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Livro1 Assistencia Segura
Livro1 Assistencia Segura
1
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa
2013
Elaborao
Aline Esper Zaghi
Ana Clara Bello
Ana Maria Mller de Magalhes
Andr Anderson Carvalho
Brbara Caldas
Claudia Travassos
Edmundo Machado Ferraz
Fabiana Cristina de Sousa
Fernanda R. Escobar Gimenes
Gisela Maria Schebella Souto de Moura
Dolors Montserrat-Capella
Heiko Thereza Santana
Helen Norat Siqueira
Julia Yaeko Kawagoe
Karla de Arajo Ferreira
Magda Machado de Miranda Costa
Malhi Cho
Maria Eugenia Carvalhaes Cury
Maria de Jesus C. S Harada
Maria de Lourdes de Oliveira Moura
Mavilde L.G. Pedreira
Mayara Carvalho Godinho Rigobello
Patrcia Fernanda Toledo Barbosa
Pedro J. Saturno
Priscila Gonalves
Rogrio da Silva Lima
Silvia Helena De Bortoli Cassiani
Suzie Marie Gomes
Walter Mendes
Zenewton A. S. Gama
SUMRIO
Siglrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Captulo 1 A Segurana do Paciente e a Qualidade em Servios de Sade no Contexto da
Amrica Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2 Histrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3 Aes da OPAS/OMS Brasil no movimento mundial para a Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.1 Desafios Globais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.2 Eventos Adversos em diferentes nveis de ateno sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Captulo 2 A qualidade do cuidado e a segurana do paciente: histrico e conceitos. . . . . . . . . 19
1 Perspectivas histricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2 A Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3 Qualidade versus Segurana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4 Os principais conceitos sobre Segurana do Paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Captulo 3 A segurana do paciente inserida na gesto da qualidade dos servios de sade. . . 29
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2 O que realmente significa qualidade? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1 Definio genrica de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.2 Qualidade dos servios de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.3 Qualidade de um processo ou servio: o terceiro nvel da qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3 Peculiaridades da segurana do paciente como dimenso da qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4 Abordagens metodolgicas da segurana do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5 Gesto da qualidade focada na segurana do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.1 Preveno dos problemas de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
5.2 Identificao dos problemas de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.3 Resoluo dos problemas de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5.4 Criao e manuteno da cultura de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6 Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
7 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Captulo 4 O erro humano e sua preveno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1 O erro no sistema de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2 Estratgias de melhoria para segurana dos pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.1 Barreira 1: Aceitao das limitaes no desempenho mximo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2 Barreira 2: Abandono de autonomia profissional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
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82
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Siglrio
AHRQ
AMBEAS
AIDS
ANS
ANVISA
APECIH
APIC
BIT
CATREM
CCHSA
CCIH
CDC
CFT
CGLAB
CNES
CNQPS
CRM
CSP
CVC
CVD
DOU
EAS
EAM
EM
EPI
EUA
FDA
FMEA
FIOCRUZ
GGTES
GIPEA
GT
GVIMS
HIV
HM
IBEAS
ICPS
ICS
IHI
ICICT
IOM
Agency for Healthcare Researt and Quality (Agncia para Pesquisa e Qualidade do Cuidado Sade)
Eventos adversos na ateno ambulatorial nos pases da Amrica Latina
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
Agncia Nacional de Sade Suplementar
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Associao Paulista de Epidemiologia e Controle de Infeces Relacionadas Sade
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (Associao de Profissionais em
Preveno e Controle de Infeco e Epidemiologia)
Boletim Informativo de Tecnovigilncia
Cmara Tcnica de Resistncia Microbiana em Servios de Sade
Canadian Council on Health Services Accreditation (Conselho Canadense de Acreditao de Servios
de Sade)
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Preveno de Doenas)
Comisso de Farmcia e Teraputica
Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade em Sade
Conselho Regional de Medicina
Conferncia Sanitria Pan-Americana
Cateter Venoso Central
Cateter Vesical de Demora
Dirio Oficial da Unio
Estabelecimento Assistencial de Sade
Evento Adverso Relacionado a Medicamento
Erros de medicao
Equipamentos de Proteo Individual
Estados Unidos da Amrica
Food and Drug Administration
Failure Mode and Effect Analysis (Anlise do modo e efeito de falha)
Fundao Oswaldo Cruz
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade
Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos
Grupo de Trabalho
Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade
Vrus da Imunodeficincia Humana
Higiene das mos
Estudo Ibero-Americano de eventos adversos na Ateno
International Classification for Patient Safety (Classificao Internacional de Segurana do Paciente)
Infeco associada a cateter venoso central
Institute for Healthcare Improvement (Instituto para Melhoria do Cuidado Sade)
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade
Institute of Medicine (Instituto de Medicina)
IPCS
Infeco Primria da Corrente Sangunea
IRAS
Infeco Relacionada Assistncia Sade
ISC
Infeco do Stio Cirrgico
ITU
Infeco do Trato Urinrio
JCAHO
Joint Commission on Accreditation of Hospitals (Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais)
JCI
Joint Commission International Comisso Conjunta Internacional
LACEN
Laboratrio Central de Sade Pblica
MERCOSUL Mercado Comum do Cone Sul
MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus resistente meticilina)
MISP
Metas Internacionais de Segurana do Paciente
MS
Ministrio da Sade
NPSA
National Patient Safety Agency (Agncia Nacional de Segurana do Paciente)
NPSF
The National Patient Safety Foundation (Fundao Nacional de Segurana dos Pacientes)
NQF
National Quality Forum (Frum Nacional de Qualidade)
OMS
Organizao Mundial de Sade
OPAS
Organizao Pan-Americana de Sade
PBE
Prtica baseada em evidncias
PBQP
Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
PDCA
Plan-Do-Check-Act
PMAQAB Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
PNSP
Programa Nacional de Segurana do Paciente
PPCI
Programa de Preveno e Controle de Infeco
PPSP
Programa Pacientes pela Segurana do Paciente
PROADESS Projeto de Avaliao de Desempenho de Sistemas de Sade
Proqualis Centro Qualidade do Cuidado e a Segurana do Paciente
QT
Queixa tcnica
RAM
Reao Adversa a Medicamento
RDC
Resoluo de Diretoria Colegiada
SAS
Secretaria de Ateno Sade
SCIH
Servio de Controle de Infeco Hospitalar
SNGPC
Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados
SNVS
Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
SPA
Substncia Psicoativa
SPCI
Servio de Preveno e Controle de Infeco
SVS
Secretaria de Vigilncia em Sade
SUS
Sistema nico de Sade
TJC
The Joint Comission (Comisso Conjunta)
UIPEA
Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos
UP
lcera por Presso
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
VM
Ventilao Mecnica
WHR
World Health Report (Relatrio Mundial de Sade)
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Apresentao
A Anvisa, assim como todos os rgos de sade, tem se ocupado fortemente com a melhoria do cuidado prestado nos ambientes de assistncia sade com o intuito de aprimorar a efetividade de suas aes,
oferecendo um servio de qualidade aos usurios dos servios de sade.
No pas, um marco importante na ateno sade foi a instituio do Programa Nacional de Segurana
do Paciente, cujo objetivo prevenir e reduzir a incidncia de eventos adversos relacionados assistncia
nos servios de sade.
Estes eventos apresentam o potencial de causar danos aos pacientes e prejuzos associados aos cuidados sade, decorrentes de processos ou estruturas da assistncia. A atitude para segurana do paciente
repensa os processos assistenciais com o intuito de identificar a ocorrncia das falhas antes que causem
danos aos pacientes na ateno sade. Assim, importante conhecer quais so os processos mais crticos
e, portanto, com maior probabilidade de ocorrncia, para que seja possvel desenvolver aes eficazes de
preveno.
Sabe-se que os sistemas de servios de sade so complexos e tm cada vez mais incorporado tecnologias e tcnicas elaboradas, acompanhados de riscos adicionais na prestao de assistncia aos pacientes.
Entretanto, medidas simples e efetivas podem prevenir e reduzir riscos e danos nestes servios, tais como:
mecanismos de dupla identificao do paciente; melhoria da comunicao entre profissionais de sade; uso
e administrao segura de medicamentos; realizao de cirurgia em local de interveno, procedimento
e paciente corretos; higiene das mos para a preveno de infeces e preveno de quedas e lceras por
presso.
Estas medidas realizadas de forma correta e segura, pelos profissionais de sade, por meio do seguimento de protocolos especficos, associadas s barreiras de segurana nos sistemas, podem prevenir eventos
adversos relacionados assistncia sade, salvando valiosas vidas.
Cabe ressaltar que o desafio para o enfrentamento da reduo dos riscos e dos danos na assistncia
sade depender da necessria mudana de cultura dos profissionais para a segurana, nos prximos anos,
alinhada poltica de segurana do paciente, instituda nacionalmente. Desta forma, investir na mudana
de sistema, no aperfeioamento da equipe de sade, na utilizao de boas prticas e no aprimoramento
das tecnologias e melhoria dos ambientes de trabalho constitui questes primordiais para o alcance dos
melhores resultados para os usurios dos servios de sade, famlia e comunidade.
Para sistematizar a discusso, a Anvisa lana um srie de publicaes da srie Segurana do Paciente e
Qualidade em Servios de Sade, disponibilizando os conhecimentos atuais relacionados ao tema. Espera-se, com a disponibilizao da publicao em questo, a reduo e a mitigao de riscos e atos inseguros,
11
12
1 Introduo
Receber uma assistncia sade de qualidade um direito do indivduo e os servios de sade devem
oferecer uma ateno que seja efetiva, eficiente, segura, com a satisfao do paciente em todo o processo.
O Instituto de Medicina (IOM), dos Estados Unidos da Amrica (EUA), define a qualidade na assistncia como o grau em que os servios de sade aumentam a probabilidade de obter os resultados desejados
com o nvel de conhecimento cientfico atual.
Neste contexto, objetiva-se mostrar a trajetria percorrida e o trabalho desenvolvido ao longo de mais
de uma dcada pela Organizao Pan-Americana da Sade, da Organizao Mundial da Sade (OPAS/
OMS), para oferecer a toda a populao da Amrica Latina e Caribe uma assistncia calcada nas prticas
baseadas em evidncia e voltadas para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade.
2 Histrico
A prpria definio de qualidade tema de ampla discusso em diversos seguimentos, pois traz consigo
alto grau de subjetividade. Trazer esse componente para ateno sade ainda mais intrigante, tendo
em vista a grande quantidade de processos aos quais trabalhadores e usurios se defrontam, alm dos
componentes polticos e estruturais.
A busca pela qualidade da ateno no um tema novo e foi o documento publicado pelo IOM, intitulado Errar humano: construindo um sistema de sade mais seguro (To err is Human: building a
safer health system), em 19991,2, que acrescentou a preocupao por uma das dimenses da qualidade: a
segurana do paciente. A publicao constatou que entre 44.000 e 98.000 pacientes morriam a cada ano
nos hospitais dos EUA em virtude dos danos causados durante a prestao de cuidados sade1.
A notcia ganhou notoriedade e diante do cenrio apresentado, governos e organizaes internacionais
se mobilizaram. Assim, iniciaram-se trabalhos para apoiar as estratgias nacionais e internacionais para
a preveno e a mitigao de falhas no cuidado sade.
Em maio de 2002, a 55 Assembleia Mundial da Sade adotou a resoluo WHA 55.18, Qualidade da
ateno: segurana do paciente3, que solicitava urgncia aos Estados Membros em dispor maior ateno
ao problema da segurana do paciente. A fim de nortear aes, maior conhecimento sobre o problema
seria necessrio. Para isso, a comunidade cientfica foi mobilizada a fim de conhecer os principais pontos
13
crticos na assistncia e na ateno sade para minimizar falhas e promover a qualidade dos servios e
a segurana dos pacientes.
Como continuidade, em 2004, a 57 Assembleia Mundial da Sade apoiou a criao da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente para liderar no mbito internacional os programas de segurana do
paciente. Os objetivos principais da Aliana envolvem3:
Apoiar os esforos dos Estados-Membros para promover uma cultura de segurana nos sistemas
de sade e desenvolver mecanismos para melhorar a segurana do paciente;
Posicionar os pacientes no centro do movimento internacional de segurana do paciente;
Catalisar o compromisso poltico e ao global em reas de maior risco para a segurana do paciente por meio dos desafios globais de segurana do paciente;
Desenvolver normas globais, protocolos e orientaes para detectar e aprender com problemas de
segurana do paciente, reduzindo os riscos para os futuros usurios dos servios de sade;
Definir solues de segurana relevantes que estejam amplamente disponveis para todos os
Estados-Membros e que sejam de fcil implementao, de acordo com suas necessidades;
Desenvolver e divulgar o conhecimento sobre sade baseada em evidncias e melhores prticas na
segurana do paciente;
Criar consenso sobre conceitos e definies comuns de segurana do paciente e eventos adversos;
Iniciar e promover a investigao nas reas que tero maior impacto nos problemas de segurana;
Explorar maneiras em que as novas tecnologias podem ser aproveitadas no interesse de cuidados
mais seguros;
Reunir parceiros para contribuir com o desenvolvimento do conhecimento e mobilizao social;
Direcionar trabalho tcnico para refletir as prioridades de segurana do paciente, nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
Durante a 27 Conferncia Sanitria Pan-Americana (CSP), em 5 de outubro de 2007, foi emitida a
Resoluo CSP27.R.10, Poltica e Estratgia Regional para a Garantia da Qualidade da Ateno Sanitria,
incluindo o tema segurana do paciente4. Esta resoluo tratou, dentre outros, de instar os Estados-Membros
a priorizar a segurana do paciente e a qualidade da ateno nas polticas de sade e programas setoriais,
incluindo a promoo de uma cultura organizacional e pessoal de segurana do paciente e da qualidade
dos cuidados prestados aos pacientes4. Esta resoluo se baseou no documento apresentado em 17 de
julho de 2007, ou seja, na CSP27.R.16, onde foram delineadas cinco linhas estratgicas de ao a serem
implementadas na Regio, a saber5:
Posicionar a qualidade da ateno de sade e a segurana do paciente como prioridade setorial;
Promover a participao da cidadania em temas de qualidade;
Gerar informao e evidncia em matria de qualidade;
Desenvolver, adaptar e apoiar a implantao de solues sobre qualidade;
Elaborar uma estratgia regional para o fortalecimento da qualidade da ateno de sade e da
segurana do paciente, com um horizonte de 10 anos.
Desde ento, esforos tm sido direcionados para posicionar a Qualidade na Ateno e a Segurana
do Paciente na agenda dos governos da regio, apoiando a incluso das aes da Aliana Mundial para
a Segurana do Paciente.
14
15
Seguindo esta tendncia de anlise e como resposta inquietude dos pases por seguir trabalhando
nesta rea, iniciou-se no final de 2012, um estudo de investigao para conhecer a frequncia e a evitabilidade dos eventos adversos na ateno ambulatorial nos pases da Amrica Latina (AMBEAS). Tendo
em vista a pouca quantidade de estudos desenvolvidos neste nvel de ateno sade e as particularidades
sociais e econmicas de cada pas da Amrica Latina, entendeu-se que seria necessrio mapear tambm
na porta de entrada dos sistemas de sade o rol de eventos adversos mais comuns. Este estudo est sendo
promovido pela OPS/OMS com a participao do Brasil, Colmbia, Mxico e Peru. O estudo piloto busca
a validao de ferramentas e mobilizao dos pases para a questo da segurana do paciente. Foi iniciado
em 2012 e a previso de publicao dos dados preliminares est prevista para 2013.
Em paralelo s pesquisas desenvolvidas, por intermdio da OMS e OPAS, tem-se promovido outras
atividades como o desenvolvimento de sistemas de notificao de eventos adversos11, com a finalidade de
conhecer as causas desses eventos e propor recomendaes para sua preveno.
Alm disso, ressalta-se que esto disponveis para consulta no stio da OMS (http://www.who.int/en/),
todos os documentos e informes emitidos relacionados ao captulo em questo.
4 Consideraes finais
Durante o desenvolvimento dessas atividades, verificou-se que so necessrios mais conhecimentos
acerca do tema segurana do paciente e qualidade no mbito da Amrica Latina e Caribe.
Os sistemas de sade devem avanar no desenvolvimento de servios que prestem uma ateno integral
de qualidade. As aes previstas na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente podem direcionar as
prticas seguras nos servios de sade.
Est em construo uma cultura de segurana em pleno avano que permite s organizaes e seus
profissionais disporem de dados e ferramentas para trabalhar em prol da melhoria da assistncia sade.
No Brasil, a Segurana do Paciente j entrou na agenda poltica desde a mobilizao da Anvisa/MS junto
OMS para que os objetivos desejados fossem alcanados.
16
5 Referncias Bibliogrficas
1. Kohn LY, Corrigan JM, Donaldson MS, Committee on Quality of Health Care in America. To err is human:
Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 2000.
2. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Locadio AR, Barnes AB, et al. The nature of adverse events in
hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991; 324:377-84.
3. World Health Organization (WHO). WHO. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2008 2009.
Geneva:WHO; 2008.
4. Pan American Health Organization. World Health Organization. 27th Pan American Sanitary Conference.
CSP27R10. 59th Session of the Regional Committee. 1-5 October 2007. [Internet].Washington D.C.; [acesso
em 03 jan 2013]. Disponvel em: <http://www.paho.org/spanish/gov/csp/csp27.r10-s.pdf>.
5. Pan American Health Organization. World Health Organization. 27th Pan American Sanitary Conference.
CSP27R16. 59th Session of the Regional Committee. 17 July 2007. [Internet].Washington D.C.; [acesso em 10
jan 2013]. Disponvel em: <http://www.paho.org/spanish/gov/csp/csp27-16-s.pdf>.
6. World Health Organization (WHO). WHO. World Alliance for Patient Safety. Global Patient Safety Challenge
2005 2006. Clean Care is Safer Care. Geneva:WHO; 2005.
7. Clean Care is Safer Care. Save Lives: Clean Your Hands WHOs global annual campaign. Geneva; [internet]
[acesso em 16 dez 2012]. Disponvel em: <http://www.who.int/gpsc/5may/en/>.
8. World Health Organization (WHO). WHO guidelines for safe surgery. Geneva:WHO; 2009.
9. Organizao Mundial de Sade. Segundo desafio global para a segurana do paciente. Cirurgias seguras
salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS). Organizao Mundial da Sade. Ministrio da Sade.
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade; 2010.
10. Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamrica. [Internet].Espanha; [acesso em
10 dez 2012]. Disponvel em: <http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.
pdf>.
11. World Health Organization (WHO). WHO. Patient safety. Information Centre. Geneva; [internet][acesso em 08
dez 2012]. Disponvel em: <http://www.who.int/patientsafety/information_centre/en/#>.
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1 Perspectivas histricas
A constatao de que os resultados do cuidado na condio de sade do paciente esto associados ao
processo, assim como a fatores contextuais, no recente. Em 1855, Florence Nightingale, com base em
dados de mortalidade das tropas britnicas, props mudanas organizacionais e na higiene dos hospitais,
mudanas estas que resultaram em expressiva reduo no nmero de bitos dos pacientes internados1.
Dentre diversas outras atividades que exerceu ao longo de sua vida, Florence Nightingale tambm esteve
envolvida com a criao das primeiras medidas de desempenho hospitalar. Algumas dcadas frente, em
1910, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), a Associao Mdica Americana publicou um documento
que ficou conhecido como Relatrio Flexner, tornando aparente a precariedade das escolas mdicas e
dos principais hospitais do pas2. Nesta mesma poca, Ernest Codman, cirurgio do Hospital Geral de
Massachussets, EUA, argumentava que para obter melhores resultados no cuidado aos pacientes era necessrio melhorar as condies dos hospitais. Codman props o primeiro mtodo de monitoramento do
resultado do cuidado com o argumento de que fundamental verificar se o cuidado prestado foi efetivo3.
Codman, um militante pioneiro nesta rea, conseguiu influenciar positivamente o Colgio Americano
de Cirurgies, que criou em 1917 o primeiro elenco de padres hospitalares, conhecido como padres
mnimos (Quadro 1). Os padres mnimos constituram-se no alicerce da estratgia de avaliao dos
servios de sade conhecida como acreditao4. Esta representa uma modalidade de avaliao e de melhoria contnua da qualidade dos servios de sade que se tornou internacionalmente reconhecida e, na
atualidade, praticada por um grande nmero de pases.
Em 1952, foi criada a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais (Joint Commission on Accreditation of Hospitals JCAHO), nos EUA, com a participao de associaes profissionais e de hospitais
deste pas e do Canad. No Brasil, a acreditao surgiu como estratgia para a melhoria da qualidade
hospitalar no incio da dcada de 1990. Em 1994, o Ministrio da Sade estabeleceu o Programa Brasileiro
de Qualidade e Produtividade (PBQP) e a Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade em Sade
(CNQPS), que desempenharam importante papel na instituio da acreditao no pas. A avaliao e a
certificao de servios de sade foram consideradas estratgicas e prioritrias pelo Ministrio da Sade
nos anos de 1997 e 19985. No entanto, at a presente data, o nmero de servios de sade acreditados no
pas ainda incipiente.
19
Para o clssico autor Avedis Donabedian, cuidado de boa qualidade aquele que proporciona ao paciente o bem estar mximo e mais completo, aps ter sido considerado o equilbrio previsto entre ganhos
(benefcios) e perdas (danos) que acompanham o processo de cuidado em toda a sua extenso. Ampliando
seu escopo de modo a incluir o coletivo, Donabedian define a boa qualidade como aquela que produz,
dado um volume especfico de recursos para os cuidados de sade, os melhores resultados de sade (entre
benefcios e danos) para a populao como um todo6. Em sua ltima publicao destaca ser a qualidade do
cuidado de sade um produto de dois fatores: (i) a cincia e a tecnologia (C&T), e (ii) a aplicao destas
nas prticas de sade. A qualidade do cuidado em sade composta por diversos atributos, que incluem:
a eficcia, a efetividade, a eficincia, a otimizao, a aceitabilidade, a legitimidade e a equidade. So esses
atributos que, avaliados isoladamente ou em uma variedade de combinaes, medidos de uma forma ou
de outra, expressam a magnitude da qualidade7.
Mais recentemente, o Instituto de Medicina (IOM) dos EUA definiu qualidade do cuidado como o grau
com que os servios de sade voltados para cuidar de pacientes individuais ou de populaes aumentam
a chance de produzir os resultados desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual.
Orientado por esta definio, identificou trs categorias que, de modo geral, englobam os problemas de
qualidade nos servios de sade: (i) sobreutilizao, (ii) utilizao inadequada [misuse] e (iii) subutilizao. A sobreutilizao refere-se quelas circunstncias nas quais o cuidado de sade prestado apresenta
maior chance de provocar dano ao paciente do que benefcios. A subutilizao refere-se ausncia de
prestao de cuidado de sade, quando este poderia produzir benefcio para o paciente. Por fim, a utilizao inadequada refere-se queles problemas prevenveis associados ao cuidado de sade e relaciona-se
s questes do domnio da segurana do paciente8.
20
Cabe destacar a importncia do trabalho de Wennberg9 sobre variaes no cuidado de sade para uma
melhor compreenso das questes de qualidade. Seus estudos tm base populacional e analisam variaes
no cuidado de sade de diferentes prestadores. Tm como pressuposto que o comportamento dos mdicos
influencia a demanda e a utilizao dos servios e dos procedimentos diagnsticos e teraputicos. De
acordo com o autor, variaes indesejveis no cuidado de sade so comumente observadas. Elas podem
diferir segundo trs categorias de cuidado de sade: (i) cuidado efetivo/necessrio; (ii) cuidado sensvel
s preferncias dos pacientes e (iii) cuidado sensvel oferta.
O cuidado efetivo/necessrio aquele para o qual existem evidncias cientficas razoavelmente robustas indicando que ele responde melhor do que qualquer outra alternativa e que os benefcios para os
pacientes excedem os riscos de possveis danos. Como, neste caso, todos os pacientes com indicao para
o procedimento devem receb-lo, o problema de qualidade que se destaca a subutilizao. Um exemplo
deste tipo de situao uma baixa cobertura vacinal. O cuidado sensvel s preferncias dos pacientes
refere-se quelas situaes em que existem mais de uma opo de cuidado e que os resultados variam
segundo a opo adotada. Entretanto, grande parte das decises teraputicas delegada aos mdicos, que
nem sempre escolhem o procedimento que seria de preferncia do paciente. Variaes no cuidado sensvel
s preferncias dos pacientes apontam para a importncia de se avanar no conhecimento sobre a eficcia
dos procedimentos, mas, em particular, para a necessidade de mudana da cultura mdica vigente. Esses
so requisitos para uma maior participao do paciente na deciso sobre o seu cuidado, deciso esta que
deve ser baseada em informao consistente sobre as alternativas existentes e seus potenciais riscos e benefcios. Por fim, o cuidado sensvel oferta, o mais importante na explicao das variaes no cuidado
de sade, geralmente resulta em sobre utilizao. Para reduzir essa variao, o conhecimento cientfico
sobre o impacto de procedimentos diagnsticos e teraputicos especficos tem de avanar, de modo a
possibilitar decises teraputicas orientadas por evidncias cientficas e pelas preferncias dos pacientes.
