4 - Interpretação de Exames Laboratoriais

Curso de
Interpretao de
Exames Laboratoriais

MDULO III

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada, proibida qualquer forma de comercializao do
mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores
descritos na Referncia Consultada.

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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados a seus respectivos autores

MDULO III

Hematologia

1. Noes Gerais:

A hematologia o ramo da biologia que estuda o sangue. A palavra
composta pelos radicais gregos: Haima (de haimatos): "sangue" e lgos, "estudo, tratado,
discurso". A Hematologia estuda, particularmente, os elementos figurados do sangue:
hemcias (glbulos vermelhos), leuccitos (glbulos brancos) e plaquetas. Estuda,
tambm, a produo desses elementos e os rgos onde eles so produzidos (rgos
hematopoiticos): medula ssea, bao e linfonodos. A ferramenta mais utilizada pela
hematologia o hemograma, o principal exame de triagem da condio de sade do
indivduo.
O organismo humano possui dois sistemas principais de coordenao: O
sistema nervoso e o sistema endcrino, que engloba todas as glndulas internas que
fabricam substncias (hormnios) necessrias ao corpo, coordenando seu
funcionamento.
O sistema nervoso funciona de forma independente, porque atravs de suas
ramificaes alcana todos os tecidos do corpo. J o sistema endcrino precisa do
sangue para liberar, transportar e distribuir seus hormnios por todo o organismo. O
sangue funciona, portanto como um eficiente sistema de transporte de centenas de
substncias que so essenciais ao funcionamento do organismo humano.
atravs da circulao sangnea que as inmeras clulas do organismo, em
todos os tecidos, recebem sua alimentao, representada por componentes de protenas,
acar, gordura, gua e sais minerais. Tambm o sangue que, retornando dos tecidos,
conduz o gs carbnico e os resduos das clulas do corpo, eliminando-as atravs da
respirao, do suor, da urina e das fezes.

Transporte de Oxignio e Gs Carbnico pelas hemcias
Fonte: www.hemonline.com.br

Alm disso, praticamente todo o sistema de defesa do organismo contra
doenas e os ataques de germes patognicos est concentrado no sangue. O controle da
temperatura do corpo, o equilbrio da distribuio de gua e o processo de absoro
celular tambm esto diretamente ligados ao sangue. O oxignio levado s clulas pelo
sangue, por meio das molculas de hemoglobina existentes nos glbulos vermelhos.
Setenta por cento do corpo humano constitudo de gua. O sangue o
principal distribuidor desta gua, nas quantidades necessrias a cada atividade orgnica.
Alm de distribuir, o sangue concorre para a eliminao dos excessos.
A troca de gua do sangue para os tecidos, e vice-versa, feita principalmente
atravs de um fenmeno denominado difuso osmtica. Trata-se de um processo fsico
que ocorre entre dois lquidos separados entre si por uma membrana permevel. Quando
em um deles existem mais substncias que no outro, a tendncia formar-se uma
presso maior do lado mais abundante em substncias (potencial osmtico), de maneira
que haja uma troca, atravs da membrana divisria, de lquido mais concentrado e menos
concentrado, at se estabelecer o equilbrio. Isto , at que ambos os lquidos contenham
nmero idntico de substncias. neste movimento contnuo que se faz a alimentao, a
respirao e a excreo celulares.
De maneira idntica, o sangue regula o teor de acidez das clulas, controlando
substncias qumicas simples que elas contm, tais como sais, bicarbonato, uria e
outras. Por meio dessas funes, o sangue mantm constantes as condies internas do
corpo (homeostasia). Os mdicos se servem da circulao para controlar artificialmente
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vrias alteraes orgnicas, seja retirando ou administrando drogas como soluo de
cloreto de sdio, lactato de sdio, gluconato de clcio e outras que so injetadas numa
tentativa de corrigir e equilibrar o meio orgnico.
O sangue participa at mesmo do controle da temperatura do corpo, eliminando
o calor excessivo atravs de um "desvio" do sangue aquecido s regies mais
superficiais, prximas pele, onde o calor eliminado pela irradiao direta, atravs da
pele e da transpirao.
O sangue ganha importncia especial na defesa da integridade do organismo.
Esto concentrados nele os principais meios de defesa contra o ataque de agentes
externos. Os leuccitos, ou glbulos brancos so os principais agentes deste mecanismo.
Substncias altamente especializadas denominadas anticorpos so produzidas pelos
linfcitos em resposta a invaso de substncias estranhas ou microorganismos
patognicos. Encarregado de tantas e variadas atribuies o sangue uma variedade de
tecido conjuntivo e pode ser considerado o nico tecido lquido do corpo.
por apresentar essas inmeras funes que a anlise do sangue representa a
grande maioria dos exames laboratoriais realizados, pois se analisando a composio do
sangue, tem-se um parmetro da sade do indivduo.
A composio do sangue foi descrita sumariamente no incio do curso e, neste
mdulo de Hematologia, analisaremos apenas os elementos figurados do sangue. O
hemograma o principal exame hematolgico, porm sero discutidos posteriormente
outros exames que indiretamente analisam os elementos figurados do sangue, como
pesquisa de clulas LE, VHS, contagem de Reticulcitos, Fragilidade osmtica,
Hemoglobinopatias, falcizao de hemcias e Determinao do Grupo Sanguneo,
embora este ltimo possa ser enquadrado no mdulo de imunohematologia, ser descrito
neste mdulo.

2. COMPOSIO DO SANGUE:

Os elementos celulares que constituem o sangue tm forma, tamanho e
funes distintas. Os glbulos vermelhos, tambm chamados de hemcias ou eritrcitos,
so as clulas que existem em maior quantidade no sangue e so responsveis pela

colorao avermelhada deste. No interior das hemcias encontra-se um pigmento
avermelhado denominado hemoglobina.
Quando a hemoglobina est saturada de oxignio assume uma colorao
avermelhada viva (sangue arterial), quando saturada de gs carbnico, torna-se escuro
(sangue venoso). Em cada milmetro cbico de sangue existem cerca de 5 a 5,5 milhes
de glbulos vermelhos, no homem, e aproximadamente 4,5 milhes na mulher.
Os glbulos brancos, ou leuccitos, distinguem-se basicamente em cinco
variedades, chamadas neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfcitos e moncitos. O sangue
possui um nmero menor de glbulos brancos do que vermelhos. Os leuccitos so ao
contrrio dos eritrcitos, nucleados e constituem a parte celular do sistema imunolgico
ou de defesa do organismo contra substncias estranhas e microorganismos patolgicos
(vrus, bactrias, fungos, etc). Tambm participam das reaes alrgicas, na produo de
histamina.

Neutrfilo

Eosinfilo

Basfilo

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Linfcito
Moncito

Um terceiro elemento de importncia fundamental no sangue so as plaquetas.
Sua importncia fundamental no mecanismo da hemstase e coagulao do sangue. As
plaquetas no so clulas, mas apenas fragmentos de megacaricitos (clulas especiais

nativas da medula ssea) liberados na circulao. O seu nmero normal no sangue est
entre 150 mil a 450 mil por milmetro cbico. Uma diminuio acentuada deste nmero
leva a hemorragia espontnea pela pele ou mucosa.
A imagem ao lado
mostra um esfregao de sangue em lmina
de vidro observado em microscpio sob
objetiva de imerso a leo. Observa-se
eritrcitos (hemcias) normocrmicas
indicando boa saturao de hemoglobina.
No centro observamos um neutrfilo
segmentado. As estruturas menores,
densas, so as plaquetas.
A parte lquida do sangue forma o plasma sangneo. Cerca de 90% do plasma
constituem-se de gua pura, na qual esto dissolvidas as numerosas substncias
existentes no sangue. Destas, cerca de 3/4 so sais como sdio, cloro, fsforo, potssio,
magnsio, clcio e outros. Importncia fundamental cabe s protenas, que tambm esto
dissolvidas no plasma. Em cada litro de sangue existem de 60 a 80 gramas de protenas.
A maior parte constituda pela albumina. Em menor proporo esto as globulinas,
relacionadas com a formao de anticorpos, e o fibrinognio, fundamental no processo de
coagulao. As protenas controlam a viscosidade do sangue, a presso onctica e
regulam a osmose, entre outras funes.
Dissolvidos no plasma existem
tambm alguns gases, como o oxignio, o
gs carbnico e, principalmente, o
nitrognio. Uria, cido rico, creatinina,
glicose, gorduras e cidos graxos tambm
se encontram presentes neste sistema de
alimentao e defesa do corpo humano.

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3. HEMATOPOIESE:

A hematopoiese ou hemopoiese o processo de renovao/sntese das clulas
sanguneas em rgo hematopoiticos. As clulas sanguneas (glbulos brancos,
vermelhos e plaquetas), tm sua origem, aps o nascimento, na regio medular de todos
os ossos, mas no adulto, apenas os ossos chatos compreendem o rgo hematopoitico.
O processo de formao celular dinmico e permanente uma vez que a vida mdia dos
eritrcitos de aproximadamente 100-120 dias e a dos leuccitos de aproximadamente
12 horas, logo, necessrio uma formao constante e dinmica de novas clulas. A
sntese de clulas sanguneas inicia-se por volta do 19 dia de vida intra-uterina, a partir
do mesotlio, no saco vitelnico. A seguir, o fgado inicia a formao das primeiras clulas
da linhagem vermelha e por volta da 11 semana gestacional a medula ssea inicia sua
funo hematopoitica tornando-se o principal local de atividade eritropoitica aps a 24
semana gestacional. Aps o nascimento, a hematopoiese se faz na regio medular de
todos os ossos. Com a idade, a celularidade da medula ssea diminui com o avano da
idade, aonde a medula vermelha vai sendo substituda por tecido adiposo (gordura),
sendo ento denominada medula amarela. A partir dos 3 anos de idade, a regio medular
dos ossos longos vai perdendo a atividade de produo celular, permanecendo apenas
nos ossos chatos (esterno, costelas, vrtebras, bacia, e pores proximais dos meros e
fmures).

Proporo de medula vermelha em funo da idade

A medula ssea
contm um estroma que
fornece o microambiente
para o crescimento da
clula hematopoitica
primitiva (clulas
totipotentes ou stem cell
ou Clulas Tronco). As
stem cells podem originar
as demais clulas
sanguneas. A clula
hematopoitica primitiva
(stem cell), na medula
ssea, pode entrar em

Medula ssea
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atividade progressiva
iniciando o ciclo celular
pela ao de fatores
estimulantes, os
chamados fatores de
crescimento celular,
citocinas, eritropoetina,
etc. o que ir direcionar o
ciclo de maturao da
clula tronco para se
diferenciar em uma
determinada clula
sangunea. No
microambiente medular h
um inter-relacionamento
ntimo entre os
precursores granulocticos,
eritroblsticos e
plaquetrios com os
elementos estromais. A
integridade do estroma
permite a manuteno de
condies fsicas e
qumicas ideais para a
maturao normal dos
precursores. Qualquer
alterao nestas
condies acarreta
modificaes no sangue
surgindo vrias patologias,

Fonte:
www.nasaexplores.com/show2_articlea.php?id=04-
211
www.nasa.gov
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dentre elas a leucemia. A
imagem ao lado uma
fotografia de uma clula
tronco da medula ssea
obtida por microscopia
eletrnica e aps
tratamento da imagem
(colorao roxa).

Esquema de diferenciao celular de clula tronco hematopoitica

4. HEMOGRAMA:

O hemograma sem dvida o exame mais solicitado pelos clnicos e
conseqentemente o mais realizado dentro de um laboratrio de anlises clnicas. Trata-
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se de um exame de triagem para inmeras alteraes e acompanhamento do paciente,
pois, de certa forma, reflete a sade do indivduo.
Dentre os exames laboratoriais, o
hemograma talvez o que mais se beneficiou do avano
tecnolgico das ltimas dcadas e atualmente todos os
laboratrios utilizam algum equipamento para realiz-lo,
variando a complexidade, custo e os parmetros de leitura.
Os mais avanados realizam a determinao de todos os
parmetros de um hemograma.
Fonte:
www.vetmasters.com.br

O hemograma contempla diversas provas efetuadas, com a finalidade de
avaliar quantitativa e qualitativamente os componentes celulares do sangue. Os itens
avaliados so:
4.1 Srie Vermelha (Eritrograma): Contagem de eritrcitos, Dosagem de
hemoglobina, Determinao do Hematcrito e ndices Hematimtricos (VCM Volume
Corpuscular Mdio; HCM Hemoglobina Corpuscular Mdia e CHCM Concentrao de
Hemoglobina Corpuscular Mdia).
4.2 Srie Branca (Leucograma): Contagem de leuccitos totais e contagem
diferencial de leuccitos.
4.3 Plaquetas (Plaquetometria): Contagem de plaquetas. Alguns ndices
plaquetrios j so possveis de serem realizados pela automao, porm, ainda, no
encontraram trabalhos cientficos que comprovem sua utilidade.
O exame microscpico de esfregao de sangue corado til na identificao
de alteraes no detectveis pelos equipamentos, como incluses celulares e algumas
clulas jovens.
A anlise quantitativa das hemcias, leuccitos totais, plaquetas e a avaliao
dos ndices hematimtricos so hoje realizados por meio de equipamentos automatizados
que combinam diferentes mtodos de avaliao de alta tecnologia e preciso
capacidade de anlise de milhes de clulas, permitindo resultados mais precisos.
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A utilizao desses equipamentos permite tambm a avaliao de ndices
hematolgicos e a visualizao em histogramas que demonstram a distribuio dos
diferentes elementos analisados.
Essa caracterstica possibilita a identificao de alguns parmetros antes
impossveis de serem avaliados ou que eram analisados subjetivamente, com a
visualizao do esfregao em lmina. Entre esses parmetros, temos o ndice de
anisocitose (RDW), a identificao de populaes mistas de clulas, a anisocitose
plaquetria e alertas para possveis alteraes presentes na amostra examinada. Esses
alertas so especficos para alteraes das sries: vermelha, branca e das plaquetas,
como presena de blastos, granulcitos imaturos, desvio esquerda, atipias linfocitrias,
grumos plaquetrios, microcitose, hipocromia, entre outros.

