Mnual Urgencias Obstetricas PDF

Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia
1
PROTOCOLO DE URGNCIAS E
EMERGNCIAS EM OBSTETRCIA
Maternidades Vinculadas ao
Programa Me Curitibana
CURITIBA 2009
PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA

Prefeito
CARLOS ALBERTO RICHA

Vice-Prefeito
Secretrio Municipal da Sade
LUCIANO DUCCI
Superintendente Executiva da Secretaria Municipal da Sade
BEATRIZ BATTISTELLA NADAS
Superintendente de Gesto da Secretaria Municipal da Sade
ELIANE REGINA DA VEIGA CHOMATHAS
Diretora do Centro de Informaes da Secretaria Municipal da Sade
RAQUEL FERRARO CUBAS
Este documento foi elaborado pela Secretaria Municipal da Sade de Curitiba em parceria com a Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia do Paran, Universidade Federal do Paran, Faculdade Evanglica de Curitiba e as maternidades
vinculadas ao Programa Me Curitibana: Hospital do Bairro Novo, Hospital de Clnicas, Hospital Evanglico, Hospital
Mater Dei, Hospital do Trabalhador e Hospital Victor Ferreira do Amaral.
Produo, distribuio e informaes:

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE CURITIBA
Centro de Informao em Sade CIS
Coordenao do Programa Me Curitibana
Coordenao de Normas Tcnicas e Sistema de Informao em Sade
Rua Francisco Torres, n 830, 7 Andar CEP: 80.060-130 - Curitiba, Paran, Brasil.
Telefone: 0XX41-3350-9455 - Fax: 0XX41-3350-9498
E-mail: maecuritibana@sms.curitiba.pr.gov.br
Edio produzida em janeiro de 2009
Dados internacionais de catalogao na publicao
Bibliotecria responsvel: Mara Rejane Vicente Teixeira
Protocolo de Emergncias e Urgncias em Obstetrcia das Maternidades vinculadas ao Programa Me

Curitibana / Edvin Javier Boza Jimenez, Mrcia Luiza Krajden, Raquel Ferreira Scholz Uhlig, Lourdes
Terezinha Pchebilski; co-autores Amauri do Rosrio [et al.]. - Curitiba: Secretaria Municipal da Sade,
2009.
182 p.:; 210x297mm

Inclui bibliografia.
1.Obstetrcia. 2.Protocolos mdicos. 3.Mes Cuidados mdicos. I. Jimenez, Edvin Javier B., II. Krajden Marcia L., III. Uhlig Raquel F.S.
CDD(22ed.)618.2
Curitiba, 2009
Proibida a reproduo sem a autorizao da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba
EQUIPE TCNICA RESPONSVEL PELA ELABORAO DESTE PROTOCOLO

Edvin Javier Boza Jimenez
Mrcia Luiza Krajden
Raquel Ferreira Scholz Uhlig
Lourdes Terezinha Pchebilski
CO-AUTORES
Ana Maria Cavalcanti
Amauri do Rosrio
Andrea Maciel de Oliveira Rossoni
Andressa Sprada
Augusto Fernando Beduschi
Beatriz Ribeiro Ditzel Patriota
Candido Guilherme Dring
Carlos Eduardo Soares Silvado
Carlos Miner Navarro
Celeste Paulino Demeterco Reggiani
Dnis Jos Nascimento
Denise Schtz Cruzeiro Ferreira
Edson Gomes Tristo
Edvin Javier Boza Jimenez
Elaine Sanae Sumikawa Tanaka
Eliane Moreira Amarante Pereira
Fernando Cesar de Oliveira Jnior
Gisah Amaral de Carvalho
Hans Graf
Hlvio Bertolozzi Soares
Jaime Kulak
Karina Krajden Haratz
Karin Regina Luhm
Luciano de Paola
Marcelo Del Olmo Sato
Mariana Thomaz
Mri Cesar Smolka
Maria Lcia Becker
Mrcia Luiza Krajden
Mrcia Regina Zanello Pundek
Marion Burger
Marta ngela Souza Brando
Mirella Cristine de Oliveira
Mnica Deorsola Xavier Negri
Newton Srgio de Carvalho
Odilon Dimas de Barros Filho
Raquel Ferraro Cubas
Raquel Ferreira Scholz Uhlig
Renato Luiz Sbalqueiro
Rosilei Maria Antonievicz
Rubens Manso Vieira
Salo Semelman Haratz
Silvia Maria Gomes de Rossi
Tomoko Sasazawa Ito
Vera Maria Arajo Garcia e Boza
Reviso ortogrfica/diagramao: Ma Nascimento Mendona / Antonio Carlos Patitucci
Sumrio
1. SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAO
1.1. HIPERTENSO GESTACIONAL OU HIPERTENSO TRANSITRIA

1.2. HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
1.3. DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO (DHEG)
SOBREPOSTA HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
1.4. DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO
(DHEG) - PR-ECLAMPSIA E ECLAMPSIA
1.5. MANEJO DA PR-ECLAMPSIA LEVE OU DHEG LEVE
1.5.1 Manejo da Pr-Eclampsia Grave ou DHEG Grave
1.5.2 Avaliao Clnico-Laboratorial da Condio Materna na DHEG
1.5.3 Avaliao Fetal
1.6. MANEJO DA ECLAMPSIA
1.6.1 Passos no Manejo da Convulso Eclmptica
1.6.2 Administrao do Sulfato de Magnsio para a Preveno ou
Reduo do Risco das Convulses por DHEG Grave ou Eclampsia
1.6.3 Administrao de Outros Anticonvulsivantes para o Manejo da Eclampsia
1.6.4 Administrao de Anti-Hipertensivos no Manejo da Eclampsia
1.7. ADMINISTRAO DE DIURTICOS NA CRISE HIPERTENSIVA DA GESTAO
1.8. SNDROME HELLP
1.8.1 Conduta na Sndrome HELLP
1.8.2 Resoluo da Gestao na Sndrome HELLP
1.8.3 Critrios para Reposio de Hemoderivados
1.8.4 Manejo da Sndrome HELLP no Puerprio
1.9. RETIRADA DA ALFAMETILDOPA
1.10. COMPLICAES DAS SNDROMES HIPERTENSIVAS
1.10.1 Edema Agudo de Pulmo (EAP)
1.10.2 Alteraes Visuais
1.10.3 Hemorragia Intracraniana
1.10.4 Edema Cerebral
1.10.5 Rotura Subcapsular de Hematoma Heptico
2. SNDROMES INFECCIOSAS NA GESTAO E PUERPRIO
2.1. INFECO URINRIA NA GESTAO (CONSENSO 2005)

2.1.1 BACTERIRIA ASSINTOMTICA (BA)
2.1.2 CISTITE
2.1.3 PIELONEFRITE
2.1.3.1 Recomendaes para Admisso Hospitalar
2.1.3.2 Avaliao clnico-laboratorial da Pielonefrite
2.1.4 Recomendaes sobre o uso de antibiticos na ITU
2.2. ABORTO
2.2.1 Classificao dos abortos
2.2.2 Assistncia ao Aborto Retido ou Incompleto
2.2.3 Tcnica da Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU
2.2.4 Assistncia ao Aborto Complicado por Infeco
2.2.5 Manejo no Aborto Infectado/Sptico
2.2.5.1 Avaliao Clinico-laboratorial do Aborto Infectado
2.2.5.2 Assistncia ao Aborto Infectado
2.2.5.3 Recomendaes sobre o uso de Antibiticos (ATB) no aborto
2.2.5.4 Assistncia ao Choque Sptico
2.3. CORIOAMNIONITE
2.3.1 Classificao da Corioamnionite
2.3.2 Manejo da Corioamnionite Clnica
2.3.3 Avaliao Clinico-laboratorial da Corioamniotite
2.3.3.1 Assistncia Corioamnionite
2.4. INFECO PUERPERAL
2.4.1 Endometrite
2.4.2 Peritonite/Abscesso Plvico
11
11
12
12
13
14
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17
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35
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39
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49
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62
62
63
63
65
68
69
71
2.4.3 Infeces da Parede Abdominal

2.4.3.1 Celulite
2.4.3.2 Abscesso de Parede
2.4.3.3 Fascete Necrotizante
2.5. CHOQUE SPTICO
2.5.1 Rotinas Bsicas no Atendimento Paciente em Choque
2.5.2 Fluxograma do Choque Sptico
2.5.3 Manejo do Choque Sptico
2.6. RECOMENDAES SOBRE O USO DE ANTIBITICOS
72
72
73
73
74
76
77
78
81
3. PREMATURIDADE
99
103
105
106
106
111
116
4. SNDROMES HEMORRGICAS DA GESTAO E DO PUERPRIO
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120
122
125
125
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130
135
137
137
138
5. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV
139
140
141
143
150
6. DOENA TROMBOEMBLICA DA GRAVIDEZ E PUERPRIO
151
153
154
156
156
158
160
161
162
162
7. EMBOLIA DO LQUIDO AMNITICO
165
3.1.

3.2

4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.

4.6.
4.7.

5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
6.1.
6.2.
6.3.

Trabalho de Parto Prematuro

3.1.1 Consideraes sobre o manejo do trabalho de Parto Prematuro
3.1.2 Conduta durante o trabalho de Parto
3.1.3 Drogas utilizadas para a toclise em gestaes < de 37 semanas e > de 22 semanas
Rotura Prematura de Membranas (RUPREME)
3.2.1 Profilaxia para sepse neonatal pelo GBS
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA - DPP

PLACENTA PRVIA E ACRETISMO PLACENTRIO - PP
VASA PRVIA
ROTURA UTERINA
HEMORRAGIAS PS-PARTO
4.5.1 Preveno das Hemorragias Puerperais
4.5.2 Atonia Uterina
4.5.3 Inverso Uterina Puerperal
4.5.4 Laceraes do Canal do Parto
CHOQUE HIPOVOLMICO
REPOSIO DE HEMODERIVADOS
4.7.1 Reposio de Concentrado de Hemceas em Pacientes Crticos I
4.7.2 Reposio de Hemoderivados em Pacientes Crticos II
4.7.3 Parmetros Normais do Coagulograma
ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NO PARTO

QUIMIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL NO RECM-NASCIDO
CRITRIOS PARA A ESCOLHA DA VIA DE PARTO
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DO HIV EM GESTANTES E CRIANAS EXPOSTAS
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

EMBOLIA PULMONAR
TERAPIA ANTICOAGULANTE NA GRAVIDEZ E PUERPRIO
6.3.1 HEPARINA
6.3.2 VARFARINA
6.3.3 RECOMENDAES SOBRE O USO DE ANTICOAGULANTES
6.3.4 ANTDOTOS DOS ANTICOAGULANTES
6.3.5 PROFILAXIA DA DOENA TROMBOEMBLICA NA GESTAO E PUERPRIO
6.3.6 ANTICOAGULAO NA GRAVIDEZ E PUERPRIO

8. ATENDIMENTO S CRISES CONVULSIVAS EPILPTICAS E CRISES TIREOTXICAS

8.1. ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE CRISES CONVULSIVAS EPILPTICAS
8.2. ATENDIMENTO DAS CRISES TIREOTXICAS NA GESTAO
167
167
169
9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
173
Apresentao
Este Protocolo de Emergncias e Urgncias em Obstetrcia das Maternidades
vinculadas ao Programa Me Curitibana-2008, em sua segunda edio, surgiu
como resultado de uma preocupao coletiva a morte materna e infantil. Todas as
Maternidades vinculadas ao Sistema nico de Sade (SUS) reuniram-se para debater
essas questes e propor aes que aprimorassem o cuidado e que aumentassem as
chances de vida para mes e recm-nascidos em Curitiba.
O Programa Me Curitibana, lanado em 1999, reorganizou o fluxo de ateno s
gestantes no municpio, garantiu o seu acolhimento nas Unidades Bsicas de Sade,
os exames complementares, as oficinas, as visitas s maternidades, o pr-natal, o local
do parto, o parto e puerprio assistidos. Para complementar, o Planejamento Familiar
com orientao apropriada a cada caso e a garantia dos vrios mtodos, incluindo
os definitivos, tm possibilitado um adequado espaamento entre as gestaes e
evitado gravidezes de alto risco ou indesejadas.
A operacionalizao dos Programas Nascer em Curitiba e Me Curitibana tem
como objetivo final intervir nos indicadores de morbimortalidade materna e infantil.
A Secretaria Municipal da Sade tem a clareza de que aes em sade no so as
nicas que interferem em tais ndices, que refletem, na verdade, o nvel global de
desenvolvimento scioeconmico de um pas. sabido que distribuio de renda,
gua/luz e saneamento bsico e melhores nveis educacionais impactam positivamente
nos indicadores sociais e de sade.
Morte materna o bito de uma mulher durante a gestao ou dentro de um
perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da durao ou
da localizao da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com, ou agravada
pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela, porm no devido a causas
acidentais ou incidentais. 1
Em Curitiba, o Comit Pr-Vida de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil
investiga e analisa 100% dos bitos de mulheres grvidas entre 10 e 49 anos e recmnascidos menores de 1 ano, com exceo daqueles com malformaes incompatveis
com a vida. Este estudo estabelece uma relao entre causas do bito e possveis
medidas de preveno, com vistas evitabilidade da morte.
______________________________________
1
Nota tcnica do Ministrio da Sade, 12/07/04.
Conforme demonstra tabela a seguir, o ndice de mortalidade mostra-se sensvel

a cada bito ocorrido, tendo em vista, inclusive, a queda importante da natalidade que
vem sendo observada no municpio de Curitiba nos ltimos anos.
Srie Histrica de Mortalidade Infantil em Curitiba -1999/2007
Ano
N de nascidos vivos
N de bitos
CMI/1000 NV
1999
29.522
436
14,77
2000
29.369
436
14,85
2001
27.079
370
13,66
2002
26.344
311
11,81
2003
24.808
308
12,42
2004
25.171
281
11,16
2005
24.442
291
11,91
2006
24.714
254
10,31
2007
24.327
256
10,53
Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS de Curitiba
Srie Histrica de Mortalidade Materna em Curitiba -1999/2007

Ano
N de nascidos vivos
N de bitos
CMM/100.000 NV
1999
29.522
21
71,1
2000
29.369
10
34,0
2001
27.079
14
51,7
2002
26.344
26,6
2003
24.808
32,3
2004
25.171
22
87,4
2005
24.442
32,7
2006
24.714
16
64,7
2007
24.327
32,9
Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS de Curitiba
Apresentamos ndices de morte materna menores que os registrados

nacionalmente, o que mais uma vez mostra as diferenas regionais dentro do pas.
Condies scioeconmicas mais favorveis permitem melhores condies de sade.
Ainda mais, se a tais condies soma-se um sistema municipal de sade organizado,
voltado integralidade da ateno, e uma sociedade preocupada com suas mes e
seus bebs.
Segundo pesquisa realizada pela Faculdade de Sade Pblica/USP (MS/OPAS)
houve reduo de 28% na taxa de mortalidade materna nas capitais do pas entre
2001 e 2002, passando de 71 para 50 bitos por 100.000 nascidos vivos. Para o
Brasil como um todo foi calculada a razo de mortalidade materna corrigida, em 74,8
por 100.000 nascidos vivos. O Ministrio da Sade publicou a Portaria n 653/2003
estabelecendo o bito materno como evento de notificao compulsria e, em 8 de
maro de 2004, lanou o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e
Neonatal, em parceria com os estados, os municpios e a sociedade civil. Portaria 11
Em Curitiba, a anlise das cinco principais causas obsttricas diretas e indiretas
mostrou a seguinte ordem de importncia - para as causas diretas: doenas
hipertensivas da gestao, infeces do trato urinrio e puerperal, hemorragia, aborto,
embolia obsttrica; e para as causas indiretas: doenas cardiovasculares, doenas
hipertensivas pr-existentes, doenas infecciosas e doenas respiratrias.
Diante desse quadro pensou-se em algumas medidas de preveno e interveno
que necessariamente incluem todos os nveis de ateno, bem como a totalidade dos
atores envolvidos, desde os gestores de servios at os profissionais das instituies
pblicas e privadas que, a cada dia, tm a responsabilidade direta de estar olhando
com olhos de ver cada futura me curitibana.
H que se monitorar sempre a qualidade do pr-natal (melhor diagnstico, acesso
referncia de alto risco, vigilncia permanente da gestante), da educao em sade
(com especial cuidado ao puerprio das mulheres que apresentam risco reprodutivo)
e do planejamento familiar (acesso aos mtodos adequados, identificao a tempo da
populao de risco para gestao e cuidados especiais com adolescentes).
A ateno hospitalar responsvel pela assistncia nas intercorrncias durante
a gestao e durante o parto e puerprio. So parceiras dessa discusso seis
maternidades conveniadas ao SUS, das quais duas so referncias para pr-natal e
parto de alto risco.
O ponto alto nessa normativa a busca da precocidade do diagnstico pela
rapidez da interveno, objetivando um tratamento adequado para emergncias
obsttricas. Preconiza a melhora do registro nos pronturios e no preenchimento da
Declarao de bito; a solicitao de necrpsia quando o diagnstico da causa da
morte for desconhecido, e a formao de comit de anlise de bitos maternos nos
hospitais .
Profissionais que atuam diretamente na ateno s gestantes precisam manter
seus conhecimentos atualizados, tendo em vista a velocidade mundial das mudanas
cientficas e tecnolgicas. Esse acompanhamento hoje facilitado pelos modernos
meios de comunicao e mtodos de educao permanente.
10
H necessidade, tambm, de que medidas scioeconmicas amplas, de impacto

mais global, sejam corajosamente adotadas para melhoria da escolaridade e da renda
familiar para o conjunto da sociedade brasileira.
Proteger a mulher e seu recm-nascido proteger a vida.
Aes devem ser desenvolvidas intersetorialmente mantendo a integralidade e
a responsabilidade, permitindo que as prximas geraes curitibanas conheam a
plenitude e o significado do nascer e desenvolver-se em termos mais igualitrios e
dignos.
Luciano Ducci
Secretrio Municipal da Sade
Sndromes Hipertensvas na Gestao
1. Sndromes Hipertensivas
na Gestao
As sndromes hipertensivas na gestao tm se revelado a principal causa de
mortalidade infantil pela prematuridade. Na ltima dcada, em Curitiba, a doena
hipertensiva na gravidez foi a primeira causa de mortalidade materna, o que refletiu na
necessidade dos servios que atendem obstetrcia estarem capacitados e aparelhados
para o atendimento dessa emergncia.
importante salientar que aps a implantao da primeira verso deste
Protocolo, em 2004, e da capacitao dos profissionais de sade, houve uma reduo

significativa do nmero de gestantes com eclampsia e um aumento de gestantes em
monitoramento da presso arterial e avaliao laboratorial para essa sndrome, pelas
unidades de sade e maternidades de referncia. Nos ltimos 2 anos (2006-2007),
no houve morte materna por esta causa em Curitiba.
Toda gestante com Presso Arterial >140/90 mmHg, principalmente com

proteinria e hiperuricemia, mesmo assintomtica, deve ser avaliada na
Maternidade de Referncia.
CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAO

Program working group on high blood pressure in pregnancy, 2000 publicou um
novo conceito. A hipertenso gestacional definida como presso arterial sistlica (PAS)
maior ou igual a 140 mmHg e ou presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg.
Com o objetivo de contribuir para uma melhor distino das diversas formas
clnicas de hipertenso na gestao e com base em evidncias cientficas ento
disponveis, o Report of the national high blood pressure education classificou a
hipertenso na gestao que iremos adotar:
Hipertenso gestacional
Hipertenso arterial crnica
Doena hipertensiva especfica da gestao sobreposta Hipertenso
arterial crnica
Doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG- pr-eclampsia e eclampsia):

-L
eve

-G
rave

-E
clampsia.
1.1. Hipertenso gestacional ou hipertenso transitria

caracterizada pela presena de nveis pressricos elevados aps 20 semana
de gestao, na ausncia de outra manifestao como a proteinria.
11
12
Esse diagnstico no especfico, pois inclui tanto mulheres com pr-eclampsia,

que ainda no desenvolveram proteinria quanto aquelas sem pr-eclampsia. Neste
grupo podem estar includas as hipertensas crnicas no diagnosticadas antes da
20 semana, que se confundem com aquelas com hipertenso realmente induzida
pela gravidez e sem proteinria.
diagnstico de certeza dado pela consulta puerperal tardia, aps a 12
O
semana do parto, quando a presso arterial volta ao normal, confirmando assim a
hipertenso transitria. Nos casos em que os nveis pressricos no voltaram ao
normal se caracterizou a hipertenso crnica.
1.2. Hipertenso arterial crnica

definida como a hipertenso presente e observada antes da gravidez, ou
abaixo da 20 semana de gestao e em que no h modificao do seu curso clnico
pela gravidez.
Inclui os casos em que a hipertenso diagnosticada pela primeira vez durante
a gravidez e que podem ser tanto por hipertenso primria como secundria, e em
que, na consulta puerperal, no ocorre reduo do nvel hipertensivo.
Nos casos de gestantes com um bom controle da hipertenso arterial crnica
durante toda a gestao, esta pode chegar ao termo, desde que no ocorra nenhuma
intercorrncia. As intercorrncias fetais mais comuns so: as restries do crescimento
intra-uterino (RCIU), oligomnios e infartos placentrios mltiplos. Essas situaes
obrigam a interveno obsttrica pelo comprometimento da vitalidade fetal.
A conduta obsttrica est na dependncia do bom controle materno e fetal e
tambm da presena ou no das intercorrncias. A conduta se baseia nos dados
laboratoriais maternos e da condio fetal, que o fator de maior importncia,
principalmente abaixo da 30 semana de gestao e que, somados, do suporte
indicao da interrupo precoce da gestao. Como a mortalidade infantil alta por
essa patologia, em virtude da prematuridade, a prtica da corticoterapia deve ser
intensificada, para se tentar reduzir as taxas de membrana hialina fetal.
1.3. D
oena hipertensiva especfica da gestao (DHEG)
sobreposta Hipertenso arterial crnica
Ocorre quando DHEG se sobrepe a hipertenso arterial crnica, levando
a uma mudana no curso da hipertenso pela gravidez. Essa condio piora o
prognstico materno e fetal.
O diagnstico feito antes da 20 semana, quando:

em mulheres com hipertenso crnica at ento sem proteinria, aparece

a proteinria;
em mulheres com hipertenso crnica e proteinria sob bom controle clnico

durante a gestao, ocorre aumento sbito de presso arterial ou piora da
proteinria, trombocitopenia (< 100.000 mm3) e elevao de enzimas hepticas.
1.4. Doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) - Preclampsia e Eclampsia

A Pr-eclampsia caracterizada por hipertenso e proteinria aps 20 semana
de gestao, em mulheres sem histria hipertensiva.
A caracterstica da pr-eclampsia o vasoespasmo generalizado, comprometendo
diversos rgos e sistemas.
O tratamento curativo (etiolgico) da pr-eclampsia a interrupo da gestao em
todas as formas graves da doena hipertensiva. Nas formas no graves, a gestao
poder evoluir at que se atinja a maturidade fetal, no devendo ultrapassar 38 semanas,
pela imprevisibilidade da doena. Nas formas graves com feto pretermo, poder-se- caso
as condies materno-fetais, permitam, contemporizar a gestao por horas, para que
se proceda a corticoterapia indutora do surfactante pulmonar. A indicao da via de parto
ser de acordo com as condies obsttricas; devendo-se privilegiar a induo do parto
com misoprostol se as condies materno-fetais permitirem.
A Eclampsia a condio mais grave dentro dos espectros das sndromes
hipertensivas da gestao. Define-se pela presena de convulses que no podem
ser atribudas a outras causas, em mulheres com diagnstico prvio de pr-eclampsia
e muito freqentemente com PAD 120 mmHg.
Classificao da Eclampsia:

Eclampsia no complicada: convulses sem outras intercorrncias

Eclampsia complicada: convulses acompanhadas de uma ou mais
intercorrncias.
As principais intercorrncias da Eclampsia complicada:

Descolamento prematuro de placenta-DPP

Temperatura 38C

Ictercia

Coagulopatia

Insuficincia renal aguda

Insuficincia respiratria

Insuficincia cardaca

Choque

Coma

Hemorragia cerebral.
Diagnstico diferencial das convulses na gestao:

Epilepsia

Hipoglicemia

Hemorragia intracraniana

Tromboembolismo cerebral

Prpura trombocitopnica trombtica

Feocromocitoma

Uremia

Tumor cerebral

Meningite/encefalite

Intoxicao hdrica.
13
1.5. Manejo da Pr-eclampsia Leve ou DHEG Leve

A pr-eclampsia leve ou DHEG leve caracteriza-se por presso arterial diastlica
(PAD) entre 85 e 110 mmHg.
14
O manejo ambulatorial, com rigoroso seguimento no pr-natal ou no servio de

referncia. As formas leves e puras se instalam em fases mais tardias da gestao,
geralmente acima de 34 semanas.

Solicitar exames laboratoriais inicialmente para classificar a doena

hipertensiva: hemograma, cido rico, uria, creatinina, transaminases
AST (TGO) e ALT (TGP), bilirrubinas, parcial de urina e a Desidrogenase
Lctica (LDH) que o marcador que se altera mais precocemente.
Solicitar maternidade de referncia para avaliar a vitalidade fetal atravs

da cardiotocografia (CTG) ante-parto e da ecografia obsttrica, que baseado
nos resultados orientar o controle pela unidade de sade ou no.
Repouso relativo.
Dieta normossdica e hiperprotica.
No h indicao de medicao anti-hipertensiva e sim observao clnica

rigorosa.
A consulta mdica deve ser com intervalo semanal, porm o controle da

presso arterial deve ser dirio ou a cada dois dias.
Via de parto: indicao obsttrica.
A interrupo da gestao poder ser por induo do trabalho de parto ou por

cesrea, se maturidade pulmonar presente ou IG 37 semanas ou se as condies
maternas permitirem.
Puerprio: a estabilizao da presso arterial ocorre geralmente em poucos dias
aps o parto, sem necessidade de anti-hipertensivo, em muitos casos.
1.5.1 Manejo da Pr-eclampsia Grave ou DHEG Grave
Pode apresentar-se como urgncia quando h ausncia de sintomatologia
clnica e no h sinais de leso de rgo-alvo; ou emergncia quando h presena
de sintomatologia clnica e evidncia de leso de rgo-alvo, como: insuficincia
cardaca congestiva, encefalopatia hipertensiva ou hemorragia intracraniana.
A PAD >110mmHg, pode provocar alteraes clnicas ou laboratoriais, exigindo
o internamento da gestante para realizar exames que determinem o nvel de
comprometimento sistmico e o tratamento hospitalar.
Toda paciente com DHEG grave deve receber sulfato de magnsio heptahidratado
(MgSO4. 7H2O) na diluio adequada, independentemente da presena ou no de
manifestaes de eclampsia iminente.
Iniciar com a sulfatao nas gestantes que at o momento no utilizavam drogas
hipotensoras devem aguardar pelo menos 2 horas de repouso em decbito lateral
esquerdo antes de introduzir esta medicao. Se j usavam hipotensores, ajustar a

dose. Caso no exista a necessidade de interrupo imediata, avaliar o peso materno
dirio em jejum e a maturidade e o bem-estar fetal com: cardiotocografia, ecografia
obsttrica e ou dopplerfluxometria. Se prematuro, iniciar corticoterapia profiltica para
preveno da membrana hialina do recm-nato, porque no h contra-indicao do
seu uso na hipertenso arterial.
ATENO:
Em casos de emergncia por pr-eclampsia grave, iminncia de eclampsia e
eclampsia, ministrar o sulfato de magnsio antes da medicao anti-hipertensiva.
Critrios para transferncia da paciente:

Quando a maternidade no apresentar recursos profissionais ou

hospitalares para a complexidade do atendimento materno-fetal.
No entanto, at que ocorra a transferncia as primeiras medidas suportivas

devem ser aplicadas de acordo com a necessidade de cada paciente.
Fundamental a infuso do Sulfato de Magnsio Heptahidratado e/ou drogas
hipotensoras, para evitar ou reduzir a probabilidade das crises convulsivas
durante o transporte. Lembrar que a primeira dose de corticide deve ser
aplicada para que o perodo de espera beneficie o RN. A transferncia deve
ser acordada com o servio de obstetrcia receptor, com a UTI neonatal
ou at com a UTI adulto. Um profissional da rea mdica, treinado, deve
acompanhar a gestante.
1.5.2 Avaliao Clnico-laboratorial da Condio Materna na DHEG

Realizar exame fsico completo, com avaliao de PA, diurese e estado de

conscincia. Determinar a idade gestacional e o bem-estar fetal. Manter a
gestante em jejum, em decbito lateral esquerdo e proceder avaliao
laboratorial;
Solicitar os exames com urgncia:
Anlise sangnea: hemograma, plaquetas, transaminases AST (TGO) e

ALT (TGP), bilirrubinas, uria e creatinina, cido rico, ionograma (Na, K,
Cl, Ca, Mg), desidrogenase ltica (LDH), glicemia, gasometria arterial e
pesquisa de esquizcitos.
Coagulograma completo: tempo de protrombina (TP) Ref:12-15 segundos,

tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA) Ref:20-40 segundos,
unidade RNI (Relao Normatizada Internacional-TP paciente/TP controle)
- Ref: < 1,2, fibrinognio - Ref:150 300 mg/dl.
Se o Descolamento Prematuro de Placenta est associado DHEG

necessrio realizar o Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar
15
os testes especficos de coagulao. Coleta-se 10 ml de sangue em tubo

seco, coloca-se em estufa a 37C ou pode-se fix-lo na parede por 10
minutos. Se houver a formao de cogulo firme e estvel, o fibrinognio
est superior a 100 mg/dl.
16
Anlise urinria: exame qualitativo de urina.
Anlise de imagens: Raios X de trax, no caso de suspeita de

comprometimento pulmonar e Tomografia cerebral computadorizada
(TCC), no caso de suspeita de hemorragia cerebral (Ver item 1.9.3).
Critrios para admisso hospitalar:

Epigastralgia e/ou cefalia e/ou escotomas e/ou alteraes de
comportamento

Sinais de insuficincia cardaca ou respiratria

PA -160/100 mmHg

Edema generalizado anasarca

Oligria < 30 ml/h

Proteinria - 2g/24h

Creatinina srica crescente ou > 1,2 mg/dl

cido rico > 6,5 mg %

Plaquetas < 100.000/mm (HELLP sndrome)

Anemia microangioptica (HELLP sndrome)

Elevao enzimas hepticas (HELLP sndrome)

Ecografia obsttrica revelando Perfil Biofsico Fetal alterado, RCIU
< 10 percentil

Cardiotocografia- com resultados no tranqilizadores

Dopplerfluxometria (ndices de resistncia aumentados, distole
zero, distole reversa e ou redistribuio do fluxo arterial fetal).
1.5.3 Avaliao Fetal
1.6. Manejo da Eclampsia

As convulses tnico-clnicas generalizadas so precedidas por sinais
premonitrios, mais comumente cefalia, distrbios visuais, epigastralgia e dor no
quadrante superior direito do abdome. Ocorrem com maior freqncia no 3 trimestre
de gestao e antes do parto em 80% dos casos e em poucos casos nas primeiras
24 horas aps o ps-parto.
A equipe do pronto atendimento das matrenidades deve estar treinada para essa
emergncia, obedecendo seqncia dos passos no manejo da convulso eclmptica.
1.6.1 Passos no Manejo da Convulso Eclmptica

Colocar a gestante em local seguro para que no se machuque;
Manter a paciente em decbito lateral esquerdo;
Aspirar secrees e colocar protetor bucal (cnula de Gedel) ou cnula

naso farngea;
Introduzir a sonda nasogstrica para facilitar o esvaziamento gstrico, se

necessrio;
Administrar O2 a 3 litros/min
Instalar dois acessos venosos perifricos calibrosos, com soluo

cristalide;
Administrar Sulfato de Magnsio Heptahidratado (MgSO4.7H2O)

conforme este protocolo; colher amostras de sangue e urina para anlise
laboratorial;
Administrar Hidralazina EV ou Nifedipina VO, se PA 160/110 mmHg
Instalar uma sonda vesical de demora logo aps a dose de ataque do

MgSO4. 7H2O e mante-la para o controle da diurese no mnimo nas
primeiras 24 horas
Lembrar que o objetivo do tratamento da crise hipertensiva estabilizar

a paciente, reduzindo a presso arterial em 20 a 30% e no torn-la
normotensa. A manuteno da PA em torno de 150/100 mmHg um bom
parmetro a ser seguido;
Instalar monitores de PA, pulso e oxmetro para avaliar continuamente as

condies maternas e iniciar a avaliao fetal;
Aguardar, sempre que possvel, a estabilizao do quadro materno e analisar

os resultados dos exames laboratoriais e fetais, para depois intervir.
Resoluo da Gestao na DHEG Grave / Eclampsia

I.
Parto via vaginal:
Se houver condies clnicas estveis, condies fetais adequadas e condies
17
cervicais favorveis, com possibilidade de preparo ou induo com

misoprostol ou ocitocina.
18
II.
Parto cesreo:
a via de parto mais freqentemente utilizada em decorrncia do alto

ndice de prematuridade nestas gestantes, como tambm pela instabilidade
do quadro clinico materno e fetal.
Deve sempre que possvel aguardar a estabilizao do quadro clnico materno e

nos casos de eclampsia, a retomada da conscincia.
Quanto anestesia para o procedimento, o bloqueio regional pode apresentar
risco de hipotenso arterial, por isso a anestesia geral a eleita em muitos casos,
principalmente na vigncia de coagulopatia ou instabilidade neurolgica. necessrio
atentar para o sinergismo do on Magnsio com os agentes curarizantes (succinilcolina),
que devem ser aplicados em doses menores que as habituais (0,7 a 1,0 mg/kg peso).
1.6.2 Administrao do Sulfato de Magnsio para Preveno ou
Reduo do Risco das Convulses por DHEG Grave ou Eclampsia
O Sulfato de magnsio o medicamento de escolha para ser utilizado para
preveno e tratamento das convulses.
Tipos de apresentaes comerciais do Sulfato de Magnsio Heptahidratado
(MgSO4.7H2O)
Marca/laboratrio
Concentrao
Apresentao
1 mEq/ml.
Ampola de 10 ml
50%
Ampola de 10 ml
10%
Ampola de 10 ml
Sulfato de Magnsio (Isofarma)
10/%
Ampola de 10 ml
Sulfato de Magnsio (Halex Istar)
50%
Ampola de 10 ml
Sulfato de Magnsio
(Samtec-Biotecnologia)
1mEq/ml
Ampola de 10 ml
Sulfato de Magnsio (Darrow)
1 mEq/ml
Ampola de 10 ml
10 %
Ampola de 10 ml
50 %
Ampola de 10 ml
Sulfato de Magnsio (Aster)
Magnoston Sulfato de
Magnsio (Ariston)
Fonte: Conselho Regional de Farmcia-Paran
ATENO:
Existem vrias apresentaes comerciais do Sulfato de Magnsio Heptahidratado
(MgSO4. 7H2O) no mercado, POR ISSO NECESSRIO QUE NO MOMENTO DA
APLICAO SE FAA A VERIFICAO DA % QUE EST SENDO UTILIZADA.
ESQUEMA DE ZUSPAN
Este esquema indicado em pr-eclampsia grave, iminncia de eclampsia
e eclampsia com o objetivo de prevenir convulses e/ou interromper convulses
eclmpticas:
Preparao do Sulfato de Magnsio a 50% (concentrao mais usada):
Apresentaes comerciais:

Sulfato de Magnsio a 50% - Aster e Halex Istar ou Magnoston (Ariston).

Ampolas a 50% com 10ml: 0,5g / ml = 10ml=5g.
Dose de ataque: 4 a 6g EV em 10-20 minutos.

Preparo para obter 4g: diluir 8ml MgSO4.7H2O a 50% em 12 ml de gua

destilada = 20ml.
Dose para convulses repetidas, aplicar nova dose de sulfato: 2g

Preparo para obter 2g: diluir 4ml a 50% em 6 ml de gua destilada =

10ml, infundir lento em 10 minutos EV.
Dose de manuteno por 24 a 48 horas: 1 a 2g/hora

Preparo para obter 2g: diluir 2 ampolas de Mg SO4.7H2O a 50% (10g )

em 500ml de soro glicosado a 5%, fazer EV 17 gotas/min- com bomba
de infuso - 51 ml/hora.
ESQUEMA DE ZUSPAN ADAPTADO
Este esquema adequado para locais que no possuem bomba de infuso:

Sulfato de Magnsio a 50% - Aster e Halex Istar ou Magnoston (Ariston).

Ampolas a 50% com 10ml: 0,5g/ml = 10 ml = 5 g.
Dose de ataque: 4 a 6 g EV infundir em 10-20 minutos

Preparo para obter 4g: diluir 8 ml MgSO4.7H2O a 50% em 12 ml de

gua destilada = 20 ml.
Dose de manuteno: 2g EV 2/2h

Preparo para obter 2g: diluir 4 ml de Mg SO4.7H2O a 50% em 16 ml
gua destilada = 20 ml
Manter por 24 a 48 horas, aps o desaparecimento dos sintomas ou interrupo
da gestao. Antes de autorizar nova dose, verificar sinais de toxidade.
19
Preparao do Sulfato de Magnsio a 10% (concentrao menos usada)


20
Sulfato de Magnsio MgSO4. 7H2O a 10 % Aster, Isofarma e Magnoston.

Ampolas a 10% com 10 ml =1 g.
Preparo para aplicao 4 g

4 ampolas = 40 ml (aplicar EV em 2 seringas de 20 ml) no necessrio

diluir.
Preparo para aplicao 2 g

2 ampolas = 20 ml (aplicar EV em 1 seringa de 20 ml) no necessrio

diluir.
Preparao do Sulfato de Magnsio MgS04 7H2O a 1 mEq/ml
(concentrao menos usada)

Sulfato de Magnsio MgSO4.7H2O a 1 mEq/ml (Aster, SamtecBiotecnologia e Darrow). Ampolas a 1 mEq/ml com 10ml 10mEq =1g.
Preparo para aplicao 4g

4 ampolas = 40ml (aplicar EV em 2 seringas de 20ml) no necessrio

diluir.
Preparo para aplicao 2g

2 ampolas = 20 ml (aplicar EV em 1 seringa de 20ml) no necessrio diluir.
EM TODA APLICAO DE SULFATO DE MAGNSIO O GLUCONATO DE CLCIO

DEVE ESTAR PRONTO PARA USO:
Gluconato de clcio a 10% - ampolas 10% = 10 ml = 100mg/ml.
ou
Cloreto de clcio 10 ml = ampola 1g.
Deve ser preparado e colocado prximo cabeceira do leito para uso EV lento com
durao maior que 3 minutos.
RECORRNCIA DAS CONVULSES
Deve-se administrar nova dose de Sulfato de Magnsio Heptahidratado com 2

gramas, EV lento em 10 minutos (4ml de MgSO4.7H2O a 50% diludo em 6ml de
gua destilada = 10ml = 2 g) .
RECOMENDAES PARA O CONTROLE DOS EFEITOS COLATERAIS E

TOXICIDADE DO SULFATO DE MAGNSIO HEPTAHIDRATADO MGSO4.7H2O

Durante a infuso comum ocorrer em fogachos, nuseas, vmitos e boca

seca; so fugazes e no se deve suspender a infuso;
Avaliar PA, pulso, freqncia respiratria e nvel de conscincia a cada 20

minutos;
A fluidoterapia deve ser parcimoniosa, podendo ser feita com Soro Glicosado
a 5% ou Ringer Lactato, numa velocidade de 60 a 125 ml/h. O clculo deve
basear-se no volume da diurese + 700 ml de perdas insensveis nas 24hs;
Controlar a diurese, mant-la acima de 25 ml/h;
Corrigir os distrbios funcionais que possam coexistir com a DHEG:

coagulopatia, hipoxemia, distrbios eletrolticos e cidos bsicos e tratar
as infeces;
A dose de ataque de sulfato de magnsio pode ser dada independentemente

da funo renal porque no atinge nveis txicos. Porm, se a funo renal
estiver comprometida (creatinina > 1,3 mg/dl), deve-se usar a metade da
dose preconizada, durante manuteno. Se possvel, aferir magnesemia 2
a 4 horas aps dose de ataque;
Se houver hipotenso brusca, hidratar a paciente rapidamente com soro

fisiolgico a 0,9% ou Ringer Lactado 500 ml EV, 50 gotas/min;
- Sinergismo do on Magnsio com as medicaes anti-hipertensivas
(principalmente a Hidralazina e Nifedipina) com as anestesias de
conduo, pois poder haver queda de PA abrupta aps o bloqueio,
causando danos para a hemodinmica placentria e sofrimento fetal
agudo;
Se possvel, aguardar pelo menos uma hora aps a dose de ataque

do MgSO4.7H2O; evitar retirar o feto no pico do on Magnsio, pelo efeito
txico sobre o neonato;
A toxicidade do Magnsio muito prxima do nvel srico teraputico (4

a 7 mEq/l) os reflexos patelares desaparecem em uma concentrao entre
7 e 10 mEq/l, deve-se interromper a droga e administrar o gluconato de
clcio;
Realizar a ausculta cardiopulmonar principalmente nas pacientes

hipertensas crnicas com presso arterial de difcil controle, pois so
as mais predispostas a desenvolver insuficincia cardaca, congesto
pulmonar e por conseqncia edema agudo de pulmo;
Cardiotnicos, s empregar se houver edema agudo de pulmo e/ou

insuficincia cardaca congestiva;
Digitlicos, s utilizar se houver edema agudo de pulmo e cuidado com a

interao com os ons de clcio, nos casos em uso do Gluconato de Clcio
como antagonista do MgSO4.7H2O;
21
22
Se ocorrer uma depresso respiratria (nveis plasmticos de magnsio

devem estar entre 10 e 15 mEq/l), a conduta reduzir a infuso do sulfato,
hidratar rapidamente e realizar oxigenoterapia;
- Se ocorrer uma parada respiratria deve-se utilizar o antagonista do
magnsio, que o gluconato de clcio a 10% (ampolas 10 ml com 100
mg/ml) ou cloreto de clcio (10ml) e fazer 1g EV lentamente (tempo
maior que 3 minutos);
Se ocorrer a parada cardaca (nveis plasmticos 30 mEq/l de magnsio),

deve-se fazer entubao endotraqueal e ventilao assistida e dar suporte
medicamentoso. Em alguns casos, realizar manobras para a reanimao
cardio-respiratria;
Durante a infuso do sulfato de magnsio avaliar a vitalidade fetal, com

ausculta intermitente ou cardiotocografia (batimentos cardacos fetais e
tnus uterino).
Havendo indicao imediata da cesrea, fazer o Mg SO4 .7H2O e hidratar em veia

calibrosa.
ou
Seguir todos os passos j definidos e interromper a gestao aps a anlise dos
exames solicitados aps a estabilizao clnica da gestante
PROCURAR NO SUBTRAIR O CONCEPTO DO SEU MEIO ADVERSO
INTRAUTERINO NO IMEDIATISMO DE UMA CRISE CONVULSIVA.
1.6.3 Administrao de Outros Anticonvulsivantes para o Manejo da
Eclampsia
Se as convulses no responderem ao uso de Sulfato de Magnsio Heptahidratado,
podero ser usadas outras drogas:
I. Fenitona (difenilhidantona) Hidantal
menos efetiva que o Sulfato de Magnsio na preveno de convulses
eclampticas recorrentes. Porm uma droga eficaz para controle e preveno de
convulses epilpticas e tem efeito estabilizador da membrana neuronal, suprimindo
as descargas eltricas.

Fenitoina (Hidantal ). Ampolas de 5 ml = 250 mg = 50 mg/ml.
Comprimidos de 100 mg.
Dose de ataque: 15 mg/kg de peso (comumente se utiliza 500 mg a 1 g).

Exemplo: 500 mg diludos em 200 ml de soluo salina durante 20
minutos.
Dose mxima: 50mg/min.
Dose de manuteno: 500 mg diludos em 200 ml de soluo salina, infundir
em 4 horas, repetir essa dose se necessrio em 12 horas aps o incio
da terapia; ou, 100 mg VO 8/8horas
Efeito colateral: arritmia cardaca se infuso for rpida.
II. Fenobarbital (Gardenal)

Apresentao comercial:
Ampola de 200 mg e comprimidos de 50 e 100 mg.
Dose de ataque: 1,5 mg/kg/dia IM.
Dose de manuteno: 1,5 mg/kg/dia VO.
III. Benzodiazepnicos (Diazepam)

Ampola de 2 ml com 10 mg.
Dose de ataque: 10 mg EV em 1 ou 2 minutos.
Dose de manuteno: 40 mg diludos em 500 ml de soro fisiolgico ou
glicosado 5%.
EV nas 24 horas

Efeitos colaterais: sedao prolongada da me com risco de aspirao,
principalmente se for utilizado com sulfato de magnsio. No recmnascido h maior risco de depresso respiratria e hipotermia.
1.6.4 Administrao de Anti-hipertensivos no Manejo da Eclampsia
I. Hidralazina (Nepresol)

Ampola de 20 mg = 1 ml e drgeas de 25 e 50 mg.
Dose de ataque: 5 mg EV, avaliando a PA 5/5 minutos.

Repetir 5 mg EV a cada 20 minutos at conseguir queda de 20% dos

nveis iniciais ou presso arterial diastlica entre 90 e 100 mmHg.
Dose de manuteno: As doses podero ser repetidas cerca de 4 a 6/h e

mantidas por 24hs.

Iniciar com 25 mg VO 6-6 horas at alcanar dose mxima de 200 mg/

dia. Dose mxima diria: 40 mg.
Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia.

Ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso
refratria.
Formas de diluio para o uso endovenoso:

1 ampola em 9 ml de soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada 2,5 ml

= 5 mg. ou
1 ampola em 19 ml de soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada 5 ml

= 5 mg. ou
1 ampola em 100 ml de soro fisiolgico 0,9% ou soro glicosado a

5% (EV 7 a 10 gotas/minuto).
23
II. Alfametildopa(Aldomet)
24
comprimidos revestidos de 250 mg e de 500 mg.
Dose de manuteno: 750 a 1500 mg/dia, uso oral 250 a 500 mg a cada
8 horas.
Efeitos colaterais: sonolncia, sedao, hipotenso postural, galactorria,
anemia hemoltica e leso heptica.
III. Nifedipina (Adalat )
comprimidos simples de 10 mg (10 a 30 mg 8/8h)
comprimidos retard de 10 e 20 mg (10 a 20 mg 12/12h)
comprimidos de 30 e 60 mg (30 a 60 mg/dia)
Dose de ataque: 10 mg VO, podendo ser repetida em 30 minutos.
Dose de manuteno: 10 mg VO a cada 6 ou 8 horas.
Dose mxima diria: 30 mg.

Manter a PAD entre 90 a 100 mmHg.
Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia.

