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Governo Federal

Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica Ministro Wellington Moreira Franco

Fundao pblica vinculada Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, o Ipea fornece suporte tcnico e institucional s aes governamentais possibilitando a formulao de inmeras polticas pblicas e programas de desenvolvimento brasileiro e disponibiliza, para a sociedade, pesquisas e estudos realizados por seus tcnicos.
Presidente Marcio Pochmann Diretor de Desenvolvimento Institucional Geov Parente Farias Diretor de Estudos e Relaes Econmicas e Polticas Internacionais, Substituto Marcos Antonio Macedo Cintra Diretor de Estudos e Polticas do Estado, das Instituies e da Democracia Alexandre de vila Gomide Diretora de Estudos e Polticas Macroeconmicas Vanessa Petrelli Corra Diretor de Estudos e Polticas Regionais, Urbanas e Ambientais Francisco de Assis Costa Diretor de Estudos e Polticas Setoriais de Inovao, Regulao e Infraestrutura, Substituto Carlos Eduardo Fernandez da Silveira Diretor de Estudos e Polticas Sociais Jorge Abraho de Castro Chefe de Gabinete Fabio de S e Silva Assessor-chefe de Imprensa e Comunicao Daniel Castro
Ouvidoria: http://www.ipea.gov.br/ouvidoria URL: http://www.ipea.gov.br

Organizadores Clarice Melamed Srgio Francisco Piola

Braslia, 2011

Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada ipea 2011

Polticas pblicas e financiamento federal do Sistema nico de Sade / organizadores: Clarice Melamed, Srgio Francisco Piola.- Braslia: Ipea, 2011. 356 p. : grfs., tabs. Inclui bibliografia. ISBN 978-85-7811-118-2 1. Polticas Pblicas. 2. Financiamento da Sade. 3. Sistema nico de Sade. 4. Brasil. I. Melamed, Clarice. II. Piola, Srgio Francisco. III. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. CDD 362.1068

As opinies emitidas nesta publicao so de exclusiva e inteira responsabilidade dos autores, no exprimindo, necessariamente, o ponto de vista do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada ou da Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica.

permitida a reproduo deste texto e dos dados nele contidos, desde que citada a fonte. Reprodues para fins comerciais so proibidas.

Sumrio

APrESENTAo .................................................................................9 iNTroDuo ...................................................................................11 CAPTuLo 1 UNIVERSALISMO X FOCALIZAO E OUTRAS CONTROVRSIAS: ESPCIES EM EXTINO? ..........................................................................15
Maria Lucia Teixeira Werneck Vianna

CAPTuLo 2 A REFORMA TRIBUTRIA E OS RISCOS PARA O FINANCIAMENTO DA SEGURIDADE SOCIAL ...........................................................................35


Flvio Tonelli Vaz

CAPTuLo 3 REGULAMENTAO, PRODUO DE SERVIOS E FINANCIAMENTO FEDERAL DO SISTEMA NICO DE SADE: DOS ANOS 90 AOS 2000 ............59
Clarice Melamed

CAPTuLo 4 FINANCIAMENTO E GASTO PBLICO DE SADE: HISTRICO E TENDNCIAS ...........................................................................................85


Luciana Mendes Santos Servo Srgio Francisco Piola Andrea Barreto de Paiva Jos Aparecido Ribeiro

CAPTuLo 5 A RECONSTRUO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA APS A POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ...............................................109


Paulo Roberto dos Reis Marques

CAPTuLo 6 VIGILNCIA EM SADE PBLICA: POLTICA DE FINANCIAMENTO NO BRASIL E O EXEMPLO DO DISTRITO FEDERAL .....................................135
Vitor Laerte Pinto Junior Jos Cerbino Neto

CAPTuLo 7 O FINANCIAMENTO NA INDUO DAS AES DE SADE DO TRABALHADOR NO BRASIL: O CASO DA RENAST ...............................151
Jorge Mesquita Huet Machado Ana Paula Lopes dos Santos

CAPTuLo 8 GASTO PBLICO FEDERAL COM HIV/AIDS: 1999 A 2004 ..........................165


Luciana da Silva Teixeira Srgio Francisco Piola

CAPTuLo 9 A OFERTA DE SERVIOS DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE E OS SISTEMAS DE INFORMAO NO SISTEMA NICO DE SADE ....................................................................................187
Ana Patricia Kajiura

CAPTuLo 10 IMPLEMENTAO DAS NORMAS OPERACIONAIS DA ASSISTNCIA SADE (NOAS): TRANSFERNCIAS DE RECURSOS FEDERAIS PARA A MDIA E ALTA COMPLEXIDADE 2001-2006 .......................................211
Carlos Alexandre Souza de Lima

CAPTuLo 11 UMA ANLISE DOS INCENTIVOS COLUSO, NA INDSTRIA FARMACUTICA BRASILEIRA, GERADOS PELA AMEAA DA ENTRADA DE MEDICAMENTOS GENRICOS .............................. 239
Paulo Augusto P. de Britto Luiz Guilherme de Oliveira

CAPTuLo 12 ACESSO A MEDICAMENTOS POR VIA JUDICIAL E PROCESSOS ADMINISTRATIVOS: UM ESTUDO SOBRE SEU IMPACTO NA GESTO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA NO MUNICPIO DE SALVADOR ..................253
Jucelino Nery da Conceio Filho Adriana de Souza Pereira Domingues Maria do Carmo Lessa Guimares

CAPTuLo 13 CONSIDERAES ACERCA DO PAPEL DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SADE NA FISCALIZAO DOS ORAMENTOS PBLICOS DE SADE ..............................................................................271
Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti

CAPTuLo 14 O ORAMENTO FEDERAL E AS EMENDAS PARLAMENTARES DA SADE NO PPA 2004-2007: UMA DISCUSSO A PARTIR DAS REGRAS INSTITUCIONAIS .................................................................287
Tatiana Wargas de Faria Baptista Mrcia Garcia Luciana Dias de Lima Cristiani Vieira Machado Carla Loureno Tavares de Andrade

CAPTuLo 15 POLTICAS DE INVESTIMENTO DO MINISTRIO DA SADE DO BRASIL (1997-2004): UMA ANLISE DO PROJETO REFORSUS E SEUS EFEITOS NO COMPLEXO PRODUTIVO DA SADE ..........................317
Edmundo Gallo Luiz Felipe Pinto Janice Dornelles de Castro Alcindo Antonio Ferla

CAPTuLo 16 INCIDNCIA DE CUSTOS TRANSACIONAIS EM PROGRAMAS DO MINISTRIO DA SADE: UM ESTUDO DE CASO SOBRE AS AVALIAES DO PLANO PLURIANUAL (PPA) .................................................................333
Paulo Carlos Du Pin Calmon Marcel de Moraes Pedroso

APRESENTAO
com satisfao que apresento este livro, organizado por pesquisadores do Ipea e da Diretoria Regional de Braslia da Fundao Oswaldo Cruz (DIREB/Fiocruz). O Ipea, por meio da Diretoria de Estudos e Polticas Sociais (Disoc), tem se dedicado ao acompanhamento e anlise do financiamento das polticas sociais e, em particular, da poltica de sade. Esta publicao cumpre, portanto, o objetivo de divulgar estudos realizados nos ltimos anos que analisam temas importantes e pouco visitados pelos pesquisadores. O que torna este livro especial o fato de abordar tanto questes do financiamento geral do Sistema nico de Sade (SUS) algumas que at mesmo extrapolam o mbito setorial, como o caso da anlise de proposta de reforma tributria, que tramitou no Congresso Nacional em 2008 e 2009 , quanto polticas de financiamento de aes e programas especficos que foram desenvolvidos pelo Ministrio da Sade nos ltimos anos. Para compor as anlises desta obra, pesquisadores vinculados a diversas instituies, como a Universidade de Braslia, a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, a Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, a Universidade Federal da Bahia, a Cmara dos Deputados e a Universidade Federal do Rio de Janeiro, entre outras, juntaram-se a pesquisadores da Disoc/Ipea e da DIREB/Fiocruz, constituindo um olhar bastante ecltico sobre o financiamento de polticas e programas da sade. O resultado um trabalho de pesquisa que traz importante contribuio ao tema do financiamento federal da sade. Alguns estudos se destacam por procurar estabelecer diferentes tipos de associaes entre polticas e normas do financiamento pblico e os resultados obtidos em termos da produo de servios, da descentralizao da gesto e da diminuio das desigualdades no tocante alocao regional dos recursos federais. Outros, por ter como objeto temas pouco explorados, por exemplo, a distribuio das emendas parlamentares ou os efeitos dos investimentos do Reforsus no complexo produtivo da sade. Enfim, o Ipea, por meio desse esforo, cumpre funo fundamental: contribuir para o debate sobre o tema e oferecer subsdios para as polticas pblicas. Marcio Pochmann Presidente do Ipea

INTRODUO
No sem motivo que a questo do financiamento tem frequentado o cotidiano do Sistema nico de Sade (SUS) desde sua criao no final da dcada de 80. Garantir, de forma efetiva, o direito de acesso de toda a populao brasileira a servios integrais de sade significa um esforo incomensurvel. Com a criao do SUS, o sistema pblico passou a incorporar milhes de brasileiros cujo atendimento era anteriormente feito de forma bastante episdica e desigual. Existem inmeros estudos que analisam a verdadeira saga do SUS na busca de fontes de financiamento. As iniciativas para enfretamento da situao foram as mais diversas: emprstimos do Fundo de Garantia por Tempo de Servio, em 1992 e 1993, criao de imposto e contribuio vinculada sade (IPMF e CPMF), em 1996 e 1997, e, j em 2000, a Emenda Constitucional n 29, que estabeleceu nova forma de participao das trs esferas de Governo no financiamento do SUS. Contudo, se a EC n 29 trouxe mais recursos para o SUS, o montante considerado, pela maioria dos gestores do sistema, insuficiente, mesmo se corrigidas as histricas ineficincias na aplicao de recursos no setor. No causa surpresa, portanto, que o debate sobre o financiamento do SUS tenha estado quase sempre centrado na capacidade de o Estado brasileiro gerar os recursos financeiros necessrios para universalizar a ateno sade em todo o territrio nacional. Entretanto, a implantao do SUS de forma descentralizada ocorreu em um perodo de grande centralizao dos recursos pblicos destinados sade. No incio da dcada de 90, mais de 70% dos recursos pblicos para a sade tinham origem em fontes da Unio. Com o avano do processo de descentralizao, os recursos federais ento, em grande parte destinados diretamente aos produtores de servios, passaram a ser transferidos para a gesto de estados e municpios. Paralelamente a esse movimento, os recursos do Ministrio da Sade passaram a ser utilizados mais intensamente na induo de polticas e programas concebidos pelo Governo Federal, mediante o estabelecimento de critrios de partilha e de mecanismos de transferncia automtica (fundo a fundo), o que, ao lado de maior complexidade, amplia as possibilidades tericas e tcnicas de anlise do financiamento do sistema. Este livro, organizado por pesquisadores da Fiocruz e do Ipea, aborda tanto questes polticas mais gerais algumas que extrapolam inclusive o mbito setorial estrito, como a discusso de proposta de reforma tributria ou a discusso terica sobre a focalizao ou a universalidade de polticas sociais quanto mecanismos de financiamento de polticas e programas especficos implementados sob a orientao do Ministrio da Sade. Nestes ltimos, tenta-se estabelecer diferentes tipos de associaes entre polticas e normas do financiamento pblico e resultados em sade.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do SUS

Alguns artigos no so recentes, mas todos so inditos. A oportunidade dos temas tratados se deve ainda restrita literatura acadmica existente com esse foco de anlise. Os artigos que compem a presente publicao podem ser agrupados em quatro sees. A primeira (Captulos 1 a 4) trata de questes mais gerais de poltica e do financiamento da rea social e do SUS em particular. Uma abordagem alternativa na interpretao do papel do Estado em relao ao conjunto das polticas sociais, colocando questes para o debate terico sobre eficcia das polticas universais versus a necessidade da focalizao e possveis complementariedades, feita por Maria Lcia Teixeira Werneck Vianna no artigo Universalismo x focalizao e outras controvrsias: espcies em extino? As possveis repercusses da ltima proposta de reforma tributria sobre a Seguridade Social, PEC n 233, de 2008, so analisadas por Flvio Tonelli Vaz no artigo A reforma tributria e os riscos para o financiamento da Seguridade Social. O papel indutor do Ministrio da Sade no financiamento e na produo de servios do SUS, mediado por sua ao regulamentadora, objeto do artigo Regulamentao, produo de servios e financiamento federal do Sistema nico de Sade: dos anos 1990 aos 2000, analisado por Clarice Melamed. Fechando essa seo, Luciana Mendes Servo, Srgio Francisco Piola, Andrea Barreto de Paiva e Jos Aparecido Ribeiro discutem o financiamento e o gasto do SUS, com foco nos resultados da implementao da EC n 29 e nos problemas decorrentes da no aprovao, at o presente momento, de sua regulamentao. A segunda seo (Captulos 5 a 10) trata do financiamento federal de programas da sade, com o objetivo de analisar resultados obtidos em termos de produo e servios, de descentralizao da gesto e de possvel diminuio das desigualdades no tocante alocao regional dos recursos federais. Compem a seo: artigo de Paulo Roberto dos Reis Marques, sobre a assistncia farmacutica aps a poltica nacional de medicamentos; artigo de Jorge Mesquita Huet Machado e Ana Paula Lopes dos Santos, sobre o financiamento na induo das aes de sade do trabalhador; artigo de Vitor Laerte Pinto Jnior e Jos Cerbino Neto, que aborda as inovaes no financiamento federal da Vigilncia em Sade; artigo de Luciana Teixeira e Srgio Francisco Piola, que discute os gastos federais com HIV/Aids no perodo de 2000 a 2004. Tambm compem essa seo dois artigos que abordam o financiamento das aes mdico-hospitalares de mdia e alta complexidade. A repercusso das Normas Operacionais de Assistncia Sade sobre a alocao regional de recursos federais nesses servios analisada, para os anos 2001 a 2006, por Carlos Alexandre Souza de Lima. As mudanas decorrentes da descentralizao da gesto, com a transferncia da responsabilidade de pagamento dos servios para as instncias estaduais e municipais vis a vis os sistemas de informao de assistncia sade do SUS, so analisadas em artigo de Ana Patrcia Kajiura. Um terceiro bloco (Captulos 11 e 12.) rene artigos que tratam de aspectos relacionados

Introduo

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regulao pblica de bens e servios na rea de sade. Paulo Augusto P. de Britto e Luiz Guilherme de Oliveira analisam os incentivos coluso, na indstria farmacutica, ante a entrada de medicamentos genricos no mercado nacional. J a questo de acesso de medicamentos por via judicial e seu impacto sobre a poltica de assistncia farmacutica avaliada por Jucelino Nery da Conceio Filho, Adriana de Souza Pereira Domingues e Maria do Carmo Lessa Guimares, mediante estudo de caso do municpio de Salvador, Bahia. Na quarta e ltima seo (Captulos 13 a 16) so analisados: o papel dos Conselhos municipais de sade no tocante fiscalizao dos oramentos pblicos da sade, em artigo de Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti; Tatiana Wargas de Lima Baptista, Mrcia Garcia, Luciana Dias de Lima, Cristiani Vieira Machado e Carla Loureno Tavares de Andrade analisam a distribuio das emendas parlamentares da sade no PPA 2004 a 2007; a poltica de investimentos do Reforsus e seus efeitos no complexo produtivo da sade discutida em artigo de Edmundo Gallo, Luiz Felipe Pinto, Janice Dornelles de Castro e Alcino Antonio Ferla. Por fim, artigo de Paulo Carlos Du Pin Calmon e Marcel de Moraes Pedroso aborda os custos transacionais em programas do Ministrio da Sade, a partir de estudo de caso das avaliaes do plano plurianual nos anos de 2001 a 2006.
Clarice Melamed Srgio Francisco Piola Organizadores

CAPTULO 1

UNIVERSALISMO X FOCALIZAO E OUTRAS CONTROVRSIAS: ESPCIES EM EXTINO?


Maria Lucia Teixeira Werneck Vianna*

1 INTRODUO

J lugar comum o reconhecimento e at uma aceitao mal-disfarada de que o Sistema nico de Sade, o SUS, no Brasil, embora concebido constitucionalmente como um sistema universal, na prtica um sistema para os pobres, ou seja, focalizado. De forma semelhante, pouco a pouco ganha foros de unanimidade a noo de que poltica social , por excelncia, algum tipo de ao voltada para os excludos (os pobres) e, por definio, focalizada. Reconhecendo simplesmente, aceitando (mesmo que disfaradamente) ou concordando inteiramente, o fato que, diante de uma realidade que se apresenta como inevitvel, os contendores do debate que tanto animou militantes e estudiosos da chamada questo social em passado recente parecem hoje, no mnimo, esquivos. Por desnimo de uns e arrogncia de outros, as discusses esmoreceram, permanecendo restritas ora fria refutao de dados empricos, ora a uma morna queda de brao entre opinies diferentes, todas prisioneiras da indefectvel referncia s prticas correntes no pas. A controvrsia entre universalismo e focalizao como desenho apropriado para as polticas sociais, contudo, no se resume a escolhas que governantes fazem (ou so persuadidos a fazer) diante de recursos finitos e demandas infindveis no contexto atual. Tambm no traduz apenas posies divergentes num espectro ideolgico cada vez mais confuso. Fundamenta-se, outrossim, em concepes tericas distintas acerca da natureza e do papel das polticas sociais nas sociedades modernas. O presente artigo tem como objetivo apontar as premissas analticas subjacentes a tais conceitos, procurando requalificar as relaes que guardam com diferentes posturas poltico-ideolgicas. A primeira sesso consiste em tentativa, muito simplificada, de resgatar um veio caro s cincias sociais, qual seja, o de identificar os laos que unem polarizaes contemporneas, como universalismo

* Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Economia (IE). marilu@ie.ufrj.br

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

versus focalizao (no que concerne s polticas sociais), a antinomias clssicas na teoria poltica, como a cannica contradio entre liberdade e igualdade; o intuito to somente o de realar a complexidade (terica) do tema. Na segunda, a ateno se volta para um duplo processo em curso: o de naturalizao de um modelo de poltica social (que passou a dominar no Brasil) e o de esvaziamento do debate sobre a questo social no meio acadmico. A motivao para expor ideias que no se encontram suficientemente amadurecidas e esse o caso reside na convico de que o confronto entre postulados rivais continua a ser de grande relevncia para o entendimento do real e, sobretudo, para a formulao de aes que visem transform-lo.
2 ANTINOMIAS E QUESTO SOCIAL

O pensamento social moderno, seja na forma de cincia as cincias sociais seja na forma de ideologia, formas ambas legtimas com que vem se expressando atravs dos tempos, rico em antinomias. Universalismo versus focalizao uma das que no momento frequentam, com assiduidade, as agendas da reflexo, das propostas e das prticas no universo das polticas pblicas. Sua atualidade, relacionada que est ao renovado imperativo de enfrentamento da questo social tambm esta reatualizada no cenrio contemporneo de reestruturaes vrias , no exangue as imbricaes que mantm com outras antinomias. Em particular, com a antinomia clssica que, desde o alvorecer da modernidade, consome esforos dos pensadores: igualdade versus liberdade1. Por pensamento social moderno entende-se aquele que comea a se formar l pelos fins do sculo XVI, num cenrio de transformaes que vai permitir e estimular explicaes laicas do funcionamento do mundo dos homens, explicaes cientficas tanto quanto proposies ideolgicas e substantivas. ento que as ideias de liberdade e igualdade galgam destaque, assumindo contornos preservados at hoje. Liberdade como ausncia de restries escolha individual o livre arbtrio que Romeu e Julieta tentam exercer, na conhecida pea de Shakespeare e igualdade como condio da prpria humanidade (todos os seres humanos so, por natureza, igualmente indivduos). Os pensadores no sculo XVII (Hobbes e Locke, por exemplo) vo considerar esses atributos como direitos naturais dos indivduos, o que mostra a relevncia que conferem a eles2.
1. O redescobrimento dos valores da igualdade e da liberdade (ou sua redefinio moderna) pelos clssicos da Filosofia Poltica vem lastreado na reconsiderao dos conceitos de pblico e privado, tanto em termos dos seus significados como domnios singulares da vida social quanto em termos das fronteiras que devem ser mantidas entre esses domnios (outra antinomia clssica, portanto). A elaborao tambm clssica dessa redefinio se encontra na famosa conferncia proferida por Benjamin Constant de Rebecque, em 1818, no Ateneu Real de Paris Da liberdade dos antigos comparada dos modernos. A traduo para o portugus est em Zarca, Y. (1985). Ver a respeito, entre outros comentadores, Merchior (1991). 2. Ver a respeito Bobbio e Bovero (1987). As obras de Thomas Hobbes e John Locke que explicitam com nitidez esses postulados so, respectivamente, Leviat (1652) e Segundo Tratado de Governo (1690).

Universalismo x Focalizao e Outras Controvrsias: espcies em extino?

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E como conciliam teoricamente liberdade com igualdade? Concebendo a igualdade como igualdade formal ou abstrata a igualdade em termos do exerccio do livre arbtrio (todos tm o direito natural de exerc-lo) e, para que seja possvel a convivncia entre esses iguais que desejam coisas diferentes (e so livres para faz-lo), concebendo tambm a igualdade como igualdade de todos perante a Lei e a Justia, ou seja, igualdade na esfera pblica 3. Essa a igualdade que o liberalismo clssico vai consagrar como compatvel com a liberdade. E essa a ideia elaborada pelos precursores do liberalismo clssico, como os contratualistas Hobbes e Locke, que ressaltam, ademais, as especificidades da esfera pblica (a cujas regras todos igualmente se submetem por espontnea vontade), que possibilitam e legitimam o exerccio desigual da liberdade privada. No sculo XVIII, e cada vez mais, medida que o Ocidente caminha celeremente para o capitalismo industrial e se adensa o caldo de cultura que alimentaria a Revoluo Francesa, tal forma de conciliar liberdade com igualdade perde consistncia. Rousseau o pensador tpico do difcil dilema que se impe. A igualdade j no pode ser concebida apenas como igualdade natural ou abstrata. Opresso e injustias denunciam desigualdades concretas que a igualdade natural no previne nem apaga. Rousseau identifica na propriedade desigual a origem das desigualdades (ttulo de seu livro-libelo de 1755)4. E como restringir a propriedade sem ferir a liberdade? A soluo rousseauniana, demasiado complexa para ser aqui abordada, vai passar pelo conceito de vontade geral, uma espcie de virtude cvica que o povo incorpora pelo contrato social, quando abandona sua condio de aglomerado amorfo e se torna verdadeiramente um povo, ou seja, um eu coletivo capaz de decidir em nome do interesse geral, mesmo que a deciso se afaste do interesse particular de cada um5. A democracia liberal que se afirma como sistema poltico e como objeto de reflexo, j no sculo XIX, retoma o carter formal da igualdade para compatibiliz-la com o ideal expandido e cultuado de liberdade individual. Com a seguinte diferena: os pensadores, ento (ou pelo menos os pensadores liberais progressistas, como Stuart Mill), vo ampliar o escopo da igualdade, adicionando sua natureza civil (a antiga igualdade natural de exercer o livre arbtrio) a qualificao de igualdade poltica. A cada um, um voto ser o lema propositivo dos liberal-democratas6.
3. Tanto em Hobbes (1652) quanto em Locke (1690), a esfera pblica, o campo da poltica, distingue-se do domnio privado (o campo dos interesses individuais inerentes aos seres humanos) e (ou porque) consiste numa construo dos homens, possvel apenas na medida em que estabelecem entre si o pacto social. Ver Macpherson (1970). 4. Discurso sobre a origem e os fundamentos da desigualdade entre os homens. Coleo Os Pensadores, Abril Cultural, 1976. 5. Ver O Contrato Social [1762], livro I, cap. VI. Edio Os Pensadores, Abril Cultural, 1976. 6. Stuart Mill. Consideraes sobre o Governo Representativo, IBRASA, So Paulo, 1964.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Liberdade e igualdade so conciliadas, portanto, porque so ambas concebidas como situaes em que no h restries sua consecuo. A ausncia de impedimentos formais ao exerccio da liberdade (de expresso, de credo, de trnsito, de propriedade, de trabalho, etc.) se complementa com a ausncia de impedimentos formais igual possibilidade de participao de todos no campo da poltica, ou seja, na esfera pblica (pelo voto, pela elegibilidade para cargos pblicos, pela constituio de partidos polticos). Essa conciliao, denunciada por Marx desde o Manifesto de 1848 e que j assustava liberais mais conservadores como Tocqueville, no se sustentou no sculo XX. Duas guerras mundiais, a expanso colonialista, o acirramento dos conflitos distributivos, entre outros fatores, tornaram explcito o paradoxo: a liberdade , por definio, diferenciadora no plano da vida real se a liberdade no permite que desigualdades se concretizem, no liberdade; e, pois, o ideal de igualdade, para deixar de ser um ideal abstrato, requer freios ao exerccio da liberdade. Igualmente, no mesmo passo em que desnudam o paradoxo, aqueles e outros fatores que incidem sobre as transformaes caractersticas do sculo XX acabam impondo, no Ocidente, outra soluo conciliatria: o chamado Estado de bem-estar social, com algum sacrifcio de ambas as partes. Um pouco menos de liberdade sob a ao interventora do Estado e certo recuo do ideal de igualdade, expresso em menos desigualdades. Justificada teoricamente pela revoluo keynesiana, a concepo social-democrata de conciliao entre igualdade e liberdade remarca, de novo, as fronteiras entre os domnios pblico e privado, reformulando os papis de cada um (PRZEWORSKI, 1989, cap. 1). Todavia, como ocorreu com todas as solues de conciliao entre liberdade e igualdade ao longo do tempo, essa soluo (o Estado de bem-estar social, momento histrico em que pela primeira vez polticas sociais se configuram como instrumentos de concretizao de direitos) tambm se torna alvo de acirradas controvrsias. O quanto menos de liberdade? Em que dimenses se aplicam freios liberdade (e que freios) requeridos para o aumento da igualdade? Que grau e que tipo de igualdade podem ser alcanados sem que a liberdade seja ameaada?7 Duas concepes de igualdade (tanto no campo da reflexo quanto no campo das proposies) vo se confrontar nos debates em torno da soluo conciliatria representada pela poltica social: a concepo de igualdade como resultados mais igualitrios e a concepo de igualdade como iguais oportunidades para todos. No que concerne aos processos de formulao e implementao de polticas pblicas, primeira concepo se associam, grosso modo, adeptos do papel robusto do Estado como produtor de bens e servios para todos e aos quais todos tm
7. Os debates em torno da crise do Estado de bem-estar social, a partir dos anos 70, sistematizados e comentados por vrios autores, evidenciam os argumentos em pugna. Ver Draibe e Henriques (1988); Vianna (1998).

Universalismo x Focalizao e Outras Controvrsias: espcies em extino?

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direito sistemas de sade pblicos universais, por exemplo, ou de educao, e tambm fortes investimentos pblicos para que todos possam gozar de benefcios como saneamento, moradia, transporte, etc. do que resulta, ou se espera que resulte, maior igualdade substantiva. segunda, associam-se os adeptos do papel do Estado como regulador das foras ou garantidor da pujana do mercado, fonte de iguais oportunidades para todos; algumas aes sero aceitas como precpuas a esse papel do Estado aes negativas, destinadas a no permitir que encargos trabalhistas onerem (ou desestimulem) as atividades empresariais, e aes positivas, como as que proporcionam educao (ou sade) gratuita queles que se encontram em situao precria, a fim de incrementar a igualdade de oportunidades. Duas noes de liberdade tambm se distinguem. Na primeira, a liberdade vista como ausncia de restries ao exerccio do livre arbtrio; entre essas restries enquadram-se certas incapacidades dos prprios indivduos, como o analfabetismo ou a extrema penria, que agem como obstculos livre escolha e que podem ser reduzidas. A segunda entende a liberdade como exerccio positivo do livre arbtrio, como liberdade positivada, para o que estipula como necessria a presena de capacidades, ou melhor, a presena de elementos propiciadores de tais capacidades, ou, melhor ainda, a presena de direitos substantivos e palpveis. Direitos que no se contentam apenas com a vigncia de um slido marco legal (como o caso do acesso justia e do voto), mas que exigem estruturas concretas de positivao: escolas, hospitais, etc. No difcil perceber que a antinomia liberdade versus igualdade se imbrica com a antinomia universalizao versus focalizao. Mas no se trata de mera polaridade a situar, de um lado, o conjunto liberdade subsumida pela igualdade assegurada por direitos substantivos universais e, de outro, o conjunto liberdade incrementada pela igualdade de oportunidades promovida por aes focalizadas. Ao contrrio, a complexidade aumenta quando mais antinomias so introduzidas, pois elas se cruzam, oferecendo, em termos de solues reflexivas ou propositivas, sanduches mistos dos mais variados sabores. Em seu enunciado original, a frmula de compatibilizao entre liberdade e igualdade expressa nos regimes de welfare disseminados pelo mundo no ps-guerra j embutia diferentes modalidades de cruzamento entre esses valores liberdade e igualdade e entre eles e a dupla forma de conceber a poltica social (para todos ou para os pobres). Tanto que sistemas variados de proteo social se constituram pelos pases do Ocidente, desde os mais liberais, tipo Estados Unidos, aos mais igualitaristas, tipo Escandinvia8. O prprio modelo Beveridge9 continha o germe da discrdia, uma vez que
8. Classificaes dos Estados ou regimes de bem-estar encontram-se em vrios autores. Ver, por exemplo, Esping-Andersen (1991). Em Vianna (1998) h breve resenha dessas classificaes. 9. O modelo de seguridade social contido no famoso Relatrio Beveridge, que orientou a reforma do sistema ingls, nos anos 40, e influenciou reformas mundo afora.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

estabelecia, como princpios basilares, a universalidade dos benefcios e a integrao das polticas e, como objetivo principal, a eliminao da necessidade (ou seja, da pobreza)10. No obstante, a concepo que se afirmou, nos anos subseqentes aqui nomeada concepo Estado de bem-estar social -, foi a de que a universalidade da poltica social como frmula de compatibilizao entre igualdade e liberdade no tinha a ver apenas com a reduo da pobreza. Tinha a ver, sobretudo, com a expanso substantiva da cidadania (o famoso texto de Marshall que define a cidadania como conjunto de direitos acumulados historicamente, direitos civis, polticos e sociais, de 1949), e cidadania entendida como medida de igualdade aplicada sobre uma sociedade de livres desiguais. At porque pobreza e desigualdades conheceram paralelamente substancial reduo em pases europeus, mediante polticas econmicas de crescimento, pleno emprego e alterao do sistema tributrio. Esta concepo, com efeito, se afirmou fortemente: a concepo de que liberdade e igualdade se compatibilizam mediante a noo ampliada e substantivada de cidadania, o que se d por via de polticas sociais universais. ela que inspira, no Brasil dos anos 80, o movimento em prol da universalizao da sade e da poltica social em geral, movimento que vem articulado com a luta pela democratizao do pas. Contudo, embora tenha se afirmado, essa concepo nunca reinou sozinha. provvel que sequer tenha sido hegemnica; sempre concorreu com outras. A concorrente mais ntida e antiga a mais bvia. Fundamenta-se no suposto de que a poltica social como via de efetivao de direitos substantivos e universais no logra conciliar liberdade e igualdade porque obsta a liberdade, reduz o espao do livre-arbtrio, produzindo falsa (ou ameaadora) igualdade. A poltica social, portanto, deve ser concebida como alvio ou como compensao pelos prejuzos que a desigualdade inevitavelmente causa a alguns. Ou seja, estritamente focalizada sade pblica para os pobres, educao gratuita para quem precisa, medidas assistenciais com alvos delimitados, enfim. Essa a concepo liberal por excelncia, minimalista, na qual a noo de igualdade guarda as caractersticas bsicas com que foi formulada desde o sculo XVI (igualdade formal e abstrata), ainda que atualizada para o sculo XX (e para o XXI) na arena poltica pelo voto universal e, no mundo da vida, pelas dotaes seletivas aos necessitados11. Competindo com a concepo Estado de bem-estar universal como soluo conciliatria entre liberdade e igualdade, imps-se outra, de certo modo uma variante da anterior, embora dela se diferencie em aspectos no triviais.
10. Ver Vianna (1998). 11. A postura terica que preside essa concepo, em sua radicalidade, na verdade descarta qualquer ao positiva do Estado. Friedman (1984) propunha a substituio da mixrdia de programas existentes por um nico, global, de suplementao em dinheiro da renda um imposto de renda negativo vinculado ao imposto de renda positivo. Para Nozick (1991), a justia distributiva destituda de sentido, j que a nica funo do Estado compatvel com a liberdade dos indivduos a de proteger o que lhes pertence.

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Segundo essa concepo, aqui nomeada de liberal revisitada, os ideais de igualdade e liberdade s podem ser compatibilizados se a igualdade for entendida como igualdade de oportunidades para que todos possam ser efetivamente livres e, pois, cidados autnomos por escolha prpria. A cidadania no pode ser produzida e distribuda como vestimenta para cobrir indivduos desnudados pela precariedade. O direito a que todos tm o direito de aprender a pescar, ou seja, o direito a um ponto de partida, que a oportunidade, igualitrio12. Nessa concepo, sistemas universais tm lugar, mas somente aqueles que propiciam a capacitao dos indivduos para o exerccio da autonomia.13 Assim, um sistema pblico e gratuito de educao relevante, mas de educao fundamental, para crianas, que assim estaro, no futuro, capacitadas para exercer a cidadania. Um sistema de sade pblico para todos tambm acatado, mas um sistema prioritariamente voltado para a promoo da sade. Sistemas pblicos, nessa concepo, no se destinam aos pobres somente: so para todos, como o so, tambm, os sistemas privados. A salutar competio entre oferta pblica e privada permite que os melhores sejam premiados pela escolha (livre) dos indivduos. As diferenas entre essas duas concepes de compatibilizao entre liberdade e igualdade (concorrentes da concepo Estado de bem-estar universal como soluo conciliatria entre liberdade e igualdade) so sutis. Ambas enfatizam a prioridade da liberdade sobre a igualdade, ou subordinam a igualdade intocabilidade do ideal de liberdade. Distinguem-se mais visivelmente, porm, em dois pontos relacionados com a antinomia universalidade versus seletividade. Um ponto crucial o reconhecimento, mais ntido e coerente na segunda que na primeira concorrente, de que sistemas universais tm papel importante a desempenhar na soluo conciliatria entre igualdade e liberdade. Na concepo liberal revisitada, a primazia da liberdade no se associa indiscriminadamente ao primado da seletividade; ao contrrio, pode conviver com sistemas universais. O outro ponto distintivo justamente a convivncia, que a segunda concorrente v como indispensvel, entre polticas sociais universais e polticas sociais focalizadas. Rejeitando em parte o minimalismo de sua matriz, a concepo liberal revisitada postula a coexistncia de polticas universais e polticas focalizadas, apontando como objetivo primordial da ao pblica a ampliao das oportunidades para que todos possam caminhar pelas prprias pernas.
12. A abordagem mais elaborada dessa concepo , sem dvida, a de Amarthya Sen que, a partir de conceitos como capability (capacidade no sentido de ability mais oportunidade), functioning (funcionamento entendido como parte da realizao de uma pessoa) e achievement (realizao, a categoria geral de avaliao da potencialidade dos dotes individuais), constri a teoria do desenvolvimento humano, ou desenvolvimento como liberdade (SEN, 2000). 13. Para Sen preciso levar em conta no apenas os bens primrios que as pessoas possuem, mas tambm as caractersticas pessoais relevantes que governam a converso de bens primrios na capacidade da pessoa promover seus objetivos (SEN, 2000). A noo de bens primrios formulada por Rawls (1972). Sen (2000) se refere noo rawilsiana de bens primrios.

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3 O NOVO UNIVERSALISMO NA POLTICA SOCIAL BRASILEIRA E SUAS OCULTAS FUNDAMENTAES

No Brasil, como sugerido antes, a inspirao do movimento de ideias que, convergindo com outros vetores, culminou na Constituio Federal de 88 veio da concepo Estado de bem-estar social. Por razes que no caberia aqui enunciar, essa foi, na letra da Lei, a concepo vitoriosa. A Carta estabelece no s um sistema de sade universal, como direito dos cidados e dever do Estado: estabelece um sistema universal de seguridade social, universal e integrado, o que tem implicaes simblicas e prticas. Simplificadamente, as implicaes simblicas podem ser resumidas na vinculao da proteo social ao conceito de cidadania positivada; as implicaes prticas decorrem do princpio do financiamento compartilhado de benefcios contributivos e no contributivos14. Ora, essa concepo e tambm no haveria espao aqui para discorrer sobre possveis razes no chegou sequer a se por em p15. Nos anos 80, quando ela integrava a pauta de demandas na luta pela democratizao no Brasil, parecia tornar-se dominante, no resto do mundo, a concorrente minimalista, a concepo liberal por excelncia, ainda que essa dominncia tenha sido mais alardeada do que praticada16. A partir dos anos 90, entretanto, e sobretudo a partir da segunda metade da dcada final do sculo XX, a concepo liberal revisitada vai ocupar espaos cada vez mais slidos e amplos. No custa lembrar que nessa ocasio, nos anos 90, que a legislao regulamentadora dos preceitos constitucionais comea a ser produzida no Brasil. Desde ento, inicia-se concomitantemente o desmonte institucional, oramentrio e conceitual da seguridade social. Cada uma das reas previstas para compor organicamente o sistema sade, previdncia e assistncia social encastela-se em seu prprio ministrio. Cada uma das reas ter suas fontes vinculadas de financiamento: as variadas receitas constitucionalmente estabelecidas em conjunto para a seguridade sero setorializadas e ao mesmo tempo centralizadas num rgo externo seguridade, o Tesouro. E, no rastro do discurso oficial de que o mundo havia mudado, o abandono do princpio da universalidade, embora jamais explicitado, se cristalizaria no enaltecimento dos novos preceitos liberais. O contexto dos anos 90 se mostra propcio ao avano da concepo liberal revisitada, por razes que mais uma vez sero dadas como supostas. O fato a sublinhar que ela ganha terreno, se sofistica, aparece como oponente da concepo
14. Sobre o sistema de seguridade social implantado pela CF 88 no Brasil ver Vianna (1998), Gentil (2006), entre outros. 15. Ver Vianna (1998). 16. A retrica minimalista, nos pases desenvolvidos, que levou ao poder conservadores como Tatcher e Reagan, no chegou a se concretizar em mudanas de peso nos sistemas de proteo social. Na Amrica Latina, foi a ditadura de Pinochet que deu forma operacional concepo liberal por excelncia, em 1981.

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liberal por excelncia e passa a comer pelas beiradas a concepo Estado de bem-estar social. Torna-se (ou apresenta-se como) a grande inovao do milnio. A aparncia inovadora que a concepo liberal revisitada confere poltica social constitui uma das faces da moeda, hoje corrente, da unanimidade. Assim como teriam se dissipado conflitos histricos e ideolgicos (certamente na poeira que a derrubada do muro de Berlim espalhou), assim tambm um consenso, afinal, teria sido forjado em torno da frmula de conciliar liberdade com igualdade. A outra face desse dlar (ou euro) filosfico, aceito e valorizado mundialmente, a atribuio de inexorabilidade s transformaes em curso na realidade. Como cara ou como coroa, a quase unanimidade expressa o empobrecimento dos debates sobre a questo social e sobre as formas de enfrent-la. No Brasil, atualmente, a ntida ausncia de alternativas quanto proposio de polticas alarmante. Tudo se passa como se a controvrsia entre universalismo e focalizao estivesse inteiramente superada na medida em que a verdade tivesse, enfim, sido revelada: poltica social poltica para os pobres. Mais alarmante ainda, porm, talvez seja o vazio terico que prevalece no mbito das discusses acadmicas, praga que atinge em cheio os cientistas sociais que lidam com o tema. Embora o objetivo aqui se resuma a denunciar o tom pasteurizado adquirido pela cincia social brasileira no trato da questo social e das formas de enfrent-la, cabe uma citao fornea que, com iseno, introduz o problema, em suas linhas gerais:
[...] prprio da sociologia reivindicar um ngulo de observao e anlise, um ngulo que, no estando fora do que observa ou analisa, no se dissolve completamente nele. Qual , pois, esse ngulo e como mant-lo nas condies presentes e prximas futuras? A rapidez, a profundidade e a imprevisibilidade de algumas transformaes recentes conferem ao tempo presente uma caracterstica nova: a realidade parece ter tomado definitivamente a dianteira sobre a teoria. Com isso, a realidade torna-se hiper-real e parece teorizar-se a si mesma. Essa autoteorizao da realidade o outro lado da dificuldade das nossas teorias em darem conta do que se passa e, em ltima instncia, da dificuldade em serem diferentes da realidade que supostamente teorizam17. (SANTOS, 1995, p. 18)

Socilogos e demais cientistas sociais, obviamente esto curvados diante de uma realidade que se mostra inelutvel. A rapidez e a intensidade das mudanas operadas na realidade social, o objeto precpuo de todas as cincias sociais, a tornam autoexplicvel, hiper-real e, por isso mesmo, naturalizada, banalizada, sem capacidade para nos surpreender ou empolgar (SANTOS, 1995, p. 19).
17. O autor um socilogo portugus que, no Brasil, tem recebido aplausos pelas consideraes que tece sobre as transformaes em curso na atualidade, tanto no sentido de delatar suas mazelas quanto no empenho de apontar as novas formas de sociabilidade que suscita. Em Pela Mo de Alice, nomeia a si prprio um ps-modernista de oposio, com o que tem a inteno de apaziguar as angstias daqueles que no se sentem confortveis com o majoritrio silncio do que chama o ps-modernismo de celebrao.

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O resultado, para o autor, que teoria e realidade se confundem. A teoria passa a ser a prpria realidade, na medida em que esta se autoexplica, como se a realidade prescindisse de teorias explicativas, deixando os cientistas sociais a seu reboque. Perplexos, os cientistas sociais correm atrs da realidade e pedem carona na sua autoteorizao, ao invs de, como no passado, se sobreporem a ela, decodificando-a no plano da reflexo. A provocao parece adequada para pensar o estatuto que tm, hoje, os temas correlatos da poltica social e da questo social no mbito das cincias sociais. Com efeito, em matria de polticas sociais, a realidade brasileira oferece um universo de prticas diversificadas que constituem manancial extremamente rico para estudos e anlises. Um exemplo se encontra no banco de dados e projetos de experincias inovadoras do programa Gesto Pblica e Cidadania, que a Fundao Getlio Vargas mantm. O programa, promovido pela Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da FGV em conjunto com a Fundao Ford e com o apoio do BNDES, selecionou anualmente, entre 1996 e 2005 (o ltimo ano da premiao), os vinte melhores projetos de polticas pblicas entre centenas que foram apresentados por municpios e estados e que tiveram, em sua maioria, o enfrentamento da questo social como propsito18. A publicao regular dos volumes que expem as experincias ilustra bem a ideia de hiper-realidade: o registro de inmeras iniciativas locais entendidas como inovadoras na medida em que, entre outros diferenciais, introduzem mudanas significativas em relao a prticas anteriores; tm impacto positivo sobre a qualidade de vida das comunidades; ampliam ou consolidam o dilogo entre a sociedade civil e os agentes pblicos visa dar ao leitor um panorama da diversidade brasileira, apresentando ao mesmo tempo a complexidade dos problemas do pas e a riqueza das solues encontradas por seus governos subnacionais19. Em resumo, uma realidade autoexplicvel. Polticas sociais, de mbito municipal, estadual ou federal, so, ademais, objeto de dissertaes e teses de ps-graduao, de artigos em revistas especializadas, de vasta produo, enfim, nas vrias reas das cincias sociais e dos chamados campos multidisciplinares do conhecimento. Da mesma forma (ou simultaneamente), a questo social tornou-se ponto de convergncia de expressiva quantidade de anlises acadmicas. Na maior parte dos trabalhos, contudo, a tendncia que sobressai, tanto nos que versam sobre polticas sociais quanto nos que examinam a questo social, a de superestimar a descrio emprica (e os mtodos para realiz-la) em detrimento da elaborao terica. A cincia social assume, assim, carter de cincia-fotografia, permitindo que a hiper-realidade de seu objeto a ultrapasse.
18. Coleo 20 Experincias de Gesto Pblica e Cidadania. Ver http:/inovando.fgvsp.br. 19. Coleo 20 Experincias de Gesto Pblica e Cidadania, Ciclo de Premiao 2005, Apresentao. (Idem)

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Contentar-se em descrever os fenmenos no significa abdicar do rigor; ao contrrio, a fotografia de alta definio. Tcnicas para observar e fornecer evidncias vm se aperfeioando crescentemente. Diagnsticos sofisticados, estatsticas, indicadores, modelos, todos complexos e consistentes, so usados para desvelar a realidade. Desvendam-se os mltiplos aspectos e dimenses da questo social renda, educao, sade, religio, condies de moradia de diferentes segmentos da populao, etc. Levantamentos censitrios e pesquisas por amostragem possibilitam no apenas medir o tamanho e identificar as caractersticas dos problemas como tambm inferir resultados das intervenes sobre eles.20 meritrio e til, sem dvida, o esforo investigativo da cincia social que se pratica hoje no Brasil para subsidiar o debate em torno do palpitante tema do enfrentamento da questo social21. , porm, insuficiente, pois, embora torne a realidade mais visvel (porque quantificada e mensurada), bem como as polticas destinadas a operar sobre ela passveis de avaliao a partir de instrumentos precisos, destitui de validade e importncia as grandes interpretaes (tentativas e controversas, por suposto). As polmicas em torno dos fundamentos e da capacidade explicativa de teorias rivais, que sempre mobilizaram os pensadores, desbotaram. Consequentemente a essa tendncia empiricista emerge aparente consenso entre os estudiosos no que concerne questo social e, portanto, maneira de enfrent-la, vale dizer, poltica social. Aparente consenso que debilita ainda mais a cincia social. A concepo de poltica social que hoje prevalece se apresenta como (ou adquiriu o status de) a poltica social, no pressuposto implcito de que a realidade (que alm de autoexplicativa se tornou impositiva) assim o demonstra. E assim o faz porque h tambm pressuposta concordncia a respeito da natureza da questo social, uma vez que essa natureza de igual modo revelada pela realidade. Dispensveis passam a ser, portanto, as fundamentaes tericas, e suprfluas as discusses acadmicas sobre elas. O mito do fim da histria, da ideologia se aplicaria aos antagonismos na esfera das teorias econmica, social, poltica, etc. Essa predominante concepo de poltica social possui dois traos que a tipificam como inovadora, no sentido acima referido, e que a enquadram na categoria de legtima representante da concepo liberal revisitada. Um o estmulo empreendedora atividade empresarial como instrumento de incluso social. O outro consiste no novo assistencialismo, caracterizado por transferncias de renda aos pobres com condicionalidades.
20. Resultados quantificveis no curto prazo, naturalmente. 21. No s no Brasil, obviamente. Fugiria ao escopo do presente texto, breve por natureza, estender consideraes mais profundas ou abrangentes sobre os rumos que tm tomado as cincias sociais, mundo afora, no tratamento dos temas relacionados questo social.

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O empreendedorismo, especialmente quando adjetivado de social, transformou-se na panaceia universal para as sequelas da globalizao financeira22. Em 2006, o Prmio Nobel da Paz coube ao economista bengals Muhammad Yunus, fundador do Banco Grameen, o banco do povo, tido como experincia altamente inovadora e criativa para o enfrentamento da questo social. O carter inovador sublinhado pelos entusiastas dessa experincia estaria na aptido do microcrdito razo de ser do Grameen para combinar prticas do setor de cidadania com elementos do universo empresarial, que unem atuao competitiva, sustentabilidade financeira e maximizao dos benefcios sociais (BAGGIO, 2006). Permitindo a experimentao de produtos e servios voltados para nichos de mercado na base da pirmide onde haja demandas no atendidas (BAGGIO, idem), o microcrdito viabilizaria o pequeno negcio, elevaria a autoestima, desenvolveria responsabilidade individual e, assim, incluiria o pobre no universo da liberdade que o mercado. No Brasil, essa estratgia de enfrentamento da questo social norteia vrios programas federais o Proger, o ProgerJovem Empreendedor, o Programa Nacional de Microcrdito Produtivo Orientado (PNMPO), o Projovem (Programa Nacional de Incluso de Jovens) e outros tantos programas estaduais e municipais. A criao, em 2003, da Secretaria Nacional de Economia Solidria, no Ministrio do Trabalho e Emprego, denota a importncia atribuda estratgia como forma de combate pobreza23. Alm de apresentada de maneira recorrente como a poltica social destinada a promover a incluso social de certos grupos, a estratgia do empreendedorismo vista quase como decorrncia natural das mudanas que acontecem na realidade24. Com isso se afirmam vitoriosas as teses gmeas do empirismo e do consenso, suportes da cincia social-fotografia que assume a realidade como autoexplicvel. Desempenho anlogo tem o segundo trao da dita concepo predominante, o assistencialismo condicionado. Desde 2004, os programas federais de transferncia de renda que passaram a proliferar no Brasil, principalmente a partir de 1995, esto unificados no Programa Bolsa Famlia. O programa se prope a alcanar seu principal
22. Inmeros concursos, promovidos por entidades privadas e rgos pblicos, premiam cooperativas, lideranas associativas, empresas e pessoas que desenvolvem iniciativas em prol do empreendedorismo, evidenciando o incentivo que vem sendo dado a essa prtica. Ver Vianna (1998). 23. A Senaes est empenhada em promover o combate pobreza mediante as oportunidades que o programa Fome Zero, a reforma agrria e outras polticas sociais do governo oferecem (...). O governo brasileiro est empenhado em reformas do sistema financeiro que o abram s camadas de baixa renda, que hoje esto excludas dele. Outra alternativa a criao de um outro sistema financeiro solidrio, popular, comunitrio que diferentes empreendimentos da economia solidria j esto desenvolvendo em vrias partes do Brasil (Paul Singer, Secretrio Nacional de Economia Solidria do MTE, IPEA, Polticas Sociais acompanhamento e anlise, ago/2004). 24. Segundo Paul Singer (2004), com a criao da Senaes, o Estado brasileiro reconheceu um processo de transformao social em curso, provocado pela ampla crise do trabalho que vem assolando o pas desde os anos 1980. A relao natural entre a difuso do empreendedorismo e as contingncias do contexto atual sublinhada, por exemplo, por Demo (2002) e Oliveira (2004).

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objetivo (possibilitar a conquista da cidadania pela parcela mais vulnervel da populao25), articulando trs dimenses: promoo do alvio imediato da pobreza, reforo ao exerccio de direitos sociais bsicos nas reas de sade e educao26 e coordenao de programas complementares27. Distribuindo benefcios que variam de R$ 18,00 a R$ 172,00, de acordo com a renda da famlia cadastrada e o nmero de crianas e adolescentes at 17 anos, essa estratgia, embora primeira vista estranha do empreendedorismo, guarda com ela coerncia e complementaridade. Como ela, aposta no crescimento individual (do pobre) e na melhoria das condies de acesso produo (por conta prpria), ao (micro) crdito e, pois, mobilidade social28. Como ela, confere glamour ao mundo dos pobres o mundo apartheizado do banco popular, da agricultura familiar, dos eletrodomsticos de qualidade inferior , assegurando a seus membros a cesta bsica de sade e a educao que os sistemas pblicos (universais) proporcionam nessas reas. Como ela, pretendente a consensual e resultante indiscutvel do que ocorre na autoexplicvel realidade. Premissas tericas (e por suposto controversas), entretanto, sem dvida fundamentam tal concepo predominante de poltica social, bem como suas articulaes com uma tambm predominante concepo da questo social. Sem qualquer inteno de esgot-las, classific-las ou hierarquiz-las, vale arrolar alguns conjuntos de proposies nos quais tais premissas logram nitidez, escapando do ostracismo a que a cincia social-fotografia as vem submetendo. O primeiro se compe justamente a partir da reduo da questo social pobreza. Ora, como observa Castel (1999), a questo social uma aporia fundamental sobre a qual uma sociedade experimenta o enigma de sua coeso e tenta conjurar o risco de sua fratura. Pode ser a pobreza como pode ser o conflito de classes29. Ou seja, adquire formas diversas, no plano da realidade, em diferentes condies histricas, sistmicas, etc. e demarca-se, no plano da reflexo, sob a gide da adoo de uma dada vertente de anlise. Do entendimento reducionista de que a questo social a pobreza (uma potente premissa terica) decorre a acepo de que poltica social tem por funo proteger os pobres, o que est longe de alinhar em concordncia os cientistas sociais. Para Polanyi, por exemplo premissa que ratificada por Castel (1999) as aes governamentais de cunho social
25. O programa beneficia famlias com renda mensal per capita de at R$120,00. Disponvel em: http://www.mds.gov.br. 26. O que implica as condicionalidades (vacinao de crianas, acompanhamento pr-natal de gestantes, matrcula e frequncia escolar na faixa 6 a 15 anos), que contribuem para que as famlias consigam romper o ciclo da pobreza entre geraes (http://www.mds.gov.br/bolsafamilia). 27. Programas de gerao de trabalho e renda, de alfabetizao de adultos, de fornecimento de registro civil e outros. 28. Ver os objetivos dos programas complementares ao Bolsa Famlia. Disponvel em: http://www.mds.gov.br. 29. A reconstituio histrica da poltica social no mundo desenvolvido, feita por vrios autores, mostra que, entre outras, a Poor Law elizabethana, na Inglaterra do incio do sculo XVII, a Speenhamland Law, de 1795 (tambm na Inglaterra), os seguros sociais que Bismarck pioneiramente promulgou na Alemanha dos anos 1880 foram medidas endereadas ameaa representada pela questo social num caso a pobreza, no outro a desruralizao e, no terceiro, o movimento operrio. Ver Marshall (1975); Polanyi (1980); Tampke (1981).

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(voltadas ou no apenas para os pobres) tm historicamente por funo proteger a sociedade como um todo dos riscos que a expanso do mercado acarreta, em particular das desigualdades que, no limite, ameaam a prpria integridade do tecido social30. Em fina sintonia com aquelas premissas, insinua-se, levemente irnica, uma outra: poltica social, como poltica para os pobres e portanto de natureza assistencial, associa-se bondade. Esse insidioso entendimento, que obviamente se contrape aos de Polanyi e Castel, enunciados acima e que, alis, contraria todos os clssicos da teoria poltica desde Maquiavel , possibilita a seus seguidores desconsiderar como sociais outras polticas fundamentais para o enfrentamento da questo social, como transportes, saneamento, de certo modo a sade, e, muito especialmente, a previdncia social31. Um segundo conjunto de premissas, intrinsecamente ligado ao anterior, tem por epicentro a definio de pobreza como situao em que indivduos se encontram por falta de certos dotes ou assets (Banco Mundial, 2000) que, uma vez adquiridos, os habilitam a pular a linha da pobreza32. Escolaridade, aprendizado do autocuidado com a sade e outros, entre os quais, claro, o saber lidar com a renda, constituem os ativos primordiais que equalizam os indivduos. Definida a questo social como pobreza e pobreza como carncias individuais definio que teorias rivais refutariam, apondo o papel das estruturas econmicas, sociais e polticas , descobre-se mais um preceito essencial: polticas sociais de natureza coletiva, universais, no so as nicas nem as mais eficazes para lidar com a questo social. Quando dominam o cenrio da proteo social tendem a desequilibrar o oramento fiscal, desperdiar recursos, penalizar investimentos e a no alcanar devidamente os pobres. Devem, portanto, restringir-se quelas que propiciam igualdade de oportunidades para o exerccio da liberdade, como educao fundamental e ateno bsica sade, e servir como brao auxiliar de aes inovadoras, quais sejam, as que se dirigem a indivduos, a grupos especficos, a segmentos da populao pobre, que merecem ser tratados de modo diverso, em respeito s diferenas que guardam entre si33. O conceito de inovao aplicado poltica social ilumina mais um lote de premissas tericas ocultas pela empiria autoexplicativa que a cincia social-fotografia avaliza. Inovadora a poltica social capaz de introduzir mudanas significativas em relao a prticas anteriores e assim diferenciar-se do assistencialismo tradi30. Ver, sobretudo os captulos 7, 8 e 9 de A Grande Transformao. 31. A previdncia social passa a ser matria de finanas pblicas, cujos especialistas a apresentam como saco de maldades que deve ser extirpado. 32. Essa definio de pobreza, que remete, como visto acima, aos aportes de Amarthya Sen, est claramente enunciada no Relatrio PNUD 1990. Na literatura brasileira, ver Paes e Barros (1999). Uma excelente e minuciosa anlise dessa concepo foi recentemente realizada por Ug (2008). 33. Mulheres negras, por exemplo, devem ter programas de sade especificamente destinados a elas. Ver Maio, Rodrigues e Monteiro (2006).

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cional, porque essas so exigncias incontestveis da atual conjuntura. Tal premissa se desdobra na assertiva de que as novas polticas (assistenciais) para os pobres, ao exigir condicionalidades, funcionam como mecanismos de empoderamento, isto , ensejam a aquisio dos dotes necessrios ao exerccio das escolhas. Mediante a promoo do alvio imediato da pobreza (...), o reforo ao exerccio de direitos sociais bsicos nas reas de sade e educao (...), o que contribui para que as famlias consigam romper o ciclo da pobreza entre geraes34, indivduos se tornam capazes de superar a situao de vulnerabilidade. Induzidos a frequentar cursos nos quais aprendem a pescar e a usar o microcrdito para comprar o anzol , ganham autoestima; requisitados a participar (de conselhos e atividades comunitrias), auferem os dividendos do capital social35. Nessa chave, faz sentido o uso frequente da terminologia da incluso, substitutiva, por exemplo, da integrao e, sobretudo, da explorao36. Includo no como postulariam teorias rivais o cidado portador de direitos civis, polticos e sociais; o produtor/consumidor de mercadorias, ainda que a mercadoria seja de baixa qualidade. A marca da incluso deixa de ser o vnculo empregatcio e passa a ser o CPF que habilita o indivduo a transitar numa instituio bancria, ainda que seja um banco s para pobres.
4 BREVES CONSIDERAES, GUISA DE CONCLUSO, PARA (TENTAR) REAVIVAR O DEBATE

Empreendedorismo e assistencialismo condicionado constituem os alicerces da nova concepo de poltica social, tida como capaz de substituir com vantagens o supostamente jurssico Estado de bem-estar social e seu padro universalista de proteo social. Juntos, elas convergem para reforar tendncias como a de desresponsabilizar o Estado pela manuteno da ordem republicana e de delegar tarefas de enfrentamento da questo social ao mercado ou prpria sociedade. Conjugados, elas conferem estatuto de verdade absoluta noo discutvel de que possvel incluir segmentos social e economicamente marginalizados via programas pontuais de alvio pobreza e fomento autopromoo importantes, sem dvida, mas incuos na ausncia de projetos de desenvolvimento que gerem empregos sustentveis e que possam alterar as estruturas que reproduzem as desigualdades. Coordenados, por fim, ajudam a disseminar a quimera de que dis34. Ver o portal eletrnico do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. 35. O Relatrio sobre Desenvolvimento Mundial de 2000/2001 caracteriza a pobreza a partir de trs eixos: a) falta de renda e recursos (assets) para atender necessidades bsicas, incluindo educao e sade; b) falta de voz e de poder nas instituies estatais e na sociedade; c) vulnerabilidade a choques adversos e exposio a riscos, combinados com uma incapacidade de enfrent-los. Ver Banco Mundial (2000) e Ug (2008). 36. Ug cita a advertncia de Procacci, segundo a qual a noo de excluso, ao enfatizar a condio do excludo, obscurece o processo social que a gera. Assim, ao mesmo tempo em que a nfase recai na anlise de trajetrias dos excludos isso , quantifica-se e descreve-se sua condio , em vez de identidades coletivas, por exemplo, toma-se como pressuposta uma sociedade dual (dentro-fora). Consequentemente, a excluso entendida simplesmente como aquilo que est de fora uma realidade aparentemente autnoma , e no enquanto resultado de um processo social. (PROCACCI, 1996, apud Ug, 2008).

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ponibilidade de capital social, linhas de microcrdito e rotas de empoderamento configuram verso popular do acesso ao capital propriamente dito e do ingresso nos crculos dos poderosos por definio, inexequveis para os pobres , e que, como esses, oferecem oportunidades de mobilidade social37. inquestionvel que programas como os que compem a concepo predominante de poltica social acima descrita cumprem finalidades imediatas, enquanto prticas, no Brasil ou alhures. Todavia, como concepo de enfrentamento da questo social, a concepo predominante de poltica social se mostra bem menos ambiciosa do que aquela que, condenada por inadequao aos tempos, se prope a renovar. Sobretudo, mostra-se menos ousada, na medida em que se exime da discusso terica, ocultando-se sob os vus da empiria e do consenso. Ora, a todos os cientistas sociais importa saber quem so e onde esto os pobres, assim como a todos os cidados incomoda a persistncia da pobreza. Nem por isso cabe renunciar tarefa de dar respostas a indagaes mais provocativas sobre causas e determinantes, por exemplo e confrontar explicaes erigidas sobre fundamentos rivais. Aceitar que seu objeto seja uma hiper-realidade autoexplicativa desmerece a cincia social, debilitando sua histrica funo crtica, que nunca pareceu to desarmada, no ltimo sculo, quanto nos ltimos anos, seja porque manifesta apenas uma indignao sem acompanhar proposies alternativas, seja porque, mais frequentemente, tem renunciado a exercer a prtica da denncia frente realidade contempornea (BOLDANSKI; CHIAPELLO, 1999). Por trs da cincia social-fotografia est, a presidir as anlises da questo social, a presuno da supremacia de uma concepo terica, a concepo liberal revisitada de compatibilizao entre igualdade e liberdade. Tal concepo se traduz plenamente nessa ideia de nova poltica social, imperativo que atenderia aos requisitos de uma realidade modificada. Sofisticada, sugere aposentar por idade (ou invalidez permanente) a concepo Estado de bem-estar e granjeia apoios com a performance de concorrente da concepo liberal por excelncia. No Brasil atrai os descontentes remanescentes dos anos 80 ou nefitos dos anos 90 com os rumos tomados pela democratizao. Novos tempos, novas prticas, novos conceitos. O aprendizado da pescaria, expresso apcrifa que vulgarizou a categoria de bens primrios propiciadores de equidade (RAWLS, 1993), recebe a sedutora designao de empoderamento; o alargamento das oportunidades suplanta, com a atrativa promessa da liberdade de escolha, a produo de resultados igualitrios; a dotao de capacidades se
37. Para Foucault (2004), o homo economicus que se quer reconstituir no o homem da troca, no o homem consumidor, mas sim o homem empresarial. Trata-se, como observa Ug (2008), de inserir no tecido social a lgica da diferenciao social, dividindo-o e multiplicando-o em indivduos a partir do modelo empresa, ou seja, enfatizando seu lado competitivo e empreendedor como novas necessidades.

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apresenta como a bandeira que atualiza o ideal dos direitos substantivos e universais. Cidadania torna-se palavra-chave, como se tivesse sido inventada h pouco, e para enfatizar o carter inovador do uso do termo, se ape a ele o adjetivo social: cidadania social38. O Estado, esse ente propenso corrupo, fadado ineficincia, apenado por no dar conta dos desafios. No que se pense em extingui-lo; sequer em minimiz-lo. H funes importantes a realizar a garantia dos contratos no prescinde de uma entidade monopolizadora da violncia legtima , mas h sobretudo que democratizar (leia-se delegar, descentralizar) a realizao de outras tantas funes. A chamada sociedade civil instada a participar, formar redes horizontalizadas, estabelecer parcerias. O capital social torna-se fundamental, junto com o capital humano, o capital financeiro afinal crdito popular instrumento da cidadania, e a democratizao do crdito, mecanismo redistributivo. Mas a reverso mais profunda que essa concepo opera diz respeito ao conceito de universalidade. No mais apenas como direitos universais abstratos, no mais apenas como sistemas legais destinados a alargar as oportunidades no ponto de partida. Agora, como direitos e sistemas substantivos cuja misso no mundo incluir os excludos. Sutileza refinada que apunhala tanto a concepo liberal por excelncia quanto a concepo Estado de bem-estar. Direitos e sistemas universais (bsicos) merecem existir porque so formas de incluso, vale dizer, porque so formas de lidar dignamente com os pobres e no porque a eles se atribua qualquer papel de integrao social39. Sutileza que, alm do mais, lhes confere legitimidade diante dos no pobres, que no pagam diretamente por eles nem deles precisam. Os direitos e os sistemas universais acessveis aos pobres so, pois, formas de compatibilizar igualdade com liberdade pelas quais e mediante as quais todos se tornam cidados (sociais), todos podem fazer escolhas. Pretensamente inovadora, essa iluso de compatibilizar igualdade e liberdade, que a concepo liberal revisitada encerra, foi desmistificada por Marx, com sarcasmo, h mais de cem anos: o mundo que imagina se circunscreve esfera da circulao de mercadorias, onde s reinam a liberdade, a igualdade, a propriedade e Bentham40 O presente artigo exprime uma posio cuja tintura, por vezes extremada, no avessa a rplicas. Ao contrrio, pe-se a tapa, na convico, to firme quanto a enunciada no incio, de que os tempos mudaram, desenfronhando inusitadas tramas que esto a clamar o refinamento das ferramentas de agir
38. Cabe lembrar que o conceito usado por Marshall e aqui referido cidadania, sem adjetivos, cidadania como conjunto de direitos que inclui, no sculo XX, os direitos sociais. 39. Esping-Andersen (1995) se refere aos sistemas de Welfare como sistemas de integrao nacional. 40. Liberdade, pois o comprador e o vendedor de uma mercadoria, a fora de trabalho, por exemplo, so determinados apenas pela sua vontade livre. Contratam como pessoas livres, juridicamente iguais. O contrato o resultado final, a expresso jurdica comum de suas vontades. Igualdade, pois estabelecem relaes mtuas apenas como possuidores de mercadorias e trocam equivalente por equivalente. Propriedade, pois cada um dispe s do que seu. Bentham, pois cada um dos dois s cuida de si mesmo. (MARX, 1970).

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e pensar. Urge, nesse sentido, retomar o debate no s sobre os tempos e as prticas adequadas aos ventos que sopram como sobre os conceitos e premissas que transladam a empiria, do plano monocrdio da realidade, para o plano polifnico da reflexo.
REFERNCIAS

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CAPTULO 2

A REFORMA TRIBUTRIA E OS RISCOS PARA O FINANCIAMENTO DA SEGURIDADE SOCIAL


Flvio Tonelli Vaz*

1 INTRODUO

Este artigo tem como objetivo contribuir para os debates da reforma tributria em curso no Congresso Nacional, identificando, nas mudanas propostas, os dispositivos relacionados Seguridade Social e ao seu modelo de financiamento. A importncia desse debate est em resgatar vrios dos avanos inscritos pelo constituinte de 1988, uma vez que esto sendo esquecidos ou desconsiderados, colocando em risco direitos e conquistas sociais. Mesmo diante da pequena possibilidade de que essas votaes sejam retomadas at o final de 2010, possvel afirmar que esse movimento mudancista insistir, com mais vigor, numa reforma bastante similar, no incio do prximo mandato presidencial1. No contexto nacional, vrios motivos justificam uma reforma em nosso sistema tributrio. Crticas realidade tributria nacional vo desde sua ineficcia como instrumento ativo de distribuio de renda at a sua complexidade normativa. Polmicas envolvem o tamanho da carga tributria nacional e os efeitos predatrios da guerra fiscal nas finanas de estados e municpios. Suas distores, oriundas basicamente de um modelo onde predominam tributos indiretos sobre o consumo, contribuem para sua pssima distribuio, um desrespeito capacidade contributiva de agentes econmicos e segmentos sociais. H casos de cumulatividade injustificvel, que penalizam a sociedade, ao lado de renncias e imunidades que so verdadeiros privilgios. Integra ainda esse quadro a ineficcia da persecuo judicial de fraudadores e sonegadores, somada a sucessivos parcelamentos de dvidas tributrias, com perdo e diminuio de juros e multas, o que induz percepo de que o crime tributrio compensa. A construo de uma proposta identifica e hierarquiza problemas, prioriza mudanas e idealiza solues. Esse movimento revela interesses e representa, entre outros fatores, perspectivas diferentes, resultado de divergentes projetos
* Cmara dos Deputados, flavio.vaz@camara.gov.br
1. Quando este texto foi finalizado, a proposta de reforma tributria havia sido aprovada na Comisso Especial, constituda para a sua anlise de mrito, em novembro de 2008, e desde ento se encontra pronta para ser votada no Plenrio da Cmara dos Deputados para votao em dois turnos.

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de sociedade, compreenses variadas sobre o papel e o tamanho do Estado e, naturalmente, disputas sobre a quem deva ser imputada a responsabilidade pelo financiamento da ao estatal. As divergncias acumulam-se porque os vrios tributos afetam distintamente cada tipo de contribuinte e ainda produzem efeitos conflitantes dentro da Federao. No por acaso que a unidade em defesa da reforma do sistema tributrio esvai-se diante da materializao de uma proposta concreta. Entra em cena o poder de veto dos agentes polticos envolvidos, seja os filiados a outras concepes sobre o papel do Estado, seja os titulares dos interesses federativos, naturalmente conflitantes, seja os inconformados com as modificaes propostas por questes individuais ou corporativas2. No por acaso, a maior oposio a esse projeto de reforma partiu dos governos dos estados inconformados com os prejuzos advindos da inverso origem-destino para a titularidade do ICMS. Principalmente pela ausncia do debate poltico sobre justia tributria e papel do Estado, a difcil arquitetura da reforma envolve contemporizar, por exemplo, os anseios dos contribuintes em pagar menos impostos ou ter a garantia de que no h risco para os seus benefcios tributrios, ou ainda atender aos conflitos entre Unio, estados e municpios, num j desgastado equilbrio federativo nacional. Em resumo: os movimentos mudancistas exigem grande articulao, sob pena de fracassar. Na busca da superao dessas dificuldades, os discursos em defesa da proposta de reforma tributria apresentam pontos como: a neutralidade das mudanas na alocao dos recursos; a garantia de que os estados no tero perdas com a inverso da titularidade dos recursos do ICMS do estado de origem para o de destino nas operaes interestaduais; a presena de limitadores de receita para os novos impostos, com a fixao de um teto para a carga tributria; a premissa de expanso da base contributiva, que d a perspectiva de reduo da mdia imputada a cada contribuinte; muitas isenes e renncias, como para produtos da cesta bsica e investimentos das empresas; maiores facilidades para ressarcimento de crditos tributrios e ampliao de mecanismos inibidores da incidncia cumulativa dos diversos tributos. Este texto pretende debater vrios pontos da reforma, analisando o processo tributrio como instrumento de financiamento dos programas pblicos e dos direitos sociais, especialmente quanto s consequncias de sua aplicao para a seguridade social. Sem a pretenso de esgotar as questes, pretende-se ampliar as motivaes para a participao social no debate, despertando-a do discurso de neutralidade da reforma.
2. Abrcio (2002) discute o poder de veto dos governadores exercido em grandes movimentos mudancistas.

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2 OS EIXOS DA REFORMA EM TRAMITAO

Dos diversos problemas existentes no sistema tributrio nacional, a segunda proposta de reforma tributria3 enviada pelo governo Lula, a PEC 2334, de 2008, adota como eixos a simplificao e a desonerao. Outras questes so praticamente ignoradas ou abordadas perifericamente. A simplificao pretendida alcana as esferas estadual e federal e, por sua vez, a desonerao tem como alvo os encargos patronais sobre a folha de salrios, a exportao de produtos e servios, a realizao de investimentos produtivos e gneros alimentcios de primeira necessidade. Embora enfrentando problemas significativos do modelo atual, ter como eixos a simplificao e a desonerao no prioriza a correo dos graves desequilbrios do sistema tributrio, identificados como a falta de justia social e o desrespeito capacidade contributiva de agentes econmicos e segmentos sociais.
2.1 A reforma e a simplificao na tributao estadual

No mbito estadual, a proposta produz duas grandes alteraes: a) inverte a titularidade do Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Prestao de Servios (ICMS), que passa a pertencer, nas operaes interestaduais, ao estado de destino das mercadorias e dos servios e no mais ao estado de origem; b) centraliza na Unio a competncia tributria sobre o ICMS, permitindo a unificao nacional dessa legislao. A primeira mudana tem como alvo inibir a guerra fiscal, instrumento utilizado para atrao de unidades fabris, empresas de prestao de servios e de centros de distribuio de mercadorias. A segunda pretende uma diminuio significativa do conjunto regulatrio do ICMS, ao custo de uma reduo drstica da competncia tributria dos estados em relao principal fonte de receita dessas unidades subnacionais. Ressalte-se que na essncia da autonomia federativa de qualquer ente estatal est a competncia tributria prpria, como instrumento capaz de assegurar capacidade econmica para o desempenho de suas atribuies5. Como instrumento de garantia a cada unidade da federao contra perdas de receitas do ICMS, especialmente nas operaes interestaduais, com a inverso da titularidade de origem para destino, a proposta cria um Fundo de Equalizao
3. A primeira foi enviada Cmara dos Deputados no incio do primeiro mandato, em abril de 2003, e tramitou como PEC 41/2003. Resultou na Emenda Constitucional n 42, promulgada ainda em 2003. Embora no tenha conseguido grandes avanos, especialmente quanto unificao do ICMS, a promulgao at o final daquele exerccio atendia necessidade de prorrogar a CPMF e a desvinculao das receitas da Unio (DRU). 4. A PEC 233/2008 tramita em conjunto a outras proposies de mesma natureza, vrias delas resultantes de desmembramento da PEC 41/2003. 5. Sem negar a importncia da capacidade tributria para a caracterizao da autonomia federativa, Fernando Rezende (1983) aponta que h razes para centralizar as decises da poltica tributria: os objetivos estabelecidos no planejamento nacional e a limitao progressiva da capacidade de arrecadar recursos a nvel local, mesmo quando o aumento populacional ou a racionalidade (busca de maior eficincia) indiquem demanda ampliada por servios pblicos descentralizados.

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das Receitas (FER). Esse fundo, que integraria o Oramento Fiscal da Unio, receberia dotaes vinculadas, calculadas a partir das receitas de impostos da Unio. A alterao da titularidade do ICMS, de origem para destino, tambm afeta os municpios. Em mdia, a repartio do ICMS representa cerca de 22,3% de suas receitas brutas, mas para os municpios de mdio e grande porte o ICMS representa um pouco mais6. A proposta de reforma, alm de alterar o total de ICMS a ser arrecadado pelo estado, modifica a forma de partilha, determinando que a nenhum municpio seja entregue proporo maior que quatro vezes a correspondente a de sua populao na populao do estado7. Desde 1996, a Lei Complementar n 87 (Lei Kandir) regulamenta o ICMS, definindo relaes interestaduais e legislando sobre a base de incidncia. A norma no tem, no entanto, competncia para legislar sobre alquotas ou enquadramento de mercadorias e servios. Com a reforma, a competncia normativa federal sobre o ICMS ampliada de tal forma que fica centralizada na Unio, unificando todas as legislaes estaduais. Para os estados restar apenas a competncia residual8. No texto proposto, a simplificao decorre da unificao das normas sobre o tributo, ao custo da perda, para os estados, da capacidade de legislar sobre o ICMS. Apesar de afetar o equilbrio federativo, concentrando na Unio ainda mais competncia, pretende-se o fim da guerra fiscal entre os estados, atualmente apresentada como instrumento nefasto para as contas pblicas e cada vez menos eficaz no combate aos desequilbrios regionais. preciso ressaltar que a utilizao de tratamentos diferenciados em matria tributria era uma das ltimas possibilidades que os estados mantinham para promover polticas de desenvolvimento depois que foram levados privatizao dos bancos e das grandes empresas estaduais de energia etc. Com a reforma, agrava-se uma situao onde os estados j possuem pequena capacidade de intervir no processo econmico para atrao de investimentos privados, gerao de demanda e produo de postos de trabalho. Quem j foi privado da possibilidade de oferecer crdito e perdeu empresas com as quais poderia decidir sobre investimentos estratgicos e polticas de aquisio de bens e servios, v-se afastado de mais um instrumento: a poltica tributria. Em contrapartida, a reforma oferece a criao de um fundo de desenvolvimento regional
6. De acordo com a Secretaria do Tesouro Nacional (www.stn.fazenda.gov.br/estados_municipios/index.asp, acessado em set/2009), esse percentual ainda maior (25%) nos municpios de mdio porte (populao entre 50 mil e 300 mil). 7. Hoje, da receita do ICMS, 25% pertencem aos municpios, sendo que desse valor so proporcionalmente rateados ao valor adicionado em seus territrios. Com a reforma, introduz-se um delimitador a esse critrio, deixando essa diviso mais proporcional populao do municpio, afetando aqueles com grande concentrao de empresas. 8. Pelo substitutivo aprovado na Comisso Especial, uma lei complementar instituir o novo ICMS, definindo as suas alquotas, entre elas uma alquota padro aplicvel maioria das situaes. Haver limites e condies para que os estados possam legislar residualmente, aumentando ou reduzindo alquotas aplicveis a mercadorias e servios. At mesmo para o enquadramento de mercadorias e servios s alquotas caber a uma resoluo do Senado Federal.

A Reforma Tributria e os Riscos para o Financiamento da Seguridade Social

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como mecanismo substitutivo. Resta saber se o volume de recursos a ele destinado ser suficiente para compensar todas essas perdas.
2.2 A reforma e a simplificao na tributao federal

Na esfera federal, a simplificao determinada pela extino das contribuies sociais com a respectiva incorporao a impostos federais. A proposta cria um Imposto sobre Valor Adicionado Federal (IVA-F) que passaria a acumular a arrecadao de todos os tributos incidentes sobre o faturamento. Na proposio inicial, seriam extintos e agregados ao IVA a Contribuio de Interveno no Domnio Econmico Incidente sobre Combustveis (CIDE-Combustveis), a Contribuio do Salrio-Educao, a Contribuio Social do Programa de Integrao Social (PIS) e a Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins). Outra simplificao decorreria da incorporao da Contribuio Social sobre o Lucro Lquido das Empresas (CSLL) ao Imposto de Renda relativo pessoa jurdica. Durante a tramitao na Comisso Especial, optou-se por no incorporar a CIDE-Combustveis ao IVA-F, pois ficou demonstrada a sua importncia como tributo regulatrio do preo dos combustveis diante da alta dos preos internacionais do petrleo ao longo de 20089. A partir dessa excluso, se aprovado, o IVA-F ser composto exclusivamente pela incorporao de contribuies sociais, antes instrumento de financiamento exclusivo do Oramento da Seguridade Social. A extino da CSLL, da Cofins e do PIS se soma no renovao da CPMF, como parte de um processo que acaba com as fontes exclusivas e vinculadas seguridade social. Aprovada a reforma, restariam como contribuies sociais to somente a previdenciria e a que incide sobre a receita de concursos de prognsticos, cuja arrecadao, alm de diminuta, destinada a vrias outras funes alm da seguridade, como educao, clubes esportivos, fundo penitencirio etc. Vale ressaltar que, durante a vigncia dos diversos mecanismos de desvinculao de receitas, que se sucedem ininterruptamente desde 199410, uma parcela correspondente a 20% da arrecadao das contribuies sociais podia ser utilizada livremente. A reforma no altera esse dispositivo, mantm a existncia da Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), que continuar produzindo os mesmos efeitos at 31 de dezembro de 2011, trmino previsto de sua vigncia, quando dever, de alguma forma, ser renovada. Com o fim das contribuies sociais que incidem sobre o lucro e o faturamento das empresas, que hoje significam parcela considervel das fontes que sustentam o Oramento da Seguridade, um novo modelo de financiamento para esses programas e
9. O valor da CIDE, cobrada por litro de combustvel, foi diminudo como um dos instrumentos a impedir que o aumento do preo do petrleo ao longo de 2008 fosse internacionalizado na economia nacional. 10. Sucedem-se o Fundo Social de Emergncia (FSE) (ECR n 1/1994), o Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF) (EC n 10/1996 e 17/1997) e a Desvinculao das Receitas da Unio (DRU) (EC n 27/2000, 42/2003 e 56/2007).

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direitos sociais entrar em cena. A reforma introduz um modelo de base ampla, composta exclusivamente por impostos, onde se somam recursos do IPI, do IR (incorpora a CSLL) e do IVA-F (com as receitas do PIS, salrio-educao e Cofins). Sobre essa base so calculadas as reparties federativas de recursos para estados e municpios11 e as vinculaes constitucionais, para a seguridade social, os programas de gerao de emprego e renda a cargo do BNDES, os pagamentos do Fundo de Amparo ao Trabalhador (salrio-desemprego e abono salarial), o fundo de desenvolvimento regional, a educao, entre outras despesas dos Oramentos Fiscal e da Seguridade Social. A criao de uma base ampla e nica de financiamento para a maior parte do oramento federal vem em contraposio ao modelo constitucional de 1988, quando foram institudos trs oramentos. Para o oramento da Seguridade, contribuies sociais e recursos prprios sustentam direitos e aes vinculadas a sade, previdncia e assistncia social. Para o oramento fiscal, recursos tributrios (impostos e taxas), contribuies econmicas e outras fontes correntes e de capital asseguram recursos para as aes do Oramento Fiscal, viabilizando a repartio tributria, os demais programas e aes de governo e, sempre que necessrio, repasses para a Seguridade Social. Para o oramento das estatais, h recursos das prprias empresas e transferncias governamentais. A criao dessa base apresentada como positiva pelos proponentes da reforma. Para as vinculaes de despesas da Unio, pode representar maior estabilidade para os recursos, pois ficaro menos sensveis s flutuaes na receita de um ou outro tributo. Para estados e municpios, h uma vantagem adicional. O fim das contribuies sociais e a ampliao dos impostos que compem a base de repartio devem evitar a repetio do ocorrido ao longo do Plano Real, quando o aumento da carga tributria foi viabilizado quase que exclusivamente em contribuies sociais, resultando numa apropriao quase integral desses recursos pela Unio12. O Quadro 1 detalha os principais aspectos de vinculao de recursos e as inovaes propostas pela reforma, na verso aprovada em novembro de 2008 pela Comisso Especial que analisa o mrito da proposta de emenda Constituio13. A reforma busca manter o volume de recursos que compem esses fundos de repartio ou que so vinculados constitucionalmente, a ttulo de garantir a neutralidade.
11. Tambm entraro na repartio de receitas os novos impostos que forem criados com base na competncia residual da Unio prevista no art. 154, I, da Constituio Federal. 12. Comparativamente a 1991, a carga tributria total em 2000 havia subido 4,31 pp do PIB. No mesmo perodo, as transferncias por repartio aumentaram apenas 0,59 pp do PIB. Na mesma base de comparao, em 2005 esses valores eram, respectivamente 6,90 pp e 1,34 pp (VAZ, 2008b, p. 46). 13. Diferentemente do que ocorre no Senado Federal, na Cmara dos Deputados, a tramitao das propostas de emenda Constituio analisada primeiramente pela Comisso de Constituio e Justia, que avalia a constitucionalidade e a juridicidade, depois encaminhada a uma comisso especial, para anlise e discusso do mrito. Posteriormente vai a Plenrio, devendo ser aprovada em dois turnos antes de seguir ao Senado.

A Reforma Tributria e os Riscos para o Financiamento da Seguridade Social

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QUADRO 1

Comparativo para impostos e contribuies de competncia da Unio, repartio de receitas e vinculaes, a situao atual e as principais modificaes propostas pela reforma tributria, na verso aprovada pela Comisso Especial (PEC 233/08)14
Vinculao ATUAL de recursos (1) Modificaes propostas pela reforma Incorpora a CSLL, integra a nova base de partilha Integra a nova base de partilha, acaba a repartio para estados exportadores Incorpora Cofins, PIS e salrio-educao e Integra a nova base de partilha No h. 20% para estados e municpios Sobre o ouro, para estados e municpios 50% para os municpios No so alterados Ser compartilhado Integra a nova base de partilha

Impostos e contribuies

IR

47% para fundos constitucionais

IPI IMPOSTOS afetados pela reforma IVA-F I. Exportao novos impostos (2) IOF IMPOSTOS no afetados pela reforma ITR I. Importao Cofins CSLL CONTRIBUIES SOCIAIS Todas foram afetadas pela reforma PIS Cont. Previdenciria Sal. educao

47% para fundos constitucionais e 10% para estados exportadores

Seguridade Social Seguridade Social BNDES (40%), seguro-desemprego e abono salarial Integralmente para o RGPS Ensino fundamental - 50% para os estados Subsdios, projetos ambientais e infraestrutura de transportes, com repartio para estados e municpios

Ser incorporada ao IVA-F Ser incorporada ao IRPJ Ser incorporada ao IVA-F Desonerao parcial da cota patronal Ser incorporada ao IVA-F

CONTRIBUIES ECONMICAS afetadas pela reforma

Cide-Combustveis

Mantida a vinculao, acaba com a repartio

Fonte: Constituio Federal e substitutivo adotado pela Comisso Especial. Org. Autor. Notas: 1 Alm das vinculaes por repartio, 18% da arrecadao lquida de impostos devem ser destinados educao. 2 Criados com base na competncia residual do Art. 154 da Constituio Federal.

Se a existncia de uma base ampla de financiamento traz vantagens para programaes do Oramento Fiscal, para a Seguridade Social essa ampliao no produz alteraes positivas. Hoje, contribuies incidem sobre uma larga e dife14. Vide nota 4.

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renciada gama de fatos econmicos, como salrios, lucros e faturamento (antes, durante a vigncia da CPMF, at sobre movimentao financeira). Dessa forma, perder as contribuies sociais, fontes exclusivas, e receber recursos transferidos, mesmo que vinculados, significa o fim de sua relativa autonomia e da capacidade de priorizar os gastos sociais em detrimento de outras demandas pblicas, gerando uma acirrada disputa alocativa dos recursos oramentrios.
2.3 As desoneraes constantes do relatrio

A proposta aprovada na Comisso Especial tambm avana no sentido da desonerao tributria, pois h consistentes e reiterados apelos em sua defesa. Eles respondem a percepes derivadas da magnitude da carga tributria, da sua distribuio, de como os tributos afetam determinado setor ou segmento, do papel do Estado e da eficincia dos gastos pblicos. No entanto, tratar a desonerao em foro constitucional bastante questionvel. A utilizao de emenda constitucional deveria se reservar a grandes questes gerais e no a solues de pontos especficos, para os quais h solues mais apropriadas na esfera infraconstitucional. Essa opo por introduzir desoneraes no texto constitucional, criando imunidades tributrias, busca atrair aliados para a reforma15. Outra consequncia estender para o futuro os interesses de eventual maioria presente no Parlamento, exigindo-se maioria qualificada para a sua revogao. Em parte, o volumoso texto da reforma, ao fixar no texto constitucional imunidades e tratamentos tributrios diferenciados, ao referendar decises questionveis, especialmente resultantes da guerra fiscal dos estados, e ao estabelecer garantias e privilgios para determinados segmentos econmicos, poder levar a imensa maioria das demandas judiciais tributrias para o foro do Supremo Tribunal Federal. Na proposta de reforma aprovada pela Comisso Especial, os principais alvos das desoneraes so as exportaes, os investimentos em ativo permanente das empresas, a reciclagem, a folha de salrios e os produtos da cesta bsica, listados em lei. Mas, h indicaes de tratamento diferenciado, como para os casos de poluidor-pagador, para segmentos relacionados produo agropecuria, especialmente de lcool e biodiesel, ampliao dos tratamentos tributrios da Zona Franca. Ademais, as regras de no cumulatividade e de imunidade para as exportaes previstas para o ICMS foram estendidas ao IVA-F16. Os investimentos em ativo permanente tambm receberam imunidade e
15. Diante da fragmentao atual dos partidos e das bancadas estaduais, percebem-se no texto inmeros dispositivos que podem significar o atendimento a demandas praticamente individuais. 16. As empresas que realizam essas operaes ficaro livres, portanto, tambm da parcela relativa ao salrio educao, que seria incorporado ao IVA-F.

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foram constitucionalizadas regras determinando o rpido aproveitamento de crditos tributrios17, inclusive os relativos aquisio de bens e servios utilizados na atividade produtiva. At mesmo o direito de transferncias a terceiros desses crditos acabou fixado do texto da Carta Magna. Embora seja importante que o Estado respeite e reconhea rapidamente os crditos tributrios, restam dvidas se essa matria mereceria foro constitucional. Independentemente desse mrito, doravante o efeito da compensao de crditos ao IPI ou IR, que antes afetavam to somente o financiamento do Oramento Fiscal, passaro a afetar diretamente o volume de recursos a ser destinado Seguridade Social. Tambm objeto de mudanas, as contribuies patronais incidentes sobre a folha de salrios foram alteradas com a aprovao de duas regras de desonerao. Por afetar diretamente as contribuies previdencirias e, portanto, o Oramento da Seguridade Social, as repercusses dessas desoneraes merecem anlise parte.
2.4 Os efeitos da desonerao sobre a folha de salrios

Vrias medidas foram aprovadas para desonerar as empresas da tributao incidente sobre a folha de salrios: a) deixar de incidir a contribuio social do salrio educao (2% sobre os salrios pagos), que destinada ao ensino fundamental e partilhada com os estados. Essa contribuio ser compensada via IVA-F; b) ser reduzida a contribuio patronal previdenciria para o Regime Geral de Previdncia Social (RGPS), vedada qualquer compensao a partir do segundo ano de promulgao da Emenda, diminuindo, ao longo de seis exerccios, de 20% para 14%; c) a lei poder estabelecer que entidades agropecurias e agroindustriais contribuam sobre o faturamento, o valor agregado ou o lucro; d) a lei poder substituir parcialmente a contribuio sobre os salrios por um adicional ao IVA-F. A desonerao mais significativa a determinada pela diminuio da contribuio patronal de 20% para 14%. A alquota de incidncia da contribuio previdenciria nunca esteve fixada constitucionalmente, mas o substitutivo determina que ela seja reduzida razo de um ponto percentual, durante um perodo de seis anos. Desconhecendo a reserva legal, essa regra entra em vigor, no segundo ano da publicao da Emenda Constitucional, mesmo que a legislao pertinente permanea inalterada. Da forma como colocada, uma desonerao graciosa, pois veda a compensao sobre outro fato gerador. Tambm no prmio para as empresas que demonstrarem regularidade no cumprimento de suas obrigaes previdencirias, que diminurem a terceirizao ou os graus de precarizao do trabalho. Simplesmente h uma reduo desse encargo patronal. O principal argumento para a diminuio da cota patronal o combate
17. Os crditos tributrios representam direitos financeiros do contribuinte com a Fazenda Pblica. Decorrem de previso legal e podem ser utilizados, por exemplo, para abater outros tributos.

