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Nocoes de Epidemiologia
Nocoes de Epidemiologia
NOES BSICAS DE
EPIDEMIOLOGIA
Ana M. B. Menezes
INTRODUO
A Epidemiologia a cincia que estuda os padres da ocorrncia de
doenas em populaes humanas e os fatores determinantes destes
padres (Lilienfeld, 1980).
Enquanto a clnica aborda a doena em nvel individual, a epidemiologia aborda o processo sade-doena em grupos de pessoas que podem
variar de pequenos grupos at populaes inteiras. O fato de a epidemiologia,
por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos sade,
deve-se, simplesmente, s limitaes metodolgicas da definio de sade.
USOS DA EPIDEMIOLOGIA
Por algum tempo prevaleceu a idia de que a epidemiologia restringia-se
ao estudo de epidemias de doenas transmissveis. Hoje, reconhecido que a
epidemiologia trata de qualquer evento relacionado sade (ou doena) da
populao.
Suas aplicaes variam desde a descrio das condies de sade da
populao, da investigao dos fatores determinantes de doenas, da avaliao do impacto das aes para alterar a situao de sade at a avaliao da
utilizao dos servios de sade, incluindo custos de assistncia.
Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da
sade da populao - partindo do conhecimento dos fatores que a determinam
e provendo, conseqentemente, subsdios para a preveno das doenas.
1
SADE E DOENA
Sade e doena como um processo binrio, ou seja, presena/ausncia,
uma forma simplista para algo bem mais complexo. O que se encontra usualmente, na clnica diria, um processo evolutivo entre sade e doena que,
dependendo de cada paciente, poder seguir cursos diversos, sendo que nem
sempre os limites entre um e outro so precisos. Essa progresso pode seguir
alguns padres, como mostra a Fig. 1-1.
1. Evoluo aguda e fatal Exemplo: estima-se que cerca de 10% dos
pacientes portadores de trombose venosa profunda acabam apresentando pelo menos um episdio de tromboembolismo pulmonar, e que 10%
desses vo ao bito (Moser, 1990).
2. Evoluo aguda, clinicamente evidente, com recuperao Exemplo:
paciente jovem, hgido, vivendo na comunidade, com quadro viral de vias
areas superiores e que, depois de uma semana, inicia com febre, tosse
produtiva com expectorao purulenta, dor ventilatria dependente e
consolidao na radiografia de trax. Aps o diagnstico de pneumonia
pneumoccica e tratamento com beta-lactmicos, o paciente repete a
radiografia e no se observa seqela alguma do processo inflamatrio-infeccioso (j que a definio de pneumonia implica recuperao do
parnquima pulmonar).
3. Evoluo subclnica Exemplo: primo-infeco tuberculosa: a chegada
do bacilo de Koch nos alvolos reconhecida pelos linfcitos T, que identificam a cpsula do bacilo como um antgeno e provocam uma reao
especfica com formao de granuloma; assim acontece o chamado
complexo primrio (leso do parnquima pulmonar e adenopatia). Na
Intensidade do processo
bito
Evoluo clnica
Invalidez
Cronicidade
Limiar clnico
e
c
Evoluo subclnica
Recuperao da sade
Tempo
Na fase inicial, ainda no h doena, mas, sim, condies que a favoream. Dependendo da existncia de fatores de risco ou de proteo, alguns
indivduos estaro mais ou menos propensos a determinadas doenas do que
outros. Exemplo: crianas que convivem com mes fumantes esto em maior
risco de hospitalizaes por IRAS no primeiro ano de vida, do que filhos de
mes no-fumantes (Macedo, 2000). Na fase patolgica pr-clnica, a
doena no evidente, mas j h alteraes patolgicas, como acontece no
movimento ciliar da rvore brnquica reduzido pelo fumo e contribuindo,
posteriormente, para o aparecimento da DPOC. A fase clnica corresponde
ao perodo da doena com sintomas. Ainda no exemplo da DPOC, a fase
clnica varia desde os primeiros sinais da bronquite crnica como aumento
de tosse e expectorao at o quadro de cor pulmonale crnico, na fase final
da doena.
Por ltimo, se a doena no evoluiu para a morte nem foi curada, ocorrem
as seqelas da mesma; ou seja, aquele paciente que iniciou fumando, posteriormente desenvolveu um quadro de DPOC, evoluiu para a insuficincia respiratria devido hipoxemia e passar a apresentar severa limitao funcional
fase de incapacidade residual.
