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VENCENDO O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

CAPTULO 4 - INICIANDO A TERAPIA

Objetivos:

Conhecer os fundamentos da terapia comportamental

Conhecer as tcnicas comportamentais de exposio e preveno da resposta

Exerccios prticos e tarefas:

Treino nas tcnicas de exposio e preveno da resposta

Graduao dos sintomas pelo grau de dificuldade

Escolha das primeiras tarefas de exposio e preveno da resposta

Escolha de lembretes

Como so as sesses de terapia cognitivo-comportamental?


A terapia cognitivo-comportamental de curta durao, focada nos sintomas. Em
geral, suas sesses so estruturadas com uma agenda e uma seqncia de tpicos
previamente definidos. Inicia com uma reviso do humor e dos sintomas. usual que o
terapeuta inicie a sesso com perguntas do tipo: Como voc est se sentindo hoje em
termos de bem-estar, ou como est seu humor e sua ansiedade hoje e como estiveram
durante a semana? Que nota voc daria para cada um desses sintomas? Como esto
seus sintomas? Que nota voc daria para a intensidade das suas obsesses hoje?
Quantas vezes voc lavou as mos no dia de hoje? O nmero aumentou, diminuiu ou o
mesmo da semana passada?
Depois da reviso do humor ou dos sintomas, a sesso anterior sucintamente
relembrada, revisando as tarefas de casa propostas, clarificando algum ponto ou questo
em aberto, tratando de dificuldades encontradas e, de certa forma, preparando a lista de
tarefas para a semana seguinte. recomendvel que o paciente tenha um caderno de
registros (que pode ser o prprio Manual), e a reviso pode ser feita com base nas
anotaes da semana. Encerrada esta parte, feita uma agenda da sesso atual, com
dois ou trs tpicos a serem abordados. Para a agenda em geral, incluem-se situaes
ocorridas durante a semana onde o paciente apresentou sintomas mais intensos ou nas
quais teve dificuldades em realizar os exerccios. Depois da abordagem de cada tpico
da agenda, chega-se a concluses prticas e s tarefas para casa, que so a marca
registrada desta modalidade de terapia. Para cada sesso est prevista uma breve
explanao psicoeducativa sobre diferentes temas, que sero aprofundados com a leitura

dos captulos. A sesso encerrada com a escolha das prximas tarefas de casa e com
uma avaliao da sesso. Se voc j estiver em terapia, seu terapeuta poder seguir
este modelo daqui em diante, com eventuais e pequenas variaes. Portanto, habitue-se
com o formato das sesses de terapia cognitivo comportamental:

Avaliao do humor ou dos sintomas

Reviso das tarefas de casa e discusso das dificuldades

Agenda da sesso

Explicao psicoeducativa sobre tpicos relacionadas ao TOC ou terapia


cognitivo-comportamental

Exerccios prticos na sesso (opcionais)

Escolha das tarefas de casa

Avaliao da sesso

Cada um desses itens ser descrito a seguir.

Reviso dos sintomas ou do humor, das tarefas de casa e estabelecimento


da agenda da sesso
A sesso deve iniciar com a reviso dos seus sintomas de TOC e de humor
(ansiedade, tristeza, irritao), para ver se, em relao ltima semana, eles diminuram,
aumentaram ou permaneceram iguais. Se possvel, atribua uma nota da cada um deles.
Se ocorreram mudanas, discuta o motivo. Em seguida, revise os exerccios propostos
na ltima sesso ou no final do ltimo captulo (elaborao da lista completa dos
sintomas e aplicao da escala Y-BOCS) e identifique os diferentes tipos de sintomas. A
maioria dos pacientes apresenta alguma dificuldade na realizao deste exerccio, ao ter
que distinguir entre pensamentos, emoes e condutas. Aproveite para tirar suas dvidas
com o terapeuta.
Nesta sesso, parte da agenda j est prevista: inicialmente, seu terapeuta ir
explicar como funciona a terapia comportamental, relembrar alguns dos princpios nos
quais ela se baseia (formas de aprendizagem) e descrever as tcnicas que ela utiliza.
Talvez j se faa, no prprio consultrio, alguns exerccios prticos de demonstrao.
Voc ir pontuar os sintomas da sua lista de acordo com o grau de dificuldade
encontrado na realizao dos exerccios. Para encerrar a sesso, escolha os primeiros
exerccios de casa.

Psicoeducao: os fundamentos da terapia comportamental


Introduo
Embora desde o incio do Manual tenhamos falado em terapia cognitivocomportamental, no presente captulo vamos nos deter na chamada terapia
comportamental, tambm conhecida como terapia de exposio e preveno da
resposta. Na verdade, esta ainda a terapia mais testada e a que vem sendo utilizada h
mais tempo no tratamento do TOC. tambm a terapia mais simples de ser entendida,
embora nem sempre seja fcil coloc-la em prtica. A terapia cognitiva surgiu mais tarde,
e no to difundida quanto a comportamental. tambm um pouco mais complexa
(razo pela qual vamos deix-la para mais adiante), e suas tcnicas e exerccios
complementam a terapia comportamental, auxiliam a diminuir a aflio que os exerccios
provocam e vm sendo consideradas de grande utilidade pelos pacientes do nosso
servio. E, como j comentamos, a tendncia que se use as duas tcnicas ao mesmo
tempo.

Como a terapia comportamental reduz as obsesses e compulses?


A terapia comportamental parte do princpio de que os sintomas do TOC so
decorrentes de medos ou reaes de desconforto que o paciente adquiriu ao longo da
vida e que ele aprendeu a reduzir ou eliminar mediante a realizao de rituais ou evitando
o contato, como j vimos. Essas manobras, no entanto, ajudam a manter o transtorno.
Assim, o objetivo da terapia comportamental levar o indivduo a perder seus medos,
desaparecendo, com isso, as obsesses e a necessidade de executar os rituais.
A terapia comportamental se baseia fundamentalmente na constatao de que os
medos podem desaparecer por completo atravs do fenmeno da habituao
(desaparecimento espontneo das reaes fsicas/emocionais que ocorrem sempre que
a pessoa permanece em contato com objetos/situaes que provocam aflio durante o
tempo necessrio, desde que os objetos/situaes de fato no representem perigo). Na
terapia cognitivo-comportamental, o contato provocado de forma intencional atravs de
duas tcnicas: 1) a exposio; 2) a absteno da execuo de rituais (preveno da
resposta) nas situaes em que a pessoa era levada a execut-los. Por isso, esta terapia
chamada de terapia comportamental ou terapia de exposio e preveno da resposta.
Vejamos um pouco melhor o que so essas duas tcnicas e como elas so
utilizadas no TOC. Antes disso, vejamos tambm um pouco da histria dessas tcnicas e
de como elas foram incorporadas no tratamento do transtorno.

Um pouco da histria
Autores ingleses (Hogdson, Rachman, Marks, entre outros), baseados em um
trabalho de Meyer que obtivera sucesso ao tratar dois pacientes, ainda na dcada de 50,
com tcnicas comportamentais, fizeram, no incio da dcada de 70, alguns experimentos
interessantes que modificaram as concepes sobre o TOC existentes at ento. Esses
autores solicitaram a pacientes que apresentavam obsesses de sujeira/contaminao
seguidas de rituais de limpeza, ou dvidas seguidas da necessidade de realizar
verificaes, que se abstivessem de realizar os referidos rituais. Eles observaram que,
depois de tocarem nas coisas sujas ou de se absterem de fazer verificaes, ocorria um
aumento inicial tanto da ansiedade como do impulso de executar os rituais, os quais
desapareciam espontaneamente depois de um perodo que variava de 15 a 180 minutos.
Foi observado, ainda, que, a cada repetio dos exerccios, a intensidade da ansiedade
que surgia era menor, e se eles fossem repetidos um nmero suficiente de vezes, a
ansiedade e o impulso de realizar rituais acabavam por se extinguir por completo. Essa
era a constatao, no terreno dos sintomas obsessivo-compulsivos, do conhecido
fenmeno da habituao, que desde ento passou a ser a base da terapia de exposio
e preveno da resposta. Veja a figura a seguir, que ilustra a diminuio da ansiedade
sentida aps a realizao dos exerccios.

Figura 3. Ansiedade sentida pelos pacientes aps a realizao dos exerccios (Adaptado
de Rachman e Hogdson, 1980).

A partir dessas experincias, os autores sugeriram que a funo dos rituais era a de
reduzir a ansiedade e o desconforto provocado pelas obsesses, e no a de expressar
conflitos inconscientes originrios de problemas da infncia, como at ento se pensava.

Depois desses experimentos iniciais, duas outras pesquisas clnicas foram realizadas
utilizando as mesmas tcnicas para tratar grupos maiores de pacientes com TOC em
ambiente hospitalar. Nessas pesquisas, a reduo dos sintomas obsessivos foi
observada em poucas semanas, ao contrrio do que ocorria em outras terapias. Os
pacientes continuavam assintomticos vrios anos depois, de forma que a possibilidade
de eliminar obsesses e compulses com tcnicas comportamentais relativamente
breves foi comprovada definitivamente, passando a constituir um dos tratamentos de
escolha para o TOC.

As tcnicas comportamentais
Exposio
A exposio o principal recurso de que se dispe para perder medos. Consiste no
contato direto ou no nvel da imaginao com objetos, lugares ou situaes dos quais
se tem medo ou que provocam desconforto e, por este motivo, so evitados. O efeito
principal da exposio um aumento instantneo da ansiedade, que pode chegar a
nveis bastante elevados nos primeiros exerccios, mas que, em seguida, comea a
diminuir paulatinamente, at desaparecer. A cada exerccio, os nveis de ansiedade so
menores, e a necessidade de realizar rituais tambm diminui, podendo desaparecer por
completo.
Alguns exemplos de exposio em casos de obsesso com sujeira: tocar em trincos
de porta, corrimos de escadas, sentar em assentos de coletivos, sentar em sofs de
salas de espera de uma clnica; tocar em bolsas, chaves, carteiras; encostar roupas
usadas em roupas limpas; sentar na cama ou no sof da sala logo depois que chega da
rua; tocar a tampa do vaso com as mos ou dar a descarga em banheiros pblicos, tocar
no lixo, usar banheiros pblicos sem cobri-los com papel quando no h sujeira visvel,
tocar o lixo com as mos, etc. A exposio pode ser feita in vivo, quando h um contato
fsico direto com objetos, mveis, roupas, partes do corpo, locais evitados, etc., ou na
imaginao, provocando intencionalmente a lembrana de pensamentos, frases,
palavras, nmeros, imagens ou cenas consideradas horrveis, normalmente mantidas
afastadas da mente.
Perodos longos de exposio so mais efetivos do que exposies breves e
interrompidas. Exposies dirias so preferveis nos casos mais graves. O ideal que
os exerccios durem entre uma e duas horas dirias (no mnimo, 45 minutos), ou at a
ansiedade desaparecer por completo. Os exerccios no devem ser interrompidos
enquanto os nveis de ansiedade estiverem elevados (durante os primeiros 30 minutos).

A exposio tambm pode ser feita atravs de um exerccio chamado de


modelao, que a realizao de exposies pelo terapeuta, no prprio consultrio,
diante do paciente, enquanto o paciente ou apenas observa (modelao passiva) ou
participa (modelao ativa). Alguns exemplos de modelao: andar com os ps
descalos no carpete ou no piso do banheiro do consultrio, tocar na sola dos sapatos e
espalhar a contaminao pelo corpo, tocar no lixo, etc. O fundamento desta tcnica est
em uma forma de aprendizagem chamada de aprendizagem social, que vimos no
captulo anterior a gente aprende observando os outros. Muitos medos so perdidos
atravs da observao de outras pessoas: entrar na piscina, andar de bicicleta, andar de
avio, comer uma comida desconhecida, subir num lugar alto ou difcil, atirar-se de um
trampolim. No caso do TOC, o paciente pode perder medos observando outras pessoas
lidar com os objetos ou situaes evitados sem sentir medo.

