Linha Guia Saude Mental

ATENO EM SADE MENTAL
1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcelo Gouva Teixeira SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes GERNCIA DE ATENO BSICA Gerente Maria Rizoneide Negreiros de Arajo GERNCIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Gerente Marco Antnio Bragana de Matos COORDENADORIA DE SADE MENTAL Coordenadora Marta Elizabeth de Souza
Aporte financeiro Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia - PROESF Projeto grfico e editorao eletrnica Casa de Editorao e Arte Ltda. Ilustrao Mirella Spinelli Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Rua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonrte MG CEP 30150 050 Telefone (31) 3273.5100 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2006Aut
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno em WM 105 MI AT Sade Mental.Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006. 238 p. 1. Sade mental Assistncia - Organizao. 2. Rede de Ateno Sade Mental. 3 Programa Sade em Casa. I. Ttulo
AUTORES
ORGANIZAO
Ana Marta Lobosque Marta Elisabeth de Souza
COORDENAO
Marta Elizabeth de Souza Lourdes Aparecida Machado Cunha
PRINCIPAIS COLABORADORES
Fernanda Niccio Fernanda Otoni de Barros Florianita Coelho Braga Campos Lourdes Aparecida Machado Cunha Luciana Monteiro Luciano Maria Helena Jabur Marta Soares Rodrigo Chaves Rosalina Teixeira Martins Ubiratan Mayka Coutinho Vinicius da Cunha Tavares
APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS, 2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio: as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares, aos cnceres e aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao, a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002). Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de ateno s condies crnicas. Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de coordenao seja a ateno primria. O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa Farmcia de Minas. Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede integrada. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais, melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao. Dr. Marcelo Gouva Teixeira Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os profissionais que participaram da elaborao desta LinhaGuia, incluindo a equipe de funcionrios da Coordenao de Sade Mental. Agradecemos de forma especial ao generoso trabalho da Dra Ana Marta Lobosque, cuja clareza conceitual, experincia clnica e participao poltica na construo da Reforma Psiquitrica brasileira valorizam o contedo desta Linha-Guia. Agradecemos saudosamente o
empenho do Dr Jos Cezar de Moraes, como Coordenador Estadual de Sade Mental, na implantao de uma rede assistencial em
Sade Mental em Minas realmente substitutiva ao hospital psiquitrico.
MENSAGENS DE VALIDAO
O grande desafio que esta Linha-Guia enfrenta, com ousadia e rigor: produzir o necessrio dilogo entre as tradies clnicas psiquiatria, psicopatologia, psicanlise e os desafios da clnica concreta na sade pblica. ...Um guia de grande utilidade, que ajudar os trabalhadores da Sade Mental e da rede bsica em sua lida diria, e tambm contribuir para preencher a notvel lacuna de trabalhos tcnicos nascidos no contexto histrico da Reforma Psiquitrica Brasileira. Pedro Gabriel Godinho Delgado Coordenador Nacional de Sade Mental Ministrio da Sade
A abrangncia e detalhamento das informaes, bem como a sua forma simples de traduo so elementos elogiveis. Tratar os temas to complexos da prtica profissional de forma acessvel, como faz essa Linha-Guia, cria uma oportunidade importante para a construo coletiva das referncias para uma prtica de qualidade tcnica e socialmente comprometida. Ana Mercs Bahia Bock Presidente do Conselho Federal de Psicologia
Esta Linha-Guia, por sua abrangncia e atualidade, revela-se um importante instrumento para orientao do profissional (especfico da Sade Mental ou no) responsvel direta ou contingencialmente pelo atendimento ao portador de sofrimento mental. Leva em considerao, de forma rigorosa, as necessrias interlocues do campo da Sade Mental, principalmente a nosologia psiquitrica, a psicopatologia, a farmacologia, e os aspectos sociais e polticos, priorizando a subjetividade do principal personagem, o paciente. Em termos de sade pblica, uma contribuio fundamental e privilegiada. Gilda Paoliello, Hlio Lauar, Luciana Carvalho e Francisco Goyat Associao Mineria de Psiquiatria
Coerente com a concepo que orienta a poltica pblica de Sade Mental que vem sendo desenvolvida em Minas Gerais e tambm no Brasil, a Linha Guia representa o avano e o acmulo que este campo produziu sobre o modo de fazer a poltica: saber/fazer, teoria e prtica articulados num exerccio de reflexo clara, rigorosa e comprometida com os direitos dos usurios. Rosemeire Silva Coordenao de Sade Mental Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG
A Linha-Guia constitui um importante referencial para trabalhadores de sade no desenvolvimento de prticas assistenciais no campo da Sade Mental, pautadas na tica e em sintonia com os princpios da clnica antimanicomial. (...) Apresenta os ingredientes indispensveis para a implantao e a consolidao de estratgias locais de planejamento, de organizao e de gesto de servios. Humberto Cota Verona Presidente do Conselho Regional de Psicologia 4 Regio (MG)
Trata-se de iniciativa relevante no contexto atual das polticas pblicas de Sade Mental rumo desinstitucionalizao da assistncia e ao incremento de prticas humanizadas. (...) convite tambm para o desenvolvimento de novos trabalhos, levando em considerao as diferentes realidades mineiras. Professora Aparecida Rosngela Silveira, psicloga Chefe do Departamento de Sade Mental e Coletiva da UNIMONTES Professor Juliano Arruda Silveira, psiquiatra Preceptor de Sade Mental das Residncias de Sade da Famlia e Medicina Familiar e Comunitria, membro do Departamento de Sade Mental e Coletiva da UNIMONTES
NOTAS SOBRE A ELABORAO DESTA LINHA-GUIA: QUESTES DE MTODO
NOTAS SOBRE A ELABORAO DESTA LINHA-GUIA: A REFORMA PSIQUITRICA UM PERCURSO EM MINAS
Com alegria, apresentamos esta Linha-Guia em Sade Mental a todos os profissionais da Ateno Primria e aos profissionais de Sade Mental enfim a todos aqueles que se encontram ligados assistncia aos portadores de sofrimento mental. A elaborao deste trabalho representa mais um importante passo no percurso percorrido pelo Estado de Minas Gerais no debate e na implantao da Reforma Psiquitrica. Minas, sem dvida alguma, tem sido um ator poltico fundamental nesse processo por meio de um estilo singular, que se encontra bem vivo nesta Linha-Guia. Sua leitura nos mostrar como vem se consolidando a Reforma Psiquitrica mineira, desde o final dos anos 70, quando trabalhadores do setor, num ato de coragem e de responsabilidade profissional, denunciaram sociedade as condies subumanas em que se encontravam milhares de pessoas internadas em nossos hospitais psiquitricos. A partir de ento, significativos avanos vm ocorrendo na Sade Mental tanto mais valiosos por resultarem da parceria dos gestores com um expressivo movimento de trabalhadores, de usurios e de familiares da rea. Um marco dos avanos assim obtidos em Minas consiste na aprovao das leis estaduais n 11.802, de 1995 e 12.684, de 1997, que preconizam a extino progressiva dos hospitais psiquitricos e sua substituio por uma rede de servios e de cuidados pautados pelo respeito dignidade e liberdade dos portadores de sofrimento mental. A aprovao posterior da lei nacional n 10.216, em 2001, veio fortalecer e referendar a legislao estadual. Nos anos subsequentes, vrios municpios mineiros realizaram iniciativas e experincias as mais diversas nos campos da assistncia, do direito e da cultura, relativas a uma nova abordagem do sofrimento mental. Todas elas vieram demonstrar no s a grave nocividade dos hospitais psiquitricos, como a viabilidade concreta de um modelo substitutivo, com vrios tipos de servios, abertos e articulados em rede amplamente apreciado pelos usurios, pelas famlias e pelas comunidades que os freqentam e os conhecem.
Citaremos aqui alguns dados significativos. No incio dos anos 90, havia em Minas Gerais cerca de 8 000 leitos psiquitricos, distribudos em 36 hospitais dos quais a grande maioria era de instituies privadas conveniadas ao SUS; entrementes, era irrisrio o investimento em servios ambulatoriais, mesmo os mais simples. Atualmente, os leitos foram diminudos para cerca de 3 500, em 20 hospitais; esta reduo foi feita de forma progressiva e sempre acompanhada pela construo de uma rede substitutiva de cuidados. Temos hoje 100 Centros de Ateno Psicossocial, cuja clientela-alvo so os portadores de sofrimento mental severo e persistente, acolhidos em regime de tratamento intensivo, sobretudo nas situaes de crise. Temos, ainda, cerca de 300 equipes de Sade Mental na Ateno Primria, muitas delas em parceria com as equipes dos Programas de Sade da Famlia, em diversos municpios mineiros, para o acompanhamento subseqente destes usurios. 35 Servios Residenciais Teraputicos oferecem moradia a cerca de 280 usurios egressos de hospitais psiquitricos de longa permanncia. Enquanto criam-se os recursos necessrios para prosseguirmos rumo extino do modelo asilar, a Secretaria de Estado da Sade vem avaliando sistematicamente as condies de infra-estrutura e de assistncia dos hospitais psiquitricos ainda existentes. Essa avaliao se faz juntamente com as Gerncias Regionais de Sade e as Secretarias Municipais, por meio da realizao regular e cuidadosa da verso psiquitrica do PNASH (Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar) do Ministrio da Sade, desde 2002 tendo fechado duas instituies que no preenchiam condies mnimas de ateno a seus pacientes. Temos cumprido nosso papel de orientar gestores e trabalhadores na criao da nova rede de servios de Sade Mental, acompanhando de forma assdua e prxima os municpios que requerem nosso apoio. Investimos recursos financeiros para a implantao e a ampliao da rede assistencial. Empenhamo-nos na obteno e na distribuio dos medicamentos essenciais em Sade Mental. Promovemos e apoiamos seminrios, encontros, atividades de formao e de capacitao que transmitem os princpios da Reforma Psiquitrica e os conhecimentos necessrios sua realizao. Neste sentido, esta Linha-Guia representa, a nosso ver, um importante instrumento para o trabalho cotidiano dos profissionais da Ateno Primria e da Sade Mental de Minas Gerais contribuindo para a vitalidade e o avano na ateno aos portadores de sofrimento mental. Secretaria de Estado de Sade do Estado de Minas Gerais
Por ocasio do planejamento desta Linha-Guia, solicitamos a contribuio de diversos colegas da Sade Mental, sob a forma de pequenos textos sobre alguns dos vrios temas tratados aqui. A coletnea assim reunida deveria compor o produto final. Estas contribuies chegaram-nos com presteza, interesse e competncia revelando, todas elas, inegvel qualidade. Contudo, foi impossvel compor o conjunto de um trabalho como este, que requer unidade de estilo, concepo e linguagem, por meio da reunio de textos to heterogneos entre si. Tivemos, pois, que rever o projeto inicial: esta Linha-Guia foi concebida por seus organizadores, e, em sua maior parte, tambm redigida por eles. Inclumos, eventualmente, com algumas modificaes e/ou acrscimos, alguns dos textos recebidos cujos temas e autores sero indicados no final destas notas. Outros aportes, embora significativos, no puderam ser includos no presente trabalho, ou s o foram aps substancial alterao. Nem por isto deixamos de agradecer sinceramente a todos aqueles que responderam ao nosso convite com tanta gentileza. Suas contribuies, integradas ou no ao texto final, provm de mos que trabalham cotidiana e firmemente na construo da Reforma Psiquitrica, seja na assistncia, na gesto ou no movimento social. Seus nomes, portanto, sem exceo, fazem parte da Equipe Responsvel pela Linha-Guia. Agradecemos ao Dr Luiz Carlos Cordeiro Silva, ex-Secretrio Municipal de Sade de Congonhas, que cedeu a Dra Lourdes Aparecida Machado Cunha, funcionria daquele municpio, Secretaria Estadual de Sade, para trabalhar na elaborao desta Linha-Guia. As peculiaridades da Sade Mental, que no se deixam transmitir pela metodologia das escalas, grficos, protocolos, etc, exigem um texto de carter mais discursivo. Esperamos que esta aparente dificuldade seja compensada pela clareza e pelo rigor do trabalho realizado. Foram utilizadas referncias bibliogrficas consistentes, desde textos clssicos da rea da Sade Mental, at documentos governamentais, legislaes, etc. Esta Linha-Guia, porm, seria inconcebvel tal como , se no partisse da experincia viva dos seus autores e dos colaboradores na abordagem e no tratamento dignos dos portadores de sofrimento mental. Todo este trabalho foi acompanhado carinhosamente, passo a passo, pela Coordenao Estadual de Sade Mental. Com o mesmo carinho, desejamos ao leitor uma feliz trajetria ao longo desta Linha-Guia. Coordenao Estadual de Sade Mental
SUMRIO
Prefcio ........................................................................ 17 Introduo .................................................................... 19 I. A Sade Mental em nosso tempo ............................. 21 1.1 1.2 1.3 A Sade Mental no mundo: perspectivas ........... 23 Breve histrico da reforma psiquitrica brasileira ........................................ 29 Minas sem manicmios: mapas e vozes da reforma ....................................32
II.
A organizao da assistncia em Sade Mental ....... 37 2.1 2.2 2.3 2.4 O acolhimento .................................................. 39 Vnculo e responsabilizao do cuidado ............ 42 A atuao em equipe ........................................ 43 A organizao do processo de trabalho em Sade Mental .............................................. 45 2.5 A cidadania ...................................................... 49
III. A rede de ateno Sade Mental ......................... 51 3.1 3.2 3.3 3.4 Projetos de Sade Mental: construo coletiva .. 53 A ateno em Sade Mental nas unidades bsicas de sade ................................ 54 Os CAPS ou CERSAMS .................................... 59 Outros servios e recursos ................................. 64
IV Alm da sade: passos decisivos ............................. 69 . 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 V . Concepo de reabilitao psicossocial: problematizando um conceito ........................... 71 Oficinas teraputicas, centros de convivncia e espaos afins ............................... 72 Os grupos e as associaes de produo solidria: a conquista do trabalho...................... 75 Servios residenciais teraputicos ou moradias: habitando a cidade ........................................... 79 Aes intersetoriais ........................................... 82
Controle social: movimentos vivos .......................... 87 5.1 5.2 Luta antimanicomial: movimento social ............ 89 Conselhos de sade e instncias afins: uma conquista legal .......................................... 96
VI. O sofrimento mental grave: quadros clnicos ............ 99 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 O sofrimento mental grave: uma doena como as outras? .......................... 101 A classificao dos transtornos psquicos ......... 104 Os quadros psiquitricos orgnicos ................. 108 As psicoses ..................................................... 113 As neuroses .................................................... 128 Consideraes finais ....................................... 137
VII.A abordagem e o tratamento do sofrimento mental ............................................. 139 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 A entrevista inicial: entrando em contato ......... 141 O projeto teraputico: a direo do tratamento... 145 A ateno crise ............................................ 150 Visitas domiciliares e outras formas de busca do paciente ........................................... 157 A ateno famlia ......................................... 160 O recurso aos psicofrmacos ........................... 162
VIII. Algumas condies especficas em Sade Mental e sua abordagem ....................................... 191 8.1 8.2 8.3 O uso abusivo de lcool e outras drogas ......... 193 Ateno criana e ao adolescente ................. 201 O louco infrator: ateno ao portador de sofrimento mental autor de ato infracional ...... 204 IX. A legislao em Sade Mental ............................... 209 9.1 9.2 9.3 As leis federais ................................................ 211 As leis e decretos estaduais ............................. 212 Menes aos portadores de sofrimento mental nos cdigos penal e civil brasileiros ................. 212 9.4 Resolues estaduais e portarias ministeriais .... 214 X. O financiamento em Sade Mental ......................... 215 10.1 O financiamento da sade em geral ............... 216 10.2 As formas de financiamento em Sade Mental ............................................ 218 XI. O sistema de informao e o registro de dados em Sade Mental .................................................. 225 11.1 Os indicadores ............................................... 227 11.2 A planilha de programao local .................... 227 11.3 O registro no pronturio do paciente .............. 229
PREFCIO
O CUIDADO EM SADE MENTAL NO TERRITRIO
Merece elogios enfticos a iniciativa da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, ao publicar esta Linha-Guia em Sade Mental. A ateno s pessoas com sofrimento mental no mbito da sade pblica passou por mudanas concretas e profundas a partir do incio dos anos 90 do sculo passado, no Estado de Minas e em todo o pas. Hoje, vivemos um momento de transio: a hegemonia do modelo asilar vai sendo aos poucos, vencida, por meio da construo contnua de uma rede de cuidados diversificada, complexa, comunitria, dinmica e, o que crucial, integrada profundamente vida diria dos pacientes e da cidade. So 670 CAPS, centenas de residncias teraputicas, ambulatrios de novo tipo, centros de convivncia, programas de gerao de renda e incluso pelo trabalho, centros de sade e equipes de sade da famlia integrados ao acolhimento em Sade Mental. Neste ambiente novo, uma nova prtica vem se construindo. De que matria so feitas as instrues, as orientaes, os cdigos de conduta, os protocolos no campo denso da prtica em Sade Mental? Na tradio hospitalocntrica, tudo estava em seu lugar, sabamos todos mais ou menos o que fazer. No caso dos pacientes graves, era uma arquitetura sem surpresas, e uma prtica laboral bem definida: emergncia (s vezes, a porta mesma do hospital psiquitrico), internao, ambulatrio. Os pacientes eram sempre egressos, quando no permaneciam internados indefinidamente. O fora e o dentro asseguravam a ordem e a certeza da empreitada clnica. Pois hoje esta nova clnica do territrio subverte o fora e o dentro, o normal e o anormal, a tutela e a autonomia. Mesmo os tempos so outros: emergncia crise que pode ocorrer sempre; o ambulatrio, com sua previsibilidade burocrtica de um guich de repartio pblica (retorne dia tal, s tantas horas), substitudo pelo tempo quotidiano, pela durao mesma da vida; a internao no mais a imerso atemporal no espao protegido da tutela, mas um evento curto, permevel vida diria, sem muros. Outro espao, outro regime de tempo: outra clnica. Assim, preciso mesmo construir linhas-guias, que funcionem como itinerrios seguros mas plurais para uma prtica a cu aberto, desamparada. Uma prtica em que os conceitos cruciais so outros: acolhimento, quotidiano, rede, territrio, autonomia
possvel. Mas que, se feita de outra tica, diversa da tica asilar, uma tica da incluso, da construo diria do lugar social do louco na cidade, no deixa de ser tambm tributria das grandes, brilhantes tradies tericas e tcnicas do mundo da Sade Mental. Como buscar rigor no desamparo de uma prtica que se d no centro da vida, no redemoinho do quotidiano? Num lugar que no tem a centralidade do hospital, a organizao rgida do ambulatrio tradicional, o ritmo pesado e hierrquico da emergncia mdica? Um lugar que uma... rede, desenhada em um... territrio? Um tempo que durao, dia-adia? Tal o grande desafio que esta Linha-Guia enfrenta, com ousadia e rigor: produzir o necessrio dilogo entre as tradies clnicas psiquiatria, psicopatologia, psicanlise e os desafios da clnica concreta na sade pblica. Uma orientao para o trabalho nos CAPS, residncias teraputicas, ambulatrios de novo tipo, unidades bsicas de sade, equipes de sade da famlia, agentes comunitrios de sade. O texto convoca o leitor a conversar com o portador de sofrimento mental, atravs de um convite suave mas ntido: Fale com ele!, saiba quem ele , acolha-o. Apresenta um histrico da reforma psiquitrica, descreve a organizao da assistncia em Sade Mental, com nfase no conceito-chave de acolhimento, discute os quadros clnicos, o projeto teraputico, os recursos tcnicos para o tratamento, e os temas da poltica de Sade Mental. Uma guia de grande utilidade, que ajudar os trabalhadores da Sade Mental e da rede bsica em sua lida diria, e tambm contribuir para ir preenchendo a notvel lacuna de trabalhos tcnicos, nascidos no contexto histrico da Reforma Psiquitrica Brasileira. Pedro Gabriel Godinho Delgado Coordenador Nacional de Sade Mental Ministrio da Sade
INTRODUO
O PORTADOR DE SOFRIMENTO MENTAL: FALE COM ELE!
Esta Linha-Guia tem como objetivo maior convidar o leitor a aproximar-se do portador de sofrimento mental. Geralmente, os chamados loucos ou doentes mentais so personagens conhecidos sobretudo atravs da palavra alheia. O nosso encontro com eles costuma ser precedido de uma srie de vises, retratos, testemunhos, sempre feitos por outros. Os tcnicos ou especialistas, quando afirmam saber tudo sobre o assunto, na verdade, baseiam-se num conhecimento adquirido pela observao e pela classificao dos ditos doentes mentais dentro do manicmio ou seja, em condies artificiais, isolados do seu contexto social e familiar. As pessoas em geral, os leigos, por outro lado, dizem nada saber a esse respeito mas imaginam os loucos como pessoas perigosas e incompreensveis, alheios ao contato com outros seres humanos. Ora, o mesmo caldo de cultura que originou o manicmio criou tambm os pretextos para a sua existncia, disseminando os mitos da periculosidade e da incapacidade dos portadores de sofrimento mental. Sem dvida, eles nos dizem coisas muito estranhas. Sentem-se comandados telepaticamente por outras pessoas, ou teleguiados pela TV ou Internet. Escutam vozes que lhes do ordens de forma ameaadora e hostil. Acreditam-se perseguidos como objetos de compls, experincias cientficas, assdios sexuais. Sofrem interferncias em seu prprio pensamento: bloqueios, interrupes, invases de idias alheias. Essas experincias os deixam inquietos e atormentados. So levados a dizer e a fazer coisas disparatadas; transtornam-se o seu sono, o apetite, a sexualidade. Os familiares, os vizinhos, os amigos, e tambm a comunidade ficam perturbados e perplexos ao v-los assim. Tais problemas, naturalmente, requerem uma abordagem. Qual? O nascimento da cincia moderna parecia prometer-nos solues adequadas e racionais. Entretanto, pode-se verificar a grande estupidez da nossa razo, na forma pela qual vem lidando com a loucura. Afinal, como reagir uma pessoa que se julga perseguida, se a internam sumariamente, sem escutar seus argumentos nem tentar argumentar com ela? Se algum se julga cobaia de experimentos cientficos, como se sentir quando tratado meramente como objeto de pesquisa? E, principalmente, se estas pessoas se sentem guiadas e dominadas por foras alheias, o que pode acontecer quando de fato decidimos o seu destino, abusando da fora? Quando algum enlouquece, pode comear a desconfiar dos outros sem motivos compreensveis? possvel. Contudo, uma coisa certa: podemos entender as razes que alimentam e que fazem crescer a desconfiana dessas pessoas, quando so tratadas to irracionalmente assim! Sob o pretexto de cur-los, os chamados loucos foram internados, contra a sua vontade e sem direito a recurso, em instituies carcerrias como eram os primeiros manicmios, e continuam sendo os hospitais psiquitricos mais modernos. E, a partir da, o mais pesado destino lhes foi imposto: um destino sem futuro.
Este destino vigora ainda hoje para muitos e muitos deles. Permanecem internados ao longo de toda sua vida, imveis no mesmo lugar, vendo passar dia aps dia, sempre iguais. Sofrem maus-tratos fsicos e humilhaes morais. So vistos como motivo de vergonha para suas famlias, e de ameaa para a sociedade. So tutelados por mdicos, juzes e outras autoridades. Considerados incapazes de produzir, de amar e de conviver, perderam os laos de afeto, de trabalho, de cultura, que tecem uma vida humana. Freqentemente, quando recebem alta, a solido no hospital psiquitrico trocada pelo abandono nas ruas, sem o apoio indispensvel para reatar os vnculos rompidos. Enfim, quando se parte da lgica do autoritarismo, seja dentro dos hospitais, seja fora deles, as nicas vozes que os portadores de sofrimento mental escutam so aquelas que os invadem e lhes ditam ordens, privando-os de voz ativa. Fala-se para eles, fala-se por eles e, assim, so constantemente impedidos de falar em seu prprio nome. Contudo, quando falamos com eles, a conversa outra. Ao escut-los, sem medo ou prepotncia, percebemos que a loucura, antes de ser uma doena, uma experincia humana e como tal deve ser tratada. Esta experincia coloca, certamente, questes muito difceis para o nosso pensamento. Contudo, justamente por isso, so questes que nos desafiam e nos ensinam a pensar. Neste sentido, aqueles que buscam outras maneiras de abordar os portadores de sofrimento mental aprenderam muito e continuam, felizmente, tendo sempre muito a aprender. Tentou-se trat-los da melhor maneira possvel dentro dos hospitais psiquitricos, quando no havia outros recursos: contudo, ali no se encontravam sadas reais. Foi preciso abrir portas: criaram-se os servios abertos, substitutivos ao hospital psiquitrico. Mais, ainda: foi preciso tambm ir alm dos servios de sade, oferecendo suportes para o convvio social. E, afinal, nada disso teria sentido se no fosse feito junto com eles e partilhado com a sociedade: surgiram as associaes de usurios e de familiares do movimento antimanicomial, intervindo nos servios e nas polticas de Sade Mental. Ao longo desse processo, ocorreram alegres surpresas e duras dificuldades. Contudo, a demonstrao est feita: possvel, e eficaz, abordar os portadores de sofrimento mental com o seu consentimento e participao no prprio tratamento; possvel, e necessrio, recusar estruturas institucionais autoritrias e excludentes para tratar deles. E, sobretudo, possvel e desejvel que eles estejam entre ns, presentes e ativos na vida de cada cidade lutando para torn-la mais justa, mais limpa e mais bela. Assim, um grande nmero de portadores de sofrimento mental pde ter acesso a um outro destino, com vida em seu presente e projetos em seu futuro. Contudo, rduo o trabalho a desenvolver se queremos apoi-los nestas conquistas alm de estend-las aos 45.000 brasileiros internados em hospitais psiquitricos, privados ainda de voz e voto. Como todas as vises sobre a loucura, esta que se apresenta aqui feita de uma determinada perspectiva. Contudo, as diferentes vises no tm o mesmo valor e alcance: dependendo da posio em que nos situamos, podemos ver de forma mais ampla, e compreender mais profundamente. Cada um deve apreciar as diferentes concepes existentes sobre os portadores de sofrimento mental. Contudo, antes de concluir, faa o mais importante: veja por si mesmo. Experimente: no CAPS, na unidade bsica, na visita domiciliar, na rua, nas associaes de usurios, seja onde for fale com eles!
I.
A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO
1.1 A SADE MENTAL NO MUNDO: PERSPECTIVAS

Aqui, trataremos dos aspectos histricos das chamadas Reformas Psiquitrica, importantes para a compreenso das idias e questes apresentadas na introduo. Ainda, apresentamos concretamente as propostas da Reforma Psiquitrica que possibilitam a abordagem dos portadores de sofrimento mental ali defendida, assim como as condies necessrias para sua implantao.
1.1.1 Lembrando a Histria da Loucura

A partir do nascimento da sociedade moderna, a loucura passou a ser vista de um modo muito diferente. Na Antigidade e na Idade Mdia, os chamados loucos gozavam de certo grau de liberdade, muitas vezes circulando e fazendo parte do cenrio e das linguagens sociais. verdade que sempre existiram formas de encarceramento dos loucos; igualmente, desde a Antigidade, a Medicina se ocupava deles; eram tambm abordados por prticas mgicas e religiosas; muitos, ainda, vagavam pelos campos e pelas cidades. Contudo, nenhuma dessas formas de relao da sociedade com a loucura prevalecia, variando sua predominncia conforme as pocas e os lugares. Apenas a partir do final do sculo XVIII, instala-se, ao menos na sociedade ocidental, uma forma universal e hegemnica de abordagem dos transtornos mentais: sua internao em instituies psiquitricas. Como se d essa passagem? Com o declnio dos ofcios artesanais e o incio da sociedade industrial, as cidades, cada vez maiores, encheram-se de pessoas que no encontravam lugar nesta nova ordem social. Multiplicam-se nas ruas os desocupados, os mendigos e os vagabundos os loucos dentre eles. As medidas adotadas para abordar esse problema social foram essencialmente repressivas estas pessoas eram sumariamente internadas nas casas de correo e de trabalho e nos chamados hospitais gerais. Tais instituies, muitas vezes de origem religiosa, no se propunham a ter funo curativa limitando-se punio do pecado da ociosidade. esse o fenmeno chamado por Foucault de Grande Internao. Ali, o louco no era percebido como doente, e sim como um dentre vrios personagens que haviam abandonado o caminho da Razo e do Bem. Ao final do sculo XVIII, surgiu uma nova reestruturao do espao social, simbolizada na Europa pela Revoluo Francesa. No mais se admitia, ao menos formalmente, o encarceramento arbitrrio de nenhum cidado. De nenhum... com uma nica exceo: os loucos! Tendo em vista sua alegada periculosidade, entendia-se que os loucos no podiam circular no espao social como os outros cidados. Contudo, j no se dizia que eram pecadores, e sim doentes, que necessitavam de tratamento. Assim, com o objetivo declarado de cur-los, passaram a ser internados em instituies destinadas especificamente a eles: nasceu o manicmio. 23
Nos manicmios ou hospitais psiquitricos, realizava-se ento o chamado tratamento moral. A doena do alienado o teria feito perder a distino entre o bem e o mal; para ser curado, ele deveria reaprend-la. Portanto, a cada vez que cometesse um ato indevido devia ser advertido e punido, para vir a reconhecer seus erros: quando se arrependia deles e no os cometia mais, era considerado curado. Sempre seguindo Foucault, podemos notar aqui algumas contradies curiosas. Primeiro, embora se diga que o louco no culpado de sua doena, ele tratado para tornar-se capaz... de sentir culpa! Segundo, embora se diga que a punio foi substituda pelo tratamento, na verdade, a punio passa a fazer parte do tratamento! Essa recluso dos loucos nos manicmios possibilitou o nascimento da psiquiatria: comeou, ento, todo o trabalho de descrio e de agrupamento dos diferentes tipos dos sintomas e a denominao dos diversos tipos de transtorno psquico que fundamentam a psiquiatria moderna. Contudo, no houve qualquer avano em termos de teraputica: os ditos doentes mentais passaram a permanecer toda a sua vida dentro dos hospitais psiquitricos. Nas primeiras dcadas do sculo XX, os manicmios no apenas cresceram enormemente em nmero, como se tornaram cada vez mais repressivos. O isolamento, o abandono, os maus-tratos, as pssimas condies de alimentao e de hospedagem, agravaram-se progressivamente. Ao final da II Guerra Mundial, era dramtica situao dos hospitais psiquitricos. Surgiram, ento, os primeiros movimentos de Reforma Psiquitrica.
1.1.2 Principais processos de Reforma Psiquitrica

Semelhantes aos campos de concentrao nazista que chocaram o mundo nos anos 40, a situao vigente nos hospcios no final da II Guerra causou enorme indignao. Segundo o psiquiatra espanhol Manoel Desviat, essa situao era incompatvel com os projetos democrticos de reconstruo nacional da Europa; alm disso, a guerra causou srios danos psquicos a um enorme contingente de homens jovens, cuja fora de trabalho era preciso recuperar. Datam de ento, como foi dito, os movimentos de Reforma Psiquitrica. Para abordlos, seguiremos a ordenao proposta pelos psicanalistas brasileiros Joel Birmam e Jurandir Costa, a saber: As reformas restritas ao mbito dos hospitais psiquitricos: a psicoterapia institucional e as comunidades teraputicas. As reformas que buscam acoplar servios extra-hospitalares ao hospital: a psiquiatria de setor e a psiquiatria preventiva. As reformas que instauram uma ruptura com as anteriores, questionando o conjunto de saberes e de prticas da psiquiatria vigente: a antipsiquiatria e a psiquiatria democrtica. Esses trs diferentes grupos sero descritos a seguir. 24
A psicoterapia institucional e as comunidades teraputicas A psicoterapia institucional inciou-se na Frana, no final da II Guerra. Considerava que os hospitais psiquitricos estavam doentes e necessitam de tratamento: deveriam ser reformados para se tornarem realmente teraputicos, e, assim, capazes de devolver os doentes sociedade. Fortemente influenciada pela psicanlise, a psicoterapia institucional enfatizava a importncia da relao terapeuta-paciente no tratamento. Buscava criar dentro do hospital um campo coletivo, ajudando o paciente a refazer seus laos com as pessoas e as coisas: estimulava prticas como atelis, atividades de animao, festas, reunies, etc. As comunidades teraputicas surgiram na Inglaterra, na mesma poca. Tambm pretendiam fazer do hospital psiquitrico um espao teraputico: incentivavam os internos a participar ativamente da administrao do hospital, do prprio tratamento e do tratamento uns dos outros. Davam nfase especial prtica de reunies, de assemblias e de outros espaos em que os pacientes pudessem ter voz ativa na instituio. Esses dois movimentos tiveram suas especificidades, mas vejamos o que possuam em comum. Combatendo a hierarquia autoritria das relaes entre funcionrios e pacientes, sublinharam a importncia das relaes igualitrias e de respeito mtuo no tratamento dos portadores de sofrimento mental. Contudo, esbarravam num limite: como democratizar o funcionamento interno de uma instituio, sem questionar tambm os autoritarismos e as injustias da sociedade de que derivam? Ofereceram inegavelmente um tratamento digno e humano aos pacientes, mas restrito ao perodo da internao; depois da alta, no tinham apoio ou suporte para o retorno ao convvio social. A psiquiatria de setor e a psiquiatria preventiva A partir da psicoterapia institucional, surgiu na Frana, nos anos 50, a psiquiatria de setor. J agora o eixo da assistncia devia deslocar-se do hospital para o espao extrahospitalar. Instituindo a territorializao da assistncia, o setor foi definido como uma rea geogrfica bem delimitada, acompanhada por uma mesma equipe de Sade Mental, contando com servios extra-hospitalares prprios, como lares de ps-cura, oficinas protegidas, clubes teraputicos. Tambm nos anos 50, nos Estados Unidos, inciou-se a psiquiatria preventiva, que estimulava trs nveis de preveno. O nvel primrio consistia em intervir nas condies individuais e ambientais de formao da doena mental; o secundrio visava a diagnosticar precocemente essas doenas; o tercirio busca readaptar o paciente vida social aps a sua melhora. Propunha-se o recurso internao psiquitrica apenas quando esgotadas outras possibilidades, e apenas por curtos perodos de tempo. Essas diferentes propostas de Reforma tambm possuam seus pontos comuns. Buscaram reduzir o papel do hospital psiquitrico, criando alternativas de tratamento na comunidade que permitissem reduzir o nmero e o tempo das internaes. Contudo, o hospital psiquitrico permanecia como uma referncia essencial, parecendo inconcebvel um modelo de assistncia que pudesse prescindir dele. 25
Houve um avano quanto valorizao dos aspectos psicossociais do sofrimento mental; porm, adotou-se muitas vezes uma postura medicalizante e intervencionista com relao a estes aspectos. Mesmo ressaltando a importncia das contribuies comunitrias, essas propostas foram formuladas e conduzidas por tcnicos, sem participao dos portadores de sofrimento mental e de seus familiares na formulao das polticas de Sade Mental. A antipsiquiatria e a psiquiatria democrtica A antipsiquiatria surgiu na Inglaterra, nos anos 60. No se tratava de uma proposta de Reforma Psiquitrica, e sim de toda uma nova reflexo sobre a loucura. Essas idias surgiram a partir de algumas experincias ousadas em comunidades teraputicas, que acabaram por ultrapassar esse marco institucional. Pensava-se na loucura no mais como doena, mas como uma reao aos desequilbrios familiares e alienao social. A psiquiatria democrtica surgiu na Itlia, tambm nos anos 60, a partir dos impasses encontrados na aplicao da proposta das comunidades teraputicas. Na cidade de Trieste, um grande hospital psiquitrico foi gradativamente desmontado, ao mesmo tempo em que se construram para os ex-internos sadas para o seu retorno ao convvio social. Centros de Sade Mental funcionando 24 horas por dia, em regime aberto, passaram a atender todos os casos que antes procuravam o hospital, mesmo e principalmente! os mais graves. Criaram-se possibilidades de trnsito, trabalho, cultura e lazer para os usurios na cidade. Para isto, foi preciso criticar a apropriao do fenmeno da loucura feita pelos saberes mdicos e psicolgicos. Na concepo da psiquiatria democrtica, os muros do manicmio simbolizavam toda a dominao das palavras, aes e decises dos ditos loucos feita em nome da cincia. Portanto, tratava-se de assegurar aos portadores de sofrimento mental um espao real de cidadania ou seja, propiciar-lhes o lugar de protagonistas de uma transformao social, retomando suas prprias vidas, como legtimos habitantes da cidade. Todo este movimento resultou tambm na aprovao da lei n 180, de 1978, que proibe a construo de novos hospitais psiquitricos na Itlia. Portanto, vejamos a ruptura que essas experincias efetuaram com relao s anteriores particularmente a Psiquiatria Democrtica, cuja experincia alcanou impacto mundial. Afirmou-se pela primeira vez ser possvel e necessria a extino do hospital psiquitrico, dado o fracasso de todos os esforos anteriores para transform-lo num espao teraputico. Denunciou-se a pretensa neutralidade da cincia, demonstrando que os saberes cientficos dependem das relaes de poder e tomam partido diante delas. As mudanas no se restringiram aos tcnicos de Sade Mental, mas envolveram diferentes atores, gerando debates e mobilizaes que envolviam outros segmentos sociais. 26
1.1.3 Referncias de teorizao e pensamento

Todos os processos de Reforma Psiquitrica aqui descritos associam-se a uma interessante produo intelectual. Autores como Tosquelles e Oury, ligados psicoterapia institucional; Bion e Maxwell Jones, das comunidades teraputicas; Gerald Caplan, da psiquiatria preventiva; Laing e Cooper, da antipsiquiatria, e vrios outros ainda, trouxeram uma importante contribuio nesta rea. Contudo, sero especificados aqui apenas alguns textos, hoje clssicos, publicados a partir dos anos 60, essenciais para a reflexo terica contempornea na rea da Sade Mental. Destacam-se Manicmios, conventos e prises, do socilogo americano Goffman; A ordem psiquitrica: a idade de ouro do alienismo, do tambm socilogo francs Robert Castel. Na filosofia, a Histria da loucura na Idade Clssica, dentre vrios outros do filsofo francs Michel Foucault; e o Anti-dipo, dos filsofos franceses Giles Deleuze e Flix Guattari; a Instituio Negada, do psiquiatra italiano Franco Basaglia. Devemos lembrar a importncia de duas disciplinas, alis, muito diferentes entre si. Uma delas a psicanlise, cuja concepo de processos psquicos inconscientes de grande importncia para a compreenso dos transtornos mentais. A outra a psicofarmacologia, cujo avano, quando devidamente aproveitado, favoreceu o tratamento dos portadores destes transtornos fora dos manicmios. Essas disciplinas podem ser valiosos interlocutores dos processos de Reforma Psiquitrica sem, todavia, constituir os seus fundamentos. Afinal, toda a brilhante produo terica aqui citada tem um curioso trao em comum: mostra que uma excluso feita em nome da cincia no pode se resolver apenas nos seus prprios termos. Assim no se abordam temas internos Sade Mental, como a psicopatologia e a nosologia j bastante estudados em suas reas. No se acrescentam novos elementos a saberes j estabelecidos; diversamente, examinam-se as formas e as condies do estabelecimento desses saberes. Constituem, pois, um campo verdadeiramente interdisciplinar, retirando as questes suscitadas pela loucura do gueto dos tcnicos em Sade Mental, para fazer delas um tema de interesse crucial para o pensamento humano. Esse trabalho, certamente, encontra continuidade em produes mais recentes, no Brasil e no mundo: so mencionadas nas citaes e nas referncias bibliogrficas que ajudam a compor esta Linha-Guia.
1.1.4 Condies e perspectivas das Reformas Psiquitricas

Como nos lembra Manoel Desviat, algumas condies costumam ser necessrias para o desencadeamento e a implantao de Reformas Psiquitricas efetivas. O nascimento dos diferentes movimentos de Reforma ocorreu sempre em momentos de uma certa efervescncia poltica e cultural. Assim, seu incio deu-se no contexto dos projetos de reconstruo social ps-II Guerra; seus momentos mais ousados ligam-se a mobilizaes sociais dos anos 60 e 70, que atingiram seu auge no inesquecvel movimento francs em maio de 68. O questionamento da 27
segregao dos portadores de sofrimento mental, portanto, surge quando uma sociedade questiona outros impasses da sua prpria ordem, expressando uma vontade coletiva de transformao. Uma condio essencial para o impacto da Reforma Psiquitrica num determinado pas consiste na existncia de polticas pblicas adequadas na rea social particularmente, um Sistema Nacional de Sade, destinado a toda populao. No basta a existncia de alguns servios de Sade Mental de qualidade, porm desvinculados de um modelo assistencial assumido pelo poder pblico. Na ausncia de uma poltica pblica de sade e de seu controle social, no se garante a todos o acesso a uma assistncia digna, nem se criam novas relaes entre loucura e sociedade. Outro ponto importante para o alcance de um projeto de Reforma Psiquitrica a sua forma de conceber a funo do hospital psiquitrico. Algumas tendncias consideram-no um recurso teraputico que deve ser integrado a servios extrahospitalares, como hospitais-dia, ambulatrios, etc. Outras defendem sua superao e sua extino, por entend-lo como o representante maior de todo o processo de excluso da loucura que se deseja combater. Esses diversos pontos se interligam, permitindo-nos avaliar a situao das Reforma Psiquitricas nos diferentes pases que tentam empreend-la. Assim, por exemplo, nos Estados Unidos a desospitalizao gerou desassistncia: as experincias de psiquiatria preventiva e comunitria s podem ter um lugar marginal, num pas onde o atendimento sanitrio baseia-se nos seguros-sade, fazendo da doena uma responsabilidade individual. Tambm na Frana, onde predomina um sistema liberal de sade, a Reforma avanou pouco, com a sobrevivncia de grandes hospitais psiquitricos em condies precrias. Por outro lado, na Itlia, onde a Reforma Sanitria teve momentos de grande avano, a Reforma Psiquitrica se sustenta com maior firmeza, apesar de momentos de retrocessos e de dificuldades. No Brasil, verificamos que os caminhos da Reforma ligam-se estreitamente aos do SUS. Igualmente, as experincias que procuram preservar o hospital psiquitrico ligamse a uma concepo tecnicista da Reforma: o uso dos saberes e de recursos tecnolgicos adequados seria a soluo. Nesses casos, pode-se caminhar no sentido de uma desospitalizao, no sentido de reduzir o nmero e a durao das internaes psiquitricas; contudo, a oferta de um acompanhamento extra-hospitalar, quando ocorre, limita-se ao controle dos sintomas, impondo a adaptao dos usurios aos padres de normalidade vigentes. O processo bem diferente, quando se prope a superao do hospital psiquitrico: no se trata simplesmente de uma desospitalizao, mas de uma desinstitucionalizao. Ou seja, busca-se intervir nas relaes de poder que segregaram a loucura, estando em jogo uma questo de conquista de cidadania. Quando se trabalha nessa perspectiva, o hospital psiquitrico mostra-se to nefasto quanto desnecessrio. Tratados como cidados, os portadores de sofrimento mental consideram humilhante e arbitrria a sua permanncia, 28
mesmo passageira, num servio isolado do espao social; passam a conhecer e a apreciar outras formas de cuidado, cuja lgica incompatvel com aquela dos hospitais. Para concluir, passamos avaliao dos avanos e das dificuldades nos dias de hoje. Houve grandes conquistas, certamente. Cresceu a receptividade social idia de um tratamento diferente para os portadores de sofrimento mental. De Trieste a Belo Horizonte, passando por tantos outros lugares, pode-se comprovar claramente a possibilidade de empreender uma Reforma mais ousada e de maior alcance. Contudo, esse processo desafia interesses poderosos, encontrando obstculos polticos, ora maiores, ora menores, mesmo nos pases em que mais progrediu. Quais as dificuldades para disseminar ou ao menos debater mais amplamente esse tipo de propostas? Como vimos, idias audaciosas encontram maior ressonncia em momentos de mobilizao poltica e social. Ora, atravessamos atualmente um tempo de grande imobilismo. A descrena das pessoas nas formas tradicionais de poltica, como partidos, sindicatos, etc, desestimula a organizao coletiva: na sua ausncia, as decises polticas ficam merc dos governos que no fazem o que lhes cumpre quando no h presso social. E, ao mesmo tempo, nossa sociedade vive um curioso contraste: os crescentes avanos da cincia coexistem com um grande empobrecimento cultural. Na rea da psiquiatria, essa situao traz efeitos de profundo retrocesso. Toda uma hegemonia de poderes e de saberes ameaados pelas propostas da Reforma so fortalecidos, quando as estruturas econmicas e polticas s quais esto ligadas se fortalecem, sem encontrar resistncia. Assim, a psiquiatria contempornea fez a opo que mais favorece seus interesses corporativos e institucionais. Os inegveis avanos do estudo dos processos cerebrais so aplicados sem qualquer rigor causalidade dos transtornos psquicos, novamente reduzidos condio de doena. Abandonou-se toda reflexo sobre as dimenses poltica e social. Os conceitos e os recursos da psicanlise, interlocutores preciosos de algumas experincias de Reforma, so rejeitados. O medicamento apresentado como a soluo universal, seja qual for a singularidade do problema do paciente. No momento atual, agrava-se o embate entre perspectivas no s diferentes, mas antagnicas, de conceber e de abordar tudo o que diz respeito ao sofrimento mental. Contudo, as criaes realmente frteis da humanidade deixam uma marca que no se pode apagar, mesmo ao agir como se jamais tivessem existido. A concepo das experincias da loucura produzida ao longo da histria das Reformas Psiquitricas encontra-se entre elas e prossegue, portanto, atuante e viva entre ns.
1.2 BREVE HISTRICO DA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

O marco institucional da assistncia psiquitrica brasileira foi a criao do Hospital Psiquitrico Pedro II, em 1852, na cidade do Rio de Janeiro. Nos anos seguintes, instituies pblicas semelhantes foram construdas em So Paulo, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais. 29
O discurso mdico, representado pela jovem Sociedade de Medicina brasileira de ento, ressaltava a necessidade de um tratamento nos moldes j praticados na Europa. Assim, tambm no Brasil, a ideologia da instituio psiquitrica tendeu desde o incio para a excluso. Ao fim da dcada de 50, a situao era grave nos hospitais psiquitricos: superlotao; deficincia de pessoal; maus-tratos grosseiros; falta de vesturio e de alimentao; pssimas condies fsicas; cuidados tcnicos escassos e automatizados. A m fama dos grandes hospcios pblicos possibilitou a entrada da iniciativa privada nessa rea. A partir do golpe militar de 64, at os anos 70, proliferaram amplamente clnicas psiquitricas privadas conveniadas com o poder pblico, obtendo lucro fcil por meio da psiquiatrizao dos problemas sociais de uma ampla camada da populao brasileira. Criou-se assim a chamada indstria da loucura. No final dos anos 80, o Brasil chegou a ter cerca de 100.000 leitos em 313 hospitais psiquitricos, sendo 20% pblicos e 80% privados conveniados ao SUS, concentrados principalmente no Rio em So Paulo e em Minas Gerais. Os gastos pblicos com internaes psiquitricas ocupavam o 2 lugar entre todos os gastos com internaes pagas pelo Ministrio da Sade. Eram raras outras alternativas de assistncia mesmo as mais simples, como o atendimento ambulatorial. Tambm se estabeleceu a diviso entre uma assistncia destinada aos indigentes recebidos pela rede pblica e outra aos previdencirios e seus dependentes encaminhados aos hospitais privados conveniados. De qualquer forma, as condies dos hospitais, privados ou pblicos, continuava extremamente precria. Alm disso, o poder pblico no exercia qualquer controle efetivo da justificativa, da qualidade e da durao das internaes. Denncias e crticas diversas a essa situao surgem no Brasil nos anos 70. Diversos segmentos sociais se organizaram nessa poca, ao longo do processo de redemocratizao do pas. Nesse contexto, segundo Czar Campos, o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental comeou a tomar corpo: trabalhadores da rea se organizaram, apontando os graves problemas do sistema de assistncia psiquitrica do pas, e propondo formas de trabalho que pudessem romper com esse modelo. Foi essencial, naquele momento, a interlocuo com os movimentos de outros pases particularmente, com a importante experincia italiana da psiquiatria democrtica, examinada anteriormente nesta Linha-Guia1. Um marco decisivo daquela poca foi o III Congresso Mineiro de Psiquiatria, ocorrido em Belo Horizonte, em 1979: com a presena de convidados internacionais do quilate de Franco Basaglia e Robert Castel, e a participao de usurios, familiares, jornalistas, sindicalistas, a discusso ampliou-se alm do mbito dos profissionais de Sade Mental, atingindo a opinio pblica de todo o pas. Evidentemente, vrios atores, tendncias e evolues se constituram a partir da. Contudo, adquiriu grande fora no Brasil a concepo de uma Reforma Psiquitrica mais incisiva. Esse foi o caminho tomado pelo Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, cujo II Encontro, em Bauru, 1987, criou a famosa palavra de ordem Por uma sociedade sem manicmios, abrindo caminho para o nascimento do movimento da luta antimanicomial.
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Vide 1.1.2 Principais processos de Reforma Psiquitrica
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Este movimento continuou seus avanos, agregando novos atores, sobretudo familiares e usurios tornando-se assim, a partir dos anos 90, um verdadeiro movimento social. Sua fora, aliada de outros parceiros, pressionou o Estado Brasileiro para a implementao de polticas pblicas de Sade Mental que representaram ganhos importantes. No podemos deixar de sublinhar a importncia da Reforma Sanitria Brasileira, com as conquistas da Constituio de 1988 (por exemplo, a definio ampliada da Sade, afirmada como direito e dever do Estado), a criao e a consolidao de um Sistema nico de Sade, a valorizao de conceitos como descentralizao, municipalizao, territrio, vnculo, responsabilizao de cuidados, controle social, etc. Vale citar alguns marcos importantes no processo da Reforma Psiquitrica brasileira2. Quanto ao fechamento progressivo dos hospitais psiquitricos, verifica-se que eram mais de 100.000 leitos em 313 hospitais no incio dos anos 80; so agora 44.067 ainda cadastrados no SUS, em 231 hospitais ou seja, o nmero de leitos foi reduzido em mais da metade. Vemos, ainda, que o ritmo dessa reduo tende a aumentar nos ltimos anos: de 2003 a 2004 foram fechados 16 hospitais, que contavam com 5.000 leitos. Vejamos os dados apresentados quanto implantao da rede substitutiva. Em 1996, havia 154 CAPS cadastrados junto ao Ministrio da Sade; atualmente, so 6123. Sua distribuio regional a que se segue: 32 no Norte, 136 no Nordeste, 37 no Centro-Oeste, 277 no Sudeste e 129 no Sul. Quanto aos Servios Residenciais Teraputicos (moradias protegidas), so hoje 301, distribudas em 9 Estados. Quanto ao auxlio-reabilitao do Programa De Volta Para Casa, atualmente recebido por 1.016 pessoas. Qualquer interpretao mais cuidadosa destes dados exigiria um trabalho que extrapola os objetivos desta Linha-guia. Contudo, inegavelmente, demonstram que a Reforma est em andamento no Brasil. Na Reforma Psiquitrica Brasileira, enfim, destaca-se uma preciosa singularidade, reconhecida por autores de outros pases, como o psiquiatra espanhol Manoel Desviat e o italiano Ernesto Venturini: o envolvimento da sociedade civil, sobretudo atravs da organizao de tcnicos, familiares e usurios no movimento da luta antimanicomial. Ressaltando o compromisso da sociedade civil numa abordagem solidria da loucura, Desviat declara: A participao social, esta grande ausente dos processos de transformao de Sade Mental em todo o mundo, adquire carta de cidadania aqui no Brasil. Sem dvida, a Reforma Psiquitrica caminharia de forma mais rpida e eficaz se houvesse por parte dos gestores, em todos os nveis, um grau maior de empenho e de firmeza. Contudo, apesar das dificuldades, essa mobilizao social na definio de diretrizes polticas claras na Sade Mental fortalece a realizao de uma Reforma Psiquitrica efetiva que no pretende apenas tratar tecnicamente de maneira mais adequada o portador de sofrimento mental, mas, sobretudo, construir um espao social onde a loucura encontre algum cabimento.
Os dados deste pargrafo e os do pargrafo subsequente foram divulgados pelo MS em maro de 2005. Dos 231 hospitais ainda em funcionamento, 20,8% so filantrpicos, 20,9% pblicos, e 58,9% privados conveniados com o SUS. Em outubro do mesmo ano, o nmero de CAPS, segundo o MS, chegou a 670
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1.3 MINAS SEM MANICMIOS: MAPAS E VOZES DA REFORMA 1.3.1 Um pouco de histria
Minas Gerais sempre esteve presente no cenrio nacional da Reforma Psiquitrica, sobretudo a partir da realizao do III Congresso Mineiro de Psiquiatria, em 1979, j citado no item anterior. Produes mineiras deste perodo, como as reportagens nos Pores da Loucura de Hiram Firmino, e o filme Em nome da razo de Helvcio Ratton, chocaram a opinio pblica, divulgando as condies desumanas dos hospitais. Fortaleceu-se a organizao dos trabalhadores mineiros de Sade Mental. Nesta poca, Minas, como outros Estados do Sudeste, mantinha um grande nmero de hospitais psiquitricos, concentrados, sobretudo em Belo Horizonte, Barbacena e Juiz de Fora. Tambm como em outros Estados, estes eram praticamente os nicos recursos assistenciais. Ocorreram, a partir de ento, uma srie de debates e seminrios sobre a realidade do que se passava dentro dessas instituies. Era preciso humanizar os hospitais psiquitricos e ao mesmo tempo, criar novas modalidades de cuidado que gradativamente nos permitissem prescindir da sua existncia. Durante os anos 80, os hospitais psiquitricos do Estado, principalmente os pblicos, deram incio a um processo de humanizao da assistncia. Ao mesmo tempo, no contexto de uma Reforma Sanitria que j incentivava as aes de sade em nvel bsico, promoveuse a locao de equipes de Sade Mental nos centros de Sade, por meio da implantao do Programa de Sade Mental da Secretaria de Estado de Sade. Nos anos 90, deu-se um passo de grande importncia: a Coordenao Estadual de Sade Mental conduziu uma auditoria tcnica em todos os hospitais mineiros. Eram ento 36 hospitais psiquitricos com 8.087 leitos. Obtendo dados precisos, esta auditoria revelou a precariedade de suas condies de funcionamento, tanto em relao s estruturas fsicas quanto assistncia prestada. A organizao independente dos trabalhadores de Sade Mental, que passaram a realizar encontros estaduais em diferentes municpios mineiros, favoreceu em muito a transformao da situao da Sade Mental no Estado. A Associao Mineira de Psiquiatria, ento assumida por setores progressistas da rea, mostrou-se solidria com as novas propostas. A lei mineira de Reforma Psiquitrica foi aprovada, por meio de intensa mobilizao dos segmentos envolvidos4. Tambm no incio dos anos 90, os usurios e os familiares passaram a participar ativamente da luta antimanicomial, juntamente com os trabalhadores, constituindo suas prprias associaes, e tambm atuando no Frum Mineiro de Sade Mental, ncleo mineiro do Movimento da Luta Antimanicomial.
Esta lei sofreu algumas emendas em 1997, que no interferem, contudo, na essncia do seu texto. Vide 9.2 As leis e os decretos estaduais.
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Inciou-se ento a implantao de um modelo assistencial em Sade Mental com enfrentamento real ao hospital psiquitrico em vrios municpios, que prestam uma assistncia integral aos portadores de sofrimento mental com quadros graves e persistentes. A partir de ento, vrias outras cidades, em ritmos diversos, vm implantando servios e aes substitutivas ao hospital psiquitrico. Nos anos 2000, a III Conferncia Estadual de Sade Mental elaborou diretrizes coerentes e claras para a poltica de Sade Mental. A realizao dos Encontros de Servios Substitutivos de Sade Mental, promovidos pelos movimentos sociais com o apoio de rgos pblicos e de conselhos de classe, vem permitindo a discusso e o aprimoramento da Reforma Psiquitrica. Em 1991, existiam 36 hospitais psiquitricos em Minas, totalizando 8.087 leitos. No havia alternativa internao, a no ser alguns ambulatrios especializados em psiquiatria, sem agilidade e eficcia em sua ao. Atualmente, respeitando as diretrizes e as propostas das III Conferncias Estadual e Nacional de Sade Mental, a Secretaria de Estado de Sade vem construindo, juntamente com os municpios, a rede substitutiva aos hospitais psiquitricos. A ttulo de exemplo, a capital mineira se destaca nacionalmente : mostra como um grande centro urbano pode instituir uma mudana profunda na relao com os portadores de sofrimento mental, oferecendo-lhes tratamento digno e lugar na cidade. No Estado de Minas Gerais contamos hoje com mais de 80 servios substitutivos credenciados junto ao Ministrio da Sade, mais de 30 Servios Residencias Teraputicos (moradias), mais de 12 Centros de Convivncia, em torno de 300 equipes de Sade Mental na ateno bsica, mais de 10 associaes de usurios e de familiares. Contudo, temos ainda 20 hospitais psiquitricos, 3 pblicos e os demais privados, perfazendo em torno de 3.500 leitos cadastrados ao SUS e cerca de 1.500 pacientes internados h mais de 2 anos. Esses dados mostram que o crescimento do nmero de servios abertos em Sade Mental se acompanha de uma diminuio expressiva do nmero de leitos em hospitais psiquitricos.
1.3.2 A Reforma Psiquitrica que buscamos

