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Efeitos do Manejo Comportamental de Incontinncia Fecal em Adolescente

Manejo Comportamental de Incontinncia Fecal Effects of Behavior Management of Fecal Incontinence in an Adolescent

Anderson Jonas das Neves & Sandra Leal Calais Universidade Estadual Paulista

Experincia

PSICOLOGIA: CINCIA E PROFISSO, 2012, 32 (3), 754-767

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Resumo: A incontinncia fecal, tambm conhecida como encoprese, um transtorno de evacuao que acarreta prejuzos ao desenvolvimento psicossocial e orgnico da criana e do adolescente, e que demanda ateno e cuidado de pais e profissionais de sade. No amplo contexto de tratamento da encoprese, a psicoterapia constitui importante recurso, sendo a terapia comportamental apontada como uma das modalidades mais promissoras e eficazes para o tratamento dessa dificuldade de eliminao. Este artigo apresenta o estudo dos efeitos do manejo comportamental de quadro de incontinncia fecal em um adolescente de 14 anos, atendido em clnica-escola de Psicologia do interior do Estado de So Paulo durante 14 meses. A partir do referencial terico da anlise do comportamento, foi desenvolvido, em contexto psicoterpico, um conjunto de estratgias comportamentais com o cliente, bem como orientaes aos pais, visando gradativa extino encoprtica. No decorrer desse processo, o cliente apresentou significativas aquisies comportamentais de uso regular do banheiro e adequado controle esfincteriano, monitoradas semanalmente, que possibilitaram a plena extino das ocorrncias de sujidade, sendo avaliado o efeito em follow-up realizado trs meses aps o encerramento dessa interveno. Palavras-chave: Incontinncia fecal. Adolescentes. Psicologia clnica. Terapia comportamental. Abstract: Fecal incontinence, also known as encopresis, is an evacuation disorder that causes losses in the organic and psychosocial development of children and adolescents, which requires attention and care from parents and health professionals. In the broad context of treatment of encopresis, psychotherapy is an important resource, and behavior therapy identified as one of the most promising and effective modalities for the treatment of difficult elimination. This article presents a study about the effects of behavioral management of fecal incontinence in an adolescent attended in school-clinical psychology in the state of So Paulo for 14 months. From the theoretical and technical tools of behavior analysis, behavioral strategies were developed in the context of psychotherapy with the client as well as guidance for the parents, seeking gradual extinction of encopresis. During this process, the client had significant behavioral acquisitions of regular use of the bathroom and proper toilet training, monitored weekly, which enabled the full dissolution of soiling, and the effect was evaluated in follow-up conducted three months after the end of this intervention. Keywords: Fecal incontinence. Adolescents. Clinical psychology. Behavior therapy. Resumen: La incontinencia fecal, tambin conocida como encopresis, es un trastorno de evacuacin que acarrea perjuicios en el desarrollo psicosocial y orgnico de nios adolescentes, lo que demanda atencin y cuidado de padres y profesionales de salud. En el amplio contexto de tratamiento de la encopresis, la psicoterapia se constituye como recurso importante, siendo la Terapia Conductual apuntada como una de las modalidades ms promisoras y eficaces para tratamiento de esta dificultad de eliminacin. Este artculo presenta el estudio de los efectos del manejo del comportamiento de cuadro de incontinencia fecal en un adolescente de 14 aos, atendido en clnica escuela de Psicologa del interior del estado de So Paulo durante 14 meses. A partir del referencial terico del Anlisis del Comportamiento, fue desarrollado en contexto psicoterpico un conjunto de estrategias de comportamiento con el cliente, as como orientaciones a los padres, visando a la gradual extincin encoprtica. En el transcurso de este proceso, el cliente present significativas adquisiciones de comportamiento de uso regular del bao y adecuado control de esfnter, monitoreados semanalmente, que posibilitaron la plena extincin de las ocurrencias de suciedad, siendo evaluado el efecto en follow-up realizado tres meses despus del cierre de esta intervencin. Palabras clave: Incontinencia Fecal, Adolescentes, Psicologa Clnica, Terapia Conductual.

O adequado controle esfincteriano uma das maiores competncias adquiridas na primeira infncia (prevista at trs anos), possibilitando ao indivduo maior autonomia, convvio social, autoestima e discriminao interoceptiva (Papalia & Olds, 2000), sendo tais comportamentos derivados de aprendizagens operantes principalmente no contexto cultural e familiar, no se restringindo, portanto, a

respostas orgnicas inatas (Ayllon, Simon, & Wildman, 1975; Mota, Barros, Matijasevich, & Santos, 2010). Entretanto, diversas variveis ambientais e fisiolgicas podem interferir na aquisio dessa habilidade, o que acarreta prejuzos no desenvolvimento, desde dficits comportamentais at doenas relacionadas excreo e defecao (Coelho, 2008; Miranda & Machado, 2011). Nesse processo,