Realizam ainda, por uma combinao de mtodos de anlise celular e
colorao, a contagem diferencial de leuccitos, que serve de orientao para o
citologista, chamando a ateno para situaes nas quais as avaliaes devem ser mais
cuidadosas.
A anlise qualitativa realizada pela avaliao da lmina corada, associada aos
resultados obtidos pela avaliao eletrnica. A colorao das clulas diferencia em
detalhes as estruturas nucleares e citoplasmticas, permitindo a avaliao do tamanho
das clulas, a relao ncleo/citoplasma, a forma do ncleo, a presena de nuclolos, o
padro da cromatina e a colorao do citoplasma, a presena de granulao, vacolos e
outras alteraes morfolgicas.
Os resultados auxiliam a
identificao de doenas de origem primria
ou secundria de caractersticas agudas ou
crnicas. So utilizados tambm para
acompanhar a evoluo de uma variedade
de doenas e para monitorar os efeitos
colaterais decorrentes do uso de
medicamentos. A avaliao eritrocitria Microscopia eletrnica mostrando
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pode identificar processos anmicos,
policitmicos, alteraes de forma e
tamanho das hemcias.
hemcias (RBC) e Leuccitos
(WBC)
Fonte: www.colorado.edu

A avaliao leucocitria pode identificar processos inflamatrios, infecciosos,
alrgicos, parasitrios e leucmicos. Pode tambm indicar a presena de elementos
anormais e de atipias linfocitrias. A avaliao plaquetria identifica processos de
trombocitopenias adquiridas ou hereditrias e trombocitoses.

5. TCNICAS PARA REALIZAO DO HEMOGRAMA:

O avano tecnolgico possibilitou a realizao do hemograma de uma forma
muito mais precisa e reprodutvel, porm o conhecimento de tcnicas manuais antigas
de suma importncia, uma vez que eventualidades podem ocorrer em qualquer
laboratrio e como forma de aprimorar o conhecimento, as tcnicas manuais sero
sucintamente descritas:

5.1 Tcnica manual para realizao do hemograma:

5.1.1 Contagem de Leuccitos, Hemcias e Plaquetas:
A contagem de eritrcitos, leuccitos e plaquetas so feitos na Cmara de
Neubauer, aps diluio da amostra em lquidos especficos e multiplicando o valor obtido
pelos fatores correspondentes.

Cmara de Neubauer
Esquema da Cmara de Neubauer

5.1.2 Dosagem da Hemoglobina:
A dosagem da hemoglobina feita aps a lise dos eritrcitos e estabilizao
da hemoglobina. Em seguida realizada a leitura colorimtrica (Cianometahemoglobina)
pela densidade ptica medida em espectrofotmetro.

5.1.3 Determinao do Hematcrito:
O mtodo para determinao do hematcrito atravs da centrifugao de
capilares de vidro contendo amostra de sangue do paciente (microhematcrito).

5.1.4 Clculo dos ndices Hematimtricos:
Os ndices hematimtricos so obtidos atravs de clculos:
VCM = (Ht / Hem) x 10
HCM = (Hb / Hem) x 10
CHCM = (Hb/Ht) x 100
Onde: Ht = Hematcrito; Hb = Hemoglobina e Hem = nmero de eritrcitos.

5.1.5 Anlise Morfolgica dos eritrcitos, leuccitos e Plaquetas:
A diferenciao celular dos leuccitos feita atravs do esfregao corado.
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Tcnica para confeco
de esfregao sanguneo

Lmina corada de esfregao sanguneo

5.2 Automao na realizao do hemograma:

Atualmente a automao na realizao de hemogramas indispensvel em
laboratrios cuja rotina seja acima de 10 hemogramas por dia. O equipamento a ser
adquirido pelo laboratrio deve ser compatvel com suas necessidades e possibilidades.
O conhecimento tcnico do aparelho e seus limites devem ser essenciais para deteco
de possveis alteraes que comprometam a exatido dos resultados. O procedimento e
conhecimento de metodologias manuais para realizao do hemograma no devem ser
descartadas, uma vez que imprevistos podem ocorrer. importante lembrar que por mais
sofisticado e exato que seja um equipamento, a leitura dos esfregaos sanguneos deve
ser realizada em amostras que apresentem algum tipo de alterao.

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5.2.1 Princpios dos equipamentos automatizados:

5.2.1.1 Impedncia Eltrica:

A contagem de eritrcitos ao microscpio, na histrica cmara de Neubauer,
inexata, e est abandonada. A de leuccitos, quando feita por tcnicos experientes,
aceitvel para fins clnicos, mas est em desuso pela generalizao dos contadores
eletrnicos. Inventados por Wallace Coulter na dcada de 50, os aparelhos contam os
pulsos de condutividade, causados pelos glbulos, ao cruzarem um orifcio pelo qual flui
uma corrente eltrica.
As clulas sangneas so
ms condutoras de eletricidade. Neste
mtodo, um volume constante de soluo
constituda de sangue e diluente passa
atravs de um orifcio, onde ocorre a
passagem de corrente eltrica, provocando
um aumento considervel da impedncia
eltrica medida que cada clula passa
pelo campo, sendo que esse aumento
proporcional ao volume celular. Assim, as
clulas so contadas a partir dos impulsos
eltricos gerados por elas (Bain, 1997).

Princpios da impedncia eltrica
Fonte: www.beckmancoulter.com

Pelo mesmo mtodo so contados os eritrcitos e as plaquetas, porm neste
caso, alm de registrar o nmero de clulas contadas, o aparelho tambm registra o pico
correspondente aos seus tamanhos.
Muitos aparelhos utilizam metodologia da impedncia eltrica para a
contagem de clulas. Assim, pode ser realizados a contagem de eritrcitos, plaquetas e
leuccitos (contagem global).
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5.2.1.2 Impedncia Eltrica Focada:

Na impedncia eltrica tradicional, a presso gerada pelo fluxo de clulas pode
provocar deformaes nas hemcias e um turbilhonamento. As clulas deformadas so
descontadas, chegando a 30% do total contado e provocando uma reduo na
sensibilidade do VCM. Para suprir esse problema, alguns diluentes contm reagentes
como os de Sheath, que cria um fluxo laminar de clulas pelo orifcio, permitindo que as
mesmas passem pelas tubulaes sem sofrer deformaes. Este o princpio da
chamada impedncia eltrica focada.
O contador tem uma haste oca cujo interior comunica-se com o exterior por um
orifcio de pequeno dimetro; h um eletrodo metlico interno, outro externo, uma fonte
geradora de corrente contnua, uma bomba de vcuo que aspira pelo orifcio a suspenso
de glbulos para dentro da haste, e contatos eltricos que fazem parar o processo aps a
aspirao de um volume exato do material. Mergulha-se a haste na cubeta que contm o
sangue apropriadamente diludo em soluo eletroltica; a corrente transita pela soluo
de um outro eletrodo. Cada vez que um dos glbulos cruzarem os orifcios, sua menor
condutividade causar um pulso de amperagem, sentido pelo galvanmetro do aparelho.
Os pulsos so contados, e o computador, levando em conta a diluio, o volume aspirado
e a coincidncia estatstica da passagem ao mesmo tempo de mais de um glbulo pelo
orifcio, converte o resultado em nmero de glbulos por microlitros de sangue. O
resultado expresso em display digital ou atravs de impressora anexa. Para contagem
de leuccitos, o diluente recebe gotas de substncias hemolisantes que eliminam os
eritrcitos.
Contadores de primeira gerao, com apenas um canal de contagem,
diluidor mecnico externo ao aparelho e conduo manual do sangue diludo plataforma
sob a haste, so ainda muito usados no Brasil, pelo preo acessvel, durabilidade e fcil
manuteno. Atualmente os contadores possuem trs canais de leitura onde calculada
a mdia de leitura.
Em hematologia, alguns contadores eletrnicos de clulas determinam, alm
dos parmetros habituais (nmero de eritrcitos e de leuccitos por milmetro cbicos e
concentrao de hemoglobina), o valor real do VCM (volume corpuscular mdio), HCM

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(hemoglobina corpuscular mdia), CHCM (concentrao hemoglobnica corpuscular
mdia) e o clculo do ndice de anisocitose dos eritrcitos (RDW) e das plaquetas (PDW)
e fornecem os histogramas de distribuio de volumes destas clulas.
O Volume Corpuscular Mdio medido pela intensidade da alterao da
corrente, quanto maior for variao, maior foi clula que passou pelo orifcio e, ao
terminar a contagem o equipamento calcula a variao mdia de alterao da corrente e
determina o VCM alm de analisar estatisticamente o coeficiente de variao desta
alterao e assim determinar o RDW (Red Cell Distribution Width), ou o ndice de
anisocitose.
A partir do valor do VCM, do nmero de eritrcitos e da dosagem de
hemoglobina, o equipamento calcula os demais ndices, como hematcrito, HCM e
CHCM.

5.2.1.3 Disperso do Laser:

As tcnicas at aqui descritas so utilizadas para a contagem global de
leuccitos, eritrcitos, plaquetas e determinao do VCM. Atualmente os contadores
eletrnicos so capazes de realizar a contagem diferencial dos leuccitos atravs da
tcnica denominada VCS (Volume Conductivity Scatter).
Neste mtodo a amostra diluda com uma soluo hipotnica, causando a
lise dos eritrcitos e em seguida os leuccitos passam por um processo chamado
esferotizao, onde utilizado um reagente leucoprotetor. Eles so ento carreados para
uma zona sensitiva onde so diferenciadas por suas caractersticas de volume,
condutividade eltrica e disperso da luz.

Fonte:
www.beckmancoulter.com

Volume: O volume celular medido
atravs da impedncia eltrica anteriormente
descrita.

Fonte:

Condutividade: Utilizando rdio
freqncia, as ondas penetram na membrana
lipdica dos leuccitos, coletando informaes
sobre estruturas internas, composio qumica e
volume nuclear.

Fonte:

Laser: Ao incidir um feixe de laser sobre
a clula, este desviado para todos os sentidos e
um sensor detecta esse desvio, que esta
associada presena de grnulos, lbulos
nucleares e superfcie celular.
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Fonte:

Anlise simultnea: Ao se analisar
simultaneamente as trs variveis um software
projeta um grfico xyz e determina, pelas posies
neste grfico, a porcentagem de linfcitos,
moncitos, neutrfilos, eosinfilos e basfilos.

Esquema do principio ptico de analise por citometria de fluxo dos aparelhos
Sysmex

Fonte: www.sysmex.com

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Grfico xyz (VCS) onde:
Linha vermelha = Volume
Linha azul = Condutividade
Linha verde = Laser

Projeo em duas dimenses
do grfico xyz

Alguns equipamentos utilizados em hematologia:

Coulter Gen-S

Abbott Cell
Dyn 3700

ABX Pentra 120

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6. ANLISE DO HEMOGRAMA:

A anlise do hemograma bem como demais exames laboratoriais uma
exclusividade mdica e o presente curso no tem como objetivo fundamentar o aluno a
interpretar o hemograma ou qualquer outro exame laboratorial. Os objetivos do curso so
apenas o aprendizado e conhecimento das alteraes fisiopatolgicas que desencadeiam
as alteraes no hemograma.
O hemograma solicitado basicamente para uma avaliao clnica geral;
avaliao e diagnstico de anemias, hemoglobinopatias, policitemias, aplasias medulares,
processos infecciosos, leucemias/leucoses, trombocitose e trombocitopenia. O
hemograma uma das anlises mais utilizadas na prtica mdica, pois seus dados gerais
permitem uma avaliao extensa da condio clnica do paciente. Embora no seja um
teste extremamente sensvel e especfico para determinadas patologias, pode ser
encarado como um sinal e/ou sintoma, integrante da avaliao inicial do paciente. No
hemograma so avaliadas as trs sries celulares componentes do sangue: eritrcitos,
leuccitos e plaquetas, compondo o eritrograma, leucograma e plaquetograma. No
eritrograma, so contados os eritrcitos, so medidas as concentraes de hemoglobina e
hematcrito, so determinados os ndices hematimtricos (volume celular mdio,
concentrao de hemoglobina corpuscular mdia, hemoglobina corpuscular mdia), alm
da determinao do RDW, que indica a variao do tamanho dos eritrcitos. No
leucograma, os leuccitos so contados em termos gerais, sendo classificados em uma
contagem relativa em diferentes populaes (neutrfilos, basfilos, eosinfilos, linfcitos,
moncitos), segundo suas caractersticas citolgicas. No plaquetograma, as plaquetas
so contadas e seu tamanho mdio e variaes de volume so determinadas (MPV e
PDW). Todas estas anlises so seguidas por microscopia aps colorao para avaliao
das caractersticas e/ou alteraes morfolgicas de cada srie. Estes dados em conjunto
permitem indicativos diagnsticos que, quando cruzados com outros dados e/ou
resultados, so de extrema importncia clnica.
extremamente importante o exame fsico do sangue que a avaliao
clnica do paciente ou a justificativa para a solicitao do hemograma ou ainda, a suspeita

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clnica. O histrico do paciente igualmente importante uma vez que um resultado
isoladamente no necessariamente conclui um diagnstico ou mesmo um prognstico. Se
um determinado paciente apresentar um hemograma alterado, este mesmo paciente pode
ter apresentado um resultado anterior pior e neste caso, um bom prognstico o
resultado deste hemograma.