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informalidade, determinada pelo custo tributrio do emprego com carteira assinada. Essa argumentao precisa ser avaliada sob, pelo menos, trs pontos bsicos. O primeiro diz respeito ao seu impacto na folha de salrios das empresas. Depois da criao do regime tributrio do Simples, que hoje j alcana mais de trs milhes de empresas18, a imensa maioria das micro e pequenas empresas no pagam a cota previdenciria sobre a folha de salrios, mas sobre o seu faturamento. Entretanto, para a maior parte das grandes empresas, o custo da folha de salrios pequeno, j que o investimento em mquinas, equipamentos e em avanos tecnolgicos permite maiores ndices de produtividade do trabalho. Um modelo de desonerao no linear, dirigido para setores de uso intensivo de mo de obra, como construo civil, prestadoras de servios, segmentos de pequenas empresas no alcanadas pelo Simples e mesmo para pequenas prefeituras, poderia ser mais til como instrumento garantidor da incluso previdenciria e economicamente mais vantajoso para as contas da previdncia social. Outras propostas, como um mecanismo linear, mas com efeitos mais significativos para os pequenos salrios como um crdito por vnculo poderia ter repercusses mais significativas como instrumento de combate informalidade (acerca desses e de outros pontos importantes sobre a questo, ver ANSILIERO, 2008). O segundo ponto diz respeito ao aspecto automtico da entrada em vigor da reduo do tributo. Em 2008, o ministro Mangabeira Unger defendeu uma desonerao radical da tributao sobre a folha de salrios, desde que resultado de processo negocial com as empresas visando a diminuio das contrataes terceirizadas, de uma sistemtica de participao dos trabalhadores em lucros e resultados, por exemplo. As modificaes, ao determinarem a vigncia do dispositivo, at mesmo independentemente de lei, no permitem que a essa reduo seja aposta qualquer condio. O ltimo aspecto diz respeito ao impacto sobre as contas de previdncia social e, naturalmente, ao Oramento da Seguridade Social. A contribuio patronal sobre a folha de salrios, de 22,5 % para as empresas financeiras e de 20% para as demais no enquadradas no sistema SIMPLES, representou, em 2008, 57% das receitas previdencirias, totalizando R$ 89,7 bilhes19. Uma renncia aproximada de 30% desse valor corresponde a cerca de R$ 28 bilhes ao ano. O substitutivo aprovado na Comisso Especial assegura que o Regime Geral ser compensado por mais essa renncia. No entanto, o texto no exclui a possibilidade de que outros recursos da Seguridade sejam utilizados para essa cobertura. Nesse caso, o
18. SRFB Anlise da Arrecadao das Receitas Federais de julho de 2009; p. 19. Disponvel em: <http://www.srf. fazenda.gov.br>. Acesso em: 21 set. 2009. 19. Esse valor corresponde soma das contribuies das empresas, do setor pblico, relativamente a servidores submetidos ao regime Geral de Previdncia Social e da arrecadao das empresas contratantes de prestadoras de servios, por sub-rogao.

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prprio Oramento da Seguridade Social, ao fazer a compensao da renncia, assumiria os prejuzos e a perda desses recursos uma situao inaceitvel diante das inmeras demandas pela ampliao dos recursos para a sade, da necessidade de um sistema de incluso previdenciria urbana ou das reiteradas reivindicaes por maiores reajustes para aposentados e pensionistas do regime geral. preciso registrar, ainda, que a Constituio Federal j prev desoneraes para setores com uso intensivo de mo de obra, permitindo que o encargo tributrio seja deslocado para outro fato gerador. Esse dispositivo mantido, mas com eficcia limitada, pois, com o fim das contribuies sociais, as compensaes recairiam obrigatoriamente sobre os impostos, que tm limitaes quanto a diferenciaes pela natureza econmica do contribuinte20. H dvidas sobre a constitucionalidade de mecanismos propostos pela reforma que permitem a substituio da contribuio sobre a folha por meio de adicional sobre o IVA-F, porque, para os impostos, diante de um fato gerador, no pode haver discriminao entre os contribuintes ressalte-se que essas restries no existem para as contribuies sociais.
2.5 Uma simulao sobre as receitas para a implementao da proposta aprovada na Comisso Especial

Uma simulao dos reflexos sobre as receitas da aplicao da reforma pode ser vista na tabela 1. Nele esto apresentados os valores realizados para impostos e contribuies envolvidos na reforma, no exerccio de 200721, e os resultados esperados das novas reparties e vinculaes. Mas preciso salientar que esse modelo de simulao extremamente precrio, pois parte do pressuposto de que, na regulamentao dos impostos (IR e IVA-F), as novas alquotas sero suficientes para manter inalteradas as arrecadaes. Embora parea simplesmente matemtico, envolve capacidade tcnica para determinar as alquotas, apropriando os efeitos de imunidades e desoneraes determinadas, excluindo a cumulatividade etc., e poltica, para aprov-las, mantendo o controle do processo legislativo para impedir a votao de um sem nmero de novas renncias. E, depois, o controle sobre as infinitas demandas judiciais. Acrescentem-se, a todos esses problemas, os efeitos da crise econmica de 2008 sobre a economia22 e as receitas tributrias. Os dados apresentados na tabela 1 permitem avaliar que os parmetros para repartio e vinculao de receitas presentes no projeto mantm a maioria dos

20. Essas restries relativamente a impostos esto expressas no art. 150 da Constituio Federal. 21. Como relatado, o substitutivo da Comisso atualizou a referncia de 2006 para 2007. 22. Como resultado da crise, alm das perspectivas de recuperao diferenciada dos diversos setores e segmentos econmicos, difcil prever o comportamento de diversos parmetros fundamentais para a previso do comportamento dos diversos tributos.

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atuais nveis de repartio e de vinculao23. Mas esse aspecto se resume neutralidade da reforma. Como as mudanas promovem renncias fiscais, estabelecem garantias contra as perdas para estados e municpios e ampliam os recursos dos fundos regionais, preciso avaliar as consequncias que recairo sobre a execuo do conjunto de programas e direitos mantidos pelo oramento da Unio, sobre o qual recair um enorme nus. Do ponto de vista da receita total, a implantao da reforma reduz esse montante em, pelo menos, R$ 24 bilhes, que corresponde desonerao da folha de salrios. Essa reduo poder ser ainda maior devido a outras desoneraes, como foi visto no item 1.3. Alm de perder essas receitas, foram ampliadas as transferncias, basicamente pela ampliao dos recursos destinados aos fundos regionais e pela criao do Fundo de Equalizao das Receitas. Mais de R$ 8 bilhes esto associados a essas despesas. E h, ainda, aumento em demais vinculaes, como infraestrutura, e outras compensaes24. No total, a Unio perderia cerca de R$ 43 bilhes em recursos livres. Naturalmente, essa diminuio no se daria de forma imediata. A desonerao da folha de salrios est parcelada em seis exerccios. Mas somente um ambiente econmico de aumento de arrecadao suportaria contas dessa magnitude. Estudos do Ministrio da Fazenda, apresentados durante as audincias pblicas realizadas pela Comisso Especial25, estimavam que a reforma resultaria num crescimento adicional do PIB de 0,5% ao ano. Nesse cenrio, ainda assim, em 2013 (terceiro ano da implementao da PEC, segundo o estudo), o aumento da arrecadao determinado por esse crescimento extra (R$ 12,8 bilhes) corresponde a pouco mais da metade das perdas da Unio estimadas para o mesmo exerccio (R$22,8 bilhes). E, somente em 2021 (12 ano da reforma), o acrscimo de receitas proporcionado por esse crescimento acumulado permitiria Unio recuperar tais perdas26. Compreender esse cenrio, onde haver seguramente perda de recursos para a rea social, fundamental para os debates sobre o financiamento da sade, por exemplo, onde h uma luta histrica para ampliar os recursos que a Unio est

23. Os valores constantes da tabela 1 podem apresentar pequenas variaes de acordo com a metodologia utilizada para apurar os valores das receitas (incluir ou no parcelas de dvida ativa, receitas de parcelamentos etc.). Neste trabalho as receitas apontadas para os diversos impostos e contribuies incluem essas parcelas em adio arrecadao do principal. 24. Entre elas a da CIDE-Combustveis, que no ser mais compartilhada, mas essas transferncias continuaro a ser feitas, pela vinculao de recursos. 25. As informaes relativas PEC 31/2007, detalhes de reunies, atas, audincias pblicas, notas taquigrficas etc. podem ser acessadas em <http://www2.camara.gov.br/comissoes/temporarias53/especial/pec03107>. 26. Esses dados foram apresentados durante as audincias pblicas e esto disponveis em <http://www.fazenda.gov. br/portugues/docs/reforma-tributaria.asp>.

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obrigada a destinar ao setor, especialmente aps a no renovao da CPMF27. Na tabela 1, optou-se por apresentar como certo que a cobertura da renncia previdenciria no se daria com recursos da prpria seguridade28. Caso contrrio, a seguridade social somaria essas perdas s da CPMF. Naturalmente, a crise atual e os seus efeitos, especialmente sobre as receitas pblicas, alteraram substantivamente esse ambiente. Ser preciso retomar a base do cenrio pr-crise, pois somente um longo perodo de crescimento econmico, com aumento elstico da arrecadao, facilitaria o fechamento da equao fiscal da reforma, que tem altos custos para a Unio e desperta desconfiana natural dos estados.
TABELA 1
Principais itens da receita tributria e de contribuies da Unio, repartio e vinculaes comparativo entre a Constituio e o substitutivo adotado pela Comisso Especial 2007 (Em R$ bilhes)
Situao antes da reforma Item de receita IR IPI Base repartio (IR + IPI) Outros impostos (IOF, IE, II e ITR) Contribuio previdenciria CSLL Cofins PIS Salrio educao Cide-Combustveis Soma parcial (A) 180.011 20.507,4 140.411,8 33.644,0 101.835,1 26.115,6 7.088,6 7.943,0 517.556 Cide-Combustveis Soma parcial (A) Essas contribuies foram incorporadas a impostos 7.943,0 493.556 (Continua) Realizado 148.052,8 31.958,3 Substitutivo da Comisso especial Item de receita Novo IR (IR + CSLL) IPI IVA-F (Cofins + PIS + salrio-educao) Nova base de repartio e vinculao (IR + IPI + IVA-F) Outros impostos (IOF, IE, II e ITR) Contribuio previdenciria aps desonerao Previso 181.696,8 31.958,3 135.039,3 348.694 20.507,4 116.411,8

27. Essa luta travada por meio do projeto de lei complementar que regulamenta a EC n 29 (PLP n 306/2008). Essa proposio mantm a atual forma de clculo do valor mnimo a ser aplicado pela Unio, que o valor empenhado do ano anterior e a variao nominal do PIB dos 2 anos anteriores, acrescido de recursos adicionais provenientes de uma nova contribuio: a Contribuio Social para Sade (CSS), na alquota de 0,10% das movimentaes financeiras. 28. O compromisso de que a renncia da contribuio previdenciria sobre a folha de salrios no seria coberta com recursos da prpria Seguridade Social est materializado na PEC 382/2009. Essa proposta, que passa a tramitar em conjunto com a PEC 31/2007, contm o relatrio aprovado na Comisso Especial, acrescido do resultado de diversas negociaes havidas posteriormente.

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Situao antes da reforma Repartio de receitas FPM FPE Fundos regionais Outras Transfer. (IOF, ITR e IPI-Export) Salrio educao (50%) Fundo de Equalizao de Receitas Repartio da Cide-Combustvies Soma Parcial (B) 40.502,5 38.702,4 5.400,3 2.781,6 3.544,3 2.303,5 93.235 FPM FPE

Substitutivo da Comisso especial

42.192,0 38.705,1 10.844,4 163,0 4.010,0 3.138,2 2.325,8 101.378

Fundos regionais Outras Transferncias (IOF e ITR) Ensino fundamental Fundo de Equalizao de Receitas Transferncias infraestrutura transporte Soma Parcial (B)

Vinculaes Seguridade Seguridade Social (Cofins + CSLL) RGPS FAT (60% PIS) Sub total da seguridade (C) 135.479,1 140.411,8 15.669,4 291.560 Transferncia vinculada Seguridade RGPS Compensao RGPS1 FAT Sub total da seguridade (C) 138.431,6 116.411,8 24.000,0 13.599,1 292.443

Outras vinculaes constitucionais BNDES (40% do PIS) Cide-combustveis (exceto transf.) Manuteno Desenvolvimento da Educao Ensino fundamental (50% do salrio Educao) Soma Parcial (D) Parcela livre desses recursos (A-B-C-D) 10.446,2 5.639,5 19.311,1 3.544,3 38.941 93.821 BNDES Cide-combustveis Infraestrutura de transporte, exceto transferncia Manuteno Desenvolvimento da Educao Ensino Fundamental (50%) Complementao do FER Soma Parcial (D) Parcela livre desses recursos (A-B-C-D) 9.066,1 7.943,0 5.694,2 19.210,8 4.010,0 5.200,0 51.124 48.611

Fonte: Para as receitas STN-MF, reparties e vinculaes seguem as normas contidas na Constituio e no substitutivo adotado pela Comisso Especial. Elaborao do autor. Nota: 1 A redao no explicita que esses recursos devem vir do Oramento Fiscal.

3 A REFORMA EM CONTRAPOSIO AO MODELO CONSTITUCIONAL DA SEGURIDADE SOCIAL

A Seguridade Social est definida no texto constitucional como um sistema para assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (art. 194). A materialidade dessa construo um oramento especfico, instrumento pelo qual o financiamento pblico viabiliza direitos e polticas

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pblicas29. Um reflexo direto da prioridade do constituinte rede de proteo social a separao do Oramento da Seguridade Social do Oramento Fiscal, distinguindo-se receitas e despesas e determinando palcos especficos e mais equilibrados para as disputas alocativas. A soluo constitucional determinou uma pluralidade de fontes exclusivas para a Seguridade Social, abrangendo fatos geradores diversos, como a folha de salrios, a receita de faturamento e o lucro, para as empresas, e os rendimentos do trabalho, para os trabalhadores. Essa pluralidade gera um fluxo continuado de recursos que permite compensar o comportamento sazonal dos diversos fatos geradores e ainda reequilibrar o sistema quando, por exemplo, incorporaes tecnolgicas aumentam a lucratividade em detrimento do emprego30. A esses recursos se somam os aportes do Oramento Fiscal, mais um elemento a identificar a prioridade dos programas e das despesas da Seguridade. Diferentemente do que est determinado para impostos, taxas e outras fontes de financiamento do Oramento Fiscal, para assegurar a capacidade financeira do Oramento da Seguridade Social, foi criado um sistema flexvel para as contribuies sociais. So fontes exclusivas dotadas de particularidades, tais como: a) larga base de incidncia com mltiplos fatos geradores, alcanando salrios, lucros e faturamento; b) possibilidade de aplicao de alquotas diferenciadas por setores da economia; c) possibilidade de aumento das contribuies sociais e cobrana dos tributos decorridos apenas 90 dias; d) maior legitimidade proporcionada por estar vinculada a gastos sociais. A incorporao das contribuies sociais aos impostos representa o fim dessas flexibilidades no processo de financiamento da Seguridade, e com isso alguns setores econmicos sero beneficiados. o caso, por exemplo, do setor financeiro, que hoje submetido a alquotas maiores tanto na tributao do lucro quanto do faturamento e que, com a reforma, deixar de s-lo. Isso porque a diferenciao tributria por setor da economia, prpria das contribuies, vedada, no caso dos impostos, pelas restries do art. 150 da Constituio Federal31. Como a meta do novo IR arrecadar tambm o que hoje arrecadado pela CSLL, isso implicar que os bancos pagaro menos ou que a mdia das empresas pagar mais. Atualmente, ressalvada a ao da DRU, toda a receita das contribuies sociais est vinculada ao Oramento da Seguridade Social. Havendo demanda pela ampliao dos direitos ou dos servios suportados por esse Oramento, pode-se
29. Sobre essa construo histrica, ver Boschetti (2006) e sobre a reformatao constitucional da sade, ver Fleury (2008) e Marques e Mendes (2008). 30. Essa foi a razo do aumento das alquotas das contribuies sociais relativas s empresas do sistema financeiro, que passaram a pagar mais sobre o lucro, o faturamento e a folha de salrios. 31. Hoje, se um banco ou uma grande empresa tm lucro de um bilho de reais, pagam o mesmo valor em imposto de renda, mas o Banco paga mais em contribuio social sobre o lucro do que a referida empresa.

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recorrer ao aumento da arrecadao dessas contribuies sociais. A reforma pe fim a essa situao privilegiada de financiamento da Seguridade Social, ao extinguir as contribuies sociais e substituir esse modelo de fontes exclusivas por uma vinculao de recursos, repassados pelo Oramento Fiscal. Como toma por base o valor de referncia de 2007, na prtica congela nessa referncia o padro de financiamento da Seguridade Social. Perdidas as fontes exclusivas que poderiam suportar o acrscimo, que podem ser ampliadas para atender demanda por mais recursos, ser preciso, durante as discusses oramentrias, anualmente entrar na disputa de recursos com as demais reas e prioridades. Essa situao singular da Seguridade Social, determinada pela existncia de oramento prprio com fontes exclusivas, decorre do pacto social que prioriza aes e servios de previdncia, sade e assistncia social. Com a reforma, caber Seguridade organizar-se com os recursos das contribuies previdencirias e 39,7% dos recursos que compe a nova base de financiamento (IR, IVA-F e IPI). Diante de demandas nas reas da Seguridade, haver ajustes para compensar internamente os acrscimos com cortes em outras aes ou ser necessrio ampliar essa fatia de recursos disputando recursos com outras reas no oramento fiscal, como justia, legislativo, foras armadas, infraestrutura e transporte, agricultura etc. Tome-se o seguinte exemplo. Se para a sade ou o seguro desemprego, atividades cobertas pela Seguridade Social, ocorrer a necessidade hipottica de mais R$ 5 bilhes, pode-se promover legislativamente o aumento da arrecadao referente a uma contribuio social a Contribuio Social sobre o Lucro ou a Contribuio do PIS, respectivamente. Decorridos apenas os 90 dias da anterioridade especial da noventena, os recursos extras podem ser alocados para atender quela prioridade. Essa agilidade e a prioridade que ela representa se perdem com a reforma. Com o fim dessas contribuies sociais, diante da mesma demanda, ser necessrio alterar a legislao de um imposto e, pelas regras diferentes que se aplicam a esses tributos, a nova arrecadao somente ocorrer no exerccio seguinte. E, ainda, ao invs de ser aplicada integralmente para atender demanda da sade ou do seguro-desemprego, ser repartida. Esses recursos extras, decorrentes de impostos que integram a base ampla de financiamento, IR ou IVA-F, sero distribudos, atendendo a todas as vinculaes que a reforma tenha estabelecido para os impostos. Nesse exemplo, onde a receita do imposto aumentou R$ 5 bilhes, alm da seguridade, recebero parcelas desses novos recursos programaes como FPE, FPM, Fundos Regionais, Fundo de Equalizao de Receitas, BNDES, educao. Pelos critrios de repartio e de vinculao de recursos contidos no relatrio aprovado, o resultado desse aumento da arrecadao seria o seguinte32:
32. Mais detalhes das reparties e das vinculaes propostas pela Reforma Tributria esto apresentados na tabela 1.

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a) transferncias para estados e municpios a cargo do Oramento Fiscal R$ 1,45 bilho; b) outras vinculaes do Oramento Fiscal (educao, etc.) ...........R$ 0,49 bilho; c) recursos vinculados ao Oramento da Seguridade Social ..........R$ 2,18 bilhes; e d) recursos livres na esfera da Unio ...............................................R$ 0,88 bilho.

Ou seja, diante de um incremento de R$ 5 bilhes na receita de impostos, apenas R$ 2,2 bilhes estariam vinculados ao Oramento de Seguridade Social. E, mesmo que em respeito a essa prioridade, a totalidade de recursos que remanesceram livres na esfera da Unio fossem destinados Seguridade, ainda assim, apenas R$ 3,1 bilhes seriam destinados ao setor. Para direcionar R$5 bilhes sade ou ao seguro desemprego e atender demanda, seria preciso aumentar a arrecadao em R$ 8,2 bilhes, tornando o esforo poltico pela aprovao desproporcional ao problema que o legitimou. Se, para aumentar os recursos da Seguridade exigido crescimento da carga tributria acima do necessrio, provavelmente a opo ser desconsiderar a demanda e deixar a descoberto aqueles direitos e programas. Com a aprovao da reforma, nivelam-se as prioridades. Do aumento da arrecadao de imposto resulta vinculao a uma ampla gama de dotaes e programas oramentrios, inclusive com repartio de recursos para outras unidades da Federao, impedindo o atendimento preferencial a uma demanda especfica. Para a Seguridade, portanto, deve-se esperar, como fruto de longo prazo dessa reforma, a estabilizao do nvel presente de financiamento, esgotando a capacidade de expanso da rede de proteo social. Isso porque, quando se articula o fim da expanso das fontes de financiamento com as restries impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), tem-se, como consequncia, um congelamento, em nveis qualitativos, de programas e servios33.
3.1 Enfrentar os desvios no modelo de financiamento da Seguridade Social

O grande consenso que dirigiu o pas a partir da dcada de 90 determinou muitos desvios no modelo constitucional, seja do ponto de vista do modelo de desenvolvimento do Estado Nacional, seja dos direitos sociais34. Nesse campo de medidas, que revogou ou colocou em desuso preceitos e princpios constitucionais e legais da Seguridade, esto os aumentos desproporcionais da arrecadao das contribuies sociais. Longe de representar, em igual proporo, a prioridade para os gastos sociais, estiveram associados s necessidades de ajuste fiscal ps Plano Real e
33. Sem compensaes, com novas receitas ou com cortes de outras despesas, a LRF admite apenas ampliaes quantitativas de beneficirios ou usurios. Sobre as restries da LRF Lei Complementar n 101, de 2000, - ver Miranda (2001). 34. Na Seguridade, alm das reformas, podem-se identificar vrias dessas iniciativas, como o fim do Conselho Nacional de Seguridade Social (MP 1.911-5, de 13/5/1999, e reedies at 2.216-37, de 2001) e o desconhecimento mais cabal de vrias determinaes constitucionais sobre a elaborao e a execuo do Oramento da Seguridade Social

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pelas imposies dos sucessivos acordos com o FMI. Essas medidas impuseram ao Oramento da Seguridade Social uma tarefa estranha: constituir-se numa das principais fontes do supervit primrio das contas pblicas35. Isso no significa que os gastos da Seguridade tenham deixado de aumentar nesses 20 anos. Pelo contrrio, cresceram bastante, mas, infelizmente, bem menos do que as receitas. Fruto dos variados desvios, a necessidade de mais recursos para a Seguridade Social convive com grande quantidade de receitas em contribuies sociais alocadas para os fins mais diversos. Somente de forma aparente, a reforma tributria traduz essa crtica, ao questionar o grande volume de arrecadao de contribuies sociais concentrado na Unio. Mas no se dispe a equacionar esses desvios. E, de certa forma, os convalida ao extinguir as contribuies sociais, reconhecendo o seu carter meramente fiscal, despreocupando-se com as demandas pela ampliao de gastos da Seguridade e, ainda, ao manter a desvinculao de 20% determinada pela DRU. A atual proposta de reforma, que nivela as prioridades subtraindo a capacidade do Estado de atender s demandas crescentes dos programas sociais, est plenamente de acordo com esse consenso de Estado mnimo. Mas, esse conjunto de certezas e solues que dominou a agenda poltica e econmica desde a dcada de 90 est em desajuste com as situaes geradas pela crise de 2008, quando esse modelo de supremacia dos mercados foi colocado em xeque. Assim, ao invs de fazer mais uma reforma para reiterar os rumos do Consenso de Washington, seria oportuno que a reforma tributria reafirmasse o pacto poltico e social de 88, pelo bem-estar social, suas orientaes de justia e valorizao do trabalho, de desenvolvimento econmico e social e de reduo das desigualdades regionais e sociais. No ainda possvel alinhar todos os elementos que permitiro uma compreenso adequada dessa crise, nem afirmar quando a economia retomar, em nvel mundial, os nveis de produo que a antecederam. Mas j possvel afirmar que ela abalou muitos paradigmas.
3.2 Solues intermedirias de simplificao que respeitam a Seguridade

Desde a apresentao da proposta de reforma tributria, onde a simplificao na esfera federal decorreria principalmente do fim das contribuies sociais, segmentos sociais e parlamentares saram em defesa da Seguridade Social, especialmente no que se refere manuteno do seu modelo de financiamento.
35. As publicaes anuais da ANFIP, com a Avaliao da Seguridade Social, apresentam dados comparativos sobre essas duas grandezas. Em 2007, por exemplo, o resultado da Seguridade foi de R$ 60,9 bilhes, superando o do governo federal (R$ 57,8 bilhes). Em 2008, mesmo com o fim da CPMF, representou quase trs quartos, respectivamente, R$ 52,3 bilhes e R$ 71,4 bilhes. Um dos principais instrumentos na produo desses resultados foi a Desvinculao das Receitas da Unio, criada como Fundo Social de Emergncia e Fundo de Estabilizao Fiscal. Ainda sobre o uso dos recursos das contribuies sociais na obteno de resultados primrios, ver VAZ (2008a).

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A convico de que manter essas contribuies no era incompatvel com a demanda por simplificao, e que nem a simplificao poderia se dar ao custo do desmonte do financiamento da Seguridade, levou a algumas iniciativas. Uma emenda Emenda 48 de iniciativa das deputadas J Moraes (PCdoB/MG) e Rita Camata (PMDB/ES36) foi apresentada, mantendo todas as contribuies sociais, mas garantindo a simplificao do sistema pela unificao das bases de clculos (a contribuio sobre o lucro lquido com a do IRPJ e as da Cofins e do PIS, entre si). Essa emenda no foi aprovada pela Comisso Especial, mas demonstra que possvel simplificar o sistema tributrio sem desconstituir o modelo de financiamento da Seguridade Social. Diante das mltiplas presses, aps a aprovao do parecer na Comisso Especial, foi apresentada a PEC 382/2009. Entre outras questes, ela mantm a CSLL, que no seria incorporada ao IR, e explicita que os repasses para cobrir a desonerao da folha no seriam realizados com recursos da Seguridade Social37. Assim, alm da contribuio previdenciria, pelo menos uma outra contribuio social seria mantida como fonte exclusiva e vinculada Seguridade, permitindo, pelo menos parcialmente, a manuteno de um modelo que admite a priorizao desses programas e aes, diminuindo os atritos da disputa alocativa.
4 CONSIDERAES FINAIS

Pela forma com que promove a simplificao e a desonerao, a reforma faz uma clara opo: elege como alvos a seguridade social e a autonomia federativa dos estados. As questes vinculadas justia tributria, ao excesso de tributao indireta, alta regressividade dos tributos so praticamente ignoradas. Deve-se ressaltar que a criao de uma base ampla e unificada de financiamento, onde se agregam as principais fontes de receita da Unio, pode facilitar mudanas posteriores, como diminuir a tributao sobre o consumo e ampli-la sobre o patrimnio, porque essa troca de receitas (diminuindo o IVA-F e aumentando o IR, por exemplo) teria impacto nulo sobre as vinculaes e as reparties. Infelizmente essa importante qualidade no parece estar na preocupao das mudanas em curso, como pode ser visto pela rejeio das alteraes que permitiriam instituir o Imposto sobre Grandes Fortunas por lei ordinria, e no mais por lei complementar. Esse e outros exemplos evidenciam que essa reforma no tem como objetivo resolver esses problemas. Vale ressaltar que mesmo a simplificao tributria prevista no favorece a justia tributria, pois extingue as contribuies sociais e, portanto, dificulta a diferenciao dos diversos setores e segmentos econmicos, um aspecto importante para aquilatar a tributao capacidade econmica dos contribuintes.
36. Hoje a Dep. Rita Camata est filiada ao PSDB. 37. Essa PEC j tramita em conjunto com o substitutivo aprovada pela Comisso Especial.

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O discurso de que o novo modelo de repartio com estados e municpios equaciona os problemas federativos um mito. Como foi visto, ao subtrair competncia tributria, centralizando-a na Unio, afronta a autonomia dos estados e, no limite, ao tomar o ano de 2007 como referncia para a repartio de receitas, reafirma e congela toda a concentrao efetivada ao longo dos anos 90. No mpeto de assegurar autoaplicabilidade da reforma e de manter inalteradas vrias situaes de interesse de diversos grupos econmicos, a proposta constitucionaliza inmeros dispositivos, levando para a esfera do STF a quase integralidade das futuras disputas judiciais sobre as matrias tributrias. Esse cenrio promove o risco de descontinuidade para as receitas e os programas de governo diante da redefinio integral do marco legal tributrio. Vale lembrar que ainda hoje remanescem disputas sobre contribuies sociais criadas em 1988. Em relao ao financiamento da Seguridade Social, a proposta acaba com a exclusividade das fontes prprias, mantendo apenas a vinculao de recursos realizada por meio de transferncias do Oramento Fiscal. Com o fim das contribuies sociais, vai-se a capacidade de priorizar gastos e programas da rede de proteo social. Qualquer expanso qualitativa do sistema estaria doravante sujeita disputa alocativa dos recursos. Essa mudana no padro de financiamento provoca o congelamento do nvel de recursos, entre outras implicaes. Os movimentos de contrarreforma que visam restringir direitos e questionar o aumento dos gastos sociais sofrem contestaes relativas situao superavitria da Seguridade. Esse foi, por exemplo, o desfecho do Frum Nacional de Previdncia Social, de 2007. Com a reforma, as transferncias advindas do Oramento Fiscal sero as principais fontes de recursos da Seguridade. Troca-se uma situao superavitria por um modelo dependente de recursos. A reforma no acaba com a capacidade de a Unio criar outras contribuies sociais. A chamada competncia residual, pela qual a Unio pode instituir novas fontes de recursos destinadas a garantir a manuteno ou expanso da seguridade social38, mediante lei complementar, mantida pelo substitutivo aprovado na Comisso Especial. Mas, preciso reconhecer que, depois da unificao das contribuies sociais aos impostos, instituir qualquer nova contribuio ser uma tarefa poltica de grande envergadura. Ampliar a alquota de um tributo existente muito mais simples politicamente do que criar um tributo. Basta comparar a facilidade com que a Unio aumentou as alquotas da CSLL relativa aos bancos, de 9% para 15%, em maio de 2008, com o esforo despendido pela criao da

38. Constituio Federal, art. 195, 4.

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Contribuio Social para a Sade39. Ou seja, a competncia residual permanece, mas ser de difcil utilizao. A crise e as dificuldades de negociao com os principais estados perdedores das mudanas do ICMS (principalmente SP) aparentemente inviabilizaram a aprovao dessa reforma at o final desta legislatura. Com relao crise, o seu tamanho e a dimenso de seus reflexos, associados lenta recuperao da economia nos diversos pases e aos questionamentos em relao maioria dos paradigmas que sustentavam o modelo do Consenso de Washington, prometem inaugurar um cenrio. Dessa inevitvel redefinio, espera-se novo realinhamento de foras que retome papel mais ativo para o Estado, no apenas na regulao dos agentes econmicos, mas tambm com maior capacidade de se responsabilizar pelo desenvolvimento econmico e social. Em sintonia com esses movimentos em escala mundial, no Brasil, espera-se que o aprofundamento dos debates e a fora dos movimentos sociais possam trazer novas ideias, novos projetos, reafirmando o pacto poltico e social de 88, pelo bem-estar social, suas orientaes de justia e valorizao do trabalho, de desenvolvimento econmico e social, reduo das desigualdades regionais e sociais. Se esses resultados estiverem presentes na prxima legislatura, aps da eleio e posse do novo presidente da Repblica, quando devem ser retomados os debates sobre a reforma, poderemos ter um resultado mais voltado para a justia tributria e mais identificado com a capacidade estatal de atender s demandas de desenvolvimento econmico e social. Seno, essa verso da reforma, ou alguma outra bastante similar, contar com o mpeto poltico do incio dos mandatos presidenciais para ganhar flego e ser aprovada, como ocorreu em 2003. A luta em defesa da Seguridade Social, dos direitos e dos programas e aes a ela associados depende em muito da capacidade dos diversos segmentos sociais empreender esforos para retomar a fora poltica e a legitimidade que lhes permitiu as vitrias de 1988. O debate eleitoral, a definio do programa de governo e a composio de uma bancada de deputados e senadores alinhados com esses interesses podem ser decisivos para que o pacto constituinte em defesa dos direitos sociais no seja desfeito pela desconstruo do seu canal de financiamento oramentrio.

39. Essa contribuio est prevista no PLP n 306/2008, que regulamenta a EC-29, mas ainda no foi aprovado. Depois de dois anos de tramitao, ainda depende de votao de destaques na Cmara dos Deputados

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CAPTULO 3

REGULAMENTAO, PRODUO DE SERVIOS E FINANCIAMENTO FEDERAL DO SISTEMA NICO DE SADE: DOS ANOS 90 AOS 2000
Clarice Melamed*

1 INTRODUO1

Os governos de regime militar (1964-1985) no Brasil promoveram a centralizao dos recursos fiscais em mbito federal, o que gerou forte implicao sobre o planejamento das polticas setoriais, particularmente no setor sade, que exige, pela sua prpria especificidade, uma adequao de meios e estruturas ao quadro sociodemogrfico e epidemiolgico das diferentes regies do Pas. A centralizao de recursos na rea da sade corporificou-se na criao de organismos nacionais que passaram a controlar, a partir da esfera federal, a execuo da poltica de sade em todo o territrio nacional. Em 1966, foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), como resultado da fuso das estruturas dos antigos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) Em 1974, fundou-se o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), incorporando o sistema previdencirio, antes parte do Ministrio do Trabalho. Entre 1974 e 1976 inicia-se o desdobramento do INPS em trs institutos: o de Administrao da Previdncia e Assistncia Social (Iapas), destinado ao gerenciamento e ao recolhimento dos recursos devidos previdncia; o prprio INPS, que continuou com as funes de administrao, clculo, concesso e pagamento de benefcios previdencirios e assistenciais, e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), voltado exclusivamente para as tarefas de assistncia mdica previdenciria. Em outubro de 1974, foi aprovado, por meio de portaria do MPAS, o Plano de Pronta Ao, que visava dar acesso aos previdencirios consulta mdico-ambulatorial pela rede privada contratada e conveniada, universalizando o atendimento de urgncia. Ainda em dezembro de 1974,2 foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), composto, basicamente, por recursos originrios de loterias (federal e esportiva) e de saldos operacionais da Caixa Econmica
* Fundao Oswaldo Cruz/Diretoria Regional de Braslia/Grupo de Pesquisa Economia e Polticas Pblicas. melamed@fiocruz.br 1. As principais informaes deste item foram retiradas de Mdici (1999). 2. Lei no 6.168, de 9 de dezembro de 1974.

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Federal (CEF), que passaram a ser destinados ao financiamento dos investimentos em vrias reas sociais. No final da dcada de 70, o setor pblico de assistncia sade estava organizado em trs principais subsistemas: o Inamps; o Ministrio da Sade e suas autarquias; as administraes estaduais e municipais. O Inamps mantinha uma rede prpria de hospitais e postos de assistncia mdica, assim como contratava o setor privado. Sua rede, em 1984, contava com 90 mil leitos prprios e 250 mil privados. As suas Superintendncias Regionais, de base estadual, coordenavam os estabelecimentos de sade prprios e contratados. Sua clientela era restrita aos segurados da previdncia, ainda que, desde a aprovao do Plano de Pronta Ao (PPA), esses servios pudessem atender inclusive no segurados, em situaes de urgncia ou emergncia. O sistema adotado pelo Inamps para o financiamento das aes de sade em todo o Pas hoje consenso3 , era um convite a fraudes e irregularidades. Nunca houve prtica adequada de fiscalizao e controle dos servios financiados pelo poder pblico. O sistema de pagamento era efetuado por unidade de servio (fee for service), por meio da qual o poder pblico no tinha noo do que reembolsava e o usurio no sabia o que e quanto estava sendo pago pelo servio que lhe era prestado.4 Durante a dcada de 80, no perodo de intensa inflao, a fraude passou a ser justificada extraoficialmente como meio de manter o valor real dos servios prestados por hospitais populao carente. Outra consequncia da desvalorizao das moedas de pagamento foi o descredenciamento, do Inamps, de hospitais de melhor qualidade. Por sua vez, o Ministrio da Sade, durante os anos 70, mantinha atividades assistenciais, limitadas, por meio de programas nacionais, com estruturas hospitalares e ambulatoriais prprias e aes no campo do combate a algumas enfermidades.5 Tais atividades eram, em alguns casos, desempenhadas com a colaborao dos estados. O MS mantinha ainda quatro autarquias Superintendncia Nacional de Campanhas Sanitrias (Sucam); Fundao Especial de Sade Pblica (Fundao Sesp); Fundao Oswaldo Cruz e Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (Inan) e era responsvel pelas aes no campo da vigilncia sanit3. Ver, por exemplo, Escorel, S. 2008. 4. O Sistema de Autorizao Hospitalar (AIH) foi adotado como critrio para pagamento de internaes hospitalares do Inamps desde 1984, em substituio ao antigo critrio de Guia de Internao Hospitalar (GIH), que estabelecia um pagamento por unidade de servio (US). O Sistema AIH mantm um conjunto de componentes a ser remunerado em cada diagnstico de internao hospitalar, com tetos fixos. Assim, enquanto o sistema de US induzia ao consumo exagerado de atos mdicos, o sistema de AIH, assim como os Diagnosis Related Groups (DRGs), utilizados nos EUA, estimulavam melhor adequao entre os gastos dos prestadores, a necessidade do paciente e o valor efetivamente pago. 5. Como cncer, psiquiatria, dermatologia sanitria, tuberculose, ateno materno-infantil etc.

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ria, ambiental, epidemiolgica, farmacolgica e alimentar, vigilncia dos portos, aeroportos e fronteiras. As administraes estaduais e municipais, na maior parte dos casos, possuam estruturas prprias de assistncia sade bastante incipientes. Somente os estados mais ricos e os municpios das capitais encontravam-se aparelhados para prover atividades de emergncia e assumir as tarefas rotineiras de vacinao e assistncia ambulatorial. O governo federal atuava de forma pouco coordenada e dual: o Inamps, aplicando grandes somas de recursos no que se costumou chamar de rea curativa, realizava volumosos dispndios em hospitais pblicos concentrados em regies mais ricas, capitais mais importantes e em hospitais privados espalhados por todo o Pas. O Ministrio da Sade ocupava-se das aes coletivas sem dispor dos recursos necessrios e tecnologia suficiente, principalmente na rea de gesto, para atuar em nvel local, articulando-se de forma precria a estados e municpios, onde ainda atuavam tambm as superintendncias regionais do Inamps. Pressionado pela situao catica do atendimento na maior parte das regies do Pas e pela atuao de agncias internacionais como a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPS), que cobravam maior eficincia do gasto pblico no setor, o Executivo federal incorporou os objetivos de desenvolver programas de ateno bsica e melhorar a qualidade dos indicadores de sade, passando a tomar iniciativas no sentido de gerar maior integrao na rea de sade. nesse contexto que surgem novas iniciativas, como o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), em 1976, as Aes Integradas de Sade (AIS) e o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), na dcada de 1980, que, no entanto, estiveram a maior parte do perodo sujeitas ao clientelismo poltico na relao entre Governo Federal, estados e municpios, pois no existiam organismos com representao da sociedade que discutissem mais amplamente critrios de repartio dos recursos disponveis ou condies para o estabelecimento de convnios.6 Na perspectiva de universalizao do atendimento, j na dcada de 70, a poltica de sade previdenciria, capitaneada pelo Inamps, passou a incorporar progressivamente segmentos da populao no contribuintes,7 como por exemplo os trabalhadores rurais, constituindo tal processo uma transio universalizao, consumada legalmente em 1988. Na mesma perspectiva, em 1983, foi implanta6. Mdici (1999) mostra a falta de critrios para a distribuio dos recursos em mbito nacional e como esse processo levou a deformaes, construindo-se redes mais complexas e caras em regies e estados mais ricos como Rio, So Paulo e Paran. Esses estados passaram a contar com vrios hospitais gerais pblicos e universitrios, enquanto as regies mais pobres estavam sujeitas aos hospitais privados conveniados, em vrios casos de qualidade duvidosa. 7. Outro exemplo, na perspectiva da ampliao da assistncia, foi a formulao do Plano de Pronta Ao (PPA), a partir da criao do MPAS em 1974, j citado anteriormente.

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do o Programa de Aes Integradas em Sade (AIS),8 financiado por repasses feitos pelo Inamps s Secretarias Estaduais/Municipais de Sade. O mesmo sistema foi utilizado nos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (Suds) (1985). Considerado sob o ponto de vista da cobertura, do financiamento e da organizao dos servios, as aes de sade na esfera pblica no Brasil, entre meados da dcada de 70 e final de 80, tenderam universalizao, procurando romper com os limites impostos pela legislao previdenciria, particularmente com a noo de que o direito sade deveria estar atrelado ideia de contribuinte. Entretanto, essas iniciativas foram restringidas pelos limites do pacto federativo fiscal, em vigor, que dificultava que estados e municpios dispusessem de recursos para aplicar em programas na rea social sem depender do aporte federal.
2 AS DIRETRIZES CONSTITUCIONAIS DE 1988 E O SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

A sade, na Constituio Federal de 1988, insere-se no contexto mais amplo da seguridade social, em que tambm esto includas a previdncia e a assistncia social. O conceito de seguridade ope-se ao de seguro, at ento vigente no sistema de proteo social brasileiro, onde o direito aos benefcios inclusive os de assistncia mdica eram considerados direitos pessoais, regulados por contrato individual, dado como contrapartida proporcional a uma contribuio e restrito aos segurados, no caso, basicamente assalariados urbanos, inseridos no mercado formal de trabalho. Uma das inovaes mais significativas do texto constitucional o novo e ampliado conceito de sade, que no mais se refere apenas ao setorial preventiva ou curativa para estender-se s polticas econmicas e sociais que a determinam e condicionam: alimentao, moradia, saneamento bsico, meio ambiente, transporte, trabalho, renda, lazer, educao etc. Sade deixa de ser um conceito negativo, o estado de no doena, para ser sinnimo de qualidade de vida, de bem-estar fsico, social e mental, conforme expressamente formulado na Lei no 8.080/90 (TCU, 1999). Ademais, a sade passou a ser direito do cidado e dever do Estado (art. 196 da CF). Quanto ao financiamento, a Constituio de 1988 dispe que

8. As AIS caracterizaram-se por implantar processo de repasse de recursos do Governo Federal a outras esferas de governo. A lgica do repasse, no entanto, era a mesma utilizada para os servios privados, ou seja, a compra de servios de assistncia individual, em que o setor pblico atuava como fornecedor do Inamps.

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o SUS seria financiado, nos termos do artigo 195,9 com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes. A Carta Magna, embora tenha determinado que os recursos para a sade sejam financiados pelas fontes que compem o Oramento da Seguridade Social (OSS), no estabeleceu critrios de partilha entre os recursos componentes desse oramento. As disposies transitrias da nova Constituio (artigo 55), contudo, definiram que, enquanto no fosse aprovada a Lei Orgnica da Sade, no menos de 30% dos recursos da seguridade social seriam destinados para a sade. E assim, essa foi a regra adotada em 1989 e 1990 (MDICI, 1995). A Lei no 8.080/90, ao criar o Sistema nico de Sade, buscou definir os papis institucionais de cada esfera governamental no plano da gesto. Em relao ao financiamento, definiu que os recursos originrios do SUS seriam depositados em conta especial (Art. 33, Lei no 8.080/90), em cada esfera de sua atuao,10 e deveriam ser fiscalizados pelos respectivos conselhos de sade. Na esfera federal, os recursos originrios do Oramento da Seguridade Social, de outros oramentos da Unio, alm de outras fontes, seriam administrados pelo Ministrio da Sade (MS), por meio do Fundo Nacional de Sade. Mais uma vez, a Lei Orgnica da Sade no definiu critrios de partilha de recursos entre os segmentos que compem a seguridade social. O Art. 31 da Lei 8.080/90 limita-se a afirmar que o Oramento da Seguridade Social destinar ao Sistema nico de Sade SUS, de acordo com a receita estimada, os recursos necessrios realizao de suas finalidades, previstos em proposta elaborada pela sua direo nacional, com a participao dos rgos de previdncia social e assistncia social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO).
9. Art. 195 A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios e das seguintes contribuies sociais: I. do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da lei, incidentes sobre: (Redao do Inciso I dada pela Emenda Constitucional n 20, 15/12/1998) a) folha de salrios e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer ttulo, a pessoa fsica que lhe preste servio, mesmo sem vnculo empregatcio; b) a receita ou o faturamento; c) o lucro; II.do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social, no incidindo contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo regime geral da previdncia social de que trata o art. 201. [...] (Redao do inciso II dada pela EC n 20). Originalmente, a redao desses incisos era: I. dos empregadores, incidente sobre a folha de salrios, o faturamento e o lucro; II. dos trabalhadores; 10. Nos fundos nacional, estaduais e municipais.

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Ao MS caberia, ainda conforme a lei, instituir sistema de auditoria e acompanhar a programao aprovada da aplicao dos recursos repassados a estados e municpios. Ainda no campo do financiamento, o artigo 35 da Lei no 8.080/90, definiu critrios para o estabelecimento de valores a ser transferidos a estados, Distrito Federal e municpios: perfil demogrfico da regio; perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; previso do plano quinquenal de investimentos da rede; ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras esferas de governo. O pargrafo nico do artigo 35 definiu que metade dos recursos destinados a estados e municpios deveria ser distribuda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. A Lei no 8.142/90 veio a reafirmar este ltimo critrio: enquanto no fosse regulamentada a aplicao do conjunto de orientaes previstas no Art. 35 da Lei no 8.080/90, acrescentando e que 70% dos recursos federais deveriam ser destinados aos municpios, e o restante aos estados, desde que cumprissem os requisitos de dispor de Fundo, Conselho e plano de sade, relatrios de gesto, contrapartida de recursos no respectivo oramento e Comisso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS), previsto o prazo de dois anos para sua implantao (Art. 4o da Lei no 8.142/90). Entretanto, as disposies legais relacionadas ao financiamento foram cumpridas apenas parcialmente. O Art. 35 da Lei no 8.080/90 nunca foi regulamentado e o repasse regular e automtico, com base em critrio per capita, da totalidade dos recursos transferidos, com 70% destinados aos municpios, tambm no. Na prtica, o que prevaleceu na definio dos critrios de alocao de recursos federais para os estados e os municpios foram, ao menos, at o final dos anos 90, as Normas Operacionais Bsicas (NOB), como se ver a seguir.
3 A POLTICA DE FINANCIAMENTO DO SISTEMA NICO DE SADE: ANOS 90

A aprovao da Lei no 8.080 ocorreu j durante o governo Collor (1990-1992) que, por motivos alheios ao processo em curso de reestruturao da oferta de servios pblicos de sade, diminuiu os valores aplicados no setor e fez surgir uma conjuntura desfavorvel ao pleno desenvolvimento do SUS. Em 1991, o volume de recursos destinados sade obedeceu a antiga determinao constitucional, ou seja, foram definidos em 30% do OSS. Em 1992, a distribuio de recursos do OSS correspondeu definio de fontes e no mais de percentuais. A fonte Contribuio sobre o Lucro Lquido (CSLL) foi destinada assistncia social,

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e o Finsocial, sade. No entanto, o questionamento judicial do Finsocial,11 a deciso de muitas empresas em depositar os recursos em juzo e a extino do Finsocial e criao do Cofins, como substitutivo mais bem enquadrado nos preceitos constitucionais, foram movimentos que, ao longo de 1992, fizeram com que os recursos para a sade fossem insuficientes para o financiamento do setor (MDICI, 1995). Ainda durante o Governo Collor, foram implementadas algumas medidas por meio de convnios de municipalizao regulamentados pelas Normas Operacionais Bsicas nos 01/91 e 01/92. Embora buscassem instituir o rearranjo institucional previsto na legislao para a gesto descentralizada do SUS,12 elas introduziram a forma de remunerao por servios produzidos, para o pagamento das atividades hospitalares e ambulatoriais realizadas nas unidades prprias da rede pblica, tal como se fazia com a rede privada. Na lei oramentria de 1993, foi definido que 15,5% dos recursos da Contribuio sobre a Folha de Salrios seriam destinados ao financiamento da sade. No entanto, os compromissos da previdncia social em cumprir os dispositivos constitucionais no campo do pagamento de benefcios acarretaram o no cumprimento da prpria lei oramentria e a maior crise financeira do setor sade em toda a dcada (MDICI, op.cit.). Apesar da crise relativa ao volume de recursos disponveis e indefinio de fontes de financiamento, em julho de 1993, foi sancionado, pelo ento Presidente da Repblica Itamar Franco (1993-1994), projeto de iniciativa do Ministrio da Sade que determinava a extino do Inamps.13 Esse ato constituiu importante passo para a consolidao do SUS, particularmente da diretriz de descentralizao, pois oficializou a transferncia dos servios, antes administrados centralizadamente, para estados e municpios, responsabilizando o Ministrio da Sade pelas funes regulatrias (VIANA, 1996). Tal medida era antiga reivindicao do movimento sanitrio associada ao pleito de repasse automtico de recursos do Ministrio da Sade s esferas subnacionais que, por sua vez, deveriam criar competncia prpria para julgar sobre as condies da sua aplicao. Durante o governo de Itamar Franco e aps a realizao da IX Conferncia Nacional de Sade (agosto de 1992), quando ocorreram vrias manifestaes a favor da intensificao do processo de municipalizao, o Ministrio da Sade desencadeou o processo de descentralizao financeira, parcialmente funda11. O argumento jurdico de inconstitucionalidade do Finsocial baseava-se no fato de que, em primeiro lugar, como contribuio social, ele no tinha destinao especfica, funcionando mais como um imposto; e, em segundo lugar, pelo argumento da bitributao, dado que o PIS/Pasep tinha a mesma base de incidncia. (MDICI, 2005). 12. Com exigncia de requisitos legais estabelecidos para a transferncia de recursos. 13. Projeto de Lei no 3.716-A.

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mentado nas Leis nos 8.080/90 e 8.142/90, por meio da Norma Operacional Bsica no 01/93.14 Essa NOB definiu mais claramente os critrios e os processos de habilitao de estados e municpios; considerando que os municpios, os estados e os prprios rgos do Ministrio da Sade encontravam-se em estgios diferentes em relao descentralizao do sistema, criou duas categorias de gesto estadual e trs destinadas ao nvel municipal. Quanto mais avanado o processo de gesto local, maior autonomia financeira seria permitida por parte do governo federal. A NOB 93 props tambm a criao de Comisses Intergestores Bipartites (CIB) em cada estado da Federao como frum de pactuao entre os gestores estaduais e municipais. Segundo Lucchese (1996), a constituio das CIBs constituram o eixo da estratgia de implantao da nova norma nos estados:
(...) como instncia privilegiada para todas as negociaes entre gestores requeridas para a operacionalizao da descentralizao: s CIBs foi atribudo o papel de adequar as normas nacionais s condies especficas de cada estado e propor medidas reguladoras das relaes estado/municpios e municpio/municpio na implementao do Sistema nico de Sade, para se conduzir, assim, o processo de descentralizao na esfera estadual. A meta era efetivar a gesto plena do SUS nos estados e municpios brasileiros, com a implantao de uma direo nica sobre as aes e servios em cada esfera de governo, para que fosse organizada uma rede regionalizada e hierarquizada que garantisse a referncia e contrarreferncia no sistema, e o acesso universal e equnime assistncia integral sade. (op. cit., p. 113-114).

A partir da NOB 93, o custeio federal de aes e servios de sade se daria, de maneira geral, por meio dos seguintes mecanismos:
Recursos para Cobertura Ambulatorial (RCA) a cada estado deveria ser fixado um teto de recursos para o custeio das atividades ambulatoriais, calculado atravs da multiplicao de um valor per capita para cobertura ambulatorial anual a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) pelo total da populao (o valor da UCA era definido pelo Ministrio da Sade para grupos de estados de acordo com as caractersticas da rede, em termos de sua complexidade). (...). Teto Financeiro Hospitalar a cada estado deveria ser fixada uma cota fsica anual de internaes hospitalares (...) correspondente a 10% da populao, a qual, multiplicada pelo custo mdio da internao no estado, resultaria no teto financeiro para custeio das atividades hospitalares. Os tetos municipais seriam estabelecidos a partir da definio de uma cota fsica de 8% da populao, multiplicada pelo custo mdio da internao no municpio (podendo ser modificados por negociao na CIB, no limite do teto estadual (...).

14. Portaria no 545, de 20 de maio de 1993.

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Fator de Apoio ao Estado (FAE) a cada estado que se habilitasse a alguma condio de gesto, seria destinado, a ttulo de apoio descentralizao, um montante anual de recursos correspondente a 5% do valor da UCA, multiplicado pela populao total do estado. Tais recursos seriam repassados mensalmente (fundo a fundo) para utilizao nas atividades de tratamento fora de domiclio, aquisio de medicamentos especiais e proviso de rteses e prteses ambulatoriais, em programao aprovada pela CIB. Fator de Apoio ao Municpio (FAM) a cada municpio que se habilitasse a alguma condio de gesto, seria destinado, a ttulo de apoio descentralizao, um montante anual de recursos correspondente a 5% do valor da UCA, multiplicado pela populao total do municpio. Estes recursos tambm seriam repassados mensalmente (fundo a fundo) para custeio de atividades. (LUCCHESE, 1996, p. 117-119).

Segundo a mesma autora (LUCCHESE, 1996), a conjuntura adversa do financiamento setorial impossibilitou a implantao integral das condies de gesto estabelecidas pela NOB 93. Alm dessas dificuldades, houve a resistncia do Conass em aceitar tetos financeiros para as atividades hospitalares que at ento s dispunham de tetos fsicos sob a alegao de que essa medida representava srio risco de achatamento de recursos numa conjuntura j crtica de financiamento. Somente com a viabilidade de se implantar a condio de gesto semiplena para municpios e a necessidade de definio de tetos para sua operacionalizao, foi que se obteve consenso na Comisso Intergestores Tripartite e se definiram oficialmente tetos financeiros globais para os estados e para os municpios includos nesse tipo de gesto. Mesmo tendo sido adiado numerosas vezes, o Decreto no 1.232, de 30/08/1994, regulamentou as condies e a forma para o repasse direto e automtico dos recursos alocados ao Fundo Nacional de Sade a ser redistribudos entre estados e municpios. Esse decreto, obedecendo a Lei no 8.142, condicionou a transferncia de recursos existncia de fundo de sade e apresentao de plano de sade, aprovado pelo respectivo conselho, do qual deveria constar a contrapartida de recursos no oramento do estado, do Distrito Federal ou do municpio, dispensando a necessidade de convnio ou instrumento congnere. Alm disso, o decreto atribuiu Unio, por intermdio da direo nacional do Sistema nico de Sade, o controle finalstico global sobre o SUS, com a utilizao de instrumentos de coordenao de atividades e de avaliao de resultados em mbito nacional. A publicao do decreto que criou condies para a descentralizao da gesto financeira do sistema de sade deflagrou como prioridade a discusso sobre critrios para alocao de recursos no mbito da direo nacional do SUS, como ser descrito mais adiante.

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Reis, Ribeiro e Piola (2001) citam, com base em relatrio do Ministrio da Sade, que at janeiro de 1997, 3.127 municpios, representando 62,9% do total, haviam-se habilitado a alguma das formas de gesto estabelecidas pela NOB 01/93. Desses 3.127 municpios, 2.367 foram habilitados gesto incipiente (75,7%), 616 (19,7%) gesto parcial e 144 (4,6%) gesto semiplena. Os mesmos autores destacam ainda que, apesar da importncia da NOB 93 para o avano da descentralizao, foi a aprovao da NOB 01/96 que intensificou tal processo.
4 A NOB 96 E AS NOVAS CONDIES DE HABILITAO MUNICIPAL

A nova regulamentao avanou em relao NOB 93, definindo uma srie de processos automticos de descentralizao de recursos, como o Piso Ateno Bsica (PAB), e instituiu poltica especfica para a ateno bsica, favorecendo programas considerados estratgicos como os de sade da famlia (PSF) e os de agentes comunitrios de sade ( PACS), por meio de incentivos financeiros. Alm disso, estabeleceu as condies para a criao de componente varivel do Piso de Ateno Bsica (PABVarivel) e introduziu os mecanismos de articulao intergovernamental previstos na NOB 01/93: a Comisso Intergestora Tripartite (CIT), que articula Unio, estados e municpios, e as Comisses Intergestoras Bipartites (CIBs) nas esferas estaduais. A NOB/96 visava reforar o comando nico do setor em cada esfera, ampliar mecanismos e fluxos de financiamento, reduzir a remunerao contra a prestao de servios e ampliar as transferncias (fundo a fundo) com base na programao do uso dos recursos. Alm disso, pretendia introduzir mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao do SUS, valorizando os resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho de qualidade. Propunha, ainda, o estreitamento de vnculos dos servios com seus usurios, privilegiando os ncleos familiares e comunitrios e criando condies para maior participao e melhor controle social. Estabeleceu dois tipos de gesto em nvel municipal: a plena da ateno bsica e a plena do sistema municipal. Nos dois casos existiam parmetros e critrios para cada municpio solicitar adeso.15 Em relao responsabilidade no primeiro tipo de gesto, o municpio passa a receber integralmente os recursos destinados ateno bsica e tem autonomia para aplic-los. No segundo tipo, a autonomia estendida ao conjunto da assistncia que envolve tambm procedimentos de mdia e alta complexidade e hospitalar. A partir de 1997, foi intensificada a descentralizao de recursos por meio de um conjunto de portarias expedidas pelo Ministrio da Sade que estabeleceram
15. Ver Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (SUS), publicada no Dirio Oficial da Unio de 6/11/1996.

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tetos para programas, dentre os quais se destacam o Programa de Sade da Famlia, para o qual foi definido um fator de estmulo financeiro adeso ao programa, com exigncia de contrapartida municipal, e o Piso Ateno Bsica, quando pela primeira vez foi estabelecido um valor per capita em nvel nacional, destinado exclusivamente ao custeio de servios e aes identificadas por um conjunto especfico de cdigos associados ateno bsica (MELAMED; COSTA, 2003).16 Em 1999, a Portaria GM no 531, definiu, entre outras medidas, que os recursos federais destinados composio do Teto Financeiro da Assistncia Sade dos estados e do Distrito Federal seriam integrados por recursos destinados ateno bsica e assistncia ambulatorial de mdia e alta complexidade e hospitalar. A mesma portaria criou o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec), com a finalidade de arcar com os pagamentos dos procedimentos de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual, prprios da Cmara Nacional de Compensao, e dos decorrentes da execuo de aes consideradas estratgicas. Em 2001, a Portaria no 132 estabeleceu que os pagamentos dos valores relativos aos procedimentos financiados pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao seriam executados pelo Ministrio da Sade diretamente aos prestadores de servios, independentemente da condio de gesto do estado, do municpio e do Distrito Federal. Dessa forma, foi aberta uma exceo quanto aos repasses fundo a fundo, ou seja, os recursos pagos a ttulo de FAEC passaram a ser os nicos que no seriam remetidos para conta especfica dos respectivos gestores habilitados em Gesto Plena do Sistema Estadual e Municipal.
5 AS NORMAS OPERACIONAIS DE ASSISTNCIA SADE (NOAS) 01/01 E 01/02: A REGIONALIZAO DOS SERVIOS DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE

Apesar dos avanos organizativos e de reestruturao dos servios de sade induzidos pela NOB 01/96, ao final dos anos 90 identificavam-se vrios pontos de estrangulamento: insuficincia de mecanismos efetivos de referncia intermunicipal e interestadual, particularmente relacionada oferta de servios de mdia e alta complexidade; persistncia da alocao de elevado volume de recursos financeiros vinculados srie histrica de gastos; inexistncia de rotinas sistemticas de avaliao de desempenho das Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e insuficincia de diagnsticos analticos sobre o funcionamento dos sistemas estaduais e municipais, capazes de gerar a implantao de estratgias de cooperao tcnica e decises de investimento.
16. O Piso de Assistncia Bsica (PAB) foi criado pela Portaria n 84/GM e determinou o valor mximo da parte fixa do Piso de Ateno Bsica (PAB) entre R$ 18,00 e R$10,00, sempre com base em mdia calculada sobre produo do perodo anterior.

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possvel afirmar que as portarias do Ministrio da Sade durante os anos 90, visaram, alm de criar novos programas, adaptar e hierarquizar a capacidade gestora de estados e municpios quanto ao processo de municipalizao. No entanto, apenas a Portaria GM-MS 95/2001, que aprovou, na forma de anexo, a NOAS SUS 01/01, colocou a necessidade de se estabelecerem novas diretrizes para o processo de regionalizao da assistncia, o que significou, pela primeira vez, desde a promulgao da Lei n 8.080/90, uma efetiva iniciativa de reorganizao dos sistemas locais e regionais. A NOAS 01/01 teve o propsito de resgatar o papel dos estados, atribuindo-lhes a funo de coordenador, mediador de conflitos entre municpios, gerente do sistema na realidade regional, uma vez que define funes especficas de atuao, que at ento no estavam claras. Mais uma vez, foram estabelecidos novos nveis de gesto, sendo dois para os municpios e dois para os estados. Os municpios deveriam ser habilitados em: i) Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada; e ii) Gesto Plena do Sistema Municipal. Os estados seriam habilitados em: i) Gesto Avanada do Sistema Estadual; e ii) Gesto Plena do Sistema Estadual. Propunha-se, ainda, a construo de um Plano Diretor de Regionalizao como um (...) instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definio de prioridades de interveno coerentes com as necessidades de sade da populao (...) (NOAS SUS 01/01). Previa-se trabalhar com o conceito de territrio base de planejamento da ateno sade, coincidente ou no com a diviso administrativa de cada uma das 27 unidades federativas, podendo-se aplicar o termo de microrregio a ser definida segundo as caractersticas demogrficas, socioeconmicas, geogrficas, sanitrias, epidemiolgicas, de oferta de servios, de relaes entre municpios. Foram criados tambm os conceitos de: 1. Mdulo Assistencial territrio com resolubilidade correspondente ao primeiro nvel de assistncia (mnimo da Mdia Complexidade), constitudo por um ou mais municpios, com rea de abrangncia mnima estabelecida para cada Unidade da Federao em regulamentao especfica. 2. Municpio Sede de Mdulo Assistencial municpio existente em um mdulo assistencial que apresente a capacidade de ofertar a totalidade dos servios, com suficincia, para a sua populao e para a populao a ele adstrita, ou municpio em Gesto Plena do Sistema Municipal, com capacidade de ofertar com suficincia a totalidade dos servios para sua prpria populao, quando no necessitar desempenhar o papel de referncia para outros municpios.

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3. Municpio Polo municpio que, de acordo com a definio da estratgia de regionalizao de cada estado, apresente papel de referncia para outros municpios, em qualquer nvel de ateno (ANDRADE, 2001). Os municpios sede de mdulo seriam responsveis por receber a demanda referenciada dos municpios ligados microrregio, sendo o primeiro nvel de referncia intermunicipal. Dessa forma, a regionalizao tornar-se-ia um mecanismo importante na promoo da continuidade dos fluxos de atendimento, de maneira mais justa, permitindo, de fato, o acesso da populao aos servios de sade. A NOAS SUS 01/01 previa, ainda, que os municpios satlites estivessem ligados a apenas um mdulo assistencial, e, consequentemente, a um municpio sede de mdulo. Alm disso, um municpio somente poderia sediar um mdulo caso j estivesse habilitado na condio de Gesto Plena do Sistema Municipal, enquanto os municpios satlites deveriam estar habilitados na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica. A partir da lgica estabelecida pela NOAS 01/01, os recursos financeiros acompanhariam a populao, ou seja, os recursos referentes s populaes dos municpios satlites seriam creditados aos municpios sede de mdulo responsveis pelo atendimento dessa populao. Porm, ainda em 2001 durante o processo de implementao daquela Norma Assistencial foram observados pontos de conflito. Uma das maiores dificuldades consistiu na elaborao dos Planos Diretores de Regionalizao e particularmente na pactuao do fluxo de atendimento s demandas dos municpios satlites para os municpios sede de mdulo assistencial. Uma parcela das resistncias apresentadas relacionava-se s dificuldades de alguns gestores estaduais no processo de transferncia do comando de unidades assistenciais localizadas em municpios habilitados em GPSM para os gestores municipais. Tambm, da parte dos gestores municipais havia dvidas sobre a convenincia do financiamento proposto, dirigido ampliao do elenco de procedimentos a ser financiado pelo Piso de Ateno Bsica, que passou a ser chamado de PAB-Ampliado, e ao Elenco de Procedimentos Mnimo de Mdia Complexidade (EPM-1). Alm disso, foram observadas disputas locais no processo de definio de municpios sede de mdulo e polos regionais que direta ou indiretamente estavam relacionados s possveis perdas de espao e de recursos que poderiam advir desse novo recorte, ameaando posies historicamente construdas. Contudo, em que pese o fato de, no decorrer de 2001, todos os estados brasileiros terem obtido algum grau de mobilizao em resposta s propostas da norma (at outubro de 2001, 22 estados haviam elaborado uma verso preliminar do PDR), as resistncias e os questionamentos apontados acima provocaram a necessidade de sua reviso, sob pena de interrupo do processo de implantao (QUEIROZ, 2004). Ainda para reforar seu argumento, a mesma autora cita

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Arretche (2002, apud QUEIROZ, 2004), que reafirma a indisposio de gestores municipais e estaduais quanto NOAS 01/01 ao definir suas agendas locais, eles teriam lanado mo de seu poder de veto em relao s medidas normatizadoras identificadas como contrrias aos seus projetos polticos, provocando a reviso da norma. No incio de 2002, aps entraves enfrentados em alguns estados, como por exemplo a dificuldade em estabelecer um comando nico sobre os prestadores de servios do SUS nas sedes dos mdulos assistenciais, foi editada a NOAS SUS 01/02. A nova Norma Operacional de Assistncia Sade 01/02 permaneceu com as mesmas definies constantes da NOAS 01/01, com a ressalva de que os municpios sede de mdulo (polo) poderiam estar habilitados em Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM) ou Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPABA). Alm disso, constam da NOAS 01/02 informaes mais detalhadas sobre a qualificao dos estados e do Distrito Federal, relativamente elaborao do PDR. Os critrios para sua tramitao, requisitos e meios de verificao foram dados na NOAS 01/02, antes de tratar das condies para a habilitao de estados e municpios. Durante o primeiro semestre de 2003, aps a posse de nova administrao federal, o Ministro da Sade assinou um conjunto de portarias cujo objetivo era flexibilizar os critrios para adeso NOAS 01/02, ainda naquele momento em vigor. Os gestores municipais responderam com presteza aos novos estmulos, visando ao incremento de recursos financeiros vinculados habilitao; dessa forma, o nmero de municpios habilitados passou de 134 (GPABA) e 77 (GSPM), em dezembro de 2002, a 1.397 (GPABA) e 174 (em GSPM) em dezembro de 2003. Houve tambm grande mobilizao no sentido de promover a habilitao dos estados, de modo que, em maro de 2004, apenas cinco Pernambuco, Piau, Tocantins, Maranho e Esprito Santo ainda no haviam concludo seus respectivos processos. Contudo, nunca demais frisar que pouco se avanou em relao reorganizao efetiva da rede de mdia e alta complexidade e seus respectivos provedores pblicos, filantrpicos ou privados credenciados ao SUS em todo o Pas. Pode-se at mesmo dizer que, a partir da mal-sucedida evoluo deflagrada por ambas as NOAS, o processo de discusso e organizao do conjunto do sistema sofre ruptura metodolgica ainda no devidamente analisada pela literatura sobre o assunto. O contedo de um conjunto de portarias editadas pelo Ministrio da Sade entre 2003 e 2009, que permanecem em vigor, confirma nova orientao implcita na modelagem de programas de sade nacionais e, na prtica, propem um dilogo com a reorganizao inconclusa implementada a partir das NOAS 01/2001 e 01/2002. No perodo citado, foram propostas desde a criao de novas polticas

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referentes a tratamentos e/ou procedimentos at a (re)estruturao de polticas e programas j tradicionais no SUS. Entre as novas polticas, procedimentos e especialidades incorporados ao SUS de forma integral, envolvendo as trs esferas de gesto, pode-se exemplificar: 1. A incluso de cirurgias reparadoras para pacientes portadores de AIDS e usurios de antirretrovirais na Tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS-SIH/SUS (Portaria no 2.582/GM, de 02/12/2004). 2. A instituio da Poltica Nacional de Ateno Integral em Reproduo Assistida (Portaria no 426/GM, de 22/03/2005). 3. A adoo das providncias necessrias organizao da assistncia ao portador de obesidade grave (Portaria no 1.570, de 28/06/2007). 4. A instituio do Processo Transexualizador (Portaria no 1.707, de 18/08/2008). 5. A criao da Poltica de Ateno Integral em Gentica Clnica (Portaria no 81, de 20/01/2009). Como parte dessa nova orientao do Ministrio da Sade, atividades assistenciais especficas passaram a ter normatizao prpria, como possvel observar pelas portarias abaixo relacionadas, por ordem cronolgica: 1. Portaria no 1.168/GM, de 15/06/2004 institui a Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal. 2. Portaria no 2.073/GM, de 28/09/2004 institui a Poltica Nacional de Ateno Sade Auditiva. 3. Portaria no 1.169/GM, de 15/06/2004 institui a Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade. 4. Portaria no 221/GM, de 15/02/2005 institui a Poltica Nacional de Ateno de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia. 5. Portaria no 1.161/GM, de 7/07/2005 institui a Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Neurolgica. 6. Portaria no 2.439/GM, de 8/12/2005 institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. 7. Portaria no 957, de 15/05/2008 institui a Poltica Nacional de Ateno em Oftalmologia. 8. Portaria no 1.944, de 27/08/2009 institui, no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem.

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O conjunto dessas portarias prope novas polticas e/ou novas orientaes relativas a atividades assistenciais a ser implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto e respectivos Planos de Desenvolvimento Regional (PDRs). Quase todas chamam a ateno ainda para a necessidade de credenciamento de rede especializada, particularmente no caso dos servios de alta complexidade. Em fevereiro de 2006, mais uma vez, firmado compromisso pblico dos setores do SUS, baseado nos princpios constitucionais que o norteiam, com nfase nas necessidades de sade da populao, implicando a definio de prioridades que seriam articuladas e integradas nos seus trs componentes: Pacto pela vida; Pacto em defesa do SUS e Pacto de gesto do SUS. O pacto pela vida em defesa do SUS foi constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos de processos e resultados derivados da anlise da situao de sade do Pas e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significava uma ao prioritria no campo da sade que deveria ser executada com foco em resultados e com a explicitao inequvoca dos compromissos oramentrios e financeiros para o alcance desses resultados; definia as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite: buscava critrios de alocao equitativa dos recursos; reforava os mecanismos de transferncia fundo a fundo entre gestores; integrava em grandes blocos o financiamento federal e estabelecia relaes contratuais entre os entes federativos. Os objetivos da mobilizao proposta em 2006 foram totalmente adequados s necessidades fundamentais observadas por um conjunto de analistas e gestores no sentido de tornar o SUS mais eficiente tanto sob o ponto de vista de suas intervenes diretas quanto sob a perspectiva da anlise econmico-financeira. No entanto, o poder da administrao central do Ministrio da Sade, ante a possibilidade de induzir um processo de avaliao efetiva, mostrou-se incuo, particularmente aps as dificuldades observadas acima no campo da discusso e da implementao dos Planos Diretores de Regionalizao (PDRs) entre 2001 e 2003. A busca por avaliao de resultados associada explicitao de compromissos oramentrios e financeiros, assim como os demais objetivos estabelecidos pelo pacto, no puderam ser cumpridos porque a prpria reorganizao do sistema no aconteceu. Os repasses federais a ttulo da assistncia bsica e principalmente de mdia e alta complexidade, apesar de terem aumentado sistematicamente a partir de 2003, como apresentado a seguir, estiveram dissociados do estabelecimento de metas efetivas de produo quer seja em municpios quer nas redes estaduais, o que manteve a desagregao do volume de oferta de servios consultas, procedimentos e internaes no SUS, na condio de variveis de difcil mensurao, comprometendo quaisquer que fossem as estratgias de avaliao a ser adotadas.

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Por ltimo, a Portaria GM/MS 204, de 29 de janeiro de 2007, mais uma vez reiterou os blocos de financiamento e regulamentou a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, com os respectivos monitoramento e controle. Os cinco blocos de financiamento so constitudos pelos seguintes componentes: I Ateno Bsica; II Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; III Vigilncia em Sade; IV Assistncia Farmacutica e V Gesto do SUS.
6 FINANCIAMENTO FEDERAL E PRODUO DO SUS NO PERODO 1995-2009

Como possvel observar no grfico 1 e na tabela 1, a seguir, no perodo entre 1995 e 2010 h crescimento real significativo dos recursos federais aplicados em sade.17 O grfico demonstra, em valores deflacionados, o expressivo de dispndios entre 1995 e 2009, ou seja, partiu-se de R$ 31.847 milhes em 1995 para R$ 58.270 milhes em 2009. Se observado o financiamento da assistncia mdica, com destaque para as rubricas PAB (efetivamente criado em 1998) e Mdia e Alta Complexidade (MAC), pode-se perceber que essas duas rubricas somadas acompanham proporcionalmente o crescimento do dispndio total e so responsveis por metade dos gastos federais em sade para todo o perodo.
GRFICO 1
Evoluo do gasto federal em aes e servios pblicos de sade (ASPS) 1995-2010 (Em R$ milhes de 2009, deflacionados pelo IPCA mdio)
65.000 60.000 58.270 55.000 50.000 45.000 40.000 35.604 35.000 30.000 25.000 31.847 32.463 31.012 36.883 38.691 38.122 44.458 41.831 37.061 51.049 49.108 46.814 61.920

27.849 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20101 Gasto em ASPS Fonte: SPO/MS. Obs.: A informao de 2010 refere-se dotao.

17. Os valores referem-se ao total gasto com Aes e Servios Pblicos de Sade, que correspondem ao gasto total do Ministrio da Sade, excludos os dispndios com inativos e pensionistas e com amortizao e encargos da dvida (interna ou externa).

TABELA 1

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Gastos federais em aes e servios pblicos de sade por agrupamento de programas/aes 1995-2010 (Em R$ milhes de 2009, deflacionados pelo IPCA mdio)
1997 5.136 18.310 16.821 1.489 3.299 2.960 339 1.554 1.196 358 2.112 213 240 1.598
32.463 31.012 35.604 36.883 38.122

Gasto em ASPS 4.576 16.492 15.122 1.370 3.962 3.503 459 1.494 1.067 335 92 1.890 120 292 2.186 26.436 30.753 32.116 33.664 2.897 3.281 1.636 389 294 2.043 271 275 288 397 905 2.344
38.691

1995 4.851 18.464 17.053 1.411 4.076 3.448 629 2.231 1.622 368 241 2.424 2.527 2.811 3.025 2.659 499 147 3.026
37.061

1996 4.768 18.975 17.724 1.251 4.317 3.129 1.188 2.447 1.499 650 298 285 259 241 763 717 704 1.056 238 16 3.002 1.062 617 3.488
41.831

1998 4.459 19.703 18.486 1.217 4.679 3.036 1.643 2.504 1.456 1.794 1.616 1.813 2.770 2.560 3.124 3.404 1.698 1.373 272 61 3.139 2.504 643 3.879
44.458

1999 4.652 19.622 18.377 1.245 4.978 2.916 2.062 28 19 103 86 36 97 4.191 2.069 1.594 341 187 3.407 23 903 4.226
46.814

2000 4.548 18.810 18.071 739 4.812 2.579 2.214 2.765 3.154 3.833 2.673 2.792 2.918 3.169 4.577 18 178 4.384 1.536 2.168 351 328 3.424 43 1.221 2.829
49.108

2001 4.873 20.123 19.162 961 5.541 6.060 6.884 7.942 1.059 1.266 1.472 1.509 8.554 3.413 4.972 38 131 4.577 761 2.411 904 500 3.143 36 1.065 2.554
51.049

2002 4.671 20.159 19.100 20.491 22.498 23.663 21.757 23.970 25.172 27.012 25.360 1.651 8.680 3.380 5.159 18 123 4.936 868 2.645 859 563 2.644 28 1.090 7.187
58.270

2003 5.423 5.295 5.949 6.694

2004

2005

2006

2007

2008

2009

20101 7.684 28.332 26.673 1.659 9.835 3.657 5.929 82 168 4.921 934 2.430 955 602 2.911 39 1.011 7.188
61.920

(1) Pessoal Ativo

6.367

5.307

(2) Mdia e Alta Complexidade (MAC)

17.184

16.354

Transferncias MAC

15.736

14.891

Hospitais prprios e Pioneiras Sociais

1.448

1.463

(3) Ateno Bsica

3.103

2.822

PAB-fixo

2.899

2.572

PACS/PSF

204

250

PROESF

Sade Bucal

(4) Medicamentos

1.372

675

Medicamentos (compra direta, incluindo estratgicos)

1.179

518

Medicamentos excepcionais

193

157

Farmcia Bsica (PAB)

Farmcia Popular

(5) Vigilncia em sade

1.940

1.516

(6) Bolsas e combates as carncias

335

71

(7) Saneamento

399

193

(8) Demais aes1 27.327

1.148

912

Gasto em ASPS - total (I)

31.847

27.849

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Gasto em ASPS - OCK (II=I-1)

25.480

22.542

34.040

32.513

36.957

39.787

41.391

43.813

45.100

51.576

54.236

Fonte: MS/SPO. Elaborao: Disoc/Ipea. Nota: 1 Como o item Demais aes foi calculado pela diferena entre o valor total executado em ASPS, declarado pela SPO, e o somatrio dos outros itens, os gastos realizados pelo FCEP e pela UO 74202 (este, somente a partir de 2008) foram excludas neste item. Obs.: Os programas, aes e linhas de financiamento foram agregados numa tentativa de compatibilizar trs planos plurianuais diferentes.

Regulamentao, Produo de Servios e Financiamento Federal...

77

Alm do incremento dos valores totais despendidos e da evoluo correspondente verificada dos gastos em assistncia mdica, duas grandes modificaes internas, nas contas do Ministrio da Sade, foram os expressivos aumentos nos gastos com Ateno Bsica e Medicamentos. Outra mudana importante refere-se execuo da despesa por modalidade de aplicao, com diminuio expressiva dos gastos diretos e aumento das transferncias para estados, municpios e DF (grfico 2). Essa mudana se deve descentralizao dos recursos proposta pela legislao decorrente da Constituio de 1988. Ou seja, os recursos federais, em uma expressiva parcela, so repassados fundo a fundo e, no caso dos direcionados a assistncia hospitalar e ambulatorial, no so mais sujeitos a prvio faturamento. O pagamento dos servios feito pelos estados, pelos municpios e pelo Distrito Federal.
GRFICO 2
Descentralizao dos gastos do MS: comparao entre a participao percentual das aplicaes diretas do MS e os recursos transferidos a outras esferas de governo 1995-2008
100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Transf. a Municpios Aplicaes Diretas

Transf. a Estados e ao DF

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC. Obs.: A soma dos percentuais no totaliza 100% porque as outras modalidades de aplicao no foram includas no grfico, para melhor efeito didtico. Essas outras modalidades representam, em mdia, cerca de 2,7% do total de recursos do MS.

Apesar do aumento expressivo no montante de recursos repassados pelo ente federal a estados e municpios, a literatura acadmica parcialmente omissa na observao e na anlise dos possveis impactos que essa evoluo do financiamento e do prprio processo de descentralizao possa ter causado em termos de aumento efetivo da oferta pblica de servios de sade no Pas. A partir da avaliao de alguns programas mais adequadamente desenhados, possvel observar o aumento da oferta de servios como os atendimentos registrados pelas equipes de Sade da Famlia ou a expanso da Sade Bucal, ambos associados ateno bsica. Pode-se inferir que os incentivos criados para a expanso da ateno

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

bsica tenham gerado resultados expressivos e h alguns artigos acadmicos18 que chamam ateno para essa tendncia. Tambm se registra no perodo expressivo aumento de compras e respectiva distribuio de medicamentos anti-hipertensivos e destinados ao tratamento da diabetes, assim como dos chamados medicamentos excepcionais. Contudo, a avaliao da produo correspondente rubrica associada a mdia e alta complexidades, que envolve um conjunto de 28 grupos de procedimentos19 e constitui o maior valor isolado no interior do oramento do Ministrio da Sade, de difcil consecuo, pois a qualidade dos registros de produo de servios, como se ver a seguir, comprometem, ao menos parcialmente, uma avaliao qualitativa da oferta.
7 A ANLISE DA PRODUO FSICO-FINANCEIRA DE PROCEDIMENTOS DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE

Quando so observados os dados de produo correspondentes aos dispndios com procedimentos de mdia e alta complexidade na srie histrica disponvel no Datasus de 2000-2009, constata-se tendncia aparentemente contraditria (ver grficos 3, 4, 5 e 6 ). Por um lado o volume total de internaes aprovadas, ou seja, efetivamente pagas pelo Ministrio da Sade durante o perodo, vem diminuindo e, por outro lado, os recursos despendidos tm se elevado. Tal resultado pode ser atribudo, em parte, Portaria da SAS/MS no 567/2005 que, entre outras medidas, estabeleceu maior controle sobre a distribuio de internaes hospitalares AIHs, por parte de estados, municpios e do Distrito Federal. Essa aparente contradio pode, ainda, corresponder a outros fatores como, por exemplo, ao aumento do valor unitrio da internao em funo de maior complexidade da rede, realizao em ambulatrio de procedimentos antes feitos exclusivamente em ambiente hospitalar e incorporao de novos procedimentos lista financiada pelo SUS. Entretanto, a produo ambulatorial no bsica, a partir do acompanhamento dos 28 grupos de procedimentos citados anteriormente, apresenta crescimento muito expressivo ao longo dos ltimos anos e atinge a casa dos bilhes em termos de produo fsica, resultado que aponta para a necessidade de acompanhamento da forma como so coletados e registrados os dados nos bancos do Datasus/Ministrio da Sade.

18. Entre outros podemos citar, por exemplo, Bodstein, R. (2002), Marques e Mendes (2003 apud MELAMED; COSTA, 2003). 19. Grupo aps 10/99: Procedimentos Especializados, ..07-Proced.Espec.Profis.Mdicos, Out.NvelSup./Md, ..08-Cirurgias Ambulatoriais Especializadas, ..09-Procedimentos Traumato-Ortopdicos, ..10-Aes Especializadas em Odontologia, ..11-Patologia Clnica, ..12-Anatomopatologia e Citopatologia, ..13-Radiodiagnstico, ..14-Exames Ultrassonogrficos, ..17-Diagnose, ..18-Fisioterapia (por Sesso), ..19-Terapias Especializadas (por terapia), ..20-Instalao de Cateter, ..21-Prteses e rteses, ..22-Anestesia, Procedimentos Assistenciais de Alta Complexidade, ..26-Hemodinmica, ..27-Terapia Renal Substitutiva, ..28-Radioterapia (por especificao), ..29-Quimioterapia - Custo Mensal, ..30-Busca de rgos para Transplante, ..31-Ressonncia Magntica, ..32-Medicina Nuclear - In Vivo, ..33-Radiologia Intervencionista, ..35-Tomografia Computadorizada, ..36-Medicamentos, ..37-Hemoterapia, ..38-Acompanhamento de Pacientes, ..39-Ateno Sade, ..40-Procedimentos Especficos para Reabilitao.

Regulamentao, Produo de Servios e Financiamento Federal...

79

De modo geral, a anlise da evoluo dos procedimentos de alta e mdia complexidade fica muito prejudicada porque, alm das dificuldades apontadas acima, a rubrica aparece agregada no oramento da Unio (valores correspondentes a rubrica Transferncias MAC na tabela 1, acima). Assim, a efetiva observao do custo de procedimentos ambulatoriais e/ou internaes s pode ser realizada a partir de inferncias complexas que remeteriam rede de servios cujo dispndio total compartilhado (entre outras dificuldades que poderamos apontar aqui) pelas trs esferas da Federao. Essa situao, alm de dificultar a anlise econmico-financeira, tem impossibilitado, de fato, um acompanhamento efetivo da produo dos prprios servios.
GRFICO 3
Quantidade de autorizaes de internao hospitalar (AIH) Pagas, 2000-2009 (Em unidades)
13.000.000 12.500.000 12.000.000 11.500.000 11.000.000 10.500.000 10.000.000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: www.datasus.gov.br.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

GRFICO 4

Valor total dos procedimentos hospitalares do SUS, 2000-2009 (Em R$)


12.000.000.000,00

10.000.000.000,00

8.000.000.000,00

6.000.000.000,00

4.000.000.000,00

2.000.000.000,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: www.datasus.gov.br.

GRFICO 5

Produo ambulatorial do SUS, 2000-2009 (Em unidades)


1.800.000.000 1.600.000.000 1.400.000.000 1.200.000.000 1.000.000.000 800.000.000 600.000.000 400.000.000 200.000.000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: www.datasus.gov.br.

Regulamentao, Produo de Servios e Financiamento Federal...

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GRFICO 6

Valor aprovado para produo ambulatorial do SUS, 2000-2009 (Em R$)


16.000.000.000,00 14.000.000.000,00 12.000.000.000,00 10.000.000.000,00 8.000.000.000,00 6.000.000.000,00 4.000.000.000,00 2.000.000.000,00 2000 Fonte: www.datasus.gov.br. 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

8 A QUALIDADE DOS REGISTROS FINANCEIROS

As Normas do MS que alteraram as condies do sistema de financiamento de aes e servios de sade no produziram o efeito de induo necessrio melhoria da qualidade dos registros de produo de servios, possibilitando situaes que no retratam os procedimentos efetivamente realizados no sistema pblico. J no incio dos anos 90, Levcovitz e Pereira (1993) apontavam a possibilidade de que isso pudesse ocorrer. Com o preenchimento das AIH apenas para informao, e no para pagamento, haveria possibilidade de sub-registro dessas informaes nos estabelecimentos pblicos. No caso da rede privada contratada ou conveniada, h inferncias de que o aumento gradual dos gastos com internaes hospitalares a partir de 1995 reflita o registro seletivo e intencional das AIH, que passam a ser concedidas aos procedimentos com custos mais elevados. Alm disso, o aumento no valor mdio das internaes tambm pode influenciar a seleo de AIH a ser pagas, com o registro das melhor remuneradas quando a quantidade permitida excedida (SCATENA; TANAKA, 2000). Em que pese superar os problemas do modelo de pagamento caracterstico do Inamps, relacionado diretamente produo, fosse um dos objetivos da reforma sanitria brasileira efetivamente inaugurada com a criao do SUS em 1990, como foi destacado no incio do presente captulo, as opes adotadas ao longo dos ltimos anos e o novo contexto advindo da descentralizao da gesto dos recursos federais para estados e municpios, como procuramos demonstrar, no foram suficientes para viabilizar a construo de um sistema de pagamentos que privilegiasse a boa qualidade do gasto pblico.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

9 CONSIDERAES FINAIS

O objetivo central do presente captulo apresentar o processo de regulamentao da descentralizao do financiamento federal do SUS e suas possveis repercusses sobre a organizao do sistema. Sob esse ponto de vista, pode-se concluir que a descentralizao avanou na direo preconizada apenas parcialmente. Como se viu anteriormente, as Normas Operacionais Bsicas 93 e 96 trouxeram orientaes no sentido de redirecionar a aplicao de recursos, com a criao de novos programas e do estabelecimento de categorias em que municpios poderiam estar em condies de ser habilitados. As NOAs de 2000 e 2001 apresentaram como proposta a necessidade de reorganizar local e regionalmente o sistema, com o aproveitamento da infraestrutura para a conformao de um sistema local mais eficaz. No entanto, a habilitao apressada de estados e municpios NOAS-2001, ocorrida a partir de 2003, no atendeu aos critrios preconizados pelo Ministrio da Sade e terminou por consolidar um rumo no previsto para o SUS, diferente do traado inicialmente pelas normas anteriores, ou seja, a reorganizao ou a implantao efetiva de servios de mdia e alta complexidade de uma forma expansiva em todo o Pas. Entretanto, os repasses de recursos federais para estados e municpios destinados assistncia mdico-hospitalar foram, na grande maioria dos casos, estabelecidos de forma incremental, mantendo as vinculaes j existentes, sem o estabelecimento de critrios tcnicos que permitissem maior transparncia na sua alocao. Ademais, no houve incentivo firme da parte do Ministrio da Sade em relao ao estabelecimento de processos de avaliao da utilizao desses recursos. Em 2006, no Pacto pela Vida, foi constitudo um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos de processos e resultados derivados da anlise da situao de sade do Pas e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Essa iniciativa significava uma ao prioritria no campo da sade que deveria ser executada com foco em resultados e com a explicitao inequvoca dos compromissos oramentrios e financeiros. O pacto reforou os mecanismos de transferncia fundo a fundo entre gestores, integrando em grandes blocos o financiamento federal e estabelecendo compromissos de gesto compartilhada entre os entes federativos. Apesar de os objetivos da mobilizao proposta em 2006 ser totalmente adequados s necessidades fundamentais observadas por analistas e gestores para tornar o SUS mais eficiente tanto sob o ponto de vista de suas intervenes diretas quanto sob a perspectiva da anlise econmico-financeira o poder da administrao central do Ministrio da Sade, na perspectiva de induzir um processo de avaliao efetiva, mostrou-se incuo, particularmente aps as dificuldades observadas no campo da discusso e da implementao dos Planos Diretores de Regionalizao (PDRs) entre 2001 e 2003.

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83

A Portaria GM/MS no 204, de 29 de janeiro de 2007, mais uma vez reiterou os blocos de financiamento criados no ano anterior, sem acrescentar novas metas em termos do monitoramento da produo de servios e do controle de aspectos relacionados ao financiamento.
10 REFERNCIAS

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

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CAPTULO 4

FINANCIAMENTO E GASTO PBLICO DE SADE: HISTRICO E TENDNCIAS


Luciana Mendes Santos Servo* Srgio Francisco Piola* Andrea Barreto de Paiva* Jos Aparecido Ribeiro*

1 INTRODUO

A insuficincia de recursos e a irregularidade nos fluxos financeiros sempre estiveram presentes no sistema pblico de sade brasileiro, mesmo antes da criao do SUS. Ademais, a implantao do SUS, no incio da dcada dos noventa, ocorreu em meio a intensa crise econmica, com fortes reflexos sobre o padro de financiamento do Estado. Apenas em 2000, com a aprovao da Emenda Constitucional no 29 (EC/29), que vinculou recursos das trs esferas de governo Sade, o sistema comeou a experimentar alguma estabilidade no financiamento e acrscimo no volume, principalmente pelo aporte crescente de recursos das esferas subnacionais. Este captulo discute a trajetria do financiamento do SUS no perodo 1995 a 2010, analisando os resultados da estratgia de vinculao de recursos que iniciou com a tentativa de destinao obrigatria de percentual do Oramento da Seguridade Social para a sade, passou pela criao de fonte vinculada CPMF e desembocou na vinculao de recursos das trs esferas de Governo, conforme definido na Emenda Constitucional no 29 de 2000, a que provocou importante mudana da participao relativa dos entes da Federao no financiamento do SUS. Analisa, tambm, as mudanas que ocorreram, com a implementao do SUS, na forma e nos mecanismos de alocao dos recursos federais, com o aumento exponencial das transferncias para estados, Distrito Federal e municpios, a excessiva segmentao dessas transferncias e as tentativas recentes de reduzir a compartimentalizao. Discutem-se as alteraes na estrutura de gastos do Ministrio da Sade (MS), como decorrncia das prioridades programticas que foram sendo determinadas por esse ministrio e que acabam por definir novo compartilhamento no financiamento pblico do SUS. Por fim, so abordadas questes relacionadas aos percalos decorrentes da no aprovao, at o momento atual, de Lei Complementar, prevista na Constituio,
*

Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), Diretoria de Estudos e Polticas Sociais (Disoc). luciana.servo@ipea.gov.br

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

que pode regulamentar de forma mais indiscutvel diversos aspectos da Emenda 29. Embora a regulamentao da EC 29 possa trazer mais recursos para o sistema, ao evitar os principais pontos de eliso ao seu cumprimento, ainda no a soluo definitiva para o financiamento do SUS.
2 A BUSCA DE ESTABILIDADE NO FINANCIAMENTO DA SADE: DA CONSTITUIO FEDERAL DE 1988 EMENDA CONSTITUCIONAL NO 29

No incio da dcada de 1980, a sade contava com recursos originrios de duas fontes: previdncia social e oramento fiscal. Os recursos previdencirios eram destinados, basicamente, para a assistncia mdico-hospitalar das pessoas que participavam do mercado formal de trabalho, ao passo que os recursos fiscais financiavam aes de sade pblica propriamente ditas (basicamente vigilncia, controle de doenas transmissveis e vacinao) e algumas aes de assistncia mdica para a populao no vinculada ao sistema previdencirio (IPEA, 2009; VIANNA, 1992). De fato, a assistncia sade para estes ltimos dependia basicamente da ao de entidades filantrpicas. Os dois oramentos, historicamente, tiveram participao bastante desigual no gasto federal com sade: Entre 1980 e 1986 o Tesouro teve participao relativa crescente, embora nunca superior a 32,1%, caindo em 1987 para 27,1% (VIANNA, 1992). Assim, conviviam dois sistemas com coberturas muito diferenciadas tanto em termos do tipo de assistncia sade prestada populao quanto no que se refere ao seu financiamento. A CF/88, ao criar a Seguridade Social, estabeleceu que ela deveria ser financiada com recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios e de contribuies sociais. Esses recursos, no mbito do Governo Federal, seriam divididos entre a Previdncia, a Assistncia Social e a Sade, e, no caso desta ltima, previu-se, conforme consta do artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT), uma vinculao de 30% dos recursos do Oramento da Seguridade Social (OSS), excludo o seguro-desemprego, at que fosse aprovada a primeira Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO). Essa lei deveria definir a cada ano qual o percentual a ser destinado sade. Para autores, como Vianna (1992), a incluso do financiamento da rea da Sade no OSS, foi desfavorvel para o setor. Esse autor argumentava que:
Ao se integrar previdncia e assistncia social, o SUS entrou em uma competio que lhe desfavorvel. O custeio das prestaes a cargo do INSS (penses e aposentadorias, principalmente) demanda um volume crescente de recursos que, a mdio e longo prazo, tende a absorver a totalidade das contribuies sociais. Ao mesmo tempo, o governo tem mantido em valores insatisfatrios as transferncias do Tesouro para o OSS previstas na Constituio (C.F., Art. 195, caput e Art. 198, Pargrafo nico), como passou, ainda, a incluir entre as responsabilidades da seguridade social, o financiamento de programas que, at 1980, eram atendidos pelo oramento fiscal.1
1. Menecucci (2009) mostra que a competio por recursos entre Sade e Previdncia comeou muito antes da CF/88.