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quando no identificada pela anlise mdica qualquer doena associada ou causa orgnica que determine a dificuldade de eliminao, diagnostica-se tal quadro como transtorno de excreo (American Psychiatric Association, 1994), com destaque para a incontinncia fecal, tambm denominada encoprese termos admitidos como equivalentes por Ingberman (2000) devido inexistncia de concordncia conceitual entre os estudiosos da rea que se expressa predominantemente na infncia, embora possa atingir etapas posteriores, como a adolescncia (Joinson, Heron, Butler, & von Gontard, 2006; Pinheiro & Moreno, 1983). Do ponto de vista mdico, define se a encoprese como um transtorno de evacuao caracterizado pela eliminao repetida e involuntria das fezes, de forma descontrolada, que acontece em horas e lugares imprprios, com frequncia mnima de uma ocorrncia por semana durante trs meses, tendo o sujeito idade superior a quatro anos (Costa, Inneco, Barakat, & Veloso, 2005). Ela classificada como primria ou secundria, de acordo com a ausncia ou a presena de aprendizagem prvia do controle esfincteriano, e com ou sem obstipao com incontinncia de hiperfluxo (Cunningham & Banez, 2006; Pinheiro & Moreno, 1983). H diversas discusses e discrepncias na Psicologia, na Medicina e na Psiquiatria acerca da origem da encoprese, que resultaram em diferentes pesquisas sobre o assunto. Estudos nas mais diversas concepes da Psicologia apontam possveis explicaes, tais como: relaes parentais instveis, sendo a figura paterna ausente e a me, na maioria das vezes, dominante, emotiva e depressiva (Bemporad, Kresch, Asnes, & Wilson, 1978; Sourander, 2011), reao a mudanas bruscas no ambiente, como separao dos pais ou nascimento do irmo, que provocam ansiedade e medo de ir ao banheiro (subprodutos desse contexto), ignorando

as sinalizaes fisiolgicas e retendo fezes (Coelho, 2001; Gomes, 1998; Sourander, 2011), comportamento aprendido com funo de demandar ateno de cuidadores e pessoas significativas (Taubman, 1997; Wielewicki, Gallo, & Grossi, 2011), treinos ao toalete no perodo de desfralde tipicamente punitivos, permissivos e inconsistentes (Bragado, 1998; Cox, Sutphen, Borowitz, Kovatchev, & Ling, 1998; Joinson, Heron, von Gontard, Butler, Golding, & Emond, 2008), uso de mtodos invasivos para tratamento (supositrios e lavagens) que estabelecem contextos aversivos para o infante, contingenciados com operantes de fuga e esquiva (Bragado, 1998; Wielewicki et al., 2011), dietas pouco balanceadas, com pobreza de fibras e nutrientes que facilitam a defecao (Bragado, 1998; Coehlo, 2011), medo da castrao (Ferreira, 2004; Taubman, 1997), e interrupo em alguma etapa na aprendizagem encadeada do comportamento complexo de defecar (Bragado, 1998; Mota & Barros, 2008). A partir da avaliao mdica e da confirmao do diagnstico de encoprese, define-se o plano de tratamento, que abrange um amplo rol de possibilidades de intervenes, desde a psicoterapia at a associao de mltiplas teraputicas (como a medicamentosa e a psicolgica) (Neale, 1963; Tabbers, Boluyt, Berger, & Benninga, 2011). Acerca do tratamento, Cunningham e Banez (2006) sugerem que tal doena seja tratada por mdicos, com a utilizao de procedimentos de esvaziamento intestinal, uso dirio de laxantes e dieta rica em fibras, sendo a psicoterapia um elemento auxiliar. Todavia, Ingberman (2000) enfatiza a interveno psicoterpica como meio eficiente e alternativo de tratamento da encoprese, sendo necessrias intervenes mdicas apenas em casos crnicos. Para Campbell, Cox e Borowitz (2009), Magee, Ritterband, Thorndike, Cox e Borowitz (2009) e Mellon e Houts (1995), a encoprese um distrbio

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biocomportamental, e deve ser tratado multiprofissionalmente por nutricionistas, mdicos e psiclogos.

A anlise comportamental da encoprese pressupe uma criteriosa investigao de como tal comportamento foi instalado na ontognese do indivduo, quais contingncias o mantm, quais operaes estabelecedoras e variveis operam nesse processo, qual o atual repertrio comportamental e qual a sua funo no atual contexto (Coelho, 2008; Silvares & Souza, 2001).

