BIOMECNICA EM OSSEOINTEGRAO Mandia Jr, J; Kesselring, ALF

BIOMECNICA EM OSSEOINTEGRAO

Jos Mandia Jr.

Especialista em Prtese Dental Especialista em Dor e Disfuno Tmporo Mandibular Coordenador do curso de Prtese Fixa e Ocluso da E.A.P.- A.P.C.D.- Pinheiros Coordenador do curso de Prtese Fixa e Ocluso da E.A.P.- A.P.C.D.- Ipiranga

Alberto L. F. Kesselring
Especialista em Prtese Dental Professor do curso de Prtese Fixa e Ocluso da E.A.P. A.P.C.D. Pinheiros Professor do curso de Prtese Fixa e Ocluso da E.A.P. A.P.C.D. - Ipiranga

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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BIOMECNICA NA IMPLANTODONTIA 1. INTRODUO

Acreditando ser a biomecnica um dos fatores mais importantes serem considerados hoje na implantodontia, procuramos apresentar os vrios quesitos a serem analisados e diagnosticados para elaborao de um bom plano de tratamento, na reabilitao atravs de implantes, observando aspectos relacionados prtese, aos implantes e ao tecido sseo, para obteno do sucesso. A osseointegrao revolucionou e tem a cada dia incrementado a Odontologia. As alternativas de planejamento dos tratamentos reabilitadores ganhou grande diversidade, com inmeras possibilidades, envolvendo utilizao de implantes exclusivamente, em caso de pacientes desdentados totais, ou seu uso associado a dentes naturais, podendo estar apenas relacionados com estes ou de fato em algumas situaes unidos, seja atravs de estrutura rgida, semi-rgida ou mvel. O dente natural tem uma relao com o tecido sseo bastante distinta dos implantes. Entre o dente e o tecido sseo existe uma verdadeira articulao, com fibras colgenas, vasos sanguneos e lquido intersticial, com possibilidade de movimentos fisiolgico do dente tanto no sentido vertical como no horizontal. Atravs de um sistema sensitivo e de absoro de foras mastigatrias, que o ligamento periodontal. No caso dos implantes, existe aposio direta de tecido sseo na superfcie do titnio, sem evidncias de tecido conjuntivo separando-as, originando o processo de osteointegrao, como definida por Branenmark como uma conexo estrutural direta e funcional entre o osso vivo e a superfcie de um implante suportando carga. Desta maneira, fica fcil compreender que a fora transmitida para uma prtese implanto suportada ir atuar quase que diretamente sobre o tecido sseo enquanto que em prteses dento suportadas temos um sofisticado sistema periodontal capaz de dissipar foras que atinjam o tecido sseo. Em um trauma oclusal primrio sobre dentes naturais temos sinais e sintomas (dor e mobilidade), em funo da presena do ligamento periodontal, que nos indica a necessidade de tratamento atravs de ajuste oclusal, removendo o trauma, e revertendo o quadro com eliminao da dor e muitas vezes da mobilidade tambm. Esse mesmo trauma, sobre implantes, pela ausncia de um sistema de dissipao de foras entre o osso e o titnio, no mostra sinais e sintomas clnicos, o que muitas vezes faz com que o trauma se perpetue levando a perda da osseointegrao e conseqentemente do implante ou a fratura de um dos componentes da prtese ou at mesmo do implante. Se os conceitos de ocluso e biomecnica em dentes naturais j eram considerados importantes, no caso de prtese sobre implante sua importncia fica exacerbada, tendo em vista a menor capacidade de adaptao fisiolgica deste ltimo, sendo fator decisivo para o sucesso ou fracasso da osseointegrao. A biomecnica, uma disciplina da bioengenharia, associa os estudos do campo biolgico da Medicina e da Odontologia com os da Engenharia Mecnica permitindo desta forma, o aprofundamento cientfico relativo as respostas teciduais aplicao de foras, 178

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relacionando diretamente estrutura e funo. Quando do planejamento de colocao de implantes para restabelecimento da funo oclusal e esttica, temos que levar em considerao inmeros fatores. Davidoff19 sugere ao clnico um quadro de avaliao de cinco fatores relevantes para a reabilitao com implantes: volume sseo (altura e espessura); densidade ssea (quantidade de osso cortical); ocluso e dentio antagonista; propiocepo e distribuio dos dentes naturais; e rea de superfcie e distribuio dos implantes. J com relao ao implante temos largura, comprimento, tipo de superfcie, presena de hexgono interno ou externo,

distribuio no arco dentrio. Os relacionados a prtese podemos citar material de recobrimento oclusal, tbua oclusal, fixao no implante com parafuso ou cimento, altura de coroa, inclinao de cspides, entre outros. No temos a pretenso neste captulo de esgotar o assunto, at mesmo porque at o presente momento na histria da Implantodontia Bucal, no sabemos o suficiente para garantir regras absolutas de biomecnica que garantiro o sucesso de todos os implantes em todas as situaes. Procuramos desta maneira destacar alguns tpicos que possam contribuir para o planejamento e realizao dos casos clnicos.

