PARECER TCNICO Diferenciao de Risco e Mensalidade ou Prmio entre Faixas Etrias em Planos e Seguros de Sade

Apresentao Este trabalho apresenta fundamentos da teoria dos seguros e, especificamente, dos seguros de sade (ou planos de sade, como denominados no Brasil), e discute a estrutura da tarifao dos seguros e planos de sade com diferenciao dos preos segundo a faixa etria do consumidor e os impactos que as limitaes legais e regulamentares a essa diferenciao geram. O presente trabalho est dividido em 8 sees. A primeira apresenta os conceitos bsicos da organizao do mercado de seguros privados, incluindo noes importantes como risco, sinistro, prmio, solvncia e mutualismo. Na segunda seo mostra-se que os planos e seguros de sade, ainda que submetidos no Brasil a regulamentao distinta dos demais seguros, so estruturas securitrias e seguem os mesmos conceitos e princpios da cincia do seguro. Em seguida, na seo trs, se afirma que os custos com o fornecimento de assistncia mdica aumentam conforme aumenta a idade do beneficirio, incluindo diversos dados e estatsticas que demonstram essa elevao. Na quarta seo comenta-se os limites estabelecidos pela legislao e regulamentao brasileira para a variao dos preos dos planos e seguros de sade conforme as faixas etrias dos consumidores. As sees seguintes (cinco e seis) explicam os efeitos que essas limitaes causam ao mercado: subsdios cruzados no grupo segurado e seleo adversa, comentandose tambm os efeitos que a instituio de community rating gera ao mercado. Na stima seo apresentado o conceito da Nota Tcnica de
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Registro de Produto e a forma de sua elaborao. A ltima seo apresenta as concluses do estudo. A FIPECAFI - Fundao Instituto de Pesquisas Contbeis, Atuariais e Financeiras desenvolveu este estudo a pedido do IESS - Instituto de Estudos de Sade Suplementar. O IESS uma entidade sem fins lucrativos cuja misso produzir, aprofundar e disseminar conhecimento sobre temas relevantes ao desempenho do sistema de sade como um todo e, em particular, contribuir para a superao dos desafios do financiamento sade em um cenrio de profundas transformaes globais e acelerada elevao de custos, ressaltando as oportunidades que compem este cenrio e destacando a importncia do setor privado na prestao de servios de assistncia sade frente s limitaes do setor pblico. So Paulo, agosto de 2009

Equipe responsvel: Iran Siqueira Lima Coordenador Geral

Luiz Augusto Ferreira Carneiro CORECON 2 Regio/SP No 31.594 Coordenador Tcnico

Dnae Dal Bianco

Renata da Silva Mendes MIBA n 1.160

Contedo
1. Conceito de Seguros..................................................................................6 2. Planos e seguros de sade seguem os mesmos princpios do seguro ..............................................................................................................13 3. O custo da assistncia mdica aumenta conforme aumenta a idade do consumidor ......................................................................................17 4. 4.1. 4.2. Regulamentao Brasileira .....................................................................27 Disposies Legais ...............................................................................28 Regulamentao infra-legal .................................................................30

5. Variao do preo do plano de sade em funo da idade do consumidor e o subsdio entre as faixas etrias .........................................33 6. 7. 8. Seleo Adversa .......................................................................................36 Nota Tcnica de Registro de Produto.....................................................42 Concluso .................................................................................................46

Referncias......................................................................................................48

SUMRIO EXECUTIVO Planos de sade1 seguem, em seus aspectos tcnicos, atuariais e financeiros, os mesmos princpios que os demais tipos de seguros. As operadoras de planos de sade2 esto submetidas regulao e fiscalizao pelo Poder Pblico, que tem por objetivos, dentre outros, garantir a solvncia das operadoras (capacidade de honrar a qualquer tempo os compromissos perante os consumidores). Mensalidades e prmios adequados ao risco que o segurado representa so essenciais para a solvncia da operadora de plano de sade. A categorizao dos indivduos em grupos de risco homogneos essencial para a correta precificao dos seguros e justa para o consumidor, pois todos os indivduos naquela categoria pagaro prmios iguais, que correspondero adequadamente aos riscos que cada um gera ao grupo segurado. O nico fator permitido pela legislao brasileira para a categorizao dos consumidores de planos de sade a idade, de forma que estes so categorizados em faixas etrias. o que se denomina community rating modificado, pois outros fatores de diferenciao que influenciam o risco (p.ex. gnero, local de residncia, hbitos de vida, ocupao profissional) so vedados. Os custos de assistncia sade aumentam conforme aumenta a idade dos beneficirios do plano de sade. Dados empricos (inclusive do Brasil) mostram que o custo de assistncia sade de idosos 7 vezes, ou mais, maior que o custo com pessoas da primeira faixa etria. A legislao brasileira vigente estabelece faixas etrias para a variao dos preos dos planos e limita o valor cobrado na ltima faixa (acima de 59 anos) a 6 vezes o valor da primeira faixa (at 17

O termo plano de sade usado de forma a abranger todos os produtos submetidos Lei n 9.656/98. 2 O termo operadoras de planos de sade usado abrangendo tanto operadoras quanto seguradoras especializadas em sade.

anos). Contratos celebrados at 31.12.2003 seguem faixas etrias diferentes e contratos celebrados at 31.12.1998 (anteriores Lei n 9.656/98) seguem as faixas e percentuais de variao previstos nos respectivos instrumentos. Para indivduos acima de 59 anos de idade, h o chamado community rating puro - todos os indivduos segurados pagam o mesmo prmio, independentemente do risco que eles geram ao plano de sade. Essas limitaes criam um mecanismo de subsdio cruzado entre os consumidores: os de menor risco (jovens) pagam mensalidades proporcionalmente mais elevadas que os de maior risco (idosos). Isso gera seleo adversa: indivduos de baixo risco (jovens) tendero a no contratar o plano ou deix-lo, enquanto indivduos de alto risco (idosos) tero incentivos a contrat-lo. Isto altera o perfil de risco do grupo segurado, aumentando o custo do plano e, assim, afastando ainda mais os consumidores de menor risco da contratao. No extremo, esse mecanismo pode levar extino do mercado. A experincia de oito estados dos EUA demonstra esse efeito. Evidncias empricas confirmam que a imposio de community rating aumenta o preo dos produtos, reduz a oferta de seguros e reduz o universo de segurados. A Nota Tcnica de Registro de Produtos - NTRP - um estudo atuarial-financeiro exigido para a autorizao, pela ANS, de planos individuais/familiares, coletivos por adeso e coletivos empresariais financiados exclusivamente pelo segurado. A NTRP demonstra os custos com a prestao dos servios de assistncia em cada faixa etria e os valores comerciais a ser praticados, ficando claros os percentuais de variao do preo a cada faixa etria e a razo de sua existncia. A sustentabilidade econmico-financeira de longo prazo do mercado de planos de sade depende da adequada relao entre os riscos e os prmios cobrados. No entanto, essa sustentabilidade s ser possvel se, ao longo dos anos, for respeitada a formao de preo por faixa etria, originada a partir da anlise atuarial fundamentada em Nota Tcnica.
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1. Conceito de Seguros Seguros so estruturas financeiras com o objetivo de indenizar os segurados e seus beneficirios no caso de ocorrncia de determinados eventos imprevisveis que tenham um impacto negativo em relao a seus interesses. Para tanto, h a formalizao de um contrato de seguro entre segurado e seguradora, no qual so previamente estabelecidos os riscos cobertos pelo seguro, os limites de cada cobertura, o prmio a ser pago por cada cobertura e o prazo de vigncia da contratao. Por exemplo, as pessoas esto sujeitas a danos financeiros provenientes do possvel roubo de seus automveis e podem contratar um seguro para se proteger desse risco. Similarmente, empresas correm o risco do possvel incndio em suas instalaes e podem contratar coberturas de incndio at um determinado valor, compatvel com o valor do interesse segurado. Por meio da contratao de seguros, pessoas (fsicas ou jurdicas) podem se proteger do impacto financeiro negativo de eventos imprevisveis, estes ltimos tambm denominados riscos cobertos. Isso nos leva definio de risco, que o evento incerto, ou de data incerta, que independe da vontade das partes contratantes do seguro e cuja ocorrncia dar direito indenizao prevista no contrato. Quando o risco efetivamente ocorre denomina-se sinistro. Assim, no primeiro exemplo mencionado, se o automvel para o qual o segurado contratou a proteo do seguro for roubado, dentro do perodo de vigncia da cobertura, esse evento considerado um sinistro e o valor da indenizao dever ser pago pela seguradora ao segurado. Mas, para ter acesso cobertura, o segurado precisa cumprir, previamente, sua parte no contrato de seguro, que pagar seguradora o valor estipulado no contrato. O valor pago pelo segurado seguradora por uma determinada cobertura de seguro denominado prmio de seguro. O pagamento do prmio pode ser feito em uma nica
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parcela ou em diversas parcelas ao longo do perodo de vigncia da cobertura. Mas, em qualquer caso, os segurados sempre pagam antecipadamente pela cobertura de riscos ainda a decorrer durante a vigncia do seguro. Ou seja, os segurados devem pagar previamente para ter direito a uma indenizao no caso da ocorrncia de um determinado evento, o qual no se sabe de antemo se ocorrer durante a vigncia do seguro. A figura abaixo resume esses conceitos.
Figura 1 - Conceito de Risco, Sinistro e Prmio

RIS CO

PRMIO

Evento incerto, ou certo porm com data incerta, que independe da vontade das partescuja ocorrncia gera impacto financeiro negativo ao segurado Exemplos Roubo do automvel Incndio em um prdio Morte Doena

Valor pago pelo segurado seguradora para que esta lhe fornea proteo (cobertura) no caso da ocorrncia de um risco previamente definido durante um certo perodo de tempo

Quando acontece o RISC O, este evento denominase SINISTRO e ser indenizado pela seguradora conforme previsto no contrato de seguro

S INIS TRO

Como outros mercados que lidam com a confiana e a poupana da populao, o mercado segurador est sujeito fiscalizao pelo Poder Pblico. Um dos objetivos primordiais dessa fiscalizao garantir que as seguradoras tenham capacidade econmico-financeira de arcar com o
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pagamento das indenizaes devidas aos segurados. Isso significa garantir a solvncia das seguradoras, ou seja, zelar para que elas tenham capacidade de honrar a qualquer tempo os compromissos junto a seus segurados. Dentre outros mecanismos comumente empregados ao redor do mundo, e praticados tambm no Brasil, est a exigncia de uma estrutura adequada de capital, incluindo limites mnimos de capital, e a constituio de provises tcnicas. No Brasil, somente pode ser parte num contrato de seguro, como seguradora, a entidade legalmente autorizada pelo Governo Federal, por intermdio da Superintendncia de Seguros Privados SUSEP, autarquia vinculada ao Ministrio da Fazenda. De fato, garantir as condies mnimas de solvncia das seguradoras condio essencial para viabilizar a existncia de um mercado segurador que atenda o objetivo de proteo aos interesses dos segurados. No obstante, para que um determinado seguro seja vivel do ponto de vista econmico-financeiro, necessrio que o risco por ele coberto seja segurvel. Entende-se por risco segurvel aquele que atende a exigncias mnimas para a sua viabilidade econmica, como: a) O risco deve ser acidental, ou seja, a ocorrncia do sinistro deve se dar de forma aleatria. A estrutura de financiamento do seguro no funcionaria caso a ocorrncia dos eventos cobertos fosse certa durante a vigncia do seguro, pois, se assim fosse, o valor dos prmios corresponderia exatamente ao valor do evento certo adicionado das taxas de administrao e no haveria nenhum sentido econmico para a operao de seguro (BROWN, 1993); O segurado e seus beneficirios no podem intencionalmente impactar na probabilidade de ocorrncia do sinistro ou no valor da indenizao do risco coberto; O risco representado por cada um dos segurados deve ser homogneo. Isso significa que os segurados so agrupados em conjuntos especficos, no qual cada um deles tem a mesma
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b)

c)

probabilidade de incorrer no risco que os demais. Um exemplo a segregao, no seguro de automveis, entre segurados homens e mulheres: a probabilidade das mulheres incorrerem em sinistros menor que a dos homens, portanto o clculo do prmio do seguro feito de forma separada conforme o gnero dos segurados (BROWN, 1993); d) O risco deve ter uma probabilidade mnima de ocorrer com todos os segurados ao mesmo tempo e a ocorrncia do risco a um segurado no deve impactar a probabilidade de ocorrncia para outros segurados. De fato, o mtuo de riscos no funciona para riscos catastrficos (BROWN, 1993); A perda produzida pelo sinistro deve ser definitiva (BROWN, 1993); O valor da indenizao deve ser calculvel, com base na avaliao estatstica da experincia pregressa (BROWN, 1993); O valor da indenizao deve ter um limite mximo previamente definido, pois com base nesse limite a seguradora calcular o prmio adequado cobertura contratada; O custo para segurar o risco deve ser economicamente vivel. Ou seja, o seguro deve ter um valor de prmio que possibilite a sua venda (BROWN, 1993).

e) f) g)

h)

Caso os riscos no atendam a alguns dos requisitos acima, podem acontecer situaes de risco moral e seleo adversa. Risco moral, ou moral hazard, a situao em que o indivduo, aps comprar o seguro, modifica deliberadamente seu comportamento e passa a praticar aes que, se no houvesse o seguro, no praticaria. Por exemplo: aps contratar o seguro de seu automvel, o segurado passa a estacionar o carro na rua, ao invs de pagar um estacionamento. No caso dos planos de sade, o risco moral est associado superutilizao dos procedimentos de sade. J a seleo adversa, no caso dos seguros
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em geral e dos planos e seguros de sade em particular, consiste na auto-excluso dos consumidores que tm gastos com sade esperados inferiores ao prmio cobrado no mercado. A excluso desses consumidores eleva o custo mdio do atendimento, levando a um aumento do prmio e nova excluso dos consumidores. 3 (CECHIN, 2008, p. 35). Para evitar os efeitos adversos que seriam gerados pelo risco moral e seleo adversa, h instrumentos que podem ser empregados, como a exigncia de carncias, franquias e co-participao, a excluso de alguns eventos da cobertura ou a imposio compulsria da compra do seguro. Sendo o risco segurvel, a seguradora poder calcular o prmio de seguro, o qual dever guardar estreita relao com o risco a ser coberto para que possa haver o equilbrio econmico-financeiro e atuarial da operao de seguro. A aplicao de prmios adequados ao risco essencial para a solvncia da seguradora. Estando atendidas as condies necessrias solvncia das seguradoras e segurabilidade dos riscos, o que torna financeiramente vivel o seguro, para segurados e seguradoras, a sua estrutura de financiamento baseada no mutualismo. O seguro uma estrutura financeira em que existe um mtuo dos riscos cobertos, de forma que, num determinado perodo de vigncia, a receita oriunda dos prmios pagos por todos os segurados de um determinado grupo utilizada para financiar o pagamento de todos os sinistros deste grupo ocorridos nesse perodo. Como a ocorrncia dos riscos aleatria e homognea dentro de um determinado grupo, no se sabe de antemo qual dos indivduos ser afetado pelo risco: todos podem ser, com a mesma probabilidade. O que certo que s alguns o sero e recebero a indenizao cujo valor substancialmente maior que o valor do prmio por eles pagos. Os demais membros do grupo segurado, para os quais o risco no se materializou,
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O tema tratado em detalhes na seo 6 deste parecer.