Entretanto, Wennberg chama ateno para a importncia que o modelo assistencial tem na reduo da sobre
utilizao influenciada pelo cuidado sensvel oferta. A reduo de variaes indesejadas e desnecessrias
depende, portanto, de avanos no desenho e na implantao de modelos de cuidado, principalmente para
os pacientes portadores de doenas crnicas, mais vulnerveis a essas variaes.
Em 1999, o IOM publicou o relatrio intitulado Errar Humano (To err is human)10, que apontou
a gravidade dos problemas de segurana envolvidos nos cuidados de sade e colocou este tema na pauta
da Organizao Mundial da Sade (OMS) e das polticas de sade de diversos pases. Alm de destacar a
importncia do sistema na preveno da ocorrncia de erro nas organizaes de sade, o relatrio indicou
estratgias para tornar o cuidado de sade mais seguro para os pacientes. Em seguida, em 2001, o IOM
publicou o relatrio Cruzando o Abismo da Qualidade (Crossing the quality chasm) com um foco mais
amplo no sistema de sade11. Seis domnios foram definidos para caracterizar o desempenho do sistema
de sade, com destaque para o domnio da segurana do paciente. So eles: segurana, efetividade, foco
no paciente, otimizao, eficincia e equidade (Quadro 2).
No Brasil, o Projeto de Avaliao de Desempenho de Sistemas de Sade (PROADESS)12, criado aps
a divulgao do Relatrio Mundial de Sade (World Health Report) com o objetivo de propor uma
metodologia de avaliao de desempenho para o pas, foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores
de sete instituies acadmicas brasileiras. Em sua primeira fase, foi definida uma matriz conceitual, que
identifica oito dimenses para a avaliao do desempenho do sistema de sade: efetividade; acesso; efi-
21
cincia; respeito aos direitos das pessoas; aceitabilidade; continuidade; adequao e segurana. Equidade
aparece como uma dimenso a ser considerada em todas as demais dimenses da matriz conceitual. Em
2008, o Ministrio da Sade financiou a continuidade do projeto, com nfase na seleo de um conjunto
de indicadores para as dimenses acima indicadas e sua anlise13.
Quadro 2. Atributos/domnios de qualidade no cuidado de sade.
Atributos/Domnios
Donabedian (2003)7
IOM (2001)11
PROADESS (2003)12
Acesso/Oportunidade
Capacidade do sistema de
sade para prover o cuidado
e os servios necessrios no
momento certo e no lugar
adequado.
Segurana
Capacidade do sistema de
sade de identificar, evitar ou
minimizar os riscos potenciais
das intervenes em sade
ou ambientais.
Cuidado baseado no
conhecimento cientfico
para todos que dele possam
se beneficiar, evitando
seu uso por aqueles
que provavelmente no
se beneficiaro (evita
subutilizao e sobre
utilizao, respectivamente).
Eficcia
Habilidade da cincia e
tecnologia (C&T) do cuidado
de sade em realizar
melhoria no estado de
sade quando utilizada em
circunstncias especficas.
Efetividade
Adequao
Eficincia
22
Atributos/Domnios
Donabedian (2003)7
IOM (2001)11
Aceitabilidade/
Foco no paciente
Grau de conformidade
do cuidado aos desejos,
vontades e expectativas do
paciente e de seus familiares.
Cuidado respeitoso e
responsivo s preferncias,
necessidades e valores
individuais dos pacientes, e
que assegura que os valores
do paciente orientem todas
as decises clnicas.
Otimizao
Continuidade
Legitimidade
Capacidade do sistema de
sade de prestar servios
de forma ininterrupta e
coordenada entre diferentes
nveis de ateno.
Conformidade com as
preferncias sociais,
expressas em princpios
ticos, valores, normas, leis e
regulamentaes.
Equidade
PROADESS (2003)12
Capacidade do sistema
de sade assegurar que
os servios respeitem o
indivduo e a comunidade,
e estejam orientados s
pessoas.
Conformidade com o
princpio que determina o
que justo e razovel na
distribuio do cuidado de
sade e dos seus benefcios
entre os membros de uma
populao.
Uma iniciativa recente do Ministrio da Sade, criada em 2011, para melhoria do desempenho da
Ateno Bsica o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
PMAQ AB14. Este programa prope um incentivo financeiro varivel aos municpios com valor associado
aos resultados alcanados pelas equipes e pelos municpios. As metas de melhoria de desempenho so
pactuadas e os compromissos acordados envolvem o alcance de melhores resultados para indicadores
de sade e padres de qualidade selecionados. Os indicadores esto relacionados aos grupos prioritrios, como gestantes, pacientes hipertensos e diabticos. J os padres de qualidade incluem aspectos da
infraestrutura, organizao do trabalho, capacidade para atendimento de casos agudos, satisfao dos
usurios, entre outros14.
Apesar dos avanos observados nas ltimas dcadas no pas, tanto na disponibilidade de servios de
sade como na organizao das redes assistenciais, a subutilizao de cuidados efetivos/necessrios e a
23
sobre utilizao de cuidados sensveis oferta convivem como problemas que denunciam o deficiente
desempenho do sistema de sade. Acrescenta-se a estas deficincias as iniquidades existentes, expressas
pelas desigualdades sociais no acesso e na adequao do cuidado prestado, com as pessoas socialmente
menos favorecidas tendo menores oportunidades de receberem o cuidado de sade que necessitam e dele
se beneficiarem15.
2 A Segurana do Paciente
Para a OMS, segurana do paciente corresponde reduo ao mnimo aceitvel do risco de dano desnecessrio associado ao cuidado de sade16. Outras organizaes e autores adotam diferentes definies,
como as apresentadas no Quadro 2, mas nos concentraremos neste texto na definio da OMS.
A questo do erro e dos eventos adversos tem sido descrita e estudada h bem mais de um sculo. Entretanto, com raras excees, sendo a anestesiologia uma delas, no se reconhecia a gravidade do problema
at cerca de 10 anos quando foi publicado o relatrio Errar humano10. Cabe destacar o pioneirismo
de Lucian Leape em seu artigo Erros em Medicina, publicado em 1994, quando j destacava a questo
do erro no cuidado de sade e indicava as contribuies de disciplinas, como o fator humano, no campo
da engenharia, e a psicologia cognitiva, para uma melhor compreenso do erro humano e de seus fatores
contribuintes. Argumentava que, para reduzir a ocorrncia de erro no cuidado de sade, seria necessrio mudar a forma como se pensava o erro, isto , reconhecer a falibilidade humana e a importncia do
sistema para a preveno do erro17.
24
Mostra com clareza como o cuidado de sade pode ser danoso para os pacientes.
Chama ateno para o impacto do erro e as consequncias do dano.
Aborda diretamente a questo do erro no cuidado de sade, sua natureza e suas causas.
Amplia a ateno sobre o desempenho humano.
Amplia a ateno nas questes colocadas pela ergonomia e pela psicologia.
Utiliza uma ampla variedade de modelos de segurana e qualidade da indstria, principalmente aquelas de alto
risco.
Introduz novas ferramentas e tcnicas para a melhoria do cuidado de sade.
Fonte: Vincent (2010)10. Traduo da autora.
25
Incidente
Near miss
Incidente que no
atingiu o paciente
Incidente
sem dano
Incidente que
atingiu o paciente,
mas no causou
dano
Incidente
com dano
Incidente que
resulta em dano
ao paciente
(Evento Adverso)
26
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27
1 Introduo
H um interesse crescente pela qualidade em todos os setores, sendo algo bastante notvel na rea da
sade. Usurios, gestores e profissionais de sade costumam se importar bastante com a qualidade dos
seus servios. Os usurios esto cada vez mais educados, informados e participativos, exigindo qualidade.
Os gestores se preocupam com a utilizao tima dos seus recursos e sabem que fazer as coisas bem, entre
outros benefcios, diminui os custos. Os profissionais de sade, alm de querer sobreviver no mercado,
algo presente em todos os setores, preocupam-se pela qualidade devido ao compromisso tico intrnseco
a esta rea, aquele que envolve cuidar do bem mais valioso das pessoas, a saber, a sua sade.
Entretanto, nem sempre a viso desses atores sobre o que significa uma ateno sade de qualidade
coincidente. A ttulo de exemplo, e com certo grau de extremismo, pode-se dizer que o cumprimento
de determinadas normas assistenciais, importantes para os profissionais e gestores, pode parecer algo
inflexvel e frustrante para o usurio; por outro lado, o uso abundante de tecnologias de diagnstico e
tratamento, que satisfaz em geral os pacientes e profissionais, pode representar um desperdcio de recursos
e tempo segundo o olhar da gesto.
Estas distintas vises podem tornar a qualidade uma meta subjetiva, o que seria indesejvel para o
seu aprimoramento contnuo. Ento, visto que a subjetividade est presente somente naquilo que no
definimos, torna-se necessria uma definio clara do conceito de qualidade antes de qualquer atividade
de gesto deste componente nos servios de sade, algo que tambm tem implicaes diretas para as
iniciativas de melhoria da segurana do paciente.
29
QUALIDADE EM GERAL
30
RECEPTOR
(Usurio
ou
cliente)
PROVEDOR
ESQUEMA BSICO PARA DEFINIR E ANALISAR A QUALIDADE
SERVIOS
PROVEDOR
RECEPTOR
(Usurio
ou
cliente)
SERVIOS
PROVEDOR
RECEPTOR
(Usurio
ou
cliente)
31
Ausncia de leses devido assistncia sade que supostamente deve ser benfica.
Sistemas de sade seguros diminuem o risco de dano aos pacientes.
2. Efetividade
3. Ateno centrada no
paciente
4. Oportunidade / Acesso
(interno e externo)
Reduo das esperas e atrasos, s vezes prejudiciais, tanto para os que recebem como
para os que prestam a assistncia sade.
5. Eficincia
6. Equidade
32
comum encontrar a expresso segurana do paciente e qualidade em servios de sade, assim como
aparece no ttulo deste manual e em vrios outros meios. No entanto, vale ressaltar que a diferenciao
entre as duas caractersticas se deve principalmente a uma nfase na segurana do paciente. Assim
como visto no captulo anterior e no tpico anterior deste captulo, a Segurana uma das dimenses
da Qualidade dos servios de sade6-8, sendo que qualidade e segurana so atributos indissociveis.
Na realidade, a segurana foi a ltima dimenso a ser includa de forma explcita no conceito de qualidade, passando de uma dimenso de certa forma inadvertida para o boom do sculo XXI. Segundo a
proposta mais recente da OMS, significa ausncia de dano desnecessrio, real ou potencial, associado
ateno sade8. Assim, os sistemas de sade que diminuem a um mnimo possvel os riscos de
dano ao paciente (segurana) esto irremediavelmente aumentando a qualidade dos seus servios.
Porm, a recproca no verdadeira, pois possvel estabelecer atividades de melhoria da qualidade
sem repercusso alguma na segurana.
Diferente das dimenses tradicionais da qualidade centradas em fazer o certo na hora certa, para conseguir nveis mximos de benefcio e satisfao para o paciente, a segurana se caracteriza por seu enfoque
na ausncia de dano produzido pela prpria assistncia sade, mais do que o foco no seu benefcio. Nesse
sentido, importante destacar que a rea de estudo da segurana no inclui somente os incidentes que
causam dano, mas tambm as falhas da ateno que no causaram dano, mas que poderiam ter causado8.
Alm disso, importante mencionar que a segurana tem intersees com quase todas as demais
dimenses da qualidade. Quando as intervenes em segurana do paciente focam a preveno de
situaes e procedimentos potencialmente nocivos, coincidem claramente aspectos e atuaes anteriormente vinculados a outras dimenses da qualidade, particularmente aspectos essenciais da qualidade
tcnico-cientfica, somente com a ressalva de que as possveis falhas aumentam o risco de iatrogenia,
efeitos adversos ou dano desnecessrio. Por exemplo, no cumprir as normas de higiene das mos, no
prescrever ou administrar corretamente a quimioprofilaxia antibitica, ou no controlar corretamente
a normotermia em determinadas intervenes cirrgicas, todos esses aspectos associados qualidade
tcnico-cientfica da ateno, podem ser considerados aspectos da segurana quando as falhas no seu
cumprimento aumentam o risco de infeco relacionada assistncia sade (IRAS)12. A acessibilidade
externa (antes do contato com o servio de sade) e interna (j dentro do servio de sade) tambm se
relaciona com a segurana quando prejudica a prestao da ateno de forma oportuna e a tempo, pois
os atrasos em atenes necessrias aumentam o risco de complicaes. Outra dimenso muito associada
segurana a Ateno Centrada no Paciente, pois tem sido demonstrado que respeitar as preferncias e
valores do paciente, alm de estimular a sua participao em todas as tomadas de deciso que o envolvam,
costuma favorecer a sua segurana. Essa coincidncia de dimenses refora o argumento de que a segurana realmente uma dimenso da qualidade, alm da necessidade de integrar a sua gesto e melhoria
com as atividades de gesto e melhoria da qualidade.
33
integrada e sinrgica de todas as metodologias, apesar das suas diferenas em relao aos seus principais
objetivos, marco conceitual e metodologia12.
Em sntese, a abordagem epidemiolgica tem centrado seus esforos em quantificar a frequncia de
aparecimento dos eventos adversos, explorando adicionalmente os fatores (demogrficos, tipo de ateno, patologia, servio, etc.) que podem estar associados e as diversas tentativas de classificao (tipo),
gravidade e possibilidade de evitar os mesmos. Os estudos epidemiolgicos tm sido muito importantes
para conscientizar sobre a relevncia da segurana clnica como problema de sade pblica.
Tradicionalmente, o gerenciamento de riscos (Risk Management) tem focado os problemas de segurana do paciente devido aos seus riscos associados, principalmente os financeiros, para as organizaes
de sade e seu pessoal, derivados fundamentalmente de litgios por condutas erradas. Recentemente, o
gerenciamento de riscos tem evoludo, deixando de estar centrado somente nos riscos para a instituio,
e passando a focar os riscos que esses mesmos problemas representam para o paciente. Seu enfoque
predominantemente prospectivo e preventivo, embora geralmente esteja baseado em problemas detectados
anteriormente. A integrao das atividades desenvolvidas pela gerncia de riscos tem sido identificada
como um dos sete passos essenciais para a segurana do paciente, segundo a Agncia Nacional de Segurana do Paciente (National Patient Safety Agency NPSA), do Reino Unido13.
Quanto ao enfoque da gesto da qualidade, o principal objetivo desse captulo, ele considera a dimenso segurana segundo os mesmos princpios e atividades que regem a melhoria contnua da qualidade.
Essas atividades podem ser resumidas em atividades de monitoramento (objetiva detectar problemas e
controlar a manuteno das melhorias conseguidas atravs do planejamento ou ciclos de melhoria); ciclos
de melhoria (objetiva solucionar os problemas de qualidade/segurana identificados); e planejamento ou
desenho da qualidade (objetiva prevenir o aparecimento de problemas, durante a ateno decorrente dos
processos implantados).
34
Figura 3. Esquema de adaptao dos principais grupos de atividades da gesto da qualidade gesto
da segurana do paciente
Promoo de uma
Cultura de Segurana
CICLOS DE
MELHORIA
MONITORAMENTO
DA SEGURANA
PLANEJAMENTO
DA SEGURANA
Ser descrito a seguir, resumidamente, o que pode ser includo em cada tipo de atividade, em funo
dos seus principais objetivos: (i) prevenir problemas de segurana; (ii) identificar problemas de segurana; (iii) solucionar problemas de segurana; e (iv) criar e manter uma cultura de segurana do paciente.
35
a Anlise do Modo e Efeito de falha (Failure Mode and Effect Analysis FMEA) aplicado aos servios
de sade, que realiza uma anlise prospectiva dos perigos que possam ocorrer e estabelece formas de
preveno e controle da sua implantao efetiva18.
36
37
6 Consideraes finais
Este captulo aponta a segurana do paciente como um dos atributos ou dimenses da qualidade dos
servios de sade, pois est diretamente envolvida com o cumprimento das necessidades e expectativas
dos usurios desses servios. Definitivamente, um servio de sade no pode ser de qualidade se os riscos
de dano ao paciente no estiverem reduzidos e controlados. Entretanto, a segurana do paciente uma
dimenso da qualidade peculiar, pois foca a ausncia de dano, em vez da produo de algum benefcio
direto para o paciente. Alm disso, tem interseo e sinergias com vrias outras dimenses, especialmente
com aquelas ligadas qualidade tcnico-cientfica. Finalmente, em consonncia com o entendimento da
segurana como parte da qualidade, todas as atividades que regem a avaliao e melhoria contnua da
qualidade ou gesto da qualidade so aplicveis gesto da segurana.
Especificamente, as atividades nesse sentido podem focar o monitoramento de problemas de segurana,
a reao e soluo dos problemas identificados por meio do monitoramento, o planejamento da segurana
atravs da implantao sistemtica de boas prticas de segurana, sendo tudo isso favorecido por um clima
ou cultura favorvel em relao a estes esforos entre os profissionais da organizao.
38
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40
41
Mais de uma dcada atrs, o Instituto de Medicina (Institute of Medicine IOM) dos Estados Unidos
da Amrica (EUA) publicou o relatrio Errar Humano: Construindo um sistema mais seguro de sade5 no qual destacou a necessidade de trabalhar as questes relacionadas com a segurana do paciente,
colocando este assunto como uma importante prioridade para as autoridades de sade dos. Desde ento,
a presso para aumentar a segurana do paciente tem crescido continuamente em todo o mundo6.
Erros estaro sempre presentes em qualquer ao realizada em qualquer setor de atividade, pois esta
uma caracterstica imutvel do processo de cognio da nossa espcie. Ademais, quanto mais complexo
um sistema, ou mais complexa a ao, maior o risco de erros e eventos adversos poderem estar presentes. Em sade, nem todos os erros culminam em eventos adversos e nem todos os eventos adversos so
resultantes de erros. Esta distino faz-se importante para a implementao de estratgias de preveno,
em especial de eventos adversos consequentes de erros, que por serem passveis de preveno, so classificados como eventos adversos evitveis4-6.
Nem sempre o agravo ao paciente advm de grandes falhas realizadas em atividades com sistemas
complexos, mas podem advir de pequenos deslizes capazes de ocasionar consequncias fatais, dependo
das condies do paciente4.
Entender como os erros acontecem e quais so as suas implicaes ticas e legais, no uma tarefa
fcil. Para implementar uma anlise sistmica, necessrio aprofundamento das questes conceituais
e necessariamente participao dos profissionais de sade, gestores, pacientes e familiares no processo.
No raro comentarmos e nos indignarmos a respeito de erros decorrentes de cuidados que ocorreram
conosco ou com nossos familiares, contudo, muitas vezes nos mantemos alheios aos erros do sistema de sade
que decorrem da prtica clnica diria, ou de condies precrias do sistema. Dados cientficos produzidos
sobre a temtica, em especial, na ltima dcada, despertam para a necessidade de implementao de aes de
preveno, para tanto, inevitavelmente, faz-se necessria mudana de comportamento, vontade, esforo, muita
persistncia e o desenvolvimento de aes que conduzam a mudanas concretas na prtica clnica diria7.
Faz-se necessrio entender que para prevenir erros humanos necessrio compreender como acontecem. Os erros podem advir de falhas de raciocnio, deslizes e lapsos. Erros advindos de deslizes so
identificados eminentemente em atividades que podem ser observadas, como os procedimentos e as inter-
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comparativa. Na rea da sade, a preveno de eventos adversos evitveis seria o numerador que mais
convenceria, do ponto de vista tico3.
O movimento de promoo da segurana do paciente nos servios de sade comea a ter sentido no
momento em que sai do papel, ou seja, que deixa de ser um projeto ou um regulamento para cumprir
etapas de processo de acreditao, de recomendaes de gestores, ou at das bases de dados dos responsveis pelo gerenciamento de risco e se constitui como uma mudana de cultura que se fundamenta na
ateno ao paciente e sua famlia. Esta ateno pode ocorrer em uma instituio hospitalar, instituio
de cuidado de longa permanncia ou unidade de emergncia, dentre outras. Nesta direo a avaliao
sistemtica do erro e das barreiras que protegem os pacientes o pilar de qualquer sistema de ateno
sade que pretende ser seguro. A segurana do paciente comea no local de cuidado mais prximo do
paciente/cliente8.
Todas as ferramentas criadas e adaptadas para a finalidade de segurana, como os relatos de incidentes,
auditorias, bundles, cheklist, reviso de processos e triggers devem ser considerados na prtica clnica. O
objetivo da segurana na prtica clnica exatamente beneficiar o doente e evitar qualquer leso decorrente dos cuidados. Para muitos profissionais esta a forma habitual de trabalhar8. Mesmo nestes casos, o
sistema pode ser hostil, ou seja, no permitir que se faa o trabalho com segurana e por vezes pode criar
situaes de risco. Adicionalmente, a promoo da segurana do paciente no pode ser uma atividade
paralela gesto da organizao, mas sim a base de trabalho para todo o cuidado.
De acordo com a literatura pertinente sobre risco e segurana, a rea da sade um dos sistemas mais
complexos devido a9:
Tipo de desempenho que se espera de todos os profissionais, desde atividades rotineiras, padronizadas e repetitivas at as altamente inovadoras;
Relao entre os profissionais de sade e os pacientes, da total autonomia do paciente at a total
necessidade de superviso;
Tipo de regulamentaes, desde atividades que no possuem regulamentao alguma at aquelas
altamente especificadas;
Presso por justia aps um incidente, desde simples caso legal at grandes e complexos processos
contra pessoas e instituies;
Superviso e a transparncia da mdia e das pessoas, quanto as questes relacionadas a rea, desde
pouca preocupao at demanda por fiscalizao e ao nacional.
Neste contexto, Amalberti et al.3 propem, no caminho da construo de um sistema de sade ultra
seguro, a transposio de cinco barreiras de atividade na prtica diria no sistema de sade, que so comuns
a um conjunto de profisses como: aviao comercial, indstria nuclear, indstria qumica, alimentar,
transportes, dentre outras descritas a seguir.
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Cirurgia Cardaca
Paciente ASA3-5
Transfuso
de sangue
Risco em sade
Anestesiologia
Paciente ASA1
Voo fretado
Escalar o Himalaia
Aviao comercial
Segurana estradas
Aeronaves pequenas
ou helicpteros
10-2
Muito Ineguro
10-3
Indstria qumica
10-4
Arriscado
Indstria Nuclear
10-5
Eventos adversos
fatais
10-6
Muito Seguro
Fonte: Adaptada de: Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern med. 2005; 142: 75664.7. 6. Por Pedreira MLG. O erro humano do sistema de sade. In: Dia a dia segurana do paciente. Ors. Pedreira MLG, Harada MJCS. So Caetano.
Yendis Ed; 2010.
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clnica e a implementao da terapia selecionada. Estes trs riscos geralmente no se movem na mesma
direo. Esta complexidade torna o erro mais difcil de prever e entender. O prognstico para um paciente
terminal pode mudar devido a estratgia cirrgica audaciosa. No entanto, as estratgias mais audaciosas
so menos uniformemente distribudas na profisso, so as mais tecnicamente exigentes, e so as mais
propensas a erros3.
Finalmente, aparece o risco de dano pessoal, como por exemplo, o risco de se infectar com o HIV, o
qual pesa sobre o corpo clnico de uma forma nica.
Certamente, um ponto prioritrio da preveno de erros so os sistemas de notificao de erros e eventos
adversos, que na realidade diferem uns dos outros, especialmente porque nem todas as estatsticas tm a
mesma validade, devido a diferenas nas definies, abrangncia em mtodos de monitoramento, alm
do desenho, contedo, objetivos, terminologias conflitantes, classificaes e caractersticas que tornam
a padronizao difcil3,10-11.
A notificao necessria para o desenvolvimento de estratgias que reduzem o risco de incidentes
evitveis no sistema de sade. Uma terminologia comum fundamental para compartilhar e coletar dados
de pesquisa e para apoiar decises concernentes segurana do paciente.10 Sabe-se que de responsabilidade do profissional de sade, das instituies e das indstrias que trabalham com equipamentos e
materiais mdico-hospitalares evitar que erros aconteam. Todavia, poucos profissionais notificam seus
erros e menos ainda so os que os analisam, o que implica na dificuldade de aprendermos com os erros
cometidos, e mais ainda, de prevenirmos no futuro ocorrncias semelhantes8. Tal comportamento consequncia da cultura de punio que cerca a ocorrncia de erros no sistema de sade.
Nesta direo, todas as organizaes que se preocupam com a segurana do paciente, devem analisar
os dados notificados, bem como, desenvolver uma cultura de segurana na organizao, para que possa
gradativamente conhecer a realidade local e propor estratgias direcionadas para uma prtica segura.