2. MATERIAL UTILIZADO NA SUPERFCIE OCLUSAL DAS PRTESES SOBRE IMPLANTES

O implante aps sofrer o processo de sseointegrao est pronto para comear a receber cargas oclusais, neste momento surge uma dvida: a carga oclusal que o implante ir receber est dentro do limite tolervel pela interface osso implante ou poder ser prejudicial mesma? Sabemos que a capacidade ssea para suportar foras uma caracterstica individual e extremamente difcil de quantificar, diante disto os pesquisadores tm sugerido a utilizao de superfcies oclusais resilientes, que absorvam a maior parte destas, pois sabemos que a sobrecarga pode levar a perdas sseas cervicais e at fratura do implante. Como disseram Stegaroiu et al74, a suposio terica sugere que o uso de resina acrlica para a superfcie oclusal das prteses ir proteger a interface entre osso e implante. Realmente, a reduo do pico de fora transmitida aos implantes tem sido reportada por estudos in vitro, quando se utiliza superestrutura de resina. Entretanto, nenhuma diferena significativa foi encontrada entre superfcies oclusais cermicas e de resinas acrlicas na medio de pico de foras em relao ao suporte (abutment). Naert et al56 realizou um estudo clnico que demonstrou nenhuma diferena significativa na altura ssea marginal entre implantes que suportam a prtese com superfcie oclusal de resina composta ou de porcelana. Em contraste, Skalak71 e Gracis et al26 em estudos in vitro utilizando cargas com impacto demonstraram que diferentes materiais protticos influenciam diretamente nas foras transmitidas aos implantes, com reduo significativa do impacto quando utilizado resina acrlica se comparada a cermica ou liga arica. Ismael et al35 no perceberam nenhum efeito significativo nas foras transmitidas nos diferentes materiais de cobertura. Branemark11 e Skalak71 sugeriram a cobertura das estruturas metlicas com materiais menos rgidos e menos duros 179

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que o metal ou a cermica, como a resina acrlica. Gracis et al26 concluram um estudo comparando o comportamento de cinco materiais restauradores na absoro de carga, quanto mais duro e rgido o material, maior a carga transmitida ao suporte e menor o tempo de resposta. Inversamente, quanto mais resiliente o material, maior o tempo de resposta e menor o estresse. Demonstrou que recobrindo a estrutura metlica com resina de micropartculas, pode levar a reduo da fora de impacto. Entretanto, as resinas no oferecem uma resistncia a abraso que permita uma relao oclusal estvel. Soumeire et al72 comparam a capacidade de absoro de cargas por resina de micropartculas e uma cermica de baixa fuso em relao a uma liga arica e a uma cermica convencional. A liga de ouro transmitiu a maior quantidade de carga no mesmo tempo para a interface osso-implante. A resina de micropartcula e a cermica de baixa fuso no reduziram a carga quando comparada com a cermica convencional, entretanto o tempo para atingir a amplitude mxima desta fora foi maior.

Sertgz69 comparou trs materiais diferentes para superfcie oclusal (resina acrlica, resina composta e porcelana), e quatro materiais diferentes para estrutra metlica (ligas de ouro, prata-paldio, cobalto-cromo e titnio). Nos materiais resilientes (combinao de resina acrlica com liga de ouro) notou-se maior estresse, e menor pela combinao de porcelana com liga de cobalto-cromo. Concluiu-se que o uso de materiais rgidos ou resilientes para superestrutura da prtese fixa implanto- suportada, no tem nenhum efeito na distribuio do estresse nem significncia na reabsoro ssea ao redor do implante. Markarian45 realizou um estudo fotoelstico comparativo onde utilizou prteses com superfcie metlica, resina composta e resina composta com um disco intermedirio de EVA (Ethil-viniletileno) entre a resina e o implante. Os resultados demonstram que independentemente do grau de rigidez do material que compe a coroa prottica, no h diferena no padro de transmisso de foras geradas na interface osso-implante.Figs2.1, 2.2 e 2.3

Figura. 2.1 - Superfcie metlica

Figura. 2.2 - Superfcie de resina Figura.2.3 - Superfcie de resina composta composta com disco de EVA Figuras extradas da tese de mestrado de Markarian 45

Alm destes resultados cientficos, importante analisarmos cada caso clnico individualmente, considerando o tipo de

antagonista, se dente natural, prtese fixa implanto-suportada ou prtese muco suportada e o material da sua superfcie 180

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oclusal, o tipo de prtese a ser realizada, se fixa ou do tipo overdenture e a sua extenso. De forma geral, em trabalhos fixos pequenos, vemos com bons olhos a utilizao de porcelana, j os trabalhos extensos preferimos o uso de resina para

recobrimento oclusal, tanto pelo fato de permitir um auto-ajuste com o uso, como pelo fato de no causar deformao na estrutura metlica e permitir maior passividade do trabalho.

