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Temas

de Pediatria
Número 80 - 2005

Puericultura

INFORMAÇÃO DESTINADA AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 993.64.02.00.1


IMPRESSO NO BRASIL. TA.ON/OA
TEMAS
DE PEDIATRIA
NÚMERO 80

Puericultura

Rubens Garcia Ricco – Professor Associado do Departamento de Puericultura e Pe-


diatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Carlos Alberto Nogueira de Almeida – Mestre e Doutor em Pediatria pela Universi-


dade de São Paulo; Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de
Nutrologia; Professor do Curso de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto;
Diretor do Departamento de Nutrologia Pediátrica da ABRAN.

Luiz Antonio Del Ciampo – Professor Doutor do Departamento de Puericultura e


Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

NESTLÉ - Nutrição
2 0 0 5 1
Endereço para correspondência:

Dr. Rubens Garcia Ricco


e-mail: rgricco@fmrp.usp.br

Dr. Carlos Alberto Nogueira de Almeida


e-mail: carlosnogueira@directnet.com.br
http://users.directnet.com.br/carlosnogueira

Dr. Luiz Antonio Del Ciampo


e-mail: delciamp@fmrp.usp.br

O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista dos autores.

2 NESTLÉ - Nutrição
“Dedicamos o significado
deste trabalho ao
Prof. J. R. Woiski,
modelo e formador de
pediatras amalgamados em
Ciência, Ética e Humanidade.”

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4 NESTLÉ - Nutrição
ÍNDICE

1 – Princípios e Doutrina ........................................................... 07

2 – Alimentação da criança ...................................................... 11

3 – Avaliação do estado nutricional ......................................... 21


4 – Crescimento físico .............................................................. 35

5 – Vacinação ........................................................................... 36
6 – Prevenção de acidentes ...................................................... 38

7 – Desenvolvimento ................................................................ 40

8 – Higiene corporal ................................................................. 43


9 – Dentição ............................................................................. 45

10 – Violência contra a criança ................................................. 46

11 – Bibliografia .......................................................................... 47

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6 NESTLÉ - Nutrição
1 – PRINCÍPIOS exercidas dentro dos mais elevados
padrões de competência técnica e res-
E DOUTRINA
paldo ético.
A etimologia da palavra Puericultura, O termo Puericultura foi utilizado pela
oriunda do latim, já nos aponta a sua primeira vez por Ballexserd, ao publi-
significação ampla, dado que, “puer” car na Suíça, em 1762, o seu livro
significa criança e “cultus/cultura” sig- “Tratado de Puericultura”, abordando
nifica criação ou cuidados dispensados as questões gerais de higiene da crian-
a alguém. Devemos entender a Pueri- ça. O termo foi retomado por Caron,
cultura essencialmente como o conhe- que publicou na França, em 1865, o
cimento e a prática visando a preven- manual intitulado “A Puericultura ou a
ção de doenças e a promoção da saúde ciência de elevar higienicamente e fisi-
humana, da concepção ao final da ologicamente as crianças”. É curioso
adolescência. ressaltar que o interesse de Caron sur-
Não obstante a grandeza e o alcance giu da constatação empírica de que
desta proposta, ela tem perdido terre- grande parte das crianças internadas nos
no na prática pediátrica, devido a in- hospitais de Paris, na sua época, pode-
terpretações inadequadas e, sobretudo, ria ter doenças e conseqüentemente
à prática equivocada e anti-ética da internações evitadas, se as mães tives-
Puericultura com a postura de “polícia sem recebido instruções sobre como
médica”, como denominada pelo soci- alimentar e cuidar corretamente de suas
ólogo francês L. Boltanski, denuncian- crianças.
do a imposição de valores e práticas Caron, já então, evidenciava duas li-
própria das classes dominantes sobre nhas mestras da Puericultura, que são a
todas as classes de maneira impositiva prevenção de doenças e de prejuízos à
e policialesca, com ampla repercussão saúde da criança e a educação em
no Brasil, colocando em xeque a exis- saúde. Essas duas linhas sempre anda-
tência e a prática da Puericultura. Esta rão juntas em todo o seguimento longi-
atitude, a nosso ver, foi indevida, pois tudinal, daí a assertiva óbvia que a
a má prática ou o mau uso de uma Puericultura é fundamentalmente Pedi-
ciência ou exercício profissional não atria Preventiva, que só se realiza com
deveriam denegrir a ciência nem forte componente de educação recípro-
tampouco o exercício profissional ca entre crianças, seus familiares e o
como um todo, mas sim responsabili- pediatra, além de toda a equipe de
zar apenas o sistema e os sujeitos deste saúde e a comunidade.
mau uso. Ao analisarmos o ser humano, temos
Defendemos firmemente a importância que considerá-lo com seus componen-
da Puericultura e da sua prática, tes orgânicos, mentais e sociais que
mantidas com este mesmo nome e estão fortemente interligados e

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interdependentes com sua constituição pai do homem”, o que também não
genética definida quando de sua con- escapou à sabedoria popular brasileira
cepção, sendo que da concepção (ou no aforismo “É de pequeno que se tor-
até mesmo antes dela) à idade adulta, ce o pepino”. São sábias palavras que
o meio ambiente atua com suas dife- fundamentam o cerne da Puericultura:
rentes forças sobre o potencial genético atuar positivamente da concepção à
da criança. Naturalmente, se as forças idade adulta, vendo chegar a essa, um
ambientais forem favoráveis, a progra- ser humano com pleno desenvolvimen-
mação genética se desenvolverá até seu to de suas potencialidades, saudável e,
potencial máximo. No entanto, se fo- é claro, com melhores condições de
rem desfavoráveis, o potencial genético colocar-se no mundo e, por que não
não se efetivará plenamente e o grau dizer, mais realizado e feliz!
deste prejuízo dependerá da intensida- Para situar a importância da Puericultu-
de e da duração do fator adverso, como ra dentro do contexto da Medicina de
podemos ilustrar no exemplo, de uma Crianças, consideremos que as bases
criança hipotética com potencial gené- gerais para o exercício da Medicina,
tico para chegar à idade adulta com incluindo-se a Pediatria, são o conheci-
1,80 metros de estatura, a qual, por ter mento técnico evidentemente impres-
sido submetida a processo intenso e cindível e a relação médico-paciente,
duradouro de subnutrição protéico- aqui entendida não somente nos seus
calórica, poderá chegar à idade adulta aspectos éticos, mas também na
com estatura ao redor de 1,60 metros interligação ciência-arte, considerados
ou até menos. fortemente vinculados ao contexto
A meta e a tarefa da Puericultura são biopsicossocial, onde elas são exercidas.
precisamente afastar, tanto quanto pos- Complementarmente a estas bases ge-
sível, todas as influências negativas rais, podemos considerar as bases espe-
sobre a criança e o adolescente, man- cíficas para o exercício da Pediatria e
tendo-os eutróficos e hígidos, com de- sua definição como especialidade. Por
senvolvimento saudável e pleno de suas um lado o conhecimento dos processos
potencialidades, chegando à idade adul- de crescimento e desenvolvimento da
ta com saúde e qualidade de vida. Desta criança e do adolescente, bem como
forma, cuidando da saúde das crianças, suas implicações e aplicações nas ava-
estaremos cuidando da saúde do adulto liações e condutas médicas; por outro,
que ela será. Esta constatação, hoje a prática de Puericultura, visto tratar-se
reforçada por uma infinidade de traba- da única especialidade médica que
lhos científicos, já tinha sido expressa propõe seguimento ao ser humano
de maneira magistral em poesia com o normal, com os propósitos preventivos
verso de Wordsworth, poeta inglês do e educacionais já citados. Desta forma,
século XVIII, que diz: “A criança é o interessa ao correto e completo sistema

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de atenção à saúde infanto-juvenil, que queixas, sem dúvida aprofunda o co-
por sua porta de entrada passem crian- nhecimento da criança pelo pediatra e
ças saudáveis e crianças doentes, pois, toda equipe de saúde, além de fortale-
sem a prática da Puericultura o médico cer a relação médico-paciente-família e
não pode ser considerado pediatra, os seus vínculos com o serviço.
sendo o seu papel reduzido ao de téc- Nesta direção, consideremos o depoi-
nico em doenças que acometem crian- mento do destacado pediatra e psicólo-
ças e adolescentes e o serviço onde atua go infantil T. B. Brazelton, o qual afir-
ficará reduzido a mero pronto-atendi- mou dedicar 85% do tempo de suas
mento de doentes. Se pelo lado técnico consultas a aconselhamentos e orienta-
do exercício profissional, assim o con- ções, exercitando, portanto, o seu pa-
sideramos, pelo lado ético, lembremos pel de educador em saúde, o que para
o segundo artigo do Código de Ética ele é o exercício da “Arte da Medici-
Médica em vigor no Brasil, que estabe- na”, com atuação como a dos antigos
lece: “O alvo de toda atenção do mé- médicos de família. Sem dúvida temos
dico é a saúde do ser humano, em de concordar com este autor, visto que
benefício da qual deverá agir com o não é real e nem efetiva, qualquer
máximo de zelo e o melhor de sua abordagem da criança como se fosse
capacidade profissional”. Ora, se o um ser isolado, mas sim ao contrário, a
médico que assiste a crianças e adoles- Pediatria exercida nos moldes aqui pro-
centes não atentar para a Puericultura e postos, leva o pediatra a necessariamen-
não praticá-la, estará dando o melhor te considerar a situação de desenvolvi-
de sua capacidade profissional? Temos mento e saúde da criança, dentro do
convicção que não! seu contexto familiar e social. Desta
O pediatra deve atuar mesmo na au- forma, o pediatra sempre atuará na li-
sência de doenças e evidentemente com nha de médico de família, exemplo disto
o intuito de preveni-las e de elevar o é a educação alimentar da criança sa-
nível de saúde e qualidade de vida do dia ou a reeducação alimentar da cri-
seu paciente com dois papéis de desta- ança obesa, pois, sem abordar e traba-
que: o de “advogado”, defendendo e lhar estas questões com todos os mem-
orientando condutas favoráveis à crian- bros da família, dificilmente se obterá
ça e o de educador em saúde, constan- êxito em qualquer destas atuações.
temente exercido para sensibilizar e Os programas de Puericultura devem
conscientizar aqueles que cuidam da considerar, portanto, toda a família,
criança, desta forma socializando e tendo, no entanto, um destaque especi-
difundindo conhecimentos que irão al em relação à mãe, pois esta será
beneficiar a coletividade como um todo. sempre o melhor agente de saúde, por
O atendimento agendado de rotina em ser aquela pessoa que mais bem conhe-
Puericultura, mesmo sem doenças ou ce e cuida da criança, sendo crucial

