Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):56-8

Aspectos gerais do manejo do

tratamento de pacientes com
esquizofrenia
Itiro Shirakawa
Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM

A esquizofrenia um transtorno de evoluo crnica. Costuma

comprometer a vida do paciente, torn-lo frgil diante de situaes
estressantes e aumentar o risco de suicdio. Assim, exige um acompanhamento do paciente em longo prazo e que o psiquiatra faa
um planejamento para segui-lo ao longo do tempo. O objetivo
principal do acompanhamento psiquitrico a preveno de recadas, pois essas contribuem para a deteriorao do paciente. Como
objetivos secundrios esto a preveno do suicdio, a reabilitao do paciente e a diminuio do estresse familiar. O sucesso do
tratamento depende da adeso do paciente. Mesmo aps vrias
crises e remisses, os pacientes param de tomar os antipsicticos
e voltam a ter recadas. A relao mdico-paciente e o vnculo
devem ser trabalhados constantemente para o xito do acompanhamento psiquitrico. As estratgias do tratamento variam conforme o paciente, sua famlia, a fase e a gravidade da doena.
Fase aguda
O paciente chega ao psiquiatra no momento de crise. quando se inicia o acompanhamento psiquitrico. Na primeira consulta importante atender antes o paciente e depois o familiar,
pois o primeiro momento para se trabalhar o vnculo. No
importa que o paciente esteja desorganizado, desagregado,
agitado ou catatnico. a primeira oportunidade para mostrar
que se est ao lado dele e no da famlia. O acompanhante deve
ser introduzido na sala de consulta na segunda metade, para
prestar esclarecimentos complementares e ser orientado sobre
a conduta a ser tomada.
A primeira consulta necessariamente longa. Deve-se colher
a anamnese subjetiva, observar e esmiuar a psicopatologia e
complementar com dados fornecidos pelos familiares. Sempre
que possvel, tambm efetuar o exame clnico e verificar a necessidade de exames complementares. Em caso de dvida, solicitar a avaliao neurolgica.
A conduta a seguir depender do caso e da sintomatologia
manifesta. A deciso de internao tomada quando no houver suporte familiar ou a crise for muito intensa e representar
risco para o paciente e seus familiares. A internao deve ser a
mais curta possvel (15 a 30 dias) e manejada para buscar a dose
ideal do antipsictico e para aprofundar o vnculo com o paciente. Assim que melhorar a agitao ou agressividade, possvel o acompanhamento ambulatorial, mesmo que a remisso
total no tenha ocorrido. Para isso so necessrios o apoio e o
esclarecimento da famlia quanto histria natural da doena.
Quando h predominncia de sintomas positivos e de agitao
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psicomotora deve-se escolher um antipsictico de alta potncia.

A dose ideal deve ser tateada, sendo importante lembrar que a
melhora lenta. Deve-se evitar um rpido aumento da dose, pois
o aparecimento do efeito antipsictico gradual. Estudos de
PET (tomografia por emisso de psitrons) e de nvel plasmtico
mostram que a dose do antipsictico deve variar entre 10 mg e 20
mg de haloperidol ou doses equivalentes. Nessas doses, todos
os receptores ficam ocupados, e doses maiores s aumentam as
possibilidades de distonias e discinesias. No primeiro surto, a
dose deve ser menor ainda. Tratando-se de paciente que nunca
tomou medicao antipsictica, doses de 2 mg a 5 mg de
haloperidol ou equivalentes so suficientes. Igualmente, em pacientes idosos as doses devem ser as mais baixas possveis. Para
o controle da agitao, enquanto no houver melhora pela lenta
ao do antipsictico, melhor associar o lorazepam ou
clonazepam de 2 mg/dia a 6 mg/dia, que devem ser retirados
assim que haja melhora clnica. Os anticolinrgicos podem ser
associados no incio do tratamento para prevenir distonias agudas, que podem levar no-adeso ao tratamento. Aps a remisso do surto, com a reduo da dose do antipsictico, o
anticolinrgico deve ser retirado, pois sua manuteno em longo
prazo facilita a instalao da discinesia tardia. Deve-se procurar a
dose mnima eficaz do antipsictico de manuteno.
Quando h predominncia de sintomas negativos, a escolha
pode recair nos novos antipsicticos: risperidona, olanzapina,
quetiapina, ziprasidona, amisulprida etc. Esses e a tioridazida
so indicados para os pacientes que no responderam aos
antipsicticos convencionais ou apresentaram efeitos colaterais indesejveis. Para os casos refratrios, a clozapina deve ser
sempre considerada.
Fase de estabilizao
Durante a fase de estabilizao, a adeso ao tratamento deve
ser trabalhada em cada consulta.
O psiquiatra deve utilizar todos os recursos disponveis para
mostrar que a esquizofrenia uma doena crnica, que necessita de tratamento por prazo indeterminado. Deve-se mostrar
que no vale a pena interromper a medicao, pois cada recada comprometer a vida do paciente um pouco mais. Depende de cada situao, e da sensibilidade do mdico em escolher
o momento adequado, discutir as causas, a evoluo e confrontar o delrio. A discusso e a revelao do diagnstico s
devem ser feitas quando o paciente estiver preparado e a aliana teraputica estiver bem estabelecida. Deve-se trabalhar

