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Objetivos:
Escolha de lembretes
dos captulos. A sesso encerrada com a escolha das prximas tarefas de casa e com
uma avaliao da sesso. Se voc j estiver em terapia, seu terapeuta poder seguir
este modelo daqui em diante, com eventuais e pequenas variaes. Portanto, habitue-se
com o formato das sesses de terapia cognitivo comportamental:
Agenda da sesso
Avaliao da sesso
Um pouco da histria
Autores ingleses (Hogdson, Rachman, Marks, entre outros), baseados em um
trabalho de Meyer que obtivera sucesso ao tratar dois pacientes, ainda na dcada de 50,
com tcnicas comportamentais, fizeram, no incio da dcada de 70, alguns experimentos
interessantes que modificaram as concepes sobre o TOC existentes at ento. Esses
autores solicitaram a pacientes que apresentavam obsesses de sujeira/contaminao
seguidas de rituais de limpeza, ou dvidas seguidas da necessidade de realizar
verificaes, que se abstivessem de realizar os referidos rituais. Eles observaram que,
depois de tocarem nas coisas sujas ou de se absterem de fazer verificaes, ocorria um
aumento inicial tanto da ansiedade como do impulso de executar os rituais, os quais
desapareciam espontaneamente depois de um perodo que variava de 15 a 180 minutos.
Foi observado, ainda, que, a cada repetio dos exerccios, a intensidade da ansiedade
que surgia era menor, e se eles fossem repetidos um nmero suficiente de vezes, a
ansiedade e o impulso de realizar rituais acabavam por se extinguir por completo. Essa
era a constatao, no terreno dos sintomas obsessivo-compulsivos, do conhecido
fenmeno da habituao, que desde ento passou a ser a base da terapia de exposio
e preveno da resposta. Veja a figura a seguir, que ilustra a diminuio da ansiedade
sentida aps a realizao dos exerccios.
Figura 3. Ansiedade sentida pelos pacientes aps a realizao dos exerccios (Adaptado
de Rachman e Hogdson, 1980).
A partir dessas experincias, os autores sugeriram que a funo dos rituais era a de
reduzir a ansiedade e o desconforto provocado pelas obsesses, e no a de expressar
conflitos inconscientes originrios de problemas da infncia, como at ento se pensava.
Depois desses experimentos iniciais, duas outras pesquisas clnicas foram realizadas
utilizando as mesmas tcnicas para tratar grupos maiores de pacientes com TOC em
ambiente hospitalar. Nessas pesquisas, a reduo dos sintomas obsessivos foi
observada em poucas semanas, ao contrrio do que ocorria em outras terapias. Os
pacientes continuavam assintomticos vrios anos depois, de forma que a possibilidade
de eliminar obsesses e compulses com tcnicas comportamentais relativamente
breves foi comprovada definitivamente, passando a constituir um dos tratamentos de
escolha para o TOC.
As tcnicas comportamentais
Exposio
A exposio o principal recurso de que se dispe para perder medos. Consiste no
contato direto ou no nvel da imaginao com objetos, lugares ou situaes dos quais
se tem medo ou que provocam desconforto e, por este motivo, so evitados. O efeito
principal da exposio um aumento instantneo da ansiedade, que pode chegar a
nveis bastante elevados nos primeiros exerccios, mas que, em seguida, comea a
diminuir paulatinamente, at desaparecer. A cada exerccio, os nveis de ansiedade so
menores, e a necessidade de realizar rituais tambm diminui, podendo desaparecer por
completo.
Alguns exemplos de exposio em casos de obsesso com sujeira: tocar em trincos
de porta, corrimos de escadas, sentar em assentos de coletivos, sentar em sofs de
salas de espera de uma clnica; tocar em bolsas, chaves, carteiras; encostar roupas
usadas em roupas limpas; sentar na cama ou no sof da sala logo depois que chega da
rua; tocar a tampa do vaso com as mos ou dar a descarga em banheiros pblicos, tocar
no lixo, usar banheiros pblicos sem cobri-los com papel quando no h sujeira visvel,
tocar o lixo com as mos, etc. A exposio pode ser feita in vivo, quando h um contato
fsico direto com objetos, mveis, roupas, partes do corpo, locais evitados, etc., ou na
imaginao, provocando intencionalmente a lembrana de pensamentos, frases,
palavras, nmeros, imagens ou cenas consideradas horrveis, normalmente mantidas
afastadas da mente.
