O Papel do Nutricionista na Ateno Primria Sade

O propsito do documento
Braslia, 16 de outubro de 2008

O Papel do Nutricionista na Ateno Primria Sade

O documento faz uma anlise da situao epidemiolgica atual e apresenta razes que justificam a incorporao das aes de alimentao e nutrio no mbito da Ateno Primria em Sade em geral e, em particular, da Estratgia da Sade da Famlia (ESF). Em seu contexto, elucidada a importncia dessa incorporao para a qualificao e a garantia da integralidade da ateno sade ofertada populao brasileira. Considera ainda a convergncia dessas aes
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ste documento1 tem como propsito apresentar aos gestores do Sistema nico de Sade (SUS) de todas as esferas de governo o posicionamento e a viso do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) sobre o papel da Nutrio como rea estratgica da Ateno Primria em Sade. Esperamos, por outro lado, que sua leitura seja feita tambm pelos profissionais de sade, especialmente pelos nutricionistas, assim como pela sociedade em geral, para que possam contribuir para a consecuo de seus objetivos.

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pblicas com a Poltica Nacional de Ateno Bsica em Sade (1), a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) (2) e a Poltica Nacional Segurana Alimentar e Nutricional (LOSAN)(3) bem como a Poltica Nacional de Promoo da Sade (4), vigentes no Brasil. O CFN reconhece que os esforos empreendidos pelo Ministrio da Sade, nos ltimos anos, para a reorientao do modelo de ateno sade, em todos os nveis de complexidade, tm resultado no s na expanso e no conseqente aumento da cobertura populacional dos servios pblicos de sade, como na melhoria geral das condies de vida e de sade da populao.

1 Este documento de posicionamento do Conselho Federal de Nutricionistas contou com a colaborao e a expertise do Observatrio de Polticas de Segurana Alimentar e Nutrio da Universidade de Braslia, por meio das pesquisadoras Elisabetta Recine, Maria de Ftima Carvalho e Marlia Leo, que conduzem projetos de pesquisa nas reas de Nutrio e Ateno Primria em Sade. Assim como das professoras Luciene Burlandy e Sheila Rotenberg da Faculdade de Nutrio da Universidade Federal Fluminense.

Os indicadores de gesto do SUS, publicizados pelo Ministrio da Sade, vm demonstrando que a velocidade de expanso da ESF, nos ltimos anos, reflete a adeso inequvoca dos gestores estaduais e municipais aos princpios dessa estratgia de ateno sade, bem como da populao que vive e assistida nos territrios sob responsabilidade das equipes multiprofissionais. Entretanto, o CFN
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O CFN tem acompanhado, particularmente, as resolues e os pactos realizados em todas as instncias de gesto do SUS, referentes Ateno Primria em Sade, na busca de maior racionalidade e resolubilidade na utilizao dos demais nveis assistenciais. A Ateno Primria em Sade, que tem na Estratgia Sade da Famlia (ESF) e no Programa de Agente Comunitrio de Sade (PACS) elementos concretos de reorganizao do modelo de ateno sade, engloba um conjunto de aes no mbito individual e coletivo que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.

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considera que a consolidao desse novo modelo de ateno requer reviso e realinhamento peridico, visando o seu aperfeioamento progressivo, para atender com maior eficcia s reais necessidades indicadas pelo perfil epidemiolgico da populao. Portanto, o objetivo geral deste documento o de contribuir com o aperfeioamento da ao governamental, sugerindo a adoo efetiva de aes de alimentao e nutrio na ateno primria em sade, num esforo convergente e complementar s demais aes que j vm sendo implantadas pelos diversos programas pblicos de sade ofertados, em especial, a ESF.