48
na linha de frente do cuidado at a diretoria. Segundo os autores, uma tarefa difcil identificar
componentes precisos que compem a segurana da organizao. O lder snior o elemento chave para concepo, promoo e criao de uma cultura de segurana. O engajamento de lderes
seniores crtico para o sucesso do desenvolvimento de uma cultura de segurana, mais importante tambm permear todos os nveis da organizao.
2. Trabalho em equipe o esprito de coleguismo, colaborao e cooperao deve existir entre executivos e equipe clnica. Os relacionamentos devem ser abertos, responsveis e flexveis. Atualmente
as instituies de sade atendem pacientes cada vez mais graves, com tratamentos complexos, que
requerem recursos tecnolgicos sofisticados, exigindo esforo e colaborao entre profissionais
para possibilitar alcanar uma cultura de segurana.
3. Comunicao em qualquer ambiente onde existe um indivduo membro da equipe de sade,
no importa o seu trabalho, ele tem o direito e a responsabilidade de falar em nome do paciente,
ou seja, advogar em favor do paciente. Uma linguagem clara, estruturada, com tcnicas corretas de
comunicao fundamental para a promoo de uma cultura de segurana do paciente. Um bom
exemplo a aplicabilidade do Time-out (Captulo 9 A cirurgia segura em servios de sade).
Outro lado da comunicao o mtodo adotado pelo servio de sade para assegurar a transferncia de informao entre plantes, departamentos e unidades. Os profissionais que trabalham
na linha de frente do cuidado querem ser ouvidos e reconhecidos pelos gestores. Promover feedback e criar lao de confiana entre membros da equipe uma importante propriedade da cultura
de segurana.
4. Aprender com os erros a instituio deve aprender com os erros para buscar novas oportunidades de melhorar seu desempenho. importante que o aprendizado comece pelos lderes demonstrando disponibilidade para aprender, no somente por meio de anlises dados da prpria instituio de sade, mas tambm por pesquisas de outras reas que tem se desenvolvido e demonstrado
sucesso quanto cultura de segurana. A aprendizagem deve ser valorizada por todos os profissionais, incluindo a equipe mdica. A cultura de aprendizagem cria uma conscincia de segurana
entre a equipe fixa da instituio e a equipe mdica, e promove um ambiente que propicia oportunidades de aprendizado. Deve-se contemplar no processo de educao e treinamento sobre segurana, o entendimento bsico da cincia da segurana, o que significa ser uma instituio de alta
confiabilidade, qual o valor da cultura de segurana e do processo de melhoria de desempenho.
A instituio de sade que analisa seus dados tem a oportunidade no somente de aprender com
os erros, mas tambm com o sucesso. A cultura do aprendizado celebra e recompensa o sucesso.
5. Justia a cultura da justia reconhece os erros como falhas no sistema, ao invs de falhas individuais e, ao mesmo tempo, no cobe de responsabilizar os indivduos por suas aes. importante
determinar se as falhas so do sistema ou individuais, desta forma podem-se formular algumas
perguntas para tentar identificar o tipo de falha que est acontecendo.
a. O cuidado foi desenvolvido de forma ilegal?
b. O cuidado foi realizado sob influncia de lcool ou drogas?
c. O profissional estava ciente de que estava cometendo um erro?
d. Ser possvel que dois ou trs cuidadores podem cometer o mesmo erro?
A cultura da justia caracterizada pela verdade.
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6. Cuidado centrado no paciente o cuidado deve ser centrado no paciente e sua famlia. O paciente no deve ser somente um participante ativo de seu prprio cuidado, mas tambm o elo entre a
instituio de sade e a comunidade. Lderes que compartilham sua viso de cuidado centrado na
famlia e com a comunidade permite a esta ter sentimento de orgulho e sentir-se parte do servio
de sade.
7. Prtica baseada em evidncia a prtica do cuidado ao paciente deve ser baseada em evidncias.
Deve ser padronizada para evitar ocorrncias de variaes em todas as situaes. Os processos
devem ser desenhados para alcanar alta confiabilidade. Instituies de sade que demonstram
usar as melhores prticas baseadas em evidncias, por meio de processos padronizados, protocolos, checklist e guidelines demonstram sua preocupao em desenvolver prticas seguras. A nova
gerao de profissionais de sade est gradativamente sendo capacitada a trabalhar seguindo estas
ferramentas, podendo tornar-se mais amplamente aplicadas no futuro.
Promover a cultura da segurana no sistema de sade um fenmeno complexo. Reconhecer sua importncia e o impacto da cultura de segurana nas organizaes imperativo para desenvolver qualquer
tipo de programa de segurana. O entendimento das sete subculturas facilita o entendimento do processo
de implantao de uma cultura de segurana nas instituies e direciona profissionais para um possvel
caminho de sua implantao.
A Figura 2, proposta por Sammer et al12, demonstra a tipologia da cultura de segurana, identificando
as propriedades de cada uma das referidas subculturas.
Figura 2. Tipologia da cultura de segurana
Trabalho
em equipe
Alinhamento
Hierarquia
Horizontalizada
Multidisciplinaridade
Respeito mtuo
Flexibilidade
Alta
Clara
Feedback
Transparncia
Estruturas tecnolgicas cdigo de barras,
time-out
Comunicao
Prtica baseada
em evidncia
Melhores prticas
Resultados dirigidos
Cincia da segurana
Tecnologia
Alta confiana
Conscincia, notificao
Celebrar sucesso
Analisar dados
Aprender com os erros
Analise causa raz
Compartilhar/prendizado
Aprender
com erros
Liderana
Responsabilidade
Mudana de gerenciamento
Relacionamento aberto
Engajamento mdico
Livre de culpa
Divulgado
Relato no punitivo
Comportamento
sem riscos
Sistemas no
individuais
Verdade
Justia
Prioridade
Suporte
Vigilncia
Visibilidade
Envolvimento da
Comunidade
Compaixo/cuidado
Fortalecimento do
paciente/famlia
Foco no paciente
Histria do paciente
Cuidado centrado
no paciente
Fonte: Adaptada de: Sammer CE, Lykens K, Singh KP, Mains D Lackan NA. What is Patient Safety Culture? A review of the literature. Jornal Nursing
Scholarship. 2010; 42(2):156-165.
Com o entendimento de que a cultura de segurana est vinculada com os valores, atitudes e comportamento de uma organizao, pesquisadores afirmam que existem elementos da cultura de segurana que
so comuns a todas as atividades, organizaes e indivduos. Entre eles, citam-se a conscincia individual
50
51
de infeces adquiridas no hospital. Um exemplo clssico, neste sentido, foi o trabalho realizado por Peter
Pronovost e et al.16, em Michigan, nos EUA, no qual conseguiram reduzir drasticamente, ou seja, para zero,
aps 18 meses de interveno, as taxas de infeco de corrente sangunea associada a cateter, em Unidade
de Terapia Intensiva (UTI), por meio da realizao de cinco intervenes combinadas (bundles), a saber:
higiene das mos; barreira mxima de proteo; antissepsia da pele no local de insero com clorexidina;
evitar o stio femoral e a pronta remoo de cateteres desnecessrios, associadas a outras estratgias como
a construo de cartazes contendo todas as informaes necessrias para realizao do procedimentos,
checklist de procedimentos, interrupo do procedimento quando prticas no baseadas em evidncia
eram realizadas, identificao de cateteres desnecessrios durante as visitas clnicas, retorno para a equipe quanto s taxas de infeco da corrente sangunea.16 Atualmente, outros servios utilizam as mesmas
intervenes e estratgias desenvolvidas por este grupo de pesquisadores em seus servios.
Na rea de enfermagem, o desenvolvimento do cuidado tem sido baseado mais na tradio do que
em evidncias. necessrio capacitar e apoiar enfermeiros para identificar e utilizar prticas baseadas
em evidncias relacionadas segurana do paciente. O prprio sistema de sade est exercendo presso
com relao ao uso de boas prticas, impondo condies no reembolsveis de custos relacionados aos
cuidados ps-queda, infeces urinrias, lcera por presso, dentre outras12.
Estas questes de reembolso, juntamente com o aumento da sensibilizao do pblico para erros e
complicaes evitveis que ocorrem em ambientes hospitalares, esto de certa forma, criando um novo
sentido para os hospitais, na tentativa de encontrar formas de prevenir complicaes. Consequentemente,
os hospitais esto sendo pressionados a alocar recursos significativos para a identificao e a implementao de estratgias e processos de segurana.
Portanto, imperativo que os profissionais de sade sejam capazes de empregar aes mais efetivas
para evitar resultados no desejveis. Expertos em segurana referem que o cuidado de sade de alta
qualidade pode ser obtido por meio do uso de PBE, e uma fora de trabalho de enfermagem fortalecida
e habilitada. A verificao de que a PBE pode diminuir as complicaes e eventos adverso ao paciente,
fica perceptvel que os hospitais e lderes de enfermagem criem estruturas e processos para promover o
desenvolvimento e implementao de PBE. Entende-se, portanto, que a no utilizao da PBE pode ser
considerada como uma situao antitica12.
Nesta direo, Bradley e Dixon (2009)15 sugerem a aplicabilidade do modelo Baylor Health Care System Professional Nursing Practice Model (Figura 3) conhecido como Modelo Sinergtico, na prtica do
cuidado de enfermagem, pois apresenta uma viso geral dos conceitos, estruturas e processos especficos
empregados para aumentar a utilizao de PBE e melhorar a segurana do paciente15.
O Modelo Sinergtico baseado em estudos de prtica e expressa claramente a importncia da articulao entre as competncias de enfermagem e as necessidades do paciente, independentemente da
especialidade prtica. A premissa do Modelo Sinergtico que quando o paciente tem necessidades,
estas so ajustadas s competncias de enfermagem (excelncia clnica), com as necessidades do paciente, utilizando-se as PBE para obter-se uma passagem segura do cuidado, interagindo no ambiente de
trabalho, utilizando-se da colaborao dos membros de forma verdadeira, habilidade na comunicao,
liderana, recursos humanos e estrutura adequada, possibilitando, portanto uma tomada de deciso efetiva.
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Figura 3. Modelo Sinergtico Baylor Health Care System Professional Nursing Practice Model
AMBIENTE DE TRABALHO
Habilidade
de comunicao
Colaborao
verdadeira
PRTICA DE ENFERMAGEM
Autoridade
Prestao
de contas
Autonomia
Passagem segura
Prtica de enfermagem
Competncia do
Sinrgica
Prtica
enfermeiro
Excelncia
baseada em
Julgamento clnico
clnica
evidncia
Invetigao clnica
Facilitao do
Competncias
Necessidades
aprendizado
Sinergia
do enfermeiro
do paciente
Colaborao
Sistemas pensantes
Conduta moral
Resultados
Pesquisas de
Prtica de cuidados
timos do
enfermagem
Reposta a divesidade
paciente
Tomada de
deciso efetiva
Recursos humanos
e estruturais adequados
Necessidade do
paciente
Resilincia
Vulnerabilidade
Estabilidade
Complexidade
Disponibilidade de
recursos
Participao no
cuidado
Participao na
tomada de deciso
Previsibilidade
Liderana
autntica
Reconhecimento
significativo
Fonte: Adaptado de: Bradley D, Dixon J. Staff nurses creating safe passage with Evidence-Based Practice. Nurs Clin N AM. 2009; 44:71-8115.
Dentro do Modelo Sinergtico, existem oito reas de necessidade do paciente e oito competncias de
enfermagem, conforme descritas na Figura 3. As competncias de enfermagem tm definies operacionais
que so definidas de forma contnua por especialistas. As reas pertinentes aos pacientes devem refletir
uma viso holstica, sendo que a avaliao deve ir alm da abordagem fisiolgica do paciente, seguindo o
modelo mdico tradicional. Esta abordagem holstica deve incluir atividades especficas, realizadas pela
enfermagem por meio de intervenes tais como: a facilitao da aprendizagem do auto cuidado; resposta
diversidade; e criao de ambientes de apoio e cura teraputicas15.
O modelo tambm reflete a importncia dos enfermeiros serem autnomos, terem autoridade para
alterar ou modificar sua prtica e a expectativa de que estes assumam a responsabilidade por suas aes
e os resultados da esperados. Alm disso, o modelo reconhece que a prtica de enfermagem no ocorre
dentro de um vcuo, mas sim interage com um ambiente de trabalho complexo que o rodeia12.
5 Consideraes finais
Enormes progressos foram feitos para a segurana do paciente nos ltimos anos. Tm-se desenvolvido
diferentes estratgias, ferramentas e abordagens que esto ajudando a manter os pacientes mais seguros
em todo o mundo.
Contudo, torna-se necessrio avanar e reforar as defesas no sistema de sade por inteiro. Esta questo deve ser repensada, sem eminentemente aventar a possibilidade de culpar os indivduos envolvidos
no processo. Isso no quer dizer que os indivduos nunca devem ser responsabilizados por suas aes.
No entanto, contando com a abordagem de culpa por si s, a conduo dos problemas feita de maneira
superficial, impedindo a utilizao de estratgia correta e eficaz para melhorar a segurana do paciente.
53
54
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55
1 Introduo
A medicina era simples, pouco efetiva e relativamente segura. Agora ela complexa, efetiva, mas
potencialmente perigosa1. Esta frase do pediatra ingls Cyrill Chantler resume bem as mudanas pelas
quais os servios de sade vm passando, sendo necessrio que os gestores saibam como lidar com isso.
O aumento da complexidade do cuidado de sade observado principalmente nos hospitais. Entretanto,
nos servios de cuidados primrios possvel identificar esse fenmeno, basta verificar, por exemplo, o
nmero de itens do receiturio dos idosos com doenas crnicas.
O grau de complexidade que o cuidado de sade atingiu no deixa mais espao para uma gesto de sade
no profissionalizada. Os descompassos entre os servios de sade, principalmente pblicos, mal geridos e
a necessidade de lidar profissionalmente com organizaes que operam em condies de alto risco tendem
a provocar crises cada vez mais frequentes. James Reason descreve os servios de sade como organizaes
de alta confiabilidade, que executam tarefas que exigem preciso sob presso, com taxa de incidentes baixa2.
Organizaes de alta confiabilidade exigem gestores capacitados atuando em modelos de gesto adequados.
Em que pese os inmeros avanos alcanados na sade da populao brasileira nos 22 anos de existncia
do Sistema nico de Sade (SUS), verificados especialmente nos resultados de programas nacionais de
sade como, por exemplo, os programas de imunizao, de controle e tratamento da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) e do controle do tabagismo, preciso reconhecer a existncia de problemas
graves, principalmente na qualidade dos cuidados. H uma necessidade crescente de melhorias na gesto
dos servios de sade de forma a minimizar os principais problemas enfrentados atualmente pelo sistema
de sade, tais como a falta de recursos materiais e humanos, as inmeras filas e o retorno de pacientes
sem atendimento, a falta de leitos, as falhas de segurana na assistncia prestada aos pacientes e outros.
O desenvolvimento de estratgias para a segurana do paciente em nosso pas depende do conhecimento
e cumprimento do conjunto de leis e regulamentos que regem o funcionamento do servio de sade e da
sustentabilidade e do cumprimento de misso institucional dos servios de sade.
Os servios de sade que alcanaram a sustentabilidade, que conhecem e cumprem a legislao sanitria vigente podem almejar os passos seguintes. Robert Wachter (2010)3 destaca como princpios chaves
na estratgia de segurana do paciente: aprendizagem com os erros; criao de redundncias e checagens
cruzadas; comunicao e o trabalho conjunto; equipe de cuidados adequada, bem treinada e descansada.
Esses princpios chave podem ser considerados como elementos de uma cultura de segurana e devem ser
incorporados nos planos estratgicos. Os elementos centrais que traduzem o processo de melhoria contnua
57
da qualidade e segurana do paciente nos planos estratgicos4 so: a existncia de um programa de qualidade
e segurana do paciente com aes monitoradas por indicadores, o qual deve ser gerido por uma instncia
responsvel e de uma poltica de estmulo utilizao rotineira de protocolos e diretrizes clnicas.
Existem estruturas, polticas, procedimentos e instrumentos que auxiliam a gesto voltada para a
qualidade e segurana do paciente. Destacam-se a avaliao externa por meio do licenciamento e da acreditao de servios de sade e a mobilizao institucional atravs de metas e campanhas internacionais.
2 Avaliao externa
O licenciamento de servios de sade5 e a inspeo de servios de sade6 so importantes estratgias de
melhoria da qualidade dos servios de sade, desde que os roteiros de inspeo sanitria sejam abrangentes,
com itens referentes totalidade dos atos normativos vigentes. A inspeo sanitria deve ser entendida
como uma tecnologia relevante na verificao das condies de funcionamento de servios de sade, por
possibilitar a verificao in loco da situao e a identificao de fontes potenciais de danos e por ser uma
prtica de observao sistemtica, orientada por conhecimentos tcnico-cientficos, destinada a examinar
a conformidade com padres e requisitos que visam proteo da sade individual e coletiva7.
Cabe ressaltar que um relatrio de inspeo sanitria elaborado com linguagem clara, precisa, objetiva e concisa, descrevendo a situao encontrada em cada rea do estabelecimento de sade identifica as
condies irregulares, prticas incorretas e falhas encontradas, adequando legislao vigente. As no
conformidades encontradas reorientam o planejamento dos servios de sade e constitui uma oportunidade de implementao de medidas de melhorias da qualidade e segurana do paciente. Entre essas
medidas se inclui a adoo da rotina de realizao de auditorias internas peridicas e instrumentos de
autoavaliao nos servios de sade.
A acreditao um sistema de verificao externa para determinar a conformidade com um conjunto de
padres, consistindo, assim, em um processo de avaliao dos recursos institucionais. O processo de acreditao inclui a exigncia de que os servios de sade atuem em conformidade com os requisitos tcnicos e
legais e tenha seu licenciamento revalidado pela vigilncia sanitria. Atualmente, h 3 instituies atuando
como acreditadoras no Brasil: a Organizao Nacional de Acreditao, a Comisso Conjunta Internacional
(Joint Commission International JCI), representada pelo Consrcio Brasileiro de Acreditao e o Conselho Canadense de Acreditao de Servios de Sade (Canadian Council on Health Services Accreditation
CCHSA), representada pelo Instituto Qualisa de Gesto. Os relatrios na fase de preparao dos servios
de sade podem ajudar a definir focos de oportunidade de melhoria e reorientam o plano estratgico, planos operacionais, inclusive, o programa de qualidade e segurana do paciente. Como as organizaes de
acreditao de servios de sade vm ampliando o captulo de qualidade e segurana do paciente a cada
reviso dos manuais, o tema segurana vem ocupando um espao maior nas agendas dos servios que se
submetem a esse processo.
58
Improvement IHI). Essas campanhas ajudam os gestores a disseminar a cultura de segurana nos servios de sade. O IHI uma instituio sem fins lucrativos que lanou duas campanhas salvar 100. 000
vidas em 2005 e proteger 5 milhes de vidas de danos em 2006. Essas campanhas destinadas aos servios
de sade contriburam para disseminar as prticas de preveno de infeces (respiratrias, cirrgicas,
associadas a cateteres venosos centrais, infeces por estafilococos resistentes a meticilina); melhorar o
atendimento ao infarto agudo do miocrdio e insuficincia cardaca; promover a reconciliao medicamentosa e controle de medicamentos de alta vigilncia; atuar na preveno de complicaes cirrgicas;
prevenir lceras de presso; desenvolver times de resposta rpida e promover programas de melhoria de
qualidade. As campanhas destinadas principalmente aos hospitais nos Estados Unidos da Amrica (EUA)
mobilizaram hospitais no mundo todo, inclusive no Brasil.
Em novembro de 2004, a OMS criou o programa Segurana do Paciente com o objetivo de coordenar,
disseminar e acelerar as melhorias relativas segurana do paciente. Entre inmeras atividades desenvolvidas pelo programa destacam-se as iniciativas globais. O primeiro desafio global para segurana do
paciente Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura foi implantado em 2005. O objetivo
dessa iniciativa a preveno das infeces relacionadas assistncia sade (IRAS), por meio da disseminao de um protocolo de higiene das mos, considerada uma medida simples, de menor custo e
menor complexidade, mas eficaz para a preveno destas infeces. O segundo desafio global Cirurgias
Seguras Salvam Vidas. O objetivo dessa iniciativa a implementao de listas de verificao de segurana
cirrgica, antes, durante e aps o procedimento cirrgico para reduzir a ocorrncia de eventos adversos.
As campanhas e as avaliaes externas auxiliam, mas no transformam os servios de sade em organizaes com uma gesto voltada para a qualidade e segurana do paciente. Para tanto os gestores e
os profissionais de sade precisam criar uma cultura de segurana, organizar um comit que gerencie o
programa de melhoria de qualidade e segurana e introduzir a prtica do uso de protocolos e diretrizes
clnicas nos servios de sade.
4 Cultura de segurana
Quando uma determinada direo assume um servio de sade disposta a transform-lo numa organizao de alta confiabilidade e desenvolver uma abordagem sistmica para lidar com erro, geralmente
encontra uma cultura de medo enraizada nos profissionais de sade. Por isso importante conhecer e
medir a cultura de segurana do servio. Existem mtodos disponveis para essa medio8.
Os profissionais de sade desde a graduao aprendem que no podem errar, pois este ato vergonhoso
e muitas vezes motivo de chacota e de reprovao dos prprios colegas. Essa cultura a mesma encontrada
num servio de sade. A maioria dos servios de sade aborda o erro de uma forma individual, como
um produto do descuido9. Na abordagem individual, a forma de resolver a consequncia de um erro
nominando, culpando, estimulando o sentimento de vergonha no profissioanl de sade. a cultura velha,
em que as medidas corretivas so dirigidas a quem errou, geralmente retreinando. Essas medidas criam
a falsa sensao de segurana de que o problema foi resolvido. Quando a situao alcana uma repercusso maior na mdia, o servio de sade no apoia o profissional envolvido e deixa a seu cargo a tarefa
de esclarecer o que ocorreu. A carreira de muitos profissionais muitas vezes destruda. Esse profissional
abandonado pela instuio a segunda vtima. considerada segunda vtima o profissional de sade que
59
passou a sofrer de angstia fsica e emocional e at stress ps-traumtico, decorrente do seu envolvimento
em um incidente10. Em funo dessa abordagem individual os profissionais passam a esconder os erros.
Essa prtica tem um efeito devastador na formao dos mdicos residentes11.
Os seres humanos cometem erros inocentes, independentemente de sua experincia, inteligncia,
motivao ou vigilncia. Errar humano. Os profissionais de sade no tm a inteno de cometer erros,
apenas em uma minoria de situaes cometem violaes deliberadas. Quanto mais se compreender como
e por que essas coisas ocorrem, mais se poder reduzir a reincidncia. Na abordagem sistmica a educao,
protocolos e diretrizes clnicas, mudanas no sistema so recursos que funcionam como uma barreira
ao erro9, muitas vezes as redundncias so necessrias. A abordagem sistmica parte da premissa que o
erro do profissional faz parte do sistema. A gesto atravs da abordagem sistmica procura por um lado
mitigar os fatores contribuintes que levam ao erro e por outro criar barreiras para impedir que o erro
chegue a causar um incidente com dano (evento adverso) ao paciente.
Os fatores que contribuem para os erros podem ser humanos, associados ao ambiente de trabalho,
fatores externos e associados ao paciente. O fator externo o fator no qual o servio de sade no tem
governabilidade, geralmente associados falta de recursos de qualquer natureza. A complexidade e a
gravidade do caso, ou a no aderncia ao tratamento, so exemplos de fatores associados ao paciente que
contribuem para o erro e devem ser previstos no momento de elaborao do plano de cuidados. Os fatores
associados ao ambiente de trabalho so relacionados estrutura fsica do servio de sade e gesto. Os
fatores humanos esto relacionados com a atividade do profissional de sade. Cabe a gesto criar condies para que o erro do profissional no atinja o paciente, por exemplo, implantar a prescrio eletrnica,
protocolo de passagem de planto e de transferncia de paciente, dispensao de medicamentos por dose
unitria, evitar que o profissional trabalhe fatigado ou sob intenso stress e outros.
A descrio de muitos fatores contribuintes e as barreiras que evitam os eventos adversos esto disponveis em literatura e em sites que tratam do tema segurana do paciente, como da OMS12, no site do
Proqualis13 e no Portal da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), do Ministrio da Sade
(MS)14. Esses conhecimentos devem ser de domnio dos gestores de uma organizao que busca melhoria
da qualidade na prestao dos cuidados em sade
60
A principal tarefa do comit elaborar e implantar um Programa de Melhoria de Qualidade e Segurana do Paciente e monitorar as aes vinculadas ao programa. O processo de elaborao do programa
necessita ser conduzido de forma participativa, com profissionais tanto da assistncia, quanto das reas
de ambiente e administrativa. O programa deve ser parte integrante do plano estratgico e basear-se na
misso, viso e valores do servio de sade. O programa deve dialogar com os planos de recursos humanos, de informao, de ambiente, de gesto de resduos, com o programa de controle e preveno de
IRAS, de gesto de resduos e outros planos ou programas existentes no servio de sade. O programa
deve incorporar a participao do paciente na deciso do seu cuidado, sempre que possvel.
