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Artigo Original

Aspectos clnicos e psicolgicos da encoprese


Clinical and psychological aspects of encopresis
Clvis Duarte Costa1, Paulo Fernando D. Inneco2, Fernanda Barakat3, Vanessa Nogueira Veloso3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Encoprese, em analogia a enurese, signica a eliminao fecal completa na sua seqncia siolgica, porm extempornea, decorrente de problemas psquicos. uma condio ainda pouco estudada em nosso meio, sendo denida como incontinncia repetida e involuntria de fezes nas roupas, sem a presena de qualquer causa orgnica. O objetivo do presente estudo descrever as crianas com encoprese atendidas em um ambulatrio de Gastroenterologia Peditrica, determinando suas caractersticas clnicas, psicolgicas e evoluo. Mtodos: Estudo retrospectivo de pacientes atendidos no Ambulatrio de Gastroenterologia Infantil do Conjunto Hospitalar de Sorocaba. Foram denidos os dados mais relevantes no quadro clnico, no diagnstico e no tratamento da encoprese, coletados dos pronturios. Resultados: De um total de 23 pacientes, 91% eram do sexo masculino e 9% do feminino. A idade ao incio do tratamento foi, em geral, entre 6 e 7 anos e o tempo de seguimento dos pacientes foi em mdia de 8 meses a 4 anos. Trs crianas tiveram uma excelente evoluo apenas com tratamento clnico. Vinte foram encaminhadas para atendimento psicolgico em servio especializado; dessas, duas ainda esto em tratamento e 18 apresentaram remisso completa dos sintomas. Concluso: A encoprese no rara e o pediatra deve estar atento em relao a esse distrbio de evacuao. As crianas com encoprese devem ser acompanhadas pelo pediatra (mais adequadamente por um gastroenterologista), juntamente com o psiquiatra e, quando necessrio, encaminhadas ao psiclogo. Palavras-chave: Encoprese, defecao, criana.

Objective: By analogy to enuresis, encopresis means extemporaneous and involuntary passage of faeces in a complete physiologic sequence due to psychological problems. This condition is still poorly studied and can be dened as repeated and involuntary incontinence of faeces on clothes, without the presence of an organic cause. The present study was designed to describe children with encopresis, evaluating clinical, psychological and follow-up aspects. Methods: This is a retrospective study of patients assisted at the Gastroenterology Service of Sorocaba Hospital. The most relevant data was collected in terms of clinical presentation, diagnosis and encopresis treatment. These data were obtained from medical records. Results: In a total of 23 patients, 91% were male and 9% female. The age in the beginning of the treatment was between 6 and 7 years, and follow-up time ranged from 8 months to 4 years. Three children had excellent outcome with clinical treatment over 4 months of follow-up. Twenty were referred to psychological care in a specialized service: two are still in treatment and 18 had complete remission of the symptoms. Conclusion: Encopresis is not rare and the pediatrician should pay attention to this defecation disorder. Children with encopresis should be treated by the pediatrician, (preferentially by a gastroenterologist), together with a psychiatric and psychological support. Key-words: Encopresis, defecation, child.

Pediatra gastroenterologista e professor titular da Disciplina de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (FCMS-PUC/SP) 2 Professor mestre assistente da Disciplina de Psiquiatria da FCMS-PUC/SP 3 Acadmicas de Medicina da FCMS-PUC/SP Endereo para correspondncia:
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Prof. Dr. Clvis Duarte Costa Rua Jos Miguel Saker Filho, 111/132 CEP 18010-090 Sorocaba/SP E-mail: cdcosta@directnet.com.br Recebido em: 13/10/2004 Aprovado em: 11/1/2005

Rev Paul Pediatria 2005;23(1);35-40.

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Aspectos clnicos e psicolgicos da encoprese