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Aspectos gerais do tratamento de pacientes

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a conscientizao e a aceitao da doena. A experincia clnica mostra que a aceitao da doena e o insight resultam em
um prognstico melhor. O objetivo final da conscientizao
da doena a colaborao do paciente com o tratamento.
Quando ele aceita tomar a medicao responsavelmente e
busca os caminhos para sua reabilitao, as possibilidades de
controle da doena aumentam. Torna-se possvel, ento, ajudlo a recuperar as habilidades sociais perdidas, diminuir seu
isolamento, incentiv-lo a cuidar das atividades da vida diria
(higiene, banho, alimentao, horas de sono, lazer) e at promover a volta ao trabalho. Nesse momento, o encaminhamento para abordagens psicossociais pode ser muito til.

Na psicoterapia de grupo, o terapeuta deve ser ativo e monitorar o ambiente do grupo. Deve buscar temas, estimular e
organizar a conversao, oferecer suporte e proteo, favorecendo a coeso grupal.
Uma modalidade de psicoterapia de grupo o grupo
operativo (GO), em que o terapeuta organiza a discusso em
torno dos assuntos agendados pelos prprios participantes.
O GO passa a ter funo psicopedaggicapara capacitar o
portador da doena a ficar instrudo a respeito de suas limitaes, ajudando-o na adaptao social e contribuindo para
conciliar sua situao de doena com as posturas de convivncia que o universo social requer.

Abordagens psicossociais
A esquizofrenia uma doena ampla que, alm da psicopatologia, compromete a vida de relao do seu portador. Exige, em
geral, o tratamento em equipe multidisciplinar. O psiquiatra deve
ponderar que a abordagem exclusivamente mdica no d conta da questo. O tratamento psicossocial imprescindvel para
voltar a organizar a vida do paciente. A modalidade da abordagem psicossocial deve ser escolhida de acordo com a evoluo
do quadro e das possibilidades do paciente.

Terapia ocupacional
uma terapia centrada em atividades. A atividade no deve ser
encarada como tendo funo meramente recreativa. Sua finalidade recuperar a capacidade de voltar a fazer algo e combater a
falta de vontade. indicada para aquelas pessoas que esto em
estado de desorganizao, isoladas e com a vontade comprometida. A atividade faz com que a pessoa se organize e possa desenvolver sua criatividade. No se trata meramente de fazer uma
tapearia, uma pea de cermica ou um desenho. Trata-se de
concluir uma tarefa objetiva, propiciando pessoa a constatao
concreta de que ela tem capacidade para execut-la.