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dedicar suficiente tempo e atenção à influenciado por percepções e, portan-
mesma, orientando-a, em atitude de to, sujeito a traumas biológicos e psí-
diálogo, sem jamais apelar para discur- quicos. Esta abordagem, que poderia ser
sos impositivos ou autoritários. Deve-se intitulada de Puericultura Antenatal,
procurar sempre fortalecer a sua auto- apoiada no crescente conhecimento
estima e o vínculo mãe-filho, não res- científico sobre o desenvolvimento do
tringindo o tempo na orientação mater- feto e suas relações com a gestante e o
na e nem reforços positivos quando de meio ambiente no qual estão inseridos,
seus sucessos, desta forma a mãe, sen- representa uma área de atuação para o
tindo-se segura e valorizada, certamen- pediatra que deveria atender à gestante
te terá suavizado e esclarecido o seu com o enfoque sobre o feto e as con-
papel, o que levará a benefícios para a dições maternas e ambientais para ga-
criança que, afinal, é o centro de toda rantir-lhe desenvolvimento saudável e
a questão. pleno, portanto com o verdadeiro espí-
Em uma visão doutrinária e ampla, rito da Puericultura.
poderíamos considerar quatro papéis Fica evidente que a atenção integral à
para a prática pediátrica: prevenir do- saúde da criança e dentro dela a práti-
enças e promover saúde; curar doen- ca da Puericultura, tem como carro-
ças; recuperar o doente; e trabalhar chefe o acompanhamento do crescimen-
para mudar as condições geradoras de to e desenvolvimento, pois que, se a
doenças, atuando como agente de criança cresce e se desenvolve
transformação da sociedade. Destas, a harmonicamente, podemos inferir seu
primeira e a última ligam-se fortemen- satisfatório estado de saúde, nutrição e
te à Puericultura, delas derivando os qualidade de vida, pois privações de
dois papéis já citados de “advogado” qualquer natureza, na esfera
para o bem da criança e de educador biopsicossocial, repercutem sobre seu
em saúde. crescimento e desenvolvimento.
A Puericultura, entendida no seu senti- Outro enfoque central da Puericultura
do correto pode, a rigor, ser aplicada é a abordagem das doenças do adulto
durante a gestação, no acompanhamen- com raízes na infância e, portanto
to pré-natal, ou até mesmo antes da preveníveis desde a infância. Aqui, os
concepção, no aconselhamento genéti- exemplos já começam na vida intra-
co. Durante a gestação o feto cresce uterina, ao se associar o baixo peso ao
rapidamente e apresenta necessidades nascer como fator de risco para doen-
prioritárias não somente nutricionais e ças circulatórias, diabetes mellitus e
de abrigo para seu desenvolvimento, obesidade. Durante toda a infância es-
mas também considera-se que o feto já tabelecem-se hábitos alimentares e de
é um ser sensível, com emoções e vida que irão propiciar doenças ou não.
memória, sendo o seu comportamento Exemplo positivo é o aleitamento ma-

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terno que dentre tantas qualidades, ao ção e da promoção em saúde, constitu-
propiciar um baixo teor de sódio, é indo-se em tremenda dimensão de es-
fator protetor conta a hipertensão arte- perança, que é o apanágio da Medicina
rial, o que pode ter continuidade em de Crianças, o que ficaria adequada-
alimentação adequada após o desma- mente expresso nos versos do poeta
me, ao contrário dos leites como o de inglês do século XVII John Milton: “A
vaca integral (pó ou fluido), com ele- infância mostra o homem, como a
vado teor de sódio, seguido do mau manhã mostra o dia”.
hábito de abusos de sal nos alimentos Já que a intenção é não somente curar
embutidos ou até mesmo nos prepara- os males e pensar na sobrevida de nos-
dos em casa. Outro exemplo seria a sos pacientes, mas também evitar doen-
adoção do bom hábito de ingerir fibras ças e prejuízos à sua saúde e ainda
na dieta, o que previne de imediato a assegurar às crianças plenos crescimen-
constipação intestinal e suas conseqü- to, desenvolvimento e qualidade de vida,
ências próximas como evacuações consideramos emblemática a citação
dolorosas, hemorróidas e fissuras anais bíblica de João: “Para que todos tenham
e tardias como o elevado risco de vida e a tenham em abundância”.
apresentar câncer de intestino grosso A seguir, serão resumidamente apre-
na vida adulta. sentados alguns temas centrais da prá-
Os exemplos seriam muitos para serem tica de Puericultura tais como: cresci-
contidos no espaço e objetivo deste tex- mento e desenvolvimento, alimentação,
to; no entanto, lembramos, para finalizar, aleitamento materno, avaliação do
o grande grupo dos desvios nutricionais estado nutricional, imunização, higie-
como anemia, hipovitaminose A, defi- ne corporal, prevenção de acidentes e
ciência de zinco e tantos outros, além de violência, etc.
da obesidade, um dos males do nosso
tempo; todos passíveis de considerável
prevenção na educação nutricional que
se pretende com a Puericultura.
2 – ALIMENTAÇÃO
Assim, o acompanhamento dos proces- DA CRIANÇA
sos de crescimento e desenvolvimento
da criança e do adolescente dentro deste Se, por um lado, o crescimento define
contexto de Puericultura, com o exercí- a Pediatria, a boa nutrição é, por outro,
cio de todos os seus papéis e a correta condição básica e necessária para que
e ética doutrina de ação, propicia a este ocorra de modo satisfatório. Aqui
oportunidade de uma orientação vale ressaltar que a nutrição inclui to-
antecipatória aos momentos e marcos dos os aspectos ligados à ingestão,
destes processos e aos riscos inerentes absorção, metabolização e incorpora-
aos mesmos. Ai está o cerne da preven- ção de nutrientes. Nesse capítulo, inte-

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ressa-nos principalmente a alimentação É importante a vantagem econômica
por ser o aspecto que mais depende da auferida pela prática do aleitamento
atuação do pediatra. materno. Por este prisma, consideremos
A primeira, primordial e insuperável for- que, quando da substituição do aleita-
ma de alimentar o recém-nascido é o mento materno pelo artificial, estará
aleitamento materno. A literatura cien- sendo substituída uma fonte gratuita,
tífica mundial tem constante e abun- natural e renovável de alimentação do
dantemente reforçado a sua importân- lactente, por outra forma que exigirá
cia e completude como alimento, em gastos e rigorosos cuidados na sua pre-
todos seus componentes macro e paração.
micronutrientes, com todas suas especi- Quando a mãe oferece o seio ao filho,
ficidades para a nutrição e o crescimento não está apenas oferecendo uma ma-
do lactente, frutos de milenar evolução neira de saciar sua fome e sua sede,
e adequação espécie-específica. pois oferece também tranqüilização,
Obviamente a primeira consideração segurança e amor. Assim, o contato da
sobre o aleitamento materno é a sua boca do bebê com o seio materno e de
função como provedor de alimento para seu corpo com o corpo materno, tra-
o lactente. No entanto, além de alimen- zem conforto e afeto ao lactente, nos
tação ideal, o aleitamento materno tem primeiros meses de vida, que são vitais
muitos outros papéis muito importantes para seu desenvolvimento psicológico
a serem considerados. e emocional. Também a nutriz se be-
Do ponto de vista técnico é muito sim- neficiará do aleitamento materno, do
ples, sendo oferecido diretamente da ponto de vista psicológico e emocio-
mama ao lactente, com composição e nal, pois além das razões conscientes
temperatura adequadas, não necessitan- para amamentar com prazer o seu fi-
do dos detalhados cuidados e gastos lho, o seu organismo, durante a ma-
inerentes ao aleitamento artificial; é mada, apresentará liberação endógena
prudente lembrar que estes cuidados e de beta-endorfina, recebendo forte
gastos não estão ao alcance da maioria estímulo, para aumentar esta sensação
da população, levando freqüentemente prazerosa. Neste aspecto poderíamos
ao preparo inadequado e com higiene resumir que o aleitamento materno
precária das mamadeiras, propiciando proporciona um estreito laço entre mãe
maior risco de doenças, entre elas as e filho, riquíssimo em estímulos bené-
diarréias e a subnutrição. Este risco tam- ficos aos dois e proporcionando
bém ocorre com a oferta necessária de prazerosa e completa interação mãe-
água, nem sempre de boa qualidade, filho.
quando do aleitamento artificial, ao Ao mamar no seio materno, o lactente
passo que o aleitamento materno dis- tem a plena satisfação de suas necessi-
pensa esta oferta. dades de sucção, tornando evitável o

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uso de chupetas que podem levar a que o aleitamento materno bem-suce-
deformidade do palato, prejudicar a dido garante adequados estado
arcada dentária e ainda levar a conta- nutricional e crescimento físico do
minações orais. A mamada ao seio tam- lactente, como pudemos verificar em
bém contribui para o desenvolvimento tese desenvolvida incluindo crianças
adequado da fala e para a prevenção pobres do bairro de Vila Lobato, na
de cáries e desvios ortodônticos. cidade de Ribeirão Preto, as quais, em
Outro grande e crescente capítulo na aleitamento materno exclusivo nos seis
importância do aleitamento materno é primeiros meses de vida, apresentaram,
o da prevenção de doenças. De há em ambos os sexos crescimento em
muito tempo se observa que as crian- peso superior ao das crianças com alei-
ças amamentadas ao seio adoecem e tamento artificial da mesma população,
morrem menos que as crianças com e o que nos surpreendeu, com pesos
aleitamento artificial, mormente em po- superiores aos valores de referência do
pulações de nível sócio-econômico NCHS (National Center for Health
mais baixo, que, infelizmente, ainda é Statistics, USA), referência internacio-
o nível predominante em quase todo o nal, construída com dados relativos a
planeta. Já se demonstrou que o alei- crianças saudáveis norte-americanas,
tamento materno tem efeito protetor refletindo o ótimo indicador de saúde
contra diarréias, otites, infecções res- obtido pelas crianças amamentadas ao
piratórias agudas, infecção urinária em seio, mesmo quando inseridas em
crianças abaixo de seis meses, saram- meio carente, graças ao aleitamento
po, meningites por H. influenzae, sepse materno.
no recém-nascido, enterocolite O conhecimento atual evidencia que
necrotizante e outras doenças infecci- os benefícios do aleitamento materno
osas. Também se verifica seu efeito não se restringem ao tempo de sua
protetor em doenças não infecciosas prática, mas estendem-se até a idade
como doença celíaca, morte súbita do adulta, com repercussões na qualidade
lactente, hipocalcemia neonatal, de vida do ser humano, daí o seu des-
acrodermatite enteropática, doenças taque dentro da Puericultura, da forma
crônicas do sistema digestório, como aqui está conceituada.
linfomas, leucemias, doenças de Crohn O aleitamento materno também pro-
e ainda a prevenção de obesidade e picia benefícios à mãe, como na pre-
alergias na infância e na adolescência; venção do câncer mamário, na ade-
sendo este segundo grupo de doenças quada involução uterina no puerpério,
não infecciosas, de interesse para to- entre outros, inclusive o bem-estar
das as classes sócio-econômicas. pela liberação da beta-endorfinas e a
Existe uma estreita relação entre nutri- certeza de realizar o papel de mãe na
ção e crescimento físico, de tal forma sua plenitude.

