CAPTULO II

2. CONSIDERAES ANATOMICAS E BIOMECANICAS DO OMBRO A estrutura correspondente ao ombro se organiza morfofuncionalmente em um complexo articular e permite a maior amplitude de movimentos que qualquer outra articulao do corpo humano. O ombro composto pelas articulaes esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorcica , por vrios ligamentos e msculos (DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003). O bom funcionamento dessas estruturas fundamental para a ao conjunta do brao e antebrao que permite mo realizar amplitude de movimento tridimensional. Alm dessa importante funo o ombro tambm participa dos mecanismos de equilbrio e propulso do corpo como um todo (LECH e SEVERO, 1998). A Figura 1 mostra algumas estruturas anatmicas do complexo do ombro.

Figura

1-

Partes

anatmicas

do

complexo

do

ombro.

Disponvel

em

(http://jimmysmithtraining.com/six-pack-diet/good-hurt-bad-hurt).

A articulao esternoclavicular conecta o complexo do ombro ao trax e est situada entre o esterno e a clavcula. Trata-se de uma articulao muito estvel permitindo a clavcula movimentar-se em elevao e depresso, protao e retrao e rotao (SOUZA, 2003). A articulao acromioclavicular localiza-se entre a extremidade lateral da clavcula e o acrmio da escpula. uma articulao sinovial onde ocorre a maioria dos movimentos da escpula com relao clavcula. Essa articulao tambm convive com grandes tenses de contato, como resultado de elevadas cargas axiais que so transmitidas atravs dela (HAMILL e KNUTZEN, 2012; DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003). A escpula faz interface com o trax atravs da articulao escapulotorcica. Essa no uma articulao verdadeira em termos anatmicos, ou seja, que conecta osso a osso. uma articulao fisiolgica, que permite um movimento harmonioso da escapula no trax (DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003; HAMILL e KNUTZEN, 2012). Embora o movimento nas articulaes acromioclavicular, esternoclavicular e escapulatorcica seja vital para a funo global do ombro, o componente central a articulao glenoumeral (DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003). A articulao glenoumeral uma articulao sinovial, esfrica, formada pela cavidade glenide da escpula e pela cabea do mero (fig. 2). A cabea do mero de forma esfrica repousa sobre o pequeno e raso plano inclinado da cavidade glenide (MARTINS, 2011). Essa cavidade tem apenas um quarto do tamanho da cabea do mero e em qualquer momento considerado apenas 25% a 30% da cabea do mero fica em contato com a cavidade glenide. Isso possibilita ao mero uma quantidade considervel de movimento, porm instvel (HAMILL e KNUTZEN, 2012).

Figura 2 Articulao glenoumeral formada pela cabea do mero e cavidade glenoidal da escpula.

A articulao glenoumeral a mais mvel do complexo do ombro e responde por 2/3 do movimento de elevao do brao (DE SOUZA, 2001). Ela possibilita ao brao se movimentar at 180 de flexo e aproximadamente 30 a 60 de extenso no plano sagital (figs. 3A e B). O brao tambm pode realizar abduo at 180 no plano frontal (coronal) e o movimento da aduo considerado como o retorno da abduo at o contato do brao com o tronco (figs. 3C e D) (KAPANDJI, 2000). Com relao rotao, o brao pode alcanar uma amplitude de 80 de rotao externa (KAPANDJI, 2000) e 90 de rotao interna no plano horizontal (figs. 3E e F) (SOUZA, 2003).