Financiamento e Gasto Pblico de Sade: histrico e tendncias

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Ainda segundo Vianna, o percentual de 30% no foi cumprido em 1990 e 1991. No ano seguinte, citando Britto (1991), diz que s foi possvel cumpri-lo porque foram contabilizadas aes de saneamento bsico, apoio nutricional, sade do trabalhador, merenda, encargos com inativos e pensionistas do Ministrio da Sade, entre outras, como parte do oramento da sade. Em 1993, as contribuies previdencirias deixaram de ser consideradas solidrias ao financiamento da sade. Nesse ano, apesar da previso de recursos para a sade, nada foi repassado com base na alegao de problemas de caixa na Previdncia. Esse fato agravou a situao de incerteza e de instabilidade do financiamento da sade (MENDES; MARQUES, 2009). Na busca por recursos, a sade recorreu inclusive a emprstimos do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT). Essa situao emergencial levou necessidade de se pensar em alternativa para a superao da crise de carncia de recursos, a qual pareceu apresentar-se na forma da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), criada em 19962 (Lei no 9.311, de 24 de outubro de 1996). A CPMF surge com o acrscimo do Art. 74 ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (Emenda Constitucional no 12, de 15/08/1996), que permitiu Unio instituir esse tipo de contribuio. A fundamentao para sua cobrana foi a necessidade de financiamento da Seguridade Social, mais especificamente da rea de sade. A previso legal era que o produto de sua arrecadao seria integralmente destinado ao Fundo Nacional de Sade, para financiamento de aes e servios de sade (Artigo 18, da Lei no 9.311, de 24 de outubro de 1996). Inicialmente vigorando como percentual de 0,20% sobre movimentaes financeiras, em junho de 1999,3 a CPMF foi prorrogada at 2002, com alquota de 0,38%. Tal elevao teve como justificativa prover recursos para a Previdncia Social. Em 2002 a CPMF foi prorrogada, o que ocorreu novamente em 2004, tendo vigorado at dezembro de 2007. Ao entrar em vigor, a CPMF passou a ser uma das principais fontes de financiamento do Ministrio da Sade. Em 1997 j respondia por 27,8% do total de recursos, tendo alcanado 38,4% em 2002 e da por diante, at 2007, mantendo-se em torno de 30%. Em mdia, no perodo entre 1997 e 2007, a CPMF respondeu por 1/3 do total dos recursos do Ministrio da Sade. (tabela 1).

2. A CPMF surge como herdeira do antigo Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira (IPMF), que foi institudo em 1993 com previso para vigorar at 1994, quando foi extinto. Esse imposto no tinha vinculao com a sade, mas abriu espao para a criao da CPMF. 3. Os aumentos da CPMF tambm trouxeram o compartilhamento de recursos com outras reas. O recurso que inicialmente era destinado somente para a rea de sade, a partir de 1999 passou a ser destinado tambm previdncia e, em 2001, ao Fundo de Combate Pobreza. Particularmente a partir de 2001, manteve-se a arrecadao de 0,20% para a sade e os recursos adicionais foram destinados a outros setores sociais.

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TABELA 1

Distribuio do gasto do Ministrio da Sade por fonte de recursos, 1995 a 2008 (Em %)
1995 3,2 1,1 2,5 2,7 70,5 20,2 48,8 0,0 1,5 0,0 0,0 11,7 8,3 100 100 100 100 100 8,9 0,8 0,3 3,6 17,9 19,6 13,3 14,5 0,0 7,6 100 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,5 0,0 0,6 100 3,3 0,0 0,9 0,0 0,0 1,2 1,9 0,0 2,4 0,0 0,9 100 0,0 27,9 37,0 22,0 31,2 28,2 38,4 42,2 25,6 25,9 26,3 37,1 38,5 18,6 21,1 32,5 0,8 0,8 0,0 0,0 0,6 100 20,7 19,3 8,0 13,2 12,6 7,0 22,5 27,4 66,2 72,8 71,8 61,5 80,9 74,9 81,3 82,5 88,3 32,3 25,2 29,4 0,9 0,5 0,9 0,0 0,5 100 3,4 2,8 0,2 0,3 0,2 0,3 0,4 0,5 0,0 2,5 2,4 2,6 3,5 3,3 5,1 2,7 2,3 2,2 2,4 0,0 91,3 39,7 19,2 29,3 1,2 1,9 0,3 0,0 0,6 100 0,9 0,5 1,1 1,5 2,7 2,2 1,9 1,1 0,7 0,7 0,2 1,0 10,8 15,1 5,3 12,5 10,3 13,1 7,4 4,8 7,1 0,4 3,1 0,0 88,8 40,3 13,5 32,4 1,0 1,6 0,0 0,0 0,6 100 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 5,2 0,1 3,7 0,0 87,1 38,7 15,4 30,8 0,9 1,3 3,0 0,0 0,8 100 2008 20,1 0,0 4,0 0,0 71,8 34,7 34,9 1,0 0,2 1,0 3,0 0,0 1,1 100

Fonte (Cod/Desc)

Recursos Ordinrios

Operaes de crdito interna e externa

Recursos Diretamente Arrecadados

Ttulos Responsab. Tesouro Nacional

Contribuies Sociais

Contrib. Social Lucro - PJ (CSLL)

Contrib. Financiamento Segur. Social

Contrib. Prov. Moviment. Financeira (CPMF)

Contrib. Plano Segur. Social Servidor

Contrib. Patronal Plano Segur. Social Servidor

Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza

Fundo Social de Emergncia

Demais Fontes

Total

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Fonte: SIAFI/SIDOR (Gasto Social Federal - Ipea: 1995 a 2007); SIGA BRASIL (2008)

Financiamento e Gasto Pblico de Sade: histrico e tendncias

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As contribuies sociais (COFIN, CSLL e CPMF), desde 1997, foram responsveis por mais de 70% do financiamento do MS, chegando a mais de 90% em 2005. A participao percentual de cada uma dessas contribuies no custeio do MS muito variada ao longo dos anos. Em 2006 e 2007, por exemplo, a CPMF e a CSLL foram as principais fontes de custeio, representando mais de 60% do gasto do MS. Em 2008, com a extino da CPMF em 2007, a participao dos recursos ordinrios se elevou para 20% (tabela 1). Cabe observar tambm a questo da alterao da participao do Fundo Social de Emergncia (FSE), posteriormente transformado no Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF), e da Desvinculao de Receitas da Unio (DRU). At 1999, era possvel separar os recursos aportados por esses fundos para a sade, quando se podia observar que eles respondiam por aproximadamente 15% do total do gasto do Ministrio da Sade. A partir de 2000, no entanto, j no se pode verificar o quanto da DRU retorna ao oramento do MS, pois esses recursos deixaram de constar como uma fonte especfica e passaram a ser executados como Recursos Ordinrios.4 A anlise dos gastos do Ministrio da Sade5 pela tica das fontes de financiamento permite tambm demonstrar que a introduo da CPMF em 1997 contribuiu muito mais para estabilizar o patamar de recursos oramentrios desse rgo do que para efetivamente elev-lo de forma mais significativa, fato que pode ser observado no perodo de 1997 a 2003. Somente a partir de 2004, j com a Emenda Constitucional 29 em vigncia, possvel dizer que os recursos da CPMF representaram um aporte de recursos totalmente novo para a sade no nvel federal. O grfico abaixo mostra que os recursos provenientes das fontes que tradicionalmente financiavam o Ministrio da Sade antes da criao da CPMF realizaram clara trajetria de queda aps sua criao. Ou seja, essas fontes reduziram seus aportes de R$ 30,7 bilhes em 1996 para uma mdia de R$ 26,7 bilhes no perodo de 1997 e 2003. Assim, nesse perodo, a CPMF veio substituir, em parte, aquelas fontes, no configurando nesses anos como recurso adicional para a sade. Se considerarmos, por hiptese, que no perodo mencionado as demais fontes deveriam ter financiado, no mnimo, o mesmo valor aportado em 1996
4. O FEF foi novamente reformulado no ano 2000, passando a ser denominado Desvinculao das Receitas da Unio (DRU). Embora a atual designao seja mais sincera que as anteriores, a nova sistemtica de funcionamento tornou a anlise da execuo oramentria menos transparente. Isso porque os recursos desvinculados pela DRU no integram uma fonte de recursos especfica, como no caso do FSE/FEF. Ao invs disso, so executados por meio da fonte Recursos Ordinrios. At a criao da DRU, a fonte Recursos Ordinrios era responsvel por expressar, na execuo oramentria, os recursos oriundos de impostos gerais no caso, principalmente, Imposto de Renda e IPI. A partir de 2000, entretanto, no mais possvel distinguir, para determinada rea ou programa, qual parcela de recursos originria de impostos gerais, e qual parcela originria da Desvinculao, uma vez que ambas agora compem, combinadas, a mesma fonte Recursos Ordinrios (RIBEIRO; PIOLA; SERVO, 2005). 5. Cabe ressaltar que essa anlise refere-se execuo total do Ministrio da Sade, e no apenas s aes e aos servios pblicos de sade (ASPS), definidas pela EC-29.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

(R$ 30,7 bilhes), ento temos que cerca de 1/3 da arrecadao da CPMF nesse perodo foi utilizada para compensar o aporte no realizado pelas outras fontes. Esse patamar de R$ 30,7 bilhes (de 1996) de aporte das demais fontes (excluindo a CPMF) s foi novamente atingido em 2004, quando elas somaram R$ 31,4 bilhes, apresentando, a partir de ento, uma trajetria ascendente. No entanto, no se pode analisar a evoluo do financiamento da sade sem considerar o impacto causado pela aprovao da Emenda Constitucional 29.6 Como se ver mais adiante, foi a Emenda que garantiu maior estabilidade e crescimento, nas trs esferas de governo, do oramento do SUS e, no mbito do oramento federal, evitou que a extino da CPMF, em 2007, tivesse impacto negativo no custeio do sistema.
GRFICO 1
Execuo do MS por fonte de recursos atualizada pelo IPCA mdio de 2008 1995 a 2008
50,0 40,0 Em R$ bilhes 30,0 20,0 10,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Demais Fontes Contrib. Prov. Moviment. Financeira (CPMF) 37,0 30,7 37,2 10,4 12,6 32,8 36,2 37,6 8,3 38,8 12,1 41,9 11,8 42,2 16,2 39,3 12,8 13,1 48,5 15,7 52,3 16,1 54,1 0,5

44,5

45,8 13,4

34,0

53,6 31,5 32,4

37,0

30,8

26,8

29,3 21,4

26,7

30,0

26,0

26,5

Fontes: Siafi/Sidor (Gasto Social Federal Ipea: 1995 a 2007); Siga Brasil (2008).

O carter provisrio da CPMF sempre preocupou os gestores da sade, que continuaram trabalhando por soluo mais abrangente e definitiva. No legislativo diversas propostas foram apresentadas. O ponto em comum entre elas era a busca pela vinculao para a sade dos recursos oramentrios dos trs nveis de governo. Vrias propostas de vinculao de recursos para a sade comearam a tramitar7 no Congresso Nacional, algumas delas anteriores a prpria criao da CPMF, como a Proposta de Emenda Constituio (PEC) 169-A, encaminhada ainda
6. Este assunto ser tratado logo adiante. 7. A vinculao de recursos para o SUS no pretenso recente. J constava da proposta da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) criada, em 1986, por recomendao da VIII CNS. A CNRS pretendia vincular sade recursos equivalentes a 10% do PIB (WHO, 2003). Em valores atuais (2005) esse percentual representaria cerca de R$ 193,7 bilhes, um valor em torno de 37% das receitas das trs esferas governo (CONASS, 2007, p. 29).

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em 1993. Essa proposta foi sendo alterada e aglutinada a outras iniciativas de lei mencionadas a seguir. A PEC 169-A trazia a proposta de alterao do artigo 198 da Constituio Federal que teria a seguinte redao:
A Unio aplicar anualmente, na implementao do Sistema nico de Sade, nunca menos de trinta por cento das receitas de contribuies sociais que compem o Oramento da Seguridade Social e dez por cento da receita resultante dos impostos. (...) Os Estados, o DF e os municpios aplicaro anualmente, na implementao do Sistema nico de Sade, nunca menos de 10% das receitas resultantes dos impostos.8

Ao longo desse processo destacam-se outras propostas como a PEC9 que propunha destinar recursos equivalentes sempre a 5% do Produto Interno Bruto do ano anterior para o financiamento da sade e a PEC 82-A, que determinava que os recursos da Cofins e da CSLL fossem destinados integralmente sade, assegurando tambm um patamar mnimo de recursos por parte dos outros entes federados (MARQUES; MENDES, 1999 apud CONASS, 2007).
Nesse mesmo ano de 1998, a Comisso Especial que avaliou a PEC 82-A, tendo como relator o deputado Urcisino Queiroz (BA), elaborou substitutivo que compatibilizou aspectos das propostas dos deputados Carlos Mosconi, Eduardo Jorge e outros. Aps intensas negociaes foi aprovada pela Cmara, em votao de dois turnos, como a PEC n. 82-C. Essa proposta tramitou no Senado como PEC 86-A e acabou sendo aprovada e promulgada como Emenda Constitucional n. 29 (CONASS, 2007, p. 31).

A Emenda Constitucional 29 (EC 29) assegurou a participao das trs esferas de governo no financiamento das aes e dos servios pblicos de sade, a partir da definio de um aporte anual mnimo de recursos. No caso da Unio, os recursos a ser aplicados em 2000 seriam o montante empenhado no exerccio de 1999 acrescido de, no mnimo, 5%. A partir da, o valor mnimo seria apurado no ano anterior e corrigido pela variao nominal do PIB. Os estados e o Distrito Federal deveriam aplicar, no mnimo, 12% da receita vinculada10; ao passo que os municpios deveriam aplicar 15%, e, em 2000, o percentual mnimo a ser aplicado seria de 7% para esses entes da federao (IPEA, 2005; RIBEIRO; PIOLA; SERVO, 2005; CONASS, 2007).
8. Carvalho (1998) analisa essas propostas e seus potenciais problemas de interpretao. <http://www.datasus.gov. br/cns/temas/Financiamento/GIL169.htm>. 9. PEC de autoria do deputado Jos Aristodemo Pinotti. 10. A receita vinculada refere-se base de clculo para aplicao mnima dos recursos em sade. A base de clculo dos estados compreende as receitas de impostos estaduais (ICMS, IPVA, ITCMD), as receitas de transferncia da Unio (FPE, IPI, Lei Kandir), o Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF), outras receitas correntes (receita da dvida tributria de impostos, multas, juros de mora e correo monetria) e exclui as transferncias constitucionais e legais a municpios (ICMS, IPVA e IPI-exportao). A base de clculo dos municpios abrange as receitas de impostos municipais (ISS, IPTU, ITBI), as receitas de transferncias da Unio (FPM, ITR, Lei Kandir), o Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF), as receitas de transferncias do estado (ICMS, IPVA, IPI-exportao) e outras receitas correntes (receita da dvida tributria de impostos, multas, juros de mora e correo monetria).

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Observa-se que o fim da CPMF, em 2007, no gerou uma crise nas mesmas propores daquela observada em 1993, quando o Ministrio da Sade foi buscar recursos de emprstimos via FAT. Aparentemente, a vinculao de recursos da Emenda Constitucional no 29 garantiu um mnimo de estabilidade no financiamento da sade e, pode-se dizer, trouxe aumento, sobretudo a partir de 2004, no aporte de recursos por parte da Unio. De qualquer forma, o maior aumento de recursos para o SUS, como decorrncia da EC 29, veio da ampliao da participao de estados e municpios no financiamento do SUS (BIASOTO JR., 2003, entre outros), como ser discutido a seguir.
3 PARTICIPAO DE ESTADOS E MUNICPIOS E DESCENTRALIZAO DOS RECURSOS FEDERAIS EM SADE 3.1 Ampliao da participao de estados e municpios

A aprovao da EC 29 teve impactos diferenciados em cada ente da Federao. Foi mais bem sucedida na busca do objetivo de elevar a participao de estados e municpios. Segundo estimativas de Piola e Vianna (1992, apud BARROS; PIOLA; VIANNA, 1995), durante a dcada de 80, a Unio participava, em mdia, com 75% dos recursos pblicos alocados em sade. Outra estimativa do Ipea para o ano de 1996 indica que a Unio respondia por 63% do total, os estados, 20,7%, e os municpios, 16,4% (FERNANDES et al., 1998). A EC/29 comeou a vigir em 2000, quando a Unio ainda respondia por quase 60% do recurso pblico total aplicado em sade. Desde ento sua participao foi decrescendo at chegar a cerca de 45% em 2010. Nesse mesmo perodo, entre 2000 e 2010, a participao dos estados passou de 18,5% para 26,7%, enquanto a dos municpios saiu de 21,7% para 28,6%, de acordo com os dados do SIOPS11 (ver tabela 2). Esse aumento da participao de estados e municpios implicou, na prtica, num incremento real de recursos para sade desses entes de 195% (ou R$ 50,7 bilhes), passando de R$ 26 bilhes em 2000 para R$ 76,7 bilhes em 2010. Como resultado desse aporte de recursos, juntamente com o aumento de R$ 23,3 bilhes de recursos da Unio no mesmo perodo, o gasto pblico com sade saiu de R$ 64,8 bilhes em 2000 para R$ 138,7 bilhes em 2010, em termos reais. Ou seja, a EC-29, com o aumento da participao de estado e municpios, possibilitou o incremento real de 114% de recursos pblicos para a sade, conforme demonstrado na tabela 2.
11. Existem diferenas entre as metodologias e as bases de dados utilizadas pelo Ipea nas estimativas dos anos 1990 e pelo SIOPS. Entre outras, a anlise feita pelo Ipea refere-se ao gasto funcional, ao passo que as anlises feitas pelo SIOPS referem-se ao gasto com aes e servios pblicos de sade, conforme definido na Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade, com respeito ao que deve ser considerado para efeitos de cumprimento da EC/29. Com isso as informaes no so efetivamente comparveis, porm, isso no impossibilita que sejam utilizadas para analisar tendncias.

Financiamento e Gasto Pblico de Sade: histrico e tendncias

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TABELA 2

Gasto pblico das trs esferas com aes e servios pblicos em sade, 2000-2010 (Em bilhes R$ de 2010, deflacionados pela mdia anual do IPCA)
Esfera Ano Federal1 38,74 40,04 40,64 38,93 43,94 46,70 49,17 51,58 53,62 61,21 61,97 No total (%) 59,8 56,1 52,8 51,1 50,2 49,7 48,4 47,5 44,7 45,9 44,7 Estadual2 12,02 14,73 16,56 17,51 21,53 21,67 23,89 26,27 30,77 33,88 37,02 No total (%) 18,6 20,7 21,5 23,0 24,6 23,1 23,5 24,2 25,7 25,4 26,7 Municipal3 14,03 16,55 19,76 19,71 22,05 25,50 28,48 30,77 35,55 38,35 39,72 No total (%) 21,7 23,2 25,7 25,9 25,2 27,2 28,0 28,3 29,6 28,7 28,6 Total

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

64,79 71,33 76,96 76,15 87,52 93,87 101,54 108,63 119,94 133,44 138,70

Fontes: SPO/MS Esfera Federal , RIPSA e SIOPS Esferas Estadual e Municipal. Notas: 1 O Gasto Federal ASPS est de acordo com a definio das LDOs, que considera os gastos totais do MS, excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros e Amortizaes de Dvida, bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. Vale lembrar que a SPO, para o clculo do Gasto Federal ASPS, tambm considera os valores executados na UO 74202 - Recursos sob superviso da ANS (2004 a 2008). 2 O Gasto Estadual ASPS foi extrado de Notas Tcnicas produzidas pelo SIOPS com a anlise dos balanos estaduais. Foram utilizadas as informaes sobre despesa prpria da anlise dos balanos estaduais efetuada pela equipe do SIOPS, em conformidade com as diretrizes da resoluo CNS 322/03 e EC 29/00. Para o ano de 2009, foram considerados os dados transmiitidos ao SIOPS pelas 27 UFs uma vez que a anlise dos balanos ainda no foi completada pela equipe. Em 2010, foram considerados os dados das 23 UFs que haviam transmitido ao SIOPS. Para os quatro estados faltantes, utilizou-se os valores de 2009. 3 O Gasto Municipal ASPS foi extrado da base do SIOPS, em 13 de junho de 2011. Os dados refem-se apenas aos municpios que transmitiram em cada ano, que corresponde a uma mdia de 99% do total de municpios entre 2001 e 2009. Em 2000, 96% transmitiram os dados e em 2010 o percentual, at julnho de 2011, era de 92%.

Como desdobramento dessa situao, o gasto per capita das trs esferas com o SUS passou de R$ 378,27, em 2000, para R$ 717,70, em 2010, apresentando crescimento real de 89,7%. Em relao ao PIB, o gasto do SUS passou de 2,89%, em 2000, para 3,77% em 2010 (tabela 3).

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

TABELA 3

Gasto pblico das trs esferas de governo com aes e servios pblicos de sade, como proporo do PIB e em per capita 2000-2010
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto ASPS/PIB (%) 2,89 3,07 3,17 3,13 3,36 3,48 3,55 3,51 3,59 3,99 3,77 Gasto ASPS1/pop 378,27 410,40 436,54 426,04 483,25 511,88 547,20 578,90 632,56 696,87 717,70

Fontes: SPO, SIOPS e IBGE. Nota: 1 O gasto ASPS per capita foi calculado em termos reais de 2010, segundo IPCA mdio anual.

Contudo o aporte de recursos poderia ter sido ainda maior, caso a Unio e os estados cumprissem a EC 29 de acordo com os critrios previstos na Resoluo 322 do CNS. O Governo Federal e os governos estaduais tm utilizado diversos expedientes para aplicar menos do que o previsto na Emenda.12 A equipe do Sistema de Informaes sobre Oramento Pblico em Sade (SIOPS) e o Ministrio Pblico Federal (2009), seguindo a Resoluo no 322 do CNS, sustentam que, em determinados anos, a Unio e parcela dos estados e municpios no teriam aplicado o mnimo exigido pela EC/2009. No caso dos estados, as anlises de balano feitas pela equipe do SIOPS tm indicado que, em mdia, a aplicao alcanou 9,6% da receita vinculada, quando deveria ser no mnimo de 12%. Em 2006, apenas 16 estados teriam inequivocamente cumprido a Emenda (SIOPS, 2006). O valor de descumprimento somente no perodo de 2004 a 2008, alcana o montante acumulado em valores correntes de mais de R$ 16 bilhes, ainda de acordo com dados do SIOPS. O possvel descumprimento por parte da Unio tem sido menos discutido. Em 2009, no entanto, o Ministrio Pblico Federal encaminhou em maio, aos Ministrios da Fazenda, da Sade e do Planejamento, o Oficio no 233 da Procuradoria da Repblica no Distrito Federal (PRDF), estimando em mais de R$ 5 bilhes13 o valor acumulado de descumprimento da EC 29. Com relao aos municpios,
12. A discusso dessa questo j foi feita a exausto por vrios autores como Ipea (2000 a 2003), Ribeiro, Piola e Servo (2006), SIOPS (2005), entre outros. Apesar do Conselho Nacional de Sade ter publicado, como dito, a Resoluo 322, tentando normatizar o que se entende por ASPS, ainda h controvrsias sobre diversas questes. 13. Esse valor contestado pelos Ministrios da Fazenda e do Planejamento em Nota Tcnica que acompanha o Ofcio 81/MF, encaminhado Procuradoria Geral da Repblica em 2 de outubro de 2009.

Financiamento e Gasto Pblico de Sade: histrico e tendncias

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basicamente todos declaram ao SIOPS que cumprem o percentual mnimo de 15% da receita. Cabe ressaltar, contudo, que no realizada a anlise de balano pela equipe do SIOPS para validar a informao declarada pelos municpios, diferentemente do que acontece com as informaes enviadas pelos estados.
3.2 Descentralizao dos recursos federais

Como decorrncia do processo de descentralizao, observou-se uma ampliao das transferncias de recursos do Ministrio da Sade para estados e municpios. Em 1995, cerca de 90% dos recursos do Ministrio da Sade eram aplicados diretamente, enquanto 8% eram transferidos a estados e municpios. Esses recursos foram aumentando constantemente, de modo que em 2009 a participao do montante transferido a estados e municpios atingiu o patamar de 66% dos recursos do MS, enquanto a participao das aplicaes diretas foram reduzidas para cerca de 1/3 dos recursos do MS. Apesar de a descentralizao ser um princpio do SUS, os movimentos iniciais do processo produziram resultados tmidos. As Normas Operacionais Bsicas (NOBs) de 1991 e 1992 inauguraram a metodologia de associar transferncias de recursos estruturao institucional das secretarias de sade, com exigncias relativas existncia de planos, fundos e conselhos de sade (IPEA, 2007a). A partir dessa discusso foram estabelecidos tetos financeiros para a assistncia hospitalar e ambulatorial, o que no implicou, necessariamente, efetiva descentralizao da gesto de recursos, pois as esferas subnacionais continuaram sendo tratadas como meros prestadores de servios mdico-hospitalares e ambulatoriais (UG et al., 2003). A NOB SUS 01/1993 marca o avano da municipalizao, com a implantao do carter automtico das transferncias intergovernamentais (fundo a fundo). Nessa NOB criam-se os nveis da gesto municipal e estadual incipiente, parcial e semiplena que atribuam competncias e responsabilidades distintas a cada ente, a depender do comprometimento do gestor na organizao da assistncia sade, mensurada por meio do cumprimento de determinados parmetros preestabelecidos pela norma:
Muitas das disposies dessa NOB no chegaram a ser implementadas e as transferncias regulares e automticas que ela propiciou restringiam-se ao custeio de servios de assistncia (servios ambulatoriais e hospitalares). A norma levou, no entanto, exacerbao do movimento no sentido da municipalizao da sade, radicalizando a relao direta entre o nvel federal e o municipal, e tornou mais complexa a estruturao sistmica do SUS, na medida em que no se avanou na implementao das atribuies para os estados, que passaram a disputar recursos e responsabilidades com os municpios, promovendo o aumento da tenso entre essas instncias gestoras (IPEA, 2007a, p. 128).

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

A NOB 01/1996 buscou resgatar e definir atribuies mais claras para os estados, bem como o fortalecimento da Comisso Intergestores Tripartite (CIT)14 e das Comisses Intergestores Bipartites (CIBs),15 com o estabelecimento da Programao Pactuada e Integrada (PPI). Criou, tambm, a modalidade de gesto plena do sistema por meio da qual estados e municpios poderiam obter total autonomia na gesto do conjunto do seu sistema de sade. Os municpios tambm poderiam optar por ser gestores plenos da ateno bsica. Por meio dessa NOB que foram criados o Piso da Ateno Bsica (PAB) e a poltica de incentivos para programas como Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF). A NOB 01/96, com destaque para a transferncia de recursos para a Ateno Bsica, e, posteriormente, a estabilidade de recursos, mesmo que em patamares mnimos, garantida pela EC/29 foram os grandes impulsionadores da descentralizao de recursos observada.
GRFICO 2
Descentralizao dos gastos do MS, comparao entre a participao percentual das aplicaes diretas e os recursos transferidos a outras esferas de governo, 1995-2009 (Em %)
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 5,4 41,1 32,1 86,6

25,1

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Gasto Direto
Fonte: Siafi/Sidor. Elaborao: Ipea/Disoc.

Transferencias as estados e DF

Transferencias a municipios

Outros

O processo de descentralizao de recursos prosseguiu e foram observados movimentos de transferncia para aes de vigilncia e dos recursos destinados s unidades assistenciais da Funasa a partir de 1999. Com relao Vigilncia, antes de descentralizar os recursos,
14. Instncia de articulao e pactuao na esfera federal que atua na direo nacional do SUS, integrada por gestores do SUS das trs esferas de governo Unio, estados, DF e municpios. 15. o frum de negociao entre o Estado e os Municpios na implantao e operacionalizao do Sistema nico de Sade, SUS.

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(...) um processo de estruturao das reas de vigilncia epidemiolgica nas secretarias estaduais e municipais de sade foi ativamente implementado pelo governo federal antes mesmo da publicao da portaria, por meio do Projeto de Estruturao do Sistema de Vigilncia em Sade no mbito do SUS (Vigisus). Ao fim do ano 2000 todas as secretarias estaduais de sade e muitas de municpios de mdio e grande porte estavam certificadas para assumirem as responsabilidades propostas (IPEA, 2007a, p. 128).

Cresceu o nmero de municpios habilitados gesto plena municipal e, com isso, o repasse de recursos para esse nvel de governo cresceu de R$ 4,57 bilhes, em 1995, para R$ 24,2 bilhes em 2009, com um crescimento mdio anual de 20%. A participao dessa modalidade de transferncia no total despendido pelo MS aumentou de 5,3% para 41,1% no mesmo perodo. A transferncia a estados tambm apresentou crescimento intenso. Saiu de um patamar de R$ 5,16 bilhes em 1995 e chegou em 2009 com R$ 14,81 bilhes, o que representou 25,1% do gasto total do MS. A estabilidade de recursos garantida pela EC/29, sem dvida, deu maior consistncia ao processo de descentralizao, pois os entes federados sentiram-se mais seguros para assumir as responsabilidades da gesto descentralizada. Concomitantemente ao aumento das transferncias fundo a fundo, houve uma profuso de modalidades de repasses, com grande especializao no uso de cada parcela do recurso federal transferido, o que, de certa forma, implica restrio ao poder de deciso das esferas subnacionais na definio de polticas e programas. Em outubro de 2001, a transferncia de recursos federais para estados, DF e municpios estava sendo processada por meio de 65 mecanismos institucionalizados de repasses pr-definidos (BARROS, 2002), chegando a mais de uma centena em 2006 (CONASS, 2007). Essa caracterstica do financiamento federal do SUS provocou discusses entre os gestores dos trs nveis de governo. Desde 2004, havia consenso de que essa forma de induo federal apresentava sinais de esgotamento. Assim, aps um processo de discusso que durou dois anos foi concebido, em um novo processo de pactuao entre as trs esferas de governo, o Pacto pela Sade (Portaria GM/MS no 399, de 22 de fevereiro de 2006). O Pacto de Gesto, que faz parte do Pacto pela Sade, representou mudanas no financiamento, dentre as quais podem ser citados: os estados e os municpios no mais teriam de se habilitar a alguma das condies de gesto, e as transferncias de recursos federais passaram a ser necessariamente automticas, condicionadas somente homologao da CIB de cada estado, e ordenadas em cinco grandes blocos ateno bsica, ateno de mdia e alta complexidade, vigilncia sade, assistncia farmacutica e gesto. As transferncias so feitas por meio de regulamentaes especficas para determinadas aes e programas e ficaram agrupadas nos seguintes blocos de financiamento: ateno bsica, mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, assistncia farmacutica, vigilncia em sade e gesto. A transferncia de recursos para a Ateno

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Bsica feita basicamente por meio dos Pisos da Ateno Bsica Fixo e Varivel.16 O primeiro um recurso mais livre para ser gasto nas aes bsicas de sade, independente da forma como est organizado o modelo de ateno. O PAB-varivel, criado pela NOB 01/96, foi institudo, inicialmente, como mecanismo de incentivo aos programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia. Posteriormente, passou a englobar outros incentivos para a formao de Equipes de Sade Bucal (ESB) e atualmente para a conformao dos Ncleos de Sade de Famlia (NASF). No caso da mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, esse bloco composto basicamente pelo Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade (Limite MAC) e pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC). Fazem parte, tambm, os recursos repassados s unidades prprias. A mudana induzida pelo pacto uma reduo dos recursos includos no FAEC, com parte desses recursos sendo incorporados ao Limite MAC, destinados ao financiamento de procedimentos e incentivos permanentes.17 Desde a instituio da Poltica Nacional de Medicamentos em 1998, a assistncia farmacutica vem sendo organizada por grupos: i) medicamentos estratgicos; ii) medicamentos excepcionais; e iii) medicamentos da ateno bsica. Os medicamentos estratgicos, em sua maioria, so programados, adquiridos e distribudos de forma centralizada pelo Ministrio da Sade. Incluem, entre outros, os medicamentos antiretrovirais, antineoplsicos, medicamentos para controle de endemias, como a tuberculose, malria, hansenase e leishmaniose. Os medicamentos de dispensao excepcional envolvem aqueles utilizados para o tratamento de patologias que compem o Grupo 36 da Tabela Descritiva do SIA/SUS.18 A aquisio e a distribuio desses medicamentos so de responsabilidade dos estados, conforme pactuao feita na Comisso Intergestores Tripartite (CIT). O Ministrio da Sade repassa os recursos que custeiam parte desses medicamentos.
16. O PAB-varivel engloba: a) Sade da Famlia (SF); b) Agentes Comunitrios de Sade (ACS); c) Sade Bucal (SB); d) Compensao de Especificidades Regionais; e) Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas; f) Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio; g) Incentivo para a Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito com a lei, em regime de internao e internao provisria; h) outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfico (Portaria GM/MS 204/2007 apud CONASS, 2007b). 17. So considerados incentivos permanentes da MAC os recursos atualmente designados aos: a) Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO); b) Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu); c) Centro de Referncia em Medicina do Trabalho; d) Adeso contratualizao dos Hospitais de Ensino, dos Hospitais de Pequeno Porte e dos Hospitais Filantrpicos; e) Incentivo de Integrao do SUS (INTEGRASUS); f) Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitria em Sade (Fideps); g) Programa de Incentivo de Assistncia Populao Indgena (IAPI); h) outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo para fins de custeio de aes de mdia e alta complexidade e que no sejam financiadas por procedimento. (IPEA, 2007b). 18. Esses envolvem medicamentos destinados ao tratamento de agravos inseridos nos seguintes critrios: doena rara ou de baixa prevalncia, com indicao de uso de medicamento de alto valor unitrio; doena prevalente, com uso de medicamento de alto valor unitrio que, em uso crnico ou prolongado, seja tratamento de custo elevado. Nesse ltimo caso, desde que: i) haja tratamento previsto para o agravo na ateno bsica, ao qual o paciente apresentou intolerncia ou refratariedade; e ii) o diagnstico ou o estabelecimento de conduta teraputica para o agravo estejam inseridos na ateno especializada (IPEA, 2007b).

Financiamento e Gasto Pblico de Sade: histrico e tendncias

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O componente bsico da assistncia farmacutica refere-se aos medicamentos necessrios para complementar os cuidados prestados nesse nvel de ateno. A partir do Pacto de Gesto, passou a agregar, tambm, os medicamentos relacionados a programas especficos, como hipertenso e diabetes, asma e rinite, sade mental, sade da mulher, alimentao e nutrio e combate ao tabagismo. Esses recursos compem o PAB da assistncia farmacutica (PAB-AF). Na reorganizao feita nas transferncias do MS, tambm foram criados os blocos da Vigilncia em Sade e de Gesto. O bloco de Vigilncia em Sade inclui os componentes de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade e de Vigilncia Sanitria. O primeiro componente inclui recursos destinados s aes de preveno e controle de doenas (Teto Financeiro de Vigilncia em Sade TFVS) e de incentivos para uma srie de atividades que incluem desde atividades de Promoo Sade at a Contratao de Agentes de Campo para controle de endemias. O segundo congrega os recursos repassados para o apoio s aes de vigilncia sanitria propriamente ditas. O bloco de Gesto do SUS tem os componentes de Qualificao da Gesto (Planejamento e Oramento, Gesto do Trabalho, Educao em Sade etc.) e o componente de Implantao de Aes e Servios de Sade (Implantao de Centros de Ateno Psicossocial, de Servio de Atendimento Mvel de Urgncia e outros incentivos). Resumidamente pode-se dizer que houve um agrupamento mais coerente dos repasses do MS para estados e municpios, o que permitiu maior flexibilidade no uso dos recursos dentro de um mesmo bloco. No entanto, a segmentao dos repasses ainda pode ser considerada excessiva.
4 EVOLUO DO GASTO DO MINISTRIO DA SADE: ANLISE PROGRAMTICA

Como dito anteriormente, o uso de incentivos e de transferncias pelo Ministrio da Sade intensificou-se no final dos anos 90. Esse rgo utilizou inmeras vezes o seu recurso prprio para induzir a implementao de determinada poltica de sade. Isso claro, por exemplo, na busca da efetivao de determinadas aes ou programas da Ateno Bsica em Sade, particularmente nos incentivos para o Programa Sade da Famlia (PSF), e na tentativa de reorientao do modelo de ateno, priorizando mais a ateno bsica que a mdia e alta complexidade hospitalar e ambulatorial. Analisando pela tica da distribuio dos seus recursos (ver grfico 3), observa-se o significativo e contnuo crescimento da participao da ateno bsica no total de recursos alocados pelo Ministrio da Sade em aes e servios pblicos de sade, passando de 9,7%, em 1995, para 14,9% em 2009 (ver tabela 3). H, tambm, visvel aumento da participao dos medicamentos no total de recursos aplicados (de 4,3% para 8,5%). Nesse mesmo perodo, observa-se declnio da participao da ateno de mdia e alta complexidade.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

GRFICO 3

Evoluo da participao dos principais programas e aes no total de dispndios com aes e servios pblicos de sade1, 1995-2009 (Em %)
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (1) Pessoal Ativo (4) Medicamentos (3) Ateno Bsica (2) Mdia e Alta Complexidade (MAC) (5) Vigilncia em sade Fonte: SPO/MS. Elaborao prpria Disoc/Ipea. Nota: 1 O conceito de aes e servios pblicos de sade (ASPS) foi introduzido formalmente com a promulgao da EC/29. Para construir essa srie foram utilizados os dados repassados pela SPO/MS, que tenta fazer uma agregao de aes por objeto de cada ao/ subao/projeto atividade. Assim, buscou-se aplicar retroativamente esse conceito de ASPS aos dados anteriores EC/29.

Adicionalmente, h mudanas internas dentro de cada bloco. H grande crescimento da participao do recurso destinado ao Sade da Famlia (PACS/PSF), que passa de 0,6% para 8,9% no total de recursos do Ministrio da Sade destinados a aes e servios pblicos de sade (ASPS) entre 1995 e 2009 (ver tabela 4).19 Ao mesmo tempo, a participao do PAB-fixo no reduzida de 9,1% para 5,8%. Assim, pode-se dizer que o crescimento da participao dos recursos da ateno bsica no total dos recursos federais ASPS ocorreu por meio do aumento de uma linha cujos recursos j so direcionados, o Sade da Famlia. Esse programa desenhado por meio de portarias que dizem como a maior parcela do recurso deve ser aplicada. Com relao mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar (MAC), os recursos destinados a essa modalidade de assistncia ainda so dominantes. Em 2009, as aplicaes diretas e as transferncias federais para mdia e alta complexidade representaram 46,4% do valor aplicado pelo MS em aes e servios pblicos de sade. A maior parte desse valor, no entanto, correspondeu s transferncias para Estados, DF e Municpios. No bloco de medicamentos, houve um aumento considervel dos gastos com medicamentos excepcionais, que passam de 0,61% para mais de 4,5% do total de dispndios federais.
19. Na verdade, somente a partir de 2000, com a EC/29, seria adequado utilizar o termo aes e servios pblicos de sade, conforme definidos pela Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade. No caso desse artigo, buscou-se uma aproximao a esse conceito e sua aplicao s informaes oramentrias anteriores ao ano 2000.

TABELA 4

Distribuio das despesas do MS com aes e servios pblicos de sade por agrupamentos de programas/aes, 1995 a 2009 (Em %)
1996 19,1 58,7 53,5 5,3 10,1 9,2 0,9 0,0 0,0 2,4 1,9 0,6 0,0 0,0 5,4 0,3 0,7 3,3 100,0 100,0 4,9 7,0 8,1 100,0 0,7 0,9 1,1 0,8 8,9 100,0 0,7 0,4 0,8 0,7 6,5 6,1 6,8 6,9 7,4 0,8 0,6 9,4 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,7 0,8 0,7 0,7 0,0 7,8 0,4 0,6 8,9 100,0 1,1 1,1 1,0 1,8 2,0 1,9 3,7 3,4 4,6 4,1 3,8 4,6 4,4 1,9 0,6 0,0 7,2 1,3 0,4 8,2 100,0 4,8 4,8 6,3 6,6 6,6 7,2 6,9 7,2 4,1 2,5 0,6 0,0 7,2 2,5 1,5 9,3 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,2 0,1 7,7 3,8 3,1 0,6 0,1 7,1 5,6 1,4 9,0 100,0 1,0 1,5 1,8 3,2 4,3 5,3 6,0 6,6 7,1 9,1 11,3 9,7 8,5 7,6 7,1 7,0 5,6 6,0 6,2 8,2 0,1 0,2 9,0 4,4 3,4 0,7 0,4 7,3 0,0 1,9 9,0 100,0 10,2 12,8 11,4 11,7 11,9 12,5 13,0 12,5 13,4 14,7 4,6 4,4 4,0 3,4 3,2 3,2 2,0 2,3 2,4 2,7 3,0 12,8 3,1 9,3 0,0 0,4 8,9 3,1 4,4 0,7 0,7 7,0 0,1 2,5 9,1 100,0 51,8 48,8 47,9 48,1 48,5 47,5 48,8 45,8 43,0 43,8 45,8 56,4 53,2 51,9 51,4 51,7 50,7 50,8 48,1 45,3 46,5 48,8 49,3 46,4 3,0 13,5 5,0 8,1 0,1 0,3 9,0 1,5 4,7 1,8 1,0 6,2 0,1 2,1 8,3 100,0 15,8 14,8 13,6 12,9 11,7 12,0 12,3 11,7 10,5 11,6 10,8 11,7 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 11,5 46,4 43,5 2,8 14,9 5,8 8,9 0,0 0,2 8,5 1,5 4,5 1,5 1,0 4,5 0,0 1,9 12,3 100,0

Gasto em ASPS

1995

(1) Pessoal Ativo

20,0

(2) Mdia e Alta Complexidade (MAC)

54,0

Transferncias MAC

49,4

Hospitais prprios e Pioneiras Sociais

4,5

(3) Ateno Bsica

9,7

PAB-fixo

9,1

PACS/PSF

0,6

PROESF

0,0

Sade Bucal

0,0

(4) Medicamentos

4,3

Medicamentos (compra direta, incluindo estratgicos)

3,7

Medicamentos excepcionais

0,6

Financiamento e Gasto Pblico de Sade: histrico e tendncias

Farmcia Bsica (PAB)

0,0

Farmcia Popular

0,0

(5) Vigilncia em sade

6,1

(6) Bolsas e combates as carncias

1,1

(7) Saneamento

1,3

(8) Demais aes

3,6

Total

100,0

100,0

101

Fonte: MS/SPO. Obs.: Os programas, as aes e as linhas de financiamento foram agregados numa tentativa de compatibilizar trs planos plurianuais diferentes (PPA).

102

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Nesse perodo, outros programas/aes ganham visibilidade oramentria e se tornam prioridade de governo, como o caso do Sade Bucal e do Farmcia Popular. Esse ltimo foi criado em 2002 e tinha por objetivo ampliar o acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais. (Lei 10.858, de 10 de abril de 2004). Inicialmente, essa iniciativa previa a ampliao do acesso por meio da oferta de medicamentos a preos de custo. Esses medicamentos seriam adquiridos pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e oferecidos populao em unidades prprias (denominadas farmcias populares). Essa fase ficou conhecida como Farmcia Popular 1. Contudo, essa estratgia avanou muito lentamente e, em 2006, foi proposto o Farmcia Popular 2, que consiste em cadastrar farmcias comerciais para vender medicamentos selecionados a preos subsidiados. Em 2009, j estavam cadastrados mais de cinco mil estabelecimentos comerciais. No rol de medicamentos a ser vendidos por esses estabelecimentos comerciais encontram-se aqueles indicados ao tratamento de hipertenso e diabetes e os contraceptivos. Como pode ser visto na Tabela 4, em 2007 essa ao respondia por um percentual quase equivalente ao PAB da Assistncia Farmacutica (Farmcia Bsica PAB), referente aquisio dos medicamentos que sero disponibilizados nas unidades bsicas de sade. Em 2008 e 2009, no entanto, os recursos aplicados no Farmcia Bsica voltaram a crescer.
5 REGULAMENTAO DA EMENDA CONSTITUCIONAL DA SADE: UMA NECESSIDADE

O setor pblico tem participao significativa no financiamento da sade, principalmente nos pases cujos sistemas prestam cobertura universal. O Brasil, segundo estimativas do IBGE, tem um dispndio total (pblico e privado) em sade equivalente a 8,4% do PIB (IBGE, 2009). Esse percentual baixo quando comparado com o observado nos Estados Unidos (15%), mas bastante prximo, ou at mesmo ligeiramente superior, ao de pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), como Inglaterra (8,4%), Espanha (8,5%), Canad (10,1%) e Austrlia (8,98%), que tambm possuem sistemas universais (WHO, 2010).20 O problema do Brasil, se assim pode ser chamado, que o gasto pblico muito baixo para o pas ter, efetivamente, um sistema de cobertura universal e atendimento integral. Entre os pases da OCDE, a participao das fontes pblicas no financiamento do sistema vai de 67% (Austrlia) a 87% (Inglaterra) da despesa total, em mdia 70%. Estados Unidos e China, a despeito das diferenas culturais, polticas e econmicas, so as excees mais importantes a essa regra, por terem um gasto privado superior a 50% do total (OMS, 2008). No Brasil, no entanto,
20. Utiliza-se, para o Brasil, a informao oficial das Contas Satlites de Sade, publicada pelo IBGE, com a participao do Ministrio da Sade, ENSP/Fiocruz, ANS e Ipea. Esses dados, ainda que no diretamente comparveis aos da OMS (2008) so muito prximos destes. Assim, optou-se por utilizar a fonte oficial brasileira.

Financiamento e Gasto Pblico de Sade: histrico e tendncias

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a participao das fontes pblicas nos gastos totais com sade inferior a 50% (IBGE, 2009); o pas , possivelmente, o nico com sistema universal de sade, ao menos do ponto de vista legal, em que o gasto privado maior que o pblico. Em 2006, ano em que as informaes esto mais completas, o gasto do SUS no ultrapassou 3,6% do PIB. Esse montante, que correspondia a cerca de R$ 451,0021 por habitante/ano, destinado ao custeio do acesso universal e ao atendimento integral de 186 milhes de brasileiros. Excluindo-se a populao que utiliza outras formas de atendimento alm do SUS, basicamente aquela coberta pelo segmento de sade suplementar (planos e seguros de sade), cerca de 37 milhes em 2006, a disponibilidade per capita do SUS subiria para R$ 562,00. Esse valor, no entanto, bastante inferior disponibilidade do segmento de Planos e Seguros Privados de Sade no mesmo ano, que foi de R$ 1.131,00 por beneficirio (PIOLA; SOLON, 2008). ingenuidade supor que garantir universalidade, integralidade e qualidade na ateno sade possa ser alcanado apenas com ganhos de eficincia. Tornar a gesto do SUS mais eficiente e profissional absolutamente necessrio e inadivel, mas no suficiente. imprescindvel que, simultaneamente, sejam assegurados mais recursos para o sistema pblico. Alm de precisar resolver problemas de garantia de maior cobertura e melhor qualidade, o SUS precisa se preparar para responder os desafios do futuro. E, para isso, tambm imprescindvel ter mais recursos. Entre os desafios, a mudana no perfil demogrfico um deles. Nesse aspecto, uma peculiaridade do Brasil resulta da combinao de crescimento populacional com aumento da vida mdia (envelhecimento da populao). A populao brasileira como um todo cresce cerca de 1,3% ao ano e s dever chegar ao seu ponto mximo, em torno de 260 milhes, na dcada de 2050. Ao mesmo tempo, enquanto em 1980 apenas 6,3% da populao tinha mais de 60 anos, hoje j so 9,4% e em 2050 sero 24,7%, de acordo com estimativas do IBGE. O gasto com sade nessa faixa etria, como se sabe, bem mais alto do que entre os mais jovens. Questo de igual centralidade est na distribuio espacial da oferta de servios notoriamente concentrados nas reas mais ricas. Sero necessrios novos recursos de investimento para permitir uma oferta de servios de sade adequada e menos desigual nas diferentes regies do pas. Sem investimentos pblicos que reforcem a capacidade de prestao de servios em territrios hoje desprovidos de equipamentos e profissionais qualificados, dificilmente se atingir uma equalizao mais eficaz da oferta, uma vez que prprio da iniciativa privada se concentrar nas regies mais afluentes.
21. Esse valor corresponde despesa corrente de 2006. Em termos reais de 2010, atualizados pelo IPCA (ver tabela 3), essa despesa per capita corresponderia a R$ 547,20.

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A incorporao tecnolgica outro fator, talvez o principal, a influenciar o gasto pblico e privado com sade. Algumas inovaes so visivelmente poupadoras de recursos, outras no. Muitas no resistem a qualquer avaliao de custo/efetividade. Dessa forma, s uma regulao eficiente conduzida pelo Estado e pela Sociedade poder chegar ao delicado equilbrio que requer a introduo criteriosa de novas tecnologias na rea da sade em sistemas universais que se baseiam em financiamento solidrio. A esperana de preservar a sustentabilidade do financiamento do SUS e de aumentar o volume de recursos est concentrada na regulamentao da EC/29. As alternativas em jogo, como j dito, buscam aumentar a participao federal no financiamento do SUS. Uma delas prope o aporte mnimo de 10% da receita corrente bruta da Unio como forma de participao dessa esfera de governo no financiamento do SUS. Essa proposta representaria acrscimo de recursos equivalente a cerca de 1% do PIB. Vale lembrar que, mesmo com essa proposta, considerada a mais atraente para a Sade, o gasto pblico no chegaria a 5% do PIB. Outra possibilidade aventada, principalmente aps a extino da CPMF, recriar a contribuio extinta, mantendo-a vinculada exclusivamente a gastos na rea da sade. Uma terceira no tocar na questo da mudana na forma de vinculao dos recursos da Unio e centrar todos os esforos na regulamentao mais clara do que deve ser considerado como aes e servios pblicos de sade e em mecanismos de enforcement ao cumprimento da Emenda. Menos traumtica do que as alternativas anteriores, tais mecanismos poderiam reforar o caixa do SUS em cerca de R$ 4,4 bilhes adicionais, valor estimado de no cumprimento da EC 29 por parte da Unio, dos estados e dos municpios, segundo estimativas do SIOPS, referentes ao ano de 2007. Em qualquer dessas alternativas, o volume de recursos alocados Sade poderia ainda ficar aqum das necessidades, mas ao menos aproximaria o Brasil do padro de outros pases com sistemas de sade de acesso universal. Apesar dos aspectos positivos, a EC 29 no est isenta de crticas e no chega a ser unanimidade entre os pesquisadores da rea social. Segundo Dain (2001, p. 136), a aprovao da EC 29 trouxe trs problemas srios: 1. O virtual abandono dos princpios da Seguridade Social (SS), que previa solidariedade no financiamento das reas que a compem, Previdncia Social, Sade e Assistncia Social.22
22. O risco de abandono dos princpios da Seguridade Social, no que tange ao seu financiamento, deve ser compreendido sob a constatao de que, de fato, a implementao da pretendida solidariedade entre as reas de Seguridade Social foi sempre obstada, em diversas ocasies, em nome da austeridade fiscal e/ou do ajuste de contas da Previdncia. O Ipea (2004, p. 46) aponta, que (...) nesse contexto, as solues setoriais, como a proposta pela EC 29, partem de um clculo realista, a inexistncia de fato, e no de direito, de institucionalidade que d forma e contedo aos princpios constitucionais da Seguridade Social (...) Significativo desse momento poltico da rea de Sade, no sentido de resguardar recursos de forma setorialista, foi a recusa, na prpria Conferncia Nacional de Sade de 2003, em sinalizar a criao de uma institucionalidade que d vida ao principio da Seguridade Social.

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2. A dissociao da trajetria dos recursos da sade em relao ao crescimento da arrecadao das contribuies sociais que tem sido indubitavelmente mais veloz. 3. A vinculao ao PIB nominal, que se torna srio problema sob um processo de estagnao econmica.23 Soma-se a isso o fato da frmula de clculo da aplicao federal representar dois problemas adicionais: i) ser diferente daquela a ser observada por estados e municpios (cuja vinculao tem como base percentual da receita prpria); e ii) ser favorvel em momentos de rpido e grande crescimento econmico e desfavorvel em momentos de lento ou baixo crescimento.
6 CONSIDERAES FINAIS

A busca de estabilidade no financiamento para a sade representou uma constante luta dos atores envolvidos e preocupados com a garantia de um sistema universal, integral e gratuito. Aparentemente, a Emenda Constitucional 29 representou uma primeira vitria nessa batalha, pois, mesmo com o fim da CPMF, em 2007, no houve reduo significativa de recursos para a sade. Contudo, os problemas continuam: i) o montante atual de recursos pblicos insuficiente para financiar um sistema universal, integral e gratuito; e ii) apesar de sua aprovao, a EC/29 ainda no foi devidamente regulamentada, o que tem permitido a utilizao de diversos estratagemas para fugir do efetivo cumprimento da Emenda pelas trs instncias de Governo. Com relao necessidade de financiamento da sade, como mostrado por este e outros artigos, ainda que a participao da sade no PIB seja comparvel a alguns pases da OCDE, parte significativa desses recursos provm de fontes privadas, principalmente do gasto direto das famlias. A dependncia dessa fonte torna o sistema inequitativo e as famlias ficam mais vulnerveis a eventos financeiramente catastrficos. Para a construo de um sistema que garanta, efetivamente, cobertura universal e integral, faz-se necessrio aportar volume maior de recursos pblicos. Comparando com outros pases cujo sistema universal e gratuito, estima-se que a necessidade de recursos pblicos seria da ordem de 6,5% do PIB. Na verdade, uma linha de pesquisa interessante seria estimar a necessidade de financiamento do Brasil para implantar um sistema efetivamente universal, tendo como base o perfil epidemiolgico e demogrfico do nosso pas. Outra questo ainda pouco explorada neste e em outros artigos refere-se sustentabilidade do SUS ante as mudanas demogrficas e epidemilgicas pelas quais est passando o pas. Nossa hiptese que a estrutura e a macrorregulao
23. Conforme conclui Dain (2001, p. 136), no mbito federal a EC 29 condena a populao mais carente e dependente do SUS a ser duplamente atingida em caso de estagnao econmica: pela queda na renda e aumento do desemprego, de um lado, e pela baixa elevao dos recursos federais para a sade, do outro.

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do sistema de sade determinam sua capacidade de lidar com as presses derivadas do envelhecimento da populao. Talvez sistemas universais e com maior regulao pblica tenham maior capacidade de enfrentar as presses tecnolgicas e financeiras derivadas dessas mudanas demogrficas. Ento, seria interessante verificar o que est acontecendo em outros pases que j realizaram a transio demogrfica e como seus sistemas de sade responderam a ela. Dessa forma, entende-se que a agenda de discusso sobre o financiamento implica: continuar acompanhando a aplicao de recursos das trs esferas de governo; pressionar pela regulamentao da EC/29 e demonstrar qual a real necessidade de financiamento do setor, inclusive considerando as mudanas epidemiolgicas e demogrficas.
REFERNCIAS

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CAPTULO 5

A RECONSTRUO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA APS A POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS


Paulo Roberto dos Reis Marques *

1 INTRODUO

A partir da dcada de 60 do sculo passado, o cuidado dispensado pelo setor pblico de sade a diferentes doenas da populao foi exigindo um rol de medicamentos cada vez mais diversificado. A garantia e o formato desses suprimentos aos tratamentos dispensados pelo setor pblico sempre foi uma questo debatida. Assim, desde a primeira Comisso Parlamentar de Inqurito formada na Cmara dos Deputados Federais, em 19611, at a instalada no Congresso Nacional, em 1999, procurou-se discutir a poltica federal de medicamentos. Tal discusso, em diferentes momentos, sempre esteve envolvida pela tenso entre questes de economia poltica (a participao governamental na economia; a utilizao de diferentes nveis e formas de induo e promoo para os segmentos da indstria; os modelos de financiamento da economia dentro desse perodo), e seus reflexos para poltica de sade, com arranjos institucionais que resultaram em diferentes estruturas e nveis de cobertura e em diferentes formas de sustentao e de financiamento dessa poltica. Este artigo trata, dentro da poltica de sade, da poltica de medicamento. Para apresentar como esta discusso se deu no perodo mencionado, foram observados os desafios que se apresentaram poltica de sade e, dentro dela, poltica de medicamento; as instituies (leis e normas) que foram criadas para o enfrentamento desses desafios; as organizaes que garantiram o cumprimento de tais instituies. A criao da Central de Medicamentos, em 1971, foi uma das primeiras iniciativas mais consistentes para enfrentar a questo, mas essa instituio teve suas responsabilidades esvaziadas com o correr dos anos e, posteriormente, mostrou-se
* Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Diretoria Regional de Braslia/DIREB. proberto@fiocruz.br 1. A primeira CPI do setor foi criada pela Cmara dos Deputados em 1961. Depois foram criadas outras em 1979, 1996 e 1999/2000. O Senado Federal tambm criou a CPI para o setor em 1988. (ver Nilson Alves de Moraes em Comunicao & Poltica, n. s., v. IX, n. 2, p. 73-151)

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incapaz de se adequar s exigncias organizacionais do sistema pblico brasileiro que comearam a aflorar nos anos 1980-1990. Nesse contexto, em 1998, o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Medicamentos (Portaria GM/MS 3.916), definindo parmetros e procedimentos para estruturao da Assistncia Farmacutica. Essa poltica divide responsabilidades entre Unio, estados e municpios; cria formas de suprir os servios de ateno; estabelece reas para atuao do Estado na produo de medicamentos, assim como os interesses do Estado na pesquisa, na produo e no desenvolvimento desses produtos. Isso modifica toda uma estrutura e lgica de financiamento e de funcionamento da assistncia farmacutica. Este artigo est dividido em seis partes, incluindo esta introduo. A segunda parte faz um relato dos antecedentes da assistncia farmacutica at a Poltica Nacional de Medicamentos, lanada pela Portaria do GM/MS 3.916/98, observando como o servio pblico de sade procurou montar a assistncia farmacutica em relao aos tratamentos assumidos pelos servios de ateno. A terceira parte procura contextualizar o surgimento da Poltica Nacional de Medicamentos, diante de desafios e problemas enfrentados pelos servios de ateno a sade, e os impasses da indstria farmacutica privada e oficial. A quarta parte observa os desdobramentos dessa poltica nos anos subsequentes. A quinta parte, o impacto dessa poltica a partir da anlise de dados de alguns tratamentos selecionados. E a sexta, comenta as mudanas ocorridas no oramento da Assistncia Farmacutica em decorrncia de tais modificaes. Ao final so apresentadas, de modo resumido, algumas concluses.
2 OS ANTECEDENTES

O segmento da indstria farmacutica no Brasil apresentava, no incio da dcada de 60, uma srie de problemas decorrentes da estratgia adotada na ocasio pelos grandes laboratrios estrangeiros e do impacto da poltica de substituio de importaes em vigor desde a dcada anterior. Isso resultou em aquisies e fuses de laboratrios nacionais com laboratrios estrangeiros e em surgimento de vrios produtos assemelhados no mercado, a preos considerados elevados. Em 1961, a Cmara Federal abriu debate sobre a indstria farmacutica, que resultou numa Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI), presidida pelo deputado do PTB-RS Unirio Machado, para discutir diversos problemas do segmento como: a progressiva absoro das indstrias nacionais por grupos monopolistas, o aumento do custo de medicamentos, lanamento abusivo e desordenado de novos medicamentos e de similares aos existentes e a no padronizao dos produtos. Essa CPI apresentou diversas propostas no seu relatrio de encerramento

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em 1963, entre as quais que fosse: elaborada uma poltica industrial especfica para o segmento farmacutico; criado um conselho para elaborao e monitoramento dessa poltica; criada uma empresa estatal que estruturasse o segmento no atendimento demanda dos medicamentos de maior necessidade entre a populao e realizada a fuso de todos os laboratrios oficiais, formando o Laboratrio Central de Produo de Medicamentos (Lacen). Ainda em 1963, a 3 Conferncia Nacional de Sade, presidida por Wilson Fadul, Ministro da Sade naquele ano, apresentou um plano de metas para a sade coletiva, dentre as quais destacava ateno especial para as enfermidades transmissveis: a filariose, a bouba, a brucelose, a febre amarela, a hidatidose, o tracoma, a leishmaniose, a peste, a ancilostomose, a doena de chagas, a esquistossomose, a malria, a lepra, a tuberculose, a varola, as febres tifides, as doenas venreas, a poliomielite, a difteria e a coqueluche (Relatrio da 3 Conferncia Nacional de Sade, 1963) todas tratadas pela sade pblica e com uso de medicamentos especficos. Alm dessas doenas, as preocupaes j se estendiam para outras que demandavam largas parcelas do oramento de despesa do Ministrio da Sade: o bcio endmico, o cncer, as doenas mentais e as doenas cardiovasculares. O fornecimento de medicamentos estava sob a responsabilidade de laboratrios pblicos, formados por laboratrios estaduais, mais os laboratrios militares do Exrcito, da Marinha e o mais recente, o da Aeronutica. (idem, 1963) Foi nesse quadro que vrias medidas foram tomadas pela Presidncia da Repblica, como criar o Grupo Executivo da Indstria Qumico-Farmacutica (Geifar), pelo Decreto no 5.247/63. Ainda no governo de Joo Goulart, o poder executivo emite o Decreto no 53.612/64, que aprova relao de medicamentos essenciais e dispe sobre aquisio de medicamentos pela administrao pblica federal, alm de estabelecer a obrigatoriedade de rgos governamentais federais adquirirem exclusivamente os produtos dessa relao e, preferencialmente, de laboratrios governamentais e privados de capital nacional (SANTO SILVA, 2000). Com a entrada do regime militar, o poder executivo emite o Decreto no 53.975/64, que cria o Grupo Executivo da Indstria Qumico-Farmacutica (Geiquim), em substituio ao Geifar. Em 1967, foi realizada uma fuso dos Institutos de Aposentadoria e Penso no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e no ano seguinte, em 1968, o governo define que o Ministrio da Sade teria responsabilidade pela sade coletiva e o setor previdencirio ficaria responsvel pela sade curativa, por meio do INPS. Com isso, o governo federal comeava a montar, sobre a antiga estrutura dos Institutos de Aposentadoria e Penso, uma rede de servios sob sua responsabilidade.

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Em 1971, a Presidncia da Repblica cria a Central de Medicamentos (CEME), pelo Decreto n 68.806/71, com o objetivo de articular a poltica de medicamentos para esses servios que passara a assumir recentemente. Dois anos mais tarde, a operacionalizao dessa poltica explicitada pelo Decreto Presidencial n 72.552/73, que lanou o Plano Diretor de Medicamentos, que estabeleceu tambm a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), com 315 medicamentos. Para superar a desarticulao entre pesquisa e produo e a ausncia de prioridades, estratgias e recursos para o desenvolvimento de vacinas, o Governo criou, no mbito do Ministrio da Sade, o Plano Nacional de Imunizao (PNI). O objetivo desse plano era estimular a pesquisa, o desenvolvimento de novas ou melhores vacinas e de organizar fonte de financiamento pesquisa bsica e aplicada na rea, o que no havia, apesar dos vultosos recursos envolvidos nos programas de vacinao. Nesse momento o papel da Central de Medicamentos foi fundamental na concepo do PNI (TEMPORO, 2003). O Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), logo no ano de sua criao, 1974, lana o Plano de Pronta Ao (PPA). Esse Plano visava diversos fins na rea da sade, com medidas para: normatizao das contrataes de servios de terceiros e os convnios de empresa, resultando num amplo credenciamento de servios privados no mbito do INPS. Tal expanso de servios deveria dar resposta no atendimento de aes emergenciais de carter curativo, em bolses de misria. Esse Plano contaria com o suporte da CEME (FERRATO DOS SANTOS, 1996). A CEME, inicialmente vinculada a Presidncia da Repblica, passa a ser subordinada ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) naquele mesmo ano, pelo Decreto n 74.000/74. Quatro anos aps (1978), o crescimento da assistncia mdica previdenciria justificou a criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), voltado apenas para as atividades mdicas da Previdncia Social. Em agosto de 1975, a 5 Conferncia Nacional de Sade, presidida por Ernani Agrcola figura destacada no tratamento da hansenase no Brasil , voltava a discutir a sade pblica e, no tema 3, referente ao Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, que trata das doenas transmissveis, apontava a ateno necessria a mesma lista de doenas da 3 Conferncia. A Conferncia apresentava como uma falha a deficincia dos laboratrios de sade pblicos no suporte aos servios oferecidos (Relatrio da 5 CNS). Cabe ressaltar que essa lista de doenas tinha permanecido praticamente inalterada e como rea de responsabilidade do servio pblico de sade. Em 1976, o Ministrio de Previdncia e Assistncia Social (MPAS) emitiu a Portaria MPAS/GM n 514/1976, que homologava a primeira Relao Nacional de Medicamentos Bsica (RMB), logo aprovada pelo Conselho Diretor da CEME,

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conforme Resoluo n 92, de 29/09/1976. Esses medicamentos seriam utilizados, na rede prpria de assistncia sade, com recursos financeiros do governo federal. Essa RMB era constituda de 300 substncias, em 535 apresentaes (SANTOS SILVA, 2000). Nesse mesmo ano, o MS lanou o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), para atender reas rurais e localidades de pequeno porte no nordeste, que foi ampliado em 1979, e durante a dcada de 80, para outras localidades do Pas2. A essa altura, a estrutura de servios sob responsabilidade federal formava uma estrutura robusta e os pagamentos dos servios e dos insumos utilizados, tanto pela rede prpria como pela conveniada ou contratada, necessitavam de definies cada vez mais completas. Em razo da expanso da cobertura dos servios que ocorria, desde 1974, com o Plano de Pronta Ao, em 1979 foi adotada pelo MPAS uma forma de pagamento para os servios hospitalares contratados que remunerava por atos mdicos, com o objetivo de ordenar os problemas que se apresentavam para o pagamento desses servios. Assim criada a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), estudada e desenvolvida pelo INAMPS e DATAPREV. Adotada como modelo de pagamento poca, em boa parte cobria o custo de medicamentos nos servios hospitalares. Tal forma de pagamento originou o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS) e pouco mudou desde ento. Esse pagamento tanto referente ao servio quanto aos insumos utilizados, que inclui os medicamentos normalmente de valor elevado (GOUVEIA MENDES, 2000). A 7 CNS, em 1980, presidida pelo ento Ministro da Sade Waldir Arcoverde, fala pela primeira vez, em uma Conferncia Nacional, em ateno primria sade, defendendo a adoo dessa viso pelo servio pblico de sade. No controle de endemias ainda eram mencionados os mesmos tratamentos relacionados na 3 CNS: leishmaniose, doena de chagas, esquistossomose, peste, febre amarela e outras. Em 1982 foi introduzido oficialmente o uso de medicamentos excepcionais no servio de pblico de sade no Brasil pela Portaria Interministerial MPAS/MS/MEC n 03/1982, que regulamentou nova verso da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename).3 Os medicamentos excepcionais so medicamentos de alto custo destinados ao tratamento de doenas tanto raras ou de baixa prevalncia quanto de alta prevalncia, desde que com indicao de uso de medicamento de alto valor unitrio ou que, em caso de uso crnico ou prolongado, seja um tratamento de custo
2. Esse programa financiava a implantao de Unidades Bsicas de Sade (postos, centros e unidades mistas) por parte de estados e municpios, as quais recebiam recursos do Inamps para custeio. 3. Alguns medicamentos excepcionais como a Sulfasalazina, o Ferro Coloidal e o hormnio do crescimento j faziam parte de Renames anteriores. Outros eram oferecidos em decorrncia de aes judiciais de pacientes.

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elevado. So usados para pacientes transplantados, portadores de insuficincia renal crnica, osteoporose, esclerose mltipla, hepatite viral crnica B e C, epilepsia, esquizofrenia refratria, doenas genticas como a fibrose cstica, doena de Gaucher, entre outras. A Portaria 03/82 determinava que, somente quando no houvesse substituto dentro da prpria Rename e a natureza ou gravidade da doena, bem como as condies peculiares do paciente o exigissem, poderiam ser utilizados medicamentos no constantes na lista. Esses medicamentos eram adquiridos pela CEME e financiados pelo Inamps (RUAS BRANDO, 2008). Dois anos mais tarde, em 1984, foi implantado pelo Ministrio da Sade o Programa de AIDS, no mbito da Diviso de Dermatologia Sanitria, que, aps mais dois anos, foi transformado no atual programa PN-DST/AIDS. No ano seguinte, a CEME passou ao Ministrio da Sade, pelo Decreto n 91.439/85.
o

O Programa Nacional DST/AIDS, em 1986, mediante a Lei n 5.190, torna obrigatria a realizao de testes para deteco de anticorpos do vrus da Sndrome da Deficincia Imunolgica Adquirida em hospitais, bancos de sangue, maternidades e centros hemoterpicos da rede pblica estadual. o primeiro passo para uma lei da dcada seguinte que tornar obrigatria a distribuio de coquetis pela rede pblica para pacientes portadores dessa doena. O Programa de Farmcia Bsica foi lanado pela CEME em 1987. Ele consistia em uma seleo de aproximadamente 40 itens de medicamentos integrantes da Rename, destinados ao uso ambulatorial (ateno primria). O fornecimento descontnuo ao longo do perodo em que vigorou (1987/1990) impediu que esse programa tivesse desempenho mais satisfatrio, por no contemplar as diversidades regionais, o que levou falta de alguns medicamentos e ao excesso de outros, incorrendo em desperdcio. A falta de planejamento na produo e distribuio dos medicamentos do programa fazia com que as unidades de sade recebessem muitos medicamentos com a data de validade prxima ao vencimento. Mesmo assim, em 1989, o programa havia contemplado 50 milhes de pessoas por intermdio de mais de 19.200 farmcias bsicas distribudas. Mas isso no impediu o desgaste da Central de Medicamentos.
O mdulo de Farmcia Bsica pode ser identificado, em grande parte, como um instrumento de favorecimento do clientelismo poltico que contribuiu para a distoro da CEME de suas finalidades iniciais e para o quadro de esvaziamento poltico que caracterizou as consecutivas mudanas em sua vinculao institucional. (BERMUDEZ, 1995)

Para autores como Ferrato dos Santos (1996) essa diferena se deu pelo fato de a CEME, num primeiro momento (em 1974), com o PPA, atuar num contexto em que as aes farmacuticas eram feitas de modo centralizado.

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J, a partir dos anos 80, ao longo da execuo do PIASS, ela se depara com o processo de descentralizao da sade que tem continuidade com as Aes Integradas em Sade (AIS), em 1983; depois, com o Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS), em 1986; finalmente, a partir de 1988, com o Sistema Unificado de Sade (SUS). O contexto enfrentado a partir de 1980 era outro, o de um processo de descentralizao dos servios de sade. Nesse contexto foi lanado o Programa de Farmcia Bsica, em que estados e municpios passavam a assumir, voluntaria e crescentemente, as aes de assistncia farmacutica, e a CEME no consegue aplicar (dirigir) uma poltica farmacutica consistente na reestruturao e na coordenao dos laboratrios oficiais (FERRATO DOS SANTOS, 1996). Em 1988, o captulo da Sade aprovado na Constituio Federal, dando a base legal para que se formasse um sistema pblico de sade, tal como conhecemos hoje no Brasil. Nesse mesmo ano, realizou-se tambm o I Encontro Nacional de Assistncia Farmacutica e Poltica de Medicamentos, que apresentou em seu relatrio final um diagnstico para o setor, recomendando: a nacionalizao, o no reconhecimento de patentes, a ampliao da pesquisa, a ampliao da assistncia farmacutica e sua insero no SUS (NEGRI, 2002). Em 1990, a Lei no 8.080/90, proposta por iniciativa da Presidncia da Repblica, cria o Sistema nico de Sade (SUS), cujos princpios so: universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; integralidade de assistncia; equidade; descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de governo; conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao; participao da comunidade; regionalizao e hierarquizao (CONASS, 2007). A questo das transferncias intergovernamentais de recursos foi regulamentada pela Lei n 8.142/90, que estabelece a transferncia regular e automtica dos recursos financeiros da sade fundo a fundo do Fundo Nacional de Sade, controlado pelo Ministrio da Sade (MS), aos Fundos Estaduais de Sade, controlados pelas Secretarias Estaduais de Sade, e aos Fundos Municipais de Sade, controlados pelas Secretarias Municipais de Sade; e estes teriam relativa autonomia no uso desses recursos. Essa forma da gesto compartilhada pautou todo o debate e, mais adiante, orientou uma srie de medidas do governo referentes gesto da assistncia farmacutica dentro do SUS.4
4. Ainda nesse ano, o Ministrio da Sade comeou a comprar os hemoderivados FVIII e FIX irregularmente e sem critrios especficos quanto quantidade. At a metade da dcada de 90, a maioria dos pacientes hemoflicos era tratada com infuso de crioprecipitado e mais de 60% desses indivduos era soropositivo para HIV e HCV (MARQUES, 1997; FONTES,. 2003; Antunes, 2002 apud PERN CARAPEBA, 2006). A importncia dessa ateno s doenas do sangue e da mudana no tratamento aos seus portadores vem da enorme parcela dos recursos pblicos federais destinados a compra desses medicamentos, realizadas diretamente pelo Ministrio da Sade.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Apesar das recomendaes do I Encontro Nacional de Assistncia Farmacutica e Poltica de Medicamentos, entre 1991 e 1992, o fornecimento de medicamentos para o SUS sofreu uma reduo de 20%. O Ministrio da Sade, em 1993, identificava diversos problemas na CEME que geraram essa situao:
(..) denncias de corrupo, descompromisso da direo com as finalidades do rgo, desmantelamento da estrutura tcnico-organizacional, desarticulao com as estruturas estaduais e municipais do sistema, perdas estimadas em 40% por deficincia da rede de distribuio e demanda superestimada para compensar descontinuidades no abastecimento. (BERMUDEZ apud NEGRI, 2002)

Nos meados da dcada de 90, a CEME no era mais um instrumento voltado para a execuo da poltica de medicamentos e em sua prtica centralizada havia mais erros que acertos (idem, 2002). Na dcada de 90, a capacidade de articulao da CEME em relao s atividades dos laboratrios pblicos comeou a ser discutida. As falhas daquele rgo no suprimento de medicamentos levaram a que os governadores recm-eleitos (1995) de trs estados Paran, So Paulo e Minas Gerais elaborassem, no mbito da poltica de assistncia farmacutica, programas que incluam a distribuio de medicamentos essenciais para a ateno primria produzidos pelos laboratrios pblicos estaduais. Esses eram, respectivamente: o Centro de Medicamentos do Paran (Cemepar); a Fundao para o Remdio Popular de So Paulo (FURP) e a Fundao Ezequiel Dias (Funed). Elaborando suas prprias listas de medicamentos bsicos, com base em suas prprias necessidades, adaptando a Rename realidade de cada estado, acabaram enfraquecendo ainda mais a CEME, na medida em que a deixaram sem funo nesses trs importantes estados (FERRATO DOS SANTOS, 1996; CONSENDEY et al., 2000). Em 1996, a CEME estabeleceu uma Comisso Multidisciplinar de Reviso da Rename, pela Portaria CEME n 45. Foi sua ltima iniciativa at ser extinta em 1997, com o Decreto n 2.283/97. Como vimos, a discusso da assistncia farmacutica no mbito dos servios do sistema pblico se desenvolve em paralelo ao crescimento desses servios, desde a fuso promovida entre os institutos de aposentadoria e penso, no final da dcada de 60, at o captulo da sade na Constituio de 1988. At ento, os problemas de escala do tamanho do servio a ser suprido como os de escopo quais servios oferecidos e seus reflexos sobre as necessidades de medicamentos, procuravam ser resolvidos pela Central de Medicamentos. Mas o processo de descentralizao trouxe uma questo a mais, que era como coordenar a diviso de responsabilidade do fornecimento de insumos farmacuticos para diferentes tratamentos semelhante ao que j ocorria nos servios e o de garantir o encaminhamento das polticas para assistncia farmacutica nesse novo formato descentralizado.

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Paralelamente ocorria enorme mudana na indstria farmacutica no mbito mundial, com o novo marco legal ordenando a produo de medicamentos (Lei de Propriedade Intelectual), junto com o lanamento de vrios novos produtos, obrigando a estrutura produtiva do segmento a passar por grandes mudanas a partir de ento.
3 AS DIRETRIZES PARA A ASSISTNCIA FARMACUTICA PBLICA

Em 1998 foi lanada a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), com a edio da Portaria GM/MS 3.916/98 Essa poltica contm sete diretrizes que a orientam: reorientao da assistncia farmacutica no SUS; desenvolvimento cientfico e tecnolgico; promoo da produo de medicamentos; adoo de relao de medicamentos essenciais; regulamentao sanitria de medicamentos; promoo do uso racional de medicamentos; garantia da segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos. Essas diretrizes conduziram, nos anos subseqentes, o lanamento de um conjunto de portarias que estruturaram o financiamento da assistncia farmacutica dentro do novo formato para a sade pblica no Pas. A reorientao da assistncia farmacutica no SUS apontava, no ano de lanamento da portaria, para a descentralizao da gesto, no sentido de obter otimizao e eficcia do sistema de distribuio do servio pblico, e para a reduo dos preos de medicamentos. Tal diretriz contemplaria a padronizao dos produtos, o planejamento adequado e oportuno e a redefinio das atribuies das trs instncias de gesto. Apesar de o Governo Federal, por intermdio do MS, em 1998, permanecer ainda como um grande comprador de medicamentos, j havia o deslocamento dos servios, das responsabilidades e dos recursos para estados e municpios com a implantao do SUS. A padronizao procurava garantir, de alguma forma, a capacidade de se obterem melhores preos como se desempenhasse o papel de um grande comprador. O desenvolvimento cientfico e tecnolgico apontava para a reviso das tecnologias de formulao farmacutica; a promoo e a dinamizao de pesquisas na rea, destacando as consideradas estratgicas para a capacitao; o desenvolvimento tecnolgico nacional; a integrao entre universidades, instituies de pesquisa e empresas do setor produtivo; o desenvolvimento de tecnologia de produo de frmacos constantes da Rename; o estmulo sua produo nacional e a consolidao e expanso do parque produtivo instalado no Pas. Diante da ausncia de mecanismos de articulao e de coordenao entre gestores de diferentes programas que tinham alguma relao com a assistncia farmacutica, foi proposta a criao de uma coordenao entre diferentes rgos governamentais.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Quanto falta de investimentos em P&D, que j vinha de alguns anos, foi proposto um aporte regular de recursos, de modo a dinamizar a pesquisa e o desenvolvimento tecnolgico, para a atualizao tecnolgica dos laboratrios pblicos e para que os laboratrios nacionais no fossem dependentes dos grandes laboratrios internacionais. A promoo da produo de medicamentos orientava para uma articulao das atividades a partir da Rename, a cargo dos diferentes segmentos industriais. Para tanto, seriam utilizados, preferencialmente, os laboratrios oficiais com vistas a atender s necessidades de medicamentos essenciais, sobretudo os destinados ateno bsica, de modo que fossem supridas as demandas oriundas das esferas estadual e municipal do SUS. Propunha ainda a produo de medicamentos genricos pelo produtor nacional.5 Para se entender o quadro em que se encontrava a indstria farmacutica naquele momento e seus reflexos sobre os servios de ateno a sade do SUS, cabe recordar as razes que justificaram outra CPI pelo Congresso Nacional no ano seguinte, 1999:
aumentos de preos perpetrados pelos produtores, para alm dos ndices inflacionrios e as questes suscitadas pela falsificao de produtos. As denncias de adulterao de medicamentos de laboratrios internacionais privados com filiais no pas feriram a imagem desse setor produtivo. (OLIVEIRA; LABRA; BERMUDEZ, 2006)

As questes que justificaram essa CPI ocorreram num perodo em que os compromissos com os servios pblicos de ateno sade eram crescentes, diante de um novo marco regulatrio para a indstria farmacutica nacional (Lei de Propriedade Intelectual) que, ante a defasagem tecnolgica em se encontrava, em produtos e processos, deixava de ser competitiva e capacitada para a demanda pblica.
4 A ESTRUTURAO DOS RECURSOS FEDERAIS PARA ASSISTNCIA FARMACUTICA

Em 1999, o MS lana a Portaria GM/MS n 176/99, em que fica estabelecido que estados, municpios e Distrito Federal ficariam responsveis pelos medicamentos da lista da Assistncia Farmacutica Bsica. A participao federal se daria por meio de transferncias do Piso de Ateno Bsica para Assistncia Farmacutica (Pabaf). O Pabaf uma parte dos recursos, dentro da Ateno Bsica, voltada para aquisio de medicamentos dos programas de tratamento sob a responsabilidade deste nvel

5. A produo de medicamentos genricos foi uma poltica integrada PNM, transformado no ano seguinte em lei, a Lei n 9.787/1999, a Lei dos Genricos.

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de ateno6. O piso formado por recursos do oramento federal da sade repassados para estados e municpios, por meio do Fundo Nacional de Sade (FNS), segundo critrio per capita, estipulado inicialmente em R$1,00 por habitante. A mesma portaria indicou tambm os programas de tratamento em que a Unio, os estados e os municpios ficariam responsveis pela aquisio e pela distribuio dos medicamentos7. No mesmo ano, so integrados ao Pabaf os recursos para os medicamentos de sade mental programa institudo em 1999 pela Portaria no 1.077/99. Os tratamentos que estavam relacionados ateno primria da dcada de 80 a partir de ento estariam abrigados na Ateno Bsica, com a aquisio e a distribuio sob a responsabilidade das Secretarias Municipais de Sade. Os estados e o Distrito Federal passaram a ser responsveis pelo fornecimento de medicamentos excepcionais, de acordo com a Portaria GM no 1.481/99, que tambm estabelece os critrios utilizados para o repasse dos recursos federais para o programa. Os recursos federais na assistncia farmacutica seriam administrados diretamente pelo MS para aquisio de medicamentos para o Programa de Medicamentos Estratgicos8. Depois de adquiridos tais medicamentos, o MS os distribuiria a estados e municpios. Os medicamentos constantes no Gasto Incorporado na Tabela SIA/SIH, referente alta complexidade, no fizeram parte desse arranjo, continuando a ser pagos pelos procedimentos ressarcidos aos prestadores de servios pelo MS.
QUADRO 1
1998 1999 1999 1999

Normas sobre a distribuio de recursos na Assistncia Farmacutica 1998-2000


Portaria GM/MS n 3.916/98 Portaria GM/MS n 176/99 Portaria GM/MS n 1.077/99 Portaria GM/MS n 1.481/99

Portarias do Ministrio da Sade, listadas no quadro acima, passaram a dizer como e para quais medicamentos deveriam ser repassados os recursos federais na assistncia farmacutica a partir do ano de 2000. Isso possibilitou que as transferncias de
6. A Norma de Operaes Bsicas de 1996 (NOB/96) cita Sade da Famlia. Utiliza os termos servios bsicos e aes bsicas, mas no fala explicitamente em Ateno Bsica. No faz referncia Ateno Primria Sade e nvel primrio de ateno. No Manual de ateno bsica 1999, no aparecem mais os termos Ateno Primria ou similar, que eram usados anteriormente. Prope aes para orientar a organizao da Ateno Bsica nos municpios. 7. Programas nacionais de AIDS (Antirretrovirais), Tisiologia, Hansenase, Sangue e Hemoderivados (Fator VIII, Fator IX, Completo Protrombnico e DDAVP), Diabetes (Insulina) e Controle de Endemias, ao encargo da Unio. Outras esferas administrativas ficaram encarregadas de outros programas, como por exemplo: os estados, pelo programa de medicamentos excepcionais; e os Municpios, pela Farmcia Bsica. 8. Atualmente os programas de tratamento considerados estratgicos so: Tuberculose, Multidroga-resistncia, Hansenase, Endemias focais, 2 200Hemoderivados, DST/AIDS, Combate ao tabagismo e Alimentao e nutrio.

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recursos financeiros da Unio pudessem ocorrer dentro de certa ordem, uma vez que o destino desses recursos era previamente estabelecido para cada nvel administrativo, organizando o poder de compra no s do MS como de estados e municpios. Entre 2000 e 2007, ocorreram duas outras definies que impactaram o oramento federal nesse mesmo sentido. A primeira, em 2002, redefiniu o montante dos recursos financeiros destinados aos medicamentos de dispensao excepcional e aumentou a lista de medicamentos e de morbidades tratadas nessa categoria, a partir da Portaria GM/MS n 1.318/02, o que possibilitou a ampliao dos repasses da Unio para os estados. A outra definio veio com a Portaria GM/MS n 698/06, que regulamentou a co-responsabilidade do custeio na assistncia farmacutica para os trs nveis de gesto do SUS, onde os recursos federais destinados a aes e servios de sade seriam organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento. A diferena fundamental dos termos de financiamento introduzida pela portaria em questo e a forma existente anteriormente que a atual portaria passou a obrigar que os recursos federais para medicamentos fossem para um fundo especfico, voltado para a aquisio de medicamentos nos estados e nos municpios, impedindo que cassem num caixa nico, indistinto, da sade nesses dois nveis administrativos. Os recursos para medicamentos passaram a formar o Bloco da Assistncia Farmacutica, constitudo, inicialmente, por quatro componentes: Componente Bsico da Assistncia Farmacutica; Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica; Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional e Componentes de Organizao da Assistncia Farmacutica. No ano seguinte, em janeiro de 2007, a Portaria n 204/07 alterou o nmero de componentes do bloco da assistncia farmacutica, que passou para trs permanecendo todos os componentes anteriores, exceto o Componente de Organizao da Assistncia Farmacutica, que deixou de compor o bloco, e o repasse dos recursos assistncia farmacutica ficou sem a obrigatoriedade de ir para um fundo especfico destinado assistncia farmacutica de estados e municpios. As aes oramentrias referentes assistncia farmacutica foram ampliadas para diferentes programas de tratamento, de pesquisa e de fomento produo de medicamentos, e a ampliao dessas aes oramentrias impactaram sobre os recursos financeiros. Para o perodo 20002003, como para 20042007, diferentes programas oramentrios foram desenvolvidos na Poltica Nacional de Medicamentos tais como: Assistncia Farmacutica; Qualidade do Sangue; os diferentes programas de Preveno, Controle e Assistncia; Adequao da Planta de Produo de Vacinas; Fomento Produo Nacional de Imunobiolgicos, entre outros. Para trabalhar esse variado conjunto de aes foi necessria uma classificao dos objetivos a que elas se destinavam. As aes que compem cada um dos objetivos a baixo relacionados foram listadas nos Anexos 1 e 2.

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Os objetivos so: 1. aes para produo, aquisio, financiamento e distribuio de produtos farmacuticos para o sistema de sade suprimento de medicamentos ao Sistema nico de Sade; 2. aes de fomento e desenvolvimento da produo industrial desenvolvimento da capacidade produtiva e tecnolgica dos laboratrios pblicos, incluindo pesquisa e desenvolvimento de produtos; 3. aes referentes a imunizaes as aes que visam a garantir o suprimento de vacinas s polticas de imunizao; 4. farmcia popular estruturao da rede de farmcias do programa Farmcia Popular; 5. estruturao da assistncia farmacutica estruturao operacional da assistncia farmacutica9.
5 A COBERTURA DOS PROGRAMAS DE AIDS, DIABETES E HIPERTENSO, HEMODERIVADOS E DISPENSAO EXCEPCIONAL

Nesta seo sero observados dados de alguns programas de tratamento cobertos por aes oramentrias relativas a assistncia farmacutica. Essas aes esto contidas no objetivo 1 aes para produo, aquisio, financiamento e distribuio de produtos farmacuticos para o sistema de sade da classificao mencionada acima. So aes que refletem como a normatizao dos recursos federais para assistncia farmacutica garantiu a aquisio de insumos para os servios de ateno sade, e isto repercutiu sobre esses programas de tratamento, com a ampliao da cobertura dos pacientes tratados, impactando com o aumento dos gastos nesse tipo de ao, como poder ser visto a seguir. Os dados foram tirados dos relatrios de avaliao do PPA para os anos de 2000 a 2007, disponveis no site do Ministrio do Planejamento, Gesto e Oramento, no banco de dados do Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos Hiperdia da SAS/MS, no Relatrio de Sangue e Hemoderivados da ANVISA (2002) e do MS (2007). Os relatrios relativos a essas aes de assistncia farmacutica expressam as metas alcanadas em diferentes aes oramentrias: ateno aos pacientes portadores de hemoglobinopatias (4.295); atendimento a populao com medicamentos para tratamento dos portadores de HIV/AIDS e DST (4.370); assistncia financeira para aquisio e distribuio de medicamentos excepcionais (4.705);
9. Ver PPA 2000-2003 e PPA 2004-2007.