6.1 O LAUDO DO HEMOGRAMA:

Todo hemograma dividido em trs partes: eritrograma, leucograma e
plaquetograma e deve reportar as seguintes informaes para o clnico solicitante:

6.1.1 Eritrograma:

* Nmero de Eritrcitos: o total de glbulos vermelhos presente em 1,0
microlitro de sangue, sendo a representao em eritrcitos / L.
* Hemoglobina: O teste consiste em hemolisar todos os glbulos vermelhos
do sangue e ento dosar a hemoglobina que estava presente no interior destes glbulos,
reportando o resultado em gramas de hemoglobina por decilitro de sangue (g/dL).
* Hematcrito: Corresponde proporo encontrada de parte slida
(eritrcitos, leuccitos e plaquetas) em relao parte lquida do sangue (plasma) sendo
representada em porcentagem (%).
VCM: Corresponde ao Volume Corpuscular Mdio, ou seja, o tamanho
mdio dos eritrcitos presentes no sangue, sendo representado em fentolitros (fL).
HCM: a Hemoglobina Corpuscular Mdia, ou seja, a quantidade mdia de
hemoglobina presente dentro de cada eritrcito, sendo representada em picogramas (pg).
CHCM: a Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia, ou seja, a
concentrao mdia de hemoglobina em 100 mL de eritrcitos sendo representada em
grama por decilitro (g/dL). O CHCM difere do HCM pelo fato de que a concentrao leva
em conta o volume celular e o HCM apenas relaciona a hemoglobina total com o nmero
de eritrcitos.

Alteraes morfolgicas da srie vermelha: Aps a descrio dos resultados
acima descritos, o laudo do hemograma deve relatar tambm a presena de qualquer
alterao morfolgica presente no esfregao sanguneo. So inmeras as alteraes e
cada uma corresponde a algumas situaes clnicas. Caso no seja detectadas
alteraes o resultado das alteraes morfolgicas da srie vermelha expresso como
N.D.N. que na nomenclatura mdica significa Nada Digno de Nota.
RDW: O
ndice de RDW ou Red
Cell Distribution Width
corresponde ao ndice de
variao do tamanho dos
eritrcitos e em outras
palavras significa
anisocitose. Quanto
maior for valor do RDW
maior ser a variao no
tamanho dos eritrcitos,
ou seja, maior ser a
anisocitose.
O RDW ainda no completamente aceito pela classe mdica e alguns
laboratrios no determinam numericamente o RDW e simplesmente convertem o ndice
em caractersticas morfolgicas: anisocitose discreta anisocitose (+), anisocitose (++) ou
anisocitose (+++).

6.1.2 Leucograma:

Nmero de Leuccitos: o total de glbulos brancos presente em 1,0
microlitro de sangue, sendo a representao em leuccitos / L.
Os leuccitos so constitudos por diversas clulas, das quais apenas seis
so encontradas em sangue perifrico de pacientes normais adultos: Linfcito, Moncito,
Neutrfilo (ou segmentado), Eosinfilo, Basfilo e Basto (segmentado jovem).
93

Metamielcitos podem eventualmente ser encontrados no sangue perifrico, porm em
valores muito baixo, sem significado clnico.

Esquema representando a hematopoiese com os diferentes estgios de
maturao celular

O esquema acima representa uma parte da diferenciao da clula tronco
da medula ssea (esquema apresentado na pgina 78). Vale ressaltar que essa diviso
apenas didtica e que biologicamente o processo dinmico, ou seja, a clula vai se
diferenciando ao longo do processo at atingir a maturao completa e ser liberada para a
corrente sangunea.
O basto ou bastonete no est representado no esquema acima. Trata-se de
um neutrfilo jovem, ficando localizado entre o metamielcito e o neutrfilo, no esquema
acima. O normoblasto representa trs fases de maturao: Eritroblasto basfilo,
94

95
Eritroblasto policromatfilo e Eritroblasto ortocromtico, em seguida reticulcito e
eritrcito.
A presena no sangue perifrico de clulas jovens, ou seja, diferente das
seis apresentadas, um indicativo de alterao podendo esta alterao ser fisiolgica ou
no. Algumas infeces severas, gestao, anemias, leucemias, e outras so alguns
casos em que podemos encontrar clulas jovens no sangue perifrico.
A contagem diferencial dos leuccitos representada em porcentagem e em
valores absolutos. Os valores absolutos so apenas calculados com base na
porcentagem dos leuccitos presentes com a contagem global de leuccitos.

6.1.3 Plaquetograma:

O plaquetograma no muito solicitado uma vez que apenas o nmero de
plaquetas aceito em toda classe mdica, sendo representado pelo nmero de plaquetas
existentes em 1,0 microlitro de sangue (plaquetas / L). Os ndices como plaquetcrito,
VPM (Volume Plaquetrio Mdio) e PDW (Platelets Distribution Width) so determinados
pelos equipamentos mais modernos, porm ainda no so relatados nos laudos.
Assim como no eritrograma, os ndices plaquetcrito, VPM e PDW so
representados da mesma forma que o hematcrito, VCM e RDW, respectivamente.

6.2 OS VALORES DE REFERNCIA DO HEMOGRAMA:

O hemograma est entre os exames laboratoriais que mais possui valores
de referncia normais em funo de uma srie de fatores sendo o principal deles a idade,
porm, raa, sexo e o local de residncia (altitude em relao ao nvel do mar) tambm
so fatores que variam o valor de referncia. Conforme a referncia utilizada pode haver
diferenas entre laboratrios com relao aos valores de referncia de um mesmo
paciente. Os valores aqui apresentados tm como fonte o livro: Wintrobes Clinical
Hematology, de John P. Greer at al Volumes 1 e 2 Dcima primeira edio:

96
At 1 ms:
Eritrcitos: 2,7 a
5,8 milhes/L
Hemoglobina: 10,0
a 18,0 g/dL
Hematcrito: 27,7 a 58,4 %
VCM : 86,0 a 120,0
fL
HCM : 31,0 a 37,0
pg
CHCM : 30,8 a 36,0
g/dL
Leuccitos: 4.300 a
19.300 /L
Metamielcitos: 0 a 193 /L
Bastonetes : 129 a 1.158 /L
Segmentados : 1.032 a
13.703 /L
Neutrfilos: 1.161 a 15.054
/L
Eosinfilos : 0 a 772 /L
Basfilos : 0 a 193 /L
Linfcitos : 645 a 12.545 /L
Moncitos : 86 a 1.544 /L
1 ms a 1 ano:
Eritrcitos: 3,1 a 5,6
milhes/L
Hemoglobina: 10,0 a 14,0
g/dL
VCM : 74,0 a 89,0 fL
HCM : 25,0 a 32,0 pg
CHCM : 33,8 a 36,0 g/dL
Leuccitos: 6.000
a 17.500 /L
Bastonetes : 180 a 1.050
/L
5.075 /L
/L
Linfcitos : 3.420 a 11.725
/L

2 a 4 anos:
milhes/L
Hemoglobina : 10,5 a 14,5
g/dL
VCM : 74,0 a 90,0 fL
HCM : 26,0 a 32,0 pg
CHCM : 33,8 a 36,0 g/dL
Leuccitos: 5.500 a
16.000 /L
Bastonetes : 165 a 960 /L
Segmentados : 1.430 a 5.760
/L
Neutrfilos: 1.595 a 6.880 /L
Linfcitos : 2.695 a 9.760 /L
5 a 10 anos:
milhes/L
g/dL
11 a 15 anos:
milhes/L
g/dL
Homens:
milhes/L
g/dL

VCM : 6,0 a 91,0 fL
CM : 26,0 a 32,0 pg
CHCM : 33,8 a 36,0 g/dL
Leuccitos: 4.500 a
13.500 /L
/L
Linfcitos : 1.440 a 5.940 /L

VCM : 82,0 a 92,0 fL
HCM : 27,0 a 31,0 pg
CHCM : 32,9 a 36,0 g/dL
Leuccitos: 4.500
a 13.500 /L
7.155 /L
/L
Linfcitos: 1.440
a 5.940 /L
Moncitos: 180 a
1.080 /L
VCM : 82,0 a 92,0 fL
HCM : 27,0 a 31,0 pg
CHCM : 32,9 a 36,0 g/dL
Leuccitos: 5.000 a
10.000 /L
/L
Linfcitos : 1.000 a 3.200 /L
Moncitos : 200 a 800 /L

Mulheres:
milhes/L
g/dL
VCM : 82,0 a 92,0 fL
HCM : 27,0 a 31,0 pg
CHCM : 32,9 a 36,0 g/dL
Leuccitos: 5.000
a 10.000 /L

97

98
6.500 /L
/L
Linfcitos : 1.000 a 3.200
/L
Moncitos : 200 a 800 /L

Os valores de Hemoglobina, da HCM e da CHCM so estabelecidos para
pacientes vivendo altitude e presso atmosfrica de So Paulo ( 750 m e 705
mmHg). Pacientes de cidades litorneas (2 m e 760 mmHg) apresentam valores, em
mdia, 1% mais baixos e os de cidades altas (1.500 m e 650 mmHg) apresentam valores,
em mdia, 1% mais altos. O valor mdio da faixa de normalidade da HCM para qualquer
altitude pode ser obtido aplicando a equao: HCM = (altitude + 53333)/1864 onde: HCM
= HCM mdia em pg altitude = altitude da cidade habitual do paciente em metros.
Valores abaixo do valor inferior normal so denominados ...penia e os valores
acima do valor superior normal so denominados ...citose ou ...filia. Por exemplo: Uma
contagem de leuccitos de 15.000 / L para uma mulher dito que esta paciente est
com leucocitose e um homem com contagem de neutrfilos de 1.900 / L est com
neutropenia.

7. ALTERAES NO HEMOGRAMA:

A partir deste tpico sero analisados os valores alterados de cada item do
hemograma e associ-los s determinadas alteraes fisiopatolgicas.

7.1 ERITRCITOS:

O nmero de eritrcitos no sangue o
grande responsvel pela determinao do hematcrito,
uma vez que representa aproximadamente 45% do
volume sanguneo. Vale ressaltar que estudos
cientficos comprovaram que o coeficiente de variao
na contagem de eritrcitos de 5,0% ou seja, em uma
contagem de eritrcitos de 5 milhes, em 95% dos
casos, a contagem no exatamente 5 milhes e sim
algum valor entre 4,5 e 5,5 milhes.

Fonte: www.einstein.br

Um nmero elevado de eritrcitos conseqentemente eleva o valor do
hematcrito, exceto em casos de microcitose severa, que ser descrita na anlise do
VCM. A eritrocitose o aumento do nmero de eritrcitos no sangue e deve ser
primeiramente analisada a pseudoeritrocitose que nada mais que uma eritrocitose
causada no pelo aumento no nmero de eritrcitos e sim pela diminuio do volume
plasmtico, o que resulta em uma concentrao maior de eritrcitos. A pseudoeritrocitose
pode ser causada por desidratao, uso de diurticos e outros fatores que possam reduzir
o volume plasmtico.
De forma geral a eritrocitose
benfica para o organismo uma vez que
gera um maior transporte de oxignio no
organismo, porm quando o hematcrito
ultrapassa 55% aumenta-se a
viscosidade do sangue e esta passa a
ser prejudicial. As eritrocitoses
acentuadas (hematcrito acima de 60%
para homens e 50% para mulheres)
Eritrcitos normais vistos em microscopia
eletrnica.
99

100
costumam ser reais, ou seja, h um
aumento patolgico na produo de
hemcias.
As eritrocitoses moderadas necessitam de um diagnstico diferencial (detectar
a causa, uma vez que esta pode no ser patolgica). Moradores de grandes altitudes e
fumantes (mais que 20 cigarros / dia) tm um nmero maior de hemcias na corrente
sangunea, assim como em situaes de stress e obesidade (Sndrome de Pickwick).
Doenas crnicas como a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) e Sndrome da
Apnia Noturna tambm elevam a produo de eritrcitos.
Doenas como tumores secretantes de eritropoetina so mais graves. A mais
comum o hipernefroma, um tumor no rim e como este rgo produz eritropoetina
(hormnio que estimula a produo de hemcias) h um aumento de eritrcitos
proporcional ao tumor.
Cardiopatias congnitas e hemoglobinopatias tambm elevam a produo de
hemcias como forma de compensar a deficincia na oxigenao dos tecidos.
Policitemia Vera: uma doena mieloproliferativa crnica, clonal, que acomete
pessoas na faixa etria de 60 65 anos. O hemograma apresenta eritrocitose, leucocitose
e plaquetose e o tratamento atravs de sangrias.
A reduo no nmero de eritrcitos ser discutida juntamente com a
hemoglobina uma vez que esto intimamente relacionadas.