Figura 3 Movimentos funcionais da articulao glenoumeral. Fonte: (KAPANDJI, 2000). Como o contato entre a cavidade glenide e a cabea do mero mnimo, a articulao glenoumeral depende muito de estruturas ligamentares e musculares para sua estabilidade. A estabilidade proporcionada por componentes estticos e dinmicos, que propiciam conteno e orientao e mantm a cabea do mero na cavidade da glenide (HAMILL e KNUTZEN, 2012; FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996). Os estabilizadores estticos da articulao glenoumeral incluem a superfcie articular, o lbio glenoidal, a cpsula articular e os ligamentos glenoumeral e coracoumeral (DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003). A superfcie articular da cavidade glenide tem forma ligeiramente achatada e uma cartilagem articular mais espessa na periferia, criando uma superfcie para a interface com a cabea do mero. A articulao tambm est completamente vedada, o que proporciona suco e resistncia a foras de luxao em baixas cargas (HAMILL e KNUTZEN, 2012). O lbio glenoidal uma borda fibrocartilaginosa que aumenta a profundidade da cavidade da glenide e propicia um acrscimo na rea da superfcie de contato da cabea do mero (DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003). A cpsula articular formada por tecido conjuntivo frouxo. Ela tem aproximadamente o dobro do volume da cabea do mero, permitindo que o brao seja elevado ao longo de um considervel arco de movimento (HAMILL e KNUTZEN, 2012). Os ligamentos coracoumeral e glenoumeral limitam os movimentos de translao e rotao da articulao glenoumeral e participam da distribuio de carga (HAMILL e KNUTZEN, 2012). A Figura 4 mostra alguns componentes que participam da estabilizao esttica e dinmica da articulao glenoumeral.

Figura 4 Articulao glenoumeral aberta. Adapatado: (GREENE , 2006).

A estabilizao dinmica da articulao glenoumeral fornecida por um grande numero de msculos inseridos na regio. Sendo os msculos do manguito rotador e o deltoide considerados os principais estabilizadores dinmicos. Segundo Lech, a estabilidade dinmica do ombro devida, em grande parte, ao do manguito rotador. O conhecimento da biomecnica e aes musculares do manguito rotador so importantes para o entendimento e tratamento de leses nessa regio do ombro.

2.1. MANGUITO ROTADOR

O manguito rotador um conjunto de msculos formado pelo subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor (fig.5). Todos eles se originam na escpula e inserem-se nas tuberosidades da cabea do mero (HARRYMAN II e CLARK, JR., 1996; LECH e SEVERO, 1998; MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009). Superficialmente o manguito rotador encontra-se limitado pelas bursas subdeltidea e subacromial, que o separam do arco coracoacromial formado pelo acrmio, ligamento coracoacromial e processo coracide (SHIRAISHI, 2006). Os msculos do manguito rotador terminam em tendes largos e achatados que continuam com a cpsula articular para se fixarem na cabea do mero (LECH e SEVERO, 1998). A insero desses tendes forma uma cobertura sobre a cabea umeral possibilitando aos msculos do manguito promover uma variedade de movimentos rotacionais.

Figura 5 Msculos do manguito rotador. Fonte: adaptado de Netter (1998).

Colocar desenho do manguito rotador. O subescapular o maior dos quatro msculos do manguito rotador origina-se na face anterior da escpula e inserido por seu respectivo tendo na tuberosidade menor do mero. Esse musculo inervado pelo nervo subescapular (HARRYMAN II e CLARK, JR., 1996). O musculo supra-espinhal origina-se na fossa supra-espinhal da escpula, passando sob o acrmio e a articulao acromioclavicular, inserido por seu tendo na face anterior da tuberosidade maior do mero. O supra-espinhal inervado pelo nervo supraescapular (MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009). O infra-espinhal o segundo maior msculo do manguito rotador, origina-se na fossa infra-espinhal da escpula e inserido por seu respectivo tendo na face pstero-lateral da tuberosidade maior do mero. Esse msculo assim como o supraespinhal tambm inervado pelo nervo supraescapular (MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009; HARRYMAN II e CLARK, JR., 1996).

O redondo menor o menor dos msculos do manguito, origina-se da face ltero-inferior da escpula e inserido por seu tendo na face posterior da tuberosidade maior do mero. O redondo menor recebe um ramo do nervo axilar (HARRYMAN II e CLARK, JR., 1996; LECH e SEVERO, 1998; MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009).