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ateno aos pacientes portadores de coagulopatias (hemofilias) (6.142) e ampliao do atendimento a pacientes com diabetes e hipertenso tratados (4.367 e 4.368)10. O tratamento para diabetes e hipertenso recebeu ateno de diversas portarias do MS, principalmente a partir de 2001, visando: reorganizao da ateno aos segmentos expostos e portadores (Portaria do GM/MS n 235/01); realizao de campanhas (Portaria do GM/MS n 392/2001 e Portaria do GM/MS n 2.008/01); criao do Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus e do Hiperdia (sistema informatizado de base nacional, para o cadastro nacional de diabticos), parte de um plano de reorganizao para ateno a hipertenso arterial e diabetes mellitus (Portaria do GM/MS n 371, de maro de 2002); redefinio de mecanismos de financiamento (Portaria do GM/MS n 2.075/05); pactuao de indicadores (Portaria do GM/MS n 91/07) e definio de elenco de medicamentos a ser disponibilizados (Portaria do GM/MS n 2.583/07), entre outras medidas. Para os hemoderivados, a Presidncia da Repblica editou em 2001 o Decreto n 3.990/2001, que regulamentou o art. 26 da Lei n 10.205 de 2001, que dispunha sobre coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue, seus componentes e derivados, e estabelece o ordenamento institucional execuo adequada dessas atividades. Em 2004, a Presidncia da Repblica edita o Decreto n 5.045/2004, que transfere para o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS), a gesto e a coordenao do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados (Sinasan). A obrigatoriedade de fornecimento pelo SUS de toda a medicao necessria ao tratamento com antirretrovirais aos portadores de HIV/AIDS foi instituda pela Lei no 9.313 de 1996. Essa determinao legal vem tendo at hoje grande impacto nos dispndios federais com assistncia farmacutica. Outras normas e portarias trataram de outros assuntos do programa como: redefinio do valor de incentivo, redefinio de valores para municpios, normas para o setor farmacutico voltado ao programa e diferentes exames (Portaria do GM/MS n 2.314/200211; Portaria Ministerial n 2.129, de 6/11/2003, e Portaria Ministerial n 10.015, de 6/03/2004, respectivamente). Essas normas estabelecidas ao longo do tempo tiveram efeito sobre a cobertura dos referidos programas, como se pode observar na tabela 1. Todos apresentam diferentes taxas de crescimento de pacientes atendidos de 2004 a 2007. O crescimento mais expressivo ocorreu na Ateno aos pacientes portadores de hemoglobinopatias, com cerca de 300% (Ao 4.295). Em seguida,
10. Ao 4367 para o PPA 2000-2003 e Ao 4368 para o PPA 2004-2007. 11. Em 2002, pela Portaria do GM/MS n 2.313/2002, ficou estabelecido um incentivo financeiro para estados, Distrito Federal e municpios no mbito do Programa Nacional de HIV/AIDS e outras DST.

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aparece a Assistncia financeira para aquisio e distribuio de medicamentos excepcionais, apresentando um crescimento de 100% (Ao 4.705), e o Atendimento populao com medicamentos para tratamento dos portadores de HIV/ AIDS e DST com um crescimento de quase 20% de pacientes atendidos (Ao 4.370). O menos expressivo o crescimento de pacientes atendidos na Ateno aos pacientes portadores de coagulopatias (hemofilias).
TABELA 1
Metas Alcanadas em Aes de Assistncia Farmacutica 2001-2007
2001 4295 Port. de hemoglobinop. 4370 Port. HIV; AIDS e outras 4705 Aquis. medicam. excep. 6142 Port. de coagulopatias 96.000 2002 127.179 2003 2004 5.000 154.000 213.829 7.626 2005 13.000 166.500 337.651 8.500 2006 16.000 180.000 426.000 11.004 2007 20.500 180.300 426.602 8.500

Fonte: Relatrios Anuais de Avaliao PPA. http://www.planejamento.gov.br Nota: Sofreu mudana de produto no decorrer do perodo 2003-2007.

TABELA 2

Metas Alcanadas no Atendimento a Diabticos e Hipertensos 2004-2008


2004 Diabticos1 Hipertensos
2

2005 227.154 670.050

2006 268.718 802.595

2007 255.452 747.862

2008 185.113 512.936

156.442 462.392

Fonte: Hiperdia-SAS/MS - http://hiperdia.datasus.gov.br Notas: Diabticos tipos 1 e 2 e Diabticos com hipertenso. Hipertensos sem diabetes.

A Tabela 2 apresenta os pacientes tratados por diabetes e hipertenso separadamente. No foram vistos os pacientes que receberam os dois tipos de tratamento, simultaneamente. Considerando o ano 2004, o nmero de pacientes diabticos e o de pacientes hipertensos atendidos com medicamentos cresceu 60% at 2007. O crescimento do nmero de pacientes atendidos com medicamentos nesses programas parece indicar que as modificaes nas regras de repasse dos recursos federais para assistncia farmacutica tm impactado no nmero de pacientes cobertos com medicamentos nos programas de tratamento observado.
6 AS DESPESAS FEDERAIS NAS AES DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

A expanso na cobertura da assistncia farmacutica no atendimento aos pacientes dos programas de tratamento apresentados na seo acima e de outros programas que demandam a aquisio de medicamentos e insumos farmacuticos indicam o crescimento dos valores executados nas aes vinculadas assistncia farmacutica. Os valores aplicados nos programas de tratamento comentados na

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

seo anterior esto includos tanto nas Tabelas 3 e 4, no caso, em aes para produo, aquisio e distribuio, como nas Tabelas 5 e 6, referentes aos recursos federais distribudos entre Unio, estados e municpios, relativos aos recursos dos programas de tratamento sob suas respectivas responsabilidades. O valor despendido em 2007 representou crescimento de 258%, em valores correntes, em comparao a 2000. Esse crescimento maior que o do oramento federal da Sade, que cresceu 118%, em moeda corrente, no mesmo perodo. Em valores reais, o crescimento das despesas da Unio com assistncia farmacutica foi de 87,3% de 2000 a 2007.
TABELA 3
Evoluo dos recursos nas aes relativas a Assistncia Farmacutica 2000-2007 (Em R$ mil corrente)
Aes Aquisio, financiamento da produo e distribuio Fomento e desenvolvimento da produo Poltica de imunizaes Farmcia popular Estrutura da assistncia farmacutica Total Aes Aquisio, financiamento da produo e distribuio Fomento e desenvolvimento da produo Poltica de imunizaes Farmcia popular Estrutura da assistncia farmacutica Total Fonte: SigaBrasil - www.senado.gov.br 2000 1.050.808 21.037 410.975 0 0 1.482.820 2004 2.444.551 153.769 553.092 12.676 7.087 3.171.175 2001 1.095.265 36.722 362.894 0 0 1.494.881 2005 2.681.951 196.577 565.919 51.121 6.917 3.502.485 2002 1.350.213 34.468 502.855 0 0 1.887.536 2006 3.505.796 263.439 992.647 162.864 8.387 4.933.133 2003 1.877.986 68.374 443.760 0 0 2.390.120 2007 3.897.118 282.179 827.194 295.940 11.238 5.313.669

TABELA 4

Evoluo na participao das aes relativas a Assistncia Farmacutica 2000-2007


Aes Aquisio, financiamento da produo e distribuio Fomento e desenvolvimento da produo Poltica de imunizaes Farmcia popular Estrutura da assistncia farmacutica Total 2000 71% 1% 28% 0% 0% 100% 2001 73% 2% 24% 0% 0% 100% 2002 72% 2% 27% 0% 0% 100% 2003 79% 3% 19% 0% 0% 100% (Continua)

A Reconstruo da Assistncia Farmacutica...


(Continuao) Aes Aquisio, financiamento da produo e distribuio Fomento e desenvolvimento da produo Poltica de imunizaes Farmcia popular Estrutura da assistncia farmacutica Total Fonte: SigaBrasil - www.senado.gov.br 2004 77% 5% 17% 0% 0% 100% 2005 77% 6% 16% 1% 0% 100% 2006 71% 5% 20% 3% 0% 100% 2007 73% 5% 16% 6% 0% 100%

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Como possvel observar nas Tabelas 3 e 4, os valores executados cresceram para todos os conjuntos de aes em Assistncia Farmacutica, refletindo o peso que essa poltica passa a representar a partir de 2000. Pode-se observar tambm a mudana de participao entre esses conjuntos de aes na assistncia farmacutica, como da farmcia popular, a reduo da participao relativa das imunizaes; e a diminuio de fomento e desenvolvimento, que perde participao no ltimo quadrinio. A perda da participao desse conjunto de aes no total dos recursos federais destinados Farmacutica, a partir de 2003, coincide tanto com a maturao de projetos de ampliao e renovao de plantas que ocorriam desde 1999, como com o compartilhamento de tais aes com outros ministrios, quanto mudana de foco, com acentuado estmulo indstria farmacutica privada.
TABELA 5
Evoluo dos Recursos nas Aes em Assistncia Farmacutica 2000-2007 (Em R$ 1,00 correntes)
Modo de aplicao Tranferncias ao estados Tranferncias aos municpios Unio Transferncias a instituies privadas Transferncias ao exterior Total Modo de aplicao Tranferncias ao estados Tranferncias aos municpios Unio Transfncias a instituies privadas Transfncias ao exterior Total 2000 165.812.019 102.610.644 1.043.730.668 94.351.654 7.631.678 1.414.136.663 2004 1.158.588.745 120.806.587 1.654.077.315 127.095.441 110.606.486 3.171.174.574 Fonte: SigaBrasil - www.senado.gov.br 2001 167.341.464 117.158.622 1.022.541.672 88.189.891 99.649.028 1.494.880.677 2005 1.232.620.039 167.756.558 1.914.140.675 125.445.711 62.521.903 3.502.484.886 2002 206.192.886 99.148.356 1.278.576.095 89.509.274 214.109.069 1.887.535.680 2006 2.007.762.301 422.495.744 2.380.132.776 21.875.002 100.867.619 4.933.133.442 2003 741.431.945 101.756.511 1.345.469.666 150.180.454 51.281.710 2.390.120.286 2007 1.959.054.843 587.884.945 2.486.125.979 81.746.734 198.856.396 5.313.668.897

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

TABELA 6

Evoluo dos Recursos nas Aes em Assistncia Farmacutica 2000-2007 (Em %)


Modo de aplicao Tranferncias ao estados Tranferncias aos municpios Unio Transferncias a instituies privadas Transferncias ao exterior Total Modo de aplicao Tranferncias ao estados Tranferncias aos municpios Unio Transferncias a instituies privadas Transferncias ao exterior Total Fonte: SigaBrasil - www.senado.gov.br 2000 12 7 74 7 1 100 2004 37 4 52 4 3 100 2001 11 8 68 6 7 100 2005 35 5 55 4 2 100 2002 11 5 68 5 11 100 2006 41 9 48 0 2 100 2003 31 4 56 6 2 100 2007 37 11 47 2 4 100

Nas Tabelas 5 e 6 podem-se observar as mudanas ocorridas na distribuio dos recursos federais para a assistncia farmacutica entre Unio (aplicao direta) e transferncias a estados e municpios. No incio da srie, o grande peso da aplicao direta pela Unio (70%) reflete o conjunto de aes de fomento e desenvolvimento nos laboratrios pblicos federais, as aes referentes s imunizaes e no modo como estava estruturado o conjunto de aes para produo, aquisio e distribuio de medicamentos, nas aes referentes a aquisio e distribuio, que eram bem mais centralizadas. A partir de 2003, iniciou-se tambm um crescimento mais acentuado dos recursos federais para as aes de produo, aquisio e distribuio de medicamentos (que j ocorria desde 2000), conforme descrito no item anterior. Assim, os estados responsveis pelo Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional vem crescer sua participao nos recursos federais a partir de 2002, beneficiados com as novas regras de descentralizao para aquisio desses medicamentos, conhecidos como medicamentos de alto custo. Da mesma forma, os municpios responsveis pelo Componente Bsico da Assistncia Farmacutica passam a poder responder demanda crescente por diferentes tratamentos no mbito da responsabilidade para eles estabelecida, na medida em que tais tratamentos so organizados e so disponibilizados os recursos financeiros necessrios, mediante um conjunto de portarias. O processo ocorre com a queda na participao das compras e aquisies realizadas diretamente pela Unio a partir de 2003.

A Reconstruo da Assistncia Farmacutica...

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7 CONSIDERAES FINAIS

A Portaria GM/MS n 3.916/98 reflete as diferentes preocupaes que envolviam a sustentabilidade da assistncia farmacutica nos servios pblicos de ateno sade. Preocupaes que foram apontadas no relatrio da CPI de Medicamentos, realizada em 1999, a partir de depoimentos recolhidos por diferentes atores do segmento, que descreveram o cenrio dos servios de sade ante os problemas enfrentados pela indstria farmacutica na poca, como pesquisa, produo, controle e consumo de medicamentos. Problemas que j tinham sido apontados, com as devidas diferenas, na CPI da indstria farmacutica, h quase quarenta anos, e outros, referentes a necessidades de atendimento populao, que vinham sendo apontados nas sucessivas conferncias de sade realizadas desde a dcada de 60. Essas questes, abordadas em bloco num primeiro momento, nesta Portaria, passam a ser tratadas separadamente aps a sua promulgao, com a organizao de tratamentos e o fornecimento da garantia dos recursos necessrios. Houve ateno especial do MS na questo do seu poder de compra (com a organizao dos tratamentos e a padronizao dos medicamentos utilizados) e com a qualidade dos produtos adquiridos para a sade pblica, que encontra limites (e orientao) nas normas de descentralizao do SUS realizadas por estados e municpios. A soluo encontrada, mais recentemente, foi uma diviso em trs grandes blocos, relativos s compras federais, estaduais e municipais, obedecendo a um critrio de preos. De acordo com o estabelecido, os medicamentos de menor preo ficam com o nvel municipal e os de preo mais elevado com estados e Unio, o que se reflete, com a mudana na participao entre Unio, estados e municpios, nos recursos federais para assistncia farmacutica, num contexto onde os recursos para a sade tm sido crescentes. Essas mudanas tm se refletiram, em alguma medida, na assistncia farmacutica: como se pode observar por alguns programas de tratamento considerados neste trabalho, houve incremento substancial no nmero de pacientes favorecidos. As aes relativas a fomento e P&D para a indstria farmacutica, tanto pblica quanto privada, perdem em participao no total de recursos da assistncia farmacutica do MS com a entrada do MDIC e do MCT como instituies governamentais protagonistas dessa poltica a partir de 2003. Com isso, a assistncia farmacutica passou a ser vista tambm como importante rea de poltica industrial, e os recursos para fomento se voltam principalmente a indstria privada. Essa ampliao de foco para as aes de fomento ainda no apresentam impacto.
REFERNCIAS

BERMUDEZ, J. A. Z. Assistncia farmacutica na ateno bsica de sade: a experincia de trs estados brasileiros. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 16, 1 ed., p. 171-182, jan-mar, 2000.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

BERMUDEZ, J. A. Z. Indstria Farmacutica, Estado e Sociedade: crtica da poltica de medicamentos no Brasil. So Paulo: Hucitec/Sobravime, 1995. 204 p. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Poltica Federal de Assistncia Farmacutica 1990 a 2002. / Ministrio da Sade. Elaborado por Barjas Negri. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. CONAS. Para Entender a Gesto do SUS. Disponvel em: <http://www.conas. org.br>. Acesso em: 2008 COSENDEY, M. A. E. Anlise da Implantao do Programa Farmcia Bsica: um estudo multicntrico em cinco estados do Brasil. Tese (Doutorado em Planejamento e Gesto em Sade Pblica). Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade Pblica, 2000. COSENDEY, M. A. E. et al. Assistncia farmacutica na ateno bsica de sade: a experincia de trs estados brasileiros. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 16, 1 ed., p. 171-182, jan-mar, 2000. GOUVEIA MENDES, A. C. et al. Avaliao do Sistema de Informaes Hospitalares-SIH/SUS como Fonte Complementar na Vigilncia e Monitoramento de Doenas de Notificao Compulsria. Informe Epidemiolgico do SUS 2000; v. 9, 2 ed., p. 67-86. MINISTRIO DA SADE. FRUM DE COMPETITIVIDADE DA CADEIA FARMACUTICA Acesso aos Medicamentos, Compras Governamentais e Incluso Social. Braslia, 23 de dezembro de 2003. NEGRI, B. Poltica Federal de Assistncia Farmacutica 1990 a 2002. Ministrio da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. OLIVEIRA, E. A.; LABRA, M. E.; BERMUDEZ, J. A produo pblica de medicamentos no Brasil: uma viso geral. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, 11 ed., p. 2.379-2.389, nov. 2006. RUAS BRANDO, C. M. Avaliao econmica dos medicamentos destinados ao tratamento da osteoporose no Programa de Medicamentos Excepcionais do Ministrio da Sade. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica). UFMG, Minas Gerais, 2008. SANTOS, G. F. Poltica de assistncia farmacutica e o setor produtivo estatal farmacutico: o caso da fundao para o remdio popular de So Paulo FURP Tese (Doutorado 1996). UNICAMP Campinas. , SCATENA, J. H.; TANAKA, O. Y. Utilizao do Sistema de Informaes Hospitalares (SIIH--SUS) e do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIIA-SUS) na anlise da descentralizao da sade em Mato Grosso. In: IESUS Informe Epidemiolgico do SUS 2001, v. 10, 1 ed. p. 19-30.

A Reconstruo da Assistncia Farmacutica...

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SILVA, R. C. S. Medicamentos Excepcionais no mbito da assistncia farmacutica no Brasil. Dissertao (Mestrado em 2000). Escola Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 2000. SOLLA, J. J. S. P. Avanos e limites da descentralizao no SUS e o Pacto de Gesto. Revista Baiana de Sade Pblica, v. 30, n. 2, p. 332-348, jul./dez. 2006. TEMPORO, J. G. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI): origens e desenvolvimento. Hist. Cienc. Saude-Manguinhos.v. 10,supl. 2.Rio de Janeiro,2003. VIANNA, C. M. M.; MOSEGUI, G. B. G. Aspectos da Poltica de Medicamentos: produo e acesso no Brasil. Cadernos de Sade Suplementar, ANS, maio de 2002.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

ANEXOS

ANEXO 1 PPA 2000-2003

QUADRO 1A

Aes para produo, aquisio e distribuio de medicamentos e produtos farmacuticos


0593 2522 4295 Incentivo Financeiro a Municpios Habilitados a Parte Varivel do Piso de Ateno Bsica PAB para Assistncia Farmacutica Bsica Farmcia Bsica Produo de Frmacos, Medicamentos e Fitoterpicos Aquisio e Distribuio de Fatores de Coagulao para Pacientes Hemoflicos Aquisio e Distribuio de Preservativos para a Preveno das Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e do Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) Aquisio e Distribuio de Testes para Laboratrios de Sade Pblica de Diagnstico Laboratorial das Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) Diagnostico e Acompanhamento em Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), Vrus da Imunodeficincia Humana e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (HIV/AIDS) nos Laboratrios da Rede Pblica Diagnostico e Tratamento de Casos de Malria Produo, Aquisio e Distribuio de Medicamentos para Tratamento Ambulatorial e Domiciliar dos Casos Positivos de Malria Produo, Aquisio e Distribuio de Insulina, Hipoglicemiantes Orais e Correlatos para Diabticos Aquisio e Distribuio de Medicamentos e Insumos Estratgicos Produo, Aquisio e Distribuio de Medicamentos para Tratamento de Pacientes com Tuberculose e Outras Pneumopatias Produo, Aquisio e Distribuio de Medicamentos para Tratamento dos Portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) e das Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) Aquisio, Acondicionamento e Distribuio de Imunobiolgicos

4297

4298

4327

4329 4366

4367 4368 4369

4370 4453

A Reconstruo da Assistncia Farmacutica...

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QUADRO 2A
3875 3877 4325 4326 4365 7835

Aes de fomento e desenvolvimento da produo industrial


Adequao da Planta de Produo de Vacinas Fomento a Produo Nacional em Imunobiolgicos Desenvolvimento Tecnolgico de Processos e Produtos do Instituto de Tecnologia em Frmacos (Farmanguinhos) Desenvolvimento Tecnolgico de Processos e Produtos do Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos (Bio-Manguinhos) Produo de Imunobiolgicos Modernizao e Adequao de Laboratrios Farmacuticos Pblicos

QUADRO 3A
5600 5602

Aes referentes s imunizaes


Vacinao de Idoso com 60 anos de Idade ou Mais Multivacinao de Crianas de 0 a 5 Anos de Idade

132

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

ANEXO 2 PPA 2004-2007

QUADRO 4A
0593 2522 4365 4368 4370 4705 6142

Aes para produo, aquisio e distribuio de medicamentos e produo de farmacuticos


Incentivo Financeiro a Municpios Habilitados a Parte Varivel do Piso de Ateno Bsica PAB para Assistncia Farmacutica Bsica Produo de Frmacos, Medicamentos e Fitoterpicos Produo de Vacinas, Reagentes para Diagnostico e Biofrmacos Promoo da Oferta e da Cobertura dos Servios de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos no Sistema nico de Sade Atendimento a Populao com Medicamentos para Tratamento dos Portadores de HIV/AIDS e Outras Doenas Sexualmente Transmissveis Assistncia Financeira para Aquisio e Distribuio de Medicamentos Excepcionais Ateno aos Pacientes Portadores de Coagulopatias

QUADRO 5A
11PE 11PJ 12BH 6145 6146 7666 7672 7676 7680 7692 8315 8317

Aes de fomento e desenvolvimento da produo industrial


Adequao da Planta Industrial de Frmacos em Jacarepagu Estruturao de Laboratrios de Pesquisas Biomdicas Construo do Laboratrio Oficial para Analises e Pesquisas de Produtos Derivados de Tabaco Fomento a Produo Farmacutica e Insumos Estratgicos Fomento a Pesquisa e Desenvolvimento de Insumos Estratgicos no Complexo Produtivo da Sade Investimento no Desenvolvimento do Complexo Produtivo da Sade Qualisus Adequao da Planta Industrial de Imunobiolgicos Construo do Centro de Desenvolvimento Tecnolgico em Sade Construo de Planta-Piloto de Imunobiolgicos Implantao da Unidade de Fracionamento do Plasma Desenvolvimento Tecnolgico e Inovaes em Insumos Estratgicos para a Sade Pesquisas Clnicas, Epidemiolgicas e em Cincias Biolgicas, Humanas e Sociais Aplicadas a Sade na Fundao Oswaldo Cruz

A Reconstruo da Assistncia Farmacutica...

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QUADRO 6A
0899 1K82 4382 4383 6031 6161 7484 8327

Aes referentes s imunizaes


Apoio a Laboratrios Pblicos de Produo de Imunobiolgicos Preparao para Enfrentamento da Pandemia de Influenza Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica Vacinao da Populao Imunobiolgicos para Preveno e Controle de Doenas Insumos Estratgicos para Preveno e Controle de Doenas Adequao da Rede de Frio de Imunobiolgicos Servios Laboratoriais de Referencia Internacional, Nacional e Regional para Diagnostico de Doenas Infecciosas

QUADRO 7A
7660 8415

Farmcia Popular
Implantao de Farmcias Populares Manuteno e Funcionamento das Farmcias Populares

QUADRO 8A
0804

Estruturao da Assistncia Farmacutica


Apoio a Estruturao dos Servios de Assistncia Farmacutica na Rede Pblica

CAPTULO 6

VIGILNCIA EM SADE PBLICA: POLTICA DE FINANCIAMENTO NO BRASIL E O EXEMPLO DO DISTRITO FEDERAL


Vitor Laerte Pinto Junior* Jos Cerbino Neto**

1 INTRODUO

Para as autoridades sanitrias, a vigilncia em sade atividade fundamental cuja funo contribui para a deteco, o monitoramento e o controle de agravos de interesse e para a avaliao de aes e programas de sade pblica. Langmuir, em 1971, definiu a Vigilncia Epidemiolgica como: (...) a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminao destas informaes a todos que necessitam conhec-la

(LANGMUIR, 1971).

Nessa conceituao clara a restrio das atribuies da vigilncia a coleta e anlise de informaes, exercendo papel de inteligncia, mas sem instrumentos para interferir no padro de adoecimento da populao. Posteriormente, o conceito de vigilncia evoluiu de forma a abranger outras aes de sade pblica, como investigao de agravos e surtos, anlise da situao de sade e identificao de determinantes biolgicos, culturais e ambientais da sade, mediante inquritos e estudos de caso controle. A vigilncia passa a ter tambm importante papel na execuo de aes para a sade, por meio principalmente da imunizao, do controle de vetores e reservatrios e das polticas de promoo sade (TACKER et al., 2006; BRASIL, 2009). A partir da XXI Assembleia Mundial de Sade, promovida pela OMS em 1968, foi discutida a necessidade de se criarem sistemas de vigilncia para os agravos no transmissveis, tendo em vista a mudana do perfil epidemiolgico dos pases de economia central a partir da segunda guerra mundial (OMS, 1968).

*Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Diretoria Regional de Braslia (DIREB). vitorlaerte@fiocruz.br **Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Diretoria Regional de Braslia (DIREB). cerbino@fiocruz.br

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

No Brasil, o Ministrio da Sade (MS), sob recomendao da 5a Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1975, recebe a atribuio de gerir o recm-institudo Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), por intermdio da Lei no 6.259/1975 (BRASIL, 1975). No ano seguinte, pelo Decreto Federal no 78.231/1976 (BRASIL, 1976), o SNVE teve suas atribuies definidas, tendo como caracterstica marcante a centralizao das aes e do financiamento no MS. Com o advento do Sistema nico em Sade (SUS), regulamentado pela Lei no 8080/1990 (BRASIL, 1990), as atividades do SNVE passaram a ser compartilhadas pelos gestores do SUS, privilegiando-se a sua descentralizao. Nessa lei, definiu-se a vigilncia epidemiolgica como:
(...) um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas e agravos. (grifo do autor).

Essa definio enfatiza, de maneira mais ampla, as atividades de vigilncia na inteligncia e na ao no s das doenas transmissveis, mas tambm das no transmissveis. Nesse momento, coube ento recm-criada Fundao Nacional de Sade (Funasa) a responsabilidade de gerir o SNVE. A Funasa foi criada em 1991 e incorporou as atividades da extinta Secretaria Nacional de Aes Bsicas em Sade (SNABS) da Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP), responsvel pela VE nacionalmente, que na Funasa passaram a ser de responsabilidade do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), e da Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM) (BRASIL; CC, 1991). A essa estrutura coube capitanear o processo de descentralizao do financiamento e das aes de VS, orientada pela NOB SUS 1996 (BRASIL; MS, 1996) e pela portaria GM 1.399/1999 (BRASIL; MS, 1999). A partir dessas recomendaes, as atividades da VS se concentraram no Cenepi. Com a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), em 2003, subordinada diretamente ao Ministro da Sade, a Funasa perdeu a atribuio de gerenciar os repasses financeiros para estados e municpios. Com isso as atribuies dessa fundao concernentes VS e ao controle de agravos tambm passaram a ser executados pela recm-criada secretaria, inclusive com absoro e extino do Cenepi. Nessa nova proposta, foi adotada a mudana do termo Vigilncia Epidemiolgica para Vigilncia em Sade (VS), evitando a confuso entre as aes de vigilncia e a disciplina epidemiologia (TACKER et al., 2006 ) e sinalizando tambm a incorporao das vigilncias sanitria, ambiental, de sade do trabalhador e de anlise da situao de sade. Nova regulamentao da NOB SUS 96 foi publicada em 2004, a portaria ministerial GM no 1.172/2004, incorporando essa mudana de competncias entre os rgos (BRASIL; MS, 2004). A reestruturao ampliou o processo de descentralizao das aes de VS principalmente

Vigilncia em Sade Pblica...

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para os municpios, tornando essa rea mais coerente com o que j vinha ocorrendo em relao assistncia sade. Todavia, para que os estados e muncipios pudessem receber os repasses, era exigida que eles fossem certificados por meio de exigncias de carter cartorial, havendo a necessidade de uma reviso posterior. A partir de 2006, com a portaria GM/MS 399 (BRASIL; MS, 2006), que divulga as diretrizes operacionais do Pacto pela Sade, os repasses federais fundo a fundo passaram a se organizar em blocos: ateno bsica; ateno de mdia e alta complexidade; vigilncia em sade; assistncia farmacutica; gesto do SUS. No ano seguinte esses repasses foram regulamentados por portaria especfica (BRASIL; MS, 2007). Este estudo tem os objetivos de descrever a evoluo recente dos mecanismos de financiamento das atividades de VS e demonstrar como tais mudanas repercutiram na notificao e na investigao epidemiolgica de agravos de notificao compulsria (uma das metas previstas na Programao Pactuada e Integrada em VS). Foram utilizados dados secundrios obtidos do Fundo Nacional de Sade e do stio do Sistema de Processamento de Dados do SUS (Datasus) no perodo de 2003 a 2008. O Distrito Federal (DF) foi escolhido como modelo de estudo.
2 PROCESSO DE DESCENTRALIZAO DO FINANCIAMENTO DAS AES DE VIGILNCIA EM SADE E PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA (PPI)

Com a progressiva implantao do SUS, as aes de vigilncia em sade tambm foram incorporadas ao processo de descentralizao, como visto na seo anterior, principalmente com o advento da NOB SUS 01 de 1996 e de suas regulaes subsequentes que regulamentaram as responsabilidades pela execuo e financiamento da vigilncia em sade1 Em 2007, a Portaria 204 GM/MS (BRASIL; MS, 2007) reorganizou as formas de repasse dos recursos federais da sade para Estados, DF e municpios2, estabelecendo blocos de financiamento, dos quais um se destinava s transferncias de recursos para as aes de VS. Em 2009, nova portaria revoga os artigos referentes s transferncias fundo a fundo da VS e estabelece novos componentes para esse bloco (BRASIL; MS, 2009). Nos instrumentos implantados a partir de 2003, pela primeira vez houve a criao de um fundo de financiamento especfico das aes de VS transferidas pelo modelo proposto pela Lei Orgnica da Sade (LOS); houve tambm o estabelecimento de condies e metas a ser alcanadas por estados e municpios, e para os recursos serem repassados pelo Fundo Nacional de Sade (FNS).
1. Portaria GM/1999, Instruo Normativa no 01 de 2001 da Fundao Nacional de Sade e Portaria GM/MS 1.172/2004). 2. A evoluo das formas de financiamento federal das aes de Vigilncia em Sade ser descrita no prximo subcaptulo: mecanismos de transferncia fundo a fundo.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Tal cenrio propiciou ambiente para que o processo de descentralizao das aes em VS pudesse ser discutido e implantado nas esferas de gesto do SUS. As competncias de cada esfera, j definidas pela LOS, foram novamente explicitadas, cabendo ao gestor federal a coordenao nacional das aes de VS, principalmente no que diz respeito aos sistemas de vigilncia e investigao de surtos inusitados e de importncia internacional. Ao gestor estadual compete a coordenao das aes de VS dos municpios sob sua jurisdio, suplementando essas atividades quando necessrio, e s municipalidades foram delegadas as atividades de notificao e investigao de agravos em sua rea de atuao, alm da gesto dos centros de controle de zoonoses (BRASIL; MS, 2009). Essa nova ordem, trazida pela descentralizao, agregou aos gestores municipais responsabilidade na execuo das aes mais primordiais para o sistema de vigilncia: deteco, investigao, notificao e controle de agravos de importncia se tornam atribuies dessa esfera. Isso trouxe problemas para alguns municpios que no contavam com a infraestrutura adequada. As aes de Vigilncia em Sade so executadas de acordo com a Programao Pactuada Integrada da rea de Vigilncia em Sade (PPI-VS) prevista na portaria GM/MS 3.252 de 2009, elaborada por estados, municpios e pelo Distrito Federal a partir das prioridades estabelecidas pela SVS (pactuado no Grupo Tcnico de Vigilncia em Sade). Estas servem de base para que as Comisses Intergestores Bipartite (CIB) criadas pela NOB SUS 1993 como fruns de pactuao entre os gestores estaduais e municipais (BRASIL; MS, 1993) de cada Unidade da Federao estabeleam a PPI estadual, que pode incluir outras aes em VS, levando-se em considerao caractersticas epidemiolgicas locais. Os objetivos da PPI so estabelecer um conjunto de atividades e metas para o controle de doenas e tambm estimular o surgimento de novas frentes de trabalho para os servios envolvidos na VS de estados e municpios. Posteriormente aprovao da PPI-VS estadual pela CIB, esse documento submetido SVS para anlise e subsequente aprovao pela Comisso de Gestores Tripartite (CIT), criada pela NOB SUS 1993 como frum de articulao entre o gestor federal e os estaduais (BRASIL; MS, 1993). At 2006, a certificao dos municpios na gesto das aes de vigilncia em sade dava-se somente se estes tambm fossem habilitados em alguma das formas de gesto do sistema municipal de sade e aps a aprovao da Secretria de Sade do estado e da CIT. A partir do Pacto pela Sade, em 2006, a adeso ao pacto passou a substituir tal certificao (BRASIL; MS, 2006). Para o ano de 2006, a SVS props que a PPI de todos os municpios e estados alcanasse metas monitoradas por indicadores de desempenho, construdos a

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partir de informaes epidemiolgicas e operacionais. As metas a ser alcanadas compreendem aes bsicas de vigilncia, como a notificao de casos de paralisia flcida aguda e sarampo, investigao epidemiolgica e diagnstico laboratorial de agravos especficos, aes de vigilncia ambiental e de doenas transmitidas por vetores, alm do controle de determinadas doenas endmicas e da alimentao e anlise de dados dos sistemas de informao. Cada regio tem metas diferenciadas de acordo com suas caractersticas demogrficas e epidemiolgicas e ainda de acordo com o cumprimento das metas dos anos anteriores.
3 MECANISMOS DE TRANSFERNCIA FUNDO A FUNDO: CRIAO DO TETO FINANCEIRO DE VIGILNCIA EM SADE 1996-2006

Anteriormente ao processo de descentralizao, o financiamento das aes de VS se dava pelo financiamento de programas pontuais e de maneira descontinuada, mediante vrios mecanismos, como convnios e transferncias diretas. Esse modelo no permitia o planejamento das aes, e se voltava para o gerenciamento de crises, como o surgimento ou o recrudescimento de epidemias (SILVA JUNIOR, 2004). A destinao de um teto financeiro exclusivo para a VS surgiu com a NOB-SUS 01/96, por meio do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) (inicialmente Teto Financeiro para Epidemiologia e Controle de Doenas Portaria GM 1.399/99), que admitia trs formas de repasse (transferncia regular e automtica fundo a fundo, remunerao por servios produzidos e transferncia por convnios). Todavia, a portaria GM 950/1999 (BRASIL; MS, 1999) ampliou o repasse dos recursos para municpios e estados transferncia direta fundo a fundo, cumprindo os princpios de descentralizao e comando nico em cada esfera de governo, dentro do carter redistributivo da Unio. A composio do TFVS levava em considerao as diferenas regionais das caractersticas epidemiolgicas e a dificuldade na execuo das aes em VS, principalmente o custo do controle das doenas mais prevalentes. A soluo alcanada para atender essa realidade foi a estratificao das Unidades da Federao em quatro estratos. O estrato 1 constitudo por estados da Regio Norte, onde os programas de controle das doenas endmicas (malria, dengue etc.) exigem aes dispendiosas de campo. O estrato 2 engloba os estados da Regio Nordeste, Centro-Oeste (exceto o DF), e Sudeste (exceto So Paulo), que tem em seus territrios grandes reas com incidncia de dengue e persistncia de doenas endmicas como leishmaniose e doena de Chagas. Os estratos 3 e 4 compreendem os estados da Regio Sul, So Paulo e o DF, que apresentam perfil socioeconmico mais desenvolvido (SILVA JUNIOR, 2004; BRASIL; MS, 2004; BRASIL; MS, 2009). O TFVS era formado pelo somatrio de trs componentes: valor per capita varivel segundo o estrato a que o estado pertence multiplicado pela populao;

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valor por quilmetro quadrado multiplicado pela rea de cada unidade territorial e valor referente ao incentivo para descentralizao de valor igual para os quatro estratos. (tabela 1).
TABELA 1
Estrato 1 2 3 4

Componentes do teto financeiro de vigilncia em sade (TFVS) de acordo com estratos


TFVS estados per capita (R$/hab./ano) 4,23 2,98 1,88 1,84 TFVS estado rea (R$ x Km) 3,00 2,04 1,20 1,20 Incentivo descentralizao (R$/hab./ano) 0,48 0,48 0,48 0,48
o

Contrapartida SMS+SES (%) 20 30 35 40

Fonte: Portaria Conjunta (Gabinete do Ministro e Secretaria de Vigilncia em Sade) n 8 de 2004.

Os repasses eram condicionados ao cumprimento de metas previstas no PPI-VS e de comprovao da execuo das aes bsicas de vigilncia em sade de responsabilidade da esfera de governo, previstas na portaria GM 1.172/2004 (BRASIL; MS, 2004).
4 PACTO PELA SADE E O BLOCO FINANCEIRO DA VIGILNCIA EM SADE (2006)

A portaria que criou o Pacto pela Sade em 2006 (BRASIL; MS, 2006) teve como um dos seus objetivos a repactuao das metas a ser alcanadas por municpios e estados, assim como das formas de relao com o MS. Novas formas de certificao foram adotadas, abandonadas as estabelecidas anteriormente pelas NOBs (gesto plena da ateno bsica, gesto plena etc.). H uma tentativa de reforar o processo de descentralizao pelo estmulo regionalizao dos servios e pela criao dos Colegiados de Gesto Regionais (CGR), cujos membros so os gestores das regionais de sade. Essa portaria tambm alterou as formas de repasse dos recursos federais fundo a fundo. Os diversos componentes financeiros foram alocados em cinco blocos,3 dentre os quais um destinado Vigilncia em Sade. A portaria 204 GM/MS, de 29 de janeiro de 2007, regulamenta a forma de financiamento e a transferncia de recursos por meio desses blocos. O bloco da Vigilncia em Sade, inicialmente agregado a essa portaria, teve sua regulamentao especfica alterada pela portaria 3.252 GM/MS de 2009, que tambm estabeleceu redefinies sobre o funcionamento da VS (como a orientao de inserir as aes de VS na ateno bsica, agregando os agentes de controle de endemia s equipes da Sade da Famlia) e incorporou a Vigilncia Sanitria (Visa) ao rol de suas atribuies (BRASIL; MS, 2009).
3. Os blocos de financiamento para custeio so: ateno bsica, alta e mdia complexidade, vigilncia em sade, assistncia farmacutica e gesto do SUS.

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O bloco financeiro da Vigilncia em Sade formado por dois componentes: componente de vigilncia e promoo da sade e componente da vigilncia sanitria. O primeiro se constitui por dois pisos: o Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS) e o Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS). O PFVPS veio a substituir o TFVS e constitudo da mesma maneira, isto , um valor fixo per capita com base na estratificao e na rea territorial de cada Unidade da Federao. Aps a definio dos montantes para cada UF, 10% do valor obtido percebido pelo estado, acrescido do Fator de Incentivo para os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Finlacen); o correspondente a 60% do piso transferido para os municpios e um montante correspondente a 80% repassado para as capitais e para os municpios da sua regio metropolitana. O reajuste dos valores feito anualmente a partir da populao estimada pelo IBGE para o ano de referncia, eliminando-se critrios subjetivos e outros critrios de repasses. O grfico 1 ilustra a evoluo PFVPS nos ltimos dez anos.
GRFICO 1
Evoluo do piso fixo de vigilncia e promoo da sade anteriormente teto financeiro da vigilncia em sade 2000-2010 (Em R$ milhes)
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TFVS Fonte: SVS/MS. 2006 2007 2008 2009 2010 554,7 552,4 774,4 615,1 642,9 839,9 908,3 963,1 1177 1052,5 1178

O outro subcomponente do bloco, o PVVPS, constitudo por incentivos especficos, que so transferidos por adeso determinado programa ou ao ou em caso de necessidade epidemiolgica, e possuem normatizaes especficas (quadro 1).
QUADRO 1
Outros componentes do financiamento das aes de vigilncia em sade
Casas de apoio para adultos vivendo com HIV/AIDS Ncleos hospitalares de epidemiologia NHE Sistema de verificao de bito SVO (Continua)

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Sistema de registro de cncer de base populacional RCBP Frmula infantil s crianas verticalmente expostas ao HIV Incentivo no mbito do programa nacional de HIV/AIDS e outras DST Promoo da sade Fonte: Portaria GM/MS 3.252, de dezembro de 2009.

As campanhas anuais de vacinao contra a influenza sazonal, a poliomielite, a raiva animal tm seus recursos pactuados na CIB e transferidos por meio do PFVPS. O Distrito Federal recebe 100% do valor do PFVPS acrescido aos valores referentes ao Finlacen e s campanhas referidas anteriormente.
5 GESTO DOS RECURSOS

Os recursos referentes ao PFVPS e ao PVVPS so transferidos fundo a fundo diretamente para as contas dos estados e dos municpios, inicialmente o repasse era realizado em doze parcelas anuais, todavia pequenos municpios eram prejudicados em decorrncia deste fracionamento, j que os valores transferidos eram muitas vezes insuficientes. Os gestores municipais optavam por esperar pelas transferncias subsequentes de modo a acumular quantia suficiente para a execuo do recurso, o que acarretava em bloqueio da conta pelos rgos de controle, que assim procedem quando o recurso transferido no executado em at seis meses. Para resolver esse impasse, a SVS passou a realizar as transferncias em trs parcelas anuais. Para que o gestor receba esses recursos de maneira regular, necessria a adeso ao Pacto pela Sade e a alimentao regular do Sistema de Informao dos Agravos de Notificao (Sinan), do Sistema de Informao de Nascidos Vivos (Sinasc) e do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) (BRASIL; MS, 2009). A utilizao dos recursos destinados VS de uso exclusivo para tais aes e justificada mediante o Relatrio Anual de Gesto (RAG), regulamentado pela Portaria 3.176 GM/MS de 2009 (BRASIL; MS, 2008), que, aps aprovado pelo conselho de sade, enviado SVS. Os municpios que no aderirem ao pacto e no forem certificados tero as aes de Vigilncia em Sade executadas pelo estado. O bloqueio da transferncia fundo a fundo estabelecido caso o gestor no cumpra com a exigncia de alimentar os sistemas de informaes supracitados, e ser liberado somente aps a comprovao da execuo dessa tarefa (BRASIL, MS, 2009).
6 EVOLUO DOS GASTOS COM VIGILNCIA EM SADE: O CASO PARTICULAR DO DISTRITO FEDERAL ASPECTOS POLTICOS E DEMOGRFICOS

O Distrito Federal uma unidade da federao criada em 21 de abril de 1960 com intuito de se estabelecer no interior do Brasil a capital federal do pas. Sua populao estimada no ano de 2009 era de 2.606.885 habitantes, distribudos em um quadriltero com rea total de 5.802 Km2 (IBGE).

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Ao Distrito Federal no permitido constitucionalmente a diviso administrativa em municpios, constituindo-se numa cidade-estado. Para facilitar a distribuio de servios pblicos e a fiscalizao, o DF encontra-se dividido geopoliticamente em 29 Regies Administrativas (RAs). Tributariamente, o DF tem autonomia para recolher impostos tipicamente estaduais, como o imposto sobre a propriedade de veculos automotores (IPVA) e o imposto sobre a circulao de mercadorias e servios (ICMS), e tambm tributos municipais o imposto sobre servios de qualquer natureza (ISS), o imposto predial e territorial urbano (IPTU) e o imposto sobre a propriedade territorial rural (ITR) alm de outras taxas e multas. Alm disso, o DF conta com o fundo constitucional, Lei 10.633/2002 (BRASIL, 2002), para financiamento das suas reas de educao e segurana e do poder judicirio. Esse recurso oriundo do Tesouro Nacional (TN) e depositado mensalmente em conta do Governo do Distrito Federal (GDF).
7 SISTEMA DE SADE DO DF

Para o setor sade, tendo em vista a implantao da regionalizao e da hierarquizao previstas na NOAS/SUS/02 (BRASIL; MS, 2004) e posteriormente o Pacto pela Sade/2006 (BRASIL, MS, 2004), o DF foi dividido em sete regies de sade com 15 diretorias regionais de sade. O Sistema de Vigilncia em Sade do DF gerido pela Subsecretaria de Vigilncia em Sade (SVS), por intermdio da Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica (Divep), da Diretoria de Sade Ambiental (Dival), da Diretoria de Vigilncia Sanitria (Divisa) e pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen). A Divep tem em sua estrutura direta quatro gerncias e um ncleo: 1. Gerncia de Vigilncia Epidemiolgica e Imunizaes (GEVEI). 2. Gerncia de Doenas Sexualmente Transmissveis (GDST). 3. Gerncia de Doenas Crnicas e Outros Agravos Transmissveis (GDCAT). 4. Gerncia de Doenas e Agravos No Transmissveis (GDANT). 5. Ncleo de Respostas Rpidas (CIEVS-DF). A atuao da Divep se d de maneira descentralizada, com o apoio de 15 Ncleos Regionais de Vigilncia Epidemiolgica e Imunizao, localizados nos Hospitais Regionais e nos Centros de Sade. Esses Ncleos Regionais so responsveis pela vigilncia de agravos de notificao, eventos inusitados, adoo de medidas de controle de surtos e tambm pela vigilncia epidemiolgica intra-hospitalar.

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8 FINANCIAMENTO FEDERAL DAS AES DE VIGILNCIA EM SADE NO DF

No primeiro ano de implantao do TFVS, os valores a ser transferidos foram definidos pela Portaria Conjunta no 950/1999 (BRASIL, MS, 1999), emitida pela Secretaria Executiva (SE) do MS e pelo presidente da Funasa. Nesse instrumento, o valor de incentivo descentralizao no foi acrescido, pois dependia da certificao nas aes de vigilncia em sade, e para o DF foi destinado o repasse de R$ 3,6 milhes. A certificao nas aes de VS acresceu cerca de R$1 milho ao valor total do TFVS nos anos seguintes. A atualizao financeira dos valores do TFVS foi realizada a partir do ano de 2004, mediante Portaria da Secretaria Executiva/MS no 8, de 29 de junho (BRASIL; MS, 2004). Nesse instrumento, um dispositivo previa o ajuste automtico dos valores de acordo com as estimativas populacionais do IBGE. O TFVS, para estimativa populacional do DF em 2004, foi R$ 5,1 milhes. A tabela 2 evidencia os valores do TFVS e de outros componentes transferidos do FNS para o fundo de sade do DF a partir de 2005.
TABELA 2
Transferncias anuais de 2005 at 2008 do Fundo Nacional de Sade para o fundo sade do DF e valor divulgado posteriormente em 2010 pela Portaria Conjunta SE/SVS/MS no 1 de 2010 (Em R$ 1,00 corrente)
Componente TFVS
2

Competncia1 2005 5.737.143 2.346.780 8.083.923 2006 5.146.324 4.415.740 9.562.064 2007 5.560.904 4.726.430 10.287.334 2008 6.028.175 3.645.724 9.673.899 2010 11.229.789 1.876.718 13.106.507

Outros2 Total

Fontes: Fundo Nacional de Sade (dados obtidos em julho de 2009); Portaria Conjunta SE/SVS no 1, de 11 de maro de 2010 (BRASIL; MS, 2010). Notas: 1 Ano de 2009 [n.d]. 2 A partir de 2010, Piso Fixo de Vigilncia e Promoo Sade (PFVPS) e Piso Varivel de Vigilncia e Promoo Sade (PVVPS).

Anteriormente implantao do TFVS, no perodo compreendido entre 1997 e 1999, o DF recebia em mdia do MS o equivalente a R$0,17 per capita para financiamento das aes em Vigilncia em Sade. Tendo em vista a populao poca (1,9 milhes de habitantes), o valor mdio do repasse de recursos foi de R$ 1,4 milhes para esse perodo (SILVA JUNIOR, 2004). A partir do TFVS, o reajuste do repasse de recursos especficos para VS apresentou incremento substancial (tabela 2) chegando a um aumento real de mais de 50% no valor a ser investido na VS entre os dois perodos. Com a instituio do bloco financeiro de VS, houve a necessidade de redefinir os valores a ser repassados para estados e municpios, levando-se em considerao a instituio do PFVPS e do PVVPS, divulgadas pela Portaria Conjunta SE/SVS/MS no 1, de 11 de maro de 2010 (BRASIL; MS, 2010). Os valores para 2010 esto descritos na tabela 2.

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9 EVOLUO DOS AGRAVOS DE NOTIFICAO NO DF

Uma das metas do PPI-VS a alimentao em tempo oportuno do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan). A oportunidade de notificao corresponde ao intervalo de tempo entra a ocorrncia da doena e a sua notificao ao sistema e varia de acordo com a doena em investigao. A notificao de agravos, seu processamento e sua divulgao constituem uma das principais aes em VS. Sua finalidade elencar uma srie de doenas que tm importncia sanitria e exercer rgido controle sobre sua ocorrncia e distribuio na populao. Alm da notificao, o gestor local da VS deve executar investigao epidemiolgica e conclu-la em tempo oportuno. No Brasil, a Portaria SVS/MS no 5 de 2006 (BRASIL; MS, 2006) define os agravos e estabelece os prazos para execuo desse procedimento. A lista constante nessa portaria pode ser acrescida de outros agravos importantes para cada localidade, entretanto a retirada de um agravo da lista no permitida. A tabela 3 evidencia a evoluo do processo de notificao e investigao de agravos no DF.
TABELA 3
Evoluo dos agravos de notificao e sua situao em relao oportunidade de notificao e encerramento do caso no Distrito Federal 2003-2008
2003 Total de encerramentos (n) Encerramento oportuno (%) Encerramento no oportuno (%) Casos no encerrados (%) 1877 68,3 21,3 8 2004 1912 70,7 21,1 7,2 2005 2985 87,9 10,8 1,1 2006 2873 84,6 10,7 3,9 2007 3470 76,5 22,5 1 20081 2525 74,9 24,6 0,5

Fonte: Datasus. Disponvel em: <www.datasus.gov.br>, acessado em outubro de 2009. Nota: 1 Os dados de 2008 so sujeitos reviso.

Desde a reestruturao administrativa e de financiamento das aes de vigilncia em sade, observa-se aumento significativo do nmero absoluto de notificaes, muito maior que o aumento populacional, que gira em torno de 2,8% ao ano (DISTRITO FEDERAL; SDUH, 2009), pode explicar. Mais importante do que o aumento no nmero de notificaes a diminuio drstica no percentual de casos em que no houve o encerramento das investigaes epidemiolgicas, denotando melhora na organizao dos servios de VS na Unidade da Federao. No restante do pas se observou a mesma tendncia, havendo incremento em torno de 36,0% no nmero absoluto de notificaes em 2007, relativamente a 2003 (BRASIL; DEPARTAMENTO DE INFORMTICA DO SUS, 2009).

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10 CONSIDERAES FINAIS

Alm do aumento real nos recursos financeiros, o TFVS permitiu que a UF planejasse as aes e criasse a infraestrutura necessria para as aes de VS ser conduzidas de modo contnuo, diferente do que ocorria anteriormente, quando as aes estavam voltadas para controle de epidemias e endemias especficas. Outro fator de extrema importncia para a melhoria da execuo das aes de VS, pelo menos teoricamente, foi a descentralizao da gesto com a definio clara das atribuies de cada esfera de governo, assegurando com isso que os problemas locais sejam combatidos por quem os vivencia, com maior presso por parte da comunidade interessada. A constituio do TFVS baseada em dados demogrficos e caractersticas epidemiolgicas locais e a vinculao de sua transferncia ao cumprimento de metas bem estabelecidas apresentou evidncias de ser mais adequado em relao ao modelo de financiamento anterior pelo maior poder indutor sobre os gestores locais. As novas definies de valores a ser repassados aos Fundos Estaduais de Sade, em 2010, no trouxeram perdas econmicas ao DF, muito ao contrrio, o que se observou foi um aumento substancial no repasse de recursos para o ano de 2010. A lgica de se chegar a esse valor mediante dados demogrficos e a complexidade epidemiolgica foram mantidas na portaria mais recente (BRASIL; MS, 2009). Com o processo de descentralizao das aes de VS, principalmente catalisada pela reestruturao da rea no MS em 2003, com a criao da SVS, municpios e estados foram obrigados a criar estruturas mnimas para dialogar com o nvel central. Este estudo evidenciou que houve aumento expressivo de repasses do MS para o DF. No DF, durante o perodo estudado, houve aumento do nmero absoluto de notificaes e melhoria da qualidade dos processos de investigao epidemiolgica, evidenciada pela diminuio do nmero relativo de casos no encerrados. A simultaneidade entre aumento de recursos disponveis e aumento na identificao e na investigao de agravos nos leva a crer que a mudana nos mecanismos de repasse seja um dos responsveis pela induo da melhoria desses indicadores. Apesar de os indcios apontarem para uma relao direta entre investimento e resultado, avaliaes mais detalhadas so necessrias para que se tenha delimitao mais precisa do Sistema de Vigilncia em Sade do DF. A Vigilncia em Sade encontra-se agora ante uma nova mudana no seu mecanismo de financiamento,4 que traz explicitado estmulo para uma mudana conceitual e operacional (BRASIL; MS, 2009). Neste momento, importante definir parmetros e mecanismos de monitoramento e avaliao adaptados a essa nova realidade que permitam no s examinar os processos e os resultados em
4. A Portaria GM no 3.252 substitui a forma de certificao da gesto da aes de VS de estados e municpios pela a adeso ao Pacto pela Sade. Tambm mudou os componentes do Bloco Financeiro de Vigilncia em Sade, criando os pisos fixos e variveis de Promoo e Vigilncia em Sade e o de Vigilncia Sanitria.

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curso, mas tambm compar-los aos resultados obtidos nos modelos anteriores. oportunidade tambm para rever os indicadores que devem ser acompanhados, lembrando que todo indicador tem um custo para sua construo, mobilizando recursos humanos, financeiros e materiais. Deve-se ter claro, portanto, quais processos e resultados devem ser monitorados, escolhendo-se o menor nmero e os mais simples indicadores disponveis. Dentro da premissa da pactuao ascendente, preciso ampliar a participao das esferas responsveis pela execuo na definio de metas, ampliando a possibilidade de flexibilizao destas, conforme realidades locais. Por fim, para consolidar os avanos que sem dvida vm sendo alcanados com a poltica de financiamento da vigilncia, principalmente a partir de 2003, necessrio desenvolver mecanismo mais sofisticado para garantir que os recursos sejam utilizados na rea para a qual foram reservados, evitando que sejam desviados para outros fins pelos responsveis por sua execuo.
REFERNCIAS

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BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 204, de 29 de janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov. br/sas/ PORTARIAS/Port2007/GM/GM-204.htm>. Acesso em: 10 nov. 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3.176, de 24 de dezembro de 2008. Aprova orientaes acerca da elaborao, da aplicao e do fluxo do Relatrio Anual de Gesto. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/planejasus_pt 3176_2008.pdf>. Acesso em: 12 nov. 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova as diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/1020683252>. Acesso em: 23 abr. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1, de 11 de maro de 2010. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/conjuntas/103242-1>. Acesso em: 20 abr. 2010. DISTRITO FEDERAL. Secretaria de Desenvolvimento Urbano e Habitao. Dinmica e estrutura populacional do DF. Disponvel em: <http://www.distritofederal.df.gov.br/sites/100/155/PDOT/doct06.htm>. Acesso em: 1o out. 2009. LANGMUIR, A. D. Evolution of the concept of surveillance in the United States. Proc. R. Soc. Med, v. 64, n. 6, p. 681-684, junho 1971. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Resolutions of the 21st World Health Assembly and 42nd session of the Executive Board of the WHO of interest to the Regional Committee 1968 [online]. Disponvel em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah. xis&src=google&base=PAHO&lang= p&nextAction=lnk&exprSearch=49006& indexSearch=ID>. Acesso em: 20 out. 2009. SILVA JUNIOR, J. B. Epidemiologia em servio: uma avaliao de desempenho do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Tese em Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Campinas, 26 jul. 2004. TACKER, S. B.; STROUP, D. F.; CARANDE-KULIS, V.; MARKS, J. S.; ROY, K.; GERBERDING, J. L. Measuring the publics health. Public Health Rep, v. 121, n. 1, p. 14-22, fev. 2006.

CAPTULO 7

O FINANCIAMENTO NA INDUO DAS AES DE SADE DO TRABALHADOR NO BRASIL: O CASO DA RENAST*


Jorge Mesquita Huet Machado** Ana Paula Lopes dos Santos***

1 INTRODUO

Ao final da dcada de 1980, houve uma expanso das aes de sade do trabalhador como parte da oferta de servios do Sistema nico de Sade (SUS), principalmente em funo de iniciativas tomadas por parte de algumas Secretarias Estaduais de Sade, em resposta a demandas sindicais, contando muitas vezes com apoio de instituies acadmicas, onde atuavam pesquisadores e professores ligados ao movimento da Reforma Sanitria brasileira. Essas experincias foram desenvolvidas com nfase em processos de implantao de aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador (Visat) e tambm motivadas por morbidades emblemticas, como o caso das Leses por Esforos Repetitivos (LER), que se tornaram epidmicas em algumas regies do pas (RIBEIRO, 1997), alm das lutas pela sade dos sindicatos dos trabalhadores da indstria qumica do ABC e dos metalrgicos de Santos. Uma caracterstica marcante do mesmo perodo foi a consolidao de uma orientao legal e metodolgica para a execuo das aes de Sade do Trabalhador. A partir da prescrio constitucional de 1988, regulamentada a seguir pela Lei Orgnica da Sade (MINISTRIO DA SADE, 1990) e pela Norma Operacional da Sade do Trabalhador (MINISTRIO DA SADE, 1998). Dessa forma, as aes de sade do trabalhador foram institucionalizadas nas trs esferas de gesto do SUS federal, estadual e municipal , seguindo diferentes modelos, organizadas a partir da compreenso da insero diferenciada dos trabalhadores nos processos de trabalho e traduzidas em aes integradas de

* Agradecimentos a Helenice Costa, por propiciar nossa aproximao ao processo existente de acompanhamento da Renast, e a Viviam Stuart, por sugestes e discusses fundamentais para preciso e delimitao do texto final. A Cosat, por abrir suas portas para nossa participao no processo de aperfeioamento das polticas de sade do trabalhador no Brasil. ** Fundao Oswaldo Cruz/Diretoria Regional de Braslia/Grupo de Pesquisa Sade, Trabalho e Ambiente. jorgemhm@fiocruz.br *** Fundao Oswaldo Cruz/Diretoria Regional de Braslia/Grupo de Pesquisa Sade, Trabalho e Ambiente. analuar@ gmail.com

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assistncia e vigilncia, com a participao dos trabalhadores, estruturadas nos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (DIAS, 1994). Quanto ao financiamento, a tnica do perodo que se inicia em 1988 e se estende at 2002 a sua descontinuidade; seu suporte principal estava no repasse de recursos das administraes estaduais e municipais, com reduzida induo federal. Tal situao provocava instabilidade institucional e os servios de sade do trabalhador eram criados por iniciativa dos tcnicos envolvidos, apoiados por projetos acadmicos e pelo movimento sindical, sem uma poltica institucional definida por parte dos gestores federais, estaduais e municipais. (MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997; MINAYO-GOMEZ; LACAZ, 2005).
2 A REDE NACIONAL DE ATENO SADE DOS TRABALHADORES

A partir de 2002, a Coordenao da rea Tcnica de Sade do Trabalhador (Cosat), que aps 2009 (Decreto 6.860/09) passou a denominar-se Coordenao Geral de Sade do Trabalhador (CGSAST) do Ministrio da Sade, priorizou a implementao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast), Portaria 1.679/02 (MINISTRIO DA SADE, 2002), como a principal estratgia da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador para o SUS (MINISTRIO DA SADE, 2004). Nesse sentido, a Renast passou a representar uma sntese, ou a principal iniciativa, de mbito nacional, do que acontece no campo da sade do trabalhador no SUS, nos estados e nos municpios. Registra-se ainda, na formulao desse modelo, uma influncia decorrente das experincias realizadas no estado de So Paulo, pelo acmulo existente naquela regio. Com a Renast foi estabelecido fluxo relativamente estvel de financiamento aos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (Cerest) habilitados rede. Deve ser ressaltado que, devido aos distintos cenrios pr-existentes, a implantao da Renast se apresenta de forma heterognea, conforme tradio, entendimentos e possibilidades regionais que definem o qu e como fazer, ou seja, apesar das diretrizes definidas na Portaria 1.679/02, no se observa um padro comum de atividades desenvolvidas pela rede. importante destacar que alguns servios de sade do trabalhador do SUS permanecem fora do processo de habilitao da Renast, pois esto voltados a vigilncias, servios laboratoriais e superviso de servios regionais. Esses servios compem a Renast na organizao da ateno integral em sade do trabalhador, nas suas respectivas regies de abrangncia. Com a Portaria 2.437/2002 da Renast, so institudos os Cerest regionais, que passam a ser responsveis por uma microrregio, mesmo sendo pertencentes a um municpio. Isso gerou potencial de conflitos e requer uma poltica de sade regional intermunicipal, ou seja, necessrio estabelecer processos de regionalizao de aes de sade e fortalecimento de redes de referncia intermunicipais.

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Com base na experincia adquirida nos primeiros dois anos e meio de Renast, o texto da Portaria 1.679/2002 foi revisado e, em 2005, publicada a Portaria 2.437/2005 (MINISTRIO DA SADE, 2005), que dispe sobre a ampliao dos servios de sade do trabalhador e de seu fortalecimento no interior do SUS. Entre novidades e mudanas trazidas pelo novo texto esto: a) adequao e ampliao do quantitativo de Cerest para 200 at 2010; b) proposta de estrutura para a Renast, que passa a ser organizada a partir das Coordenaes Estaduais de Sade do Trabalhador, dos Cerest e da rede de servios sentinela (Unidades de Servios de Sade pactuadas para notificao de agravos relacionados ao trabalho no Sinan); c) mudanas no processo de habilitao dos Cerest, cuja gesto passa a ser tanto municipal quanto estadual; d) definio mais clara dos mecanismos de controle social, dos critrios de habilitao e acompanhamento dos Cerest o funcionamento do servio dever ser atestado pelo gestor estadual do SUS, observada a inscrio no Cadastro de Estabelecimentos de sade (CNES) e realizada a alimentao do Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS. Posteriormente, nova Portaria da Renast foi publicada, a Portaria 2.728, de 11/11/09 (MINISTRIO DA SADE, 2009), criando a possibilidade de organizao de Cerest de abrangncia estadual, regional e municipal, com reviso das atribuies dos trs nveis de gesto na Sade do Trabalhador, em conformidade com o Pacto pela Sade Portaria 399, de 22/02/2006 (MINISTRIO DA SADE, 2006a). Segundo essa ltima regulamentao, os repasses de recursos federais para as aes desenvolvidas pelos Cerest devem ser feitos mensalmente pelo Fundo Nacional de Sade, por meio de operao fundo a fundo; ou seja, no caso dos Cerest estaduais, o recurso encaminhado ao Fundo Estadual de Sade, enquanto para os Cerest regionais encaminhado aos Fundos Municipais de Sade do municpio sede da regio territorial onde o Cerest se encontra localizado. Os Cerest credenciados rede, a partir de 2005, passaram a receber financiamento federal especfico, mensal, fixo, de R$ 30 mil, para os centros regionais, e de R$ 40 mil para os centros estaduais. Alm desse, h o recurso de incentivo para a implantao do Cerest, no valor de R$ 50 mil, que pode ser utilizado para aquisio de equipamentos e/ou organizao da sua infraestrutura. Outras trs importantes Portarias, que sero listadas a seguir, do prprio Ministrio da Sade, tambm definem a linha de repasse de recursos federais para estados e municpios destinados s aes de sade do trabalhador, assim como definem o controle social tanto dos recursos quanto das aes envolvidas. A Portaria 204/2007 (MINISTRIO DA SADE, 2007) trata do financiamento e da transferncia de recursos federais para aes e servios de sade, na forma de blocos de financiamento, com respectivo monitoramento e controle; a Portaria 3.332/2006 (MINISTRIO DA SADE, 2006d) d orientaes gerais relativas aos instrumen-

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tos do Sistema de Planejamento do SUS e a Portaria 598/2006 (MINISTRIO DA SADE, 2006b) define a pactuao no mbito das Comisses Intergestores Bipartite dos processos administrativos relativos gesto do SUS. As restries ao uso dos recursos esto disciplinadas na Portaria 204/2007, especialmente no artigo 6, 2.1 A partir de 2005, os recursos destinados s aes de sade do trabalhador, provenientes do prprio Ministrio da Sade, esto no Bloco de Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. Vale ressaltar que esta ltima Portaria j incorpora as mudanas efetivadas com a Portaria 699 (MINISTRIO DA SADE, 2006c), que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gesto, aprovados pelo Ministrio da Sade em 2006. Nesse sentido, os recursos so repassados pelo governo federal aos estados e municpios, via Fundo Nacional de Sade, e os empenhos por parte das secretarias estaduais e municipais se restringem aos gastos com aes de sade do trabalhador expressos nos planos de sade, aprovados pelos Conselhos Estaduais de Sade, no caso dos Cerest estaduais, e pelos Conselhos Municipais de Sade, para os Cerest regionais. Os procedimentos realizados pelos Cerest devem ser cadastrados, informados e notificados no Sistema de Informao Ambulatorial, SIA/SUS. A no alimentao do SIA/SUS por prazo superior a 90 dias implica a suspenso do repasse de recursos. A execuo financeira dos recursos repassados deve ser fiscalizada pelo Conselho de Sade e pela Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador (Cist), assim como deve ser expressa nos planos de sade municipais, estadual e nacional.
3 PANORAMA DO FINANCIAMENTO DA RENAST OBSERVADO EM JULHO DE 2008

Em considerao ao dimensionamento da Renast, observa-se ampliao dos servios voltados para a ateno em sade do trabalhador no SUS, que se estende por todas as regies do pas, com a criao de pelo menos 106 novos Centros (tabela 1).
TABELA 1
Servios de sade do trabalhador ligados ao SUS, por regies do Brasil 2002 e 2008
Regies Sul Sudeste Centro-Oeste Estaduais 2002 3 7 1 Estaduais 2008 3 4 4 Municipais 2002 2 37 Regionais 2008 15 66 7 Total 2002 5 44 1 2002 (%) 8,77 77,19 1,75 Total 2008 18 70 11 2008 (%) 11,04 42,94 6,75 (Continua)

1. Entre as restries explicitas nessa Portaria est o uso de recursos para pagamento de: servidores inativos; servidores ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funes relacionadas aos servios do respectivo bloco, previstos no prprio Plano de Sade; gratificao de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados s funes relacionadas aos servios do respectivo bloco, previstos no prprio Plano de Sade (Portaria 204, 29 de janeiro de 2007, art. 6o, 2o).

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(Continuao) Regies Norte Nordeste Total Estaduais 2002 2 2 15 Estaduais 2008 7 8 26 Municipais 2002 3 42 Regionais 2008 8 41 137 Total 2002 2 5 57 2002 (%) 3,52 8,77 100 Total 2008 15 49 163

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2008 (%) 9,21 30,06 100

Fonte: Lacaz et al. (2003) e Consolidado dos relatrios financeiros da Renast, julho de 2008.

Ao compararmos o nmero de servios de sade do trabalhador no ano de 2002 com o nmero de servios em 2008, possvel observar considervel aumento em sua quantidade: passaram de 57 para 163 em todo o Brasil. Tal resultado pode ser, em parte, explicado pela induo do financiamento efetuado pela Renast a partir de 2003. A expanso dos servios apoiou-se no fortalecimento das estruturas estaduais e na ampliao do processo de municipalizao. Ademais, os Cerest de administrao municipal passam a ter abrangncia regional, na tentativa de criao de polos que ampliassem a cobertura. Observa-se, no perodo de 2003 a 2008, uma triplicao de Centros municipais e regionais e a extenso de cobertura para quase a totalidade dos estados. At mesmo em Sergipe, onde no h cobertura via Secretaria de Sade estadual, foi criado um Cerest regional na capital e uma instncia de coordenao estadual ainda no habilitada como Cerest. De 2002 a 2008 observou-se tambm o credenciamento de mais 44 Cerest na Regio Nordeste e 26 na Regio Sudeste. Foi mantida a concentrao de servios na regio Sudeste, mas com outra ordem de intensidade: em 2002 essa concentrao de Centros no Sudeste era de 77,19% e caiu para 42,94% em 2008. Tal incremento no nmero de Cerest constituiu, por si mesmo, importante impacto ocorrido pelo potencial de difuso das aes de sade do trabalhador no SUS, na busca do princpio da universalizao. Esses dados revelam mudana na lgica de implantao dos servios de sade do trabalhador no SUS, um incio de amadurecimento institucional no qual as aes comeam a ser disseminadas segundo uma lgica de poltica de sade pblica. Dessa forma, a Renast introduziu uma tendncia de consolidao do nmero de Cerest, medida que estabeleceu repasse de recursos financeiros de forma contnua, em contraposio ao observado em 2003, momento em que havia grande instabilidade organizacional dos servios, pela priorizao espasmdica das aes por parte dos gestores (LACAZ et al., 2003). Essa expanso da rede de Cerest derivada do novo modelo de financiamento e, sob esse ponto de vista, positiva. Na tabela 2 so apresentados os dados da sntese do acompanhamento realizado pela Cosat em relao aos critrios de credenciamento e financiamento dos Cerest. Abaixo observamos que, no Consolidado dos Relatrios

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Financeiros da Renast, de julho de 2008, um total de 163 Cerest estavam habilitados, sendo oito deles em processo de credenciamento. Desse total, 26 eram Cerest de carter estadual e 137 de carter municipal/regional.
TABELA 2
Nmero de Cerest estadual e regional, por regies, e ndice de concentrao de Cerest, por milho de habitantes
Regio Estadual Sul Sudeste Centro-Oeste Norte Nordeste Total 3 4 4 7 8 26 Nmero de Cerests habilitados na Renast Regional 15 66 7 8 41 137 Total 18 70 11 15 49 163 Cerest/106 hab. 0,83 1,15 1,24 1,62 1,19

Fonte: Consolidado dos Relatrios Financeiros da Renast, julho de 2008.

Est na regio Sudeste a grande concentrao de Cerest, 70 unidades, o que corresponde a 42,94% do total do pas. O estado de So Paulo possui o maior nmero: so 42 Cerest habilitados (25% do total). Em segundo lugar no nmero de Cerest est a regio Nordeste, com 49 centros habilitados. J a regio Norte apresenta o menor nmero de Cerest Regionais em relao s outras regies do Brasil. Essa situao corresponde concentrao populacional das regies, pois se inverte no caso da regio Norte, passando a ser a regio de maior proporo de Cerest por habitante. A regio de menor proporo de Cerest a Sul, que mostra situao relativamente mais homognea para o pas. Contudo, quando se relaciona o nmero de Cerest por milho de habitantes, a situao se modifica. A regio Norte apresenta ndice de 1,62 Cerest por milho de habitantes, a regio Sudeste, 1,15 por milho, e a Nordeste, o ndice de 1,19 por milho, conforme tabela 2 (acima). Na tabela 3, so apresentados os saldos do oramento segundo os relatrios financeiros de 124 Cerest, enviados Cosat em julho de 2008, representando nmero expressivo dos que prestaram conta Cosat (76,06%). Do total, 39 Cerest no apresentaram essa informao, sendo 17 da regio Sudeste e 12 da regio Nordeste.

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TABELA 3

Nmero de Cerest estadual e regional, por estado, e existncia de registro de saldo nos Cerest, saldo total e saldo mdio por estado julho de 2008 (Em R$ 1,00)
Estado/ Regio Santa Catarina Rio Grande do Sul Paran Subtotal Sul Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Subtotal Sudeste Mato Grosso Gois Distrito Federal Mato Grosso do Sul Subtotal Centro-Oeste Amazonas Roraima Acre Amap Tocantins Par Rondnia Subtotal Norte Sergipe Alagoas Rio Grande do Norte Piau Pernambuco Cear Bahia Paraba Maranho Subtotal Nordeste Total Nmero total de Cerests 7 8 3 18 3 15 10 42 70 2 5 1 3 11 3 1 1 1 3 4 2 15 1 3 4 2 9 8 14 4 4 49 163 1 9 1 2 3 1 7 5 13 3 2 37 124 Possui registro de saldo? Sim 6 7 3 16 3 10 1 39 53 2 3 1 3 9 2 1 1 1 3 No Inf. 1 1 2 5 9 3 17 0 2 2 1 4 1 6 0 1 1 1 2 3 1 1 2 12 39 No Inf. (%) 14,28 12,5 0 11,11 0 33,33 90 7,14 24,28 0 40 0 0 18,18 33,33 0 0 0 0 100 50 40% 0 33,3 25 50 22,22 37,5 7,14 25 50 24,48% 23,92% Saldo total 1.068.475,12 2.441.183,54 1.660.964,32 5.170.622,98 468.857,87 1.459.036,76 429.166,14 10.408.584,17 12.765.645,53 145.680,77 1.248.199,32 1.346.267,27 243.059,39 2.983.206,75 265.437,43 284.607,81 813.084,79 480.000,00 819.096,18 552.587,43 3.214.813,64 42.630,00 634.252,7 371.604,79 277.159,59 1.346.885,69 903.382,69 1.866.651,9 599.581,2 424.304,25 6.466.452,81 30.600.741,71 Saldo Mdio 178.079,18 348.740,50 553.654,77 323.163,93 156.285,95 145.903,67 429.166,14 266.886,77 240.861,23 72.840,38 416.066,44 1.346.267,27 81.019,79 331.467,41 132.718,71 284.607,81 813.084,79 480.000,00 273.032,06 552.587,43 357.201,51 42.630,00 317.126,35 123.868,26 277.159,59 192.412,24 180.676,54 143.588,60 199.860,4 212.152,12 174.768,99 246.780,16

Fonte: Consolidado dos Relatrios Financeiros da Renast, julho de 2008.

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Foi observada a dificuldade na realizao do empenho dos recursos financeiros em termos gerais, o que gerou saldo mdio de R$ 246.780,17 de valores excedentes por Cerest registrados na Cosat em julho de 2008. Esse um dado que requer avaliao mais detalhada porque, diante do montante mensal do repasse realizado a estados e municpios credenciados R$ 40 mil e R$ 30 mil, respectivamente , esse valor mdio de saldo corresponde a quase oito meses de repasses, no caso dos municpios, e seis meses no caso dos estados. Esses dados sugerem que houve, alm de dificuldades do prprio Cerest, represamento na execuo financeira por parte dos gestores nos estados e nos municpios Na regio Norte, a mdia do saldo dos Cerest foi da ordem de R$ 357.201,51, bem maior do que a mdia do pas, de R$. 246.780,17, em julho de 2008. Esse desempenho deveu-se, provavelmente, concentrao de Centros Estaduais, que tm financiamentos maiores, aliados baixa tradio na realizao de aes em sade do trabalhador em alguns dos estados da regio. J a regio Nordeste apresentou o menor saldo mdio, que foi da ordem de R$ 174.768,99, por Cerest, em julho de 2008. No que diz respeito ao empenho dos recursos por estado da Federao, entre os Cerest que apresentaram os melhores fluxos oramentrios e, portanto, os menores saldos mdios, esto os do estado de Sergipe (R$ 42.630,00), de Mato Grosso (R$ 72.840,38) e do Mato Grosso do Sul (R$ 81.019,79), no perodo de referncia, julho de 2008. Em Mato Grosso do Sul, todos os Cerest apresentaram o conjunto das informaes e cumpriram 100% dos requisitos de habilitao da Renast: existncia de Plano aprovado e registrado em ata do Conselho Municipal de Sade, existncia de Comisso Interinstitucional de Sade do Trabalhador (Cist), equipe mnima e execuo oramentria das aes realizadas. No entanto, no Par, nenhum dos quatro Cerest habilitados apresentou a informao sobre saldo disponvel em julho de 2008 Cosat. Em sete estados, num total de 11 Cerest, o saldo mdio foi acima de R$ 400 mil em julho de 2008: Distrito Federal e Acre, com saldos superiores a R$ 800 mil, Paran, Rondnia, Amap, Rio de Janeiro e Gois. O Distrito Federal, que possui apenas um Cerest, tem o maior saldo e, portanto, a maior dificuldade de estabelecimento de fluxo oramentrio. Isso porque esse valor de saldo corresponderia a cerca de 45 meses (aproximadamente quatro anos) de repasses financeiros da Renast, sem execuo e sem que a instncia federal de acompanhamento executasse qualquer medida de controle. Em Gois, o Cerest Regional de Goinia possua saldo de R$ 1.106.952,73 em julho de 2008, muito superior aos outros Cerest desse estado. Assim, os dois maiores saldos esto na regio Centro-Oeste, prximos capital do pas, o que sugere que o melhor ou o pior desempenho no est relacionado proximidade do gestor federal, e sim possibilidade de ocorrer interao de apoio tcnico para viabilizar a execuo

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financeira, entre estado e municpios, com a Cosat. No houve por parte do Ministrio da Sade, nesse perodo at 2008, nenhuma ao estruturada para reverso dessas situaes; apenas houve descontinuidade dos empenhos, sem atingir diretamente as regies com mais dificuldades. Nos estados do Acre, Rondnia, Amap e Rio de Janeiro, os saldos apresentados correspondem aos resultados obtidos a partir de apenas uma unidade. No estado do Rio de Janeiro, cuja mdia de saldo superior a R$ 400 mil, conforme tabela 3 (acima), entre os dez Cerest existentes, apenas um apresentou o balano de execuo dos repasses. Alm disso, cinco deles no enviaram o atestado de funcionamento Cosat e trs no enviaram qualquer informao. Esse fato sinaliza grave problema no fluxo de informaes, provavelmente localizado no mbito do estado, que em 2007 concentrou suas foras no debate do controle social, provocado pelo conflito entre o Conselho Estadual de Sade e o Conselho Estadual de Sade do Trabalhador (Consest/RJ). Devido premissa determinada pelo primeiro desses conselhos em estabelecer relao orgnica e hierrquica em relao ao segundo. Outros 114 Cerest, conforme dados da tabela 3, possuam saldos mdios, em julho de 2008, entre R$ 100 mil e R$ 400 mil, o que demonstra dificuldade generalizada para a execuo financeira. Esses nmeros mostram baixo empenho na execuo dos repasses da Renast, inclusive para estruturas antigas que desempenhavam aes de sade do trabalhador antes mesmo da sua implantao em 2002. Para essas estruturas mais antigas e para os centros estaduais e regionais, a dificuldade de ser estabelecidos fluxos contnuos de recursos ainda mais evidente, pois os volumes de recursos recebidos foram relativamente de maior vulto. H uma difuso de Cerest com dificuldades de execuo oramentrio-financeira em todas as regies. Mesmo no Nordeste, que apresenta coletivamente melhor desempenho, existem dois Cerest no grupo com maiores dificuldades de execuo oramentria. A concentrao dos saldos nessas instituies demonstra que os problemas na utilizao dos repasses no s um componente sistmico, pois tambm est relacionado interao dos Cerest com o Ministrio da Sade e motivao regional de realizao das aes em sade do trabalhador, que muitas vezes passam por perodos de retrao. Na regio Sudeste, o estado de So Paulo, que abrange o maior nmero de Cerest, possui tambm o maior saldo: R$ 10.408.584,17 (ver tabela 3), o que corresponde a quase 1/3 do saldo total dos Estados da Federao, ainda que o saldo mdio do estado esteja somente 5% acima do saldo mdio nacional. O caso do municpio de So Paulo emblemtico, nesse vai e vem de possibilidades, pois o formato de Centro de Referncia em Sade do Trabalhador tem incio nesse municpio em 1990 e representa marco histrico na discusso do modelo de sade do trabalhador. Os cinco Cerest do municpio de So Paulo (S, Freguesia do

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, Santo Amaro, Mooca e Lapa) possuem juntos saldo total de R$ 2.648.070,91 e saldo mdio de R$ 529.614,18. Dada a antiguidade desses Cerest (a maioria deles foi criada no incio da dcada de 90) e a experincia adquirida ao longo dos anos, antes da Renast, outros fatores podem estar relacionados dificuldade de execuo oramentria. Contraditoriamente, o mesmo municpio, em outro perodo, apresentava investimentos significativos com recursos prprios, o que refora a tese de que a capacidade de execuo dos recursos sofre influncias peridicas de cunho poltico-administrativo relacionado aos gestores. Portanto, a maior preocupao do estado de So Paulo, no que diz respeito execuo oramentria em sade do trabalhador, recai sobre a prpria sede de sua capital. Paralelamente, os gestores municipais vm fazendo algumas reflexes sobre o impacto da Renast, conforme a justificativa apresentada no texto de convocao de evento do Conselho dos Secretrios Municipais de Sade de So Paulo, Consems/SP, realizado em maro de 2008:
[...] no estado de So Paulo, so 42 Cerests municipais habilitados na RENAST e essa realidade parece no ter alterado significativamente a realidade de aes desenvolvidas no SUS. Muitos municpios habilitados implantaram o servio a partir da habilitao, mas tm dificuldades de formao das equipes e no desempenho de seu papel. sabido que no existem muitos profissionais com formao ou experincia especfica nesta rea, o que dificulta a realizao das aes, alm de questes polticas locais e desconhecimento dos prprios secretrios de sade. (Consems/SP, 2008)

Essa afirmao aponta para dificuldades no s na aplicao de recursos, mas relacionadas prpria natureza e ao impacto das aes de sade do trabalhador, que necessitam de postura poltica dos profissionais e gestores envolvidos, diante dos conflitos de interesses entre trabalhadores e empregadores inerentes ao contexto do campo da Sade do Trabalhador. Do mesmo modo, no Encontro Estadual da Renast (So Paulo, maro de 2008), os gestores nacionais debateram a execuo oramentria dos Cerest, ressaltando que as dificuldades esto relacionadas tentativa de empenho dos recursos em atividades no planejadas previamente ou mesmo em reformas de construo civil, que esto fora do escopo do que permitido nas Portarias Ministeriais. Nesse sentido, os gestores nacionais sinalizaram que nos estados e municpios sede dos Cerest existem tentativas de redirecionar a verba de sade do trabalhador para outras necessidades das Secretarias de Sade. Diante do impasse, a poltica adotada no perodo 2007-2008 pela Cosat foi a retrao dos repasses, sem anlise das dificuldades de empenho dos recursos e sem adequada induo aos propsitos da Renast. Essa retrao e a liberao de empenhos foi revertida a partir de 2009, acompanhada de forte empenho para fortalecer a descentralizao do acompa-

O Financiamento na Induo das Aes de Sade do Trabalhador no Brasil...

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nhamento, com incentivo a maior protagonismo dos estados e maior presena sistemtica da CGSAST, gerando fortalecimento dos processos de gesto dos Cerest.
4 CONSIDERAES FINAIS

Com base nos resultados apresentados podemos apontar, sinteticamente, algumas questes referentes ao processo da implantao das aes em sade do trabalhador no SUS, a partir do financiamento dos Cerest. 1. H um processo em curso de introduo de aes institucionais induzidas principalmente por aportes financeiros sistemticos, que exige tempo de maturao. O aumento do nmero de Cerest em cinco anos (2002 a 2008) bastante significativo, quase da ordem de 3 vezes. H a duplicao dos Cerest estaduais que passam a abranger praticamente todas as unidades federadas, sendo a nica exceo o estado de Sergipe, em que a prpria Coordenao Estadual de Sade do Trabalhador optou por no habilitar nenhum Cerest estadual em consonncia com a estratgia geral da Secretaria de Estado de Sade de Sergipe que englobou toda a Vigilncia em Sade, a Ateno Primria em Sade e a Mdia e Alta Complexidade. A expanso dos Cerest regionais ainda mais significativa e importante nas regies Nordeste, Norte e Centro-Oeste, e as aes de sade do trabalhador passam a ter abrangncia nacional. O positivo dessa induo que a simples presena de um Cerest impe o debate da agenda da sade do trabalhador para o municpio ou o estado. Isso porque, para que o recurso do Cerest seja repassado, necessrio planejar as aes em Sade do Trabalhador, pautar esse plano no Conselho de Sade, organizar uma equipe mnima de trabalho e uma Cist. Dessa forma, o cumprimento desses critrios de credenciamento, por si mesmo, j inicia a discusso da importncia do trabalho como determinante da sade. 2. A meta estabelecida pela Portaria 2.437/2005 para ampliao do nmero de Cerest at final de 2010 era da ordem de 200 servios, em todo Brasil. At a data prevista observou-se a habilitao de 190 unidades, correspondendo a 95% de cumprimento do objetivo estabelecido em 2005. Entre os critrios definidos para a ampliao da rede destaca-se a capacidade de servios de sade instalada no municpio e na regio da implantao. No entanto, o nmero ideal de Cerest, as situaes de risco e o perfil epidemiolgico da populao de trabalhadores adstrita e da sua rea de abrangncia ainda esto por ser definidos. 3. Foi evidenciada, pelo levantamento realizado na Cosat, a presena de grande parte dos recursos financeiros federais transferidos aos Cerest, pelo Ministrio da Sade, sem aplicao nas Secretarias Estaduais e

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Municipais de Sade, o que demonstra sistemtica dificuldade na utilizao desses recursos. Essa tendncia geral acentuada por dificuldades diversas, de ordem local e nacional. A orientao adotada no perodo 2007-2008 pela Cosat, como forma de induo ao melhor desempenho oramentrio, parece ter sido da retrao dos repasses de recursos, ao invs de viabilizar maior assistncia a estados e municpios para superar os entraves na execuo oramentria. A hiptese geral que est na raiz do acmulo de recursos financeiros no aplicados por estados e municpios a dificuldade de priorizao e insero de aes de sade do trabalhador nos planos de sade municipais e estaduais. Nesse cenrio, gestores de municpios e estados passam a pressionar a liberao dos recursos originalmente destinados aos Cerest para ser gastos em outros fins, a partir da evidncia da incapacidade da Rede em propor estratgia alternativa para execuo dos recursos segundo os mecanismos de gesto institudos. A retrao de repasses financeiros por parte do Ministrio da Sade, citada anteriormente, resultou em instabilidade de fluxo de repasse, posteriormente recomposta. Entretanto, deve ser ressaltado que h ainda a necessidade de acompanhamento sistemtico, por parte da CGSAST, dos problemas identificados na execuo financeira dos Cerest, para que sejam criados mecanismos de superao dos entraves, antes mesmo da retrao dos recursos. O envolvimento dos estados no processo de acompanhamento regional e sua presena sistemtica, com discusses de contedo das atividades dos Cerest, bem como a utilizao de encontros estaduais e macrorregionais da Renast, que podem ser espaos estratgicos para a interao e a discusso dos problemas de gesto apontados pode representar um caminho a ser fortalecido. Os princpios gerais da ateno integral, a interao entre aes de assistncia, vigilncia e promoo sade permanecem como pano de fundo, mas no so operacionalizados como critrios de habilitao e repasse de recursos da Renast. A induo dessa poltica, com uma carga de conceitos e pressupostos a instncias com pouca ou mesmo sem tradio na execuo das aes de sade do trabalhador, traz a necessidade de ajustes, que deveriam estar pactuados e submetidos a processo de acompanhamento contnuo e participativo. Quanto induo de aes efetivas e estruturantes em relao sade dos trabalhadores, o modelo de institucionalizao da sade do trabalhador no SUS pela Renast fundamentado em induo financeira nos parece frgil, necessitando de maior interao e mais discusses, tanto de contedo como de processo, para alm da formulao genrica da construo da ateno integral sade dos trabalhadores. 4. A capacitao das equipes para realizao de sua misso, aprofundando processos de formao de recursos humanos para operao dos Cerest,

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o que explicitado na Portaria 2.437/2005 da Renast, ainda carece de um processo institucional de apoio e reviso centrada nos contedos da referida Portaria. 5. A definio da Renast como rede de ateno integral sade dos trabalhadores traz em si um conflito. Isso porque a Renast , ao mesmo tempo, instncia de alocao de recursos federais para estados e municpios, de consolidao das informaes e de difuso dos fluxos de referncia e contrarreferncia nos distintos nveis de ateno. Essa tripla funo acarreta a priorizao de uma ou de outra atividade e a existncia de uma indefinio na sua j combalida relao intrassetorial, que apontada como dificuldade, antes mesmo da implantao da prpria Renast. 6. Em sntese, podemos dizer que o financiamento da Renast propiciou maior difuso dos Cerest e, consequentemente, das aes de sade do trabalhador no SUS. Nesse momento, para o amadurecimento institucional dos Cerests e da prpria Renast, torna-se evidente a necessidade de aprimoramento dos instrumentos, dos mecanismos de acompanhamento e aperfeioamento das aes desenvolvidas, a fim de qualificar o potencial existente da Rede implantada. A adequao e a difuso das informaes para a reflexo sobre as aes de sade dos trabalhadores no SUS um elemento estruturante no processo de integrao da Renast, nos moldes de uma autntica Rede.
REFERNCIAS

CONSELHO NACIONAL DOS SECRETRIOS MUNICIPAIS DE SADE DE SO PAULO (Consems). Convite do XXII Congresso de Secretrios Municipais de Sade do Estado de So Paulo. Fevereiro de 2008. Material no publicado. DIAS, E. C. Ateno sade dos trabalhadores no setor sade (SUS), no Brasil: realidade, fantasia ou utopia? Tese [Doutorado]. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Estadual de Campinas, 1994. LACAZ, F. A.; MACHADO, J. M. H.; PORTO, M. F. S. Estudo da Situao e Tendncias da Vigilncia em Sade do Trabalhador no Brasil. Relatrio final convnio Abrasco-OPAS, 2003. Material no publicado. MINAYO-GOMEZ, C. E.; LACAZ, F. A. C. Sade do Trabalhador: novas-velhas questes. Cincia e Sade Coletiva. 2005; 10 (4): 797-807, Rio de Janeiro.. MINAYO-GOMEZ, C. E.; THEDIM-COSTA, S. A construo do campo da sade do trabalhador: percurso e dilemas. Cadernos de Sade Pblica. 1997; 13 Suppl 2: 21-32.

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MINISTRIO DA SADE. Lei 8.080. Dispe sobre a Lei Orgnica da Sade. Dirio Oficial da Unio. 19 set. 1990. MINISTRIO DA SADE. Portaria 3.908. Aprova a Norma Operacional de Sade do Trabalhador no SUS. Dirio Oficial da Unio. 10 nov. 1998. MINISTRIO DA SADE. Portaria 1.679. Dispe sobre a Rede Nacional de Ateno Integral Sade dos trabalhadores. Dirio Oficial da Unio. 19 set 2002. MINISTRIO DA SADE. Poltica Nacional de Sade do Trabalhador para o SUS. Braslia, 2004. (mimeo). MINISTRIO DA SADE. Portaria 2.437. Dispe sobre a ampliao da Renast. Dirio Oficial da Unio. 7 dez. 2005. MINISTRIO DA SADE. Portaria 399. Regulamenta as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade. Dirio Oficial da Unio. 22 fev. 2006a. MINISTRIO DA SADE. Portaria 598. Define que os processos administrativos relativos gesto do SUS sejam definidos e pactuados no mbito das Comisses Inter gestores Bipartite. Dirio Oficial da Unio. 23 mar. 2006b. MINISTRIO DA SADE. Portaria 699/GM. Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gesto. Dirio Oficial da Unio. 30 mar. 2006c. MINISTRIO DA SADE. Portaria 3.332. Aprova orientaes gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS. Dirio Oficial da Unio. 28 dez. 2006d. MINISTRIO DA SADE. Portaria 204. Dispe sobre o financiamento e a transferncia de recursos federais para as aes e servios de sade, na forma de blocos de financiamento, com respectivo monitoramento e controle. Dirio Oficial da Unio. 29 jan. 2007. MINISTRIO DA SADE. Portaria 2.728. Dispe sobre a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast) e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio. 11 nov. 2009. RIBEIRO, H. P. Leses por Esforos Repetitivos (LER): uma doena emblemtica. Cadernos de Sade Pblica. 1997;13Suppl 2: 85-93.