O programa deve ter como objetivo a reduo contnua dos riscos para os pacientes e funcionrios,
mitigar os eventos adversos dos pacientes e melhorar o desempenho dos servios de sade. O risco a
probabilidade de um incidente ocorrer e precisa ser conhecido e calculado14. No possvel conhecer os
diversos riscos de um servio de sade sem medi-los. O perigo, que no senso comum confundido com
risco definido pela OMS como uma circunstncia, agente ou ao que pode causar dano15. O risco o
perigo medido.
Evidentemente esse objetivo amplo no pode ser alcanado apenas pelas atividades do comit. Deve
ser de responsabilidade de todos os setores do servio de sade, cabendo ao comit a coordenao.
61
62
referentes estrutura, processos ou resultados, podendo ser utilizados como uma ferramenta para orientar
o processo de melhoria da qualidade em servios de sade21. Indicador da qualidade pode ser definido
como uma medida quantitativa sobre algum aspecto do cuidado ao paciente22.
Medir a qualidade dos cuidados em sade objetiva tambm determinar os efeitos do cuidado sobre
os resultados esperados e avaliar o grau de aderncia a evidncias cientficas e a consensos profissionais
e consistente com as preferncias do paciente20. A mensurao da melhoria da qualidade necessria
para demonstrar se os esforos empreendidos pelo servio de sade levaram a mudanas no desfecho
principal para a direo desejada e contriburam para resultados indesejados, ou se esforos adicionais
foram suficientes para que um processo retornasse a nveis aceitveis22.
O uso de indicadores permite o monitoramento, o planejamento e a implementao de medidas de melhoria
da qualidade e orientao aos pacientes na escolha de servios de sade19. O monitoramento torna a ateno
sade mais transparente para mdicos, pacientes e hospitais, alm de fornecer informaes para direcionar
iniciativas de melhorias21. A utilidade dos indicadores depende de sua validade, confiabilidade e viabilidade22.
A implementao de indicadores como uma ferramenta para auxiliar a melhoria da qualidade requer
uma estratgia de comunicao eficaz dos resultados. O comit coordena a forma como os resultados
dos indicadores devem ser informados aos profissionais de sade, assim como cuidar para que os dados
sejam colhidos de forma correta antes de serem publicados. O uso de indicadores permite avaliar o alcance
de metas de qualidade e segurana do paciente, assim como comparar desempenhos (benchmarking) e
identificar oportunidades de melhoria.
63
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64
1 Introduo
A segurana do paciente tem integrado a agenda dos encontros cientficos dos profissionais da sade e
a pauta de reunies gerenciais nos servios de sade. O movimento mundial pela segurana do paciente e
a iniciativa voluntria das instituies que prestam este tipo de servio em direo busca de certificao
de qualidade tm contribudo para o crescente interesse pela temtica.
Alm disto, contemporaneamente, percebe-se que a mdia de comunicao de massa tem veiculado, de
forma mais acentuada, os erros ou falhas que ocorrem durante o atendimento aos pacientes. A informao
sendo levada ao usurio pode despertar sua preocupao com as condies de segurana nos hospitais,
clnicas e postos de atendimento, mas, ao mesmo tempo, pode coopt-lo a aderir vigilncia de prticas
seguras. O envolvimento do paciente e da famlia uma das estratgias propostas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em busca de um cuidado seguro nos servios de sade1.
As situaes onde ocorrem erros ou falhas so denominadas incidentes e podem ou no provocar
danos no paciente. Evento adverso o incidente que atingiu o paciente e resultou num dano ou leso,
podendo representar um prejuzo temporrio ou permanente e at mesmo a morte entre os usurios dos
servios de sade 2-4.
Este captulo tem seu foco nos principais tipos de eventos adversos que ocorrem nos servios de sade.
Estudos baseados em processos de reviso retrospectiva de pronturios e em registros e notificaes das
ocorrncias, aliados aos bancos de dados de indicadores institucionais, permitiram conhecer os eventos
mais frequentes na assistncia em sade.
Mesmo diante dessas evidncias, ainda so necessrias maiores investigaes sobre as questes que
envolvem a segurana dos pacientes e a definio de melhores indicadores de qualidade do cuidado, com
o objetivo de aprimorar a medida dos riscos a que os pacientes internados esto expostos e a avaliao dos
servios de sade. Nesse mbito, considera-se que a adoo de um acompanhamento e monitoramento de
indicadores de qualidade assistencial pode se constituir em uma poderosa ferramenta para melhorar a segurana do paciente e auxiliar na implantao de medidas preventivas para a ocorrncia de eventos adversos.
As taxas de eventos adversos tm sido incorporadas como medidas para avaliar a qualidade dos servios
de sade. Segundo a OMS necessrio investir em estudos sobre alguns dos tipos mais conhecidos de
eventos adversos como as infeces associadas aos cuidados de sade, cirurgia e anestesia, administrao de medicamentos, infuso de sangue e hemoderivados, alm de eventos adversos relacionados com
produtos para a sade11.
Em instituies hospitalares, as equipes de enfermagem so as principais fontes de cuidado e apoio
aos pacientes e familiares nos momentos mais vulnerveis de suas vidas, desempenhando um papel central nos servios fornecidos aos pacientes12. Devido a isso, os profissionais de enfermagem concentram
grande parte das atividades e dos processos de atendimento nos servios de sade, o que determina um
alto envolvimento desta equipe nas falhas que ocorrem na assistncia ao paciente, tais como erros de
medicao, queda do paciente, extubao, queimaduras durante procedimentos, hemorragias por desconexo de drenos e cateteres, lceras por presso, infeces, erros em hemotransfuses, entre outros13,14.
Apesar da relevncia do tema, ainda existem lacunas de conhecimento nesse campo, principalmente,
entre os pases menos desenvolvidos. Estudos apontam que a falta de recursos de infra-estrutura e informatizao limita a capacidade desses pases em sistematizar as informaes, coletar dados e desenvolver
projetos de pesquisas nesse campo. Devido a essas dificuldades, evidencia-se escassa literatura e considera-se que relatrios e taxas de ocorrncia de eventos adversos possam estar subestimados, no retratando
a verdadeira extenso e danos causados aos pacientes nesses sistemas de sade9,15.
Quanto classificao dos eventos adversos, vrias abordagens tm sido empregadas nos estudos
desenvolvidos16. Existem classificaes quanto a tipo de incidentes: processos e procedimentos clnicos,
documentao, infeco relacionada assistncia sade, infuses intravenosas e medicaes, sangue e
hemoderivados, nutrio, oxigenioterapia e outros gases, equipamentos e produtos para a sade, atitudes
e comportamentos, acidentes do paciente, infra-estrutura e rea fsica, gerenciamento organizacional4.
Outras se referem aos eventos adversos: cirrgicos, procedimentos mdicos, diagnsticos, obsttricos,
medicaes, fraturas, anestsicos, eventos sistmicos e outros10. Os eventos adversos tambm poderiam
ser classificados quanto sua localizao, dentro do hospital (quarto do paciente, ou setor de internao,
sala cirrgica, unidade de cuidado intensivo, sala de emergncia, sala de parto, sala de procedimento, rea
de servio e ambulatrio) e fora do hospital (domiclio e outros lugares).
Diante da dimenso do problema e da gama de processos envolvidos para se alcanar um cuidado
seguro, a OMS lanou a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente e numa parceria com a Comisso
Conjunta Internacional (Joint Commission International JCI) vem incentivando a adoo das Metas Internacionais de Segurana do Paciente (MISP), como uma estratgia para orientar as boas prticas para a
reduo de riscos e eventos adversos em servios de sade. As seis primeiras MISP so direcionadas para
prevenir situaes de erros de identificao de pacientes, falhas de comunicao, erros de medicao, erros
em procedimentos cirrgicos, infeces associadas ao cuidado e quedas dos pacientes.
66
67
processo de comunicao esto altamente relacionados com as prescries ou ordens verbais e informaes
relativas a resultados de exames. A falta de processos de comunicao integrados entre as diversas equipes
de profissionais e os servios de sade so fatores que contribuem para as falhas no atendimento.
A meta da comunicao efetiva tem o objetivo de desenvolver de forma colaborativa uma poltica e/ou
procedimentos para as prescries verbais ou telefnicas e para informar resultados de exames. A recomendao de ouvir e repetir para o interlocutor a informao/ordem/prescrio recebida considerada
uma medida de segurana para garantir uma comunicao clara, precisa, completa e sem ambiguidade
para o receptor12.
A predominncia de falhas nos processos de comunicao institucionais apontada tambm como
fonte de risco para a ocorrncia de eventos adversos em outras situaes durante a internao22,23. Suspenses de cirurgias, de procedimentos e de exames so comuns quando a comunicao no efetiva
entre as equipes mdicas, de enfermagem e de nutrio. Alm disso, pacientes ficam submetidos a tempos
prolongados sem receber alimentao e, muitas vezes, no tem a dietoterapia adequada devido a essas
falhas que geram atrasos e no atendimento ao paciente.
Outro processo crtico de comunicao para o risco de ocorrncia de eventos adversos entre a farmcia,
enfermagem e equipe mdica. Situaes de falhas de redao e interpretao de prescrio mdica, assim
como a dispensao e preparo de medicamentos so momentos anteriores ao processo de administrao
de medicamentos que podem induzir ao erro da equipe de enfermagem. Isto foi evidenciado em estudo
nacional, no qual a anlise de itens da prescrio mdica em cinco hospitais universitrios brasileiros
demonstrou que 91,3% das prescries continham siglas ou abreviaturas, 22,8% no continham dados
do paciente e 4,3% no apresentavam data ou continham rasuras, as quais poderiam ter contribudo para
os erros detectados de via na administrao de medicamentos24. Estudo internacional tambm aponta
uma estimativa de que 39% das reaes adversas a medicamentos ocorrem devido a erros de prescrio,
e cerca de 23% acontecem durante a transcrio e dispensao de medicamentos25.
Outro aspecto do processo de comunicao que pode ser considerado crtico para a ocorrncia de
eventos adversos com os pacientes a forma como esto estruturadas as trocas de informaes entre os
turnos de trabalho nos servios de sade. As passagens de planto, rounds ou relatrios de troca de turnos
so uma caracterstica do trabalho em sade. A continuidade do atendimento do paciente exige o compartilhamento de informaes em um processo que envolve a transferncia e aceitao de responsabilidade
de alguns aspectos do cuidado do paciente ou grupo de pacientes.
As passagens de planto entre as equipes de sade so consideradas ferramentas fundamentais para
a preveno de falhas e erros nos cuidados de pacientes Podem ser adotadas diferentes estratgias para
efetuar a troca de informaes relevantes para assegurar a continuidade e a segurana das aes de cuidado.
Alguns servios adotam relatrios orais gravados, relatrios escritos, rounds a beira do leito, quadros e
painis de informaes, alm de relatrios verbais em reunies conjuntas das duas equipes (aquela que est
saindo e aquela que est chegando para assumir o turno)26. A transmisso de informaes verbalmente,
face a face, entre as equipes, com auxlio de registros padronizados considerada uma das formas mais
efetivas para que a comunicao ocorra de forma clara e precisa. No entanto, importante considerar que
as condies do local, o respeito aos horrios, o tempo de durao e a participao das equipes sigam uma
estrutura sistematizada com o apoio de relatrios de dados objetivos, preferencialmente informatizados
sobre as mudanas e evoluo do quadro clnico dos pacientes26,27.
68
69
70
O ndice de quedas1 faz parte dos chamados indicadores de segurana do paciente, representativos
das estruturas e dos processos assistenciais, sendo fundamental seu acompanhamento para identificar
aspectos relevantes das causas de quedas nas instituies3,43. Verifica-se que os ndices de quedas so mais
elevados em unidades de internao clnicas, unidades de neurologia e oncologia, nas quais os pacientes
apresentam mdia de idade elevada, longo tempo de permanncia e grande complexidade assistencial43.
A caracterizao quanto ao tipo de queda, local de ocorrncia, turno e presena de acompanhante so
fundamentais para o entendimento dos fatores envolvidos neste evento adverso e para a adoo de medidas
preventivas pelas equipes assistenciais14.
A equipe de enfermagem tem um papel importante na vigilncia dos pacientes e na identificao de
fatores de risco dos pacientes e do ambiente que contribuem para a ocorrncia de quedas. A adoo de
medidas preventivas, por meio de protocolos assistenciais, estmulo e busca ativa visando o aumento da
notificao, assim como programas de educao continuada para a equipe e para os pacientes e acompanhantes so consideradas estratgias efetivas para a reduo dos ndices de quedas nos servios de sade 43.
Algumas prticas recomendadas incluem a utilizao de pisos antiderrapantes, instalao de lmpadas de
segurana nos banheiros e corredores, uso de dispositivos de auxlio para deambulao com superviso,
instalao de barras de apoio no banheiro e no chuveiro, manuteno de grades no leito do paciente e
reforo de orientaes para os acompanhantes dos pacientes com diagnstico de risco para quedas.
O ndice ou taxa de quedas tem sido acompanhado, nos servios de sade, atravs de indicadores que monitoram especificamente esses eventos.
Exemplos de frmulas de clculo podem ser obtidos em: Leo et al. (2008)44; Moura et al. (2009)45; DInnocenzo et al. (2010)46; Moura, Magalhes
(2011)47 e CQH (2012)48.
A utilizao da Escala de Morse, para identificar pacientes com risco de queda, tambm tem sido uma ferramenta til para qualificar a assistncia.
Os enfermeiros tm utilizado esta escala, no seu processo de trabalho, para avaliar o risco de queda em pacientes adultos e definir cuidados de
enfermagem para prevenir a ocorrncia destes eventos. A escala e sua aplicao podem ser obtidas em: Morse (2009)49; Duarte (2011)50; Siqueira
(2012)51.
A ocorrncia de UP tem sido monitorada por indicadores de qualidade assistencial nos servios de sade. Existem instituies que preconizam o
monitoramento de todos os tipos de lceras, enquanto outros acompanham apenas lceras a partir do grau dois. Exemplos de frmulas de clculo
podem ser obtidos em: Leo et al. (2008)44; Moura et al. (2009)45; DInnocenzo et al. (2010)46; Moura, Magalhes (2011)47 e CQH (2012)48.
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72
manejo de resduos61,62. oportuno comentar que apesar de estarem classificados no grupo dos eventos
relacionados infeces, alguns destes tpicos tambm podem estar relacionados a outras situaes,
como por exemplo, a segurana na administrao de sangue e hemoderivados pode estar relacionada a
eventos que dizem respeito identificao de pacientes; administrao de injetveis e vacinas a eventos
relativos medicao, dentre outros.
3 Consideraes finais
O conhecimento acerca dos tipos de eventos adversos depende, diretamente, das estratgias de notificao das ocorrncias e de processos de reviso de pronturios implantados nos servios de sade. Os
estudos desenvolvidos adotam diferentes formas de apresentao e de classificao dos eventos em foco,
de forma a melhor atender aos seus propsitos especficos.
As abordagens constantes nos referenciais disponibilizados pela OMS, agregadas aos eventos contemplados nas metas internacionais de segurana do paciente, parecem constituir um modelo norteador
abrangente e consistente para estudo da temtica. Assim, dentre os tipos mais conhecidos de eventos
adversos encontram-se as infeces associadas aos cuidados de sade, cirurgia e anestesiologia, administrao de medicamentos, infuso de sangue e hemoderivados, utilizao de dispositivos para a sade,
alm de eventos adversos relacionados aos processos de identificao de pacientes, comunicao efetiva,
quedas e lceras por presso.
Um dos grandes obstculos encontrados no estudo dos eventos adversos associados assistncia
sade advm do comportamento vigente de omitir ou esconder os eventos indesejveis que ocorrem,
comprometendo a confiabilidade dos bancos de dados em virtude da ausncia de notificaes, configu-
73
rando cenrios que no retratam a realidade dos servios. O histrico de punies aos profissionais de
sade frente a ocorrncia de erros, acompanhadas frequentemente de exposies pblicas, provocando
sentimentos de medo e vergonha, contribuem para a manuteno de uma cultura punitiva.
Entretanto, para que se alcance um cenrio de segurana necessrio que os servios adotem um comportamento de aprendizagem contnua, onde a notificao dos eventos e a anlise de suas causas atuem
como elementos disparadores de melhoria dos processos assistenciais de forma a evitar a recorrncia das
situaes indesejadas e de danos aos pacientes. O abandono de prticas oriundas de uma cultura punitiva
e, na sequncia, a adoo de estratgias de uma cultura de segurana evidencia a evoluo dos servios
para a construo de um novo cenrio na gesto em sade.
74
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78
1 Introduo
Atualmente, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) possui sob sua gide de atuao,
alm da regulamentao do registro de medicamentos, propaganda, boas prticas de funcionamento,
dentre outras atividades, a regulao e coordenao das aes de vigilncia sanitria voltadas para 245.341
servios, 723.506 leitos distribudos em 77 tipos de estabelecimentos de todas as naturezas e nveis de
complexidade, segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)1.
Neste captulo, sero abordados de forma superficial os princpios da regulao econmica e a sua
interface com a vigilncia sanitria de servios de sade, numa perspectiva histrica.
A nfase dada para servios de sade vem da complexidade de aes e da grande quantidade de expertises de diversas reas do conhecimento que se fazem necessrias para o cumprimento da ao regulatria
e sanitria de forma a garantir uma assistncia apropriada. Alm dos princpios da regulao econmica,
apresentada uma discusso sobre qualidade em servios de sade e sua implementao por meio da
regulamentao, um dos braos da regulao econmica de forma a diminuir falhas de mercado e riscos.
Espera-se que ao final do texto o leitor possa conhecer um pouco mais sobre a abordagem regulatria
nas aes de vigilncia sanitria, de modo a fortalecer sistemas, polticas, programas e servios de sade.
Alguns tipos de falhas de mercado, que mais tem a ver com o trabalho realizado pela vigilncia sanitria so:
- Assimetria de informao: um exemplo simples e de fcil compreenso dado por Bresser Pereira, ao lembrar a relao estabelecida entre um
mecnico e o motorista que tem seu carro quebrado. O mecnico neste caso possui dois caminhos: escolher fazer seu trabalho bem feito ou informar
que o carro possui problemas outros e demorar ou at mesmo fazer com que o carro apresente problemas que antes no tinha. Essa informao
privilegiada que o mecnico detm frente ao cliente, que, em geral, desconhece a soluo ideal para o conserto do carro, uma assimetria de in-
79
oferta e a demanda, fazendo com que a primeira seja determinada somente por um dos lados da balana,
que a do produtor, que pode assim determinar preo e quantidade para o atendimento de seus prprios
interesses. Esse desequilbrio favorece o aumento de preos, a concentrao de produo nas mos de
um ou de poucos determinados segmentos, dentre outras caractersticas indesejveis para o bem-estar
da coletividade.
A regulao por sua vez atividade do Estado justamente focalizando restabelecer o equilbrio por
meio de instrumentos que consigam diminuir ou eliminar essas falhas de mercado, visando melhora
no funcionamento de determinados setores da vida econmica e social. Do ponto de vista econmico,
as regras da regulao pblica se aplicam sobre as entradas e sadas de empresas no mercado, sobre a
qualidade, a segurana e sobre os preos dos produtos/servios, incluindo-se aqui as aes e servios de
sade2. Essa interferncia estatal na economia pode ser feita sob trs pontos de vista distintos, a saber: o
econmico, o social e o administrativo.
A regulao utiliza-se da regulamentao4, como uma ferramenta que auxilia no processo de transparncia ao promover a conferncia de padres tcnicos, operacionais e de infraestrutura, de forma a
promover a qualidade e a diminuio de riscos.
As aes de vigilncia sanitria so caracterizadas tanto por aes de sade, quanto por instrumento
de organizao da sociedade, no sentido de conferir a lados diferentes de um mesmo acordo comercial
segurana pelo ponto de vista econmico e da qualidade. Pode-se afirmar que a vigilncia sanitria possui
funo mediadora entre os interesses dos diversos segmentos da sociedade, caracterizando-se como um
espao verdadeiro para o exerccio da cidadania e do controle social3.
Apesar de no ser um agente econmico per si, a vigilncia sanitria, no sentido da proteo da sociedade, interfere em todas essas falhas, por meio da avaliao de risco no momento do registro de tecnologias5,
quando emite normas de funcionamento em servios de sade e de interesse sade, quando regula o
preo de tecnologias e at mesmo intervm na propaganda dos anteriores. Quando um regulador emite
uma norma tcnica para concesso de registro de uma tecnologia de sade, ao emitir um alvar sanitrio,
ou, em outros casos, cria indicadores para comparao da prestao de servios, na verdade, ele cria um
ambiente de confiana entre os diversos atores envolvidos na produo e no consumo, atraindo investimentos por um lado e por outro, aumentando a segurana e a qualidade para o consumidor.
4
5
80
formao. A ocultao de informao chamada de seleo adversa e a ao oculta (de promover outros problemas ou no corrigir o existente)
chamada risco moral.
- Concorrncia imperfeita: onde um nico fabricante detm todo o mercado de um determinado produto (monoplio) ou quando um grupo muito
pequeno detm o controle de um determinado produto (oligoplio).
- Externalidades: no exemplo dado para concorrncia imperfeita, pode-se dizer que a criao de monoplios ou oligoplios promovem reaes no
mercado, como precificao sem parmetros de comparao e oferta reduzida para uma demanda em expanso. Essas reaes so chamadas externalidades, que podem ser entendidas como o efeito de um agente econmico sobre o bem-estar de (*) outrem. Pode ser positiva, nos casos de
promover o bem-estar, ou negativa, quando o oposto se verifica.
A regulamentao no a nica. Outras formas de interveno por meio de regulao podem ser feitas, como utilizao do poder coercitivo ou
aplicao de multas4.
Tecnologias e tecnologia em sade, para fins deste texto, so sinnimos e podem ser compreendidos como o conjunto de procedimentos,
equipamentos, medicamentos e insumos utilizados na prestao de servios de sade, bem como as tecnologias que dispem sobre a infraestrutura
e a organizao destes servios. (Lopes e Lopes, 2008)
entre o Estado, o mercado e a sociedade fossem revistas. A partir daquele momento, um Estado regulador
surgiria com mais fora.
Todos os setores da vida social e econmica seriam afetados. No poderia ser diferente na rea da
Sade, que j vinha passando por um processo peculiar derivado da Reforma Sanitria e da promulgao
da Constituio Federal de 1988. Holofotes se voltariam para a Sade e para a Vigilncia Sanitria nesse
importante momento e a atuao sanitria do Estado seria questionada em funo de fatos divulgados em
meios de comunicao de massa, que foram desde a suposta infeco hospitalar do primeiro presidente
eleito depois de dcadas de ditadura, Tancredo Neves, que o levou a morte, at problemas de eficcia e
segurana de anticoncepcionais.
Para garantir a segurana e eficcia de tecnologias e servios de sade seria necessrio inovar, e a
escolha foi a criao de uma agncia regulatria nos padres norte-americanos, como do Food and Drug
Administration (FDA), mas seguindo os preceitos do Sistema nico de Sade (SUS).
Assim, para que houvesse o fortalecimento das aes do sistema de sade brasileiro, seguindo os
preceitos da Carta Magna com relao proviso de um Estado de Bem-Estar Social, sem prejuzo da
regulao econmica, a Anvisa criada em 1999 pela Lei n 9782 de 26 de janeiro do mesmo ano e assume
o papel de regulador predominantemente social e econmico, que se ratificou ao longo de mais de uma
dcada de existncia.
A Constituio Federal, alm da promoo do Bem-Estar Social, destaca j no artigo 196, o primeiro
da seo II, Da Sade, a necessidade de reduo do risco. Em consonncia com esses ditames, a misso
institucional atual da Anvisa ratifica o compromisso5:
Promover e proteger a sade da populao e intervir nos riscos decorrentes da produo e do
uso de produtos e servios sujeitos vigilncia sanitria, em ao coordenada com os estados,
os municpios e o Distrito Federal, de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade, para
a melhoria da qualidade de vida da populao brasileira. (Grifo nosso).
81
renciamento de risco chamado Princpio da Precauo, que consiste em fazer uso restrito e controlado de
processos suspeitos de causar danos at que novas evidncias (absolutas ou no) sejam obtidas6.
82
Pode-se dizer que o conceito de qualidade aplicado sade fato recente e incorporou-se medida
que a responsabilizao pelos servios de sade prestados populao ganhava dimenso, haja vista o
nvel crtico da associao entre eventos adversos da assistncia sade.
Donabedian sistematizou a busca pela qualidade de maneira que a estrutura se relaciona a recursos
materiais, humanos e organizacionais; o processo, a tudo aquilo que medeia a relao usurio profissional; e, por ltimo, os resultados, que so relacionados tanto com o produto das aes quanto com a
modificao do estado de sade, no nvel individual como coletivo12.