2.1.1 Funes do manguito rotador

O manguito rotador atua como importante estabilizador dinamico da articulao glenoumeral atravs da compresso da cabea do mero contra a cavidade glenide. Alm disso, ele tambm rotaciona e abduz o mero em relao a escapula e fornece equilbrio muscular (MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009). O musculo supra-espinhal o mais ativo do manguito rotador (JOBE, PHIPATANAKUL e COEN, 2009). Ele atua em todos os padres de elevao do brao, sendo sua participao mais efetiva na abduo do ombro em graus menores (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996; DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003). Durante o movimento da abduo, o supra-espinhal garante a estabilidade da articulao glenoumeral comprimindo a cabea do mero na cavidade glenide. Souza (2003) citou tambm que o supra-espinhal auxilia no movimento de rotao externa do brao. O msculo infra-espinhal o segundo mais ativo do manguito rotador e estimulado para atuar durante a elevao do brao com algum grau de flexo do cotovelo. Ele contribui para a estabilidade da articulao glenoumeral, mas sua principal funo a rotao externa da cabea do mero na cavidade glenide (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996; JOBE, PHIPATANAKUL e COEN, 2009). O msculo subescapular o principal rotador interno do mero tendo como auxiliares os msculos peitoral maior, redondo maior e grande dorsal (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996). O redondo menor atua como rotador externo da cabea do mero na glenide agindo juntamente com o infra-espinhal (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996). Durante a elevao do brao, os msculos do manguito rotador trabalham em conjunto com o deltoide tanto para realizar o movimento quanto para fornecer estabilidade dinmica articulao glenoumeral. Estudos eletromiogrficos mostraram a importante relao da atividade integrada dos msculos supra-espinhal e deltoide na elevao do brao (fig. 6-54). (ITOI, MORREY e AN, 2009). Entretanto, (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996; DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003) ressaltam que o msculo supra-espinhal fornece uma maior contribuio para a inicio do movimento de abduo.

Thompson et al. (1996) apud (ITOI, MORREY e AN, 2009) realizaram testes para verificar a importncia do supra-espinhal nos primeiros estgios de elevao do brao. Eles demonstraram em ombros de cadveres que a paralisia do musculo supraespinhal exigiu um aumento de 101% na fora do deltoide para que a abduo fosse iniciada. Entretanto, a fora que o deltoide necessitou para completar o movimento de abduo foi apenas 12% do valor utilizado para iniciar a abduo. A partir dos resultados obtidos eles concluram que o supra-espinhal possui participao significativa no inicio da abduo do brao. A funo do infra-espinhal e redondo menor na elevao do brao tambm foi demonstrada em um estudo experimental realizado por Sharkey, Marder, Hanson (1994). Esses pesquisadores mostraram que a fora que o deltoide necessitou para elevar o brao diminuiu para 64 % quando combinada com a fora do infra-espinhal e redondo menor, e diminuiu para 41% quando todas as foras do manguito rotador estavam envolvidas. Sharkey, Marder, Hanson (1994) observaram tambm que as contribuies dos msculos do manguito rotador foram maiores para ngulos de abduo entre 30 e 60 e foram praticamente insignificantes em 120 de abduo.

Figura 6 Atividade eletromiogrfica simultnea dos msculos deltoide e supraespinhal durante a abduo do brao. Fonte: (ITOI, MORREY e AN, 2009).

Essa relao integrada do manguito rotador e deltoide durante a elevao do brao pode ser descrita em funo das aes e foras musculares envolvidas. No inicio da abduo, a linha de trao do deltide vertical o que dificulta a execuo do movimento. O msculo supra-espinhal ento entra em ao para iniciar

abduo enquanto, ao mesmo tempo, fornece estabilidade. Os msculos redondo menor, infra-espinhal e subescapular, tambm ajudam na estabilizao atravs da aplicao de uma fora que comprime a cabea do mero na cavidade glenide (HAMILL e KNUTZEN, 2012). medida que a abduo aumenta, o brao de momento do deltoide aumenta, resultando em uma fora maior em relao ao supra-espinhal (DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003). A Figura 7 mostra a interao entre o deltoide e o manguito rotador na elevao do brao. As foras dos msculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor diminuem quando a abduo do brao ocorre acima de 90, o que deixa a articulao do ombro mais vulnervel a leses. No entanto, o supra-espinhal ainda permanece dando sua contribuio ao movimento de elevao (HAMILL e KNUTZEN, 2012). O movimento de elevao do brao de 90 a 180 depende da rotao externa na articulao que produzida pelos msculos infra-espinhal e redondo menor. A atividade desses dois msculos aumenta com a rotao externa da articulao (HAMILL e KNUTZEN, 2012; DELLA VALLE, ROKITO, et al., 2003).

