AUDITORIA DO MTODO DE ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM*

Michel Maximiano Faraco** Gelson Luiz de Albuquerque***

Resumo Este estudo descreve o desenvolvimento de um processo de auditoria do Mtodo de Assistncia de Enfermagem em uma unidade de internao de um Hospital Universitrio. Identificados os padres, elaborou-se o instrumento, sob a forma de indicadores, no qual foram examinados, aleatoriamente, cinco pronturios com exame do usurio in loco. Os dados foram mensurados e classificados numa quanti-qualificao da assistncia de Enfermagem. Os resultados encontrados indicam a necessidade de reviso dos Padres do Mtodo de Assistncia de Enfermagem e da retomada imediata do programa de auditoria da assistncia de Enfermagem. Descritores: Servios de Enfermagem/ organizao & administrao; auditoria de enfermagem/classificao

Abstract This study it describes the development of a process of audit of the Method of Assistance of Nursing in a unit of internment of a University Hospital. Identified the standards, the instrument was elaborated, under the form of indicators, in which had been examined, random, five handbooks with examination of the user in loco. The data had been to add and classified in a quanti-qualification of the assistance of Nursing. The found results indicate the necessity of revision of the Standards of the Method of Assistance of Nursing and of the immediate retaking of the program of auditor of the assistance of Nursing. Descriptors: nursing services/organization & administration; nursing audit/classification Title: Auditing the nursing care methodology

Resumen Este estudio describe el desarrollo de un proceso de auditora del Mtodo de Asistencia de Enfermera en una unidad de la internacin de un Hospital de la Universidad. Identific los estndares, el instrumento fue elaborado, bajo forma de indicadores, en los cuales haba sido examinado, al azar, cinco manuales con la examinacin del usuario in loco. Los datos haban sido agregar y clasificado en una quanti-calificacin de la asistencia enfermera. Los resultados unidos indican la necesidad de la revisin de los estndares del mtodo de asistencia enfermera y de vuelto a tomar el inmediato del programa de auditora de la asistencia de enfermera. Descriptores: servicios de enfermera/ organizacin & administracin; auditoria de enfermera/clasificacin Ttulo: Auditoria del mtodo de asistencia de enfermera

1 Introduo Desde o incio da fundao do Hospital Universitrio, em 1980, as enfermeiras comearam a despender esforos no sentido de implantar um programa de auditoria de Enfermagem, fruto da necessidade em estabelecer e prestar uma assistncia de Enfermagem fundamentada e de qualidade. Assim, para fazer face a esta necessidade foi desenvolvido os Padres de Enfermagem do Hospital Universitrio, iniciandose a etapa de implantao dos mesmos no perodo de maro a setembro de 1983. Com base nesses Padres, uma Comisso elaborou os indicadores e os organizou sob a forma de instrumentos. Aps algumas testagens, os indicadores foram utilizados sistematicamente pelas auditoras a partir do ltimo trimestre de 1983 e os cinco primeiros meses de 1984. Inmeras foram as dificuldades e deficincias encontradas. O Mtodo de Assistncia de Enfermagem (MAE) puro e simples no delimitava o campo de ao, no especificava o objeto da Enfermagem, no orientava a procura dos problemas e nem as aes a serem prescritas. Aps estudos e experimentaes detectou-se que havia necessidade de uma Teoria de Enfermagem que orientasse os procedimentos. Assim, optou-se pela Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda de Aguiar Horta, no qual os Padres de Enfermagem do Hospital Universitrio foram revisados, destinando-se aos usurios admitidos em setores de internao e subdivididos em trs grupos: Padres de Assistncia, Padres relacionados aos Mtodos de Assistncia de Enfermagem e Padres relacionados com os Registros de Enfermagem.

