GestaoDaFaseAnaliticaDoLaboratorioVOL2 PDF

Gesto da Fase Analtica
do Laboratrio
como assegurar a qualidade na prtica
Volume II
1 Edio
Organizadoras
Carla Albuquerque de Oliveira

Maria Elizabete Mendes
ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA

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Coordenao Editorial
Reviso de Textos
Andrea Machado Barbosa
Projeto Grfico e Capa
Marcelle Sampaio
Diagramao
Felipe Vasconcellos / Marcelle Sampaio
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ, Brasil)
G333
Gesto da fase analtica do laboratrio : como assegurar a qualidade na prtica / organizadoras,
Carla Albuquerque de Oliveira, Maria Elizabete Mendes. - 1.ed. - Rio de Janeiro : ControlLab, 2011.
184p. : il. ; 19 cm. (Como assegurar a qualidade na prtica ; v.2)
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-63896-01-8
1. Laboratrios de patologia clnica - Administrao. 2. Laboratrios mdicos - Administrao.
3. Laboratrios de patologia clnica - Controle de qualidade. 4. Laboratrios mdicos - Controle de qualidade. 5. Gesto da qualidade total. I. Oliviera, Carla Albuquerque de Oliveira, 1974-. II. Mendes, Maria
Elizabete, 1958-. III. Srie.
11-4738.
CDD: 616.075
CDU: 616-076
29.07.11 02.08.11
028411
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proibida a reproduo total ou parcial deste volume, de qualquer forma ou por quaisquer meios,
sem o consentimento expresso da editora.
2011
IMPRESSO NO BRASIL
BIOGRAFIAS
Carla Albuquerque de Oliveira (organizadora)
Engenheira Qumica. Ps-graduada em Engenharia de Produo da UFRJ/INT, em Gesto de Servios Snior Service MBA do IBMEC/RJ e MBA Marketing da COPPEAD. Gestora de Servios
(Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab. Membro do Grupo Assessor da ControlLab
para Controle de Qualidade e Indicadores Laboratoriais.
Maria Elizabete Mendes (organizadora)

Mdica Patologista Clnica. Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Chefe de Seo Tcnica de Bioqumica de Sangue da Diviso de Laboratrio
Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Coordenadora do Ncleo da Qualidade e Sustentabilidade da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Membro do Grupo
de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML. Certificado Green Belt em Seis Sigma
(FCAV). Auditora do Colgio Americano de Patologistas.
Adriana S de So Jos
Biomdica. Mestre em Microbiologia (Bacteriologia Clnica) pela Universidade do Estado do Rio
de Janeiro UERJ/RJ. Supervisora da Gesto de Servios (Controle de Qualidade e Indicadores)
da ControlLab.
Fernando de Almeida Berlitz

Farmacutico Bioqumico. Ps-graduado (MBA) em Gesto Empresarial (Major) e Marketing (Minor) pela ESPM-RS. Gestor de Sustentabilidade do Grupo Ghanem (Joinville, SC). Certificado Black Belt em Seis Sgima (QSP-SP). Especialista em Redesenho de Processos pela Grid ConsultoresRS. Gestor de Processos pela Business Process School - SP. Examinador de Prmios de Excelncia
em Gesto: Prmio Nacional da Qualidade PNQ e Prmio Nacional de Gesto em Sade - PNGS.
Membro do Grupo de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML.
Gilberto Costa Camarinha

Engenheiro Qumico. Mestre em Tecnologia de Processos Qumicos e Bioqumicos pela Escola de
Qumica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ/EQ). Analista da Gesto de Servios
(Controle de Qualidade) da ControlLab.
Luiza Bottino Grangeiro da Silva

Qumica. Mestre em Cincias (Qumica com Atribuies Tecnolgicas) pela Universidade Federal
do Rio de Janeiro UFRJ/RJ. Analista da Gesto de Servios (Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab.
Nairo Massakazu Sumita

Mdico Patologista Clnico. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP. Diretor do Servio de Bioqumica
Clnica da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Assessor Mdico
em Bioqumica Clnica - Fleury Medicina e Sade. Consultor Cientfico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) e membro do specimencare.com editorial board. Diretor
Cientfico da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio
2010-2011.
Nelson Medeiros Junior

Mdico Patologista Clnico. Residncia Mdica em Otorrinolaringologia. Residncia Mdica em Patologia Clnica. Doutorado em Cincias pela Universidade de So Paulo - USP. MBA Executivo em
Gesto de Sade pelo IBMEC/SP. Mdico chefe no Servio de Hematologia, Citologia e Gentica
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Membro da Comisso de Controle de
Qualidade do Laboratrio Central do HCFMUSP. Mdico do Laboratrio Mdico da Real e Benemrita Associao Portuguesa de Beneficncia de So Paulo. Certificado Green Belt em Seis Sigma
(FCAV). Auditor do Colgio Americano de Patologistas.
Rafael Monsores Lopes

Bilogo. Supervisor da Gesto de Servios (Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab.
AGRADECIMENTOS
Nossos agradecimentos vo para todos aqueles que acreditaram neste projeto, nos apoiaram
e nos ajudaram a realiz-lo.
Direo da ControlLab pelo apoio incondicional, aos autores que compartilharam seu
conhecimento e dedicaram um tempo precioso da sua vida para compartilhar seu conhecimento, equipe de Marketing da ControlLab que literalmente deu forma a este livro, aos amigos
e familiares de todos que participaram deste projeto pelo carinho e compreenso frente s
inevitveis ausncias e a todos que de alguma forma contriburam para esta publicao.
Carla e M.Elizabete
SUMRIO
Prefcio
Captulo 1 - Especificaes da Qualidade
9
11

Fernando de Almeida Berlitz
Captulo 2 - Ensaio de Proficincia
47
Adriana S
Luiza Bottino
Captulo 3 - Controle Interno
97

Captulo 4 - Controle de Processo Automatizado
127

Captulo 5 - gua Reagente

163
Prefcio
PREFCIO
A qualidade j foi um diferencial de mercado e hoje uma condio de sobrevivncia em
todos os segmentos da indstria e da prestao de servios. Na rea de sade, a percepo de
qualidade tem ganhado muitas formas e os tomadores de servios laboratoriais (mdicos, pacientes e familiares, fontes pagadoras e pesquisadores) a tem exigido de maneira cada vez mais
frequente e consistente.
Somando-se a isso os avanos tecnolgicos, a ampliao das opes de exames, a complexidade cada
vez maior dos processos laboratoriais, a competio mercadolgica e os desafios econmicos do
setor de sade, os laboratrios tm profissionalizado sua gesto e buscado cada vez mais a eficcia
dos seus processos e a eficincia do seu negcio.
Dentro desse contexto, as ferramentas de gesto vm ganhando espao e os profissionais do setor
cada vez mais buscam conhecimento para agregar valor ao seu ambiente de trabalho. Ferramentas
antigas ganham uma nova viso e novas passam a integrar a lista de aes para otimizar, melhorar
e modernizar a rotina laboratorial.
O objetivo final sempre o mesmo: prover laudos confiveis de forma sustentvel. Embora esse propsito venha se perpetuando, as formas para se chegar a esse resultado tm se renovado. O desafio
que se coloca para os profissionais o de atualizar-se e implantar inovaes a cada momento.
O primeiro volume desta coleo se dedicou a explorar a seleo, a qualificao, a validao e a
equiparao de sistemas analticos, sistemticas para comparao intralaboratorial de profissionais
e indicadores de desempenho da fase analtica. Este volume contm cinco captulos que discorrem
sobre ferramentas de monitorao e controle da rotina analtica.
O primeiro captulo trata das especificaes da qualidade e coloca o nvel de qualidade desejado
como um pr-requisito para uma monitorao eficaz dos processos e uso de boa parte das ferramentas de gesto discutidas nesta coleo. Nele so descritas as principais formas de uso das especificaes, as principais bases para sua determinao e uma comparao entre elas com suas vantagens
e desvantagens, os desafios que se colocam para a implantao, uma sugesto de estratgia a ser
adotada, sua rotina de anlise e interpretao de dados.
O ensaio de proficincia abordado no segundo captulo, aprofundando o propsito com o qual deve
ser usado e reposicionando o laboratrio frente aquisio desse servio e um uso mais efetivo.
Ele discute o propsito dessa ferramenta, requisitos que devem ser considerados para seleo desse
servio, rotina de participao, interpretao de dados e aes decorrentes. Discorre ainda sobre o
impacto em resultados de pacientes e formas alternativas de controle.
O terceiro captulo dedicado ao controle interno com o mesmo foco dado ao ensaio de proficincia. O que inclui a adoo de uma estratgia de controle baseada em especificaes de qualidade
pr-definidas. O texto discute o propsito da ferramenta, tipos de controle e materiais, estratgia e
planejamento, sua rotina de anlise e registro. Termina por apresentar as limitaes da ferramenta,
prticas certas e erradas em uso no mercado e formas alternativas de controle.
Gesto da Fase Analtica do Laboratrio
Os processos automatizados so descritos de forma ampla, contemplando as principais aes de

planejamento e controle relacionadas. No quarto captulo so discutidas as principais fontes de
erro da fase analtica, como a automao pode contribuir para minimiz-las, os diferentes nveis de
automao disponveis e os determinantes para obter um alto padro de qualidade. Estes determinantes, tais como rastreabilidade, instalao, manuteno, condies metrolgicas, procedimentos
e registros, so desenvolvidos ao longo do captulo, que finalizado com uma sugesto para o planejamento e o controle da produo laboratorial frente a objetivos da qualidade.
O ltimo captulo deste volume dedicado qualidade da gua. Esse um tema antigo que ainda pode ser responsvel por muitas falhas identificadas no processo com o uso das ferramentas
de controle supracitadas. Os aspectos ambientais, as propriedades fsico-qumicas, os principais
contaminantes e a aplicao da gua reagente na rotina laboratorial so descritos para uma
posterior compreenso do que diferentes sistemas de purificao de gua oferecem, qual a melhor forma de us-los, valid-los e control-los para obter determinado nvel de propriedades
fsico-qumicas especificadas.
Os captulos foram estruturados com aspectos tericos e prticos, abordados de forma objetiva e
mais simplificada possvel, com foco principal na eficcia dos processos analticos. O propsito
auxiliar o leitor a compreender e implantar ferramentas de gesto para assegurar a qualidade da
fase analtica.
Esperamos que, ao adotar na rotina diagnstica as cinco ferramentas descritas neste livro, a equipe
do laboratrio identifique oportunidades de melhoria, conquiste nveis mais elevados de qualidade e
garanta maior confiabilidade aos seus resultados.
Boa leitura!
10
Carla Albuquerque
Fernando Berlitz
Captulo 1
ESPECIFICAES
DA QUALIDADE
Segundo um dos grandes pensadores da Qualidade, Philip Crosby, Qualidade a satisfao das
necessidades dos usurios, isto , a conformidade com os requisitos exigidos pelos clientes.
Toda organizao deve ter como objetivo primrio atender s necessidades de seus clientes e
demais partes interessadas. Essa a razo da existncia de qualquer organizao. O laboratrio
clnico no diferente. Todos os processos de nossas organizaes devem ser planejados e executados visando ao atendimento dos requisitos exigidos pelos clientes, em especial clientes usurios
(pacientes) e mdicos.
Os requisitos exigidos (ou esperados) por pacientes e mdicos podem ter diferentes dimenses. Entre
elas, podemos destacar as dimenses qualidade e tempo.
A dimenso tempo est relacionada s questes de tempo de execuo dos processos por parte do
laboratrio, incluindo o tempo de atendimento (fase pr-analtica) e o tempo para entrega do resultado laboratorial aps coleta (fases analtica e ps-analtica). Os requisitos dos clientes com relao
dimenso tempo so, na maioria das situaes, especficos a cada laboratrio, pois esto sujeitos a
variaes por caractersticas geogrficas, culturais e por particularidades relacionadas aos servios
e/ou grupos de clientes atendidos por cada organizao. O monitoramento da dimenso tempo
discutido com maior profundidade no volume I desta coleo1.
A dimenso qualidade est relacionada adequao do resultado laboratorial frente ao valor verdadeiro do mensurando, isto , um resultado que represente adequadamente o estado clnico do paciente.
Para toda medida h um valor verdadeiro terico que seria o correto, que poderia ser obtido por uma
medio perfeita.
provvel que o resultado relatado no laudo no seja exatamente esse, mas ele existe2. Se uma amostra for testada pelo melhor mtodo disponvel para um determinado mensurando ou se for analisada
repetidamente em diferentes laboratrios e mtodos, um valor designado ser atribudo como a
melhor estimativa do valor verdadeiro.
Como o valor designado de um mensurando em um ensaio laboratorial uma estimativa,
uma srie de abordagens e procedimentos implantada nos laboratrios clnicos visando adequao dos resultados laboratoriais a suas respectivas finalidades clnicas.
11
Essas abordagens visam a assegurar a qualidade analtica dos ensaios mediante a anlise de suas
caractersticas de desempenho, estimando os seus respectivos nveis de erros. Elas podem ser
utilizadas antes mesmo da implantao dos ensaios na rotina (protocolos de validao analtica
de novos mtodos) ou em paralelo utilizao desses ensaios na rotina do laboratrio (sistema
de controle da qualidade analtica). Mas, como definir se o nvel de desempenho apresentado
pelo ensaio adequado para a sua finalidade clnica? Como definir qual o nvel de erro aceitvel
para cada ensaio? Como definir se o nvel de erro identificado para determinado ensaio est
dentro de limites que no impactem negativamente no diagnstico e tratamento mdico?
Esse erro mximo admissvel, o padro de desempenho exigido do ensaio para que o mesmo
atenda s suas finalidades clnico-diagnsticas, tambm pode ser definido como as suas especificaes da qualidade (ou, como geralmente referido na literatura internacional, em lngua inglesa, Quality Goals ou ainda standards of quality). Esses nveis de desempenho desejados
e esperados para o processo analtico so especficos para cada ensaio laboratorial e podem se
basear em diferentes abordagens, com premissas por vezes amplamente distintas.
A especificao da qualidade tem evoludo bastante frente a ensaios quantitativos, quando uma
dosagem realizada e dados paramtricos so a base para o controle do erro aleatrio e sistemtico. Contudo, frente a dados obtidos em escalas ordinais e nominais, o tema ainda precisa
ser mais bem explorado, como o caso de resultados reagente / no reagente, presente / ausente
ou ainda negativo/+1/+2 e outros semi-quantitativos, como a determinao da presena de
elementos anormais em urina por tiras3.
Embora j existam algumas publicaes discutindo modelos para a determinao de padres de
qualidade para tais situaes, estes ainda so objeto de muita discusso e no sero descritos
neste captulo, que se restringir a ensaios quantitativos.
As especificaes da qualidade analtica de ensaios quantitativos, seus diferentes modelos e
bases, sua aplicao e implantao na rotina dos laboratrios sero o tema deste captulo.
12
CONCEITOS E DEFINIES
A especificao da qualidade analtica trata de requisitos do processo analtico para garantir que
resultados produzidos pelos laboratrios atendam a um nvel de qualidade desejado. Os principais
conceitos relacionados so as caractersticas de desempenho analtico que se deseja controlar: erro
aleatrio (impreciso), erro sistemtico (inexatido) e erro total.
Demais conceitos e definies aplicveis podem ser encontrados nos captulos II e III deste volume.
Impreciso analtica
A impreciso pode ser definida como o nvel de discordncia entre determinaes replicadas4. O erro
gerado como efeito da impreciso do mtodo denominado erro aleatrio. A preciso reflete a
habilidade do procedimento de medio em produzir o mesmo resultado ao longo do tempo. O termo
impreciso frequentemente representado pelo desvio padro ou pelo coeficiente de variao dos
resultados gerados por determinaes seriadas (replicatas de um ensaio laboratorial). Cada ensaio
laboratorial est sujeito a certo nvel de impreciso. Nenhum procedimento analtico gera exatamente o mesmo resultado ao longo do tempo, mesmo quando sob condies timas de operao. A
impreciso apresentada por um ensaio, quando este est operando sob condies estveis, tambm
denominada impreciso inerente4. A distribuio de diferentes determinaes analticas geralmente descrita por uma curva gaussiana ou normal, conforme representado na figura 1.
Inexatido analtica
A inexatido pode ser definida como a diferena numrica entre um valor identificado por determinado ensaio e o valor designado para essa determinao laboratorial5. O erro gerado como
efeito da inexatido do mtodo denominado erro sistemtico. Existem genericamente duas
abordagens conceituais quanto composio da inexatido. A primeira se refere ao conceito de exatido baseado exclusivamente em termos de erro sistemtico, isto , apenas diferenas sistemticas
so includas quando a mdia de um grupo de replicatas utilizada para estimar a inexatido6. A
segunda abordagem a baseada no conceito global de exatido, ou seja, a inexatido poderia ser
definida como a diferena numrica entre o resultado do ensaio e o valor designado, o que inclui
os componentes sistemticos e aleatrios de erros4,7.
13
Erro total analtico

A associao (o efeito combinado) entre erro aleatrio e erro sistemtico compe o erro total de um
ensaio laboratorial.
A figura 2 ilustra a natureza dos diferentes tipos de erros que afetam os resultados laboratoriais.
O erro total analtico pode ser calculado mediante diversas abordagens. A forma mais usual
adicionar erro sistemtico e erro aleatrio linearmente8. Grande parte das fontes na literatura
referentes teoria e prtica do planejamento da qualidade8 utiliza a abordagem matemtica
descrita na figura 3 para a obteno do erro total permitido.
14
USO E PROPSITO
A moderna gesto da qualidade envolve muito mais do que um simples controle de qualidade estatstico
operacionalizado todos os dias nas bancadas dos laboratrios clnicos8. Os elementos essenciais das
boas prticas de laboratrio, a garantia, melhoria e o planejamento da qualidade devem estar includos na gesto da qualidade. Estes constituem os elementos bsicos da gesto total da qualidade nos
laboratrios clnicos.
Todas as definies da qualidade podem ser interpretadas na rea de medicina laboratorial no sentido
de estabelecer condies para que a qualidade de todos os ensaios executados no laboratrio clnico
apoie os mdicos nas boas prticas da medicina. Assim, antes de controlar, praticar, garantir ou
melhorar a qualidade dos procedimentos laboratoriais, deve-se conhecer profundamente qual o nvel
de qualidade necessrio para assegurar decises clnicas satisfatrias. Com esse objetivo, especificar a
qualidade requerida para os procedimentos laboratoriais um pr-requisito necessrio para implantar
uma efetiva gesto da qualidade. A figura 4 apresenta esquematicamente o papel central das especificaes da qualidade no gerenciamento da qualidade nos laboratrios clnicos.
Especificaes da qualidade para o erro total de um ensaio definem a variao mxima aceitvel em
um determinado resultado laboratorial, gerada a partir dos efeitos combinados dos erros aleatrios e
sistemticos2. Limites de erro total definem o quanto os resultados para amostras de pacientes devem
se aproximar dos valores alvo (designados) visando a um desempenho aceitvel clinicamente para
esses ensaios laboratoriais.
Especificaes da qualidade so muitas vezes expressas em termos de erro total, porm podem tambm ser estratificadas em termos de erro aleatrio e sistemtico. Esses requisitos de desempenho
analtico so extremamente importantes para o laboratrio clnico, podendo ter diversas aplicaes.
Especificaes da qualidade podem ser utilizadas em, por exemplo:

Seleo de novos mtodos e/ou sistemas analticos;

Validao (avaliao de desempenho) de novos mtodos analticos;
Padronizao de sistema de controle da qualidade analtica;
Avaliao de resultados de controle de qualidade interno;
Avaliao de resultados de ensaios de proficincia.
15
A figura 5 representa o papel destacado das especificaes da qualidade no processo analtico,

desde a seleo de um mtodo laboratorial at o monitoramento de desempenho desse mtodo aps
implantao na rotina dos laboratrios clnicos.
SELEO DE NOVOS MTODOS E SISTEMAS ANALTICOS

O sucesso na introduo de uma nova tecnologia est ancorado num bom planejamento, na perspectiva da aplicao clnica que resultar dessa implantao, na conduo correta da fase de seleo e
avaliao do novo sistema analtico, na padronizao para o seu desenvolvimento, na capacitao dos
responsveis pela sua execuo e na ampla comunicao do novo protocolo implantado9. Nesse sentido, a seleo de novos mtodos e/ou sistemas analticos uma etapa importante quando se objetiva
introduzir uma nova metodologia na rotina e um procedimento essencial para que o laboratrio clnico
assegure o atendimento aos requisitos de seus clientes.
Para que um mtodo laboratorial tenha utilidade clnica, este deve preencher alguns requisitos bsicos
que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes9. Esses requisitos
relacionados podem ser traduzidos como as especificaes da qualidade exigidas do mtodo analtico, isto , suas caractersticas de desempenho (impreciso e inexatido, principalmente). Mas, como
selecionar um mtodo/sistema analtico baseado no atendimento de especificaes da qualidade antes
mesmo de validar esse desempenho nas condies de uso?
Para este fim podem-se citar trs opes:
1. Realizao de estudos experimentais: o ideal avaliar essas caractersticas a partir de estudos
experimentais para estimar se os achados prticos podem subsidiar uma tomada de deciso se o seu
desempenho corresponde s necessidades mdicas para o uso do sistema analtico em questo. Esse
estudo similar a uma validao e permite avaliar as principais caractersticas de desempenho, alm
de compar-lo com o sistema em uso, quando se trata de uma alterao em processo j consolidado.
42
16
2. Avaliao de desempenho frente a resultados de ensaio de proficincia: o ideal que essa seja
apenas uma anlise prvia e genrica do desempenho de sistemas analticos disponveis a partir
de resumos estatsticos que demonstrem a proporo de variabilidade entre diferentes sistemas
analticos. Contudo, deve-se ter em conta que os valores de variabilidade (coeficiente de variao,
CV) ali apresentados tendem a ser menores na rotina de um laboratrio, pela prpria natureza
dos dados. Dados de comparao interlaboratorial tendem a ter uma maior variabilidade que os
obtidos dentro de um nico laboratrio por incluir a contribuio de erro total dos processos de
diversos laboratrios9.
3. Avaliao de desempenho frente a dados fornecidos pelo fabricante: os fabricantes disponibilizam para seus reagentes/kits diagnsticos e sistemas analticos dados de estudos de desempenho.
Esse um dado relevante e complementar avaliao de um sistema analtico. Considera-se
prudente analisar criticamente essas informaes frente a estudos cientficos disponveis na literatura, caso pertinentes e disponveis. Esse cuidado pode ampliar a segurana e assertividade
do processo de seleo de um novo mtodo visando a verificar suas potencialidades em atender a
especificaes da qualidade desejadas, em razo de possveis ponderaes e potenciais conflitos
de interesse inerentes aos dados fornecidos pelos fabricantes de kits diagnsticos e/ou sistemas
analticos. Uma motivao adicional para que tais dados sejam avaliados com ateno se deve ao
fato de que estes so gerados em condies analticas que podem ser diferentes das condies de
uso no laboratrio clnico (e essas condies, em sua totalidade, no so usualmente declaradas
junto aos dados fornecidos pelos fabricantes).
Independentemente de qualquer ponderao ou premissa adicional, considera-se pertinente utilizar
as especificaes da qualidade j no momento de selecionar um novo mtodo ou sistema analtico,
visto que esse cuidado pode agregar valor ao processo de implantao desses mtodos/sistemas no
laboratrio, com ganhos potenciais em termos de tempo, assertividade e utilizao de recursos.
VALIDAO DE PROCESSOS
A avaliao de desempenho de um processo (um novo ensaio, uma nova sistemtica de anlise, novo
kit reagente etc) a ser implantado na rotina de um laboratrio clnico uma etapa indispensvel
para assegurar o atendimento dos requisitos dos clientes e, em ltima anlise, a relevncia clnica
dos resultados laboratoriais gerados.
A validao do desempenho de um processo e a sua aprovao para utilizao na rotina consistem em avaliar o seu nvel de erros frente a uma determinada especificao de qualidade.
A validao analtica de ensaios laboratoriais foi explorada com profundidade no captulo II
do volume I desta coleo10.
Em um estudo de validao, o erro aleatrio geralmente estimado por um estudo de preciso11,12,13. Esse estudo consiste em processar uma amostra biolgica por vrias vezes no mesmo
sistema analtico, em uma nica batelada (preciso intra-ensaio) ou em diferentes bateladas
(preciso inter-ensaio).
Na validao, o erro sistemtico geralmente estimado por uma comparao de mtodos11,13,14.
A comparao de mtodos consiste em processar as mesmas amostras biolgicas em dois sistemas/
mtodos analticos diferentes, um deles considerado mtodo de referncia ou comparativo
(mtodo j utilizado na rotina pelo laboratrio, previamente validado), e o outro, mtodo teste.
Os resultados gerados pelos dois mtodos/sistemas (referncia/comparativo e teste) so processados
estatisticamente mediante anlise de regresso. O modelo matemtico produzido na anlise de regresso utilizado para calcular o erro sistemtico13,15.
Associando os erros aleatrios e sistemticos obtidos para o mtodo em estudo, pode-se avaliar o
erro total frente especificao da qualidade a ser atendida. Uma forma prtica de avaliar a aceitabilidade ou no do mtodo em estudo para implantao na rotina possibilitada mediante grficos
de anlise/deciso de desempenho do mtodo (Method Decision Chart)13,15.
43
17
O grfico de deciso classifica o desempenho do mtodo analtico em estudo frente s caractersticas

de desempenho (inexatido e impreciso) obtidas durante os estudos de validao. Essas mtricas
devem ser ponderadas frente especificao da qualidade a ser atendida, gerando nveis de inexatido e impreciso mximos permitidos e, baseado no ponto de operao apresentado pelo mtodo
(uma relao do seu atual nvel de impreciso e inexatido), classifica-se o desempenho global do
ensaio laboratorial em estudo como: excelente, bom, regular ou inaceitvel (baseado em fraes do
erro total mximo permitido). A figura 6 apresenta um modelo de grfico de deciso13.
PADRONIZAO DO CONTROLE INTERNO

A padronizao do controle interno uma das etapas mais importantes do gerenciamento da qualidade nos laboratrios clnicos. A adequada definio da sistemtica de controle interno depende do
monitoramento do atendimento s especificaes da qualidade para cada ensaio analtico e, consequentemente, da relevncia clnica dos resultados laboratoriais gerados2. Assim, as especificaes
da qualidade so os norteadores na definio da sistemtica de controle interno a ser empregada
para cada ensaio laboratorial.
A estratgia de controle, ou o desenho a ser utilizado, inclui definir as regras de controle, o nmero de materiais de controle e o nmero de corridas analticas. Existem vrias abordagens disponveis
para definir a estratgia a partir das especificaes da qualidade, entre elas:
Clculo do erro sistemtico crtico para a definio da estratgia de controle por meio das
tabelas de seleo de regras de controle;
Clculo do erro sistemtico crtico e utilizao com os grficos de poder para a definio da
estratgia de controle por meio dos grficos OPSpecs;
Utilizao da mtrica-sigma.
18
Essas estratgias sero detalhadas no captulo III deste volume. A seguir sero tratados alguns aspetos tericos referentes mtrica do erro sistemtico crtico, grficos de poder e
grficos OPSpecs.
Erro sistemtico crtico
A partir da especificao da qualidade e dos dados de desempenho do ensaio, pode-se obter uma
importante mtrica, denominada Erro sistemtico crtico (ESc ou simplesmente ESc).
Esse considerado o melhor indicador individual de desempenho do mtodo analtico relacionado ao
atendimento de especificaes da qualidade2 e tem importncia destacada no desenho de um sistema
de controle de qualidade analtico16. A partir dele, determina-se o nmero de desvios padres que a
mdia dos dados pode variar antes que mais de 5% dos resultados excedam os limites de erro total
permitido (especificaes da qualidade).
Ele pode ser calculado mediante a seguinte expresso matemtica apresentada na figura 7.
O erro sistemtico crtico agrega, em uma mtrica nica, quatro importantes informaes (mdia
observada, desvio padro, valor alvo/meta e erro total), que indicam onde o processo est relativamente e onde precisa estar em termos de desempenho analtico2, conforme exemplo apresentado na figura 8.
19
Nesse exemplo, usou-se uma especificao (ETp) obtida por variao biolgica desejada, o desvio
padro obtido pelo laboratrio e estimou-se o erro sistemtico (ESa) pela diferena da mdia obtida
no laboratrio e o valor declarado pelo fabricante. A estimativa do erro sistemtico poderia ser obtida de estudo de exatido ou de dados de ensaio de proficincia, o que conforme a origem do dado
fornecido pelo fabricante do controle poderia oferecer um dado mais real para o material.
Grficos de poder17
Os grficos de poder (power function graphs) utilizam os dados de erro sistemtico crtico para determinar quais so as melhores regras de controle a serem utilizadas para cada ensaio laboratorial
(figura 9). Esses grficos representam as caractersticas de desempenho das regras de controle, e
permitem a seleo de regras que maximizem o potencial de deteco de erros do controle interno,
alinhado a uma probabilidade no significativa de falsa rejeio de bateladas.
Probabilidade de deteco de erros (Ped): A probabilidade de deteco de erros uma caracterstica

de desempenho do procedimento de controle que descreve a probabilidade de se rejeitar uma batelada analtica quando esses resultados contm erros em adio impreciso inerente ao procedimento.
Idealmente, esta mtrica deve ser igual a 1,0 (100% dos erros sero detectados pelo sistema de controle de qualidade), mas comumente valores superiores a 0,90 (90%) so considerados aceitveis.
Probabilidade de falsa rejeio (Pfr): A probabilidade de falsa rejeio uma caracterstica de
desempenho do procedimento de controle que descreve a probabilidade de se rejeitar uma batelada
analtica quando no existem erros nos seus resultados, exceto a impreciso inerente ao procedimento. Idealmente, essa mtrica deve ser igual a 0,0 (100% dos erros detectados pelo sistema de controle so verdadeiros), mas comumente valores inferiores a 0,05 (5%) so considerados aceitveis.
20
A partir desse grfico possvel visualizar e selecionar a melhor estratgia de controle baseada nas
probabilidades de deteco de erros e de falsa rejeio de corridas analticas de cada estratgia.
A partir desses dados, pode-se construir um grfico OPSpecs, que definido para uma especificao da qualidade e um determinado nvel de deteco de erros. Alternativamente ao grficos
OPSpecs, pode-se utilizar as tabelas de seleo de estratgias de controle de qualidade, conforme
detalhado no captulo III deste volume.
Grficos de especificaes operacionais de processo (grficos OPSpecs)
O grfico OPSpecs demonstra a relao entre a qualidade requerida para o ensaio e a impreciso,
a inexatido e a estratgia de controle interno para que esse nvel de qualidade seja obtido nas condies atuais de desempenho do processo. Cada grfico OPSpecs preparado especificamente para
uma especificao da qualidade (erro total permitido) e para um determinado nvel de deteco de
erros (por exemplo, 90% de probabilidade de deteco dos erros pela estratgia de controle).
Como ele definido em escala de impreciso versus inexatido, permite que sejam inseridos dados do desempenho atual (erro aleatrio e sistemtico) para obter as estratgias de controle mais
adequadas para monitorar o desempenho do ensaio (linhas previamente padronizadas no grfico,
relacionadas em uma tabela que geralmente vem acompanhando esse grfico), relacionadas ao percentual de falsa rejeio previsto para cada estratgia de controle (regra, nmero de nveis de
controle e nmero de corridas analticas). Os grficos OPSpecs podem ser gerados com utilizao
de um software especfico ou mediante ferramentas disponveis na web (http://www.westgard.com/
calculators/normcalc.htm). A figura 10 apresenta um exemplo de grfico OPSpecs.
21
A utilizao dos grficos OPSpecs na seleo de estratgias de controle de qualidade sero

discutidas no captulo III deste volume.
Num controle de qualidade baseado em desempenho, ou seja, aquele definido com base em
especificaes da qualidade e caractersticas de desempenho do processo, a seleo de especificaes da qualidade essencial para a definio e padronizao de um controle interno mais
efetivo na deteco de desempenho e estabilidade do mtodo analtico sob avaliao.
MONITORAO DE CONTROLE INTERNO E ENSAIO DE PROFICINCIA
Aps a seleo criteriosa de novas metodologias, validao dos processos e padronizao do
controle interno com base em especificaes da qualidade, deve-se monitorar o desempenho
dos processos com base nos resultados obtidos no controle interno e em participao em ensaio
de proficincia. Essa monitorao se d pela comparao dos resultados obtidos frente s especificaes da qualidade definidas.
Ou ainda, para processos j consolidados sem uma prvia especificao da qualidade, a avaliao de resultados do controle interno e do ensaio de proficincia auxilia na definio de especificaes da qualidade condizentes com a realidade dos processos e numa primeira avaliao
da necessidade de melhorias nos processos para alcanar nveis de qualidade desejados.
Os dados do controle interno demonstram a reprodutibilidade do processo, o que permite avaliar o erro aleatrio (impreciso), enquanto o ensaio de proficincia permite avaliar o erro
total e o erro sistemtico obtido frente ao especificado.
A qualidade dessa monitorao depende da sistemtica de controle interno adotada, o que
remete necessidade de adotar prticas eficientes de controle interno, conforme discusso
apresentada no captulo III deste volume. Est relacionada tambm seleo de ensaios de
proficincia condizentes com as demandas do laboratrio e sua correta utilizao, conforme
detalhadamente descrito no captulo II deste volume.
Uma sistemtica simples de monitorao dessas duas ferramentas de controle detalhada na
seo Rotina de Anlise e Registros do captulo II deste volume. Estes tambm podem ser
monitorados por indicadores de desempenho, conforme tratado no captulo V do volume I
desta coleo1.
Conforme comentado at este momento, as especificaes de qualidade so essenciais aos laboratrios clnicos e podem ter diferentes e importantes aplicaes. Mas, como obter especificaes de desempenho confiveis? Que especificaes de qualidade esto usualmente disponveis
e quais as suas bases conceituais?
BASES PARA DETERMINAO

Provavelmente o maior desafio para os laboratrios clnicos na utilizao de especificaes da
qualidade est na obteno de especificaes confiveis e adequadas a cada situao.
A definio de especificaes de qualidade ainda um tema permanente de estudo e debate2.
Textos de medicina laboratorial abrangem o tema e a literatura cientfica possui vrios artigos
sobre os prs e contras das vrias recomendaes conflitantes nesse sentido. Conferncias especiais sobre o assunto tambm ocorreram. Mesmo com tanta informao disponvel, decidir
sobre quais modelos ou bases de especificaes de desempenho so adequados e quais podem
representar problemas continua a ser uma tarefa desafiadora.
A figura 11 apresenta de forma esquemtica as fontes usualmente disponveis para obteno
de especificaes da qualidade para os ensaios laboratoriais.
22
Especificaes da qualidade devem ser solidamente baseadas em requisitos clnicos e serem

passveis de utilizao em todos os laboratrios clnicos, independentemente de seu porte, tipo
ou localizao; devem ser geradas utilizando modelos de fcil compreenso e amplamente
aceitos pelos profissionais que atuam no segmento de Medicina Laboratorial2.
Em abril de 1999, em Estocolmo/Sucia, foi realizada uma conferncia denominada Strategies to set Global Quality Specifications in Laboratory Medicine. O objetivo principal desse
evento foi o de obter consenso mundial com relao s estratgias para seleo e utilizao
de especificaes da qualidade em Medicina Laboratorial. A conferncia de Estocolmo foi
uma ao conjunta da The International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC),
The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) e
a Organizao Mundial da Sade (OMS). O evento contou com mais de 100 participantes,
representando 27 pases, que apresentaram suas publicaes sobre modelos para definio
de especificaes da qualidade, em 22 apresentaes formais18. A conferncia de Estocolmo
atingiu o seu objetivo: os documentos e a declarao de consenso foram publicados em uma
edio especial do Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. A declarao de consenso definiu os modelos disponveis dentro de uma estrutura hierrquica,
conforme apresentado na tabela 1.
23
As estratgias foram hierarquizadas de acordo com o seu grau de atendimento aos requisitos clnicos. Para escolher um modelo para a especificao dos erros analticos mximos desejveis, deve-se
sempre que vivel selecionar a estratgia com a mais elevada posio hierrquica.
A seguir so discutidas com maior profundidade as especificaes da qualidade baseadas em critrios clnicos e tambm as baseadas em aspectos biolgicos (variao biolgica), visto serem estas as
mais bem posicionadas hierarquicamente segundo o consenso de Estocolmo19.
CRITRIOS CLNICOS ESPECFICOS
Quando definidas e disponveis para situaes ou utilizaes clnicas especficas, as especificaes
da qualidade baseadas em critrios clnicos so as fontes de escolha, de maior valor, segundo a
hierarquia de Estocolmo.
Idealmente, especificaes da qualidade devem ser derivadas do efeito quantitativo do desempenho
analtico em decises clnicas especficas. Assim, para todos os ensaios e situaes clnicas deveriam
ser definidas especificaes da qualidade diretamente relacionadas a desfechos clnicos. Evidentemente, essa abordagem de difcil execuo e, consequentemente, especificaes da qualidade
obtidas por essa abordagem esto disponveis para poucos ensaios e limitadas a um nmero reduzido
de situaes clnicas8.
Segundo a literatura20, os princpios para avaliao do desempenho analtico em tomada de deciso
clnica especfica devem:
24
Inserir a descrio da situao clnica e dos resultados clnicos;

Estabelecer as metas de desempenho analtico para cada situao clnica;
Definir e medir os desfechos clnicos, os resultados econmicos e a qualidade de vida resultante;
Possibilitar o uso de mtricas para quantificar a relao entre as especificaes da qualidade e as
evidncias clnicas;
Descrever o desempenho analtico em termos de erro total;
Avaliar a influncia analtica nos resultados clnicos;
Compreender o aumento dos desvios de pontos de deciso mdica que sejam consequentes a
aumento nos erros (erro total, erro sistemtico e erro aleatrio), e calcular os impactos nos
resultados clnicos decorrentes de cada incremento de erro;
Estimar as relaes entre os desfechos clnicos indesejveis e os erros relacionados;
Definir como erro total aceitvel o grau de associao entre o erro analtico e o desvio mximo
aceitvel do desfecho clnico.
Estratgias originadas na Escandinvia21 tm demonstrado como estimativas matemticas podem
ser realizadas para vrios ensaios em diferentes situaes clnicas. Outros autores, destacadamente
Klee22, tm produzido estudos detalhados utilizando abordagens similares.
VARIAO BIOLGICA
Essa a base proposta pelo consenso de Estocolmo aplicada com maior sucesso e que tem a preferncia da maioria dos especialistas. Na hierarquia proposta no consenso, ela ocupa a posio
imediatamente abaixo do modelo de avaliao do efeito do desempenho analtico em decises
clnicas especficas, que considerado o modelo ideal para definio das especificaes da qualidade, por atender de forma mais integral os requisitos clnicos. Como o modelo clnico de difcil
aplicao prtica e tem abrangncia limitada, a aplicao da estratgia baseada em variao
biolgica tem sido a opo de escolha para a maioria das situaes nos laboratrios clnicos e a
mais amplamente utilizada em estudos cientficos.
A tabela 2 apresenta os trs nveis de especificao propostos com base na variao biolgica, onde
o nvel desejado o desempenho original para o erro, o nvel timo o mais exigente, que deve ser
utilizado para ensaios que atendem facilmente especificao original, com metodologias/tecnologias
atualmente disponveis, e o nvel mnimo, que deve ser utilizado para ensaios que ainda no atendem
especificao original com as metodologias/tecnologias atualmente disponveis.
25
Especificaes da qualidade para impreciso, inexatido e erro total baseadas em variao

biolgica esto disponveis na literatura8,23,24. Dados de variao biolgica intra e inter-indivduo esto disponveis para mltiplos ensaios e permitem o clculo dos trs nveis de
especificaes.
Erro Aleatrio:
Conforme relata C. Fraser 8, todos os ensaios realizados nos laboratrios clnicos variam
inerentemente devido a variao pr-analtica, variao analtica e variao biolgica
intra-individual. Essas variaes so todas randmicas e, tendo uma tendncia distribuio gaussiana de dados, podem ter sua magnitude de disperso descrita em termos de desvio
padro (DP).
Uma baixa impreciso reduz a variabilidade inerente a cada resultado laboratorial. Se o ensaio laboratorial em questo possui baixo nvel de impreciso, pode-se implantar um sistema
de controle de qualidade interno menos exigente em termos de nmero de amostras controle
e/ou regras de controle, pois assim aumenta-se a probabilidade de deteco de erros e diminui-se a probabilidade de falsa rejeio das bateladas. Entretanto, uma questo fundamental
permanece: idealmente, quo baixa deve ser a impreciso de um mtodo?
Est descrito na literatura que medida que a variao analtica aumenta igualmente se eleva o grau de variao adicionado a cada resultado laboratorial gerado por esse sistema e que
essa elevao no linear (figura 11). O conceito de que a variao analtica deve ser menor
que a metade da variao biolgica intra-individual foi desenvolvido h cerca de quatro dcadas. Utilizando esse conceito, estudos demonstram que, se a variao analtica for inferior
a 50% da variao biolgica intra-individual mdia, a proporo de variabilidade adicionada
ao resultado laboratorial terico (designado) seria cerca de 10%. Esse nvel de acrscimo
de 10% em termos de variabilidade ao resultado laboratorial pode ser considerado como aceitvel8 e leva a postular a especificao de qualidade desejvel descrita na tabela 2.
Esse postulado em termos de especificao da qualidade para impreciso analtica pode ser
expandido, permitindo estratificar os nveis de desempenho dos mtodos quanto ao atendimento destas especificaes de desempenho, baseadas em variao biolgica, com os trs
nveis distintos apresentados na tabela 2.
A figura 12 apresenta as especificaes da qualidade para impreciso baseadas em variao biolgica, sinalizando a proporo de variabilidade adicionada ao resultado laboratorial
como funo da relao entre impreciso analtica e variao intra-individual8.
26
Erro Sistemtico:
Conforme relata C. Fraser8, um vis (bias) positivo aumenta o percentual de resultados acima do limite
superior de referncia e diminui o percentual de resultados abaixo do limite inferior do intervalo de referncia do ensaio laboratorial em questo. Um vis negativo ter o mesmo efeito no sentido contrrio do
intervalo de referncia do ensaio laboratorial.
Ento, do ponto de vista clnico, o conceito fundamental para os laboratrios seria ter uma homogeneidade populacional para o ensaio a fim de permitir a utilizao com efetividade de um nico intervalo de
referncia. Isso possibilitaria que o paciente pudesse realizar seus exames em diferentes laboratrios sem
acrscimo de desafios ao clnico em termos de interpretao desses resultados. Essa situao, evidentemente, hipottica e idealizada, no sendo factvel na ampla maioria das situaes. Entretanto, de forma
ao menos terica, esse desafio seria menor, isto , os mtodos laboratoriais poderiam ser mais comparveis se os mesmos apresentassem um nvel mnimo de inexatido. Adicionalmente, essa potencialidade
seria ainda maximizada se, em caso de alterao de metodologias e/ou equipamentos, os intervalos de
referncia utilizados pelos laboratrios no sofressem alteraes significativas.
Mas, mesmo com as ponderaes anteriormente consideradas, qual o nvel de inexatido que poderia
permitir, ao menos teoricamente, a transferncia dos intervalos de referncia dos ensaios ao longo do
tempo e aspectos geogrficos?
Os intervalos de referncia so construdos a partir da variao biolgica intra-individual (CVI) e da
variao biolgica inter-individual (CVG) e, se a impreciso analtica for considerada negligencivel, essa
variao biolgica agrupada pode ser calculada como o somatrio das varincias desses dois componentes de variao biolgica, mediante a equao: (CVI2 + CVG2)1/2.
Para que seja possvel a utilizao dos mesmos intervalos de referncia, a inexatido analtica deveria ser
inferior a 25% da variao biolgica agrupada, descrita anteriormente. Essa relao pode ser representada
na equao apresentada na tabela 2 para o nvel desejado.
Quando a relao acima atendida, pode-se estimar ento que 1,4% dos resultados esto fora de um dos
limites de referncia e 4,4% fora do outro limite. Assim, 0,8% do grupo est fora do intervalo de referncia, diferente dos 5% que seriam esperados por definio (95% centrais da distribuio dos dados). A
elevao no nmero de indivduos fora do intervalo de referncia 0,8/5,0, isto , 16% e, analogamente
com a definio das especificaes da qualidade para impreciso desejvel, esse nvel considerado como
aceitvel na literatura para uma especificao da qualidade genrica8.
Da forma semelhante ao anteriormente proposto para a impreciso analtica, podem-se estratificar essas
especificaes de inexatido baseadas em variao biolgica nos trs diferentes nveis de desempenho
apresentados na tabela 2.
A figura 13 apresenta as especificaes da qualidade para inexatido analtica baseadas em variao
biolgica, sinalizando a proporo de populao fora dos limites de referncia como uma funo da relao entre o nvel de inexatido e a variao biolgica agrupada8.
27
Erro total:
Utilizando as especificaes da qualidade para impreciso e inexatido analticas discutidas anteriormente e assumindo que o erro total analtico uma composio dessas caractersticas de
desempenho (figura 3), podem-se postular as especificaes de qualidade genricas para o erro total
descritas na tabela 2.
DESAFIOS DA IMPLANTAO
A especificao como tratada neste livro comeou a ser discutida na dcada de 1960, mas ainda
um tema novo e que tende a evoluir muito nos prximos anos. Embora a Conferncia de Estocolmo18 tenha ocorrido h mais de 10 anos (1999) e muitos pesquisadores venham publicando intensamente a respeito deste tema, muitos desafios se apresentam, entre os quais podem-se citar:
Inexistncia de requisitos para todos os ensaios a determinao de especificaes pelas sociedades mdicas ainda pequena e restrita a situaes especficas (como indicadores de risco
cardiolgico e de diabetes). Os requisitos propostos por ensaios de proficincia e comparaes
interlaboratoriais so restritos ao grupo de exames contemplados por esses programas. A maior
lista disponvel baseia-se em variao biolgica e contempla pouco menos de 350 ensaios, o que
est muito aqum da lista de ensaios realizados por um laboratrio clnico25.
Desconexo entre realidade e desempenho desejado3 as metodologias e sistemas analticos
em uso no foram inicialmente desenvolvidos para atender a tais requisitos e, muitas vezes,
mesmo que em tese o desempenho esperado para o processo seja passvel de atender a algum
destes requisitos, a complexidade da implantao depende da aplicao de outras estratgias
(p. ex. validao de mtodo, calibrao etc.), o que ainda no permite que alguns nveis de qualidade sejam alcanados.
Dificuldade de escolha da base a ser adotada para diversos ensaios h diferentes bases para
especificao a serem analisadas pelo laboratrio. No h um consenso entre as bases, o que pode
gerar especificaes distintas para laboratrios que atuam num mesmo mercado.
Atualizao constante da literatura3 anualmente o grupo europeu atualiza a base de dados
de variao biolgica com as publicaes mais recentes para ensaios j contemplados na lista e
outros novos. Assim como as sociedades cientficas, os provedores de ensaio de proficincia e demais fontes de especificao podem, a qualquer momento, atualizar tais dados, demandando aos
laboratrios reverem as especificaes j definidas.
Ausncia de requisitos legais ou normativas oficiais na maior parte dos pases, incluindo o
Brasil, no existe nenhum requisito legal relacionado a este tipo de abordagem para a qualidade
analtica, que defina um padro mnimo no mercado a ser adotado por fabricantes e laboratrios.
Assim, como no existe normatizao por um frum reconhecido ou entidades cientficas representantes auxiliando o mercado e governo neste sentido.
Variedade de uso clnico3 os requisitos tambm devem ser analisados frente ao seu propsito.
Para um ensaio realizado para pesquisa ou ensino, um requisito mais exigente pode ser mais adequado frente a um mesmo ensaio realizado para fins de diagnstico, monitorao ou triagem de
pacientes. Nesse contexto, o laboratrio deve identificar o uso do ensaio e pode decidir por critrios e processos distintos conforme o uso ou adotar sempre o mais restrito para a sua realidade.
Petersen e Fraser3 citam tambm como limitaes o desconhecimento por parte dos profissionais
sobre o tema, mesmo com publicaes datadas de 1963, e a hiptese defendida por alguns de que
pacientes e mdicos no seriam prejudicados pelo desempenho atual da fase analtica, o que torna
desnecessria a definio de especificaes para a qualidade.
28
Existe a premissa de que todas as estratgias e modelos propostos na conferncia de Estocolmo possuem
potencialidades e fragilidades reconhecidas. Dessa forma pode-se entender a definio de especificaes da
qualidade ainda como um tema em construo, sujeito a atualizaes e ponderaes.
Esses e outros fatores no enumerados acima desafiam os profissionais e diretores de laboratrios, frente
dificuldade natural de seleo dos requisitos corretos para atender a realidade laboratorial, como impem
uma agilidade a este processo, devido rapidez com que o tema se movimenta (atualizao de especificaes existentes e novas fontes de especificao).
No cenrio atual, os laboratrios devem definir e padronizar as especificaes da qualidade de seus ensaios
com a premissa de sempre priorizar fontes com hierarquia superior frente proposta de Estocolmo. Especificaes da qualidade com hierarquia inferior somente devero ser utilizadas quando as superiores no
estiverem disponveis para o ensaio em questo. Isto , fontes de especificao hierarquicamente inferiores
(ou nveis de especificao menos exigentes) no devem ser utilizadas pelo laboratrio como uma opo
para mascarar o uso de tecnologia inferior ou de um processo operacional com deficincias.
ESTRATGIAS DE IMPLANTAO
A implantao das especificaes da qualidade pode ocorrer na introduo de novos processos ou seleo
de novos sistemas analticos, assim como pode ser implantada em processos j consolidados e em uso. A
primeira situao a ideal, contudo, esperado que na maior parte dos casos ocorra uma especificao em
processos em uso.
Para processos j consolidados, existem dados que permitem uma avaliao histrica do desempenho do
processo e que ajudam a definir especificaes coerentes com a realidade (estado da arte). Em novos
processo/sistemas analticos, a validao fundamental para determinar o desempenho esperado frente s
possibilidades de especificaes.
Em linhas gerais, o laboratrio deve ter uma estratgia definida para a implantao da especificao da
qualidade para ensaios quantitativos que inclua:
(A) Ensaios contemplados e cronograma: especialmente em processos j consolidados pode ser interessante determinar a lista de ensaios quantitativos realizados pelo laboratrio (por rea, por exemplo) e
definir um cronograma de implantao sequencial. Uma opo que pode ser mais produtiva, e gerar maior
aprendizado, comear pelo grupo de ensaios com maior facilidade de implantao (por exemplo: ensaios
consolidados, com processo mais robustos e estveis, para os quais tenha realizado validao do processo;
que possuam controle interno e ensaio de proficincia, para os quais existam referncias bibliogrficas para
a especificao da qualidade etc.);
(B) Diretrizes e hierarquias para levantamento de dados e bases para especificao da qualidade: requisitos
para a seleo de dados do laboratrio; se sero realizados estudos de preciso e exatido, implantao
ou monitorao prvia de controle interno e externo para o levantamento de dados de comportamento do
processo do laboratrio; quais destes sero priorizados; qual a hierarquia preferencial para as bases da
especificao da qualidade; principais ponderaes a serem feitas frente a tais dados e informaes etc.;
(C) Utilizao: fundamental determinar para que fins sero utilizadas as especificaes da qualidade
(seleo de novas metodologias, validao de processos, padronizao de controle interno, monitorao
contnua do controle interno e ensaio de proficincia) e com base em que caractersticas de desempenho
(erro total, erro aleatrio e erro sistemtico). Os possveis usos so descritos na seo uso e propsito
deste captulo;
(D) Responsabilidades: pode ser necessrio formar um comit de discusso (principalmente numa fase inicial em que no h experincia sobre o tema), definir responsveis pelo projeto e por partes dele (conforme
o grupo de ensaios, demanda por levantamento de dados e realizao de estudos, por exemplo). Definir o
envolvimento da diretoria, principalmente frente a decises crticas;
29
(E) Sistemtica de monitorao e indicadores de desempenho: determinar qual a sistemtica

de monitorao do desempenho do processo e indicadores sero adotados, sua periodicidade,
aes decorrentes (linha geral de ao e responsveis) frente a desempenho insatisfatrio.
Indicadores relacionados so explorados no captulo V do volume I dessa coleo1;
(F) Prazos para implantao e reviso dos requisitos. Em adio ao cronograma de implantao fundamental determinar prazos para reviso e tambm razes para revises no programadas. A constante atualizao das bases para especificao da qualidade, o prprio movimento dos processos do laboratrio e a demanda do mercado por processos melhores exigem
a reavaliao peridica dos processos (por exemplo, a cada 2 anos). Existem ainda demandas
oriundas da mudana do processo, troca de sistema analtico, implantao de melhorias que
resultam em diferentes nveis de desempenho ou monitorao com resultado insatisfatrio.
O exemplo 1 apresenta um plano simples para a implantao de especificaes.
Uma sugesto de roteiro para implantao da especificao da qualidade :
1. Levantar o desempenho atual do processo: anlise do erro aleatrio, erro sistemtico e
erro total. Essa informao pode vir de estudos de preciso (validao)10, estudos de exatido,
anlise de resultados de controle interno e de ensaio de proficincia;
2. Levantar possveis especificaes da qualidade: verificar as literaturas disponveis (ver
seo Bases para determinao de especificaes deste captulo);
3. Avaliar o desempenho do processo, frente a possveis especificaes e a expectativa do laboratrio e de seus clientes quanto qualidade dos processos, para eleger requisitos coerentes
com a realidade e demanda do laboratrio;
4. Determinar as especificaes da qualidade a serem adotadas, a sistemtica de monitorao
contnua e a periodicidade de reviso das mesmas;
5. Para processos consolidados, verificar o impacto da especificao da qualidade frente a
definies do controle interno e adotar aes pertinentes. Detalhes sobre esta relao podem ser verificados em Uso e propsito padronizao de controle interno deste captulo
ou em Estratgia e planejamento do captulo III deste volume. A reviso da especificao
da qualidade tambm pode impactar nas concluses de validaes, exigindo uma anlise
deste impacto.
Na fase de avaliao, possvel que o laboratrio identifique oportunidades de melhorias no
processo ou ainda a necessidade de mudanas drsticas para alcanar um nvel de qualidade
compatvel com o desejado. Nesse caso, tais melhorias e mudanas devem ser implantadas
para a repetio da primeira etapa do roteiro e nova avaliao.
ROTINA DE ANLISE E REGISTROS