Ateno para o efeito sinrgico da Nifedipina associada as drogas usadas
na anestesia epidural ou raquidiana e tambm a sinergia da Nifedipina
com o on magnsio, que podero causar hipotenso acentuada com
conseqncias graves ao binmio materno-fetal.
IV. Verapamil (Dilacoron)

Ampola com 2 ml = 5 mg; comprimidos de 80mg, 120mg e 240 mg retard
Dose de ataque: 10 mg = 4 ml = 2 ampolas em 200 ml de soro glicosado a
5%, EV 15 gotas/minuto pode-se repetir a cada 30 minutos.
Dose de manuteno: uso oral - 240 a 800 mg/dia VO.
Efeitos colaterais: insuficincia cardaca congestiva, contra-indicado em
bloqueio AV de 2 e 3graus
CONTROLE HOSPITALAR DA GESTANTE APS A CONDUTA
ANTI-HIPERTENSIVA, AT O AGUARDO DA INTERRUPO
Pode ser feita a manuteno do hipotensor em paciente internada com as drogas
preconizadas para crise hipertensiva.
Alfametildopa: 750mg VO ao dia, se necessrio aumentar a dose em 250mg ao dia at a dose
mxima de 1,5g/dia. Lembrar que esta droga tem uma meia vida curta e deve ser administrada
a cada 8 horas. Na ausncia de resposta com essa posologia, pode-se associar Nifedipina
retard -10mg VO, 12/12h. Outras drogas tambm podem ser usadas apesar de no terem sido
citadas anteriormente: Anlodipina - 5mg VO 8 ou 12 horas ou Pindolol - 5mg VO 12/12h e pode-se
aumentar 5mg/dia at uma dose mxima de 30mg/dia para obter o controle da PA.
1.7. Administrao de diurticos na crise hipertensiva da

gestao
aceitvel a introduo de diurticos na crise hipertensiva da gestao apenas
em casos especiais:

Insuficincia cardaca congestiva (ICC), com edema agudo pulmonar;

Iminncia de falncia renal;

Nas hipertensas crnicas que previamente utilizavam diurticos. Dar
preferncia para a furosemida, que dever ser suspensa caso a preclampsia se sobreponha hipertenso crnica.
OBJETIVO: manter PAD entre 90 e 100 mmHg

I. Furosemide (Lasix)

Ampola de 2 ml com 10 mg = 1 ml e comprimido = 20 e 40 mg.
Dose de ataque: 20 a 40 mg EV dose mxima diria EV 200 mg.
Dose de manuteno: 80 a 240 mg/dia VO.
II. DROGAS DE EXCEO NA CRISE HIPERTENSIVA DA GESTAO

Diazxido (Tensuril )

1 ampola = 300 mg = 20 ml.
Dose de ataque: 30 mg (1 ampola = 300mg = 20ml a 30 mg = 2 ml) EV
em bolus sua ao ocorre em 30 segundos com um pico mximo em 5
minutos.
Efeitos colaterais: palpitao, cefalia, hiperglicemia e arritmia cardaca.

Nitroprussiato de Sdio ( Nipride )

Ampolas com 50 mg.
Dose de ataque: 100 mg (2 ampolas com 50 mg) em 250 ml de soro glicosado
a 5% (400 g/ml) gotejamento de 0,5 a 10 g/kg/min.

Deve ser feito controle com microgotas de acordo com a resposta clnica,
iniciando com 2 microgotas/minuto.

Suas melhores indicaes so para o controle das crises hipertensivas
rebeldes aos tratamentos usuais no puerprio.

Monitorar estreitamente a PA pelo risco de hipotenso.

Deve ser evitada durante a gestao, por causar hipotenso brusca com
risco de morte e intoxicao fetal pelo tiocianato.

Deve-se infundir vitamina B12 nos casos de infuso prolongada para
prevenir a intoxicao pelo tiocianato.

Proteger da luz o frasco de soro contendo a droga.
25
1.8. Sndrome HELLP
26
considerada uma complicao grave da pr-eclampsia, embora, no

raramente se associe a outras doenas obsttricas (insuficincia renal aguda, edema
agudo de pulmo, coagulao intravascular disseminada (CIVD), rotura heptica) e
determina aumento de morbidade e mortalidade maternas e perinatais.
As pacientes com histria de sndrome HELLP prvia podem apresentar um
risco aumentado para pr-eclampsia e eclampsia na prxima gestao.
Caracteriza-se pelas seguintes alteraes:

anemia hemoltica microangioptica (H)

elevao das enzimas hepticas (EL)

plaquetopenia (LP).
Essa trade conceitual, quando completa, dita HELLP completa.
No entanto, quando isolados os indicadores, recebe o nome de HELLP parcial e
necessita da mesma ateno e cuidados. Existem alguns critrios que so utilizados
para o manejo da sndrome HELLP e esto descritos abaixo:
Critrios de SIBAI

Esquizcitos (esfregao sanguneo anormal);

Bilirrubina total > 1,2mg/dl;

LDH >600 U/l;

Transaminases AST (TGO) e ALT (TGP) > 70 U/l;

Plaquetas < 100.000/mm;

Proteinria macia.
Diagnsticos diferenciais

Esteatose heptica aguda;

Prpura trombocitopnica trombtica;

Sndrome hemoltica urmica;

Lupus eritematoso sistmico;

Prpura trombocitopnica idioptica;

Hepatite;

Apendicite;

Colecistopatias;

Gastroenterite;

Encefalopatia.
1.8.1 Conduta na Sndrome HELLP
Toda paciente com esse diagnstico deve ser transferida a um Servio de
Referncia para Alto-Risco e manejada em unidade de cuidados intensivos de
sade (UTI); no entanto, at que seja transferida deve receber assistncia de
suporte avanado de vida.
Conduta ativa
No h indicao para conduta conservadora. No entanto, deve-se avaliar
e preparar a me e o RN para interrupo da gestao. Instituir a profilaxia
anticonvulsivamente com MgSO47H2O e reduzir o nvel hipertensivo, se presente.
So poucos os casos que requerem a necessidade da pulsoterapia com
dexametasona, 10 mg EV 12/12 h por 24 a 48 horas. Isso ocorre quando a contagem
plaquetria estiver < 100.000mm e existir a necessidade de prorrogar a gestao,
visando estimulao da maturidade pulmonar e ou transferncia para hospital
tercirio. Pode-se realizar a pulsoterapia com Dexametasona 10 mg EV de 12/12horas
por 24 a 48 horas e pode ser continuada no ps-parto, at a melhora dos resultados
laboratoriais.
Nos casos graves, a realizao do ultra-som ou tomografia computadorizada
auxilia na avaliao do fgado, excluindo o hematoma heptico e com isso contraindicando o parto vaginal.
Como no existe tratamento para a HELLP, somente a interrupo da gestao
far a descontinuidade da fisiopatologia da doena.
No rara a associao da HELLP sndrome com o DPP. Nesses casos em que
o sangramento est presente, pode-se utilizar no Teste de Wiener:

coletar 10 ml de sangue em tubo seco, colocando-o preso na parede ou

em estufa a 37C;
Manter em repouso por 10 minutos;
Formando cogulo firme e estvel, o fibrinognio est superior a 100mg/dl.
1.8.2 Resoluo da Gestao na Sndrome HELLP

As pacientes com HELLP sndrome, acompanhada de manifestaes
hemorrgicas ou consumptivas devem seguir os critrios abaixo antes da resoluo
imediata da gestao, sempre que possvel:
DEFINIO DA VIA DE PARTO
I. Parto vaginal:
Se a conduta for o parto via vaginal - repor plaquetas quando a contagem
for < 20.000/mm.
O parto vaginal pode ser indicado quando:
O trabalho de parto est na fase ativa com ndice de Bishop >5, vitalidade
fetal adequada, idade gestacional abaixo de 24 e acima de 32 semanas
ou feto morto;
necessrio repor plaquetas, se < 50.000, e a infuso deve ser imediata
ao incio do 2 perodo do parto. A episiotomia e a infiltrao anestsica
27
sobre o pudendo merecem as suas consideraes, pelo risco de

hematomas.
II. Parto Cesreo:
Se a conduta for o parto cesreo ou sangramento grave - repor plaquetas
quando a contagem for < 50.000mm.
28
O parto cesreo pode ser indicado nas emergncias ou nas contraindicaes para o parto transplvico. Nesse caso:
a anestesia deve ser geral;
a inciso de escolha a mediana infra-umbilical, pelo menor
sangramento;
Monitorao intensiva aps o parto, por 48h.
1.8.3 Critrios para Reposio de Hemoderivados
I.
Concentrado de hemceas (CH): a reposio baseia-se nos dados

clnicos e laboratoriais: hemoglobina 7mg/dl e volume globular < 25%
(tentativa de mant-lo entre 25% e 30 %).
Cada unidade de papa de hemceas infundida produz um aumento no
volume globular em 3% e na hemoglobina de 1,5 mg%;
Se o tipo sanguneo for desconhecido, pode-se utilizar concentrado de
hemceas tipo O RhD negativo;
Aps transfuso de 4 a 5 unidades de concentrado de hemceas,
recomenda-se transfundir uma bolsa de plasma fresco congelado.
Classificao do choque (ATLS)

CLASSE I
CLASSE III
CLASSE III
CLASSE IV
Perda sanginea (ml)
<750
750-1500
1500-2000
>2000
Perda sanginea (%)
At 15%
15-30%
30-40%
>40%
PC
<100
>100
>120
>140
PA
Normal
Normal
Diminuida
Diminuida
Enchimento capilar
Normal
Lento (>2seg)
Lento
(>2seg)
Indetectvel
FR
14-20
20 a 30
30-40
>35
Estado mental
Levemente
ansioso
Moderadamente
ansioso
Ansioso e
confuso
Confuso
letrgico
Reposio volmica
Cristalide
Cristalide
Cristalide e
sangue
Cristalide e
sangue
Fonte:guia para transfuso de hemocomponentes Hospital do Trabalhador 2008-2009
II. Concentrado de plaquetas:

Deve-se ter o cuidado de utilizar plaquetas compatveis com a tipagem e o Rh
(concentrados plaquetrios contm pequena quantidade de hemceas):

1 bolsa de plaquetas com 50 a 70 ml contm 0,55x1011 plaquetas e produz

um aumento em 5.000 a 10.000/mm;
A reposio deve ser imediatamente antes e durante a cesrea ou durante

o parto, pois as plaquetas so imediatamente consumidas;
Se aps o parto houver necessidade de nova transfuso, o clculo de 1

bolsa/10 kg peso uma ou duas vezes ao dia, a mdia 6 a 10 unidades/dia.
III.
Plasma fresco congelado (PFC):
Deve ser usado para correo dos fatores de coagulao V, VIII e fibrinognio ou
na doena de Von Willebrand e antitrombina III.
Correo de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarnicos. No deve
ser utilizado para corrigir volume. Restringir o uso de PFC para os casos de CIVD e
quadros hemorrgicos macios.

Dose de ataque 10 ml/kg de peso
Aps o descongelamento deve ser aplicado em at 4 horas
Cuidar com a compatibilidade sanginea ABO-RhD
1 unidade de PFC aumenta o fibrinognio srico em 500mg/dl
Dose de manuteno - 10 a 30 ml/kg/dia divididos em 4 doses.
IV.
C
rioprecipitado:
A principal indicao na CIVD, pela riqueza de fator VIII, fibrinognio, fator XIII,
fator de Von Willebrand e fibronectina.

Utilizar quando o PFC no corrigir os fatores de coagulao, ou o fibrinognio

< 50 mg%.
1 unidade por 7-10 kg/dia e contm 80 a 120 unidades do fator VIII e 250
mg de fibrinognio e com meia vida >24 horas, salvo em situaes de
muito consumo
No h necessidade de prova de compatibilidade para a sua aplicao
A transfuso de crioprecipitado deve manter o fibrinognio > 100 mg/dl
Corrigir tambm o TAP (tempo de protrombina) e KTTP (tempo de ativao

parcial da tromboplastina)
O tempo de trombina (TT) aumenta se o fibrinognio estiver depletado ou

com o aumento dos produtos de degradao da fibrina.
29
Reaes Transfusionais Agudas
30
Febril no
Hemoltica
Aumento >1C
Calafrios, tremores.
Os sintomas ocorrem
logo aps o incio ou
s algumas horas
depois da transfuso.
Alrgica
Prurido, eritema
cutneo.
Anti-histaminico hidroxizine
Hixizine 25mg VO
ou dexclorfeniramina
Polaramine 2mg VO
Anafiltica
Tosse,
broncoespasmo,
dispnia,
angioedema,
hipotenso e edema
de glote.
Reao moderada:
adrenalina 1:1.000 0,1-0,5
mg SC ou IM a cada 10-15
minutos (adulto). Reao
grave: adrenalina 1:10.000
0,1-0,5 mg EV correr em
5 a 10 minutos (adulto).
Pode ser repetida a cada
20-30 minutos at 3 doses
corticide, salbutamol,
amninofilina, entubao
orotraqueal.
Sobrecarga
circulatria
Aumento da PA,
taquicardia, edema
agudo.
Diurticos-furosemida
40 mg EV. Oxignio.
Continuar a transfuso
mais lentamente, caso se
controlem os sintomas.
Contaminao
bacteriana
Calafrios , febre,
hipotenso, choque.
Hemocultura
do paciente e
da bolsa.
Hemograma,
hemocultura
do paciente e
da bolsa.
Antitrmico-acetaminofeno
(Paracetamol ) 750mg VO
ou dipirona: 1 a 2 g EV
Suporte hemodinmico
apropriado. ATB EV de
largo espectro depois da
hemocultura
1.8.4 Manejo da Sndrome HELLP no Puerprio

No puerprio imediato a paciente deve ser mantida no centro obsttrico

com superviso intensiva durante este perodo.
O MgSO4.7H2O deve ser mantido por 24-48 horas aps o parto na

persistncia de PA elevada.
No h contra-indicao lactao.
Monitorar as complicaes hematolgicas e/ou hepticas, atravs dos

exames laboratoriais.
Evitar o uso de antiinflamatrios no hormonais, pois a DHEG pode cursar

com leso renal.
Na condio de feto morto indicar a inibio da lactao com a cabergolina

(Dostinex), 2 comprimidos de 0,5 mg, em dose nica.
Comprimir as mamas com atadura imediatamente aps o parto. A

compresso deve ser mantida por 10 dias, com o cuidado de no restringir
os movimentos respiratrios ou causar desconforto. Essa medida isolada
alcana sucesso em 80% dos casos.
Utilizar a menor dose possvel de anti-hipertensivo, devido tendncia

da normalizao da PA no puerprio tardio; monitorar a PA sempre que
prescritos anti-hipertensivos.
A alta hospitalar deve ser dada quando os nveis tensionais estiverem

estveis: PAS < 150 mmHg e PAD < 100 mmHg e os parmetros laboratoriais
adequados.
Fazer resumo de alta e encaminhar a purpera Unidade de Sade Bsica

para acompanhamento e agendar a consulta pelo sistema integrao at o
7 dia ps-parto, tanto para a me como para o beb.
Orientar a realizao da consulta puerperal tardia at 42 dia ps-parto

para planejamento familiar.
Se houver necessidade, encaminhar a paciente Unidade de Sade

Bsica para agendamento de Servio de Referncia especializado.
1.9. Retirada da ALFAMETILDOPA

A alfametildopa considerada a melhor opo para o tratamento da hipertenso
arterial crnica da gestante, face ampla experincia com esta droga e pela ausncia
de efeitos sobre o feto.
A metildopa deve ser retirada no puerprio com alguns cuidados:

No deve ser de forma brusca porque poder causar o rebote hipertensivo
A meia-vida curta, manter intervalos de 8/8 horas.
As situaes clnicas mais frequentes:

I. Quando NO H histria de hipertenso antes da gestao:
Na alta hospitalar a mulher deve ser liberada com a metade da dose que
usava, com um plano de retirar totalmente o anti-hipertensivo em uma
ou duas semanas
Se a presso se mantiver dentro da normalidade, retirar gradativamente
o anti-hipertensivo
Portanto, uma paciente com dose de 500 mg 8/8 hs dever sair da
maternidade com dose de 250 mg 8/8 hs, devendo ser reduzida lentamente
at a dose de 125 mg 8/8 hs quando poder ser retirada abruptamente.
31
Se a PA permanecer alta acrescentar concomitantemente a nifedipina

retard de 20mg 12/12h e programar a retirada da alfametildopa em
poucos dias.
32
II. Quando H histria de hipertenso antes da gestao

Na alta hospitalar a mulher deve ser liberada com o planejamento para
a retirada total da alfametildopa em 1 a 2 semanas
Exemplo: uma paciente em uso de 500 mg 3x/dia de alfametildopa dever
reduzir para 250 mg 3x/dia at a acomodao da PA e em seguida reduzir
mais, para 125 mg 3x/dia, quando poder ser retirada abruptamente.
Adicionar concomitantemente a droga hipotensora utilizada previamente
gestao, inicialmente com doses mnimas, aumentando conforme a
PA.
Se a PA voltar normalidade, manter a droga hipotensora prvia;
Se a PA persistir, acrescentar nifedipina retard 20 mg vo 12/12h ou
associar com IECA (inibidor da enzima conversora da angiotensina) ou
diurtico tiazdico.
1.10 Complicaes das Sndromes Hipertensivas

1.10.1 Edema Agudo de Pulmo (EAP)
O edema pulmonar ocorre em 70% das vezes no puerprio nas mulheres com
pr-eclampsia grave/eclampsia, e a maioria dos casos decorrente de insuficincia
cardaca.
na maioria dos casos conseqncia da sobrecarga de lquidos infundidos
durante e aps o parto.
Outras causas podem desencadear o EAP:

Beta-adrenrgico;
Hipertenso arterial;
Arritmias cardacas;
Valvulopatias (estenose mitral);
Miocardiopatias.
Diagnstico: eminentemente clnico e suas manifestaes dependem da

gravidade do caso.
Classificao clnica do edema agudo de pulmo:
*
EAP grave: tosse produtiva, secreo rsea e bolhosa pela boca e nariz,
dispnia acentuada e estertores em todo pulmo.
Diagnstico por RX de trax - opacificao pulmonar difusa

Gasometria - hipoxemia, reteno de CO2 em quadros mais graves,
acidose respiratria.
*
EAP moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnia e poucos

estertores crepitantes pulmonares.
Diagnstico por RX de trax aumento da trama vascular, engurgitamento
das artrias pulmonares e acentuao da circulao em pice
Gasometria normal ou evidenciando alcalose respiratria.
MANEJO DO EAP
Elevar em 45 o angulo da cabeceira do leito. ( melhora a respirao);
Instituir a oxigenoterapia de imediato.
DROGAS ADMINISTRADAS NO MANEJO DO EAP
I. Sulfato de morfina: reduz a ansiedade, o gasto de energia respiratria, a
presso atrial direita e as catecolaminas maternas.

Ampolas de 5 e 10 mg.
Dose de ataque: de 2 a 10 mg EV (1 mg/min); repetir a cada 15 minutos

at o mximo de 10 a 15 mg, se necessrio.
Dose de manuteno: 0,06 a 0.18 mg/kg/h IM ou SC: 5-10 mg.
Nos casos de Depresso Respiratria
1.
Naloxane 0,4 mg EV, repetir a cada 2 a 3 minutos se necessrio.
2.
Meperidina, ampolas de 2 ml com 100mg. Diluir 1 ampola em 8 ml de

soro fisiolgico e infundir 1 a 2 ml EV a cada 5 minutos, at melhora da
ansiedade.
II. Diurticos: (Furosemide) - infuso de 20 - 40 mg EV


Ampolas de 2 ml com 10 mg = 1 ml o comprimido = 20 e 40 mg.
Dose de ataque: 20 a 40 mg EV, doses elevadas podem produzir acentuada

hipotenso, dose mxima diria EV 200 mg.
Dose de manuteno: 80 a 240 mg/dia VO.
33
III. N
itratos: propatilnitrato (Sustrate)
34
Comprimidos de 10 mg.
Dose de ataque: Uso sublingual (SL) - 10 mg a cada 3 horas.

Associado a diurticos, diminui a pr-carga e evita o garroteamento;
Deve-se descontinuar a infuso de lquidos no caso de insuficincia

ventricular esquerda;
Monitorizao hemodinmica central.
IV. Vasodilatadores
IV.1. Nifedipina

Comprimidos de 10 mg e 20 mg VO ou sub-lingual.
Dose de ataque: inicialmente 10 mg 3 vezes ao dia.
IV.2. Cloridrato de Hidralazina

ampolas de 20 mg -1ml EV
Dose de ataque: diluir 1ml em 9 ml de gua destilada e infundir 2,5ml=
5mg a cada 20 minutos at a PA diastlica estabilizar entre 90100mmHg.
V. Digitlicos: Desacetil-lanaosdeo C (Cedilanide): podem ser utilizadas
dependendo da etiologia, com cuidado pela vasoconstrio perifrica.
ampolas de 2 ml com 0,4 mg.
Dose de ataque: 0,4 mg EV 8/8 h.
Dose de manuteno: 0,4 mg/dia.
VI. Betabloqueadores
VI.1. Tartarato de metoprolol (Seloken)
Devem ser utilizados na estenose mitral.
ampolas 5 mg em 5 ml e comprimidos de 100 e 200 mg.
Dose de ataque: 5 mg EV a cada 5 minutos at atingir um total de 15 mg.
Dose de manuteno: nas primeiras 24 h - 50 mg VO 2 vezes ao dia e
aps 24 horas - 100 mg 2 vezes ao dia, dose mxima de 400mg/dia.
VI.2. Propanolol (Inderal,Propanolol) - usado na manuteno do tratamento.
comprimidos de 10, 40 e 80 mg
Dose de ataque: 40 mg 2 vezes ao dia, na gestante no ultrapassar
80mg VO/dia.
EAP grave, cuidados em UTI

Nitroprussiato de sdio: usar em situaes de hipertenso arterial grave,

descartar a presena de infarto agudo do miocrdio
Assistncia ventilatria mecnica
Cardioverso eltrica: quando o EAP for desencadeado por taquiarritmias

cardacas e no resolvidas por medidas clnicas.
1.10.2 Alteraes Visuais

Pode ocorrer uma cegueira transitria ou diplopia em associao pr-eclampsia
ou eclampsia. Em geral no h outros sinais de comprometimento focal do sistema
nervoso central e mesmo antes de interromper a gestao, ocorre melhora significativa,
com o tratamento da hipertenso arterial e uso de sulfato de magnsio.
No entanto, se a amaurose ou diplopia estiver acompanhado de dficit
neurolgico focal, deve-se suspeitar de hemorragia intracraniana e solicitar tomografia
computadorizada cerebral e avaliao oftalmolgica.
1.10.3 Hemorragia Intracraniana
a principal causa de mortalidade materna associada sndrome hipertensiva
na gestao. mais freqente em pacientes >35 anos e com hipertenso arterial
crnica do que naquelas com a convulso eclmptica.
Na eclampsia a hemorragia cerebral no coincide com o incio das convulses,
manifestando-se em geral aps o intervalo de 6 horas.
Pacientes com DHEG superposta hipertenso crnica, inicialmente queixamse de tonturas ou escotomas cintilantes (hemorragias intracranianas pequenas);
letargias, dficits neurolgicos focais ou hemiplegia e progridem rapidamente para o
coma e morte cerebral (sangramento macio cerebral).
35
Outras causas mais comuns
36
Sndrome HELLP
CIVD
Cocana
Rotura de aneurisma
Malformao arteriovenosa.
Quadro clnico clssico

Cefalia pulstil de incio sbito
Nuseas e vmitos
Tonturas
Diplopia
Perda sbita da conscincia
Sinais de irritao menngea
Sinais de paralisia de nervos cranianos
Hemiplegia.
Classificao da hemorragia intracraniana

Grau I: alerta com ou sem rigidez de nuca
Grau II: sonolncia ou com cefalia intensa sem dficit neurolgico outro
que no a paralisia de nervos cranianos
Grau III: dficit neurolgico focal hemiparesia
Grau IV: letargia com dficit neurolgico grave
Grau V: estado agonizante.
Diagnstico clnico e laboratorial

O diagnstico deve ser pensado sempre que o estupor e o dficit sensitivo motor
esto associados aos sinais neurolgicos focais. O prognstico sombrio e a preveno
baseia-se no controle adequado da hipertenso arterial. O acompanhamento do
neurologista se faz necessrio.
A investigao para a confirmao do diagnstico

Tomografia computadorizada cerebral - localiza e classifica a hemorragia
Puno lombar-lquor sanguinolento
Angiografia cerebral - anomalias vasculares
Ressonncia Magntica.
Conduta na hemorragia sub-aracnide

Drenar os hematomas que indiquem risco de vida
Tratar clinicamente o edema cerebral.
Conduta no aneurisma e nas hemorragias Graus I a III

Clipagem precoce do aneurisma - < 4 dias aps sangramento.
Conduta nos dficits neurolgicos

No h indicao para clipagem de aneurisma, pela alta mortalidade.
Tratamento clnico da hemorragia intracraniana

Repouso no leito em ambiente silencioso e escurecido
Solues colides ou cristalides
Sedativos e analgsicos
Bloqueadores de clcio - nimodipina: 15 g/Kg/h nas primeiras duas horas.

Ausncia de queda acentuada de PA com 30 g/Kg/h indica boa tolerncia.
Naquelas com DHEG, as intervenes cirrgicas de urgncia raramente

trazem benefcios, mesmo para remoo de grandes hematomas
Corrigir a CIVD com fatores de coagulao
Controlar a PA e considerar cesariana perimortem se agravamento do

quadro com feto vivo.
1.10.4 Edema Cerebral

As pacientes eclmpticas com diagnstico de edema cerebral devem ser
manejadas com medidas que visem correo da hipxia, hipercapnia, hipertermia e
da hipertenso e/ou hipotenso arterial. Se necessrio, utilizar ventilao assistida.
Pode-se utilizar manitol - 0,5 - 1,0 g/Kg/dose por 10 minutos ou infuso contnua
de 5,0 g/hora, procurando manter uma osmolaridade srica entre 305 e 315 mosm,
deve-se nestes casos ter especial cuidado com as funes: pulmonar, cardiovascular
e renal (Miller, 1979).
Na maioria das vezes, o quadro de edema cerebral desaparece espontaneamente
assim que feto e placenta forem retirados de dentro do tero.
1.10.5 Rotura Subcapsular de Hematoma Heptico
uma complicao grave das pacientes com sndrome HELLP, evoluindo com
choque hipovolmico e morte em 60% dos casos. Nas pacientes que apresentam dor
no hipocndrio direito ou epigastralgia intensa (distenso da cpsula heptica), dor
de ombro, ascite, disfuno respiratria, derrame pleural, assim como dor abdominal
intensa e choque, deve-se suspeitar de hematoma heptico subcapsular.
Exames complementares

Ecografia abdominal
Tomografia
Ressonncia magntica
Angiografia seletiva
37
Se o diagnstico de distenso da cpsula heptica ocorre antes do parto devese optar pela cesrea, pois h risco de rotura da cpsula heptica durante o perodo
expulsivo. Quando o diagnstico ocorre aps o parto, a conduta pode ser conservadora,
mantendo a volemia e fazendo acompanhamento com ultra-sonografia seriada.
38
Em quase todos os casos a rotura afeta o lbulo direito e precedida pelo

aparecimento de um hematoma intra-parenquimatoso.
O tratamento baseia-se na administrao de plaquetas, plasma e transfuso
macia de sangue.
Caso de rotura do hematoma com hemorragia intraperitoneal indicao de
laparotomia imediata, com cirurgio experiente na rea.
Sndromes Infecciosas na Gestao e no Puerprio
2. Sndromes Infecciosas na
Gestao e no Puerprio
As sndromes infecciosas tm um papel relevante nas causas de morbidade e
mortalidade materna e infantil; em Curitiba, de 1994 a 2006 correspondem segunda
causa de morte materna direta. A sua importncia est em poder ser evitada,
reconhecer a gravidade e iniciar o tratamento precocemente.
A exposio do tema objetiva e norteia o atendimento da gestante, alertando
sobre os momentos cruciais em que a conduta define o resultado.
2.1. Infeco urinria na gestao (Consenso 2005)

As infeces urinrias so as mais freqentes complicaes infecciosas da
gestao e esto associadas ao aumento de morbidade e mortalidade materna e
infantil.
Em 14 de abril de 2005, a Secretaria Municipal da Sade de Curitiba (SMSC),
em parceria com o Conselho Regional de Medicina e a Associao de Obstetrcia e
Ginecologia do Paran, coordenou um Consenso de Infeco Urinria na Gestao,
com o objetivo de reduzir a morbimortalidade infantil e materna decorrentes desta
patologia. Essas novas diretrizes visam a aumentar a sensibilidade no diagnstico
e readequar a teraputica com base na resistncia bacteriana. Participaram desse
Consenso professores convidados nacionais e internacionais, alm de profissionais de
sade dos hospitais, universidades e da prpria SMSC. (Ver Protocolo Me Curitibana
2005) Esse trabalho est sendo reavaliado a cada passo, com readequao das
estratgias de ao para obter os melhores resultados materno-fetais.
Os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia e fatores que determinam ou
favorecem a ocorrncia das infeces do trato urinrio (ITU) permitem prevenir a ITU
ou escolher a melhor terapia antimicrobiana.
Durante a gestao os nveis elevados de progesterona promovem o aumento
da complacncia vesical, a reduo do tnus muscular e da peristalse ureteral. Essas
modificaes fisiolgicas resultam em aumento da freqncia urinria, glicosria,
formao de hidroureter e hidronefrose fisiolgica principalmente direita. Alteraes
imunolgicas ocorrem simultaneamente s anatmicas e predispem transformao
das bacteririas assintomticas em infeces sintomticas do trato urinrio.
Dentre os fatores de risco maternos que predispem ITU na gestao surgem
as infeces genitais como os principais e, em menor freqncia, outros como a nefro
e urolitase, malformaes do trato urinrio, diabetes, hipertenso arterial, anemia,
multiparidade, hbitos comportamentais inadequados (higiene, ritmo miccional e
alimentao). A identificao desses fatores nos obriga a manter essa gestante sobre
vigilncia.
Epidemiologicamente, a prevalncia da ITU na gestao de 5 a 10%
e caracteriza-se por ser monomicrobiana na maioria das vezes, tendo como
principais agentes microbianos: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
spp, Enterococcus faecalis, Staphilococus saprophyticus coagulase negativa e
39
Streptococcus hemoltico do grupo B (agalactiae).

Identificar e tratar a ITU na gestao tm sido um trabalho rduo na rede
pblica, pois requer monitoramento da gestante atravs do pronturio eletrnico e
das consultas de pr-natal, verificando o esquema teraputico, a no aderncia ao
tratamento, a resistncia microbiana, a reinfeo e a recidiva da doena.
40
A importncia da gesto da ITU por associao ao aumento de: abortamento,

processo septicmico, insuficincia renal, endocardite bacteriana, trabalho de parto
pr-termo, parto pr-termo, bito materno, paralisia cerebral neonatal, prematuridade,
bito intra-tero e baixo peso ao nascer.
At o Consenso de Infeco Urinria, a rede de assistncia ao pr-natal, no tinha
no protocolo a identificao da bacteriria assintomtica, que uma das trs formas
de ITU: bacteriria assintomtica, cistite e pielonefrite. Com essa implementao se
acredita que reduziremos as infeces mais graves durante a gestao e que se
alcanaro indices menores de morbidade e mortalidade materna e infantil
Foi desenvolvida uma nova carteira da gestante que propicia o registro
de todos os resultados das uroculturas (pginas 17 ou 39), principalmente se o
agente microbiano for o Streptococcus hemoltico do grupo B ( agalactiae), com
a finalidade de facilitar a realizao da profilaxia antibitica para a sepse neonatal,
durante o trabalho de parto em todas as maternidades. Outra condio que favorece
esse registro a identificao da resistncia bacteriana pela maternidade, j que a
instituio no tem acesso ao prontuario eletrnico.
Nas tabelas abaixo ser mostrada a forma de monitoramento das gestantes com
ITU na gestao pelo Programa do Me Curitibana, de que participam a coordenao
do programa, o laboratorio municipal e a epidemiologia. Com base nos dados traada
estratgia de capacitao para os profissionais da rede pblica e para melhorar
nossos resultados.
Bactrias isoladas
Perfil de Sensibilidade bacteriana em % 01/2007 a 12/2007
E. coli
1972
45,3%
Streptococcus agalactiae
1050
24,1%
E. coli
Enterococcus sp
367
8,4%
S.agalactiae
Proteus sp
169
3,9%
Enterococcus
Klebsiella sp
126
2,9%
Staphylococcus sp
237
5,4%
Outros
434
10%
Total
4355
100%
Proteus
Klebsiella
S.saprophyticos
Ampicilina
Cefur
Cefalex
Nitrof.
Sulftrim
Genta
50
95
84
98
61
92
100
99
94
61
96
67
57
95
92
85
61
86
91
98
100
A sensibilidade da Cafalotina prediz a da cefalexina

No necessrio antibiograma para S. agalactiae
Atentar para a resistncia cruzada das cefalosporinas
2.1.1 Bacteriria Assintomtica (BA)

Ocorre em 2 a 7 % das gestantes no primeiro trimestre da gestao e o no
tratamento leva a 20 a 30% de pielonefrite, freqentemente no final do segundo ou
incio do terceiro trimestre.
A probabilidade de parto pr-termo e mortalidade perinatal de 2 a 3 vezes
maior para os bebs de mulheres no tratadas, como maior o risco de morbidade

materna para as mulheres com histria prvia de ITU, anomalia anatmica do trato
urinrio e doenas pr-existentes. Muitos estudos mostram que, para se reduzir os
resultados adversos maternos e fetais, deve-se investir na precocidade do diagnstico
e na melhor escolha do antibitico para o tratamento da BA.
Com o tratamento adequado da BA no incio da gravidez a recidiva poder ocorrer

em apenas 1 a 1,5% das mulheres. Por isso, na primeira consulta de pr-natal, deve
ser solicitada a urocultura, por ter 94% de sensibilidade para o diagnstico de BA.
O antibiograma ser automtico se comprovada a infeco.
A Pesquisa de Elementos Anormais/Sedimento na Urina no adequada para o
diagnstico da BA, porque em 80% dos casos no se evidencia a bacteriria.
O diagnstico microbiolgico da BA confirmado com a identificao de um nico
microrganismo, com colnias 100.000 (105). Nos casos com crescimento 10.000
(103) colnias ou crescimento polimicrobiano, um novo exame dever ser solicitado
para reavaliar uma possvel infeco e excluir uma contaminao da amostra.
A escolha da teraputica para a BA baseia-se na identificao, quantificao
dos microrganismos (contagem de colnias) e na sensibilidade antimicrobiana
(antibiograma). fundamental, para o sucesso do tratamento, a avaliao do
comprometimento do estado geral materno, a idade gestacional e as interaes
medicamentosas.
O Consenso de 2005 recomendou que a BA deve ser tratada com base no
antibiograma que acompanha cada urocultura positiva. Determinou critrios para o
uso de antimicrobianos de acordo com: idade gestacional, microrganismo, durao
do tratamento (3 ou 10 dias) e condio materna. Instituiu controle de cura aps 7 dias
do tratamento e com a urocultura e, se houver recidiva ou reinfeco, o antibiograma
ser novamente realizado. Promoveu a realizao da urocultura trimestral para todas
as gestantes, independentemente de ter ou no havido BA durante a gestao.
2.1.2 Cistite
Esta forma de infeco urinria ocorre mais freqentemente no 2 trimestre da
gestao, difereciando-se da BA pela presena da sintomatologia clnica, em especial
disria, polaciria, urgncia miccional, nictria, dor suprapbica e ocasionalmente
febre. A prevalncia de 1 a 5 % entre as grvidas e poucas vezes so precedidas
por bacteriria assintomtica.
O incio do tratamento imediatamente aps o diagnstico clnico de fundamental

importncia. Nos casos em que for possvel coletar os exames na US ou na
Maternidade, a bacterioscopia ou urocultura deve ser feito, porm sem retardar
o tratamento. A escolha do antibitico deve ser dirigida para aquele que tiver o
melhor espectro de ao sobre os microrganismos mais frequentes em nossa
populao de gestante.
41
Quando se opta por sondar uma gestante, quer durante a gestao para realizar
um procedimento ou durante o trabalho de parto, tem que se preocupar com a maior
probabilidade de ITU subsequente.
O Consenso da SMSC-2005 introduziu axetil-cefuroxima no arsenal de
medicaes da rede pblica para gestantes com ITU, devido baixa sensibilidade
cefalexina em relao a E. Coli, neste perodo, e no limitao do uso durante toda
a gestao.
42
A eficcia do tratamento avaliada pela melhora clnica e, se em 72 horas no

houver resposta, deve-se pensar em resistncia bacteriana ao antibitico e deve-se
mudar o esquema teraputico.
A urocultura de controle aps o 7 dia do trmino do tratamento preconizada
para todas as formas de infeco urinria para a confirmao da cura.
2.1.3 Pielonefrite
Todas as gestantes com pielonefrite devem ser encaminhadas para tratamento

hospitalar, onde o manejo deve ser agressivo, em virtude do alto risco de
morbidade materno e fetal.
A pielonefrite a infeco urinria que compromete o sistema coletor e a medula
renal e ocorre em 1 a 2% das gestaes. um evento grave e muito prevalente durante
a gestao, predisponente pelas alteraes anatmicas, funcionais e imunolgicas
que ocorrem neste perodo. uma consequncia da no identificao da BA no inicio
da gestao ou tratamento incorreto da BA e da cistite, o que corresponde a dois
teros das pielonefrites.
A pielonefrite est fortemente associada ao trabalho de parto prematuro,
corioamnionite, endometrite puerperal, sepsis e choque sptico, o que justifica, e
muito, a preocupao com este tema.
Tem como quadro clnico a febre, taquicardia, calafrios, palidez, disria, polaciria,
dor lombar alta irradiando para o baixo ventre, nuseas, vmitos, urina turva e ftida,
anorexia e muito freqentemente com comprometimento do estado geral da gestante
(sinais de toxemia). No obrigatrio que todos os sinais e sintomas estejam
presentes. Estudos mostram que aproximadamente 20 % dos casos de pielonefrites
no apresentam sintomas na fase inicial da doena, porm o aspecto txico a
avaliao clnica mais importante para o prognstico da gestante e do RN. Um quarto
dos casos de pielonefrite pode ter como consequncia insuficincia renal leve.
Quando no tratada, 20% dos casos evolui para o choque sptico e deve seguir as
orientaes de assistncia descritas no captulo de choque sptico. O quadro clnico
somado a urocultura positiva confirma o diagnstico.
O principal agente causador das infeces comunitrias a E.coli (75% dos casos), no
entanto nas infeces adquiridas em ambiente hospitalar, muitas vezes ps sondagem vesical, a
prevalncia microbiana difere: Enterococus sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens,
Enterobacter sp, Providencia sp e Cndida albicans e algumas vezes polimicrobiana.
Quanto mais precoce forem a instituio do tratamento e a recuperao do estado

geral, menor ser o ndice de morbidade e mortalidade materno/fetal. Nos casos de
resoluo lenta ou ausncia de resposta teraputica deve-se pensar em abscesso
renal ou perinfrico, que raro.
Nas recidivas de ITU (urocultura repetidamente positiva pelo mesmo
microrganismo), considerar primeiro a existncia de malformaes/alteraes do trato
urinrio e por isso solicitar ultrasom das vias urinrias; a segunda possibilidade a no
aderncia da paciente ao tratamento; neste caso deve-se reforar a repercusso do
no tratamento para o beb. A terceira opo uma resposta inadequada medicao
prescrita. Dessa forma prescrever outro antibitico ou mesmo avaliar a necessidade
de terapia supressiva aps o tratamento com cefalexina 500mg/dia, at o final da
gestao ou com nitrofurantona 100mg/dia, at a 36 semana de gestao.
2.1.3.1 Recomendaes para Admisso Hospitalar
O tratamento hospitalar deve ser iniciado imediatamente com hidratao e
antibioticoterapia endovenosa, logo aps a coleta da urocultura. A anlise dos
nveis sricos, de uria e creatinina auxilia a escolha do antibitico, como tambm a
investigao ultra-sonogrfica das vias urinrias, em busca de alteraes anatmicas,
clculo renal e abscessos, que complementa e determina a escolha do tratamento.
2.1.3.2 Avaliao clnico-laboratorial da Pielonefrite
Anlise urinria
necessrio orientar a coleta da urina: O cuidado com a qualidade da urina
coletada leva ao diagnstico e prescrio do tratamento mais rapidamente. Ser
entregue gestante um recipiente estril e a instruo para lavar a regio genital com
gua e sabonete, enxugar com toalha limpa e em seguida sentar na posio contrria
ao vaso, para afastar os grandes lbios vulvares, evitando assim a contaminao
da urina. Antes de coletar a urina, deve-se deixar cair um pouco de urina no vaso
(desprezar o primeiro jato) para depois colocar o recipiente abaixo da uretra (sem tocar
o genital) e assim encher o recipiente (coletar o jato mdio). Encaminhar ao laboratrio
imediatamente ou no mximo em at uma hora. Deve existir uma preocupao com a
tampa do recipiente (contaminao), por isso colocar a tampa com a parte interna
virada para cima e no colocar o dedo neste local ou dentro do recipiente no
momento da coleta ou o mesmo durante o fechamento do recipiente.
A interpretao do resultado do parcial de urina pode no ser especifica para
ITU, quando existir piria, hematria ou bacteriria, como um resultado normal, no
afasta a necessidade da urocultura.
Na gestante, no se deve esperar pela clssica urocultura com contagem
100.000 colnias/ml (>105), pois as contagens menores (103), quando no tratadas
podem, em curto perodo, evoluir com piora clnica.
O antibiograma na pielonefrite auxilia a correo ou a confirmao do regime
teraputico emprico institudo na admisso.
43
Anlise sangunea

Hemograma: leucocitose com desvio nuclear esquerda
Creatinina/uria sricas: se elevadas, indicam disfuno renal
Hemocultura: na admisso momento ideal para coleta, se positiva indica

septicemia
PASSOS NA INTERNAO HOSPITALAR
44
Solicitar exames
Controle rigoroso dos sinais vitais e monitoramento de possveis

complicaes
Hidratar: infundir solues cristalides (soro fisiolgico ou ringer lactato),

para tratar a hipovolemia ou a hipotenso, mantendo diurese entre 30 a 50
ml/hora
OPES DE ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DA

PIELONEFRITE EM NVEL HOSPITALAR
Antibioticoterapia emprica: escolher dentro da instituio o esquema
endovenoso mais responsivo para essa patologia na gestao e, imediatamente aps
coleta dos exames, iniciar a infuso. Iniciar com monoterapia nos casos de menor
gravidade, podendo-se associar outras drogas de acordo com a gravidade do caso.
Regimes teraputicos que devem ser mantidos at a melhora clnica (sem
febre) e/ou alta hospitalar

1.esquema: Gentamicina - dose mxima de 160 mg EV/dia dose nica.