Psicoterapia
Deve ter por finalidade melhorar os sintomas, prevenir as
recadas e evitar a institucionalizao. Entretanto, nos momentos de crise, deve ajudar a encarar uma internao necessria
como medida protetora. Bruscato1 considera que seus principais objetivos so:
1. interromper a perda da capacidade mental, preservando o
contato com a realidade;
2. restaurar a capacidade de cuidar de si e de administrar sua
vida, e manter o mximo de autonomia para promover o
melhor ajustamento pessoal, psicolgico e social possvel;
3. diminuir o isolamento;
4. reconhecer e reduzir a natureza ameaadora dos eventos
da vida, para os quais existe uma sensibilidade particular;
5. conscientizar o portador sobre a realidade de seus recursos
e limitaes, tanto ajudando a descobrir e realizar seu potencial, quanto ajudando na aceitao de suas limitaes;
6. aumentar suas defesas diante de situaes estressantes,
liberando recursos que, eventualmente, estejam obstrudos
pela psicose e desenvolver fontes alternativas para a soluo de seus problemas;
7. recuperar e promover a auto-estima, a auto-imagem e a
autoconfiana, proporcionando contnuo progresso;
8. estimular a independncia, os cuidados consigo mesmo em
questes de higiene e capacitar o paciente para as atividades da vida diria.
A psicoterapia pode ser individual ou de grupo. A psicoterapia individual deve priorizar o apoio, por se tratar o portador de esquizofrenia de pessoa com dificuldades especficas que necessitam de suporte que o capacite a obter melhora em sua qualidade de vida. No se recomendam psicoterapias baseadas em interpretaes, com vrias sesses por
semana e por longos anos.

Acompanhante teraputico
Nessa abordagem, o acompanhante teraputico (s vezes designado como "amigo qualificado") um profissional de sade
mental que vai ajudar o portador a recuperar habilidades perdidas,
acompanhando-o em seu dia-a-dia. O acompanhante vai casa da
pessoa, sai com ela, vai ao shopping, ajuda-o a voltar a dirigir etc.
uma atividade "corpo a corpo", em que as inadequaes so
denunciadas at mesmo vivenciando, em conjunto, situaes de
constrangimento e de vergonha. Tem a finalidade de ajudar o portador a locomover-se pela cidade, estar inteirado dos preos, buscar o lazer. O acompanhante teraputico ajuda a pavimentar o caminho para a volta realidade. Em circunstncias especiais, a atuao do acompanhante teraputico pode prestar-se, em fases crticas, como uma alternativa vivel a eventuais internaes.
Orientao familiar
Toda doena crnica dificulta a vida do portador e sua relao
com a famlia. Se de um lado importante a conscientizao do
portador da doena para que tenha os meios para combat-la, por
outro, se a famlia no for igualmente conscientizada, os choques
sero inevitveis. Estudos internacionais mostram que as recadas
so mais freqentes quando o ambiente familiar estressante.
Assim, as intervenes definidas como programas de tratamento
psicopedaggico das famlias tm a finalidade de diminuir as tenses presentes no ambiente familiar e de melhorar o funcionamento social do portador. H programas familiares que so realizados
com a presena conjunta dos portadores e dos demais membros
da famlia, enquanto outras metodologias propem a realizao de
programas de orientao aos familiares sem a presena conjunta
dos portadores. Em ambos os casos, esses programas so orientados para os seguintes objetivos principais:
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1. reduzir o custo da doena (por exemplo, uma famlia bem

orientada contribui para reduzir as possibilidades de recadas e reinternaes);
2. orientar a famlia sobre o programa medicamentoso e de
atividades da vida diria;
3. ajudar o portador a colaborar com o tratamento e a assumir
responsabilidades, dentro do possvel;
4. verificar se est havendo resposta ao tratamento e comunicar as mudanas que surgirem;
5. estar informado sobre os sinais e os sintomas precoces de
recadas;
6. encorajar o portador a tornar-se independente, para suprir
suas necessidades bsicas como casa, comida e dinheiro;
7. familiares muito exigentes devem ser orientados a serem
menos exigentes;
8. familiares ausentes devem ser orientados para serem mais
participantes.
Abordagem psicossocial em instituies
A evoluo dos medicamentos antipsicticos transformou
o tratamento da esquizofrenia de hospitalar em ambulatorial.
No entanto, em determinados momentos de crise a internao
ainda pode ser til. Caso seja necessria, a internao deve
ser em curto prazo. Em geral, de 15 a 30 dias so suficientes
para controlar os sintomas mais evidentes. Nesse perodo,
importante que a famlia fique em contato com o doente, leveo para casa nas licenas de fim de semana e assim que receba
alta. Em alguns casos, nos momentos crticos, o hospital-dia
pode ser uma alternativa internao hospitalar.
Aps a alta hospitalar, igualmente, h casos em que o hospital-dia pode ser uma boa alternativa at a remisso completa
do surto. A recuperao vai sendo alcanada com a internao parcial. O doente fica durante o dia em atividades de grupo ou terapia ocupacional e, noite, volta para casa. A alta do
hospital-dia pode ser realizada de maneira gradual, com a diminuio do nmero de dias freqentados por semana. A famlia orientada para a seqncia dos passos at a remisso
do surto e a volta do equilbrio na vida familiar.
Os centros de ateno psicossocial (CAPS) ou os ncleos de
ateno psicossocial (NAPS), centros de convivncia e algu-