3. PRTESES FIXAS SOBRE IMPLANTES PARAFUSADAS X CIMENTADAS

Com o advento dos implantes, veio tambm a possibilidade de realizao de prteses fixas parafusadas, que permitem a remoo seja para um reparo laboratorial, interveno periodontal, controle da higienizao ou simples contole clnico. Esta possibilidade encantou o protesista logo de incio. Parecia que seu sonho se realizava. o Encaixe passivo: Neste aspecto as prteses cimentadas levam vantagem64,77 pois entre as coroas e o munho que fica aparafusado no implante sobre o qual ser cimentado a coroa, existe um espao de aproximadamente 50 m, que mesmo se ligeiramente aumentados em funo de alguma alterao, seja durante a fundio o Estabilidade oclusal: Aqui tambm as prteses cimentadas levam vantagens65,66 pois no existe a perfurao na regio oclusal da coroa para receber o parafuso de fixao, o Esttica: As prteses cimentadas possibilitam melhores resultados estticos66 por no terem a necessidade da presena do o Resistncia fratura: 181 orifcio por onde passa o parafuso de fixao. ficando sua superfcie intacta, facilitando assim a obteno de contatos oclusais que direcionem as foras no sentido axial em relao ao longo eixo do implante. ou aplicao da porcelana, ser preenchido pelo cimento de fixao. Isto minimiza a possibilidade de gerar tenso sobre o implante. Nas prteses parafusadas, nenhuma alterao estrutural aceita sob o risco de transmisso de tenses50. Realmente a possibilidade de remoo de prteses fixas bastante importante, porm aprendemos que existem indicaes, vantagens e desvantagens tanto para os sistemas parafusados quanto para os cimentados. Procuramos enumerar alguns aspectos clnicos para facilitar a opo pelo melhor sistema a ser utilizado.

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A superfcie oclusal das prteses cimentadas integra, o que lhe confere maior resistncia fratura. O orifcio de entrada do parafuso constitui num ponto o Limitao de abertura bucal: Fica mais fcil a utilizao de prteses cimentadas por no requirirem o uso de o Espao inter-oclusal reduzido: considerado como uma das grandes vantagens do sistema parafusvel, que pela presena do parafuso, mesmo em caso de componentes protticos baixos, torna-se possvel uma boa fixao e estabilidade da prtese sobre o implante.

de concentrao de esforos do material restaurador, tornando esta rea mais susceptvel fratura.65

chaves para aperto dos parafusos de reteno.65

J a prtese cimentada, requer um componente prottico alto para terem resistncia e reteno, o que leva tambm ao aumento da possibilidade de foras laterais.

o Facilidade de recuperao da prtese: outra grande vantagem do sistema parafusado, que permite a remoo da prtese, estimulando sua indicao e seu uso.66,78 Em estudos comparativos, realizados por Heckmann et al29 e Vigolo et al78, no foi notado nenhuma evidncia clnica e/ou biolgica onde um mtodo fosse superior ao outro. Apesar de sabermos das vantagens das prteses cimentadas, e das evidncias de que nas prteses aparafusadas a fora de unio entre o parafuso e o implante diminuem com o tempo e esforo mecnico22, temos que confessar a predileo pelas prteses aparafusadas pela incontestvel vantagem da possibilidade de remoo. Nos casos de prteses fixas extensas. J nos casos de coroas unitrias e prteses fixas de pequena extenso com a utilizao de conexes do tipo cone-morfe que oferecem grande grau de confiabilidade preferimos a opo de coroas cimentadas.

Figura. 3.1 - Diagrama de prtese cimentada e parafusada Figura extrada de Preiskel 21

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4. EXTENO DO CANTLEVER
Sabemos que de forma ideal no termos elementos suspensos seria do ponto de vista biomecnico, o mais interessante. As foras ficam mais bem distribudas, otimizando a sua absoro pelo tecido sseo, implantes e componentes protticos. Contudo se analisarmos os mais variados casos clnicos, podemos observar que por muitas vezes em reas onde seriam necessrio a colocao de implantes, temos uma estrutura ssea precria, seja na qualidade, na quantidade ou em ambas. verdade que hoje no temos mais, do ponto de vista tcnico, reas onde no se possa colocar implantes, temos sim a presena de regies com pobre qualidade ou quantidade ssea, que necessitam de enxertos sseos e de tecido mole para viabilizar a instalao de implantes. Porm, temos dois fatores relacionados aos pacientes que dificultam esse tipo de procedimentos enxertos, quais sejam, condies econmicas e disposio para as etapas cirrgicas. Cabe a ns apresentarmos alternativas que viabilizem o caso, diminuindo custos e intervenes cirurgicas. Ento entra a questo do cantilever. Os dentes anteriores, apesar de estruturalmente mais frgeis que os posteriores, so frequentemente os ltimos a serem perdidos, um dos motivos a sua vantagem biomecnica, pois eles esto mais longe da articulao tmporo-mandibular. Sabemos que quanto mais prximo da articulao, maior a fora desenvolvida e recebida. Desta maneira, os dentes posteriores, apesar de estruturalmente mais resistentes, acabam sofrendo mais, sendo sua perda mais prematura. Traando um paralelo, pnticos em balano posicionados mais para posterior, prximos a articulao, recebero mais foras9. Quanto mais para anterior estiver planejado o pntico suspenso, ou seja, quanto mais distante estiver do ponto de aplicao da fora muscular, mais se torna mecanicamente favorvel. Alm da questo da localizao, temos que considerar o comprimento do cantlever. Quanto maior for a extenso suspensa da prtese fixa, proporcionalmente maior ser a fora de toro aplicada sobre os implantes9. A distribuio dos implantes e a forma do arco interferem no desenho da prtese e na extenso possvel do cantilever. Implantes em linha reta no deveriam receber prteses com elementos suspensos, pois quanto mais reto o alinhamento dos implantes, maior o potencial de flexo. Linhas curvas aumentam a capacidade de neutralizao de foras transversas, diminuindo o potencial de flexo. Em pacientes desdentados totais tem se sugerido que a extenso do cantlever distal, no deve exceder 2,5 vezes a distncia entre o centro do implante mais anterior at a regio mais distal dos implantes posteriores48. Consequentemente, arcos de formato quadrado com distncia antero-posterior mais curta, deve ter cantlever menor e j os arcos triangulares, com maior distncia antero-posterior entre os implantes, podem ter um cantlever mais longo. No planejamento dos casos clnicos temos muitas variveis, tais como: frequncia de mastigao, fora de mordida, tipo de antagonista (prtese total, dentes naturais, prtese fixa sobre implantes), nmero, distribuio, comprimento e largura dos implantes, qualidade e quatidade de tecido sseo, dentre tantos outros, que impedem a 183