Perodos longos de exposio so mais efetivos do que exposies breves e
interrompidas. Exposies dirias so preferveis nos casos mais graves. O ideal que
os exerccios durem entre uma e duas horas dirias (no mnimo, 45 minutos), ou at a
ansiedade desaparecer por completo. Os exerccios no devem ser interrompidos
enquanto os nveis de ansiedade estiverem elevados (durante os primeiros 30 minutos).
Eliminao
Habituao
dos
sintomas
Iniciando a terapia
A terapia cognitivo-comportamental comea com exerccios considerados mais
fceis, deixando os mais difceis para mais tarde (quando um problema muito difcil de
ser vencido, devemos dividi-lo em partes e enfrentar uma parte de cada vez). A meta de
longo prazo a eliminao completa dos sintomas da lista elaborada na primeira sesso,
e esta uma meta difcil e complexa. No entanto, com esta estratgia em mente, todas
as semanas seu terapeuta ir lhe propor metas de curto prazo: vencer alguns sintomas
em tarefas semanais de casa, por exemplo, que ele ir revisar com voc na sesso
seguinte.
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sintoma que lhe toma muito tempo ou provoca muita aflio. Inclua sintomas novos
somente quando os antigos j estiverem praticamente vencidos.
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9) Use lembretes
Escreva alguns lembretes num carto, mantenha-os ao seu alcance e releia-os
vrias vezes ao longo da semana. Esses lembretes sero teis para tranqiliz-lo e
auxiliaro voc a controlar seus medos e imaginaes catastrficas. No final do captulo,
voc encontrar algumas sugestes de lembretes.
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13
2,5
7,5
10
Nenhum
Leve
Moderado
Intenso
Extremo
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Para aplicar a escala e atribuir uma nota ao desconforto, pense inicialmente nos
dois extremos: uma situao de grande aflio, a maior que voc j sentiu na vida (num
acidente de carro, quando sofreu um assalto, numa tempestade muito forte, etc.). Procure
lembrar o nvel de aflio sentida naquele momento e considere este como sendo o grau
extremo. Depois, imagine uma situao de absoluta calma e tranqilidade e considere,
neste estado, grau 0 de desconforto. Um grau intermedirio entre os dois extremos seria
5; entre o grau 5 e o extremo, 7,5, e entre o grau 5 e 0, 2,5. Veja os critrios:
Grau 10: ansiedade extrema: o mximo que voc imagina que possa sentir.
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Exerccios prticos
Agora que voc terminou a leitura do captulo, faa os exerccios prticos propostos
a seguir. Pea uma orientao ao seu terapeuta. Particularmente, interessante que o
primeiro exerccio treinamento na aplicao da escala SUDS seja feito em conjunto
com o seu terapeuta.
Evitaes
Situao 1 - Objeto que no toca ou local que evita: ___________________________
Grau de aflio que imagina sentir se tocar ou freqentar: _______________________
Rituais
Situao 1: ____________________________________________________________
Ritual que compelido a realizar: __________________________________________
Grau de aflio que imagina sentir ao se abster de realizar o ritual: ________________
Situao 2: ____________________________________________________________
Ritual que compelido a realizar: __________________________________________
Grau de aflio que imagina sentir ao se abster de realizar o ritual: ________________
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conjunto de pontuaes. Observe qual o sintoma de menor grau e qual o sintoma mais
difcil; veja se o resultado corresponde realidade. Se necessrio, corrija as distores.
Tarefas da semana:
1) ___________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________
4) Escolha de lembretes.