3
PREVENO
As aes primrias dirigem-se preveno das doenas ou manuteno
da sade. Exemplo: a interrupo do fumo na gravidez seria uma importante
medida de ao primria, j que mes fumantes, no estudo de coorte de Pelotas de 1993, tiveram duas vezes maior risco para terem filhos com retardo de
crescimento intra-uterino e baixo peso ao nascer sendo esse um dos determinantes mais importantes de mortalidade infantil (Horta, 1997). Aps a instalao do perodo clnico ou patolgico das doenas, as aes secundrias
visam a faz-lo regredir (cura), ou impedir a progresso para o bito, ou evitar
o surgimento de seqelas. Exemplo: o tratamento com RHZ para a tuberculose proporciona cerca de 100% de cura da doena e impede seqelas importantes como fibrose pulmonar, ou cronicidade da doena sem resposta ao tratamento de primeira linha e a transmisso da doena para o resto da populao. A preveno atravs das aes tercirias procura minimizar os danos j
ocorridos com a doena. Exemplo: a bola fngica que, usualmente um resduo da tuberculose e pode provocar hemoptises severas, tem na cirurgia seu
tratamento definitivo (Hetzel, 2001).
CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA
A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu papel definido na gnese das doenas, em substituio teoria da unicausalidade que
vigorou por muitos anos. A grande maioria das doenas advm de uma
combinao de fatores que interagem entre si e acabam desempenhando
importante papel na determinao das mesmas. Como exemplo dessas mltiplas causas chamadas causas contribuintes citaremos o cncer de pulmo. Nem todo fumante desenvolve cncer de pulmo, o que indica que h
outras causas contribuindo para o aparecimento dessa doena. Estudos mostraram que, descendentes de primeiro grau de fumantes com cncer de pulmo tiveram 2 a 3 vezes maior chance de terem a doena do que aqueles sem
a doena na famlia; isso indica que h uma suscetibilidade familiar aumentada para o cncer de pulmo. Ativao dos oncogenes dominantes e inativao
de oncogenes supressores ou recessivos so leses que tm sido encontradas
no DNA de clulas do carcinoma brnquico e que reforam o papel de determinantes genticos nesta doena (Srivastava, 1995).
4
Fatores
biolgicos
Fatores
hereditrios
Fatores socioeconmicos
Fatores
gestacionais
Fatores alrgicos
Fatores ambientais
Fatores nutricionais
Asma
Fora da associao
Consistncia
Especificidade
Seqncia cronolgica
Efeito doseresposta
Plausibilidade biolgica
Coerncia
Evidncias experimentais
Analogia
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Exemplo: nos pases desenvolvidos, a prevalncia de fumo aumentou significativamente durante a primeira metade do sculo, mas houve um lapso de
vrios anos at detectar-se o aumento do nmero de mortes por cncer de
pulmo. Nos EUA, por exemplo, o consumo mdio dirio de cigarros, em
adultos jovens, aumentou de um, em 1910, para quatro, em 1930, e 10 em
1950, sendo que o aumento da mortalidade ocorreu aps vrias dcadas.
Padro semelhante vem ocorrendo na China, particularmente no sexo masculino, s que com um intervalo de tempo de 40 anos: o consumo mdio dirio
de cigarros, nos homens, era um em 1952, quatro em 1972, atingindo 10 em
1992. As estimativas, portanto, so de que 100 milhes dos homens chineses,
hoje com idade de 0-29 anos, morrero pelo tabaco, o que implicar a trs milhes de mortes, por ano, quando esses homens atingirem idades mais avanadas (Liu, 1998).
Efeito dose-resposta. O aumento da exposio causa um aumento do
efeito? Sendo positiva essa relao, h mais um indcio do fator causal.
Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll, 1994) sobre a mortalidade por cncer de pulmo e fumo, nos mdicos ingleses, tiveram um
seguimento de 40 anos (1951-1991). As primeiras publicaes dos autores j
mostravam o efeito dose-resposta do fumo na mortalidade por cncer de pulmo; os resultados finais desse acompanhamento revelavam que fumantes
de 1 a 14 cigarros/dia, de 15 a 24 cigarros/dia e de 25 ou mais cigarros/dia
morriam 7,5 para 8 vezes mais, 14,9 para 15 e 25,4 para 25 vezes mais do que
os no-fumantes, respectivamente.
