Manual Uso Optimo Sangue

Manual para Uso ptimo do Sangue
Apoio para uso clnico seguro, ecaz e eciente do sangue na Europa
2010
www.optimalblooduse.eu
Para que serve este manual?

um recurso para quem promove a melhoria da qualidade do processo transfusional
O processo clnico transfusional :
A transfuso de uma unidade de sangue para o doente correcto, no momento correcto e nas condies correctas e de acordo com guidelines apropriadas. Uma rede de eventos integrados que comeam com a deciso correcta que o doente precisa de sangue e termina com a avaliao do resultado da transfuso; o objectivo conseguir um uso ptimo do sangue.
O manual contm informao e dados prticos para:

Avaliao de qualidade de processo clnico transfusional Promover a melhor prtica na transfuso de sangue Cumprir as directivas relevantes da UE
Uso ptimo do sangue :

Uma utilizao segura, clinicamente ecaz e eciente do sangue humano doado. Segura: Sem reaces adversas ou infeces Clinicamente ecaz: Apresenta benefcios para o doente Eciente: No so efectuadas transfuses desnecessrias A transfuso feita no momento exacto em que o doente necessita
Este manual destina-se a:

Membros das Comisses Hospitalares de Transfuso Equipas clnicas: mdicos, enfermeiras e outros elementos que tenham responsabilidade na qualidade da terapia transfusional Gestores que tm responsabilidade pela qualidade do cuidado dos doentes no seu hospital
Contedos
Captulo 1
Resumo do Manual
4 9 12 16 21 23 28 38 40 45
Captulo 2 - Manual: O qu, Porqu e para Quem? Captulo 3 - Sistemas de Qualidade em Transfuso Captulo 4 - Evitar Erros, Eventos ou Reaces Adversas Captulo 5 - Documentao para a Qualidade Captulo 6 - Informao essencial sobre os componentes sanguneos Captulo 7 - O processo clnico transfusional: a transfuso
evidncias e guidelines para a transfuso
Captulo 8 - O processo transfusional:

O servio de medicina Transfusional
Captulo 9 - Como avaliar a prtica transfusional:

mtodos para uma auditoria clnica
Captulo 10 - Como implementar um programa de formao

de apoio prtica transfusional
Glossrio Colaboradores Referncias

Referncias e Websites: Este manual contm uma lista limitada de referncias e websites.
A lista completa e outras fontes de informao esto disponveis em: www.optimalblooduse.eu
52 59 60
1. Resumo do Manual
Importncia do uso ptimo do sangue

A segurana do tratamento hospitalar e eficcia dos cuidados prestados so as maiores preocupaes dos sistemas de sade. A transfuso sangunea tem sido objecto de procedimentos legais e investigaes em vrios pases, nomeadamente no Canad, Inglaterra, Frana e Irlanda. Pelas razes a seguir descritas, os hospitais devem ser capazes de evidenciar que a sua prtica transfusional segura, clinicamente eficaz e eficiente.
Presso legal e da comunicao social

Aces legais, inquritos pblicos, investigaes ou notcias negativas na comunicao social relacionados com problemas causados aos doentes pela transfuso tm levado a uma ateno e aplicao de recursos nos servios de sangue para evitar problemas futuros. A experincia em muitos pases mostrou que eventos adversos podem provocar riscos mdicolegais, publicidade negativa e problemas na reputao de um hospital e, por vezes, em todo o sistema de sade.
Responsabilidade da informao
O sangue um tecido humano e um recurso precioso e escasso. Muitos pases tm dificuldades em responder s necessidades em sangue e componentes. Na Unio Europeia (UE) a disponibilidade de componentes sanguneos depende fundamentalmente da ddiva voluntria. O envelhecimento da populao e as consequncias da introduo de novas medidas de precauo para salvaguardar os receptores de sangue, aumentaram os problemas com a disponibilidade de sangue e componentes em quantidade suficiente. Os servios de transfuso promovem a doao como uma contribuio essencial para o tratamento dos doentes e, como consequncia, os hospitais e servios que colhem sangue tm a obrigao de demonstrar aos dadores que cada ddiva deste tecido humano cuidadosa, conscienciosa e eficazmente usada. Por outro lado, os doentes necessitam ter a garantia que o sangue seguro est disponvel, e usado apenas quando necessrio.
Custo
O custo de um componente sanguneo aumentou como consequncia, por um lado, de novos requisitos de qualidade e por outro, dos desenvolvimentos tcnicos constantes. Em Frana, por exemplo, o custo global dos componentes sanguneos aumentou cerca de 37% entre 1998 e 2008, sendo o custo por habitante de 6,80 em 1999 e de 8,80 em 2008.
Resumo do Manual
Os detalhes do processo de transfuso variam entre os estados membros da UE mas h passos essenciais que so comuns maioria. Estes passos encontram-se resumidos na figura 1.1 e com mais detalhe, no captulo 2, na figura 2.1.
Figura 1.1
Cumprimento da legislao europeia

As directivas europeias obrigam os hospitais a responsabilizar-se por introduzir um sistema de qualidade em partes importantes da cadeia transfusional. Aos servios de sangue exigido que sejam mantidos sistemas de gesto de qualidade e que sejam submetidos a inspeces regulares. Os servios de sangue e os servios de medicina transfusional devem submeter um relatrio anual e ser inspeccionados na base desta informao. A notificao de eventos adversos e a capacidade de rastrear cada componente sanguneo do dador ao receptor, so requisitos legais na UE.
Avaliar o doente e decidir a necessidade de transfuso
Requisio do componente sanguneo
Monitorizao do doente
DOENTE
Realizao de testes pr-transfusionais
Administrao do componente sanguneo
Envio do componente sanguneo
Acreditao
Instituies acreditadas por corpos como a Joint Commission ou a Care Quality Commission do Reino Unido devem provar a existncia de um sistema de gesto de qualidade.
Melhoria de qualidade: anlise e preveno de erros

As figuras seguintes (1.2 a 1.7) tm o mesmo formato e mostram, para cada um dos principais passos no processo transfusional exemplos de erros ou falhas, as possveis consequncias para o doente, algumas razes subjacentes para esses erros ou falhas e, finalmente, alguns pontos-chave de como os evitar e prevenir. A matria destas figuras est desenvolvida com mais detalhe nos captulos seguintes deste manual.
Figura 1.2
Anlise e preveno de erros na deciso clnica para a transfuso
Deciso Clnica
Passos no processo
Avaliar a situao clnica Decidir se a transfuso est indicada, e qual componente e n de unidades Debater a deciso com o doente Obter o consentimento Registar a indicao e a informao dada ao doente
O que pode correr mal

Tomar uma deciso clnica errada Administrar uma Transfuso desnecessria No administrar uma transfuso necessria Prescrever o componente errado Administrar uma dose errada No informar o doente No registar a deciso Perder o processo clnico do doente
Consequncias para o doente

Provocar sobrecarga circulatria associada transfuso Evitar exposio a risco imunolgico ou infeco Provocar risco de isquemia do miocrdio Originar reclamao do doente Inexistncia de registos disponveis para defender qualquer processo mdico-legal
Porque corre mal

Por falta de conhecimento sobre transfuso ou falha em seguir guidelines Por erro na avaliao clnica Por desconhecimento da importncia da informao e do consentimento Por falta de informao ao doente Por A informao dada em tempo errado Por dificuldade de leitura ou compreenso da informao pelo doente
Preveno
Disponibilidade de Guidelines clnicas Realizao de auditorias para verificao do cumprimento das guidelines Conhecimento pelo prescritor das indicaes de componentes sanguneos e ser capaz de responder s questes do doente Disponibilizar ao doente informao escrita clara e perceptvel no tempo adequado Registar o consentimento Auditar o cumprimento dos procedimentos Investigar erros, eventos e reaces Melhorar os procedimentos com a experincia adquirida
Figura 1.3
Anlise e preveno de erros na requisio de componentes
Amostra do doente e requisio de sangue

Passos no processo
Identificar o doente correctamente Decidir que componente necessrio e que quantidade Preencher a requisio de sangue em papel ou via electrnica Colher a amostra pr-transfusional Enviar a amostra de sangue e a requisio para o servio de medicina transfusional Iniciar o procedimento especfico em caso de hemorragia aguda grave

Colheita da amostra pr-transfusional ao doente errado Haver falha na comunicao dos requisitos transfusionais Registar incorrectamente do grupo sanguneo do doente Transfundir dose/volume inadequados Transfundir a um doente sangue destinado a outra pessoa No reconhecer uma hemorragia major No activar os procedimentos em situaes de hemorragia major

Risco de doena do enxerto contra o hospe deiro num doente imunossuprimido Reaco hemoltica transfusional tardia Sensibilizao de mulher jovem para o Rh D Transfuso com o componente errado ou a quantidade errada Reaco fatal por incompatibilidade ABO Morte ou complicaes graves devido a reaco transfusional tardia
Porque corre mal

Informao inadequada na requisio Requisio preenchida de forma incorrecta Doente correcto mas amostra de sangue mal rotulada Amostra colhida no doente errado Transporte inapropriado da amostra para a situao clnica Desconhecimento dos procedimentos em situaes de hemorragia major Ausncia de procedimentos para situaes de hemorragia major
Preveno
Existncia e cumprimento de uma poltica para identificao do doente e seu cumprimento Definio dos dados mnimos para identificao do doente e seu cumprimento Conhecimento pelo prescritor do procedimento relativo colheita da amostra pr-transfusional e do sangue Conhecimento pelo prescritor das indicaes para requisitos especficos (ex. irradiados), como estabelecer as necessidades do doente e requisitar de forma correct Formao dos profissionais do laboratrio e de transporte e treino relativamente ao protocolo em situaes de hemorragia major Testar periodicamente os procedimentos relativos a situaes de hemorragia major Auditar o cumprimento com os procedimentos Investigar erros, eventos e reaces Melhorar procedimentos com a experincia adquirida
Figura 1.4
Anlise e preveno de erros nos testes pr-transfusionais
Erros nos testes pr-transfusionais

Passos no processo
Verificar a urgncia do pedido, e se necessrio confirmar com o prescritor Seleccionar o procedimento aprovado aplicvel de acordo com o grau de urgncia Verificar a coerncia da informao da requisio com a da amostra dos doentes relativamente aos dados da identificao Verificar a existncia de requisitos especficos (ex. componente irradiado) Determinar o grupo ABO e Rh do doente. Pesquisar no plasma do doente aloanticorpos eritrocitrios Verificar se os dados do doente so consistentes com registos laboratoriais prvios Seleccionar as unidades Executar as provas de compatibilidade Rotular, registar e enviar as unidades seleccionadas

Falta de compreenso do grau de urgncia Inadequao do procedimento seleccionado Falta de verificao da coerncia dos dados de identificao da amostra do doente e da requisio Aceitao da correco verbal dos detalhes Falta de especificao de requisitos na requisio do mdico prescritor Falha no registo do pedido pelos profissionais do servio de Medicina transfusional Falha na verificao dos registos prvios do servio de Medicina transfusional Erro no procedimento, na realizao de testes ou no registo de resultados Falha ou dificuldade em encontrar registos prvios Falha na seleco apropriada das unidades (ex. irradiadas) Rotulagem incorrecta Envio para destino errado. Meio de transporte inapropriado

Atraso no envio da transfuso: risco de exsanguinao Risco de transfuso incompatvel devido a erro de identificao Reaco transfusional tardia Sensibilizao RhD em receptor Rh D negativo Reaco hemoltica tardia por aloanticorpo no detectado Risco de doena do enxerto contra o hospedeiro
Porque corre mal

Falha de comunicao Relutncia do Servio de Medicina Transfusional em libertar unidades eritrocitrias no compatibilizadas Relutncia da unidade clnica em transfundir eritrcitos no compatibilizados Falha dos profissionais no cumprimento de procedimentos operacionais normalizados (PON) Formao deficiente Inexistncia de PON Falha dos prescritores Perda de registos do doente ou registos incompletos Uso de reagentes inadequados Uso de equipamento inadequado Sistema de registo inadequado no servio de sangue Unidades apropriadas no disponveis
Preveno
O procedimento para hemorragias major deve especificar como comunicar pedidos urgentes O servio de sangue deve insistir na identificao correcta e deve exigir uma amostra fresca, se necessrio Todos os profissionais devem receber formao e treino adequados O servio de sangue deve efectuar controlo de qualidade interno e externo Os profissionais devem ter formao e treino adequados sobre registos em papel ou em sistema informtico Os Servios de Medicina Transfusional devem ter uma reserva de sangue apropriada
Figura 1.5
Anlise e preveno de erros no envio de unidades para clnica
Envio de componentes sanguneos para a rea clnica

Passos no processo
Retirar o componente sanguneo do local de armazenamento Enviar o componente sanguneo prontamente para a rea clnica Receber do componente sanguneo na rea clnica Armazenar correctamente at transfuso

Seleco da unidade errada Administrao do componente incorrecto a um ou mais doentes Atraso no envio de sangue Envio de sangue para o destino errado Inutilizao de sangue por armazenamento incorrecto Armazenamento incorrecto (ex. colocado no congelador ou ao calor)

Reaco transfusional hemoltica imediata grave ou fatal Reaco hemoltica tardia Tratamento de anemia grave no efectuado Aumento do risco de transfuso para a pessoa errada Perda de unidades de sangue Reaco transfusional por contaminao ou leso trmica do sangue
Porque corre mal

Informao do doente e no usada para seleccionar a unidade de sangue do armazenamento Envio da unidade para destino errado Falha na informao dos profissionais da rea clnica da chegada do sangue Deteriorao do componente por armazenado a temperatura errada
Preveno
Verificar sempre a identificao escrita do doente quando se retira a unidade Treinar os profissionais responsveis pela colheita de sangue devem ter treino Documentar os procedimentos padronizados Auditar o cumprimento dos procedimentos Investigar erros, incidentes e reaces Melhorar procedimentos com a experincia adquirida
Figura 1.6
Anlise e preveno de erros na administrao de transfuso
Administrao de componentes sanguneos

Passos no processo
Verificar os detalhes de identificao do doente Verificar a prescrio escrita Verificar que o acesso endovenoso adequado Registar a avaliao basal do doente Inspeccionar a unidade Verificar a data de expirao da unidade Verificar a coincidncia dos dados relativos identificao do doente na pulseira e na unidade Verificar a coincidncia do grupo ABO e RhD na identificao do doente e no componente (quando aplicvel) Iniciar a transfuso na velocidade apropriada

Atraso na administrao da transfuso Contaminao na unidade no detectada Transfuso de uma unidade fora de prazo de validade Administrao do componente errado ao doente Velocidade de administrao excessiva Ausncia de documentao relativa transfuso

Sepsis associada transfuso Morte devido transfuso de uma unidade contaminada Morbilidade devido transfuso de uma unidade parcialmente hemolisada (expirao do prazo de validade) Morte devido a uma reaco por incompatibilidade ABO Sobrecarga de volume (TACO) Unidade no rastreavel
Porque corre mal

Unidade no inspeccionada No so detectadas alteraes da cor ou outras no componente No foi detectado a expirao do prazo de validade No foi verificada a identificao do doente e na unidade Instrues relativas perfuso pouco claras ou no cumpridas Falha no cumprimento dos procedimentos padronizados
Preveno
Definio e cumprimento de polticas relativas verificao da identificao cabeceira do doente Definio de um conjunto mnimo de dados relativos identificao do doente e seu cumprimento Treino dos profissionais responsveis pela administrao de sangue Documentao dos procedimentos padronizados Auditar o cumprimento dos procedimentos Investigar erros, incidentes e reaces Melhorar procedimentos com a experincia adquirida Apoio de um sistema informatizado
Figura 1.7
Anlise e preveno de erros e monitorizao do doente transfundido
Monitorizao do doente transfundido

Passos no processo
Observar as condies do doente e os sinais vitais Reconhecer e responder apropriadamente a incidentes e reaces adversas Registar os resultados obtidos com a transfuso Avaliar a necessidade de mais transfuses

Ocorrncia de reaces adversas no detectadas Ocorrncia de reaces adversas no tratadas adequadamente Atraso na assistncia mdica Atraso na avaliao de necessidades transfusionais posteriormente

Danos evitveis para o doente Atraso na resposta a uma reaco transfusional Morbilidade major ou morte devido a um incidente ou reaco transfusional Acompanhamento ou investigao incompletos Registos inadequados que so um problema no caso de uma queixa ou num processo legal
Porque corre mal

Ausncia de monitorizao adequada do doente Reaco adversa no reconhecida Reaco adversa no avaliada correctamente Ausncia de pedido de cuidados mdicos Falha na resposta dos clnicos Reaco transfusional tratada incorrectamente
Preveno
Treinar e formar os Mdicos e enfermeiras responsveis pela transfuso do doente relativamente avaliao e tratamento de reaces adversas Disponibilizar e utilizar Guidelines para avaliao e tratamento de reaces Investigar reaces adversas Melhorar procedimentos com a experincia adquirida
2. O Manual: O qu, Porqu e para Quem?

A Transfuso Processo transfusional nos Estados Membros
Os detalhes e as infra-estruturas do processo transfusional variam nos Estados Membros, mas h passos essenciais que so comuns (fig 2.1).
Objectivo
Promover a melhoria da qualidade do processo transfusional que definido como: A Transfuso de uma unidade de sangue para o doente correcto, no momento correcto e nas condies correctas e de acordo com guidelines apropriadas. O resultado do uso ptimo do sangue definido como: Uma utilizao segura, clinicamente eficaz e eficiente do sangue humano doado. Segura: Sem reaces adversas ou infeces Clinicamente eficaz: Apresenta benefcios para o doente Eficiente: No so efectuadas transfuses desnecessrias A transfuso feita no momento exacto em que o doente necessita O manual uma fonte para melhorar a segurana e eficcia do processo transfusional e promover o uso ptimo de componentes sanguneos na Unio Europeia pela partilha de informao e de melhor prtica.
Destinatrios
O manual destina-se s comisses de transfuso hospitalares e a todos os profissionais mdicos, enfermeiros e tcnicos de laboratrio que tm responsabilidade na segurana do doente e na qualidade dos cuidados prestados relacionados com a transfuso sangunea. Deve tambm ter valor para outros profissionais que esto preocupados com a melhoria de qualidade, gesto de risco, acreditao, treino e avaliao. Este manual pode igualmente ser considerado til por utentes preocupados com a segurana da transfuso.
Fundamentao
Iniciativas prvias da UE Em 1999 a Comisso Europeia publicou um relatrio Segurana do sangue na Comunidade Europeia: uma iniciativa para o uso ptimo, resultado de um simpsio em Wildbad Kreuth, na Alemanha. Os pargrafos seguintes so citaes desse documento, tambm referido como UE 1999 Iniciativa para o uso ptimo: ... Foi dada considervel ateno para garantir que o material colhido e os processos relacionados com a preparao e distribuio de produtos sanguneos eram to seguros quanto possvel. Ainda que tenha tambm sido dada ateno ao uso teraputico (...) atravs de guidelines, conferncias de consenso, etc., h evidncia crescente de que os resultados foram pouco satisfatrios e, como consequncia, a sobre ou subutilizao e uso inadequado de produtos sanguneos persistem. Isto pode contribuir para o aumento de riscos para os doentes e para uma perda de recursos. A Transfuso de sangue (...) envolve nmeros passos (...) que devem ser estritamente controlados para garantir a segurana dos doentes e prevenir eventos adversos evitveis. Esses passos podem estar relacionados com: O doente, incluindo a avaliao da condio fsica e da necessidade do sangue em situaes de emergncia ou no emergncia; verificao da identificao; consentimento informado para transfuso e recolha de uma amostra para a realizao de testes pr-transfusionais. O sangue, incluindo o pedido de reserva de componentes no servio de medicina transfusional; identificao da unidade, envio para o servio clnico e gesto de componentes de sangue usados e no usados.
mbito do Manual
Includo
Orientao e formas para iniciar o desenvolvimento de um sistema de qualidade no processo transfusional.
Excludo
A colheita, o processamento ou anlise do sangue; a prtica no servio de sangue; preparao e uso de derivados de plasma humano, uma vez que so produtos farmacuticos aplicando-se outra legislao comunitria.
O componente e o doente, incluindo identificao antes da transfuso, administrao para o doente e documentao e resultados da transfuso. (...) Devem ser feitos todos os esforos para estabelecer um sistema de gesto de qualidade (...) na parte clnica da cadeia transfusional. Estes pontos foram reiterados no segundo simpsio em Wildbad Kreuth em Maio de 2009, no O uso Clnico ptimo dos componentes sanguneos: Qualidade e Boas prticas em Hemoterapia, nos quais os participantes referiram que apesar
Figura 2.1
dos desenvolvimentos havidos desde 1999, a preocupao relativa segurana e eficcia da transfuso de componentes sanguneos persiste. O estudo SANGUIS, realizado no mbito da Comisso Europeia, evidenciou uma variao muito grande no uso de sangue em situaes cirrgicas em 43 hospitais europeus entre 1989 e 1990. Auditorias mais recentes continuam a mostrar estas variaes. Estas so, na prtica, um indicador de grande incerteza na prescrio.
Essenciais na deciso da transfuso Avaliao da condio clnica Uso de guidelines clnicas Informao do doente e consentimento Registo da deciso e porqu
Essenciais no pedido de sangue Identi car o doente correctamente Colheita da amostra e identi cao correcta do tubo Completar a requisio ou pedido electrnico de forma correcta Registar requisitos espec cos para a transfuso Enviar a amostra e a requisio para o servio de medicina transfusional Comunicar com o servio de medicina transfusional se o sangue necessrio urgentemente
Essenciais na monitorizao do doente Monitorizar os sinais vitais regularmente Reconhecer, diagnosticar e responder a um evento adverso Registar o resultado da transfuso Avaliar a necessidade de nova transfuso
Avaliar o doente e decidir se deve transfudir
Requisitar o componente sanguneo
Monitorizar o doente
DOENTE
Realizar testes pr-transfusionais
Essenciais nos testes pr-transfusionais Determinao do grupo ABO e RhD Deteco de anticorpos clinicamente signi cativos Seleco e compatibilizao de unidades de eritrcitos Rotulagem adequada
Administrar o componente sanguneo
Enviar o componente sanguneo
Essenciais na administrao do componente sanguneo Identi car o doente correctamente Veri car que h uma ordem escrita para a transfuso Registo dos sinais vitais pr-transfusionais Veri car o grupo do doente, se constituir um procedimento normal Repetir a veri cao da identi cao do doente e comparar com o rtulo do componente e respectiva documentao Inspeccionar a unidade e veri car o prazo de validade Colocar a transfuso velocidade prescrita Completar toda a documentao
Essenciais no envio para a rea clnica O rtulo do componente deve coincidir com os identi cadores do doente Registo de remoo da unidade do armazenamento Entrega o componente ao pro ssional apropriado na rea clnica Manter as condies de armazenamento adequadas at transfuso
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Mtodos
Financiamento e participantes
O financiamento da Comisso Europeia para o projecto foi obtido na Primavera de 2007 com participantes de 8 pases. Os participantes de mais 10 pases juntaram-se ao projecto em Outubro de 2008. Participaram os 18 Estados Membros: ustria, Repblica Checa, Dinamarca, Estnia, Frana, Alemanha, Grcia, Hungria, Itlia, Malta, Holanda, Polnia, Portugal, Romnia, Eslovnia e 3 pases do Reino Unido: Inglaterra, Irlanda do Norte e Esccia. Este livro e o website que o suporta foram desenvolvidos durante um projecto de colaborao que foi iniciado pela European Blood Alliance e co- financiado pela Comisso Europeia e pelo Servio Nacional de Sangue da Esccia.
Disseminao
Relatrios dos workshops, apresentaes e questionrios foram disponibilizados no website. Contudo foi reconhecido que um website com uma maior funcionalidade e capacidade essencial para uma partilha e discusso dos resultados do projecto eficazes. Durante o projecto, a equipa organizadora e os participantes fizeram apresentaes em vrias reunies, sociedades cientificas e mdicas e nas organizaes europeias. Est prevista a divulgao do manual no encontro a realizar no 31 Encontro da Sociedade Internacional de Transfuso Sangunea, em Berlim, em Junho de 2010. Apesar de no ser financiado pela UE, foram assegurados fundos externos para desenvolver a primeira fase do novo website que garantir a disponibilizao dos recursos do projecto.
Workshops do projecto
No primeiro encontro do projecto em Edimburgo em Maio de 2007 foram constitudos 3 grupos de trabalho. O encontro decorreu durante 3 dias, incluindo sesses de grupos de trabalho e sesses plenrias. Todos os participantes fizeram uma apresentao com as caractersticas chave dos seus prprios servios e ambiente de trabalho. A deciso para trabalhar sequencialmente em plenrio ou pequenos grupos teve em conta o grau de interaco entre os tpicos cobertos pelos grupos de trabalho. Tal permitiu que as ideias fossem desenvolvidas nos pequenos grupos e discutidas por todo o grupo. Esta organizao revelou-se eficaz pelo que se manteve nos subsequentes workshops em Edimburgo (Agosto de 2007), Eslovnia (Lago Bled, Maro de 2008) e Estnia (Tallin, Outubro de 2008). O workshop final decorreu em Edimburgo, em Setembro de 2009. Os participantes que se juntaram no primeiro ano do projecto, foram convidados a formar um quarto grupo de trabalho que desenvolveu o glossrio do projecto. Avaliao Os participantes receberam a primeira verso do manual para o workshop de Tallin onde foi exaustivamente discutido. A segunda verso foi distribuda em Fevereiro de 2009 com questes especficas para os participantes. A maioria dos pases participantes enviou respostas detalhadas que foram incorporadas na terceira verso.
Idioma, traduo e definies