Introduo
A encoprese um distrbio da evacuao caracterizado pela eliminao repetida e involuntria das fezes, sem a presena de qualquer causa orgnica que explique o sintoma. Trata-se de uma defecao descontrolada de origem emocional, que acontece em horas e lugares imprprios, ocorre pelo menos uma vez por semana durante 12 semanas ou mais e a idade da criana deve ser acima de 4 anos. classificada como primria ou secundria, de acordo com a ausncia ou presena temporria de controle esfincteriano prvio. mais freqente em meninos, na proporo de 3-4:1(1-9). Recentemente, o critrio Roma II dene encoprese como uma manifestao decorrente de um distrbio emocional, geralmente na idade escolar. A incluso de uma criana no diagnstico de encoprese deve preencher os seguintes requisitos: evacuaes em local e momento inadequados; ausncia de doena estrutural e inamatria e ausncia de sinais de reteno fecal. Nesse consenso Roma II, a encoprese denominada de soiling fecal funcional no retentivo e est includa no grupo G4d(5). No que concerne a aspectos psicodinmicos, observa-se a presena ou no de uma relao me-lho patolgica, mtodo de treinamento esncteriano coercitivo ou permissivo, treinamento precoce (antes dos 18 meses de idade), alm da qualidade psicodinmica familiar(1,7,10). Em geral, os mdicos que atendem pacientes com encoprese salientam a necessidade de tranqilizar os pais. Inicia-se o tratamento do complexo criana-famlia com a desmisticao da problemtica, explicao detalhada do mecanismo da encoprese e a apresentao dos objetivos teraputicos, que incluem a regularizao do hbito, a diminuio das tenses psicolgicas e o aumento dos cuidados que visam a atingir as metas j descritas. imprescindvel uma real aceitao do plano teraputico pelo complexo criana-famlia para sua efetiva participao nele(11). A psicoterapia de fundamental importncia no tratamento da encoprese. Se a criana coopera, parece que as medidas psicolgicas simples so sucientes, desde que haja aceitao da famlia. A ao teraputica mostra-se benca quando os pais tornam-se capazes de relacionar o sintoma com o funcionamento da famlia, em vez de associ-los exclusivamente criana(10,12,13). Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi descrever os pacientes com encoprese, determinando suas

caractersticas clnicas, psicolgicas e a evoluo dos sintomas, visando conhecer e intervir positivamente por meio de um atendimento multidisciplinar. A proposta visa tambm elucidar o conhecimento de prossionais de sade, para que eles possam conduzir ou encaminhar seus pacientes adequadamente, evitando tratamentos inecientes e desgastantes.

Mtodos
Foi realizado um estudo observacional, retrospectivo e descritivo, no qual foram revisados pronturios e compilados dados relacionados encoprese dos pacientes que haviam passado em consulta no Ambulatrio de Gastroenterologia Peditrica do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, da Disciplina de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba CCMB-PUC/SP, no perodo de junho de 1998 a maio de 2003. A populao estudada foi constituda por 23 crianas de 6 anos ou mais, portadoras de encoprese, obedecendo aos seguintes critrios de incluso: quadro de evacuaes em local e momento inapropriados; sem doena estrutural e inamatria, e sem constipao intestinal. Na primeira consulta ou aps, detectada a encoprese, j era possvel caracterizar os casos psicolgicos mais graves. Isso poderia ocorrer na primeira consulta ou depois de alguns meses, quando o tratamento de apoio do pediatra gastroenterologista e do psiquiatra no eram sucientes para atenuar o problema. Esses casos eram, ento, encaminhados ao psiclogo. Por se tratar de um estudo de levantamento de pronturios, o Comit de tica em Pesquisa da instituio considerou desnecessria a assinatura do consentimento escrito por parte dos pais ou responsveis. Utilizaram-se, como critrio para avaliao de encoprese, as informaes contidas nos pronturios, ou seja, idade dos pacientes, sexo, local onde ocorria a encoprese, freqncia, aproveitamento escolar, perl do paciente, idade no incio do tratamento, e tempo de seguimento dos pacientes. A anlise estatstica dos dados foi realizada utilizando-se os testes qui-quadrado, Fisher e Mann-Whitney.

Resultados
Foram estudados 23 casos de crianas atendidas com o diagnstico de encoprese, sendo 91% do sexo masculino e 9% do feminino. Geralmente, as evacuaes ocorriam em casa, porm algumas crianas evacuavam fora do am-

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biente domstico (Grco 1). Em relao freqncia, observou-se que a maioria vivenciava de 3 a 4 episdios ao dia (Grco 2). Quanto personalidade das crianas, vericou-se que a maioria apresentava alteraes de comportamento, que se manifestavam no aproveitamento escolar e no relacionamento social (Grcos 3 e 4). A idade no incio do tratamento foi, em geral, entre 6 e 7 anos (Grco 5) e o tempo de seguimento dos pacientes encaminhados ao psiclogo foi em mdia de 8 meses a 4 anos. Em trs crianas (13%) houve resoluo da encoprese apenas com intervenes de apoio psicolgico simples, no prprio ambulatrio, em 4 meses. Das 23 crianas, 20 (87%) foram encaminhadas para atendimento psicolgico em servio especializado, observando-se que 18 pacientes evoluram bem, com remisso total dos sintomas, e os dois pacientes restantes no obtiveram remisso completa at o nal do levantamento dos dados.