7.2 HEMOGLOBINA:

A hemoglobina uma protena presente no interior dos eritrcitos e
eventualmente ligada a protenas plasmticas (quando h destruio de eritrcitos).
responsvel por 97% da composio seca de uma hemcia e 35% de sua composio
total, o que significa dizer que o eritrcito possui gua e o restante composto de 97% de
hemoblogina e outras substncias.

uma protena conjugada
complexa de peso molecular 64.458
daltons, constituda por 4 ncleos pirrlicos
que conferem cor vermelha hemoglobina,
ligados a uma protoporfirina. Esta
protoporfirina o heme. Estes ncleos so
ligados a uma cadeia polipeptdica
(globina). Quatro hemes e quatro cadeias
de globina formam uma molcula de
hemoglobina.
O grupo heme possui um tomo
de ferro (Fe++) que se liga ao oxignio. A
globina formada por 4 cadeias globnicas
(polipeptdeos). So sempre pareadas
duas a duas. A Hemoglobina A1 (HbA1)
corresponde a 97% das hemoglobinas em
pacientes normais e possui 2 cadeias
(141 aminocidos) e duas cadeias (146
aminocidos).

Grupo Heme

Ligao do Oxignio ao tomo de
Ferro

101

Estrutura quaternria da Hemoglobina
Fonte:
animalscience.ucdavis.edu/.../assignment2.htm

Local de ligao do oxignio na
Hemoglobina

Fonte:
www.chemistry.wustl.edu/~edudev/LabTutorials/

Fonte:
www.chemistry.wustl.edu/~edudev/LabTutorials/

7.2.1 Anemia:

O termo anemia muito empregado na classe mdica como doena, porm a
anemia uma conseqncia de alguma alterao patolgica seja ela nutricional
(deficincia de ferro, vitamina B12, etc.) gentica (hemoglobinopatias), imunolgica
(anemia hemoltica auto-imune), traumatismos (hemorragias), etc. O significado de
anemia nada mais que a reduo na dosagem de hemoglobina abaixo do limiar inferior,
ou seja, 12 g/dL para mulheres e 13 g/dL para homens, devendo ento ser investigada a
causa (doena) responsvel pela reduo nos nveis de hemoglobina. A elevao nos
nveis de hemoglobina est muito mais relacionada com alteraes fisiolgicas que
patolgicas, ou seja, no existem ainda relaes clnicas diagnosticadas com a elevao
da hemoglobina, sendo esta mais benfica para o organismo.
Os sinais e sintomas da anemia variam conforme a forma com que se
desenvolveu o quadro. Se a anemia for aguda, ou seja, desenvolvida subitamente, como
102

103
nas hemorragias, os sintomas so semelhantes com a hipovolemia (queda do volume
sanguneo): Queda na presso arterial, taquicardia, pulso fino, sede, oligria. Se a anemia
for crnica, ou seja, adquirida lentamente, como nas anemias carncias (deficincia de
ferro, vitamina B12, etc.) tem-se volemia normal e os sintomas variam conforme o grau de
anemia:
* Hemoglobina menor que 9,0 g/dL: Irritao, cansao fcil, angina em
coronariopatas e palidez;
* Hemoglobina entre 6,0 e 9,0 g/dL: Palidez evidente, taquicardia e cansao aos
menores esforos.
* Hemoglobina menor que 6,0 g/dL: Sintomas aos mnimos esforos.
* Hemoglobina menor que 3,5 g/dL: Insuficincia cardaca.
Basicamente existem duas grandes classificaes de anemias: as
microcticas (VCM reduzido) e as macrocticas (VCM aumentado) o que significa dizer
que, na maioria dos casos, nas anemias microcticas o defeito est na hemoglobina e nas
macrocticas o defeito esta na produo/maturao dos eritrcitos.
O resultado do hemograma essencial para se detectar o quadro de anemia e
como a anemia sinal de doena subjacente, deve-se investigar a causa, sendo as mais
comuns:

7.2.1.1 Anemia Ps-Hemorrgica:

O hemograma apresenta-se normal sendo representativo da perda apenas
aps 24 48 horas da perda sangunea. Aps 7 dias apresenta os sinais comuns da
recuperao como reticulocitose e policromasia, que sero posteriormente discutidos.

7.2.1.2 Anemia Ferropriva:

A queda da hemoglobina mais acentuada neste quadro com reduo
considervel do VCM e HCM. O volume dos eritrcitos e a concentrao de hemoglobina
corpuscular reduzem devido deficincia na produo de hemoglobina, que por sua vez
est reduzida pela falta de ferro para sintetizar a heme. Na anemia ferropriva h um

104
balano negativo de ferro, isto , a ingesto no esta sendo suficiente para repor a
necessidade do organismo. O ferro esta presente em todas as clulas que o utilizam para
suas funes e, ao nascimento a criana recebe 300 mg da me. Dentre os mecanismos
que levam a deficincia de ferro temos:
* Aumento da necessidade na gravidez; (2 e 4 ms deve-se fazer
reposio para alimentar me e filho).
* Mulheres; excesso de menstruao leva a carncia de ferro.
* Problemas gstricos; perda de sangue crnica, reduzindo o depsito
(ferritina), por exemplo: carcinoma e lceras.
* M absoro de ferro na alimentao; parasitas intestinais, etc.
* Dieta pobre em ferro.
Mesmo com a falta de hemoglobina, os eritrcitos continuam seguindo seu
processo de maturao na medula ssea, porm so produzidos sem contedo, ou seja,
com volumes menores. A dificuldade em oxigenar os tecidos faz com a medula ssea
libere os eritrcitos mais cedo na corrente sangunea, resultado em aumento de
reticulcitos e policromasia. Ao analisar a anemia ferropriva deve-se sempre estar atento
presena ou no de eosinofilia, uma vez que a presena concomitante de ambas sugere
a possibilidade de parasitoses intestinais, j que os parasitas alimentam-se de sangue no
intestino e dificultam a absoro de nutrientes.
A causa mais freqente em crianas a carncia nutricional e em adultos
a perda crnica de sangue (menstruao excessiva e presena de sangue oculto nas
fezes).
Durante o tratamento base de sulfato ferroso observa-se reticulocitose na
segunda semana e aumento da hemoglobina na faixa de 1% ao dia, devendo repetir o
hemograma aps 40-60 dias e analisar as reservas de ferro do organismo aps 3 meses.

7.2.1.3 Hemoglobinopatias:

As cadeias de polipeptdeos que compem a molcula de hemoglobina
possuem a propriedade de liberao e fixao do oxignio. Por isso qualquer alterao na
produo ou conformao dessas cadeias resulta em um transporte ineficaz de oxignio,

e sua presena em nveis elevados denominada hemoglobinopatia. Trata-se da
presena de qualquer hemoglobina que no seja formada por duas cadeias alfa e duas
cadeias beta (Hemoglobina A1).
So doenas de origem gentica que ocorrem devido mutao dos genes Alfa
(), Beta (), Gama () e Delta (), responsveis pela sntese da globina. A mutao
nestes genes resulta em uma alterao na seqncia de aminocidos presentes na
composio das cadeias da hemoglobina ou uma sntese no pareada das cadeias alfa e
beta. Desta forma a sntese de hemoglobina A1 fica comprometida, gerando outras
hemoglobinas que no possuem a capacidade de transportar oxignio.
A presena de hemoglobinopatias resulta em uma completa alterao na
estrutura quaternria da hemoglobina e, como esta representa 97% da composio seca
dos eritrcitos, h uma alterao na morfologia e na estrutura qumica dos mesmos, o que
resulta em reconhecimento destas clulas como algo estranho no organismo pelo sistema
imunolgico e conseqentemente h uma destruio destas clulas ocasionando uma das
formas de anemia hemoltica e, em conseqncia desta destruio dos eritrcitos h uma
reduo na dosagem de hemoglobina.
Dentre as hemoglobinas mutantes temos:
* Hemoglobina S: Foi primeira
hemoglobina anormal descrita na literatura. uma
Hemoglobina mutante, formada por um defeito
gentico na sntese da cadeia beta da Hemoglobina
A1. Devido alterao gentica ocorre a troca do
aminocido cido glutmico pela valina no sexto
aminocido da cadeia beta da HbA1. Essa nova
Hemoglobina produzida tem a propriedade de se
polimerizar, formando cristais de Hemoglobina S.
Esses cristais alteram a forma da hemcia,
alongando-as, dando a forma de foice.

Hemcia em foice
(Hemoglobina S)
Fonte: www.telmeds.org
105

106
A prevalncia maior em negros e se apresenta sob a forma homozigoto (SS)
mais grave e heterozitos (AS) mais branda. Vale ressaltar que a eletroforese de
hemoglobina e o teste de falcizao de hemcias, que ser descrito posteriormente, so
os exames de escolha para diagnosticar esse quadro.
* Hemoglobina A2 (HbA2): formada por 2 cadeias alfa e duas cadeias delta,
correspondem de 1% a 3% das Hemoglobinas do adulto normal.
* Hemoglobina Fetal (HbF): formada por duas cadeias alfa e duas cadeias
gamma, correspondendo a 1% das Hemoglobinas do adulto normal. a prevalente nos
recm natos at seis meses de vida, sendo que na fase adulta a presena de
Hemoglobina F indicativa de hemoglobinopatia.
* Hemoglobina C: uma Hemoglobina mutante, formada por um defeito
gentico na sntese da cadeia beta da Hemoglobina A1. Devido alterao gentica
ocorre a troca do aminocido cido glutmico pela lisina no sexto aminocido da cadeia
beta da HbA1.
* Hemoglobina D: A substituio tambm ocorre na cadeia beta, porm na
posio 121, o cido glutmico substitudo pela glicina.
* Hemoglobina E: Na cadeia beta, 26 posio o cido glutmico substitudo
por uma lisina.

7.2.1.4 Talassemias:

A talassemia uma doena gentica que envolve a formao desregulada e
despareada das cadeias da globina. O processo de sntese dessas cadeias controlado
por sistemas que regulam a quantidade e a qualidade a ser produzida pelo corpo e,
quando este sistema est alterado, a produo da globina est comprometida. Na
talassemia existe um defeito que reduz at quase zero a produo das cadeias proticas
(globinas) presentes na hemoglobina. Este defeito pode ser da cadeia alfa, beta, gama,
ou delta, e por isso h diferentes tipos de Talassemias. O tipo de talassemia mais comum
no Brasil e no mundo a Beta Talassemia, que afeta a produo de hemoglobina A1, a
mais importante no corpo do adulto (97% do total).

Dependendo da gravidade da deficincia, existem vrios estados da doena,
mas comumente se identificam dois grupos: Talassemia Minor e Talassemia Major.
* Talassemia Minor: Na Talassemia Minor, a pessoa produz normalmente
as duas cadeias alfa e uma das cadeias beta. O quadro possui bom prognstico e faz
com que a pessoa se desenvolva e viva normalmente, sem precisar de nenhum
tratamento, pois o papel da cadeia beta ausente compensado por uma maior atividade
da cadeia beta existente.
muito importante saber,
todavia, que a Talassemia Minor, por se
tratar de uma deficincia gentica, pode ser
transmitida aos filhos e, se a pessoa se
casar com outra tambm portadora de
Talassemia Minor, tem 25% de chance em
cada gravidez de gerar um filho com
Talassemia Major. Os sintomas so
semelhantes anemia ferropriva, com a
dosagem de hemoglobina na faixa de 9 a 11
g/dL e CHCM normal ou levemente
reduzido.

Eritrcitos em microscopia de
varredura de paciente com Beta
Talassemia Minor
Fonte:
www.ciencianews.com.br/microscopia.jpg

* Talassemia Major: Tambm conhecida como Anemia do Mediterrneo;
Anemia de Cooley, do nome do pediatra que descobriu a doena em 1924; ou Beta
Talassemia homozigota. A pessoa possui Talassemia Major quando herda um gene
defeituoso do pai e um gene defeituoso da me. Neste caso no produz nenhuma das
cadeias beta da hemoglobina A1, fazendo com que a cadeia alfa no encontre o par para
formar o tetrmero, deformando o glbulo vermelho, que ser destrudo ao passar atravs
do bao.
107

As crianas so
aparentemente saudveis ao nascer,
desenvolvem ao longo do primeiro ano de
vida os primeiros sinais da anemia que
caracteriza a doena: palidez, desnimo,
falta de apetite e hipodesenvolvimento. Com
o tempo tornam-se ictricos (a pele e a
esclertica ocular tornam-se amarelos). A
anemia persistente leva a um aumento do
bao, fgado e corao. Os problemas
cardacos e as infeces so as causa mais
comuns de morte entre as crianas com
Talassemia Major.
Eritrcitos em microscopia varredura
de paciente com Beta Talassemia
Major.
Fonte:
www.ciencianews.com.br/foto4.jpg

7.2.1.5 Anemia Sideroblstica:

Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a anemia refratria com
sideroblastos em anel (ARSA) uma sndrome caracterizada por anemia em que 15% ou
mais dos precursores eritrides no aspirado de medula ssea, so sideroblastos em anel.