O idioma oficial do projecto o ingls. Os participantes reconheceram que os desafios para se conseguir um entendimento comum com significados precisos, especialmente no caso de palavras com mltiplos significados na linguagem no tcnica, mais do que aqueles que tm um significado tcnico nico. O glossrio baseado tanto quanto possvel em definies usadas nas directivas europeias ou retiradas de dicionrios standard. Outras fontes, quando utilizadas, so devidamente identificadas. Alguns termos chave e definies so tambm mencionados no texto.
Evidncia
Para muitos aspectos importantes da prtica transfusional no h uma base firme de evidncia emprica que identifique o processo ou o tratamento mais eficazes. Idealmente deveriam resultar de ensaios clnicos, bem conduzidos, aleatrios e controlados. Como consequncia, muitos dos procedimentos aceites e das guidelines para a transfuso so baseados na informao mais disponvel e evidente, como estudos de observao, casos clnicos ou consensos. O captulo 7 do manual exemplifica recomendaes baseadas na prtica clnica com extractos de guidelines de 2009 da Associao Mdica Alem Bundesaertztekammer. Tambm, a verso virtual do manual fornece ligaes para informao de alta qualidade, de acordo com sistemas de classificao estabelecidos. Uma extensa base de dados de ensaios clnicos e revises sistemticas baseada na evidncia relacionada com a transfuso poder ser encontrada em www.transfusionguidelines.org.uk.
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3. Sistemas de Qualidade em Transfuso
Introduo
As perguntas dos doentes:
Uma forma de introduzir o conceito da gesto de qualidade na transfuso considerar algumas questes que qualquer doente, quando informado da necessidade de ser transfundido, pode colocar: Alguns exemplos: Preciso mesmo de transfuso de sangue? A transfuso vai ajudar-me? A transfuso pode lesar-me, provocar-me danos? Vo dar-me o sangue correcto? Durante a transfuso vou sentir-me mal? Se durante a transfuso comear a sentir-me mal, algum pode ajudar-me? Se eu precisar de sangue numa situao de emergncia, h sangue disponvel? H algum com conhecimentos que possa ter tempo para me explicar todas estas questes? Os profissionais do hospital recebem formao adequada para me dar a transfuso? Como que eu sei que o hospital faz as coisas correctamente? Com estas questes o doente procura alguma evidncia de que o hospital, quando transfunde, tem um bom desempenho. Uma forma do hospital dar segurana evidenciando que tudo feito de forma correcta. Isto pode ser feito dando informao acerca do treino dos profissionais, da existncia de procedimentos e outra documentao, ou dos resultados de verificaes de desempenho ou comparao de resultados entre hospitais. Tudo isto so partes importantes do sistema de qualidade. Este manual fornece orientaes prticas que podem ajudar a responder a questes deste tipo, quer seja colocadas por doentes ou, de forma diferente, por inspectores de qualidade, auditores ou reguladores. Um sistema de qualidade (SQ) para o processo transfusional deve: Garantir ao doente, comunidade e aos mdicos que o tratamento seguro, eficaz e eficiente, e que quem executa cada passo do processo est devidamente treinado para fazer, como fazer e porque fazer Fornecer provas que o trabalho desenvolvido de forma correcta e consistente seguindo os procedimentos adequados Conduzir melhoria na qualidade evidenciando o desempenho e encorajando todos os profissionais a aprender quer com os erros quer com o sucessos
O xito da introduo de um SQ depende de um forte apoio da gesto de para garantir que:

A responsabilidade para desenvolver e manter o SQ est claramente assumida Existe o nmero de profissionais necessrio, formao, condies e espao de trabalho adequados Existe um programa eficaz de avaliao ou auditoria
Por que que a transfuso devem ser parte de um SQ mais alargado do hospital
Muitos estudos mostram que os doentes sofrem leses evitveis devido a erros e acidentes (falhas de qualidade) nos hospitais, que ocorrem em muitas ocasies no decurso da prestao de cuidados de sade. Para muitos doentes e mdicos, a transfuso apenas um dos elementos de todo o processo de cuidados e os riscos transfusionais so apenas uma pequena proporo de todos os riscos aos quais os doentes esto expostos. Por estas razes, um sistema de qualidade para transfuso deve ser planeado como parte de um sistema de qualidade mais alargado do hospital. Esta uma concluso chave do simpsio realizado em 2009 em Wildbad-Kreuth.
Garantia de Qualidade clnica

Os sistemas de qualidade desenvolveram-se largamente em relao com processos de fabrico. Aplicam-se o mesmo conjunto de princpios tambm na prtica clnico. Contudo algum do vocabulrio, conceitos e mtodos utilizados pelos especialistas de qualidade so pouco familiares para muitos mdicos e podem no aplicar-se directamente no contexto clnico. Por esta razo usamos termos simples e no especializados sempre que possvel. No texto foram citados extractos relevantes das directivas europeias. Uma definio relevante de Garantia de qualidade clnica : Melhoria do desempenho e preveno de problemas atravs de actividades sistemticas e planeadas incluindo a documentao, a formao e a reviso.
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Estabelecer um SQ para a transfuso

Os elementos essenciais incluem:
Comisso de Transfuso Hospitalar eficaz

Para melhorar a prtica clnica transfusional essencial a existncia de uma Comisso de Transfuso Hospitalar (CTH) ou um organismo com funes equivalentes, bem liderada e eficaz. O objectivo primrio deve ser promover cuidados de alta qualidade aos doentes com elevado risco de necessidade de transfuso (isto , para aqueles que devem ser transfundidos e tambm para aqueles que com uma boa avaliao e tratamento clnicos podem evitar essa necessidade de transfuso). A CTH deve incluir um profissional snior, responsvel pela gesto. O CTH deve ter autoridade para determinar a politica hospitalar relativamente transfuso sangunea e dispor de meios eficazes de disseminao para todos os profissionais e para os doentes quando apropriado.
Liderana
A gesto demonstra compromisso com a qualidade Responsabilidade para a qualidade claramente assumida Recursos disponveis H uma Comisso de Transfuso Hospitalar ou equivalente
Standards ou especificaes
H instrues explcitas do que o produto deve ser ou o processo deve atingir
Documentao
H instrues escritas para cada trabalho H registos para mostrar de que o trabalho foi feito correctamente
Funes da CTH
Promover a disseminao e o uso de guidelines nacionais ou locais relativamente ao processo clnico transfusional. Rever e actualizar regularmente a documentao do hospital relativo transfuso Promover auditorias para avaliar o processo transfusional do hospital comparativamente com guidelines relevantes ou outras referncias relativamente ao uso de componentes sanguneos de acordo com a melhor prtica clnica; Promover a formao e treino dos profissionais, com funes clnicas e laboratoriais envolvidos no processo transfusional Notificar as reaces e eventos adversos ao Programa Nacional de Hemovigilncia Garantir que os incidentes so analisados e que a informao utilizada possa ajudar a melhorar a prtica clnica e evitando a repetio desses incidentes. Composio da CTH A CTH deve incluir mdicos das especialidades que mais frequentemente prescrevem e utilizam a transfuso, por exemplo, hematologistas, anestesistas, intensivistas, cirurgies, obstetras. Deve igualmente incluir enfermeiras, profissionais do servio de medicina transfusional e do departamento de investigao e auditoria. A comisso requer um presidente eficiente que tenha o respeito profissional do pessoal mdico snior e que cative a ateno dos gestores hospitalares. Actividades da CTH A CTH deve reunir regularmente, ter uma agenda formal e manter os registos das suas decises. Deve ter autoridade e apoio para garantir que as suas decises so efectivamente comunicadas e seguidas aos profissionais que participam no processo de clnica transfusional.
Controle das alteraes

As alteraes nos procedimentos so introduzidas duma forma controlada e so mantidos registos adequados
Avaliao ou auditorias
O desempenho avaliado de forma independente
Formao dos profissionais e avaliao

Os profissionais so formados para saber o que fazer e e a sua importncia So avaliados os seus conhecimentos e competncias
Melhoria de qualidade
H uma cultura de aprendizagem com os erros e actua-se de acordo com os ensinamentos retirados da anlise dos mesmos
Factores de sucesso
Liderana profissional
Um factor chave de sucesso pode ser a liderana por um mdico snior, respeitado, que desenvolve um interesse profissional activo na melhoria do tratamento transfusional. Os Campees Clnicos para uma boa transfuso podem emergir de especialistas como anestesistas, intensivistas, cirurgies ou hematologistas os quais utilizam a transfuso com frequncia. Incluir estes especialistas em programas de auditoria clnica ou investigao no que respeita transfuso uma das formas de conseguir a sua participao activa.
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Como pr em prtica? A CTH pode fazer excelentes recomendaes mas necessita da colaborao de algum que esteja especificamente responsabilizado para garantir que as recomendaes so convertidas em aces. Muitos pases criaram uma nova posio para este propsito. Em Portugal esta aco pode ser realizada pelos profissionais dos Servios de Medicina Transfusional em colaborao com um profissional designado em cada servio utilizador. Compete a este par/equipa a responsabilidade por: Formao e treino das equipas de enfermagem e mdica Informao do doente Promoo da qualidade das actividades e seu cumprimento, nomeadamente a colheita da amostra e a administrao dos componentes sanguneos. Promoo e execuo de auditorias da prtica transfusional Investigao e notificao de reaces e eventos adversos Resoluo de problemas e implementao de aces de correco e preveno Apoiar o desenvolvimento da implementao de polticas e guidelines transfusionais O objectivo deste par/equipa mais abrangente, pretendendose que desenvolva, encoraje e motive a CTH. Em muitos pases visto como uma parte essencial do programa de melhoria de qualidade do hospital na transfuso.
Gerir o ambiente
O sucesso na introduo de alteraes e melhoria no depende s de factores cientficos ou tcnicos. importante ter conscincia das vrias influncias na capacidade de introduzir alteraes. Um conjunto de presses, tais como ilustrado na figura 3.1, pode melhorar a capacidade de influenciar as decises e aces. Investigaes realizadas mostram a importncia de um melhor entendimento dos factores psicolgicos e de comportamento que esto subjacentes a comportamentos dos profissionais de sade.
Figura 3.1
Factores ambientais que afectam a qualidade
ACO A melhoria de qualidade atingida de uma forma sustentada Liderana Prossional O desejo do melhor tratamento para o doente Evoluo na carreira Gesto de Polticas, Recursos e Decises
Preocupaes do Doente
Preocupaes do Pblico Processo Pblico Imprensa e Televiso Campanhas, Procedimentos legais
Equipa transfusional do hospital

Em Portugal os Hospitais tm um servio de Medicina Transfusional, a maioria com mdicos especializados em Imuno-hemoterapia ou outros profissionais com conhecimentos na rea para gerir diariamente questes e actividades relacionadas com a transfuso dentro do hospital. Nos hospitais sem Servio de Medicina Transfusional recomendado que seja criada uma equipa que deve incluir pelo menos um especialistas em medicina transfusional do servio que sangue que fornece as unidades e um mdico do Hospital que ser responsvel pelo processo transfusional.
Indstria Mdica Inovao Desenvolvimento, Vendas e lucros
Indicadores de qualidade para a transfuso

A avaliao do uso clnico dos componentes de sangue muitas vezes feita monitorizando ou vigiando a prtica clnica relativamente a indicadores objectivos de qualidade. mais correctamente descrito como processo comparativo de procedimentos de referncia do que como auditoria. Indicadores teis para a prtica (de qualidade ou de desempenho) devem ser facilmente colhidos e quantificveis. Indicadores de qualidade podem ser usados para monitorizar e avaliar a qualidade do processo de teraputica transfusional ou no cumprimento de guidelines clnicas. H dois tipos de indicadores: os internos e os externos.
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Requisio e desperdcio
Indicadores internos so usados na qualidade e na melhoria do processo de transfuso clnica na instituio. Podem ser relevantes nos passos crticos do processo e nos profissionais envolvidos. Devem ser especficos e detalhados, de amostra fcil, educativos e eficazes e devem estimular a aco para melhoria. Indicadores externos fornecem informao para agncias de controle externo como as de inspeco da sade e/ou para comparao entre hospitais (processo comparativo de referncia). Os indicadores devem fornecer monitorizao e informao sobre a qualidade do processo, medem os aspectos globais como o resultado global e requerem uma boa validao. De acordo com o que se pretende medir, h trs tipos de indicadores: Indicadores de estrutura O meu processo est bem organizado? Indicadores do processo Estou a fazer bem? Indicadores de resultados Atingi o resultado necessrio? Os indicadores so apenas uma ferramenta da avaliao da prtica. Em alguns casos, a auditoria pode fornecer melhor informao. Contudo, se usados de forma correcta, os indicadores podem ser uma ferramenta eficiente para melhorar a qualidade do processo teraputico de transfuso. O nmero de componentes sanguneos (eritrcitos, plaquetas e plasma fresco congelado) devolvidos ao servio de medicina transfusional, por um departamento (ou servios) dividido pelo nmero total de componentes sanguneos fornecidos pelo servio de medicina transfusional quele departamento ou servio. O nmero de componentes sanguneos que no so transfundidos, divididos pelo nmero do servio de Medicina transfusional, no mesmo intervalo de tempo. Requisies O nmero de requisies de componentes sanguneos com falhas nos dados essenciais divididos pelo nmero total de requisies de componentes, no mesmo perodo.
Identificao do doente e da amostra

O nmero de discrepncias detectadas no grupo ABO e Rh D dos doentes, devido a erros de identificao ou rotulagem, enviados ao servio de medicina transfusional dividido pelo nmero total de amostras testadas para o grupo ABO e RhD, no mesmo perodo.
Testes de compatibilidade
O nmero de discrepncias detectadas no sistema ABO e Rh D devido a erros no servio de medicina transfusional dividido pelo nmero total de determinaes nos grupos ABO e Rh D executadas no mesmo perodo.
Indicadores especficos para a prtica transfusional

A lista seguinte um exemplo prtico do Hospital Universitrio de Leiden, na Holanda, em que os indicadores so colhidos anualmente e revistos pelo CTH. Isto identifica prioridades e alvos de avaliao.
Rastreabilidade
O nmero de unidades para as quais no h nenhum registo no servio de medicina transfusional relativo ao destino final (transfundido para um doente identificado, destrudo, ou devolvido para o servio de sangue) dividido pelo nmero total de unidades enviadas pelo servio de medicina transfusional.
Gesto do stock transfusional hospitalar

O nmero de componentes fora do prazo de validade em stock dividido pelo nmero total de componentes sanguneos em stock, no servio.
Prescrio
O nmero de unidades de componentes sanguneos (eritrcitos, plaquetas, plasma fresco congelado) que no foi prescrito de acordo com guidelines conhecidas, dividido pelo nmero de prescries de componentes sanguneos (eritrcitos, plaquetas e plasma) no mesmo perodo.
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4. Evitar Erros, Eventos ou Reaces Adversas

Identificao positiva do doente
A identificao incorrecta do doente uma causa importante de danos evitveis em todas as reas da prtica clnica, no s em medicina transfusional. Num perodo de 12 meses entre Fevereiro de 2006 e Janeiro de 2007, a National Patient Safety Agent do Reino Unido recebeu 24.382 relatrios de doentes que foram mal identificados de alguma forma durante a prestao de cuidados. A Tabela 4.1 d exemplos de eventos adversos causados por erros na identificao e refere os factores que podem causar ou predispor para estes erros. A identificao segura do doente depende do uso de procedimentos operacionais normalizados e da aplicao consistente de regras estritas para os itens utilizados para identificar os doentes. Os profissionais devem ser apoiados por sistemas tais como o uso de pulseiras (escritas manualmente ou no computador) ou cartes de identificao dos doentes. Sistemas electrnicos de registo de administrao de medicao ou de sangue colocados cabeceira dos doentes tm sido implementados com sucesso. Qualquer que seja o mtodo usado, a segurana dos doentes depende na aceitao e uso dos procedimentos aprovados pelas autoridades hospitalares. Todos os profissionais envolvidos devem compreender a necessidade de cuidado e ateno constante na adeso aos procedimentos aprovados. Nmero nico de identificao, como: Nmero da Segurana Social Nmero do Sistema Nacional de Sade Nmero atribudo pelo hospital (nmero de processo)
Precaues essenciais para evitar erros na identificao de Doentes inconscientes

Deve haver um sistema que assegure a identificao correcta de doentes que esto inconscientes ou cuja identidade desconhecida, por exemplo, aps um acidente. Frequentemente o objectivo conseguido utilizando uma pulseira com um Nmero nico de presa ao pulso do doente ou noutro local especfico, de forma a garantir que esse nmero de identificao do doente mantido preso ao doente durante o todo o tratamento, mesmo quando h transferncia para outros departamentos. Os pedidos e amostras de sangue devem ser identificados com o mesmo nmero de identificao. Uma vez conseguida a identificao completa os servios de Medicina transfusional e todos os servios ou departamentos relevantes devem ser informados da mesma.
Informao mnima essencial definida para a identificao de um doente

Para assegurar uma identificao positiva do doente no hospital, deve haver um conjunto especfico de informaes, estabelecidas no hospital. A identificao dever conter os seguintes elementos:: Nome Apelido Data de nascimento Gnero
Tabela 4.1
Doentes com culturas e de grupos lingusticos diferentes

Culturas diferentes podero ter as suas prprias convenes para nomear as pessoas, podendo criar confuses relativamente a termos como nome de famlia, apelido e primeiro nome. Alguns indivduos podero no saber a sua data de nascimento.
Recm nascidos
H com frequncia recm nascidos, com a ms a mesma data de nascimento e para os quais apenas o nome de famlia da me est disponvel
Falhas na identificao: causas e consequncias
Falhas na identificao
Factores que podem causar ou criar predisposio a erros
Intervenes realizadas em diversos stios por membros diferentes da equipa, em turnos diferentes, causando falhas de comunicao Falha na rotulagem das amostras do doente Falha na rotulagem dos requerimentos Convenes de nomenclatura nos diferentes nos grupos tnicos Diferenas de linguagem Outras barreiras comunicao (ex.: doentes idosos, surdos, confusos, inconscientes ou sedados) Verificao abreviada pelos profissionais de sade Falta de profissionais treinados e falta de entendimento das potenciais consequncias nos erros na identificao
Eventos adversos causados por erros na identificao

Administrao do componente sanguneo ao doente errado ou na quantidade errada Administrao de medicao ao doente errado, na dose errada ou pela via errada Aplicao dum procedimento errado num doente Transporte do doente errado levado ao bloco operatrio Diagnstico incorrecto como consequncia de erros nos resultados das investigaes Cancelamento de cirurgia devido perda ou falha no preenchimento dos resultados e correspondncia
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Tabela 4.2
Pontos-chave na identificao dos doentes
Pontos-chave
Mensagens chave na identificao positiva do doente
1. em etiqueta de identificao no h transfuso S 2. empre que possvel, o DOENTE deve ser consultado para confirmar a sua identidade. S 3. identificao positiva do doente TEM de acontecer imediatamente antes da colheita A de amostras, transfuso de sangue ou componentes sanguneos 4. enfermeira responsvel pelos cuidados dos doentes TEM de assegurar que cada doente A tem uma banda identificativa durante toda a sua permanncia no hospital 5.Se a banda identificativa do doente for removida, da responsabilidade da pessoa que o fez ou do primeiro profissional que reparar na sua falta fazer a sua IMEDIATA substituio 6. doente inconsciente ou desconhecido deve ter uma banda identificativa onde indicado O o nmero nico de urgncia do doente e sexo
Identificao positiva do doente: Mensagens chave (tabela 4.2)

O doente deve ser positivamente identificado imediatamente antes de colhidas as amostras e feitos os testes pr-transfusionais O doente deve ser positivamente identificado antes da transfuso de sangue Deve ser pedido ao doente para confirmar a sua identidade: o doente deve ser positivamente identificado quando uma amostra de sangue colhida o doente deve ser positivamente identificado antes de cada unidade de componente sanguneo ser transfundido A identificao correcta deve estar presa de modo eficaz ao doente, usando o mtodo definido pelas regras locais Se esta identificao for removida, dever ser imediatamente substituda Aos doentes inconscientes ou identidade desconhecida dever ser atribudo um nmero nico de urgncia Alguns servios de sangue recusam-se a aceitar ou a processar amostras de sangue ou requisies com informao incompleta ou incoerente. Tal tem tido resultados significativos na reduo de erros na rotulagem das etiquetas. Tal como noutras etapas crticas, os procedimentos para a identificao do doente devem ser auditadas periodicamente. So fornecidos os documentos para apoio neste tipo de auditoria.
O uso clnico de sangue ou componentes sanguneos no da competncia da UE, mas da responsabilidade dos Estados Membros. Os requisitos legais so, portanto, restritos notificao de incidentes e reaces adversos graves que esto relacionados com a qualidade e segurana do sangue ou componentes sanguneos.
Reaces adversas graves (RAG)

Definida pela directiva da EU e no Decreto-lei 267/2007 de 24 de Julho, como uma resposta inesperada num dador ou doente associada colheita ou transfuso de sangue ou componentes sanguneos que causa a morte ou pe a vida em perigo, conduz a uma deficincia ou incapacidade, ou que provoca ou prolonga a hospitalizao ou morbilidade. 2002/98 EC Uma RAG tem de ser notificada sempre que tenha como origem a qualidade e segurana do sangue ou componentes sanguneos (ex: bacterimia causada por microorganismo no componente transfundido; unidade mal rotulada que levou a reaco hemoltica grave) 2005/61/EC
Incidentes adversos graves (IAG)