CAPTULO 8

GASTO PBLICO FEDERAL COM HIV/AIDS: 1999 A 2004*


Luciana da Silva Teixeira ** Srgio Francisco Piola ***

1 INTRODUO

Do final de dcada de 90 ao incio dos anos 2000, as aes de combate ao HIV/ AIDS no Brasil passaram por significativas transformaes. Do ponto de vista epidemiolgico, houve queda da morbi-mortalidade por HIV/AIDS, estabilizao da taxa de incidncia no Pas, aumento do nmero de pessoas em uso da terapia antirretroviral, entre outros fatos. No tocante gesto da poltica de HIV/ AIDS, verificou-se o fortalecimento das aes de preveno, com destaque para o incremento expressivo da distribuio de preservativos e de aes educativas, mudanas nos algoritmos de testagem, introduo de novas drogas ao esquema teraputico, presena decisiva do governo brasileiro nas negociaes de preos de medicamentos antirretrovirais e outras tantas polticas visando sustentabilidade financeira do acesso universal a essas drogas. No financiamento, viu-se o fim dos acordos de emprstimo com o Banco Mundial, cuja ltima etapa enfocou aes voltadas para a sustentabilidade da poltica de combate epidemia no Brasil, e a implementao da Poltica do Incentivo, com nfase na descentralizao das aes e no monitoramento de metas e resultados dos gestores estaduais e municipais dos programas de DST e AIDS. Essas estratgias produziram resultados positivos, colaborando para que no se concretizassem as estimativas do Banco Mundial de que em 2000 haveria 1,2 milho de pessoas vivendo com HIV/AIDS no Brasil. Hoje, estima-se que existam em torno de 600 mil pessoas portadoras do vrus no Pas. O xito do Programa Nacional de DST/AIDS foi alcanado mediante macios investimentos do governo federal (quase R$ 5 bilhes entre 1999 a 2004) e de estados e municpios, os quais tambm comprometem parcelas no desprezveis de seus oramentos para a sade no combate epidemia.

Os autores agradecem a Alexandre Grangeiro, cujo apoio em muito contribuiu para o aprimoramento do artigo. Cmara dos Deputados, Braslia. luciana.teixeira@camara.gov.br *** Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), Diretoria de Estudos e Polticas Sociais (DISOC). sergiofpiola@gmail.com.
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Diante desse contexto, h que se avaliar expectativas e perspectivas de comprometimento futuro de recursos para o combate epidemia. O artigo revela, por meio da contabilizao de gastos, as tendncias das despesas com alguns itens selecionados, ao longo dos anos pesquisados. Devido sua elevada participao no total de dispndios no combate ao HIV/AIDS, estudou-se o comportamento dos gastos com ateno hospitalar e ambulatorial, testes de monitoramento e diagnstico, hemoterapia, preservativos, campanhas de mdia e compra de medicamentos antirretrovirais. Esse ltimo item recebeu especial ateno por ser responsvel por quase 80% do total de gastos federais com a epidemia, sendo assim decisivo para a garantia da sustentabilidade financeira da poltica de HIV/AIDS no Brasil. Analisou-se tambm a participao das despesas agregadas com esses itens e o total de gastos do Ministrio da Sade com HIV/AIDS nos dispndios federais com aes e servios pblicos de sade. Destaque foi dado aos medicamentos antirretrovirais, analisados no contexto dos gastos com medicamentos estratgicos e das despesas gerais do Ministrio da Sade com a compra desse tipo de insumo. O terceiro tpico do artigo contempla a regionalizao dos gastos federais com HIV/AIDS no Brasil. Essas informaes tornaram possvel o exame crtico acerca da existncia ou no de inconsistncias na distribuio dos recursos as necessidades regionais. As informaes coletadas permitiram, ento, responder as questes mencionadas a seguir: a) Os gastos com HIV/AIDS, observados entre 1999 e 2004, encontram-se equilibrados tanto no que diz respeito s funes de sade (promoo, preveno e tratamento) quanto sua distribuio regional? b) Qual foi a participao desses gastos em relao a outros parmetros econmicos e as consequncias para a tomada de deciso em relao poltica de HIV/AIDS e a outras aes de sade? c) Considerando os dados levantados para o perodo sob anlise e dispondo de informaes mais recentes acerca dos gastos com HIV/AIDS, e mais especificamente de acesso terapia antirretroviral, quais os caminhos para a manuteno da sustentabilidade do combate ao HIV/AIDS no Brasil? Esses so alguns dos temas que o artigo pretende abordar. A atualizao dos dados bem como outros aspectos de cunho econmico ficam como sugestes para futuras pesquisas.

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2 MTODOS

Os dados apresentados neste artigo so fruto de diversas pesquisas realizadas para o Programa Nacional de DST e AIDS (PN-DST/AIDS) no perodo de 1997 a 2002. A metodologia para o cmputo dos gastos com HIV/AIDS foi desenvolvida, em 1999, no mbito do Programa Conjunto das Naes Unidas para HIV e AIDS (UNAIDS), por meio da Iniciativa Regional sobre AIDS para a Amrica Latina e Caribe (SIDALAC) em colaborao com a Fundao Mexicana para a Sade (FUNSALUD), e orientou a elaborao de estudos por diversos pases da Amrica Latina e Caribe. Inicialmente, os estudos foram realizados com base na metodologia das Contas Nacionais em Sade (CNS) sob o enfoque desenvolvido pela Escola de Sade Pblica da Universidade de Harvard e lanaram mo, para a sistematizao dos gastos em preveno e tratamento do HIV/AIDS, de matrizes contbeis de dupla entrada que indicam a origem e o destino dos recursos. Os estudos seguintes (1999-2000 e 2001-2002), por sua vez, utilizaram-se de metodologia desenvolvida pela Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE). Se, por um lado, tal metodologia proporcionou alto grau de detalhamento dos fluxos financeiros, por outro lado, requereu informaes complexas que, no caso brasileiro, no esto disponveis nos bancos de dados, da forma exigida para o preenchimento das matrizes contbeis. Por esse motivo, a metodologia foi simplificada, a fim de se obter, mesmo que em detrimento da comparabilidade entre pases, dados mais condizentes com as necessidades manifestadas pelo Programa Nacional de DST e AIDS (PN-DST/AIDS). Informaes acerca do montante de recursos federais alocados para o combate ao HIV/AIDS se apoiaram em dados de execuo oramentria da despesa (empenho realizado), obtidos no Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo Federal (SIAFI) ou informados pelo PN-DST/AIDS. Trata-se, especialmente, das despesas executadas diretamente com a compra de antirretrovirais, de preservativos, campanhas de mdia e recursos transferidos para estados e municpios no mbito do Plano de Aes e Metas (PAM), entre outras. Adicionalmente, gastos com o pagamento de procedimentos ambulatoriais e hospitalares resultaram da apurao do nmero e do valor das autorizaes de exames, testes e internaes por meio do Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA e do Sistema de Informaes Hospitalares SIH do SUS. No caso do repasse de recursos para testes de monitoramento contagem de linfcitos T CD4+/ CD8+ e exames de quantificao de cido nuclico (carga viral do HIV), nos anos de 2001 e 2002, somaram-se aos valores registrados no SIA/SUS os recursos utilizados para aquisio de reagentes constantes de portarias do Ministrio da Sade (MS) e repassados para estados e municpios. Por fim, outra mudana no

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financiamento dos testes de monitoramento, ocorrida em maio de 2004, alterou o repasse para operacionalizao dos testes que passou a integrar a conta especfica do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC). Alm disso, o MS passou a ser responsvel pela aquisio e pela distribuio dos insumos. Os repasses relacionados aos testes de diagnstico e aos testes para triagem de sangue, por sua vez, obedecem aos registros do SIA/SUS e provm do Fundo Nacional de Sade. Ressalte-se que, dos doze testes realizados para triar o sangue, dois deles esto relacionados ao HIV/AIDS. Em dezembro de 2003, a exemplo do ocorrido com os testes de monitoramento, uma portaria modificou a lgica de financiamento dos testes de diagnstico do HIV/AIDS, definindo que os procedimentos para o diagnstico de infeco pelo HIV seriam custeados com recursos do Teto Financeiro da Assistncia at atingir meta financeira mnima fixada em portaria. Aps alcanar a meta, os procedimentos realizados pelos laboratrios pblicos passariam a ser financiados com recursos do FAEC at os Limites Fsicos e Financeiros do FAEC por Unidade Federada. Por fim, os testes de genotipagem foram adquiridos pelo Ministrio da Sade com recursos do oramento do PN-DST/AIDS. A parcela referente aos gastos realizados pelo PN-DST/AIDS com recursos de emprstimos e de suas contrapartidas nacionais, cujos recursos foram transferidos para estados e municpios e organizaes no governamentais, foi levantada no Sistema de Gerenciamento do Programa Nacional de DST/AIDS (SIAIDS), onde so registrados os SOEs, documentos de comprovao das despesas realizadas na execuo das atividades programadas no Plano Operativo Anual (POA) de cada executor.1 O SOE um relatrio padro exigido pelo BIRD, onde esto indicadas as despesas efetuadas, o beneficirio e o seu enquadramento nas categorias e nos componentes e subcomponentes dos Acordos de Emprstimo. Ao longo do perodo sob anlise vigeu o Acordo de Emprstimo BIRD 4392/BR (Projeto AIDS II), iniciado em dezembro de 1998 e finalizado em 30 de junho de 2003, e o Acordo de Emprstimo no 4.713/BR (Projeto AIDS III), que s passou a vigorar a partir de janeiro de 2004. Alm dos Projetos AIDS II e AIDS III, uma terceira forma de financiamento foi implementada ao longo do perodo estudado: a Poltica do Incentivo, que estabelece valores de recursos federais a ser repassados, com vistas a estimular estados e municpios a desenvolver aes em HIV/AIDS. A classificao dos gastos para o combate epidemia por meio das diferentes formas de financiamento, no perodo analisado, foram, neste artigo, padronizadas seguindo a categorizao das aes em HIV/AIDS oferecida pelo Projeto AIDS II, por se tratar de categorizao mais detalhada das aes e das atividades.
1. Os rgos executores do programa so: o MS e as Agncias UNESCO e UNODC.

Gasto Pblico Federal com HIV/AIDS: 1999 a 2004

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Cabe ressaltar que parte significativa dos recursos repassados no foram, necessariamente, gastos no mesmo ano-calendrio.2 Em que pese a eventual discrepncia produzida pelo lapso de tempo entre o recebimento dos recursos de projetos e do PAM e seus dispndios, considerou-se, nesse estudo, para efeito de cmputo do gasto com HIV/AIDS nos anos analisados, os recursos repassados em cada ano, uma vez que esse critrio foi utilizado para o cmputo de outros dispndios, como o caso dos recursos transferidos para o pagamento de internaes, consultas, testes, entre outros. Depreende-se, portanto, que neste artigo considera-se que recurso transferido para estados e municpios foi considerado como recurso gasto. Para se obterem valores deflacionados dos gastos com HIV/AIDS nos anos estudados, utilizou-se o ndice de Preos ao Consumidor Amplo (IPCA) mdio anual da FGV.
3 RESULTADOS 3.1 Gastos em HIV/AIDS com itens selecionados 1999 a 2004

A tabela 1 apresenta uma srie histrica de dados sobre gastos com HIV/AIDS em itens selecionados. Os itens foram escolhidos de acordo com sua importncia no combate epidemia, seu peso no total dos gastos com HIV/AIDS e sua equivalncia metodolgica com estudos passados, possibilitando a comparao entre os anos pesquisados. Ao longo dos sete anos analisados 1999 a 2004 as despesas selecionadas representaram, em mdia, quase 90% do gasto pblico federal com o combate epidemia. Esses itens incluem gastos com instruo, educao e comunicao (IEC), que compreendem as despesas com campanhas nos meios de comunicao de massa, entre outras; preservativos, ateno hospitalar pagamentos de autorizaes de internaes hospitalares (AIHs); despesas com ateno ambulatorial que se referem a consultas registradas no Sistema de Informao Ambulatorial (SIA); despesas para a realizao de testes de diagnstico e de monitoramento do HIV/ AIDS; dispndios com bancos de sangue valor mdio equivalente a dois dos doze testes realizados e com a compra de medicamentos antirretrovirais. A tabela 1 mostra o dispndio com cada item de despesa selecionado, bem como o somatrio desses gastos e as despesas federais totais com o combate epidemia, no perodo de 1999 a 2004. Os valores esto em reais mdios de 2004 e, portanto, incorporam a inflao dos anos sob anlise.
2. Especialmente em 2003, os recursos transferidos no foram despendidos por estados e municpios no mesmo ano, visto que os desembolsos para alguns entes comearam a ser realizados, na melhor das hipteses, no incio do ms de abril 2003.

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Em mdia, nesse perodo, a distribuio percentual dos gastos com o combate epidemia de HIV/AIDS entre os itens pesquisados foi a seguinte: 76,2% do gasto total foi direcionado para a compra de antirretrovirais; 9,7% para a realizao de testes de diagnstico e monitoramento; 4,7% em testes para triagem de sangue; 3,3% para internaes hospitalares; 3,1% para a aquisio de preservativos; 2,6% em IEC e 0,35% em consultas ambulatoriais. Observa-se que as despesas com HIV/AIDS cresceram at 2001, apresentando, a partir de ento, queda em 2002 e estabilizao dos gastos nos dois anos seguintes. Tal comportamento do gasto federal com HIV/AIDS nos anos analisados explicado a seguir, por meio da anlise dos dispndios com cada um dos itens selecionados.
TABELA 1
Itens selecionados do gasto federal com HIV/AIDS 1999-2004 (Em R$ 1 mil mdios de 2004)
Itens IEC Preservativos Ateno hospitalar Ateno ambulatorial Testes de diagnstico Testes monitoramento Bancos de sangue Medicamentos ARV Gasto total itens Gasto total 1999 17.421,14 792,89 36.832,47 1.354,82 51.332,17 16.413,27 44.563,37 704.544,45 873.254,58 976.138,16 2000 27.557,56 8.790,73 28.177,39 1.517,91 50.461,86 24.864,46 46.266,70 702.481,31 890.117,91 1.033.352,96 2001 17.901,54 15.347,51 27.973,93 1.592,47 55.695,49 31.912,45 43.906,79 773.708,19 968.038,37 1.105.242,56 2002 18.126,79 17.741,09 29.177,23 1.666,68 55.665,52 50.226,51 39.527,01 618.559,49 830.690,32 1.005.953,12 2003 26.317,81 26.118,53 27.278,34 4.252,00 45.332,39 22.666,67 39.443,61 616.443,81 807.853,15 897.298,94 2004 25.858,44 47.003,92 26.743,42 4.421,85 41.443,21 24.431,24 36.025,39 562.395,27 768.322,73 904.322,58

Fonte: PN/DST/AIDS; Datasus; SIAFI/SIDOR.

Assim, da tabela 1 foram derivados trs grficos que mostram a tendncia dos gastos com ateno ambulatorial e hospitalar, testes laboratoriais, medicamentos e preservativos nos anos pesquisados. O grfico 1 revela clara tendncia de queda nos gastos com internaes. Em 1999, essas despesas foram de R$ 36,8 milhes, passando, em 2004, para R$ 26,7 milhes, o que representa uma queda da ordem de quase 30% em termos reais. No mesmo perodo, o nmero de internaes teve discreta reduo: de 38.771 internaes em 1999 para 38.079, em 2004.

Gasto Pblico Federal com HIV/AIDS: 1999 a 2004

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A diminuio no nmero de internaes e a reduo no gasto, ocorreram apesar do aumento do nmero de portadores do vrus que faziam uso da terapia ao longo dos anos analisados (de 73 mil pacientes, em 1999, para 147,5 mil, em 2004, de acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS), o que demonstra a importncia da terapia antirretroviral no controle das manifestaes da doena e, consequentemente, de infeces oportunistas, reduzindo a necessidade e o tempo de internao.
GRFICO 1
Gasto federal com HIV/AIDS ateno hospitalar e ateno ambulatorial 1999-2004 (Em R$ 1,00 mdio de 2004)
40.000.000,00 35.000.000,00 30.000.000,00 25.000.000,00 20.000.000,00 15.000.000,00 10.000.000,00 4.251.996,84 5.000.000,00 1.354.823,59 1999 1.517.905,16 2000 1.592.468,15 2001 1.666.676,40 2002 2003 2004 4.421.850,00 28.177.387,08 36.832.470,42 27.973.928,82 29.177.230,80 26.743.421,86 27.278.340,96

Ateno hospitalar

Ateno ambulatorial

Em contraposio reduo dos gastos com ateno hospitalar, as despesas com ateno ambulatorial (estimativas de gastos com consultas mdicas), como era de se esperar em virtude do aumento de pacientes em tratamento com antirretrovirais, cresceram no perodo sob exame. De 1999 a 2002, esses gastos giravam em torno de R$ 1,5 milho anual, passando para mais de R$ 4 milhes nos dois anos subsequentes. Os gastos com testes de diagnstico, hemoterapia e testes de monitoramento tambm merecem especial considerao e podem ser analisados no grfico 2. Em relao ao primeiro, verifica-se o crescimento do gasto at 2001 e sua estabilizao at o ano seguinte. A partir de 2003, houve quedas dos gastos com a compra de testes de diagnstico. Cotejando esses resultados com a quantidade de testes realizados, verifica-se que o crescimento dos gastos, nos trs primeiros anos da srie, so condizentes com o expressivo aumento do nmero de testes realizados: em 1999, a quantidade de testes de monitoramento realizados foi de 2.848.463; em 2000, salta para 3.172.945 e, em 2001, para 3.847.885. Em 2002, a estabilizao dos gastos tambm est associada ao crescimento mais modesto do nmero de testes realizados, aliado reduo do valor real por teste. Em 2003 e 2004, a reduo dos

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

gastos com testes de diagnstico pode ser justificada pela manuteno do nmero de testes realizados nos patamares do ano anterior (3.962.559 e 3.850.152, respectivamente). Em parte, esse comportamento deveu-se modificao na recomendao para o diagnstico do HIV de dois para um teste a partir de 2003.
GRFICO 2
Gasto federal com HIV/AIDS testes de diagnstico, monitoramento e bancos de sangue 1999-2004 (Em R$ 1,00 mdio de 2004)
60.000.000,00 51.332.169,25 50.000.000,00 44.563.372,68 46.266.699,53 39.527.010,00 30.000.000,00 24.864.462,92 31.912.454,23 39.443.612,33 36.025.387,50 24.431.242,64 22.666.668,29 50.461.863,65 55.695.492,91 50.226.510,00 43.906.788,83 55.665.524,40 45.332.392,54 41.443.205,38

40.000.000,00

20.000.000,00 16.413.267,42 10.000.000,00

1999

2000

2001

2002

2003 Bancos de Sangue

2004

Testes de diagnstico

Testes de monitoramento

Os gastos com bancos de sangue,3 por sua vez, apresentaram, com exceo do ano de 2000, quando houve pequeno incremento das despesas, tendncia declinante, atingindo em 2004 o menor gasto de todo o perodo: R$ 36 milhes, o que quase 20% inferior, em termos reais, s despesas observadas no primeiro ano da srie. De 1999 a 2003, houve discreto incremento da quantidade aprovada de testes de triagem de sangue: de 2.829.965 testes, em 1999, passou para 2.960.121, em 2003. Em 2004, houve reduo do nmero de testes realizados (2.882.031), aos nveis observados em 2001. Essa situao est associada reduo, em algumas regies, do nmero de doaes. Por fim, as despesas com testes de monitoramento apresentaram comportamento errtico ao longo do perodo estudado. Partem de patamar mnimo (R$ 16,4 milhes), em 1999, atingem seus pontos mximos em 2001 (R$. 31,9 milhes) e em 2002 (R$ 50,2 milhes). Em 2003, no entanto, caem para
3. Como se trata de um conjunto de testes, o valor para triagem para HIV/AIDS, como mencionado anteriormente, foi estimado como correspondendo a 2/12 avos do total registrado.

Gasto Pblico Federal com HIV/AIDS: 1999 a 2004

173

R$ 22,6 milhes, para, finalmente, alcanar o valor de R$ 24,4 milhes em 2004. Na anlise das despesas com testes de monitoramento h que se considerar a presena de possveis inconsistncias no cmputo dos dados referentes ao ano de 2001 e 2002 e as modificaes ocorridas na forma de financiamento, nas aquisies dos insumos, as quais sero tratadas mais a frente. A quantidade de testes realizados evoluiu da seguinte forma ao longo do perodo: em 1999, a quantidade de testes aprovada pelo Ministrio da Sade foi de 41.539; em 2000, saltou para 323.486; em 2001, 309.377; em 2002, 422.667 testes; em 2003, 553.867 testes; e, em 2004, 587.091 testes. Observa-se que houve constante aumento do nmero de testes de monitoramento do HIV/ AIDS realizados no Brasil. Esse comportamento no suficiente para explicar o incremento expressivo desses gastos em 2001 e 2002 e, muito menos, a reduo observada nos anos subsequentes. Hipteses mais consistentes para explicao dessa evoluo dos gastos poderia ser buscada no exame mais detalhado das modificaes nas formas de financiamento, ao longo do perodo, conforme mencionado na metodologia do estudo, bem como nas taxas de cmbio e no preos praticados nas aquisies. Ademais, deve-se ressaltar que nos ltimos anos teve incio a fabricao nacional de alguns tipos de testes. Por fim, os gastos com medicamentos antirretrovirais e preservativos so mostrados no grfico a seguir.
GRFICO 3
Gasto federal com HIV/AIDS medicamentos e preservativos 1999-2004 (Em R$ 1,00 mdio de 2004)
900.000.000,00 800.000.000,00 700.000.000,00 600.000.000,00 500.000.000,00 400.000.000,00 300.000.000,00 200.000.000,00 100.000.000,00 26.118.529,01 47.003.924,55 792.885,76 1999 8.790.729,46 15.347.514,05 17.741.089,66 2000 2001 2002 2003 2004 773.708.187,82 704.544.452,88 702.481.307,34 616.443.806,95 618.559.494,00 562.395.265,17

Preservativos

Medicamentos ARV

174

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Os gastos com preservativos, no perodo de 1999 a 2004, apresentaram crescimento consistente. Partindo de gastos modestos (R$ 792,8 milhares) no primeiro ano da srie, houve, em 2001, forte incremento dessas despesas, que passaram para R$ 8,8 milhes. Em 2002, a tendncia de crescimento dos gastos com esse item continuou com sua duplicao em relao ao ano anterior (R$ 15,3 milhes). Desde ento os gastos com preservativos tm aumentado continuamente e, finalmente, em 2004, observou-se, mais uma vez, expressivo crescimento em relao ao ano de 2003 (R$ 26,1 milhes e R$ 47 milhes, respectivamente). Por fim, considerando a inflao no perodo, os gastos com a aquisio de medicamentos antirretrovirais se mantiveram estveis ao longo dos anos de 1999 e 2000 (por volta de R$ 700 milhes), sofrendo incremento real de cerca de 10% no ano seguinte, quando atingiram seu pice. Nos trs anos seguintes, o gasto se estabilizou em torno de R$ 618 milhes. Essa tendncia, associada ao aumento do nmero de pacientes em tratamento, resultou na queda do gasto mdio por paciente, que atingiu o menor valor em 2004.
3.2 Gastos com HIV/AIDS e gastos federais com sade

Os gastos com HIV/AIDS, nos anos analisados, representaram, em mdia, 3,3% das despesas federais com aes e servios de sade.4 A participao dos gastos com o combate epidemia apresentou tendncia ascendente de 1999 a 2001, atingindo o pice neste ltimo ano; nos anos subsequentes da srie houve persistente queda dessa participao. Mesmo em 2004, quando houve o registro do maior volume de gasto na srie analisada, a participao percentual dessas despesas no total do gasto federal com aes e servios de sade foi menor do que nos anos anteriores da srie. Esse fato deve-se ao crescimento, em percentuais mais elevados, do gasto total do Ministrio da Sade com aes e servios de sade, como decorrncia da Emenda Constitucional no 29, de 2000.
TABELA 2
Percentual do gasto federal com aes e servios pblicos de sade comprometido em aes de combate ao HIV/AIDS 1999-2004 (Em R$ bilhes)
1999 2000 2001 2002 Gastos com sade 18,4 20,4 22,5 24,7 Gasto AIDS 0,643 0,729 0,831 0,800 Gasto AIDS/gasto sade (%) 3,49 3,57 3,69 3,24 (Continua)

4. Gasto federal com aes e servios pblicos de sade corresponde ao gasto total do Ministrio da Sade, menos os gastos com inativos e pensionaistas e despesas com juros e encargos das dvidas interna e externa.

Gasto Pblico Federal com HIV/AIDS: 1999 a 2004


(Continuao) 2003 2004 Fonte: SIOPS e Teixeira. Gastos com sade 27,2 32,7 Gasto AIDS 0,842 0,904 Gasto AIDS/gasto sade (%) 3,10 2,76

175

Retirados os gastos com a compra de medicamentos antirretrovirais do total das despesas com HIV/AIDS, verificou-se que a reduo ou o aumento das despesas com o item de maior peso no combate epidemia no pareceu influenciar o comportamento dos demais gastos com promoo, preveno e tratamento do HIV/AIDS. Assim, ao longo dos anos analisados, a diminuio dos gastos com a aquisio de antirretrovirais no provocou aumento das despesas com outros itens. Da mesma forma, as variaes a maior nos gastos com medicamentos para a AIDS no se deu por meio do remanejamento interno do oramento do PN-DST/AIDS, o que leva a crer que tal ajuste possa ter ocorrido em outros itens de despesas com sade. Analisando apenas os dispndios com a aquisio de antirretrovirais, observa-se, na tabela 3, que esses gastos representavam, de 1999 a 2001, aproximadamente 2,5% dos gastos federais com aes e servios pblicos de sade, passando, nos dois anos seguintes, a um patamar de cerca de 2%. Em 2004, atingiu-se o menor percentual de gastos com a compra de medicamentos como proporo do gasto federal em sade (1,72%).
TABELA 3
Percentual do gasto federal com sade comprometido com a compra de medicamentos antirretrovirais 1999-2004 (Em R$ bilhes)
1999 2000 2001 2002 2003 2004 Fonte: SIOPS; Teixeira. Gastos com sade 18,4 20,4 22,5 24,7 27,2 32,7 Gasto com ARV 0,464 0,496 0,583 0,505 0,578 0,562 Gasto ARV/gasto sade (%) 2,52 2,43 2,59 2,04 2,13 1,72

A tabela 4 mostra o gasto do Ministrio da Sade com medicamentos no perodo 1999 2004. Pode-se observar que os medicamentos cujos gastos apresentam maior crescimento so os de dispensao excepcional, seguidos dos medicamentos do grupo dos estratgicos.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

TABELA 4

Gasto do Ministrio da Sade com medicamentos 1999-2004 (Em R$ milhes)


Ano 1999 2000 2001 2002 2003 2004 ARV 464,52 495,79 583,40 505,86 578,28 562,40 Estratgicos 836,09 827,29 858,28 1.147,20 1.184,97 1.417,60 Excepcionais 189,50 358,60 449,50 462,70 597,40 825,60 Farmcia bsica 124,20 164,20 168,30 165,60 176,60 136,00 Farmcia pop. 12,90 Total 1.149,79 1.350,09 1.476,08 1.775,50 1.958,97 2.392,10

Fonte: MS/Subsecretaria de Planejamento e Oramento.

A tabela 5 mostra que os gastos com a aquisio de medicamentos antirretrovirais, de 1999 a 2004, representaram, em mdia, 52% dos dispndios com medicamentos estratgicos e 33% dos gastos totais com a compra de medicamentos pelo Ministrio da Sade, os quais compreendem as despesas com aquisio de medicamentos estratgicos mais aqueles relativos aos programas de farmcia bsica, farmcia popular e medicamentos excepcionais. Os medicamentos estratgicos, entre os quais se encontram os antirretrovirais, so definidos como aqueles medicamentos utilizados para tratamento das doenas de perfil endmico, cujo controle e tratamento tenham protocolo e normas estabelecidas e que tenham impacto socioeconmico. Os medicamentos estratgicos tambm atendem aos programas de tuberculose, hansenase, endemias focais, sangue e hemoderivados. Verifica-se, na tabela 5, que a tendncia, a partir de 2002, de sensvel reduo da participao dos gastos com antirretrovirais tanto na comparao com as despesas com medicamentos estratgicos, como em relao s despesas totais do MS com a compra de medicamentos. Essa reduo resultado no s da relativa manuteno dos gastos com antirretrovirais, mas, principalmente, do aumento dos gastos com medicamentos estratgicos e excepcionais. Em 2001, os medicamentos para AIDS representaram 68% dos gastos com medicamentos estratgicos, passando, em 2004 a representar pouco menos de 40%. Tomando-se como referncia os gastos totais do MS com a compra de medicamentos, a maior participao dos antirretrovirais nesse total foi em 1999 (40%) e a menor tambm foi registrada em 2004 (23%).

Gasto Pblico Federal com HIV/AIDS: 1999 a 2004

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TABELA 5

Participao do gasto com medicamentos antirretrovirais nos gastos com medicamentos estratgicos e no gasto total com medicamentos do Ministrio da Sade 1999-2004 (Em R$ milhes)
Ano 1999 2000 2001 2002 2003 2004 ARV 464,52 495,79 583,40 505,86 578,28 562,40 Estratgicos 836,09 827,29 858,28 1.147,20 1.184,97 1.417,60 ARV/Estratg. (%) 55,56 59,93 67,97 44,09 48,80 39,67 Total 1.149,79 1.350,09 1.476,08 1.775,50 1.958,97 2.392,10 ARV/Total (%) 40,40 36,72 39,52 28,49 29,52 23,51

Fonte: Subsecretaria de Planejamento e Oramento/MS.

3.3 Gastos federais com HIV/AIDS por regies brasileiras 2001 a 2004

Em mdia, nos quatro anos de que se dispe de dados regionalizados do gasto federal com HIV/AIDS, conforme revela a tabela 6, a participao da regio Sudeste nesses recursos foi de 54%, seguida da regio Sul (16,2%). Os gastos nacionais, que representam os gastos no passveis de regionalizao, alcanaram 11,4% do gasto federal. Em 2004, ltimo ano da srie, a participao da regio Sudeste nos gastos federais, no entanto, diminuiu significativamente, observando-se incremento dos gastos alocados nas demais regies.
TABELA 6
Distribuio do gasto federal com HIV/AIDS, por regio 1999-2004 (Em %)
Ano 2001 2002 2003 2004 Total Nacional 12,91 14,04 7,58 10,69 11,47 Fonte: Teixeira e Piola. Norte 2,52 2,62 2,84 3,21 2,78 Nordeste 9,48 10,29 10,74 12,01 10,56 Sudeste 54,17 51,92 58,10 51,99 53,99 Sul 15,90 16,52 15,74 16,89 16,25 Centro-Oeste 5,02 4,60 5,00 5,21 4,96 Total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

A distribuio dos gastos federais entre as regies brasileiras tem sido, grosso modo, compatvel com o nmero de casos notificados de AIDS, utilizado, neste estudo, como para necessidades de aes em HIV/AIDS. Em 2004, no entanto, nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, os gastos federais foram proporcionalmente inferiores distribuio do estoque de casos notificados. Por outro lado, a regio Sul que nos anos anteriores vinha recebendo percentuais inferiores ao

178

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

estoque de casos , passou a ter maior participao, enquanto a regio Sudeste, apesar de ainda manter participao percentual nos gastos superior ao estoque de casos, teve essa participao diminuda.
TABELA 7
Distribuio dos casos notificados de AIDS, excludos os bitos, e do gasto federal com HIV/AIDS por regio 2001-2004 (Em %)
2001 Regio Casos de AIDS 19802001 2,26 10,10 61,43 20,37 5,84 Gasto Federal 2,89 10,88 62,20 18,25 5,77 2002 Casos de AIDS 1980-2002 2,16 9,87 60,62 21,68 5,68 Gasto Federal 3,05 11,97 60,40 19,22 5,36 2003 Casos de AIDS 19802003 3,40 11,53 54,88 21,85 8,33 Gasto Federal 3,10 11,60 62,90 17,00 5,40 2004 Casos de AIDS 19802004 5,38 15,09 52,13 18,63 8,76 Gasto Federal (%) 3,60 13,45 58,21 18,91 5,84

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Fonte: Boletins Epidemiolgicos. PN-DST/AIDS/MS e Teixeira. Elaborao dos autores.

A tabela 8, a seguir, mostra a distribuio, em cada regio, dos gastos federais com HIV/AIDS acumulados entre 2001 e 2004, segundo os itens de despesa selecionados.
TABELA 8
Distribuio dos gastos federais com HIV/AIDS, por item de despesa, segundo regio 2001-2004 (Em %)
Hospitalar Nacional Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total 6,02 4,96 2,91 4,81 3,08 3,29 Fonte: Teixeira e Piola. Ambulatorial 0,31 0,33 0,40 0,39 0,32 0,35 Teste monit. e diagn. 1,04 14,38 11,80 9,86 10,09 14,00 9,70 ARV 47,48 65,10 71,05 81,78 77,22 70,58 76,19 IEC 19,14 2,76 2,20 0,82 1,23 1,97 2,61 Preservativos 32,34 1,29 0,76 0,39 0,95 0,87 3,15 Bancos de sangue 10,13 8,91 3,83 5,32 9,19 4,71 TOTAL 100 100 100 100 100 100 100

As despesas com compras de antirretrovirais responderam por quase metade (47,48%) dos gastos alocados ao nvel central (nacional), nos quatro anos

Gasto Pblico Federal com HIV/AIDS: 1999 a 2004

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pesquisados. Em seguida, entre as maiores participaes nos gastos denominados nacionais, encontram-se as despesas com aquisio de preservativos (32,34%) e, finalmente, os gastos com Informao, Educao e Comunicao (IEC) que atingiram 19,14% dos gastos. A anlise da distribuio interna dos gastos federais em cada regio mostra que, ao longo do perodo analisado, 65,1% dos gastos na regio Norte foram devidos distribuio de antirretrovirais. Esse percentual inferior aos valores observados nas demais regies do pas, onde esse nmero superior a 70%, chegando a quase 82% no Sudeste.5 Por sua vez, a proporo dos gastos com testes de diagnstico e monitoramento no Norte (14,38%) supera o observado nas demais regies. Vale registrar, tambm, os reduzidos gastos com ateno ambulatorial, os quais se situam aqum das despesas realizadas no restante do pas. As participaes dos demais itens de gasto no total das despesas com HIV/AIDS na regio Norte foram as seguintes: bancos de sangue, 10,13% do gasto; ateno hospitalar, 6,02%; IEC, 2,76% e preservativos, 1,29%. Destaca-se na distribuio do gasto federal na regio Nordeste, entre 2001 e 2004, a participao dos gastos com preservativos 0,76% do gasto na regio e inferior ao encontrado em outras regies brasileiras. O percentual das despesas com bancos de sangue no total das despesas com o combate epidemia de HIV/ AIDS no Nordeste foi de 8,91%. A distribuio dos gastos do Nordeste com os demais itens selecionados foi de 71,05%, para a compra de medicamentos antirretrovirais; 11,8%, com testes de diagnstico e de monitoramento; 4,96%, com ateno hospitalar; 2,2% com IEC e 0,33% com consultas. A regio Sudeste diferencia-se das demais regies brasileiras pelo elevado comprometimento com a compra de medicamentos antirretrovirais (quase 82%) do gasto na regio. Em contraposio, a participao dos gastos com preservativos no total de gasto federal no Sudeste foi inferior a 1%. Tambm chama a ateno a pequena participao dos gastos com internaes (2,91%) nas despesas totais com HIV/AIDS no estado. O percentual registrado inferior ao de outras regies brasileiras, entretanto, em valores absolutos, esse gasto na regio Sudeste mais de duas vezes superior ao registrado, por exemplo, na regio Sul.. A mesma tendncia ocorre com os gastos com hemoterapia (3,83% do gasto federal na regio). Os demais percentuais de gastos no Sudeste forma: IEC, 0,82%; testes de diagnstico e de monitoramento, 9,86%; ateno ambulatorial, 0,39%. A participao dos itens de despesa selecionados na regio Sul se apresenta prxima mdia da distribuio brasileira, com exceo dos gastos com IEC (1,23%), que se situam abaixo da mdia nacional de 2,61%. Nos demais itens,
5. A regionalizao dos gastos com antirretrovirais foi feita com base nos valores mdios dos tratamentos e nmero de pacientes cadastrados de cada regio.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

os percentuais foram os seguintes: 4,81% com ateno hospitalar, 77,22% com aquisio de medicamentos antirretrovirais; 10,09% com a realizao de testes de diagnstico e de monitoramento: 5,32% para a triagem de sangue; perto de 1,0% com a compra de preservativos e 0,39% com ateno ambulatorial. No Centro-Oeste, ressalta-se a alta participao dos gastos com testes de diagnstico e monitoramento (14%) e dos gastos com bancos de sangue (9,19%), bastante superiores distribuio mdia do gasto total com esses itens (9,7% e 4,7%, respectivamente). Os gastos com a compra de antirretrovirais representaram 70,58% do total das despesas federais com HIV/AIDS no Centro-Oeste. Para os demais itens os percentuais foram: perto de 2% para despesas com IEC; 3,08% para ateno hospitalar; 0,87% para a compra de preservativos; 0,32% para ateno ambulatorial. A tabela 9, a seguir, apresenta os mesmos dados constantes da tabela 8, organizados com nfase nos itens de despesa. Assim, apresentam-se as participaes das diferentes regies nos gastos com cada um dos itens de despesa selecionados pelo estudo.
TABELA 9
Distribuio percentual do gasto federal com HIV/AIDS, por regio, segundo item de despesa 2001-2004 (Em %)
Hospitalar Ambulatorial Teste de diagn. e monit. ARV IEC Preservativos Bancos de Sangue Total Fonte: Teixeira e Piola. Nacional 0 0 0,87 5,03 59,08 82,91 0,00 8,07 Norte 4,70 2,29 3,81 2,19 2,71 1,05 5,53 2,57 Nordeste 15,11 9,27 12,21 9,36 8,43 2,43 19,01 10,04 Sudeste 50,64 65,15 58,32 61,57 18,10 7,10 46,70 57,36 Sul 25,05 18,89 17,86 17,40 8,05 5,19 19,38 17,16 Centro-Oeste 4,50 4,40 6,94 4,45 3,62 1,33 9,38 4,81 Total 100 100 100 100 100 100 100 100

Observa-se que, de 2001 a 2004, do total de gastos federais com internaes, 50,64% foram realizados no Sudeste e 25,05% no Sul, cuja participao foi igual soma das regies Centro-Oeste (4,5%), Norte (4,7%) e Nordeste (15,11%). As duas regies de maiores gastos com internaes agregaram, em 2004, quase 71% dos casos notificados de AIDS, excludos os bitos. As redues das taxas de mortalidade pelo HIV/AIDS, bem como o aumento do nmero de novos pacientes em acompanhamento requereram maior ateno da rede ambulatorial. Tendo em vista que a regio Sudeste possui o maior nmero

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de pessoas vivendo com HIV/AIDS em seguimento, no surpreende que nessa regio sejam realizados 65,15% dos gastos com consultas, seguida da regio Sul (18,89%). No obstante, a participao dos gastos com consultas nas demais regies, entre 2001 e 2004 2,29% no Norte; 9,27% no Nordeste e 4,4% no Centro-Oeste est aqum do nmero de pessoas em tratamento nessas regies, conforme pode ser visto na tabela 10, que traz uma estimativa do nmero de pacientes em seguimento por regio, segundo o uso de ARV. Esses percentuais no Norte, no Nordeste e no Centro-Oeste foram de 3,3%, 12,6% e 6,0%, respectivamente.
TABELA 10
Pacientes em uso de ARV por regio dezembro de 2006
Regio Sudeste Norte Nordeste Sul Centro-Oeste Total Fonte: SISCEL e SICLOM/PN-DST/AIDS/MS. Pacientes em uso de ARV 101.101 5.447 21.104 29.481 9.981 167.114 % 60,5 3,3 12,6 17,6 6 100

A regio Sudeste foi responsvel por 58,32% dos gastos com testes no Brasil, seguida da regio Sul (18,89%). Observa-se que os percentuais de gastos federais com testes nessas regies seguem de perto o nmero de pessoas vivendo com AIDS em tratamento. A distribuio dos gastos federais com testagem nas demais regies tambm condizente com o nmero de pacientes em seguimento. Essa comparao entre gastos com testes e pacientes em tratamento por regio vlida especialmente quando se trata de despesas com testes de monitoramento do HIV/AIDS. Os gastos com testes de diagnstico, no entanto, seguem outra lgica e melhor se adequam portanto, comparao com o volume populacional total de cada regio. Como, neste estudo, os dados de gastos com testagem no esto desagregados em testes de diagnstico e de monitoramento, essa anlise no foi levada a cabo. Os gastos com testagem tanto testes de monitoramento e diagnstico do HIV/AIDS como testes para triagem de sangue representam maior percentual do gasto nas regies Norte e Centro-Oeste que, paradoxalmente, apresentam menor nmero de casos por habitante. Esse dado pode sugerir insuficincia de testagem nas demais regies ou sobretestagem e ineficincia no Norte e no Centro-Oeste do pas. Chama a ateno, tambm, o fato de ser, justamente nesses estados onde a participao do gasto com testagem alto, expressiva a proporo de pessoas com HIV que iniciam o acompanhamento clnico tardiamente e onde maior o risco de morte por AIDS.

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Por possuir abrangncia nacional, grande parte dos gastos federais com campanhas de mdia so realizados preponderantemente pelo nvel central. Destaca-se, contudo, a elevada participao de recursos federais direcionados para essa atividade na regio Nordeste (8,43%), similar observada na regio Sul. O Norte absorve 2,71% desse gasto e o Centro-Oeste, 3,62%. Apesar de tanto o Ministrio da Sade como as secretarias estaduais comprarem preservativos, os gastos reportados neste estudo so apenas os realizados com recursos federais. Os preservativos, nesse caso, so comprados de forma centralizada e distribudos para os estados. Contudo, ao contrrio do que foi feito em relao aos gastos com a aquisio de medicamentos antirretrovirais, no foi possvel recuperar informaes que permitissem a distribuio do valor total desse insumo por regio, prejudicando a anlise regional desse gasto federal. Dessa forma, 82,91% do gasto permaneceu alocado como nacional, sendo regionalizado apenas uma parcela menor: o Sudeste 7,1%, a regio Sul 5,19%, o Norte 1,05% e o Nordeste 2,43%. A participao das regies nos gastos com bancos de sangue no seguiu to de perto a populao de cada uma das regies brasileiras, estimada pelo IBGE para o ano de 2004. Assim, enquanto a participao dos gastos do Sudeste com hemoterapia nos gastos totais com esse item de 46,7%, o percentual da populao brasileira residente nessa regio de 42,6%. Esses percentuais so de 19,38% e 14,7%, respectivamente, para a regio Sul. No Nordeste, que conta com 27,8% da populao brasileira, foram realizados 19,01% dos gastos, o que denota que devem ocorrer problemas de acesso a esse servio na referida regio. Os gastos em bancos de sangue para a testagem relativa ao HIV/AIDS tambm so inferiores ao percentual da populao na regio Norte (7,9% da populao brasileira e 5,53% do gasto). No Centro-Oeste essa relao invertida: 7% da populao e 9,38% dos gastos com hemoterapia no perodo estudado. Finalmente, nas regies Sudeste e Sul esto concentrados quase 80% dos gastos federais com a compra de medicamentos antirretrovirais. Mas, como se sabe, essas regies, desde o incio, possuem o maior nmero de pacientes em tratamento: 78,1% do total nacional, em dezembro de 2006 (tabela 10). De 2001 a 2004, o valor alocado nessas regies foi, portanto, de cerca de dois bilhes de reais. Para a regio Nordeste foram direcionados 9,36% do gasto federal com medicamentos ARV; 2,19% desse gasto foram realizados na regio Norte e 4,45%, na regio Centro-Oeste.
4 CONSIDERAES FINAIS

Os gastos federais com o combate ao HIV/AIDS no Brasil totalizaram, de 1999 a 2004, cerca de R$ 800 milhes anuais e, considerando a inflao no perodo, em torno de R$ 1 bilho por ano. Para se ter uma noo mais integral do comprometimento

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pblico com a epidemia seria necessrio somar, a esses valores, os gastos realizados por estados e municpios. Para o ano de 2004, os gastos com recursos prprios de estados e municpios representaram 37% dos gastos federais. Assim, as despesas das trs esferas de governo para o combate ao HIV/AIDS, naquele ano, foram de R$ 1,24 bilho. Esses nmeros mostram a prioridade atribuda ao combate epidemia e o compromisso dos governos em termos financeiros. Conquanto seja relevante dispor de informaes sobre a magnitude financeira do combate ao HIV/AIDS, uma apreciao crtica dos dados deve considerar a tendncia dessa varivel ao longo da srie histrica disponvel e as perspectivas para seu comportamento futuro. Tal anlise responderia assim a questes quanto alocao de recursos entre as diversas aes envolvidas no combate epidemia, bem como s possibilidades de continuar a desenvolver tal poltica nas bases atuais. Em outras palavras, trata-se de analisar a sustentabilidade da poltica de HIV/AIDS no Brasil, de forma a subsidiar a tomada de decises. Para se precisar o comportamento desses gastos, as despesas com os itens de maior participao no total dos dispndios federais para o combate epidemia foram coletados e analisados. Nesse contexto, os gastos com a aquisio de medicamentos antirretrovirais, devido sua elevada participao nos gastos totais com HIV/AIDS nos anos pesquisados, ocupam lugar de destaque. No perodo sob anlise, observou-se que os gastos com ARVs, em valores de 2004, foram ascendentes de 1999 a 2001 e sofreram reduo de 2002 a 2004. A explicao para o aumento dos gastos com essas drogas no primeiro perodo est principalmente relacionada incorporao de novos e mais caros medicamentos (como o Efavirenz, em 1999) e ao aumento do nmero de pacientes em uso da terapia antirretroviral. No perodo seguinte, a diminuio do gasto se deveu, fundamentalmente, ao xito nas negociaes de preos com a indstria farmacutica multinacional e produo nacional de medicamentos, que chegou a representar 56% do total das drogas contra AIDS consumidas no Pas. Indubitavelmente, esses resultados mostram que as aes do governo federal foram eficazes, no perodo estudado, para reduzir os preos mdios dos medicamentos antirretrovirais e, mais ainda, que a conduo da poltica de HIV/AIDS no Brasil, com acesso universal a esses medicamentos, contribuiu para reduzir as despesas com outros itens, como internaes e compra de medicamentos para infeces oportunistas, e conter o avano da epidemia, alcanando relativa estabilidade da incidncia da doena nos ltimos anos. Como proporo das despesas federais com sade, verificou-se, nos anos pesquisados, diminuio da participao desses gastos. Em 2005, a tendncia declinante, em relao a 2004, dos dispndios com a compra de ARVs foi revertida, devido, especialmente: aos resultados pouco

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expressivos das negociaes com os laboratrios multinacionais; produo nacional que j dava sinais da limitao de sua capacidade, resultando em preos mais elevados dos medicamentos genricos produzidos no pas; ao aumento dos preos dos insumos decorrente da adeso dos pases fabricantes aos acordos internacionais sobre propriedade intelectual e introduo de drogas mais caras, de segunda e terceira geraes, no esquema teraputico, entre outros fatores. Em 2006, houve ligeira queda dos gastos com medicamentos antirretrovirais que dependeu de fatores exgenos poltica de combate ao HIV/AIDS no Brasil, como a apreciao do real frente ao dlar, a qual diminuiu os preos em reais desses medicamentos. Para o futuro prximo, espera-se que o impacto da quebra da patente do medicamento Efavirenz provoque uma reduo desses preos, contribuindo para conter os gastos com drogas ARV. Segundo estimativas de Grangeiro ., os gastos com aquisio de medicamentos ARV totalizaram R$ 705 milhes, em 2005, e R$ 654 milhes, em 2006. Cabe indagar se os prximos desdobramentos nesse mercado sero capazes de garantir a sustentabilidade da poltica de acesso universal aos medicamentos antirretrovirais, com incorporao de novas drogas. Os dados apresentados mostram que os gastos com a aquisio desses medicamentos apresentaram evoluo no definida, no sendo possvel precisar uma trajetria clara, de forma a que se possa realizar projees sobre o seu comportamento. Como foi dito, a sustentabilidade dessa poltica, ao longo dos anos pesquisados, dependeu de fatores que hoje no mais se apresentam ou que so externos a essa poltica. Mesmo assim, fica patente, conforme dados de Grangeiro et al., que, a partir de 2005, os gastos com a compra dessas drogas passaram a se situar em novo patamar, claramente superior s despesas verificadas nos anos anteriores. Assim, pode-se vislumbrar que a intensificao das aes nos prximos anos tenha que depender mais do ambiente econmico (crescimento do PIB e oramento da Sade) e de decises fora da alada do Programa Nacional de DST e AIDS (poltica industrial e de cincia e tecnologia), bem como pela concorrncia por recursos com outras necessidades de sade. Quando cotejada com as despesas federais com sade, essa afirmao fica ainda mais evidente. No perodo pesquisado, os dispndios totais do governo federal com HIV/AIDS representaram 3,3% dos gastos do Ministrio da Sade. Apesar de elevados, a boa notcia que, nos ltimos anos, os gastos com HIV/ AIDS tm consumido uma parcela decrescente das despesas federais com aes e servios de sade. Em valores absolutos, h tendncia estabilizao das despesas com HIV/AIDS no perodo de 1999 a 2004, Outra questo que merece ateno nos debates acerca dos aspectos financeiros da luta contra o HIV/AIDS no Brasil diz respeito ao patamar em que os gastos com

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medicamentos antirretrovirais se encontram e se tais despesas so condizentes com o nvel de atendimento das demais necessidades de sade da populao brasileira. A esse respeito, cabe ressaltar que, de 1999 a 2004, os gastos com medicamentos antirretrovirais responderam por 50% dos recursos federais alocados para a compra de medicamentos estratgicos. Mas a participao decrescente: era de quase 70% do total em 2001 e baixou para cerca de 40% em 2004. Em relao ao gasto total do Ministrio com assistncia farmacutica, o gasto com antirretrovirais correspondeu, em mdia, a 33%. O restante do gasto com assistncia farmacutica deveria atender s demais necessidades de sade da populao brasileira, entre as quais esto includos os cerca de 30 milhes de hipertensos e os 16 milhes de diabticos, para citar apenas alguns agravos que requerem o uso continuado de medicamentos. No entanto, as famlias vm comprometendo expressiva parcela de suas rendas com a compra desses e de outros medicamentos. Do total dos gastos familiares com assistncia sade, a aquisio de medicamentos, em particular, responde, de acordo com a Pesquisa de Oramento Familiar (POF) 1995/1996, por metade de tal dispndio nas famlias com renda de at seis salrios-mnimos. Em relao aos demais itens de gasto, convm destacar a robusta elevao das despesas com preservativos, que devem produzir impactos positivos sobre os futuros gastos com HIV/AIDS. Por fim, verificou-se que, no perodo sob anlise, os gastos regionais com os itens de despesa selecionados acompanharam as necessidades de aes para o combate epidemia, quando se usa como dos gastos com tratamento o nmero de casos de AIDS e dos gastos com preveno, a populao regional, a despeito das limitaes da utilizao desses referenciais.
REFERNCIAS

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CAPTULO 9

A OFERTA DE SERVIOS DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE E OS SISTEMAS DE INFORMAO NO SISTEMA NICO DE SADE
Ana Patricia Kajiura*

1 INTRODUO

A partir da Constituio de 1988, a sade no Brasil foi instituda como direito de todos e dever do Estado. Com a Lei 8.080/1990, o Sistema nico de Sade (SUS) foi efetivamente constitudo, apresentando a universalidade, a integralidade e a igualdade da assistncia sade como princpios, com vistas construo de um sistema de sade descentralizado, regionalizado e hierarquizado. Durante os anos 90, foram editadas vrias normas operacionais pelo Ministrio da Sade que determinaram as condies para descentralizao do sistema de sade brasileiro. Tinham por objetivo viabilizar o processo de implementao do SUS, especialmente no tocante ao financiamento e regionalizao dos servios de sade, estabelecendo critrios organizacionais e financeiros. O estudo da oferta e da utilizao dos servios de sade essencial para que se conhea a forma como ocorre a alocao dos recursos pblicos no interior dos sistemas de sade e, por consequncia, para que se aprimore seu controle e sua avaliao, com vistas ao alcance da equidade. Atualmente, a assistncia sade no SUS est estruturada em trs nveis de ateno: bsica, mdia e alta complexidades. A ateno bsica eixo orientador caracteriza-se por aes individuais e coletivas que abrangem a promoo e a proteo da sade e, em tese, deve ser o contato preferencial dos usurios com o sistema de sade. Aps vrias mudanas no financiamento das aes e dos servios de sade pela esfera federal, o Pacto pela Sade (BRASIL, 2006a) reafirmou as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite e reforou os mecanismos de transferncia fundo a fundo, ou seja, repasses financeiros federais a estados e municpios, na forma de cinco grandes blocos de financiamento: Ateno Bsica,
*

Tribunal de Contas da Unio, Braslia. kajiuraap@tcu.gov.br. O texto de responsabilidade exclusiva da autora, no representando o pensamento da instituio a qual est vinculada.

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Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS.1 O custeio das aes de mdia e alta complexidade (MAC) responsvel pela execuo da maior parte dos recursos federais despendidos pelo Ministrio da Sade em assistncia mdica, segundo dados do Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo Federal Gerencial, disponveis a partir de 2004 (tabela 1).
TABELA 1
Despesa total realizada pelo Ministrio da Sade (valores correntes) Brasil, 2004-2009 (Em R$ milhes)
Programa Ateno bsica Assistncia ambulatorial e hospitalar especializada Outros programas Despesa total realizada pelo MS 2004 4.607 2005 4.534 2006 6.229 2007 7.371 2008 7.988 2009 8.340

15.081

14.390

17.914

20.494

22.014

24.676

10.187 29.876

8.350 27.275

13.038 37.182

13.248 41.113

18.235 48.237

20.968 53.984

Fonte: Siafi Gerencial.

A ateno de mdia e alta complexidade vem sendo reorganizada, paulatinamente, por polticas nacionais, publicadas pelo Ministrio da Sade, com recortes variados. Tais recortes podem ser baseados em problemas de sade ou servios especficos dirigidos a determinados segmentos da populao, como as polticas nacionais de ateno cardiovascular, de ateno sade auditiva, ao portador de doena renal, de procedimentos eletivos de mdia complexidade e de ateno oncolgica. Tambm h linhas de ao que dizem respeito a problemas de sade e outras questes assistenciais de aperfeioamento da rede pblica de sade, como: assistncia em unidade de tratamento intensivo, redes estaduais de assistncia a queimados, sistema nacional de transplantes e rea de sade da criana. Ainda h procedimentos, como exames com finalidade diagnstica e procedimentos clnicos e cirrgicos, que tambm esto includos no bloco MAC. A mdia complexidade composta por aes e servios que necessitam de profissionais especializados e de recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico. A organizao das aes de mdia complexidade deve ser regionalizada e considerar, alm da necessidade de profissionais qualificados e especializados,
1. A Portaria GM/MS 399, de 22 de fevereiro de 2006, encontrava-se vigente at o dia 4 de setembro de 2010, segundo a Portaria 2.230, publicada no Dirio Oficial da Unio em 24 de setembro de 2009.

A Oferta de Servios de Mdia e Alta Complexidade e os Sistemas de Informao

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os dados epidemiolgicos e sociodemogrficos de cada localidade, buscando correspondncias entre a prtica clnica e a capacidade resolutiva diagnstica e teraputica, a complexidade e o custo dos equipamentos, a abrangncia recomendada para cada tipo de servio e a economia de escala. Os parmetros de concentrao para os procedimentos de mdia complexidade devem refletir, alm das necessidades em sade, o seu impacto financeiro e as disponibilidades de sua cobertura com os recursos disponveis. J a alta complexidade engloba procedimentos de alta tecnologia e alto custo, que devem estar integrados aos demais nveis de ateno sade. As principais reas esto organizadas em redes de ateno, como: assistncia ao paciente portador de doena renal crnica; assistncia ao paciente oncolgico; cirurgia cardiovascular, vascular e cardiovascular peditrica; procedimentos de neurocirurgia; assistncia em otologia e cirurgia de implante coclear; procedimentos em fissuras labiopalatais, entre outros. Diante do padro de crescimento da despesa realizada com essas aes, e consequente relevncia das aes de mdia e alta complexidade, fica evidente a necessidade de estudos que examinem a produo e a distribuio dos procedimentos que fazem parte desse bloco.
2 A EQUIDADE E A UTILIZAO DOS SERVIOS EM SADE

No Brasil, embora o SUS tenha sido criado como um sistema nico e universal, ao longo das duas ltimas dcadas, pode se observar um mercado de planos e seguros privados cada vez mais consolidado (SANTOS, 2007). Alm disso, foi prevista a participao de instituies privadas de forma complementar ao Sistema nico de Sade, mediante contrato de direito pblico ou convnio, desde a sua concepo. Portanto, a oferta de servios de sade no pas resulta de uma combinao de servios oferecidos pelo SUS que podem ser prestados em estabelecimentos pblicos, filantrpicos ou em privados credenciados e de servios inteiramente privados. Mesmo com essa crescente participao do setor privado no sistema de sade brasileiro, em seu sentido amplo, os princpios da universalidade, da integralidade e da equidade na ateno sade so afirmados como a finalidade tica e poltica do SUS para a melhoria das condies de sade e de vida da populao brasileira (VIEIRA DA SILVA et al., 2003). A equidade reconhecida como um dos princpios da base do SUS, ainda que no literalmente explicitada na legislao (VIANA et al., 2001). A literatura sobre equidade em sade e em servios de sade ampla e escrita sob diferentes perspectivas, mas muitas vezes sua discusso terica e distanciada do aspecto prtico das polticas pblicas (CULYER, 2001).

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O mesmo acontece com os conceitos correlatos equidade em sade, como acesso, necessidade, oferta, demanda e utilizao de servios. So amplos e polissmicos, sujeitos a diferentes interpretaes, que variam de acordo com o contexto em que so aplicados. Whitehead (2000) remete o conceito de equidade em sade noo de que todos os indivduos de uma sociedade devem ter justa oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de sade, sem desvantagens para alcan-lo. Desse modo, a equidade em sade no busca eliminar todas as diferenas existentes, mas sim reduzir ou eliminar as que resultam de fatores de risco associados sade que so considerados evitveis. Culyer (2001) considera que o foco da discusso sobre equidade est na alocao de recursos. O princpio de que os recursos devem ser alocados de acordo com a necessidade encontrado com frequncia na literatura especializada. Uma das vertentes da necessidade pode ser definida como recursos ou despesas necessrios para se alcanar o benefcio. Se os recursos so insuficientes para esgotar todos os potenciais benefcios, deve-se encontrar a forma mais equitativa de distribuio dos recursos existentes em toda a gama de necessidades. Em reviso bibliogrfica sobre a utilizao da avaliao econmica como ferramenta para a definio de prioridades em servios de sade, Hauck et al. (2004) discutiram vrios conceitos relativos equidade e concluram que muitas contribuies relativas a esse conceitos so essencialmente tericas, afastando-se de aplicaes prticas. A maioria dessas consideraes pode ser apreendida em duas grandes categorias: equidade relativa ao conceito de necessidade e equidade relacionada ao acesso aos servios. Goddard e Smith (2001 apud HAUCK, K.; SMITH, P. C.; GODDARD. M., 2004) desenvolveram um modelo para investigar desigualdades no acesso aos servios de sade baseado na medida de sua utilizao. Esses autores destacam que a equidade no acesso puramente um critrio sob o ponto de vista da oferta, considerando que a utilizao determinada pela interao entre oferta e demanda por servios de sade. Separando as influncias na utilizao de servios dos fatores relacionados oferta e demanda, poder-se-ia identificar a variao no acesso entre subgrupos. Outra forma de avaliao das necessidades de atendimentos de sade e da capacidade dos servios instalados seria pela utilizao de parmetros tcnicos e epidemiolgicos de necessidades de sade da populao e de produtividade de servios. No entanto, diante da falta de parmetros epidemiolgicos, pode haver dificuldade na aplicao de parmetros tcnicos, uma vez que sua elaborao pode ser baseada em regies ou servios de sade com realidades epidemiolgicas e sociais diferentes daquelas em que so aplicadas, sendo conveniente a adaptao realidade de sade local.

A Oferta de Servios de Mdia e Alta Complexidade e os Sistemas de Informao

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A utilizao dos servios como proxy para o acesso ao cuidado um mtodo considerado mais eficaz em regies em que ocorre uma ampla cobertura (WHITEHEAD et al., 1997). A dinmica da utilizao de servios de sade tem sido avaliada a partir de disponibilidade, organizao e mecanismos de financiamento, que atuam como elementos indutores de sua oferta (SAWYER et al., 2002). Diversos fatores esto associados utilizao de servios de sade. Segundo Pinheiro e Travassos (1999), a necessidade seria o fator mais importante na explicao do uso em sade. O padro de utilizao poderia ser analisado, ainda, a partir da demanda por servios de sade, definida pelas caractersticas demogrficas e pelo perfil de necessidades individuais (SAWYER et al., 2002), alm da distribuio geogrfica. Goddard e Smith (2001) assumem que pode ser encontrada uma medida satisfatria para utilizao de servios de sade, que permitiria o desenvolvimento de um modelo com base na interao entre a oferta de servios de sade (representada pelo acesso) e sua demanda. Esses autores reconhecem que, em muitos casos, h interao entre oferta e demanda, de modo a produzir variaes na utilizao dos servios para uma determinada necessidade, dificultando sua separao. Portanto, o conhecimento do padro de utilizao se torna essencial para avaliao e controle dos servios de sade. Alm disso, esse padro influencia o processo de alocao de recursos (SAWYER et al., 2002), que envolve escolhas e dificuldades especficas e complexas para operacionalizar o equilbrio entre oferta e demanda, com vistas incluso universal da populao (FARIAS; MELAMED, 2003) e ao alcance de uma distribuio dos servios mais adequada pelo territrio.
3 OS SISTEMAS DE INFORMAO AMBULATORIAL E HOSPITALAR DO SISTEMA NICO DE SADE

Com o objetivo de estimar a necessidade de oferta de servios assistenciais populao, em 2002, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM/MS 1.101/2002, estabelecendo alguns parmetros de cobertura assistencial no mbito do SUS, para orientar o planejamento, o controle e a avaliao dos servios de sade. Contudo, de maneira geral, os registros disponveis nos sistemas de informaes do Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus), pertencente ao Ministrio da Sade, muitas vezes geram vieses que inviabilizam a identificao da produo efetivamente realizada. Alm disso, a diversidade de cobertura das aes e dos servios de sade, tanto do SUS como dos planos privados de sade, e da variao entre perfis epidemiolgicos, em um pas de dimenses territoriais como o Brasil, tambm trazem dificuldades. A estrutura de financiamento idealizada para o SUS acarreta ainda maior complexidade para a estimativa do padro de utilizao dos servios de sade

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no Brasil, pois o financiamento compartilhado (tripartite) com repasses federais fundo a fundo dificulta a associao imediata e direta entre o repasse federal e a produo de servios. No Brasil, de acordo com a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/1990), a organizao e a coordenao do sistema de informao de sade faz parte das atribuies dos entes federativos. Os sistemas informatizados utilizados pelos rgos que compem o SUS so diversos e abrangem questes epidemiolgicas e de prestao de servios, com aspectos gerenciais e financeiros. Enquanto alguns armazenam informaes estatsticas e epidemiolgicas, como o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e sobre Agravos de Notificao (Sinan), outros apresentam informaes clnicas e administrativas, como o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS), Ambulatoriais (SIA/SUS), de Ateno Bsica (Siab) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Segundo Carvalho (2009), o SIH/SUS se configura como o principal instrumento para induo e avaliao das polticas relacionadas organizao e ao financiamento da assistncia mdico-hospitalar no sistema pblico de sade, pois foi concebido para propiciar o pagamento das internaes e instrumentalizar aes de controle e auditoria. Em 1991, com o incio da implantao do SUS e da transferncia do Inamps para o Ministrio da Sade, o sistema que era utilizado para pagamento das internaes foi renomeado como Sistema de Internaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e estendido aos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais. Essa extenso da metodologia de financiamento dos hospitais privados para os pblicos foi formalizada na NOB 01/91. Com o passar do tempo, diversas crticas relacionadas consistncia dos dados, como a compatibilidade de idade e sexo com o procedimento, e do procedimento realizado com a capacidade instalada e credenciamentos especficos passaram a ser realizadas eletronicamente, na entrada dos dados no sistema (CARVALHO, 2009). Com a NOB 01/93 foi instituda a transferncia direta e automtica de recursos federais para a assistncia mdico-hospitalar. Os municpios habilitados condio de gesto semiplena passaram a receber antecipadamente o volume total de recursos relativo ao seu teto financeiro e a se responsabilizar pelo pagamento dos prestadores de servios, enviando os dados to somente para incluso no banco de dados nacional mantido e disseminado pelo Datasus. Os estados assumiram gradativamente funes mais complexas no gerenciamento do SIA e SIH/SUS, como elaborao e superviso da programao fsico-oramentria dos servios ambulatoriais e consolidao e crtica do faturamento ambulatorial e hospitalar a ser apresentado ao Ministrio da Sade para pagamento (LEVCOVITZ et al., 2001).

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Em 1995, foi determinado que os tetos financeiros fossem utilizados para a remunerao das internaes hospitalares (SIH/SUS) e das atividades ambulatoriais (SIA/SUS) (BRASIL, 1995a). A atualizao permanente dos bancos de dados nacionais visando ao aprimoramento da organizao e da operao dos sistemas de controle, avaliao e auditoria foi uma das medidas previstas na NOB 01/96 (LEVCOVITZ et al., 2001). O SIA/SUS havia sido formalmente implantado pela NOB 01/91 e, desde sua concepo, era utilizado para pagamento de servios prestados tambm pela rede pblica. As crticas de consistncia realizadas no processamento da informao utilizam metas fsicas de atendimento, e o volume de recursos programado para sua execuo, bem como dados cadastrais das unidades, com correlao de procedimentos com especialidade profissional e nvel de hierarquia da unidade como parmetros. Os quantitativos de procedimentos e seus valores so previamente aprovados e criticados pelos gestores locais (CARVALHO, 1997). A partir da NOB 01/96 foi adotada estratgia de desagregao dos servios ambulatoriais em: bsicos, a ser remunerados exclusivamente per capita; de mdia complexidade, mantidos nas rotinas estabelecidas para o SIA/SUS, de prvia programao fsico-oramentria e registro da produo por unidade prestadora de servio; de alta complexidade/custo, incorporados progressivamente em um sistema de registro individual do paciente, denominado Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade (Apac), que permite os mesmos indicadores do SIH/SUS. Com o objetivo de tornar os registros do SIA/SUS compatveis com os requisitos da NOB 01/96, a Portaria GM/MS 1.230/1999 implantou tabela de procedimentos ambulatoriais com estrutura de codificao de oito dgitos, dividindo os trs blocos da assistncia em 28 grupos. Posteriormente, a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS 01/2002 incluiu procedimentos de mdia complexidade no elenco de procedimentos de Ateno Bsica, classificando-os como Procedimentos de Ateno Bsica Ampliada, e definiu um elenco de procedimentos de Mdia Complexidade de 1o nvel de referncia (M1). A Portaria GM/MS 1.020/2002 definiu os procedimentos da Mdia Complexidade de 2o nvel de referncia (M2) e os da Mdia Complexidade de 3o nvel de referncia (M3). A Portaria SAS/MS 968/2002, definiu o elenco dos procedimentos de Alta Complexidade. No entanto, como a modalidade de financiamento dos procedimentos independeria de seus nveis de complexidades, os procedimentos do SIA/SUS permaneceram estruturados por grupos, subgrupos e nveis de organizao.

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O SIA/SUS composto por um mdulo de produo que tem como instrumentos de coleta de dados o Boletim de Produo Ambulatorial (BPA) e a Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (Apac) e por um mdulo de programao que tem como instrumento de coleta de dados a Ficha de Programao Oramentria (FPO). O BPA um registro mensal de todos os procedimentos realizados pelo estabelecimento de sade. A FPO resultado da Programao Pactuada e Integrada e registra o montante fsico e financeiro acordado para cada procedimento, e a Apac, semelhante AIH, instrumento de coleta de dados, cobrana de procedimento, de autorizao e de informaes epidemiolgicas de procedimentos de alta complexidade. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), implementado em 2003, uma das bases de dados utilizadas pelo SIA e pelo SIH/SUS e visa disponibilizar informaes acerca da estrutura fsica, dos recursos humanos, dos equipamentos e dos servios ambulatoriais e hospitalares de todos os estabelecimentos de sade do pas, vinculados ou no ao SUS. Foi idealizado para unificao dos diversos cadastros de estabelecimentos utilizados pelos sistemas de informao de base nacional do Ministrio da Sade. Observa-se, portanto, que os sistemas de informao ambulatoriais e hospitalares foram idealizados, inicialmente, para a realizao de pagamentos, controle e fiscalizao das internaes hospitalares e dos procedimentos ambulatoriais. As informaes disponibilizadas por esses sistemas tm sido objeto de estudos que buscam o conhecimento epidemiolgico, a frequncia e a distribuio dos procedimentos custeados com recursos pblicos federais. Bittencourt et al. (2006) destacaram o crescimento da utilizao de dados do SIH/SUS na Sade Coletiva, em reviso da produo cientfica da aplicao de suas informaes. No perodo de 1984 a 2003, identificaram 76 artigos e os classificaram em cinco categorias, de acordo com as diferentes vertentes de anlise: qualidade das informaes do SIH/SUS; estratgias para potencializar o uso das informaes para pesquisa, gesto e ateno mdico-hospitalar; descrio do padro da morbimortalidade hospitalar e da assistncia mdica prestada; vigilncia epidemiolgica e validao de outros sistemas de informao em sade; avaliao do desempenho da assistncia hospitalar. Entre as justificativas para uso do SIH foram destacados o grande volume de dados, a oportunidade da informao, o fcil acesso, a reconhecida deficincia das estatsticas dos sistemas de informaes epidemiolgicos e a necessidade de ampliao de estratgias e prticas no enfrentamento de doenas. Relataram menor confiabilidade do diagnstico na internao, em virtude da precariedade das informaes no pronturio do paciente, dos problemas inerentes codificao de diagnstico e possibilidade de vieses na seleo dos procedimentos faturados, por parte da unidade hospitalar.

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Veras e Martins (1994), em estudo sobre a qualidade dos dados nos formulrios de AIH preenchidos pelos hospitais credenciados da cidade do Rio de Janeiro, encontraram alta confiabilidade entre as variveis administrativas e demogrficas, como sexo, idade e tempo de permanncia. Entretanto, observaram maior frequncia de Servios Auxiliares Diagnsticos e Teraputicos nos formulrios AIH do que nos pronturios, sugerindo que nem todos os servios registrados nos formulrios foram efetivamente realizados. Apontaram que isso pode resultar da prtica de anotar informaes padronizadas nos formulrios de pacientes classificados em um mesmo procedimento realizado, independentemente de verificao dos servios efetivamente prestados. Diante da abrangncia e da disponibilidade dos dados administrativos, Iezzoni (1997) defende que, embora o contedo desses registros inclua apenas caractersticas demogrficas, de pacientes e cdigos de procedimentos, esses dados podem ser utilizados para avaliar a qualidade da assistncia sade. Ressalta que h possibilidade de se identificar variaes na prtica mdica, no acesso (por exemplo, se as mulheres mais velhas realizam mamografias), nos resultados (por exemplo, nas taxas de mortalidade ou de outras complicaes entre os hospitais), nos processos (por exemplo, na quantidade de encaminhamentos para certos exames), em diferentes reas geogrficas, mesmo diante de algumas lacunas nas informaes clnicas e do contexto de faturamento a partir desses dados administrativos. Com o objetivo de analisar a pertinncia do uso do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade na avaliao da qualidade da assistncia ao infarto agudo do miocrdio, Escosteguy et al. (2002) realizaram avaliao e anlise exploratria do SIH/SUS e avaliao de amostra aleatria de pronturios mdicos registrados com o diagnstico principal de infarto agudo do miocrdio no municpio do Rio de Janeiro, no ano de 1997. Concluram que a qualidade do diagnstico foi satisfatria, com percentual de confirmao elevado. A preciso das variveis demogrficas (sexo, faixa etria) e de processo (uso de procedimentos e intervenes) foram superiores a das variveis de resultado (bito, motivo da sada), mas todas foram consideradas satisfatrias. A menor preciso das variveis relacionou-se ao sub-registro de intervenes de fato realizadas. S et al. (2001) avaliaram a universalidade do acesso sade a partir dos bancos de dados do SIA e do SIH/SUS. Selecionaram grupos de procedimentos considerados representativos de cada nvel de complexidade, ambulatorial e hospitalar e calcularam a cobertura pela concentrao de procedimentos por habitante/ ano nas regies do pas, alm da distribuio dos gastos assistenciais. Por esse indicador, observaram a evoluo do acesso entre 1995 e 1998, constatando reduo das internaes e elevao da produo ambulatorial e dos gastos totais, com concentrao nas regies Sul e Sudeste. Ao analisar a assistncia ambulatorial de mdia

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complexidade, perceberam grande concentrao per capita de ultrassonografias na regio Nordeste, quando comparada s demais regies. Ressaltaram que, apesar de esse exame requerer solicitao mdica para sua realizao, o nmero de consultas por habitante nessa regio foi inferior s outras regies do pas, indicando ausncia de justificativa para o exagero de consumo. Para melhores concluses sobre esse nmero excessivo de ultrassonografias, sugeriram a realizao de estudos com dados mais desagregados, bem como a necessidade de se constiturem parmetros de cobertura regionais, com base nas reais necessidades da populao. Scatena e Tanaka (2000) consideram que os dados consolidados pelo SIA e pelo SIH/SUS podem ser utilizados para fornecer informaes sobre o financiamento da sade pelos gastos efetuados com a assistncia ambulatorial e hospitalar, por meio de pelo menos trs tipos de anlises: sries temporais de gastos hospitalares per capita e por internao; sries temporais de gastos ambulatoriais per capita e por tipo de assistncia; comparao de ambos os gastos e anlise de tendncia. Por meio de registros do SIA e do SIH/SUS, Viana et al. (2001) utilizaram o nmero de consultas/habitante/ano, uma medida de concentrao, como indicador de cobertura na ateno ambulatorial para medir acesso/utilizao dos servios de sade. Ponderaram que tal indicador, da mesma forma que a taxa de internao, afetado por composio etria, perfil epidemiolgico da populao e modelo de financiamento da ateno. Para medir a equidade dos efeitos distributivos da poltica aplicada pelo SUS, utilizaram indicadores de periodicidade desagregados por macrorregio e/ou estado para mensurar as desigualdades geogrficas, construdos a partir de registros administrativos. Com o objetivo de medir a taxa de hospitalizao por diarreia infantil no Rio de Janeiro com dados provenientes do SIH/SUS, Bittencourt et al. (2002) afirmaram que, do ponto de vista epidemiolgico, a utilizao da AIH pode, alm de subsidiar o monitoramento da assistncia prestada, constituir poderoso instrumento da vigilncia epidemiolgica. Entretanto, verificaram que os estabelecimentos credenciados e filantrpicos admitiam cerca de quatro vezes mais crianas do que os pblicos e os universitrios, concluindo pela necessidade de se monitorar a utilizao dos recursos hospitalares de forma contnua. Segundo Pepe (2009), o confronto de dados do SIA e do SIH/SUS com outras fontes de informaes, como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), uma estratgia para validar ou contornar algumas deficincias da qualidade dos registros observados nos bancos de dados do Datasus. Os inquritos populacionais servem de instrumento para formulao e avaliao das polticas pblicas. No Brasil, os inquritos populacionais realizados pelo IBGE so de abrangncia nacional e incluem o tema sade de formas variadas, entre os quais se destacam: a Pesquisa

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de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS); os Suplementos de Sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) de 1981, 1986, 1988, 1998, 2003 e 2008; a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) de 1989; a Pesquisa sobre Padro de Vida (PPV) de 1996/97 e as Pesquisas de Oramento Familiar (POF) de 1995/1996, 2002/2003 e 2008/2009. Com objetivo de conhecer o perfil dos internamentos cirrgicos em otorrinolaringologia no Brasil, Gouveia et al. (2005) utilizaram dados do SIH/SUS. Os dados obtidos evidenciaram desigualdades entre estados e regies do Brasil, tendo sido mais de 50% dos procedimentos, no ano de 2003, realizado na regio Sudeste. Os hospitais filantrpicos foram os responsveis pela maior parte dos procedimentos cirrgicos. A partir do SIH/SUS, consideraram possvel o conhecimento do perfil dos internamentos cirrgicos na especialidade, com identificao de particularidades quanto s diferentes regies do pas. Os autores ressaltaram que, entre outros fatores, deficincias no preenchimento de formulrios que geram a notificao dessas fontes de informao podem implicar informaes inapropriadas, devendo-se tomar precaues ao analisar dados gerados por esses instrumentos. Os bancos de dados administrativos disponibilizados pelo Ministrio da Sade so cada vez mais empregados para o conhecimento da utilizao dos servios de sade do SUS e para a avaliao do desempenho desses servios (MARTINS et al., 2001). A vantagem do uso de bases de dados administrativos est em sua pronta disponibilidade e alcance de todo o territrio nacional, com consequente economia de tempo e recursos. Alm disso, o aumento de sua utilizao pode contribuir para seu aperfeioamento. O sistema de auditoria previsto como parte do processo de implantao dos sistemas de informao do SUS no se materializou de forma eficaz. As crticas foram idealizadas para identificar as contas hospitalares com desvio de mdia do valor da AIH ou indicadoras de incompatibilidade entre o procedimento realizado e o perfil do paciente, evidenciando a necessidade de mais investigaes. O aprimoramento do sistema de crtica permitiu a melhoria da qualidade da informao registrada, mas ao mesmo tempo introduziu distores nas informaes fornecidas pelos prestadores diante da possibilidade de rejeio (PEPE, 2009). Com as modificaes introduzidas ao longo das duas ltimas dcadas, ao mesmo tempo em que h expectativas de o sistema se tornar menos suscetvel omisso de registros e alterao intencional (CARVALHO, 2009), o registro da produo deixou de ser essencial para garantir os repasses mensais de recursos, medida que no se do como contrapartida direta produo de servios. Contudo, a atualizao dos bancos de dados do SUS especialmente o SIA e o SIH permanece, oficialmente, como condio para que o fluxo de transferncias federais no seja interrompido.2
2. Portaria MS/GM 3.462, de 11 de novembro de 2010.

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Essas transferncias federais ocorrem para a maioria de programas ou grupos de procedimentos na modalidade fundo a fundo, e, a depender das circunstncias, podem estimular comportamentos distintos. De um lado, deve ser considerada a possibilidade de um volume de registros de produo superior ao efetivamente realizado, que justifique aumentos sucessivos nos valores das transferncias federais a ttulo de custeio das aes e dos servios de sade. Mas, de outro lado, existe a possibilidade de distoro das informaes com registros a menor, particularmente provenientes de ambulatrios e hospitais pblicos. Tambm existem relatos de que o aumento no valor mdio das internaes pode influenciar a seleo de AIHs a ser pagas, com o registro das melhor remuneradas quando a quantidade permitida excedida (SCATENA; TANAKA, 2000). Portanto, as limitaes estipuladas pelo Ministrio da Sade em relao ao nmero de AIHs (9% da populao residente ao ano Portaria SAS/MS 15/1995) e em relao ao seu teto financeiro (valor mximo a ser gasto pelo ente estatal definido em Portarias) podem interferir no nmero e na natureza dos documentos efetivamente apresentados, criando a possibilidade de os responsveis optarem por registrar os procedimentos mais caros. A possibilidade de sub-registro tambm deve ser considerada diante da poltica de contratatualizao de hospitais de ensino, filantrpicos e de pequeno porte, que passaram a ter o oramento anual definido por sua rede de servios e desempenho em relao a metas estipuladas (CARVALHO, 2009). Mesmo com o aperfeioamento do sistema de crticas pelo SUS, a qualidade das informaes constitui um dos principais problemas a ser enfrentados na utilizao de bancos de dados secundrios. Observa-se que, em vrios estudos, a confiabilidade dos diagnsticos principais, dos procedimentos e dos dados demogrficos tem sido considerada satisfatria para acompanhamento, controle e avaliao dos servios de sade no Brasil. Entretanto, constata-se importante lacuna na literatura sobre a utilizao dos sistemas para medir os repasses e a quantidade de recursos aplicada em relao oferta de servios efetivamente realizada.
4 A ASSISTNCIA AMBULATORIAL E HOSPITALAR ESPECIALIZADA NO SUS

De acordo com informaes constantes nos bancos disponibilizados pelo Datasus, no perodo de 2000 a 2009, os valores aprovados para a produo ambulatorial especializada e hospitalar apresentaram crescimento significativo (tabela 2). Em relao quantidade de procedimentos, observou-se aumento dos registros de procedimentos ambulatoriais especializados, enquanto o volume fsico das internaes hospitalares diminuiu (tabela 3).

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TABELA 2

Valor aprovado para os procedimentos ambulatoriais especializados e hospitalares no SUS Brasil, 2000-2009 (Em R$ milhes correntes)
2000 Amb. Hosp. Total Amb. (%) Hosp. (%) 4.489 4.887 9.376 47,88 52,12 2001 4.992 5.096 10.088 49,48 50,52 2002 5.714 5.406 11.120 51,38 48,62 2003 6.736 5.862 12.598 53,47 46,53 2004 7.868 6.581 14.449 54,45 45,55 2005 8.915 6.957 15.871 56,17 43,83 2006 9.732 6.998 16.730 58,17 41,83 2007 10.644 7.618 18.261 58,28 41,72 2008 11.466 8.286 19.752 58,05 41,95 2009 13.335 10.112 23.447 56,87 43,13

Fonte: Ministrio da Sade Sistemas de Informaes Ambulatoriais e Hospitalares do SUS SIA e SIH/SUS. Obs.: A Produo Ambulatorial do SUS corresponde categoria de procedimentos de Atendimento no Bsico; sendo Procedimentos Especializados perodo de 2000 a 2007 e Mdia e Alta Complexidade no perodo de 2008 a 2009.

TABELA 3

Quantidade aprovada de procedimentos ambulatoriais especializados e hospitalares no SUS Brasil, 2000-2009 (Em milhes)
2000 Amb. Hosp. Total Amb. (%) Hosp. (%) 593,60 12,43 606,03 97,95 2,05 2001 666,46 12,23 678,68 98,20 1,80 2002 738,59 12,23 750,82 98,37 1,63 2003 806,10 12,09 818,19 98,52 1,48 2004 888,60 11,95 900,56 98,67 1,33 2005 1.049,51 11,86 1.061,37 98,88 1,12 2006 1.198,68 11,72 1.210,40 99,03 0,97 2007 1.351,23 11,74 1.362,97 99,14 0,86 2008 1.408,11 11,11 1.419,22 99,22 0,78 2009 1.602,37 11,49 1.613,86 99,29 0,71

Fonte: Ministrio da Sade Sistemas de Informaes Ambulatoriais e Hospitalares do SUS SIA e SIH/SUS.

De forma geral, a mdia nacional da taxa per capita de internao (tabela 4) apresenta declnio no perodo de 2000 a 2009, com concentrao em torno de 0,06 a 0,07 por habitante no ltimo ano.
TABELA 4
Taxa per capita de internao no SUS, entre as regies do Brasil 2000-2009
2000 Norte Nordeste Sudeste Sul 0,07 0,08 0,07 0,08 2001 0,07 0,07 0,06 0,08 2002 0,07 0,07 0,06 0,08 2003 0,07 0,07 0,06 0,07 2004 0,07 0,07 0,06 0,07 2005 0,07 0,07 0,06 0,07 2006 0,07 0,06 0,06 0,07 2007 0,06 0,06 0,06 0,07 2008 0,06 0,06 0,05 0,07 2009 0,06 0,06 0,06 0,07 (Continua)

200 (Continuao) 2000 Centro-Oeste Total 0,08 0,07

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2001 0,08 0,07

2002 0,08 0,07

2003 0,08 0,07

2004 0,08 0,07

2005 0,07 0,06

2006 0,07 0,06

2007 0,07 0,06

2008 0,06 0,06

2009 0,06 0,06

Fonte: Ministrio da Sade Sistemas de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS e IBGE.

TABELA 5

Produo ambulatorial especializada per capita no SUS, entre as regies do Brasil 2000-2009
2000 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total 2,20 3,06 4,26 3,02 3,02 3,50 2001 2,51 3,32 4,67 3,34 3,78 3,87 2002 2,94 3,68 5,03 3,63 4,24 4,23 2003 3,23 3,77 5,53 3,98 4,45 4,56 2004 3,64 4,05 6,07 4,21 4,89 4,96 2005 4,03 4,46 7,08 5,01 5,51 5,70 2006 4,62 4,99 7,96 5,86 5,87 6,42 2007 5,03 5,40 9,11 6,27 6,26 7,14 2008 5,96 5,99 10,55 7,69 7,67 8,30 2009 6,88 6,58 11,89 8,54 8,65 9,30

Fonte: Ministrio da Sade Sistemas de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS e IBGE.

A produo ambulatorial especializada per capita apresentou crescimento durante o perodo estudado em todas as regies (tabela 5). As taxas das regies Norte, Sul e Centro-Oeste se aproximaram da mdia nacional, com aumentos de suas taxas per capita. J na regio Nordeste, apesar do crescimento da taxa, houve diminuio do seu valor em relao mdia nacional , pois a taxa per capita chegava a 87,43% da mdia nacional em 2000 e passou a 70,72% em 2009. Na regio Sudeste, tambm houve maior distanciamento da mdia nacional, mas em sentido contrrio, uma vez que essa produo ambulatorial especializada per capita da regio que era 21,71% superior mdia nacional em 2000, foi 27,85% mais elevada em 2009, sendo a maior de todo o pas. Alm disso, nos estados da regio Sudeste encontram-se os maiores ndices da populao que possui cobertura por planos de sade. Desse modo, observa-se que, apesar do aumento dos valores per capita, ainda se mantm a desigualdade na distribuio dos procedimentos ambulatoriais especializados entre as regies. Os dados disponveis no Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS) so gerados a partir de registros enviados pelas Secretarias Municipais em gesto plena e Secretarias Estaduais de Sade. A produo ambulatorial no SUS contempla, alm de procedimentos de ateno bsica, procedimentos especializados e assistenciais de alta complexidade, reunidos em grupos.

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De novembro de 1999 at 2007, os procedimentos especializados e assistenciais de alta complexidade eram organizados em 28 grupos, conforme apresentado na tabela 6.
TABELA 6
Produo ambulatorial especializada no SUS, por grupos 2000-2007 (Em milhares)
Grupo procedimento Procedimentos Especializados Proced. espec. profis. Nvel sup./md. Cirurgias Ambulatoriais Especializadas Procedimentos Traumato-ortopdicos Aes especializadas em odontologia Patologia clnica Anatomopatologia e citopatologia Radiodiagnstico Exames Ultrassonogrficos Diagnose Fisioterapia Terapias especializadas Instalao de cateter Prteses e rteses Anestesia Procedimentos assistenciais de alta complexidade Hemodinmica Terapia renal substitutiva Radioterapia Quimioterapia custo mensal Busca de rgos para transplante Ressonncia magntica Medicina nuclear in vivo 2000 505.585 160.271 7.192 9.286 4.634 222.192 8.310 30.992 6.562 16.048 33.971 4.098 1.975 55 88.015 85 6.247 4.956 785 2 76 326 2001 549.136 173.931 7.448 9.654 5.260 240.761 10.065 33.595 7.273 17.293 37.076 4.533 0 2.180 68 117.321 82 6.807 5.369 945 121 87 281 2002 600.237 193.936 7.928 8.138 6.193 259.781 13.738 35.948 8.382 19.614 39.144 4.751 1 2.605 78 138.354 88 7.377 5.698 1.097 131 115 299 2003 629.566 208.649 7.689 6.418 6.613 273.628 12.148 37.705 8.814 20.202 40.417 4.488 1 2.717 77 176.532 95 7.907 6.137 1.233 141 140 306 2004 663.458 223.028 7.504 6.236 7.140 286.426 12.484 39.630 9.194 20.750 42.972 5.286 1 2.731 77 225.144 97 8.213 6.366 1.339 188 163 313 2005 726.475 242.933 7.901 6.437 7.971 315.366 13.598 42.642 9.887 22.936 47.212 6.489 0 3.028 76 323.037 109 8.934 6.866 1.538 288 209 345 2006 796.695 268.386 7.792 6.476 7.383 348.851 13.972 45.706 10.905 23.983 52.241 7.023 0 3.906 72 401.983 114 9.335 7.075 1.672 413 245 358 2007 837.526 280.557 8.193 6.301 8.072 373.523 14.748 46.655 11.481 25.418 51.124 7.745 1 3.621 89 513.703 116 9.786 7.131 1.787 468 271 370 (Continua)

202 (Continuao) Grupo procedimento Radiologia intervencionista Tomografia computadorizada Medicamentos Hemoterapia Acompanhamento de pacientes Ateno sade Procedimentos especficos para reabilitao Total

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

2000 20 907 57.271 17.342 593.600

2001 13 818 81.713 17.788 200 3.098 666.457

2002 17 903 99.650 18.445 1.005 3.528 738.591

2003 22 975 132.102 18.770 4.778 3.927 806.098

2004 29 1.069 178.217 18.760 7.111 44 3.236

2005 35 1.201 268.591 19.720 10.879 423 3.901

2006 41 1.273 340.112 20.342 16.496 489 4.020 1.198.678

2007 50 1.386 443.632 20.701 23.542 635 3.830 1.351.229

888.602 1.049.512

Fonte: Ministrio da Sade Sistemas de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS.

A partir de 2008, os grupos foram reorganizados de acordo com a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses e Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade (SUS), mas no h correspondncia direta e exaustiva dos itens de programao dessa lista de procedimentos para os grupos da tabela antecessora, conforme a tabela 7.
TABELA 7
Produo ambulatorial de mdia e alta complexidade no SUS, por grupos 2008-2009 (Em milhares)
Grupo procedimento Aes de promoo e preveno em sade Procedimentos com finalidade diagnstica Procedimentos clnicos Procedimentos cirrgicos Transplantes de rgos, tecidos e clulas Medicamentos rteses, prteses e materiais especiais Total 2008 2.402 501.544 358.324 10.811 1.279 534.784 77 1.409.221 Fonte: Ministrio da Sade Sistemas de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS. 2009 3.037 551.484 400.594 11.514 1.579 634.565 0 1.602.773

A partir das tabelas 5, 6 e 7, observa-se que o nmero de procedimentos ambulatoriais especializados per capita e, consequentemente, os valores aplicados, cresceram de forma expressiva durante o perodo em anlise, o que sugere a necessidade de estudos mais detalhados de como essa produo vem sendo realizada no interior de cada grupo de procedimentos.