Embora haja diferentes pontos de vista, h consenso entre os especialistas da rea: a psicoterapia configura-se como uma ferramenta potencial para a interveno na encoprese. Considerando os efeitos deletrios da encoprese sob as dimenses corporais (dilatao retal, fissuras e disfunes no aparelho excretor) e psicolgicas (prejuzos na socializao e na autoestima) (Joinson, Heron, Butler, & von Gontard, 2006; Mota & Barros, 2008; Silvares & Souza, 2001), torna-se relevante o estudo e a interveno nesse quadro, a fim de favorecer a aquisio de novos repertrios de controle esfincteriano e de extino encoprtica (Cox, Sutphen, Borowitz, Kovatchev, Ling, 1998). No amplo contexto das psicoterapias, diversos estudos sobre a teraputica da encoprese apresentam resultados promissores quanto sua eliminao por meio da interveno comportamental (Ashkenazi, 1975; Neale, 1963), e sugerem que uma das mais eficazes (Brooks, Copen, Cox, Morris, Borowitz, & Sutphen, 2000; Cox et al., 1998). Ressalta-se, entretanto, que, em casos crnicos, terapias medicamentosas so associadas ao processo teraputico (Knell, 1995), visando a associar reaes fisiolgicas de evacuao e outros estmulos antecedentes, que possibilitam maior efetividade no treino ao toalete e na discriminao interoceptiva. A anlise comportamental da encoprese pressupe uma criteriosa investigao de como tal comportamento foi instalado na ontognese do indivduo, quais contingncias o mantm, quais operaes estabelecedoras e variveis operam nesse processo, qual o atual repertrio comportamental e qual a sua funo no atual contexto (Coelho, 2008; Silvares & Souza, 2001). O levantamento de informaes constitui etapa inicial do processo teraputico, na qual o psicoterapeuta buscar

dados em sesses com os pais, no dilogo com mdicos e outros profissionais, no ambiente escolar e no relato verbal do prprio cliente sobre as possveis variveis que interferem na encoprese (Silvares & Souza, 2001). Simultaneamente, caber ao terapeuta comportamental estabelecer vnculo teraputico, favorecendo um contexto no coercitivo (Skinner, 1953/1970), permeado pela empatia, pelo acolhimento e pela confiana, para que o cliente descreva e relate com clareza sobre a encoprese, sem esquivar-se por culpa, vergonha e ansiedade, que, de acordo com Conger (1970), so sentimentos tpicos dos sujeitos encoprticos, considerando-se as demandas familiares e sociais. Ao identificar as pregressas e atuais contingncias relacionadas ao quadro encoprtico, o analista do comportamento ter por objetivo tanto a extino da encoprese quanto a instalao de novos repertrios socialmente adequados (uso regular do toalete e melhorias dos relacionamentos) e saudveis (alimentao balanceada) e percepo interoceptiva, pelo manejo das contingncias (Brooks et al., 2000). Para que tal interveno seja efetiva, o psicoterapeuta demandar do cliente (ou de seus pais, quando preciso) a realizao de registros comportamentais (Ayllon, Simon, & Wilman, 1975; Edelman, 1971; Legg, 2011; Moura & Venturelli, 2004), visando a avaliar como se configura tal operante em suas dimenses especficas (durao e frequncia) e a monitorar a evoluo da extino encoprtica e a instalao de novas habilidades. Quanto s estratgias e procedimentos psicoterpicos no manejo comportamental da encoprese, a literatura expressa diversas possibilidades, destacando-se: modelagem de hbitos defecatrios em ambiente domiciliar (Coehlo, 2011; Magee, Ritterband, Thorndike, Cox, & Borowitz, 2009; Simon, 2005), reforamento diferencial para ocorrncias de no sujidade e extino de repertrio

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encoprtico (Conger, 1970; Edelman, 1971), estabelecimento de contingncias de reforamento para operantes de uso regular do toalete e discriminao interoceptiva (movimentos peristlticos e sensibilidade retal) (Azrin & Foxx, 1974; Cox et al., 1998; Legg, 2011), orientaes parentais para manejo comportamental da encoprese (Balson, 1973; Joinson et al., 2008), valendose inclusive de plataformas virtuais (Magee et al., 2009), desenvolvimento de habilidades de enfrentamento de situaes estressantes e aversivas relativas encoprese (Ingberman, 2000), modelagem por meio de recursos multimdia e ludoterapia comportamental (Coelho, 2008), punio negativa e prticas de limpeza e lavagem (Neale, 1963), e ensino de discriminao interoceptiva, auxiliada pela organizao da rotina e pelo uso de medicamentos (Campbell et al., 2009; Cunningham & Banez, 2006; Mota & Barros, 2008). A partir dessa explanao sobre o fenmeno comportamental da encoprese e as possibilidades de intervenes pautadas na anlise do comportamento, infere-se que tal modalidade psicoterpica constitui interveno eficiente e promissora para a teraputica dessa dificuldade. Ainda assim, pesquisas e relatos de casos de tratamento atuais so escassos na literatura (principalmente no Brasil), indicando a necessidade de ampliao de publicaes sobre essa temtica em uma viso contempornea. O presente estudo visa a corroborar os estudos da rea em Psicologia clnica, retratando os efeitos do manejo comportamental para um quadro de encoprese em adolescente.