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Diante do exposto e da naturalidade máximo possível a aréola dentro de sua
inerente ao ato de amamentar, entre boca, no que se chama “boa pega”, de
mamíferos, seria de se esperar uma tal forma que, ao mamar, os maxilares
altíssima prevalência ou até mesmo a da criança espremam os reservatórios
quase totalidade de mães amamentan- de leite, o que, simultaneamente com a
do. No entanto, não é o que ocorre na sucção, garantirão uma retirada eficaz
realidade, pois o aleitamento materno do leitre, pelos orifícios mamilares (6),
ainda é pouco praticado na maioria dos até a boca do lactente.
lugares, ficando sua prevalência muito O conhecimento dos vários aspectos
aquém do desejado, o que deixa claro apresentados pelo leite humano ajuda
que é preciso trabalhar firme e compe- a entender melhor o processo e a evi-
tentemente pelo sucesso do aleitamen- tar erros de interpretação com possí-
to materno. veis prejuízos ao sucesso da lactação.
Em primeiro lugar é necessário que a Assim, o leite dos primeiros dias é o
mãe que vai amamentar pela primeira colostro, que é amarelado, rico em
vez esteja motivada e bem preparada anticorpos e pró-vitamina A, sendo fun-
para fazê-lo, sendo esclarecida e apoi- damental para o lactente, que ainda
ada constantemente desde o pré-natal, não produz sua imunoglobulina A,
na maternidade e depois, com tantos abundante no colostro. Depois de cer-
atendimentos quanto necessários pela ca de 2 semanas o assim chamado leite
equipe de saúde, daí a grande impor- maduro, apresenta dois aspectos dis-
tância do seguimento de Puericultura tintos. O denominado primeiro leite,
para o seu êxito. extraído nos minutos iniciais da ma-
Conhecer a estrutura da mama e o seu mada, que tem aspecto de “aguado”
funcionamento é questão central para o devido ao seu menor teor de gordura,
sucesso da lactação. Na figura 1, temos entre outras diferenças, tornando-o
um corte esquemático da mama madu- mais fluido e fácil de ser retirado, sa-
ra funcionante, através da representa- ciando rapidamente a sede do lactente.
ção de uma unidade secretora da mama Este leite, com freqüência, é equivoca-
e o caminho natural do leite, da sua damente entendido como “leite fraco”.
produção até a boca do lactente. O leite Após alguns minutos de sucção surge
é produzido nos alvéolos mamários (1), o segundo leite, que é mais branco,
daí escoando pelos canalículos lactíferos denso e gorduroso, sendo de sucção
(2) até o canal galactóforo (3) e deste mais lenta e trabalhosa, saciando a
para o seio galactóforo (4), onde fica fome e promovendo um controle natu-
armazenado. É importante ressaltar que ral do apetite do lactente, sendo lem-
os seios galactóforos ficam na área de brado como fator na prevenção de
projeção da aréola mamária (5), daí a excessos de ingestão e, portanto, na
necessidade do lactente abranger o prevenção da obesidade.

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Figura1. Representação Gráfica de unidade secretora da mama

1. Alvéolos mamários
2. Canalículos lactíferos
3. Canal galactóforo
4. Seio galactóforo
5. Aréola
6. Mamilo

Do ponto de vista prático, é fundamen- lactação, recomendando-se que a ma-


tal que a boca da criança efetue uma mada feita em uma mama persista até
boa “pega” do seio materno, mostrada o seu esvaziamento e, se necessário,
por quatro sinais: oferecendo-se a outra mama no mesmo
– o queixo está tocando o seio (ou está horário, a seguir, até saciar a criança,
muito próximo de tocá-lo); sendo que esta última mama será ofe-
– a boca está bem aberta; recida em primeiro lugar no horário
– o lábio inferior está voltado para fora; seguinte, para garantir também o seu
– a aréola está mais visível acima da completo esvaziamento.
boca do que abaixo. Quanto ao horário das mamadas, o ideal
Além da boa “pega” é importante con- é a livre demanda, mormente no pri-
siderar que a produção do leite depen- meiro mês de vida, visto que se trata de
derá da sucção e do esvaziamento da período agudo de adaptação do recém-
mama, que comandarão esta produção nascido ao mundo extra-útero e consi-
através da liberação de ocitocina e derando-se que a criança não procura
prolactina, a partir das terminações o seio materno apenas para saciar a
nervosas da mama até a hipófise, via fome e a sede, mas também por neces-
medula. Assim, o esvaziamento do sidade de afeto e segurança e, para estes,
conteúdo da mama pela efetiva sucção não há horários previsíveis. Sendo
do lactente é vital para o sucesso da incontornável a necessidade de esta-

NESTLÉ - Nutrição 15
belecerem-se horários, por contingên- dicando o apêgo mãe-filho, pois já se
cias maternas ou domésticas, deve-se demonstrou que a ocitocina tem papel
levar gradativamente à freqüência de 3 na liberação no sistema nervoso cen-
em 3 horas até os 3 meses de idade e tral, de mediador químico que atua
de 4 em 4 horas, daí por diante. neste apego.
Recomenda-se a duração do aleitamento Esta delicadeza e competência, dizem
materno exclusivo até os 6 meses de idade respeito a não postar-se, como já foi
e com as devidas complementações e dito, como “polícia médica”, mas apren-
especificidades de cada caso, até 2 anos der a ouvir a mãe e sempre ajudá-la,
de idade ou mais. lembrando que a amamentação pode
Durante o acompanhamento da dupla ser um fardo pesado para ela e lem-
mãe-filho, deve-se orientar a mãe so- brando que 10 a 15% das puérperas
bre a suas necessidades especiais de apresentam depressão pós-parto e qual-
nutrição, com oferta abundante de quer abordagem inadequada só fará
hidratação, suplemento de ferro e acrés- piorar a situação.
cimo de aproximadamente 500 calorias Deve-se sempre considerar o apoio da
e 20 gramas de proteínas na sua dieta, legislação brasileira em seus aspectos
o que deve ser feito, traduzindo-se es- favoráveis à prática do aleitamento ma-
tes valores em dieta compatível com as terno, bem como as situações que po-
condições sócio-econômicas, culturais dem dificultar a sua prática, como a
e regionais em que a mãe está inserida. icterícia do “aleitamento materno”, per-
Deve-se aproveitar, no entanto, do feitamente superável, ou até mesmo
momento propício para ensinar bons impedi-lo como o caso da mãe portado-
hábitos alimentares à mãe, pelo bem de ra do HIV. Estas questões juntamente com
sua própria saúde e pela sua capacida- a questão da passagem de substâncias
de de propagá-los em casa, benefician- pelo leite humano não serão aqui esten-
do toda a família. Por outro lado, no didas, pela falta de espaço e a possibi-
futuro, a boa educação nutricional da lidade de se recorrer a manuais e textos
mãe irá representar o melhor modelo específicos, tanto oficiais dos órgãos de
de alimentação para seu filho. saúde, quanto publicações assim
No acompanhamento de Puericultura, direcionadas e disponíveis na literatura.
a mãe deverá sempre ser orientada e No entanto, enfatizamos que o pediatra,
apoiada com delicadeza e competên- diante da dupla amamentar, deve sem-
cia, por toda equipe de saúde, com pre incluir no seu interrogatório ques-
destaque para o pediatra, fortalecendo tões relativas ao uso consciente de subs-
sua auto-estima e tudo fazendo para tâncias pela mãe ou sua exposição
evitar tensões emocionais que bloque- involuntária a substâncias que podem
iem a ocitocina, prejudicando direta- interferir com o processo de lactação ou
mente a lactação e em seguida preju- causar danos à saúde do lactente.

16 NESTLÉ - Nutrição
Concluindo, pode-se afirmar que o alei- Deve-se sempre lembrar também que o
tamento materno é de importância fun- estômago apresenta 40 a 50 ml de ca-
damental, não somente para a sobrevi- pacidade no recém-nascido, 100 a 120
vência, mas também para a qualidade ml aos 3 meses, 200 a 250 ml entre 6
de vida das crianças que dele fazem uso, meses e 1 ano, chegando a acomodar
e dos adultos nos quais elas se transfor- cerca de 350 ml aos 2 anos de vida.
marão. Desta forma o aleitamento ma- Antes de aprofundar a discussão, é
terno tem papel central na formação do importante que o pediatra lembre-se
ser humano mais saudável, com quali- de atuar sempre como um orientador
dade de vida e por que não dizer mais e nunca de forma autoritária. Aspectos
feliz, sendo esta formação o ideal da culturais e sociais devem ser sempre
Puericultura e um objetivo a ser perse- respeitados, na medida do possível.
guido incessante e incansavelmente. Muitas vezes, pequenas concessões em
Na criança não amamentada ou naque- determinado aspecto, podem permitir
la que já foi desmamada, existem as- a adesão a outros tantos, de maior im-
pectos que não podem ser esquecidos, portância.
característicos das diferentes fases de No primeiro semestre de vida, pelo
vida. Por exemplo, em relação à ne- menos teoricamente, já não se admite
cessidade calórica, estima-se que o a possibilidade de a criança deixar de
recém nascido necessite de cerca de receber, no lugar do leite materno, uma
125 cal/kg/dia, sendo que esse valor vai fórmula infantil. O leite de vaca inte-
decrescendo, chegando a cerca de 100 gral (fluido ou em pó), para essa faixa
cal/kg/dia por volta do sexto mês de etária, apresenta uma série de
vida. Depois, até os dois anos de idade, inadequações, já exaustivamente de-
essa necessidade mantém-se entre 95 e monstradas:
100 cal/kg/dia. Entre 4 e 6 anos desce • Concentrações elevadas de sódio,
para 90 cal/kg/dia, depois 70 cal/kg/dia potássio e cloretos;
dos 7 aos 10 anos, 56 cal/kg/dia dos • Elevada carga protéica;
11 ao 14 anos e, finalmente, chega a • Presença de ferro em pouca quanti-
45 cal/kg/dia dos 15 aos 18 anos. dade e de baixa bio-disponibilidade;
Quanto à composição da alimentação, • Possibilidade de indução de perda de
até os três anos de idade, sugere-se que sangue oculto nas fezes;
contenha, em relação ao total de calo- • Uma vez fervido e diluído, perde
rias, 45 a 65% provenientes de grande parte de suas vitaminas;
carbohidratos, 30 a 40% de gorduras e • Menor digestibilidade;
5 a 20% de proteínas; após os 3 anos, • Maior risco de contaminação;
essa proporção passa para 45 a 65% de • Etc.
carbohidratos, 25 a 35% de gorduras e Apesar disso, principalmente nas re-
10 a 30% de proteínas. giões mais carentes do Brasil, seu uso