Preveno da resposta ou absteno da execuo de rituais


Preveno da resposta o ato de se abster da execuo de um ritual, compulso
mental ou quaisquer manobras destinadas a reduzir ou neutralizar a ansiedade, o
desconforto ou o medo que acompanham as obsesses. Exemplos de preveno de
resposta: abster-se de lavar as mos ou o corpo aps tocar em objetos contaminados;
de verificar a porta, o gs, o fogo ou as janelas mais de uma vez antes de deitar; de
realizar contagens; no jogar fora objetos contaminados, continuando a utiliz-los; no
lavar as torneiras antes de us-las; no examinar os pratos, copos e talheres do
restaurante ou passar o guardanapo neles; no examinar os lenis ou toalhas do hotel
para ver se esto bem limpos; no tentar afastar pensamentos horrveis da cabea;
abster-se de neutralizar pensamentos ou palavras ruins com pensamentos ou palavras
boas; de repetir aes, palavras ou frases; de alinhar objetos, como roupas, toalhas,
colchas, cadaros de sapato, etc.
No prximo captulo, voc poder ver mais exemplos e sugestes de como planejar
a exposio e a preveno da resposta em diversas situaes e para os sintomas mais
comuns.

Como os sintomas desaparecem com a terapia cognitivo-comportamental


Como j foi mencionado anteriormente, a natureza nos dotou de um mecanismo
natural de diminuio de resposta a estmulos em geral (sons, cheiros, paladar, tato, luz)
a habituao. Curiosamente, esta diminuio tambm ocorre para reaes de medo ou
desconforto, desde que se permanea em contato com o estmulo que as provoca por
tempo suficiente e que ele de fato no oferea qualquer risco. No TOC, foi demonstrado

que a ansiedade e, conseqentemente, os sintomas fsicos e psicolgicos que o indivduo


sente (taquicardia, suor nas mos, falta de ar, medo de perder o controle, apreenso)
desaparecem espontaneamente aps um perodo de exposio variando entre 15
minutos e 3 horas. Alm disso, os sintomas desaparecem mais rapidamente quando a
exposio repetida. A cada exposio, a intensidade e a durao dos sintomas se
tornam menores. O desaparecimento ocorre no s durante o exerccio (habituao
durante a sesso), mas continua ocorrendo no intervalo entre as exposies (habituao
entre as sesses). Reaes como nojo ou desconforto, alm da sensao de que as
mos esto pegajosas, tambm desaparecem por este mesmo mecanismo.
Muitos pacientes temem o aumento inicial da ansiedade, mas a experincia tem
demonstrado que o aumento da freqncia cardaca, observado s vezes, no apresenta
nenhum risco ao sistema cardiocirculatrio (como uma crise de angina ou um enfarte,
desmaios, crise de loucura, etc.).
Algumas pessoas perguntam se o fato de eliminar um sintoma no faz com que
automaticamente surja outro em seu lugar. Na verdade, isso nunca foi constatado
devendo, portanto, ser considerado como um mito. O que se observa que o sintoma
eliminado com os exerccios geralmente no volta. Por outro lado, pode ocorrer que
alguns sintomas sejam eliminados enquanto outros persistem intocados.
Exposio
+
Preveno da resposta

Eliminao

Habituao

dos
sintomas

Iniciando a terapia
A terapia cognitivo-comportamental comea com exerccios considerados mais
fceis, deixando os mais difceis para mais tarde (quando um problema muito difcil de
ser vencido, devemos dividi-lo em partes e enfrentar uma parte de cada vez). A meta de
longo prazo a eliminao completa dos sintomas da lista elaborada na primeira sesso,
e esta uma meta difcil e complexa. No entanto, com esta estratgia em mente, todas
as semanas seu terapeuta ir lhe propor metas de curto prazo: vencer alguns sintomas
em tarefas semanais de casa, por exemplo, que ele ir revisar com voc na sesso
seguinte.

Escolha das tarefas de exposio e preveno da resposta


Voc j tem conhecimentos bsicos sobre a terapia comportamental e sabe que
poder vencer os seus sintomas com duas tcnicas: exposio e preveno da resposta.
Chegou, portanto, o momento de iniciar a terapia propriamente dita. Este incio se d pela
escolha das primeiras tarefas de exposio e preveno da resposta que voc vai
realizar. Como escolher as tarefas? Por onde comear? Embora existam algumas regras
estabelecidas pela experincia (as quais sero exploradas em seguida), na escolha das
tarefas vale, sobretudo, a avaliao pessoal do quanto voc acredita ser capaz de
realizar efetivamente. Vejamos algumas dessas regras. Deixe para fazer a sua escolha
depois de ler os itens a seguir.

Os dez mandamentos da terapia de exposio e preveno da resposta


1) Comece os exerccios pelas compulses ou evitaes
Deve-se comear a terapia de exposio e preveno da resposta pelas
compulses ou evitaes. Com esses sintomas, mais fcil planejar os exerccios, e eles
so os que melhor respondem. O primeiro passo, portanto, localizar, na sua lista, este
tipo de sintoma. Reveja a lista que voc elaborou aps a leitura do captulo anterior e, se
voc lembrar de mais algum sintoma, inclua-o no formulrio. Focalize a ateno nas
compulses e nas evitaes. Deixe as obsesses para mais adiante.

2) Comece pelos exerccios mais fceis


A segunda regra comear pelos exerccios considerados mais fceis ou de
dificuldade menor, para que voc tenha uma boa chance de sucesso. importante que
se saia bem nos primeiros exerccios, pois isso, alm de melhorar sua auto-estima, far
com que passe a acreditar mais em voc mesmo e na possibilidade de vencer o TOC. No
final do exerccio, vamos lhe ensinar um mtodo para avaliar o grau de dificuldade
encontrado na exposio e preveno da resposta de cada sintoma, e, assim, voc
poder classificar toda a sua lista conforme este grau de dificuldade (este ser um dos
temas de casa), para depois, com base neste critrio proceder escolha.

3) Escolha trs a quatro tarefas por semana


A maioria dos pacientes apresenta muitos sintomas, e no possvel combater
todos ao mesmo tempo. Selecione trs a quatro sintomas por semana, ou apenas um

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sintoma que lhe toma muito tempo ou provoca muita aflio. Inclua sintomas novos
somente quando os antigos j estiverem praticamente vencidos.

4) Faa o exerccio at a aflio desaparecer


Na prtica, o objetivo dos exerccios de exposio e preveno da resposta
provocar a habituao. Assim, o ideal seria realizar o exerccio at o desaparecimento
completo da aflio, que, como vimos, pode ser rpido (15 minutos) ou relativamente
demorado (3 horas). Se isso no for vivel, fique em contato com o que lhe provoca
aflio ou abstenha-se de fazer o ritual pelo maior tempo possvel. Lembre que muitos
exerccios podem ser feitos no trabalho ou durante as rotinas domsticas (abster-se de
revisar papis, no lavar as mos a todo momento, etc.). Comece com exerccios de
durao menor (10, 20 ou 30 minutos) e aumente o tempo gradualmente at alcanar um
total de uma hora, mesmo que este tempo seja dividido em diversos perodos. A terapia
completa, como vimos, exige, em geral, um mnimo de 20 horas.

5) Repita os exerccios o maior nmero de vezes possvel


Repita os exerccios de exposio vrias vezes e fique o maior tempo possvel sem
executar o ritual ao qual est habituado (preveno da resposta). Isso ir resultar na
habituao.

6) Identifique as situaes-gatilho e programe os exerccios com antecedncia


Lembre que, com o passar do tempo, muitos rituais podem se incorporar de tal
forma rotina da pessoa que acabam se transformando em hbitos, executados
praticamente sem se que a pessoa se d conta. Se este o seu caso, identifique as
situaes-gatilho que desencadeiam a sua necessidade de fazer coisas repetidas ou nas
quais voc tentado a realizar os rituais ou fazer coisas de um jeito peculiar (por
exemplo, ao deitar, ao sair de casa, ao usar o banheiro, no banho, etc.). Fique atento
para essas ocasies e programe com antecedncia os exerccios e seu tempo de
durao. Exemplos: Vou sentar na cama com a roupa da rua durante 10 minutos, No
vou verificar o fogo, etc. Procure quebrar seqncias ou trajetos que voc executa
sempre da mesma maneira (como ir ao trabalho sempre pela mesma rua, levantar
pisando no cho com o mesmo p, preparar um sanduche sempre do mesmo jeito e na
mesma seqncia, etc.). Pea aos seus familiares que o alertem quando perceberem que
voc est executando um ritual ou evitando algo.

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7) Faa alguns exerccios com o seu terapeuta


Se voc est sendo atendido por um terapeuta, provavelmente ele ir propor que
vocs faam alguns exerccios de exposio e preveno de resposta juntos. O motivo
para isso simples: mais fcil fazer coisas que provocam medo na companhia de
outras pessoas. Aproveite esta oportunidade, treine com ele. Voc pode levar ao
consultrio objetos que tenha dificuldade de tocar, como uma bolsa ou carteira que voc
considera contaminada, por exemplo. Juntos, vocs podem sentar no tapete, pisar no
banheiro com os ps descalos, tocar no lixo, tocar em dinheiro, tocar na tampa do vaso
do banheiro, tocar no sabonete usado, segurar o trinco da porta, tocar na sola dos
sapatos e espalhar a sujeira pelo corpo, etc., tudo sem lavar as mos depois. Treine a
utilizao da escala SUDS ao realizar esses exerccios (ver explicao mais adiante,
neste captulo). Com o auxlio da escala, avalie seu grau de desconforto ao iniciar os
exerccios 15 minutos depois. Voc ver que o desconforto diminuiu, ou seja, que o
fenmeno da habituao ocorreu.

8) Lembre que a aflio passageira


Os exerccios provocaro uma aumento passageiro da aflio e da ansiedade.
justamente por causa dessa aflio e ansiedade que voc evita enfrentar as situaes e
prefere permanecer com o TOC. Alm disso, voc tem muito medo da aflio e imagina
que incapaz de suport-la, que pode ter um descontrole completo, ter que ser levado a
um pronto-socorro ou at ter um ataque cardaco. No entanto, voc vai se surpreender,
vai descobri que capaz de suportar o aumento da ansiedade, que ela no dura para
sempre, no enlouquece e no provoca doenas cardacas. Embora, no momento da
realizao dos exerccios, os sintomas fsicos e a sensao sejam desagradveis, voc
ir descobrir que capaz de suportar essas sensaes, o que representa uma vitria
sobre o aprisionamento e a falta de liberdade causados pelo TOC, levando a um aumento
da confiana em si mesmo e da auto-estima.

9) Use lembretes
Escreva alguns lembretes num carto, mantenha-os ao seu alcance e releia-os
vrias vezes ao longo da semana. Esses lembretes sero teis para tranqiliz-lo e
auxiliaro voc a controlar seus medos e imaginaes catastrficas. No final do captulo,
voc encontrar algumas sugestes de lembretes.

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10) Seja generoso consigo mesmo


s vezes difcil cumprir 100% dos objetivos estabelecidos. Caso voc no tenha
conseguido realizar todos os exerccios da forma idealizada, no considere isso um
fracasso. Lembre que falhar em parte no significa falhar no todo, e que perder uma
batalha no perder uma guerra. Procure no desqualificar o que voc conseguiu,
valorize pequenos ganhos ou realizaes parciais dos exerccios e, sobretudo, no
desista. Sempre que voc conseguir completar uma tarefa com sucesso, d um pequeno
presente a si mesmo, fazendo algo que voc gosta, como comer um doce, ler o jornal,
jogar na Internet, ver os e-mails, assistir um pouco de TV, ouvir msica, fazer um
telefonema para um amigo, etc.

As quatro regras de ouro da terapia de exposio e preveno da resposta


1) Enfrente as coisas de que voc tem medo to freqentemente quanto possvel.
2) Se voc perceber que est evitando algum objeto ou situao, enfrente-o.
3) Se voc sentir necessidade de fazer algum ritual para se sentir melhor, faa um
esforo para no realiz-lo.
4) Repita os passos 1, 2 e 3 o maior nmero de vezes e pelo maior tempo possvel.
(Lee Baer)

Como saber quais exerccios so mais fceis?