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formulao de regras para determinao do comprimento do cantlever. Acreditamos que o melhor seja minimizar o uso de elementos suspensos, sabendo que quanto maior a extenso do mesmo, maiores sero as foras de tenso induzidas, facilitando a reabsoro ssea, especialmente na regio cervical dos

implantes39, assim como fraturas de elementos protticos e implantes. Tambm devemos considerar a utilizao de implantes curtos, mesmo que de 6mm, na regio de elementos suspensos, o que diminui significativamente as tenses na cortical ao redor dos implantes principais1.

5. UNIO DENTE-IMPLANTE
At alguns anos atrs, pacientes com espao prottico sem apoio posterior, tinham como nico meio de reabilitao o uso de PPR. Mesmo esta sendo bem planejada apresentava aspectos desfavorveis, como presena de grampos em reas estticas, acmulo de alimentos sob a base e tambm uma estrutura metlica muitas vezes desconfortvel ao paciente. Outro fator importante no prognstico do tratamento com PPR, ligado principalmente aos dentes suporte se referia ao tamanho do espao prottico, que quanto maior mais desfavorvel. O uso de implantes sseo-integrados sozinhos ou em conjunto com os dentes, em PPF, tem sido aceito como uma alternativa em relao as PPRs. A combinao dos dois tipos de elementos de suporte apresenta, entretanto um dilema na biomecnica da PPF. Como os implantes esto rigidamente fixos ao osso e os dentes no, uma diferena na quantidade de movimento ir ocorrer nas extremidades da prtese fixa. A relao entre o movimento de um dente com periodonto sadio e um implante sseo-integrado varia de 10:1 at 100:144. O padro do movimento fisiolgico do dente significativamente diferente do implante, e ocorre em dois estgios: 1 - consiste em um deslocamento rpido que acontece assim que o ligamento periodontal comprimido ou estirado; 2 - movimento mais linear devido a uma deformao elstica das paredes do alvolo, o qual se assemelha mais ao padro de movimento do implante64. Como a presena do ligamento periodontal permite a mobilidade dental, acredita-se que a unio dente-implante pode levar a um aumento da transferncia de cargas mastigatrias ao implante e que a concentrao e intensidade da mesma seriam proporcionais mobilidade natural do dente e ao tamanho da ponte. Apesar dos resultados obtidos em estudos in vitro apresentar uma distribuio desigual das foras sobre os dois tipos de retentores, estas no tem se mostrado nocivas ao implante ou osso suporte. Pacientes reabilitados com prteses implanto-suportadas bem como dento-implanto-suportadas no tem apresentado diferenas significativas na taxa de sobrevida das mesmas, nos dois tipos de configurao. Um fator relevante observado por Menicucci et al47 demonstrou que mais importante que a intensidade da carga oclusal o tempo de durao da mesma, assim uma fora aplicada por um perodo maior gera uma quantidade de tenso tambm maior no osso ao redor do pescoo do implante como tambm no 184

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pice dental. Isto se deve ao fato de que quanto mais duradoura a fora, maior ser a deformao do ligamento periodontal, fazendo com que o dente intrua em seu alvolo. A prtese, sob esta condio, funcionar como um elemento suspenso, aumentando a concentrao

da tenso na regio cervical do osso. As cargas geradas em intervalos de tempo menores, ou seja, semelhante ao ciclo mastigatrio, apresentam uma distribuio de tenso mais homognea na regio cervical tanto do implante quanto do dente. Fig.5.1 e 5.2

implante

dente

Figura 5.1 - Modelo do elemento finito bi-dimensional mostrando a concentrao de tenso no osso ao redor do dente e implante, quando uma carga de 50 kg aplicada no dente por 10 seg.
implante dente

Figura 5.2 - Modelo do elemento finito bi-dimensional mostrando a concentrao de tenso no osso ao redor do dente e implante, quando uma carga de 50kg aplicada no dente por 5 milsimos de segundo. Figuras 5.1 e 5.2 extradas de Menicucci et al 47.

Os resultados de Mehmet et al46 coincidem com os de Menicucci et al47, entretanto se aumentarmos a quantidade de dentes retentores, haver uma distribuio mais equilibrada das tenses sobre os retentores. Lindh et al43 analisando os resultados obtidos num estudo in vivo de curto prazo (2 anos), onde os pacientes foram reabilitados de um lado com prtese implanto-suportada e no lado oposto dento-implanto-suportada, no observaram aumento na mobilidade dental , porm houve uma perda ssea inicial maior nas prtese implantosuportadas.

