PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL

PARQUE ESPORTIVO
ACADEMIA DE GINSTICA, FITNESS E DANA & ESCOLA DE NATAO

ANAMNESE
QUESTIONRIO SOBRE ESTADO DE SADE
1. IDENTIFICAO
NOME:
SEXO:

DATA DE NASCIMENTO:

IDADE:

2. ATIVIDADES DA VIDA DIRIA

Nmero de horas trabalhadas por semana: Menos de 20
Atividades desempenhadas no trabalho (+ de 25%)

Sentar na cadeira
Caminhar

20 a 40 41 a 60 Mais de 60

Levantar ou carregar pesos

Dirigir

Ficar de p
Outros

Observaes:

3. HISTRICO MDICO
Data do ltimo exame fsico e/ou mdico:
Marque aquele(s) que tenha(m) tido alguma cardiopatia antes dos 50 anos:

Pai

Me
Irmo()
Marque as intervenes cirrgicas que voc tenha feito

Av/Av

Coluna
Rim

Hrnia de disco
Outra ......................................

Corao
Pulmo

Articulao
Olhos

Marque o(s) problema(s) abaixo que tenha sido diagnosticado(a) ou tratado(a) por um mdico

Alcoolismo
Artrite
Diabetes
Problemas musculares

Problema renal
Enfisema
Anemia
Problemas oculares
lcera
Asma
Presso arterial alta
AVC
Obesidade
Outros .................................................................................................

Descreva o(s) medicamento(s) utilizado(s) nos ltimos tempos:

Indique os sintomas, conforme segue:

a) Tosse com sangue:
b) Dor abdominal:
c) Dor nas pernas:
d) Dor nos braos:
e) Dor nas costas ou pescoo:
f) Dor no peito:
g) Dores articulares:
h) Falta de ar com esforo leve:
i) Sentir-se fraco:
j) Tontura:
k) Palpitao ou batimento cardaco acelerado:

sempre
sempre
sempre
sempre
sempre
sempre
sempre
sempre
sempre
sempre
sempre

algumas vezes
algumas vezes
algumas vezes
algumas vezes
algumas vezes
algumas vezes
algumas vezes
algumas vezes
algumas vezes
algumas vezes
algumas vezes

nunca
nunca
nunca
nunca
nunca
nunca
nunca
nunca
nunca
nunca
nunca
1

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL

PARQUE ESPORTIVO
ACADEMIA DE GINSTICA, FITNESS E DANA & ESCOLA DE NATAO
Voc possui alguma alergia?

Sim

No
Qual(is) ............................................................................................
Nos ltimos tempos, voc sofreu algum acidente ou leso steo-articular?

Sim

No
Qual(is) ............................................................................................
Voc possui alguma restrio prtica de atividade fsica?

Sim

No

Qual(is) ............................................................................................

4. COMPORTAMENTO RELACIONADO SADE

Voc fuma atualmente?

Sim No

Se positivo, quantos cigarros por dia? ......................

Sim

Atualmente, voc realiza alguma atividade fsica?

No

Qual(is) ...............................................................................................................................................
Freqncia ................................................................ Durao: .........................................................
5. OBJETIVOS COM RELAO ATIVIDADE FSICA

Esttica
Convvio social

Lazer
Emagrecimento

Teraputico
Condicionamento fsico
Outro(s) ...........................................................

6. COMENTRIOS GERAIS
Caso voc tenha alguma informao para acrescentar, que no tenha sido perguntada neste
questionrio de sade, favor registrar neste espao.

DATA DO PREENCHIMENTO

ASSINATURA DO ALUNO OU RESPONSVEL

______/____________________/_______

DATA DO RECEBIMENTO

ASSINATURA DO INSTRUTOR

______/____________________/_______