Diluir em 100 ml de soro glicosado ou fisiolgico.
2. Esquema: Ceftriaxona - 2 g EV 24/24h
3. Esquema: Cefazolina - 1-2 g EV 8/8h
4. Esquema: Cefotaxima -1 g EV 8/8h
5. Esquema: Cefuroxima -750 mg EV 8/8h
Para auxiliar nessa escolha ver item 2.1.4 Recomendaes sobre o uso de
antibiticos, (pg. 81).
RECOMENDAES PARA ALTA HOSPITALAR EM PACIENTES COM
PIELONEFRITE E ORIENTAES PARA A ANTIBIOTICOTERAPIA AMBULATORIAL

A alta deve ocorrer na ausncia de sintomas clnicos e urinrios por mais

de 24 horas e com o resultado do antibiograma para melhor orientar o
tratamento oral (tratamento ambulatorial).
Em casos de resistncia bacteriana a todos antibiticos disponveis (oral)

na rede para tratamento ambulatorial, no importando a forma da ITU (BA
ou cistite), a gestante deve ser internada e permanecer at o trmino do
tratamento endovenoso.
Entregar as medicaes existentes nas maternidades para tratamento

ambulatorial de ITU para as gestantes, se a alta ocorrer no final de semana,
feriados ou noite (estes antibiticos so fornecidos s maternidades pela
SMS).
Orientar as gestantes para manter o tratamento em casa por mais 10 a

14 dias e que os antibioticos sero disponibilizados pelas farmcias das
Unidades de Sade, com os esquemas descritos abaixo:
- Ampicilina 500 mg VO 6/6h (preferencialmente nos casos de estreptococos
ou enterococos)
- Axetil-cefuroxima 250 mg VO 8/8h
- Cefalexina 500 mg VO 6/6h
- Nitrofurantona 100 mg vo 6/6 h (< 36 semanas). No a melhor
opo para a manuteno ps-pielonefrite, a no ser em casos de
resistncia comprovada s cefalosporinas e sensibilidade comprovada
nitrofurantona
ATENO PARA OS ANTIBITICOS contra-indicados durante a gestao

Nitrofurantona - > 36 semana e na lactao em decorrncia do risco

do recm-nato desenvolver anemia hemoltica, principalmente se tiver
deficincia de glicose-6 fosfato
Tetraciclina - Cloranfenicol e Estolato de Eritromicina no deve ser prescrito

durante toda a gestao
Quinolonas - no esto liberadas na gestao, apesar de no haver

evidncias de malformaes congnitas quando no 1 trimestre.
COMPETE US

Realizar exame ginecolgico em todas as gestantes para descartar

uma possvel infeco genital associada a ITU (causa de 50% de
prematuridade)
Solicitar para todas as gestantes inscritas no Programa Me Curitibana, na

primeira consulta do pr-natal, os exames parcial de urina e urocultura e a
cada trimestre
Fazer busca ativa dos resultados dos exames solicitados para tratar
precocemente a BA ou a cistite (7 dias)
Questionar a gestante sobre queixas urinrias a cada consulta
Agendar para todas as gestantes que recebem o tratamento para qualquer

tipo de ITU (BA, cistite ou pielonefrite), aps uma semana do trmino do
tratamento, a coleta de outra urocultura de controle/cura da infeco
Determinar um profissional de sade responsvel pelo monitoramento

dessa gestante com ITU
45
46
Encaminhar a gestante para o Servio de Referncia, se houver recidiva

da infeco urinria por dois ou mais episdios
Realizar busca ativa em gestantes com associao de ITU e trabalho de

parto prematuro, pelo risco da prematuridade e sepse
Encaminhar a gestante para tratamento hospitalar quando o microrganismo

isolado na urocultura for resistente s drogas de uso ambulatorial (via oral)
que a US tem disponveis.
COMPETE AO HOSPITAL

Acolher e atender toda gestante com queixas urinrias
Iniciar tratamento imediato para todas com cistite que procurarem o

hospital, conforme este protocolo construdo pelas maternidades.
Internar toda gestante com pielonefrite com ou sem comprometimento do

estado geral, solicitar os exames e iniciar a antibioticoterapia endovenosa
logo a seguir da coleta dos mesmos.
Internar e tratar, com esquema endovenoso para ITU, as gestantes

encaminhadas pelas US, com resistncia bacteriana aos antibiticos orais
disponveis na rede pblica.
O mdico responsvel pela alta da paciente deve preencher o formulrio

de dispensao de medicao, com o nome e a dosagem do antibitico
prescrito, o resultado da urocultura e o antibiograma. Primeiro para que
possa ser liberado o medicamento na Farmcia da Maternidade de
Referncia ou pela Farmcia da Unidade de Sade; segundo, para orientar
o mdico da US a monitorar o tratamento domiciliar e avaliar a resistncia
microbiana e terceiro, para a reposio do estoque dos medicamentos nas
maternidades.
O mdico responsvel pela alta deve orientar a gestante para o seguimento

na Unidade de Sade/ Referncia e a importncia de repetir a urocultura
aps 7 dias do final do tratamento e do monitoramento com a urocultura,
mensalmente, at o parto.
Informar aos mdicos plantonistas das maternidades a existncia de

antibiticos para ITU em suas farmcias: Ampicilina, Axetil-cefuroxima,
Cefalexina, Nitrofurantona, Macrodantina.
A coordenao da maternidade deve informar coordenao do Programa

Me Curitibana se houver um nmero expressivo de resistncia bacteriana,
no tratamento das ITU nas gestantes internadas.
2.1.4 Recomendaes sobre o uso de antibiticos na ITU

Quadro 1- Opes de tratamento para a infeco urinria na gestao
Situao
Opes de Tratamento pelo Consenso
Bacteriria Assintomtica
1 opo:Nitrofurantona - 100mg VO 6/6h por 3 dias ( uso

at 36 semanas de gestao, ingerir com alimentos e no
usar se for Proteus spp. pelo alto ndice de resistncia)
Tratar com orientao do

antibiograma.
O tratamento de 3 dias deve ser feito
em pacientes imunocompetentes e
sem complicaes.
Realizar urocultura uma semana
aps o trmino do tratamento, para
controle de cura
Recorrncia da Bacteriria
Assintomtica
Cistite aguda
Tratar em carter de urgncia.
Escolher preferencialmente as
duas primeiras opes para o
tratamento emprico.
Solicitar antibiograma 7 dias
aps o trmino do tratamento
para controle de cura, ou, na
permanncia da infeco, ajustar
o tratamento
2 opo:Axetil-Cefuroxima - 250 mg VO 8/8 h por 3 diaspode ser usado durante toda a gestao (usar se for o
Proteus spp. )
3 opo:Ampicilina - 500 mg VO 6/6 h por 3 dias. Se for
Enterococo ou Estreptococo Hemoltico do Grupo B, o

tratamento deve ser por 10 dias. Cefalexina - 500 mg VO
6/6 h por 3 dias (usar somente se o antibiograma determinar
sensibilidade cefalotina*)
Diferenciar recidiva de reinfeco ( microrganismo diferente

ou no) e de resistncia microbiana e realizar o tratamento
por um perodo mais longo (10 a 14 dias)
Nitrofurantona - 100 mg VO 6/6 h 7 dias ( usar em
36 semanas), age sobre os Gram-Positivos incluindo S.
Aureus, S.Saprophyticus, Enterococos, alm de E. Coli,
Salmonella e Shigella; no usar se for Proteus, pelo alto
ndice de resistncia.
Ampicilina - 500 mg VO 6/6 h por 7 a 10 dias (age sobre o
Enterococco sp e Streptococcus hemoltico do grupo B)
pode ser usado no 1 trimestre.
Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h por 7 a 10 dias, age sobre
as bactrias habituais da infeco urinria e Stafilococcus,
porm no age sobre o Enterococo.
Axetil - Cefuroxima - 250 mg VO 8/8 h por 7 dias - pode ser
usado durante toda a gestao
Recorrncia da cistite aguda
Quimioprofilaxia para ITU de

repetio
Iniciar se houver 2 ou mais
episdios de ITU na gestao
atual, associados a um fator
de risco: litase, malformao
do trato urinrio ou dilatao
pielocalicial.
Monitorar com urocultura mensal
Diferenciar recidiva de reinfeco (microganismo diferente

ou no) e de resistncia microbiana e realizar o tratamento
por um perodo mais longo (10 a 14 dias).
1.opo: Nitrofurantoina - 100 mg VO por dia (1 comprimido/dia) at 36 semanas

2. opo: Cefalexina - 500 mg VO por dia. Pode ser usado
por toda a gestao
47
48
Situao
Opes de Tratamento pelo Consenso
Pielonefrite
Gentamicina - dose mxima de 160 mg EV / dia em dose

nica diria (diluda), mais Ampicilina 1 g EV 6/6h, at a
alta hospitalar
Ceftriaxone - 2g EV a cada 24h at melhora clnica
Cefazolina - 1 a 2g EV 8/8 h
Cefotaxima - 1g EV 8/8h
Cefuroxima - 750mg EV 8/8 h
Realizar tratamento hospitalar

Fornecer medicao para o
tratamento ambulatorial aps
a alta hospitalar (farmcia da
maternidade)
Encaminhar para a US, para
acompanhamento e exame de
controle de cura
Dar alta somente com o resultado do antibiograma, para

melhor orientao no tratamento domiciliar. Aps a alta
hospitalar, manter o tratamento por via oral orientado pelo
antibiograma, com medicao que poder ser obtida na
Maternidade de referncia e Unidade de Sade (Ampicilina
ou Axetil Cefuroxima ou Cefalexina )
Observaes:
A Nitrofurantona no a melhor opo para a continuidade
do tratamento ps-hospitalar da pielonefrite a no ser em
casos de resistncia comprovada s cefalosporinas.
Quando o antibiograma apresentar resistncia a uma
cefalosporina, recomenda-se no utilizar nenhuma
cefalosporina de 1 e 2 gerao, mesmo que in vitro
sejam sensveis, pois in vivo podem determinar uma reao
cruzada de resistncia bacteriana.
Quimioprofilaxia da ITU
associada atividade sexual
Realizar urocultura mensal
1.opo: Nitrofurantona - 100 mg VO, aps a relao

sexual, at 36 semanas
2. opo: Cefalexina - 500 mg VO aps a relao sexual,
pode ser usada por toda a gestao
2.2. ABORTO
O aborto uma condio muito freqente e suas complicaes levam maior
ou menor morbidade materna. No entanto tem se observado que com o uso do
misoprostol houve uma reduo significativa no nmero de complicaes graves
maternas, porm por outro lado se constata o uso inadequado, induzindo abortos
tardiamente. As consequncias do aborto correspondem quarta causa de morte
materna, na ltima dcada, em Curitiba. Os dados mostrados abaixo so fornecidos
pelo Centro de Epidemiologia da SMSC (Comit de Mortalidade Materna ).
Tipo de bito materno quanto causa bsica de mortalidade materna

Obsttricos Diretos
2004
2005
2006
2007
total
Aborto
Complicao anestsica
Corioamnionite
DPP
DHEG
Doena heptica
Doenas do aparelho urinrio
Embolia obsttrica
Hemorragia
Infeco puerperal
Placenta prvia
Tromboembolismo pulmonar
18
36
Total
Fonte - Comit PRO-VIDA 2008
Conceitua-se aborto como a perda gestacional precoce, por morte ovular ou

expulso fetal. Ocorre antes da 20 semana de gestao ou quando o peso do
concepto menor que 500g.
2.2.1 Classificao dos abortos

De acordo com o perodo da gestao
Aborto precoce: o aborto que ocorre com idade gestacional abaixo da

12 semana e em geral cursa com perda sangunea vaginal de pequena
monta, colo dilatado ou no, e tem pouca repercusso do estado geral
quando no acompanhado de infeco.
Aborto tardio: a perda gestacional entre 12 e 20 semanas. Representa

um incremento do comprometimento materno pelo maior volume de perda
sangunea, muitas vezes associado infeco e algumas resultado de aborto
induzido, por isso nesta classificao encontra-se maior morbimortalidade
materna comparada ao aborto precoce.
De acordo com o desejo de gestar
Aborto espontneo: a perda gestacional espontnea, independentemente

do desejo materno.
Aborto induzido: esse termo atualmente vem substituir o provocado.

a interrupo eletiva ou voluntria da gravidez. a causa mais comum
49
de aborto associado hemorragia e infeco, com alta morbidade e

mortalidade materna. Nos ltimos anos, com a utilizao do misoprostol para
induzir o aborto, so raras as leses por manipulao com instrumental.
50
induo do aborto com misoprostol acarreta maior gravidade se a mulher est

A
no 2 trimestre. Propicia maior intensidade de sangramento na espera da expulso
fetal pelo paciente ou pela permanncia de restos ovulares, levando a uma freqncia
maior de anemia e infeco. A anemia, geralmente corrigida por reposio de ferro
via oral, apenas um pequeno percentual necessita de transfuso de hemoderivados
e o uso de antibitico, muitas das vezes, se faz obrigatrio.
De acordo com a evitabilidade

Aborto em curso, inevitvel: O diagnstico basicamente clnico. H dor tipo

clica em baixo ventre e sangramento vaginal ativo que varia de intensidade
entre moderado e acentuado, na dependncia da idade gestacional. O colo
uterino est prvio, permitindo a passagem do contedo ovular.
Aborto evitvel: quadro clnico com sintomas e sinais de menor intensidade

e que necessita de avaliao ultrasonogrfica para ser conduzido e muito
provavelmente, o descolamento sub-corinico est presente.
De acordo com a integridade do saco gestacional

Aborto retido: existe a morte ovular ou fetal que ocorreu num perodo
indeterminado. O saco ovular est irregular e no foi eliminado, com maior
freqncia no 1.trimestre. No h muitos sinais clnicos, porm a paciente
refere perda dos sintomas da gravidez como nuseas e vmitos e classicamente
se expressa por colo fechado, sangramento muito discreto, exteriorizado pela
vagina como borra de caf. O diagnstico feito pelo ultrasom.
Aborto incompleto: nessa condio existe sangramento e parte do

contedo uterino j foi eliminado, mas ainda permanecem restos placentares
dentro da cavidade que necessitam ser retirados.
Aborto completo: a cavidade uterina se mostra vazia no exame

ultrasonogrfico. A paciente informa que teve clica e sangramento
intenso at a expulso de uma bola de sangue e em seguida todos os
sintomas diminuem, como tambm o sangramento. O exame especular
mostra colo uterino aberto com sangramento vivo de pequena monta e
ao toque bimanual o tero est globoso, bem menor que o esperado pela
idade gestacional e com consistncia mais amolecida, pela ausncia do
contedo ovular. Sua freqncia alta abaixo da 7 semana de gestao.
De acordo com o grau de infeco

Aborto infectado: na maioria das vezes o aborto incompleto que se

infectou por via ascendente e evoluiu para corioamnionite e endometrite,
mantendo localizada a infeco. Considera-se o diagnstico de aborto
infectado quando a dor intensa palpao no baixo ventre e no toque
bimanual. Ao exame dos rgos plvicos, a bscula do tero fica limitada
pela dor intensa referida pela paciente. No exame especular pode-se
encontrar: cervicite, secreo mucopurulenta endocervical com odor

forte, sangramento cremoso e restos ovulares. Alguns questionamentos
devem ser feitos: a) se houve tentativa de interromper a gestao com
uso de drogas para induo do aborto. b) Se existiam sinais e sintomas
de infeco urogenital no incio da gravidez (corrimento, odor, dispareunia,
disria, lombalgia e febre).

Aborto sptico: Ocorre mais freqentemente no segundo trimestre de

gestao e o feto pode estar vivo. Nessa classificao a infeco ultrapassa
o endomtrio e invade os rgos vizinhos como miomtrio, paramtrio
e peritnio. A disseminao pode ocorrer por via canalicular e linftica,
alcanando a circulao sangunea. A liberao de exotoxinas e endotoxinas
leva ao comprometimento de rgos vitais como rins, fgado e pulmo,
provocando hemlise e choque. A septicemia reconhecida atravs da anlise
hematolgica: leucopenia, plaquetopenia e alargamento do RNI e KPTT.
A rapidez da instalao do choque sptico depende da higidez do organismo,

idade da gestante e do potencial de agresso do agente bacteriano. Um tero dos
choques spticos resulta de assistncia inadequada do aborto infectado. O choque
sptico exige cuidados intensivos de equipe multidisciplinar.
2.2.2 Assistncia ao Aborto Retido ou Incompleto

No aborto precoce: abaixo de 12 semanas:
Se o colo uterino est prvio, deve-se ter a confirmao ultrasonogrfica

do diagnstico imediatamente efetuar o esvaziamento uterino.
Se o colo est imprvio, pode-se usar 100 a 200 g (comprimidos) de

misoprostol via vaginal, colocando-os no fundo do saco vaginal posterior a
cada 4, 6 ou 8 horas (protocolos diferentes), at obter o amolecimento ou a
dilatao cervical (na maioria dos casos entre 4 e 6 horas) para proceder o
esvaziamento uterino. O preparo facilita a penetrao das velas de Hegar ou
das cnulas de aspirao da AMIU (Aspirao Manual Intra-uterina) e encurta
o perodo de espera para o esvaziamento. Manter durante o esvaziamento a
infuso com ocitocina. Todo material retirado da cavidade endometrial deve
ser encaminhado para anlise da anatomia patolgica. A necessidade de
antibioticoterapia vai depender da individualizao do caso e dos exames
laboratoriais, por ser a infeco grave menos freqente nesse perodo.
No aborto tardio: acima de 12 semanas:
Avaliar primariamente o comprometimento do estado geral da gestante. Se

clinicamente estvel, instalar acesso venoso e infundir soro fisiolgico para
a administrao da teraputica (ocitocina e antibiticos). Emergenciar a
coleta dos exames e o preparo do colo uterino ou esvaziar a cavidade
uterina, por curetagem, se j houve a expulso feto ou da placenta.
Se paciente instvel, estabiliz-la clnica e hemodinmicamente. Infundir

soro fisiolgico ou ringer lactacto at 2000ml ou transfundir hemoderivados
e diluir no cristalide 20UI de ocitocina para controlar o sangramento vaginal
51
(ver pg.131). Solicitar a participao de mdicos clnicos e/ou intensivistas

na avaliao e conduo do caso. Na maioria destas mulheres existe algum
grau de infeco, por isso, aps a coleta dos exames, iniciar a infuso de
esquema antibitico de forma emprica.

No aborto inevitvel com feto vivo acompanhado de oligo ou adramnia,

necessrio iniciar a induo com 400 g de misoprostol, podendo chegar
a 800 g se o colo uterino ainda estiver fechado e em algumas vezes
preciso repetir a dose aps 6, 8 ou 12 horas (na dependncia do protocolo
de cada servio). A complementao com infuso de ocitocina endovenosa
pode ser necessria nos casos em que o colo est preparado, porm no
h contratilidade para expulsar o feto e a placenta, porm, deve-se ter
muita cautela com essa associao pelo risco de rotura uterina. Esperar
a expulso do feto e da placenta sempre que possvel para realizar a
curetagem uterina, pois essa atitude assegura a reduo do sangramento
e do risco de perfurao uterina. Enviar sempre a placenta para anlise.
No feto morto a dose inicial de misoprostol pode ser menor, 200-400

g, no havendo mudana na conduta descrita anteriormente. O uso do
misoprostol associado ocitocina requer ateno pelo aumento significativo
da fora contrtil do tero e h possibilidade de rotura uterina. Pode-se
ainda combinar as vias de administrao do misoprostol, via vaginal, oral
e retal; ao til nos casos de sangramento incontrolvel. Enviar o feto e
placenta sempre para anlise.
O exame ultrasonogrfico plvico aps a curetagem, principalmente

nos abortos tardios, documenta e confirma que a cavidade uterina vazia
respalda a alta para tratamento domiciliar.
52
Orientar e prescrever o anticoncepcional no ps-aborto no momento da alta

hospitalar, tendo o cuidado de observar a melhor indicao para a condio
clnica de cada mulher.
2.2.3 Tcnica da Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU
Recomendada pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia
FIGO; Organizao Mundial da Sade OMS e Ministrio da Sade pela portaria
n569 de 1 de junho de 2000.
IAPAS Brasil o rgo responsvel pela distribuio da AMIU no Brasil:
www.ipas.org.br.
O uso da AMIU, atravs de evidncias cientficas tem mostrado que, no
atendimento ao abortamento incompleto abaixo de 12 semanas, existe diminuio do
risco de perfurao uterina, sangramento e menor tempo cirrgico, quando comparado
ao mtodo convencional, a curetagem.
Indicaes para o uso da AMIU:

Gestao abaixo de 12 semanas e colo dilatado at12 mm
Aborto retido
Aborto incompleto
Aborto infectado
Mola hidatiforme
Cuidados anestsicos para a realizao da AMIU:

O bloqueio paracervical pode ser feito em conjunto com um ansioltico leve, ou
mesmo analgesia com anestsico de ao rpida como o Propofol.
Tcnica do bloqueio paracervical:

Anestsico - lidocana a 1%
necessrio acoplar a seringa ao extensor de agulha, para alcanar o colo

e fazer o boto anestsico (Kit da AMIU)
Injetar 2 a 3 ml de lidocana no colo uterino s 3, 9, 5 e 7 horas
Iniciar o procedimento entre 4 e 5 minutos aps a infiltrao anestsica

Kit da AMIU
Seringa
8 cnulas Easygrip autoclavveis
1 extensor de agulha
5 dilatadores cervicais de Denniston,

graduados de 1 a 10
Tcnica

Paciente em posio de litotomia
Antisepsia e colocao dos campos
Realizar o toque bimanual do tero para orientar ao obsttra o sentido do

tero, na introduo das cnulas
Introduzir o espculo na vagina
53
54
Pinar o lbio anterior do colo uterino
Realizar o bloqueio paracervical
Introduzir os dilatadores cervicais at a ocupao total do colo
Escolher a cnula de aspirao e introduzir aquela que tiver o n

imediatamente menor que o n.do ltimo dilatador. A cnula deve ser
orientada pelo orifcio cervical at alcanar o fundo do tero. Por ser
graduada longitudinalmente obtm-se a histerometria: Exemplo: cnula de
8 mm = 8 semanas de gravidez.
Apertar e travar as aletas da seringa, tracionar o mbolo e prender as

hastes do mbolo no orifcio final do cilindro para armar o vcuo.
Conectar a seringa com o vcuo armado cnula j introduzida na cavidade

uterina.
Pressionar e liberar as aletas da seringa para provocar o vcuo na cavidade

uterina.
Manter tracionada a pina de Pozzi para retificar o tero e facilitar a

movimentao da cnula.
Realizar movimentos de entrada e sada e de rotao da cnula (horrio

ou anti-horrio) dentro da cavidade uterina, mantendo os limites do fundo
uterino at o orifcio cervical interno. Esses movimentos so feitos at o
cilindro ficar cheio, ou perder a fora de aspirao.
Para retirar o contedo do cilindro, fixe a mo na conexo cnula/seringa e

tracione para trs a seringa; com isso ocorrer a desconexo e o contedo
poder ser colocado num recipiente. Repetir o procedimento at completar
o esvaziamento da cavidade.
Obs: para o profissional que no tem experincia com o mtodo,

importante usar uma cureta no final, para verificar se a cavidade uterina
est realmente vazia, at adquirir segurana no procedimento.
2.2.4 Assistncia ao Aborto Complicado por Infeco

A cincia da participao do componente infeccioso no atendimento da mulher
com abortamento, muito importante para que se oferea a melhor assistncia. O
aborto infectado/sptico tem sinais e sintomas que variam de acordo com o perodo
de gestao, tempo de evoluo da doena, da estrutura plvica comprometida pela
infeco e do(s) agente(s) microbiano(s).
Por exemplo, a Sndrome de Mondor, conhecida como a gangrena uterina ou
sndrome tricolor, produzida pelo Clostridium perfringens e que ocorre em 24 a 48 horas
aps o aborto, extremamente grave com aproximadamente 60 % de mortalidade
materna.
Classificao do aborto com infeco

Aborto infectado: a infeco superficial do endomtrio que no se

propaga para os planos profundos ou rgos vizinhos, porm h eliminao
de material ftido, sanguinolento e ou purulento pelo endocrvice.
Aborto complicado: a infeco propaga-se para a profundidade

constituindo uma miometrite ou endomiometrite, podendo afetar os rgos
vizinhos.
Aborto sptico: soma-se endomiometrite o quadro chamado de SIRSResposta Inflamatria Sistmica, com ativao dos elementos da cascata
inflamatria, configurando o quadro de sepse ginecolgica.
Diagnstico do aborto infectado/sptico

O exame bimanual plvico apresenta dor palpao abdominal, com tero
aumentado de volume, amolecido, doloroso e a regio anexial pode estar ocupada por
massa palpvel extremamente dolorosa (abscesso). Ao exame especular observase o orifcio cervical eliminando contedo mucopurulento misturado ao sangue em
quantidade leve/moderada, com odor ausente ou ftido na dependncia do tempo
de infeco, do uso prvio de antibiticos e da resistncia do agente microbiano.
Nos abortos spticos a infeco severa e o estado geral da paciente encontrase comprometido com febre >38C, palidez de pele, mialgia, nuseas, vmitos,
sudorese, calafrios, taquicardia, taquipnia, taquisfigmia e mais tarde, ocorrem sinais
de choque sptico, hipotenso arterial, cianose, ictercia e agitao. fundamental
identificar os estgios do choque sptico para estabelecer a melhor estratgia de
ao. Ver pg. 59.
Diagnstico diferencial

Sepse por infeco urinria
Sepse por apendicite
Sepse por infeco intestinal
Febre por uso de misoprostol
Febre por outras causas (Ex. Ingurgitamento mamrio, reao a soro

contaminado e outras afeces clnicas).
2.2.5 Manejo no Aborto Infectado/Sptico

Critrios para a admisso hospitalar:
Avaliar o risco materno: o grau de comprometimento da gestante e

as condies locais para atendimento, pois, se houver necessidade de
transferncia, deve-se ao mesmo tempo procurar estabelecer o equilbrio
das condies clnicas da paciente e iniciar precocemente a teraputica
suportiva.
Avaliao do estado geral: mucosas, esclerticas, PA, pulso, temperatura,

asculta cardiopulmonar, avaliao abdominal (flacidez, localizao da dor
e renitncia de parede), punho-percusso lombar.
55
Avaliao obsttrica: realizar sempre o exame especular e toque bimanual: condies do colo uterino, sangramento, contedo endocervical
e odor. Esse momento ideal para coletar o contedo vaginal e enviar
para cultura em busca do agente etiolgico, quer aerbio ou anaerbio,
em frascos de transporte para cultura.
2.2.5.1 Avaliao Clnico-laboratorial do Aborto Infectado
56
Coleta de amostras vaginais, cervicais deve seguir as recomendaes:

Introduzir o espculo estril, limpar o colo uterino com gaze.
Inserir um swab no canal endocervical, girar e aps a sua retirada rolar
sobre uma lmina para a anlise do Gram (rpida identificao do agente
microbiano).
Inserir um cateter de polietileno acoplado a uma seringa, aspirar o
contedo intra-uterino e colocar o material em frascos adequados,
fornecidos pelo laboratrio para cultura de microrganismos aerbios e
anaerbios.
Enviar imediatamente para cultura de aerbios e anaerbios.
Coleta de amostras sanguneas:
Tipagem sangunea: grupo sanguneo e RhD, pela eventual necessidade
de transfuso sangunea e preveno da aloimunizao RhD.
Hemograma com contagem de plaquetas: anemia, leucocitose,
bastonetose e neutrofilia. Pode ocorrer leucopenia representando a
ao dos agentes gram-negativos aerbios. A plaquetopenia (<100.000
mm3), revela consumo nas situaes de maior gravidade. Se os sinais
de hemlise estiverem presentes, suspeitar de infeco por Clostridium
sp. Atualmente tem se observado maior valorizao da ausncia dos
eosinfilos como marcadores de infeco.
Uria e creatinina: a anlise da funo renal importante para a
administrao do antibitico e orientao do grau do comprometimento
sistmico.
Coagulograma: quando alterado confirma os quadros subclnicos e
clnicos de coagulao intravascular disseminada (CIVD). Parmetro
normais na pg.138.
Enzimas hepticas: ALT e AST e LDH e bilirrubinas esto aumentadas.
Protena C reativa: Reagente acima de dois desvios padres.
Hemocultura para anaerbios e aerbios: deve ser coletada precocemente.
Considerar que nas infeces por gram-negativos, as toxinas podem
agir sistemicamente, levando a um falso-negativo para infeco.
Os microrganismos mais freqentes encontrados nas hemoculturas
de pacientes com aborto sptico so: Escherichia coli, Klebsiella sp,

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
cloacae, Bacteroides fragilis e Clostridium sp.
Tcnica de coleta para as hemoculturas:
Deve ser coletada sempre que existir processo infeccioso
Assepsia local: lcool 70%, povidine ou clorexidina
Usar sempre luva estril
Coletar 2 amostras em locais diferentes
Coletar 8 a 10 ml de sangue por amostra
Este exame deve ser coletado por profissional habilitado, pois o resultado pode
se alterar se coletado inadequadamente.
Coleta de amostras urinrias:

Parcial de urina e urocultura: observar os cuidados na obteno da urina,

evitando a contaminao. Introduzir a sonda vesical para controlar a diurese,
se abaixo de 30 ml/h revela um comprometimento renal. A insuficincia
renal uma complicao muito freqente no choque sptico.
Exames de imagem
Devem ser solicitados de acordo com a gravidade do quadro clnico e laboratorial.

Ecografia plvica: Analisa o volume e o contedo do tero o que orienta qual

o melhor procedimento para o esvaziamento do tero. Avalia a presena
de massa anexial e lquido em fundo de saco abdominal, identificando
colees ou abscessos, orientando a necessidade de puno ou cirurgia.
Ecografia de abdome total: verifica as condies do fgado, rins, ureteres

e bexiga: na busca de abscesso sub-frnico, as goteiras parietoclicas,
obstruo ureteral e a situao renal.
Raio-X de trax e abdome: detecta o comprometimento pulmonar, a

presena de ar na cavidade abdominal: sinal de perfurao uterina e ou
bactrias produtores de gs (Clostridium sp).
Tomografia abdominal: auxilia os casos inconclusivos obtidos com imagens

ultrasonogrficas e nos casos sem resposta teraputica, diferenciando as
massas abdominais e os rgos comprometidos.
2.2.5.2 Assistncia ao aborto infectado

O aborto infectado que recebe antibioticoterapia precoce, seguida de
esvaziamento uterino, tem um percentual pequeno de complicaes, com exceo
das grvidas com patologias prvias. importante salientar que a endomiometrite
pode se instalar mesmo na ausncia de restos ovulares (via hematognica).
O sucesso do tratamento do aborto sptico est na habilidade do profissional em
reconhecer a infeco e tambm o grau de severidade do processo.
57
O obstetra, ao diagnosticar o aborto sptico, deve sempre pensar que a condio

da paciente grave e que pode evoluir rapidamente para o choque sptico, com
risco de morte.
Definio de sepse: a presena de foco infeccioso somado a dois ou mais
critrios da Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS), que inclui:
58
Temperatura > 38C ou < 36C
Freqncia cardaca > 90 batimentos/min
Freqncia respiratria > 20mr/min ou PaCO2 < 32
Leucocitose > 15.000 ou leucopenia < 4.000 cels/mm3 e bastonetose
(> 10% neutrfilos imaturos)
Os pontos fortes da assistncia ao aborto/choque sptico baseiam-se no

trabalho multidiciplinar e reforam a ateno para:

Rapidez nas escolhas das condutas experincia
Antibiticos introduzidos precocemente e adequados para cada

condio
Tcnica cirrgica obsttrica e em cirurgia geral - retirada do foco

infeccioso
A restaurao do estado geral ou reanimao do choque essencial

para obteno da boa resposta teraputica.
Hidratar: inicialmente infundir 500ml em bolus, a seguir mais 2.000ml de soro

fisiolgico 0,9% em 1 hora, e at 4-6 litros/h na tentativa de manter a PA em nveis
adequados ou, se necessrio, utilizar hemoderivados.
2.2.5.3 Recomendaes sobre o uso de Antibiticos (ATB):
O ATB deve basear-se em evidncia cientfica; de acordo com a
prevalncia dos microrganismos isolados: aerbios gram-negativos e
gram-positivos (Escherichia coli; Enterococo, Estreptococo hemoltico,
Estafilococo aureus), anaerbios (Peptoestreptococo, Peptococo e
Bacterides), infeces mistas e, por ltimo, a infeco por fungos.
O esquema inicial deve incluir 2 a 3 antibiticos, tendo em conta a etiologia
polimicrobiana e a correlao com a microbiologia vaginal. Sempre incluir
no esquema um agente anaerbio: metronidazol ou clindamicina.
Ex.: 1. Esquema- ceftriaxone + metronidazol
2. Esquema- cefazolina + gentamicina + metronidazol
O esquema deve ter o suporte da experincia de cada servio (agente microbianos mais comuns e antibiticos com melhor resposta e ou menor resistncia),
at o resultado das culturas da paciente para o ajuste dos antimicrobianos.
Devem ser administrados no mximo at 1 hora aps admisso da

paciente na maternidade.
Aps a primeira hora de infuso dos antibiticos a bacteremia menos
intensa e o esvaziamento uterino pode ser realizado. A realizao do
procedimento no deve ultrapassar 8 horas desde a admisso, com
exceo da paciente com comprometimento grave do estado geral,
quando se faz necessrio a estabilizao clnica prvia.
Torna-se obrigatrio o monitoramento contnuo dos sinais e sintomas e dos

exames laboratoriais para identificar a instalao da SEPSE.
2.2.5.4 Assistncia ao Choque Sptico
Choque sptico se define por hipotenso induzida pela sepse com PA sistlica
< 90 mmHg ou PA diastlica < 40 mmHg persistentes por mais de 1 hora, levando a
hipoperfuso sistmica, apesar de uma adequada reanimao com lquidos.
Passos iniciais na conduta durante o aguardo dos resultados dos exames:

Puno venosa com abocath calibre 16 ou 18
Hidratar com 500ml em bolus e infundir 2 litros de soro fisiolgico 0,9%

podendo chegar at 4-6 litros a depender de cada caso para que a PA
atinja nveis adequados
Se a diurese no alcanar 30 ml/h ou 1,5 cm3/Kg/h com administrao de

lquidos deve-se administrar drogas inotrpicas, como dopamina (3-5mg/
kg/min) ou adrenalina.
Definies das etapas do choque sptico em nvel hemodinmico:

Choque oculto - variaes na presso arterial e na oxigenao,

inquietude, desassossego sem causa aparente.
Fase quente da sepse - composta pela sndrome hiperdinmica:

taquicardia, aumento do volume minuto e resistncia perifrica baixa.
Fase fria da sepse - quadro clnico no responsivo ao tratamento e

hipotermia
Finalmente ocorre a depresso miocrdica - hipotenso refratria ao

tratamento, diminuio do volume minuto e da resistncia perifrica,
seguidas da Sndrome de Falncia de Mltiplos rgos.
59
De acordo com o quadro clnico, utilizar os esquemas de antibiticos descritos

abaixo, observando situaes especficas:
Esquemas Teraputicos Sugeridos para Tratamento do Aborto Sptico

Doses e Vias de Infuso
Penicilina cristalina + Amicacina ou Ceftriaxona + Metronidazol
Metronidazol + Penicilina + Gentamicina
60
Imipenem ou Amoxicilina /Clavulnico + Clindamicina + Ceftriaxona

Clindamicina + Gentamicina
Ceftriaxona + Metronidazol
Ampicilina/sulbactam
Quinolonas + Metronidazol ou Clindamicina
Cefalosporinas 2/3/4 gerao + Metronidazol ou Clindamicina
RECOMENDAES ESPECFICAS PARA A ANTIBIOTICOTERAPIA:

A clindamicina mais efetiva que o metronidazol nos casos de infeces

graves por gram-negativos anaerbios resistentes.
Sempre que no houver resposta clnica em 48 a 72h da administrao

do antibitico, pensar em resistncia ou inadequao e trocar o esquema,
pois existe possibilidade de abscessos ou tromboflebite sptica.
A amicacina age sobre os gram-negativos sendo mais indicada em

pacientes com queda de imunidade. necessrio monitorar a creatinina.
Pacientes com insuficincia renal em uso de gentamicina e ou amicacina,

devem ser substitudos pelo Aztreonam.
Recomendaes sobre o erro de antibiticos - pag.81.
importante saber que o antibitico sozinho no faz milagre, ele um dos

alicerces do tratamento e, quando usado como nica forma de tratamento, no
o suficiente para cura.
O segundo alicerce do tratamento a retirada do foco infeccioso.
O quadro a seguir mostra uma das classificao de infeces plvicas, porm
importante lembrar que uma classe maior no tem obrigatoriamente mais gravidade
ou que necessrio existir uma seqncia evolutiva. O comprometimento depende
da velocidade e da via de propagao do processo infeccioso e que todas as classes
podem evoluir para sepse ou choque sptico independentemente.
Classe
Localizao
Classificao das Infeces Plvicas

Sinais e sintomas
Tratamento - antibioticoterapia
Endomtrio
Sangramento, dor
mobilizao uterina e
febre
Antibitico endovenoso curetagem

uterina /AMIU
II
Endomtrio
Paramtrios
Salpingites
Dor mobilizao uterina,

anexial e febre
Manter antibitico endovenoso

curetagem uterina/AMIU normalmente
respondem bem aos antibiticos
Endometrite/
Parametrite sem
perfurao uterina
Febre alta, Taquicardia

Leucocitose. Dor
abdominal forte
Quadro clnico estvel. Manter

antibitico endovenoso
Imagem sugestiva
de abscesso Febre
persistente Massa anexial
no reduz o volume
Ausncia de resposta teraputica

clnica: drenagem cirrgica ou
remoo de tecidos necrosados
e troca de antibitico baseado
nas culturas das secrees
coletadas, salpingectomia ou
salpingooforectomia
Peritonite: Hipotenso
Taquicardia, Taquipneia,
Febre alta e CIVD
Quadro clnico estvel. Manter

antibitico endovenoso. Laparotomia:
explorao cirrgica com drenagem e
remoo de tecidos infectados
III
Abscesso plvico
ou tubovariano
Abscessos
plvicos
IV
Histerectomia total com ou sem

anexectomia bilateral mais drenagem
da cavidade abdominal (sempre retirar
tambm o colo uterino, que pode
estar infectado)
Rotura ou
perfurao
Gangrena uterina
Celulite plvica
Trombose de
infundbulo
ATB = antibitico
Choque sptico -(necrose

uterina)Tromboflebite
plvica
Na ausncia de resposta terapia

cirrgico/clnica: no h remisso
da febre, pensar em tromboflebite
plvica: administrar ATB+ heparina
EV: 7 a 10 dias ver pg.72.
Laparotomia: explorar a regio
retroperitoneal dos infundbulos
plvicos e realizar a extrao destes
em sua totalidade, se for confirmado o
diagnstico de tromboflebite plvica
CIVD = Coagulao Intravascular Disseminada
Condies que necessitam cirurgia:

A maior parte dos casos tem reteno de restos ovulares e necessita

esvaziamento uterino.
Em paciente com alto risco cirrgico e pelviperitonite com abscesso tuboovariano sem miometrite pode-se realizar uma colpotomia com colocao
de dreno, para a drenagem do abscesso.
61
62
Nos casos de suspeita de trombose da veia ovariana e sem resposta

teraputica, necessrio realizar uma laparotomia para explorar os
infundbulos plvicos na regio do retroperitneo e, se confirmada a
trombose, deve-se retirar o infundbulo.
Nas pacientes com choque sptico e sndrome de falncia de mltiplos

rgos, que persiste por mais de 24 horas apesar do manejo adequado;
buscar o foco infeccioso e pensar em tratamento cirrgico: laparotoma
exploradora com inciso mediana e realizada por cirurgio experiente.
deciso de realizar uma histerectomia no fcil, j que habitualmente essas mulheres

A
so jovens, mas existe o consenso que deve-se realiz-la diante de um quadro de miometrite
extensa, gangrena uterina ou ampla perfurao uterina. Essa atitude pode representar a
condio para salvar a vida da paciente.

Nos casos de infecco acompanhados de hemorragia: infundir com 20UI

de ocitocina, diludas em 500 ml de soro glicosado a 5% ou soro fisiolgico
a 0,9%, com um fluxo de 20 a 30 gotas/min. Deve-se ajustar a dose at que
ocorra o controle do sangramento vaginal. Solicitar o resultado da tipagem
sangunea e RhD.
Se o estado geral estiver muito comprometido ou apresentar petquias,

ou o sangue no formar cogulos, mostrando deficincia dos fatores de
coagulao, transfundir hemoderivados.
2.3. CORIOAMNIONITE
A corioamnionite a infeco do stio amniocorial, associada ou no a infeco
intra-amnitica, em gestaes acima de 20 semanas. Sua importncia est na sua
correlao com trabalho de parto prematuro, parto prematuro, infeco puerperal e
morbi-mortalidade materna e neonatal.
Essa entidade no est limitada manifestaes clnicas, permanecendo um
percentual significativo de gestantes assintomticas, independentemente da infeco
amnitica. Muitas vezes o diagnstico s confirmado aps a concluso do caso,
pelo exame histolgico da placenta.
2.3.1 Classificao da Corioamnionite

Corioamnionite clnica: varia de 0,5-1% dentre as gestaes e muitas

vezes a clnica se evidencia como trabalho de parto prematuro, amniorrexe
prematura, sofrimento fetal, e em algumas mulheres se acompanha de
febre, tero doloroso, corrimento ftido e hemograma infeccioso.
Corioamnionite subclnica: A maioria das gestantes no apresenta sintomas,

apenas existe a presena de bactrias no liquido amnitico. A infeco
subclnica pode evoluir ou no para o trabalho de parto prematuro, amniorrexe
prematura ou crvico-dilatao precoce, condies que podem ser encontradas
em muitos casos ainda no 2. trimestre de gestao. Apenas 15% dessas
gestantes cursam com as manifestaes clnicas descritas acima.
Corioamnionite histopatolgica - encontrada apenas em 4 a 16% dos

exames histolgicos das placentas de RN prematuros.
2.3.2 Manejo da Corioamnionite Clnica

Consideraes na assistncia gestante com corioamnionite:

Toda gestante com quadro febril deve ser investigada amplamente, em

busca da causa etiolgica para melhor definio da conduta.
A histria clnica se fundamenta no questionamento dos fatores de risco

para a corioamnionite.
Na corioamnionite clnica o sintoma to intenso quanto mais precoce for

a idade gestacional, tornando-se ento mais freqente a sua associao
com a amniorrexe.
A maioria das gestantes sintomticas apresenta sinais de infeco como:

febre, taquicardia, hipersensibilidade palpao uterina com perda ou no
de liquido amnitico por via vaginal.
Datar a idade gestacional.
Avaliar as condies clnicas materna e fetal e determinar a necessidade de

transferncia do binmio me-filho para um centro tercirio com melhores
condies de assistncia para ambos.
Condies durante a gestao que aumentam a probabilidade de

corioamnionite:

Procedimentos invasivos:
- bipsia de vilo-corial
- conizao
- amniocentese
- cerclagem
Corrimento vaginal: com ou sem odor, tratado ou no
Sangramento vaginal
Gestao e DIU
Infeco urinria alta ou baixa
Infeces em outros stios no plvicos
2.3.3 Avaliao Clinico-laboratorial da Corioamniotite

Avaliar a intensidade da dor (em baixo ventre ou lombar), as mucosas (hipocoradas),
PA (normo ou hipotensa), pulso (bradicardia ou taquicardia), temperatura (hipotermia
63
ou febre), freqncia respiratria (taquipnia) e verificar se o sinal de Giordano est

positivo.
Avaliao obsttrica
64
O exame obsttrico exige uma avaliao rigorosa da palpao do tero quanto

dor, mensurar a altura uterina, determinar a posio fetal e a freqncia cardaca fetal
(taquicardia o primeiro sinal de infeco intra-amnitica, seguido de bradicardia com
o agravamento do caso). O tnus uterino pode estar aumentado (contraes uterinas
leves ou trabalho de parto pretermo efetivo). Em algumas vezes a movimentao fetal
pode estar diminuda ou ausente.
O exame especular deve avaliar o colo uterino (cervicite muco-purulenta),
dilatao cervical, contedo vaginal (lquido amnitico: meconial, purulento ou ftido;
secreo vaginal: amarelada e ftida) e a presena de sangue. Esse momento ideal
para coletar o contedo vaginal/cervical e enviar para cultura em busca do agente
etiolgico, quer aerbio ou anaerbio.
Coleta de amostras sanguneas

Hemograma com plaquetas: anemia; leucocitose, leucopenia (ao

de aerbios gram-negativos), contagem diferencial de leuccitos com
neutrofilia, bastonetose e granulaes txicas.
Velocidade de hemosedimentao (VHS): valores acima de 70 mm na

primeira hora tm excelente especificidade e valor preditivo-positivo para
corioamnionite. A facilidade da avaliao srica faz este exame de grande
utilidade prtica.
Protena C reativa (PCR): essa protena liberada na fase aguda da

infeco, em resposta aos mediadores teciduais inflamatrios (interleucina1) com 67% a 88% de sensibilidade e 68% a 100% de especificidade
para as corioamnionites associadas s amniorrexes. Na presena de
altos nveis de Protena C Reativa (PCR), existe uma menor resposta ao
uso de uterolticos e maior probabilidade de evoluo para a amniorrexe
prematura.
Uria e creatinina: a importncia da avaliao da funo renal para a

escolha da antibioticoterapia.
Coleta de amostras urinrias

Parcial de urina e urocultura: o cuidado na obteno da urina evita

contaminao e nos d a oportunidade de identificar precocemente o
agente microbiano, juntamente com o antibiograma.
Coleta de amostras vaginais, cervicais e do lquido amnitico

Devem ser coletadas durante o exame especular

Corioamnionite com membranas rotas: Inserir na cavidade vaginal

um cateter de polietileno acoplado a uma seringa, para aspirar o lquido
amnitico contido na vagina e enviar para anlise pelo Gram (avaliao
rpida do agente infeccioso) e para cultura de aerbios e anaerbios.
Corioamnionite com membranas ntegras: limpar o colo uterino com

gaze estril e inserir um swab no canal endocervical e gir-lo suavemente,
retir-lo sem encostar nas paredes vaginais, rolar o swab sobre uma
lmina para o Gram (avaliao rpida do agente infeccioso) e colher e
enviar tambm culturas para aerbios e anaerbios
Coriamnionite e infeco intra-amnitica: essa anlise tem sido utilizada

muito em condio de pesquisa ou se o caso exigir, pode-se realizar a
amniocentese para obteno do liquido amnitico
- A anlise do lquido amnitico consiste em: bacterioscopia com bactrias
> 50 leuccitos/mm, nvel glicmico < 5mg/dl e solicitar ainda cultura
para aerbios e anaerbios.
Avaliao por imagem

fundamental para nortear a conduta cirrgica ou o seguimento clnico.

Ecografia obsttrica: datar a gestao, localizar e determinar o grau de

maturidade placentrio, o volume de liquido amnitico e a posio fetal.
A avaliao do perfil biofsico fetal e a dopplerfluxometria obsttrica
contribuem para determinar a vitalidade fetal.
Ecografia das vias urinrias: deve-se solicitar para as gestantes com

episdios de infeco urinria de repetio, com suspeita de clculos,
dilataes pielocaliciais e hidronefrose ou ainda abscessos.
Ecografia de abdome total: somente se a clnica suspeitar de infeco

abdominal, para localizar colees de lquidos livres e/ou massas na
cavidade abdominal.
Raio-X de trax: para afastar comprometimento pulmonar.
Cardiotocografia fetal: complementa o exame ultrasonogrfico no estudo

da vitalidade fetal. Registra a variabilidade da freqncia cardaca fetal que
o melhor indicador de bem-estar fetal (resultado: normal, comprimido e
silente); a freqncia cardaca fetal (resultado: normal entre 110-160 bat/
min, taquicardia ou bradicardia), a reatividade fetal (acelerao associada
movimentao fetal); depresso da freqncia cardaca (desacelerao
tardia e umbilical, associada contrao uterina), movimentos fetais
(presentes ou ausentes) e contraes uterinas (regulares, taquissistolia
e ausentes). A interpretao do traado pode transmitir tranqilidade no
manejo do caso, ou intranqilidade, obrigando avaliao mais criteriosa.
2.3.3.1 Assistncia Corioamnionite
A assistncia corioamnionite est apoiada em trs pontos principais: melhorar

a condio clnica da paciente, combater a infeco e interromper a gestao.
65
1) Melhorar a condio clnica da gestante:
66
Estabilizar a me para beneficiar as condies fetais.
Tratar a anemia.
Corrigir a volemia com: 1000 a 2000 ml de soro fisiolgico.
Manter o equilbrio hidroeletroltico.
2) Combater a infeco:

Iniciar antibioticoterapia endovenosa de largo espectro aps a coleta dos

exames.
O antibitico no garante a regresso da infeco, mas evita a disseminao

da infeco materna em virtude da sua fcil passagem transplacentria,
protegendo o organismo materno e iniciando a teraputica fetal.
Esquemas Teraputicos Sugeridos para Tratamento da Corioamnionite
Gentamicina 1,5-3mg/Kg EV 24/24h + Metronidazol 500mg EV 8/8h + Cefazolina 1g EV 8/8h.