O contexto epidemiolgico atual

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elevantes mudanas socioeconmicas, geogrficas, polticas e tecnolgicas ocorreram nos ltimos 50 anos, com conseqentes transformaes nas relaes de trabalho, nas formas de oferta e procura pelos servios pblicos, na atividade fsica e no gasto energtico, no lazer e em outros aspectos. Mudanas ainda mais drsticas ocorreram nas formas de se produzir, comercializar, transformar, industrializar e preparar os alimentos. Como conseqncia desse processo, cresce o consumo de alimentos calricos, com alto teor de acares, gorduras, sal e aditivos qumicos, que so pobres em nutrientes como vitaminas, sais minerais e fibras. Essa ao est associada ao baixo consumo de frutas, legumes e verduras (FLV), sendo hoje o padro mais comum de alimentao das famlias brasileiras (5). Essas transformaes resultaram em alteraes significativas no perfil de morbidade e mortalidade e nos padres do consumo alimentar e do estilo de vida da populao, determinando

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os fenmenos das denominadas transies demogrfica, epidemiolgica e nutricional, bem documentados no pas em diversas publicaes (6) (7) (8).
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A transio nutricional no Brasil marcada pela dupla carga de doenas, com a convivncia de doenas infecciosas e transmissveis, desnutrio e carncias nutricionais especficas e de Doena Crnicas No-transmissveis (DCNT) relacionadas alimentao, tais como obesidade, hipertenso, doenas cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de cncer, em todas as faixas de renda da populao, em particular entre as famlias de menor poder socioeconmico. Alm disso, o envelhecimento da populao brasileira, com importante aumento dos idosos nas ltimas dcadas, revela indicadores positivos de melhora na expectativa de vida da populao. Porm, as desigualdades nas formas de viver e morrer impem, tambm, novas demandas e desafios s polticas pblicas. Compem ainda esse quadro de insegurana alimentar e

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nutricional, presente entre parcela significativa das famlias brasileiras, as infeces e as doenas transmissveis quase sempre associadas a situaes de pobreza e precariedade nas condies de alimentao e do espao geogrfico em que vivem. A eliminao da desnutrio infantil atualmente expressa por dficits de crescimento - e das carncias nutricionais por micronutrientes, como anemia e Hipovitaminose A, ainda constituem desafios para os gestores do SUS e para todos os sujeitos envolvidos na ateno sade. (9) Esses problemas de sade e nutrio implicam uma mobilizao de recursos econmicos, financeiros, polticos e sociais que poderiam ser evitados a partir de aes de promoo e preveno, reduzindo tambm os custos no sistema de sade. (10)(11) Nesse sentido, a ateno primria em sade pode-se constituir em medida de alta relevncia para o desenvolvimento social de um pas, quando atua de maneira oportuna e evita a referncia de casos, ou mesmo a procura direta aos nveis de mdia e alta

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Face ao cenrio exposto, no campo das polticas pblicas, a resposta mais adequada parece ser a conjugao de esforos intersetoriais e multidisciplinares para a implementao de aes articuladas e condizentes com as necessidades do perfil de sade e nutrio da populao. Alm disso, imperativo o desenvolvimento de uma agenda de promoo da sade, capaz de prevenir e evitar os agravos sade e os desfechos ocasionados pela transio nutricional.

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complexidade do sistema de sade, sabidamente mais escassos e onerosos. Fortalecer e qualificar o cuidado nutricional no mbito da ateno primria uma forma mais econmica, gil, sustentvel e eficiente de prevenir a ocorrncia de novos casos de obesidade e doenas associadas m alimentao do que referenci-los para o atendimento hospitalar, num futuro prximo, em decorrncia de suas complicaes (12).

Os instrumentos legais para a formulao e implementao das polticas pblicas nas reas de atuao do nutricionista

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Lei Orgnica de Segurana Alimentar e Nutricional (LOSAN) (3) define como obrigao do Estado a garantia do Direito Humano Alimentao Adequada (DHAA) a todos os que vivem no pas, com base no conceito de segurana alimentar e nutricional, entendendo-a como a realizao do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas alimentares promotoras da sade que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econmica e socialmente sustentveis. Inequivocamente e de forma inovadora, esse conceito coloca a dignidade da pessoa humana como foco central do compromisso que todos devemos assumir. O Direito Humano Alimentao Adequada realizado quando garantido ao conjunto da populao o acesso fsico ao alimento adequado, s condies dignas de moradia e de saneamento bsico e