Definido na directiva da EU e no Decreto-lei 267/2007 de 24 de Julho como sendo uma ocorrncia nociva durante a colheita, anlise, processamento, armazenamento e distribuio de sangue ou componentes sanguneos susceptvel de levar morte ou pr a vida em perigo, de conduzir a uma deficincia ou incapacidade, ou de provocar ou prolongar a hospitalizao ou morbilidade. 2002/98 EC Um IAG tem de ser notificado sempre que tenha como origem a qualidade e segurana do sangue ou componentes sanguneos 2005/61/EC Para as diversas reaces, a Directiva da UE usa as definies de reaces transfusionais da Sociedade Internacional de Transfuso de Sangue (ISBT).
Hemovigilncia
Em linguagem simples, hemovigilncia um sistema organizado para: Observar, registar, analisar e reportar quando algo corre mal na cadeia Usar os conhecimentos e experincia adquirida para corrigir os erros e evitar a sua repetio Hemovigilncia contribui para a melhoria do sistema de qualidade transfusional. Outros mtodos para identificar erros, eventos ou reaces adversas incluem auditorias de prtica clnica e a investigao de queixas.
Sistemas de hemovigilncia nacionais

As RAG e os EAG devem ser reportados s autoridades competentes de cada Estado Membro, de acordo com os procedimentos especificados: Eventos e reaces adversas resultantes de problemas em qualquer parte do processo clnico transfusional como definido neste manual, no esto sujeitos a relatrio obrigatrio segundo a directiva de sangue. A tabela 4.3 mostra que eventos e reaces adversos podem dever-se ao prprio componente sanguneo, erros nos testes pr-transfusionais ou administrao, ou a interaces entre o doente e o sangue transfundido que podem no reflectir nenhum erro ou algo evitvel.
Requisitos legais na UE
Na UE, alguns aspectos de hemovigilncia so requisitos legais estabelecidos por Directivas que definem hemovigilncia como: Um conjunto de procedimentos organizados de vigilncia relacionados com eventos ou reaces adversos graves ou inesperados em dadores ou receptores e o seguimento epidemiolgicos dos dadores, 2002/98 EC
* See Glossary
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Para alm dos requisitos definidos nas Directivas da EU, cada pas pode definir as normas de funcionamento do seu sistema de hemovigilncia, podendo incluir a exigncia de notificao de incidentes ou reaces transfusionais resultantes de problemas observados em toda a cadeia transfusional, incluindo o processo clnico transfusional.
Algumas caractersticas de diferentes programas nacionais de hemovigilncia

Os programas nacionais de hemovigilncia estabelecidos desenvolveram diferentes definies e requisitos de notificao como os exemplos seguintes: A Organizao Holandesa de Hemovigilncia (TRIP) usa o termo: Reaco transfusional grave qualquer incidente que resulte na morte ou coloque a vida em perigo, ou que requeira hospitalizao ou prolongue a hospitalizao ou que resulte numa incapacidade persistente significativa. Vrios programas, incluindo o do Reino Unido (SHOT), usam o termo: Quase erro erro que poderia ter lesado o doente mas no o fezOs planos nacionais de hemovigilncia no renem todo o mesmo nvel de informao, por exemplo: Na Holanda os hospitais tm de reportar todos os incidentes numa transfuso ou dum componente sanguneo incorrecto, mas deixa as notificaes de quase erros como opcional
O Sistema de hemovigilncia em Portugal

Em Portugal, o Sistema de Hemovigilncia gerido pelas duas entidades com responsabilidade nacional na qualidade dos Servios de Sangue e de Medicina Transfusional. De acordo com o sistema existente, devero ser reportados a este sistema todas as reaces e eventos adversos atribuveis transfuso, qualquer que seja a sua origem, de modo a traar-se o perfil da transfuso em territrio nacional, dando-se assim cumprimento a os requisitos legais. Existe um sistema nacional de registo no site www.hemovigilancia.net/. Para alm da notificao ao Sistema de Hemovigilncia, devem os Servios de Medicina Transfusional notificar, tambm, os Servios de Sangue, sempre que uma reaco ou evento adversos sejam causados pela qualidade do componente distribudo.
Tabela 4.3
Eventos adversos prevenveis e no prevenveis

Tipos de reaces adversas
Transfuso transmisso de infeco bacteriolgican Transfuso transmisso de infeco vrica: HBV HCV HIV-1/2 Outra Transfuso transmisso de infeco parasitria Malaria Outra Hemlise por armazenamento incorrecto Hemlise imunolgica devido a incompatibilidade ABO Hemlise imunolgica devido a outro aloanticorpo Anafilaxia ou hipersensibilidade Prpura ps-transfusional TRALI Doena do enxerto contra o hospedeiro No Sim Devido a falha a seleccionar o componente com a especificao correcta ou no reconhecimento de doente de risco Sim Devido a falha a reconhecer doente de risco No /Sim Sim Avaliar condies de armazenamento Assegurar que os profissionais cumprem os procedimentos Assegurar a qualidade no processo clnico de transfuso No No Sim No Pode ser imprevisvel e inevitvel A utilizao de dadores masculinos reduz o risco de TRALI Uso de componentes irradiados para doentes com indicao Uso de plaquetas tratadas com amotosal en Pode evitar-se transfundido na quantidade e velocidade adequada situao clnica do doente Sim No Seleco do dador Teste unidade colhida Reduo patognica Seleco do dador Teste unidade colhida Reduo patognica
Relacionado com a qualidade e segurana do componente sanguneo fornecido?

Sim Sim
Relacionado com falha no processo clnico transfusional?

Possivelmente devido a falha na inspeco do componente antes da transfuso
Meios de preveno
Limpeza da pele do dador Saco satlite no sistema de colheita Reduo patognica Correco condies de armazenamento
No
Correco o manuseamento para evitar danificar as embalagens
No /Sim
Sim
Sobrecarga de volume (TACO) associada transfuso
No
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No Reno Unido e Irlanda concentram-se nos perigos reais da transfuso, que esto definidos nos seus planos de notificao mas no aceitam notificaes de reaces transfusionais que, sendo mais comuns so consideradas menos graves como as febris e reaces no hemolticas. Em Frana, os dados de hemovigilncia recolhem todas as reaces, independentemente da sua gravidade. Estas diferenas traduzem-se em diferentes prticas nos cuidados quando se comparam os resultados de cada sistema. Na tabela 4.4 apresentam-se as diferenas de quatro sistemas de hemovigilncia apresentados, e que indicam taxas de incidentes muito diferentes, em parte devido aos requisitos de notificao.
Tabela 4.4 Figura 4.3
Local onde ocorre o primeiro erro leva a um potencial incidente de incompatibilidade ABO Plano de hemovigilncia holands (TRIP)
outro incidente (sem transfuso) outro incidente (unidade transfundida) Transfuso de componente sanguneo incorrecto erros evitados
Eventos e reaces adversos: taxas de notificaes em diferentes pases
Comparao internacional
Pas
Frana (2005) Reino Unido (2005) Irlanda (2005) Holanda (2006)
Situao
Obrigatrio Voluntrio Voluntrio Voluntrio
Tipo
Todas Graves Graves Todas
Notificao / 1000 unidades

requisito avaliao do resultado testes pr-transfusionais armazenamento secundrio
2.8 0.20 1.22 2.9
A gesto de risco envolve o registo de informao de quando foram cometidos os erros, como foram detectados e as suas causas. Isto , por vezes, denominado anlise da causa na origem. As figuras 4.2 e 4.3 mostram como se podem usar estes dados, nos sistemas de hemovigilncia, para identificar o local onde aconteceu o primeiro passo do erro no processo transfusional. Neste exemplo, grande parte dos incidentes reportados e classificados como erros nos testes prtransfusionais so devido a erros na colheita das amostras em vez de erros no servio de medicina transfusional. Quase todas estas notificaes so de erros evitveis. A medida correctiva adoptada, neste caso, foi que todos os grupos sanguneos fossem determinados em duas amostras independentes antes de ser enviado o sangue compatibilizado.
Figura 4.2
Preveno
O TRIP estimou que mais de metade das reaces transfusionais graves so evitveis com os mtodos disponveis actualmente. A tabela 4.3 mostra uma classificao de reaces adversas graves. Isto distingue (a) reaces que resultam de um defeito intrnseco da qualidade no fornecimento do componente sanguneo (ex.: infeco por hepatite B no detectada) de (b) reaces que podem resultar de falha na seleco do componente correcto (ex.: componentes irradiados para pacientes em risco de (doena do enxerto contra o hospedeiro) e (c) reaces, como anafilaxia ou TRALI que so impossveis de prever.
Onde ocorrem os eventos e reaces adversas no processo clnico transfusional: plano de hemovigilncia holands (TRIP))
Erros: causas, consequncias e aces para melhoria na qualidade

As figuras 1.2 e 1.7 do captulo 1 ilustram as causas e consequncias que podem acontecer durante o processo clnico transfusional e d sugestes de aces prticas que ajudam a minimizar os riscos.
SANGUE (servio)
Dadores no-remunerados! Recrutamento, Informao Anlise Testes
Condio clnica
Prescrio Identi cao, Flebotomia
DADOR
Gesto, Identificao Epidemologia
Servio de Prtica Componente sangue ou de clnica medicina Sanguneo transfusional transfusional

Processamento
DOENTE
Armazenamento, Levantamento, Distribuio
Seleco do componente sanguneo para envio
Pr-medicao Identificao, Observao, Tratamento de reaco transfusional
Rastreabilidade
transfuso + documentao
outro ou desconhecido
pr-transfuso
registo de entrada
deciso de transfundir
gesto no laboratrio
disponibilizao
fora do hospital
gesto de stock
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Figura 4.1
Tipos de incidentes e reaces adversas. Perigos reais na transfuso (SHOT, Reino Unido) www.shot.org.uk
Nmeros cumulativos de casos revistos entre 1996-2008 n=5374 *Novas categorias para 2008
TCE 2355
TI&D 329 Sem classi cao 7 DECHAT 13 ITT 66 Transfuso Autloga* 28 DAT* 1 TACO* 18 EAM 507
PPT 49 TRALI 236 RHT 396 RTA 834
Anti-D 535
DECHAT ITT DAT TACO PPT RHT RTA EAM TI&D TCE
Doena do enxerto contra o hospedeiro associado transfuso Infeces transmitidas por transfuso Dispneia associada transfuso Sobrecarga circulatria associada transfuso Prpura ps-transfusional Reaco hemolitica transfusional Reaco transfusional aguda Erros de armazenamento e manuteno Transfuso inapropriado e desnecessrio Transfuso do componente errado
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5. Documentao para a Qualidade
Esta seco um guia relativo documentao, que constitui uma parte importante do sistema de qualidade. Os documentos devem explicar como proceder e registar as diferentes etapas no processo transfusional e devem incluir guidelines com indicaes para a transfuso de componentes sanguneos. Estes so referidos no manual como Procedimentos Operacionais Normalizados (PONs) e Guidelines para a Transfuso Clnica (GTC). Tais documentos so um componente importante da gesto de qualidade, fornecem linhas de orientao para os processos e para a prtica clnica no tratamento dos doentes. Os PONs so uma parte essencial dos critrios relativamente aos quais se avalia a prtica clnica. Devido diversidade de organizao do processo transfusional nos pases da UE, este captulo tem como objectivo ser um guia do que deve ser requerido mas no imposto. reas importantes da prtica transfusional, como a identificao clara e segura dos doentes, podem estar includas em vrios documentos. ,
portanto, essencial garantir que a informao mantida de forma consistente em todos os documentos. Estes devem ser revistos e actualizados periodicamente. Assim, necessrio a existncia de um sistema de controlo da documentao existente. A gesto do hospital deve assegurar como parte do seu sistema de qualidade na transfuso que existem os documentos referidos nas tabelas 5.1, 5.2 e 5.3 e que so utilizados. Os servios de sangue e servios de medicina transfusional e os hospitais devem ter um acordo escrito para o provisionamento, incluindo procedimentos de pedidos, nveis de stock e sistemas de entrega. Os servios de sangue e de medicina transfusional devem estar envolvidos na preparao e actualizao de guidelines e procedimentos relacionados com a logstica dos componentes sanguneos. Isto deve incluir ou referenciar os procedimentos acordados conforme as tabelas 5.1, 5.2 e 5.3.
Guidelines clnicas para a transfuso

Guidelines relativamente s indicaes da transfuso de componentes devem, em geral, estar disponveis para situaes clnicas relevantes s actividades clnicas dos hospitais (ver captulo 7).
Tabela 5.1
Os servios de sangue devem ter PONs para:

Procedimento ou processo
Gesto de inventrio e stock Recepo amostras de sangue Testes pr-transfusionais Sada de componentes sanguneos Disponibilizao de componentes sanguneos em situaes de urgncia Notificao de reaco/incidentes adversos Rastreabilidade dos componentes sanguneos Componentes sanguneos: informao essencial para clnicos
Use este espao para registar referncias a procedimentos locais ou exemplos relevantes
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Tabela 5.2
Acordo entre servios de sangue ou de medicina transfusional e o hospital deve incluir:

Documento
Requisio de componentes sanguneos ao servio de sangue Armazenamento e transporte de componentes sanguneos Verificao da qualidade dos componentes sanguneos na sua recepo Gesto de stock Rastreabilidade dos componentes sanguneos Hemovigilncia
Tabela 5.3
Servios de Medicina Transfusional e unidades clnicas devem ter PONs para estes aspectos do processo clnico transfusional:
Documento
Avaliao de necessidade de teraputica com componentes sanguneos Informao e documentao de consentimento do doente Colheita de amostras de sangue para testes pr-transfusionais Requisio de componentes sanguneos Requisio de sangue para cirurgia programada Requisio, realizao de testes pr-transfusionais, envio e entrega de componentes sanguneos: No urgentes Urgentes Transporte de amostras de sangue para o servio de Medicina Transfusional Critrios de aceitao das amostras recebidas em laboratrio Descongelao de plasma fresco congelado Transporte de componentes sanguneos Confirmaes antes da administrao de sangue e realizao de testes cabeceira do doente, quando aplicvel Seleco e utilizao de sistemas de transfuso (ex. infuso rpida, transfuso neonatal) Preparao, administrao e velocidade de transfuso Aquecimento de lquidos de infuso, incluindo sangue Observao basal e monitorizao do doente Avaliao e tratamento de reaces adversas Rastreabilidade dos componentes sanguneos
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6. Informao essencial sobre os componentes sanguneos
Esta seco fornece uma breve descrio dos principais componentes sanguneos. Especificaes mais detalhadas devem estar disponveis nos servios de sangue, que devem ter procedimentos de garantia de qualidade em conformidade com a especificao aprovada. Os servios de sangue so regulados e inspeccionados de acordo com os requisitos das directivas da EU e do Decreto-lei 267/2007 de 24 de Julho.
Canto superior esquerdo: o nmero ddiva nico, contendo um cdigo de 5 dgitos do servio de sangue, 2 dgitos do ano de colheita e 6 dgitos da ddiva. O nome do servio de sangue e data da colheita devem ser legveis a olho (e, na figura 6.1 so tambm apresentados em cdigo de barras) Canto superior direito: grupo ABO e Rh D Canto inferior esquerdo: cdigo de identificao do tipo de componente sanguneo (ex. eritrcitos, leuccitos diludos numa soluo aditiva) Canto inferior direito: o prazo de validade do componente. Informao adicional (ex. irradiado) pode ser colocada neste quadrante legvel a olho e em cdigo de barras (ver figura 6.2) Informao detalhada sobre cdigos de barras de componentes pode ser encontrada em www.icbba.org
Figura 6.1
Preparao dos componentes sanguneos

At fins dos anos 70, grande parte do sangue era transfundido sem ser processado para separar o plasma e as plaquetas. Isto era definido como sangue total. A prtica corrente em muitos pases da UE processar quase todas ou todas as ddivas em componentes eritrcitos, plaquetas e plasma. O processo tpico num servio de sangue, consiste na colheita de 450-500ml de sangue do dador numa embalagem plstica contendo 63ml de soluo conservante e anti-coagulante, como Citrato Fosfato Dextrose (CPD) or CPDAdenina. O citrato liga-se ao clcio e actua como anti-coagulante e a glucose e a adenina mantm o metabolismo dos eritrcitos durante o armazenamento. A unidade de sangue total pode ser filtrada para remover os leuccitos, a maior parte do plasma removido e adicionada aos eritrcitos uma soluo aditiva para manter o metabolismo eritrocitrio. Em Portugal, a remoo de leuccitos obrigatria em todos os componentes. Podem ser preparados concentrados plaquetrios quer a partir da camada leucoplaquetria, designada por buffy coat quer a partir de plasma rico em plaquetas (PRP). O Decreto lei 267/2007 d e24 de Julho, que transpe a directiva 2002/98 EC lista os nomes e as especificaes dos componentes de eritrcitos, plaquetas e plasma. Estes esto resumidos na tabela 6.1 no fim deste captulo. Esta seco do manual fornece informao sobre alguns destes componentes que so do uso comum. No manual, o termo unidade de eritrcitos refere-se unidade de eritrcitos obtidos a partir de uma doao de sangue total.
Etiqueta internacional ISBT 128 de componente sanguneo, como especificado no padro ICCBBA. www.iccbba.org
N de identi cao do dador: atribudo quando o sangue colhido Informao do grupo sanguneo
Data em que o sangue foi colhido
Cdigo do componente sanguneo
Data de validade do componente
Informao adicional (ex. irradiado) pode ser adicionada aqui, em cdigo de barras e palavras
Rotulagem dos componentes sanguneos

A rotulagem dos componentes sanguneos deve obedecer legislao nacional e acordos internacionais relevantes. A maior parte dos pases da UE utiliza o sistema de etiquetagem internacional conhecido como ISBT 128. A embalagem etiquetada contm informao essencial sobre o componente sanguneo, como ilustrado na figura 6.1 e 6.2. O sistema ISBT requer que a seguinte informao esteja indicada em cdigo de barras e em palavras, nos quatro quadrantes da etiqueta. O Decreto Lei-267/2007 de 24 de Julho, que transpe a directiva 2002/98/EC requer que a seguinte informao esteja presente na etiqueta: Nome oficial do componente Volume ou peso ou nmero de clulas no componente (o que for mais apropriado) Nmero ou identificao alfanumrica nicos Nome do servio de sangue de origem Grupo ABO (no necessrio para plasma se destinado apenas para fraccionamento)
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Figura 6.2
Etiquetas de componentes sanguneos de pases da UE Em cima: Dinamarca Em baixo: Portugal
Figura 6.3
Exemplo de uma etiqueta de compatibilidade. Deve ser firmemente Pode ser colada ou presa com uma presilha no saco. Este exemplo pode ser usado para fornecer a documentao necessria para rastreabilidade.
N de identi cao do dador
DENMARK
Informao do grupo sanguneo
Data de colheita
Cdigo do componente sanguneo
Data de validade
Informao adicional (ex. irradiado)
PORTUGAL
Informao adicional
Rotulagem de uma unidade preparada para um doente especfico

Componentes enviados para um doente especfico devem ter tambm uma etiqueta que identifique o doente para quem o componente sanguneo foi preparado. Esta muitas vezes referida como etiqueta de compatibilidade. Deve acompanhar o componente. Pode ser colada ou presa com uma presilha no saco. A figura 6.3 mostra um exemplo de uma etiqueta que foi desenhada para fornecer a documentao necessria para rastreabilidade.
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Linhas gerais da preparao e composio do componente sanguneo

Componentes de eritrcitos
Sangue Total Tipicamente contem 450-500ml de sangue do dador que foi colhido num saco com 63 ml de soluo anticoagulante como CPD. Eritrcitos em soluo aditiva Componente obtido pela remoo do plasma (excepto cerca de 20ml) de uma unidade de sangue total, e qual foi adicionada uma soluo aditiva salina com adenina, glicose e manitol (tambm designada por SAGM, SAGMMAN, Adsol ou soluo aditiva ptima). A directiva da UE designa este componente como eritrcitos em soluo aditiva. Outras variantes de componentes de eritrcitos so eritrocitos deleucocitados, com remoo de buffy coat or obtidos por afrese.
Plasma desprovido de crio Plasma fresco congelado ao qual foi retirado o crioprecipitado, tendo por isso uma quantidade reduzida de factor VIII e fibrinognio.
Desleucocitao
A remoo de leuccitos para um nvel inferior a um milho por componente por filtrao ou durante a colheita por afrese uma prtica corrente na maior parte dos pases da EU. So vantagens da desleucocitao a reduo marcada de aloimunizao para antignios do sistema HLA e ao risco de transmisso de infeces por vrus intracelulares como o citamegalovirus. A desleucocitao de eritrcitos est tambm associada a melhor prognstico em alguns grupos de doentes.
Componentes sanguneos com reduo patognica

Os processos que reduzem ou eliminam a infecciosidade de micro organismos dos componentes oferecem um nvel adicional de segurana contra as infeces transmitidas atravs de transfuses, incluindo aquelas para as quais no h testes disponveis actualmente.
Componentes plaquetrios
Frequentemente referidos como concentrado de plaquetas
Recuperado ou afrese
As plaquetas podem ser preparadas por centrifugao de sangue total (muitas vezes denominado de plaquetas recuperadas) ou colhidas por afrese. Os dois mtodos de preparao de plaquetas tm uma eficcia semelhante, mas o uso de plaquetas obtidas por afrese expe o receptor a menor nmero de dadores. A quantidade de plaquetas obtidas a partir de 4 a 6 ddivas de sangue total deve ser 300x109 a 350x109 por cada 300ml de plasma (as plaquetas so mantidas em plasma para que mantenham a funo durante o armazenamento). Uma unidade obtida de uma nica ddiva por afrese tem uma quantidade de plaquetas e plasma comparvel. O uso de soluo aditiva especfica permite armazenar plaquetas em pequenas quantidades de plasma, quer sejam plaquetas obtidas de buffy coat ou de aferese. A funo das plaquetas melhor preservada quando so armazenadas a 22C em agitao contnua. Esta temperatura favorece o crescimento de bactrias, pelo que alguns centros fazem culturas bacteriolgicas antes do seu envio, para reduzir o risco de contaminao bacteriana. As plaquetas podem ser armazenadas at 5 dias e alguns pases permitem que esse prazo se estenda aos 7 dias sob precaues especiais.
Plasma
Esto vrios disponveis processos que comprovadamente reduzem substancialmente a capacidade da infecciosa provocando apenas uma reduo moderada na actividade do fibrinognio e noutras protenas do plasma. Estes processos utilizam azul metileno, amotosalen ou riboflavina (ddivas individuais), ou tratamento com solvente detergente (aplicada a pools de unidades). Uma alternativa a utilizao de plasma de quarentena e plasma solidrio.
Platelets
Esto vrios disponveis processos que comprovadamente reduzem substancialmente a capacidade da infecciosa provocando apenas uma reduo moderada na actividade do fibrinognio e noutras protenas do plasma. Estes processos utilizam azul metileno, amotosalen ou riboflavina (ddivas individuais), ou tratamento com solvente detergente (aplicada a pools de unidades). Uma alternativa a utilizao de plasma de quarentena e plasma solidrio.
Plaquetas
As plaquetas apresentam risco de contaminao porque so preservadas a 22C. Algumas instituies fazem culturas de plaquetas de durante o perodo de armazenamento para minimizar este risco. Os processos de inactivao patognica de plaquetas tm marca CE e so usados em vrios pases. desejvel a obteno de mais dados clnicos para confirmar a segurana e eficcia destes mtodos. .
Componentes de plasma
O plasma fresco congelado (PFC) separado e congelado, normalmente at 6 a 8 horas aps a colheita, para preservar o contedo do factor VIII. Outros componentes do plasma so: Crioprecipitado preparado por descongelao controlada de plasma congelado para precipitar protenas de alto peso molecular, incluindo os factores VIIIc, von Willebrand e fibrinognio.
Eritrcitos
Os ensaios clnicos sobre os processos de reduo de elementos patognicos nos componentes de eritrcitos ainda no esto completos.
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Citomegalovirus
O citamegalovirus pode ser transmitido a doentes de risco, por componentes celulares. Em muitos pases da EU utiliza-se sangue desleucocitado para prevenir este risco. Noutros pases recomendado o uso de sangue citamegalovirus negativo para doentes de risco..
Doena do enxerto contra o hospedeiro associado transfuso