Escolha um dos lembretes do quadro a seguir. Sublinhe-o ou transcreva-o para um
carto. Releia-o durante a semana.
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Lembretes:
Minha aflio no vai durar para sempre! Vai chegar um momento em que ela ir
passar!
A aflio no um foguete que sobe sempre. Ela vai at um certo ponto e depois
desce!
Tudo o que sobe tambm desce!
Basta no fazer nada, e a aflio e a ansiedade desaparecero por si!
Se eu ficar prestando ateno no que estou sentindo, o medo ficar ainda maior!
Quanto mais eu me preocupo com um pensamento, mais tempo ele permanece
na minha mente!
Objetivos:
Tarefas:
importante ficar atento para que voc no adote medidas para driblar a exposio
ou a preveno da resposta. Exemplos: ter uma mo suja ou contaminada para os
objetos contaminados e outra para os limpos. Um paciente dividia a mo em metade
contaminada (trs primeiros dedos) e metade limpa (ltimos dois dedos). Uma outra
considerava a palma da mo limpa e o dorso contaminado. Essas manobras acabam
neutralizando e anulando os efeitos da exposio e preveno da resposta. Assim, uma
primeira medida eliminar essas divises.
Muitas vezes, o interior da casa ou certos compartimentos do roupeiro ou dos
armrios, a cama (sem contar a colcha), etc. podem ser considerados limpos pelo
portador do TOC, que obriga os demais membros da famlia a respeitar essas divises.
Como exemplo, havia um paciente que no podia tocar em mais nada depois do banho,
antes de deitar; obrigava-se a ir num nico salto da porta do banheiro at sua cama.
Caso tocasse em algo, era obrigado a repetir o banho. Uma outra paciente no sentava
no sof da sala depois de colocar o pijama. Nesses casos, bastante simples imaginar
as tarefas de exposio e preveno da resposta.
Verificaes
Talvez voc se pergunte at que ponto a verificao de portas, janelas, gs ou
aparelhos eltricos normal, e quando essas medidas de segurana passam a ser
excessivas. Nessa questo tambm interessante observar como se comportam as
pessoas que no so portadoras de TOC. Como regra, desconfie de tudo o que voc faz
mais de uma vez. Lembre que algumas verificaes podem, inclusive, aumentar o risco
de o equipamento se danificar. Por exemplo, abrir e fechar a torneira do botijo de gs
vrias vezes ao dia ou girar os botes do fogo mais vezes no s no lhe d garantias
de que no haver vazamento, como tambm as chances de que possam ocorrer
incidentes aumentaro. Lembre que mais fcil identificar o gs pelo seu cheiro
caracterstico (um artifcio das companhias distribuidoras, que permite identificar
vazamentos) e que uma torneira de gua pingando no significa necessariamente um
desastre. Uma paciente havia danificado vrias torneiras em sua casa de tanto apert-las
para certificar-se de que estavam bem fechadas. Lembre que os imprevistos sempre
podem acontecer: uma chuva de granizo pode danificar o telhado do seu prdio, um cano
de gua na sua casa pode estourar e ela ficar inundada. No h como impedi-los
totalmente. Temos que aprender a conviver com esta possibilidade, sem saber se os
imprevistos de fato iro ou no acontecer.