A rotina para determinao de especificaes da qualidade deve incluir uma anlise do desempenho real do processo e o levantamento das possibilidades de especificaes descritas na
literatura. Tais dados permitiro a definio de parmetros solidamente embasados.
Para essa determinao sugerido o formulrio para registro apresentado no exemplo 2.
Os dados devem ser analisados por um corpo tcnico que seja capaz de avaliar o impacto da
especificao definida nas decises clnicas que podem ser tomadas com base nos resultados
obtidos pelo laboratrio.
30
DESEMPENHO REAL DO PROCESSO

Para determinar a especificao da qualidade de um determinado ensaio, o laboratrio deve inicialmente
levantar informaes sobre o desempenho do seu processo, entre as quais podem-se citar:
1. Estudo de erro aleatrio o estudo do erro aleatrio do processo, tambm conhecido como estudo de
preciso, comumente adotado em protocolos de validao. Modelos para este estudo so descritos no
captulo 2 do volume I desta coleo10;
2. Estudo de erro sistemtico o CLSI EP914 apresenta um protocolo para a determinao, baseado na
anlise de amostras de pacientes por um mtodo de referncia e o usado no laboratrio. Para a realizao
deste estudo requerido um mtodo de referncia para o ensaio, dispor dele para as anlises necessrias
e selecionar amostras com as caractersticas descritas para o estudo;
3. Estudo do erro total o CLSI EP215 apresenta um protocolo para determinao do erro total baseado na anlise de amostras de pacientes por um mtodo de referncia e o usado no laboratrio. De forma
similar ao requerido para o estudo do erro sistemtico, para a realizao desse estudo necessrio um
mtodo de referncia para o ensaio, dispor dele para as anlises necessrias e selecionar amostras com
as caractersticas descritas para o estudo;
4. Estimativa do erro aleatrio por controle interno essa estimativa pode ser obtida diretamente pelo
coeficiente de variao acumulado do controle interno. Nesse caso interessante verificar a estabilidade
dessa estimativa ao longo do tempo para garantir sua representatividade frente ao processo;
5. Estimativa do erro sistemtico ou erro total por ensaio de proficincia o erro sistemtico pode ser
estimado a cada rodada do ensaio de proficincia, conforme descrito no capitulo II deste volume, assim
como a monitorao do erro total pode ser obtida a partir das dosagens individuais do ensaio de proficincia. Quando um laboratrio realiza a monitorao do erro sistemtico via ensaio de proficincia e h
impossibilidade da sua estimao em uma rodada, pode optar por acompanhar o erro total (erro relativo
de cada medida). Mediante a possibilidade de alteraes do processo que impactam no erro sistemtico
(por exemplo de calibrao, troca de lotes de reagentes e controles etc.), imprescindvel verificar a
estabilidade dessa estimativa ao longo do tempo e garantir sua representatividade frente ao processo.
Em 2010, mais de 40 especialistas em qualidade laboratorial da Europa, de Israel e do Sul da frica
se reuniram na Itlia para discutir diversos tpicos relacionados aos avanos laboratoriais, entre eles
os relacionados ao uso da especificao da qualidade25. No grupo de discusso sobre o uso da variao
biolgica, todos informaram monitorar seu erro aleatrio a partir do coeficiente de variao obtido no
controle interno e seu erro total a partir de ensaio de proficincia. Quanto ao erro sistemtico, metade o
monitorava a partir do controle interno e a outra metade a partir de ensaio de proficincia.
Embora existam relatos de determinao do erro sistemtico a partir de dados de controle interno, diretrizes para este fim precisam ser mais bem descritas na literatura, assim como as restries relacionadas
a esse uso. Uma restrio relacionada ao valor alvo de materiais de controle est relacionada possibilidade de existir um vis (erro sistemtico) permanente por conta do prprio reagente, o que interfere na
estimao do erro sistemtico por controle interno e por ensaio de proficincia3. Contudo, a eliminao
desse vis depende de uma melhor padronizao do reagente por conta do fabricante.
Outra questo que deve ser entendida o impacto do efeito matriz nas estimativas de erro que podem ser
obtidas com materiais de controle. Materiais manipulados podem apresentar efeito matriz frente a uma
determinada metodologia ou sistema analtico, que se traduz em algum vis na medida obtida. Fabricantes de controles e provedores de ensaio de proficincia buscam sempre evitar tais efeitos, contudo, na sua
presena apenas com a apresentao de valores obtidos para o sistema analtico em avaliao, eliminam
a suspeita de algum vis relacionado. Quando dados demonstram resultados para diferentes sistemas analticos, possvel avaliar a compatibilidade ou no de resultados de diferentes metodologias e sistemas
analticos, o que permite concluir sobre a ausncia ou presena de efeito matriz.
31
A seguir so descritas anlises da estimativa de erro baseadas no controle interno e ensaio de

proficincia. Estas anlises ajudam a determinar o desempenho real do processo e a avaliar sua
estabilidade ao longo do tempo. A partir delas espera-se definir o nvel de qualidade que se pode esperar do processo da forma como ele est implantado, o que ajudar a avaliar a real capacidade do
laboratrio atender especificao da qualidade desejada. Estas anlises tambm podem ser usadas
na monitorao dos processos ao longo do tempo, o que fundamental para a manuteno do nvel
de qualidade conquistada e para a futura reavaliao das especificaes.
Anlise histrica do controle interno (erro aleatrio) e monitorao:
Essa anlise pode basear-se exclusivamente no coeficiente de variao (CV) e deve considerar:
Exclusivamente dados referentes ao processo atual dados anteriores a uma alterao significativa do processo, como alterao do sistema analtico ou de algum componente importante do processo que possa impactar na sua variabilidade (reprodutibilidade) no devem constar neste estudo,
por no representarem a realidade atual do processo;
Dados de diferentes lotes de controle separados no se devem misturar dados obtidos com
diferentes lotes de controle, com o propsito inicial de verificar qualquer presena de oscilao relacionada ao lote. Quando diferentes controles so usados, imprescindvel identific-los, visto que
uma diferena no comportamento pode estar relacionada sua procedncia (diferente fabricante ou
linha de produto);
Identificar o tamanho da amostragem e adotar a maior amostragem possvel quanto mais dados
acumulados de controle interno mais confivel a estimativa da variabilidade. Da mesma forma,
o acmulo de dados tende a provocar pequenas redues no coeficiente de variao, at que este se
estabilize. Por essa razo, recomenda-se no usar o CV das primeiras vinte dosagens de um lote de
controle e sim o CV acumulado;
Segmentar por faixas de concentrao embora a anlise possa ser feita em conjunto, importante separar os dados por faixas de concentrao similares do controle para ser possvel identificar
comportamento diferenciado, quando presente.
A figura 14 ilustra uma anlise histrica de coeficiente de variao obtido em controle interno.
Supondo um processo sem alteraes durante os dois ltimos anos, com o uso de um material de controle em dois nveis com troca de lotes a cada seis meses (acmulo de cerca de 120 dados por lote),
elaborou-se o grfico de barras com os CVs acumulados. Observa-se que embora os CVs no sejam
iguais, eles apresentam resultados prximos e abaixo de 5%. Embora o primeiro perodo analisado
parea ter um CV distinto e mais baixo que os demais, um simples teste estatstico (teste F) pode
demonstrar que a diferena no estatisticamente significante.
32
Anlise histrica do ensaio de proficincia (erro total e erro sistemtico) e monitorao:

A anlise do desvio de um resultado individual pode ser usada para monitorar o erro total e o desvio mdio
de uma rodada (erro mdio relativo) para monitorar o erro sistemtico. A segunda opo s possvel
quando adotado um ensaio de proficincia com mltiplos materiais por rodada. Nesse caso possvel fazer
o acompanhamento simultneo do erro total e sistemtico, conforme proposto no grfico apresentado no
captulo II deste volume (figura 9).
Nesta anlise devem-se considerar alteraes relevantes no processo ao longo do tempo. Embora as avaliaes do ensaio de proficincia sejam comumente especficas para o sistema analtico, quando o dado
relevante e pode gerar alguma alterao no resultado, importante que o laboratrio tenha sinalizado
desde quando os dados referem-se ao processo atual e quando alteraes relevantes ocorreram. Quando
ocorrerem alteraes significativas do erro sistemtico (mesmo que estes tenham ocorrido dentro de um
nvel aceitvel) de uma rodada para outra, fundamental que o laboratrio identifique o possvel impacto
de alteraes no processo que possam gerar tendncias. Quando a monitorao frente ao erro total,
importante considerar tambm que h um componente de erro aleatrio nessa estimativa e que as mesmas
ponderaes descritas para a anlise histrica do controle interno podem ser aplicadas.
Quando o laboratrio participa de mltiplos ensaios de proficincia para um nico ensaio, deve construir
grficos separados para cada programa e ponderar as especificidades de cada um e sua capacidade de detectar o erro. Deve-se considerar que a capacidade de deteco do erro pode variar conforme a especificidade do material, o modelo estatstico e os critrios de avaliao adotados. A elaborao de grficos baseados
no erro relativo, e no em ndices baseados no critrio do provedor, aumenta a capacidade de comparao
entre os programas.
Anlise comparativa de erro total, erro sistemtico e erro aleatrio20
A anlise histrica e a monitorao descritas anteriormente, com base no controle interno e ensaio de
proficincia, tiveram o propsito nico de levantar os dados reais do processo para compar-los individualmente com especificaes da qualidade para o erro total, aleatrio e sistemtico definidos pelo
laboratrio. Mas h uma proposta de anlise conjunta do erro aleatrio e sistemtico que permite reequilibrar essas duas componentes com base em uma especificao da qualidade definida exclusivamente
com base no erro total.
Nesta proposta considera-se que a relao entre os erros se d pela frmula apresentada na figura 3. A
flexibilizao se d pelo clculo do erro total do laboratrio com a substituio do erro aleatrio e do erro
sistemtico estimados na frmula. O valor obtido ento comparado ao erro total especificado, conforme
exemplo apresentado na figura 15. Espera-se obter um erro total abaixo do especificado, sem uma preocupao pontual com o erro aleatrio e o sistemtico. Pode-se ainda considerar que a diferena entre o erro
total real e o especificado uma folga que pode cobrir um eventual aumento de um dos componentes de
erro ou ainda ser subtrada de metas futuras.
33
ESPECIFICAES DA QUALIDADE DEFINIDAS NA LITERATURA

Inicialmente o laboratrio deve definir as diretrizes para a determinao das especificaes da qualidade,
conforme descrito na seo estratgias de implantao deste captulo. Entre as diretrizes, est a definio das bases para a especificao da qualidade e sua hierarquia de uso.
O modelo de registro proposto no exemplo 2 considera que independentemente da diretriz e da hierarquia
definidas, o laboratrio pode levantar todas as fontes de especificao publicadas para uma anlise mais
ampla das suas possibilidades. Nesse caso, o laboratrio deve minimamente verificar a existncia de parmetros definidos com base na opinio mdica, em variao biolgica, em recomendao de especialistas,
em legislao/regulamentao e por ensaio de proficincia.
INTERPRETAO DE DADOS E
AES DECORRENTES
A interpretao dos dados levantados sobre o comportamento histrico do processo analtico de um determinado ensaio e as recomendaes de especificaes da qualidade publicadas tm o propsito de definir
metas de desempenho. Ou, num momento seguinte, reavaliar as metas j definidas e os resultados alcanados para promover a melhoria contnua.
Com base nesses dados o laboratrio deve ponderar se o desempenho real do seu processo atende a
um nvel de qualidade desejado, frente a especificaes propostas na literatura e avaliao tcnica
do impacto de tais requisitos nas decises mdicas ou conforme o uso previsto dos laudos gerados
pelo laboratrio.
Numa reavaliao planejada, os dados histricos de monitorao do desempenho do processo so fundamentais para verificar seu andamento frente s metas e sua real capacidade de absorver metas mais rgidas.
Entretanto, uma reavaliao pode ser requerida antes da periodicidade planejada, mediante rejeio de
resultados na monitorao contnua do processo.
No momento em que o laboratrio levanta os dados necessrios para definir ou reavaliar suas especificaes
da qualidade, pode encontrar alguma das situaes descritas a seguir:
(A) Ausncia de bases para a especificao da qualidade - Quando no existem especificaes descritas na
literatura nem base para determin-las de outra forma (por exemplo: percepo de qualidade do corpo clnico atendido pelo laboratrio ou experincia da prpria equipe do laboratrio frente ao nvel de qualidade
que atenda a seu pblico), uma opo o laboratrio determinar os requisitos frente sua realidade, ou
seja, frente ao desempenho real do seu processo (estado da arte);
(B) Diferentes bases de especificaes da qualidade e dificuldade para selecionar uma - Quando existem
vrias fontes de especificao da qualidade, o laboratrio deve optar pela que mais condizente com a
qualidade desejada e a realidade do seu processo. No h sentido em adotar especificaes amplas frente
ao processo, visto que no agregaro valor. Assim como deve-se ter cuidado para no adotar requisitos
muito rgidos que no sero alcanados. Em contrapartida deve-se pensar em requisitos que desafiem o laboratrio a melhorar. Essa discusso ser mais bem explorada na seo Anlise crtica comparativa entre
diferentes bases de especificaes deste captulo;
(C) Desempenho do processo aqum da especificao desejada - Quando o desempenho do processo atual
estiver aqum da qualidade desejada, seja referente ao erro aleatrio, sistemtico ou total, o laboratrio
deve definir uma estratgia ponderando algumas opes: (a) capacidade de melhorar o processo para
atingir a especificao desejada no curto prazo; (b) necessidade de alterar drasticamente o processo
mudar sistema analtico ou algum componente do processo para atingir a especificao desejada no
mdio e longo prazo; (c) adoo de uma especificao menos exigente at que um melhor nvel de qualidade possa ser alcanado;
(D) Desempenho do processo acima da especificao escolhida Quando o desempenho atual estiver alm
da qualidade desejada para o erro aleatrio, sistemtico ou total, e essa distncia for significativa, o laboratrio deve ponderar se (a) houve mudana no processo aps a definio da especificao que justifique
uma melhoria de desempenho; (b) se houve alguma falha no levantamento de dados; (c) se a meta foi bem
definida no h sentido em determinar metas j atendidas e que no estimulem a melhoria e manuteno
34
dos processos; (d) se h ganho real de qualidade e se agrega valor para a tomada de deciso mdica ou para
o uso final do laudo uma especificao mais rgida.
Os exemplos 3 e 4 apresentam dois casos que ilustram a seleo de especificaes da qualidade e sua comparao com o desempenho real do laboratrio. O exemplo 5 aborda o uso da especificao da qualidade
para a seleo de reagente.
ANLISE CRTICA COMPARATIVA ENTRE

DIFERENTES BASES DE ESPECIFICAES
Talvez Tonks tenha sido um dos primeiros a propor especificaes da qualidade quando sugeriu que o erro
aleatrio de um ensaio no deveria ultrapassar um quarto do intervalo de referncia. Sugesto similar da
CLIA, que recomenda que o erro sistemtico e o erro aleatrio no ultrapassem 50% e 25% do erro total,
respectivamente, considerando que os limites de aceitao determinados por essa lei americana so erros
totais admissveis baseados em requisitos clnicos10.
Essas e todas as outras propostas de especificaes da qualidade descritas neste captulo so vlidas, contudo devem ser avaliadas frente sua base cientfica, capacidade real de ser alcanada e ao impacto na
deciso mdica antes de serem implantadas.
Embora HAECKEL e WOSNIOK26 tenham recentemente proposto um modelo matemtico para determinar especificaes da qualidade que ponderassem estes trs pontos (variao biolgica base cientfica, estado da arte desempenho real e impacto na deciso mdica), a anlise comparativa e ponderao tcnica
sob todas essas informaes para a determinao dos parmetros de especificao em um laboratrio talvez
seja a opo mais prudente nesta fase de amadurecimento do tema.
Segundo Sten Westgard27, enquanto a hierarquia proposta pelo consenso de Estocolmo define cinco nveis
diferentes de abordagens, pode-se reduzi-lo a trs atitudes gerais:
Arbitrariamente definida. Essa abordagem inclui estado da arte e objetivos de atendimento legislao definidos pelas entidades reguladoras. O objetivo aqui encontrar uma meta que a maioria dos
laboratrios e mtodos possa atender. Assim, seja qual for o desempenho bsico das metodologias no estgio
atual, essa a meta de desempenho aceitvel que deve ser atendida. Dessa forma, com exceo de alguns
visveis outliers, a maioria dos laboratrios e mtodos pode atingir esse tipo de meta. Esse tipo de abordagem, segundo Sten Westgard, em outras esferas, conhecida como promoo social. Em vez de avaliar
objetivamente o desempenho, visa apenas a tentar manter o grupo de pares unidos espera de que ao longo
do tempo as coisas vo melhorar. O efeito indesejvel que organizaes com desempenho inaceitvel
clinicamente podem tambm atender a essa meta. Esse tipo de abordagem pode ajudar a perpetuar um
desempenho inaceitvel clinicamente, pode efetivamente no representar um incentivo para a melhoria dos
mtodos utilizados nos laboratrios clnicos e representar um risco real aos pacientes.
Biologicamente baseada. Por efetivamente estudar a variao biolgica intra-indivduo, essa abordagem
permite determinar qual o nvel de variao natural esperada em um resultado laboratorial. A partir
disso, pode-se ento determinar que nvel de variao um mtodo laboratorial deve ser capaz de adicionar
variao total. exatamente isso que Carmen Rics e seu grupo fizeram na ltima dcada, estudando
todas as diferentes publicaes sobre a variao biolgica em diferentes testes laboratoriais, compilando
todos eles em um nico banco de dados. O banco de dados produzido por Rics28 apresenta especificaes
da qualidade, com metas especficas para um nvel de desempenho mnimo, desejvel ou timo, utilizando
os estudos de Callum Fraser sobre a variao biolgica8.
Essa abordagem ignora o desempenho atual dos mtodos e determina que nvel de desempenho devem ter
para assegurar a sua utilidade clnica. A vantagem dessa abordagem que ela define metas comumente
exigentes e objetivas aos laboratrios clnicos, estimulando a melhoria contnua dos mtodos e processos
atualmente utilizados. A desvantagem, por outro lado, que a mesma abordagem pode definir metas que
podem estar fora do alcance de mtodos atuais para alguns analitos. No entanto, mesmo sendo um requisito
de qualidade exigente, serve em ltima anlise, para sinalizar o nvel ideal de desempenho aos laboratrios
e a todo o mercado de medicina laboratorial. Existem casos em que ocorre o oposto e as metas so muito
amplas por conta da grande variao do mensurando no indivduo, podendo ficar aqum do desempenho
das metodologias disponveis.
35
Baseada na utilizao clnica. Uma ltima forma para definir especificaes de qualidade no estudar a variao biolgica nem o desempenho atual dos mtodos laboratoriais, mas sim o comportamento real dos clnicos na utilizao dos resultados laboratoriais. Se possvel avaliar como as decises,
diagnsticos e tratamentos so feitos em diferentes pontos de corte e limites, pode-se fazer uma engenharia reversa com essas informaes, obtendo especificaes de qualidade para os mtodos analticos. Essa
abordagem foi recentemente utilizada por Karon e Klee em seu trabalho relativo glicose e ao controle
glicmico rigoroso22. Ao analisar pronturios e resultados de glicemia, eles determinaram como os mdicos
tomaram decises sobre a dosagem de insulina. Mediante protocolos de simulao, eles determinaram o
nvel de erro analtico que poderia alterar significativamente a dose. Ao determinar esse erro crtico, os
laboratrios podem, ento, determinar qual o nvel aceitvel de erro analtico para os mtodos laboratoriais
utilizados para determinao de glicemia. Esse tipo de abordagem no aceita desempenho analtico atual,
mas reflete a prtica clnica atual. Ele pode no concordar com os limites biolgicos, embora potencialmente isso pudesse ocorrer.
O mais prudente para alcanar critrios mais homogneos frente ao mercado aplicar especificaes no
mais alto nvel da hierarquia. Se num primeiro momento a opo para um ensaio seja uma especificao
intermediria frente hierarquia estabelecida no consenso de Estocolmo, pode-se trabalhar com uma meta
de mdio prazo para subir na hierarquia at que se alcance o nvel mais alto.
Algumas ponderaes sobre vantagens e desvantagens de abordagens e situaes:
(1) Vantagens e desvantagens dos critrios clnicos - quando estratgias claras e definidas com base em
critrios clnicos podem ser identificadas, tem-se a melhor abordagem possvel para a determinao da
especificao da qualidade de um ensaio; entretanto, a principal desvantagem que somente alguns ensaios so utilizados em situaes clnicas nicas e bem definidas, com estratgias mdicas padronizadas e
globalmente aceitas, diretamente relacionadas aos resultados laboratoriais. Outra desvantagem importante
que as especificaes de qualidade calculadas por essa abordagem esto condicionadas s suposies
feitas a respeito de como os resultados dos testes so utilizados pelos mdicos29. Com essa abordagem, especificaes da qualidade tm sido derivadas de questionrios enviados aos mdicos sobre o uso de ensaios
laboratoriais em situaes clnicas especficas; mas segundo especialistas no tema, esses estudos tm srios
defeitos30 e no so recomendados para uso31.
(2) Vantagens da variao biolgica - algumas caractersticas de aplicao global das especificaes
da qualidade baseadas nos componentes da variao biolgica asseguram sua condio de modelo de
escolha, entre elas8,20: serem concretamente definidas para impreciso e inexatido; estarem baseadas,
mesmo que indiretamente, nas necessidades mdicas; serem aplicveis a todos os laboratrios, independentemente do porte, do tipo e da localizao; estarem construdas valendo-se de modelos simples,
facilmente compreensveis e amplamente aceitos por profissionais da sade em razo da coerncia.
Essa estratgia de especificao da qualidade tem tambm apresentado flexibilidade para se adaptar s
tecnologias atualmente disponveis.
(3) Limitao de especificaes baseadas no desempenho real do processo - a discusso frente ao uso do
desempenho real do processo (estado da arte) que muitas vezes adotado como limite de aceitao
por provedores de ensaio de proficincia (ver captulo II deste volume, na seo Seleo - critrios de
avaliao para determinar o desempenho do laboratrio), gira em torno da possibilidade desse limite ser
muito amplo frente qualidade desejada. Para reduzir esse efeito, j foram apresentadas propostas para
definir especificaes da qualidade baseadas apenas nos sistemas analticos que apresentam os melhores
desempenhos no programa32.
Dentro deste contexto, o trabalho elaborado por BIASOLI et al.33 , com dados de ensaio de proficincia
para colesterol no soro, demonstrou que sistemas fechados (componentes instrumentais, metodolgicos e
reagentes integrados) apresentam melhores desempenhos que sistemas abertos (equipamentos combinados
com reagentes genricos) usados no Brasil. Essa discusso chama a ateno para a necessidade de os laboratrios acompanharem o avano da tecnologia e avaliarem o impacto dos sistemas disponveis nos seus
resultados, o que pode ser feito adotando especificaes da qualidade baseadas nos melhores sistemas, de
forma a sinalizar quando um sistema apresenta desempenho aqum a estes.
Essa discusso pode ser estendida para o uso da variao real do controle interno para especificar o erro
aleatrio admissvel. O processo pode no estar apresentando seu melhor desempenho sem que isto seja
percebido, fazendo com que esta magnitude seja transportada para a especificao, principalmente se
36
o processo no tiver sido validado (quando seria realizado o estudo de preciso) e se adota uma sistemtica
simplificada de controle interno (como a simples comparao de um resultado individual com a faixa proposta da bula do controle ou outras prticas que no avaliem a variabilidade do controle).
Em ambos os casos, a opo de comparar, sempre que possvel, o desempenho real do processo com especificaes obtidas cientificamente e o impacto em decises clnicas pode ser o melhor caminho para determinar
especificaes coerentes com o uso e passveis de serem alcanadas.
(4) Ponderaes sobre especificaes frouxas ou rgidas - embora especificaes da qualidade baseadas na
variao biolgica sejam as mais exploradas e usadas, elas tm relao direta com a variao do mensurando no corpo humano, o que pode ser muito amplo em algumas situaes (por exemplo triglicerdeos) ou
muito restrito em outros casos (por exemplo sdio). Por essa razo, fundamental comparar as especificaes com a realidade (por exemplo, o coeficiente de variao obtido no controle interno e o erro sistemtico
estimado ao longo do tempo no ensaio de proficincia) e avaliar seu impacto na qualidade final do laudo.
Outro ponto relevante a ser ponderado a definio de especificaes distintas para ensaios com desempenho similar por serem obtidos por uma mesma metodologia, como discutido por ALBUQUERQUE, DOELLINGER e BIASOLI V34 na anlise de resultados apresentados para imunoglobulinas (IgA, IgG e IgM)
num ensaio de proficincia. Nesse trabalho, o erro sistemtico estimado (erro mdio relativo) para 135
laboratrios foi muito prximo para as trs imunoglobulinas, visto serem medidas obtidas por uma mesma
metodologia e em um mesmo sistema analtico. Contudo, a especificao de erro sistemtico baseada em
variao biolgica distinta (a proposta pra IgM trs vezes maior que a de IgG).
Essas ponderaes so vlidas para especificaes baseadas em variao biolgica, assim como as definidas
por outras bases cientficas e descritas na literatura.
Para ilustrar a discusso sobre a adequao de diferentes bases de especificao, so apresentadas as especificaes recomendadas para triglicerdeos em soro na figura 16. Neste caso, foram levantadas quatro
propostas de especificao previstas no Consenso de Estolcomo: recomendao de grupo de especialista
(NCEP), recomendao baseada em variao biolgica, a definida por legislao (CLIA) e a publicada em
ensaio de proficincia (ControlLab).
Analisando os dados, pode-se concluir que as recomendaes do NCEP muito se aproximam das especificaes timas obtidas por variao biolgica e a adotada para erro total pela ControlLab (baseada no estado
da arte). Essa concordncia entre as recomendaes facilita a deciso de um laboratrio que possua um
processo com desempenho compatvel com tais requisitos (com erro inferior ao especificado, ou prximo
com capacidade de melhorar).
Em contrapartida, a especificao de erro total determinada na CLIA est prxima desejada obtida por
variao biolgica. Tais requisitos so mais adequados para processos que apresentem erros superiores aos
primeiros requisitos discutidos, considerando que estes devem objetivar melhorar seus processos ao longo
do tempo para atender aos requisitos mais rgidos.
37
CONCLUSO
Atender s expectativas dos clientes o principal passo para uma posio diferenciada em termos
de competitividade no mercado. Isso no diferente para o laboratrio clnico, onde se vivencia um
momento de intensa consolidao e elevada competitividade, em que atender s expectativas dos
clientes e gerenciar os processos crticos essencial.
Para atender a essas expectativas, sejam de clientes usurios (pacientes) ou clientes mdicos, nada
mais crtico do que planejar, padronizar e monitorar continuamente o processo analtico e assegurar o atendimento dos requisitos de desempenho dos processos que geram resultados laboratoriais.
Desempenho este que deve atender s especificaes da qualidade que assegurem o fornecimento de
resultados clinicamente relevantes.
O grande desafio na utilizao das especificaes da qualidade est na seleo destas entre tantas
fontes disponveis e que por vezes so diametralmente antagnicas. Assim, a questo fundamental
: qual fonte de especificao da qualidade a mais adequada para um laboratrio? Mesmo com
as consideraes e anlises que se buscou inserir neste captulo, provavelmente a resposta no
esteja clara e definida para vrios ensaios determinados nos laboratrios clnicos, seja pela indisponibilidade de fontes confiveis para o ensaio em questo ou pela impossibilidade de obteno
do nvel de desempenho preconizado na fonte escolhida pela tecnologia atualmente disponvel nos
laboratrios clnicos.
A hierarquia de Estocolmo recomenda que o uso clnico deva triunfar sobre aspectos biolgicos ou
consensos. Ou seja, a forma com que os mdicos utilizam os testes laboratoriais (finalidade) a
abordagem mais importante para determinar a qualidade exigida para esse ensaio. Essa abordagem
provavelmente mais exigente do que as metas provenientes de consensos, mas pode ser menos exigente do que especificaes de desempenho geradas a partir de abordagens considerando somente
aspectos biolgicos27.
A seleo e a adoo de especificaes da qualidade ainda so desafios para a maior parte dos
laboratrios clnicos, seja no Brasil ou em qualquer outro pas. A legislao e as normas de acreditao/certificao, de forma contnua e crescente, tm comeado a abordar e exigir a utilizao
das especificaes da qualidade como forma de comprovar a liberao de resultados laboratoriais
clinicamente vlidos. Por exemplo, a Norma PALC, verso 2010, no seu requisito 9.2 exige que: O
laboratrio deve utilizar mtodos que atendam s necessidades dos usurios dos servios e que sejam
apropriados s anlises oferecidas; os mtodos ou sistemas analticos devem ter desempenho que
cumpra com as especificaes da qualidade analtica definidas com base em modelos cientificamente
vlidos9. Entretanto, definir qual fonte de especificao da qualidade utilizar ainda algo delegado
para a deciso do prprio laboratrio.
Embora ainda seja um assunto passvel de intenso debate e com uma base de conhecimento ainda a
ser mais bem consolidada e harmonizada, estudar e se posicionar frente a este tema uma demanda
urgente e essencial para todos os laboratrios clnicos. Mais do que uma exigncia legal ou recomendao de rgos certificadores/acreditadores, a utilizao de especificaes de desempenho analtico
de forma efetiva no planejamento e gerenciamento da qualidade representa um compromisso dos
laboratrios clnicos com seus clientes. A utilizao de especificaes da qualidade baseadas em
modelos cientificamente vlidos e clinicamente coerentes a garantia do atendimento das necessidades dos clientes dos laboratrios clnicos. Em ltima anlise, a ateno voltada para a questo das
especificaes da qualidade representa compreender na essncia e concretizar a misso fundamental
de qualquer laboratrio clnico: fornecer informaes diagnsticas confiveis ao mdico suportando
a tomada de deciso clnica.
Desejamos que este texto seja uma referncia inicial e um estmulo para enfrentarmos juntos esse
desafio. Mos obra!
38
EXEMPLO 1
PLANO DE IMPLANTAO DE
ESPECIFICAO DA QUALIDADE
Um laboratrio de mdio porte decidiu que deveria implantar a especificao da qualidade para
todos os seus ensaios quantitativos e traou o plano abaixo para ser executado em dois anos.
Diretriz geral - A especificao da qualidade, conforme descrito neste documento, deve ser implantada num prazo de dois anos para todos os ensaios quantitativos realizados pelo laboratrio,
conforme orientao do gestor tcnico, do gestor da qualidade e da diretoria.
Cronograma - Cada rea deve definir um calendrio de implantao organizado por sistema analtico (todos os ensaios de cada equipamento), priorizando sistemas com maior volume de exames
realizados. Um segundo critrio para priorizao sistemas para os quais tenha sido feita validao
e/ou sejam monitorados por ensaio de proficincia.
Novos ensaios ou novos sistemas devem ser priorizados, de forma a serem implementados na rotina
j dentro dos requisitos aqui descritos.
Dados de desempenho do processo - Para cada ensaio devem-se levantar dados de impreciso e inexatido:
Ensaios j implantados: devem-se levantar dados de estudo de preciso, estudo de exatido, do
controle interno (impreciso) e do ensaio de proficincia (inexatido), sempre que disponveis, realizados recentemente (ltimo ano) e para o sistema analtico atual.
Ensaios/Processos novos: deve-se realizar estudo de preciso, exatido ou erro total sempre que
vivel. Na impossibilidade de realiz-los, deve-se aguardar trs meses de uso de controle interno e
uma rodada de ensaio de proficincia para gerar os dados necessrios.
Bases para especificao da qualidade - Sempre que disponvel, deve-se optar por especificaes
clnicas, ou minimamente a variao biolgica desejvel para o erro total. Se estes no forem viveis
frente ao desempenho atual do processo, deve-se discutir com a diretoria a possibilidade de melhoria
e mudanas no processo, antes de optar por uma especificao baseada no desempenho do processo
ou na variao biolgica mnima.
Utilidade - A especificao da qualidade deve ser usada para selecionar novos sistemas analticos,
validar processos, determinar melhorias e mudanas nos processos, definir estratgias de controle
interno e monitorar resultados de controle de qualidade (ensaio de proficincia e controle interno).
Monitorao do processo - A monitorao deve ser realizada trimestralmente, avaliando indicadores
de erro total, com base na impreciso (coeficiente de variao acumulado no perodo para os controles internos em uso) e de inexatido (erro mdio relativo obtido no ensaio de proficincia).
Prazo - Todos os ensaios quantitativos realizados pelo laboratrio devem ser estudados e contemplados por este plano num prazo de 2 anos. Depois de implantados, deve-se proceder sua reviso a
cada trs anos.
Responsabilidade - Os estudos devem ser realizados pela equipe tcnica de cada rea, sob orientao
do gestor tcnico e do gestor da qualidade.
Qualquer impossibilidade de realizar as aes aqui implantadas, assim como a necessidade de definir
algo diferente do previsto, deve ser previamente discutida com a diretoria.
39
EXEMPLO 2
ESTUDO DE ESPECIFICAO DA QUALIDADE
40
EXEMPLO 3
DETERMINAO DE
ESPECIFICAO DA QUALIDADE
PARA COLESTEROL EM SORO
O laboratrio descrito no exemplo 1 est executando o plano traado para a especificao da
qualidade para o sistema analtico de bioqumica. Para isso levantou todas as possibilidade de
especificao para cada ensaio envolvido e os dados de desempenho do laboratrio. A tabela E3.1
apresenta as informaes obtidas para a determinao de colesterol em soro.
Como o laboratrio optou por especificaes com base no erro total, este foi analisado e
usado para a definio do critrio, independentemente da magnitude das parcelas dos erros
aleatrio e sistemtico. Os dados demonstram que, para o erro total, o laboratrio apresenta
um desempenho compatvel com a recomendao do NCEP (8,9%) e a variao biolgica
desejada (8,5%). Como ambos eram preconizados no planejamento e o ltimo mais rgido,
este foi selecionado.
41
EXEMPLO 4
DETERMINAO DE ESPECIFICAO DA
QUALIDADE PARA HEMOGLOBINA GLICADA
O laboratrio descrito no exemplo 1 est determinando a especificao da qualidade para hemoglobina glicada em sangue total. Como tem dois sistemas analticos (A e B) para essa determinao,
alm de levantar as possveis especificaes da qualidade para este ensaio, levantou tambm os
dados de desempenho destes sistemas no controle de qualidade para compar-los, conforme apresentado na tabela E4.1.
Ao analisar os dados de desempenho dos dois sistemas, o laboratrio percebeu que o sistema B tinha
um desempenho muito aqum do sistema A, e que, se fosse determinar uma especificao com base
apenas no sistema A, no seria possvel adotar a variao biolgica desejada ou mesmo a mnima
proposta no plano de implantao (o erro total real de 6,6%, enquanto a especificao 5,9%).
A equipe levou o tema para discusso com a diretoria. A anlise do erro total aceito no ensaio de
proficincia nacional (20%) os ajudou a demonstrar que as especificaes preconizadas so rgidas
para a realidade das metodologias/tecnologias disponveis, mas que eles ao menos j atenderiam ao
erro total preconizado pela CLIA com o Sistema A.
Juntamente com a diretoria foi definida a especificao da qualidade para erro total de 8%, a
retirada do sistema B do uso e determinado que deveria ser estudada a possibilidade financeira de
substituir este por outro sistema A.
42
EXEMPLO 5
USO DA ESPECIFICAO DA QUALIDADE PARA
AVALIAO DE REAGENTE PARA
COLESTEROL EM SORO
O laboratrio descrito no exemplo 1 est selecionando um novo reagente para a dosagem de colesterol, visto que o adotado na rotina tem apresentado problemas de fornecimento. Para avaliar
possveis reagentes, analisou o resultado de alguns deles no ensaio de proficincia e os estudos de
preciso descritos pelos fabricantes frente ao desempenho do reagente atual.
Ao analisar os dados levantados, selecionou dois reagentes que apresentavam resultados prximos
ao seu reagente atual e que poderiam atend-lo nos aspectos econmicos e de capacidade (volume de
processamento). Todos os dados obtidos so apresentados na tabela E5.1.
Embora os dados de desempenho (CV%) do ensaio de proficincia no sejam propriamente uma estimao
do erro aleatrio (visto ser a variao obtida entre mltiplos laboratrios), d uma ideia da robustez do
sistema. Considerando isso, o laboratrio comparou os resultados dos dois reagentes selecionados frente ao
mesmo equipamento que utiliza na rotina. Embora o EA declarado pelo fabricante para o reagente B tenha
sido ligeiramente maior que o declarado para o reagente A e o atual, no ensaio de proficincia este apresentou a menor variao e o laboratrio optou por adquiri-lo para realizar estudos de preciso e exatido.
Tendo encontrado um erro aleatrio de 2,8% e um erro sistemtico de 2,2%, que resultam num erro total
de 6,6%, ou seja, menores que o do reagente atual e dentro das especificaes da qualidade selecionadas
pelo laboratrio, o reagente B foi selecionado e implantado na rotina.
43
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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45
46
Adriana S
Carla Albuquerque
Luiza Bottino
Captulo 2
ENSAIO DE PROFICINCIA
Para produzir dados confiveis e consistentes, o laboratrio deve implementar um programa adequado de garantia da qualidade e uma rotina de monitoramento de desempenho 1. O
ensaio de proficincia uma dessas rotinas. uma ferramenta de controle de qualidade
eficaz na determinao do desempenho da fase analtica do laboratrio. Quando utilizada
em conjunto com o controle interno e uma gesto comprometida com a qualidade, auxilia
na promoo do conhecimento dos processos de anlise e garante ao laboratrio a confiabilidade dos seus resultados 2,3.
O ensaio de proficincia e o controle interno tm funes complementares; juntos, tm o
propsito central de identificar a presena de possveis erros analticos, possibilitando ao
laboratrio a implantao de aes para eliminar as causas dos mesmos.
O ensaio de proficincia realiza um acompanhamento das tendncias dos processos (inexatido), comumente relacionadas a caractersticas de linearidade, especificidade, sensibilidade,
interferentes e calibrao.
A demanda por este servio e outras ferramentas de controle existe porque a variao dos resultados inerente ao processo, ou seja, os resultados sempre tero alguma variao aleatria
e sistemtica associada. Por isso, fato que todo laboratrio, ocasionalmente, apresentar
resultados insatisfatrios no controle de qualidade. Todo esforo para minimizar ao mximo
as variaes e mant-las sob controle, para no impactar nos resultados da rotina4.
Seu uso torna-se essencial para a monitorao do erro sistemtico no segmento clnico e
de hemoterapia, frente complexidade dos processos, indisponibilidade de materiais de
referncia certificados, s limitaes no uso rotineiro de calibradores, baixa execuo
de estudos de linearidade pelos laboratrios, e a modelos de controle interno simplificados,
entre outros.
Tambm conhecido como Controle Externo da Qualidade ou Avaliao Externa da Qualidade,
o ensaio de proficincia possibilita ainda a comparao mercadolgica e a identificao de
tendncias que no so percebidas de outra forma.
Embora existam especialistas que discutam o cunho educativo ou de avaliao formal de cada
ferramenta acima citada, todas so denominaes usualmente tidas como sinnimas para
47
definir programas de controle nos quais materiais so enviados a um grupo de laboratrios