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tero pago o prmio para usufruir da segurana e no recebero valor algum ao final da vigncia da cobertura. A figura abaixo ilustra a mutualidade no mercado de seguros.
Figura 2 - Estrutura mutual de seguros

Grupo segurado

Risco coberto (por exemplo): falecimento Prmios $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

Ocorrncia do sinistro durante o perodo de vigncia da cobertura contratada $$$$$$$$$$$$$$$$$$ P agamento da indenizao $$$$$$$$$$$$$$$$$$

A estrutura de financiamento de seguros baseada no mutualismo denominada regime de repartio simples. Este o regime financeiro utilizado na totalidade dos ramos de seguro de danos (por exemplo, seguros patrimoniais, seguros de responsabilidade civil e seguros de

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automveis) e na maioria dos seguros de pessoas (por exemplo, seguros de sade, seguros de acidentes pessoais e seguros de vida em grupo)4. Nesse regime todos os segurados pagam prmios independente da ocorrncia ou no do risco durante o prazo de vigncia do contrato e no h formao de reservas individuais em nome de cada segurado. importante destacar que, nessa estrutura de financiamento, os segurados no tm direito devoluo do prmio referente cobertura a riscos j decorridos, mesmo que o sinistro no tenha ocorrido. Por exemplo, se uma pessoa contrata um seguro para seu automvel por um ano, aps o perodo de vigncia da proteo, o segurado no tem direito a resgatar qualquer parcela do prmio pago, mesmo no tendo ocorrido nenhum sinistro com o automvel que foi segurado neste perodo. De fato, o prmio pago pelo segurado foi utilizado para pagar, em parte, os sinistros ocorridos com os automveis dos demais segurados que tinham este tipo de seguro com a seguradora no mesmo perodo. Mesmo em seguros de vida em grupo com vigncia anual, mas que so renovados ao longo de vrios anos, a estrutura de financiamento utilizada a de repartio simples, de forma que no h constituio de provises individuais por segurado e, por isso, no h resgate de prmios referentes proteo de riscos j transcorridos. No entanto, pessoas leigas em relao estrutura de financiamento dos seguros tendem a acreditar que em alguns seguros, como o seguro de vida e o seguro sade, o prmio que elas pagam hoje provisionado para suportar eventuais sinistros que ocorrero muitos anos frente. Ou seja, comum - e errneo - achar que seguros de vida em grupo e seguros de sade operam no regime de capitalizao, pois atualmente, no Brasil, o financiamento destes seguros se d em regime de repartio simples. Este tipo de confuso to comum que a SUSEP obriga as seguradoras a mencionar, expressamente, nas condies gerais dos contratos de seguros de pessoas que no h devoluo ou resgates de prmios em
O regime de repartio simples se contrasta com o regime de capitalizao, utilizado no caso dos planos de previdncia, seguros de vida individual e seguros de cobertura por sobrevivncia, nos quais so constitudas provises tcnicas individuais para cada segurado.
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seguros estruturados em repartio simples (Circular SUSEP n 302/2005, art. 91). Para os indivduos, financeiramente mais vantajoso contratar um seguro do que constituir individualmente uma reserva monetria para ser usada no caso da ocorrncia de um dano financeiro imprevisto. Por exemplo, na hiptese de inexistncia de seguros de automveis, as pessoas que pretendessem se proteger do risco financeiro do possvel roubo de seus automveis teriam que, elas mesmas, compor uma reserva monetria equivalente ao valor desse bem, o que, na maioria das vezes, no s invivel, como irracional do ponto de vista econmico, pois os recursos alocados a essa reserva poderiam ser melhor utilizados pelo indivduo em outras finalidades. J do ponto de vista da seguradora, com base na teoria estatstica denominada Lei dos Grandes Nmeros, o mtuo de um grande nmero de riscos homogneos faz com que o valor mdio dos sinistros a ser pago tenda a seu valor mdio terico. Quanto maior o nmero de segurados, maior a probabilidade de acerto nesse clculo. Ou seja, o mtuo de riscos uma estrutura financeira vivel e mais vantajosa tanto para segurados como para seguradoras. 2. Planos e seguros de sade seguem os mesmos princpios do seguro Conforme se deduz dos conceitos apresentados, planos e seguros de sade seguem os mesmos princpios dos demais seguros, no que se refere aos aspectos tcnicos, econmico-financeiros e atuariais. A essncia dos planos de sade5 a proteo dos riscos associados a doenas e acidentes pessoais que afetem a sade do consumidor, que

Usaremos a denominao plano de sadeabrangendo todos os produtos submetidos Lei n 9.656/98, portanto incluindo tanto planos quanto seguros de sade. Usar-se-, tambm, a expresso seguro sade em seu contexto amplo, abrangendo planos e seguros.

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so eventos de natureza aleatria, imprevisveis e indesejados pelo consumidor. Tem-se, assim, a caracterizao do risco protegido: a doena ou o acidente pessoal. Tratam-se de eventos incertos em sua grande maioria, ou certos porm de data e magnitude incertas, e cuja ocorrncia independe da vontade das partes. Ningum gosta de ficar doente, ningum tem em seus planos tornar-se portador de uma doena crnica ou acidentar-se propositadamente. fcil notar que a ocorrncia dos sinistros aleatria e imprevista. No entanto, face estrutura adotada atualmente no Brasil, pode-se entender que h riscos compreendidos nos planos de sade que no tm esse carter de aleatoriedade. Consultas mdicas so programadas e voluntariamente realizadas pelos consumidores, como no caso de ginecologia, pediatria, oftalmologia e outras; exames so realizados rotineiramente como parte de check-ups preventivos. H, certamente, alguns sinistros de ocorrncia certa, porm ainda assim o elemento aleatrio prevalece, seja na magnitude dos gastos (os sinistros rotineiros tendem a ter um custo significativamente inferior aos sinistros aleatrios), seja na distribuio desses eventos pela populao (alguns indivduos optam por no realizar essas rotinas), seja pela incerteza quanto aos desdobramentos futuros de cada procedimento de sade (uma simples consulta de rotina pode identificar a existncia de uma doena grave). Outra caracterstica do seguro que o segurado no pode intencionalmente impactar a probabilidade de ocorrncia do sinistro. No caso de planos de sade, somos levados a supor que esse requisito satisfeito, pois a natureza humana inerentemente voltada conservao da vida e da sade. Todos buscam uma vida longa e saudvel. Ainda que alguns indivduos adotem hbitos de vida considerados no-saudveis, como o fumo, lcool, drogas, obesidade e sedentarismo, isso no invalida a afirmativa que, como regra geral, os segurados no agravam propositadamente os riscos segurados.

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Antes citamos uma importante caracterstica dos riscos segurados, que a homogeneidade dentre o grupo segurado, de forma que cada membro do grupo tenha a mesma probabilidade de incorrer no risco que os demais. No mbito dos planos de sade, no Brasil, a nica segregao possvel dos indivduos em grupos com base na idade do consumidor. Conforme ser apresentado adiante, criaram-se categorias - faixas etrias - em que o valor dos prmios cobrados deve ser uniforme pois se pressupe que dentro de cada uma dessas faixas a probabilidade de cada indivduo ser afetado pelo risco igual a dos demais, justificando assim o pagamento do mesmo valor por todos os segurados da respectiva faixa. Ainda que a idade seja um indicador bastante relevante da probabilidade de ocorrncia no risco, no o nico. Sexo, local de residncia, atividade profissional, condio de sade e a existncia de determinadas doenas so outros fatores que, teoricamente, poderiam ser empregados para compor grupos homogneos de segurados, os quais teriam a mesma chance de incorrer no risco e, portanto, pagariam o mesmo preo pela cobertura do seguro. A legislao e regulamentao atualmente vigentes no Brasil no permitem a organizao de grupos diferenciados com base nesses fatores. Todas as demais caractersticas dos riscos segurveis, apresentadas no tpico anterior (mencionadas em BROWN, 1993) encontram-se presentes nos planos de sade, com exceo, no caso brasileiro, apenas do limite mximo previamente estabelecido para o valor das indenizaes, atualmente vedado por nossa legislao, o que, por si s, no afasta a caracterizao dos planos de sade como um tipo de seguro. Na ocorrncia de um risco segurado, a seguradora dever pagar a indenizao contratada. Em alguns planos de sade, o pagamento se d pelo sistema de reembolso, com a transferncia de numerrio diretamente ao indivduo afetado pelo sinistro, de forma similar ao que acontece na maior parte dos demais seguros. Na maioria dos planos, o pagamento feito diretamente pela operadora ao prestador de servios.
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Qualquer que seja a estrutura, a operadora do plano quem arca com o nus financeiro relacionado ao evento coberto pelo plano de sade. E, como no poderia deixar de ser, h o valor pago pelo consumidor operadora para ter sua sade protegida. Esse valor, usualmente pago mensalmente, a contraprestao pecuniria do plano ou o prmio do seguro e sempre pago antecipadamente ocorrncia do risco. A explorao do mercado de planos de sade uma atividade regulada pelo governo federal, por intermdio da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS6, autarquia vinculada ao Ministrio da Sade, e, em alguns casos, tambm pela SUSEP7, e somente pode ser exercida por entidades previamente autorizadas para tanto, denominadas operadoras de planos de sade8. H diversas exigncias desses rgos voltadas a garantir a solvncia das operadoras. O financiamento dos planos de sade ocorre na forma mutual, em regime de repartio simples. No h, no Brasil, formao de reservas especficas capitalizadas em nome de cada consumidor. Todos contribuem para um fundo comum, administrado pela operadora, do qual sero obtidos os recursos para o pagamento das indenizaes devidas durante o perodo de vigncia da cobertura. Portanto, constata-se que planos de sade seguem em seus aspectos tcnicos, atuariais e financeiros exatamente os mesmos princpios que os demais tipos de seguros.

Antes da Lei n 9.656/98, a SUSEP regulava o mercado de seguros de sade. Atualmente, a regulao da SUSEP abrange poucos aspectos (por ex., atividade de corretagem) e se limita s seguradoras especializadas em sade. H tambm regulao do Conselho Monetrio Nacional - CMN relativa aplicao dos recursos garantidores das reservas tcnicas dessas seguradoras. 8 Utilizaremos a expresso operadoras de planos de sade abrangendo tambm as seguradoras especializadas autorizadas a operar nesse segmento.
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Por este motivo necessrio que se tenha, com planos e seguros de sade, os mesmos cuidados que se tm em relao a seguros para se garantir seu equilbrio econmico-financeiro e atuarial. 3. O custo da assistncia mdica aumenta conforme aumenta a idade do consumidor Como dito antes, a organizao do mercado de seguros pressupe que se possam segregar os consumidores em grupos de riscos semelhantes, de forma que todos os indivduos do mesmo grupo tenham a mesma probabilidade de incorrer no risco segurado e, portanto, paguem prmios do mesmo valor. No caso de planos de sade, vrios indicadores poderiam ser empregados para classificar os consumidores em grupos: gnero, local de residncia, tipo de ocupao, escolaridade, dentre outros. Porm o principal e mais importante indicador a idade. O envelhecimento um processo natural que faz com que, a partir de certa idade (ao redor dos trinta anos), a sade comece lentamente a se deteriorar, processo que se agrava significativamente a partir dos sessenta anos de idade. H certamente variaes entre indivduos, que podem ser explicadas por fatores diversos, como hbitos de vida, predisposio gentica, etc., mas o efeito do envelhecimento sobre as condies gerais de sade universal. Quanto mais idosa a pessoa, maiores tendem a ser os riscos relacionados sua sade. Isso implica que os custos de assistncia sade aumentam conforme aumenta a idade dos beneficirios.
Em um estudo de 1998, relativo ao acesso e utilizao dos sistemas de sade, foram analisados vrios indicadores de sade (IBGE, 2000). Confirmou-se o que empiricamente j se sabia: o grupo etrio acima dos 60 anos apresenta invariavelmente ndices maiores de morbidade quando comparados aos demais grupos etrios (Veras, 2001; Veras

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& Alves, 1994). A morbidade referida e observada foi maior entre os idosos, assim como a auto-avaliao do estado de sade foi pior entre os mais velhos. Observou-se tambm uma maior proporo de restries de atividades habituais nos 15 dias anteriores entrevista, por motivo de sade, entre os de mais de 60 anos. Em relao s doenas crnicas, os idosos apresentaram nmeros mais expressivos, quando comparados s demais faixas etrias. Pelo fato de a presena de patologias mltiplas, particularmente crnicas, ser maior entre os idosos, o nmero de exames complementares, quer laboratoriais ou de diagnstico por imagens, tambm superior entre os idosos (Vilar, 2000). A literatura brasileira recente (Mosegui et al., 1999; Rozenfeld, 1997; Sayd et al., 2001) aponta consistentemente para um maior uso de medicamentos entre os idosos. Em sntese, qualquer que seja o indicador de sade analisado, haver uma proporo maior de agravos e procedimentos mdicos entre aqueles de mais de 60 anos, em comparao aos demais grupos etrios, implicando maior utilizao dos servios de sade e custos mais elevados. [...] A populao idosa a que proporcionalmente consome mais servios de sade. (VERAS, 2003, p. 707-708. Grifos nossos).

Alm da crescente fragilidade do organismo, h outros fatores que colaboram ainda mais para o aumento dos gastos de sade por parte de pessoas idosas, como a maior complexidade dos servios demandados por esse grupo e a maior busca por servios de sade. Essas pessoas tendem a ter mais doenas crnico-degenerativas, tendem a consumir mais servios de sade e o custo mdio de internao de pessoas idosas maior do que aquele observado em faixas etrias mais jovens (NUNES, 2004, p. 428).
Conforme destacado em estudo do IESS, o envelhecimento, do ponto de vista individual, um processo natural de fragilizao que provoca progressiva vulnerabilidade fisiolgica, tornando o indivduo idoso mais propenso a problemas crnicos e graves de sade. Esse justamente um dos motivos que levam ao aumento da demanda por servios de assistncia sade com o avano da idade. Alm disso, esses servios so, via de regra, mais complexos e mais caros, o que explica o maior gasto com sade entre os idosos (...).