Figura 7 Interao entre o manguito rotador e o deltoide na elevao do brao. Fonte: (HAMILL e KNUTZEN, 2012).

2.2 Cintica do manguito rotador

A capacidade de um msculo mover uma articulao em parte determinada pelo torque que ele gera sobre a articulao (LIU, HUGHES, et al., 1997). O torque resultante da contrao de um musculo do manguito obtido pelo produto do brao de momento e a componente perpendicular (Fperpendicular ) da fora muscular como mostrado na Fig. 8 (MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009).

Figura 8 A magnitude do torque resultante de uma fora muscular o produto do momento ou brao de alavanca e a magnitude da fora perpendicular a este. Fonte: (MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009)

O brao de momento essencial para entender a funo do musculo (ITOI , LEE, et al., 2008). Uma das maneiras de se determinar o brao de momento pelo conhecimento da excurso do musculo e arco de movimento que este musculo transmite, assim como a carga necessria para a sua atividade (KUECHLE, NEWMAN, et al., 1997). Liu et al. (1997) mediram os braos de momento dos msculos, supra-espinhal, infra-espinhal, subescapular e deltoide durante a elevao umeral no plano escapular (abduo). O experimento foi feito utilizando 10 ombros frescos de cadaveres. As excurses dos tendes foram medidas conforme o umero era elevado no plano da escapula. Os braos de momento ento foram calculados a partir das curva obtidas. O valor mximo encontrado para o supra-espinhal foi de 30 mm em 30. Para angulos superiores a 70, o brao de momento do supra-espinhal permaneceu abaixo de 20 mm. O infra-espinhal apresentou o menor brao de momento em 0 de abduo que aumentou para 10 mm em 15 e permaneceu constante at a mxima elevao. O brao de momento do subescapular diminuiu com a elevao do brao de 8.8 mm em 0 para 0 mm em 63. A Figura 9 mostra uma curva obitda da excurso do msculo pelo ngulo de elevao do brao. O brao de momento foi calculado a partir das curvas obtidas.

Figura 9 - Curva da excurso pelo ngulo de elevao do brao no plano da escpula.

Os braos de momento para os msculos do manguito rotador tambm foram calculados por Kuecle et al (1997). Para isso, eles utilizaram valores das excurses dos msculos e do ngulo de rotao da articulao glenoumeral ao longo de 90 da abduo do brao. Os valores mdios obtidos para os braos de momento dos msculos do manguito rotador foram de: 1,5 cm para o supra-espinhal; 0,56 cm para o subescapular e 0,23 cm para o infra-espinhal. A magnitude da fora que pode ser entregue por um musculo do manguito rotador determinada pelo tamanho, sade e condio do musculo e tambm dependente da posio da articulao glenoumeral (MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009). Gerber et al. (2007) avaliaram a contribuio dos msculos supra-espinhal e infra-espinhal para a resistncia do ombro durante a rotao externa e abduo no plano da escapula. A resistncia ao longo da realizao dos movimentos foi medida em 0, 30,60 e 90 antes e aps o bloqueio do nervo supraescapular em onze voluntrios. Em uma primeira etapa, o bloqueio do nervo levou a paralisia somente do musculo infra-espinhal, o que ocasionou uma perda mdia de resistncia da rotao externa de 70% e aproximadamente 45% de perda de resistncia da abduo. Na segunda etapa o bloqueio do nervo supraescapular paralisou tanto o infra-espinhal quanto o supra-espinhal e provocou uma perda mdia de resistncia da rotao externa de 80% e por volta de 70 % de perda da resistncia da abduo. Otis et al (1994) mediram a produo de torque no ombro de cinco voluntrios antes e depois da paralisia seletiva do msculo infra-espinhal pelo bloqueio do nervo supraescapular. Como resultado encontraram que a paralisia do infra-espinhal provocou uma reduo de aproximadamente 75% no torque de rotao externa e uma diminuio de 25% a 45% na gerao do torque abdutor. Chang et al (2000) citaram que o redondo menor, juntamente com o infraespinhal contribuem com mais de 80% para o torque de rotao externa do brao. Itoi et al (2008) calcularam o torque mximo que os msculos supra-espinhal e subescapular podem potencialmente produzir durante a abduo do brao. Os valores de torque foram determinados fazendo o produto do brao de momento pela rea da seo transversal fisiolgica do msculo vezes uma constante de 46,1 N/cm. Para o calculo do torque do supra-espinhal os dados utilizados para o brao de momento e rea da seo transversal foram 1,5 cm e 5,72 cm respectivamente. O torque do subescapular foi calculado utilizando um brao de momento de 0,56 cm e uma rea de