A responsabilidade social dos servios de sade j est explcita em sua atividade-fim: a assistncia
sade conforme descrito por Lopes & Lopes, que complementam: em outras palavras, possuem a
responsabilidade de lidar com a vida13.
Como explcito anteriormente, a previso de responsabilidade sobre a vida humana tarefa de suma
importncia; entretanto, abarcando grande complexidade, tendo em vista os diversos fatores que influenciam o bem-estar do ser humano assistido. Por isso, na Lei n 9782/1999, de criao da Anvisa, foram
definidas as competncias da rea responsvel pela segurana e qualidade dos servios de sade, a Gerncia
Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES).
Desde a publicao da Portaria n 1076 de 1 de agosto de 2011, publicada no DOU de 02 de agosto
de 2011, a GGTES possui as seguintes competncias14:
I Coordenar e avaliar, em mbito nacional, as aes de vigilncia sanitria de servios de sade executadas por estados, municpios e Distrito Federal;
II Elaborar normas de procedimentos para o funcionamento dos servios de sade;
III Desenvolver atividades com os rgos afins das administraes federal, estaduais, municipais e do
Distrito Federal, inclusive os de defesa do consumidor, com o objetivo de exercer o efetivo cumprimento da
legislao;
IV Fomentar e realizar estudos, investigaes, pesquisas e treinamentos no mbito das atividades de
vigilncia de servios de sade;
V Estabelecer mecanismos de controle e avaliao de riscos e eventos adversos pertinentes prestao
de servios de sade;
VI Promover a elaborao de instrumentos tcnicos para aplicao nos servios de sade do pas visando
melhoria contnua da qualidade dos servios de sade;
VII Participar do gerenciamento das atividades do Cadastro Nacional de Servios de Sade;
VIII Promover aes de fiscalizao em servios de sade de forma suplementar ou complementar
atuao de estados, municpios e Distrito Federal, visando garantir o cumprimento das normas sanitrias
vigentes;
IX Instaurar, instruir e julgar em primeira instncia Processo Administrativo e executar as atividades
de apurao de infraes legislao sanitria federal no mbito dos servios de sade;
X Promover a concesso e o cancelamento de certificado de cumprimento de Boas Prticas em Servios
de Sade.
A evoluo no desenvolvimento dos trabalhos dirigidos e coordenados pela GGTES se deu com o incremento da participao de diversos atores envolvidos com a promoo da sade6. Assim, a regulao e
6
Para maior conhecimento sobre o histrico das normas: Do risco qualidade: a vigilncia sanitria nos servios de sade.
83
TEMA
Estabelece o Regulamento
Tcnico para o
funcionamento dos Servios
de Dilise.
OBJETIVO
Estabelecer o Regulamento Tcnico
para Funcionamento do Servio de
Dilise, na forma do Anexo desta
Resoluo da Diretoria Colegiada
(RDC), disciplinando as exigncias
mnimas.
Resoluo da
Dispe sobre os Requisitos
Diretoria Colegiada de Boas Prticas de
RDC Anvisa n 63 Funcionamento para os
de 25 de novembro Servios de Sade
de 2011
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 15, de 15
de maro de 2012
Resoluo da
Dispe sobre o
Diretoria Colegiada Regulamento Tcnico para o
RDC n 306, de
gerenciamento de resduos
7 de dezembro de de servios de sade.
2004
84
OBSERVAO
*Atrelada RDC n
154/2004, encontra-se a
Resoluo RE n 1671, DE
30 de maio de 2006, que
estabelece os indicadores
para subsidiar a avaliao do
Servio de Dilise.
**Resoluo da Diretoria
Colegiada RDC n 33, de
3 de junho de 2008: Sistema
de Tratamento e Distribuio
de gua para Hemodilise.
RESOLUO
DA DIRETORIA
COLEGIADA
ANVISA
Resoluo RDC
n 50, de 21 de
fevereiro de 2002
TEMA
Infraestrutura de
Estabelecimentos
Assistenciais de Sade
OBJETIVO
OBSERVAO
Resoluo da
Requisitos para Aprovao
Diretoria Colegiada de Projetos Fsicos de
RDC n 51 de 6
Estabelecimentos de Sade.
de outubro de 2011
*Revoga parcialmente a
resoluo Anvisa/DC n 50,
De 21 de fevereiro de 2002.
**Revoga a resoluo
Anvisa/DC n 189, DE 18 de
julho de 2003.
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 36, de 03
de junho de 2008
Resoluo da
Regulamento Tcnico para
Diretoria Colegiada funcionamento de
RDC n 302, De Laboratrios Clnicos.
13 De Outubro De
2005.
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 7, de 24
de fevereiro de
2010
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 8, de 27
de fevereiro de
2009
85
RESOLUO
DA DIRETORIA
COLEGIADA
ANVISA
TEMA
OBJETIVO
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 38, de 4
de junho de 2008
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 42, de 25
de outubro de 2010
Dispe sobre a
obrigatoriedade de
disponibilizao de
preparao alcolica para
frico antissptica das
mos, pelos servios de
sade do Pas, e d outras
providncias.
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 45, de 12
de maro de 2003
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 11, de 26
de janeiro de 2006
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n de 171,
de 4 de setembro
de 2006
Dispe sobre o
Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de
Leite Humano.
86
OBSERVAO
RESOLUO
DA DIRETORIA
COLEGIADA
ANVISA
TEMA
OBJETIVO
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 2, de 25
de janeiro de 2010
Dispe sobre o
gerenciamento de
tecnologias em sade em
estabelecimentos de sade.
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 6, De 30
de janeiro de 2012
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 29, De 30
de junho de 2011
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 283, De
26 de setembro de
2005
Regulamento Tcnico
Estabelecer o padro mnimo de
que define normas de
funcionamento das Instituies de
funcionamento para as
Longa Permanncia para Idosos.
Instituies de Longa
Permanncia para Idosos, de
carter residencial.
OBSERVAO
*Alterada pela Resoluo da
Diretoria Colegiada RDC n
20, de 26 de maro de 2012.
87
RESOLUO
DA DIRETORIA
COLEGIADA
ANVISA
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 67, De 8
de outubro de 2007
TEMA
Dispe sobre Boas Prticas
de Manipulao de
Preparaes Magistrais e
Oficinais para Uso Humano
em farmcias.
OBJETIVO
OBSERVAO
EMENTA
TIPO
Reviso
Portaria Federal n
453, de 1 de junho
de 1998.
Funcionamento dos
Estabelecimentos de Educao
Infantil
Reviso
Portaria n 321,
de 26 de maio de
1988, do Ministrio
da Sade.
Reviso
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC Anvisa n 154
de 15 de junho de
2004.
Gerenciamento de Resduos
de Medicamentos e Insumos
Farmacuticos em Servios de
Sade
88
Novo
TEMA
EMENTA
TIPO
Gerenciamento de Resduos de
Servios de Sade
Reviso
Resoluo da
Diretoria Colegiada
RDC n 306, De
7 de dezembro de
2004
Infraestrutura de
Estabelecimentos Assistenciais
de Sade
Reviso
Resoluo RDC
n 50, De 21 de
fevereiro de 2002
5 Consideraes finais
A regulamentao constitui uma das formas de atuao em regulao, exercida pela Anvisa/MS e tem
o papel de fortalecer a assistncia sade de forma a promover, por meio de padres mnimos exarados
em suas normas, a qualidade e, em decorrncia do aumento desta, a mitigao do risco.
Como disposto anteriormente, a vigilncia sanitria tem como desafio dirio estabelecer por meio da
regulao um sistema de sade mais equnime quando promove por meio de suas normas a qualidade e
a segurana em servios de sade. A agenda regulatria apresentada neste captulo e o desenvolvimento
das atividades no campo dos servios de sade descrito por Lopes & Lopes mostram o longo caminho
percorrido e ainda a percorrer.
Um ponto de destaque verificado, muito importante ao processo democrtico, que mesmo antes da
publicao do Decreto n 7508 de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n 8080 de 19 de setembro
de 1990, a Anvisa/MS j buscava a participao de outros atores importantes para a elaborao e reviso
de suas normas, a fim de compreender e incorporar as diferentes realidades e vises. Essa pluralidade
por meio da participao de grupos tcnicos compostos por vrios atores da sociedade conferem maior
legitimidade e transparncia ao processo de construo das normas.
Como perspectiva futura, tambm interessante colocar que, recentemente, a Anvisa reformulou sua
estrutura organizacional de modo a ampliar sua capacidade regulatria. A inteno a implementao
de uma poltica de anlise de risco sanitrio. Para isso, o processo envolve diversas reas com trabalhos
e interfaces semelhantes para que a avaliao, o gerenciamento e a comunicao do risco sejam sistematicamente acompanhados.
Enfim, pouco mais de uma dcada de existncia da Agncia mostram que muitos obstculos foram
ultrapassados, mas ainda h muito a percorrer. A regulamentao, contudo, foi e continua sendo uma
ferramenta mais do que essencial para a qualidade e a segurana sanitria dos servios de sade.
89
6 Referncias Bibliogrficas
1. CNESweb [Internet]. Brasil:DATASUS. [Acesso em 27 Ago 2012. Citado em 19 out 2012] Disponvel em: http://
cnes.datasus.gov.br/Lista_Tot_Es_Estado.asp.
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2001. [Internet] [Acesso Set 2012]. Disponvel em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/
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2012 Set 25]. Disponvel em: http://www.sead.ufsc.br/bibliotecas/upload/fabiola_zibetti_pi_direito_e_
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6. Lucchese G. Globalizao e regulao sanitria: os rumos da vigilncia sanitria no Brasil. Braslia:ANVISA,
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8. Gouva CSD, Travassos C. Indicadores de segurana do paciente para hospitais de pacientes agudos: reviso
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ng=en&nrm=iso>. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2010000600002.
9. Uchimura KY, Bosi MLM. Qualidade e subjetividade na avaliao de programas e servios em sade. Cad.
Sade Pblica. 2002 Dez [Internet]. [Acesso em 2012 Jan 5. Citado em 17 out 2012] ; 18(6): 1561-1569.
Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2002000600009&lng=en.
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2002000600009.
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11. Pinto TJA, Kaneko, TM, Ohara, MT. Controle biolgico de qualidade de produtos farmacuticos, correlatos e
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13. Lopes CD, Lopes FFP. Do risco qualidade: a vigilncia sanitria nos servios de sade. Braslia: ANVISA. 2008.
14. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria [Brasil]. Portaria n 1076 de 1 de agosto de 2011. Altera a Portaria n.
354, de 11 de agosto de 2006, que aprova e promulga o Regimento Interno da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria ANVISA. [Internet] [Acesso maio 2012]. Disponvel em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/
anvisa/109105-1076.html.
90
1 Introduo
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) vem estimulando atividades com foco na
segurana do paciente e qualidade em servios de sade do pas, com o intuito de aumentar a adeso s
boas prticas.
Recentemente, a Portaria n 529, de 1 de abril de 2013, instituiu o Programa Nacional de Segurana
do Paciente (PNSP) que tem por objetivo geral contribuir para a qualificao do cuidado em sade em
todos os estabelecimentos de sade do territrio nacional1.
Por meio da Portaria n 385, de 4 de junho de 20032, a Unidade de Controle de Infeco em Servios
de Sade, da Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES), da Anvisa, assume nova
dimenso poltica, passando a ser intitulada Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos
Eventos Adversos (GIPEA), associando-a vigilncia sanitria de servios de sade, com o objetivo de
fortalecer tanto o programa quanto o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS)3.
Recentemente, a Anvisa/MS, em consonncia com as aes previstas na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, da Organizao Mundial da Sade (OMS), est empenhada no desenvolvimentos
de aes visando segurana do paciente e qualidade em servios de sade. Neste cenrio, em 2011, a
Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos (UIPEA) passou a ser denominada Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS), a qual abarca tanto
atividades de controle das infeces quanto as de preveno, vigilncia e monitoramento de outros eventos
adversos em servios de sade.
Alm destas questes, tambm tm impacto na segurana dos pacientes o uso das tecnologias em sade,
tais como, os medicamentos, os equipamentos, os produtos para a sade, os implantes e os produtos para
diagnstico de uso in vitro, o sangue e componentes, alm de tecidos e rgos, pois tem potencial para o
aparecimento de reaes adversas que devem ser monitoradas para a melhoria da segurana dos usurios.
A vigilncia de EA e de queixas tcnicas (QT) de produtos que esto sob a vigilncia sanitria, que
inclui o monitoramento do uso desses produtos, tem como objetivo fundamental a deteco precoce de
problemas relacionados a esse uso para desencadear as medidas pertinentes para que o risco seja interrompido ou minimizado.
Esse processo de trabalho da vigilncia sanitria, conforme definido pela Portaria n 1.660, de 22 de
julho de 20094, conhecido como VIGIPS e deve produzir informaes que permitem retroalimentar
91
92
Tecnologias em sade so os medicamentos, equipamentos, procedimentos e os sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados
com a sade so oferecidos7.
rea de ao 2
Pacientes pela Segurana do Paciente asseguram que a voz do paciente esteja no centro do
movimento pela sade do paciente em todo o mundo.
rea de ao 3
rea de ao 4
rea de ao 5
rea de ao 6
Solues para Segurana do Paciente tratam de intervenes e aes prticas para preveno de
dano ao paciente.
rea de ao 7
Alto 5S difunde boas prticas para a mudana organizacional, clnica e de equipe, como: cuidados
no preparo de solues concentradas de eletrlitos; controle da medicao nas transies
de cuidado; realizao de procedimentos corretos nos stios corretos; preveno de falhas de
comunicao durante a passagem de planto; preveno e reduo de IRAS.
rea de ao 8
Tecnologia para segurana do paciente foca na utilizao de novas tecnologias para promoo da
segurana do paciente.
rea de ao 9
rea de ao 10
rea de ao 11
Educao para cuidado seguro desenvolve guias curriculares para estudantes da rea da sade,
voltados para a segurana do paciente.
rea de ao 12
rea de ao 13
Checklists para a rea da sade vem desenvolvendo outras listas de verificao de segurana em
servios de sade (aps averiguao do sucesso da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica na
diminuio da morbidade e mortalidade de pacientes, tais como: check-lists para Influenza A (H1N1),
parto seguro e segurana do recm-nascido.
93
levando participao do pas na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente5,8. A Aliana desperta a
conscincia e o comprometimento poltico para melhorar a segurana na assistncia sade e apoia os Estados Membros da OMS no desenvolvimento de polticas pblicas e prticas para a segurana do paciente6.
Um elemento central do trabalho da Aliana a formulao dos desafios globais para a segurana do
paciente. A cada dois anos um novo desafio formulado para estimular e reiterar o comprometimento
global relativos segurana do paciente em reas e procedimentos de riscos significativos dentro dos
servios de sade9.
Em 2008, a Agncia aderiu ao primeiro desafio global da OMS, Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura10, quando foram implantados no pas os stios de testes complementares para a
melhoria da higiene das mos (HM) em servios de sade.
O segundo desafio global, Cirurgias Seguras Salvam Vidas9,11 foi direcionado para a segurana cirrgica em servios de sade.
Por sua vez, o terceiro desafio global para a segurana do paciente envolve o problema da resistncia
microbiana aos antimicrobianos e apresenta como lema Enfrentando a Resistncia Antimicrobiana12.
94
da Portaria. Ainda, a Resoluo da Diretoria Colegiada da Anvisa RDC n 50, de 21 de fevereiro 200224,
estabelece as normas e projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.
Cabe ressaltar que a Portaria n 337, de 25 de maro de 201025, instituiu o Grupo de Trabalho (GT) no
mbito da Anvisa/MS com o objetivo de elaborar ato normativo sobre a obrigatoriedade de disponibilizao de preparao alcolica para frico antissptica das mos em servios de sade, recomendaes e
informativos sobre HM. Este trabalho culminou na publicao da RDC n 42, de 25 de outubro de 2010,
que dispe sobre a obrigatoriedade de disponibilizao de preparao alcolica para frico antissptica
das mos, pelos servios de sade do Pas26.
Recentemente, a Anvisa/MS publicou a RDC 63, de 25 de novembro de 2011, que dispe sobre os
requisitos de boas prticas de funcionamento para os servios de Sade27. O artigo 8o da RDC trata que
o servio de sade deve estabelecer estratgias e aes voltadas para Segurana do Paciente, tais como: I.
Mecanismos de identificao do paciente; II. Orientaes para a higiene das mos; III. Aes de preveno
e controle de eventos adversos relacionada assistncia sade; IV. Mecanismos para garantir segurana
cirrgica; V. Orientaes para administrao segura de medicamentos, sangue e hemocomponentes; VI.
Mecanismos para preveno de quedas dos pacientes; VII. Mecanismos para a preveno de lceras por
presso; VIII. Orientaes para estimular a participao do paciente na assistncia prestada.
De acordo com a RDC, os servios devem utilizar a Garantia da Qualidade como ferramenta de gerenciamento e desenvolver polticas de qualidade envolvendo a trade de gesto estrutura, processo e resultado27.
As demais regulamentaes voltadas para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade
esto indicadas no Captulo 7 Regulamentao sanitria.
95
Os 5 momentos para a
HIGIENIZAO DAS MOS
DA REALIZ
TES
A
AN PROCEDIME O
DE SPT NTO
I
S
CO
A
1
2
I O
APS
CONTATO COM
O PACIENTE
AP
S
XP
A FL R I S C O D E E
UID O
S CO R P O R A I S
OS
ANTES DE
CONTATO COM
O PACIENTE
APS CONTATO
COM AS REAS
PRXIMAS AO
PACIENTE
ANtES DE
O pAcIENtE
pOR QU? Para a proteo do paciente, evitando a transmisso de microrganismos presentes nas mos do profissional e que podem
causar infeces.
cOM
Fonte: OPAS/OMS, Anvisa/MS. 200829cONtAtO
.
ANtES DA
rEAlIZAO DE
prOcEDIMENtO
ASSptIcO
3. Avaliao e devoluo:
ApS rIScO
Envolvem o monitoramento
DE ExpOSIO da infraestrutura e da prtica da HM em relao percepo e ao coA fluIDOS
cOrpOrAIS
nhecimento dos profissionais
da sade, alm da necessidade de informar os resultados e desempenho da
ApS
cONtAtO
equipe de sade em relao
cOM Oa esta prtica.
pAcIENtE
4. Lembretes no local ApS
decONtAtO
trabalho:
cOM AS rEAS
prxIMAS AO
A instituio de sade deve
lembrar os profissionais de sade sobre a importncia da HM e as indicapAcIENtE
es apropriadas e os procedimentos para a realizao desta prtica nas unidades.
5. Clima institucional seguro:
Deve-se criar um ambiente que facilite a ateno sobre os assuntos relacionados segurana do paciente, garantindo assim, a melhoria das prticas de HM como alta prioridade em todos os nveis, incluindo:
Participao ativa em ambos os nveis (institucional e individual);
Ateno individual e institucional na capacidade de mudana e melhoria (autoeficcia) e,
Parceria com pacientes e organizaes de pacientes.
pOR QU? Para a proteo do paciente, evitando a transmisso de microrganismos das mos do profissional para o paciente, incluindo
os microrganismos do prprio paciente.
QUANDO? Higienize as mos imediatamente aps risco de exposio a fluidos corporais (e aps a remoo de luvas).
pOR QU? Para a proteo do profissional e do ambiente de assistncia imediatamente prximo ao paciente, evitando a transmisso de
microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes.
QUANDO? Higienize as mos aps contato com o paciente, com as superfcies e objetos prximos a ele e ao sair do ambiente de assistncia
ao paciente.
pOR QU? Para a proteo do profissional e do ambiente de assistncia sade, incluindo as superfcies e os objetos prximos ao
paciente, evitando a transmisso de microrganismos do prprio paciente.
QUANDO? Higienize as mos aps tocar qualquer objeto, moblia e outras superfcies nas proximidades do paciente mesmo sem ter tido
contato com o paciente .
pOR QU? Para a proteo do profissional e do ambiente de assistncia sade, incluindo superfcies e objetos imediatamente prximos ao
paciente, evitando a transmisso de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes.
A Organizao Mundial de Sade tomou todas as precaues cabveis para verificar a informao contida neste informativo. Entretanto, o material publicado est sendo distribudo sem qualquer garantia
expressa ou implcita. A responsabilidade pela interpretao e uso deste material do leitor. A Organizao Mundial de Sade no se responsabilizar em hiptese alguma pelos danos provocados pelo seu uso.
A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.
96
97
98
99
Grfico 1. Total de EAS avaliados, segundo classificao do nvel de higiene das mos
CENTRO-OESTE
NORDESTE
NORTE
SUDESTE
SUL
100
101
ISBN: 978-85-87943-98-9
9 788587 943989
Email
patientsafety@who.int
ISBN: 978-85-87943-97-2
9 788587 943972
Email
patientsafety@who.int
102
Sim
No aplicvel
Para o Cirurgio:
Esta lista no pretende ser exaustiva. Acrscimos e modificaes para a adaptao prtica local so incentivados.
Revisado 1/2012
WHO, 2012
CIRURGIAS SEGURAS
SALVAM VIDAS
LISTA DE
VERIFICAO
DE SEGURANA
CIRRGICA
DA OMS
CIRURGIAS SEGURAS
SALVAM VIDAS
103
104
para controle de infeco e desde janeiro de 2012, hospitais da Rede RM e demais hospitais cadastrados
tm notificado a resistncia microbiana Anvisa/MS, utilizando os novos formulrios: http://formsus.
datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=7362;http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.
php?id_aplicacao=7737 e http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=7738 .
10
Sistema
nico
de Sade
10
Ministrio da
Sade
105
Via certa
Compatibilidade
medicamentosa
Dose certa
Os 5 momentos para a
Orientao ao
paciente
ANTES DE
CONTATO COM
O PACIENTE
APS
CONTATO COM
O PACIENTE
Administrao
segura de
medicamentos
SI
Direito a recusar
o medicamento
Medicamento
certo
AP
S
EX
A FL R I S C O D E
UID O
S CO R P O R AIS
PO
Anotao
correta
APS CONTATO
COM AS REAS
PRXIMAS AO
PACIENTE
106
7
17
11
CENTRO-OESTE
NORTE
NORDESTE
SUDESTE
SUL
60
Densidade
Incidncia
Laboratorial
10%
25%
50%
75%
90%
UTI adulto
957 (921)
6,2
0,0
1,3
4,1
8,4
13,9
UTI peditrica
363 (325)
8,9
0,0
0,9
5,4
10,7
18,6
362 (199)
12,1
0,0
0,0
10,3
18,9
29,7
De 750g a 999g
410 (313)
10,5
0,0
0,0
7,1
15,9
27,1
De 1000g a 1499g
445 (387)
11,2
0,0
0,0
7,1
14,0
23,6
De 1500g a 2499g
449 (387)
11,1
0,0
0,4
7,2
14,4
22,4
452 (370)
12,5
0,0
0,0
5,7
12,7
21,7
Tipo de UTI
Percentis+
UTI neonatal
*Nmero de hospitais com notificaes de IPCS e CVC-dia>0. Entre parnteses consta o nmero de hospitais que atenderam aos requisitos para o
clculo dos percentis (CVC-dia no perodo>50)
Os percentis foram calculados para os grupos com N de hospitais 20.
5 Boletim informativo
Em 2011, a GVIMS/GGTES publicou os primeiros boletins informativos da srie Segurana do Paciente
e Qualidade em Servios de Sade. O primeiro boletim trouxe informaes nacionais e internacionais
107
sobre o tema Segurana do paciente e qualidade em servios de sade. O segundo, intitulado Preveno e controle das Infeces Relacionadas Assistncia sade descreveu a estratgia de implantao e
monitoramento nacional da vigilncia epidemiolgica das IRAS. E as trs ltimas publicaes trouxeram
os dados do indicador nacional de IRAS, mostrando um panorama da situao dos servios de sade
brasileiros. Reconhece-se que a Anvisa/MS, em conjunto com as unidades da federao, dispe de um
conjunto de dados de abrangncia nacional sobre IRAS e que este um passo importante para a formao
e consolidao do processo de monitoramento das infeces nos servios de sade do pas.
6 Aes de VIGIPS
A Anvisa/MS vem desenvolvendo as seguintes aes de VIGIPS:
1. Publicao de alertas e informes sobre a avaliao de risco no uso dos produtos que esto sob vigilncia sanitria, o que contribui para a melhor utilizao desses produtos por parte dos servios
e dos profissionais de sade na perspectiva de melhorar a segurana do paciente.
2. Publicao dos seguintes boletins informativos:
Boletim de Farmacovigilncia fornece feedback ao SNVS, aos servios e profissionais de sade
e sociedade em geral acerca das medidas regulatrias adotadas com base nas notificaes de
eventos adversos a medicamentos.
Boletim Informativo de Tecnovigilncia BIT apresentao e discusso sobre a segurana no
uso de Produtos para a Sade, tais como: equipos; desfibriladores; luvas cirrgicas e de procedimentos no cirrgicos; ventilador pulmonar; fios para sutura cirrgica; utilizao de aos inoxidveis em implantes; abordagem de vigilncia sanitria de produtos para sade comercializados
no Brasil; sistema de anestesiologia; conexes e conectores.