A transfuso pode provocar doena do enxerto contra o hospedeiro. Esta doena pode provocar leso de tecidos e rgos, que geralmente fatal. H uma reaco imunolgica intensa mediada por leuccitos imunocompetentes transfundidos relativamente ao receptor que est imunossuprimido, ou que tem o mesmo haplotipo HLA que o dador. O risco de doena do enxerto contra o hospedeiro pode ser prevenida por inactivao dos linfcitos T residuais dos componentes que se obtm por irradiao ou tratando as plaquetas com amotosalen. A irradiao utiliza raios gamma com Cs137 ou Co59. Actualmente existem irradiadores especficos para este propsito.
Uso de eritrcitos lavados

Quando um doente tem reaces alrgicas graves associadas transfuso o uso de eritrcitos lavados com soluo salina estril em equipamento prprio, pode prevenir a ocorrncia de reaces alrgicas transfuses subsequentes. Este processo remove as citoquinas ou anticorpos do plasma que podem ser causa destas reaces. Os eritrcitos lavados em soluo salina devem ser usados num perodo de 24 horas aps a lavagem, dado que a soluo salina no contm nutrientes para os eritrcitos e o saco original de colheita manipulado em sistema aberto, pelo que no pode ser usado para alm desse tempo pelo risco de contaminao bacteriolgica.
Indicaes clnicas para a transfuso de componentes sanguneos

O captulo 7 inclui um resumo sobre as indicaes no uso dos componentes sanguneos.
Especificaes do componente segundo o Decreto-lei 267/2007 de 24 de Julho que transpe a directiva 2004/33/EC
Estas esto resumidas na tabela 6.1.
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Tabela 6.1
Resumo das especificaes para os componentes sanguneos segundo o Decreto-lei 267/2007 e a directiva 2004/33/EC Esta tabela contm informao dada no anexo V
Componente sanguneo
ERITRCITOS: Volume Vlido para as caractersticas do armazenamento por forma a manter o produto dentro dos valores especificados de hemoglobina e hemlise. Eritrcitos No menos de 45g por unidade Hemlise: menos de 0,8% de eritrcitos de massa no fim do prazo de validade
Haemoglobin
Haemolysis
Leucocyte Content
Eritrcitos com remoo da camada leuco -plaquetria (buffy coat). Eritrcitos desleucocitados Eritrcitos em soluo aditiva Eritrcitos com remoo da camada leuco -plaquetria (buffy coat) em soluo aditiva. Eritrcitos desleucocitados, em soluo aditiva. Eritrcitos, afrese Sangue total Vlido para as caractersticas do armazenamento por forma a manter o produto dentro dos valores especificados de pH.
No menos de 43g por unidadet No menos de 40g por unidade No menos de 45g por unidade No menos de 43g por unidade No menos de 40g por unidade No menos de 40g por unidade
<1106 por unidade
<1106 por unidade
Plaquetas, afrese
So permitidas variaes no valor de plaquetas por ddiva individual dentro de limites que respeitem condies validadas de preparao e preservao.
6,4 -7,4 corrigido para 22C, no fim do perodo de armazenamento.
Plaquetas, afrese, desleucocitadas. Pool de plaquetas obtidas de unidades de sangue total, a partir de PRP. Pool de plaquetas obtidas de unidades de sangue total, a partir de buffy coat. Pool de plaquetas obtidas de unidades de sangue total, a partir de buffy coat, desleucocitadas Concentrado unitrio de plaquetas Concentrado unitrio de plaquetas Plasma Factor VIIIc Mdia (aps congelamento e descongelamento) = /> 70% do valor da unidade colhida de plasma fresco Fibrinognio Protenas totais
<1106 por unidade
<0,2109 por unidade individual
<0,05109 por unidade individual
< 1 x 106 por pool
<0.2x109 por unidade (a partir de PRP) <1106 por unidade Quantidade celular residual Eritrcitos: <6,0x109/l Leuccitos: <0,1x109/l Plaquetas: < 50x109/l Eritrcitos: <6,0x109/l Leuccitos: <0,1x109/l Plaquetas: < 50 x109/l
Plasma fresco congelado
No menos de 50g/l
Crioprecipitado Granulcitos Volume < 500ml Granulcitos de aferese
= ou > 70 medidas internacionais por unidade Granulocyte content >1x1010 granulcitos/unidade
== ou > 70 140mg por unidade
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7. O processo clnico transfusional: evidncias e guidelines para a transfuso
Qualidade na evidncia clnica

O uso ptimo do sangue definido neste manual como O uso clnico eficaz e eficiente do sangue humano doado. Contudo, para muitas das indicaes para transfuso, comuns e amplamente aceites, a qualidade das evidncias que estabelecem a eficcia da teraputica transfusional surpreendentemente baixa. Como resultado, as linhas de orientao da transfuso so frequentemente baseadas em informao inadequada. A informao neste captulo sobre a qualidade e grau de evidncia para as linhas de orientao da prtica clnica foram desenvolvidas a partir das directivas das Linhas de Orientao Alems Para a Terapia com Componentes Sanguneos e Plasma (2009). Outra fonte til a base de dados de revises sistemticas disponvel nos websites: www.reanima.pt; www.tranfusuonguidelines.org.uk H outros tratamentos a que possa submeter o doente antes de tomar a deciso de transfundir (como reposio de volume, oxignio, agentes inotrpicos)? Quais so as indicaes clnicas ou laboratoriais especficas para transfundir este doente neste momento? Quais so os riscos de infeco ou de outro evento adverso? Os benefcios da transfuso compensam os riscos neste doente em particular? Se houver uma reaco aguda transfuso, haver resposta imediata por um profissional treinado? Se o sangue se destinasse a uma criana ou a mim mesmo, eu aceit-la-ia? Registei na documentao do doente (e assinei) a minha deciso e razes para fazer a transfuso? A deciso de transfundir pode ser relativamente fcil quando um doente tem uma situao de risco de vida devido a uma hemorragia major, hemorragia associada a uma trombocitopenia profunda ou severa, ou sintomas incapacitantes da anemia relacionada com quimioterapia. As indicaes para transfuso podem tambm ser claras em doentes com talassemia ou mielodisplasia. Mas a deciso pode ser muito menos clara por exemplo, num doente idoso, que tem a 80g/l de concentrao de hemoglobina, sem sintomas evidentes de anemia, hemodinamicamente estvel e sem hemorragia..
Figura 7.2
Epidemiologia do uso de sangue

O uso de componentes sanguneos per capita varia largamente, mesmo em pases com um de sistema de sade semelhante. Isto acontece apesar da existncia de linhas de orientao para as indicaes do uso do sangue serem semelhantes nos pases da UE. Esta larga variao poderia ser em parte resultado de diferenas de demografia ou padres de doenas nas diferentes populaes. Contudo, vrios estudos mostraram que, pelo menos para a transfuso cirrgica, a maior parte das variaes no podem ser explicadas por esses factores. Os baixos consumo de sangue de algumas equipas cirrgicas podem reflectir a sua ateno nos muitos detalhes do tratamento de um doente e que influenciam a necessidade de transfundir, nomeadamente a definio de nveis de hemoglobina mais restritivos como indicao para transfuso, utilizao de tcnicas cirrgicas e anestsicas adequadas, preveno de hipotermia e o uso de tecnologias que poupadoras de sangue.
Porque transfundimos eritrcitos?
Que doentes so transfundidos?

Estudos efectuados em vrios pases europeus revelam que os doentes cirrgicos e em tratamento oncolgico so os doentes mais frequentemente transfundidos. No entanto, uma proporo importante de transfuses efectuada em doentes idosos, com situaes mdicas complexas, diagnsticos, intervenes e episdios de tratamento hospitalar mltiplos.
Hemorragia
Sem hemorragia
Perigo de vida
Sem perigo de vida
Consumo de eritrcitos
Hemoglobina baixa
Pode ser atrasado?
Transfundir ou no transfundir?
Quando se decide sobre a necessidade de transfundir um doente individualmente um desafio avaliar os possveis benefcios. Uma lista simples como a que a seguir se expe uma maneira de ajuda na deciso clnica, pois permite r a concentrar no essencial: Que benefcios procuro obter no estado clnico do doente? Podem esses benefcios ser atingidos sem a transfuso? Posso minimizar a perda de sangue para evitar a necessidade de transfuso?
Desejvel? Eccia incerta?
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Transfuso de urgncia hemorragia major

Um doente com uma hemorragia major pode ser um grande desafio para as equipas mdicas e para os servios de medicina transfusional. Quando o sangue necessrio com muita urgncia extremamente importante haver uma comunicao clara entre os clnicos e os servios de medicina transfusional. Podem acontecer atrasos no fornecimento de sangue por vrias razes em situaes de urgncia com perigo de vida e e esses atrasos podem contribuir para a mortalidade em situaes crticas, como na hemorragia obsttrica. Os hospitais devem ter procedimentos relativos a hemorragias major que identifiquem as funes, responsabilidades e vias de comunicao. Tambm dever haver linhas de orientao relativas teraputica transfusional em situaes de hemorragia major. importante haver ensaios/simulaes (provas de fogo) para familiarizar as equipas mdicas, de enfermagem, laboratoriais e de transporte e para testar os procedimentos.
Tabela 7.1
No seguimento de acidentes rodovirios e outros desastres, vrios doentes feridos e inconscientes podem chegar ao hospital num curto perodo de tempo, criando riscos acrescidos devido a problemas na identificao dos doentes. Nestas situaes vital que todas as equipas conheam e usem o procedimento para hemorragias major (tabela 7.1).
Condies clnicas que requerem linhas de orientao para a transfuso clnica

A tabela 7.2 indicativa da lista de tipos de situaes clnicas que devem ter procedimentos escritos apropriados (se relevante para as actividades que desenvolve). So dados exemplos de procedimentos actualmente usados nos hospitais dos pases participantes no projecto.
Exemplo de um procedimento para hemorragias major Dever tambm haver guidelines de teraputica transfusional em situaes de hemorragia major
Procedimento para Hemorragia Major

Exemplo de um procedimento para hemorragia major
1 Se vrios elementos da equipa esto a trabalhar em casos urgentes, uma pessoa deve assumir a responsabilidade de pedir o sangue e comunicar com o servio de medicina transfusional. Isto particularmente importante se vrios doentes feridos esto a ser tratados ao mesmo tempo. 2 Inserir uma cnula intravenosa e colher sangue para testes de compatibilidade. Preparar a perfuso endovenosa, colher uma amostra de sangue e fazer a requisio e enviar ao servio de medicina transfusional o mais rpido possvel. 3 Para cada doente, as amostras e as requisies de sangue devem estar clara e correctamente rotulados. Se o doente no foi identificado, dever ser usado um nmero nico de emergncia. O nome do doente dever ser usado apenas se houver a certeza que a informao est correcta. 4 Avisar o servio de medicina transfusional qual a urgncia do sangue para cada doente. Comunicar usando termos previamente acordados com o servio de medicina transfusional para definir a urgncia de cada situao. 5 Se houver um stock de emergncia de O-, ex. na sala de emergncia, transfundir primeiro, numa emergncia, raparigas e mulheres com potencial reprodutivo. 6 No aguardar pelo resultado do teste de compatibilidade se o doente estiver em exsanguinao. 7 No pedir sangue compatibilizado numa emergncia. Pedir ao servio de medicina transfusional para fornecer o que for adequado, com razovel segurana, de acordo com as politicas locais. Para raparigas e mulheres com potencial reprodutivo, devem ser usados eritrcitos Rh D negativos at ser identificado o Rh D das doentes. 8 Se h necessidade de mais sangue para o mesmo doente num curto perodo, devem ser usados os mesmos identificadores utilizados na primeira requisio e amostra de sangue, para que a equipa do servio de medicina transfusional reconhea que o mesmo doente. 9 Garantir que a equipa do servio de medicina transfusional sabe: Quem transporta o sangue para rea clnica Onde deve ser entregue o sangue, por exemplo, caso o doente seja prestes a transferido para outra zona do hospital, por exemplo, para o bloco operatrio
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Tabela 7.2
Situaes clnicas para as quais deve existir guidelines

Situao
Requisio e envio de sangue em caso de hemorragia major A hemorragia major em: Hemorragia Gastrointestinal aguda (com ou sem varizes esofgicas) Obstetrcia Traumatologia Doena crtica (transfuso na unidade dos cuidados intensivos)
Avaliao pr-operatria e optimizao Pr-depsito de sangue autlogo colheita e transfuso Gesto de doentes medicados em pr-operatrio que pode afectar a hemostase, como varfarina, heparina, clopidogrel Per operatrio: tcnicas de recuperao de sangue/medicao
Alteraes da coagulao hereditrias
Alteraes da coagulao adquiridas Coagulao intravascular disseminada Trombocitopenia e trombocitopatia, Prpura Trombocitopenica Trombtica (PTT)
Transfuso pr-natal e neonatal Doena hemoltica do recm-nascido: preveno e tratamento Neonatal: transfuso permuta, intrauterina e transfuso de pequenos volumes
Anemia crnica devido a doenas hematolgicas Mielodisplasia Hemoglobinopatias Anemia hemoltica auto-imune
Doenas hematolgicas malignas: falncia medular
Transplantao de progenitores hematopoieticos
Doentes que recusam a transfuso
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Evidncias: Revises sistemticas e guidelines clnicas

Revises sistemticas Isto uma reviso da literatura relativa a um determinado tpico e que: baseado na pesquisa compreensiva de fontes relevantes Utiliza critrios especficos para avaliar a elegibilidade e qualidade metodolgica de estudos Utiliza mtodos estabelecidos para avaliar a elegibilidade e qualidade metodolgica dos resultados Pode reunir os resultados de estudos comparveis para aumentar a fora e credibilidade das concluses que se podem tirar (por vezes denominado meta anlise) Revises sistemticas relevantes para a transfuso podem ser encontradas na Conferncia de Consensos Transfundir Bem Transfundir Melhor ( Link to ) e em www.transfusionguidelines.org.uk. A livraria Cochrane em http://www3.interscience.wiley. com uma fonte abrangente de ensaios clnicos e revises sistemticas. Guidelines clnicas Muitos aspectos importantes da prtica transfusional no so baseados em ensaios clnicos aleatrios, bem conduzidos, que tenham a capacidade de identificar os processos e tratamentos mais eficazes. Como resultado, as linhas de orientao clnicas so frequentemente baseadas na informao mais disponvel, como estudos observacionais, casos clnicos e consensos desenvolvidos a partir da experincia profissional. Exemplo A seguinte ilustrao foi retirada das guidelines de Bundesaertztekammer (Associao Alem de Medicina), de 2009. O documento completo pode ser encontrado em www.bundesaertztekammer.de. Estas linhas de orientao foram desenvolvidas durante vrios anos com base em revises da literatura corrente e mostram: Como a qualidade (nvel) de evidncia classificado Como foram desenvolvidas as recomendaes para a prtica
Recomendaes para a prtica baseadas em evidncias

O seguinte um excerto das guidelines de Bundesaertztekammer (Associao Alem de Medicina), de 2009. www.bundesaertztekammer.de
Classificao de recomendao
Nvel 1: baseado nos dados disponveis, os benefcios para o doente pelo cumprimento das recomendaes so julgados por peritos relativamente aos potenciais riscos Nvel 2: se no h dados definidos sobre a relao risco - benefcio
Classificao dos nveis de evidncia

Nvel A: dados de estudos abrangentes, prospectivos e aleatrios Nvel B: dados de vrios estudos prospectivos com resultados conflituosos ou falhas metodolgicas Nvel C: dados de casos clnicos e estudos no aleatrios Nvel C+: dados de casos clnicos e estudos no aleatrios no so ambguos e so confirmados por vrias investigaes
Consequncias das recomendaes

Tanto o nvel de evidncia baseado em dados menos confirmados e como o nvel de recomendao, reflectem o impacto da relao risco - benefcio na prtica clnica (tabela 7.3).
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Tabela 7.3
Classificao das recomendaes para as guidelines de clnica transfusional Retirado de: Cross sectional guidelines for therapy with blood components and plasma derivatives, 4 edio revista, 2009. Bundesaertztekammer
Nvel de recomendao Relao de risco-benefcio Nvel de nvel de evidncia Avaliao da metodologia Avaliao da validade metodolgica dos dados
Estudos aleatrios e controlados, com falhas na metodologia essencial, falhas com resultados no ambguos Estudos no aleatrios, controlados, mas dados no ambguos disponveis Estudo aleatrio, controlado, com falhas metodolgicas. Apesar do resultado do estudo ser no ambguo, no pode ser excludo que as falhas metodolgicas podem ter influenciado os resultados
Avaliao classificao geral
Implicaes
PalavrasPalavras chave
No ambguo
1A
Forte recomendao. Vlida para quase todos os doentes Shall
No ambguo
C+
1 C+
No ambguo
1B
Forte recomendao. Provavelmente vlida para quase todos os doentes
No ambguo
Estudos observacionais, sem grupo controlo mas com resultados convincentes
1C
Recomendao mdia-forte, parece ser plausvel, pode ser alterada assim que dados melhorados estejam disponveis Recomendao mdia-forte, , Recomendao mdiaforte, depende do caso individual, pode ser indicado outro plano de actuao. As interpretaes dos resultados pelo Grupo de Trabalho so tidas em considerao na recomendao Recomendao fraca, depende do caso individual, pode ser indicado outro plano de actuao. As interpretaes dos resultados pelo Grupo de Trabalho so tidas em considerao na recomendao Recomendao fraca, dependendo do caso individual, pode ser indicado outro plano de actuao. Recomendao muito fraca, dependendo do caso individual, pode ser indicado outro plano de actuao
Should
Ambguo
Estudo aleatrio, controlado, sem reservas a nvel metodolgico, mas com resultados conflituosos
2A
Ambguo
C+
Estudos no aleatrios, controlados, mas os dados podem ser extrapolados de outros estudos
2 C+
Can
Ambguo
Estudo aleatrio, controlado, com falhas graves
2B
Can
Ambguo
Estudo observacional, casos clnicos
2C
Could
Cross sectional guidelines for therapy with blood components and plasma derivatives, 4th edio revista, 2009. Reproduzido com a permisso de Bundesaertsekammer (Associao Alem de Medicina),
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Pontos-chave sobre as indicaes clnicas para a transfuso de componentes sanguneos

Eritrcitos Hemorragia major
Para doentes em choque e anmicos, a transfuso de eritrcitos para aumentar a circulao de massa eritrocitria pode aliviar problemas clnicos causados pela insuficiente disponibilizao de oxignio aos tecidos. A reposio de volume circulatrio deve ser feita com outros fluidos. As taxas de mortalidade so altas em doentes que no recebem sangue.
Anemia aguda
Um ensaio clnico aleatrio em doentes das unidades de cuidados intensivos, sugere que, em doentes sem patologia cardiovascular associada, a transfuso de eritrcitos para obter nveis mais elevados de hemoglobina parece no oferecer nenhum benefcio em relao a uma teraputica transfusional mais restritiva, de forma a manter os doentes com nveis de hemoglobina mais baixos. A tabela 7.4 exemplifica guidelines nacionais para transfuso de eritrcitos nas anemias agudas, baseada na evidncia. http://www.bundesaertztekammer.de/downloads/ LeitCrossBloodComponents4ed.pdf
Tabela 7.4
Guidelines nacionais sobre transfuso de eritrcitos nas anemias agudas, baseada na evidncia. Retirado de: Cross sectional guidelines for therapy with blood components and plasma derivatives, 4 edio revista, 2009. Bundesaertztekammer
A deciso de transfuso para cada doente deve ter em conta o valor hemoglobina (Hb), capacidade de compensar uma anemia aguda e os factores de risco associados
A concentrao de Hb por si s no um indicador do fornecimento de oxignio. No doente hipovolmico, a concentrao de Hb no reflecte correctamente a massa eritrocitria e pode no ser considerar as recomendaes abaixo Limites da concentrao de hemoglobina 6 g/dl (3.7mmol/l) > 6-8 g/dl (3.7-5 mmol/l Compensao adequada: sem factores de risco Compensao limitada: factores de risco como doena da artria coronria, insuficincia cardaca, insuficincia cerebrovascular Sintomas de anemia, hipoxia ou descompensao, ex. taquicardia, hipotenso, sinais de isquemia no ECG, acidose lctica > 8-10 g/dl (5.0-6.2 mmol/l > 10g/dl (6.2 mmol/l) Ambguo Capacidade para compensar: factores de risco Recomendaes para a transfuso de eritrcitos Sim No Recomendaes fortes* 1C+ 1C+
Sim
1C+
Sim
1C+
Sim No
2C 1A
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Doentes neonatais nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)

A transfuso de eritrcitos para conseguir uma concentrao maior de hemoglobina parece no oferecer nenhum benefcio em relao a uma transfuso mais conservadora para conseguir uma concentrao de hemoglobina alvo baixa. Os nveis alvo de hemoglobina usados no caso clnico chave aleatrio controlado dependem da idade e condio da criana.
plaquetas, contudo, na prtica clnica o objectivo recomendado pode no ser conseguido mesmo com doses elevadas de plaquetas. O texto seguinte um excerto das guidelines de Bundesaertztekammer (Associao Alem de Medicina), de 2009. www.bundesaertztekammer.de
Hemorragia major
Transfundir se a contagem de plaquetas for <50x109/l ou Em poli traumatizados ou trauma do SNC <100 x109/l (recomendao nvel 2C)
Talassemia major
Nos pases onde a talassemia ainda prevalente, uma das causas importantes para a necessidade de transfuso de eritrcitos. A prevalncia da doena tem diminudo em muitos pases, como resultado de programas de preveno bem sucedidos, sendo que a maior parte dos casos so agora em indivduos idosos. Habitualmente, os doentes so transfundidos com intervalos de duas a quatro semanas para manter os nveis de Hb volta de 12g/dl. O objectivo aliviar completamente os sintomas da anemia e suprimir a produo anormal e crescente de eritrcitos do doente na medula (eritropoiese ineficaz, que causa de alteraes do esqueleto e de esplenomegalia em doentes no tratados. Todos os doentes necessitam de terapia de quelao com ferro para prevenir danos progressivos e eventualmente fatais nos rgos.
Trombocitopenia secundria a quimioterapia

Transfundir se a contagem de plaquetas for: <10 x109/l se no sangrar e no houver outros factores de risco (recomendao nvel 1A) <20 x109/l se h risco associado por sepsis, antibiticos ou coagulao anormal (recomendao nvel 2C) Transfundir se h hemorragia evidente (recomendao nvel 1C)
Procedimentos cirrgicos invasivos

Transfundir se a contagem de plaquetas for <50x109/l: em procedimentos como neurocirurgia transfundir se a contagem de plaquetas for <70-100x109, onde uma hemorragia implica maiores riscos (recomendao nvel 1C). Intervenes diagnsticas invasivas As indicaes dependem dos procedimentos individuais, factores de risco do doente que podem levar a hemorragia e, risco para o doente caso haja hemorragia.
Anemia sintomtica em doentes hemato oncolgicos ou com tumores slidos:

Devem existir guidelines que definem quais os nveis de hemoglobina a manter nos doentes. H recomendaes arbitrrias que sugerem que sejam mantidos nveis de Hb no inferiores a 9.0g/dl. Como resultado de complicaes relacionadas com a utilizao de eritropoetina em doentes com cancro, h guidelines em vrios pases que desencorajam ou restringem o seu uso nestas situaes.
Plaquetas
A contagem normal de plaquetas no sangue perifrico em todas as idades de 150-400 x 109/l. A contagem de plaquetas abaixo deste nvel no por si s indicativa de necessidade de transfuso. pouco provvel a ocorrncia de uma hemorragia espontnea numa trombocitopenia isolada, se o nmero de plaquetas se mantiver acima dos 5-10 x 109/l, e na ausncia de outra anomalia. Em caso de sepsis, a transfuso de plaquetas pode estar indicada para valores mais altos. Contudo, alguns peritos questionam a utilidade da contagem de plaquetas no sangue perifrico como indicador de risco de hemorragia ou como elemento para a avaliao do efeito de uma transfuso de plaquetas. Guidelines relativas transfuso de plaquetas incluem, geralmente, a abordagem de uma hemorragia durante uma cirurgia ou em doentes com supresso medular e na preveno de hemorragias em doentes com uma contagem de plaquetas baixa por supresso medular ou por outras causas. Em algumas guidelines so especificados os objectivos em nmero de
Plasma fresco congelado

Apesar de o PFC ser largamente utilizado, h poucas indicaes bem fundamentadas. A reviso sistemtica de todos os ensaios clnicos aleatrios com PFC indica que a maior parte das indicaes clnicas para o uso do PFC muitas vezes recomendadas em guidelines no so suportadas pela evidncia destes ensaios.
Indicaes para a transfuso de plasma Hemorragia major

Coagulopatia com tempo de protrombina >50% aps a substituio de 1-1.5 volemias. Dose inicial de PFC 15-20ml/kg. Doses adicionais apenas se a hemorragia persistir e orientado pelos TP e TTPa (1C).
Prpura Trombocitopnica Trombtica (TTP)

A transfuso permuta de plasma com PFC eficaz em muitos casos (recomendao nvel 1A)).
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Outras indicaes
Substituio do factor de coagulao deficiente, se o derivado de plasma apropriado ou produto recombinado no estiver disponvel.
Sangue total vs concentrado de eritrcitos?