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Logo, esse conceito e esse entendimento implicam que o setor Sade, alm de ser responsvel pela implementao da Poltica Nacional de Sade, precisa adotar uma postura pr-ativa na implementao da LOSAN e na construo do Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (SISAN) e de todas as demais polticas que concorrem para a promoo da segurana alimentar e nutricional. O Ministrio da Sade editou e aprovou, em 1999, a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), que expressa as diretrizes com as quais o setor sade trabalha no contexto do SUS (2). Os eixos programticos da PNAN so atuais e adequados para o atendimento dos desafios apontados neste documento.

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a servios de sade resolutivos. E mais: quando se promove e facilita o acesso de pessoas, famlias e comunidades aos conhecimentos sobre os cuidados para uma vida e alimentao saudveis, possibilitando a elas a apropriao de tais conhecimentos e a aquisio de capacidades, habilidades e autonomia para gerirem sua prpria sade e nutrio.

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So sete os eixos da PNAN: 1. estmulo a aes intersetoriais; 2. garantia da segurana e da qualidade dos alimentos; 3. monitoramento da situao alimentar e nutricional; 4. promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; 5. preveno e controle de distrbios e doenas nutricionais; 6. promoo do desenvolvimento de linhas de investigao; 7. desenvolvimento e capacitao de recursos humanos. Em 2006, o Ministrio aprovou tambm a Poltica Nacional de Ateno Bsica em Sade (1) e o Pacto pela Vida, instrumentos legais que expressam as intenes e os compromissos dos gestores com a responsabilidade sanitria. No entanto, no se verificam nesses documentos determinaes explcitas e objetivas para a efetiva incorporao das aes de alimentao e nutrio nos programas e aes de ateno primria em sade. Essa lacuna veio a ser preenchida, em parte, com a recente publicao da Portaria Ministerial N 154, de 24 de janeiro de 2008, que criou os Ncleos de Apoio a Sade da

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Entre os profissionais previstos a integrarem as equipes do NASF tipo 1 e NASF tipo 2, est o nutricionista, o qual, entende o CFN, dever prioritariamente atuar nos mbitos familiar e comunitrio. A ateno nutricional individualizada dever ser apoiada pelo nutricionista do NASF de maneira indireta, a partir de suas funes de planejamento, organizao, elaborao de protocolos de atendimento e de encaminhamento, formao e educao continuada dos profissionais de sade das Equipes de Sade da Famlia de sua rea de abrangncia. O nutricionista deve atuar em consonncia com os demais profissionais do NASF e das equipes de Sade da Famlia e com a rea/setor responsvel pela gesto das aes de alimentao e nutrio no municpio, visando

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Famlia NASF (13) - em especial os seus art. 1 e 2, que dispem sobre os objetivos do NASF e a importncia da atuao integrada e em parceria dos profissionais de diferentes reas de atuao, que constituiro esses ncleos de apoio Estratgia Sade da Famlia.

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qualificar a ateno sade e melhorar a sua resolubilidade. Deve ainda atuar de forma efetiva sobre os determinantes dos agravos e dos distrbios alimentares e nutricionais que acometem a populao local, contribuindo, assim, para a segurana alimentar e nutricional da populao atendida. Apresentamos, a seguir, um conjunto de sugestes a serem consideradas pelos gestores e profissionais do SUS, no contexto da implementao das disposies contidas nos aludidos instrumentos legais. Reitera-se que a inteno colaborar com a ao pblica na implementao da Poltica Nacional de Sade e, em particular, contribuir para que a importante e recente iniciativa dos NASF logre xito e resultados concretos para a melhoria das condies gerais de sade da populao. Para tal, condio fundamental que se aperfeioem e qualifiquem a gesto das aes de alimentao e nutrio e o cuidado nutricional na ateno primria em sade.