Boletim de Hemovigilncia na 5 edio apresenta as informaes sobre as notificaes de eventos adversos relacionados ao uso do sangue no ano de 2011, alm de atualizar os dados referentes
ocorrncia de reaes transfusionais nos anos de 2007 a 2010, que servem de parmetros para as
melhorias dos procedimentos que envolvem o uso do sangue na garantia da segurana do paciente
em transfuses sanguneas.
Boletim de Farmacoepidemiologia do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos
Controlados (SNGPC) publicao de dados capturados pelo SNGPC para difundir informaes
baseada em evidncias a partir do monitoramento sanitrio e farmacoepidemiolgico, que permite a interveno nos focos prioritrios do risco sanitrio no uso desses medicamentos.
a. Prescrio e Consumo de Metilfenidato no Brasil: Identificando Riscos Para o Monitoramento
e Controle Sanitrio Ano 2, n 2, jul./dez. de 2012.
b. Inibidores de apetite no Brasil: reflexes sobre seu consumo nos anos de 2009 a 2011 Ano 2,
n 1, jan./jun. de 2012.
c. Panorama dos dados do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados: um
sistema para o monitoramento de medicamentos no Brasil v.2, ano 1, jul/dez de 2011.
3. Publicao de manuais de orientao aos servios de sade
Os seguintes manuais de orientao aos servios de sade foram disponibilizados pela Anvisa/MS:
108
109
21
2
18
4
18
11
2
AC AL AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE RJ RN RS RO SC SP SE TO
Frente ao compromisso de fazer a vigilncia sobre eventos adversos e queixas tcnicas, notificando
ao SNVS os eventuais problemas identificados, as instituies da Rede Sentinela tm a contrapartida de
treinamentos e capacitaes presenciais e distncia nos temas afins ao gerenciamento e gesto de riscos, qualidade e segurana do paciente. Alm disso, so essas as instituies parceiras para a reflexo e
formao de grupos de trabalho, quando da elaborao dos regulamentos tcnicos com vistas proteo
e preveno de danos sade.
Desse modo, a estratgia de Rede Sentinela traz sade brasileira, um importante espao para concretizao de VIGIPS e para a integrao de aes que visam qualidade do cuidado, com estmulo
permanente gesto de risco e aos processos de melhoria contnua, com vistas segurana do paciente.
7 Consideraes finais
A Anvisa/MS espera que as aes descritas neste captulo se constituam em exemplos a serem seguidos
pelos estabelecimentos de sade e que promovam a adeso de gestores, profissionais de sade e de vigilncia
sanitria s boas prticas para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade.
110
8 Referncias Bibliogrficas
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Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade; 2009.
211 p.
36. Organizao Mundial de Sade. Segundo desafio global para a segurana do paciente. Manual cirurgias
seguras salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS)/Organizao Mundial da Sade. Ministrio da
Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade; 2009.
29 p.
112
1 Introduo
O conceito de segurana surgiu com o homem primitivo, lutando pela sua sobrevivncia contra predadores em um ambiente inspito e agressivo. Com a evoluo natural e o desenvolvimento tecnolgico,
surgiram parmetros de sobrevivncia e segurana em praticamente todas as atividades humanas.
A concepo e o desenvolvimento que ocorreram atravs dos sculos fizeram surgir invenes de alto
nvel de complexidade em todas as atividades humanas e, principalmente, na preservao da sade. A
preocupao com a segurana se tornou imprescindvel. O surgimento das inovaes aguou a preocupao com os resultados e a segurana.
A partir de 2007, foi observada expressiva preocupao da Organizao Mundial da Sade (OMS) com
a segurana na cirurgia, certamente um procedimento de alto risco para o paciente em servios de sade.
Associados ao risco existem tambm os problemas da ocorrncia de eventos adversos e do erro humano
no manuseio do paciente cirrgico.
A qualidade na assistncia sade uma conquista do sculo XX e ainda inerente aos procedimentos
de alta complexidade como os anestsico-cirrgicos. A busca da qualidade tem seus indicadores para
avaliao e mensurao que permita quantificar a qualidade da assistncia prestada.
O levantamento da situao pela OMS revelou nmeros alarmantes. A resoluo para reduzir esses
indicadores reside na sistematizao de medidas eficazes e no desenvolvimento de mecanismos de coleta,
anlise, aplicao de informaes existentes, aprimoramento e o aprendizado.
Os eventos adversos e o erro humano de elevados ndices, relacionados ao procedimento cirrgico,
podem diminuir com a criao de mecanismos que evitem o aparecimento de ambos. Sabemos que a histria do prximo erro ir repetir erros previamente ocorridos, o que significa dizer que o desenvolvimento
de protocolos tambm pode contribuir para a reduo desse nmero at agora crescente.
113
Neste contexto, faz-se urgente a necessidade de medidas que melhorem a confiabilidade e a segurana
de intervenes cirrgicas, tendo em vista que as complicaes respondem por uma grande proporo
das mortes e injrias evitveis nos servios de sade.
A OMS e a Universidade de Harvard criaram o programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas (Safe Surgery save lives), em 2007, e assumiram a liderana no estabelecimento de normas globais e padronizaes
na preparao de poltica pblicas e prticas de segurana do paciente1. Em 2008, a assistncia cirrgica
segura foi escolhida pela Aliana Mundial para Segurana do paciente, criada pela OMS em 2004, como
Segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente.
Dados de 56 pases apontam que em 2004, o volume anual de cirurgias de maior porte foi estimado
entre 187-281 milhes de operaes2, ou seja, aproximadamente, uma operao para cada 25 seres humanos vivos por ano. Em pases industrializados, a taxa de complicaes importantes foi documentada com
incidncia de 3-16% em procedimentos cirrgicos em pacientes internados e a taxa de mortalidade em
0,4-0,8% 3,4. Cerca de metade dos eventos adversos nestes estudos foi determinada como evitvel. Estudos
em pases em desenvolvimento sugerem uma taxa de mortalidade de 5-10% associada a cirurgias maior
complexidade5,6 e uma taxa de mortalidade durante anestesia geral relatada como sendo to alta quanto
1 para cada 100 pacientes em reas da frica subsaariana7.
As infeces e outras complicaes ps-operatrias acarretaram srias preocupaes em todo mundo.
A infeco do stio cirrgico (ISC) foi estabelecida como um novo indicador epidemiolgico.
As complicaes na anestesiologia tambm continuam sendo uma causa importante de morte durante
as cirurgias no mundo, apesar dos padres de segurana e monitorizao que tm reduzido os nmeros
de bitos e incapacidades desnecessrias em pases industrializados. H trs dcadas, um paciente saudvel submetido anestesiologia tinha uma chance estimada de 1 em 5.000 de morrer por complicaes
anestsicas8. Com a melhora do conhecimento e de padronizaes bsicas na assistncia, o risco caiu para
1 em 200.000 no mundo desenvolvido uma melhora de 40 vezes. Infelizmente, a taxa de morte evitvel
associada anestesiologia em pases em desenvolvimento 100 1.000 vezes maior. Trabalhos publicados,
mostrando taxas de mortalidade evitveis relacionadas anestesiologia de 1:3.000 no Zimbbue9, 1:1.900
na Zmbia10, 1:500 em Malaui11 e 1:150 no Togo7 demonstram uma necessidade de a anestesiologia tornar-se segura para os procedimentos cirrgicos.
114
Em 2002, o relatrio O nus global da doena, da OMS12, mostrou que uma proporo significativa
das incapacidades decorrentes de doenas no mundo deve-se a condies que so tratveis por interveno cirrgica. Debas et al.13 estimaram que 11% dos 1,5 bilhes de anos-vida ajustados incapacidade
devem-se a doenas tratveis por cirurgia. Estima-se que cerca de 63 milhes de pessoas por ano passam
por tratamento cirrgico devido a injrias traumticas, 31 milhes por malignidades e 10 milhes por
complicaes obsttricas14.
Com este montante, o problema da segurana cirrgica est sendo reconhecido por todo o mundo.
Em pases desenvolvidos, os estudos confirmam a magnitude e generalizao do problema. No mundo em
desenvolvimento, contribuem para as dificuldades o estado deficiente da infraestrutura e dos equipamentos,
os suprimentos e a qualidade de medicamentos, que no inspiram confiana, as falhas na administrao
das organizaes e controle de infeces, as capacitaes e treinamento de pessoal inadequados, o subfinanciamento severo, alm da baixa qualidade da ateno sade prestada.
No perodo de 2004 a 2006, a maior empresa americana de seguros profissionais para mdicos e cirurgies nos Estados Unidos da Amrica (EUA), Doctors Company, estipulou em 90%, do total de erros
humanos, as causas associadas medicao ou infeco ou ao erro de comunicao ou de registro do
pronturio.
No Reino Unido, o erro humano aparece como terceira causa de mortalidade aps cncer e cardiopatia.
Tendo uma mortalidade anual estimulada de 80 mil bitos. Nos EUA, so estimados 150.000 bitos por
ano que tem como causa associada o erro humano.
Eventos adversos foram estimados em afetar 3-16% de todos os pacientes hospitalizados15,16 e mais da
metade desses eventos so reconhecidamente prevenveis. Percebe-se uma enorme margem de erro, demonstrando a inespecificidade dos dados. Apesar do enorme progresso do conhecimento no tratamento
cirrgico, pelo menos metade dos eventos adversos continua ocorrendo durante a assistncia cirrgica3,4.
Assumindo uma taxa de eventos adversos perioperatrios de 3% e uma taxa de mortalidade de 0,5% no
mundo, cerca de 7 milhes de pacientes sofreriam complicaes significativas a cada ano e um milho
morreria durante ou imediatamente aps a cirurgia.
Outro problema que dificulta a segurana em cirurgia o nvel de complexidade. Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas crticas, cada uma com oportunidades para falhas
e com potencial para causar injrias aos pacientes. Associado a isto, tem-se equipes cirrgicas pouco
orientadas ou estruturadas para promover um trabalho de equipe efetivo e assim, minimizar os riscos
para a promoo de uma cirurgia segura.
115
Cerca de dez objetivos essenciais foram definidos a serem alcanados por todas as equipes durante a
assistncia cirrgica, conforme mostra o Quadro 117:
Quadro 1. Dez objetivos essenciais para a segurana cirrgica17.
Objetivo 1
Objetivo 2
A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de anestsicos, enquanto
protege o paciente da dor.
Objetivo 3
A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou de funo respiratria
que ameace a vida.
Objetivo 4
A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguneas.
Objetivo 5
A equipe evitar induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica sabidamente de risco para o
paciente.
Objetivo 6
A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o risco de infeco do stio
cirrgico.
Objetivo 7
Objetivo 8
A equipe obter com segurana todos os fragmentos e peas cirrgicas coletadas e precisamente
identificadas.
Objetivo 9
A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a conduo segura da operao.
Objetivo 10
Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre a capacidade, volume
e resultados cirrgicos obtidos.
Esses objetivos foram resumidos em uma Lista de Verificao de uma nica pgina para uso dos profissionais de sade, a fim de assegurar que os padres de segurana sejam cumpridos nos servios de sade.
116
radiogrficas e etiquetagem no lado errado das imagens so fatores causais de falhas em procedimentos
de coluna e ortopdicos. A cultura da organizao, a dinmica interpessoal e as estruturas hierrquicas
acentuadas na sala de operaes contribuem para erros, pela criao de um ambiente no qual as pessoas
que poderiam impedir um erro relutam em falar. Desta forma, as inmeras falhas do sistema contribuem
para gerar este grande montante de eventos de local errado.
Diante da problemtica, para alcanar o primeiro objetivo da lista de segurana, ou checklist, recomenda-se que antes da induo anestsica, um membro da equipe confirme se o paciente est corretamente
identificado, geralmente de maneira verbal com o paciente ou membro da famlia e com um bracelete
de identificao ou outro mtodo apropriado de identificao fsica. A identidade deve ser confirmada
no apenas pelo nome, mas tambm por uma segundo identificador (por exemplo, data de nascimento,
endereo, registro no hospital).
Adicionalmente, um membro da equipe deve confirmar que o paciente deu o consentimento informado
para o procedimento e deve confirmar o stio e o procedimento corretos no paciente.
O cirurgio que realizar a operao deve demarcar o local da cirurgia em casos envolvendo lateralidade
ou mltiplas estruturas ou nveis (por exemplo, dedo da mo ou p, leso cutnea ou vrtebra). Tanto o
anestesiologista como o enfermeiro deve checar o local, para confirmar que foi demarcado pelo cirurgio
que realizar a operao, e confirmar a demarcao com a informao nos registros do paciente. A demarcao no pode apresentar ambiguidade, deve ser claramente visvel e ser feita com marcador que no saia
durante a preparao do stio operatrio. O tipo de marca pode ser determinado localmente. Uma cruz ou
X devem ser evitados, pois isto tem sido mal interpretado como se o local no fosse para ser operado.
4.1.2 Objetivo 2: A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de
anestsicos, enquanto protege o paciente da dor
Estimar a taxa de mortalidade devido anestesiologia algo problemtico a maioria dos relatos
voluntria, o denominador raramente um dado confivel, a variabilidade de casos para a qual as figuras
so aplicadas geralmente desconhecida, e no h concordncia quanto a definio de mortalidade anestsica. Mesmo quando claramente definida, pode ser difcil separ-la de causas relacionadas cirurgia
e condio subjacente do paciente. Contudo, h boas razes para acreditar que os riscos relacionados
anestesiologia no mundo desenvolvido tm diminudo significativamente durante as duas dcadas
passadas devido a melhorias na capacitao, equipamentos, medicamentos e introduo de padres e
protocolos. Padres obrigatrios de monitorizao, em particular, a oximetria de pulso e capnografia,
so considerados importantes.
Infelizmente, como relatado anteriormente, a mortalidade prevenvel associada anestesiologia em
pases em desenvolvimento foi estimada em 100 -1000 vezes maior que a taxa relatada em pases desenvolvidos.
Dados inaceitavelmente altos so indicativos de uma deteriorizao da situao. Informaes da Uganda, de 200619, ilustram as limitaes que os anestesiologistas enfrentam, incluindo escassez de instalaes,
equipamentos e medicamentos bsicos e poucos mdicos anestesiologistas (13 para 27 milhes de pessoas,
comparado a 12.000 para 64 milhes no Reino Unido); consequentemente a maioria das anestesiologias
no realizada por mdicos. Esta situao parecida com a de outras partes da frica. Apesar de este
cenrio variar amplamente no mundo, os servios de anestesiologia em muitos pases so extremamente
117
pobres, particularmente em reas rurais. Na maior parte, as deficincias ficam sem registro, pois h poucas
revises sistemticas das condies e das prticas anestsicas.
A mortalidade perioperatria deve-se, geralmente, combinao de fatores relacionados aos pacientes
(e suas condies mdicas subjacentes), cirurgia, anestesiologia e gerenciamento. A fim de melhorar a
segurana dos pacientes submetidos cirurgia, os servios de anestesiologia devem se tornar mais seguros, especialmente em pases em desenvolvimento. Para isto torna-se necessrio o investimento na forma
de melhorias, incluindo capacitao dos anestesiologistas, segurana nas instalaes, equipamentos em
funcionamento, suprimento adequado de medicamentos e oximetria de pulso obrigatria. Os padres
internacionais desempenham um importante papel, a exemplo de guias/manuais para os servios de
anestesiologia e devem ser adotados pelos ministrios de sade e sociedades profissionais locais.
Embora amplamente recomendada por especialistas como marcador precoce de hipoxemia, no h
evidncias que a oximetria de pulso afete o resultado da anestesiologia.
No contexto da anestesiologia, para alcanar o objetivo 2 da segurana cirrgica, altamente recomendado a presena contnua de um anestesiologista qualificado e vigilante. Oxignio suplementar deve ser
fornecido a todos os pacientes submetidos anestesiologia geral. A oxigenao tecidual e perfuso devem
ser continuamente monitorizadas usando um oxmetro de pulso com alarme varivel, alto o suficiente
para ser ouvido por toda equipe presente na sala de operao.
A adequao das vias areas e ventilao devem ser monitorizadas continuamente pela observao e
auscultao. Sempre que a ventilao mecnica seja empregada, um alarme de desconexo deve ser usado.
A circulao deve ser monitorizada continuamente pela auscultao ou palpao dos batimentos
cardacos ou pela apresentao da frequncia cardaca em um monitor cardaco ou oxmetro de pulso.
A presso arterial sangunea deve ser determinada pelo menos a cada 5 minutos, com mais frequncia
se indicado pelas circunstncias clnicas.
Um mtodo de mesurao da temperatura corporal deve estar disponvel e usado em intervalos regulares quando clinicamente indicado (por exemplo, nos casos de anestesiologia prolongada ou complexa,
crianas, entre outros).
A profundidade da anestesiologia (nvel de conscincia) deve ser avaliada regularmente por observao
clnica.
4.1.3 Objetivo 3: A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area
ou de funo respiratria que ameacem a vida
Manter a via area do paciente submetido anestesiologia geral, prvia e segura o evento isolado
mais crtico durante a induo anestsica. O paciente anestesiado fica vulnervel hipxia e broncoaspirao, completamente dependente da anestesiologia profissional para a manuteno das vias areas
e da ventilao. A ventilao inadequada, a intubao esofgica, a intubao e aspirao traqueal difcil
foram os mecanismos mais comuns de resultados adversos relacionados respirao. A falta de habilidade
para manter a oxigenao em um paciente uma das situaes mais temidas em anestesiologia. O manejo
inadequado de uma via area bloqueada, incluindo a identificao inadequada de seu risco, continua a
contribuir para a preveno da mortalidade associada anestesiologia no mundo.
O reconhecimento pr-operatrio de uma via area difcil permite a preparao e o planejamento
apropriados. As falhas na avaliao das vias areas e na previso de problemas so amplamente aceitas
118
como os fatores mais importantes nos fracassos relacionados ventilao e oxigenao. Portanto, as vias
areas de todos os pacientes devem ser minuciosamente avaliadas antes da anestesiologia e os resultados
da avaliao, devidamente registrados.
O anestesiologista deve ter uma estratgia planejada para manejar as vias areas e estar preparado para
execut-la, mesmo se a perda da via area no for previsvel.
Quando o anestesiologista suspeitar de uma via area difcil, mtodos alternativos de anestesiologia
devem ser considerados, incluindo anestesiologia regional ou intubao com o paciente consciente sob
anestesia local.
Todos os anestesiologistas devem manter suas tcnicas de manejo de via area e estar familiarizados
e competentes nas mltiplas estratgias para lidar com vias areas difceis.
Aps a intubao, o anestesiologista deve sempre confirmar o posicionamento endotraqueal pela
ausculta dos sons da respirao, assim como daqueles da ventilao gstrica, e pela monitorizao da
oxigenao do paciente com um oxmetro de pulso.
recomendado, ainda, que o anestesiologista confirme o posicionamento endotraqueal aps a intubao, pelo uso do capngrafo. Os resultados da avaliao da via area e a descrio da facilidade ou
da dificuldade da intubao, caso seja realizada, devem ser documentadas no registro de anestesiologia.
4.1.4 Objetivo 4: A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes
perdas sanguneas
A perda de sangue, principalmente, quando vinculada instabilidade hemodinmica, est associada
a piores resultados cirrgicos. O controle da hemorragia e a atenuao de seus efeitos clnicos, por meio
da ressuscitao apropriada com fluidos, so componentes importantes do cuidado transoperatrio.
O conceito clnico sobre a ressuscitao em um cenrio de hipovolemia hemorrgica foi inicialmente
baseado em observaes de campo de soldados feridos em combate. Atualmente, est estabelecida a importncia da reposio de volume em um paciente com perda sangunea, seja com solues cristaloides,
seja com sangue.
Sempre que necessrio, pacientes que se apresentem para a cirurgia em um estado de depleo volumtrica devem ser tratados antes da cirurgia. O acesso endovenoso deve ser obtido imediatamente e a
ressuscitao iniciada de maneira eficiente para minimizar atrasos na realizao da cirurgia.
Alguns procedimentos, tais como, a cesariana ou a cirurgia vascular de grande porte, envolvem perda
sangunea macia. O primeiro passo na atenuao de perda sangunea durante a cirurgia a sua preveno. Clinicamente, os dficits de coagulao devem ser corrigidos antes da cirurgia, sempre que possvel.
Frequentemente, se a cirurgia for realizada em situao de emergncia, a recuperao pr-operatria
completa no prtica e nem desejvel; a ressuscitao deve ser associada cirurgia para interromper a
hemorragia. A reposio com volume inclui a infuso de solues cristaloides e a transfuso de hemoderivados ou de outros expansores de volume. H bastantes evidncias sobre a efetividade das transfuses
de plasma fresco congelado para cada uma ou duas unidades de concentrado de hemcias no combate
coagulopatia. Quando apropriado e disponvel, mecanismos para a transfuso sangunea podem ser usados.
Em algumas situaes, prudente o uso de compressas intraabdominais para controlar temporariamente
o sangramento e isto pode permitir a correo de coagulopatia, hiponatremias e acidose.
119
A hipovolemia representa um situao na qual a comunicao clara e irrestrita essencial para otimizar
a assistncia ao paciente. A coordenao da assistncia durante a ressuscitao e a operao combinada
a um plano anestsico, baseado no estado fisiolgico do paciente, pode fazer uma profunda diferena na
abordagem transoperatria.
4.1.5 Objetivo 5: A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica
sabidamente de risco ao paciente
Um erro de medicao pode ser definido como erro na prescrio, na dispensao ou na administrao
do medicamento. No projeto Closed Claims, da Sociedade Americana de Anestesiologistas, notou-se que
os erros na administrao de medicamentos resultam em srios problemas, incluindo morte em 24% e
morbidade importante em 34% dos casos revisados.
Em anestesiologia, as causas comuns de incidentes so a substituio inadvertida de uma seringa com
um medicamento por outro, troca de seringas e ampolas, alm de doses excessivas de drogas (via seringa
ou vaporizador). A maioria dos erros de medicao envolve a administrao endovenosa em bolo, a infuso ou a administrao de gases ou vapores, mas qualquer via de administrao pode estar envolvida.
A maioria se encaixa dentro das seguintes categorias:
Omisso: no se administrou o medicamento desejado;
Repetio: administrou-se uma dose extra, involuntariamente, do medicamento desejado;
Substituio: Administrou-se o medicamento errado;
Dose ou taxa de infuso incorreta;
Via incorreta: administrou-se o medicamento pela via errada; e
Paciente incorreto: administrou-se o medicamento no paciente errado.
A melhoria na monitorizao de incidentes aumenta substancialmente o nmero de erros identificados,
mas muitos erros de medicao nunca so reconhecidos ou relatados e a maioria dos estudos provavelmente subestima a extenso do problema.
As reaes adversas a drogas incluem as alrgicas, os efeitos colaterais (por exemplo, resposta asmtica severa a drogas antiinflamatrias no esteroidais em pacientes suscetveis), os efeitos originados de
super ou subdosagem e os danos atribuveis omisso de drogas importantes ou o uso inoportuno de
antimicrobianos para prevenir infeces. As causas comuns de anafilaxia incluem drogas bloqueadoras
neuromusculares, ltex, antibiticos, coloides, hipnticos e opioides. Reaes cruzadas a drogas tambm
podem ocorrer.
Neste contexto, para alcanar o objetivo 5 da segurana cirrgica, altamente recomendado aos anestesiologistas que compreendam plenamente a farmacologia da medicao que prescrevem e administram,
incluindo a toxicidade.
Todo paciente para o qual qualquer medicamento seja administrado deve primeiro ser identificado,
de maneira clara e explcita, pela pessoa responsvel por sua administrao no paciente.
Uma histria completa sobre uso de medicamentos, incluindo informao sobre alergias e outras
reaes de hipersensibilidade, deve ser obtida antes da administrao de qualquer medicamento.
Os medicamentos devem ser identificados apropriadamente, confirmados e novamente verificados
antes da administrao, particularmente se estiverem acondicionados em seringas.
120
4.1.6 Objetivo 6: A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o
risco de infeco do stio cirrgico
As caractersticas e comorbidades do paciente desempenham um importante papel na determinao
da probabilidade de infeco aps cirurgia. Demonstrou-se que infeces coincidentes em locais remotos, colonizao (em particular, colonizao das narinas por Staphylococcus aureus (S. aureus), diabetes,
tabagismo, uso de corticoides sistmicos, obesidade, extremos de idade, estado nutricional debilitado,
transfuso sangunea pr-operatria e internao pr-operatria prolongada tm aumentado o risco de
ISC. A permanncia ps-operatria prolongada no hospital tambm tem sido associada a aumento do
risco de ISC.
As caractersticas da operao tambm afeta a probabilidade de ISC. O banho antissptico, o aparamento dos pelos visando a remoo (ao invs de raspar), o preparo da pele e o ato de friccionar as mos
e antebraos visando a antissepsia cirrgica so etapas que podem reduzir as taxas de infeco.