Plausibilidade biolgica. A associao consistente com outros conhecimentos? preciso alguma coerncia entre o conhecimento existente e
os novos achados. A associao entre fumo passivo e cncer de pulmo um
dos exemplos da plausibilidade biolgica. Carcingenos do tabaco tm sido
encontrados no sangue e na urina de no-fumantes expostos ao fumo passivo. A associao entre o risco de cncer de pulmo em no-fumantes e o
nmero de cigarros fumados e anos de exposio do fumante diretamente
proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981).
Coerncia. Os achados devem ser coerentes com as tendncias temporais, padres geogrficos, distribuio por sexo, estudos em animais etc.
Evidncias experimentais. Mudanas na exposio resultam em
mudanas na incidncia de doena. Exemplo.: sabe-se que os alergnios inalatrios (como a poeira) podem ser promotores, indutores ou desencadeantes
da asma; portanto o afastamento do paciente asmtico desses alergnios
capaz de alterar a hiper-responsividade das vias areas (HRVA), a incidncia da
doena ou a precipitao da crise.
Analogia. O observado anlogo ao que se sabe sobre outra doena ou
exposio. Exemplo: bem reconhecido o fato de que a imunossupresso
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INDICADORES DE SADE
Para que a sade seja quantificada e para permitir comparaes na
populao, utilizam-se os indicadores de sade. Estes devem refletir, com
fidedignidade, o panorama da sade populacional. interessante observar
que, apesar desses indicadores serem chamados Indicadores de Sade,
muitos deles medem doenas, mortes, gravidade de doenas, o que denota
ser mais fcil, s vezes, medir doena do que medir sade, como j foi mencionado anteriormente. O Quadro 1-2 mostra alguns desses indicadores.
Esses indicadores podem ser expressos em termos de freqncia absoluta ou como freqncia relativa, onde se incluem os coeficientes e ndices. Os
valores absolutos so os dados mais prontamente disponveis e, freqentemente, usados na monitorao da ocorrncia de doenas infecciosas; especialmente em situaes de epidemia, quando as populaes envolvidas esto
restritas ao tempo e a um determinado local, pode assumir-se que a estrutura
populacional estvel e, assim, usar valores absolutos. Entretanto, para comparar a freqncia de uma doena entre diferentes grupos, deve-se ter em
conta o tamanho das populaes a serem comparadas com sua estrutura de
idade e sexo, expressando os dados em forma de taxas ou coeficientes.
Quadro 1-2. Indicadores de sade
Mortalidade/sobrevivncia
Morbidade/gravidade/incapacidade funcional
Nutrio/crescimento e desenvolvimento
Aspectos demogrficos
Condies socioeconmicas
Sade ambiental
Servios de sade
MORBIDADE
A morbidade um dos importantes indicadores de sade, sendo um dos
mais citados coeficientes ao longo desse livro. Muitas doenas causam importante morbidade, mas baixa mortalidade, como a asma. Morbidade um termo genrico usado para designar o conjunto de casos de uma dada afeco
ou a soma de agravos sade que atingem um grupo de indivduos.
Medir morbidade nem sempre uma tarefa fcil, pois so muitas as limitaes que contribuem para essa dificuldade (esse tpico ser abordado no
captulo final do livro).
Medidas da morbidade
Para que se possa acompanhar a morbidade na populao e traar paralelos entre a morbidade de um local em relao a outros, preciso que se tenha
medidas-padro de morbidade. As medidas de morbidade mais utilizadas so
as que se seguem:
1. Medida da prevalncia: a prevalncia (P) mede o nmero total de casos,
episdios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo. O
coeficiente de prevalncia, portanto, a relao entre o nmero de
casos existentes de uma determinada doena e o nmero de pessoas na
populao, em um determinado perodo. Esse coeficiente pode ser multiplicado por uma constante, pois, assim, torna-se um nmero inteiro
fcil de interpretar (essa constante pode ser 100, 1.000 ou 10.000). O termo prevalncia refere-se prevalncia pontual ou instantnea. Isso quer
dizer que, naquele particular ponto do tempo (dia, semana, ms ou ano
da coleta, por exemplo), a freqncia da doena medida foi de 10%, por
exemplo. Na interpretao da medida da prevalncia, deve ser lembrado
que a mesma depende do nmero de pessoas que desenvolveram a
doena no passado e continuam doentes no presente. Assim, como j foi
descrito no incio do captulo, o denominador a populao em risco.