Como comentamos no incio, interessante comear pelos exerccios mais fceis.
Para seguir esta recomendao, voc dever definir quais exerccios voc considera
fceis e quais considera difceis. Voc pode fazer isso de duas formas:
1) Diante da sua lista de sintomas, imagine-se enfrentando cada um dos objetos,
mveis, roupas, locais, etc. que voc usualmente evita e perguntando a si mesmo se isto
difcil ou fcil. Quais dessas exposies voc considera mais difceis e quais considera
mais fceis? Anote as suas respostas. Elas orientaro voc na escolha do seu primeiro
exerccio de exposio e preveno da resposta ao final do captulo. Veja a seguir os
rituais ou compulses. Faa as mesmas perguntas, imaginando as mais fceis e as mais
difceis no caso de voc se abster de execut-las. Mais uma vez, anote suas respostas.
2) A segunda modalidade para avaliar o grau de dificuldade na exposio e
preveno da resposta utilizando a escala SUDS, que permite atribuir um grau de 0 a
10 na aflio sentida ao realizar os exerccios. O prximo item descreve como se deve
utilizar a escala.

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Quantificao do grau de desconforto subjetivo de acordo com a escala


SUDS
O grau de aflio que voc sente quando uma obsesso invade a sua cabea e
voc obrigado a executar um ritual, ou o grau de aflio ou desconforto que voc
imagina sentir ao se abster de realizar uma compulso ou tocar/entrar em contato com as
coisas e lugares que evita pode ser avaliado utilizando um instrumento ou uma escala
chamada de escala SUDS. Na verdade, trata-se de uma avaliao subjetiva, mas voc
vai ver como fcil distinguir os graus, especialmente os extremos. interessante gastar
alguns minutos e aprender a usar a escala.
A escala SUDS (Subjective Unities of Distress ou unidades subjetivas de
desconforto) foi desenvolvida por um dos pioneiros da terapia comportamental chamado
Joseph Wolpe, que trabalhou durante muitos anos na frica do Sul e, posteriormente, na
Califrnia, tendo falecido recentemente. Fazia experincias em laboratrio, nas quais
gatos adquiriam (aprendiam) medo de entrar em gaiolas onde haviam recebido choques
eltricos. Desenvolveu, ainda, mtodos que levavam os mesmos gatos a perder
(desaprender) os medos adquiridos, mtodos estes que foram posteriormente utilizados
com sucesso no tratamento de pessoas com fobias. Um dos mtodos consistia na
exposio gradual, denominada por ele de dessensibilizao sistemtica (por analogia a
uma tcnica de tratamento de problemas alrgicos), que at hoje utilizada para tratar
pessoas com sintomas fbicos (medo de insetos, de animais, de lugares fechados, de
alturas, etc.) e que deu origem tcnica de exposio que voc vai utilizar para vencer
os sintomas do TOC. Como j comentamos, os portadores do transtorno tm em comum
com os fbicos o fato de apresentarem medos irracionais de objetos, pessoas ou lugares
que no oferecem nenhum risco.
A escala SUDS uma espcie de rgua (veja a seguir) com a qual voc mede ou
d uma nota para o grau de aflio ou desconforto que voc sente ao se abster de fazer
um ritual depois que uma obsesso invade sua cabea, ou ao tocar em objetos ou
freqentar lugares que voc usualmente evita. A escala original tinha o grau mximo de
100, e a verso abaixo foi adaptada para ter o grau mximo de 10. Como se pode ver, ela
possui alguns pontos de referncia, mas qualquer nota de 0 a 10 pode ser atribuda ao
seu sentimento.

2,5

7,5

10

Nenhum

Leve

Moderado

Intenso

Extremo

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Figura 4. Escala SUDS: graus de desconforto

Para aplicar a escala e atribuir uma nota ao desconforto, pense inicialmente nos
dois extremos: uma situao de grande aflio, a maior que voc j sentiu na vida (num
acidente de carro, quando sofreu um assalto, numa tempestade muito forte, etc.). Procure
lembrar o nvel de aflio sentida naquele momento e considere este como sendo o grau
extremo. Depois, imagine uma situao de absoluta calma e tranqilidade e considere,
neste estado, grau 0 de desconforto. Um grau intermedirio entre os dois extremos seria
5; entre o grau 5 e o extremo, 7,5, e entre o grau 5 e 0, 2,5. Veja os critrios:

Grau 0: ausncia de qualquer ansiedade ou desconforto;

Grau 2,5: ansiedade leve; intermediria entre 0 e 5;

Grau 5: ansiedade moderada;

Grau 7,5: ansiedade intensa; intermediria entre 5 e 10;

Grau 10: ansiedade extrema: o mximo que voc imagina que possa sentir.

A regra dos 80%


O Dr. Lee Baer, em seu livro Getting control, sobre terapia comportamental do TOC,
sugere a regra dos 80%, ou seja, um critrio para a escolha ou adiamento das tarefas.
Para aplicar este critrio, voc pode fazer uma das seguintes perguntas diante dos
sintomas pontuados na escala SUDS: Qual o percentual de probabilidade de que eu
consiga de fato realizar a exposio ou preveno da resposta? ou Considerando dez
tentativas, em quantas eu considero que irei completar os exerccios?. O Dr. Baer
sugere que sejam escolhidas como tarefas de casa aqueles exerccios que voc acredita
ter pelo menos 80% de chance de cumprir. Em outras palavras: no inclua na lista tarefas
que voc acredita no ter chances de cumprir. Caso o percentual de chance esteja
abaixo de 80 em todos itens, reduza o tempo de durao do exerccio e, ento, veja se as
chances de voc fazer o exerccio de exposio ou preveno da resposta aumentam.
Negocie consigo mesmo metas menos difceis, at chegar a uma proposta que voc
considere realista e exeqvel. Por exemplo, se voc no consegue se expor durante
meia hora, talvez o consiga durante 10 minutos, cinco minutos, ou at mesmo durante um
minuto apenas. Se voc encontrar dificuldade em fazer a escolha, pea sugestes ao seu
terapeuta.
Agora que voc j sabe como escolher as tarefas, est apto para definir os
exerccios da prxima semana, iniciando efetivamente a terapia.

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Exerccios prticos
Agora que voc terminou a leitura do captulo, faa os exerccios prticos propostos
a seguir. Pea uma orientao ao seu terapeuta. Particularmente, interessante que o
primeiro exerccio treinamento na aplicao da escala SUDS seja feito em conjunto
com o seu terapeuta.

1) Treino da aplicao da escala SUDS.


Procure, na sua lista completa de sintomas, duas situaes que voc se sente
compelido a evitar (corrimo de escada, sof, cemitrio, hospital) e outras duas em que
voc se sente compelido a realizar um ritual (lavar as mos, verificar, repetir, alinhar,
contar). Depois, atribua uma nota para o grau de aflio que voc sente antes de
executar o ritual e depois de t-lo executado. Finalmente, preencha o exerccio abaixo:

Evitaes
Situao 1 - Objeto que no toca ou local que evita: ___________________________
Grau de aflio que imagina sentir se tocar ou freqentar: _______________________

Situao 2 - Objeto que no toca ou local que evita: ___________________________


Grau de aflio que imagina sentir se tocar ou freqentar: _______________________

Rituais
Situao 1: ____________________________________________________________
Ritual que compelido a realizar: __________________________________________
Grau de aflio que imagina sentir ao se abster de realizar o ritual: ________________

Situao 2: ____________________________________________________________
Ritual que compelido a realizar: __________________________________________
Grau de aflio que imagina sentir ao se abster de realizar o ritual: ________________

2) Pontuao dos sintomas da lista de acordo com a escala SUDS.


Este exerccio consiste em pontuar todos os sintomas da sua lista com base na
escala SUDS, ou seja, em razo do grau de aflio que voc imagina sentir ao se expor
ou se abster de realizar rituais, ou quando sua mente invadida por obsesses. Veja
novamente a lista de sintomas do final do captulo 3 e preencha a coluna da direita (Grau
de desconforto). Depois de atribuir notas a todos os sintomas, d uma olhada no

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conjunto de pontuaes. Observe qual o sintoma de menor grau e qual o sintoma mais
difcil; veja se o resultado corresponde realidade. Se necessrio, corrija as distores.

3) Escolha das primeiras tarefas de exposio e preveno da resposta.


Com base nas notas ou na sua impresso subjetiva de dificuldade, escolha trs ou
quatro tarefas que voc considera as mais fceis: abster-se de fazer algum ritual ou no
evitar algo.
Procure ser realista e selecione apenas objetivos que voc acredita ter uma boa
chance de alcanar. Lembre-se da regra dos 80%. Deixe os mais exerccios difceis, bem
como as obsesses, para mais adiante. Se voc considerar todos os exerccios muito
difceis, procure variar o tempo de exerccio, comeando com um tempo bem curto, como
mencionado anteriormente.

Exemplos de tarefas ou metas:

No lavar as mos durante 15 minutos depois que chego da rua.

Verificar a porta apenas uma vez antes de deitar.

No lavar a torneira da pia.

Segurar firme no corrimo do nibus e no lavar as mos depois.

Tarefas da semana:
1) ___________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________

4) Escolha de lembretes.
Escolha um dos lembretes do quadro a seguir. Sublinhe-o ou transcreva-o para um
carto. Releia-o durante a semana.

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Lembretes:
Minha aflio no vai durar para sempre! Vai chegar um momento em que ela ir
passar!
A aflio no um foguete que sobe sempre. Ela vai at um certo ponto e depois
desce!
Tudo o que sobe tambm desce!
Basta no fazer nada, e a aflio e a ansiedade desaparecero por si!
Se eu ficar prestando ateno no que estou sentindo, o medo ficar ainda maior!
Quanto mais eu me preocupo com um pensamento, mais tempo ele permanece
na minha mente!

CAPTULO 5 - CONTINUANDO A TERAPIA DE EXPOSIO E


PREVENO DA RESPOSTA

Objetivos:

Avaliar o humor e revisar as tarefas de casa

Planejar exerccios de exposio e preveno da resposta para diferentes


sintomas

Planejar a exposio a pensamentos ruins ou imprprios

Planejar a preveno da resposta para compulses mentais

Tarefas:

Tarefas de casa para a semana

Reviso dos sintomas ou do humor, reviso das tarefas de casa e


estabelecimento da agenda da sesso
Comece a sesso revisando seus sintomas e seu humor em conjunto com o
terapeuta: veja se eles diminuram, aumentaram ou se permanecem iguais em relao
ltima semana. Se possvel, atribua uma nota para cada um dos sintomas e para o
humor. Se mudanas ocorreram, discuta o motivo. Em seguida, revise os exerccios
propostos na ltima sesso, ou seja, a graduao dos sintomas, os exerccios de
exposio e preveno da resposta e o uso de lembretes. Conte ao terapeuta como voc
se saiu em cada um deles, o nmero de vezes que conseguiu realiz-los e os problemas
encontrados. Discuta tambm os conceitos apresentados no captulo anterior e solicite
esclarecimentos sobre suas dvidas e dificuldades. Finalizada a reviso da sesso
anterior e dos exerccios, estabelea, em conjunto com o terapeuta, a agenda da
presente sesso, na qual tcnicas de exposio e preveno da resposta para diferentes
sintomas continuaro sendo expostas.
Aps a discusso de cada um dos tpicos da agenda e da explanao do
terapeuta, voc e ele, em conjunto, escolhero as novas tarefas da semana, incluindo, se
possvel, alguns dos exerccios que sero propostos ao longo do presente captulo,
sempre com base na lista de sintomas. A sesso ser encerrada com uma avaliao sua
em relao sesso e terapia em geral.