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As aes de alimentao e nutrio na ateno primria sade

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onsiderando o papel da alimentao como fator de proteo - ou de risco - para ocorrncia de grande parte das doenas e das causas de morte atuais, considera-se que a insero universal, sistemtica e qualificada de aes de alimentao e nutrio na ateno primria sade, integrada s demais aes j garantidas pelo SUS, poder ter um importante impacto na sade de pessoas, famlias e comunidades. Sendo esse nvel de ateno o primeiro contato da populao dentro do sistema de sade, os profissionais devem incorporar uma viso ampla que considere as prprias condies de vida dos sujeitos e comunidades e, ainda, o contexto social de manifestao do processo sade-doena. Por insero sistemtica e qualificada entende-se a incorporao de profissionais de sade de nvel superior e mdio, formados em temas gerais de sade e capacitados para desenvolver aes de promoo da alimentao saudvel direcionadas a indivduos, em todas as fases do curso da vida, e comunidades. Entende-se tambm que importante a presena do nutricionista nos NASF

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A ao do nutricionista na ateno primria sade deve-se pautar pelo compromisso e pelo conhecimento tcnico da realidade epidemiolgica e das estratgias e das ferramentas de ao em sade coletiva. Sua atual insero nesse nvel de ateno sade ainda est longe do recomendado e do necessrio para lidar com a realidade epidemiolgica nacional. Com base em experincias prvias e estudos realizados2, a formulao e a implementao das aes de alimentao e nutrio na ateno primria em sade devem considerar os seguintes

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e nas unidades bsicas convencionais para: (1) atuar diretamente junto a indivduos, famlias e comunidade; (2) participar de aes de educao continuada de profissionais de sade; e (3) articular estratgias de ao com os equipamentos sociais de seu territrio de atuao, em prol da promoo da alimentao saudvel, do Direito Humano Alimentao Adequada e da Segurana Alimentar e Nutricional.

elementos organizacionais: (1) Nveis de interveno: gesto das aes de alimentao e nutrio e cuidado nutricional propriamente dito (englobando aes de diagnstico, promoo da sade, preveno de doenas, tratamento/cuidado/assistncia); (2) Sujeito das aes: o indivduo, a famlia e a comunidade: (3) Carter das aes: universais, tais como aquelas aes que visam garantia da SAN e promoo de alimentao saudvel (aplicveis a quaisquer fases do curso da vida) e especficas, aplicveis
2 Segundo a Matriz de aes de alimentao e nutrio na ateno primria sade. O documento original detalha as aes por (1) nvel de interveno; (2) sujeito da ao e (3) carter das aes. Essa matriz foi elaborada no mbito do projeto Insero da Nutrio na Ateno Bsica em Sade conduzido pelo Observatrio de Polticas de Segurana Alimentar e Nutrio da Universidade de Braslia, com financiamento da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio (CGPAN) do Ministrio da Sade. A matriz ser publicada como documento institucional da CGPAN para orientaes dos profissionais da ateno primria.

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a uma determinada fase do curso da vida, ou seja, aes destinadas a gestantes, crianas, escolares, adolescentes, adultos e idosos.
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Algumas aes de alimentao e nutrio, no mbito municipal, j fazem parte da agenda programtica da ateno bsica em sade, embora ainda implementadas de maneira fragmentada e no universal. Dentre essas aes, esto includos o incentivo, o apoio e a proteo ao aleitamento materno; a vigilncia alimentar e nutricional (SISVAN); programas de suplementao medicamentosa de micronutrientes (ferro, cido flico e vitamina A); o cuidado nutricional em programas de sade para grupos populacionais especficos (risco nutricional, hipertensos, diabticos, entre outros) e o acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia. No que se refere atuao do nutricionista dos NASF, ainda que a responsabilidade prioritria seja a famlia e a comunidade, as aes de cuidado nutricional que tenham como sujeitos os indivduos e que

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requeiram atendimento individualizado de competncia privativa do nutricionista devero ser encaminhadas aos profissionais das unidades de sade que conformam a rede de ateno bsica de sade. O nmero reduzido de nutricionistas na rede de unidades bsicas de sade implica a necessidade de encaminhamento dos casos para os outros nveis de ateno sade, ou para a rede consorciada entre os municpios, atendidos os procedimentos de referncia e contra-referncia estabelecidos nos respectivos protocolos, com vista a garantir os princpios de integralidade, universalidade e resolubilidade do SUS. Da a importncia de organizar e qualificar o cuidado nutricional no mbito da ateno bsica sade como um todo e no apenas no mbito dos recm-criados NASF. Caso isso no seja feito, o potencial de interveno desses Ncleos ser restrito e pouco resolutivo frente magnitude do problema alimentar e nutricional que hoje atinge a populao brasileira.