Os pelos no devem ser removidos, a no ser que interfiram na cirurgia. Se for removido, devem ser
tricotomizados menos de duas horas antes da cirurgia.
A utilizao correta de antisspticos, as tcnicas de escovao e a durao da escovao resultam em
diminuio das contagens de colnias de bactrias. As mos e antebraos devem ser friccionados por 2 a
5 minutos. Se as mos estiverem visivelmente limpas, um agente antissptico base de lcool apropriado
pode ser usado para a antissepsia cirrgica. A equipe cirrgica deve cobrir os cabelos, usar capotes e luvas
estreis durante a cirurgia.
Fatores como o ambiente da sala de operaes, esterilizao de instrumentais, campos estreis e profilaxia antibitica podem reduzir significativamente as taxas de infeco. Entretanto, os dois princpios
mais importantes da preveno esto relacionados durao da operao e tcnica cirrgica assptica.
Todo servio deve ter uma rotina no processo de esterilizao que incluam mtodos de verificao de
esterilidade de todos os instrumentais, aparelhos e materiais. Indicadores devem ser usados para determinar a esterilidade e checados antes do equipamento ser introduzido dentro do campo operatrio. Antes
da induo anestsica, o profissional da equipe de enfermagem responsvel pela preparao das bandejas
cirrgicas deve confirmar a esterilidade dos instrumentais pela avaliao dos indicadores de esterilidade
e devem comunicar quaisquer problemas ao cirurgio e ao anestesiologista.
Antes dos anos 60, a maioria dos antimicrobianos profilticos era administrada aps o final do procedimento cirrgico e, portanto, eram ineficazes. Estudos subsequentes demonstraram uma reduo significativa
nas infeces do stio cirrgico quando os antimicrobianos eram usados no pr-operatrio. Demonstrou-se
ainda, que a administrao endovenosa imediatamente antes (em mdia, 20 minutos) da induo anestsica
alcanava melhores nveis sricos e teciduais tanto no comeo quanto no final da operao.
Deve-se considerar a repetio dos antimicrobianos profilticos se o procedimento cirrgico durar
mais de trs a quatro horas ou se houver evidncia de sangramento transoperatrio excessivo. Vale ressaltar que antimicrobianos usados para profilaxia devem ser interrompidos dentro de at 24 horas aps
o procedimento, qualquer que seja o procedimento eletivo realizado.
121
122
nome e data de nascimento). Segundo, o profissional da equipe de enfermagem deve revisar os detalhes da
amostra com o cirurgio, pela leitura em voz alta do nome do paciente e do nome do espcime, incluindo
o local de origem e qualquer marcao de orientao. Quando solicitado por um servio, o cirurgio deve
completar um formulrio de requisio etiquetado com os mesmos identificadores do frasco do espcime. O formulrio de requisio deve ser comparado com o espcime pela equipe de enfermagem e pelo
cirurgio, antes de ser enviado para o departamento de patologia e deve incluir o diagnstico clnico do
qual se suspeita e o local (e lado ou nvel, quando aplicvel) de onde a amostra foi retirada.
123
4.1.10 Objetivo 10: Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina
sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos
A avaliao sobre o sucesso, as falhas e o progresso na prestao de assistncia e sobre a segurana
cirrgica depende da informao sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos disponibilizada aos
profissionais, servios de sade e sistemas de sade pblica. J foi demonstrado que os xitos em outros
campos da sade pblica, como a segurana do parto, a reduo de transmisso de HIV e a erradicao
da poliomielite, dependem da vigilncia. A melhora da segurana e do acesso cirurgia no diferente.
A ausncia de dados sobre cirurgia pelas medidas de avaliao da OMS provavelmente contribuiu
para falhas no reconhecimento do enorme volume de cirurgias que so realizadas pelo mundo, para a
ocorrncia de incapacidades prevenveis e para os bitos. Portanto, estas orientaes listam um conjunto
essencial de estatsticas demogrficas, de mensuraes simples, direcionadas para a vigilncia cirrgica
nos sistemas de sade.
O modelo atual para mensurar o fornecimento da assistncia sade a estrutura de Donabedian.
Apresentada em 1966, esta estrutura est baseada em trs tipos de medidas: indicadores de estrutura,
processo e resultado, conforme mostra Figura 1.
Figura 1. Interao entre estrutura, processo e resultado na assistncia sade17
ESTRUTURA
O ambiente
adequado para o
fornecimento seguro
da assistncia
PROCESSO
A assistncia efetiva
e adequada?
RESULTADO
Os pacientes so
ajudados ou
prejudicados?
A vigilncia cirrgica depende da coleta de dados e das informaes nacionais acerca do nmero de
salas de operao, nmero de procedimentos cirrgicos realizados em uma sala de operao, nmero de
cirurgies e nmero de profissionais de anestesiologia capacitados.
Para a vigilncia cirrgica em nvel hospitalar devem ser coletados, sistematicamente, pelos servios
de sade, dados sobre a taxa de mortalidade no dia da cirurgia, taxa de mortalidade ps-operatria em
pacientes internados, taxa de ISC e Classificao do Apgar Cirrgico.
A vigilncia das ISC um componente importante dentro do programa de controle de infeco nos servios
de sade e tem sido mais amplamente utilizada para melhorar a taxa de infeco aps interveno cirrgica.
124
SIMPLICIDADE
AMPLA
APLICABILIDADE
POSSIBILIDADE
DE
MENSURAO
125
126
Esta lista no pretende ser exaustiva. Acrscimos e modificaes para a adaptao prtica local so incentivados.
Revisado 1/2012
WHO, 2012
6 Consideraes finais
Na atualidade, vivenciam-se dois cenrios: a melhoria da tecnologia, que diminui o risco dos procedimentos, e o aumento da longevidade, que eleva a probabilidade de doenas malignas e de exposio
ao trauma e violncia urbana. Neste contexto, a cirurgia apresenta-se como um procedimento de alta
complexidade que exige segurana. Os processos de segurana se aperfeioaram e foram amplamente
utilizados na aviao civil, na explorao do espao, na navegao e na utilizao de energia, particularmente, da nuclear. O conceito de segurana permeou todas as atividades humanas e tornou-se uma
exigncia na ateno sade.
So mais de 220 milhes de cirurgias realizadas a cada ano. Neste montante, estudos iniciais revelam
uma diminuio da mortalidade superior a 40% e superior a 37% nas grandes complicaes, sinalizando
uma importante modificao nos resultados dos procedimentos cirrgicos desde a implantao do programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas.
Neste contexto, cabe ressaltar que o planejamento e a sistematizao da cirurgia so capazes de reduzir
significativamente a mortalidade e as complicaes dos procedimentos cirrgicos em qualquer nvel de
complexidade nos servios de sade.
127
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128
O sistema de sade composto por uma complexa combinao de processos, de tecnologias e de interaes humanas que contribuem com benefcios significativos. No entanto, este tambm envolve riscos
inevitveis para a ocorrncia de eventos adversos, os quais se tornaram frequentes e so considerados
como grave problema de sade pblica1.
A problemtica dos eventos adversos multifatorial e est associada aos processos existentes no sistema como um todo e atuao dos diversos profissionais envolvidos, como mdicos, farmacuticos e
equipe de enfermagem.
Dentre todos os eventos adversos ocorridos na prestao de cuidados aos pacientes, os erros de medicao tm recebido papel de destaque nas pesquisas cientficas e tm chamado a ateno do pblico e dos
profissionais de sade a partir do relatrio publicado pelo Instituto de Medicina (Institute of Medicine
IOM), dos Estados Unidos da Amrica (EUA), em 1999, Errar Humano Construindo um Sistema de
Sade mais Seguro (To Err is Human: Building a Safer Health System)2. O documento revelou que cerca
de 44.000 a 98.000 americanos morriam todos os anos nos EUA devido aos eventos adversos e que 7.000
mortes estavam relacionadas aos erros de medicao3,4. Erros de medicao so definidos como falhas
no processo do tratamento medicamentoso que podem conduzir, ou que tem o potencial para conduzir,
a danos no paciente5.
O sistema de medicao complexo, visto que para sua realizao se faz necessrio o cumprimento
correto de vrios processos, como os de prescrio do regime teraputico, de dispensao e de preparo e
administrao do medicamento6. Esses aspectos, desde que no observados, tornam os erros frequentes
nos servios de sade e com srias consequncias para pacientes, organizaes hospitalares e sociedade.
Alm disso, sabe-se que estes erros podem ocorrer em qualquer etapa do sistema, sendo classificados em:
erros de prescrio, erros de dispensao, erros de administrao e erros de monitorao das reaes7.
Ainda, relevante considerar que, conforme os avanos tecnolgicos e cientficos vo ocorrendo nos
servios de sade, mais complexo se torna o sistema de medicao nos hospitais, favorecendo a ocorrncia
de erros.
Pesquisadores afirmam que vrios fatores podem predispor ocorrncia dos erros de medicao, como
excesso de trabalho, falta de ateno durante os processos de prescrever, dispensar e de administrar os
medicamentos, falhas na comunicao entre as equipes e entre setores, falta de informao sobre o paciente,
dificuldade de acesso s informaes sobre os medicamentos, alm de fatores ambientais e individuais8,9.
Outro importante aspecto a ser considerado que os servios de sade mudam ao longo do tempo,
assim como a gravidade das doenas. Nos ltimos anos, a mudana do perfil demogrfico e epidemio-
129
lgico tem estado associada ao aumento de pacientes portadores de doenas crnicas e degenerativas ao
redor do mundo.
Sabe-se que os pacientes esto mais susceptveis aos erros de medicao devido severidade e instabilidade de sua doena e porque necessitam, frequentemente, de intervenes e de medicamentos de alto
risco. Somado a este problema, esto os altos ndices de medicamentos intravenosos geralmente prescritos
para os pacientes nos hospitais, os quais tambm esto associados aos erros de medicao.
Pesquisadores afirmam que os custos adicionais voltados para o tratamento de danos decorrentes dos
erros de medicao nos hospitais so responsveis por $3,5 bilhes de dlares ao ano, o que tornam estes
incidentes poltica e financeiramente intolerveis, em decorrncia de suas consequncias para o paciente
e do aumento dos custos para as instituies de sade e para a sociedade10,11.
Os ndices de erros de medicao variam de acordo com os estudos. Uma investigaao conduzida em
um hospital universitrio nos EUA analisou um total de 321 relatrios de erros de medicao, dos quais
72,5% foram atribudos ao processo de prescrio, 14,6% ao processo de administrao, 6,6% ao de dispensao e 6,3% ao de transcrio12. Outro estudo, no mesmo pas, conduzido durante um perodo de dois
anos, revelou um total de 1.010 erros de medicao notificados, sendo os mais comuns os de prescrio
(30%), os de dispensao (24%) e os de administrao (41%)13.
No que concerne aos erros de prescrio, estudo realizado em um hospital de referncia em Minas
Gerais revelou que, dos 7.148 medicamentos potencialmente perigosos identificados em 4.026 prescries
de 456 pacientes, houve erro em 44,5%, isto , uma mdia de 3,3 erros por prescrio. Dentre os erros
identificados, destacaram-se erros de concentrao do medicamento, omisso de forma farmacutica e
de via de administrao, prescrio pouco legvel e taxa de infuso duvidosa14.
Em pesquisa realizada em dois hospitais de Budapeste-Hungria, foram observadas 775 doses de
medicamentos de um total de 806 itens prescritos, onde foram detectados 114 erros de dispensao.
Destes, 25,4% corresponderam a dispensao de dose errada e 13% dos erros foram classificados como
potencialmente graves15.
Investigao realizada em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital universitrio de
Tehran identificou um total de 9,4% de erros de medicao, sendo que 66,4% deles haviam ocorrido na
etapa de administrao de medicamentos16.
Salazar et al.17 tambm identificaram 66 erros de medicao em um total de 194 prescries de medicamentos para 52 pacientes internados em uma UTI de Santiago-Chile, dos quais metade foi atribuda
ao processo de administrao dos medicamentos17.
Este cenrio revela que os erros de medicao so comuns nas instituies de sade ao redor do globo
devido, dentre outros fatores, complexidade dos sistemas de medicao. Por conseguinte, prever um
erro e preparar-se para enfrent-lo um sinal de segurana no sistema.
130
comunicao, esta deve ser legvel, clara e completa, apresentando, em geral, o nome, nmero de registro e
leito do paciente, a data, o nome do medicamento a ser administrado, a dosagem, a via, a frequncia e/ou
o horrio de administrao, a durao do tratamento (no caso dos antibiticos, por exemplo), a assinatura
legvel do mdico e o nmero do registro no conselho de classe correspondente, ou seja, no Conselho
Regional de Medicina CRM). Alm destas informaes, as prescries ambulatoriais tambm devem
apresentar o endereo residencial do paciente e do consultrio ou residncia do prescritor18,19.
A elaborao da prescrio medicamentosa no fcil de dominar com proficincia, visto que o
resultado de uma srie complexa de decises que o profissional vai tomando durante a consulta, aps
entrar em contato com o paciente. Ela constitui documento legal pelo qual se responsabilizam o prescritor
(mdico, mdico-veterinrio e cirurgio dentista), quem dispensa o medicamento (farmacutico) e quem
o administra (equipe de enfermagem), estando sujeitos s legislaes de controle e vigilncia sanitria20,21.
O captulo II do art. 39 do Cdigo de tica Mdica Brasileira afirma que as prescries devem ser
apresentadas de forma clara e legvel. Alm disso, a Lei 5.991/7318 estabelece requisitos que devem ser
adotados durante a sua elaborao como: nome genrico do medicamento, posologia, forma farmacutica,
durao do tratamento, quantidade, identificao do prescritor, assinatura e data22.
O art. 3 da Portaria n. 2.693 de 2003 tambm estabelece que a prescrio de medicamentos nas unidades
do Sistema nico de Sade (SUS) Municipal deva ser escrita em caligrafia legvel, tinta, datilografada ou
digitada, observando-se a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e
a durao do tratamento; devendo, ainda, conter o nome completo do paciente, a denominao genrica
dos medicamentos prescritos, o nome do prescritor, data, a assinatura do mesmo e o CRM23.
Todavia, estudos nacionais e internacionais revelam que nem sempre estes requisitos so considerados
pelos profissionais no momento de prescrever o tratamento medicamento, favorecendo os erros de medicao.
Gimenes et al. (2009,2011)24,25 verificaram o uso concomitante do nome genrico e comercial nas
prescries medicamentosas de cinco hospitais universitrios brasileiros como um risco para os erros
de medicao.
Miasso et al. (2006)26 tambm identificaram a existncia de medicamentos prescritos pela denominao genrica e/ou pelo nome comercial em hospitais de trs regies do Brasil como um problema para a
segurana do paciente na teraputica medicamentosa.
Investigao realizada em uma UTI neonatal de um hospital universitrio da Espanha revelou que um
dos principais problemas detectados nas prescries mdicas dizia respeito ausncia da via de administrao e prescrio incorreta do regime teraputico27.
Pesquisa conduzida em um hospital da Nova Zelndia revelou que 86% das prescries manuais eram
ilegveis e no continham dados sobre a via de administrao, enquanto que 89% no apresentavam a
dose e a data de sua elaborao28.
A caligrafia ilegvel e a existncia de informaes incompletas so fatores que favorecem os erros de
medicao, conforme evidenciado pela literatura nacional24,25,29 e internacional28,30,31,32.
preciso considerar que as prescries manuais, devido caligrafia ilegvel, requerem tempo extra
por parte da equipe de sade para interpret-las, especialmente quando estas so associadas a nomes de
medicamentos parecidos quanto ortografia e/ou ao som31. Alm disso, este tipo de prescrio raramente
proporciona equipe da farmcia e da enfermagem todas as informaes necessrias para a administrao
segura dos medicamentos.
131
Dados de estudos realizados em hospitais universitrios brasileiros identificaram que, de 294 prescries mdicas analisadas, 102 (34,7%) se encontravam ilegveis e 279 (94,9%), incompletas. Outro estudo
evidenciou que, do total de 13.056 medicamentos prescritos em um hospital universitrio de Londrina,
2.089 (16%) encontravam-se prescritos de forma incompleta33,34.
Informaes incompletas e inadequadas sobre os medicamentos so uma das principais causas de erros
de medicao31, conforme demonstrou pesquisa conduzida em um hospital universitrio brasileiro do
estado do Acre. A ausncia de informaes na prescrio mdica, como data e via de administrao pode
ter contribudo com a administrao de medicamento em via errada, corroborando com a afirmativa de
que prescries completas favorecem a segurana na administrao dos medicamentos25.
Cohen (2007)30 tambm refora a importncia dos prescritores usarem somente o nome genrico nas
prescries com o propsito de reduzir os erros desencadeados pela prescrio medicamentosa, alm de
reduzir os gastos para os servios de sade.
A falta de padronizao da nomenclatura dos medicamentos nas prescries pode gerar confuso nos
profissionais uma vez que, atualmente, milhares de medicamentos esto disponveis no mercado e muitos
deles apresentam nomes parecidos, porm com indicaes teraputicas diferentes, especialmente quando
os nomes so semelhantes quanto sua ortografia e/ou ao som, tornando significativo o potencial para
os erros.
Neste contexto, as prescries mdicas tm papel mpar na preveno dos erros e, atualmente, sabe-se
que prescries ambguas, ilegveis ou incompletas, bem como a falta de uma padronizao da nomenclatura de medicamentos prescritos (nome comercial x genrico); o uso de abreviaturas e a presena de
rasuras so fatores quem podem contribuir com os erros de medicao28,30,31,32.
Alm disso, o risco destes erros ocorrerem aumentado na medida em que enfermeiros e outros profissionais da sade no so capazes de ler corretamente as prescries, resultando em confuso durante
a dispensao, distribuio, preparo e administrao dos medicamentos.
Este cenrio sinaliza a importncia de identificarmos os fatores causais de erros de medicao relacionados redao da prescrio mdica, visto que muitos destes erros so iniciados no processo de prescrio.
Logo, elencamos, a seguir, algumas estratgias apontadas pela literatura como favorveis preveno dos
erros de medicao relacionados prescrio medicamentosa:
Elaborar prescries legveis;
Elaborar prescries completas (nome completo do paciente, data de elaborao, nome do medicamento, dosagem, forma farmacutica, via de administrao, frequncia de administrao, propsito do tratamento, instrues para o uso correto do medicamento, e CRM do prescritor);
Considerar informaes especficas do paciente, tais como idade, peso, funo renal e heptica,
existncia de doenas pregressas, resultados de exames laboratoriais, medicamentos em uso, alergias, histria pregressa de sade (mdica/cirrgica/familiar);
Prescrever medicamentos pela denominao genrica;
Evitar o uso de abreviaturas, especialmente no nome dos medicamentos, e de smbolos nas prescries;
No utilizar a letra U (para unidade) na prescrio das doses;
Evitar o uso de decimais na prescrio das doses (ex: prescrever 500 mg ao invs de 0,5 g; e/ou
prescrever 1 g ao invs de 1,0 g);
132
Expressar peso, volume e unidades por meio de sistemas mtricos, especialmente na prescrio
das doses (ex: mg);
Especificar, quando possvel, o propsito da prescrio do medicamento;
Enfatizar as diferenas existentes entre os nomes dos medicamentos parecidos entre si, por meio
da utilizao de letras maisculas (ex: DOPamina x DoBUTamina)35;
Evitar prescries verbais, salvo em situaes de emergncia;
Diante da necessidade de prescrever verbalmente o medicamento, falar lentamente e distintamente, e solicitar que o ouvinte repita a prescrio;
Avaliar os benefcios da implantao da prescrio mdica eletrnica nos servios de sade em
detrimento do alto custo de sua implantao;
Proporcionar informaes ao paciente sobre o propsito de cada medicamento, bem como sobre
o nome, a dose, a frequncia e o uso adequado.
133
Conferir os medicamentos armazenados para evitar que sejam guardados em locais errados;
Proporcionar ambientes tranquilos e seguros para a dispensao, objetivando a manuteno de
um fluxo timo de trabalho no momento da separao das medicaes, evitando atender telefonemas, ouvir msicas, dentre outras;
Manter a prescrio e a medicao dispensadas juntas durante todo o processo, evitando assim
que um medicamento prescrito para um paciente seja entregue para outro;
Realizar a conferncia da prescrio (pelo farmacutico) antes de ser iniciada a separao dos
medicamentos;
No rtulo das medicaes devero constar lembretes de como devero ser administrados esses
medicamentos;
Comparar o contedo do medicamento com a informao do rtulo e a prescrio, procedimento
que previne a dispensao de medicamentos por ventura armazenados junto com outros ou que
apresentem problemas na rotulagem;
Registrar o cdigo de identificao do produto prescrito no computador em farmcias informatizadas este registro permite a verificao automatizada da prescrio e dos medicamentos separados para dispensao;
Efetuar a conferncia final da prescrio com o resultado da dispensao o uso da automao, tal
como cdigo de barras, efetivo nessa fase; nas farmcias sem informatizao a conferncia deve
ser manual;
Identificar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de diferentes fabricantes;
Incluir um farmacutico na equipe multidisciplinar que verifique corretamente a prescrio e a
dose do medicamento e que esteja disponvel durante 24 horas por dia para eventuais esclarecimentos sobre as outras etapas do processo de medicao.
Disponibilizar acesso s informaes cientficas relevantes atualizadas a toda equipe multiprofissional;
Desenvolver e implementar programas de educao continuada centrados nos princpios gerais da
segurana do paciente que incluam informaes sobre o uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do processo de medicao;
Conhecer os rtulos dos medicamentos e verific-los sempre com a prescrio;
Efetuar a identificao dos medicamentos nos carrinhos de emergncia com o nome genrico e
conferir frequentemente;
Aconselhamento ao paciente os pacientes devem ser informados sobre o tratamento teraputico,
saber para que e porque esto utilizando os medicamentos, quais os seus efeitos, os horrios de
administrao e as reaes adversas que podero ocorrer. O paciente bem informado pode ser um
aliado na preveno de que um erro de dispensao se configure em um erro de administrao.
134
135
Seguir as normas e as rotinas relacionadas ao preparo e a administrao de medicamentos estabelecidos pela instituio;
Proporcionar conhecimento das funes de todos os profissionais dentro do sistema de medicao;
Verificar se todas as informaos relacionadas ao procedimento esto corretas de acordo com
os 9 certos antes de administrar qualquer medicamento a um paciente, ou seja: paciente certo
(utilizar dois identificadores para cada paciente), medicamento certo (confirmar o medicamento
com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa, via certa, hora certa, compatibilidade
medicamentosa, orientao ao paciente certa, direito a recusar o medicamento e anotao certa.
Certificar-se de que todas essas informaes estejam documentadas corretamente, sendo que informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento;
Adotar a dupla checagem do medicamento na prescrio mdica por dois profissionais de enfermagem antes da administrao;
Proporcionar o treinamento de toda a equipe de enfermagem quanto ao uso correto dos equipamentos destinados administrao de medicamentos pela via intravenosa, como bombas de
infuso, em uso na instituio;
Adotar a comunicao eficiente e direta entre as equipes, de modo que os mdicos comuniquem
equipe de enfermagem sobre a prescrio de qualquer medicamento no padronizado na instituio;
Evitar a compra de medicamentos de fabricantes que utilizam embalagens semelhantes para os
diferentes tipos e dosagens de medicamentos como medida de segurana;
Proporcionar local adequado para preparar os medicamentos, sem fontes de distrao e interrupes;
Armazenar adequadamente e identificar de forma completa e clara todos os medicamentos disponveis e utilizados na instituio;
Identificar corretamente os medicamentos preparados (com nome do paciente, nmero do leito e
enfermaria, nome do medicamento, horrio e via de administrao, velocidade de infuso, iniciais
do responsvel pelo preparo), e os frascos de medicamentos que sero armazenados (com data e
horrio da manipulao, concentrao do medicamento, iniciais do responsvel pelo preparo);
Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao, a no ser que haja
recomendao diferente do fabricante;
Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana
do paciente que incluam informaes sobre o uso de novos medicamentos, bem como o treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicao;
Disponibilizar aos profissionais materiais com conhecimentos fundamentais sobre farmacologia
(indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos sobre administrao e monitorao de medicamentos) e incompatibilidade entre frmacos e solues;
Ter habilidade na realizao de clculos e na mensurao das doses, com exatido;
Utilizar instrumentos de medida padro durante o preparo dos medicamentos (copos graduados,
seringas milimetradas) para medir as doses com exatido;
136
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140
1 Introduo
Nas ltimas dcadas, houve uma crescente preocupao mundial das instituies de sade em promover a melhoria contnua da qualidade da assistncia e garantir a segurana dos pacientes. Embora a
medicina moderna tenha o objetivo de aliviar e curar as doenas existe o reconhecimento que a assistncia
sade no to segura como deveria ser. Trata-se de uma rea especial, onde os erros so multifatoriais
e as interfaces de trabalho no so apenas entre pessoas e equipamentos, mas tambm de pessoas com
outras pessoas1.