seo transversal de 16,3 cm. O torque calculado para o supra-espinhal foi de 4,1 N e o subescapular teve um torque de 4,2 N.m.

2.1.2 Foras na articulao glenoumeral

A articulao glenoumeral considerada a principal articulao de sustentao de carga. As foras que atuam nessa articulao so complexas, variando no somente com a carga aplicada, mas tambm de acordo com a posio do brao (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996). Suposies permitem considerar que as foras atuantes em torno da articulao glenoumeral incluem o peso do brao, as foras dos msculos abdutores deltide e supra-espinhal, dos msculos rotadores subescapular, infra-espinhal e redondo menor, e o vetor resultante das foras de compresso e cisalhante da cabea do mero na glenide. (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996). A Figura 10 mostra um diagrama de corpo livre das foras atuando na articulao glenoumeral com o brao abduzido em 90. Nesse diagrama esto representadas as foras dos msculos supraespinhal (SS), infra-espinhal (IS), subescapular (SB), redondo menor (RM) e do deltoide (D), a fora de reao da articulao (J) e a fora peso (W).

Figura 10- Diagrama de corpo livre das foras atuando na articulao glenoumeral com o brao em 90 de abduo. Fonte:

(POPPEN e WALKER, 1978) analisaram o comportamento das foras que atuam na articulao glenoumeral durante o movimento de abduo no plano da escpula. Eles mostraram que at 60 as foras cisalhantes atuantes na face da glenide e de compresso geradas pelo manguito rotador foram aproximadamente iguais. Entretanto, acima de 60, a fora cisalhante diminuiu enquanto a fora de compresso continuou a aumentar at atingir seu mximo valor em 90. A fora

resultante, combinao das foras cisalhante e de compresso, atingiu seu ponto mximo em 90 e decresceu com o aumento da elevao do brao. A Figura 11 mostra o comportamento das foras resultante (R), de compresso (C) e cisalhante (Cis.) durante a abduo no plano da escapula. O grfico tambm apresenta os valores de fora vezes o peso corporal (PC) obtidos para cada fora analisada. Poppen, Walker (1978) mencionaram que a fora resultante mxima foi de 0,89 vezes o peso do corpo em 90 de abduo, enquanto as componentes cisalhantes atuantes na face da glenide tiveram um mximo de 0,42 vezes o peso do corpo em 60 de abduo.

Figura 11 A fora resultante (R) uma combinao da fora compressiva (C) e da cisalhante (Cis.). Adaptado de (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996).

A direo do vetor de fora resultante uma informao importante na analise das foras. Para a cabea umeral permanecer na cavidade glenide durante a abduo, o vetor de fora resultante deve situar-se dentro do ngulo, ou arco de segurana da glenide (Fig. 4-6). A Figura 12 mostra o arco de segurana no qual o vetor da fora resultante deve estar inserido.