Lin, Wang e Kuo analisando as tenses mximas produzidas no implante, osso e prtese, utilizando modelo de elemento finito observaram que quando a fora oclusal foi reduzida na regio do pntico em 80% as tenses mximas tambm foram reduzidas de 20 a 60 %.41 Atualmente, havendo a necessidade de unir dente a implante, deve-se observar uma combinao de fatores clnicos como quantidade ssea disponvel, optando-se pela colocao de um implante mais largo; sucesso da sseointegrao, comprimento e quantidade de abutments unindo a prtese ao implante12,58. Aspectos relativos 185

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sade periodontal do dente suporte parecem no apresentar papel relevante nas reabilitaes. Durante estudo retrospectivo que avaliou reabilitaes com PPF unindo dentes e implantes em pacientes com reduzida insero periodontal e pacientes normais, Cordaro et al.15 observaram que houve intruso dental em 13% dos pacientes que apresentavam o periodonto sadio quando da utilizao de conxes no rgidas, e os pacientes com perda de insero periodontal no apresentaram intruso, independentemente do tipo de conexo utilizada. A diferena potencial nos padres de movimento entre os elementos suporte pode resultar em: a) soltura dos retentores cimentados, tanto dente quanto implante. b) perda da rosca ou fratura do parafuso retentor

c) fratura por fadiga da prtese ou do implante d) perda gradual do osso suporte, causada pela tenso na interface ossoimplante53 Ranger et al62 observaram que o uso do abutment segmentado iria permitir uma melhor interao mecnica entre o retentor prottico e sua base de assentamento. Os estudos foto-elsticos de Ochiai et al58 so coincidentes e demonstram que quando uma carga aplicada num ponto distante, a quantidade de tenso gerada na interface osso-implante maior se o abutment tipo UCLA estiver sendo utilizado. Quando a carga aplicada sobre o implante, a diferena das tenses geradas e a distribuio das mesmas em ambos tipos de abutment, segmentado ou no, no apresentam diferenas Fig.5.3 significativas.

Figura.5.3 - Tenso produzida durante aplicao de carga sobre o implante. A, Abutment cnico segmentado. B, Abutment tipo UCLA. Figura extrada de Ochiai et al 58.

Lewis et al42 sugeriram o uso do abutment tipo UCLA argumentando que esta tcnica eliminaria a necessidade de mais componentes facilitando a fixao da restaurao ao implante, melhorando o resultado esttico, e minimizando a quantidade de espao inter-oclusal requerido. O uso de abutment segmentado ou no deve se

basear na necessidade de certos requisitos tais como: 1. posio e angulao do implante 2. anatomia do tecido gengival 3. espao inter-oclusal 4. fixao por cimentao ou parafuso da PPF Devido dificuldade de fixao de uma PPF dento-implanto suportada, onde um 186

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retentor ser cimentado e o outro parafusado e tambm se tentando compensar a diferena na quantidade de movimento entre os elementos suporte foi que se acreditou que o uso de uma conexo semi-rgida entre os retentores seria a soluo12. Avaliandose o uso de conexes rgidas e semirgidas entre dente e implante, verificouse que o uso de um conector rgido no promoveu um aumento de tenso no implante58. Estas observaes so semelhantes aos resultados obtidos por Breeding et al12 durante estudo do comportamento das unies denteimplante atravs de encaixes rgidos e semi-rgidos. Foi observado que no h diferena significativa na quantidade de

movimento produzido no dente suporte em relao ao tipo de conexo utilizada. Quando da associao dos encaixes com abutments tipo UCLA ou segmentado, percebeu-se uma movimentao maior nos modelos equipados com abutment segmentado. Em recente trabalho, onde atravs do mtodo dos elementos finitos, analisando as tenses sobre dente e implante, em uma prtese fixa de quatro elementos, tendo como retentores o primeiro pr-molar(dente natural), e o segundo molar(implante), Betiol, Kiausinis e Sendyk7 encontraram maiores tenses na regio crvicomesial do implante. Fig. 5.4 e 5.5

Figura.5.5 - Tenso Von Misses localizada na regio Figura.5.4 - Modelo bidimensional de elementos msio-cervical do implante. finitos reproduzindo PPF unindo 1 Pr-molar a 2 Molar. Figuras extradas de Betiol 7.

6. UNIO IMPLANTE-IMPLANTE
Primeiramente idealizada para reabilitao de pacientes edntulos totais, os implantes devem necessariamente estar unidos. Com a expanso da utilizao em casos de ausncia parcial de elementos dentais contguos, surgiu uma nova questo: devemos unir ou no os implantes vizinhos? As duas situaes apresentam vantagens e desvantagens. A no ferulizao das coroas propicia um asssentamento passivo mais efetivo, o que sugere uma diminuio das tenses na interface osso-implante, uma melhor condio de higienizao pelo paciente, diminuio da complexidade da execuo do trabalho prottico e consequentemente reduo no custo final 187