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Como evidente, conforme se envelhece mais escassos so os anos de vida de que se dispe. Portanto, em idades avanadas, indivduos tendem a valorizar mais os anos adicionais de vida, de tal modo que destinam parcelas maiores de suas rendas aos cuidados com a sade [...]. (CECHIN, 2008, p. 43).

Os grficos abaixo demonstram essa afirmao. O primeiro mostra os gastos com cuidados curativos em pases da Unio Europia conforme a idade do indivduo, o segundo compara os valores gastos com sade pela populao japonesa conforme a idade, e o ltimo apresenta dados de utilizao do SUS por faixa etria, mostrando que esse padro tambm se verifica no Brasil.

Grfico 1 - Gastos com Cuidados Curativos em Pases da Unio Europia, por perfil de idade

Fonte: Pellikaan e Westerhout, 2005

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Grfico 2 - Gastos com sade per capita por faixa etria no Japo em 2004

Fonte: Cechin, 2008, p. 44.

Grfico 3 - Taxa de utilizao do SUS por faixa etria (2003). Homens e Mulheres

Fonte: Nunes, 2004, p. 431 OBS. Entre os 15 e 34 anos o nmero de internaes de mulheres sobe

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significativamente em decorrncia do grande nmero de partos normais e cesarianos.

O estudo de Fukui e Iwamoto (2006) - Grfico 2 acima - mostra que os gastos per capita em sade para pessoas com mais de 75 anos so 7,5 vezes superiores do que para os jovens entre 15 e 19 anos de idade, ao passo que o estudo de Pellikaan e Westerhout (2005) - Grfico 1 acima aponta que em todos da Europa analisados os gastos aumentam em at mais de 10 vezes para idades acima de 70 anos em relao aos gastos para as faixas etrias dos 5 aos 19 anos (CECHIN et al, 2009). Deste modo, para a organizao de um plano de sade, um grupo contendo beneficirios de diversas idades no apresenta homogeneidade em relao ao risco de sade. Para a correta tarifao dos planos de sade (assim como de todos seguros), necessria a estratificao dos indivduos em grupos de risco homogneos. Aps esta estratificao, possvel mensurar o risco em cada um dos grupos e calcular os respectivos valores de prmio de seguro ou de contraprestao pecuniria. por este motivo que as contraprestaes pecunirias estabelecidas nos contratos dos planos privados de assistncia sade variam de acordo com a idade do beneficirio. Quanto mais idoso o consumidor, maiores os gastos que ele acarreta ao grupo segurado, portanto maior dever ser o prmio que ele paga. Todos os indivduos situados na mesma faixa etria, que a princpio representam o mesmo risco ao plano, pagam a mesma mensalidade. A organizao de grupos homogneos, de acordo com as idades dos beneficirios, benfica para o conjunto dos consumidores, pois cada um pagar prmios adequados a seu perfil. Uma evidncia emprica da variao dos custos de sade de acordo com a idade dos beneficirios apresentada na Pesquisa Nacional 2007, da Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade UNIDAS (2008). Os grficos abaixo foram retirados desta pesquisa. Segundo essa entidade, os dados so provenientes de 75 instituies de autogesto em
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sade, as quais so responsveis por mais de 4 milhes de beneficirios. A amostra de dados representa quase 80% da populao de beneficirios do segmento de autogesto, segundo o cadastro de beneficirios da ANS de dezembro de 2007. Os grficos mostram como variam os custos mdios assistenciais de acordo com as faixas etrias dos beneficirios da referida amostra. No primeiro grfico as faixas etrias so aquelas especificadas na Resoluo n 6/98 do Conselho de Sade Suplementar CONSU, e no segundo as faixas etrias so aquelas especificadas na Resoluo Normativa ANS n 63/2003. Nota-se claramente a elevao significativa dos custos nas ltimas faixas etrias. Em ambos os casos, a ltima faixa apresenta gastos superiores a 7 vezes o valor da primeira faixa.
Grfico 4 - Custo Mdio por Faixa Etria (R$) - Pesquisa Nacional UNIDAS 2007 Custo Mdio Assistencial / Beneficirio/ Ano por Faixa Etria Faixas Etrias Resoluo CONSU n 6/1998

6088

3417 2112 834 1034 1434 1645

0-17

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70 ou mais

Fonte: UNIDAS Pesquisa Nacional 2007 (2008)

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Grfico 5 - Custo Mdio por Faixa Etria (R$) - Pesquisa Nacional UNIDAS 2007 Custo Mdio Assistencial / Beneficirio / Ano por Faixa Etria Faixas Etrias Resoluo Normativa ANS n 63/2003

3845

1864 914 1112 1145 1227 1343 1512

503

677

0-18

19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 ou mais

Fonte: UNIDAS Pesquisa Nacional 2007 (2008)

Optando-se por cobrar dos consumidores valores exatamente proporcionais ao custo que a respectiva faixa etria gera ao plano de sade, os percentuais de variao do preo a cada mudana de faixa etria seriam os abaixo apresentados:

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Tabela 1 - % de variao do custo assistencial a cada faixa etria Pesquisa Nacional UNIDAS 2007 - Faixas Etrias conforme Res. CONSU n 06/1998

Faixas Etrias 0-17 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ou mais

Custo Assistencial (R$) 833,53 1.033,80 1.433,72 1.645,16 2.112,39 3.417,00 6.087,97

% de Variao9 24% 39% 15% 28% 62% 78%

Tabela 2 - % de variao do custo assistencial a cada faixa etria Pesquisa Nacional UNIDAS 2007 - Faixas Etrias conforme Res. ANS n 63/2003

Faixas Etrias
0-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 ou mais

Custo Assistencial (R$)

502,95 677,00 914,00 1.111,58 1.144,98 1.226,96 1.343,35 1.512,46 1.863,53 3.844,95

% de Variao10
35% 35% 22% 3% 7% 9% 13% 23% 106%

O valor da ltima faixa etria superior ao limite de 6 vezes o valor da primeira faixa etria estabelecido pela Res. CONSU n 06/98 pois o objetivo desta Tabela demonstrar quais seriam os valores das mensalidades (calculados com base nos custos assistenciais) caso inexistisse referida limitao. 10 A variao acumulada entre a primeira e a ltima faixa superior ao limite de 6 vezes, bem como a variao de preo acumulada entre a 7 e a 10 faixa superior variao acumulada entre a 1 e a 7 faixa (portanto, em desacordo ao que estabelece a Res. ANS n 63/03) pois, assim como a Tabela anterior, o objetivo desta demonstrar quais seriam os valores das mensalidades caso inexistissem referidas limitaes.

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A regulamentao atualmente vigente no Brasil (adiante comentada) exige que sejam praticados valores uniformes de mensalidades de planos de sade para todos os consumidores com mais de 59 anos de idade11. Isso significa que a partir dessa idade h o que se chama community rating puro - todos os indivduos segurados pagam o mesmo prmio, independentemente do risco que eles geram ao plano de sade. No entanto, trata-se de uma faixa etria que abrange uma ampla gama de pessoas: pode haver uma diferena de 40, ou mesmo 45 anos ou mais, entre dois indivduos nessa mesma faixa. H uma grande heterogeneidade no segmento populacional considerado idoso, e estudos tcnicos costumam distinguir dois grupos: os jovens idosos e os mais idosos (CAMARANO, 2002). Uma pessoa com 85 anos de idade tende a ter gastos com sua sade muito superiores ao de uma pessoa com 60 anos. Isso comprovado por dados empricos. O Grfico abaixo quantifica o gasto total per capita do Medicare (sistema pblico de sade dos EUA, destinado a pessoas idosas) conforme as diversas faixas etrias includas nesse grupo. Tomando por base os dados do perodo de 1994 e 1995, verifica-se que os gastos per capita do Medicare com o tratamento de idosos com 85 anos ou mais 2,3 vezes superior ao de idosos entre 65 e 69 anos. Isso significa que, se fosse cobrada mensalidade dos segurados, o segurado de 65 anos teria um reajuste acumulado, ao chegar aos 85 anos, de mais de 130%.

11

Para contratos celebrados at 31.12.2003, a ltima faixa etria de 70 anos em diante.

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Grfico 6 - Custo total per capita do Medicare (EUA) conforme a faixa etria do beneficirio idoso

Fonte: Cutler, 1999, p. 19.

Outra ponderao importante a acrescentar que o Brasil tem verificado um significativo envelhecimento populacional nas ltimas dcadas, que tende a continuar e se agravar nas prximas. A expectativa de vida ao nascer e a expectativa de sobrevida em todas as idades tm aumentado continuamente. Paralelamente, a taxa de fecundidade12 tem cado, fazendo com que diminua a proporo dos jovens na populao e aumente a de idosos: hoje as pessoas acima de 60 anos representam pouco mais de 9% da populao brasileira, mas em 2050 representaro 25% (IBGE, 2004). E, dentre os idosos, o grupo com 80 anos ou mais, que hoje representa cerca de 1,3% da populao brasileira, passar a 5,3% em 2050. O envelhecimento da populao brasileira agravar ainda mais o sistema de sade. Com maior proporo de idosos na populao como um todo, e consequentemente tambm nos planos de sade, os custos do fornecimento de assistncia sade aumentaro.
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Nmeros de filhos por mulher.

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Em resumo, os custos para fornecer assistncia mdica aumentam conforme aumenta a idade do beneficirio. Dessa forma, a segregao dos consumidores em grupos de risco semelhantes, com base na idade de cada um, uma ferramenta importante para que se criem conjuntos homogneos de segurados, os quais pagaro o mesmo valor de mensalidade. Os valores das mensalidades em cada faixa etria devem guardar estreita relao com os respectivos custos daquela faixa etria para que o plano tenha viabilidade econmica e atuarial. necessrio que a receita de mensalidade ou prmio de cada faixa etria seja suficiente para arcar com todas as despesas de assistncia sade da respectiva faixa etria. No entanto, conforme veremos, a legislao brasileira impe limites cobrana de valores diferenciados por faixa etria. 4. Regulamentao Brasileira Como demonstrado no tpico anterior, os custos com o fornecimento de assistncia sade aumentam significativamente com o envelhecimento do consumidor. Em razo do custo diferenciado de cada consumidor perante o plano de sade, o valor cobrado segue a mesma tendncia: quanto mais idoso o consumidor, maior o valor da mensalidade do plano de sade. No entanto, a legislao brasileira impe limites variao do valor cobrado conforme as faixas etrias. No houvesse essa limitao, as operadoras poderiam estabelecer o valor das mensalidades de forma a acompanhar exatamente o custo que cada faixa etria gera ao plano, buscando o perfeito equilbrio atuarial e financeiro. Os defensores da regulao de preos em planos e seguros de sade se respaldam no objetivo de atingir uma situao em que haja oferta de coberturas de sade para todos, a preos razoveis e assegurando-se condies mnimas de solvncia das operadoras e seguradoras de sade suplementar. No entanto, conforme ser comentado nos tpicos seguintes, a imposio de limites extremos ou de regras que
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desrespeitam a necessria relao entre prmios e riscos pode gerar severas consequncias sociedade, com resultados opostos a tais objetivos. 4.1. Disposies Legais A Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, entrou em pleno vigor em 1 de janeiro de 1999. At ento, as operadoras podiam comercializar contratos de assistncia sade com as clusulas livremente pactuadas. Nesses contratos celebrados at o final de 1998 - conhecidos como contratos antigos - cada operadora definia as faixas etrias e os percentuais de variao do preo a cada mudana de faixa, observando as regras, quando aplicveis, da SUSEP e outras vigente poca. Durante a discusso no Congresso Nacional da legislao para o setor de sade suplementar, a questo da variao de preo por faixa etria se mostrou um ponto de grande preocupao e resultou na incluso, em lei, de dispositivos buscando sua regulao. O art. 15 da Lei n 9.656/98 permite que as operadoras estabeleam preos diferenciados conforme a idade do consumidor, desde que as faixas etrias e os percentuais de variao do preo estejam previstos no contrato celebrado com o consumidor. Adicionalmente, vedou-se a variao do preo por faixa etria para consumidores com mais de sessenta anos de idade que participem h mais de dez anos do mesmo plano de sade (ou sucessores). A lei conferiu competncia ANS para regulamentar este tema. Portanto, para contratos celebrados aps a vigncia da Lei n 9.656/98, a variao dos preos em funo da idade do consumidor deve estar previamente estabelecida, conforme normas expedidas pela ANS, as quais sero adiante comentadas. Quanto aos contratos antigos, a Lei n 9.656/98 determinou que qualquer modificao no preo por mudana de faixa etria para
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consumidores maiores de sessenta anos somente poderia ser aplicada aps aprovao da ANS. Este rgo, ao analisar esses contratos antigos, considerava vlidas as variaes de preo por faixa etria definidas em tabelas de venda anexas aos contratos ou referidas nos textos contratuais, ou ainda com base em notas tcnicas atuariais, pois grande parte desses contratos havia sido celebrada em perodos de instabilidade inflacionria, em que foram adotados mecanismos de atualizao monetria mensal de preos, exigindo a adoo desses anexos, o que chegou a constituir uma praxe nos mais diversos tipos de contratos de prestao continuada de servios. A Lei tambm obrigou as operadoras a, nos contratos antigos, repactuar o percentual de reajuste para idades acima de sessenta anos, diluindo-o em parcelas iguais ao longo da respectiva faixa ou ao longo de dez anos (art. 35-E). Posteriormente, este artigo foi suspenso em Medida Cautelar pelo Supremo Tribunal Federal (ADI n 1.931). Assim, os contratos antigos continuam sujeitos s clusulas pactuadas e s normas vigentes poca. Conforme se verifica h, no mbito legal, o reconhecimento da possibilidade de estipulao do valor dos prmios ou mensalidades dos planos de sade de forma diferenciada conforme a idade do consumidor e h a garantia de que contratos celebrados antes da vigncia da Lei n 9.656/98 seguem as regras neles previstas. No entanto, anos aps a publicao da Lei n 9.656/98, o Estatuto do Idoso - Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003, limitou ainda mais as regras sobre variao dos preos por faixa etria, vedando a discriminao do idoso - assim considerada a pessoa com mais de sessenta anos de idade - em planos de sade pela cobrana de valores diferenciados em razo da idade. O Estatuto do Idoso entrou em vigor no incio de 2004, sendo tal dispositivo aplicvel a contratos assinados aps sua vigncia. Portanto, para esses contratos, todos os consumidores com 60 ou mais anos de idade de um mesmo plano de sade devem pagar prmios uniformes, de
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mesmo valor, ainda que dentro dessa faixa etria a ocorrncia dos sinistros seja significativamente maior para os indivduos de maior idade. A limitao assim estabelecida implicou a necessidade de reformulao das normas da ANS sobre o tema, as quais sero comentadas a seguir. 4.2. Regulamentao infra-legal No mbito da Lei n 9.656/98, a primeira norma a respeito de variao do preo em funo da idade do consumidor foi a Resoluo CONSU n 06, de 4 de novembro de 1998, alterada pela Resoluo CONSU n 15, de 29 de maro de 1999. Esta norma estabelece que os contratos devem prever 7 faixas etrias, cada uma compreendendo o intervalo de 10 anos, com exceo das duas primeiras e da ltima, da seguinte forma: 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade; 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos de idade: 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos de idade; 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos de idade; 50 (cinquenta) a 59 (cinquenta e nove) anos de idade; 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos de idade; 70 (setenta) anos de idade ou mais.