Figura 12 - As foras compressiva (C) e cisalhante (Cis.) formam a fora resultante (R),que devem estar localizada dentro do arco (76) de segurana da glenide para que a abduo do brao ocorra. Adaptado de (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996).

Walker, Poppen (1977) analisaram o vetor de fora resultante para diferentes ngulos de abduo do brao no plano da escpula. Eles observaram que para o brao em 0 de abduo, a fora resultante ficou contida dentro da borda inferior da glenide. Com o brao abduzido em 30 e 60 a fora se moveu para a borda superior da glenide, devido presena de elevadas foras cisalhantes, e ento retornou em direo ao centro da glenide com o aumento da abduo do brao. A Figura 13 mostra o vetor de fora resultante para seis diferentes posies de abduo do brao.

Figura 13 Os vetores de fora resultante (R) mudam sua direo na cavidade da glenoide conforme o brao abduzido. Fonte: (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996).

1. CONSTITUIO E BIOMECANICA DE TENDES Tendes so tecidos conjuntivos densos, escassamente vascularizados compostos em grande parte por fibras onduladas de colgeno (NORDIN, LORENZ e CAMPELLO, 2003). Esses tecidos so envolvidos numa matriz intercelular constituda por protenas e polissacardeos, com aproximadamente 70 % de seu volume sendo gua. O material slido dessa matriz contm em sua composio colgeno dos tipos I, III e V, glicoprotenas e elastina. Das fibras de colgeno presentes a do tipo I que aparece em maior quantidade na constituio do tendo (NORDIN, LORENZ e CAMPELLO, 2003). O colgeno uma protena contendo trs cadeias de aminocidos enrolados em uma hlice tripla tendo como principal propriedade fsica a resistncia aplicao da fora de trao (fig. 1).

Figura 14 Fibra de colgeno, constituinte do tendo. A funo bsica do tendo ligar o msculo esqueltico ao osso e transmitir foras do msculo ao osso, permitindo dessa forma o movimento da articulao ou a manuteno da postura do corpo. (HAMILL e KNUTZEN, 2012). Os tendes podem suportar grandes foras tensivas geradas pelos msculos exibindo comportamento viscoelstico em resposta a aplicao de uma carga (NORDIN, LORENZ e CAMPELLO, 2003). A Figura 15 mostra a curva caracterstica de carga x deformao do tendo. As caractersticas necessrias para o funcionamento dos tendes que eles precisam ser rgidos e fortes o suficiente para transmitir fora ao osso sem grande deformao, da mesma forma, em decorrncia da baixa histerese, essas estruturas devem ser capaz de armazenar e liberar energia de deformao elstica (HAMILL e KNUTZEN, 2012).

Os mecanismos de leso nos tendes fortemente dependente de sua ligao com os msculos. Quando o msculo contrado maximamente, a tenso no tendo alcana nveis altos. Esta tenso pode ser aumentada se uma contrao excntrica rpida do musculo acontecer. A carga imposta no tendo sob estas circunstncias pode exceder o ponto de colapso, causando a ruptura do tendo. Fatores como o envelhecimento alm de afetar as propriedades biomecnicas do tendo pode tambm contribuir para o processo de ruptura desses tecidos. O reparo de uma leso tendinea visa cicatrizao do tendo na sua estrutura ssea. O processo de cicatrizao do tendo acontece basicamente em 3 fases que so: inflamatria, reparo e remodelao. O manguito rotador como dito em sees anteriores fixado ao mero atravs dos tendes do supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular. Itoi et al (1995) avaliaram a carga de ruptura do tendo supra-espinhal do manguito rotador utilizando 11 ombros de cadveres com mdia de idade de 64 anos. O tendo foi dividido em trs faixas: anterior, mdia e posterior. Uma mquina de ensaios foi utilizada para a realizao dos ensaios de trao. Os resultados de carga e tenso mxima para as amostras foram de: 411,1 158,8 N e 16,5 7,1 Mpa para a