Ao sair de casa, depois de fechar a porta, no passe a mo para ver se ela est no
lugar e no force o trinco para ver se ela de fato ficou bem fechada;
No volte do elevador ou do meio do caminho se ocorrer a dvida de ter ou no
fechado bem a porta;
Se voc lembra que desligou o celular, no verifique novamente durante o cinema
ou a palestra (ele no liga por si s);
Se voc lembra que ps as chaves da casa ou os documentos na bolsa, no
verifique;
Evite conferir documentos (recibos, tales de cheque, envelopes com documentos)
mais de uma vez;
Verifique seu porta-documentos apenas antes de viagens, se for fazer algo no qual
ter que apresent-los e depois de t-los apresentado em alguma repartio;
Como voc desligou o fogo depois de us-lo (a prova est no fato de que ele
apagou), no verifique se ele de fato est desligado e no fique olhando a todo
momento se os botes esto na posio correta; isso tambm vale para a geladeira,
as torneiras, o televisor, etc.;
No tire os cabos dos eletrodomsticos da tomada toda vez que voc sai de casa;
somente quando vai viajar por um perodo maior ou por ocasio de tempestades
fortes;
No passe a mo por baixo das torneiras depois de fech-las para ver se ainda h
alguma gota de gua;
Depois de fechar o carro e perceber que os pinos baixaram, evite testar as portas
para verificar se elas de fato esto bem fechadas; tambm no teste o alarme
depois de acion-lo;
Evite checagens visuais (por exemplo, dar uma olhada adicional depois de fechar
alguma porta) ou manuais (passar a mo ou os dedos em algo para verificar).
O exerccio da memorizao
O paciente com TOC freqentemente no presta ateno aos seus atos e, como
no lembra se fez as coisas corretamente, passa a ter dvidas que o levam a verificar. O
exerccio de focar a ateno no que est fazendo, melhorando portanto a concentrao,
auxilia a memorizar os atos realizados e prevenir verificaes.
Este exerccio foi ensinado por uma paciente, que descobriu que o esforo para
memorizar a cena de fechar a porta e relembr-la sempre que era tentada a fazer uma
verificao a ajudava a abster-se de verificar se a porta havia ficado de fato bem fechada.
Assim, procure fazer com ateno dobrada tudo aquilo que voc tem a tendncia de
verificar depois. Isso pode ser feito da seguinte forma: procure concentrar-se ao realizar
atos como verificar portas, janelas, carteira, chaves ou celular na bolsa. Visualize, por
alguns segundos, o ato de fechar a porta, a janela, etc. Fale consigo mesmo ou at repita
em voz alta imediatamente aps o ato: fechei a porta. No momento em que for
assaltado pela dvida e vier o impulso de verificar, procure lembrar a cena de voc
fechando a porta, desligando o celular, dizendo a frase, etc., registrada na sua memria.
Ao se lembrar diga para si mesmo: Estou lembrando claramente que eu fechei bem a
porta. No tenho por que duvidar. Diante dessa lembrana, evite fazer a verificao.
vezes: sentar e levantar trs vezes, por exemplo. Se o ritual interrompido durante a sua
execuo, eles sentem desconforto. A preveno do ritual consiste exatamente em
interromp-lo antes que ele seja finalizado, ou, ento, em no repetir as tarefas um
nmero definido de vezes.
Regras:
Procure quebrar qualquer seqncia da qual voc se sente prisioneiro (andar
sempre do mesmo lado da calada, secar o corpo em determinada seqncia, etc.);
Procure propositalmente no alinhar colchas, toalhas, cadaros de sapato, roupas,
etc.;
Mude com freqncia a ordem dos seus objetos em cima de sua mesa;
Inove nas combinaes de roupa;
Evite realizar tarefas de forma simtrica, como dispor o prato, o copo, os talheres e
o guardanapo sempre na mesma ordem ou posio, sentar-se sempre no mesmo
lugar, perder muito tempo pintando as sobrancelhas para que fiquem absolutamente
simtricas, etc.;
No realize contagens durante a execuo das tarefas.
Repeties e contagens
Mesmo em indivduos que no tm o TOC, comum, em momentos de ansiedade
(como nos minutos que antecedem a divulgao do resultado de um exame importante
ou de um concurso), realizar contagens, repetir frases, cantar uma msica repetidamente,
etc., com o objetivo de se acalmar. Entretanto, se no-portadores de TOC desejarem,
eles conseguem interromper tais atividades. No TOC, o indivduo sente uma grande
aflio caso tenha que interromper suas repeties.