para anlise, para que uma terceira parte (provedor do programa) realize uma anlise dos
resultados, aponte erros e acertos e subsidie os laboratrios a identificarem suas falhas e
pontos de melhoria.
Em resumo, as avaliaes geradas por esses programas resultam de estudos estatsticos e
anlises de especialistas, cujos relatrios comumente apontam erros, possveis causas e consideraes sobre o desempenho global dos participantes, para que cada um possa comparar seu
desempenho com os demais, no momento e ao longo do tempo.
Existem variados tipos de ensaio de proficincia adaptveis a cada segmento laboratorial e
tipo de ensaio. Em laboratrios clnicos, cuja complexidade das matrizes analisadas se soma
a um amplo menu de ensaios e a um alto nvel de automao, as ferramentas de controle de
qualidade ganham importncia diferenciada e costumam apresentar frequncia maior, alm
de sistemticas de anlise e interpretao de dados muito caractersticas do setor.
Assim, cabe ao laboratrio selecionar programas de ensaio de proficincia que se adaptem
sua demanda e s especificaes da qualidade. Tarefa essa que exige um excelente conhecimento dos processos do laboratrio, uma definio clara do padro de qualidade que o laboratrio deseja conquistar, um bom entendimento dos benefcios que um ensaio de proficincia
pode proporcionar, uma anlise detalhada das opes disponveis e, por fim, o uso eficiente
dessa ferramenta para alcanar os objetivos traados.
Este captulo visa a desenvolver o tema para auxiliar os laboratrios a compreenderem os
benefcios que podem ser alcanados com uma boa seleo e com o uso eficiente do ensaio
de proficincia.
48
ASPECTOS HISTRICOS
Os laboratrios de medicina j estavam entre os pioneiros no desenvolvimento de comparaes
interlaboratoriais, quando passaram a ser tambm o primeiro setor em que esta ferramenta se
tornou compulsria5. Esse avano se deu em 1967, com a publicao da CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) nos EUA. Segundo Sunderman6, desde a introduo do ensaio
de proficincia para laboratrios clnicos na dcada de 1940, uma melhora no desempenho dos
laboratrios tem sido percebida. Na Europa, a participao dos laboratrios clnicos em ensaio
de proficincia e os requisitos a serem atendidos por esses programas so legalizados apenas pelo
governo alemo (RiliBK)7.
No Brasil, essa ferramenta est disponvel h 35 anos em carter voluntrio para laboratrios
clnicos. Mediante legislao, passou-se a exigir a participao dos servios de hemoterapia em
2002 (RDC343/20028) e dos laboratrios clnicos em 2005 (RDC302/20059).
A introduo do controle de qualidade no Brasil se deu na dcada de 1960, mediante a necessidade
de monitorar os processos de anlise automatizados que comeavam a entrar no pas10. Em 1976,
Marcio Biasoli lanou o primeiro programa de comparao interlaboratorial em bioqumica do pas
em parceria com o Instituto Santa Catarina para 20 laboratrios e, em 1977, fundou a ControlLab,
que logo firmou parceria com a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) para conduzir at hoje ensaios de proficincia voltados para laboratrios clnicos.
A ControlLab possui atualmente programas nas reas de Hemoterapia, Veterinria e Alimentos, e
parcerias com outras sociedades cientficas.
O Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ) tambm voltado para laboratrios clnicos
em parceria com a Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC)11. Seu lanamento ocorreu no
V Congresso Brasileiro de Anlises Clnicas em Belo Horizonte - MG, onde foi distribudo a alguns
laboratrios um soro liofilizado para determinadas dosagens em bioqumica.
Nas duas ltimas dcadas, provedores surgiram tambm em outros segmentos, impulsionados pelo
movimento metrolgico comandado pelo Inmetro e de acreditao de laboratrios de ensaio e calibrao (ABNT NBR ISO/IEC 1702512).
Entre provedores setoriais de pequeno a grande porte (www.eptis.bam.de), a lista de ensaios cobertos
vem se ampliando ao longo do tempo e as prticas estatsticas vm se renovando. Diversas normas
foram escritas sobre o tema e tm norteado essa evoluo, com destaque para a ISO 13528:200513
(sobre mtodos estatsticos aplicveis) e a ISO/IEC 17043:20103 , que ser adotada pelo Inmetro
para a acreditao voluntria de provedores de ensaio de proficincia no Brasil, conforme projeto
piloto que se iniciou em 200914.
A primeira iniciativa de regulamentao deste servio se deu em 2007 com a consulta pblica
30/2007 elaborada pela Anvisa com requisitos para o funcionamento de provedores. Contudo, at o
momento no foi publicada como regulamento tcnico. Neste contexto, a primeira iniciativa nacional que se consolidou foi a habilitao voluntria lanada pela prpria Anvisa em 2001, atravs da
Gerncia Geral de Laboratrios de Sade Pblica (GGLAS) dentro da REBLAS, e a mais atual a
acreditao pelo Inmetro que se consolida em 2011.
Em estudo realizado por Chaves e Marin com 133 laboratrios clnicos do Estado do Rio de Janeiro, verificou-se que os laboratrios clnicos vm apresentando melhoria por conta da participao
em ensaios de proficincia aps a publicao da RDC302/2005. Entretanto, 65% ainda mostram
deficincias em relao aos registros de medidas corretivas pertinentes quando o bom desempenho
em determinado ensaio no foi alcanado15. Esse cenrio demonstra que ainda h um longo caminho
para a excelncia, o que para o segmento clnico e de hemoterapia significa apoio eficaz promoo
da sade da populao.
49
Os conceitos e definies da ISO/IEC 17043:20103 e do Vocabulrio Internacional de Metrologia
(VIM)16 so aplicados a este captulo. Abaixo so listados os mais relevantes:
Comparao interlaboratorial: organizao, desempenho e avaliao de medies ou ensaios
nos mesmos ou em itens similares por dois ou mais laboratrios, de acordo com as condies
predeterminadas.
Ensaio de proficincia: avaliao do desempenho do participante contra critrios preestabelecidos por meio de comparaes interlaboratoriais. Neste captulo, programa (operacionalizao
de um ensaio de proficincia) citado como sinnimo para promover uma melhor leitura do texto.
Para fins deste captulo, Avaliao Externa da Qualidade e Controle Externo da Qualidade so
considerados equivalentes a ensaio de proficincia, sendo adotado apenas o ltimo termo.
Erro Aleatrio (EA): componente do erro de medio que, em medies repetidas, varia de maneira
imprevisvel. O valor de referncia para um erro aleatrio a mdia que resultaria de um nmero
infinito de medies repetidas do mesmo mensurando.
Erro Sistemtico (ES): componente do erro de medio que, em medies repetidas, permanece
constante ou varia de maneira previsvel. Um valor de referncia para um erro sistemtico um
valor verdadeiro, ou um valor medido de um padro com incerteza de medio desprezvel, ou um
valor convencional.
Erro Total (ET): erro de medio (diferena entre o valor medido de uma grandeza e um valor designado) de uma nica medida. a soma de erro aleatrio e erro sistemtico, que pode ser representado pela
frmula matemtica: ET = ES + zEA, onde z um fator relativo ao nvel de confiana desejado.
Material: amostra, produto, artefato, material de referncia, equipamento, padro, conjunto de dados
ou outra informao utilizada pelo ensaio de proficincia. Na ISO/IEC 17043, material referido
como item de ensaio de proficincia, mas para fins deste captulo foi definido simplesmente como
material para uma melhor leitura.
Medida de disperso: valor que demonstra a disperso dos dados em torno da medida de tendncia
central (amplitude, desvio-padro, coeficiente de variao etc).
Mensurando: grandeza que se pretende medir.
Participante: laboratrio, organizao ou indivduo que recebe os materiais e submete os resultados
para anlise crtica pelo provedor de ensaio de proficincia.
Programa: ensaio de proficincia projetado e operado para uma ou mais rodadas de uma rea especfica de ensaio, medio, calibrao ou inspeo.
Provedor: organizao que se responsabiliza por todas as tarefas no desenvolvimento e na operao de
um programa de ensaio de proficincia.
Rodada: uma sequncia completa de distribuio de materiais, a avaliao e o relato de resultados
para os participantes.
Valor designado: valor atribudo a uma propriedade especfica de um material (medida de tendncia
central: mdia, mediana etc.).
Valor discrepante (outlier): observao em um conjunto de dados que parece ser incompatvel com o
restante deste conjunto de dados. Um valor discrepante pode ser originrio de uma populao diferente
ou ser o resultado de um registro incorreto ou outro erro grosseiro.
Uso e Propsito
Por definio, o ensaio de proficincia tem o propsito de avaliar o desempenho de laboratrios por meio de comparaes interlaboratoriais. Mas comparaes interlaboratoriais podem
ser usadas para diferentes fins: estudo colaborativo para a validao de um mtodo, estudo de
certificao para uma melhor estimao do valor real de um material de referncia e estudo
50
cooperativo para a avaliao de um laboratrio em uma base individual (ensaio circular ou

exerccio de repetio alternada)17.
Ensaio de proficincia uma ferramenta de controle de qualidade baseada na avaliao de ensaios
realizados por diferentes laboratrios em materiais idnticos ou similares3. Em linhas gerais,
pode-se afirmar que se trata de uma forma de garantir e demonstrar a confiabilidade dos
resultados gerados pelo laboratrio para clientes, organismos de acreditao e regulamentadores, que conduz o participante melhoria contnua3,18.
Especificamente para laboratrios clnicos e de hemoterapia deve-se considerar que o ensaio
de proficincia visa a apoiar a melhoria da qualidade dos servios prestados em benefcio do
paciente, visto que um resultado errneo prejudica a concluso do diagnstico de uma enfermidade e a indicao correta do tratamento a ser adotado15,19,20.
Diversos autores discorrem sobre os benefcios do ensaio de proficincia na rotina. De acordo
com Plebani, os benefcios incluem20:
Aumentar a segurana do paciente pela melhoria da prtica laboratorial;
Caracterizar a tendncia e impreciso dos ensaios em diferentes mtodos;
Correlacionar variveis especficas do mtodo com a tendncia e a impreciso;
Identificar interferentes e quantificar seus efeitos em diferentes mtodos;
Providenciar aos laboratrios informao confivel para substituio de metodologias com
desempenho insatisfatrio;
Identificar laboratrios que esto em risco de desempenho insatisfatrio;
Satisfazer requerimentos de acreditao e de rgos reguladores;
Possibilidade de tomada de aes corretivas e/ou preventivas;
Padronizar as atividades frente ao mercado e reconhecimento de resultados de ensaios, em
nvel nacional e internacional.
Entretanto, deve-se considerar que esta apenas uma das ferramentas de controle do laboratrio. O controle de qualidade um dos elementos bsicos para a qualidade analtica, usado
para monitorar e detectar erros no processo analtico, como um passo para estabelecimento
de aes corretivas. Ele composto por ensaio de proficincia e controle interno e tem o propsito de controlar duas fontes de erro: aleatrio e sistemtico21.
Enquanto o controle interno gerido pelo prprio laboratrio, valorado internamente, em
mltiplos nveis (ao menos dois) e de uso frequente, o ensaio de proficincia gerido por uma
terceira parte (o provedor), possibilita uma comparao com o mercado ao ser valorado por
mltiplos laboratrios, mas com menor frequncia e preferencialmente via painis mltiplos.
Essas caractersticas conferem maior capacidade de monitorao do erro aleatrio ao controle interno e do erro sistemtico ao ensaio de proficincia, conforme figura 121.
Portanto, so duas formas de controle complementar, cada um tem o objetivo
principal de detectar um tipo de erro e um no deve ser usado em substituio ao outro.
O ensaio de proficincia uma ferramenta extremamente poderosa quando utilizada em
conjunto com outras22,23.
51
Enquanto o ensaio de proficincia auxilia na verificao da tendncia e/ou exatido dos resultados, o controle interno mais utilizado para verificao da disperso dos dados (erro aleatrio e
impreciso dos resultados)24. Mas isso no significa que eles no tenham alguma capacidade de
identificar a outra fonte de erro. O ensaio de proficincia pode dar indcios de variao aleatria fora de controle, o que deve ser confirmado analisando dados de controle interno. De forma
anloga, um controle interno pode indicar algumas fontes de erro sistemtico, principalmente
uma tendncia que se estabelea depois da sua valorao inicial, o que deve levar o laboratrio
a verificar dados de ensaio de proficincia, curva de calibrao etc.
A Figura 2 ilustra mais detalhadamente os fatores e caractersticas do processo relacionadas a
cada ferramenta de controle de qualidade.
Alguns fatores relevantes esto diretamente envolvidos com a qualidade analtica, e consequentemente, com o controle de qualidade: fatores externos, aqueles que so adquiridos com
a tecnologia de anlise dos fabricantes de reagentes e equipamentos; e fatores internos, relacionados ao uso de tais tecnologias pelo laboratrio. Esses fatores podem ainda se dividir em
permanentes e variveis24:
Fatores externos e permanentes so aqueles relacionados escolha do laboratrio do
princpio analtico, equipamentos, linha de calibradores e reagentes etc.
Fatores externos e variveis esto associados com as variaes da produo dos lotes
(calibradores e reagentes). Tal fator pode ser mais bem controlado por parte dos fabricantes
comparando-se os novos lotes com os anteriores, antes de serem disponibilizados no mercado.
Fatores internos e permanentes so os relacionados implantao do processo analtico no
laboratrio: reagente/volume de amostras, calibradores comerciais, nmero de pontos de
calibrao e ajuste da curva, fatores de clculo, fatores de tempo etc.
Fatores internos e variveis esto associados variao natural do processo e impreciso
do processo analtico.
52
Os fatores externos, permanentes e variveis, so fatores sob a gesto do laboratrio, considerando-se

que a aquisio de um sistema analtico e seus insumos deve ser realizada frente a uma avaliao do fornecedor e produto adquirido, seguida de uma validao do processo25. Da mesma forma, devem-se selecionar fabricantes com uma melhor garantia da variao lote a lote, e tambm utilizar um mesmo lote de
reagente/calibrador por um longo perodo. Esses fatores so modificados somente quando o laboratrio
opta por selecionar outro sistema analtico ou insumo, preferencialmente melhor que o anterior24.
Os fatores internos e permanentes devem ser controlados durante a verificao da implantao inicial do
processo e periodicamente. Os fatores internos variveis podem ser controlados, principalmente, com a
utilizao do controle interno.
O ensaio de proficincia mais eficiente para verificar fatores permanentes, que podem ser destacados no
programa por um desvio sistemtico do resultado do laboratrio em relao mdia do grupo especfico.
Em contrapartida, altos coeficientes de variao para um grupo especfico podem demonstrar tratar-se
de um conjunto analtico mais difcil de controlar24.
Um ponto importante a ser destacado a capacidade do ensaio de proficincia avaliar a qualidade
analtica do laboratrio a nvel mercadolgico. A partir dos resultados do programa possvel definir
especificaes da qualidade analtica condizentes com a realidade tecnolgica e verificar o desempenho
do sistema analtico, o que envolve aspectos de rastreabilidade, especificidade, linearidade, limite de
deteco, interferncias etc24.
O ensaio de proficincia no visa a substituir a validao realizada pelos fabricantes para disponibilizao de um sistema analtico no mercado ou ainda a validao interna realizada pelo laboratrio aps implantao. Sua funo verificar se o uso na rotina est eficiente, considerando ainda que a combinao
reagente-calibrador-equipamento utilizada pelo laboratrio pode ser diferente da usada pelo fabricante
no processo de validao24.
Quanto interpretao dos resultados do ensaio de proficincia, deve-se lembrar de que o resultado
de um ensaio de proficincia meramente uma fotografia da qualidade dos laboratrios participantes no momento da sua execuo26. Um resultado inadequado em uma rodada especfica no deve ser
53
interpretado como um estado de incompetncia do laboratrio, visto que sinaliza um problema isolado que foi identificado para ser corrigido. A maioria dos programas contnuo
para um acompanhamento em longo prazo, fornecendo assim um retrato mais completo do
dia a dia4.
Ao se inscrever num ensaio de proficincia, um laboratrio deve buscar uma oportunidade de melhoria do seu processo analtico. Deve participar ativamente, reproduzir no ensaio
de proficincia exatamente a sua rotina para garantir que suas avaliaes correspondam
sua realidade a fim de identificar falhas, quando existirem, ou evidenciar a conformidade
dos seus processos.
Tipos de programas
Os ensaios de proficincia variam conforme o objetivo que se deseja alcanar, com a natureza
dos materiais envolvidos, os mtodos em uso e o nmero de participantes e, por isso, podem ser
classificados de vrias formas. Inicialmente pode-se dizer que eles podem ser abertos a
qualquer laboratrio que deseja participar ou fechados para um grupo seleto de laboratrios
convidados, conforme o propsito do programa17,18.
Podem tambm ser classificados quanto a(o)3:
Natureza do ensaio: qualitativo quando o propsito descrever uma ou mais caractersticas do material com resultados descritivos (identificao microbiolgica); quantitativo
quando se busca quantificar um ou mais mensurandos com resultados numricos (dosagem
bioqumica); ou interpretativo quando o propsito determinar a interpretao de um material (morfologia descritiva), conjunto de dados (curva de calibrao) ou de um conjunto de
informaes (estudo de caso).
Frequncia: contnuo se ocorre em rodadas regulares e de exerccio nico quando ocorre em uma nica ocasio;
Formato: sequencial se um mesmo material passado sequencialmente entre os participantes ou simultneo se h distribuio concomitante de sub-amostras de um material para
os participantes.
Natureza do material: subamostras quando amostras obtidas de um mesmo material so
distribudas a todos os participantes; nveis similares quando materiais de concentrao
similar so enviados na mesma rodada (comumente para estudo da preciso); amostras divididas quando uma amostra dividida em duas ou mais partes (comumente para pequenos
grupos de laboratrios).
Propsito: verificar o desempenho do laboratrio na realizao do ensaio, no preparo de
amostras ou na interpretao e transformao de dados. Os dois ltimos casos costumam
ser denominados como processos parciais, no qual se busca avaliar as partes especficas
do processo.
Nos segmentos clnicos e de hemoterapia so mais comuns ensaios de proficincia abertos,
contnuos, simultneos, com o propsito de avaliar o desempenho do laboratrio na realizao
de ensaios qualitativos, quantitativos e interpretativos, a partir de subamostras de materiais
distintos (no especificamente de nveis similares).
O termo Avaliao Externa de Qualidade utilizado por alguns provedores na rea mdica e
diferencia-se por uma aplicao mais ampla que pode abranger alm da avaliao do processo
analtico, informaes sobre o pr e ps- analtico, com carter educacional e de promoo da
melhoria da qualidade3,27.
54
SELEO
Segundo a RDC 302/2005 (para laboratrios clnicos) e a RDC57/2010 (para laboratrios
de hemoterapia), o laboratrio deve ter o ensaio de proficincia implantado para todos os
ensaios da sua rotina para o qual exista a ferramenta disponvel, com o propsito de determinar seu desempenho analtico. A RDC302/2005 determina ainda a normalizao dos
provedores de ensaio de proficincia por resoluo especfica, mas at o momento no foi
publicada em carter definitivo 9.
9
28
Existem algumas normas internacionais que descrevem requisitos gerais para provedores que podem oferecer uma base para a determinao de critrios de seleo e qualificao deste servio pelos laboratrios. A ISO/IEC 17043:2010, Avaliao da conformidade requisitos gerais para ensaios de proficincia 3 a
mais recente. Outras similares e ainda em vigor so: ILAC-G13:08/2007 29;
EURACHEM Guide PT Schemes 2000, traduzido pela Anvisa 17 e Protocolo Harmonizado da
IUPAC 30. Existe ainda a norma ISO13528, que descreve diversos mtodos estatsticos aplicveis para ensaio de proficincia 13.
O Anexo C da ISO/IEC 17043:2010 discorre sobre a seleo e uso do ensaio de proficincia
e lista caractersticas do programa que devem ser consideradas pelos laboratrios. Entre as
quais se devem incluir:
1. Cobertura do programa;
2. Frequncia do programa;
3. Disponibilizao de informaes sobre o programa;
4. Logstica de distribuio;
5. Qualidade dos materiais;
6. Tratamento de dados e modelo estatstico;
7. Critrios de avaliao para determinar o desempenho do laboratrio;
8. Relatrios do programa e prazos para relato do desempenho;
9. Poltica de sigilo;
10. Custos.
Selos de qualidade (requisitos gerais de gesto) e acreditaes (requisitos tcnicos) so dados
relevantes para determinar a competncia de provedores. Acreditaes voluntrias, como as
concedidas pela Anvisa e pelo Inmetro devem ser avaliadas, tendo em conta os requisitos aplicados ao provedor. Embora tais reconhecimentos agreguem confiana adicional ao ensaio de
proficincia, por verificao do atendimento a requisitos pr-definidos em auditorias, no eliminam a necessidade de o laboratrio avaliar a adequao do servio frente a sua demanda.
O laboratrio deve determinar seu propsito frente ao ensaio de proficincia, avaliar as
opes disponveis no mercado e selecionar aquelas que mais se adaptem sua necessidade.
Deve avaliar periodicamente o provedor frente ao atendimento s demandas inicialmente
definidas e percebidas ao longo do tempo, como um fornecedor de servios.
As dez caractersticas citadas na ISO/IEC 17043:2010 para a seleo de ensaio de proficincia so descritas a seguir, omitindo-se os dados relacionados incerteza de medio, que
no tm aplicabilidade consolidada em laboratrios clnicos e de hemoterapia. Requisitos de
gesto da qualidade tambm no so discutidos por j serem amplamente conhecidos e no
apresentarem especificidades para ensaio de proficincia.
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Cobertura do programa
Cada programa pode atender a um determinado grupo de ensaios, com modelos de apresentao e
inscrio distintos. O laboratrio deve estar atento ao formato adotado para selecionar aqueles que
melhor se adaptem ao seu perfil.
comum tambm os provedores disponibilizarem grupos de ensaios divididos conforme a especialidade a que se destinam ou metodologia empregada, devendo o laboratrio avaliar as oportunidades
que apresentam o melhor custo-benefcio.
O laboratrio deve ainda ficar atento s constantes incorporaes de novos ensaios pelos programas,
que permitem no s atender legislao, mas tambm minimizam a necessidade de se inscrever em
mltiplos programas, e execuo de formas de controle alternativas, geralmente mais complexas
de serem implantadas e com funes mais restritas.
Frequncia do programa
A frequncia do programa contnuo pode ser analisada sob trs aspectos: nmero de rodadas anuais,
quantidade de materiais distintos fornecidos em uma rodada e quantidade de dosagens realizadas
em cada material. A multiplicao dessas trs informaes determina o nmero de dosagens anuais
realizada. Em programas nicos (de rodada nica) elimina-se o primeiro aspecto.
Uma frequncia apropriada deve ser determinada com o equilbrio de alguns fatores: dificuldade/
facilidade de execuo do programa; representatividade frente rotina do laboratrio; consistncia
dos resultados frente ao propsito do ensaio; custo-benefcio; capacidade de obteno do material;
taxa de mudana dos processos envolvidos (troca de sistema analtico, rotatividade de pessoal,
atualizao de requisitos analticos); e eficcia do programa30. Uma abordagem focada no risco
ao paciente considera ainda se o ensaio envolvido de alto risco, se suporta decises clnicas, se
realizado em amostras de difcil ou dolorosa coleta e/ou se no possui bom desempenho30.
A prtica de intervalos muito curtos entre rodadas, como duas semanas, pode ser um problema por
encorajar o uso do ensaio de proficincia em substituio ao controle interno. Em contrapartida,
intervalos superiores a quatro meses podem reduzir o impacto do programa, por demorar demasiadamente a ajudar ao laboratrio identificar e corrigir falhas analticas30.
Redues na frequncia (nmero de rodadas anuais e quantidade de materiais por rodada) so comumente observadas quando h restrio para obteno ou preparo dos materiais ou ainda quando os
custos associados ao preparo do material, manuteno do ensaio de proficincia ou execuo
das anlises pelo laboratrio so excessivamente altos, a ponto de inviabilizar o programa.
Frente ao propsito principal do ensaio de proficincia, especialistas tm defendido a importncia
em abandonar a prtica de um nico material por rodada, por no contribuir para a diferenciao de
erro aleatrio e sistemtico, ou seja, a identificao de tendncias17,27,31. Neste contexto, provedores
em todo o mundo tm adotado minimamente dois materiais distintos por rodada (em situaes com
restries), podendo chegar a cinco materiais em ensaios rotineiros para os quais as restries citadas
anteriormente no se aplicam.
Um nico dado no indica a repetio de um erro e no permite estimar ou concluir tratar-se de erro
sistemtico. Enquanto um nico resultado s permite estimar o erro total diferena do resultado
do laboratrio e do valor alvo , a partir de dois resultados pode-se estimar o erro sistemtico
mdia dos erros totais relativos4,13,31.
Por outro lado, quantidades maiores de materiais por rodada se justificam quando se deseja obter
estimativas mais confiveis do erro sistemtico, cobrir uma ampla faixa de leitura dentro de uma
nica rodada ou evitar a previsibilidade de resultados em ensaios qualitativos.
56
Na prtica, os programas destinados a laboratrios clnicos e de hemoterapia costumam ser contnuos, com dosagem nica (uma dosagem por material), periodicidade de quadrimestral a mensal e
somar anualmente de 8 a 15 materiais distintos para cada ensaio. Os provedores adotam um padro
de frequncia para a maior parte dos ensaios, mas adaptam esse padro (normalmente reduzindo ou
aumentando a quantidade de materiais por rodada) conforme a realidade de alguns ensaios.
Outro ponto relevante a ser considerado para avaliar a necessidade de grande frequncia a participao contnua do ensaio de proficincia em paralelo a outras aes de controle e ferramentas de
gesto analtica, como controle interno, calibrao, estudos de linearidade etc. Tais aes associadas
a sistemas analticos robustos, bem controlados e estveis (sem mudanas constantes) permitem
uma maior estabilidade do processo e um maior espaamento do ensaio de proficincia, sem prejuzo a monitorao dos resultados produzidos na rotina.
Disponibilizao de informaes sobre o programa3

Usurios do programa devem ter acesso a informaes detalhadas sobre o seu funcionamento e
instrues que permitam uma participao eficiente, o que inclui:
1. Informaes gerais sobre o programa, formas e dados de contato com o provedor;
2. Instrues sobre a armazenagem, manuseio e anlise dos materiais, com procedimento de uso,
informaes sobre o uso de forma similar rotina e necessidade de tratamento diferenciado (como
reconstituio ou algum pr-tratamento);
3. Restries e caractersticas especiais do programa, como caractersticas dos materiais que o
diferenciem das amostras da rotina, limitao de metodologias ou qualquer outro fator que possa
influenciar no ensaio;
4. Instrues especficas sobre o registro e relato dos resultados e dados relevantes relacionados
anlise, o que geralmente inclui unidade de medida, nmero de algarismos significativos / casas
decimais e sistema analtico adotado (reagente, equipamento e mtodo);
5. Prazos para recebimento dos materiais, realizao das anlises e reporte de resultados pelo participante e retorno dos relatrios e avaliaes realizadas pelo provedor;
6. Descrio do tratamento estatstico, critrios e mtodos para avaliao de desempenho
geral e especfico.
Programas espordicos ou de rodada nica costumam reunir as informaes gerais e as relacionadas
anlise do material em um documento inicial, e os dados relacionados anlise dos resultados pelo
provedor no prprio relatrio final, com a anlise dos dados e avaliao de desempenho. Programas
contnuos costumam agrupar basicamente todas as informaes em um documento nico (por exemplo: Manual do Participante). O importante que as informaes sejam claras, completas e estejam
disponveis para o participante.
Logstica de distribuio
A logstica de distribuio dos materiais de fundamental importncia para a sua estabilidade durante o transporte e para atender a requisitos de segurana, quando pertinente. O prazo de entrega
deve ser de conhecimento do participante para que este possa monitorar o tempo de transporte,
assim como as condies tolerveis de temperatura, umidade etc.
esperado que os provedores descrevam nas instrues as condies ambientais mnimas/mximas
s quais os materiais podem ser submetidos durante o transporte, com base em relatos cientficos
ou testes realizados.
57
As embalagens usadas tambm devem ser apropriadas para o transporte, como embalagens trmicas, hermticas, gelo, embalagens secundrias e tercirias, lacres, dispositivos absorventes para
lquido, dispositivo de controle de umidade, etiquetas de sinalizao de segurana etc.
No caso de programas sequenciais, nos quais um participante deve transportar materiais, o provedor
deve fornecer todas as informaes necessrias para o transporte.
Determinados segmentos devem atender legislao especfica de transporte.
Qualidade dos materiais
A qualidade dos materiais deve ser observada sob o aspecto de similaridade com a matriz analisada na rotina do laboratrio, similaridade do intervalo de concentraes, nveis ou
caractersticas qualitativas do ensaio, frente sua homogeneidade e estabilidade, e tambm frente quantidade fornecida ser suficiente para a realizao do ensaio sem alteraes significativas
da rotina1.
(1) Matriz - Sempre que possvel, o material deve apresentar matriz similar analisada na rotina.
Salvo se tal caracterstica apresentar grande risco segurana (p. ex. cepas virulentas), instabilidade (p. ex. sangue total para dosagem de gases) ou variao do resultado esperado (p. ex. fezes in
natura para exame parasitolgico). Nesses casos, a opo por matrizes com comportamento prximo ao da matriz original (p. ex. dosagem de gases em soluo aquosa), o uso de aditivos (p. ex.
conservantes ou adio qumica de constituintes), ou at formas de apresentao que j eliminem
alguma etapa usual de preparo (p. ex. lminas fixadas ou coradas) podem ser mais adequadas.
(2) Concentraes e caractersticas - Os materiais devem apresentar variadas concentraes, nveis
ou caractersticas qualitativas do ensaio conforme a relevncia e realidade da rotina laboratorial.
importante manter a imprevisibilidade dos resultados para garantir o cumprimento do propsito
do ensaio de proficincia. Para isso, deve-se ter cuidado ao utilizar materiais de controle interno (a
maior parte dos controles internos possui nveis com intervalos de resultados pr-definidos e conhecidos) e variar as concentraes e caractersticas exploradas a cada rodada do programa e entre
rodadas. Por exemplo, para ensaios sorolgicos/imunolgicos fundamental remeter materiais positivos e negativos, mas tambm variar o nvel de positividade dos mesmos para cobrir os pontos mais
crticos do processo. Em identificao bacteriolgica devem-se cobrir os microrganismos de maior
ocorrncia e tambm incluir os importantes que ocorrem em menor escala na rotina.
(3) Homogeneidade e estabilidade - O provedor deve assegurar que todos os participantes recebam materiais comparveis, com caractersticas de homogeneidade conhecidas, e estveis durante o
prazo de execuo das anlises3.
Para isso, os materiais devem ser submetidos a testes de homogeneidade e estabilidade e tais
caractersticas devem ser consideradas na determinao dos critrios de avaliao de desempenho para evitar que variaes na qualidade do material impactem na avaliao do participante. Um modelo de estudo de homogeneidade e estabilidade especfico para ensaios de
proficincia quantitativos foi publicado pela IUPAC1 e prev a anlise de dez amostras para
homogeneidade em duplicata e cinco amostras com dosagem nica para o estudo de estabilidade, com tratamento estatstico apropriado para a avaliao dos resultados frente ao critrio de
avaliao aplicado no programa. Consideraes sobre tais caractersticas tambm so discutidas
na ISO 1352813.
Materiais com estabilidades muito curtas podem exigir logstica de distribuio especial, prazos
de execuo menores ou at datas determinadas para a anlise, pr-processamentos especficos e
instrues especiais de anlise. Se esta for a nica ou melhor opo para um determinado ensaio,
tais informaes devem ser descritas nas instrues para os participantes.
A realizao de tais testes pode ser invivel quando o material limitado3, quando a obteno e
distribuio do material ocorrem imediatamente por restries de estabilidade ou quando os custos
dos testes inviabilizam o programa. Na ausncia dos testes de homogeneidade e estabilidade, o
provedor deve garantir que todo o processamento (da obteno distribuio) do material ocorra
58
de forma padronizada e adequada ao propsito do ensaio de proficincia3. Anlises estatsticas dos

dados dos participantes podem contribuir para demonstrar uniformidade do comportamento entre
lotes e tambm sua adequao frente aos critrios de avaliao aplicados.
De forma anloga, a partir de processos de preparo padronizados e da avaliao histrica dos resultados de homogeneidade e estabilidade de diferentes lotes de um mesmo material, possvel reduzir
a frequncia dos testes e/ou adapt-los para otimizao dos mesmos.
(4) Quantidade de material - A quantidade de material fornecida deve ser suficiente para a realizao do ensaio sem alteraes significativas da rotina e at a sua repetio, quando o reensaio
previsto no programa. No caso de material em quantidade limitada (de difcil obteno), possvel
haver restrio de quantidade que exija algum cuidado maior no manuseio, como alguma adaptao
quanto introduo manual ou automatizada do material no equipamento, desde que no inviabilize
a reproduo da fase analtica em si.
A quantidade tende a ser definida com base nas metodologias mais utilizadas, o que pode no ser
suficiente em alguns casos. Nessas situaes esperado que o provedor informe sobre tal restrio
ou oferea a opo de aquisio de material adicional.
Tratamento de dados e modelo estatstico
O tratamento dos dados e o modelo estatstico devem ser determinados para atender aos objetivos do
programa, tendo como base a natureza dos dados (qualitativos, quantitativos, ordinais e nominais),
pressupostos estatsticos, natureza dos erros e quantidade estimada de dados3.
Para a avaliao do desempenho de cada participante, o provedor deve estabelecer (1) o resultado esperado (dado qualitativo) ou valor designado (mdia de tendncia central) (dado quantitativo) do material para cada ensaio e (2) o intervalo de resultados aceitveis. Embora este seja um
tema de muita discusso entre estudiosos na ltima dcada, ainda no existe um padro ideal
para tais parmetros, cabendo ao provedor defini-los e ao participante avaliar a adequao para
sua realidade17.
O EURACHEM17 cita trs formas de estimar o valor designado, suas vantagens e restries:
(A). Adio de uma quantidade ou concentrao conhecida do mensurando, em uma matriz que no
o contenha. Nesta opo, quando se trata da adio exclusiva do prprio mensurando, pode-se obter
uma excelente estimativa. Contudo, conforme o caso, adiciona-se algum composto mais complexo,
que est sujeito a dificuldades de recuperao que provocam alteraes no valor esperado.
(B). Utilizao de um valor de consenso produzido por um grupo de laboratrios especializados ou
de referncia, a partir dos melhores mtodos. Essa a melhor forma; contudo, apresenta elevados
esforos e custos. Alm da dificuldade de identificar laboratrios reconhecidos pelos participantes
do programa com tal status, depende da utilizao de metodologias realmente melhores ou comparveis (quando a comparao restrita a cada metodologia, sistema analtico etc.).
(C). Utilizao de um valor de consenso (mdia aritmtica ou equivalente) produzido com base nos
resultados obtidos pelos participantes do ensaio de proficincia. Essa a estimativa mais usual, por
sua facilidade de obteno e viabilidade econmica. Sua restrio a possibilidade maior de haver
um consenso tendencioso por conta da qualidade dos dados brutos.
Embora tais especificaes sejam aplicveis a ensaios quantitativos, podem-se extrapolar tais definies para ensaios qualitativos, nos quais se tem um caso real confirmado clinicamente ou adiciona-se um microrganismo conhecido (forma de estimao do resultado esperado A), ou ainda quando determina-se um resultado esperado com base em laboratrios de referncia ou especializados
(forma de estimao do resultado esperado B), por conta da sua caracterstica no variar frente
metodologia de anlise empregada (por exemplo: identificao de clulas neoplsicas, identificao
de condies atpicas em sangue perifrico, identificao de parasitas predominantes etc.).
O tratamento dos dados e modelo estatstico definido conforme a opo de estimao do
valor designado.
59
(1) Ensaios quantitativos

No segmento clnico e de hemoterapia, o valor designado comumente definido com base no consenso
dos participantes do ensaio de proficincia. Entre as caractersticas a serem consideradas esto: metodologia de comparao ou agrupamento de dados, metodologia para eliminao/reduo do impacto
de valores discrepantes (outlier) e determinao dos valores de referncia (medida de valor central
e medida de disperso).
Com base nos dados reportados pelos laboratrios (resultado e informaes sobre o processo de anlise e sistema analtico) possvel determinar a correlao dos resultados com a forma com que foram obtidos e determinar grupos comparativos. Nesse caso, imprescindvel considerar a possibilidade de efeito matriz especfico para os materiais do programa, por serem estes manipulados
(possurem aditivos, conservantes, formas fsicas distintas do material de rotina etc.). Tais efeitos
podem ser plenamente contornados com um agrupamento adequado dos dados. Por exemplo, adotar inicialmente agrupamentos de dados conservadores (p. ex. separar por sistema analtico) e com
o acmulo de dados realizar estudos estatsticos que demonstrem possibilidade de agrupamentos
menos especficos (p. ex. metodologia).
Os mtodos estatsticos aplicados a ensaio de proficincia tm se renovado ao longo do tempo, principalmente frente deteco de valores discrepantes (outlier) em quantidade superior ao suportado por
mtodos clssicos, dados com comportamento no paramtrico e estimao dos valores de referncia.
A ISO 13528 especifica mtodos estatsticos robustos prprios para este fim, que minimizam o impacto dos valores discrepantes e calculam os valores de referncia (valor designado e de disperso) em
um nico processo, fornecendo dados mais confiveis e condizentes com a realidade dos dados32.
O tratamento dos dados e modelo estatstico devem tambm ser capazes de identificar comportamento
atpico de dados (p. ex. alta disperso dos dados e comportamento bimodal) e insuficincia de dados
(p. ex. poucos resultados e nmero de casas decimais insuficientes para a concentrao) para evitar o uso
destes na avaliao do desempenho dos participantes. Essa anlise pode ainda ser realizada a partir da
avaliao de profissionais experientes no ensaio em questo.
Embora a maior parte dos ensaios que produzem dados numricos possa ser tratada conforme descrito acima, existem ensaios com comportamento especial (como contagens) que precisam ser previamente normalizados33 , que melhor se adaptam a estudos de quartis ou, ainda, cuja anlise dos dados por
profissionais experientes fundamental para a identificao e eliminao de dados tendenciosos.
O resultado final para cada grupo comparativo geralmente composto por uma medida de tendncia
central (mdia aritmtica, mediana ou mdia robusta) e uma medida de disperso (desvio-padro, desviopadro robusto ou coeficiente de variao). Comumente apresenta-se tambm a quantidade de dados que
compem cada grupo comparativo, conforme exemplificado na figura 3.
60
(2) Ensaios qualitativos

Em ensaios qualitativos, o tratamento de dados simplificado. O resultado esperado pode ser
definido frente a um caso clinicamente confirmado (lminas obtidas de doador com diagnsticos hematolgicos confirmados), por tratar-se da adio de algo conhecido (adio de hemoglobina em fezes para determinao de sangue oculto, uso de cepa ATCC etc.) ou ainda por
determinao mediante laboratrio especializado ou de referncia (teste de susceptibilidade
a antimicrobianos de cepas clnicas).
Laboratrios de referncia podem ser definidos mediante legislao, qualidade tcnica comprovada (processos de acreditao, rastreabilidade metrolgica etc.) ou ainda mediante desempenho no ensaio de proficincia. Esta ltima forma pode ser determinada pelo desempenho satisfatrio no ltimo ano de participao no programa em um determinado ensaio2,35.
Embora a ltima opo apresente variao dos laboratrios de referncia a cada rodada do
ensaio de proficincia, um consenso dos participantes diferente do resultado esperado pode
ser um bom indcio de falha e uma excelente forma de detectar tendncias generalizadas a
serem sinalizadas para os participantes.
O resultado final geralmente composto por uma contagem absoluta e relativa (percentual)
da quantidade de resultados obtidos para cada opo de resposta, pelos participantes e laboratrios de referncia, conforme exemplificado na figura 4 . Esse resumo pode ser dividido em
grupos de metodologias empregadas ou outra caracterstica relevante do processo analtico.
Critrios de avaliao para determinar o desempenho do laboratrio

A avaliao de desempenho deve seguir mtodos vlidos, conforme o modelo do programa e
tipo de ensaio (qualitativo e quantitativo).
O desempenho de um laboratrio frente a um ensaio qualitativo facilmente definido comparando o resultado reportado por ele frente ao resultado aceito. Nesse contexto, podem
ser definidos critrios nicos ou parciais, como avaliar independentemente espcie e gnero
de microrganismos.
Para ensaios quantitativos o critrio de avaliao um pouco mais complexo e as opes podem variar conforme o modelo de avaliao determinado. O ndice Z tem uso histrico em ensaio de proficincia para a determinao do intervalo de resultados aceitveis. Ele pressupe
uma distribuio normal ou gaussiana, com nveis de confiana aproximados de 95% e 99%,
conforme frmula e critrios de classificao demonstrados na figura 53,13,17.
61
Na dcada de 1960, prtica similar foi adotada na rea clnica nos EUA, cujo desempenho dos participantes era avaliado com base em intervalos de aceitao obtidos a partir da mdia e do desvio
padro (DP) dos grupos de resultados: [Mdia 2DP]37.
Contudo, as avaliaes com esses limites ocasionavam duas situaes que exigiam ateno. Alguns
ensaios/grupos comparativos produziam intervalos de aceitao to estreitos que era possvel, para
um laboratrio participante, ser avaliado como insatisfatrio, embora os resultados reportados estivessem dentro de um intervalo clinicamente til e razoavelmente aceitvel. Por outro lado, para
outros ensaios/grupos comparativos, os intervalos de aceitao eram excessivamente largos e os
laboratrios no apresentavam nenhuma melhora dos resultados em direo a um nvel mais compatvel com as necessidades mdicas38.
Assim, no incio dos anos 1980, determinou-se que o sistema de avaliao precisaria ser otimizado
para alguns ensaios. Nessa poca foi introduzido o critrio de avaliao com limites fixos38. Os limites fixos representam usualmente uma percentagem especfica, ou um intervalo em torno da mdia
do grupo de participantes, so conceitualmente simples e se destacam por no fazerem distino
entre erros devido inexatido ou impreciso e no requererem suposies estatsticas sobre a distribuio dos dados para a determinao do desempenho dos participantes39.
Os limites fixos so usualmente definidos com base: (1) no erro total analtico ou limite de utilidade mdica; (2) no erro total derivado da variao biolgica intra e inter-indivduo, o que tem
sido largamente utilizado em ensaio de proficincia em substituio ao primeiro; ou (3) no estudo da
disperso mdia acumulada dos sistemas analticos em uso, que uma combinao dos princpios de
limite fixo e ndice Z (duas vezes a disperso mdia acumulada, similar ao critrio satisfatrio do
ndice Z), como utilizado no Brasil, na Irlanda e no Reino Unido27,40.
A opo de mesclar limite fixo com ndice Z pode ser especialmente interessante para os ensaios que
ainda no possuem especificaes de erro total definidos na literatura e para os que j possuem, contudo com valores muito pequenos e no passveis de serem alcanados pela tecnologia disponvel.
A discusso sobre os limites adotados ganha relevncia em segmentos e pases onde a multiplicidade
de mtodos, reagentes e equipamentos combinados resultam em sistemas analticos com variados
nveis de impreciso e inexatido, como ocorre no segmento clnico, de hemoterapia e veterinrio no
Brasil. Nesses casos, a convergncia de intervalos distintos, calculados para cada sistema analtico
com base no seu desvio-padro (ndice Z), para um intervalo nico, baseado nos limites fixos, contribui para acompanhar o desempenho dos sistemas analticos disponveis no mercado, e colabora de
forma efetiva para uniformizar o nvel de qualidade dos laboratrios.
Em termos mundiais, a discusso vem crescendo entre especialistas, que identificam diferenas
significativas entre as prticas dos pases, quando se prope que uma especificao da qualidade
nica seja adotada24.
62
Para ilustrar essa discusso, a figura 6 apresenta uma tabela com os limites relativos que seriam praticados para glicose em 2010, considerando os resultados do Ensaio de Proficincia da
ControlLab, se adotados ndice Z (aceitvel Z < 3 e Z < 2), limites baseados na variao biolgica
ou limites obtidos em estudo de disperso mdia dos sistemas analticos no ano (coeficiente de variao ponderado multiplicado por dois).
Neste exemplo o limite baseado na disperso mdia dos laboratrios de 12,4%, um pouco acima
do menos exigente obtido por variao biolgica (10,4%). Enquanto o limite determinado por ndice
Z pode variar de 1,2% a 33,8% se adotado Z2 (2DP) ou 1,8% a 50,7% se adotado Z3 (3DP).
Embora os percentuais de acerto gerais sejam relativamente prximos (89%, 85%, 90% e 96%, respectivamente), importante considerar que no uso do ndice Z, para os grupos com maior disperso,
resultados que se distanciaram do valor designado em at 50,7% foram considerados aceitveis,
enquanto outros com uma distncia a partir de 1,2% foram considerados inaceitveis. Por esta
razo, boa parte dos resultados que foram considerados aceitos com o uso do ndice Z distinta dos
aceitos pelos demais critrios.
Relatrios do programa e prazos para relato do desempenho3
Os relatrios de um ensaio de proficincia devem fornecer todas as informaes necessrias para a
anlise e interpretao da informao, de forma clara e abrangente, incluindo dados relativos aos
resultados de todos os participantes (sumrio estatstico), indicao do desempenho individual e
informaes associadas.
63
Dados estatsticos e sumrios, com os valores designados/ resultados aceitos para todos os grupos comparativos formados e os intervalos de resultados aceitveis (ou informao que permita seu clculo) devem ser
disponibilizados. Estes podem ainda ser acrescidos de representaes grficas e ndices que demonstram
tendncias (com erro relativo). Relatrios individuais podem ainda conter um resumo do desempenho acumulado do laboratrio ao longo do tempo para o ensaio quando se tratar de programas contnuos.
A rastreabilidade dos relatrios (data de emisso, situao preliminar ou final, nmero de pginas, indicao do fim do relatrio) imprescindvel para sua identificao inequvoca e tambm para rastrear alteraes no mesmo (como retificaes posteriores).
Para ensaios quantitativos podem-se citar como dados gerais por ensaio/grupo comparativo e material:
quantidade de resultados, valor designado (mdia, mediana etc.), medida de disperso (desvio-padro, coeficiente de variao etc.), critrio de avaliao aplicado (intervalo de resultado aceito ou limite aplicado) e
nvel geral de acerto. Frente avaliao de desempenho, inclui-se o resultado do laboratrio, o intervalo de
resultados aceitos, ndice de tendncia (ndice Z, erro relativo etc.) e classificao de desempenho (satisfatrio ou insatisfatrio, ou similar).
Para ensaios qualitativos, os dados gerais geralmente incluem, por ensaio e material, a quantidade
de resultados repetidos (para cada opo de resultado) e o percentual desses resultados, podendo ser
agrupados por alguma caracterstica do ensaio (metodologia etc.). Frente avaliao de desempenho,
inclui-se o resultado do laboratrio, os resultados aceitos e a classificao de desempenho (satisfatrio
ou insatisfatrio, ou similar).
esperado que, alm da avaliao de desempenho formal, os programas incluam no relatrio
comentrios de especialistas sobre o desempenho geral, variao dos resultados entre laboratrios e
metodologias, possveis fontes de erro, recomendaes para a melhoria, descrio de situaes que
impossibilitem uma avaliao, entre outros. Tais comentrios podem tambm ser individualizados,
conforme a proposta do programa.
Esses relatrios devem ser disponibilizados aos participantes dentro de prazos estabelecidos, de forma a
possibilitar uma pronta anlise do participante para a investigao de possveis falhas e implantao de
aes corretivas pertinentes.
Poltica de sigilo
Dados individuais do participante, assim como sua avaliao de desempenho, so comumente mantidas sob
sigilo pelo provedor, salvo se definido de forma diferente na legislao, ou quando o laboratrio autoriza a
disponibilizao dos dados para terceiros, como organismos de acreditao.
Como avaliaes de ensaio de proficincia constituem uma forma de demonstrar competncia tcnica,
comum no Brasil concederem aos participantes certificados de proficincia (ou equivalente), cabendo ao
prprio divulg-lo. Da mesma forma, cabe ao laboratrio disponibilizar ou no dados de desempenho individual para laboratrios que os subcontrate, seguradoras, entre outros.
Para garantir o sigilo dos dados individuais, os provedores adotam cdigos de identificao individuais
para cada laboratrio (alfa-numricos) e evitam incluir dados do laboratrio (razo social, nome fantasia,
endereo etc.) nos documentos relacionados.
Custos
Os custos de um ensaio de proficincia so fruto de algumas caractersticas, entre as quais podem ser
citadas: quantidade de ensaios cobertos, modelo do programa, complexidade destes ensaios, da obteno, da produo e do controle (homogeneidade e estabilidade) dos materiais, quantidade de materiais
diferentes remetidos (na rodada, no ano etc.), infraestrutura do programa, robustez dos recursos relacionados ao servio etc.
64
O laboratrio deve selecionar o programa com base no valor agregado ao seu processo, ou seja, um
programa que atenda s suas especificaes da qualidade e cujos requisitos tcnicos descritos nesta
seo sejam atendidos. Ao avaliar o custo-benefcio, deve-se ter cuidado para no tomar uma deciso meramente econmica, que poder acabar por eleger programas menos eficientes e que pouco
ajudar os laboratrios a melhorarem41.
Avaliao de ensaio de proficincia
No exemplo 1 apresentada uma sugesto de requisitos para a avaliao de provedores de ensaio de
proficincia que pode ser adotada na seleo de um provedor mediante uma anlise prvia do servio
oferecido e tambm na avaliao peridica para a sua qualificao.
O laboratrio pode us-la da forma como considerar mais conveniente. Responder a cada pergunta
com sim, no, parcialmente ou no aplicvel. Determinar uma pontuao para cada pergunta (graduao simples de importncia, matriz GUT ou outro modelo) e uma pontuao relativa mnima
desejvel para qualificar o provedor/programa.
Uma possibilidade simples de determinar uma nota final para o provedor pontuar as respostas:
2-sim, 1-parcial e 0-no. Ao final, somam-se os pontos acumulados, dividem-se pela pontuao
mxima a ser alcanada (quantidade de perguntas aplicveis com sim, parcial ou no - multiplicado por 2) e multiplica por 100. Assim, obtm-se uma nota frente aos requisitos avaliados em uma
escala de 0 a 100%.
Esses requisitos podem tambm ser acrescidos de tpicos diretamente relacionados ao provedor,
como competncia tcnica do mesmo, conhecimento demonstrado pela sua equipe, confiabilidade
associada a sua imagem etc.
ROTINA DE PARTICIPAO2
Para participar ativamente e obter o resultado pretendido com o ensaio de proficincia, o laboratrio
deve inicialmente definir um responsvel pelo programa. Esse responsvel muitas vezes o diretor
tcnico, responsvel tcnico, gestor da qualidade ou gestor do controle de qualidade. O importante
ser uma pessoa presente no laboratrio, que realmente estar conduzindo toda a equipe na rotina
relacionada ao programa.
Embora a participao de todos da rea tcnica deva ser estimulada para garantir o comprometimento
e a eficincia do programa, a ausncia de um profissional que cuide da relao com o provedor, que
estimule a todos a participar ativamente, controle prazos e responda pela gesto do programa o primeiro motivo para o fracasso da iniciativa, a comear por no remeter os resultados, e, por fim, por
no analisar os relatrios emitidos pelo provedor.
O segundo passo disseminar o propsito pretendido com o programa. Nesse caso importante que
todos sejam conscientizados de que se trata de uma forma de evidenciar a conformidade e uma oportunidade para identificar falhas que no so detectadas de outra forma, para corrigi-las e melhorar
continuamente os processos. A idia de que o ensaio de proficincia uma forma de fiscalizao, e que
um desempenho ruim gera punies diretas, dificulta uma implantao realmente benfica, gerando
resistncia da equipe em compreender o funcionamento do servio, em us-lo de forma adequada, em
prover dados e resultados confiveis e, por fim, em analisar os relatrios, pesquisar causas de falhas e
em adotar melhorias concretas.
Envolver a equipe e trein-la frente aos requisitos e sistemtica de funcionamento do programa o
terceiro passo. Nesse momento fundamental identificar todos os que tm alguma relao direta com
o ensaio de proficincia: quem receber os materiais, quem vai distribu-los, quem vai armazen-los,
65
quem ser responsvel por algum pr-processamento (como reconstituio de materiais liofilizados), quais os setores tcnicos recebero materiais para anlise etc. Conforme a estrutura
do laboratrio, identifica-se que o porteiro (ou funo equivalente) precisa ser treinado para
quando no tiver possibilidade de entregar imediatamente o material a quem est endereado.
Nesse caso, ele deve buscar outras alternativas e at armazenar nas condies adequadas at
que isto acontea. Pode-se ainda verificar que no suficiente treinar o chefe do setor, se
quem manusear o item outra pessoa da sua equipe.
Geralmente o provedor disponibiliza informaes sobre o funcionamento do programa e seus
requisitos em manuais, procedimentos, instrues, website etc. Devem ser lidos em conjunto
com os envolvidos para que fique claro para todos: o fluxo do programa dentro do laboratrio
e os responsveis por cada etapa ou ao; as regras s quais esto se submetendo; as restries relacionadas participao; o tipo de informao que ser recebida a cada participao;
o que se espera para a anlise de resultados e interpretao dos relatrios; e tambm para
levantar as dvidas a serem esclarecidas com o provedor.
Independentemente do tipo do programa, h um ciclo que se inicia com o recebimento dos
materiais e informaes relacionadas, e se encerra com o recebimento de relatrios, conforme
ilustrado pela figura 7. Esse ciclo exige cuidados rotineiros:
Recebimento do material o laboratrio deve monitorar o recebimento do material dentro
do prazo acordado e divulgado pelo provedor. Ao receb-lo, deve abri-lo imediatamente, conferir se todos os materiais e dados relacionados foram recebidos ou esto disponveis (muitas
vezes em sistema com acesso via web). Deve-se tambm verificar a adequao das condies
de recebimento (estado da embalagem, condies ambientais toleradas etc.). Conforme a rotina do laboratrio, o material deve ser distribudo aos profissionais designados.
Manuseio e armazenagem de material o material deve ser manuseado conforme requisitos de segurana do laboratrio e orientaes especficas do provedor. Idealmente deve-se
encaminh-lo para o preparo e a anlise imediatamente. Mas, se necessrio armazen-lo,
deve-se seguir as condies descritas nas instrues do programa.
Preparao de material alguns materiais necessitam de um preparo diferenciado da
rotina, como um material liofilizado a ser reconstitudo. Nesses casos, devem-se observar
atentamente as orientaes de preparo para evitar que uma falha neste procedimento prejudique
seu resultado.
Anlise do material a anlise do material deve reproduzir a rotina, salvo orientaes
especiais do programa. Os materiais devem ser tratados de forma idntica aos da rotina, com
relao a tempo, repetio de ensaio, procedimento de preparo e anlise. O laboratrio no
deve trocar informaes sobre resultados com outros participantes ou unidades tcnicas do
mesmo laboratrio (cada unidade deve participar do programa de forma independente) ou
enviar materiais para outros laboratrios, para que os resultados sejam efetivos e representativos da sua realidade24.
Reporte de dados e resultados comumente o programa determina o formato do resultado e os dados relacionados que so relevantes. O laboratrio deve report-los corretamente
e por completo, visto ser sua responsabilidade a veracidade das informaes reportadas. A
qualidade destas informaes fundamental para uma avaliao de desempenho correta para
o laboratrio e demais participantes do programa, principalmente quando se trata de um
programa cujo valor designado estimado pelo valor de consenso dos participantes frente a
grupos comparativos especficos.
66
Anlise de resultados, interpretao de dados e aes decorrentes to logo tenha acesso

aos relatrios do programa, o laboratrio deve analisar criticamente os dados e definir aes
decorrentes. Esta uma etapa crucial para a eficincia da participao, visto que sem isto o
programa no cumpre o seu papel.
O laboratrio deve contatar imediatamente o provedor quando identificar algum problema
ou dvida frente aos materiais, informaes e relatrios recebidos. Dvidas aparentemente
simples podem gerar resultados e dados errados e prejudicar a participao do laboratrio.
Embora o responsvel designado para o programa deva estar sempre ciente de qualquer movimento e comunicao com o provedor, este no deve ser um limitador para o contato. Todos
os envolvidos devem ter acesso ao provedor e informaes relativas ao programa, apenas com
o cuidado de manter o responsvel sempre atualizado das trocas de informaes.
Uma falha comum dos laboratrios guardar os materiais e realizar as anlises na vspera
do prazo final de reporte de dados e resultados. Essa prtica difere da prtica rotineira do
laboratrio, pode inviabilizar uma reposio de material e atrasar a percepo de dvidas ou
necessidade de informaes adicionais para uma participao efetiva, ocasionando em ltima
instncia a no participao do laboratrio.
Anlise de Resultados e registro