Sideroblastos em Anel Aspirado de Medula ssea Colorao de Perls.
Fonte: www.scielo.br/.../rbhh/v27n2/a07fig02.jpg
www.scielo.br/.../rbhh/v27n2/a07fig01.jpg
108

109
O sideroblasto em anel definido como um precursor eritride (eritroblasto com
depsitos de ferro) em que a tera parte, ou mais, do ncleo, rodeado por dez ou mais
grnulos siderticos (Ferro) ou clulas normoblsticas com cinco ou mais grnulos
formando anel parcial ou completo ao redor do ncleo, demonstrados pela colorao de
Perls. Na anemia refratria com sideroblastos em anel observam-se hiperplasia e
displasia eritride com presena de 15% ou mais de sideroblastos em anel. Utilizamos
neste estudo a colorao de Perls em esfregaos de medula ssea de pacientes com
idade superior a 40 anos e que apresentavam uma ou mais citopenias no sangue
perifrico associada anemia.

7.2.1.6 Anemia das Doenas Crnicas (ADC):

Trata-se da anemia que acompanha as infeces, dermatites, cncer,
convalescena de traumas e cirurgias extensos e reaes inflamatrias. Nesses quadros,
h uma captura excessiva do ferro pelo Sistema Retculo-Endotelial (SER), reduzindo sua
concentrao. O quadro pode apresentar anemia microctica e hipocrmica (VCM: 75-85
fL e CHCM: 28 31 g/dL) ou normoctica e normocrmica (sem alteraes no VCM e
CHCM). A Anemia das Doenas Crnicas pode ser confundida com a anemia ferropriva,
uma vez que ambas apresentam microcitose hipocromia e dosagem de ferro baixa,
porm, alguns testes so teis na diferenciao: O VHS (que ser discutido
posteriormente) est aumentado nas doenas que causam a ADC e reduzido na anemia
ferropriva e talassemia. A dosagem da Transferrina (que tambm ser discutida
posteriormente) muito til e atualmente o melhor mtodo para diferenci-las. Se a
dosagem for menor que 15 mg/mL indicativo de ferropenia (anemia ferropriva), se
estiver normal ou elevada indicativo de ADC, se estiver alta indicativo de Talassemia e
muito alta indicativo de Anemia Sideroblstica.

7.2.1.7 Anemia por Produo Deficiente de Eritropoetina:

A eritropoetina um hormnio produzido nos rins e tem a finalidade de regular
e controlar a maturao e diferenciao dos eritrcitos. Quando h uma produo

110
deficiente deste hormnio tem-se um quadro de anemia que se caracteriza como
normoctica e normocrmica e sem alteraes morfolgicas. A principal causa desta
deficincia a Insuficincia Renal Crnica (IRC) e h certo paralelismo entre o grau de
anemia e o valor da creatinina (que ser estudada posteriormente).

7.2.1.8 Anemia por Sntese Defeituosa de Nucleoprotenas:

A reduo na sntese de DNA, sem alterar o RNA e outras protenas, causa um
desenvolvimento assincrnico ncleo/citoplasma de clulas em proliferao. Como
conseqncia tem-se uma eritropoiese ineficaz resultando em poiquilocitose, aumento do
VCM e HCM, com CHCM normal. Como h um retardo na diferenciao celular tem-se a
produo de eritrcitos com mais hemoglobina, resultado em clulas maiores
(macrocticas) no havendo policromasia.
As maiores causas so deficincia de cido Flico e Vitamina B12. A
diminuio do cido Flico pode ser devido ao alcoolismo, gravidez, crescimento
acelerado, uso de anticonvulsivantes ou mesmo dieta nutricional insuficiente.
A deficincia de Vitamina B12 resulta na chamada Anemia Perniciosa e traz,
alm da anemia, distrbios neurolgicos. A vitamina B12, tambm denominada
Cianocobalamina absorvida no leo (incio do intestino) e para tal necessita o chamado
Fator Intrnseco, uma protena sintetizada pelas clulas parietais do estmago, que se liga
Vitamina B12, fazendo com que a mesma seja absorvida pelo intestino. A ausncia do
Fator Intrnseco resulta em reduo na sntese de DNA e pode ser detectada em
pacientes que realizaram gastrectomia (cirurgia para reduo do estmago), gastrite
atrfica e pessoas de meia-idade.

7.2.1.9 Anemia por Falta de Precursores:

Na anemia por falta de precursores, temos uma pancitopenia, ou seja, uma
reduo de todas as clulas sanguneas (eritrcitos, leuccitos e plaquetas) resultado de
aplasia medular. A Anemia Aplstica a diminuio do poder de maturao/diferenciao
da medula ssea, geralmente causada por infiltrao da medula por clulas neoplsicas,

granulomas ou necrose. Alm destas causas temos a Anemia Aplstica Secundria, que
o resultado da ao de substncias como medicamentos (cloranfenicol, pirazolonas, sais
de ouro), benzeno, radioterapia, alm de alguns vrus como os da hepatite, e o
parvovrus.

7.2.1.10 Anemia Hemoltica:

A hemlise a destruio dos eritrcitos, resultado em reduo da vida-mdia
do eritrcito para menos de 120 dias. Na hemlise compensada a medula ssea
consegue manter os nveis hematolgicos normais e Anemia Hemoltica o quadro em
que a sobrevida do eritrcito est em torno de 15 a 20 dias. Clinicamente o paciente
apresenta ictercia (por acmulo de bilirrubina, sendo a bilirrubina indireta o resultado da
destruio da hemoglobina), ou seja, colorao amarelada da pele, esplenomegalia
(aumento do bao) e anemia. As Anemias Hemolticas podem ser causadas por:
* Esferocitose: Formam-se
eritrcitos esfricos devido a um
defeito autossmico dominante na
Espectrina, principal protena de
membrana do eritrcito. As
dosagens de hemoglobina so de 7
a 12 g/dL e Bilirrubina Indireta de 1
a 4 mg%.
* Ovalocitose ou
Eliptocitose: Defeito autossmico
dominante, no causa anemia,
apenas uma hemlise compensada.
Eritroblastos em lmina de paciente com
Anemia Hemoltica
: www.farmacia.ufmg.br/.../slide0001.htm
* Hemoglobinria Paroxstica Noturna: Doena adquirida onde as clulas
precursoras geram eritrcitos com membranas estruturalmente anormais, resultado em
susceptibilidade aumentada dos eritrcitos ao Sistema Complemento (auxilia o sistema
imune na destruio de substncias estranhas). A hemlise intravascular resultando na
presena de hemoglobina na urina sem a presena de hemcias. O resultado
111

112
confirmado pelo Teste de Ham, que consiste em uma prova de lise cida realizada em
soro acidificado a 37 C, na qual as hemcias comprometidas, diferentemente das
normais, sofrem lise na presena de complemento. um teste pouco sensvel, mas com
alta especificidade.
* Hemoglobinopatias: Todas as hemoglobinopatias resultam em anemia
hemoltica com reduo nos nveis de hemoglobina e aumento no nvel de Bilirrubina
Indireta.
* Enzimopatias: A mais comum enzimopatia relacionada Anemia Hemoltica
a Deficincia da Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD). Esse erro inato causado por
mutaes no gene codificante para esta enzima que se encontra localizado no
cromossomo X, sendo, portanto uma herana ligada ao sexo. Como a deficincia, est
ligada ao cromossomo feminino (X), para que ocorra a expresso total da doena o gene
no deve ser antagonizado por um cromossomo X normal. Portanto, a manifestao
mais grave nos homens (XY) e em um nmero reduzido de mulheres que apresentam
ambos os X alterados. Mais de 400 mutaes distintas j foram determinadas como
responsveis pela deficincia de G6PD. Tal deficincia afeta cerca de 400.000 indivduos
no mundo; no Brasil, 1 em cada 50 nascidos vivos apresenta tal deficincia.
A deficincia da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) altera diretamente a estabilidade
das hemcias, tornando-as vulnerveis desnaturao oxidativa da hemoglobina, o que
por sua vez leva a episdios hemolticos intermitentes e presena de corpsculos de
Heinz (discutidos posteriormente). A suscetibilidade hemlise dos portadores da
deficincia pode ser aumentada pela exposio a drogas com propriedades oxidantes, em
situaes de agresses virais ou bacterianas e na presena de distrbios metablicos.
A apresentao clnica mais grave a hemlise intravascular aguda, com hemoglobinria
e ictercia aps quadros infecciosos ou exposio a drogas com efeitos oxidantes
(sulfonamidas, sulfonas, analgsicos, antipirticos, antimalricos etc.). As manifestaes
clnicas podem aparecer ao nascimento ou os pacientes podem permanecer
assintomticos por vrios anos, conhecendo a enfermidade aps infeces ou exposio
aos medicamentos supracitados. Quando o aparecimento dos sintomas precoce,
ictercia neonatal comum e se desenvolve em 1 a 4 dias aps o nascimento. Pode se
apresentar de forma grave, evoluindo para acometimento renal, seqelas cerebrais ou

mesmo bito. O rastreamento neonatal pertinente por se considerar alta freqncia do
gene defectivo na populao e pela possibilidade de profilaxia de crises hemolticas
causadas por drogas e pela opo de medidas teraputicas cabveis, levando a um bom
prognstico.
* Malria: O
agente causador da malria
(Plasmodium vivax e
Palsmodium falciparum)
utiliza-se de eritrcitos
durante algum estgio do
seu desenvolvimento, o que
resulta em anemia
hemoltica, uma vez que o
organismo reconhece como
estranho esse eritrcito
parasitado. H policromasia
e aumento da Bilirrubina
Indireta.
Eritrcitos parasitados por Plasmodium sp.
Fonte: New York State Departmento Of Health
http://www.wadsworth.org/

* Imunolgicas: A causa pode ser pela presena de Crioaglutininas,
anticorpos da classe IgM que agem na faixa de 5 a 25 C. Estes anticorpos aglutinam as
hemcias resultando em destruio das mesmas pelo sistema imunolgico. Outra causa
a doena auto-imune causada pela presena de anticorpos da classe IgG dirigidos contra
a superfcie das hemcias, fazendo com que as mesmas sejam capturadas pelo SRE. H
aumento de Bilirrubina Indireta e o teste de Coombs positivo.

7.3 HEMATCRITO:

O Hematcrito (Ht) a proporo de elementos figurados em relao ao
plasma, sendo uma representao geral acumulada das alteraes de eritrcitos e
113

114
hemoglobina. A tcnica manual (microhematcrito) retm o plasma (cerca de 1 a 4%)
gerando alteraes nos ndices. Nos equipamentos o hematcrito calculado com base
no nmero de eritrcitos e no VCM sendo que o hematcrito automatizado cerca de 1 a
2% menor que o obtido por tcnica manual. O excesso de EDTA desidrata os eritrcitos, o
que resulta em resultados menores que os reais.
As dosagens de Hemoglobina e Hematcrito da amostra revelam a massa
eritrocitria e a hemoglobina total, havendo uma relao entre a massa eritrocitria da
amostra e a total. O aumento do volume plasmtico (pseudoanemia) reduz o hematcrito
e pode ser encontrado na gravidez, insuficincia renal, esplenomegalia e uso excessivo
de lquidos endovenosos (soro). A diminuio do volume plasmtico (pseudoeritrocitose)
aumenta o valor do hematcrito podendo ser observado com o uso de diurticos, na
obesidade, no estresse e em queimaduras. O valor de hematcrito normal pode ser
encontrado na diminuio harmnica da volemia, como ocorre nas hemorragias e na
elevao harmnica da volemia, como ocorre nas transfuses de sangue total.

7.4 NDICES HEMATIMTRICOS:

Os ndices Hematimtricos so o VCM, o HCM e o CHCM. Anteriormente
todos eram calculados e com o advento dos contadores eletrnicos o VCM passou a ser
medido e o hematcrito passou a ser calculado, permanecendo o HCM e o CHCM
calculados. So itens secundrios uma vez que, pelo fato de serem calculados, podem
estar normais em situaes graves, onde h reduo concomitante e proporcional de
eritrcitos e hemoglobina, por exemplo. Por outro lado so importantes na deteco de
desequilbrio, por exemplo: um aumento no nmero de eritrcitos dentro da normalidade e
uma reduo tambm dentro da normalidade da hemoglobina, o que resultaria em ndices
de eritrcitos e hemoglobina normais, porm o HCM estaria reduzido.