O empreendimento descrito acima vem se realizando de uma forma peculiar, que poderamos descrever como modo mineiro de fazer. A Reforma Psiquitrica que buscamos se inspira, decididamente, numa perspectiva de superao do modelo hospitalocntrico, sustentada em princpios que mencionamos a seguir: O respeito singularidade Cada um tem sua prpria histria, seu jeito de ser, suas questes subjetivas, familiares e sociais, suas dificuldades, seus projetos. Os diagnsticos podem ser os mesmos, mas as pessoas so nicas e como tais devem ser respeitadas e tratadas.
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A crtica ao tecnicismo importante conhecer e aplicar os recursos da cincia, tornando-os acessveis a todos que deles necessitam. Contudo, a Reforma Psiquitrica no se reduz de forma alguma a uma questo tcnica: um processo social e poltico de luta contra as discriminaes e as violncias impostas aos portadores de sofrimento mental. A coragem do pensamento Esta uma exigncia essencial num movimento que se ope ao reducionismo da tcnica e ao empobrecimento da cultura. A preocupao constante com a formao e uma interlocuo crtica com a teoria so de grande importncia lembrando sempre que os pensamentos originais e vivos no se reduzem forma terica, mas se manifestam em produes as mais diversas, no mbito artstico e cultural. A superao do hospital psiquitrico O hospital psiquitrico, do seu nascimento at os dias de hoje, sempre serviu segregao das pessoas socialmente inadaptadas. Todas as experincias de transform-lo numa instituio teraputica falharam, ao esbarrar nas razes histricas de sua vocao para excluir, isolar e uniformizar as pessoas. Portanto, propomos um modelo assistencial que dispensa inteiramente o hospital psiquitrico, desmascarando a sua suposta necessidade tcnica e social. A implantao de uma rede de servios substitutivos Chamamos de rede de servios substitutivos em Sade Mental o conjunto de aes e de equipamentos necessrios a cada municpio para que no se necessite do recurso ao hospital: os Centros de Ateno Psicossocial os CAPS (que, em Minas, so tambm chamados de CERSAMs), os Centros de Convivncia, as Moradias (protegidas ou no), os Ncleos de Produo Solidria, as unidades bsicas de Sade, etc, priorizando o atendimento aos casos mais graves. Esta rede de servios articulados entre si segue uma lgica inteiramente diversa daquela do hospital psiquitrico, buscando a liberdade, a participao social e a cidadania de seus usurios. A presena na cultura Os portadores de sofrimento mental devem ter, como todas as pessoas, uma trajetria de vida no espao social. Esta presena no valiosa apenas para eles, mas tambm para a prpria cultura: convivendo com as questes do sofrimento mental, aprende-se a aceitao da diferena e a prtica da solidariedade. 34
Da a importncia de divulgar e de demonstrar junto ao pblico, nas praas, ruas, mdia, etc, esta outra relao possvel com a loucura. Neste sentido, um exemplo singular o desfile da Escola de Samba Liberdade ainda que Tam-Tam, que leva s ruas centrais da capital mineira cerca de 2000 usurios, familiares e trabalhadores de Sade Mental, no dia 18 de maio, Dia Nacional da Luta Antimanicomial.
A interlocuo constante com os movimentos sociais essencial o apoio organizao dos prprios portadores de sofrimento mental, falando em seu prprio nome e assumindo a luta por seus direitos. Apenas atravs de movimentos sociais, autnomos em relao a partidos e administraes como o movimento antimanicomial, e o de outros setores da sociedade civil organizada possvel exigir do poder pblico o compromisso necessrio com a Reforma Psiquitrica. Podemos dizer que, em Minas, os movimentos sociais ligados Sade Mental fizeram-se reconhecer e valorizar como reais interlocutores para a construo das polticas pblicas desta rea. A defesa do Sistema nico de Sade Entendendo a Sade como direito do cidado e dever do Estado, os servios substitutivos devem constituir uma rede pblica, destinada ao atendimento de todo e qualquer cidado que os procure. Esta rede, portanto, inclui-se na construo e no avano do SUS. A perspectiva da intersetorialidade A prtica de polticas pblicas de efetivo alcance social indispensvel, permitindo uma abordagem intersetorial dos diferentes aspectos envolvidos na abordagem do sofrimento mental. Estes aspectos no se restringem rea da Sade, mas devem envolver a moradia, o trabalho, o lazer, a educao, etc construindo uma rede de suporte para as pessoas mais vulnerveis. A luta pela transformao social Ao defender os direitos dos portadores de sofrimento mental, no se trata de assegurar privilgios para um determinado segmento da populao. Em aliana com diversos parceiros, trata-se de construir um outro mundo possvel para todos, fundado nos valores da liberdade, da igualdade e da justia. A valorizao deste aspecto mais amplo da luta antimanicomial de grande importncia em Minas. 35
Referncias bibliogrficas
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II. A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL
A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL
Neste captulo, vamos tratar de algumas noes que fazem parte daquilo que o mdico sanitarista Emerson Merhy chama de dimenso cuidadora na produo da sade. Essas noes nos mostram que a organizao da assistncia no se reduz a aspectos administrativos: a lgica da efetivao do SUS depende da forma de conceber e de prestar cuidados populao. No h formas de acolhimento, de vnculo, de atuao em equipe, etc, que sejam especficas da Sade Mental. Esses cuidados se aplicam ao portador de sofrimento mental como a qualquer outro usurio da Sade. Contudo, como envolvem questes relativas subjetividade, a Sade Mental pode trazer uma contribuio interessante, por meio daquilo que aprendeu nesse campo ao longo do seu prprio trabalho. Alm disso, quando necessrio, acrescentaremos a cada um dos conceitos deste captulo algumas particularidades da sua aplicao aos portadores de sofrimento mental.
2.1 O ACOLHIMENTO 2.1.1 A noo de acolhimento5

Em todos os nveis da assistncia, o acolhimento, certamente, a dimenso primeira. Do porteiro ao motorista, do auxiliar administrativo ao funcionrio da limpeza, da equipe tcnica, enfim de todos que participam do processo de trabalho em um servio de Sade, bem acolher o primeiro e indispensvel passo para um atendimento correto e bem sucedido. O acolhimento no simplesmente uma questo de escala em que se revezam os profissionais, nem uma maneira mais racional de preencher as agendas. Alm disto, e mais do que isto, o acolhimento a aplicao cotidiana de um princpio fundamental: seja ao pedir a informao mais corriqueira, seja ao trazer a mais fantasiosa expectativa, o usurio, quando nos traz o seu problema, um cidado que exerce o direito de dirigir-se a um trabalhador de um servio pblico. Nosso trabalho acolher essa demanda ou seja, responder! Contudo, vejamos bem: o contedo da resposta pode ser sim ou no, agora ou depois, aqui ou noutro lugar, comigo ou com outra pessoa. O essencial que a resposta, seja qual for, parta de uma postura acolhedora da nossa parte diante da demanda do usurio. Essa postura pode descrever-se assim: Sim, voc est se dirigindo a mim, trabalhador desse servio pblico, a respeito de algo que voc julga ser um problema de sade. Seu endereamento a mim, sendo feito com educao, no me aborrece, nem me assusta: pelo contrrio, merece a minha ateno. Isto no significa que eu vou automaticamente fazer o que voc me pede: aquilo que uma pessoa solicita pode ser ou no justo, pode ser ou no possvel, pode ser ou no necessrio. Mas, com certeza, eu vou levar em conta o que voc me diz, ao avaliar o que preciso fazer: ou seja, vou atender sua demanda de ser escutado.
Todo este item uma adaptao do texto Questes do acolhimento: sem medo de responder, extrado do Sirimim, publicao peridica da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, ano II, nmero 1.
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Afinal, diante do apelo que o usurio faz, h vrias sadas a pensar e a discutir. O que no se discute o direito dele de nos procurar, e o nosso compromisso de responder. Certamente, os usurios de nossos servios, como qualquer pessoa, s vezes pedem coisas s quais no tm direito: furar a fila, por exemplo. Com muita freqncia, reivindicam direitos que no temos como lhes assegurar no momento: por exemplo, um medicamento que est em falta. Muitas vezes, tambm, trazem-nos problemas que no so estritamente problemas de sade, mas relacionam-se s suas dificuldades pessoais e sociais. Assim, acolher no resolver tudo, nem concordar com qualquer coisa. Porm, diante dessa grande diversidade das demandas sade, no se pode meramente dizer: No conosco, no aqui, no temos tempo. Para cada usurio que procura um servio, deve-se chegar a uma concluso sobre a conduta a ser tomada: admiti-lo naquele servio ou encaminh-lo a outro mais adequado para ele; atend-lo imediatamente, se o caso grave, ou marcar um outro horrio, se pode esperar. Contudo, a resposta que damos ao usurio, seja ela qual for, costuma ser bem recebida quando se baseia numa escuta atenta e numa avaliao cuidadosa do seu problema. Concebido dessa forma, o acolhimento no pode ser atribuio exclusiva de uma determinada categoria, e sim um compromisso de todos os trabalhadores do centro de sade. No pode ter hora ou dia marcado, porque no apenas uma etapa de introduo ao servio: pano de fundo de todo cuidado sade, e postura essencial ao ofcio de cuidar.
2.1.2 O acolhimento em Sade Mental

As consideraes acima valem para todos os usurios de servios de Sade. Contudo, vamos examinar agora algumas particularidades do acolhimento aos portadores de sofrimento mental. Neste caso, temos duas possibilidades: ou a pessoa procura um servio especfico de Sade Mental, como um CAPS ou CERSAM6; ou chega em servios de Sade, como unidades bsicas ou centros de sade7, hospitais gerais, etc. No primeiro caso, ele ser recebido diretamente pela equipe de Sade Mental, conforme os princpios descritos no item anterior. No segundo caso, surgem algumas questes que se devem discutir. Com muita freqncia, os portadores de sofrimento mental so vistos nos servios de Sade como pessoas chatas, difceis de lidar, e at mesmo perigosas. Nesses casos, h uma tendncia para encaminh-los imediatamente a um tcnico de Sade Mental e/ou a um servio especializado, antes mesmo de procurar saber o que se passa.
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Nesta Linha-Guia, estamos usando como equivalentes os termos CAPS e CERSAMs. Tambm estamos usando como equivalentes os termos unidades bsicas e centros de sade.
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Certamente, os usurios que necessitam de tratamento por uma equipe de Sade Mental tm todo direito a receb-lo. Contudo, justamente para garantir esse direito, vamos antes levantar alguns pontos de reflexo. Consideraes sobre o acolhimento Alguns usurios de Sade Mental podem ser chatos, como, alis, qualquer outra pessoa. Mas o trabalhador de Sade tem de desenvolver um jeito de lidar com as pessoas chatas, sejam elas portadoras de sofrimento mental ou no. Um pouco de tolerncia e um pouco de firmeza costumam resolver essas situaes. O que no correto encaminhar estas pessoas para a Sade Mental meramente como forma de passar o problema adiante. A no ser que estejam em crise muito grave, os portadores de sofrimento mental so perfeitamente capazes de dizer o que querem mesmo que, em alguns casos, seja preciso um pouco de pacincia para entend-los. Portanto, se algum chega a um servio de Sade trazendo um problema psquico, a primeira coisa a fazer uma avaliao inicial do que se trata: uma urgncia? Um pedido de esclarecimento? Uma marcao de consulta? Uma receita? A partir da, o usurio ser ou no encaminhado Sade Mental, hoje, amanh, ou daqui a um ms, conforme o resultado da avaliao feita. O que no podemos fazer deixar de ouvir e de considerar sua demanda inicial, como se deve ouvir a de qualquer outro paciente. O fato de que o usurio ou seu familiar chegue ao servio solicitando atendimento na Sade Mental no significa que essa seja a melhor opo para ele. Quando algum traz uma queixa de depresso, ou mostra uma receita de medicao psiquitrica, isto no quer dizer necessariamente que se trate de um portador de sofrimento mental: afinal, muitas pessoas que esto atravessando um momento difcil de suas vidas so equivocadamente diagnosticadas assim. Portanto, no s o acolhimento, mas tambm o acompanhamento dessas pessoas muitas vezes podem ser feito pelas equipes dos Programas de Sade da Famlia. Todos os trabalhadores de Sade devem conhecer o modelo de assistncia em Sade Mental, e os servios existentes no municpio: equipes de Sade Mental nas unidades bsicas, CAPS, Centros de Convivncia, leitos em hospital geral, etc. Dessa forma, sabero para onde encaminhar o usurio, quando seu caso no puder receber o atendimento adequado no servio de Sade em que foi feito o acolhimento. De maneira geral, no convm deixar o acolhimento dos portadores de sofrimento mental apenas a cargo da equipe de Sade Mental, separando-o do acolhimento dos outros usurios. Contudo, deve-se ressaltar: a qualquer momento, o tcnico de Sade Mental pode e deve ser chamado para ajudar a esclarecer uma dvida, definir um encaminhamento, participar de uma avaliao. 41
Naqueles casos em que o acolhimento conclui que o usurio deve ser realmente acompanhado pela equipe de Sade Mental, h um cuidado importante a tomar: rejeitar o velho critrio do agendamento conforme a fila por ordem de chegada. preciso avaliar no s qual o atendimento necessrio, mas, tambm, o grau e a premncia desta necessidade: alguns devem ser atendidos imediatamente, outros podem esperar um dia, uma semana, um ms, conforme o caso. Assim, o trabalho se torna gil, no gerando filas de espera ou agendas lotadas: consegue-se atender a todos, sem sobrecarga para a equipe, nem prejuzo para os usurios.
2.2 VNCULO E RESPONSABILIZAO DO CUIDADO

Assim como o acolhimento no pode reduzir-se apenas a uma administrao mais ou menos eficiente da chegada das pessoas aos servios, o vnculo e a responsabilizao de cuidados no se confundem meramente com o conceito de adscrio de clientela. A adscrio de clientela um operador importante em sade pblica: define uma populao, que habita determinada rea de um territrio dado, estando sob a responsabilidade dos cuidados de uma determinada equipe de um servio de Sade. No entanto, importa, antes de tudo, definirmos qual a responsabilidade que est em jogo, quando assumimos esse cuidado. Inicialmente, preciso considerar bem a noo de territrio, ou seja: no apenas um espao geogrfico delimitado, mas toda uma diversidade de situaes pessoais, familiares, sociais, muitas vezes atravessada por duras desigualdades: uma favela e um bairro de classe mdia, ainda que pertenam ao mesmo territrio, exigem ateno e cuidados diferenciados, de acordo com as dificuldades socioeconmicas, de acesso cultura e ao lazer, de infra-estrutura sanitria, etc, que encontramos num e noutro. Para conhecer e considerar a diversidade, no bastam os mapas e as estatsticas: o territrio s adquire verdadeira realidade aos olhos dos trabalhadores de Sade quando transitam por ele, em contato com suas ruas, seus espaos, seu cotidiano. Apenas assim se constatam os problemas e se descobrem as potencialidades de uma regio. Se assim no que diz respeito aos aspectos coletivos, assim deve ser tambm no cuidado prestado a cada um dos nossos pacientes. fcil admitir que a gestante, a criana, o hipertenso, o portador de sofrimento mental, e assim por diante, beneficiam-se do contato constante com uma equipe de profissionais que j os conhece e os acompanha. Contudo, isto pouco valer, se o contato paciente-profissional limita-se a verificar e a repetir condutas padronizadas. Todo cuidado uma espcie de artesanato: no pode ser feito em srie. Trata-se de um lao singular que se tece um a um, sem exceo. No que diz respeito aos portadores de sofrimento mental demonstra-se de forma muito clara a aplicao e a validade dos pontos destacados aqui. Diferentemente dos demais, esses pacientes muitas vezes no pedem ajuda, e at mesmo parecem recusla; contudo, ao contrrio do que se pensa, so particularmente sensveis ao vnculo e ao cuidado. Afinal, os problemas que os perturbam relacionam-se via de regra a um impasse na 42
relao com outras pessoas seja o chefe ou o marido, a me ou o vizinho. Portanto, esses problemas encontram alvio e sadas possveis, quando podem enderear-se a profissionais acolhedores em sua escuta, e a responsveis por sua vinculao e acompanhamento. Algumas consideraes sobre o vnculo e a responsabilizao de cuidados Quando se cuida de algum, cuida-se incondicionalmente. Assim como no se nega atendimento a um diabtico porque no seguiu a dieta, no se pode deixar de atender a um alcolatra porque ele no parou de beber; igualmente, no se d alta administrativa a um paciente porque seu comportamento foi inadequado. Para cuidar das pessoas de trato mais difcil, preciso criar estratgias, e no impor condies. Quando um usurio age de forma que prejudica seu tratamento ou o tratamento dos outros, h muitas maneiras de dizer e de mostrar isto a ele; contudo, no existe maneira alguma de recusar cuidados que no resulte em abandono. Responsabilidade exige firmeza, mas no sinnimo de rigidez: pelo contrrio, quanto o trabalhador se mostra rgido, mais pretexto encontra para deixar de exercer funes que lhe cabem. Se o vnculo e a responsabilizao so laos que se fazem com cada um, eles adquirem firmeza crescente quando se entrelaam uns aos outros. Assim se constri a dimenso coletiva da solidariedade e da confiana na relao entre a equipe, os usurios e a comunidade. A qualidade de certas atividades das unidades bsicas, como os grupos de gestantes, diabticos, etc, muito diferente, dependendo desta relao. Quando conduzido de forma autoritria, um grupo de hipertensos no passa de uma reunio aborrecida, da qual todos querem sair o mais depressa possvel; quando flexvel, pode tornarse um espao agradvel de troca de experincias e de informaes. Sobretudo, a dimenso coletiva da relao equipe-usurios no se faz apenas nestas atividades grupais de objetivo tcnico: requer a participao efetiva dos usurios na avaliao e no acompanhamento do trabalho da equipe. As comisses locais de Sade so um espao importante para isto, mas muitos outros podem ser criados no cotidiano do servio. Assemblias nos CAPS, reunies no centro de sade, comisses de usurios de Sade Mental, so atividades de grande importncia. Conhecendo o funcionamento do servio, seus avanos e seus problemas, os usurios tornam-se no apenas pacientes, mas parceiros responsveis da sua equipe.
2.3 A ATUAO EM EQUIPE

No se pode definir uma equipe como um aglomerado de trabalhadores, na qual cada um deles exerce apenas a sua funo profissional especfica. As identidades profissionais 43
no podem servir de pretexto para o apego burocrtico a uma funo. Se verdade que compete ao mdico prescrever, o que o impede de levar os usurios a um passeio? Se a psicloga deve responder por atendimentos individuais, por que no pode coordenar uma oficina? Se for atribuio da enfermeira supervisionar o trabalho dos auxiliares de enfermagem, por que no pode escutar e acompanhar seus pacientes? Se o porteiro deve zelar pelos que entram e saem, no lhe cabe tambm fazer companhia a quem fica? Tambm no podemos entender as equipes apenas como uma forma de dividir o trabalho, em que cada um faz a sua parte, sem necessitar preocupar-se com o produto total. Uma equipe de Sade deve compor-se de profissionais de formaes diferentes, assegurando assim a diversidade de suas feies e a troca de suas experincias. Naturalmente, as especificidades das diferentes profisses devem ser respeitadas. Contudo, o que caracteriza realmente o trabalho em equipe a capacidade de participar coletivamente da construo de um projeto comum de trabalho, num processo de comunicao que propicie as trocas. Assim, no nos limitamos a aplicar conhecimentos tcnicos, alis, indispensveis; aprendemos a atuar coletivamente, sem nos refugiarmos em interesses corporativos ou individuais. Algumas consideraes sobre o trabalho em equipe Um aspecto importante do trabalho em equipe a sua dimenso interdisciplinar. Sade no um conceito que se possa enunciar a partir de uma nica disciplina; pelo contrrio, delineado a partir de conhecimentos da Biologia, das Cincias Humanas, da Epidemiologia, e outros. Portanto, trabalhar com sade, na amplitude que o termo requer, traz a necessidade de examinar esse objeto a partir de diferentes conhecimentos e prticas no apenas internos equipe de Sade, como os saberes da Enfermagem, da Psicologia, da Medicina, etc mas tambm aqueles de outros campos. Assim, a equipe no pode organizar-se em torno do saber de uma determinada categoria profissional. Na Sade, tradicionalmente, este saber era aquele do mdico: em torno dele, os outros profissionais tinham meramente um papel auxiliar. Contudo, nessa nova lgica de cuidados, nenhum saber ocupa o centro. Isto se torna ainda mais evidente na Sade Mental: a grande maioria das formas de sofrimento mental que atendemos no tm causa orgnica, nos mesmos moldes de um diabetes ou uma pneumonia. Assim, o prprio diagnstico e a conduo do tratamento podem ser feitos tanto pelo psiclogo, pelo mdico, pelo terapeuta ocupacional apenas a prescrio de medicamentos sendo atribuio exclusiva do mdico. Uma equipe mnima de Sade Mental em unidade bsica de Sade deve comporse pelo menos de um psiclogo e um psiquiatra evidentemente, trabalhando em parceria com o generalista, o assistente social, o auxiliar de enfermagem, entre outros. 44
Servios especficos de Sade Mental, de maior complexidade tcnica, como os CAPS, tm equipes de composio mais diversificada: psiclogos, psiquiatras, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, alm, claro, do pessoal de enfermagem e de apoio. Seja nos servios de Sade ou nos servios especficos da Sade Mental, o trabalho em equipe no consiste apenas nessa troca de saberes e de experincias; tambm um exerccio de democratizao da relao entre os trabalhadores, conferindo a todos eles, seja qual for sua formao profissional, direito de voz e de voto. Isto no resulta apenas em idnticos direitos para todos, mas tambm em idntico grau de responsabilidade seja diante do usurio, seja diante do projeto de trabalho. Essa responsabilidade implica em participar tanto dos cuidados quanto das decises seja naquelas que dizem respeito ao cotidiano do servio de Sade, seja no que concerne organizao do trabalho, conforme os princpios definidos pelo Projeto de Sade Mental de um municpio, regio ou Estado. Finalmente, cabe lembrar que uma equipe no trabalha para si mesma, e sim para atender, da melhor maneira possvel, sua clientela!
2.4 A ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE MENTAL

A organizao do processo de trabalho deve incorporar as noes bsicas da dimenso cuidadora na produo de Sade que examinamos at aqui. Deve ainda, no que diz respeito Sade Mental, organizar-se segundo os princpios da Reforma Psiquitrica que buscamos, vistos no captulo anterior. Esses princpios no so adendos ao projeto clnico, e sim partes constitutivas do mesmo, que devem estar inseridas nas aes concretas planejadas e desenvolvidas pelos profissionais. Os primeiros passos do processo de trabalho: a chegada do paciente ao servio de Sade O acolhimento, quando na unidade bsica, pode ser feito por qualquer profissional de sade, de preferncia um tcnico de nvel superior. Nos CAPS, que atendem casos de maior complexidade, sempre feito por um profissional de Sade Mental. Aps a primeira abordagem, o tcnico que acolheu poder necessitar do apoio imediato de um outro profissional, ou tomar ele prprio as primeiras decises quanto s condutas a serem adotadas.
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De qualquer forma, h algumas questes que devem ser avaliadas nesta etapa. A primeira delas: independentemente do diagnstico, este usurio apresenta problemas psquicos cuja gravidade justifica um encaminhamento para a Sade Mental? Naturalmente, o diagnstico deve ser levado em conta: portadores de neuroses e psicoses graves so a clientela prioritria. Contudo, considera-se tambm a situao e as circunstncias: por exemplo, o forte abalo emocional aps uma perda ou situao de vida muito difcil pode requerer atendimento da Sade Mental, mesmo em se tratando de uma pessoa mais tranqila; da mesma forma, algum que passou por um episdio psictico grave, porm se encontra clinicamente estvel, e mantm laos sociofamiliares bem estabelecidos, pode ser acompanhado pela equipe do PSF. O profissional que fez o acolhimento pode a qualquer momento recorrer a um colega para discutir o caso: por exemplo, o enfermeiro pode discutir com o psiquiatra se h ou no necessidade de medicao; o generalista pode discutir com a psicloga se h ou no indicao para o tratamento especfico em Sade Mental. Caso se decida pelo encaminhamento Sade Mental, seguem-se os prximos passos. Encaminhamento do paciente Sade Mental: prximos passos preciso, inicialmente, avaliar qual a premncia desse atendimento: Imediatamente? Dentro de alguns dias ou semanas? E, ainda: em qual servio o atendimento deve ser feito: na unidade bsica, no CAPS? Esse segundo ponto, naturalmente, depende no s das caractersticas do caso, mas dos recursos com que conta o municpio. Avaliou-se, pois, quando e onde o usurio deve ser atendido. O prximo passo encaminh-lo para a equipe de Sade Mental que o ir acompanhar. Esse encaminhamento deve ser feito, sempre que possvel, por meio de contato pessoal ou de telefonema; alm disso, sempre necessrio um relatrio especificando por que e para quando se solicita o atendimento. Chegando equipe de Sade Mental, esteja ela na unidade bsica, no CAPS, no ambulatrio especializado, etc, o paciente ser atendido por um profissional de nvel superior desta equipe. Independentemente de sua formao psiclogo, psiquiatra, assistente social, etc este ser o tcnico de referncia8 do paciente.
A expresso tcnico de referncia, utilizada em muitos CAPS, parece adequada para denominar o profissional que exerce as atribuies definidas neste pargrafo; portanto, ser utilizada nesse sentido nessa Linha-Guia. A funo do tcnico de referncia ser mais bem especificada em 8.2 O projeto terapetico: a direo do tratamento.
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da alada do tcnico de referncia estabelecer e sustentar o vnculo com o paciente, traar as linhas de seu projeto teraputico individual, definir com ele a freqncia dos atendimentos e do comparecimento ao servio, fazer os contatos com a famlia, e com outras pessoas do seu espao social, sempre quando necessrio. Os recursos teraputicos indicados pelo tcnico de referncia podem tambm ser disponibilizados por meio de outros profissionais, como: prescrio mdica para o uso de medicamentos, oficinas de arte conduzidas por agentes culturais, etc. Pode ainda haver dificuldades que requerem uma discusso de caso com os colegas da equipe ou a superviso de um tcnico mais experiente. O importante que esses recursos no sejam utilizados de forma isolada, e sim faam parte do projeto teraputico conduzido pelo tcnico de referncia, contribuindo assim para a melhora do usurio. Num determinado momento do tratamento, pode ser necessria a transferncia do usurio para um servio mais adequado ao seu caso: por exemplo, um paciente at ento acompanhado na unidade bsica entra em uma crise que requer cuidados intensivos no CAPS; ou, pelo contrrio, um outro, seguido no CAPS, j se encontra em condies de ser atendido na unidade bsica. Tambm nesses casos, o encaminhamento deve ser feito de forma verbal ou por escrito, evitando a perda dos avanos obtidos at ento. No se deve perder de vista que o paciente em atendimento pela equipe de Sade Mental, seja no CAPS ou na unidade bsica freqentemente se beneficia da utilizao simultnea de um outro tipo de equipamento, ou da realizao de atividades que o ajudem na reabilitao psicossocial. Por exemplo, freqentar um Centro de Convivncia, participar de um Ncleo de Produo Solidria, atuar numa Associao de Usurios e de Familiares de Sade Mental, e assim por diante. A equipe de Sade Mental, portanto, deve reconhecer a importncia desses recursos, promovendo sua criao e incentivando os usurios a procur-los.
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FLUXOGRAMA ATENO EM SADE MENTAL

Usurio identificado na visita domiciliar ou acolhido na UBS com o seguinte perfil: Uso crnico de benzodiazepnicos ou antidepressivos; Neuroses ou psicoses; Uso de lcool ou droga; Egressos de servios de sade mental; Usurios problemticos; Usurios em crise; Outras queixas similares.
Avaliao pela ESF, com apoio do profissional de Sade Mental (se houver na UBS)
usurio crnicos de benzodiazepnicos. pacientes em situao existencial difcil. quadros estveis de neuroses de psicoses. egressos de servios de sade mental com projetos teraputicos j definidos. casos mais brandos de abuso de lcool e drogas.
neuroses ou psicoses graves. situaes de crise aguda (surtos). abuso de lcool ou droga, com risco iminente para o paciente. outros transtornos mentais graves. Encaminhamento para o CAPS: confirmao do diagnstico. definio do projeto teraputico. acompanhamento. Usurio atendido no servio hospitalar ou de urgncia / emergncia
Aes de insero na comunidade com o envolvimento da ESF. Acompanhamento pela ESF, conforme plano teraputico definido. Aes de insero na comunidade (ex. Centros de convivncia, grupos de cultura e lazer) Alta do CAPS
Se houver necessidade de atendimento de urgncia em caso de crises, reencaminhar para o CAPS. Se acontecer no perodo noturno, finais de semanas e feriados, e no houver CAPS 24 horas, encaminhar para hospital geral. Reavaliao anual, ou antes se necessrio, do projeto teraputico no CAPS.
Existindo equipe de sade mental na UBS, ela poder atender alguns dos casos que seriam encaminhados para o CAPS (por exemplo: psicticos e neurticos graves que no esto em crise; casos de crise mais branda).
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2.5 A CIDADANIA
Pode-se perguntar: mas, afinal, por que o tema da cidadania est includo num captulo que trata da dimenso cuidadora da sade? Ou seja, por que o inclumos na dimenso clnica do nosso trabalho? Ora, a se encontra, justamente, uma questo capital: a clnica, tal como concebida aqui, no se desvincula da poltica, nem tem com ela uma relao apenas exterior. Poltica e subjetividade so aspectos estreitamente ligados e talvez se possa atribuir incompreenso dessa ligao o insucesso de muitas tentativas de Reformas Sanitria e Psiquitrica. impossvel, afinal, tratar um sujeito como tal, se no o consideramos como um cidado; igualmente, o reconhecimento de sua cidadania no pode ser feito quando desconhecemos as questes subjetivas que lhe so prprias. Ora, segundo a prpria concepo de Sade que conseguiu fazer-se valer na Constituio Brasileira, o direito moradia, ao trabalho, cultura, enfim a condies dignas de vida, so tanto condies quanto objetivos do cuidado em Sade. Isto no quer dizer que os servios de Sade devem oferecer casa, emprego e lazer para todos e sim, que a considerao desses aspectos indispensvel, por meio do trabalho intersetorial de polticas pblicas. Porm, antes de tudo, preciso refletir sobre o que entendemos por direitos de um ser humano e cidado. Algumas consideraes sobre os direitos de cidadania do portador de sofrimento mental Quando se afirma um direito, afirma-se um princpio que entendemos ser justo. Isto no quer dizer que existam instncias prontas para assegur-lo: a afirmao de um direito no jamais uma garantia, e sim uma conquista. Existem leis que preconizam direitos, instncias e rgos pblicos para assegurar seu cumprimento. Contudo, essas leis, instncias e rgos so, por sua vez, objetos de uma conquista social, a ser permanentemente acompanhados e fortalecidos. Direitos fundamentais, como morar, trabalhar, etc, no bastam por si mesmos, e nem sero jamais conquistados, se no se fazem valer outros, igualmente fundamentais: pronunciar-se, participar, escolher, responsabilizar-se. A posio passiva de receber benefcios pode ajudar a sobrevivncia de um ser humano, mas no faz avanar sua vida. Cidadania algo que s se exerce quando se partilha a palavra e se tomam decises encontrando para as questes que afetam a cada um seu registro na cultura. O reconhecimento da cidadania do usurio do servio de Sade s se d quando o tratamos verdadeiramente em p de igualdade. No vale, aqui, uma certa polidez impregnada de superioridade, com os quais muitas pessoas tratam aquelas de classes sociais que lhes so inferiores. Trata-se de reconhecer em quem apela, seja quem for, um meu igual, a justo ttulo e de pleno direito lembrando quo injustamente desiguais so muitas vezes as nossas situaes. 49
Quando se trata da cidadania dos portadores de sofrimento mental, as questes so as mesmas levantadas acima. Basta apenas lembrar que estas pessoas foram privadas de seus direitos de uma forma particularmente brutal. Um pobre, na rua ou na favela, pode ainda tentar defender-se de muitas maneiras, adequadas ou no: pode esmolar, gritar, roubar...Contudo, um portador de sofrimento mental, internado num manicmio, no tem sequer essas tristes alternativas: est privado de qualquer chance de fazer-se ouvir. O sofrimento mental traz questes que devem ser consideradas pela sociedade, na forma pela qual se pensa o conceito mesmo de cidadania. Afinal, fazer caber na cultura estas pessoas diferentes que escutam vozes, tm vises ou deliram, no consiste em adapt-las aos nossos padres. Pelo contrrio, leva-nos a reexaminar esses padres mesmos. Ao desconhecer a diferena crucial que a loucura nos coloca, sofremos todos por no conseguirmos fazer reconhecer aquilo que em cada um de ns diferente, singular e nico. O exerccio da cidadania indissocivel da participao poltica e social. Como vimos, os movimentos de Reforma Psiquitrica surgem sempre no bojo de mobilizaes sociais mais amplas. Assim, por mais que se desacredite da prtica poltica no mundo contemporneo, no h outra sada: sem intervir nas relaes de poder que estabelecem a constituio dos saberes, as condies de trabalho, as relaes sociais, intil usar palavras como direitos e cidadania. Alis, essas palavras, e outras ainda dessa srie, foram freqentemente reduzidas a meros clichs, pelos tantos setores e atores que usam e abusam delas, sem a menor inteno de intervir nas situaes que as impedem de tornar-se reais. Contudo, como diz o poeta Paulo Leminski, ns no podemos deixar que palavras como liberdade, vida, povo sejam deles.
ABOU-YD, Miriam e LOBOSQUE, Ana Marta. A Cidade e a Loucura:Entrelaces. In: Sistema nico de Sade em Belo Horizonte. Reescrevendo o Pblico. Campos, Cezar Rodrigues (org.) So Paulo: Editora Xam, 1998. CAMPOS, Gasto Wagner Souza. A Reforma da Reforma. So Paulo: Editora Hucitec, 1992. CAPISTRANO FILHO, David. Da sade e das Cidades. So Paulo: Editora Hucitec, 1995. CECLIO, Luiz Carlos de Oliveira (Org.) Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Editora Hucitec, 1994. MERHY, Emerson Elias e ONOCKO, Rosana (Orgs). Agir em Sade: Um Desafio para o Pblico . So Paulo: Editora Hucitec, 1997. MERHY, Emerson Elias. Sade: A Cartografia do Trabalho Vivo. So Paulo: Editora Hucitec, 2002. MERHY, Emerson Elias. O Trabalho em Sade: Olhando e Experenciando o SUS no Cotidiano. So Paulo: Editora Hucitec, 2003.
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III. A REDE DE ATENO SADE MENTAL
A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
No captulo anterior, abordou-se a organizao da assistncia, a partir de noes e conceitos que se aplicam tanto Sade como um todo como Sade Mental. A partir de agora, passaremos a abordar os servios e as aes especficas de um Projeto de Sade Mental.
3.1 PROJETOS DE SADE MENTAL: CONSTRUO COLETIVA

Uma rede de ateno Sade Mental compe-se de aes e de servios diversos. Contudo, ela somente funciona de fato como rede quando criada e ordenada a partir de um Projeto de Sade Mental. Para atender s diretrizes da Reforma Psiquitrica, tais como definidas nas III Conferncias Estadual e Nacional de Sade Mental, esse Projeto deve reorientar o modelo de assistncia, atravs de aes e de servios substitutivos ao hospital psiquitrico, que possibilitem sua superao. Para concretizar-se, esse Projeto pode necessitar dos mais variados dispositivos. Alguns deles, descritos neste captulo, pertencem de forma mais estrita rea da Sade: consistem nas atividades especficas de Sade Mental que se executam em servios de Sade, como unidades bsicas ou hospitais gerais, e tambm nos servios de Sade destinados especificamente aos portadores de sofrimento mental, como os CAPS. Outros, abordados no captulo seguinte, vo alm da esfera da Sade: so os Centros de Convivncia, os Grupos de Produo, as Moradias, as formas diversas de mobilizao e de controle social. Contudo, devemos lembrar: dispor de todos esses recursos no basta para assegurar um Projeto de Sade Mental. Um Projeto no consiste simplesmente na administrao dos servios existentes, ou na criao de novos servios. Trata-se de uma construo coletiva, tendo como parceiros o poder pblico, os trabalhadores e as instncias de controle social. Uma pergunta guia esta construo: o que preciso fazer para que os portadores de sofrimento mental deste municpio, ou desta regio, sejam tratados como cidados? O que preciso fazer depende, claro, das singularidades de cada municpio ou regio. Se um mesmo princpio o da cidadania vale para todos, as estratgias so diferentes, assim como so diferentes as necessidades. Assim, uma cidade muito pequena no necessita de um CAPS, mas deve haver um CAPS de referncia em sua micro-regio. Uma cidade de mdio porte pode no precisar de um CAPS 24 horas, mas deve ter sua estratgia para atendimentos de urgncia noturnos, como, leitos em hospital geral. Uma regio onde h grande concentrao de leitos psiquitricos necessitar de um grande investimento em moradias protegidas que so muitas vezes desnecessrias onde no h hospitais. Um ambulatrio de Sade Mental pode caminhar para tornar-se um CAPS. Compete a cada local uma forma prpria de criar e de articular seus servios, conforme as necessidades reais que se apresentam. Um outro fator a ser levado em conta o investimento do gestor diante dessas necessidades: um municpio pode necessitar urgentemente de um ou mais CAPS, sem que a administrao local se decida a constru-lo. Nestes casos, compete equipe utilizar, 53
melhor maneira possvel, os recursos existentes enquanto se alia s instncias de controle social para obter aqueles que faltam. Contudo, a potncia um Projeto de Sade Mental depende, sobretudo da capacidade de estabelecer a estratgia de suas prioridades. Quais servios devem ser criados primeiro? Dos servios existentes, quais devem ter sua funo re-adaptada, quais devem ser gradativamente desmontados? O que mais importante e mais vivel, nesse momento e nessa conjuntura: investir no bom funcionamento da unidade bsica, ou criar um CAPS? Mais adiante, quais devem ser os prximos passos? Afinal, um Projeto de Sade Mental no nasce pronto, nem se implanta inteiro de uma s vez: seu traado, sua implantao, seu estilo, so sempre singulares, conforme as singularidades locais. De qualquer forma, ser um Projeto de Sade Mental coerente e eficaz, sempre e quando seus diferentes servios se articulam uns aos outros, visando a um objetivo comum: prescindir do hospital psiquitrico e sua lgica, assegurando a todos os usurios o acesso rede de cuidados, e construindo com eles condies para sua vida livre, autnoma e participativa no cenrio da cidade.
3.2 A ATENO EM SADE MENTAL NAS UNIDADES BSICAS DE SADE 3.2.1 Inverso das prioridades da Sade Mental: um problema a enfrentar
Inicialmente, examinemos o perfil da clientela que se destina Sade Mental na grande maioria das unidades bsicas de Sade. Ao discutir o acolhimento, no captulo anterior, vimos que freqentemente usurios problemticos so encaminhados para os profissionais de Sade Mental da unidade, que supostamente saberiam o que fazer com eles. Alm disso, h uma outra clientela que chega maciamente a estas unidades: os usurios habituais de benzodiazepnicos e antidepressivos. So pessoas mais comumente mulheres que, ou por serem mais frgeis, ou por terem tido uma histria de vida complicada, ou por estarem atravessando um momento difcil, numa dada ocasio receberam, de forma equivocada, um diagnstico psiquitrico e a prescrio de um medicamento. A partir da, passam a identificar-se com esse rtulo dizendo, por exemplo: Meu problema depresso e a usar, muitas vezes por toda a sua vida, psicofrmacos com os quais se acostumam tanto orgnica como psiquicamente. Entre essas pessoas, algumas so neurticas graves e/ou atravessam momentos de crise, necessitando, pois, de assistncia especializada. Contudo, no este o caso da grande maioria delas e, ainda assim, ocupam grande parte das agendas, sobretudo a dos psiquiatras. 54
Encontramos, ainda, principalmente na Psicologia, vrios usurios encaminhados, muitas vezes sem demanda prpria, a uma psicoterapia interminvel, cujas razes e objetivos no so claros nem para eles nem para os profissionais que os acompanham. Dentre eles, destacam-se as crianas e os adolescentes com problemas de aprendizagem ou de comportamento, que muitas escolas costumam encaminhar. Ora, enquanto a equipe de Sade Mental ocupa-se predominantemente desses casos, uma srie de outros deixa de receber atendimento adequado. Os portadores de sofrimento mental grave, ou psicticos, no costumam encontrar espao e tempo nas unidades bsicas: quando atendidos, geralmente so pacientes j estveis, que ali recebem apenas uma renovao da receita visando manter o quadro. Por conseguinte, preciso operar uma inverso: os casos mais graves, inclusive os agudos, devem ser priorizados em qualquer servio de Sade inclusive na unidade bsica. Ao mesmo tempo em que se assegura essa prioridade aos casos de maior gravidade, a unidade bsica de Sade deve reconsiderar a forma de abordagem dada sua clientela habitual de mulheres infelizes e meninos levados. No se trata de menosprezar os problemas dessas pessoas, nem de virar-lhes as costas e sim de procurar com elas outras sadas e alternativas, sem mascarar os problemas de sua vida tratando-os como problemas de Sade Mental. Esse no um movimento fcil de fazer. Contudo, sua realizao indispensvel, se queremos assegurar unidade bsica um papel efetivo na rede de ateno aos portadores de sofrimento mental.
3.2.2 A parceria Sade Mental Sade da Famlia

Esta uma parceria necessria, desejvel e possvel: afinal, a lgica dos projetos de Sade Mental inspirados na Reforma Psiquitrica tem grandes afinidades com aquela dos Programas de Sade de Famlia, entendidos como estratgia de implantao do SUS. As equipes do PSF, por sua proposta mesma de trabalho, costumam ter com sua clientela uma relao muito diferente daquela que se estabelece nas prticas mais tradicionais de Sade. Conhecem seus pacientes, conversam com eles, entram em contato direto ou indireto no s com seus sintomas e doenas, mas com os mais diferentes aspectos de suas vidas. Esta lgica de trabalho contribui para ajud-los a atender adequadamente o tipo de clientela que vem ocupando de forma indevida as agendas dos profissionais de Sade Mental. Escutar o paciente cuja queixa traduz essencialmente a demanda de ajuda para um problema emocional; acompanh-lo, procurando pensar com ele as razes desse problema, e formas possveis de enfrent-lo; evitar tanto quanto possvel o recurso aos psicofrmacos, e, quando necessrio, us-los de forma criteriosa; no forar o paciente a deixar, de um dia para o outro, o medicamento que sempre usou, mas ponderar com ele os riscos e as desvantagens desse uso; no repetir estereotipadamente condutas e receitas: este um acompanhamento que as equipes do PSF sabem e podem conduzir. 55
Evidentemente, essas equipes podem alegar diversos impedimentos para assumir tais funes. Contudo, devemos distinguir dois tipos de objees. O primeiro tipo aquele que nasce de uma recusa a priori da equipe em atender estes pacientes. O segundo tipo tem a ver com suas dificuldades concretas em lidar com eles. A recusa, embora compreensvel, no se justifica. Os profissionais de Sade sentemse irritados diante da demanda dessa clientela, que no melhora nunca, queixa-se de tudo, desafiando os seus saberes, e provocando uma sensao de impotncia. Entretanto, deve-se levar em conta a responsabilidade dos prprios agentes de Sade na gnese desta demanda. A esse respeito, citamos o jornal Sirimim9: Afinal, medicalizando e psicologizando os mais diversos aspectos da vida, os gestores e tcnicos de Sade j fizeram populao muitas promessas irrealizveis; no h um porqu de ficarmos escandalizados se hoje nos cobram uma performance altura da imagem de onipotncia divulgada. Assim, quando um paciente nos vem pedir pela milsima vez uma receita de diazepam, no custa lembrar que foram profissionais de Sade que lhe prescreveram esses remdios pela primeira vez, e continuaram a faz-lo automaticamente por anos a fio. Quanto s dificuldades: alega-se, sobretudo, a questo do despreparo para atender esses pacientes. Ora, tal dificuldade se relaciona a outra, alis, mais grave: na formao dos profissionais de Sade, o despreparo para considerar a dimenso subjetiva de todos os pacientes sejam eles doentes de verdade ou no. A este respeito, a prpria prtica do PSF, em muitos locais, j conseguiu avanar para alm dos saberes estritamente tcnicos que geralmente se aprendem nas faculdades! De qualquer forma, esse despreparo uma dificuldade real a ser solucionada. Cursos de capacitao em Sade Mental, referncias bibliogrficas adequadas, esta Linha-Guia so recursos necessrios para tal. Ainda: embora seja imprescindvel que as equipes do PSF adquiram noes bsicas de Sade Mental, existe um nvel mais complexo de saberes desta rea que seus profissionais no so obrigados a conhecer. Portanto, a disponibilidade da equipe de Sade Mental essencial: cabe-lhe ajudar a abordagem destas questes, seja atravs de reunies e de debates peridicos, seja no cotidiano do servio discutindo alguns casos, avaliando outros, recebendo aqueles que se agravam ou se complicam. Contudo, os problemas suscitados por esta clientela no se resolvem simplesmente transferindo seu atendimento da Sade Mental para o PSF. Quando se faz apenas isto, o que acontece muito brevemente que as agendas do PSF tornam-se to tomadas por estes usurios quanto antes o estavam as agendas da Sade Mental. Logo, preciso um duplo movimento. Por um lado, no se pode fechar as portas do centro de sade para essa clientela; por outro, h que encontrar, com eles, espaos mais interessantes, fora e alm do centro de sade.
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Vide nota 5.
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Os prprios trabalhadores da unidade bsica os do PSF ao lado dos da Sade Mental podem desenvolver certas iniciativas: eventos culturais, atividades esportivas ou de lazer, festas, encontros mostrando a esses usurios que podemos estar prximos a eles de uma outra maneira, sem atrelar nossa presena a consultas ou remdios. Este primeiro passo leva a outros, intersetoriais: parcerias com trabalhadores e servios do Desenvolvimento Social, da Educao, dos Direitos Humanos, etc. Assim, pode-se criar possibilidades de trnsito e de produo para estas pessoas que no tm encontrado outra maneira de pedir ajuda para seus problemas a no ser revestindo seu apelo de uma roupagem mdico-psicolgica, endereando-o eternamente aos servios de Sade.
3.2.3 A atuao da equipe de Sade Mental nas unidades bsicas

Muitas unidades bsicas no possuem uma equipe de Sade Mental e nem mesmo seria desejvel que a possussem! A lotao ou no da equipe de Sade Mental numa unidade bsica depende de aspectos epidemiolgicos, demogrficos, e outros, que devem ser levados em conta na organizao do Projeto de Sade Mental local. Uma vez lotada numa determinada unidade, a equipe de Sade Mental deve atender tambm os pacientes de outras unidades prximas, que no contam com profissionais da rea. As equipes do PSF devem assumir o acompanhamento daqueles portadores de sofrimento mental em que o grau de complexidade do problema apresentado pelo paciente e dos recursos necessrios para seu cuidado forem menores (por exemplo: neurticos que no apresentem sintomas graves, psicticos estabilizados, e outros). Quando esse grau de complexidade extrapola as possibilidades dos profissionais no especializados, o caso deve ser encaminhado para a unidade bsica mais prxima que disponha de profissionais de Sade Mental. Portanto, uma equipe de Sade Mental necessita organizar bem a sua agenda, em contato contnuo com as diferentes unidades bsicas que ela referencia. A priorizao dos casos mais graves e complexos o princpio que deve orientar essa organizao. Assim, num trabalho articulado entre as unidades bsicas ligadas a uma equipe de Sade Mental, preciso definir bem os fluxos e os critrios de encaminhamento. O fluxo e os critrios de encaminhamento em Sade Mental Um paciente em crise no requer necessariamente o encaminhamento para servios especficos de Sade Mental, como um CAPS: muitos deles, embora requerendo um acompanhamento mais prximo, podem perfeitamente ser acompanhados na unidade bsica mais prxima que dispe de equipe de Sade Mental. Num dado momento, podem impor-se medidas como a permanncia-dia ou noite, a demanda de cuidados intensivos, e quaisquer outras, enfim, que extrapolem as 57
possibilidades da unidade. Neste caso, o encaminhamento ao CAPS mais prximo deve ser feito, pelo perodo de tempo estritamente necessrio, at que o paciente tenha condies de retornar unidade bsica. H tambm pacientes muito graves que no se encontram em crise: psicticos por vezes estveis, porm vivendo em situao de isolamento e apatia; outros que vivem conflitos constantes com suas famlias; outros, ainda, que tiveram sua integridade psquica profundamente prejudicada por um longo tempo de sofrimento mental, e/ou por uma histria de cronificao institucional. Estes pacientes devem ser avaliados pela Equipe de Sade Mental. Deve-se considerar, caso a caso, como atend-los para alm do mero alvio dos sintomas pessoais ou familiares. Muitos deles estaro desejosos de falar: cumpre ouvi-los! Muitos outros perderam j este desejo: cumpre suscit-lo! Para a equipe de Sade Mental de grande importncia, ainda, a prtica da referncia e contra-referncia com os outros servios da rede. Assim como o CAPS deve receber um paciente que no vem respondendo ao acompanhamento inicial na unidade bsica, a unidade, por sua vez, deve receber com presteza os egressos dos CAPS, dedicando-lhes a ateno e o cuidado mais prximos e necessrios a estes pacientes. Da mesma forma, a equipe de Sade Mental de uma unidade bsica deve acolher aqueles casos das outras unidades bsicas que referencia, quando necessitam realmente de seus cuidados. A equipe de Sade Mental deve tambm estimular os colegas no especialistas, em sua unidade e naquelas que referencia, a acompanhar os portadores de sofrimento mental que eles prprios tm condies de atender. Para tanto, deve mostrar-se receptiva s dificuldades dos colegas, discutindo o caso sempre quando houver demanda para tal, e avaliando-o, quando necessrio. Tambm os egressos dos hospitais psiquitricos, nas regies em que existem, devem receber toda ateno da unidade bsica visando a tornar desnecessria uma nova internao. Uma outra articulao muito importante da unidade bsica aquela que se faz com os Centros de Convivncia e servios afins. A freqncia destes servios, de forma simultnea ao acompanhamento na Unidade, uma ajuda valiosa no tratamento do paciente grave, possibilitando a reconstruo de laos e o convvio social, para a qual o atendimento individual nem sempre basta. preciso desmontar o velho costume de enviar os psicticos apenas ou principalmente para os psiquiatras. Todos os pacientes, neurticos ou psicticos, necessitam de uma escuta e todo profissional de Sade Mental deve ser capaz de oferec-la, seja qual for o diagnstico em questo. 58
importante lembrar que o portador de sofrimento mental pode participar dos grupos de hipertensos, diabticos, de mulheres, etc, realizados na unidade bsica. Ao realizar essa proposta, pode-se verificar que a presena dos portadores de sofrimento mental grave, longe de atemorizar os outros pacientes ou de perturbar o funcionamento do servio, contribui para criar na unidade bsica um trabalho mais gil e menos rotineiro, lidando tranqilamente com as diferenas e os imprevistos.
3.3 OS CAPS ou CERSAMS

Para no confundir o leitor, inicialmente, esclarecemos uma questo de terminologia. Existem servios de Sade Mental voltado para o tratamento intensivo ou semi-intensivo de portadores de sofrimento mental. Nas portarias do Ministrio da Sade, esses servios recebem o nome de CAPS, ou Centros de Ateno Psicossocial. Contudo, em diferentes locais do pas, os CAPS recebem nomes diferentes, em vrios municpios mineiros, por exemplo, so chamados de CERSAMs, ou Centros de Referncia em Sade Mental.10 Portanto, podemos utilizar os termos como sinnimos: CERSAMs ou CAPS, tanto faz. O que varia, como veremos mais adiante, a funo que adquirem conforme o Projeto de Sade Mental do qual fazem parte.
3.3.1 As propostas e o funcionamento dos CAPS

A portaria GM 336/2002 nos traz alguns critrios mnimos para definir um CAPS. Seu tempo de funcionamento mnimo de 8 s 18 horas, em dois turnos, durante os 5 dias teis da semana (os CAPS I e os CAPS II); contudo, h aqueles que funcionam 24 horas, de segunda a segunda (os CAPS III). Realizam prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos severos e persistentes em sua rea territorial. Funcionam em rea fsica e independente de qualquer estrutura hospitalar, com equipes interdisciplinares prprias. Oferecem, dentre outros recursos teraputicos: atendimentos individuais e em grupo, atendimento famlia; atividades de suporte social e insero comunitria; oficinas teraputicas; visitas domiciliares. A necessidade de possuir um CAPS, o nmero de CERSAMs necessrios, depende do porte do municpio. Municpios pequenos no precisam necessariamente t-lo, desde que possam contar com um servio deste tipo num municpio de referncia da sua regio. Podemos estabelecer como adequada uma mdia de um CAPS para cada 100.000 habitantes; contudo, este um fator bastante varivel, havendo municpios cujos CAPS atendem a territrios bem mais populosos. Contudo, indo um pouco alm destas definies, apresentaremos a lgica e a dinmica de funcionamento que, em nosso entender, compete a um CAPS.
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Vide nota 6.
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Como vimos, embora os pacientes mais graves, mesmo em crise, possam ser atendidos na unidade bsica, existem casos e situaes em que isto no possvel. Nos perodos de crises mais intensas, com maior desorganizao psquica, acentuada inquietude psicomotora, insnia severa, torna-se difcil a permanncia contnua do paciente em sua casa: os conflitos domsticos tendem a agravar-se, perturbando muito a relao entre pacientes, familiares e vizinhos. Assim, servios como os CAPS possibilitam tanto uma mediao desses conflitos, quanto um acompanhamento prximo e intensivo do paciente em crise acolhendoo em regime de permanncia-dia, e, quando necessrio, permanncia-noite. Sendo servios territorializados, os CAPS recebem pacientes de sua rea, encaminhados por outros servios, ou por demanda espontnea. O profissional da equipe do CAPS deve avaliar se a admisso neste servio realmente a melhor opo para aquele paciente; caso contrrio, o profissional deve propor outra alternativa. A admisso de um paciente do CAPS deve sempre ser negociada com ele prprio: embora possam ocorrer admisses involuntrias, na grande maioria das vezes possvel evitar esse tipo de medida. Uma vez admitido no servio, o paciente, via de regra, vincula-se a um determinado profissional da equipe, que se torna seu tcnico de referncia. No h nenhuma regra a priori que determine o tempo da permanncia: este ditado pelas particularidades de cada caso, a partir de um acordo feito entre o tcnico de referncia, o paciente e seus familiares. Alguns podem passar ali apenas uma parte do dia, outros podem passar o dia e a noite, outros o dia inteiro, outros trs vezes por semana, e assim por diante. Esse acordo vai sendo revisto ao longo do tratamento, podendo a freqncia do paciente ao servio aumentar ou diminuir, conforme o caso. O que se faz no CAPS? Se um paciente necessita afastar-se ao menos temporariamente de sua prpria casa, isto s faz sentido se o recebemos num local onde ele tenha cuidados constantes e respeitosos. Esses cuidados so variados: o atendimento individual dirio com seu tcnico de referncia, com o qual possa falar e procurar entender o que se passa com ele; a ajuda para a sua higiene e cuidados com o prprio corpo, geralmente prejudicados pela crise; a participao em atividades coletivas, como oficinas, reunies, assemblias, passeios; o atendimento famlia, que deve fazer-se presente durante todo o tratamento; a prescrio adequada da medicao; a disponibilidade dos trabalhadores do servio. 60
Portanto, embora devendo atender aquela clientela que geralmente se destinava aos hospitais psiquitricos, espera-se que os CAPS atuem de forma completamente diferente daquelas instituies.
3.3.2 O lugar do CAPS no Projeto de Sade Mental: servio substitutivo x servio complementar
Os mais de 600 CAPS hoje credenciados no pas, segundo os critrios da portaria j citada, so com certeza, em sua grande maioria, lugares onde acontecem interessantes experincias no sentido do convvio e de encontro com os portadores de sofrimento grave. Engana-se quem diz que certos CAPS se assemelham a hospitais psiquitricos: mesmo aqueles que no funcionam to bem quanto deveriam, oferecem aos usurios um grau de contratualidade e poder de deciso muito maior do que o melhor dos hospitais. Isto no quer dizer, porm, que todos eles sigam a lgica e a dinmica descrita acima. Muitos no se encontram integrados a um Projeto de Sade Mental claro e bem estabelecido, o que faz oscilar a sua funo. H duas funes possveis para um CAPS, que dependem do lugar que ocupa no Projeto de Sade Mental. Uma delas consiste em atuar como um espao intermedirio entre o nvel bsico e o hospital psiquitrico, atendendo os casos de relativa gravidade, porm preferindo encaminhar os mais difceis e graves: nesse caso, o CAPS funciona como um servio complementar ao hospital. A outra quando integra um conjunto de aes e servios que dispensam esta retaguarda, ou seja: quando se integra numa rede de servios substitutivos ao hospital psiquitrico. Parece-nos, ainda, que a lgica de funcionamento de um CAPS varia conforme assuma esta ou aquela funo no Projeto de Sade Mental: o CAPS tem mais dificuldade em romper com a lgica do hospital psiquitrico quando se coloca como complementar e no como substitutivo a ele. Tentaremos enumerar e desenvolver alguns aspectos em que isto se manifesta. O CAPS no acolhimento das crises graves Muitas vezes, os CAPS acabam por encaminhar casos mais graves ou difceis ao hospital psiquitrico. Algumas vezes, essa posio imposta pela inadequao da rede municipal de Sade Mental: assim, um nmero insuficiente de CAPS, ou um CAPS insuficientemente equipado, pode forar o recurso internao. Mas, noutros casos, a questo no a falta de alternativas em si: que no se v necessidade de constru-las, parecendo mais adequado ou mais cmodo funcionar como servio complementar.
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Assim, na primeira possibilidade, um CAPS pode vir a recorrer ao hospital, por no dispor de outra alternativa no momento por exemplo, porque no funciona ainda durante 24 horas, ou no conta com leitos para pernoite em hospital geral. Contudo, estes encaminhamentos s se fazem em ltimo caso, sabendo a equipe que esta no a melhor opo para o paciente. Na segunda possibilidade, os encaminhamentos so feitos com maior freqncia e facilidade de forma que, ao longo do tempo, a equipe tende a enviar para o hospital aqueles casos que suscitam intolerncia, dificuldade ou resistncia. Inserido num Projeto de Sade Mental verdadeiramente eficaz, um CAPS deve acolher de forma decidida os casos de crise que lhe chegam, mantendo-os consigo enquanto preciso for. Para isto, deve procurar outras sadas ampliao do seu funcionamento para 24 horas, leitos para pernoite em hospital geral, etc que permitam equipe que j acompanha o paciente desde o incio da crise estar a seu lado at o momento da melhora. O CAPS como espao teraputico Vimos em captulos anteriores os repetidos insucessos das tentativas de fazer dos hospitais psiquitricos verdadeiros espaos teraputicos. Por que se acredita, ento, na possibilidade de que os CAPS possam atuar como tal? Como j foi dito, os CAPS so servios abertos tanto para a entrada e a sada dos usurios, quanto para sua ligao com a cidade. Portanto, vejamos alguns pontos imprescindveis para que o espao do CAPS se estruture segundo uma lgica antimanicomial. O empenho para evitar o uso da fora na relao com os usurios essencial. Isto comea pela admisso e pela freqncia do servio, para as quais se deve sempre buscar o consentimento do paciente. Contudo, inclui tambm vrios outros aspectos. Assim, ainda que um episdio de agitao intensa torne necessrio medicar extraordinariamente o paciente, a medicao deve sempre ser precedida, acompanhada e seguida pela conversa e pela argumentao. Da mesma forma, a conteno fsica e outras medidas de imposio utilizadas rotineiramente, sem esgotar outros recursos possveis, um sinal seguro de que o trabalho no vai bem. Para que o uso da fora no se imponha, preciso criar um clima acolhedor e ativo no servio. Evidentemente, os CAPS substitutivos ao hospital so servios de ritmo acelerado, por vezes at mesmo tenso. Contudo, ainda assim, o ambiente costuma ser agradvel e hospitaleiro: a grande maioria dos pacientes aprecia a permanncia no servio e vincula-se a ele.
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Demonstra-se assim a possibilidade do convvio direto e prximo com pessoas em crise, e entre elas: nas situaes de impasse, a segurana de todos e de cada um no se garante pelo abuso da fora, mas pelo poder de mediao da presena e da palavra. A oferta constante de atividades interessantes e participativas, que atendam a gostos diferentes e respeitem as escolhas individuais, indispensvel: o CAPS deve romper tanto com o cio forado quanto com o trabalho tambm forado que caracterizam o hospital psiquitrico. igualmente decisivo o tipo de relaes que se estabelecem entre os pacientes e os profissionais. No pode haver barreira fsica ou hierrquica que dificulte o acesso do paciente a qualquer profissional da equipe. No h pedido que no possa ser ouvido, nem crtica que no deva ser considerada. Quanto mais uma equipe estabelece com os pacientes, relaes de solidariedade e confiana mtua, tanto mais o servio opera com tranqilidade e competncia. Tambm importam, e muito, as relaes que se estabelecem entre os profissionais, como foi visto no item sobre trabalho em equipe. As equipes centradas na ao e na presena do psiquiatra tendem a reeditar o modelo manicomial: quando se solicita e se depende muito desse profissional, repete-se o modelo mdicocentrado que caracteriza o hospital psiquitrico. Ainda, a participao dos usurios nas decises que dizem respeito ao funcionamento do servio essencial. As reunies gerais e as assemblias so atividades que lhes permitem apontar problemas e procurar solues: dessa forma, os usurios responsabilizam-se tambm pelo zelo com o espao do CAPS. O CAPS como servio aberto Os CAPS devem ser servios abertos, em todos os sentidos: tanto pela ausncia de muros e de grades, quanto pela ligao constante com o espao social. Tambm no necessitam de recursos e equipamentos mdicos de maior monta: os CAPS no so pequenos hospitais. Afinal, o tipo de cuidados em Sade Mental dispensa as aparelhagens e tecnologias hospitalares: opera, sobretudo pela acolhida que oferta e pelo lao que estabelece com o usurio. Quando esse lao se fortalece e se multiplica, ampliando-se para alm dos limites dos CAPS, o servio mantm-se aberto; quando permanece restrito ao interior da instituio, tende a fechar-se. O tratamento oferecido pelo CAPS no se faz o tempo todo dentro dele: uma sada para ir padaria, um passeio no parque, uma ida reunio da sua associao, so de grande importncia para os usurios. O mesmo vale para os tcnicos: tentar 63
buscar em sua casa o paciente grave que no quis vir; acompanhar um grupo de usurios numa excurso ou num passeio; participar de reunies com colegas de outros servios, e assim por diante. Essa troca constante entre o servio e a cidade, esse entrelace entre seus espaos, certamente uma marca dos CAPS. O CAPS deve ser um local de passagem ou seja, a permanncia-dia ou noite no servio uma etapa na vida do paciente, e no um meio de viver. Outros servios e atividades podem atend-lo melhor numa outra etapa: a unidade bsica, o centro de convivncia, um grupo de produo, uma associao de usurios. Sobretudo, o tratamento no prprio CAPS visa a no manter o portador de sofrimento mental apenas na condio de usurio de servios de Sade Mental, mas abrir perspectivas em sua vida: o namoro, as amizades, o estudo, o trabalho, o lazer. Portanto, as coisas no vo bem, quando a maioria dos usurios mantida por muito tempo dentro dos seus limites. Isto no quer dizer, como pensam muitos, que se deva dar alta imediatamente aps passada a crise: no se trata de aliviar os sintomas do paciente para dispenslo a seguir. O usurio pode freqentar o CAPS durante todo o tempo que se fizer necessrio: no podemos mandar embora hspedes que convidamos a entrar. Contudo, cabe equipe despertar os usurios para o desejo de partir no porque queremos livrar-nos deles, mas porque existem no mundo horizontes mais amplos. Assim, apenas quando a sada do usurio respeita o seu ritmo e a sua deciso, o CAPS opera realmente como lugar de passagem.
3.4 OUTROS SERVIOS E RECURSOS 3.4.1 Ambulatrios de Sade Mental