O conceito de teraputica com componentes sanguneos (junto com a necessidade de plasma para fraccionamento) encorajou, nos pases mais desenvolvidos, o uso generalizado de concentrado de eritrcitos, embora em algumas zonas do mundo, maior parte das transfuses sejam dadas como eritrcitos. A experincia das equipas de cirurgia militar parece indicar que a administrao precoce de plasma com eritrcitos (em volumes aproximadamente iguais) est associada a melhor hemostase. O sangue total pode ser apropriado para um doente com hemorragia aguda que necessite de eritrcitos e expanso de volume plasmtico. Em casos em que a coagulao intravascular disseminada (CID) contribui para a perda de sangue, pode ser lgico o uso de sangue total (ou sangue total desleucocitado) uma vez que contm pelo menos uma parte da dose total de fibrinognio e factores de coagulao estveis que o doente necessita e que pode ajudar a reduzir a necessidade de unidades de plasma de outros doentes.
Substituio de fibrinognio
Em muitos pases da UE, utilizado o concentrado de fibrinognio, derivado do plasma, no tratamento da disfibrinogenemia e hipofibrinogenemia adquirida na transfuso macia e na coagulao intravascular disseminada. O crioprecipitado pode ser uma alternativa.
Perguntas frequentes sobre componentes sanguneos?

Um estudo muitas vezes citado sugere que a transfuso de eritrcitos com tempo mais prolongado de armazenamento pode, de facto, perturbar a oxigenao regional. No entanto, um estudo recente, cego, aleatrio e controlado que comparou o efeito de concentrados eritrcitrios colhidos recentemente com concentrados eritrocitrios desleucocitados com algum tempo de armazenamento na oxigenao sistmica e regional em doentes da UCI, mostrou que no h evidncia de que, nos doentes crticos, os eritrcitos com pouco tempo de armazenamento tenham melhor capacidade de libertao de oxignio. Um estudo sobre o efeito a anemia aguda na funo cognitiva em indivduos saudveis verificou que no h diferena na resposta quando os valores de Hb so repostos com eritrcitos autlogos frescos ou armazenados. O estudo clnico TRICC sugeriu que alguns doentes da UCI mantidos com uma concentrao baixa de Hb e menos transfundidos podero ter melhor prognstico. Uma interpretao para esta informao que tal poder estar associado a algum efeito adverso na transfuso de eritrcitos armazenados. Ensaios aleatrios esto a investigar esta possibilidade. Grandes estudos observacionais em cirurgia cardaca sugerem pior prognstico quando se transfundem eritrcitos com tempo prolongado de armazenamento. Actualmente, estudos prospectivos parecem confirmar que quando a transfuso necessria o doente crtico beneficiado com a transfuso de eritrcitos com tempo de armazenamento reduzido.
O PFC seguro?
Em todo o mundo, a melhor forma de evitar riscos para os doentes a partir da transfuso , provavelmente, deixar de transfundir em situaes clnicas no aprovadas. O plasma tem a mesma probabilidade que o resto dos componentes sanguneos de transmitir infeces virais (outras para alem daquelas estritamente associadas s clulas). Em qualquer rea onde as anlises ao sangue podem ser no credveis, a transfuso de plasma pode ser uma importante fonte de transmisso de infeces.
O PFC clinicamente eficaz?

O nvel de evidncia que sustenta muitas das indicaes tradicionais para a transfuso de PFC muito baixo. Guidelines recentes de, por exemplo, Alemanha e Reino Unido reflectem este facto. O PFC deve ser apenas usado para tratamento de dfices raros de factores da coagulao para os quais no h disponvel concentrados de factores derivados de plasma ou recombinantes ou quando h uma deficincia de mltiplos factores por hemorragia grave e CID. Outras indicaes para PFC so no tratamento de TTP e Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), em que a perfuso de plasma ou plasmaferese eficaz.
Pode transfundir-se apenas uma unidade de eritrcitos?

muitas vezes afirmado que no h justificao para a transfuso de uma nica unidade de eritrcitos, no entanto, em alguns casos, uma nica unidade a quantidade apropriada. Por exemplo, num doente de 40kg com sinais de hipoxia ou sintomas atribudos a uma concentrao de Hb de 7g/dl, apenas uma unidade de eritrcitos pode ser o suficiente para aliviar os sintomas (e aumentar a concentrao de Hb em 1-2g/dl). O uso de uma segunda unidade em casos como este expe o doente a riscos adicionais e desnecessrios.
O PCF tem de ser usado imediatamente aps descongelao?

Aps a descongelao, o nvel de factor VIII diminui rapidamente. O factor V tambm diminui, embora mais lentamente, mas o nvel de fibrinognio e outras protenas hemostticas mantido. Guidelines em alguns pases permitem o uso de plasma que foi armazenado nos servios de sangue at 24 horas aps a descongelao. Isto tem a vantagem de poder ser enviado rapidamente quando pedido para tratamento urgente de hemorragia macia. Em alguns pases o plasma lquido (nunca congelado) usado.
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Tabela 7.5
Abordagem do doente no pr-operatrio para diminuir o uso de transfuso de eritrcitos alognicos

Perodo de tempo Gesto do nvel de hemoglobinal
Avaliao da anemia: diagnstico e tratamento com hematnicos e eritopoetina se indicado
Gesto de hemostase
Detectar e tratar problemas hemostticos. Parar medicao anti-coagulante e anti-plaquetria se for seguro faz-lo. Manter o doente quente, dado que o frio altera a coagulao de sangue. Teste rpido hemostase como indicador para a substituio de componentes sanguneos. Considerar o uso de cido tranexamico quando esperada uma grande hemorragia
Recuperao de sangue e transfuso

Se apropriado, disponibilizar cell-saver, para a cirurgia programada quando estiver indicado.
Pr-operatrio Pr-admisso clnica
Durante a cirurgia Tcnicas cirrgicas e anestsicas
Monitorizar a hemoglobina, hematcrito ou perda de sangue como indicadores para substituio de eritrcitos
Uso de cell- saver no intra-peratrio
Ps-operatrio Controle do valor de Hb e da perda de sangue
PON para definio de quando deve ser feita a verificao do valor da Hb no ps-operatrio, Reduzir a perda de sangue iatrognica com a colheita de amostras
PON especificando os objectivos da transfuso de sangue. PON que definam quando se justifica uma re -interveno cirrgica de acordo com o volume de sangue perdido
Evitar a necessidade de transfundir: cirurgia planeada

A tabela 7.5 fornece uma rede de gesto simples para uma cirurgia planeada de forma a minimizar a necessidade de transfuso em per operatrio. As remisses para outros guias so esto disponveis na pgina web. As seguintes tcnicas foram todas desenvolvidas como modos de reduo dos requisitos de transfuso enquanto algumas mostraram ter atingido este resultado, no h conhecimento suficiente sobre os riscos potenciais. Um ensaio clnico aleatrio recente que compara trs agentes antifibrinoliticos demonstrou a importncia de obter essas informaes (ver aprotinina, em baixo)
Erotropoetina (EPO, epoetina)

A EPO um potente estimulador de produo de eritrcitos. O medicamento preparado por engenharia gentica a partir do gene de eritropoetina. altamente eficaz na anemia crnica da insuficincia renal. Estudos em doentes com doenas malignas tm demonstrado um aumento da recidiva tumoral e da mortalidade. O risco de hipertenso e tromboses aumenta se o tratamento conduzir os nveis de Hb para valores normais. frequentemente utilizado em associao com ferro endovenoso para se obter a disponibilizao do ferro necessrio para uma rpida eritropoiese.
Depsito de sangue autlogo no pr-operatrio (DSAP)

O doente colhe uma ou mais unidades do seu sangue que armazenado at cirurgia. Isto pode ser til para doentes com dificuldade em obter eritrcitos compatveis. Tal pode reduzir o uso de eritrcitos alognicos mas no reduz o nmero total de eritrcitos transfundidos quando se considera o sangue autlogo reinfundido.
Estas tecnologias reduzem a necessidade de transfuso de sangue alognico?

Para dar resposta a esta questo vrios ensaios clnicos tm sido alvo de revises sistemticas com meta-anlise. Estes mtodos reduzem o uso de transfuso alognica mas podem ter outras consequncias. Por exemplo, a transfuso autloga com pr-depsito geralmente aumenta o nmero total de unidades de eritrcitos transfundidas, quando as unidades alognicas e autologas so contabilizadas.
Hemodiluio isovolmica aguda (HNA)

O sangue colhido do doente imediatamente antes da cirurgia e reinfundido durante ou aps o procedimento. H evidncia que este procedimento no reduz as necessidades transfusionais.
Informar os doentes
Nos estados membros da UE onde h dados disponveis, os riscos associados transfuso so pequenos no contexto da totalidade dos riscos dos cuidados hospitalares. Contudo, como parte de um sistema de qualidade eficaz os doentes que so capazes de comunicar devem ser informados em tempo til sobre o seu tratamento. O consentimento formal para a transfuso, em alguns pases, um requisito obrigatrio. Independentemente de qualquer requisito legal, o clnico tem o dever profissional de garantir que o doente sabe se uma transfuso necessria e porqu. O debate deve incluir as razes pelas quais uma transfuso pode ser necessria e os riscos e benefcios de receber sangue (em algumas circunstncias de no receber). Na pgina web esto disponveis algumas ligaes para exemplos de informao a fornecer aos doentes. A admisso para cirurgia electiva a oportunidade ideal para fornecer informao sobre transfuso como parte da informao geral fornecida doente relativa a todo o processo de cuidados mdicos. Em muitos pases da UE h folhetos informativos disponveis para os doentes. As notas clnicas devem conter o registo de que foi dada a informao aos doentes sobre transfuso.
Uso do cell-saver no intraoperatrio

O sangue perdido durante a cirurgia colhido, lavado para remover o plasma e restos celulares e reinfundido.
Uso do cell-saver no ps-operatrio

O sangue de drenos cirrgicos reinfundido com ou sem lavagem.
Inibidores de fibrinlise
Os inibidores de fibrinlise actualmente disponveis so o cido tranexamico e, em alguns pases, o cido psilon-aminocaproico. O aprotinina, o anti-fibrinolico largarmente utilizado durante muitos anos foi recentemente retirado do mercado porque num ensaio aleatrio houve uma maior mortalidade dos doentes que receberam esta medicao comparativamente com os que receberam o cido tranexamico ou cido amino-caproico.
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Perguntas frequentes dos doentes

A figura 7.3 contm alguma informao que pode ajudar a responder a algumas questes colocadas por doentes sobre transfuso.
Figura 7.3
Responder a questes de doentes sobre transfuso
Receber informao sobre transfuso de sangue para doentes

A maior parte das pessoas reage bem perda moderada de sangue (ex. 1 a 1,5l dum total de 4 a 5l). Essa perda pode normalmente ser substituda por soluo salina. O corpo humano demora algumas semanas a produzir a quantidade de clulas perdidas. Medicamentos, como ferro, podem tambm ajudar a compensar a perda sangunea. Contudo, se houver uma perda maior de sangue, a transfuso o melhor modo de recuperar rapidamente. As transfuses de sangue so dadas para substituir o sangue perdido durante uma cirurgia ou um acidente, para tratamento de anemia (falta de eritrcitos). Alguns tratamentos mdicos ou cirurgias no podem ser realizados de modo seguro sem usar sangue.
Porque preciso de transfuso de sangue?
A transfuso ajudar realmente o meu estado clnico?
Pode avaliar-se o quanto um tratamento o pode ajudar pela sua e ccia. um equilibrio entre os bene cios e os riscos. A deciso de o transfundir ser baseada na avaliao da necessidade clnica apoiada pelas melhores evidncias disponveis.
A transfuso de sangue segura?
O principal risco na transfuso receber o sangue do grupo errado. O risco menor apanhar uma infeco. O risco de contrair hepatite atravs duma transfuso de sangue , actualmente, 1 em 500.000 para hepatite B e 1 em 30 milhes para hepatite C. A probabilidade de contrair VIH ou HTLV de 1 para 5 milhes. (Dados do Reino Unido em 2008. Os nmeros diferem conforme a localidade) Para assegurar que lhe dado o sangue correcto, a equipa clnica faz veri caes cuidadosas antes de colher uma amostra de sangue para realizar testes de compatibilidade e de administrar a transfuso. Ser-lhe- pedido para con rmar o seu nome completo e data de nascimento. Os dados sero conferidos com os da sua pulseira identi cativa (ou alternativa) para assegurar que o sangue o correcto. Ser regularmente monitorizado durante a transfuso e questionado sobre como se sente. At agora, no h substituto para o sangue humano. Contudo, por vezes o seu prprio sangue pode ser reutilizado durante uma cirurgia. Este processo conhecido como recuperao de sangue. O mdico poder tambm usar medicao para minimizar a perda de sangue. Alguns doentes doam o seu sangue antes da cirurgia, para ser usado em vez de outros dadores. A colheita do seu prprio sangue antes da cirurgia no normalmente recomendada, excepto em situaes especiais como se tiver um grupo sanguneo raro em que h di culdade em conseguir sangue compatvel.
Como asseguram os mdicos e as enfermeiras que o sangue que me vo dar o correcto?
H alguma alternativa para a transfuso de sangue?
O que posso fazer para evitar a transfuso?
Faa uma dieta equilibrada nas semanas anteriores sua cirurgia. Aumente os seus nveis de ferro. O seu mdico aconselha-lo-, especialmente se tiver histria de baixo nvel de ferro. Se toma varfarina ou aspirina, poder ter de parar estes medicamentos para reduzir a quantidade de sangue perdida. (Por favor lembre-se que, para sua segurana, s o seu mdico pode tomar esta deciso).
Posso ter uma reaco m transfuso?
A maior parte das pessoas tolera as transfuses muito bem; no entanto, como qualquer procedimento mdico, envolvem riscos. Estes podem incluir: Febre, arrepios, dores de cabea e nuseas. Quando isto acontece o enfermeiro pra a transfuso e poder dar-lhe medicao para reduzir a febre. Reaco alrgica, como urticria ou prurido. Quando isto acontece, o enfermeiro pra a transfuso e poder dar-lhe anti-histaminico. Reaco hemoltica; muito rara. Isto acontece quando o sangue do doente e o transfundido no so compatveis. So tomadas muitas precaues para assegurar que o sangue do dador compatvel com o seu, antes de lhe ser dada a transfuso.
E se eu tiver outras preocupaes com a transfuso?
Pode ter medo de agulhas, preocupao por ser sensvel a ver sangue ou tem uma m experincia no passado relativamente a uma transfuso. Por favor transmita ao mdico ou enfermeiro as suas preocupaes. Eles no pensaro que estes medos so ridculos ou pouco importantes.
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8. O processo transfusional: O servio de medicina Transfusional
O papel dos servios de sangue ou de medicina transfusional

O papel dos servios de sangue ou de medicina transfusional A qualidade na prtica da transfuso deve ser aplicada aos servios de medicina transfusional, porque desempenham um papel vital assegurando que o componente sanguneo correcto fornecido ao doente. O aspecto laboratorial do processo transfusional tratado de diferentes modos nos vrios pases da UE. Em alguns stios, o servio de sangue hospitalar gere o stock de componentes sanguneos e o servio de medicina transfusional os servios laboratoriais. Noutros locais, o servio de sangue fornece o sangue compatvel directamente aos hospitais. As directivas da UE requerem que os servios de sangue implementem sistemas de gesto de qualidade. Para manter um alto nvel de desempenho no laboratrio, necessrio monitorizar o funcionamento dos reagentes, equipamento, tcnicas e procedimentos. A manuteno de um bom registo e da documentao, da utilizao de procedimentos operacionais normalizados e das folhas de trabalho no laboratrio, e a implementao de guidelines de segurana melhoram significativamente a qualidade no desempenho. O servio de medicina transfusional responsvel por: Dar rpida resposta aos pedidos urgentes de sangue e componentes sanguneos Verificar o que foi requisitado e realizar os testes pr-transfusionais Avaliar a compatibilidade imunolgica entre o dador e o doente Seleccionar o componente sanguneo adequado para cada condio clnica Entregar e manusear de forma segura o sangue e componentes sanguneos Gerir o inventrio e o stock Interagir com os servios de sangue
sanguneo demora cerca 40-45 minutos, desde a recepo da requisio e da amostra do doente. Em casos muito urgentes o tempo poder ser reduzido para 20 minutos. Isto permite excluir a incompatibilidade ABO. Sangue do grupo O, sem realizar testes de compatibilidade, deve ser disponibilizado para uso imediato, em situaes extremamente criticas em que o sangue necessrio em menos de 20 minutos. Nestas circunstncias, doentes do sexo feminino com potencial reprodutivo, e em que o fentipo Rh D desconhecido, devem receber eritrcitos grupo O Rh D negativo.
Amostras de sangue e rotinas de verificao

Nos testes pr-transfusionais uma verificao cuidada essencial. Para o envio de sangue com segurana fundamental a identificao e rotulagem correcta das amostras de sangue, colhidas ao doente correcto. Quando uma amostra recebida no servio de medicina transfusional, um membro da equipa deve confirmar que a informao na etiqueta e na requisio so coincidentes. Devem ser verificados os registos do doente relativamente histria serolgica e transfusional. Os resultados dos testes recentes devem ser comparados com os testes realizados previamente. Devem ser verificadas e esclarecidas quaisquer discrepncias antes de enviar qualquer componente para transfuso.
Testes pr-transfusionais
Este processo inclui a determinao do grupo ABO e RhD, pesquisa de anticorpos clinicamente significativos (este procedimento pode ser denominado de group and screen ou type and screen. Se a pesquisa de anticorpos positiva, pode ser necessrio realizar mais testes para identificar os anticorpos e de forma a seleccionar unidades de um dador compatvel. No servio de medicina transfusional testada a compatibilidade entre o plasma do doente e os eritrcitos do dador, antes do envio de eritrcitos para transfundir (testes de compatibilidade). Em alguns pases necessrio confirmar uma segunda vez, o grupo sanguneo, imediatamente antes da transfuso.
Envio electrnico (teste de compatibilidade informatizado)

Com base no sistema de informao existente no servio de medicina transfusional podero ser rapidamente enviadas para um doente, unidades de eritrcitos ABO e Rh D compatveis, sem que sejam realizados testes adicionais de compatibilidade, desde que haja procedimentos que assegurem que: Foi determinado o grupo ABO e Rh D do doente, e confirmado com uma segunda amostra, re-testado com a primeira amostra, ou se o doente foi identificado como sendo do grupo O na primeira amostra. O doente no tem anticorpos irregulares O grupo das unidades de sangue completamente fivel
Requisies urgentes
Os servios de sangue ou de medicina transfusional devem ser informados por telefone de todas as requisies urgentes de sangue e componentes sanguneos. Os profissionais dos servios devem ser avisados o mais rapidamente possvel para poderem organizar o trabalho e avaliar adequadamente os pedidos urgentes. A capacidade de resposta numa situao de emergncia beneficia com uma comunicao frequente e clara com o servio de medicina transfusional relativamente s necessidades de componentes sanguneos. A realizao de testes de compatibilidade entre o receptor e o componente
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A identificao do doente e respectiva amostra so completamente fiveis Os resultados anteriores do doente foram correctamente identificados e retomados O envio electrnico pode demorar apenas 10 minutos. Os hospitais que usam este tipo de envio devem cumprir todas as guidelines nacionais aplicveis.
Inventrio e gesto de stock

O servio de medicina transfusional responsvel pela gesto do stock de sangue do hospital. Isto inclu manter um inventrio de cada tipo de sangue, assegurando um tempo mdio de armazenamento no momento de envio, monitorizao do nmero de unidades que ultrapassa o prazo de validade ou que no usado por outros motivos. Os nveis de stock devem ser estabelecidos de acordo com o uso e actividade semanal, de modo a evitar, por um lado a existncia de um stock excessivo e por outro o desperdcio de unidades. Sempre que possvel, devem ser utilizados sistemas de informao de apoio para a gesto de stocks, e que permitam auditar e garantir a rastreabilidade de todo o stock registado electronicamente no sistema. O servio de medicina transfusional deve estabelecer protocolos com o servio de sangue que o fornece relativamente a situaes de falta de sangue.
Seleco do componente sanguneo

No servio de medicina transfusional dever seleccionar e rotular o componente sanguneo tendo em conta a informao contida na requisio e os resultados dos testes.
Manuseamento e entrega segura dos componentes sanguneos

Nesta fase do processo transfusional os erros so uma importante causa de incidentes e reaces e adversos. Os hospitais devem ter uma poltica que garanta a retirada do armazenamento das unidades correctas. O sangue s deve ser armazenado em arcas/frigorficos especficos com monitorizao de temperatura e sistema de alarme.
Pedido mximo de sangue para cirurgia programada (PMSCP)

A definio do PMSCP uma poltica do hospital entre o servio de medicina transfusional, clnicos e a CTH. Especfica o nmero de unidades de sangue que devem ser normalmente sujeitas a testes de compatibilidade para procedimentos cirrgicos. Tal tem em conta a necessidade provvel de transfuso e o tempo de resposta para receber sangue quando pedido. Definindo o PMSCP pretende-se reduzir o excesso de trabalho evitando testes de compatibilidade desnecessrios e contribuir para uma melhor gesto de stock, bem como reduzir o desperdcio de unidades. Nos servios de medicina transfusional cuja seleco e envio de sangue efectuado por compatibilidade electrnica no h necessidaded de definir o PMSAC.
Rastreabilidade
As directivas da Comisso da UE 2005/61/EC e 2002/98/ EC (2005), e o Decreto lei 267/2007 de 24 de Julho, exigem a rastreabilidade do sangue e componentes sanguneos, do dador ao doente e vice-versa. Servios de sangue e servios de medicina transfusional devem ter um sistema que permita a identificao de cada unidade de sangue ou componente sanguneo e o seu destino final. No Reino Unido utilizado um sistema eficiente, denominado bag & tag (embalar e etiquetar) (figura 6.3). Quando uma unidade de sangue preparada para um doente o sistema informtico do servio de medicina transfusional imprime um rtulo, que inclui a identificao do doente e duas etiquetas de rastreabilidade com o nmero da ddiva. O rtulo colado unidade do componente at esta ser transfundida ou devolvida ao laboratrio se a unidade no for utilizada. Se a unidade for transfundida, uma das etiquetas do rtulo colada no processo do doente e a outra devolvida ao servio de medicina transfusional. No sistema informtico so inseridos os dados das etiquetas devolvidas e o destino de cada componente. efectuada a monitorizao das situaes em que no efectuada a devoluo das etiquetas e so implementadas aces correctivas. Muitos hospitais com este sistema relatam uma rastreabilidade superior a 95%.
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9. Como avaliar a prtica transfusional: mtodos para uma auditoria clnica
Em que pode uma auditoria auxiliar?