A Oferta de Servios de Mdia e Alta Complexidade e os Sistemas de Informao

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Quando se compara o crescimento entre os grupos de produo ambulatorial especializada pelos registros no SIA/SUS, no perodo de 2000 a 2007, as maiores taxas so observadas em: busca de rgos para transplante, medicamentos, ressonncia magntica, radiologia intervencionista, quimioterapia, prteses e rteses, e exames ultrassonogrficos. Em relao natureza do prestador de servios, h grandes diferenas quando se compara as internaes e os procedimentos ambulatoriais especializados registrados nos bancos do Datasus. No perodo de 2000 a 2009, cerca de 60% das internaes financiadas pelo SUS foram realizadas em estabelecimentos que no fazem parte da rede prpria de estabelecimentos pblicos de sade, com destaque para os estabelecimentos filantrpicos, onde ocorreram cerca de 40% de todas as internaes registradas no SIH/SUS. No mesmo perodo, cerca de 26% dos procedimentos ambulatoriais especializados registrados no SIA/SUS foram realizados em estabelecimentos que no fazem parte da rede prpria do SUS. A concepo de oferta de servios de sade no Brasil est inserida no mbito da poltica pblica por meio da articulao contextual entre a rede fsica existente e o uso adequado de equipamentos, profissionais e tecnologias para atender s demandas da populao (PIRES et al., 2007). Apesar dessa abrangncia do conceito, no presente estudo a oferta de internaes no SUS foi considerada como a produo paga pelo SUS com recursos federais, traduzida pelas AIH pagas, registradas no Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS. A frequncia e a distribuio dessas AIHs pagas foram utilizadas como proxy para o acesso aos servios, em todo o pas. Conforme j apontado, no perodo avaliado, houve diminuio do nmero de internaes hospitalares e aumento da produo ambulatorial especializada. Contudo, observou-se contnua elevao dos valores monetrios despendidos a ttulo de ambas as rubricas. Desde 1995, o Ministrio da Sade j estabelece limite mximo de AIHs por estado (BRASIL, 1995b). Almeida et al. (2000) relataram decrscimo acentuado no nmero de internaes financiadas pelo SUS (19,54%) entre 1993 e 1996, atribuindo esse resultado introduo de controle mais rigoroso sobre a qualidade dos dados do SIH/SUS e reduo do limite mximo de admisses financiadas pelo SUS. Scatena e Tanaka (2000), em anlise da srie histrica do volume de atendimentos ambulatoriais e internaes no estado de Mato Grosso, no perodo de 1994 a 1998, verificaram a reduo das internaes hospitalares contra a elevao dos atendimentos ambulatoriais. S et al. (2001) tambm constataram a reduo das internaes, com elevao da produo ambulatorial e dos gastos totais, alm da concentrao nas regies Sul e Sudeste, nos anos de 1995 e 1998. A mesma tendncia observada no perodo de 2000 a 2008; em 2009 houve ligeiro aumento do nmero das internaes pagas pelo SUS (3,44%) em relao a 2008.

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Durante todo o perodo observado (2000-2009), as taxas de internao no ultrapassaram o parmetro de cobertura assistencial anual definido pelo Ministrio da Sade. De acordo com informaes constantes na PNAD 2003, a distribuio da oferta das internaes hospitalares sob responsabilidade do SUS manteve-se praticamente inalterada entre os anos de 1998 e 2003: nesse ltimo ano o SUS teria sido responsvel por 67,6% das internaes, proporo ligeiramente superior indicada em 1998 (63,1%). Ainda de acordo com dados da PNAD, o percentual de indivduos que sofreram uma ou mais internaes passou de 6,9%, em 1998, para 7,0%, em 2003, e 7,1%, em 2008. J a AMS indica aumento de 3,90% das internaes realizadas pelo SUS e de 16,45% do total de internaes realizadas no pas, entre 2001 e 2004. Quando se verifica o quantitativo de internaes, observa-se que os registros constantes do SIH/SUS estariam compatveis com os obtidos pelas duas ltimas PNADs. No ano de 2003, foram registradas 12.094.875 internaes no SIH, e a mdia dos registros publicados pela PNAD revela cerca de 12.068.891 internaes no realizadas por meio de planos de sade. Para 2008, encontra-se situao semelhante: no SIH h registro de 11.107.155 internaes, enquanto a mdia dos registros da PNAD indica 10.561.772 internaes no realizadas por meio de planos de sade. Quanto produo ambulatorial, no h possibilidade de comparao entre os dados publicados pelas PNADs e os registrados pelo Sistema Datasus, na medida em que os primeiros se apresentam agregados sem possibilitar a distino entre a produo do SUS e da medicina privada.
5 A PRODUO AMBULATORIAL VERSUS A HOSPITALAR

Ainda que a evoluo da medicina e seu crescente apoio tecnolgico permitam a realizao de maior nmero de procedimentos em regime ambulatorial, a ausncia de proporo entre produo de servios e respectivos valores despendidos, tanto na produo ambulatorial como na hospitalar, observados no Brasil para a ltima dcada, demonstra que a possvel transferncia do registro de procedimentos do sistema hospitalar para o ambulatorial pode ocasionar distores no processo de sistematizao da informao sobre a produo realizada. Alm disso, a obedincia ao limite mximo de internaes estabelecidas pelo Ministrio da Sade pode gerar falsa expectativa de controle, pois h constante aumento no volume de recursos financeiros gastos com a assistncia hospitalar, o que parece indicar a seleo das AIHs mais onerosas para registro, de modo que se cria um vis impeditivo para se conhecer o efetivo perfil das internaes custeadas pelo SUS, conforme j havia sido observado por Scatena e Tanaka (2000). De acordo com Pepe (2009), no se conhece com preciso a extenso da atual cobertura do sistema, tampouco suas variaes locais.

A Oferta de Servios de Mdia e Alta Complexidade e os Sistemas de Informao

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Alm disso, h necessidade de construo de parmetros de cobertura regionais, com base nas reais necessidades da populao, e de verificao se a produo registrada corresponde efetivamente realizada. Variaes nas taxas de interveno entre diferentes mdicos ou diferentes sistemas de sade podem indicar desperdcio de recursos ou adoo de prticas ineficazes (CULYER, 2001). Em relao natureza dos prestadores, verifica-se participao predominante dos estabelecimentos filantrpicos nas internaes, que consomem a maior parte do oramento da assistncia hospitalar. A participao das instituies privadas de forma complementar ao SUS tem previso constitucional, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. Contudo, somente depois de comprovada a necessidade de complementar a rede pblica, sem possibilidade de ampliao desses servios, que deve ser considerada a participao dos servios privados. A partir das fontes de informao analisadas, no foi possvel identificar a capacidade de produo dos estabelecimentos pblicos, nem se ocorre a observncia de seu prvio esgotamento que justifique a complementao com servios privados. Dados da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria -AMS do IBGE de 2002 e 2005 apontaram que 70% dos estabelecimentos privados com internao prestam atendimentos ao SUS. Em 2005, foi registrado que 82,1% do total de leitos privados pertencem a estabelecimentos que informaram prestar atendimento ao SUS. Assim, cerca de 80% do total de estabelecimentos com internao existentes no Brasil realizam internaes para o SUS, demonstrando que o Sistema nico de Sade o principal financiador das internaes no Brasil. Em relao aos estabelecimentos sem internao, os registros da AMS de 2002 e 2005, indicam que cerca de 75% do total so pblicos, apontando, mais uma vez, para a presena predominante do SUS no financiamento dos servios de sade brasileiro. A produo ambulatorial especializada do SUS, conforme visto anteriormente, apresentou crescimento expressivo ao longo da ltima dcada. Entretanto, esse aumento no foi acompanhado da criao de parmetros objetivos para a estimativa da necessidade ou de sua demanda e, principalmente, da melhoria na qualidade de seus registros, de modo que seu controle e sua avaliao permanecem, ainda, como tarefas de difcil execuo.
6 CONSIDERAES FINAIS

Diante do quadro encontrado, verifica-se a necessidade de que seja intensificada a investigao quanto aplicao de recursos pblicos em sade no Brasil, especialmente em procedimentos da assistncia ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade, responsveis por mais de 2/3 da despesa em assistncia mdica do Ministrio da Sade nos ltimos dez anos. A despeito de o SIA e o SIH/SUS permitirem o registro de grande quantidade de informaes que abrangem questes

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epidemiolgicas e de prestao de servios, com aspectos gerenciais e financeiros, parece ter havido enfraquecimento de uma de suas finalidades primrias a identificao da produo de aes e servios de sade induzidas a partir de recursos federais transferidos pelo Ministrio da Sade. Os repasses financeiros por meio de blocos flexibilizaram a aplicao dos recursos de acordo com as peculiaridades da realidade local, mas a precariedade dos respectivos mecanismos de controle tem impedido a correta identificao dos servios prestados e respectiva associao aos pacientes efetivamente atendidos, acarretando, entre outras consequncias, dificuldades para a avaliao da qualidade do prprio sistema de sade. Desse modo, no h evidncias quanto efetiva produo realizada no mbito do SUS, devendo ser realizado controle mais rigoroso sobre a produo ofertada populao brasileira por mecanismos mais eficientes de crtica centralizada nos nveis federal ou local, nesse ltimo caso, pelos prprios estados e municpios. Portanto, enquanto a literatura internacional consolida a metodologia de se conhecer o padro de utilizao dos servios, empregando-o como proxy da necessidade, da demanda ou da oferta de servios, no caso brasileiro, essa estimativa se torna difcil, pois tal padro no conhecido. H limitaes para utilizao das AIH pagas registradas no SIH/SUS como proxy para o acesso aos servios. Distores no preenchimento de formulrios que geram os registros dos sistemas de informao do SUS podem implicar informaes inapropriadas para o planejamento das aes de sade. Algumas crticas levantadas por Levcovitz et al. (2001) quanto aos impactos dos mecanismos de transferncia estipulados pela NOB SUS 01/96, como a no considerao do perfil de necessidades de sade da populao e a ausncia de articulao com o controle de qualidade dos servios prestados ou com a preveno de fraude, ainda parecem pertinentes mais de quinze anos aps a assinatura dessa Norma. Acredita-se que o uso adequado de um sistema semelhante ao idealizado para o Carto Nacional de Sade, previsto desde a NOB 01/1996, seria uma das possveis ferramentas a ser adotadas para maior aproximao entre oferta e demanda de servios pblicos em sade, pois, ao menos teoricamente, todas as aes e os servios de sade poderiam estar diretamente associados ao pronturio do usurio, como acontece no sistema de sade ingls, chamado National Health Service (NHS). Esse tipo de associao permitiria a criao de controles automticos que, por si s, poderiam anular parte das incongruncias observadas na literatura nacional sobre o assunto, tais como: a escolha para registro de procedimentos mais caros dos que so efetivamente realizados, a dupla contagem de pacientes, a quantidade excessiva de exames e at a dissociao entre a capacidade instalada de equipamentos mdicos e sua efetiva utilizao no atendimento da populao. Dessa forma, seria criado ambiente mais adequado para o controle e a avaliao dos servios de sade, alm de permitir a indexao de todos os procedimentos executados no mbito do SUS,

A Oferta de Servios de Mdia e Alta Complexidade e os Sistemas de Informao

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com vinculao ao pronturio do usurio, associao aos profissionais que atuam nessas atividades e s unidades de sade em que foram realizados.
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CAPTULO 10

IMPLEMENTAO DAS NORMAS OPERACIONAIS DA ASSISTNCIA SADE (NOAS): TRANSFERNCIAS DE RECURSOS FEDERAIS PARA A MDIA E ALTA COMPLEXIDADE 2001-2006
Carlos Alexandre Souza de Lima*

1 INTRODUO

As Normas Operacionais da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2001 (BRASIL, 2001) e NOAS-SUS 01/2002 (BRASIL, 2002) , editadas pelo Ministrio da Sade, visaram facilitar o acesso da populao brasileira aos servios de mdia e alta complexidade sob a perspectiva territorial, tendo como fulcro a macroestratgia da regionalizao. Mediante esforos de reorganizao do sistema, com base na elaborao de instrumentos de planejamento, buscou-se, entre outros objetivos, racionalizar os recursos e ampliar a oferta desses servios, seguindo uma lgica de estabelecimento de redes regionais de assistncia. O processo de implementao das NOAS deve ser analisado a partir da elevao gradativa e constante dos recursos pblicos disponibilizados a ttulo de custeio das aes de mdia e alta complexidade, do calendrio do processo de habilitaes de sua distribuio geogrfica e por ltimo, mas no menos importante, pelo atendimento s suas condies. O presente artigo tem por objetivo demonstrar as principais caractersticas do processo que permitiu a implementao das Normas Operacionais da Assistncia Sade, com base em informaes de domnio pblico obtidas no Banco de Dados do Sistema nico de Sade (Datasus), correspondentes aos valores transferidos aos fundos estaduais e municipais classificados no Grupo de Despesa Transferncias mdia e alta complexidade, no perodo de 2001 a 2006.

Ministrio da Defesa. O texto de responsabilidade exclusiva do autor, no representando o pensamento da instituio a que est vinculado. delimalex@gmail.com

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2 ASPECTOS RELACIONADOS LEGISLAO

A Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990a), estabelece, em seu Art. 35, uma combinao de critrios que norteariam a distribuio dos recursos financeiros do Ministrio da Sade aos demais entes federativos. Esse artigo, no entanto, nunca chegou a ser regulamentado. Ainda naquele ano, em 28 de dezembro, foi promulgada a Lei no 8.142 (BRASIL, 1990b), que apresenta a primeira tentativa concreta de normatizao da sistemtica de repasse regular e automtico de recursos aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios. Tendo sido editadas em 1991, 1992, 1993 e 1996, as Normas Operacionais Bsicas (NOB) tiveram por objetivo comum a tentativa de regulamentao das Leis Orgnicas da Sade, sobretudo no que tange a descentralizao de aes para estados e municpios. Dentre essas, as que mais contriburam com o processo de descentralizao, sob o aspecto do estabelecimento dos fluxos financeiros, foram a NOB 93 e a NOB 96. A primeira considerada um marco na descentralizao do financiamento sade, por ter permitido a estados e municpios que caracterizassem suas condies de gesto no SUS de acordo com suas capacidades operacionais, alm de ter institudo a transferncia de recursos pela modalidade fundo a fundo, ou seja, repasses financeiros regulares e automticos do Fundo Nacional de Sade para os fundos estaduais e municipais diretamente vinculados s Secretarias de Sade. J sua sucessora, a NOB 1996, teve como um de seus objetivos dividir a responsabilidade do financiamento entre os trs nveis governamentais (SANTOS; ANDRADE, 2007). Embora constante das diretrizes do Sistema nico de Sade, a regionalizao s vem merecer destaque a partir das NOAS e, mais recentemente, no Pacto pela Sade de 2006, representando uma estratgia de integrao dos sistemas, desde o nvel municipal, com a formao das redes regionais. A ampliao do acesso e a reduo da iniquidade tambm eram objetivos dessa estratgia (VIANA; LIMA; FERREIRA, 2010). A concepo original da diretriz de regionalizao pode ser identificada no Art. 198 da Constituio Federal de 88:
(...) as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I.

descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;

II. atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III. participao da comunidade (...) (BRASIL, 2005. Grifo nosso).

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Viana, Lima e Ferreira (2010, p. 2318), em estudo sobre os condicionantes estruturais da regionalizao, entendem esse mecanismo como:
(...) um processo poltico que envolve mudanas na distribuio de poder e o estabelecimento de um sistema de interrelaes entre diferentes atores sociais (governos, agentes, instituies, cidados) no espao geogrfico. Inclui, ainda, a criao de novos instrumentos de planejamento, integrao, gesto, regulao e financiamento de uma rede de aes e servios de sade no territrio.

Silva e Lima (2008, p. 61) relacionam a regionalizao ao processo que busca a capacidade resolutiva do sistema de sade, tendo como unidades territoriais reas compostas por mais de um municpio, cuja conformao se d de acordo com os seguintes fatores: a densidade populacional, as caractersticas epidemiolgicas e a estrutura de produo sanitria existente. Os autores enfatizam que a equidade e a racionalizao da oferta de bens e servios produzidos pela estrutura sanitria os quais do forma ao modelo assistencial de uma rea representam os objetos de ateno da poltica de regionalizao. A distribuio desses bens e servios deve atender a uma classificao por nveis de complexidade, hierarquizando a assistncia de modo a contribuir para a integrao dos recursos sob uma perspectiva sistmica. Concorrer, assim, para a ampliao do acesso da populao a aes e servios, condio necessria ao atendimento da integralidade da ateno ao indivduo como diretriz constitucional. A regionalizao, de acordo com Bifulco (2009, apud VIANA; LIMA; FERREIRA, 2010, p. 2318) tem, como fator responsvel por sua complexidade, a necessidade de conciliar
(...) institucionalizao de uma rede homognea de servios e intervenes frente a uma grande heterogeneidade territorial; a formalizao da responsabilidade pblica com ampla participao e envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que compem o sistema de sade no territrio e a regulao centralizada com a manuteno da autonomia dos governos locais.

Especificamente no caso do desenvolvimento do SUS, parece ter ocorrido um descompasso entre os processos de descentralizao e de regionalizao em que pese a estreita ligao de ambos prevista na Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 2005) e na Lei no 8.080, de 1990 (BRASIL, 1990a). Esse distanciamento entre eles pode ser atribudo, em um contexto histrico, identificao da descentralizao com o discurso voltado abertura democrtica e busca pela eficincia governamental, enquanto a regionalizao permaneceu carente da devida ateno na forma de uma proposta de poltica pblica at o incio dos anos 2000, com a edio das NOAS. Outros fatores viriam ampliar ainda mais o distanciamento entre os dois processos: a) o reconhecimento da descentralizao quase que exclusivamente sob a dimenso da transferncia da gesto dos

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servios do SUS aos entes subnacionais; b) a formulao de polticas pblicas que no levaram em conta a lgica territorial e c) a descentralizao que privilegiou o nvel municipal, com consequente prejuzo ao fortalecimento do nvel estadual no planejamento regional, isto , o processo de descentralizao acoplado ao desenho federativo consolidado pelas regras constitucionais brasileiras (VIANA; LIMA; FERREIRA, 2010, p. 2318-9).
3 AS NORMAS OPERACIONAIS DA ASSISTNCIA SADE

Com o propsito de corrigir as deficincias das normas anteriores, particularmente no que diz respeito ao processo de regionalizao, foram elaboradas e publicadas as Normas Operacionais da Assistncia Sade (NOAS-SUS 01/2001 e 01/2002). Tais normas resultaram de intensa negociao entre representantes das diferentes esferas governamentais, membros do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) e tiveram como arena decisria a instncia representada pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT) (SOUZA, 2001). Paralelamente, no mbito do Conselho Nacional de Sade (CNS), o processo tambm era acompanhado e discutido. Nesse ltimo frum, ao final do ano 2000, foram relatados problemas relacionados evoluo do processo de descentralizao, identificados a partir de uma avaliao da NOB 96 realizada pela Secretaria Executiva do Ministrio da Sade. O relatrio apresentado por ocasio da 103a Reunio Ordinria do CNS abordara os seguintes tpicos:
I) a alocao dos recursos financeiros do processo de descentralizao no conferira a nfase devida diretriz de regionalizao e hierarquizao; II) a falta de investimentos na ateno bsica sade e no sistema de referncia e contra-referncia; III) a responsabilidade reguladora dos estados na gesto do espao intermunicipais (sic); IV) a ampliao do conceito de Ateno Bsica; V) a mdia complexidade no sofrera reordenao dos servios, no mbito da ateno bsica; VI) a formatao do modelo de ateno bsica; VII) a PPI no mbito da hierarquizao e regionalizao; VIII) a viso errnea da hierarquizao e regionalizao como instncias de gesto; IX) termos de compromisso a serem firmados entre o Ministrio da Sade e os Estados; e X) os reordenamentos do processo de descentralizao devero ser objeto de discusso nas Comisses Tripartite, Bipartite, nos Conselhos de Sade dos Estados e no Conselho Nacional de Sade (Ata da 103 Reunio Ordinria do CNS, 8 e 9/11/2000).

Como deliberao desse colegiado, foi criado um Grupo de Trabalho (GT) destinado a analisar a proposta do relatrio referenciado no pargrafo anterior, o qual era composto por representaes do Ministrio da Sade, do CONASS, do CONASEMS, usurios e prestadores de servios de sade, como titulares, e

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a representao dos profissionais de sade na suplncia. Na Reunio Ordinria seguinte quela, foi apresentada a Minuta de Portaria/Instruo Normativa referente regionalizao da assistncia sade, fundamentada em trs eixos: i) Regionalizao; ii) Fortalecimento da Capacidade de Gesto no SUS; e iii) Reviso dos Critrios de Habilitao e de Desabilitao de municpios e estados (Ata da 104a reunio Ordinria do CNS, 6 e 7/12/2000). Em 26 de janeiro de 2001, foi publicada a Portaria MS/GM no 95, trazendo como anexo a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS-SUS 01/2001). Por essa norma buscava-se o fortalecimento do processo de regionalizao pela pactuao de atribuies e responsabilidades na ateno sade entre os gestores dos diferentes nveis governamentais e tambm pela obrigatoriedade de elaborao, por parte dos estados e do Distrito Federal, de instrumentos de planejamento Planos Diretores de Regionalizao (PDR), Programao Pactuada e Integrada (PPI) e Planos Diretores de Investimento (PDI) , que deveriam conduzir reorganizao do sistema. A nova organizao contribuiria assim para o acesso dos cidados brasileiros aos servios de sade em todos os nveis de ateno, em especial aos de mdia e alta complexidade. A existncia de grandes vazios assistenciais nesses ltimos nveis e a redundncia dos referidos servios em reas economicamente favorecidas e de alta densidade populacional orientaram a elaborao da primeira das NOAS no sentido da macroestratgia de regionalizao (BRASIL, 2001). So considerados peas-chave da poltica em discusso: i) o fortalecimento da capacidade de planejamento e a organizao dos sistemas estaduais; e ii) o papel das Secretarias Estaduais de Sade na articulao e na integrao dos sistemas municipais. A NOAS-SUS 01/2001 apresentava como objetivo geral promover maior equidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e aos servios de sade em todos os nveis de ateno. O trecho transcrito, correspondente ao objetivo da norma, demonstra a preocupao dos responsveis por sua elaborao quanto correo de falhas relacionadas alocao de recursos financeiros da Unio distribudos entre os entes federativos que compem as esferas estadual e municipal. Quanto aos objetivos especficos da norma, os que apresentam maior correlao com a dimenso financeira abordada no presente artigo, so os seguintes: Reverter a lgica do financiamento centrada na oferta de servios, buscando orientar o processo alocativo pelas necessidades de sade e assegurar a sustentabilidade das intervenes prioritrias da poltica de sade. Incrementar o volume absoluto das transferncias fundo a fundo e sua proporo no total das despesas do Ministrio da Sade.

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Definir os limites financeiros de recursos federais alocados em todos os municpios do Pas, considerando suas bases territoriais-populacionais e unidades assistenciais neles sediadas, explicitando os recursos destinados aos residentes e s referncias intermunicipais. Promover maior equidade na alocao de recursos, por meio do aumento de transferncia fundo a fundo de recursos calculados em base per capita, para o financiamento das aes bsicas e aes selecionadas de mdia complexidade (BRASIL, 2001). O processo de Habilitao em Gesto Avanada do Sistema Estadual (GASE) ou em Gesto Plena do Sistema Estadual (GPSE), etapa obrigatria para incio das transferncias de recursos de mdia e alta complexidade para os estados e para o DF de acordo com as NOAS, supunha algumas responsabilidades por parte desses entes subnacionais, assim como o cumprimento de alguns requisitos de naturezas tcnica, financeira e administrativa. Alm da elaborao dos documentos de planejamento (PDR, PPI e PDI), a coordenao do sistema de referncias intermunicipais e interestaduais (Tratamento Fora de Domiclio), a gesto dos sistemas municipais nos municpios no habilitados em nenhuma das condies de gesto e a cooperao tcnico-financeira faziam parte, dentre outras, do rol de atribuies dos gestores estaduais estabelecidas pela NOAS-SUS 01/2001 (BRASIL, 2001). Posteriormente, as Instrues Normativas GM/MS no 1 e no 2, ambas de 6 de abril de 2001, foram elaboradas com a finalidade de regulamentar contedos, instrumentos e fluxos dos processos de habilitao/desabilitao, elaborao, tramitao, requisitos e meios de verificao do PDR, assim como o processo de qualificao de regies/microrregies, previstos na NOAS-SUS 01/2001. Apesar de ter havido considervel adeso ao proposto na referida norma por parte dos estados verificada pela apresentao de verses preliminares do PDR de vinte e dois deles at outubro daquele ano resistncias e questionamentos suscitados pelos gestores estaduais e municipais acabaram por conduzir necessidade de sua reviso (QUEIROZ, 2004). Somente a edio da NOAS-SUS 01/2002, publicada pela Portaria MS/ GM no 373, de 27 de fevereiro de 2002, tornou possvel a finalizao do processo, aps praticamente um ano de debates que envolveram novamente, alm do Ministrio da Sade, representaes dos secretrios estaduais e municipais de sade e o Conselho Nacional de Sade. As dilataes dos prazos para cumprimento de determinadas etapas ilustram adequadamente o grau de dificuldade observado no decorrer do perodo de implementao das NOAS. A Portaria no 976 GM/MS, de 4 de julho de 2001,

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por exemplo, prorrogou o prazo para o envio dos PDR, PPI e PDI estaduais Comisso Intergestores Tripartite. A mesma dificuldade exemplificada pela proposta de prorrogao para entrada da documentao necessria habilitao dos estados naquela comisso, constante do Resumo Executivo da Reunio da CIT, de 18 de abril de 2002. Queiroz (2004, p. 27-30) enumera as dificuldades no processo de implementao das Normas Operacionais da Assistncia Sade, como pertencentes a dois grupos: i) dificuldades estruturais ou conjunturais, dentre elas o comportamento dos atores participantes do processo e os contextos poltico-institucionais; e ii) dificuldades decorrentes da elaborao do texto da norma. No primeiro grupo elenca
(i) as elevadas expectativas, pelos formuladores da norma, em relao aos impactos j produzidos pela expanso alcanada na implantao da ateno bsica. (...) (ii) as resistncias dos titulares das SES para assumir as novas responsabilidades e prerrogativas no contexto de um sistema de sade descentralizado, provocando distores nos modelos de gesto estadual. (...) (iii) o comportamento de alguns representantes dos gestores estaduais e municipais nas instncias de negociao que (...) desconsideraram acordos realizados e revelaram, em algumas situaes, posicionamentos contraditrios com posies defendidas na mesa de negociao, ao conduzirem a discusso em seus estados.

J no grupo de obstculos referentes ao prprio texto da norma em si, a autora enumera os seguintes:
(i) as dificuldades de efetivao da proposta de referncia unicntrica do EPM-1 [Elenco mnimo de procedimentos da mdia complexidade ambulatorial] pelas sedes de mdulos assistenciais. (ii) a vinculao da habilitao de cada municpio ao papel que lhe coube no desenho do PDR estadual (municpios-satlites, sedes de mdulos, plos assistenciais) ao cumprimento das novas exigncias para a habilitao (...) e habilitao do estado nas condies previstas pela NOAS, condies que demandavam concluso e aprovao de todos seus instrumentos de planejamento na CIB e CES.

As datas de publicao das Portarias de Habilitao dos estados e do Distrito Federal em GPSE constantes do quadro 1 transmitem ideia da complexidade do processo. Foi necessrio um perodo de aproximadamente trs anos (2002 a 2004) para que todos os estados e o Distrito Federal fossem habilitados. As NOAS tambm previam, em caso de no cumprimento das condies exigidas de estados e municpios, a possibilidade de anular a habilitao concedida pelo Ministrio da Sade. Para tal eventualidade, assim como na concesso de habilitao, havia regras e possibilidade de recurso por parte do ente subnacional ameaado de perder sua condio de habilitado. A consequncia da desabilitao

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deveria ser a interrupo do fluxo financeiro fundo a fundo. Tal sano, no caso dos estados, no chegou a ser aplicada.
QUADRO 1
Cronologiadas das habilitaes dos estados e do Distrito Federal em gesto plena do sistema estadual de acordo com as normas operacionais da assistncia sade
UF AL CE DF GO SC PA SE RJ PB PR MS MT RS MG RO SP RN AC BA RR AM AP PI PE MA ES TO N da Portaria de Habilitao em GPSE PT. GM n 774 PT. GM n 775 PT. GM n 1122 PT. GM n 1123 PT. GM n 1261 PT. GM n 1262 PT. GM n 1273 PT. GM n 1438 PT. GM n 1439 PT. GM n 1466 PT. GM n 1555* PT. GM n 1556 PT. GM n 2299 PT. GM n 2181 PT. GM n 482 PT GM n 1398 PT. GM n 1827 PT.GM n 1997 PT. GM n 2003* PT. GM n 2278 PT. GM n 219 PT. GM n 221 PT. GM n 801 PT. GM n 1582 PT. GM n 2475 PT. GM n 2514 PT. GM n 2531 Data de assinatura 17/04/2002 17/04/2002 17/06/2002 17/06/2002 10/07/2002 10/07/2002 11/07/2002 13/08/2002 13/08/2002 14/08/2002 29/08/2002 29/08/2002 18/12/2002 27/11/2002 17/04/2003 22/07/2003 19/09/2003 15/10/2003 17/10/2003 28/11/2003 13/02/2004 13/02/2004 30/04/2004 02/08/2004 17/11/2004 23/11/2004 26/11/2004 Previso da vigncia dos efeitos financeiros na Portaria Art. 5 - jun/2002 Art. 4 - jul/2002 Art. 4 - ago/2002 Art. 4 - ago/2002 Art. 4 - ago/2002 Art. 5 - set/2002* Art. 5 - set/2002 Art. 6 - fev/2003 Art. 6 - dez/2002 Art. 6 - abr/2003 Art. 6 - ago/2003 Art. 5 - set/2003 Art. 5 - out/2003 Art. 5 - out/2003* Art. 5 - nov/2003 Art. 5 - fev/2004 Art. 5 - fev/2004 Art. 5 - mai/2004 Art. 5 - jul/2004 Art. 5 - nov/2004 Art. 5 - nov/2004 Art. 5 - nov/2004 Ms/ano do incio das transferncias** ago/02 ago/02 ago/02 ago/02 ago/02 ago/02 ago/02 ago/02 ago/02 ago/02 set/02 set/02 out/03 dez/02 abr/03 ago/03 set/03 out/03 out/03 nov/03 fev/04 fev/04 mai/04 jul/04 nov/04 nov/04 nov/04 Limite financeiro da MAC Art. 1 - Mantido Art. 1 - Mantido Art. 1 - Alterado Art. 1 - Mantido Art. 1 - Mantido Art. 1 - Mantido Art. 1 - Alterado Art. 1 - Alterado Art. 1 - Alterado Art. 1 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado* Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado* Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado Art. 2 e 3 - Alterado

Fontes: Sistema de legislao da sade Sade legis (Ministrio da Sade), Dirio Oficial da Unio e Datasus.

O caso do Distrito Federal emblemtico. Habilitado em GPSE, em 17 de junho de 2002, pela Portaria GM/MS no 1.122, viria a sofrer risco de desabilitao,

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conforme previa a NOAS 01/2002. No Resumo Executivo da Reunio Ordinria da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) realizada em 20 de fevereiro de 2003, consta a seguinte informao:
Desabilitao do DF - os rgos de fiscalizao interna e externa do governo federal realizaram auditoria no SUS do DF e os relatrios apresentam constataes importantes que levaram o MS, seguindo o estabelecido no artigo 21 da Noas (sic) [Instruo Normativa n1 GM/MS de 06 de abril de 2001] que trata do processo de desabilitao de estados, a propor a abertura do processo de desabilitao do DF em gesto plena do sistema pela CIT. O Ministrio est marcando uma reunio (...) com a SES/DF, CONASS e CONASEMS no Gabinete do Ministro, para comunicao das irregularidades verificadas e conceder um prazo de defesa para a Secretaria se manifestar. Ser pautado na prxima reunio da CIT o assunto (Resumo Executivo da Reunio da CIT de 20 de fevereiro de 2003).

O processo de desabilitao do Distrito Federal teve repercusso no Conselho Nacional de Sade, que abordou o tema em mais de uma ocasio. Diz o texto da Ata da 128a Reunio Ordinria do CNS, ocorrida nos dias 12 e 13 de maro de 2003:
ITEM 12 INFORMES DA TRIPARTITE AVALIAO E DEFINIO DAS RELAES ENTRE A TRIPARTITE E O CNS - (...) c) Desabilitao do Distrito Federal: os rgos de fiscalizao interna e externa do Governo Federal realizaram auditoria no SUS do DF e os relatrios apresentaram constataes importantes que levaram o MS a propor a abertura do processo de desabilitao do DF em Gesto Plena do Sistema, pela CIT (...).

Foi formado um Grupo-Tarefa (GT) encarregado de analisar a situao do Distrito Federal quanto possibilidade de desabilitao. O grupo concluiu, ao fim do trabalho, que os motivos que levaram o Ministrio da Sade a propor a referida sano quela Unidade Federativa ainda persistiam. Tal concluso foi apresentada aos membros do CNS em reunio e um dos conselheiros advertiu para a possibilidade de a medida no surtir efeito prtico. Mesmo que a desabilitao fosse levada a termo, o processo de gesto seria mantido e o fluxo dos recursos fundo a fundo no seria interrompido (Ata da 133a Reunio Ordinria do CNS, de 6 e 7/08/2003), o que de fato aconteceu, como pode ser verificado pelos dados do Datasus referentes s transferncias ao Distrito Federal durante o perodo estudado.
4 CLASSIFICAO DOS RECURSOS FEDERAIS DESTINADOS A MDIA E ALTA COMPLEXIDADE

Os recursos federais destinados ao pagamento de aes e servios de mdia e alta complexidade, em anlise neste artigo, dividem-se em trs modalidades, de acordo com a classificao adotada pelo Datasus:

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a) remunerao por servios produzidos: representa pagamentos efetuados pelo Ministrio da Sade diretamente aos prestadores, referentes s internaes hospitalares e aos atendimentos ambulatoriais, excetuados os prestadores de entes subnacionais ento habilitados em Gesto Plena ou Semiplena. Essa era a forma predominante de pagamento ao setor privado/conveniado antes da criao do SUS e sua extino constituiu um dos principais objetivos do processo de descentralizao de recursos federais; b) transferncias aes estratgicas: referem-se aos recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC), criado pela Portaria GM/ MS n 531, de 30 de abril de 1999, e regulamentado pela Portaria GM/MS n 132, de 31 de janeiro de 2001. Esse Fundo tem por objetivo arcar com os pagamentos dos procedimentos de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual, prprios da Cmara Nacional de Compensao, e os decorrentes da execuo de aes consideradas estratgicas; e c) transferncias mdia e alta complexidade: referem-se ao valor dos repasses federais relativos assistncia de alta e mdia complexidade, dirigidas a estados e municpios habilitados em Gesto Plena e Semiplena, estipulado pela Comisso Intergestores Bipartite do estado, homologado pela Secretaria de Ateno Sade (SAS) e publicado no Dirio Oficial da Unio. Embora a NOB 96 tenha institudo a rubrica Gesto Plena do Sistema Estadual, que inclua os repasses de mdia e alta complexidade para estados e municpios habilitados, somente a partir do incio das transferncias dos recursos previstos nas NOAS agosto de 2002 que tal modalidade passou a evidenciar de forma significativa os recursos especficos de mdia e alta complexidade. No grfico 1 pode-se observar o comportamento das modalidades supracitadas no financiamento de aes e servios de mdia e alta complexidade para o perodo de 2001 a 2006. fundamental destacar que a participao da modalidade remunerao por servios produzidos decai ao longo do perodo analisado at desaparecer totalmente em 2005, o que constitui um indicador de sucesso da poltica de descentralizao de recursos para o financiamento de procedimentos de mdia e alta complexidade intensificada pelas NOAS. Essa modalidade representava os pagamentos realizados diretamente pelo Ministrio da Sade aos prestadores que segundo todo o conjunto de orientaes e normas expedidas ao longo

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dos anos anteriores, como demonstrado acima deveriam ser substitudos por transferncias fundo a fundo. Desempenho oposto observado na modalidade transferncias aes estratgicas, cujos recursos compem o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC). Os recursos do FAEC correspondem a uma parcela mnima em 2001 e crescem nos anos subsequentes at se estabilizarem a partir de 2004. Em terceiro lugar, destaca-se o aumento da participao da modalidade transferncias mdia e alta complexidade, a qual se refere ao valor das transferncias fundo a fundo relativas assistncia de alta e mdia complexidade direcionadas a estados e municpios habilitados em Gesto Plena e Semiplena. A tabela 1 apresenta com maior preciso os valores correspondentes ao grfico 1.
GRFICO 1
Participao dos diferentes grupos de despesas nas transferncias anuais de recursos financeiros de mdia e alta complexidade aos estados, Distrito Federal e municpios 2001-2006 (Em R$ bilhes)
16,00 14,00 12,00 Bilhes 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 5,87 0,14 4,81 2001 6,29 0,61 4,92 2002 8,34 11,57 12,83 12,88

1,24 3,31 2003 1,95 0,56 2004 2,34 2005 2,23 2006

Remunerao por servios produzidos Transferncias - aes estratgicas Transferncias - mdia e alta complexidade

TABELA 1

222

Valores anuais destinados mdia e alta complexidade transferidos aos estados, Distrito Federal e municpios, por grupo de despesa 2001-2006 (Em R$ 1,00 corrente)
2003 3.313.894.214,14 1.239.330.286,00 8.341.162.350,87 11.565.079.939,19 12.826.651.403,24 12.878.797.579,90 1.951.707.647,01 2.337.607.520,72 2.233.448.915,82 555.519.374,64 2004 2005 2006 Total 13.597.598.224,62 8.505.257.070,21 57.768.690.639,85

2001

2002

Remunerao por servios produzidos

4.811.167.964,43

4.917.016.671,41

Transferncias aes estratgicas

135.113.574,09

608.049.126,57

Transferncias - mdia e alta complexidade 12.894.386.851,01 14.072.306.960,84 15.164.258.923,96

5.865.457.055,17

6.291.542.311,48

Valores agregados anuais de mdia e alta

10.811.738.593,69

11.816.608.109,46

15.112.246.495,72

79.871.545.934,68

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Fonte: Banco de dados do Sistema nico de Sade Datasus.

Implementao das Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas)

223

O recorte temporal eleito para esta anlise do impacto das Normas Operacionais de Assistncia Sade sobre o financiamento federal da mdia e alta complexidade (MAC) correspondeu ao perodo de vinte e cinco meses, compreendido entre os anos de 2001 a 2005: doze que antecederam e doze que sucederam aos meses em que foram publicadas as Portarias de Habilitao em Gesto Plena do Sistema Estadual. O foco da anlise a evoluo das transferncias fundo a fundo. Os montantes destinados ao conjunto de municpios de cada um dos estados nos perodos correspondentes tambm foram verificados, a fim de comparar as evolues dos fluxos financeiros direcionados aos fundos municipais e estaduais. Ainda no sentido de criar parmetros de comparao e tendo em vista a irregularidade nos fluxos de valores transferidos, foram calculadas as mdias aritmticas mensais referentes aos valores recebidos pelos estados, por seus municpios (em conjunto) e pelo Distrito Federal, correspondentes aos seguintes perodos: a) de doze meses anteriores ao ms de habilitao at o ms que antecedeu o incio da transferncia dos recursos financeiros atribudos GPSE pela NOAS; b) do primeiro ms em que houve transferncia de recursos sob a rubrica de GPSE/NOAS at o dcimo segundo ms aps o ms de habilitao de cada uma das Unidades Federativas.
5 DINMICA DAS HABILITAES

Os resultados do estudo trazem informaes que caracterizam importantes aspectos do processo de implementao das Normas Operacionais da Assistncia Sade 01/2001 e 01/2002. Algumas consideraes gerais podem ser preliminarmente destacadas a partir da cronologia das publicaes de Portarias de Habilitao dos estados e do Distrito Federal e do incio das transferncias pela rubrica GPSE/NOAS a esses entes: 1. Os primeiros estados habilitados em Gesto Plena do Sistema Estadual Alagoas e Cear tiveram suas Portarias publicadas em 17 de abril de 2002, ou seja, pouco mais de quatorze meses aps a entrada em vigor da NOAS 01/2001. O estado de Tocantins, ltimo habilitado, teve sua Portaria publicada em 26 de novembro de 2004; exatos dois anos e onze meses aps a publicao da mesma norma.

224

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

2. O incio das transferncias fundo a fundo para estados e Distrito Federal sob a rubrica GPSE/NOAS s teve incio no ms de agosto de 2002 quatro meses aps a publicao das primeiras Portarias de Habilitao. Essas transferncias foram interrompidas em novembro de 2006. 3. Vinte e um estados passaram a receber os recursos no decurso do bimestre posterior s datas de publicao das suas Portarias de Habilitao. 4. Quatorze Unidades Federativas foram habilitadas no ano de 2002, seis em 2003 e sete em 2004.
6 RECURSOS FEDERAIS PARA MDIA E ALTA COMPLEXIDADE

Os dados coletados permitem inferir que para todas as Grandes Regies houve aumento progressivo nos dispndios federais para mdia e alta complexidade no decorrer do perodo (tabela 2), correspondendo a uma variao mdia para todas as regies de 139,78%, considerados valores correntes.

TABELA 2

Recursos financeiros do SUS repassados aos estados e municpios, destinados mdia e alta complexidade, incluindo remunerao por servios produzidos e FAEC 2011-2006 (Em R$ 1,00 corrente)
2003 693.684.202,26 3.168.273.466,76 6.281.187.669,04 1.898.275.694,28 852.965.818,67 12.894.386.851,01 14.072.306.960,84 15.164.258.923,96 956.796.744,99 1.029.122.472,83 2.052.057.923,28 2.212.246.264,83 2.261.313.337,65 1.021.252.484,13 15.112.246.495,72 6.719.235.239,66 7.239.190.444,25 7.218.994.623,61 3.528.576.922,36 3.781.096.326,68 3.714.227.722,94 815.640.130,55 902.603.415,37 896.458.327,39 4.475.623.651,89 19.591.052.059,11 38.758.260.490,50 11.799.165.191,83 5.247.444.541,35 79.871.545.934,68 2004 2005 2006 Totais no perodo Percentual 5,60% 24,53% 48,53% 14,77% 6,57% 100%

Regio

2001

2002

553.040.413,61

614.197.162,71

2.585.920.890,48

2.812.956.729,89

Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste

5.403.304.001,65

5.896.348.512,29

Regio Sul

1.618.712.044,85

1.756.559.926,94

Regio Centro-Oeste

650.761.243,10

736.545.777,63

Total

10.811.738.593,69

11.816.608.109,46

Implementao das Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas)

Fonte: Banco de dados do Sistema nico de Sade Datasus.

225

226

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Os maiores percentuais de aumento, comparando-se apenas os anos situados nas extremidades do recorte temporal (2001 e 2006), couberam s regies Norte (62,10%) e Sul (56,93%) e os menores corresponderam s regies Nordeste (43,63%), Centro-Oeste (39,70%) e Sudeste (33,60%) (tabela 3).
TABELA 3
Regio Norte Nordeste Sudeste Centro-Oeste Sul Total

Percentual de aumento para cada regio, considerados os anos 2001 e 2006


2006 (R$) 896.458.327,39 3.714.227.722,94 7.218.994.623,61 2.261.313.337,65 1.021.252.484,13 15.112.246.495,72 Fonte: Banco de dados do Sistema nico de Sade Datasus. 2001 (R$) 553.040.413,61 2.585.920.890,48 5.403.304.001,65 1.618.712.044,85 650.761.243,10 10.811.738.593,69 Variao (%) 62,10% 43,63% 33,60% 39,70% 56,93% 39,78%

Entretanto, apesar dos aumentos verificados na alocao de recursos federais, a participao relativa dos recursos destinados a estados e municpios, por regio, para financiamento da mdia e alta complexidade, no apresentou variaes significativas de 2001 a 2006. Os grficos 2 e 3 demonstram os percentuais de recursos de mdia e alta complexidade destinados a estados, Distrito Federal e municpios, por Grandes Regies, nos anos de 2001 e 2006, respectivamente. As maiores se encontraram nas regies Norte (de 5,12% para 5,93%), Centro-Oeste (de 6,02% para 6,76%) e Nordeste (de 23,92% para 24,58%). As regies Sul (de 14,97% para 14,96%) e Sudeste (de 49,98% para 47,77%) apresentaram redues nos percentuais de participao. A leitura desses dados indica ter havido pequena reduo na desigualdade no tocante distribuio de recursos federais entre as regies.

Implementao das Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas)

227

GRFICO 2

Percentual (por regio) do total de recursos financeiros de mdia e alta complexidade transferidos a estados, Distrito e Municpios 2001 (Em %)
6,02 5,12

14,97 23,92

49,98

GRFICO 3

Percentual (por regio) do total de recursos financeiros de mdia e alta complexidade transferidos a estados, Distrito e Municpios 2006 (Em %)
6,76 5,93

14,96 24,58

47,77

Com o objetivo de avaliar o processo de descentralizao, por meio do comportamento das transferncias fundo a fundo, foram comparados os valores da rubrica denominada Gesto Plena do Sistema Estadual (NOAS) transferidos a cada estado, durante o perodo referente ao recorte eleito para o estudo, qual seja, de 2001 a 2005. Ressalte-se que essa rubrica foi considerada representativa pelo fato de corresponder a 72,33% do total de recursos de mdia e alta complexidade destinado a estados e municpios entre os anos de 2001 e 2006.

228

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

A tabela 4 apresenta, em valores correntes, as diferenas entre as mdias mensais de recursos do Ministrio da Sade transferidos aos fundos estaduais e municipais, comparando os perodos anterior e posterior ao incio das transferncias creditadas habilitao em Gesto Plena do Sistema Estadual pela NOAS.
TABELA 4
Variao das mdias mensais de transferncias de MAC para UF e seus respectivos municpios, antes e aps o incio sob a rubrica GPSE/NOAS (Em R$ 1,00 corrente)
Unidade da Federao Mdia transferncias UF + conjunto de municpios antes da GPSE/NOAS (R$) 32.309.226,03 51.273.654,61 24.462.447,47 21.416.357,78 11.890.420,17 22.212.909,45 9.736.308,66 72.148.328,20 21.124.534,10 6.912.463,23 54.920.759,47 8.061.728,88 7.145.748,52 26.468.532,49 7.311.621,83 586.090,48 2.362.830,06 4.350.839,92 82.291.064,90 13.644.149,29 2.173.867,86 4.665.290,27 13.735.165,53 1.108.475,76 212.137,18 Mdia transferncias UF + conjunto de municpios depois da GPSE/NOAS (R$) 30.787.996,12 50.726.887,24 25.027.294,58 22.399.525,46 13.001.672,17 24.602.832,29 11.491.622,96 88.918.573,46 28.944.585,14 10.596.021,59 85.144.633,57 15.874.513,01 14.418.329,38 54.128.525,33 15.717.061,91 1.538.520,18 6.312.758,38 12.689.270,25 252.903.849,91 48.308.722,81 8.134.657,21 18.590.302,94 71.180.217,70 9.052.798,73 2.474.324,48 Variao sobre a mdia inicial (%) -4,71 -1,07 2,31 4,59 9,35 10,76 18,03 23,24 37,02 53,29 55,03 96,91 101,77 104,50 114,96 162,51 167,17 191,65 207,33 254,06 274,20 298,48 418,23 716,69 1.066,38 (Continua)

Cear Paran Santa Catarina Par Alagoas Gois Distrito Federal* Rio de Janeiro Maranho Mato Grosso do Sul Minas Gerais Piau Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Paraba Roraima Rondnia Mato Grosso So Paulo Pernambuco Sergipe Esprito Santo Bahia Tocantins Amap

Implementao das Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas)


(Continuao) Mdia transferncias UF + conjunto de municpios antes da GPSE/NOAS (R$) 924.050,57 134.620,65 503.583.623,35 Mdia transferncias UF + conjunto de municpios depois da GPSE/NOAS (R$) 13.123.943,01 3.082.549,25 939.171.989,09 Variao sobre a mdia inicial (%) 1.320,26 2.189,80 86,50

229

Unidade da Federao

Amazonas Acre Soma mdias mensais (Brasil)

Fonte: Banco de dados do Sistema nico de Sade Datasus. Nota: * No h transferncia para fundos municipais, no caso do DF, em virtude da sua peculiaridade como ente federativo.

A maior parte dos estados teve aumento na mdia mensal de transferncias (conjunto de estados e municpios). O estado do Cear, j habilitado pela NOB 96 em janeiro de 2001,1 ao contrrio dos demais, teve sua mdia mensal de transferncias financeiras de mdia e alta complexidade reduzida aps o incio do recebimento de recursos pela rubrica GPSE/NOAS, considerando-se apenas o perodo eleito para o estudo. O mesmo ocorreu com o estado do Paran habilitado pela norma acima referida em dezembro de 19992 o qual, apesar de ter sua mdia mensal reduzida, continuou a figurar entre os seis estados que apresentaram as maiores mdias de recursos de MAC recebidos no perodo. Alm da j citada reduo das mdias mensais dos recursos de mdia e alta complexidade transferidos aos estados do Cear e do Paran, verifica-se que houve variao de at 10% para Santa Catarina, Par e Alagoas; acima de 10% e abaixo de 100%, para Gois, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Maranho, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais e Piau; entre 100% e 200%, para Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Paraba, Roraima, Rondnia e Mato Grosso; de 200% a 1.000%, para So Paulo, Pernambuco, Sergipe, Esprito Santo, Bahia e Tocantins; por fim, Amap, Amazonas e Acre apresentaram variao maior que 1.000%, em valores correntes. Vale ressaltar mais uma vez que, no caso especfico do Distrito Federal, no houve transferncia aos fundos municipais pelo fato de se tratar de ente subnacional com caracterstica poltico-administrativa diversa dos demais entes federativos. Deve ser relembrado que as mdias apresentadas se referem, nesses casos, apenas evoluo dos recursos destinados MAC por meio da modalidade transferncia fundo a fundo, ou seja, as variaes apresentadas no incluem a evoluo do conjunto dos recursos destinados MAC em cada estado. As tabelas 5 e 6 apresentam em separado, respectivamente, as variaes nas mdias das transferncias relativas aos estados (fundos estaduais) e aos municpios (fundos municipais), por estado. O Distrito Federal, por sua condio peculiar como ente
1. Portaria no 01/GM, de 2 de janeiro de 2001. 2. Portaria GM/MS no 1.362, de 7 de dezembro de 1999.

230

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

federativo, no foi representado nessas ltimas planilhas. Deve ser considerado o fato de que, a partir do incio do perodo de vigncia da NOAS-SUS 01/2001, Bahia, Cear, Gois, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, alm do Distrito Federal, j se encontravam habilitados em Gesto Plena do Sistema Estadual pela NOB 01/96, recebendo, portanto, recursos de mdia e alta complexidade provenientes de tal rubrica. Com relao ao bloco correspondente soma dos valores transferidos somente aos fundos estaduais (tabela 5), pode-se notar que Cear, Par e Santa Catarina apresentaram decrscimos em suas mdias mensais de transferncias de mdia e alta complexidade, sendo a mdia do primeiro reduzida em aproximadamente um quarto e a do segundo em um quinto. Paran, Gois e Alagoas tiveram variao positiva, mas inferior a 30%. A partir da, todos os estados tiveram aumentos percentuais das transferncias aos fundos estaduais da ordem de trs a quatro dgitos: na faixa entre 400% e 1.000%, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, So Paulo, Maranho, Rio Grande do Norte, Sergipe e Esprito Santo; de 1.000% a 2.000%, Piau, Mato Grosso, Paraba, Roraima e Pernambuco, e acima de 2.000%, Acre, Amazonas, Rondnia, Tocantins, Amap e Rio Grande do Sul, com destaque para a Bahia, que teve sua mdia mensal de transferncias de mdia e alta complexidade elevada a um patamar de mais de trinta e trs vezes a mdia inicial.
TABELA 5
Variao das mdias mensais de transferncias de MAC para UF (somente), antes e aps o incio dos repasses sob a rubrica GPSE/NOAS (Em R$ 1,00 corrente)
Unidade da Federao Cear Par Santa Catarina Paran Gois Alagoas Rio de janeiro Minas Gerais Mato Grosso do Sul So Paulo Maranho Rio Grande do Norte Sergipe Esprito Santo Mdia transferncias UF antes da GPSE/NOAS (R$) 16.846.720,37 5.846.995,76 14.566.723,90 26.104.744,96 8.460.214,74 4.123.481,22 3.859.348,81 5.398.340,49 517.637,87 17.894.650,52 778.366,52 688.068,47 523.061,15 1.573.657,47 Mdia transferncias UF depois da GPSE/NOAS (R$) 12.790.824,09 4.683.949,66 14.165.609,21 27.038.552,96 9.350.078,09 5.076.733,57 22.480.217,36 33.537.290,51 3.726.683,54 139.238.757,59 6.141.519,10 5.510.306,17 4.393.312,63 15.316.899,58 Variao sobre a mdia inicial (%) -24,08 -19,89 -2,75 3,58 10,52 23,12 482,49 521,25 619,94 678,10 689,03 700,84 739,92 873,33 (Continua)

Implementao das Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas)


(Continuao) Unidade da Federao Piau Mato Grosso Paraba Roraima Pernambuco Acre Amazonas Rondnia Tocantins Amap Rio Grande do Sul Bahia Soma mdias mensais Mdia transferncias UF antes da GPSE/NOAS (R$) 565.067,54 657.319,90 549.503,06 68.998,92 1.780.806,30 133.092,76 496.616,07 142.068,42 280.192,96 75.876,24 866.224,60 1.607.451,20 114.405.230,18 Mdia transferncias UF depois da GPSE/NOAS (R$) 6.323.884,17 8.085.509,48 7.143.104,80 951.209,84 34.799.568,53 3.065.556,32 12.072.965,43 3.553.986,07 7.712.241,12 2.118.735,46 25.921.385,67 53.558.963,99 468.757.844,92 Variao sobre a mdia inicial (%) 1.019,14 1.130,07 1.199,92 1.278,59 1.854,15 2.203,32 2.331,05 2.401,60 2.652,48 2.692,36 2.892,46 3.231,92 309,73

231

Fonte: Banco de dados do Sistema nico de Sade Datasus.

Os conjuntos de municpios do Paran e do Rio de Janeiro tiveram suas mdias mensais reduzidas (tabela 5). Os de Alagoas, Minas Gerais, Esprito Santo, Mato Grosso do Sul e Santa Catarina tiveram para seus municpios variao no superior a 10%; a partir da e at os 100%, os municpios de Gois, Rio Grande do Sul, Maranho, Roraima, Par, Pernambuco, Cear, Rondnia, Mato Grosso, Paraba, Piau, Rio Grande do Norte, Bahia, Tocantins e So Paulo; acima dos 100%, somente os de Sergipe, Amazonas, Amap e, com aumento superior a 1.000%, os municpios do Acre. A hiptese mais provvel para esses aumentos pode ser explicada pela inteno dos idealizadores da poltica em questo de reforar as redes regionais de assistncia menos desenvolvidas, tais como as ltimas citadas.
TABELA 6
Variao das mdias mensais de transferncias de MAC para municpios (em conjunto) por UF, antes e aps o incio dos repasses sob a rubrica GPSE/NOAS (Em R$ 1,00 corrente)
Unidade da Federao Mdia transferncias a municpios por UF antes da GPSE/NOAS (R$) 25.168.909,65 68.288.979,40 7.766.938,95 49.472.221,76 Mdia transferncias a municpios por UF depois da GPSE/NOAS (R$) 23.688.334,28 66.438.356,10 7.924.938,60 51.835.467,06 4,78 (Continua) Variao sobre a mdia inicial (%) -5,88 -2,71 2,03

Paran Rio de Janeiro Alagoas Minas Gerais

232 (Continuao)

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Unidade da Federao

Mdia transferncias a municpios por UF antes da GPSE/NOAS (R$) 3.091.632,80 6.394.825,37 9.895.723,56 25.602.307,90 13.752.694,71 20.346.167,58 517.091,56 15.569.362,01 11.863.343,00 15.462.505,66 2.220.761,64 3.693.520,02 6.762.118,77 7.496.661,34 6.457.680,06 12.127.714,33 828.282,80 64.396.414,38 1.650.806,71 427.434,51 136.260,95 1.527,89 379.391.887,29

Mdia transferncias a municpios por UF depois da GPSE/NOAS (R$) 3.273.403,36 6.869.338,05 10.861.685,37 28.207.139,66 15.252.754,20 22.803.066,04 587.310,34 17.715.575,80 13.509.154,29 17.997.172,03 2.758.772,31 4.603.760,77 8.573.957,11 9.550.628,85 8.908.023,21 17.621.253,71 1.340.557,61 113.665.092,32 3.741.344,58 1.050.977,58 355.589,03 16.992,94 459.150.645,20

Variao sobre a mdia inicial (%) 5,88 7,42 9,76 10,17 10,91 12,08 13,58 13,78 13,87 16,39 24,23 24,64 26,79 27,40 37,94 45,30 61,85 76,51 126,64 145,88 160,96 1.012,18 21,02

Esprito Santo Mato Grosso do Sul Santa Catarina Rio Grande do Sul Gois Maranho Roraima Par Pernambuco Cear Rondnia Mato Grosso Paraba Piau Rio Grande do Norte Bahia Tocantins So Paulo Sergipe Amazonas Amap Acre Soma mdias mensais

Fonte: Banco de dados do Sistema nico de Sade.

A distribuio de recursos financeiros de mdia e alta complexidade advindos da implementao das NOAS evidenciou, de modo geral, que a variao percentual global das mdias mensais, em valores correntes, referentes aos repasses da Unio aos estados, foi de 309,73%, enquanto a dos repasses aos municpios foi de 21,02%, segundo os dados analisados nas tabelas 5 e 6. Cear, Par e Santa Catarina representam excees, pois tiveram reduo das mdias mensais de repasses de MAC a eles destinados, tomando-se por base o perodo estudado. Levando-se em considerao a proposta de atribuir s Secretarias de Sade Estaduais a responsabilidade pela organizao e pela articulao das redes de sade ao nvel regional consonante com a poltica de sade ento vigente plausvel que os estados viessem efetivamente a receber recursos proporcionalmente maiores que os recursos recebidos pelos municpios existentes em seus territrios. A partir de agosto de 2002, houve

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considervel elevao de repasses financeiros efetuados pelo Ministrio da Sade, destinados a compor mensalmente os tetos financeiros dos estados a ttulo de custeio das aes de mdia e alta complexidade em todo o pas. Entre abril de 1998 e julho de 2002 o total de transferncias de recursos financeiros do Ministrio da Sade destinados ateno em mdia e alta complexidade para estados e DF havia sido de 3,3 bilhes e para municpios, 16,39 bilhes, perfazendo o total de 19,69 bilhes, em valores correntes. De agosto de 2002 a novembro de 2006, foram transferidos aos entes subnacionais, a ttulo do custeio de consultas e procedimentos de mdia e alta complexidade, sob a rubrica GPSE/NOAS, um total de 23,27 bilhes a estados e Distrito Federal e a municpios, 24,85 bilhes, totalizando 48,13 bilhes, tambm em valores correntes. O aumento global para estados, Distrito Federal e municpios, comparados os dois perodos de igual durao (52 meses), corresponde a 144,38%. A variao para os estados e o DF foi de 605,21% e para os municpios em conjunto, 51,60%. Deve-se destacar que esse resultado, obtido a partir dos recursos transferidos fundo a fundo, reflete o grau de aderncia ao processo de descentralizao da Gesto. Os recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC) e a Remunerao por Servios Produzidos no foram considerados para efeito desta anlise. As dinmicas dos processos de habilitao dos entes federativos e de transferncia de recursos financeiros do Ministrio da Sade a estados, Distrito Federal e municpios verificada pela leitura dos dados coletados com a finalidade de fundamentar o presente artigo demonstram distanciamento, em algum grau, entre o objetivo das normas e os seus efeitos reais no tocante ao padro distributivo dos recursos de mdia e alta complexidade na perspectiva da regionalizao. A poltica expressa pelas NOAS bem sucedida no tocante elevao dos tetos financeiros de mdia e alta complexidade para a maioria dos estados e o Distrito Federal e, tambm, no que tange ao aumento das transferncias fundo a fundo. O presente estudo indica que, a partir da implementao das NOAS, os recursos financeiros da MAC para as unidades federativas, de modo geral, ultrapassaram o critrio meramente incremental, embora no necessariamente de acordo com alguns dos objetivos especficos dessas normas, tais como:
Reverter a lgica do financiamento centrada na oferta de servios, buscando orientar o processo alocativo pelas necessidades de sade [...]; Definir os limites financeiros de recursos federais alocados em todos os municpios do Pas, considerando suas bases territoriais-populacionais e unidades assistenciais neles sediadas, explicitando os recursos destinados aos residentes e s referncias intermunicipais [...]; Promover maior equidade na alocao de recursos, por meio do aumento de transferncia fundo a fundo de recursos calculados em base per capita, para o financiamento das aes bsicas e aes selecionadas de mdia complexidade (BRASIL, 2001).

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7 CONSIDERAES FINAIS

O efeito pretendido pelo Ministrio da Sade com a implementao das NOAS era o de reorganizar os sistemas de sade regionais, contribuindo, desse modo, para a melhoria do acesso aos servios de sade em todos os nveis de ateno. Isso explicaria a ampliao do aporte de recursos financeiros especialmente destinados a mdia e alta complexidade para estados, Distrito Federal e municpios, os quais seriam automaticamente transferidos desde que houvesse a assuno de determinadas responsabilidades e o cumprimento de uma srie de requisitos como contrapartida dos entes subnacionais. Entre eles, pode-se destacar como fundamental a efetiva utilizao de instrumentos de planejamento, tais como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR). No entanto houve, desde o incio do processo, recorrente flexibilizao dos critrios e dilatao dos prazos para cumprimento das etapas necessrias habilitao a partir de arenas decisrias, como a Comisso Intergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Sade. Prova irrefutvel disso o processo de desabilitao do Distrito Federal, para o qual foi dado tratamento eminentemente poltico soluo de uma questo tcnica prevista nas Normas Operacionais da Assistncia Sade. Ao longo do perodo analisado observou-se, em relao aos recursos federais destinados a mdia e alta complexidade, que: 1. A evoluo do total dos dispndios federais (todas as modalidades) a ttulo de mdia e alta complexidade entre 2001 e 2006, em valores correntes, foi de 10,8 bilhes a 15,1 bilhes, aproximadamente, apresentando crescimento nominal de 39,8%. 2. A participao da modalidade remunerao por servios produzidos decresce ao longo do perodo analisado at desaparecer totalmente em 2005, o que constitui indicador de sucesso da poltica de descentralizao de recursos intensificada pelas NOAS. 3. Os recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC), que tem por objetivo arcar com os pagamentos dos procedimentos de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual e os decorrentes da execuo de aes consideradas estratgicas, correspondiam a uma parcela mnima em 2001, mas crescem nos anos subsequentes at se estabilizarem a partir de 2004. 4. A modalidade transferncias mdia e alta complexidade, que se refere ao valor das transferncias fundo a fundo direcionadas a estados e municpios habilitados em Gesto Plena e Semiplena, teve crescimento importante e, isoladamente, representou evoluo de 5,8 bilhes a

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12,9 bilhes de 2001 a 2006, com crescimento nominal de 122,4%. Indubitavelmente mesmo considerando a taxa mdia de inflao no perodo em anlise houve considervel aumento no aporte de recursos financeiros para estados e municpios, consideradas as trs modalidades de dispndios da mdia e alta complexidade. Os maiores percentuais de aumento, comparando-se apenas os anos situados nas extremidades do recorte temporal (2001 e 2006), couberam s regies Norte (62,1%) e Sul (56,9%), e os menores corresponderam s regies Nordeste (43,6%), Centro-Oeste (39,7%) e Sudeste (33,6%). A pergunta que precisa ser respondida se, de fato, o aumento do aporte de recursos de mdia e alta complexidade destinado s Unidades Federativas correspondeu ao objetivo das NOAS, quanto promoo de maior equidade na alocao de recursos e melhoria do acesso dos cidados brasileiros aos servios de sade nesses nveis de ateno, particularmente sob a vertente da macroestratgia de regionalizao. Em relao s mudanas na distribuio regional dos recursos, como visto anteriormente, as alteraes no foram muito significativas. Tomando-se como base a participao percentual de cada regio nas alocaes federais para mdia e alta complexidade nos anos de 2001 e 2006, obtm-se os seguintes resultados: Norte (de 5,12% para 5,93%), Centro-Oeste (de 6,02% para 6,76%), Nordeste (de 23,92% para 24,58%), Sul (de 14,97% para 14,96%) e Sudeste (de 49,98% para 47,77%). Contudo, importante ressaltar que os aumentos de participao, ainda que pequenos, beneficiaram as regies com menor oferta de servios. Em relao ao acesso, ao que parece, no existem muitos estudos disponveis que tenham por base a anlise dos PDR de cada um dos estados ou de outras fontes de informao. Estudos de tal natureza poderiam vir a comprovar se, em unidades nas quais a poltica de regionalizao tenha sido bem sucedida do ponto de vista financeiro, ou seja, a alocao de recursos tenha sido conduzida em observncia ao princpio da equidade, poderia ter havido, concomitantemente, reorganizao do sistema de sade regional, acarretando melhorias no acesso.
REFERNCIAS

ATA DA CENTSIMA TERCEIRA REUNIO ORDINRIA DO CNS. Braslia: Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade, 103 Reunio, nov. 2000. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/atas/atas_00.htm>. Acesso em: 31 jul. 2011. ATA DA CENTSIMA QUARTA REUNIO ORDINRIA DO CNS. Braslia: Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade, 104 Reunio, dez. 2000. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/atas/atas_00.htm>. Acesso em: 31 jul. 2011.

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ATA DA CENTSIMA VIGSIMA OITAVA REUNIO ORDINRIA DO CNS. Braslia: Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade, 128 Reunio, mar. 2003. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/atas/atas_03.htm>. Acesso em: 31 jul. 2011. ATA DA CENTSIMA TRIGSIMA TERCEIRA REUNIO ORDINRIA DO CNS. Braslia: Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade, 133 Reunio, ago. 2003. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/ atas/atas_03. htm>. Acesso em: 31 jul. 2011. BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo, e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. 1990a. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lei8080.pdf>. Acesso em 31 jul. 2011. ______. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de sade e d outras providncias. 1990b. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/Lei8142.pdf>. Acesso em: 31 jul. 2011. ______. Constituio (1988). Da Sade. In:______. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 25 ed. Ttulo VIII, cap. II, seo II. So Paulo: Atlas, 2005. ______. Ministrio da Sade. Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS SUS 01/2001. Braslia, DF: 2001. ______. Ministrio da Sade. Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS SUS 01/2002. Braslia, DF: 2002. QUEIROZ, L. F. N. A regionalizao da assistncia sade no Brasil: avanos e dificuldades na implantao da NOAS-SUS. Res Pvblica, Brasilia, v. III, n. 04, p. 9-36, 2004. SANTOS L.; ANDRADE, L. O. M. SUS: o espao da gesto inovada e dos consensos interfederativos - aspectos jurdicos, administrativos e financeiros. Campinas: Instituto de Direito Sanitrio Aplicado, 2007. 165 p. SILVA, J. P. V.; LIMA, J. C. Sistema nico de Sade: reafirmando seus princpios e diretrizes para fazer avanar a reforma sanitria brasileira. In: ______. Ministrio da Sade. Textos de apoio em polticas de sade. Escola Politcnica Joaquim Venncio (Org.). Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. 240 p.

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SOUZA, R. R. A regionalizao no contexto atual das polticas de sade. Cincia & Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 451-555, 2001. VIANA, A. L. D.; LIMA, L. D; FERREIRA, M. P. Condicionantes estruturais da regionalizao na sade: tipologia dos Colegiados de Gesto Regional. Cincia e Sade Coletiva. Rio de Janeiro, n. 15, v. 5, p. 2.317-26. 2010.

CAPTULO 11

UMA ANLISE DOS INCENTIVOS COLUSO, NA INDSTRIA FARMACUTICA BRASILEIRA, GERADOS PELA AMEAA DA ENTRADA DE MEDICAMENTOS GENRICOS
Paulo Augusto P. de Britto* Luiz Guilherme de Oliveira**

1 INTRODUO

Em setembro de 1999, aps denncia formal apresentada pelo Conselho de Farmcia do Distrito Federal, a Secretaria de Direito Econmico do Ministrio da Justia (SDE) instaurou processo administrativo para investigar suposta tentativa de frear a entrada de medicamentos genricos no mercado brasileiro. A denncia atribua a um importante conjunto importante de laboratrios brasileiros farmacuticos instalados no Brasil a formao de cartel cujo objetivo seria o de criar dificuldades comercializao de medicamentos genricos no Brasil, o que limitaria o acesso de novas empresas no mercado. A denncia apresentou como prova a cpia da ata de reunio entre dirigentes de vendas dos laboratrios, realizada em 27 de julho de 1999. A investigao realizada pela SDE envolveu atos praticados por 21 empresas, atos esses cujo resultado final seria uma efetiva coordenao de condutas individuais dessas empresas, relativamente aos distribuidores de medicamentos. O objetivo disso era impedir o acesso de novos concorrentes s redes de distribuio, quesito imprescindvel ao sucesso da entrada dos medicamentos genricos no pas. Aps cerca de quatro anos de investigaes, a SDE enviou os autos do processo administrativo para julgamento do Conselho Administrativo de Defesa Econmica (Cade), rgo responsvel pela deciso final, em esfera administrativa, sobre a existncia de infrao ordem econmica, bem como pela aplicao de penalidades. Segundo a SDE, os laboratrios infringiram a ordem econmica ao praticar atos com os objetivos de limitar a livre concorrncia e a livre iniciativa, de dominar o mercado e de exercer posio dominante de forma abusiva infraes
* **

Universidade de Braslia (Unb), Centro de Estudos em Regulao de Mercados (Cerme), pbritto@unb.br Universidade de Braslia (Unb) Grupo de Estudos do Sistema Agroindustrial (Gesa), lgoliveira@unb.br

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estas previstas no artigo 20, incisos I, II e IV da Lei n 8.884/94 (BRASIL, 1994). O conselho do Cade condenou, por maioria, os laboratrios acusados a pagar multas de 1% a 2% de seu faturamento anual. Nesse contexto, o presente artigo visa discutir os incentivos decorrentes da entrada dos medicamentos genricos no mercado brasileiro sobre o comportamento da indstria farmacutica nacional, conforme ilustrado por esse caso, sem, contudo, oferecer julgamento sobre a conduta ou sobre a instruo. O objetivo do artigo o de apresentar os principais dados do processo e discutir, luz da teoria dos cartis, os incentivos subjacentes presentes no setor de medicamentos, poca da denncia, de forma a analisar a possibilidade de formao do cartel. A anlise conclui que as alteraes esperadas no mercado brasileiro de medicamentos, em decorrncia do lanamento dos medicamentos genricos, criaram incentivos suficientes formao de cartel nesse mercado que, no entanto, j apresentava condies estruturais que favoreciam esse tipo de formao. Com efeito, tais incentivos decorriam de iminente entrada de medicamentos genricos no mercado brasileiro, que reduziriam o poder de mercado e consequentemente as margens de lucro dos laboratrios tradicionais instalados no Pas. Na prxima seo ser apresentada a estrutura da indstria farmacutica; na seo 3 sero apresentados dados essenciais do caso, conforme a investigao da SDE; na seo 4, apresentados elementos da teoria dos cartis necessrios anlise dos incentivos a cartelizao, feita na seo 5. A seo 6 concluir o trabalho.
2 A ESTRUTURA DA INDSTRIA FARMACUTICA NO BRASIL

A indstria farmacutica possui caractersticas particulares importantes que definem sua estrutura, bem como o padro de conduta de seus membros. O produto, o remdio, consiste em uma especialidade farmacutica fabricada por laboratrios a partir de princpios ativos, ou frmacos, que determinam as suas aplicaes teraputicas. Por conveno, os remdios so divididos em dois grupos: os ticos, comercializados mediante prescrio mdica, e os no ticos, comercializados sem prescrio. O segmento de mercado dos remdios no ticos tambm conhecidos como over-the-counter, ou OTC marcado por dinmica competitiva baseada em inovaes que reduzem custo na preparao dos medicamentos e em grandes dispndios em propaganda. J o segmento de mercado dos remdios ticos inclui produtos patenteados, genricos e similares. Os ticos patenteados so mais novos no mercado de medicamentos e possuem maior tecnologia embarcada. Alm de mais rentvel ao produtor, devido baixa concorrncia que sofre, os medicamentos que compe esse segmento so caracterizados por inovaes que visam ao desenvolvimento de produtos originais.

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Os medicamentos ticos genricos e similares so cpias de medicamentos cuja patente expirou. Em diversos pases, os medicamentos genricos esto sujeitos a algum tipo de regulamentao governamental, na forma de um controle de qualidade que garanta a substitutibilidade em relao ao remdio de marca. Assim, como genricos e similares podem ser produzidos por qualquer laboratrio, a competio se d principalmente pela capacidade das empresas de investir em publicidade e em inovao na apresentao do produto. Com respeito demanda, o mercado farmacutico caracterizado por forte problema de assimetria de informao. Isso porque os consumidores finais no tm, em geral, condies de avaliar as caractersticas teraputicas de um medicamento e, portanto, se restringem a consumir o produto receitado pelo mdico salvo excees restritas aos medicamentos no ticos. A separao entre a escolha do medicamento (a cargo do mdico) e o consumo efetivo (por parte do paciente) faz com que a demanda por medicamentos seja pouco sensvel a alteraes nos preos. Nesse contexto, os laboratrios detentores de marcas de referncia bastante conhecidas e aceitas possuem maior poder de mercado, na medida em que podem elevar seus preos sem sofrer redues significativas em suas vendas (SCHERER, 1993). Ademais, importa frisar que a lealdade marca no setor farmacutico determinada pela reputao do laboratrio e, em ltima instncia, pela confiana do mdico na eficcia do medicamento. Em virtude desse elevado grau de fidelidade ao binmio marca-laboratrio, a entrada de novos medicamentos no mercado, aps o trmino de patentes, somente seria efetiva mediante elevados gastos com publicidade, sobretudo direcionados classe mdica que, conforme mencionado, responsvel pela escolha do consumidor. Com respeito ao comportamento do mdico, sua fidelidade a determinado medicamento possui motivao clara: o mdico est preocupado com a eficcia do tratamento, no desejando assumir riscos com eventuais experimentaes de novos medicamentos. Dessa forma, a demanda por medicamentos sofre influncia direta da menor sensibilidade ao preo que o mdico exibe em relao ao consumidor. Esse fato, tambm conhecido por problema de agncia, decorre da inteno de o mdico se resguardar de possvel insucesso no tratamento que possa ser imputado a si. Ademais, conforme destaca Mattos (2003, p. 86), tal fato tende a ser mais evidente no Brasil, onde existem evidncias de que a classe mdica teme pelo consumo de medicamentos falsificados. A produo e a venda de um medicamento podem ser divididas em quatro etapas: a) pesquisa e desenvolvimento de novos frmacos, que so os princpios ativos; b) produo industrial de frmacos, etapa essencialmente de processos qumicos; c) produo de medicamentos, etapa onde frmacos e demais

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componentes so misturados e embalados e d) marketing e comercializao (QUEIROZ; VELAZQUEZ, 2001). As duas primeiras etapas requerem elevados investimentos e esto sujeitas a riscos considerveis, pois envolvem a probabilidade de sucesso no isolamento de novas substncias, a verificao de potencial teraputico e o desempenho do novo frmaco em testes. Segundo estimativas do Pharmaceutical Researchers and Manufacures Association (2000), apenas uma nova molcula, entre 5 mil a 10 mil novas molculas desenvolvidas, aprovada para medicamento. As etapas seguintes so menos custosas e requerem tecnologia mais simplificada. Os grandes laboratrios atuam em todos os estgios do desenvolvimento de um novo medicamento. Contudo, os laboratrios menores atuam apenas na produo e na comercializao de medicamentos j desenvolvidos por outros laboratrios. Para a indstria como um todo, os investimentos em P&D so vitais, pois proporcionam fluxos contnuos de novos produtos e, consequentemente, manuteno de espao no mercado (LISBOA; FIUZA; VIEGAS; FERRAZ, 2000, p. 29). Contudo, do ponto de vista de um laboratrio isolado com capacidade de investimento, a deciso de desenvolver novo medicamento depende no s do custo de produo e venda, mas tambm da expectativa de ganhos, do desempenho futuro da demanda. Os preos de um medicamento inovador devem, portanto, refletir o tempo gasto em desenvolvimento, que pode superar 10 anos, e a quantia investida nesse perodo, de cerca de US$ 500 milhes. A presena de patentes no setor de medicamentos decorre da facilidade com que um medicamento pode ser copiado (VISCUSI; VERNON; HARRINGTON, 1995). Uma patente visa assegurar ao seu detentor lucros extraordinrios ou direitos de inovao que permitam a restituio do investimento realizado e a remunerao desse investimento. Em particular, no setor farmacutico, a patente tem a funo de reduzir o risco associado ao investimento em pesquisa e desenvolvimento de novas frmulas, ao garantir exclusividade de comercializao do novo produto por perodo determinado. Mesmo na ausncia de patentes, investimentos em P&D podem ser verificados. Os setores em que isso ocorre so marcados pela dificuldade em se replicar o produto inovador. Esse no , contudo, o caso do setor farmacutico, em que sabidamente baixo o custo para se replicar um produto. Nesse caso, o reconhecimento e o respeito a patentes particularmente importante para proteger a inovao e, em ltima anlise, incentiv-la. No Brasil, somente em maio de 1997, com a entrada em vigor da Nova Lei de Propriedade Industrial do Brasil (BRASIL, 1996), o setor farmacutico passou

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a contar com a garantia de patentes. A lei garantiu a patente por 20 anos e incluiu dispositivo que reconhece a propriedade intelectual de projetos ainda em fase de desenvolvimento nos laboratrios e com patentes j reconhecidas no mundo. Contudo, a prtica comum no setor farmacutico o registro de um novo frmaco (final da primeira etapa de produo). Como, em mdia, um laboratrio necessita de cerca de 10 anos para a colocao no mercado de um novo medicamento, sobram 10 anos para a cobrana de direitos de inovao. Callegari (2000, p. 80) mostra crescimento no investimento do setor farmacutico nacional a partir da entrada em vigor da Lei de Patentes: o investimento passou de cerca de US$190 milhes anuais no perodo 1992-1996 para mais de US$ 380 milhes anuais em 1997-1999. Contudo, se por um lado a Lei de Patentes gerou incentivos P&D no setor farmacutico no Brasil, por outro gerou dificuldades para laboratrios menores e sem condies de investir em P&D competirem no mercado, ao inviabilizar a produo de medicamentos similares ao medicamento inovador. Mesmo com o fim do perodo de patente, os laboratrios gozam de razovel poder de mercado decorrente do problema de agncia existente no setor. A existncia desse poder de mercado propiciava margens de lucro maiores que aquelas que prevaleceriam em mercado competitivo, pois a introduo de medicamentos sem atestado de garantia, embora a preos menores, no implica significativa perda de vendas do medicamento de referncia. Na prtica, portanto, os laboratrios gozam de lucros extraordinrios mesmo aps a patente ter expirado. Para reduzir o preo dos medicamentos ao consumidor final, vrios pases introduziram legislaes especficas para medicamentos genricos. De acordo com essas legislaes, o medicamento genrico, alm de cpia do medicamento de referncia, teria de ser aprovado em testes de laboratrio que garantissem segurana e equivalncia em relao ao medicamento de referncia. Como no necessita recuperar gastos com P&D, o fabricante de um medicamento genrico estar apto a comercializ-lo a um preo menor que o medicamento de referncia. Alm disso, ao reduzir a questo da reputao associada a medicamentos produzidos por laboratrios pequenos e desconhecidos, os genricos podem competir efetivamente com os medicamentos de referncia, a ponto de forar queda nos preos. No Brasil, tal legislao surgiu no incio de 1999, quando foi aprovada a Lei n 9.787 (BRASIL, 1999), de 10 de fevereiro de 1999 (a Lei dos Genricos). A exemplo do verificado em outros pases, o esprito da lei era o de proporcionar medicamentos mais baratos, e com qualidade, aos consumidores. A lei brasileira introduziu, alm dos mecanismos de certificao de qualidade, dispositivos de

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comunicao classe mdica e aos consumidores finais com o objetivo especfico de reduzir o problema de agncia presente no setor farmacutico.
3 A INVESTIGAO REALIZADA PELA SDE

Segundo a SDE, a investigao teve por objeto aes implementadas por um conjunto de laboratrios farmacuticos instalados no Pas pouco tempo antes do incio da comercializao efetiva dos medicamentos genricos, nos termos da Lei dos Genricos (BRASIL, 1999). Tal lei tinha por objetivo incentivar a comercializao de medicamentos conforme seu princpio ativo e sua aplicao teraputica, reduzindo a fora das marcas de referncia no mercado, de forma a promover maior competio. Assim, a maior competio resultaria na reduo das margens de lucro verificadas na comercializao de medicamentos, com benefcios claros aos consumidores. Com efeito, a Lei dos Genricos previa disciplinar a comercializao de medicamentos genricos no Pas, definindo-os como cpias de remdios j comercializados e cuja patente tivesse expirado. Conforme a lei, um medicamento somente poderia receber a denominao genrico se aprovado em testes que garantissem segurana e eficcia semelhante ao remdio de marca ou referncia. A Lei dos Genricos havia sido regulamenta pela Resoluo n 391, de agosto de 1999, que estabeleceu critrios tcnicos, definies e testes. Dessa forma, somente seriam registrados como genricos, na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), os medicamentos aprovados em exames de biodisponibilidade (verifica o grau de absoro do princpio ativo presente no medicamento, determinado por sua concentrao, tempo na circulao sangunea ou excreo pela urina) e de bioequivalncia (assegura que dois produtos com igual biodisponibilidade, se administrados na mesma dose, produzem efeitos idnticos em relao aos medicamentos de referncia), realizados por laboratrios credenciados. A denncia feita pelo Conselho Regional de Farmcia do Distrito Federal trouxe ao conhecimento da SDE uma cpia de Ata de Reunio, realizada em 27 de julho de 1999, na qual os gerentes nacionais de venda das principais empresas farmacuticas no Brasil teriam debatido possveis aes em face da distribuio de medicamentos no Pas, apontando quais distribuidores deveriam ser prestigiados, quais poderiam ser absorvidos por outros e quais cessariam suas atividades. Alm disso, a ata registrava a inteno das empresas em estabelecer polticas e prticas comerciais padro na relao com os distribuidores que optassem por distribuir os medicamentos genricos. A ata encaminhada expressava, ainda, deliberaes que seriam adotadas com vistas ao desenvolvimento de campanhas com o objetivo de desencorajar o uso de medicamentos genricos via questionamentos de sua qualidade.

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Com efeito, a conduta acertada visava normatizar prticas e polticas comerciais na relao dos laboratrios com distribuidores de medicamentos. Em particular, visava pressionar os distribuidores a no trabalhar com medicamentos genricos, sob pena de boicote, discriminao ou mesmo excluso do distribuidor do mercado. A conduta ficou caracterizada por reunio de dirigentes de vendas dos laboratrios, realizada em 27 de julho de 1999, nas dependncias da Fundao Getlio Vargas de So Paulo (FGV/SP). Segundo o relatrio da SDE (2003), a realizao da reunio ficou amplamente comprovada pela ata elaborada e distribuda e por depoimentos de seus participantes. Ademais, conforme apurou a SDE, o convite para a reunio foi feito por mensagem eletrnica da qual constava relao de assuntos a ser discutidos, dentre os quais o mercado farmacutico, a distribuio de medicamentos e a Lei dos Genricos (BRASIL, 1999). A SDE observou, ainda, que a reunio foi realizada em horrio normal de expediente e em sala da FGV/SP, reservada em nome da empresa Janssen-Cilag. Em relao ao mercado, a SDE definiu, em sua anlise, o mercado relevante como sendo mercado geral de medicamentos. Isso se justificou pela prpria conduta caracterizada, que visava influenciar a estrutura de mercado a se desenhar a partir da entrada de genricos viabilizada pela Lei n 9.787/99. Assim, a despeito das alegaes dos laboratrios de que comercializavam medicamentos de subclasses teraputicas distintas e, portanto, pertencentes a mercados distintos, a SDE considerou que a conduta teria o objetivo de criar barreiras atuao de potenciais concorrentes em diversos mercados, e no de um tipo especfico de medicamento ou princpio ativo. Da, o fato importante para a delimitao do mercado no caso no seria a substitutibilidade entre os produtos comercializados. A partir dessa definio, a SDE verificou que as representadas possuam poder suficiente para impedir a entrada de novos competidores, pois sua participao conjunta no mercado de medicamentos era de aproximadamente 47%, elevado poder econmico e capacidade de influenciar o mercado de distribuio. Com respeito ao mercado de distribuio, a SDE concluiu que a distribuio de medicamentos possui especificidades relacionadas a capilaridade de distribuio, necessidade de tecnologia de separao e fracionamento dos produtos, alm das caractersticas fsicas para conservao e para ao da fiscalizao sanitria. Essas caractersticas seriam determinantes barreiras entrada de novos distribuidores, o que contribuiria para a efetividade da conduta, visto que os medicamentos genricos dificilmente teriam alternativas para sua distribuio. Ademais, a interdependncia entre os requerentes e os distribuidores reduzira o poder de mercado dos ltimos, que provavelmente no romperiam com os tradicionais fornecedores em troca do mercado ainda incerto de genricos.

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Relativamente s infraes, a SDE observou que a Lei n 8.884/94 veda a produo, ainda que potencial, dos efeitos anticoncorrenciais. A partir disso, concluiu serem suficientes as provas colhidas para caracterizar que a reunio de fato havia ocorrido e que permitiria, pelo menos, a tomada de atos preparatrios para a concertao da conduta. A lei permite a interpretao de que a inteno de se atingir determinada posio de mercado suficiente para a existncia de risco de produo de efeitos. Dessa forma, se a empresa possuir capacidade para atingir seus objetivos, a infrao ficar caracterizada, pois o potencial de efeitos leva s intenes e vice-versa. As prximas sees sero dedicadas discusso sobre a capacidade de os laboratrios atingirem seus objetivos por meio da conduta caracterizada.
4 OS INCENTIVOS CARTELIZAO

A teoria econmica trata cartel como uma situao na qual as empresas implementam aes conjuntas com vistas prtica de preos superiores daqueles que seriam verificados em situao de competio irrestrita. Um cartel, portanto, caracterizado por resultados observveis na forma de preos e lucros injustificadamente elevados, e no pela forma especfica segundo a qual esses resultados so obtidos (MOTTA, 2007, p. 138). Essa caracterizao do cartel importante, pois as empresas podem formar um cartel organizado (coluso explcita) ou por comportamento puramente no cooperativo (coluso tcita), como forma de atingir seus resultados. Em vrios pases a formao de um cartel de per se ilegal. Desse fato decorre a impossibilidade de se escrever um contrato conclusivo e forar seu cumprimento por meio de aes judiciais. Caso isso fosse feito, a deteco do cartel, bem como sua punio, seria simples. Nesse contexto, a formao e a estabilidade de um cartel esto associadas aos incentivos intrnsecos que cada participante tem em cumprir seus termos acordados. Cartel tcito consiste em comportamento coordenado sem comunicao direta ou contrato formal. A coluso tcita somente pode ser atingida e sustentada se estiverem presentes no mercado certos fatores estruturais que tornam vantajoso para os membros do cartel modificar seu comportamento em relao aos seus competidores. Tais fatores estruturais influenciam os ganhos relativos das empresas ao a) coordenar suas decises; b) desviar unilateralmente em relao conduta colusiva; c) ser punidas pelas demais aps a quebra do acordo. Alm desses, os fatores tambm influenciam a probabilidade de deteco de quebra do acordo, probabilidade essa fundamental para a punio.

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A anlise de coluso na moderna teoria econmica baseia-se nas chamadas condies que favoream a coordenao, entre firmas, de decises de preo, produo ou comercializao. Tais condies podem ser formalizadas mediante a comparao entre o resultado para uma empresa que participa do cartel e o resultado da empresa que dele no participa, mas que sabe de sua existncia. Se o primeiro for maior que o segundo, diz-se que o mercado apresenta condies que tornam crvel a formao do cartel. Seguindo a abordagem tradicional introduzida por Rotemberg e Saloner (1986), pode-se representar por presa competitiva e em dado perodo t. o resultado operacional lquido de uma emo resultado operacional lquido da empresa cartelizada,

Considerando uma situao na qual o cartel deixa de existir aps um ou mais de seus membros quebrarem o acordo, pode-se comparar os incentivos com os quais uma empresa decide se cumpre com os termos do cartel ou no. Se cumprir, a empresa obtm resultado equivalente ao valor presente de , dada uma taxa de desconto intemporal d: , para

(1) Alternativamente, se a empresa optar por descumprir o acordo, seu ganho ser igual ao benefcio imediato, , decorrente do aumento de suas vendas em relao ao montante fixado pelo cartel, mais o valor presente de , o resultado esperado sob competio, situao para a qual reverter o mercado com o trmino do cartel. Com efeito, uma empresa que quebra o cartel deve esperar resultado equivalente a:

(2) A opo pelo cartel pode ser representada pela seguinte condio para cartelizao que especifica o resultado lquido potencial para a empresa cartelizada:

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(3) Em termos gerais, portanto, a probabilidade de formao de um cartel em determinado mercado ser tanto maior quanto maior for o ganho de fazer parte do cartel, menor for o ganho individual imediato decorrente do descumprimento e menor for o resultado sob competio. Conforme apontam Church e Ware (2000, p. 314), o resultado lquido potencial de um cartel depende do nvel de incremento no poder de mercado de seus membros, incremento esse relacionado diretamente com os seguintes fatores: Elasticidade-preo da demanda: se a elasticidade for suficientemente pequena, os consumidores tero pouca capacidade em reduzir seu consumo do bem produzido pelo cartel; Nmero relativo dos participantes: uma proporo maior de empresas participantes do cartel, relativamente s no participantes, implica poucas oportunidades imediatas para os consumidores substiturem seu consumo por bens alternativos; Nvel de barreiras entrada: a existncia de elevadas barreiras entrada implica que os consumidores tero poucas oportunidades de substituio do bem produzido pelo cartel, num horizonte razoavelmente curto de tempo. Esses trs fatores, quando presentes em determinado mercado, acabam por garantir que o cartel constitua uma opo lucrativa para as empresas na medida em que eleva sobremaneira o poder de mercado dos cartelistas.
5 DISCUSSO SOBRE OS INCENTIVOS COLUSO NA INDSTRIA FARMACUTICA BRASILEIRA ANTE A ENTRADA DOS MEDICAMENTOS GENRICOS

O modelo acima, que representa a tomada de deciso de uma empresa diante da possibilidade de coluso tcita, pode ser usado para entender a possibilidade de coluso no setor farmacutico brasileiro, pouco antes da entrada dos medicamentos genricos. O cartel visaria manuteno do poder de mercado existente por perodos alm da vigncia da patente, poder esse decorrente da assimetria de informao e do problema de agncia na relao mdico-paciente. Seguindo a terminologia de

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Lande e Marvel (2000), o caso trata de um cartel tipo II, ao objetivar a excluso de potenciais rivais. Conforme discusso anterior, os lucros futuros tenderiam a cair, na medida em que a entrada de genricos se efetivasse. Como o cartel no visava elevao dos preos, no haveria evidente alterao no fluxo de ganhos futuros sem coluso. Mesmo que a eficcia do cartel fosse limitada, implicando atraso da entrada dos genricos no Brasil por perodo de tempo limitado, ainda assim os ganhos futuros seriam maiores em decorrncia do cartel. A ttulo de ilustrao, conforme aponta Callegari (2000, p. 160), nos EUA os genricos respondem por cerca de 30% do mercado de medicamentos e sua entrada induziu uma reduo de cerca de 25% no custo de determinadas terapias. Alm disso, seria natural esperar que a introduo de medicamentos genricos ocorresse com mais fora nas classes teraputicas com maior potencial de ganhos. Quanto aos incentivos quebra do acordo, estes parecem ser pequenos. De fato, o desvio unilateral teria pouco ou nenhum potencial para elevar as vendas e os ganhos de um laboratrio, pois os medicamentos de classes teraputicas diferentes no so substituveis entre si. Talvez o ganho mais importante obtido com o desvio fosse a reduo do prprio custo da conduta colusiva, mas mesmo este parece ser pouco significativo, dado o poder de barganha dos laboratrios tradicionais diante das distribuidoras. Dessa forma, pode-se argumentar em favor de um D0 suficientemente pequeno. A combinao desses argumentos indica que as condies suficientes para cartelizao estavam presentes no setor farmacutico nacional momentos antes da introduo dos medicamentos genricos: havia possibilidade de importantes ganhos futuros em decorrncia da coluso e havia ganho suficientemente baixo decorrente do desvio. Alm desses, outros dois fatores favorveis conduta colusiva podem ser listados. O primeiro diz respeito a outra conduta potencialmente lucrativa no mbito do cartel. Havia potencial de ganho mediante acordos tticos para que um laboratrio membro do cartel no introduzisse genrico para competir com um medicamento de referncia de outro membro. Tal acordo conservaria as margens extraordinrias de lucro dos medicamentos de referncia e evitaria guerras de preos generalizadas.