Os percentuais de variao do preo a cada faixa etria devem ser definidos pela operadora no contrato, sendo que o valor fixado para a ltima faixa etria no pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etria, e deve ser respeitada a vedao legal de alterao do preo por mudana de faixa etria para consumidores maiores de sessenta anos que participem h mais de dez anos do mesmo plano. permitido que os produtos tenham valores iguais em diferentes faixas etrias, ou seja, que a variao de uma faixa para outra seja zero. importante frisar que no houve a divulgao de justificativa tcnica para a definio da relao de 6 x 1 entre o valor da ltima e da primeira
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faixa etria. Tampouco houve manifestao tcnica acerca do porqu da escolha de referidas faixas. Com a publicao do Estatuto do Idoso foi necessrio reformular as faixas etrias regulamentadas, tendo sido publicada a Resoluo Normativa n 63, de 22 de dezembro de 2003. Estabeleceu-se o incio da ltima faixa etria aos 59 anos, de forma que pessoas com 59 anos e idosos (com 60 ou mais anos de idade) pagariam exatamente o mesmo valor, e foram reformuladas as demais faixas para permitir que o aumento nos valores entre cada faixa etria fosse mais suave. Definiram-se 10 faixas etrias, cada uma compreendendo o intervalo de 5 anos, com exceo da primeira e da ltima: 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; 19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos; 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos; 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs) anos; 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e trs) anos; 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos; 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.

Os percentuais de variao em cada mudana de faixa etria so fixados pela operadora em contrato, respeitando a relao de seis vezes entre o valor fixado para a ltima faixa etria e o valor da primeira e - uma novidade trazida por esta Resoluo - a variao acumulada entre a stima e a dcima faixas no poder ser superior variao acumulada entre a primeira e a stima faixas. Esta nova regra visa reduzir os percentuais de variao nas ltimas faixas etrias (acima de 49 anos), obrigando que parte da variao que poderia ser alocada a tais idades seja diluda pelas primeiras sete faixas.

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Novamente, a publicao dessa Resoluo no veio acompanhada da divulgao de estudo tcnico especfico sobre os critrios empregados para a escolha das faixas e dos limites de proporcionalidade especificados. Note-se que, conforme previsto na Resoluo, estas novas faixas etrias e demais regras da Resoluo RN n 63/2003 devem ser observadas em contratos celebrados aps 1 de janeiro de 2004. Contratos celebrados anteriormente seguem as faixas etrias e regras previstas na Resoluo CONSU n 06/98 e alteraes, ou as regras dos respectivos contratos, se celebrados at o fim de 1998. A tabela abaixo resume essas trs hipteses:

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Tabela 3 - Faixas etrias aplicveis aos planos de sade

Res. CONSU n 06/98 Deve ser observada por contratos celebrados entre 1/01/1999 e 31/12/2003 7 faixas: 0 a 17 18 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69; 70 mais Res. RN n 63.03 a partir de 1/01/2004 10 faixas: 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 ou mais definido no contrato o valor fixado para a ltima faixa etria no pode ser superior a 6 vezes o valor da primeira faixa etria no poder haver variao a variao acumulada na contraprestao entre a 7 e a 10 faixas no pecuniria para usurio poder ser superior com mais de 60 anos de variao acumulada entre idade, que participe do um a 1 e a 7 faixas plano h mais de 10 anos

Faixas etrias

Percentuais de reajuste a cada faixa etria Razo entre a ltima e a primeira faixa etria

Outras regras

5. Variao do preo do plano de sade em funo da idade do consumidor e o subsdio entre as faixas etrias

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No primeiro tpico, afirmou-se que para viabilizar a existncia de um mercado segurador que seja efetivo na proteo dos segurados contra os riscos cobertos essencial que sejam sempre preservadas as condies de solvncia das seguradoras. Somente uma seguradora solvente que proteger os segurados contra os riscos que eles contrataram nos seguros. Como tambm dito, para que o mercado possa se estruturar de forma adequada garantia dos interesses dos segurados necessrio que os prmios cobrados dos consumidores guardem relao com os riscos que tais consumidores geram ao grupo segurado. No caso dos planos de sade, vimos que um dos principais fatores que diferencia os consumidores em grupos de risco distintos a idade. Portanto, os valores das mensalidades em cada faixa etria devem guardar relao direta com os respectivos custos daquela faixa etria para que o plano tenha viabilidade econmica e atuarial. A rigor, seria necessrio que a receita de mensalidade ou prmio de cada faixa etria fosse suficiente para arcar com todas as despesas de assistncia sade da respectiva faixa etria. Ter-se-ia, assim, uma situao objetivamente justa para todos os envolvidos: cada qual pagaria prmios diretamente compatveis com o risco gerado. Isso , a princpio, o que acontece atualmente no mercado de seguros de automveis no Brasil. No entanto, a sade considerada um bem meritrio e de grande relevncia social. Diversos so os motivos que podem ser levantados para defender a imposio de limites para a variao dos preos por faixa etria: o aumento exponencial dos riscos (e custos) de sade nos ltimos anos de vida; a diminuio da renda disponvel do idoso; a compaixo pelos idosos e doentes, etc. O fato que a legislao brasileira impe limites diferenciao dos valores por faixa etria, conforme mostrado anteriormente: a ltima faixa etria (59 anos ou mais) no pode pagar mais que 6 vezes o valor pago pela primeira faixa (0 a 18 anos). Isso faz com que nas ltimas faixas o
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valor arrecadado no seja suficiente para arcar com todas as despesas que essas faixas ocasionam ao plano. Como a operadora necessita estar em constante equilbrio, o valor no arrecadado em uma (ou algumas) faixa(s) obtido cobrando um valor proporcionalmente maior nas demais faixas etrias. A limitao prevista na regulamentao brasileira cria um mecanismo de subsdio de algumas faixas etrias a outras: as faixas de menor risco (no caso, os jovens) pagam mensalidades proporcionalmente mais elevadas que as faixas de maior risco (no caso, os idosos). E mesmo dentre os idosos, os jovens idosos (60 a 74 anos) subsidiam os mais idosos (a partir de 75 anos), pois todos pagam o mesmo valor (community rating puro), s que os mais idosos geram custos bastantes mais elevados. De acordo com Tennyson (2007) a regulao de preos em seguro baseada no objetivo de ampliar o acesso de cobertura de seguros e assegurar prmios razoveis para todos os segurados. No entanto, a argumentao contra a regulao de preos em seguros no contra estes objetivos, mas sim contra as dificuldades inerentes para se atingir estes objetivos via o controle de preos. Tennyson (2007) aponta para os efeitos indesejveis de impor o mesmo valor de prmio para todos os segurados independentemente dos seus respectivos nveis de risco. Por exemplo, no caso da imposio de community rating as pessoas de baixo risco passam a ser obrigadas a subsidiar as pessoas de alto risco. Alm disso, de uma forma geral, esse autor aponta que este tipo de regulao de preo reduz a oferta de seguro e a competio nos mercados de seguros, ao mesmo tempo em que distorce o comportamento do consumidor. O resultado a tendncia de se atrair consumidores de maior risco para o mercado de seguros, o que provoca aumento no custo do seguro ao longo do tempo. Esse efeito o que se denomina seleo adversa, conforme abordado a seguir.

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6. Seleo Adversa Caso as mensalidades para cada faixa etria no tenham uma estreita relao com os seus respectivos custos assistenciais esperados, haver um desequilbrio de incentivos financeiros entre os beneficirios, o que provocar o efeito de seleo adversa, ou anti-seleo. Os grficos abaixo ilustram este efeito: no grfico A as colunas representam valores de mensalidades para cada uma das faixas etrias. Apenas a ttulo de exemplo, estas mensalidades so proporcionais aos custos mdios mostrados no grfico 4, referentes aos beneficirios da UNIDAS (UNIDAS, 2008). Suponha agora que a mensalidade no seja definida por faixa etria, mas calculada com base no custo mdio de todos os beneficirios, independentemente da idade - o que se denomina community rating puro: modelo de tarifao de planos de sade em que todos os beneficirios de um plano pagam o mesmo valor de mensalidade independentemente de seus fatores de risco (JONES et. al, 1993). Este valor nico de mensalidade representado pela linha contnua, que, apenas a ttulo de exemplo, hipoteticamente igual mensalidade da faixa etria de 60 a 69 anos, quando tarifada individualmente.
Grfico 7 - Efeito da seleo adversa em planos de sade - Comparao situao inicial e situao aps seleo adversa

Grfico A Situao Inicial

Grfico B Situao aps Seleo Adversa

0-17

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70 ou mais

0-17

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69 70 ou mais

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Pode-se ver que os beneficirios com idade inferior a 60 anos pagariam mensalidades bem acima de seus respectivos custos mdios esperados, de forma que apenas indivduos mais propensos a precisar de tratamentos de sade tenderiam a contratar tais planos. A parte hachurada das colunas do grfico B representa o aumento de custo mdio da mensalidade do plano de sade nessas faixas etrias. Na situao de mensalidade nica para todas as faixas etrias, nas faixas etrias at 59 anos haveria a permanncia apenas de beneficirios cujos custos esperados com sade fossem prximos mensalidade estabelecida. Espera-se que boa parcela dos consumidores jovens, cujos custos esperados so inferiores ao valor das mensalidades, optem por, em tais circunstncias, no contratar o plano e arcar, individualmente, com os riscos. Este processo o que se denomina seleo adversa. Adicionalmente, a seleo adversa gera mais um efeito perverso: o aumento do valor de mensalidade necessrio para sustentar o novo custo mdio total, representado pela linha tracejada do grfico B. Como o perfil de risco do grupo segurado muda, j que os jovens e saudveis no mais participam do mtuo, o custo total per capita aumenta, levando necessidade de aumento do valor das mensalidades cobradas de todos os usurios e o incio de um novo ciclo de sada do plano dos beneficirios de menor risco. No extremo, esse mecanismo pode levar extino do mercado. O Estatuto do Idoso agravou ainda mais o problema da seleo adversa. At sua edio, a legislao impunha community rating puro para pessoas com idades acima de 70 anos. Com o Estatuto, a partir dos 59 anos existe a tarifao nica, o que aumenta ainda mais a seleo adversa e encarece o custo mdio do plano de sade. Jones et al. (1993) abordam a aplicao do community rating puro e mostram que a sua imposio regulatria pode causar mais malefcios do que resolver problemas de custo e acesso das pessoas aos planos privados de sade.
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Isso confirmado por dados empricos. Por exemplo, de acordo com Meier (2007), no incio dos anos 90, oito Estados americanos Kentucky, Maine, Massachusetts, New Hampshire, New Jersey, New York, Vermont e Washington adotaram leis aplicando community rating em planos de sade individuais e para pequenos grupos. O principal objetivo desta medida era aumentar o acesso aos planos de sade para os indivduos de mais baixa renda. No entanto, o resultado das medidas foi o oposto. Meier (2007) mostra que, desde a aplicao dessas leis nos respectivos Estados, houve aumento no valor dos prmios e tambm a diminuio da oferta de contratos de seguros de sade individuais por parte das seguradoras e planos de sade nesses Estados. Apresentam-se a seguir os efeitos da imposio de community rating no Estado de New Jersey, com base nos trabalhos de Meier (2007). O grfico abaixo mostra como variaram, de 1994 para 2004, os preos de um mesmo tipo de plano de sade familiar (Plan D) para trs principais operadoras no Estado de New Jersey. Os dados mostram que o plano oferecido pela operadora Aetna aumentou de US$769,00 em 1994 para US$ 6.025,00 em 2004 (683,48% de aumento); o plano oferecido pela operadora NJBCBS13 aumentou de US$ 695,00 para US$ 5.239,00 no mesmo perodo (653,81% de aumento); e, por ltimo, para a operadora Fortis, a mensalidade desse mesmo tipo de plano passou de US$ 847,00 para US$ 17.356,00 nesse perodo (1.949,11% de aumento). Em New Jersey, em 2005, o plano de sade familiar deste tipo (Plan D) mais barato era oferecido pela operadora Oxford, por US$ 3.912,00 mensais.

13

New Jersey Blue Cross Blue Shield.

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Grfico 8 - Prmio mensal para plano de sade com cobertura familiar (Plan D) - Estado de New Jersey, EUA- 1994 - 2004

Fonte: Meier, 2007.

Conforme o levantamento de Meier (2007), a diminuio do nmero de beneficirios assistidos por planos de sade foi o segundo efeito adverso da aplicao de community rating a partir de 1992 no Estado de New Jersey. Esse autor aponta para o fato de que, dependendo da fonte de dados, houve uma reduo em torno de 40% a 50% no nmero de
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segurados de seguros sade individuais em New Jersey desde a aplicao de community rating. Este declnio ilustrado pelo grfico a seguir14.
Grfico 9 - Nmero de consumidores com plano de sade individual no Estado de New Jersey - EUA - 1992 a 2003

Fonte: Meier, 2007. As fontes de dados das trs linhas mostradas no grfico esto na nota de rodap anterior.

Meier (2007) mostra que: segundo os dados do U.S. Census Bureau, o nmero de pessoas com seguro de sade individual em New Jersey diminuiu de 998.000 em 1994 para 623.000 em 2003, uma diminuio de 37,57%; segundo os dados do Employee Benefits Research Institute, que exclui pessoas com 65 anos ou mais, o nmero de pessoas com cobertura de seguro sade individual caiu de aprox. 500.000 em 1992 para aprox. 300.000 em 2003, uma diminuio de 40%; e as estimativas do New Jersey Individual Health Coverage Program apontam para um decrscimo no nmero de aplices de seguro sade individual de 156.565 em 1993 para 78.298 em 2003, uma diminuio de 50%. Esses so os dados empregados no grfico 9 acima (respectivamente linhas A, B e C).