Os Padres de Assistncia de Enfermagem relacionamse com o cuidado direto ao usurio, procurando atender problemas apresentados pelo mesmo nos trs grupos de necessidades humanas bsicas (psicobiolgicas, psicossociais e psicoespirituais). Os Padres do Mtodo da Assistncia de Enfermagem relacionam-se as etapas do processo de Enfermagem. J os Padres de Registros referemse as anotaes efetuadas pelo pessoal de Enfermagem. O projeto Auditoria de Enfermagem [...], dando continuidade a trabalhos de auditoria j realizados anteriormente, foi elaborado em maio de 1985 com trmino previsto para dezembro de 1986, quando, ento, tem-se findo a ltima atividade relatada de um processo de auditoria na Instituio. Em 19 de setembro de 2003, a Comisso de Educao e Pesquisa em Enfermagem da Diretoria de Enfermagem (CEPEn/DE), demonstrou uma tentativa de desenvolver uma auditoria nas unidades de internao do hospital. Tal iniciativa surgiu em resposta a necessidade apresentada a partir das capacitaes acerca do MAE, realizados no decorrer de 2002 a 2003 com enfermeiros, principalmente, recm-admitidos. Entretanto, a iniciativa no teve o progresso esperado e nenhum resultado concreto foi apreciado pela coletividade da Enfermagem. Pode-se destacar aqui a falta de recursos humanos como o principal fator para a no conduo do processo desejado, alm da ausncia de participao na elaborao, desenvolvimento e aplicao do instrumento, escassez de tempo e espao, no envolvimento efetivo com a proposta, entre outros. Muitos profissionais incumbidos de desenvolver o

* Faraco MM. Auditoria do mtodo da assistncia de enfermagem [monografia de Especializao em Gesto dos Servios de Enfermagem]. Florianpolis (SC): Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina; 2004. 187 f. **Enfermeiro. Chefe dos Servios de Enfermagem da Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina; Especialista em Gesto dos Servios de Enfermagem. ***Enfermeiro. Doutor em Filosofia em Enfermagem. Mestre em Cincias da Enfermagem; Especialista em Direo Hospitalar e Sistemas de Sade. Professor Adjunto IV, em Dedicao Exclusiva e Chefe do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina; Orientador do Trabalho. E-mail do autor: gelson@nfr.ufsc.br

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2004 jul-ago;57(4):421-4.

421

Auditoria como mtodo de assistncia... Processo de Enfermagem, acabam por aderir e aplicar outras tendncias, sem propor uma reflexo coletiva e, principalmente, sem guiar-se nos Padres estabelecidos. No quer dizer que os padres so imutveis, porm antes de contradit-lo de bom alvitre que se propicie discusses que apontem sugestes de mudanas. Diante deste contexto podemos questionar: Por que os Padres do MAE, que datam do incio da dcada de 1980, no foram refletidos ou revisados adequadamente? H uma imutabilidade da assistncia de Enfermagem, dos enfermeiros, da estrutura ou mesmo do usurio? Por que no se deu continuidade ao programa de auditoria de Enfermagem na instituio? Qual foi a razo da estanqidade do processo desenvolvido at 1986? A Enfermagem desta instituio no vislumbra mais qualidade como uma meta da assistncia de Enfermagem? 2 Reviso de literatura 2.1 Auditoria A auditoria tem origem na rea contbil, cujos fatos e registros datam do ano 2600 aC. Porm a partir do sculo XII que esta tcnica passa a receber a denominao de auditoria(1). Foi na Inglaterra, com a Revoluo Industrial, que a prtica de auditoria teve seu maior desenvolvimento, pela implantao desta atividade nas grandes empresas, tendo continuidade at os dias de hoje(2).
Na rea da sade, a auditoria aparece pela primeira vez no trabalho realizado pelo mdico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918, no qual era feita a verificao da qualidade da assistncia prestada ao paciente atravs dos registros em seu pronturio [...] Na rea da enfermagem, somente em 1955 que surgiu o processo auditoria, com a publicao de um trabalho desenvolvido no Hospital Progress, nos Estados Unidos(1:215).

2.2.1 Processo de auditoria A auditoria possui algumas finalidades, tais como:

identificar reas de deficincia do servio de enfermagem, fornecer dados para melhoria dos programas de enfermagem e da qualidade do cuidado de enfermagem e obter dados para programao de atualizao do pessoal de enfermagem(1:216).

