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) SIM (
) NO
) NO
ENDEREO____________________________________________________________________
CIDADE___________________________________ CEP__________________
TEL______________________ FONE: Cel ( ) ______________ Fixo ( ) __________________
E-mail:______________________________________________________________________
PLANO DE SAUDE ____________________________________________________________
Indicao de alguma medicao especial, marca-passo, etc, para eventual emergncia. ________
A inscrio devera ser feita pela internet e encaminhas para o e-mail do TC Ribas, e com cpia
para Parktur Agncia de Viagens.
Anexar junto inscrio, cpia digitalizada do comprovante de pagamento.
VETERANOS R$ 100.00
ACOMPANHANTES R$ 150.00
As inscries devero ser depositadas na CAIXA ECONMICA FEDERALL AGNCIA 3883 Op 013 CONTA
138-6 em NOME DE VLADIMIR FERNANDO DALLA COSTA RIBAS SANTA ROSA. O comprovante do
depsito bancrio, remeter para o e-mail 27envfeb@gmail.com
As inscries devero ser efetuadas at dia
de participantes.