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Por essas razes que planos de sade - e outros tipos de seguro - em que os prmios so estabelecidos em valor uniforme para todos os segurados, independentemente dos fatores de risco associados a cada pessoa, tendem a ser compulsrios. Obrigando todos a comprar o seguro se consegue contornar o problema da seleo adversa.
Um ponto importante de sistemas em que o apreamento pelo risco individual inexiste, ou controlado, o financiamento do sistema. Em um sistema como o irlands, onde todos pagam o mesmo prmio, este deve ser suficiente para cobrir o custo total do sistema (assumindo que no h subsdio externo ao setor). Nesse caso, ocorre um subsdio cruzado entre grupos de risco, com pessoas de baixo risco financiando as de alto risco. Em geral, a aquisio do seguro obrigatria em sistemas com essa caracterstica. (...) Por isso, esquemas que visam equidade total so, geralmente, compulsrios. (CECHIN, 2008, p. 39-40. Grifamos)

Em alguns casos, a compulsoriedade de contratao decorre de norma imposta pelo Estado (como no exemplo mencionado no texto acima transcrito), em outros casos implementada mediante a contratao de seguros coletivos via empregador, onde todos os funcionrios da empresa e seus dependentes so obrigatoriamente segurados (como aponta o texto abaixo).
O sistema de pagamento de tarifa nica, community rating, onde, por exemplo, indivduos de uma mesma regio geogrfica pagam o mesmo prmio de risco, s possvel se a compra de plano de seguro for mandatria, ou em outro caso, se o seguro for administrado por um empregador e este seja indiretamente forado um subsdio cruzado entre os diversos grupos de indivduos da empresa, caso contrrio, o equilbrio da economia pode ser instvel ou mesmo no existir, dependendo da frao de cada grupo na sociedade. (Rotschild e Stiglitz, 1976) (ANDRADE, 2004, p. 258. Grifamos).

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7. Nota Tcnica de Registro de Produto Como mencionado anteriormente, o art. 15 da Lei n 9.656/98 permite que as contraprestaes pecunirias estabelecidas nos contratos dos planos privados de assistncia sade variem de acordo com a idade do beneficirio. Neste sentido, a fim de promover a correta tarifao por faixa etria dos planos e seguros de sade, no ano 2000 a ANS instituiu a Nota Tcnica de Registro de Produtos - NTRP15. A NTRP a justificativa da formao inicial dos preos dos planos e produtos de assistncia suplementar sade e exigida para o registro na ANS de todos os produtos individuais e/ou familiares e tambm de produtos coletivos, com exceo dos planos exclusivamente odontolgicos e dos planos coletivos com vnculo empregatcio financiados total ou parcialmente pela pessoa jurdica empregadora. Conforme mostrado a seguir, a NTRP inclui tabelas de clculo nas quais so colocados, passo a passo, todos os elementos utilizados para clculo das mensalidades e prmios por faixa etria. Desta forma, as variaes de preo por faixa etria possuem uma fundamentao tcnico-atuarial e so contempladas na NTRP que fundamenta o valor da mensalidade ou do prmio do plano de sade. Para assegurar a consistncia dos clculos, a NTRP deve ser atestada por um aturio com registro no Instituto Brasileiro de Aturia IBA que responde pela Nota Tcnica em conjunto com o representante legal da operadora. A seguir feita uma breve explanao da forma de clculo de mensalidades e prmios por faixa etria dentro da estrutura da NTRP.

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Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n 28/2000.

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Primeiramente, os custos do fornecimento da assistncia sade so classificados em 15 itens de Despesa Assistencial, conforme segue:
Tabela 4 - Itens de Despesa Assistencial considerados na Nota Tcnica de Registro de Produto

1) 2) 3) 4) 5)

Dirias Dirias UTI Taxas Hospitalares Consultas Mdicas Outros Honorrios Mdicos e de Outros Profissionais da Sade 6) Exames Complementares de Alto Custo 7) Exames Complementares de Baixo Custo

8) Terapias 9) Hospital Dia 10) Medicamentos 11) Gases Medicinais 12) Materiais Hospitalares 13) Atendimentos Ambulatoriais 14) Transportes e Remoes 15) Outras Despesas Assistenciais

Para cada um desses quinze itens de Despesa Assistencial de um determinado plano de sade deve ser elaborada uma tabela como a abaixo, em que calculada a Despesa Assistencial por Exposto 16 para cada uma das faixas etrias (coluna J).

16

Exposto o beneficirio que tem o direito a usufruir da assistncia sade do item de despesa assistencial em questo.

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Tabela 5 - Dados Estatsticos da Nota Tcnica de Registro de Produto Dados do Plano

Nome do Plano No de Reg istro Faixas Etrias

Item de Despesa Assistencial: (por exemplo, Consultas Mdicas) Idade final D 18 23 28 33 38 43 48 53 58 ou mais
No de Expostos No de Eventos Freq. de Utilizao Total de Assisten cial
Despesa

Idade Inicial C 0 19 24 29 34 39 44 49 54 59

Valor Mdio Item de Despes a Assistencial

Assisten cial por Exposto

Despesa

A Plano A Plano A Plano A Plano A Plano A Plano A Plano A Plano A Plano A Plano A

B 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001

G=F/E

I=H/F

J=GI= H/E

Desta forma, na primeira fase de elaborao da NTRP so elaboradas quinze tabelas como a acima, uma para cada item de Despesa Assistencial. Em cada uma h o custo relacionado prestao daquele determinado item de despesa para cada faixa etria (coluna H Total de Despesa Assistencial) que, dividido pelo nmero de expostos, resulta no custo mdio por faixa etria daquele item de despesa (coluna J Despesa Assistencial por Exposto). Em seguida os valores da coluna J (Despesa Assistencial por Exposto, conforme a faixa etria) das quinze tabelas so somados, de forma a obter-se uma nova coluna com valores de Despesas Assistenciais por Exposto por faixa etria, porm agora com base no total dos itens de Despesa Assistencial.
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Por fim, para se chegar ao Valor Comercial da Mensalidade, os seguintes valores so incorporados a cada uma das faixas etrias:
Tabela 6 - Ajustes no clculo do valor comercial de mensalidade de planos de sade para elaborao da NTRP

1) Recuperao de Coparticipao 2) Recuperao de Seguro 3) Recuperao de Seguro e Cosseguro 4) Margem de Segurana Estatstica por Exposto 5) Despesas de Comercializao por Beneficirio

6) Outras Despesas da Carteira de Planos por Beneficirio 7) Despesas Administrativas por Beneficirios 8) Prestao de Outros Servios por Beneficirios 9) Valor da Margem de Lucro por Beneficirio 10) Ajuste

O item Ajuste (n 10 na tabela acima) refere-se aos ajustes necessrios para se atender a exigncia de que o valor comercial da mensalidade da faixa etria a partir de 59 anos no seja superior a seis vezes quele da faixa etria que vai de zero a dezoito anos, e que a variao acumulada entre a 7 e a 10 faixas no seja superior variao acumulada entre a 1 e a 7 faixas. Portanto, para os contratos individuais, familiares, coletivos por adeso e coletivos empresariais financiados integralmente pelo usurio, a regulamentao da ANS prev a necessidade de apresentao de clculos atuariais e financeiros, bastante detalhados, demonstrando os custos com a prestao dos servios de assistncia em cada faixa etria e os valores comerciais a ser praticados, ficando claros os percentuais de variao do preo a cada faixa etria e a razo de sua existncia. Alm de estar previstos no contrato celebrado com o consumidor, os percentuais de variao a cada faixa etria so oriundos de estudo tcnico, com base na experincia pregressa da operadora e em parmetros atuariais e financeiros empregados internacionalmente.
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A variao do preo do plano de sade em funo da idade do beneficirio tem fundamentos tericos (mencionados nos tpicos 1 a 3), permitida pela legislao brasileira (tpico 4), busca a correta organizao dos mercados de seguros e a garantia de sua existncia (tpicos 5 e 6) e quantificada em estudo tcnico-atuarial apresentado ao rgo regulador (tpico 7). 8. Concluso De forma geral, os defensores da regulao de preos em planos e seguros de sade se respaldam no objetivo de atingir uma situao ideal em que haja oferta de coberturas de sade para todos, a preos razoveis e assegurando-se condies mnimas de solvncia das operadoras e seguradoras de sade suplementar. No entanto, questionar a forma com que se implementa a regulao de preos em planos e seguros de sade no significa ser contrrio a esses objetivos, mas sim ter cincia que eles no sero alcanados por meio da imposio de limites extremos de preos pela regulao. A razo para isto, conforme exposto, so as consequncias adversas da fixao de valores de prmios de seguro sade em nveis inadequados ao risco coberto. Por exemplo, no caso de community rating puro, quando se impe que todos beneficirios paguem o mesmo valor de prmio independentemente da idade, provoca-se uma situao de subsdio cruzado entre os beneficirios de baixo risco e os beneficirios de alto risco. o que ocorre atualmente no Brasil para os consumidores na faixa de 59 anos de idade em diante. Para as demais faixas etrias, o sistema de regulao vigente no Brasil uma variao de community rating, em que s permitida a diferenciao em razo da idade do consumidor, mas vedado o emprego de outros fatores, adicionada limitao do valor cobrado das faixas de maior risco (6 vezes o valor da primeira faixa). Essas limitaes geram subsdios cruzados dentre e entre todas as faixas etrias - os mais jovens subsidiam os mais idosos.
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Nos casos em que a aquisio do seguro ou plano de sade voluntria, beneficirios de baixo risco de sade tero menores incentivos para contratar as coberturas de sade suplementar, fazendo com que apenas pessoas de maior risco permaneam no plano. Alm disso, de forma a agravar o problema, pessoas de maior risco de sade tendero ainda mais a contratar estas coberturas, j que o subsdio cruzado as beneficia. Desta forma, as consequncias da imposio de community rating (seja em sua forma pura ou modificada) em planos e seguros de sade so o aumento do valor das mensalidades, a diminuio do nmero total de beneficirios e a diminuio da oferta de planos pelas seguradoras e demais operadoras de planos de sade. A formao de preos mais justa e que maximiza o bem-estar social global dos beneficirios de seguros e planos de sade aquela que possibilita que cada um dos beneficirios pague sua mensalidade de acordo com o risco de sade que ele representa. Na existncia de diversos indicadores de risco (idade, gnero, localidade, ocupao, hbitos de vida etc.), a adoo, pela legislao brasileira, da idade como diferencial na precificao dos planos de sade razovel e permite que haja uma certa consistncia entre risco e prmio. Neste sentido, ao se calcular atuarialmente, por faixa etria, as mensalidades dos seguros e planos de sade tem-se uma formao de preo mais justa e equitativa a todos os beneficirios. A sustentabilidade econmico-financeira de longo prazo do mercado de planos de sade como um todo depende da adequada relao entre os riscos e os prmios cobrados. No entanto, essa sustentabilidade s ser possvel se, ao longo dos anos, for respeitada a formao de preo por faixa etria, originada a partir da anlise atuarial formalizada em Nota Tcnica.

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Referncias ANDRADE, Mnica Viegas. Financiamento do Setor de Sade Suplementar no Brasil: uma investigao emprica a partir da PNAD/98. In Documentos Tcnicos de Apoio ao Frum de Sade Suplementar de 2003. Srie B: Textos Bsicos de Sade, Regulao & Sade, v. 3, t. 1. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 2004. ARROW, Kennteh J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. The American Economic Review, vol. 53, issue 5, Dezembro de 1963, p. 941-963. BRASIL. IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenao de Populao e Indicadores Sociais. Gerncia de Estudos e Anlises da Dinmica Demogrfica. Projeo da Populao do Brasil por Sexo e Idade para o Perodo 1980-2050. Reviso 2004. Disponvel em <www.ibge.gov.br> . Acesso em 02.jul.2009. BROWN, Robert L. Introduction to ratemaking and loss reserving for property and casualty insurance. Winsted, CT, EUA: ACTEX Publications, 1993. CAMARANO, Ana Amlia. Envelhecimento da Populao Brasileira: Uma Contribuio Demogrfica. Texto para discusso n 858. Rio de Janeiro: IPEA, janeiro de 2002. CECHIN, Jos (org.). A histria e os desafios da sade suplementar: 10 anos de regulao. So Paulo: Saraiva: Letras & Lucros, 2008. ______; DUTRA, Bruno Badia; MARTINS, Carina Burri. Pacto intergeracional, seleo adversa e financiamento dos planos de sade. Sade em Debate - Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES. Rio de Janeiro: julho de 2009. CUTLER, David M.; MEARA, Ellen. The Concentration of Medical Spending: An Update. NBER Working Paper 7279. Cambridge, MA: NBER, agosto de 1999. Disponvel em <http://www.nber.org/papers/w7279>. Acesso em 02.jul.2009
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PARECER ATUARIAL IMPACTO DO DESCUMPRIMENTO DE CLUSULAS CONTRATUAIS E NO APLICAO DE REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA

Preparado por: Andra Cardoso, MIBA 999 Paulo Hirai

Revisado por: Jonathan L. Shreve, FSA, MAAA Mary van der Heijde, FSA, MAAA

06 de Agosto de 2009

PARECER ATUARIAL

IMPACTO DO DESCUMPRIMENTO DE CLUSULAS CONTRATUAIS E NO APLICAO DE REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA

Apresentao Dentre as regras definidas pela Lei n. 9.656/98 para os Planos Privados de Assistncia Sade, so permitidas as variaes das contraprestaes pecunirias em razo da idade do consumidor, desde que previstas nos contratos firmados dos produtos as faixas etrias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, sendo vedada esta variao para consumidores com mais de sessenta anos de idade que participarem dos produtos ou sucessores h mais de dez anos e conforme as diretrizes da Resoluo Consu n. 06/98 para operacionalizao desta regra. Portanto, com base em suas premissas de definio, tecnicamente apropriado que o Plano seja precificado por faixas etrias, devendo ser consideradas no clculo atuarial as necessrias variaes das contraprestaes em virtude da alterao do risco associado faixa etria. Em contrapartida, todavia, temos a questo do cunho social atribudo assistncia sade, ainda que prestada por entidades privadas, frente s limitaes do setor pblico, desvirtuando o conceito puro de seguro. Nesse contexto ressaltamos o Estatuto do Idoso de 2003 e, de forma a dar respaldo legal ao mesmo dentro do setor de sade, a publicao pela ANS da Resoluo Normativa n. 63/2003 que proibiu reajustes por mudanas de faixas etrias para pessoas a partir de 60 anos de idade.
2