Coeficiente de prevalncia =
MORTALIDADE
O nmero de bitos (assim como o nmero de nascimentos) uma
importante fonte para avaliar as condies de sade da populao.
Medidas de Mortalidade. Os coeficientes de mortalidade so os mais tradicionais indicadores de sade, sendo que os principais esto relacionados no
Quadro 1-3.
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JANEIRO
DEZEMBRO
NOVEMBRO
OUTUBRO
SETEMBRO
AGOSTO
JULHO
JUNHO
MAIO
ABRIL
MARO
FEVEREIRO
JANEIRO
DEZEMBRO
Fig. 1-3. (A e B) Relao entre prevalncia e incidncia de uma doena hipottica (Kloetzel,
1973). (A) Doena de evoluo rpida. (B) Doena de evoluo lenta (com a mesma
incidncia).
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Letalidade
A letalidade refere-se incidncia de mortes entre portadores de uma
determinada doena, em um certo perodo de tempo, dividida pela populao
de doentes. importante lembrar que, na letalidade, o denominador o
nmero de doentes.
Descritivos
Analticos
Experimentais
Observacionais
Fig. 1-4.
Tipos de estudos
epidemiolgicos.
Transversal
Coorte
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Caso-controle
Ecolgico
Estudo de caso-controle.
Estudo ecolgico.
A seguir, cada um desses estudos sero abordados nos seus principais
pontos.
Sadios
Total
Expostos
a+b
No-expostos
c+d
Total
a+c
b+d
Prevalncia =
N casos
a + c
=
Total
N
17
Sadios
Total
Fumante atual
175
475
650
No-fumante e ex-fumante
133
1.202
1.335
Total
308
1.677
1.985
308
= 15,5%
1985
(P (1 P) /N)
Sadios
Total
Fumante atual
175
475
650
No-fumante e ex-fumante
133
1.202
1.335
Total
308
1.677
1.985
26,9%
=
9,9%
2,7, ou seja, os fumantes tm 2,7 vezes mais bronquite crnica dos que os
no-fumantes.
A razo de prevalncias entre fumantes e no-fumantes de:
18
ESTUDO DE COORTE
Controles
Expostos
No-expostos
Total
a+c
b+d
21
Controles
Cor preta
51
31
Cor branca
101
264
Total
152
295
Estudo ecolgico
Nos estudos ecolgicos, a unidade de observao um grupo de pessoas, e
no o indivduo, como nos outros tipos de estudos at aqui comentados. Esses
grupos podem ser turmas de alunos em escolas, fbricas, cidades, pases etc.
O princpio do estudo o de que, nas populaes onde a exposio mais
freqente, a incidncia das doenas ou a mortalidade sero maiores.
Incidncia e mortalidade so as medidas mais usadas para quantificar a
ocorrncia de doenas nesse estudo.
A anlise de correlao mostrar a associao entre o fator de risco e a
doena (isso no quer dizer relao de causaefeito).
Os estudos ecolgicos so conhecidos como estudos de correlao.
freqente a utilizao de dados secundrios para os estudos ecolgicos, pois
seria muito dispendioso e demorado realizar uma pesquisa para obterem-se
dados primrios em grandes grupos. O estudo ecolgico pode utilizar dados
primrios, quando, por exemplo, o propsito do estudo averiguar difuso de
doenas infecciosas.
Medidas de impacto
Estas medidas servem para saber quanto de uma doena ocasionada
por um determinado fator de risco e quanto da mesma seria prevenvel se o
fator de risco fosse eliminado.
Risco atribuvel populacional (ou frao etiolgica) Calculado conforme a frmula abaixo. Exemplo: um estudo de casos e controles sobre cncer
de pulmo e fumo em Pelotas mostrou um risco atribuvel populacional de
71% para fumo.
Risco atribuvel populacional =
0,34 (8,0 1)
= 0,71 (71%)
0,34 (8,0 1) + 1
Isso significa que 71% das mortes por cncer de pulmo foram decorrentes do fumo.
No caso de uma exposio que previne a doena, usa-se a medida:
Frao prevenvel Demonstra quanto de uma doena pode ser prevenvel
se o fator protetor estiver presente. Pode ser calculada pela frmula abaixo:
Frao prevenvel =
0,90 (1 0,2)
0,2 + 0,90 (1 0,2)
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