determina como critrio de incluso no diagnstico de encoprese: evacuaes em local e momento inadequados; ausncia de doena estrutural e inamatria e ausncia de sinais de reteno fecal(5). No h at o momento dados sobre a real prevalncia desse distrbio. Sabe-se, entretanto, que a encoprese mais comum em meninos, numa proporo em torno de 3-4:1(6,11,16,17). Em nosso estudo encontrou-se uma prevalncia de 91% de crianas do sexo masculino e 9% do feminino. So vrias as teorias que procuram explicar o desenvolvimento de doenas psicossociais, tais como a encoprese. Uma das teorias mais aceita a baseada na relao me-lho nos
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

43%

22% 9%

26%

Discusso
Encoprese, em analogia enurese, o ato completo da defecao, em sua seqncia siolgica, porm em local e/ou momento inapropriado, sendo, em geral, secundria a distrbios psicolgicos(14). Na literatura, soiling e encoprese so apresentados como sinnimos com freqncia, diferentemente do conceito preconizado em nosso meio, em que soiling chamado de escape fecal e est associado constipao intestinal. No entanto, o termo encoprese vem sendo, de forma geral, utilizado indistintamente para todo tipo de perda fecal, tanto para perda de origem psicognica, como para a secundria constipao intestinal crnica, acarretando muita confuso(15). importante distinguir os dois tipos de perda fecal, visto que a encoprese decorrente de um distrbio de origem psicognica, com fezes pastosas, sem constipao intestinal. Por outro lado, o escape fecal (soiling) ocorre pela constipao. Essas duas situaes merecem tratamentos distintos: na encoprese, indica-se encaminhamento ao psiclogo/psiquiatra; enquanto que, no escape fecal, o apoio psicolgico pode ser feito pelo prprio pediatra, se necessrio, e o tratamento ser essencialmente clnico(16). Ao estabelecer o consenso dos distrbios gastrintestinais funcionais na infncia baseados na experincia clnica, o critrio Roma II denominou a encoprese de soiling fecal funcional no retentivo, incluindo essa condio no grupo distrbios da defecao como G4d. Este consenso

Rua

Casa e Escola

Escola

Casa

Grco 1 - Local dos episdios de encoprese (n = 23)


60%

40%

20%

0%

2-3

3-4

4-5

Grco 2 - Freqncia diria (n = 23)


60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

48%

30% 22%

Regular

Bom

Ruim

Grco 3 - Aproveitamento escolar (n = 23)

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primeiros anos de vida. Segundo outra teoria, a encoprese pode estar ligada a uma situao traumtica ocorrida na fase anal do desenvolvimento emocional(18,19). A relao me-lho caracteriza-se por uma ambivalncia materna e uma oscilao entre uma intruso autoritria na vida da criana e um comportamento de rejeio e excluso. O sintoma parece ser utilizado como manobra hostil para chamar a ateno, dentro de uma relao hostilidade-dependncia, no contexto de ambiente familiar especco, isto , a ausncia do pai(10,20). De modo geral, as mes so amigas, emotivas, superprotetoras, mascarando a ansiedade por trs de uma conduta bastante rgida em matria de educao esncteriana ou por trs de uma preocupao excessiva ao nvel das evacuaes de seu lho (supervalorizao das fezes). So freqentes as dissociaes familiares. As mudanas na organizao familiar assinalam comumente o incio da encoprese, tais como: incio do trabalho da me fora de casa, ingresso na escola ou nascimento de um irmo(4,10,21). As crianas com encoprese tendem a manifestar reaes ansiosas, falta-lhes auto-armao e, ainda, demonstram uma fraca tolerncia s frustraes. Servem-se de sua agressividade de modo imaturo e autocontrole excessivo,
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

44%

17% 13%
13% 13%

Irritadio

Teimoso

Sem alteraes

Agitado

Ansioso

Grco 4 - Perl das crianas com encoprese (n = 23)

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0 <6 6,1 - 7 7,1 - 8 8,1 - 9 9,1 - 10 > 10

Idade (anos)

Grco 5 - Idade ao incio do tratamento (n = 23)