Ceftriaxona 2g/dia + Metronidazol 500mg EV 8/8h.
Cefoxitina dose inicial de 2g EV + dose de manuteno 1g EV 6/6h.
Observar se na carteira do pr-natal houve algum tratamento ou queixas de

infeco uro-genital durante a gravidez. A recidiva destes microrganismos freqente,
por isso rever estas condies e tratar, se necessrio.
Esquemas Teraputicos para Tratamento da Vaginose Bacteriana
Metronidazol - 500mg a 1g EV, 8/8h, ou; se alrgica ou com intolerncia ao metronidazol usar
Clindamicina: 600mg EV 8/8h.
Esquemas Teraputicos para Estreptococos hemoltico
1. opo: Penicilina G cristalina - dose inicial de 5.000.000 UI EV seguida de manuteno com
2.500.000 UI EV de 4/4h at o parto.
2. opo: Ampicilina: dose inicial de 2g EV seguida de manuteno com 1g EV 4/4h, at o parto.
Se a paciente for alrgica penicilina: Clindamicina 900 mg E.V. a cada 8 horas at o parto.
Esquemas Teraputicos Sugeridos para Infeco Mista
Gentamicina - 3 mg/kg 8/8h EV + Metronidazol 500mg EV 8/8h + Penicilina G Cristalina
5.000.000 UI EV 4/4h.
Em casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser

usadas outras drogas. Ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pag.81).
3) Conduta nas diferentes classificaes da corioamnionite

Corioamnionite e trabalho de parto: est contra-indicada a inibio do

trabalho de parto e tambm no est justificada a realizao da cesrea de
imediato. Os sinais indicativos de infeco intra-amnitica raramente vm
associados asfixia fetal grave, portanto ficam mantidas as indicaes
obsttricas para a interrupo da gestao. Acompanhar o trabalho de
parto com todo cuidado (alto risco) enquanto instala-se a antibioticoterapia
e a monitorizao fetal.
Corioamnionite sem trabalho de parto: determinar o ndice de Bishop

para iniciar a induo com a preparao do colo. No entanto colo dilatado,
infundir ocitocina at obter uma dinmica efetiva. Em ambas as situaes a
monitorizao contnua fetal ou a ausculta intermitente a cada 15 minutos
imprescindvel e a indicao da via de parto estar na dependncia das
condies obsttricas.
Corioamnionite e idade gestacional abaixo de 37 semanas: contraindicado inibir o trabalho de parto com essa idade gestacional. Deve
ser realizada sempre a profilaxia contra a sepse do RN causada pelo
Streptococcus hemoltico do grupo B (GBS). Na prematuridade associada
rotura prematura de membranas e oligomnio severo, a induo com
ocitocina, mesmo com boas condies de monitorizao fetal, muito
arriscada, em decorrncia da menor velocidade de dilatao cervical, o que
favorece a distcia. Ento deve-se pensar em interromper por via alta.
Escolha da via de parto

Parto via vaginal: a via preferencial. Iniciar a induo do parto desde

que no existam contra-indicaes para esta via e que a condio materna
permita um tempo de espera entre 12 horas e no mximo 24h.
Parto cesreo: por representar um incremento do risco materno, exige

um diagnstico preciso do comprometimento fetal.
Cuidados tcnicos para execuo da cesrea

A via extraperitoneal, devido maior dificuldade tcnica, deve se reservar

a profissionais habilitados para a execuo.
Proteger a cavidade com compressas abdominais antes da histerotomia.
Aspirar a maior quantidade possvel de lquido amnitico, evitando a

contaminao abdominal.
Manter ocitcico aps a expulso do ombro fetal e ps-parto imediato (20UI

de ocitocina EV em SG a 5% de 500 ml com 25 gotas/min) para evitar a
dequitao manual da placenta e a atonia uterina.
Revisar cautelosamente a cavidade uterina.
67
68
Trocar as luvas cirrgicas antes da histerorrafia.
Realizar suturas com pontos separados.
Colocar dreno na cavidade abdominal e subaponeurtica somente se

houver secreo purulenta dentro da cavidade uterina.
As purperas que desenvolveram corioamnionite na gestao devem ser

consideradas como de alto risco para infeco puerperal.
Complicaes da corioamnionite

Fetais
Hipxia;
Prematuridade severa;
Infeco fetal;
Septicemia/morte neonatal;
bito fetal.
Maternas
Amniorrexe prematura;
Trabalho de parto prematuro;
Infeco puerperal;
Septicemia/choque sptico;
Morte materna;
Histerectomia: utilizada como recurso extremo para preservar a vida
materna nos casos de miometrite grave, necrose de miomtrio e/ou
sangramento no responsivo ao ocitcico ou s tcnicas cirrgicas de
conteno de sangramento.
2.4. Infeco puerperal

Ocorre a suspeita de infeco puerperal quando a temperatura corporal est
acima de 38C por dois dias consecutivos aps as primeiras 24 horas do procedimento
obsttrico.
Essas infeces esto associadas ao parto e comprometem a vagina, tero ou
paramtrio inicialmente ou, por disseminao da infeco genital, atingem rgos
como rins e pulmo.
geralmente polimicrobiana e os agentes etiopatognicos podem ser endgenos,
aerbicos e/ou anaerbicos, comumente oriundos da flora vaginal ou exgenos,
frequentemente a E.coli, o Estreptococo e o Enterococo. Deve-se suspeitar da
infeco pelo estreptococo - hemoltico do grupo B (GBS) quando a de febre ocorre
mais precocemente ( 24-48hs).
A infeco puerperal pode se apresentar como:

1.
Endometrite ps-parto;
2.
Pelviperitonite, Abscesso plvico;
3.
Infeco da parede abdominal;
4.
Deiscncia/infeco de episiotomia;
5.
Fascete necrotizante ou Sndrome de Fournier.
2.4.1 Endometrite
a complicao infecciosa puerperal mais comum, mais incidente aps as
cesarianas ou partos complicados.
Avaliao clnica das purperas com endometrite

Avaliao do estado geral: PA, ausculta cardiopulmonar (taquicardia e

taquipnia), temperatura (>38C) e palpao abdominal dolorosa, mialgia,
calafrios e nuseas ou vmitos.
Avaliao gineco/obsttrica
Exame plvico:
Exame especular: avaliar o aspecto e o odor dos lquios (questionar
sobre o odor e a quantidade dos lquios, ftidos - loquiometria) e coletar
amostras do contedo vaginal e uterino para bacterioscopia e culturas
para aerbios e anaerbios. Nos casos em que no houver secreo
visivel (OCI), podemos instrumentalizar a cavidade uterina introduzindo
uma pina de Cheron atravs do colo, delicadamente at o orifcio
cervical interno, para possibilitar o escoamento da secreo.
Toque bimanual: avaliar o tamanho do tero (sub-involudo), consistncia
uterina (pastosa) e sensibilidade uterina (dolorosa) como tambm os
avaliar os paramtrios e o fundo de saco vaginal posterior, para afastar
a possibilidade de abscesso intracavitrio.
Avaliao laboratorial
Na anlise do contedo vaginal e uterino, a coleta deve seguir as
recomendaes:
Introduzir o espculo estril vaginal e, com gaze esterilizada, retirar o
excesso de secreo do colo uterino.
Inserir swab no canal endocervical, girando-o delicadamente e retirandoo sem encostar nas paredes vaginais; rolar o swab sobre uma lmina e
encaminh-la para a anlise pelo Gram (identificao rpida do agente
patognico).
69
Inserir no canal endocervical uma sonda vesical acoplada a uma seringa e

aspirar o material intra-uterino e encaminh-lo para cultura de aerbios e
anaerbios.
Anlise sangunea
70
Hemograma: anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia;
Uria e creatinina;
ALT e AST e LDH e bilirrubinas elevadas;
Protena C reativa - acima de dois desvios padres;
Coagulograma: plaquetopenia.
Teste de Wiener: utilizado na impossibilidade de determinar testes

especficos de coagulao (coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, colocase em estufa a 37C ou provoca aquecimento manual; deixa repousar por
10 minutos e se observa no tubo cogulo firme e estvel, o fibrinognio
deve ser superior a 100mg/dl);
Anlise urinria: Parcial de urina e Urocultura e Antibiograma.
Anlise por imagem

Ecografia plvica e abdominal: avalia o contedo uterino e a existncia

de colees (abscesso plvico ou abdominal);
Raio-X de trax e abdome: detecta o comprometimento pulmonar (sepse),

a presena de ar na cavidade abdominal (sinal de perfurao uterina e ou
bactrias produtores de gs- Clostridium);
Tomografia abdominal: auxilia no esclarecimento dos casos inconclusivos

das imagens ecogrficas e nos casos sem resposta teraputica ou com
resposta teraputica inadequada; contribui na diferenciao das massas
abdominais (abscessos) e na identificao dos rgos comprometidos.
Conduta imediata at os resultados dos exames

Puno venosa com Albocath de calibre 16 e 18;
Hidratao com soro fisiolgico ou ringer lactato na tentativa de manter a

PA em nveis adequados
Controlar diurese mantendo > 30 ml/h;
Quando existir sangramento, usar ocitocina: iniciar com 15UI podendo

chegar at 40 UI em soro glicosado a 5% ou ringer lactato 500 ml, para
manter o tero contrado, na tentativa de controlar o sangramento vaginal
e a disseminao da infeco.
Antibioticoterapia endovenosa
Esquemas Teraputicos para Tratamento da Endometrite
Metronidazol - 500mg 8/8h, EV ou Clindamicina - 600mg EV 8/8h, se alrgica
ou com intolerncia ao metronidazol
Gentamicina 3-5 mg/kg/dia 8/8h EV + Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h
ou Ampicilina 1-2g EV 6/6h
Nos casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usados outras drogas.
Ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pag.81).
Na presena de contedo endometrial sempre realizar curetagem ou

nos casos mais graves avaliar a necessidade da histerectomia.
Complicaes da endometrite

Endomiometrite
Necrose miometrial
Perfurao uterina
Tromboflebite plvica/ embolia sptica
Pelviperitonite/Abcessos plvicos
Peritonite generalizada
Choque sptico
Morte materna
2.4.2 Peritonite/Abscesso Plvico

Na presena de abscessos, proceder antibioticoterapia e drenagem por
laparotomia ou laparoscopia ou puno de fundo de saco de Douglas. Ter sempre que
possvel uma ultrasonografia para auxiliar a conduta: localizar e orientar a drenagem
das colees, nos casos sem resposta clnica.

As vias de acesso para drenagem do abscesso podem ser: fundo de saco

de Douglas e abdominal (laparotomia) e devem seguir os critrios:
Optar por inciso mediana para reduzir a chance de infeco de parede;
Aps a abertura da parede, colocar a paciente em proclive para evitar a

infeco do abdome superior, se ainda no ocorreu;
Lavar copiosamente a cavidade abdominal (5 a 6 litros de soro fisiolgico

morno);
Remover tecidos necrticos e corpos estranhos, caso existam;
71
72
Na presena de grande quantidade de pus, considerar a drenagem de

fundo de saco e goteiras parietoclicas e at mesmo no segmento superior
do abdome;
Nas grandes peritonites, optar por no fechar completamente a parede,

peritoniostomia com tela de Marlex;
Considerar o fechamento da parede abdominal em um segundo tempo.
2.4.3 Infeces da Parede Abdominal

So infeces relacionadas com a ferida operatria. Costumam evoluir
rapidamente para formas graves.
Apresentam-se de duas formas:
Incisionais: superficiais e profundas.
Superficiais: surgem dentro dos 30 primeiros aps a cirurgia e afetam
a pele e o tecido celular subcutneo, apresentando-se como celulites e
abscessos superficiais.
Profundas: afetam os tecidos moles e profundos da inciso cirrgica,
como fascia e msculos.
2.4.3.1 Celulite
uma infeco bacteriana disseminada atravs da pele e nos tecidos situados
logo abaixo. Pode ser causada por vrias bactrias diferentes, sendo o agente mais
freqente o Streptococcus. Dissemina-se rapidamente para uma grande rea, em
virtude da produo de enzimas.
Ocasionalmente, pode ocorrer a formao de abscessos com conseqente morte
tecidual, levando fascete necrotizante.
Avaliao clnica da infeco do stio cirrgico:

Dor ou hipersensibilidade ao tato ou presso da pele;
Calor e/ou hiperemia;
Pele edemaciada com aspecto de casca de laranja;
A disseminao apresenta linfonodos regionais aumentados.
Assistncia purpera com celulite

Celulite restrita pequena rea: estado geral sem ou pouco comprometido,

pode-se tratar ambulatorialmente usando antibiticos VO ou IM, que no
tenham sido usados na profilaxia intraparto, alm de analgsicos.
- O seguimento deve ser a cada 2 ou 3 dias, orientando o retorno ao

hospital imediatamente se houver piora do quadro clnico

Celulite de grande extenso: internar e tratar como abscesso de parede.
2.4.3.2 Abscesso de Parede

Abscesso de parede a formao de uma coleo purulenta no interior dos tecidos
circunjacentes ferida operatria. Mais freqente nas obesas, na inciso de Pfannestiel
e nas cirurgias demoradas com grande manuseio e hemostasia deficiente.
Avaliao clnica da purpera com abscesso de parede

Avaliar o estado geral: PA, pulso, temperatura (febre alta e persistente),

ausculta cardiopulmonar e avaliao abdominal (rea endurecida no stio
cirrgico, edema de pele, hiperemia e dor).
Avaliao plvica: Afastar endometrite e ou abscesso plvico atravs do

exame clnico e ultrasonogrfico.
Avaliao laboratorial
Anlise sangunea

Hemograma com contagem de plaquetas: anemia, leucocitose ou

leucopenia (pode significar uma infeco por aerbios gram negativos),
bastonetose, neutrofilia;
Hemlise - suspeitar de infeco por Clostridium sp ;
Tipagem sangunea ABO-Rh-D: obrigatria, para necessidade de transfuso sangunea e preveno da aloimunizao RhD;
ALT e AST e LDH e bilirrubinas;
Uria e creatinina: controle da funo renal.
Lactato srico - solicitar a cada 2 horas para orientar a conduta.
Coagulograma: Plaquetopenia, nas situaes de maior gravidade (<100.000

mm); diagnstico subclnicos e clnicos de coagulao intravascular. (Ver Parmetros
normais do coagulograma pg.138)

Hemocultura: realizar hemocultura para aerbios e anaerbios no pico

febril; considerar que nos casos de quadros spticos por gram-negativos
somente a toxina pode estar agindo sistemicamente, podendo as
hemoculturas resultarem negativas.
Anlise urinria

Parcial de urina: hemoglobinria e urocultura, contagem de colnias e

antibiograma para o diagnstico da infeco urinria.
Anlise por imagem

Ultrasonografia: localizao do abscesso.
73
Assistncia purpera com abscesso de parede abdominal
74
Puno ou drenagem do abscesso com debridamento do tecido necrtico,

aps o inicio da antibioticoterapia;
Coleta e encaminhamento das secrees das punes e drenagem para

cultura, bacterioscopia e antibiograma;
Antibioticoterapia endovenosa:
Esquemas de Antibioticoterapia no Abscesso de Parede Abdominal
Casos Leves: Cefazolina 1g EV 8/8h
Casos moderados e graves: Metronidazol 500mg EV de 8/8h ou Clindamicina 600mg EV 8/8h,

+ Gentamicina 3-5 mg/kg/dia EV 8/8h + Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h ou Cefazolina
1g EV 8/8 h
Nos casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usadas outras drogas.
Ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pg.81).
2.4.3.3 Fascete Necrotizante

A fascete necrotizande uma sndrome rara, porm grave e de evoluo
potencialmente fatal. causada por microrganismos aerbios e anaerbios que se
disseminam pelos planos fasciais, acometendo pele e vasos da regio afetada. Pode
comprometer qualquer parte do corpo, mas preferencialmente atinge extremidades,
parede abdominal e perneo. Para evitar a alta letalidade importante reconhecer e
tratar a fascete necrotizante e intervir cirurgicamente precocemente. Numa evoluo
de 24 a 96 horas esta doena pode levar morte por choque sptico.
A infeco por Clostridium uma das mais graves e geralmente decorrente de
um aborto sptico, cirurgia plvica ou at de um parto relativamente no complicado.
A mortalidade de 50% dos casos e a maioria da pacientes desenvolve insuficincia
renal aguda. A infeco pode estar associada a abscesso supurativo tubo-ovariano,
sem toxicidade evidente. O processo infeccioso se desenvolve horas ou dias aps o
procedimento.
Existe um risco maior de fascete se a paciente for obesa, diabtica e tiver
cesariana recente com inciso tipo Pfannestiel. O emprego de antiinflamatrios
no esterides considerado facilitador no surgimento da fascete necrotizante.
A Sndrome de Fournier quando a infeco polimicrobiana, sinrgica,
necrotizante, de incio agudo, e envolve a fscia superficial e freqentemente a fscia
profunda da regio genital e perineal. Tem prdomos de febre e astenia entre 2
e 7 dias, dor genital intensa com edema local, eritema seguido de escurecimento
da pele e crepitao subcutnea. Evolui com gangrena da genitlia e drenagem
purulenta alm de sintomas txicos sistmicos. Cursa com graves mutilaes e a
abordagem deve ser multidisciplinar e tem ndice de mortalidade em torno de 20 a
30%. O tratamento cirrgico com debridamento e retirada do material necrtico.
Sempre deve-se fazer cultura do material retirado e encaminhado para exame
anatomopatolgico. A antibioticoterapia deve ser de amplo espectro at o resultado da
cultura. Os microorganismos mais envolvidos so Streptococcus spp, Staphylococcus
spp, Enterobacteriaceae spp alm de organismos anaerbios e fungos. Na suspeita
de infeco por fungos, iniciar Anfotericina B. Alguns pacientes podem se beneficiar

da terapia hiperbrica.
Assistncia purpera com fascete necrotizante
Avaliao do estado geral e condio abdominal-plvica

Comprometimento do estado geral e febre

- Puno de duas veias de grosso calibre (2 acessos)
- Hidratao com soluo fisiolgica e Ringer Lactato
tero doloroso e lquios ftido
s vezes pode ocorrer eliminao de gases atravs da crvice
Em geral, aps 3 dias da disseminao da infeco ao longo da fascia,

pode haver crepitao localizada na regio da celulite
A pele torna-se violcia, podendo ocorrer bolhas com lquido e

gangrena (fascete necrotizante)
O exsudato seroso e marrom com odor ftido
Pode ocorrer miosite local, disseminada ou mionecrose progressiva: dor,

calor e edema intensos, com evoluo dramtica em poucas horas
Todos os cuidados j descritos anteriormente para os casos graves.
Avaliao Laboratorial
Anlise sanginea
Hemograma e hemocultura: anemia hemoltica
Funo renal e heptica
Gasometria e eletrlitos.
Anlise microbiolgica

Cultura para aerbios e anaerbios

- bactrias anaerbias ou aerbias como as enterobactrias e bacterides,
estreptococos e estafilococos, podem provocar celulite grave, fascete
extensa ou gangrenas.
Bacterioscopia pelo Gram

- leuccitos abundantes e esfregao com muitas cadeias de cocos, devese suspeitar de estreptococos ou estafilococos anaerbios
- BGN abundantes, pode indicar infeco por enterobactrias ou
bacterides.
75
Anlise por imagem

Raio X abdome: revela imagens de bolhas de ar na cavidade abdominal
Tomografia e a Ressonncia Magntica (RM): confirma a extenso da

necrose, sua real localizao e o comprometimento de outros rgos.
Tratamento
76
O tratamento deve ser a remoo total dos tecidos comprometidos associada ao

uso de antibioticoterapia com ao contra o Streptococo - hemoltico e o Stafilococcus
aureus e uma vez que existe sinergismo com os anaerbios, deve-se acrescentar um
anaerobicida
Esquemas de Antibioticoterapia na Fasciite Necrotizante
1. Esquema: Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4 h; + Clindamicina 600mg EV 8/8 h,
ou
2. Esquema: Metronidazol 500mg EV de 8/8h + Gentamicina 5mg/kg/dia EV
Nos casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usados outras drogas.
Ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pag.81).
2.5. CHOQUE SPTICO

Corresponde hipotenso induzida por sepse apesar da adequada administrao
de lquidos, associada disfuno de mltiplos rgos. Define-se hipotenso a
Presso Arterial Sistlica (PAS) abaixo de 90 mmHg ou como uma Presso Arterial
Mdia (PAM) 60 mmHg, que no tenha outra causa.
Cuidados Intensivos na Sepse e Choque sptico
Vrios so os graus de reao do organismo mediante uma inflamao/
infeco:

Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) uma resposta do

organismo a uma injria, trauma ou queimadura
Sepse, quando a resposta inflamatria est associada a um foco

infeccioso
Sepse Grave, quando alm da sepse soma-se a disfuno do(s) rgo(s)SDMO (sndrome de disfuno de mltiplos rgos)
Choque Sptico, quando o choque cursa com hipotenso refratria

reposio volmica.
2.5.1 Rotinas Bsicas no Atendimento Paciente em Choque:

A,B,C e D
Controle das Vias Areas Superiores (VAS)
Ventilao - Uma vez garantida a permeabilidade das VAS, inicia-se

a ventilao (2 ventilaes de 1,5 a 2 segundos cada). Aps as duas
ventilaes iniciais, checa-se o pulso central e, se este no estiver presente,
inicia-se a massagem cardaca externa
Suporte Circulatrio - Aps a oferta de duas ventilaes, se o paciente

ainda se encontrar sem pulso central palpvel, inicia-se a massagem
cardaca externa
Acesso venoso bilateral
Iniciar vasopressor
Iniciar antibioticoterapia endovenosa
Sondagem vesical
Infundir 1.000 ml em bolus e depois 2.000 ml em 2 horas
Solicitar vaga em UTI
Solicitar exames (culturas).
Corticides no Choque Sptico

Vrias drogas foram testadas, sem sucesso, para o tratamento da sepse com o
objetivo de modular a resposta inflamatria; os corticides foram as primeiras a serem
testadas por perodos curtos e em altas doses, com resultados desanimadores. A
insuficincia adrenal comum nos pacientes com choque sptico e a observao de
que a sepse grave pode cursar com insuficincia adrenal relativa, ou resistncia dos
receptores de glicocorticides induzidas pela sepse, renovou o interesse por esse
tema, agora com reposio de baixas doses e por perodo superior a 5 dias.
2.5.2 Fluxograma do Choque Sptico
77
Disfunes Encontradas na Sepse
78
Disfuno respiratria
PaO2 < 90% em ar ambiente

PaO2 < 70mmHg, com mscara de 02
PaO2 / Fi O2 < 250
PaO2 / Fi O2 < 200, quando foco pulmonar
Disfuno cardiovascular
PAS < 90mmHgPAM <70mmHg aps reposio de

volume ou utilizando droga vasoativa
Disfuno renal
Oligria: dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por 1 hora

aps reposio volmica Creatinina 2 vezes maior
que o valor normal
Disfuno hematolgica
Plaquetas < 100.000mm3 Plaquetas < 30% do

valor inicial
Disfuno metablica
pH 7.30
B.E. 5.0
Lactato >1.5 vezes o valor normal
Disfuno metablica
pH 7.30
B.E. 5.0
Lactato >1.5 vezes o valor normal
Disfuno neurolgica
Estupor, delirium ou coma
Disfuno heptica
Bilirrubinas 3 vezes o valor normal;

Ictercia clnica
RNI > 3.0
PaO2 = presso arterial de O2, FiO2 = frao inspirada de oxignio, BE = Base excess, PAS = presso arterial sistlica, PAM
= presso arterial mdia,valor normal do lactato = 2mmol ou 20mg/dl.
2.5.3 Manejo do Choque Sptico

Diagnstico etiolgico
Obter culturas antes da administrao de antibiticos: no mnimo 2
amostras, uma perifrica e outra de acesso central, se o mesmo tiver mais de 48h.
Caso contrrio, todas perifricas de stios diferentes. Conforme indicao, colher de
outros stios (urina, lquor etc).
PVC
- Presso Venosa Central
PAM
- Presso Arterial Mdia
SvcO2
- Saturao Venosa central de O2
Ht
- Hematcrito
Dc
- Dbito cardaco
SARA
- Sndrome da Angstia Respiratria Aguda
SDMO
- Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos
Reposio volmica inicial

1.
Reposio de soluo salina isotnica ou ringer lactato, manter

PVC 8-15 mmHg
PAM > 65 mmHg
Dbito urinrio > 0,5ml/ kg/h
SvcO2 > 70%
No h diferena entre repor colide ou cristalide

2. Repor concentrado de hemceas

Manter hematcrito acima de 30%, Se ScO2/SvO2 <70% (saturao venosa

de gasometria colhida de acesso central com a ponta no trio direito/artria
pulmonar).
3.
Usar Vasopressores
Se PAM < 65 mmHg, aps reposio volmica:
- Dopamina at 20mg/Kg/min
- Noradrenalina at 2 mg/Kg/min (na falta, substituir por adrenalina at
2mg/Kg/min)
- Usar inotrpico: Se DC < 3,5 l/min:Usar Dobutamina at 20mg/Kg/min
(em UTI: monitorizao invasiva da PAM).
4.
Corticide
Se persistir dependente de droga vasoativa por mais de 6h, iniciar corticide

entre a 6. a 24. Hora.
Succinato sdico de hidrocortisona: Solucortef - 50mg EV 6/6h por 7dias.

Apresentao comercial: frasco com ampolas de 100 e 500mg mais solvente.
5.
Protena C ativada humana recombinante (drotrecogina alfa - Xigris)

- Se APACHE II > 25 ou se SARA ou choque Sptico e com SDMO
- Afastar as contra-indicaes.
6.
Controle da glicemia
- Manter a glicemia <150mg/dl, controlar a cada 30min e depois a cada 4
horas
- Utilizar infuso contnua de insulina de acordo com o caso
7.
Profilaxia da TVP
Com heparina de baixo peso molecular ou no fracionada (ver pg.162).
8.
Drogas Usadas no Choque Sptico
79
DOPAMINA
Apresentao: ampolas 50mg e 200mg.
Diluio: 5 amp(250mg) + SG 5% 200ml=1mg/ml
Clculo da infuso: ml/h = |dose (g/Kg/min ) x peso(Kg)| x3 / 50
Dose
g/kg/min
80
50

3
5
8
10
12
15
9
15
24
30
36
45
PESO (kg)
60
70
80
Velocidade de infuso (ml/h)
11
13
14
18
21
24
29
34
38
36
42
48
43
50
57
54
63
72
90
16
27
43
54
65
81
ADRENALINA
Apresentao: ampolas 1ml a 1%.
Diluio: 12 amp(12mg) + SG 5% 200ml=0,06mg/ml
Dose
g/kg/min
50

0,1
0,2
0,3
0,4
0,6
0,8
1,0
6
13
19
25
38
50
63
PESO (kg)
60
70
80
8
9
10
15
18
20
23
26
30
30
35
40
45
53
60
60
70
80
75
88
100
90
11
23
34
45
68
90
113
DOBUTAMINA
Apresentao: ampolas 250mg.
Diluio: 1 amp(250mg) + SG 5% 230ml=1mg/ml
Dose
g/kg/min
3
5
8
10
12
15
50

9
15
24
30
36
45
PESO (kg)
60
70
80
11
13
14
18
21
24
29
34
38
36
42
48
43
50
57
54
63
72
90
16
27
43
54
65
81
2.6. Recomendaes sobre o uso de antibiticos
O quadro abaixo tem o objetivo de orientar como os antibiticos devem ser utilizados
e os cuidados que devem ser tomados quando prescritos. A escolha do antibitico deve
ser feita de acordo com o seu espectro de ao, procurando cobrir o maior nmero de
patgenos. No entanto, desde que conhecida a sensibilidade dos microrganismos, a
monoterapia antibitica deve ser preconizada sempre que possvel.
Amicacina (Amicacina Briclin Amikin Novamin)
Droga
Amicacina (Amicacina Briclin Amikin Novamin) - Aminoglicosdeo

com o mais amplo espectro, mais indicado em pacientes com queda
de imunidade e em infeces por germes resistentes a outros
aminoglicosdeos como gentamicina, canamicina e tobramicina.
Usado em infeces por Gram-negativos aerbios: Acinetobacter sp,
Citrobacter freundii, Enterobacter sp, E. coli, klebsiella sp, Proteus sp,
Providencia sp, Pseudomonas sp e Serratia sp. Tambm, em associao
com outras drogas, til no tratamento de infeces por N.astrioides e
micobacterioses.
Amicacina indicada no tratamento a curto prazo de infeces
graves, infeces urinrias, septicemias, enterocolites. A amicacina
ativa in vitro contra estafilococos produtores ou no de penicilinase,
inclusive cepas resistentes meticilina. Pode ser utilizada como
teraputica inicial no tratamento de doenas suspeitas ou sabidamente
causadas pelo estafilococo, em infeces causadas por estafilococos
sensveis, em pacientes alrgicos a outros antibiticos e tambm nas
infeces mistas por estafilococos e gram-negativos. Ocorre sinergismo
contra o Enterococcus sp quando associado a um betalactmico.
Entretanto, os aminoglicosdeos de modo geral tm apresentado menor
atividade contra outras bactrias Gram-positivas como: Streptococcus
pyogenes, enterococcus e Streptococcus pneumoniae.
Apresentaes comerciais: frasco-ampolas com 2ml de 100mg, 250mg
e 500mg e frasco-ampolas de 4 ml com 1g.
Dose
15 mg/kg/dia, EV ou IM divididos a cada 8 ou 12 horas, pode ser

administrado em dose nica diria, com dose de ataque de 7,5 a 15
mg/kg, por 7 a 10 dias
Para administrao intavenosa: recomendvel a infuso, usando como
diluentes soro fisiolgico, glicosado ou glicofisiolgico, observando-se
uma concentrao entre 2,5 e 5 mg/ml. Infundir em 30 a 60 minutos. Em
infees graves por Pseudomonas aeruginosa podem ser usados at
500 mg diludos a cada 12 horas, porm no deve ultrapassar 1,5 g/dia,
no mximo 10 dias. Nessa dosagem necessrio monitorar a funo
renal. Se no houver melhora aps 24 a 48 horas, substituir a droga.
Contra-indicaes
Hipersensibilidade ao frmaco, insuficincia renal grave e mistenia grave.
Interaes
Nefrotoxicidade, que menos freqente com a dose nica diria, mas

potencializada por: anfotericina B, ciclosporina, enfurano, metoxifurano,
antiinflamatrios no hormonais, vancomicina cefalosporinas.Pode ter
efeito ototxico que pode resultar em diminuio da capacidade auditiva,
perda do equilbrio ou ambos. Evitar o uso concomitante de diurticos
como cido etacrnico ou furosemida, uma vez que essas drogas
tambm podem causar toxicidade auditiva.O uso concomitante com
Sulfato de Magnsio e outros bloqueadores musculares pode aumentar
o risco de apnia e paralisia respiratria. Ajustar a dose de acordo com
a funo renal. A associao in vitro de antibiticos aminoglicosdeos
e beta-lactmicos (penicilinas ou cefalosporinas) pode resultar numa
inativao mtua significativa. Pode ocorrer diminuio da meia-vida ou
do nvel srico quando se administra um aminoglicosdeo e uma droga do
tipo penicilina, mesmo que por diferentes vias.
81
Amicacina (Amicacina Briclin Amikin Novamin)
Gravidez / lactao
82
A amicacina no teratognica, porm ototxica e nefrotxica. Avaliar

risco e benefcio. Amamentao compatvel em doses habituais. No final
da gestao pode haver acmulo da droga no plasma fetal e no lquido
amnitico; usar somente em caso de real necessidade. H suspeita de
leso do nervo VIII par craniano do recm-nascido. Os nveis no leite
materno atingem mais que 50% que os nveis sricos maternos, mas
como a droga no absorvida por via oral, parece no haver efeitos
sistmicos no lactante.
Ampicilina sdica ( Amplacilina )
Droga
Ampicilina sdica (Amplacilina). Penicilina de ao bactericida que

inibe a diviso e o crescimento celular e atua sobre os microrganismos
gram-positivos principalmente: Enterococcus sp, S. pneumoniae,
streptococcus sp, Listeria monocytogenes e H. influenzae no produtores
de b-lactamase.
Atua contra a maioria das cepas de Neisseria. Infeces respiratrias, otite
mdia aguda, sinusite, faringite bacteriana, infeco urinria, meningite,
febre tifide e gonorria. A ampicilina usada na sepse, combinada com
outros antibiticos que cobrem gram-negativos e anaerbios. Droga de
escolha na maioria das infeces enteroccicas.
Apresentaes comerciais: frasco-ampolas de 500mg e 1000mg.
Dose
1g a 2g EV ou IM de 6/6h. Dose Mxima de 12 g/dia

Septicemia: 1 a 2 g EV a cada 2 horas
Para uso intramuscular: reconstituir o p liofilizado com gua destilada
usando 2 ml para 500 mg e 3 ml para 1 g de ampicilina.
Para uso endovenoso: reconstituir o p com gua destilada, usando 5
ml para 500mg e 7,5 ml para 1 g de ampicilina.
Para infuso endovenosa: a partir das solues iniciais, diluir em soro
fisiolgico ou glicosado, mantendo-se uma concentrao de 30 mg/ml.
O tempo de infuso pode variar entre 15 e 30 minutos.
Contra-indicaes
Hipersensibilidade ao frmaco.
Interaes
O uso concomitante da ampicilina com heparina e anticoagulantes

orais pode alterar a coagulao sangunea. Fenilbutazona, cido
acetil saliclico e solues bicarbonadas interferem na atividade da
ampicilina. Alopurinol aumenta a probabilidade de ocorrncia de
reaes alrgicas da pele. Antibiticos bacteriostticos, tetraciclinas,
eritromicina, sulfonamidas e cloranfenicol podem ocasionar efeito
antagnico. Aumenta a toxicidade do metotrexato e reduz a eficcia dos
contraceptivos orais. Pode ter sua ao aumentada pela probenecida.
Os beta-bloqueadores podem aumentar o risco e a gravidade das
reaes anafilticas. Inativao da ampicilina com solues contendo
succinato de hidrocortisona.
Gravidez e
amamentao
Usualmente segura, porm devem ser reavaliados os riscos e

benefcios.
Precaues
Como a ampicilina excretada principalmente pelos rins, ajustar a dose

na disfuno heptica severa e na insuficincia renal. Associado com
colite severa, pode ser fatal.
Ampicilina sdica e sulbactam (Unasyn)
Droga
Ampicilina sdica e sulbactam (Unasyn) uma combinao de droga inibidora

da b-lactamase (sulbactam) com a ampicilina. O sulbactan um derivado da
penicilina (G-APA) que impede a destruio das penicilinas e cefalosporinas
por microrganismos resistentes. A combinao Sulbactan/ ampicilina sdica
ativa contra um amplo espectro de bactrias Gram positivas e Gram negativas:
Bacteroides fragilis, Branhamella catarrhalis, Bordetella pertussis, Enterococcus
sp, E. coli, Enterobacter sp, Citrobacter spp, Haemophilus influenzae e
parainfluenzae, Neisseria sp, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae,
Legionella sp, Shighella sp, klebsiella spp, Proteus spp, Streptococcus faecalis,
Streptococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Legionella sp, Morganella morganii, Salmonella sp, Shigella sp, Staphylococcus
sp produtores ou no de b-lactamase e Y. enterocoltica. Boa alternativa para
tratamento de infeces por Acinetobacter sp e anaerbios. Cobre as infeces
de pele e a flora entrica. Infeces respiratrias, sinusites, otites, amigdalites e
celulites. Opo para tratamento de tecidos moles com envolvimento da
flora mista e nas infeces intra-abdominais (associada a aminoglicosdeo)
No ideal para infeces hospitalares.
Apresentaes comerciais: ampolas de 1,5g(0,5/1,g) e 3,0g(1,0/2,0g)
Dose na adulta
Dose: 1.5 (1 g ampicilina + 0.5 g sulbactam) a 3 g (2 g ampicilina

+ 1 g sulbactam) EV ou IM a cada 6-8h; no exceder a 4 g/dia de
sulbactam ou 8 g/dia de ampicilina (12g) As doses mximas devem
ser reservadaspara infeces por Acinetobacter sp.
O diluente de escolha o soro fisiolgico. No usar por mais que 14 dias.
Dose na adolescente
Contra-indicaes
>12 anos e ou 45 kg:administrar como na adulta .

Interaes
O probenecide e o disulfiram elevam os nveis da ampicilina.

O alopurinol diminui os efeitos da ampicilina e tem efeito acrescido no
rash da ampicilina. Pode diminuir os efeitos dos anticoncepcionais.
Interaes
O probenecide e o disulfiram elevam os nveis da ampicilina.

O alopurinol diminui os efeitos da ampicilina e tem efeito acrescido no
rash da ampicilina. Pode diminuir os efeitos dos anticoncepcionais.
Gravidez
Estudos no encontraram evidncias de alteraes nos fetos, porm a

segurana para uso em gravidez ainda no foi estabelecida.
Precauo
Ajustar a dose na insuficincia renal.

Avaliar o rash e fazer o diferencial da reao de hipersensibilidade
Aztreonam (Azactam)
Droga
Aztreonam (Azactam) Antibitico monobactmico (monocclico blactmico). uma alternativa aos aminoglicosdeos, pois tem o mesmo
espectro e menor toxicidade. Age sobre germes aerbios Gram negativos
sensveis ao Aztreonam: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Haemophilus sp,
Neisseria sp, M. catarrhalis, Morganella sp. Providencia sp, P. aeruginosa,
Salmonella sp, Shigella sp. As Pseudomonas no aeruginosas e a
maioria das cepas de Acinetobacter so resistentes. Os Enterobacter sp
resistentes cefalosporinas de terceira gerao tambm so resistentes
ao Aztreonam. No tem ao sobre Gram positivos e anaerbios. Em
infeces onde h suspeita ou a constatao da presena de patgenos
Gram-positivos ou anaerbios, o Aztreonam deve ser usado junto a outro
antibitico para se obter cobertura apropriada. Alternativa para infeces
hospitalares graves por Gram negativo.Apresentao comercial: frascoampola com 0,5g ou com 1g.
83
Aztreonam (Azactam)
Aztreonam - 1g a 2 g EVou IM, a cada 6 ou 8 h. A dose mxima diria
deve ser de 8 g. Recomenda-se doses de 50mg/kg em intervalos de
6 a 8 horas para todos os pacientes, no tratamento de infeces
devido P. aeruginosa.
Para uso intramuscular: Reconstituir o p liofilizado em 1,5 a 3 ml de
Dose
gua destilada ou em soro fisiolgico.Para uso endovenoso direto: diluir

o p liofilizado em 6 a 10 ml de gua destilada.
84
Para uso em infuso endovenosa: diluir a soluo inicial em soro

fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer com lactato de sdio,
mantendo a concentrao da soluo final de 20 mg/ml. A infuso deve
ser feita em 20 a 60 minutos.
Contra-indicaes
Age sinergicamente com os aminoglicosdeos contra a P. aeruginosa
Interaes
e algumas enterobactrias. No h reao cruzada com penicilinas e

cefalosporinas. Diarria, nuseas e vmitos, colite pseudomenbranosa,
aumento das transaminases e fosfatase alcalina.
Gravidez
Usualmente seguro, porm devem ser avaliados riscos e benefcios.
Carbenicilina (Carbenicilina)
Carbenicilina (Carbenicilina ) Penicilina cuja utilidade se
Droga
restringe a infeces por Pseudomonas aeruginosa. Sua atividade

contra outros Gram negativos no confivel.Apresentao comercial
frasco-ampolas de 1g e 5 g.
30 a 40 g/dia divididas de 4/4 h ou 6/6h.
Para uso intramuscular- 1 g de p liofilizado diludo em 1,5 a 3 ml de
gua destilada ou 5 g diludos em 7 ml de gua destilada.
Para via endovenosa direta: diluir as solues iniciais em 20 ml de soro
Dose na adulta
fisiolgico ou glicosado.
Para infuso endovenosa: Diluir a soluo inicial em soro fisiolgico
ou glicosado, observando-se a diluio mxima de 50 mg/ml, a ser
infundida em 30 a 40 minutos. Para pacientes com insuficincia renal
grave a dose no deve ultrapassar 2g, a intervalos de 12 horas.
Dose na adulta
>12 anos: 100 mg/kg/dose de 6/6 h.
Contra-indicaes
Hipersensibilidade j documentada
Anticoagulantes
Interaes
orais
cumarnicos,
heparina
trombolticos
analgsicos, antiinflamatrios no esterides, inibidores da agregao

plaquetria e sulfinpirazona podem aumentar o risco de hemorragias.
Carbenicilina (Carbenicilina)
Gravidez
Usualmente segura, porm devem ser avaliados os riscos e

benefcios.
Precaues
Hipopotassemia, hipomagnesemia, reaes alrgicas, anemias,

trombocitopenias, disfuno plaquetria, leucopenia e eosinofilia.
Lembrar que cada grama de carbenicilina contm 5 mEq de sdio, o
que pode acarretar descompensao cardaca pelo aporte elevado de
sdio.
Cefalexina (Cefalexina Cefalexin Keflex )

Cefalexina (Cefalexina Cefalexin Keflex ) Cefalosporina de primeira
gerao. Cobre streptococcus pneumoniae, streptococcus sp,
staphylococcus sp, alguns germens gran negativos: E. coli, k.
pneumoniae, p. mirabilis. Ativo somente contra anerbios da
cavidade oral. Apresentaes comerciais para uso oral : Cpsulas
com 250 mg e 500 mg e drgeas de 500 mg e suspenso com 125
mg/5ml e 250 mg/5ml (Cefalexina); drgeas de 500 mg e 1.000 mg e
suspenso com 250 mg/5ml (Cefalexin Keflex).
Droga
Dose na adulta
Dose na adolescente
Contra-indicaes
250 mg a 1 g VO 6/6h, dose mxima diria de 4 gramas.

>12 anos: 25 a 100 mg/kg/dia.
Hipersensibilidade j documentada.
Interaes
Aminoglicosdeos, diurticos de ala, e vancomicina potencializam a

nefrotoxidade.
Gravidez
Usualmente segura, porm devem ser avaliados os riscos e

benefcios.
Precaues
Alguns pacientes alrgicos s penicilinas tambm o so s cefalosporinas.

Teste de Coombs positivo, raramente hemlise, granulocitopenia e
trombocitopenia. Diarria, raramente necrose tubular renal e nefrite
intersticial. Aumentos das transaminases.
Cefalotina sdica (Keflin)
Droga
Cefalotina sdica ( Keflin) - Cefalosporina de primeira gerao,

til em pneumonias, infeces de pele e tecidos moles, infeces
de vias areas superiores, infeces genito-urinrias, profilaxia
cirrgica. Cobre Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp,
Staphylococcus sp, alguns germens gran negativos: E. coli, k.
pneumoniae, p. mirabilis. Ativo somente contra anerbios da cavidade
oral. Usado em profilaxia cirrgica.
Apresentao comercial frasco-ampola com 1g.
Dose
500mg a 2g (IV ou IM), de 6/6h ou 4/4h dose mxima de 10g/dia

Profilaxia pr-operatria, 1 a 2 g EV 1 hora antes da cirurgia e 1 a 2
g EV durante a cirurgia.
Contra-indicaes
Interaes
Gravidez
Risco de hemorragia com anticoagulantes. Excreo renal diminuda
quando associado ao probenecide.
Diurticos de ala, aminoglicosdeos, colistina, polimixina B e
vancomicina aumentam a probabilidade de nefrotoxicidade.
Compatvel com gravidez e amamentao em doses habituais.
85
Cefazolina (Kefazol)
Droga
Cefazolina (Kefazol) Cefalosporina de primeira gerao com ao

sobre germes gram positivos. Cobre Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus sp, Staphylococcus sp, e tambm alguns germens
Gran negativos: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis. Ativo somente
contra anerbios da cavidade oral.
Indicado em infeces de pele e tecidos moles, pneumonias infeces de
vias areas speriores, infeces genito-urinrias, profilaxia cirrgica.
Apresentao comercial: frasco-ampolas de 250mg, 500mg e 1,0g
Dose
IM 1 a 2 g 12/12 h conforme a gravidade da infeco

EV - Em infuso intermitente dissolvida em SF a 0,9% ou Ringer lactato,
1 a 1,5g diluda a cada 6 a 8 horas,se infeces mais graves 2,5g a 1,5
g cada 6 a 8 horas
Preveno infeco cirrgica (via intravenosa): 1g, meia uma hora
antes do incio da cirurgia; 500 mg a 1 g durante a cirurgia; aps a
cirurgia, e 500 mg a 1 g, a cada 6 ou 8 horas, at completar 24 horas.
ou; 1 a 2g via IV, em dose nica, no momento da induo anestsica.
Crianas: administrar 25mg a 100mg/kg/dia IM ou IV, divididos em 3 ou
4 doses.
86
Contra-indicaes
Hipersensibilidade ao frmaco
Aminoglicosdeos, furosemida e inibidores da agregao plaquetria.
Aumento da nefrotoxidade quando associada sulfamidas.
Interaes
Gravidez
B- Compatvel com gravidez e amamentao em doses habituais.
Cefoxitina (Cefoxitina sdica , Mefoxin )
Droga
Cefoxitina (Cefoxitina sdica , Mefoxin ) Cefalosporina de segunda

gerao. Atividade contra cocos Gram-positivos inferior s cefalosporinas
de primeira gerao. Ao ampliada para Gram negativos e bacilos
Gram-negativos (E. coli, k. pneumoniae,proteus sp, H. influenzae) Age
sobre anaerbios incluindo a maioria das cepas de Bacterioides fragilis.
Muitas infeces causadas por bactrias Gram-negativas so resistentes
a algumas cefalosporinas e penicilinas, porm respondem cefoxitina.
Apresentao comercial: ampolas 1g, IM e EV; e ampolas de 2g EV.
Dose na adulta
2g cefoxitina EV 6/6h; administrar por no mnimo 4 dias e at no

mnimo 48 h aps sinais de melhora da paciente.
Dose na adolescente
>12 anos: 80-160 mg/kg/dia dividida a cada 4-6h; aumentar a dose em

infeces mais severas, no exceder 12 g/dia.
Contra-indicaes
Gravidez
Aminoglicosdeos, furosemida e inibidores da agregao plaquetria.

Aumento da nefrotoxidade quando associada sulfamidas.
Hipersensibilidade j documentada
Interaes
Probenicide pode aumentar o efeito da cefoxitina;

co-administrao com aminoglicosdeos ou furosemide pode aumentar
seu efeito nefrotxico (monitorar funo renal)
Gravidez
B usualmente segura, porm devem ser avaliados os riscos e

benefcios.
Precaues
Desenvolvimento de bactrias e fungos no susceptveis pode ocorrer

com o uso prolongado ou na repetio do tratamento.
Cautela com pacientes com diagnstico prvio de colite.
Cefotaxima (Claforan)
Droga
Dose na adulta
Dose na adolescente
Contra-indicaes
Cefotaxima (Claforan) Cefalosporina de terceira gerao.

Bactericida, interrompe a sntese da parede celular bacteriana levando
inibio do crescimento bacteriano. Age contra grande parte dos
cocos Gram positivos com exceo do Staphylococcus aureus
resistentes oxacilina e dos Enterococccus sp. No possui atividade
contra germes anaerbios e bacilos gram positivos como listeria.
Usado no tratamento da septicemia e nas infeces ginecolgicas
causadas por microrganismos susceptveis (deve ser usado em
associao com anaerobicidas). Usado preferencialmente em
infeces causadas por germes hospitalares.
Apresentao comercial: ampolas de 500 mg e 1g.
Infeces moderadas a severas: 1-2 g a cada 6-8h EV/IM; doses de 2
g de 4/4 horas tm sido sugeridas em pacientes graves. Dose mxima
diria de 12g.
Para a administrao intramuscular, reconstitui-se o p liofilizado em 2
a 3 ml de gua destilada. Para a aplicao endovenosa direta, diluir o
p liofilizado em 10 ml de gua destilada. Para infuso endovenosa,
diluir a soluo inicial em soro fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou
Ringer com lactato de sdio. O diluente de escolha o soro fisiolgico,
glicosado, glicofisiolgico ou Ringer com lactato de sdio com um
concentrao de final de de 10 mg/ml. Infundir em 20 a 30 minutos.
>12 anos: administrar como nas adultas.
Interaes
O probenicide pode aumentar os nveis de cefotaxima. A coadministrao com furosemide e aminoglicosdeos podem aumentar a
nefrotoxidade.
Pode positivar o teste de Coombs e alterar o resultado da glicosria.
Gravidez

benefcios.
Precaues
Ajustar a dose na disfuno renal severa; tem sido associada com colite
severa.
Ceftriaxona (Rocefin Traxin)
Droga
Ceftriaxona dissdica (RocefinTraxin ) - Cefalosporina de terceira

gerao. Ativa contra grande parte dos cocos gram-positivos,
com exceo do Staphylococcus aureus resistente oxacilina e
Enterococccus sp. Boa atividade contra Gram negativos (E. coli,
k. pneumoniae,proteus sp H. influenzae, neisseria sp, shigella sp e
Moxarella sp) Porm, Citrobacter sp, Enterobacter sp, Serratia sp
e Providencia sp podem desenvolver resistncia ao tratamento. A
maioria das cepas de Acinotobacter sp e Pseudomonas aeruginosa
resistente. No possui atividade contra germes anaerbios e
bacilos Gram positivos, como a listeria
Apresentaes comerciais: Frasco ampola para uso IM - 250mg, 500mg
e 1g acompanhada de ampolas diluentes de 2ml ou 3,5ml (lidocana
1%) respectivamente
Frasco ampola para uso EV 0,5g e 1 g.
Dose na adulta
0,5 a 2 g EV ou IM de 12/12h ou de 24 em 24 h, dose mxima diria de 4 g

Para administrao intramuscular, reconstituir o p liofilizado com um
volume de 1 a 4 ml de gua destilada ou soro fisiolgico.
87
Ceftriaxona Dissdica (Rocefin Trexin)
88
Dose na adulta
Para a via endovenosa direta, o volume deve ficar entre 2,5 e 10 ml de

gua destilada, soro fisiolgico ou glicosado.
Para infuso endovenosa - as solues podem ser obtidas por diluio
da soluo inicial em gua destilada ou soros fisiolgico, glicosado,
gllicofisiolgico ou ringer com ou sem lactato de sdio, respeitanto-se
uma concentrao final de 10 a 40 mg/ml. Infundir em 15 a 30 minutos.
Dose na adolescente
>12 anos: 50-75 mg/kg/dia EV. A dose diria pode ser dividida a cada
12h.
Contra-indicaes
Interaes
O probenicide pode aumentar os nveis sricos da ceftriaxona. Coadministrao com acido etacrnico, furosemide e aminoglicosdeos
pode aumentar a toxicidade, no diluir em solues que contenham
clcio.
Gravidez
C O uso deve ser indicado somente se o benefcio potencial justifique

o risco potencial
No deve ser usada prximo ao termo da gestao, pois desloca a
bilirrubina dos stios de ligao com a albumina e pode ser prejudicial
ao recm-nascido com ictercia.
Precaues
Ajustar a dose na disfuno renal.

Cautela no aleitamento e na alergia penicilina.
Cefepima (Maxcef)
Droga
Cefepima (Maxcef) Cefalosporina de quarta gerao.