2.2.1.1 Filosofia e estrutura administrativa compatveis com a proposta de enfermagem (1) A definio da filosofia requer o estudo, a reflexo e a compreenso do significado dos conceitos, o envolvimento e a disposio de todos para trabalhar num processo lento que demanda ao mental(1). Na Instituio foi elaborado, em novembro de 1980, um instrumento norteador, denominado Documentos Bsicos, no qual encontra-se descrito a filosofia dos Servios de Enfermagem. 2.2.1.2 Padro de assistncia desejado, estabelecido e conhecido por todo o pessoal do servio de enfermagem (1) Padro aquilo que serve de base ou norma para a avaliao de qualidade ou quantidade (3:103). Padres so normas que proporcionam a compreenso daquilo que se dever alcanar, ou seja, sempre esto relacionados com os resultados que se deseja alcanar (5). Deve-se avaliar o desempenho por comparao com os padres, verificando-se os resultados obtidos e iniciando os ajustamentos e correes a serem feitos no sistema. O padro no deve ser detalhado, especificado ou entrar em particularidades, pois pode impedir a iniciativa ou liberdade do profissional. Ainda, cabe enfatizar que no se estabelece padres para situaes eventuais. Assim, padres referem-se a determinantes essenciais, evitando-se modelar elementos sem prioridades, aspectos sem relevncia(3). O sucesso da auditoria da assistncia de enfermagem depende, fundamentalmente, da existncia de padres, previamente estabelecidos, os quais podem ser subdivididos em padres de registro e padres de cuidado(3). Os padres de registro dizem respeito ao preenchimento dos impressos pela enfermagem, tais como: histrico, prescrio e evoluo de enfermagem, registro de sinais vitais, relatrio de insulina, balano hdrico, anotaes quanto ao cuidado prestado, sinais, sintomas, intercorrncias, etc. Os padres de cuidado relacionam-se com os direitos do cliente de receber cuidados de enfermagem, de acordo com as suas necessidades. Por exemplo: um cliente acamado, propenso a escara, tem o direito de receber mudana de decbito; massagem, principalmente nas proeminncias sseas; movimentao dos membros, etc(3:104). Importante destacar que a ltima reviso dos Padres de Enfermagem da Instituio consta no ano de 1984. A ltima Auditoria de Enfermagem foi realizada em 1986. No se sabe ou desconhece-se o motivo pelo qual o programa de auditoria teve fim na dcada de 1980. 2.2.1.3 Recursos humanos com adequado treinamento tcnico e capacidade (1) Em 1983 constitui-se a primeira Comisso de Auditoria de Enfermagem da Instituio, composta por 06 enfermeiras. Em 1985 constitui-se a segunda e ltima Comisso de Auditoria em Enfermagem, composta por 22 enfermeiras. Ambas compostas por docentes e enfermeiras, sendo que alguns destes participaram de capacitaes especficas. 2.2.1.4 Instrumentos contendo os itens, critrios ou indicadores que devero ser observados na auditoria(1) Os indicadores so critrios (entendido como parmetro de medida), elaborados pela comisso de auditoria,

A auditoria definida como a avaliao sistemtica e formal de uma atividade, por algum no envolvido diretamente na sua execuo, para determinar se essa atividade est sendo levada a efeito de acordo com seus objetivos(1:216). Pode-se destacar a auditoria tambm como uma atividade formal, executada por pessoal que no tenha responsabilidade direta na execuo do servio em avaliao e que fornece subsdios para verificao da qualidade da organizao(4). Ambos os autores em muito convergem suas concepes, na qual auditoria est vinculada a qualidade, tratando-se de uma avaliao das aes realizadas. Auditoria pode ser ainda caracterizada como um processo de avaliao de grande importncia para o redirecionamento das aes, visto que aps anlise do servio e verificao das deficincias podem ser tomadas decises corretivas e ou preventivas para remodelar essas aes. A auditoria pode nos alertar para novos e antigos problemas ou deficincias e apontar alternativas de correes e/ou prevenes. 2.2 Auditoria de enfermagem A auditoria de enfermagem
um processo pelo qual as atividades de enfermagem so examinadas, mensuradas e avaliadas, em confronto com padres preestabelecidos, por meio de revises das anotaes de enfermagem que constam no Pronturio[...](3:97).

Numa concepo mais abrangente, a auditoria de enfermagem

trata-se de avaliao sistemtica da qualidade da assistncia de enfermagem prestada ao cliente pela anlise dos pronturios, acompanhamento do cliente in loco e verificao da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compem a conta hospitalar cobrados(2:17).

422

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2004 jul-ago;57(4):421-4.