NESTLÉ - Nutrição 17
ainda é muito freqüente. Cabe ao pe- de uma fórmula infantil de seguimento
diatra ajudar a família a decidir. Mui- pode garantir um bom estado
tas vezes, ao somar-se o custo do leite, nutricional de forma bem mais segura
do açúcar, da fervura, das sobras, da que o leite de vaca integral (fluido ou
alimentação complementar, dos suple- em pó). É importante que o pediatra
mentos medicamentosos, etc, chega- esteja atento ao fato de que muitas
se à conclusão de que ele não é muito mães (e mesmo profissionais de saú-
menor que o de uma fórmula industri- de...) freqüentemente confundem leite
alizada. Naqueles casos em que real- de vaca integral em pó (lata) com fór-
mente o leite a ser utilizado for o leite mula. É preciso reforçar a idéia de que
de vaca, procura-se orientar a família existe uma grande diferença entre
no seu preparo, de forma a minimizar ambos, já que o primeiro é quase sem-
os problemas que possam advir dessa pre apenas um leite desidratado ao
prática. Nesse caso, a criança deve passo que o segundo sofre inúmeras
receber suplementação oral de ferro, modificações industriais visando sua
segundo recomendações internacionais maior adequação para o consumo
já bem estabelecidas. Essa prática, humano. Quando o uso de fórmulas
fundamental para a prevenção da de- não for possível, é necessário, também
ficiência de ferro, muitas vezes é ne- nesse caso, garantir adequado aporte
gligenciada pelo pediatra e as famílias, de ferro, dietético ou medicamentoso.
por outro lado, quando não adequada- No bebê amamentado ao seio ou em
mente orientadas e estimuladas, rara- uso de fórmula, a introdução de outros
mente têm a adesão necessária à tera- alimentos pode ser postergada até o
pêutica. Esses fatos, seguramente, con- quinto ou sexto mês. Também aqui
tribuem significativamente para a alta existem várias seqüências possíveis para
prevalência de anemia ferropriva em a ordem de entrada dos diferentes ali-
nosso meio. mentos. Na verdade, cabe ao pediatra
A partir do segundo semestre, em ter- conhecer todas as possibilidades e re-
mos de alimentação láctea, deve-se dar conhecer o papel de cada alimento,
preferência, ainda, para o uso de fór- além das necessidades nutricionais e das
mulas infantis, pelo menos até os dois características digestivas e metabólicas
anos de idade. Particularmente nas re- da criança, para que possa adaptar suas
giões mais carentes, sabe-se que a ali- orientações à família e a aspectos par-
mentação complementar, após o perí- ticulares de seu paciente.
odo de desmame, não é capaz de suprir Respeitando-se um intervalo de 15 a 30
as necessidades nutricionais, permane- dias entre cada novo alimento prescri-
cendo o leite, muitas vezes, como o to, como regra geral, a introdução, in-
alimento mais importante. Por esse dependentemente do momento de iní-
motivo, para essas populações, o uso cio, poderia seguir a seguinte ordem:

18 NESTLÉ - Nutrição
ção saudáveis, pelo menos no dia-a-
Suco de frutas
dia, evitando a oferta, para a criança,
Papa de frutas
de doces, salgadinhos, refrigerantes, etc,
Papa de cereais produtos de altas densidades energéticas
Papa de legumes e raízes que irão cumprir o papel de fornecer as
Papa de cereais com carne colorias necessárias mas de forma “va-
zia”. Esse é um dos momentos críticos
Papa de legumes e raízes com
na prevenção da obesidade porque
gema de ovo
aquela criança que não abrir mão das
Papa de cereais com carne e
guloseimas e, ainda, for forçada pelos
leguminosas
pais a comer toda a comida, estará
Papa de legumes e raízes com aprendendo a comer mais do que seu
gema de ovo e verduras corpo necessita...
Também aqui não se deve falar em um
esquema fixo e rigoroso mas pode-se
Ao final do primeiro ano, de forma geral, traçar um perfil básico de uma boa
a criança já estará utilizando a comida alimentação que serviria, após o des-
da família, respeitando-se as adaptações mame, para todas as crianças, de todas
principalmente quanto à consistência. as idades, e que será adaptado a cada
Após os dois anos de idade, o aspecto uma pelo pediatra:
mais relevante da alimentação infantil
talvez seja justamente a redução acen-
Café da manhã: leite ou
tuada do apetite que se inicia nessa fase
derivados, cereais
e pode perdurar até a puberdade. A
clássica queixa “meu filho não come”, Colação: frutas
começa a aparecer. Esse aspecto, fisio- Almoço: cereais, leguminosas,
lógico, está ligado à redução na veloci- legumes, verduras, carne, fruta
dade de crescimento, quando compa-
Lanche: pão, leite ou derivados,
rada ao período anterior. Dessa forma,
fruta
o grande segredo que devemos ensinar
Jantar: cereal, leguminosa,
aos pais é: aproveitem bem esse pouco
legumes, verduras, carne, fruta
apetite! Muitas vezes, é preciso que, no
consultório, demonstremos, matemati- Ceia: leite ou derivados
camente, aos cuidadores da criança, que
ela poderá, facilmente, satisfazer suas
necessidades calóricas com algumas As adaptações são feitas basicamente
guloseimas que ingere no decorrer do realizando trocas entre os grupos, por
dia. Sendo assim, é preciso estimular a exemplo, substituindo o leite por iogur-
família a manter hábitos de alimenta- tes ou queijo, o arroz pelo macarrão ou

NESTLÉ - Nutrição 19
farinha, o feijão por ervilhas, a carne alimentos que “não goste”, desde que
por ovos, etc. Algumas observações são ele seja devidamente convencido de que
importantes: são importantes. O diálogo e as expli-
• a proporção, em gramas ou colheres, cações são os instrumentos eficazes; a
de cereais e leguminosas deve ser em imposição, geralmente, nessa idade, leva
geral de 2:1, de modo a fornecer a a efeito inverso.
melhor combinação de aminoácidos; Na adolescência é fundamental que o
• frutas, legumes e verduras devem ser pediatra esteja preparado para discutir
variados, sugerindo-se para isso que com seu paciente e com a família sobre
os pratos e sobremesas sejam “colo- “dietas particulares”. Cada vez mais
ridos” o que permite a oferta de vita- comuns são os questionamentos sobre
minas e sais minerais diversos; dietas vegetarianas, macrobióticas, de
• existem no mercado fórmulas lácteas proteínas, low-carbs, para ganho de
apropriadas para as diferentes faixas massa muscular, para desempenho atlé-
etárias, sendo essa uma opção que tico, etc. Nessa questão, o conheci-
deve ser lembrada aos pais; mento de cada uma delas, seus bene-
• a alimentação do brasileiro apresenta fícios e riscos, suas indicações e for-
tendência de ser hiper-proteica, de for- mas de adaptação é essencial para que
ma que não é necessária quantidade se possa discutir com clareza todas as
exagerada de carne para suprir essas dúvidas e realizar a melhor orienta-
necessidades; ção. Dizer, por exemplo, que a “dieta
• o uso concomitante de fontes vege- vegetariana é ruim” não é a melhor
tais de ferro (folhas verdes, beterraba, opção; é preciso que o adolescente seja
feijão, etc) com alimentos ricos em devidamente esclarecido dos possíveis
ácido ascórbico ou ácido cítrico (su- benefícios e riscos e, caso opte real-
cos de laranja, limão,, etc) permite mente por ela, seja orientado sobre os
importante incremento da absorção suplementos que serão necessários. Da
de ferro não-heme, que habitualmen- mesma maneira, se o médico não es-
te é baixa. tiver preparado para prescrever uma
Esse esquema deve perdurar até a pu- “dieta” para ajudar o jovem que pra-
berdade, momento em que, normalmen- tica musculação a ganhar massa mus-
te, ocorre grande aumento do apetite, cular, quem fará isso será o colega de
por conta do crescimento rápido. É a academia...
hora fundamental de se completar a Por fim, frente à crescente “epidemia”
educação nutricional, aproveitando-se da obesidade, é preciso e fundamental
da maturidade que começa a surgir para que o pediatra atue de forma preventi-
consolidar e introduzir bons hábitos va frente a essa nova realidade.
alimentares. A partir de agora, é possí- Logicamente, à medida que se orienta
vel que o adolescente aceite comer uma alimentação saudável, já se está

20 NESTLÉ - Nutrição
fazendo a profilaxia do ganho excessi- trole sobre o mesmo. As cantinas são
vo de peso. Mesmo assim, vale a pena locais em que raramente a criança com-
reforçar alguns aspectos. O primeiro prará frutas ou uma bolacha sem re-
deles remete à atuação, ainda incipiente, cheio... Mesmo em relação às escolas
da Puericultura Antenatal, uma vez que públicas, em que é oferecida a meren-
já está bem estabelecido que o retardo da, na maior parte do país, sua compo-
de crescimento intra-uterino é fator sição segue ainda o modelo da
predisponente para a resistência perifé- subnutrição, em que a boa instituição
rica à insulina e, conseqüentemente, era aquela que oferecia comida em
para a obesidade. Esse fato faz com que quantidade e valor calórico elevados!
seja de fundamental importância a par- Também uma boa opção é o estímulo
ceria entre pediatria e obstetrícia no para que os pais participem das Asso-
sentido de promover um adequado ciações de Pais e Mestres, interferindo
ganho de peso gestacional. O próximo dessa forma na questão da alimentação
passo, diz respeito ao aleitamento ma- de seu filho na escola. A adolescência
terno; apesar de os estudos ainda não é o momento de trabalhar mais com a
serem conclusivos, há uma clara ten- educação nutricional, fugindo das im-
dência de se demonstrar que a posições e proibições e tentando garan-
amamentação é um fator protetor e tir a co-participação do jovem na esco-
deve, por mais esse motivo, ser estimu- lha de alimentos saudáveis e nutritivos,
lada. Após o desmame, o período se- com baixo potencial de induzir obesi-
guinte é aquele em que se formarão os dade. Por fim, um último aspecto a ser
hábitos alimentares. Dessa forma, aquela comentado é a questão dos adoçantes.
criança que não experimentar refrige- Hoje, a recomendação internacional é
rantes, salgadinhos, fast-foods, etc, pos- a de que esses produtos podem ser
sivelmente não se interessará por esses utilizados, sob supervisão profissional,
alimentos ainda que, mais tarde, seja pelas crianças com sobrepeso e obesi-
quase inevitável que vá consumi-los, dade, principalmente após os 18 meses
mas o fará, com certeza, de forma es- de idade, restringindo-se apenas a
porádica. Muitas vezes são os próprios ingestão de sacarina pela pequena quan-
pais que, sem saber e carentes de ori- tidade de estudos ainda existente.
entação, “ensinam” os filhos a consu-
mir alimentos que depois terão grande
dificuldade em restringir. No período
escolar, vale a pena dar ênfase à ali-
3 – AVALIAÇÃO DO
mentação na escola. Talvez a melhor ESTADO NUTRICIONAL
alternativa seja habituar, desde cedo, a
criança a levar seu lanche de casa o A avaliação do estado nutricional é uma
que permitirá aos pais manterem con- das etapas mais importantes durante a