Durante muitas dcadas, a nica alternativa internao psiquitrica consistia no tratamento em ambulatrios especializados de Sade Mental. Contudo, de maneira geral, essa alternativa no teve sucesso. Nos municpios de maior porte, sobretudo, criaram-se mega-ambulatrios onde atuavam um grande nmero de profissionais da Sade Mental, sobretudo psiquiatras. A inexistncia de trabalho em equipe, o atendimento automatizado e essencialmente medicamentoso, baseado no procedimento da consulta, caracterizava esses servios. Suas agendas jamais priorizaram os portadores de sofrimento mental grave. Pelo contrrio, psiquiatrizando pessoas com problemas emocionais mais leves foram em grande parte os responsveis pela criao da clientela de usurios crnicos de benzodiazepnicos e antidepressivos, descrita quando se tratou das unidades bsicas de Sade.11
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Vide 3.2 Ateno em Sade Mental nas unidades bsicas de Sade.
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Assim, os ambulatrios de Sade Mental j no so servios preconizados pela Reforma Psiquitrica. Isto no retira a importncia do atendimento ambulatorial, ou seja, do atendimento dirio, semanal ou mensal dos portadores de Sade Mental que no requerem uma assistncia tipo permanncia-dia ou noite. O que se modifica a lgica desse atendimento, assim como o espao de sua realizao: deve fazer-se preferencialmente na unidade bsica de sade, seja pela equipe do PSF, nos casos mais simples, seja pela equipe de Sade Mental, nos mais complexos. Por vezes, importante, tambm, que esse tipo de atendimento se faa no CAPS por exemplo, no caso de um paciente muito ligado ao CAPS, mas que j no necessita permanecer ali, pode-se atend-lo uma vez por semana naquele servio, at que chegue o momento adequado de seu encaminhamento para a unidade bsica. Contudo, embora j no vigore a tendncia de criar ambulatrios especializados em Sade Mental, esses servios existem em muitos municpios. Colocam-se, pois, as perguntas: primeiro, possvel utiliz-los de acordo com as propostas da Reforma Psiquitrica? E, em caso afirmativo, como inseri-los nessa perspectiva? No caso dos mega-ambulatrios j descritos, a prtica j se cronificou h muito, sendo servios pouco flexveis para uma verdadeira reestruturao. Nesses casos, melhor caminhar progressivamente para extingui-los, substituindo-os pelos outros tipos de servios e recursos j descritos neste captulo. Por outro lado, geralmente em municpios menores, costuma haver ambulatrios de Sade Mental que podem funcionar ou mesmo j funcionam de uma outra maneira. So (ou podem tornar-se!) servios geis e acolhedores, que constituem uma referncia importante para a populao. Nestes casos, alm dos atendimentos individuais, costumam realizar oficinas, grupos e outras atividades com os usurios; acolhem casos mais graves, muitas vezes evitando a internao; atuam em equipe; tm uma relao mais viva e prxima com a cidade. Em suma, dentro das limitaes de sua estrutura fsica e recursos humanos, funcionam mais como um CAPS e/ou Centro de Convivncia do que como um ambulatrio, no sentido estrito da palavra. Nestes casos, tais servios devem ser estimulados a continuar funcionando sempre e mais desta maneira caminhando no sentido de tornar-se efetivamente um CAPS, assim que a gesto do municpio lhes oferea recursos para tal.
3.4.2 Leitos psiquitricos em hospital geral

Em certas concepes de Reforma Psiquitrica, esse recurso apresentou-se como a grande soluo para o fechamento dos hospitais psiquitricos. Contudo, na prtica, no se revelou como tal. A mera troca de leitos em hospitais psiquitricos por hospitais gerais mantm o recurso internao como a alternativa para os casos graves, tornando inteis ou ociosos os CAPS e os demais servios da rede. 65
Geralmente, as enfermarias psiquitricas em hospitais gerais reproduzem o mesmo modelo arquitetnico e assistencial dos hospitais psiquitricos: so locais fechados, isolados, cujo atendimento volta-se basicamente para a supresso dos sintomas. Isto no quer dizer que os leitos em hospital geral so uma alternativa a ser descartada pelo contrrio, podem funcionar como uma espcie de curinga, assumindo funes diferentes conforme a organizao da rede local de Sade Mental, ajudando a assegurar a assistncia 24 horas. Veja alguns exemplos. Num municpio de menor porte, pode ser oneroso ou desnecessrio equipar um CAPS para funcionar tambm noite. Nesses casos, o CAPS pode funcionar, diariamente, de segunda a segunda, por 12 horas; aqueles casos que necessitarem tambm de pernoite podem ser encaminhados ao hospital geral, para permanecer ali por alguns dias, ou ainda, preferencialmente, apenas para o pernoite, continuando a passar o dia no CAPS. Outro exemplo, numa grande cidade, ainda que os CAPS funcionem 24 horas, no faz sentido equipar todos eles com a estrutura necessria para o atendimento de certos casos mais complexos. Um CAPS 24 horas pode perfeitamente manter consigo durante a noite aqueles pacientes que j so vinculados a ele, sem necessitar da presena constante de um psiquiatra. Contudo, necessitam de contar com uma retaguarda psiquitrica, caso se faa necessrio medicar extraordinariamente um paciente. Ainda, os pacientes que procuram o servio ao entrar em crise, muitas vezes necessitam ser medicados logo aps a sua chegada. Neste caso, o estabelecimento de um servio de retaguarda psiquitrica num hospital geral como referncia para toda a cidade uma boa opo. O(s) psiquiatra(s) lotado(s) neste servio recebe(m) os casos novos, que nunca foram atendidos por nenhum CAPS, encaminhando-os, no dia seguinte, para o CAPS da sua regio. Podem dar orientaes necessrias quanto medicao para as equipes noturnas dos CAPS. E, ainda, podem deslocar-se pessoalmente at o CAPS que necessite deles, quando o problema no puder ser resolvido pelo telefone. Assim, cada municpio pode utilizar os leitos em hospital geral conforme a estratgia mais apropriada implantao do seu Projeto de Sade Mental considerando as ressalvas e os limites deste recurso. Concluindo, um aspecto importante quanto aos hospitais gerais: eles constituem, seguramente, o melhor local de atendimento para todos aqueles pacientes em cujo quadro predomine uma patologia orgnica seja os portadores de sofrimento mental que apresentem uma intercorrncia clnica grave, seja os pacientes cujos sintomas psquicos sejam de origem orgnica como um alcolatra num quadro de delirium tremens. Esse lembrete, embora bvio, se faz necessrio: a discriminao imposta aos portadores de sofrimento mental em muitos servios de Sade leva freqentemente recusa do atendimento desses pacientes, quando necessrio resultando em agravamento do quadro ou bito. Como qualquer outro cidado, o portador de sofrimento mental suscetvel a adoecer gravemente e, neste caso, tambm como qualquer outro cidado, deve ser atendido no local que dispe dos recursos adequados, ou seja, o hospital geral.
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3.4.3 A relao com os hospitais psiquitricos: uma coexistncia provisria

Como j foi dito aqui, o Projeto de Sade Mental que se pretende implantar em Minas busca a completa superao dos hospitais psiquitricos: portanto, a rede de servios substitutiva e no complementar a eles. Entretanto, vimos que a relao com os hospitais psiquitricos pode dar-se, na prtica, de maneira distinta. Muitos servios recorrem a eles por uma questo de comodidade, ou pela convico implcita de que so teis ou necessrios para certos casos. Outros, contudo, s encaminham pacientes para os hospitais psiquitricos por no dispor ainda, em seu municpio ou regio, dos recursos necessrios (por exemplo, CAPS 24 horas ou pernoite em hospital geral) para tratar destes casos. De qualquer forma, a Reforma Psiquitrica mineira admite apenas uma coexistncia provisria com os hospitais psiquitricos: ou seja, deles fazemos uma utilizao apenas ocasional e temporria, enquanto caminhamos para construir esses recursos que ainda nos faltam. Esta coexistncia provisria deve considerar dois aspectos. Relao do servio de Sade Mental com o(s) hospital(is) mais prximo(s) Sugerimos em todos os casos em que o encaminhamento para o hospital psiquitrico for inevitvel: Encaminhar o paciente apenas quando todas as outras possibilidades tiverem sido esgotadas. Ter clareza de que esse encaminhamento no jamais a melhor opo para o paciente, e sim a nica possvel naquela conjuntura da rede assistencial disponvel. Ordenar o Projeto de Sade Mental local de tal forma que seus prximos passos permitam dispensar a utilizao do hospital. Quando, enfim, o paciente for mesmo encaminhado, lembrar que ele continua sendo um paciente do nosso servio de Sade, e como tal deve ser tratado. As razes de sua internao devem ser claramente explicitadas, tanto junto ao paciente, como em seu pronturio, como no contato pessoal, telefnico ou por escrito com a equipe do hospital. Este contato no pode se limitar ao encaminhamento e alta. Visitar o paciente com freqncia, discutir continuamente seu caso com os profissionais que tratam dele no hospital, questionar medidas arbitrrias e nocivas eventualmente tomadas: como prescrio abusiva de medicamentos, eletroconvulsoterapia, e outras estas atitudes constituem um compromisso da equipe do servio de Sade Mental que optou por sua internao. 67
Evidentemente, certos hospitais se mostraro mais receptivos a este dilogo; outros sequer se disporo a ouvir. Contudo, a posio da equipe do servio de Sade Mental no depende da posio do hospital, nem pode submeter-se a esta: cabelhe sempre insistir, procurar, telefonar mais uma vez, ir pessoalmente enfim, fazer tudo aquilo que fazemos quando realmente queremos algo que nos parece muito importante. Relao dos gestores pblico com os hospitais Compete aos gestores locais de municpios de gesto plena realizar o controle e a superviso dos hospitais psiquitricos existentes em seus municpios, assegurando critrios mnimos de cuidados tcnicos, humanizao do tratamento, adequao da rea fsica, etc. Os gestores locais devem participar, juntamente com a Secretaria de Estado de Sade, do Programa Nacional de Superviso e Avaliao Hospitalar PNASH verso psiquitrica. Desde 2002, esses estabelecimentos so anualmente vistoriados, recebendo uma pontuao de acordo com uma escala definida nacionalmente, que envolve quesitos diversos como: infra-estrutura fsica, quadro de recursos humanos, projetos assistenciais e entrevista com os internos. Os hospitais que receberem uma pontuao inferior a 61% tm um perodo de 90 dias para se adequarem aos critrios previstos; se no o fizerem, est previsto o seu descredenciamento junto ao SUS. Todo esse processo de controle e de avaliao de grande importncia, pois, enquanto existirem, os hospitais psiquitricos devem funcionar da maneira mais adequada possvel, visando ao bem estar e a sade daqueles que ainda precisam deles.
ABOU-YD, Mirian (org.) Hospitais Psiquitricos: Sadas para o fim. Belo Horizonte: Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais, 2002. LANCETTI, Antnio (org.). Sade e Loucura Volume 6. So Paulo: Editora Hucitec, So Paulo,1997. LOBOSQUE, Ana Marta. Princpios para uma clnica antimanicomial So Paulo: Editora Hucitec, 1997. LOBOSQUE, Ana Marta.Clnica em Movimento: O cotidiano de um servio substitutivo em Sade Mental. In: LOBOSQUE, Ana Marta. Clnica em movimento: por uma sociedade sem manicmios. Rio de Janeiro: Editora Garamond, 2003. Sade Mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
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IV ALM DA SADE: . PASSOS DECISIVOS
ALM DA SADE: PASSOS DECISIVOS
Existem equipamentos, recursos e atividades que, embora no pertenam em sentido estrito rea da Sade, so essenciais para o conceito ampliado de Sade com o qual trabalhamos aqui. A esse respeito, diferentes tpicos sero desenvolvidos neste captulo. Contudo, comearemos por abordar a questo da reabilitao psicossocial, que se articula estreitamente a todos eles.
4.1 CONCEPO DE REABILITAO PSICOSSOCIAL: PROBLEMATIZANDO UM CONCEITO

Dependendo do contexto em que usada, a expresso reabilitao psicossocial encontra-se muitas vezes impregnada pelo ideal de uma integridade a restituir ou de uma adaptao a promover. Ora, tal perspectiva encontra-se numa vertente muito distinta daquela que se sustenta aqui. Numa certa leitura, que questionamos, reabilitar significa substituir uma desabilitao por uma habilitao, a passagem de um estado de incapacidade a um estado de capacidade. O usurio, pois, sempre algum considerado como portador de um dficit ou de uma falta, que se trata de extinguir ou minimizar. Alm do mais, a reabilitao, separada da assistncia, entendida como uma etapa que vem depois no tratamento tanto na cronologia quanto na importncia. Ora, como observa o psiquiatra italiano Benedetto Saraceno, no existem as desabilidades ou habilidades em si mesmas: elas se definem no mbito das redes sociais e das trocas que essas redes impedem ou possibilitam, permitem ou probem, incentivam ou esquecem. O autor prope chamar de reabilitao um conjunto de estratgias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de recursos e de afetos onde se coloca como decisiva a perspectiva da negociao. O que est em jogo, em ltima anlise, a questo do modelo social que se busca como tambm da concepo da subjetividade que a se faz. Pois, na perspectiva criticada por Saraceno o sujeito a ser reabilitado considerado como algum que entra no campo social unicamente na condio passiva de ser treinado e readaptado e, assim, ns o enfraquecemos ainda mais, ao apontar-lhe o ideal impossvel de igualar-se aos mais aptos. Ora, podemos trabalhar por uma outra via: considerar que o sujeito, por desfavorecido que esteja num determinado plano, tem uma fora a ser exercida, uma potncia a ser convocada: seja qual for a sua condio ou a gravidade do seu quadro, trata-se, no de conduzi-lo a uma determinada meta estabelecida a priori, mas de convid-lo a exercer plenamente aquilo seja pouco ou muito de que se faa capaz. Assim, reabilitar no se reduz a repor mais ou menos bem uma perda, e sim a reconstruir as possibilidades de trocas. Quer se trate de portadores de sofrimento mental, de doenas crnicas, de deficincias fsicas, idosos, e outros ainda por maiores que sejam suas limitaes, trata-se de considerar a como prevalente a dimenso da vida, e no 71
meramente a da sobrevivncia; das trocas, e no da passividade; das possibilidades, e no das faltas. Estamos, pois, diante de uma concepo na qual as prticas da reabilitao se ordenam fundamentalmente no horizonte da cidadania. Da casa ao trabalho, da famlia aos vizinhos, dos servios de Sade s parcerias intersetoriais seria preciso pensar, nestes diversos entrelaces da rede social, a questo da reabilitao como direito de cidadania, ou seja, como um habitar efetivo da cidade. Habitar a cidade no se confunde com simplesmente estar na cidade: implica no envolvimento ativo do usurio com as mltiplas redes de negociao e de troca s quais se refere Saraceno. Como aumentar, em cada um destes espaos, o poder contratual do usurio? Como favorecer em todos os mbitos sua participao? Estas so as questes que nos guiam, nestes passos decisivos alm do campo estrito da Sade.
4.2 OFICINAS TERAPUTICAS, CENTROS DE CONVIVNCIA E ESPAOS AFINS 4.2.1 Oficinas Teraputicas: produzindo sentidos
No contexto do processo de reforma psiquitrica, a terminologia oficinas teraputicas tem se afirmado, em particular, a partir da dcada de 1990. Muitas vezes, tem designado um conjunto de prticas diversas desenvolvidas nos novos servios de Sade Mental, sejam CAPS ou Centros de Convivncia; ou, ainda, a prpria oficina surge como modalidade de interveno inserida em polticas locais de Sade Mental. E, ainda, existem formas diferentes de compreenso e de conceituao de oficinas teraputicas, referenciadas em perspectivas tericas distintas e inscritas em projetos poltico-institucionais singulares. De qualquer modo, ao invs de compreender as oficinas como um procedimento, trata-se do desafio de inveno de complexas redes de negociao e de oportunidades, de novas formas de sociabilidade, de acesso e exerccio de direitos: lugares de dilogos e de produo de valores que confrontem os pre-conceitos de incapacidade, de invalidao e de anulao da experincia da loucura. Em outras palavras, no devemos usar as oficinas como uma resposta pr-formada, e sim produzi-las como recurso nos processos de singularizao, de produo de emancipao e de construo de cidadania na vida social dos portadores de sofrimento mental. Consideramos fundamental assinalar que as oficinas no significam, necessariamente, a ruptura e a superao das formas de pensar e de agir da lgica manicomial. Algumas vezes, quando so consideradas como finalidade em si mesmas, operam como ordenao do espao/tempo institucional, tornando-se equivalentes s formas simples de ocupao e acabam por configurar espaos artificiais, descontextualizados, empobrecidos de trocas e privados de sentido. 72
Segundo Saraceno, uma questo central a ser enfrentada no campo da Sade Mental o entreter, tanto no sentido de manter dentro como no de passar o tempo de forma agradvel. Considera que o entretenimento pode ser realizado por meio de formas duras dentro do hospital psiquitrico, dentro do quarto de isolamento, dentro da conteno, dentro da solido, dentro da misria e da violncia mas tambm por meio de formas menos duras com psicofrmacos, com colquios psicoteraputicos, com atividades recreativas, dentro dos ambulatrios, hospitais-dia, e at mesmo dentro da prpria famlia. Ora, no podemos conceber as oficinas como meros entretenimentos ou modos de passar o tempo. Apreender os diferentes sentidos das atividades e dos processos, do criar e do produzir, da arte e da cultura; indagar seus significados para os usurios em seus contextos reais de vida; e, sobretudo, compreender os projetos singulares e o lugar das oficinas na produo de redes de trocas nos territrios e de laos sociais e na inveno de projetos para a vida de seus participantes essas questes nos trazem um aprendizado e um exerccio constantes, norteando o cotidiano das novas prticas em Sade Mental. Assim concebidas, as oficinas teraputicas so um interessante recurso a ser utilizado em diferentes tipos de servio nos CAPS, nos Centros de Convivncia, nas unidades bsicas de Sade conforme o traado e as possibilidades da rede de Sade Mental de cada municpio.
4.2.2 Centros de Convivncia: criao e arte

Alguns municpios dispem desse tipo de servio de grande importncia na reabilitao psicossocial em geral e na prtica das oficinas teraputicas em particular, tais como apresentadas acima. Diferentemente do CAPS, em que o usurio em crise necessita de um atendimento especializado (atendimentos individuais, medicao, etc), os Centros de Convivncia no constituem um espao de atendimento psicolgico e psiquitrico. As pessoas que trabalham ali no so profissionais de Sade, nem da Sade Mental: so artistas, artesos, oficineiros. Tambm no so servios de permanncia-dia: o usurio vai at l em horrios determinados, para participar das atividades que aprecia e escolhe. Embora sua clientela seja composta tambm por portadores de sofrimento mental grave, recebe essas pessoas num momento j posterior crise mais aguda quando se torna necessrio fazer avanar os passos j iniciados no CAPS ou na unidade bsica. O usurio continua sendo atendido pela equipe de Sade Mental de um destes servios, mas passa a freqentar tambm o Centro de Convivncia. Em municpios menores, os dispositivos denominados oficinas teraputicas muitas vezes cumprem o papel de um Centro de Convivncia, acopladas a um CAPS ou a um ambulatrio de Sade Mental. Esta pode ser uma boa alternativa, desde que o trabalho desenvolvido no se faa apenas para preencher o tempo dos usurios, limitando-se a oferecer atividades repetitivas e pobres. 73
Em municpios maiores, os Centros de Convivncia devem preferencialmente possuir espao fsico e equipes prprias, na proporo de um Centro de Convivncia para um ou dois CAPS. De uma forma ou de outra, na rede de servios substitutivos, os Centros de Convivncia e equipamentos afins prosseguem na retomada dos vnculos com as histrias subjetivas e com o mundo, seja pela inveno cotidiana de prticas que se ampliam, seja pelos eventos e pelos acontecimentos que promovem. Esses dispositivos no so simplesmente locais para fazer oficinas, mas locais que fazem tambm oficinas, dentre outras atividades sempre com a finalidade de propiciar produes, convvios, encontros, trocas. Embora no sejam dispositivos clnicos, seus efeitos se fazem notar na clnica de cada sujeito, ao promoverem mudanas, reposicionamentos, subjetivaes. As atividades desenvolvidas so vrias: assemblias, passeios, festas, oficinas, bazares, jogos, idas ao cinema. Constituem motores de produo de sujeitos, de sentido e de vida na medida em que a escolha entre tecer ou danar, modelar ou cozinhar provoca descobertas e desencadeia projetos. Nos Centros de Convivncia a arte o elemento orientador dos processos e do trabalho: possibilitando o desenvolvimento de novas formas de linguagem, esta orientao facilita outros modos de perceber e de estar no mundo, e permite o compartilhamento de novas experincias. As contradies e os conflitos que aparecem demonstram ser este um lugar vivo, real, onde a diversidade riqueza. Idias, modos de vida e jeitos de pessoas se entrecruzam. A transformao do olhar, dos espaos e das pessoas estimula o cultivo da tolerncia e da solidariedade, produzindo formas inditas de sociabilidade. Assim, agenciando espaos de transformao cultural, abrem-se caminhos para viver na cidade, viabilizando a presena social do portador de sofrimento mental. Neste sentido, interessante verificar como nascem do Centro de Convivncia, para destacar-se dele a seguir, as mais interessantes experincias no que diz respeito ao afeto, ao trabalho, poltica. As pessoas se conhecem, fazem amigos, passam a freqentar as casas umas das outras, a transitar nas ruas, nas praas, nos cinemas. Namoros e parcerias amorosas esta dimenso to importante da vida, tantas vezes recusadas aos portadores de sofrimento mental tambm acontecem ali. Vo surgindo ento outras demandas, como a conquista do trabalho, a organizao social e poltica dos usurios e dos familiares, etc. Assim, os Centros de Convivncia atuam como um espao que aglutina e potencializa a discusso do trabalho, favorecendo a organizao de projetos que iro se constituir fora dele. Da mesma forma, estimulam o interesse pela criao de associaes de usurios e de familiares, ou participao naquelas j existentes que devem, do mesmo modo, guardar sua autonomia em relao ao servio. Em suma, pode-se dizer: nos Centro de Convivncia, as pessoas ousam enfim querer coisas que lhes pareciam para sempre negadas. Posto em ao o desejo, cruzam o umbral da porta que liga o homem cultura. 74
4.3 OS GRUPOS E AS ASSOCIAES DE PRODUO SOLIDRIA: A CONQUISTA DO TRABALHO

Aqui, inicialmente, falaremos um pouco da relao dos homens com o trabalho, lembrando o novo campo conceitual e prtico da economia solidria; e, a seguir, abordaremos as questes especficas que se apresentam para a conquista do trabalho pelos portadores de sofrimento mental.
4.3.1 O homem e seu trabalho: por uma economia solidria

Comecemos por abordar, brevemente, o tipo de utilizao do trabalho humano feito pela sociedade contempornea. Por um lado, o crescimento do desemprego em todo o mundo exclui do campo do trabalho um enorme contingente de pessoas excluindo-as tambm, portanto, do acesso aos bens e s trocas sociais. Aumenta o nmero dos chamados trabalhadores informais, desprovidos de qualquer direito trabalhista. E, mesmo ali onde h emprego e salrio, a relao das pessoas com seu trabalho ditada por relaes de fora extremamente desiguais, que diminuem o poder de reivindicao e de barganha dos trabalhadores, e apartam-nos cada vez mais dos frutos e dos fins da sua produo. Condies assim adversas retiram do trabalho humano o seu potencial de criao e de transformao; fazem do trabalhador o servidor passivo de um mundo que no se destina a ele nem aos seus. Nestas condies, quem exerce um trabalho mesmo aqueles poucos que so bem pagos! no tm como lhe conferir um sentido prprio, fazendo valer suas idias, seus desejos e seus talentos naquilo que faz. Portanto, quando falamos em conquista do trabalho, esta no uma questo que afeta apenas os portadores de sofrimento mental; pelo contrrio, diz respeito a todos ns. A ganncia, a ausncia de solidariedade, o abandono da dimenso pblica apresentam-se hoje como se fossem conseqncias inevitveis de supostas leis naturais da economia as famosas leis de mercado. Contudo, o trabalho, atividade humana, no pode ter outras leis que no aquelas que ordenam a vida dos homens. Essas leis variam conforme os tempos e os lugares, podendo ser mais ou menos justas, mais ou menos favorveis ao desenvolvimento da cultura e da vida. Sendo assim, a conquista do trabalho, como direito de todos os homens, faz parte de uma luta pela justia social exigindo uma disciplina e uma organizao que nada tm a ver com a submisso e a passividade. Portanto, assegurar esse direito aos portadores de sofrimento mental no consiste em torn-los aptos para uma disputa de mercado na qual, em ltima anlise, todos os concorrentes, loucos ou normais, saem perdendo. Tambm no se trata simplesmente de arranjar emprego para eles. claro que aqueles que desejam e procuram empregarse tm todo o nosso apoio; contudo, se as exigncias dos empregadores e das empresas costumam ser abusivas para a maioria das pessoas, elas o sero tanto mais para aqueles que enfrentam as dificuldades prprias ao sofrimento mental. 75
Neste sentido, as experincias que buscam a conquista do trabalho para os portadores de sofrimento mental tm suas questes prprias, mas no se isolam de outras experincias hoje em andamento no mundo, envolvendo os mais diferentes segmentos sociais, na perspectiva da chamada economia solidria. As concepes de economia solidria vm sendo trabalhadas por autores diversos no Brasil, destacam-se os textos do economista Paul Singer e amplamente debatidas, por exemplo, em espaos como os Fruns Sociais Mundiais. Na perspectiva da economia solidria, portanto, temos os Grupos de Produo e Associaes Solidrias como a estratgia mais adequada: uma forma coletiva e solidria de produo, na qual, nas palavras de Saraceno, o trabalho no concebido como simples resposta necessidade, mas como espao de produo de sentido, de valores subjetivos e de troca.
4.3.2 Os portadores de sofrimento mental na conquista do trabalho

Ao tratarmos dos Centros de Convivncia12, foi dito que, em certa etapa de seus tratamentos e de suas vidas, os usurios da Sade Mental passam a ousar querer certas coisas que antes lhes eram indiferentes, de tal forma pareciam impossveis ou distantes. O trabalho uma dentre as mais importantes destas coisas. Quando a crise j no ocupa o primeiro plano, mas j se encontra relativamente sob o controle; quando o usurio volta a conviver, circular, passear, produzir neste momento, ou nesta etapa, a demanda de trabalho comea verdadeiramente a surgir. Muitas pessoas iro querer ganhar seu prprio sustento, sem depender, ou pelo menos sem depender exclusivamente, da famlia, ou da penso do INSS, buscando para si mesmas uma maior independncia. Evidentemente, cabe aos trabalhadores de Sade Mental acolher essa demanda e responder a ela. Talvez seja a hora de iniciar um Grupo de Produo; talvez deva-se comear por Cursos de Qualificao Profissional; ou fazer ambas as coisas, e outras ainda, tendo como rumo e perspectiva a construo de Associaes de Produo Solidria. Algumas consideraes sobre os Grupos e as Associaes de Produo Solidria Pode-se inaugurar um CAPS ou um Centro de Convivncia; estando disponveis o espao fsico e os recursos humanos, e claras as propostas de trabalho, basta abrir o servio, que os usurios chegaro l e ho de beneficiar-se dele. Contudo, no se inaugura ou se implanta desta maneira um Grupo ou uma Associao de Produo Solidria. Trata-se de um processo a ser construdo coletivamente, enquanto um empreendimento dos usurios que se deve apoiar e incentivar o mximo possvel, ao lado deles, mas que no se pode fazer por eles.
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Vide 4.2.2 Centros de Convivncia: criao e arte.
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O poder pblico deve operar como catalisador e parceiro, incentivando o empreendimento por meio de financiamentos, cesso de equipamentos de trabalho e espaos fsicos mas no pode ser o gestor. Seja nas fases ainda incipientes, em que se discute o que se pretende fazer, seja em momentos de maior amadurecimento, quando j se parte para a criao de um estatuto e de uma entidade jurdica, os membros da Associao, atual ou futura, so os seus legtimos gestores. Aqui se revela muito claramente a importncia da parceria com os movimentos sociais. A participao das associaes de usurios e familiares, de ONGs, dos ncleos do movimento da luta antimanicomial, imprescindvel para politizar e para ampliar a discusso, retirando-a do nvel do interesse imediato e pessoal, para lev-la a uma reflexo mais ampla sobre os direitos de todos. Sobretudo, os Grupos e as Associaes de Produo no devem permanecer isolados, mas integrar-se s redes de trocas j existentes nas iniciativas do campo da economia solidria. Tambm se mostra a importncia das aes intersetoriais. Atravs de programas diversos, j existentes ou a serem criados, outras polticas pblicas ligadas questo do trabalho devem ser convocadas a ajudar e a participar. A construo dos Grupos e das Associaes de Produo Solidria: um processo cuidadoso Um projeto inicial se pode esboar, a partir de reunies e de conversas freqentes com o grupo de usurios interessados. essencial verificar, por um lado, as atividades que os usurios daquele grupo gostam e levam jeito para desenvolver; por outro, dentre essas atividades, quais as mais promissoras, em termos de possibilidades reais de venda dos produtos ou de servios propostos. Definidas as atividades suponhamos, costura, culinria, lapidao e marcenaria um passo importante aprimorar a qualidade da produo: afinal, no se espera que estes produtos sejam comprados por caridade, e sim porque valem realmente o seu preo. Nesse sentido, um recurso interessante consiste nos cursos de qualificao profissional. Estes cursos podem ser viabilizados pela parceria entre uma ONG e um programa de polticas pblicas por exemplo, o Fundo de Amparo ao Trabalhador, do Ministrio de Trabalho porm contando sempre com o firme apoio dos servios de Sade Mental. Contudo, no basta apenas que os usurios aprimorem a tcnica de seu trabalho; devem tambm aprender a geri-lo. Assim, tcnicos e usurios necessitam adquirir 77
noes bsicas de cooperativismo, essenciais para que definam com clareza suas metas, e compreendam suas possibilidades e seus obstculos. Mais do que ensinar a administrar uma empresa, o que se visa, neste processo, conceber e praticar uma organizao solidria de trabalho, que faa apelo ao compromisso e responsabilidade de todos, levando em conta os limites e o ritmo de cada um. Nesta fase, alguns usurios vo desistir seja porque esperavam resultados em prazos mais curtos, seja porque ainda no esse o seu momento. Ao mesmo tempo, outros novos se interessaro em participar. Essas oscilaes fazem parte do processo: ele no ser prejudicado, quando se consegue estabelecer um ncleo de usurios mais constantes e participativos. Dentre eles, aqueles que se empenham mais, e compreendem mais claramente o projeto, vo assumindo gradativamente a liderana de tal forma que o grupo j pode decidir e encaminhar por si mesmo uma srie de questes. Enquanto isso, algumas reas costumam se desenvolver mais do que outras: por exemplo, a lapidao mais do que a marcenaria, a culinria mais do que a costura, e assim por diante. Estas reas acabam por obter um investimento maior na constituio dos Grupos de Produo: por exemplo, na aquisio de aparelhagens e de equipamentos necessrios atividade, de espao fsico prprio, etc. Da mesma forma, deve-se investir na busca de mercado para seus produtos. Entidades e instituies parceiras so compradores em potencial: assim, uma associao de bairro ou uma igreja que contribuiu em algum momento, seja cedendo uma sala, seja emprestando um fogo, podem comprar os servios do ncleo de culinria, quando necessitam de um lanche ou de um almoo para um evento; num outro exemplo, um hospital pode contratar os servios do ncleo de costura para um fornecimento de lenis; e assim por diante. O poder pblico deve ser trabalhado como um cliente potencial e preferencial. Ao mesmo tempo, os diferentes ncleos devem expor e divulgar seu trabalho para um pblico mais amplo em feiras, eventos, exposies, etc. A reunio dos diversos Grupos de Produo para constituir uma Associao de Produo Solidria um processo que deve transcorrer sem pressa, demorando o tempo que se fizer necessrio para envolver e responsabilizar todos os participantes, e definir com clareza os objetivos do empreendimento. Desde que possua um funcionamento j amadurecido, o estabelecimento do estatuto e o registro jurdico da Associao podem ser um passo importante para ampliar desde as possibilidades de convnios at a autonomia do grupo. Aqui, desenhamos um certo esboo da maneira pela qual se constituem Grupos e Associaes de Produo Solidria; contudo, no se trata da nica maneira. Cada municpio, cada rede de servios substitutivos pode encontrar a sua: todas sero vlidas, desde que fortaleam a autonomia sem negar ajuda, e incentivem a agilidade sem impor a pressa. 78
4.4 SERVIOS RESIDENCIAIS TERAPUTICOS OU MORADIAS: HABITANDO A CIDADE

As moradias correspondem aos chamados Servios Residenciais Teraputicos (que constam dessa forma nas portarias ministeriais). Preferimos utilizar aqui o termo moradia, pois na realidade no se trata de servios, e sim de locais que aspiram a ser casas. So um dispositivo de grande importncia, sobretudo quando se trata da reinsero social de usurios cronificados por longos anos de internao em hospitais psiquitricos. Quando se trata de desconstruir um hospital psiquitrico, deve-se considerar que muitas das pessoas que l se encontram h anos tiveram seus vnculos sociofamiliares j perdidos, ou pelo menos seriamente prejudicados. Muitas famlias no aceitaro ao menos num primeiro momento receber de volta parentes afastados h tantos anos. Neste caso, de responsabilidade do poder pblico oferecer a esses pacientes uma moradia e cabe ao Programas de Sade Mental dos municpios implantar essas moradias, tornandoas casas, na plena acepo da palavra. Alguns habitantes dessas moradias necessitam de proteo. O termo proteo, aqui, deve ser bem esclarecido: no uma forma de tutela, mas um suporte indispensvel para a lenta construo da autonomia de pessoas que desaprenderam desde escolher o que vo querer para o jantar at o hbito de comprar um po na padaria da esquina. Da o grande desafio: como um grupo de pessoas que se encontravam aleatoriamente reunidas numa instituio psiquitrica, isoladas de todo contato social, iro viver juntas, e juntas recriar uma casa, habitando a cidade?
4.4.1 A casa e a cidade

Para responder a isto, necessrio inicialmente pensar: o que a cidade? Toda cidade tem jardins, praas pblicas, clubes comunitrios, rodas de vizinhana, meio rural, trabalhos caractersticos, igrejas de diversos credos, bancos, escolas, padarias, mercados, servios de Sade. Contudo, cada cidade estrutura de uma maneira diferente o acesso que seus habitantes podem ou no ter aos seus diversos espaos. Cada cidade tem sua histria de excluso-incluso que dita a forma de ouvir, de respeitar e de lidar com as pessoas que tm alguma dificuldade: crianas deficientes ou abandonadas que esto nas ruas; drogaditos e alcolistas; loucos; andarilhos; pobres; sem-teto, sem-terra, etc. Enfim, todo municpio tem dificuldades prprias, assim como recursos explcitos ou a descobrir, que preciso conhecer e considerar para trabalhar com os usurios de uma moradia protegida. Brincando com Os Saltimbancos de Chico Buarque: A cidade ideal para o humano.... Deve ter sombra e gua fresquinha, Comida, roupa, prazer, alegria e... Tanta coisa que no s minha! 79
Contudo, as cidades em que vivemos no seguem esse caminho: longe de serem um espao para a partilha de coisas que pertencem a todos, tm tantas coisas que so de to poucos! E, quanto mais crescem, mais distantes se tornam as relaes, mais rpidos e superficiais so os contatos, maior a solido. Por isso, quem necessita de um tempo diferente para voltar a observar, agir, conviver na cidade, precisa do nosso acompanhamento, muitas vezes dirio tomando emprestado, quando necessrio, nosso poder de negociao. As moradias e a sua insero na cidade papel do gestor local a estratgia de montagem de moradias: desde a escolha do local negociao do aluguel, sem esquecer o reconhecimento do espao: a casa, a rua, o bairro. A primeira de todas as parceiras a conquistar ser a vizinhana. provvel que se manifeste o medo, com todos os preconceitos disseminados sobre a loucura: Tenho filho pequeno, no vou poder deixar mais brincar na calada, ou a mesquinharia: Vai desvalorizar minha casa, pois eles no tm compostura, so esquisitos... Contudo, os vizinhos, quando bem trabalhados, podem tornar-se timos parceiros: recebem, visitam, conversam sobre o muro, avisam quando algo no est bem. Evidentemente, a retomada da vida fora dos muros institucionais um processo difcil e lento, com grande necessidade de apoio. Portanto, a firme vinculao de cada morador a uma equipe de Sade Mental decisiva: os servios e os equipamentos da rede substitutiva ao hospital psiquitrico so de grande importncia nesta transio. A permanncia-dia no CAPS, diria ou mais espaada, pode ser uma etapa importante para aqueles usurios cujo quadro mais grave, ou se agudiza num determinado momento. A freqncia de um Centro de Convivncia ajuda a reconstituir laos e a conquistar novos espaos. O acompanhamento pelo tcnico de referncia, seja no CAPS, seja no Centro de Sade, muito importante para que cada um possa falar de si e retomar sua prpria histria. Ao mesmo tempo, preciso incentivar os prprios moradores a freqentar a cidade: promover passeios, convid-los a participar das compras, enfim envolvlos gradativamente nas diferentes atividades que fazem parte da vida de um cidado. Da, um ponto crucial: as moradias no podem ser uma espcie de depsito, mesmo bem cuidado, onde pessoas supostamente deficitrias iriam viver isoladas pelo resto de sua vida. Uma moradia s se torna casa quando faz parte da cidade: quando seus moradores saem dela para fazer as trocas indispensveis a todos, e para ela voltam, na busca da intimidade necessria a cada um. 80
4.4.2 O cotidiano de uma casa

O cotidiano de uma casa, todo mundo sabe o que : afinal, cada um de ns tem a sua. Contudo, o de uma moradia tal como as que descrevemos aqui tem suas dificuldades prprias, suas particularidades, at mesmo suas esquisitices: afinal, seus moradores j no sabiam h muitos anos o que uma casa pode ser. Como vimos, Saraceno faz a importante distino entre estar e habitar. Quando simplesmente est num espao qualquer, o indivduo no se apropria dele, no tem qualquer poder de deciso, no lhe imprime a marca singular de seu ritmo e de seus gostos. Nas instituies totais, como os hospitais psiquitricos e as prises, todas as atividades da vida diria se fazem junto a um enorme grupo de pessoas, tratadas do mesmo modo e obrigadas a fazer as mesmas coisas, seguindo um ritmo pr-estabelecido. Diferentemente, ao habitar verdadeiramente uma casa, transformamos o espao em lugar, retirando-o do anonimato e da impessoalidade institucionais. Algumas questes cotidianas As moradias, repetimos, no so servios de Sade Mental; logo, no precisam nem devem contar com uma equipe de especialistas para administr-las. Como j foi dito, os moradores devem estar vinculados equipe de um servio de Sade Mental e necessitaro deste recurso, provavelmente com grande freqncia. Contudo, o tratamento se faz l fora, nos servios pblicos da cidade, ao lado de outros usurios do bairro ou da regio. Uma casa no deve ser local de tratamento, e sim de habitao. Situaes peculiares vo surgindo a cada dia. Quem vai dividir o quarto com quem? Como negociar, quando alguns querem assistir TV, e outros ouvir msica? Como ir reconstruindo, a cada dia, hbitos de higiene e de cuidados pessoais muitas vezes perdidos? Como envolver e responsabilizar gradativamente os moradores nos cuidados da casa? Como acompanhar cada um, no movimento de dar seu toque pessoal ao prprio quarto, s prprias roupas? Como mediar as relaes entre pessoas to diferentes entre si, seja quanto ao seu jeito de ser, seja quanto ao tipo e grau de sofrimento mental que apresentam? Diferentes tipos de moradias so possveis: a maior ou menor proteo necessria depende do grau de autonomia dos usurios que nelas habitam. Podemos inclusive conceber moradias cujos habitantes, embora portadores de sofrimento mental, j no necessitem de proteo alguma. Naquelas casas que renem pacientes mais vulnerveis e/ou afastados por muito tempo do convvio social, de importncia fundamental da figura do cuidador: ou seja, aquela pessoa que vai ajudar a organizar o cotidiano da casa a alimentao, as compras, a limpeza, etc e ao mesmo tempo vai mediar as relaes dos moradores entre si e com a casa que vo montar. Nestes casos, cada casa tem seus cuidadores, que ali se revezam, sob a superviso de um tcnico de Sade Mental. 81
Outras casas podem reunir moradores j com maior grau de autonomia, capazes de gerir a vida domstica sem o auxlio do cuidador, nos moldes de uma repblica embora sempre assegurando aos usurios o acesso e a vinculao com os dispositivos de Sade Mental da rede. Ainda, nada impede que alguns dos moradores possam vir mais tarde morar sozinhas, ou com sua famlia, ou com amigos. Trata-se de incentiv-las a viver com o mximo de independncia possvel, sem nunca deixar de dar-lhes o respaldo de que possam realmente necessitar. Um outro aspecto importante o da retomada das relaes com as famlias. Muitas delas, embora recusando receber seu filho ou irmo em casa, iniciam uma aproximao: nestes casos, so bem-vindas suas visitas casa, seus convites para um passeio ou um fim de semana com a famlia. Ou seja, tudo o que puder assegurar a reconstruo dos laos familiares rompidos um ganho importante para o paciente. Contudo, atitudes invasivas ou autoritrias dos familiares no sero aceitas: a casa pertence a seus moradores, e a eles compete definir o seu ritmo de funcionamento, incluindo a prpria entrada e recepo dos visitantes. Tambm ser preciso lembrar a algumas famlias certos direitos do morador: por exemplo, no raro que suas penses do INSS tenham sido recebidas at ento pelos familiares, e utilizadas em benefcio destes, sob a alegao de que o paciente no precisa de nada, pois j recebe casa e comida do poder pblico. Nestes casos, mesmo que seja necessria a ajuda dos familiares ou dos cuidadores para administr-lo, o dinheiro deve ser utilizado sempre em benefcio do usurio, de forma a permitir-lhe aqueles pequenos gastos que marcam as preferncias de cada um. Estas e outras questes s podem ser respondidas medida que surgem tornando a criao de cada moradia um empreendimento singular, que no pode ser copiado ou imitado por outra.
4.5 AES INTERSETORIAIS

Poucos princpios so aceitos entre ns com tanta unanimidade, e, ao mesmo tempo, to pouco praticados, como este que se expressa no termo intersetorialidade. Afinal, quando nos chega um adolescente usurio de drogas no centro de sade, ou quando a equipe do PSF depara-se com uma mulher que vtima da violncia domstica, ou, ainda, quando uma criana psictica ou autista no encontra lugar na escola, costumamos dizer: Esse caso no requer apenas um atendimento da Sade Mental; exige aes de outras reas, como a educao, a assistncia social, etc. Ou, ainda, como outra forma de dizer o mesmo: Esse caso necessita de uma abordagem intersetorial. 82
No se trata de considerar tais avaliaes incorretas; pelo contrrio. No entanto, ainda assim, freqentemente insistimos em aplicar como procedimentos-padro certas aes da Sade Mental, desde as psicoterapias aos psicofrmacos, naqueles casos em que sabemos que no so necessrios, ou pelo menos, no so suficientes. E, quando essa abordagem fracassa como, alis, j se poderia esperar nossa tendncia repudiar o caso como no sendo pertinente sade, tratando-se de um caso social, ou um caso de polcia, a respeito do qual no podemos fazer nada. Devemos, pois, interrogar as razes que nos levam a falar tanto e a fazer to pouco, no que diz respeito intersetorialidade. Declara-se habitualmente que a violncia, a criminalidade, o desemprego, etc, configuram um conjunto de problemas que exige um investimento efetivo nas chamadas polticas sociais, e uma articulao intersetorial entre elas. Contudo, no podemos deixar de ressaltar: quando se trata de intersetorialidade, as decises relativas economia permanecem sempre de alguma forma parte. A rea econmica no costuma surgir como parceira das aes intersetoriais, e sim como sua comandante, declarada ou oculta. Notada essa ausncia da poltica econmica como parceira das polticas sociais, passemos a refletir um pouco sobre cada discurso e prtica destas ltimas, brincando um pouco com alguns cacoetes peculiares a cada uma delas. Alguns pontos de reflexo sobre as aes intersetoriais Na Assistncia Social, grita freqentemente o sintoma da impotncia. No temos nada, logo no podemos fazer nada. Falta dinheiro, faltam equipamentos, faltam recursos... Faltam, certamente! Contudo, ao invs de considerar esta falta como inadmissvel, e combat-la como tal, muitas vezes a inrcia nos imobiliza: na impossibilidade de fazer tudo, acabamos por nada fazer... Passemos Educao. O que se deseja transmitir quando educamos crianas, por exemplo? Ensina-se, dentre outras coisas, a ler, a escrever, contar e estas so habilidades muito desejveis, certamente! Contudo, freqentemente, a educao divorcia a atividade intelectual da criana das questes reais apontadas por seu desejo, sua curiosidade, seu interesse pelo mundo e pelas coisas. Uma normatividade uniforme e mediocrizante reina muitas vezes e, ainda, utilizamse categorias como distrbios de aprendizagem, distrbios de conduta, etc, para nomear o efeito de sua ao negativa, quando ela se torna demasiadamente evidente em certas crianas. No que diz respeito Sade devemos considerar esse fenmeno da sanitarizao da vida que se tornou to caracterstico do nosso tempo. Aqui, a posio oscila entre a megalomania e o recuo. A sade ao mesmo tempo objeto e agente de uma vasta propaganda: tudo pode, tudo faz, tudo soluciona. Somos ensinados a considerar como questes eminentemente sanitrias a infelicidade, a insatisfao 83
das pessoas com a pobreza dos laos afetivos, sociais e de trabalho, e assim por diante. Por outro lado, intimidamo-nos face aos problemas e riscos mais graves que a vida inevitavelmente nos traz, como a doena grave, a dor insuportvel, a morte: diante das formas mais graves de sofrimento, freqentemente batemos em retirada. Ora, antes de serem mdicos, assistentes sociais, professores, antes de serem funcionrios dessa ou daquela Secretaria, podemos ser, quando o desejamos, cidados que constroem projetos para nossa cidade, para nosso pas, para o mundo em que vivemos. A intersetorialidade no passa de um discurso oco, quando nos refugiamos nas identidades que nos so dadas, recusando-nos a interpelar sua origem e a questionar sua legitimidade. Quando assim fazemos, impera a lgica do no comigo: o juiz manda para o mdico, o mdico para a assistente social, a assistente social para a professora, a professora para o psiclogo, numa ronda intil que todos conhecemos muito bem. Contudo, sabemos tambm de iniciativas, projetos, aes, que realmente produzem intersetorialidade. Na interface com a Justia, h interessantes parcerias da Sade, particularmente na rea dos portadores de sofrimento mental e das crianas e dos adolescentes infratores; tambm a Promotoria Pblica, em muitos municpios, importante aliada na apurao de denncias contra maus-tratos aos portadores de sofrimento mental, e na garantia de seus direitos. Na interface com a Educao, h tambm vrios exemplos em que as escolas se articulam com as unidades bsicas de sade e de outras instncias da comunidade, para pensar conjuntamente as questes das crianas consideradas difceis, e definir maneiras para sua melhor abordagem, sem transform-las automaticamente em clientes da Sade Mental. Parcerias com rgos pblicos ligados promoo do desenvolvimento social e do trabalho produzem frutos interessantes na ajuda formao de Grupos e de Associaes de Produo de portadores de sofrimento mental.13 Ainda, possvel abrir outros caminhos, ainda inexistentes ou apenas esboados. Ao tratarmos da ateno Sade Mental nas unidades bsicas de sade14, comentou-se a necessidade de aes intersetoriais para que os usurios crnicos de benzodiazepnicos encontrem sadas para alm das unidades bsicas de sade.
13 14
Vide 4.3.2 Os portadores de sofrimento mental na conquista do trabalho. Vide 3.2 Ateno Sade Mental nas unidades bsicas de sade.
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Tambm a abordagem dos usurios de lcool e de outras drogas ser sempre infrutfera, se no buscar formas de articular-se intersetorialmente, no combate violncia pela produo de cultura e oferta de trabalho e lazer. Entretanto, importa, sobretudo ressaltar que o espao intersetorial (alis, muito semelhante ao interdisciplinar) no se faz pela definio prvia do que da sade, o que da assistncia social, o que da cultura, e assim por diante: no se trata de partes com limites nitidamente traados que se complementam para formar um todo j definido de antemo. Os diversos setores envolvidos se interpenetram e se articulam, se deslocam e se refazem, se tocam e se modificam, transformando o conjunto nesse movimento: a intersetorialidade s se retira do lugar comum dos chaves quando inventa lugares plurais de cidadania.
FOUCAULT, Michel. Histria da loucura na idade clssica. So Paulo: Editora Perspectiva. 1987. MANCE, Euclides Andr (org.) Como organizar redes solidrias. So Paulo: Editora Fase, IFIL, DPA, 2003. OTA, Leonardis (org.). La empresa social. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visin, 1994. SARACENO, Benedetto. Libertando identidades. Da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Rio de Janeiro: Editora Te Cora, 1999. SINGER, Paul. Introduo economia solidria. So Paulo: Editora Fundao Perseu Abramo, 2002.
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V .
CONTROLE SOCIAL: MOVIMENTOS VIVOS
O que devemos entender por controle social? As concepes so no apenas diferentes, como opostas, conforme tomamos a sociedade como objeto ou como sujeito desse controle. No mundo em que vivemos, mais comumente vigora um controle social que tem a sociedade como objeto: uma srie de normas nos diz como viver e o que desejar, estabelecem parmetros e graus de normalidade, padronizam comportamentos, aspiraes, ideais de beleza, felicidade e sade. Quanto mais esse tipo de controle opera, tanto menos a sociedade participa das decises que lhes dizem respeito: levada a uma posio de extrema passividade, espera dos governantes a definio e a implementao das polticas pblicas. Diferentemente, quando a prpria sociedade exerce, diante dos seus governantes, uma posio de interlocuo, fazendo parcerias quando possvel, e enfrentamentos quando necessrio, temos uma outra maneira de controle social que, por sua vez, possibilita uma maior flexibilidade na relao com os diferentes grupos sociais e suas particularidades. H diversas instncias que visam a exercer o controle social conforme esta concepo. H aquelas que se constituem por si mesmas, como os movimentos sociais; h tambm aquelas que so legalmente formalizadas, como os Conselhos e as Comisses Locais de Sade; sendo estruturas diferentes, sero separadamente tratadas neste captulo. Contudo, sua importncia idntica, desde que exeram verdadeiramente a funo que lhes cumpre. Mais ainda, um tipo de estrutura fortalece a outra: uma Associao de Usurios de Sade Mental ter apoio e incentivo de um Conselho de Sade atuante; por outro lado, os Conselhos atendem melhor ao compromisso com a populao que representam, quando esta populao se organiza e dialoga com eles por meio dos movimentos sociais. Sobretudo, o exerccio do controle social nos mostra que o alcance poltico das atitudes de um cidado pode ir muito alm do que simplesmente eleger seus representantes nos Poderes Legislativo e Executivo, ou mesmo reivindicar seus direitos junto s instncias judicirias. Seja atuando num Conselho de Sade, seja militando num movimento social, nossas prticas de cidadania atingem resultados e produzem efeitos de inegvel importncia sendo a Reforma Psiquitrica um importante exemplo disto.
5.1 LUTA ANTIMANICOMIAL: MOVIMENTO SOCIAL

A Luta Antimanicomial, entendida e praticada como um movimento social, inegavelmente o grande motor da Reforma Psiquitrica brasileira, conferindo a esta o trao singular da participao social, j sublinhado pelo psiquiatra espanhol Manoel Desviat15 Destaca-se, portanto, aos olhos de colegas de outros pases, essa mobilizao de tcnicos, de usurios e de familiares, como atores efetivos no processo de Reforma Psiquitrica entre ns. Aqui, trataremos inicialmente da definio mais geral de movimento social, de grande importncia para a abordagem desse tema; a seguir, apresentaremos um pouco da histria
15
Vide 2.2 A Reforma Psiquitrica brasileira.
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e da atuao de um determinado movimento social que nos interessa mais de perto, a saber, o movimento antimanicomial; finalmente, abordaremos de forma mais especfica a organizao dos usurios e dos familiares de Sade Mental.
5.1.1 Movimento social: o que ?