As auditorias podem beneficiar os cuidados aos doentes pela estimulao da crtica e o aperfeioamento dos procedimentos. Isto s tem resultados reais se novas medidas e alteraes tiverem aplicaes prticas. As auditorias podem melhorar a compreenso da prtica actual, organizao ou gesto (auditoria descritiva), obter informaes acerca do cumprimento das guidelines (auditoria de cumprimento), ou dar informaes sobre as causas de um determinado problema (auditoria de diagnstico). Desta forma possvel valorizar as boas prticas, sugerindo formas de melhorar o modo de trabalho. Os factores de sucesso: recursos, liderana e apoio gesto. A organizao de uma auditoria, por muito pequena que seja, e a elaborao de um plano de melhorias necessita de recursos e o compromisso de todos os seus participantes (equipas de gesto, equipas clnicas e departamento de auditoria). Mesmo as auditorias que so realizadas a um grupo restrito de doentes, numa nica unidade clnica e que utiliza recursos mnimos podem ser teis para melhorar a prtica. Estudos grandes e multicntricos requerem um nmero substancial de recursos e planeamento. Estes estudos podem ser necessrios para identificar, a uma escala multi-central ou nacional as prticas correntes ou reas que precisam ser melhoradas.
Seleco dos critrios

Os critrios locais (desenvolvidos pelos profissionais do hospital) devem ser utilizados como critrios base da auditoria. Cada linha de orientao desenvolvida localmente deve ser baseada nas actuais recomendaes nacionais. Assim so consideradas as melhores orientaes disponveis.
Definio do mtodo
Devem ser definido o que ser observado e avaliado, como ser recolhida a informao, controlada a sua qualidade, analisada e apresentada.
Implementao de um plano de aco

Caso a auditoria conclua ser necessrio fazer alteraes, deve decidir-se o que fazer para melhorar as prticas, devem planearse novas medidas e implement-las.
Repetio a auditoria
Aps a implementao de medidas deve testar-se a sua eficcia.
Planear e preparar uma auditoria clnica

Uso de um modelo j existente
possvel poupar tempo e trabalho utilizando um modelo prexistente de questes e ferramentas de auditoria, adaptando-as s necessidades que possam surgir. Assim, tambm mais fcil comparar os resultados entre as diferentes instituies. Mesmo que se utilize um plano j existente, deve ser conduzido um pequeno estudo piloto.
Auditorias Clnicas e Investigao Clnica

A investigao clnica cria novos conhecimentos sobre as melhores prticas que devem ser utilizadas para melhorar as linhas de orientao. As auditorias clnicas examinam as actuais prticas, compara-as a guidelines e testa a sua adequao e cumprimento.
Projectar uma nova auditoria

necessrio construir um esquema de referncias, que devem ser baseadas nas documentaes mais recentes, disponveis e relevantes, incluindo: Regulamentaes: Directivas europeias, leis e decretos nacionais Documentao Profissional: Guidelines clnicas, conferncias de consensos, literatura cientifica e opinies de peritos Padres internacionais (ISO, EN), nacionais e profissionais.
O Ciclo da Auditoria
At as melhores guidelines, recomendaes ou procedimentos organizativos normalizados (PONs), s so teis se forem cumpridas. As auditorias clnicas devem fazer parte de um processo de aperfeioamento continuado ou ciclo de melhoria da qualidade que deve consistir dos seguintes passos:
Seleco do alvo da auditoria

Deve escolher-se auditar um tpico que seja clinicamente importante, em que seja evidente a necessidade de executar melhorias, como a existncia de erros, eventos ou reaces adversas, grande variao nas prticas utilizadas ou queixas dos doentes.
Seleco de Critrios
A definio de critrios relativamente aos quais se audita a prtica um passo critico na organizao da auditoria. Apesar de existirem guidelines para muitos dos aspectos do processo da transfuso, estas so muitas vezes baseadas em evidncias inadequadas. Podem existir barreiras locais - como as opinies individuais dos clnicos para aceitao a geral de guidelines. O processo de negociao para atingir o consenso sobre um padro cuidado, preciso e mensurvel, que possa ser aceite por todos os responsveis e utilizado no processo de auditoria, pode ser um meio extremamente valioso para encorajar os clnicos a reverem a sua praticar.
Definio o objectivo
Deve existir uma clara questo a auditar (ou questes), tal como qualquer investigao deve comear com uma pergunta consistente do que se prope descobrir ou testar.
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Conceitos utilizados neste captulo (ver glossrio) Auditoria Clnica: Mtodo de avaliao que permite a comparao entre prticas para estabelecer referncias, ex. guidelines, utilizando critrios precisos, com o objectivo de medir e melhorar a qualidade da prtica. (Frana). Mtodo para estabelecer as diferenas entre a prtica ideal (determinadas pelas evidencias e guidelines) e a prtica real. (UK). Guideline Clnica: Documento desenvolvido atravs do processo consensual o qual descrever os critrios para a prtica clnica/mdica. Critrio: Principio ou padro sobre o qual alguma coisa pode ser julgada ou decidida.
Prospectiva ou retrospectiva
Auditoria Prospectiva baseada na recolha de informao sobre os doentes durante os seus tratamentos. Tal permite informao clnica mais precisa e completa, uma vez que a informao requerida est pr-definida e pode ser validada e corrigida durante o processo de recolha. A possvel desvantagem deste tipo auditoria est no risco da prtica ser alterada se o pessoal mdico se sentir observado e desconfortvel durante a recolha de dados. Auditoria Retrospectiva geralmente baseada na recolha de informao dos registos dos doentes com alta. Este mtodo pode fornecer informao mais representativa da prtica diria, mas mais difcil obter dados completos sobre todos os aspectos da amostra. A auditoria retrospectiva pode utilizar informaes arquivadas em bases de dados pr-existentes, desde que estas tenham qualidade adequada.
Definio dos hospitais, equipas e indivduos auditados. Critrios de incluso e excluso (no que diz respeito ao ficheiros dos doentes) Tipo de estudo (prospectivo ou retrospectivo) Tipo de dados recolhidos (observaes feitas pelo auditor externo, auto-avaliaes, entrevistas, dados recolhidos dos ficheiros dos doentes, pelo servio de sangue ou servio de medicina transfusional) Descrio do papel de cada um dos participantes. Todos os requisitos relativos a questes de consentimento, confidencialidade ou tica.
Desenvolver ou adaptar ferramentas de recolha de dados

Os dados devem ser simples de recolher, vlidos e fidedignos. Os formulrios de recolha de dados (frequentemente designados de Formulrio do Relatrio de Caso, ou FRC) deve ter um identificador nico, que identifique com clareza a pessoa que completa o documento e a data em que foi completado. As questes colocadas devem requerer respostas simples e no ambguas (ex. SIM/ NO/ Informao indisponvel). Respostas como No aplicvel no devero ser permitidas. As unidades em que os resultados quantitativos so relatados devem estar declaradas ex. concentrao de Hb deve ser registados como g/l. Os termos clnicos devem estar definidos explicitamente (ex. hemorragia, doena cardiovascular). Questes que necessitem de resposta livre devem ser evitadas ou restritas, porque so mais difceis de analisar.
Desenvolver os critrios da auditoria

Um critrio um princpio ou padro sobre o qual alguma coisa pode ser julgada. Os critrios de uma auditoria devem descrever os aspectos dos cuidados de sade que iro ser analisados. Por outras palavras, cada critrio deve ser: Especifico: No ambiguidade. Os critrios devem estar relacionados coma uma rea especifica de cuidados e devem definir fronteiras distintas Mensurvel: Deve existir aspectos objectivos e mensurveis que permitam estabelecer comparaes. Alcanvel: Deve ser alcanvel de acordo com os recursos possveis, disponibilidade dos casos, etc. Baseado em Investigao: Sempre que possvel devem existir evidncias cientificas slidas que indique o melhor tratamento ou mtodo disponvel para o tipo de cuidados que esto a ser auditados. Oportunidade: Os critrios devem reflectir as prticas correntes Cada critrio includo no quadro de referncia deve idealmente derivar de guidelines e regulamentaes de referncia. Deve ser desenvolvido para identificar claramente se a prtica observada est ou no em conformidade com as guidelines, procedimentos ou regulamentaes.
Manual de Utilizador
Para uma auditoria simples o manual de utilizador deve ser curto e simples, explicando com exactido como os os responsveis pela colheita de dados os devem obter para a auditoria, como devem apresentar a informao no formulrio do relatrio do caso ou equivalente, e quo completos os FRC devem estar aquando a sua entrega equipa de auditoria.
Apoio estatstico
fortemente aconselhvel requerer a ajuda de um estatista desde o momento de planeamento e durante o curso da auditoria, para fornecer indicaes especficas sobre o desenvolvimento do estudo, incluindo aspectos como a dimenso das amostras, mtodos de recolha das anlises, desenvolvimento do plano de anlise, conduo da anlise e apresentao dos seus resultados. Se os resultados da auditoria sugerirem a alterao da prtica, os resultados e as anlises devem ser robustos mas suficientemente simples para que todos os envolvidos na prestao de cuidados possam compreende-los. O estatista geralmente deve ser co-autor em qualquer relatrio preparado para publicao.
Elaborao do protocolo
O protocolo deve incluir: Objectivos Fontes da informao utilizada na construo do quadro de referncia.
Dimenso da amostra
Enquanto um estudo de investigao requer um grande nmero de sujeitos para determinar a melhor interveno, uma auditoria clnica apenas necessita de determinar a extenso
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em que a prtica obedece aos padres ou critrios definidos. Amostras pequenas podem muitas vezes fornecer essa informao. A informao reunida da amostra da auditoria deve ser representativa, i. e. deve permitir 95% de confiana de que os resultados obtidos esto dentro de 5% dos resultados que seriam obtidos de uma populao relevante. Calculadoras de dimenses de amostras so teis para determinar o tamanho apropriado de uma amostra.
Amostragem
Existem diversos mtodos de escolher quais os casos a incluir numa auditoria, nomeadamente: Amostragem aleatria: Assume que a populao a auditar ser a mesma durante o perodo de auditoria e que cada sujeito ir ter uma oportunidade igual de ser escolhido, quer se estivesse a sortear os nomes dos doentes ou a seleccionar um a cada x doentes de uma lista (ex. cada 3 ou 5 doente). Amostragem de intervalo: assume que a populao a auditar sofrer alteraes durante o perodo de auditoria. Nestas circunstncias, a amostra da auditoria determinada por um perodo de tempo, por exemplo todos os doentes que sofreram transfuses entre Maio e Junho. Amostragem estratificada: Trata-se de um mtodo utilizado para garantir que partes iguais de diferentes grupos da populao esto representadas na amostra. Por exemplo, ao investigar causas de suspenso de dadores, se 40% da populao de dadores so elementos masculinos, ento 40% da amostra dever ser composta por elementos masculinos. Amostragem de Ciclo Rpido: Pequenas sries de dados so auditados para melhorar e monitorizar os cuidados. Esta abordagem pode acelerar os ciclos de mudana e muito til quando se suspeita de um problema e se precisa de resultados rapidamente. Auditar uma amostra pequena pode expor a natureza do problema. Depois de implementar um plano de aco para melhorar a situao, repetir a auditoria noutra pequena amostra pode rapidamente demonstrar se as melhorias foram alcanadas. Se as amostras forem mal escolhidas os resultados podem ser viciados e conduzir a informaes imprecisas, pelo que pode ser necessrio ter apoio de um estatista ou do departamento de auditorias.
Fornecer as ferramentas necessrias recolha de dados, ex. pasta com os formulrios de relatrio com a subsequente introduo de dados para computador, PDA ou outro aparelho porttil Controlar a qualidade dos dados recolhidos e do processo de introduo dos mesmos no sistema (aka, input process) Assegurar o anonimato dos doentes, do pessoal que procedeu auditoria ou das instituies quando tal requerido pelo protocolo Estar disponvel para responder rapidamente a questes e problemas que possam surgir durante a auditoria Assegurar que os prazos so cumpridos.
Analisar os dados da auditoria

O tipo de anlise depende do tipo de informao recolhida. Dados quantitativos dizem respeito a dados numricos ou especficos (ex. sim/no, idade, gnero, presso arterial, grupos sanguneos). A anlise deste tipo de dados efectuada usando simples tcnicas matemticas. Dados qualitativos so normalmente descritos e no numricos, ex. comentrios em questionrios ou queixas de dadores. Estes dados precisam ser analisados de forma diferente utilizando tcnicas especializadas.
Apresentao de Resultados
Cada equipa auditada deve ter a oportunidade de participar na anlise e de estudar e comentar os resultados, expressando as suas opinies sobre a auditoria, identificando causas para as discrepncias, e propondo aces de melhoria. O lder da equipa deve cuidadosamente tomar conhecimento da contribuio de todos os participantes. O lder da equipa deve estar preparado para disponibilizar um relatrio final vlido ao nvel institucional. Se o relatrio for submetido para publicao cientfica os participantes activos devem ser devidamente referenciados. As tabelas e os grficos utilizados para apresentar os resultados devem ser o mais simples possvel. A apresentao deve focarse na qualidade e na totalidade da participao e conformidade para com as instrues da auditoria (taxa de respostas no avaliadas, etc.), identificao dos maiores pontos positivos e pontos de no cumprimento que iro requer melhoria. importante, nesta fase, propor uma anlise preliminar das causas, de forma a estimular a discusso entre os participantes; Identificar-se a natureza do problema Identificar-se as causas possveis de discrepncia Propor uma classificao que ajude a construir um plano de aco Propor uma plano de melhoria para consulta e acordo
Testes Piloto
O processo de recolha de dados deve ser sempre submetida a testes piloto antes da implementao total da auditoria. Com isto, normalmente possvel melhorar os formulrios de recolha de dados, e consequentemente o resultado final.
Recolha de dados
A equipa de auditoria responsvel por: Informar todos os envolvidos na auditoria Assegurar que existe um claro entendimento acerca do papel de cada um, das responsabilidades e autoria do relatrio final e de qualquer publicao resultante deste Formar os responsveis pela recolha de dados
Procurar melhorar
A anlise dos resultados da auditoria deve definir as melhorias que podem ser propostas s equipas auditadas e de gesto. O plano de aco deve definir os objectivos e as abordagens serem utilizadas.
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Tabela 9.1
Responder s concluses da auditoria. Exemplos: deficincias nos procedimentos ou recursos

Responder s concluses da auditoria - deficincias nos procedimentos ou recursos
Critrio Concluses da auditoria Aces correctivas As guidelines locais e nacionais requerem que os hospitais tenham um procedimento valido para disponibilizao de sangue aos doentes em caso de emergncia. O Hospital no tem um procedimento para hemorragias major Devem ser tomadas medidas para assegurar que os profissionais que fornecem este servio tm o apoio de procedimentos escritos, formao efectiva e prtica apropriada (exerccio de incndio) para testar periodicamente estes procedimentos. O pessoal deve receber formao adequada s suas tarefas As auditorias podem descobrir deficincias na educao e formao em qualquer rea da prticae Desenvolver e implementar um programa de formao e As guidelines nacionais e locais requerem a monitorizao peridica dos nveis de hemoglobina dos doentes O equipamento para medio prxima ao doente da concentrao de hemoglobina no est disponvel. Os departamentos de cirurgia devem ser equipados com equipamento adequado
Critrios Concluses da auditoria Aces correctivas Critrios Concluses da auditoria Aces correctivas
Em alternativa a auditoria pode demonstrar que existem incongruncias apesar de todos os procedimentos apropriados, pessoal, formao, equipamento, entre outros estarem correctos.
Tabela 9.2
Responder s concluses da auditoria. Exemplos: no conformidades.

Responder s concluses da auditoria no conformidades
Critrion Concluses da auditoria Aces correctivas Critrio As guidelines requerem que nos registos dos doentes esteja contida a razo clnica para a prescrio de cada transfuso de eritrcitos. O registo mdico do motivo da transfuso consta em apenas 20% dos ficheiros dos doentes Chegar a um acordo com o pessoal clnico para atingir o objectivo de 90% de registos da razo da transfuso e de participar na formao sobre a importncia da responsabilidade pela transfuso. Repetir a auditoria. As guidelines requerem que todos os doentes a receber transfuso sejam avaliados relativamente a: frequncia cardaca, presso arterial, frequncia respiratria e temperatura registada antes e em intervalos especficos durante a transfuso. Estas observaes de rotina so efectuadas de uma forma incompleta ou no efectuadas de todo numa percentagem de episdios de transfuso. Chegar a um acordo com o pessoal clnico para atingir o objectivo de 90% de registos das observaes sobre o doente de acordo com as guidelines, e repetir a auditoria. Para ultrapassar o problemas como o do pessoal de enfermagem acreditar no ter tempo para executar esta tarefa, devem considerar-se aces como: rever as prioridades dos deveres de enfermagem para disponibilizar recursos de enfermagem; ou Mudar de forma planeada as Guidelines. A responsabilidade clnica para esta deciso deve ser definida claramente e a CTH deve decidir se necessrio notificar outras autoridades. Critrio Concluses da auditoria Aces correctivas As directivas da UE requerem que o ltimo destino de todos os componentes de sangue disponibilizado para receptores seja registado pelo servio de medicina transfusional O servio de sangue no dispe de dados sobre o destino final de todos os componentes Chegar a um acordo com o pessoal clnico para atingir o objectivo inicial de 98%. Informar o pessoal que mensalmente sero distribudos relatrios aos responsveis snior de enfermagem, a identificar as reas clnicas que no esto a atingir o objectivo. Estes responsveis tero de identificar como sero tratadas as no conformidades.
Concluses da auditoria Aces correctivas
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Exemplos
O plano pode ter como objectivo a melhorar as deficincias no procedimento do processo ou dos recursos que so revelados pela auditoria. Isto pode envolver o desenvolvimento ou a actualizao do PON que faltava (Tabela 9.1) ou estava desactualizado, ou a correco de deficincias nos recursos ou formao.
Apresentao de resultados
Devem ser feitas propostas prticas de medidas correctivas aos responsveis pela gesto do hospital. Estas tm de ser apoiadas por todos os participantes da auditoria. A apresentao deve identificar tanto as concluses positivas como as negativas, porque partilhar exemplos de boas prticas contribui tanto para melhorar a qualidade como identificar as prticas desadequadas. As melhorias esperadas pela conduo do plano de aco devem ser descritas da forma mais precisa possvel. O plano de melhoria deve ser finalizado e aprovado pela equipa que o projectou, pela equipa da auditoria e pela gesto do hospital durante ou pouco tempo depois desta apresentao.
O relatrio da auditoriat
O relatrio final deve apresentar o projecto na sua totalidade e incluir as seguintes seces: Objectivos Participantes (equipa de projecto e de auditoria) Organizao e metodologia Quadro de referncias e calendrio para elaborao do relatrio Concluses positivas assim como melhorias necessrias Plano de melhoria Anexos (documentos utilizados, ex. protocolo da auditoria, manual de utilizador, fontes de referncias) A publicao na literatura profissional pode acrescentar muito ao valor da auditoria, para os seus participantes, para o hospital e para a generalidade da comunidade profissional.
Exemplos de auditorias
Exemplos prticos de auditoria esto disponveis no website www.optimalblooduse.eu. Estes podem ser adaptados para serem utilizados em qualquer hospital.
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10. Como implementar um programa de formao de apoio prtica transfusional
O Decreto lei 267/2007 de 24 de Julho que transps a directiva 2005/62/EC (anexo 2.1) requer que o pessoal dos servios de sangue seja treinado e avaliado para ter competncias para as tarefas que desempenham. Este captulo faz uma introduo de alguns aspectos prticos, que devem ser aplicados a todos os profissionais da cadeia transfusional, podendo mesmo ser objecto de regulamentao nacional. A organizao da formao, treino e avaliao dos profissionais do hospital coloca alguns desafios para que sejam eficientes, nomeadamente: O grande nmero de indivduos de diferentes reas de actuao que tm algum tipo de envolvimento no processo; A rpida rotao das equipas (por exemplo, devido a requisitos de treino do pessoal clnico); Horrios de trabalho trabalho por turnos, trabalho em part-time; Vrios empregadores ex. Agncias que empregam enfermeiras e mdicos, contratos externos para apoio a servios; Diferenas de linguagem devido mobilidade dos profissionais dentro da EU; Diferenas na formao, treino e detalhes da experincia prtica das pessoas dentro dos diferentes estados membros. A formao e treino so fundamentais em todos os aspectos da segurana na transfuso de sangue. A elaborao de guidelines e PONs no suficiente, por si s, para conduzir a alteraes da prtica clnica. necessrio utiliza-los. A formao e treino profissionais envolvidos na transfuso deve incluir no s os requisitos da UE, como tambm directivas e recomendaes nacionais. Embora todos os pases da UE tenham disponveis diferentes recursos e instrumentos, h etapas essenciais a considerar quando se implementa um programa de formao e treino para a transfuso. Figura 10.1
Exemplos das etapas para implementar um programa de formao e treino
1. Estabelecer liderana e apoio gesto 9. Manter a dinmica do programa 2. Garantir que o treino necessita de ser avaliado
Estabelecer apoio liderana e gesto