Exposio e preveno da resposta para diferentes sintomas


Os sintomas do TOC so, em geral, bastante variados e mudam ao longo do
tempo. Assim, possvel que, para alguns dos sintomas, voc no tenha conseguido
pensar em exerccios de exposio e preveno de rituais adequados. Como regra geral,
voc deve fazer exatamente o contrrio do que costumava fazer, o contrrio daquilo que
lhe proporcionava alvio. Parece absurdo, mas essa a verdade.
Para ajudar voc a dar continuidade terapia, vamos revisar os sintomas mais
comuns, dando exemplos de exerccios de exposio e preveno da resposta.
interessante que voc leia todos os tpicos, mesmo que muitos no se apliquem
diretamente ao seu caso afinal, eles podero inspir-lo ao imaginar exerccios para
outros sintomas. Leia com ateno os exemplos que se aplicam ao seu caso, e imagine
como voc poder fazer a exposio ou preveno da resposta. No mais, necessrio
ser criativo e imaginar, em diferentes situaes, como essas duas tcnicas psicoterpicas
poderiam ser utilizadas.

Compulses por limpeza e lavagens excessivas


So os sintomas mais freqentes do TOC, para os quais a exposio e a absteno
de realizar lavagens excessivas so essenciais. O primeiro desafio relacionado com este
sintoma saber quando as lavaes so um hbito de sade recomendvel e quando
so excessivas e desnecessrias, devendo ser consideradas rituais do TOC.
Muitos pacientes com TOC perdem a noo do que normal e do que
excessivo. Uma paciente perdia um tempo enorme ao chegar do supermercado porque
passava um pano mido em todas as embalagens de refrigerantes, lavava as latas de
azeite, compotas, conservas, caixas de leite, etc., escovava e lavava os ovos antes de
coloc-los na geladeira, etc. Uma outra lavava todas as suas verduras com detergente,
usando luvas, perdendo muito tempo no preparo dos seus alimentos. Ambas
consideravam necessrias e normais as lavagens que faziam, e se surpreenderam ao
perceber que, no grupo de pacientes, ningum mais procedia daquela maneira. Um outro
paciente queimou suas roupas depois de ter visitado um familiar com cncer no hospital,
e considerava este procedimento necessrio para evitar que as doenas e a AIDS
fossem trazidas do hospital para dentro casa. Um outro jogara fora sua bolsa, que, sem
querer, havia encostado em um recipiente de venenos. Uma outra paciente, ainda,
pusera no lixo suas roupas porque havia tocado em um mendigo.
Assim, o primeiro passo estabelecer, para voc mesmo, quais lavagens so
normais em questo de higiene e quais so excessivas. Faa uma pesquisa. Escolha
algumas pessoas de sua confiana, que no sejam portadoras de TOC, e pergunte a elas

como procedem nas circunstncias em que voc se lava excessivamente. Estabelea


como meta lavar-se da mesma forma que seus conhecidos no-portadores de TOC o
fazem. Alm disso, veja as regras a seguir.
Lave as mos:

antes das refeies;

antes e depois de preparar alimentos;

sempre que voc enxergar alguma sujeira;

depois de usar o banheiro;

depois de lidar com venenos domsticos;

depois de usar graxas ou lubrificantes;

depois de passar o aspirador, lavar a loua, limpar o cho.

importante ficar atento para que voc no adote medidas para driblar a exposio
ou a preveno da resposta. Exemplos: ter uma mo suja ou contaminada para os
objetos contaminados e outra para os limpos. Um paciente dividia a mo em metade
contaminada (trs primeiros dedos) e metade limpa (ltimos dois dedos). Uma outra
considerava a palma da mo limpa e o dorso contaminado. Essas manobras acabam
neutralizando e anulando os efeitos da exposio e preveno da resposta. Assim, uma
primeira medida eliminar essas divises.
Muitas vezes, o interior da casa ou certos compartimentos do roupeiro ou dos
armrios, a cama (sem contar a colcha), etc. podem ser considerados limpos pelo
portador do TOC, que obriga os demais membros da famlia a respeitar essas divises.
Como exemplo, havia um paciente que no podia tocar em mais nada depois do banho,
antes de deitar; obrigava-se a ir num nico salto da porta do banheiro at sua cama.
Caso tocasse em algo, era obrigado a repetir o banho. Uma outra paciente no sentava
no sof da sala depois de colocar o pijama. Nesses casos, bastante simples imaginar
as tarefas de exposio e preveno da resposta.

Excessiva demora no banho


A preocupao excessiva com a limpeza corporal pode levar os pacientes a
estender o banho por at vrias horas (mais comumente, por uma hora ou uma hora e
meia). Alm da demora em si, eles esfregam demais a esponja na pele, usam sabonetes
de forma excessiva (ensaboam-se trs ou quatro vezes, quando apenas uma
suficiente) e, assim, eventualmente provocam leses na pele. Havia um paciente que s
encerrava o banho quando o reservatrio do prdio esvaziava, criando problemas aos
demais moradores. Se este o seu caso, cronometre o tempo do seu banho e

estabelea como meta reduzi-lo em 30% a cada semana at chegar a um tempo


razovel: 10 a 15 minutos. Observe o tempo que seus familiares levam e procure chegar
mesma marca. Voc pode, ainda, valer-se de um despertador, que dever tocar
quando o tempo estabelecido estiver esgotado ou 5 minutos antes, ou solicitar a um
familiar que bata na porta quando o tempo estiver se esgotando. No caso extremo do
paciente que esvaziava a caixa de gua do prdio, todas essas estratgias foram
adotadas simultaneamente, alm de uma mais drstica: foi estabelecido o acordo de que
a me avisaria o paciente 5 minutos antes de encerrar o prazo e, depois disso, desligaria
o registro do banheiro.
Os pacientes podem apresentar essa mesma demora para se secar e, depois, para
se vestir, e nesses casos tambm podem ser estabelecidos tempos para cumprir as
tarefas.

Verificaes
Talvez voc se pergunte at que ponto a verificao de portas, janelas, gs ou
aparelhos eltricos normal, e quando essas medidas de segurana passam a ser
excessivas. Nessa questo tambm interessante observar como se comportam as
pessoas que no so portadoras de TOC. Como regra, desconfie de tudo o que voc faz
mais de uma vez. Lembre que algumas verificaes podem, inclusive, aumentar o risco
de o equipamento se danificar. Por exemplo, abrir e fechar a torneira do botijo de gs
vrias vezes ao dia ou girar os botes do fogo mais vezes no s no lhe d garantias
de que no haver vazamento, como tambm as chances de que possam ocorrer
incidentes aumentaro. Lembre que mais fcil identificar o gs pelo seu cheiro
caracterstico (um artifcio das companhias distribuidoras, que permite identificar
vazamentos) e que uma torneira de gua pingando no significa necessariamente um
desastre. Uma paciente havia danificado vrias torneiras em sua casa de tanto apert-las
para certificar-se de que estavam bem fechadas. Lembre que os imprevistos sempre
podem acontecer: uma chuva de granizo pode danificar o telhado do seu prdio, um cano
de gua na sua casa pode estourar e ela ficar inundada. No h como impedi-los
totalmente. Temos que aprender a conviver com esta possibilidade, sem saber se os
imprevistos de fato iro ou no acontecer.

Absteno da resposta para quem faz verificaes excessivas


Se voc faz verificaes excessivas, procure guiar-se pelas seguintes regras:
Verifique portas e janelas apenas uma vez ao sair ou ao deitar;

Ao sair de casa, depois de fechar a porta, no passe a mo para ver se ela est no
lugar e no force o trinco para ver se ela de fato ficou bem fechada;
No volte do elevador ou do meio do caminho se ocorrer a dvida de ter ou no
fechado bem a porta;
Se voc lembra que desligou o celular, no verifique novamente durante o cinema
ou a palestra (ele no liga por si s);
Se voc lembra que ps as chaves da casa ou os documentos na bolsa, no
verifique;
Evite conferir documentos (recibos, tales de cheque, envelopes com documentos)
mais de uma vez;
Verifique seu porta-documentos apenas antes de viagens, se for fazer algo no qual
ter que apresent-los e depois de t-los apresentado em alguma repartio;
Como voc desligou o fogo depois de us-lo (a prova est no fato de que ele
apagou), no verifique se ele de fato est desligado e no fique olhando a todo
momento se os botes esto na posio correta; isso tambm vale para a geladeira,
as torneiras, o televisor, etc.;
No tire os cabos dos eletrodomsticos da tomada toda vez que voc sai de casa;
somente quando vai viajar por um perodo maior ou por ocasio de tempestades
fortes;
No passe a mo por baixo das torneiras depois de fech-las para ver se ainda h
alguma gota de gua;
Depois de fechar o carro e perceber que os pinos baixaram, evite testar as portas
para verificar se elas de fato esto bem fechadas; tambm no teste o alarme
depois de acion-lo;
Evite checagens visuais (por exemplo, dar uma olhada adicional depois de fechar
alguma porta) ou manuais (passar a mo ou os dedos em algo para verificar).

Existem algumas verificaes mentais, como repassar listas, relembrar cenas e


dilogos para ver se os lembra em sua totalidade, etc.; essas verificaes sero
discutidas um pouco mais em profundidade quando se tratar de uma crena tpica do
TOC: a necessidade de ter certeza. Por enquanto, fica a recomendao de identificar
quando essas compulses mentais iniciam devido a dvidas e de interromp-las
(preveno da resposta). Mais adiante, ser descrito um exerccio denominado de Pare,
que pode ser til para esse tipo de sintoma.

O exerccio da memorizao
O paciente com TOC freqentemente no presta ateno aos seus atos e, como
no lembra se fez as coisas corretamente, passa a ter dvidas que o levam a verificar. O
exerccio de focar a ateno no que est fazendo, melhorando portanto a concentrao,
auxilia a memorizar os atos realizados e prevenir verificaes.
Este exerccio foi ensinado por uma paciente, que descobriu que o esforo para
memorizar a cena de fechar a porta e relembr-la sempre que era tentada a fazer uma
verificao a ajudava a abster-se de verificar se a porta havia ficado de fato bem fechada.
Assim, procure fazer com ateno dobrada tudo aquilo que voc tem a tendncia de
verificar depois. Isso pode ser feito da seguinte forma: procure concentrar-se ao realizar
atos como verificar portas, janelas, carteira, chaves ou celular na bolsa. Visualize, por
alguns segundos, o ato de fechar a porta, a janela, etc. Fale consigo mesmo ou at repita
em voz alta imediatamente aps o ato: fechei a porta. No momento em que for
assaltado pela dvida e vier o impulso de verificar, procure lembrar a cena de voc
fechando a porta, desligando o celular, dizendo a frase, etc., registrada na sua memria.
Ao se lembrar diga para si mesmo: Estou lembrando claramente que eu fechei bem a
porta. No tenho por que duvidar. Diante dessa lembrana, evite fazer a verificao.

Compulses por alinhamento, ordem, simetria ou seqncia


Alguns pacientes tm a necessidade de que as coisas estejam exatas, alinhadas,
ou, ento, de realizar uma rotina numa determinada seqncia ritualstica (sempre a
mesma) que eles mesmos no sabem justificar. Alguns exemplos: colocar pratos e
talheres na mesa numa certa ordem; colocar roupas, sabonetes, tapete do banheiro, etc.
para o banho; passar pelo mesmo trajeto ao chegar em casa ou ao se dirigir ao trabalho;
repassar todas as peas da casa na mesma seqncia ao chegar em casa; dentre
outros. Um paciente perdia muito tempo alinhando os dois laos do cadaro dos tnis
para que eles tivessem exatamente o mesmo tamanho; uma outra perdia tempo
estendendo os lenis para que no ficasse nenhuma dobra, procurando deixar os lados
da colcha absolutamente simtricos; uma terceira utilizava uma fita mtrica para garantir
que as laadas de um pacote de presentes fossem absolutamente iguais. Alinhar quadros
na parede, papis e objetos na escrivaninha, guardar as roupas em pilhas absolutamente
simtricas, organizar as pores de comida no prato de tal forma que no se misturem
so outros exemplos. Nesses pacientes, comum a coexistncia de tiques.
Alguns pacientes no conseguem interromper uma tarefa incompleta. So
compelidos por aquilo que alguns chamam de necessidade de completude. Esses
pacientes so obrigados a executar uma tarefa at o fim ou um nmero definido de

vezes: sentar e levantar trs vezes, por exemplo. Se o ritual interrompido durante a sua
execuo, eles sentem desconforto. A preveno do ritual consiste exatamente em
interromp-lo antes que ele seja finalizado, ou, ento, em no repetir as tarefas um
nmero definido de vezes.
Regras:
Procure quebrar qualquer seqncia da qual voc se sente prisioneiro (andar
sempre do mesmo lado da calada, secar o corpo em determinada seqncia, etc.);
Procure propositalmente no alinhar colchas, toalhas, cadaros de sapato, roupas,
etc.;
Mude com freqncia a ordem dos seus objetos em cima de sua mesa;
Inove nas combinaes de roupa;
Evite realizar tarefas de forma simtrica, como dispor o prato, o copo, os talheres e
o guardanapo sempre na mesma ordem ou posio, sentar-se sempre no mesmo
lugar, perder muito tempo pintando as sobrancelhas para que fiquem absolutamente
simtricas, etc.;
No realize contagens durante a execuo das tarefas.