Diante de uma certa insuficincia das formas tradicionais de prtica poltica no cenrio contemporneo, os chamados movimentos sociais ganharam, a partir dos anos 60, visibilidade na sociedade como fenmenos histricos concretos e vivos. Diferentemente das formas mais clssicas de organizao social, propem mudanas no campo cultural; convidam a ao individual a promover mudanas no cenrio social; reconhecem que o fator determinante das contradies do capitalismo no nico, mas sim um conjunto mltiplo e diversificado. Esses movimentos, atuando nas mais diversas reas, da ecologia economia, promovem e sustentam, hoje, iniciativas de grande destaque no panorama mundial. Movimentos sociais x ONGs: uma distino necessria No devemos confundir o conceito de organizaes no-governamentais ONGs com o de movimentos sociais. Sem desconsiderar a importncia do chamado Terceiro Setor, representado pelas ONGs (Organizaes No-governamentais), observa-se que sua atuao nem sempre favorece a alteridade diante do poder pblico que deve caracterizar os movimentos sociais. H ONGs de vrios tipos (filantrpicas, religiosas, prestadoras de servios, etc). Contudo, tentando responder s demandas de vrios grupos sociais, o Terceiro Setor, muitas vezes, acaba por assumir o papel e a funo do Estado em diferentes reas. No raro, tambm, que algumas ONGs desenvolvam projetos fragmentrios e sem continuidade. Existem ONGs que resultaram da institucionalizao de movimentos sociais, mantendo relaes muitas vezes ambguas com o poder pblico. Ainda, temos ONGs que jamais estiveram ligadas a movimentos sociais assim como temos movimentos sociais que no contam com nenhuma ONG entre seus parceiros. Contudo, deve-se ressaltar: h tambm algumas ONGs que preservam sua independncia, atuando de forma decidida como parceiras dos movimentos sociais. Caractersticas dos movimentos sociais da atualidade Seu principal objetivo consiste em propiciar que indivduos, grupos e coletividades se tornem protagonistas de sua histria, capazes de reunir em sua ao as questes de interesse geral s particularidades da sua identidade pessoal e coletiva. Um grupo se organiza como movimento social a partir de questes que mobilizam e afetam diretamente os seus participantes: a questo dos sem-terra, dos negros, das mulheres, dos portadores de sofrimento mental, etc. 90
Isto no significa que um cidado s pode participar de um movimento social quando diretamente afetado por essas questes. Dando um exemplo, no preciso ser portador de sofrimento mental para militar no movimento antimanicomial. Embora sejam esses os principais atores, o movimento aberto a qualquer cidado que defende seus princpios. Sua organizao independente: embora mantenham interlocuo e parcerias com o poder pblico e com outros setores organizados da sociedade civil, nascem da mobilizao de um determinado segmento social, que define suas prprias formas de organizao e toma suas decises de forma autnoma. Esta organizao descentralizada, em rede, com estruturas colegiadas participativas e abertas, visando democratizao das deliberaes. No buscam apenas solues para sua aspirao especfica por exemplo, os direitos das mulheres, dos negros, ou dos homossexuais mas tambm mudanas no campo da cultura, assim como uma transformao social e poltica mais ampla. Exigem a combatividade necessria para mudanas nas correlaes de foras que impedem tais transformaes: por isto, a dimenso da luta poltica definidora de um movimento social. Defendem o aperfeioamento e a consolidao do Estado democrtico. Colocam em pauta valores universais, como liberdade, igualdade, direitos do homem, justia e solidariedade. A seguir, falaremos um pouco do movimento antimanicomial um importante ator social no cenrio brasileiro.
5.1.2 A organizao da Luta Antimanicomial no Brasil e em Minas

As expresses Luta Antimanicomial, ou Movimento Antimanicomial, j so bastante conhecidas e divulgadas na sociedade brasileira. Naturalmente, qualquer pessoa que partilha e pratica os princpios dessa luta pode, com todo direito, apresentar-se como antimanicomial. Contudo, para que o movimento antimanicomial opere coletivamente, ele deve ter princpios, propostas e forma de estruturaes definidas coletivamente, em instncias decisrias tambm definidas, ou seja, deve ser um movimento organizado da sociedade civil. Portanto, importante conhecer um pouco da histria desse movimento, no Brasil e em Minas Como vimos no captulo 2, as primeiras denncias e propostas relativas Reforma Psiquitrica nasceram da organizao dos trabalhadores de Sade Mental, no final dos anos 70.16
Muitas das questes que sero desenvolvidas aqui j foram mencionadas em 2.2 A Reforma Psiquitrica brasileira, e em 2.3 Minas sem manicmios: mapas e vozes da Reforma.
16
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Contudo, embora o Movimento Nacional de Trabalhadores de Sade Mental tenha tido um papel decisivo no desencadeamento da Reforma, seus participantes mais ativos logo se deram conta de algumas de suas limitaes: por sua prpria composio, esse Movimento corria o risco de ater-se aos aspectos tcnicos e administrativos da Reforma Psiquitrica. Arriscava-se tambm a no conseguir manter sua independncia, atrelandose, em certos locais, a governos e administraes. Portanto, era preciso ir alm. E essa deciso foi tomada, tendo como seu marco o II Encontro Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, o histrico Congresso de Bauru, em 1987 na qual nasceu a famosa palavra de ordem Por Uma Sociedade Sem Manicmios. Esse avano se d sob dois aspectos, estreitamente ligados entre si. Primeiro: a participao ativa e organizada dos usurios e dos familiares de Sade Mental indispensvel para a legitimidade de um movimento que trata das vidas e dos destinos dessas pessoas. Segundo: quanto mais essa participao se realiza, mais se percebe que a superao do hospital psiquitrico nos conduz no s a um modelo de assistncia inteiramente diverso, mas tambm, e sobretudo, a uma outra e nova forma de abordagem e de convvio da experincia da loucura no espao social. Em Minas, o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental apresentava ento expressivos avanos: conseguiu manter sua organizao independente, realizando encontros importantes em diversos municpios. Muitos dos participantes desses encontros dentre eles, o saudoso psiquiatra mineiro Czar Rodrigues Campos criaram e consolidaram no cenrio de Minas um ncleo do Movimento Antimanicomial: o Frum Mineiro de Sade Mental. O Frum Mineiro de Sade Mental adquiriu uma composio bem mais ampla, j no consistindo num movimento apenas dos trabalhadores de Sade Mental, e sim incluindo os usurios, os familiares, e outros cidados ou entidades ligados defesa dos Direitos Humanos. Reunies regulares de seus participantes; sustentao e acompanhamento de diversas denncias de maus-tratos feitos a portadores de sofrimento mental; defesa constante, junto ao poder pblico, de um modelo assistencial compatvel com uma sociedade sem manicmios: essas e outras atividades marcaram desde o incio as atividades do Frum, incentivando, ao mesmo tempo, a constituio de outros ncleos da luta antimanicomial em vrios municpios do Estado. Um marco importante foi, em 1994, a criao da ASUSSAM Associao dos Usurios de Servios de Sade Mental do Estado de Minas Gerais: a primeira de vrias outras que surgiram em todo o Estado. Um aspecto relevante da atuao de ncleos da luta antimanicomial, como o Frum Mineiro, a ASUSSAM e tantos outros a busca de uma organizao nacional que atualmente se d pela participao de vrios ncleos mineiros na Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial. Nesta Rede, Minas reconhecida pelo grau de organizao e de atuao dos seus ncleos. 92
Algumas conquistas importantes dos ncleos da Luta Antimanicomial e da Rede Nacional Interncleos Ampliao e amadurecimento da participao dos usurios e dos familiares na luta por seus direitos. Aprovao das leis estaduais e da lei nacional de Reforma Psiquitrica. Interlocuo com diversos municpios na construo de uma Reforma Psiquitrica segundo a perspectiva antimanicomial. Atuao na formao poltica de usurios, familiares e trabalhadores de Sade Mental, atravs de cursos, seminrios e publicaes. Incentivo constituio de Grupos de Produo, Associaes de Produo Solidria e outras iniciativas que possibilitam a conquista do trabalho aos portadores de sofrimento mental. Interveno na vida e cultura das cidades. Destacam-se aqui as manifestaes pblicas do dia 18 de maio, Dia Nacional da Luta Antimanicomial (como o desfile da Escola de Samba Liberdade Ainda que Tam Tam)17
5.1.3 Ncleos da Luta Antimanicomial: a participao dos usurios e dos familiares

Lembramos que a organizao da Luta Antimanicomial tem como elemento bsico e constitutivo os ncleos locais entendidos como organizaes autnomas e militantes de portadores de sofrimento mental, seus familiares, trabalhadores de Sade Mental, militantes de Direitos Humanos, etc, que empreendam efetivamente, em nvel municipal ou estadual, as aes e os enfrentamentos exigidos pela construo de uma sociedade sem manicmios. Da, uma nova questo, precedendo a anterior: o que um ncleo da luta antimanicomial? Apresentamos algumas delas, construdas no I Encontro Nacional da Rede Nacional Interncleos, em dezembro de 2004, no Cear. Caractersticas dos ncleos da Luta Antimanicomial A reunio freqente, regular e organizada de pessoas que lutam pelos direitos dos portadores de sofrimento mental, partilhando a aspirao por uma sociedade sem manicmios. A real participao dos portadores de sofrimento mental nesses ncleos, como porta-vozes de suas questes e protagonistas da luta por seus direitos.
Este evento j foi mencionado em 2.3.2 A Reforma Psiquitrica que buscamos.O desfile da Escola de Samba Liberdade Ainda que Tam Tam uma promoo do Frum Mineiro de Sade Mental, em parceria com a Associao dos Usurios de Sade Mental de Minas Gerais - ASUSSAM, e tem apoio de diversas instituies e entidades.
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O estabelecimento de relaes igualitrias entre seus participantes, partilhando o poder de deciso. A sustentao efetiva, pelo grupo, da responsabilidade pelas decises tomadas. A organizao independente e autnoma desses ncleos, que no devem vincularse a qualquer instituio, partido ou governo, embora mantendo parcerias e interlocues com os mesmos. Ao contrrio do que muitos pensam, um ncleo, para constituir-se, no precisa de sede, financiamento, etc: esses so aspectos secundrios. O ncleo pode reunir-se no salo da Igreja ou em qualquer outro espao comunitrio; pode auto-sustentarse pelo desenvolvimento de atividades diversas; e assim por diante. O ncleo deve desenvolver a capacidade de intervir no cenrio de polticas pblicas de Sade Mental de seu municpio por exemplo, levando a cabo uma denncia de maus-tratos a um usurio de Sade Mental; cobrando do gestor a realizao efetiva da Reforma Psiquitrica local; dialogando com o Conselho Municipal de Sade; e assim por diante. Os ncleos so estruturas locais, ligados realidade concreta de sua regio ou municpio. Contudo, devem evitar o isolamento, procurando sempre articular-se a outros ncleos, trocando experincias, conhecendo realidades diferentes, traando estratgias comuns de ao. Nesse sentido, importante promover e participar de atividades microrregionais, estaduais e nacionais, fortalecendo a estruturao em rede. As relaes dos ncleos com os servios de Sade Mental No se pode confundir o vnculo aos ncleos da luta antimanicomial com o vnculo aos servios de Sade Mental. Evidentemente, a existncia de servios substitutivos de Sade Mental, atuantes e vivos, facilita a constituio de um ncleo ou associao: afinal, os usurios, familiares e tcnicos que compem o ncleo muitas vezes so ligados aos servios de Sade Mental do municpio. Contudo, so laos distintos. Um tcnico, quando cumpre seu horrio de trabalho num destes servios, recebe um salrio; esse mesmo tcnico, quando participa das atividades do ncleo, vai at l porque deseja e gosta, sem qualquer remunerao. Da mesma forma, o usurio que freqenta o servio de Sade Mental ali recebe atendimento, medicao, cuidados a que tm direito; esse mesmo usurio, porm ao participar do ncleo, no vai buscar assistncia ou cuidados tcnicos, mas sim contribuir para o avano da luta antimanicomial. A relao entre servios de Sade Mental e ncleos da luta antimanicomial deve ser a mais prxima possvel; alis, a proposta do ncleo pode surgir a partir da experincia do servio, visando a sua ampliao e seu fortalecimento. Contudo, o ncleo s existir realmente ao destacar-se do servio, para tornar-se seu parceiro e seu interlocutor. 94
Como os servios de Sade Mental devem ser financiados e geridos pelo poder pblico, eles se enfraquecem quando h desinteresse ou oposio por parte do gestor. Esta a grande diferena dos ncleos: para existir e avanar, no dependem de nenhuma instncia de governo, e sim da disposio para a luta poltica e para a organizao coletiva de seus militantes. Ao longo das mudanas das gestes, a qualidade dos servios costuma mudar. Contudo, a atuao de um ncleo bem estruturado no se altera; e, muitas vezes, consegue garantir a continuidade dos servios substitutivos ao hospital psiquitrico. As Associaes de Usurios e Familiares como ncleos da Luta Antimanicomial Em quais circunstncias uma Associao de Usurios e/ou de Familiares pode ser considerada como um ncleo da luta antimanicomial? A composio dos ncleos da luta antimanicomial pode variar: alguns, como o Frum Mineiro de Sade Mental, so compostos e dirigidos tanto por portadores de sofrimento mental quanto por trabalhadores da Sade e outros militantes dos Direitos Humanos; outros so associaes especficas de usurios e/ou de familiares. O importante, em qualquer caso, assegurar a real participao dos portadores de sofrimento mental nestes ncleos, como porta-vozes de suas questes e protagonistas da luta por seus direitos.18 fundamental a existncia de Associaes de Usurios e Familiares entre os ncleos da luta antimanicomial. Para isto, elas devem organizar-se conforme as caractersticas destes ncleos, e os princpios do movimento da Luta Antimanicomial, tal como j os apresentamos at aqui. Este um ponto importante, pois existem associaes de familiares, por exemplo, que defendem propostas de segregao e de excluso contrrias Reforma Psiquitrica. Uma caracterstica fundamental das Associaes ligadas Luta Antimanicomial a sua autonomia crescente, de tal forma que sejam de fato conduzidas pelos prprios usurios e familiares. Contudo, isto no exclui a participao dos trabalhadores de Sade e outros militantes dos Direitos Humanos: pelo contrrio! Afinal, no se pode esperar que um segmento fragilizado socialmente, ainda sem conscincia de seus direitos, se organize sozinho de um dia para outro. Convidar os usurios e os familiares para essa organizao; estar ao lado deles, ajudando a estruturar as reunies e as atividades; facilitar a circulao da palavra, de modo que todos possam ter voto e voz; fazer tudo isto sem tutelar os participantes, mas tambm sem abandon-los: essa uma contribuio imprescindvel a ser feita pelos trabalhadores de Sade Mental.
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Vide Caractersticas dos ncleos da luta antimanicomial, neste mesmo item.
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Nas belas palavras do filsofo Oswaldo Giacoia Jr, requer-se aqui o cuidadoso desvelo daqueles que...procuram deixar falar os sem-palavra, auxiliando-os na articulao do prprio discurso, oferecendo-se como uma escuta respeitosa, que lhes amplifica a voz.
Concluindo
Assim, seja nas Associaes de Usurios e de Familiares, sejam em estruturas de composio mais ampla, o Movimento da Luta Antimanicomial situa tcnicos, usurios, familiares e outros interessados em parceria prxima: partilhando um trabalho e um objetivo, estabelecem um modo de relao distinto da relao tcnico-paciente ou tcnicofamiliar, tal como se estrutura no mbito da assistncia. As reunies, os encontros, as viagens; as dificuldades partilhadas, as descobertas em comum, vo criando, ao longo dos anos, laos sociais que mostram grande potncia e vitalidade. O investimento na mobilizao e organizao dos usurios e de familiares um trabalho paciente, delicado, despretensioso. Contudo, quando nos lanamos nesta direo, encontramos, com eles, caminhos que at ento nos foram vedados e que nos levam, felizmente, a vises muito belas, e aos mais reais dos sonhos!
5.2 CONSELHOS DE SADE E INSTNCIAS AFINS: UMA CONQUISTA LEGAL

Um marco decisivo na histria da poltica pblica brasileira de Sade foi a VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986. A ampla participao da sociedade civil organizada, representada por quase 6 000 delegados de diversos segmentos sociais, foi uma caracterstica marcante deste evento. Dentre as diversas deliberaes que fundamentaram ento as bases polticas e jurdicas do SUS, esto aquelas que propiciaram a implantao dos rgos de controle social no mbito da Sade. Estas diretrizes adquiriram carter legal em 1988, quando o Congresso Nacional, reunido na Assemblia Constituinte, marcou o rompimento formal com o perodo autoritrio votando, dentre outras medidas de emancipao poltica, a criao do Sistema nico de Sade. Alguns princpios fundamentais do SUS A ampliao do conceito de sade, diretamente vinculado a questes como trabalho, saneamento, lazer e cultura. A criao do Sistema nico de Sade como sistema nico, hierarquizado, regionalizado e descentralizado. A universalizao do acesso, a eqidade e a integralidade da assistncia. 96
A composio de um leque amplo de aes, capazes de atuar desde o nvel da promoo e da proteo sade at o das urgncias e de outras situaes de maior complexidade. A grande importncia atribuda Ateno Primria, que passa a ser a porta de entrada do Sistema de Sade, devendo dar conta de 80% a 85% dos problemas de Sade da populao. Contudo, os princpios do SUS no ganham concretude por si s: torna-se necessrio assegurar sua conquista na prtica. No podemos dizer que a universalidade foi conquistada apenas porque o usurio deixou de apresentar a carteirinha do INAMPS para obter atendimento. Da mesma forma, a integralidade no pode ser apenas um discurso institucional, mas uma caracterstica realmente presente nos servios de Sade. Da a grande importncia do controle social, por meio da participao poltica da sociedade civil. Conselhos de sade e comisses de reforma psiquitrica Como vimos, a participao da sociedade civil tem tido um papel fundamental ao longo de toda a Reforma Sanitria. Sobretudo, aps a VIII Conferncia Nacional de Sade ela se assegura de forma mais definida, por meio da criao legal de instncias de controle social que se constituram desde ento como os Conselhos de Sade. Estes Conselhos, nos nveis nacional, estadual e municipal, atuam por meio de uma interlocuo constante com o poder pblico, determinada e regulada pela Lei Orgnica da Sade. So rgos colegiados, deliberativos e permanentes do Sistema nico de Sade, que devem participar da formulao de estratgias e do controle da execuo das polticas de Sade, inclusive em seus aspectos econmicos e financeiros. A Lei Orgnica da Sade e outras leis especificas da criao dos Conselhos de Sade estabelecem para os mesmos composio paritria de usurios; ou seja, 50% dos conselheiros devem representar entidades dos usurios do SUS. Os demais 50% so compostos pelos demais segmentos representados, a saber: entidades de trabalhadores de sade, de prestadores de servios de sade, e rgos governamentais. Os membros dos Conselhos so eleitos pelos segmentos que neles se fazem representar. Alm destas caractersticas comuns a todos os Conselhos, cada um deles possui seu regimento e forma de organizao interna. Muitos Conselhos possuem Comisses de Reforma Psiquitrica, de carter consultivo, atendendo a uma deliberao da III Conferncia Nacional de Sade Mental de dezembro de 2001 (vale lembrar, porm, que, antes mesmo desta deliberao, existe desde 1993 a Comisso Nacional de Sade Mental, criada por uma forte presso do Movimento da Luta Antimanicomial). Comisses consultivas em outras reas da Sade tambm fazem parte dos Conselhos de Sade. As Comisses de Reforma Psiquitrica devem ser acompanhadas por um conselheiro de Sade, que levar as discusses da Comisso para deliberao nas reunies dos 97
Conselhos. O objetivo principal dessas Comisses trabalhar pela implantao da poltica de Sade Mental dentro dos princpios da Reforma Psiquitrica, alm de dar os devidos encaminhamentos s denncias de violaes de direitos humanos que os usurios dos servios de Sade Mental venham a sofrer. Em Minas Gerais j existe a Comisso Estadual de Reforma Psiquitrica, vinculada ao Conselho Estadual de Sade, criada em setembro de 2004; j foram criadas, tambm, algumas Comisses Municipais, inclusive na capital do Estado. A atuao democrtica, participativa e autnoma dos Conselhos de Sade e das Comisses de Reforma Psiquitrica vinculadas a eles essencial para o xito das polticas pblicas da rea, promovendo a implementao dos princpios do SUS na prtica cotidiana das aes de Sade.
GOHN, Maria da Glria. A Teoria dos movimentos sociais. So Paulo: Edies Loyola, 1997. LOBOSQUE, Ana Marta. Frum mineiro de sade mental: um toque da histria. In: LOBOSQUE, Ana Marta. Experincias da loucura. Rio de Janeiro: Editora Garamond, 2001. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da Sade,1987. Relatrio do I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial. Salvador: Conselho Federal de Psicologia, 1993. Relatrio do V Encontro Nacional das Entidades de Usurios e Familiares do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial . Betim: Frum Mineiro de Sade Mental, 1998. Relatrio Sade Mental no Mundo: Sade Mental, Nova Concepo Nova Esperana Organizao Mundial de Sade/ Organizao Pan Americana de Sade, 2001. Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental.Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Relatrio do I Encontro Nacional da Rede Interncleos da Luta Antimanicomial, realizado em Fortaleza, em 2004 (ainda no publicado)
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VI. O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
6.1 O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: UMA DOENA COMO AS OUTRAS?

Como vimos inicialmente,19 o internamento sistemtico e macio dos chamados loucos nos hospitais psiquitricos, a partir do final do sculo XVIII, deu origem constituio da disciplina psiquitrica. Ou seja: a partir da observao e de descrio das palavras e dos comportamentos dessas pessoas, ento mantidas continuamente disposio do olhar mdico, foram se distinguindo as caractersticas e as evolues dos diferentes quadros clnicos. Esse processo prossegue ao longo de todo o sculo XIX, atingindo seu auge, e de certa forma tambm o seu final, no comeo do sculo XX. Inicialmente, o papel do mdico no hospital de alienados era, como observa Foucault, antes o de um sbio, que atuava como juiz e como pai, do que o de um cientista. Contudo, iniciada a observao dos alienados, os psiquiatras franceses Pinel e Esquirol estabeleceram as primeiras classificaes modernas, baseadas nos sintomas e na evoluo, ainda sem a preocupao de estabelecer uma etiologia. Essa procura de uma etiologia, ou seja, de uma causalidade orgnica para os transtornos mentais, ir tomar impulso em meados do sculo XIX, numa ocasio em que outras reas da Medicina j se encontravam bem mais avanadas neste sentido. Os alienistas ou psiquiatras de ento procuraram levar esses avanos psiquiatria, desejando encontrar tambm para os transtornos mentais as vrias etapas das explicaes que j estavam sendo aplicadas s outras doenas: no s a semiologia, a evoluo e o tratamento, mas tambm a etiologia, a fisiopatologia, a histopatologia, etc. Ora, tal pesquisa, no caso dos transtornos mentais, ir levar a impasses curiosos, que persistem at os dias de hoje. Seno, vejamos: atualmente, temos essa seqncia explicativa completamente estabelecida, ou quase, para a grande maioria das doenas. Tomemos um exemplo simples, como uma pneumonia. De acordo com um conhecimento que vem progredindo ao longo dos sculos, sabemos hoje que uma pneumonia tem um agente infeccioso em sua etiologia, como o pneumococo. Sabemos ainda que o pneumococo causa determinadas alteraes sobre o tecido pulmonar, cujas caractersticas so identificveis ao microscpio, ao Raio-X, e a outros procedimentos de investigao propedutica: conhecemos, pois, sua histopatologia. Conhecemos, ademais, os mecanismos pelos quais certas alteraes inflamatrias do tecido pulmonar, provocadas pela ao do pneumococo, danificam os pulmes, alterando suas funes, e, por conseguinte, outras funes do organismo relacionadas a elas: conhecemos, portanto, tambm a fisiopatologia de uma pneumonia. Esses conhecimentos, por sua vez, nos permitem explicar a semiologia da pneumonia, ou seja, seus sintomas, como a dispnia, o catarro, etc, e seus sinais, como a febre, os estertores ausculta pulmonar, e outros ainda.
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Vide 1.1.1 Lembrando a Histria da Loucura.
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Esta mesma seqncia explicativa aplica-se, pois, grande maioria das doenas. Mesmo no caso daquelas cuja etiologia no se determinou claramente ainda, pelo menos se sabe bem as alteraes mais importantes que provocam no organismo, originando as demais: assim, a hipertenso resulta de um estreitamento das artrias; o cncer, nas conseqncias da reproduo descontrolada das clulas de um determinado rgo ou tecido; e assim por diante. Ora, o que se passa no que diz respeito s chamadas doenas mentais? Em certa poca, algumas observaes e pesquisas pareciam levar a crer que o mesmo modelo poderia aplicar-se a elas. Assim, nos meados do sculo XIX, o psiquiatra francs Bayle e seus colaboradores acompanharam, por muitos anos, um grupo de doentes que apresentavam certos sinais e sintomas bastante caractersticos, cuja origem orgnica foi estabelecida passo a passo. Seu diagnstico era o de Paralisia Geral Progressiva: apresentavam determinados sintomas psquicos (perda gradual da capacidade cognitiva, dentre outros) e orgnicos (tremores, dificuldades especficas de marcha, que culminavam em paralisia). Descobriu-se o substrato orgnico dessas alteraes, ou seja: derivavam de uma inflamao crnica de uma das meninges, a membrana aracnide, que resultava depois numa leso definitiva do tecido neuronal. A seguir, encontrou-se tambm a etiologia: a inflamao das membranas ocorria a partir da presena de um agente infeccioso no sangue, o Treponema pallidum que, como se sabe, o agente etiolgico da sfilis. Assim, a paralisia geral progressiva era uma forma assumida pela sfilis ao atingir o tecido cerebral, causando determinados sintomas psquicos e orgnicos20. A descoberta da etiologia, histopatologia e fisiopatologia de um grupo de pacientes internados nos manicmios que tinham sintomas e evoluo em comum deu psiquiatria a expectativa de realizar descobertas semelhantes para os grupos restantes. Contudo, surgiram dificuldades. Primeiramente: os internos que apresentavam doenas psquicas associadas a sintomas fsicos, e derivadas de alteraes cerebrais estabelecidas, eram minoria. Os demais grupos, que constituam a grande maioria da populao dos hospitais psiquitricos, no s se apresentavam saudveis do ponto de vista fsico, como no se conseguia descobrir alteraes cerebrais que determinassem seus sintomas. Mais de dois sculos depois do nascimento do asilo, apesar dos grandes e importantes avanos das neurocincias em nossos dias, na verdade at hoje no se conseguiu ir muito mais longe. Existem inmeras hipteses, e vrios estudos em andamento. Assim, por exemplo, uma maior incidncia de esquizofrenia em gmeos univitelinos tem levado pesquisa de fatores genticos; a resposta clnica aos psicofrmacos tambm conduz busca de alteraes nos neurotransmissores em que atuam; da mesma forma, os avanos da propedutica cerebral, como as tomografias, mtodos de ressonncia magntica, etc, possibilitam investigar melhor possveis alteraes estruturais do crebro.
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Vide 6.4 Os quadros psiquitricos orgnicos.
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Contudo, as descobertas concretas at agora realizadas so muitas poucas, se comparadas ao grande esforo a investido, e ao crescente aperfeioamento tecnolgico dos mtodos de pesquisa. Avanou-se bastante no que diz respeito a certas doenas cuja etiologia orgnica j era conhecida h muito como a doena de Alzheimer, por exemplo. Mas, se tomarmos um dos quadros clnicos mais freqentes e graves da psiquiatria, como a esquizofrenia, os achados feitos at o momento esto muito longe de caracterizar uma etiologia e uma fisiopatologia especficas dessa doena. Por exemplo: embora alguns estudos constatem que os crebros dos esquizofrnicos apresentam ventrculos mais dilatados, isto no nos permite dizer que esse achado tenha um valor causal, nem explica de que forma se relaciona aos sintomas caractersticos da esquizofrenia. O mesmo vale para os outros achados, igualmente inconclusivos, feitos na rea gentica, na pesquisa de neurotransmissores, entre outros. Portanto, embora haja um grande entusiasmo dos pesquisadores, muito pouco se obteve de concreto. O psiquiatra americano Kaplan, autor de um dos compndios de Psiquiatria mais utilizados atualmente, aps descrever de forma minuciosa os estudos j citados, admite expressamente: a etiologia da esquizofrenia permanece desconhecida. Inevitavelmente, pois, coloca-se a questo: tanto tempo depois, com um avano antes inimaginvel da cincia e de suas aplicaes medicina, uma certa impacincia no faria a psiquiatria antecipar os resultados deste avano para seus prprios fins, antes de obt-los? Afinal, querer explicar a esquizofrenia, no mesmo sentido em que se descobriu toda a seqncia explicativa da paralisia geral progressiva, ou em que se fazem at hoje novas descobertas sobre a evoluo das mais variadas doenas, desde o diabetes at as neoplasias, no parece estar sendo uma tentativa bem sucedida. No se trata apenas de observar que nada de mais consistente, nesta ordem, tenha sido encontrado at agora; pode-se continuar a tentar, e as novas descobertas, quando bem fundadas, sero bem vindas. Contudo, h um problema cientfico de base na forma pela qual estas tentativas vm sendo feitas: elas partem do princpio que deveriam provar, ou seja, acreditam a priori que h uma causa orgnica, tratando-se apenas de descobri-la, mais cedo ou mais tarde21. Sugerimos ao leitor interessado uma leitura atenta e crtica dos estudos realizados a respeito, para que forme sua prpria apreciao. Entrementes, voltamos nossa questo inicial: formas de sofrimento mental grave, como a esquizofrenia, o transtorno delirante, o transtorno bipolar, so doenas como as outras? No o so, no sentido em que procuramos descrever acima: ignoramos seu substrato orgnico; e, mesmo quando so encontradas alteraes orgnicas, no possvel atribuirlhes um papel de causa. Ademais, no se conhece a forma pela qual essas causas hipotticas dariam origem aos sintomas clnicos, ou se relacionariam sua evoluo.
Os dados e os estudos clnicos mencionados encontram-se nas referncias bibliogrficas deste captulo; contudo, as avaliaes feitas aqui a seu respeito so da responsabilidade dos coordenadores desta Linha-Guia.
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Contudo, num outro sentido, podemos dizer que estes quadros tm uma realidade clnica muito precisa: como veremos, apresentam sintomas e curso evolutivos bastante caractersticos. E, ademais, causam um intenso sofrimento aos seus portadores, que necessitam de ateno, de cuidados e de tratamento. Portanto, diramos que as formas graves de sofrimento mental so uma espcie bastante peculiar de doenas, graves por vezes mas que no se enquadram, de forma alguma, no modelo explicativo das doenas orgnicas.
6.2 A CLASSIFICAO DOS TRANSTORNOS PSQUICOS

Havia, desde Hipcrates, certos esboos de classificao dos transtornos mentais. Contudo, a classificao hoje vigente resulta do trabalho de observao realizado desde o final do sculo XVIII at o incio do sculo XX: neste perodo, foram definidas e descritas as principais distines psicopatolgicas, assim como os quadros clnicos mais importantes. At o final do sculo XIX, as principais escolas psiquitricas, a francesa e a alem, utilizavam sistemas de classificao diferentes. O psiquiatra alemo Kraepelin, nesta poca, organizou um primeiro sistema classificatrio utilizado mundialmente: ali, ganharam autonomia nosolgica os quadros mais importantes da clnica psiquitrica. Atualmente, mudaram de nome, mas suas caractersticas definidoras permanecem basicamente as mesmas. A classificao de Kraepelin reunia diversos quadros, antes dispersos, sob a rubrica da demncia precoce que pouco depois, a partir do trabalho do psiquiatra Eugen Bleuler, passou a ser chamada de esquizofrenia. Fez o mesmo, reunindo os quadros de mania e melancolia (ou episdio depressivo grave), isolados ou alternados, sob a denominao de psicose manaco-depressiva hoje transtorno bipolar; e abordou tambm a parania, hoje conhecida como transtorno delirante persistente. Aps esta sntese nosolgica efetuada por Kraepelin, tivemos, no incio do sculo XX, um importante trabalho de sistematizao na rea da psicopalogia, realizado pelo psiquiatra e filsofo alemo Karl Jaspers. Jaspers no apenas reorganizou distines psicopatolgicas importantes j construdas antes, como introduziu outras, de grande pertinncia clnica. Observe-se que tanto Kraepelin quanto Jaspers foram muito cautelosos quanto questo da etiologia: embora supondo que todos os quadros psiquitricos viriam um dia a ter uma causa orgnica estabelecida, distinguiram aqueles quadros em que tal causa j era conhecida, de outros em que esta causa era apenas postulada, ou seja, estava ainda por conhecer. Logo, o trabalho destes dois autores clssicos da psiquiatria foi feito fundamentalmente a partir da observao clnica, ou seja: caracterizao cuidadosa dos sintomas, agrupamento de sintomas mais tpicos e comuns de certos quadros, e sua evoluo. Este enfoque, predominantemente descritivo, continua sendo utilizado nas atuais classificaes psiquitricas. O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais o 104
DSM-IV publicado em 1994, vigora nos EUA. Na Europa, utiliza-se a dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas a CID-10. Segundo Kaplan, todas as categorias usadas no DSM-IV se encontram na CID-10, mas nem todas as categorias da CID-10 esto no DSM-IV; contudo, as diferenas so pouco expressivas22. Mudana realmente maior ocorreu na passagem da CID-9 para a CID-10 com o abandono de certos termos e distines tradicionais na clnica psiquitrica, como neuroses e psicoses. Nosso objetivo, aqui, no consiste na abordagem de todos os itens das diferentes classificaes, nem num estudo comparativo entre elas. Apenas procuraremos transmitir ao leitor as distines psicopatolgicas e os quadros clnicos mais importantes para o trabalho em Sade Mental. H uma distino primeira, que essencial estabelecer: aquela entre os quadros psiquitricos que derivam de um substrato orgnico claramente estabelecido, e aqueles em que este substrato no se encontra definido. Os primeiros constam na CID-10 como quadros orgnicos: essencialmente, as demncias e os delirium. Os segundos constituem a grande maioria dos quadros psiquitricos descritos. Entre eles, podemos estabelecer uma importante subdiviso: aquela que correspondia, na CID 9, diferena entre psicoses e neuroses. Psicoses so os quadros de sofrimento mental severos e persistente a esquizofrenia, a parania, os transtornos graves de humor em que se apresentam, como veremos, certas vivncias psquicas peculiares e bizarras, como os delrios e as alteraes de conscincia do eu, dentre outras. Neuroses so quadros constitudos por vivncias psquicas que podem aparecer em algumas pessoas de forma exarcebada, sendo, porm, em maior ou menor grau, experimentadas por todos ns por exemplo, ansiedade, tristeza, medo, manias, etc.
6.2.1 Um quadro geral dos diferentes transtornos psiquitricos

QUADROS PSIQUITRICOS ORGNICOS CID-10 F.00 F.09; e tambm F.10 F.19. Principal caracterstica clnica: Prejuzo primariamente cognitivo (de inteligncia e memria e/ou nvel de conscincia), derivado de causa orgnica constatvel. Formas principais: Demncias. Delirium.
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Nesta Linha-Guia, tomamos a CID-10 como referncia da classificao atual.
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PSICOSES CID-10: F.20 a F.29; F.30, F.31, F.32.2 e 32.3. Principais caractersticas clnicas: So psicologicamente incompreensveis (Jaspers). Apresentam vivncias bizarras, de forma anmala, como delrios, alucinaes, alteraes da conscincia do eu. No h prejuzo primrio de inteligncia e de memria e/ou nvel de conscincia.
Formas principais: Esquizofrenia. Parania (transtorno delirante persistente, na CID -10). Transtornos graves do humor (a antiga psicose manaco-depressiva, hoje fragmentada na CID-10 em episdio manaco, episdio depressivo grave e transtorno bipolar).
NEUROSES CID 10: F.40 F.48, alm de outros itens. Principais caractersticas clnicas: So psicologicamente compreensveis (Jaspers). Apresentam em grau e freqncia exarcebados vivncias experimentadas pelo psiquismo dito normal (ansiedade, tristeza, medo, idias obsessivas, etc). No h prejuzo primrio de inteligncia e de memria e/ou nvel de conscincia. Formas principais: Neuroses de ansiedade (transtornos fbico-ansiosos, na CID-10). Neurose histrica (transtornos somatomorfos e dissociativos, na CID-10). Neurose obsessiva (transtornos obsessivo-compulsivos, na CID-10). Episdios depressivos em neurticos (episdios depressivos leves e moderados, e outros, na CID-10).
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6.2.2 Estudo comparativo: transtornos orgnicos x psicoses e neuroses Quadros psiquitricos orgnicos
O fundamento orgnico conhecido, e no apenas suposto. Ocorre primariamente um comprometimento daquelas funes psquicas relacionadas cognio, ou seja, capacidade intelectual: esto afetados , seja o nvel de conscincia, seja a memria. Estas funes psquicas so justamente aquelas cujo exerccio exige condies de integridade neuroanatmica e neurofisiolgica das estruturas cerebrais condies que se encontram afetadas nestes quadros. Temos aqui leses ou perdas neuronais claramente identificveis, como nas demncias; ou alteraes metablicas, txicas e outras que interferem na neurofisiologia cerebral, como nos delirium. Os quadros orgnicos incluem, portanto, quadros neuropsiquitricos (doena de Alzheimer, doenas crebro-vasculares, traumatismos crnio-enceflicos, tumores cerebrais, etc), quadros devidos a condies mdicas gerais (doenas endcrinas, cardiopatias, insuficincia renal ou heptica, etc), e quadros relacionados a abstinncia ou a intoxicao por substncias psicoativas (delirium tremens e vrios outros).
Psicoses e neuroses
No tm um substrato orgnico identificvel como causa de seus sintomas. Caracterizam-se tambm por no se apresentarem alteraes primrias na esfera cognitiva: ou seja, memria e nvel de conscincia no esto prejudicados (ou caso estejam, apenas de forma secundria a outras alteraes psquicas).
6.2.3 O raciocnio diagnstico

Sugerimos o seguinte raciocnio diagnstico, quando nos chega um paciente apresentando sintomas psquicos: 1. A primeira pergunta que nos devemos fazer : este paciente apresenta ou no alteraes de memria e/ou de nvel de conscincia, derivadas de um quadro orgnico seja neurolgico, txico, infeccioso, etc? Em caso afirmativo, o paciente apresenta um quadro orgnico. 2. Em caso negativo ou seja, os sintomas psquicos se instalam sobre um fundo de preservao da memria e do nvel de conscincia, nem h doena orgnica que possa determinar os sintomas psquicos o paciente se inclui num dos outros grupos: ou o das psicoses, ou o das neuroses. 107
3. Neste caso, vem uma segunda investigao fundamental no diagnstico: ele apresenta vivncias bizarras, como: acredita-se teleguiado pela Internet? Afirma que lem ou adivinham seus pensamentos? Escuta vozes que comentam seu comportamento? Apresenta uma exaltao ou uma inibio psicomotora muito intensa, e de matiz peculiar? Neste caso, situaremos o paciente no grupo das psicoses, que costuma apresentar-se classicamente sob uma das trs formas j citadas (esquizofrenias, paranias, transtornos severos do humor), ou sob formas mistas entre estas. 4. Enfim, h uma terceira possibilidade: o paciente no apresenta estas vivncias de forma anmala exemplificadas acima, mas encontra-se intensamente ansioso, ou deprimido? Ou traz uma srie de queixas fsicas vagas e incaractersticas como forma de expressar um mal estar ou insatisfao de ordem psquica? Ou fica uma boa parte do tempo ruminando idias obsessivas e executando rituais para livrarse delas? Se este tipo de sintomas apresenta-se com intensidade e freqncia suficientes para prejudicar seriamente a vida do paciente, falamos ento de uma neurose. A respeito do grupo dos quadros orgnicos, os conhecimentos mdicos no s so necessrios para sua abordagem, como costumam ser tambm suficientes: como vimos, ento ligados a uma condio mdica geral, ou a uma doena ou sndrome neuropsiquitrica. Quanto aos dois outros grupos das neuroses e das psicoses consideramos essencial a contribuio da psicanlise, que nos trouxe uma concepo do psiquismo at ento indita, enriquecendo as abordagens tericas e clnicas do sofrimento mental. Os limites desta Linha-Guia no comportam um desenvolvimento dos conceitos psicanalticos, cuja complexidade fica seriamente prejudicada quando so apresentados de forma sucinta e superficial. Contudo, a psicanlise uma importante referncia para todos os raciocnios clnicos aqui apresentados: remetemos o leitor interessado aos textos clssicos desta disciplina, particularmente aqueles de Sigmund Freud. Finalmente: o esboo de classificao apresentado aqui no inclui algumas categorias da CID-10, seja porque nos parecem cabveis num destes trs grupos (por exemplo, os transtornos de personalidade podem ser considerados uma forma ou uma manifestao das neuroses); seja porque consistem em sintomas que se podem encontrar nos diferentes grupos aqui mencionados (por exemplo, os transtornos alimentares, do sono, disfuno sexual, entre outros). Nos prximos itens, cada um dos trs grupos aqui distinguidos ser abordado separadamente.
6.3 OS QUADROS PSIQUITRICOS ORGNICOS

O nvel de conscincia e a memria, como dissemos, so as funes psquicas primariamente alteradas nestes quadros: o exerccio adequado destas funes exige a preservao da neuroanatomia e da neurofisiologia cerebrais. 108
As alteraes do nvel de conscincia ocorrem, sobretudo nos delirium; as alteraes mais importantes da memria, nas demncias. Estudaremos separadamente os delirium e as demncias. Contudo, lembremos mais uma vez o que tm em comum: uma determinao orgnica evidente, qual se pode atribuir valor causal ou seja, na ausncia desta alterao orgnica de base, os sintomas psquicos no ocorreriam.
6.3.1 Delirium
Os delirium so tambm chamados de estados confusionais, porque as alteraes do nvel de conscincia constituem um quadro de confuso mental. A alterao orgnica de base nos delirium na maioria das vezes exterior ao sistema nervoso central. Por conseguinte, no costumam provocar alteraes neuroanatmicas no crebro, apenas causando disfunes neurofisiolgicas temporrias. Nos hospitais gerais e outros servios de Sade comum encontrarmos pacientes com delirium, decorrente de insuficincias de outros rgos, de endocrinopatias, de estados ps-operatrios, e vrios outros. Muito freqentes so os delirium relacionados ingesto abusiva ou abstinncia de drogas psicoativas23. Podem tambm ser provocados por agentes anticolinrgicos (entre os quais se incluem vrios psicofrmacos). Contudo, embora a origem extracerebral seja a mais comum, podem ainda deverse a traumatismos crnio-enceflicos, epilepsias, neoplasmas, etc. A pesquisa desta alterao de base de grande importncia na anamnese, tanto para o diagnstico quanto para o tratamento. Seus sintomas esto relacionados a uma diminuio da acetilcolina, principalmente na formao reticular. Pode-se constatar uma lentificao no eletroencefalograma. Os delirium costumam ter incio sbito e curso breve e flutuante, com melhoras e pioras ao longo do dia. So freqentes as perturbaes no ritmo do sono. A melhora costuma ocorrer aps a identificao e o tratamento da causa, sendo o paciente restitudo ao estado psquico anterior, sem seqelas ou danos.
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Vide 8.1 O uso abusivo de lcool e outras drogas.
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Alteraes psquicas dos delirium O nvel de conscincia est normal se: a conscincia est clara, a pessoa est plenamente vigilante e alerta. Ela capaz de focar sua ateno no que for necessrio seja concentrando-se para estudar para uma prova, por exemplo, seja percebendo um estmulo que provoca a mudana do foco da ateno. Encontra-se tambm orientada no tempo e no espao, ou seja, sabe que dia hoje, distingue o dia de hoje do de ontem, etc; sabe qual o lugar onde se encontra, e como chegar ou sair de l. O psiquiatra espanhol Alonso Fernandez nos apresenta uma clara descrio clnica das alteraes da conscincia. Mostra-nos como a alterao do nvel de conscincia gera perturbaes da ateno e da orientao. Dizemos ento que o paciente est obnubilado. Os graus de perturbao do nvel de conscincia so variveis: no grau leve, temos apenas uma certa sonolncia e dificuldade de concentrao. No grau moderado, estes sintomas se acentuam, acompanhando-se tambm de desorientao, primeiro no tempo, e depois no espao; o paciente passa tambm a confundir as pessoas; geralmente no se recorda do que lhe ocorreu neste perodo. Em casos graves, instala-se o torpor, e, enfim, o coma. A obnubilao (confuso mental) da conscincia pode acompanhar-se de alucinaes, principalmente visuais e auditivas. Esse um quadro bastante comum no delirium tremens dos alcolatras, conhecido como onirismo: o paciente com freqncia v bichos como aranhas e cobras (as chamadas zoopsias); escuta vozes que o chamam e o ameaam. Estas alucinaes so mais comuns ao cair da noite, e o paciente experimenta-as de forma to vvida que age de acordo com elas: procura afastar os bichos do seu corpo, mostra-se assustado, supe que as pessoas em volta esto vendo e ouvindo o mesmo que ele. Estas caractersticas das alucinaes que ocorrem nos delirium ou quadros confusionais ajudam-nos a distingui-las daquelas que ocorrem nas psicoses.
6.3.2 Demncias
Diferentemente dos delirium, as demncias so quadros caracterizados por um prejuzo progressivo da inteligncia ou da capacidade intelectual, relacionado perda tambm progressiva da memria. Envolvem sempre alteraes neuroanatmicas do Sistema Nervoso Central: atrofia difusa do crebro, perda neuronal no crtex, e outras ainda. Algumas 110
formas de demncia, como a doena de Alzheimer, apresentam leses cerebrais caractersticas, como as placas amilides. As demncias costumam manifestar-se, sobretudo mas no necessariamente em pessoas idosas. A doena de Alzheimer a causa mais comum de demncia: 50 a 60% dos casos; seguem-se as demncias vasculares, com 10 a 20% dos casos; outras causas, como as doenas neurodegenerativas (de Pick, de Parkinson, de Hutington), ou as massas intracranianas (tumores, abscessos), traumatismos crnio-enceflicos, respondem pelo restante. importante lembrar que a AIDS pode causar quadros demenciais. Tambm diferem dos delirium quanto ao curso: a menos que sejam identificadas e tratadas num estgio muito inicial, as demncias evoluem de forma progressiva e irreversvel. O prejuzo crescente da inteligncia uma conseqncia da perda progressiva da memria, que se explica pela leso do tecido cerebral. importante distinguir o tipo de dficit intelectivo das oligofrenias, ou retardos mentais, daquele das demncias. Os oligofrnicos j nascem com este dficit, que se evidencia desde a infncia por diversas alteraes do desenvolvimento neuropsicomotor. Na demncia, pouco importa o nvel intelectual anterior instalao do quadro: seja alto, mdio ou baixo, ser necessariamente prejudicado pelo processo demencial. Alteraes psquicas das demncias Procuremos visualizar um quadro clssico de demncia, evocando um personagem com o qual todos ns temos alguma familiaridade: uma pessoa idosa caduca ou esclerosada. Tendo como base este prejuzo da memria, e, por conseguinte, da atividade intelectual, o paciente, nos estgios iniciais, apresenta diminuio da capacidade de fixao de lembranas, dificuldade de compreenso, perseverao de pensamento (tende a fixar-se em algumas poucas idias). medida que o quadro progride, as alteraes de memria se acentuam, afetando, sobretudo, as recordaes mais recentes: por exemplo, tarde, o paciente no consegue se lembrar quem o visitou pela manh. Muitas vezes, na ausncia das lembranas, o paciente preenche este vazio com confabulaes, ou seja: quando lhe perguntamos o que almoou hoje, responde que comeu frango ao molho pardo, quando na verdade lhe serviram bife com salada. 111
Muito comumente, o prprio paciente se d conta de que est perdendo certas habilidades, angustiando-se com isso. Ao mesmo tempo, relativamente comum o aparecimento de idias delirides: o paciente cisma com a empregada, a nora, os filhos, achando, por exemplo, que esto roubando suas coisas ou envenenando sua comida; estas idias costumam ser oscilantes e fragmentrias, sem chegar a constituir um delrio propriamente dito. Podem aparecer sintomas neurolgicos, como afasia, agnosia, apraxia. Agravando-se mais ainda o quadro, manifestam-se sinais visveis de deteriorao da personalidade, que se seguem ao crescente comprometimento intelectivo: perda dos interesses e afetos anteriores, dificuldade crescente para os contatos sociais, desleixo com a prpria aparncia, comportamentos desorganizados (como fugas de casa, agitao excessiva, atitudes sexuais inadequadas ou no habituais). O pensamento se torna incoerente. O paciente no consegue, por exemplo, chegar at sua prpria cama, por j no se recordar de onde ela se encontra. Os transtornos de pensamento do paciente demenciado so diferentes daqueles do paciente esquizofrnico. No caso das demncias, esses transtornos derivam do comprometimento da inteligncia e da memria, que se relacionam, por sua vez, a uma leso neuronal evidente; nas esquizofrenias e outras psicoses a inteligncia est essencialmente preservada, ainda que no esteja sendo usada em todo o seu potencial. A evoluo da demncia pode ser atravessada por alguns episdios tipo delirium.
Quadros psiquitricos de fundamento orgnico-sinopse

Caractersticas comuns: Secundrios a uma causa orgnica identificvel (sem esta causa, o quadro clnico no se estabeleceria). As funes psquicas primariamente alteradas so aquelas que mais claramente dependem da integridade cerebral (memria, inteligncia, nvel de conscincia, orientao no tempo e no espao).
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QUADRO DIFERENCIAL ENTRE DELIRIUM E DEMNCIA DELIRIUM Etiologia freqentemente extra-enceflica Geralmente no h substrato cerebral histopatolgico Costumam ser quadros agudos e reversveis Afetam sobretudo o nvel de conscincia (orientao e ateno) Exemplo: delirium conseqente abstinncia de substncias psicoativas DEMNCIA A participao etiopatognica do crebro primria O substrato histopatolgico cerebral costuma ser irreversvel So quadros crnicos, com agravamento progressivo Afetam sobretudo a inteligncia e a memria Exemplo: doena de Alzheimer
6.4 AS PSICOSES
As psicoses constituem, seguramente, os quadros mais interessantes e enigmticos descritos pela psiquiatria. Devemos lembrar que as psicoses so um importante campo de interlocuo interdisciplinar entre a psiquiatria e a psicanlise: a psiquiatria contribui com uma caracterizao cuidadosa dos sintomas, e a psicanlise procura situar estes fenmenos no campo da chamada estrutura ou posio subjetiva psictica.
6.4.1 Os sintomas das psicoses

Os sintomas mais caractersticos das psicoses esto marcados pelos traos da incompreensibilidade e da estranheza. Aqui, iremos dividi-los em dois grupos: A) Os sintomas ou fenmenos elementares da psicose (delrios, alucinaes verbais, alteraes da conscincia do eu) B) Outros sintomas psicticos importantes (alteraes graves dos sentimentos vitais; sintomas negativos)
A) Sintomas ou fenmenos elementares das psicoses

Passemos, agora, a tratar dos sintomas ou fenmenos elementares: um tema de grande importncia, pois quando conseguimos identificar claramente um deles em um paciente, estamos nos aproximando do diagnstico de psicose. Jaspers, j citado aqui, utiliza um termo para denominar certas vivncias tipicamente psicticas: sintomas elementares. O psicanalista francs Jacques Lacan usou, mais ou menos no mesmo sentido, o termo fenmenos elementares. So tambm includos entre os chamados sintomas produtivos ou positivos das psicoses. 113
Os sintomas ou fenmenos elementares possuem algumas caractersticas singulares: alm de psicologicamente incompreensveis, so vivncias psquicas de forma ou de estrutura anmala. Consideraremos aqui como sintomas ou fenmenos elementares das psicoses: Delrio: vivncias delirantes primrias e sua elaborao. Alucinaes: auditivas ou verbais (vozes) e outras. Alteraes da conscincia do eu (vivncias de influncia). Examinaremos, a seguir, cada um deles.
O delrio: vivncias delirantes primrias e elaborao delirante Vivncias delirantes primrias A palavra delrio tem, no uso corrente, uma acepo muito vaga. Contudo, quando nos referimos ao delrio como sintoma elementar da psicose, as caractersticas so muito precisas. Por isto, Jaspers fez uma importante distino clnica, que utilizaremos aqui: o delrio primrio ou verdadeiro, caracterstico das psicoses; e as idias delirides, que podem aparecer em praticamente qualquer quadro psiquitrico. De agora em diante, sempre que utilizarmos a palavra delrio, sem outras especificaes, estaremos nos referindo ao delrio primrio. Jaspers considera o delrio como a questo fundamental da Psicopatologia. Trata-se, em ltima anlise, de uma importante questo lgica: qual a diferena entre o delrio e o erro? No basta definir o delrio como um erro incorrigvel e persistente, ou como um juzo patologicamente falso, derivado, em ltima instncia, de um dficit da inteligncia ou do raciocnio. Afinal, uma pessoa francamente delirante pode ainda assim raciocinar com toda clareza por exemplo, caso se trate de um matemtico brilhante, ele pode continuar capaz de desenvolver a mais complexa equao. O que caracteriza, ento, o delrio? Trata-se, diz Jaspers, de uma transformao global da conscincia da realidade. Podemos apreender essa subverso na relao com a realidade quando detectamos, no paciente, a ocorrncia de vivncias delirantes primrias. As vivncias delirantes primrias, prossegue Jaspers, so de difcil caracterizao, por implicar num modo de vivncia completamente estranho para ns. Eis como as define: consistem na imposio de novas significaes, no partilhveis com outras pessoas. Tentemos explicar. Vivemos num mundo de significaes partilhadas: por exemplo, uma faca significa algo que corta; uma pegada num caminho significa que algum passou por ali; e assim por diante. Contudo, no caso das vivncias delirantes primrias, certas coisas comeam a significar outras coisas, sem qualquer relao aparente ou compreensvel entre elas, de maneira estranha e enigmtica para o prprio paciente. 114
Isto muitas vezes comea de forma vaga e imprecisa: a pessoa sente que h algo diferente no mundo, que diz respeito a ela prpria, sem que saiba dizer do que se trata. O fato de que aquela mulher esteja com a bolsa no colo esquisito, o toque do telefone exatamente agora no uma mera coincidncia: enfim, ocorrncias triviais do dia-a-dia parecem conter alguma mensagem para o paciente. como se nada acontecesse por acaso; cada acontecimento adquire um significado novo, muito diverso daquele que parece ter. Um exemplo de uma paciente de Jaspers: Quando dizem que os cravos so belos, as pessoas pretendem coisas muito diferentes do que parece. Esta alguma coisa acaba por ganhar um contedo, geralmente inslito. Eis um exemplo tpico, de um paciente de Henri Ey: O gorro branco do chefe da estao significa que o mundo vai acabar. Um outro, de um paciente de Jaspers: Nos jornais, nos livros, em toda parte, h coisas que se referem a ele, e significam avisos e injrias. Como se v, so interpretaes estranhas que se impem ao paciente diante de fatos e de ocorrncias comuns: por isto, Jaspers fala de imposio de novas significaes. Estas novas significaes podem tambm surgir sob a forma de uma intuio repentina, como mostra este outro exemplo citado por Jaspers: Numa dessas noites se imps a mim, de repente e de forma muito natural e evidente que a srta L a causa provvel dessas coisas simplesmente terrveis que tive que sofrer nos ltimos anos (influncia teleptica, entre outras). Sejam vagas ou bem determinadas, as diferentes vivncias delirantes primrias tm alguns traos em comum: So extravagantes, bizarras. Constituem uma espcie de rasgo ou de ruptura no sentido: como se a terra firme das significaes partilhadas nas quais todos ns caminhamos vacilasse, ou comeasse a abrir-se em fendas. So uma espcie de mensagens endereadas ao sujeito, em que algo ou algum quer dizer alguma coisa a ele. Tornam o paciente perplexo, pois so estranhas tambm para ele: no sabe por que assim, s sabe que assim. Sente-se tambm visado: o destinatrio de uma mensagem, que deve decifrar como puder. Esta situao propcia para a instalao das chamadas idias de perseguio: querem alguma coisa dele, esto atrs dele, e assim por diante. Elaborao delirante O que faz ento o sujeito? Tenta reunir esses fragmentos de vivncias delirantes num conjunto mais ou menos coerente de explicao: por exemplo, trata-se de uma perseguio dos americanos, que esto atrs dele em busca de um determinado segredo que lhe teria
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sido revelado. Surge ento o delrio propriamente dito, ou seja: uma histria que o sujeito tenta montar para dar sentido a certas coisas incompreensveis e absurdas que lhe esto acontecendo. Trata-se, segundo Jaspers, da elaborao delirante24. Podemos recorrer a uma metfora: como se o sujeito vivesse num edifcio que se rachou pelo abalo de seus alicerces. Agora, para restaurar o edifcio, ele tem de construir sobre alicerces muito instveis, fazendo-o de forma muito peculiar. Os alicerces instveis so as vivncias delirantes primrias; a nova edificao a elaborao delirante. A arquitetura da elaborao delirante varia muito de paciente para paciente: pode ser uma construo frgil que no se mantm em p e tem de ser mudada a toda hora; ou uma estrutura pobre e estereotipada; ou uma montagem altamente imaginativa, muito bela, mas cheia de meandros e esquisitices; ou um sistema muito coerente, at mesmo plausvel, mas muito fechado. De qualquer forma, o esforo para esta construo em si mesmo uma coisa saudvel: vemos o sujeito tentar recompor, como pode, um sentido que se perdeu. E o produto dessa construo, mesmo quando esquisito e disparatado, valioso desde que o ajude a continuar vivendo entre ns ou seja, quando lhe permite continuar a pensar, conversar, atuar no mundo em que vive, sem se perder no caos da falta de sentido. Assim, a elaborao delirante uma tentativa compreensvel de lidar com a dimenso incompreensvel das vivncias delirantes primrias. A possibilidade de obter uma elaborao delirante que funcione sob este aspecto depende de vrios fatores: A intensidade e a freqncia das vivncias delirantes primrias, assim como das vozes e de outros fenmenos elementares. Quanto mais freqentes e intensas, mais difcil ser para o sujeito refletir a seu respeito: ele fica de certa forma tomado por estas vivncias, sem conseguir distanciar-se minimamente delas. Outro fator a inventividade de cada um: quanto mais inventivo, melhor conseguir dar uma forma prpria a estas vivncias informes. O apoio da famlia, a receptividade da cultura, a qualidade do tratamento recebido, tambm influem fortemente nesta produo. Num certo sentido, as caractersticas da elaborao delirante ajudam a definir se o paciente apresenta uma parania ou uma esquizofrenia. Quando o paciente compe um sistema delirante mais sistematizado, mas tambm mais rgido e fechado, falamos de uma parania. Quando no chega a constituir propriamente um delrio sistemtico, falamos de uma esquizofrenia: esquizofrenia paranide, se a atividade delirante produz construes significativas, embora mais fragmentrias e bizarras; esquizofrenia hebefrnica, quando a elaborao delirante pobre ou ausente.
Pode se dizer que a elaborao delirante de Jaspers corresponde, embora num registro bem distinto, metfora delirante de Lacan.
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De qualquer forma, importa assinalar: o delrio no um erro lgico do pensamento, no um prejuzo da capacidade de pensar. Pelo contrrio, um desafio ao pensar! Pensar sobre estas coisas problemticas e absurdas que esto realmente acontecendo no prprio pensamento da pessoa no uma tarefa fcil. Portanto, o psictico no algum que no pensa, ou que pensa mal ou errado: pelo contrrio, algum que, mesmo em condies desfavorveis, se esfora em pensar sobre problemas muito difceis, que o afetam de forma visceral! Alucinaes auditivas ou verbais (vozes) e outras Diferentemente do delrio primrio ou verdadeiro, cuja correta identificao sela o diagnstico de psicose, as vozes, ou alucinaes verbais ou auditivas, ocorrem tambm em outros quadros psiquitricos principalmente nos delirium e alucinoses decorrentes de abuso ou abstinncia de substncias psicoativas. Contudo, no costuma ser difcil fazer o diagnstico diferencial. Nas psicoses, as vozes surgem sobre um fundo de clareza de conscincia, no havendo qualquer distrbio do aparelho sensorial: o paciente v, escuta, cheira, percebe muito bem o que se passa ao seu redor. Na maioria das vezes, d-se conta de que as vozes, embora lhe paream reais, so escutadas apenas por ele (diferentemente do alcolatra, que supe que ns tambm estamos vendo as aranhas que ele v subir em seu corpo). Ainda: nas psicoses no h qualquer relao de causa-efeito entre as vozes e o abuso de substncias psicoativas (evidentemente, um psictico pode ser tambm um usurio de drogas; mas escuta vozes, usando-as ou no). Estas vozes costumam dizer ao sujeito coisas hostis e injuriosas muitas vezes a respeito de sua sexualidade, como, Voc gay. Comentam seu comportamento, geralmente com ironia e malignidade. Dialogam entre si a respeito do paciente. Do-lhes ordens, por vezes contraditrias. Um paciente nos dizia, desnorteado: Se eu pudesse, fazia o que elas mandam, para ver se me deixam em paz: mas cada uma me manda fazer uma coisa! Muitas vezes, dizem coisas pueris e ridculas; ou, ainda, frases absurdas e sem sentido. Vejamos o que diz a este respeito um paciente citado por Jaspers: Muitas vezes uma nica palavra soava sem interrupo duas ou trs horas seguidas. Ouviam-se, ento, discursos longos sobre mim, em sua maior parte de contedo injurioso; o que se dizia continha sempre pouca verdade, com mentiras e calnias vergonhosas a respeito da minha pessoa, e tambm de outras. Muitas vezes declaravam, ainda por cima, que era eu quem dizia tudo aquilo! As vozes podem ocorrer praticamente o tempo todo, ou apenas de vez em quando; podem ser poucas ou muitas; o paciente pode atribuir sua procedncia aos marcianos ou a Jesus Cristo, ou simplesmente no saber de onde elas vm; pode escut-las dentro ou fora de sua cabea. Em todos os casos, porm, escuta-as realmente: atribui-lhe a materialidade sonora de qualquer outra voz, mesmo admitindo que so ouvidas apenas por ele. 117
Nos momentos de crise, estas vozes perturbam profundamente o paciente, tanto pelas coisas atormentadoras que dizem, como por invadirem o seu psiquismo: impedemno de organizar suas idias, tornam-no inquieto, no o deixam dormir. Por vezes, procura responder-lhes: freqentemente, quando surpreendemos um paciente falando sozinho, ele est tentando conversar com as vozes. Pode chegar a obedecer a ordens recebidas. Enfim, encontra-se, nestes momentos, tomado ou invadido por elas. Passada a crise, as vozes muitas vezes desaparecem; mas o sujeito sempre se lembra delas como ocorrncias que possuam todas as caractersticas de uma ocorrncia real. Assim, por exemplo, nos dizia uma paciente j estvel: Acho que aquelas vozes que falavam que eu estava grvida eram coisas do meu inconsciente. Mas que eu escutava, escutava! Uma outra possibilidade: o paciente continua a escutar as vozes depois da crise, mas aprende de certa forma a conviver com elas. Pessoas que voltam a estudar, por exemplo, s vezes se queixam do esforo que necessitam empreender para concentrar-se, quando as vozes continuam falando com elas. Contudo, percebem que estas vozes mentem muitas vezes, e do ordens ou conselhos muito pouco adequados! Assim, exercitam-se em no prestar ateno nelas; deixam-nas, por assim dizer, falando sozinhas assim como deixamos o rdio ou a TV ligados enquanto fazemos uma outra coisa. Contudo, no est em seu poder simplesmente deslig-las de uma vez. Estas alucinaes auditivas, ou verbais, so as mais comuns nas psicoses , embora possam ocorrer tambm alucinaes visuais, olfativas, tteis, cenestsicas, etc. As alteraes da conscincia do eu ou vivncias de influncia As alteraes da conscincia do eu so um fenmeno de tipo muito diferente das alteraes do nvel da conscincia que estudamos a propsito dos quadros orgnicos. Vejamos o que Jaspers entende por conscincia do eu. Habitualmente, diz, temos a conscincia de que os nossos fenmenos psquicos nos pertencem, so privativos do nosso psiquismo. Assim, por exemplo, creio que os outros sabem dos meus pensamentos apenas quando eu os comunico seja voluntariamente, seja atravs de um lapso de linguagem. Tambm me parece evidente que os meus pensamentos me pertencem, so pensados por mim. Ora, a privacidade e a autonomia da prpria vida psquica encontram-se alteradas nas psicoses. Os pacientes acreditam que seus pensamentos podem ser lidos ou conhecidos pelos outros; por vezes, acham que so divulgados na Internet ou na TV (fenmenos de divulgao de pensamento). Ao mesmo tempo, queixam-se de ter pensamentos feitos: como descreve Jaspers, pensam alguma coisa e ao mesmo tempo sentem que um outro os pensou e imps a ele de alguma maneira. Uma paciente do psiquiatra francs Clrambault dizia: Sofro de um pensamento que exterior a mim. Tambm podemos situar nesta srie os fenmenos de subtrao, bloqueio ou roubo do pensamento: ainda segundo Jaspers, um pensamento desaparece com o sentimento de que isso aconteceu provocado por algo de fora. Os pacientes referem-se a influncias e 118
contatos por telepatia. Curiosamente, estas alteraes muitas vezes envolvem mquinas de comunicao: o paciente sente-se teleguiado pelo rdio, pela televiso, pela Internet; microfilmes e gravadores esto instalados em sua casa, e assim por diante. Estas influncias no afetam apenas o pensamento, mas tambm a ao e o corpo. Um paciente citado por Jaspers diz: No fui eu que gritei, foi o nervo da voz que gritou em mim. Outros sofrem excitaes sexuais foradas, ou abusos sexuais por telepatia. As alteraes da conscincia do eu, como os outros fenmenos elementares, ocorrem sobre um fundo de clareza de conscincia e de preservao intelectual. Conhecidas tambm por vivncias de influncia (Kurt Schneider) ou automatismo mental (Clrambault), so extremamente caractersticas das psicoses.
B)
Outros sintomas psicticos importantes
Agrupamos da seguinte forma outros sintomas importantes e caractersticos das psicoses, que se distinguem, porm, dos fenmenos elementares. So eles: Alteraes graves dos sentimentos vitais. Sintomas negativos. Alteraes graves dos sentimentos vitais Nas psicoses, costuma haver uma alterao patolgica ao nvel dos sentimentos vitais . Dito de outra forma, a sensao que se tem da prpria vitalidade e corporalidade encontra-se profundamente alterada.
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Tristeza vital: caracterstica do melanclico. Instala-se sem motivo aparente. Tratase antes de um vazio de sentimentos do que um sentimento de tristeza propriamente dito. Isto se exprime e se manifesta a nvel corporal, tanto na forma de vivenciar o prprio corpo, como nos seus gestos e atitudes. Inrcia, apatia, lentificao psicomotora, profundo desinteresse por si mesmo e pelos outros: estes so um cortejo de sintomas que derivam da tristeza vital, enquanto sintoma nuclear do episdio depressivo grave (tambm chamado de melancolia). Exaltao vital: a manifestao oposta tristeza vital, que ocorre na mania. No se trata propriamente de alegria, assim como a tristeza vital no uma tristeza semelhante quelas que costumamos experimentar. O sujeito tomado por uma animao extraordinria, que o faz achar que pode tudo; acelera seu ritmo vital, sua fala, seu andar, seus apetites. Inquietude ou agitao psicomotora: outro sintoma que, embora no seja especfico das psicoses (podem ocorrer, por exemplo, nos quadros orgnicos),
A ordenao dos sentimentos em sensoriais, vitais, psquicos e espirituais foi introduzida na clnica psiquitrica a partir do trabalho de Max Sheller.
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nelas tambm se manifestam, sobretudo nas crises: o paciente anda de um lado para o outro, mexe nas coisas, anda pelas ruas, no pra quieto nem consegue tranqilizar-se. Desvitalizao: trata-se de uma perda significativa de energia e vitalidade. Embora tambm no seja especfica das psicoses, nela surge geralmente como um sintoma crnico, que se manifesta em diferentes quadros. Em alguns pacientes, aps a crise, percebemos que permanece uma certa dificuldade em retomar o ritmo habitual de funcionamento psquico, com traos de lentificao ou apatia. Nos casos mais graves de esquizofrenia, esta desvitalizao se manifesta por vezes de forma profunda, estando relacionada a alguns dos sintomas negativos, que veremos a seguir. Sintomas negativos Os chamados sintomas negativos, caractersticos da esquizofrenia, esto relacionados a uma forma muito peculiar de esvaziamento psquico encontrada nesta psicose. Tal esvaziamento no se confunde com o prejuzo intelectivo primrio da demncia, mas representa uma grande dificuldade para que o paciente reorganize sua vida psquica e retome seus laos sociais. Os sintomas negativos podem aparecer de forma simultnea aos sintomas elementares, que examinamos anteriormente; mais freqentemente, porm, surgem depois, representando a dificuldade em enfrentar a devastao psquica provocada pelas vozes, vivncias de influncia, etc. Assim, costumam estar relacionados ao efeito perturbador de certas vivncias psicticas descritas aqui: por exemplo, aps vrias crises durante as quais o paciente invadido por bloqueios e pelas interferncias em seu pensamento, esses sintomas podem diminuir de intensidade ou mesmo desaparecer, mas um certo empobrecimento psquico persiste, como uma espcie de seqela. Noutras vezes, os sintomas elementares permanecem, mas o paciente j no consegue, por assim dizer, organizar-se psiquicamente para enfrent-los, ficando inteiramente sua merc. Alguns destes sintomas negativos esto associados de forma evidente desvitalizao que j descrevemos, incidindo na esfera da afetividade e da vontade: por exemplo, a inrcia, o desinteresse, a apatia, a tendncia ao isolamento, que podem evoluir para um quadro grave de embotamento afetivo e autismo. Outros sintomas negativos importantes so aqueles que evidenciam uma desagregao do pensamento: o paciente j no fala coisa com coisa. Evidentemente, num perodo de crise, em que as vozes e os outros fenmenos elementares so muito intensos, o curso do pensamento do paciente se perturba, levando-o a dizer e a fazer coisas que no parecem ter sentido. Ora, em muitos pacientes, o pensamento se reorganiza, ainda que seja de forma delirante; 120
em outros, porm, a desagregao persiste e se agrava. So comuns ento as estereotipias (repetio constante e montona das mesmas frases ou gestos), as saladas de palavras (frases que no fazem nenhum sentido) e outros afins. Outros sintomas negativos, ainda, apontam para uma inadequao ideo-afetiva: encontramos aqui a ambivalncia, os risos imotivados, a puerilidade, as estranhezas de gestos e comportamentos. Um trao clnico curioso dos sintomas negativos o seu aspecto maquinal, automtico: o paciente muitas vezes parece comportar-se como uma marionete ou rob (como se as interferncias e as invases das vozes, dos microfilmes, das conexes com a Internet, etc, tivessem finalmente tomado conta dele). Esta aparncia de rob costuma ser fortemente intensificada pelo uso de neurolpticos.
6.4.2 O diagnstico das psicoses