pblica, e reside na periferia da cidade. Filho da primeira unio de seus pais (atualmente divorciados), sendo o caula dos trs irmos, V mora com a me (B, 36 anos, operadora de caixa) e com o irmo (A, 15 anos, aprendiz) e recebe esporadicamente visitas do pai (P , 43 anos, funcionrio pblico) aos finais de semana. V foi encaminhado pelos pais para o processo psicoterpico em clnica-escola de uma universidade pblica do interior paulista, aps trs anos do diagnstico mdico inicial, visando ao tratamento da encoprese primria com obstipao e incontinncia de hiperfluxo, ou seja, o cliente no apresentava controle esfincteriano anal prvio, sendo que a massa fecal tinha pouca consistncia, o que permitia o vazamento contnuo desse excremento. Em diagnstico clnico do repertrio comportamental, V apresentou como reservas o interesse por contedos de Histria antiga, mitologia grega e artes, habilidade com jogos eletrnicos, habilidade em jogos coletivos (como o futebol), resilincia, resistncia frustrao, proatividade para mudanas, expresso de sentimentos positivos, sensibilidade s sugestes do psicoterapeuta, responsabilidade, colaborao e adequado nvel de discriminao nas sesses. Como excessos, exibia respostas de encoprese que, para efeito de operacionalizao neste estudo, definida como a evacuao involuntria em horrios e lugares imprprios, adotando assim conceituao semelhante de Coelho (2008) , elevada frequncia de jogar no computador (games on-line ) e comportamentos infantilizados (assistir a desenhos animados infantis e colecionar figurinhas, segundo os pais). Tambm demonstrava baixa frequncia de respostas sociais de manuteno de dilogo, baixa assertividade, pouca expresso de sentimentos negativos, dificuldade em relatar problemas e intimidade, timidez (mesmo com conhecidos), dependncia da me para atividades escolares e afazeres domsticos, ausncia de rotinas, restrito dilogo com o pai, falta de autonomia e limitada rede social.

Mtodo Participante
O cliente (V) um adolescente de 14 anos, cursa o 8o ano do ensino fundamental na rede

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Anlise comportamental da encoprese

A anlise comportamental desse repertrio encoprtico ser subdividida didaticamente em quatro momentos: perodo de desfralde (2-3 anos), reorganizao familiar (4-8 anos), intervenes mdicas (8-10 anos) e incio do processo psicoterpico (13 anos). Os perodos descritos a seguir constituem contextos importantes para uma adequada compreenso e anlise funcional no processo de constituio ontogentica da encoprese de V. No primeiro contexto perodo de desfralde e incio de treino ao toalete o ambiente familiar passava por mudanas bruscas (permeadas pelo divrcio e por desavenas familiares, desprovido de um ambiente organizado, amistoso e planejado), que estabeleceram uma condio aversiva para todos os membros familiares, especialmente para a me de V, que desenvolveu depresso. Esse quadro depressivo estabeleceu-se como uma varivel moduladora (motivacional) para as contingncias de cuidado e vnculo com o cliente, associado condio aversiva pr-existente antes do nascimento de V (gravidez indesejada de V em vista das crises conjugal e financeira), promovendo tambm um contexto de predileo dos demais filhos em detrimento de V. Nessa relao me-filho pouco provida de contingncias de reforamento, V comportava- se visando a garantir o pouco reforamento disponvel nessa relao (que tinha como consequncia a inconsistncia): sempre obedecia aos imperativos maternos, brincava e explorava pouco o ambiente (mesmo com brinquedos) para no incomodar a me, no expressava sentimentos e desacordos; paralelamente, com o pai, V exibia o mesmo repertrio visando a obter ateno e afeto, dispensados sem consistncia. Essas relaes produziram a aprendizagem de um

repertrio de dependncia excessiva dos pais, de autoexigncia e de poucas habilidades sociais. O treino de uso ao toalete para o controle esfincteriano estabeleceu-se em condies de negligncia (uso permanente de fralda), inconsistncia e desorganizao do ensino pela me, alm da ausncia de estmulos discriminativos (rotinas, ensino de sinais fisiolgicos pr-correntes de evacuao para V) que sinalizassem o reforamento de tal comportamento. Esse ambiente no garantiu a aprendizagem do repertrio defecatrio, uma vez que as contingncias de reforamento estavam inconsistentes e independentes dessa resposta; ainda, a evacuao inconsistente de V tinha como consequncia a ateno da me, adicionada a uma operao estabelecedora (reposio da fralda) que modulava a importncia e a falta de exigncia do ambiente para que aprendesse o controle esfincteriano. Mesmo aps a reorganizao das dinmicas familiares (segundo momento) distribuio dos bens aps o divrcio, guarda dos filhos e melhora do quadro depressivo materno a me no estabeleceu adequadas contingncias para ensino do controle esfincteriano e uso regular do banheiro, fornecendo reforos (ateno, afeto e recompensas) alternados, inconsistentes e independentes do comportamento-alvo (controle e uso do banheiro), muitas vezes reforando inclusive o prprio comportamento-queixa (ateno e recompensas quando V defecava em lugares imprprios). A manuteno da fralda tambm uma varivel contextual importante, pois tem efeito minimizador da importncia que V atribua ao aprendizado desse repertrio de controle. Em sntese, V estava aprendendo regras de que s poderia ganhar ateno da me quando defecasse involuntariamente (portanto, poderia reter e/ou expelir as fezes para

