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Apendicite Aguda
Apendicite Aguda
Objetivos:
Procedimento utilizado:
Busca na literatura pelo Medline e nas bases de literatura médica Cochrane e OVID,
procurando por revisões sistemáticas, meta-análises, diretrizes de prática clínica, estudos
controlados duplo-cegos, revisões e estudos de coorte, utilizando os seguintes termos:
- appendicitis; acute appendicitis; diagnosis; ultrasonography; tomography; helical
tomography; laparoscopy; appendectomy.
Tabela I
Nível de Evidência Grau de Recomendação
D – Recomendações extraídas de
IV – Consenso ou opinião de especialista estudos não analíticos, de
Diretrizes construídas sem a metodologia de classificação diretrizes construídas sem a
de evidências metodologia de classificação de
evidências, de séries de casos e
de opinião de especialista.
Baseada nesta análise está sendo proposta uma conduta para avaliação dos pacientes
com suspeita clínica de apendicite aguda que chegam ao Pronto Atendimento do HSL a ser
discutida pela equipe de Plantonistas do PA, pelas diversas Equipes de Cirurgia e pelo Setor
de Diagnósticos por Imagem que atuam no HSL. O documento foi revisto em Fevereiro de
2004.
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PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE:
Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com menor correlação estatística com
o diagnóstico:
- Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito intestinal;
- Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e
pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na região do Q.I.D.
Obs. 1: História de dor abdominal migratória para Q.I.D. associado com leucocitose (> 12.000
leucócitos/mL) mostra valor preditivo positivo acima de 90% (B) (15).
3. Exames de Imagem:
Obs.: A US é um exame de fácil realização, não invasivo, não expõe o paciente à radiação, é
um exame dinâmico (permite a compressão do local a ser avaliado), avalia de certa forma a
vascularização local (Doppler) e é relativamente barato, porém é operador dependente.
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Tomografia computadorizada (TC) – Critérios diagnósticos (B) (13, 18 e 19)
Obs. 1: O método tomográfico inicial de escolha é a TC simples, ou seja, sem nenhum tipo de
contraste. Se houver necessidade será feito contraste via retal como método alternativo.
Obs. 2: A TC helicoidal associada ao uso de contraste iodado diluído via retal (~ 1.500 mL) é
superior ao uso do US no diagnóstico da apendicite aguda (B) (19).
4. Laparoscopia diagnóstica:
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5. Antibióticos:
1º.) Uso Profilático: Apendicite aguda no momento da indicação cirúrgica (A) (34, 41, 42):
Administrar a primeira dose após a indicação cirúrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses. Suspender
antibioticoterapia após este período nas apendicites agudas não complicadas (perfurada, gangrenada, abscesso
apendicular ou peritonite). O uso de antibiótico profilático tem grau de recomendação (A), e a droga utilizada foi
consenso nosso. Podem ser utilizadas alternativamente: Ampicilina-Sulbactam, Cefotetan, Meropenen,
Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas ou menos.
- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -
- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -
Obs. A etiologia mais freqüente na apendicite aguda é composta pelos cocos Gram (-) (E. coli e outras
enterobactérias) e pelo Bacteroides fragilis. Eventualmente podem ocorrer Enterococos (cocos Gram (+)) o que
justifica o acréscimo da Ampicilina.
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LEMBRETES:
1) Situações especiais:
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4) Apendicite aguda na criança:
Neonato (nascimento até 30 dias de vida):
¾ baixa incidência;
¾ alta mortalidade (> 80%);
¾ sinais clínicos inespecíficos:
- distensão abdominal - letargia
- vômitos - hipotensão/hipotermia/dificuldade respiratória
- irritabilidade
¾ associado com outras patologias (Hirschsprung, hérnia interna, enterocolite necrotizante,
infarto mesentérico)
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SUSPEITA DE APENDICITE AGUDA
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BIBLIOGRAFIA:
Artigos de revisão:
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4. Jones, P.F. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Brit J Surg 88(12): 1570-77;
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6. Wilcox, R.T. & Traverso, L.W. Have the Evaluation and Treatment of Acute Appendicitis Changed with
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Exames de imagem:
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Laparoscopia Diagnóstica:
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25. Chung, R.S., Rowland, D.Y., Li, P. and Diaz, J. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of
Laparoscopic Versus Conventional Appendicectomy. Am J Surg 177(3): 250-6; 1999.
26. Garbutt, J.M., Soper, N.J., Shannon, W.D. et al Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Comparing
Laparoscopic and Open Appendectomy. Surg Laparosc Endosc 9(1): 17-26; 1999.
27. Mccall, J.L., Sharples, K. and Jadallah, F. Systematic Review of Randomized Controlled Trials Comparing
Laparoscopic with Open Appendicectomy. Brit J Surg 84(8): 1045-50; 1997.
28. Sauerland, S., Lefering, R. and Neugebauer, E.A.M. Laparoscopic Versus Open Surgery for Susupected
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29. Wullstein, C., Barkhausen, S. and Gross, E. Results of. Laparoscopic vs. Conventional Appendectomy in
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História Clínica
Exame físico
Leucocitose > 12.000
Duvidosos
Conclusivos
Mulher/
Homem Criança
Tratamento Cirúrgico
Não Ultra-sonografia
Obeso com
Obeso (Abdominal +
IMC > 35
transvaginal s/n)
Ultra-
sonografia
Tomografia
S N ? ? N S
S N ?
Tratamento
Tratamento Observação/ Cirúrgico/
Cirúrgico/ Observação/ Reavaliação
Reavaliação
Tratamento Observação Laparoscopia
Cirúrgico/
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IMC (índice de massa corpórea):
IMC = ...........Peso.........
Altura x Altura
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Hospital Sírio Libanês – Protocolo de Atendimento Médico – P.A.
Nome: ________________________________________________ Contábil: _______________
Diagnóstico de
Apendicite é
Sim ٱ Conclusivo?
Não *
Não ڤ
Antibiótico(s) prescrito(s)
Não ڤ na Iternação:
m
* Decisão a m
Critério Médico m
Retorno no mesmo
contábil? S ڤ e
Digitado por: (Login)
____________________
ڤInternação ڤInternação ڤAlta
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Antimicrobianos:
1º.) Uso Profilático: Apendicite aguda no momento da indicação cirúrgica (A) (34, 41, 42):
Administrar a primeira dose após a indicação cirúrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses. Suspender
antibioticoterapia após este período nas apendicites agudas não complicadas (perfurada, gangrenada, abscesso apendicular ou
peritonite). O uso de antibiótico profilático tem grau de recomendação (A), e a droga utilizada foi consenso nosso. Podem ser
utilizadas alternativamente: Ampicilina-Sulbactam, Cefotetan, Meropenen, Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas
ou menos.
2º.) Uso Terapêutico: No Centro Cirúrgico, se constatada apendicite aguda complicada (perfurada / gangrenada / abscesso
periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras da secreção purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o
esquema antibiótico para uma das associações a seguir, mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41, 42):
- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -
- Ciprofloxacino (Cipro ®) 400 mg EV 12/12 h (usar quinolona somente em pac. > 18 anos)
e
- Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h
-
- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -
Atenção: Se o resultado da bacterioscopia ou da cultura da secreção local revelar a presença de cocos Gram (+)
acrescentar ao esquema:
Obs. A etiologia mais freqüente na apendicite aguda é composta pelos cocos Gram (-) (E. coli e outras
enterobactérias) e pelo Bacteroides fragilis. Eventualmente podem ocorrer Enterococos (cocos Gram (+)) o que justifica o
acréscimo da Ampicilina.
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