Inicialmente, identifique as situaes em que voc faz contagens, repete nmeros
ou frases (por exemplo, l as placas dos carros ou conta as janelas dos edifcios sempre
que sai rua). Depois, na ocasio propcia, abstenha-se de fazer o ritual. Ou, ento, se
voc estabeleceu um nmero de vezes que deve fazer um determinado ato (por exemplo,
lavar seis vezes cada lado do seu corpo, sentar e levantar trs vezes, entrar e sair do
quarto trs vezes, passar pela porta duas vezes, etc.), quebre esta regra estabelecendo
um nmero diferente ou quebre a simetria dos lados e abstenha-se de contar. Se voc
sentir necessidade de repetir a leitura de pargrafos ou pginas de um livro, estabelea
que voc vai ler cada trecho somente uma vez, mesmo que isso provoque aflio.
relquias e figas podem proteger ou dar sorte; jamais se deve passar em cima de um
despacho ou deixar um chinelo ou sapato virado. Embora acreditem em parte nessas
supersties, as pessoas em geral no se deixam levar pelos medos associados a elas.
No TOC, entretanto, os pacientes restringem seu funcionamento em funo das crenas.
Um paciente no lia necrolgios, no entrava em funerrias, no comparecia a velrios
nem visitava cemitrios, pois acreditava que poderia ser o prximo a falecer ou que
algum da sua famlia poderia vir a falecer se ele praticasse algum desses atos. Um outro
no iniciava nenhuma atividade nova em datas que contivessem o nmero 3 era o dia
que falecera seu filho. Uma outra paciente interrompia suas atividades enquanto o
ponteiro dos minutos estava passando por cima do nmero 6, e uma terceira no saia de
casa nos dias 3, 13, 23, 30 e 31 e tambm no visitava ningum cujo nmero do
apartamento ou da casa contivesse um desses nmeros. comum, ainda, a realizao
de um ritual antes de iniciar uma atividade, seja para dar sorte ou para evitar que algo de
errado acontea: dar uma batida na mesa antes de iniciar uma tarefa, apagar e acender
as luzes um determinado nmero de vezes, recitar uma frase ou reza. Uma paciente no
conseguia sair de casa sem tocar numa lajota do ptio: ela acreditava que, se no o
fizesse, a me poderia adoecer.
A exposio e preveno da resposta para tais crenas e rituais o enfrentamento
dos medos, fazendo exatamente o contrrio do que se acredita, desafiando crenas
negativas, expondo-se ao que temido, como, por exemplo: visitando cemitrios, lendo
necrolgicos, indo a velrios, entrando numa funerria; usando roupas pretas, marrons
ou vermelhas (pessoas que acreditam que elas possam dar azar), fazendo visitas em
sextas-feiras 13, realizando um trajeto que pode dar azar, pisando nas riscas divisrias
das lajotas da rua, no tocando na mesa ou na lajota antes de sair de casa, etc. Quando
os medos forem muito intensos e o paciente no se sentir com coragem suficiente para
enfrent-los, ele pode fazer esses exerccios acompanhado de um familiar ou at mesmo
do terapeuta.
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uma batida, tocar, raspar, coar o couro cabeludo, alinhar os cabelos e para
interromper a chamada ruminao obsessiva, que tambm ser tratada mais adiante.
Passos do Pare
1) Anote as situaes, horrios, locais nos quais voc executa rituais mentais ou
quaisquer outros rituais e prepare-se com antecedncia para utilizar o exerccio do
Pare.
2) Identifique tudo o que voc repete mentalmente para afastar pensamentos
imprprios (compulses mentais): palavras, frases, rezas, msica, etc.
3) Ao perceber que est iniciando tais manobras, repita em voz alta: Pare! ou
Pare com isso!, procurando interromper a compulso.
4) Juntamente com a frase, pode-se dar uma batida forte na mesa, bater palmas ou
provocar outro estmulo, a fim de se distrair e cortar o fluxo do pensamento.
5) Por fim, procure distrair sua mente com outra idia ou estmulo mais intenso (ler,
ouvir msica) ou envolver-se numa tarefa prtica, lembrando que a aflio desaparecer
naturalmente.
Observao importante: O Pare no deve ser usado para afastar pensamentos ruins
ou imprprios.