Quanto aos reajustes por faixa etria, os contratos podem ser agrupados em trs categorias: 1. Contratos Firmados antes da Lei n 9.656/98 e no adaptados (aplicam-se as clusulas de reajuste pactuadas em contrato entre a operadora de plano de sade e o beneficirio); 2. Contratos Firmados sob a vigncia da Lei n 9.656/98 e at a vigncia do Estatuto do Idoso (7 faixas etrias estabelecidas e ltimo reajuste por faixa etria aplicado aos 70 anos); e 3. Contratos firmados sob a vigncia do Estatuto do Idoso (10 faixas etrias estabelecidas e ltimo reajuste por faixa etria aplicado aos 59 anos) Com a publicao da RN n. 63/2003, toda uma adequao tcnica no mercado foi devida, de forma a contemplar esta nova exigncia. Contudo, embora o reajuste por mudana de faixa etria seja tecnicamente necessrio e previsto em Lei, freqentemente observam-se decises judiciais favorveis a suspenso do mesmo, em favor de beneficirios, mesmo que o contrato com a Operadora/Seguradora o preveja e tenha sido assinado antes da vigncia do novo regramento. A repetio de sentenas de mesmo teor para casos semelhantes consolida jurisprudncia sobre o tema, alterando o entendimento e a aplicao das regras pactuadas, alterando os parmetros que haviam sido considerados para composio das contraprestaes pecunirias acordadas, trazendo como conseqncia o desequilbrio atuarial do plano e prejuzo s Operadoras/Seguradoras. Desta forma, o IESS - Instituto de Estudos de Sade Suplementar fundado por iniciativa de um grupo de operadoras de planos de sade, objetivando o aprofundamento sobre este relevante tema, buscou parecer tcnico sobre a questo e sobre os impactos econmico-financeiros resultantes da mesma. De acordo com o foco do escopo dos trabalhos contratados, ao longo deste parecer a Milliman focou os planos de sade contratados antes de 2004, e evidenciou os impactos econmico-financeiros e atuariais de
3

eventuais quebras de clusulas contratuais e no aplicao do reajuste por mudana de faixa etria, com simulaes e anlise de sensibilidade, alm de apresentar um comparativo internacional de regulao de reajuste por mudana de faixa etria. Os planos anteriores a Lei 9656 e os contratados entre 1999 e 2004 tm como diferena fundamental o mutualismo entre pessoas de uma mesma faixa etria, para o primeiro caso, e o mutualismo com toda a massa (ainda que parcial) para o segundo caso. Para efeitos de simulao, ambos os casos foram tratados de forma similar tendo em vista que em termos tcnicos a diferena poderia ser limitada constituio de uma proviso para capturar os excedentes nos anos iniciais para uso nos anos futuros quando a massa venha a envelhecer. Estas anlises foram elaboradas pela Milliman com base em mtodos e critrios atuariais aceitos internacionalmente e em premissas razoveis que sero detalhadas em item especfico e sobre uma populao mdia representativa de planos de sade (com mix de idades prximo de planos reais do mercado) obtidas de seu banco de dados (um bureau de informaes de vrias Operadoras de Planos de Sade ativas no mercado). O relatrio tem o objetivo de traar os impactos econmico-financeiros e atuariais, nas operadoras e seguradoras de planos de sade, de eventuais quebras de clusulas contratuais e no aplicao do reajuste por faixa etria e prover informaes do panorama internacional de regulao de reajuste por mudana de faixa etria. Este estudo foi elaborado para esclarecer questes pertinentes, nica e exclusivamente, ao descumprimento de clusulas contratuais de reajuste por mudana de faixa etria para uma carteira de planos de sade que teve estes reajustes estabelecidos atuarialmente de forma a prover o seu equilbrio econmico financeiro e atuarial. Demais questes crticas deste setor que afetam o equilbrio econmico financeiro e atuarial destes negcios no fazem parte do estudo e no esto impactando os resultados.
4

O trabalho est dividido em oito sees. A primeira seo apresenta o resumo executivo com uma sntese das concluses do estudo. Na segunda esto apresentados os resultados das anlises e as concluses. A seo trs apresenta as consideraes sobre as limitaes do estudo, sobre as estimativas e sobre os dados nos quais o estudo foi baseado. Na quarta seo apresentada a metodologia utilizada para as anlises e estudos efetuados. Na seo cinco, as premissas utilizadas esto identificadas bem como as razes de sua utilizao. A seo seis mostra os cenrios de restrio de reajustes utilizados no estudo. Na seo sete esto apresentados os estudos de sensibilidade para as principais variveis utilizadas no estudo. A seo oito mostra o comparativo com outros pases

So Paulo, 06 de Agosto de 2009

Andra Cardoso MILLIMAN Coordenadora Tcnica Atuarial MIBA n. 999

NDICE
1. 2. 3. SUMRIO EXECUTIVO ....................................................................................................7 RESULTADO ......................................................................................................................8 QUALIFICAES ............................................................................................................11 3.1 LIMITAES .........................................................................................................................11 3.2 INCERTEZA DAS ESTIMATIVAS .............................................................................................12 3.3 CONFIABILIDADE DOS DADOS .............................................................................................13 4. 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 METODOLOGIA ...............................................................................................................14 PREMISSAS CONSIDERADAS ....................................................................................14 PROJEO DE BENEFICIRIOS ...........................................................................................15 PROJEO DE EVENTOS .....................................................................................................17 PROJEO DE CONTRAPRESTAES PECUNIRIAS..........................................................19 DEMAIS PREMISSAS ............................................................................................................20

6. CENRIOS DE REAJUSTE DA CONTRAPRESTAO PECUNIRIA POR MUDANA DE FAIXA ETRIA .................................................................................................21 6.1 6.2 6.3 7. 7.1. 7.2. CENRIO 1 ......................................................................................................................22 CENRIO 2 ......................................................................................................................23 CENRIO 3 ......................................................................................................................24 SENSIBILIDADES ...........................................................................................................25 SENSIBILIDADE DA SINISTRALIDADE ESPERADA ...........................................................26 SENSIBILIDADE DA TAXA DE CANCELAMENTO...............................................................27

8. COMPARATIVO INTERNACIONAL DE REGULAO DE REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA .................................................................................................30

1. SUMRIO EXECUTIVO

Decises judiciais impedindo ou limitando aumentos previstos em contrato e estabelecidos em funo do aumento do risco por faixa etria tm forte impacto financeiro nas operadoras de sade e podem lev-las a uma completa insolvncia. Para ilustrar tal fato, simulaes efetuadas com um plano de referncia, equilibrado atuarialmente 1 e em um cenrio base com aumentos dos prmios/contraprestaes de acordo com o risco por idade, mostram a manuteno da sinistralidade 2 ao longo dos anos e um resultado financeiro estvel. Em um cenrio de total proibio de aumentos, o mesmo plano passa a apresentar prejuzos 3 no ano seguinte e as perdas exaurem 4 todo o capital em seis anos. No cenrio de proibio de aumentos para pessoas a partir dos 60 anos de idade, o plano passa a apresentar prejuzo no terceiro ano e exaure todo o capital em oito anos. No cenrio de limitao de reajustes a um mximo de 30%, o plano passa a apresentar prejuzo no quarto ano e exaure todo o capital em doze anos. Nos trs cenrios de reteno dos aumentos previstos, o plano de sade passa rapidamente a apresentar prejuzo e se torna insolvente 5 com a
Equilibrado atuarialmente significa que as contraprestaes acompanham o custo assistencial provendo uma margem para outros itens de despesa. 2 Sinistralidade: relao entre despesa assistencial e contraprestao (prmio) 3 Prejuzo: resultado negativo da operadora abatendo-se da contraprestao a despesa assistencial e demais despesas 4 Para facilitar a visualizao do impacto, partiu-se de uma empresa capitalizada conforme a regulamentao atual (sem os 10 anos de ajuste gradual) evidenciando o nmero de anos necessrios para que os prejuzos consumam totalmente o capital. A rigor, a ANS interviria logo que o capital fique aqum dos requerimentos mnimos exigidos. 7
1

sinistralidade evoluindo de um nvel aceitvel de 75% para 105%, 94% e 87% respectivamente. Por melhores que sejam as intenes no sentido de proteger o indivduo, a restrio imposta aos aumentos dos prmios/contraprestaes previstos em contrato leva insolvncia da operadora de sade o que acaba por trazer um grande malefcio sociedade e aos clientes.

2. RESULTADO

Para apreciar o impacto de deciso judicial impedindo ou limitando aumentos previstos em contrato, os quais foram estabelecidos em funo do aumento do risco por faixa etria, foi definido um plano representativo do mercado equilibrado financeiramente, com sinistralidade de 75%. Esse plano parte de um nvel de capital em linha com a Resoluo Normativa da ANS n 160/2007, plenamente constitudo (valor maior entre 20% sobre contraprestaes anuais ou 33% dos sinistros anuais). Sobre tal plano representativo, foram feitas projees de receitas de contraprestaes e despesas assistenciais com vrias alternativas de reajuste de preos. Detalhes das caractersticas do plano de referncia esto descritos no item 6 do presente relatrio. O cenrio base considera reajuste de preos seguindo o aumento do risco por aumento da idade, conforme disposto em contrato, tendo em conseqncia um equilbrio atuarial do plano onde a sinistralidade permanece constante ao longo dos 20 anos de projeo. Este cenrio bsico utilizado para aferir os demais cenrios de restries de aumentos. O cenrio 1 prev que, a contar de 2009, nenhum reajuste por mudana de faixa etria poder ser aplicado, mesmo que previsto em contrato.
5

O termo insolvente foi utilizado para caracterizar a completa exausto do capital pelos prejuzos acumulados. 8

O cenrio 2 assume que, a contar de 2009, nenhum reajuste por mudana de faixa etria poder ser aplicado para pessoas de 60 anos ou mais, mesmo previsto em contrato. O cenrio 3 assume que, a contar de 2009, nenhum reajuste por mudana de faixa etria em percentual superior a 30% poder ser aplicado, mesmo previsto em contrato. O estudo realizado considera a taxa de mortalidade efetiva atual do mercado e taxas de cancelamento representativas da experincia de mercado do IESS. A evoluo do fator idade reflete a experincia brasileira do custo assistencial por idade, conforme o quadro abaixo. Pode-se observar a contnua evoluo dos custos assistenciais com a idade, mesmo at a idade de 91 anos.
Fator de Risco Sade por Idade
2.50 2.00 ndice 1.50 1.00 0.50 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 Idade

Fonte: Experincia Brasileira com base no Banco de Dados da Milliman no Brasil

Nos planos em que h liberdade de aumento de preos, estes aumentos em geral seguem a curva de custo, conforme mostrado no quadro abaixo:

Fator de Risco Sade por Faixa Etria

Planos Regulamentados e No Regulamentados

2.50 2.00

ndice

Aumentos

1.50 1.00 0.50 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91

Custo Assistencial

Idade

Em situao de restrio a aumentos artificialmente imposta, o quadro abaixo mostra o efeito gerado.
Impacto da Restrio de Aumento
2.50 2.00

Custo Assistencial

ndice

1.50 1.00 0.50 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89

Aumentos

Zona de Prejuzo

Idade

O quadro abaixo resume o impacto das restries do aumento de preos, em termos da sinistralidade mdia resultante, do nmero de anos para que o plano passe a apresentar prejuzo e do nmero de anos at o plano exaurir todo o capital.

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Cenrio Base % Dficit / Contraprestao Pecuniria Sinistralidade Projetada Mdia Prejuzo a partir do Tempo para runa 0% 75% No h No h

Cenrio 1 30% 105% Segundo Ano 6 anos

Cenrio 2 19% 94% Terceiro Ano 8 anos

Cenrio 3 12% 87% Quarto Ano 12 anos

* Sinistralidade Esperada em todos os Cenrios de 75% ** Primeiro Ano 2010

Como se pode depreender do quadro acima, nos trs cenrios de restrio dos aumentos previstos, essa restrio leva o plano de sade insolvncia com a sinistralidade evoluindo de um nvel aceitvel de 75% para 105%, 94% e 87% respectivamente. Tal desequilbrio provoca prejuzo a partir do segundo, terceiro e quarto anos para cada um dos trs cenrios, respectivamente. Alm disso, os prejuzos gerados consomem todo o capital em 6, 8 e 12 anos respectivamente.