7.4.1 VOLUME CORPUSCULAR MDIO (VCM):

Avalia a mdia do tamanho (volume) das hemcias, que podem estar em
seu tamanho normal (normocticas VCM entre 82 e 92 fL), diminudas (microcticas

115
VCM menor que 82 fL) ou aumentadas (macrocticas VCM maior que 92 fL). um
ndice valioso quando determinado em contadores eletrnicos, uma vez que a
determinao calculada utiliza os resultados do microhematcrito e a contagem de
eritrcitos, ambos com alta porcentagem de erro e desvio padro. O VCM muito til na
determinao do tipo de anemia, uma vez que direciona o clnico para a pesquisa da
causa da anemia. O achado de microcitose comum em anemias por deficincia de
ferro, nas doenas crnicas, nas talassemias, etc. O aparecimento de macrocitose pode
estar associado presena de um grande nmero de reticulcitos, ao tabagismo, a
deficincia de vitamina B12 e de cido flico, etc.

7.4.2 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MDIA (HCM):

O HCM o ndice Hematimtrico que corresponde mdia de hemoglobina
por eritrcito. Pode estar elevado na presena de macrocitose e diminudo na presena
de hemcias microcticas. Se obtido por contadores eletrnicos uma excelente
ferramenta para detectar desequilbrios, porm, se obtidos pelo mtodo manual tem-se as
mesmas observaes para o VCM.

7.4.3 CONCENTRAO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MDIA
(CHCM):

a avaliao da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemcias, uma
determinao em peso/volume, sendo o valor normal de 32,9 36 g/dL. Valores acima de
36 no so possveis, salvo em casos de esferocitose devido perda de pores de
membrana e desidratao do eritrcito. Pelas tcnicas manuais devem-se rejeitar valores
altos do CHCM devido a possveis erros para mais na hemoglobina e para menos no
hematcrito. Esse ndice permite a avaliao do grau de saturao de hemoglobina no
eritrcito. A saturao da hemoglobina normal indica a presena de hemcias ditas
normocrmicas. Quando diminuda, teremos hemcias denominadas hipocrmicas e,

116
quando aumentadas, hemcias hipercrmicas. Atualmente, com o advento dos
contadores eletrnicos, o CHCM passou a ser o melhor ndice para determinar
hipocromia, uma vez que independe da contagem de eritrcitos.

7.4.4 RED CELL DISTRIBUTIONS WIDTH (RDW):

A variao do tamanho das hemcias analisada eletronicamente pela
variao de pulsos obtidos durante a leitura. A anlise dessa variao permite a obteno
desse novo ndice, que representa a amplitude de distribuio dos glbulos vermelhos,
servindo como um ndice de anisocitose, que se altera precocemente na deficincia de
ferro, mesmo antes da alterao de outros parmetros, como a alterao do VCM e a
diminuio da hemoglobina.

7.5 ALTERAES MORFOLGICAS DOS ERITRCITOS:

Ao se analisar a morfologia eritrocitria deve-se levar em conta os valores
obtidos pelos contadores eletrnicos e alguns aspectos do paciente como idade, sexo e
dados clnicos. As alteraes podem ser:

7.5.1 ALTERAES COM RELAO AO TAMANHO:

* Macrocitose: Facilmente detectada se VCM for maior que 110 fL. causada
pela hiper-regenerao da medula ou sntese irregular de DNA, sendo muito comum no
alcoolismo. Deve-se dar ateno especial a gestantes e idosos, presena concomitante
de hipersegmentao de neutrfilos forte indicativo de deficincia de cido Flico e
Vitamina B12.
* Microcitose: Est diretamente relacionada com hipocromia, uma vez que
refletem a reduo na sntese de hemoglobina como deficincia de ferro, talassemia,
hemoglobinopatias, etc.

* Anisocitose: Diretamente relacionado com o RDW, sendo a representao
morfolgica deste. Embora seu significado ainda no seja bem definido, observa-se a
presena precocemente na deficincia de ferro, mesmo antes da alterao de outros
parmetros, como a alterao do VCM e a diminuio da hemoglobina.

Microcitose

Macrocitose

Anisocitose

7.5.2 ALTERAES COM RELAO COLORAO:

A colorao das hemcias reflete a concentrao da hemoglobina e pode ser
ocasionada pela diminuio da concentrao de hemoglobina e conseqente reduo da
cor que leva chamada hipocromia; pela presena de clulas com diferentes
concentraes de hemoglobina chamada de anisocromia ou pela presena de um grande
117

nmero de reticulcitos que caracteristicamente tm uma cor azulada, que, junto com a
cor normal, produz a chamada policromasia.

7.5.3 ALTERAES COM RELAO FORMA/COLORAO:

Poiquilocitose: Variao geral
das formas das hemcias que normalmente
se apresentam em uma forma circular e
com um halo central claro.

Policromasia: Presena
simultnea de eritrcitos azulados
(eritrcitos jovens) com eritrcitos normais.
Presente em tratamento com ferro,
sangramento, hemlise, hipxia acentuada.

Eliptcitos: Hemcias elpticas e
ovaladas, que ocorrem na ovolacitose
hereditria. Podem tambm ser
encontradas em anemias carenciais e mais
raramente nas talassemias e outras
anemias.

Fonte: www.forobioquimico.com.ar

Esfercitos: Hemcia pequena
de forma esfrica e hipercorada que
aparece a esfericitose hereditrias e nas
anemias hemolticas auto-imunes.

118

Dacricitos: Hemcias em forma
de lgrima. Ocorrem provavelmente por
retardo da sada da medula ssea. Presente
na metaplasia mielide, na anemia
megaloblstica, nas tatassemias e na
esplenomegalia.

Codcitos: Clulas em forma de
alvo. Ocorre um excesso de membrana,
fazendo com que a hemoglobina se
distribua em um anel perifrico, com uma
zona densa central. Encontradas nas
talassemias, na hemoglobina C, ictercia
obstrutiva e na doena heptica severa.

Esquizcitos: Fragmentos de
hemcias de tamanhos diferentes e com
formas bizarras. Observados em muitos
casos de prteses valvulares e vasculares,
microangiopatias, sndrome hemoltica-
urmica, nos casos de queimaduras graves
e na coagulao intravascular.

Estomatcitos: Eritrcitos em
forma de estmago, presentes na
Estomatocitose hereditria, alcoolismo,
cirrose heptica, alteraes na bomba de
Na e K.
119

Drepancitos: Hemcias em
forma de foice, caracterstica da anemia
falciforme.

Acantcitos: Hemcias
pequenas com projees irregulares.
Presente na betalipoproteinemia hereditria
e outras dislipidemias, na cirrose heptica,
na hepatite do recm-nascido, na anemia
hemoltica, aps esplenectomia e aps
administrao de heparina.

7.5.4 INCLUSES E OUTRAS VARIAES DAS HEMCIAS:
As incluses que podem ser observadas nas hemcias esto relacionadas a
diferentes patologias e conseqncia do aumento ou de defeitos da eritropoiese.
Dependem, tambm, da capacidade do bao de retirar da circulao as hemcias
malformadas. Outras alteraes tambm podem ser observadas, como a presena de
eritroblastos e a formao de rouleaux.

Anel de Cabot: Figura em forma de
anl observada nas anemias megaloblsticas,

Corpsculos de Howel Jolly: Corpsculo
de incluso pequeno, basfilo, restos
120

podendo, em alguns casos, torcer-se,
assumindo um aspecto de oito (8). Pode
tambm se observada em outras situaes de
eritropoiese anormal. um filamento fino, de
cor vermelho-violeta, concntrico em relao
membrana celular, que resulta de restos
mitticos de mitoses anmalas.
nucleares de mitoses anmalas. So
observados em pacientes esplenectomizados,
nas anemias hemolticas e megaloblsticas.

Pontilhado Basfilo: Granulaes
variveis em nmero e tamanho, de cor
azulada, agregados de ribossomas
remanescentes. Podem ser encontradas na
intoxicao por metais especialmente o
chumbo, nas talassemias, e em outras
alteraes da hemoglobina, nas
mielodisplasias e em outras formas de anemia
severa.

Corpos de Heinz: Precipitados de
hemoglobina desnaturada que podem ser
encontrados aderidos membrana das
hemcias, em pacientes com anemia
hemolticas por algumas drogas, na deficincia
da glicose-6-fosfato hidrogenase e nas
sndromes das hemoglobinas instveis. Para
sua visualizao, necessria colorao
especial como azul de cresil brilhante, que no
o caso da imagem acima.

121

Rouleaux: Aglutinao das
hemcias que formam verdadeiras pilhas,
podendo ser observadas em lmina corada,
decorrente da concentrao elevada de
fibrinognio ou de globulinas, especialmente
nas gamopatias monoclonais. Levam ao
aumento da velocidade da
hemossedimentao.

Eritroblastos: So hemcias
nucleadas que podem aparecer no sangue
perifrico em decorrncia de grandes
regeneraes eritrocitrias, ou como
conseqncias de infiltrao medular.
Aparecem anemia hemoltica e nas reaes
leucoeritriblsticas (fibrose e metstase
medular).

Corpsculo de Pappenheimer:
Associados ribossomas remanescentes,
apresentam-se como pontos enegrecidos,
agrupado ou localizados em anemias
hemolticas e sideroblsticas.

122

7.6 LEUCCITOS:

A contagem global e diferencial de leuccitos e suas alteraes quantitativas e
qualitativas so as principais informaes fornecidas na anlise da srie branca. Os
leuccitos totais so expressos em mil/mm
3
. A contagem diferencial de grande
importncia, podendo definir perfis patolgicos, e fornecida pela anlise conjunta dos
equipamentos automatizados e pela leitura do esfregao corado, que avalia as diferentes
formas leucocitrias e as expressa de forma percentualmente (relativa) e em mm
3

(absoluta). A anlise das alteraes morfolgicas dos leuccitos tambm realizada por
observao microscpica do esfregao corado. Os leuccitos podem ser divididos em
granulcitos (Promielcito, Mielcito, Metamielcito, Basto, Neutrfilo, Eosinfilo e
Basfilo), Moncitos e Linfcitos. Clulas mais jovens como Blastos (Mieloblasto,
Linfoblasto, Monoblasto, Eritroblasto e Megacarioblasto) so raramente encontrados no
sangue perifrico e quando esto presentes significativo mau prognstico.
Dentre as causas mais comuns de erro na contagem global de leuccitos
esto: Falta de homogeneizao do sangue diludo, presena de cogulos; mistura
insuficiente com anticoagulante; problemas de bolhas da diluio e, para contagens
manuais, inclinao da cmara de neubauer ou presena de bolhas nos retculos.
Para uma anlise
morfolgica, o esfregao sanguneo
deve ser realizado observando
algumas recomendaes:
* Deve-se utilizar sangue
sem contato com anticoagulantes
podendo ser obtido por puno digital
(ponta do dedo) ou da ponta da agulha.

Fonte: www.ufrgs.br
* O pH da gua fundamental para obteno de boas coloraes e para tal
pode-se lanar mo do fosfato monobsico (KH
2
PO
4
) e dibsico (Na
2
HPO
4
) sendo o
primeiro para acidez e o segundo para alcalinidade.
123

Dentre as causas mais comuns de erros na contagem diferencial /
morfologias, esto: Esfregao espesso (falsa linfocitose, monocitopenia), microcogulos
(linfocitose, neutropenia), esfregao muito fino (leuccitos prejudicados, alterao
morfolgica das hemcias), lminas engorduradas (m distribuio dos leuccitos)

Locais de leitura do esfregao sanguneo
Fonte: www.ufrgs.br

7.6.1 MORFOLOGIA DOS LEUCCITOS:

Mieloblasto: Ncleo grande
contendo cromatina fina e pontilhada, 2
ou mais nuclolos delineados pela

Promielcito: Ncleo grande,
quase sempre se posiciona na periferia da
clula e apresenta cromatina frouxa, pode ou
124

cromatina circundante. Citoplasma
intensamente basfilo e no tem borda
clara ao redor do nuclolo.
no apresentar nuclolo. Citoplasma basfilo
e apresenta granulaes primrias.

Fonte: www.med.univ-angers.fr

Mielcito: Ncleo freqentemente
excntrico, a cromatina se evidencia,
havendo aglomerao e os nuclolos
ficam menos distintos. Citoplasma com
fraca basofilia e leve acidofilia.

Fonte: New York State Department Of
Health.
Metamielcito: Ncleo com
cromatina disposta em grossos aglomerados
e esta condensada perifericamente.
Citoplasma, nesta fase, com as
caractersticas dos granulcitos maduros
apresentando acidofilia e as granulaes
especficas.

Fonte: New York State
Department Of Health

Fonte: New York State Department
Of Health

125

Bastonete: Ncleo alongado
como salsicha ou recurvado, cromatina
intensamente aglomerada. Citoplasma
roxo com granulaes finas de cor
acidfilas.

Segmentado: Ncleo com
aglomeraes grossas e este segmentado
em dois ou mais lobos. Citoplasma acidfilo e
granulaes especficas.


Eosinfilo: Ncleo: maduro,
possui normalmente dois lobos.
Citoplasma: possui granulaes
especficas menos numerosas e bem
maiores que os neutrfilos.