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Aes estratgicas no cuidado nutricional

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eguindo as orientaes da portaria do NASF, referendamos que as aes de Alimentao e Nutrio integrem o compromisso do setor sade com relao aos componentes do SISAN, com vista ao Direito Humano Alimentao Adequada. A incorporao dessas aes, no mbito da ateno primria, dever dar respostas s suas principais demandas assistenciais, ampliando a qualidade dos planos teraputicos tanto na ESF quanto nas unidades convencionais. Nesse sentido, destacamos algumas aes estratgicas que podem ser desenvolvidas pelo nutricionista: > Realizar o diagnstico da situao alimentar e nutricional da populao com a identificao de reas geogrficas e segmentos de maior risco aos agravos nutricionais, grupos em situao de insegurana alimentar e nutricional com base no sistema de vigilncia alimentar e nutricional e em inquritos locais e outras fontes de informao pertinentes, considerando a intersetorialidade e a multicausalidade da situao alimentar e

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nutricional. Essas informaes subsidiam decises para as aes de nutrio e promoo de prticas alimentares saudveis, que respeitem a diversidade tnica, racial e cultural da populao.
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> A partir da identificao de situaes de risco, favorecer a incluso social por meio da ampliao do acesso informao sobre programas sociais e direitos relacionados alimentao e ao estabelecimento de parcerias locais interinstitucionais e comunitrias, incentivando a insero das famlias e indivduos nos programas e nos equipamentos sociais disponveis e a busca de redes de apoio. > Auxiliar na identificao de caractersticas domiciliares e familiares que orientem a deteco precoce de dificuldades que possam afetar o estado nutricional e a segurana alimentar e nutricional da famlia; > Avaliar, em conjunto com as Equipes Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das

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aes de sade e de alimentao e nutrio e seu impacto na populao.

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> Desenvolver aes de distintas naturezas para a promoo de prticas alimentares saudveis em todas as fases do curso da vida e em respostas s principais demandas assistenciais quanto aos transtornos e aos distrbios alimentares, estabelecendo estratgias conjuntas com diferentes setores e atuando nos espaos sociais da comunidade. > Socializar o conhecimento sobre os alimentos e o processo de alimentao, bem como desenvolver estratgias de resgate de hbitos e prticas alimentares regionais relacionadas ao consumo de alimentos saudveis. Para alm do nutriente, da doena, da dieta, da restrio, da reflexo sobre a alimentao cotidiana da populao, essa estratgia deve incorporar os saberes sobre a comida, a culinria, a cultura, o prazer, a sade e a qualidade do alimento, tanto do ponto de vista sanitrio quanto nutricional.

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> Atuar na formao e na educao continuada das equipes de sade e participar de aes vinculadas aos programas de controle e preveno dos distrbios nutricionais como carncias por micronutrientes, sobrepeso, obesidade, Doenas Crnicas Notransmissveis e desnutrio; > Elaborar planos teraputicos, por meio de discusses peridicas que permitam a apropriao coletiva pela equipe de sade, realizando aes multiprofissionais e interdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada. > Desenvolver, coletivamente, com vistas intersetorialidade, aes que se integrem a outras polticas sociais como educao, esporte, cultura, trabalho, lazer, entre outras.

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> Elaborar, em conjunto com a equipe de sade, rotinas de ateno nutricional e atendimento para doenas relacionadas alimentao e nutrio, de acordo com protocolos de ateno bsica, organizando a referncia e a contra-referncia.

Bibliografia
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