A segurana do paciente est relacionada com a qualidade da assistncia, entretanto, importante
destacar que segurana e qualidade no so sinnimos. A segurana do paciente um componente crtico da qualidade na assistncia, ou seja, para oferecer cuidados com qualidade, imprescindvel que as
instituies de sade prestem um atendimento seguro2,3,4.
Entre as principais preocupaes em relao segurana do paciente e qualidade dos servios de sade,
est a reduo do risco de incidncia das infeces relacionadas assistncia sade (IRAS).
As IRAS so infeces adquiridas durante o processo de cuidado em um hospital ou outra unidade
prestadora de assistncia sade, no estavam presentes ou em incubao na admisso do paciente. Essas
infeces podem se manifestar durante a internao ou aps a alta hospitalar. Alm disso, incluem as
infeces ocupacionais adquiridas pelos profissionais de sade5.
As infeces nos servios de sade constituem um grande problema para segurana dos pacientes,
pois o seu impacto pode resultar em internao prolongada, incapacidade a longo prazo, aumento de
resistncia microbiana aos antimicrobianos, aumento da mortalidade, alm do nus financeiro adicional
para o sistema de sade, pacientes e familiares5.
Estima-se que a cada 100 pacientes internados, pelo menos sete em pases desenvolvidos e 10 em pases
em desenvolvimento iro adquirir IRAS. Na Europa, anualmente, quatro milhes de pessoas adquirem
IRAS, ocasionando aproximadamente 37.000 mortes, com um impacto financeiro de sete bilhes de euros.
Nos Estados Unidos da Amrica (EUA) ocorrem cerca de dois milhes de casos e 80.000 mortes por ano,
com custo estimado entre 4,5 e 5,7 milhes de dlares5,6,7.
141
142
143
serem tratados, presso para reduo de custos e problemas de recursos humanos no que tange quantidade, qualidade e treinamento.
A Anvisa, por meio da RDC n 63, em 25 de novembro de 2011, dispe sobre os Requisitos de Boas
Prticas de Funcionamento para os Servios de Sade e tem como objetivo estabelecer, alm dos
referidos requisitos, fundamentos na qualificao, na humanizao da ateno e gesto, e na reduo e
controle de riscos aos usurios e ao meio ambiente19.
Cabe ressaltar que a assistncia sade tem migrado dos leitos hospitalares para tratamentos ambulatoriais, unidades de reabilitao, instituies de longa permanncia e assistncia domiciliar. Essas mudanas
tambm tm exigido a busca por novos conhecimentos de epidemiologistas hospitalares e profissionais
de preveno e controle de infeco.
Existe um elo crtico entre a ocorrncia de IRAS, a segurana do paciente e a qualidade dos servios de
sade. A preveno e controle das IRAS so possveis e esforos devem ocorrer para o desenvolvimento
de novas estratgias e iniciativas, na busca contnua de melhoria da qualidade assistencial e segurana
do paciente.
144
EUA, grupos de consumidores estaduais e nacionais iniciaram campanhas de conscientizao sobre esta
ameaa e tambm dos micro-organismos multirresistentes20,22.
Uma reviso sistemtica e meta anlise sobre a magnitude de IRAS endmicas mostrou que em pases
em desenvolvimento uma prevalncia de 15,5 por 100 pacientes (IC 95%: 12,6 18,9), muito maior que
em pases desenvolvidos como os da Europa ou nos EUA, nos quais a estimativa de 7,6 infeces por
100 pacientes. Entretanto, chama a ateno os poucos estudos publicados nos pases em desenvolvimento
(1/3 dos pases)5.
Os fatores de risco para as IRAS so geralmente categorizados em trs reas: iatrognicas, organizacionais ou relacionadas a pacientes. Os fatores de risco iatrognicos incluem os procedimentos invasivos
(Ex: entubao, cateteres vasculares, cateteres urinrios) e uso de antimicrobianos. Os fatores de risco
organizacionais incluem sistema de ar condicionado contaminado, sistema de gua contaminado, recursos humanos insuficientes (Ex. relao enfermeiro-paciente) e desenho fsico do servio (Ex: leitos
muito prximos). Exemplos de fatores de risco relacionados a pacientes incluem gravidade da doena,
imunossupresso e tempo de permanncia23.
Entre as razes para a ocorrncia de IRAS em servios de sade, podemos citar20:
Falta de infraestrutura para dar suporte ao Programa de Preveno e Controle de Infeco, como
suporte da liderana ineficiente ou ausente, profissionais insuficientes em vrios nveis, treinamento insuficiente dos profissionais da sade sobre medidas preventivas de infeco e materiais e
equipamentos insuficientes;
Tcnica estril ou assptica e higiene das mos inadequadas;
Emergncia de micro-organismos multirresistentes, em parte, devido ao uso inapropriado de antimicrobianos;
Aumento do nmero de pacientes imunocomprometidos.
Quatro sndromes clnicas so responsveis pela maioria das IRAS: Infeco da Corrente Sangunea
associada a Cateter Vascular Central (CVC), Infeco do Trato Urinrio associada a Cateter Vesical de
Demora (CVD), Infeco de Stio Cirrgico (ISC) e Pneumonia associada a Ventilao Mecnica (VM).
Considerando que a maioria das infeces associada a dispositivos invasivos (CVC, CVD e VM) e
procedimento cirrgico, estes so alvos prioritrios das medidas de preveno e controle das infeces
por serem considerados fatores de risco passveis de modificao/interveno na reduo das IRAS20,22.
Entre os agentes etiolgicos, a depender do tipo de servio de sade e mtodos diagnsticos laboratoriais disponveis, vrus respiratrios (vrus sincicial respiratrio, influenza, adenovrus, rinovrus entre
outros) ou gastrointestinais (rotavrus, norovrus, enterovrus), bactrias mulirresistentes (Staphylococcus
aureus resistente oxacilina, Enterococcus spp resistente vancomicina ou teicoplanina, enterobactrias
produtoras de carbapenemases) e Clostridium difficile, podem estar entre os agentes epidemiologicamente
importantes para vigilncia e controle, devido alta morbi-mortalidade e/ou alto risco de transmisso20,22.
145
5 Gerenciamento da Qualidade
O gerenciamento da qualidade na rea da sade pode ser definido como a procura por melhores resultados do cliente por meio da melhoria dos processos do cuidado assistencial. Existem muitos modelos
e abordagens de gerenciamento da qualidade, mas eles tm em comum a busca pela excelncia, ou seja, a
melhoria contnua dos resultados e a satisfao do cliente, por meio da produo de produtos ou servios
que sejam consistentes, confiveis, livre de defeitos, seguro e efetivo. Em outras palavras, o objetivo final
no gerenciamento do servio de qualidade reduzir inconsistncia, empregar esforos para alcanar um
servio perfeito, livre de defeitos (erros) e que gerem um resultado desejado do paciente sem complicaes ou danos26.
Um servio de sade com cultura verdadeira de gerenciamento de qualidade deve envolver todas as
disciplinas, todos os nveis organizacionais, e todos os departamentos no processo de melhoria24,25,26.
Embora haja consenso entre os lderes que a qualidade necessita ser aprimorada, o conceito de qualidade
nos servios de sade permanece difcil de definir. Qualidade tem sido descrita de maneira geral como
resultado positivo de um produto. Entretanto, na rea da assistncia sade, o servio multifacetado
e multidimensional, o que contribui para as diferentes percepes de qualidade. A nossa percepo de
qualidade frequentemente influenciada por nossas prprias expectativas de resultado, necessidades,
experincia prvias e estado emocional e cognitivo daquele momento. Uma definio precisa da qualidade
da assistncia sade tenta reconhecer estas diferenas e incluem os servios prestados, assim como os
valores percebidos pelo cliente26.
A avaliao da qualidade e mtodos de melhoria devem ser utilizados na melhoria contnua. Os profissionais de preveno e controle de infeco assumem a responsabilidade em desenvolver estudos de
146
147
Existem muitas abordagens e estratgias que uma organizao ou pessoas podem usar para demonstrar melhoria da qualidade. O profissional do SPCI frequentemente utiliza uma srie de ferramentas para
determinar o melhor mtodo para alcanar o desfecho desejado, assim como ele ir planejar, implementar
e avaliar estratgias que assegurem adeso s prticas baseadas em evidncias cientficas e padres de
acreditao e aumentar a segurana do paciente24-28.
Para desenvolver um Programa de Preveno e Controle de IRAS (PPCI), necessrio um trabalho
interdisciplinar com objetivo de reduzir o risco de infeco a pacientes, familiares, profissionais de sade,
visitantes e outros, alm de proteger a comunidade. Este PPCI deve estar alinhado ao plano estratgico
organizacional que define a direo em que a organizao estar no futuro e o que far para alcanar os
objetivos, a misso e a viso estabelecidos pela organizao. De acordo com TJC, o PPCI deve descrever
um plano estratgico que25,27:
1. Priorize a identificao de riscos em adquirir e transmitir infeces;
2. Estabelea objetivos que limite:
a. A exposio sem proteo a patgenos;
b. A transmisso de infeces associadas a procedimentos;
c. A transmisso de infeces associadas a produtos para a sade, equipamentos e suprimentos;
3. Descreva atividades, incluindo vigilncia para minimizar, reduzir ou eliminar o risco de infeco;
4. Descreva o processo para avaliar o plano de controle de infeco.
Anualmente, os profissionais do SPCI revisam o plano estratgico ou quando necessrio, com base
nos temas, surtos ou resultados da investigao que surgirem na instituio.
148
149
150
discutida, investigada e a causa raiz deve ser identificada. Alm disso, todos os profissionais so responsveis pela preveno das IRAS32.
A cultura de tolerncia zero envolve os seguintes elementos-chave:
1. Estabelecer a cultura de tolerncia zero para no adeso s prticas e medidas de preveno das
infeces (provadamente eficazes);
2. No tolerar as quebra de processos e sistemas que falham com os pacientes, equipes de sade e
comunidades;
3. Desenhar um sistema de segurana que previna danos.
Algumas organizaes que atingiram ou quase atingiram o sucesso de obter zero infeco relataram
as seguintes intervenes: 32
Comemorar o sucesso;
Enfermagem e equipamentos em quantidade suficiente para prevenir a transmisso cruzada (estrutura);
Programa de educao para as equipes sobre contedo terico e prtico nos temas de preveno
infeco;
Auditoria peridica de uso de equipamentos de proteo pessoal;
Reportar as infeces s unidades, para as equipes assistenciais, liderana e comits relevantes;
Exame admissional e peridico dos profissionais para infeco;
Programa de higiene das mos consistente com observao constante;
Trabalho colaborativo interdepartamental slido com relacionamento construdo em uma comunicao contnua.
9 Consideraes finais
Melhorar a segurana dos pacientes prioridade mundial e nacional, sendo que a preveno das infeces um fator crtico na segurana do paciente e na melhoria contnua da qualidade.
Para esta finalidade, a participao ativa dos profissionais de preveno e controle de infeces
elemento-chave de sucesso nos programas de segurana dos pacientes nos servios de sade.
O trabalho integrado com as equipes interdisciplinares fundamental para o desenvolvimento de
processos com foco na qualidade e o seu sucesso aumenta a eficincia e soluo de problemas, melhora
o moral e a produtividade, usa solues integrativas no lugar de imposies, aumenta a aceitao das
solues e tambm alinha os esforos com a viso, misso e valores da organizao e identifica os clientes
e as suas expectativas.
151
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153
1 Introduo
O envolvimento, a participao e os direitos dos pacientes so temas de ampla discusso e muitos desafios. A preocupao com estas questes registrada desde a dcada de 1960, quando em 15 de maro de
1962, o presidente em exerccio dos Estados Unidos da Amrica (EUA), John Fitzgerald Kennedy, envia
uma mensagem ao Congresso americano (Special Message to the Congress on Protecting the Consumer
Interest), reconhecendo os direitos do consumidor segurana, informao, escolha e a de ser ouvido1.
Nos ltimos anos, o envolvimento do paciente tem sido cada vez mais reconhecido como um componente essencial na reestruturao de processos em cuidados de sade, com o objetivo de melhorar a
segurana do paciente.
Nas recomendaes de Viena sobre promoo da sade em hospitais publicada em 1997, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) reconheceu a necessidade de aumentar a oferta e qualidade de informao,
comunicao e educao para os pacientes e seus familiares2.
Mais tarde, em 2001, a Fundao Nacional de Segurana dos Pacientes (The National Patient Safety
Foundation NPSF), dos EUA, assumiu a preocupao com o envolvimento de pacientes e familiares,
e props o desenvolvimento de um programa que estabelece uma cultura de segurana centrada no paciente e famlia, Pacientes e Famlias em Segurana do Paciente: Nada sobre mim, sem mim (Patients and
Families in Patient Safety: Nothing About Me, Without Me) 3.
Ainda em 2001, A publicao Cruzando o abismo da qualidade: um novo sistema de sade para o sculo 21 (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21 st Century, do Instituto de Medicina
(IOM) dos EUA, faz uma chamada para a mudana na qualidade dos servios de sade e inclui o cuidado
centrado no paciente como um fundamento essencial na melhoria da qualidade na assistncia sade4.
Em 2004, a OMS, por meio da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, destacou a necessidade
de aumentar esforos para conscientizar pacientes e seus familiares sobre o seu papel para melhorar a
segurana dos cuidados de sade em todo o mundo5.
Uma das principais reas de ao da OMS para a segurana do paciente o engajamento de pacientes em
iniciativas para sua prpria segurana. Nesse contexto, como parte da Aliana Mundial para a Segurana
do Paciente, em 2005, foi desenvolvido o Programa Pacientes pela Segurana do Paciente (PPSP), com o
objetivo de enfatizar o envolvimento e colaborao dos pacientes para melhorar a qualidade e segurana
dos cuidados de sade. O PPSP trabalha com uma rede global de pacientes, familiares, profissionais e
organizaes de consumidores para apoiar o envolvimento do paciente em programas de segurana6.
155
A OMS tambm reconheceu a importncia de realizar parcerias entre os pacientes, suas famlias e os
profissionais de sade, nas diretrizes sobre higiene das mos nos servios de sade, de 2009, como uma
etapa fundamental para obter melhoria na adeso higiene das mos7.
E, no Brasil, em 2011, a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 63, que dispe sobre os requisitos de
boas prticas de funcionamento para os servios de sade, destaca como estratgia para promover a segurana, a disponibilizao de orientaes para estimular a participao do paciente na assistncia prestada8.
Todas essas iniciativas demonstram que a educao, a conscientizao e o engajamento de pacientes
e familiares so aspectos importantes a serem considerados nos planos de ao das instituies de sade
para promover a qualidade dos servios e a segurana do paciente.
156
Segundo o Institute for Patient- and Family-Centered Care, os elementos fundamentais do cuidado
centro no paciente e famlia so15:
Dignidade e respeito: os profissionais de sade devem ouvir e honrar as perspectivas e escolhas
dos pacientes e seus familiares. Bem como, incorporar no planejamento dos cuidados, os conhecimentos, valores, crenas e origens culturais dos mesmos.
Compartilhamento de informaes: os profissionais de sade devem comunicar e compartilhar as
informaes de forma completa e imparcial com os pacientes e seus familiares. Os pacientes e suas
famlias necessitam de informao oportuna, completa e precisa, a fim de efetivamente participar
no cuidado e tomada de deciso.
Participao: pacientes e seus familiares devem ser incentivados e apoiados em participar do cuidado e da tomada de deciso.
Colaborao: pacientes, familiares, profissionais de sade, e lderes dos servios de sade devem
colaborar no desenvolvimento, implementao e avaliao de polticas e programas, formao
profissional, bem como no fornecimento de cuidado.
O Picker Institute descreve oito dimenses primrias para o cuidado centrado no paciente, so elas16:
Respeito aos valores dos pacientes, preferncias e necessidades (ambiente facilitador e tomada de
decises compartilhadas);
Coordenao e integrao dos cuidados (linha de frente, cuidado clnico, servios auxiliares e de
apoio)
Acesso rpido aos cuidados de sade (transporte, agendamento, consulta com especialistas);
Informao clara e compreensvel, educao e apoio ao auto-cuidado;
O conforto fsico com manejo da dor e um ambiente limpo e seguro;
Apoio emocional e reduo do medo e da ansiedade;
O envolvimento de familiares e amigos,
A continuidade dos cuidados e transies suaves.
Para o Planetree, o cuidado centrado no paciente e famlia inclui os seguintes componentes17:
A interao humana (atendimento personalizado, cultura organizacional);
A importncia da famlia, amigos e apoio social;
Educao e acesso a informao;
Nutricional (flexibilidade e preferncias);
Projeto arquitetnico e de interiores;
Artes e entretenimento;
Espiritualidade;
O toque humano (reduo da dor, ansiedade e estresse);
As terapias complementares (programas de bem-estar na preveno e gerenciamento de doenas
crnicas);
Comunidades saudveis (formar parcerias, incluir a sade e o bem-estar da comunidade);
fundamental que os servios de sade utilizem os conceitos, elementos e princpios norteadores, para
criar uma definio prpria de cuidado centrado no paciente e famlia que atenda as suas necessidades,
misso e viso institucional. Esta definio no deve ser utilizada como um slogan, mas sim como uma
declarao autntica dos valores e crenas do servio de sade11.
157
Motivadores Secundrios
Em palavras e aes, os lderes comunicam que a segurana e bem-estar do
paciente so as consideraes crticas que norteiam todas as decises.
Liderana
Os lderes demonstram que tudo na
cultura organizacional est focado no
cuidado centrado no paciente e
famlia, e praticada em todos os
nveis da organizao.
Coraes e Mentes
Os coraes e as mentes dos
funcionrios e prestadores esto
totalmente envolvidos.
Objetivo
Uma experincia excepcional de paciente e
familiares durante a internao hospitalar
(segura, eficaz, centrada no paciente,
oportuna, eficiente, equitativa), que pode ser
medida pelas recomendaes dispostas pela
Hospital Consumer Assessment of
Healthcare Providers and Systems.
Parceria respeitosa
Cada interao de cuidado est
ancorada em uma parceria respeitosa,
antecipando e respondendo s
necessidades do paciente e da famlia
(por exemplo, o conforto fsico,
emocional, informacional, cultural,
espiritual e de aprendizagem).
Cuidados confiveis
Sistema de prestao de cuidados
hospitalares, confivel e de
qualidade.
Cuidados baseados
em evidncias
A equipe assistencial
transmite confiana, fornecendo
cuidados colaborativos e
baseados em evidncias.
158
4 Empoderamento do paciente
O empoderamento do paciente (patient empowerment) um novo conceito aplicado nos cuidados em
servios de sade, e est relacionado com a segurana do paciente. A OMS define o empoderamento como
um processo pelo qual as pessoas adquirem um maior controle sobre as decises e aes que afetam sua
sade. Quatro elementos so fundamentais para o desenvolvimento do processo7:
A compreenso do paciente/famlia sobre o seu papel;
Que o paciente adquira conhecimento suficiente para ser capaz de se envolver com sua sade;
Habilidades do paciente;
A presena de um ambiente facilitador.
Com base nesses elementos o empoderamento do paciente pode ser definido como um processo em
que o paciente entende seu papel, a partir de conhecimentos e habilidades fornecidos pelos prestadores
de cuidado sade, dentro de um ambiente facilitador, em que todos reconhecem as diferenas e incentivam sua participao7.
Para que os pacientes participem ativamente e estejam totalmente engajados, eles devem estar convencidos que o conhecimento que lhes foi oferecido d a oportunidade e o direito de participar e ajudar a
manter o seu cuidado mais seguro, ou seja, necessrio atentar para que o paciente ou familiar no tenha
a percepo que a responsabilidade dos profissionais de sade foi transferida para eles21,22.
5 Literacia em sade
Literacia em sade, ou alfabetizao em sade, a capacidade de compreender a informao de sade
e usar essa informao para tomar decises sobre sade e cuidados mdicos7.
A baixa literacia em sade pode afetar qualquer pessoa de qualquer idade, etnia, origem ou nvel de
educao. Uma pessoa pode ser alfabetizada em geral, mas ter literacia em sade baixa19.
159
Alm disso, as crenas, os valores, os costumes, tradies culturais e as barreiras lingusticas, influenciam a forma como as informaes de sade so recebidas e compartilhadas19.
Falhas de comunicao, por uma baixa literacia, podem causar mal-entendidos, proporcionando a
ocorrncia de erros e eventos adversos. Para tanto importante que os profissionais de sade atentem
que nem todos os pacientes tm ou possuem as seguintes caractersticas19:
Entendem a terminologia mdica;
Tem habilidades de leitura que lhes permita ler ou compreender;
Compreendem as explicaes orais fornecidas pelos profissionais de sade;
Realmente entendem, ou que eles concordam quando assinam um termo de consentimento.
Dessa forma, fundamental que os profissionais de sade aprendam a reconhecer os comportamentos de pacientes com uma baixa literacia de sade, e atentar para as diferenas culturais.
possvel reconhecer um paciente com literacia em sade baixa quando19:
Formulrios ficam incompletos ou preenchidos incorretamente;
O paciente evita situaes que precisam ler;
O paciente no est em conformidade com as medicaes de uso habitual;
O paciente no faz perguntas;
Agendamentos para os testes laboratoriais, exames de imagem, ou encaminhamentos para consultas no esto programados ou so perdidos;
So feitos pedidos para levar os documentos escritos para casa, para discutir com um cnjuge ou
um filho;
O paciente queixa-se de uma dor de cabea ou outro problema de sade muito grave que no
permite leitura;
O paciente no pode repetir a informao recebida com suas prprias palavras.
Algumas estratgias podem ser teis para melhorar a compreenso dos pacientes e familiares, facilitando o envolvimento e participao dos mesmos19:
Utilizar linguagem clara e simples;
Empregar frases curtas, simplificar as sentenas;
Utilizar mltiplos mtodos de ensino, de acordo com as necessidades do paciente ou familiar:
instrues verbais, material escrito, udio, vdeo, desenhos etc.;
Reforar informaes importantes, repetindo-as quantas vezes forem necessrias;
Avaliar cuidadosamente se o paciente ou familiar compreendeu a informao (por exemplo: pea
ao pacientes para ensinar de volta as instrues que foram dadas).
A comunicao a base para o desenvolvimento de um relacionamento de parceria. Os servios de
sade com uma cultura de segurana centrado no cuidado ao paciente e famlia devem garantir em todos
os nveis de ateno, a qualidade da comunicao como parte integrante da assistncia sade19.
160
161
162
Fale se tiver dvidas ou preocupaes, e caso no entenda voc deve perguntar novamente. o seu
corpo, e voc tem o direito de saber. Preste ateno para o cuidado que est recebendo. Certifiquese de que voc est recebendo tratamentos e medicamentos corretos, por profissionais de sade
habilitados. No assuma o risco.
Informe-se sobre o seu diagnstico, os exames mdicos a que so submetidos, e seu plano de tratamento.
Pea a um familiar ou amigo de confiana para ser seu parceiro. Saiba quais os medicamentos que
voc toma e por que voc os toma. Os erros de medicao so os erros mais comuns de cuidados
de sade.
Utilize um hospital, clnica, centro de cirurgia, ou outro tipo de servio de sade, que tenha passado por uma rigorosa avaliao de qualidade e segurana.
Participe de todas as decises sobre o seu tratamento. Voc o centro da equipe de sade.
A campanha trabalha com cartazes e folhetos, e possui iniciativas como:
Preveno de erros no atendimento;
Preveno de erros em procedimentos cirrgicos;
Preveno de Infeco;
Preveno de erros com medicamentos;
Preveno de erros durante exames mdicos;
Cuidados com a dor.
163
Com relao preveno de infeco do sito cirrgico, os pacientes devem ser orientados quanto aos
riscos e cuidados pr-operatrios, assim como no ps-operatrio (cuidados com a ferida operatria, drenos, medicamento), podendo questionar sobre qualquer no conformidade da prtica. O paciente ainda
deve ser orientado a reconhecer os sinais e sintomas de infeco como: dor ou sensibilidade, secreo
e vermelhido local, durante a internao e especialmente aps alta, comunicando imediatamente seu
mdico ou o servio de sade.
164
165
Os pacientes e seus familiares podem suspeitar que ocorreu um evento adverso antes que os profissionais de sade percebam. Envolver e orientar os pacientes e familiares fundamental, incentivando que
comuniquem suas percepes e dessa forma possam ajudar a diminuir o tempo entre a ocorrncia e as
medidas de ao12.
7 Consideraes finais
Convidar pacientes e familiares a tornarem-se parceiros crticos e ativos na observao e na cobrana
das melhores prticas dos profissionais de sade, ou para atuarem como auditores em todo o processo
assistencial, no sentido de garantir a execuo das melhores prticas baseadas em evidncias cientficas,
uma estratgia til e promissora dentro dos esforos existentes nas instituies de sade para a promoo
de sade e segurana do paciente.
Entretanto, a chave para o sucesso tornar a prtica de envolver e educar os pacientes uma rotina, uma
atitude comum a todos os profissionais de sade, em um ambiente facilitador, dentro de uma cultura de
segurana organizacional.
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