Vamos recapitular os passos indispensveis ao diagnstico de qualquer transtorno psquico. O diagnstico diferencial entre psicoses, neuroses e quadros orgnicos Inicialmente, perguntamo-nos se estamos ou no diante de um quadro organicamente determinado. Em caso afirmativo, devemos verificar se trata de um delirium ou de um quadro demencial. Se, pelo contrrio, descartamos um quadro orgnico, estamos diante do diagnstico diferencial mais importante na clnica da Sade Mental: psicose ou neurose? Por que o mais importante? Primeiro, por ser aquele que necessitamos fazer com maior freqncia. Segundo, porque indispensvel para a conduo do tratamento. Terceiro, porque exige maior finura e experincia clnica do que o diagnstico dos transtornos orgnicos. A caracterizao dos sintomas da psicose Para fazer o diagnstico de psicose, vamos procurar os sintomas que descrevemos acima: as vivncias delirantes, as alucinaes verbais, as alteraes da conscincia do eu, as alteraes graves do sentimento vital, os sintomas negativos. Geralmente, quando um deles est presente, algum outro tambm est ou esteve pois so, de certa forma, aparentados entre si e relacionados uns aos outros. Para ajudar nesta procura, vamos destacar alguns aspectos comuns aos diferentes grupos de sintomas estudados at aqui. Sintomas ou fenmenos elementares: as vivncias delirantes, as alucinaes verbais e as alteraes da conscincia do eu. 121
Tm um carter de evidncia ou certeza para o sujeito: podem no saber por que, mas assim; isto lhes parece indiscutivelmente real, embora inexplicvel. Constituem uma invaso no psiquismo do sujeito, algo que se impe a ele independentemente de sua vontade. Costumam envolver mensagens que se dirigem ao sujeito: comunicaes intrincadas, enigmas a decifrar, e assim por diante. Como diria o psicanalista francs Jacques Lacan, os delrios, as vozes, as alteraes da conscincia do eu envolvem sempre algo da relao do sujeito com o Outro: uma relao que, nas psicoses, se caracteriza por uma intruso, uma interferncia, uma colagem. como se o psictico no pudesse se destacar inteiramente do Outro o Outro lhe faz sinais que s ele entende, penetra-o, entra nele a qualquer momento. Alteraes graves dos sentimentos vitais: tambm do testemunho desta invaso do Outro, mas de uma outra maneira. Enquanto os sintomas elementares se manifestam de forma evidente no registro do pensamento e da linguagem, as alteraes do sentimento vital incidem num ponto limite entre o psiquismo e o corpo; logo, afetam o sujeito literalmente no seu nimo vital. Fazem-no ficar imvel no seu canto ou movendo-se sem parar, completamente desvitalizado e aptico, ou lhe impem um excesso de energia; interferem fortemente em funes vitais bsicas, como o apetite, o sono, o interesse sexual. Envolvem um fator quantitativo que no importante nos outros sintomas elementares (a vivncia delirante primria deve ser caracterizada por sua forma, e no por sua intensidade; j a tristeza vital, embora possua tambm uma forma caracterstica, deve apresentar-se de forma intensa para ser diagnosticada como tal). Sintomas negativos: como vimos, costumam surgir depois dos sintomas elementares ou produtivos seja no lugar deles, seja coexistindo com eles. Representam um esvaziamento psquico, como sinal de uma evoluo difcil e problemtica da psicose. Tambm como vimos, costumam estar associados a uma desvitalizao importante. .
6.4.3 As principais formas clnicas das psicoses

Podemos dizer que as diferentes formas clnicas das psicoses caracterizam-se conforme o predomnio e o modo de apresentao dos sintomas elementares. Assim, a parania se caracteriza pela elaborao das vivncias delirantes primrias num sistema delirante coerente e organizado. Na esquizofrenia paranide, a elaborao das vivncias delirantes, das alucinaes verbais, e das alteraes da conscincia do eu pela construo de um delrio importante, porm mais bizarra e fragmentria; j na esquizofrenia hebefrnica, esta elaborao pobre, ou praticamente ausente, predominando os sintomas negativos. J nos transtornos severos 122
de humor o episdio depressivo grave, a mania, o transtorno bipolar so nucleares as alteraes do sentimento vital (os sintomas elementares podendo estar em segundo plano, ou mesmo ausentes). Quando estamos diante de um primeiro episdio psictico, devemos esperar algum tempo para verificar a evoluo: ir repetir-se? Ir deixar marcas na vida psquica do paciente? Se este episdio ocorreu uma nica vez, e no ressurgiu at o momento da nossa observao, mais prudente dizer que o paciente apresentou um transtorno psictico agudo e transitrio (F 23). Caso esse transtorno venha a repetir-se ou agravar-se, tomar uma forma mais ou menos aproximada das trs principais formas de transtorno mental grave e persistente: Esquizofrenia (F 20). Parania (ou transtorno delirante persistente: F 22). Transtornos severos de humor (episdio depressivo grave: F 32.2 e F 32.3; mania: F20; transtorno bipolar: F 21). Deve-se observar, porm, que o diagnstico diferencial entre as formas de psicose menos importante do que o diagnstico de psicose propriamente dita. Por qu? Entre psicose e neurose costuma haver uma diferena estrutural, mesmo que eventualmente possa ser difcil situ-la. Diferentemente, as vrias formas das psicoses, justamente por terem sempre um ncleo comum a saber, a estranheza e a incompreensibilidade dos sintomas no tm fronteiras muito ntidas entre si, podendo apresentar formas mistas ou compostas. Assim, por exemplo, pode ser muito difcil, e at mesmo desnecessrio, diferenciar uma esquizofrenia paranide de uma parania, a tal ponto podem aparentar-se entre si. Da mesma forma, traos esquizofrnicos podem reunir-se a traos de transtornos de humor, constituindo os chamados transtornos esquizoafetivos (F 25)
ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia constitui a forma mais grave de transtorno mental. Sua prevalncia calculada ente 1,0 e 3,0% da populao em geral. rara antes dos 10 anos e depois dos 50; com grande freqncia, inicia-se na adolescncia ou na idade adulta jovem. Caractersticas clnicas da esquizofrenia Costumamos encontrar todos os sintomas elementares aqui descritos, principalmente as vivncias delirantes primrias, as alucinaes verbais, as alteraes da conscincia do eu que so tambm includos entre os sintomas positivos, ou produtivos, da esquizofrenia. 123
Seja pela profunda estranheza destas vivncias, seja pela sua intensidade, muito difcil para o paciente esquizofrnico lidar com elas. Assim, as tentativas de darlhes um sentido esbarram em muitos problemas. A inteligncia dos pacientes permanece preservada; contudo, o curso de seu pensamento dificultado ou quase impossibilitado pelas dificuldades do seu grave sofrimento mental. Alm disso, ocorrem na esquizofrenia, alm dos delrios e das alucinaes, os chamados sintomas negativos: a apatia, o desinteresse, o alheamento, o crescente isolamento do paciente num mundo prprio (o autismo esquizofrnico), um empobrecimento da afetividade e da linguagem, um esvaziamento e uma desorganizao da vida psquica tudo isso dificultando o estabelecimento de laos sociais. Os sintomas positivos e negativos ocorrem em propores diferentes nos diferentes pacientes esquizofrnicos. Quanto maior a proporo de sintomas negativos, mais grave a esquizofrenia. Por qu? Primeiro, porque so, como dissemos, sinal da dificuldade do sujeito em enfrentar as primeiras manifestaes da psicose, ou seja, evidenciam uma evoluo desfavorvel da mesma. Segundo: diferentemente dos sintomas positivos, os sintomas negativos no melhoram com os psicofrmacos; pelo contrrio, pioram com eles. Finalmente, so profundamente agravados pela institucionalizao, com a ruptura da vida social que as internaes prolongadas acarretam.
Os diferentes tipos de esquizofrenia

Os diferentes tipos de esquizofrenia guardam relao com esta proporo entre sintomas positivos e negativos. Esquizofrenia paranide (F. 20.0) Caracteriza-se pelo predomnio de sintomas positivos. Caracteriza-se, igualmente, pela maior facilidade desses pacientes em constituir uma elaborao delirante: costumam procurar e apresentar explicaes, mesmo bizarras e fragmentrias, para as vozes, os pensamentos impostos, as vivncias delirantes primrias, etc. Esses pacientes, sobretudo quando recebem os cuidados adequados, tm maior facilidade de recuperar-se entre uma crise e outra, assim como de preservar sua personalidade e vida social. Esquizofrenia hebefrnica (F.20.1) Mais grave, e de incio mais precoce, apresenta uma proporo bem maior de sintomas negativos.
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Por vezes, quando atendemos esses pacientes numa etapa j avanada da doena, mal encontramos vestgios de delrios e de alucinaes; noutras vezes, ainda se encontram presentes. O que parece ocorrer que os pacientes no conseguem lidar com eles por meio de uma elaborao delirante, ou de outras sadas: seu psiquismo torna-se por assim dizer, esvaziado. Assim, podem acabar por extraviar-se numa vida psquica catica ou pobre, no mais falando coisa com coisa, ou tendo muito pouco a dizer. So comuns aqui os risos imotivados, os trejeitos faciais, o comportamento pueril e estereotipado, o descuido da higiene e da aparncia pessoal. Mesmo no perodo entre as crises, o psiquismo e at mesmo a aparncia fsica do paciente mostram as marcas desses sintomas. Esquizofrenia catatnica (F.20.2) Mesclados aos sintomas elementares das psicoses j descritos, surgem outros, ligados, sobretudo esfera psicomotora, que podem ir desde o estupor at a extrema excitao. Esquizofrenia residual (F.20.5) So chamadas assim as esquizofrenias com forte predomnio de sintomas negativos geralmente as esquizofrenias hebefrnicas que evoluem para um quadro grave de autismo, desagregao do pensamento, embotamento afetivo, fala e comportamento estereotipados. fundamental lembrar que um tratamento voltado para a reconstruo dos laos afetivos e sociais do paciente evita esse quadro ao passo que as medidas de isolamento institucional e/ou medicao excessiva favorecem sua instalao.
PARANIA (TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE)

A parania uma entidade clnica clssica da psiquiatria, que se encontra agora na CID-10 como transtorno delirante persistente (F 22).
Caractersticas clnicas da parania

Segundo a definio atual, o sintoma-chave do transtorno delirante , como diz seu nome, o prprio delrio, no ocorrendo alucinaes proeminentes ou constantes. 125
O contedo desse delrio seria plausvel (por exemplo, ser um perseguido poltico, ser trado pelo cnjuge, ser amado por uma pessoa famosa), diferentemente do contedo fantstico dos delrios esquizofrnicos (por exemplo, estar em contato com habitantes de outras galxias, participar da criao do mundo, etc). Quanto forma, trata-se de um delrio sistematizado, bem organizado, que explica da maneira mais racional possvel a situao em que o paciente acredita encontrarse (perseguido, prejudicado, etc). Os paranicos so figuras que apelam com freqncia para a lei e seus representantes: procuram a polcia, a promotoria pblica, deputados e outras autoridades, buscando uma reparao para um direito seu que teria sido lesado. Sintomas como alucinaes verbais e alteraes da conscincia do eu no fazem parte da definio da parania. Contudo, embora nem sempre evidentes, costumam achar-se presentes, se procurarmos bem; e, muitas vezes, pode-se verificar que tiveram um papel importante, como vivncias enigmticas que o paciente teve de decifrar ou de interpretar ao construir o seu delrio. Esse delrio bem estruturado coexiste com uma personalidade preservada. possvel a esses pacientes, mais do que aos esquizofrnicos, manter um nvel de funcionamento psquico, social e profissional semelhante ao anterior ao desencadeamento da psicose. Contudo, a rigidez e a desconfiana podem tornar difcil o seu contato afetivo e social. relativamente comum encontrarmos uma espcie de quadros mistos, entre a esquizofrenia paranide e a parania, ou seja da esquizofrenia paranide, apresentam os sintomas elementares de alucinaes verbais e alteraes da conscincia do eu, de forma intensa e freqente, assim como o contedo fantstico ou bizarro do delrio; da parania, possuem a forma do delrio bem estruturado, e a preservao da personalidade anterior s crises. Um exemplo disso o clebre caso Schreber, estudado por Freud, cuja leitura recomendamos a todos que queiram compreender melhor a lgica das psicoses.
TRANSTORNOS SEVEROS DE HUMOR (episdio depressivo grave, mania e transtorno bipolar)

Os quadros hoje conhecidos como transtornos severos de humor foram agrupados h mais de um sculo por Kraepelin como psicoses manaco-depressivas. Kraepelin fez a importante constatao clnica de que mania e depresso so, na verdade, as duas faces de uma mesma moeda de tal forma que os mesmos pacientes podem apresentar crises ora de baixa, ora de elevao do humor. Estas baixas e elevaes do humor, quando graves, constituem exemplos tpicos das alteraes dos sentimentos vitais que j estudamos aqui. Nos transtornos severos do 126
humor, constituem a alterao nuclear podendo ou no acompanhar-se de delrios, de alucinaes e de alteraes da conscincia do eu. Alm dessa caracterstica semiolgica, os transtornos de humor tm uma caracterstica evolutiva importante: evoluem por fases, em cujos intervalos o paciente recupera toda a integridade psquica anterior ao seu adoecimento. Um paciente com transtorno de humor pode apresentar apenas fases ou episdios depressivos: nesse caso falamos de melancolia ou, como prefere a CID-10, de episdio depressivo grave. Pode tambm apresentar apenas fases ou episdios manacos neste caso falamos de mania. E pode, ainda o que bastante caracterstico e comum apresentar alternncias entre episdios manacos e depressivos: o transtorno bipolar. Melancolia, ou episdio depressivo grave (F32.2 e F32.3) um quadro que devemos ter muito cuidado em caracterizar, pois o atual modismo do diagnstico de depresso leva muitas vezes a equvocos. Trata-se de diferenciar os quadros graves de depresso, que esto no campo das psicoses tambm chamados de melancolia dos quadros moderados e leves, que esto no campo das neuroses. Contudo, a diferena no apenas a intensidade da depresso: embora o aspecto quantitativo seja muito importante, o episdio depressivo grave, classicamente conhecido por melancolia, pertencente ao campo das psicoses, tem alguns matizes qualitativos prprios. O mais importante caracterizar a tristeza vital. Nas palavras do psiquiatra francs Henri Ey, trata-se de uma tristeza montona, profunda, resistente s solicitaes exteriores. O paciente tem uma impresso desesperadora de anestesia afetiva. Diferentemente da depresso neurtica, em que o prprio paciente pede ajuda, seja procurando tratamento, seja tentando comover seus familiares e amigos, o melanclico no est interessado em sensibilizar ningum: tem pouco ou nada a dizer, como se lhe faltassem palavras para expressar o profundo desnimo que o acomete. Desse ncleo da tristeza vital, decorrem os outros sintomas do quadro clnico: severa inibio psicomotora, apatia, desinteresse, alheamento, ideao suicida. O episdio depressivo grave pode ou no ser acompanhado de sintomas como delrios e, mais raramente, alucinaes e alteraes da conscincia do eu. Quando o delrio est presente, costuma ter um contedo de auto-acusao: o paciente sente desprezo por si mesmo, acusa-se de erros, pecados, ou mesmo crimes que teria cometido, acredita que ser punido seja pela runa financeira, pela morte, pela doena, pela condenao eterna, ou qualquer outro castigo terrvel; algumas vezes, chega a achar que j morreu. 127
Mania (F30)
o avesso da melancolia: constata-se uma exaltao vital bastante caracterstica. O paciente fala sem parar, mal escutando o que lhe dizem, e mudando rapidamente de um assunto para o outro (fuga de idias). Age como se fosse todo-poderoso por exemplo, adquirindo bens muito acima de suas posses. Toda sua vida psquica encontra-se acelerada, o que se revela nos gestos, na mmica, na fala. A sexualidade e o apetite costumam achar-se to exacerbados quanto esto inibidos na melancolia. Assim como a melancolia, a mania pode ou no ser acompanhada de delrios, e, mais raramente, de alucinaes. Os delrios, quando presentes, esto em sintonia com a elevao do humor, com temas de grandeza e poder.
Transtorno bipolar (F 31)

Apresenta alternncias entre crises de mania e de melancolia, geralmente com intervalos de recuperao da integridade psquica entre eles. Quando atendemos um paciente em mania ou melancolia, importante pesquisar se j apresentou antes o quadro oposto; e tambm observar se vir a apresent-lo ao longo de sua evoluo posterior.
6.5 AS NEUROSES
Os transtornos neurticos podem ser localizados na CID-10, basicamente nos itens F 40 a F 48. Houve uma grande mudana de nomenclatura, com relao CID-9. Contudo, estas modificaes terminolgicas no diminuem nada a importncia conceitual e clnica da categoria das neuroses. difcil abordar as neuroses sem recorrer aos conceitos psicanalticos, como inconsciente, transferncia, pulso, e outros: afinal, esses conceitos, decisivos na concepo clnica que nos referencia, foram criados a partir da abordagem dos pacientes neurticos inaugurada por Freud. Ora, como j dissemos anteriormente26, a psicanlise constitui um campo peculiar e complexo, cuja lgica e forma de apresentao no se prestam a esquemas ou resumos. Portanto, embora no fazendo meno explcita aos conceitos psicanalticos, reiteramos a sua importncia na elaborao dos textos clnicos desta Linha-Guia. Seguindo a tradio psiquitrica, a distino entre neuroses e psicoses corresponde quela que Jaspers traava entre processos psquicos e desenvolvimentos anormais da personalidade. Sob este ngulo, podemos dizer que os sintomas e as vivncias neurticas so psicologicamente compreensveis ou seja, considerando a histria de vida da pessoa, suas vicissitudes e suas experincias, seu contexto social e familiar, podemos compreender por qu, no desenvolvimento da sua personalidade, ela sofre um certo desvio de rota, ou seja, tende a apresentar, de forma exacerbada e prejudicial para sua vida, certos sentimentos, pensamentos e atitudes que tambm se encontram na vida psquica normal.
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Vide 6.2 A classificao dos transtornos psquicos.
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Qual de ns, por exemplo, nunca passou, em certas circunstncias, por sentimentos de ansiedade desproporcionais aos seus motivos por exemplo, uma ansiedade excessiva ao fazer provas para um concurso? Ou no sentiu medo de coisas que no so objetivamente perigosas, como andar de avio ou usar o elevador? No experimentamos j um desconforto corporal de origem psquica, que se expressa em queixas vagas de dor de cabea, de estmago, e assim por diante? Da mesma forma, em certos momentos da vida, tambm no agimos de forma um pouco teatral, tentando comover e sensibilizar as outras pessoas? Ainda, no cultivamos por vezes certas manias, como contar os riscos do passeio, ou voltar vrias vezes para verificar se realmente fechamos a porta da casa? Assim, as vivncias neurticas, embora possam assumir feies muito graves, e at mesmo incapacitantes, so fundamentalmente semelhantes a estas, que experimentamos uma vez ou outra em nossas vidas. Isto quer dizer que somos todos neurticos? Num certo sentido, sim, porque estas vivncias nos so familiares; elas no possuem a forma anmala, ou seja, aquela marca enigmtica e bizarra que procuramos apontar nos sintomas elementares da psicose. Contudo, s se fala em neurose no sentido clnico, ou seja, s aplicamos o diagnstico de neurose, quando essas vivncias assumem caractersticas patolgicas, como descreveremos a seguir.
6.5.1 O diagnstico das neuroses

Seguem-se alguns aspectos importantes para realizar o diagnstico de uma neurose: Excluir o diagnstico dos quadros de origem orgnica. Excluir o diagnstico de psicose, verificando, sobretudo, a ausncia de sintomas elementares na histria do paciente e no momento atual. Caracterizar os sintomas presentes como realmente patolgicos (excessivos, freqentes, insistentes, seriamente prejudiciais vida). No permitir que o paciente fique centrado na descrio ou na repetio da queixa, mas convid-lo a falar sobre si, sua maneira de lidar com as pessoas e situaes, suas relaes afetivas, sociais, profissionais. Verificar as relaes dos sintomas com a histria do paciente, e com as circunstncias atuais de sua vida. Procurar as relaes dos sintomas com impulsos sexuais ou agressivos dos quais o prprio paciente no se d conta, assim como a culpabilidade, tambm inconsciente, gerada por esses impulsos. Sempre buscar as circunstncias que fazem surgir e/ou agravar os sintomas.
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6.5.2 As principais formas de neuroses

As principais formas de neurose estudadas por Freud so: Neurose de ansiedade. Neurose histrica. Neurose obsessiva. Estas continuam sendo as formas fundamentais que encontramos na clnica. Em cada uma delas, pode ocorrer tambm a presena de sintomas depressivos. Quando estes sintomas so predominantes no quadro clnico, fala-se em neurose depressiva (como na CID-9). Portanto, seguiremos essas distines clssicas, colocando ao lado o nome que recebem atualmente na CID-10. Teremos, portanto: Neuroses de ansiedade (transtornos fbico-ansiosos e outros transtornos ansiosos: F 40 e F 41). Neurose histrica (transtornos dissociativos e somatomorfos F 44 e F 45). Neurose obsessiva (transtorno obsessivo-compulsivo F 42). Episdios depressivos em neurticos (episdios depressivos leves e moderados: F 32.0 e F 32.1).
Neuroses de ansiedade (transtornos fbico-ansiosos e outros transtornos ansiosos)

Os transtornos que podemos reunir sob a denominao de neurose de ansiedade encontram-se nos itens F40 e F41 da CID-10. Aqui, a ansiedade aparece como o sintoma principal. importante assinalar que a ansiedade, em maior ou menor grau, costuma estar presente em todas as formas de neurose; nesses casos, contudo, encontra-se em primeiro plano, sendo por vezes o nico sintoma. Procuremos caracterizar o sentimento de ansiedade. Tendo um parentesco com o medo, costuma ser diferenciada deste por no se referir a um objeto preciso: a ansiedade uma espcie de medo sem objeto definido, uma inquietao interna de matiz desagradvel, uma apreenso negativa em relao ao futuro. Freqentemente se acompanha de manifestaes somticas ou fisiolgicas (dispnia, taquicardia, tenso muscular, tremores, sudorese, tontura, etc). Este sentimento, alm de ser experimentado por todos ns em alguns momentos da vida, muito comum a um certo tipo de pessoas. Pensemos, por exemplo, naquelas pessoas muito agoniadas e aflitas, que se preocupam com as menores coisas, no suportam esperas ou expectativas, estressam-se com facilidade. 130
Estas caractersticas, em certos casos, so apenas traos da personalidade, que no chegam a assumir forma patolgica. Contudo, quando se agravam seja sem motivo aparente, seja ao longo de um momento penoso ou difcil da vida podem resultar num transtorno generalizado de ansiedade (F.41.1) Neste caso, o paciente vivencia um estado constante de preocupao e ansiedade excessiva, que no consegue controlar; esse estado afeta funes vitais, como o sono, e passa a interferir de forma muito negativa nas diferentes esferas da vida. A ansiedade pode tambm surgir de forma episdica e intensa, como no chamado transtorno do pnico (F.41.0): durante um curto perodo de tempo 10 minutos, por exemplo o paciente apresenta sintomas intensos, vividos essencialmente no plano corporal, como palpitaes, sudorese, dor torcica, vertigens, acompanhados muitas vezes de medo de morrer. Costuma colocar-se o diagnstico diferencial com uma doena orgnica aguda, como um enfarto do miocrdio. Passada esta crise, o paciente volta ao normal; contudo, muitas vezes ela se repete. Isto nos leva aos transtornos fbicos, que so uma forma especial de manifestao de ansiedade: aqui, esta manifestao est ligada a circunstncias ou objetos que no so ameaadores para a maioria das pessoas. A agorafobia uma delas, que pode surgir associada aos ataques de pnico (F.40.01), ou independentemente deles (F.40.00). Temos as fobias especficas (F.40.2), em que um medo excessivo ou irracional est ligado a circunstncias ou a objetos bem determinados: por exemplo, medo de alturas, medo de certos animais, etc. H, ainda, as fobias sociais (F.40.1), em que o medo da pessoa liga-se a situaes que envolvem contatos com outras, sobretudo quando se encontra em situao de ser avaliada ou julgada por elas falar em pblico, por exemplo. Podemos falar aqui, noutros termos, em uma forma exacerbada ou patolgica de timidez. Em certos quadros, do transtorno generalizado de ansiedade ao transtorno do pnico, a ansiedade surge por assim dizer em forma pura: difusa, flutuante, foge ao controle do paciente. Nestes casos, a pessoa pode ou no conseguir falar sobre questes pessoais ligadas a esse sintoma; contudo, embora seja sempre importante que o faa, isto tem pouco efeito sobre o sintoma propriamente dito. So os casos em que o uso de medicamentos pode ser aconselhvel, como auxlio para o tratamento psicoterpico. J os quadros fbicos criam por si mesmos uma forma de circunscrever a ansiedade, e mesmo evit-la: se o indivduo se mantm longe do objeto da fobia, a ansiedade no se manifesta. Essa defesa atua bem nos casos mais brandos, em que a evitao do objeto fbico no interfere na vida da pessoa: por exemplo, se tem medo de andar de avio, pode simplesmente deixar de faz-lo. Contudo, noutros casos, mais graves, esta sada no possvel: por exemplo, em certas fobias sociais, como viver sem passar por situaes que envolvem avaliaes e julgamentos alheios? Autores como Henri Ey consideram as neuroses de ansiedade como uma neurose indiferenciada uma espcie de tronco comum da qual derivariam as outras formas de neurose. 131
Algumas recomendaes para o diagnstico das neuroses de ansiedade Caracterizar bem o sintoma da ansiedade como predominante no quadro. Distinguir os sintomas da ansiedade dos sintomas depressivos (lembrando sempre que ambos podem estar presentes no mesmo paciente). Caracterizar tal ansiedade como realmente patolgica (excessiva, desproporcional, fora do controle, incapacitante). Como regra geral, podemos dizer o que se segue: quando conseguimos vincular o surgimento da ansiedade a situaes especficas da vida do paciente por exemplo, um conflito com o cnjuge, uma relao difcil com os filhos, uma insatisfao profissional, mais fcil tratar dela. Pelo contrrio, quando a ansiedade surge de forma aparentemente imotivada, no conseguindo o paciente relacion-la a esta ou aquela dificuldade de seu jeito de ser ou das situaes que est enfrentando, o tratamento ser mais difcil.
Neurose histrica (transtornos dissociativos e somatomorfos)

Podemos dizer que a atual CID-10 desmembrou a chamada neurose histrica em dois tipos de transtornos: os somatomorfos F45 e os dissociativos F44. Os transtornos somatomorfos so aqueles dos pacientes que conhecemos por poliqueixosos: geralmente, esto sempre peregrinando pelos consultrios mdicos, com queixas dos mais variados tipos dores ou disfunes gastrintestinais, neurolgicas, cardacas, locomotoras, etc para as quais no se encontra qualquer substrato orgnico. Quando tais sintomas afetam predominantemente a funo motora ou sensorial voluntria (por exemplo, o paciente relata no conseguir andar, ou enxergar) falamos mais especificamente de transtorno conversivo. Os transtornos dissociativos costumam envolver uma amnsia aparente: o paciente diz no se lembrar do que falou ou fez. So muito comuns frases do tipo Eu no sei contar o que houve, melhor perguntar para o meu marido, ou Dizem que eu briguei com a vizinha, mas eu mesma no me lembro disso. Ou: Tive um desmaio, e no vi mais nada. Contudo, uma entrevista bem conduzida mostra que a memria do paciente est preservada para os demais fatos e acontecimentos de sua vida: so esquecidos apenas certos episdios com determinado significado emocional e mesmo estes, na maioria das vezes, acabam por ser lembrados. Tambm podem ocorrer relatos de vises ou mesmo vozes: contudo, a investigao clnica mostra que so muito mais produtos da imaginao do paciente do que vivncias psquicas realmente experimentadas por eles, como nas alucinaes das psicoses. Na verdade, tanto os sintomas somatomorfos quanto os dissociativos tm muitos traos em comum: por isto, podemos reuni-los sob a rubrica da neurose histrica. Os pacientes que a se incluem so muito assduos e conhecidos nos servios de
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Sade que costumam ter grandes dificuldades em abord-los. A respeito deles, muitos profissionais de Sade costumam dizer: Esto querendo chamar a ateno. Ou, ainda: Esto exagerando, fazendo cena. Ou, ainda: Isto no passa de um piti. A prpria palavra histeria adquiriu uma conotao pejorativa, assimilada a mentiras e ganhos secundrios. De fato, estes pacientes buscam ateno podendo mesmo apresentar-se de forma muito teatral, ou dando uma impresso de mentira e inautenticidade. Contudo, devemos tomar cuidado para no encarar este comportamento de forma preconceituosa ou hostil, e sim nos perguntarmos por que eles se expressam dessa maneira. Num certo sentido, todos esses pacientes trazem uma queixa endereada ao Outro, que tambm uma queixa do Outro. Noutras palavras: o paciente que se queixa ao mdico de ter uma dor aqui ou ali que a medicina no consegue explicar ou tratar est fazendo uma certa queixa do mdico est lhe dizendo que sua autoridade e seu saber so insuficientes para resolver o problema. Se procurarmos melhor, veremos que o mesmo movimento se faz em outras relaes do paciente: a mulher eternamente insatisfeita com o marido, a me que mobiliza toda a famlia em torno da sua suposta doena, etc, adotam uma forma patolgica de enderearse s pessoas para dizer que elas no querem lhes dar o bastante mas, tambm, que elas no so capazes de lhes dar o bastante. Existe aqui um certo desafio que quer denunciar a impotncia do Outro uma espcie de satisfao em mostrar que o Outro, seja o mdico, a enfermeira ou o parceiro amoroso, no capaz, no poderoso, no sabe resolver. Contudo, esta agressividade latente ao mesmo tempo uma demanda amorosa. Estes pacientes costumam depender muito deste Outro que denunciam: no acreditam nos mdicos, mas no saem dos servios de Sade; no esto satisfeitos com o parceiro, mas no o deixam. Esto sempre pedindo, demandando alguma coisa, ao mesmo tempo em que no se satisfazem com o que conseguem receber. Isto no quer dizer que estejam necessariamente errados em sua denncia do Outro: muitas vezes, esto realmente s voltas com parceiros que os destratam, ou, por outro lado, se deixam dominar por eles; com pais muito sufocantes ou, ao contrrio, indiferentes; com profissionais de Sade que os tratam de forma autoritria, ou com uma amabilidade superficial. Quer dizer, sim, que s conseguiram encontrar at agora, uma estratgia pouco eficaz para lidar com seus impasses na relao com o Outro uma estratgia que os mantm sempre presos ao mesmo lugar. As queixas desses pacientes costumam acompanhar-se de um grau varivel de ansiedade ou de depresso, que pode ser pequeno, moderado ou acentuado. Algumas recomendaes para o diagnstico de transtornos dissociativos e somatomorfos, ou neurose histrica Ser sempre cuidadoso na busca de um possvel substrato orgnico para as queixas corporais, afastando a hiptese de uma patologia orgnica. 133
Nos casos de esquecimento, fazer o diagnstico diferencial com outros quadros em que a memria est primariamente afetada, como as demncias e outras afeces cerebrais. Nos relatos de vozes e de vises, fazer o diagnstico diferencial com as alucinaes das psicoses, que so, como vimos, bastante caractersticas. Levar em conta no s o contedo das queixas, mas o seu surgimento, seu endereamento, os impasses de relacionamento que revelam. Caracterizar a posio caracterstica do sujeito histrico, ou seja, esta demanda da ateno do Outro que rene ao mesmo tempo um desafio hostil e um pedido amoroso. Como leitura bsica sobre as questes da histeria, sugerimos Fragmentos da anlise de um caso de histeria, de Freud o famoso caso Dora.
Neurose obsessiva (transtorno obsessivo-compulsivo)

Atualmente, essa neurose est classificada na CID-10 como transtorno obsessivocompulsivo (F42). A neurose obsessiva tem a curiosa fama de ser a mais louca das neuroses, ou seja, aquela cujas manifestaes parecem mais desconcertantes e difceis de se compreender. Contudo, assim como h um certo jeito de ser ou posio subjetiva do paciente histrico, como pano de fundo sobre o qual podem se manifestar os transtornos somatomorfos, conversivos ou dissociativos, h tambm uma posio subjetiva do obsessivo, que procuraremos caracterizar. Essas pessoas so muitas vezes conhecidas como sistemticas: costumam querer fazer tudo de uma certa maneira, e se angustiam quando isto no possvel. So propensas a rituais e manias de limpeza, por exemplo, ou de organizao. Esto freqentemente em dvida: querem certificar-se de que guardaram mesmo as chaves num determinado lugar, ou se desligaram o gs antes de sair, e assim por diante. Essas dvidas se estendem s suas prprias atitudes: s vezes ficam indecisas, ou mesmo paralisadas, quanto a saber se devem agir dessa ou daquela maneira. Costumam ser parcimoniosas, ou mesmo avaras, com tudo o que diz respeito a dinheiro. Tendem a ruminar pensamentos, sentimentos, lembranas. Em pessoas com esse tipo de personalidade, podem aparecer os sintomas clssicos da neurose obsessivo-compulsiva: as obsesses e as compulses. As obsesses so idias que se impem ao paciente, que pensa nelas mesmo quando no quer. Muitas vezes, estas idias so desejos ou impulsos que parecem estranhos ao sujeito: por exemplo, uma me amorosa com seus filhos fica assustada, porque lhe surge, de repente, o desejo de que eles morram, ou mesmo um impulso de mat-los; ou surge na mente de uma pessoa muito religiosa uma idia blasfema por exemplo, imaginar Jesus Cristo nu durante a missa. 134
O que costuma ser chocante para o sujeito que estas idias contrariam os seus princpios morais, profanam valores preciosos para eles, parecem nada ter a ver com os seus afetos e seus comportamentos. No entanto, por mais estranhas que lhes paream, eles as reconhecem como sendo deles prprios. Geralmente, o paciente no realiza os impulsos, embora tenha um grande medo de vir a faz-los. As compulses surgem como forma de exorcizar as idias obsessivas, ou seja, como uma espcie de medidas de proteo para evitar que elas se realizem. Assim, o paciente executa alguns rituais: lavar as mos a todo o momento, dispor as coisas em seu quarto de determinada maneira, cumprir certos preparativos antes de sair de casa, e assim por diante. O ritual varia de pessoa a pessoa, contudo, est sempre presente uma certa obrigao de cumpri-lo; se no o fizer, algo de mau pode acontecer. Embora o paciente consiga resistir aos impulsos obsessivos, geralmente no consegue impedir-se de cumprir os rituais compulsivos: esses rituais lhes parecem cansativos e estreis, mas funcionam como uma espcie de proteo mgica contra as obsesses. A ansiedade um sintoma que geralmente acompanha os sintomas obsessivocompulsivos, por vezes de forma muito intensa. interessante compararmos a posio do obsessivo diante do Outro com aquela do histrico. O obsessivo quer, por assim dizer, proteger-se do Outro, ao mesmo tempo em que est submetido s suas exigncias. Faz tudo para que nenhuma surpresa, nenhuma irrupo vinda do exterior perturbe a ordem em que procura colocar as coisas, mantendo tudo em seu devido lugar. No entanto, ao tentar controlar tudo, acaba sendo ele prprio um escravo da ordem que procura impor ao mundo. O clebre caso do Homem dos Ratos, descrito por Freud, uma referncia clssica para o estudo da neurose obsessiva. Algumas recomendaes para o diagnstico da neurose obsessivocompulsiva Geralmente, as compulses so mais fceis de identificar do que as obsesses: sobre essas ltimas, muitas vezes o paciente prefere no falar, ao passo que as compulses se evidenciam em seu comportamento. Ainda assim, no basta constatar a presena das compulses, mas convidar o paciente para falar um pouco mais a seu respeito: como surgiram? Qual o significado que lhe parecem ter? O que acontece quando procura resistir a elas? Sempre que identificamos as compulses, devemos procurar tambm as idias e os impulsos obsessivos que esto, por assim dizer, por detrs delas. Se o paciente no as menciona num determinado momento, acabar por falar a esse respeito, quando o profissional que o atende procura escut-lo sobre sua histria, suas dificuldades e suas condies de vida. 135
Identificadas as obsesses, devemos distingui-las das alteraes da conscincia do eu, que so um sintoma elementar das psicoses. A principal distino no reside no contedo, que pode ser to estranho num caso como num outro, e sim na origem que lhes atribui o paciente: para o psictico, so pensamentos impostos a ele, que no lhe pertencem de forma alguma; para o obsessivo, so produtos da sua prpria mente, embora incompreensveis para ele. Eventualmente, o diagnstico diferencial entre uma neurose obsessiva grave e uma psicose pode ser difcil. Caracterizar a posio do sujeito obsessivo, ou seja, essa condio de um sujeito tiranizado por uma tentativa impossvel de tudo organizar.
Episdios depressivos em neurticos (depresso neurtica)

Esse um tpico de grande importncia, tendo em vista a forma precipitada e inespecfica pela qual muitas vezes se faz o diagnstico de depresso. A CID-9 distinguia a neurose depressiva, ou depresso neurtica, do episdio depressivo da psicose manaco-depressiva. A CID-10 optou por uma classificao principalmente quantitativa das manifestaes depressivas, dividindo-as em episdios leves (F.32.0), moderados (F.32.1) e graves, esses ltimos podendo apresentar-se com ou sem sintomas psicticos27 (F.32. 3 ou F.32, respectivamente). Na prtica, a depresso um sintoma que pode estar presente nas mais variadas formas de sofrimento mental. Contudo, apenas nos quadros psicticos antes conhecidos por melancolia (correspondendo aos atuais episdios depressivos graves), a depresso tem o lugar de um sintoma-eixo, ou nuclear, do qual derivam todos os outros: como vimos, ali prepondera a tristeza vital, cujas caractersticas j foram descritas. Contudo, na grande maioria das vezes, quando os pacientes, seus familiares e mesmo seus mdicos falam de depresso, no se trata desses quadros psicticos. O que acontece mais comumente a ocorrncia de sintomas depressivos acompanhando qualquer uma das formas de neuroses que estudamos at agora: neuroses de ansiedade, histrica ou obsessiva. Os sintomas depressivos, nas neuroses, caracterizam-se geralmente por uma disposio de nimo triste, um desinteresse pelas atividades cotidianas, uma certa desvitalizao, num grau que costuma variar entre leve e moderado. Contudo, no basta caracterizar a presena de sintomas depressivos. Importa verificar se esses sintomas aparecem num quadro psictico ou neurtico e, caso se trate de um quadro neurtico, qual , por assim dizer, a neurose de base. Ou seja: so sintomas
27
A CID-10 entende por sintomas psicticos os delrios e as alucinaes.
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depressivos que acompanham uma neurose de ansiedade, uma neurose obsessiva ou uma neurose histrica? Algumas recomendaes para o diagnstico de episdios depressivos em neurticos Os episdios depressivos costumam ser leves ou moderados. Diferentemente dos melanclicos, que no encontram palavras para descrever seus sintomas, nem mostram interesse em falar deles, os neurticos, mesmo quando muito deprimidos, sentem desejo e alvio em falar a esse respeito. Da mesma forma, os neurticos com sintomas depressivos costumam pedir ajuda, seja aos familiares ou aos amigos, seja procurando auxlio de profissionais de Sade. Episdios depressivos em neurticos muitas vezes tm um carter reativo, ou seja, costumam surgir por ocasio de lutos, perdas, situaes vitais difceis experimentadas pelo paciente. sempre importante procurar esta conexo: o paciente geralmente nos ajuda quando conduzimos a entrevista nesta direo. O diagnstico diferencial mais difcil de fazer aquele entre um episdio depressivo intenso num paciente neurtico e a melancolia de um psictico. Nesses casos, a considerao dos itens acima pode ajudar assim como a procura de outros traos que falem a favor de uma opo ou outra. Por exemplo: quando delrios ou alucinaes se associam a um episdio depressivo grave, certamente no se trata de uma depresso neurtica. Por outro lado, quando os sintomas depressivos, mesmo graves, fazem parte de uma estratgia para sensibilizar e provocar o Outro, a hiptese da neurose prevalece.
6.6 CONSIDERAES FINAIS

Esperamos ter apresentado aqui os principais quadros psiquitricos e os elementos bsicos para o seu diagnstico. Vale lembrar que os limites e propsitos desta Linha-Guia no nos permitem abordar esse tema de forma mais extensa, nem entrar em discusses importantes, porm dispensveis para o objetivo desse trabalho. Observamos, ainda, que os dados e os estudos clnicos apresentados possuem fontes bibliogrficas precisas, citadas ao final deste captulo; contudo, as apreciaes e as interpretaes feitas aqui a seu respeito so da responsabilidade dos autores desta LinhaGuia. 137
O leitor pode encontrar maiores informaes e aprimorar seu conhecimento nas referncias bibliogrficas que se seguem. Entrementes, fazemos votos de que o esboo aqui exposto lhe possa ser til no trabalho cotidiano junto aos portadores de sofrimento mental.
Referncias Bibliogrficas
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VII. A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
7.1 A ENTREVISTA INICIAL: ENTRANDO EM CONTATO

A entrevista inicial ou a primeira entrevista um momento importante para oferecer uma escuta acolhedora e precisa, fundando o vnculo que promove a adeso do paciente ao seu tratamento.28
A garantia do espao do paciente

Muitas vezes o portador de sofrimento mental nos chega com um acompanhante seja o pai, o vizinho, ou todo um cortejo de familiares. importante escutarmos estas pessoas. Contudo, j neste primeiro momento, deve-se manifestar nossa ateno s questes do prprio paciente, escutando aquilo que se tem a dizer. Devemos procurar atend-lo a ss em alguma ocasio deste primeiro contato: de preferncia, ouvi-lo antes de qualquer outra pessoa; se no for possvel, em algum outro momento (podemos, por exemplo, dizer aos familiares: Agora, por favor, me deixem conversar um pouco s com ele ). Da mesma forma, a conversa com os acompanhantes deve ocorrer, preferencialmente, na presena do paciente. Se isto no for possvel, necessrio cuidado para evitar qualquer clima de segredos ou de conspiraes.
A construo da demanda
O problema do qual o paciente se queixa nem sempre coincide com aquele que relatado pela famlia. Da mesma forma, a demanda com que o prprio paciente chega ao atendimento nem sempre a mesma com a qual ele sai. Assim, algum que veio s buscar uma receita pode, ao longo da entrevista, ter seu interesse despertado por uma outra coisa por exemplo, desejar entender um pouco mais o que se passa consigo. Um outro que veio apenas por insistncia da famlia pode admitir que ele prprio tem alguns problemas para os quais necessita de ajuda. Esta transformao de uma demanda prvia, ou a construo de alguma demanda em que no havia nenhuma, um movimento importante que pode acontecer na entrevista inicial.
A conduo da entrevista
Ao receber o paciente, nossa pergunta deve ser a mais simples possvel: E ento? ou O que est acontecendo? ou Em que posso ajud-lo? A partir da, ns ouviremos seu relato escutando no s o qu, mas como responde a essa primeira interpelao. Cabe-nos, em qualquer caso, conduzir a entrevista: ou seja, devemos sair desse primeiro encontro tendo uma noo de qual o problema e uma avaliao de sua gravidade, que nos permita definir a conduta a tomar.
28
Vide 11.3.2 O roteiro para a entrevista inicial.
141
Conduzir uma entrevista no significa ter uma lista de perguntas prvias a fazer ao paciente. Pelo contrrio, as perguntas surgem na medida em que ele fala. Contudo, no devemos ter receio de intervir quando necessrio. Afinal, escutar o paciente no significa simplesmente deix-lo falar como se estivesse sozinho. Podemos pedir-lhe, por exemplo, que fale mais devagar, ou que explique melhor alguma coisa que no entendemos; podemos interromp-lo quando est se estendendo demais sobre um certo ponto, deixando de lado outros que nos parecem importantes. De qualquer forma, trata-se de transmitir ao paciente uma curiosidade sem avidez! pelo que se passa com ele, e um interesse sem intromisses! pela sua segurana e bem estar.
A queixa principal ou o motivo do atendimento

nossa pergunta inicial, o paciente pode nos responder, por exemplo, que no tem nada, foi a me quem insistiu na consulta; ou, pelo contrrio, derramar um vasto nmero de queixas que parecem no terminar. Ainda, pode contar uma histria muito confusa, ou pr-se a delirar abertamente. No importa: devemos escutar atentamente o qu, no seu entendimento, o trouxe at ns. Assim, ao paciente que nos diz que no h nada, podemos perguntar: Mas que motivo a sua me poderia ter para trazer voc?. queles que respondem com uma lista de queixas, devemos tentar precisar melhor o que realmente os perturba e, muitas vezes, veremos que algo que no aparecia no incio de sua fala! Quando a histria nos parece confusa, cabe intervir para tentar, na medida do possvel, esclarec-la. Se o paciente traz uma queixa que nos parece delirante por exemplo, caso se acredite perseguido podemos, da mesma forma, tentar entender por que pensa assim: por exemplo, quais motivos tem para acreditar que isto esteja acontecendo? No o caso de tentar demover o paciente ou de convenc-lo de alguma coisa, seja o que for; trata-se de escutar o que ele pensa a respeito de seu problema, e as razes que apresenta para pensar assim. Sobretudo, no devemos nos contentar jamais com queixas inespecficas, do tipo Eu tenho depresso, ou Tomo remdio controlado e vim buscar a receita. O que significa, para esse paciente, ter depresso? Por que toma remdio controlado? Quando vamos mais adiante na caracterizao destas queixas, o paciente deixa de ser mais um a reclamar da mesma coisa, ou mais um portador do mesmo diagnstico, para singularizar-se como algum que tem suas prprias questes e trajetrias de vida.
A histria do quadro atual

sempre importante tentar precisar quando e como o quadro atual do paciente se manifestou no s em termos de datas, mas, sobretudo, das circunstncias de sua vida na ocasio. Qual a origem que atribui a esse problema? Muitas vezes o paciente nos dir 142
que no sabe. Contudo, prosseguimos: houve algum fato ou acontecimento importante naquela poca? Como transcorria sua vida afetiva, sociofamiliar, profissional? Com freqncia, o paciente faz uma aluso pequena, ou apenas de passagem, a alguma coisa que pode ser importante. Assim, uma paciente pode dizer: Meu marido muito bom... mas fala isto num tom reticente ou ambguo, levando-nos a perceber que h alguma coisa a ser procurada a. Outras vezes, mesmo sem estabelecer ele prprio um nexo entre uma coisa e outra, o paciente o aponta para ns, quando relata um fato significativo de sua vida ocorrido na poca do incio do seu problema a morte de um ente querido, a separao do cnjuge, a perda do emprego, etc. Da mesma forma, devemos verificar como evoluiu o quadro: perodos de melhora e piora, assim como os fatores ligados a eles; ocorrncia ou no de internaes anteriores; tratamentos realizados antes, e seus resultados; surgimento de novos sintomas; e assim por diante. Quando essas questes no forem suficientemente esclarecidas pela entrevista com o paciente, podemos recorrer s informaes dos acompanhantes. Algumas vezes eles nos diro algo que o paciente sequer mencionou por exemplo, que faz uso de bebida ou drogas, ou que bateu no filho, ou que est falando coisas estranhas. Nesses casos, no convm partir para o confronto, pressionando o paciente, ou querendo a todo custo investigar qual a verdadeira verso. Ao longo do atendimento, encontraremos o momento e a maneira oportuna para esclarecer eventuais divergncias e contradies. Finalmente, nem todas as perguntas que nos ocorrem sero possveis neste primeiro contato, pois o que e o quanto devemos perguntar vai depender muito do ritmo da entrevista e da relao que vamos conseguindo estabelecer com o paciente. No devemos permitir que perguntas muito insistentes quebrem ou interrompam seu relato, e, muito menos, obrig-lo a dizer algo que no pode ou no quer mencionar naquele momento: a entrevista no um interrogatrio. O paciente deve perceber que desejamos ajudar a entender o que se passa com ele, e no tentar descobrir algo que ele estaria escondendo de ns. Priorizando as questes mais importantes nesta primeira entrevista, devemos sempre registrar para ns mesmos tudo aquilo que nos parece requerer melhor elucidao, para buscar obt-la numa ocasio posterior.
A histria do paciente
Naturalmente, de grande importncia pesquisar a origem, o aparecimento e a evoluo dos sintomas que nos relatam o paciente ou sua famlia. Contudo, a histria dos sintomas no pode dissociar-se da histria da vida do paciente. Um breve esboo biogrfico importante. Tambm devemos perceber, em linhas gerais, como o sujeito se posiciona em relao aos pais, aos irmos, ao trabalho, vida social, etc. Ao verificarmos esses aspectos, certamente encontraremos elementos importantes que se relacionam com os seus problemas atuais. 143
O diagnstico clnico
sempre importante formular, durante a primeira entrevista, ao menos uma hiptese diagnstica do tipo de transtorno psquico apresentado pelo paciente.29 Aqui, o primeiro ponto a verificar se ele apresenta realmente algum transtorno psquico ou se tem apenas dificuldades e insatisfaes com a vida que se encontra em condies de enfrentar, sem necessidade de maior auxlio por parte de um profissional da Sade ou da Sade Mental. Quando avaliamos que h um transtorno psquico presente, devemos verificar pelo menos qual o tipo de transtorno. Como vimos, o primeiro passo, aqui verificar: os sintomas psquicos do paciente so derivados de alguma causa orgnica identificvel? Quando suspeitamos de um quadro orgnico, devemos avaliar o estado psquico do paciente: h alteraes primrias de memria, ateno e/ou orientao? Esses elementos devem ser conjugados com outros, pesquisados na anamnese e no exame: como se encontram as condies fsicas atuais do paciente? A histria da evoluo dos sintomas guarda alguma relao com uma doena orgnica, ou com uso abusivo de substncias psicoativas? Se afastarmos a hiptese de um quadro orgnico, o prximo passo verificar se estamos diante de um neurtico ou de um psictico. Aqui, importante pesquisar a ocorrncia, passada ou atual, de sintomas das psicoses. Podemos deixar para um segundo momento a especificao do tipo de neurose ou de psicose de que se trata; mas devemos formular ao menos uma impresso diagnstica quanto a essa questo: trata-se de uma neurose ou de uma psicose? Para chegar a esta impresso, faremos ao paciente e/ou a seus acompanhantes as perguntas que nos parecerem necessrias.
O exame do paciente
Para avaliar o estado psquico atual do paciente, devemos observar como fala, movimenta-se e se comporta, procurando avaliar quais as alteraes psquicas mais importantes no momento. Sua aparncia cuidada? Seu modo de vestir-se chama a ateno por algum motivo? Responde s perguntas com objetividade, ou mostra-se evasivo e vago? Sabe quem , onde est, que dia hoje? Sua memria est preservada? Expressa-se de forma coerente ou desorganizada? Apresenta um grau importante de inibio ou de agitao psicomotora? Refere-se a vozes, menciona idias que nos parecem delirantes, relata vivncias que sugerem alteraes da conscincia do eu?
29
Vide 6.2 A classificao dos transtornos psquicos.
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necessrio observar tambm se h ou no concordncia entre o relato do paciente e a observao que dele fazemos. Assim, por exemplo, diante de uma paciente que se queixa de uma profunda depresso, mas se apresenta falante e bem cuidada, demonstrando interesse na entrevista e preocupao com a prpria aparncia, tendemos a afastar a hiptese diagnstica de um transtorno severo de humor. Da mesma forma, um paciente que menciona apenas uns probleminhas em casa pode estar falando e agindo de forma estranha e destoante, fazendo pensar num transtorno psquico grave. Um outro, ainda, que diz no se lembrar de nada do que fez, ao longo da entrevista nos relata aspectos de sua histria de forma ordenada e coerente, evidenciando que no h alterao primria da memria ou da ateno.
A avaliao da situao atual