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do mesmo28,57,79, porm o ajuste dos contatos proximais se apresenta como um fator que dificulta e influenca diretamente a passividade do assentamento das coroas unitrias, devido a ausncia do ligamento periodontal com seus propiocetores28. Baseados em estudos clnicos e cientficos, alguns autores recomendam a unio rgida de implantes adjacentes atravs das coroas protticas por apresentarem melhor distribuio de foras junto a interface osso-implante e tambm nos componentes protticos. Pacientes que possuem hbitos parafuncionais, osso de baixa densidade, presena de enxerto, e falta de guias

efetivas de desocluso so indicaes para esplintagem dos implantes19,73,79,82. Silva70 analisando a diferena de tenses geradas em prteses implanto suportadas ferulizadas e no ferulizadas observou que tanto o padro de distribuio das tenses junto as roscas dos implantes como a concentrao nos pices semelhante em ambos os casos. J com relao ao pico de tenso gerado no osso cortical, osso esponjoso e abutments h uma diminuio significativa de 82, 45 e 56% respectivamenteFig. 6.1 e 6.2 quando as coroas se apresentam unidas, coincidindo aos achados de Iplikioglu e Aka34 e Stegaroiu et al.73

Figura.6.1 - Tenso Von Misses em implantes com Figura. 6.2 - Tenso Von Misses em imlpantes com coroas isoladas coroas unidas Figuras extradas da tese de mestrado de Silva 70.

7. CONTATOS OCLUSAIS
Um fator crtico relacionado longevidade das reabilitaes com implantes sseointegrados a localizao e distribuio dos contatos oclusais, devido a natureza das cargas geradas durante a mastigao e como estas so transmitidas para a interface osso-implante. Foras axiais, momentos resultantes de flexes induzidos por cargas verticais podem levar a um aumento do gradiente de tenso, tanto no implante como no osso24,80. Desta forma a presena de foras oclusais que excedam a capacidade de absoro de tenso pela interface da sseointegrao levar ao insucesso do tratamento20. Gibbs et al25 observaram que na mastigao as maiores foras ocorrem durante a intercuspidao, e se esta posio for instvel, tenses nocivas estaro presentes causando uma sobrecarga nos implantes e regio 188

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cervical, apresentando um aumento na reabsoro ssea. O conceito de que uma fora vertical mais bem tolerada pela interface osso-implante em relao a uma lateral, totalmente aceito. Diante disto deve-se sempre procurar fazer com que a fora resultante seja a mais prxima do longo eixo do implante. Weinberg80 props uma srie de procedimentos clnicos junto aos fatores que podem ser alterados para reduzir a transmisso de cargas nocivas ao suporte sseo, e conseqentemente aumentar a longevidade das restauraes implantosuportadas. So eles:

1. posio do implante: utilizao de guia cirrgico para instalao do implante fazendo com que o hexgono fique o mais prximo do centro da restaurao 2. abutment: utilizao de abutments angulados para correo da posio da restaurao Fig7.1 3. inclinao das cspides: reduo da inclinao das cspides em 100 reduz o torque no implante em 30%.Fig7.2 4. alterao do esquema oclusal: dependendo da inclinao do implante na regio posterior, deve-se alterar a ocluso normal para mordida cruzada.2,14Fig.7.3 e 7.4

Fig 7.1

Fig 7.2

Figura 7.3 Figura 7.4 Figuras 6.1, 6.2, 6.3, 6.4 - extradas de Weinberg 80.

Quanto aos contatos oclusais num estudo de transmisso da tenso para a interface ossoimplante aplicando-se cargas e as

distribuindo sobre a superfcie oclusal de um Pr-molar implanto-suportado em 1, 2 ou 3 pontos da mesma fig7.5, Eskitascioglu et al23 189

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observaram que as tenses geradas dentro do implante so semelhantes tanto para 2 como 3 pontos, porm ela significativamente superior quando aplicada em um nico ponto. Quanto tenso transferida ao suporte sseo, esta se

apresenta mais concentrada na regio cortical que circunda o pescoo do implante, e tambm maior quando aplicada em um ponto somente. No osso esponjoso, entretanto no foi observada a presena de tenso.fig 7.6 e 7.7

Figura. 7.5 - Valores e distribuio de cargas aplicadas no modelo de elemento finito. A, Carga em 1 ponto. B, Carga em 2 pontos. C, Carga em 3 pontos.

Fig 7.6 - Distribuio das tenses dentro do implante e do abutment. A, Carga em 1 ponto. B,Carga em 2 ponto C, Carga em 3 pontos.

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Figura 7.7 - Distribuio das tenses dentro do osso cortical numa vista vestibular. A, Carga em 1 ponto. B, Carga em 2 pontos. C, Carga em 3 pontos. Figuras 6.5, 6.6, 6.7 - extradas de Eskitascioglu et al 23.

O tipo de carga aplicada sobre o implante pode influenciar o padro de tenso transmitido ou seja, o excesso de cargas oclusais dinmicas pode levar a uma rarefao ssea ao redor da regio cervical caracterstico de um defeito com forma de cratera.3,5 Fig 7.8 Relatos semelhantes tm sido feitos em estudos com animais. Hoshaw et al31 observaram que a sobrecarga nos implantes resulta num aumento de reabsoro ao redor do pescoo e uma diminuio no percentual de osso mineralizado na cortical. Papavasilou et al60 observaram que a quantidade de tenso localizada na regio cervical sempre maior que na regio apical do implante, sob quaisquer condies. Os relatos de Duyck et al20 tambm coincidem, demonstrando que o stress se concentra na regio cervical devido a rgida unio entre osso e implante. O mdulo de elasticidade do osso cortical maior que do osso esponjoso e por esta razo ele mais forte e mais resistente s deformaes4. Com relao ao ajuste oclusal, quando da presena de dentes naturais ou PPF dento-

suportada no mesmo arco, h a necessidade de se fazer um ajuste que produza uma diminuio da carga seletivamente sobre a reabilitao implanto-suportada. Weinberg80 sugere um ajuste que realizado em duas etapas: 1. Ajuste de uma restaurao por vez, at que ela apresente uma discreta marca de presso na prtese implanto-suportada. 2. Comparao imediata com o grau de resistncia no carbono no lado oposto. A fita de carbono no deve apresentar grande resistncia, o que indica uma maior necessidade de ajuste, e nem sair facilmente por entre as superfcies, indicando um excesso de desgaste. Ela deve correr sobre as superfcies com uma suave resistncia, a qual indicativa que quando o paciente ocluir haver espao para a estimulao do ligamento periodontal e distribuio de cargas sobre todos os elementos presentes nos arcos.