Faraco MM, Albuquerque GL. a partir dos padres estabelecidos. Avaliam se estes esto ou no sendo alcanados(3:105). O instrumento de Auditoria em Enfermagem, utilizado na ltima auditoria em 1986, passou por diversas discusses, reformulaes, adaptaes e atualizaes, chegando-se a uma quinta e ltima verso em fins da dcada de 1980, apresentando indicadores relacionados com os registros de enfermagem e com os cuidados de enfermagem. Cabe salientar que este trabalho resgatou os Padres de Enfermagem e com os documentos disponveis atualizou o instrumento com os indicadores ou itens utilizados na ltima auditoria de Enfermagem na Instituio. 2.2.2 Classificaes da auditoria De forma geral, a classificao da auditoria depende da finalidade a que a mesma se destina. Segundo S (3) a classificao varia de acordo com o tratamento que se d ao objeto de auditoria. Quanto ao mtodo ou tipo, a auditoria pode ser classificada em: retrospectiva ou operacional. A auditoria retrospectiva tem como sua precursora Maria Phaneuf, nos Estados Unidos(3). a auditoria feita aps a alta do paciente, em que se utiliza o pronturio para a avaliao; portanto, os dados obtidos no revertero em benefcio deste paciente diretamente (...)(1:217). A auditoria operacional ou concorrente tem como sua precursora no Brasil, Lourdes Torres de Cerqueira(3). Esta auditoria realizada enquanto o paciente est hospitalizado ou em atendimento ambulatorial(1:218). Este mtodo envolve a anlise e avaliao dos registros de enfermagem (inclusive do processo de enfermagem), entrevista com o cliente e/ou familiares, observao do cliente (in loco), exame fsico, e observao do ambiente(3). Quanto a forma de interveno pode ser: interna, externa ou mista(3). A auditoria Interna realizada por elementos da prpria instituio, devidamente informados e treinados(1,3). Tem como vantagem a maior profundidade nos trabalhos realizados, com a probabilidade de haver sugestes ou solues mais apropriadas, j que o auditor possui vinculao funcional. A auditoria externa ou independente realizada por elemento no-pertencente instituio, contratado especificamente para a auditoria(1:219). Neste, apesar do auditor ter independncia administrativa e afetiva, o trabalho desenvolvido pode tornar-se superficial, com a apresentao de solues inapropriadas para os problemas existentes. A auditoria mista(3) uma classificao decorrente de uma experincia auditorial, no qual a comisso de auditoria era formada por docentes do Departamento de Enfermagem e enfermeiros da Instituio, sendo estes, os elementos internos e os demais os membros externos. Quanto ao tempo a auditoria pode ser: contnua ou peridica. A auditoria contnua realizada em perodos determinados, sem sofrer interrupes, iniciando-se, cada reviso, a partir da anterior (3). J a auditoria peridica relacionase a certos perodos, no possuindo caractersticas de continuidade de reviso. Assim, na auditoria contnua h uma integrao entre uma auditoria e outra, observando-se a evoluo dos resultados, com solues mais visveis e imediatas. Quanto a natureza a auditoria pode ser: normal ou especfica. A auditoria normal realiza-se em perodos determinado com objetivos regulares de comprovao(1:219). A auditoria especfica ou especial visa um objetivo especfico, procurando obter dados sobre fatos particulares, atendendo s necessidades do momento (3). A auditoria especial desenvolvida para finalidade especfica, por exemplo: supervisionar a lavagem das mos no ambiente hospitalar. Quanto ao limite(1): total ou parcial. A auditoria total: abrange todos os setores da instituio. J a auditoria parcial: limitada a alguns servios da instituio. A auditoria no deve ser entendida como um mtodo de fiscalizao, punitivo; repressivo, e sim deve ser encarada como um processo positivo e educacional (3) . Percebemos que possibilita, tambm, o crescimento profissional j que pode redimensionar as aes aps verificados os potenciais e estrangulamentos destas. 3 Caminho percorrido 3.1 Autorizao Institucional Para desenvolvermos o presente estudo, obtivemos a autorizao da instituio atravs dos seguintes rgos institucionais: Comisso de Ensino e Pesquisa em Enfermagem, Chefia da Diviso de Enfermagem Mdica, Chefia do Servio de Enfermagem. 3.2 Seleo dos pronturios para anlise Desenvolvemos a auditoria do MAE com usurios internados na unidade, no mnimo h 03 (trs) dias e no mximo h 30 dias, tendo em vista que se caracteriza como um perodo suficiente para elaborao do Processo de Enfermagem. Entre estes, foram examinados aleatoriamente 05 (cinco) pronturios com exame do usurio in loco, seguindo as orientaes que constam em documento pertinente da Diretoria de Enfermagem(6:7), sobre os Padres relativos ao Mtodo da Assistncia so auditados atravs do pronturio e exame do paciente. Assim, concomitantemente, foi realizada uma auditoria operacional ou concorrente, interna, especfica ou especial, peridica e parcial. 3.3 O instrumento Com a identificao dos Padres do MAE, reelaborouse o instrumento, sob a forma de indicadores, sendo que para cada indicador se previu uma coluna para assinalar Sim, quando o padro fosse atingido em todas as situaes; uma coluna para assinalar No quando apenas uma vez a inobservncia de um padro foi assinalado; e, uma coluna para assinalar No se Aplica (com as observaes pertinentes) quando a avaliao no coubesse para o item. Aps o exame do usurio e dos pronturios, os dados foram mensurados e os resultados classificados conforme o ndice de positividade proposto por Carter (3): 100% de Simassistncia desejvel; 90 a 100% de Sim -adequado (assistncia adequada); 80 a 89% de Sim -seguro (assistncia segura); 70 a 79% de Sim -limtrofe (assistncia limtrofe); menos de 70% de Sim -pobre (assistncia de qualidade sofrvel). Convertendo esta proposta, para o presente trabalho, traremos como indicadores de referncia os seguintes: 90 a 100% de Sim -adequado (registros adequados); 80 a 89% de Sim -seguro (registros seguros); 70 a 79% de Sim -limtrofe (registros limtrofes); menos de 70% de Sim -pobre (registros sofrveis). Chega-se a estas percentagens (resultado final), somando-se, separadamente, o nmero de sim, de no e de no se aplica. A soma destes subtotais deve ser igual ao nmero de indicadores. O subtotal no se aplica eliminado para clculos posteriores. A soma dos subtotais sim mais no passa a ser o total para os clculos, ou seja, representa 100% dos indicadores. Atravs de uma regra de trs obtm-se, ento, o percentual de positividade. (3) 4 Descrio dos resultados 4.1 Orientao dos Parceiros Foram orientados sobre a inteno de se realizar um processo de todos os profissionais vinculados a Unidade onde o trabalho foi realizado, incluso suas Chefias imediatas e mediatas. 4.2 Elaborao do Instrumento De posse dos Padres do MAE, desenvolveu-se o instrumento de auditoria. Aps duas revises e reformulaes, chegou-se a uma terceira verso do instrumento, constitudo de 223 (duzentos e vinte e trs) indicadores. 423