Of Health

Basfilo: Ncleo normalmente sem
lbulos ou com dois, raramente acima de
trs. Citoplasma possui relao 1:1 com
ncleo e colorao azul clara, ocultada pelas
granulaes escuras e grosseiras.


Linfcito: Ncleo com cromatina
126

Linfoblasto: Ncleo normalmente com a
cromatina frouxa e com os nuclolos
visveis, possui uma zona clara em torno
de ncleo. Citoplasma basfilo.

condensada, redondo, relativamente grande
com relao ao citoplasma. Citoplasma
basfilo.


Monoblasto: Ncleo possui
relao com citoplasma na proporo
4:1 com cromatina frouxa e dispersa,
nuclolos visveis de 1 a 4. Citoplasma
levemente basfilo,

Of Health

Moncito: Ncleo possui relao
com citoplasma na proporo 2:1 ou 1:1
cromatina levemente frouxa e sem nuclolos
visveis. Citoplasma grande e levemente
basfilo, podendo ser visveis pequenos
grnulos e vacolos.

7.6.2 ASPECTOS GERAIS DAS ALTERAES LEUCOCITRIAS:

De maneira geral, as caractersticas morfolgicas dos leuccitos jovens
so: cromatina frouxa e citoplasma basfilo e dos leuccitos maduros a cromatina
condensada e acidofilia no citoplasma. A contagem global de leuccitos o primeiro
indicativo de alterao leucocitria e, de forma geral, em processos infecciosos
inicialmente tem-se uma leucopenia uma vez que os leuccitos existentes no sangue
127

128
perifrico foram recrutados e destrudos durante o processo da infeco e, somente aps
algum tempo (24h) a medula ssea passa a liberar mais leuccitos para a circulao e
nesta fase pode haver alguma inverso na produo celular, aumentando de forma geral
a aleatria os leuccitos. Aps o reconhecimento do patgeno pelo sistema imunolgico
que a produo celular passa a ser direcionada contra o agente causador, ocorrendo
neutrofilia, eosinofilia, linfocitose, etc.
Os sinais hematolgicos de prognstico desfavorvel so:
* Aumento moderado do nmero total de leuccitos associados com desvio a
esquerda acentuado ( comum verificar clulas mais jovens);
* Desaparecimento de eosinfilos: reao de alarme (devido ao stress,
problemas fsicos e psicolgicos, ocorrem liberao de adrenalina, que excita a hipfise,
libera a ACTH e ocorre queda de eosinfilos e aumento de neutrfilo);
* Diminuio do nmero absoluto de linfcitos;
* Nmero excessivo de neutrfilos.

Os sinais hematolgicos de recuperao de doena infecciosa so:
* Queda do nmero total de leuccitos e do nmero de neutrfilos;
* Desaparecimento do desvio a esquerda;
* Aumento transitrio do nmero de moncitos;
* Aumento do nmero de eosinfilos;
* Aumento do nmero de linfcitos;
* Desaparecimento de granulaes txicas.

Ao se analisar as funes de cada leuccito, podemos definir em quais
situaes esto aumentados ou diminudos:

7.6.3 NEUTROFILOS:

Os neutrfilos possuem grnulos (lisossomos) contendo enzimas como a
mieloperoxidade responsvel pela destruio de agentes estranhos. A funo dos
neutrfilos fagocitose, quimiotaxia e morte bacteriana, logo, dentre as causas de

129
leucocitose com neutrofilia h: inflamaes, intoxicaes, septicemia, infeco grave,
destruio tecidual, predomnio de clulas jovens, intoxicao por veneno, alteraes
fisiolgicas como gravidez, frio, calor, stress, alteraes metablicas e qumicas. Em
casos de infeces graves pode haver o que chamamos de desvio esquerda que nada
mais que um deslocamento das clulas jovens mielides para a corrente sangunea
obedecendo a uma proporo. Como forma de combater a infeco a medula ssea
libera segmentados imaturos para o sangue perifrico.
Como causa de leucopenia com neutropenia temos: Estgios iniciais de
doenas infecciosas como febre tifide, viroses, malaria, septicemia; alteraes
imunolgicas como Lpus Eritematoso Sistmico (LES); alteraes hematolgicas como
agranulocitose, aplasia txica medular; e causas medicamentosas como quimioterapia,
antibiticos (cloranfenicol), analgsicos.

7.6.4 EOSINOFILOS:

Os eosinfilos possuem grnulos maiores e menos numerosos que os
neutrfilos. Participam do processo de distribuio de algumas parasitoses, de reaes
de defesa humoral do tipo imunolgica contra corpos estranhos e principalmente contra
protenas induzidas no organismo. Causas de Leucocitose Eosinoflicas: Parasitose
intestinal ou de pele, alergias, radiao, infeco, doena dermatolgica como pnfigo,
eczema, psoriase.

7.6.5 BASFILOS:

Os basfilos possuem grnulos grandes, pouco numerosos e ricos em
mucopolissacardeos cidos. Pelo fato de possurem receptores para IgE, esto
envolvidas com fenmenos de Hipersensibilidade Sistmica. So causas de Leucocitose
Basoflica: Reaes alrgicas, radiao, doenas mieloproliferativas.

7.6.6 LINFCITOS:

130
Os linfcitos esto diretamente relacionados s respostas imunes, so
basicamente divididos em dois grupos: Linfcitos T (LT) e Linfcitos B (LB) alm das
Clulas Naturais Killer (NK). O LT tem origem e maturao no timo e est envolvido na
imunidade celular e na regulao da sntese de Anticorpos. O LB tem origem medular e
participa apenas dos processos de imunidade humoral. Quando o LB estimulado,
realiza a mitose gerando duas clulas: O LB de memria e Plasmcito, responsvel pela
sntese de anticorpos. A Clula NK possui a propriedade de destruir outras clulas como
na resposta humoral. Dentre as causas de Linfocitose temos as Viroses Agudas:
Infecciosa, mononucleares (sarampo, caxumba e rubola) e hepatite; Infeces Crnicas
ocorridas aps fase aguda (tuberculose); Infeces Bacterianas Agudas como
coqueluche, febre tifide.

7.6.7 MONCITOS E MACRFAGOS:

Os moncitos so os macrfagos do sangue, a nomenclatura macrfago
dada quando aqueles atravessam a parede vascular (diapedese) e se infiltram no tecido.
No tecido os moncitos recebem o nome de macrfago. A principal funo desta clula
a fagocitose. Fagocita e digere todos os agentes infecciosos (bactria, vrus e fungos).
Esto levemente aumentados (dentro do limite de normalidade) nas Infeces
Bacterianas: tuberculose, alguns casos de septicemias, brucelose, sfilis, aps a fase
aguda de infeces bacterianas; nas Infeces Parasitrias: protozorios: malaria,
calazar, tripanossomase, toxoplasmasmose; nas Infeces Virais: mononucleose
infecciosa; nas Neoplasias: leucemia monocitica, linfomas, doenas mieloproliferativa;
nas Doenas do Colgeno: LES, artrite reumatide.

7.6.8 ALTERAES DOS LEUCCITOS:

Entre as alteraes adquiridas, que so provocadas por estmulos e
desaparecem com a retirada do agente, pode ser destacada a presena de corpsculos
de Dhle, incluses ovais azuladas encontradas na periferia do citoplasma. Geralmente,
acham-se isolados e so conseqncia de ribossomas que persistiram e costumam ser

encontrados em infeces e grandes traumas. O achado de granulaes grosseiras
(txicas) no citoplasma dos neutrfilos pode acontecer em longos processos infecciosos.
As vacuolizaes citoplasmticas acontecem como resultado da depreo dos grnulos
azurfilos no processo de fagocitose. A seguir sero descritas as alteraes encontradas
nos leuccitos sejam elas adquiridas ou hereditrias:

Granulaes txicas: So
alteraes adquiridas por estmulos externos.
Trata-se de granulaes mais grosseiras que
os normais e se apresentam no citoplasma de
neutrfilos. So granulaes azurfilas
estimuladas por infeco, inflamao,
queimaduras, por alteraes no prprio
granulide lisossoma. Pode ser: grosseira,
moderada, fina, e os resultados podem ser
expressos em cruzes (+,++ ou +++).

Degeneraes vacuolares: So
espaos circulares brancos de tamanho
variado, onde h vacolo sinal degenerativo
de leuccitos. Encontrado em processo
supurativo, septicemia, febre tifide, meningite.

Anemia leucocitria Chediak
Higashi: uma rara enfermidade gentica
autossmica recessiva que causa disfuno de
melancitos. (hiposegmentao), plaquetas e

131

dos neutrfilos. Com o processo da
enfermidade surgem anemias,
trombocitopenias e neutropenias. Aspectos
clnicos: mais suscetibilidade a infeces
bacterianas, albino parcial, reduo de

Pigmentao, fundos de olho plido. Caractersticas morfolgicas: grnulos primrios
enormes, grosseiros e refringentes em todos os leuccitos. Diagnstico laboratorial: os
leuccitos contm grandes corpos de incluso de cor escura e granulaes no
citoplasma. Prognstico: as crianas em geral morrem ainda muito cedo, devido s
infeces (sobrevivncia de 5 a 10 anos).
Linfcitos Atpicos: Presentes nas
infeces virais so redondos ou alongados
com abundante citoplasma. Morfologia:
Basofilia marcante no citoplasma, sendo este
frgil. Causa: viroses, mononucleose, sarampo,
pneumonia, caxumba, varola, rubola,
toxoplasmose, vacinas.

Hipersegmentao de neutrfilo:
So neutrfilos com muitos segmentos
nucleolares. Pode ser adquirido ou hereditrio:
Adquirido resultado de clulas velhas,
reumatismo crnico, colicistites, colites
crnicas, tuberculose; na Hereditria herdado
de forma autossmica dominante, sem
anomalias clinicas.

Corpsculos de Dhle: So
incluses no citoplasma dos polimorfonucleares
de cor azul plido, geralmente localizado na

132

periferia do citoplasma, e muitas vezes fazendo
salincia no contorno da clula normal. So
encontrados em infeces graves,
queimaduras, aps uso de citotxico, anemia
aplstica, trauma, gravidez, cncer e
normalmente acompanhado de granulaes
txicas.

Pelger-Het: uma alterao
hereditria autossmica dominante rara, que se
caracteriza pelo achado de neutrfilos
hipossegmentados, sem que, no entanto ocorra
alterao da funo da clula. Ocorre em
infeces graves, leucemias, cncer sseo,
pacientes tratados com sulfonamidas.

Os neutrfilos aparecem na periferia com discreta segmentao (bilobulados)
ou mesmo sem segmentao (como bastes). Como no leva a alterao funcional, no
apresenta repercusses clnicas. Seu diagnstico assume importncia para evitar sua
interpretao como um desvio esquerda. Pode tambm ser encontrada nos eosinfilos.
Existe, ainda, um quadro chamado de pseudo-Pelger-Het, no qual essa alterao pode
ser adquirida, sendo causada por reaes a drogas e em alguns casos de
mielodisplasias e leucemias.

May-Hegglin: Alterao hereditria autossmica dominante rara, na qual os
neutrfilos apresentam incluso citoplasmtica azulada de RNA, semelhante aos corpos
de Dhle, associada trombocitopenia leve e presena de plaquetas gigantes.

Alder-Reilly: uma alterao hereditria autossmica recessiva, que se
caracteriza por grnulos grosseiros de cor prpura, os quais podem ser encontrados em
granulcitos, moncitos e linfcitos. Caractersticas morfolgicas: granulaes
abundantes e finas, semelhante s granulaes txicas (granulcitos contendo
133

134
mucopolissacardeos acumulados por falha enzimtica); Caractersticas clnicas: stio
articular, cardacos. Manifestaes neurolgicas mais severas; Retardamento mental
progressivo; alterao do esqueleto, pele, crnea, SNC, pulmo e sistema
cardiovascular.

8. PLAQUETAS:

A avaliao das plaquetas pode ser feita de forma quantitativa, expressa em
mm
3
, e de modo qualitativo, pela avaliao das caractersticas analisadas no esfregao
corado, o que permite a identificao de alteraes morfolgicas das plaquetas.
A utilizao de equipamentos automatizados, alm de fornecer contagens mais
precisas, permite que se obtenham informaes em relao presena de anisocitose e
grumos plaquetrios, e tambm de ndices plaquetrios, que em sua maioria ainda no
esto liberados para uso clnico. Entre eles, os que comeam a ser utilizados so o MPV
(Mean Platelet Volume), considerado um ndice de anisocitose plaquetria, e o PDW
(Platelet Distribution Width). Entretanto, ainda faltam maiores dados de correlao
clnica.
As alteraes quantitativas podem ser tanto o aumento da quantidade de
plaquetas, chamada hiperplaquetemia, quanto a diminuio, denominada plaquetopenia.
Com a automao deve-se estar atento possvel formao de agregados
plaquetrios, comuns em coletas difceis, sendo causa de falsa-plaquetopenia. Outro
dado relevante o volume plaquetrio aumentado, observado em casos de
plaquetopenia, uma vez que o megacaricito fragmenta-se de forma precipitada para
liberar plaquetas mais rapidamente para a corrente sangunea.
O aumento do nmero de plaquetas no sangue perifrico est associado a
algumas alteraes principalmente na fase inicial de algumas infeces graves e a
posterior reduo um pssimo prognstico uma vez que indica possvel Coagulao
Intravascular Disseminada (CID). A reduo das plaquetas um forte indicativo de
falncia heptica, sendo observada em algumas infeces virais como hepatites e
dengue.