faixa anterior, 152 87,5 N e 6,0 2,6 Mpa para a mdia e 88,1 32,1 N e 4,1 1,3Mpa para a posterior. De posse dos valores de cada poro foi possvel fazer uma estimativa da carga de ruptura para o tendo inteiro que ficaram em torno de 652 N. Griggs, Williams, Iannotti (1998) e Sward et al. (1992) mencionaram o trabalho realizado por Wallace (1984) que calculou a fora transmitida pelo tendo supraespinhal durante a abduo do brao. Wallace verificou que a maior solicitao do tendo foi durante 30 de abduo onde uma fora de 300 N foi transmitida atravs dele at sua insero na cabea do mero. (MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009) citaram que em atividades normais, a fora transmitida atravs do tendo supra-espinhal est na faixa de 140 a 200N. 1.1 LESES DO MANGUITO ROTADOR A ocorrncia de leses do manguito rotador geralmente encontrada em indivduos acima de 40 anos de idade (FUKUDA, CRAIG, et al., 1996). A maior parte dos pacientes acometidos por rupturas do manguito rotador se queixam de dor noturna e dificuldade ou incapacidade de deitar-se sobre o lado afetado. Geralmente h uma diminuio das foras de rotao externa e abduo que limita bastante a capacidade da realizao de alguns movimentos bsicos do brao (LECH e SEVERO, 1998; ANDRADE, CORREA e QUEIROZ, 2004).

Uma entrevista prvia com o paciente fundamental, pois informaes a respeito de suas atividades dirias, idade, tempo de evoluo dos sintomas e suas caractersticas orientam o medico na utilizao de testes mais adequados para uma explorao clinica sistemtica. Alguns testes clnicos especiais podem ser feitos para a determinao de sinais de irritao do manguito rotador. O teste de Jobe pode ser usado para prever alguma alterao com o supraespinal, os testes de Gerber e o aumento da rotao externa em abduo para o subescapular e o teste de Patte para o infraespinal e o redondo menor (LECH e SEVERO, 1998).

1.1.1 Patognese A patognese das leses do manguito rotador muito controversa. Entre as causas relacionadas s patologias destacam-se: trauma, hipovascularizao e impacto subacromial (LECH; SEVERO, 1998). Mudanas na vascularizao do manguito ou outras alteraes metablicas associadas com a idade levam o tendo a um processo degenerativo. Codman em 1934 descreveu a chamada zona critica como o local de maior mudana degenerativa do tendo do manguito rotador. Essa zona consiste de uma pequena poro do tendo supra-espinhal localizada a 10mm medial sua insero na tuberosidade maior, na sua parte articular (SARKAR e UHTHOFF, 1996). De acordo com Macnab, essa rea hipovascularizada, pois se encontra continuamente comprimida entre o acrmio e a tuberosidade maior (LECH e SEVERO, 1998). A hipovascularizao da chamada zona critica de Codman citada por muitos autores como o ponto inicial da degenerao e da ruptura do tendo supra-espinhal do manguito rotador (LECH e SEVERO, 1998). Para Lech, Severo (1998), a leso do manguito rotador devido ao trauma ocorre quando h algum movimento abrupto principalmente em atividades com os membros superiores elevados. Esses mesmos autores enfatizam que leses provocadas por trauma agudo no representam um percentual expressivo nos casos atendidos de rupturas do manguito rotador. O impacto subacromial foi descrito por Neer em 1972, como o atrito anormal entre o arco coracoacromial (acrmio, processo coracoide, ligamento coracoacromial) e os tendes do manguito rotador (ANDRADE, CORREA e QUEIROZ, 2004). Esse impacto conduziria leses nos tendes, dos quais o supra-espinhal seria o mais afetado devido a sua localizao anatmica. (SARKAR e UHTHOFF, 1996) citam que para Neer anormalidades na forma e curvatura do acrmio constituem o principal fator para a ocorrncia de uma leso tendinea no impacto subacromial.