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Figura 7.8 - Extrada de Weinberg 80.

8. DESENHO E SUPERFCIE DOS IMPLANTES

Acreditamos ser hoje os fatores que mais tm recebido a ateno cientfica e financeira da indstria na implantodontia. O alto ndice de sucesso na reabilitao com implantes de pacientes desdentados parcial ou total tem impulsionado a pesquisa para o desenvolvimento de um modelo de implante ideal, afinal produzir um formato de implante que ir distribuir as cargas dentro de nveis fisiolgicos do osso peri-implantar essencial. Tem-se verificado que o tratamento com implantes no apresenta um fator nico ou principal que possa ser determinante no sucesso, tanto em estudos de longo prazo como em casos individuais. Na realidade pode-se afirmar que alm dos aspectos relacionados ao paciente, como quantidade e qualidade ssea, quando um conjunto de fatores est presente haver um prognstico positivo. So eles, imobilidade na fixao do implante, nvel marginal sseo estvel aps o 10 ano de colocao e aplicao de carga, e avaliao peridica atravs de Rx, ausncia de dor, infeco, neuropatia ou parestesia, desempenho funcional estvel num intervalo de tempo maior ou igual as terapias alternativas disponveis e satisfao do paciente com relao aos aspectos funcionais e estticos. Na tentativa de atingir os objetivos citados anteriormente, as pesquisas cientficas tm procurado estabelecer uma relao entre desempenho e formato dos implantes. A evoluo no desenho tem se baseado na inter-relao de fatores como geometria, propriedades mecnicas, estabilidade inicial e interface implante-tecido sseo. Atualmente quando se fala em desenho de um implante devemos levar em considerao os seguintes aspectosFig.8.1: 1. Dimetro e comprimento 2. Formato do implante (cilndrico, cnico) 3. Superfcie (com ou sem roscas) 4. Textura de superfcie (liso, rugoso) 5. Formato das roscas (forma de V, quadrada, serra) 6. Tipo de unio com o elemento prottico (hexgono interno, externo, cone Morse) 7. Utilizao de abutment intermedirio ou no. 8. Nmero de roscas por unidade de comprimento

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Figura8.1 - Extrado de Cehreli et al 14

A presena e desenho das roscas, textura de superfcie, dimetro e comprimento dos implantes so percebidos como fatores de grande importncia para o sucesso, desta maneira, eles tm sido desenhados para maximizar a resistncia, estabilidade interfacial e transferncia de carga. As roscas tm apresentado papel importante no s na melhora da estabilidade primria e aumento da superfcie de contato como tambm na orientao da resposta ssea e transformao do tipo de foras que iro atuar no osso. sabido e aceito que o tecido sseo responde diferentemente aos tipos de cargas. Foras compressivas apresentam uma resposta melhor quando comparadas trao e cisalhamento.63 A incorporao de roscas veio com a finalidade de diminuir a predominncia das foras nocivas presentes nos implantes lisos, cisalhamento, transformando-as em cargas compressivas favorecendo assim a dissipao das tenses na interface. O uso de roscas de formato quadrado tem sido sugerido por se acreditar que levem a uma reduo maior no componente de cisalhamento das foras favorecendo as foras compressivas, sob as quais o osso

se remodela mais rpida e efetivamente.51 Outro aspecto relacionado com presena de roscas que o crescimento do tecido de suporte concentra-se preferencialmente nas reas salientes da superfcie do implante, como as cristas, dentes e ranhuras.75 Bumgardner et al.13 analisando histolgica, histomorfomtrica e radiograficamente o crescimento sseo em implantes de rosca quadrada observaram uma maior quantidade ssea na poro inferior das roscas, que possivelmente est relacionado potencializao das foras compressivas pelas roscas de geometria quadrada. Diante destes argumentos podemos estabelecer uma relao direta entre o nmero de roscas e sua profundidade com a rea funcional disponvel para a sseo-integrao. A presena de rugosidades na superfcie do titnio aumenta tambm a porcentagem de superfcie de contato na interface osso-implante, melhorando o prognstico. Em 1998 Van Oosterwyck et al.77 estudando a influncia da superfcie tratada em implantes observou que a dissipao de cargas bastante sensvel a essa variao. Implantes com superfcie tratada, quando sob ao de foras axiais a carga concentrou-se no osso cortical 193