A promessa do ensaio de proficincia evidenciar a conformidade dos processos e criar oportunidades de identificar falhas no percebidas pelas demais prticas de controle s se concretiza
com uma boa anlise dos resultados, investigao de possveis causas e definies de aes
corretivas e preventivas.
O ensaio de proficincia apenas d informaes sobre o desempenho do processo. Estas precisam ser analisadas e interpretadas pela equipe do laboratrio, com base no seu conhecimento
dos processos analticos implantados e dos dados fornecidos pelo provedor. Embora provedores e assistncias tcnicas se dediquem muitas vezes a auxiliar o laboratrio nessa anlise,
apenas os profissionais envolvidos na rotina tm conhecimento completo dos processos para
identificar a origem das falhas e agir para elimin-las.
67
Os profissionais do laboratrio devem ter papel ativo e utilizar as informaes do ensaio de proficincia para avaliar o desempenho analtico, os sistemas analticos em uso, comunicar o desempenho
a toda a equipe e maximizar os benefcios do programa41.
Para tanto, necessrio:
Ter um plano elaborado para o controle de qualidade;
Determinar as metas a serem alcanadas (especificaes da qualidade);
Traar um roteiro com a sistemtica de anlise dos resultados;
Possuir registros definidos para a rastreabilidade de todo o processo;
Compreender os dados referentes avaliao do seu desempenho.
O planejamento do controle de qualidade do laboratrio deve ser documentado e os registros devem
ser completos, legveis e rastreveis. A documentao deve incluir:
O plano geral de controle para cada ensaio, com a forma de controle adotada, sua frequncia, os
limites e critrios de aceitabilidade, tipo de avaliao e registros relacionados9;
A responsabilidade pela anlise dos resultados;
O prazo mximo para a realizao das anlises dos relatrios;
Um roteiro e/ou orientaes sobre a forma de anlise dos relatrios;
Descrio dos registros relacionados anlise.
O laboratrio pode optar por simplesmente adotar os critrios de avaliao do provedor como meta
ou determinar especificaes da qualidade mais especficas para os seus processos, conforme discutido no primeiro captulo deste livro.
Uma sugesto para o roteiro de anlise de resultados:
1. Identificao de resultados distintos dos aceitos pelo provedor e verificao de possvel falha
relacionada ao uso do programa (erro de diluio/reconstituio, troca de materiais ou anlise de
material equivocada, inverso de resultados na transcrio dos dados, unidade de medida diferente
da solicitada, sistema analtico informado errado etc.);
2. Quando h falha relacionada ao uso do programa, deve-se tentar corrigir os dados e simular a
avaliao do provedor (visto que o laboratrio j identificou a origem e tambm conhece os critrios
adotados) para verificar o comportamento real dos seus resultados e seguir com a anlise;
3. Para ensaios qualitativos, verificar as avaliaes e discutir com a equipe todas as possibilidades
de causas para os resultados distintos do divulgado pelo provedor;
4. Para ensaios quantitativos, traar grficos de acompanhamento de erros, comparar os erros
encontrados com as metas determinadas e discutir com a equipe todas as possibilidades de causas
para as metas no atingidas. Quando no existem metas (especificaes da qualidade), a anlise talvez fique restrita verificao das possveis causas de resultados fora do intervalo aceito
pelo provedor;
5. Determinar e implantar aes corretivas para eliminar a causa, verificar o impacto nos resultados da rotina e aes decorrentes, verificar a eficcia das aes implementadas4.
O laboratrio deve registrar os resultados do ensaio de proficincia, anlises de resultados insatisfatrios, investigaes de causas e aes adotadas frente aos resultados nos quais no obteve proficincia. Toda e qualquer anlise elaborada pelo laboratrio deve constar nestes registros junto s
concluses para garantir a rastreabilidade do processo.
68
Quando os laboratrios acreditam trabalhar com todo o primor e fazer o melhor uso das ferramentas
de controle de qualidade e de processo, um resultado insatisfatrio no ensaio de proficincia pode
ser uma surpresa42. Contudo, deve-se ter em conta que o erro inerente ao processo laboratorial e
por isso tais ferramentas se tornaram essenciais. O importante utiliz-las para minimizar e manter
o erro sob controle, de forma a no impactar nos resultados dos pacientes4. Por isto, a anlise e a
interpretao eficiente dos dados e resultados do ensaio de proficincia so fundamentais. Os xitos
alcanados durante a investigao de causas podem produzir informaes valiosas e benefcios para
o laboratrio, os fornecedores de sistemas analticos e insumos e para os prprios provedores42.
Dados disponibilizados pelo provedor
Os relatrios disponibilizados pelo provedor devem ter todos os dados necessrios para a anlise do
laboratrio e entendimento dos critrios adotados. Alm da avaliao formal, que j demonstra o
atendimento ou no a tais critrios, deve ter claramente identificado o resultado aceito (para ensaio
qualitativo), o valor designado e o intervalo de resultados aceitos (para ensaios quantitativos).
ndices relacionados avaliao individual (de cada material) ou conjunta (todos os materiais de
uma rodada), quando disponibilizados, so especialmente teis e facilitadores para uma anlise
mais direta de resultados quantitativos. Contudo, o laboratrio deve ter bastante clareza quanto
forma como estes so calculados para interpret-los corretamente.
ndices relacionados ao desempenho acumulado em cada ensaio so comuns em programas
contnuos e ajudam o laboratrio na anlise de longo prazo. Esses ndices tambm so usados quando um determinado perodo de participao gera algum tipo de certificado (como Brasil, em que
comum a emisso de um certificado de proficincia anual2) ou quando h alguma regra de desempenho ao longo do tempo (como nos EUA, onde a Lei CLIA35 determina requisitos de desempenho
acumulado em laboratrios clnicos).
Geralmente as avaliaes do provedor so individuais por resultado (material) e ensaio, o que permite de forma imediata apenas uma anlise frente ao erro total admissvel. Ainda no usual uma
anlise do erro sistemtico pelos provedores de ensaio de proficincia. Esse ainda um tema recente
que precisa ser amadurecido em todo o mundo.
Sumrios estatsticos so essenciais para avaliar se a performance do laboratrio est compatvel
com a dos demais usurios do mesmo sistema e para uma anlise do comportamento do sistema
analtico usado pelo laboratrio frente aos demais.
Comentrios gerais ou especficos feitos pelo provedor, geralmente sobre o comportamento global
dos dados e possveis causas de falhas, costumam agregar valor adicional anlise e otimizar a
busca pelas causas das falhas.
A anlise dos resultados deve sempre ser realizada aps consulta completa das informaes disponibilizadas pelo provedor. Uma anlise feita apenas com a avaliao individual, sem a leitura dos
comentrios e verificao do sumrio estatstico, por exemplo, pode ser muito trabalhosa e no
obter xito.
ndices para ensaios qualitativos e quantitativos
Alguns ndices so bastante teis para o acompanhamento de tendncias de ensaios quantitativos e
do comportamento ao longo do tempo, conforme apresentado na figura 8. O mais tradicional o ndice Z3, que por anos foi muito utilizado pelos provedores de ensaio de proficincia e relativiza o erro
(resultado do laboratrio subtrado do valor designado) ao desvio-padro do grupo comparativo.
69
medida que os provedores passaram a adotar outros critrios de avaliao (ver seo Seleo
- Critrios de avaliao para determinar o desempenho do laboratrio, deste captulo), que no o desvio-padro do grupo comparativo, um ndice similar ao ndice Z passou a ser usado para determinar o
desvio frente ao critrio do provedor. Esse ndice recomendado por no depender da variao do grupo comparativo e permitir uma interpretao mais direta com o critrio de avaliao adotado4,30. Tambm tem como vantagem permitir a visualizao de tendncias de forma mais imediata em programas
com painis mltiplos (dois ou mais materiais distintos por rodada), visto que so relativizados frente
a uma mesma base que no varia com o desvio-padro apresentado para cada material. Um exemplo
desta aplicao o ndice de Desvio apresentado nos relatrios da ControlLab.
O mesmo conceito pode ser adotado frente a uma meta (especificao da qualidade) determinada pelo laboratrio. Nesse caso, o erro comparado ao erro total mximo admitido
pelo laboratrio30.
Para todos os ndices mencionados anteriormente esperam-se resultados entre -1 e +1 (ou -100 e
+100, quando multiplicado por 100 para apresentar resultados percentuais), o que significa estar
dentro do critrio ao qual foi comparado (desvio-padro, critrio do provedor e meta). Usando como
base o critrio do provedor ou a meta do laboratrio, pode-se concluir haver uma tendncia real
a ser investigada, quando ndices obtidos para um ensaio com diferentes materiais de uma rodada
apresentam valores muito prximos. A mesma concluso possvel com o ndice Z, se os desviospadro de cada material forem prximos.
70
Para a obteno do erro relativo, o erro absoluto (resultado subtrado do valor designado) dividido
pelo valor designado. Transformado para percentual (multiplicado por 100) representa a distncia
relativa entre o resultado do laboratrio e o valor designado, e j pode ser considerado como uma
estimativa do erro total, no qual existe a contribuio do erro sistemtico e do erro aleatrio.
Em ensaio de proficincia com mltiplos materiais por rodada, pode-se ainda estimar o erro sistemtico a partir da mdia dos erros relativos4. Nesse caso pressupe-se que a mdia capaz de
reduzir significativamente a contribuio do erro aleatrio na medida final, a ponto de filtrar
o erro sistemtico13. Essa uma estimativa valiosa que permite uma comparao com uma especificao da qualidade especfica para a tendncia. Mas deve-se ter cuidado com a confiabilidade
dessa estimativa. Desvios no valor designado, a presena de um erro grosseiro em algum resultado
do laboratrio ou uma grande variao nos erros relativos (indcio de erro aleatrio significativo)
podem compromet-la.
O grau de desempenho permite o acompanhamento do desempenho ao longo do tempo para ensaios
quantitativos e qualitativos. Esse ndice pode ser facilmente adaptado para um acompanhamento do
atendimento a especificaes da qualidade determinadas pelo laboratrio, baseadas em erro total
(soma dos resultados dentro do erro total dividida pela soma de resultados analisados).
Anlises grficas para ensaios quantitativos
A monitorao do desempenho pode ser acompanhada em tabelas ou grficos, conforme o nvel
de detalhes desejado. Os grficos so recursos visuais que facilitam a percepo da variabilidade dos resultados, identificao de tendncias e visualizao do impacto sistemtico ou de
mudanas no processo4.
Estes grficos so similares aos adotados na rotina de controle interno. O eixo das abscissas (X
horizontal) corresponde s rodadas do programa e o eixo das ordenadas (Y vertical) corresponde
ao ndice padronizado (ndice Z, desvio frente ao critrio ou meta e erro relativo), conforme modelo
apresentado na figura 9.
Recomenda-se usar pontos para os ndices de cada resultado individual e sempre calcular a mdia
de cada rodada, podendo para esta medida traar uma reta que indica a variao sistemtica da
distribuio dos resultados ao longo das rodadas. Quando o ndice usado o erro relativo, a mdia
corresponde ao erro mdio relativo (Erro Sistemtico Estimado).
71
Ensaios Qualitativos
Para esses ensaios podem ser criados ndices, contudo esta no uma prtica usual. Apenas
o grau de desempenho tem sido usado.
A monitorao de resultados de ensaios qualitativos comumente feita a partir da comparao dos resultados individuais frente aos resultados aceitos, dependendo exclusivamente de
uma boa avaliao de causas para a eficincia dessa anlise.
A causa pode estar intrinsecamente ligada ao caso simulado para um material especfico e
no a uma falha sistmica que tende a se repetir em todos os materiais. Por exemplo, em
uma identificao microbiolgica, a falha pode estar relacionada com a complexidade do
microrganismo, sua frequncia de ocorrncia, falha de uma prova bioqumica especfica, seleo
de meios etc.
Nesses casos, os sumrios estatsticos e comentrios tcnicos elaborados pelos provedores
podem contribuir significativamente, por demonstrar o desempenho geral de todos os participantes e alguma anlise tcnica sobre o comportamento dos dados.
Avaliao ao longo do tempo4
Uma rodada do ensaio de proficincia fornece apenas uma anlise do desempenho do laboratrio em um determinado momento. O monitoramento constante auxilia o laboratrio a ter um
retrato completo do dia a dia. Nesse contexto, as representaes grficas que acumulam o
desempenho das rodadas do programa so notadamente teis.
Aproveitar as informaes colhidas ao longo da participao para identificar a necessidade
de medidas preventivas e evitar que pequenos problemas se tornem grandes uma possibilidade interessante da anlise de longo prazo que permite a melhoria contnua. Os participantes devem monitorar as tendncias que podem sinalizar o desenvolvimento de um problema,
por exemplo, quando um resultado para um ensaio est sempre abaixo da mdia. Uma ao
neste momento pode prevenir futuros insatisfatrios no programa e falhas nos resultados
da rotina.
Um acompanhamento ao longo da participao, incluindo diversas rodadas, revela tambm o impacto de aes corretivas (efetividade das aes) e a eficincia com que a gesto
da participao no ensaio de proficincia est sendo conduzida. Pode tambm demonstrar
tendncias relacionadas a determinadas concentraes, que no seriam detectadas em uma
nica rodada.
Dois ensaios de proficincia para um mesmo ensaio
Quando o laboratrio possui dois ensaios de proficincia para um mesmo ensaio, uma comparao dos resultados obtidos deve ser feita com alguns cuidados. preciso verificar se
eles so comparveis e se h um mesmo nvel de confiana nesses programas. necessrio
tambm avaliar as bases para definio do valor designado, os critrios de avaliao adotados
por cada um, a confiana e a representatividade da frequncia de distribuio dos materiais,
e se o provedor segue as orientaes da ISO/IEC 1704318.
Pode no ser eficiente comparar um programa que aplica um limite de 10%, com um que usa
ndice Z como limite e que para o grupo especfico apresenta um coeficiente de variao de
15% (isso resultaria em limites de 30% e 45%). Certamente as chances de o segundo avaliar
72
um resultado como insatisfatrio so bem menores. Da mesma forma, seria inadequado comparar dois programas de identificao bacteriana cujo resultado aceito de um fosse definido
com base em laboratrios de referncia, com simulao de casos complexos (como hospitalares) e exigncia de identificao do gnero e espcie, com outro baseado nos resultados de
consenso com exigncia de identificao mais branda e focada em microrganismos de rotinas
mais simples. Nesses casos importante considerar qual programa melhor se adequa realidade do laboratrio: qual se aproxima mais da sua rotina e qual atende melhor s especificaes da qualidade analtica definidas pelo laboratrio.
Em contrapartida, podem ser necessrios dois programas que atuem de forma complementar,
conforme o pblico em foco (ambiente ambulatorial e hospitalar), a faixa de concentrao
(PCR e PCR ultrassensvel) ou outra caracterstica que os diferencie e agregue valor ao processo do laboratrio.
Registros
Os registros so fundamentais para a rastreabilidade do processo. Nele deve-se evidenciar
a anlise do relatrio recebido do provedor por um profissional designado e dentro de um
prazo mximo estipulado, as concluses destas anlises, o ensaio/material/rodada que
geraram aes (correes, anlise de possveis causas, aes corretivas etc.), histrico das
aes, com os responsveis e prazos para a sua execuo e, por fim, a verificao da eficcia
das aes adotadas.
Laboratrios com programas de gesto da qualidade implementados costumam apresentar
uma sistemtica consolidada de registro, na qual determinam que as anlises de resultados
insatisfatrios no ensaio de proficincia sejam registrados nos seus Relatrios de No Conformidade. Contudo, diversas especificidades discutidas neste captulo podem no ser contempladas nesse modelo de registro. Assim, so sugeridos trs registros21:
1. Anlise de relatrios (exemplo 2) para cada avaliao liberada pelo provedor importante evidenciar que o relatrio foi analisado, quem foi o responsvel pela anlise, quando foi
realizada (data) e quais os registros para resultados insatisfatrios, desvios e aes preventivas que foram gerados.
2. Acompanhamento grfico (exemplo 3) para cada ensaio quantitativo, gerar um grfico dos ndices alcanados ao longo do tempo, conforme modelo apresentado na Figura 9
e ndice padronizado pelo laboratrio. O modelo proposto manual e permite incluir dois
ensaios de um mesmo programa por pgina. Contudo, recomenda-se elaborar tal registro
em Excel ou similar.
3. Resultados insatisfatrios (exemplo 4) para a anlise de resultados insatisfatrios ou
desvios identificados deve-se abrir um registro deste, incluindo todos os itens descritos no
modelo. importante incluir em tal anlise a verificao de reincidncia (se j foi detectado
em outra rodada do programa).
Interpretao dos dados e aes

decorrentes
O desempenho insatisfatrio no ensaio de proficincia deve encorajar o laboratrio a investigar as causas e adotar aes corretivas para eliminar os problemas e evitar a repetio do
erro. Pode ser necessrio modificar procedimentos utilizados e tomar decises relacionadas a
resultados de rotina j emitidos, assim como gerenciar as consequncias relacionadas41.
73
As fontes dos erros podem ser classificadas como4,42:

Erro de transcrio;
Problemas metodolgicos;
Problemas tcnicos;
Problemas no equipamento;
Problemas com o material do programa;
Problema com a avaliao do resultado;
Problema no esclarecido.
Os problemas listados acima so responsveis por um resultado inadequado, mas normalmente no correspondem s causas razes do problema. Algumas possveis causas razes associadas com o desempenho no ensaio de proficincia podem incluir: treinamento da equipe
insuficiente ou no efetivo; falta de experincia na compreenso do programa; comunicao
ou instruo inadequada do supervisor; uso de equipamentos inadequados ou no apropriados;
local de trabalho inadequado; entre outros4.
Apenas quando todas as fontes de erro so excludas, um nico resultado insatisfatrio pode
ser atribudo a erros aleatrios, particularmente quando o resultado de repetidas anlises
for satisfatrio. Nesses casos, nenhuma ao corretiva deve ser tomada, pois a mesma pode
aumentar a probabilidade de um resultado insatisfatrio no futuro. Um exemplo desse caso
o ajuste da calibrao quando um nico resultado est inadequado na presuno de que o
problema a tendncia, o que pode ou no ser verdade.
O laboratrio deve, pelo menos, identificar e documentar o problema, e decidir se as aes
corretivas se fazem necessrias. Porm, antes de iniciar as aes, o problema deve ser analisado em detalhes. Um bom procedimento consiste de diversas etapas:
Analisar o problema da qualidade, com base no resultado de sucessivos estudos
interlaboratoriais;
Analisar dados de controle interno da qualidade e registro das medies relevantes;
Estabelecer um plano para aes corretivas;
Executar e registrar as aes corretivas;
Verificar se as aes corretivas foram bem sucedidas.
Uma forma usual de verificar a eficcia das aes a realizao de uma nova anlise dos materiais do ensaio de proficincia (guardado pelo laboratrio aps participao na rodada ou
a partir de nova amostra fornecida pelo provedor) ou, na sua impossibilidade, a participao
na rodada seguinte do programa.
Anlise de falhas relacionadas ao programa
A investigao de possveis causas passa inicialmente por fontes comuns de erro relacionadas
ao uso do programa, principalmente para novos usurios do ensaio de proficincia. So
fontes que fogem ao propsito principal do programa, visto que, na maior parte das vezes,
no ocorrem na rotina, mas impactam na avaliao do laboratrio e dos demais participantes
e acabam por mascarar as falhas que precisam ser detectadas. A tabela 1 apresenta uma
seleo de fontes de erros relacionadas ao uso do ensaio de proficincia.
74
O exemplo 5 apresenta um exemplo de anlise de falha relacionada ao programa.

Interpretao dos ndices para ensaios quantitativos
Os ndices obtidos em uma rodada para um determinado ensaio devem ser analisados em conjunto. A
avaliao da distribuio desses ndices produz anlises mais ricas e capazes de auxiliar o laboratrio
na identificao das causas, em comparao com a anlise individual dos ndices de cada resultado4.
75
Algumas situaes podem ser previstas avaliando o ndice Z, o desvio frente ao critrio ou
meta e o erro relativo, de um determinado ensaio para diferentes materiais, tais como as
apresentadas na tabela 2 e a figura 10.
Na anlise do erro mdio relativo de uma rodada, podem-se prever duas situaes:
Oscilaes pequenas e no significativas dos ndices de uma rodada para outra, em torno
de zero, podem apenas demonstrar algum erro sistemtico pequeno e sob controle e alguma
variao aleatria no processo que ainda reflita no ndice.
Diferenas significativas entre os ndices de uma rodada para outra indicam fortemente a
presena de erro sistemtico e podem ser reflexo da diferena de lotes de reagentes, recalibrao, falha sistmica do processo etc.
O clculo do erro mdio relativo (estimao do erro sistemtico) pode ser vivel a partir de
trs resultados, na ausncia de erros grosseiros e com erro aleatrio sob controle. Quando algum erro grosseiro est presente (visvel quando h apenas um ndice individual alto
frente aos demais calculados para o ensaio nos materiais da rodada ou conforme caso 4 da
figura 10) este provocar uma tendncia na estimativa.
76
A estimao do erro sistemtico tambm muito sensvel a erros aleatrios altos ou fora de
controle. Quando so aceitos erros aleatrios muito mais altos que o erro sistemtico, apenas
um aumento na amostragem do ensaio de proficincia (nmero de materiais por rodada)
capaz de filtrar o erro aleatrio para uma estimativa razovel do erro sistemtico. Assim,
havendo indcios de erro aleatrio elevado, tal estimativa deve ser desconsiderada.
Na impossibilidade de obter uma estimativa do erro sistemtico em uma dada rodada, o laboratrio deve trabalhar exclusivamente com o ndice de erro relativo (erro total).
O exemplo 6 apresenta um exemplo de anlise de tendncia.
Anlise de sumrios estatsticos de ensaios quantitativos

Os sumrios estatsticos permitem numa primeira anlise uma avaliao do desempenho do
laboratrio frente aos demais. Minimamente ele fornece dados para a confirmao do critrio
adotado pelo provedor, para demonstrar a consistncia dos dados comparativos e para confirmar os desvios apresentados pelo laboratrio. Ou ainda, apresenta uma base slida para
discusso de dvidas do participante com o provedor.
Os sumrios estatsticos de ensaios quantitativos (quantidade de resultados, mdia/mediana,
desvio padro, coeficiente de variao, grficos etc.) so importantes para uma viso do desempenho do mtodo.
Diferenas entre as mdias dos grupos comparativos podem ser reais devido diferena de padronizao dos sistemas em uso ou podem refletir apenas algum efeito matriz do material do
programa 4. Apenas no primeiro caso possvel avaliar algum efeito em dados de pacientes.
77
A presena de efeito matriz pode ser mais bem compreendida com a leitura da edio atual
do documento CLSI EP1444 Evaluation of Matrix Effects ou mediante consulta ao provedor.
Quando h hierarquia na determinao de grupos comparativos (do mais especfico ao menos
especfico), como ocorre no programa da ControlLab, a ausncia de grupos menos especficos
(como Todos os Resultados ou Mtodo) demonstra que esperada variao de mdias
entre os grupos hierrquicos anteriores, o que pode estar relacionado a efeito matriz.
Diferenas entre os laboratrios refletem a reprodutibilidade do processo, isto , a consistncia do desempenho sob diferentes condies, incluindo operador e diferenas de equipamento,
entre outros4.
Assim, o coeficiente de variao (CV) dos grupos comparativos pode indicar a consistncia
do sistema analtico, se baseado em um nmero suficiente de resultados e num tratamento
estatstico eficiente (ver Seleo - Tratamento de dados e modelo estatstico neste captulo). Entretanto, importante lembrar que tais dados so impactados pela variabilidade dos
processos de cada laboratrio, objetivo principal de avaliao do ensaio de proficincia4.
Desta forma, espera-se que:
Os coeficientes de variao apresentados (valores absolutos) para os grupos comparativos
sejam maiores que o que pode ser obtido internamente, dentro de um nico laboratrio. Diferena esta que pode ser minimizada conforme a robustez do sistema analtico.
A relao entre os coeficientes de variao de diferentes grupos comparativos tende a ser
verdadeira, ou seja, se um grupo comparativo apresenta um CV menor que outro, provavelmente o sistema analtico representado neste grupo realmente tenha uma melhor reprodutibilidade que o que apresenta um CV maior.
A tabela 3 ilustra essa situao. Supondo dois sistemas analticos usados para uma determinada dosagem, espera-se que o CV obtido no ensaio de proficincia para um sistema com
melhor reprodutibilidade (A) seja menor quando comparado a outros de desempenho relativamente pior (B) e que o CV seja ainda menor quando obtido internamente num laboratrio
(controle interno ou estudo de preciso).
Lista de verificao para causas comuns

Entre as possveis causas a serem analisadas, existe uma srie de possibilidades j previstas e
que podem compor uma lista de verificao do laboratrio para ajudar na anlise de resultados insatisfatrios. A seguir, so listadas algumas perguntas que podem servir como base:
78
Condies de recebimento do material: Havia dano na embalagem? Algum indcio de degradao, hemlise ou aspecto distinto do esperado? Recebido fora das condies especficas
para a manuteno da sua estabilidade (temperatura, umidade etc, conforme o material e
especificaes do provedor)? Material entregue imediatamente ao setor responsvel?
Condies de armazenagem do material: O material foi armazenado nas condies determinadas pelo provedor (temperatura, umidade, exposio luz etc)?
Preparo do material para anlise: As recomendaes de preparo especificadas pelo provedor foram respeitadas? O procedimento de preparo do laboratrio foi respeitado? Para
material liofilizado: material foi reconstitudo com o volume correto, com pipetador calibrado
e gua reagente apropriada, sem perda de material aderido tampa e paredes? O material
foi utilizado imediatamente aps abertura (evitando exposio prolongada a condies ambientais e possibilidade de evaporao)? Material foi suficientemente homogeneizado? H
possibilidade de troca de material? H possibilidade de contaminao aps abertura?
Anlise do material: As recomendaes de anlise especificadas pelo provedor foram respeitadas? O procedimento de anlise do laboratrio foi respeitado? H possibilidade de o
material ter sido analisado aps o prazo de validade? Os reagentes usados estavam dentro das
condies especificadas de uso (armazenagem, prazo de validade etc.)? Os reagentes foram
preparados corretamente para a anlise? Os reagentes foram utilizados conforme instrues
do fabricante? O tempo de reao/incubao, temperatura e demais condies relevantes de
anlise foram adequados? Foram utilizadas pipetas calibradas e em boas condies de uso?
Se aplicada diluio, esta foi adequada?
Equipamento e Calibrao: So usados calibradores? Estes foram armazenados corretamente e estavam dentro da validade no momento do uso? A curva de calibrao foi elaborada
corretamente? Apresenta algum desvio significativo? Os ajustes aplicados no sistema so
apropriados? O equipamento estava com a manuteno preventiva em dia? Foi realizada
alguma manuteno corretiva recentemente? Esta foi satisfatria? O volume de material disponvel atende demanda de material do equipamento? Se utilizado espectrofotmetro: foi
verificada a possibilidade de cubeta suja ou arranhada? A intensidade da luz? Se o volume de
material na cubeta foi adequado?
Mtodo/processo: Foi utilizado algum mtodo in house no validado? Possui a sensibilidade e a especificidade requeridas? Estudos para determinar a sensibilidade, especificidade,
preciso e outros atributos relevantes que podem contribuir para o erro foram realizados?
Controle interno: Existe controle interno implementado? Estes estavam em boas condies
de uso (armazenagem, validade etc.)? A sistemtica de controle interno eficiente? Os dados
do controle interno demonstraram algum aumento de variao ou desvio no perodo de realizao das anlises?
Clculos: O resultado foi reportado na unidade solicitada? O fator de converso de unidade
foi corretamente aplicado? Os fatores de diluio foram corretamente aplicados? Se utilizado
espectrofotmetro, foi considerado o branco?
Transcrio de dados: Ao conferir o dado bruto frente ao resultado reportado, foi identificado algum erro de transcrio, interpretao ou leitura dos dados? O sistema analtico e
demais dados foram reportados corretamente e por completo?
Pessoal: A equipe tem acesso e conhecimento das instrues do provedor e procedimentos
do laboratrio? O treinamento dos profissionais envolvidos foi eficaz? A comunicao com
estes profissionais foi eficiente?
Avaliao: A avaliao foi feita frente a dados (grupo comparativo) consistentes com os do
laboratrio? Os critrios de avaliao foram apropriados?
79
Anlises de Causas inconclusivas

Numa compilao de 7.792 erros ocorridos em ensaio de proficincia, Stendel e colaboradores tabularam
as principais causas para falhas identificadas em bioqumica e gasometria45. So elas:
33% relacionadas a mtodo, equipamento, calibrao e reagentes;
24% sem explicao e possibilidade de ao;
19% a pessoal tcnico ou procedimentos;
12% a transcrio de dados, unidades etc;
7% a processamento de dados, material de ensaio ou grupo comparativo inadequado;
6% outros.
O estudo apontou um grande percentual de resultados sem explicao e possibilidade de ao, o que certamente deixa uma grande lacuna no processo de investigao. esperado que a melhoria contnua, o incremento de ferramentas de gesto, a melhoria da rastreabilidade dos processos e a agilidade na anlise dos
resultados do ensaio de proficincia minimizem esse percentual. Contudo, o laboratrio deve esperar que
algumas de suas anlises sejam inconclusivas e ao menos verificar a possibilidade de impacto nos resultados
da rotina.
Impacto no resultado de pacientes

Apesar dos melhores esforos para garantir a qualidade total do processo, no conformidades, falhas ou erros podem ocorrer e afetar a qualidade dos resultados laboratoriais. Nesse contexto, a gesto do risco contribui para identificar os riscos potenciais em todo o processo do laboratrio que podem afetar a qualidade
do resultado do teste, e desenvolver estratgias de controle de qualidade para minimizar possveis falhas30.
A avaliao do impacto e aes a partir das investigaes de resultados no conformes e desvios potenciais
no ensaio de proficincia necessitam incluir tambm a reviso dos resultados liberados na rotina, a fim de
determinar se tal problema impactou o seu pblico:
Para ensaios quantitativos pode-se adotar o Algoritmo de Bull (ver captulo de Controle Interno) ou uma
adaptao dele, selecionando os perodos anteriores, posteriores e de realizao do ensaio de proficincia
ou outra periodicidade que ajude a determinar melhor o perodo no qual os resultados do laboratrio foram
afetados, conforme exemplificado na figura 11. Neste exemplo fica claro o impacto do erro sistemtico
negativo nos resultados dos pacientes, que no perodo de realizao do programa apresentaram mdias mais
baixas que as usuais.
Para ensaios qualitativos pode-se verificar se houve aumento da incidncia de determinado resultado nos
perodos anteriores, posteriores e de realizao do ensaio de proficincia. Por exemplo, sendo identificado
um antimicrobiano com problema que resultava numa interpretao de resistncia, pode-se verificar se a
incidncia de resistncia dele quando testado na rotina foi maior que a usual.
80
No caso de laboratrios clnicos e havendo impacto para o paciente, recomendado que o laboratrio siga os seguintes passos4:
Documentao de cada episdio da no conformidade;
Considerao da significncia clnica de um resultado de teste no conforme;
Interrupo do teste e relato se necessrio;
Identificao de algum resultado no conforme liberado;
Notificao ao mdico solicitante;
Definio de aes a serem tomadas;
Designao de pessoal responsvel para resolver o problema;
Definio de responsabilidades para a retomada do teste.
Uso como instrumento de educao 2, 4, 10

A maioria dos ensaios de proficincia oferece ferramentas para a educao do laboratrio.
Pesquisas de satisfao de clientes geralmente indicam que os materiais do programa em si j
so uma das mais importantes fontes de educao continuada do laboratrio. Lminas parasitolgicas, hematolgicas e outras podem ser guardadas para serem reanalisadas pela equipe
em aes de reciclagem ou ainda para o treinamento de novos colaboradores.
Diversos programas oferecem informaes ps-rodada, normalmente se referindo a alguma
rodada crtica, discusso de resultados, relevncia da rodada e seu xito. Essas informaes
podem formar uma base de discusses para a equipe do laboratrio ou incluir sugestes de
alteraes no processo que podem ser incorporadas na rotina.
Os programas tambm oferecem informaes educacionais, mesmo quando a informao no
est diretamente ligada a um material ou rodada especfica. As informaes podem ser sobre
questes de gerenciamento da qualidade, ou sobre prximos congressos relevantes na rea,
oportunidades educacionais, ou artigos relacionados a um contexto mais amplo do laboratrio. Alguns fazem isto a partir de um boletim ou jornal e outros na forma de questionrios,
que permitem maior interao do participante ao pesquisar o tema e responder.
Os boletins informativos podem funcionar realmente como uma importante fonte de educao
continuada do laboratrio. A maioria dos boletins informativos impressa, facilitando a difuso de tais informaes entre a equipe do laboratrio. Contudo, hoje em dia j existem no
formato eletrnico, o que acaba por ser menos compartilhado, se no houver uma iniciativa do
laboratrio em distribu-lo internamente ou do prprio provedor em encaminhar para diversos
profissionais de cada laboratrio.
Alguns provedores realizam tambm encontros com os participantes em vrios formatos: ferramentas de ensino distncia, congressos profissionais, workshops e cursos. Esses encontros
oferecem a oportunidade de os participantes compreenderem melhor o programa, compartilharem experincias, resolverem problemas e discutirem mudanas e necessidades propostas.
Os provedores disponibilizam ainda ensaios num formato educativo, que por alguma restrio
do material, de padronizao do ensaio ou de tratamento estatstico no so formalmente
avaliados, mas j contribuem para uma avaliao dos processos e para a busca por padronizao e novas oportunidades de comparao.
81
Controles Alternativos
Quando um ensaio no contemplado por ensaio de proficincia, o laboratrio deve adotar formas
alternativas de controle descritas em literatura cientfica, que forneam informao similar de um
programa formal46. Esse j um requisito para o funcionamento de laboratrios clnicos brasileiros
segundo a RDC302/20059.
Essa situao ocorre por vrias razes47:
Ensaio novo no mercado ou no muito usual e realizado com menor frequncia;
Limitaes do material por instabilidade do mesmo;
Quantidade insuficiente de material disponvel para a demanda do mercado;
Ensaios que necessitam de manipulao extensa do material;
Mensurandos presentes em matrizes no muito usuais;
Materiais que podem trazer risco sade durante o transporte;
Ensaios realizados in vivo;
Dificuldades geogrficas para receber o programa.
Nesses casos, o laboratrio deve assumir o papel do provedor e estabelecer um programa alternativo
seguindo os requisitos descritos neste captulo, incluindo: identificao dos ensaios a serem cobertos,
tipo de sistemtica do programa, material a ser usado, frequncia (semestral pode ser razovel47),
convidados a participar, modelo estatstico e de tratamento de dados etc.
Segundo o CLSI GP29-A2, os programas de controle de qualidade alternativo podem ser realizados
de diferentes formas. A tabela 4 apresenta as mais relevantes:
82
Dois pontos importantes, e muitas vezes os principais limitadores para a definio de um controle alternativo, so a disponibilidade de material e a seleo dos participantes.
A disponibilidade de material para cada ensaio determina os tipos de controles alternativos possveis.
Deve-se optar preferencialmente por usar amostras de paciente, para eliminar ou ao menos reduzir um
possvel efeito matriz e ainda permitir uma avaliao da fase pr-analtica do laboratrio (coleta, armazenamento e processamento do material)47.
Para materiais com estabilidade curta, obtidos em pequena quantidade e/ou com caractersticas ou valores
raros, pode ser necessrio um esquema especial e contnuo para distribuio imediata para os participantes,
a fim de no desperdiar tais oportunidades de comparao. O que j demonstra a importncia da seleo
dos participantes e de um protocolo bem definido entre as partes.
Conforme o caso, pode ser fundamental que os participantes sejam geograficamente prximos ou ter uma
boa logstica de distribuio. Da mesma forma, uma excelente comunicao e protocolos simples de trabalho conjunto podem facilitar significativamente a execuo do controle. Deve-se ainda garantir a comparabilidade dos participantes (por similaridade do sistema analtico ou dos padres de leitura e reporte de
caractersticas qualitativas envolvidas na anlise, por exemplo) para a efetividade do controle alternativo.
Por fim, importante que as partes estejam abertas discusso dos resultados e caractersticas dos seus
processos (possveis diferenas) para gerar um intercmbio de informaes proveitoso e capaz de auxili-los
no ajuste do protocolo adotado, na identificao de possveis causas e na adoo de medidas de melhoria.
Para ensaios quantitativos, deve-se buscar cobrir valores ao longo da faixa clinicamente significativa, de
forma a representar a realidade do laboratrio. Conforme a escassez ou facilidade de obteno de tais valores isto pode ser vivel apenas ao longo do tempo, com mltiplas rodadas.
Para ensaios qualitativos, cujos resultados so categricos (positivo/negativo, presente/ausente, no reativo/
reativo), o controle alternativo pode ser feito quando houver formas de se determinar o diagnstico definitivo e compar-lo ao resultado esperado do ensaio. Quando isso no for possvel, ou quando comparaes
entre diferentes mtodos ou laboratrios forem necessrias, programas de troca de amostras podem ser
valiosos, apesar de dependerem da concordncia de resultados entre os diferentes laboratrios47.
Independentemente da alternativa adotada, o objetivo final o laboratrio ter uma forma de avaliar os
ensaios realizados em sua rotina para garantir a qualidade dos seus resultados. Qualquer que seja o controle
alternativo, a direo do laboratrio deve monitorar os resultados desse mecanismo de comparao e participar na implementao e no registro de aes corretivas46.
Controle alternativo para ensaio qualitativo
Para ensaios com resultados categricos, possvel aplicar a Estatstica Kappa de Cohen49 para avaliar a
concordncia entre os resultados de dois laboratrios. um mtodo simples de classificao em seis nveis
(conforme tabela 5), que depende unicamente de uma boa amostragem (recomenda-se ao menos 10 materiais diferentes) e do equilbrio entre os resultados (por exemplo: 50% positivo e 50% negativo).
83
Ensaios qualitativos interpretativos podem tambm ser comparados, contudo pode ser difcil definir requisitos objetivos como o da Estatstica Kappa. Nesse caso, pode-se adotar o duplo cego, para a comparao entre dois profissionais de uma unidade tcnica, de duas unidades tcnicas do laboratrio ou ainda
de dois laboratrios distintos. So pr-requisitos possuir material suficiente para a diviso e que esta
separao e identificao seja feita por um profissional distinto do que realizar a anlise. A anlise e a
concluso devem ser qualitativas, mediante discusso sobre os resultados reportados.
Controle alternativo para ensaio quantitativo
O modelo proposto baseia-se na troca de amostra entre dois laboratrios e pressupe tratar-se de um
processo analtico com capacidade (preciso e exatido) conhecida. Ele pode ser usado quando os laboratrios adotam a mesma sistemtica de anlise ou quando a relao entre os mtodos conhecida (CLSI
EP9 Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Sample). Para sua aplicao tambm
importante conhecer a diferena da especificidade dos processos (CLSI EP7 e CLSI EP21).
O protocolo do estudo deve ser acordado entre as partes e incluir ao menos:
Processos analticos que sero empregados;
Procedncia e nmero de materiais a serem testados;
Critrios a serem utilizados;
Valores a serem testados (um nvel especfico ou valores ao longo da faixa de leitura);
Procedimentos para solucionar discordncias: repetio do ensaio por um ou todos os laboratrios; se
um dos laboratrios ser considerado a referncia, se um terceiro laboratrio deve ser consultado etc.
Quando os laboratrios selecionam materiais com valores ao longo da faixa de leitura, e possuem uma
boa quantidade de resultados, podem fazer uma anlise grfica simples para identificar a existncia de
alguma tendncia ou diferena significativa entre os seus processos. Conforme apresentado na figura 12,
pode-se traar um grfico de disperso dos resultados obtidos para cada material pelos dois laboratrios
envolvidos (se um for considerado referncia seus resultados devem constar no eixo X). Deve-se ento,
traar uma linha diagonal de relao perfeita (X = Y) e verificar se os dados se distribuem uniformemente em torno desta reta (o que indica ausncia de tendncia). Pode ainda ser aplicada a regresso dos
mnimos quadrados para a anlise dos dados, para qual um valor p menor que 0,05 (Anova) e coeficiente
de determinao (R2) prximo a 1 indicam forte correlao entre os laboratrios51.
84
O CLSI GP29 apresenta ainda um modelo estatstico para avaliar a relevncia das diferenas
identificadas entre os resultados de dois laboratrios para um grupo de materiais analisados
em duplicata. Trata-se de uma anlise de varincias, na qual calcula-se a repetitividade de cada
laboratrio e a varincia interlaboratorial, para obter um erro mximo admitido para cada
amostra testada. Este erro tolerado comparado diferena dos resultados mdios obtidos
por cada laboratrio, permitindo assim verificar quais amostras excederam a variabilidade
esperada. Esse modelo pode ainda ser adaptado para incluir um nmero maior de laboratrios
e mais repeties.
CONCLUSO
O ensaio de proficincia vem sendo usado como ferramenta de controle em laboratrios clnicos
no Brasil h mais de 30 anos. Sua utilizao em outras reas mais recente, impulsionada
pelas certificaes ISO srie 9000 e pelo movimento metrolgico conduzido pelo Inmetro nas
duas ltimas dcadas.
Historicamente e durante este perodo no Brasil, os laboratrios deixaram a cargo do provedor
definir o critrio de avaliao de desempenho da sua rotina, sem uma anlise mais profunda dos
resultados. Embora j existam normas internacionais que descrevam requisitos para a acreditao de provedores e discusses cientficas cada vez mais frequentes sobre a funo e o melhor
uso do ensaio de proficincia, a viso atual sobre o objetivo do controle de qualidade nova e
ainda precisa ser absorvida pelo mercado.
O desafio deste captulo era descrever os requisitos do servio e uma sistemtica de anlise mais
elaborada para que os laboratrios possam avaliar melhor os programas disponveis no mercado
e analisar de forma mais detalhada seu desempenho, em prol da melhoria contnua dos seus
processos e do prprio programa.
Nesse contexto, espera-se que a estimao do erro total e do sistemtico por ensaio de proficincia, assim como o seu uso, evolua a fim de proporcionar dados mais confiveis aos laboratrios
e colaborar para a definio e monitorao de especificaes da qualidade.
Existe ainda o desafio de padronizar os programas disponveis em todo mundo, como discutido
por diversos autores, principalmente no que diz respeito aos critrios de avaliao7. A padronizao se faz necessria para a comparabilidade das avaliaes de desempenho providas por
diferentes programas de ensaio de proficincia, o que, por fim, garante condies de equivalncia entre diferentes laboratrios, frente a organismos regulamentadores, organismos de acreditao e clientes, sem distino por conta de rea geogrfica.
Mas essa ainda uma discusso recente, que depende de consenso, normalizao e legislao. Enquanto isso, cabe ao usurio entender profundamente esta realidade para selecionar
adequadamente esse servio e analisar seus resultados conforme os requisitos cabveis para
a sua rotina.
Em resumo, atingir maiores nveis de qualidade uma necessidade eminente para os laboratrios clnicos e de hemoterapia, cujo impacto na sade da populao claro. Assim, espera-se
que o contedo deste captulo estimule os laboratrios a fazerem um uso mais eficiente do ensaio de proficincia. Bom trabalho!
85
EXEMPLO 1
AVALIAO DE ENSAIO DE PROFICINCIA
86
EXEMPLO 2
ANLISE DE RELATRIOS
87
EXEMPLO 3
ACOMPANHAMENTO
GRFICO
88
EXEMPLO 4
RESULTADOS INSATISFATRIOS
89
EXEMPLO 5
EXEMPLO DE ANLISE DE RESULTADO
QUANTITATIVO INSATISFATRIO
Um laboratrio ampliou recentemente sua participao num programa de ensaio de proficincia
para incluir suas dosagens hormonais, que foram implementadas na sua rotina no ltimo ano. No seu
primeiro relatrio de avaliao obteve avaliao insatisfatria (I) para Estradiol em dois materiais,
quando comparado mdia obtida por laboratrios que usaram o mesmo sistema analtico que ele,
conforme dados resumidos na tabela E5.1.
Com base nos ndices de desvio muito prximos (com mdia de -1,11, para um limite de 20%), ficou clara
a existncia de algum erro sistemtico no processo, que em nmeros absolutos representa um erro negativo
de 22,2% (erro mdio relativo).
Como na anlise das causas relacionadas ao programa (como reconstituio do material e unidade de medida reportada) no foi identificada nenhuma falha, a equipe optou por verificar os dados de controle interno.
Imediatamente verificou-se que adotado um modelo simples de anlise de resultados do controle interno
frente faixa apresentada na bula do fabricante e que os dados brutos so apenas guardados para fins de
arquivo. Os dados foram resgatados e alguns clculos foram feitos, conforme apresentado na tabela E5.2:
90
Os dados calculados permitiram algumas concluses:

Uma boa parcela do erro sistemtico apontado pelo ensaio de proficincia (22,2%) j
estava sendo sinalizada pelo controle interno (desvio de 14% e 17% da mdia do laboratrio
frente mdia apresentada na bula). Contudo, no tinha sido percebida pela forma simplificada de controle adotada.
A variao proposta na bula (30%) muito ampla frente ao limite aplicado no ensaio
de proficincia (20%), o que naturalmente implica em inadequados no programa ainda
que os resultados do controle interno estejam dentro da faixa de aceitao da bula, assim
como ampla frente prpria variao obtida com o uso do controle no laboratrio (11%
e 11,5%, basicamente o triplo, enquanto uma regra simples de controle - 2DP seria
de apenas o dobro).
O coeficiente de variao do laboratrio (11% e 11,5%) est muito prximo do apresentado no ensaio de proficincia (6,4%, 9,8% e 11,4%). Considerando que a forma de obteno
dos dados do programa geralmente resulta numa variao superior a que pode ser obtida
dentro de um laboratrio, provvel que o laboratrio tenha condies de melhorar sua performance de preciso.
Com base nestes dados o laboratrio traou algumas aes:
1. Revisar o processo para identificao de oportunidade de melhor controle e reduo da
impreciso analtica;
2. Refazer a curva de calibrao do processo;
3. Redefinir a sistemtica de controle interno com estratgias mais eficientes para todos os
ensaios quantitativos. Incluindo, valorao do controle, aprovao dos dados iniciais e definio de critrios de anlise, aprovao e rejeio dos resultados;
4. Utilizar esta experincia para reavaliar a impreciso dos demais ensaios realizados com o
mesmo sistema analtico.
Com relao ao impacto nos dados dos pacientes, a estratgia foi:
1. Levantar os dados histricos dos pacientes (algoritmo de Bull) do ltimo ano para identificar o momento em que tal desvio comeou a ocorrer;
2. Analisar as faixas de resultados frente a limites de deciso mdica e discutir com seu corpo
clnico os intervalos de resultados com real impacto em decises clnicas e qual a estratgia
a ser adotada frente aos pacientes.
91
EXEMPLO 6
EXEMPLO DE ANLISE DE RESULTADO
QUALITATIVO INSATISFATRIO
Um laboratrio obteve avaliao insatisfatria em um ensaio de proficincia de bacteriologia, para duas
identificaes, conforme tabela E6.1.
Inicialmente conferiu os dados brutos, verificou a possibilidade de erro de transcrio, troca de material e outras causas relacionadas ao programa. Como nenhuma falha desta natureza foi encontrada, a equipe de bacteriologia se reuniu e discutiu a possibilidade de contaminao e de falha na realizao das provas bioqumicas, para ento elaborar a tabela E6.2
com as provas que diferenciariam os microrganismos reportados pelo laboratrio e os que eram esperados.
Considerando que a falha estaria na realizao das provas bioqumicas, a equipe determinou trs possibilidades a serem verificadas: (1) se a prova foi realizada; (2) se a qualidade dos reagentes estava adequada;
ou (3) se havia ocorrido algum erro na execuo/leitura.
Nos dois itens verificou-se que a prova no foi realizada por opo do profissional do laboratrio que
acreditou que a sua experincia na interpretao da morfologia colonial era suficiente para diferenciar as
bactrias em questo.
As aes traadas foram:
1. Utilizar as inadequaes obtidas como um aprendizado de que os procedimentos bsicos do laboratrio
de bacteriologia devem ser seguidos independentemente da experincia do profissional;
2. Treinamento de toda a equipe com base nesse caso e reafirmao da rotina definida.
Frente possibilidade de impacto nos resultados de pacientes, levantaram-se os laudos liberados com Enterobacter spp, Enterococcus spp e o resultado do teste de sensibilidade a antimicrobianos para discusso com
o corpo clnico do real impacto na deciso clnica e quanto estratgia a ser adotada com estes pacientes.
92
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39. EHRMEYER, S.S.; LAESSIG, R. H. An Assessment of the Use of Fixed Limits to Characterize
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40. RICS, C.; ALVAREZ, V.; CAVA; F. Biological variation and Desirable Specifications for QC.
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41. SCIACOVELLI, L., et al. Risk management in laboratory medicine: quality assurance programs
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42. JENNY, R.W; Tarentino, K.Y.J Causes of Unsactisfactory Performance in Proficiency Testing.
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43. Disponvel em: http://www.controllab.com.br/pop_faq.php. Acesso em 22 Maio 2011.
44. Evaluation of Matrix Effects. Approved guideline - Second Edition. CLSI GP14A2, vol 25,
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45. STEINDEL, S.J, HOWANITZ, P.J, RENNER, S.W. Reasons for PT failures on Clinical Chemistry and
Blood Gas Analysis Archives of Pathology and Laboratory Medicine 1996. 120: 1094-1101.
46. ABNT NBR NM ISO 15189:2008. Laboratrios de anlises clnicas - Requisitos especiais de
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47. Assessment of Laboratory Tests when Proficiency Testing is not available. Approved guideline
- Second Edition, CLSI GP29A2. Vol 28 n 21, 2010.
48. Defining, Establishing and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory. Approved
guideline - Third Edition. CLSI C28A3, Vol 28, n 30, 2008.
49. Gesto da Fase Analtica do Laboratrio como assegurar a qualidade na prtica. Carla Albuquerque
de Oliveira e Elizabete Mendes. 1Edio. ControlLab. 2010 p.103-104. http://www.controllab.com.
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50. VIEIRA, A.J., Garrett J.M. Understanding interobserver agreement: The Kappa Statistic. Farm
Med 2005; 37(5): 360-363.
51. Gesto da Fase Analtica do Laboratrio como assegurar a qualidade na prtica. Carla Albuquerque
de Oliveira e Elizabete Mendes. 1Edio. ControlLab. p.73-75. http://www.controllab.com.br/pdf/
gestao_fase_analitica_vol1.pdf Acesso em 16 Maio 2011.
95
96

Captulo 3
CONTROLE INTERNO
Laboratrios clnicos existem no pas h mais de 150 anos apoiando mdicos no diagnstico e no
tratamento de doenas1. Desde seu surgimento, qualidade era uma preocupao dos que atuavam na
realizao dos exames, visto seu impacto na sade pblica. Tcnicas rudimentares e manuais exigiam
muito tempo para a execuo das anlises e tornavam o cuidado, o conhecimento e a experincia do
profissional os pilares para um bom padro de qualidade.
A demanda crescente por exames e maior agilidade na sua liberao impulsionou a indstria de anlises, que na dcada de 1960 introduziu no Brasil processos automatizados1. Essa inovao trouxe
benefcios evidentes para a comunidade e tambm gerou a necessidade de novas formas de controle
dos processos. Nos anos 70/80, surgiram novas formas de controles de qualidade para os laboratrios
no pas, j em formato comercial e incluindo duas ferramentas cujas prticas vm se aprimorando ao
longo dos anos: controle interno e ensaio de proficincia.
Essas duas ferramentas, preconizadas mundialmente para o funcionamento de laboratrios de anlises
em diversos segmentos, so fundamentais para a monitorao do desempenho analtico e, atreladas a
uma gesto comprometida com a qualidade, auxiliam o laboratrio a produzir resultados confiveis.
A adaptao das tcnicas de controle de qualidade da indstria, introduzida em 1950 por Levey Jennings baseada na teoria de Shewhart, deu incio utilizao do pool de plasma congelado para
controle de ensaios no laboratrio clnico, conhecido hoje como controle interno. Nesse momento,
foi aplicado o tratamento estatstico das dosagens em replicatas para definir os limites aceitveis
utilizando dois desvios padres. Pouco tempo depois, Hery e Segalove utilizaram limites baseados
em avaliaes estatsticas em longo prazo, passando a aplicar trs desvios como limite no grfico de
Levey-Jennings. Em 1977, Westgard e o grupo Uppsala apontaram que corridas estveis poderiam estar sendo rejeitadas sem necessidade. Ento, em 1979, a teoria foi completamente esclarecida atravs
da aplicao das funes-poder2 e a partir disso vrios artigos desse grupo e outros tm sido publicados
citando as regras de Westgard3,4.
Apesar de decorrerem mais de 30 anos, nos dias atuais as aplicaes das regras mltiplas citadas por
Westgard, e toda a teoria que se desenvolveu em torno delas ao longo dos anos, so aplicveis e uma
excelente opo para um controle efetivo, j que fornecem uma melhor eficincia da utilizao do
controle, evitando reprovaes desnecessrias nas rotinas, o que implica em maior confiabilidade dos
resultados liberados e menor desperdcio ao laboratrio. Em contrapartida, o prprio Westgard descreve a utilizao dessa ferramenta como deficiente, com muitos laboratrios em todo o mundo ainda
adotando prticas de controle pouco eficientes por desconhecimento dos fundamentos j citados5.
97
Um marco legal para a disseminao do controle interno em laboratrios clnicos brasileiros

foi a publicao da RDC302 em outubro de 2005 6, que aps trs dcadas de uso voluntrio
no pas tornou as ferramentas de controle um requisito bsico e compulsrio para o funcionamento dos laboratrios.
O controle interno realizado em conjunto com a rotina de anlise de amostras dos pacientes,
para validar os resultados produzidos aps identificar que o sistema analtico est operando
dentro dos limites de tolerncia pr-definidos7, especialmente a preciso do processo (reprodutibilidade). Para a sua aplicao dois pontos chaves precisam ser analisados 8: a interpretao de dados de controle deve ser baseada em procedimentos pr-definidos, critrios objetivos e em princpios estatsticos; os resultados das anlises de controle devem servir como
indicadores do desempenho do sistema analtico e para identificar os erros associados com os
resultados individuais.
Neste captulo sero abordados os principais conceitos relacionados ao controle interno, a teoria e
as prticas mais atuais relacionadas ao assunto, com o propsito de auxiliar o leitor a desmitificar
o tema e adotar uma sistemtica de monitorao dos processos eficiente e eficaz.
98
Os conceitos e definies do Vocabulrio Internacional de Metrologia (VIM)9 e os apresentados nos captulos I e II deste volume so aplicveis a este captulo.
USO E PROPSITO
O controle interno ou material de referncia, com concentrao conhecida ou no, responsvel pelo monitoramento frequente da reprodutibilidade da fase analtica. Seu propsito manter a variabilidade do
processo de anlise sob controle, identificando desvios para a eliminao das causas. uma oportunidade
de aprimoramento das atividades desenvolvidas no laboratrio, pelo qual se busca melhorar a qualidade
dos servios6,10.
A anlise laboratorial est intrinsecamente sujeita a uma impreciso (variao, erro aleatrio) e inexatido
(desvio, vis, erro sistemtico). Essas so as duas componentes do erro total, que so inerentes ao processo
de medio e as quais se deseja manter o mais prximo de zero possvel para ter um processo sob controle
e capaz de fornecer informaes relevantes ao usurio.
As boas prticas laboratoriais, explicitamente a de laboratrios clnicos, preconizam o uso conjunto de controle interno e ensaio de proficincia para um monitoramento mais eficiente das duas fontes de erro citadas.
Isso porque o primeiro mais eficiente para a monitorao do erro aleatrio e o segundo para controlar o
erro sistemtico11.
Segundo Petersen et al4 o controle interno detecta desvios da performance estvel no laboratrio individualmente, como a variao de lotes e estabilidade de reagentes e calibradores, a impreciso do processo de
anlise e seu desempenho ao longo do tempo. Segundo ele, sistemas de avaliao externa da qualidade, ou
controle externo ou ensaio de proficincia, podem auxiliar na identificao de erro aleatrio (impreciso)
quando realizada mais de uma dosagem, porm so lentos para o monitoramento contnuo do desempenho, j que no um material de anlise diria nas rotinas do laboratrio clnico. Este tem o propsito de
identificar problemas relacionados ao princpio analtico, calibrao, interferncias, linearidade do mtodo
aplicado etc. Essa discusso detalhada na seo Uso e Propsito do captulo II deste volume.
O controle interno realizado em rotinas dirias, garantindo em pouco tempo grande quantidade de dados de um nico material e o monitoramento frequente da reprodutibilidade12. O propsito principal desse
controle minimizar os erros associados ao desempenho do sistema analtico. Para isso deve-se definir a
qualidade desejada para o processo (especificaes da qualidade, abordadas no captulo I deste volume),
estratgias e prticas de controle condizentes com essa definio.
Um dado relevante a ser considerado que materiais de controle no devem ser utilizados como calibrador13. Para esse fim, existem materiais especficos. O captulo IV deste volume contm uma discusso mais
ampla sobre esse tema.
TIPOS DE CONTROLE
O tratamento dado ao controle interno, ou seja, a forma com que os dados sero analisados, varia conforme
o tipo de ensaio e o material de controle. Podem-se dividir os ensaios em trs tipos: quantitativo (dados
paramtricos, numrico), qualitativo (dados categricos em escala nominal, por exemplo, reativo ou no
reativo) ou semi-quantitativo (dados categricos em escala ordinal, como ttulo).
Os ensaios qualitativos podem ser controlados apenas com o resultado esperado (positivo ou negativo, reativo ou no reativo, identificao da bactria ou do parasita, entre outros), mas tambm em alguns casos
serem monitorados paralelamente na forma numrica com o propsito em uma interpretao final. Como
exemplo, podem-se citar anlises sorolgicas, imunolgicas e anlises microbiolgicas como o teste de sensibilidade. No primeiro caso, deve-se adotar uma sistemtica de controle especfica, que pode diferenciarse de ensaio para ensaio. No segundo caso, em que dados numricos so a base para uma interpretao,
pode-se adotar a sistemtica de controle descrita para ensaios quantitativos, ou ao menos similares.
99
No caso das anlises sorolgicas, por exemplo, o Ministrio da Sade14 preconiza que os materiais de controle tenham uma reatividade baixa e prxima do valor de corte para ajudar a monitorar o processo no seu ponto mais crtico: para a metodologia de enzimaimunoensaio (ELISA)
a densidade tica (DO) deve ser 1,5 a 4,5 vezes o valor do ponto de corte (cuttoff). A partir
dessa premissa o laboratrio deve adotar um acompanhamento grfico e critrios de controle
similares aos adotados para ensaios quantitativos, com base em dados numricos.
Nas anlises microbiolgicas, a monitorao do teste de sensibilidade (TSA) tambm quantitativa, com o acompanhamento do tamanho do halo de inibio do controle. Segundo Oplustil,
Zoccoli e Tobouti et al15. O controle de TSA realizado a fim de identificar problemas como:
repiques ou armazenamento inadequado das cepas ATCC que podem ocasionar perda das caractersticas originais das cepas-padres, identificao de cepas ATCC contaminadas, espessura
imprpria do meio, falha nos equipamentos, disco no posicionado corretamente no gar, problema com o gar, entre outros. Esse monitoramento pode ser feito atravs do grfico de LeveyJennings, novamente seguindo a estratgia e a prtica de controle de ensaios quantitativos.
Ensaios semi-quantitativos devem ser monitorados por uma sistemtica de controle especfica
conforme a demanda do ensaio. Como exemplos podem-se citar metodologias para sfilis, como
VDRL, TPHA, cujo controle deve ajudar a avaliar a sensibilidade do processo de anlise. Nesse
caso (ensaios no treponmicos), a orientao do Ministrio da Sade14 que o laboratrio
utilize um controle interno com titulao conhecida para monitorar a possvel perda da sensibilidade do antgeno.
Ensaios quantitativos so aqueles em que a quantificao de um mensurando o propsito da
anlise e o dado disponibilizado para o usurio. A sistemtica de controle adotada para esse
tipo de ensaio padronizada e amplamente discutida neste captulo. Vale ressaltar que para
esse tipo de controle imprescindvel que os profissionais envolvidos nas anlises tenham um
conhecimento bsico de estatstica e que entendam toda a estratgia e aplicao envolvida para
colher os benefcios desta ferramenta.
MATERIAL DE CONTROLE
Materiais de controle so idealmente de matriz idntica aos materiais analisados na rotina
do laboratrio, em concentraes ideais para representar a realidade das anlises que abranjam a faixa de leitura do processo e limites de deciso. Devem ser homogneos, de forma que
alguma variabilidade existente entre frascos seja insignificante em relao variao total
ocorrida no ensaio3.
A seguir so discutidas algumas caractersticas que devem ser avaliadas na seleo de materiais
de controle:
(A) Matriz - A matriz pode ser composta por soro, plasma, sangue total, urina e outros lquidos corporais, de matriz humana, animal ou sinttica, na forma lquida ou slida (comumente
liofilizados).
Existem casos em que h limitao quanto utilizao de matriz idntica da rotina. No caso
de gases sanguneos invivel estocar sangue total para uso prolongado estvel. No planejamento do controle de qualidade, a matriz do material dever ser cuidadosamente considerada por
ser um fator importante j que pode gerar problemas como efeito matriz16.
(B) Materiais comerciais ou prprios - A RDC302/20056 preconiza o uso de materiais de controle comerciais sempre que disponvel, com a expectativa que as caractersticas que definem
uma boa qualidade do controle j tenham sido analisadas e determinadas (homogeneidade,
estabilidade, concentraes adequadas, interferncia etc).
100
Na indisponibilidade destes devem-se adotar formas alternativas descritas na literatura. Uma

opo a preparao de pool de amostras de pacientes, o que requer que o laboratrio realize uma
seleo adequada das amostras, obtenha valores dentro do intervalo analtico, contendo valores
de deciso e representativos da rotina, proceda a sua estabilizao, eliminao e monitorao de
interferentes e armazenamento adequado (para evitar precipitao, tubidez e alterao de concentrao)4. O laboratrio deve planejar a produo do pool para atender a um bom perodo de
tempo (quantidade e estabilidade).
(C) Materiais valorados ou no - No Brasil comum que esses materiais sejam fornecidos com
valores conhecidos, para que o laboratrio tenha uma referncia. Esses valores podem ser obtidos
por uma comparao interlaboratorial ou pelo laboratrio do fabricante, o que pode conferir um
valor designado mais prximo do valor verdadeiro ou uma disperso mais prxima da realidade de
um laboratrio, respectivamente. Assim, imprescindvel que o laboratrio verifique como esses
valores foram obtidos para que assim possa utiliz-lo da melhor forma. Este ponto ser abordado
na seo sistemtica de valorao, contudo deve-se comentar que os valores verdadeiros,
mesmo que no essenciais, sejam determinados sob condies timas (performance estvel)4.
(D) Efeito matriz - O efeito matriz deve ser analisado nos materiais de controles, principalmente
nos materiais processados. Esses efeitos se diferem dos chamados interferentes que podem ser
causados por efeitos exgenos (drogas) ou endgenos (bilirrubina, lipemia) e que ocorrem tambm
nos materiais analisados no laboratrio. Como grande parte dos controles comerciais hoje no so
de origem humana, dado ao risco biolgico, os materiais alternativos, como soro bovino, podem
apresentar efeito matriz em alguns marcadores e ocasionar, por exemplo, valores diferentes entre
metodologias, como o caso da dosagem de albumina humana com o mtodo de prpura de bromocrezol, que ao ser analisado em soro bovino tem seu valor inibido, diferente do observado com
o mtodo verde de bromocrezol16.
(E) Forma fsica - Petersen et al citam o material liofilizado, amplamente utilizado em controles
comerciais, como prefervel por garantir a estabilidade do material em situaes de manuseio e
armazenagem diversas4. Essa apresentao garante maior flexibilidade com relao a transporte,
quanto ao tempo e temperatura exposta. Quando na forma lquida ou congelada, seja de material
comercial ou prprio (in house), deve-se ter cuidado com essas variveis para garantir a estabilidade do material. Nesse caso uma responsabilidade do laboratrio monitorar as condies de
fornecimento, recebimento e manuseio desses materiais.
(F) Materiais especficos ou universais - Materiais de controle podem ainda ser especficos para
um determinado sistema analtico (o fornecido pelo fabricante do sistema analtico) ou universais
(como os fornecidos pela ControlLab). Os universais trazem alguns benefcios para o usurio, por
demonstrarem a interao com mltiplos sistemas analticos, permitindo uma anlise de comutatividade entre sistemas e por explicitar a existncia de efeito matriz. Alm de promover flexibilidade em relao ao fornecedor e at menores custos devido concorrncia.
Em casos especficos recomendado o uso de controles especficos e universais em paralelo.
Em sorologia recomenda-se que o controle fornecido pelo fabricante seja utilizado como critrio de interpretao dos resultados das amostras e para validar o ensaio. Esse controle no
deve ser utilizado para monitorar a variao lote a lote por, na maioria das vezes, apresentar
alta reatividade e no permitir a deteco de erros pequenos na fase mais crtica do processo
(prximo ao cutoff)14.
(G) Durabilidade - A seleo de um material de controle deve considerar ainda o tempo de uso do
mesmo. Idealmente deve-se planejar usar um controle pelo maior tempo possvel, o que conferir
maior rastreabilidade do processo e melhor capacidade de anlise do mesmo, com um largo histrico do comportamento do processo e reduo de custos que envolvem a troca de lote controle
(valorao inicial, tempo dedicado a essa valorao, anlise etc). Para isso, o laboratrio deve
definir com seu fornecedor a durabilidade do fornecimento de cada lote.
101
(H) Aliquotagem - A aliquotagem de materiais de controle fornecidos em volume maior que o necessrio para um uso prtica comum dos laboratrios para maximizar o uso do material e reduzir custo. Contudo, requer cuidado especial para a manuteno das suas condies de conservao.
fundamental que eles estejam livres de interferentes, que sejam homogneos (entre as alquotas) e estveis. importante registrar o tempo mximo de estabilidade de cada um dos marcadores que compem o
controle, pois em diversos casos alguns parmetros se alteram com o passar do tempo, mesmo congelados.
ESTRATGIA E PLANEJAMENTO
Os ensaios laboratoriais tm o propsito de avaliar as condies fisiopatolgicas de um paciente e auxiliar no diagnstico ou monitorizao teraputica. Para possuir esta capacidade na deciso clnica, os ensaios devem ter um erro pequeno o suficiente para permitir que as condies biolgicas sejam avaliadas17.
O erro de um resultado de exame influenciado por:
Variabilidade biolgica intra individual;
Variabilidade pr-analtica de coleta e transporte;
Variabilidade analtica do teste;
Interferncia de substncias como drogas e componentes metablicos.
O controle interno uma das ferramentas bsicas para a monitorao e minimizao desse erro. Para
isso deve-se adotar uma estratgia que permita estabelecer o melhor planejamento para ter uma excelente
capacidade de deteco de erros, menor chance de falsa rejeio e associar a isto um controle de custos
individualizado para cada ensaio.
Para uma prtica diria de controle eficiente devem-se considerar trs etapas13:
Planejamento do controle interno baseado no desempenho do processo e na qualidade requerida
para cada ensaio (especificao da qualidade, descrita no captulo I deste volume), com definio de
quais regras de Westgard utilizar, seleo apropriada de materiais de controle e nmero de
amostras do controle.
Definir uma corrida analtica apropriada para cada sistema analtico.
Implantar o controle e responder adequadamente s situaes fora de controle.
O planejamento consiste em estabelecer uma sistemtica para selecionar o controle mais apropriado para
cada ensaio, baseado na avaliao do processo (equipamento, reagente etc.) obtida na validao. Neste
planejamento deve-se determinar quais as melhores regras de deciso devem ser utilizadas, o nmero de
nveis de controle e a frequncia do controle.
Neste contexto, algumas pr-definies so difundidas. A orientao do CLSI13 utilizar no mnimo dois
nveis de controle que tenham concentrao clinicamente relevante para refletir a realidade dos pacientes.
O uso de nveis paralelos ajuda tambm a identificar o tipo de erro presente e pode alertar antecipadamente
ao laboratrio um possvel problema em sua rotina.
A concentrao dos nveis de controle pode variar de acordo com a faixa de trabalho, ou seja, valores de
decises. Por exemplo, na bioqumica, a utilizao de dois controles j atende s necessidades para monitorar o desempenho do sistema analtico, se considerada a amplitude da faixa de leitura. Alguns ensaios
requerem uma quantidade maior de nveis por conta das suas caractersticas de reprodutibilidade, por
exemplo, hematologia. Outros, por conta da grande amplitude do intervalo de medio, como o caso de
drogas teraputicas.
Mas esses requisitos podem ser definidos com base em anlises individuais que relacionam o desempenho
real do processo com especificaes da qualidade. Para isso, algum conhecimento estatstico necessrio.
Muitas pessoas desejam eliminar a estatstica porque pensam que de difcil entendimento e aplicabilidade,
porm se aprendida e utilizada de forma correta, ajuda na padronizao da sistemtica de controle, fornece
a segurana nos resultados dos exames, orienta sobre o que fazer quando as anlises esto fora dos limites e
reduz custos18. Berlitz em seu trabalho cita que os custos com a qualidade ficam entre 30 e 40% dos custos
da no-qualidade19.
102
Das abordagens existentes para definir a estratgia de controle com base na especificao da qualidade
(erro total), podem-se citar:
1. Definio da estratgia baseada no erro sistemtico crtico e tabelas de seleo.
2. Definio da estratgia baseada no erro sistemtico crtico, grficos de poder e grficos de
especificaes operacionais;
3. Definio da estratgia baseada em seis sigma.
A seguir, o passo a passo para a adoo de cada uma dessas estratgias descrito. O inter-relacionamento
entre essas estratgias grande, o leitor notar que o erro sistemtico crtico usado nas duas primeiras
estratgias a mtrica-sigma menos 1,65. O importante avaliar as estratgias e escolher uma de acordo
com a facilidade e aplicabilidade, executar o planejamento e procurar sempre a melhoria contnua do desempenho com reduo da impreciso e da inexatido do processo.
Explicaes sobre o erro sistemtico crtico, os grficos de poder e os grficos de especificaes operacionais podem ser encontradas no captulo I deste volume, na seo Uso e Propsito Padronizao do
Controle Interno.
ESTRATGIA BASEADA EM TABELA DE SELEO
As etapas descritas a seguir so os passos para a definio da estratgia baseada no erro sistemtico crtico
e na tabela de seleo de regras de controle. Elas devem ser realizadas para cada ensaio separadamente e
revisadas periodicamente13,20.
(A) Definir os requisitos de qualidade: a melhor forma de se definir os requisitos da qualidade est na forma
do Erro Total Permitido (ET), esse o valor do erro na medida analtica que, se excedido, poderia causar
um resultado de qualidade inaceitvel. Trata-se da especificao da qualidade analtica que pode ser determinada a partir de diferentes bases, conforme descrito no captulo I deste volume.
(B) Avaliar o desempenho do sistema analtico para obter estimativas da impreciso e da inexatido:
Impreciso: o erro aleatrio pode ser estimado calculando-se o coeficiente de variao (CV) acumulado
do controle interno, quando se trata de um processo existente no laboratrio. Quando se trata de um novo
ensaio ou processo, este pode ser obtido aps a dosagem do controle interno em vinte corridas.
Inexatido: o erro sistemtico pode ser estimado a partir do erro mdio relativo de uma rodada de
ensaio de proficincia, conforme descrito na seo Anlise de Resultados e Registros do captulo II deste
volume. Quando se trata de um novo ensaio ou processo pode-se obter este dado da validao, com base na
equao da reta de regresso (Y=1+bX) obtida na comparao entre o processo novo (Y) e o de referncia
(X). Primeiro deve-se calcular os valores de Y para valores de X importantes para a deciso mdica (esses
valores podem ser obtidos em tabelas de nveis de deciso mdica ou determinados pelo corpo clnico do
laboratrio). Em seguida, estima-se o erro sistemtico com base na frmula [(Y-X)/X]*10020.
(C) Calcular o erro sistemtico crtico (descrito no captulo I deste volume). A capacidade do processo em
atender aos requisitos especificados pode ser avaliada pelo tamanho do ESc. Valores maiores indicam
erros maiores que so facilmente detectados pelo controle e, portanto, indicam que o sistema estvel. Se
o ESc pequeno, indica que o controle precisa ter alto poder de deteco de erro para conseguir pegar
pequenos erros, o que mais difcil. Nesse caso, necessrio utilizar mltiplas regras, vrias corridas de
controle, etc. Tais critrios podem ser resumidos da seguinte maneira:
Se ESc > 4 o controle interno e o desempenho do mtodo esto bem, no h necessidade de melhoria.
Se ESc [3;4] - h necessidade de melhoria, mas com baixa prioridade.
Se ESc [2;3] permanece a alta prioridade de melhoria do processo analtico e do controle interno.
Se ESc < 2 - o processo analtico e o controle interno apresentam alta prioridade de melhoria para
reduo da impreciso e inexatido.
103
(D) Relacionar o ponto de operao nos grficos e escolher a melhor opo. Escolher a primeira
linha direita do ponto de operao. Quanto maior for o EA ou o ES, pior o desempenho do
controle, o que requer utilizar um grfico com maior nmero de anlises de controle (N) ou com
poder de deteco de erro de 50%.
A ordem para escolha do grfico : (1) grfico com N baixo e 90% de poder de deteco; (2)
grfico com N=4 ou 6 e 90% de poder de deteco; (3) grfico com N baixo e 50% de poder de
deteco; (4) grfico com N maior; (5) se nenhum grfico satisfizer a necessidade do laboratrio, adotar o maior rigor possvel no controle, por exemplo, um controle com dois nveis e N=4
e N=2 e todas as regras de controle apresentadas na figura 4.
O exemplo 2 contm um caso de aplicao da tabela de seleo.
ESTRATGIA BASEADA EM SEIS SIGMA
Seis sigma uma metodologia estruturada que incrementa a qualidade por meio da melhoria
contnua dos processos levando em conta todos os aspectos importantes da atividade. Trata-se
de uma forma simples e prtica de se medir o desempenho do sistema analtico e til no planejamento e monitoramento do controle interno.
O termo sigma (da letra grega que designa desvio-padro) mede a capacidade do processo
em trabalhar livre de falhas. Para atingir um sigma seis necessrio reduzir a variabilidade do processo de forma que entre a medida e o limite de especificao caibam seis
desvios-padro22.
Quanto maior a mtrica-sigma maior a eficincia e eficcia do processo, ou seja, quanto menor,
mais o processo se desvia de sua meta (especificaes da qualidade). Por definio, a mtrica
sigma relaciona o nmero de defeitos por milhes de oportunidades, conforme ilustrado na
tabela 2. No que diz respeito parte analtica do laboratrio pode-se entender que defeito seria o nmero de vezes que a corrida analtica foge das especificaes, isto , fora da variao
mxima preconizada.
O planejamento baseado na ferramenta seis-sigma deve seguir uma sequncia de passos:

(A) Definir os requisitos de qualidade e avaliar o desempenho do sistema analtico (inexatido e
impreciso): conforme descrito nos tpicos (A), (B) e (C) para Estratgia Baseada em Tabela
de Seleo.
(B) Calcular o sigma do processo com base na frmula apresentada na figura 1.
105
Segundo Westgard, para que um processo possa ser considerado estvel a ponto de ser colocado na
rotina do laboratrio, a mtrica sigma deve ser maior do que 3,0. No controle interno, o seis sigma
til para classificao do sistema analtico em estudo e, como dado um nmero, fica fcil monitorar e estabelecer metas20.
(C) Avaliar as melhores estratgias: para a definio da estratgia a ser implantada, necessrio
avaliar duas caractersticas do controle:
Capacidade de deteco de erro: os procedimentos do controle devem ter sua capacidade de
detectar erros conhecida. Utilizando mltiplas regras de deciso possvel aumentar o poder de
deteco de erros sem aumentar a possibilidade de falsa rejeio.
Probabilidade de falsa rejeio: a presena de falsa rejeio crtica, pois quando h muitos falsos alarmes os analistas acabam desvalorizando sua presena mesmo quando o alarme resultante
de um erro verdadeiro. Alm disso, tem o aumento de custos, pois toda rejeio de controle gera uma
parada de funcionamento do equipamento para investigao13. Por exemplo, se utilizada apenas a
regra 12s, como muito comum nos laboratrios, e dois nveis de controle, o ndice de falsa rejeio
de 9%. Quando so utilizados trs nveis, esse ndice sobe para 14% e assim por diante20.
A estratgia definida com base na mtrica sigma calculada que por sua vez depende do desempenho do sistema analtico. A tabela 3 auxilia na definio das regras de deciso mais adequadas a
serem utilizadas conforme o sigma calculado e a conhecer as probabilidades de deteco de erro e
de falsa rejeio13,18,23.
O exemplo 3 contm um caso de aplicao da tabela de seleo.
106
CONTROLE DE QUALIDADE TOTAL

O planejamento do controle interno apenas o primeiro passo para alcanar a qualidade no
laboratrio. Para isso necessrio no s planejar e executar o controle interno e participar
de ensaio de proficincia. importante pensar de uma maneira mais ampla, associando essas
aes com a correta operao e manuteno dos equipamentos, treinamento dos colaboradores, reduo de custos e contnuo e incansvel aprimoramento do desempenho do sistema
analtico. O sistema analtico compreende o conjunto de equipamento, reagentes, calibradores
e controles. Devem-se estabelecer metas de impreciso e inexatido para cada ensaio de modo
a aumentar o nmero da mtrica-sigma calculada, para reduzir custos da qualidade dado o
menor nmero de corridas de controle, menor incidncia de falsa rejeio e maior poder de
deteco do erro, ou seja, conquistar uma maior estabilidade do sistema e menor custo com
a no-qualidade.
Essa tarefa no fcil, envolve estudo e conhecimento dos fatores de variabilidade do sistema analtico como o estado do equipamento, qualidade dos reagentes e calibradores,
dos materiais de controle, e muitos outros aspectos particulares de cada equipamento.
Um ponto importante estabelecer parceria com os fabricantes dos equipamentos para a
melhoria contnua.
Para atingir a qualidade deve-se unir a utilizao de ferramentas estatsticas e no-estatsticas, pensando em todas as variveis citadas. A tabela 4 demonstra os tipos de estratgia
de controle de qualidade total tendo como base o poder de deteco de erro definido no
planejamento do controle interno18.
Esta tabela demonstra o quanto a estratgia importante para a aplicao de recursos
onde h maior necessidade, sempre buscando o equilbrio entre os custos da qualidade e
da no-qualidade.
107
FATORES IMPORTANTES NO PLANEJAMENTO

Os fatores envolvidos no planejamento do controle interno so divididos em quatro categorias4:
1. Paciente: o primeiro aspecto analisar a populao atendida pelo laboratrio com a finalidade de estabelecer critrios no controle de qualidade condizentes com o nvel crtico
de deciso mdica; considerar se o controle capaz de discriminar nveis de resultado entre
doena e no-doena muito importante, principalmente nos resultados prximos do limiar
da normalidade como, por exemplo, se a variabilidade da dosagem de glicose no interfere no
limiar para diagnstico de diabetes (126 mg/dL). Outro aspecto a avaliao de risco para o
paciente frente inexatido dos resultados, priorizando sempre um maior poder de deteco
de erros com o aumento da frequncia de controle durante o dia.
2. Laboratrio: deve-se pensar em treinamento e na competncia dos funcionrios; recursos
de informtica que facilitem a aplicao das regras mltiplas de deciso e anlise de dados do
controle de qualidade; priorizar a qualidade e no somente em atender aos requisitos mnimos
de conformidade de processos (como acreditao e certificao); e conscientizao por parte
da diretoria em propiciar recursos para um adequado controle de qualidade total.
3. Fabricante: o fabricante dos reagentes e/ou dos equipamentos tem papel fundamental no
laboratrio. Deve-se estabelecer uma relao de parceria que auxilie no estudo e suporte para
formulao das estratgias, com atendimento s solicitaes para melhoria do desempenho,
calibraes, checagem das funes do equipamento e, por fim, que ajudem na identificao de
situaes que podem estar prejudicando o desempenho e fazer recomendaes.
4. Mtodo: fatores crticos no desempenho do mtodo, identificao da variabilidade intrnseca ao mtodo e avaliao desta variabilidade nos nveis de deciso mdica so pontos que
devem ser avaliados no momento do planejamento.
SISTEMTICA DE VALORAO
Aps a definio da estratgia de controle, necessrio implant-lo na rotina e a cada conjunto
de lotes de controle (conforme a quantidade de nveis de controle usada) valor-los para iniciar a
monitorao da impreciso do processo ao longo do uso desses lotes.
Essa valorao consiste numa sucesso de medidas do controle para obteno de medidas de tendncia central (mdia) e medidas de disperso (desvio-padro e coeficiente de variao) que representem a realidade do laboratrio. Essas medidas devem ser avaliadas e validadas para o uso.
No deve existir dvida quanto importncia de o laboratrio obter suas prprias mdias no
lugar de usar valores fornecidos nas bulas do controle para monitorar sua rotina. Essa uma
dvida comum e deve ser bem entendida, pois est relacionada ao objetivo principal do controle
interno. Comumente os dados apresentados na bula apresentam apenas intervalos de aprovao
que tendem a ser amplos para abranger vrios conjuntos analticos3 e s permitem prtica simples de controle (aprovao se dentro do intervalo e reprovao se fora do intervalo) com baixa
eficincia. Ou ainda, apresentam desvios-padres obtidos por comparao interlaboratorial, que
tendem a ser amplos (dada a prpria natureza do dado) frente ao que pode ser alcanado por um
laboratrio, que no representa a sua realidade e ser pouco efetivo no real controle da impreciso. Um terceiro ponto a ser discutido que pode existir algum desvio (vis, erro sistemtico) no
dado apresentado na bula ou mesmo no processo do laboratrio, que prejudicar a eficincia do
controle se o laboratrio insistir em comparar seus dados frente ao apresentado pelo fabricante.
Deve-se lembrar que o foco principal do controle interno avaliar a reprodutibilidade do processo
e no a sua inexatido e que o valor verdadeiro no essencial neste contexto24.
108
O ideal que a valorao de novos lotes de controle interno ocorra enquanto os lotes anteriores ainda estiverem em uso e garantindo a estabilidade do processo.
Essa valorao deve ocorrer com ao menos 20 dosagens dirias 25. fato que 100 dados representam de forma mais fidedigna a impreciso do processo. Por isso ideal que o laboratrio
avalie a qualidade desses dados, como a presena de algum valor discrepante que deva ser
retirado da amostragem e reavalie os dados ao longo do tempo (a cada 20 dosagens acumuladas, por exemplo) para verificar se as medidas iniciais so representativas da realidade
analtica ou se necessrio fazer algum ajuste.
Em materiais que possuem validade curta, a valorao em 20 dias consumiria boa parte do
tempo disponvel para o seu uso. Nesse caso, indica-se uma valorao mais curta, podendo-se
obter vrias medidas em um nico dia. O cuidado obter tais dados em diferentes momentos
do dia, para minimizar a propagao de erros pontuais e ficar atento para o comportamento
ao longo do uso, que poder indicar se algum desvio acabou por impactar ou no estas medidas. Uma possibilidade realizar a valorao em 5 dias com 4 dosagens dirias para obter
um volume significativo de dados em menor tempo26.
Para avaliar se a disperso obtida nesta valorao est compatvel com a qualidade desejada,
deve-se recorrer especificao da qualidade. Para verificar se o processo est estvel podese comparar a disperso obtida com a disperso obtida com lotes anteriores do mesmo controle (anlise histrica). Essas duas anlises foram abordadas no captulo I deste volume.
COMPARAO COM OS DADOS DA BULA DE CONTROLE

Os dados da bula podem ser uma referncia inicial e podem at ser usados para uma comparao direta com as medidas obtidas pelo laboratrio. Nesse caso deve-se considerar a origem
dos dados:
Dados obtidos por comparao interlaboratorial: geralmente a medida de valor central
(mdia), quando apresentada, uma boa estimativa do valor designado, entretanto o desviopadro tende a ser mais alto que o que pode ser obtido na rotina do laboratrio. Deve-se ter
ateno para a equivalncia do sistema analtico do laboratrio frente ao da bula, visto que
o comportamento pode variar de um sistema para outro, principalmente a mdia, frente
possvel efeito matriz para algum sistema ou metodologia. Ao comparar esses dados com os
obtidos pelo laboratrio, devem-se esperar mdias prximas e desvio-padro (ou coeficiente
de variao) do laboratrio menor. A disperso apresentada para um sistema analtico no
ensaio de proficincia pode chegar a quatro vezes o que pode ser obtido numa rotina laboratorial. Essa diferena pode ser significativamente reduzida em sistemas mais robustos.
Dados obtidos pelo prprio fabricante: a medida de disperso (desvio-padro e coeficiente
de variao) tende a ser prxima se os sistemas analticos (equipamento e reagente) so os
mesmos. Entretanto a medida de valor central (mdia) pode ser diferente por conta do impacto de desvios (vis) nos dois dados ou ainda por terem sido obtidos em sistemas analticos
distintos. Ao comparar estes dados com os obtidos pelo laboratrio devem-se esperar desviospadres mais prximos.
A figura 2 ajuda a exercitar essas ponderaes, supondo que cinco laboratrios possuem um
mesmo sistema analtico e, aps dosarem por vinte dias um determinado lote de controle,
obtiveram as mdias e os desvios-padres apresentados na figura e desejam comparar com os
valores apresentados na bula de controle para o mesmo conjunto analtico.
109
Se os dados da bula foram obtidos por comparao interlaboratorial, os laboratrios 1 e 5 apresentam o comportamento esperado, o que no se pode concluir do laboratrio 2 (que apresentou elevada
disperso) e do laboratrio 4 (que apresentou mdia muito distinta). Em contrapartida, se os dados da
bula foram obtidos no laboratrio do fabricante, os dados obtidos pelos laboratrios 2 e 4 (disperses
prximas a do fabricante) so esperados.
SISTEMTICA DE ANLISE E REGISTRO

A sistemtica de anlise depende da estratgia e planejamento definidos, o que inclui a definio
do nmero de nveis a serem utilizados e a quantidade de dosagens a serem realizadas a cada
corrida analtica.
Para a anlise na rotina deve-se ainda definir:
O momento da anlise do controle: antes do incio de cada rotina ou batelada, durante ou ao final,
conforme o nmero de dosagens e seu propsito.
Procedimento de preparo e manuseio: fundamental definir o procedimento de preparo e manuseio do controle, como condies de armazenagem do material de controle, aliquotagem do mesmo
e reconstituio, por exemplo. Uma especial ateno deve ser dada reconstituio, cuja diluio
com o volume correto e homogeneizao so fundamentais para no adicionar erros s medidas.
Especialmente quando se procede uma aliquotagem posterior que poder propagar este erro por
vrias medidas.
Sistemtica de registro: se sero adotadas representaes grficas, quais ferramentas sero
adotadas para registro e acompanhamento dos dados (formulrio impresso, planilha Excel ou
software especfico).
110
Critrios de anlise: os critrios de anlise, como limites e regras de controle, so definidos no planejamento, devendo nesse momento garantir o conhecimento dos analistas de tais
requisitos, assim como seu preparo para analis-los, e que a sistemtica de registro permita
tal anlise e acompanhamento.
Os grficos de controle so especialmente teis para promover uma melhor visualizao do
comportamento do controle, ajudam a detectar o tipo de erro presente e avaliar os dados ao
longo do tempo. Esses so frequentemente plotados versus o tempo ou o nmero de corridas.
Nos laboratrios clnicos, onde a prtica o uso de regra simples de controle, o grfico de
controle comumente utilizado o de Levey-Jennings27. Outras representaes grficas usuais
no controle de qualidade so o grfico de tempo ajustado do tipo Exponentially Weighted
Moving Average (EWMA) e o Cusum (soma cumulativa).
O grfico de Levey-Jennings e as regras de deciso descritas por Westgard so comumente
mais utilizados. Eles oferecerem melhor poder para rejeitar ou aceitar uma corrida e tambm
possibilitam a anlise de todos os nveis de controle simultaneamente. So mais difundidos,
por j serem includos em software de diversos equipamentos e j estarem disponveis em
sistemas informatizados para laboratrios ou em softwares de controle.
GRFICO DE LEVEY-JENNINGS
Esse grfico aplica-se a dados com comportamento gaussiano, no qual a linha central corresponde mdia e linhas adjacentes correspondem a mltiplos de desvio padro (DP)27, conforme representado na figura 3. Este o modelo grfico aplicvel a uma estratgia de controle
relacionada aos limites e regras de controle descritas na prxima seo deste captulo.
111
GRFICO DE TEMPO AJUSTADO TIPO EWMA

Esse grfico utiliza um mtodo de alisamento exponencial, uma tcnica de tratamento de sries
temporais histricas que valoriza as ocorrncias mais recentes para o clculo do desvio-padro
(DP). Ao se determinar o DP com base em dados igualmente ponderados, todos os desvios ou erros
das observaes em relao mdia apresentam igual peso. Utilizando a tcnica de alisamento
exponencial, os erros mais recentes tm peso maior e diminuem em direo aos dados mais antigos. Esse mtodo fundamenta-se na premissa sob a qual ocorrncias mais recentes apresentam
maior probabilidade de serem reproduzidas nos prximos dados a serem obtidos. A utilizao
do grfico de controle do tipo EWMA aumenta a sensibilidade do sistema de controle de
qualidade a pequenas variaes de performance, o que possibilita maior agilidade para aes
corretivas e preventivas27.
CUSUM
A soma cumulativa ou cusum refere-se soma da diferena entre os valores de controle
observados e a mdia calculada, um indicador mais sensvel de mudanas sistemticas.
Por exemplo, se vrios resultados de controle esto abaixo da mdia, todas as diferenas so
positivas e a soma cumulativa dessas diferenas torna-se maior a cada ponto adicional que est
abaixo da mdia28,29.
Na prtica, a soma cumulativa no muito usada nos laboratrios clnicos provavelmente pela
dificuldade de realizao manual para cada nvel de controle em separado. Ela torna-se til como
um controle adicional se o laboratrio tiver facilidade em aplic-la. Contudo, no substitui o tradicional Levey-Jennings.
LIMITES E REGRAS DE CONTROLE

A corrida analtica refere-se ao intervalo de tempo ou amostras de pacientes para os quais uma
deciso no status controle pode ser tomada. Os comportamentos de vrias corridas analticas
variam entre sistemas e laboratrios, dependendo da estabilidade do sistema analtico e da suscetibilidade a mudanas de operadores e reagentes, recalibrao ou outros fatores que podem
impactar de diversas maneiras29.
Os limites de controle correspondem faixa de aceitao para verificar se um procedimento de
medio est dentro ou fora do controle. Esses limites so usualmente calculados atravs da mdia e desvio padro.
As regras de controle significam critrio de deciso para julgar se uma corrida analtica est
dentro ou fora de controle e, em geral, so representadas por um smbolo da forma AL, onde A
representa o nmero de medies de controle e L os limites de controle29.
O controle interno baseado em regras mltiplas utiliza uma combinao de critrios de deciso,
ou regras de controle, para decidir quando uma corrida analtica esta sob controle ou fora de
controle. A avaliao da corrida analtica pode tambm ser definida com base em regra nica
(ou simples), conforme a estratgia e planejamento adotados.
Embora na seo Estratgia e Planejamento tenham sido apresentadas algumas sistemticas
para a padronizao do controle que incluem a definio da quantidade de nveis de controle, a
quantidade de dosagens realizadas a cada corrida analtica, e tambm quais regras de controle
so apropriadas para uma especificao da qualidade pr-definida, deve-se considerar alguns
conceitos j difundidos na literatura:
112
A aplicao de regra nica (comumente rejeio quando uma medida de controle ultrapassa
o intervalo de mdia 2DP) na maior parte dos casos pouco eficiente por gerar grande volume
de falsas rejeies e custos desnecessrios ao laboratrio. Em muitos laboratrios a resposta
padro a uma situao fora de controle simplesmente repetir os controles em vez de corrigir o
problema. A razo disso que interpreta-se j como uma falsa rejeio, reduzindo as chances de
identificar erros clinicamente importantes30.
Geralmente so aplicveis de 2 a 4 nveis de controle, com uma ou duas dosagens por
corrida analtica.
A sequncia de cinco regras de controle e uma regra de alerta apresentada na figura 4
usualmente implementada quando dois nveis de controle so adotados. Essas regras so especialmente teis quando adotada uma sistemtica manual de controle, por apresentarem uma
boa eficincia e facilitarem a padronizao e anlise dos dados. Algumas regras de controle
alternativas so mais apropriadas quando trs materiais de controle so analisados, o que
comum para aplicaes em hematologia, coagulao e imunoensaios30.
As anlises com base nas regras mltiplas trazem alguns benefcios como anlise simples
atravs de grficos, possibilidade de ao imediata, fcil integrao e adaptao rotina,
baixo nvel de falsas rejeies ou falsos alarmes e melhor capacidade de identificao de erros
e indicao do tipo de erro.
A tabela 5 apresenta as regras de controle mais usuais definidas por Westgard30.
113
O exemplo 4 ilustra casos de violaes das regras mltiplas.
INTERPRETAO DOS DADOS