Exerccios prticos
Com base nos vrios exemplos e regras expostos neste captulo, voc pode
estabelecer as tarefas de preveno de resposta convenientes para os seus sintomas.
Pode, ainda, como j foi comentado, graduar a intensidade da ansiedade que voc ir
sentir, diminuindo o tempo do exerccio (5, 10, 20, 60 minutos) ou abstendo-se
inicialmente de apenas uma parte do ritual: no verificar, mas apenas olhar, e, num
segundo momento, deixar inclusive de olhar, eliminando rituais mais discretos.
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ocorrido depois de apenas uma semana de exerccios. O mais provvel que eles ainda
provoquem desconforto. Nesse caso, mantenha-os na lista. Uma diferena notvel
geralmente percebida depois de algumas semanas de tratamento. Procure ser realista
e selecione apenas objetivos que voc acredita ter uma boa chance de alcanar. Lembre
a regra dos 80%.
Reveja novamente a sua lista de sintomas, guiando-se pelo grau de desconforto
atribudo a cada um deles para fazer a escolha das prximas tarefas de casa. Anote, no
espao abaixo, os exerccios de exposio que voc escolher para a prxima semana.
Revise diariamente esses registros para lembrar as metas da semana.
Tarefas da semana:
1) ___________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________
Objetivos:
Introduo
Antes de prosseguirmos, interessante voc saber um pouco sobre as provveis
causas do TOC e seu tratamento. Um destaque maior ser dado s explicaes
psicolgicas, mais especificamente teoria da aprendizagem, que fundamenta a terapia
cognitivo-comportamental, objeto do presente Manual. Vamos falar, ainda, de certas
crenas erradas muito comuns no TOC (tpico que ser abordado mais profundamente a
partir do captulo 6) e que, juntamente com a aprendizagem, desempenham um
importante papel no aparecimento e principalmente na manuteno dos sintomas. Este
captulo ser concludo com um breve resumo dos tratamentos atualmente disponveis
para portadores do TOC.
As causas do TOC
At o presente momento, no foram ainda esclarecidas as verdadeiras causas do
TOC. Existem evidncias de que diversos fatores de ordem biolgica (envolvendo
especialmente o funcionamento cerebral) e fatores de ordem psicolgica contribuam para
o aparecimento e a manuteno dos sintomas. Vamos examinar, em primeiro lugar, as
evidncias a favor do envolvimento de fatores biolgicos e, mais especificamente, de
fatores cerebrais no TOC.
Os fatores biolgicos
O efeito de medicamentos
Um dos fatos interessantes que abriu novas perspectivas para o tratamento do TOC
foi a descoberta de que certos medicamentos reduziam os sintomas obsessivocompulsivos. O efeito produzido por medicamentos que elevam os nveis de uma
substncia produzida pelo prprio crebro, a serotonina, que tem um importante papel na
transmisso de impulsos nervosos, sendo, por
este motivo,
considerada um
Gentica
Uma maior incidncia do TOC (quatro a cinco vezes mais) foi observada em
familiares de portadores em comparao com a populao em geral, especialmente
quando o incio precoce e associado a tiques. Por isso, o TOC costuma ser uma doena
familiar, com vrias pessoas acometidas na mesma famlia. Alm disso, em gmeos
idnticos, a incidncia 20 a 40 vezes maior do que na populao em geral. Esses dados
reforam a hiptese de o TOC apresentar um fator gentico.
A heterogeneidade do TOC
A dificuldade em estabelecer uma causa ou mesmo um conjunto de fatores que
determinem o aparecimento do TOC fez com que investigadores se preocupassem com
outro aspecto: a enorme diversidade de formas que o TOC apresenta. Os sintomas do
TOC apresentam diferentes gravidades: existem sintomas leves e outros extremamente
graves e incapacitantes. Alm disso, h diferenas quanto ao seu curso em longo prazo, e
diversos fatores concorrem para a sua etiologia. Foi constatado, ainda, que nem todos os
pacientes respondem aos tratamentos (seja medicamentos seja psicoterapia), ao ponto
de alguns investigadores questionarem se as diferentes apresentaes constituem um
nico transtorno ou grupos distintos de transtornos.