Repeties e contagens
Mesmo em indivduos que no tm o TOC, comum, em momentos de ansiedade
(como nos minutos que antecedem a divulgao do resultado de um exame importante
ou de um concurso), realizar contagens, repetir frases, cantar uma msica repetidamente,
etc., com o objetivo de se acalmar. Entretanto, se no-portadores de TOC desejarem,
eles conseguem interromper tais atividades. No TOC, o indivduo sente uma grande
aflio caso tenha que interromper suas repeties.
Inicialmente, identifique as situaes em que voc faz contagens, repete nmeros
ou frases (por exemplo, l as placas dos carros ou conta as janelas dos edifcios sempre
que sai rua). Depois, na ocasio propcia, abstenha-se de fazer o ritual. Ou, ento, se
voc estabeleceu um nmero de vezes que deve fazer um determinado ato (por exemplo,
lavar seis vezes cada lado do seu corpo, sentar e levantar trs vezes, entrar e sair do
quarto trs vezes, passar pela porta duas vezes, etc.), quebre esta regra estabelecendo
um nmero diferente ou quebre a simetria dos lados e abstenha-se de contar. Se voc
sentir necessidade de repetir a leitura de pargrafos ou pginas de um livro, estabelea
que voc vai ler cada trecho somente uma vez, mesmo que isso provoque aflio.

Armazenar e colecionar objetos inteis e roupas velhas


Freud j havia chamado a ateno para a tendncia que alguns pacientes
portadores do TOC apresentavam de guardar ou reter objetos, ser parcimoniosos e ter
grande dificuldade para se desfazer de coisas inteis. De fato, comum a tendncia a
armazenar ou guardar objetos sem nenhuma utilidade, perdendo-se a noo do que
razovel. comum, tambm, guardar ferramentas danificadas e sem possibilidade de
conserto, aparelhos eltricos quebrados, jornais e revistas velhas, recortes de revistas,
embalagens, notas fiscais de objetos que voc nem possui mais, roupas e sapatos que
voc no ir mais utilizar porque deixaram de servir ou saram de moda. Tais objetos ou
papis acabam ocupando espaos enormes, alm de acumular poeira e caros. Nesses
casos, o primeiro passo estabelecer a diferena entre objetos e papis inteis, sucata
sem qualquer possibilidade de uso, e objetos de valor afetivo. Desconfie de tudo o que
voc guarda anos a fio e nunca utiliza, ou dos objetos para os quais voc no consegue
demonstrar nenhuma utilidade.
Uma paciente tinha dezenas de caixas de sapato vazias, que ocupavam
praticamente uma pea inteira de seu pequeno apartamento, as quais eram guardadas
porque eventualmente poderiam ser teis. Um outro paciente guardava jornais para ler
mais tarde. A quantidade de jornais velhos era to grande que nem dedicando vrias
horas do dia para a leitura, durante um ano todo, ele poderia dar vencimento da tarefa.
Faa uma lista de todos os objetos que voc pode jogar fora, dos mais fceis aos
mais difceis, incluindo aqueles que tm algum valor afetivo e aqueles que no o tm.
Discuta a lista com seu terapeuta e escolha um dia da semana para fazer o descarte.
Chame um transporte na ocasio marcada, se for necessrio. Ao colocar os objetos fora,
no fique olhando para eles e verificando se voc pode aproveitar alguma parte, ou ento
acariciando os objetos, e muito menos retirando do lixo aquilo que voc j havia decidido
pr fora. A ansiedade muito maior antes de colocar as coisas fora do que depois de
coloc-las. Se voc concordar, o prprio terapeuta ou um familiar poder ajud-lo nessa
tarefa. No retire do lixo os itens que voc descartou. Periodicamente, doe roupas e
sapatos que voc definitivamente no ir mais utilizar para instituies de caridade.

Pensamentos supersticiosos e rituais mgicos


A maioria das pessoas tem algum tipo de superstio, algumas acompanhadas de
rituais (bater trs vezes na madeira, prender uma ferradura atrs da porta, etc.). Elas
acreditam que comer lentilhas ou porco, dar sete passos na gua do mar ou usar roupa
branca por ocasio da passagem de ano podem dar sorte. Sexta-feira 13 um dia de
azar, um gato preto sinal de azar, e no se deve levantar com o p esquerdo; amuletos,

relquias e figas podem proteger ou dar sorte; jamais se deve passar em cima de um
despacho ou deixar um chinelo ou sapato virado. Embora acreditem em parte nessas
supersties, as pessoas em geral no se deixam levar pelos medos associados a elas.
No TOC, entretanto, os pacientes restringem seu funcionamento em funo das crenas.
Um paciente no lia necrolgios, no entrava em funerrias, no comparecia a velrios
nem visitava cemitrios, pois acreditava que poderia ser o prximo a falecer ou que
algum da sua famlia poderia vir a falecer se ele praticasse algum desses atos. Um outro
no iniciava nenhuma atividade nova em datas que contivessem o nmero 3 era o dia
que falecera seu filho. Uma outra paciente interrompia suas atividades enquanto o
ponteiro dos minutos estava passando por cima do nmero 6, e uma terceira no saia de
casa nos dias 3, 13, 23, 30 e 31 e tambm no visitava ningum cujo nmero do
apartamento ou da casa contivesse um desses nmeros. comum, ainda, a realizao
de um ritual antes de iniciar uma atividade, seja para dar sorte ou para evitar que algo de
errado acontea: dar uma batida na mesa antes de iniciar uma tarefa, apagar e acender
as luzes um determinado nmero de vezes, recitar uma frase ou reza. Uma paciente no
conseguia sair de casa sem tocar numa lajota do ptio: ela acreditava que, se no o
fizesse, a me poderia adoecer.
A exposio e preveno da resposta para tais crenas e rituais o enfrentamento
dos medos, fazendo exatamente o contrrio do que se acredita, desafiando crenas
negativas, expondo-se ao que temido, como, por exemplo: visitando cemitrios, lendo
necrolgicos, indo a velrios, entrando numa funerria; usando roupas pretas, marrons
ou vermelhas (pessoas que acreditam que elas possam dar azar), fazendo visitas em
sextas-feiras 13, realizando um trajeto que pode dar azar, pisando nas riscas divisrias
das lajotas da rua, no tocando na mesa ou na lajota antes de sair de casa, etc. Quando
os medos forem muito intensos e o paciente no se sentir com coragem suficiente para
enfrent-los, ele pode fazer esses exerccios acompanhado de um familiar ou at mesmo
do terapeuta.

Lentido obsessiva e postergaes


comum o portador do TOC demorar para tomar banho, vestir-se, comer ou
eventualmente at para se levantar e se sentar, exasperando familiares ou o chefe no
trabalho, que, eventualmente, podem perder a pacincia. Essa lentido pode ser
decorrente da necessidade de conferir e repetir uma determinada tarefa para que ela seja
perfeita e sem falhas, de execut-la numa certa ordem ou seqncia, de ela ser
acompanhada de contagens, devendo ser realizada um nmero determinado de vezes
para dar sorte, etc. Pode, ainda, ser acompanhada de dvidas interminveis, que

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dificultam e levam postergao de decises, ou, ento, no ter nenhum motivo


associado, consistindo simplesmente em uma lentido extrema na execuo das tarefas.
Esses problemas so mais difceis de resolver e, em geral, necessitam da ajuda de
um terapeuta. As tcnicas de exposio e preveno da resposta podem ser as
seguintes:
1) Observar o tempo que pessoas sem TOC levam para realizar determinadas
tarefas e estabelecer esse tempo como meta para si mesmo; esta tcnica se chama de
moldagem do comportamento;
2) Estabelecer uma data ou horrio definitivo para a entrega ou trmino de um
trabalho e cumpri-lo em quaisquer condies, mesmo com o temor de que ele contenha
erros;
3) Realizar apenas uma (ou, excepcionalmente, mais de uma) conferncia
(documentos, redao de um ofcio, etc.);
4) Abster-se de fazer repeties sem sentido (levantar e sentar trs vezes, apagar e
acender luzes, reler notcias do jornal ou pargrafos de livros).

Eventualmente, crenas relacionadas com o perfeccionismo, a necessidade de ter


certeza e as dvidas podem estar por trs das postergaes e demoras. Mais adiante,
estratgias para corrigir esse tipo de problema sero propostas.

Exposio para obsesses ou pensamentos ruins ou imprprios


O tratamento das obsesses e, em particular, das obsesses com contedos
agressivos, sexuais ou obscenos tem sido modificado. At bem pouco atrs,
recomendava-se ao paciente a realizao de estratgias como o Pare para afastar
obsesses e pensamentos ruins. Entretanto, essas estratgias se mostraram
contraprodutivas, pois aumentavam ainda mais a freqncia e intensidade dos sintomas.
Por este motivo, atualmente, recomenda-se no lutar contra os pensamentos e no
procurar afast-los da mente. Isso porque, se o paciente no der importncia a eles, eles
iro desaparecer espontaneamente e de forma mais rpida. Alm disso, algumas
estratgias de exposio tm sido sugeridas, inclusive para pacientes que apresentam
predominantemente obsesses puras, ou seja, no-acompanhadas de rituais:
Exposio em imaginao: lembrar intencionalmente pensamentos, cenas ou
imagens consideradas horrveis vrias vezes ao longo do dia e durante o tempo
necessrio para que a aflio desaparea (por exemplo, durante 15 minutos, trs a
quatro vezes ao dia).

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Repetir mentalmente vrias vezes ou escrever palavras ou frases evitadas ou que


provocam medo (encher uma folha de papel). Como exemplo, uma paciente no podia
lembrar (e menos ainda pronunciar) a palavra demnio, pois acreditava que esta
lembrana era sacrlega e significava que ela gostava do demnio e, portanto, seria
condenada ao fogo do inferno. Ela se livrou dessa obsesso quando ps em prtica a
orientao de no afastar a palavra quando ela viesse sua mente e no ficar vigiando.
Num segundo momento, foi solicitado que ela escrevesse numa folha de papel, vrias
vezes, a palavra demnio, e depois lesse o que havia escrito perante um grupo de
pacientes.
Fazer um pequeno texto (mais ou menos uma pgina) descrevendo uma cena
horrvel com todos os seus detalhes e ler o texto repetidamente (cinco a dez vezes, trs
vezes ao dia). No captulo 8 - Tcnicas cognitivas para o tratamento de obsesses de
contedo imprprio mais adiante, que aborda crenas sobre o poder do pensamento e a
importncia de control-lo, h um exemplo de uma dessas histrias.
Gravar o texto horrvel numa fita cassete e ouvi-lo repetidamente (cinco a dez
vezes, trs vezes ao dia). As leituras ou gravaes devem ser repetidas at no
provocarem nenhuma aflio.
Exposio virtual: assistir a filmes que contenham cenas horrveis. Os filmes devem
ser assistidos vrias vezes at no provocarem nenhuma aflio e se tornarem chatos.
Este tpico ser abordado novamente e de forma mais detalhada no captulo 8.