3. QUALIFICAES 3.1 Limitaes A Milliman preparou o presente relatrio para uso do Instituto de Estudos de Sade Suplementar IESS e seus patrocinadores, como suporte na defesa em aes/decises judiciais que impedem ou limitam aumentos de prmios/contraprestaes previstos em contrato. Alm das partes acima explicitadas, nenhuma parte do relatrio deve ser fornecida a qualquer outra parte sem a prvia consulta Milliman e autorizao por escrito. Tal autorizao no ser restrita de forma no
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razovel. No evento de fornecimento de tal autorizao, este relatrio deve ser distribudo no seu todo. A Milliman no tem a inteno de beneficiar qualquer terceira parte receptora do produto de seu trabalho, mesmo que a Milliman concorde com a liberao do produto de seu trabalho para tal parte. Desta forma, a utilizao do presente relatrio est na verificao de resultados de alguns cenrios de descumprimento de clusulas contratuais de reajuste por mudana de faixa etria Cenrio 1: a contar de 2009 nenhum reajuste por mudana de faixa etria poder ser aplicado, mesmo previsto em contrato; Cenrio 2: a contar de 2009 nenhum reajuste por mudana de faixa etria poder ser aplicado para pessoas de 60 anos ou mais, mesmo previsto em contrato; e Cenrio 3: a contar de 2009 nenhum reajuste por mudana de faixa etria em percentual superior a 30% poder ser aplicado, mesmo previsto em contrato e no aplicvel a outras questes, incluindo necessidades de reviso tcnica de prmios ou apurao de reservas tcnicas necessrias. Para estas e outras questes, informaes personalizadas de uma empresa seriam necessrias a fim de elaborar uma adequada avaliao. Para que o Parecer Atuarial seja compreendido na ntegra o leitor dever ter um nvel significativo de conhecimento atuarial para avaliar as suposies subjacentes e o impacto das mesmas nos resultados projetados. reas de conhecimento relevantes a esta anlise incluem, mas no esto restritas a, o mercado brasileiro de planos e seguros de sade. O relatrio deve ser lido em sua totalidade para seu melhor entendimento. 3.2 Incerteza das Estimativas Fundamentamos as estimativas e os resultados finais dos impactos apurados de eventuais quebras de clusulas contratuais e no aplicao do reajuste por faixa etria em procedimentos atuariais, geralmente aceitos, em nosso conhecimento do mercado brasileiro e em julgamentos
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razoveis. Os valores foram calculados com arredondamento em reais, de forma a ajudar o leitor a acompanhar os clculos. Devido incerteza associada s projees de eventos / contraprestaes pecunirias / beneficirios, os resultados reais podem variar em relao s projees. Os clculos, contidos neste relatrio, representam os resultados de simulaes que executamos baseados nas informaes recebidas do IESS e no banco de dados analtico-estatstico da Milliman. Nossos resultados refletem as premissas relativas aos desenvolvimentos de eventos / contraprestaes pecunirias / beneficirios, tendncias, despesas e outros itens. Ao revisar estes resultados e anlises importante reconhecer a incerteza e a variabilidade dos clculos destas projees. Nossa estimativa de eventos no faz proviso para futuras emergncias extraordinrias de novas classes de eventos ou tipos de eventos no suficientemente representados no histrico do banco de dados ou que ainda no sejam quantificveis. Acreditamos que os resultados reais possam diferir, em qualquer direo, dos resultados projetados nesta anlise, no entanto, os resultados aqui apresentados refletem nosso melhor julgamento profissional baseado nas informaes disponveis. 3.3 Confiabilidade dos Dados Ao efetuar as anlises, nos baseamos nas informaes recebidas do IESS e no banco de dados analtico-estatstico da Milliman, este um bureau de informaes de vrias Operadoras do mercado. Nossa checagem dos dados no contempla itens de uma auditoria completa, sendo os dados apresentados pelo IESS e/ou pelas suas patrocinadoras de suas respectivas responsabilidades.
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4. METODOLOGIA O critrio metodolgico para apurao do percentual de dficit baseado na receita baseia-se na diferena entre o montante final projetado de eventos e o montante final projetado de contraprestaes pecunirias, considerando as opes de reajuste por mudana de faixas etria. As projees de beneficirios, eventos e contraprestaes pecunirias desenvolvem-se conforme premissas previamente consideradas e que sero apresentadas a seguir. Com base nas projees de beneficirios, eventos e contraprestao pecunirias demonstraremos: - que as contraprestaes pecunirias devem cobrir os custos previstos para que o negcio tenha viabilidade econmica; - que os custos assistenciais previstos variam de acordo com a idade; e -que a impossibilidade de aplicar os reajustes especificados nos contratos compromete o balano econmico-financeiro dos planos e do segurador/operador.

5. PREMISSAS CONSIDERADAS Relacionamos neste item todas as premissas utilizadas para composio das projees de beneficirios, eventos e contraprestaes pecunirias que serviram de base para apurao dos percentuais de receita comprometidos pela no aplicao do reajuste por mudanas de faixas etrias ou sua aplicao em desacordo com o previsto em contrato. Esclarecemos que as definies das premissas utilizadas nos clculos so de relevncia para os resultados apurados. Desta forma, uma alterao nas premissas consideradas poder impactar o resultado. Na seo 7 feita uma anlise das sensibilidades variao das principais premissas.

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5.1 Projeo de Beneficirios Na projeo de Beneficirios foram utilizadas a seguintes premissas:

Carteira de Planos de Sade comercializados at 31/12/2003: composio de 77% de beneficirios de contratos firmados at 31/12/1998 e 23% de contratos firmados de 01/01/1999 a 31/12/2003, conforme experincia do IESS sendo esta diferenciao necessria devida diferenciao da regulamentao do setor de sade entre estes dois perodos. Distribuio Etria da Carteira: utilizamos a distribuio de beneficirios por faixa etria a seguir, conforme a experincia das empresas associadas ao IESS, conforme solicitao deste instituto.

Faixa Etria 0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 89 anos De 90 anos em diante Todas

Percentual de Beneficirios por Faixa Etria 14% 12% 12% 16% 17% 16% 9% 3% 1% 100%

Consideramos que o bloco de negcio fechado, em run off porque tratamos uma carteira de planos de sade no mais comercializvel, considerado assim que no existem novas entradas. Tbua de Mortalidade Foi utilizada uma tbua de mortalidade compatvel com a experincia brasileira. (AT83 suavizada e com improvement de 10 anos e ramificada por sexo)
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Uma importante questo no negcio de sade a definio da tbua de mortalidade adequada a ser utilizada na projeo da populao. A primeira questo a ser considerada no uso de tbuas de mortalidade norte-americanas a similaridade de sua populao comparativamente brasileira. Para tal a Milliman efetuou ajustes para refletir a realidade do mercado brasileiro (utilizando 92% da tbua AT 83 usada no mercado - j com suavizao de 10% em relao AT 83 original - tanto para homens quanto para mulheres). A segunda questo definir a tbua adequada para uma projeo futura da carteira. Assim, a tbua atuarial foi sintonizada para refletir a mortalidade de dez anos a frente da data atual6. Taxa de Cancelamento utilizamos a taxa de cancelamento a seguir, conforme a experincia das empresas associadas ao IESS, conforme solicitao deste instituto.
Faixa Etria 0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 89 anos De 90 anos em diante Todas Taxa de Cancelamento de Beneficirios da Carteira Sade por Faixa Etria (*) 12% 13% 12% 9% 7% 6% 4% 3% 4% 8,67%

*No inclui motivo por cancelamento por morte

Nos ltimos 50 anos, tem havido um aumento contnuo da sobrevivncia a uma taxa de aproximadamente 1% ao ano (expectativa de vida aos 65 anos). Assim, para projees de mdio e longo prazos, a utilizao de uma tbua fixa que reflete a realidade de hoje implica que a mesma no ser mais adequada no prximo ano e muito menos para projetar o vigsimo ano. Procuramos utilizar uma tbua mdia para o perodo de projeo. Os dez anos foram utilizados ao invs do tempo mdio ponderado pelo tamanho da carteira (cerca de 13 anos) por conservadorismo. Para tal, a Milliman efetuou um improvement de 10% na tbua correspondente a 92% da tbua AT 83 j suavizada em 10%. Entendemos que essa tbua com improvement melhor representa a mortalidade mdia a ser aplicada ao longo do perodo de 20 anos de projeo da carteira. 16

A projeo de beneficirios ser mantida para todos os cenrios que sero apresentados, uma vez que a anlise objeto deste estudo refere-se ao impacto da no aplicao de reajustes por mudana de faixas etrias, que so aplicveis apenas s contraprestaes pecunirias.

5.2 Projeo de Eventos Na projeo de Eventos, alm de serem utilizadas as mesmas premissas de carteira em run off , tbua de mortalidade e taxa de cancelamento da projeo de beneficirios apresentadas no subitem anterior, ainda foram utilizadas a seguintes premissas:

Tendncia Mdica 5% ao ano acima da Inflao. Fatores de Risco Sade por Idade Foi considerada a experincia da Milliman para desenvolver tais fatores, que representam as diferenas relativas entre os eventos previstos para uma idade comparados com a mdia geral do bloco de negcios. Tal percentual aplicado projeo de eventos aps a adoo da tendncia mdica. Esta forma de aplicao se baseia em fatores multiplicativos mais do que em fatores aditivos sendo este procedimento mais apropriado, ao combinar o impacto de vrios fatores, porque explica o efeito combinado das caractersticas.

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Fator de Risco Sade por Idade

2.50 2.00 ndice 1.50 1.00 0.50 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 Idade

Neste estudo, com base nos fatores de risco sade por idade, consideramos os mutualismos intra-geracional, ao consolidarmos o fator de risco por faixa etria, e inter-geracional, este apenas para o grupo de beneficirios de contratos firmados de 01/01/1999 a 31/12/2003, ao restringirmos o fator de risco da ltima faixa etria no mximo de seis vezes o fator de risco da primeira faixa.
Fator de Risco Sade por Faixa Etria
Planos Regulamentados e No Regulamentados

2.50 2.00 ndice 1.50 1.00 0.50 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 Idade

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A projeo de eventos ser mantida para todos os cenrios que sero apresentados, uma vez que a anlise objeto deste estudo refere-se ao impacto da no aplicao de reajustes por mudana de faixas etrias, que so aplicveis apenas s contraprestaes pecunirias.

5.3 Projeo de Contraprestaes Pecunirias Na projeo de contraprestaes pecunirias, alm de serem utilizadas as mesmas premissas de carteira em run off , tbua de mortalidade e taxa de cancelamento da projeo de beneficirios apresentadas no subitem Projeo de Beneficirios, ainda foram utilizadas a seguintes premissas:

Contraprestao Pecuniria estabelecemos no estudo a premissa de contraprestao pecuniria atuarialmente calculada conforme Nota Tcnica Atuarial e que, em conjunto com os respectivos percentuais de reajuste desta contraprestao pecuniria por mudana de faixa etria, suficiente para cobertura de assistncia sade do beneficirio, prevendo assim o equilbrio econmico-financeiro e atuarial. Esta modelagem tem como premissa que as contraprestaes pecunirias seguem estritamente a evoluo dos custos. Na prtica, algumas vezes as empresas no estabelecem contraprestaes pecunirias e reajustes por mudana de faixa etria de acordo com sua real expectativa. Sendo assim, na medida em que uma empresa tem tarifao inadequada, os resultados podero ser afetados. Por vezes ainda, se a empresa tem tarifado inadequadamente seus produtos, porm com uma curva por idade acentuada, ento seus resultados estaro melhores do que suas estimativas. Reajuste Financeiro Anual 5% ao ano acima da Inflao Percentual compatvel com a tendncia mdica. Desta forma os resultados apurados sero impactados apenas pelo reajuste por mudana de faixa etria.
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Reajuste por mudana de Faixa Etria estabelecidos nos contratos dos beneficirios de adeso ao plano e que esto baseados na Nota Tcnica Atuarial de clculo da contraprestao pecuniria tal percentual aplicado projeo de contraprestaes pecunirias aps a adoo do reajuste financeiro.
Fator de Risco Sade por Faixa Etria
Planos Regulamentados e No Regulamentados

2.50 2.00 ndice 1.50 1.00 0.50 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 Idade

Apresentaremos diferentes cenrios de projeo de contraprestaes pecunirias, objetivando a anlise do impacto da no aplicao de reajustes por mudana de faixas etrias ou sua aplicao em desacordo com o previsto em contrato e Nota Tcnica Atuarial.

5.4 Demais Premissas

Ano base de clculo: 2008 Primeiro Ano Projetado: 2009 Perodo de Projeo: 20 anos Sinistralidade Esperada, que representa a poro da contraprestao pecuniria usada para custeio das despesas assistenciais: utilizamos o percentual de 75% para sinistralidade esperada e 25% para despesas administrativas, comissionamento
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e lucro, baseada na experincia das empresas associadas ao IESS conforme solicitao deste instituto.

6. CENRIOS DE REAJUSTE DA CONTRAPRESTAO PECUNIRIA POR MUDANA DE FAIXA ETRIA Para projetao de algumas situaes de reajuste de preos por faixa etria, primeiramente definimos o cenrio base, cuja premissa bsica a tarifao da contraprestao pecuniria e percentuais de reajuste por mudana de faixa etria adequados e conforme previso da Nota Tcnica Atuarial NTA e no contrato firmado com os beneficirios no momento de sua adeso de forma que o equilbrio econmico, financeiro e atuarial do bloco de negcios seja observado sendo estes percentuais de reajuste aplicados de acordo com o previsto. Para avaliar o impacto da no aplicao do reajuste por mudana de faixa etria estabelecemos trs cenrios com diferentes formas de restrio ao reajuste de preos por mudana de faixa etria. Como conseqncia, o plano apresenta como resultado um dficit reconhecido devido s projees de contraprestaes pecunirias e de eventos estarem descasadas, uma vez que as contraprestaes pecunirias no aumentam de acordo com os percentuais de reajuste por faixa etria previstos na NTA e estabelecidos em contrato no momento de adeso ao plano de sade, enquanto os eventos seguem os fatores de risco sade por faixa etria. Para aferir o impacto das restries de aumento dos prmios/contraprestaes, foram feitas projees com vrios cenrios e analisado o impacto nos resultados, na evoluo da sinistralidade e na deteriorao do capital da empresa:

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6.1 Cenrio 1 Neste cenrio, alm das premissas apresentadas no item 6.3, consideramos a projeo da contraprestao pecuniria, a contar do ano de 2009, com o descumprimento da clusula contratual com a no aplicao do percentual de reajuste por mudana de faixa etria previsto.
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 % Dficit / Contraprestao Pecuniria Sinistralidade Projetada 2% 77% 5% 80% 7% 82% 10% 85% 13% 88% 16% 91% 19% 94% 23% 98% 27%
102%

31%
106%

2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 % Dficit / Contraprestao Pecuniria Sinistralidade Projetada 35%
110%

39%
114%

43%
118%

47%
122%

51%
126%

56%
131%

61%
136%

67%
142%

73%
148%

79%
154%

A premissa de Sinistralidade esperada para equilbrio econmicofinanceiro e atuarial de 75%, conforme descrito no item de premissas. Com base na sinistralidade projetada ano a ano, verificamos que em 2017 as despesas assistenciais consomem a totalidade das contraprestaes pecunirias e ainda a superam, gerando dficit assistencial de 2% adicionado ao tambm dficit integral das despesas no assistenciais devida total incapacidade prover essas duas parcelas do custo total. Avaliando o cenrio nos 20 anos projetados, temos:
Mdia em 20 anos % Dficit / Contraprestao Pecuniria Sinistralidade Projetada 30% 105% 22

A empresa, assumindo anualmente estes dficits, o seu Capital Mnimo, atualmente requerido pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS no maior valor entre 20% do total das contraprestaes pecunirias e de 33% do total de despesas assistenciais, ser integralmente consumido ao final de 2015. 6.2 Cenrio 2 Este cenrio motivado pelo Estatuto do Idoso e, alm das premissas apresentadas no item 6.3, considera a projeo da contraprestao pecuniria, a contar do ano de 2009, com o descumprimento da clusula contratual com a no aplicao do percentual de reajuste por mudana de faixa etria previsto para os beneficirios de 60 anos de idade ou mais. Tal cenrio avalia o impacto financeiro nas operadoras de decises judiciais que consideram abusivo o aumento nesta faixa etria e o restringe.
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 % Dficit / Contrapresta o Pecuniria Sinistralidade Projetada 1% 76% 3% 78% 5% 80% 6% 81% 8% 83% 10% 85% 12% 87% 15% 90% 17% 92% 19% 94%

2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 % Dficit / Contraprestao Pecuniria Sinistralidade Projetada 22% 97% 24% 99% 26% 29% 31% 34% 37% 40% 43% 46%

101% 104% 106% 109% 112% 115% 118% 121%

De forma similar ao comentrio do cenrio anterior, temos em 2021 o descasamento do total das despesas assistenciais e do total das contraprestaes pecunirias. Os ndices deste cenrio nos 20 anos projetados apresentam os seguintes percentuais:
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Mdia em 20 anos % Dficit / Contraprestao Pecuniria Sinistralidade Projetada 19% 94%

Assumindo a empresa anualmente estes dficits, o seu Capital Mnimo requerido pela ANS ser integralmente consumido ao final de 2017. 6.3 Cenrio 3 Neste cenrio, alm das premissas apresentadas no item 6.3, consideramos na projeo da contraprestao pecuniria, a contar do ano de 2009, o descumprimento da clusula contratual, com a aplicao de percentual mximo de reajuste por mudana de faixa etria de 30%, independente do percentual previsto em contrato. A anlise das decises judiciais mostra que em alguns casos este tipo de deciso tomada por alguns juzes, sem nenhuma considerao sobre o impacto financeiro nas operadoras de sade. O cenrio 3 utilizado para mostrar o impacto igualmente negativo de tais decises. Estabelecemos este percentual mximo de 30% com base em nossa sensibilidade em relao s decises judiciais de reviso aleatria do percentual previsto em contrato e considerado abusivo.