NESTLÉ - Nutrição 21
consulta de Pediatria e Puericultura. básicas, a fim de direcionar as respostas
Como resultado do balanço entre a para a obtenção dos dados mais rele-
demanda e a ingesta dos diferentes vantes.
nutrientes, uma criança deve, Exame Físico: pode ser dividido em três
idealmente, tornar-se eutrófica. A con- grandes partes: exame geral, exame
seqüência de qualquer desvio nesse específico e antropometria. O exame
equilíbrio é a desnutrição. De uma for- geral permite detectar sinais genéricos,
ma geral, podem-se considerar dois como a hipotrofia muscular, o excesso
grandes grupos: as subnutrições, resul- de tecido adiposo, etc. O exame espe-
tantes do balanço negativo, e as cífico mostra as outras alterações, como
hipernutrições, fruto do balanço positi- a acantose nigricans, característica do
vo. Dentro de cada um, há os quadros hiper-insulinismo, ou a dificuldade de
globais e os específicos. Nesse tópico, visão crepuscular na deficiência inicial
o interesse maior está no estudo da de vitamina A. É altamente recomendá-
avaliação dos quadros globais, a saber: vel que o pediatra busque esses sinais
subnutrição global (habitualmente cha- no exame clínico e, para tanto, deve
mada de desnutrição protéico-calórica estar familiarizado com os mesmos. Nos
ou protéico-energética) e obesidade. livros texto, é possível encontrar tabelas
Para que o diagnóstico seja o mais bastante extensas que correlacionam si-
completo, é fundamental que sejam nais clínicos com distúrbios específicos.
respeitadas as etapas básicas de qual- Exames Laboratoriais: a necessidade
quer consulta clínica, ou seja, deve ser analisada caso-a-caso e a sua
anamnese, exame físico e, eventualmen- solicitação dirigida pela anamnese e
te, exames laboratoriais. Podem ser pelo exame clínico. Deve-se sempre ter
destacados, em cada uma dessas eta- em mente algumas limitações impor-
pas, alguns aspectos mais relevantes: tantes do exame laboratorial, como o
Anamnese: busca conhecer o processo alto custo, as técnicas quase sempre
de alimentação como um todo, envol- invasivas e a possível imprecisão de
vendo as questões pessoais ligadas à valores de referência adequados para
cultura, à religião, aos tabus, aos vícios as diferentes idades.
e hábitos, à saúde, bem como aos as- A antropometria, realizada durante o
pectos da sociedade em que o indiví- exame físico, pode ser considerado o
duo está inserido. A melhor forma de mais importante instrumento à disposi-
conduzi-la é a entrevista aberta, em que ção do pediatra para a melhor condu-
se propõe à mãe dizer o que pensa da ção da avaliação do estado nutricional.
alimentação de seu filho e quais Isso porque apresenta algumas vanta-
parâmetros usa na escolha dos alimen- gens como baixo custo e facilidade de
tos. À medida que a entrevista evolui, execução e interpretação. Por outro
pode-se recorrer a algumas questões lado, exige rigor na aferição das medi-

22 NESTLÉ - Nutrição
das, de modo que os resultados obtidos Em termos de avaliação do estado
possam de fato refletir a realidade. Sen- nutricional, pode-se considerar que:
do assim, vale a pena reforçar alguns Peso: reflete a massa corpórea total;
parâmetros, internacionalmente aceitos, Comprimento/estatura: representa o
para a correta aferição das principais crescimento ósseo;
medidas em crianças: Perímetro craniano: mostra o desen-
• Peso: obtido com a criança totalmen- volvimento do sistema nervoso central
te despida e o mais imóvel possível e alem de estimar também o crescimen-
colocada na região central da balan- to ósseo.
ça, sem nenhum tipo de apoio. Essas medidas devem ser sempre anali-
• Comprimento: para crianças com ida- sadas em conjunto, o que evita erros de
de abaixo de três anos, medido em interpretação. Por exemplo, a obtenção
decúbito dorsal sobre o antropômetro, de um baixo peso tanto pode represen-
perfeitamente reta, com a cabeça tar um caso de subnutrição aguda, como
apoiada no aparador fixo à esquerda, um caso de baixa estatura, já que uma
as pernas estendidas e os pés em criança pequena tende a pesar menos
posição perpendicular à base, sendo que outra, de estatura normal. De igual
tocados na planta pelo aparador forma, pesar muito pode ser devido à
móvel que fornece a medida. obesidade ou a uma estatura excessiva.
• Estatura: para crianças de três anos Deve-se levar em conta também que a
em diante, é medida com a mesma obtenção de uma baixa estatura pode
em pé, encostada no antropômetro refletir diversos problemas de ordem
nos dois calcanhares, nádegas, parte genética, endocrinológica, etc, mas, em
do dorso e região posterior da cabe- relação à nutrição, significa quase sem-
ça, sempre olhando para um ponto pre agravo crônico. Por um lado, a
fixo imaginário na altura dos olhos a subnutrição mantida por longos perío-
fim de se obter a parte superior da dos pode levar à redução ou à parada
cabeça o mais horizontal possível. no crescimento físico, reduzindo a es-
Após a obtenção dessa posição, o tatura de forma permanente, como uma
aparador móvel localizado na parte cicatriz nutricional. Por outro, a obesi-
superior do antropômetro deve ser dade costuma apresentar, como uma de
deslizado até o ponto mais alto da suas comorbidades, a aceleração da
cabeça obtendo-se a medida. maturação como um todo, inclusive da
• Perímetro craniano: Passa-se a fita óssea, fazendo com que, durante uma
métrica inextensível em uma linha boa parte da infância e adolescência,
imaginária paralela às sobrancelhas e observe-se estatura elevada. Entretanto,
logo acima dos pavilhões auriculares, diferente do que ocorre com a
mantendo a fita sempre na posição subnutrição, no caso da obesidade, em
horizontal. geral não se observam seqüelas perma-

NESTLÉ - Nutrição 23
nentes porque a aceleração é sucedida dentro do esperado, é preciso que se-
por uma parada precoce, sendo que a jam conhecidos os referenciais de com-
estatura final, em geral, é aquela deter- paração e que sejam estabelecidos os
minada pelo canal familiar. pontos de corte. Já existe razoável con-
Os indicadores antropométricos mais senso internacional de que a melhor
utilizados são o peso para a idade (P/I), referência disponível são as curvas do
o comprimento para a idade (C/I), a NCHS (National Center for Health
estatura para a idade (E/I), o peso para Statistics). Em relação aos pontos de
o comprimento (P/C), o peso para a corte, para uso clínico, os percentis
estatura (P/E), o perímetro craniano para podem ser usados com bastante segu-
a idade (PC/I) e o índice de massa cor- rança e representam maneira simples
poral para a idade (IMC/I), sendo que o de se triar os casos em risco nutricional.
IMC é calculado dividindo-se o peso, Podem ser sugeridos os seguintes pon-
em quilogramas, pelo quadrado da es- tos de corte:
tatura, em metros.
P/I, C/I, E/I, P/C, P/E e PC/I:
Em relação às faixas etárias, atualmen-
• Entre P 10 e 90: área de provável
te, sugere-se que sejam utilizados indi-
eutrofia
cadores diferenciados, que refletem a
• Entre P 90 e 95: área de risco para
validação científica de cada um deles,
excesso
no sentido de apresentarem a melhor
• Acima de P 95: área de provável
correlação clínica.
excesso

Peso para idade: zero a dezoito • Entre P 5 e 10: área de risco para
anos deficiência
Comprimento para a idade: zero • Abaixo de P5: área de provável defi-
a três anos ciência
Estatura para a idade: três a IMC/I:
dezoito anos
• Entre P5 e 85: área de provável
Peso para o comprimento: zero eutrofia
a três anos
• Entre P 85 e 95: área de sobrepeso
Peso para a estatura: três a seis
anos • Acima de P 95: área de provável
obesidade
Perímetro craniano para a
idade: zero a quatro anos • Entre P5 e 10: área de risco para
Índice de massa corporal para a deficiência
idade: seis a dezoito anos • Abaixo de P5: área de provável defi-
ciência

Para que seja definido quando um As curvas do NCHS são apresentadas a


parâmetro antropométrico está ou não seguir:

24 NESTLÉ - Nutrição
do nascimento aos 36 meses: Meninos
Percentis do comprimento para a idade e do peso para a idade

Published May 30, 2000 (modified 4/20/01).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

NESTLÉ - Nutrição 25
do nascimento aos 36 meses: Meninas
Percentis do comprimento para a idade e do peso para a idade

Published May 30, 2000 (modified 4/20/01).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

26 NESTLÉ - Nutrição
do nascimento aos 36 meses: Meninos
Percentis do perímetro cefálico para a idade e do peso para o comprimento

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

NESTLÉ - Nutrição 27
do nascimento aos 36 meses: Meninas
Percentis do perímetro cefálico para a idade e do peso para o comprimento

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

28 NESTLÉ - Nutrição
de 2 a 20 anos: Meninos
Percentis da estatura para a idade e do peso para a idade

Published May 30, 2000 (modified 11/21/00).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

NESTLÉ - Nutrição 29
de 2 a 20 anos: Meninas
Percentis da estatura para a idade e do peso para a idade

Published May 30, 2000 (modified 11/21/00).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

30 NESTLÉ - Nutrição
de 2 a 20 anos: Meninos
Percentis do Índice de Massa Corporal para a idade

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

NESTLÉ - Nutrição 31
de 2 a 20 anos: Meninas
Percentis do Índice de Massa Corporal para a idade

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

32 NESTLÉ - Nutrição
Percentil do peso para a estatura: Meninos

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

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Percentil do peso para a estatura: Meninas

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).


SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

34 NESTLÉ - Nutrição
4 – CRESCIMENTO nhamento do padrão determinado pela
interação entre a genética e o meio,
FÍSICO
que definem um canal de crescimento.
A criança, basicamente, pode ser en- Esse canal raramente segue de forma
tendida como um ser humano em cres- rigorosa um determinado percentil e
cimento e desenvolvimento. Sendo as- pode ser definido, por exemplo, entre
sim, torna-se impossível estudá-la sem os percentis 10 e 25 ou outra faixa.
levá-los em conta. Especificamente em Deve-se lembrar que, mais importante
relação à Puericultura, o processo de que definir pontos de corte, que sepa-
crescimento deverá ser objeto de aten- rem o normal do patológico, é o segui-
ção em toda consulta, já que sua ava- mento da criança e a verificação de seu
liação constante é considerada uma das desempenho no decorrer da vida. As-
maneiras mais eficazes de vigilância em sim, duas crianças que, ao terem sua
saúde infantil. estatura plotada na curva, encontrarem-
Em termos concretos, crescimento é um se no percentil 3, mas uma delas sem-
processo mensurável que se caracteriza pre tiver se colocado nessa posição e a
pela incorporação constante, ao orga- outra tiver caído do percentil 25 para o
nismo, dos nutrientes recebidos. Esse 3, é seguro afirmar que a segunda está
processo compreende construção e re- em risco de distúrbio do crescimento e
novação de tecidos e pode ser influen- a primeira provavelmente não.
ciado por uma série de fatores como Aqui vale também a pena definir duas
aspectos genéticos e hormonais, sexo, possíveis ocorrências freqüentemente
saúde/doença, meio ambiente e, princi- observadas em consultório: “cath up” e
palmente, alimentação. Sendo assim, “cath down”: quando uma criança, após
deve-se considerar que avaliação do ter seu crescimento desviado para bai-
estado nutricional e avaliação do cres- xo de seu canal original, retorna ao
cimento estarão sempre intimamente canal em que crescia anteriormente, diz-
relacionadas e deverão ser realizadas se que apresentou catch up. Da mesma
simultaneamente. forma, quando passa a crescer em um
Considerando-se uma análise transver- canal “superior” e, posteriormente,
sal, em consulta única, os pontos de desacelera, voltando ao canal original,
corte que devem levar à maior atenção diz-se que apresentou cath down. É
quanto a possíveis desvios do cresci- fundamental entender que esses são
mento são os mesmos apresentados no eventos desejáveis e que devem ser
capítulo “avaliação do estado buscados pelo pediatra, uma vez que
nutricional”. Por outro lado, a melhor representam a recuperação do padrão
utilização de uma curva ocorre quando determinado pelo potencial genético.
ela é usada para o seguimento longitu- Apesar de o crescimento ser um pro-
dinal da criança, ou seja, o acompa- cesso linear e contínuo, em cada etapa

NESTLÉ - Nutrição 35
da vida da criança são observadas pe- Puberdade: Fase de extrema variabili-
culiaridades que devem ser levadas em dade individual e secular, em que se
conta para que o diagnóstico seja o mais distinguem três períodos, com duração
preciso possível. As mais importantes de dois anos cada: um inicial, que
podem ser vistas a seguir: começa por volta de 10 anos nas me-
Período neonatal: destaca-se o fato de ninas e 12 nos meninos, onde se obser-
o recém nascido perder parte de seu va crescimento estável, quase como uma
peso nos primeiros dias de vida. Essa continuação do período escolar; o pe-
perda, que pode chegar a 10%, ocorre ríodo do Estirão da Puberdade, que se
em geral até o quinto dia, sendo que, inicia exatamente no momento em que
por volta do décimo dia, a criança re- começa a maturação sexual; e o perío-
cupera o peso de nascimento. Esse fato, do de desaceleração que termina quan-
na criança amamentada ao seio, pode do cessa o crescimento estatural. Des-
ser erroneamente interpretado como tacam-se aumento importante do teci-
“falta de leite” ou “leite fraco”. Nesse do muscular e na relação tronco-mem-
período o ganho de peso é o melhor bros (mais nos meninos) e maior desen-
instrumento de avaliação e deve ser em volvimento do tecido gorduroso e na
torno de 25 a 35 gramas por dia. O largura dos quadris (mais nas meninas).
acréscimo no comprimento é bastante
variável e pode chegar a 3 cm. O Pe-
rímetro Cefálico também aumenta de 1 5 – VACINAÇÃO
a 3 cm.
Período de lactente: até o final do pri- Ao longo dos últimos dois séculos, desde
meiro trimestre, é preferível avaliar o as pioneiras pesquisas de Edward Jenner
crescimento através do “ganho” e ain- com os vírus da varíola em 1796, as
da não se recomenda o uso de curvas vacinas têm experimentado grande pro-
de crescimento. Em geral, esse ganho é gresso técnico-científico, constituindo-
de 25 a 30 g/dia, para o peso e, para se no instrumento de uma das ações
a altura, de 1 a 2 cm por mês. A partir básicas em saúde da criança de maior
do quarto mês, cada vez mais deve-se importância do ponto de vista médico-
utilizar as Curvas de Crescimento. social, pois apresentam impacto direto
Período pré-escolar: a análise continua nos coeficientes de morbidade e morta-
a ser feita através das curvas mas deve- lidade infantil em todo o mundo, prin-
se sempre estar atento para o fato de cipalmente observado nos países sub-
que o consumo dos coxins gordurosos desenvolvidos que ainda apresentam
nessa fase, que é fisiológico, pode dar verdadeiras epidemias de doenças
uma falsa impressão de “magreza”. infecto-contagiosas preveníveis. A
Período escolar: fase típica de crescimento erradicação da varíola em todo o mun-
lento e de preparo para a puberdade. do, em 1979, e de outras doenças como

36 NESTLÉ - Nutrição
poliomielite, sarampo e coqueluche em b) neoplasias malignas,
diversos países, comprova a eficiência c) uso de corticosteróides em esque-
do uso de imunobiológicos e justifica mas terapêuticos que levem à
plenamente a instituição de programas imunodepressão (2 mg/kg/dia de
de vacinação para crianças e adoles- prednisona, por tempo igual ou
centes. No Brasil, no ano de 2000, foram maior que 2 semanas),
aplicadas mais de 300 milhões de do- d) tratamentos imunodepressores (ra-
ses de vacinas e soros em toda a popu- dioterapia, quimioterapia, etc),
lação, atingindo investimentos de mais e) reação anafilática grave a um com-
de 230 milhões de reais. Atualmente, ponente vacinal ou após uma dose
cerca de 3/4 das vacinas utilizadas no anterior da mesma.
Brasil são produzidas no próprio país. II) Situações de contra-indicação relati-
Para atingir os objetivos propostos pelos va, onde se recomenda adiar a vaci-
planos de imunização, que são de vaci- nação:
nar o maior número possível de crianças a) doenças febris agudas,
menores de 1 ano de idade, é preciso b) uso de imunoglobulinas ou de san-
identificar precisamente quais situações gue e seus derivados,
impedem, temporária ou definitivamen- c) uso de corticosteróides em doses
te, a aplicação de uma vacina. Deste elevadas e de imunodepressores, de-
modo, as contra-indicações ao uso de vendo-se esperar cerca de 3 meses
vacinas podem ser classificadas em: após o tratamento.
I) Situações de contra-indicação absoluta: O Programa Nacional de Imunização
a) imunodeficiências congênitas ou (PNI) do Ministério da Saúde propõe o
adquiridas, seguinte calendário vacinal:

Idade Vacinas
Ao nascer BCG + Hepatite B
1 mês Hepatite B
2 meses Pólio + DPT + Hib
4 meses Pólio + DPT + Hib
6 meses Pólio + DPT + Hib + Hepatite B + Febre Amarela
12 meses SCR
15 meses Pólio + DPT
6 – 10 anos BCG
10 – 11 anos dT + Febre Amarela
12 – 49 anos Rubéola ou Sarampo e rubéola*
LEGENDA:
Pólio: antipoliomielítica oral ou inativada DPT: tríplice bacteriana (difteria, coqueluche, tétano)
Hib: Haemophilus influenzae tipo b SCR: tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola)
dT: dupla adulto (difteria e tétano)
* dispensável se já tiver recebido vacina contra rubéola (tríplice viral, dupla viral ou vacina monovalente)
Vacina Tetra (DPT + Hib) disponível em algumas localidades

NESTLÉ - Nutrição 37
A Sociedade Brasileira de Pediatria de referência para as ações de imuniza-
(SBP), considerando suas atribuições de ção em todo o país. Evidentemente
entidade divulgadora e multiplicadora devem ser observadas as determinações
de conhecimento científico em benefí- das autoridades e dos órgãos responsá-
cio da criança e do adolescente brasi- veis pela saúde pública, nas diferentes
leiros, propõe um calendário vacinal regiões do país. De acordo com a SBP,
amplo e atualizado sob os aspectos o calendário de vacinação ideal para
epidemiológicos e biológicos, servindo uma criança deve ser o seguinte:

Calendário de Vacinação – Sociedade Brasileira de Pediatria

Idade Vacinas
Ao nascer BCG + Hepatite B
1 mês Hepatite B
2 meses Pólio + DPT + Hib + Pneumococo
4 meses Pólio + DPT + Hib + Pneumococo
6 meses Pólio + DPT + Hib + Pneumococo + Hepatite B
12 meses SCR + Varicela + Hepatite A + Pneumococo
15 meses Pólio + DPT
18 meses Hepatite A
4 – 6 anos Pólio + DPT + SCR
10 anos BCG
14 – 16 anos dT
LEGENDA:
Pólio: vacina antipoliomielítica oral ou inativada DPT: tríplice bacteriana (difteria, coqueluche, tétano)
Hib: Haemophilus influenzae tipo b SCR: tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola)
dT: dupla adulto

Vacinas cujas recomendações dependem de condições epidemiológicas locais ou regionais

Febre Amarela – em áreas endêmicas: após os 6 meses de idade


em áreas de transição: após os 9 meses de idade

Meningococo – aos 3, 5 e 7 meses. Se criança maior de 1 ano de idade: usar dose única

6 – PREVENÇÃO to que representa importante causa de


DE ACIDENTES morbidade, incapacidade permanente e
morte na faixa etária que vai do primei-
A incidência de acidentes na infância e ro ao vigésimo anos de vida. Em se
na adolescência é um dos principais tratando de um termo facilmente com-
temas abordados pela Puericultura vis- preensível, o acidente prescinde de

38 NESTLÉ - Nutrição
definição, devendo ser entendido como porção crânio-corporal e pequenas
uma interação desfavorável que ocorre dimensões das vias aéreas superiores
entre um agente etiológico (físico, quí- são elementos importantes a se consi-
mico, etc) e um hospedeiro (criança) derar na ocorrência de acidentes.
em determinado ambiente e em um Além disso, o meio ambiente, - prin-
exato momento, devendo-se sempre ter cipalmente o doméstico - modificado
em mente que se trata de um fato ines- e adaptado às situações de conforto
perado que pode ou não ser previsível. para o adulto e as condições sócio
No Brasil, a exemplo do que já ocorre econômicas desfavoráveis, aliados à
em diversos países principalmente do negligência dos adultos, contribuem
primeiro mundo, as causas externas – para aumentar a prevalência de aci-
onde incluem-se os acidentes – consti- dentes entre as crianças.
tuem a terceira causa mais importante A maioria dos acidentes com crianças
de mortalidade geral, com cerca de 20% ocorre no ambiente doméstico, sendo a
dos óbitos ocorrendo entre crianças e cozinha, o quintal e o banheiro os lo-
adolescentes até 19 anos. Dentre as cais da casa de maior risco. Os adultos,
diversas causas externas destacam-se os cuidadores e responsáveis pelas crian-
acidentes com veículos automotores, ças devem exercer papel de supervisão
quedas, intoxicações, agressões e quei- contínuo até a idade pré-escolar, quan-
maduras. Nos últimos 20 anos, a mor- do a criança começa a ter capacidade
talidade por causas externas entre cri- de ser mais bem educada quanto à pre-
anças durante o primeiro ano de vida venção de acidentes, passando a ser
aumentou em mais de 150%. Segundo gradativamente mais responsável por
a Organização Mundial de Saúde, cer- sua segurança.
ca de 10% da população mundial é Para podermos elaborar e implementar
portadora de algum tipo de seqüela ações preventivas e educativas deve-se
devido a acidentes e a maioria encon- ter em conta que os acidentes necessi-
tra-se em plena idade produtiva. tam de ações preventivas permanentes,
As crianças possuem características elaboradas e instituídas a partir do co-
próprias e especiais que as tornam nhecimento da epidemiologia e das
mais susceptíveis aos acidentes. Dife- características do hospedeiro, cujas di-
rentes fatores como imaturidade física ferentes etapas do desenvolvimento
e mental, inexperiência, incapacida- neuropsicomotor conferem maior pre-
de para prever situações de perigo, disposição a tipos específicos de aci-
grande curiosidade, motivação em dentes. O quadro abaixo apresenta al-
realizar tarefas, tendência a imitar gumas características do hospedeiro e
comportamentos, falta de preocupa- os principais tipos de acidentes que
ção corporal, ignorância, impaciência, podem ocorrer nas diferentes faixas
falta de coordenação motora, despro- etárias.