Plaquetas normais em sangue
perifrico

Plaqueta gigante (VPM alto)

Agregao plaquetria

Megacaricito

9. VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAO (VHS):

A velocidade de hemossedimentao (VHS) reflete o resultado entre as foras
envolvidas no movimento de sedimentao das hemcias e os mecanismos oponentes
exercidos por substncias plasmticas, principalmente o fibrinognio e as protenas de
fase aguda.
A capacidade de agregao das hemcias depende de fatores ligados s
mesmas, como a fora de coeso entre as hemcias e sua carga eltrica, que tem uma
fora repulsiva que mantm as hemcias afastadas em condies normais, e fatores
plasmticos que tm como funo atenuar o efeito das foras repulsivas.
135

A presena de processos inflamatrios leva a uma agregao maior das
hemcias, formando agregados conhecidos como rouleaux. Esse fenmeno favorece o
aumento da velocidade de sedimentao das hemcias.
O aumento da concentrao
plasmtica de imunoglobulinas e
fibrinognio leva a uma diminuio da fora
repulsiva entre as hemcias, facilitando a
agregao e aumentando, portanto a VHS.
A presena de protenas anmalas, como
no mieloma, de hemcias alteradas em
nmero, forma ou tamanho e o uso de
medicamentos podem levar a uma
alterao da VHS, mesmo na ausncia de
resposta de fase aguda. As principais
alteraes que podem levar a um aumento
significativo da VHS (=100 mm na 1a hora)
so processos infecciosos, doenas do
tecido conjuntivo, neoplasias e doenas
renais.

O teste de VHS
A velocidade de hemossedimentao (VHS) um indicador no-especfico
de infeco e leso tecidual. til para monitorar inflamao crnica, inclusive a
atividade da doena como na artrite reumatide. A VHS mais til do que a protena C
reativa para o diagnstico e a monitorizao da polimialgia reumtica e a artrite de
clulas gigantes, em que se encontra freqentemente elevada durante a recada.
Homens entre 45-64 anos com VHS no limite superior tm duas vezes mais risco de
morte de doena coronria do que os homens com VHS na faixa inferior, depois de
ajustar outros fatores de risco.
O mtodo tem alta sensibilidade com baixa especificidade, o que leva as
alteraes em inmeras situaes patolgicas e em algumas situaes fisiolgicas como
perodo menstrual, gravidez, temperatura, sexo e idade.

136

VHS ELEVADA VHS DIMINUDA
Infeces bacterianas Policitemia
Hepatite aguda, hepatopatia
crnica.
Hemoglobinopatia
Pancreatites, colites, ilites e
peritonite.
Esferocitose
Processos inflamatrios
agudos e crnicos
Alteraes da forma das
hemcias
Febre reumtica Microcitose
Lpus eritematoso sistmico Hipofibrinogenemia
Artrite reumatide Insuficincia cardaca
Vasculites e dermatomiosites Cardiopatia congnita
Anemias graves Desnutrio grave
Leucemias e linfomas Leses hepticas graves
Metstases Uso de antiinflamatrios.
Sndrome nefrtica,
glomerulonefrite aguda e pielonefrite

Tireoidites
Mieloma, crioglobulinemia e
macroglobulinemia

Necrose tecidual (cirurgias,
queimaduras, quimioterapia e
radioterapia).

Uso de heparina
10. RETICULCITOS:

Os eritrcitos so formados a partir de uma clula tronco na medula ssea.
Estimuladas pela eritropoetina, essas clulas diferenciam-se, dando origem a uma
137

sucesso de divises mitticas com um contnuo processo de diferenciao, at a
expulso do ncleo do eritroblasto, dando agora origem ao reticulcito. Esse processo
ocorre em um perodo de 72 horas. Nas 48 horas seguintes, o reticulcito em maturao
transforma-se em um eritrcito.
Portanto, o reticulcito
uma clula jovem que representa
uma fase intermediria entre os
eritroblastos da medula ssea e os
eritrcitos maduros, anucleados e j
totalmente hemoglobinizados. Por
ainda no estarem totalmente
maduros, os reticulcitos
apresentam-se na periferia como
clulas um pouco maiores que os
eritrcitos e com uma colorao
azul-acinzentada que se deve
existncia de material nuclear
residual de cor azulada associada
cor avermelhada da hemoglobina.

Reticulticos presentes em sangue
perifrico
Sua avaliao importante, pois serve como indicador da produo de
eritrcitos pela medula ssea. As causas mais comuns de reticulocitose so as
hemorragias agudas, as anemias hemolticas agudas e crnicas e a resposta ao
tratamento de reposio de ferro, fosfato e vitamina B12. Uma contagem diminuda de
reticulcitos pode ocorrer nas anemias aplsticas, na invaso medular e nas anemias
carenciais antes do tratamento.

11. FRAGILIDADE OSMTICA DAS HEMCIAS:

Quando em meio hipotnico, as hemcias normais so capazes de resistir
hemlise, aumentando seu volume. A variao da forma leva a variao da espessura
138

139
das membranas das hemcias, alterando a sua capacidade de resistir lise celular por
variaes da presso osmtica do meio onde se encontram.
Os esfercitos tm fragilidade osmtica aumentada, pois apresentam uma
membrana mais escassa do que a membrana de uma hemcia normal, o que os impede
de acumular gua em seu interior. J os reticulcitos e os codcitos tm mais membrana,
o que os torna capazes de resistir melhor hemlise, mostrando assim menor grau de
fragilidade osmtica.
Na curva de fragilidade osmtica, as hemcias so submetidas a
concentraes crescentes de cloreto de sdio. O percentual de hemlise avaliado pela
quantidade de hemoglobina livre na soluo.

12. TESTE DE FALCIZAO DAS HEMCIAS:

O teste de afoiamento reproduz in vitro as condies de baixa tenso de
oxignio que levam as hemcias que contm hemoglobina S a sofrerem falcizao. Para
isso, so utilizadas substncias redutoras, como o metabissulfito de sdio.
importante lembrar que o teste positivo para anemia falciforme, na
presena de trao falcmico e tambm para algumas outras variantes anormais da
hemoglobina, como a Hb Bart e a HbC Harlem. O teste pode ser falsamente negativo em
baixas concentraes de HbS e em altas concentraes de Hb fetal.

13. TESTE DE COOMBS DIRETO:

O teste de Coombs direto um mtodo que permite a identificao da
presena de anticorpos fixados sobre as hemcias. Tecnicamente, baseia-se no fato de
que os anticorpos que recobrem as hemcias podem ser identificados pela adio de
anticorpos antigamaglobulina humana. Quando positivo, ou seja, indicando a presena
de anticorpos aderidos s hemcias, formam-se pontes entre elas, levando ao fenmeno
visvel de aglutinao.
O teste de Coombs contribui diretamente para o diagnstico da anemia auto-
imune, pois sua positividade confirma que o anticorpo foi fixado in vivo hemcia do

140
paciente, auxiliando dessa forma o diagnstico diferencial com outras anemias
hemolticas, como as causadas por alteraes da hemoglobina ou da estrutura da
hemcia. importante tambm no diagnstico das anemias hemolticas do recm-nato e
das anemias induzidas por drogas.
Embora o teste de Coombs seja extremamente sensvel, um resultado
negativo no exclui a presena de anticorpos ligados s hemcias.

14. TESTE DE COOMBS INDIRETO:

O teste de Coombs indireto permite a identificao de anticorpos
antieritrocitrios no soro. importante para a avaliao de gestantes Rh (-) (avaliao de
sensibilizao), em pacientes com Rh (-) para avaliao da variante Du e nas fases pr-
transfusionais, especialmente em pacientes j transfundidos, em que pode ter ocorrido
sensibilizao para Rh e outros sistemas.
O teste indireto identifica in vitro diferentes anticorpos, de acordo com a fase
do teste que apresentou positividade. O teste realizado em quatro diferentes etapas,
conhecidas, como: fase fria (reativos temperatura ambiente) - geralmente anticorpos da
classe IgM; fase em meio protico - identifica os anticorpos IgM e tambm anticorpos
incompletos (da classe IgG); fase quente ( temperatura de 37C) - detecta anticorpos
que s reagem a essa temperatura (geralmente IgG); e a ltima etapa, que identifica
aglutininas da classe IgG e anticorpos fixadores de complemento.
A ocorrncia de aglutinao e/ou de hemlise durante quaisquer das etapas
indica a possibilidade da presena de anticorpos irregulares.

15. DETERMINAO DO GRUPO SANGUNEO:

A denominao grupos sangneos no se restringe apenas ao sistema de
antgenos encontrados nas hemcias, podendo tambm ser expressa por outros
constituintes sangneos como leuccitos, plaquetas e o prprio plasma. Esses
antgenos so definidos geneticamente, e, de acordo com as combinaes de suas
expresses na superfcie das clulas sangneas, formam os sistemas que identificam os

141
diferentes grupos sangneos. Os principais antgenos eritrocitrios e seus anticorpos
correspondentes mais utilizados nas avaliaes de imunohematologia de rotina so os
sistemas ABO e o Rhesus (Rh).
O sistema ABO tem uma caracterstica peculiar. A maioria dos indivduos
normais apresenta anticorpos (hemaglutininas potentes) contra os antgenos que no
possuem, e nessa singularidade que os mecanismos de identificao do grupo ABO se
baseiam. Portanto, para classificar os diferentes grupos, podemos realizar a chamada
prova direta, em que so utilizados soros padres que permitem identificar a presena de
um determinado antgeno na superfcie das hemcias. Uma outra forma chamada
prova reversa (confirmatria), na qual se utilizam clulas com antgenos conhecidos,
permitindo a pesquisa de anticorpos livres no plasma ou no soro. importante a
realizao das duas provas, para maior segurana da classificao do grupo sangneo.
Os grupos A e B apresentam subgrupos de pouca importncia clnica em relao s
transfuses.
Em algumas situaes, possvel encontrarmos discordncia entre as duas
tcnicas e/ou dificuldades na classificao. Esses casos podem ser encontrados em
subgrupos mais fracos, com fentipos raros. Entre as diferentes causas de discordncia
na classificao ABO podemos citar os idosos e recm-natos, por baixa atividade do
antgeno (aglutinina), presena de auto-anticorpos frios, imunossupresso, anticorpos
ABO adquiridos passivamente ou, ainda mais raramente, alteraes dos antgenos em
patologias graves como a depresso antignica observada em leucemias e em outras
patologias, especialmente neoplasias. Encontra-se tambm o antgeno B adquirido,
associado ao cncer de clon e gstrico.

Grupo ABO
Antgenos
presentes
Anticorpos
naturais
%
Populao
branca
%
Populao
negra
O H anti-A e anti-B 45 49
A A anti-B 40 27

142
B B anti-A 11 20
AB AB - 4 4

A explicao da expresso do fator Rh complexa e envolve a manifestao
dos diferentes antgenos em grupos de trs. O sistema Rh foi assim denominado por
Wiener logo no incio de sua descoberta de diferentes antgenos eritrocitrios D-c-e-C-E,
e baseado na sua teoria de herana dos antgenos Rh. Posteriormente, outros autores
propuseram a denominao sistema DCE, que terminou no sendo utilizada
rotineiramente.
Para simplificar o entendimento, consideremos que, do ponto de vista prtico,
apenas se utiliza o soro anti-D para classificao dos grupos Rh positivos, negativos e
fracamente positivos (variante Du). Portanto, didaticamente, so indivduos Rh (+) (85%
da populao) os que apresentam o antgeno D, e Rh (-) (15% da populao) os que no
apresentam o antgeno D. A variante Du avaliada em todos os casos negativos.
Quando positivo, o indivduo ser tratado como Rh (+).

16. PESQUISA DE CLULAS LE:

A pesquisa de clulas LE um teste citomorfolgico, uma forma indireta de
avaliar a presena de anticorpos antinucleares. Sua formao ocorre em duas fases
distintas. Inicialmente, acontece a interao do ncleo com o anticorpo antinuclear,
geralmente da classe IgG. O ncleo j sensibilizado fagocitado por leuccitos ntegros,
especialmente neutrfilos e moncitos, na presena da frao C1 do complemento,
dando origem clula LE.

A positividade do teste
se d pelo aparecimento de
leuccitos com incluses
homogneas, violceas,
amorfas, de rosetas (diversos
leuccitos envolvendo material
nuclear amorfo ou ainda de
corpos nucleares amorfos
livres).
um fenmeno
inespecfico, que ocorre em
cerca de 60 a 80% dos casos de
lpus eritematoso sistmico,
mas que pode ser encontrado
em outras colagenoses e em
reaes ao uso de diversos
medicamentos.

Clula LE

---------- FIM MDULO III ----------
143

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