ANEXO III

a que se refere o artigo 5 do Decreto n 54.376, de 26 de

maio de 2009
DECLARAO DE PARENTESCO
(SMULA VINCULANTE N 13 DO STF)
Nome:___________________________________________________________
R.G.:____________________________________________________________
CPF:_____________________________________________________________
cnjuge, companheiro ou parente em linha reta, colateral ou por afinidade, at
o terceiro grau, inclusive, da autoridade designante ou de servidor do Poder
Executivo investido em cargo de direo, chefia ou assessoramento?
SIM
NO
Em caso positivo, apontar:
Nome:___________________________________________________________
Relao de Parentesco:______________________________________________
Cargo:___________________________________________________________
OBSERVAES:
Parentes em linha reta: pais, avs, bisavs, filho[a], neto[a] e bisneto[a].
Parentes em linha colateral: irmo(), tio(a) e sobrinho(a).
Parentes por afinidade: genro, nora, sogro(a), enteado(a), madrasta, padrasto e
cunhado(a).
Informe tambm a existncia de cnjuge, companheiro ou parente em linha
reta, colateral ou por afinidade, at o terceiro grau, inclusive, no exerccio de
cargo de direo, chefia ou assessoramento no mbito dos Poderes Judicirio ou
Legislativo, do Ministrio Pblico, da Defensoria Pblica, das Autarquias
(inclusive das universidades pblicas), das empresas controladas pelo Estado e
das fundaes institudas e mantidas pelo Poder Pblico:

So Paulo,____de________________ de 20____.
_________________________________
Declarante

frente

INFORMAES ADICIONAIS
DO SERVIDOR
1) Indicar o cargo em comisso ou a funo de confiana/gratificada de que ocupante:
Cargo/funo:___________________________________________________________
rgo/entidade:_________________________________________________________
2) ocupante de cargo efetivo/funo permanente? (

) S/N

Em caso positivo, indicar:

Cargo/funo:___________________________________________________________
rgo/entidade:_________________________________________________________
3) A nomeao/admisso/designao para o cargo em comisso ou funo de
confiana/gratificada ocorreu antes ou aps a edio da Smula Vinculante n 13 do
Supremo Tribunal Federal, de 29 de agosto de 2008?
Indicar a data: ____ / ____ / ________.
DO PARENTE
1) Indicar o cargo em comisso ou a funo de confiana/gratificada de que o parente
ocupante:
Cargo/funo:___________________________________________________________
rgo/entidade:_________________________________________________________
2) O parente ocupante de cargo efetivo/funo permanente? (

) S/N

Em caso positivo, indicar:

Cargo/funo:___________________________________________________________
rgo/entidade:_________________________________________________________
3) A nomeao/admisso/designao do parente para o cargo em comisso ou funo
de confiana/gratificada ocorreu antes ou aps a edio da Smula Vinculante n 13 do
Supremo Tribunal Federal, de 29 de agosto de 2008?
Indicar a data: ____ / ____ / ________.

verso