O diagnstico clnico, embora importante, no suficiente. Devemos ainda verificar at que ponto o transtorno psquico apresentado pelo paciente, seja ele qual for, est interferindo negativamente em sua vida, e lhe trazendo riscos. Estamos diante de um sofrimento psquico insuportvel para o sujeito? Ele est encontrando, ou no, algumas sadas para reagir ou para lidar com isto? Essa avaliao no corresponde necessariamente ao diagnstico. Pode tratar-se de um psictico que se encontra estvel e vivendo relativamente bem; por outro lado, pode tratar-se de um neurtico que atravessa um momento grave de crise. Alm da gravidade atual do quadro clnico, importante verificar quais so os suportes com que o paciente pode contar para enfrent-lo. Por exemplo, a relao entre paciente e famlia: chegaram a um ponto de intolerncia mtua, ou ainda conseguem se entender minimamente? A famlia exagera as dificuldades do paciente, ou, pelo contrrio, no consegue perceber o quanto ele est mal? O paciente se encontra numa situao de ruptura dos laos familiares? Aspectos como esses podem ser esclarecidos no s por perguntas, mas pela observao da forma pela qual o paciente e os familiares se relacionam durante a entrevista, ou como se referem uns aos outros para o entrevistador. No s as possibilidades de apoio por parte da famlia devem ser verificadas, mas outros suportes com os quais o paciente pode ou no contar, do ponto de vista comunitrio, social, econmico, etc.
7.2 O PROJETO TERAPUTICO: A DIREO DO TRATAMENTO

A partir da entrevista inicial que define a admisso do paciente em um determinado servio, passa-se elaborao de um projeto teraputico.30
30
Vide 11.3.3 Formulrio para projeto teraputico individual.
145
7.2.1 Princpios do projeto teraputico

O projeto teraputico nos indica a direo que se pretende dar ao tratamento. Essa direo deve levar em conta a pergunta: o que possvel e o que desejvel obter ao longo do tratamento desse paciente? Um primeiro princpio nos guia aqui: caminhar sempre no sentido de propiciar ao paciente a retomada da voz e do poder de deciso sobre as questes que lhe concernem, levando em conta a dimenso subjetiva em que se manifestam suas queixas e seus sintomas. A oferta dessa possibilidade liga-se estreitamente construo de laos sociais. Isto no significa adaptar ou adequar o paciente aos padres de sociabilidade vigente (casamento, emprego, etc); nem obrig-lo a tornar-se uma pessoa socivel no sentido habitual que damos a esta palavra. Significa buscar, com o sujeito, um lugar possvel para ele nas redes sociais de convvio e de trocas, sem abandono ou excluso. Para caminhar nesta direo, essencial a busca do consentimento do paciente. Esse aspecto relevante em virtude de um velho preconceito: o portador de sofrimento mental seria um tipo de paciente que no aceita tratamento e, portanto, s poderia ser tratado sua revelia. Certamente, h algumas situaes-limite, em que no conseguimos fazer com que o paciente queira ou aceite tratar-se31. Contudo, na maioria absoluta dos casos, est em nosso alcance obter seu consentimento para trat-lo e, a partir da, despertar nele no s a aceitao passiva, mas o desejo desse tratamento. Quando o paciente percebe que a equipe que o atende est realmente atenta para as suas questes, e no apenas preocupada em satisfazer as demandas familiares e sociais com relao ao seu comportamento; quando essa percepo lhe permite estabelecer uma relao de confiana com seus cuidadores; quando considera o servio de Sade Mental como um local de acolhimento, e no de excluso quando assim, torna-se possvel para ele pedir, aceitar e apreciar a nossa ajuda. Um outro ponto importante, ligado aos anteriores, que no devemos tentar fazer do paciente uma outra pessoa. Assim, por exemplo, intil querer transformar um sujeito psictico num paciente que pensa e age como uma pessoa normal, sob pena de for-lo a algo que no possvel nem desejvel para ele. Sem pretender eliminar ou corrigir sua psicose, cumpre-nos apenas intervir nas suas manifestaes desreguladas e excessivas, que podem trazer danos ao paciente e queles que o cercam. Cabe-nos, pois, manter estas manifestaes sob um relativo controle, ao mesmo tempo em que o ajudamos a lidar e a conviver com elas. Assim, ainda que o paciente no deixe completamente de delirar, cabe-nos apoi-lo na construo de um delrio mais tranqilo e organizado. Igualmente, se continua a escutar vozes, podemos ajud-lo a encontrar formas de no se deixar dominar por elas, e assim por diante, sempre respeitando o traado de sua estrutura psquica.
31
Vide 7.3.4 O recurso s medidas involuntrias.
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O mesmo vale para um paciente neurtico, com dificuldades de relacionamento, e tendncia a preocupar-se ou a entristecer-se com facilidade: no se trata de torn-lo uma pessoa com caractersticas opostas a estas, e sim de verificar at que ponto podem modificar-se certas formas de agir e posicionar-se diante das pessoas e das situaes, que esto trazendo conseqncias penosas para a sua vida. E assim por diante, numa estratgia que se projeta a cada caso. Assim como vemos, cabe-nos trabalhar com cada paciente as dificuldades e os becos sem sada com que se depara, ao insistir em certas posies pessoais que aprisionam sua vida num crculo muito estreito. Contudo, ao invs de querer fazer dele um outro, devemos ajud-lo a transformar-se a partir de si mesmo, explorando as possibilidades que possui, e enfrentando as dificuldades pessoais, sociais e quaisquer outras, que o impede de exerclas plenamente.
7.2.2 Elementos e recursos para o projeto teraputico

O atendimento individual Indubitavelmente, faz parte do projeto teraputico, em todos os casos, o atendimento individual do paciente. A freqncia deste atendimento modulada conforme cada caso e seu momento. Por meio dele, o paciente convidado a elaborar seus delrios, procurar um sentido para as vozes que escuta, refletir sobre uma situao difcil em que se encontra, examinar sob outros ngulos alguns problemas que vive. Ao mesmo tempo, avalia-se como o paciente vem respondendo ao tratamento que lhe oferecido. No devemos subestimar jamais a importncia desses atendimentos: atravs deles, o paciente percebe que sua voz levada em conta, ajudando o tcnico a encontrar o fio pelo qual o tratamento se conduz. No podemos deixar de oferec-los jamais, sob o pretexto de que o paciente encontrase muito empobrecido ou desorganizado psiquicamente: nestes casos, lembremo-nos de que ele perdeu a possibilidade de pronunciar-se sobre as coisas que lhe dizem respeito, e nossa funo consiste, justamente, em ajud-lo a recuperar esta possibilidade. A definio da freqncia ao servio Ao estabelecer o projeto teraputico, deve-se definir a forma e a freqncia do paciente no servio, seja este um CAPS ou CERSAM, uma unidade bsica de Sade, ou qualquer outro. Essas definies, considerando a gravidade do quadro e a intensidade dos cuidados necessrios, so feitas por meio de um acordo entre o tcnico de referncia, o paciente e a famlia, variando ao longo do tratamento, conforme a evoluo do caso. Os critrios no podem ser burocratizados, dependendo unicamente das condies clnicas de cada paciente. 147
A busca de outros recursos necessrios ao tratamento Deve-se considerar outras necessidades do tratamento, e os recursos que se pode utilizar para atend-las. Assim, se o paciente necessita de prescrio ou reavaliao da medicao, e seu tcnico de referncia no psiquiatra, cabe assegurar seu atendimento tambm por esse profissional. Quando se considera que uma determinada atividade uma oficina, um grupo de produo, um passeio, etc dentro ou fora daquele servio de Sade Mental, possa ajudar o paciente, deve-se lhe sugerir isto, bem como viabilizar sua participao na atividade em questo. Tambm preciso escutar e acolher a famlia, assim como convoc-la quando necessrio. So importantes, em servios como CAPS e CERSAMs, as orientaes para os auxiliares de enfermagem e outros tcnicos sobre cuidados especficos requeridos pelo paciente auxlio na higiene e auto-cuidados, eventual necessidade de um acompanhamento mais prximo, etc.
O trabalho de secretariado Certos pacientes, sobretudo os psicticos mais graves, necessitam de uma espcie de trabalho de secretariado, para diversos aspectos de sua vida como a marcao de uma ida ao dentista, um auxlio na administrao de seu dinheiro, um contato com seus professores na escola ou com seu chefe no trabalho, e assim por diante. Ajud-los nestes aspectos, enquanto no podem ainda fazer isto por si mesmos, um aspecto imprescindvel do tratamento. A alta e/ou o encaminhamento para outros servio Deve-se perceber o momento em que os recursos disponibilizados nos servios de Sade Mental em que se encontra o paciente j no so os mais adequados para ele. Aqui, a modulao da freqncia pode ser um recurso muito importante para que o paciente receba bem a passagem de um servio para o outro. Assim, por exemplo, no caso de certos pacientes que se apegam muito ao CAPS, mais interessante espaar suas vindas uma vez por semana, ou uma vez de quinze em quinze dias, etc enquanto seu caso vai sendo discutido com os colegas do centro de sade, at ficarmos certos de que ser bem recebido l. Da mesma forma, quando um paciente atendido no centro de sade e bem vinculado sua equipe entra em crise, podemos passar a atend-lo diariamente ali, at verificar se realmente necessrio encaminh-lo ao CAPS. Em todos os casos, a alta e o encaminhamento no podem ser uma maneira de livrar-se de um paciente incmodo ou desobediente como se faz por vezes pela injustificvel utilizao da alta administrativa. Toda alta eminentemente uma medida 148
clnica, a ser negociada e aceita pelo paciente, como parte de um projeto que ir ajud-lo a viver melhor. Em todos os casos, j sublinhamos a importncia de um encaminhamento responsvel e comprometido, tanto por parte de quem encaminha quanto de quem recebe. O tcnico de referncia e suas atribuies Como j foi dito, o tcnico de referncia pode ser aquele que fez a primeira entrevista, recebendo e avaliando o paciente; ou pode ser um outro, dependendo da forma de organizao definida por cada servio. Contudo, reiteramos aqui este ponto fundamental: o tcnico de referncia no pode jamais ser escolhido em funo de sua formao profissional especfica. Pode ser o psiclogo, o enfermeiro, o psiquiatra, ou qualquer outro: todos os tcnicos de nvel superior em Sade Mental devem adquirir idntica capacitao para conduzir o tratamento de um portador de sofrimento mental. Por que este ponto nos parece fundamental? Porque questiona as formas de tratamento centradas na figura do mdico, nas quais os outros profissionais entram apenas como auxiliares ou coadjuvantes. Ao questionar esse modelo, estamos questionando tambm as concepes medicalizantes do sofrimento mental, tpicas do modelo manicomial e seus equivalentes. Questionamos tambm certas definies preconceituosas e estereotipadas, do tipo Esse paciente tem demanda para psicoterapia, portanto ser encaminhado para o psiclogo; j esse outro necessita principalmente de medicamentos, logo deve ser atendido pelo psiquiatra. Na concepo com a qual trabalhamos, todo e qualquer paciente deve ser abordado como um sujeito, cujas questes e posies prprias devem ser consideradas em primeiro plano. Pode falar muito ou pouco a esse respeito, pode mostrar-se mais ou menos acessvel a essa abordagem: em qualquer caso, compete a ns fazer-lhe esse convite, e sustent-lo ao longo de todo o seu tratamento. So atribuies do tcnico de referncia: Ao longo do tratamento, o tcnico de referncia tem uma responsabilidade decisiva e especial. Sua principal atribuio j est contida no prprio nome que designa essa funo: ser uma referncia para o paciente. Afinal, o trabalho em equipe no pode significar fragmentao ou anonimato: se verdade que toda a equipe deve ter um compromisso com todos os pacientes, cada tcnico responde pessoalmente por esse compromisso diante daqueles pacientes que referencia. Por acompanhar mais de perto o paciente, o tcnico de referncia aquele que se encontra em melhores condies de traar o primeiro esboo do seu projeto teraputico discutindo-o com a equipe, aceitando sugestes e observaes pertinentes por parte dos colegas, apresentando-o na superviso clnica quando necessrio. 149
Ao tcnico de referncia, portanto, compete a determinao e muitas vezes a execuo dos diferentes elementos e recursos para o projeto teraputico que mencionamos anteriormente. de sua competncia, em princpio, a indispensvel conduo dos atendimentos individuais. A partir da escuta desenvolvida ao longo desses atendimentos, vai definindo quais outras providncias e recursos o caso requer: por exemplo, o modo e o ritmo de freqncia ao servio, o contato com a famlia, a busca de outros pontos de suporte para o paciente no espao social, a garantia de certos direitos eventualmente lesados, a sugesto para freqentar esta ou aquela atividade, no servio ou fora dele, a definio da alta, e assim por diante. Isto no quer dizer que o tcnico de referncia deva executar sozinho todas essas medidas, pois pode e deve contar com o apoio de seus colegas de equipe. Da mesma forma, outros membros da equipe podem oferecer novos cuidados e recursos ao paciente sempre que se faa necessrio, sem depender da autorizao do tcnico de referncia. O que importa que toda interveno feita seja por parte de quem for, no contradiga os traos essenciais que definem o projeto teraputico traado tal como proposto pelo tcnico de referncia e enriquecido pelo debate com a equipe.
7.3 A ATENO CRISE 7.3.1 Caracterizando a crise: sinais de alerta

Como caracterizar uma crise? Podemos chamar assim aqueles momentos em que o sofrimento mental se torna realmente insuportvel para o sujeito e/ou para aqueles que o cercam. Quer se instalem num paciente que jamais apresentou sintomas psquicos, quer signifiquem a piora de um quadro de sofrimento mental grave pr-existente, importante constatar que as crises se manifestam como quadros agudos. De uma forma geral, portanto, seus sinais so bem visveis, embora muito variveis. Alguns sinais da crise Desvitalizao intensa (o paciente no se levanta da cama, no toma banho, no conversa, etc). Inquietude psicomotora acentuada (o paciente anda de um lado para o outro, no pra quieto, mexe nas coisas, etc). 150
Desorganizao da fala (o paciente diz coisas que no fazem sentido, muda de um assunto para outro completamente diferente, etc). Desorganizao do comportamento (no consegue cuidar de si e das prprias coisas; adquire atitudes e hbitos extravagantes). Ruptura com as atividades habituais (no vai mais escola ou ao trabalho, no cuida mais da casa, perde o interesse por atividades que apreciava antes). Isolamento acentuado (passa a maior parte do tempo no quarto, afasta-se do convvio familiar e social). Errncia (fugas de casa, mudanas de cidade, andanas pelas ruas ou estradas). Atividade delirante-alucinatria (o paciente sente-se perseguido, tem seus pensamentos adivinhados, ouve vozes, etc). Perda de controle sobre os prprios pensamentos e atos (o paciente sente-se teleguiado, as vozes o mandam fazer coisas que no quer, seus pensamentos lhe so impostos, etc). Perturbao de funes vitais, como a alimentao e o sono. Situaes de risco para o paciente ou terceiros (o paciente fala e faz coisas que o expem muito ou o colocam em risco: envolve-se em srios conflitos com a famlia e os vizinhos, fala e age de forma muito bizarra; ameaa ou tenta auto-extermnio; ameaa ou agride outras pessoas). De qualquer forma, temos sempre um critrio importante que nos guia: diante de um paciente em crise, o profissional percebe que aquela situao no pode se prolongar tal como est, sem acarretar srios danos para a sade, a segurana e as perspectivas de vida e futuro do paciente. Sempre que se constata a ocorrncia de uma crise, est indicada a interveno imediata de um profissional de Sade se possvel, da Sade Mental.
7.3.2 A abordagem inicial da crise

Esta abordagem costuma ser mais fcil quando o paciente j tem um vnculo estabelecido com a equipe do servio de Sade Mental. Nestes casos, num certo sentido o paciente aprende a perceber os primeiros sinais de sua piora, procurando ele prprio a ateno do servio. Quando se trata de um paciente em crise ainda no conhecido pela equipe, sua primeira abordagem coloca questes mais difceis, que s podem ser enfrentadas pela aposta na construo deste vnculo. Alguns pontos importantes na abordagem da crise O acesso ao atendimento no servio de Sade deve ser imediato, quer se trate de uma unidade bsica ou de um CAPS: situaes de crise no podem esperar. 151
Caso o paciente se recuse a comparecer ao servio, temos vrias estratgias possveis, conforme a situao: fazer um atendimento inicial famlia orientandoos para trazer o paciente, aps ter-se acalmado um pouco, procurar falar com ele em seu prprio domiclio; podemos, ainda, recorrer a servios do tipo SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia). Como regra geral, o contato ser mais fcil e produtivo, sempre que conseguirmos fazer com que o paciente chegue at ns sem for-lo a isto. O servio a ser acionado deve ser, preferencialmente, aquele com o qual o paciente j tem um vnculo bem estabelecido, seja o CAPS, seja a unidade bsica. Quando o paciente ainda no tem vinculao com servio algum, deve ser orientado a procurar primeiramente aquele de acesso mais fcil para ele e sua famlia. Em qualquer situao, devemos sempre nos dirigirmos ao paciente, e escut-lo a respeito do que se passa consigo. importante romper a associao habitualmente feita entre crise e periculosidade. Certamente, um paciente em crise pode mostrar-se hostil e mesmo agressivo: contudo, sua eventual agressividade para com os outros costuma derivar de agresses e de violncias que sofreu anteriormente. Assim, o medo de aproximarse dele, mesmo a ss, costuma ser infundado. Sua reao depender muito da nossa forma de abordagem, que no pode ser brusca ou autoritria, nem soar como uma intromisso. Se o profissional tiver receio pela prpria segurana, deve aproximar-se com cautela, evitando qualquer situao em que ele prprio e o paciente permaneam encurralados. Pode deixar a porta do consultrio aberta; pode admitir a presena de terceiros; se o paciente j est contido fisicamente antes da abordagem, pode evitar descont-lo antes de conversar com ele. Contudo, estas medidas de precauo devem propiciar, e nunca impedir, o contato entre o profissional e o paciente. O principal objetivo do contato com o paciente em crise deve ser o de lev-lo a consentir em se tratar. Esse consentimento no necessita ser explcito, ou seja, no se trata de aguardar uma declarao formal de aceitao do tratamento. Podemos perceb-lo atravs de pequenos indcios: por exemplo, um paciente que se mostrava avesso a qualquer conversa num primeiro momento, passa depois a mostrar-se mais acessvel; um outro, que se acredita perseguido, pode admitir que necessita de ajuda, nem que seja para defender-se desta perseguio; e assim por diante. As situaes de crise costumam envolver a necessidade de uma interveno tambm medicamentosa. A prescrio e a administrao de qualquer medicamento devem ser precedidas pela conversa com o paciente, procurando obter sua concordncia. Neste sentido, a primeira opo a da medicao oral, muito menos invasiva e mais fcil de ser aceita. Um recurso interessante, no caso de um paciente muito 152
desorganizado, esperar um pouco at que a medicao oral faa efeito, para a seguir ter uma nova conversa com ele. A primeira abordagem deve avaliar qual a intensidade dos cuidados necessrios, e qual o servio capaz de oferecer tais cuidados. Assim, por exemplo, uma crise mais branda pode ser tratada na prpria unidade bsica, desde que o paciente seja atendido diariamente; outra, mais grave, pode necessitar de permanncia-dia no CAPS, e, ainda, de pernoite, no prprio CAPS ou em hospital geral. Se o paciente discorda das medidas sugeridas pelo profissional, devemos considerar o que diz, e verificar quais as negociaes possveis: se for o caso, podemos modificar um ponto ou outro da nossa conduta, sem abrir mo daquilo que nos parea realmente essencial para um tratamento adequado.
7.3.3 O acompanhamento da crise

Pacientes em crise devem ser atendidos diariamente por seu tcnico de referncia. Mesmo aqueles pacientes inquietos demais, ou muitos alheios para interessar-se em conversar, devem receber este atendimento no tempo e no lugar possveis. Assim, se o paciente no quer ou no pode vir ao consultrio, podemos conversar com ele noutros espaos do servio: no jardim, na sala de estar, etc. Da mesma forma, se no suportam um atendimento prolongado, podemos atend-los duas ou trs vezes por dia, por um perodo de tempo menor. De todas as formas, devemos assegurar-lhe a presena de um profissional que o atenda e a oferta constante de um contato com ele. O tratamento das crises costuma envolver doses mais altas de medicao do que aquelas habitualmente utilizadas pelo paciente. Isto requer uma avaliao psicofarmacolgica freqente, com reajustamento das doses sempre que necessrio, e toda ateno a efeitos colaterais indesejveis. A prescrio extraordinria de medicamentos por exemplo, num episdio de excitao psicomotora deve ser utilizada apenas quando esgotadas outras tentativas de tranqilizar o paciente. No s o tcnico de referncia, mas todos os profissionais da equipe devem acompanhar de perto, e atentamente, o paciente em crise. Um paciente muito intranqilo pode acalmar-se com a interveno de qualquer profissional que possa ouvi-lo naquele momento, ou simplesmente ficar ao lado dele. Em casos de pacientes muito agitados, o acompanhamento mais constante por um auxiliar de enfermagem, por exemplo, evita o recurso a medicaes extraordinrias e outras medidas de efeito incmodo ou desagradvel. 153
A participao numa oficina, ou em qualquer outra atividade que possa interessar o paciente, tem um efeito igualmente importante. A preservao e a reconstruo dos laos sociais tm um valor insubstituvel. assustador para um paciente em crise encontrar-se isolado do espao social. Pelo contrrio, sente-se melhor ao encontrar-se num local onde as pessoas, inclusive ele prprio, circulam, entram e saem; em que pode, a qualquer momento, dirigir-se a algum e ser ouvido, seja para pedir uma ajuda, seja para manifestar um protesto; onde o contato com a famlia e os amigos no interrompido, mas estimulado e assim por diante. Alm dos registros habituais no pronturio, as intercorrncias relativas ao paciente devem ser cuidadosamente registradas inclusive no livro de ocorrncias utilizado pela equipe. As crises, sobretudo quando intensas, podem acarretar um desgaste fsico significativo para o paciente. Tal desgaste pode ainda ser agravado pelos efeitos colaterais de medicaes em doses mais altas do que de costume. Portanto, necessrio ateno para a condio fsica desses pacientes com a solicitao de exames laboratoriais e de avaliao clnica quando necessrio. O acompanhamento regular de dados vitais um indicador importante, assim como as observaes dos auxiliares de enfermagem. Cada crise tem seu tempo prprio de durao e seu ritmo de evoluo. Uma crise que se agrava e se prolonga demasiadamente requer reajustes no projeto teraputico, que podem incluir a medicao. Contudo, no se deve apressar o trmino da crise pelo uso de altas doses de medicao, ou quaisquer outras medidas invasivas. A crise deve transcorrer de modo tal que possa ser vivida de forma suportvel pelo paciente, sendo ao mesmo tempo, trabalhada com ele. A busca do apoio da famlia essencial.32
7.3.4 O recurso a medidas involuntrias

As situaes muito graves, envolvendo risco iminente para o paciente e com recusa radical do mesmo em relao s providncias teraputicas necessrias, podem justificar o recurso a medidas involuntrias. Contudo, tais medidas devem ser consideradas e utilizadas sempre como medidas de exceo, cabveis apenas quando esgotamos verdadeiramente todos os meios possveis para convencer ou persuadir o paciente. Apresentamos a seguir algumas questes que nos parecem importantes a este respeito.
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Vide 7.5 A Ateno famlia.
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H real necessidade da medida em questo? Por vezes, o paciente no aceita uma determinada proposta teraputica, mas pode-se negociar sua substituio por uma outra. Por exemplo: por motivos pertinentes, entendemos que indispensvel o uso de medicao. Neste caso, o paciente pode recusar-se a tomar um determinado medicamento, mas pode aceitar outro, semelhante. Ou ento: encontrando-se numa situao em que o pernoite indicado, o paciente no concorda; contudo, admite passar 12 horas dirias no servio. Nestes casos, devemos avaliar bem se a substituio possvel, e efetu-la, se assim for. Esta necessidade inadivel? A medida em questo deve ser efetuada imediatamente, ou possvel adi-la um pouco, dando um tempo para que o paciente possa rever sua posio? Por exemplo: um paciente no aceita passar o dia hoje no servio de Sade Mental, mas diz aceitar vir amanh, de uma forma que nos parece digna de crdito. Se esse adiamento no traz riscos significativos para o paciente ou para terceiros, pode ser o caso de fazer a experincia. Se o paciente no conseguir cumprir o combinado, tornam-se mais consistentes nossos motivos para uma interveno mais incisiva. As razes para o emprego da medida em questo so legtimas? No podemos forar o paciente a algo apenas porque a sua teimosia nos irrita e nos provoca a impor a nossa vontade sobre a dele: ou seja, no h qualquer legitimidade em condutas tomadas para manifestar autoridade ou poder. Alm do carter necessrio e inadivel da medida em questo, o que pode levarnos ao emprego da fora a irredutibilidade do paciente ou seja, quando, por motivos decorrentes do seu quadro psquico, ele se mantm preso a uma posio realmente inacessvel a qualquer argumento ou interveno da nossa parte. Estas razes esto sendo devidamente registradas no pronturio do paciente e no livro de ocorrncias do servio? Nestes casos, o registro cuidadoso da ocorrncia indispensvel. O simples ato de anot-la e assin-la j nos permite refletir melhor a seu respeito. Por outro lado, devemos lembrar que um direito do paciente e de seus familiares recorrer contra medidas involuntrias, inclusive judicialmente o que refora a importncia de expor, inclusive por escrito, os motivos pelos quais tais medidas foram executadas. 155
Caso uma medida deste tipo seja realmente necessria, quais os cuidados necessrios para efetu-la? Como foi dito, no devemos ser precipitados na adoo destas medidas. Contudo, no devemos tampouco hesitar quando conclumos por sua necessidade. Nestes casos, devemos agir imediatamente, com as precaues necessrias para a segurana de todos os envolvidos. Mentir ao paciente, ou engan-lo, parece ser menos trabalhoso, mas pouco eficaz. Se, por motivos legtimos, devemos impor-lhe algo, o uso aberto da fora pode parecer constrangedor ou perigoso, mas deixa menos rancores do que mentiras e enganos. Por vezes, a meno da deciso em empregar a fora j basta: por exemplo, percebendo que ser medicado de qualquer maneira, o paciente acaba por tomar a medicao, mesmo contra a vontade. Noutras vezes, pode reagir quando toma conhecimento desta deciso: por exemplo, por uma tentativa de fuga ou de agresso. Devemos, pois, estarmos alerta, tomando as precaues cabveis. Numa situao de agitao psicomotora intensa por exemplo, quando o paciente j est agredindo algum fisicamente no h tempo nem necessidade de discutir: uma vez instalada uma situao de confronto aberto, a nica alternativa enfrentla, com todo o cuidado necessrio para a segurana de todos os envolvidos, sem ferir ou humilhar o paciente. Um cuidado importante consiste em preservar a proximidade com o paciente quando realizamos este tipo de interveno. Por exemplo: se o recurso adotado for uma conteno no leito medida extremamente desagradvel, qual s se deve recorrer em ltimo caso temos o compromisso de acompanhar o paciente de perto, de preferncia ficando a seu lado, ou, pelo menos, indo v-lo e falando com ele em curtos intervalos de tempo. Quanto mais radical a medida tomada, maior a necessidade da presena e dos cuidados da equipe. O mesmo vale para um paciente que est sendo mantido no servio sua revelia, ou que foi medicado contra a sua vontade: cabe-nos demonstrar que tambm para ns foi muito ruim, porm inevitvel, ter de chegar a este ponto. Qual a freqncia com que medidas deste tipo esto sendo adotadas no servio de Sade Mental? A resposta um excelente indicador da qualidade e da eficcia do servio. Quando o uso da fora vai deixando de ser uma exceo para tornar-se freqente, ou mesmo habitual, esse um sinal eloqente de problemas graves na lgica do trabalho. 156
Nos servios que funcionam bem, raramente surge a necessidade de obrigar o paciente a qualquer coisa. Pelo contrrio, esta prtica se torna constante naqueles que se instalam num modo de funcionamento autoritrio e normativo. Devemos ter clareza na resposta a essas perguntas, pois o emprego deste tipo de medidas costuma acarretar uma perda de terreno no plano teraputico ou seja, dificulta a construo do vnculo com o paciente e sua adeso ao tratamento. Mais cedo ou mais tarde, de forma explcita ou implcita, o paciente que foi forado a algo nos questionar a esse respeito. Assim, devemos poder demonstrar que, diante da situao em questo, realmente no restava outra sada.
7.4 VISITAS DOMICILIARES E OUTRAS FORMAS DE BUSCA DO PACIENTE

No tratamento dos portadores de sofrimento mental, no so incomuns as interrupes. Alm do mais, como vimos, pode acontecer que o paciente se recuse a comparecer para o atendimento da Sade Mental, embora sua famlia, seus vizinhos ou amigos ou o prprio profissional julguem necessria uma avaliao. Propomos, a seguir, algumas abordagens deste problema, nas diferentes formas que pode assumir. O no comparecimento a um atendimento agendado Quando um paciente no comparece a um atendimento, sem justificar sua ausncia, diferentes motivos podem estar em jogo: talvez se encontre to bem que no se lembrou de vir, talvez se encontre to mal que no conseguiu faz-lo. Contudo, em qualquer caso, vale lembrar: sempre importante lidar com os atendimentos agendados como um compromisso assumido entre o profissional, o paciente e, quando o caso, a famlia. Portanto, o no-cumprimento deste compromisso, por qualquer uma das partes, no deve passar em branco: assim como o profissional deve avisar quando no puder comparecer, tambm o paciente e a famlia devem ser orientados a faz-lo. Quando, ainda assim, o paciente no comparece, devemos procurar saber o que se passa. Esta atitude, recomendvel em todos os casos, particularmente importante no caso dos pacientes mais graves. Um telefonema do prprio profissional costuma ser a melhor maneira de fazer isto. Caso no seja possvel, um bilhete pode ser levado pelo agente comunitrio de sade, ou atravs de um familiar ou vizinho. Se percebermos que o paciente no compareceu em virtude de um agravamento do seu quadro, devemos re-agendar seu atendimento para o mais breve possvel. 157
A recusa do paciente em comparecer a uma avaliao ou atendimento Algumas vezes, ainda, apesar do nosso novo contato, aquele paciente que no veio ao ltimo atendimento recusa-se a comparecer ao prximo. Outras vezes, famlias, vizinhos, ou agentes comunitrios de sade nos procuram para dizer que um determinado paciente, j conhecido ou no pelo servio, encontra-se muito mal, mas no quer vir para uma avaliao. Nesses casos, a menos que se trate de uma urgncia inadivel, um atendimento inicial famlia costuma ser uma sada interessante. Ouviremos mais atentamente o que se passa, perceberemos qual a posio da famlia diante do paciente e de seu problema, detectaremos qual a necessidade e a premncia de uma interveno. Muitas vezes, depois deste contato, os familiares, tranqilizados, conseguem trazer o paciente at ns. Certas vezes, o paciente recusa-se terminantemente a vir. Vejamos algumas destas situaes: A recusa provm de pacientes psicticos que se encontram relativamente estabilizados, mesmo sem tratamento em Sade Mental: nestes casos, devemos avaliar at que ponto uma interveno de nossa parte ser benfica, ou, pelo contrrio, prejudicial. As visitas do agente comunitrio de sade, seu contato com a famlia e com os vizinhos, costumam trazer aportes valiosos para a deciso de intervir ou no. A recusa provm de um paciente que se encontra em situao grave, porm crnica: por exemplo, h muitos anos no sai de casa, passa a maior parte do tempo trancado no quarto, no cuida de sua higiene e de sua aparncia, e assim por diante. Quando assim, uma interveno da equipe de Sade Mental costuma ser necessria comeando, geralmente, por uma visita domiciliar. No h propriamente uma situao de urgncia no tempo: esta visita no precisa ser hoje ou amanh. Podemos contatar a famlia, previamente, conhecendo de antemo aspectos importantes da situao e da histria do paciente; desta forma, teremos elementos para abord-lo e estabelecer um vnculo. Na primeira visita, esses pacientes podem recusar-se a nos receber, ou, o que mais comum, no mostrar maior interesse em conversar conosco. Em tais situaes , devemos caminhar sem pressa, no sentido de nos constituirmos aos poucos como uma referncia para o paciente e sua famlia. Finalmente, o paciente pode recusar-se a vir ao atendimento por encontrar-se em crise intensa e aguda. Esta situao requer uma interveno imediata da nossa parte. A visita domiciliar essencial e deve resultar em medidas concretas que viabilizem o tratamento do paciente. Podemos convenc-lo a conversar um pouco, tomar uma medicao, ir conversar conosco no dia seguinte, enfim, podemos obter algum grau de adeso ao tratamento. Contudo, pode ser necessrio, 158
eventualmente, recorrer a medidas que contrariam a sua vontade, como ter de medic-lo fora, ou de lev-lo para a permanncia-dia e/ou noite num servio de Sade Mental. Algumas sugestes e orientaes para a visita domiciliar, quando necessria interessante ter o primeiro contato com o paciente num espao mais neutro, que no caracterize logo de incio uma entrada no interior de sua casa. Assim, podemos pedir que a famlia o avise de nossa presena, aguardando-o no passeio, na porta ou no alpendre. Contudo, se o paciente s aceita falar conosco dentro de sua casa, ou mesmo de seu quarto, aceitaremos a opo que ele nos d. Se o paciente se recusa a nos receber, a nossa insistncia em falar com ele naquele mesmo dia ser proporcional urgncia da situao. Caso se trate de um paciente que j est no mesmo quadro h muito tempo, sem maiores riscos no momento, podemos mandar dizer-lhe que voltaremos num outro dia, ou que estamos sua disposio quando precisar. Caso se trate de um paciente em crise aguda e grave, tentaremos abord-lo mesmo que seja preciso falar com ele atravs de uma porta fechada, mandar-lhe um bilhete, etc. Se o paciente em quadro de crise aguda e grave no aceita receber-nos, ou mostra-se pouco receptivo nossa abordagem, mesmo assim costuma ser possvel convenc-lo a aceitar ao menos parcialmente um tratamento. Por exemplo, pode no querer ir at o servio naquele momento, mas aceitar uma medicao em sua casa. Nestes casos, podemos tentar estabelecer com ele algum tipo de continuidade do contato iniciado: marcar um dia em que poderemos voltar para v-lo, ou para que v ele prprio falar conosco. Quando o paciente recusa definitivamente qualquer ajuda, encontrando-se numa situao em que requer cuidados imediatos e urgentes, podemos considerar a possibilidade de medic-lo ou lev-lo ao servio de Sade Mental, mesmo contra a sua vontade. Esta deciso no s difcil de tomar, como tambm de executar: exige o uso de uma fora fsica maior do que a que pode ser exercida pelos membros da equipe de Sade Mental. Podemos recorrer a um outro tipo de servio de Sade em muitos municpios, por exemplo, o SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) tem sido preparado para conduzir um atendimento destes casos, em parceria com outros servios de utilidade pblica, como o corpo de bombeiros, ou at mesmo a polcia. Contudo, muitos municpios no contam com servios tipo SAMU. Nestes casos, no h alternativa, por vezes, seno acionar a polcia. Esta no uma boa sada. Contudo, quando tivermos que recorrer a ela, deve ficar bem claro que se trata
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de prestar auxlio a um problema de sade, devendo os policiais envolvidos receber toda orientao necessria para tal preferencialmente, com a presena e o acompanhamento de um ou mais membros da equipe responsvel pelo paciente.
7.5 A ATENO FAMLIA

A ateno famlia do portador de sofrimento mental um recurso valioso do projeto teraputico. Vrios motivos podem justificar a necessidade e o grau de intensidade desta ateno. A posio dos familiares diante do portador de sofrimento mental muito varivel. Certas famlias custam a perceber que algo de grave est acontecendo, demorando a procurar ajuda; outras correm ao servio de Sade diante do menor problema. Algumas se demonstram solidrias e dispostas a participar; outras tendem intolerncia e rejeio. Algumas podem manter-se disponveis, porm mais discretas, deixando que o prprio paciente se expresse e dando equipe liberdade de ao; outras por vezes interferem e eventualmente perturbam. Variam, igualmente, a situao destas famlias. Algumas se encontram desestruturadas sob diversos aspectos, que vo das separaes e das perdas importantes at dificuldades socioeconmicas graves. Outras se encontram fragmentadas em conflitos internos, com disputas e rivalidades muito evidentes. Outras so coesas, mas fechadas ao espao social. Enfim, no h um modelo-padro para a famlia do portador de sofrimento mental ou para a forma de lidar com ele. H apenas alguns aspectos que costumam ser comuns a todas elas. Um deles o desnorteamento diante de uma situao difcil de compreender e de lidar que pode aparecer como angstia ou perplexidade, mas tambm como impacincia ou irritao. O outro a vergonha ou culpa que pode tambm se manifestar de formas diversas diante dos preconceitos que o sofrimento mental costuma suscitar. Neste contexto, a equipe de Sade Mental tem um importante papel de mediao nas tenses e conflitos, muitas vezes freqentes, entre o portador de sofrimento mental e seus familiares. Alguns aspectos da ateno famlia Sempre quando a famlia nos procura, convm receb-la e escut-la preferencialmente, com o conhecimento e o acordo do paciente. Este contato, alm de propiciar uma avaliao mais precisa da situao familiar, costuma ter um efeito de grande importncia para tranqilizar a famlia e assegurar seu compromisso com o tratamento. Escutar e orientar a famlia no significa ensinar-lhe o que ela deve fazer. Eventualmente, certas orientaes mais precisas podem ser necessrias; contudo, o mais importante no dizer-lhes como agir, e sim ajud-los a pensar nas prprias aes. 160
Da mesma forma, escutar e orientar a famlia tambm no significa atender ao p da letra certas demandas. Por exemplo, quando a famlia mostra sua ansiedade atravs de perguntas do tipo Mas o que que ele tem?, o que importa, na maioria das vezes, no citar um diagnstico e, sim, fazer perceber que estamos prestando a devida ateno ao problema. Igualmente, quando sugerem fazer um exame de cabea, o que os preocupa no o exame em si, mas sim a certeza de que todas as medidas necessrias esto sendo tomadas. Nos casos de certos pacientes que parecem ter pouco ou nada a dizer por exemplo, certos esquizofrnicos residuais, crianas autistas, etc realizar uma parte do atendimento com a participao de um familiar pode ser um recurso interessante: vamos construindo assim a histria do sujeito e, ao mesmo tempo, buscamos suscitar nele o desejo de retomar esta histria com suas prprias palavras e aes. A parceria com a famlia uma meta essencial num projeto teraputico. Contudo, parceria no sinnimo de cumplicidade: no devemos associar-nos famlia em qualquer tipo de ao que desrespeite os direitos do paciente, mesmo que as intenes sejam ou paream boas. A freqncia dos contatos com a famlia deve ser calculada de maneira tal que receba toda a ateno realmente necessria sem, contudo, tomar a cena do paciente. Alm de acolher a famlia quando ela nos procura, com o cuidado citado acima, h circunstncias em que devemos tambm convoc-la. Por exemplo: quando sua colaborao necessria para certos aspectos do tratamento (ajuda na administrao da medicao, providncias para obter um determinado documento, elucidao de um ponto importante que a fala do paciente no esclarece, etc); ou quando se mostra alheia ou ausente ao tratamento de maneira geral; ou, ainda, quando percebemos que as relaes entre o paciente e a famlia encontram-se muito tensas ou hostis; e assim por diante. Muitas famlias que aceitaram para seus parentes portadores de sofrimento mental algumas medidas das quais discordamos internaes em hospitais psiquitricos, eletrochoques, etc s o fizeram porque no encontraram formas de atendimento diferentes desta. Cumpre-nos mostrar, no s por palavras, mas por atitudes, que existem outras sadas, viveis e melhores. A grande maioria das famlias se mostra receptiva e grata a este estilo de abordagem. Certas vezes, contudo, por motivos diversos por exemplo, uma internao prolongada que enfraqueceu os laos familiares a famlia no se sente de forma alguma comprometida ou empenhada no tratamento do paciente. Em muitos casos, chega a agir de forma que realmente o prejudica por exemplo, utilizandose de uma penso do paciente para fins que no o beneficiam, ou deixando-o em completo abandono, na rua ou no servio de Sade Mental. 161
Nestes casos, devemos, naturalmente, tentar persuadir a famlia a agir de forma diferente. Contudo, se no o conseguimos, cabe lembrar que existem rgos de defesa dos direitos do paciente, que devem ser acionados em caso de necessidade. Durante as situaes de crise costuma ocorrer um acirramento dos conflitos entre o paciente e seus familiares, gerando uma tenso por vezes incontrolvel. Um objetivo importante de recursos como a permanncia-dia e o pernoite consiste em diminuir um pouco essa tenso. H certos cuidados que a famlia no consegue oferecer, pois competem aos profissionais de Sade Mental; h outros, ainda, que causam um desgaste muito grande aos familiares, sendo preciso, pois, dividi-los com eles. Contudo, embora a equipe possa partilhar certos cuidados com a famlia, ou mesmo assumi-los temporariamente, no deve isent-la das responsabilidades que lhe cabe. Quando a intensidade da crise dificulta extremamente o convvio sociofamiliar, pode-se indicar, por exemplo, alguns dias de permanncia no servio de Sade Mental por 24 horas. Contudo, esse afastamento temporrio entre paciente e famlia deve ser apenas aquele estritamente necessrio para ajud-los a aproximarse novamente.
7.6 O RECURSO AOS PSICOFRMACOS 7.6.1 Introduo

Consideraes gerais sobre os psicofrmacos Temos como meta apresentar de forma simples e objetiva para o no-especialista algumas diretrizes para o tratamento com os psicofrmacos. O que propomos aqui apenas uma fonte inicial de aproximao do trabalho com esses medicamentos, incluindo uma breve descrio de suas classes teraputicas, frmacos mais importantes e os fluxogramas de tratamento que vm surgindo por meio da pesquisa cientfica contempornea. Contudo, preciso ter em mente que h algo de diferente na prtica da psicofarmacoterapia do que nos ensinam os fluxogramas de tratamento de fato, h de se precaver contra qualquer instrumento que se proponha a facilitar demais a prtica da clnica psiquitrica. A construo do conhecimento mdico-cientfico atual tem se baseado precisamente na excluso da singularidade e da subjetividade, privilegiando a observao distanciada de grandes coletividades agrupadas apenas por sintomas similares. Os estudos controlados, randomizados e multicntricos procuram na resposta estatisticamente significativa dos muitos casos do passado a idia de um evento que possa repetir-se no novo caso, independente de sua particularidade. Os conhecimentos adquiridos em pesquisas dessa natureza so muito importantes, mas devem ser utilizados com conscincia de suas limitaes. 162
Enquanto a estatstica amplia os nmeros para diluir o que houver de singular, a clnica diria se interessa precisamente pela especificidade de cada caso, com sua subjetividade, histria e contexto socioeconmico-cultural. De fato, um dado importante da prtica clnica justamente o ambiente no-controlado, muito diferente dos estudos que geraram os fluxogramas. Cabe ao prescritor unir o conhecimento adquirido de uma coletividade construda artificialmente quele contexto nico de um sujeito vivo num determinado ponto de sua trajetria. Os fluxogramas e as indicaes de tratamento devem ser vistos como um fio condutor ao mesmo tempo slido e flexvel, uma diretriz cientfica capaz de adaptar-se s exigncias de uma clnica multidisciplinar, que considera a dimenso subjetiva em sua singularidade. Ademais, no se pode esquecer uma questo fundamental: Os estudos psicofarmacolgicos so, atualmente, fortemente controlados pela indstria farmacutica e seus interesses. Assim, fazem-se passar por cientficas muitas concluses que no passam de marketing ou de propaganda. Sendo assim, seria um engano acreditar que a psicofarmacoterapia se resume ao ato de saber prescrever a melhor indicao para determinado diagnstico. Todos os avanos cientficos podem se perder se no houver disponibilidade para escutar exatamente o que cada cliente tem a dizer sobre seu sofrimento e as possibilidades de insero dos medicamentos em sua vida cotidiana. Da mesma forma, se as orientaes de um tratamento proposto forem compreendidas de forma dbia ou incerta, os benefcios possveis da psicofarmacoterapia jamais sero alcanados. O sucesso da abordagem farmacoterpica est relacionado capacidade de construir solues que venham a efetivar um contato adequado entre paciente e psicofrmaco uma tarefa que cabe a toda a equipe de sade e no apenas ao prescritor. Dificuldades de compreenso, de aceitao ou de execuo correta de um tratamento podem ser causadas no apenas por aspectos inerentes prpria patologia psiquitrica, mas tambm devido situao social de risco vivenciada por muitos pacientes. Tendo em vista que grande parte do tratamento necessariamente ocorrer dentro dos espaos de convivncia de cada paciente, a investigao dos recursos pessoais, familiares e comunitrios possveis deve fazer parte da abordagem inicial de qualquer caso. Neste texto, vamos restringir-nos aos frmacos mais conhecidos e com maior tradio na experincia clnica. Vale lembrar que novos frmacos encontram-se em fase de pesquisa e mesmo em estgio inicial de uso; contudo, parece-nos prefervel familiarizar o leitor com os medicamentos mais utilizados, remetendo-o bibliografia especializada para outras informaes. 163
Dificuldades de aderncia a psicofarmacoterapia: aspectos prticos Ateno ao grau de instruo De nada adianta fornecer receita pormenorizada para indivduo analfabeto ou com pouca compreenso do que l. Alguns usurios podem sentir-se inibidos em colocar suas dvidas e dificuldades, se no houver uma ateno especial para essa possibilidade. Muitas vezes preciso lanar mo de outros recursos quadros, desenhos, figuras, etc que consigam ilustrar com clareza a forma de uso do psicofrmaco em questo. Compreensibilidade As receitas fornecidas ao paciente para auxlio no uso dos psicofrmacos devem estar legveis e com termos de fcil acesso expresses como 12/12h, VO, etc., podem ser totalmente enigmticas para alguns. Se o recurso grfico que ficar com o paciente uma cpia de receita carbonada, fundamental garantir que ela esteja claramente legvel. Choques entre proposta teraputica e convices pessoais ou culturais Alguns indivduos e grupos sociais (particularmente os vrios grupos religiosos) mostram-se avessos idia de qualquer psicofarmacoterapia, em especial se existe a necessidade de uso prolongado. preciso conhecer e respeitar as convices dos usurios e dos familiares, com o objetivo de introduzir a idia de um tratamento capaz de somar-se a todos os demais esforos para uma existncia mais plena e saudvel, podendo coexistir tranqilamente com todos eles. Confuses freqentes quanto ao uso de psicofrmacos Um dado de extrema relevncia, que, todavia, freqentemente escapa ao prescritor, a dura realidade concreta do uso dos psicofrmacos, particularmente quando so necessrios vrios comprimidos em vrias tomadas por dia e por longo perodo. Cor, formato, volume, peso e dosagem so as fontes possveis de contato do leigo com os medicamentos. preciso estar atento a interpretaes equivocadas desses atributos, potnciais causadoras de mau uso.
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Um exemplo importante o nmero absoluto de dosagem (nmero de mg, m, UI, etc), freqentemente utilizado como base de comparao para potncia de medicamentos diferentes ou seja, um comprimido de tioridazina de 100 mg seria equivocadamente interpretado como mais forte do que um de 5 mg de haloperidol. Alm disso, os processos de licitao muitas vezes fazem com que psicofrmacos equivalentes com aparncias e nomes comerciais radicalmente distintos estejam disponveis em momentos diferentes. Essa variao no raro conduz a confuses e mesmo recusa em manuteno de uso por pacientes no adequadamente informados. Involuntariedade Certos pacientes eventualmente necessitaro de abordagens especiais, incluindo tcnicas de conteno em situaes que gerem risco significativo para o prprio usurio ou terceiros. Ajudar um paciente sem crtica de seu prprio estado a perceber os aspectos incmodos do mesmo (insnia, ansiedade, inquietao, piora dos relacionamentos interpessoais, etc) fundamental no sentido de construir um vnculo positivo com o tratamento institudo, tornando-o voluntrio. A escuta do paciente tem importncia fundamental, estreitando vnculos com os servios de sade e auxiliando o paciente a construir novas possibilidades de relacionamento com os vrios tpicos de sua vida cotidiana, incluindo a necessidade do uso prolongado de psicofrmacos. As prescries de depsito so um recurso importante diante de dificuldades maiores com aderncia ao uso correto de prescries dirias, mas no devem substituir o constante acompanhamento, visando a construir e consolidar o consentimento do paciente. Efeitos colaterais No se pode esquecer de que os psicofrmacos particularmente os neurolpticos, que possuem maior utilidade clnica costumam ser desagradveis para a grande maioria dos pacientes, alm das suscetibilidades individuais que os tornam praticamente intolerveis para alguns deles.
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Estes efeitos sero descritos separadamente para cada classe de frmacos. Contudo, devem ser considerados como um fator digno de considerao e de respeito na dificuldade de adeso ao tratamento, merecendo nossa ateno quanto s queixas dos pacientes a este respeito. Alm de procurar minimiz-los na medida do possvel, a discusso franca da relao custo-benefcio um importante fator para obter o consentimento e a participao do paciente quanto ao uso destas medicaes. Prescries de longo prazo Numerosas recadas observadas na clnica cotidiana esto relacionada com interrupo precoce dos psicofrmacos, particularmente na chamada fase de manuteno, quando j se alcanou estabilidade psiquitrica e o frmaco precisa ser mantido por mais tempo, usualmente na mesma dosagem e da mesma forma. De fato, preciso admitir que a proposta psiquitrica muitas vezes difcil de ser seguida, tendo em vista efeitos colaterais, tempo prolongado de alguns tratamentos, etc. Sempre que existe necessidade de manuteno de psicofrmacos por longo perodo, faz-se tambm preciso um significativo investimento de tempo e de esforos de toda a equipe de sade no atendimento continuado destes pacientes, repactuando periodicamente os laos do usurio com seu tratamento. No demais lembrar a facilidade com que muitos de ns esquecemos doses ou mesmo abandonamos tratamentos medicamentosos, uma vez controlados os sintomas mais incmodos de um quadro clnico qualquer. O que se dir, ento, da necessidade de manuteno indefinida de psicofrmacos em pacientes muito estveis ou sem crtica alguma de sua condio? Os estabilizadores de humor, por exemplo, so rotineiramente prescritos em intercrises assintomticas que podem prolongar-se por anos a fio. Pontos fundamentais para boa prtica em psicofarmacoterapia Ateno faixa teraputica Diferentemente da prtica clnica com outras classes medicamentosas, comum observar certo temor dos clnicos quanto ao uso das doses teraputicas preconizadas para os psicofrmacos.
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Essa prtica alm de expor os pacientes a potenciais efeitos colaterais sem oferecer os benefcios possveis do tratamento gera muitas vezes a institucionalizao de prescries de sub dosagens de forma crnica, sem reviso adequada por parte do prescritor. Perodo de latncia Os efeitos teraputicos dos psicofrmacos no se consolidam nos primeiros dias de uso; ao contrrio, alguns desses medicamentos apresentam um perodo de latncia de vrias semanas. fundamental estar ciente desse fato e discuti-lo com paciente e familiares no sentido de evitar erros comuns como aumento indevido de dose expondo o usurio a maior probabilidade de efeitos colaterais ou desistncia precoce de determinada classe de medicao antes que os efeitos benficos possam ser apreciados. Comorbidades clnicas e interaes medicamentosas A psicofarmacoterapia busca interferir num funcionamento psquico perturbado por meio de uma interveno qumica em um organismo biolgico. Assim sendo, preciso conhecer o histrico clnico daquele indivduo, incluindo patologias clnicas atuais e pregressas, alm de ter especial ateno a outras medicaes em uso. Embora esse conhecimento seja fundamental para o mdico prescritor j no momento da investigao diagnstica, crucial manter toda a equipe de sade ciente das influncias de outras patologias no campo da Sade Mental, no sentido de no banalizar as queixas dos usurios, preconcebendo sintomas e sinais clnicos como pertencentes ao quadro psiquitrico.
7.6.2 Os diferentes tipos de psicofrmacos e suas aplicaes clnicas A) Os antipsicticos

Alguns dados elementares Os antipsicticos surgiram no incio da dcada de 50 e trouxeram grandes contribuies ao tratamento dos portadores de sofrimento mental. 167
Apesar de seus efeitos colaterais, por vezes de difcil tolerncia, constituem o mais importante recurso psicofarmacolgico no tratamento dos quadros mais graves de sofrimento mental, como as psicoses. Em termos estatsticos, os vrios antipsicticos possuem eficcia similar se usados em doses equivalentes, sendo possvel utilizar qualquer um deles no tratamento de episdios psicticos. Apesar disso, a clnica demonstra claramente que certos pacientes s respondem bem a determinados antipsicticos, o que precisa ser avaliado de forma individual. Os primeiros antipsicticos (chamados tpicos ou convencionais) tm eficcia reconhecida no tratamento e no controle de recidiva dos sintomas psicticos positivos, mas apresentam maior risco de desenvolvimento de efeitos colaterais extrapiramidais (ver quadro). Os antipsicticos tpicos so classificados em: alta, mdia e baixa potncia. A potncia associada mnima dose com ao antipsictica eficaz; portanto, os de alta potncia (por exemplo: haloperidol) so usados em dosagem equivalente menor. Antipsicticos tpicos de alta potncia tendem a apresentar mais efeitos extrapiramidais, como antipsicticos tpicos de baixa potncia tendem a apresentar maior incidncia de efeitos anticolinrgicos e sedativos. Os antipsicticos atpicos, alm de demonstrarem eficcia comparvel aos tpicos no tratamento de sintomas positivos, tm menor incidncia de efeitos colaterais extrapiramidais. H indcios de melhores resultados no tratamento dos sintomas psicticos negativos (apatia, afeto embotado, passividade, retraimento emocional e social, dificuldade de abstrao, avolio, ateno prejudicada, anedonia). Seu alto custo tem limitado o uso desses medicamentos em sade pblica apenas aos casos com m resposta ao uso de antipsicticos tpicos. A clozapina um antipsictico atpico com eficcia superior aos demais em relao a efeitos positivos e negativos. Entretanto, seu perfil de efeitos colaterais e a necessidade de monitoramento hematolgico limitam seu uso apenas aos quadros refratrios a outros antipsicticos.
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Mecanismos de ao Os antipsicticos tpicos So antagonistas de receptores dopaminrgicos, ou seja, parecem reduzir os sintomas psicticos por meio da inibio da ligao da dopamina aos receptores dopaminrgicos D2. Os efeitos antipsicticos parecem derivar dessa inibio na projeo dopamnica mesocortical, ao passo que os efeitos adversos parkinsonianos resultam do bloqueio do trato nigro-estriado. Outros efeitos adversos relacionam-se ao bloqueio de receptores colinrgicos, alfa-adrenrgicos e histamnicos. Os antipsicticos atpicos So antagonistas serotonrgicos-dopaminrgicos, possuindo, cada um deles, diferentes combinaes de afinidades pelos receptores; desconhece-se a contribuio relativa de cada interao com os receptores para a produo dos efeitos clnicos. Os limites do presente estudo no nos permitem a especificao dos receptores mais envolvidos na ao de cada um destes frmacos. Indicaes principais Esquizofrenia. Transtornos delirantes persistentes. Transtornos esquizoafetivos. Mania aguda, como coadjuvante de estabilizadores de humor. Coadjuvante no tratamento de depresses psicticas. Sintomas psicticos secundrios ao abuso de substncias. Agitao e sintomas psicticos na demncia. Agitao e sintomas psicticos em outros transtornos mentais orgnicos Os diferentes antipsicticos Tpicos: orais e de depsito. Atpicos.
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QUADRO 7.1 ANTIPSICTICOS TPICOS

ANTIPSICTICOS TPICOS Nome do frmaco Dose equivalente (mg) 100 Dose Mdia (mg/dia) 250 600 Faixa teraputica (mg/dia) 50 1200 Observaes Baixa potncia. Evitar uso em idosos e epilpticos. Sedativa. Risco de hipotenso. Alta potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Alta potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Baixa potncia. Evitar o uso em idosos e epilpticos. Muito sedativa. Risco de hipotenso. Dose semanal. til em pacientes pouco aderentes prescrio oral diria. Alta potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Mdia potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Risco de retinopatia pigmentar em doses elevadas. Sedativa. Alguns autores a consideram com perfil de antipsictico atpico. Mdia potncia. Atentar para reaes extrapiramidais.
Clorpromazina
Flufenazina
12
5 10
2,5 20
Haloperidol
5 10
2 20
Levomepromazina
120
100 300
25 600
Penfluridol
20 40
10-60
Pimozida
24
18
Pipotiazina
20 50
10 100
Tioridazina
100
200 300
50 600
Trifluoperazina
10 20
5 40
170
QUADRO 7.2 ANTIPSICTICOS TPICOS DE DEPSITO

ANTIPSICTICOS TPICOS DE DEPSITO Nome / apresentao Decanoato de haloperidol 50 mg/ml Enantato de flufenazina 25 mg/ml Palmitato de pipotiazina 100 mg/ml Freqncia de aplicao 15/15 ou 30/30 dias 15/15 dias 30/30 dias Observaes 1 amp IM / ms = 2,5 mg VO/dia Dose oral X 2,5 = dose de depsito Dose usual = 100 mg/ms
QUADRO 7.3 ANTIPSICTICOS ATPICOS

ANTIPSICTICOS ATPICOS Nome Doses mdias (mg/dia) Faixa teraputica (mg/dia) Observaes Risco de agranulocitose e convulses. Muito sedativa. Ganho de peso e sialorria expressivos. Necessidade de controle hematolgico (semanalmente nas primeiras 18 semanas e mensalmente aps esse perodo). Sedativa. Ganho de peso. Freqentemente utilizada tambm como estabilizador do humor. Sedativa. Ganho de peso. Poucos efeitos anticolinrgicos. Boa escolha para idosos e pacientes debilitados. Pode causar sintomas extrapiramidais em doses mais elevadas. Sedativa. Poucos efeitos anticolinrgicos. Boa escolha para idosos Por vezes utilizada em associao a outros atpicos potncializando efeito antipsictico. Insnia. Risco de arritmias cardacas em pacientes com prolongamento do intervalo QT, IAM recente e ICC descompensada.
Clozapina
300 450
200 500
Olanzapina
10 20
5 20
Quetiapina
400 600
25 750
Risperidona
46
28
Sulpirida
600 1000
200 1000
Ziprasidona
80 160
40 160
Efeitos adversos extrapiramidais e sua abordagem So mais freqentes em antipsicticos de alta potncia, constituindo um aspecto extremamente desagradvel do tratamento com essas substncias. Vide quadros subseqentes, para sua identificao e tratamento.
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QUADRO 7.4 EFEITOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDAIS

EFEITOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDAIS Nome
Parkinsonismo (usualmente descrito como impregnao)
Descrio
Hipertonia plstica (sinal da roda dentada rigidez cedendo em etapas sucessivas frente movimentao passiva de articulaes) Acinesia (diminuio de movimentos, mmica facial, etc; pode ser confundida com depresso ou sintomas negativos) Tremor de repouso Contraes involuntrias de, potncialmente, qualquer grupo muscular (pescoo, membros, tronco, face) Pode apresentar-se como crise oculgira, opisttono, torcicolo, abertura forada da boca, protuso de lngua, disartria, e trismo. Quadros agudos associados a uso recente so mais comuns do que apresentaes crnicas.
Manejo
Buscar reduo mxima de dose Se possvel, utilizar antipsictico com menor incidncia de sintomas extrapiramidais. Se as orientaes acima no forem possveis ou suficientes, utilizar medicamentos antiparkinsonianos (ver quadro).
Distonia
Acatisia
Inquietao motora (incapacidade de manter repouso por longo perodo, necessidade de mobilizar membros, levantar-se, etc) e subjetiva (sensao de inquietude e de ansiedade); H associao com atuaes auto e heteroagressivas; Se confundida com agitao psicomotora, no raro equivocadamente tratada com incremento de dose antipsictica, trazendo potncial piora do quadro.
Discinesia tardia
Movimentos coreoateticos, hipercinticos e repetitivos, principalmente no tero inferior da face, mas podendo potncialmente atingir qualquer grupo muscular (membros, tronco, etc); Usualmente pioram com ansiedade e melhoram com sono; So involuntrios, mas podem ser suprimidos temporariamente de forma parcial com controle voluntrio. Reao relativamente rara e potncialmente muito grave ao uso de antipsicticos. Ttrade clssica: rigidez muscular; febre; delirium; instabilidade autonmica (taquicardia, taquipnia, sudorese, oscilaes de PA) Deve ser tratada em ambiente clnico, por vezes em UTIs
Em crise aguda: Anticolinrgicos ou anti-histamnicos IM (ex: 1 amp IM de biperideno ou prometazina) Como profilaxia de novos episdios: Buscar reduo mxima de dose. Se possvel, utilizar antipsictico com menor incidncia de sintomas extrapiramidais. Se as orientaes acima no forem possveis ou suficientes, utilizar medicamentos antiparkinsonianos (ver quadro). Buscar reduo mxima de dose Se possvel, utilizar antipsictico com menor incidncia de sintomas extrapiramidais. Se as orientaes acima no forem possveis ou suficientes, tentar medicao adjuvante: -bloqueadores (ex: propranolol 40-80 mg/dia) Benzodiazepnicos (ex: clonazepam 0,5-3 mg/dia) Ciproheptadina 16 mg/dia Antiparkinsonianos (ex: biperideno 2-4 mg/dia aparentemente menos eficazes:) Buscar reduo mxima de dose Se possvel, utilizar antipsicticos atpicos, particularmente a clozapina; Medicaes adjuvantes ainda em estudo: Vitamina E Bloqueadores dos canais de clcio Antagonistas noradrenrgicos Benzodiazepnicos
Sndrome neurolptica maligna
Suspender antipsictico. Tratamento baseado fundamentalmente em medicao sintomtica (antitrmicos, reposio hdrica, etc) e manuteno das funes vitais Medicaes potncialmente teis: benzodiazepnicos, relaxantes musculares (dantrolene) e agonistas dopaminrgicos
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QUADRO 7.5 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS PARA TRATAMENTO DOS SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS

MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS PARA TRATAMENTO DOS SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS Nome Dose usual (mg) Faixa teraputica (mg) Observaes o antiparkinsoniano mais usado entre ns. Anticolinrgico. Efeitos colaterais: Boca seca, constipao, viso borrada, reteno urinria. Evitar em idosos. Contra-indicado em glaucoma de ngulo estreito, obstruo intestinal, miastenia gravis e arritmias cardacas significativas. Anticolinrgico. Efeitos colaterais e cuidados: similar biperideno, talvez mais intenso (menos seletivo). Antihistamnico (algum efeito anticolinrgico). Sedativo, til em insnia. Efeitos sobre alergias, nuseas e vmitos.
Biperideno
26
Triexienidil
5 15
Prometazina
25 50
25 100
Outros efeitos adversos dos antipsicticos Efeitos cardacos: os antagonistas dopaminrgicos de baixa potncia (clorpromazina, tioridazina), possuem maior cardiotoxocidade. Morte sbita: embora este seja um ponto controverso, h relatos na literatura de morte sbita associada ao uso destes medicamentos. Hipotenso postural: mais comum com os antipsicticos de baixa potncia, exigindo cuidados para o risco de desmaios e quedas. Efeitos anticolinrgicos perifricos: so comuns, consistindo em mucosas secas, viso borrada, constipaes, reteno urinria, midrase (tambm mais comuns com os frmacos de baixa potncia). Efeitos endcrinos: ocorre aumento na secreo de prolactina, o que pode resultar em galactorria e amenorria. Efeitos adversos sexuais: a anorgasmia e a reduo da libido so efeitos adversos comuns, dos quais os pacientes freqentemente se queixam.
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Ganho de peso: outro efeito adverso comum, que pode ser significativo em alguns casos. Efeitos dermatolgicos: dermatite alrgica e fotossensibilidade ocorrem numa pequena percentagem de pacientes, sobretudo em uso de clorpromazina. Outros efeitos adversos: esto relacionados ao frmaco especfico, nas tabelas que os apresentam. Recomendaes Deve-se preferir o tratamento com apenas um antipsictico. Os antipsicticos em geral so utilizados por via oral, preferindo-se dar a maior parte da dosagem diria noite (para amenizar efeitos colaterais e melhorar o padro de sono). Em pacientes que nunca usaram antipsicticos prudente iniciar o uso com doses menores e aumentar gradativamente, evitando a incidncia de efeitos colaterais indesejveis. Em geral, a dose inicial no deve exceder dosagens equivalentes a 5-10 mg dirios de haloperidol. Pacientes jovens do sexo masculino apresentam maior tendncia de desenvolvimento de efeitos colaterais extrapiramidais. Nesse grupo especfico, pode ser interessante o uso de medicamentos antiparkinsonianos profilaticamente no incio do tratamento (o biperideno o mais utilizado entre ns com esta finalidade). Antipsicticos convencionais de baixa potncia costumam possuir efeitos sedativos importantes que muitas vezes limitam o uso de doses antipsicticas eficazes. Apesar disso, podem ser teis em pacientes agudamente agitados, por vezes em associao aos antipsicticos de alta potncia. preciso cautela quanto ao uso em idosos e cardiopatas, dados seus efeitos cardacos adversos (arritmias, hipotenso postural com risco de quedas). Em idosos, evitar antipsicticos, com efeito anticolinrgico pronunciado (tpicos daqueles de baixa potncia), devido ao risco aumentado de quedas, constipao intestinal, reteno urinria, glaucoma e confuso mental com agitao psicomotora. Doses menores de antipsicticos costumam ser necessrias para controle dos sintomas, sendo importante utilizar doses iniciais reduzidas e aument-las de forma mais lenta. Em pacientes epilpticos ou em risco de convulses deve-se evitar os antipsicticos de baixa potncia, alm da clozapina e da tioridazina. Nesses casos, preferir os de alta potncia em doses menores (por exemplo: haloperidol) ou atpicos com menor influncia no limiar convulsivante (por exemplo: risperidona). Pacientes pouco aderentes medicao por via oral podem ser beneficiados pelo uso de formulaes de depsito, sendo possvel aplicaes quinzenais ou mensais. 174
Uma outra possibilidade o uso do penfluridol, um antipsictico oral com meiavida prolongada que permite uso de doses com at uma semana de intervalo. Constituem, ainda, uma forma mais segura de verificar se o paciente est tomando a medicao prescrita na dosagem indicada, quando o esclarecimento de dvidas nesse sentido forem relevantes para o tratamento. Manejo clnico durante a crise Os antipsicticos possuem perodo de latncia de aproximadamente 7 a 10 dias para o incio de efeito teraputico sobre a psicose, com seus efeitos plenos alcanados em geral por volta da terceira e oitava semanas de uso. Entretanto, os efeitos sedativos e os de reduo da agitao e da ansiedade ocorrem logo no incio do uso e aliviam o sofrimento psquico do paciente. Se h melhora apenas parcial do quadro psictico aps as semanas iniciais de tratamento, est indicado aumento de dose at nvel mximo tolervel pelo paciente, sempre dentro dos limites da faixa teraputica, e com observao constante dos efeitos colaterais. Completadas mais 2 semanas com nveis mximos tolerados e no havendo boa resposta, preciso alterar prescrio para outro antipsictico, preferencialmente de outra classe. Atingida a dose adequada para debelar a crise, esta deve ser progressivamente reduzida, at a posologia adequada para a manuteno do paciente j estvel. Pacientes no-responsivos a dois antipsicticos de classes diferentes utilizados em dose suficiente e prazo adequado so considerados refratrios e tm indicao para tratamento com a clozapina. Manejo clnico na fase de manuteno O tempo de manuteno do tratamento com antipsicticos depende fundamentalmente do quadro em questo, e das feies que adquire em cada paciente. A descontinuidade de antipsicticos raramente possvel nas psicoses (esquizofrenia, transtornos delirantes persistentes, etc), sendo freqentemente observada a persistncia de sintomas ocasionais mesmo em pacientes adequadamente tratados. De fato, um fator comum de agutizao de sintomas na clnica cotidiana precisamente a interrupo de uso dos antipsicticos sem indicao para tanto. A reduo progressiva da dose aps a estabilizao do quadro deve ser promovida sempre quando possvel, com observao atenta da evoluo do paciente, e reajustes da posologia quando necessrio. Pacientes que estejam assintomticos por pelo menos dois anos aps um primeiro episdio 175
psictico podem beneficiar-se de uma lenta retirada do antipsictico. Episdios subseqentes sugerem maior cautela, prolongando o perodo de manuteno, mesmo em pacientes assintomticos. A dose de antipsicticos na fase de manuteno costuma ser bem menor do que a dose de ataque, consistindo na dose mnima necessria para manter o paciente estvel, com a menor incidncia possvel de efeitos colaterais. Em quadros psiquitricos orgnicos, particularmente nos delirium, os antipsicticos podem ser suspensos assim que o quadro de base for tratado. Informaes sobre o acesso aos antipsicticos atpicos Estas informaes constam no Protocolo de medicamentos excepcionais para Esquizofrenia Refratria da Secretaria do Estado da Sade (Portaria SAS/MS no 846, de 31 de Outubro de 2002). Cinco antipsicticos atpicos so disponibilizados gratuitamente pela Secretaria do Estado da Sade para casos comprovados de refratariedade aos tpicos em pacientes esquizofrnicos (de acordo com diagnstico da CID-10). So eles: a risperidona, a olanzapina, a clozapina, a quetiapina e a ziprasidona So critrios de incluso no protocolo atual: a) Falha teraputica da maior dose tolervel de duas classes diferentes de antipsicticos tpicos, respeitando o prazo mnimo de trs meses consecutivos para cada medicamento, ou b) Intolerabilidade excepcional aos tpicos, marcada por: 1. Discinesia tardia; 2. Distonias graves; 3. Acatisia com risco de suicdio; 4. Sndrome neurolptica maligna; 5. Diagnstico de prolactinomas; 6. Cncer de mama prolactino-dependente. O protocolo atual da Secretaria do Estado da Sade prev uma ordem especfica para fornecimento dos antipsicticos atpicos. Um paciente refratrio aos tpicos ter inicialmente direito a utilizar a risperidona. Caso mostre-se refratrio ( 3 meses de uso em doses mximas toleradas sem resposta) ou intolerante a esse frmaco, pode ter acesso ao uso de clozapina. Apenas se intolerante ou pouco responsivo a clozapina ter direito ao uso de olanzapina, ziprasidona ou quetiapina.
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B)
Benzodiazepnicos
Dados elementares Os benzodiazepnicos so caracterizados por propriedades ansiolticas, hipnticas, anticonvulsivantes e miorrelaxantes. Esto entre os medicamentos mais prescritos no mundo, inmeras vezes sem indicao adequada, constituindo um grave problema de sade pblica. So freqentemente prescritos quando os mdicos se sentem impotentes diante das queixas e sintomas dos pacientes. Ora, sua prescrio, como a de qualquer outro medicamento, s se justifica quando os sintomas so insuportveis para o paciente, e no para o mdico! Acarretam a medicalizao de problemas pessoais, sociofamiliares e profissionais, para os quais o paciente no encontra soluo, enquanto acreditar na potncia mgica dos medicamentos. Quando bem indicados, mostram-se teis por apresentarem rpido incio de ao, poucos efeitos colaterais e boa margem de segurana apresentando, contudo, muitas desvantagens. O uso continuado usualmente provoca o fenmeno de tolerncia, com a necessidade de doses cada vez maiores para manuteno de efeitos teraputicos. A dependncia qumica um fenmeno potencialmente grave e relativamente comum nas unidades bsicas de Sade. Muitas vezes, usurios dependentes experimentam grande dificuldade at mesmo em considerar a necessidade de uma retirada gradual, alegando principalmente exacerbao de insnia e ansiedade. Quadros mais avanados de dependncia podem manifestar sndrome de abstinncia igualmente mais grave, lembrando a sndrome de abstinncia alcolica (tremores, agitao, sudorese, delirium, etc). preciso atuar de forma preventiva, limitando o uso desses psicofrmacos s suas verdadeiras indicaes. Dficits cognitivos (diminuio de ateno, memria de fixao, etc) tendem a se instalar como conseqncia de uso prolongado. Mecanismo de ao Os benzodiazepnicos ativam todos os trs stios especficos de ligao de cido gama-aminobutrico-benzodiazepnicos (GABA-BZ) do receptor de GABA, o qual abre os canais de cloro, diminuindo o ritmo dos disparos neuronais e musculares. Da os efeitos sedativos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes destes frmacos. 177
Indicaes principais Ansiedade significativa por ocasio de reao aguda ao estresse. Insnia importante. Como drogas de segunda escolha nos transtornos ansiosos (transtornos ansiosos podem ser abordveis apenas pelas intervenes psicoterpicas e outras, nofarmacolgicas. Contudo, nos casos em que o tratamento medicamentoso realmente se impe, os antidepressivos, e no os ansiolticos, so as drogas de primeira escolha). Agitao e ansiedade em crises psicticas. Coadjuvante no tratamento da mania (agitao, insnia, ansiedade). Coadjuvante no tratamento das sndromes extrapiramidais (particularmente acatisia). Sndrome de abstinncia alcolica. Os diferentes benzodiazepnicos Alguns dos benzodiazepnicos mais usados so mostrados no quadro abaixo QUADRO 7.6 ALGUNS BENZODIAZEPNICOS
Nome do frmaco
Diazepam
Meia-vida 30-100 30-100
Faixa teraputica 2,5-30 5-75
Dose usual
Observaes
Perfil ansioltico/insnia terminal Em caso de prescrio IM, a absoro lenta e varivel Perfil ansioltico/insnia terminal Perfil intermedirio til na catatonia, em idosos e em pacientes com graus leves de insuficincia heptica (usar com cautela) Perfil intermedirio Por vezes utilizado no tratamento da epilepsia e dos transtornos de humor Perfil ansioltico Perfil indutor do sono til em transtornos ansiosos, principalmente no transtorno do pnico Perfil indutor do sono Perfil indutor do sono Baixo desenvolvimento de tolerncia Prescrio IM til em agitao
10 mg 25 mg
Lorazepam
6-20
0,5-6
2 mg
Clonazepam
30100 8-19
0,5-8
0,5-2 mg
Bromazepam
1.5-20
3 mg
Alprazolam Nitrazepam
6-20
0,5-2,0
0,5-2 mg
17-28
5-20 mg
5-10 mg
Midazolam
1-5
7,5-30 mg
15 mg
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Efeitos adversos Sonolncia. Tolerncia, dependncia e abstinncia (quando usados por mais de uma ou duas semanas). Com o uso prolongado, diminuio de ateno e de memria de fixao, comprometendo o desempenho cognitivo. Ingeridos com outras substncias sedativas, podem causar depresso respiratria. Podem comprometer clinicamente a respirao em portadores de doenas pulmonares obstrutivas crnicas. Mais raramente, ataxia e tontura. Manejo clnico Como regra geral, preciso considerar o tratamento com benzodiazepnicos como temporrio, tendo em vista o risco de dependncia e suas conseqncias. Deve-se pensar bem antes de introduzir um benzodiazepnico: realmente necessrio? No h outra opo? Em caso afirmativo, o mdico prescritor deve j pensar de antemo na sua estratgia de retirada. importante discutir o risco de dependncia qumica com os usurios de forma clara e tranqila desde o incio de um tratamento. boa prtica anunciar a necessidade de uma futura retirada gradual j no momento da introduo desses frmacos. A insnia um sintoma comum em diversas situaes existenciais. Est presente em mltiplos quadros clnicos e psiquitricos (transtornos de humor, ansiosos, psicticos, dor e desconforto fsico, sndrome da apnia do sono, etc), no devendo ser confundida com um diagnstico em si. A teraputica deve ser voltada para o quadro de base. O efeito hipntico (indutor do sono) de um benzodiazepnico pode ser til como alvio sintomtico em fases iniciais, particularmente quando associado a tcnicas de higiene do sono (reduo do consumo de cafena, tcnicas de relaxamento, prtica de exerccios fsicos leves, etc). A escolha entre os vrios benzodiazepnicos baseada principalmente em diferenas na farmacocintica (incio, intensidade e durao do efeito). Por exemplo: alguns tm rpido incio de ao e meia-vida mais curta para insnia inicial (perfil indutor do sono); outros tm meia-vida mdia para insnia intermdia e terminal (tentando evitar sonolncia diurna); outros, ainda, tm meia-vida prolongada para auxlio no tratamento de quadros ansiosos (perfil ansioltico). 179
Idosos e crianas apresentam metabolizao mais lenta dos benzodiazepnicos em geral e, portanto, tm maior predisposio a desenvolver efeitos colaterais mais graves e reao paradoxal (aumento de ansiedade e de agitao). No raro observado estado confusional em idosos devido a uso excessivo de benzodiazepnicos. Devido a diferenas quanto a via de metabolizao, o lorazepam tem sido apontado como um benzodiazepnico mais seguro para uso em idosos. Muitas vezes, o paciente j nos chega como usurio crnico de diazepam, buscando essencialmente uma receita. O primeiro passo a escuta e o estabelecimento de um vnculo com o paciente A partir da, pode-se alert-lo quanto aos efeitos nocivos do uso contnuo desses frmacos, efetuando progressivamente a sua reduo. A reduo deve ser sempre gradual, tendo em vista a dependncia psquica e fsica geralmente associada ao uso crnico desses frmacos. Seja ou no possvel a suspenso total, deve-se, sobretudo, mudar a forma de relao do paciente com o remdio, com o mdico que o prescreve e com a equipe de Sade.
C) Antidepressivos
Alguns dados elementares Assim como os benzodiazepnicos, os antidepressivos tm sido prescritos de forma abusiva e indiscriminada, como panacia universal para os mais diversos problemas pessoais, familiares, sociais, etc. Portanto, seu uso no se aplica s situaes de tristeza, infelicidade ou mal estar que ocorrem em diferentes momentos na vida das pessoas.
Este uso de indicao relativamente fcil nos transtornos psicticos de humor (melancolia ou episdios depressivos graves em psicticos). No caso de episdios depressivos em pacientes neurticos, a prescrio pode estar indicada, mas sempre segundo critrios rigorosos: deve limitar-se quelas situaes em que haja alteraes importantes do humor ou sentimento vitais (apatia, desnimo, desinteresse, tristeza vital), no passveis de abordagem por outros mtodos (psicoterapias, grupos de orientao e de debate, atividades culturais, etc), acarretando no momento prejuzos significativos para a vida do paciente. Embora possam ser usados em outros quadros que no os episdios depressivos, as precaues devem ser as mesmas: por exemplo, a inacessibilidade do sintoma a outras formas de abordagem, seu grau de insuportabilidade para o paciente, os danos efetivos que traz sua vida no momento.
180
Embora no provoquem os efeitos de abstinncia fsica dos benzodiazepnicos, seu uso indevido, e por perodo de tempo indeterminado, aprisiona o paciente na posio de doente ou de deprimido, com conseqncias nocivas para sua vida. Ao optar pela prescrio inicial de antidepressivos, o mdico deve estar cnscio de sua responsabilidade, planejando o curso do tratamento como um todo, evitando introduzir por um perodo de tempo indefinido um frmaco que o prximo mdico do paciente ter dificuldade em retirar. Os antidepressivos no substituem o atendimento e a escuta do paciente; pelo contrrio, seu uso s tem sentido quando ajuda a viabilizar este atendimento e esta escuta. Os antidepressivos podem ser utilizados com sucesso no tratamento de diversas condies mdico-psiquitricas. A eficcia e a legitimidade clnicas de seu uso esto condicionadas indicao correta do mesmo. O perfil de ao dos antidepressivos est circunscrito ao tratamento de quadros anmalos, geralmente no induzindo elevao de humor em indivduos normais (no so euforizantes). At o momento no foi comprovada a superioridade de uma droga sobre as demais quanto eficcia em eliminar sintomas depressivos. Os critrios para escolha da melhor indicao envolvem diferenas quanto ao em outros grupos sintomticos (ansiedade, sintomas obsessivos, etc), caractersticas qumicas (metabolizao, excreo, etc), custo financeiro e, sobretudo, o perfil de efeitos colaterais. Uma droga eficaz na remisso de um episdio depressivo pregresso deve ser a de primeira escolha em um novo episdio depressivo. Esse mesmo raciocnio pode ser empregado se houver histria familiar de boa resposta a determinado frmaco. Para uma resposta adequada fundamental utilizar dosagens dentro da faixa teraputica e respeitar tempo mnimo de uso. Se o paciente apresenta insnia, interessante optar por utilizar um antidepressivo com perfil mais sedativo ou associar hipnticos temporariamente. importante lembrar que insnia um sintoma comum da sndrome depressiva, tendendo a desaparecer com a progresso do tratamento. Uma vez consolidada a indicao para uso do antidepressivo e escolhida a melhor droga para o quadro em questo, preciso indicar e manter o tratamento por um perodo mnimo de 6 a 8 semanas, tendo em vista o perodo de latncia do efeito antidepressivo. Os primeiros resultados usualmente se observam aps 7a 15 dias de uso trata-se do perodo mnimo de observao para concluir se o paciente responde ou no quele medicamento. 181
Se aps 6 a 8 semanas no houve resposta ou esta foi insatisfatria, deve-se proceder um aumento de dose at nveis tolerveis para o paciente, sempre dentro dos limites da faixa teraputica. Completadas novas 6 a 8 semanas e no havendo boa resposta, deve-se fazer uma tentativa com antidepressivo de outra classe e iniciar um novo ensaio clnico. Pacientes com depresso resistente a tratamento com vrios antidepressivos em dose efetiva e tempo suficiente de uso devem ser encaminhados ao mdico psiquiatra para outras estratgias. Mecanismos de ao O mecanismo de ao distinto conforme os distintos grupos de antidepressivos, a saber: Inibidores da monoaminooxidase (IMAO): pouco usados atualmente. Tricclicos e tetracclicos (ADT): ainda bastante usados. Os tricclicos so os antidepressivos disponveis nos servios pblicos de Sade. Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS): efeitos adversos menos significativos que os dos tricclicos. Outros. Tricclicos (ADT) Sua ao teraputica atribuda ao bloqueio das bombas de recaptura de serotonina e noradrenalina. Os efeitos adversos devem-se ao bloqueio dos receptores colinrgicos muscarnicos, os receptores histamnicos H1, e os receptores alfa-1-adrenrgicos. Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) Como seu nome diz, inibem seletivamente a recaptao da serotonina. No bloqueiam a recaptura da noradrenalina, sem prejuzo dos efeitos teraputicos. Por outro lado, como no bloqueiam tambm os receptores colinrgicos, histamnicos e alfa-adrenrgicos, no apresentam os efeitos colaterais correspondentes. Indicaes principais Transtornos depressivos graves em pacientes psicticos. Transtorno depressivo moderado em neurticos (quando os sintomas afetam de forma significativa os diversos aspectos da vida do paciente). Transtorno do pnico (idem). Transtorno obsessivo-compulsivo (idem).
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Transtornos de ansiedade (idem). Fobia social (idem). Os diferentes antidepressivos Os diferentes antidepressivos so apresentados nos quadros a seguir. Quadro 7.7 ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS: DOSAGENS E OBSERVAES
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS: DOSAGENS E OBSERVAES Droga Dose usual (mg) Faixa teraputica (mg) Observaes Maior tendncia sedao e cardiotoxicidade. Amitriptilina 150-200 50-300 Evitar em idosos. Vrias indicaes na clnica mdica (polineuropatia perifrica, dor crnica, etc). Boa indicao tambm para transtornos de ansiedade. Usualmente doses menores so necessrias no transtorno do pnico e maiores no transtorno obsessivo-compulsivo. Observar interaes medicamentosas. Janela teraputica (dosagem srica): 50 150mg/dl Melhor tricclicos para idosos.
Clomipramina
150-200
50-300
Imipramina Nortriptilina
150-200 75-100
50-300 25-150
Obs: No sentido de aumentar a tolerncia aos efeitos colaterais dos tricclicos, deve-se iniciar o tratamento com 25 mg e aumentar 25 mg a cada 2-3 dias at atingir nvel teraputico. Considerar o ensaio clnico iniciado somente aps atingir dose teraputica mnima.
QUADRO 7.8 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINA

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DA SEROTONINA: DOSAGENS E OBSERVAES Droga Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Dose usual (mg) 20 10 20 100-300 20 50-150 Faixa teraputica (mg) 20-60 10-30 5-80 100-300 10-50 50-200 Observar sndrome de retirada. Meia vida prolongada; observar interaes medicamentosas. Observaes
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Temos ainda vrios outros antidepressivos, com mecanismos de aes diversas. Contudo, dado seu uso ainda restrito na clnica, sero apenas citados aqui: a amineptina tricclicos atpico; maprotilina (tetracclico); moclobemida e tranilcipromina (IMAO); mirtazapina, nefazodona, reboxetina, trazodona, venfalaxina, etc. Efeitos adversos Os efeitos adversos dos anti-depressivos mais usados so especificados no quadro abaixo. QUADRO 7.9 ANTIDEPRESSIVOS: EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS E CONTRA-INDICAES
DROGA ANTIDEPRESSIVOS: EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS E CONTRA-INDICAES Hipotenso postural SNC: insnia, agitao Sexuais: impotncia, raramente retardo na ejaculao e anorgasmia Anticolinrgicos: menos intensos do que os tricclicos Risco de crise hipertensiva: quando associado a alimentos ricos em tiamina ou drogas simpatomimticas. Deve ser feito controle diettico rigoroso Risco de crise serotoninrgica: se associado a ISRS Contra-indicados em pacientes que no aderem dieta, feocromocitoma, aneurisma cerebral SNC: ansiedade, agitao, cefalia, insnia ou sonolncia. Efeitos extrapiramidais (raro) TGI: nusea, vmitos, anorexia ou aumento do apetite Sexuais: anorgasmia, retardo da ejaculao Inibio do citocromo P-450, interagindo na metabolizao de outras drogas Outros: erupes cutneas, acne, alopecia Hipotenso postural (por antagonismo alfa 1) Cardiotoxicidade Secura da boca, viso turva, constipao intestinal (efeitos anticolinrgicos em geral) Sexuais: diminuio da libido, impotncia... Outros: diminuio do limiar convulsivo, aumento de peso, ictercia, reaes exantemticas, raramente agranulocitose Contra-indicaes absolutas: IAM recente (3 4 semanas), bloqueio de ramo, prostatismo, reteno urinria, glaucoma de ngulo estreito, leo paraltico Contra-indicaes relativas: outras alteraes da conduo cardaca Histria de convulses Evitar em idosos.
IMAO (Inibidores da Monoamino Oxidase)
ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina)
Tricclicos e Tetracclicos
Manejo clnico Sintomas depressivos podem estar presentes em diversos quadros clnicos, sendo fundamental realizar adequado diagnstico diferencial (por exemplo: anemia, hipotireoidismo, desnutrio, etc). 184
Os episdios depressivos apresentam elevado risco de reagudizao dos sintomas se o tratamento interrompido precocemente. Quando realmente houver indicao para uso de antidepressivos, preciso mant-los com a mesma dose necessria para a remisso do quadro inicial por alguns meses, mesmo com o paciente assintomtico. Primeiro episdio depressivo, manter a farmacoterapia pelo perodo de 12 a 18 meses, segundo episdio, manter por perodos maiores de at 4 anos e episdios subsequentes, manter por tempo indeterminado, visto que o risco de recorrncia de 80 a 90%. Se o paciente est assintomtico e a fase de manuteno foi cumprida, devese proceder a retirada do medicamento. A dose utilizada deve ser reduzida gradualmente, no sentido de minorar risco de sintomas de retirada. (Ex: diminuio de 25 a 50mg por ms para tricclicos, 10mg por ms para os ISRS). Tendo em vista a necessidade de manter uso correto dos antidepressivos, importante buscar mecanismos de promover a adeso ao tratamento, desde os primeiros momentos: acompanhamento psicoterpico, orientaes quanto latncia para o incio do efeito teraputico, adequado manejo de efeitos colaterais, uso de doses dirias dentro da rotina do paciente, etc. Toda a equipe de sade deve estar envolvida nesses esforos. A meia-vida dos antidepressivos usualmente permite uma nica tomada diria. Apesar disso, pode ser mais conveniente o fracionamento da dose em funo de efeitos colaterais. O risco de suicdio inerente aos quadros depressivos moderados e graves, devendo ser investigado junto ao paciente de forma tranqila e objetiva. Se h risco de tentativa de auto-extermnio, o fornecimento de antidepressivos (principalmente tricclicos) deve ser feito em pequenas quantidades ou ficar em posse de um cuidador. Em idosos, iniciar com doses menores, aumentar a dose mais lentamente e usar doses mais baixas. Os tricclicos tm perfil de efeitos colaterais desfavorveis nessa faixa etria. Entretanto, se no houver melhor opo, optar pela nortriptilina (menor risco de efeitos anticolinrgicos e hipotenso postural). importante salientar que, embora favorveis na questo do preo, de modo geral no se tem segurana quanto qualidade das drogas fabricadas em farmcias de manipulao.
D) Os estabilizadores de humor
Alguns dados elementares Os estabilizadores de humor so um grupo de substncias qumicas capazes de atuar nas elevaes e nas depresses patolgicas do humor, principalmente nos transtornos bipolares. 185
Atualmente, a tendncia ao abuso do diagnstico de transtorno bipolar leva prescrio tambm abusiva de estabilizadores de humor. O carbonato de ltio foi o primeiro estabilizador descoberto e permanece como droga padro, tratando de forma eficaz episdios de mania, hipomania e de depresso em pacientes bipolares. Seu uso nas intercrises reconhecidamente capaz de prevenir novos episdios de elevao do humor; contudo, as evidncias de sua efetividade na preveno de episdios depressivos menos consistente. Baseando-se em teorias de que a repetio de episdios manacos tende a ampliar o risco de novos episdios, inferiu-se uma comparao com episdios convulsivos. A partir da foram realizados ensaios com anticonvulsivantes (por exemplo, a carbamazepina, o cido valprico, dentre outros) que demonstraram boa eficcia no tratamento do transtorno afetivo bipolar. Quadros marcados por alteraes tpicas do humor parecem responder melhor litioterapia mania, depresso e intercrise claras; particularmente quando se apresentam nessa ordem. Quadros caracterizados por episdios mistos ou ciclagem rpida parecem responder melhor ao tratamento com os anticonvulsivantes, particularmente o cido valprico. Histrico clnico, comorbidades e perfil de efeitos colaterais devem ser a base para a escolha da melhor indicao entre os estabilizadores do humor. Mecanismo de ao Ltio: o mecanismo molecular dos efeitos estabilizadores do humor do ltio no conhecido. cido valprico: seus efeitos no transtorno bipolar podem dever-se a efeitos ainda indefinidos da droga sobre o sistema de transmisso do cido gamaaminobutrico. Carbamazepina: os efeitos anticonvulsivantes seriam mediados pela ligao a canais de sdio voltagens dependentes nos estados inativos, prolongando sua inatividade, e assim reduzindo a transmisso sinptica. No se sabe se estes mecanismos tambm resultam em estabilizao do humor. Indicaes principais Todas as fases do transtorno afetivo bipolar: episdios manacos, depressivos (associados ou no aos antidepressivos), mistos (principalmente anticonvulsivantes), e na fase de manuteno, como profilaxia de recidiva. Como potencializadores de efeito dos antidepressivos (particularmente o ltio). Transtornos esquizoafetivos. Transtornos de descontrole dos impulsos (principalmente os anticonvulsivantes). Os diferentes estabilizadores de humor Os diferentes estabilizadores de humor so apresentados no quadro a seguir. 186
QUADRO 7.10 ALGUNS ESTABILIZADORES DE HUMOR

NOME DO FRMACO DOSES MDIAS Carbonato de ltio 900 a 2100 OBSERVAES
Iniciar com 300mg 2 vezes ao dia, sendo possvel aumentar no dia seguinte para 300mg 3 vezes ao dia, aumentando mais conforme necessidade. Aps estabilizao de dose oral, possvel utilizar dose total em uma nica tomada, de acordo com tolerncia. Dosagem srica: 0,6 a 0,8 mEq/l em fase de manuteno; 0,8 a 1,2 mEq/l em fase aguda. Deve ser medida aps 5 dias de estabilizao da dose oral. Coletar sangue 12 horas aps a ltima tomada. Efeitos colaterais comuns: acne, aumento do apetite, edema, fezes amolecidas, ganho de peso, gosto metlico, nusea, polidipsia, poliria, tremores finos. Monitorizar toxicidade renal e tireoideana. Dose teraputica prxima de nves txicos, potencialmente graves. A intoxicao pode ser propiciada por diminuio da excreo renal (pode ser causada por dieta hipossdica e uso de diurticos), desidratao, sensibilidade individual, alm de doses excessivas. Manifestaes precoces so disartria, ataxia e tremores grosseiros. Contra-indicado em insuficincia renal severa, bradicardia sinusal, arritmias ventriculares severas e insuficincia cardaca congestiva. Avaliar custo/benefcio em caso de gravidez ou hipotireoidismo. Iniciar com 200 mg noite e aumentar 200 mg a cada 2 dias para evitar efeitos colaterais. Dosagem srica: 8 12 g/ml. Coletar sangue 12 horas aps a ltima tomada. Induz o prprio metabolismo, diminuindo sua meia-vida com uso crnico. necessrio rever dosagem periodicamente e, por vezes, dividir dose em at 3-4x/dia. Efeitos colaterais comuns: ataxia, diplopia, dor epigstrica, nusea, prurido, sonolncia, tontura. Fazer monitoramento laboratorial peridico para investigar principalmente disfunes hematolgicas e hepticas. Risco de hiponatremia: dosar sdio esporadicamente, principalmente se letargia, debilidade, nuseas, vmitos, confuso, hostilidade e anomalias neurolgicas. Pode ser usada para potencializar o efeito do ltio quando a resposta parcial. Mltiplas interaes medicamentosas, interferindo no nvel plasmtico de outros medicamentos. Contra-indicado na insuficincia heptica, distrbios hematolgicos e gravidez (teratogenia bem estabelecida). Iniciar com 250mg/dia e aumentar 250 mg a cada 3-4 dias para evitar efeitos colaterais, divididos em 2-3 tomadas dirias. Dosagem srica: 45 e 125 g/ml Embora a dose mxima proposta seja 1800mg/dia, alguns pacientes podem precisar de at 3g/dia para atingir nveis sricos teraputicos. No ultrapassar 60mg/kg/dia Efeitos colaterais comuns: nuseas, ganho de peso, sedao, tremores, queda de cabelo. Monitorar disfunes hematolgicas e hepticas Teratogenia bem estabelecida Primeira escolha em cicladores rpidos Contra-indicado na insuficincia heptica grave e gravidez.
Carbamazepina 400 -1600 cido valprico 750 -1500
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Outros estabilizadores de humor O divalproato de sdio compartilha as propriedades teraputicas, doses mdias e os cuidados necessrios ao uso cido valprico com menor incidncia de efeitos gastrointestinais devido ao seu revestimento entrico. Outros anticonvulsivantes tambm utilizados em escalas menores na clnica psiquitrica como estabilizadores de humor so a lamotrigina, gabapentina, a oxcarbamazepina e o topiramato. Os antipsicticos atpicos tm sido freqentemente utilizados como estabilizadores de humor, sendo possvel uso em monoterapia ou em associao com os demais estabilizadores. Efeitos adversos J relacionados no quadro 7.10. Manejo clnico J mencionado no quadro 7.10.
7.6.3 Psicofrmacos disponveis no SUS

Para uma efetiva ateno em Sade Mental nos diversos municpios do Estado, a distribuio de medicao pelas trs instncias de governo imprescindvel. A medicao em Sade Mental padronizada pelo Ministrio da Sade (MS) fornecida por trs programas: Farmcia Bsica. Medicao Excepcional. Programa para a Aquisio dos Medicamentos Essenciais para a rea de Sade Mental. (PT-GM N1.077 de 24/08/1999). Cada um dos programas tem seu elenco de medicao a ser distribuda e seu prprio fluxo. Deve-se lembrar que os municpios podem acrescentar outros medicamentos, conforme padronizaes locais, utilizando seus prprios recursos financeiros. Farmcia Bsica Os recursos financeiros, a padronizao, a distribuio e a dispensao seguem as normas estabelecidas pelo programa que administrado pela Diretoria de Assistncia Farmacutica (DAF) da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. So distribudos os seguintes medicamentos: Ansioltico: diazepam. Antidepressivos: amitriptilina e imipramina. Antipsicticos: haloperidol 1 mg e haloperidol 5 mg. Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitona e fenobarbital. 188
Medicao Excepcional Os recursos financeiros, a padronizao, a distribuio, os protocolos, os processos e a dispensao seguem as normas estabelecidas pelo Programa de Medicao Excepcional do Ministrio da Sade, sendo administrados pela DAF da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. So distribudos, conforme critrios estabelecidos pelo MS, os antipsicticos atpicos: risperidona; clozapina; olanzapina; ziprazidona; quetiapina. Programa para a Aquisio dos Medicamentos Essenciais para a rea de Sade Mental A Portaria MS/GM N 1.077, de 24 de agosto de 1999 implanta o programa, prevendo para o mesmo recursos financeiros oriundos do oramento do Ministrio da Sade, assim como a contrapartida dos Estados. A administrao do programa feita pela GEAF e pela Coordenadoria Estadual de Sade Mental (CESM). Cabe a CESM o levantamento das necessidades junto aos servios, aos municpios e s Gerncias Regionais de Sade (GRS) para a compra e controle da distribuio e da dispensao dos medicamentos. As demais etapas do processo so acompanhadas pela DAF. A padronizao a que se segue: Ansioltico: clonazepan 2 mg; Antidepressivos: clomipramina 25 mg, nortriptilina 10 mg, nortriptilina 50 mg; Estabilizadores do humor: carbonato de ltio 300 mg, cido valprico 250mg; Antipsicticos: clorpromazina 25 mg, clorpromazina 100 mg, haloperidol 5 mg, haloperidol soluo oral, haloperidol decanoato; Antiparkisonianos: biperideno 2mg. Esses medicamentos so distribudos para pessoas portadoras de transtornos mentais que se tratam nos programas municipais de Sade Mental. Os servios de Sade Mental devem preencher uma planilha e envi-la para sua respectiva secretaria municipal de sade, que dever consolidar os dados e enviar mensalmente para as GRS. Estas, por sua vez, devem enviar trimestralmente para a Coordenao Estadual de Sade Mental o consolidado das Secretarias Municipais de Sade de sua rea de abrangncia. A Coordenao Estadual consolidar as planilhas de todas as 28 GRS do Estado de Minas Gerais a fim de fazer a solicitao de compras. 189
BARROS, Elvino; STEFANI, Stephen Doral. Clnica Mdica: consulta rpida. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. CORDS, Tki A.; MORENO, Ricardo A.; Condutas em Psiquiatria. 4 ed. So Paulo: Lemos Editorial. 2001. CORDIOLI, Aristides Volpato. Psicofrmacos: consulta rpida. 3 ed. Porto Alegre: Artemed, 2005. EBERT, Michael H. Psiquiatria: diagnstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2002. KAPLAN, Harold J., SADOCK, Benjamim, GREBB, Jack A. Virginia A. (editors). Comprehensive textbook of psychiatry. VII edition. Philadelphia: Willians & Wilkins. 1999. LOBOSQUE, Ana Marta. Clnica em movimento: por uma sociedade sem manicmios. Rio de Janeiro: Garamond, 2003. LOBOSQUE, Ana Marta. Experincias da loucura. Rio de Janeiro: Garamond, 2001. LOBOSQUE, Ana Marta. Princpios para uma clnica antimanicomial. So Paulo: Hucitec, 1999. SCHATZBERG, Alan F.; NEMEROFF Charles B.;Textbook of Psychopharmacology. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1998. STAHL, Stephen Psicofarmacologia. Bases neurocientficas e aplicaes clnicas. Rio de Janeiro: Editora Mdica e Cientfica, 1998.
190
VIII. ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
8.1 O USO ABUSIVO DE LCOOL E OUTRAS DROGAS

O abuso de lcool e de outras drogas representa inegavelmente um grave problema da sociedade contempornea particularmente o alcoolismo, considerando que 12 % da populao adulta, em algum momento da vida, tm problemas associados ao uso de lcool, e 6% so dependentes. Essa situao assumida como grave problema de Sade Pblica pelo Ministrio da Sade, que afirma considerar sua abordagem como responsabilidade de todos os nveis de ateno do SUS. Conforme o documento A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e de Outras Drogas, a universalidade de acesso, a integralidade e o direito assistncia devem ser assegurados a esses usurios, por meio de redes assistenciais descentralizadas, mais atentas s desigualdades existentes, ajustando de forma equnime e democrtica as suas aes s necessidades da populao. Esse importante reconhecimento do Ministrio da Sade no nos deve fazer esquecer que o abuso de lcool e de outras drogas, por sua gravidade e abrangncia, no admite solues apenas no campo da Sade, mas deve envolver uma abordagem amplamente intersetorial, que trate dos problemas da violncia urbana, das injustias sociais, das graves desigualdades de acesso educao, ao trabalho, ao lazer e cultura.
8.1.1 Alguns princpios para a abordagem dos usrios de lcool e de outras drogas
O modelo da reduo de danos, sem preconizao imediata de abstinncia, tem se mostrado a estratgia mais adequada para essa abordagem, por resgatar o usurio em seu papel auto-regulador. Deve-se promover o acesso e a garantia de atendimento nos servios mais prximos do convvio social de seus usurios: as unidades bsicas de sade, os Centros de Ateno Psicossocial para Usurios de lcool e de Outras Drogas (CAPS ad), leitos em hospital geral, etc. necessrio desconstruir o preconceito segundo o qual todo usurio de droga um doente e/ou delinqente, que requer internao e/ou priso. A mobilizao da sociedade civil fundamental: deve-se oferecer-lhe condies de participar de prticas preventivas, teraputicas e reabilitadoras, bem como estabelecer parcerias locais para o fortalecimento das polticas municipais e estaduais. Convm incentivar iniciativas locais, em parcerias entre organizaes governamentais e no-governamentais, que possibilitem o acesso a atividades sociais, esportivas, artsticas. 193
Deve-se promover polticas sociais de habitao, trabalho, lazer, esporte, educao, cultura, enfrentamento da violncia urbana, assegurando a participao intersetorial em relao a outros Ministrios, organizaes governamentais e nogovernamentais e demais representaes e setores da sociedade civil organizada. preciso rediscutir com seriedade os critrios, muitas vezes arbitrrios e confusos, que distinguem drogas lcitas e ilcitas, assim como a criminalizao do usurio de drogas efetuando, quando necessrio e justo, modificaes nas legislaes vigentes.
8.1.2 O uso abusivo de lcool e outras drogas e sua abordagem

Entenderemos aqui por uso abusivo de lcool e/ou outras drogas o uso compulsivo e freqente desta(s) substncia(s), que o usurio tem dificuldade em manter sob controle, acarretando abandono de outros interesses e danos para a sua vida afetiva, social e profissional. O uso abusivo de lcool pode provocar tolerncia, caracterizada pelo aumento da quantidade em busca do mesmo efeito, assim como sintomas de abstinncia aps suspenso brusca do seu uso. Nesses casos, falamos em dependncia. O abuso de lcool pode evoluir para outras manifestaes clnicas, que descreveremos mais adiante. Contudo, esse uso por si mesmo constitui um problema clnico importante, pelos danos que traz vida do paciente e de seu crculo sociofamiliar. Algumas observaes importantes para a abordagem do usurio de lcool e outras drogas O abuso de lcool e de outras drogas relaciona-se, muitas vezes, a uma compulso intensa (fissura), que pode ou no ser agravada por fatores sociais. Mas pode ser tambm apenas um hbito socialmente adquirido, que a pessoa vem a abandonar ou a substituir por outros, sem maiores dificuldades. Da a importncia da ateno particularidade de cada caso, e s diferentes maneiras de relao dos usurios com as drogas. Tanto neurticos como psicticos podem fazer uso abusivo de substncias psicoativas. No caso dos segundos, esse abuso pode estar relacionado a uma tentativa de aliviar os prprios sintomas da psicose. Devemos lembrar-nos sempre que a compulso a usar lcool no diferente, em sua essncia, de outros tipos de compulso como: jogar demais, comer demais, comprar demais, etc. Portanto, devemos evitar posturas moralistas relativas ao lcool, substituindo-as por uma interrogao: por que o ser humano pode, em dadas circunstncias, fazer deliberadamente certas coisas que o prejudicam? Avanamos no tratamento, quando conseguimos partilhar com o paciente esta preocupao. 194
Nos casos mais graves, os usurios costumam ter grande dificuldade em admitir a existncia de problemas em sua relao com as substncias psicoativas, tendendo desde a negar o seu uso at a minimizar a freqncia e a gravidade do mesmo. Contudo, o fato de que o usurio no admita seu problema com lcool e outras drogas no d ao profissional o direito de recusar-se a receb-lo, ou a trat-lo de forma agressiva ou preconceituosa. Cumpre sustentar seu direito ao atendimento. As orientaes claras e objetivas sobre os danos conseqentes ao abuso de lcool e de outras drogas costumam ser importantes. Contudo, conselhos insistentes, recomendaes exigentes, apelos morais e atitudes afins, apenas repetem para o paciente aquilo que ele j se cansou de ouvir, inclusive de si mesmo. A experincia tem mostrado que os tratamentos baseados na preconizao imediata da abstinncia no so bem sucedidos: embora o paciente possa responder bem num primeiro momento, a tendncia costuma ser, mais cedo ou mais tarde, o reincio do uso da substncia. O conhecimento, por parte dos usurios, dos danos que lhes causam o lcool e outras drogas, e a busca de estratgias para reduzir estes danos, podem fazer a diferena no sentido da aderncia ao tratamento. A estratgia da reduo de danos tem se mostrado mais interessante e efetiva: respeitando as particularidades de cada caso e levando aos poucos o sujeito a reconhecer os problemas que o abuso da substncia lhe traz, podemos ao menos esperar que ele estabelea, com a nossa ajuda, uma outra forma de relacionarse com o lcool ou com a droga: por exemplo, beber em menor quantidade, e/ou disciplinar dias e horrios de bebida; ter cuidados com o uso de seringas descartveis e individualizadas no caso de drogas injetveis; e assim por diante. Em todos os casos graves de uso abusivo de lcool e de outras drogas, o tratamento difcil, exige tempo e pacincia. No tem sucesso garantido a priori: por isto mesmo, os resultados mais modestos so bem-vindos, podendo apontar para possveis progressos futuros. Assim, em hiptese alguma, devemos recusar atendimento ao paciente porque ele no quer parar de beber, ou porque j fizemos de tudo e nada deu certo. Cuidamos de qualquer pessoa doente enquanto ela permanecer doente e necessitar de atendimento, usando para isto os meios que estiverem ao nosso alcance.
8.1.3 Algumas manifestaes clnicas do abuso de lcool e outras drogas

Como vimos, o abuso de lcool e outras drogas pode ser em si mesmo um grave problema, de tratamento necessrio e difcil. Contudo, este abuso pode ou no ser acompanhado de outras manifestaes clnicas, que descreveremos a seguir. 195
Tendo em vista a importncia epidemiolgica e clnica do alcoolismo, preponderante em relao ao abuso de outras drogas, dividiremos essas manifestaes em duas partes: as manifestaes clnicas do abuso de lcool, e as manifestaes clnicas do abuso de outras drogas.
Algumas manifestaes clnicas do alcoolismo

Essas manifestaes sero situadas aqui em trs grupos: a) Transtornos mentais agudos e sub-agudos; b) Transtornos amnsticos; c) Transtornos orgnicos.
a)
Transtornos mentais agudos e sub-agudos

Intoxicao alcolica o quadro que conhecemos como embriaguez ou seja, o paciente se encontra sob efeito intenso de bebidas alcolicas recentemente ingeridas. Eventualmente pode causar depresso respiratria, levando ao coma e morte. A intoxicao leve e moderada no necessita de tratamento especial. Em quadros de intensa agitao ou agressividade, est indicado o emprego de um neurolptico. Convm lembrar que esses tranqilizantes so indicados nos quadros de agitao, porm no devem ser utilizados nos sintomas que constituem a sndrome de abstinncia. Sndrome de abstinncia alcolica um quadro relativamente freqente, em que se manifestam sintomas fsicos tremores, sudorese, convulses, taquicardia e psquicos ansiedade, pesadelos, alteraes do nvel da conscincia acompanhada de alucinaes (onirismo). Contudo, quadros clnicos semelhantes podem surgir no num perodo de abstinncia, mas tambm, segundo Henri Ey e outros autores, por ocasio de um aumento importante na ingesto de bebida. De qualquer forma, esses quadros aparecem sempre sobre um fundo de intoxicao crnica. Os benzodiazepnicos so um recurso teraputico importante. Pode manifestar-se de forma aguda (delirium tremens) ou sub-aguda (delirium alcolico sub-agudo), como veremos abaixo.
196
Delirium tremens a forma mais grave e aguda da sndrome de abstinncia alcolica. Sintomas psquicos: manifesta-se um estado intensamente alucinatrio, sobretudo na esfera visual; intensa desorientao no tempo e no espao, agitao psicomotora. Sintomas orgnicos: ocorre um tremor intenso e generalizado, com elevado aumento da temperatura. O delirium tremens um quadro que comporta risco de vida, na ausncia de tratamento adequado. Delirium alcolico sub-agudo a forma sub-aguda da sndrome de abstinncia alcolica. Do ponto de vista somtico, o estado geral no est gravemente afetado. Os sintomas psquicos, porm, so do mesmo tipo: o paciente vive intensamente suas alucinaes. Acredita ver pequenos animais em seu corpo ou prximos de si as zoopsias ou v-se envolvido em cenas de violncia e terror. H baixa de nvel de conscincia (no necessariamente acentuada), com desorientao e prejuzo da ateno. A evoluo favorvel, caminhando para a cura em poucos dias. Alucinose alcolica So quadros nos quais, por um lado, a orientao preservada, no havendo alteraes significativas do nvel de conscincia. Por outro lado, a atividade alucinatria predominante auditiva, e no visual, sobrevindo quase sempre noite. A evoluo costuma transcorrer em dias ou semanas, caminhando para a cura, com desapario das alucinaes. Preferencialmente, usa-se benzodiazepnicos; mas no se descarta o recurso a antipsicticos, particularmente o haloperidol, em baixas doses.
b)
Transtornos amnsticos
Seu aspecto essencial uma perturbao da memria causado pelo uso pesado e prolongado de lcool, geralmente aps os 35 anos.
197
So causados pela deficincia de tiamina, conseqentes aos maus-hbitos alimentares ou aos problemas de absoro desta substncia que costumam acompanhar o alcoolismo. A sndrome de Wernick, ou encefalopatia alcolica, caracteriza-se pelos sintomas agudos e reversveis: transtorno de memria, sintomas neurolgicos agudos ataxia, afetando a marcha; disfunes do equilbrio; vrias anormalidades da motilidade ocular. O quadro inicial responde rapidamente a altas doses de tiamina parenteral. A sndrome de Wernick, porm, pode evoluir para a sndrome de Korsakoff: uma sndrome amnsica crnica, que prejudica, sobretudo o funcionamento da memria recente. Apenas 20% dos casos so reversveis. O tratamento se faz com tiamina oral. A deteco precoce de uso abusivo de lcool e a administrao de tiamina podem ser consideradas importante interveno para a reduo de danos da sndrome de Wernick entre os usurios de lcool.
c)
Transtornos orgnicos
Devemos sempre ter em mente que o alcoolismo freqentemente causa, precipita ou agrava doenas orgnicas. Sugerimos a investigao e o tratamento destes aspectos, assim como toda ateno quanto s condies fsicas do paciente.
Algumas manifestaes clnicas do abuso de outras drogas

As drogas so classificadas conforme sua ao no Sistema Nervoso Central como: Depressoras: lcool; opiceos (morfina, herina, codena, meperidina), barbitricos, inalantes ou solventes (colas, tintas, removedores, etc.) e ansiolticos. Estimulantes: anorexgenos, cafena, nicotina, cocana e crack. Perturbadoras: mescalina, maconha, ch de lrio, LSD, xtase. As drogas que provocam manifestaes clnicas mais significativas so as depressoras por apresentarem dupla dependncia, fsica e psicolgica acarretando efeitos de tolerncia e abstinncia. Estas manifestaes dividem-se em quatro tipos: A intoxicao, ou seja, os efeitos imediatos que se seguem ao uso da droga. 198
A sndrome de abstinncia, que pode assumir feies especficas no caso de algumas drogas, mas se caracteriza, em geral, por ansiedade, irritabilidade, tremor, distrbios do sono, pesadelos, sudorese, taquicardia. O delirium, com caractersticas semelhantes aos demais quadros de delirium, j estudados nesta Linha-Guia. O transtorno psictico, ou seja, transtornos que apresentam sintomas semelhantes aos das psicoses, como ideao persecutria, sob um fundo de clareza de conscincia. Contudo, esses quadros costumam ser transitrios e reversveis.
8.1.4 O percurso do usurio de lcool e de drogas na rede de assistncia Sade

So distintas as formas de atendimento e os tipos de servio requeridos pelo usurio de lcool e de outras drogas, conforme as peculiaridades de sua condio num momento dado. A unidade bsica de Sade A unidade bsica de Sade tem uma atuao de grande importncia, sob os seguintes aspectos: Promoo de atividades coletivas e intersetoriais, que visem a prevenir o alcoolismo (atendimento a grupos de risco, debates, atividades culturais, etc). Identificao dos casos mais recentes e menos graves de abuso de lcool e de outras drogas, pela equipe do PSF, com a ajuda da equipe de Sade Mental. Nestes casos, so maiores as chances de sucesso do tratamento, que devem abranger os aspectos fsicos, psquicos e sociofamiliares envolvidos. Tratamento, pela equipe do PSF, das doenas orgnicas associadas ou causadas pelo alcoolismo. Atendimento, pela equipe de Sade Mental, daqueles casos um pouco mais graves, incluindo: a construo de uma demanda de reduo de danos, pelo atendimento individual com um profissional de Sade Mental; tratamento de casos relativamente brandos de sndromes de abstinncia (delirium) e transtornos psicticos relacionados ao uso abusivo de lcool e de outras drogas. Encaminhar casos que exijam atendimento de maior complexidade para os servios adequados. Receber os usurios encaminhados por esses outros servios, quando se encontrarem em condies de tratamento na unidade bsica. O CAPS-ad Os CAPS-ad, institudos pela portaria ministerial n 336 de 10 de fevereiro de 2002, j funcionam em diversos municpios brasileiros. Vejamos algumas de suas funes mais importantes: 199
Acolher em regime intensivo (permanncia no servio em todos os dias da semana), semi-intensivo (idem, por alguns dias da semana) ou no-intensivo (apenas alguns dias do ms), aqueles usurios que esto usando lcool e drogas de forma excessiva e perigosa. Buscar o consentimento e a participao do usurio em seu tratamento. Ajud-lo a minimizar ou a suspender o uso descontrolado de lcool e de outras drogas, limitando, ao menos provisoriamente, o acesso irrestrito a estas substncias, a proximidade do ambiente do narcotrfico, a freqncia do grupo junto ao que bebe ou usa drogas, etc. Oferecer, como nos outros CAPS, vinculao e atendimento individual com o tcnico de referncia, e acesso aos outros recursos previstos no projeto teraputico (medicamentos, acompanhamento clnico, atividades socializantes, oficinas, grupos, etc). Promover a insero do usurio em outros equipamentos e espaos sociais (escolas, centros de convivncia, atividades culturais, esportivas, de lazer e outras). Estimular a organizao destes usurios em associaes de defesa de seus direitos de cidadania. Encaminh-los para outros servios de maior complexidade quando necessrio (por exemplo, casos de maior gravidade clnica para os hospitais gerais). Encaminh-los para a unidade bsica, quando chegar o momento adequado, para continuidade do tratamento. Manter as portas abertas para o usurio, a cada vez que ele necessite de um novo perodo de afastamento das drogas, compreendendo que as recadas so freqentes e devem ser tratadas. Hospitais gerais, servios de urgncia clnica e outros Os usurios de lcool e de drogas costumam sofrer srias discriminaes nestes servios, sendo encaminhados sumariamente para servios de Sade Mental, mesmo quando apresentam problemas clnicos graves e urgentes. Contudo, cumpre-lhes atender: Casos de abstinncia de lcool ou drogas em que a sintomatologia clnica seja grave. Qualquer tipo de intercorrncia ou de doena orgnica do usurio de lcool e de drogas, relacionadas ou no ao alcoolismo e drogadio que necessitem de cuidados clnicos intensivos. Alm disso, deve-se lembrar que a elucidao diagnstica de muitas das doenas associadas ou causadas pelo abuso de lcool e de drogas requer exames complementares mais complexos e atendimento especializado a nvel secundrio.
200
O acesso a esse nvel de cuidados um dos problemas importantes vividos pelo SUS. Contudo, devemos procurar assegur-los, na medida do possvel, para os pacientes que deles necessitem, sem discriminar os usurios de lcool e de drogas.
8.2 ATENO CRIANA E AO ADOLESCENTE

Historicamente, o Estado brasileiro no tem se responsabilizado pela assistncia em Sade Mental para crianas e adolescentes, deixando-a habitualmente a cargo de instituies filantrpicas e religiosas. O movimento da Reforma Psiquitrica, a promulgao da lei n 10.216 e o relatrio final da III Conferncia Nacional de Sade Mental apontam para a construo de uma nova poltica de ateno Sade Mental para a criana e para o adolescente, de carter intersetorial, inclusiva, com base territorial, garantindo a integralidade e a eqidade. Tal poltica toma como princpio os direitos adquiridos no Estatuto da Criana e do Adolescente, tendo-os como sujeitos de direitos e responsabilidades e considerando-os, do ponto de vista clnico, como sujeitos singulares, que devem ser abordados a partir desta condio. A construo coletiva dessa poltica, com a participao de todas as partes envolvidas profissionais das reas da sade, assistncia social, direito, escolas, cultura, usurios e familiares que vai garantir a sua efetiva implementao.
8.2.1 Prioridades para a ateno da Sade Mental da criana e do adolescente

Baseia-se nos mesmos princpios estabelecidos para o adulto, no que se refere ao resgate e construo da cidadania e aos princpios do SUS; constitui, porm, uma clnica especfica, com reas de atuao, espaos de interlocuo com outros setores, demandas e condutas prprias. Indicadores de prioridades clnicas: Neuroses graves. Psicoses. Autismo. Tentativas de auto-extermnio. Envolvimento em situaes graves: violncia domstica, abuso sexual, abandono, maus-tratos, e outras situaes que estejam causando danos sanidade mental da criana. 201
8.2.2 Avaliao clnica