Excelente atividade contra Gram negativos (E. coli, klebsiella, Proteus
sp H. influenzae, Neisseria sp, Moxarella sp, Enterobacter sp,Shigella
sp). Ativa contra grande parte das cepas de Pseudomonas, porm
inativa contra Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente
conhecida como Xanthomonas maltophilia e Pseudomonas
maltophilia). No tem atividade contra o Staphylococcus aureus
resistente oxacilina, enterococcus sp e listeria sp. No tem ao
contra Acinetobacter sp, Bacteroides fragilis e Clostridium difficile.
No possui atividade significativa contra germes anaerbios. Age contra
grande parte dos germes Gram positivos, semelhante s cefalosporinas
de primeira gerao. Usado em pneumonias, infeces urinrias,
septicemia e infeces intra-abdominais e ginecolgicas causadas
por microrganismos susceptveis (deve ser usada em associao com
anaerobicidas).Usada preferencialmente em infeces causadas por
germes hospitalares.
Apresentaes comerciais: Frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g.
Dose na adulta
Infeces moderadas a severas: 1-2 g a cada 12/12/ EV/IM; doses

de 2 g EV de 8/8 horas tm sido sugeridas em pacientes graves. Dose
mxima diria de 6 g.
Para a administrao intramuscular: reconstitui-se o p liofilizado em
1,5 a 3 ml de gua destilada ou soluo fisiolgica. Para a aplicao
endovenosa direta, diluir o p liofilizado em 10 ml de gua destilada ou
soluo fisiolgica.
Para infuso endovenosa: diluir a soluo inicial em soro fisiolgico,
glicosado, glicofisiolgico ou ringer com lactato de sdio, com uma
concentrao de final 40 mg/ml. Infundir em 30 minutos.
Dose na adolescente
>12 anos: administrar como nas adultas; ou, se peso baixo, 100 a
150mg/kg/dia.
Cefepima (Maxcef)
Contra-indicaes
Reaes adversas
Reaes alrgicas (urticria, prurido, febre), nuseas, vmitos, dispepsia,

viso turva. Alterao das provas hepticas, colite pseudomembranosa
e superinfeco. Pessoas com histria de anafilaxia penicilina no
devem usar o Cefepime.
Gravidez

benefcios.
Precaues
Ajustar a dose na disfuno renal severa; tem sido associado com colite
severa.
Cefpiroma (Cefrom)
Droga
Cefpiroma (Cefrom) Cefalosporina de quarta gerao.

Tem boa atividade contra Gram negativos (E. coli, klebsiella, Proteus
sp H. influenzae, Neisseria sp, Moxarella sp, Enterobacter sp,Shigella
sp). resistente a muitas cepas de Acinetobacter e Pseudomonas
aeruginosa. No tem atividade contra o Staphylococcus aureus
resistente oxacilina, Enterococcus sp e Listeria sp.
No possui boa atividade contra germes anaerbios. Age contra
grande parte dos germes Gram positivos, semelhante s cefalosporinas
de primeira gerao. Usado em pneumonias, infeces urinrias,
septicemia e infeces intra-abdominais e ginecolgicas causadas
por microrganismos susceptveis (deve ser usada em associao com
anaerobicidas).Usar preferencialmente em infeces causadas por
germes hospitalares.
Apresentaes comerciais: Frasco com 1 g e 2 g.
Dose na adulta
Infeces moderadas a severas: 1-2 g a cada 12 h EV; dose mxima

diria de 4 g.
No administrar via intramuscular.
Aplicao endovenosa direta: diluir o p liofilizado em 10 a 20 ml de
gua destilada. Para infuso endovenosa: diluir a soluo inicial em soro
fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer, com um concentrao
de final entre 10 e 20 mg/ml e infundir em 20 a 30 minutos.
Dose na adolescente
< 12 anos: 100 mg/kg/dia divididas em 2 doses.
Contra-indicaes
Reaes adversas
Reaes alrgicas (urticria, prurido, febre), nuseas, vmitos, dispepsia,

viso turva. Alterao das provas hepticas, colite pseudomembranosa
e superinfeco.
Gravidez
B usualmente segura, porm devem ser reavaliados os riscos e

benefcios.
Precaues
Ajustar a dose na disfuno renal severa; tem sido associado com colite severa.
Ciprofloxacina (Cipro)
Droga
Ciprofloxacina (Cipro) Quinolona de grande atividade in vitro contra

bacilos Gram negativos aerbios. Podem ser considerados sensveis
ciprofloxacina os seguintes microorganismos: E. Coli, Shigella sp,
Salmonella sp, Citrobacter sp, Edwardsiella, Enterobacter sp, Hafnia,
Klebsiella sp, Serrati sp, Proteus (indol-positivo e indol-negativo),
Providencia, Morganella, Yersinia; Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas,
Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter, Pseudomonas aeruginosa,
Legionella,Neisseria,Moraxella,Acinetobacter,Brucella;Staphylococcus,
89
Ciprofloxacina (Cipro)
90
Droga
Listeria, Corynebacterium, Chlamydia. Age contra o Staphylococcus

aureus resistente oxacilina e Staphylococcus coagulase negativo. Os
microorganismos abaixo so sensveis ciprofloxacina em grau varivel:
Gardnerella, Flavobacterium, Alcaligenes, Streptococcus agalactiae,
Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
pneumoniae,
Streptococcus
viridans,
Mycoplasma
hominis,
Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium fortuitum. No possui boa
atividade contra germes anaerbios. Pouco ativa contra Streptococcus
pneumoniae, Enterococcus sp, Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma
pneumoniae. Os seguintes microorganismos habitualmente
mostram-se resistentes: Enterococcus faecium, Ureaplasma
urealyticum, Nocardia asteroides. Usado em infeces urinrias
causadas por bactrias resistentes como Pseudomonas aeruginosa,
osteomielite crnica, infeces de pele e tecidos moles, diarrias
bacterianas e erradicao do meningococo em orofaringe.Tambm
pode ser usado em septicemias, peritonites e pneumonias causadas
por Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus e Staphylococcus.
Apresentaes comerciais: Soluo injetvel de 200mg (100 ml) e
400 mg (200ml). Comprimidos de 250 e 500 mg.
Dose na adulta
Dose: 400 a 500 mg a cada 12 h EV; em casos mais graves usar 500
mg EV 8/8 h.
No administrar via intramuscular.
glicosado, glicofisiolgico ou Ringer, com um concentrao entre 1 a 2
mg/ml e infundir em 30 a 60 minutos. A infuso deve ser feita lentamente
em veia de calibre considervel, para reduzir o quanto possvel o
desconforto no paciente e o risco de irritao venosa. Proteger o frasco
da luz e no misturar a outras medicaes.
Dose na adolescncia
Em animais de laboratrio, as quinolonas causaram eroses nas

cartilagens de crescimento, mas esse efeito nunca foi relatado em seres
humanos. No uso em crianas e adolescentes que no completaram
o seu crescimento devem ser avaliados os riscos e benefcios. Dados
atuais do suporte ao uso de ciprofloxacina para o tratamento da
infeco aguda na fibrose cstica, por P. aeruginosa, em crianas
e adolescentes entre 5 e 17 anos. Portanto, no deve ser usado em
menores de 5 anos e em outras infeces. Usar 20 a 30 mg/kg/dia em
duas doses. Se ocorrer artralgia ou artrite, suspender a droga.
Contra-indicaes
Reaes adversas
Reaes alrgicas (urticria, prurido, febre, fotossensibilidade) nuseas,

dor abdominal, vmitos, dispepsia, artralgia ou artrites reversveis,
alterao das provas hepticas, colite pseudomembranosa. Eosinofilia
e leucopenia que normalizam com a suspenso da droga. H relatos de
rotura de tendes com o uso de fluoroquinolonas, principalmente em
pacientes idosos tratados anteriormente com corticides. Na suspeita
de inflamao de tendo, suspender a droga.
Gravidez
Precaues
C a segurana de uso na gestao no est estabelecida.

Pode aumentar os nveis sricos de teofilina, cafena e warfarin. A
absoro oral diminuda pela ingesta concomitante com anticidos.
Clindamicina (Dalacin Clindamicina )
Droga
Clindamicina (Dalacin Clindamicina) A clindamicina um

antibitico da classe das lincosaminas, que possuem atividade contra
gemes Gram positivos e anaerbios. Tem tambm atividade contra
alguns protozorios como Toxoplasma gondii, Plasmodium sp,
Babesia sp, Actynomices israeli, Pneumocystis carinii e Nocardia
asterides. A Clindamicina ativa contra a maioria dos anaerbios,
Gram positivos e Gram negativos, incluindo Streptococcus sp
e staphylococcus (exceto o Staphylococcus aureus resistente
oxacilina). Age contra Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp,
Propionibacterium sp, clostridium perfringis e fusobactrias. A
resistncia ao Bacterides fragilis tem aumentado. Os Clostridiuns
dificile e ramosum so resistentes. No tem ao contra e Enterococcus
sp. Indicado em infeces por germes anaerbios, principalmente plvicas
e pulmonares. Boa alternativa para pacientes alrgicos penicilina.
usado em associao com a pirimetamina para tratar toxoplasmose
em pacientes com Aids alrgicos a sulfonamidas.
Apresentaes comerciais: cpsulas de 300 mg VO e ampolas com
300 mg e 600mg para uso endovenoso diludo.
Dose na adulta
Uso Oral - 300 mg VO a cada 6 horas.

Uso Endovenoso - 600 a 900 mg/dia EV/IM dividida a cada 6-8h,
dependendo da severidade da infeco; ou, 1.800 mg a 2.700 mg EV
em dose nica diria.
A administrao oral pode ser com a alimentao. No administrar
por via intramuscular ou endovenosa direta. A soluo para infuso
endovenosa pode ser obtida por diluio em soros fisiolgico, glicosado,
glicofisiolgico ou ringer com lactato, com uma concentrao final entre 6
e 12 mg/ml de soluo; em pacientes com restrio hdrica, a concentrao
pode chegar a um mximo de 18 mg/ml. A infuso pode ser feita em 10 a
60 minutos, a uma velocidade de no mximo 30mg/minuto.
Dose na adolescente
16-20 mg/kg/dia EV/IM dividida em doses. Em infeces severas podese aumentar a dose para 20-40 mg/kg/dia a cada 6 a 8 h
Contra-indicaes
Hipersensibilidade: enterite regional, colite ulcerativa, dano heptico e

disfuno renal grave.
Interaes
Deve ser usado com cuidado quando associado a anestsicos

hidrocarbonados por inalao ou bloqueadores neuromusculares.
A eritromicina pode ter efeito antagonista clindamicina e
anti-diarreicos podem retardar a absoro da clindamicina.
Gravidez/lactao
B usualmente segura, porm devem ser avaliados os riscos e

benefcios. Atravessa abarreira placentria e no leite materno atinge
nveis 50% maiores que o nvel plasmtico materno.
Daptomicina (Cubicin)
Droga
Daptomicina (Cubicin) um antibitico classificado como lipopeptdio

cclico com ao bactericida; isolado do fungo Streptomyces roseosporus,
que apresenta elevada atividade sobre bactrias resistentes.
A indicao clnica para infeco complicada de pele e tecido
celular subcutneo por Gram positivos como Staphylococcus
aureus, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus agalatiae,
Streptococcus dysgalatiae, Enterococcus faecalis, MRSA
(methicillin-resistant S. aureus) e Staphylococcus
aureus
resistentes vancomicina. Estudo demonstrou que no indicado
para tratamento de pneumonias.
Apresentaes comerciais: Ainda no disponvel no Brasil.
91
Daptomicina (Cubicin)
Dose usual 3 a 4 mg/kg de 12/12h. Por ter uma meia vida longa pode
ser administrada em dose nica diria.
Dose na adulta
Contra-indicaes
Hipersensibilidade droga.
Efeitos adversos incluem sintomas msculo-esquelticos, fadiga, mialgia,
nuseas e vmitos, diarria e edema. Dosar CPK diriamente durante o uso.
necessrio ajuste da dose nos casos de insuficincia renal grave.
Interaes
92
Gravidez/lactao
D Contraindicado durante a gravidez.
Gentamicina (Garamicina ,Gentamicina)
Droga
Gentamicina (Garamicina ,Gentamicina) um aminoglicosdeo

que cobre Gram-negativos aerbios tais como: E. Coli, Enterobacter sp,
Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Proteus sp, serratia sp. Age contra o
Staphylococcus aureus. Utilizado associado a outros antibiticos que
cobrem Gram-positivos e anaerbios. Considerar a gentamicina quando
clinicamente indicada em infeces mistas causadas por stafilococos,
enterococos e Gram-negativos suscetveis; e tambm se penicilina ou
outras drogas menos txicas estiverem contra-indicadas.
Correo para insuficincia renal: ajustar a dose baseando-se na
creatinina e no clearence de creatinina.
a) Manuteno da dose e alterando tempo de administrao:
Tempo de administrao = Creatinina x 8.
b) Pela frmula do clearence de creatinina ( ml/min). Esta frmula pode
ser aplicada em todos antibiticos:
Mulheres = (140-idade) x peso (Kg) x 0,85
72 x creatinina srica
Apresentaes comerciais: 60mg (1,5ml/EV/IM), 80mg (2,0ml/EV/IM),
120mg (1,5ml/EV/IM),160mg (2,0ml/IM) e 280mg (2,0ml/IM).
Dose na adulta
Dose na adolescente
Contra-indicaes
Pode ser administrado EV/IM.

Infeces graves com funo renal normal:
3 mg/kg/dia EV/IM a cada 8h ou em dose nica diria.
Infeces severas: 5 mg/kg/dia EV/IM a cada 6-8h.
Dose de ataque: 1-2.5 mg/kg EV a cada 8h.
Manuteno: 1-1.5 mg/kg EV a cada 8h.
Em pacientes usurios de droga injetvel com endocardite pode-se
utilizar at 8 mg/kg/dia.
Quando se administrar com penicilina, observar um intervalo de uma
hora entre a admistrao de uma medicao e outra.
Preferencialmente administrar em infuso endovenosa com soros
fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer com lactato de sdio,
com uma concentrao final de 10 mg/ml de soluo. A infuso deve
ser feita entre 30 minutos e 2 horas.
>12 anos: 1.5-2.5 mg/kg/dia a cada 8h,
com ajustes baseados na funo renal.
Hipersensibilidade j documentada.
Correo para insuficincia renal: Ajustar a dose baseando-se na
creatinina e no clearence de creatinina.
Gentamicina (Garamicina, Gentamicina)
Interaes
A co-administrao com outros aminoglicosdeos, cefalosporinas,

penicilinas e anfotericina B pode aumentar a nefrotoxicidade.
Os aminoglicosdeos potencializam os efeitos bloqueadores
neuromusculares, podendo prolongar a depresso respiratria.
A co-administrao com os diurticos de ala pode aumentar a toxicidade
auditiva dos aminoglicosdeos.
Gravidez
H evidncia positiva de risco fetal humano, porm os benefcios do

uso em gestantes podem ser aceitveis.
A gentamicina est em estudos para a manuteno do seu uso na
gravidez, pois h fortes indcios de que os riscos para o feto superam
os benefcios.
Precaues
Indicao teraputica limitada (no deve ser usada a longo prazo). No

utilizar em pacientes com funo renal muito comprometida (dilise),
miastenia grave, hipocalcemia e condies que levam depresso
neuromuscular. O uso concomitante com Sulfato de magnsio pode
aumentar o risco de apnia e paralisia respiratria. Ajustar a dose de
acordo com a funo renal. Pode ocorrer perda auditiva irreversvel
em vrios graus (monitorar a audio).O seu uso deve ser de exceo,
avaliando-se bem os riscos e benefcios.
Imipenem/cilastina (Tienan)
Droga
Imipenem/cilastina (Tienan) um antibitico carbapenmico

(compostos que apresentam anel b-lactmicos, mas diferem
quimicamente das penicilinas e cefalosporinas). Utilizado no tratamento
de infeces de mltiplos rgos em que outros antibiticos no tm
cobertura de largo espectro ou esto contra-indicados devido ao seu
potencial txico.
Ativo contra: Enterococcus sp,Streptococcus sp, Staphylococcus sp
sensveis oxacilina, Acinetobacter sp, E. coli, Klebsiella, Proteus indol
positivo, Proteus mirabilis, Haemophilus sp, Neisseria sp, Moxarella
sp, Enterobacter sp,Shigella sp, Salmonella sp, Serratia sp, Citrobacter
sp). A Pseudomonas aeruginosa pode desenvolver resistncia no
decorrer do tratamento.Tem boa atividade contra anaerbios.
Microrganismos resistentes: Clostridium difficili, E. faecium,
Corynebacterium JK, Staphylococcus aureus resistente oxacilina, S.
maltophilia, B. cepacia e Chryseobacterium sp.
No tem ao sobre: Chlamydia sp, Mycoplasma sp e Legionella sp.
Apresentao comercial: frasco-ampola com 500mg de imipenem e
500 mg de cilastatina sdica.
Dose na adulta
0,5 a 1 g EV a cada 6h ou 8 h
Dose mxima diria do adulto de 50 mg/kg/dia
Para uso intramuscular, reconstituir o p liofilizado em 2ml de gua
destilada. No usar por via endovenosa direta; administrar em infuso
endovenosa com soros fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico, com uma
concentrao final de 5 mg/ml; em pacientes com restrio hdrica essa
concentrao pode chegar a 7 mg/ml. Infundir em 20 a 60 minutos.
Dose na adolescente
Contra-indicaes
60- 100 mg/kg/dia, 6/6h; dose mxima diria de 4 g.

93
Imipenem/cilastina (Tienan)
Interaes
Gravidez
Precaues
A co-administrao da ciclosporina e de ganciclovir pode aumentar os

efeitos adversos dessas drogas (convulses).
A segurana de uso na gestao no est estabelecida.
Ajustar a dose na insuficincia renal.
Linezolida Zyvox
94
Droga
Linezolida Zyvox o nico frmaco da classe dos antimicrobianos

sintticos denominados oxazolidinonas. Apresenta excelente atividade
contra bactrias Gram-positivas, porm nenhuma atividade contra
Gram negativos, com exceo de Neisseria sp. O seu mecanismo de
ao ocorre pela inibio da sntese proteica numa fase precoce, de
modo diferente dos outros antimicrobianos. At agora no foi relatada
resistncia bacteriana entre os germes contra os quais age.
Ativo contra: Staphylococcus resistentes oxacilina e Enterococcus
resistentes vancomicina, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
coagulase negativa, Enterococcus sp, Streptococcus sp (incluindo
cepas de pneumococos resistentes penicilina) Tambm apresenta
ao contra Bacterioides fragilis, Clostridium sp, cocos anaerbicos,
Fusobacterium, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium marinum
e cepas de mycobacterium de crescimento rpido
Apresentaes comerciais: frasco-ampola com soluo para infuso
a 2 mg/ml em bolsas de 100, 200 e 300 ml.
Comprimidos revestidos de 400mg e 600 mg.
Suspenso oral a 20 mg/ml, frascos de 150 ml.
Dose na adulta
600 mg EV ou VO a cada 12 horas para infeco grave e 400mg EV

ou VO a cada 12 horas
Manter a bolsa ao abrigo da luz, dentro da embalagem de papel
laminado, at o momento do uso. No se deve introduzir aditivos
soluo para uso EV. Caso seja usada com outros medicamentos, devese administrar em separado. Se for necessrio utilizar o mesmo cateter
intravenoso para a administrao de drogas, este deve ser lavado com
pequeno volume de soro glicosado a 5 % ou soro fisiolgico a 0.9%.
Dose na adolescente
Contra-indicaes
Interaes
Gravidez
Precaues
10 mg/kg/dose a cada 12 horas com mximo de 600mg/dose.

Imcompatvel comAnfotericina B, Clorpromazina, diazepam, pentamidina,
lactobionato de eritromicina, fenitona, sulfametoxazol-trimetoprim e
ceftriaxona. Pode ocorrer hipertenso arterial quando administrado em
associao com drogas simpaticomimticas ou adrenrgicas, por ser
um inibidor fraco da monoaminoxidase, no seletivo e reversvel.
D- Seu uso deve ser evitado na gestao e amamentao.
Ocorrem reaes adversas em 22% dos pacientes. Cefalia, diarrias,
nuseas, vmitos, sabor metlico, zumbidos, parestesias, hipo ou
hipertenso arterial, prurido, urticria, insnia, sudorese, exantema,
estomatite, constipao, trombocitopenia, anemia e pancitopenia. No
h necessidade de ajuste para a funo renal. Na dilise, administrar
uma dose aps cada sesso.
Metronidazol (Flagyl )
Droga
Metronidazol (Flagyl )- ativo contra a maioria das bactrias anaerbias

e protozorios: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas
vaginalis, Helicobacter pylori e Gardnerella vaginalis.
Apresentaes comerciais: comprimidos de 250, 400 e 500 mg para uso
oral. Bolsa plstica de 100ml = 500mg (1ml/5mg) e bolsa plstica de
300ml = 1,5 g para uso endovenoso.
Dose
Uso oral: > 12 anos - 400 mg, 1 comprimido trs vezes ao dia, durante
7 dias ou a critrio mdico. Tomar aps as refeies. Infeces por
anaerbios: iniciar com 15mg/kg EV, depois passar para 7,5 mg/kg at o
mximo de 1g a cada 6 horas durante 7 a 10 dias Pode ser administrado
isolado ou concomitantemente (mas separadamente) com outros
agentes antibacterianos. A perfuso deve ser feita razo de 5 ml por
minuto. Adultos e crianas maiores de 12 anos: 1 bolsa plstica de 100
ml (500 mg de metronidazol) em perfuso intravenosa a cada 8 horas ou
3 bolsas plsticas de 100 ml (500 mg de metronidazol) em dose nica
ou 1 bolsa plstica de 300 ml (1,5 g de metronidazol) em dose nica. A
infuso endovenosa deve ser feita lenta, em 30 a 60 minutos. Proteger
o frasco da luz. Dose mxima diria de 4 g. No usar intramuscular.
A medicao oral com 400 mg, trs vezes ao dia, deve ser instituda
assim que for possvel.
Contra-indicaes
Hipersensibilidade ao frmaco; no recomendvel o uso simultneo

com lcool, porque pode produzir acmulo de acetaldedo por
interferncia com a oxidao do lcool e originar cibras abdominais,
nuseas, vmitos e cefalias. Os anticoagulantes potencializam seu
efeito, devido inibio do metabolismo enzimtico dos anticoagulantes.
O uso simultneo de dissulfiram deve ser evitado porque pode produzir
confuso e reaes psicticas. A relao risco-benefcio dever ser
avaliada em doenas orgnicas ativas do SNC, incluindo epilepsia,
discrasias sangneas, disfuno cardaca ou heptica grave.
Interaes
Gravidez/lactao
Carbamazepina, fenitona, trimetoprina, carbonato de ltio, warfarina.

X/B- contra-indicado no primeiro trimestre; bem absorvido por via oral, atravessa
a placenta e a barreira hematoenceflica. Compatvel com a amamentao
em doses habituais, monitorar o lactente devido a efeitos colaterais
Oxacilina (Oxacilina, Staficilin-N)
Droga
Oxacilina (Oxacilina, Staficilin-N) uma Penicilina penicilinaseresistente, cuja principal indicao o tratamento de infeces
causadas por Staphylococcus sp resistentes s outras penicilinas.
Apresenta atividade sobre: Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Estreptococcus dos grupos A, B e C e Streptococcus
pneumoniae. Utilizada em infeces de pele e tecido celular subcutneo
causada por estreptococos em pacientes diabticos. Primeira escolha
para endocardite bacteriana causada por S. aureus sensvel metilcilina.
No tem atividade confivel contra Enterococcus sp e menos
ativa para outros germes Gram positivos que as outras penicilinas.
Apresentaes comerciais: frasco-ampola com 500mg (Staficilin-N) e
soluo injetvel com 500mg (Oxacilina).
Dose
Dose: 4 a 12 g/dia/EV de 4/4 ou 6/6h.

Crianas: dose de 100 a 200 mg/kg/dia, divididas em 4/4 ou 6/6h
Para uso intramuscular: reconstituir 500 mg de oxacilina em 3 ml de
gua destilada ou soluo fisiolgica.
Para uso endovenoso direto: diluir 500 mg de oxacilina em 5 ml de
gua destilada ou soluo fisiolgica ou glicosada.
95
Oxacilina (Oxacilina, Staficilin-N)

Dose
Contra-indicaes
Interaes
96
Gravidez
Para infuso endovenosa: diluir a soluo anterior em soluo

fisiolgica ou glicosada, obtendo uma concentrao final de 10 a 50
mg/ml e infundi-la entre 15 e 30 minutos.
Hipersensibilidade s penicilinas
O probenecide diminui a secreo renal da oxacilina. Reduzir a dose na
insuficincia heptica, pois 50% da oxacilina excretada pelo metabolismo
heptico. Necessita de ajuste da dose na presena de insuficincia renal.
B compatvel com gravidez e lactao em doses habituais.
Penicilina G Cristalina
Droga
Penicilina G Cristalina (Benzilpenicilina, Cristalpen, Megapen,

Penicilina G Potssica ). Inibe a sntese da parede celular e ativa o
sistema autoltico endgeno da bactria.
Tem ao contra: Enterococcus sp,Streptococcus sp,
Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae,
fusobacterium sp, Leptotrichia,bucalis, Pasteurella multocida,
Clostridium tetani, Clostridiumperfringens, Actinomyces israelli,
Treponema pallidum e Borrelia burgdorferi.
Usada em sepse e infeces de pele e tecidos moles, endocardite
bacteriana, sfilis, meningite e erisipela.
Apresentaes Comerciais frasco ampolas com 1.000.000 UI;
5.000.000 UI e 10.000.000 UI.
Dose
Via intravenosa intermitente: 5.000.000 UI EV, de 4/4h. Para infuso

endovenosa, diluir a soluo inicial com soro fisiolgico ou glicosado,
observando-se uma diluio final de 50.000 UI/ml. Infundir em 30 a 60
minutos. Exemplo: 1 frasco ampola de 5.000.0000 UI, dissolver em 100
ml de soro fisiolgico ou glicosado.
Contra-indicaes
Interaes
Gravidez
Hipersensibilidade s penicilinas
O probenecide e a sulfimpirazona diminuem a secreo tubular renal da
penicilina, aumentando seus nveis sricos.A associao com diurticos
poupadores de potssio ou inibidores da ECA II pode aumentar o nvel
srico de potssio.
B compatvel com gravidez e lactao em doses habituais
Vancomicina (Vancocina CP)
Droga
Vancomicina (Vancocina CP) Antibacteriano pertencente classe dos

glicopeptdeos tricclicos O seu mecanismo de ao ocorre pela inibio da
sntese proteica da parede celular.
A vancomicina ativa contra: Staphylococcus aureus sensveis
e resistentes metilcilina (MRSA), Staphylococcus epidermidis,
Enterococcus faecalis e faecium e Clostridium dificille. No age contra
bactrias Gram-negativas.
O uso da vancomicina deve ser restrito s seguintes situaes: presena
de hemocultura positiva para Staphylococcus coagulase, uso emprico
em pacientes com cultura positiva para bactrias Gram-positivas
resistentes aos agentes betalactmicos, endocardite bacteriana em
pacientes alrgicos penicilina, erradicao de colonizao por
Staphylococcus aureus resistentes metilcilina (MRSA) e tratamento
inicial de colite associada a outros antibiticos.
Vancomicina (Vancocina CP)
Droga
Na colite pseudomembranosa deve-se evitar o uso da vancomicina,

reservando-o para os casos de falha teraputica ao metronidazol,
para evitar o surgimento de cepas resistentes de Enterococcus sp.
Menos ativo que a oxacilina para Staphylococcus aureus sensveis
metilcilina. Est indicado no tratamento de infeces graves por
bactrias Gram-positivas em pacientes com alergia a antibiticos
betalactmicos.
Resistncia: tem sido descritos alguns casos de resistncia
vancomicina pelo enterococo (VRE), Staphylococcus aureus com
resistncia intermediria vancomicina (VISA) e Staphylococcus
aureus com resistncia intermediria aos glicopeptdeos (GISA).
Foi descrita recentemente uma tolerncia vancomicina sobre o
Streptococcus pneumoniae.
Apresentaes comerciais: Vancomicina injetvel ampola com
500mg/10ml, Vancomicina - frasco-ampola com 1 g.
Dose na adulta
Dose usual: 500 mg cada 6 horas ou 1 g cada 12 horas.

No administrar por via intramuscular.
Para administrao endovenosa direta: diluir 500 mg do p
liofilizado em 10 ml de gua destilada.
glicosado, glicofisiolgico ou Ringer, com um concentrao final
entre 2,5 e 5 mg/ml. Infundir em 60 minutos. Tambm poder ser
infundido em infuso contnua, 500 mg em 6 horas.
Profilaxia da endocardite bacteriana em pacientes alrgicos
penicilina: 1g, administrada em 1 a 2 horas (a administrao deve
estar completa meia hora antes do incio da cirurgia).
Idosos: podem ser mais sensveis s doses em funo da condio
renal.
Na colite pseudomembranosa - a vancomicina s pode ser usada
por via oral, visto que o Clostridium difficile, produtor da toxina, est
restrito luz do colon
Dose de 125 mg a 500 mg VO de 6/6 horas por 10 dias. A dose
total diria no deve exceder a 2 gramas. A dose apropriada pode
ser diluda em 30 ml de gua e dada ao paciente para beber. Pode
ser adicionado xarope comum aromatizado para melhorar o gosto.
A soluo tambm pode ser administrada por tubo nasogstrico.
Deve se associar uma resina de troca inica como a colestiramina 4
g trs vezes ao dia, ou o uso de antagonistas do Clostridium difficile
como o Saccharomyces boulardii ou Lactobacilullus GG.
Para outras infeces, a vancomicina no eficaz por via oral.
Vale lembrar que o metronidazol mais usado devido ao menor custo e
que altern-lo com a vancomicina no interfere na incidncia de novas
recidivas.
Dose na criana
Crianas de 1 ms a 12 anos de idade.

Tratamento antibacteriano (com funo renal normal): 10 mg por kg
de peso corporal cada 6 horas; ou 20 mg por kg de peso corporal
cada 6 horas; ou 20 mg por kg de peso cada 12 horas.
Contra-indicaes
Interaes
Gravidez
Precaues
Os aminoglicosdeos potencializam a ototoxicidade e a nefrotoxicidade
da vancomicina, mas tm ao sinrgica contra Gram positivos quando
usados com esta droga.
C- Risco C na gestao, segura na amamentao
Na insuficincia renal, monitorar os nveis sricos. Podem ocorrer
efeitos colaterais como febre, calafrios e flebite, reaes anafilactides
e a sndrome do homem vermelho, quando a velocidade de infuso
alta.
97
Tigeciclina (Tygacil)
98
Droga
Tigeciclina (Tygacil) um antimicrobiano lanado no Brasil em 2006,

que pertence classe das glicilciclinas, que so derivados sintticos da
tetraciclina. uma droga considerada bacteriosttica. Usar em pacientes
com idade maior ou igual a 18 anos. A tigeciclina ativa contra cepas
Gram positivas, Gram negativas e anaerbicas. Indicada no tratamento
de monoterapia emprica, em infeces de pele e anexos causadas por:
Aeromonas hydrophila, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli,
Enterococcus faecalis (isolados resistentes e sensveis vancomicina),
Staphylococcus aureus (isolados resistentes e sensveis meticilina
- MRSA), Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus (inclui
S. anginosus, S. intermedius e S. constellatus), Streptococcus
pyogenes e Bacteroides fragilis. Utilizada tambm em infeces
intra-abdominais complicadas causadas por: Citrobacter freundii,
Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis (apenas isolados sensveis
vancomicina), Staphylococcus aureus (apenas isolados sensveis
meticilina), Streptococcus anginosus (inclui S. anginosus, S. intermedius
e S. constellatus), Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron,
Bacteroides uniformis, Bacteroides vulgatus, Clostridium perfringens e
Peptostreptococcus micro. No possui atividade contra Pseudomonas
aeruginosa. Apresentao comercial: Cartucho contendo 10 frascosampolas de Tygacil (tigeciclina) dose nica. Cada frasco-ampola contm
50 mg de p lifilo para infuso.
Dose na adulta
Dose usual: dose de ataque 100 mg, seguida de 50 a 100 mg EV a

cada 12 horas.
Tygacil (tigeciclina) um p injetvel, compacto, liofilizado, alaranjado
que deve ser reconstitudo antes de sua aplicao. A soluo reconstituda
deve ter a colorao amarela a alaranjada.
As infuses intravenosas da tigeciclina devem ser administradas por
um perodo de aproximadamente 30 a 60 minutos a cada 12 horas. O
p lifilo deve ser reconstitudo com 5,3 ml de soluo de cloreto de
sdio a 0,9%, USP, ou soluo de dextrose a 5%, USP, para atingir
a concentrao de 10 mg/ml de tigeciclina. O frasco-ampola deve ser
agitado delicadamente com movimentos circulares at o medicamento
se dissolver. Em seguida, 5 ml da soluo reconstituda deve ser retirada
imediatamente do frasco-ampola e adicionada a uma bolsa para infuso
IV de 100 ml. Para uma dose de 100 mg, reconstituir dois frascos-ampolas
e transferir para uma bolsa IV de 100 ml. (Observao: O frasco-ampola
contm um excedente de 6%. Assim, 5 ml da soluo reconstituda
equivale a 50 mg do medicamento). A soluo reconstituda deve ter
a colorao amarela a alaranjada; caso contrrio, a soluo deve ser
desprezada. Os medicamentos parenterais devem ser inspecionados
visualmente quanto a material particulado e alteraes de cor (p.ex., cor
verde ou preta) antes da administrao.
A durao recomendada do tratamento com a tigeciclina para infeces
da pele e anexos complicados ou infeces intra-abdominais complicadas
de 5 a 14 dias. A durao da terapia deve ser definida com base na
gravidade e no local da infeco e de acordo com o progresso clnico e
bacteriolgico do paciente.
Contra-indicaes
Interaes
Anfotericina B, Clorpromazina, metilprednisolona, voriconazol.
Gravidez
No deve ser usada na gestao e em crianas, pois pode causar

descolorao permanente dos dentes durante a fase da dentio.
Precaues
No necessita de ajuste de dose para a insuficincia renal, ou insuficincia

heptica leve a moderada. Em indivduos com comprometimento
heptico grave a dose da tigeciclina deve ser alterada para 100 mg
como dose de ataque, seguida de 25 mg a cada 12 horas.
3. Trabalho de Parto Prematuro

Prematuridade
O parto pr-termo ou parto prematuro (PP) definido pela OMS,1972, como
o nascimento de um beb antes de 37 semanas de gestao e considerado como
uma das principais causas de morbidade e mortalidade neonatal. A chance de morte
de um prematuro (<37 semanas) chega a ser 40 vezes maior comparada ao recmnascido de termo. Para os RN com peso inferior a 1.500g, o risco de complicaes
neurolgicas 20 vezes maior. As internaes hospitalares durante o primeiro ano
de vida so 3 a 4 vezes mais freqentes nos prematuros. Portanto, o impacto social
e econmico da prematuridade muito grande.
A prematuridade incide entre 6 e 10% de todas as gestaes, dependendo
das caractersticas da populao estudada. Em Curitiba, na rede pblica, a taxa de
prematuridade de 7,1%(CE-SMSC,2007). a principal causa da maioria dos bitos
neonatais. A sua incidncia tem se mantido estvel nos ltimos anos, apesar dos
esforos desenvolvidos para a preveno.
SRIE HISTRICA DO NMERO DE NASCIDOS VIVOS EM CURITIBA 2000-2007,
SEGUNDO A IDADE GESTACIONAL
SEMANAS
< 22
22-27
28-31
32-36
37-41
> 42
SUBTOTAL
Ign.
2000
0,02
131
0,4
205
0,7
1394
4,8
27406
93,6
130
0,44
29271
0,44
98
2001
0,02
109
0,4
170
0,6
1394
5,2
25286
93,4
101
0,37
27065
0,37
25
2002
0,02
103
0,4
204
0,8
1376
5,2
24533
93,2
97
0,37
26319
0,37
25
2003
0,02
141
0,6
178
0,7
1471
5,9
22924
92,5
69
0,28
24789
0,28
18
2004
0,02
120
0,5
194
0,8
1401
5,6
23366
92,9
75
0,30
25161
0,30
10
2005
0,02
122
0,5
174
0,7
1219
5,0
22889
93,7
28
0,11
24437
0,11
2006
0,00
113
0,5
158
0,6
1398
5,7
22997
93,1
40
0,16
24707
0,16
2007
0,02
110
0,5
174
0,7
1448
6,0
22566
92,7
32
0,13
24335
0,13
Centro de Epidemiologia - SMS de Curitiba
SRIE HISTRICA DA PREMATURIDADE EM CURITIBA 2000-2007

SEMANAS
2000
< 22
22-27
28-31
32-36
TOTAL DE PREMATUROS
0,02
131
0,4
205
0,7
1394
4,8
5,9%
2001
0,02
109
0,4
170
0,6
1394
5,2
6,2%
2002
0,02
103
0,4
204
0,8
1376
5,2
6,4%
2003
0,02
141
0,6
178
0,7
1471
5,9
7,2%
2004
0,02
120
0,5
194
0,8
1401
5,6
6,8%
2005
0,02
122
0,5
174
0,7
1219
5,0
6,2%
2006
0,00
113
0,5
158
0,6
1398
5,7
6,8%
2007
0,02
110
0,5
174
0,7
1448
6,0
7,1%
A tabela a seguir mostra as causas bsicas mais freqentes de bitos infantis por
prematuridade entre 2006-2007( N-numero absoluto, %-percentual e coef.-coeficiente
de mortalidade infantil)
99
PRINCIPAIS CAUSAS BSICAS DE BITO EM PREMATUROS
2006
2007
2006
100
2007
2006
2007
COEF
DHEG P000
21
19
14,7
11,9
13
11
ITU P001
55
11
7,7
6,9
AFEC. MATERNAS P008
11
6,3
6,9
MEMBRANA HIALINA P220
5,6
1,9
HEMORRAGIA P021
4,9
4,4
CORIOAMNIONITE P027
4,9
2,5
ANENCEFALIA Q000
4,2
0,0
MALFORMAES CONGNITAS MLTIPLAS Q897
4,2
1,9
ROTURA DE MEMBRANAS P011
3,5
5,7
INCOMPETNCIA DO COLO P010
13
2,8
8,2
GEMELARIDADE P015
2,8
3,1
DROGAS - CITOTXICAS P041
2,8
1,3
SEPSI P369
2,1
2,5
HIDROCEFALIA Q 039
2,1
0,0
MALFORMAES CARDACAS Q249
2,1
3,1
OUTRAS
42
63
29,4
39,6
25
36
TOTAL
143
159
100,0
100,0
86
92
A dificuldade da preveno da prematuridade decorre da multiplicidade das

causas e fatores desencadeantes e das suas complexas fisiopatologias.
H, porm, alguns fatores de risco conhecidos para o trabalho de parto e
parto prematuro e este protocolo procura chamar ateno para eles e, dentro do
possvel e determinar as suas causas.
A rotura prematura de membranas (RUPREME) associa-se ao trabalho
de parto prematuro e ambos confundem-se entre causa e efeito. A RPM
estatisticamente responsvel por 30% dos partos prematuros.
Fatores de risco para o trabalho de parto prematuro

Parto pr-termo anterior
Extremos de idade: <16 anos e > 35 anos
Baixa situao socioeconmica
Infeco urinria: bacteriria assintomtica, cistite e pielonefrite
Infeces vaginais e doenas sexualmente transmissveis (DST):

vaginose bacteriana, infeces por ureaplasma, micoplasma, clamdia
e estreptococo beta-hemoltico, trichomonase, sfilis, gonorria
Volume uterino excessivo: gemelaridade, polidrmnio e macrossomia
Trauma materno
Excesso de trabalho/fadiga materna
Classificao de trabalho de parto prematuro

Ameaa de parto prematuro
Trabalho de parto prematuro
Ameaa de parto prematuro

Define-se como a presena de contraes uterinas irregulares, sem coordenao
e sem modificao importante do colo uterino. Nos casos duvidosos importante
que a gestante permanea em observao clnica por um perodo de 2 a 3 horas.
A contrao pode ser identificada pelo registro grfico da cardiotocografia ou pela
palpao abdominal (dinmica). Este quadro confirmado quando:
1.
Freqncia das contraes uterinas

28 a 32 semanas - at duas contraes dolorosas /hora
33 a 36 semanas - at trs contraes dolorosas /hora
2.
Sem alteraes do colo uterino
Trabalho de parto prematuro

As contraes uterinas so rtmicas, regulares e persistentes, pelo menos 1 a
cada 5 minutos, alm de provocarem modificaes cervicais.
1.
Freqncia das contraes uterinas

Duas ou mais contraes em 10 minutos ou seis a oito contraes por
hora com durao maior que 20 segundos avaliadas por no mnimo 30
minutos.
2.
Alteraes cervicais, critrio mais confivel

Encurtamento do colo uterino acima de 80%
Dilatao cervical acima de 2 cm
Colo com tnus diminudo, amolecido
3.
Outros elementos que contribuem para o diagnstico

Formao da bolsa das guas, membranas amniticas protusas
Plo ceflico insinuado e solicitando o colo
Rotura de membranas amniticas ou no
Diagnstico
O diagnstico do TPP eminentemente clnico e muitas das vezes incerto. O
grande desafio est em quando e como tratar o trabalho de parto prematuro. O xito
do tratamento depende da precocidade da interveno.
Embora o emprego da classificao de risco e das medidas profilticas ainda
no apresente resultados eficazes, uma vez aplicados de forma complementar e com
bom senso clnico, auxiliam na diminuio da prematuridade.
So relevantes para evitar a prematuridade, a assistncia pr-natal e o manejo
101
do trabalho de parto prematuro e da rotura prematura de membranas (RPM) no nvel

hospitalar.
A tomada de deciso pelo profissional primordial para o melhor resultado. Devese procurar a melhor conduta para o binmio materno-fetal: um parto monitorado e
com boa assistncia neonatal ou o prolongamento da gestao,
Quando uma gestante procura o hospital nos casos de trabalho de parto pr-termo
ou RUPREME, quatro questes principais devem ser consideradas:
102
Existem padres de contraes que confirmam o trabalho de parto?
Existe rotura de membranas fetais?
A prematuridade est confirmada?
Existem fatores de risco para o trabalho de parto prematuro?
Anamnese:
Dor tipo clica no baixo ventre
Dor lombo-sacra
Polaciria
Presso suprapbica
Eliminao do tampo mucoso ou sangramento vaginal
Exame fsico:
A avaliao do estado geral tem como objetivo a pesquisa de sinais de outras
doenas que possam complicar a condio da paciente: Sinais vitais alterados revelam
a presena da infeco: elevao da temperatura materna, da freqncia cardaca e
diminuio da presso arterial.
Avaliao obsttrica
Exame clnico-obsttrico: Avalia o tamanho, situao, apresentao e posio
fetal, atravs das manobras de Leopold.
Ultrassonografia obsttrica: confirma a idade gestacional ou sugere a
prematuridade (22-37 semanas). Mensurar o comprimento cervical: parmetro usado
para apoiar o diagnstico clinico e como auxiliar na preveno do PP. Alguns estudos
mostram que quando associado a outros fatores de risco, os resultados so mais
efetivos. O acesso transvaginal do colo uterino se traduz em diagnstico mais acurado
que o digital (comprimento e dilatao).
Avaliar a dinmica uterina com palpao uterina ou cardiotocografia

Palpao: manter a mo sobre o fundo uterino por 10 minutos para se

determinar o intervalo, a intensidade e a durao das contraes e sua
correlao com a freqncia cardaca fetal.
Ausculta intermitente: contar a frequncia cardiaca fetal (FCF) antes,

durante e depois da contrao e determinar a FCF basal e suas variaes
associadas aos movimentos fetais e contraes uterinas.
Cardiotocografia: manter o registro por no mnimo 30 minutos, para

analisar a dinmica uterina e suas correlaes.
Existem indicaes precisas para o uso da cardiotocografia, exemplificando: me

com diabetes gestacional, DHEG, hipertenso arterial crnica, RPM, oligohidramnia,
liquido amnitico meconial, Crescimento IntraUterino Restrito (CIUR) e fetos
malformados.
O uso da cardiotocografia em gestantes sem indicao pode levar a falsopositivos, relativos ao comprometimento fetal (baixa especificidade), o que leva a
maior indicao de interrupo da gestao de forma iatrognica (interpretao
inadequada). No entanto, uma vez obtido um traado dito tranqilizador ele prediz
um bom resultado neonatal (alta sensibilidade).
Exame especular: Esse exame serve para excluir ou levantar suspeitas sobre
as infeces genitais: cervicite mucopurulenta, a caractersticas do contedo vaginal
(amarelo, amarelo-esverdeado, branco bolhoso, acinzentado, tipo nata de leite)
associadas a odor ftido ou no e sinais inflamatrias.
Toque vaginal: atravs do exame bidigital pode-se reconhecer as modificaes
plsticas do colo e das membranas fetais, individualizando a conduta e a escolha
teraputica, com base no ndice de toclise (ver pg.105).
IMPORTANTE QUE NA ADMISSO HOSPITALAR DA GESTANTE COM

TRABALHO DE PARTO PREMATURO SE REGISTRE CORRETAMENTE
O CID NA AIH.
3.1 Conduta no Trabalho de Parto Prematuro
Pesquisar e tratar a etiologia do TPP de forma mais ampla possvel.
Manter em observao a gestante no nvel hospitalar/ambulatorial, com repouso
em decbito lateral esquerdo, at o resultado dos exames bsicos.
Infundir lquidos: 1000 ml de SF a 0,9 ou SG 500 ml 5% - 80 gotas min, EV
em 60 minutos. Apesar das evidncias cientficas no confirmarem esta associao,
parece haver uma melhora do fluxo plasmtico placentrio alm da diminuio da
liberao de ocitocina atravs de mecanismo semelhante diminuio do hormnio
antidiurtico. Esse procedimento requer cuidado em gestantes cardiopatas, nefropatas
e hipertensas.
Terapia antiespasmdica: SG 5%, 500 ml com Hioscina (Buscopan) 1 amp EV.
Profilaxia para estreptococo hemoltico do grupo B - para todas as
gestantes em trabalho de parto prematuro, com fatores de risco que sero descritos
posteriormente.
Sedao, se necessrio com Levomepromazina gotas (Neozine ) 3mg, 3 gotas
VO 8/8horas ou Diazepan (Diazepan) 5 mg VO 8/8horas.
103
Deve-se tentar a inibio do trabalho sempre que no houver critrios de contraindicao para tal e fazer a corticoterapia.
A Corticoterapia deve ser prescrita a grvidas em trabalho de parto prematuro,

entre 24 a 34 semanas de gestao, respeitando-se as contra-indicaes. .
104
Os benefcios dessa medicao para as mulheres com risco de prematuridade

so sustentados por estudos controlados e randomizados. Os Corticosteroides
tm o efeito estimulador do cortisol na maturao do tecido pulmonar, levando ao
aparecimento dos corpos lamelares nos pneumcitos II (responsvel pela sntese da
surfactante) e afinamento da membrana capilar alveolar. O efeito estimulador sobre
os pulmes do feto, perdura por sete dias, com necessidade de repetio da dose
em casos de idade gestacional muito precoce. Os corticoides administrados entre
24 e 34 semanas mostram uma reduo de 50% a 80% da mortalidade neonatal
em decorrncia sndrome de desconforto respiratrio neonatal (SDR). Com essa
conduta existe reduo da incidncia de hemorragia intraventricular.
Condies maternas e fetais que contra-indicam a corticoterapia