NESTLÉ - Nutrição 39
Neonato Lactente Pré-escolar Escolar Adolescente
Completa dependên- Maior movimenta- DNM especializa, Sofre muitas influên Espírito aventureiro,
cia do adulto, ima- ção voluntária (rola, amplia ambiente so- cias externas, vigi- desafiador,inexperi-
turidade, incapacida- senta, engatinha, an- cial, menor depen- lância insuficiente ência, necessidade
de de controlar mús- da), pouca coordena dência dos adultos, por parte dos de auto-afirmação,
culos e emoções ção motora, fase curiosidade, desco- adultos, desejo de conflitos e atitudes
oral, desconhece o nhece o perigo, pe- mostrar habilidades de rebeldia
perigo quena capacidade de
prever riscos, imita
comportamentos
afogamento banheira banheira, praia piscina, rio, piscina, rio, piscina, rio,
piscina, rio praia praia praia

asfixia roupas, leite, talco, brinquedos, menos freqüente menos frequente menos freqüente
brinquedos alimentos, objetos
pequenos

intoxicação medicamentos medicamentos, medicamentos, medicamentos, álcool, drogas de


plantas, produtos plantas, produtos álcool abuso
de limpeza, def. de limpeza, def.
agrícola agrícola, álcool

traumatismos quedas do colo, quedas, cortes, quedas, cortes, quedas, cortes, por armas de fogo
em geral carrinho, cama contusões contusões contusões ou brancas,
quedas, cortes,
contusões

queimadura banho, sol, ma- fogo, produtos fogo, produtos fogo, produtos fogo, produtos
madeira, cigarro químicos químicos químicos químicos

choque raro eletrodomésticos eletrodomésticos eletrodomésticos menos freqüente


elétrico tomadas tomadas tomadas

mordeduras menos freqüente cão doméstico cão doméstico cão doméstico cão doméstico
de animais ou errante ou errante ou errante

animais menos frequente mais comum mais comum mais comum mais comum
peçonhentos em zona rural em zona rural em zona rural em zona rural

trânsito ocupante de ocupante de ocupante de ocupante de ocupante de


veículos veículos, pedestre veículos, pedestre veículos, pedestre veículos, pedestre
ou motorista

Naturalmente o acompanhamento pro- to evolutivo das diversas funções dos


posto pela Puericultura permitirá uma órgãos do corpo humano, que vão ad-
orientação antecipatória na prevenção quirindo habilidades cada vez mais
de riscos, de acordo com o desenvolvi- complexas, com o propósito de atingir
mento neuropsicomotor da criança e do a plena maturidade do indivíduo. Para
conhecimento de seu ambiente. que o desenvolvimento seja efetivado é
necessário que se estabeleça uma
integração do sistema nervoso com o
7 – DESENVOLVIMENTO sistema músculo-esquelético que possi-
bilitará a interação do indivíduo com o
O desenvolvimento pode ser entendido meio ambiente. A integridade deste
como um processo generalizado, inte- conjunto pode ser inicialmente avalia-
grado e organizado de aperfeiçoamen- da por uma história clínica completa e

40 NESTLÉ - Nutrição
um exame físico detalhado buscando- modificam com a evolução, como os
se, com a anamnese, informações reflexos profundos e os cutâneo-abdo-
pregressas e atuais sobre motricidade, minais.
sensibilidade e funções da criança e, A avaliação do desenvolvimento deve
com o exame físico, determinar os ní- ser ampla e completa, realizada siste-
veis de evolução já atingidos. Para que maticamente até que a criança comple-
o desenvolvimento neuropsicomotor te 7 anos de idade, verificando a velo-
efetivamente ocorra é necessário que cidade e a cronologia de aquisição das
se processe a mielinização do sistema habilidades, considerando tudo aquilo
nervoso, evento que acontece de ma- que a criança já realiza, sozinha ou com
neira sincronizada, ordenada e em ajuda, valorizando como as novas aqui-
seqüência, dependendo da interação sições se integram ao meio histórico,
da criança com o meio para que seja cultural e social onde esta e sua família
feita de maneira ideal. Os estímulos vivem. É necessário destacar que existe
ambientais podem acelerar a uma variação de ritmo individual que
mielinização, sendo que a maior par- permite estabelecer limites de normali-
te do sistema nervoso está mielinizada dade, ou seja, é possível definir as ida-
antes da criança completar o segundo des mínima e máxima em que cada
ano de vida. elemento referencial do desenvolvimen-
No processo evolutivo da criança po- to deve ser observado. Cada espécie
demos encontrar manifestações tempo- apresenta uma seqüência fixa e invari-
rárias (que são normais somente em ável, embora com um ritmo diferenci-
algum período, desaparecem e, eventu- ado de indivíduo para indivíduo. As
almente, retornam em condições pato- respostas gerais precedem as particula-
lógicas) – como no caso do reflexo res, a direção é no sentido céfalo-cau-
cutaneoplantar em extensão no recém- dal, do centro para a periferia e do tron-
nascido e que, a partir de um ano de co para as mãos. O registro da seqüên-
idade é considerado patológico e deno- cia e o ritmo de desenvolvimento pos-
minado de reflexo de Babinski. Existem sibilitam detectar precocemente desvi-
atividades automáticas presentes desde os dos padrões esperados e planejar
o nascimento (como a sucção e a mar- ações de prevenção e recuperação, além
cha automática) que serão inibidas, de orientar os estímulos que irão con-
desaparecerão e ressurgirão como ativi- tribuir para o desenvolvimento pleno.
dades mais complexas, voluntárias ou Atualmente, sabe-se que de 80% a 90%
automatizadas em níveis superiores, dos casos de atraso no desenvolvimen-
enriquecidas por elementos afetivos e to cuja detecção é precoce, resulta em
intelectuais. Finalmente, observamos as recuperação satisfatória através de
manifestações permanentes, com as estimulação simples, adequada e opor-
quais a criança nasce e que não se tuna. Sob o ponto de vista prático po-

NESTLÉ - Nutrição 41
demos destacar, entre muitos, dois ins- mento do Desenvolvimento, adotada
trumentos de avaliação utilizados no pelo Ministério da Saúde, que apresen-
cotidiano. O primeiro e mais complexo ta os principais elementos a serem ava-
é a chamada Escala de Desenvolvimen- liados e suas respectivas idades mínima
to de Denver Adaptada que permite e máxima de ocorrência, partindo de
avaliar quatro etapas distintas, a saber: uma condição de hipertonia dos mús-
a) motor grosseiro – controle dos movi- culos flexores e hipotonia dos extensores
mentos do corpo, que ocorre de modo (posição fetal) até o domínio dos
seqüencial e no sentido craniocaudal, extensores sobre o eixo do corpo para
b) motor fino ou adaptativo – ações de a manutenção da posição ereta. Resu-
ajustamento para atividades novas e midamente podemos indicar que o
mais complexas, utilizando-se de ex- desenvolvimento neuromotor apresenta
periências prévias, 4 grandes idades referenciais, a saber:
c) linguagem – meios de comunicação aos 3 meses a criança apresenta o con-
como gestos, vocalização ou palavras, trole dos músculos oculares, aos 6 meses
que evolui do choro do recém-nasci- os músculos cervicais, aos 9 meses a
do para a construção de frases, musculatura do tronco e das mãos e
d) pessoal-social – habilidades e atitu- aos 12 meses os músculos das pernas e
des pessoais frente ao meio social e dos pés.
cultural, proporcionando independên- Na quadro abaixo encontram-se rela-
cia familiar e social. cionados os principais marcos do de-
Outro instrumento bastante e facilmen- senvolvimento utilizados na prática clí-
te utilizado é a Ficha de Acompanha- nica diária.

Principais marcos do desenvolvimento neuromotor (DNM)

Idade Evento
RN reflexos subcorticais
1 mês segue com os olhos
2 meses sorriso social
3 meses sustenta a cabeça
4 meses segura objetos
5 meses gira sobre o abdome
6 meses senta com apoio
7 meses preensão palmar
8 meses pinça digital
9 meses fica sentado sem apoio
10 meses engatinha
11 meses fica de pé e anda com apoio
12 a 14 meses anda sem apoio

42 NESTLÉ - Nutrição
O quadro abaixo apresenta as idades consideradas limites para se iniciar a inves-
tigação de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Idades limites para se iniciar a investigação de atraso do DNM

Idade Evento
8 semanas sorri em resposta
3 meses bom contato ocular
5 meses alcança objetos
10 meses senta sem apoio
18 meses anda sem apoio
18 meses diz palavras isoladas com significado
30 meses fala frases

8 – HIGIENE CORPORAL – limpeza suave dos genitais com água


morna,
A higiene corporal da criança deve ser – secar com fralda ou toalha macia,
realizada diariamente desde o nasci- – colocar fralda seca e limpa.
mento pois as bactérias presentes nas As fraldas não descartáveis, de tecido,
mãos da mães e dos cuidadores, nas devem ser de algodão, brancas e sem
fezes, as substâncias componentes da desenhos, macias, de tamanho adequado
urina, a umidade das fraldas sujas em a cada criança. Devem ser lavadas em
contato com o corpo e diversos produ- separado das roupas da família, com sa-
tos utilizados para a lavagem das rou- bão de coco em pedra ou fervida em água
pas podem provocar irritações na pele. vinagrada (1 colher das de sopa de vina-
Faz-se necessário apenas o uso de sa- gre para cada 10 litros de água, durante 5
bonete neutro, devendo-se evitar talcos a 10 minutos). A calça plástica é necessá-
e soluções anti-sépticas. ria, devendo ser de material de boa qua-
lidade e tamanho proporcional à criança.
HIGIENE GENITAL: As fraldas descartáveis devem obedecer
Deve ser feita em toda troca de fraldas, cuidados como o tamanho e a qualidade
no mínimo, 5 a 6 vezes ao dia, seguin- do material utilizado, evitando-se pressões
do os seguintes passos: exageradas e lesões na pele. Em ambos os
– remover os resíduos de fezes com pa- casos, a troca de fraldas deve ser freqüen-
pel higiênico, algodão ou lenços ume- te, no mínimo, a cada 3 horas.
decidos,
– limpeza da pele com fralda umedecida COTO UMBILICAL:
em água morna (em todas as trocas) e A limpeza deve ser feita sempre após o
sabonete neutro, apenas uma vez ao dia, banho e a cada troca de fraldas, prin-