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conseguir ateno) e independentemente de como se comportasse, no tinha controle sob as consequncias de seus atos (pois no havia consistncia entre a emisso e os efeitos de seus comportamentos), regras essas que consolidaram o repertrio de encoprese do cliente. Cabe destacar que a modelagem desse repertrio foi negligenciada pelos pais, demandando que V aprendesse sozinho o uso correto do banheiro e o controle esfincteriano. No decorrer do tempo, as recorrncias das respostas de encoprese intensificaram as exigncias por desempenhos de controle esfincteriano, associando-se s regras rgidas de limpeza da me (regras essas que comearam a governar o comportamento de V), produzindo um ambiente extremamente coercitivo para ele, que, mesmo tentando manter certo controle, no o conseguia plenamente. O cliente exibia, ento, comportamentos de reteno com consequncias reforadoras intermitentes de curto prazo (s vezes recebia elogios da me por no se sujar no dia) e aversivos de mdio prazo (apresentao de punies pela me no escape involuntrio das fezes). Inferese, nesse instante, que duas contingncias controlavam seu repertrio: quando havia exigncia dos pais para controle, o comportamento de reteno produzia reforo positivo inconsistente (elogios intermitentes) e procrastinava a punio, estabelecendo-se uma relao custobenefcio; simultaneamente, fortalecia-se a contingncia anterior de que o escape fecal promoveria contextos de ateno dos pais, mesmo que ocorresse em circunstncias aversivas. Um ltimo elemento que as regras de limpeza da me comearam a consolidar o comportamento de reteno, sendo a defecao (contato com as fezes) uma condio aversiva por significar algo nojento, sujo e desprezvel (sic), e que, portanto, deveria ser evitada ao mximo,

j que produzia sensaes de asco, nojo e culpa. O terceiro momento se d quando o comportamento encoprtico de V alvo da interveno mdica. Os mtodos invasivos e dolorosos submetidos constituem, nesse contexto, um ambiente de extrema punio para o cliente, fortalecendo seu comportamento retentivo na tentativa de livrar-se do uso de laxantes, dietas de fibras e exames retoscpicos. Associado a esse processo, as aparentes melhoras (no sujidade por dias) eram reforadas pela me por meio da suspenso das lavagens e dos supositrios dirios, alm de espordicas recompensas e ateno. Entretanto, a nova ocorrncia da encoprese era condio suficiente para a desaprovao parental e o reincio das prticas mdicas invasivas. Tais relaes comportamentais fortaleceram em V um repertrio de esquiva da defecao, considerando a intensa punio (dores e represlias) dela decorrente, alm de confirmar regras como o contato com as fezes algo ruim e deve ser evitado a todo custo. Nesse momento, o comportamento retentivo assume outra funo na ontognese do cliente: a reteno fecal mantm relao predominantemente funcional de fuga imediata das condies aversivas, embora no obtenha pleno xito, pois, com a eminncia da evacuao involuntria, reinstalamse novamente as mesmas contingncias punitivas. Ao mesmo tempo, as exigncias familiares para que V desenvolvesse o controle e o uso regular do banheiro ampliavam o carter aversivo do meio, atenuado imediatamente por seu operante de reteno; todavia, era punido em longo prazo (quando evacuava em locais e horrios imprprios), e desenvolvia tambm um novo operante de esconder as vestimentas sujas durante semanas. Aps um considervel perodo de exposio a aes mdicas sem eficcia, V encaminhado para tratamento psicoterpico.