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O segundo diz respeito crena na baixa probabilidade de deteco e punio por parte dos rgos do Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia. Isso porque, como sabido, esses rgos ainda no haviam atingido, quela poca, o grau de maturidade e sofisticao atuais no que diz respeito ao combate a cartis.
6 CONSIDERAES FINAIS

Um cartel, ou conluio, consiste em um grupo de empresas que deveriam ser competidoras, mas que fizeram acordo no sentido de coordenar suas aes de forma a elevar seus lucros. Ao coordenar suas aes em um cartel, as empresas acabam por limitar a livre concorrncia e a livre iniciativa, dominar o mercado relevante e exercer posio dominante de forma abusiva. Os efeitos nocivos do cartel para a economia fizeram com que diversos pases condenassem essa conduta. No Brasil, cartel crime com penas previstas nas esferas administrativa e criminal. Este trabalho teve por objetivo analisar os incentivos cartelizao no setor de medicamentos decorrentes da iminente entrada de medicamentos genricos no mercado brasileiro, conforme definidos pela Lei n 9.787/99. Como demonstrado, a Lei dos Genricos introduziria novo tipo de produto no mercado de medicamentos ticos: o genrico com comprovada eficcia. Esse fato definitivo para o resultado da anlise, pois, como o consumidor no capaz de avaliar a qualidade de um medicamento e como o mdico avesso ao risco, o menor preo de um medicamento similar no suficiente para uma competio efetiva. Dessa forma, a comprovao de eficincia de um genrico, associada a sua comprovada eficcia, seria capaz de introduzir efetiva competio em diversas classes teraputicas. Nesse contexto, diante de real possibilidade de queda nos seus lucros futuros, em decorrncia da entrada em vigor da lei, os laboratrios farmacuticos passaram a ter incentivos para evitar que a nova configurao mais competitiva de mercado no se configurasse. A anlise buscou demonstrar, portanto, que as empresas representadas no processo administrativo movido pela SDE tinham incentivos novos para coordenar suas aes.

REFERNCIAS

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CAPTULO 12

ACESSO A MEDICAMENTOS POR VIA JUDICIAL E PROCESSOS ADMINISTRATIVOS: UM ESTUDO SOBRE SEU IMPACTO NA GESTO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA NO MUNICPIO DE SALVADOR
Jucelino Nery da Conceio Filho* Adriana de Souza Pereira Domingues** Maria do Carmo Lessa Guimares***

1 INTRODUO

No Brasil, o acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais constitui um dos princpios precpuos da Poltica Nacional de Medicamentos (MS, 1993), embora a situao desse acesso ainda seja crtica. A rede pblica consiste na nica alternativa para aquisio de medicamentos essenciais para boa parte da populao brasileira. Essa situao no diferente em outros pases do mundo. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que cerca de dois bilhes de pessoas (1/3 da populao mundial) no tm acesso regular a tais medicamentos (MARQUES, 2002; OPAS, 2005). Entretanto, os itens no contemplados na relao de medicamentos essenciais dos servios pblicos e que possuem elevado custo tm o seu acesso dificultado, geralmente, em decorrncia do seu preo elevado. De forma paradoxal, esse fato atinge principalmente as camadas da populao que tm menor capacidade econmica (NAVES; SILVER, 2005). Como consequncia dessa realidade, muitos pacientes passaram a recorrer a processos administrativos ou judiciais perante rgos governamentais para fazer valer suas necessidades de medicamentos. A Secretaria Municipal de Sade de Salvador (SMS), municpio com populao residente de 2.714.977 habitantes (Tabnet-2006) tem se deparado com nmero crescente de processos administrativos e judiciais requerendo o fornecimento de medicamentos no contemplados em sua Relao de Medicamentos Essenciais (SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE, 2004). Tais reivindicaes so para medicamentos que muitas vezes possuem um equivalente farmaco-

* Secretaria de Sade do Municpio de Salvador, Bahia. jucelinonery@hotmail.com ** Secretaria de Sade do Municpio de Salvador, Bahia. aspdomingues@hotmail.com *** Universidade Federal da Bahia, UFBA. ducalessa@hotmail.com

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lgico ou que foi prescrito para uma patologia onde no se tem uma eficcia teraputica comprovada. Esta mesma situao tem se reproduzido em outros Estados brasileiros e vem preocupando os gestores das trs esferas de governo de todo o pas, no s em funo do uso irracional dos medicamentos, mas tambm pelo impacto financeiro que essa prtica implica. Esse fenmeno consiste, portanto, em mais um novo desafio da gesto da assistncia farmacutica no SUS, onde se busca associar o uso de critrios na aplicao de recursos pblicos com o uso racional de medicamentos frente s demandas judiciais e administrativas. Nos referidos pleitos evocam-se os princpios constitucionais de universalidade, equidade e integralidade de maneira indiscriminada, sem se considerar algumas questes tcnicas como disponibilidade de medicamentos de ao farmacolgica semelhante, inexistncia de registro do medicamento no pas, patologia apresentada pelo paciente no constar entre aquelas de indicao teraputica do medicamento registrada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, alm do custo elevado em relao a similares disponveis. Tal fato, por vezes, compromete o oramento para aquisio dos medicamentos bsicos. No entanto, compreende-se a dificuldade de promotores e juzes em avaliar a questo frente a uma indicao mdica e a urgncia no uso do medicamento em grande parte dos casos, no possuindo o conhecimento tcnico no mbito do medicamento. A parceria entre os gestores e o judicirio para padronizar os procedimentos referentes a tais demandas de medicamentos tem sido a forma encontrada para minimizar o problema at que se regulamente o acesso a esses insumos. Toda essa situao evidencia a necessidade de se criar mecanismos tcnicos e legais com o objetivo de disciplinar o fornecimento desses medicamentos e definir as competncias do municpio, do Estado ou da Unio frente a essa questo, alm de subsidiar as decises do Judicirio. Faz-se necessrio, ainda, conscientizar os profissionais mdicos quanto observncia do elenco de medicamentos disponibilizados pelas secretarias de sade, evitando-se a prescrio de medicamentos inadequados, onerosos e com existncia de similar teraputico, racionalizando-se o uso dos medicamentos contemplados na Relao de Medicamentos Essenciais. Diante desse quadro, este trabalho busca conhecer e analisar as caractersticas dos pleitos jurdicos e administrativos de medicamentos no contemplados pela REMUME com vistas a identificar as consequncias financeiras e tcnicas gesto da Assistncia Farmacutica no municpio de Salvador (BA), identificando os fatores que levaram ao aumento no nmero de processos, bem como os impactos financeiros e tcnicos sobre a gesto da Assistncia Farmacutica do municpio.

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2 METODOLOGIA

Para alcanar os objetivos deste trabalho, analisaram-se os processos administrativos e judiciais de pleitos de medicamentos referentes ao perodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2006, com vistas a traar um perfil dos processos existentes. Esses dados foram obtidos a partir do arquivo documental e do banco de dados de cadastros, ambos existentes no Setor de Assistncia Farmacutica da Secretaria Municipal de Sade de Salvador. Foram analisados 270 processos, correspondendo a 100% do universo de pleitos existentes no perodo. As variveis estudadas foram: o nmero de processos; os medicamentos requeridos, classificados com base no Cdigo Anatmico, Teraputico e Qumico (cdigo ATC) e na denominao comum brasileira (DCB) (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2006); a incluso dos medicamentos pleiteados em alguma lista de financiamento pblico (para aquisio); a condio patolgica do autor pela Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade 10 Reviso (CID-10); a unidade de atendimento (se hospital universitrio, federal, estadual ou privado, posto de atendimento da Secretaria Municipal de Sade, clnica conveniada ao SUS, clnica no conveniada ao SUS e mdico particular); o responsvel pela origem do processo (Defensoria Pblica, instituies de sade, familiar ou o prprio paciente) e o municpio de domiclio. A anlise foi realizada, inicialmente, calculando-se a frequncia simples de todas as variveis, com o intuito de descrever as caractersticas principais dos processos de solicitao de medicamentos. Foram elaborados diferentes questionrios para o usurio, o prescritor e o gerente da assistncia farmacutica municipal, levantando-se dados considerados importantes para a anlise pretendida. Esses questionrios foram aplicados sob consentimento livre e esclarecido aos atores, os quais foram selecionados intencionalmente, considerando algumas condies como: atores essenciais ao esclarecimento de algumas questes, assuntos em foco e facilidade de acesso. Em relao aos usurios, os questionrios foram aplicados por telefone com aqueles que mantiveram contato com o Setor de Assistncia Farmacutica da SMS, durante os meses de abril e maio de 2006, e por contato pessoal com aqueles que se dirigiram ao referido setor ou unidade de sade de referncia para o recebimento do(s) medicamento(s) pleiteado(s). Quanto aos prescritores, optou-se por entrevistar aleatoriamente os profissionais da unidade de sade responsvel pelo maior nmero de processos perante a SMS e que estivessem presentes no dia das entrevistas. Os dados obtidos a partir dos questionrios foram tabulados e analisados, baseando-se na frequncia. Os dados financeiros relativos aos gastos com os medicamentos no selecionados foram obtidos a partir da anlise das notas fiscais obtidas na Coordenao

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Administrativa da SMS. Os valores referentes Farmcia Bsica foram fornecidos pelo Setor de Assistncia Farmacutica por intermdio do sistema informatizado para acompanhamento da execuo do Incentivo Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica (SIFAB).
3 O SUS E O DIREITO SADE

O SUS preconiza a ateno sade de forma igualitria, universal e gratuita e se caracteriza, na sua origem, por ser solidrio, pautando-se nos princpios da universalidade, da descentralizao, da regionalizao e da hierarquizao dos servios de sade, da integralidade das aes e da participao popular por meio de representantes da sociedade organizada nos conselhos e conferncias de sade (MAYORGA et al., 2004). Os princpios e as diretrizes do SUS so garantidos pela Constituio Federal de 1988 e pela Lei Orgnica da Sade, a Lei no 8.080/90. A Constituio, em seu Art. 196, conceitua a sade como () direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, p. 55, 2007), tendo o povo brasileiro assim reconhecido que a sade um direito fundamental (MARQUES; DALLARI, 2007). A Lei 8.080/90, por sua vez, estabelece em seu Art. 6o que atribuio do SUS a execuo de aes de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica. Em seu Art. 7o, apresenta os princpios doutrinrios do Sistema nico de Sade (SUS), como a universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia. As discusses sobre esses princpios so muitas e permeiam por diversos campos de atuao dos profissionais de sade, inclusive o farmacutico (MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, 1998; CARVALHO, 2006). Assim, enquanto a universalidade diz respeito aos titulares do direito sade, ou seja, todos, a integralidade est relacionada ao objeto, o tudo. No entender do Ministrio Pblico Federal (MPF), necessariamente a integralidade abrange o tratamento completo e eficaz para todos os agravos em sade, no se estendendo, contudo, a ponto de abranger todo e qualquer tratamento prescrito por qualquer profissional mdico, seja ele do SUS ou no (MINISTRIO PBLICO FEDERAL, 2005). Os diferentes conceitos de equidade encontrados na literatura tm como base a definio de Whitehead (WHITEHEAD, 1990, p. 9; LUCCHESE, 2003, p. 441), em que esse princpio implica que idealmente todos deveriam ter a justa oportunidade de obter seu pleno potencial de sade e ningum deveria ficar em desvantagem de alcanar o seu potencial, se isso puder ser evitado.

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Almeida (2002) enfatiza que a sua formulao conceitual e histrica est relacionada s noes de igualdade e liberdade, remetendo questo da justia, dos direitos e deveres do homem/cidado e do Estado.
Os antecedentes dessas discusses esto nos sculos XVII e XVIII, culminando na Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, de 1789, aps a Revoluo Francesa e, posteriormente, no sculo XX, na Declarao Universal dos Direitos do Homem, de 1948, e na Conveno Europia dos Direitos do Homem (1950), que marcam a nova era ps-Segunda Grande Guerra Mundial e serviram de guia para todas as constituies posteriores, dos diversos pases (ALMEIDA, 2002, p. 27).

Esse termo pode adquirir conotaes distintas ao longo do tempo e em diferentes sociedades, sendo vrios os seus significados e raro o consenso em torno dessa discusso (MINISTRIO PBLICO FEDERAL, 2005). O MPF, por sua vez, entende como equidade
() a garantia de acesso de qualquer pessoa, em igualdade de condies, aos diferentes nveis de complexidade do Sistema, de acordo com a necessidade que o caso requeira, assim como a garantia de que as aes coletivas sero dirigidas por prioridades amplas e publicamente reconhecidas (MINISTRIO PBLICO FEDERAL, 2005, p. 7).

Assim sendo, todo cidado igual perante o SUS e ser atendido de acordo com as suas necessidades (MINISTRIO PBLICO FEDERAL, 2005). Em nota do grupo no manual elaborado pelo MPF intitulado Manual de Atuao do Ministrio Pblico Federal em defesa do Direito Sade, registra-se que, diferentemente do que ocorre com os princpios da universalidade e da integralidade, que constam de forma expressa no texto da Constituio como direito de todos, acesso universal (Art. 196) e atendimento integral (Art. 198, II), no h no mesmo texto previso expressa do princpio da equidade. Portanto, nesse sentido, o termo equidade pode ser considerado sinnimo da expresso igualitrio do caput do Art. 196 (MINISTRIO PBLICO FEDERAL, 2005). ainda ressaltado pelo Ministrio Pblico Federal (2005, p. 7) que se deve receber com ressalvas o argumento da existncia do princpio constitucional da equidade como fundamento para mitigar os princpios da universalidade (excluir do SUS quem pode pagar) ou da integralidade (excluir procedimentos demasiados caros, s por esse fundamento). Apresenta-se como reforo a tal entendimento a redao do texto constitucional, que assegura o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (BRASIL, 1988, Art. 198, II), e da Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90), que inclui no campo de atuao do SUS a execuo de aes de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica. (BRASIL, 1990, Art. 6o, I, d).

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Como bem lembra Lucchese (2003, p. 441), encontrar a interpretao do conceito de equidade mais adequada ao campo de atuao em sade para ento operacionaliz-lo em tarefas de gesto do sistema orientadas reduo de desigualdades um grande desafio. Matria publicada pelo CONASEMS (2004) evidencia que, com a atuao do Ministrio Pblico e a conscientizao do cidado, o direito sade passou a ser frequentemente questionado perante o Poder Judicirio, o qual entende que o direito sade deve ser garantido pelo Poder Pblico sem entraves, sendo um direito de eficcia imediata vinculado ao direito vida. Dessa forma, isso se constituiu em uma vitria do cidado e de todas as pessoas que durante dcadas lutaram por uma sade pblica integral, universal e igualitria. O reconhecimento do direito sade tem gerado, entretanto, um excesso de liminares impetradas pelos cidados contra as Secretarias de Sade na busca de garantir o acesso aos servios de sade sem, contudo, observar aspectos que orientam a organizao do SUS para garantia da ateno sade a todos os brasileiros (CONASEMS, 2004; MARQUES, 2005). Assim como Santos (2006), Marques (2005) ressalta que a deciso jurdica do caso individual no pode desconsiderar a poltica pblica destinada a garantir o mesmo direito de toda uma coletividade, sob pena de privilegiar os interesses de pequena parcela da populao, ou seja, aqueles que tiveram a oportunidade de acesso ao Judicirio, penalizando aqueles que adentraram ao SUS voluntariamente, alm de poder estar atendendo, de maneira indireta, demandas fomentadas pelas indstrias de medicamentos. Em decorrncia dessa situao, representantes dos Trs Poderes (Executivo, Legislativo e Judicirio) tm se reunido com frequncia para discutir como assegurar o acesso de medicamentos de dispensao excepcional a todos os pacientes que deles necessitam, em cenrio de oramentos limitados e demandas judiciais por medicamentos que, em alguns casos, sequer so registrados no Brasil ou esto em fase experimental. Nesses eventos, o que se tem proposto o estabelecimento de relao direta entre os gestores do SUS, o Ministrio Pblico e o Poder Judicirio, por meio de troca de informaes e esclarecimentos, promoo de seminrios e reunies conjuntas. Alm disso, regulamentar o acesso e o fluxo de atendimento populao, por meio de lei a ser aprovada no Congresso Nacional. Essa lei dever levar em considerao a utilizao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas como um dos critrios de acesso, bem como a definio de responsabilidades e competncias das trs esferas de gesto do SUS (CONASS, 2003, 2004). A OMS (2004, p. 1) define como medicamentos essenciais aqueles que satisfazem as necessidades prioritrias de cuidados sade da populao. Ela recomenda como estratgia que em todas as partes, as pessoas tenham acesso aos medicamentos essenciais que necessitam; que os medicamentos sejam seguros, efetivos e de

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boa qualidade; e que os medicamentos sejam prescritos e utilizados racionalmente, garantindo dessa forma maior acesso populao (WHO, 2004). Baseando-se no que preconizam a OMS e o Ministrio da Sade (MS), o municpio de Salvador realizou a primeira reviso da sua Relao Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUME), considerando o perfil epidemiolgico da populao, a eficcia, a segurana, a qualidade e o custo dos medicamentos selecionados. A REMUME publicada em 2004 (SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE, 2004) era composta de 389 especialidades farmacuticas.1 Como uma das estratgias do MS para efetivar o acesso da populao brasileira a medicamentos e a Assistncia Farmacutica no mbito do SUS, instituiu-se o Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional (PMDCE), que existe desde 1993. A Portaria 3.916/MS, de 30 de outubro de 1988, definiu como medicamentos de dispensao em carter excepcional, designado na prtica simplesmente como excepcionais ou de alto custo, os medicamentos utilizados em doenas raras cuja dispensao atende a casos especficos e que, geralmente, possui custo elevado (MINISTRIO DA SADE, 1998). A sua dispensao condicionada aplicao dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas para as condies patolgicas cobertas pelo Programa. Esses protocolos tm como objetivo estabelecer claramente os critrios de diagnsticos de cada patologia, o tratamento preconizado com os medicamentos disponveis nas respectivas doses corretas e os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificao dos resultados, constituindo-se em mecanismo para garantir a prescrio segura e eficaz (CONASS, 2004). O PMDCE no atende a todos, pois os recursos destinados no so suficientes para suprir toda a demanda, alm do fato de algumas patologias apresentadas pelos pacientes e para a qual o mdico prescreveu o medicamento no serem contempladas pelos protocolos clnicos do programa. Lopes e Vasconcelos (2003) e Carvalho (2005) indicam existir suspeitas fundadas, entretanto sem provas concretas, de que alguns laboratrios multinacionais participam de esquemas por meio de aes judiciais para forar o SUS a fornecer medicamentos muito mais caros que aqueles utilizados para as mesmas patologias e adotados pela REMUME ou pelo PMDCE. Barros (2004) ressalta bem a existncia de vnculos entre a indstria farmacutica e os autores de guias ou roteiros para a prtica clnica. Menciona, ainda, estudo realizado pela Universidade de Toronto, publicado pelo JAMA (Journal of American Medical Association), o qual indica que alguns autores dos mencionados
1. A REMUME do municpio de Salvador foi revisada no ano de 2010.

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guias trabalharam para essa indstria ou dela foram consultores. Muitas vezes, os referidos guias ou roteiros so utilizados pelos mdicos para respaldar decises diagnsticas e teraputicas. Temos ainda a ao das indstrias farmacuticas por meio de propagandas. Entretanto, nesse mbito, a ANVISA vem desenvolvendo parcerias com universidades brasileiras, procurando discutir o tema na comunidade acadmica e, consequentemente, sensibilizar futuros profissionais, cumprindo seu papel educacional dentro da regulao. Dessa forma, iniciou-se o Projeto de Monitorao de Propaganda e Publicidade de Medicamentos abrangendo todas as regies do pas, com sua primeira fase encerrada em 2004 (CUSTDIO; VARGAS, 2005). Como consequncia dessa realidade, muitos passaram a recorrer ao uso de processos administrativos ou judiciais perante os rgos governamentais para fazer frente s suas necessidades de medicamentos. Tal fato tem sido agravado em virtude de grande parte dos prescritores no levarem em conta a padronizao existente no municpio. O acesso aos medicamentos no selecionados, denominados especiais pela Assistncia Farmacutica do municpio, alm da via judicial, ocorre tambm por meio de processo individual de solicitao de medicamentos SMS. Ao processo de solicitao so anexados diversos documentos como: relatrio com justificativa mdica, receita e outros documentos (identidade, CPF e comprovante de residncia). Esses processos so analisados por comisso tcnica. Quando deferidos, os medicamentos so comprados e dispensados em unidades de sade referenciadas. Vale ressaltar que no foram encontrados, em pesquisa realizada na literatura, estudos que tivessem como objeto, alm dos processos judiciais, os administrativos, para pleitos de medicamentos no selecionados. Esse conjunto de situaes decorrentes da busca da garantia do acesso a medicamentos no selecionados gera diversos problemas para a gesto da assistncia farmacutica, conforme se poder constatar nos resultados deste estudo.
4 RESULTADOS E DISCUSSO

No perodo de janeiro a dezembro de 2006, a Secretaria Municipal de Sade de Salvador recebeu 264 processos de cidados e da Justia para fornecimento de medicamentos, sendo a maioria dos pleitos (97,7%) constituda de processos administrativos e apenas 2,3% de ordem judicial. Chama ateno o pequeno nmero de aes judiciais contra o municpio de Salvador. Essa situao parece ser explicada, segundo os tcnicos do setor da assistncia farmacutica, pelo fato de j existir articulao entre a Secretaria Municipal de Sade e o Ministrio Pblico, por meio da qual a equipe tcnica da SMS subsidia os promotores e os orienta quanto s alternativas teraputicas disponveis para cada caso, buscando atender

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melhor s necessidades da populao e evitar, assim, que esta procure recorrer, por meio de ao judicial, para obter o seu medicamento.2 Do total dos pleitos, 255 (96,6%) foram oriundos de muncipes de Salvador e 9 (3,4%) de pessoas residentes em outros municpios (tabela 1). De acordo com o protocolo da Assistncia Farmacutica dessa Secretaria, estes ltimos eram orientados a entrar em contato com a Secretaria de Sade do seu municpio de origem ou com a SESAB, para redirecionarem o seu pedido.
TABELA 1
Distribuio dos processos de acordo com o municpio de residncia do pleiteante
Municpio Salvador Feira de Santana Alagoinhas Cardeal da Silva Camaari Simes Filho Xique-Xique Municpio no informado Total Fonte: Pesquisa de campo dos autores. N 255 2 1 1 1 2 1 1 264 % 96,6 0,8 0,4 0,4 0,4 0,8 0,4 0,4 100,0

O fato de o municpio de Salvador j possuir fluxo definido para os pleitos de medicamentos no selecionados, j atender aqueles muncipes que tiveram parecer tcnico favorvel do seu processo e alguns pacientes do interior do Estado terem atendimento mdico em hospital da capital, levou cidados de outros municpios a requerer seus medicamentos SMS (os fatores acima apontados estiveram presentes em 100% dos casos). O nmero total de processos judiciais e administrativos (264) em 2006 foi significativamente superior aos dos anos anteriores: 2002 (1), 2003 (14), 2004 (87) e 2005 (166). No perodo estudado, os processos totalizaram 524 itens solicitados, constituindo-se de 184 diferentes medicamentos. Destes, estavam contemplados pelo PMDCE 12,5% dos itens (conforme a Portaria GM 1.318/2002); da REMUME havia 21,2% (com 64,1% pertencentes Farmcia Bsica) e outros 64,1% no estavam contemplados em nenhum desses grupos.
2. Uma pesquisa em curso realizada pelo Ncleo de Estudos e Pesquisa em a Assistncia Farmacutica da Faculdade de Farmcia da UFBA, financiada pela Fundao de Amparo a pesquisa do Estado da Bahia, vem registrando um aumento significativo e crescente nos anos 2006 a 2009, de processos judiciais e administrativos para o acesso a medicamentos, no s para os de alto custo como os previstos na REMUME no municpio de Salvador, semelhante tendncia de crescimento observada em vrios municpios brasileiros.

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Os medicamentos mais solicitados foram o cido ursodesoxiclico, o tiotrpio e o clopidogrel (tabela 2), itens que no fazem parte da REMUME. No PMDCE, apenas o cido ursodesoxiclico encontrado e se limita ao tratamento de cirrose biliar primria. Quando se tratava de medicamento j fornecido normalmente pelo municpio, o paciente era orientado a procurar uma das Unidades de Sade da rede.
TABELA 2
Medicamentos mais solicitados nos processos
Medicamento cido ursodesoxiclico Tiotrpio Clopidogrel Sinvastatina Anlodipina cido Acetilsalislico Metoprolol Captopril Losartam Atorvastatina Enalapril Formoterol + Budesonida Domperidona Enoxaparina Omeprazol Prednisona Fonte: Pesquisa de campo dos autores. N 47 38 29 16 14 13 11 10 8 7 7 7 6 6 6 6 % 25,5 20,7 15,8 8,7 7,6 7,1 6,0 5,4 4,3 3,8 3,8 3,8 3,3 3,3 3,3 3,3

Considerando-se a origem da conduo dos processos, verificou-se que 62,9% (166) foram feitas pelo prprio paciente. Familiares ou amigos foram responsveis por 25,0% (66); o Ministrio Pblico conduziu 7,2% (19); 2,3% (6 processos) foram por Varas de Justia; 1,5% (4 processos) foram conduzidos pela Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB) e 1,2% (3 processos) pelo Ministrio da Sade, pelo Conselho Tutelar e pela associao de bairro. As aes judiciais tiveram como rus as trs esferas de gestores o federal, o estadual e o municipal, simultaneamente baseando-se no princpio da responsabilidade solidria. Desse modo, dos 6 processos de ordem judicial, quatro (66,7%) foram atendidos e os outros 2 foram encaminhados para a SESAB, tendo em vista o fato de em um deles a autora no ser muncipe de Salvador. No segundo, o medicamento pleiteado requeria a administrao em unidade hospitalar, pela sua forma

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de uso (perfuso) e pelo risco de ocorrncia de reaes associadas sua administrao, necessitando observao mdica durante a utilizao; alm disso, o referido tratamento no fazia parte das aes desenvolvidas pela rede municipal de sade, que ainda no possui unidade hospitalar. Ao se analisar o tipo de vinculo de atendimento dos interessados dos processos que foram acompanhados, verificou-se que 43,1% utilizavam atendimento particular ou por planos privados de sade, enquanto 56,9% utilizavam o SUS ou Hospital Universitrio. Observou-se que 28,8% dos autores eram oriundos de clnicas particulares; 26,9% de hospital federal universitrio; 12,9% de hospitais privados conveniados com o SUS e 8,0% de consultrios mdicos particulares (tabela 3). Analisando-se esses dados, podemos concluir que 43,1% dos pacientes no so de baixa renda, pois as prescries so originadas de instituies particulares e de plano suplementar.
TABELA 3
Frequncia de acordo com o vnculo de atendimento entre o paciente e a unidade de sade onde este foi acompanhado
Vnculo do paciente Clnica Particular /plano suplementar Pelo SUS Hospital universitrio (federal) Hospital privado Particular/plano suplementar Pelo SUS Consultrio Particular /plano suplementar Hospital estadual Unidade bsica de sade (municipal) Total Fonte: Pesquisa de campo dos autores. 8,0 2,3 2,3 100,0 6,3 12,9 28,8 12,5 26,9 %

Foi constatado, em entrevistas aos usurios, que 53,6% dos pacientes foram orientados a pleitear os medicamentos ao Ministrio Pblico ou diretamente Secretaria de Sade. Essas situaes corroboram a ideia de que os usurios com menor renda e/ou baixo nvel de esclarecimento podem estar sendo menos beneficiados nessa busca de medicamentos no selecionados. A tabela 4 mostra os grupos de doenas mais frequentes que levaram ao pleito dos medicamentos SMS, de acordo com a classificao do Cdigo Internacional de Doenas 10 Reviso (CID-10), onde se observa o predomnio de doenas dos

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aparelhos circulatrio (32,6%), digestivo (21,2%) e respiratrio (17,4%), destacando-se a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), a hipertenso arterial severa e a colangite esclerosante primria (tabela 4). Setenta e sete pacientes (29,2%) tinham em seu relatrio mdico mais de uma patologia associada. Vale ressaltar que as doenas dos aparelhos circulatrio e respiratrio encontram-se entre os grupos de patologias de maior taxa de mortalidade em Salvador (60,5%).
TABELA 4
Distribuio das patologias apresentadas pelos pacientes, que os levaram a pleitear medicamentos ao municpio de Salvador, de acordo com o CID-10 2006
Patologia (CID) Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) Doenas do aparelho digestivo (K00-K93) Doenas do aparelho respiratrio (J00-J99) Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas (E00-E90) Patologias Associadas Doenas do sistema nervoso (G00-G99) Doenas do olho e anexos (H00-H59) Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99) Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) Doenas do aparelho geniturinrio (N00-N99) Algumas doenas infecciosas e parasitrias (A00-B99) Doenas da pele e do tecido subcutneo (L00-L99) Doenas do sangue e dos rgos hematopoticos e alguns transtornos imunitrios (D50-D89) Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas (Q00-Q99) Neoplasias [tumores] (C00-D48) Outras Fonte: Pesquisa de campo dos autores. N 86 56 46 37 25 21 13 9 7 6 4 4 % 32,6 21,2 17,4 14,0 9,5 8,0 4,9 3,4 2,7 2,3 1,5 1,5

0,8

2 2 6

0,8 0,8 2,3

A entrevista com os solicitantes dos medicamentos foi realizada com 28 pessoas (10,6%) do total de 264 pleiteantes. Constatou-se que 67,9% utilizam o SUS para atendimento mdico, enquanto 53,6% possuem plano privado de sade.

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O conhecimento da existncia de uma relao de medicamentos selecionados, fornecidos gratuitamente nas farmcias dos centros de sade do municpio, foi referido por apenas 28,6% dos entrevistados. Apenas 14,3% dos pacientes entrevistados afirmaram conhecer o PMDCE, enquanto apenas 7,1% tinham conhecimento de que a SESAB a responsvel pelo Programa no Estado. Para a maioria dos solicitantes (60,7%), a Secretaria Municipal de Sade deve fornecer qualquer que seja o medicamento prescrito. Analisando-se a faixa etria, houve predomnio de pacientes com idade compreendida entre 40 a 49 anos (20,4%) e 60 a 69 anos (18,1%), como pode ser observado na tabela 5.
TABELA 5
Distribuio dos processos por faixa etria
Faixa etria <1 ano 01 a 04 anos 05 a 09 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 e + anos Ignorado Total Fonte: Pesquisa de campo dos autores. N 1 9 5 9 5 19 19 55 37 49 35 10 17 270 % 0,4 3,3 1,9 3,3 1,9 7,0 7,0 20,4 13,7 18,1 13,0 3,7 6,3 100,0

Foram entrevistados 20 prescritores, equivalente a 20% do quadro de mdicos de uma das Unidades de Sade que mais prescreveu dentre os processos de pleito de medicamentos SMS. Desse total, 60% afirmaram conhecer a existncia da REMUME; entretanto, apenas 2 (10%) disseram conhec-la totalmente e 5 (25%) conhec-la em parte. Apesar de 35% dizer conhec-la, 10 prescritores (50%) disseram que seu elenco de medicamentos no suficiente para atender s patologias mais frequentes no municpio, e 2 outros (10%) disseram atender em parte. Ainda em relao aos prescritores, 13 (65%) relataram conhecer o PMDCE, mas apenas 9 (45%) sabiam que este gerido pela SESAB. Dos 20 profissionais,

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55% acham que o servio pblico deve fornecer qualquer medicamento, desde que o cidado no disponha de recursos financeiros para adquiri-lo. Os processos de solicitao de medicamentos no selecionados envolvem 60% da equipe tcnica do setor de Assistncia Farmacutica da SMS, desde o cadastro do processo at a dispensao dos medicamentos aos pleiteantes. De acordo com o desfecho dos processos, 85,9% tiveram o pleito deferido (sendo 6 deles de ordem judicial). Dentre os pedidos indeferidos (14%), nove (6,3%) foram encaminhados SESAB por terem os medicamentos pleiteados e as patologias contempladas pelo PMDCE, seis outros (4,2%) foram encaminhados SESAB por serem os pleiteantes residentes de outros municpios e 3,5% foram orientados a procurar as unidades de sade da rede municipal, tendo em vista os medicamentos j serem dispensados normalmente nessas unidades. Foram gastos pela Secretaria Municipal de Sade, para atender aos processos de solicitao de medicamentos no selecionados, um montante de R$ 235.419,60 valor este equivalente a 5,21% do total gasto com itens da Farmcia Bsica. Daquele valor, as aes judiciais foram responsveis por 34,4% do total. Levando-se em conta que foram apenas 6 aes judiciais e somente 4 foram atendidas, a quantia considervel. Vale ressaltar que o valor gasto com medicamentos no selecionados no corresponde ao fornecimento para 12 meses, uma vez que os pleitos foram ocorrendo ao longo do ano e no foram de pronto atendidos. Considerando-se que o valor gasto para aquisio de medicamentos da farmcia bsica (R$ 4.522.423,63) objetivou atender 2.714.977 habitantes do municpio durante todo o ano de 2006 (de acordo com SMS/CRA/SUIS/SIM) e que foram gastos o equivalente a 5,21% (R$ 235.419,60) deste valor com medicamentos no selecionados, pode-se afirmar que o recurso utilizado para atender esses 227 pacientes no mesmo perodo seria suficiente para atender 141.450 habitantes com medicamentos bsicos, o que demonstra serem essas solicitaes bastante onerosas para o SUS, impactando portanto na gesto financeira da assistncia farmacutica.
5 CONSIDERAES FINAIS

Embora o nmero de processos de ordem judicial possa ser considerado pequeno em relao ao nmero total de pleitos de medicamentos no selecionados no municpio de Salvador, suas implicaes para a gesto da assistncia farmacutica so relevantes. No caso do municpio estudado, possvel explicar esse baixo nmero, segundo os achados da pesquisa, pela constatao de uma articulao entre a Assistncia Farmacutica municipal e o Ministrio Pblico, evidenciado pelo nmero de processos demandados por este SMS. Assim, ainda que o nmero absoluto dos pleitos judiciais seja relativamente pequeno, o valor gasto com

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as aes judiciais considerado expressivo quando comparado com o total gasto com a aquisio de medicamentos da farmcia bsica. importante ressaltar que os gastos com aes judiciais atendem a nmero muito limitado de muncipes, impactando financeiramente na gesto da assistncia farmacutica municipal. Do ponto de vista poltico, e at mesmo filosfico embora no se pretenda questionar aqui o direito universal de todos os brasileiros sade e ao acesso aos servios e bens de sade parece importante uma reflexo, diante da desigualdade social to fortemente vista no pas, sobre o achado de que 43,1% dos pacientes que pleitearam os medicamentos Secretaria de Sade do municpio de Salvador provavelmente no so de baixa renda. Esse fato inferido pelas prescries originadas de instituies particulares e de planos de sade privados Do ponto de vista tcnico, os resultados verificados evidenciam a necessidade de revisar a REMUME diante do perfil nosolgico atual da populao do municpio, bem como propiciar sua ampla divulgao aos prescritores. Tambm, ainda se ressente de clara definio de competncias do municpio, Estado ou Unio quanto ao fornecimento desses medicamentos. Do mesmo modo, sugere-se a regulamentao do acesso e do fluxo de atendimento populao por Portarias, levando-se em considerao a utilizao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas como um dos critrios de acesso. Alm disso, tambm necessrio estreitar a articulao com o judicirio subsidiando-o de informaes tcnicas para as decises referentes s aes judiciais. Do mesmo modo, premente a conscientizao dos profissionais mdicos sobre a importncia de se observar o elenco de medicamentos disponibilizados pelas secretarias de sade, evitando-se a prescrio de medicamentos inadequados e/ou onerosos, apesar da existncia de similar com igual efeito teraputico. Tal conjunto de aes certamente vai impactar sobre os fatores que vm gerando o aumento do nmero de pleitos por via judicial ou por processos administrativos para garantir o acesso a medicamentos populao, alm de poder contribuir para assegurar a implementao das diretrizes das Polticas Municipal e Nacional de Medicamentos, pautada na equidade no acesso e no uso racional de medicamentos no SUS.
REFERNCIAS

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CAPTULO 13

CONSIDERAES ACERCA DO PAPEL DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SADE NA FISCALIZAO DOS ORAMENTOS PBLICOS DE SADE
Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti*

1 INTRODUO

A Lei no 8.142/90 delimita a atuao dos conselhos de sade na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros (BRASIL, 1990). A mesma lei estabelece, como um dos critrios exigidos para o repasse, regular e automtico, de recursos destinados cobertura de aes e servios de sade, a existncia de conselho de sade com composio paritria (50% de usurios, 25% de profissionais e 25% de gestores e prestadores de servios). O condicionamento dos repasses financeiros existncia dos conselhos resultou na criao de conselhos municipais de sade na grande maioria dos municpios brasileiros. Informaes disponveis no Portal Participanet Sus, da Fiocruz (MINISTRIO DA SADE, 2009), demonstram a existncia de conselhos de sade em mais de 98% dos 5.559 municpios brasileiros em novembro de 2007 (5.463 conselhos municipais cadastrados at novembro de 2007). Estudo de reviso de artigos publicados em peridicos brasileiros da rea de sade coletiva, concernentes ao tema participao da sociedade no sistema de sade, resultou na identificao de 100 publicaes referentes participao social na sade, em 24 peridicos nacionais de Sade Coletiva, entre 1988 e 2005 (CABRAL, 2007). A despeito do volume significativo de publicaes acadmicas sobre os conselhos de sade, apenas um trabalho, originalmente voltado para a sade bucal, apresenta informaes acerca da preocupao de 15 conselhos municipais de sade com o financiamento, tema pautado em 65,9% das reunies nesses conselhos entre 1990 e 2000 (ALVES-SOUZA; SALIBA, 2003). E somente um artigo aborda a necessidade de viabilizar o acompanhamento e a fiscalizao do financiamento pblico de sade, por intermdio do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos de Sade (SIOPS) (TEIXEIRA, V.; TEIXEIRA, G.,
*

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Sade Coletiva (IESC). lourdes@iesc.ufrj.br

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2003). Em contrapartida, diversos artigos tratam de dificuldades e empecilhos ao exerccio do controle social, englobando as contradies e os paradoxos da sociedade brasileira; a institucionalizao dos conselhos como fator de engessamento da participao social autnoma ao Estado; a complexidade do sistema de sade, levando necessidade de capacitao dos conselheiros; a profissionalizao dessa atividade e consequente distanciamento entre a figura do conselheiro e a populao por ele representada, entre outros aspectos. No presente trabalho busca-se levantar elementos que contribuam para a reflexo e a discusso sobre possibilidades e dificuldades dos conselhos de sade no exerccio do controle da execuo da poltica de sade, em especial nos aspectos econmicos e financeiros.
2 CONSELHOS DE SADE NO BRASIL: PANORAMA DAS PUBLICAES NA REA DE SADE COLETIVA ENTRE 1988 E 2005

No mbito da pesquisa Gesto participativa em sade: estudo e sistematizao da produo acadmica e das experincias de conselhos de sade e conferncias de sade (VIANNA; CAVALCANTI; ANTUNES et al., 2007), Cabral (2007) realizou levantamento e sistematizao bibliogrfica de artigos referentes participao da sociedade nas polticas de sade, com vistas a sistematizar seus focos principais, identificar as abordagens predominantes e apontar eventuais lacunas analticas. Foram examinados 100 artigos publicados em peridicos nacionais da rea de Sade Coletiva, entre 1988 e 2005, 88 destes publicados em quatro peridicos: Cadernos de Sade Pblica (32 artigos), Sade em Debate (29 artigos), Cincia e Sade Coletiva (15 artigos) e Revista de Sade Pblica (12 artigos). Mais da metade dos artigos analisados so estudos de caso, e dentre estes prevalecem os que tratam de um conselho de sade, de um conjunto de conselhos ou de conselheiros de sade. Os demais trabalhos discutem o direito sade; as origens, os significados, os instrumentos e os tipos de participao na sade; as potencialidades e os limites da participao e dos conselhos de sade propiciarem mudanas no SUS. Em consonncia com o propsito dos conselhos de sade, concebidos com intuito de fortalecer a democratizao do Estado diante da crise de legitimidade das formas tradicionais de representao de interesses nas democracias liberais (CORTES, 1996), o enfoque preponderante na maioria dos estudos diz respeito ao Estado e democracia participativa. Cortes (1998a), em artigo de debate, identifica alguns fatores favorecedores do xito das experincias de participao da sociedade no setor sade, em pases da Amrica Latina. Esse trabalho, juntamente com os comentrios e a rplica da autora, procura discutir a viabilidade da participao via conselhos de sade no Brasil. Os conselhos so apontados como expresso de uma reforma que introduz inovaes

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na relao Estado e sociedade e nas polticas de sade, sendo reconhecida sua importncia na luta pelo direito sade, bem como seu condicionamento realidade institucional e cultura poltica municipal. Faz-se aluso necessidade de capacitao, ausncia dos gestores e dos profissionais de sade nos conselhos, ao carter reivindicativo, voltado para as demandas, s possveis consequncias da restrio do movimento popular aos espaos institucionalizados e pertinncia de se retomarem as experincias de democracia direta. Em sua rplica, Cortes (1998b) enfatiza a importncia dos conselhos de sade, apesar de ponderar ser improvvel sua consolidao no contexto brasileiro (BARROS, 1998; VIANA, 1998; CARVALHO, 1998; ODWYER; MOYSS, 1998; DAL POZ; PINHEIRO, 1998; VALLA, 1998). Um conjunto de 14 artigos aprofunda o tema num plano macroestrutural, acentuando o propsito de democratizao do Estado. Nesses estudos, a atuao nos espaos de participao considerada um meio de qualificao da gesto, para promover a equidade e a eficincia na distribuio dos recursos, para ampliar o acesso aos servios e a melhora da ateno sade. Oito desses trabalhos abordam o aparato estatal, a institucionalizao da participao no mbito do SUS e suas interfaces com a gesto na perspectiva da governana. Na interao entre participao e gesto, os autores discutem: a burocracia estatal; o incremento da participao a partir da descentralizao; os servios pblicos de sade; os conflitos decorrentes das disputas de projetos e interesses; a dicotomia entre tcnica e poltica e a supremacia do discurso tecnocrtico nos processos decisrios; os mecanismos de constituio e atuao de grupos de interesse; as comisses intergestoras; a relao dos conselhos com os rgos executivos e as dificuldades para o exerccio do controle social (no sentido de controle do Estado pela sociedade), desde os nveis mais gerais at o mbito especfico dos conselhos de sade (LUZ, 1992; PESSOTO; NASCIMENTO; HEIMANN, 2001; CECILIO, 1999; VANDERLEI; WITT, 2003; PEDROSA, 1996; SANTOS et al., 2000; SILVA, 2004; RIBEIRO, 1997). Os conselhos de sade so identificados como novos espaos coletivos que facilitam a constituio de sujeitos com capacidade crtica de anlise (VANDERLEI; WITT, 2003; SANTOS et al., 2000). No entanto, a superao dos entraves depende da criao de uma cultura poltica e da promoo de uma conscincia sanitria na sociedade e nos servios de sade. Nesse sentido, as reflexes relativas articulao entre participao e gesto convergem para o mbito da cultura na sociedade brasileira, questo enfatizada nos outros seis trabalhos que examinam as implicaes culturais ante possibilidades, modos e efetividade da participao da populao no sistema de sade. Seus autores refletem a respeito da interao entre grupos sociais e da assimetria das relaes na dinmica dos servios e, especialmente, dos conselhos de sade.

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Alguns enfocam as dificuldades oriundas da formao social brasileira, extremamente desigual, estratificada, hierarquizada. Outros enfatizam a importncia da insero dos conselhos nesse contexto e avaliam a participao como um instrumento de acmulo de capital social e fortalecimento da democracia. Apesar de os estudos, em sua totalidade, sugerirem ou afirmarem a vinculao entre participao e cidadania, nesses particularmente predomina o enfoque da participao como promotora da cidadania (GERSCHMAN, 2004; OLIVEIRA, 1996; OLIVEIRA, 2004; WENDHAUSEN; CAPONI, 2002; LUZ, 1992; LABRA; FIGUEIREDO, 2002). Apenas dois artigos referem-se s conferncias de sade, nacionais e municipais, enquanto 33 discutem conselhos (LABRA; FIGUEIREDO, 2005; TEIXEIRA, 1996). Nestes, verifica-se a expresso tanto da participao como estratgia de gesto quanto dos aspectos culturais que afetam as prticas participativas. Cinco trabalhos tratam dos processos e das dinmicas de funcionamento, criao e escolha dos representantes de conselhos municipais de sade. Em geral salientam a distncia entre a realidade dos conselhos e a efetiva participao da populao nos processos decisrios, conforme preconizado na legislao. Revelam as fragilidades desse modus operandi de controle social, sua incapacidade para modificar o modelo assistencial e a permanncia da lgica clientelista da troca de favores paralela s aes que buscam assegurar direitos (PINHEIRO, 1995; PINHEIRO; DAL POZ, 1995; LIMA, 2001; LOPES; ALMEIDA, 2001; SOARES FILHO; SAMPAIO, 2001). Dez estudos, tambm concernentes aos conselhos municipais ou locais de sade traam o perfil dos conselheiros, analisam as temticas e as proposies discutidas, investigam o conhecimento dos conselheiros acerca do SUS e suas percepes sobre o conselho e a atuao dos conselheiros, ressaltando o despreparo desses participantes e a importncia de sua capacitao com a ressalva de que os problemas polticos e administrativos se sobrepem qualificao dos conselheiros (OLIVEIRA et al., 1998/1999; PEDROSA, 1997; BGUS et al., 2003; COHN; ELIAS; JACOBI, 1993; FABRE, 2004; GONALVES; ALMEIDA, 2002; VAZQUEZ; SILVA; CAMPOS, 2003; WESTPHAL, 1995; ZANARDI; CORDONI, 2004; CREVELIM, 2005). Como referido anteriormente, em relao ao financiamento, um estudo mostra que o tema esteve em pauta em 65,9% das reunies em quinze conselhos municipais do Paran entre 1990 e 2000. As vrias intervenes relativas ao oramento so interpretadas como avano na sistemtica de investimentos e expresso da preocupao tica com o destino de recursos (ALVES-SOUZA; SALIBA, 2003). Apenas um trabalho aborda a necessidade de viabilizar o acompanhamento e a fiscalizao do financiamento pblico de sade, por intermdio do Sistema

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de Informaes sobre Oramentos Pblicos de Sade (SIOPS) (TEIXEIRA, V.; TEIXEIRA, G., 2003. Por fim, com relao s possibilidades de consolidao da participao da sociedade no sistema de sade, a maioria dos autores (64 trabalhos) expressa posio favorvel, e entre os restantes, metade aponta limitaes e outra metade manifesta ceticismo, especialmente quanto participao via conselhos de sade. Percebe-se que a participao na sade constitui uma causa da qual a maioria dos autores ou foi militante, e a escolha do tema como objeto de estudo evidencia envolvimento com a questo que transcende a realizao da atividade acadmica, tcnica ou profissional.
3 FISCALIZAO DOS ORAMENTOS PBLICOS NO BRASIL

senso comum que o acompanhamento, o controle e a fiscalizao do uso dos recursos pblicos faz parte das atividades importantes e necessrias em sociedades democrticas. Na esfera da cidadania, constitui direito do cidado ser informado a respeito dos gastos pblicos, e seria desejvel que todos tivessem conhecimento mnimo sobre o processo oramentrio. No entanto, monitoramento e fiscalizao de poderes pblicos so tarefas robustas, e sua realizao demanda competncia tcnica e aparato burocrtico, a cargo de rgos voltados especificamente para tal desempenho. No Brasil, os Tribunais de Contas da Unio e dos estados, o Ministrio Pblico que atua junto ao TCU e os poderes legislativos possuem a atribuio constitucional de fiscalizao das contas pblicas. No tocante ao Tribunal de Contas da Unio (TCU), sua existncia foi institucionalizada na primeira Constituio Republicana, em 1891, mas, a partir da Carta Constitucional de 1988, seu papel foi ampliado:
Recebeu poderes para, no auxlio ao Congresso Nacional, exercer a fiscalizao contbil, financeira, oramentria, operacional e patrimonial da Unio e das entidades da administrao direta e indireta, quanto legalidade, legitimidade e economicidade e a fiscalizao da aplicao das subvenes e da renncia de receitas (BRASIL. TCU, 2009).

Por determinao constitucional, compete ao TCU, entre outras responsabilidades:


Fiscalizar a aplicao de recursos da Unio repassados a estados, ao Distrito Federal e a municpios [e] Apurar denncias apresentadas por qualquer cidado, partido poltico, associao ou sindicato sobre irregularidades ou ilegalidades na aplicao de recursos federais (BRASIL. TCU, 2009).

No Congresso Nacional a responsabilidade pela fiscalizao do oramento pblico da Comisso Mista de Planos, Oramentos e Fiscalizao (CMO), que

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tem como membros titulares 33 deputados e 12 senadores e recebe auxlio do Tribunal de Contas da Unio (TCU). Conforme estabelecido no Art. 166 da Constituio, cabe a uma Comisso mista permanente de Deputados e Senadores examinar e emitir parecer sobre os projetos de lei do Plano Plurianual, das Diretrizes Oramentrias, do Oramento Anual e dos Crditos Adicionais, sobre as contas apresentadas anualmente pelo Presidente da Repblica, bem como sobre planos e programas nacionais, regionais e setoriais previstos na Constituio, alm de exercer o acompanhamento e a fiscalizao oramentria. Para cumprir suas funes, a CMO possui quatro Comits Permanentes (Comit de Avaliao, Fiscalizao e Controle de Execuo Oramentria; Comit de Avaliao da Receita; Comit de Avaliao das Informaes sobre Obras e Servios com Indcios de Irregularidades Graves e Comit de Admissibilidade de Emendas). A Cmara de Deputados dispe da Consultoria de Oramento e Fiscalizao Financeira (COFF), rgo tcnico consultivo para
() prestao de assessoramento em oramento, controle e fiscalizao financeira, acompanhamento de planos, programas e projetos de interesse da Comisso Mista de Planos, Oramentos Pblicos e Fiscalizao, bem como das Comisses Permanentes, Parlamentares de Inqurito e Especiais da Casa, em matrias compatveis com o seu mbito de atuao (BRASIL. CMARA DOS DEPUTADOS, 2011a).

Um dos onze Ncleos Temticos pelos quais se distribuem os consultores de oramento e fiscalizao financeira diz respeito a Sade e Transferncias a Entidades Privadas (BRASIL. CMARA DOS DEPUTADOS, 2011b). Disponvel na internet, o Jornal da Cmara de 6/11/2006 (BRASIL. CMARA DOS DEPUTADOS, 2011c) relata a reativao, pela CMO, do Comit de Acompanhamento Oramentrio, constitudo por 15 deputados e 8 senadores, com o propsito de institucionalizar o controle e a fiscalizao oramentria, por meio de parcerias com a Controladoria Geral da Unio (CGU), a Secretaria do Tesouro Nacional (STN) e as reas de fiscalizao dos legislativos estaduais e municipais. A notcia tem como pano de fundo o escndalo da compra de ambulncias superfaturadas a partir de emendas ao oramento apresentadas pelos parlamentares. Os deputados mencionam dificuldades de os Tribunais de Contas Estaduais fiscalizarem as transferncias realizadas pelo Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais, por ausncia de ferramentas de integrao, de informao ou por estar muitas vezes submetidos a interesses e influncia poltica dos estados (BRASIL. CMARA DOS DEPUTADOS, 2011c). Na mesma nota, o presidente do TCU informa a inteno de, com apoio do Banco Interamericano de Desenvolvimento (Bid), criar uma estrutura e um modelo para que, mesmo com liberdade para organizao prpria, os tribunais de contas possam fornecer informaes compatveis (BRASIL. CMARA DOS DEPUTADOS, 2011c).

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Na esfera da sociedade civil h algumas entidades que se propem a exercer o controle dos gastos pblicos, dentre as quais a ONG Contas Abertas (CONTAS ABERTAS, 2011), que se prope a atuar no fortalecimento da esfera pblica, na ampliao das polticas sociais promotoras de justia social, no combate corrupo, buscando contribuir para o aprimoramento da execuo financeira e estimular a participao do cidado na elaborao e no acompanhamento oramentrio dos poderes executivos. Alm disso, a Presidncia da Repblica, por meio da Controladoria Geral da Unio disponibiliza na internet o Portal da Transparncia (PRESIDNCIA DA REPBLICA. CGU, 2011a) para assegurar a boa e correta aplicao dos recursos pblicos. O objetivo aumentar a transparncia da gesto pblica, permitindo que o cidado acompanhe como o dinheiro pblico est sendo utilizado e ajude a fiscalizar (PRESIDNCIA DA REPBLICA. CGU, 2011b). O controle social do dispndio pblico, considerando a adequao e a qualidade da aplicao dos recursos, constitui tarefa complexa, com diversos nveis de aproximao e acompanhamento. Evidentemente, o papel do cidado difere do parlamentar representante do povo, ou do tcnico especialista no assunto e funcionrio do governo. Cabe populao estar atenta, demonstrar interesse e acompanhar, na medida do possvel, encaminhamentos, processos e realizaes no mbito das polticas pblicas.
4 OS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SADE E A FISCALIZAO DOS ORAMENTOS PBLICOS DE SADE: UM DESAFIO A SER ENFRENTADO

No que concerne sade, a fiscalizao oramentria conta com um instrumento de grande importncia, o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) (BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 2011a), que disponibiliza informaes sobre o financiamento e os gastos com aes e servios pblicos de sade por municpio, por estado e pela Unio. O SIOPS gera automaticamente indicadores referentes s despesas com sade, dentre os quais: o percentual de recursos prprios aplicados em sade, de acordo com a EC 29; a despesa total com sade per capita; a despesa prpria com sade per capita; a receita de impostos e transferncias constitucionais e legais totais e por habitante; as transferncias do Ministrio da Sade totais e por habitante e o peso dessas transferncias no gasto total com sade por estado e por municpio, alm de fornecer dados de alguns itens das despesas com aes e servios de sade como, por exemplo, pessoal, servios de terceiros e medicamentos, entre outros. Os valores dos gastos totais com sade so disponibilizados em reais, em dlares e como percentual do Produto Interno Bruto (PIB) (BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 2011b; 2011c).

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Lima (2005) verificou a validade das informaes geradas pelo SIOPS em 2001 e 2002, comparando-as com os registros do Fundo Nacional de Sade (FNS) e da Secretaria do Tesouro Nacional (STN), e concluiu que h consistncia nos dados do SIOPS:
Os achados permitem afirmar que os dados disponibilizados pelo SIOPS so confiveis para os anos analisados. As informaes disponibilizadas pelo sistema, de carter oramentrio e financeiro, devem ser utilizadas para o planejamento, a gesto e o controle social do financiamento e do gasto pblico em sade. (LIMA, 2005, p. 37)

O SIOPS diferencia-se dos demais sistemas de informao do Ministrio da Sade por sua histria interinstitucional e de compartilhamento com entidades de representao do controle social (Conselho Nacional de Sade), dos gestores (Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems)) e de defesa dos interesses da sociedade (Ministrio Pblico Federal/ Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado). Tais rgos compem, juntamente com tcnicos das diversas Secretarias do MS, do Instituto de Pesquisa Aplicada (Ipea) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), a Cmara Tcnica de Orientao e Avaliao do SIOPS (LIMA, 2005). A autora descreve a criao do SIOPS, assinalando a atuao do Conselho Nacional de Sade e das Conferncias Nacionais de Sade nesse processo:
O Ministrio Pblico Federal (MPF) e a Procuradoria Regional dos Direitos do Cidado do Distrito Federal tiveram um importante papel na construo do SIOPS. A partir de uma solicitao do Conselho Nacional de Sade (CNS), instauraram em 1994 o Inqurito Civil Pblico no 01/94, solicitando aos gestores estaduais e dos municpios das capitais informaes sobre receita total e despesa com sade. As informaes foram enviadas em cpias dos balancetes, dificultando a consolidao e consequentemente as anlises. Em reunio realizada na X Conferncia Nacional de Sade, em 1996, ficou acordado que o DATASUS desenvolveria um sistema informatizado para obteno das informaes sobre gastos pblicos em sade. As definies das informaes a serem coletadas foram obtidas em reunies realizadas na sede do MPF, com participao de representantes do CNS, do DATASUS e de procuradores da Repblica. (LIMA, 2005, p. 5-6)

Entre as vrias etapas e reformulaes do sistema, destacam-se sua assuno pelo Ministrio da Sade em 1999 e a proposio de condicionar a transferncia dos recursos federais apresentao dos dados requeridos pelo sistema, registrada no relatrio da XI Conferncia Nacional de Sade, em 2000 (LIMA, 2005). A autora refere-se ainda, como atribuies incorporadas ao SIOPS, ao acompanhamento do cumprimento da Emenda Constitucional no 29 (articulada com o Tribunal de Contas da Unio); obrigatoriedade de preenchimento do sistema para habilitao s condies de gesto estabelecida pela Norma Operacional de Assistncia a Sade de 2001 (NOAS-2001) e coleta de informaes concernentes ao Relatrio Resumido

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da Execuo Oramentria da Lei de Responsabilidade Fiscal (articulada com a Secretaria do Tesouro Nacional do Ministrio da Fazenda). E conclui que o sistema passou a ser a mais importante fonte de informaes sobre gastos pblicos em sade, com detalhamento no encontrado em nenhum outro sistema. (LIMA, 2005, p. 8). A origem do SIOPS, vinculada a uma demanda do Conselho Nacional de Sade e aliada histria de sua evoluo e consolidao como a mais ampla fonte de dados sobre receita e despesa em sade no mbito municipal (LIMA, 2005, p. 36), evidencia a importncia, se no dos conselhos municipais de sade, certamente do controle social, por buscar mais transparncia e por viabilizar a fiscalizao oramentria e financeira no SUS. No entanto, apesar de o SIOPS significar um enorme avano, para os conselhos de sade permanece o desafio de incorporar, como atividade sistemtica, o deslindamento e o entendimento dos obscuros meandros percorridos pelo dinheiro pblico, no caso especfico, os recursos da sade. Quanto ao papel fiscalizador dos conselhos de sade, por um lado constata-se quo distante est de se concretizar, e, como sugere Vargas, um certo desapontamento ou pessimismo quanto s possibilidades de consolidao desses conselhos como espaos efetivos de controle social. Por outro, necessrio considerar a inegvel complexidade e dificuldade de acompanhamento dos oramentos pblicos, haja vista a infraestrutura e a burocracia constitudas no Congresso Nacional e no Tribunal de Contas da Unio para esse fim. Diante disso e do contexto em que se insere o sistema de sade brasileiro, deve-se reconhecer como extremamente satisfatrias aes como a exercida pelo Conselho Nacional de Sade na instaurao do SIOPS; as proposies relativas ao tema nas X e XI Conferncias Nacionais de Sade; a mobilizao dos conselheiros de sade pela regulamentao da EC 29 e a atuao do CNS para fomentar a discusso da reforma tributria (BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 2011d) e do financiamento da sade. Assim, por enquanto, o mais recomendvel ponderar se a fiscalizao dos oramentos pblicos de sade constitui tarefa robusta demais para dela se incumbirem sozinhos os conselhos municipais de sade, isso no quer dizer, de modo algum, que sua atuao seja desprovida de importncia e significao no sentido do controle social, como controle do Estado pela sociedade.
REFERNCIAS

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CAPTULO 14

O ORAMENTO FEDERAL E AS EMENDAS PARLAMENTARES DA SADE NO PPA 2004-2007: UMA DISCUSSO A PARTIR DAS REGRAS INSTITUCIONAIS
Tatiana Wargas de Faria Baptista* Mrcia Garcia** Luciana Dias de Lima*** Cristiani Vieira Machado**** Carla Loureno Tavares de Andrade*****

1 INTRODUO

A Constituio Federal de 1988 (CF88) introduziu mudanas importantes nas regras para a construo do oramento pblico federal, entre elas a prerrogativa de participao do Congresso Nacional no processo oramentrio e no controle das finanas pblicas, com possibilidades de emendas ao oramento e com a nomeao dos membros do Tribunal de Contas da Unio (FIGUEIREDO; LIMONGI, 1999; FIGUEIREDO, 2001). Com essa definio, o Congresso recuperou poderes subtrados pelas sucessivas reformas constitucionais impostas pelos governos militares e autoritrios e retomou o papel de mediador dos interesses pblicos, bem como o de controlador de recursos e aes do governo federal na esfera oramentria (PESSANHA, 2003). A mudana no texto constitucional surge aps o perodo de redemocratizao e traduz um esforo de criao de mecanismos que viabilizem ampliar a participao no processo decisrio do oramento federal, tendo em vista maior equalizao fiscal entre estados e regies e compensao de desigualdades. No entanto, alguns estudos tm demonstrado que as mudanas introduzidas com a CF88 no foram suficientes para romper com o padro poltico institucionalizado

* Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP). twargas@ensp.fiocruz.br ** Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP). mgarcia@ensp.fiocruz.br *** Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP). luciana@ensp.fiocruz.br **** Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP). cristiani@ensp.fiocruz.br ***** Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP). carlamv@ensp.fiocruz.br

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(DINIZ, 1995; FIGUEIREDO; LIMONGI, 1999; PEREIRA; MUELLER, 2002; AMORIM NETO, 2004). De um lado, mantm-se uma relao desbalanceada entre os Poderes (Executivo, Legislativo e Judicirio), com a supremacia do Poder Executivo perante os demais; de outro, persiste uma cultura poltica de carter clientelista, refletindo interesses particularistas e garantindo a manuteno do status quo. Dessa forma, normas e procedimentos institucionais definidos em 1988 possibilitam que o Executivo ainda tenha grande controle sobre o processo oramentrio, deixando fora do domnio dos parlamentares grande parte do oramento. Ressalte-se que a possibilidade de interveno do parlamentar no oramento federal, via emendas parlamentares, tornou-se uma ferramenta a mais de barganha entre os Poderes, recurso de valor poltico no mbito federal e de grande expresso nos pequenos territrios e localidades do pas (BEZERRA, 1999). O peso das emendas parlamentares no oramento pblico federal no significativo em termos oramentrios, mas, como argumentam Pereira e Muller (2002), tem sido suficiente para assegurar a sobrevivncia poltica da maioria dos congressistas, que utilizam as emendas como recurso poltico perante seu eleitorado. Para o Executivo as emendas surgem como moeda de troca com o Legislativo, medida que so liberadas na garantia de votos favorveis a projetos apresentados pelo governo, o que mais do que compensa a alterao da proposta original de oramento. De toda forma, mesmo que rena quantitativo pequeno de recursos no oramento, para algumas regies e localidades a emenda parlamentar pode ter impacto bastante expressivo, especialmente em algumas reas especficas. No oramento federal da sade, o montante advindo das emendas inclui-se no instrumento convnios e destina-se majoritariamente a aes de investimento, que correspondem historicamente a pequena parcela do oramento federal da sade (FAVERET, 2002; PESSA, 2005; MACHADO, 2007), menos de 5% dos recursos. Uma anlise apurada sobre os recursos de investimentos da sade revela a participao significativa das emendas parlamentares nesse contexto, variando de 25% a 58% dos recursos de investimento do Ministrio da Sade no perodo de 1997 a 2005 (GADELHA et al., 2007). H, contudo, pouca visibilidade sobre o destino das emendas parlamentares da sade e muito pouca discusso acerca das regras institucionais e do processo poltico que as envolvem. Este texto procura aprofundar essa discusso ao descrever e analisar as regras institucionais que embasam a apresentao das emendas parlamentares no oramento pblico federal a partir de 1988, buscando compreender melhor como o oramento pblico federal opera. O texto descreve as mudanas introduzidas no processo oramentrio a partir da Constituio Federal de 1988, discutindo as etapas do processo, as

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diferentes resolues normativas que constituem a base institucional em vigor e as regras que definem a apresentao das emendas parlamentares. Analisa, de forma especfica, o perodo de 2004 a 2007, referente ao ciclo do ltimo PPA do governo federal, apresentando as emendas da sade aprovadas no oramento federal nesse perodo e buscando correlacionar os dados relativos s emendas parlamentares com as regras institudas. Os dados apresentados so parte dos resultados da pesquisa sobre o papel das emendas parlamentares da sade no financiamento do Sistema nico de Sade no PPA 2004-2007.1 A pesquisa realizou uma reviso das regras institucionais norteadoras do sistema oramentrio brasileiro, assim como reviso bibliogrfica sobre a temtica; analisou, a partir do Sistema SIGA do Senado Federal,2 as emendas totais e da sade aprovadas no perodo e, a partir das planilhas do Ministrio da Sade, as emendas de sade executadas. Para fins de discusso deste texto sero abordados apenas os dados das emendas aprovadas em cada ano vis--vis as regras institucionais definidas.
2 A CONSTITUIO FEDERAL DE 1988 E O PROCESSO ORAMENTRIO

O oramento pblico importante instrumento de planejamento e execuo das finanas pblicas. um documento legal que contm a previso de receitas e despesas de um governo em determinado exerccio. Ao fim e ao cabo, o oramento pblico reflete a definio de como a renda apropriada pelo Estado, por meio da tributao, ser distribuda entre os diferentes grupos da sociedade. , pois, importante instrumento da poltica pblica, revelando o complexo processo de negociao de interesses e a capacidade do Estado de mediar as demandas dessa sociedade. Para Souza (2003), o Estado desenvolve capacidades que o possibilitam ter espao prprio de atuao, que embora permevel a influncias externas e internas no determina sua atuao, garantindo autonomia relativa do Estado. Ou seja, o Estado media a pluralidade de interesses dos atores que interagem no seu processo de elaborao e execuo, mas mantm o controle e o direcionamento da poltica, criando condies para implementao dos objetivos das polticas pblicas. Os processos oramentrios so organizados diferentemente em cada pas. No Brasil, tal processo esteve durante muito tempo desatrelado do planejamento

1. A pesquisa contou no ano de 2008 com o financiamento da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e a partir de 2009 passou a ser financiada pelo Programa Papes da Fundao Oswaldo Cruz. 2. O SIGA Brasil um sistema de informaes que permite, por meio da Internet, acesso a diversas bases de dados sobre planos e oramentos pblicos federais. Rene os dados do SIAFI (Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo Federal) e outras bases em um nico portal (BRASIL, SENADO FEDERAL, 2008).

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governamental, mantendo uma lgica fragmentada na programao dos recursos.3 Ou seja, as definies de cada rgo de governo se davam sem discusso do conjunto e das prioridades do Estado, e a despesa ditava o oramento, baseando-se em sries histricas de gasto (GIACOMONI, 2001). Alm disso, prevaleceu, durante muitos anos e perodos alternados, a atuao do Poder Executivo na definio oramentria, com baixa capacidade de interferncia e controle dos demais Poderes na elaborao e na execuo oramentria. Importante inflexo nesse cenrio se deu com a promulgao da CF88, que buscou integrar as atividades de planejamento e oramento4 e recuperar prerrogativas do Poder Legislativo no processo oramentrio. Trs instrumentos legais foram institudos buscando compor de forma articulada o marco jurdico-institucional do processo oramentrio: a Lei do Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA) (BRASIL, 1988, Art.165). O Plano Plurianual (PPA) constitui-se num instrumento de planejamento de longo prazo (editado a cada quatro anos), onde esto definidos os programas e as aes de governo. A vigncia de um PPA vai do incio do segundo ano de mandato presidencial at o final do primeiro ano de mandato do governo subsequente. Portanto, um novo mandato se inicia no ltimo ano de ciclo de um PPA. A LDO, de periodicidade anual, compreende metas e prioridades da administrao pblica federal, incluindo as despesas de capital para o exerccio financeiro subsequente, orienta a elaborao da Lei Oramentria Anual, dispe sobre as alteraes na legislao tributria e estabelece a poltica de aplicao das agncias financeiras oficiais de fomento. Define principalmente a ligao entre o PPA e a LOA, destacando do PPA os investimentos e os gastos prioritrios que devero compor a LOA, e define regras e normas que orientem a elaborao da Lei Oramentria Anual.

3. Nos ltimos quarenta anos, trs importantes tentativas de modernizao administrativa e reformas oramentrias ocorreram, a primeira com a Lei no 4.320/64, que introduz modelo para controle e gerncia dos meios (oramento por desempenho), a segunda tambm no incio da dcada de 1960 com o Decreto-lei n. 200 de 1967, na tentativa de integrar o planejamento ao oramento programa, e a terceira a partir da CF88 com a definio do Plano Plurianual e as leis oramentrias. Para uma histria das teorias e prticas de planejamento governamental adotadas e desenvolvidas no Brasil nos ltimos cinquenta anos, ver TEIXEIRA (1997), FURTADO (1998), FIORI (1995) e CORE(2004). 4. Ressalte-se o fato que o processo oramentrio no foi plenamente consolidado conforme previsto na CF88. Algumas lacunas importantes precisam ser resolvidas, como a definio de regras de integrao de planejamento e de oramento pblico com vistas a substituir a Lei 4320/64. A tentativa de integrao tambm tem sido frustrada devido ausncia de Lei de finanas pblicas, prevista no Art. 163 da Constituio. Atualmente a elaborao, apreciao, execuo e avaliao dos planos e oramentos pblicos regulada principalmente pelos Arts. 70, 72 e 165 a 169 da Constituio Federal de 1988, pelos Art. 34 a 42, 60 e 72 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT), pela Lei do Plano Plurianual (PPA) aprovada para cada quadrinio, pela Lei de Diretrizes Oramentria (LDO), aprovada para cada exerccio, pela Lei 4.320/64 que vem suprindo a inexistncia da Lei complementar prevista no Art. 165, 9o da Constituio Federal, por alguns dispositivos do decreto-lei 200/69 e pelas Resolues do Congresso Nacional.

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J a LOA fixa o planejamento de curto prazo, materializando anualmente as aes e os programas a ser executados, e compreende: I - o oramento fiscal referente aos Poderes da Unio, seus fundos, rgos e entidades da administrao direta e indireta, inclusive fundaes institudas e mantidas pelo Poder Pblico; II - o oramento de investimento das empresas em que a Unio, direta ou indiretamente, detenha a maioria do capital social com direito a voto; III - o oramento da seguridade social, abrangendo todas as entidades e todos os rgos a ela vinculados, da administrao direta ou indireta, bem como fundos e fundaes institudos e mantidos pelo Poder Pblico. Portanto, a LOA uma lei ordinria que estima a receita e fixa a despesa da Unio com validade para cada exerccio fiscal. As trs leis, de iniciativa do Poder Executivo, so encaminhadas ao Congresso Nacional conforme calendrio previsto no Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) (quadro 1). Cabe ao Congresso apreciar e aprovar os projetos e reenvi-los para sano presidencial, tambm conforme o calendrio. O cumprimento dos prazos estabelecidos para apresentao e apreciao dos projetos deveria garantir o bom andamento do processo oramentrio e no comprometer a execuo de programas e aes previstos no planejamento governamental. Ou seja, nessa lgica, Executivo e Legislativo tm atribuies especficas no processo oramentrio e deveriam cumprir prazos de modo a garantir o planejamento estatal.
QUADRO 1
Poder Federal Envio ao Congresso Retorno para o Presidente Vigncia

Calendrio do Oramento Federal


PPA 31 de agosto1 31 de dezembro 4 anos 15 de abril 15 de julho 1 ano LDO LOA 31 de agosto 31 de dezembro 1 ano

Fonte: Elaborado a partir do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT). Nota: 1 Do primeiro ano do mandato.

Contudo, pelo que possvel observar no calendrio proposto, o sistema de planejamento e oramento da forma como est concebido no favorece a integrao desses instrumentos, isso porque o PPA, principal instrumento de planejamento, apreciado no primeiro ano de mandato, mas s entra em vigor no ano seguinte, enquanto a LDO e a LOA so apreciadas anualmente.5 Noutra perspectiva, essa incompatibilidade de datas tambm no favorece uma ao articulada com as demais esferas de governo (estados e municpios), que tambm apresentam calendrios prprios para confeco de suas leis oramentrias, fazendo com que as decises polticas, expressas por planos e oramentos, cheguem sempre atrasadas. Para Sanches (2007) preciso
5. Ainda que seja feita reviso anual do PPA, h incompatibilidade de programao gerada pelo descasamento de datas.

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() modificar a cronologia de elaborao e apreciao dos PPAs, LDOs e LOAs, de modo a restabelecer a ordem lgica prevista no texto constitucional (e distorcida pelo ADCT) e a assegurar que no apenas cada uma dessas leis seja elaborada sob a base propiciada pela que a antecede, mas, tambm, que os estados possam cumprir essa atividade com o prvio conhecimento do contedo das normas federais, e que os municpios o faam com o prvio conhecimento das normas das esferas federal e estadual antes do final do prazo para a formalizao dos seus instrumentos. (SANCHES, 2007, p. 59).

Portanto, um primeiro aspecto a ressaltar no processo oramentrio ps CF88 o necessrio ajuste temporal e programtico entre as leis de planejamento e oramento nos diversos nveis, buscando assegurar eficcia aos processos nas trs esferas de governo e fornecer maior densidade ao planejamento.
3 ETAPAS DO PROCESSO ORAMENTRIO

Existem duas etapas no processo oramentrio: a de elaborao e definio do oramento e a de execuo e fiscalizao (ou controle).6 Na primeira etapa, a participao do Legislativo se d por meio da apreciao da proposta de oramento feita pelo Executivo e pela apresentao de emendas aos projetos de lei, enquanto na segunda etapa seu papel de controle da execuo oramentria. Contudo, h que se considerar a existncia de uma etapa prvia apreciao do oramento, que se inicia antes mesmo de sua entrada no Congresso, quando o Poder Executivo elabora os respectivos projetos de lei de PPA, LDO e LOA. Nesse momento so definidas prioridades, parmetros e volume de recursos a ser destinados para cada rea e um conjunto de negociaes se desenvolvem entre o Executivo e os parlamentares com mais prestgio e poder poltico (PEREIRA; MUELLER, 2002). tambm nesse contexto que o Poder Executivo aumenta seu espao de influncia, com a incluso de receitas que dependem da aprovao do Legislativo (REZENDE; CUNHA, 2002). Essa no uma etapa formal do processo oramentrio, mas se desenvolve a cada ano, no apresentando regras explcitas ou fixas e estando sujeita ao momento poltico de cada governo e s negociaes conjunturais que lhe afetam. Assim, quando o Presidente da Repblica apresenta ao Congresso os respectivos projetos de lei que se inicia oficialmente a discusso sobre o oramento no Congresso Nacional. Os projetos so apreciados conjuntamente pelas duas Casas legislativas (Senado Federal e Cmara dos Deputados), cabendo Comisso
6. A base legal para o processo oramentrio do setor pblico a Lei Federal n 4.320, de 17 de maro de 1964, que estabelece normas gerais de direito financeiro para elaborao e controle de oramentos e balanos pblicos. Com a Constituio de 1988, introduziram-se modificaes no processo oramentrio com a definio do PPA, da LDO e da LOA.

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007

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Mista de Planos, Oramentos Pblicos e Fiscalizao (CMO) examinar e emitir parecer sobre os referidos projetos. A CMO, a partir da CF88,7 ganhou tambm novas atribuies. Sua composio renova-se ano a ano, elegendo-se novo presidente, vice-presidentes, relator-geral e relatores setoriais do oramento. A indicao dos participantes feita pelos partidos, tal como nas demais comisses de trabalho do Congresso, e passa a constituir em seu interior quatro Comits Permanentes,8 com a finalidade de se especializar e aprofundar temas de sua competncia. A participao nessa Comisso muito disputada pelos partidos, pois uma forma importante de influenciar a destinao dos recursos para suas preferncias ou para os seus redutos eleitorais (BEZERRA, 1999). Entre os projetos apresentados, o que demanda mais tempo e discusso da CMO o Projeto de Lei Oramentria Anual (PLOA), pois nele que se especificam as despesas por Programas e Aes, e quando se decide de fato o destino dos recursos. A apreciao do PLOA comea nas subcomisses permanentes da CMO, passa pelo Plenrio da CMO e se encerra no Plenrio do Congresso Nacional, envolvendo, em cada um desses nveis, etapa de discusso e deciso. A participao do Congresso Nacional na elaborao do oramento d-se por meio de emendas ao referido Projeto de Lei. Antes, porm, de receber as emendas o relator-geral apresenta um Parecer Preliminar,9 que estabelece parmetros e critrios que, obrigatoriamente, devero ser obedecidos pelos demais relatores, tornando-se importante instrumento no processo decisrio relativo ao oramento.10 Aps a votao dos relatrios setoriais, cabe ao relator-geral a compatibilizao e a consolidao do conjunto da proposta oramentria e a apresentao de um substitutivo.11 O relator-geral equaciona as demandas representadas pelas emendas coletivas e incorpora as emendas individuais, estas atendidas na fase setorial. Esse o momento em que se amplia o debate com outros atores, como partidos, Comisses do Senado e
7. A CMO no propriamente uma inovao da CF88: sua criao se deu por emenda constitucional de 1969 que a destinou ao exame do projeto de lei oramentrio e dos crditos adicionais. A CF88 ampliou as atribuies da CMO e a incumbiu do exame do conjunto de projetos de lei relacionados ao processo oramentrio (PPA, LDO, LOA, alm dos crditos adicionais). 8. Os Comits so: i) o de admissibilidade de emendas; ii) o de avaliao das informaes sobre obras e servios com indcios de irregularidades graves; iii) o de avaliao, fiscalizao e controle da execuo oramentria; iv) o de avaliao de receita. Esses comits foram introduzidos com a Resoluo no 2 de 2006 (BRASIL, CN88, 2006). 9. Foi pela Resoluo no 02/1995 do Congresso Nacional que ficou prevista a edio anual de um Parecer Preliminar, votado pela CMO, onde so definidas as normas adicionais a ser observadas pelos parlamentares no processo de interveno no PLOA. 10. O Parecer preliminar pode ser emendado pelos parlamentares e pelas subcomisses permanentes da CMO e precisa ser aprovado pelo Plenrio da CMO. Nesse sentido, a participao do parlamentar na CMO o diferencia dos demais parlamentares, pois ao integrar a Comisso o parlamentar rene a prerrogativa para solicitar destaque para as emendas e com isso consegue iniciar a negociao com os relatores em torno das emendas de seu interesse (BEZERRA, 1999). 11. o projeto de lei modificado pelas emendas.

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da Cmara dos Deputados e parlamentares, exigindo maior capacidade de negociao do relator-geral na composio dos interesses. O projeto aprovado pela CMO encaminhado Mesa do Congresso para votao final. Depois de processadas as modificaes elaborada a verso final do documento, em seguida enviado sano presidencial. Aps anlise da consistncia das re-estimativas de receitas e gastos realizados pelo Legislativo, o Presidente determina a correo de desequilbrios identificados, procedendo por fim sano. Havendo veto, o Congresso tem 15 dias teis para apreci-lo, podendo torn-lo sem efeito caso seja aprovado por maioria absoluta. A definio de regras prprias para a apreciao das demandas, onde se diferenciam aquelas que so pleitos individuais (todas acatadas)12 daquelas que so pleitos coletivos (amplamente negociadas), d ao Legislativo um papel protagonista, embora no haja garantias de que as emendas aprovadas nessa fase do processo oramentrio sero necessariamente executadas, na medida em que o Executivo o detentor da deciso final quanto ao pleito (BEZERRA, 1999; REZENDE et al., 2003). Com a lei aprovada13 inicia-se a segunda etapa do processo oramentrio: a etapa de execuo, quando o Poder Executivo passa a distribuir e efetivar as despesas previstas no oramento. Cabe, ento, ao Executivo a deciso de gasto, podendo remanejar recursos ou simplesmente no liberar algumas das rubricas definidas na LOA. Dessa forma, o modelo oramentrio brasileiro aponta para o tipo autorizativo14 (GIACOMONI, 2001; GIAMBIAGI; ALM, 1999), pois d autonomia ao Poder Executivo para liberar os recursos oramentrios conforme sua convenincia. Para alguns autores (PEREIRA; MUELLER, 2002), o principal risco da adoo do modelo autorizativo no processo oramentrio o uso dos recursos pblicos como instrumento de patronagem do Presidente da Repblica na relao com o Congresso Nacional. Assim, as emendas parlamentares poderiam ser utilizadas como mecanismo de cooptao dos parlamentares ao se condicionar sua liberao votao de interesse de governo. Em ltima anlise, as emendas
12. Em 1995, com a Resoluo do Congresso Nacional (Resoluo do Congresso Nacional no 2 de 1995), foi definido um nmero mximo de emendas e tetos nos valores por parlamentar. Todas as emendas individuais so acatadas desde que no haja infrao nas regras oramentrias gerais, bem como no valor e no nmero de emendas fixados. 13. Conforme o calendrio, a LOA deve ser aprovada entre os meses de dezembro e janeiro. No perodo do PPA 20042007, o nico ano em que esse prazo no foi cumprido foi o de 2006; a lei foi aprovada em maio de 2006, ou seja, cinco meses aps a previso do calendrio. 14. Pelo oramento autorizativo, modelo atualmente adotado no Pas, cabe ao Executivo definir as prioridades de quanto e como devero ser gastos os recursos do Governo. J no modelo impositivo, que tem nos Estados Unidos o exemplo de sua aplicao maior referncia mundial nesse sentido , cabe ao Legislativo definir as prioridades.

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007

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liberadas com esse fim podem no expressar as prioridades estabelecidas pela poltica nacional, e sim interesses individuais. J para Souza (2003), o fato de o oramento ser pea indicativa de despesa no Brasil e no pea impositiva de gasto possibilita a deciso sobre a liberao de recursos estar no Executivo, reforando seu argumento de que este mantm autonomia relativa na conduo das polticas pblicas, amenizando tambm a prtica de captao de recursos do Legislativo para atender s demandas fisiolgicas e paroquiais, do tipo pork barrel. importante, no entanto, considerar que o risco da utilizao dos recursos pblicos para atender a demandas paroquiais no algo que se apresenta em razo das regras institudas a partir da CF88, mas algo que remonta a um padro poltico anterior, numa prtica tradicional de patronagem e fisiologismo na distribuio dos recursos, em que os oramentos pblicos serviam como mecanismos institucionais para atrair os membros do Legislativo para aprovao de polticas de iniciativa do Executivo, como indicam Amorim Neto e Santos (2001). H, portanto, longo caminho a trilhar na consolidao de um padro poltico democrtico na construo e na execuo do oramento pblico no Brasil. De toda forma h de se reconhecer que desde a CF88 o Congresso Nacional tem buscado ajustar-se aos novos papis que lhe foram deferidos, visando corrigir inconsistncias e traar novos rumos na construo oramentria. Para tanto, editou vrias resolues normativas introduzindo mudanas sucessivas no processo oramentrio e no funcionamento da prpria CMO. A edio das resolues normativas do Congresso Nacional, a partir de 1991, visou melhorar a eficincia e a eficcia da apreciao congressual e diminuir oportunidades de corrupo ou favoritismo entre os que participam do processo oramentrio. A seguir sero detalhadas as principais mudanas introduzidas com as resolues do Congresso.
4 AS RESOLUES NORMATIVAS DO CONGRESSO NACIONAL

No texto constitucional de 1988 no estava prevista a distino entre emendas individuais e coletivas, tampouco havia limites no valor das emendas ou definio do nmero mximo de emendas a ser apresentadas; inexistiam restries alocao de recursos em favor de municpios ou concesso de auxlios e subvenes para entidades privadas; a re-estimativa de receita era aceita sem maiores questionamentos; os relatores detinham grande poder decisrio e no existia preocupao com a equidade no atendimento dos estados e dos parlamentares (SANCHES, 1998). Assim, a Constituio de 1988 deixou em aberto as regras para a construo propriamente dita do oramento, possibilitando ampla margem de manobra do oramento por parte dos parlamentares. Segundo o consultor de oramento da Cmara dos Deputados, Helio Tollini (2008), o nmero de emendas

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

apresentadas cresceu exponencialmente nos primeiros anos de vigncia da Constituio. Em 1988 foram apresentadas 2.660 emendas, em 1989 o nmero de emendas foi de 11.180, em 1990, 13.358 emendas e em 1991 chegou ao nmero mximo de 71.543 emendas. Foi nesse ano (1991) que se apresentou a primeira resoluo normativa15 do Congresso Nacional16 buscando regular o funcionamento da CMO e disciplinar a interveno do parlamentar no projeto de lei oramentria, aprimorando o processo de apresentao e apreciao das emendas. Mas foi em 1995, com a edio de nova resoluo,17 que se normatizou de forma mais incisiva o processo oramentrio, configurando-se num marco importante. A resoluo disps sobre estrutura, composio, direo e funcionamento da CMO e definiu a forma de tramitao, os procedimentos e os prazos de apreciao dos projetos sobre a matria oramentria, tentando tornar o processo oramentrio mais transparente. Essa resoluo veio na esteira das recomendaes da Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) do Oramento, de 1993, onde foram verificadas irregularidades no processo oramentrio18 e quando se evidenciou no existirem regras que resguardassem o Congresso da ao predadora de alguns parlamentares no processo oramentrio.19 Na verdade a resoluo de 1995 buscou responder a essa situao, ao disciplinar no s os trabalhos dos relatores20 e o processo de apresentao e acatamento de emendas, como a elaborao do parecer preliminar da CMO, destinado a sistematizar os parmetros e critrios a ser obedecidos pelos relatores setoriais e pelo relator-geral. Alm disso, limitou as emendas coletivas de bancada estadual (dez por estado ou Distrito Federal), de bancada regional (cinco por regio) e de comisses e limitou as emendas individuais para um nmero de vinte por parlamentar, entre outras medidas. A partir da resoluo de 1995 surgiram outras resolues ainda no intuito de manter a racionalizao do processo oramentrio e de diminuir a influncia individual dos parlamentares, como a de 2001,21 com suas modificaes em

15. Resoluo Normativa do Congresso Nacional no 01, de 17 de maio de 1991. 16. Deve-se considerar que a resoluo normativa instrumento de gesto negociado politicamente pelo Congresso Nacional; na prtica funciona como mecanismo de regulao do Congresso sobre o processo oramentrio. 17. Resoluo Normativa do Congresso Nacional no 02, de 14 de setembro de 1995. 18. A CPMI do oramento foi instalada em 20 de outubro de 1993 para apurar fatos contidos nas denncias do Sr. Jos Carlos Alves dos Santos, referentes s atividades de parlamentares, membros do Governo e representantes de empresas envolvidas na destinao de recursos do Oramento da Unio. 19. Limongi e Figueiredo (2001) calcularam que a porcentagem do valor das emendas propostas sobre o total dos recursos foi de 2% em 1996, 1998 e 1999 e de 3,8% em 1997, enquanto em 1993 o percentual era de 40%. 20. Segundo Sanches, as restries apresentao de emendas de relator era preocupao que vinha sendo progressivamente ampliada pelo Congresso Nacional a partir de 1993 em razo dos problemas identificados pela CPI do Oramento na sua utilizao (SANCHES, 1998). A resoluo de 1995 buscou reduzir a autonomia do relator-geral e lhe atribuiu o papel de coordenador de uma equipe composta de relatores adjuntos. A partir de ento o relator-geral passa a ficar impedido de aprovar emendas j rejeitadas ou apresentar emendas de relator que impliquem incluso de subprojetos e subatividades. 21. Resoluo Normativa do Congresso Nacional no 01/2001, de 4 de outubro de 2001.