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2004 jul-ago;57(4):421-4.

Auditoria como mtodo de assistncia... 4.3 Auditoria Operacional: o exame e as concluses Aps a escolha, o pronturio era retirado da unidade. Com o instrumento, preenchia-se assinalando para cada indicador uma das alternativas: Sim (S), No (N) e No se Aplica (NA). Posteriormente, era realizado o exame do usurio na unidade, confirmando ou no os indicadores assinalados. A seguir apresentamos uma tabela demonstrativa com o nmero total de respostas, conforme auditado, por distribuio dos indicadores, no conjunto das 05 auditorias realizadas. Tabela - composio dos indicadores do instrumento de auditoria do presente trabalho (2004) e nmero de respostas conforme cada item, maio de 2004.
Indicadores Histrico de Enfermagem: Requisitos Gerais Histrico de Enfermagem: Identificao Histrico de Enfermagem: Percepo e/ou Expectativas Histrico de Enfermagem: PRNHB Prescrio de Enfermagem Evoluo de Enfermagem TOTAL Total Indic. 14 11 08 119 32 39 223 N respostas N NA 12 22 03 150 61 74 322 02 04 19 277 35 26 363

assistencial sem a devida ateno atualizao dos Padres ou vice-versa. Assim, implantou-se o pronturio eletrnico sem a devida observncia dos Padres estabelecidos. 4.4 Recomendaes Considerando a anlise dos resultados apresentados recomenda-se: a) Reviso dos Padres do MAE e, conseqentemente, tambm os indicadores. b) Retomada do programa de auditoria operacional da assistncia de Enfermagem. c) Maior seriedade na observncia dos Padres estabelecidos. d) Incluir no Programa de Educao Permanente da Enfermagem, projetos de formao com relao ao MAE. e) Intensificar a superviso na efetuao do MAE. f) Realizar de forma imediata uma auditoria dos cuidados de enfermagem.