E AES DECORRENTES
A interpretao dos dados est diretamente relacionada aos limites e as regras de controle descritos
na seo anterior, devendo-se acrescentar que a anlise imediata do resultado frente a tais critrios
fundamental para que o controle interno cumpra seu papel e evite a liberao de resultados de
pacientes sabidamente sujeitos a erros acima do especificado e considerado aceitvel.
Vrios fatores esto relacionados aos erros que ocorrem nas rotinas laboratoriais e esses erros
podem ser de origem aleatria ou sistemtica. Conforme a regra de controle violada, h indcios
se a origem est relacionada a causas aleatrias ou sistemticas, o que facilita a identificao da
causa raiz. imprescindvel tambm que o laboratrio tenha uma completa rastreabilidade dos
seus processos para permitir a busca das causas de rejeio, o que inclui a identificao de toda
a movimentao e mudana do processo, como troca de lote de reagente, calibrao, manuteno
preventiva, treinamento, troca de operador, entre outros.
114
importante tambm compreender que, quando h uma rejeio, repetir a anlise do controle no agrega
valor. Assim que uma regra violada, deve-se identificar a causa desse comportamento, corrigi-lo e em
seguida realizar uma nova dosagem para verificar se o erro foi corrigido31. Se o laboratrio est repetindo
constantemente suas anlises de controle por causa de rejeies consideradas falsas, isso pode indicar que
as regras de controle selecionadas no so apropriadas para o processo. Mas se for realmente por conta de
um problema, o laboratrio o est ignorando ao invs de identificar o erro e elimin-lo.
Aps eliminao do erro, o laboratrio deve adotar aes corretivas para que no volte a ocorrer. Essa ao
pode estar relacionada ao treinamento da equipe, aquisio de um novo sistema, troca de fabricante
do kit, troca do sistema de gua, redefinio da estratgia de controle (para um controle interno mais
rgido), entre outros.
Sobre a correo do problema, importante que o laboratrio o proceda antes de liberar a corrida analtica
para evitar que resultados de pacientes sejam liberados sob o impacto de uma corrida fora de controle. Contudo, se a anlise de causas identificar tratar-se de um erro grosseiro sem impacto para o paciente (como
na entrada do dado de controle, no realizao de algum tipo de converso dos valores ou clculo, falha na
reconstituio do material etc.), no h real necessidade de correo ou qualquer impacto para o paciente.
Esses erros so geralmente facilmente identificados por apresentarem um desvio muito elevado.
Mudanas bruscas no comportamento do controle so facilmente identificadas no grfico. A figura 5 apresenta dois exemplos. No primeiro h aumento do erro aleatrio, o que indica perda na padronizao na
realizao da rotina, por exemplo: troca do operador, instabilidade maior de um novo lote de reagente etc.
No segundo grfico h um desvio sistmico para valores abaixo da mdia, o que pode estar relacionado
a pipeta desajustada, erro na calibrao do equipamento, kit com a reatividade baixa, lote vencido, gua
contaminada etc.
Muitos dos erros acima mencionados podem ser evitados, por exemplo, com um treinamento da equipe, uma
verificao do tempo em que o sistema passa por manuteno preventiva, um investimento em tecnologia e
cursos de atualizao para equipe, entre outros. O mais importante que os erros possam ser identificados
e sanados com maior confiabilidade.
H ainda a possibilidade de terem sido liberados resultados de paciente com erro. Para avaliar o impacto
e as aes decorrentes, recomendam-se as mesmas prticas descritas na seo Impacto no Resultado de
Pacientes do captulo II, que descreve aes quando o desempenho no ensaio de proficincia est aqum
da qualidade desejada com possibilidade de atingir o paciente.
115
CONTROLES ALTERNATIVOS
E COMPLEMENTARES
Outras formas de controle de qualidade podem ser utilizadas como complemento da forma tradicional
descrita acima, so elas: correlao clnica, correlao com outros exames, anlise de resultados anteriores
(Delta Check), duplicatas, algoritmo de Bull, entre outros. A seguir so descritos aqueles que tm uma aplicao simples e que so teis para ajudar a detectar erros.
(A) Algoritmo de Bull: esta forma de controle foi publicada por Bull em 1974, inicialmente aplicada para
ndices hematimtricos. O autor estudou seis tipos de estatsticas para monitorar desvios abruptos e variaes cclicas nos ndices: a mdia, duas mdias mveis, mdia das amostras em intervalo definido, mdia
de John e mediana. A estatstica de mdia mvel foi a que apresentou maior poder de deteco de erro, e o
tamanho recomendado dos lotes de amostras de pacientes para o clculo foi de 2032. Estudos matemticos
demonstram que o algoritmo de Bull frequentemente detecta desvios acima de 2DP e raramente consegue
detectar problemas em desvios abaixo de 2DP33. O uso deste clculo controverso, vrios autores demonstram que a utilizao do algoritmo de Bull no lugar do controle baseado no grfico de Levey-Jennings e
regras de deciso apresentam baixo poder de deteco de erro, baixa sensibilidade na deteco de erros
sistemticos, e que o controle dependente da variabilidade dos pacientes analisados e do tipo de pacientes
atendidos pelo laboratrio16. Por esses motivos a recomendao que o algoritmo de Bull deve ser utilizado
como forma complementar de controle de qualidade para verificao da estabilidade do sistema analtico
durante a rotina diria, uma grande vantagem que esse tipo de controle praticamente no tem custo.
(B) Mdia dos normais: neste tipo de controle o laboratrio estabelece limites de normalidade para um
analito e calcula a mdia ou a mediana dos valores dos pacientes dentro do intervalo estabelecido. A mediana um indicador mais sensvel a variaes do que a mdia. A dificuldade da utilizao est no fato de
que o laboratrio necessita possuir um sistema de coleta e seleo dos dados automatizada para viabilizar
a estatstica16,34.
(C) Correlao clnica: trata-se da correlao dos resultados dos exames de um paciente com os dados
clnicos do mesmo. Esse tipo de avaliao quase impraticvel em laboratrios de grande volume onde
a automao est implementada, outra dificuldade que nem sempre o laboratrio tem acesso aos dados
clnicos do paciente, isso mais fcil em laboratrios hospitalares para pacientes internados16.
(D) Correlao com outros testes laboratoriais: como no item anterior, o nmero de situaes onde este
tipo de controle plausvel pequeno. Geralmente, apenas quando os testes envolvidos na comparao so
realizados ao mesmo tempo, o erro pode ser detectado e corrigido; mesmo assim, o nmero de testes que
apresentam relao clnica exata pequeno. As correlaes mais comuns so:
Tipagem sangunea: existe uma correlao entre os antgenos detectados nas hemcias e os isoanticorpos no plasma.
Anion gap (AG): para manter a neutralidade eltrica, a soma das cargas dos nions deve ser igual soma
das cargas dos ctions, quando expressada em concentrao molar. A frmula : AG = (Na+ + K+) ( Cl- +
HCO3-), onde valores inferiores a 10 mmol/L ou superiores a 20 mmol/L podem indicar erro.
Equilbrio cido-bsico: pode-se calcular o bicarbonato e o CO2 total pela equao de Henderson-Hasselbalch e comparar com os valores dos mesmos parmetros liberados pelo equipamento de gasometria.
Tiroxina-TSH: devido ao mecanismo de retro alimentao negativo, quando a concentrao de tiroxina
se eleva dificilmente o TSH tambm est elevado16.
(E) Delta Check: erros podem ser detectados comparando o resultado de um paciente com os resultados
anteriores do mesmo paciente, a variabilidade esperada depende do analito e do intervalo de tempo entre
as determinaes. Ladenson definiu os limites da comparao baseado em um intervalo de 3 dias entre as
medies, os limites so mostrados na tabela 6 abaixo16.
116
Alguns autores citam que o poder de deteco de erro de 50%. Atualmente muitos sistemas de
informao laboratorial mostram os resultados anteriores do paciente automaticamente ou mediante um simples clique do mouse, o que facilita bastante a realizao desse tipo de controle.
(F) Anlise intralaboratorial de duplicatas: uma amostra pode ser aliquotada em duas ou mais
partes para ser analisada; esse controle de qualidade simples no requer materiais de controle e
pode ser utilizado como complementar para verificar a estabilidade do sistema analtico ou mesmo como nico controle quando os materiais de controle comerciais esto em falta. Neste caso
necessrio considerar que este tipo de anlise somente verificar a preciso do equipamento e
somente pode ser usado por um intervalo de tempo curto, alguns dias16.
(G) Repetibilidade com amostras de pacientes: uma forma complementar comum de controle de
qualidade a anlise a intervalo de tempo definido de uma amostra de paciente para se verificar
a variabilidade. No planejamento deste tipo de controle necessrio verificar a estabilidade
da amostra para o analito que ter o controle, definir os critrios de aceitao na comparao
entre as anlises e a forma de registro.
Um exemplo desta utilizao para hematologia , aps a manuteno de um sistema analtico
e a aprovao do controle interno, escolher uma amostra de paciente com valores dentro da
normalidade e a analis-la trs vezes, estabelecendo uma mdia e coeficiente de variao. A
cada 100 amostras de pacientes analisadas no dia, a amostra de paciente selecionada reanalisada com critrio de aprovao de 5% de variao para os parmetros globais do hemograma
e 7,5% para a contagem de plaquetas. Dessa forma, consegue-se monitorar um erro sistemtico
adquirido ao longo do dia.
LIMITAES DO CONTROLE INTERNO

Quando se fala em controle interno, automaticamente associa-se com capacidade de deteco
de erro, e este precisa ser detectado antes que aparea no laudo final e possa prejudicar um
paciente. O erro a somatria de vrios componentes que vo desde a coleta da amostra
biolgica do paciente, passando pela separao e triagem, onde h o tempo e manipulao, a
anlise e o laudo final.
O componente de variao biolgica amplamente estudado por Carmen Ricos e colaboradores35. H ainda os interferentes oriundos da coleta, o tempo e forma de armazenamento da
amostra que pode comprometer sua estabilidade, a identificao, a variabilidade inerente ao
sistema analtico (reagentes + equipamento) e a liberao do resultado.
117
Como discutido neste captulo, esse conjunto de variabilidades precisa ser menor do que a diferena
entre o valor normal e o valor que importante para deciso mdica; se houver interseco entre
este grupo de valores haver resultados falso positivo e falso negativo; em outras palavras, o controle de qualidade precisa ter sensibilidade e especificidade suficiente para conseguir detectar erros
inferiores diferena entre os grupos36. As principais limitaes do controle interno so16,17:
Materiais de controle: as limitaes dos materiais de controle esto na matriz do controle que
pode apresentar sensibilidade diferente da matriz das amostras dos pacientes, sua estabilidade, a
validade do lote e a capacidade do fornecedor manter seu fornecimento por um longo perodo. Lotes
com validade longa so importantes para criar um histrico do lote que permita a avaliao dos
resultados por perodos longos e reduzir custos relacionados introduo de novos lotes.
Determinao de poder de deteco de erros compatvel com as exigncias do ensaio em termos
de deteco de erros clinicamente significantes. O clculo do erro sistemtico crtico permite ter
uma noo se o procedimento de controle tem sensibilidade suficiente para detectar erros.
Elevada falsa rejeio que aumenta os custos do laboratrio e provoca descrdito do controle por
parte dos colaboradores, que passam a no valorizar uma rejeio de controle e, consequentemente,
no tomar as aes necessrias. Isso pode levar a problemas se a rejeio for verdadeira.
O CERTO E O ERRADO
O propsito desta seo discorrer sobre as melhores prticas no planejamento e conduo do controle interno, sobre o que fazer quando uma corrida rejeitada e as causas mais comuns de erros
sistemticos e aleatrios19,4,37.
O SIM e o NO no controle interno
No assuma que a anlise de controles controla a qualidade: o controle de qualidade parece
uma atividade correta, melhora a impreciso e s vezes d a falsa impresso de que a qualidade foi
alcanada. Mas no assim to simples. Para alcanar a qualidade necessrio unir a anlise de
controle com o correto planejamento, utilizao das regras de deciso, interpretao dos resultados
e resposta s situaes de rejeio corretamente.
No use os valores da bula para calcular os limites do controle: a estatstica aplicada ao controle
interno compara os valores de desempenho passado com os atuais, as medidas obtidas no laboratrio
so cruciais para a eficincia do controle. Os valores da bula refletem o desempenho de um grupo de
laboratrios e geralmente possuem uma varincia maior do que um nico laboratrio e utilizando a
mdia e o desvio-padro da bula na construo do grfico de Levey-Jennings terem-se uma menor
sensibilidade do controle e, consequentemente, uma queda no poder de deteco de erros.
No inclua resultados fora de controle para clculo da mdia e do desvio-padro: os limites de
controle indicam a variao esperada quando o processo est operando apropriadamente, isto ,
sem problemas. Se os valores rejeitados so mantidos no clculo acaba-se incluindo situaes que
refletem uma variabilidade maior que o desejado.
No utilize o limite de controle de 2DP: utilizar somente esta regra para rejeio da corrida do
controle tem alta probabilidade de falsa rejeio que vai aumentando quanto mais nveis de controle
so utilizados. O mais indicado utilizar vrias regras de deciso conforme definido no planejamento e usar a regra 12s apenas como alerta.
No use as mesmas regras para todos os ensaios: como j discutido, cada ensaio tem seu desempenho particular e precisa de planejamento especfico.
118
Siga as determinaes regulamentares e as especificaes do fabricante: todos os laboratrios,

independentemente do seu tamanho, esto sujeitos s leis municipais, estaduais e federais e estas
devem se seguidas. Outro aspecto importante seguir as recomendaes do fabricante dos equipamentos na operao e manutenes para manter o desempenho adequado.
Defina uma estratgia e adote um planejamento para ter um modelo com o melhor poder de deteco de erro e a menor probabilidade de falsa rejeio.
Analise os materiais de controle antes de coloc-los em uso: na mudana de lote dos materiais de
controle adequado colocar o novo lote para ser analisado antes do lote que est em uso terminar,
idealmente 20 anlises. Com isto quando o novo lote for colocado em uso j estar valorado e validado pelo laboratrio.
O que fazer quando o controle rejeitado?
Ms prticas que devem ser evitadas: existem duas muito utilizadas que no so consideradas
corretas. A primeira repetir o controle como conduta inicial e a segunda utilizar nova alquota do
controle e repetir. Se a sistemtica de controle foi cuidadosamente planejada, o laboratrio conhece
a probabilidade de falsa rejeio e o poder de deteco de erro; portanto, quando uma corrida
rejeitada, o correto parar a rotina de anlises e investigar a causa da violao antes de repetir o
material de controle.
Inspecionar o grfico e verificar as regras que foram violadas: til identificar se ocorreu um
erro sistemtico ou aleatrio. As regras 13s e R4s indicam erro aleatrio, as regras 22s, 41s e 10x indicam erro sistemtico. Deve-se relacionar o erro causa. A tabela 7 enumera as principais causas
de erro aleatrio e sistemtico que devem ser investigadas.
119
Avaliar fatores em comum em equipamentos multiteste: se o equipamento for multiteste, avaliar se houve rejeio em um nico ensaio ou em vrios. Se a rejeio tiver ocorrido em vrios
ensaios, provvel que o problema esteja no equipamento e no nos reagentes ou calibradores.
Relacione a rejeio com mudanas recentes: erros sistemticos so frequentemente relacionados com reagentes ou calibradores, por isso deve-se verificar se houve desvio aps troca
de reagentes ou de calibradores. Erro aleatrio mais difcil de ser detectado, normalmente
est relacionado a bolhas de ar na linha de reagentes, pequeno entupimento do sistema de
pipetagem que se resolveu espontaneamente.
Verificar a soluo e documentar a ao corretiva: a documentao importante para
evidenciar as aes tomadas e para ter o histrico do controle no laboratrio.
Aps investigao e soluo do problema reanalisar o material de controle: sem a aprovao do controle, no possvel liberar o sistema analtico para a rotina do laboratrio.
Registros: fazer as coisas certas no suficiente, necessrio provar que fez tudo corretamente. Os registros so muito importantes tanto para efeito de auditorias de certificao ou
de acreditao como para o histrico do controle de qualidade. O histrico ajuda na tomada
de aes, pois possvel buscar nos registros aes tomadas no passado de problemas que voltam a acontecer facilitando a conduta a ser tomada. O registro de controle envolve 4 etapas:
1- Registro das corridas dos materiais de controle: so registrados os valores do controle,
a aprovao das regras de deciso, a data e hora da corrida e o colaborador que a executou.
2- Anlise e aprovao da corrida: registrar a anlise do controle e sinalizar a aprovao e
a liberao do sistema analtico para rotina com assinatura do supervisor ou seu designado.
3- Aes tomadas: se houve rejeio do controle, registrar quais as aes tomadas para
correo do problema.
4- Reanlise do controle: no caso de ter havido violao de alguma regra e correo do
problema, necessrio reanalisar o controle para liberao do equipamento.
CONCLUSO
O controle interno uma importante ferramenta na rotina do laboratrio e seus desdobramentos. Em uso conjunto com o ensaio de proficincia, calibradores e outras ferramentas
de gesto abordadas nesta coleo, promove uma adequada monitorao e controle da fase
analtica, o que em ltima analise garante a qualidade dos resultados de pacientes obtidos
diariamente pelo laboratrio.
Para que o controle interno de ensaios quantitativos desempenhe seu papel com eficcia,
necessrio conhecimento e envolvimento da equipe tcnica. A partir do domnio da ferramenta, destaca-se a importncia do laboratrio trabalhar com seus prprios valores (mdia, DP
e CV) para acompanhar mudanas de comportamentos e, principalmente, as variaes reais
dos seus sistemas analticos, abandonando a prtica ainda comum de usar valores fornecidos
na bula do controle, com regras simples baseadas no desvio-padro declarado pelo fabricante
ou diretamente um intervalo sugerido por este.
Outra prtica fundamental a anlise imediata do dado de controle com a utilizao da representao grfica, que naturalmente j demonstra o desempenho do processo ao longo do tempo e pode conduzir naturalmente percepo de aumento de variao e surgimento de desvios.
120
Nesse contexto, a utilizao das regras mltiplas para a aprovao ou rejeio de dados de
controle torna-se de fundamental importncia e relativamente fcil, visto que o ganho de experincia permite uma rpida e simples avaliao dos dados apresentados no grfico, mesmo
sem o uso de softwares prprios.
Para todas essas prticas maximizarem os benefcios desta ferramenta, necessrio definir
estratgias e adotar um planejamento bem estruturado, baseado em especificaes da qualidade e metodologias referenciadas, como as tabelas de seleo, Grfico OPSspecs e sigma
apresentados neste captulo. Esse no um tema novo se consideradas as publicaes internacionais a respeito, mas sua utilizao na prtica laboratorial ainda objeto de estudo e
evoluo, sendo ainda pouco implementado em laboratrios brasileiros.
Outro ponto que desafia os laboratrios a disponibilidade de softwares que permitam uma
monitorao gil dos mltiplos exames realizados diariamente em um laboratrio. Em tese,
a anlise dos dados pode ser feita a partir de um grfico impresso e preenchido manualmente
ou ainda em planilhas Excel; contudo, numa rotina diria, torna-se muito difcil executar tal
avaliao de dados com a agilidade necessria liberao de laudos.
Diversos sistemas de informatizao laboratorial j disponibilizam aplicativos para este fim, equipamentos mais modernos j os trazem tambm, e ainda existem softwares independentes que se
propem a esta funo. Contudo, em muitos casos a aplicao das prticas descritas neste captulo ainda parcial e precisa ser aprimorada. Ou ainda falta uma integrao entre as ferramentas
de tecnologia da informao para permitir um real ganho de agilidade nesse processo.
importante frisar que a inovao na rea diagnstica frequente. Fatores como a competitividade e a atualizao tecnolgica levam os servios de medicina laboratorial a buscarem
permanentemente novos mtodos e/ou equipamentos com tecnologia de ponta para manterem
sua posio no mercado ou assegurarem uma vantagem competitiva em relao concorrncia. Nesse cenrio, o controle interno um dos pilares para a garantia da qualidade dos
laudos laboratoriais.
121
EXEMPLO 1
PLANEJAMENTO DO CONTROLE INTERNO
COM BASE NAS TABELAS DE DECISO
Um laboratrio determinou os requisitos de especificao da qualidade para a sua rotina e est definindo sua estratgia de controle interno com base nesses parmetros. Ao levantar os dados relativos
dosagem de colesterol no soro encontrou os seguintes dados:
Erro total adotado no Ensaio de Proficincia da ControlLab (Eta): 13%
Erro sistemtico (ESa obtido na ltima rodada do ensaio de proficincia): -1,1%
Erro aleatrio (CV obtido no ltimo ms do controle interno): 2,0%
No clculo do erro sistemtico crtico encontrou:
ESc = [(13-1,1)/2,0]-1,65 = 4,3
Este resultado (ESc > 4) j indicou que o desempenho do processo est bom. Considerando tratar-se
de um sistema com moderada taxa de erro (f entre 2 e 10%), localizou-se na tabela 1 a recomendao para sua estratgia de controle: N = 2 (dois nveis de controle com uma dosagem por corrida
analtica), regra 41s como alerta e regras 13s/22s/R4s para rejeio.
EXEMPLO 2
COM BASE NO GRFICO OPSspecs
Um laboratrio est revisando a estratgia adotada para seu controle interno. Sua inteno inicial
redefinir as prticas mantendo ao menos a quantidade de dois nveis adotada na rotina atualmente.
Com base no ET definido pela Anvisa e no desempenho do laboratrio no controle interno e ensaio
de proficincia no ltimo ano, foram levantados os dados abaixo:
ET (erro total definido pela ANVISA/Reblas) = 13%
ES (estimativa do erro sistemtico) = 1,3%
EA (estimativa do erro aleatrio) = 2,2%
O ponto de operao foi calculado:
Coordenada X = (2,2/13)x100 = 17%
Coordenada Y = (1,3/13)x100 = 10%
Avaliando os grficos OPSspecs disponveis para dois nveis de controle, identificou-se que
o ponto de operao est contido numa das retas traadas no grfico com N de 2 e 90% de
deteco para um erro total permitido de 10%. Trata-se da quarta linha descrita na tabela do
grfico que permite planejar uma rotina de controle com dois nveis, com uma dosagem por
corrida analtica e uso de apenas uma regra de controle (13S), para uma probabilidade de falsa
rejeio nula (0%).
122
EXEMPLO 3
COM BASE EM SEIS SIGMA
Um laboratrio que adota especificao da qualidade baseada em variao biolgica est revendo seu plano
de controle interno com base em seis sigma. At esse momento, ele adotava como padro dois (bioqumica)
ou trs (hematologia) nveis de controle com uma dosagem diria e as regras mltiplas padro descritas
originalmente por Westgard (apresentadas na figura 4).
Abaixo so apresentados os dados levantados para trs ensaios: triglicrides em soro, creatinina em urina
(24h) e contagem de leuccitos em sangue total. Para cada um foram levantadas as estimativas do erro
sistemtico (desempenho no ensaio de proficincia, tendenciosidade), do erro aleatrio (desempenho no
controle interno, coeficiente de variao) e calculada a mtrica sigma com base na especificao do erro
total definida. Com base no resultado de sigma, foi identificada a estratgia recomendada na tabela 3. O
erro crtico sistemtico (ESc) tambm foi calculado para avaliar a capacidade do sistema atender especificao definida.
Triglicrides
Erro total admissvel: 27,9%
Mtrica sigma: (27,9 5,2) / 6,7 = 3,4 sigma
Erro sistemtico: 5,2%
ESc: [(27,9-5,2)/6,7)-1,65 = 1,74
Erro aleatrio (CV): 6,7%
Estratgia: o erro sistemtico crtico (ESc <2) indica alta prioridade de melhoria para reduo da
impreciso e inexatido. O valor de sigma indica utilizar dois nveis de controle duas vezes por dia e
as regras 13s/22s/R4s/41s/8x, com 80 a 95% de poder de deteco de erro e 3 a 7% de probabilidade
de falsa rejeio.
Creatinina
ESc: [(28,4 12,8) / 8,7]-1,65 = 0,15
Estratgia: o erro sistemtico crtico (ESc <2) indica alta prioridade de melhoria para
reduo da impreciso e inexatido. O valor de sigma indica utilizar dois nveis de controle trs
vezes por dia e as regras 13s/22s/R4s/31s/6x, com 80 a 95% de poder de deteco de erro
inferior a 20% e 7% de probabilidade de falsa rejeio.
Leuccitos
ESc: [(14,6 2,3) / 1,9]-1,65 = 4,8
Estratgia: o erro sistemtico crtico (ESc>4) indica um bom desempenho do mtodo frente especificao definida. O valor de sigma indica utilizar dois nveis de controle uma vez por dia e a regra 13s, com 95
a 100% de poder de deteco de erro inferior a 0% de probabilidade de falsa rejeio.
Diante de tais resultados, o laboratrio determinou a adoo imediata das estratgias recomendadas, enquanto a equipe avalia como melhorar as dosagens bioqumicas para reduzir a impreciso e inexatido do
processo. Para leuccitos, no h medida de melhoria, contudo ser mantida a adoo de trs nveis de
controle, visto este ser padro de apresentao adquirido e para garantir o funcionamento do processo para
nveis baixos, normais e altos de contagem.
123
EXEMPLO 4
VIOLAO DE REGRAS
MLTIPLAS NA ROTINA
Os grficos abaixo demonstram exemplos de violao de algumas regras de controle, conforme o nmero de nveis adotados na rotina.
124
1. Automao Laboratorial e Controle da Qualidade. Boletim Qualifique. Ano 5, Edio 20. 2008.
Disponvel em http://www.controllab.com.br/qualifique/qualifique.htm Acesso em 14 de julho
de 2011.
2. WESTGARD, J.O. Regras Mltiplas e Regras de Westgard: Grficos da Funo Poder. 2002.
Traduzido pela ControlLab. Disponvel em http://www.westgard.com e http://www.controllab.
com.br (traduzido). Acesso em 20 de maio de 2011.
3. BASQUES J.C. Usando Controles no Laboratrio Clnico. Labtest, 2009. Disponvel em: www.
labtest.com.br/publicacoes/publicacoeslabtest. . Acesso em 14 de julho de 2011.
4. PETERSEN P.H. et al. Proposed Guidelines for the Internal Quality Control of Analytical
Results in the Medical Laboratory. Eur J Clin Chem Clin Biochem; 34, p. 983-999. 1996.
5. WESTGARD, J.O. Abusos, Mau Uso e Desculpas Caseiras para problemas do CQ com Regras
de Westgard. 2005. Traduzido pela ControlLab. Disponvel em http://www.westgard.com e
http://www.controllab.com.br/pdf/westgard_abusos.pdf (traduzido). Acesso em 14 de julho
de 2011.
de 13 de outubro de 2005. Dispe sobre Regulamento Tcnico para funcionamento de
Laboratrios Clnicos. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 14
out. 2005.
7.

Gesto da Fase Analtica do Laboratrio como assegurar a qualidade na prtica. Volume I.

Carla A. de Oliveira e Maria Elizabete Mendes. ControlLab. 1 Edio Digital. 2010. p.39-61.
Disponvel em: http://www.controllab.com.br/pdf/gestao_fase_analitica_vol1.pdf. Acesso em 14
de julho de 2011.
8. Harmonized Guidelines for Internal Quality Control in Analytical Chemistry Laboratories. Pure
& Appl. Chem., vol. 67, n. 4, pp. 649-666, 1995.
9. Vocabulrio Internacional de Metrologia. Conceitos fundamentais e gerais e termos associados
(VIM2008). Edio 2009. INMETRO. Disponvel em: http://www.inmetro.gov.br/infotec/
publicacoes /VIM_2310.pdf Acesso em 16 Maio 2011.
10. STEMPLIUK, V. A. de. Controle Interno da Qualidade para Testes de Sensibilidade a
Antimicrobianos. OPAS/ANVISA/SVS. 2006
11. Controle de Qualidade Fundamentos, Aplicao e Prtica. Carla Albuquerque. ControlLab
2007.1. Disponvel em: http://www.controllab.com.br/pdf/guia_cq_2007_alta_res.pdf. Acesso
em 16 Maio 2011.
12. International Organization of Standardization (ISO). International Vocabulary of Basic and
general terms in Metrology. Geneve, Switzerland: ISSO,1993.
13. Statistical Quality Control for quantitative measurement procedures: principles and definitions.
Approved guideline - Third Edition, CLSI C24A3. Vol.26, n.25, 2010.
14. FERREIRA, A.G.P. et al. Controle de Qualidade Interno de Testes Sorolgicos. TELELAB.
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16. QUAM, E.F. QC The Materials. Disponvel em http://www.westgard.com/lesson13.htm. Acesso
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performance analtica dos processos tcnicos. J Bras patol Med Lab. 2005, Vol. 41(5),
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20. WESTGARD, JO. Basic QC Practices 3rd Edition. Madison : Westgard Inc, 2010.
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22. ROTONDARO, RG. Seis Sigma. So Paulo : Editora Atlas, 2006.
23. COOPER, G et al. Collective opinion paper on findings of the 2010 convocation of experts on
laboratory quality. Clin Chem Lab Med. 2011, Vol. 49(5), 793-802.
24. WESTGARD, JO. Assuring the right quality right. Madison : Westgard Inc, 2007.
25. WESTGARD, J.O.; BARRY, P.L. e HUNT, M.R. A Multi-Rule Shewhart Chart for Quality
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controllab.com.br. Acesso em 16 de maio de 2011.
26. Validation, Verification and Quality Assurance of Automated Hematology Anayzers. Proposed
Standard - Second Edition, CLSI H26P2. Vol. 29, n 19, 2009.
27. BERLITZ, F.A. Controle da Qualidade no laboratrio clnico: alinhando melhoria de processos,
confiabilidade e segurana do processo. J Bras Patol Med Lab, vol 46, n. 5, p. 353-363, 2010.
28. WESTGARD JO et al. Combined Shewhart-cusum control chart for improved quality control in
clinical chemistry. Clin Chem, 23, pp. 1881-1887, 1977.
29. WESTGARD, J.O. Internal quality control: planning and implementation strategies. The
Association of Clinical Biochemists, 2003.
30. WESTGARD, J.O. Multirule and Westgard Rules: What are They? Traduzido pela
ControlLab. 2003. Disponvel em www.westgard.com ou www.controllab.com.br. Acesso em 20
de maio de 2011.
31. WESTGARD, J.O. The Dos and Donts of Quality Control: Implications for Future QC
Technology. Traduzido pela ControlLab. 2005. Disponvel em www.westgard.com ou www.
controllab.com.br. Acesso em 20 de maio de 2011.
32. BULL, BS, ELASROFF, RM and HEILBRON, DC. A study of various estimators for the
derivation of quality control procedures from patient erythrocyte indices. Am J Clin Pathol.
1974, Vol. 61(4), 473-81.
33. CEMBROWSKI, GS and WESTGARD, JO. Quality control of multichannel hematology
analyzers: evaluation of Bulls algorithm. Am J Clin Pathol. 1985, Vol. 83(3), 337-45.
34. WESTGARD, JO, SMITH, FA and MOUNTAIN, PJ. Design and assessment of average of
normals (AON) patient data algorithms to maximize run lenghts for automatic process control.
Clin Chem. 1996, Vol. 42(10), 1683-88.
35. RICS, C. et al. Desirable Specifications for Total Error, Imprecision and Bias derived from
intra and inter-individual biological variation . Scand J Clin Lab Invest. 1999, Vol. 59, 491-500.
36. PARVIN, CA. Assessing the impact of the frequency of quality control testing on quality of
reported patient results. Clin Chem. 2008, Vol. 54, 2049-54.
37. RICS, C. et al. Current databases on biologic variation: pros, cons and progress. Scand J Clin
Lab Invest. 1999, Vol. 59, 491-500.
126

Captulo 4
CONTROLE DE PROCESSO
AUTOMATIZADO
A introduo da automao no laboratrio clnico trouxe maior confiabilidade, eficincia e

agilidade aos resultados de exames laboratoriais, com melhorias substanciais ao processo analtico. Em consequncia, trouxe mais segurana aos clientes e operadores da rea tcnica.
Os conceitos de centralizao das atividades e da horizontalizao possibilitaram ao laboratrio
solues flexveis, agilizando o fluxo das amostras em esteiras de transporte, associado ou no
ao uso de robtica.
Diferentes tecnologias foram incorporadas em analisadores de bancada ou em grandes plataformas de configuraes modulares, em sistemas fechados ou abertos. A maioria dos fabricantes
oferece analisadores de acesso randmico, isso amplia o nmero de amostras analisadas em
diferentes testes concomitantemente.
Este captulo discutir os conceitos em automao laboratorial e seus benefcios, demonstrando
como os erros do ciclo do exame podem ser reduzidos com a introduo desses analisadores
automatizados na prtica diria.
A questo da rastreabilidade promovida pela tecnologia abordada, incluindo-se os aspectos
metrolgicos e a importncia do uso dos materiais de referncia nesta nova realidade dentro
dos laboratrios clnicos.
A importncia da validao, da caracterizao e da calibrao dos sistemas analticos automatizados ressaltada e discutida no texto.
Os aspectos ligados gesto dos equipamentos, como os cuidados na instalao e na manuteno, em especial de equipamentos crticos, so destacados.
H uma discusso de como realizar o planejamento e o controle da produo laboratorial.
Os determinantes para a qualidade dos testes laboratoriais realizados em sistemas automatizados so comentados, assim como h uma descrio dos objetivos da qualidade na automao.
127
128
BENEFCIOS DA AUTOMAO
LABORATORIAL1,2,3,4,5,6,7
A introduo da tecnologia da automao no laboratrio clnico gerou um impacto significante nas fases pr-analtica, analtica e ps-analtica do processo, particularmente na organizao do ambiente de trabalho e na operao da rotina diria. A figura 1 apresenta uma relao
de benefcios que podem ser alcanados com a automao laboratorial.
O objetivo principal de qualquer estratgia de automao o desejo de otimizar o processo

analtico. Nesse sentido, as repercusses na organizao do laboratrio foram profundas, a
comear pela alterao da estrutura tradicional em disciplinas (bioqumica, hematologia,
toxicologia, imunologia) por onde as amostras transitavam em vrias alquotas ou tubos
primrios. Com o aumento da versatilidade gerada e a centralizao num nico espao, um
sistema apenas pode agora prover servios para todas essas disciplinas.
A automao favorece o uso de pequenos volumes de amostras, o incremento da reprodutibilidade metodolgica com reduo da variabilidade, a realizao de eventuais repeties,
a execuo de diluies ou de testes adicionais complementares e a rapidez na emisso
dos resultados.
129
Com o foco do negcio voltado para os clientes, sejam eles mdicos ou pacientes, os servios
de medicina laboratorial trabalham atualmente na perspectiva de satisfazer as necessidades
e expectativas do mercado.
Na busca por maiores nveis de segurana para o paciente, com a minimizao dos erros na
fase analtica, associada reduo de tempo para entrega de laudos, imprime-se maior velocidade produo. Esses so fortes motivos pelos quais gestores de laboratrios investem
na automao.
Do ponto de vista da operao do negcio, as margens de lucro cada vez menores, as fontes
pagadoras praticando preos imutveis por longos perodos e a competitividade elevada fazem com que os laboratrios clnicos nacionais reduzam seus custos operacionais das mais
variadas formas.
A demanda por maiores nveis de qualidade, associada crescente presso pela reduo dos
custos, fez a indstria diagnstica avanar na tecnologia e disponibilizar mais ferramentas8,
seja nos testes distribudos pelos point of care, ou nas unidades externas produtoras de exames em laboratrios automatizados, assim como no laboratrio central atravs das clulas de
trabalho e da automao modular integrada.
Os benefcios so bem documentados e derivam da substituio de tcnicas manuais, potencialmente perigosas.
Isso promove o aumento da produtividade, a diminuio de turn around time (TAT), um
ambiente de trabalho mais seguro para a equipe do laboratrio, a minimizao de erros, a
melhoria no manuseio das amostras e a realocao de pessoal para outras reas em expanso
do laboratrio.
Em decorrncia desse processo de automao, h impactos positivos perceptveis externamente ao laboratrio, decorrentes da reduo do TAT para os exames crticos, da movimentao
de amostras intralaboratrio e da preveno de erros na aliquotagem.
A automao laboratorial tambm se renova e altera a estrutura do negcio do ponto
de vista organizacional, econmico e espacial. Nesse processo de organizao estrutural,
um dos grandes desafios a modificao da infraestrutura de transporte e o gerenciamento
das informaes.
A definio das alteraes em termos de arquitetura9 importante, pois deve expressar a sntese dos requisitos dos usurios. O esboo do projeto arquitetnico funciona como
um fator a mais em relao mudana que est sendo proporcionada pelos novos
sistemas automatizados.
Os conceitos de centralizao das atividades e de horizontalizao do laboratrio vm sendo
aplicados gradativamente pelos laboratrios clnicos, gerando a necessidade de adequao
da arquitetura para a instalao da automao total. Esse tipo de configurao permite a
expanso da rea produtiva, de uma maneira mais rpida, sempre que necessrio. Possibilita
tambm solues flexveis, agilizando o fluxo das amostras em esteiras de transporte, associado ou no ao uso de robs mveis ou de braos robticos articulados10.
Laboratrios bem planejados podem satisfazer as necessidades tcnicas e humanas, provendo
uma plataforma para reformulaes inevitveis em ambas as reas.
130
AUTOMAO
LABORATORIAL 11,12,13,14,1,15,
16,10,8,17,18,19,4,6,20,9,7
A automao definida, pela International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC),
como os esforos para substituir a manipulao humana no desempenho de um dado processo, por dispositivos mecnicos ou instrumentais, que sejam regulados por um sistema
de informao capaz de fornecer feedback ao aparelho, em termos de automonitoramento
ou autoajuste.
Isso pressupe um avano concomitante na rea da tecnologia da informao, no que tange
ao desenvolvimento de aplicativos, empregando recursos de software, hardware e middleware,
em conjunto com as inovaes da automao laboratorial.
Inicialmente os esforos da indstria diagnstica envolviam apenas a rea da bioqumica
clnica, mas nos dias atuais, seja de forma individual ou em bases integradas, a automao estende-se a todas as reas do laboratrio. Existem no mercado solues desse tipo para a rea
pr-analtica no processamento de amostras em hematologia, coagulao, imunoensaios, urinlise, microbiologia, analisadores de gases, sistemas para tcnicas moleculares, alm dos
testes laboratoriais remotos (TLR) ou point of care (POCT), na lngua inglesa.
Esse avano est sendo aplicado, inclusive para o exame de urina tipo I (elementos anormais),
indispensvel no diagnstico e monitoramento de doenas renais e urolgicas. A anlise do
sedimento urinrio j conta com estaes de trabalho contendo microscopia acoplada aos
analisadores de imagens, com recursos sofisticados de computao, digitalizando e analisando imagens de maneira objetiva, com uma acurada anlise estatstica dos dados.
Hoje os componentes individuais do sedimento urinrio podem ser analisados por citometria
de fluxo ou por corantes imunohistoqumicos. Os estudos genticos e a anlise de DNA, atravs da atividade da telomerase, a avaliao da instabilidade dos microsatlites no sedimento
urinrio e a expresso de genes supressores em determinados tipos de tumores tm sido utilizados para a deteco de neoplasias urolgicas, em especial da bexiga. Os testes de ELISA
para avaliao do nvel de citoquinas examinam o nvel de fatores de fibrose e auxiliam nos
estudos de determinadas nefropatias, causadas, por exemplo, pelo lupus eritematoso sistmico e diabetes mellitus12.
Diferentes tecnologias foram incorporadas em analisadores de bancada ou em grandes plataformas de configuraes modulares, em sistemas fechados (que empregam insumos de um
nico fornecedor) ou abertos (nos quais o operador pode modificar parmetros do ensaio e
adquirir insumos de diferentes fornecedores).
A maioria dos fabricantes oferece analisadores de acesso randmico, nos quais cada amostra
pode ser analisada sequencialmente para diferentes ensaios, com insumos pipetados a partir
de diferentes frascos. Isso amplia o nmero de amostras analisadas em diferentes testes concomitantemente.
A tabela 1 apresenta uma lista de funes que podem ser contempladas em modernas unidades
de operao automatizadas.
131
132
FONTES DE ERROS
NO PROCESSO21,22,23,24,25,26,27,28,29,30
Como o laboratrio exerce um papel importante dentro da ateno sade, os eventuais erros
podem repercutir na segurana do paciente.
No ciclo de processamento do exame, as falhas nas fases pr e ps-analticas nem sempre so
bem compreendidas, ou no esto controladas pelas aes de garantia da qualidade, particularmente, nas atividades sobre as quais o laboratrio no possui controle, como a solicitao
do exame pelo mdico assistente e aps a entrega do laudo.
Uma estratgia para prevenir os erros da fase pr-analtica, onde se verifica a maior prevalncia, est na elaborao de um plano que contenha alguns passos inter-relacionados:
Desenvolvimento de procedimentos documentados;
Ampliao da carga de treinamentos da equipe tcnica;
Automao de funes para operaes de suporte e de execuo analtica;
Monitoramento dos indicadores de qualidade, como por exemplo, a taxa de erros na
identificao de amostras;
Melhoria na comunicao entre os profissionais de ateno sade e promoo da
cooperao interdepartamental.
Segundo Sonntag31 a taxa de erros mdicos devidos a exames laboratoriais na Alemanha
da ordem de 10%, sendo uma pequena parte destes decorrentes da fase analtica, e a maioria
proveniente das fases pr e ps-analticas.
Muitas so as possveis fontes de erros na etapa da produo laboratorial. Elas podem envolver um intervalo de referncia inadequado populao que utiliza o servio laboratorial,
calibrao incorreta, falhas na linearidade da metodologia, fenmeno do carryover entre
amostras, avaliao do mtodo no realizada adequadamente e problemas na confiabilidade
do mtodo devido a alteraes no validadas do procedimento29,30.
Os erros devidos s caractersticas da amostra (lipemia, hemlise, ictercia), presena de
paraprotenas na amostra biolgica a ser analisada21,24,25,27,28, ao efeito matriz e a interferncia analtica de drogas23,30 tambm afetam diretamente a fase analtica.
Correspondem a outra categoria de possveis erros na etapa analtica: os problemas no controle da qualidade, a identificao incompleta e/ou incorreta de amostras e a anlise estatstica no realizada ou efetuada de maneira incorreta na validao e na equivalncia entre
sistemas analticos26.
Para Hinckley22, os erros da fase analtica relacionam-se mais comumente com as amostras
que deixaram de ser analisadas, as amostras no localizadas, erros de diluio, falhas no
controle de qualidade, falhas no equipamento, no cumprimento do protocolo especificado e
a anlise errada do material.
133
REDUO DE
ERROS LABORATORIAIS32,33,21,34,35,
36,37,38,39,24,25,17,18,27,40,29,41
Na avaliao dos parmetros da qualidade na fase analtica, as caractersticas das amostras correspondem a um dos pontos de grande relevncia, pois o ciclo do exame laboratorial, desde a etapa inicial e
todas as anlises subsequentes, est intimamente relacionado qualidade da amostra.
Lippi36,37 e Lopis39, discutindo orientaes para promover, padronizar e harmonizar a deteco e o manuseio de amostras rejeitadas na chegada ao laboratrio, enfatizam a importncia do treinamento da equipe,
do estabelecimento de sistemas para a deteco de amostras inadequadas e a implantao de procedimentos para detect-las. Recomendam fortemente que haja grande empenho em identificar, estudar e ter
padronizaes, para auxiliar na resoluo de quatro problemas comuns no laboratrio clnico:
Como gerenciar amostras com erros de identificao;
Como agir com amostras afetadas por interferentes (hemlise, lipemia, ictercia, presena
de paraprotenas);
Como tratar as amostras coaguladas;
Como gerenciar amostras com volume inadequado.
Os mesmos autores sugerem procedimentos para identificar os interferentes, os testes afetados por cada
tipo de substncia interferente e a ao a ser tomada mediante a deteco dessa interferncia.
Os sistemas analticos totalmente automatizados tm recursos que possibilitam prevenir, contornar e solucionar esses pontos e fazer a gesto adequada desses riscos.
Uma das fontes de erros pr-analticos est na identificao incorreta da amostra, que solucionada pela
tecnologia da autoidentificao, utilizando-se etiquetas com o cdigo de barras para as eventuais alquotas
formadas a partir do tubo primrio. Essa aplicao reduz o tempo da equipe tcnica por amostra e a taxa
de erros, auxiliando no gerenciamento do fluxo de amostras e de reagentes42. A combinao da autoidentificao com a reengenharia de processo, que a automao laboratorial propicia, torna possvel prevenir
erros e no apenas registrar as no conformidades j ocorridas.
As modernas tecnologias de automao disponveis auxiliam na resoluo dos dilemas relativos amostra,
seja pela presena de sensores que detectam o nvel lquido, ou pela possibilidade de rastrear o volume de
amostras, associada remoo de bolhas no sistema de pipetagem, ou, simplesmente, pela disponibilizao de adaptadores para o uso de tubos de microcoleta, com volumes reduzidos.
Novos analisadores contribuem, atravs de mecanismos automticos para a deteco de cogulos, sinalizando e alertando sobre essa presena, e segregando-se esse tubo de amostra, para uma tomada de deciso
pelos operadores do equipamento, impedindo que haja obstruo do sistema.
As interferncias decorrentes das caractersticas das amostras podem, a princpio, ser reduzidas pelo uso
de mtodos analticos que empreguem a leitura do branco36,41.
Outro recurso que potencializa a confiabilidade do exame realizado nesses sistemas o gerenciador de
caractersticas de amostras, com as medidas objetivas de lipemia (turbidez), e a avaliao espectrofotomtrica da ictercia e da hemlise com a determinao dos ndices sricos. Esse recurso automatizado
introduz confiana, objetividade, maior sensibilidade e eficincia ao processo. Em contraposio, a inspeo visual efetuada pela equipe tcnica do laboratrio um procedimento manual que consome tempo,
sendo altamente subjetiva e com padronizao precria, mesmo com a confeco de escalas especficas e
treinamento rigoroso e constante do pessoal43.
134
A maioria dos analisadores bioqumicos automatizados e alguns equipamentos empregados na coagulao efetuam a reduo da interferncia espectral pela aplicao de dois reagentes, com leituras
espectrofotomtricas em mltiplos comprimentos de onda, como por exemplo, 340, 410, 470, 600
e 670 nm35,36. Os ndices quantitativos so passveis de correo matemtica por meio de software,
os quais liberam os resultados corrigidos em relao interferncia, seja pela hemlise, pela lipemia
ou pela ictercia.
Darby33 descreveu as frmulas utilizadas pelo sistema Modular (Roche) para os clculos dos ndices
sricos de hemlise, lipemia e ictercia e a interferncia que essas sofriam quando o paciente era
submetido a um procedimento, durante o ato cirrgico em neoplasia, utilizando-se um corante inerte
(dissulfina azul ou patent blue V), para marcar linfonodos sentinelas.
O uso de ndices sricos representa um passo crucial em direo reduo de erros nos testes laboratoriais e nas prticas de harmonizao. Para Lippi e Plebani38,44 eles no serviriam apenas como
critrios de rejeio de amostras, mas principalmente como indicadores de qualidade das amostras
recebidas pelo laboratrio. Sderberg24,29 compartilha da mesma opinio e utiliza o ndice srico
para hemlise como uma medida global da fase pr-analtica, das amostras enviadas ao laboratrio
por outras unidades do sistema de sade que atende. Esse indicador no til apenas para checar
a integridade das amostras, como tambm age como um marcador de estimativa e monitorao da
qualidade na fase pr-analtica.
A frequncia da interferncia ocasionada pelas paraprotenas muito baixa. No entanto, quando
presente, esta pode afetar um grande nmero de exames, como: bilirrubinas, HDL colesterol, creatinina, protena-C reativa, glicose, gama GT, fsforo, cido rico e ureia.
Alguns sistemas automatizados detm tecnologias para minimizar essa interferncia (por exemplo,
algumas modalidades de qumica seca) atravs de membranas que produzem um ultra filtrado21,25.
Outros equipamentos utilizam a potenciometria direta para minimizar a interferncia que as paraprotenas geram nas anlises de sdio srico por fotometria de chama24, e assim tratam a amostra,
garantindo mais qualidade a essas dosagens29.
DETERMINANTES PARA A
ALTA QUALIDADE45,26
Um alto padro de qualidade a partir de processos automatizados pode ser alcanado com uma
srie de aes e caractersticas a serem controladas, conforme representado na figura 2 e descrito
ao longo deste captulo.
Os determinantes para a alta qualidade dos testes laboratoriais realizados nos sistemas automatizados tm por base a valorizao da equipe tcnica, que deve ter competncia, ser bem treinada e
estar motivada.
O conjunto de especialistas que atuam na rea tcnica do laboratrio detm conhecimentos, capacidades e habilidades especficas, associadas experincia obtida no trabalho cotidiano. A qualidade
dos servios que eles prestam est associada ao maior nvel de competncia, atingida na conjugao
de todos estes fatores. A atualizao de conhecimentos atravs de treinamentos e discusses tcnicas
internas constantes, contatos com outros especialistas em encontros e congressos, cursos externos e
estgios em servios de referncia fundamental na ampliao da capacitao destes profissionais.
Cabe direo do laboratrio considerar esses aprimoramentos como um investimento, para que o
servio seja reconhecido como um gerador de resultados confiveis e com excelncia tcnica. Uma
equipe que se sente reconhecida e estimulada torna-se cada vez mais motivada a buscar desempenhos melhores no seu dia a dia46,47.
135
O que determina o bom desempenho nos laboratrios clnicos que possuem sistemas automatizados a
aquisio de insumos, conjuntos diagnsticos e calibradores, provenientes de fornecedores qualificados, os
quais produzem seus materiais de acordo com as boas prticas de fabricao26. Esses produtos, por sua vez,
devem ser utilizados segundo as instrues contidas nos procedimentos.
A validao da nova tecnologia em automao2 fornece evidncias de que o sistema apresenta desempenho
dentro das especificaes da qualidade, de maneira a fornecer resultados vlidos. As propriedades relacionadas ao desempenho do sistema analtico so: exatido, preciso, sensibilidade analtica, especificidade
analtica, recuperao analtica, intervalo analtico de medida, valores de referncia, limite de deteco,
interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interao com amostras.
A avaliao bem sucedida do novo sistema analtico pressupe a aplicao de uma perspectiva clnica
tarefa, a definio prvia dos objetivos analticos, a conduo da fase de experimentao com rigor para
coletar os dados necessrios, o uso da ferramenta estatstica adequada para se estimar os erros de forma
correta e gerar concluses objetivas, possibilitando resultados confiveis a partir dessa nova tecnologia.
O estabelecimento das especificaes analticas de qualidade para cada ensaio responsabilidade do gestor
da produo, em conjunto com a direo tcnica do laboratrio. Isso demonstra o grau de comprometimento da direo do servio de medicina laboratorial com a excelncia tcnica.
O papel da calibrao das metodologias preponderante para a fiel parametrizao das rotinas laboratoriais e o seu enquadramento nos requisitos de excelncia tcnica.
Um dos precursores da qualidade na produo tcnica o rigor na aplicao do plano de controle laboratorial47. Iniciando-se pelos cuidados com o material de controle em sua escolha, seu armazenamento,
sua reconstituio e na dosagem. Seguindo-se pela definio de critrios para a anlise e aceitao das
informaes obtidas dentro das corridas analticas, envolvendo o estudo estatstico dos dados do material de
controle e a reviso das informaes dos pacientes. No se pode deixar de ressaltar a importncia da anlise
conjunta dos resultados das avaliaes dos ensaios de proficincia, com esses itens anteriormente citados.
136
A infraestrutura e as instalaes do laboratrio onde se coloca o sistema totalmente automatizado correspondem a um ponto crucial para o bom desempenho dos equipamentos. Uma vez que estes, graas aos
requintes tecnolgicos, tm especificaes rigorosas em termos de regulao trmica, umidade ambiental, ventilao, energia eltrica, condies hidrulicas, alm dos recursos de informtica (gerenciamento
de servidor, datacenter, redes lgicas, hardware, etc).
O atendimento s especificaes de funcionamento e verificao da manuteno do sistema automatizado, segundo as recomendaes dos fabricantes, so consideraes importantes para que os resultados
sejam acurados e precisos.
Todos devem trabalhar pela melhoria contnua da qualidade, para que esta se torne realidade no laboratrio e propicie resultados de exames reprodutveis, exatos e cada vez mais confiveis para os clientes.
CARREAMENTO48,32,49,34
Em 1984, a International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) definiu carryover como a
influncia que uma amostra tem sobre a seguinte. Essa definio trouxe diversas consideraes
sobre eventuais interaes que no explicariam completamente o fenmeno do carreamento.
Em 1991, a IUPAC lana uma proposta para descrever e medir os efeitos de carreamento em
bioqumica clnica, numa publicao feita por Haeckel34. Nesse documento, afirma-se que se
trata de um processo pelo qual materiais so levados para uma mistura qual eles no pertencem. Esses materiais podem ser amostras ou reagentes (incluindo-se diluentes ou solues de
lavagem). O processo pode ser uni ou bidirecional numa srie de amostras ou ensaios.
A interferncia gerada por esse fenmeno32,34 deve ser a mnima possvel, para que a segurana
do paciente no seja afetada e os resultados sejam confiveis.
A classificao pode ser feita de acordo com o material que carreado ou segundo o lugar onde
o fenmeno ocorre.
A classificao abaixo foi a proposta por Hackel34:
Carreamento entre amostras, diluentes, reagentes, mistura de reao ou soluo de lavagem.
Carreamento na cubeta de reao, no brao pipetador de amostra, na probe de reagente, no
sistema de reao, no sistema de deteco de sinal ou na estao de lavagem.
Na prtica, vrias combinaes podem acontecer.
Amostra a amostra na probe de amostra (carryover de amostra para amostra): nessa situao, uma concentrao elevada de determinada amostra arrastada para a amostra subsequente de menor concentrao, devido aderncia desse material concentrado na superfcie do
mdulo pipetador ou sua superfcie externa.
Carreamento do diluente para a amostra na cubeta ou carryover diluenteparaamostra.
Carryover por lavagem e secagem insuficientes.
Uma forma de classificao do carreamento nos analisadores de acesso seletivo do tipo fsico
(amostra) ou tipo qumico (reagentes).
Especial ateno deve ser dada aos analisadores de imunensaios, nos quais os riscos e os danos potenciais do carreamento so maiores para os resultados dos exames. Com os sistemas
automatizados integrados, envolvendo analisadores bioqumicos e imunoqumicos, o desafio de
prevenir essa ocorrncia se potencializa para os seus fabricantes.
137
Nos sistemas automatizados, os efeitos gerados pelo carreamento so reduzidos pelas boas prticas de
engenharia (presena de dois braos pipetadores separados, um para amostra e outro para reagente, uso
de materiais especiais na confeco das probes, desenho e geometria do brao pipetador das amostras e
a sua superfcie) e pelas correes matemticas.
A maioria dos analisadores discretos reduz o carreamento pela incorporao de eficientes estaes de
lavagem no sistema de pipetagem do brao das amostras, que eliminam os resduos de amostras do paciente retidos em seus orifcios ou aderidos sonda externamente antes de pipetar outra amostra. O uso
de ponteiras descartveis para o brao pipetador das amostras outro recurso empregado por alguns fabricantes, ressaltando-se que com isto eleva-se o custo total alm de gerar o aumento de resduos slidos
contaminados para o laboratrio.
H algumas variveis que afetam o potencial de ocorrncia desse fenmeno, as quais devem ser verificadas
e monitoradas periodicamente, seja pela equipe de manuteno ou pela equipe do laboratrio, a fim de
reduzir ao mnimo a ocorrncia do fenmeno. Entre elas destacam-se:
Relacionada amostra: sua concentrao, a localizao da amostra numa corrida, o volume de amostra
pipetado, o tempo para dispensar a amostra e a matriz do diluente;
Relacionada probe de amostra: o volume do copo de amostra, a vida mdia do brao pipetador, o
alinhamento do mdulo pipetador de amostra com o copo de lavagem, o volume total da probe de
amostra, a relao entre as pores interna e externa da probe de amostra;
Relacionada lavagem: o tempo de contato da parte externa da probe de amostra com a soluo de
lavagem, o nmero de ciclos de lavagem, o formato e a profundidade de imerso da probe no dispositivo
onde o processo ocorre e o fluxo de lavagem externa.
Alm das medidas de engenharia, os mecanismos de controle empregados para se obter a reduo do impacto destas variveis envolvem:

O uso das ponteiras descartveis;

A alterao no fluxo das amostras, com a priorizao de amostras nos imunensaios;
O volume de lavagens e a variao do nmero de ciclos de lavagens;
A padronizao dos tubos primrios de coleta;
A existncia das racks de amostras que podem ser transferidas de um mdulo bioqumico para outro
de imunensaios e,
A verificao peridica efetuada pela equipe tcnica, pelo menos uma vez ao ano.
Os recursos em termos de software contidos nos equipamentos ou do prprio sistema de informtica laboratorial41 minimizam a interferncia em determinados ensaios25,27.
O passo a passo para a verificao peridica de carryover foi descrito no captulo II do volume I
desta coleo50.
TECNOLOGIA PROMOVENDO
RASTREABILIDADE51,52,48,53,54,42,55,36,18,56,57,31
A qualidade dos resultados assume grande importncia na atualidade graas ao rpido desenvolvimento das
metodologias analticas. Esta se apia em dois critrios essenciais: a utilidade e a confiabilidade. A utilidade
possibilita que os resultados dos exames auxiliem a tomada de decises pelo corpo clnico. Ao passo que a
confiabilidade das metodologias analticas apoia-se na sua validao, tornando os resultados comparveis,
reprodutveis e rastreveis.
138
Um aspecto bsico das medidas laboratoriais a sua confiabilidade. Um valor numrico representa
a propriedade fsico-qumica daquele material, mas este somente pode ser designado como resultado
de uma medida quando confivel. A confiabilidade requer a avaliao da incerteza da medida e a
sua rastreabilidade.
Segundo a norma NBR ISO 9000:20053, rastreabilidade a capacidade de traar o histrico, a aplicao ou a localizao de um item, atravs de informaes previamente registradas.
As suas extenses estendem-se desde a rastreabilidade dos resultados at ao nvel dos padres.
A rastreabilidade dos resultados mais ampla, envolve as demais e est fortemente relacionada com
a rastreabilidade de um mtodo.
Um mtodo considerado rastrevel quando ele produz resultados que se caracterizam por inserirem-se dentro de referncias bem definidas, isto , so validados e tm nveis de incerteza conhecidos.
Um nvel crtico est na rastreabilidade dos padres, pois afeta todos os demais31.
O conceito de rastreabilidade uma herana da metrologia, sob o ponto de vista das medidas de grandezas fsicas, como massa, comprimento, tempo e temperatura26, tambm aplicveis ao laboratrio na
gerao dos laudos de exames.
Sob o enfoque do produto, ela relaciona-se com a origem dos materiais utilizados, os componentes do
sistema empregado para produzi-lo, o histrico do seu processamento, sua distribuio e a localizao
at a entrega.
A manuteno dessa cadeia de informaes interligadas, que permeiam todas as etapas do exame,
uma das caractersticas dos servios da patologia clnica que efetuam as boas prticas. , portanto,
uma das formas de promoo da qualidade nos servios de medicina laboratorial. O exemplo 1 traz a
sugesto dos autores de um mecanismo para registrar a verificao peridica dessa rastreabilidade.
A credibilidade dos dados analticos nunca esteve to em foco aos olhos dos consumidores como atualmente. Isso porque resultados no confiveis trazem elevadas chances de que decises incorretas
sejam tomadas, conduzindo ampliao dos custos, a riscos elevados e a prticas ilegais. As chaves
da qualidade e da confiabilidade dos resultados esto fortemente vinculadas possibilidade de obterse o rastreio de toda a cadeia produtiva. Os argumentos que reforam a aplicao da rastreabilidade
esto concentrados na capacidade de deteco que ela gera, na confiabilidade, na eficincia e na
reduo de custos56.
As necessidades de identificao e rastreabilidade no laboratrio podem surgir da situao e da capacidade dos processos, da comparao com as melhores prticas, dos requisitos contratuais ou regulamentares pertinentes, do uso de materiais perigosos e da reduo dos riscos identificados.
So considerados passveis de serem rastreados no laboratrio clnico:
Os materiais biolgicos provenientes dos clientes pacientes;
Os produtos adquiridos para esta finalidade e que afetam diretamente a qualidade do produto
final (resultados de exames) como: materiais de coleta, reagentes, corantes, insumos, conjuntos
diagnsticos, calibradores, material de controles, consumveis, meios de cultura;
Os equipamentos empregados na produo e que devem estar vinculados aos insumos, operadores e
materiais biolgicos. Para tanto, a sua identificao e rastreabilidade devem estar adequadas fase
do processo produtivo na qual estejam sendo utilizados;
Os operadores das atividades laboratoriais em todas as fases do exame;
Os dados relativos aos clientes.
As tecnologias bem sucedidas reduzem os erros nesses estgios, incluem a rastreabilidade na prtica
clnico-laboratorial e a nfase na segurana do paciente.
139
As modernas tecnologias, tais como robtica e sistemas de gerenciamento de informaes, tambm

auxiliam a minimizar a possibilidade de erros. Elas melhoram a qualidade e a rastreabilidade do processo analtico laboratorial. Nesse processo a tecnologia da informao tem grande responsabilidade.
As estaes de trabalho pr-analticas permitem automatizar algumas etapas, reduzindo o nmero
de pessoas envolvidas e a quantidade de atividades desenvolvidas, alm de facilitar o encaminhamento das amostras e o seu monitoramento. A identificao ao longo de toda a cadeia de produo
auxilia no monitoramento dos produtos.
A rastreabilidade dos reagentes na automao total fica facilitada devido ao desenho desses sistemas mais sofisticados, que contm gerenciadores do inventrio de reagentes. Estes tm a possibilidade de armazenamento de insumos, calibradores e material de controle de qualidade on board,
com posies refrigeradas, o que propicia a integridade da amostra de material biolgico e reduz o
desperdcio de reagentes. Permitindo-se a identificao, a leitura dos nmeros de lotes, por meio de
leitores de cdigos de barras tipo scanners, monitorando a data de expirao de todos os reagentes,
da avaliao da sua estabilidade e do seu desempenho, associado ao monitoramento de volume disponvel para a execuo de anlises laboratoriais das amostras provenientes dos pacientes.
De acordo com as recomendaes do EURACHEM/CITAC Guide54 o estabelecimento da rastreabilidade para um dado procedimento analtico requer o seguinte: determinao do valor a ser medido,
escolha do procedimento de medida e estabelecimento do modelo da equao relevante, proviso de
condies para se fazer a medida de maneira correta, escolha de padres e material de calibrao
que correspondam ou sejam materiais de referncia e a estimativa da incerteza de medio.
MATERIAIS DE REFERNCIA
E RASTREABILIDADE
DAS MEDIDAS58,48,54,59
Os materiais de referncia tm um papel significativo no sistema de garantia de qualidade. Eles so
necessrios para a validao dos procedimentos analticos. So objetos de comparaes interlaboratoriais, auxiliam no estabelecimento da incerteza de medio e asseguram a rastreabilidade.
A norma ABNT NBR NM ISO 17511: 201053 especifica como garantir a rastreabilidade metrolgica de valores designados a calibradores e materiais de controle, destinados a estabelecer ou verificar
a exatido da medio. Ela trata daqueles elementos que permitem avaliar a exatido dos resultados
obtidos, partindo-se do uso de materiais de referncia ou da comparao dos dados produzidos em
relao queles gerados, empregando-se mtodos de referncia.
Para produzi-los h uma srie de procedimentos a serem desenvolvidos pelos provedores desse tipo
de materiais, que vo desde a escolha do material em volume adequado, com preparao prvia, escolha de frascos e etiquetas, avaliao de sua homogeneidade, determinao dos seus componentes,
aliquotagem, esterilizao, determinao do contedo de gua, comparao interlaboratorial, anlise estatstica, emisso de certificados, at os estudos de estabilidade. Esse tipo de material deve ser
produzido para todos os ensaios disponveis. Em sua produo os conceitos de boas prticas devem
ser obedecidos. Os materiais de referncia podem ser certificados ou no certificados.
Uma das dificuldades de sua preparao reside na grande diversidade de matrizes e na gama de ensaios. Eles podem ser classificados dependendo do tipo de matriz do qual so procedentes: materiais
de controle de qualidade, materiais de referncia ou materiais de referncia secundrios. Aqueles
livres da matriz so denominados substncias puras ou solues padro.
140
Entendem-se como materiais de referncia primrios, ou padres primrios, materiais

altamente purificados que podem ser medidos diretamente para produzir uma concentrao exata de uma substncia conhecida. Assim, os materiais de referncia secundrios so substncias
que no tm o mesmo nvel de pureza dos primrios, mas tm certas caractersticas qumicas ou
propriedades fsicas e podem ser usados nas dosagens bioqumicas. Sua aplicao est dentro
das seguintes atividades laboratoriais: avaliao de um laboratrio ou de um analista, rotina de
controle de exatido de desempenho, determinao de parmetros de validao, acreditao laboratorial, estimativa da incerteza de medio, controle de qualidade laboratorial, rastreabilidade
e calibrao de equipamentos de medio.
A norma NBR ISO 1751153 descreve alguns cenrios para a rastreabilidade:
Materiais de referncia e de procedimentos de medida de referncia esto disponveis e so
rastreveis ao sistema internacional de unidades. Como exemplos citam-se a glicose e creatinina;
Materiais de referncia e procedimentos de medida de referncia esto disponveis, mas no so
rastreveis ao sistema internacional de unidades;
O material de referncia no est disponvel e o procedimento de referncia est. Por exemplo, a
situao dos fatores de coagulao;
O material de referncia est disponvel, mas o procedimento de referncia no est. Esse o caso
da transferrina e das imuneglobulinas;
Materiais de referncia e procedimentos de medida de referncia no esto disponveis, como
acontece com alguns marcadores tumorais.
As principais vantagens da rastreabilidade dos resultados no laboratrio clnico so: uma
concordncia universal de terminologia, a capacidade de diferentes anlises do mesmo mensurando produzirem resultados comparveis e intervalos de referncia padro em oposio
aos intervalos especficos para mtodos. Sua aplicao propicia a aplicao das Boas Prticas de Laboratrio Clnico, reduo de erros analticos, maior nvel de segurana para o
paciente e comparao mais objetiva para ensaios de proficincia no desempenho dentro do
mesmo grupo.
VALIDAO E NOVOS SISTEMAS

AUTOMATIZADOS55,26
Estudos de validao so frequentemente conduzidos sob circunstncias especficas, tais como: na
introduo de um novo procedimento analtico; na ampliao da aplicao de um procedimento
j conhecido, como por exemplo, no uso em outra matriz; quando os resultados do controle de
qualidade demonstram que os parmetros variaram com o tempo; quando um novo equipamento
introduzido na rotina; ou na comparao com um mtodo padro.
A validao de uma nova tecnologia para anlises laboratoriais consiste na realizao de uma
srie de experimentos, com a finalidade de documentar o desempenho do mtodo em relao a
exatido, preciso, linearidade, limite de deteco e de quantificao, intervalo analtico de medidas, estudo de interferentes, alm de capacitar os profissionais naquele novo sistema, antes da
sua implantao na rotina. Esse tema discutido no volume I desta coleo50.
A anlise de desempenho obtida numa validao permite dimensionar os erros presentes, para determinar com segurana se estes afetam ou no os resultados. Em ltima anlise, permite concluir
se a nova metodologia funciona da forma esperada e proporciona o resultado adequado.
141
Para este procedimento deve-se selecionar a metodologia, definir o requisito da qualidade a ser
atendido (especificao da qualidade, tratada no captulo I deste volume), estimar seu erro analtico,
comparar os erros obtidos com os especificados e associar aspectos analticos com os clnicos, para
avaliar a correspondncia dos dados com o desfecho clnico.
A avaliao de um mtodo requer conhecimentos e habilidades para um bom desempenho tcnico,
alm da utilizao correta dos equipamentos que compem a nova tecnologia em incorporao no
laboratrio, associadas ao uso de ferramentas estatsticas, que permitam definir a conduta em relao aos resultados obtidos.
A determinao de parmetros de validao para um procedimento analtico s possvel quando
estes podem ser estabelecidos a partir da anlise de materiais de referncia ou por comparao com
resultados obtidos a partir destes55.
Aps a sua realizao, um relatrio de avaliao da nova metodologia pode ser produzido, descrevendo-se as caractersticas da tecnologia recm-implantada. O exemplo 2 apresenta uma sugesto
dos autores para a elaborao desse relatrio de avaliao das caractersticas do mtodo aps a
validao ter sido realizada.
CALIBRAO60,61,55
Um sistema analtico constitudo por equipamento, reagentes, calibradores e material de controle.
Resultados quantitativos obtidos a partir dele requerem calibrao, a qual realizada atendendo s
especificaes de cada metodologia utilizada.
A calibrao de um processo qumico uma operao que determina a relao funcional entre o valor
medido e a quantidade analtica de uma dada espcie qumica9. Essa relao matemtica pode obedecer a uma funo de primeiro grau.
Segundo Basques62, a calibrao corresponde a um conjunto de operaes que estabelecem a relao
quantitativa entre a resposta de um sistema analtico e os valores de concentrao ou atividade de um
ensaio. Decorrem desse conceito a sensibilidade analtica do mtodo, o limite de deteco, seu limite de
quantificao, a linearidade, o intervalo analtico de medida e o intervalo de relato clnico.
O estabelecimento de um intervalo operacional de trabalho, visando a minimizar as repeties do teste
em amostras, com concentraes acima do limite superior do intervalo de referncia, tambm deve
ser priorizado62.
Padres so utilizados num sistema analtico para designar um valor numrico concentrao presente em amostras com valores desconhecidos usando as leituras ou respostas analticas encontradas.
O valor estabelecido para o padro deve ser o mais exato possvel, para evitar repercusses indesejveis
no nvel de qualidade analtico das dosagens rotineiras.
Suas especificaes dependem das aplicaes a que se destinam e do tipo de material biolgico que
ser analisado. Devem ser adequadas para o mtodo e para a tecnologia onde sero aplicadas, apresentando respostas semelhantes s amostras analisadas.
Duas caractersticas dos padres so fundamentais: a homogeneidade e a sua estabilidade. Ambas
carecem de cuidados especiais, tanto dos fabricantes durante a sua produo, quanto da equipe tcnica
do laboratrio clnico em sua manipulao e no seu armazenamento.
Os calibradores proteicos so preparados a partir de substncias puras de composio conhecida,
substncias parcialmente purificadas (enzimas e protenas) ou produtos naturais (soro humano ou bovino). De um modo geral, essas substncias so combinadas ou tratadas para se obter as concentraes
adequadas para a aplicao do material.
142
Comumente estes materiais apresentam-se na forma liofilizada, o que requer que as boas
prticas de manipulao sejam rigorosamente seguidas para a sua reconstituio. A gua
deve ter grau de pureza adequado para essa diluio, as pipetas empregadas precisam ser
calibradas e verificadas periodicamente, a homogeneizao deve ser executada de forma no
vigorosa e o tempo de espera sugerido pelo fabricante para que o calibrador possa ser utilizado aps a sua reconstituio deve ser respeitado.
As crticas em relao ao uso de padres aquosos em sistemas analticos automatizados levaram a indstria diagnstica a desenvolver os denominados multicalibradores. Esse material
tem sido elaborado a partir de matriz protica humana ou de animais, assumindose que
estes so valorizados frente materiais de referncia secundrios. Esse avano da indstria
diagnstica visa a aproximar as propriedades fsico - qumicas desses padres s do material
biolgico de pacientes.
O nmero de calibradores a serem empregados depende da resposta do sistema analtico frente a diferentes concentraes do mensurando. Em geral, empregam-se de 2 a 6 nveis de calibradores em sistemas automatizados, dependo se o sistema analtico linear ou no linear.
Os sistemas analticos no lineares so representados graficamente por uma curva, que
descrita por equaes que representam as funes polinomial, logartmica ou exponencial. A
quantidade e a concentrao dos calibradores so definidas de modo a conferir maior exatido dos resultados, principalmente nas faixas de concentraes de maior utilidade mdica.
Por essas caractersticas, os pontos de calibrao devem compreender toda faixa de trabalho.
Importante ressaltar que a alterao dessa quantidade, ou das concentraes, na curva de
calibrao, aps a validao do mtodo implica em comprometimento da sua exatido.
INSTALAO E MANUTENO
DOS EQUIPAMENTOS63,47
Os lanamentos e as implementaes constantes de novas tecnologias, equipamentos e de novos
ensaios laboratoriais requerem que haja uma preocupao dos gestores laboratoriais em avaliar os riscos64 e criarem mecanismos para evitar determinados tipos de falhas. Em especial dos
equipamentos, cujo mau funcionamento pode implicar na ampliao de erros, que eventualmente
podem trazer consequncias drsticas para os clientes.
A manuteno dos equipamentos de produo laboratorial um elemento chave tanto para a produtividade65, quanto para a qualidade dos produtos. Desse modo, as dimenses da qualidade e da
confiabilidade tm se tornado cada vez mais importantes para os consumidores, em especial dos
compradores de servios laboratoriais66.
Dos diversos setores da economia, a sade considerada um dos mais complexos, em razo da
sua misso de assistir, diagnosticar, tratar e reabilitar pessoas que no estejam gozando de sua
plena sade, e tambm porque exigem o estabelecimento de instalaes, equipamentos com gesto
especficos e ininterruptos67.
Para que o sistema automatizado mantenha-se ativo, operante e confivel as equipes do laboratrio devem desenvolver um sistema de gesto eficaz63. Este gerenciamento de equipamentos
envolve mltiplas etapas. Passando pelo inventrio dos equipamentos, inspees peridicas dos
equipamentos, recebimento e instalao dos equipamentos com peas de reposio, codificao
e identificao dos novos equipamentos. Preocupando-se com os controles necessrios, desde a
solicitao do servio para a manuteno at o retorno do equipamento operao, bem como os
controles da qualidade dos servios prestados.
143
Deve haver uma gesto de documentos, tais como os procedimentos operacionais, os manuais
e os catlogos; as orientaes para a elaborao dos procedimentos de equipamentos e os respectivos registros.
Deve haver um monitoramento do plano de manutenes preventivas e a verificao de eventuais
manutenes corretivas no laboratrio.
O controle das condies metrolgicas, com o acompanhamento das calibraes / verificaes,
tambm parte integrante dessa gesto. Tudo isto deve ser acompanhado por um conjunto de
indicadores de desempenho.
Um importante papel do time do laboratrio na etapa da implantao dos sistemas automatizados preparar as instalaes para a incorporao destas novas tecnologias (hidrulica, eltrica,
umidade, ventilao, conforto trmico), o que se denomina de pr-instalao. Para essa etapa
recomenda-se o reconhecimento, por escrito, por parte do fabricante/empresa fornecedora, que
todas as exigncias feitas na pr-instalao para o funcionamento normal do equipamento foram atendidas, evitando-se reclamaes e dissabores. Nessas situaes o pessoal deve tambm
acompanhar efetivamente a instalao e obter a aprovao do novo equipamento.
A aceitao depende de uma fase de validao realizada de maneira criteriosa. Os procedimentos e os critrios para a aceitao so especficos de cada tipo de sistema, devendo ser elaborados de acordo com os recursos disponveis em cada laboratrio.
Outro ponto delicado acontece no momento da retirada de equipamentos para a realizao de
manutenes ou de servios de calibrao, o que requer registros especficos e ateno para as
condies vigentes do equipamento a ser retirado e na sua devoluo.
PROCEDIMENTOS, REGISTROS E MANUAIS53

Os procedimentos relativos aos equipamentos visam a dar uniformidade operacional53 e possibilitar o uso e manuseio dos mesmos, de acordo com as instrues dos fabricantes, prolongando a
sua vida til. Devem ser documentos diretos e breves, contendo informaes necessrias sobre
o equipamento para esclarecer como efetuar-se uma operao segura. Sugerem-se os seguintes
tpicos em seu contedo:

Dados de identificao do equipamento;

Princpio de funcionamento do equipamento: eletrodo on seletivo, fotometria de chama,
quimioluminescncia, eletroquimioluminescncia, absorbncia, cromatografia, nefelometria,
fluorescncia polarizada, reflectncia;
Operao funcional: detalhamento sobre as atividades cotidianas de uso;
Condies de calibrao do equipamento;
Itens de verificaes relativas s manutenes: dirias, semanais, quinzenais, mensais,
trimestrais, semestrais, anuais;
Critrios para a liberao do equipamento para a rotina de trabalho;
Resduos gerados pelo equipamento;
Necessidades em termos de abastecimento de gua;
Medidas de segurana eltrica;
Oficina especifica de manuteno /calibrao;
Registros especficos;
Referncias bibliogrficas.
144
O exemplo 3 apresenta um modelo de layout para esse documento. Para facilitar o gerenciamento das condies de cada equipamento, o laboratrio pode criar um pronturio individual,
em papel ou eletrnico, correspondente ao histrico do equipamento47. O exemplo 4 descreve
uma sugesto de registro.
Esse documento contm, alm dos dados de identificao, os endereos, nmeros de telefones,
endereo eletrnico (e-mail) de contato com os responsveis e denominao das oficinas ou
empresas que realizam servios de calibrao e manutenes, assim como os nomes das pessoas
de contato nesses prestadores. O seu contedo compreende desde a instalao at a sua substituio. Dele constam as tarefas de manuteno preventiva e corretiva, calibraes, verificaes
de calibraes, mudanas de local da instalao, atualizao de softwares, entre outras. Dessa
forma, no histrico do equipamento ficam registrados os incidentes, as avarias, as reparaes e
intervenes em geral ao longo de todo o seu ciclo de vida.
Os registros das manutenes preventivas e corretivas e das verificaes de calibraes podem
ser feitos separadamente do histrico. Neste caso denomina-se o registro como Folha de Manuteno de Equipamentos, cujo modelo proposto pelos autores est contido no exemplo 5.
Fontes de informaes, tais como manuais de operao, manuais dedicados equipe de manuteno, material sobre os lanamentos de equipamentos nacionais e internacionais, livros sobre
sistemas de gerenciamento em manuteno e folhetos contendo os locais de aquisio de peas
de reposio fazem parte da documentao necessria equipe de manuteno.
CONDIES METROLGICAS53,63,47
A importncia da metrologia aplicada medicina laboratorial vem crescendo no mercado brasileiro. Isso vem se consolidando em decorrncia de inovaes tecnolgicas, da elevada complexidade e sofisticao dos processos laboratoriais, do comprometimento com a qualidade, da
necessidade de otimizao da produtividade e da elevada competitividade no setor.
Esse conjunto de fatores, associado maior conscientizao do consumidor quanto aos seus
direitos, trouxe tambm preocupaes redobradas por parte dos gestores dos laboratrios com
a confiabilidade das medies que realizam no dia a dia do laboratrio clnico.
Importante relembrar a definio de calibrao, como o conjunto de operaes que relacionam
os valores indicados com aqueles de uma grandeza determinada por um padro de referncia,
sempre que se empregam equipamentos de medies.
Quaisquer equipamentos que efetuem medidas no laboratrio devem ter asseguradas as suas
condies metrolgicas, com o uso de padres rastreveis, tendo o servio sido realizado por
profissional devidamente habilitado.
EQUIPAMENTOS CRTICOS43,47
Um ponto a se destacar na catalogao so os equipamentos crticos ao processo produtivo68,
cuja determinao um desafio aos gestores, uma vez que devem ser tratados de forma diferenciada a fim de evitar danos humanos, financeiros e ambientais empresa, aos colaboradores e sociedade.
So considerados equipamentos crticos dentro do laboratrio aqueles que afetam diretamente a qualidade do produto final e que se tornam gargalos produo laboratorial, gerando
alto custo, com paradas no programadas.
145
A deciso de estabelecer o conjunto de equipamentos nessa categoria depende de mltiplos

critrios69, de uma competente coleta de informaes, da atribuio da importncia que eles tm e
da anlise da existncia de possveis alternativas para eventuais panes.
Os gestores da manuteno e da produo para estabelecerem o rol de equipamentos crticos para a
produo laboratorial seguem alguns critrios, tais como:

Riscos para a segurana ao ser humano;

Risco s instalaes;
Riscos ao meio ambiente;
Perdas de produo;
Nmero de equipamentos do processo;
A disponibilidade de mo de obra e
A poltica da empresa.
O ideal para os equipamentos que se encaixam nessa categoria seria haver redundncias, sejam
elas ativas ou passivas70. Nesse caso, as Boas Prticas em Laboratrios Clnicos preconizam a
realizao de estudos de equivalncia entre sistemas analticos similares33, pelo menos duas vezes ao ano, empregando-se o mesmo material biolgico da rotina. Estes estudos so descritos no
volume I desta coleo50.
Como a presena de sistemas redundantes cara e complexa, nem todos os servios laboratoriais esto capacitados a execut-los. Da a necessidade de haver os planos de contingncias, com os testes
simulados para o treinamento dos envolvidos e a verificao de sua eficcia.
O exemplo 6 descreve um modelo, sugerido pelos autores, de lista para equipamentos crticos
no laboratrio.
PLANEJAMENTO E CONTROLE DA PRODUO

As inovaes tecnolgicas vm provocando um grande impacto no processamento, no armazenamento e na transmisso de resultados dos exames laboratoriais. A elaborao, a aplicao e a difuso
de novas tecnologias fazem parte da misso de todo laboratrio clnico, e o acompanhamento desse
desenvolvimento tem exigido grandes esforos das equipes para que haja um sistema eficaz de gesto
da produo.
Torna-se necessria a estruturao de planos de controle da produo, com o estabelecimento
de mecanismos para prover e organizar recursos humanos, materiais e instalaes necessrios
para a ao, definindo-se as melhores formas para controlar as atividades, visando-se correo de eventuais desvios. Esse conjunto de atividades denominado Planejamento e Controle
da Produo (PCP)47.
Esse tipo de planejamento considerado um elemento decisivo na estratgia dos laboratrios clnicos para enfrentar as crescentes exigncias dos consumidores por melhor nvel de qualidade, maior
variedade de exames e entregas mais confiveis. Da a necessidade de se buscar aprimoramentos,
tanto de eficcia quanto de eficincia na produo. Os laboratrios devem adaptar-se s condies de
mercado, que mudam constantemente, afetando o tempo disponvel para a tomada de decises.
A elaborao do PCP visa a comandar o processo produtivo, transformando informaes de vrios
setores em ordens de produo, exercendo funes de planejamento e controle, de forma a satisfazer
os consumidores com produtos e servios; e os acionistas, com lucros. Planejar a produo significa
estruturar e coordenar um conjunto de funes inter-relacionadas, promovendo a sua interao com
outros processos, e por isso influenciando a produtividade laboratorial.
146
Seu objetivo proporcionar uma utilizao adequada dos recursos, de forma que os resultados
de exames laboratoriais sejam produzidos por mtodos especficos, para atender s necessidades do consumidor.
O PCP um desdobramento do planejamento estratgico do servio de medicina laboratorial. As
anlises das tendncias tcnicas, das futuras condies de mercado, assim como as possibilidades
de expanso do negcio com a respectiva previso da demanda no futuro, devem ser consideradas
na sua elaborao.
Previses de demanda podem basear-se em fatos observados no passado (previso estatstica) ou em
julgamentos de uma ou mais pessoas. Um bom sistema de previso para ser eficaz deve ter simplicidade de clculo e habilidade para que rpidos ajustes sejam realizados frente s mudanas que surjam.
H atualmente uma valorizao do papel da produo frente aos objetivos estratgicos da organizao, devido:

crescente presso por competitividade no mercado laboratorial;

Ao desenvolvimento de novas tecnologias de processo e de gesto da rea tcnica;
Ao melhor entendimento do papel estratgico que a produo pode e deve ter na busca dos
objetivos globais do laboratrio.
Pode-se apontar como principais fatores responsveis pela diferenciao dos PCPs : o tipo de laboratrio, o tamanho da empresa, a sua localizao e as diferenas entre os sistemas de gesto e as
suas estruturas organizacionais.
No PCP o gestor estabelece a previso dos recursos necessrios: infraestrutura, equipamentos, mo
de obra especializada, capital para investimentos e estoque.
Denomina-se planejamento de materiais ao levantamento completo das necessidades de materiais
para execuo do plano de produo. A partir das necessidades apontadas nas listas de materiais,
das exigncias impostas pelo planejamento e das informaes vindas do controle de estoques, procura-se determinar quando, quantos e quais materiais devem ser comprados para que se atinja a meta
de produo proposta. Esse plano est intimamente ligado ao gerenciamento de materiais.
Os estoques consomem capital de giro, exigem espao para estocagem, requerem transporte e manuseio, deterioram, tornam-se obsoletos e requerem medidas de segurana muitas vezes onerosas.
Por isso, a sua manuteno pode acarretar um custo muito alto para uma linha de produo. Para
minimizar tal efeito, surgem novas formas de aquisies e ou parcerias: just in time, comodato,
compras conjuntas, entre outras.
Portanto, o planejamento de materiais no servio no laboratrio clnico deve objetivar a reduo dos
investimentos em estoques e maximizar os nveis de atendimento aos clientes e produo.
O planejamento e o controle da capacidade laboratorial envolvem as aes para que se possa
calcular a carga de trabalho para cada perodo, objetivando prever se o laboratrio estar capacitado para executar um determinado plano de produo e, deste modo, suprir determinada
demanda de servios.
Ao se realizar o planejamento da capacidade da rea produtiva, so disponibilizadas informaes
que possibilitam prever a viabilidade do planejamento de materiais; a obteno de dados para os
planejamentos de capacidade mais precisos no futuro; a identificao de gargalos; o estabelecimento
da programao de curto prazo e a estimativa de prazos viveis para futuros negcios.
O controle da capacidade laboratorial tem a funo de acompanhar o nvel da produo executada,
compar-la com os nveis planejados e executar medidas corretivas de curto prazo, caso estejam
ocorrendo desvios significativos.
147
Os objetivos da programao da produo so: aumentar a utilizao dos recursos, reduzir o estoque
em processo e os atrasos no trmino do trabalho. A programao determina o prazo para que as atividades sejam cumpridas, podendo ocorrer em vrias fases das atividades da produo. Ela acontece
com base em informaes, tais como:

Disponibilidade de equipamentos;
Matrias-primas;
Nmero de colaboradores atuantes;
Processo de produo com seus tempos de processamento;
Prazo;
Prioridades.
Os ndices de eficincia, gerados pela comparao dos nveis de produo executados com
aqueles planejados, permitem determinar a preciso do planejamento, o desempenho de cada
rea e do sistema como um todo. Novos paradigmas produtivos esto sendo introduzidos
com os modernos sistemas de automao laboratorial, quais sejam: qualidade, flexibilidade
e integrao.
A flexibilidade a capacidade de o sistema de produo responder eficazmente s mudanas
no planejadas. Elas podem ocorrer na demanda por produtos, no fornecimento de insumos
ou no processo produtivo propriamente dito. A sua associao com a reduo dos tempos de
preparao de equipamentos permite maior adaptabilidade s mudanas de curto prazo e
auxilia na obteno de ganhos de produtividade. Mendes 63,47 enfatiza que, em laboratrios
hospitalares, essa demanda por servios de alta qualidade, com tempos de expedio cada
vez mais curtos, fazem com que esta flexibilizao seja um grande desafio para os gestores
da produo.
O exemplo 7 apresenta um modelo de planejamento e controle da produo laboratorial sugerido pelos autores.
OBJETIVOS DA QUALIDADE32,34,17,18,31
O estabelecimento de objetivos de qualidade17,31 deve ser efetuado entre a equipe do laboratrio
e o provedor da soluo de automao com o propsito de evitar erros com a solicitao de uma
nova amostra de material biolgico, reduzir o volume de amostra, possibilitar o monitoramento
ao longo de todo o processo, favorecer a preservao da amostra, diminuir o manuseio do material, localizar e promover a conteno dos riscos e perigos com os materiais biolgicos, gerar
um menor consumo de tubos por paciente e dar oportunidade ao laboratrio de trabalhar sem o
uso de listas de trabalho em papel.
Esses objetivos podem ser aplicados s vrias etapas do manuseio das amostras:
Dispositivos para o transporte de amostras: controle do acesso de amostras, proteo contra
quebra e fuga, separao entre amostras e documentos, fcil descontaminao, estabilidade
trmica, monitoramento, rastreabilidade e limitao de tempo.

Centrfugas automatizadas: rastreabilidade (rotor, velocidade, durao, e temperatura),

biossegurana, (isolamento da rea, tampas fechadas para os rotores, evitando-se os
aerossis), deteco automtica para a possvel quebra de tubos, antes do manuseio pelo
brao robtico, fcil descontaminao.
Deteco de caractersticas de amostras: deteco de volume, presena de bolhas, cogulos,

hiperlipemia, hemlise e material ictrico.
148
Aliquotagem de amostras: diferenciao para tamanhos distintos de tubos, verificao da

identificao antes do preparo da alquota, preveno de Carryover32,34 por ponteiras ou
dispositivos para fluidos e compatibilidade com amostras estocadas. O atendimento dessas
metas sob o enfoque dos sistemas analticos automatizados envolve:
Carregamento de amostras: controle sobre a situao da amostra e a sua destinao para qual
estao de trabalho, deteco de possvel falsa identificao e histria do paciente.

Controle da estao de trabalho, incluindo-se: equipamento (procedimentos operacionais e

registros associados), reagentes (estocagem de reagentes, calibradores, controles,
rastreabilidade), controle das condies ambientais (temperatura e umidade) e controle das
especificaes da gua reagente.
Controle de qualidade: especificaes analticas de qualidade, prticas de controle interno,

ensaios de proficincia e monitoramento do desempenho dos mtodos.