NESTLÉ - Nutrição 43
cipalmente se houver umidade, secre- xando-a somente com fraldas e proce-
ção ou sangue no local, utilizando-se de à limpeza do tronco, braços, pesco-
cotonete embebido em álcool a 70%, ço e axilas com algodão úmido. Secar
com movimentos circulares em volta de bem. Limpar o coto umbilical. Vestir as
todo o coto. Deixar secar e não utilizar peças de roupa da parte superior da
coberturas com faixas ou esparadrapo. criança. Retirar a fralda e limpar os
Verificar sempre se houve aparecimen- genitais, nádegas, pernas e pés. Secar.
to de hiperemia ou secreções, que po- Colocar fralda limpa e o restante das
dem indicar o início de infecção. roupas.
A banheira pode ser utilizada após a
BANHO: queda do coto umbilical. Deve ser lim-
Além do aspecto higiênico, o banho pa diariamente, com água e sabão e
serve também como momento de não utilizada para outra finalidade que
estimulação e interação entre mãe e não o banho da criança. Deve ser co-
filho. Deve ser dado no mínimo uma locada em local apoiado e seguro, con-
vez ao dia, se possível sempre no mes- tendo 10 a 15 cm de água em tempe-
mo horário a fim de se tornar uma ro- ratura entre 37°C e 38,5°C, que deve
tina para a criança. Evitar após os ho- ser experimentada pela mãe, utilizando
rários de alimentação, preferindo próxi- a parte interna do antebraço, próximo
mo de 12 horas em crianças pequenas ao punho. Usar sabonete neutro. A partir
e no final da tarde nas crianças maio- da idade dos 2 anos os banhos podem
res. Nas épocas quentes do ano e nos ser dados no chuveiro.
locais em que a temperatura ambiental
for elevada, pode ser dado mais de uma BANHO DE SOL:
vez ao dia, usando-se sabonete neutro O banho de sol deve se dado desde a
apenas uma vez ao dia. alta da maternidade e tem por finalida-
Antes da queda do coto umbilical pode de a ativação, através dos raios ultra
ser dado o chamado banho seco. A mãe violeta, da pró-vitamina D existente na
deve lavar bem as mãos, aparar as pele. É necessário que a exposição da
unhas, retirar relógio e jóias e provi- criança seja direta ao sol, evitando-se a
denciar material e um ambiente ade- interposição de vidraças ou portas de
quado. Inicia pela limpeza da face, com vidro, protegendo-se a face da criança
a criança vestida, usando bolas de al- contra a incidência direta dos raios
godão umedecido em água morna para solares. Iniciar com 5 minutos diaria-
remover secreções oculares e nasais. mente e aumentar aos poucos, não
Secar com toalha macia. Depois proce- devendo exceder 15 minutos por vez.
de à limpeza das orelhas e cabeça, Os horários devem ser entre 7 e 9 horas
também com algodão umedecido. A durante o verão e entre 11 e 12 horas
seguir, retira as roupas da criança, dei- no inverno.

44 NESTLÉ - Nutrição
ROUPAS: do colchão. Após os 3 meses de idade
A criança deve utilizar roupas em quan- é aconselhável que a criança durma em
tidade e qualidade compatíveis com as quarto separado do dos pais. O quadro
condições ambientais, preferentemente abaixo apresenta o número médio de
confortáveis, higiênicas e fáceis de se- horas de sono nas diferentes idades.
rem trocadas, permitindo a facilidade
dos movimentos, da respiração e da Idade Horas diárias de sono
circulação, além de observar-se cuida- Recém-nascido 19 a 20
dosamente a presença de costuras, 6 meses 16 a 18
botões, zíperes e fechos metálicos que 1 ano 14 a 16
possam causar ferimentos no corpo ou 2 anos 12 a 14
provocar acidentes. Os tecidos mais 3 anos 11 a 12
utilizados devem ser o algodão e a 5 anos 10 a 12
malha de algodão, evitando-se os ma- 10 a 12 9 a 10
teriais sintéticos e alergizantes. A lava-
gem das roupas deve ser feita com sa-
bão neutro e estas devem ser passadas 9 – DENTIÇÃO
com ferro quente seco.
O desenvolvimento dentário inicia-se na
SONO: vida intra-uterina, com o surgimento dos
O sono é uma necessidade do organis- folículos dentários e estende-se até cer-
mo e sua duração pode variar de crian- ca de 2 anos e meio na primeira den-
ça para criança. Diversos fatores po- tição, denominada decídua, e aos 24
dem interferir com os períodos de sono anos ou mais na dentição permanente.
da criança, inclusive o estado emocio- A criança nasce com todos os dentes
nal da mãe. Do nascimento até cerca da primeira dentição, mas sua erupção
de 4 meses a criança acorda para ma- inicia-se, geralmente, entre 6 e 7 meses
mar a cada 2 a 4 horas e geralmente com o aparecimento dos incisivos cen-
torna a dormir com facilidade. Até os 2 trais inferiores. A partir de então, entre
anos de idade o sono é superficial e 7 e 8 meses surgem os incisivos cen-
ligeiro, sendo a criança muito sensível trais superiores, entre 8 e 9 meses os
à claridade e aos ruídos. O ambiente incisivos laterais superiores seguidos dos
ideal deve ser silencioso, com pouca incisivos laterais inferiores que apare-
luminosidade e temperatura agradável. cem entre 10 e 12 meses. Entre 12 e 15
A criança deve ser colocada em posi- meses surgem os pré-molares, os cani-
ção segura e confortável, preferindo-se nos aparecem entre 18 e 20 meses e os
o decúbito lateral e nunca o ventral. molares entre 20 e 24 meses, comple-
Não se deve usar travesseiros e os len- tando a dentição chamada decídua, com
çóis devem ser presos na parte inferior 20 dentes.

NESTLÉ - Nutrição 45
O início da dentição pode provocar servidas com água fluoretada, sendo
alterações no comportamento da crian- mais seguro que a prescrição ou a apli-
ça principalmente com choro e cação tópica fique sob a responsabili-
irritabilidade, que podem ser acompa- dade de um dentista.
nhados de sialorréia, a questionável O atendimento odontológico deve,
necessidade do uso de chupetas e fre- preferentemente, iniciar-se antes da cri-
quentes mordidas nos dedos e em ob- ança completar um ano de idade, ser-
jetos ou brinquedos. A manutenção dos vindo como importante medida de pro-
dentes decíduos é de grande importân- moção da saúde oral, através do acom-
cia para o posicionamento correto dos panhamento da erupção dos dentes,
dentes permanentes que deverão subs- aplicação de flúor e detecção precoce
tituí-los. Entre 6 e 7 anos inicia-se a dos problemas ortodônticos.
substituição, com o aparecimento do
primeiro molar permanente, que pode
ser confundido com dente temporário e
ter seus cuidados negligenciados. 10 – VIOLÊNCIA
A higiene da cavidade oral deve ser CONTRA A CRIANÇA
realizada desde o nascimento, utilizan-
do-se uma gaze umidificada para A violência contra a criança e o adoles-
massageamento suave das gengivas. cente, seja emocional, física ou sexual,
Após o aparecimento dos primeiros pode apresentar-se de diferentes manei-
dentes a mãe pode utilizar escova pe- ras tornando difícil afirmar sua ocorrên-
quena, com cerdas macias e sem den- cia quando apenas algum sintoma ou
tifrício, para iniciar o processo de apren- sinal isoladamente for detectado. É
dizagem da escovação que deve ser importante definir que uma criança/
realizado por ela até os 7 anos, idade adolescente pode ser vitimada quando
em que a criança conseguirá escovar os seus direitos fundamentais lhes forem
dentes sozinha. A limpeza dos espaços negados pela sociedade, como educa-
interdentais pode ser feita com fio den- ção, moradia, saúde, proteção, etc,
tal. Em virtude de a grande maioria das caracterizando-se problemas de relação
cidades contar com água potável entre classes sociais. A vitimização es-
fluoretada devemos tomar cuidado com tabelece-se quando a violência ocor-
o uso de dentifrícios fluorados no início re dentro do lar ou de instituições que
da vida, pois durante a escovação as deveriam proteger o cidadão, confi-
crianças tendem a engolir grandes quan- gurando-se aqui a violência intra-clas-
tidades de flúor que, ao longo do tem- ses sociais.
po, pode levar ao quadro de fluorose. A violência doméstica implica em trans-
O uso de flúor deve ser restrito àquelas gressão do poder ou dever de proteção
crianças residentes em localidades não do adulto e da negação do direito que

46 NESTLÉ - Nutrição
crianças e adolescentes têm de serem apresenta sinais de violência física,
tratados como sujeitos e pessoas em embora possamos encontrar diversas
condições peculiares de desenvolvimen- evidências relacionadas à privação
to. Sob esses aspectos, o papel do pe- emocional, negligência e abuso. Deve-
diatra é de fundamental importância mos estar atentos para alterações no
visto que este deverá estar atento diante desenvolvimento neuromotor, desnutri-
das situações que constantemente ocor- ção, distúrbios de personalidade, difi-
rem nas relações familiares e desta com culdades escolares e outros sinais de
a sociedade. Embora os serviços de negligência física ou psicológica.
saúde possam receber pacientes em que A abordagem do problema deve ser
os eventos agressivos provocaram da- multidisciplinar e envolver toda a famí-
nos graves, geralmente esses quadros lia. Não se pode esquecer que, geral-
são precedidos de situações menos mente, os agressores foram vítimas no
evidentes, cujo diagnóstico é mais di- passado, daí a necessidade de contar
fícil, pois este processo tende a ser com a participação de assistentes soci-
prolongado no tempo e pode contar ais, psicólogos, promotoria e do juizado
com o silêncio compactuado de vári- da infância e juventude e organizações
os familiares. sociais de apoio, promovendo a divul-
O diagnóstico de violência pressupõe, gação dos direitos e das necessidades
inicialmente, a realização de uma en- da criança e do adolescente, identifi-
trevista detalhada com a família, pois cando as famílias de risco, estabelecen-
as informações obtidas podem não se do redes de apoio através de debates e
relacionar adequadamente com os acha- discussão e facilitando o acesso à saú-
dos clínicos. Geralmente o paciente não de e educação.

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50 NESTLÉ - Nutrição
NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É
O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO
PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE
UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR
PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU
MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO
POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE
DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU
FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER
RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER
CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE
DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO
ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE
COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE
LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM
O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA A
DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE
SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO
COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS
E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS.

OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO.


WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA NO 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 E
RESOLUÇÃO NO 222 - ANVISA - MS DE 5 DE AGOSTO DE 2002.

NESTLÉ - Nutrição 51
Temas
de Pediatria
Número 80 - 2005

Puericultura

INFORMAÇÃO DESTINADA AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 993.64.02.00.1


IMPRESSO NO BRASIL. TA.ON/OA