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 % Dficit / Contraprestao Pecuniria Sinistralidade Projetada 1% 76% 2% 77% 3% 78% 4% 79% 5% 80% 7% 82% 8% 83% 9% 84% 10% 85% 12% 87%

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2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 % Dficit / Contraprestao Pecuniria Sinistralidade Projetada 13% 88% 14% 89% 16% 91% 17% 92% 19% 94% 20% 95% 22% 97% 23% 98% 25% 27%

100% 102%

Neste cenrio 3 temos a situao em 2027 do total de despesas assistenciais ultrapassando o total de contraprestao pecuniria, da mesma forma que nos cenrios anteriores. O dficit nos 20 anos de projeo
Mdia em 20 anos % Dficit / Contraprestao Pecuniria Sinistralidade Projetada 12% 87%

Assumindo-se anualmente estes dficits, a empresa ter em 2021 100% do seu Capital Mnimo requerido pela ANS consumido.

7. SENSIBILIDADES Para o estudo de sensibilidade, foram selecionadas como variveis chaves do modelo, a sinistralidade esperada, percentual da receita de contraprestaes que ser consumida pelas despesas assistenciais, e a taxa de cancelamento, exceto por morte. Avaliamos a sensibilidade do resultado da Sinistralidade Projetada mdia nos 20 anos, com a variao de 3% a mais e a menos destas variveis chaves.

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7.1. Sensibilidade da Sinistralidade Esperada

Esclarecemos que a variao da sinistralidade esperada apresentada a seguir oriunda da variao da contraprestao pecuniria que ser utilizada, em percentual da sinistralidade esperada, para o custeio das despesas assistenciais. Exemplificando tal variao, temos uma sinistralidade esperada de 75% corresponde a uma despesa assistencial de R$ 75,00 que ser custeada por uma contraprestao pecuniria de R$ 100,00. Caso haja restrio ao aumento da contraprestao por faixa etria, a sinistralidade pode evoluir para 80%, significando que uma despesa assistencial de R$ 75,00 ser agora custeada por uma menor contraprestao pecuniria de R$ 93,75 (R$75 dividido por 80%). Perda de arrecadao essa devida restrio do aumento da contraprestao. Este exemplo busca demonstrar que, quanto maior o valor da contraprestao pecuniria, menor a sinistralidade esperada e quanto menor este valor maior ser a sinistralidade esperada.

Alterao da Sinistralidade Projetada Mdia como resultado de alterao na premissa Cenrio Premissa Sinistralidade Esperada Sinistralidade Esperada Original Sinistralidade Sinistralidade % Projetada Projetada Alterada Impacto mdia 20 anos mdia 20 anos 105% 105% 72,0% 78,0% 101% 110% -4,21% 4,21%

75,0% 75,0%

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Alterao da Sinistralidade Projetada Mdia como resultado de alterao na premissa Cenrio Premissa Original Sinistralidade Sinistralidade % Alterada Projetada Projetada Impacto mdia 20 anos mdia 20 anos 94% 94% 72,00% 78,00% 91% 98% -3,78% 3,78%

Sinistralidade 75,00% Esperada Sinistralidade 75,00% Esperada

Alterao da Sinistralidade Projetada Mdia como resultado de alterao na premissa Cenrio Premissa Original Sinistralidade Sinistralidade % Projetada Projetada Alterada Impacto mdia 20 anos mdia 20 anos 87% 87% 72,00% 78,00% 84% 91% -3,49% 3,49%

Sinistralidade 75,00% Esperada Sinistralidade 75,00% Esperada

Os quadros acima apresentam o impacto na Sinistralidade Projetada mdia nos 20 anos, apurada conforme modelo, de acordo com a variao da Sinistralidade Esperada. Observamos assim que a variao desta Sinistralidade Projetada direta em relao variao da Sinistralidade Esperada, ou seja, com a reduo da Sinistralidade Esperada tambm observamos a reduo da Sinistralidade Projetada mdia nos 20 anos e vice e versa. 7.2. Sensibilidade da Taxa de Cancelamento A variao da taxa de cancelamento foi objeto de avaliao especfico neste estudo por duas razes. A primeira razo d-se porque a taxa de permanncia de cada pessoa no plano, no momento que temos a restrio do reajuste de preo, trar maior dficit para o negcio.
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Uma segunda questo a ser avaliada a expectativa de variao da taxa de cancelamento conforme cenrios de restrio do reajuste de preo, uma vez que, intuitivamente entendemos que, quanto mais restrito for o reajuste de preo menor ser a taxa de cancelamento. A seguir temos os quadros do impacto na Sinistralidade Projetada mdia nos 20 anos com a variao da taxa de cancelamento.
Alterao da Sinistralidade Projetada Mdia como resultado de alterao na premissa Cenrio Premissa Tx Mdia de Cancelados Tx Mdia de Cancelados Sinistralidade Sinistralidade Original Projetada mdia Alterada Projetada mdia nos 20 anos nos 20 anos 8,67% 8,67% 105% 105% 5,67% 11,67% 107% 103% % Impact o 2,05% -2,09%

Alterao da Sinistralidade Projetada Mdia como resultado de alterao na premissa Cenrio Premissa Tx Mdia de Cancelados Tx Mdia de Cancelados Sinistralidade Sinistralidade Original Projetada mdia Alterada Projetada mdia nos 20 anos nos 20 anos 8,67% 8,67% 94% 94% 5,67% 11,67% 96% 93% % Impact o 1,10% -1,29%

Alterao da Sinistralidade Projetada Mdia como resultado de alterao na premissa Cenrio Premissa Tx Mdia de Cancelados Tx Mdia de Cancelados Sinistralidade Sinistralidade Original Projetada mdia Alterada Projetada mdia nos 20 anos nos 20 anos 8,67% 8,67% 87% 87% 5,67% 11,67% 88% 86% % Impact o 0,65% -0,71%

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De forma contrria a variao da sinistralidade esperada, para a taxa de cancelamento a relao com a Sinistralidade Projetada mdia nos 20 anos inversa, sendo tanto menor a taxa de cancelamento quanto maior for a sinistralidade projetada. De forma anloga, quanto maior a taxa de cancelamento menor a sinistralidade projetada. Em relao possibilidade de termos a taxa de cancelamento que varie entre os cenrios, esclarecemos que a premissa utilizada tem base a avaliao de cancelamento num cenrio real e atual que no tem o reajuste de preo oficialmente restrito. Sendo assim, o nvel de cancelamento est compatvel com a insatisfao/incapacidade dos beneficirios no pagamento da contraprestao pecuniria aps reajuste por variao por mudana de faixa etria. Sendo assim, entendemos que para o cenrio 1, teramos uma menor taxa de cancelamento, por ser este o cenrio de maior restrio ao aumento de preos razovel esperar que as pessoas tenham uma maior permanncia pela maior dificuldade de migrar para outros planos que sero comparativamente mais caros. Para o cenrio 2 a taxa de cancelamento reduzida em relao taxa atual se daria apenas para faixa etria de 60 anos ou mais, uma vez que as demais faixas etrias permaneceriam tendo a variao de suas contraprestaes conforme faixa etria. O cenrio requer a conjugao da taxa de cancelamento com o real percentual de reajuste por mudana de faixa etria previsto em contrato. Para faixas etrias em que este percentual menor ou igual a 30% (hiptese de restrio de reajuste de preo deste cenrio) temos a taxa de cancelamento correspondente taxa atual. Para as faixas etrias que apresentam percentual superior a 30% esperada taxa de cancelamento menor que a taxa atual, porm superior taxa esperada para o cenrio 1, no qual o beneficirio totalmente beneficiado pela restrio total de reajuste. Com base nos comentrios acima, temos tambm que a variao da taxa de cancelamento entre os cenrios, que se daria sempre para reduo da
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taxa em relao a taxa atual de cancelamento, impactaria na elevao da Sinistralidade Projetada, por terem relao inversa.

8. COMPARATIVO INTERNACIONAL DE REGULAO REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA

DE

Este item inclui um resumo dos regulamentos de alguns pases, no que diz respeito possibilidade ou limitao de cobrar contraprestaes pecunirias (no texto abaixo denominadas como taxas) diferenciadas com base na idade e sexo. importante ressaltar que o modelo de sade suplementar privada como o modelo brasileiro existe em alguns pases e em outros prevalece o modelo de pagador nico, embora com permisso de convivncia com um setor de sade suplementar, tornando dessa forma mais complexa a comparao com o modelo brasileiro. Nos Estados Unidos, onde prevalece um modelo de sade privado similar ao do Brasil, existem dois nveis de regulamentao: a regulamentao Federal (que se aplica a todos os planos/seguros de sade) e a regulamentao especfica de cada Estado (que apenas se aplica aos negcios realizados no respectivo Estado). Em nvel Federal, as taxas so permitidas sem restrio de serem reajustadas por idade e sexo. As taxas so desenvolvidas com a inteno de que o valor cobrado para cada idade e sexo represente o real custo para a respectiva idade e sexo, sem requisitos de subvenes cruzadas. Em nvel estadual, alguns Estados tm restries para o mercado de planos/seguros sade individual, com limitaes do quanto a taxa de beneficirio da idade mais elevada pode variar em comparao com a taxa de beneficirio da idade mais jovem, por exemplo, a taxa da idade mais elevada s pode ser seis vezes superior taxa da idade mais jovem estas regras variam para cada um dos 50 Estados nos Estados Unidos e alguns Estados que a regulamentao passou a no permitir taxas por
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idade e sexo. No h interferncia do judicirio nos contratos celebrados entre as operadoras e os indivduos. No Reino Unido, o mercado privado de planos/seguros de sade suplementar ao setor pblico de sade. Por ser um mercado privado suplementar, no h restries quanto classificao por idade e sexo. No entanto, a regulamentao de discriminao por sexo da Unio Europia (UE) exige que as operadoras/seguradoras que desejam variar suas taxas em funo do sexo devam publicar dados atuariais histricos (sejam estes do mercado ou de seus prprios bancos de dados), que demonstrem claramente que existe uma diferena na experincia de eventos entre homens e mulheres, para justificar as diferenas nas taxas por idade e sexo. Na Irlanda, o modelo de pagador nico com cobertura universal de sade. O mercado privado de sade abrange a mesma cobertura hospitalar do setor pblico, bem como complementa e suplementa os servios de sade do setor pblico. Na Irlanda, ao mercado de planos/seguros privados de sade obrigatrio o mutualismo, desta forma nenhuma variao permitida, por idade ou sexo. Atualmente existem debates no Supremo Tribunal e outros rgos reguladores do mercado na Irlanda em relao obrigatoriedade deste mutualismo. Na Alemanha, no setor pblico, no h nenhuma variao por idade ou sexo, porque as taxas so baseadas apenas em renda bruta mensal (a capacidade de pagamento). As crianas e os cnjuges no economicamente ativos possuem a cobertura pelo setor pblico sem pagar nenhuma contraprestao pecuniria. Para o mercado privado de planos/seguros de sade da Alemanha, que um substituto para o setor pblico ou suplementar, os reguladores publicam regulamentao para o clculo das taxas. O regulamento diz que todas as taxas devem variar em funo de sexo e idade se o histrico estatstico verificar uma diferena significativa no custo por idade e sexo. Os reguladores publicam anualmente tabelas com taxas per capita de toda a variedade de produtos privados de sade. As taxas de
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planos/seguros privados de sade esto divididas em: criana (0-15), jovens (16-18 ou 16-20) e, em seguida, por idade e sexo para idades de 21 a 100. Houve reformas significativas no mercado na Holanda nos ltimos anos. Na Holanda, os cidados so obrigados a ter plano/seguro de sade, mas podem escolher qual a empresa privada contratar. Todos devem contratar umas das operadoras/seguradoras, que so todas obrigadas a oferecer um pacote bsico semelhante. Existe um sistema de inscries abertas (ou seja, as operadoras/ seguradoras tm de aceitar todos os candidatos). No h subscrio de risco ou seleo para o pacote bsico. Os cidados tm a opo de comprar cobertura suplementar de suas operadoras/seguradoras para cobrir atendimento fora do escopo do pacote bsico. Apenas para taxas de planos/seguros suplementares so permitidas variaes em funo da idade. Diferenciao de taxas por sexo raramente vista nos planos/seguros suplementares. O Governo prov esquemas de diluio de risco para o ajuste das tarifas pagas a determinadas seguradoras, entendendo a necessidade de prover maiores recursos em funo dos maiores riscos (gerados, por exemplo, pela maior mdia etria). No existem restries sobre a opo de uma operadora/seguradora variar suas taxas por idade e sexo, tanto para contratos pessoa fsica quanto para pessoa jurdica no Mxico. No entanto, os reguladores deste mercado exigem documentao que demonstre a diferena de custo por idade e sexo, justificando assim as diferenas de taxas por idade e sexo. De uma maneira geral no h informao de influncia do judicirio nas relaes contratuais dos planos de sade face ao entendimento da necessidade de ajuste dos prmios/contraprestaes em funo dos maiores riscos decorrentes do envelhecimento. Nos pases onde adotada uma poltica de equalizao das tarifas ou subsdios aos planos de idosos, tambm estabelecido um risk pool pelo Estado para tais subsdios.
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