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007

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2003.22 O PPA 2004-2007 e as leis oramentrias desse perodo estiveram amparados nas resolues editadas at ento. No entanto, cabe ressaltar que em 2006 nova resoluo normativa do Congresso Nacional foi editada, introduzindo mudanas substantivas nas regras, visando superar problemas e distores identificados no processo oramentrio, tais como: i) as emendas de bancada e de comisso com programao genrica que garantiam benefcios eleitorais individualizados em detrimento do carter coletivo; ii) a falta de identificao precisa do objeto da emenda; iii) a destinao de recursos para obras estruturantes sem previso de continuidade e concluso; iv) o conflito de interesses entre o autor da emenda e as entidades privadas beneficiadas. Essa resoluo, apesar de no influir na elaborao do oramento de 2007, em votao no ano de 2006, pode ter introduzido na prtica algumas mudanas na construo do oramento nesse ano que, como possvel verificar nos dados, se explicitam em algumas mudanas de padro em relao aos oramentos dos anos anteriores. No quadro 2 feito um comparativo entre as resolues de 1995, 2001 e 2006 do Congresso Nacional, sistematizando as principais normativas e modificaes introduzidas a cada resoluo.
QUADRO 2
Principais regras das Resolues Normativas do Congresso Nacional 1995, 2001 e 2006
Resoluo no 2/95 CN Dispem sobre a estrutura, composio, direo e funcionamento da CMO Defini a forma de tramitao e os prazos de apreciao dos projetos sobre matria oramentria Extino da regra que proibia a continuidade dos parlamentares por mais de um ano na CMO na tentativa de especializ-los Limita a no mximo 20 para cada parlamentar Resoluo no 01/01 CN Resoluo no 01/06 CN 40 titulares (mais 40 suplentes), sendo 30 deputados e 10 senadores (com possvel acrscimo de duas vagas)

84 membros, com igual nmero de suplentes, sendo 63 deputados e 21 senadores

Composio da Comisso Mista de Oramento (CMO)

Os membros podiam ser reconduzidos CMO indefinidamente

Renovao total da composio da CMO a cada sesso legislativa Nmero mximo de 25 para cada parlamentar (valor fixado no parecer preliminar) Direcionadas somente s prioridades definidas no parecer preliminar Exige-se identificao da entidade beneficiada, seu endereo e nome dos responsveis Recursos devem garantir a concluso da obra ou etapa do cronograma de execuo (Continua)

Nmero mximo de 20 para cada parlamentar (valor fixado no parecer preliminar) Sem restrio quanto s prioridades Para entidades privadas, sem exigncias

Emendas individuais Lei Oramentria Anual (LOA)

Sem exigncias

22. Em 2003 foram editadas trs resolues normativas (n 01, 02 e 03, de 20 de agosto, 13 de novembro e 12 de dezembro, respectivamente) que introduziram mudanas em artigos da resoluo de 2001.
os

298 (Continuao)

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Resoluo no 2/95 CN Criao das emendas coletivas (de bancada estadual, regional e de Comisses permanentes Emendas de bancada estadual limitada a 10

Resoluo no 01/01 CN No existia distino entre emendas de remanejamento e de apropriao Emendas de bancada variavam de 18 a 23 Resoluo no impedia a prtica de emendas genricas No existia obrigatoriedade de alocar recursos para concluso de obras iniciadas

Resoluo no 01/06 CN Diviso entre emendas de remanejamento e de apropriao (recursos novos) Emendas de bancada variam de 18 a 23, sendo trs necessariamente de remanejamento. Proibidas emendas genricas de bancada (conhecidas como rachadinhas) Bancadas comprometem-se a incluir na LOA recursos para concluir obras iniciadas por emendas das prprias bancadas Emendas de comisso variam de quatro (duas de apropriao e duas de remanejamento) a oito (quatro de apropriao e quatro de remanejamento), a depender da competncia da comisso Extino das emendas de bancada regional Criada a relatoria da receita; indicao do relator ser no mximo em cinco dias aps a instalao da CMO Relatrio da receita deve obrigatoriamente ser votado antes do parecer preliminar Receita ser atualizada uma nica vez Criada emenda de renncia de receita para acomodar projetos em tramitao de iniciativa do Congresso, desde que o autor aponte a compensao necessria Indicados entre os membros das comisses permanentes para as respectivas reas temticas, ou entre os que tenham notria atuao parlamentar na rea Ser vedada a manuteno do mesmo partido em cada relatoria por dois anos seguidos Dos dez relatores, quatro sero do Senado e seis da Cmara Haver debates nas comisses permanentes antes da elaborao dos relatrios setoriais, e integrantes dessas comisses participaro das discusses da CMO (Continua)

Emendas coletivas LOA

Emendas de Comisso at 5, podendo ser apresentada pelas Comisses temticas da CD e do SF, com carter nacional ou institucional e relacionados com a atuao temtica da Comisso Emendas regionais limitadas a 5

At o limite de cinco emendas por comisso permanente

Bancadas regionais podiam apresentar at cinco emendas Essa atribuio era da relatoria geral

No existia essa exigncia Diviso das relatorias (LOA)

Essa restrio no existia

No havia esse tipo de emenda

Essa exigncia no existia

No havia essa proibio Relatores setoriais (LOA) No existia formalmente essa diviso

Esse maior engajamento das comisses permanentes no era previsto

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007


(Continuao) Resoluo no 2/95 CN Resoluo no 01/01 CN Resoluo no 01/06 CN

299

Essa restrio no existia Rodzio nas relatorias Suplente poder ser escolhido pelo relator era vedado

Em cada legislatura (quatro anos), o parlamentar exercer somente uma vez alguma das relatorias da LOA, LDO ou PPA Suplente pode ser escolhido relator Distribuio dos recursos dever respeitar a seguinte proporo: 25% para bancadas estaduais, 55% para relatores setoriais e para atender emendas de bancadas e de Comisses e 20% para relator-geral para alocao entre as emendas de bancadas e de comisses Distribuio de recursos entre bancadas dever respeitar a seguinte proporo: 50% pelo Fundo de Participao dos Estados, 40% pela mdia do atendimento nos ltimos trs anos e 10% com base na populao residente no estado Relator-geral garantir que as emendas de comisso recebam 15% do total dos recursos lquidos disponveis para as emendas coletivas Criados quatro comits permanentes: a) Avaliao da Receita; b) Avaliao, Fiscalizao e Controle da Execuo Oramentria; c) Avaliao das Informaes sobre Obras e Servios com Indcios de Irregularidades Graves; e d) Exame de Admissibilidade de Emendas Formados por cinco a dez membros (exceto o da Execuo oramentria, que inclui relatores da LOA), designados cinco dias aps instalao da CMO Todos os relatrios dos comits sero votados na CMO

Resoluo no definia partilha

Distribuio de recursos para emendas coletivas (LOA) No existiam esses critrios

No existia essa garantia

Antes existiam apenas comits de assessoramento, sob a coordenao do relator-geral, com previso mxima de cinco Comits permanentes

O limite anterior era de 20 emendas por parlamentar LDO (encaminhada ao CN at 15 de abril) Bancadas podiam apresentar entre 18 e 23 emendas, e comisses, cinco emendas No existia essa previso

Cada parlamentar poder apresentar at cinco emendas ao anexo de metas e prioridades Bancadas e comisses permanentes podem apresentar at cinco emendas. Apresentao de parecer preliminar, como acontece na LOA (Continua)

300 (Continuao)

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Resoluo no 2/95 CN

Resoluo no 01/01 CN O limite anterior era de 20 emendas Bancadas podiam apresentar entre 18 e 23 emenda, e comisses, cinco emendas

Resoluo no 01/06 CN Parlamentares apresentaro at dez emendas ao projeto original e suas revises Bancadas e comisses permanentes podem apresentar at cinco emendas Apresentao de parecer preliminar como na LOA Exige-se aprovao do PPA no Congresso antes da votao do relatrio geral da LOA na comisso mista Reduo de 10 emendas por parlamentar Institudo prazo (20 de novembro) para votao dos crditos na CMO. Os que no forem votados sero remetidos ao Plenrio do Congresso Resoluo cria mecanismo pelo qual o parlamentar pode questionar estimativa de receita, indexao de despesa, admisso de emendas ou trecho do texto do projeto Para pedir verificao na sesso do Congresso, o parlamentar precisar do apoio de pelo menos um vinte avos dos integrantes de sua respectiva Casa (por exemplo, cinco senadores) ou dos lderes que os representem

PPA (encaminhado ao CN at 31 de agosto)

Essa precedncia no existia

No existia essa previso

Essa precedncia no existia

Essa precedncia no existia

Antes eram 20 emendas

Crditos adicionais

No existia essa definio de praz

No existia essa definio de prazo

Contestao s Leis oramentrias

Esse mecanismo no existia

Esse mecanismo no existia

Quorum

Essa exigncia no existia, permitindo que um nico parlamentar derrubasse a sesso

Essa exigncia no existia, permitindo que um nico parlamentar derrubasse a sesso

Fonte: Resolues do Congresso Nacional no 2 de 1995, no 1 de 2001 (modificada pelas resolues de 2003), no 1 de 2006. Obs.: Atravs de emendas genricas, ou seja, sem indicao do municpio onde seria aplicado o recurso, Parlamentares entravam em acordo poltico nos estados e municpios para propor emendas individuais disfaradas de coletivas. Depois de aprovadas eles enviavam aos Ministrios a relao dos municpios que seriam contemplados.

5 SOBRE AS EMENDAS PARLAMENTARES

Faz parte dos princpios oramentrios23 previstos na Lei no 4.320/1964 e na CF88 que nenhuma despesa pblica seja executada sem estar consignada no Oramento e que necessrio manter o equilbrio entre despesas e receitas. Assim, a aprovao de emendas no pode acarretar aumento na despesa total do oramento, a menos que sejam identificados erros ou omisses nas receitas devidamente comprovados (BRASIL, 1988).
23. Os princpios oramentrios so premissas a ser observadas na elaborao da proposta oramentria. So eles: unidade, totalidade, universalidade, anualidade, exclusividade, especificao, equilbrio, legalidade, publicidade, clareza, exatido, oramento bruto e no vinculao (Lei n. 4.320/1964 e CF88).

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007

301

Existem trs tipos de emendas possveis de ser apresentadas ao PLOA: de texto, de receita e de despesa. As emendas de texto so usadas nas alteraes de texto do Projeto de Lei. As emendas de receita tm o objetivo de corrigir os erros e as omisses, devendo mostrar quais os itens de receita correspondentes. As emendas de despesa compreendem os acrscimos nas dotaes constantes na proposta oramentria. Por isso, considerada a mais importante e a mais utilizada pelos parlamentares j que por intermdio dela que se podem incluir novas programaes, sendo as que exigem maior tempo de negociao. As emendas de despesa se dividem em trs tipos: 1. Emendas de remanejamento propem acrscimo ou incluso de dotao, utilizando como fonte de recursos a anulao de dotao equivalente de projeto constante na PLOA, exceto as da Reserva de Contingncia; 2. Emendas de apropriao utilizam recursos da reserva, ou seja, da re-estimativa de receita, da reserva de contingncia e de outras dotaes que venham a ser definidas no Parecer Preliminar; 3. Emendas de cancelamento propem apenas o cancelamento de dotaes, sendo mais raras. Alm disso, as emendas podem ser individuais ou coletivas. As emendas individuais so aquelas apresentadas pelos parlamentares, deputados ou senadores, e esto voltadas para interesses ou compromissos mais especficos dos congressistas. J as emendas coletivas so aquelas apresentadas pelas bancadas (regionais ou estaduais) e comisses permanentes e mesas diretoras da Cmara e do Senado e foram concebidas como instrumento de conciliao e concentrao de iniciativas em torno de projetos de grande vulto ou aes e atividades relacionadas a polticas pblicas setoriais e regionais. As resolues normativas do Congresso tambm aprimoraram paulatinamente as regras para apresentao de emendas, especialmente visando definir limites atuao do parlamentar individual e induzir a negociao de projetos de abrangncia mais coletiva. No quadro 3 possvel apreender as principais mudanas introduzidas nas resolues de 1995, 2001 e 2006.

302

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

QUADRO 3

Classificao e diretrizes para apresentao de emendas parlamentares ao oramento federal, segundo autoria e tipo de emenda, nas resolues de 1995, 2001 e 2006 do Congresso Nacional
Autoria Iniciativa Comisses Permanentes (Comisses com competncia sobre uma rea temtica e Comisses com competncia sobre mais de uma rea temtica) Resoluo 1995 Resoluo 2001 Resoluo 2006 De 4 a 8 emendas dentro da competncia da comisso, sendo 2 ou 4 de apropriao e 2 ou 4 de remanejamento. Mnimo de 18 e mximo de 23 por bancada, sendo 15 a 20 de emendas de apropriao e 3 de emendas de remanejamento. Extino das emendas de bancada regional. 4 emendas de apropriao e 4 emendas de remanejamento. 25 (valor fixado por parlamentar no parecer preliminar).

At 5 emendas por Comisso Permanente

At 5 emendas por Comisso permanente

Coletivas

Bancada estadual

At o limite de 10 emendas por bancada

Mnimo de 18 e mximo de 23 por bancada

Bancada regional Mesa diretora do Senado Federal e da Cmara dos Deputados Individual Parlamentar

At o limite de 5 emendas por macrorregio No se aplica

At o limite de 2 emendas por macrorregio No se aplica 20 (valor fixado por parlamentar no parecer preliminar)

20

Fonte: Resolues do Congresso Nacional no 2 de 1995, no 1 de 2001 (modificada pelas resolues de 2003), no 1 de 2006.

As resolues tambm incidiram nos valores totais das emendas apresentadas por parlamentar. De 1995 at 2000, o valor total para apresentao de emenda individual por parlamentar foi de R$1,5 milho. A partir de 2001 esse valor cresceu significativamente, como pode ser observado na tabela 1, o que indica existir nesse mbito uma disputa pela manuteno dos recursos dos pleitos individuais.
TABELA 1
Limites nos valores das emendas individuais por parlamentar
Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Fonte: Parecer preliminar PLOA, 2001 a 2007. Valor em milhes 2,0 2,0 2,5 3,5 4,5 6,0 8,0

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007

303

6 O PPA 2004-2007 E AS EMENDAS PARLAMENTARES DA SADE

Tendo em mos as informaes das mudanas do processo oramentrio apresentadas, sero a seguir analisadas as emendas parlamentares, especficas da rea da sade, no perodo referente aos anos de 2004 a 2007, quando se inicia o PPA elaborado pelo primeiro governo Lula. Observa-se na tabela 2 a participao percentual das emendas totais e da sade nos oramentos aprovados no perodo.
TABELA 2
Valores reais do oramento aprovado nos anos de 2004 a 2007 e participao percentual das emendas parlamentares totais e emendas destinadas sade aprovadas (Em R$ 1,00 corrente)
2004 Oramento global Emendas totais Emendas da sade Oramento Ministrio da Sade Emendas no Oramento do MS (%) 1.502.129.012.295 58.520.424.437 12.331.044.975 % 100 3,9 0,8 2005 1.606.403.171.042 37.489.700.670 1.498.572.562 % 100 2,3 0,1 2006 1.660.772.285.176 39.133.101.914 3.281.664.717 % 100 2,4 0,2 2007 1.511.540.601.307 18.652.610.587 3.808.637.107 % 100 1,2 0,3

33.099.623.569

100

36.684.557.843

100

40.497.699.395

100

45.665.189.468

100

12.331.044.975

37,3

1.498.572.562

4,08

3.281.664.717

8,1

3.808.637.107

8,3

Fonte: Elaborado a partir do Siga-Senado Federal.

Verifica-se que em 2005 e 200624 h um volume de recursos de emendas que se mantm de forma constante em relao ao oramento total, com queda significativa desse volume no ano de 2007. Em todos os anos o montante de recursos que as emendas mobilizam bem pequeno em relao ao total. No caso especfico da sade, esses valores mostram-se ainda menores no volume global do oramento (abaixo de 0,5%), apesar de mobilizarem recursos constantes nos ltimos dois anos da srie, correspondendo, no entanto, a um volume no pouco expressivo dos recursos aprovados para o Ministrio da Sade nesses anos (8%). A primeira impresso ao verificar os valores destinados s emendas de que esse seria um mecanismo poltico frgil, dado o volume de recursos total que mobiliza. Contudo, preciso compreender esse mecanismo no contexto mais
24. Nota metodolgica: preciso interpretar e isolar o ano de 2004 em virtude da mudana na classificao dos dados da base SIGA. At esse ano as emendas no eram diferenciadas, estando juntas quelas relativas a acrscimo de recursos bem como as de remanejamento. A partir de 2005, com a diferenciao das emendas, torna-se possvel uma percepo mais ntida da participao das emendas.

304

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

geral da discusso oramentria. Conforme evidencia Rezende et al. (2003) a margem de manobra do oramento federal tem sido pequena, restando em torno de 10% para as despesas discricionrias, ou seja, em torno de 10% dos recursos do oramento para definir investimentos voltados a diferentes reas e programas. As emendas parlamentares inserem-se nesse percentual obtendo historicamente parcela pouco expressiva dos recursos (em torno de 2% do oramento). No caso especfico da sade, a participao das emendas da sade no total de emendas destinadas s reas se destaca. Os dados mostram tambm haver predomnio do nmero total de emendas aprovadas da sade frente s demais reas em todos os anos (tabela 3), sem mobilizar, no entanto, quantitativo expressivo de recursos para a rea. Em termos quantitativos, a proporo de emendas da sade no total de emendas aprovadas variou de 27,2% a 33,5% nos anos de 2005 a 2007 (tabela 3), j em termos de recursos as emendas da sade tiveram de 4% a 20,4% dos recursos das emendas totais no mesmo perodo (tabela 4), destacando-se o diferencial no ano de 2007. Novamente vale alertar que 2004 no deve ser considerado como tpico.
TABELA 3
Nmero total e participao percentual das emendas da sade aprovadas no conjunto das emendas
reas Assistncia social Desporto e lazer Educao 2004 855 % 9,1 2005 647 % 7,5 2006 573 % 6,5 2007 501 % 5,6

560

767

8,9

744

8,5

645

7,2

512

5,4

417

4,8

500

5,7

512

5,7

Sade

4.042

43

2.345

27,2

2.879

32,9

2.989

33,5

Urbanismo

610

6,5

1.316

15,2

1.143

13,1

1.336

15

Outras

2.820

30

3.138

36,4

2.919

33,3

2.933

33

Fonte: Elaborado a partir do SIGA-Senado Federal.

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007

305

TABELA 4

Peso das emendas aprovadas de sade no total de emendas aprovadas por ano (Em R$ 1,00 corrente)
Ano 2004 2005 2006 2007 Valor total 58.520.424.437 37.489.700.670 39.133.101.914 18.652.610.587 Valor sade 12.331.044.975 1.498.572.562 3.281.664.717 3.808.637.107 Emendas Sade (%) 21 4 8 20

Fonte: Elaborado a partir do SIGA-Senado Federal.

E por que as emendas da sade se apresentam em maior nmero absoluto em relao s demais reas? Algumas hipteses podem ser lanadas. Essa uma rea de grande expresso eleitoral (conexo eleitoral) sendo fcil identificar o autor da emenda com a ao. Assim, o setor sade apresenta programas e aes que so de fcil execuo, facilitando a realizao de convnios com estados e municpios. Outra explicao plausvel que o oramento da sade robusto, sendo mais fcil negociar valores nesse mbito do que em outras reas, aumentando tambm as chances de execuo de uma emenda. Mas deve-se ressaltar que, apesar de o volume de emendas ser expressivo nessa rea, isso no significa aporte de recursos de igual expresso, o que tambm parece indicar uma caracterstica das emendas da sade, destinadas a atender demandas de baixo custo, como a organizao da ateno bsica, a compra de unidades mveis ou de equipamentos. A anlise das regies e dos estados permite visualizar o peso das emendas da sade nas localidades. Tomando apenas as emendas coletivas (bancada e comisso) e as individuais (deputados e senadores), verifica-se que a Regio Sudeste apresentou nos quatro anos do PPA nmero bem maior de emendas que as demais regies, seguida da Regio Nordeste. J em valores per capita, a Regio Norte a que tem sido mais contemplada. A mdia per capita Brasil de recursos via emendas da sade (exceto as de relator) foi, em cada ano, de R$ 8,76, R$ 8,14, R$ 10,70 e R$ 11,82, tendo as regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste alcanado per capita superior mdia Brasil (tabela 5). O fato de a Regio Norte receber mais recursos per capita que a Sudeste pode ser visto como fator de compensao das desigualdades, mas tambm pode ser indicativo do modus operandi da poltica, ou seja, da lgica de distribuio dos recursos discricionrios conforme os interesses locais e a presso dos parlamentares, sem necessariamente garantir ao planejada de recursos e continuidade e sustentabilidade da poltica. Outra observao que refora essa tese que o Sudeste ainda a regio que mais recebe recursos das emendas em termos absolutos e tambm a regio com maior poder econmico e estrutura de servios de sade. Assim, mesmo que em termos per capita o valor das emendas seja menor nessa

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

regio do que nas demais, parece haver nesse dado algo que explicita o papel das emendas no processo poltico. Essas so questes que mereceriam ser exploradas a partir do estudo de casos sobre o destino e o uso das emendas. Alm disso, retomando os dados do perodo analisado, possvel perceber que h acrscimo percentual e absoluto de recursos pelas emendas nos ltimos dois anos do PPA (grfico 1). Esses valores como recursos para investimentos podem significar acrscimo oramentrio significativo para as regies e, em especfico, para algumas localidades. Considerando como referencial o Piso da Ateno Bsica (PAB), incentivo financeiro criado na Norma Operacional Bsica de 1996 para organizao da ateno bsica, os valores das emendas da sade por vezes dobram o volume de recursos para algumas regies, especialmente no Norte. Novamente importante destacar que as regies que mais recebem recursos de emenda per capita tambm so as mais carentes em termos de servios de sade. Ressalte-se, ainda, que os valores apresentados referem-se s emendas aprovadas no oramento final. Na etapa de execuo do oramento h um conjunto de emendas no executadas, o que tambm bem variado pelas regies e conforme a autoria.
TABELA 5
Emendas parlamentares da sade aprovadas, individuais e coletivas por regio 2004-2007
Ano de 2004 Nmero total de emendas da sade Valor total de emendas da sade (Em R$ 1,00) Per capita (R$)

Regio

Populao

Norte

14.064.278

348

228.424.718

16,24

Nordeste

49.862.741

920

546.650.360

10,96

Centro-Oeste

12.532.306

224

135.867.779

10,84

Sudeste

76.333.625

1.266

435.346.492

5,70

Sul

26.315.184

371

171.725.301

6,53

Brasil

179.108.134

3.253

1.569.407.965

8,76 (Continua)

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007


(Continuao) Ano de 2005 Regio Populao Numero total de emendas da sade 196 Valor total de emendas da sade 206.574.848 Per capita (R$) 14,05

307

Norte

14.698.834

Nordeste

51.018.983

557

424.278.074

8,32

Centro-Oeste

13.020.789

119

106.182.532

8,15

Sudeste

78.472.036

1.083

504.186.936

6,4

Sul

26.973.432

255

187.428.724

6,95

Brasil

184184074

2345

1.498.572.562

8,14

Ano de 2006 Regio Populao Nmero total de emendas da sade 281 Valor total de emendas da sade 257.021.000 Per capita (R$) 17,11

Norte

15.022.071

Nordeste

51.609.036

813

621.190.517

12,04

Centro-Oeste

13.269.564

168

159.998.900

12,06

Sudeste

79.561.023

1.079

601.935.000

7,57

Sul

27.308.919

288

227.728.895

8,34

Brasil

186.770.613

2.809

1.997.743.312

10,70 (Continua)

308 (Continuao)

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Ano de 2007 Regio Populao Nmero total de emendas da sade 332 Valor total de emendas da sade 354.075.000 Per capita (R$) 23,08

Norte

15.342.561

Nordeste

52.193.847

839

703.553.000

13,48

Centro-Oeste

13.516.181

178

191.340.000

14,16

Sudeste

80.641.101

1.066

663.859.162

8,23

Sul

27.641.501

375

270.325.000

9,78

Brasil

189.335.191 Fonte: Elaborado a partir do SIGA-Senado Federal.

2.952

2.237.637.162

11,82

GRFICO 1

Emendas parlamentares da Sade aprovadas, individuais e coletivas, em valores per capita por regio 2004-2007
25,00

20,00

Per capita

15,00

10,00

5,00

0,00 2004 Norte Nordeste 2005 Centro-Oeste 2006 Sudeste Sul 2007 Brasil

Fonte: Elaborado a partir do SIGA-Senado Federal.

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007

309

Alm das emendas individuais e coletivas importante identificar a participao das emendas da relatoria (geral e setorial) nas emendas da sade. Como j ressaltado, o ano de 2004 no pode ser utilizado na anlise, pois distorce a compreenso do volume de recursos destinados rea. O que se verificou foi que, na discusso do PLOA de 2005, o relator no apresentou emendas de acrscimo para a sade. Alm disso, no incio de 2005 o governo praticou um contingenciamento importante25 que causou impacto sobre as alteraes do Congresso bastante prximo do montante global de emendas aprovadas, sendo R$ 9,7 bilhes decorrentes de emendas individuais e coletivas e R$ 3,2 bilhes de emendas de relator (Lei Kandir e outros ajustes). De forma geral, o contingenciamento das dotaes do oramento implica limitao das despesas com investimento e consequentemente das emendas dos parlamentares. J nos anos de 2006 e 2007 as emendas de relatoria compreenderam boa parte dos recursos das emendas, como se pode verificar na tabela 6.
TABELA 6
Valor das emendas aprovadas destinadas sade pela relatoria do oramento 2005-2007 (Em R$ 1,00 corrente)
Ano Emendas sade total 1.498.572.562 Emendas sade individuais e coletivas 1.500.972.562 Emendas sade relatoria 0 Emendas relator (%) 0,0

2005

2006

3.281.664.717

1.997.743.312

1.283.921.405

39,1

2007

3.808.637.107

2.237.637.162

1.570.999.945

41,2

Fonte: Elaborao a partir do SIGA-Senado Federal.

De acordo com as regras institucionais, as emendas de relator devem priorizar aes nacionais ou projetos de maior porte e tambm exercer o papel de ajuste da programao oramentria visando compensar possveis distores e lacunas no oramento. Por tudo isso o relator-geral torna-se importante interlocutor do Poder Executivo; ele buscar conciliar os interesses tanto dos parlamentares como do governo. As emendas de relator, assim como as emendas coletivas, no apresentam tetos estabelecidos, o que favorece esse tipo de ao. Nesse ponto interessante perceber que as regras institucionais vm reforar uma prtica poltica que busca a coalizo de poder, articulando os interesses dos Poderes Executivo e Legislativo.
25. Por meio do Decreto no 5.379/05 (CONGRESSO NACIONAL, 2005).

310

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Esses dados representam uma primeira aproximao com os tipos de emendas aprovadas, com pistas para uma anlise mais minuciosa no destino de recursos. preciso, contudo, atentar que esses dados refletem as emendas aprovadas nos oramentos dos anos analisados e que a execuo dessas emendas remete a outro momento do processo oramentrio, que garante ou no o destino efetivo do recurso aprovado, exigindo tambm novas negociaes entre o Executivo (federal, estadual e municipal) e o Legislativo.
7 CONSIDERAES FINAIS

Todo processo oramentrio implica disputa poltica entre os Poderes Executivo e Legislativo, especialmente porque nesse momento que se definem a agenda das polticas pblicas. No PPA 2004-2007 verificou-se ser a sade a rea que mais recebe recursos de emendas parlamentares em relao s demais. Ainda que o volume total de recursos mobilizados pelas emendas para o setor no seja muito expressivo nesse perodo, mantm-se um canal de negociao poltica importante entre o Executivo e os parlamentares. Esse modus operandi do processo oramentrio refora a desvinculao entre planejamento e distribuio de recursos. Noutra perspectiva, as regras institucionais, ainda que aprimoradas no decorrer dos anos desde a CF88, ainda favorecem um processo poltico que atende aos interesses dos parlamentares, e no necessariamente responde s demandas concretas que se apresentam. O fato da aprovao de uma emenda individual ocorrer de forma quase automtica, sem anlise de mrito, dentro do limite financeiro que cada parlamentar recebe e dentro da admissibilidade tcnica da emenda, permite total liberdade para se definir os projetos a ser executados e refora uma prtica perversa na distribuio dos recursos, desconsiderando-se critrios bsicos da poltica nacional que deveriam nortear essa distribuio, repercutindo na programao dos gastos pblicos em sade. Observou-se tambm que as emendas parlamentares refletem a complexidade do arranjo federativo brasileiro e que no possvel fazer relaes imediatas entre o destino de recursos de emendas e a situao (de maior ou menor) dependncia de recursos de estados e municpios. No h evidncias de os estados que mais recebem recursos de emendas serem aqueles a se contemplar. A situao econmico-tributria dos entes precisa ser analisada a partir do contexto poltico local e das intermediaes de interesse entre o Executivo e o Legislativo. Dessa forma, as emendas parlamentares parecem funcionar como um hbrido de poder-recurso que atende s necessidades locais e aos interesses de parlamentares e governos. Tanto o Poder Executivo como o Poder Legislativo desfrutam desse mecanismo no processo poltico e o que tende a variar o bom ou o mau uso desse mecanismo no destino de recursos.

O Oramento Federal e as Emendas Parlamentares da Sade no PPA 2004-2007

311

Rezende et al. (2003) de certa forma j ressaltavam essa questo ao questionar as interpretaes que tendem a enfatizar as diferenas entre Legislativo e Executivo, acentuando o individualismo dos parlamentares. Os autores mostram, a partir da anlise oramentria, no haver grande discrepncia nas prioridades estabelecidas pelo Legislativo e pelo Executivo na lei oramentria e que os programas prioritrios para o Legislativo recebem tambm ateno privilegiada do Executivo no momento da execuo do oramento. Esse mecanismo hbrido de poder-recurso no um problema em si, mas entend-lo como tal importante. Os recursos que as emendas parlamentares da sade mobilizam so muito pequenos em proporo ao oramento federal destinado ao setor, mas suficientes para atender aos interesses dos parlamentares e do Poder Executivo (nos trs nveis) e para manter o poder de alguns. Portanto, o poder se sustenta no s com o uso indevido dos recursos, mas tambm porque atende e responde aos interesses das localidades e da populao. Nesse ponto, importante perceber que apesar de existir um conjunto de instrumentos legais e polticos constitudos a partir da CF88 para integrar planejamento e oramento e constituir mecanismos de maior ateno s demandas locais, h ainda grande dificuldade de se constituir um planejamento mais participativo e integrado. Talvez aqui incida uma questo de fundo maior, que diz respeito lgica do planejamento no Brasil e por que o oramento se manteve durante tanto tempo distante dessa lgica. O Brasil um Estado federativo que define um planejamento central para atender s necessidades dos entes. Tem tambm um sistema tributrio arcaico e incompatvel com a lgica federativa, onde se reproduzem os interesses que prevalecem nos estados, sem um olhar capaz de mediar as diferenas e as discrepncias regionais. Na anlise das regras institucionais relativas elaborao e execuo do oramento pblico, evidencia-se a fragilidade dos mecanismos de acompanhamento e controle da execuo oramentria; no h qualquer mecanismo de controle efetivo na execuo propriamente dita de uma emenda a partir do momento de sua liberao no oramento federal, a chegada desse recurso na localidade (estado, municpio, entidade privada ou outro) no acompanhada, o que apenas refora que o importante no a ao prevista, mas o recurso destinado. Os resultados obtidos j trazem contribuies importantes para a anlise do oramento pblico em sade no Brasil, indicando a forte centralidade do Executivo no controle das informaes, a pouca transparncia do processo de negociao do oramento na fase de execuo e a reproduo de uma prtica poltica perversa que se alimenta da complexidade do prprio sistema poltico.

312

Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

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CAPTULO 15

POLTICAS DE INVESTIMENTO DO MINISTRIO DA SADE DO BRASIL (1997-2004): UMA ANLISE DO PROJETO REFORSUS E SEUS EFEITOS NO COMPLEXO PRODUTIVO DA SADE
Edmundo Gallo* Luiz Felipe Pinto** Janice Dornelles de Castro*** Alcindo Antonio Ferla****

1 INTRODUO

O projeto Reforo Reorganizao do SUS (REFORSUS) foi financiado pelo Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD) e pelo Banco Internacional de Desenvolvimento (BID) com um montante aproximado de US$ 650 milhes, alocados a partir de 2006. Esse projeto propunha: (i) promover a qualidade da assistncia, dos insumos e da gesto da rede de servios de sade, reduzindo custos e utilizando de forma mais eficaz os recursos pblicos; (ii) aumentar o grau de responsabilidade tcnica e gerencial dos rgos gestores e prestadores de servio; (iii) promover a equidade, apoiando programas que atuassem nos principais pontos de estrangulamento do Sistema nico de Sade (SUS) e contribussem para a superao dos maiores problemas de sade da populao. Suas aes eram agrupadas em dois componentes, cuja implementao pressupunha um enfoque integrado, buscando oferta de servio quantitativa e qualitativamente adequada s necessidades de sade da populao. Os componentes a partir dos quais o projeto foi planejado so: Componente I Apoio melhoria da capacidade e da eficincia do SUS; Componente II Promoo de inovaes na administrao do setor sade (BRASIL, 2004). Segundo Santos (2003), o projeto REFORSUS investiu principalmente em mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, e aproximadamente 70% dos seus recursos foram destinados aquisio de equipamentos, com investimentos realizados principalmente de forma descentralizada.
* Fundao Oswaldo Cruz, RJ, Brasil. edmundo.gallo@uol.com.br ** Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Escola de Enfermagem felipesmsdcriodejaneiro@gmail.com *** Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Faculdade de Cincias Econmicas, Porto Alegre/RS. janice. dornelles.castro@gmail.com **** Universidade de Caxias do Sul (UCS). alcindoferla@gmail.com

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

A aprovao das propostas financiadas pelo REFORSUS ocorreu em uma poca de hegemonia do movimento municipalista na sade, expressa na Norma Operacional Bsica SUS 01/93 (NOB-SUS 01/93) (BRASIL, 1993) e na Norma Operacional Bsica SUS 01/96 (NOB-SUS/96) (BRASIL, 1997). Com a Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS SUS 01/01 (BRASIL, 2001), foram formatados instrumentos para apoiar o processo de regionalizao que buscavam ampliar a capacidade de gesto do SUS nas diversas esferas de governo, permitindo maior regulao no mbito estadual e inter-relao entre os municpios. Nessa perspectiva, esperava-se que tcnicos e gerentes locais do REFORSUS nas unidades da federao enfatizassem que a alocao dos recursos dos projetos de investimentos levasse em considerao o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e o Plano Diretor de Investimento (PDI) de cada Estado, conforme sugeria a NOAS. Anlises posteriores apontam, de forma preliminar, para a inexistncia de vnculo planejado entre os investimentos realizados pelo REFORSUS e uma perspectiva de desenvolvimento do Complexo Produtivo da Sade (CPS), assim como para a baixa eficcia na promoo da equidade inter-regional e a baixa eficincia na alocao de recursos. Alm de compartilhar evidncias com essas concluses mais gerais, a anlise e a avaliao de experincias locais da gesto dos investimentos do Projeto REFORSUS, como no Estado do Rio Grande do Sul (FERLA et al., 2001), mostrou dficits na cultura de gesto de projetos de investimento no SUS capazes de explicar, ao menos em parte, a dissociao apontada. Os recursos alocados inicialmente mostraram um padro de pulverizao, com atendimento de demandas pontuais e sem a subordinao s polticas de regionalizao e organizao microrregional da rede assistencial. A regulao pblica dos projetos de investimento colocou em questo a dicotomia entre disperso de recursos em muitos municpios e agregao de recursos em projetos estruturantes embasados na poltica de regionalizao. Ou seja, o ordenamento na utilizao dos recursos financeiros do Projeto REFORSUS teve variaes durante o perodo de sua execuo e as condies iniciais estabelecidas no foram suficientes para uma regulao com base na lgica desenhada no projeto nacional. Dessa forma, mais do que evidenciar dissociao entre as lgicas sanitria e do desenvolvimento econmico (GADELHA, 2006), a anlise de experincias locais mostrou fragilidade na prpria capacidade de planejamento e gesto de investimentos na sade. Esses estudos e experincias demonstram a necessidade de uma avaliao mais geral dos recursos investidos pelo REFORSUS. Este artigo tem por objetivo descrever e analisar o Componente I do Projeto REFORSUS no perodo de 1997 a 2004, observando os efeitos da aplicao dos recursos de capital no pas e as suas consequncias na readequao fsica e tecnolgica da rede assistencial.

Polticas de Investimento do Ministrio da Sade do Brasil (1997-2004)

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2 CONSIDERAES HISTRICO-CONCEITUAIS: A CONSTRUO DE REFERENCIAIS PARA A ANLISE ENTRE A SADE E O DESENVOLVIMENTO

A formao social brasileira caracterizou-se por incluir entre as funes do Estado a de criar e sustentar setores dinmicos de acumulao capitalista, entre elas a sade, por meio de investimentos pblicos (GALLO et al., 2005). A crise da dcada de 80 modificou o funcionamento da economia, com o Estado perdendo parte de sua capacidade de financiar e liderar o processo econmico, reduzindo-se os investimentos pblicos. Por sua vez, o processo de abertura comercial do final dos anos 80 e nos anos 90 ampliou os investimentos privados, com marcada internacionalizao do capital investido. Isso resultou em uma estrutura econmica com duas caractersticas principais: (i) grande dependncia de determinados setores em relao ao financiamento do Estado e (ii) constituio de nova estrutura produtiva privada mais internacionalizada (BIASOTTO; AFONSO, 2007). A compreenso com maior profundidade dessa situao divide os autores que tematizam o assunto. Segundo alguns,deles, o tratamento ideolgico da questo levaria concluso de que para manter o equilbrio fiscal seria necessria uma reduo da participao do Estado na economia, devendo sua atuao focar nos setores considerados essenciais. Assim, no existiriam recursos para investimentos em diversas reas, especialmente as de infraestrutura de base (BIASOTTO; AFONSO, 2007). Estes e outros autores propem uma releitura das condies da economia brasileira de forma a avaliar o papel do investimento pblico para o crescimento econmico, considerando que aquele no pode ser tratado apenas como gasto, em funo das suas peculiaridades, entre elas: a complementaridade com outros investimentos, a necessidade dos empresrios que desejam ter retorno sobre o capital investido de obter segurana em termos da poltica econmica, e a importncia do Estado brasileiro na produo e na oferta de bens e servios, bem como na regulao de preos (BIASOTTO; AFONSO, 2007; GALLO; COELHO, 2005; GADELHA, 2003). Entretanto, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) afirmava, j em 1959 (HORWITZ, 1959), que era conhecida a conexo entre a doena e a pobreza, propondo a inverso dessa relao e, assim, abrindo caminho para o estabelecimento de uma vinculao positiva entre sade e desenvolvimento. Naquela poca j estava evidente a existncia de diversos fatores inter-relacionados que condicionavam a qualidade de vida de uma sociedade ou o seu bem-estar: alimentao, educao, moradia e sade. Por isso, estava clara a importncia do estabelecimento de uma poltica de desenvolvimento que considerasse essas necessidades e tambm a quantidade e a qualidade dos recursos disponveis para promover o desenvolvimento.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Mais recentemente, a Organizao Mundial da Sade (OMS), por meio de sua Comisso sobre Macroeconomia e Sade, reiterou a importncia de se estudar as relaes entre sade e pobreza e demonstrar que investimentos em sade podem acelerar o crescimento econmico (OMS, 2003). Vrios autores (GALLO et al., 2005; BIELSCHOWKKY, 2000; SOUZA, 2005; SEN, 2000; HUNT, 1981) afirmam que a concepo de desenvolvimento econmico no se mantm igual ao longo dos anos e diferentes correntes econmicas adotam diferentes conceitos. Segundo tais autores, para Adam Smith ele alcanado pela livre competio no mercado; Marx entende serem os ciclos e as crises do capitalismo inevitveis caminhos para o desenvolvimento; Keynes enfatiza o investimento e o papel do Estado; os cepalinos identificam a relao desigual entre pases centrais e perifricos, sendo a industrializao a sada; Schumpeter define crescimento como pro cesso de adaptao e desenvolvimento como produto da inovao. Sen (2000), por sua vez, traz a ideia de desenvolvimento como liberdade, ou garantia de direitos e no apenas aumento de PIB ou renda. A abordagem aqui escolhida defende uma concepo de desenvolvimento que adota a complementaridade de dois aspectos: a) o incremento positivo na situao de sade amplia as possibilidades de crescimento econmico, na medida em que reduz morbidade e mortalidade, tornando a fora de trabalho mais produtiva, com possibilidade de reverter recursos adicionais passveis de ser aplicados em melhorias das condies de vida e infraestrutura social. Conforme o relatrio da OMS,
[...] para oito milhes de mortes evitadas todos os anos, seriam poupados 330 milhes de DALYs (Disability Adjusted Life Years) cuja unidade corresponde a um ano de vida saudvel perdido acelerando assim o crescimento econmico e quebrando o ciclo da pobreza (OMS, 2003).

b) o investimento no Complexo Produtivo da Sade (CPS) estimula um mercado inovador e com alto potencial de crescimento e lucratividade, gerando emprego, renda, arrecadao e desenvolvimento local, com impactos na melhoria das condies de vida e sade (GADELHA, 2003, 2006; GALLO et al., 2005). Essa abordagem parece ter sido adotada, em 2004, pelo Ministrio da Sade, que buscou inflexo nas polticas de investimento, com o objetivo de requalificar o sentido das polticas pblicas para afirmar sua capacidade de realizar mudanas sociais. Para tanto buscou a equidade em suas aes, sem perder de vista a eficincia na alocao de recursos e sua importncia na reestruturao das redes de ateno e no financiamento do Complexo Produtivo da Sade (CPS) para o desenvolvimento regional e nacional (BRASIL, 2004).

Polticas de Investimento do Ministrio da Sade do Brasil (1997-2004)

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A incorporao do conceito do Complexo Produtivo da Sade (CPS) no contexto das polticas governamentais para a sade compartilha o desafio terico e poltico de articular as lgicas sanitria e do desenvolvimento econmico, buscando englobar o conjunto das atividades produtivas e as relaes de interdependncia que mantm entre si (GADELHA, 2003, 2006).
3 CONSIDERAES METODOLGICAS

Em virtude dos objetivos propostos, o estudo adotou como estratgia metodolgica a abordagem quantitativa, a partir da anlise de dados secundrios do universo de subprojetos, e a reviso da literatura sobre investimentos em sade, complexo produtivo em sade e incorporao tecnolgica. Este um estudo transversal que considera os dados agregados do perodo de 1997 a 2004 para um total de 1.171 subprojetos aprovados, tendo como fonte secundria principal a base de dados gerada pelo Projeto REFORSUS e a base de dados considerada no estudo realizado por Bustani et al. (2004). Nesse perodo, o projeto construiu um total de 130 tabelas que formavam um Sistema de Informaes. Foram elaboradas tabulaes especiais desse sistema, oriundas de sete tabelas principais que, aps devidamente criticadas e em alguns casos redigitadas, formaram novo banco de dados, com variveis especficas tais como: unidades da federao / regies geogrficas, porte populacional dos municpios, microrregies de sade da NOAS existentes at 2004, natureza jurdica da instituio que recebeu os recursos, rea de investimento dos projetos executados, nmero de leitos criados de UTI e geral, nmero de equipamentos, valores dos termos aditivos e tempo mdio de execuo das obras. O aplicativo estatstico utilizado neste trabalho foi o SAS System para integrao das sete tabelas e linkage dessas tabelas. Mesmo fazendo parte do complexo produtivo da sade, o estudo no considerou no universo de anlise os 59 subprojetos relacionados a investimentos no Programa de Sade da Famlia (por exemplo, Cursos de Especializao) financiados pelo Componente I, em um montante de R$ 39,3 milhes em valores da poca, pela inconsistncia de seus dados.
4 RESULTADOS

Com a excluso dos 59 subprojetos de investimentos associados ao Programa de Sade da Famlia do universo de anlise, foram avaliados 1.112 subprojetos. Do total de recursos, 63,9% foram destinados a aquisio de equipamentos mdico-hospitalares, 30,4% a obras e 5,7% a modernizao gerencial. A Regio Sudeste recebeu 37,9% dos recursos, seguida pela Regio Nordeste (27,9%), pela Sul (12,3%), pela Norte (12,2%) e pela Centro-Oeste (9,6%). Quanto natureza jurdica da unidade de sade, os estabelecimentos estaduais receberam 47,3% dos recursos, os municipais (27,8%), os filantrpicos (18,7%) e os federais (6,2%).

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Conforme se verifica na Tabela 1, que contm dados relativos alocao realizada segundo porte populacional e localizao geogrfica (capital x demais municpios), excetuando-se a Regio Nordeste, todas as demais apresentaram comportamento com maior nmero de subprojetos em municpios de menos de 50 mil habitantes, apresentando maior valor de recursos totais, quando comparados s cidades de mais de 200 mil habitantes. Os valores medianos tambm apresentam associao positiva com o porte populacional, isto , quanto maior o porte populacional do municpio, maior esse valor. Do total de 785 municpios brasileiros que receberam investimentos do REFORSUS, mais de R$ 600 milhes foram executados nas cidades de mais de 200 mil habitantes, que tiveram 331 subprojetos.
TABELA 1
Distribuio dos investimentos totais realizados pelo REFORSUS nas reas Programticas I, III e IV, segundo porte populacional, nmero de subprojetos por municpio e grandes regies Brasil, maro de 2004
Regies Porte populacional At 50.000 hab. De 50.001 a 100.000 hab. Norte De 100.001 a 200.000 hab. Mais de 200.000 hab. Subtotal At 50.000 hab. De 50.001 a 100.000 hab. Nordeste De 100.001 a 200.000 hab. Mais de 200.000 hab. Subtotal At 50.000 hab. De 50.001 a 100.000 hab. Sudeste De 100.001 a 200.000 hab. Mais de 200.000 hab. Subtotal Nmero de municpios que receberam investimentos 58 9 5 7 79 132 40 13 20 205 188 35 31 32 286 Nmero de subprojetos 68 16 6 39 129 136 46 19 136 337 195 46 37 83 361 Valor total dos investimentos (Em R$ 1,00) 28.826.481,26 26.475.563,37 7.401.386,12 75.572.742,24 138.276.172,99 44.400.343,19 19.105.612,09 25.318.975,30 225.361.222,76 314.186.153,34 64.228.977,50 46.274.392,43 79.090.625,90 237.082.185,29 426.676.181,12 Valor mediano dos investimentos (Em R$ 1,00) 341.761,31 685.145,09 640.885,00 780.860,87 494.681,00 211.175,03 308.765,00 316.373,11 860.597,40 374.976,21 140.097,30 456.452,13 954.147,06 1.611.431,89 311.387,00 (Continua)

Polticas de Investimento do Ministrio da Sade do Brasil (1997-2004)


(Continuao) Regies Porte populacional At 50.000 hab. De 50.001 a 100.000 hab. Sul De 100.001 a 200.000 hab. Mais de 200.000 hab. Subtotal At 50.000 hab. De 50.001 a 100.000 hab. Centro-Oeste De 100.001 a 200.000 hab. Mais de 200.000 hab. Subtotal At 50.000 hab. De 50.001 a 100.000 hab. Brasil De 100.001 a 200.000 hab. Mais de 200.000 hab. Subtotal Nmero de municpios que receberam investimentos 83 26 16 15 140 55 10 4 6 75 516 120 69 80 785 Nmero de subprojetos 88 31 19 44 182 60 8 6 29 103 547 147 87 331 1.112 Valor total dos investimentos (Em R$ 1,00) 18.983.903,03 15.631.869,78 26.057.637,33 77.831.294,04 138.504.704,18 31.045.997,84 13.511.876,06 9.820.399,06 53.222.942,67 107.601.215,63 187.485.702,82 120.999.313,73 147.689.023,71 669.070.387,00 1.125.244.427,26

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Valor mediano dos investimentos (Em R$ 1,00) 109.878,50 278.244,00 553.664,00 1.293.496,55 244.833,37 435.670,09 816.990,45 311.387,94 883.252,56 441.618,39 200.000,00 353.415,00 664.368,00 1.176.956,40 358.458,45

Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do REFORSUS.

A grande maioria dos municpios que receberam investimentos do REFORSUS era formada por cidades-sede de mdulos assistenciais previstos no acordo da regionalizao preconizada pela NOAS. Entre os valores originalmente aprovados (R$ 620.731.676,75) e os valores desembolsados (R$ 1.125.244.427,26), observa-se grande volume de recursos de aditivos, que em alguns casos chegou a mais de trs vezes do valor inicial dos investimentos. Previstos para o Brasil como um todo, o aumento de valores devido a termos aditivos foi da ordem de 44,8% do total de investimentos desembolsados, com pequenas oscilaes entre as Regies Norte (46,1%), Nordeste (43,3%), Sudeste (45,2%), Sul (42,7%) e Centro-Oeste (48,8%). Em valores per capita, o Manual do REFORSUS (REFORSUS, 1997) previa originalmente nmeros muito diferentes daqueles realizados, quer seja pelo inicialmente aprovado, quer pelo efetivamente desembolsado (Tabela 2). O ndice de correlao de 0,18 (p-valor < 0,01) entre os valores per capita previstos pelos critrios definidos no

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

referido manual (REFORSUS, 1997) e os valores per capita desembolsados demonstra no se observar nenhuma relao entre essas duas variveis. Ao contrrio, parece ter havido no final do processo, uma tendncia aleatria entre a alocao prevista por unidade da federao, segundo o Manual do REFORSUS (REFORSUS, 1997) e aquela efetivamente realizada (Grfico 1) Os valores per capita iniciais previam alocao mais igualitria do que aqueles realizados no final da execuo dos subprojetos. A alta do dlar ocorrida em 2000, o tempo decorrido entre a contratao e a execuo dos projetos, as deficincias na concluso dos projetos e a realocao de valores e projetos iniciais foram fatores que afetaram os valores per capita previstos inicialmente.
TABELA 2
Distribuio dos valores per capita aprovados, desembolsados e previstos no Manual do REFORSUS para a rea Programtica I do Componente I, segundo as unidades da federao Brasil, maro de 2004 (Em R$ 1,00 corrente)
Regies Unidades da Federao AC AM AP Norte PA RO RR TO Subtotal AL BA CE MA Nordeste PB PE PI RN SE Subtotal ES MG Sudeste RJ SP Subtotal Nmero de subprojetos 5 23 2 30 36 1 4 101 21 66 48 32 9 61 36 10 16 299 12 222 39 53 326 Valor total aprovado 2.414.154,97 8.549.180,00 1.194.185,00 24.762.881,45 10.390.202,53 1.083.640,00 4.323.885,22 53.258.129,17 8.992.927,80 48.813.972,04 24.179.440,68 15.314.209,35 14.225.228,82 23.775.324,94 6.731.645,19 8.888.659,49 5.125.287,00 156.046.695,31 11.121.758,75 51.758.155,23 43.460.665,72 88.410.826,93 194.751.406,63 Valor total aprovado per capita 4,33 3,04 2,50 4,00 7,92 3,34 3,74 4,13 3,19 3,73 3,25 2,71 4,13 3,00 2,37 3,20 2,87 3,27 3,59 2,89 3,02 2,39 2,69 Valor total desembolsado 2.994.994,39 10.758.350,16 1.194.185,00 58.484.357,97 16.645.105,05 1.242.747,09 14.241.180,52 105.560.920,18 18.468.865,26 74.246.472,03 39.931.483,32 25.348.442,89 28.205.794,46 59.510.589,89 10.917.593,41 15.946.045,11 8.071.165,89 280.646.452,26 17.513.164,59 106.134.888,79 65.454.537,65 180.594.583,77 369.696.994,80 Valor total desembolsado per capita 5,37 3,83 2,50 9,44 12,06 3,83 12,31 8,18 6,54 5,68 5,37 4,49 8,19 7,52 3,84 5,74 4,52 5,88 5,65 5,93 4,55 4,88 5,11 Valores per capita Manual REFORSUS 3,58 3,28 3,71 3,61 3,32 3,35 2,98 3,41 2,94 3,21 2,49 2,72 2,48 2,52 2,49 2,92 3,15 2,76 2,98 2,24 1,98 1,73 2,23 (Continua)

Polticas de Investimento do Ministrio da Sade do Brasil (1997-2004)


(Continuao) Unidades da Federao PR Sul RS SC Subtotal DF GO Centro-Oeste MS MT Subtotal Brasil Nmero de subprojetos 61 36 75 172 2 34 21 30 87 985 Valor total aprovado 21.466.039,69 25.957.956,36 17.538.603,12 64.962.599,17 6.135.626,32 18.989.874,00 4.760.100,95 15.813.869,48 45.699.470,75 514.718.301,03 Valor total aprovado per capita 2,24 2,55 3,27 2,59 2,99 3,80 2,29 6,31 3,93 3,03 Valor total desembolsado 40.554.988,00 38.182.691,25 31.877.077,20 110.614.756,45 6.135.626,32 35.766.627,96 11.090.883,36 41.618.953,02 94.612.090,66 961.131.214,35 Valor total desembolsado per capita 4,24 3,75 5,95 4,41 2,99 7,15 5,34 16,62 8,13 5,66

325

Regies

Valores per capita Manual REFORSUS 1,64 2,07 2,51 2,07 1,95 0,23 2,64 2,73 1,88 2,47

Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do REFORSUS. Notas: Exceto a rea programtica II. Inclui os valores dos aditivos.

GRFICO 1

Valores per capita preconizados pelo REFORSUS, valores aprovados originalmente e valores desembolsados na rea Programtica I do Componente iI, segundo as unidades da federao Brasil, maro de 2004
MS MT GO DF SC 6 RS 3 0 TO 15 12 9 RR AC 18 AM AP PA RO

PR

AL

SP RJ MG ES SE Desembolsado RN PI PE PB MA CE

BA

Manual do REFORSUS

Aprovado originalmente

Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do REFORSUS. Nota: Exceto a rea programtica II.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

5 EFEITOS DOS INVESTIMENTOS DO REFORSUS NA CAPACIDADE INSTALADA DE SERVIOS

Com base nos dados disponveis no Sistema de Informaes do REFORSUS e nas bases de dados de ateno sade disponveis no endereo eletrnico do Ministrio da Sade, possvel estimar efeitos no complexo da sade, em relao capacidade instalada hospitalar (incremento potencial de leitos e internaes) ou de exames complementares. A anlise considera o potencial de ampliao da capacidade instalada, uma vez que no h registros fidedignos sobre a efetiva utilizao dos equipamentos ou mesmo sobre a substituio de equipamentos e leitos obsoletos. Entretanto, para a anlise que se pretende neste artigo, a estimativa de potenciais de ampliao da oferta de aes e servios parece um bom marcador do efeito no sistema de sade e no complexo produtivo a ele associado.
5.1 O potencial acrscimo de leitos e internaes

Em 2004, segundo dados do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS), o tempo mdio de permanncia em leitos de UTI era de cerca de 10,4 dias quando a especialidade relacionada ao procedimento realizado na internao era a clnica cirrgica, 8,7 dias quando estava associado a clnica mdica e 13,5 dias no caso da pediatria. Sendo assim, se considerarmos esses valores como projeo do potencial de internaes que os novos leitos de UTI construdos pelo REFORSUS poderiam gerar, sero encontrados os seguintes resultados: foram criados 594 leitos de UTI adulto; considerando-se como tempo mdio de permanncia nesses leitos o valor de 9 dias, em um ano eles representam um potencial de 23.760 novas internaes/ano. Utilizando-se o mesmo raciocnio, obtm-se potencial de 10.507 internaes/ano para os leitos de UTI Neonatal, 5.280 internaes/ano para os leitos de UTI Peditrica e 456.519 internaes/ano para os leitos convencionais. Portanto, o total de internaes/ano, potencialmente favorecidos pelo acrscimo dos 9.099 leitos construdos pelo REFORSUS, de cerca de 500 mil, ou seja, 4% do total de internaes realizadas pelo SUS em um ano. H de se considerar que essas internaes foram classificadas como potenciais, j que no havia garantia de ser alcanada por no estar condicionada existncia de recursos de custeio para sua manuteno.

Polticas de Investimento do Ministrio da Sade do Brasil (1997-2004)

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Para anlise mais aprofundada da relao entre a ampliao da oferta e o efeito em termos de assistncia necessrio estudo mais detalhado sobre a utilizao efetiva desses leitos em cada realidade local, entre outros aspectos necessrios ao funcionamento pleno dos servios. Entretanto, o padro de utilizao de leitos em geral pelo Sistema nico de Sade gera evidncias de que, pelo menos em parte, esses leitos foram absorvidos pelo prprio SUS.
TABELA 3
Acrscimo da oferta de leitos de UTI e leitos convencionais, segundo grandes regies Brasil, maro de 2004
Regies Acrscimo do Nmero de Leitos de UTI Adulto 46 184 223 77 64 594 Acrscimo do Nmero de Leitos de UTI Neonatal 28 77 181 87 21 394 Acrscimo do Nmero de Leitos de UTI Peditrica 9 43 56 57 33 198 Acrscimo do Nmero de Leitos de UTI Internao 752 2.844 2.594 671 1.052 7.913 Acrscimo do Nmero de Leitos de UTI Total 835 3.148 3.054 892 1.170 9.099

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do REFORSUS.

5.2 Potencial de Realizao de Exames

De acordo com o Sistema de Informaes do REFORSUS, os equipamentos com maior frequncia de aquisio foram os eletrocardigrafos (415), seguidos pelos aparelhos: Raio X (372), aparelhos de ultrassom (242), hemodilise (165), ultrassom com doppler colorido (111), vdeo-endoscpio (85), mamgrafos (42), tomgrafos (38), aceleradores lineares (10), Raio X para angiografia (9), gama cmera (8), litotripsia (7), ressonncia magntica (6) e bombas de cobalto (2), totalizando 1.558 equipamentos (Tabelas 4 e 5). Para estimar a capacidade fsica instalada dos equipamentos utilizados para exames e terapias, deve ser considerado seu horrio de funcionamento dirio, nmero de dias / ms disponveis para uso. Alguns desses equipamentos possuem parmetros de cobertura preconizados pelo Ministrio da Sade na Portaria MS, n 1.101, de 13 de junho de 2002.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

TABELA 4

Componente I: distribuio do acrscimo de equipamentos segundo grandes regies Brasil, maro de 2004
Acrscimo de Mamgrafos Acrscimo de Aceleradores Lineares 1 2 3 3 1 10 Acrscimo de Aparelhos de Gama Cmera 1 4 3 0 0 8 Acrscimo de Aparelhos de Raio X 30 106 138 42 56 372 Acrscimo de Aparelhos de Ressonncia Magntica 1 1 3 0 1 6 Acrscimo de Aparelhos de Ultrassom 17 80 87 30 28 242 Acrscimo de Aparelhos de Ultrassom com Doppler Colorido 9 34 45 18 5 111 Acrscimo de Arcos Cirrgicos 4 6 19 9 8 46

Regies

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

4 9 21 3 5 42

TABELA 5

Componente I: distribuio do acrscimo de equipamentos segundo grandes regies Brasil, maro de 2004
Acrscimo de Bombas de Cobalto Acrscimo de Eletrocardigrafos 25 159 149 44 38 415 Acrscimo de Equipamentos de Raio X de Angiografia 0 3 6 0 0 9 Acrscimo de Equipamentos de Litotripsia 1 1 2 3 0 7 Acrscimo de Mquinas de Hemodilise 14 48 76 3 24 165 Acrscimo de Tomgrafos Acrscimo de Vdeo -endoscpios 13 30 37 3 2 85 Acrscimo Total de Equipamentos 122 497 607 161 171 1.558

Regies

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

0 0 1 1 0 2

2 14 17 2 3 38

Fonte: Sistema de Informaes do REFORSUS, Ministrio da Sade, maro de 2004.

Como se afirmou anteriormente, o sistema de monitoramento do projeto no previa o registro de variveis como o aumento associado de pessoal qualificado e de recursos financeiros de custeio, por exemplo, que permitiriam inferir com mais preciso sobre o incremento efetivo da oferta de aes e servios de sade. Alm disso, os sistemas de informao de produo de servios ambulatoriais e hospitalares normalmente restringem-se ao registro de informaes at o limite dos tetos financeiros dos prestadores, o que dificulta a anlise global de aumento na produo de aes de sade associadas ao incremento da capacidade instalada, conforme se identificou nos dados do projeto REFORSUS.

Polticas de Investimento do Ministrio da Sade do Brasil (1997-2004)

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6 CONSIDERAES FINAIS

A anlise realizada permite identificar diversas fragilidades nas informaes disponveis para uma avaliao em maior profundidade dos resultados do Projeto de Investimentos, mas evidencia efeito no aumento da capacidade dos servios (Tabelas 3 a 5). No possvel informar sobre a efetiva utilizao dos investimentos no componente pblico do sistema de sade brasileiro, o que torna necessrio o registro da necessidade de estudos de caso para algumas unidades da federao, com objetivo de aprofundar algumas questes problemticas como, por exemplo, a pulverizao de recursos em determinadas unidades da federao e a concentrao em outras e, mesmo, o efetivo incremento de aes de sade associado ampliao da capacidade instalada. Alguns dados de avaliao no foram registrados pelo Sistema de Informaes do REFORSUS, como a substituio de equipamentos ou a reforma de instalaes fsicas j existentes que no geraram aumento da capacidade fsica e tecnolgica instaladas. Tais situaes sugerem maior disponibilidade para a sustentabilidade dos investimentos, uma vez que aumenta a capacidade de operacionalizao e de custeio desses investimentos. Essa parece ser uma questo importante para o desenho de sistemas de acompanhamento de projetos de investimento. No caso de um sistema com a complexidade do Sistema nico de Sade,, a qualificao da capacidade de gesto e acordos mais efetivos dos gestores das trs esferas de governo em torno de marcos estratgicos para o planejamento de expanso dos servios parece fundamental. A incorporao do conceito do Complexo Produtivo da Sade (CPS) no marco operacional do planejamento nas trs esferas de governo poderia ampliar a efetividade dos investimentos realizados. Poderiam ser levantados com anlise minuciosa e criteriosa dos microdados do SIA e SIH-SUS, a partir de 2004, poca em que a maior parte dos subprojetos da rea Programtica I foram concludos.Para a anlise de impacto trazida pelo REFORSUS em relao capacidade institucional local, seria importante avaliar a situao dos municpios que receberam investimentos antes x depois do REFORSUS, ou seja, a habilitao dessas unidades na NOB-96 e na NOAS. H algumas evidncias que sugerem que tais investimentos potencializaram o aumento dessa capacidade, como o fato de alguns municpios que antes se encontravam em gesto da ateno bsica terem se transformado em municpios-sede das microrregies de sade na NOAS. Uma anlise dos aditivos de tempo (e no apenas de valor, como o que foi aqui apresentado) poderia ser realizada, especialmente para a categoria obras. O custo mdio/mediano do metro quadrado segundo rea de atuao do investimento realizado poderia ser incorporado anlise dos dados, desde que essa informao fosse devidamente criticada a partir do Sistema de Informaes do REFORSUS.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

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CAPTULO 16

INCIDNCIA DE CUSTOS TRANSACIONAIS EM PROGRAMAS DO MINISTRIO DA SADE: UM ESTUDO DE CASO SOBRE AS AVALIAES DO PLANO PLURIANUAL (PPA)
Paulo Carlos Du Pin Calmon* Marcel de Moraes Pedroso**

1 INTRODUO

O objetivo deste trabalho apresentar uma abordagem alternativa para avaliao dos programas de sade que leva em considerao a incidncia de custos transacionais nas fases de formulao, implementao e avaliao das polticas pblicas. Ao longo dos ltimos anos, vrias abordagens distintas tm sido utilizadas para avaliar as polticas de sade no pas. Por exemplo, h grande conjunto de estudos fundados na chamada economia da sade que aferem a eficincia alocativa dos programas governamentais, fazendo uso de tcnicas tradicionais de anlise custo-benefcio e custo-efetividade (MACHADO; SIMES, 2008). Outra abordagem, ainda focada na questo da eficincia alocativa, compara o desempenho de diferentes unidades de produo de servios de sade mediante a estimativa de suposta fronteira de produo, por meio da aplicao de tcnicas de Anlise Envoltria de Dados (MARINHO, 2001). Pode-se tambm citar amplo conjunto de anlises voltadas para o exame da economia poltica dos programas de sade, discutindo aspectos relacionados equidade alocativa, ao papel do estado, interao entre poltica e economia e ao envolvimento da sociedade nos programas governamentais (REIS; RIBEIRO; PIOLA, 2001). O foco deste trabalho, em formato de estudo de caso, complementa algumas das anlises acima mencionadas, no entanto se concentra em um conjunto particular de variveis. Mais especificamente, a anlise realizada objetiva identificar a incidncia de custos transacionais nos programas de sade e analisar como esses custos podem afetar o desempenho de tais programas.

* Universidade de Braslia (UnB), Centro de Estudos Avanados de Governo e Administrao Pblica (CEAG/UnB). paulo.calmon@gmail.com ** Universidade de Braslia (UnB), Centro de Estudos Avanados de Governo e Administrao Pblica (CEAG/UnB). pedroso.marcel@gmail.com

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

O estudo de caso levou em considerao os dez principais programas do MS, que representam aproximadamente 75% de todos os gastos realizados pelo Ministrio, alm de abrangerem as aes consideradas mais importantes da poltica de sade no pas. Esse estudo se fundamenta no pressuposto da multifuncionalidade dos programas na rea de sade e na existncia de custos transacionais importantes no design, na implementao, no monitoramento e na avaliao desses programas. Uma metodologia especfica foi desenvolvida no sentido de operacionalizar a anlise realizada. Ao final apresentada, de forma sumria, uma discusso sobre as principais concluses.
2 CUSTOS TRANSACIONAIS, MULTIFUNCIONALIDADE E ESTRUTURAS DE GOVERNANA NO SETOR PBLICO

O pressuposto fundamental do estudo a importncia dos efeitos dos custos transacionais na eficincia, na eficcia e na efetividade das polticas pblicas em geral e, mais especificamente, no mbito da gesto de programas do Ministrio da Sade. No entanto, h que se ter cuidado inicial em prover uma definio do que sejam os custos transacionais, visto que se trata de conceituo cujo uso se disseminou muito rapidamente e que, portanto, corre o risco de se tornar muito vago, abrangente e, consequentemente, de pouca utilidade analtica. H vrias possibilidades para definio do que sejam custos transacionais. As mais tradicionais esto associadas aos custos relacionados ao planejamento, adaptao e monitoramento da execuo de diferentes aes em diferentes estruturas de governana (WILLIAMSON, 1989, p. 142), ou aos custos de mensurao dos atributos do que est sendo negociado e os custos de proteger os direitos de propriedade, monitorar e implementar acordos (NORTH, 1990, p. 27). De maneira geral as anlises que privilegiam os custos transacionais fazem sempre aluso ao chamado mundo Coasiano, isso , um contexto em que direitos de propriedade so caracterizados de forma perfeita e, simultaneamente, contratos e acordos entre diferentes partes podem ser definidos, negociados, implementados e monitorados de forma a prever todas as possveis contingncias. Contratos definidos dessa forma gerariam eficincia alocativa. Evidentemente, esse mundo , na verdade, um padro ideal jamais observado. A anlise dos custos transacionais toma quase sempre por base a existncia de um conjunto de contratos. No entanto, o termo contrato entendido de forma bem mais ampla do que o sentido a ele atribudo tradicionalmente. Para os analistas que examinam o impacto dos custos transacionais, contratos so entendidos como promessas entre diferentes partes, em que uma delas concorda em desempenhar determinada ao que tem valor econmico, em contrapartida ao recebimento de um pagamento ou do compromisso de desempenhar outra ao com valor econmico.

Incidncia de Custos Transacionais em Programas do Ministrio da Sade

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Outro elemento importante a ser destacado, e que em grande medida complementa a anlise dos custos transacionais, diz respeito existncia de multifuncionalidade em polticas pblicas e programas governamentais. Tradicionalmente, os bens econmicos tm sido classificados entre pblicos e privados em funo de algumas caractersticas a eles inerentes, principalmente a capacidade de excluso e no rivalidade no consumo e na produo. A multifuncionalidade significa que um mesmo programa governamental pode gerar diferentes produtos, combinando caractersticas tpicas de bens privados com aquelas que pertencem aos bens pblicos e que atendem a diferentes objetivos da sociedade simultaneamente. A natureza multifuncional das polticas de sade e seus programas podem resultar em efeitos que so gerados em conjunto ou que so complementares/ substitutos. Em decorrncia disso, a definio de metas e indicadores, assim como sua apurao, sempre tarefa complexa. Os efeitos de polticas e programas de carter multifuncional so de difcil monitoramento e avaliao, o que eleva os custos transacionais inerentes. Cabe ressaltar que o reconhecimento da presena de custos transacionais e multifuncionalidade cria alguns paradoxos interessantes. Por exemplo, na presena de custos transacionais, um programa multifuncional pode atuar de forma ineficaz e ineficiente e, mesmo assim, atender plenamente a expectativas fixadas no planejamento setorial. Em outras palavras, custos transacionais e multifuncionalidade criam impedimentos para o desempenho de um programa ser avaliado com preciso e dificultam o surgimento de estruturas de governana que gerem programas para alcanar de forma efetiva as condies necessrias eficincia alocativa. Mesmo que fosse possvel o surgimento dessas estruturas, nem sempre factvel implement-las ou apurar com preciso seus efeitos. Importante contribuio do estudo dos custos transacionais o foco na anlise das estruturas de governana desenvolvidas para lidar com esses custos e aspectos da multifuncionalidade das aes desenvolvidas. Essas estruturas de governana so mais do que firmas ou organizaes no sentido restrito. Elas envolvem relaes de delegao e intermediao, onde a multitude de atores envolvidos possuem preferncias heterogneas, diferentes graus de acesso informao e diferentes estruturas de incentivo. A percepo da presena generalizada de custos transacionais e multifuncionalidade tem provocado amplo debate sobre a eficincia alocativa no setor pblico. Esse debate tem grande impacto no mbito da anlise dos sistemas de gesto de polticas pblicas e, mais especificamente, nas anlises sobre gesto oramentria. O consenso hoje de centrar a anlise em estratgias que busquem a remediao ou a remediabilidade, ou seja, a proposio de alternativas para estruturas de governana superiores do ponto de vista da eficincia alocativa, mas tambm factveis e implementveis. A noo de que as alternativas devam ser

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factveis e implementveis tratada com grande nfase. Alm disso, o foco tem sido no em propor estruturas ideais, mas em realizar anlises comparativas com as demais alternativas disponveis e sua capacidade de lidar com um mundo complexo e repleto de incerteza. Com base nessas consideraes, este estudo focaliza trs categorias fundamentais de custos transacionais na anlise de sistemas de gesto de polticas pblicas. Tais categorias se baseiam em taxonomia proposta por Willliamson (1985) e por Vatn (2001): 1. Custos Transacionais Ex-ante, ou seja, os custos de reunir informaes necessrias para propor programa ou poltica a ser implementados, as dificuldades de concepo do programa, de definio dos seus indicadores, de caracterizao das suas formas de operao, de definio dos recursos e do fluxo de recursos envolvido para o pleno desempenho das funes preconizadas no programa. 2. Custos Transacionais Durante, ou seja, os custos relacionados gesto do programa, incluindo a liberao dos recursos; a negociao e coordenao com os parceiros; as mudanas conjunturais que podem ter afetado a gesto e o processo de tomada de deciso; a contratao e demais aspectos relacionados implementao dessa poltica. 3. Custos Transacionais Ex-post, ou seja, os custos relacionados ao monitoramento e avaliao da poltica, de forma tal a se assegurar que possvel identificar e aferir as atividades, os produtos e os resultados do programa, a definio e a participao nas arenas para discusso e a reviso dos problemas de concepo que possam ter ocorrido, alm dos custos de superviso que garantam a implementao dos acordos firmados e da programao previamente definida.
3 ASPECTOS DA ESTRUTURA DE GOVERNANA NOS PROGRAMAS DO MINISTRIO DA SADE

Um segundo pressuposto deste estudo fundado na existncia de subsistemas de polticas pblicas que operam com base em estrutura de governana especfica. Esses subsistemas constituem, portanto, o que se poderia cognominar de matriz de relaes institucionais, ou seja, um complexo de organizaes e instituies que regem o processo de formao, implementao e avaliao das polticas pblicas (NORTH, 1990). Participa tambm desses subsistemas amplo conjunto de atores oriundos dos setores pblico e privado. Aspecto importante dessas estruturas de governana o fato de que, apesar de no serem estticas, elas evoluem em torno de parmetros que limitam o conjunto

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de transformaes factveis de ser implementadas. Utilizando-se o termo adotado no mbito do estudo das polticas pblicas, as estruturas de governana so sujeitas a um processo de institucionalizao dinmico e dependente da trajetria (path dependent), ou seja, influenciado pelas tradies, pelas organizaes e pela cultura estabelecida no setor (PIERSON, 2004). A existncia de dependncia da trajetria e a dinmica de institucionalizao limitam as tentativas de promover a eficincia alocativa na gesto das polticas pblicas e, especialmente, na gesto da poltica oramentria, mas tambm criam restries importantes no nmero de tentativas factveis de remediar a estrutura de governana existente. A anlise das polticas na rea de sade no Brasil exige, portanto, a compreenso de que estas so geradas a partir da interao de dois subsistemas especficos: o subsistema de sade e o subsistema de gesto da poltica oramentria. Esses dois subsistemas possuem organizaes, institutos, tradies e uma cultura especfica que condicionam toda a poltica de gastos do setor pblico. Em funo disso, cabe caracterizar alguns aspectos mais importantes de cada um desses dois subsistemas. Comeando pelo subsistema de sade: 1. Do ponto de vista organizacional: existncia de um Sistema nico de Sade (SUS), envolvendo Unio, estados e municpios, que compartilham a responsabilidade de planejar, gerir, monitorar e avaliar as aes a ser desenvolvidas. O SUS tem como ator principal o Ministrio da Sade. H tambm participao de atores oriundos do setor privado, que interagem com o SUS na proviso de alguns servios especializados. 2. Do ponto de vista da demanda: o subsistema de sade sofre presso crescente da populao e de governantes locais pela expanso e pela melhoria na qualidade dos servios de sade. Alm disso, h que se destacar a existncia de grande sucesso de episdios recentes envolvendo o desvio ou o desperdcio de recursos pblicos na rea. 3. Do ponto de vista da oferta: a combinao de aes centralizadas no mbito da Unio com aes descentralizadas, executadas em nvel estadual e municipal, todas elas financiadas por recursos pblicos. J o subsistema de gesto oramentria tem como caractersticas a ser destacadas: 1. Do ponto de vista organizacional: prevalece tambm complexa estrutura de governana, que responsvel pelo planejamento e pela execuo dos gastos oramentrios e que tem como atores principais o Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto (MPOG) que elabora as propostas da Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), da Lei Oramentria

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Anual (LOA) e do Plano Plurianual (PPA) e o Ministrio da Fazenda, que libera os recursos a ser gastos. Cabe destacar tambm a existncia de um sistema de execuo de despesas idiossincrtico, onde prevalece dicotomia entre autorizao e execuo, gerando a existncia de contingenciamentos, alm de uma srie de outras barreiras institucionais e burocrticas que dificultam a programao do gasto pblico. 2. Do ponto de vista da demanda: destaca-se o compromisso com uma poltica fiscal restritiva, fundada na implementao de metas ambiciosas de supervit primrio, que se combinam com programa de governo centrado na reduo de desigualdades sociais. 3. Do ponto de vista da oferta: h uma combinao bastante problemtica: alta carga tributria, sistema de compartilhamento de receitas com outros entes federados, mltiplas vinculaes e tributos regressivos que geram distores alocativas graves. Examinando essas caractersticas gerais dos dois subsistemas, destaca-se o fato de ambos compartilharem alguns aspectos importantes, a saber: i) estrutura de governana complexa, com vrias jurisdies e mltiplos atores; ii) tradio que privilegia instrumentos voltados para o planejamento das aes governamentais, algumas vezes em detrimento de instrumentos voltados para a gesto e a avaliao dessas aes; e iii) desequilbrio fundamental entre as demandas existentes por servios de sade e por recursos pblicos e a capacidade de supri-las adequadamente. sobre esses dois primeiros aspectos, ou seja, em relao s caractersticas da estrutura de governana dos dois subsistemas e o foco no planejamento das aes, que a anlise deste trabalho ser centrada. De maneira mais especfica, interessa examinar o planejamento e a gesto dos gastos pblicos na rea de sade e como ocorrrem esse planejamento e essa gesto no mbito do sistema de governana relacionado gesto da poltica oramentria.
4 BASES METODOLGICAS PARA ANLISE DA GESTO DE PROGRAMAS DO MINISTRIO DA SADE

Com intuito de analisar a gesto de programas do Ministrio da Sade h que se refletir sobre a estratgia metodolgica mais adequada para anlise dos custos transacionais incidentes sobre a gesto desses programas. De maneira geral, os trabalhos j produzidos voltados para a anlise emprica dos custos transacionais tm adotado diferentes estratgias que fazem uso de estudos de caso quantitativos, estudos de caso qualitativos e mtodos economtricos transversais (panel data) (SHELANSKI; KLEIN, 1999). No entanto, dadas as dificuldades em observar e mensurar os custos

Incidncia de Custos Transacionais em Programas do Ministrio da Sade

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transacionais, uma das estratgias mais comumente adotadas na operacionalizao dessas pesquisas tem sido a coleta de informaes com base em entrevistas estruturadas e no estruturadas com funcionrios das organizaes envolvidas. A opo escolhida para a anlise da gesto de programas do MS foi de adotar estratgia de estudo de caso que tem como objeto os dez principais programas do Ministrio da Sade. A escolha por analisar os programas especificamente deve-se ao fato de os gastos serem definidos e geridos mediante programas, da eles se constiturem na unidade bsica de planejamento e execuo das aes do MS. Na verdade, a evoluo do sistema oramentrio brasileiro se deu de tal forma que hoje o programa considerado o instrumento de organizao da atuao governamental. Ele articula um conjunto de aes que concorrem para um objetivo comum preestabelecido, mensurado por indicadores, e objetivam a soluo de um problema ou o atendimento de determinada necessidade ou demanda da sociedade. Mais ainda, h a percepo de que todas as aes do governo devem estar estruturadas em programas e estes devem estar voltados para a consecuo dos objetivos estratgicos definidos no Plano Plurianual. Como sabido, o PPA tem vigncia de quatro exerccios financeiros, devendo seu projeto ser enviado para a apreciao do Legislativo at 31 de agosto do primeiro ano de cada mandato, concluindo-se no primeiro ano do mandato presidencial subsequente. A coordenao de elaborao do Projeto de Lei do PPA cabe ao MPOG. Todos os recursos oramentrios so alocados por programas e esto previstos no PPA. O programa subdividido em aes que caracterizam as diversas atividades e projetos que sero realizados. Cada uma dessas aes subdividida em projetos e atividades. Uma vez que os custos desses projetos e atividades so quantificados, tem-se clareza da dotao oramentria requerida para a realizao de cada ao e, portanto, do programa como um todo. Cada projeto ou atividade deve estar associado a um produto especfico e esse produto deve ser quantificvel. Com base na agregao desses produtos, gera-se percepo da meta do programa como um todo e, da consecuo dessas metas por programa, tem-se percepo do andamento do plano de governo. Portanto, o programa o nexo que agrega e une as dimenses fsicas e financeiras de todas as aes constantes no plano de governo. Tendo como objeto a anlise dos programas, o corte temporal adotado envolve o perodo entre 2001 e 2006, ou seja, um perodo de seis anos. Cabe dizer que a escolha desse perodo se deu basicamente em funo da disponibilidade de informaes para ser estudadas e do fato de que ele representa uma perspectiva mais recente da evoluo da estrutura de governana dos programas do Ministrio da Sade.

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No entanto, importante ressaltar que o perodo analisado apresenta alguns problemas no que tange anlise da gesto oramentria. Por exemplo, em 2004, comeou a vigorar novo Plano Plurianual e, com ele, houve mudanas na composio dos programas do MS, com nova agregao de aes, novos ttulos e, em alguns casos, nova lgica de atuao. Portanto, a srie ao longo do perodo passou por importante interrupo. Alm disso, em 2002 ocorreram eleies presidenciais e o candidato do governo, que acabou derrotado, era justamente Jos Serra, que ocupava o cargo de Ministro da Sade. Em funo disso, no se pode negligenciar que os programas e os relatrios do MS foram influenciados pelo clima eleitoral. Um terceiro aspecto que merece tambm ser mencionado diz respeito sucesso de notcias e escndalos envolvendo os gastos com sade durante o perodo, resultando em investigaes policiais e prises. Portanto, o estudo da gesto dos gastos do MS se tornou, em grande parte, assunto politicamente sensvel e sujeito a uma srie de desconfianas importantes por parte dos principais stakeholders envolvidos nos programas. Como j dito anteriormente, a amostra de dez programas examinados formada pelos programas mais significativos do MS e que contemplaram todas as principais linhas de ao e prioridades do MS no perodo analisado. No entanto, tambm como j mencionado, em funo do novo PPA em 2004, a estrutura dos programas do MS se modificou bastante. Com base nessa nova estrutura, foram selecionados os dez programas que guardavam maior equivalncia de propsitos e aes com aqueles que foram examinados no perodo anterior. Mas cabe destacar que a comparao dos gastos entre os perodos 2001-2003 e 2004-2006 se tornou prejudicada. As anlises realizadas basearam-se nos relatrios de avaliao do PPA nos anos de 2001 a 2006. Assim como a estrutura programtica definida por lei, a avaliao sistemtica do Plano Plurianual tambm prevista em diversos instrumentos legais, dos quais se destaca a prpria lei que cria o Plano. A avaliao do PPA realizada em termos de programa, em termos setoriais e considerando o Plano como um todo. O foco das anlises desse trabalho foram as avaliaes realizadas em termos de programa. A avaliao dos programas do PPA pode ser considerada avaliao interna, qualitativa e de carter fundamentalmente formativo. Do ponto de vista operacional, ela conduzida pela prpria equipe do programa, mais especificamente pelo seu gerente, e realizada mediante a resposta de um questionrio desenvolvido pela Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratgicos (SPI) do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. O questionrio disponibilizado por intermdio do Sistema de Informaes Gerenciais e de Planejamento (SIGPlan).

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A avaliao realizada mediante respostas a trs blocos de questes que se referem concepo do programa, s formas de sua implementao e aos resultados alcanados. No bloco sobre concepo, o gerente analisa a necessidade de aperfeioamento no design do programa, especialmente no que se refere aos seus objetivos, definio do pblico-alvo, aos indicadores que foram definidos, s metas preconizadas e a percepo do seu impacto. Outra questo muito importante tambm analisada nesse mesmo bloco diz respeito adequao das metas fsicas aos recursos oramentrios programados. Finalmente, o bloco sobre a concepo examina questes relativas definio dos produtos relacionados a cada uma das aes e adequao da estratgia de implementao. No bloco sobre a implementao, o gerente analisa aspectos que podem afetar o desempenho do programa, especialmente a suficincia e o fluxo de recursos oramentrios programados e liberados, a adequao dos recursos humanos e fsicos, as restries de natureza legal ou burocrtica que afetam o desempenho das aes, as dificuldades de firmar contratos e convnios, o relacionamento com estados e municpios, o relacionamento com outros rgos dentro do MS ou em outros ministrios, as formas de consulta ao pblico-alvo, metodologia de participao popular e exerccio do controle social, e a adequao da estrutura organizacional. No terceiro bloco, o foco recai sobre os resultados do programa e a verificao se as metas foram ou no alcanadas. Cabe dizer que os resultados das avaliaes realizadas no mbito do PPA enfrentam vrios problemas. Um dos mais comuns decorrente da prpria estruturao dos programas e da ausncia de informaes adequadas a ser utilizadas como base para responder o questionrio proposto. Apesar dos problemas inerentes avaliao do PPA por parte dos gerentes dos programas, essa avaliao pode ser considerada fonte de informao vlida e importante na anlise dos custos transacionais relacionados ao conjunto dos programas do MS analisados. muito importante enfatizar que a avaliao do PPA no leva em conta, de forma explcita ou implcita, a incidncia de custos transacionais na gesto dos programas governamentais. A concepo do PPA tem bases distintas, sendo fundada, principalmente, em larga tradio de modelos e tcnicas de planejamento governamental, que remonta pelo menos, dcada de 50, quando modelos de planejamento eram preconizados para instrumentalizar e consolidar aes e projetos voltados para o desenvolvimento econmico e social. Na verdade, o termo custos transacionais no aparece em nenhum dos documentos oficiais relacionados avaliao dos programas do PPA.

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Polticas Pblicas e Financiamento Federal do Sistema nico de Sade

Apesar disso, h clara relao entre os itens examinados no modelo avaliativo do PPA e os custos transacionais mencionados anteriormente. Assim, o bloco sobre avaliao da concepo do programa gera informaes importantes sobre o que classificamos como custos transacionais ex-ante. J o bloco sobre implementao do programa guarda relao interessante com aspectos dos custos transacionais durante. O bloco sobre resultados, que para o MPOG o mais importante do PPA, do ponto de vista da anlise dos custos transacionais produz alguns indcios sobre os custos transacionais durante e ex-post. Tambm merece ser destacado o fato de as informaes dispostas na avaliao do Plano Plurianual apresentar subsdios importantes sobre a gesto oramentria dos programas, principalmente sobre a adequao dos recursos e o fluxo durante a sua execuo. Em conjunto, os dois tipos de anlise o exame da execuo oramentria e a anlise dos resultados do processo de avaliao do PPA nos permitem ter perspectiva bastante interessante da dinmica da gesto oramentria dos programas do MS e, mais especificamente, sobre aspectos relacionados incidncia de custos transacionais nessa gesto. Cabe tambm notar que essa combinao metodolgica viabiliza a realizao de anlises sobre a incidncia e o impacto dos custos transacionais fundadas em estudos de caso, seguindo, como mencionado anteriormente, uma prtica que tem sido adotada nos estudos realizados sobre o mesmo tema. A grande virtude do uso dessas informaes decorre do fato de elas serem pblicas, oficiais e de os gerentes dos programas poderem ser responsabilizados pela qualidade delas. Tambm, as respostas dadas aos questionrios que visam avaliao combinam perguntas fechadas e, portanto, comparveis, com perguntas abertas, onde o gerente pode expressar uma srie de observaes e comentrios adicionais. Portanto, as anlises feitas e as inferncias propostas podem ser replicadas.
5 RESULTADOS: CUSTOS TRANSACIONAIS NOS PRINCIPAIS PROGRAMAS DO MINISTRIO DA SADE

Com intuito de operacionalizar a anlise dos custos transacionais na gesto do Ministrio da Sade a partir dos relatrios de avaliao do Plano Plurianual (PPA), foram selecionadas 15 variveis (quadro 1) que, como mencionado, seriam diretamente ligadas existncia de custos ex-ante, custos durante e custos ex-post.

Incidncia de Custos Transacionais em Programas do Ministrio da Sade

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QUADRO 1

Tipologia de custos transacionais analisados nos programas do Ministrio da Sade


Tipo de custos transacionais Item analisado 1 - Design Geral do Programa Custos transacionais ex-ante 2 - Design Indicadores e Metas 3 - Definio de Recursos Oramentrios e Financeiros 4 - Definio de Bases Institucionais 5 - Quantidade Total de Recursos Financeiros Disponibilizados 6 - Adequao do Fluxo de Recursos Financeiros Disponibilizados Custos transacionais durante 7 - Quantidade de Recursos Humanos Disponibilizada 8 - Qualidade dos Recursos Humanos Disponibilizada 9 - Adequao de Infraestrutura Fsica e Equipamentos 10 - Adequao de Normas e Recursos Institucionais 11 - Capacidade de Aferio de Indicadores 12 - Capacidade de Aferio de Resultados Custos transacionais ex-post 13 - Capacidade de Coordenao, Comunicao e Cooperao com outros Programas do MS e com o Conselho de Sade 14 - Capacidade de Coordenao, Comunicao e Cooperao com outros Ministrios 15 - Capacidade de Coordenao, Comunicao e Coordenao com estados/municpios e setor privado Fontes: Criada pelos autores com base em Willianson (1985); North (1990) e Vatn (2001).

A partir da definio desses itens foi construda uma escala simples para detectar a relao e a presena de custos transacionais. Essa escala fundada em trs categorias definidas na quadro 2.
QUADRO 2
Escala utilizada na anlise dos custos transacionais
Escala Definio O item no mencionado ou considerado como capaz de afetar o desempenho do programa O item mencionado, mas no especificado como oneroso ou que tenha afetado de maneira importante o desempenho do programa O item mencionado e especificado como oneroso ou responsvel por afetar de maneira importante o desempenho do programa

2 Fonte: Criada pelos autores.

A partir dos 15 itens e de sua relao com os custos transacionais e com base na escala definida, procedeu-se a leitura e anlise sistemtica de todos os relatrios

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de avaliao do PPA entre 2001 e 2006 referentes aos programas do Ministrio da Sade selecionados. Os resultados completos dessa anlise, por itens, programas e anos, esto dispostos nas tabelas 1 e 2.
TABELA 1
Anlise das menes de problemas relacionados aos custos transacionais nas avaliaes do PPA nos programas selecionados do Ministrio da Sade 2001-2003
1 Programa 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total

Custos Transacionais ex-ante 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 2 2 1 0 0 1 3 0 1 2 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 3 1 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 4 2 2 0 1 0 0 1 1 0 1 0 2 0 1 1 2 0 2 0 2 0 2 0 1 0 0 1 2 1 1 0 2 0 2 0 4 0 2 2 2 0 0 2 0 0 0 0

Custos Transacionais durante 3 0 2 1 3 0 1 2 4 0 2 2 2 0 0 2 0 0 0 0 5 1 2 2 6 2 2 2 2 0 0 2 5 1 2 2 3 0 1 2 6 2 2 2 6 2 2 2 2 0 0 2 5 1 2 2 4 0 2 2 0 0 0 0 5 2 2 1 0 0 0 0 4 0 2 20 2 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 1 1 0 1 0 0 1 2 0 0 2 6 2 2 2 3 0 1 2

Custos Transacionais ex-post 2 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 6 2 2 2 2 0 0 2 0 0 0 0 4 0 2 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1

Sade da Famlia 2001 2002 2003 Preveno e Controle Vetores 2001 2002 2003 Preveno e Controle DST 2001 2002 2003 Qualidade e Eficincia SUS 2001 2002 2003 Assistncia Farmacutica 2001 2002 2003

33 8 13 12 36 8 14 14 20 0 9 11 41 8 16 17 20 0 6 14 (Continua)

Incidncia de Custos Transacionais em Programas do Ministrio da Sade


(Continuao) 1 Programa 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

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Custos Transacionais ex-ante 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 2 0 2 0 2 0 2 0

Custos Transacionais durante 4 0 2 2 5 1 2 2 6 2 2 2 2 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 1

Custos Transacionais ex-post 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 2 0

Total

Qualidade do Sangue 2001 2002 2003 Preveno Controle Imunopreveno 2001 2002 2003 Alimentao Saudvel 2001 2002 2003 Profissionalizao Enfermagem 2001 2002 2003 Atendimento ambulatrio Emergncia Hospitalar 2001 2002 2003 Total

28 5 13 10

27

0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

0 0 0 2 1 0 1 1 0 1 0

0 1 0 3 2 1 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

0 2 2 0 0 0 0 1 1 0 0

0 0 2 0 0 0 0 6 2 2 2

2 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0

2 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0

0 2 2 0 0 0 0 2 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1

0 1 0 2 1 1 0 2 0 1 1

0 1 0 4 1 2 1 2 0 1 1

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

4 12 11 17 7 8 2 18 3 10 5

42

0 2 2 12

1 1 1 14

2 0 1 19

0 2 2 16

0 2 2 21

0 0 0 24

2 2 2 39

2 2 2 42

0 2 2 23

0 0 0 3

2 0 0 22

2 0 0 21

0 0 1 9

0 0 0 2

1 1 1 15

12 14 16

Fontes: Relatrios de Avaliao do Plano Plurianual (PPA) e SPI/MPOG 2001, 2002, 2003.

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TABELA 2

Anlise das menes de problemas relacionados aos custos transacionais nas avaliaes do PPA nos programas selecionados do Ministrio da Sade 2004-2006
1 Programa Alimentao Saudvel 2004 2005 2006 Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos 2004 2005 2006 Ateno Bsica em Sade 2004 2005 2006 Ateno Hospitalar e Ambulatorial 2004 2005 2006 Vig. Epidemiolgica e Ambulatorial 2004 2005 2006 Ateno Especializada 2004 2005 2006 Prev. e Cont. de Doenas Imunoprevenveis 2004 2005 2006 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total

Custos Transacionais ex-ante 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 6 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 6 2 2 2 5 2 1 2 6 2 2 2 2 1 1 0 0 0 0 0 2 2 0 0 3 1 2 0 6 2 2 2 2 0 1 1 4 2 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 1 1 3 2 1 0 3 2 1 0 1 0 0 1 2 1 0 1 1 0 0 1 6 2 2 2 0 0 0 0 2 0 2 0 1 1 0 0

Custos Transacionais durante 4 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 6 2 2 2 3 2 1 0 3 0 2 1 4 2 2 0 3 2 0 1 2 0 1 1 6 2 2 2 6 2 2 2 6 2 2 2 5 2 2 1 0 0 0 0 3 2 0 1 2 10 1 1 6 2 2 2 6 2 2 2 6 2 2 2 4 2 1 1 4 2 2 0 3 2 0 1 2 0 1 1 6 2 2 2 6 2 2 2 6 2 2 2 5 2 2 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 2 1 0 0 0 0

Custos Transacionais ex-post 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 3 0 2 1 0 0 0 0 3 2 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 0 2 1 1 0 1 0 1 0 0 1 3 2 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 3 1 1 1 2 1 1 0 0