Absolutas
- Infeco materna aguda de qualquer etiologia, bacteriana ou viral
- Sangramento vaginal ativo (DPP)
- Parto iminente
- Diabetes mellitus descompensado
- Catarata
- Hemorragia digestiva (lcera pptica)
- Sofrimento fetal
Relativas
- Hipertenso arterial grave
- Diabetes mellitus
Manejo dos ciclos de Corticoterapia
Medicamentos
Betametasona
apresentao comercial Celestone
Soluspan(ampolas de 1 ml com 6 mg)
Dexametasona
apresentao comercial Dexametasona
(ampola de 2,5 ml com 2mg/ml = 5 mg)
Cursos subseqentes
Dose - 1 ciclo
12 mg (2 ampolas), IM, repetir a dose aps 24 h
(total de 4 ampolas)
10 mg (2 ampolas), IM, de 12/12 h, por 2 dias
(total de 8 ampolas)
Dados de literatura no recomendam a repetio
dos ciclos de corticide por aumentar a
morbidade neonatal
3.1.1.
Consideraes sobre o manejo do trabalho de parto prematuro
Durante o perodo de repouso e hidratao hospitalar, aguardar os resultados

clnicos e laboratoriais.
Exames laboratoriais
- Hemograma completo com plaquetas
- Protena C reativa
- Parcial de urina e urocultura
Exame por imagens/cardiotocografia
- Ultrassonografia
- Cardiotocografia
Se houver inibio das contraes uterinas com as medidas tomadas no perodo
de observao hospitalar, recomenda-se alta, com orientao para repouso domiciliar,
reduo da atividade fsica, abstinncia sexual, aumento da ingesta hdrica e sedao
se necessrio. Fornecer um relatrio resumido de alta e entregar para a gestante,
com o objetivo de facilitar o acompanhamento da gestante pela Unidade de Sade.
Caso as medidas acima no inibam as contraes uterinas, nortear a
conduta conforme o ndice de toclise:
ndice de Toclise
Pontuao
Contrao
irregular
regular < 10 minutos de

intervalo
Rotura prematura de
membranas fetais
alta ou duvidosa
baixa
Hemorragia
escassa
abundante (>100 ml)
Dilatao cervical
2-3
>4
ndice de Bishop
(ver quadro abaixo)
<4
4-5
6-7
8-9
> 10
Interpretao do ndice de Toclise baseia-se na pontuao total

1 a 3 = bom prognstico
4 a 8 = regular
8 = mau prognstico
Outro ndice que norteia a conduta teraputica para inibio ou a induo do

trabalho de parto o de Bishop, descrito abaixo.
ndice de Bishop
Pontuao
1-2
3-4
5-6
Dilatao cervical
1 2 cm
3 cm
> 3 cm
Apagamento do colo %
0% 30%
40% 50%
60% 70%
> 70%
Posio do colo
posterior
intermedirio
anterior
Altura da apresentao (De LEE)
-3
-2
-1 e 0
+1 e +2
Consistncia do colo
firme
mdio
amolecido
105
Conduta no trabalho de parto prematuro baseada no ndice de toclise

1) Conduta com ndice < 3
Iniciar toclise e reavaliar as condies de resposta a cada hora.
2) Conduta com ndice entre 04 e 08
Individualizar os casos
3) Conduta com ndice > 8
No realizar a inibio, preparar para o parto
106
3.1.2 Conduta durante o trabalho de parto

No realizar amniotomia, ou retardar ao mximo, salvo em casos com
indicao clara
Nos grandes prematuros de preferncia realizar o parto impelicado
Fazer profilaxia antibitica para o GBS (Streptococo -hemoltico do
grupo B). Ver pg.116
Evitar o tocotraumatismo
3.1.3. Drogas utilizadas para a toclise em gestaes abaixo de 37 semanas e

acima de 22 semanas
Agentes
Antagonista da
ocitocina
Agonistasbetaadrenrgicos
(Betamimticos)
Bloqueadores de
canais de clcio
Apresentao
comercial
Tractocile-Atosiban
Terbutalina,
Salbutamol
Nifedipina
Apresentao
Amp.-6,75 mg/ml
Terbutalina (Bricanyl
injetvel): amp.- 0,5
mg em 1ml Sulfato de
Salbutamol (Aerolin):
amp.- 0,6 mg em 1 ml
que equivale a 0,5 mg
(500g)
comp. 10g
Indicao
menor efeito
cardiovascular
1 escolha em nosso
meio
cardiopatias
Contra-indicao
arritmia, hipertenso
moderada ou grave,
insuficincia heptica
ou renal
sensibilidade ao
frmaco.Gestantes
com FC > 120 bpm,
Cardiopatias.
sensibilidade ao
frmaco, insuficincia
placentria, uso de
outros agentes antihipertensivos
Agentes
Via de Administrao
e dose
Efeitos adversos
Classificao das
substncias
Antagonista da
ocitocina
O atosiban
(Tractocile) utilizado
por via endovenosa
em trs estgios:
dose inicial de
6,75 mg em bolus
durante um minuto,
seguido de infuso
intravenosa na qual
acrescentamos 75
mg de atosiban (duas
ampolas de 5ml com
7,5 mg/ml) a 100 ml
de soluo glicosada
a 5% para infuso
em 3 horas (24ml/h
correspondente a
18mg/h ou 300 g/ml),
seguida de infuso
EV de manuteno
em baixa dose de 8
ml/h (ou 100g/ml)
por mais 45 horas.
A durao do
tratamento no deve
exceder 48 horas.
Agonistas
beta-adrenrgicos
(Betamimticos)
Terbutalina
EV-diluir 2,5 mg (5
ampolas) em 500 ml
de soro glicosado 5%
(a soluo preparada
contm 5 mcg/ml e
deve ser usada dentro
de 12 horas). Iniciar a
administrao com
10 gotas/min (2,5
mcg/min) e aumentar
10 gotas a cada
20 minutos at um
mximo de 80 gotas.
Terbutalina Subcutnea 0,25 mg SC
(meia ampola de 0,5 mg)
a cada 20 min por at
3 horas ( controlar FC
materna at 120 bpm)
Salbutamol (Aerolin):
soluo para infuso:
diluir 10 ampolas de
salbutamol injetvel
em 500 ml de soluo
isotnica de Cloreto
de sdio a 0,9% ou
Soro Glicosado a 5%,
de modo a obter uma
dose de salbutamol de
10 mcg/ml de soluo.
Iniciar 10 gotas/min e
aumentar 5 gotas/min
a cada 20 min at
cessarem as contraes
ou FC materna >
120bpm.
Bloqueadores de
canais de clcio
107
30 mg, VO, dose de
ataque; seguida de 10
a 20 mg, VO, a cada
4a6h
Nuseas vmitos,
taquicardia, edema
pulmonar.
Tremor de
extremidades,
cefalia, taquicardia,
arritmias, hipotenso,
angina, vasodilatao
perifrica, sudorese,
vmito, dificuldade para
urinar, hipocalemia,
bronco-espasmo
paradoxal e edema
pulmonar.
Hipotenso arterial,
calor, rubor facial,
taquicardia, nuseas,
cefalia, tontura,
hiperplasia gengival,
edema perifrico.
Antagonista da
ocitocina.
Agonistas adrenrgicos
que que estimulamos
receptores Beta2, produzindo o
relaxamento da fibra
muscular uterina por
diminuio do clcio
livre no interior das
clulas.
Inibidores de canal do
clcio.
Existem outras substncias uterolticas que foram muito usadas; porm, devido
aos seus efeitos colaterais, atualmente caram em desuso. Ex: lcool etlico (etanol);
inibidores das prostaglandinas (inibidores da cicloxigenase): indometacina, aspirinas,
naproxeno, fenoprofeno, ibuprofeno; inibidores da fosfodiesterase (teofilina);
precursores do xido ntrico (trinitrato de glicerina), sulfato de magnsio e diazxido
e halotano.
Recomendaes na terapia uteroltica

Drogas -agonistas
- Antes de iniciar a terapia uteroltica deve-se verificar se no h contraindicao individual ao medicamento eleito e ao prolongamento da
gestao.
108
- O ideal que se ministre a inibio ainda no perodo latente do trabalho

de parto prematuro.
- No usar em gestantes diabticas de difcil controle glicmico.
- Durante a administrao de beta-agonistas, atentar cuidadosamente
para os seguintes parmetros: a supresso das contraes uterinas, o
aumento da freqncia cardaca e as alteraes na presso sangunea,
alm da ausculta pulmonar freqente, principalmente em gestaes
mltiplas, devido ao risco de edema agudo de pulmo.
- De modo geral, pode-se inibir o trabalho de parto por 24 a 72 horas, o
que proporciona um tempo valioso para realizar a transferncia materna
para um centro de alto-risco e/ou administrar corticides.
- Uma dose de terbutalina subcutnea eficaz para inibir temporariamente
as contraes prematuras.
- A terapia uteroltica a curto prazo com betamimticos endovenosos tem
inibido, ou retardado o parto em at 7 dias, embora no melhore o
resultado neonatal.
Manuteno ps-toclise
No h evidncias de que o emprego de beta-agonistas por via oral, para

manuteno da toclise, impea a recorrncia do trabalho de parto prematuro ou
evite o parto prematuro.
Baseado em estudos anteriores, o uso da Progesterona natural micronizada
(Evocanil e Utrogestan) tem a funo de manter a quiescncia uterina (cpsulas
para uso vaginal ou oral de 100mg e 200mg). A posologia recomendada de 200
mg/dia por via vaginal, porm ainda no h estudos que confirmem seus benefcios
quando usada aps a inibio do trabalho de parto prematuro.
Contra-indicaes absolutas inibio do Trabalho de Parto Prematuro

Hemorragia anteparto, especialmente com sinais de DPP aps 32 semanas,

e rotura prematura de membranas
Se o RN apresentar sofrimento fetal ou bito fetal, anomalias fetais

imcompatveis com a vida
Se houver sinais de infeco materna ou fetal- corioamnionite
Insuficincia placentria ou CIUR
Cardiopatia e/ou nefropatia descompensadas
Pr-eclampsia (DHEG) ou Eclampsia/HELLP
Hipertireoidismo
Diabetes mellitus (DM) descompensado.
Contra-indicaes relativas inibio do TPP

Hipertenso Arterial Sistmica Crnica leve/moderada
Cardiopatia e/ou nefropatia controladas
Dilatao cervical > 4 cm
Diabetes mellitus controlado
Isoimunizao Rh-D
Rotura prematura de membranas (RPM) sem corioamnionite
Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)
Gestao mltipla
Polidramnia
Uso de diurticos depletores de potssio materno.
Orientaes a serem dadas s gestantes na alta hospitalar, aps a inibio

do trabalho de parto prematuro inibido

Orientar sobre os sinais de alerta do TPP: contraes uterinas, dores nas

costas, sangramento vaginal, perda de lquido, corrimento mucoso ou
secreo vaginal aumentada e o momento para retornar maternidade.
Incentivar a me a parar de fumar ou no usar drogas ilcitas, ajud-la

a traar um plano para isso e a no consumir bebida alcolica e tentar
reduzir a sobrecarga do trabalho.
Orientar o retorno US para que possam ser monitoradas.
O plantonista da maternidade deve fazer um relatrio resumido de alta na

carteira da gestante (nas pginas de referncia e contra-referncia para
facilitar esse acompanhamento).
necessrio que, ainda na Maternidade se corrija o CID na AIH

(prematuridade) para que a SMSC possa obter um relatrio dos
internamentos de prematuros em cada instituio. Esse relatrio
109
repassado aos Distritos Sanitrios que iro repassar s US para que a

busca ativa e o monitoramento dessas grvidas possa ser realizadas.
Assistncia ao Parto Pretermo
Se o parto prematuro inevitvel so necessrios determinados cuidados
diferentes do parto a termo:
110
Lembrar que quanto mais prematuro o feto, maiores sero os riscos

de morbidade e mortalidade fetal e a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o recm-nascido.
Monitorar atentamente o feto, com ausculta do BCF freqente e, se possvel,

realizar a monitorizao eletrnica, pois a acidose metablica ocorre mais
freqentemente no feto prematuro.
Usar parcimoniosamente a ocitocina para evitar o sofrimento fetal e as

distcias.
Manter as membranas fetais ntegras o maior tempo possvel, durante o

trabalho de parto.
Fazer as profilaxias necessrias para cada caso, em especial para o GBS.
Uso de antibiticos deve estar associado presena do quadro

infeccioso.
Evitar o uso de narcticos devido depresso respiratria neonatal que

estes podem causar .
A indicao de anestesia ou analgesia deve ser aplicada criteriosamente,

dependendo da tcnica, da medicao e da concentrao anestsica, por
interferir na oxigenao do feto intra-tero.
A via de parto tem indicao obsttrica, com a proposta de evitar os

traumas cerebrais e do plexo braquial, que na prematuridade pode estar
mais freqente.
Evitar a utilizao do frcipe, principalmente se peso fetal <1.500 gramas.
A episiotomia deve ser realizada, com o objetivo de encurtar o perodo

expulsivo sempre que necessrio.
Se a cesrea est indicada, a inciso deve ser feita de forma que facilite
a extrao fetal (cesareanas prvias). A deciso sobre a inciso uterina,
segmentar ou longitudinal, est na dependncia da idade gestacional,
posio fetal e das condies do segmento uterino. Quanto menor a idade
gestacional mais freqente a apresentao anmala e mais espesso est
o miomtrio sendo maior a dificuldade na extrao fetal.
A ligadura do cordo umbilical deve ser realizada aps 40 a 60 segundos,

sem ordenha, mantendo o recm-nascido abaixo do nivel materno.
Esse procedimento necessrio, porque 50% do sangue do RN
prematuro encontra-se na placenta, ao passo que no RN a termo apenas
30%. A passagem excessiva de sangue para o RN poder acarretar
hiperviscosidade sangunea e hiperbilirrubinemia.
O neonatologista deve conhecer o histrico obsttrico materno e se preparar

para receber o beb.
3.2 Rotura Prematura de Membranas (RUPREME)

a ocorrncia da rotura das membranas fetais anterior ao incio do trabalho de
parto. Tem etiologia pouco conhecida e diagnstico clnico s vezes difcil.
A incidncia 2% entre todos os partos e cerca de 10% entre os partos abaixo
da 37 semana de gestao, variando em cada populao estudada.
A ocorrncia da rotura das membranas fetais, em idade gestacional muito
precoce, aumenta e muito o risco desta gestao tanto para a me como para o RN.
Existem muitas evidncias clnicas que a infeco genital pode atuar como uma das
principais causas.
Determina-se como perodo de latncia aquele tempo decorrido entre a
rotura das membranas e o incio do trabalho de parto e considera-se que este varia
inversamente ao avano da idade gestacional. A durao do perodo de latncia
influenciada de forma relevante pela presena da infeco amnitica.
A deciso de manter a gravidez tem como objetivo ganhar tempo, melhor a

condio pulmonar do feto e permitir que a corticoterapia atue de modo preventivo,
sempre balanceando os riscos da prematuridade e os riscos potenciais e no
desprezveis de infeco materna e fetal.
Por isso estudos associam os corticides profilaxia do Estreptococo hemoltico,
para prolongar a gravidez.
No s o feto sofre as conseqncias da prematuridade, como tambm a
gestante, com complicaes decorrentes das infeces, mais especificamente a
corioamnionite e a endometrite.
Fatores de risco para a rotura prematura de membranas

RUPREME em gestao anterior
Cirurgia anterior no colo: cerclagem e conizao
Patologias placentrias
Tabagismo
Procedimentos pr-natais: biopsia de vilo-corial e amniocentese
Infeco genital decorrente de:

- Estreptococos -hemoltico do grupo B
- Vaginose bacteriana
- Micoplasma e ureaplasma
- Gonorria e Clamdia
Fatores de risco suspeitos, mas no comprovados

Coito
Nmero de toques vaginais.
111
Quadro Clnico da RUPREME

A queixa de perda de fluidos ou a sensao de perda ou jorro de lquido ou
escoamento contnuo de lquido, com odor caracterstico, com o movimento ou
mudana de posio, sugestiva de RUPREME.
Diagnstico da RPM
fundamentado na histria da paciente e no exame fsico.
Exame fsico
112
O estado geral do paciente sempre importante para levantar a suspeita

do comprometimento infeccioso: PA, pulso e temperatura, hemograma e
Protena C Reativa.
Exame Obsttrico

A avaliao envolve toda a propedutica obsttrica: Manobras de Leopold,

que consistem em palpar o tero e avaliar a situao e a apresentao fetal
(quanto menor o ILA, mais facil a percepo das partes fetais) e a FCF.
Exame especular

A paciente deve ser avaliada na posio semi-reclinada, para facilitar o

escoamento do lquido amnitico pela vagina.

Aps a introduo do espculo descartvel estril, pode-se visualizar o

liquido amnitico dentro da vagina se a rotura das membranas for prxima
ao orifcio cervical interno (OCI) ou se houver grande ou moderada
quantidade de LA no interior do tero, o que torna fcil o diagnstico.
No entanto, se a rotura for acima do OCI (alta), necessrio visualizar

o colo uterino para observar ou no a sada do LA e neste caso pode-se
pressionar o fundo do tero ou elevar a apresentao fetal, mobilizando-a
(manobra de Tarnier) para que o LA escoe.
Outra condio se houver pouco (oligodramnia) ou mesmo ausncia de

ILA (adramnia) na cavidade uterina, o que torna este diagnstico clinico
difcil, exigindo exames complementares como, ecografia e tcnicas
laboratoriais para identicar clulas fetais e pH.
Toque vaginal

No deve ser realizado ou com a menor freqncia possivel se as

membranas esto rotas, a menos que a gestante se encontre na fase ativa
do trabalho de parto.
O risco de infeco para o feto e para a me proporcional ao tempo

decorrente entre o primeiro toque e ao nmero de exames realizados.
Critrios Laboratoriais

O leucograma com contagem diferencial de leuccitos e velocidade de
hemossedimentaao (VHS) afetado pela gestao e pelo trabalho de

parto. O desvio para esquerda no leucograma e a presena de granulaes
txicas nos neutrfilos so indicadores sugestivos mas no esto
presentes nos estgios iniciais da infeco.

Os testes diagnsticos para confirmao da RPM: so simples e

facilmente executveis, porm nem sempre esto disponveis:
Fita de pH - emergir a fita no liquido vaginal, longe do orifcio cervical

externo (OCE) e permanecer por 1 minuto. O pH normal da vagina da
mulher grvida est entre 4 e 4,5 e do lquido amnitico de 7,1 a 7,3, por
isso na RUPREME, muitas vezes, a fita revela um pH entre 6-6,5, alterado
pela mistura das secrees. importante questionar se houve relao
sexual nas ltimas 24 horas, banho de imerso, uso de creme vaginal ou
se est em uso de antibiticos orais.
Cristalizao do lquido vaginal - colher o lquido vaginal em uma lmina

de vidro e deixar secar ao ar. A visualizao de uma forma de folha de
samambaia sugere a presena de LA. Esse teste muito sensvel.
Citologia - Utiliza-se o sulfato azul do Nilo a 0,1% para corar as lminas,

manter operao realizada com o liquido coletado da vagina. As clulas
descamadas da pele do feto so poligonais e habitualmente unidas,
configurando um mosaico, que se coram em laranja (clulas orangifilas).
Este teste pouco sensvel.
Bacterioscopia vaginal e a cultura endocervical

As doenas sexualmente transmissveis (clamdia e gonorria e

trichomonas) so freqentes, mesmo na gestao.
Vaginose bacteriana: colher amostras do 1/3 mdio da parede lateral da

vagina (Gram, critrio de Nugent).
Estreptococo -hemoltico do grupo B: colher amostras do 1/3 inferior

da vagina e retais, pode tambm ser feito por auto-coleta, (meio de ToddHewitt).
Recomendaes na RPM e TPP

Em virtude da forte associao entre a infeco e a RPM, o uso do antibitico

(ATB) freqente. Muitos estudos confirmam bons resultados maternos
(reduo da morbidade) quando se preconiza o uso do ATB na prorrogao
da gravidez, no entanto no sinalizam melhora no resultado perinatal.
Identificar a causa e tratar sempre que possvel.
Uso de antibiticos empricos em mulheres em TPP com membranas

intactas tem mostrado que aumenta o perodo de latncia e melhora a
morbidade perinatal. Porm, ainda com dados mais recentes, no existem
evidncias que apiam incondicionalmente o uso de ATB na RPM.
113
Fazer profilaxia para Streptococo -hemoltico do grupo B, para todas as

gestantes com TPP.
Transferir a gestante para um centro tercirio, sempre que o servio local

no apresentar condies para esse atendimento.
A transferncia da gestante est na dependncia de 4 fatores

- Condio de viabilidade fetal
- Iminncia do parto
- Disponibilidade de recursos no presente hospital
- Disponibilidade de meios de transporte seguros para o centro de
referncia.
114
Consideraes na transferncia da gestante

- Sempre fazer contato telefnico para a confirmao da vaga no local de
referncia
- Fazer um relatrio com todos os passos at ento feitos na maternidade
que recebeu primariamente a gestante
- Enviar os exames realizados (fotocpia)
- Iniciar terapia uteroltica e etiquetar o frasco do soro com o nome do
medicamento proposto e o gotejamento
- Descrever o protocolo usado na corticoterapia
- Encaminhar a gestante sempre com um profissional de sade.
Manejo na RUPREME <37 semanas

O perodo de latncia do trabalho de parto espontneo inversamente

proporcional idade gestacional na RPM e os toques vaginais encurtam o
perodo de latncia.
Os sinais potenciais de infeco devem ser continuamente monitorados

temperatura materna, freqncia cardaca fetal e materna e as alteraes
desses parmetros podem ajudar a conduzir o caso.
Evitar a administrao de analgsicos opiceos me para controle da dor

durante o trabalho de parto pode ter efeitos prejudiciais ao RN prematuro.
Apresentaes anmalas em partos prematuros so freqentes e a

apresentao plvica pode favorecer a ocorrncia da cabea derradeira.
Requisitar sempre a assistncia neonatal.
Manejo na RUPREME > 34 semanas

Apia-se a conduta de induo do parto a partir desta IG
A maioria dos fetos tem maturidade pulmonar e a infeco passa a ter um

papel fundamental nas morbidades materna e fetal
A induo com ocitocina ou prostaglandina versus manejo conservador

nestes pacientes tem alcanado reduo significativa de corioamnionite,
endometrite, infeco neonatal, necessidade de ATB e admisso na UTI
neonatal.
O misoprostol permanece como alternativa, principalmente naquelas

pacientes com colo desfavorvel (ndice de Bishop <5) e para aquelas
que no responderam induo. Deve-se iniciar sempre com a menor
dosagem 25g a cada 4-6 horas podendo aumentar para 50g se no
responder na primeira dose. A vantagem est na reduo do tempo de
induo se compara ocitocina.
Manejo da RUPREME < 34 semanas

O manejo expectante s deve ser empregado quando a paciente est na fase
latente do trabalho de parto e sem evidncia de infeco ou sofrimento fetal.

Hospitalizao
Repouso
Pesquisa cuidadosa dos sinais clnicos e subclnicos de infeco
Cardiotocografia
Ecografia obsttrica
Corticoterapia reduz a sndrome de angstia respiratria, hemorragia

intraventricular e morte neonatal.
Profilaxia Intraparto da Infeco pelo Estreptococo Beta Hemoltico (GBS).
A profilaxia intraparto para a infeco por GBS reduz o risco de infeco neonatal
em 85% dos casos. A Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrcia (FEBRASGO), assim como o Centro de Controle de Doenas (CDC),
recomendam a antibioticoterapia profiltica para as gestantes com fatores de risco
para o GBS.
Fatores de risco para infeco pelo Streptococo hemoltico (GBS)

Grvidas em TP e ou para cesrea eletiva, independentemente da idade

gestacional, com urocultura positiva para GBS durante a gestao, mesmo
com tratamento prvio
Gestantes com histria de RN infectado por GBS
Grvidas com cultura vaginal ou retal positiva para GBS
Bolsa rota por mais de 18 horas
TP e Temperatura materna > 38C
115
Trabalho de parto prolongado
Trabalho de parto prematuro < 37 semanas.
3.2.1 Profilxia para sepse neonatal pelo GBS
116
Deve ser aplicado s gestantes em trabalho de parto com um ou mais

fatores de risco descritos acima
Penicilina G cristalina (1 escolha) 5.000.000 UI E.V. inicialmente, e

2.500.000 UI E.V. a cada 4 horas at o parto, ou
Ampicilina 2 g E.V. inicialmente, seguida de 1 g E.V. a cada 4 horas at o

parto.
Em caso de alergia penicilina

Clindamicina 900 mg E.V. a cada 8 horas at o parto
Cefazolina 2G EV, seguido por 1G EV 8/8 at o parto.
Manejo dos RNs com suspeita ou confirmao de infeco por GBS

1.
RN com sintomas ou <35 semanas de gestao e que a me no

recebeu profilaxia para GBS
Deve ser realizada uma avaliao complementar completa para sepse neonatal
- Hemograma completo, hemocultura
- Raios X de trax
- Puno lombar, se possvel
- Iniciar antibioticoterapia emprica para o RN enquanto aguarda-se os
resultados da cultura (48 a 72 horas).
2.
RN com sintomas ou >35 semanas de gestao e a me recebeu

profilaxia para GBS < 4 horas do parto
- Avaliao parcial para sepse neonatal
- Hemograma completo e hemocultura so indicados, com observao
rigorosa at a chegada dos resultados.
3.
RN com sintomas ou >35 semanas de gestao, e a me recebeu

profilaxia para GBS > 4 horas do parto
- Observao por pelo menos 48 horas.
Fluxograma da Conduta no Trabalho de Parto Prematuro:
117
118
Sndromes Hemorrgicas da Gestao e do Puerprio
4. SNDROMES HEMORRGICAS
DA GESTAO E DO PUERPRIO
As sndromes hemorrgicas na gravidez, parto e puerprio correspondem a um
quarto das mortes maternas no mundo e em nosso meio correspondem terceira
causa de mortalidade materna, 2006, o que mostra a importncia da preveno e
conduo adequada dos casos com hemorragias.
Consideraes a serem feitas no internamento
prudente pensar que qualquer sangramento vaginal durante a gravidez deve
ser valorizado, pois pode levar a conseqncias fatais.
As alterao dos sinais vitais na gestante com sndrome hemorrgica pode ser
muito evidente, porque a clnica pode surgir somente com 25% a 30% do volume
intravascular comprometido, em virtude das adaptaes fisiolgicas da gravidez.
Freqentemente a alterao da freqncia cardaca fetal mais precoce que os
sinais clnicos de depleo intravascular na gestante.
A manobra do decbito lateral esquerdo materno desvia o tero de sobre a veia
cava, aumentando o dbito cardaco com melhora do fluxo tero-placentrio; por esse
motivo, deve ser empregada quando ocorrer sangramento no terceiro trimestre.
A administrao da imunoglobulina anti-Rh-D, em mulher Rh-D negativa com
sangramento durante a gestao, deve ser sempre preconizada.
Diagnstico diferencial das hemorragias no ciclo grvido-puerperal:
1.
Durante o 1. e 2. trimestre de gestao

Neoplasia trofoblstica gestacional
Gravidez ectpica
Placenta prvia (PP)
Descolamento prematuro da placenta (DPP)
2.
Durante o 3. trimestre e trabalho de parto

Descolamento prematuro da placenta (DPP)
Placenta prvia (PP)
Rotura uterina (RU)
Rotura da vasa prvia
3.
Ps-parto
Atonia uterina
Trauma no trajeto de parto
119
Reteno de placenta (acretismo)

Inverso uterina
Coagulao intravascular disseminada (CIVD) alteraes da
coagulao.
4.1. Descolamento prematuro da placenta - DPP

a separao abrupta da placenta em gestaes maiores de 20 semanas. Incide
em 0,5 a 3% de todas as gestaes.
Fatores predisponentes
120
HAS/ou DHEG
Traumas e acidentes pessoais
Formas e alteraes placentrias: placenta sucenturiada e infartos

placentrios
Diabetes mellitus com vasculopatias
Uso de cocana, crack e abuso de lcool
Trombofilias
Miomatose
Hiperestimulao com ocitocina.
Avaliao clnica materno-fetal

Dor abdominal intensa e aguda.
A exteriorizao vaginal de sangue escuro com cogulos ocorre em 80%

dos casos.
O DPP parcial, quando ocorre na fase latente do trabalho de parto, se

apresenta com aumento do tnus uterino. Durante o trabalho de parto,
muito freqentemente provoca uma taqui-sistolia que evolui para hipertonia
uterina.
Bradicardia ou ausncia de batimentos cardacos fetais.
Sinais clnicos maternos como palidez, hipotenso, taquicardia, taquisfigmia

e sudorese so indicativos de choque hipovolmico.
DPP total com sangramento oculto, o tnus uterino muito intenso,

ausncia de batimento cardaco fetal.
Conduta no DPP

Avaliar do estado geral da gestante (PA, FC, FR e diurese) e solicitar

exames complementares
Avaliar a vitalidade fetal
Instalar dois acessos venosos com cateter n18 ou 20
Oxigenoterapia (5 l/min)
Fluidoterapia: com solues cristalides e ou colides (preferencialmente

cristalides) inicialmente com 2000 ml em infuso rpida.
Amniotomia: descomprime a veia cava inferior, com melhora do retorno

venoso e ao mesmo tempo comprime a rea do descolamento placentrio,
com diminuio do sangramento, acelerando o parto normal.
Avaliao sanguinea
Tipagem sangunea - ABO-RhD
Uria, creatinina, sdio e potssio
Hemograma com contagens de plaquetas
Coagulograma: fibrinognio est abaixo de 150 mg/dl e em casos graves
abaixo de 100 mg/dl (ver parmetros normais pag.138)
Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes especficos
de coagulao (coleta-se 10 ml de sangue em tubo seco, coloca-se
em estufa a 37 ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos; se
cogulo firme e estvel, o fibrinognio est superior a 100mg/dl).
Manejo na resoluo da gravidez no DPP
Feto vivo: deve ser pela via de parto mais rpida
Feto morto: em condies especiais e se o estado clnico materno
permitir, pode-se aguardar algumas horas (no mximo 4-6hs) se a via
vaginal for vivel.
Manejo no puerprio no DPP
Manter a purpera em observao no centro obsttrico, ou no centro de
cuidados intensivos, at a estabilizao hemodinmica (24 a 48h), antes
de liberar para a enfermaria.
Manter com ocitocina endovenosa em altas doses (at 40 UI/dia)
independentemente da via de parto, por no mnimo 24hs pelo maior
risco de atonia uterina.
Aps 4 a 6 h do procedimento, solicitar novos exames laboratoriais
para reavaliar a condio materna: hematcrito, plaquetas e fatores de
coagulao.
Repor hemocomponentes de acordo com o quadro clnico.
121
4.2. Placenta prvia e acretismo placentrio - PP

A implantao placentria considerada prvia quando est inserida no segmento
inferior do tero aps a 28 semana.
Classificao da implantao placentria

Centro-total: recobre totalmente o orifcio cervical interno (OCI)
Centro-parcial: recobre parcialmente o OCI
Marginal: o bordo placentrio margeia o OCI
Fatores predisponentes para a PP
122
Multiparidade e intervalo interpartal < 2 anos
Curetagem uterina prvia
Endometrite
Cirurgia uterina prvia
Malformaes uterinas e miomas
Avaliao Clnica-laboratorial
Sangramento vaginal indolor geralmente de cor viva e sem cogulos, podendo ser
intermitente, progressivo e com maior gravidade a cada novo episdio sangramento
sentinela.
A paciente deve ser esclarecida sobre os riscos e encaminhada a um servio
tercirio se o caso exigir.
Diagnstico

inicialmente clnico, principalmente na assistncia emergencial, diante

de sangramento profuso, quando no existe tempo hbil para lanar mo
de qualquer outro recurso.
No primeiro episdio de sangramento por placenta prvia nas gestantes

Rh-D negativo, com parceiro Rh-D positivo ou desconhecido, deve-se
administrar a imunoglobulina anti Rh-D. S dever ser repetida se houver
outro sangramento aps 12 semanas da primeira aplicao.
Nos quadros onde a hemorragia no abundante, necessrio solicitar a

ultrassonografia e/ou dopplerfluxometria.
O ultra-som importante para o planejamento da via de parto, pelo risco

acretismo e histerectomia puerperal. Solicitar a participao do cirurgio
geral, reduzindo dessa forma a morbi-mortalidade materna e infantil
associada a complicaes inerentes a esta patologia.
A dopplerfluxometria pode localizar a placenta prvia e levantar a suspeita

de acretismo. A dopplerfluxometria visualiza o fluxo sangneo estendendose aos tecidos circunjacentes decdua, atravs do desaparecimento do
espao hipoecognico retroplacentar anterior ao miomtrio e pelos vasos
dilatados intramiometriais.
Conduta inicial

Avaliar o estado geral da gestante.
Avaliar a condio obsttrica: altura uterina, contraes uterinas, esttica

fetal e freqncia cardaca fetal.
Realizar o exame especular: identifica se o sangramento uterino e

determina suas caractersticas e intensidade.
No deve ser realizado o exame de toque bimanual, somente quando

em parto iminente e em ambiente cirrgico.
Puncionar duas veias calibrosas e infundir grande quantidade de fluidos,

at a estabilizao do quadro volmico com base na diurese.
Coletar amostras de sangue: hemograma, tipagem sangnea, prova

cruzada, coagulograma e lactado.
Manejo na resoluo da gravidez na PP

Vai depender da intensidade da hemorragia, idade gestacional, localizao
placentria, do grau do acretismo e se fase ativa do trabalho de parto.
Gestao pr-termo com sangramento que no compromete me e/ou feto:
conduta ser expectante

repouso no leito
corticoterapia - 24-34 semanas de gestao
toclise pode ser administrado de acordo com o caso pacientes

hipovolmicas, os agonistas podem gerar a instabilidade cardiovascular,
pela vasodilatao.
Gestao a termo com placenta prvia marginal em trabalho de parto

pode ser feita amniotomia
Se a PP increta ou percreta pode evoluir para rotura uterina pela

fragilidade
Infundir ocitocina aps a extrao fetal e aguardar a dequitao placentria.

Caso no ocorra a dequitao, deve-se pensar em acretismo e no
tracionar o cordo umbilical. Em seguida reavaliar as condies de tero e
a necessidade de histerectomia.
Nos casos de placenta increta ou percreta com sangramento ativo devese evitar a inciso uterina sobre a rea placentria. Nesses casos
recomenda-se a inciso longitudinal da parede abdominal e uterina. (Fora
do stio placentria.)
Se sangramento do stio placentrio abundante, pode-se fazer compresso

mecnica e prolongada tero.
O tamponamento uterino pode ser feito com compressa, gaze longa ou sonda
de Foley com balo de 50 ml ou condom amarrado ponta de uma sonda
de nelaton; que devem ser retirados aps 24 horas do procedimento
123
124
Quando h um diagnstico prvio, e disponibilidade do servio, pode-se

realizar a cateterizao das artrias ilacas internas para a embolizao
com gelfoam, logo aps a sada do feto.
Se o stio placentrio com incretismo for pequeno e houver inteno de

preservar tero, pode ser realizada a sutura da poro uterina acometida,
com fio absorvvel com pontos em quadrados mltiplos.
Pode-se tentar a captonagem: pregueamento com pontos cruzados, em 8

na regio endomiometrial, visando estancar o sangramento.
OBrien e cols (1996) indicaram o tratamento conservador, deixando a

placenta no local em at 7 % dos casos de placenta percreta, principalmente
aquelas que apresentam grande envolvimento de tecido adjacente
comprometido.
Deciso rpida e prudente optar pela histerectomia, tratamento padro

se o sangramento no for responsivo e a prole estiver constituda.
A paciente deve ser mantida no centro obsttrico ou sob cuidados intensivos,

para monitorar rigorosamente o sangramento vaginal.
Manejo cirrgico da placenta acreta, percreta ou increta, associado ao

metrotexato
Nos ltimos anos o metotrexato tem sido usado, sistmica ou localmente, com
excelentes resultados nos casos de placenta increta ou percreta, principalmente em
pacientes jovens com quadro clnico estvel e sem hemorragia.

Nesses casos faz-se a inciso uterina longitudinal, fora do stio de insero

placentria; retira-se o concepto, clampeia-se o cordo o mais prximo
possvel da placenta e procede-se a sntese uterina.
Em seguida procede-se a quimioterapia com metotrexato na dose de 50 mg/m2

IM, dose nica.
clculo do m2 = [ (peso x 4) + 7] : ( 90 + peso)

Fazer controle seriado com ultrassonografia somado a dopplerfluxometria

colorida, que fornecer um parmetro da regresso dos cotildones e da
infiltrao placentria nos tecidos adjacentes.
A dequitao placentria com o uso do metotrexato pode ocorrer em

tempos muito variveis, ou pode no ocorrer, sendo necessria curetagem
uterina evacuadora.
O metotrexato pode ser repetido de acordo com o grau de involuo dos

cotildones da placenta.
O metotrexato nefrotxico, hepatotxico e produz mioelosupresso,

necessitando o acompanhamento com uria e creatinina, provas de funo
heptica e hemograma.
4.3. Vasa prvia

Esse quadro est presente quando h insero velamentosa do cordo umbilical
na placenta (os vasos umbilicais esto dispersos ao longo das membranas fetais,
prximos ao OCI). A rotura dos vasos pode ocorrer no momento da amniotomia,
(espontnea ou provocada) e, quando lacerados, leva a hemorragia eminentemente
fetal com taxa de mortalidade fetal de aproximadamente 90%.
4.4. Rotura uterina

um quadro agudo, que ocorre com maior freqncia durante o trabalho de
parto em gestantes com fatores predisponentes.

Cicatriz uterina
Curetagem uterina prvia com ou sem perfurao
Uso indevido de ocitocina no TP
Traumas
Manobras bruscas durante o parto
Anomalia uterina congnita
Placenta percreta ou acreta
Quadros infecciosos graves (necroses)
Sinais de iminncia de rotura uterina

Pacientes com contraes intensas e excessivamente dolorosas
Palidez, sudorese e agitao
Sndrome da distenso segmentar (Bandl-Frommel)
Sinal de Bandl: anel prximo cicatriz umbilical, que separa o corpo do

segmento inferior do tero
Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e desviados para

frente
Avaliao Clnica

Dor intensa no baixo ventre
Parada das contraes uterinas
Parada da descida da apresentao fetal
125
Partes fetais palpveis no abdome materno
Sinais de sofrimento fetal ou ausncia de batimentos fetais
Taquicardia materna importante
Hipotenso e choque
Anlise sangnea

126
Coletar amostras sanguneas para: tipagem sangunea ABO-RhD,

hemograma com plaquetas, coagulograma, uria, creatinina, sdio e
potssio. (ver Parmetros normais do coagulograma, pag.138 e repozsio
de hemoderivados, pag.135)
Conduta na Rotura Uterina

Avaliar o estado geral da gestante: PA, FC, FR e diurese com sondagem

vesical
Avaliar a vitalidade fetal
Dois acessos venosos com cateter n18 ou 20
Oxigenoterapia (5 litros/min)
Fluidoterapia com solues cristalides e ou colides (preferencialmente

cristalides, podendo chegar a 2.000ml em infuso rpida)
A laparotomia dever ser imediata, pois a demora na retirada do feto

aumenta a mortalidade fetal
Na cesareana de emergncia, realizar histerorrafia sempre que as

condies permitirem, principalmente e se h o desejo de engravidar, caso
contrrio, fazer a histerectomia sempre que houver risco materno
Os hematomas de ligamento largo devem ser drenados, no contrario os

hematomas retroperitoneais no devem ser manipulados, namaioria das
vezes.
4.5. Hemorragias ps-parto

So perdas sangneas superiores a 500 ml aps um parto normal ou mais que
1000 ml aps uma cesrea. Essa hemorragia pode ocorrer imediatamente aps o
parto ou mais tardiamente. A repercusso hemodinmica para a purpera depende
da intensidade da hemorragia e das condies da grvida antes do parto. Uma mulher
saudvel tolera a perda de 1000 ml no ps-parto
Causas
Entre as causas mais graves e mais comuns, as duas primeiras so consideradas
as principais:

Atonia uterina
Fragmentos placentrios retidos
Inverso uterina
Laceraes do canal do parto
Coagulopatias
Fatores de risco para as Hemorragias Ps-parto

Corioamnionite
Placenta prvia
Perodo expulsivo prolongado ou muito rpido
Parto instrumentalizado, manobras obsttricas
Descolamento prematuro de placenta
Placenta acreta, increta ou percreta
Sobre distenso uterina (macrossomia, polidrmnio, gemelaridade)
Histria pregressa de sangramentos obsttricos
Multiparidade
Traumas mecnicos, anestsicos, sepse e distrbios de coagulao
A hemorragia obsttrica pode ocorrer mesmo na ausncia de fatores de risco.
4.5.1 Preveno das Hemorragias Puerperais

Assistncia pr-natal adequada, tratar anemias e investigar se existem fatores de
risco: cicatrizes uterinas, deficincias de coagulao, ter conhecimento da localizao
da placenta ou se existe a possibilidade de acretismo e percretismo placentrios.
Manejo Ativo do 3. perodo a melhor preveno. A conduta ativa acelera a
dequitao, com menor perda sangnea e menor nmero de transfuses sangneas,
no aumentando, no entanto, a reteno placentria ou a inverso uterina.
Manejo Ativo do 3. perodo do parto para preveno da atonia uterina
As seguintes atitudes preventivas reduzem em aproximadamente 40% as
hemorragias puerperais (Prendiville, 2000).
Usar medicao uterotnica: ocitocina 10 UI, IM logo aps o despren-dimento
do corpo fetal. A dequitao ativa rotineira superior expectante quanto
perda sangnea materna, hemorragia ps-parto e outras complicaes graves
do terceiro perodo do trabalho de parto.
127
Clamplear o cordo precocemente, realizar a trao controlada do cordo

durante a dequitao associada compresso no corpo do tero (anteroposterior), logo acima da snfise pbica.
4.5.2 Atonia Uterina

A contratilidade uterina importante para o nascimento do bb, para a expulso
da placenta e mais ainda para formao do globo de segurana de Pinard, prevenindo
hemorragias. A atonia uterina a reduo do tnus do tero no ps-parto, que se
manifesta com o amolecimento do corpo uterino, seguido de sangramento importante
e no responsivo manobras de massagem.
Manejo da hemorragia por atonia uterina
128
Massagem uterina externa e admistrao de ocitcitos.
Revisar colo uterino, canal vaginal e suturar eventuais laceraes.
Realizar a reposio volmica com cristalides e/ou hemoderivados.
Esvaziamento vesical: a distenso vesical dificulta a involuo uterina.
Manter com sonda de Foley para controle da diurese.
Na persistncia do sangramento, anestesiar a paciente e revisar a cavidade

uterina em busca de rotura uterina, inverso uterina e/ou restos placentrios.
Manobra de Hamilton: comprimir manualmente o tero com a mo

direita, palpando-o por cima do abdome, e com a mo esquerda fechada,
no interior da vagina, empurrar elevando a poro stmica contra a mo
externa comprimindo o corpo uterino
Tamponamento uterino com gaze a metro ou sonda de Foley n 24 (colocar

60-80 ml), ou condom preso a uma sonda de nelaton, que devero ser
removidos aps 24 a 48 h.
Sutura em brao de B-Lynch - Sutura de compresso uterina que permite

presso na parede anterior e posterior do tero; pode ser realizada com
categut cromado ou Vycril 1 ou 2 e agulha atraumtica. Para realizar essa
tcnica necessrio que o tero esteja aberto e reduzido.
Suturas mltiplas de reforo tcnica de B-Lynch modificada que no

h necessidade de histerotomia, onde os fios so passados no sentido
transversal e longitudinal ao tero, permitindo o escoamento do sangue
puerperal.
Ligadura de artrias: da artria uterina, da ovarica, da artria hipogstrica

bilateralmente (seguindo essa seqncia, de acordo com a gravidade do
caso).
Histerectomia.
4.5.2.1 Drogas usadas no manejo da atonia uterina

Ocitocina (Syntocinon): ampolas com 5 UI, usar 20-40 UI diludas em
500 ml de soro fisiolgico 0,9% 125-500 ml/h ou 40-50 gts/min ou 10
UI intra-miometrial transabdominal
Metilergometrina - (Methergin): ampola de 1 ml com 0,2 mg, IM, a
dose pode ser repetida em 2 a 4 horas
Misoprostol - droga que pode ser utilizada via oral ou retal ou no fundo de
saco vaginal posterior, na dose de 600-1000 g, logo aps o nascimento
Antibioticoterapia profiltica: a anemia um fator predisponente a
infeco
Reposio de hemoderivados: controle com hematcrito, hemoglobina
e presso arterial (ver pag.135).
4.5.3 Inverso Uterina Puerperal
Inverso uterina puerperal aguda um distrbio raro, porm potencialmente
fatal, onde o fundo uterino colapsa para dentro da cavidade endometrial ou vaginal.

Multiparidade
Acretismo, incretismo ou percretismo placentrio
Excesso de trao sobre o cordo umbilical
Compresso do fundo uterino inadequada
Classificao de acordo com o grau de inverso

Inverso Incompleta - a inverso do fundo uterino para dentro da cavidade

endometrial sem exteriorizao pelo canal cervical
Inverso Completa - com exteriorizao do fundo invertido atravs do

canal cervical
Inverso Prolapsada - com exteriorizao do fundo uterino atravs do

intrito vaginal
Inverso Total - consiste na inverso do tero e da vagina; essa alterao

em geral no se encontra relacionada ao puerprio.
Diagnstico
Sangramento intenso, fundo uterino no-palpvel e sinais de choque neurognico.
So manifestaes indiretas que devem levantar a suspeita de inverso uterina.
Manejo na inverso uterina

Indivizualizar o atendimento de acordo com as condies que se apresentam:

presena ou ausncia de hemorragia ou choque neurognico.
129
Corrigir a hemodinmica materna com cristalides e hemoderivados, se for

necessrio.
Anestesiar a paciente e tentar reverter a posio do tero para a cavidade

plvica. Associar miorrelaxantes.
- Nitroglicerina (Tridil) - tem ao de relaxamento uterino, 1 ampola
com 5 ml = 25 mg 5 mg/ml. Usar 2/10 de ml = 1mg em bolus EV (seringa
de insulina). O relaxamento ocorre em 30 a 40 segundos, com uma vida
mdia de 60 a 90 segundos. usado na reteno placentria, inverso
uterina e no auxlio da extrao fetal em posies anmalas.
Manobra de Taxe: introduzir a mo fechada (punho) no canal vaginal

e empurrar o fundo do tero em direo cavidade abdominal Este
procedimento exige muita fora e para isso deve-se ter o apoio da mo
oposta sobre o abdome, auxiliando a inverso. No momento em que
ocorrer a correo do tero, manter a mo intra-tero e infundir doses altas
de ocitocina at que a contrao forme o anel do colo uterino impedindo
a queda do fundo uterino. Existe a possibilidade de recorrncia, por isso
se faz necessria a manuteno de doses altas de ocitocina aps o
procedimento.
Manobra de Huntington: procedimento realizado por laparotomia,

proporcionando a trao do corpo e fundo uterino por meio de pinas
cirrgicas. Aps o reposicionamento uterino deve-se associar ocitcitos.
Essa paciente deve ser monitorada no centro obsttrico nas prximas 12 horas
130
4.5.4 Laceraes do Canal do Parto

A reviso do canal de parto deve ser uma rotina em todos os servios pois
essa a melhor preveno.
As laceraes esto associadas a partos de fetos macrossmicos, apresentaes

fetais em variedades posteriores, uso de frceps, manobras intempestivas no parto,
e partos muito rpidos. O tratamento consiste na sutura das leses, de preferncia
sob anestesia de bloqueio, principalmente se forem extensas. Um tampo poder ser
deixado no local por 3 a 6 horas.
4.6. Choque Hipovolmico

O choque hipovolmico um estado fisiopatolgico devido falta de entrega
de oxignio s clulas - hipxia, com a presena de quadro clnico associado a
hipotenso severa, taquicardia, alterao de conscincia, ausncia de pulsos
perifricos secundrios a hemorragia.