S 56 29 18 168 64 95 430

Total 70 55 40 595 160 195 1115

5 Consideraes finais A auditoria pode ser considerada um elemento essencial para mensurar a qualidade da assistncia de Enfermagem, oferecendo subsdios aos profissionais para (re)orientar suas atividades, estimulando a reflexo individual e coletiva e nortear o processo de educao permanente. A principal dificuldade no desenvolvimento deste concentra-se nos poucos estudos e trabalhos atuais publicados na rea de auditoria da assistncia de enfermagem (registros e cuidados). A grande nfase, hoje, oferecida auditoria de contas hospitalares. No significa que este tipo de auditoria seja mais importante ou menos vlido, porm estudos devem ser incentivados no sentido de se avaliar a assistncia e lhe sujeitar a possveis mudanas com conseqentes melhorias. Com os resultados obtidos, parece claro que h uma influncia direta desses achados no tocante a necessidade de uma reflexo coletiva sobre a necessidade de retomar o programa de auditoria, visando oferecer qualidade na assistncia de Enfermagem, beneficiando diretamente, o usurio. Referncias
1. Kurcgant P. Administrao em enfermagem. So Paulo: EPU;1991. 243p. 2. Motta ALC. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de planos de sade. So Paulo: Itria;2003. 167p. 3. Horr L. Auditoria em enfermagem. In: Anais do 5 Ciclo Nacional de Administrao em Enfermagem; 1989 out 9-12; Maring (PR), Brasil. Maring (PR): ABEn;1989. 157p. p.95-114 4. Rebelo ARC. Auditoria de qualidade. Rio de Janeiro (RJ): Qualitymark;1994. 287p.

Fonte: Monografia Auditoria do Mtodo de Assistncia de Enfermagem, UFSC: NFR, 2004(7).

Como se verifica por este quadro, em 1115 oportunidades, as correspondncias foram 430 Sim, 322 No e 363 No se Aplica. Vale lembrar, que a alta freqncia com que aparece a alternativa NA, pode apontar para a necessidade de reviso do instrumento elaborado. Ao aplicar-se a regra de trs, tem-se o ndice de positividade de 57,18, que indica um padro de registros sofrveis. Cabe ressaltar que, para englobar o resultado de uma assistncia de Enfermagem como um todo, precisar-se-ia realizar uma auditoria dos cuidados de Enfermagem, que no foi objeto deste trabalho. Pode-se considerar uma limitao do estudo e, assim precisa ser compreendido. Contudo, concebendo que a assistncia de Enfermagem no caracterizada somente pelo MAE, mas tambm pelos cuidados de enfermagem e demais registros de enfermagem, poder-se-ia aferir alguns questionamentos: Ser que o cuidado de enfermagem prestado no adequadamente registrado? Ser que o pessoal de enfermagem no valoriza o MAE como um componente da assistncia de Enfermagem? Ser que existe necessidade de capacitao quanto a efetuao do MAE? Ser que os Padres estabelecidos recebem a devida ateno do pessoal de Enfermagem? A utilizao de padres como metas a serem alcanadas necessitam de persistncia e superviso constantes, procurando sempre atingir o erro zero. Entretanto, alguns dos Padres esto ultrapassados ou inadequados realidade da Enfermagem da Instituio. Um achado que correspondente a este fato refere-se ao programa de informatizao do pronturio que alterou boa parte do processo metodolgico

5. Chiavenato I. Administrao: teoria, processo e prtica. 2a ed. So Paulo: Makron Books; 1994. 532p. 6. Universidade Federal de Santa Catarina (SC). Documentos Bsicos. Florianpolis (SC): Hospital Universitrio; Diretoria de Enfermagem;1980.217p 7. Faraco MM. Auditoria do mtodo da assistncia de enfermagem [monografia de Especializao em Gesto dos Servios de Enfermagem]. Florianpolis (SC): Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina; 2004. 187 f.

Data de Recebimento: 21/07/2004 Data de Aprovao: 27/09/2004

424

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2004 jul-ago;57(4):421-4.