mas associaes de portadores e familiares esto organizados

para atividades de reabilitao social do portador.
Grupos de auto-ajuda
Ao longo da vida, grupos de auto-ajuda como os Psicticos
Annimos (PA) e os Amigos e Parentes dos Psicticos Annimos (APPA) contribuem para que os portadores e seus familiares troquem experincias, encontrem-se, apiem-se e busquem alternativas para melhor conviver com a doena.
Para as pessoas nas quais a doena teve uma evoluo mais
crnica so indicadas penses protegidas e/ou oficinas de trabalho protegidas.
Essas ltimas modalidades de equipamentos sociais mencionadas so essenciais e imprescindveis para a melhor qualidade
de vida de parcela significativa dos portadores de esquizofrenia.
Constituem-se como recursos indispensveis para se atingir o
ideal de que as internaes hospitalares ou em hospital-dia sejam reservadas apenas para situaes efetivamente crticas.

Concluses
Para finalizar, a APA (Associao Psiquitrica Americana)2
resume os passos para o manejo clnico do tratamento de pacientes com esquizofrenia:
1. estabelecer e manter a aliana teraputica;
2. monitorar e acompanhar o paciente, prestando ateno aos
sintomas prodrmicos de recada;
3. promover educao sobre a esquizofrenia e seu tratamento;
4. determinar a necessidade de medicao e de intervenes
psicossociais, e elaborar um plano de tratamento;
5. reforar a adeso ao plano de tratamento;
6. incentivar a compreenso e a adaptao psicossocial, e
buscar uma adaptao social compatvel para cada caso;
7. ajudar a reconhecer precocemente as recadas, promover
as mudanas no tratamento e identificar fatores que precipitam
ou perpetuam os surtos;
8. envidar esforos para aliviar o estresse familiar e melhorar
o funcionamento familiar;
9. facilitar o acesso do paciente aos diversos servios e coordenar os recursos destinados sade mental, tratamento clnico-geral, necessidades advocatcias, aposentadoria, lazer etc.

Referncias
1. Bruscato WL. Psicoterapia individual na esquizofrenia. In:
Shirakawa I, Chaves AC, Mari JJ, editores. O desafio da esquizofrenia. So Paulo: Lemos Editorial; 1998. p. 149-64.
2. [APA] American Psychiatric Association. Practice guideline for
the treatment of pacients with schizophrenia; 1997.
3. Shirakawa I. As abordagens psicossociais. In: Louz-Neto MR,

Correspondncia: Itiro Shirakawa

Rua Mrio Cardim, 168 - CEP 04019-000 So Paulo, SP
Tel.: (0xx11) 574-0905
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Shirakawa I, Barros L, editores. Esquizofrenia: dois enfoques complementares. So Paulo: Projeto Fnix; 1999. p. 33-44.
4. Shirakawa I. O ajustamento social na esquizofrenia. So Paulo:
Lemos Editorial; 1991.
5. Shirakawa I. O Manejo do paciente com diagnstico de esquizofrenia. In: Shirakawa I, Chaves AC, Mari JJ, editores. O desafio da
esquizofrenia. So Paulo: Lemos Editorial; 1998. p. 273-9