Essa diversidade de apresentaes e causas possveis levou os autores a tentarem
identificar subgrupos do TOC que fossem mais homogneos entre si em termos de
sintomas, provveis causas, prognstico de longo prazo e resposta aos tratamentos, o
que possibilitaria uma indicao mais precisa e efetiva. Trs possveis subgrupos vm
sendo propostos: 1) o TOC de incio precoce versus o TOC tardio; 2) o TOC associado a
tiques ou transtorno de Tourette (uma doena caracterizada por tiques motores e vocais);
e 3) o TOC relacionado com o estreptococo beta-hemoltico do grupo A, um tipo de
bactria que produz infeces de garganta e febre reumtica.
Fatores psicolgicos
Alm dos fatores biolgicos, fatores de ordem psicolgica, como aprendizagens
errneas e crenas distorcidas, adquiridas em razo da educao, da cultura, do meio
ambiente, podem contribuir para o aparecimento dos sintomas e, principalmente, para sua
manuteno. As aprendizagens e crenas erradas, muito comuns no TOC, sero
especialmente exploradas aqui, pois sobre essas causas que a terapia cognitivocomportamental atua, e seu objetivo justamente modific-las. A hiptese de que as
aprendizagens erradas desempenham um papel importante no TOC constitui a base do
chamado modelo cognitivo-comportamental que vamos explicar a seguir. O fato de a
terapia cognitivo-comportamental reduzir seus efeitos uma forte evidncia a favor desta
hiptese ou modelo.
O modelo cognitivo-comportamental
Aprendizagens erradas
Tem sido amplamente comprovada e, atualmente, em geral aceita a idia de que
os rituais ou compulses, na maioria das vezes, tm uma relao estreita com as
obsesses: os rituais existem por causa do medo e da aflio que acompanham as
obsesses, ou seja, existem por causa das obsesses. Sendo assim, esta uma das
hipteses centrais do chamado modelo comportamental: os indivduos executam rituais
porque descobriram por acaso (aprenderam) que eles reduzem (neutralizam) a aflio e o
desconforto que acompanham as obsesses. As evitaes, to comuns no TOC, teriam
esta mesma funo: impedir que a pessoa sinta medos ou aflies, sem, entretanto,
extingui-los para sempre.
Crenas distorcidas
Tambm foi comprovado que os portadores do TOC com muita freqncia
apresentam certas crenas erradas e, por isso, tendem a distorcer a forma como
percebem, avaliam e interpretam a realidade: exageram o risco de contrair doenas ou de
se contaminar (Se eu tocar no dinheiro e no lavar as mos depois, posso contrair
doenas), exageram a responsabilidade que acreditam possuir tanto no sentido de
provocar como de impedir desastres (Meu carro foi roubado e a responsabilidade foi toda
A teoria da aprendizagem
A teoria da aprendizagem procura explicar porque os indivduos mudam o
comportamento na sua interao com o ambiente. Os autores ligados a esta teoria
afirmam que existem diferentes formas de aprendizagem e dedicaram um grande esforo
para estabelecer as suas leis. Vejamos quais so estas formas.
O condicionamento operante
Uma segunda maneira de modificar o comportamento atravs do chamado
condicionamento operante, um tipo de aprendizagem descrita por autores como
Thorndike
e,
especialmente,
B.
F.
Skinner.
De
acordo
com
esses
autores,
Habituao
Finalmente, vamos falar de uma ltima forma de aprendizagem, de grande
importncia na terapia do TOC: a chamada habituao. Diante de situaes de ameaa,
a natureza dotou os animais de reaes de defesa como forma de preservao da prpria
vida. Essas reaes so automticas: aumentar os batimentos cardacos, diminuir o
tempo de coagulao do sangue, concentr-lo nos msculos e no crebro, enrijecer os
msculos, dilatar as pupilas. Todos os animais apresentam essas reaes de defesa, e
elas foram estudadas particularmente por um autor chamado Eric Kandel num molusco
martimo denominado Aflisia californica, que retrai a cauda, o sifo e as guelras sempre
que alguma dessas partes tocada (reao diante de situaes de perigo em potencial).