enquanto alguns do livre curso prpria agressividade. So mais dependentes da me. Os meninos tm menos contato e menos prazer mtuo nas atividades comuns com os pais ou amigos. O exame psiquitrico mostra-os mais ansiosos e indecisos, menos abertos e menos preparados a fazer contatos. Os testes de personalidade revelam passividade, agressividade inibida, falta de maturidade, contato alterado com a me, aumento da sensibilidade s exigncias do ambiente e sentimento de fracasso, que indicam uma decincia da auto-armao(4,10). Corroborando esses dados, em nosso estudo, 44 % das crianas eram ansiosas, 17% agitadas, 13% irritadas e/ou teimosas e 13% no apresentaram alteraes de personalidade. O sintoma pode tambm trazer um benefcio secundrio para a criana, j que a me torna-se subitamente mais indulgente por se sentir culpada pelo fracasso de uma educao muito exigente. A relao da criana com suas fezes deve ser sempre cuidadosamente estudada; s vezes, a criana parece indiferente ao seu sintoma, somente o odor que incomoda as pessoas sua volta revela sua existncia; freqentemente desenvolve condutas de dissimulao, em que as vestes so escondidas (colocadas em uma gaveta ou debaixo de um armrio). O mais usual que a criana permanea com as vestes sujas. Muito raramente procura dissimular a encoprese lavando sua roupa; esse comportamento resultado de um sentimento de vergonha e oculto das pessoas ao redor, com exceo da me(10,19). A criana pode precocemente experimentar comportamento hostil por parte de um ou mais membros da famlia. Ainda que a criana se relacione com outras pessoas fora de casa, h sempre a ridicularizao por parte dos colegas e a preocupao por parte dos professores. Muitas das nossas crianas apresentavam diculdade de socializao e isolamento na escola. A criana no percebe o efeito que a perturbao causa nas outras pessoas, entretanto, passa a sentir-se indesejada e a ter baixa auto-estima. Como os pais e as crianas podem no mencionar espontaneamente o problema durante a consulta, o mdico deve perguntar diretamente a esse respeito. Um dos elementos mais importantes da investigao uma histria completa, que documente com detalhes a freqncia, natureza e circunstncia das evacuaes. Essa histria deve ser obtida tanto dos pais como da criana e a avaliao psicolgica essencial, no sentido de fornecer um quadro completo do distrbio. As crianas maiores devem ser inquiridas diretamente sobre a encoprese, visto que muitas vezes essa informao no expressa por vergonha. As recidi-

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vas aps o tratamento so comuns, mas so relacionadas a estresses psicossociais novos ou recorrentes. Os casos refratrios podem conter questes psicolgicas subjacentes complexas que justicam maior investigao. No presente estudo no houve associao signicativa com a enurese, embora a literatura mostre ser essa uma associao freqente(8,13,9,22). De acordo com a literatura, o tratamento pode durar de 6 meses a 3 anos, sendo necessrio um acompanhamento srio, contnuo e perseverante, e, mesmo assim, aproximadamente 20% no melhora. Grande parte dos pacientes pode ter resoluo espontnea da encoprese, aps um perodo de algumas semanas ou meses. Aquelas que persistem por vrios anos so sempre formas graves pela sua freqncia, dimenso psicopatolgica nitidamente perceptvel e patologia familiar, tais como carncia socioeducativa e ausncia do pai(23). Em nosso estudo, a abordagem do paciente at o diagnstico denitivo de encoprese foi realizada pelo pediatra gastroenterologista e pelo psiquiatra. Em relao ao tratamento, trs crianas, por se tratarem de casos mais simples, tiveram resoluo da encoprese em torno de 4 meses apenas com a orientao desses dois prossionais e intervenes de apoio psicolgico bsico. As 20 restantes foram encaminhadas ao psiclogo, por serem casos mais complexos. Destas, 18 crianas j apresentaram remisso total do sintoma e duas esto em fase nal do tratamento. Nas 20 crianas com encoprese que necessitaram de tratamento especializado, o instrumento teraputico foi a psicoterapia, mais especicamente ludoterapia.

O prognstico da encoprese mais favorvel na ausncia de distrbios da maturao sensoriomotora, quando o meio familiar permanece homogneo e a relao com o pai vista como imagem slida e tranqilizante, sendo a criana capaz de superar a dade me-lho primitiva, para desembocar na relao triangular edipiana(10,21). Ressalta-se que o pediatra geral pode ter atuao nos casos de encoprese, a saber: atendendo a criana como um todo, o prossional que acompanha essas manifestaes da construo psquica do paciente e v, reetida nas queixas dos pais, como as coisas esto se organizando. Assim, cabe a ele um papel proltico fundamental, pois tem condies de detectar os indcios de uma organizao psquica favorvel ou no. Portanto, necessrio que oua advertidamente as queixas dos pais e trabalhe de maneira interdisciplinar, reetindo quando o momento de encaminhamento para um prossional especializado(24). Para nalizar, o presente estudo contribuiu para uma ampla viso diagnstica e teraputica, decorrente de uma investigao desenvolvida a partir de instrumentos peditricos e psiquitricos, integrados e complementados. A encoprese no rara e o pediatra deve estar atento em relao a esse distrbio de evacuao. O ideal que as crianas portadoras de encoprese sejam acompanhadas pelo pediatra (mais adequadamente pelo pediatra gastroenterologista), com superviso do psiquiatra e, quando necessrio, encaminhadas ao psiclogo.

Agradecimento
Profa. Dra. Dorina Barbieri, pela reviso e sugestes.

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