Preveno da resposta para compulses mentais e o exerccio do Pare


mais difcil realizar preveno da resposta de compulses mentais pelo simples
fato de que mais difcil perceber esse tipo de compulso quando comparado a
comportamentos motores mais complexos. Como j vimos, as compulses mentais mais
comuns so repetir frases ou palavras, rezar e contar, substituir pensamentos ruins por
pensamentos bons, anular um pensamento ruim com algum ritual motor (repetir uma
palavra, por exemplo), etc. Um exerccio que pode interromper tais compulses o
Pare", que favorece a exposio (a obsesses, obsesses de dvida e incertezas) e a
preveno de rituais (interrompendo-os). O exerccio tambm pode ser utilizado para
interromper compulses comuns, particularmente aquelas que j se tornaram hbitos ou
que no so precedidas de nenhuma cognio (pensamento, idia, lembrana, imagem),
aflio ou desconforto (lavagens excessivas ou evitaes que se tornaram hbitos).
Finalmente, o "Pare" pode ser til para interromper certos rituais motores que lembram
tiques e que so precedidos de desconforto ou sensao fsica desagradvel como
estalar os dedos, fechar os olhos com fora, sacudir as pernas, olhar para o lado, dar

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uma batida, tocar, raspar, coar o couro cabeludo, alinhar os cabelos e para
interromper a chamada ruminao obsessiva, que tambm ser tratada mais adiante.

Passos do Pare
1) Anote as situaes, horrios, locais nos quais voc executa rituais mentais ou
quaisquer outros rituais e prepare-se com antecedncia para utilizar o exerccio do
Pare.
2) Identifique tudo o que voc repete mentalmente para afastar pensamentos
imprprios (compulses mentais): palavras, frases, rezas, msica, etc.
3) Ao perceber que est iniciando tais manobras, repita em voz alta: Pare! ou
Pare com isso!, procurando interromper a compulso.
4) Juntamente com a frase, pode-se dar uma batida forte na mesa, bater palmas ou
provocar outro estmulo, a fim de se distrair e cortar o fluxo do pensamento.
5) Por fim, procure distrair sua mente com outra idia ou estmulo mais intenso (ler,
ouvir msica) ou envolver-se numa tarefa prtica, lembrando que a aflio desaparecer
naturalmente.

O Pare til para interromper ruminaes obsessivas. Essa utilizao do


exerccio ser explicada no captulo 9.

Observao importante: O Pare no deve ser usado para afastar pensamentos ruins
ou imprprios.

Exerccios prticos
Com base nos vrios exemplos e regras expostos neste captulo, voc pode
estabelecer as tarefas de preveno de resposta convenientes para os seus sintomas.
Pode, ainda, como j foi comentado, graduar a intensidade da ansiedade que voc ir
sentir, diminuindo o tempo do exerccio (5, 10, 20, 60 minutos) ou abstendo-se
inicialmente de apenas uma parte do ritual: no verificar, mas apenas olhar, e, num
segundo momento, deixar inclusive de olhar, eliminando rituais mais discretos.

Escolha das tarefas da semana


Para planejar as tarefas da prxima semana, leve em conta os exerccios da
semana passada. Exclua aqueles que conseguiu vencer totalmente e que j no
provocam qualquer aflio. um pouco difcil, mas no impossvel, que isso tenha

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ocorrido depois de apenas uma semana de exerccios. O mais provvel que eles ainda
provoquem desconforto. Nesse caso, mantenha-os na lista. Uma diferena notvel
geralmente percebida depois de algumas semanas de tratamento. Procure ser realista
e selecione apenas objetivos que voc acredita ter uma boa chance de alcanar. Lembre
a regra dos 80%.
Reveja novamente a sua lista de sintomas, guiando-se pelo grau de desconforto
atribudo a cada um deles para fazer a escolha das prximas tarefas de casa. Anote, no
espao abaixo, os exerccios de exposio que voc escolher para a prxima semana.
Revise diariamente esses registros para lembrar as metas da semana.

Tarefas da semana:
1) ___________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________

AS PROVVEIS CAUSAS E O TRATAMENTO DO TOC

Objetivos:

Conhecer as causas do TOC

Conhecer os tratamentos existentes

Conhecer o modelo comportamental do TOC

Motivar a busca pelo tratamento

Introduo
Antes de prosseguirmos, interessante voc saber um pouco sobre as provveis
causas do TOC e seu tratamento. Um destaque maior ser dado s explicaes
psicolgicas, mais especificamente teoria da aprendizagem, que fundamenta a terapia
cognitivo-comportamental, objeto do presente Manual. Vamos falar, ainda, de certas
crenas erradas muito comuns no TOC (tpico que ser abordado mais profundamente a
partir do captulo 6) e que, juntamente com a aprendizagem, desempenham um
importante papel no aparecimento e principalmente na manuteno dos sintomas. Este
captulo ser concludo com um breve resumo dos tratamentos atualmente disponveis
para portadores do TOC.

As causas do TOC
At o presente momento, no foram ainda esclarecidas as verdadeiras causas do
TOC. Existem evidncias de que diversos fatores de ordem biolgica (envolvendo
especialmente o funcionamento cerebral) e fatores de ordem psicolgica contribuam para
o aparecimento e a manuteno dos sintomas. Vamos examinar, em primeiro lugar, as
evidncias a favor do envolvimento de fatores biolgicos e, mais especificamente, de
fatores cerebrais no TOC.

Os fatores biolgicos
O efeito de medicamentos
Um dos fatos interessantes que abriu novas perspectivas para o tratamento do TOC
foi a descoberta de que certos medicamentos reduziam os sintomas obsessivocompulsivos. O efeito produzido por medicamentos que elevam os nveis de uma
substncia produzida pelo prprio crebro, a serotonina, que tem um importante papel na
transmisso de impulsos nervosos, sendo, por

este motivo,

considerada um

neurotransmissor. Esses medicamentos bloqueiam o transporte (recaptao) da


serotonina para dentro das clulas nervosas, onde ela normalmente destruda. Assim,
sua disponibilidade no espao existente entre um neurnio e outro (a chamada sinapse
nervosa), aumenta, e este aumento favorece a transmisso dos impulsos nervosos de
uma clula para outra. Os medicamentos que possuem esta caracterstica so do grupo
dos antidepressivos e so chamados inibidores da recaptao da serotonina. Entre eles
esto a clomipramina (Anafranil) e os inibidores seletivos da recaptao da serotonina,
sendo o mais conhecido a fluoxetina (Prozac, Psiquial, Verotina, etc.).
A constatao do efeito antiobsessivo deste grupo de medicamentos fez com que se
levantasse a suspeita de associao entre o TOC e algum tipo de alterao funcional nas
vias que utilizam a serotonina na transmisso de impulsos nervosos, e que este
neurotransmissor poderia desempenhar um papel importante no surgimento dos
sintomas. importante lembrar que existem outros neurotransmissores no crebro, como
a dopamina e a norepinefrina, e que os medicamentos que elevam seus nveis
aparentemente no reduzem os sintomas do TOC.

A hiperatividade em certas regies do crebro


Recentemente foram construdos aparelhos que possibilitam, mediante o uso de um
computador, visualizar o crebro em funcionamento, identificar as zonas que so mais ou
menos ativas, tanto em repouso como em atividade (ou quando se provocam os sintomas
do TOC nos seus portadores). Esses exames so chamados de tomografia por emisso
de fton nico (SPECT) e tomografia por emisso de psitrons (PET), e permitiram a
constatao de um aumento da atividade cerebral em duas regies do crebro de
portadores do TOC quando comparadas com as mesmas regies de no-portadores: no
crtex frontal, que a parte mais frontal do crebro, especialmente as regies prximas
s rbitas oculares; e nas regies mais profundas, prximas base do crebro, os

chamados gnglios ou ncleos da base (estriado e tlamo). Essas alteraes so


particularmente visveis em pacientes nos quais os sintomas obsessivos so provocados,
mas nem todos os portadores as apresentam. O teste de provocao de sintomas pode
ser feito, por exemplo, solicitando-se a pacientes que sentem nojo de substncias
gelatinosas que coloquem as mos dentro de luvas que contenham tais substncias. A
realizao desses testes revelou um fato muito interessante: o aumento da atividade
cerebral diminui tanto com a terapia comportamental como com o uso de medicamentos.

Clique aqui para ver a imagem de uma tomografia do crebro.


Figura 1. esquerda um crebro normal e direita um crebro manifestando TOC

Sintomas obsessivo-compulsivos em doenas neurolgicas e provocados por


medicamentos
bastante comum que os sintomas obsessivo-compulsivos surjam no curso de
doenas ou problemas cerebrais, como encefalites, traumatismos cranianos ou depois de
acidentes vasculares. Eles ocorrem particularmente na chamada Coria de Sydenham,
uma complicao comum da febre reumtica caracterizada por movimentos anormais e
tiques. A Coria de Sydenham, por sua vez, est relacionada com alteraes nos
chamados gnglios da base, estruturas cerebrais envolvidas na coordenao dos
movimentos ( bom lembrar que, no TOC, so comuns repeties e a presena de tiques
associados). Por fim, obsesses e compulses tambm podem surgir durante o uso de
certos medicamentos, como a risperidona e a clozapina.

Gentica
Uma maior incidncia do TOC (quatro a cinco vezes mais) foi observada em
familiares de portadores em comparao com a populao em geral, especialmente
quando o incio precoce e associado a tiques. Por isso, o TOC costuma ser uma doena
familiar, com vrias pessoas acometidas na mesma famlia. Alm disso, em gmeos
idnticos, a incidncia 20 a 40 vezes maior do que na populao em geral. Esses dados
reforam a hiptese de o TOC apresentar um fator gentico.

A heterogeneidade do TOC
A dificuldade em estabelecer uma causa ou mesmo um conjunto de fatores que
determinem o aparecimento do TOC fez com que investigadores se preocupassem com
outro aspecto: a enorme diversidade de formas que o TOC apresenta. Os sintomas do
TOC apresentam diferentes gravidades: existem sintomas leves e outros extremamente
graves e incapacitantes. Alm disso, h diferenas quanto ao seu curso em longo prazo, e
diversos fatores concorrem para a sua etiologia. Foi constatado, ainda, que nem todos os
pacientes respondem aos tratamentos (seja medicamentos seja psicoterapia), ao ponto
de alguns investigadores questionarem se as diferentes apresentaes constituem um
nico transtorno ou grupos distintos de transtornos.
Essa diversidade de apresentaes e causas possveis levou os autores a tentarem
identificar subgrupos do TOC que fossem mais homogneos entre si em termos de
sintomas, provveis causas, prognstico de longo prazo e resposta aos tratamentos, o
que possibilitaria uma indicao mais precisa e efetiva. Trs possveis subgrupos vm
sendo propostos: 1) o TOC de incio precoce versus o TOC tardio; 2) o TOC associado a
tiques ou transtorno de Tourette (uma doena caracterizada por tiques motores e vocais);
e 3) o TOC relacionado com o estreptococo beta-hemoltico do grupo A, um tipo de
bactria que produz infeces de garganta e febre reumtica.

TOC de incio precoce versus tardio


Aparentemente, existem algumas diferenas interessantes entre o TOC que se
inicia precocemente (ainda na infncia) e o TOC de incio tardio (aps os 18 anos). O
incio precoce, entre os 5 e os 15 anos de idade, mais comum entre os homens,
enquanto que o incio tardio, entre os 25 e os 35 anos, mais comum em mulheres. A
idade mdia de incio tambm parece ser menor em homens do que em mulheres: 21 e
24 anos, respectivamente. Numa pesquisa com crianas e adolescentes, foi observado
que a idade mdia de incio foi 9,6 anos para os meninos e 11,0 anos para as meninas.
Foi verificado, ainda, que o TOC de incio precoce est fortemente associado ocorrncia
do transtorno em familiares, que seus sintomas so mais graves e que a resposta aos
medicamentos parece ser menor.