Um programa de treino eficaz requer liderana, compromisso e envolvimento do gestor snior da organizao. Deve igualmente ter em conta os requisitos legais definidos nas directivas e outros procedimentos nacionais relativos segurana e uma prtica transfusional adequada. essencial ter uma CTH activa e multidisciplinar, que se responsabilize pelo desenvolvimento e implementao de uma estratgia para a formao e treino de todo o pessoal clnico, laboratorial, etc., envolvido na transfuso de sangue. Devero ser disponibilizados os recursos necessrios, incluindo a disponibilidade de profissionais e dever ser designado um responsvel pelo acompanhamento dirio do programa.
Avaliao das necessidades de formao

Quem precisa de treino e em qu?
Devem ser identificados os vrios grupos de profissionais que fazem parte do processo transfusional nos hospitais. A avaliao das necessidades dum treino (ANT) ajudar a determinar: O conhecimento e capacidades necessrias para o desenvolvimento de cada tarefa especfica no processo transfusional; Que grupos de profissionais necessitam de treino ou formao; Nmero de elementos que, em cada grupo especfico, precisam de treino ou formao; Que programas de treino e formao esto disponveis e respectivos responsveis; Avaliao base como orientao para o registo da evoluo posterior formao. Na pgina Web est disponibilizado um exemplo de formulrio de um ANT. Formadores As necessidades de treino dos formadores devem tambm ser avaliadas, para que se possa apoiar e desenvolver as suas capacidades, confiana e motivao para um ensino eficaz. Os formadores necessitam de manter um desenvolvimento profissional constante do seu conhecimento. Eles devem ter acesso a cursos e oportunidades para auto-aprendizagem, incluindo outras capacidades especficas em comunicao, sistemas de informao, etc.
8. Avaliar o programa de treino
3. Garantir as bases de avaliao dos conhecimentos e prtica
7. Gerir os registos de formao
4. Fonte do material de ensino
6. Avaliar os conhecimentos e competencias prticas
5. Seleco do mtodo de ensino
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Avaliao base para avaliao do conhecimento e prtica

til ter dados relativamente prtica transfusional antes da implementao de um programa de formao. Devem ser consideradas, por exemplo, as auditorias da prtica transfusional, revises de erros e os quase erro reportados CTH ou ao sistema de hemovigilncia, j que podem para fornecer informao importante para a definio do objecto e incidncia das aces de formao e treino. As prticas a auditar derivam das actividades identificadas nas etapas essenciais do processo transfusional (figura 2.1). As mesmas funes desempenhadas pelos profissionais tm designaes diferentes nos Estados Membros e algumas funes ou designaes no existem em alguns pases. H tambm diferenas nos Estados Membros no que se refere s responsabilidades atribudas a cada grupo profissional para o desempenho de determinada tarefa no hospital. A figura 10.2 exemplifica o conhecimento necessrio para cada tarefa. Os procedimentos e reas de conhecimento que devem ser avaliados incluem: Serologia dos grupos sanguneos; Caractersticas dos componentes sanguneos; Identificao e etiquetagem do sangue e componentes; Armazenamento de sangue e componentes; Colheita e distribuio de componentes; Vverificao e administrao de componentes; Monitorizao de doentes transfundidos; Eventos adversos em transfuso essencial fazer uma avaliao realista dos recursos (humanos e financeiros) necessrios para a recolha dos dados basais e dos programa a realizar, de modo a assegurar que os padres so mantidos. Cada hospital deve ter um departamento clnico de auditoria (ou com funes semelhantes como parte de um sistema de qualidade) que dever ter a capacidade de apoiar e orientar o desenvolvimento destas actividades. H dois mtodos, utilizados com frequncia para reunir informao sobre o conhecimento e prticas existentes: questionrios e observao da prtica. Questionrios devem reflectir os padres estabelecidos para as prticas e podem diferir para cada grupo profissional. O questionrio pode ser uma maneira relativamente simples de obter informao, mas h problemas associados, nomeadamente, rapidez de resposta fraca, o preenchimento muitas vezes incompleto e h a tentao de dar uma resposta correcta em vez de verdadeira.
Auditoria observacional da prtica transfusional pode revelar informaes muito teis, mas o trabalho intenso e difcil de desenvolver. A observao directa pode fazer com que os profissionais alterem as suas prticas, no entanto parece haver evidncia de que estes se habituam presena do observador e tm tendncia a manter sua prtica normal.
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Figura 10.2
Conhecimento e competncias essenciais para o processo transfusional
Conhecimento e competncias essenciais para o processo transfusional

Tarefa Conhecimentos e competncias necessrias
sistemas de hemovigilncia nacionais e locais, para melhorar a compreenso de erros e quase erros na prtica transfusional como conversar com os doentes sobre os riscos e benefcios da transfuso onde obter folhetos informativos para doentes como registar a histria clnica dos doentes considerando as co-morbilidades tipos de anemia abordagem da anemia por ferropnica quando referenciar doentes para estudos adicionais signicado de resultados hematolgicos e bioqumicos como interpretar resultados e iniciar tratamento prescrio apropriada para diferentes situaes clnicas de acordo com os protocolos e guidelines nacionais e locais que grupos de doentes devero ter requisitos especcos de transfuso e porqu alternativas transfuso alognica teraputica com ferro uso de eritropoietina responsabilidades legais para o registo e correcto processamento da documentao
1. Deciso de transfundir
2. Requisio do componente sanguneo
hemovigilncia de incidentes de identicao/requisio para melhorar a compreenso de erros e quase erros na prtica transfusional serologia dos grupos sanguneos e compatibilidade caractersticas dos componentes santuneos, derivados de plasma e produtos sanguneos controlo da temperatura de armazenamento/requesitos da rede de frio para componentes sanguneos como requisitar componentes sanguneos em situaes de rotina e de emergncia de acordo com os protocolos locais como preencher correctamente a requisio de sangue que grupos de doentes devero ter requisitos especcos de transfuso e porqu a necessidade de uma identicao positiva do doente e etiquetagem correcta a necessidade de prticas de comunicao positivas a importncia de uma entrega segura das amostras de sangue a importncia de uma entrega imediata numa situao de emergncia
3. Transporte do componente sanguneo
directivas europeias e legislao nacional aplicvel disponibilizao de sangue hemovigilncia de incidentes na disponibilizao de sangue para compreender a prtica transfusional a necessidade de uma identicao positiva do doente a necessidade de haver um registo escrito com a informao da identicao do doente condies de armazenamento correctas para os diferentes componentes e produtos sanguneos os procedimentos locais para obter e disponibilizar componentes hemovigilncia de incidentes na administrao para melhorar a compreenso de erros e quase erros na prtica transfusional conhecimento bsico da serologia dos grupos sanguneos e compatibilidade de componentes conhecimento de como vericar na cabeceira do doente ABO/RhD aplicvel necessidade de uma identicao positiva do doente em todos os passos do processo transfusional questes relativas ao consentimento como vericar se a prescrio para o doente correcto que grupos de prescrio devero ter requisitos especcos de transfuso e porqu os requisitos para observao base de temperatura, frequncia cardaca e respiratria, respirao e tenso arterial como proceder na vericao do componente sanguneo correcto e identicao do doente a importncia de documentao precisa, manuteno de registos e rastreabilidade
4. Administrao do componente sanguneo
5. Monitorizao do doente transfundido
hemovigilncia de incidentes para melhorar a compreenso de erros e quase erros na prtica transfusional necessidade de uma identicao positiva do doente em todos os passos do processo transfusional requisito de monitorizao da temperatura e frequncia cardaca do doente cada 15 min aps o incio da transfuso como observar o doente em intervalos regulares tipos de reaco transfuso como diagnosticar, tratar e gerir um evento adverso Procedimentos em caso de hemorragia major a importncia de documentao precisa, manuteno de registos e rastreabilidade como noticar e documentar um evento adverso como registar uma transfuso completa como reavaliar os resultados fsicos e bioquimicos do doente como registar os resultados laboratoriais e clnicos ps-transfuso na cha de um doente
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Obteno de material de formao e de treino

Desenvolver os seus prprios materiais requer um planeamento cuidado e dedicao. Todo o material de formao deve ser revisto e criticado por especialistas. Foram desenvolvidos programas de formao de e-learning para transfuso que podero ser teis em programas de treino, sobretudo quando considerado o grande nmero de profissionais envolvidos na prtica transfusional. Contudo, estes programas no podem ser encarados como uma soluo fcil dado que requerem uma estratgia de apoio definida e bem esclarecida. Os materiais de formao devem incluir: Acesso a computadores pelos profissionais Acesso internet Segurana da informao pessoal Conhecimento e alguma experincia do formando em sistemas de informao (considerar avaliar primeiro a experincia do formando em e-learning num ambiente facilitado) Providenciar uma linha de apoio para utilizadores e apoio tcnico para formandos Disponibilizar guias passo-a-passo Disponibilizar tempo para a formao Distinguir os melhores formandos
Tabela 10.1
Para ter acesso a maior parte destes programas de formao por e-learning, os formandos necessitam de ter e-mail e o Adobe Flash Player 8 (ou verso mais recente). No fim deste manual est disponvel uma lista de sites que podero ser consultados. Alguns sites de formao (em ingls): Better Blood Transfusion - Continuing Education Programme www.learnbloodtransfusion.org.uk Bloody Easy Online Course http://sunnybrook.nextmovelearning.com Blood Safe Online Transfusion Course http://www.bloodsafelearning.org.au/ Learn Cell Salvage http://www.learncellsalvage.org.uk/ Nursing CE: Blood and Blood Product Administration www.elearners.com/course/31266.htm
Seleco de mtodos de formao

H vrios mtodos de formao que podem ser utilizados para ensinar a prtica transfusional. A escolha depende do grupo alvo, do nmero de pessoas que necessitam de treino e o nvel de formao necessrio. A tabela 10.1 descreve sumariamente alguns mtodos.
Mtodos de formao
Mtodo
Grupo grande de formandos - Palestras
Descrio
Historicamente, o mtodo de ensino mais usado. Muito til para dar formao a grandes nmero de formandos que precisam da mesma informao. Exposio verbal, em estilo ligeiro, acerca de determinado tema. Uma abordagem interactiva para um pequeno grupo, aprendizagem baseada em problemas. O formador tem o papel de facilitar, perguntar e orientar e feedback rpido. Muitos pases adoptaram este mtodo na licenciatura de medicina. Aprendizagem individual, usando manuais escritos e e -learning. No deve ser utilizado de modo isolado mas integrado num programa mais abrangente. Requer uma estratgia clara com padres de abordagem. Esta tcnica foi adaptada para utilizao na formao da rea da sade. Pode ser usada para recriar erros comuns na prtica transfusional (ex. Incidentes com sangue errado)
Prs e contras
Abordagem pouco dispendiosa, contudo, a qualidade das aulas depende dos conhecimentos, capacidades e atitude do formador e os formandos podem sentir que tm um papel passivo com falta de envolvimento. Este mtodo pode ser utilizado para uma formao multidisciplinar para profissionais -chave envolvidos na transfuso. Promove uma participao activa, partilha de experincias e aprendizagem com todos os elementos. Os formandos devem ter experincia e acesso a tecnologias de informao quando usam programas e -learning. A aprendizagem individual no adequada para o desenvolvimento da prtica transfusional. Dispendioso e apenas adequado para treinar pequenos grupos em cada sesso
Pequeno grupo de formandos
Aprendizagem individual
Aprendizagem simulada
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Avaliao do conhecimento terico e da competncia prtica

A avaliao regular dos profissionais um requisito do Decreto-lei 267/2007 de 24 de Julho. Deve ter-se em conta os pontos seguintes para que este princpio se aplique a todos os profissionais envolvidos no processo transfusional. O objectivo da avaliao medir os nveis de conhecimento e competncia, adquirindo dados para se conseguir um ensino mais eficaz. Um indivduo progride em quatro fases desde a aquisio do conhecimento at realizao de trabalho clnica: Saber, saber como, mostrar como e fazer, e cada uma das fases deve ser devidamente avaliada (Figura 10.3).
Competncia terica nveis 3 e 4

A avaliao formal da competncia clnica pode ser usada para integrar a teoria com a prtica. Os nveis 3 e 4 so difceis de avaliar. No Reino Unido foram identificadas algumas dificuldades na introduo do processo de avaliao da competncia na clnica transfusional, nomeadamente: O grande nmero de profissionais para serem avaliados Tempo necessrio de preparao do avaliador Tempo necessrio para os profissionais poderem ser avaliados Custo Vrias organizaes disponibilizam ferramentas para avaliar a competncia tcnica. Esto disponveis vrios exemplos de verses em ingls nos seguintes sites: http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/alerts-and-directives/ notices/blood-transfusions http://www.skillsforhealth.org.uk/frameworks.php. O Quadro 10.2 descreve mtodos que podem ser usados para avaliar a competncia terica e prtica.
Competncia terica nveis 1 e 2

Nos nveis 1 e 2 podem ser utilizados vrios mtodos para avaliar a reteno de conhecimentos tericos aps a formao, em papel ou como parte de um programa e-Learning. A vantagem dos programas e-Learning que as avaliaes so classificadas e registadas on line, evitando tempos mais demorados como acontece com os mtodos tradicionais.
Tabela 10.2
Avaliao dos conhecimentos e competncias
Conhecimentos e competncias
Mtodo
Testes diagnstico de conhecimento Questes de escolha mltipla (QEM) Questes verdadeiro-falso Testes de associao Lista de avaliao
Descrio
Questionrios simples e curtos a serem usados antes da implementao de um programa de treino ou introduo de um tpico importante. Avalia tanto o conhecimento simples como questes complexas. Um QEM pode ser respondido rapidamente e facilmente avaliado com resultados fiveis. So menos fiveis dado que uma resposta dada aleatriamente pode ser a correcta. Contudo, fornecem um mtodo para recordar e podem ter resultados fiveis. Uma maneira eficaz de testar os conhecimentos dos formandos no reconhecimento de relaes entre palavras, definies, categorias e exemplos. til para avaliar qualquer competncia que pode falhar em comportamentos especficos, actividades ou passos que compe uma tarefa ou procedimento. Pode tambm ser utilizado para auto-avaliao das competncias prticas. Imitar mas no duplicar situaes reais. Podem ser usados actores doentes ou manequins e cenrios, para grupos ou pessoas individuais. So um recurso intensivo, contudo o acompanhamento por tcnicos peritos necessrio. Dispendioso de criar, contudo, fornece uma oportunidade de avaliar competncias sem a possibilidade de lesar doentes verdadeiros. H exposio a contedos de treino padro e a possibilidade de fornecer feedback imediato ao formando. Expensive to create, however, provides an opportunity to assess skills without possible harm to live patients. There is exposure to standardised training content and the ability to provide immediate feedback to the learner. A avaliao tem lugar num cenrio real. A competncia desejada ou requerida relativamente a determinadas situaes especficas tem de ser demonstrada pela observao do comportamento e capacidade de execuo. Visto como avaliao tcnica pobre dado que avalia o desempenho e no as competncias.
Examinao clnica estruturada objectiva (ECEO) Simulao de situao ao vivo
Simulao em computador
Observao directa da prticae
Gravao em vdeo de sesso prtica
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Organizao dos registos de formao

A existncia de registos da formao e avaliao dos servios de sangue so requisitos do Decreto-lei 267/2007 de 24 e Julho. Os registos adequados devero evidenciar que, cada profissional recebeu formao, foi actualizado e foi avaliado. Um registo deve, no mnimo, conter as seguintes informaes: Nome do formando Nmero de identificao nico Local de trabalho Data da formao Tipo de formao Tempo de formao Mtodo de formao Nome dos formadores Mtodo de avaliao Realizao alcanada Registo de avaliao de competncia Estes princpios tambm se aplicam aos registos de formao do pessoal envolvido no processo de transfuso clnica. Acesso a tecnologias de informao para aprendizagem baseada em computador Ser que o ensino cobriu os principais objectivos de aprendizagem pr-definidos Impacto provvel ou mudana prevista na prtica clnica Qualidade e contedo do ensino Qualidade e contedo de qualquer material Qualidade do mtodo de ensino Clareza mtodo de apresentao
Avaliao pelos formadores

reas a avaliar: Recursos disponveis para a formao, local por exemplo Principais objectivos de aprendizagem bem definidos Informao clara sobre as necessidades de formao do grupo-alvo disponvel Facilitao de meios para o formador (formao de formadores) Recursos disponveis para o ensino Qualidade do material didctico (feedback do aluno sobre slides, folhetos) Acessibilidade para ensinar (por exemplo computador para ensino baseado em suporte informtico)
Avaliao do programa de formao

A avaliao do programa de ensino em relao a metas predefinidas pode ajudar a determinar a eficcia global das vrias componentes, nomeadamente, a aprendizagem dos participantes, a eficcia do formador, o ambiente de aprendizagem, a utilizao de recursos e o impacto organizacional. As principais reas de importncia so: Resultados educacionais A compreenso e a reteno de conhecimentos melhoraram na sequncia de uma sesso de formao? Os resultados clnicos Houve melhoria relativamente ocorrncia de incidentes crticos ou aspectos especficos da prtica de transfuso, por exemplo, a observao do doente durante a transfuso, as requisies de unidades para transfuso, etc)? Feedback qualitativo e quantitativo por formandos e formadores pode ser usado para avaliar sesses particulares de ensino. Os questionrios podem ser suporte em papel ou por via electrnica.
Manter a dinmica do programa

reconhecido, que imediatamente aps a formao, os profissionais demonstram nveis mais elevados de consciencializao, motivao e desempenho, mas com o tempo isso pode diminuir e os maus hbitos pode voltar a reduzir a qualidade do trabalho. Estas so sugestes para obter o compromisso e manter a dinmica entre as sesses de formao so: Manter uma comunicao regular com os profissionais Ser visvel Utilizar boletins informativos do hospital, intranet, sesses informais / palestras para promover sesses de e-learning e outras oportunidades de aprendizagem; Criar uma rede de pessoas interessadas em reas clnicas para ajudar a divulgar informaes Garantir que os protocolos e directrizes esto disponveis para todas as pessoas que devem us-los Disseminar precocemente nas reas clnicas o conhecimento e experincia adquiridos com a ocorrncia de incidentes ou reaces transfusionais.
Avaliao pelos formandos

reas a avaliar: As instalaes utilizadas para a formao local, por exemplo, o acesso ao local.
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Incentivar os formandos / alunos para fornecer feedback sobre a formao Pode ser um desafio implementar um programa educacional e de formao sobre transfuso. O suporte financeiro e instalaes podem no ser adequados para responder s necessidades de formao de um grupo grande e diverso de profissionais. essencial o apoio forte e contnuo da gesto de topo, disponibilizando os recursos humanos e materiais necessrios.
Tabela 10.3
Mtodos de ensino
Tringulo de conhecimentos / treino clnico, competncias/desempenho (adaptado de Miller 1980)
Nvel 4 Desempenho actual
Avaliao do desempenho Observao directa, testes baseados em doentes simulados e vdeo Avaliao de competncias OSCE, testes baseados em doentes simulados, checklists Avaliao terica Testes baseados em contextos clnicos, MCQ Avaliao terica Testes factuais, MCQ, testes verdadeiro/falso
Nvel 3 Demonstra capacidade Nvel 2 Aplica os conhecimentos Nvel 1 Tem os conhecimentos bsicos
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Glossrio
Administrar
Termo utilizado no manual referindo-se a: administrar uma transfuso ou dar uma transfuso de sangue
Formao de anticorpos no detectveis previamente transfuso, para antignios dos eritrocitos, plaquetas, neutrfilos ou do sistema HLA Amostra de sangue colhida ao doente antes da transfuso para determinao do grupo e realizao de testes de compatibilidade Sintomas relacionados com hemlise (palidez, taquicardia, hiperventilao) associada no tempo transfuso. confirmada pela queda do valor de Hb, teste de antiglobulina directo positivo, com auto anticorpo, no detectado nos testes pr transfusionais Aparelho que aumenta de forma controlada a temperatura das unidades durante a administrao da transfuso Avaliao sistemtica para verificar se as actividades desenvolvidas esto de acordo com o planeado e efectivamente implementadas e se os objectivos so atingidos. A avaliao inclui geralmente a comparao dos resultados obtidos com os resultados esperados.
EU OBU Project team