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Por fim, o caso de V alvo de interveno comportamental, sendo avaliadas as contingncias em vigor sobre o comportamento encoprtico, que so descritas a seguir: o cliente mantm a reteno que produz encoprese, quando est sob o controle das mesmas contingncias do terceiro momento descrito; analisa-se, ainda, que V permanece com as regras de asco ao comportamento evacuatrio, sendo que o comportamento retentivo evita o contato imediato com as fezes, alm de produzir contexto breve para possvel ateno dos familiares (uma vez que tais reforadores so dispensados indiscriminadamente) e adiamento da punio. Ressalta-se que o repertrio encoprtico tambm tinha, recentemente, a funo de produzir ateno, tendo em vista o atual relacionamento distanciado e de menos-valia dos pais com relao a V em detrimento da hipervalorizao dos demais filhos. O presente estudo foi desenvolvido na referida clnica-escola de uma universidade pblica do interior de So Paulo. Todos os cuidados ticos foram tomados, com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos responsveis.

follow-up aps trs meses (55 e 56 semana) do encerramento da interveno. Considerando-se que este estudo est estruturado sobre sujeito nico (Cozby, 2003), realizou-se anlise quantitativa da frequncia das respostas de encoprese, comparando-as entre si em trs circunstncias diferentes (pr-interveno, interveno e follow-up), o que possibilita inferir e quantificar os efeitos do manejo comportamental sobre o comportamento-queixa.

Procedimento
Foram realizadas diversas intervenes durante o processo psicoterpico do cliente, que repercutiram em significativos avanos comportamentais, desde a gradual extino encoprtica at a instalao de comportamentos defecatrios adequados e controle esfincteriano. Ressalta-se que inicialmente foram feitas entrevistas com o cliente e com os pais, visando a identificar o histrico da queixa, o repertrio do cliente e as possibilidades de interveno. A seguir, sero brevemente descritas (em ordem cronolgica) as estratgias utilizadas para a obteno desses ganhos: a) Estabelecimento de aliana teraputica: garantiu-se, por meio de jogos e dilogos, que o vnculo teraputico estivesse estabelecido, visando a produzir contexto de audincia no punitiva, empatia e confiana, no qual o cliente pudesse descrever e relatar a queixa. Esse elemento apontado por Banaco (2011) como condio eficiente e necessria para o processo psicoterpico com adolescentes, considerando-se os ambientes geralmente aversivos e pouco abertos expresso de seus sentimentos, emoes e ideias. Para que tal elo fosse alcanado, estabeleceu-se rapport com diferentes contedos de interesse do cliente, aumentando o nvel motivacional para adeso ao tratamento, alm de, a

Coleta e anlise de dados

A coleta de dados realizou-se inicialmente por meio de entrevistas com os pais e com o participante, visando a fornecer elementos para a compreenso e a anlise comportamental da encoprese de V. As informaes sobre a frequncia diria das respostas de encoprese foram registradas pelo cliente e por sua me em tarefas impressas (que eram entregues semanalmente), sendo esse recurso metodolgico considerado pela literatura da rea como eficaz para o monitoramento dos efeitos da interveno no decorrer do processo. Executou-se, ainda,

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princpio, reforar todo e qualquer relato verbal de V, sem realizar intervenes e/ou apontamentos. b) Modelagem de relato sobre encoprese: para o cliente, era muito aversivo pensar, relatar e vivenciar a encoprese, que gerava subprodutos de culpa, vergonha e nojo. Gradualmente, foi inserida tal temtica na sesso, pedindo que V verbalizasse qualquer aspecto ou ocorrncia especfica sobre a encoprese, reforando qualquer relato desse contedo. A cada sesso, exigia-se maior durao e frequncia de relatos sobre a queixa (pensamentos e sentimentos), nos quais o cliente expressava de forma gradativa um aumento desse relato, sem que fosse solicitado. Esse processo de modelagem, mediado por uma audincia no coercitiva e de confiana, garantiu a condio para que o cliente aprendesse a identificar e a descrever as contingncias correlacionadas queixa. c) Discriminao de contingncias da encoprese: ao perceber a reduo das respostas de encoprese, o cliente foi instrudo para que observasse seus ambientes e estabelecesse comparaes entre eventos anteriores e presentes, possibilitando a este que discriminasse sob quais condies a resposta encoprtica ocorria e os eventos consequentes a essa emisso. Com a ajuda inicial, o cliente comparava os eventos passados e atuais relacionados queixa, e discutia a funcionalidade de seu repertrio encoprtico. Com o decorrer do processo psicoterpico, V discriminava muitas contingncias sem ajuda, descrevendo-as de forma precisa e relatando os sentimentos e as emoes correlatos. d) Esvanecimento da autorregra sobre limpeza e sujidade: ao identificar a regra estabelecida pelo cliente que sujar-se algo ruim e deve ser evitado a todo custo, foi utilizada argila para expor V ao manuseio desse material que tem aparncia correspondente