Sistema de Comunicao18,31: a combinao de sistema digital e tecnologias de comunicao

tem resultado na interconectividade de computadores na mesma unidade ou remotamente. No
que se refere s informaes de pacientes, devido facilidade atual, deve-se considerar como
alvos principais:
1. Confiana: certeza de que os resultados sero entregues conforme o contratado, ou seja, na

data e horrio combinados.
2. Confidencialidade: acesso restrito aos resultados mediante senhas especficas.
3. Aspectos ticos: diz respeito ao tipo de informao que deve ser transmitido para o sistema,
definindo-se quando a comunicao pode ser via carta ou pessoalmente.
CONCLUSO
O controle de processos automatizados requer um bom planejamento, equipamentos e insumos
obedecendo s boas prticas de engenharia e fabricao, com instalaes dentro das especificaes do fabricante.
Como um dos requisitos primordiais exigem-se competncias especficas dos trabalhadores envolvidos, condies de sade, segurana e ambientais adequadas complexidade das tarefas.
Associa-se ao estabelecimento de objetivos e metas para a fase analtica do exame laboratorial, um monitoramento rigoroso e permanente, sob superviso atenta e compromissada com
a melhoria do processo e alinhada com o planejamento estratgico institucional.
O atendimento das necessidades, das expectativas e anseios dos clientes (sejam eles mdicos,
pacientes ou fontes pagadoras) uma obrigao dos laboratrios clnicos que realizam suas
atividades com de excelncia.
Estes necessitam, para os seus materiais biolgicos colhidos, resultados corretos, confiveis, emitidos com eficincia, aps a sua realizao dentro das melhores prticas, para que
diagnsticos sejam estabelecidos, o monitoramento teraputico possa ser feito e as doses de
drogas sejam ajustadas.
149
EXEMPLO 1
VERIFICAO DE
RASTREABILIDADE
150
EXEMPLO 2
AVALIAO DAS CARACTERSTICAS DE
UM MTODO APS VALIDAO
151
EXEMPLO 3
ITENS DO PROCEDIMENTO
OPERACIONAL PADRO
1. OBJETIVO
2. PRINCIPIO DE FUNCIONAMENTO DO EQUIPAMENTO
3. ABREVIATURAS/DEFINIES
4. DESCRIO
Operao funcional: detalhamento sobre as atividades cotidianas de uso
Condies de calibrao do equipamento
Itens de verificaes relativas manuteno
Critrios para a liberao do equipamento para a rotina de trabalho
Resduos gerados pelo equipamento
Necessidade de abastecimento de gua
Medidas de segurana eltrica
5. MANUTENO E CALIBRAO
6. REGISTROS
7. DOCUMENTOS A CONSULTAR
8. ANEXOS
152
EXEMPLO 4
HISTRICO DE EQUIPAMENTOS
153
EXEMPLO 5
FOLHA DE MANUTENO DE EQUIPAMENTO
154
EXEMPLO 6
EQUIPAMENTOS CRTICOS
155
EXEMPLO 7
PLANEJAMENTO E CONTROLE DE
PRODUO LABORATORIAL
Perodo:
Responsvel:
Previso de produo para o perodo:
Previso de produtividade para o perodo (exames /hora homem trabalhada):
Previso de faturamento para o perodo (R$):
Previso de gastos para o perodo (R$):
Plano de Produo da linha de automao X para o dia ww/xx/2011
Programao do nmero de trabalhadores
Programao dos turnos de trabalho
Programao de estoques para o perodo
Programao de controles para o perodo
Programao de utilizao dos equipamentos que compem o sistema de automao
Programao para o consumo de gua
Programao para o consumo de energia eltrica
Acompanhamento da manuteno dos equipamentos
Acompanhamento da qualidade da produo
Acompanhamento da quantidade de exames produzidos X resultados expedidos
Acompanhamento do material biolgico processado e armazenado
Acompanhamento dos resduos gerados
Avaliao de retrabalho
Avaliao de novas coletas
Avaliao de pendncias
Reprogramaes requeridas
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161
162

Captulo 5
GUA REAGENTE
A gua um recurso natural essencial vida e fundamental que o processo de gesto desse
precioso elemento busque mximas eficincia e eficcia na sua utilizao.
No laboratrio clnico, em razo das suas propriedades fsico-qumicas peculiares, possvel
realizar um controle efetivo da sua qualidade, atravs da mensurao de alguns parmetros,
tais como a condutividade, a resistividade, a medida do pH e o grau de dureza.
As aplicaes da gua no laboratrio vo desde a sua utilizao na lavagem de vidrarias,
passando por diluies, pelo preparo de solues, pela reconstituio de reagentes e materiais
de controle, at o seu uso em sofisticadas tcnicas para estudo molecular, para anlises cromatogrficas ou por espectrometria de massas, entre outros.
Este captulo prope-se a discutir o papel da gua, enquanto reagente de grande importncia
para o laboratrio clnico, apresentando as principais metodologias para a purificao e os
respectivos fundamentos. Os mtodos abordados sero o abrandamento, a adsoro com carvo ativado, a filtrao, a destilao, a deionizao, a eletrodeionizao, a fotooxidao por
sistema ultravioleta, a osmose reversa, a microfiltrao e a ultrafiltrao. Alm disso, sero
apresentados os critrios para escolha do mtodo de purificao adequado para as diferentes
aplicaes tcnicas, as suas vantagens e as desvantagens.
oportuno ressaltar que uma tecnologia utilizada isoladamente no efetiva na remoo de
todos os tipos de contaminantes. H necessidade de se combinar diferentes mtodos de purificao para se obter o efetivo tratamento da gua para uso laboratorial.
Os principais contaminantes presentes na gua e as repercusses na rotina do laboratrio
clnico tambm sero discutidos, incluindo-se: material particulado e coloide, substncias
inorgnicas e gases dissolvidos, compostos orgnicos dissolvidos, microrganismos com seus
subprodutos (pirognios).
Entre as novas tendncias no estudo da gua reagente, destaca-se a questo da validao e
revalidao do sistema de purificao de gua. Processos esses que sero detalhados neste
texto, incluindo-se um fluxo para elaborao de um plano de validao/revalidao e obteno
dos respectivos relatrios.
163
Os procedimentos adequados de coleta e transporte das amostras da gua, para fins de

controle da qualidade, so apresentados como uma atividade de elevada criticidade para
avaliao da gua, e da tecnologia de purificao empregada para sua obteno. Os mecanismos empregados para a realizao do controle da qualidade da gua reagente tambm
sero discutidos.
Finalmente, sero descritas as especificaes de qualidade da gua, segundo o Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI), para aplicao nos laboratrios clnicos.
Espera-se que o texto contribua para auxiliar o leitor na elucidao das dvidas em relao
ao uso da gua reagente, particularmente no que tange definio da especificao mais
adequada para cada tipo de aplicao dentro do laboratrio.
164
ASPECTOS AMBIENTAIS E O USO DA GUA

NO LABORATRIO
A gua um recurso natural essencial vida, renovvel, mas finito, com repercusses socioeconmicas. Assim, necessrio que seja utilizada de modo sustentvel no processo produtivo laboratorial. A
gesto do seu ciclo de vida dentro do laboratrio tem por objetivo alcanar a eficincia e a eficcia no
seu uso, alm de conter desperdcios. Ao estimular a equipe do laboratrio no seu uso consciente e racional, associando-se atitudes inteligentes, implanta-se uma filosofia rumo preservao e reduo
de impactos ambientais negativos. O processo de purificao consome grande quantidade de gua, e
resulta na gerao de produtos que podem ser reutilizados.
Na prtica laboratorial, a gua o reagente mais utilizado, contribuindo como um elemento importante para o desenvolvimento e a qualidade do laboratrio. Como um produto essencial, para que exames
confiveis sejam gerados, ela deve ser rigorosamente monitorada em suas caractersticas, visando a
reduzir possveis falhas em seu ciclo de vida. Uma vez definidas as especificaes da gua reagente
para cada aplicao no laboratrio clnico, devem-se avaliar os custos envolvidos na manuteno do
processo de purificao para obteno de cada tipo de gua, bem como no controle da qualidade, fatos
que repercutem diretamente nos vrios aspectos do negcio, inclusive o econmico.
PROPRIEDADES FSICO-QUMICAS DA GUA

NATUREZA DA MOLCULA
A gua uma substncia polar, com distribuio desigual da densidade de eltrons. A atrao eletrosttica, entre as cargas positivas parciais dos tomos de hidrognio e a carga negativa parcial do tomo
de oxignio, resulta na formao de uma ligao denominada pontes de hidrognio. Tais ligaes permitem a unio entre as suas molculas.
As diversas propriedades da gua, como a temperatura de vaporizao, a forte tenso superficial, o
alto calor especfico e a sua propriedade como solvente, so devidas s ligaes de hidrognio.
Em funo da natureza qumica da sua molcula, as propriedades fsico-qumicas da gua diferem
muito de outras substncias, caracterizando-a como um constituinte fundamental dos seres vivos e do
meio que os condiciona.
A gua ocorre nos trs estados da matria (slido, lquido, gasoso), sob condies atmosfricas restritas.
No estado lquido, uma de suas propriedades mais importantes a capacidade de dissolver substncias
polares ou inicas para formar solues aquosas de grande estabilidade. Nisso consiste o fenmeno
da hidratao dos ons, o qual promove a dissoluo da substncia inica, ou seja, as foras existentes
entre os ctions e nions no slido so substitudas por foras entre a gua e os ons.
CONDUTIVIDADE
A gua tem um forte poder de dissociao, isto , pode separar o material dissolvido em ons carregados eletronicamente. A dissoluo de eletrlitos em gua aumenta a sua condutividade e, dependendo
da concentrao de eletrlitos totais dissolvidos, pode conferir caractersticas eletroqumicas que tornam a soluo altamente corrosiva.
165
A condutividade a capacidade da gua em conduzir corrente eltrica, envolvendo a mobilidade

eletroqumica dos ons hidrognio. Quanto maior a condutividade, maior a quantidade de ons
presentes na soluo.
A medida da condutividade realizada por equipamentos denominados condutivmetros. Tratase de um dispositivo para o controle da qualidade da gua no laboratrio, tendo como a unidade
de medida o Mohm x cm-1.
A gua pura apresenta um baixo valor terico de condutividade de 0,0055 Mohm x cm-1 a
25C, face sua fraca ionizao ( H2O H+ + OH- ). O seu coeficiente de dissociao
de 10-14 a 25C.
Quando o pH da gua situa-se entre 6,5 e 8,5 observa-se uma relao aproximada entre condutividade (em Mohm x cm-1) e a quantidade de eletrlitos totais dissolvidos na gua, conforme
descrito na tabela 1:
RESISTIVIDADE
A resistividade uma propriedade fsica utilizada na caracterizao eltrica de uma substncia. Ela expressa a resistncia sofrida pelos portadores de carga, sujeitos ao de um campo
eltrico, ao atravessarem de um ponto a outro em um determinado corpo, sendo dependente
das dimenses e do tipo de material do qual o corpo constitudo1.
Unidade de medida da resistividade Siemens/cm.
A resistividade obedece lei de Ohm (U=R x i). Onde a corrente eltrica (i) no interior do material varia linearmente com a tenso aplicada(U), sendo a resistncia eltrica (R) a constante
de proporcionalidade entre essas duas grandezas. Um material considerado como resistor
quando seu valor for igual a 1.
A resistividade a funo recproca da condutividade, ou seja, so grandezas inversamente proporcionais.
pH
a medida de concentrao de ons H+ presentes na soluo. A medida do pH uma
das caractersticas de qualidade da gua. Sua determinao realizada a 25C, utilizandose um equipamento denominado pHmetro. Quando a gua est contaminada, por deteriorao aps estocagem incorreta, por contaminao bacteriana ou substncias orgnicas, o pH
um bom indicador.
166
DENSIDADE
A densidade de uma substncia definida pela razo entre a massa e o seu volume. Os slidos apresentam maiores densidades que os lquidos e os gases. Em geral, com o aumento da temperatura da
substncia, a sua densidade decresce.
A gua pura a nica substncia que apresenta uma densidade maior quando se encontra no seu estado lquido. Essa particularidade deve-se s ligaes de hidrognio existentes entre as suas molculas,
que na fase slida formam uma estrutura ordenada, aberta e estvel.
A gua na fase lquida, em baixas temperaturas, apresenta uma densidade mais alta que na fase
slida. As variaes de densidade explicam a formao do gelo na superfcie dos lagos e no na parte
submersa. As variaes de densidade em funo da temperatura explicam ainda os movimentos de
agitao das guas dos lagos durante as estaes.
CAPACIDADE TRMICA
A capacidade trmica, ou calor especfico, a quantidade de calor necessria para elevar a temperatura de 1g de uma determinada substncia, cuja unidade de medida a caloria. A capacidade trmica
da gua pura de 1cal/C. presso atmosfrica, a gua tem ponto de ebulio de 100C e de fuso
de 0C, com calor de vaporizao de 1000J/mol a 100C.
MATERIAIS DISSOLVIDOS NA GUA
Na gua, h gases dissolvidos que incluem nitrognio, oxignio, dixido de carbono, hidrognio, argnio, nenio e hlio. H alguns elementos traos presentes na gua, como mangans, chumbo, mercrio,
ouro, iodo e ferro.
DUREZA
A dureza de uma gua a medida da sua capacidade de precipitar sabo, isto , nas guas duras os
sabes transformam-se em complexos insolveis, no formando espuma at que o processo se esgote.
causada pela presena de clcio e magnsio, principalmente, alm de outros ctions como ferro,
mangans, estrncio, zinco, alumnio, hidrognio, associados aos nions carbonato (mais propriamente bicarbonato, que mais solvel) e sulfato, principalmente. Outros nions como nitrato, silicato e
cloreto tambm podem produzi-la. Esta propriedade adquirida na passagem da gua pelo solo. Para
o abastecimento pblico de gua, o problema se refere inicialmente ao consumo excessivo de sabo
nas lavagens domsticas. H tambm indcios da possibilidade de um aumento na incidncia de clculo
renal em cidades abastecidas com guas duras, o que traduz um efetivo problema de sade pblica.
A Portaria n 1.469/2000 do Ministrio da Sade estabelece os procedimentos e as responsabilidades
relativas ao controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padro de potabilidade, dando tambm outras providncias. Entre elas, a de limitar a dureza em 500 mg/L de CaCO3
como padro de potabilidade. Para o abastecimento industrial, a grande dificuldade da presena de
dureza nas guas est no seu uso em sistemas de gua quente, como caldeira.
No processo de tratamento da gua, a dureza expressa em concentrao equivalente ao carbonato
de clcio (mg/L).
Ela pode ser designada de vrias maneiras:
Dureza total: soma da concentrao de todos os ons responsveis pela dureza;
Dureza devida a carbonatos: parcela relacionada presena de sais na forma de carbonatos
(HCO3-, CaCO3);
Dureza devida a no carbonatos: parcela devida a sais diferentes como sulfato de clcio, cloreto de
clcio, sulfato de mangans e cloreto de mangans.
167
A anlise da dureza da gua consiste na titulao com uma soluo padro de cido etilenodiaminotetractico (EDTA), que forma ons complexos muito estveis com o clcio e o magnsio ou
outros ons responsveis pela dureza.
A tabela 2 descreve a classificao da gua quanto a sua dureza.
APLICAES DA GUA REAGENTE NO

LABORATRIO CLNICO
No laboratrio, a gua tem mltiplas aplicaes, entre elas a de ser um reagente qumico purificado. Ela pode ser utilizada na preparao de solues cidas e bsicas, de tampes e padres.
til na reconstituio de reagentes, calibradores e materiais de controle. Ela um fator crtico
de sucesso seja na produo de corantes ou nas coloraes em geral do laboratrio. empregada
em: titrimetria, em brancos de reaes, no preparo de solues de enxgue e na alimentao de
analisadores automatizados para as diluies em reaes, que esto acima do intervalo analtico
de medida e na higienizao de cubetas e probes.
Em microbiologia, sua utilizao ocorre na confeco de meios de cultura, na colorao de lminas para a bacterioscopia e no processo de autoclavagem.
Na parasitologia, essencial para a preparao de vrias metodologias na identificao de
parasitas e/ou protozorios em geral.
O desenvolvimento de metodologias especficas, como cromatografia lquida de alto desempenho (HPLC), espectroscopia de massa e espectrofotometria de absoro atmica, tambm utiliza
gua como reagente. Nessas metodologias, assim como em cromatografia gasosa, eletroforeses,
tcnicas fluoromtricas para anlises de substncias orgnicas e em pesquisas envolvendo cultura
de tecidos, importante utilizar gua isenta de contaminantes orgnicos.
As anlises por eletrodo on seletivo, por exemplo, para clcio inico, sdio, potssio, cloretos,
requerem o uso de gua com baixas concentraes eletrolticas (portanto de baixa condutividade
e alta resistividade).
Nas medidas de atividades enzimticas envolvidas em vrios processos bioqumicos, podem-se
citar como principais fontes de interferentes que a gua pode trazer:
168
A presena de bactrias que liberem enzimas e ons, as quais apresentem compor tamento similar s dosagens solicitadas.
Alguns ons que agem como cofatores, tais como o zinco e o magnsio, ao passo que outros
agem como inibidores de determinadas reaes (cdmio e chumbo).
Altas concentraes de compostos orgnicos que podem competir por stios de ligao.
Para esses processos, a especificao utilizar gua com baixa contagem de bactrias, alta
resistividade e baixo nvel de carbono orgnico total2.
Nos testes de biologia molecular, a gua precisa estar livre de endotoxinas e protenas (Ex.:
RNases, DNases e proteases) porque essas enzimas catalisam a hidrlise de molculas de
RNA e DNA tornando-as instveis. A ultrafiltrao o melhor mtodo de remoo de RNases
e endotoxinas3,4.
As fontes que interferem nesses processos incluem: ons como fosfato e muitos bivalentes que
se ligam com cidos nucleicos, os quais interferem em anlises proteicas; cidos orgnicos,
especialmente carboxlicos e fosfricos, que tambm interferem nesses tipos de anlise; RNA
e DNA; nucleases que degradam as molculas de DNA e RNA analisadas; bactrias heterotrficas que metabolizam todos esses elementos5.
As tcnicas moleculares requerem qualidade da gua com: baixo nvel de ons (18.2 cm de
resistividade); baixa contagem de bactrias; baixo nvel de TOC; gua livre de endotoxinas2.
No setor de recuperao de materiais, ela usada na lavagem, desinfeco e sanitizao de
utenslios, alm de poder ser usada na limpeza de bancadas e equipamentos.
Quando no controlada, a interferncia que a gua pode trazer nos resultados de exames e
suas repercusses podem ser danosas aos laboratrios clnicos e seus pacientes. A gua um
fator analtico para vrios processos laboratoriais e requer controles especficos para reduzir
os erros potenciais e assegurar mais garantia de qualidade aos resultados6,7.
OS SISTEMAS PURIFICADORES DE GUA

No mercado h uma variedade de sistemas de purificao disponvel. A escolha do purificador
para o laboratrio envolve alguns critrios bsicos:
A tecnologia mais apropriada para as aplicaes pretendidas;

Anlise de custo e benefcio: investimento inicial, formas de pagamento, capacidade de

purificao, requisitos de instalao, mo de obra especializada, suprimentos, tempo
de garantia, peas de reposio, contrato de manuteno, vida mdia do equipamento
e facilidade de operao;
Consumo de gua de alimentao e de energia eltrica.

Os sistemas mais comumente empregados para remover ou eliminar os contaminantes
da gua so: abrandamento, adsoro com carvo ativado, destilao, deionizao, eletrodeionizao, filtrao, fotoxidao com radiao ultravioleta, osmose reversa, microfiltrao
e ultrafiltrao.
Nenhuma tecnologia utilizada isoladamente capaz de remover efetivamente todos os
tipos de contaminantes, sendo necessrio combin-las para se alcanar o efetivo tratamento
de gua8.
Os processos de purificao so abaixo descritos.
169
ABRANDAMENTO9,10
A remoo da dureza da gua, conhecida como abrandamento das guas, pode ser obtida por
precipitao qumica ou por troca-inica.
No abrandamento por precipitao qumica, emprega-se a base de cal (CaO) e o carbonato de
sdio. A cal utilizada para elevar o pH da gua, fornecendo a alcalinidade necessria, enquanto o carbonato de sdio pode fornecer a alcalinidade para reao e tambm os ons carbonato
necessrios. Apresenta como vantagens: ser um tipo de purificao que pode ser aplicado para
guas com dureza elevada; a capacidade de remoo de outros contaminantes (alguns radionucldeos, remoo de metais pesados e arsnio); clarificar a gua; e ser uma tecnologia bem
estabelecida. As principais desvantagens so: a utilizao de produtos qumicos; a produo de
lodo; e a necessidade de ajustes finais.
No abrandamento por troca catinica, as vantagens correspondem grande eficincia para a
remoo dos ons responsveis pela dureza e a possibilidade das resinas serem regeneradas. As
desvantagens: o requerimento de pr-tratamento da gua; a saturao da resina, exigindo a sua
regenerao; e a necessidade de tratamento do efluente proveniente da regenerao.
ADSORO COM CARVO ATIVADO
Estudos11,3,12,13,14 indicam que o tratamento convencional da gua, compreendendo abrandamento, floculao, sedimentao, filtrao e clorao, eficiente na remoo das clulas in-tactas
de cianobactrias e demais microalgas. Entretanto, quando h toxina dissolvida na gua, este
se mostra ineficiente, havendo necessidade de agregarem-se outras tecnologias ao processo de
tratamento, como a adsoro em carvo ativado.
A adsoro utilizando carvo ativado em p (CAP) tem sido a alternativa mais amplamente
adotada pelas estaes de tratamento de gua14, incluindo as brasileiras.
Os CAPs podem ser produzidos a partir de diferentes matrias-primas. No Brasil, utilizam-se
madeira, osso, casca de coco, antracito e carvo betuminoso e sub-betuminoso. Dependendo da
matria-prima, as suas caractersticas so distintas. importante salientar que o carvo, para
tornar-se ativado, passa por um aquecimento adicional ao nvel de 400-800C.
DESTILAO15,16,17
A destilao utilizada para separar misturas homogneas do tipo slido-lquido, nas quais os
componentes tm pontos de ebulio diferentes. O vapor da gua aquecida condensado, coletado e armazenado, removendo grande parte dos contaminantes.
Trata-se de um processo com alto consumo de energia eltrica e baixo rendimento.
DEIONIZAO18,19,16,17
A deionizao utilizada para remoo de substncias inorgnicas empregando-se colunas com
resinas carregadas eletricamente que permitem a troca seletiva de ons por compostos inorgnicos dissolvidos na gua.
Funciona atravs da adsoro das impurezas pelas resinas de troca inica. As resinas catinicas
trocam seus ons hidrognio (H+) por contaminantes catinicos (clcio, magnsio, ferro, alumnio, mangans, cobre, zinco, cromo, nquel e outros metais e ctions diversos). As resinas aninicas trocam seus ons hidroxila por contaminantes aninicos (sulfato, sulfito, sulfeto, clorato,
clorito, cloreto, nitrato, nitrito, fosfato, fluoreto e outros nions, alm da slica).
170
As resinas de troca inica so polmeros orgnicos20 geralmente sulfonados e derivados do

estireno e do divinilbenzeno, na forma de pequenas partculas quase sempre esfricas, com
dimetro inferior a 0,5 mm.
O processo consiste em passar a gua por um leito contendo essas partculas, quando os ctions
e nions presentes na gua vo deslocando e substituindo gradativamente os ons hidrognio e
hidroxila ativos das mesmas, at satur-las, ou seja, at que no haja mais ons H+ e hidroxila
para serem substitudos. Nesse ponto, a resina tem que ser regenerada20.
A regenerao consiste em um tratamento qumico para recuperar a capacidade de troca
inica da resina. Trata-se de uma operao inversa, isto , promove-se a substituio, nas
partculas das resinas, dos ctions e nions sequestrados durante a operao normal por ons
H + e OH-, respectivamente.
ELETRODEIONIZAO18,21,22,16,17
um processo contnuo, onde a gua passa em canais, migrando para o canal de eletrodo,
seguindo atravs de membranas permeveis a nions e a ctions (canais de purificao) e
por fim pelo canal de concentrao. O campo eltrico criado faz com que os ons removidos
transitem por canais onde ficam concentrados, enquanto o produto transita por outro canal e
estocado. Para evitar a precipitao de carbonato de clcio ou magnsio, existem partculas
de carvo ativado entre as resinas de troca inica que so continuamente regeneradas pela
corrente eltrica.
FILTRAO
A filtrao um processo de separao de partculas contaminantes presentes na gua com a
utilizao de um material poroso, tais como filtros de carvo ativado ou de celulose18,21,23,16,17.
Esses filtros so bons para a remoo de compostos orgnicos volteis, como materiais orgnicos, pesticidas e benzeno. Os metais, o cloro e o radnio tambm podem ser removidos.
Atualmente os filtros de carvo ativado granulado vm sendo substitudos por filtros de carvo
sinterizado (compactado), que tm uma maior superfcie de contato e so mais resistentes, dificultando a liberao de partculas para a gua20,13.
O melhor local para instalao do filtro no incio do sistema de gua. Geralmente, o filtro de
carvo ativado colocado nos sistemas de purificao de gua antes da osmose reversa e antes
da deionizao. Isso porque tanto as membranas de osmose quanto as resinas de troca inica
so sensveis ao cloro e podem ser colmatadas, isto , so cobertas e bloqueadas pela matria
orgnica dissolvida.
FOTOOXIDAO POR SISTEMA ULTRAVIOLETA (UV)13
Nesse processo, a gua circula no reator de esterilizao e os microrganismos em contato
com a luz UV so inativados (na faixa de comprimento de onda entre 250-270 m), resultado do dano fotoqumico ao cido nucleico. A localizao da lmpada deve ser anterior
troca inica15,16,17.
Os sistemas de oxidao UV, alm de no removerem fisicamente as bactrias, podem ter seu
poder bactericida ou bacteriosttico limitado pela intensidade luminosa, o tempo de contato
e a vazo.
171
OSMOSE REVERSA19,20,16,17
Osmose o movimento da gua atravs de uma membrana semipermevel, do lado com menor
concentrao de impurezas (mais puro) para o lado de maior concentrao de impurezas (lado
menos puro). Esse movimento continua at que as concentraes atinjam o equilbrio, ou que
a presso no lado mais concentrado se torne alta o suficiente para impedir o fluxo.
Denomina-se osmose reversa porque o processo de passagem de gua atravs de uma membrana semipermevel num sistema de alta presso, que fora sua passagem pela membrana,
retendo partculas, compostos orgnicos e bactrias. Quando se aplica, na soluo mais concentrada, uma presso maior do que a presso osmtica, usando uma bomba de alta presso,
as molculas de gua so empurradas de volta atravs da membrana para o lado menos concentrado, o que resulta na purificao da gua. Essa tecnologia remove entre 90 a 99% da
maioria dos contaminantes.
Como tem uma alta capacidade de remoo de bactrias e pirognicos, ela frequentemente
combinada com a deionizao, de modo a reduzir a frequncia de regenerao das resinas de
troca inica, o que aumenta a vida til das mesmas. uma opo que tem uma boa relao
custo-benefcio para um sistema de purificao de gua devido a sua alta eficincia.
Importante ressaltar que esse tipo de sistema tem uma elevada demanda de gua em sua entrada. De tal forma que, para cada litro de gua purificada, h necessidade de 4 litros terem
sido processados.
MICROFILTRAO E ULTRAFILTRAO18,23,16,17
Essa tecnologia emprega uma membrana ou fibra com porosidade de 0,2 m, que bloqueia a
passagem de contaminante com dimetro superior. Esses filtros retm partculas do filtro de
carvo ativado, fragmentos de resina do sistema de deionizao e bactrias que possam ter
penetrado no sistema.
A membrana deve ser colocada na sada do sistema de purificao para no permitir que
quaisquer partculas acima de 0,22 m a atravessem, promovendo uma filtrao esterilizante,
como o caso da microfiltrao.
Mais recentemente, a ultrafiltrao foi proposta como uma forma de eliminar outros contaminantes no eliminados pela microfiltrao, pois os poros do filtro so menores, variando de 25
a 3 kDa. Essa tecnologia tem demonstrado eficincia para remover contaminantes orgnicos
especficos, com base na sua capacidade de seleo e bloqueio por peso molecular24. O ultrafiltro utilizado para remover pirognicos da gua purificada.
Destaque-se que cada sistema de purificao deve ser projetado no s para remover o mximo de contaminantes, como tambm para minimizar a incorporao dos mesmos gua.

PRINCIPAIS CONTAMINANTES DA GUA
Um dos principais problemas que comprometem as atividades laboratoriais a facilidade de

contaminao da gua.
H cinco principais tipos de contaminantes: material particulado e coloide, substncias inorgnicas e gases dissolvidos25,26, compostos orgnicos dissolvidos, microrganismos, e seus subprodutos (pirognios). A tabela 3 os relaciona com os parmetros de controle que podem ser
implantados no sistema de purificao da gua.
172
Consideram-se como materiais particulados a slica, os resduos metlicos provenientes de tubulao e os coloides. Essas partculas em suspenso podem obstruir filtros, vlvulas, tubos e
membranas de ultrafiltrao e de osmose reversa. O material particulado visvel, provocando
uma turvao na gua, e bloqueado atravs da filtrao combinada, com mtodos gravimtricos
ou atravs de microscopia.
As principais substncias inorgnicas dissolvidas (slidos e gases) constituem-se de ons clcio e
magnsio dissolvidos de formaes rochosas; gases, como o dixido de carbono, que se ioniza na
gua e forma cido carbnico; silicatos lixiviados de leitos arenosos de rios ou de recipientes de
vidro; ons ferroso e frrico, liberados de tubos e superfcies de ferro; ons cloreto e fluoreto, de estaes de tratamento de gua; fosfatos, de detergentes e fertilizantes; nitratos, de fertilizantes; ons
alumnio, mangans e cobre.
H vrios testes para identificar substncias inorgnicas especficas; o mais simples deles a
medida direta da condutividade ou da resistividade eltrica. A maioria das substncias inorgnicas dissolvidas na gua tem carga eltrica positiva (ctions) ou negativa (nions). Quanto
maior for a quantidade de ons presentes, maior ser a condutividade e inversamente a medida
da resistividade ser menor.
Os compostos orgnicos27,28,24 dissolvidos na gua tm vrias origens. De origem natural, a contribuio pode vir da decomposio de folhas e material vegetal no solo, favorecendo a formao de
cido hmico e flvico, que so polifenis muito lentamente degradveis. Graas a eles observa-se a
colorao castanha em determinadas nascentes5.
Tambm podem advir de componentes txicos tais como: pesticidas, herbicidas, gasolina, solventes
e compostos orgnicos em geral, resduos de tecidos animais e vegetais. Pode ainda haver resduos
de revestimentos internos de tubulaes, conexes e tanques de estocagem; note-se que isto decorre
de falha no projeto e/ou na fabricao do sistema de purificao de gua24.
H um grande impacto ambiental na elevao dos contaminantes orgnicos presentes na gua;
significa que houve aumento do crescimento bacteriano. Essas duas condies ampliam o consumo
de oxignio presente na gua. Sua avaliao feita pela determinao de carbono orgnico total
(TOC), medida realizada online ou in line.
A gua de superfcie contm grande variedade de microrganismos, incluindo-se bactrias, protozorios e algas. Por isso, as estaes de tratamento de guas (ETAs) municipais utilizam diversas
metodologias e cuidados intensivos para a remoo de microrganismos.
As bactrias penetram nos sistemas de purificao atravs da gua de alimentao, folgas de conexes, vazamentos e trincas.
173
No interior do sistema, as bactrias e alguns fungos secretam uma substncia polimrica extracelular, coesa, constituda por polissacardeos denominada biofilme13. Ela permite sua aderncia a
superfcies internas de tanques e recipientes de estocagem, cartuchos de resinas de troca inica,
tubulaes e quaisquer outras superfcies de difcil limpeza. Essa matriz pode contaminar produtos, contribuir para a perda de presso dos filtros e levar at ao rompimento de membranas filtrantes. Vale ressaltar ainda a possibilidade de resistncia a mecanismos de desinfeco e limpeza
que os biofilmes podem desenvolver. Esses so alguns dos efeitos adversos do acmulo de biofilmes
microbianos nos sistemas de tratamento e purificao de gua nos laboratrios clnicos.
A maioria da atividade bacteriana em ecossistemas aquticos ocorre com as bactrias organizadas em comunidades sob a forma de um biofilme29, que so constitudos por uma comunidade estruturada de clulas aderentes a uma superfcie inerte ou viva, embebidas na matriz
de exopolissacrdeo30. A associao dos organismos em biofilmes constitui uma forma de proteo ao seu desenvolvimento, fomentando relaes simbiticas e permitindo a sobrevivncia
em ambientes hostis.
O seu padro de desenvolvimento envolve vrias etapas:
A adeso inicial superfcie e adsoro.
Seguida da formao de microcolnias.
A diferenciao das microcolnias em macrocolnias, envolvidas numa matriz de exopo lissacrdeo, formando biofilmes maduros.
Foi demonstrado que os mecanismos de mobilidade das clulas, dependentes de pili superficiais e
dos flagelos polares, so fundamentais no processo de iniciao de um biofilme31. O seu crescimento limitado pela disponibilidade de nutrientes no ambiente circundante e pela sua propagao
a clulas localizadas no interior do biofilme32. Fatores como o pH, difuso de oxignio, fontes de
carbono e osmolaridade controlam tambm a sua maturao33.
H vrias estratgias, que podem ser aplicadas em associao, para impedir a sua formao, tais
como: controlar a carga de nutrientes que possibilitam sua sobrevida, manipulao do pH, associada com a desinfeco qumica empregando-se oxidantes (cloretao da gua), ampliao da
frequncia de retrolavagens do sistema ou o uso de pr-ozonizao34,33.
H microrganismos indicadores para os quais se avalia o nvel de contaminao da gua por
bactrias. Os mais comumente empregados so os coliformes totais e os coliformes fecais, que
uma vez presentes evidenciam a poluio da gua com esgoto e indicam a possvel presena de
microrganismos patognicos.
Os microrganismos que utilizam compostos orgnicos como a base de suprimento de suas necessidades de carbono so denominados hetertrofos.
A contagem de bactrias heterotrficas em placa um procedimento que estima o nmero de
bactrias vivas na amostra de gua, dando uma indicao do tipo de organismo presente na
amostra. As contagens de bactrias so reportadas em UFC/ml (unidades formadoras de colnias por mililitro).
Os pirognios so fragmentos de paredes de clulas bacterianas gram-negativas ou lipopolissacardeos. Quando injetados em um mamfero, os pirognicos causam um aumento na temperatura do
corpo. Assim, a gua de uso farmacutico e para injetveis deve ser isenta de pirognicos.
Estes tambm tm efeito degenerador ou letal em culturas de tecidos. Os pirognicos so detectados por injeo da amostra de gua em cobaias e monitoramento de sua temperatura corporal.
No caso de concentraes muito baixas de lipopolissacardeos, usado o teste LAL (Limulus
Amoebocite Lysate), que bastante sensvel.
174
VALIDAES / REVALIDAES DE SISTEMAS DE

PURIFICAO DE GUA21,23,15,22,16
A validao uma etapa importante na implantao de um novo sistema de purificao de gua,
e auxilia a garantia de qualidade da produo. Esta atividade foi regulamentada pela Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)15.
Trata-se de uma sistemtica documentada, definida pelos responsveis tcnicos do servio, que
proporciona confiabilidade e segurana. Essa metodologia garante o atendimento de determinadas especificaes e atributos de qualidade antes do uso na prtica laboratorial cotidiana
desse sistema purificador, a partir da coleta e anlise de evidncias que sustentam a completa
eficincia do processo.
Um planejamento envolvendo todas as etapas de execuo da validao recomendado, o qual
se denomina plano de validao.
O protocolo sugerido inclui a descrio do sistema a ser validado, os objetivos da validao, a
definio dos responsveis, os procedimentos empregados, as anlises fsico-qumicas e microbiolgicas, o teste de integridade dos filtros, a frequncia de realizao, a indicao do ponto de
coleta da amostra, os critrios de aceitao e os registros a serem efetuados. Ao produto dessa
aplicao denomina-se Relatrio de Validao.
Recomendam-se a demonstrao da competncia tcnica dos profissionais envolvidos, a rastreabilidade do material utilizado, as condies de calibrao dos equipamentos utilizados.
Para sistemas de purificao em uso por tempo prolongado recomenda-se a sua revalidao
periodicamente, em especial aps situaes onde manutenes e/ou reformulaes importantes
tenham sido efetuadas. Nesses casos o procedimento o mesmo da validao.
CONTROLE DA QUALIDADE DA GUA

Os servios de medicina laboratorial empregam uma combinao de tecnologias para a obteno de
gua reagente. Essa estratgia reduz os nveis de contaminantes, assegurando que a gua de entrada
nos analisadores automticos tenha um padro de qualidade constante.
Os mecanismos de controle da qualidade do processo de purificao da gua so utilizados para reconhecer e minimizar erros analticos decorrentes do uso desse reagente. A partir disto, estabelecem-se
critrios para a avaliao do desempenho desses sistemas, o que contribui para a gerao de resultados
mais confiveis.
Cabe a cada laboratrio clnico definir a frequncia de medies dos parmetros de sua gua purificada e do seu sistema de purificao. Assim como deve-se estabelecer a frequncia de revalidaes,
baseando-se na sua anlise de riscos e em aspectos prticos, considerando as caractersticas de sua
rotina diagnstica e do seu negcio35. A periodicidade de monitoramento deve possibilitar a deteco
de tendncias, permitindo mudanas e medidas de manuteno o mais breve possvel. Os riscos para o
servio aumentam na proporo em que se amplia o intervalo entre recalibraes.
RESERVATRIO DA GUA DE ENTRADA
Para se obter gua purificada, preciso que haja mecanismos de controle sobre a fonte de alimentao
de gua, a fim de que esta atenda aos padres microbiolgicos, fsicos e qumicos estabelecidos pelos
parmetros de potabilidade, e que estejam de acordo com as especificaes tcnicas para o seu uso.
175
O reservatrio de gua requer um plano de manuteno, devendo permanecer fechado para

evitar a contaminao. Constituem-se em partes desse plano a limpeza, a desinfeco e as manutenes constantes.
Na cidade de So Paulo, a lei municipal nmero 10.770 de 08/11/89 trata da periodicidade de inspees, exigindo condutas a cada 360 dias. A Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental
(Cetesb), ligada Secretaria do Meio Ambiente do governo paulista, tem o padro nmero 3860, o
qual orienta como realizar essa atividade.
Deve-se proceder a comunicao aos envolvidos sobre a data planejada para a limpeza, acionando-se
o plano de contingncia. No dia agendado, efetua-se o esgotamento da caixa dgua, com a retirada
do lodo e dos detritos que se acumulam, seguindo-se a limpeza. Faz-se uma vistoria tcnica envolvendo a inspeo das boias, registros, vlvulas, ladro e o estado de impermeabilizao do reservatrio. Efetua-se a cloretao, seguindo-se a coleta de gua para a clorometria e medida do pH. Caso
o servio seja realizado por empresa contratada, esta deve emitir um certificado da limpeza. Sendo
efetuado por funcionrio do prprio laboratrio, deve-se registrar a realizao da atividade.
No dia a dia, a equipe do laboratrio pode observar e registrar a colorao, a turvao e o odor, os
quais podem indicar uma m qualidade da gua.
Dependendo das condies da rede de abastecimento deve-se verificar a possibilidade de pr-tratamento para esse purificador, com a instalao de um pr-filtro, visando-se preservao do sistema
e a melhorias no seu desempenho36.
PLANO DE MANUTENO
Realizada a avaliao da gua de entrada, importante averiguar se o sistema de purificao est
adequado para as aplicaes necessrias dentro do laboratrio. necessrio que a equipe do laboratrio conhea o purificador em suas especificaes, tais como a vazo, as condies de operao
e os seus requisitos, antes de instal-lo.
O plano de manuteno do sistema de purificao deve ser colocado em prtica, nas tarefas que
dizem respeito equipe tcnica do laboratrio e de terceiros, com os registros correspondentes.
As sesses de manuteno (troca de peas de reposio, como os filtros) requerem cuidado com a
assepsia antes do seu incio. De preferncia, essa tarefa deve ser feita usando-se luvas. A troca de
peas deve ser feita sob superviso.
A calibrao dos equipamentos deve seguir as recomendaes dos fabricantes, considerando-se a
intensidade do seu uso.
A manuteno preventiva no sistema de purificao de gua e a regularidade na aplicao dos preceitos de boas prticas so formas para minimizar problemas para o laboratrio.
COLETA DE AMOSTRA35,37
essencial que o procedimento de coleta seja rigoroso e padronizado para que as anlises fsicoqumicas e microbiolgicas possam refletir corretamente a situao vigente do sistema avaliado.
O passo inicial envolve um local de coleta que seja representativo, pelo menos um na entrada do
abastecimento e outro imediatamente aps a sua purificao. Havendo conexes, recomenda-se que
se faa uma coleta prxima a esse ponto.
As amostras devem ser coletadas em frascos estreis, constitudos de material inerte e certificados
que so livres de pirognio.
176
O frasco deve ser enxaguado previamente com lcool isoproplico para desinfet-los. A tcnica de
coleta utilizada deve ser feita com assepsia, evitando-se o contato com a pele ou meio ambiente.
O procedimento de coleta simples, mas requer um profissional que tenha sido preparado
para efetu-lo de maneira correta e reprodutvel. O frasco deve ser preenchido at 85% do
seu volume total.
O transporte deve ser feito sob refrigerao (2-8C), com o frasco protegido da ao da luz e
tampa bem vedada.
As anlises de controle devem ser iniciadas no mesmo dia da coleta.
ANLISES
A ampliao da competncia da equipe tcnica nos fundamentos de purificao, aplicaes e
garantia de qualidade da gua reagente promove melhorias continuadas para o laboratrio.
O laboratrio clnico pode optar por terceirizao de parte do controle da qualidade da sua
gua reagente. Nessa situao, a qualificao dos fornecedores envolve a busca de servios com
idoneidade e competncia tcnica comprovada. Preferentemente que esses sejam habilitados
pela Anvisa, ou tenham sistema de qualidade, baseados na norma NBR ISO / IEC 17025, sejam
acreditados pelo Instituto Nacional de Metrologia - Inmetro18.
Todo sistema de purificao constitudo de entradas e sadas. preciso verificar a gua de
entrada, aquela que recebida da rede de abastecimento, se tem ou no boa qualidade.
importante conhecer a qualidade da gua de entrada, para tanto se realiza a anlise de potabilidade pelo menos uma vez ao ano.
Um dos primeiros nveis de controle a ser estabelecido inicia-se pela gua de alimentao do
sistema de purificao instalado.
Itens como o monitoramento da dureza da gua auxiliam no prolongamento da vida til do
sistema de purificao. Em funo da concentrao de carbonatos, a gua pode ser corrosiva
ou incrustante, prejudicando no apenas a canalizao, como tambm o desempenho do purificador propriamente dito. Para a gua de abastecimento pblico, recomendado que a dureza
da gua esteja entre 80-100 mg/L como CaCO3. A dureza deve ser reduzida para aquelas concentraes superiores ou mesmo nas aplicaes industriais.
O monitoramento da qualidade da gua purificada realizado atravs da determinao peridica da resistividade ou condutividade, carbono orgnico total (TOC), endotoxinas e controle
microbiolgico. A determinao desses parmetros na gua de entrada especialmente til
para complementar a avaliao inicial da qualidade da gua e determinar a melhor composio do sistema de purificao, com relao qualidade final desejada e ao custo-benefcio do
sistema (por exemplo, incluso de pr-filtros de menor custo para uma maior durabilidade de
componentes mais caros).
Condutividade / Resistividade
A determinao de resistividade e da condutividade til para mensurar a quantidade de contaminantes inicos presentes na gua porque identifica indiretamente os slidos totais dissolvidos.
Essas medidas em amostra de gua reagente devem ser feitas diariamente35. A observao,
anlise e registros da resistividade / condutividade so responsabilidade da equipe que utiliza a
gua como reagente.
A gua purificada tem uma condutividade muito baixa, prxima a zero. Um desvio desse nvel
relaciona-se presena de impurezas.
177
Ela varia com a temperatura, observando-se que entre 50-100C os erros na medida da resistividade so
inferiores a 0,25%, dependendo do mtodo utilizado e do efeito das impurezas na gua17.
A temperatura na qual a gua pode ser medida varia ao redor de 25 C e nela a resistividade de
18,2 Mohm/cm.
Quando exposta ao ar a resistividade da gua pura pode cair at 1 Mohm/cm a 25 C, devido solubilizao do CO2. Isto se torna particularmente importante nas categorias de gua (CLRW - Clinical Laboratory
Reagent Water), nas quais a resistividade seja inferior a 10 Mohm/cm a 25 C, devendo-se remover o CO2
dissolvido. Por isso deve ser medida em linha.
A condutividade a funo recproca da resistividade. A medida da resistividade tem se confirmado como
um mtodo confivel, sensvel e de baixa manuteno para monitorar a pureza da gua. A comparao da
medida da resistividade com o seu clculo terico permite avaliar o nvel de impurezas inicas.
O resistivmetro deve ser calibrado, seguindo-se as instrues do fabricante, ao menos uma vez ao ano.
Compostos orgnicos totais (TOC)
Para determinar os nveis de contaminantes orgnicos presentes na gua so empregados os analisadores de carbono orgnico total5,28. Geralmente esses equipamentos usam o mesmo princpio, ou seja,
oxidam os compostos orgnicos, gerando e medindo o gs carbnico produzido. Os mecanismos para essa
oxidao podem ser: a combusto, a oxidao ultravioleta com persulfato, a promoo de oznio ou a
fluorescncia UV.
A gua purificada deve conter menos que 500 ng/g (ppb). Esse limite o mesmo dos usos farmacuticos e
consistente com a classificao CLRW do CLSI35.
Contagem de colnias de bactrias heterotrficas
Trata-se de um mtodo microbiolgico que usa a contagem de colnias formadas em meio de cultura adequado para fazer essa estimativa.
Os esforos iniciais da Committee of Bacteriologists of American Water Works Association para a padronizao da contagem de bactrias em gua datam de 1895, o que culminou com a introduo do mtodo da
contagem de colnias em placa na 1 edio do Standards Methods Water Analysis em 190538.
Os estudos demonstram que no h composio de meio de cultura, tempo de incubao, temperatura de incubao ou tenso de oxignio que satisfaam as necessidades fisiolgicas de todas as bactrias que podem
estar presentes em amostras ambientais, incluindo-se a gua.
Podem ser empregados diferentes meios de cultura, incluindo-se gar simples, R2A Agar e m-HPC gar. Os
trs so considerados mtodos no seletivos, mas contm nutrientes e suprimentos para subsidiar o crescimento das bactrias heterotrficas35,38.
Os mtodos para a contagem em placas so agrupados em trs: mtodo do derramamento em placa, mtodo
de espalhamento em placa e mtodo do filtro de membrana.
Os resultados so fortemente influenciados pela escolha do meio de cultura, do tempo e da temperatura
de incubao. Numa comparao entre os trs mtodos, o plaqueamento apresenta os maiores ndices
de rendimento39.
Apesar de haver variaes, observa-se de maneira geral que, ao se utilizar meios ricos em nutrientes e com
alta temperatura de incubao (35C), os resultados de crescimento bacteriano em gua ocorrem em curto
tempo de incubao (aps 48 horas). Ressalte-se que o tempo de incubao pode ser ditado por regulamentaes ou legislaes, dependendo da localidade. O documento C3A4 do CLSI35 recomenda incubao entre
20-28C, por pelo menos 5 dias.
Os resultados so relatados como unidades formadoras de colnias (CFU) por mililitro (mL) ou por grama(g),
descrevendo-se a metodologia utilizada no laudo.
A gua purificada nas categorias CLRW e SRW deve conter menos que 10 UFC/mL.
Pirognios ou Endotoxina35,40,41
A maioria dos microrganismos presentes nos sistemas de purificao de gua est agrupada em
178
biofilmes e em associao com grande quantidade de restos bacterianos. por isso que a medida de
endotoxina complementar contagem de colnias de bactrias heterotrficas para determinar o nvel
de contaminao da gua.
O Limulus Amebocyte Lysate (LAL) um produto derivado do lisado de amebcitos do caranguejo Limulus
polyphemus, com emprego especfico na determinao de endotoxinas bacterianas derivadas da membrana
celular de bacilos Gram negativos, pelo mtodo da formao de gel. Este indica uma resposta para a presena de endotoxina na amostra contendo quantidade igual ou superior sua sensibilidade. A reao do LAL
requer um pH neutro e dependente do tempo, da temperatura e da concentrao da endotoxina41.
H trs categorias de testes de endotoxinas bacterianas35:
presena de geleificao /cogulo.
mtodo turbidimtrico cintico
reao de ponto final, com mtodo cromognico.
O teste de geleificao o mais comumente empregado e no requer equipamentos especficos para a sua
realizao, alm de um termobloco seco a 37C. Contudo o menos sensvel. O teste positivo definido pela
presena de um cogulo que se forma em boto no fundo do tubo. A concentrao de endotoxina na amostra obtida pela sua titulao em placa. A partir de um procedimento simples e de dados obtidos a partir
da confirmao da sensibilidade do LAL e validao do teste possvel obter uma estimativa de incerteza
razovel para o ensaio de deteco de endotoxinas bacterianas pelo mtodo de gelificao40,41.
O mtodo cintico considerado o mais sensvel porque pode detectar a presena de menos de 25 pequenas
clulas/mL ou o equivalente de suas paredes.
Nas amostras de gua purificada o tamanho e o nmero de microrganismos tende a ser pequeno.
Nas guas dos tipos CLRW e SRW o resultado esperado que no haja a presena de endotoxinas.
Material particulado
Os contaminantes particulados constituem-se de substncias orgnicas e inorgnicas insolveis, que ficam
suspensas na gua.
Sua origem est na gua de alimentao, decorrente dos resduos liberados pela tubulao, por lama, poeira, slica, material orgnico e mineral. Essas substncias geram partculas em suspenso e podem entupir
filtros, vlvulas e membranas, alm de contribuir na formao de biofiomes2.
O filtro no final da purificao deve remover partculas com dimetro superior a 0,22 micra para as especificaes CLRW e SRW.
ESPECIFICAES DE QUALIDADE DA GUA

SEGUNDO O CLINICAL AND LABORATORY
STANDARDS INSTITUTE (CLSI)
Os padres estabelecidos pelo CLSI35 no documento C3-A4 Preparation and testing of
reagent water in the clinical laboratory definem os parmetros utilizados para cada tipo de gua e, de acordo com a necessidade do ensaio, um desses tipos escolhido. A gua foi classificada em tipos:
Clinical Laboratory Reagent Water (CLRW);
Special Reagent Water (SRW);
Instrumental Feed Water (IFW).
As especificaes do CLSI em relao contagem de unidades formadoras de colnias bacterianas (UFC/
mL) so similares para os tipos CLRW e SRW, isto , devem ser inferior a 10 UFC/mL para ambas.
Em relao ao material particulado, para ambas o filtro no final da purificao deve remover partculas
com dimetro superior a 0,22 micra.
179
Para o carbono orgnico total, os nveis aceitos devem ser inferiores a 500 g/g na CLRW e inferiores
50 g/g na SRW.
O documento C3-A4 define como classificaes adicionais:
gua para autoclave e lavagem: a gua deve ser purificada e conter baixos nveis de compostos orgnicos, inorgnicos, material particulado que poderiam contaminar solues e meios de cultura no processo de
autoclavagem.
gua fornecida pelo fabricante do mtodo: como diluente ou como reagente deve ser empregada
APENAS com o conjunto diagnstico e em NENHUMA outra aplicao. Este tipo de gua no substitui as
gua dos tipos CLRW ou SRW.
gua purificada fornecida envasada comercialmente: o usurio deve tomar cuidado com a degradao
da gua quando estocada e deve validar os parmetros do CLRW ao longo do tempo de utilizao desta
gua. Cada novo lote de gua envasada deve ser validada antes do seu uso.
A CLRW substitui a gua tipo I e tipo II (antiga classificao). utilizada no laboratrio de anlises clnicas em diversas funes, como na reconstituio de reagentes, padres, calibradores e brancos de reaes,
lavagem de cubetas, probes e de outros instrumentos. Essa gua isenta de materiais orgnicos e inorgnicos, partculas e coloides, alm de bactrias e seus subprodutos18,17.
A SRW a categoria livre de nucleases (DNAses e RNAses), que a recomendada para aplicaes em
tcnicas moleculares18,17.
H tambm a gua tipo IFW que utilizada para banhos aquosos, enxgues internos de maquinrio, diluies e outras funes nos analisadores automatizados17,18.
A gua reagente no material para ser estocado. Deve ser usada no momento em que produzida, devido
possibilidade de contaminao por gases do ambiente, e do crescimento microbiano4,17.
Como tendncias atuais propostas pelo CLSI para o monitoramento observam-se:
A deteco da deteriorao dos componentes do sistema de purificao da gua;
A garantia que as especificaes estejam sendo cumpridas continuamente;
Registros mnimos requeridos estejam sendo efetuados;
Verificao diria da resistividade;
Contagem de unidades formadoras de colnias mensalmente;
Medida do total de compostos orgnicos (TOC) anualmente.
A deteriorao de um nico parmetro pode indicar a necessidade de manuteno.
A expanso dos controles baseia-se na aplicao da gua reagente e na avaliao dos riscos18,17.
CONCLUSES
Na prtica laboratorial, a gua um dos reagentes mais importantes utilizados na rotina diria, e o
controle rigoroso da sua produo um quesito importante para a qualidade das anlises realizadas
pelo laboratrio.
importante conhecer o ciclo de vida da gua dentro das instalaes laboratoriais para que se estabeleam
as especificaes para seu uso e os parmetros de monitoramento, os quais devem ser do conhecimento de
todos que fazem uso desse reagente.
Um processo de purificao da gua bem indicado, devidamente planejado, adequadamente instalado, corretamente validado, monitorado na frequncia preconizada, com manutenes peridicas efetuadas por equipe preparada, gera um produto dentro das especificaes
para as aplicaes laboratoriais, evitando-se desperdcios e promovendo o bom uso desse recurso natural.
Finalmente, uma equipe competente, treinada, motivada, devidamente supervisionada, capaz de analisar
os dados gerados e introduzir medidas corretivas e preventivas, imprescindvel para que todo o processo
funcione adequadamente.
180
EXEMPLO 1
CONTROLE DE GUA REAGENTE
181
1. GIROTTO, E.M.; SANTOS, I.A. Medidas de resistividade eltrica DC em slidos: Como
efetu-los corretamente. Quim. Nova. Vol. 25, No. 4, 639-647, 2002. Disponvel em: http://
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2. BURLIN, C.L.;ALBERTO, F. Qualidade no laboratrio. Revista Meio Filtrante OnLine.
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3. HIMBERG, K. et al. The effect of Water Treatment Process on the removal of hepatotoxins form
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7. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Dispe
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Diretoria Colegiada RDC n 302, 2005.
8. VENERANDA, N. gua para Anlises Requer Tratamento Especial. Controle de Contaminao.
So Paulo, p.14-17, 2004.
9. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 1.469 do, de 2000 (Republicada no DO no 38 - E de
22/2/2001, Seo 1, pg. 39). Controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo
humano e seu padro de potabilidade.
10. MIERZWA, J.C. Abrandamento de gua por precipitao qumica. Disponvel em: http://
www.200.144.189.36/phd/LeArq.aspx?id_arq=1244. Acesso em: 18 de maio de 2011.
11. CHOW, C.W.K. et al. The impact of conventional water treatment processes on cell of the
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carbon and removal in full scale water treatment. Water Research. v. 30, n. 6, p. 1411 1422, 1996.
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184

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