Como no caso de qualquer sujeito, a histria e o exame da criana e do adolescente devem consider-los singularmente, levando em conta os impactos do sofrimento psquico em sua subjetividade. A anamnese deve conter o maior nmero de dados que auxiliem na deteco do problema. Deve-se identificar tambm aspectos relacionados socializao da criana e do adolescente, bem como fatores que propiciam sua exposio a riscos e sua vulnerabilidade social. Convm observar: constituio familiar e histria de vida, como gestao, nascimento e amamentao; aspectos que possam ter ocasionado atraso de desenvolvimento; dificuldades familiares, desempenho escolar, sono, alimentao, controle dos esfncteres; alteraes de humor, de comportamento e histria familiar de doenas e de outros agravos. Frente presena de alguns dos sintomas descritos acima, investigar: incio e durao; freqncia; intensidade; circunstncias em que ocorrem; manejo familiar do problema; fatores que amenizam e exacerbam os sintomas; tratamentos anteriores; intercorrncias orgnicas; doenas crnicas, etc.
8.2.3 Alguns critrios para o encaminhamento da criana e do adolescente ao atendimento em Sade Mental
Crianas portadoras de algum tipo de deficincia (auditiva, fsica, mental, visual, mltipla) devem ser acolhidas e avaliadas pelas Equipes de Sade Mental quando apresentarem uma questo ou um sintoma bem definidos em relao Sade Mental. Crianas vtimas de violncia podem apresentar sinais de sofrimento psquico que exijam um cuidado da Sade Mental; entretanto, o fato de ter sido vtima de algum tipo de violncia no constitui por si s uma demanda ao servio de Sade Mental. Crianas e adolescentes com variados problemas na escola dificuldades de aprendizagem, de comportamento e de ateno no devem ser encaminhadas de forma automtica para a Sade Mental, e sim, apenas quando esses problemas forem realmente significativos de um distrbio psquico. Todas as ocorrncias de tentativas de auto-extermnio apontam para uma condio de gravidade. Devem ser acolhidas e avaliadas pelas equipes de Sade Mental em qualquer nvel de estruturao, seja nas unidades bsicas, nos ambulatrios, nos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis os CAPSi ou outros. Pacientes em crise devem ser acolhidos imediatamente, tambm em qualquer nvel de organizao do servio de Sade Mental, acionando-se os recursos necessrios e disponveis (clnica mdica, urgncia psiquitrica, recursos comunitrios, familiares, etc). O encaminhamento para servios de maior complexidade, como os CAPSi, deve ser feito, sempre que possvel, por um profissional da Sade Mental. 202
8.2.4 O percurso da criana e do adolescente na rede de Sade Mental

Preferencialmente, o atendimento da criana deve ser feito pelo profissional da equipe de sade de Sade Mental na unidade bsica, sobretudo para aqueles quadros menos graves, que respondam bem ao tratamento inicial. Contudo, servios com outros padres e nveis de complexidade devem ser disponibilizados aos usurios. Os CAPSi so servios de ateno diria destinados ao atendimento de crianas e de adolescentes gravemente comprometidos psiquicamente. Esto includos nessa categoria os portadores de autismo, psicoses, neuroses graves e todos aqueles que, por sua condio psquica no momento, esto impossibilitados de manter ou de estabelecer laos sociais. Uma oferta possvel de atendimento, para cidades maiores, a constituio das chamadas equipes complementares. Compostas por um psiquiatra da infncia e da adolescncia, um terapeuta ocupacional e um fonoaudilogo, estas equipes, alm de oferecer atendimentos individuais dessas especialidades, podem ampliar a oferta de servios, incluindo atividades coletivas, oficinas e outros. Cada equipe complementar atua como referncia para as unidades bsicas de uma determinada regio da cidade, devendo sempre estar articulada com os profissionais de sua base territorial. Os casos acompanhados pela equipe da unidade bsica, equipe complementar ou CAPSi, sempre que necessrio, sero encaminhados para profissionais de outras especialidades no includas na Sade Mental (neurologista, otorrinolaringologista, etc.). O mesmo vale para encaminhamentos para ONGs, programas da rede pblica do municpio, com projetos de cultura, esporte, lazer, inclusive, na prpria comunidade (grupos de capoeira, atividades esportivas ou recreativas, etc). Desta forma, demonstra-se que pensar o atendimento infantil tambm pensar em redes de ateno, que devem se articular, complementar e construir parcerias efetivas. A intersetorialidade o eixo que orienta a abordagem e a elaborao do projeto teraputico para cada criana ou adolescente.
203
8.3 O LOUCO INFRATOR: ATENO AO PORTADOR DE SOFRIMENTO MENTAL AUTOR DE ATO INFRACIONAL 8.3.1 Discriminaes e preconceitos na abordagem do louco infrator
Como j vimos noutras partes desta Linha-Guia, desde o sculo XVII a loucura vinha sendo aprisionada em instituies fechadas, margem das cidades, recaindo sobre os loucos a pecha da incapacidade e a periculosidade. Felizmente, a partir do sculo XX, esta histria foi se modificando atravs do movimento deflagrado pela Reforma Psiquitrica. No Brasil, especialmente a partir da luta antimanicomial, encontramos nos servios substitutivos ao manicmio o lugar privilegiado da ateno e de cuidado loucura na cidade. Contudo, os portadores de sofrimento mental que vm a infringir a lei ainda esto expostos a procedimentos injustos e discriminatrios. Para todo cidado que comete um delito, instaurado um processo criminal, com direito ampla defesa, de acordo com os dispositivos processuais, visando ao pronunciamento de sua sentena pelo juiz criminal, e estabelecimento da pena devida, caso seja considerado autor do crime, portanto culpado. Contudo, quando um portador de sofrimento mental infringe a lei, no tem o mesmo tratamento pela justia. Caso se detecte no transcurso do processo que o autor da infrao um portador de sofrimento mental, imediatamente ser realizado um exame de sanidade mental. Se a percia psiquitrica confirma a sua insanidade, ele considerado inimputvel, ou seja, no considerado responsvel pelo delito cometido; portanto no considerado seu autor. Desta forma, absolvido, no sendo, ao menos formalmente, considerado culpado. Assim, tambm formalmente, no poder sofrer nenhuma pena. Contudo, no lugar da pena, sofrer uma medida de segurana em nome da defesa social, por ser considerado perigoso (presuno de periculosidade): parte-se do princpio de que, como j infringiu a lei uma vez, pode vir a realizar atos que acarretem perigo para a sociedade. Essa medida de segurana no considerada uma pena, e sim um tratamento obrigatrio, que pode ser realizado em regime fechado ou aberto, conforme a deciso do juiz. Na prtica, o que ocorre com maior freqncia que o louco infrator, independentemente da gravidade do delito cometido, ser encaminhado para uma instituio fechada geralmente, os manicmios judicirios, tambm chamados de Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico e l ficar at que se considere cessada a sua periculosidade. A cessao de periculosidade um outro exame realizado por peritos psiquiatras. Tradicionalmente, a percia procura, durante o exame, encontrar elementos fenomenolgicos da patologia da loucura para decidir se a periculosidade teria cessado ou no. A avaliao 204
sumria: verificando-se a existncia de fenmenos de transtorno mental delrios, alucinaes, etc considera-se mantida a periculosidade, mesmo que o paciente, sob outros aspectos, apresente-se tranqilo, e com indicadores de possibilidades de insero social. Essa ciranda perdura at a morte do paciente: por este motivo, a medida de segurana equivale na prtica a uma priso perptua. Parte-se do raciocnio simplista de que o paciente ser perigoso enquanto apresentar sintomas psicticos ou seja, para sempre! Um cidado comum, quando infringe a lei, recebe uma pena proporcional ao seu delito e libertado, uma vez cumprida esta pena; o louco infrator, pelo contrrio, costuma passar toda sua vida em regime de privao de liberdade. Deve-se acrescentar, ainda, que essa privao de liberdade ocorre em locais ainda piores que as prises: nos manicmios judicirios, no mais completo desrespeito pelos direitos humanos. So comuns as prticas violentas e coercitivas; o tratamento oferecido aos pacientes inexistente ou extremamente precrio; vigora o regime de absoluto isolamento, sem quaisquer tentativas de re-insero social. Resumindo: ainda hoje, com todo o movimento da reforma psiquitrica e da luta antimanicomial, com todo o avano da clnica da psicose, para muitos peritos psiquiatras a periculosidade s poder cessar se o louco deixar de ser louco. Esses mdicos do exame, assim diria Foucault, ainda acreditam que a cincia pode trazer a garantia de exercer o exato controle da ordem social como se fosse possvel e justo afirmar que um portador de sofrimento mental ou qualquer outro cidado que delinqiu uma vez, voltar sempre a faz-lo novamente.
8.3.2 Construindo outras sadas: por uma parceria entre a Justia e a Sade Mental
Contudo, podemos fazer diferente, se desde o incio operarmos a partir de uma outra lgica, secretariando o portador de sofrimento mental nos caminhos que pode percorrer para restabelecer seus laos sociais. Para tanto necessrio acessibilidade aos recursos de tratamento, s condies dignas de moradia, sade, alimentao, cultura, dentre outros. Cada caso vai nos indicando, por meio do acompanhamento contnuo, os recursos que se desenham como necessrios e podemos, assim, auxiliar o paciente em seu percurso. Atualmente, a discusso sobre essa situao nos permitiu avanar em direo a um outro modelo. Em Minas Gerais, desenvolveu-se um projeto pioneiro o Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio Portador de Sofrimento Mental Infrator do Tribunal de Justia PAI-PJ. Esse Programa, em parceria com as redes de servios substitutivos em Sade Mental, demonstra como uma outra poltica de ateno e de cuidado a esses cidados pode ser desenhada no plano das polticas pblicas criminais, desde que sustente como paradigma uma prtica intersetorial e antimanicomial. 205
Essa discusso ampliada nos permitiu a formulao de acordos mnimos entre a Justia e a Sade, buscando, sobretudo uma prtica em consonncia com a lei 10.216, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em Sade Mental.
Algumas diretrizes j definidas para a abordagem do louco infrator A resoluo n 5 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria, de 4 de maio de 2004, estabeleceu que os pacientes inimputveis devero ser objeto de poltica intersetorial especfica, de forma integrada com as demais polticas sociais. Estabelece ainda que, naqueles Estados onde no houver Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico, os pacientes devero ser tratados na rede do SUS. As propostas da III Conferncia Nacional de Sade Mental foram contrrias recluso do louco infrator em Manicmio Judicirio e favorveis discusso da assistncia ao louco infrator com as diferentes reas envolvidas, com o objetivo de garantir a responsabilidade, a reinsero social e a assistncia, de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade SUS e da Reforma Psiquitrica. O relatrio do Seminrio Nacional para Reorientao do Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico apontou para a necessidade de formulao de novos paradigmas jurdicos e assistenciais no cuidado ao louco infrator, com a garantia do tratamento destes no SUS. Sabemos, pela nossa experincia como seres humanos ( loucos ou no!): nos momentos de grande embarao e perturbao, quando o sujeito no pode contar com recursos simblicos para enderear seu sofrimento e haver-se com ele, a agressividade pode ser uma resposta. A agressividade uma resposta ausncia de outros recursos, afeto solto, fora de uma rede de conexes em que possa se engatar. Quando a rede onde o sujeito estabelece seus laos rompida, sem que encontre formas de enlaar-se novamente, uma ao motora pura, agressiva, pode vir a ser a nica resposta possvel. Os crimes loucos acontecem nesse estado de perturbao e de embarao.
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O que fazemos, ento? Quando percebemos que algum est buscando uma soluo para seu sofrimento, o acompanhamento essencial. Ampliar os recursos da assistncia, encaminh-lo para um lugar de tratamento, so medidas necessrias. Nos casos de delitos cometidos por portadores de sofrimento mental, verificamos que o crime ocorreu, na maioria das vezes, como efeito de ausncia de recursos assistenciais, ou de falhas na assistncia, seja pela ausncia de informao ou pela ausncia de cuidados. Precisamos estar atentos a isso: o que perigoso no a loucura, e sim a ausncia de acesso aos recursos para tratar o sofrimento. O tratamento a ser realizado nos mesmos moldes daquele que essa Linha-Guia nos orienta, sem distino por se tratar de um sujeito que tem processo na justia. O que muda, portanto, no o tratamento, mas a relao que esse cidado ter de estabelecer com a Justia. importante nesses casos que o sujeito se responsabilize pelo seu ato, vindo a responder pelas conseqncias do mesmo, como qualquer cidado. A inimputabilidade, a irresponsabilidade penal uma medida que retira do sujeito a sua condio humana, ou seja, a sua possibilidade de responder pelo modo, acertado ou no, pelo qual buscou uma soluo por seu sofrimento. Da nossa posio de sujeito, somos sempre responsveis: esta a condio da nossa humanidade. Neste sentido, sempre que estivermos cuidando de um caso que tenha relao com a Justia, devemos procurar promover a mediao com os operadores do Direito, ou seja, fazer com que a rede de tratamento e da assistncia em Sade Mental se conecte rede dos direitos e dos deveres em operao na Casa da Justia. Os tcnicos da Justia, numa parceria com os tcnicos da Sade, podero fazer a mediao entre a clnica e o ato jurdico, subvertendo o mito da incapacidade e da periculosidade. essencial que o portador de sofrimento mental tenha direito e acessibilidade ao tratamento na rede substitutiva ao manicmio, a saber, a rede de ateno em Sade Mental, sem nenhuma discriminao. Mas, de maneira concomitante a seu tratamento, tambm se faz necessrio que ele responda pelo seu delito, como qualquer cidado, participando das audincias, tendo acesso aos dispositivos e aos recursos legais, e assentindo s medidas estabelecidas pela autoridade judicial. Em suma, temos por certo que o tratamento do louco infrator envolve toda complexidade e individualidade no cuidado que qualquer sujeito exige, a saber, o respeito ao sofrimento humano que reaparece de forma indita, engendrando solues mltiplas e singulares, a cada caso. Esta a tarefa que nos cabe.
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A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e de Outras Drogas/ Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Secretaria de Ateno Sade, CNDST/AIDS. 1. ed. Braslia: Ministrio da Sade. 2003. BARROS, Fernanda Otoni. Inimputabilidade perigosa: O retorno do pior. In: GROENINGA, Giselle Cmara, PEREIRA, Rodrigo da Cunha (coord.) Direito de Famlia e Psicanlise: Rumo a uma nova epistemologia. Rio de Janeiro: IMAGO, 2003. BONET, Rafael Cabrera, JIMNEZ, Jos Manuel Torrecilla. Manual pendncias. Agncia Antidroga. Madrid. 2002. ELIA, Luciano. Efeitos da Institucionalizao na subjetividade (Texto ainda no publicado). FOUCAULT, Michel. Os anormais. So Paulo, Marins Fontes, 2001 LOBOSQUE, Ana Marta. Abuso de drogas: um impasse social. In: LOBOSQUE Ana Marta. Experincias da loucura. Rio de Janeiro: Editora Garamond, 2001. LOBOSQUE, Ana Marta. Responsabilidade e loucura: possibilidade fundamental, eventual impasse. In: LOBOSQUE Ana Marta. Princpios para uma clnica antimanicomial e outros escritos. So Paulo, Editora Hucitec, 1997. NOGUEIRA, Rodrigo Chaves, LIMA, Valria, SILVA, Mnica. A Sade mental infantojuvenil no SUS (Texto ainda no publicado) Normas e procedimentos na abordagem do abuso de drogas. Braslia: Secretaria Nacional de Assistncia Sade- CORSAM. 1991. http://www.imesc.sp.gov.br Projeto de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade, 2004. Relatrio da Reunio do Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana da Sade. Contribuio Construo de Uma Poltica Pblica Intersetorial de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente. Braslia, Ministrio da Sade, 2003. de Drogo de
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IX. A LEGISLAO EM SADE MENTAL
A LEGISLAO EM SADE MENTAL
A Declarao de Caracas, 1990, foi o marco da Reforma Psiquitrica nas Amricas. Com a adeso do governo brasileiro, deu-se o incio ao processo legal da reestruturao da assistncia em Sade Mental no pas.
9.1 AS LEIS FEDERAIS

As novas legislaes em Sade Mental aqui referidas encontram sustentao na Constituio Federal de 1988, que elenca em seu Ttulo II, Captulo I, o rol dos direitos e garantias fundamentais de todos os residentes no pas, conforme dispe o art. 5 caput Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros, e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade (...) No que diz respeito Sade, o direito do cidado garantido pelo poder pblico nas esferas federal, estadual e municipal por meio de polticas voltadas para diminuir o risco de doenas e que possibilitem a implementao de aes e servios de promoo, de proteo e de recuperao da sade, constituindo o Sistema nico de Sade, criado pela Constituio Federal em vigor. O Sistema nico de Sade foi regulamentado pela lei n 8.080, conhecida como Lei Orgnica da Sade, e pela Lei 8.142/90, que trata da participao da comunidade na gesto do SUS e das transferncias intergovernamentais de recursos financeiros. O SUS possui, ainda, normas e regulamentos que disciplinam as polticas de aes em cada esfera governamental. A legislao sanitria brasileira reconhecida internacionalmente como uma das mais avanadas neste campo. Na rea especfica da Sade Mental, a Lei Federal n 10.216 de 06/04/01 (tambm conhecida como Lei Paulo Delgado, ou Lei da Reforma Psiquitrica), aps doze anos de tramitao no Congresso Nacional, foi enfim aprovada. Garante a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, sem qualquer discriminao; preconiza cuidado especial com a clientela internada por longos anos; prev a possibilidade de punio para a internao involuntria arbitrria e/ou desnecessria; e redireciona o modelo assistencial para servios abertos e inseridos na comunidade, que substituiro gradativamente o tratamento em regime fechado. Tem como base o projeto do deputado mineiro Paulo Delgado, elaborado a partir de discusso do movimento da luta antimanicomial, aprovado com algumas modificaes. Constitui um dos atuais respaldos legais da Reforma Psiquitrica. A Lei n 10.708 de 31/7/2003, aprovada em curto prazo pelo Congresso Nacional, instituiu o Programa De Volta para Casa. Esta nova lei possibilita a alta e a reinsero social de pessoas internadas h mais de dois anos em hospitais psiquitricos. Recebendo uma bolsa-auxlio reabilitao, estas pessoas podem retornar para o prprio lar, ou para lares substitutos, ou para moradias protegidas. A cada alta hospitalar, sucede-se o fechamento 211
do respectivo leito. As diretrizes desta nova lei foram, na verdade, gestadas desde 1993: um Grupo de Trabalho, convocado pelo Ministrio da Sade, produziu a proposta do Programa de Apoio Desospitalizao (PAD), cuja diretriz bsica de redirecionar os recursos gastos com a internao para viabilizar a reinsero social retomada na lei 10.708.
9.2 AS LEIS E DECRETOS ESTADUAIS

A legislao estadual mineira Lei n 11.802 de 18/01/95 (Lei Carlo), modificada pela Lei n 12.684 de 01/12/97, ambas regulamentadas pelo Decreto n 42.910, de 26/09/02 dispe sobre a promoo da sade e da reintegrao social do portador de sofrimento mental: determina as aes e servios de Sade Mental substitutivos aos hospitais psiquitricos e a extino progressiva dos mesmos; regulamenta as internaes, especialmente a involuntria; d ainda outras providncias. Esta nova legislao, formulada atravs de ampla discusso social, constitui um marco relevante para o avano da Reforma Psiquitrica em Minas Gerais. Outras leis estaduais: Vrios outros Estados brasileiros tambm possuem leis de Reforma Psiquitrica, a saber: Cear, Distrito Federal, Esprito Santo, Paran, Pernambuco, Rio Grande do Norte e Rio Grande do Sul.
9.3 MENES AOS PORTADORES DE SOFRIMENTO MENTAL NOS CDIGOS PENAL E CIVIL BRASILEIROS Cdigo penal
O Cdigo Penal Brasileiro, modificado pela lei n 7.209, de 11 de julho de 1984, contm nos artigos 26,27e 28; art.83 e artigos 96, 97,98 e 99 disposies a respeito dos atos infracionais praticados por pessoas portadoras de transtornos mentais. Vejamos alguns pontos essenciais. Um deles a iseno de pena para a pessoa que, por doena mental, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato: esta pessoa considerada inimputvel. Caso seja ao menos parcialmente capaz deste entendimento, no h iseno de pena, mas possibilidade da sua reduo. O outro ponto se refere s medidas de segurana: para os portadores de sofrimento mental inimputveis, a pena substituda pelas medidas de segurana, que consistem na internao em hospitais de custdia e de tratamento psiquitrico (ou manicmios judicirios) ou, falta destes, em outro estabelecimento adequado; ou ainda, conforme o caso, em tratamento ambulatorial. Estes tratamentos so obrigatrios, por tempo indeterminado, e perduram at que, mediante percia mdica, seja afirmada a cessao de periculosidade33.
Vide 8.3. O louco infrator: ateno ao portador de sofrimento mental, autor de ato infracional. Vide 11.2.4 Controle de freqncia individual.
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A LEGISLAO EM SADE MENTAL
Cdigo civil
No antigo Cdigo Civil, de 1916, eram definidos como absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil, dentre outros, os loucos de todo gnero (expresso utilizada literalmente no Cdigo). Havia, pois, uma vinculao pr-estabelecida entre formas graves de sofrimento mental e incapacidade: todo louco era, em princpio, considerado civilmente incapaz. No novo cdigo, de 2002, houve um avano importante. O texto citado anteriormente foi modificado, tendo agora a seguinte redao, no artigo 3: So absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil os que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento para a prtica destes atos. Como se v, houve um avano significativo. A equivalncia estabelecida no cdigo anterior no est mais presente, ou seja, o portador de transtornos mentais no automaticamente considerado incapaz. S o ser se o seu transtorno mental interferir diretamente no seu discernimento ou na manifestao da sua vontade. Ainda, na categoria de incapacidade relativa, o Cdigo antigo situava apenas os prdigos. O novo cdigo considera relativamente incapazes, relativamente a certos atos ou maneira de exerc-los, alm dos prdigos, tambm os brios habituais, os viciados em txicos, e o deficiente mental, os excepcionais sem o desenvolvimento mental completo desde que tenham discernimento reduzido. Quando o portador de sofrimento mental considerado civilmente incapaz, de acordo com estes critrios, sua interdio, relativa ou absoluta, promovida mediante solicitao de familiares ou do Ministrio Pblico, ou seja, solicita-se que a pessoa, considerada louca, seja impedida de exercer os atos da vida civil. Caso aceite o pedido de interdio, o juiz nomeia um curador, ou seja, uma outra pessoa, preferencialmente o familiar mais prximo, que deve passar a cuidar dos interesses da pessoa curatelada. Na prtica, a interdio e a curatela muitas vezes so solicitadas e concedidas indevidamente, incapacitando e limitando as possibilidades de deciso e escolha de portadores de sofrimento mental que se encontram em plenas condies de exerc-las. Alm do mais, certos auxlios-doena, como o Benefcio de Prestao Continuada da Lei Orgnica de Assistncia Social (LOAS), so, lamentavelmente, atrelados interdio prvia do paciente, identificando de forma equivocada a incapacidade civil, e, portanto, a necessidade de interdio e curatela, com a incapacidade laborativa. Este grave equvoco encontra respaldo legal atravs de decretos-leis que modificaram o primeiro pargrafo do artigo 162 da Lei 8.213/91, da seguinte forma: obrigatria a apresentao do termo de curatela, ainda que provisria, para a concesso da aposentadoria por invalidez decorrente de doena mental.
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9.4 RESOLUES ESTADUAIS E PORTARIAS MINISTERIAIS Resolues estaduais

Destacamos as seguintes: a Resoluo n 068/2001 que aprova a desospitalizao progressiva em Sade Mental no Estado de Minas Gerais, por meio da implantao de servio residencial teraputico em Sade Mental; e a Resoluo n 088/2004, que trata da regulao das internaes psiquitricas no Sistema nico de Sade do Estado de Minas Gerais.
Portarias ministeriais
Existem vrias Portarias Ministeriais, que so normas legais reguladoras da rede de ateno Sade Mental, emitidas pelo Poder Executivo. Dentre elas, destacamos: A Portaria n 336, resultado de um longo e coletivo processo de reviso da histrica portaria n 224, que estabeleceu a tipologia dos CAPS, distinguindo os CAPS pelo porte (I, II, III) e pela finalidade (atendimento a transtornos mentais graves e persistentes em clientela adulta, infanto-juvenil e usurios de lcool e outras drogas). Nesta portaria, importa ressaltar tambm a criao das modalidades de cuidado intensivo, semi-intensivo e no-intensivo, introduzindo uma dimenso clnica ainda no abordada em ato normativo. A Portaria n 251 de 31/02/02 estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquitricos, define e estrutura a porta de entrada para as internaes psiquitricas na rede do SUS. O Ministrio da Sade edita periodicamente edies referentes a Legislao em Sade Mental. A ltima edio rene o conjunto de atos legais que norteiam esse processo, do perodo de 1990 a 2004 e pertence Srie E. Legislao de Sade. O contedo desta Srie pode ser acessado na pgina www.saude.gov.br/editora.
Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 05 de outubro de 1998. DELGADO, Pedro Gabriel. As razes da tutela. Rio de Janeiro: Editora Te Cora, 1992. Legislao Bsica em Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. www.saude.gov.br/editora. Resolues Estaduais. Secretaria Estadual de Sade. www.saude.mg.gov.br
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X. O FINANCIAMENTO EM SADE MENTAL
O FINANCIAMENTO EM SADE MENTAL
10.1 O FINANCIAMENTO DA SADE EM GERAL 10.1.1 As fontes e formas de financiamento

As aes e os servios, tanto de Sade em geral como de Sade Mental, implementados pelos Estados e pelos municpios, so financiados com recursos da Unio, prprios e de outras fontes suplementares de financiamento. Estes recursos provm dos oramentos da Seguridade Social. Os recursos so transferidos do Ministrio da Sade para o Distrito Federal, Estados e municpios de trs maneiras: convnios, remunerao por servios produzidos, e transferncia fundo a fundo. Convnios So feitos por meio dos entes da Federao Ministrio da Sade, Estados e Municpios; de organizaes da sociedade de interesse da rea de sade; e de prestadores de servios. Os convnios possuem legislao especfica e os recursos so utilizados para pagamento de despesas correntes (custeio) e despesas de capital (obras, equipamentos e materiais permanentes). Remunerao por servios produzidos realizada pelo Ministrio da Sade diretamente aos prestadores de servios de sade cadastrados no SUS. O pagamento feito mediante apresentao de fatura dos atendimentos de mdia complexidade (por exemplo: CAPS) e alta complexidade (por exemplo: hospitais psiquitricos). Esses atendimentos so executados e aprovados na rea ambulatorial e hospitalar com base na tabela de servios do Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA e do Sistema de Informaes Hospitalares SIH, sendo observados os tetos financeiros dos respectivos Estados e Municpios. Transferncia fundo a fundo A transferncia realizada, regular e automaticamente, da Unio para os Estados e Municpios. O objetivo o financiamento das aes e/ou programas de Sade, executados mediante condio da gesto a que estejam habilitados (por exemplo: gesto plena, gesto estadual, etc). Os critrios utilizados so populacionais e epidemiolgicos, definindo o total dos recursos financeiros que sero repassados.
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10.1.2 A vinculao de recursos para a sade: a Emenda Constitucional n 29

Para que o Sistema nico de Sade funcione de maneira eficiente, com garantia de acesso e qualidade de assistncia, o seu financiamento de fundamental importncia. Depois de muitas lutas, com envolvimento de vrios atores ligados direta ou indiretamente ao Setor Sade, foi aprovada, em 13 de setembro de 2000, a Emenda Constitucional n 29, que alterou a Constituio Federal de 1988. Este novo texto assegura a efetiva co-participao da Unio, dos Estados e dos Municpios no financiamento das aes e dos servios pblicos de Sade. Desta forma, as trs instncias da federao obrigam-se a colocar recursos financeiros nos respectivos fundos de sade. Esses recursos devem ser acompanhados na sua destinao e utilizao pelos respectivos Conselhos de Sade, tanto da Unio, quanto dos Estados e Municpios, possibilitando a participao da sociedade civil no controle dos recursos destinados rea da sade.
10.1.3 Aplicao dos recursos financeiros nas aes e servios de Sade

So especificados, a seguir, as aes e os servios de Sade aos quais se aplicam os recursos financeiros do setor: Assistncia ambulatorial e hospitalar bsica, de mdia e alta complexidade. Controle e qualidade, pesquisa cientfica e tecnolgica e produo de insumos e sade (medicamentos, imunobiologias, reagentes, sangue e hemoderivados). Aes de Vigilncia Sanitria. Aes de Vigilncia Epidemiolgica e Controle das Doenas. Sade do Trabalhador. Assistncia Farmacutica. Aes Complementares especficas para grupos de risco nutricional, para doenas sexualmente transmissveis, doenas crnico-degenerativas, programas especiais de sade PACS e PSF e outros.
10.2 AS FORMAS DE FINANCIAMENTO EM SADE MENTAL 10.2.1 Pagamento das internaes hospitalares: AIH Autorizao de Internao Hospitalar
As AIHs so utilizadas para o pagamento das internaes hospitalares. Este pagamento se d diretamente aos prestadores de servio, com a intervenincia do Banco do Brasil. 218
feita pelo prprio Estado ou Municpio, quando habilitado na Gesto Plena; pelo Fundo Nacional de Sade; e tambm via Sistema Integrado de Administrao Financeira nos demais casos.
10.2.2 Pagamento dos CAPS e Servios Residenciais Teraputicos: APAC Autorizao de Procedimentos de Mdia/Alta Complexidade
As APACs so utilizadas no pagamento dos procedimentos realizados no tratamento dos usurios que esto nos CAPS e para pessoas que se encontram nos Servios Residenciais Teraputicos (as moradias). Isto ocorre a partir da Portaria SAS n 189, de 20 de maro de 2002, que insere novos procedimentos ambulatoriais de mdia/alta complexidade na tabela do SIA-SUS, a partir do estabelecido pela portaria GM n 336/2002, ampliando o financiamento dos servios citados. Os valores referentes ao financiamento destes procedimentos, apurados por meio de processamento dos servios de regulao do ministrio, so transferidos diretamente aos municpios e Estados em Gesto Plena de Sistema; no caso dos Estados no habilitados a esta condio, sero acrescidos aos respectivos limites financeiros. O Ministrio da Sade far o repasse para conta especfica, vinculada ao Fundo de Sade dos Estados e dos Municpios, sendo vetada a movimentao desta para outros fins. Existem instrumentos e formulrios especficos para sua operacionalizao, que so: Laudo para Emisso de APAC Este documento enviado ao rgo autorizador, visando a obter a autorizao do procedimento. Deve ser corretamente preenchido pelo profissional responsvel pelo acompanhamento do usurio, em duas vias. APAC-I/Formulrio Documento destinado a autorizar a realizao de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo. Deve ser preenchida em duas vias pelos profissionais autorizadores. APAC-II/Meio Magntico Instrumento destinado ao registro de informaes, identificao de usurios e cobrana dos procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo, feita pelos servios de regulao. Os procedimentos so realizados de acordo com o quadro clnico do usurio, ou seja, segundo as modalidades de acompanhamento de cuidados intensivos, semiintensivos ou no-intensivos. Estes procedimentos consistem num conjunto de atendimentos dirios desenvolvidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada em Sade Mental, nos diferentes tipos de CAPS. 219
Preenchimento e fluxos das APACS

O preenchimento do laudo Para que o procedimento seja autorizado, os profissionais de nvel superior da Sade Mental dos CAPS devem preencher corretamente o laudo para emisso de APAC, possibilitando assim a efetuao da cobrana. Portanto, devem ser lembrados os seguintes pontos: Todos os campos do laudo impresso devem estar preenchidos. O no-preenchimento ou o preenchimento errado impossibilita o trabalho do Setor de Regulao da Secretaria Municipal de Sade ou da GRS (Gerncia Regional de Sade do Estado). necessrio informar quando o paciente entrar em alta: isto deve ser registrado no laudo. Ao enviar o laudo informar sempre, conforme a tabela que se segue, o cdigo que permitir ao setor de Regulao da Secretaria Municipal de Sade ou da GRS entender qual o destino do paciente.
Os servios de Sade Mental devem ter um formulrio de controle de freqncia individual do usurio que est sob APAC34. Ao preencher o laudo da APAC, os profissionais devem colocar a destinao dos pacientes conforme tabela abaixo, para que o servio de controle e de avaliao possa receber o recurso financeiro referente a mesma.
CDIGOS PARA O PREENCHIMENTO DA APAC 6.3 6.8 6.9 7.1 7.2 8.1 8.2 9.1 9.2 Alta por abandono Alta por outras intercorrncias Alta por concluso do tratamento Permanece em tratamento, na mesma modalidade Permanece em tratamento, em outra modalidade Transferncia para outra unidade de sade Transferncia para internao por intercorrncia bito relacionado doena bito no-relacionado doena
O fluxo das APACs Os laudos para emisso das APACs feitos no CAPS sero enviados para o profissional autorizador que os analisar, autorizando ou no a abertura das APACs. Se for autorizada, o profissional autorizador preencher a APAC em duas vias: guarda a primeira via da APAC e do laudo, e as segundas vias de ambos so remetidas ao CAPS.
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Todos os formulrios e roteiros apresentados nesta Linha-Guia aqui esto como sugestes.
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Quando as duas vias (do laudo e APAC) retornarem para o CAPS, um funcionrio do setor administrativo ou do setor de regulao da Secretaria Municipal dever digitar a segunda via da APAC no computador que deve conter o programa APAC (as duas vias laudo e APAC impressas devem ser arquivadas no CAPS para fins de auditoria). O funcionrio do CAPS que digitar as APACs no computador ao final de cada ms far a exportao dos dados, gerando o arquivo AP que deve ser enviado para: O setor de regulao ou equivalente se a gesto municipal for plena, para que este envie os dados diretamente para o DATASUS. O setor de regulao da GRS, quando o municpio estiver sob gesto estadual. A APAC tem validade por trs meses. Depois de feita a APAC inicial, ela deve ser renovada mensalmente, ou seja, os profissionais do CAPS emitem novo laudo, justificando-se as razes de sua necessidade nos meses subseqentes. Tambm necessrio preencher outro laudo quando se muda a modalidade de tratamento. Estas modalidades so trs: 1. Tratamento intensivo: quadro clnico que necessita de um cuidado dirio, por parte de uma equipe multiprofissional geralmente no CAPS, mas tambm quando o paciente est sendo cuidado intensivamente por meio de atendimento domiciliar. 2. Tratamento semi-intensivo: quadro clnico que necessita de uma ateno freqente. Entenda-se: pacientes que necessitam participar algumas vezes por semana das atividades do CAPS. 3. Tratamento no-intensivo: atendimentos prestados mensalmente ou quinzenalmente ao paciente para o qual, por seu quadro clnico e projeto teraputico, indica-se um acompanhamento mais espaado. A autorizao para o pagamento das APACs contempla apenas alguns diagnsticos do CID-10 (ver tabela na Portaria SAS n 189) A Portaria SAS n 189 deve ser entregue aos profissionais, ao posto de enfermagem e anexada ao mural do CAPS, possibilitando o esclarecimento de qualquer dvida. As tabelas que se seguem nos ajudam a compreender a utilizao e a finalidade das APACs TABELA 10.1 REMUNERAO DAS APACs CONFORME A MODALIDADE DE TRATAMENTO
N de vezes que o paciente pode freqentar o CAPS com remunerao da APAC 25 vezes por ms 12 vezes por ms 3 vezes por ms
Modalidade de tratamento Intensivo Semi-Intensivo No-Intensivo
Cdigo
Quem pode preencher a APAC Psiquiatra, psiclogo, Assis. Social, T.O, enfermeira e clnico geral. Idem Idem
Valor da diria
3804201-0 38.042.02-9 38.042.03-7
18,10 15,90 14,85
221
TABELA 10.2 REMUNERAO DAS APACs CONFORME A MODALIDADE DOS CAPS

Modalidade
Cobertura populacional
Equipe de recursos humanos por turno
Horrio de funcionamento
N mximo de APAC por modalidade Intensivo= 25 Semi-intensivo= 50 No-intensivo= 90
Total de APAC
CAPS I
20.000 a 70.000 hab
01 mdico com formao em SM 01 enfermeiro 8 s 18 h, nos 03 prof. de nvel superior 5 dias teis 04 prof. de nvel mdio 01 mdico psiquiatra 01 enfermeiro c/ formao em SM 04 prof. de nvel superior 06 prof. de nvel mdio
165
CAPS II
70.000 a 200.000 hab
8 s 18 h, nos 5 dias teis Podendo comportar o 3 turno (18 s 21h) 24 horas diariamente incluindo feriados e finais de semana
Intensivo= 45 Semi-intensivo= 75 No-intensivo= 100 Intensivo= 60 Semi-intensivo= 90 No-intensivo= 150 300 220
CAPS III
02 mdicos psiquiatras 01 enfermeiro c/ Acima formao em SM de 200.000 hab 05 prof. de nvel superior 08 prof. de nvel mdio 01 mdico psiquiatra ou neurologista ou pediatra 200.000 hab ou c/formao em SM outro parmetro 01 enfermeiro c/ definido pelo formao em SM gestor local 04 prof. de nvel superior 05 prof. de nvel mdio 01 mdico psiquiatra 01 enfermeiro c/ formao em SM 01 mdico clnico 04 prof. de nvel superior 06 prof. de nvel mdio
CAPSi
8 s 18 h, nos 5 dias teis, podendo comportar o 3 turno (18 21 hs)
Intensivo= 25 Semi-intensivo= 50 No-intensivo= 80 155
CAPSad
Acima de 70.000 hab. ou outro parmetro definido pelo gestor local
8 s 18 h, nos 5 dias teis, podendo comportar o 3 turno (18 21 hs)
Intensivo= 40 Semi-intensivo= 60 No-intensivo= 90 190
11.2.3
Pagamento de procedimentos em Sade Mental realizado em unidades bsicas de sade e outros servios
Vimos at agora o pagamento das internaes hospitalares, feitos por meio das AIHs; e, a seguir, o pagamento realizado nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS e servios residenciais teraputicos, atravs das APACs. 222
So tambm remunerados procedimentos em Sade Mental realizados por equipe de Sade Mental em unidades bsicas de sade e ambulatrios especializados, entre outros. Essa remunerao foi estabelecida pela Portaria SNAS n 189, de 19/11/91. TABELA 10.3 REMUNERAO DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
Oficina Teraputica I 05 a 15 pacientes Nvel Mdio Ambulatrio Oficina Teraputica II 05 a 15 pacientes Nvel Superior Ambulatrio Atividades em Grupo 05 a 15 pacientes Nvel Superior 01hora Leito de Observao Mnimo: 04 horas Mximo: 24 Horas Inclui: Medicao/soro/procedimento de enfermagem Administrao de Medicamentos Aps consulta e receita do mdico Visita Domiciliar Nvel Superior Visita Domiciliar Nvel Mdio Atividades Educativas em Sade Bsica Nvel Superior Mnimo 10 Participantes 30 minutos Educao em Sade Nvel Mdio Mnimo 10 Participantes 30 minutos Educao em Sade Especializada Fora da Unidade Mnimo 10 Participantes 30 minutos Educao em Sade Especializada Dentro da Unidade Mnimo 10 Participantes 30 minutos Consulta Psiquitrica Psicodiagnstico (Anamnese/Testes/|Devoluo) Psicoterapia Individual/Entrevistas/ Consultas/Etc Medicao Injetvel Consulta de Enfermagem R$ 6,11 R$ 23,16 R$ 5,59 1915107-1 1915108-0 0702105-4 62,02,39,57
R$ 12,47
0701101-6
39,15
R$ 0,63 R$ 2,85 ***** ***** ***** R$ 2,80 R$ 2,55 R$ 7,55 R$ 2,74 R$ 2,55 ***** R$ 2,55
0703102-5 0702107-0 0102304-7 0401103-1 0102303-9 0702101-0 0702102-0 0701230-6 0702104-6 0702106-2 0102201-6 07021103-8
01,64,90 01,02,03,39,62,57 64,90 01,02,62,15 64,90 01,02,62,39 01,02,15,39,57 39 62 02,62,57,39 01,90 01
OBS: Esta Tabela no pode cobrar nenhuma atividade realizada dentro do Conjunto de Atendimentos que compe os Procedimentos realizados no CAPS. Estes procedimentos sero cobrados via APAC, conforme portaria 189/02. 01 Enfermeiro 15 Clnico Geral 62 Psiclogo 02 Assistente Social 39 Psiquiatra 64 Auxiliar de Sade 03 Nutricionista 57 Terapeuta Ocupacional 90 Auxiliar de Enfermagem As pessoas que esto em tratamento no CAPS devem ser cadastradas para receber sob forma de APAC. No entanto, comum, principalmente nos municpios do interior, que o CAPS seja o nico local de atendimento de Sade Mental, ou seja, no existe atendimento de Sade Mental nas unidades bsicas de sade ou em ambulatrios especializados. Neste caso, at que se efetive a rede de Sade Mental, os atendimentos ambulatoriais tambm so feitos no CAPS: portanto, o pagamento no se faz somente atravs das APACs, mas tambm conforme a tabela acima. Os profissionais devem preencher a produtividade conforme esta tabela.
223
10.2.4 Auxlio-reabilitao psicossocial

A Lei Federal n 10.708, de 31/07/03; instituiu o auxlio-reabilitao psicossocial para pessoas acometidas de transtornos mentais egressas de internaes de longa permanncia. Este auxlio foi institudo para a assistncia, acompanhamento e integrao social, fora de unidade hospitalar e parte integrante do Programa De Volta para Casa, sob a coordenao do Ministrio da Sade. O pagamento do auxlio peclio mensal e foi fixado em R$240,00 (duzentos e quarenta reais), podendo ser reajustado pelo Poder Executivo de acordo com a disponibilidade oramentria. Os valores sero pagos diretamente aos beneficirios, mediante convnio com instituio financeira oficial, salvo na hiptese de incapacidade, quando sero pagos ao representante legal da pessoa. O beneficio ter a durao de um ano, podendo ser renovado quando necessrio aos propsitos de reintegrao social da pessoa. Poder se beneficiar a pessoa egressa de internao psiquitrica cuja durao tenha sido, comprovadamente, por um perodo igual ou superior a dois anos. Dever ser garantida a ateno continuada em Sade Mental, na rede de sade local ou regional.
Legislao Bsica em Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. Resolues Estaduais. Secretaria de Estado de Sade. 2001 a 2004 www.saude.mg.gov.br Manual Bsico. Gesto Financeira do Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade. 2002.
224
XI. O SISTEMA DE INFORMAO E O REGISTRO DE DADOS EM SADE MENTAL
O SISTEMA DE INFORMAO E O REGISTRO DE DADOS EM SADE MENTAL
Para que os Servios de Sade Mental alcancem maior efetividade torna-se necessrio a construo de um sistema de informao em Sade Mental que se constitua como ferramenta de gerenciamento no setor. O Sistema deve possibilitar ao gestor e s Equipes de Sade Mental aquelas informaes que ajudem a visualizar o alcance e os problemas do trabalho, subsidiando a tomada de decises. Portanto, os gestores devem solicitar s equipes a coleta dos dados para reunir e computar as informaes consideradas necessrias. Contudo, esse sistema est ainda por construir-se. O trabalho com indicadores em Sade Mental ainda muito incipiente. Por conseguinte, limitamo-nos a citar alguns indicadores bastante simples, que podem contribuir para a avaliao do impacto do novo modelo assistencial em Sade Mental.
11.1 OS INDICADORES Indicadores de resultado

Reduo das internaes psiquitricas. Identificao e acompanhamento dos transtornos mentais graves. Reduo do uso irracional de psicofrmacos. Notificao e acompanhamento das crianas vtimas de maus-tratos. Identificao e acompanhamento dos casos graves de uso abusivo de lcool e de outras drogas.
Indicadores de estrutura
Crescimento da rede de assistncia substitutiva ao hospital psiquitrico (ou seja, aumento do nmero de CAPS, centros de convivncia, moradias, etc). Crescimento de recursos comunitrios.
11.2 A PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL

A Planilha de Programao Local (PPL) um instrumento para subsidiar a equipe de Sade da unidade bsica na elaborao do planejamento da aes em Sade Mental. A PPL discrimina os resultados esperados, as atividades mnimas e os parmetros que podero contribuir para o dimensionamento dos recursos necessrios para a implementao do Planejamento Local em Sade Mental. A PPL prioriza os usurios com transtornos mentais de risco grave, propondo medidas de preveno e de acompanhamento destes pacientes. No significa que os pacientes de baixo ou mdio risco no devam ser foco do planejamento, mas sim, que a Equipe de Sade deva, se possvel, atender a todos, priorizando aqueles de maior gravidade. 227
PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL Sade Mental RESULTADO ATIVIDADE Identificar e articular a rede de servios de Sade Mental, substitutivos ao Hospital Psiquitrico, para acolher e tratar todos os usurios portadores de transtornos mentais de risco grave. Identificar todos os usurios portadores de transtornos mentais graves e persistentes. PARMETRO Rede de servios identificada, articulada e em funcionamento.
100% dos usurios com transtornos graves e persistentes identificados.
Identificar todos os usurios em uso 100% dos usurios em uso prejudicial prejudicial de lcool e de outras drogas. de lcool e outras drogas identificados. Realizar consultas mensais, mdicas e de enfermagem alternadas, para todos os usurios portadores de transtornos mentais de risco grave estabilizados (onde for possvel, estas consultas devero ser alternadas tambm com o atendimento de outros profissionais da Sade Mental). 100% dos usurios portadores de transtornos mentais de risco grave estabilizados recebem consulta mdica e de enfermagem mensal.
Acompanhamento de todos os usurios com transtornos mentais Encaminhar anualmente todos os de risco grave. usurios portadores de transtornos mentais de risco grave estabilizados para o servio de referncia, para reviso do plano teraputico.
100% dos usurios portadores de transtornos mentais de risco grave estabilizados encaminhados para o servio de referncia. 100% dos usurios egressos de servios de Sade Mental, com intercorrncias so identificados e encaminhados novamente para o servio. 100% dos usurios egressos de servios de Sade Mental recebem plano de cuidados prescrito.
Identificar todos os usurios egressos de servios de Sade Mental, com intercorrncias e encaminh-los novamente para o servio. Executar o plano de cuidados (medicamentos, participao em programas de re-insero social, etc) prescrito na alta para todos os egressos de servios de Sade Mental. Promover a participao de todos os usurios portadores de transtornos mentais em atividades psicossocias e/ou comunitrias. Preveno de transtornos mentais de risco grave entre os usurios da rea de abrangncia da UBS. Identificar todos os usurios com forte suspeio para transtornos mentais de risco grave. Encaminhar para o servio de referncia todos os usurios com forte suspeio para transtornos mentais de risco grave.
100% dos usurios portadores de transtornos mentais de risco grave participam de atividades psicossocias e/ou comunitrias 100% dos usurios com forte suspeio para transtornos mentais de risco grave identificados. 100% dos usurios com forte suspeio para transtornos mentais de risco grave encaminhados para o servio de referncia.
228
11.3 O REGISTRO NO PRONTURIO DO PACIENTE35 11.3.1 Registro de dados para o acolhimento do paciente em Sade Mental
importante colher os dados principais referentes ao usurio, porque: fcil localiz-lo no caso de uma busca ativa. No momento do preenchimento da APAC, se for o caso, todos os dados constam neste cadastro. Possibilita o fornecimento de dados para o sistema de informaes. Sugesto de roteiro de acolhimento Identificao do usurio Nome Origem do encaminhamento Registro do usurio na Unidade de Sade Mental CPF Naturalidade DN Idade Sexo Profisso Escolaridade Filiao: Pai e Me Estado Civil Cnjuge Endereo Bairro Telefone Municpio Estado CEP Referncia Familiar ou Social: endereo e telefone. Profissional responsvel pelo acolhimento Nome Categoria Profissional Nmero do Registro Profissional. Descrever de forma sucinta e clara: As razes para o encaminhamento. As caractersticas do quadro clnico. A impresso diagnstica. Conduta e encaminhamento: Anotar a prescrio de medicamentos, se foi feita. Se o paciente vai fazer seu tratamento neste servio, abrir pronturio, registrando anamnese completa35. Se o paciente no vai fazer seu tratamento neste servio, anotar as orientaes e o encaminhamento. Sempre arquivar este registro de acolhimento.
35
Vide 11.2.2 Roteiro para a entrevista inicial.
229
11.3.2 O roteiro para a entrevista inicial

Identificao do usurio Nome idade data de nascimento sexo profisso grau de instruo estado civil religio naturalidade procedncia endereo telefone. Forma de chegada ao servio Por encaminhamento ou demanda espontnea? Em caso de encaminhamento, especificar de onde e por qu. O prprio paciente solicita atendimento, ou a famlia quem o faz? Por qu? Queixa principal Anotar e caracterizar bem a queixa principal (preferencialmente nas palavras do usurio) . Na caracterizao desta queixa, considerar tambm as observaes da famlia, quando importantes. Histria da doena atual Relato cronolgico do surgimento dos sintomas. Caracterizar bem os principais sintomas. Fatores precipitantes: circunstncias da vida do paciente na ocasio do surgimento dos sintomas. Evoluo dos sintomas: perodos de melhora ou piora, e fatores ligados a eles. Tratamentos realizados at o momento e seus resultados. Registrar ocorrncia ou no de internaes psiquitricas anteriores. Registrar se est em uso de medicamentos atualmente, e quais so. Impacto da doena: nas atividades dirias, relaes pessoais, comportamento, trabalho; na memria e na capacidade cognitiva; no sono, no apetite, na sexualidade. Em caso de suspeita de quadro orgnico, pesquisar possvel relao dos sintomas com abuso de lcool e de outras drogas, doenas orgnicas, etc. Registrar divergncias importantes entre o relato do paciente e o dos familiares, se houver. Histria pessoal Breve esboo biogrfico do paciente, incluindo infncia, adolescncia, idade adulta. 230
Problemas difceis enfrentados pelo paciente ao longo da vida: conflitos amorosos, familiares e outros, perdas, lutos, eventuais tentativas de suicdio. Atual situao de vida: relaes amorosas, afetivas, familiares; situao no trabalho e no convvio social. Breve histria mdica Relatar doenas clnicas importantes, anteriores e atuais, assim como os tratamentos realizados. Se o paciente fez ou faz uso de psicofrmacos, registrar reaes e efeitos adversos (impregnao neurolptica, sedao, etc). Histria sociofamiliar Relaes atuais com os familiares (aspectos principais). Caracterizar com quem vive e convive o paciente e qual sua atual situao sociofamiliar. Registrar episdios importantes da histria da famlia. Exame do paciente Avaliar nvel de conscincia, ateno e orientao. Investigar presena de atividade delirante-alucinatria. Observar aparncia, humor, afetividade, psicomotricidade. Hiptese diagnstica Trata de quadro orgnico, neurose ou psicose? Se for possvel diagnstico mais especfico, registr-lo (por exemplo: neurose obsessiva; esquizofrenia paranide). Registrar dvida quanto a diagnstico diferencial, se houver. Avaliao da situao atual Registrar impresso quanto a maior ou menor gravidade do caso. Avaliar possveis riscos, se houver. Conduta Diante dos dados colhidos at ento, registrar qual a conduta tomada. Caso se imponha qualquer medida teraputica sem o consentimento do usurio, sempre apresentar as razes. 231
11.3.3 Roteiro para projeto teraputico individual

Identificao do usurio Nome Registro do usurio na Unidade de Sade Mental CID Data Servio: CAPS, Unidade Bsica, Outros. Justificativa do tratamento no servio Objetivos do tratamento no servio Previso do tempo de tratamento no servio (se houver) Regime de tratamento Intensivo, semi-intensivo ou no-intensivo (mencionar qual) Freqncia ao servio Permanncia-dia e permanncia noite;permanncia-dia; permanncia-dia parcial; atendimento agendado (mencionar qual). Especificar (por exemplo: ao lado de permanncia-dia, escrever todos os dias ou trs vezes por semana; ao lado de atendimento agendado, escrever semanalmente, ou mensalmente, e assim por diante). Tcnico de referncia Nome do tcnico. Freqncia do atendimento individual com o tcnico de referncia: diariamente, quinzenalmente, etc. Principais questes abordadas no atendimento. Avaliao psicofarmacolgica H necessidade de uso de medicao: sim ou no? Em caso positivo: Nome do psiquiatra. Freqncia das avaliaes psiquitricas: nmero de vezes semanais ou mensais. Medicamentos utilizados e dosagem.
232
Participao de atividades no servio Oficinas. Passeios. Reunies. Outros (especificar). Cuidados especiais com o paciente Ajuda na higiene e autocuidado. Necessidade de acompanhamento prximo (ex. risco de auto-extermnio). Especificar o motivo. Necessidade de cuidado mdico, odontolgico, etc. Especificar. Abordagem familiar Aspectos a abordar (ex. busca de reconstruo de laos familiares rompidos). Modo de abordagem (ex.atendimento regular, participao em grupos familiares, etc). Reinsero social Abordagem de problemas sociais imediatos e garantia de direitos (ex. regularizao de documentos, providncia de pernoite em abrigos). Especificar. Re-insero social a mdio ou a longo prazo: O usurio conta com laos familiares e/ou sociais capazes de auxili-lo no processo de reinsero social? Qual a proposta formulada para que isto possa ocorrer? Considerando as aspiraes e as dificuldades do usurio, o que se pode fazer para promover a reinsero social? Alta Justificativa da alta. Encaminhamento: nome do servio e dos tcnicos responsveis pela continuidade do tratamento. Medidas tomadas para assegurar a continuidade do tratamento.
11.3.4 Formulrio de controle de frequncia individual

necessrio apenas nos servios tipo CAPS nos quais, dentre vrias outras utilidades, ajuda na elaborao das APACs
233
CONTROLE DE FREQUNCIA INDIVIDUAL AO CAPS Identificao da Unidade: ........................................................................................ Cdigo do Municpio: ................... Cdigo UPS: ................................... CNPJ: ......................................................... MS DE REFERNCIA: ........................... ANO:........................... Data incio do tratamento: ........................... Data Trmino:........................... Nome:............................................................................................................ CPF:.......................................... DECLARAO Declaro que durante o ms de ________________de 200____, o paciente identificado acima, foi submetido s modalidades de tratamento, constante na Portaria SAS 189 de 20/03/02, conforme assinaturas do usurio e/ou responsvel. MARCAR OPO CORRESPONDENTE AO DESTINO DO USURIO INTENSIVO (25 proced/ms) SEMI-INTENSIVO (12 proced/ms) NO-INTENSIVO(03 proced/ms) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) 6.3 Alta por abandono ) 6.8 Altas por outras intercorrncias ) 6.9 Alta por concluso de tratamento ) 7.1 Permanece em tratamento/mesma modalidade ) 7.2 Permanece em tratamento/outra modalidade ) 8.1 Transferncia para outra UPS ) 8.2 - Transferncia p/ internao por intercorrncias ) 9.1 bito relacionado doena ) 9.2 bito no-relacionado doena _____________________________________________ Assinatura/CPF/carimbo do profissional responsvel Cdigo: 38.042.01-0 Cdigo: 38.042.02-9 Cdigo: 38.042.03-7 ( ( ( ) ) )
DATA
ASSINATURA DO USURIO OU RESPONSVEL
EQUIPE RESPONSVEL
COLEO SADE EM CASA Organizador

Marco Antnio Bragana de Matos
Consultora
Maria Emi Shimazak
ATENO EM SADE MENTAL Organizao

Ana Marta Lobosque Frum Mineiro de Sade Mental Marta Elisabeth de Souza Coordenao Estadual de Sade Mental
Coordenao
Marta Elizabeth de Souza Lourdes Aparecida Machado Cunha Equipe Tcnica da Coordenao Estadual de Sade Mental
Principais colaboradores
Fernanda Niccio Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo SP Fernanda Otoni de Barros Coordenao do Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio Portador de Sofrimento Mental Autor de Ato Infracional PAI PJ do Tribunal de Justia Belo Horizonte MG
Florianita Coelho Braga Campos Consultoria da Coordenao Nacional do Ministrio da Sade Campinas SP Lourdes Aparecida Machado Cunha Equipe Tcnica da Coordenao Estadual de Sade Mental Luciana Monteiro Luciano Centro de Referncia em Sade Mental CERSAM Betim Central Betim MG Maria Helena Jabur Gerncia Regional de Sade de Barbacena MG Marta Soares Coordenao do Centro de Convivncia So Paulo da Secretaria Municipal de Sade Belo Horizonte MG Rodrigo Chaves Centro de Referncia de Sade Mental da Criana e do Adolescente CERSAMI Betim MG Rosalina Teixeira Martins Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade Belo Horizonte MG Ubiratan Mayka Coutinho Centro de Referncia em Sade Mental CERSAM Betim Central Betim MG Vinicius da Cunha Tavares Centro de Referncia em Sade Mental CERSAM Betim Central Betim MG
Outros colaboradores
Andr Luiz Pires de Carvalho Centro de Referncia em Sade Mental CERSAM Betim Central Betim MG Elndia Elides Pereira Servio de Sade Mental SERSAM Divinpolis MG Magda Lcia Diniz e Silva Rocha Gerncia Regional de Sade de Belo Horizonte MG Raquel Martins Pinheiro Equipe Tcnica da Coordenao Estadual de Sade Mental SES Belo Horizonte MG Roseli da Costa Oliveira Assessoria do Gabinete da Secretaria Municipal de Sade Belo Horizonte MG Rosemeire da Silva Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade Belo Horizonte MG
Consultoria em Sade Mental

Ana Marta Lobosque Frum Mineiro de Sade Mental

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ATENO EM SADE MENTAL

1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006

Sade Mental em Minas realmente substitutiva ao hospital psiquitrico.

NOTAS SOBRE A ELABORAO DESTA LINHA-GUIA: QUESTES DE MTODO

NOTAS SOBRE A ELABORAO DESTA LINHA-GUIA: A REFORMA PSIQUITRICA UM PERCURSO EM MINAS

A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO

A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO

1.1 A SADE MENTAL NO MUNDO: PERSPECTIVAS

1.1.1 Lembrando a Histria da Loucura

ATENO EM SADE MENTAL

1.1.2 Principais processos de Reforma Psiquitrica

A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO

ATENO EM SADE MENTAL

A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO

1.1.3 Referncias de teorizao e pensamento

1.1.4 Condies e perspectivas das Reformas Psiquitricas

ATENO EM SADE MENTAL

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1.2 BREVE HISTRICO DA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

ATENO EM SADE MENTAL

Vide 1.1.2 Principais processos de Reforma Psiquitrica

A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO

ATENO EM SADE MENTAL

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1.3.2 A Reforma Psiquitrica que buscamos

ATENO EM SADE MENTAL

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II. A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL

A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL

2.1 O ACOLHIMENTO 2.1.1 A noo de acolhimento5

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2.1.2 O acolhimento em Sade Mental

A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL

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2.2 VNCULO E RESPONSABILIZAO DO CUIDADO

A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL

2.3 A ATUAO EM EQUIPE

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A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL

2.4 A ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE MENTAL

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A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL

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FLUXOGRAMA ATENO EM SADE MENTAL

A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL

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III. A REDE DE ATENO SADE MENTAL

A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL

3.1 PROJETOS DE SADE MENTAL: CONSTRUO COLETIVA

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A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL

3.2.2 A parceria Sade Mental Sade da Famlia

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3.2.3 A atuao da equipe de Sade Mental nas unidades bsicas

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A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL

3.3 OS CAPS ou CERSAMS

3.3.1 As propostas e o funcionamento dos CAPS

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