s fezes. Mesmo com a resistncia inicial do cliente, este se envolveu na atividade, sendo constantemente questionado sobre o grau de asco/nojo que sentia ao mexer na argila que parecia fezes, rompendo a aprendizagem condicionada entre material fecal e noes de impureza/repdio. A inteno foi colocar V mais sob o controle das contingncias reais e menos de regras pregressas. e) Registros comportamentais de encoprese, anlise de contingncias e monitoramento: tais estratgias tambm foram aplicadas ao caso de V, que realizou registro dirio de frequncia das ocorrncias, anotando os eventos antecedentes e consequentes resposta, o que permitiu a anlise funcional. Semanalmente, os registros eram avaliados com o cliente, provendo-lhe elementos de observao e de anlise, alm de sugestes e possibilidades de manejo contingencial. Essa estratgia foi uma das mais eficazes na psicoterapia de V, possibilitando que identificasse dicas do ambiente, reduzisse suas respostas de encoprese e aumentasse comportamentos de uso adequado do toalete. f) nfase no treino ao toalete: visando a destacar a importncia e as etapas do treinamento para aquisio de habilidades (especialmente a do controle esfincteriano), foi utilizado o vdeo musical do filme Hrcules, mitos picos gregos e jogos, refletindo sobre cada etapa que compe a instalao e o fortalecimento de novas competncias humanas, relacionando-as especialmente ao controle esfincteriano e ao uso do toalete. Ao final dessa sesso, foram estabelecidos com o cliente rotinas e horrios para treino do controle defecatrio. g) Estabelecimento de rotinas, horrios e tarefas: o cliente identificou que, em determinados horrios, locais e contextos havia maior probabilidade de ocorrncias encoprticas, sendo estabelecida a emisso prvia de uso do banheiro, visando a

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promover o treino e uma regularidade biocomportamental da defecao. Nesse momento, foi ensinado a V a tambm ficar sob o controle das sinalizaes interoceptivas. O posterior estabelecimento da rotina diria facilitou o treino de uso regular do banheiro e o controle esfincteriano, possibilitando que V controlasse as consequncias naturais de seu comportamento de controle, minimizando os efeitos de outros agentes (expectativas familiares e psicoterapia, entre outros). h) Orientao de observao e manejo comportamental para os pais: no decorrer da interveno, os pais foram chamados para que fossem orientados no manejo comportamental da encoprese de V, observando as contingncias em questo e planejando o estabelecimento de acordos e rotinas, pois, embora compreendessem a importncia da insero da rotina e tentassem program-la, pouco tinham nela de controle e participao. Algumas estratgias foram aplicadas pela me (observao das rotinas quanto a tarefas domsticas, prticas escolares e uso do banheiro e reforamento dos comportamentos de seguimento da rotina e de uso regular do toalete), o que contribuiu para a extino encoprtica e o fortalecimento do uso regular do toalete. i) Avaliao sistemtica de desempenho do cliente: derivado dos registros semanais de ocorrncias encoprticas, foi desenvolvido um quadro informatizado, personalizado e dinmico (com desenhos de interesse de V), apresentando a cada sesso a evoluo do repertrio do cliente (pelo movimento dos desenhos na tela do computador) quanto extino da encoprese, o que teve no processo uma dupla funo: de monitorar a extino, servindo tambm como reforador arbitrrio condicionado para que o cliente atingisse as metas comportamentais. Ao mesmo tempo da interveno na encoprese e da habituao do uso do banheiro, outros

assuntos e temticas circunstanciais do cliente foram apresentados como demandas psicoterpicas, sendo explorados durante as sesses. Entre os emergentes tpicos, o contexto de aproximao afetiva do cliente com uma colega de classe (tpico da adolescncia), solicitando que gostaria de aprender a paquerar, porque estava aprendendo a no se sujar (sic), sendo a interveno nesse aspecto pautada em ensaios comportamentais de flerte, vdeos, discriminao de contextos e sinais de interesse e afastamento que pudessem favorecer a sua aproximao gradativa com a colega. Todas as estratgias comportamentais aplicadas no caso contriburam para resultados promissores no tratamento da encoprese. Articulado sistemtica anlise comportamental, o processo psicoterpico de V visou a estabelecer desde a extino da evacuao involuntria (tida como sintoma) at a consolidao de um novo repertrio de uso regular do toalete e controle esfincteriano fecal.

Resultados e discusso
A partir do vnculo teraputico estabelecido, o cliente iniciou os registros comportamentais, descrevendo a frequncia do comportamentoqueixa, com mdia elevada de uma ocorrncia/ dia na primeira semana de registro. A partir dessa linha de base, intervenes gradativas foram desenvolvidas, primeiramente para que o cliente identificasse as variveis e contingncias do repertrio encoprtico e, em segundo lugar, atuasse sob os eventos prcorrentes da queixa, manejando os eventos antecedentes e consequentes por meio das estratgias acima descritas. A ausncia de ocorrncias encoprticas nas semanas 2, 3, 5 e 6 indicam os efeitos iniciais das mudanas comportamentais do cliente (aumento gradual da frequncia ao banheiro e emisso de prcorrentes de evacuao adequada) e o incio da discriminao acerca das variveis que controlavam esse operante. O desempenho