O que se observou que, com os toques repetidos, a reao de defesa diminui
progressivamente at desaparecer: o Aflisia muda o comportamento diante de situaes
de medo, ou parece que perde o medo.
Fenmeno semelhante foi observado em outros animais: baratas, gatos, macacos,
pssaros, e comum tambm em humanos. Com freqncia, esquecemos ou deixamos
de perceber estmulos incmodos: o barulho do ar condicionado, do ventilador ou da
geladeira, o som do vizinho, o barulho dos carros na rua, um cheiro ruim. No
compreendemos, por exemplo, como que algumas pessoas podem morar ao lado da
pista de um aeroporto sem se incomodar com o rudo das turbinas dos jatos, ou trabalhar
numa indstria que exale um forte cheiro de amnia. Em todos esses exemplos, estamos
diante do conhecido fenmeno da habituao. A habituao , portanto, a diminuio da
resposta a um estmulo benigno repetido. Curiosamente, ela ocorre tambm para as
reaes de medo, desde que se permanea em contato com o estmulo que o provoca
por tempo suficiente um mecanismo natural de perda de medos.
Em resumo, a habituao consiste no desaparecimento espontneo das reaes de
medo ou desconforto que ocorrem sempre que o indivduo entra em contato direto com os
objetos ou situaes que provocam tais reaes, desde que ele permanea em contato
com as situaes pelo tempo necessrio e que de fato elas no sejam perigosas. A cada
novo contato (exposio), a intensidade das reaes menor, podendo chegar, com as
repeties, ao completo desaparecimento. Este fenmeno a base das tcnicas
comportamentais desenvolvidas inicialmente para o tratamento de fobias, quadros nos
quais o medo de lugares, objetos, animais e a sua evitao so as caractersticas
predominantes. Posteriormente, as tcnicas foram adaptadas para o tratamento dos
sintomas obsessivo-compulsivos, como veremos mais adiante no captulo 4.
Deste modelo, o que em geral se aceita a explicao de que o alvio obtido com
os rituais acaba perpetuando o transtorno. A crtica que se faz no sentido de que ele
falho em explicar o surgimento dos sintomas, pois, em geral, no se encontra um evento
estressante associado ao seu incio.
Herana gentica,
disfuno neuroqumica
Influncias ambientais,
aprendizagem
Indivduo hipersensvel
(perfeccionismo/culpa excessiva)
Estmulo ou situao
desencadeante
Alvio
Neutralizao
(rituais, evitao)
Idia invasiva
(obsesso)
Desconforto emocional
(medo, aflio)
Figura 2. Como o TOC mantido de acordo com a teoria comportamental (AC, 2002).
Medicamentos
Como j vimos, os medicamentos usados no tratamento o TOC so os
antidepressivos que elevavam os nveis da serotonina no crebro. Fazem parte deste
A terapia comportamental
A terapia comportamental foi introduzida no tratamento do TOC no final da dcada
de 60 e incio dos anos 70. Baseia-se na constatao de que, se os pacientes
enfrentassem seus medos, expondo-se por tempo prolongado s situaes que evitavam
ou tocando nos objetos que consideravam contaminados (exposio) e, ao mesmo
tempo, se abstivessem de realizar os rituais de descontaminao ou as verificaes
(preveno da resposta), em pouco tempo a ansiedade e o desconforto, bem como a
necessidade de realizar rituais, desapareceriam espontaneamente. Essas descobertas
fundamentam, at hoje, a terapia de exposio e preveno da resposta, tambm
Comentrio final
Esperamos que o conhecimento maior sobre o TOC estimule voc a continuar a
leitura e a buscar tratamento, se for o caso.