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com picos de tenso nas pontas das roscas, j quando a superfcie era lisa no houve concentrao de tenses na cortical e nas pontas das roscas os valores obtidos foram maiores que o dobro dos com tratamento de superfcie. Ainda com relao superfcie, quatro parmetros devem ser considerados:composio, rugosidade,topografia e energia de superfcie. As possibilidades de modificao das propriedades de superfcie, por meio de engenharia de superfcie, so enormes, no apenas nos aspectos qumico e biolgico, mas tambm morfolgicos e topogrficos num espectro que vai de centmetro nanmetro6. Alteraes no formato das roscas, tanto em nmero como em profundidade podem levar a um aumento de at 300% na rea de superfcie do implante segundo Misch, Poitras e Dietsh-Misch.51 A utilizao de implantes cnicos ou com formato de raiz parece agregar vantagens como aumento de contato em relao a similares cilndricos de mesma altura, apresentar na regio cervical uma maior rea de superfcie proporcionando uma melhor dissipao das tenses, e uma

alta compresso apical durante a fixao incrementando sua estabilidade inicial.50 Implantes com menos de 10mm tem apresentado um ndice relativamente alto de insucesso, principalmente quando localizados em reas de baixa qualidade ssea como regio posterior de maxila. As modificaes nos formatos tm como finalidade melhorar a sseo-integrao e a manuteno da crista ssea nestas reas. A largura do implante apresenta um papel relevante tanto na sseo-integrao como na transferncia de cargas. No estudo realizado por Himmlov et al30 se verificou que quando implantes de mesmo comprimento tiveram seu dimetro aumentado, houve diminuio significativa tanto na rea de tenso mxima quanto na quantidade de tenso na regio cervical. J quando houve aumento do comprimento para implantes de mesmo dimetro, uma diminuio da tenso na regio cervical tambm foi verificada, porm de menor intensidade. Figs.8.2 e 8.3 Neste estudo ressaltado que a maior diferena percentual relativa de tenso se apresentou entre os implantes de 3,6 e 4,2mm (31,5%).

Figura 8.2 - Distribuio da tenso von Mises ao redor de implantes de diferentes dimetros. Vermelho representa a regio de mxima tenso na regio cervical do implante. A, Modelo produzido por anlise de elemento finito para implante de dimetro de 2,9mm. B, Modelo de implante com dimetro de 6,5mm. A rea de tenso mxima maior no implante de 2,9mm.

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Figura 8.3 -Distribuio de tenso von Mises ao redor de implantes de comprimentos diferentes. A, Modelo produzido por anlise de elemento finito para implante de 8mm de comprimento por 3,6mm de dimetro. B, modelo de implante com 17mm de comprimento por 3,6mm de dimetro. H uma pequena diferena na rea afetada pela tenso mxima para o implante curto (A) e longo (B). Figuras 7.2 e 7.3 extradas de Himmlov et al 30.

O aumento do comprimento pode melhorar a resistncia quando da aplicao do torque na fixao inicial ou da fixao do abutment, entretanto sua representatividade na diminuio das tenses cervicais no significativa. Todos estes aspectos tm como objetivo aumentar a longevidade do tratamento com implantes, ou seja, fazer com que a sseo-intregao ocorra na maior parte da superfcie do implante e que no haja perda do tecido sseo de suporte aps a

aplicao de cargas. Os implantes dentais quando colocados em funo esto sujeitos a foras oclusais que variam com relao ao sexo, massa muscular, tipo de dieta, idade, estado fsico e presena ou ausncia de parafuno. O desenvolvimento de um desenho de implante que tenha a capacidade de apresentar uma resposta fisiolgica tima aos fatores biomecnicos envolvidos em tratamento ainda o objetivo das pesquisas.

9. HEXGONO INTERNO E EXTERNO

Uma grande evoluo no design dos implantes foi a concepo do hexgono interno, que trouxe diversas vantagens como descritas a seguir: Binon et al10 citam que os componentes restauradores podem ter altura reduzida, distribuio profunda das cargas laterais dentro do implante, proteo do parafuso do abutment, alta resistncia ao afrouxamento da unio, vibrao diminuda devido ao ntimo contato das paredes do implante e abutment, e um potencial de selamento bacteriano. Balfour et al5 em um estudo comparativo entre diferentes implantes e seus pilares para restauraes unitrias concluiram que os implantes com hexgono interno, apresentam maior grau de estabilidade, atribudo ao maior comprimento do abutment na regio de conexo e ao 1 grau de convergncia das paredes internas. Kharaisat et al38 concluiram que tanto em relao a resistncia fratura e desaperto do parafuso de fixao, os hexgonos externos tem maior ndice de problemas em relao aos hexgonos internos. Uma vez que a falha mecnica tende a ocorrer no parafuso de fixao, se este no quebra ou solta, a fora transmitida toda para o tecido sseo. Acrescenta ainda que hexgonos externos tem maior 195

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ndice de problemas, que ficam restritos ao parafuso de fixao, que pode ser substitudo, conferindo vantagens ao hexgono externo. Hngaro32 em anlise em elementos finitos, comparou um sistema de implantes dotados de hexgono interno e

outro de externo. Concluiu que o hexgono interno contribui efetivamente para a proteo do parafuso do pilar intermedirio e reduo das tenses no parafuso, demonstrando que tal sistema no necessita de alto torque para fixao do abutment.

Figura 9.1 - Distribuio das tenses von Misses distribudas em um modelo com implantes de hexgono interno (A) e externo (B) simulando a ao de foras mastigatrias no sentido ocluso gengival. Cedidas gentilmente pelo prof. Dr. Plnio Hngaro, em contato pessoal.

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