TOC associado a tiques ou transtorno de Tourette


Tiques so movimentos motores ou vocalizaes sbitas, rpidas, recorrentes,
estereotipadas e arrtmicas realizadas em resposta a sensaes subjetivas de
desconforto. O transtorno de Tourette um transtorno neurolgico caracterizado por
tiques motores e vocais ao mesmo tempo. bastante comum a presena de sintomas
obsessivo-compulsivos em portadores de tiques ou transtorno de Tourette. Da mesma
forma, comum a presena de tiques em portadores de TOC, levantando-se a suspeita
de que esses trs transtornos possam ter algo em comum, como alteraes fisiolgicas e,
quem sabe, at morfolgicas nas mesmas reas do crebro. Em geral, o TOC associado
a tiques ou transtorno de Tourette tem incio antes da adolescncia e mais comum em
meninos. Predominam obsesses de contedo agressivo e sexual, obsesses e
compulses de simetria e exatido, alm de compulses semelhantes a tiques, como
bater, tocar, raspar e piscar, o que no ocorre no TOC no-associado. A resposta aos
tratamentos convencionais, como medicamentos e terapia comportamental, parece ser
menor no TOC associado, sendo necessrio acrescentar medicamentos do grupo dos
neurolpticos: haloperidol, pimozida, risperidona.

TOC relacionado ao estreptococo beta-hemoltico do grupo A


Um dos fatos mais interessantes relativos ao TOC relatados ultimamente o
aparecimento de sintomas obsessivo-compulsivos no decorrer ou imediatamente aps
infeces de garganta (amidalites) provocadas pelo estreptococo beta-hemoltico do
grupo A. Aps as infeces, muito comum que ocorra a febre reumtica, uma
inflamao das grandes articulaes, especialmente dos joelhos, que, se no for tratada,
pode provocar problemas cardacos no futuro. Alguns dos pacientes que apresentam
febre reumtica desenvolvem a Coria de Sydenham como complicao neurolgica.
Verificou-se que um grande nmero desses casos apresenta sintomas de TOC ou um
agravamento dos sintomas obsessivo-compulsivos preexistentes. Uma vez tratada a febre
reumtica, os sintomas obsessivo-compulsivos desaparecem.

Os itens desenvolvidos at aqui do evidncias de um comprometimento cerebral,


seja funcional, neuroqumico, gentico, ou at anatmico, no TOC. Entretanto, fatores de
ordem psicolgica tambm parecem desempenhar um importante papel. Esses fatores
sero explorados a seguir.

Fatores psicolgicos
Alm dos fatores biolgicos, fatores de ordem psicolgica, como aprendizagens
errneas e crenas distorcidas, adquiridas em razo da educao, da cultura, do meio
ambiente, podem contribuir para o aparecimento dos sintomas e, principalmente, para sua
manuteno. As aprendizagens e crenas erradas, muito comuns no TOC, sero
especialmente exploradas aqui, pois sobre essas causas que a terapia cognitivocomportamental atua, e seu objetivo justamente modific-las. A hiptese de que as
aprendizagens erradas desempenham um papel importante no TOC constitui a base do
chamado modelo cognitivo-comportamental que vamos explicar a seguir. O fato de a
terapia cognitivo-comportamental reduzir seus efeitos uma forte evidncia a favor desta
hiptese ou modelo.

O modelo cognitivo-comportamental
Aprendizagens erradas
Tem sido amplamente comprovada e, atualmente, em geral aceita a idia de que
os rituais ou compulses, na maioria das vezes, tm uma relao estreita com as
obsesses: os rituais existem por causa do medo e da aflio que acompanham as
obsesses, ou seja, existem por causa das obsesses. Sendo assim, esta uma das
hipteses centrais do chamado modelo comportamental: os indivduos executam rituais
porque descobriram por acaso (aprenderam) que eles reduzem (neutralizam) a aflio e o
desconforto que acompanham as obsesses. As evitaes, to comuns no TOC, teriam
esta mesma funo: impedir que a pessoa sinta medos ou aflies, sem, entretanto,
extingui-los para sempre.

Crenas distorcidas
Tambm foi comprovado que os portadores do TOC com muita freqncia
apresentam certas crenas erradas e, por isso, tendem a distorcer a forma como
percebem, avaliam e interpretam a realidade: exageram o risco de contrair doenas ou de
se contaminar (Se eu tocar no dinheiro e no lavar as mos depois, posso contrair
doenas), exageram a responsabilidade que acreditam possuir tanto no sentido de
provocar como de impedir desastres (Meu carro foi roubado e a responsabilidade foi toda

minha, porque eu no verifiquei se a porta estava bem fechada), valorizam de forma


excessiva os pensamentos e o seu controle (Se eu tenho um pensamento ruim, porque
posso pratic-lo ou Pensar em algo ruim pode fazer com que o pensamento se torne
realidade), valorizam a necessidade de ter certeza para no cometer falhas (Se eu
falhar, no iro me perdoar). Alm disso, so perfeccionistas (No posso falhar ou
Uma falha imperdovel). Como se v, essas crenas, que usualmente no so
questionadas, traduzem-se num conjunto de regras que norteiam a vida do indivduo,
levando-o a executar rituais ou a evitar situaes ou objetos considerados perigosos.
Atualmente, existem recursos ou tcnicas cognitivas que permitem corrigir essas
formas erradas de pensar (essas tcnicas sero descritas ao longo do Manual e
aprendidas com os exerccios). J foi comprovado que a terapia cognitiva reduz a
intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos, o que no deixa de ser uma
comprovao do papel importante dessas crenas no TOC.

As origens do TOC de acordo com a teoria comportamental ou da


aprendizagem
As terapias tradicionais, como as de orientao analtica, supunham que os
sintomas obsessivo-compulsivos fossem manifestaes de conflitos inconscientes
ocorridos nos primeiros anos do desenvolvimento psicolgico e no adequadamente
resolvidos. Entretanto, este ponto de vista no foi confirmado, e, na prtica, tais terapias
no se revelaram eficazes. J a terapia comportamental parte do princpio de que os
sintomas do TOC foram aprendidos e, conseqentemente, podem ser desaprendidos. O
fundamento desta afirmativa est na chamada teoria da aprendizagem e seus princpios.
Vejamos um breve resumo desta teoria, pois alguns dos seus princpios serviro de base
aos exerccios propostos mais adiante.

A teoria da aprendizagem
A teoria da aprendizagem procura explicar porque os indivduos mudam o
comportamento na sua interao com o ambiente. Os autores ligados a esta teoria
afirmam que existem diferentes formas de aprendizagem e dedicaram um grande esforo
para estabelecer as suas leis. Vejamos quais so estas formas.

O condicionamento clssico ou pavloviano


Funes fisiolgicas (hbitos intestinais, sono, batimentos cardacos, alimentao,
salivao) e mesmo reaes mais complexas, como medo ou fissura por drogas podem
ser modificadas ao longo do tempo, o que considerado uma mudana de
comportamento. Ivan Pavlov, um neurofisiologista russo, prmio Nobel, fez uma
interessante experincia em seu laboratrio no incio do sculo passado. Inicialmente, ele
teve sua ateno despertada por um fenmeno interessante: os ces que eram usados
para experincias salivavam quando ouviam os passos do pesquisador no corredor. Ele
inferiu que a salivao deveria ocorrer porque os passos, na mente dos ces, deveriam
ter ficado associados com o recebimento de comida. A partir desta observao, ele fez o
seguinte experimento: tocava uma sineta enquanto alimentava os ces. Mais tarde, aps
algumas repeties, os ces passavam a salivar apenas ouvindo o som da sineta. Ele
tambm verificou que, se a campainha fosse tocada sem a apresentao da comida, com
o tempo isso no provocava mais salivao: o efeito se extinguia. Pavlov chamou esta
modalidade de aprendizagem de reflexo condicionado, sendo tambm conhecido como
condicionamento clssico ou pavloviano. A importncia desta modalidade de
aprendizagem se deve ao fato de ela poder explicar muitos fenmenos observados na
prtica clnica, particularmente o surgimento de emoes patolgicas como o medo, a
angstia, a evitao, a fissura por drogas, dentre outras.
Os exemplos mais simples de condicionamento clssico podem ser vistos nas
fobias: um grande susto associado a um objeto inofensivo, como uma barata ou um rato,
pode, depois, provocar sempre uma grande reao de medo, mesmo diante de um rato
ou barata de brinquedo. Ficar trancado num elevador pode determinar um medo de andar
em qualquer elevador.
interessante relatar uma experincia muito conhecida entre os que estudam a
aprendizagem e que nos auxilia a compreender alguns aspectos da origem dos medos,
mesmo que, na atualidade, este tipo de experimento no seja mais permitido. Um
cientista chamado Watson tentou produzir medos artificialmente. Ele se aproximou de um
menino, conhecido como o pequeno Albert, que brincava com um hamster branco e, sem
que ele percebesse, bateu cmbalos (aqueles pratos enormes de orquestra)
violentamente, provocando um grande susto no menino. Depois dessa experincia, o
pequeno Albert passou a ter medo no s de hamsters, mas tambm de coelhos, algodo
e aventais brancos. Este efeito chamado de generalizao: o medo estendido a
objetos ou lugares relacionados com o surgimento do medo. O fenmeno da

generalizao tambm percebido no TOC, embora o surgimento dos sintomas por um


acontecimento traumtico, como foi o caso do menino, no seja usual.

O TOC pode ser desencadeado por algum acontecimento?


No TOC, nem sempre se consegue identificar um fato de grande impacto associado
ao incio dos sintomas. at mais comum o incio dos sintomas de forma insidiosa, aos
poucos, sem que algum acontecimento estressante os tenha desencadeado. No entanto,
eventualmente, possvel que um evento desta natureza os provoque. Dois exemplos a
seguir ilustram esta situao.
Uma paciente passou a lavar as mos vrias vezes ao dia (utilizando lcool alm da
gua), a tomar vrios banhos repetidos, a trocar de roupas vrias vezes, exigindo que os
filhos fizessem o mesmo. Alm disso, ela deixou de passar em frente a hospitais e, de
forma alguma, admitia entrar neles. Este quadro se iniciou depois que ela havia acudido o
pai durante um enfarto agudo seguido de edema agudo do pulmo, do qual veio a falecer.
Na ocasio, ela tocou nas secrees que o pai eliminava pela boca.
Uma outra paciente, depois de uma anestesia geral, apresentou dificuldades para
urinar. Comeou a ficar muito ansiosa e praticamente em pnico depois que no teve
sucesso em duas ou trs tentativas. Mesmo tendo conseguido urinar algum tempo depois,
ela ficou com muito medo de no conseguir faz-lo no futuro, imaginando que teria que
ser sondada e que, caso isso viesse a ocorrer, ela nunca mais conseguiria urinar
normalmente. Desde esse acontecimento, ela passou a ir ao banheiro a todo momento,
sempre que sentia a presena de urina na bexiga, especialmente antes de deitar ou antes
de uma atividade social ou viagem. Passou a evitar a ingesto de gua ou refrigerantes
para no encher a bexiga, entrando em grande angstia quando se encontrava em
situaes onde no havia um banheiro prximo. Antes de sair de casa, mapeava a
localizao dos banheiros ao longo do seu provvel trajeto, a fim de se sentir mais
segura. Alm desse sintoma novo, sintomas antigos do TOC se agravaram: lavagem das
mos, verificaes e comportamentos evitativos.

O condicionamento operante
Uma segunda maneira de modificar o comportamento atravs do chamado
condicionamento operante, um tipo de aprendizagem descrita por autores como
Thorndike

e,

especialmente,

B.

F.

Skinner.

De

acordo

com

esses

autores,

comportamentos mais complexos podem ser modificados em razo do efeito que


provocam sobre o ambiente: efeitos agradveis, como elogios ou prmios, aumentam a
freqncia dos comportamentos que os provocam, e efeitos desagradveis, como
punies ou privaes, diminuem a freqncia. Todo efeito que aumenta a freqncia de
um determinado comportamento chamado de reforo. A simples remoo de um
desconforto, como o alvio de uma dor, aflio ou angstia, tambm pode aumentar um
determinado comportamento, constituindo, portanto, um reforo. No TOC, supe-se que o
alvio provocado por um ritual (remoo de um desconforto) seja o principal motivo para
que o indivduo adote o ritual permanentemente.