IHN http://www.ehn-net/Portal.aspx EU OBU Project team
Aloimunizao (em consequncia de transfuso) Amostra pr transfusional
Anemia Hemoltica Auto-imune associada transfuso
Directive 2002/98/EC
Aquecedor de sangue
EU OBU Project team
EU OBU Project team
Auditoria
Reviso documentada de procedimentos, registos, funes dos profissionais, equipamentos, materiais, instalaes com o objectivo de avaliar o cumprimento com PONS, guidelines, legislao, regulamentos, conduzida por profissionais auditores do sistema de qualidade internos ou auditores de um agencia de certificao. Processo de melhoria de qualidade que tem por objective melhorar os cuidados prestados aos doentes, atravs de uma reviso sistemtica dos cuidados prestados em comparao com critrios explcitos e da implementao de medidas de melhoria.
www.eubis-europe.eu
National Institute of Health and Clinical Excellence in the UK www.nice.org.uk French Health Authority Haute Autorit de Sant www.has-sante.fr
Auditoria clnica
Mtodo de avaliao que permite comparar prticas com referncias, ex. guidelines, usando critrios precisos com o objectivo de medir e melhorar a prtica. Mtodo que permite medir a diferena entre a prtica ideal (determinada pela evidncia e guidelines) e pela prtica real
EU OBU Project team
Auditoria prospectiva Benchmark
Auditoria em que os participantes esto identificados e as actividades so seguidas ao longo do tempo Informao de resultados de outros utilizada como termo de comparao Numerosas actividades que ocorrem desde que um indivduo se oferece para dar sangue, plasma ou outro componente at que o componente administrado ao doente. Numerosas actividades que ocorrem desde o momento em que um indivduo oferece o sangue ou plasma at que o doente transfundido Orgo executivo da Unio Europeia, baseado em Bruxelas que monitoriza a aplicao correcta dos Tratados da Unio e as decises da Instituies da Unio. A CHT responsvel por promover a utilizao adequada do sangue, e evitar transfuses denecessrias, bem como promover as melhores prticas e organizar auditorias clnicas multi profissionais. igualmente responsvel por promover a formao e treino de todos os profissionais envolvidos no processo transfusional
http://www.merriam-webster.com/dictionary http://www.merriam-webster.com/
Cadeia transfusional
http://www.eubis-europe.eu/
Cadeia transfusional
www.eubis-europa.eu
Comisso Europeia (CE)
http://www.coe.int/aboutCoe
Comisso Hospitalar de Transfuso (CHT)
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Administrar
Componentes celulares tratados com irradiao gamma 25 gray (Gy) para inactivar os linfcitos que podem provocar doena do enxerto contra o hospedeiro. Capacidade de um profissional executar uma acitividade especfica de acordo com os procedimentos. Um constituinte teraputico do sangue (glbulos vermelhos, glbulos brancos, plaquetas, plasma) que pode ser obtido por vrios mtodos. Dar consentimento ou aprovao, por exemplo para ser transfundido. Princpio ou standard em relao ao qual determinada coisa julgada ou comparada. Alguma coisa que se d por altrusmo. No manual utilizado este termo no sentido de ddiva de sangue. O sangue e os componentes sanguneos colhidos a um indivduo e destinados a serem transfundidos a outro indivduo, a serem utilizados em dispositivos mdicos ou a servirem de matria -prima para o fabrico de medicamentos. o sangue e os componentes sanguneos colhidos de um indivduo destinados exclusivamente a uma transfuso autloga ulterior ou a outra aplicao humana administrada a esse indivduo. Processo utilizado para remover os leuccitos dos componentes antes da transfuso. Dificuldade respiratria associada no tempo transfuso, sem sinais de TACO, TRALI ou dispneia de causa alrgica. Fornecimento de sangue ou componentes sanguneos pelo servio de sangue ou pelo servio de medicina transfusional destinados a transfuso para um receptor. Distribuir, difundir, comunicar amplamente. o fornecimento de sangue e de componentes sanguneos a outros servios de sangue, servios de medicina transfusional e fabricantes de produtos derivados do sangue e do plasma. No inclui a disponibilizao de sangue ou de componentes sanguneos para transfuso. Complicao imunolgica que geralmente fatal, e ocorre num receptor imunossuprimido que envolve o enxerto e a expanso clonal dos linfcitos contidos num componente celular. Trabalho produzido com o mnimo de esforo e custos Ensino, treino, educao por via electronica Benfico para o doente mas no essencial para a sobrevivncia, por ex. cirurgia electiva
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Compenentes irradiados
www.transfusionguidelines.org.uk
Competnncia
http://www.eubis-europe.eu/
Componente de sangue
Consentimento
http://www.merriam-webster.com/dictionary Ask Oxford.com Compact Oxford English dictionary Ask Oxford.com Compact Oxford English Dictionary
Critrio
Ddiva
Ddiva alognica ou homloga
Decreto-lei 267/2007 de 24 de Julho
Ddiva autloga
Desleucocitao
Dispneia associada transfuso
http://www.ehn-org.net/portal.aspx
Disponibilizar
Dec- lei 267/2007 de 24 de Julho
Disseminao
Collins English Dictionary 4th ed 1999 Harper Collin
Distribuio
Decreto - lei 267/2007 de 24 de Julho
Doena do enxerto contra o hospedeiro (associado transfuso) Eficiente E-learning Electivo
Serious hazards of transfusion (SHOT), UK www.shotuk.org
http://www.askoxford.com/concise_oed/ EU OBU Project team http://www.merriam-webster.com/dictionary
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Administrar
Situao sria, inesperada e potencialmente perigosa que requer aco imediata Circunstncia inesperada especialmente perigosa, que exige aco imediata. Doente que requer tratamento urgente Abreviatura de: eritropoetina; epoetina Desvio de um procedimento padro
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Collins English Dictionary 4th ed 1999 Harper Collins EU OBU Project team http://www.eubis-europe.eu/ http://www.merriam-webster.com/dictionary Dec- lei 267/2007 de 24 de Julho ESOP Manual Ed 1.0, 2007 Ask Oxford.com Compact Oxford English Dictionarys ESOP Manual Ed 1.0, 2007 www.eubis-europe.eu/ EU OBU Project team
Emergncia
EPO
Erro Sugere a existncia de um standard ou um guia e comparao do curso correcto at falha. Especificao Estril Expira Descrio dos critrios que devem ser observados para satisfazer a norma de qualidade em causa. Livre de micro organismos Fim do prazo de validade
Fim do prazo de validade
Ultimo dia em que o sangue ou componentes so ainda considerados adequados para transfuso Frigorficos controlados para armazenar sangue e componentes, colocados noutras reas do hospital, fora dos servios de medicina transfusional Determinada categoria de sangue humano imunologicamente distinta e geneticamente determinada, baseada na presena ou ausncia de certos antignios eritrocitrios clinicamente identificveis por reaces caractersticas de aglutinao ou por testes de cidos nucleicos. Documento desenvolvido por um processo de consenso que descreve critrios para a prtica clnica/mdica
Frigorficos satlites
Grupo sanguneo
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Scottish Intercollegiate Guidelines network (SIGN) Canadian Blood Service http://www.bloodservices.ca/s Collins English Dictionary 4 th ed 199 Harper Collins
Guidelines
Documento desenvolvido por um processo de consenso que descreve critrios para a prtica clnica/mdica, para ser usado voluntariamente. As guidelines podem ser usadas escritas ou ser modificadas pelo utilizador, para atingir determinados objectivos. Razo entre o volume total ocupado pelos eritrcitos com o volume total de sangue, expresso em percentagem O conjunto de processos organizados de vigilncia devidos a graves incidentes ou reaces registadas em dadores ou receptores, bem como o acompanhamento epidemiolgico de dadores. Confirmao documentada de um conjunto de informao que identificam como pertencendo a um indivduo Processo que consiste em perguntar ao doente os seus dados de identificao para garantir que dado o componente certo ao doente correcto Sempre que uma reaco adversa num receptor possa ser atribudo ao sangue ou componentes ou que uma reaco adversa possa num dador possas ser atribudo ao processo de ddiva. No Decreto lei esto definidos nveis de imputabilidade.
Hematcrito
Hemovigilncia
Identificao (de um doente)
Modificado do manual ESOP, Ed 1.0, 2007 www.eubis-europe.eu/ EU OBU Project team
Identificao positiva do doente
Imputabilidade
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Administrar
a ocorrncia nociva durante a colheita, a anlise, o processamento, o armazenamento e a distribuio de sangue susceptvel de levar transmisso de uma doena infecciosa, morte ou de pr a vida em perigo, de conduzir a uma deficincia ou incapacidade do doente, ou de provocar, ou prolongar a hospitalizao ou a morbilidade. O receptor tem infeco ps transfuso, no havendo evidncia de infeco pr transfusional ou outra origem; Dever, pelo menos um componente proveniente do mesmo dador evidenciar o mesmo agente infeccioso ou evidenciado que o dador tem a mesma infeco Controlo objectivo e formal de acordo com a standards adoptados para verificar o cumprimento da legislao e identificar problemas Instituies como Hospitais, clnicas, fabricantes, e de investigao biomdica para onde distribudo sangue e componentes Passagem do sangue e componentes da situao de stock isolado fisicamente, ou atravs de outros meios eficazes, enquanto se aguarda uma deciso sobre a sua aprovao ou rejeio para a situao de stock de componentes aprovados e validados para utilizao. Uso consciente, explcito e judiciosos da melhor evidncia para tomar decises sobre os cuidados aos doentes. A prtica da medicina baseada na evidncia significa a integrao da experiencia clnica com a melhor experincia disponvel resultante de uma investigao sistemtica A forma de fazer alguma coisa, de um modo sistemtico; implica uma organizao lgica Observao contnua e medio de uma varivel, para verificar determinada condio Conjunto de propriedades fsicas cujos valores determinam as caractersticas ou comportamento de alguma coisa. Por exemplo: dados atmosfricos tais como temperatura, presso e densidade Varivel, limite, limitao, restrio, critrio, guideline. Fraco lquida do sangue na qual se encontram as clulas em suspenso. O plasma pode ser separado da fraco celular de uma unidade de sangue total para utilizao teraputica Um procedimento controla um determinado processo ou actividade, incluindo os inputs e outputs associados Qualquer fase da preparao de um componente sanguneo que decorra entre a colheita de sangue e a disponibilizao de um componente sanguneo. Um conjunto de actividades que conducentes a determinado objectivo Qualquer produto teraputico derivado do sangue ou do plasma humano. Pessoas com emprego numa organizao, escritrio instituio, etc.)
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Incidente adverso (grave)
Infeco transmitida por tranfuso
Inspeco Instalaes
Directiva 2002/98/EC Directiva 2005/61/EC,EU-Q-Blood-SOP,
Libertao (release) de unidade
Medicina baseada na evidncia
Health Services Executive, Republic of Ireland ttp://www.hse.ie
Mtodos
Miriam Webster on line thesaurus
Monitorizar
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Parmetro
Miriam Webster on line thesaurus Ask Oxford.com Oxford thesaurus Decreto - lei 267/2007 de 24 de Julho
Parmetro
Plasma Fresco congelado (PFC)
Procedimento
ISO 9001
Processamento
Dec- lei 267/2007 de 24 de Julho AABB (ESOP Manual Ed.1.0,2007) www.eubis-europa.eu Dec- lei 267/2007 de 24 de Julho http://www.merriam-webster.com/dictionary
Processo
Produto sanguneo Profissional
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Administrar
Aptido de um conjunto de caractersticas intrnsecas para satisfazer exigncias. Desvio a um procedimento padro de operao ou a uma poltica, que descoberto antes do incio da transfuso e que poderia dar origem a uma transfuso errada ou a uma reaco num receptor. Possibilidade de rastrear cada unidade individual de sangue ou de um componente sanguneo derivado desde o dador at sua utilizao final,quer se trate de um receptor, um fabricante de medicamentos ou da sua destruio e vice -versa. uma resposta inesperada do dador ou do doente associada colheita ou transfuso de sangue ou de componentes sanguneos, que causa a morte ou pe a vida em perigo, conduza uma deficincia ou incapacidade, ou que provoca, ou prolonga, a hospitalizao ou a morbilidade. Aparecimento, nas 24 horas seguintes transfuso, de um ou mais destes sintomas ou sinais: dispneia, angioedema, prurido generalizado, urticria, sem hipotenso. Aparecimento, nas 24 horas seguintes transfuso, de hipotenso com um ou mais destes sintomas ou sinais: dispneiia, angioedema, prurido generalizado, Qualquer reaco que se considere estar associada transfuso Aguda: Febre e outros sintomas e sinais de hemlise nas 24 horas seguintes transfuso; confirmada pela queda da hemoglobina, aumento da LGH, teste de antiglobulina directo positivo.
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Qualidade
Norma ISO 9000:2000 ISBT Working Party on Haemovigilance, 2006
Quase erro
Rastreabilidade
Reaco adversa grave
Reaco alrgica
IHN http://www.ehn-net/Portal.aspx SHOT http://www.shotuk.org/ http://www.transfusion.ca/
Reaco anafilctica Reaco transfusional
NH
Reacco hemoltica aguda
Tardia: Febre e outros sintomas e sinais de hemlise que ocorre mais de 24 horas aps transfuso; confirmada por um mais sinais: queda da hemoglobina, aumento da bilirrubina, aumento da LGH, teste de antiglobulina directo positivo, testes de compatibilidade positivo, no detectados nos testes pr transfusionais. Um indivduo a quem foi feita uma transfuso de sangue ou componentes sanguneos. Inclui pessoas, dinheiro, informao, conhecimento, competncias, energia, instalaes, ferramentas, equipamento, tecnologias e tcnicas Um indivduo a quem foi feita uma transfuso de sangue ou componentes sanguneos. Relatrio que acompanha os componentes enviados pelo servio de medicina transfusional para um doente
Receptor
Recursos
www.iso.org
Registo
Relatrio de compatibilidade
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Requisio
Impresso no qual o mdico prescreve o sangue e componentes
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Requisio (de sangue)
Pedir alguma coisa para que seja feita, fornecida ou servida. O termo usado neste manual refere-se a pedir sangue ou componentes para um doente Uma obrigao, necessidade.
Requisito
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Administrar
Avaliao efectuada por uma equipa de avaliadores externos, especialistas nos aspectos revistos relativos qualidade e eficcia de um sistema. Reviso da literatura relativo a determinado tpico baseada numa pesquisa em todas as fontes relevantes, empregando critrios explcitos para avaliar a elegibilidade e a qualidade metodolgica dos estudos Informao necessria/seleccionada que acompanha as unidades de sangue e componentes e que pode incluir o contedo, identificao, descrio de processos, condies de armazenamento, prazo de validade, precaues especiais, ou indicaes para o uso No manual refere-se embalagem que contm o sangue e componentes Termo utilizado neste manual significando sangue ou componentes de sangue Situao em que o doente recebe o sangue destinado a outro receptor ou recebe sangue do grupo errado Sangue proveniente de uma ddiva nica. Os servios de medicina transfusional so unidades hospitalares que armazenam, distribuem e disponibilizam sangue e seus componentes, efectuam testes de compatibilidade para utilizao exclusiva do hospital e podem incluir outras actividades de transfuso com suporte hospitalar. um servio de sangue, um servio de medicina transfusional, ou as instalaes onde se efectuem transfuses que notifica ASST reaces adversas graves e ou incidentes adversos graves. Os servios de sangue so as estruturas ou organismos responsveis pela colheita e anlise de sangue humano ou de componentes sanguneos, qualquer que seja a sua finalidade, bem como pelo seu processamento, armazenamento e distribuio quando se destinam transfuso. Unidades hospitalares que armazenam, distribuem e disponibilizam sangue e seus componentes, efectuam testes de compatibilidade para utilizao exclusiva do hospital e podem incluir outras actividades de transfuso com suporte hospitalar. Dificuldade respiratria, taquicardia, aumento da tenso arterial, sinais de edema pulmonar no Rx, balano hdrico positivo e/ou sinais de insuficincia cardaca durante ou imediatamente depois da transfuso Soluo formulada especificamente para manter as propriedades dos componentes celulares durante o armazenamento Substancia que evita ou atrasa a coagulao do sangue Requisitos que servem de base de comparao. Testes laboratoriais executados, antes da transfuso, para garantir a compatibilidade imunolgica entre o sangue do dador e o receptor.
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Reviso externa
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Reviso sistemtica
EU OBU Project team
Rotulagem
AABB (ESOP Manual Ed.1.0,2007)
Saco Sangue Sangue errado Sangue Total
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Servio de Medicina transfusional
Servio de notificao
Servio de Sangue
Servios de Medicina Transfusional
Sobrecarga circulatria asociada transfuso (TACO)
Soluo aditiva Soluo anticoagulante Standard Testes de compatibilidade
Decreto-lei 267/2007 de 24 de Julho http://www.transfusionguidelines.org.uk/ Dec- lei 267/2007 de 24 de Julho EU OBU Project team
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Administrar
Testes preliminares ou estudo de programa ou avaliao de actividades para testas procedimentos e proceder a ajustes ou alteraes, se necessrio. Dificuldade respiratria algumas horas aps a transfuso. De acordo com o sistema de hemovigilncia SHOT, caracterizado por dispneia aguda, com hipoxia e infiltrados pulmonares bilaterais durante ou nas 6 horas subsequentes transfuso, sem outras causas, nomeadamente sobrecarga circulatria Correntemente com 27 membros, que delegaram alguns dos seus poderes em matrias especficas de interesse comum, so decididas democraticamente a nvel Europeu. Nenhum pais entrou para a EU sem que pertencesse previamente ao Conselho da Europa Estabelecimento de provas objec tivas documentais de que os requisitos predefinidos de um determinado procedimento ou processo podem ser cumpridos de forma consistente, ou, noutro sentido usado, o estabelecimento de provas objectivas e documentadas de que os requisitos especficos respeitantes a uma determinada utilizao podem ser cumpridos de forma consistente.
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Testes piloto
http://www.merriam-webster.com/dictionary
Transfusion related acute lung injury (TRALI)
Unio Europeia (EU)
http://www.coe.int/aboutCoe
Validao
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Lista de colaboradores
Dr Guenther J Wittauer, Head of Blood Services, Austrian Red Cross Blood Services; Head of Administration, Austrian Red Cross Blood Donation Centre for Vienna, Lower Austria and Burgenland, AUSTRIA Dr Christof Jungbauer, Head of Laboratories, Austrian Red Cross Blood Donation Centre for Vienna, Lower Austria and Burgenland, AUSTRIA Dr Petr Turek, Head of National Blood Transfusion Committee, Thomayer Teaching Hospital, Prague, CEZCH REPUBLIC Dr Jiri Masopust, Vice President of the Czech Society for Transfusion Medicine / Head of Department of Transfusiology, Masaryk Hospital Usti nad Labem, CEZCH REPUBLIC Dr Lenka Walterova, Chief, Department of Haematology, Liberec Regional Hospital, Liberec, CZECH REPUBLIC Dr Riin Kullaste, Director of Blood Centre, North Estonia Medical Centre, ESTONIA Dr Georges Andreu, Medical and Scientific Director, National Institute of Blood Transfusion, FRANCE Dr Genevieve Gondrexon, Establissement Francais du Sang Lorraine Champagne, FRANCE Professor Christian Seidl, Vice-Medical Director, Institute of Transfusion Medicine and Immunohaematology, German Red Cross, GERMANY Dr Olga Marantidou, Scientific Director, Greek National Blood Centre, GREECE Dr Eleftheria Zervou, Blood Bank Director, University Hospital of Loannina, GREECE Dr Eleni Theodori, Blood Bank Director, University Hospital of Patras, GREECE Dr Vincenzo de Angelis, Director, Transfusion Medicine Department, Azienda OspedalieroUniversitaria, S. Maria della Misericordia- UDINE (Italy) Dr Stefan Laspina, Consultant in Transfusion Medicine, Mater Dei Hospital, MALTA Dr Magdalena Letowska, Deputy Director for Transfusion Medicine, Institute of Haematology and Transfusion Medicine, POLAND Dr Margarida Amil, Chief of Service of Imunohemoterapia, Centro Hospitalar do Porto, PORTUGAL Dr Fatima Nascimento, Chief of Service in Transfusion Medicine and member of the Board of Portuguese Blood Institute, Portuguese Blood Institute, PORTUGAL Dr Laura Castro, Director of the Regional Blood Centre of Lisbon, PORTUGAL Dr Erika Deak, Assistant Professor, Department of Physiology and Immunology, University of Medicine and Pharmacy, Victor Babes Timisoara, ROMANIA
Dr Alina Debrota, Director, Regional Blood Transfusion Centre of Constanta, ROMANIA Dr Andy Rosin, Director of Transfuziology Center, International Collaborations, ROMANIA Dr Dragoslav Domanovic, Director of Blood Supply Department, Blood Transfusion Centre of Slovenia, SLOVENIA Professor Rene R P de Vries, Head of Blood Transfusion Service and President of the International Haemovigilance Network (IHN), Leiden University Medical Centre, THE NETHERLANDS Dr Kieran Morris, Acting Medical Director, Northern Ireland Blood Transfusion Service, NORTHERN IRELAND Dr Simon Stanworth, Consultant Haematologist, National Blood Authority and Oxford Radcliff Hospitals NHS Trust, ENGLAND Dr Shubha Allard, Consultant Haematologist, National Blood Authority and Barts and the London NHS Trust, ENGLAND Dr Brian McClelland, Strategy Director, Scottish National Blood Transfusion Service, SCOTLAND Professor Ian M Franklin, Medical and Scientific Director, Scottish National Blood Transfusion Service, SCOTLAND Liz Pirie, Transfusion Education Specialist, Scottish National Blood Transfusion Service, SCOTLAND Advisory Board Dr Dragoslav Domanic, Director of the Blood Transfusion Centre of Slovenia Professor Ian Franklin, Medical and Scientific Director of the Scottish National Blood Transfusion Service Ms Lynda Hamlyn, Chief Executive of NHS Blood and Transplant, UK Mr Angus Macmillian, Douglas, Former National Director of the Scottish National Blood Transfusion Service Prof. Dr. med. Dr. h. c. Erhard Seifried, rztlicher Direktor und Medizinischer Geschftsfhrer Instit fr Transfusionsmedizin und Immunhmatologie Frankfurt a. M. Project Team Professor Ian Franklin Medical and Scientific Director Dr Brian McClelland Consultant Mrs Elizabeth Pirie Transfusion Nurse Specialist, Better Blood Transfusion Programme Mrs Shirley Russell Project Support Officer
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Referncias
Geral
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Exemplo de procedimento para hemorragia major
1. Se vrios elementos da equipa esto a trabalhar em casos urgentes, uma pessoa deve assumir a responsabilidade de pedir o sangue e comunicar com o servio de medicina transfusional. Isto particularmente importante se vrios doentes feridos esto a ser tratados ao mesmo tempo. 2. Inserir uma cnula intravenosa e colher sangue para testes de compatibilidade. Preparar a perfuso endovenosa, colher uma amostra de sangue e fazer a requisio e enviar ao servio de medicina transfusional o mais rpido possvel. 3. Para cada doente, as amostras e as requisies de sangue devem estar clara e correctamente rotulados. Se o doente no foi identicado, dever ser usado um nmero nico de emergncia. O nome do doente dever ser usado apenas se houver a certeza que a informao est correcta. 4. Avisar o servio de medicina transfusional qual a urgncia do sangue para cada doente. Comunicar usando termos previamente acordados com o servio de medicina transfusional para denir a urgncia de cada situao. 5. Se houver um stock de emergncia de O-, ex. na sala de emergncia, transfundir primeiro, numa emergncia, raparigas e mulheres com potencial reprodutivo. 6. No aguardar pelo resultado do teste de compatibilidade se o doente estiver em exsanguinao. 7. No pedir sangue compatibilizado numa emergncia. Pedir ao servio de medicina transfusional para fornecer o que for adequado, com razovel segurana, de acordo com as politicas locais. Para raparigas e mulheres com potencial reprodutivo, devem ser usados eritrcitos Rh D negativos at ser identicado o Rh D das doentes. 8. Se h necessidade de mais sangue para o mesmo doente num curto perodo, devem ser usados os mesmos identicadores utilizados na primeira requisio e amostra de sangue, para que a equipa do servio de medicina transfusional reconhea que o mesmo doente. 9. Garantir que a equipa do servio de medicina transfusional sabe: Quem transporta o sangue para rea clnica Onde deve ser entregue o sangue, por exemplo, caso o doente seja prestes a transferido para outra zona do hospital, por exemplo, para o bloco operatrio
This S.O.P. must be linked to a clinical guideline for management of major bleeding
Support for safe, clinically effective and efcient use of blood in Europe

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Manual para Uso ptimo do Sangue

Apoio para uso clnico seguro, ecaz e eciente do sangue na Europa

Para que serve este manual?

O manual contm informao e dados prticos para:

Uso ptimo do sangue :

Este manual destina-se a:

Captulo 8 - O processo transfusional:

Captulo 9 - Como avaliar a prtica transfusional:

Captulo 10 - Como implementar um programa de formao

Glossrio Colaboradores Referncias

Importncia do uso ptimo do sangue

Presso legal e da comunicao social

Cumprimento da legislao europeia

Avaliar o doente e decidir a necessidade de transfuso

Requisio do componente sanguneo

Realizao de testes pr-transfusionais

Administrao do componente sanguneo

Envio do componente sanguneo

Melhoria de qualidade: anlise e preveno de erros

Anlise e preveno de erros na deciso clnica para a transfuso

O que pode correr mal

Consequncias para o doente

Porque corre mal

Anlise e preveno de erros na requisio de componentes

Amostra do doente e requisio de sangue

O que pode correr mal

Consequncias para o doente

Porque corre mal

Anlise e preveno de erros nos testes pr-transfusionais

Erros nos testes pr-transfusionais

O que pode correr mal

Consequncias para o doente

Porque corre mal

Anlise e preveno de erros no envio de unidades para clnica

Envio de componentes sanguneos para a rea clnica

O que pode correr mal

Consequncias para o doente

Porque corre mal

Anlise e preveno de erros na administrao de transfuso

Administrao de componentes sanguneos

O que pode correr mal

Consequncias para o doente

Porque corre mal

Anlise e preveno de erros e monitorizao do doente transfundido

Monitorizao do doente transfundido

O que pode correr mal

Consequncias para o doente

Porque corre mal

2. O Manual: O qu, Porqu e para Quem?

Avaliar o doente e decidir se deve transfudir

Requisitar o componente sanguneo

Realizar testes pr-transfusionais

Administrar o componente sanguneo

Enviar o componente sanguneo

Idioma, traduo e definies

3. Sistemas de Qualidade em Transfuso

O xito da introduo de um SQ depende de um forte apoio da gesto de para garantir que:

Garantia de Qualidade clnica

Estabelecer um SQ para a transfuso

Comisso de Transfuso Hospitalar eficaz

Controle das alteraes

Formao dos profissionais e avaliao

Factores ambientais que afectam a qualidade