O choque hipovolmico pode ser definido como um distrbio agudo da

circulao, comprometendo a relao oferta/demanda de oxignio nos
tecidos, causado por uma queda no volume circulante efetivo.
Os eventos primrios esto diretamente relacionados perda do volume

circulante efetivo e os secundrios se referem compensao dessa
perda.
A severidade do choque determinada pela durao e magnitude da perda

do volume circulante efetivo.
- Durante o choque hipovolmico a perda de volume circulante efetivo
pode ser de 15 a 80%
- A hipotenso ocorre nas perdas a partir de 40%
- O dficit progressivo de oxignio nos tecidos resulta em isquemia e
posterior morte celular
O prognstico habitualmente favorvel, se rapidamente reconhecido e

tratado.
- potencialmente tratvel, mas pode tornar-se irreversvel aps o perodo
crtico. Uma ressuscitao volmica rpida e adequada mandatria e
salvadora.
Causas que predispem ao choque hipovolmico

Perda de fluidos e eletrlitos: perdas gastrointestinais e renais (Diabetes

Mellitus descompensado, insuficincia adrenal, Diabetes Insipidus, etc..)
Perda de sangue: atonia uterina, CIVD, descolamento prematuro da

placenta, placenta prvia, rotura uterina, rotura de vasos, rotura de bao,
rotura de fgado, gravidez extra-uterina rota, laceraes de trajeto.
Perda de plasma: queimaduras, perdas gastrointestinais (diarria, leo,

pancreatite etc).
Sinais e Sintomas
A tabela abaixo mostra os sinais clnicos para cada grau de perda de intravascular,
revelando que pequenas perdas tm sinais clnicos pouco sensveis
Classificao clnica do choque hipovolmico secundrio hemorragia
Perda de sangue
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
ml
< 750
750 - 1500
> 1500 - 2000
> 2000
< 15
15 - 30
> 30 - 40
> 40
PAS
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
Presso de pulso
Normal
Diminuda
Diminuda
Diminuda
Velocidade de
enchimento capilar
Demorada
Demorada
Demorada
Demorada
FR
14 - 20
20 - 30
30 - 40
> 35
Dbito urinrio ml/h
> 30
20 - 30
5 - 15
Mnimo
Estado mental
Ansiedade leve
Ansiedade
Confuso
Confuso e
letargia
131
Diagnstico - Histria Clnica e Exame Fsico

O diagnstico de choque hipovolmico no difcil na presena de hipotenso
com perda de volume sangneo visvel, como ocorre no trauma e na hemorragia
gestacional ou puerperal. A clinica deve cursar com hipotenso (PAS < 90 mmHg
ou uma queda de 40 mmHg ou mais) e sinais de hipoperfuso de rgos: oligria e
alterao do estado mental.
Diagnstico laboratorial
Exames que devem ser solicitados na admisso da maternidade para os pacientes
com suspeita de choque hipovolmico
132
Tipagem sangnea e RhD e prova cruzada e coagulograma
Hemograma - o hematcrito e a hemoglobina, imediatamente aps

hemorragia costumam estar normais, diminuem na seqncia do quadro.
Pode acompanhar-se de leucopenia discreta, seguida de leucocitose.
Contagem de plaquetas e testes de coagulao- CIVD
Trombocitopenia transitria pode ocorrer aps perdas macias de sangue,

com reposio de grande volume de hemceas.
Eletrlitos- sdio, potssio e cloreto srico apresentam-se normais, a

menos que o choque seja acompanhado de acidose metablica severa.
O lactato srico deve ser dosado seriadamente, a cada 2 horas, como critrio
prognstico, considerando que um tratamento de sucesso levar a queda
contnua do nvel de lactato, aumento do pH e da concentrao de bicarbonato.
O aumento sucessivo da concentrao do lactato srico est associado com
maior morbidade, incluindo sepse, disfuno de rgos e mortalidade

A creatinina srica inicialmente normal
A uria pode aumentar por insuficincia renal ou pr-renal
Gasometria - a acidose metablica, acompanhada por lactato aumentado

comum, o pH subnormal, parcialmente compensado pela hiperventilao,
com conseqente queda na PaCO2
Outras anormalidades laboratoriais incluem elevao transitria de

bilirrubinas e transaminases, elevao de creatinoquinase secundria
injria muscular, cardaca ou de tecido cerebral.
Princpios gerais do tratamento
A reposio volmica adequada deve visar os sinais clnicos e laboratoriais que

indiquem melhora da perfuso, tais como diurese efetiva, estado mental normal,
queda do lactato srico e compensao da acidose metablica.
O diagnstico e o tratamento do choque hipovolmico so realizados

simultaneamente

Restaurar o volume circulante efetivo e abordar a causa subjacente.
Saturao arterial de oxignio deve ser mantida em 90% pela hipoxemia
Dois acessos venosos de grosso calibre para infuso de lquidos e outro

para os hemoderivados.
- A via de preferncia a perifrica, caso seja impossvel ser obtido
acesso central - veia jugular interna, femoral ou subclvia.
- A magnitude da infuso de volume, por sua vez, depende da situao
clnica, freqncia cardaca, freqncia respiratria, volume urinrio e
comportamento do lactato srico e bicarbonato medidos a cada 2 horas.
Reposio Volmica
A utilidade da ressuscitao volmica imediata, no curso de sangramento no
controlado, tem mudado nos ltimos anos.

Estudos tm mostrado que a reposio volmica com solues no hemoderivadas,

com normalizao da presso arterial e na vigncia de sangramento, aumenta a
incidncia de coagulopatia por hemodiluio e aumenta a taxa de mortalidade.
Outro estudo, comparando a eficcia da utilizao de colides e cristalides

em casos de hipovolemia, no demonstrou vantagens no uso de colides.
Portanto, a proposta a utilizao da estratgia da reposio volmica controlada,

sem normalizao da presso arterial, enquanto a hemorragia no for controlada.
Fluidoterapia:
Tcnica da reposio volmica inicial nos pacientes crticos
Iniciar com um conjunto de medidas, somando ressuscitao bsica (ABC)

Compartimento corporal que interessa para reposio volmica o

Espao Intravascular (EIV), que em adultos corresponde a 70 ml por Kg
de peso (ex: uma pessoa de 70 kg deve conter 4900 ml no EIV).
Aps uma hora da administrao de 1000 ml EV rapidamente, somente 250 ml

das solues cristalides e 600 a 700 ml das colides permanecero no EIV.
A depleo do EIV Pode ser inferida da seguinte forma:

10% de depleo - paciente agudamente doente sem sinais de perda
20% de depleo- paciente com evidncia de perda, com PAM > 80 mmHg,
com hipotenso e taquicardia posturais
25% ou mais de depleo: pacientes com PAM < 80 mmHg e sinais clnicos
de baixa perfuso perifrica: pele fria, alterao mental, oligria.
133
Exemplo: uma paciente de 70 kg apresenta-se com quadro de depleo do

EIV de 20%. O seu EIV de aproximadamente 5000 ml e a depleo 1000
ml. Para fazermos a reposio da perda com soluo cristalide, seriam
necessrios 4000 ml da mesma para que se atingisse o objetivo em 1 hora
de reposio; uma reposio com 1000 ml de soluo colide mais 1000 ml
de soluo cristalide, ao final de uma hora teramos 700 ml + 250 ml no EIV,
perfazendo o dficit de 1000 ml.
Para otimizar a expanso no espao intravascular (EIV), algumas normas
tcnicas devem ser levadas em considerao:
134
Os acessos venosos devem ser de grosso calibre, para maior rapidez

de infuso (quanto mais rpida a infuso, maior a compartimentalizao
dentro do EIV)
Esses cateteres devem drenar para territrio de veia cava superior
Atentar para a temperatura do soro (no injetar solues frias)
Monitorizar a eficcia da reposio volmica inferida atravs de sinais

clnicos: dbito urinrio, FC, FR, PA, pulso, nvel de conscincia, que
geralmente so teis, mas pouco acurados
Em pacientes selecionados, monitorizar a presso arterial invasiva,

associando mtodos de avaliao de metabolismo anaerbio, como
dosagem seriada de lactato, que leva a uma avaliao mais precisa da
perfuso tecidual
A depleo do EIV deve ser continuamente reacessada e novos graus de

dficit devem ser corrigidos
A avaliao da presso venosa jugular e a ausculta pulmonar devem ser

feitas continuamente, para prevenir hiper-hidratao e o edema pulmonar
Realizar prova de volume, se a medida da presso venosa central ou da

artria pulmonar estiver disponvel, conforme tabela abaixo:
Algoritmo de Weiel e cols, para fluidoterapia
Linha Guia
Incio
durante infuso
aps 10 minutos
aps esperar 10 min
*PVC em cmH2O
<8
< 12
> 12
>5
<2
2><5
>5
At > 2
<2
**PAPO
< 10
< 14
> 14
>7
<3
3> <7
>7
At > 3
<3
*Presso Venosa Central **Presso da Artria Pulmonar

Adaptado de Weil MH, Henning RJ: Anesth 1979;58:14
Infuso
200ml/10min
100ml/10min
50ml/10min
pare
continue
espere 10min
pare
pare
repeta
4.7 Reposio de Hemoderivados

O hematcrito o principal determinante da viscosidade sangnea, associado
s caractersticas geomtricas do leito vascular e do fluxo sanguneo atravs dos
diversos rgos. A maioria dos autores, mas no a totalidade deles, considera que uma
hemodiluio moderada, com hematcrito em torno de 30%, pode trazer benefcios
para a perfuso tecidual. Tanto a hemodiluio severa como a hemoconcentrao
so deletrios para o balano oferta/consumo de oxignio.
4.7.1 Reposio de hemocomponentes e substitutos da hemoglobina
No choque hipovolmico secundrio hemorragia, a infuso de papa de
hemceas crucial para o tratamento.
Pode ser feita autotransfuso de sangue coletado de reas no
contaminadas, como o trax, ou a infundir sangue Rh-D negativo em
situaes de emergncia, (ex: choque grau IV com sangramento ativo,
ou em situaes mais estveis de sangue tipo especfico).
Na fase aguda do choque hemorrgico o hematcrito normal, mas
choque graus III ou IV necessitaro de transfuso.
A perda de sangue que acarreta a perda de fatores da coagulao, durante
a reposio, sem utilizao de sangue total, levanta a discusso se fatores da
coagulao e plaquetas deveriam ser transfundidos.
A transfuso de plasma fresco ou plaquetas, a princpio, s deve ser realizada
se houver sangramento ativo, no cirrgico, com provas da coagulao alteradas e
plaquetas abaixo de 50.000/ mm3.
Uma regra bsica a ser seguida: a cada 4 a 5 unidades de papa de

hemceas transfundidas, realizar a transfuso de 1 unidade de plasma
fresco congelado.
Lembrar que 1 unidade de papa de hemceas aumenta o hematcrito
em torno de 3 a 4 pontos e 1 unidade de plaquetas aumenta em 5.000 a
10.000mm3 a contagem das plaquetas.

Drogas vasoativas: no esto indicadas no tratamento do choque

hipovolmico, a menos quando utilizadas como ponte, no perodo onde
a infuso de fluidos no est disponvel ou a reposio volmica no est
sendo suficiente para restaurar a presso arterial e a perfuso.
Hipotenso persistente, apesar de reposio volmica adequada, pode

ser causada por dbito cardaco diminudo em conseqncia de disfuno
miocrdica ou por vasodilatao perifrica; nessa circunstncia est
indicada monitorizao da artria pulmonar, para identificao do padro
hemodinmico do choque e escolha da droga mais adequada.
A administrao da droga deve ser feita atravs de acesso central e sob

infuso contnua.
135
Monitorizao do paciente com choque hipovolmico
136
A menos que haja reverso rpida do quadro com a infuso de volume

inicial, esses pacientes devem ser monitorizados em UTI.
Clinicamente sero acompanhados os sinais vitais, alm da ausculta

pulmonar para monitorizao do desenvolvimento de congesto pulmonar,
secundria reposio volmica.
A monitorizao no invasiva da presso arterial pode ser suficiente para

alguns pacientes com choque, no entanto h grande diferena entre as
monitorizaes invasivas e no invasivas da presso arterial, favorecendo
a cateterizao arterial radial ou femoral.
O dbito urinrio deve ser monitorizado a cada hora, com manuteno

da diurese acima de 40 ml/h, como um bom indicador de perfuso renal
adequada.
Nos casos de choque persistente, est indicada a monitorizao invasiva

da artria pulmonar, assim como na presena de doena cardaca prexistente ou como guia para a reposio volmica e uso de drogas
vasoativas.
Variveis de perfuso devero ser monitorizadas como um ndice de

sucesso do tratamento, por exemplo, a melhora do estado mental.
Alm do quadro clnico, a medida mais usual do estado perfusional a

gasometria arterial com a pesquisa da presena de acidose pela medida
do lactato srico.
Complicaes e prognstico
O choque hipovolmico afeta adversamente vrios rgos; mesmo aps
ressuscitao volmica adequada, muitos pacientes evoluem com disfuno de
mltiplos rgos, evidenciada por SARA, insuficincia renal, hiperbilirrubinemia, colite
isqumica, encefalopatia hipxica, perda muscular severa, disabsoro intestinal,
coagulopatia, colecistite acalculosa e outros.
A patognese dessa sndrome pouco conhecida e provavelmente
multifatorial, secundria politransfuso, isquemia, injria de reperfuso,
alteraes inflamatrias e alteraes metablicas.
O tratamento meramente suportivo e baseia-se na substituio da funo
orgnica, quando possvel, por exemplo, ventilao mecnica na presena de SARA,
dilise na insuficincia renal.
Como o trauma, por si s, produz leucocitose e febre entre outros, o diagnstico
de infeco torna-se difcil; infeco suspeita ou confirmada deve ser tratada de
acordo com o stio e o perfil microbiolgico da unidade.
Apesar de medidas suportivas cardiovasculares adequadas, a presena de
disfuno de mltiplos rgos acarreta uma mortalidade de 100% na presena de
falncia de pelo menos 3 rgos.
4.7.2 Reposio de Concentrao de Hemceas em Pacientes Crticos I

A transfuso de concentrado de hemceas constitui prtica comum no tratamento
de pacientes graves. Mesmo nos pacientes admitidos sem sangramento ativo,
observa-se uma queda na concentrao de hemoglobina de 0,5 g/dl/dia nos primeiros
trs dias, com estabilizao a partir de ento, excetuando-se os pacientes spticos
que mantm a queda proporcional gravidade da disfuno orgnica apresentada.
A transfuso de hemceas est envolvida em complicaes microcirculatrias,
transmisso de infeces, imunossupresso e aumento do risco de infeco hospitalar.
Estudo multicntrico, randomizado e controlado, consider 7g/dl, como limitar inferior
para indicar transfuso e determinou acentuada mudana no conceito do hematcrito
ideal para o doente crtico:
137
4.7.3 Reposio de Hemoderivados em Pacientes Crticos II

A transfuso de fatores de coagulao est envolvida em complicaes
microcirculatrias, com potencial de piorar a perfuso tecidual, na medida em que
oferece substrato para formao de trombos na microcirculao. Portanto, a deciso
de administrar fatores de coagulao deve estar reservada para pacientes cujo
componente de sangramento seja determinante.
4.7.3 Parmetros Normais do Coagulograma

Parmetros avaliados
Siglas
Valor normal
Tempo de protrombina
TP (TAP)
12/15 segundos
Tempo de tromboplastina
parcial ativada
KTTP ou TTPA
20-40 segundos
Relao Internacional
Normatizada
RNI - TP (TAP) paciente/ TP

(TAP) controle
at 1,2
Fibrinognio
150-300 mg/dl
Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes especficos

de coagulao (coleta-se 10ml de sangue em tubo seco e coloca-se em estufa a
37 (ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos; se cogulo firme e estvel, o
fibrinognio est superior a 100mg/dl).
138
Preveno da Transmisso Vertical do HIV
5. PREVENO DA TRANSMISSO
VERTICAL DO HIV
A epidemia de AIDS no Brasil tem atingido a populao menos escolarizada
e apresentado um padro de disseminao heterossexual, tornando a razo
entre os sexos equivalente. Com isso a transmisso vertical do HIV passou a ser
um importante problema de sade pblica. A taxa de transmisso vertical do HIV,
sem qualquer interveno, situa-se em torno de 25% das gestaes das mulheres
infectadas. A administrao do AZT (Zidovudina), na gestao e no parto e no recmnascido, possibilitou a reduo da transmisso vertical para 8,3% segundo um estudo
multicntrico realizado em 1994, nos Estados Unidos e na Frana (Protocolo ACTG
076).
A literatura recente mostra que a ampla implementao de intervenes, como
a administrao de anti-retrovirais combinados durante a gestao, parto, cesareana
eletiva, uso de quimioprofilaxia com AZT endovenoso e por 6 semanas na parturiente
e no recm-nascido e a no amamentao, resultou na reduo significativa da
transmisso vertical do HIV para nveis entre 0 e 2%.
No Brasil, embora essas intervenes estejam disponveis para toda populao
de gestantes e RN expostos ao HIV, as dificuldades em oferecer o exame laboratorial
para a pesquisa do HIV, a cobertura insuficiente de mulheres testadas no pr-natal,
principalmente nas populaes mais vulnerveis ao HIV, assim como a qualidade
do pr-natal aqum do desejvel, resultam na administrao do AZT injetvel em
menos de 50% do total dos partos das mulheres estimadas como infectadas pelo
HIV em todo pas. No entanto, apesar de todas essas dificuldades, nos ltimos anos,
a incidncia de casos de AIDS em crianas vem decrescendo progressivamente em
nosso pas.
Segundo o Estudo Sentinela-Parturientes do ano de 2004 do Ministrio da Sade,
a estimativa da prevalncia de HIV nessa populao para todo o Brasil de 0,41% e
para a regio sul de 0,51%.
Em Curitiba, no Programa Me Curitibana, no perodo de 2003-2006 foram
diagnosticadas 527 gestantes HIV positivos com prevalncia de 0,46% e transmisso
vertical de 4,4% no acumulado.
A partir de maro de 2007, a Secretaria Municipal da Sade passou a oferecer
o teste rpido para o HIV em todas as Maternidades de Curitiba; esse um teste
de triagem cuja sensibilidade e especificidade similar ao teste ELISA de terceira
gerao, e apresenta o resultado em no mximo 15 minutos.
Nas gestantes, o teste rpido do HIV preconizado para aquelas que estejam no
hospital em pr-parto, trabalho de parto, internamentos eletivos para interrupo da
gestao ou em casos de abortamento, mesmo que j tenham realizado investigao
para HIV/AIDS no pr-natal.
139
Admisso hospitalar da gestante

Oferecer o teste rpido gestante
Solicitar paciente que leia e assine o consentimento livre e esclarecido

para a realizao do teste rpido para o HIV
Fazer o aconselhamento pr e ps-teste
Informar o resultado do teste rpido atravs de profissional mdico

devidamente treinado
Aps a realizao do teste rpido, se o mesmo for positivo, colher amostra

de sangue para realizao do teste convencional, para confirmao do
diagnstico
Se o teste rpido for positivo, realizar a profilaxia da transmisso vertical

do HIV e inibir a lactao sem aguardar o resultado do teste convencional
Conduta, no caso do resultado do teste do HIV convencional, realizado

durante o pr-natal, ou do teste rpido, realizado na maternidade ser positivo:
140
Orientar a gestante quanto quimioprofilaxia anti-retroviral que dever ser

realizada durante o trabalho de parto e/ou duas horas antes da cesrea
eletiva
Explicar a importncia do tratamento e de no amamentar
O esquema anti-retroviral durante a gravidez deve seguir as Recomendaes

para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia anti-retroviral
em Gestantes do Programa Nacional de DST/AIDS do Ministrio da
Sade/2006
Administrar a Zidovudina por via intravenosa durante todo o trabalho de

parto e o parto, at a ligadura do cordo umbilical. Ver esquema teraputico
a seguir, preconizado pelo PACTG 076
5.1 Esquema posolgico da zidovudina no parto

Zidovudina (AZT) injetvel frasco-ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml)
A parturiente deve receber zidovudina endovenosa, desde o incio do trabalho
de parto at o clampeamento do cordo umbilical.
Dose:
Iniciar a infuso em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira
hora; a seguir infundir continuamente 1mg/kg/hora, at o clampeamento do
cordo umbilical. A concentrao no deve exceder 4mg/ml.
Essa recomendao se refere a todo tipo de parto, incluindo cesrea eletiva,
sendo que nesta se inicia a zidovudina EV trs horas antes da interveno
cirrgica.
Preparao da Zidovudina antes do parto: diluir a Zidovudina para infuso

intravenosa em 100ml de Soro glicosado a 5%, de acordo com o peso da gestante:
Preparao da Zidovudina antes do parto
Ataque
(2mg/kg) Correr na
primeira hora
Manutenp
(2mg/kg) Correr na
primeira hora
Peso da
paciente
40kg
50kg
60kg
70kg
80kg
90kg
Quantidade de
zidovudina
8ml
10ml
12ml
14ml
16ml
18ml
Nmero
(gotas/min)
36
37
37
38
39
39
Quantidade de
zidovudina
4ml
5ml
6ml
7ml
8ml
9ml
Nmero(gotas/
min)
35
35
35
36
36
36
Zidovudina oral, esquema alternativo recomendado em situaes de no

disponibilidade do AZT injetvel no momento do parto: 300 mg de Zidovudina
oral no comeo do trabalho de parto e a partir de ento, 300 mg a cada 3
horas at o clampeamento do cordo umbilical.
5.2. Quimioprofilaxia anti-retroviral no recm-nascido

Esquema posolgico da Zidovudina no recm-nascido:
Zidovudina, soluo oral, 10mg/ml
Iniciar Zidovudina soluo oral. Essa terapia deve ser iniciada o mais breve
possvel, logo aps o parto ou, preferencialmente, nas primeiras duas horas, na
dose de 4 mg/kg a cada 12 horas, 2mg/kg a cada seis horas.
Esse medicamento deve ser mantido durante seis semanas (42 dias).
Recomendaes ao esquema posolgico do recm-nascido

O recm-nascido deve receber Zidovudina soluo oral o mais breve

possvel, ainda na sala de parto, aps os cuidados imediatos, ou nas
primeiras 2 horas aps o nascimento e ser mantida at a 6 semana de
vida (42 dias). No existe evidncia de benefcio quando a administrao
da Zidovudina para o neonato iniciada aps 48 horas de vida. A indicao
da quimioprofilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico.
Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem receber AZT oral mesmo que
suas mes no tenham recebido AZT durante a gestao e/ ou parto.

Nessas situaes, mesmo quando o diagnstico tenha sido feito na

parturiente e no houve tempo para realizar o AZT intravenoso parturiente,
conforme o preconizado (dose de ataque e manuteno por no mnimo 2
horas). Nesses casos obrigatoriamente dever ser iniciado o AZT para este
recm-nascido imediatamente aps o nascimento (nas 2 primeiras horas).
141
Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o

medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma
dose do esquema recomendado acima.
A dose de AZT apropriada para crianas prematuras entre 30 e 34 semanas

de gestao foi definida em estudo que recomenda 1,5mg/kg, IV ou 2mg/
kg VO a cada 12 horas, nas primeiras 2 semanas; e 2mg/kg a cada oito
horas, por mais quatro semanas. Nas crianas nascidas com menos de
30 semanas, espera-se quatro semanas para modificar o esquema acima
descrito.
Consideraes gerais sobre a via de parto:

Os conhecimentos a respeito da patogenia da transmisso vertical do HIV, dados
clnicos, virolgicos e imunolgicos, mostram que pelo menos 65% e provavelmente
at 80% das transmisses verticais do HIV ocorrem durante ou prximo ao perodo
intraparto, sugerindo que intervenes obsttricas como o parto cesreo eletivo
pudessem reduzir essas taxas.
142
A partir de 1998, vrios estudos demonstraram o benefcio adicional do

parto cesreo na reduo da transmisso vertical em mulheres em uso de
Zidovudina.
Em 1999, Read et al., em um estudo de metanlise (15 estudos prospectivos),
referiu-se a taxas de transmisso perinatal do HIV-1 em mulheres submetidas ao
parto vaginal, de 8,2% naquelas submetidas a cesarea e de 2% nas mulheres sob uso
de Zidovudina na gestao e parto. Ainda nesse ano, estudo colaborativo europeu
mostrou taxa de transmisso de 1,8% (3 de 170) em crianas nascidas de parto
cesreo eletivo, comparado com 10,5% (21 de 200) em crianas nascidas de parto
vaginal.
Diversos trabalhos cientficos relatam no haver maior incidncia de complicaes
puerperais e anestsicas, aps partos cesreos, em mulheres com HIV comparadas
s soronegativas.
Do ponto de vista clnico, na rotina de acompanhamento da gestante portadora
do HIV devero ser includos exames para o monitoramento da situao imunolgica
(contagem do n. de linfcitos T-CD4+) e virolgica (quantificao da carga viral),
realizados no incio do pr-natal e pelo menos no perodo prximo ao parto (34
semana), com o objetivo de definir, entre outras coisas, a via de parto.
Embora exista evidncia de que a cesareana eletiva possa colaborar para a
reduo da transmisso perinatal do HIV mesmo quando a carga viral menor que
1.000 cpias/ml, existe dvida se, nessa situao, o benefcio adicional ultrapassaria
os riscos de complicaes para a mulher, associados a esse procedimento.
Com base nas evidncias cientficas acima mencionadas, a definio da via de
parto dever seguir as seguintes recomendaes:
5.3. Critrios para a escolha da via de parto

Cenrio 1
Neste grupo de mulheres, a cirurgia cesareana dever ser a via de parto de escolha
desde que com dilatao cervical at 3 a 4 cm e as membranas amniticas ntegras.
Carga viral
1.000 cpias/ml ou desconhecida (A)
Idade Gestacional (na ocasio da

aferio)
34 semanas
Recomendaes
Parto por cirurgia cesareana eletiva*

Cenrio 2
Carga viral
<1.000 cpias/ml ou indetectvel**
Idade gestacional
(na ocasio da aferio)
34 semanas
Recomendaes
Via de parto por indicao obsttrica

(Parto Vaginal ou Parto Cesreo)
Para efeito de indicao da via de parto, considerar tambm, como carga viral
desconhecida, aquela que tenha sido aferida antes da 34 semana de gestao.
* Cirurgia cesareana eletiva significa aquela realizada antes do incio do trabalho de
parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras.
** Nos casos de uso de monoterapia com AZT durante toda a gestao, apesar da
obteno desses nveis de carga viral, a cirurgia cesareana eletiva se constitui a via
de parto de escolha, devendo ser assegurada para essas mulheres.
(A)
Nota: Aps cuidadosa avaliao pelo obstetra e pelo clnico/infectologista que

acompanha a mulher, recomenda-se que os servios tenham, por regra, informar e avaliar,
conjuntamente com a paciente, os riscos/benefcios da via de parto recomendada.
Manter sempre a administrao habitual dos medicamentos anti-retrovirais da

parturiente por via oral, independentemente do jejum prescrito para o parto.
Mulheres em uso de esquema anti-retroviral que inclua a estavudina (d4T):
essa droga deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do AZT injetvel.
Consideraes gerais para o manejo na operao cesariana eletiva
Uma vez decidido pela cirurgia cesareana eletiva, as seguintes consideraes
devem ser observadas:

Confirmar a idade gestacional por parmetros clnicoobsttricos: data da

ltima menstruao, altura de fundo uterino, e ultra-som realizado antes
de 20 semanas de gestao. Esses critrios auxiliam na determinao do
dia do parto operatrio, que deve ser realizado entre a 38 e a 39 semana,
a fim de evitar o nascimento de recm-nascidos prematuros.
143
144
O Servio referncia de pr-natal de alto risco deve agendar o dia e a

hora para a interrupo da gestao por cesareana eletiva, que deve ser
planejada e executada em condies adequadas para reduzir os riscos de
morbidade materna e perinatal.
No horrio previsto da internao, deve estar includo o tempo necessrio

para a administrao prvia da Zidovudina injetvel (dose de ataque
seguida de dose de manuteno, ver pag.141): trs horas antes do incio
da cesareana, considerando que a concentrao intracelular mxima
atingida nesse perodo, e mantida a infuso at a ligadura do cordo
umbilical.
A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, dever ser feita imediatamente

aps a retirada do recm-nascido.
Sempre que possvel proceder ao parto impelicado (retirada do neonato

mantendo as membranas amniticas ntegras).
Realizar troca dos campos secundrios antes da realizao da histerotomia,

para reduzir a quantidade de secrees com a qual o recm-nascido ir
entrar em contato.
Como h a possibilidade das pacientes elegveis para o parto por cirurgia

cesariana entrarem em trabalho de parto em data anterior prevista, essas
pacientes devero ser alertadas para procurar a maternidade to logo se
inicie o trabalho de parto; como tambm as equipes dessas maternidades
devero ser alertadas para prestar pronto atendimento a esses casos;
visto que a indicao do parto, atravs da operao cesareana, s ser
mantido estando as membranas amniticas ntegras e a dilatao cervical
at 3 a 4cm.
A paciente deve ser alertada a procurar o hospital de referncia caso entre

em trabalho de parto antes da data prevista do parto. Essas gestantes
HIV positivos devem ser informadas no pr-natal para iniciar o esquema
oral de Zidovudina (300 mg a cada 3 horas), em caso do trabalho de parto
ter seu incio no domiclio e at que o tratamento tenha sequncia na
maternidade, com a instituio do AZT intravenoso; e na falta deste, fazer
a quimioprofilaxia com a manuteno do esquema oral at o parto.
Prescrever antibioticoprofilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g,

administrada em dose nica imediatamente aps o clampeamento do
cordo umbilical. Essa recomendao tambm se aplica na operao
cesareana de emergncia.
No h necessidade de se isolar a mulher HIV positivo, devendo esta

purpera e a sua criana ser encaminhadas para o alojamento conjunto.
Consideraes gerais para o manejo do Parto Vaginal

Havendo condies favorveis para o parto vaginal, devem ser observadas:
Administrar AZT por via intravenosa desde o incio do trabalho de parto at
o clampeamento do cordo umbilical (ver esquema teraputico preconizado pelo
PACTG 076 pag.141).
Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao

devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e o parto, at o
clampeamento do cordo umbilical.
A ligadura do cordo umbilical sem ordenha deve ser feita imediatamente

aps a expulso do recm-nascido.
Esto contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a

gestao, o trabalho de parto e o parto (amniocentese, cordocentese,
amniotomia, escalpo ceflico, episiotomia, uso de frceps e vcuoextrator).
Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente (partograma).
Evitar toques repetidos.
Evitar que as parturientes portadoras do HIV permaneam com bolsa rota

por mais de quatro horas ou em trabalho de parto prolongado, visto que
a taxa de transmisso vertical aumenta progressivamente aps quatro
horas de bolsa rota (cerca de 2% a cada hora at 24 horas), devendo,
portanto, ser indicado o uso de ocitcitos na conduo do trabalho de
parto, respeitando-se as contra-indicaes para seu uso e com correto
manuseio.
Sempre que possvel, manter as membranas fetais ntegras at o perodo

expulsivo.
Aps a expulso do feto, realizar, sem ordenha, o clampeamento imediato

do cordo umbilical.
Recomenda-se a prescrio de antibioticoprofilaxia com cefalotina ou

cefazolina 2g, em dose nica, nas situaes de manipulao vaginal
excessiva, trabalho de parto prolongado ou ocorrncia de amniorrexe por
mais de seis horas.
No h necessidade de isolar a mulher HIV positiva, devendo esta purpera

e o RN ser encaminhadas para o alojamento conjunto.
Manejo da rotura de membranas no contexto da prematuridade

Iniciar o AZT intravenoso imediatamente na admisso da maternidade.
Existem evidncias de que a prematuridade e o tempo de rotura das membranas
prolongado esto associados a maior risco de transmisso vertical do HIV.
No existem dados que possam definir com segurana a conduta a ser tomada
quanto gestante HIV+ frente rotura prematura de membranas antes da 34.
semana, permanecendo uma conduta individualizada. No havendo recomendaes
especficas para a gestante HIV+ no trabalho de parto prematuro ou amniorrexe
prematura pr-termo, seguir as rotinas previstas na amniorrexe prematura (ver
captulo 9 pp.63 a 65 do Manual Tcnico Gestao de Alto Risco 4 edio, 2000
do Ministrio da Sade), buscando promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos
de transmisso perinatal do HIV e da morbidade/mortalidade materna.
145
Precaues bsicas e Universais
146
As precaues bsicas e universais so medidas de preveno que

devem ser adotadas com qualquer paciente, na manipulao de sangue,
secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra, independentemente
do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas.
Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual

EPI (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais), com a
finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas do profissional de
sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer paciente.
Os profissionais de sade, em especial os cirurgies, o pessoal de limpeza,

de laboratrio e todos profissionais do hospital que lidam com materiais
perfurocortantes, devem tomar cuidado para se prevenirem contra
acidentes.
Em casos de exposio ocupacional ao HIV, ainda no existe qualquer tipo

de quimioprofilaxia absolutamente segura, o que refora a necessidade
do rigoroso estabelecimento de normas universais de biossegurana para
diminuir o risco dessa exposio.
Recomendaes especficas para a Equipe de Sade durante o parto normal

e cesareana:

Usar sempre seringas de plstico (para o bloqueio pudendo ou episiotomia,

quando no puder ser evitada).
Preferir o uso de tesouras em vez de bisturi e nunca utilizar lmina de

bisturi desmontada, fora do cabo.
Preferir fios de sutura agulhados.
Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente

percutneo.
Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos

tecidos com os dedos durante a sutura da episiotomia (quando essa for
necessria), durante o fechamento por planos na operao cesariana e
outros procedimentos.
Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo

cirrgico.
A passagem de materiais perfurocortantes (bisturi, porta-agulhas montados

etc.) do auxiliar para o cirurgio e vice-versa, deve ser atravs de cubas,
aps aviso verbal
Adotar cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo

umbilical, pois o risco de exposio muito grande.
Adotar os EPI (luvas, capote, avental, mscara e gorro) nos cuidados

imediatos do recm-nascido, por causa da possibilidade de exposio a
sangue e lquido amnitico.
Recomendaes no puerprio s mulheres infectadas pelo HIV

Informar s mulheres infectadas pelo HIV, e aos cuidadores, sobre os

riscos de transmisso do HIV atravs da amamentao e orient-las a
obter e a preparar a frmula infantil. importante que a purpera receba
suporte da equipe de sade, para no se sentir discriminada por no
estar amamentando. Fornecer e orientar sobre o guia prtico de preparo
de alimentos para crianas menores de 12 anos que no podem ser
amamentadas, do Ministrio da Sade.
Inibir a lactao com medidas clnicas ou farmacolgicas; a medida clnica

mais simples consiste em realizar compresso das mamas com atadura,
imediatamente aps o parto, com cuidado para no restringir os movimentos
respiratrios ou causar desconforto materno. Essa medida isoladamente j
alcana sucesso em 80% dos casos.
O enfaixamento recomendado por perodo de dez dias, evitando-se a

manipulao e a estimulao das mamas. Pelas dificuldades na manuteno
do enfaixamento durante perodo prolongado no puerprio, geralmente se
sugere que seja realizada, conjuntamente, a supresso farmacolgica da
lactao, a critrio mdico, com cabergolina (dois comprimidos de 0,5 mg,
em dose nica).
Se ocorrer a lactao rebote, fenmeno que ocorre em mais de 10% das

mulheres que usam a cabergolina, poder ser feita nova dose do inibidor
da lactao.
Orientar para retornar ao hospital na ocorrncia de sinais de infeco

puerperal (febre, dor e sangramento).
A purpera deve ser orientada quanto importncia de seu acompanhamento clnico e ginecolgico, e do acompanhamento da criana, at a
definio de sua situao sorolgica.
Aps a alta, encaminhar a me US de origem para consulta puerperal at

o 7 dia aps o parto e a consulta puerperal tardia at o 40 dia ps parto,
para planejamento familiar e encaminhamento da mulher referncia em
HIV para controle e tratamento.
Aps o parto costuma haver diminuio da adeso da mulher ao

acompanhamento mdico. Seu comparecimento s consultas deve
ser estimulado e monitorado, lanando-se mo de busca ativa, se
necessrio.
Orientar sobre a preveno das DST e reinfeco pelo HIV, orientandoa quanto ao uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as
relaes sexuais.
No caso do parceiro com situao sorolgica desconhecida, aproveitar a

oportunidade para aconselhamento e testagem do parceiro.
Pacientes em uso de TARV combinada por indicao materna devem,

sempre que possvel, manter o uso dos anti-retrovirais no ps-parto
imediato. Para tanto, a ingesto dos medicamentos deve ser feita com
147
quantidade pequena de gua, respeitando ao mximo os horrios regulares

da tomada dos medicamentos. Mesmo pacientes submetidas cesareana
com bloqueio raquidiano ou peridural, desde que no estejam sedadas,
podero fazer uso dos medicamentos.
148
A suspenso dos ARV no ps-parto, em pacientes cuja indicao dessa

terapia corresponde condio de uso de profilaxia em TARV, dever
ser orientada pelo mdico que acompanhou a paciente durante o pr-natal
no Servio Especializado, devendo tal recomendao estar anotada na
carteira da gestante.
A suspenso da monoterapia da gestante com AZT dever ocorrer

imediatamente aps o parto.
Para as mulheres que tiveram seu diagnstico de infeco pelo HIV no

momento do parto, a equipe de sade dever oferecer suporte familiar,
com apoio psicolgico e social, se necessrio, e assegurar o seu
acompanhamento em Servio Especializado para portadores de HIV.
Ao Hospital compete o preenchimento na ficha de notificao da gestante

HIV+ e criana exposta, os dados inerentes ao parto e puerprio; e o envio
da ficha de notificao ao Distrito Sanitrio responsvel pelo Hospital.
Devolver a carteira de pr-natal purpera, pois contm informaes

importantes para o acompanhamento da criana e para futuras
gestaes.
Marcar a consulta puerperal precoce e a consulta de puericultura do

recm-nascido na unidade de sade de origem, atravs do sistema de
integrao.
Cuidados com o Recm-nascido

Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo.

Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, somente se

necessrio, evitando traumatismos em mucosas.
Iniciar a 1 dose do AZT em soluo oral preferencialmente ainda na sala

de parto, logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas do
nascimento.
Devido possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido pelo

uso de Zidovudina na gestao, recomenda-se a realizao de hemograma
completo logo aps o nascimento, possibilitando o monitoramento da
criana no incio do tratamento e aps 6 e 12 semanas do uso do AZT.
Aps os cuidados iniciais acima citados, a criana dever ser levada para
o aconchego materno, iniciando-se dessa forma o vnculo com a me,
mantendo-os em alojamento conjunto em perodo integral.
No amamentar. Alimentar o neonato com frmula infantil. No caso de

recm-nascido prematuro ou de baixo peso, que no possa ser alimentado
com frmula infantil, alimentar com leite humano pasteurizado, doado
por um Banco de Leite reconhecido pelo Ministrio da Sade (consultar

o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas que no podem ser
amamentadas, do Ministrio da Sade).

contra-indicado o aleitamento cruzado e o uso do leite materno com

pasteurizao domiciliar.
Prescrever e orientar o aleitamento artificial e proceder a orientao para

o recebimento do leite para o RN, tanto no hospital quanto pela US de
origem, aps a alta hospitalar.
Realizar a vacina contra hepatite B ainda no hospital (1 dose).
Em caso de me com diagnstico prvio de hepatite B; prescrever vacina

e imunoglobulina especfica para hepatite B.
No anotar na carteira de vacinao do RN o diagnstico de exposio ao

HIV (protocolo HIV/AIDS da SMS).
Anotar no pronturio mdico da criana e um adendo da caderneta da

criana. Na falta desse, anotar em papel timbrado da maternidade como
resumo de alta: uso de AZT injetvel na me, o horrio de incio e as
tomadas subseqentes do AZT na criana, as medidas convencionais
(peso, comprimento e permetros), ndice de apgar (1 e 5 minutos), a
administraes de vacinas, o tipo de alimento fornecido criana e outras
informaes relativas ao nascimento no mencionadas. Esse resumo de
alta deve ser encaminhado ao servio de assistncia especializado.
A abertura de pronturio especfico para a criana se justifica em virtude da

necessidade de adoo de todas as recomendaes escritas acima.
Ainda na maternidade, agendar consulta no servio de referncia para

HIV/AIDS para a me e para o RN e escrever na carteira a data, hora e
local da 1 consulta em at, no mximo, 20 dias de vida
Na alta hospitalar marcar a consulta de puericultura, na US de origem, at

o 7 dia de vida, via sistema de integrao e agendar para o servio de
referncia para AIDS peditrica at os 20 dias de vida.
Ao Hospital compete o preenchimento, na ficha de notificao da gestante

HIV+ e criana exposta, dos dados inerentes ao nascimento; e o envio da
ficha de notificao ao Distrito Sanitrio responsvel pelo Hospital.
Compete Unidade de Sade acompanhar o RN assim como cuidar

e assegurar que, a partir da sexta semana de vida at a definio do
diagnstico da infeco pelo HIV, a criana receba quimioprofilaxia para
pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) +
trimetoprim (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m2/dia, em dose nica
diria, trs vezes por semana (segunda, quarta e sexta-feira) ou em 3 dias
consecutivos por semana.
Frmula para clculo do m2 = [(peso x 4)+ 7](90 + peso).
149
5.4. Vigilncia epidemiolgica do HIV em gestantes e crianas

expostas
O Ministrio da Sade, buscando conhecer a prevalncia do HIV em gestantes
e crianas expostas, torna obrigatria (Portaria n. 993/GM de 4/9/2000, Ministrio
da Sade, DOU Seo 1 p.1) a notificao das gestantes em que for detectada a
infeco pelo HIV (diagnstico laboratorial de infeco pelo HIV em conformidade com
as normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade Portaria 59/GM
de 28/01/03 e Portaria 34/SVS, de 28/07/05, do Ministrio da Sade). Da mesma
forma, ser obrigatria a notificao das crianas nascidas de mes infectadas ou
que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. Para cumprir com
esse objetivo, existe uma Ficha de Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas
Expostas para a notificao padronizada, que pode ser conseguida em qualquer
maternidade.
Compete ao hospital de referncia
150
Realizar teste rpido para o HIV em todas as gestantes que internarem

para parto ou curetagem por abortamento, aps assinatura do Termo de
Consentimento livre e esclarecido.
Realizar acompanhamento de pr-natal de todas as gestantes HIV positivas,

seguindo as recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do
HIV e terapia anti-retroviral em gestantes, de acordo com as normas do
Ministrio da Sade.
Realizar ecografia entre a 12 e a 24 semanas de gestao, para a

confirmao da idade gestacional.
Programar cesareana eletiva (quando indicada) ou seguir a orientao

para o parto normal (quando indicado).
Realizar o parto das grvidas HIV positivas e dar assistncia aos seus
recm-nascidos conforme as normas tcnicas descritas neste protocolo.
Agendar, ainda na maternidade, consulta com o infecto-pediatra para o

beb aos 20 dias de vida.
Encaminhar o RN para consulta com pediatra na unidade de sade bsica

at o 7 dia de vida.
Encaminhar a me para a Unidade Bsica de Sade para consulta

puerperal. Avaliao e seguimento conforme o Protocolo de Atendimento
inicial ao portador do HIV em Unidade Bsica de Sade ;SMS- 2002.
Compete aos outros servios hospitalares:

Realizar teste rpido para o HIV a todas as gestantes que internarem

para parto ou curetagem por abortamento, aps assinatura do Termo de
Consentimento livre e esclarecido.
Nos casos de emergncia, em que no for possvel a transferncia da

gestante HIV positiva para um Hospital de Referncia, considerando que
todos os servios hospitalares vinculados ao programa Me Curitibana
possuem um kit especfico para assistncia s parturientes HIV positivas
e aos seus recm-nascidos as mesmas devem ser atendidas e devem ser
observadas as normas tcnicas descritas neste protocolo.
Doena Tromboemblica da Gravidez e Puerprio
6. DOENA TROMBOEMBLICA
DA GRAVIDEZ E PUERPRIO
Os fenmenos tromboemblicos da gravidez e puerprio esto entre as
causas mais importantes de mortalidade materna em todo o mundo. Em Curitiba
correspondem terceira causa de morte materna. As mulheres grvidas tm um risco
5 vezes maior de desenvolverem fenmenos tromboemblicos, quando comparadas
s mulheres de mesma idade no grvidas. No transcorrer da gravidez, ocorrem
diversas alteraes que podem predispor a fenmenos tromboemblicos graves,
no entanto o risco no puerprio maior do que durante a gravidez, em funo da
liberao de tromboplastina pela dequitao.
Entre estes fenmenos tromboemblicos destacam-se:

Trombose Venosa Profunda (TVP)
Embolia Pulmonar (EP)
A incidncia exata desconhecida, devido falta de mtodos clnicos e

complementares objetivos para o diagnstico. Entre as estatsticas mais aceitas est
a ocorrncia de 3 a 20 casos por 10.000 gestaes. (Rutherford et al. 1991; Chan
et al. 2001; Lindquist et al. 1999). Alguns autores mostram ndice de recorrncia
em gestaes subseqentes, estimado entre 5 e 15 %; portanto, recomenda-se a
profilaxia em mulheres de risco.
Fisiopatologia
O risco da doena tromboemblica maior durante a gestao, pois nela ocorre
a interao de mltiplos fatores de risco:

Hipercoagulao: aumento dos fatores de coagulao (principalmente

III, VII, X e fibrinognio), combinado com aumento na resistncia aos
anticoagulantes endgenos, aumento da adesividade plaquetria e da
protena C; decrscimo na concentrao do co-fator protena S e da
fibrinlise;
Estase venosa: resulta de um aumento da distenso venosa, devido ao

hormonal e mecnica em decorrncia da obstruo da veia cava inferior
pelo tero gravdico, ocorrendo estase venosa nos membros inferiores;
Alteraes da parede vascular: podem ocorrer na pelve durante o trabalho

de parto, seja ele conduzido como vaginal ou cesrea;
Alteraes adqiridas: pacientes com prtese de vlvula cardaca, tempo

prolongado de uso das vlvulas, diminuio da funo sistlica ventricular
esquerda e fibrilao atrial tm risco maior de tromboembolismo, merecendo
uma anticoagulao mais agressiva;
Alteraes genticas: o estado tromboemblico na gravidez

particularmente ameaador em mulheres que tm uma histria pessoal ou
familiar de doena tromboemblica;
151
Trombofilias congnitas: Deficincia de antitrombina III, deficincia protena

C, deficincia protena S, deficincia plasminognio, deficincia do cofator
II da heparina, presena de Fator V de Leiden (resistncia protena
C), presena do gen variante da protrombina, presena do gen variante
metilina tetrahidrofolato redutase, anomalias do fibrinognio e da fibrinlise
e mutao do gene protrombina G20210A;
Trombofilias adqiridas: anticoagulante lpico e anticorpo anticardiolipinas.
Fatores de risco para o desenvolvimento da doena tromboemblica na

gestao
152
Histria pessoal ou familiar de doena tromboemblica;
Pacientes com episdios tromboemblicos antes dos 45 anos;
Trombose venosa anterior em localizaes atpicas; ex. membros

superiores;
Abortamento habitual (mais de 2 abortos consecutivos);
Trombose venosa profunda em usurias de anticoncepcional hormonal;
Oligomnio repentino e sem causa aparente;
Crescimento fetal restrito, bito fetal ou descolamento prematuro de

placenta sem causa definida;
Doena hipertensiva especfica da gestao, principalmente se ocorrer

antes de 32 semanas e ou se associar HELLP sndrome;
Imobilidade no leito;
Obesidade;
Idade maior que 35 anos;
Multiparidade e gemelaridade;
Partos laboriosos;
Infeco/septicemia;
Pr-eclampsia, principalmente se ocorrer antes de 32 semanas;
Vlvula cardaca mecnica principalmente na posio mitral;
Sndrome nefrtica;
Lquido amnitico meconial;
Doenas crnicas, colagenosas;
Infeces colagenosas e outras doenas crnicas;
Trombofilias congnitas: deficincia de antitrombina, deficincia de protena