1.1.2 Classificao das leses As leses do manguito rotador so classificadas com os propsitos de identificao, diagnstico, tratamento, e prognstico em um ambiente clnico. Essas leses so descritas de acordo com a quantidade de material danificado da espessura do tendo, podendo ser parciais ou completas (CIEPIELA; BURKHEAD, 1996). Sabese que a espessura do tendo humano fica em torno de 10 a 12 mm (PEDOWITZ, CHUNG e RESNICK, 2008). Ellman classificou as leses parciais da espessura (partial-thickness) do tendo do manguito rotador em trs graus dependendo da profundidade e localizao da leso. Grau 1: leses com profundidade menor que 3 mm, correspondendo a menos de um quarto da espessura do tendo; Grau 2: leses com profundidade entre 3 e 6 mm, abrange menos da metade da espessura do tendo; Grau 3: leses maiores que 6 mm, envolvem mais da metade da espessura do tendo do manguito rotador. (CIEPIELA e BURKHEAD, JR., 1996; (GARTSMAN, 2001). Quanto localizao, essas leses podem surgir no lado bursal ou articular do tendo. A Figura 15 mostra o esquema de classificao proposto por Ellman, mostrando a profundidade e localizao da ruptura parcial do tendo.

Figura 15 - Classificao das leses parciais do manguito rotador por Ellman. Fonte: (CIEPIELA; BURKHEAD, 1996).

Burkhart (2000) e Lo; Burkhart (2003) descreveram as leses completas de espessura do manguito rotador em trs diferentes tipos: leses em crescente, leses em forma de U e leses em forma de L. As leses em crescente tipicamente se afastam do osso, mas no se retraem muito (fig. 16A), as leses em forma de U se estendem mais medialmente do que as leses em crescente e so mais retradas (fig. 16B) e as leses em forma de L so semelhantes s em forma de U, no entanto um dos seus lados possui maior mobilidade do que o outro (fig. 16C).

Figura 16 Classificao das leses completas do manguito rotador. A Leso em crescente; B Leso em forma de U. Fonte: (BURKHART, 2000).

Matsen classificou as leses completas do manguito rotador de acordo com a quantidade de tendes envolvidos. Sua classificao foi elaborada em estgios sendo que o estagio 1B envolvia as leses completas do supra-espinhal, estagio 2B leses envolvendo o tendo supra-espinhal e uma poro do infra-espinhal e estagio 3B leses envolvendo os tendes supra-espinhal, infra-espinhal e subescapular

(MATSEN, FEHRINGER, et al., 2009). Outros sistemas de classificao definem as leses completas apenas com relao ao seu dimetro. Sendo consideradas pequenas, leses menores que 1 cm mdias, leses menores que 3 cm grandes, leses de 3 a 5 cm e macias, leses maiores que 5 cm (CIEPIELA; BURKHEAD, 1996). Estudos em ombros de cadveres mostraram que a prevalncia de leses parciais mais comum do que leses completas sendo o tendo supra-espinhal o mais afetado. Fukuda et al. (1996) analisaram 259 ombros de cadveres com mdia de idade de 57,5 anos. Eles encontraram uma incidncia de 7% de rupturas completas e 13% de rupturas parciais. Codman; Akerson (1931) mencionaram um estudo de caso envolvendo 100 ombros de cadveres com idade de 46 a 80 anos de idade. Neste estudo foi encontrado uma incidncia de 39% de rupturas do supra-espinhal. Em 19 ombros a leso atingiu apenas o supra-espinhal, nos 20 ombros restantes a leso foi encontrada em combinao com outros tendes do manguito rotador. Itoi et al. (1995) citaram que entre as leses envolvendo 2 ou mais tendes, a prevalncia da leso combinada do supra-espinhal e infra-espinhal foi de 58%,

enquanto a prevalncia da leso combinada do supra-espinhal e subescapular foi de 14%. Gartsman (2009) levantou dados estatsticos a respeito da incidncia de leses parciais em seus pacientes. Ele verificou que a maioria das rupturas parciais do tendo do manguito rotador se localiza na superfcie articular, onde aproximadamente 75% destas leses ocorrem no tendo do supra-espinhal, 20 % no tendo do infraespinhal e 5 % no tendo do redondo menor.