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nas primeiras sete semanas aponta um tpico processo de resistncia extino, no qual o comportamento operante, que anteriormente fora muito reforado, diminui de frequncia de forma lenta e inconstante, mas ainda se mantm devido ao condicionamento operante que, muitas vezes atua em diferentes esquemas (Catania, 1999). Com a orientao aos pais, aliada nfase teraputica na instalao de repertrios incompatveis com a encoprese (treino ao toalete) da 8 semana 12 semana, avalia-se uma estabilidade comportamental (mdia duas ocorrncias/semana), o que mostra o adequado efeito das estratgias at ento aplicadas, mas ainda insuficientes para a extino plena da encoprese, apontando as variveis que controlavam e reforavam tal repertrio. Um perodo de recesso dos atendimentos psicoterpicos compreendido da 13 semana 15 criou uma condio de possvel ausncia de monitoramento, associada ao afrouxamento das contingncias de treino ao toalete e de conflitos familiares (em que V demandava maior ateno da me, valendo-se da encoprese, que novamente adquire carter funcional), promovendo o aumento da taxa de respostas encoprticas, que foram analisadas e discutidas com o cliente na retomada da psicoterapia. A partir da 15 semana, novas estratgias foram realizadas (alm da manuteno das tarefas anteriores), tais como programa de rotinas, manipulao de reforadores pela me em situaes de no sujidade, nfase no fortalecimento de comportamentos evacuatrios adequados (treino ao toalete), discriminao das contingncias de evacuao correta e anlise dos efeitos advindos das mudanas do comportamento (no qual o cliente inicialmente era reforado pelo psicoterapeuta, e, gradualmente, transferiu-se o controle para as contingncias e os reforos naturais), o que possibilitou a reduo da taxa de resposta de encoprese para o nvel anterior (duas ocorrncias semanais), que, a partir de ento, declinou para taxa nula mantida durante as semanas posteriores, sinalizando a extino do comportamento. A Figura 1 apresenta a evoluo do tratamento com os registros comportamentais semanais da encoprese do cliente durante as 56 semanas, que incluem o perodo de follow-up.

10 9 8
Frequncia de Respostas de Encoprise

7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 55 56
Linha de Base Interveno Semana Fol low-up

Figura 1. Frequncia semanal de respostas de encoprese durante interveno e em follow-up.

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Em termos gerais, observa- se que o processo psicoterpico favoreceu a extino encoprtica. Conforme apresentado pela curva de registros (mesmo com a ocorrncia de perodos de resistncia extino), todos os manejos clnicos associados a tarefas comportamentais e a orientaes parentais parecem ter estabelecido novas contingncias para o cliente, permitindo a instalao de repertrios incompatveis com o comportamento encoprtico.

orientao aos pais, foi configurado um contexto no qual novas contingncias foram planejadas, favorecendo o treino ao toalete e a extino encoprtica. A anlise comportamental das contingncias permite ao psiclogo identificar as diversas variveis que interagem e integram a queixa, possibilitando que, em seu exerccio profissional, articule esses conhecimentos no desenvolvimento de estratgias efetivas e de manejos potenciais na promoo de sade e na teraputica de transtornos biocomportamentais como a encoprese. Pesquisas nacionais e estrangeiras apontam ganhos significativos da aplicao da terapia comportamental em quadros crnicos psiquitricos de eliminao (enurese e encoprese), sugerindo o efeito duradouro e permanente dessas intervenes, o que tambm se comprovou no presente estudo. O restrito nmero de publicaes nacionais sobre as intervenes comportamentais em transtornos de evacuao deve motivar o avano dos estudos na rea, no ensejo de produzir conhecimentos terico-tcnicos para a atuao do psiclogo nos diferentes campos de atuao de sade e psicoterapia.

Consideraes finais
Este estudo possibilitou analisar o alcance e os efeitos do manejo comportamental da encoprese em um adolescente, indicando a efetividade das estratgias comportamentais na teraputica dos transtornos de eliminao, o que corrobora os dados presentes na literatura. Por meio de tarefas comportamentais, monitoramento por registros de respostas de encoprese, anlises funcionais do comportamento-queixa, aliadas ao estabelecimento de vnculo teraputico com o participante e devida

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Anderson Jonas das Neves Psiclogo pela Universidade Estadual Paulista, Bauru, SP , mestrando do Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem, Universidade Estadual Paulista, Bauru, SP E-mail: filosofoajn@gmail.com Sandra Leal Calais Professora Doutora em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, docente do Departamento de Psicologia e do Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem, Universidade Estadual Paulista, Bauru, SP E-mail: scalais@fc.unesp.br Endereo para envio de correspondncia: Avenida Eng. Luiz Edmundo Carrijo Coube, 14-01, Vargem Limpa - Bauru, So Paulo, SP CEP: 17033-360 - Caixa-Postal: 473 Recebido 29/3/2012, Aprovado 27/6/2012.

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