C, deficincia de protena S, Fator V de Leiden (resistncia protena
C), gen variante da protrombina e gen variante metilina tetrahidrofolato
redutase, anomalias do fibrinognio e da fibrinlise e mutao do gene

protrombina G20210A;

Trombofilias adquiridas: anticoagulante lpico e anticorpo anticardiolipinas;
Cesarianas: Entre os fatores de risco avaliados isoladamente, a cesariana

apresenta um alto fator de risco relativo (4,9%).(Lindquist et al. 2002;
Toglia e Nolan,1997; Gates et al.2000).
6.1. Trombose Venosa Profunda

O diagnstico de TVP durante a gestao mais comum do que a trombose
ps-parto e ocorre com igual freqncia em todos os trimestres.
Sinais e sintomas

Dor local intensa;
Amortecimento e desconforto nas pernas (mais comum na perna

esquerda);
Aumento da circunferncia da perna afetada, pelo menos 2cm em relao

outra;
Dor dorsoflexo do p;
Sinal de Homan positivo;
Sinais superficiais inflamatrios flebite.
Manifestaes clnicas na TVP

Flebite superficial

Dor compresso;
Cordo venoso palpvel, rubor e calor;
Amortecimento e desconforto nas pernas;
Edema com diferena de mais de 2 cm em relao outra perna;
Sinal de Homan positivo (dorsoflexo do p dolorosa);
Dor precoce localizada no arco plantar, panturrilha, cncavo poplteo ou

face interna da coxa (trombose crural).
Flebite profunda (pelve ou veia peri-ovariana)

Dor em regio inguinal (trombose ileofemoral);
Dor em baixo ventre (trombose plvica);
Febre moderada e leucocitose.
Flebite ileofemoral

Determina grandes edemas com subseqente cianose;
153
Diminuio ou ausncia dos pulsos;
Reduo da temperatura das extremidades;
Distrbios vasomotores conferem ao tegumento aspecto plido, com

manchas azuladas entremeadas (phlegmatia alba dolens).
Diagnstico

O diagnstico predominantemente clnico; muitas vezes difcil, pois

edemas e dilataes venosas so comuns na gestao. Entre as mulheres
com sinais e sintomas sugestivos, menos de 50% tm o diagnstico
confirmado com testes objetivos. Muitas TVPs tem apresentao clnica
sutil;
Exames complementares O ultra-som doppler atualmente o mais

empregado para o diagnstico da trombose venosa.
Tratamento
154
Repouso no leito;
Elevao do membro afetado;
Compressas quentes e midas sobre o local afetado;
Terapia anticoagulante (ver pag.156);
Administrao de analgsicos;
Antiinflamatrios quando a TVP ocorrer no ps-parto.
6.2. Embolia Pulmonar

A principal complicao da TVP a embolia pulmonar, com mbolos provenientes
dos membros inferiores. Em contraste com a TVP, a maioria dos casos de embolia
pulmonar (66%) ocorre no ps-parto, com uma incidncia de 1 a 5 de cada 10.000
partos.
Entre os sintomas mais freqentes esto:

Dispnia sbita;
Taquipnia;
Dor torcica ou de membros inferiores;
Tosse, sudorese, hemoptise.
Pode evoluir para um dramtico colapso cardiopulmonar; 50% dos casos no

apresentam nenhum sinal ou sintoma de trombose.
Exames complementares
Gasometria do sangue arterial: em 90% das vezes o tromboembolismo
pulmonar estar presente, quando houver um decrscimo da PaO2 < que 80mmhg.
Eletrocardiograma: na maioria das pacientes normal, mas podem demonstrar

uma taquicardia sinusal simples com alteraes no especficas do segmento ST.
Os sinais eletrocardiogrficos clssicos do TEP (padro S 1 Q 3 T 3, desvio do eixo
para a direita, bloqueio do ramo direito e inverso da onda T nas precordiais direitas)
aparecem somente na sobrecarga direita. O ECG til para afastar infarto agudo do
miocrdio e pericardite.
Raio-X de trax: a radiografia torcica, na grande maioria das vezes, estar
normal. A consolidao de uma rea do pulmo, associada a um aumento da artria
pulmonar e a uma ou mais densidades em forma de cunha, na periferia do pulmo,
com base na pleura (Corcova de Hampton) so achados que indicam TEP com infarto
pulmonar.
Angiografia pulmonar: o mtodo invasivo, porm considerado padro ouro
na pesquisa do tromboembolismo pulmonar, podendo detectar mbolos a partir de 3
mm de dimetro. No rotineiro, pelo custo e risco aumentado de morbimortalidade
materna.
Teste Elisa de D-dmeros rpidos: os D-dmeros (DD) so fragmentos dos
produtos de degradao da fibrina (PDF) presentes no sangue quando o mecanismo
de fibrinlise ativado. Em um fenmeno tromboemblico, com a ativao do sistema
fibrinoltico, elevam-se as concentraes sricas de PDF e consequentemente
aumentam os Ddmeros. O teste mais acurado para detectar a presena dos DD
no sangue o teste quantitativo (ELISA). O teste deve ser interpretado em conjunto
com a probabilidade clnica: em um paciente com alta probabilidade clnica, no
h necessidade de solicit-lo pois a probabilidade de dar positivo alta; paciente
com probabilidade intermediria necessita de testes que tenham sensibilidade mais
apurada. Um teste negativo exclui a possibilidade de tromboembolismo em pacientes
com baixa probabilidade clnica (Alto valor preditivo negativo). H ainda a possibilidade
de falsos positivos em situaes como a prpria gravidez, pricipalmente ao trmino
da mesma, trabalho de parto prematuro, descolamento placentrio, traumas, cirurgias
recentes, CIVD, doena heptica, infeces, septicemias, pr-eclampsia, eclampsia,
leucocitose e hematcrito baixo.
O D-dmero constitui atualmente um importante instrumento complementar para a
avaliao clnica de pacientes suspeitos de apresentarem distrbios tromboemblicos,
especialmente EP e TVP; entretanto, importante reforar que a principal aplicao
do D-dmero est na excluso diagnstica de EP e TVP quando os seus valores
estiverem dentro da faixa de normalidade.
Conduta na embolia pulmonar:

Internamento da paciente em UTI;
Cateterizar dois acessos venosos;
Corrigir a hipxia com Oxigenoterapia;
Monitorar vias areas superiores e a respirao;
Realizar a Heparinizao.
155
6.3. Terapia anticoagulante na gravidez e puerprio

6.3.1 Heparina
A heparina um glicosaminoglicano sulfatado. um componente intracelular
dos mastcitos, juntamente com a histamina, e tem como ao predominante a de
anticoagulante e agente antilipmico. Ela impede a ativao dos fatores de coagulao,
embora no aja diretamente sobre eles, interagindo com o fator inibidor da coagulao,
evitando que este participe do processo. um bom agente anticoagulante para uso
na gestao, porque no atravessa a placenta e no excretado no leite. (Heparina
fracionada e no fracionada - categoria C).
Mecanismo de ao: a heparina catalisa a reao de inibio da antitrombina
III sobre a trombina e fatores Ixa, Xa, XIa, XIIa e calicrena. Tem un efeito
anticoagulante rpido, em cerca de um minuto, porm os nveis plasmticos reduzem
consideravelmente, duas horas aps a sua aplicao.
Heparina endovenosa (heparina sdica = de alto peso molecular = no fracionada)
Apresentaes comerciais: Actparin (Brgamo), Cellparin (Cellofarm),
156
Disotron (Ariston), Heparin (Cristlia), Heptar (Eurofarma), Liquemine

(Roche), Heparina Sdica (Organon): ampolas de 5ml/25.000UI (5.000UI/ml)
para uso endovenoso.
Dose de ataque: 5.000 a 10.000 UI de heparina sdica, EV em bolus;
(100UI/kg) seguida de infuso de 1500 UI/h (25.000 UI= 1 ampola de 5 ml
de heparina no fracionada, em 500 ml de soro glicosado a 5% ou soro
fisiolgico a 0,9% gotejando 10 gotas/min).
A seguir fazer a manuteno endovenosa, manter a heparina sdica, na dose
total diria de 200 a 500 UI/kg EV, podendo ser:

Infuso endovenosa contnua e lenta, ou

Infuso endovenosa intermitente.
Manuteno subcutnea: tratamento com Heparina no fracionada (heparina
sdica).

Manuteno por infuso endovenosa contnua e lenta de heparina sdica:

dose total diria de 200 a 500 UI/kg EV, diludas em 500 ml de soro
glicosado a 5% ou soro fisiolgico a 0,9%, em mdia 25.000 UI/dia
por 7 a 14 dias at a regresso dos sinais e sintomas. A administrao da
heparina sdica de forma endovenosa contnua e lenta resulta em nvel
mais estvel e menor risco de hemorragias do que a infuso intermitente.
Manuteno por infuso endovenosa intermitente de heparina sdica: fazer

10.000 a 15.000 UI EV diludas em 250 a 500 ml de soro glicosado a 5% a
cada 8 horas por 7 a 14 dias, at a regresso dos sinais e sintomas.
Manuteno do tratamento com Heparina no fracionada (heparina

sdica) por via subcutnea:

Heparin (Cristlia), Liquemine subcutneo (Roche), Organon
Heparina Sdica (Organon): ampolas com 0,25ml = 5.000UI, para
uso subcutneo.
Manuteno:

Aps o tratamento endovenoso, a heparina no fracionada (heparina
sdica) pode ser administrada por via subcutnea, na dose de 8.000
a 10.000 UI a cada 8 horas ou 10.000 a 15.000 UI a cada 12 horas
Controle laboratorial da heparina no fracionada:
O controle da ao anticoagulante da heparina deve ser feito com o TTPA ( Tempo
de Tromboplastina Parcial Ativada) e mantido entre 1,5 e 2,0 vezes superior ao valor
normal. Esse controle deve ser feito 1 a 3 horas do incio da teraputica ou mudana
de dose e o teste deve ser realizado imediatamente aps a coleta. Nunca colher a
amostra do sangue da mesma veia onde esteja sendo infundida a heparina. Se no
houver disponibilidade do TTPA, pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulao), que
deve ser mantido acima de 15 minutos.
Heparina de baixo peso molecular (HBPM Heparina fracionada

Aps o stimo dia de tratamento endovenoso com heparina sdica, pode-se
usar heparina de baixo peso molecular (HBPM), com o objetivo de reduzir a
ocorrncia de plaquetopenia e perda da massa ssea.
As Heparinas de Baixo Peso Molecular (heparinas fracionadas) so produzidas
a partir da destruuio enzimtica ou qumica da heparina no fracionada,
oferecendo vantagens em relao no fracionada, principalmente na obstetrcia.
Elas so compostas por molculas menores e mais leves do que a heparina no
fracionada, todavia elas ainda so relativamente grandes e no ultrapassam a
placenta. As heparinas de baixo peso molecular apresentam uma biodisponibilidade
acima de 90% enquanto que a heparina no fracionada (heparina sdica) tem
biodisponibilidade de cerca de 30%. A heparinas de baixo peso molecular tambm
tm um efeito estvel em maior nmero de receptores para antitrombina III e
potente inibio do fator X ativado(Xa). O tempo de ao em torno de 24 horas.
Vantagens do uso da heparina de baixo peso molecular (HBPM):
Fcil aplicao, uso subcutneo (SC) e tempo de ao prolongado, o que leva
comodidade de aplicaes dirias, no requer controle laboratorial, a dose pode
ser corrigida para pacientes obesas, apresenta menor nmero de complicaes
hemorrgicas, diminui a trombocitopenia induzida pela heparina e diminui tambm o
risco de osteoporose provocada pela heparinizao a longo prazo. Os estudos tm
demonstrado que ela no atravessa a placenta.
157
Desvantagens do uso heparina de baixo peso molecular (HBPM):

Alto custo, quando comparada heparina no fracionada.
Apresentaes comerciais da heparina de baixo peso molecular (HBPM):
Enoxaparina (Clexane /Aventis-farma Ltda)
Apresentao: seringas de 0,2 ml com 20mg; seringa de 0,4 ml com 40mg;
seringa de 0,6 ml com 60 mg, seringa de 0,8 ml com 80 mg e seringa de
1 ml com 100mg; para uso subcutneo (SC).
Dose: 1 mg/kg/dia SC at 60 mg SC/dia; durante os dez primeiros dias de
tratamento.
Dose de manuteno: 20 a 40 mg/dia SC.
Nadroparina (Fraxiparina / Sanofi Wyntrop Farmacutica Ltda:
Apresentao: seringa de 0,3 ml com 7.500 UI e seringa de 0,6 ml com 15.000
UI; para uso subcutneo (SC);
Dose: 7.500 a 15.000 UI/dia, SC.
158
Dalteparina (Fragmin /Pharmacia Brasil):

Apresentao:

Seringa para uso nico, SC ou EV, de 0,2 ml com 2.500 UI (anti-Xa)/0,2 ml.

Seringa para uso nico, SC ou EV, de 0,2 ml com 5.000 UI (anti-Xa)/0,2 ml.

Frasco-ampola de 10 ml, com 10.000 UI/ml para mltiplas doses SC ou EV.
Dose: 200 UI/kg/dia SC ou 100UI/kg divididas a cada12 h, SC
Dose mxima diria: 18.000 UI SC.
Controle laboratorial da heparinizao: o controle da ao anticoagulante deve
ser realizado pelo TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada), que dever ser
mantido entre 1,5 e 2,0 vezes superior ao valor normal. O exame deve ser feito de 1 a 3
horas aps o incio da teraputica ou mudana de dose e processado imediatamente.
Nunca colher o sangue para exame da mesma veia onde esteja sendo infundido o
soro com heparina. Se no houver disponibilidade do TTPA, pode-se utilizar o TC
(Tempo de Coagulao), que dever ser mantido acima de 15 minutos.
6.3.2 Varfarina
Apresentao comercial: (Warfarin) comprimidos de 5mg. Os anticoagulantes
orais cumarnicos (varfarina e femprocumona) inibem a sntese heptica da Vitamina K,
da qual dependem os fatores de coagulao ll, Vll, lX, e X e as protenas anticoagulantes
C e S. A varfarina atinge o seu efeito anticoagulante mximo em 72 horas de uso e
aps a sua suspenso mantm o efeito anticoagulante por 2 a 4 dias.
A femprocumona contra-indicada na gestao.
Tambm se contra-indica a varfarina na gestao em virtude da associao com
embriopatias, principalmente administrada entre 6 e 12 semanas, com uma incidncia

da embriopatia cumarnica variando entre 16.2% a 44%
O tratamento com varfarina durante a gestao est restrito a
pacientes com vlvula cardaca mecnica; segundo o American College of
Chest Physicians 2002, que recomenda duas possibilidades:
No usar varfarina durante toda a gravidez; lembrando que com o uso
da heparina no fracionada, h uma significante taxa de falha da teraputica
anticoagulante e risco de hemorragias. Ou,
Usar varfarina entre a 14 e a 34 semana de gestao, aps discusso
sobre os riscos e benefcios com a paciente e seu parceiro.
Segundo Duarte et al.,2003, nas pacientes em que a heparina subcutnea
no obteve sucesso teraputico pode-se utilizar o esquema que combina o
anticoagulante oral com a heparina subcutnea no fracionada, na dose de 5.000 UI/
SC 12/12 horas at a 14 semana e aps a 36 semana de gestao. Os cumarnicos
so utilizados entre a 14 e a 36 semanas, mantendo o RNI entre 2 e 3.
A varfarina atravessa a barreira placentria e tem sido associada s anormalidades
do sistema nervoso central quando em uso em todos os trimestres. Essas alteraes
parecem ser dose-dependentes, ocorrendo tambm aumento da incidncia de aborto
espontneo, prematuridade e natimortos.
Com o uso da varfarina, h maior risco de hemorragia cerebral fetal durante o
trabalho de parto e o parto, pois o feto cuja me usou varfarina mantm a anticoagulao
por 7 a 10 dias aps a parada da administrao da droga pela me.
Esse risco aumenta se o trabalho de parto tem incio prematuramente, enquanto a
me ainda est tomando cumarnicos, sendo indicada uma cesareana para proteger o feto
do perigo de desenvolver hemorragia cerebral associada ao trauma de um parto vaginal.
Cuidados necessrios quando o trabalho de parto ocorre nas gestantes ou
h necessidade de interveno cirrgica em uso de varfarina: administrar vitamina
K e se o RNI estiver entre 2 e 3 deve-se administrar plasma fresco congelado, 10 a
20 ml/kg de peso a cada 6 horas, at 48h aps o procedimento cirrgico. Uma nica
dose de 5mg de vitamina K normaliza o TP (tempo de protrombina) em 6h; altas
doses (25 a 50mg) normalizam mais rapidamente, porm tornam a paciente refratria
a nova anticoagulaco por 10 a 14 dias.
Em pacientes que j fazem o uso de anticoagulantes orais antes da gestao, o
ideal que este seja substitudo pela heparina subcutnea antes da gravidez; se isto
no for possvel, fazer a substituio assim que confirmada a gestao.
O tratamento do tromboembolismo ps-parto similar ao da mulher no grvida.
A varfarina pode ser administrada por um perodo de pelo menos trs meses para
reduzir o risco de recorrncia.
A varfarina parece ser segura na amamentao, alguns estudos no encontraram
nenhuma atividade no leite de pacientes tratadas ou na circulao de seus bebs.
Entretanto, devido sua ao teratognica, o uso de contracepo essencial.
159
Uma das complicaes do tratamento com a varfarina a necrose de pele,

quadro raro, decorrente da obstruo de pequenos vasos, geralmente aparece de 3 a
8 dias aps o incio do tratamento. Pode ocorrer com maior freqncia em pacientes
que apresentam deficincia de protena C ou S.
6.3.3 Recomendaes sobre o uso de anticoagulantes
Nas grvidas portadoras de doenas hepticas e renais, a dose de heparina
deve ser criteriosamente reduzida.
No usar heparina intramuscular pelo risco de hematomas. O uso deve ser
endovenoso ou subcutneo. Atentar para as apresentaes comerciais prprias para
uso endovenoso e subcutneo.
1) Anticoagulao no parto:
160
Manter a heparina at 6 a 8 horas antes do parto, quando deve ser suspensa,

para no haver efeito anticoagulante no momento do procedimento;
Se a heparina utilizada pela grvida no final da gestao for a de baixo peso

molecular, tendo em vista seu efeito prolongado, esta deve ser suspensa
24 horas antes da induo do parto;
Se a grvida que estiver recebendo heparina sdica subcutnea entrar em

trabalho de parto espontneo, deve-se suspender as injees de heparina
e usar o sulfato de protamina se o TTPA estiver muito alto. (1 mg de sulfato
de protamina neutraliza 100UI de heparina sdica).
2) Anticoagulao no puerprio:

Aps o parto, a anticoagulao deve ser reiniciada em 6 a 8 horas se o uso

for da heparina sdica, e em 2 a 4 horas se for usar a heparina de baixo
peso molecular (fracionada).
Retorna-se dosagem j usada da heparina endovenosa ou subcutnea,

mantendo-a por 48 a 72 horas. Aps o primeiro dia j pode ser introduzido o
anticoagulante oral (preferencialmente a varfarina), que poder ser mantido
no perodo de amamentao.
3) Esquema de substituio da heparina pelo anticoagulante oral:

Esta substituio no pode ser abrupta. Fazer o esquema 3:2:1:

1 dia: usa-se a heparina e 3 comprimidos de anticoagulante oral.
2 dia: usa-se a heparina e 2 comprimidos de anticoagulante oral.
3 dia: usa-se a heparina e 1 comprimido de anticoagulante oral.
A partir da usa-se apenas o anticoagulante oral varfarina (Warfarin):

comprimidos de 5 mg ;
Dose inicial: de 15 mg/ dia.
Dose de manuteno: 5 mg/dia; manter por no mnimo 5 a 6 semanas.
Controle laboratorial do anticoagulante oral

Deve ser feito pelo TP (Tempo de Protrombina) e o RNI deve ser mantido entre 2,0
e 3,0 unidade RNI Relao Normatizada Internacional (TP paciente/TP controle);
normal at 1,2.
Se RNI > 4.5 sem hemorragia: suspender o anticoagulante oral por dois dias e
fazer controle.
Lembrar da potencializao dos anticoagulantes
Com o uso concomitante de drogas como: aspirina, cido mefenmico, alopurinol;
acetaminofen, amiodarona, cimetidina, clofibrato, clorpropamida, clorpromazina,
ciprofloxacina, eritromicina, fenitona, fenilbutazona, fluconazol, isoniazida, metildopa,
metronidazol, miconazol, piroxicam, propanolol, tamoxifen, tetraciclina, trimetropin,
sulfametoxazol.
Pensar na possibilidade da inibio dos anticoagulantes
Pelos anticoncepcionais hormonais, fenobarbital, carbamazepina, digitlicos,
etanol, griseofulvina, haloperidol e prednisona.
Complicaes do uso prolongado da anticoagulao:

Osteopenia, repor clcio na gestao durante a permanncia do uso

prolongado da heparina;
Plaquetopenia, o uso prolongado de heparina acarreta a necessidade de

monitorar o nmero de plaquetas semanalmente;
Se houver sangramento inesperado com nveis teraputicos: investigar

patologia associada renal ou gastro-intestinal.
6.3.4 Antdotos dos anticoagulantes

Antdoto da heparina: Sulfato de Protamina
Apresentao: ampolas de 5 ml = 50mg = 10mg/ml
Dose: usar 1 mg para cada100 UI de heparina utilizadas nas ltimas 4 horas;
EV , lentamente, por 20 minutos.
Antdoto do anticoagulante oral, varfarina (Warfarin): Fitomenadiona
vitamina K1 (Kanakion MM)
Apresentao: 1 ampola 1 ml =10mg
Dose: 10 a 20 mg (1 a 2 ampolas) EV, lentamente

Avaliar o nvel de protrombina 3 horas aps a administrao e se a
resposta for inadequada, a dose de fitomenadiona deve ser repetida;

Manter o RNI entr 2 e 3.
Dose mxima diria: 50 mg
Obs: Se o sangramento for grave, associar vitamina K o plasma fresco congelado,
10 a 15 ml/kg de peso.
161
6.3.5 Profilaxia da doena tromboemblica na gestao e puerprio

Prover medidas e recomendaes s gestantes e s purperas em psoperatrio:

Deambulao precoce;
Movimentao ativa dos membros;
Uso de meias elsticas;
Exerccios respiratrios;
Boa hidratao;
Evitar a posio sentada;
Evitar leito de Fawler.
Indicaes para uso do anticoagulante profiltico na gravidez, recomendadas

pelo Ministrio da Sade:
162
Portadoras ou com antecedentes de fenmenos trombticos (TVP,

embolizaes, tromboflebite plvica);
Pr e ps-operatrio em pacientes de risco;
Gestantes com sndrome antifosfolpide;
Grvidas com doena cardaca: prteses valvares, dilataes atriais,

fibrilao atrial crnica e trombos cardacos.
Profilaxia em mulheres com distrbios tromboemblicos hereditrios

controversa a conduta em mulheres com histria prvia ou com

trombofilias: deficincia de antitrombina III, protena C, protena S, presena
do fator V de Leiden;
Nas grvidas que j apresentaram antecedentes de TVP ou EP e que

esto recebendo anticoagulao prolongada; o anticoagulante oral deve
ser substitudo pela heparina, preferencialmente antes da gravidez ou to
logo o diagnstico da gestao seja confirmado;
A conduta ideal nas assintomticas no est firmada, porm vrios estudos

sugerem que a anticoagulao vantajosa no perodo ps-parto;
A individualizao de cada caso deve ser considerada; porm mulheres

com histria familiar de trombose merecem anticoagulao profiltica;
Nas gestantes que apresentam hiperhomocisteinemia por mutao gentica

est indicada a suplementao com cido flico.
6.3.6 Anticoagulao na gravidez e puerprio

a) Gestante com baixo risco para doena tromboemblica no incio da gestao:
com apenas um episdio tromboemblico prvio (TVP, EP), sem outros fatores de risco.
Tratamento preventivo:

Aspirina em baixa dosagem: 75mg/dia a partir da 14 semana de gestao,

ou;
Heparina sdica (no fracionada): 5.000 a 10.000 UI SC a cada 12 horas.
Apresentao: ampola de 0,25ml com 5.000 UI para uso subcutneo.

A heparinizao deve ter incio no diagnstico da gestao, e ser mantida at 6
a 8 horas antes do parto e reintroduzida 6 a 8 horas aps o parto, com manuteno
por 6 semanas aps o parto. Pode ser substituda no ps-parto pela varfarina aps 2
a 7 dias e mantida por mais 5 semanas. Ou,

Enoxaparina (Clexane /Aventis-farma Ltda)

Apresentao: seringa de 0,2 ml com 20mg e seringa de 0,4 ml com
40mg, para uso subcutneo (SC).
Dose: 1 mg/kg/dia SC at 60 mg SC/dia; durante os dez primeiros dias de
tratamento.
Dose de manuteno: 20 a 40 mg/dia SC.
Estudos revelaram que a enoxaparina segura e eficaz na preveno das
perdas gestacionais em mulheres com trombofilia herdada ou adquirida.
A heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24 horas antes do parto
e reintroduzida 6 a 8 horas aps o parto, podendo ser substituda no ps-parto pela
varfarina aps 2 a 7 dias e esta ser mantida por mais 5 semanas.
b) Gestante de alto risco para doena tromboemblica no incio da
gestao
Presena de mais de um episdio tromboemblico prvio ou um episdio
tromboemblico mais histria familiar positiva para doena tromboemblica ou teste
positivo para traos tromboflicos.
Tratamento preventivo: Iniciar heparina no diagnstico da gestao; ou 4 a 6
semanas antes da idade gestacional em que ocorreu o evento na gestao anterior e
usar at 6 a 8 horas antes do parto.
Heparina sdica (no fracionada): aplicar 7.500 a 10.000 UI SC a cada 12
horas.
Apresentao: ampola de 0,25ml com 5.000 UI para uso subcutneo.
Aps 6 a 8 horas do parto, retomar o uso de heparina sdica subcutnea por 6 a
12 semanas ou substituir por varfarina aps 2 a 7 dias e manter por mais 5 semanas. Ou,
Heparina de baixo peso molecular subcutnea, opes:

Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg/dia at a dose total de 60 mg SC/dia.

Dalteparina (Fragmin) 200 UI SC/Kg/dia, Mx 18.000 UI/dia.

Nadroparina (Fraxiparina) (0,3 a 0,6 ml) 7.500 a 15.000 UI/SC/dia.
A heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24 horas antes do parto
e reintroduzida 6 a 8 horas aps o parto, podendo ser substituda no ps-parto pela
varfarina aps 2 a 7 dias e mantida por mais 5 semanas.
c) Avaliao do perfil de risco da gestante para embolia pulmonar na
cesareana (Bonnar,1999)
163
Gestantes com baixo risco:

- Cesariana eletiva no complicada sem fator de risco.
Gestantes com moderado risco:
-
Idade > 35 anos;
Obesidade;
Paridade > 4;
Varizes de membro inferior de grosso calibre;
Infeces;
Pr-eclampsia/eclampsia;
Permanncia no leito ps-cirurgia > 4 dias;
Cncer, Sndrome nefrtica, Doena cardaca;
Cesariana de emergncia aps trabalho de parto ptolongado.
Gestantes com alto risco:

-
Presena de > 3 fatores moderados;
Cesariana seguida de histerectomia;
-
Histria anterior de EP; TVP; trombofilia hereditria; sndrome
antifosfolpide, paralisia de membros inferiores
164
d) Esquemas para o tratamento preventivo da doena tromboemblica no

ps-parto:
O tratamento preventivo da doena tromboemblica no ps-parto, de acordo
com o grau de risco definido acima, recomendado nas seguintes dosagens
(apresentaes comerciais ver ten 5.3.1.) :
Baixo risco:
-
Mobilizao precoce e hidratao.
Moderado Risco:
-
Heparina sdica - 5000 UI Via SC a cada 12 h por 3 dias. Ou;
-
Enoxaparina (Clexane) - 20 mg/dia Via SC por 3 dias. Ou;
-
Dalteparina (Fragmin) 200 UI/Kg/dia Via SC por 3 dias, Mx 18.000UI. Ou;
-
Nadroparina (Fraxiparina) - 0,3 ml ( 7.500 UI) Via SC por 3 dias. Mais;
-
Uso de meias elsticas de alta compresso.
Alto Risco:
-
Heparina sdica 5000 UI Via SC a cada 8 h por 5dias. Ou;
-
Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia Via SC por 5 dias. Ou;
-
Dalteparina (Fragmin) 200 UI/Kg/dia Via SC por 5 dias, Mx 18.000UI. Ou;
-
Nadroparina (Fraxiparina) - 0,6 ml (15.000 UI) Via SC por 5 dias. Mais;
-
Uso de meias elsticas de alta compresso.
Embolia do Lquido Amnitico
7. EMBOLIA DO
LQUIDO AMNITICO
uma das mais graves complicaes da gravidez, associada a elevados ndices
de mortalidade materna, atingindo cifras de at 60 a 80% e morbidade em decorrncia
das seqelas a longo prazo. Acontece, geralmente, no final da gestao, durante ou
imediatamente aps o parto, apresentando uma freqncia na populao que varia
de 1:8.000 a 1:80.000 partos.
uma sndrome complexa, caracterizada pelo surgimento agudo de insuficincia
respiratria, colapso cardiovascular e coaogulopatia de consumo no final da gravidez,
especialmente no perodo periparto. Apesar de rara, apresenta quase sempre um
curso devastador, sendo uma das principais causas de mortalidade materna nos
pases desenvolvidos.
Quando ocorre esta sndrome, em 70% das vezes durante o parto, 11% aps
o parto vaginal e 19% durante a cesariana, logo aps a extrao fetal e 25% das
mortes ocorrem na primeira hora ps-parto.
A Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD) uma complicao clssica da
embolia de lquido amnitico. O lquido amnitico um potente ativador da coagulao
in vitro.
O fenmeno deflagrador a entrada na circulao materna no s do lquido
amnitico, mas tambm de escamas, lanugem, mecnio, gordura, mucina e bile
fetais.
O diagnstico baseia-se na diversidade dos sinais e sintomas caractersticos
sendo, portanto e eminentemente clnico.
Quadro clnico
tpico e se instala de maneira aguda no final ou imediatamente aps o parto e
apresenta:

Angstia respiratria e cianose.
Evoluo rpida com convulses e/ou parada cardaca; numa segunda

fase pode haver hemorragia decorrente de coagulao intravascular
disseminada, em cerca de 40% das sobreviventes do perodo inicial do
colapso cardiovascular.
Podem tambm estar presentes sensao de mal-estar, angstia, astenia;

tremores, dor retroesternal, nuseas e vmitos.
Tratamento
Apesar de ser uma intercorrncia rara, necessrio conhecer suas roupagens
clnicas, facilitando seu reconhecimento precoce. No existe teraputica especfica,
basicamente realizam-se medidas de suporte avanado de vida:
165
166
Ressuscitao cardiopulmonar, se necessrio;
O2 por mscara se a paciente consciente, ou entubao e ventilao com

O2 a 100%;
Monitorizar a freqncia cardaca fetal e considerar interveno obsttrica

por sofrimento fetal agudo, se o feto for vivel;
Administrar solues cristalides para otimizar o dbito cardaco;
Administrar dopamina se apaciente permanecer hipotensa;
Inserir cateter na artria pulmonar para guiar o manejo hemodinmico;
Repor fatores de coagulao (plasma fresco congelado e/ou crioprecipitado), e concentrado de hemceas para corrigir o dficit produzido pela
CIVD. Ver critrios para reposio de hemoderivados pag.135).
8. ATENDIMENTO S CRISES
CONVULSIVAS EPILPTICAS E
CRISES TIREOTXICAS
8.1. ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE CRISES CONVULSIVAS
EPILPTICAS
IMPORTANTE
Na imensa maioria das vezes, as gestantes que se apresentam com crise
convulsiva esto desenvolvendo um quadro de eclampsia, e devem ser
manejadas de acordo com protocolo especfico.
Este texto tem por objetivo tratar das crises convulsivas no-eclmpticas.
Crises convulsivas so manifestaes de disfuno do sistema nervoso central.
Podem estar presentes no quadro de uma desordem metablica sistmica, como na
encefalopatia sptica, podem fazer parte da apresentao de uma injria cerebral
aguda como um AVC ou simplesmente, dentro de um contexto mais amplo, serem a
nica manifestao da epilepsia.
Existem vrias outras causas de crises convulsivas alm da epilepsia:

Anormalidades metablicas (uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipo ou

hiperglicemia);
Abstinncia ou intoxicao (lcool, drogas);
Acidentes vasculares isqumicos, hemorrgicos ou trombose de seio

venoso;
Trauma crnio-enceflico;
Infeco sistema nervoso central (encefalite, meningite);
Neoplasias do sistema nervoso central.
A maioria das crises dura de 1 a 2 minutos, terminando espontaneamente.

Apenas a administrao endovenosa de medicao antiepilptica pode interromper
uma crise. Em geral, a maioria das crises breve e no h tempo nem necessidade
de o paciente receber medicao.
Porm existem alguns sinais de alerta que merecem ateno e, na presena de
algum deles, a paciente deve ser manejada em unidade de emergncia ou hospitalar:

Crise durando mais de 5 minutos;
2 crise que se inicia logo aps a 1;
1 crise convulsiva da vida;
Sinais de insuficincia respiratria durante a crise;
No recobrar a conscincia ou manter-se confusa aps a crise;
167
Atendimento s Crises Convulsivas Epilpticas e Crises Tireotxicas
Dficit motor ou de equilbrio ps-crise;
Cefalia persistente.
O estado de mal epilptico (EME) pode ser definido como uma condio
caracterizada por qualquer tipo de crise epilptica que se prolongue, ou que recorram
sem recuperao da conscincia por um perodo terico de 30 minutos. Na pratica
temos observado que o tempo de 10 minutos j suficiente para se encarar o quadro
como EME. O EME constitu uma emergncia que requer identificao e tratamentos
imediatos.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ESTADO DE MAL EPILPTICO
Tempo (minutos)
Notas
Cateter nasal de oxignio

Entubao, se necessrio
Coleta exames laboratoriais
Hemograma, uria, creatinina,

enzimas hepticas,
bilirrubinas, glicemia, sdio,
potssio e toxicolgico.
4-5
Administrar
benzodiazepnicoDiazepam
0,2 mg/Kg EV, lento, 5 mg/
min. Repetir a mesma dose
em 5 minutos, se persistncia
do quadro
Diazepam disponvel em
ampolas de 10 mg com 2 ml.
Diluir 1 amp em 8 ml SG5%
em uma seringa de 10 ml,
administrar a 5 mg/min
5-10
Administrar glicoseTiamina
100 mg + glicose 50% 50 ml
EV
Na suspeita de desnutrio
Desnecessria na ausncia
comprovada de hipoglicemia
10-20
Se o quadro persistir,
administrar fenitona
(hidantal)Hidantal 20 mg/Kg,
EV, direto, a 50 mg/min. Na
persistncia do quadro, dose
adicional de 5 mg/Kg
Hidantal disponvel em
ampolas de 5 ml, 50 mg/ml
= 250 mg/amp. Administrar
50 mg ou 1 ml por minuto.
Nunca diluir. Obrigatria
observao contnua e
monitorizao de dados vitais
> 20
Na persistncia do
quadro consulta
neurolgica imediata e/ou
encaminhamento para
hospital de referncia
2-3
168
Conduta
Confirmar diagnstico
Manuteno das vias areas
Decbito lateral esquerdo
Oxigenao
Suporte ventilatrio
Controle sinais vitais
Monitorizao fetal
2 Acessos venosos calibrosos
SITUAES ESPECIAIS:
Crise em paciente previamente epilptica:

Tais situaes geralmente tm algum fator desencadeante, como privao

de sono, no aderncia medicamentosa.
Nesses casos a paciente deve ser orientada e liberada para casa, estando
bem, e reencaminhada ambulatorialmente para ajustes no tratamento.
Crise nica sem histria prvia:

Aps uma observao mnima de 6 horas, estando bem, deve ser liberada,
para consulta ambulatorial com neurologista em no mximo 1 semana.
Orientar a procurar servio de emergncia na recorrncia. A critrio mdico,
fica a sugesto de iniciar empiricamente droga antiepilptica.
Duas crises sem histria prvia:

Da mesma maneira que no caso acima, porm com observao mnima de

12 horas.
Em uma unidade ambulatorial, havendo a necessidade de transportar para

servio de referncia paciente com crise recente. Alm de todos os cuidados gerais,
sugere-se administrao EV de Diazepam 0,2 mg/Kg, lento, 5 mg/min.
8.2. ATENDIMENTO DAS CRISES TIREOTXICAS

NA GESTAO
Introduo
A crise tireotxica (CT) uma emergncia endocrinolgica rara, responsvel por
1 a 2% das admisses hospitalares por tireotoxicose, sendo que 20 a 30% dos casos
so fatais.
A Doena de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo, ocorrendo em
aproximadamente 1 a cada 500 gestantes. A CT uma complicao do hipertireoidismo
que pode ser precipitada por diversas situaes clnicas, como infeco, cirrgicas
ou traumticas que vo levar a perda da capacidade do indivduo de manter os
mecanismos compensatrios, sejam eles metablicos ou cardiovasculares. A CT
especialmente comum em gestantes que no fazem, ou fazem de maneira inadequada,
o acompanhamento pr-natal ou em gestantes que apresentam complicaes mdicas
ou obsttricas.
muito importante que a CT seja prontamente reconhecida para um manejo
adequado desta grave condio e para uma preveno adequada de outras
complicaes.
Quadro Clnico
A histria de hipertireoidismo prvio em geral est presente, entretanto em
muitos casos doena tireoidiana diagnosticada na gestao ou no perodo psparto. Algumas das alteraes normais da gestao podem ser confundidas com
os sinais e sintomas do hipertireoidismo ou vice-versa. Na CT, os sinais clnicos da
tireotoxicose no complicada esto presentes de forma acentuada.
169
O diagnstico da CT clnico, o qual pode se apresentar com uma variedade

grande de sinais e sintomas. Dentre as manifestaes clnicas destacam-se a
hipertermia, alteraes do sistema nervoso central, do trato gastrointestinal e do
sistema cardiovascular, com alta prevalncia de arritmia atrial e insuficincia cardaca
congestiva. Formas atpicas podem incluir o coma, o estado epilptico, o infarto
cerebral ou o abdome agudo. A CT , em geral, precipitada por cirurgia, trauma,
infeco, trabalho de parto ou complicaes obsttricas. Entretanto, em 25 a 45% dos
casos de CT o fator desencadeante no esclarecido.
Sinais e Sintomas da Crise Tireotxica
170
Hipertermia;
Nusea, vmito;
Dor abdominal;
Diarria;
Ictercia;
Agitao, confuso ou desorientao;
Crise convulsiva;
Coma;
Sudorese;
Desidratao;
Taquicardia, arritmia;
Insuficincia cardaca congestiva;
Colapso cardiovascular;
Exoftalmia maligna;
Achados Laboratoriais
Os nveis de TSH esto suprimidos e os nveis de T4 e T3 total e fraes livres
esto elevados, porm similares aos encontrados na tireotoxicose no complicada. A
captao de iodo131 est aumentada, entretanto esse exame no deve ser utilizado
na gestao.
Hiperglicemia e hipercalcemia podem ocorrer, as provas de funo heptica
esto geralmente alteradas e ictercia parece estar relacionada a um prognstico
desfavorvel.
O hemograma pode mostrar discreta leucocitose com desvio esquerda, porm
alterao mais pronunciada desse exame pode ser indicativa de quadro infeccioso
associado. Um possvel foco infeccioso deve ser pesquisado com culturas de sangue,
urina e escarro.
Raio-X de trax deve sempre ser feito. Se necessrio, ecocardiograma para
melhor definio teraputica.
Manejo da Crise Tireotxica

O tratamento deve ser institudo imediatamente aps a suspeita clnica ter sido
levantada, independentemente dos resultados laboratoriais, pois a demora em iniciar
o tratamento pode ser fatal. Pacientes com CT necessitam de internamento em
unidade de terapia intensiva ( ver pag.172)
Os quatro principais objetivos do tratamento:
a)
Bloquear a sntese e secreo hormonal;
b)
Inibir a ao perifrica dos hormnios tireoidianos;
c)
Manter os mecanismos homeostticos;
d)
Tratar os fatores precipitantes ou patolgicos coexistentes.
As tionamidas so as drogas indicadas, bloqueiam a sntese e secreo hormonal.

O propiltiouracil (PTU) inibe a converso perifrica de T4 para T3, o que no ocorre
com o uso do metimazol (MMI). Sendo assim, o PTU a droga de escolha. A dose
de ataque de PTU deve ser de 300 a 600 mg e dose posterior de 150 a 300mg a
cada seis horas. De forma geral, essas drogas so administradas por via oral ou por
sonda nasogstrica (SNG). A administrao por via retal j foi descrita com sucesso.
As formulaes parenterais no esto disponveis no mercado nacional.
A inibio da liberao de T4 e T3 para a corrente sangnea pode ser obtida com
o uso do iodo inorgnico (efeito Wolff-Chaikoff). essencial que o tratamento com
iodo no seja iniciado at que um bloqueio efetivo da sntese hormonal tenha sido
estabelecido com o uso dos antitireoideanos (o que ocorre cerca de 1 hora aps a sua
administrao), pois o iodo isolado funciona como substrato adicional para a sntese
hormonal. O iodo pode ser administrado por via oral como soluo de lugol ou iodeto
de potssio (KI) concentrado (2 a 8 gotas a cada seis horas VO). Na forma parenteral,
o iodeto de sdio (0,5 a 1,0 g a cada 12 horas EV) deve ser administrado lentamente.
O iopodato ou cido iopanico tambm impede a liberao hormonal. Alm disso,
um potente inibidor da converso perifrica do iodo. A dose diria de 1 a 3g e, assim
como o iodo, s deve ser administrado aps bloqueio da sntese hormonal ter sido
obtido.
Os beta-bloqueadores inibem a ao perifrica das catecolaminas e tambm
podem bloquear a converso perifrica do T4 em T3. Essas drogas diminuem a
freqncia, a sobrecarga e o dbito cardacos. Podem ser teis nos casos de
insuficincia cardaca de alto dbito refratria a digitlicos e diurticos. Nos casos
graves de insuficincia cardaca, os beta-bloqueadores devem ser evitados. Agentes
seletivos para o receptor b1 (esmolol) tm uma vantagem terica para aqueles
pacientes em que os agonistas b2 podem ser deletrios (ex: asma, insuficincia
cardaca).
A hipertermia deve ser tratada de forma imediata, mas gradual. O uso de
paracetamol, bolsas de gelo e outras medidas fsicas para o resfriamento corporal
est indicado.
A reposio cuidadosa de fluidos (colides ou cristalides) deve ser feita nos
casos de hipotenso. A monitorizao hemodinmica pode ser necessria. Soro
171
glicosado deve ser utilizado e recomenda-se a reposio de vitaminas do complexo

B para prevenir a encefalopatia de Wernicke, que pode resultar da administrao de
glicose na ausncia de tiamina.
A descompensao cardaca ocorre freqentemente na CT. Pode manifestarse com insuficincia cardaca ou arritmias, sendo a fibrilao arial a arritmia mais
comum. Na presena dessas complicaes est indicada a teraputica convencional,
incluindo digitlicos, diurticos e antiarrtmicos.
Uma deficincia relativa de glicocorticides ou uma possvel associao entre
doenas auto-imunes (Addison e Graves) pode estar presente. Dessa forma,
recomenda-se como rotina o uso de glicocorticides via parenteral. O uso de
corticosterides em altas doses inibe a converso perifrica de T4 para T3 pode-se
usar a dexametasona (2 mg a cada seis horas VO) ou hidrocortisona (300 mg de
ataque e 100 mg a cada oito horas para manuteno).
Se a sedao for necessria, barbitricos esto indicados pela sua capacidade
de aumentar o catabolismo dos hormnios tireoidianos. Oxignio tambm pode ser
utilizado devido a aumento da demanda.
Durante a CT os pacientes requerem monitorizao cardaca contnua e freqente
dos dados vitais. Monitorizao do feto deve ser contnua e cuidadosa. Deve-se evitar
o parto durante a crise tireotxica, a no ser que as condies do feto exijam que o
parto seja imediato.
O tratamento da CT padro ouro a preveno primria. O diagnstico, o
tratamento e a monitorizao adequados do hipertireoidismo antes e durante a
gestao so extremamente importantes.
Manejo da Crise Tireotxica
172
Propiltiouracil V.O 300-600 mg imediatamente, seguido de 150-300 mg 6/6

horas;
Iodeto de Potssio ou soluo de Lugol 2-8 gotas de 8/8 horas ou iodeto

de sdio 0.5-1 grama EV de 8/8 horas;
Beta-bloqueador 40-80 mg 4/4 ou 6/6 horas;
Correo do distrbio hidroeletroltico;
Suporte nutricional;
Oxignio;
Antipirtico (paracetamol), bolsas de gelo;
Dexametasona 2 mg 6/6 hs ou hidrocortisona 300 mg ataque e 100 mg 8/8

horas;
Barbitricos se necessrio sedar;
Evitar o parto durante a CT;
Tratamento do fator desencadeante.
Protocolo de Emergncias e Urgncias em Obstetrcia
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Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia

Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia

PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA

CARLOS ALBERTO RICHA

Superintendente Executiva da Secretaria Municipal da Sade

BEATRIZ BATTISTELLA NADAS

Superintendente de Gesto da Secretaria Municipal da Sade

ELIANE REGINA DA VEIGA CHOMATHAS

Diretora do Centro de Informaes da Secretaria Municipal da Sade

RAQUEL FERRARO CUBAS

Produo, distribuio e informaes:

Protocolo de Emergncias e Urgncias em Obstetrcia das Maternidades vinculadas ao Programa Me

Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia

EQUIPE TCNICA RESPONSVEL PELA ELABORAO DESTE PROTOCOLO

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Conforme demonstra tabela a seguir, o ndice de mortalidade mostra-se sensvel

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Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS de Curitiba

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Sndromes Hipertensvas na Gestao

Protocolo, em 2004, e da capacitao dos profissionais de sade, houve uma reduo

Toda gestante com Presso Arterial >140/90 mmHg, principalmente com

CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAO

1.1. Hipertenso gestacional ou hipertenso transitria

Sndromes Hipertensvas na Gestao

Esse diagnstico no especfico, pois inclui tanto mulheres com pr-eclampsia,

1.2. Hipertenso arterial crnica

em mulheres com hipertenso crnica at ento sem proteinria, aparece

em mulheres com hipertenso crnica e proteinria sob bom controle clnico

Sndromes Hipertensvas na Gestao

1.4. Doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) - Preclampsia e Eclampsia

Sndromes Hipertensvas na Gestao

1.5. Manejo da Pr-eclampsia Leve ou DHEG Leve

O manejo ambulatorial, com rigoroso seguimento no pr-natal ou no servio de

Solicitar exames laboratoriais inicialmente para classificar a doena

Solicitar maternidade de referncia para avaliar a vitalidade fetal atravs

Dieta normossdica e hiperprotica.

No h indicao de medicao anti-hipertensiva e sim observao clnica

A consulta mdica deve ser com intervalo semanal, porm o controle da

Via de parto: indicao obsttrica.