Aprendizagem social ou aprendizagem por observao


Uma terceira forma de aprendizagem aquela que ocorre atravs da observao de
outras pessoas. Esta modalidade foi observada tambm em animais: pombas aprendem a
abrir uma torneira que fornece alpiste pela simples observao de outras pombas
realizando tal procedimento. Filhotes de macacos perdem (ou adquirem) medos de cobras
observando suas mes. Quando observamos outras pessoas semelhantes a ns e,
especialmente, pessoas que admiramos fazendo coisas que ns gostaramos de fazer,
sentimo-nos encorajados a imit-las. Mudamos nosso comportamento por imitao.
Podemos, tambm, perder medos se tivermos a oportunidade de observar outras pessoas
fazendo coisas que, sozinhos, seramos incapazes de realizar. a aprendizagem social
ou por observao. Assim, possvel que a observao dos pais ou de outras pessoas
fazendo rituais ou tendo medos excessivos possa favorecer a aprendizagem desses
sintomas.

Habituao
Finalmente, vamos falar de uma ltima forma de aprendizagem, de grande
importncia na terapia do TOC: a chamada habituao. Diante de situaes de ameaa,
a natureza dotou os animais de reaes de defesa como forma de preservao da prpria
vida. Essas reaes so automticas: aumentar os batimentos cardacos, diminuir o
tempo de coagulao do sangue, concentr-lo nos msculos e no crebro, enrijecer os
msculos, dilatar as pupilas. Todos os animais apresentam essas reaes de defesa, e
elas foram estudadas particularmente por um autor chamado Eric Kandel num molusco
martimo denominado Aflisia californica, que retrai a cauda, o sifo e as guelras sempre

que alguma dessas partes tocada (reao diante de situaes de perigo em potencial).
O que se observou que, com os toques repetidos, a reao de defesa diminui
progressivamente at desaparecer: o Aflisia muda o comportamento diante de situaes
de medo, ou parece que perde o medo.
Fenmeno semelhante foi observado em outros animais: baratas, gatos, macacos,
pssaros, e comum tambm em humanos. Com freqncia, esquecemos ou deixamos
de perceber estmulos incmodos: o barulho do ar condicionado, do ventilador ou da
geladeira, o som do vizinho, o barulho dos carros na rua, um cheiro ruim. No
compreendemos, por exemplo, como que algumas pessoas podem morar ao lado da
pista de um aeroporto sem se incomodar com o rudo das turbinas dos jatos, ou trabalhar
numa indstria que exale um forte cheiro de amnia. Em todos esses exemplos, estamos
diante do conhecido fenmeno da habituao. A habituao , portanto, a diminuio da
resposta a um estmulo benigno repetido. Curiosamente, ela ocorre tambm para as
reaes de medo, desde que se permanea em contato com o estmulo que o provoca
por tempo suficiente um mecanismo natural de perda de medos.
Em resumo, a habituao consiste no desaparecimento espontneo das reaes de
medo ou desconforto que ocorrem sempre que o indivduo entra em contato direto com os
objetos ou situaes que provocam tais reaes, desde que ele permanea em contato
com as situaes pelo tempo necessrio e que de fato elas no sejam perigosas. A cada
novo contato (exposio), a intensidade das reaes menor, podendo chegar, com as
repeties, ao completo desaparecimento. Este fenmeno a base das tcnicas
comportamentais desenvolvidas inicialmente para o tratamento de fobias, quadros nos
quais o medo de lugares, objetos, animais e a sua evitao so as caractersticas
predominantes. Posteriormente, as tcnicas foram adaptadas para o tratamento dos
sintomas obsessivo-compulsivos, como veremos mais adiante no captulo 4.

Como as obsesses e compulses so adquiridas: uma explicao


psicolgica
Com base nas formas de aprendizagem descritas, foi proposta uma explicao (ou
um modelo explicativo) para o surgimento e a manuteno dos sintomas obsessivocompulsivos o modelo comportamental do TOC. Ele pode ser assim resumido:
1) Por alguma razo que se desconhece, em pessoas predispostas ou muito
sensveis, objetos ou situaes, como banheiros, corrimos, facas, nmeros, cores ou at

mesmo pensamentos, em alguma situao especfica, provavelmente de natureza


estressante ou traumtica, tornam-se associados a medos ou sensaes de desconforto
(condicionamento clssico).
2) Num segundo momento, os medos ou desconforto e, conseqentemente, o
comportamento de evitao, so estendidos a outras situaes ou objetos prximos ou
semelhantes ao objeto ou situao ao qual foram originalmente associados. Este
mecanismo chamado de generalizao.
3) Neutralizao: O indivduo descobre, por ensaio e erro (aprende), que executar
rituais ou evitar o contato reduz ou elimina (neutraliza) os medos, mesmo que apenas
temporariamente.
4) Reforo e manuteno dos rituais: O alvio obtido refora o comportamento de
executar rituais, dando a impresso de que este o caminho certo e perpetuando o TOC
(condicionamento operante).
5) Reforo das crenas erradas: O alvio obtido com a realizao dos rituais
refora a idia (crena errada) de que os medos podem ser verdadeiros e de que se deve,
portanto, continuar repetindo as manobras (rituais) que provocam alvio. Veja a Figura 2.

Deste modelo, o que em geral se aceita a explicao de que o alvio obtido com
os rituais acaba perpetuando o transtorno. A crtica que se faz no sentido de que ele
falho em explicar o surgimento dos sintomas, pois, em geral, no se encontra um evento
estressante associado ao seu incio.

Herana gentica,
disfuno neuroqumica

Influncias ambientais,
aprendizagem

Indivduo hipersensvel
(perfeccionismo/culpa excessiva)

Estmulo ou situao
desencadeante

Alvio

Neutralizao
(rituais, evitao)

Idia invasiva
(obsesso)

Desconforto emocional
(medo, aflio)

Figura 2. Como o TOC mantido de acordo com a teoria comportamental (AC, 2002).

Tratamentos para o TOC


At bem pouco tempo atrs, o TOC era considerado um transtorno de difcil
tratamento, pois os recursos de que se dispunha eram muito pouco efetivos. Felizmente,
a situao mudou, e, na atualidade, mais de 70% dos pacientes tratados consegue
reduzir ou at eliminar os sintomas por completo.
Os tratamentos mais modernos para o TOC so feitos com medicamentos do grupo
dos antidepressivos (que atuam atravs da serotonina), com a terapia comportamental ou
a terapia cognitiva, ou, ainda, com a juno das duas ltimas, a chamada terapia
cognitivo-comportamental.

Medicamentos
Como j vimos, os medicamentos usados no tratamento o TOC so os
antidepressivos que elevavam os nveis da serotonina no crebro. Fazem parte deste

grupo: clomipramina (Anafranil), paroxetina (Aropax, Pondera), fluvoxamina (Luvox),


fluoxetina (Prozac, Psiquial, Verotina, Deprax, etc.), sertralina (Zoloft, Tolrest) e citalopram
(Cipramil).
Em geral, as doses utilizadas no tratamento dos sintomas do TOC so mais
elevadas do que as utilizadas na depresso, e os efeitos podem demorar at trs meses
para se manifestar (na depresso, em geral, o resultado obtido mais rapidamente).
O desaparecimento dos sintomas gradual (e no rpido, como ocorre em outras
doenas, como a depresso ou o pnico), podendo ser progressivo ao longo de vrios
meses. Um dos problemas mais srios dos medicamentos que a melhora tende a ser
incompleta, isto , a reduo dos sintomas parcial. Embora entre 40 e 60% dos
pacientes obtenham uma reduo significativa, dificilmente os sintomas desaparecem por
completo, e, infelizmente, um grande nmero de pacientes, embora tendo utilizado as
doses preconizadas ou mesmo as doses mximas por tempo prolongado, continua com
sintomas em nveis considerados graves.
Um outro problema so as recadas, muito freqentes quando se interrompe o
tratamento. Uma pesquisa mostrou que, em at 90% dos pacientes, o retorno dos
sintomas ocorre quatro meses aps a suspenso do medicamento.
importante lembrar, entretanto, que muitos pacientes no se adaptam terapia
comportamental, pois apresentam sintomas muito graves, com outras doenas
associadas, como depresso ou transtornos de ansiedade (pnico), ou, ainda, convices
muito rgidas sobre seus medos. Para eles, os medicamentos so a primeira escolha, e o
uso da terapia cognitivo-comportamental deixado para um segundo momento.
O tratamento com medicamentos ser tratado com mais detalhes no ltimo captulo
deste Manual.

A terapia comportamental
A terapia comportamental foi introduzida no tratamento do TOC no final da dcada
de 60 e incio dos anos 70. Baseia-se na constatao de que, se os pacientes
enfrentassem seus medos, expondo-se por tempo prolongado s situaes que evitavam
ou tocando nos objetos que consideravam contaminados (exposio) e, ao mesmo
tempo, se abstivessem de realizar os rituais de descontaminao ou as verificaes
(preveno da resposta), em pouco tempo a ansiedade e o desconforto, bem como a
necessidade de realizar rituais, desapareceriam espontaneamente. Essas descobertas
fundamentam, at hoje, a terapia de exposio e preveno da resposta, tambm

chamada de terapia comportamental, que ser descrita mais detalhadamente a partir do


captulo 4.

A terapia comportamental utiliza a exposio e a preveno da resposta para


provocar o fenmeno da habituao, que consiste na diminuio gradual e
espontnea dos sintomas quando se permanece repetidamente em contato com
situaes ou objetos que provocam medo e que de fato no so perigosos.

Paralelamente terapia comportamental, os pesquisadores voltaram sua ateno


para os pensamentos e crenas distorcidas, que so comuns no TOC e contribuem para a
execuo de rituais, como exagerar o risco ou a responsabilidade. Da mesma forma,
diversas pesquisas demonstraram que a correo dessas crenas e pensamentos
errados mediante tcnicas especficas denominadas de tcnicas cognitivas reduziam os
sintomas (particularmente quando as crenas erradas eram bastante fortes ou quando os
rituais inexistiam ou eram raros). As tcnicas cognitivas passaram a ser consideradas um
complemento importante das tcnicas comportamentais de exposio e preveno da
resposta, e as duas prticas, em conjunto, deram origem modalidade designada de
terapia cognitivo-comportamental.
Na terapia cognitivo-comportamental, alm de comparecer s sesses, nas quais
recebe informaes sobre o TOC e sobre os recursos e tcnicas disponveis para vencer
os sintomas, o paciente faz exerccios prticos junto com o terapeuta, aprendendo a usar
os recursos para, depois, utiliz-los em seu prprio domiclio ou local de trabalho.
Usualmente, no incio do tratamento, elaborada uma lista de todas as obsesses,
evitaes e rituais do paciente. Os sintomas so classificados de acordo com o grau de
aflio que provocam, ou com o grau de dificuldade em enfrent-los. A partir desta lista
hierarquizada, os exerccios de exposio e preveno da resposta destinados aos
intervalos das sesses (em casa) so planejados semanalmente. Deve-se comear pelos
sintomas considerados mais fceis ou associados com menos ansiedade, deixando-se
para mais adiante os mais difceis. Os exerccios so sempre decididos em acordo com o
terapeuta, e devem apresentar um nvel de dificuldade considerado perfeitamente
suportvel. necessrio que o paciente dedique um mnimo de tempo, uma a duas horas
por dia, realizao dos exerccios.

Um problema da terapia comportamental seu custo elevado em comparao ao


tratamento com medicamentos (isso se for considerado apenas o perodo de tratamento
agudo, e no a manuteno em longo prazo, cujo custo tende a ser maior com os
medicamentos). Alm disso, na prtica, esta modalidade de tratamento continua estando
pouco disponvel populao, pois os psiquiatras que a utilizam em seus consultrios so
poucos.

No tratamento do TOC, os medicamentos regularizam possveis disfunes


da neuroqumica cerebral envolvendo a serotonina, e a terapia cognitivocomportamental corrige as aprendizagens errneas, os pensamentos e as crenas
erradas ou distorcidas.

Comentrio final
Esperamos que o conhecimento maior sobre o TOC estimule voc a continuar a
leitura e a buscar tratamento, se for o caso.