I mpl i c a es da t r aqueost omi a na c omuni c a o

e na degl ut i o
1) Doutora em Cincias pela Fundao Antnio Prudente, So Paulo. Diretora do Servio de Fonoaudiologia do Hospital Helipolis, So Paulo e do Hospital Ana Costa, Santos.
2) Especialista em Motricidade Oral com nfase em Oncologia pelo Hospital A. C. Camargo da Fundao Antnio Prudente, So Paulo. Fonoaudiloga do Servio de Fonoaudiologia do Hospital
Helipolis.
3) Especialista em Voz. Fonoaudiloga do Servio de Fonoaudiologia do Hospital Helipolis, So Paulo e do Hospital Ana Costa, Santos.
Instituio: Servio de Fonoaudiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondncia: Rua Olinto Rodrigues Dantas, 343 conj. 92 11050-220 Santos/SP, Brasil. E-mail: apbbarros@uol.com.br
Recebido em: 12/11/2008; aceito para publicao em: 05/03/2009; publicado online em: 15/08/2009.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
A rtigo de Reviso
RESUMO ABSTRACT
1
Ana Paula Brando Barros
2
J uliana Godoy Portas
3
Dbora dos Santos Queija
Nas ltimas duas dcadas, pesquisadores e clnicos tm-se
preocupado com o impacto da traqueostomia na respirao,
comunicao e deglutio. A traqueostomia est associada ao
aumento do risco da aspirao e a decanulao ir melhorar a
qualidade das funes. Nos casos de fcil ocluso da traqueosto-
mia, necessrio gradativamente aumentar o tempo de ocluso e
observar o quadro clnico respiratrio. A sequncia ir variar de
acordo com a doena de base e as condies respiratrias. O
impacto da traqueostomia na fisiologia da deglutio pode ser
mecnico e/ou funcional.
Descritores: Traqueotomia. Disfonia. Disfagia.
In the last two decades, researchers and clinicians have been
concerned to the impact of tracheotomy upon the respiration,
communication and swallowing. The tracheotomy is associated to
the increased risk of aspiration, and the decanulization can improve
the functions quality. In those cases with easy occlusion of the
tracheotomy, it is necessary gradually increasing the occlusion time
and to observe the respiratory clinical condition. The sequence will
vary according to the basic disease and the respiratory situation.
The impact of the tracheotomy on the swallowing physiology can be
both mechanical and/or functional.
Key words: Tracheotomy. Dysphonia. Dysphagia.
preveno da aspirao tem que ser substitudo pelo conceito
de reduo da quantidade de aspirao. Dessa forma, sabemos
que o cuff insuflado no protege totalmente as vias areas
inferiores durante a oferta de alimentos. E, consecutivamente,
as estases de secrees altas, saliva e de alimento que ficam
supra cuff, tendem a gotejar pelas laterais da traquia e
permitem desta forma, a manuteno da broncoaspirao do
material retido peri cuff.
Outro fator a ser discutido o impacto do cuff na fase farngea
da deglutio. Os estudos ainda descrevem resultados
controversos que referem desde a associao do cuff insuflado
ao aumento da incidncia de aspirao silenciosa, como a no
4,5
interferncia do status do cuff na aspirao .
A ocluso da traqueostomia tem sido tambm referida, de forma
bastante controversa, em relao ao decrscimo e/ou elimina-
o da aspirao. Considerando-se a biomecnica da degluti-
o, alguns estudos descrevem no observar impacto em
diferentes variveis que a abertura ou a ocluso da traqueosto-
6-10
mia poderia repercutir . Em um estudo mais recente, os
autores descreveram que o prognstico da reabilitao da
deglutio pode ser considerado independente da presena da
11
traqueostomia .
Embora todos os estudos supracitados analisassem as
diferentes situaes fisiolgicas na presena da traqueostomia,
cabe aqui ressaltar-se que para realmente ter a resposta do
impacto da traqueostomia na fisiologia, seria necessrio
analisar todos os parmetros biomecnicos envolvidos na
fisiologia da comunicao e da deglutio na presena e
ausncia da traqueostomia e no nas diferentes situaes que
se pode ter com a presena da cnula.
INTRODUO
Sero discutidas as implicaes da traqueostomia na comuni-
cao oral (produo vocal e articulao da fala) e na degluti-
o. Nas ltimas duas dcadas, pesquisadores e clnicos tm-
se preocupado com o impacto da traqueostomia em diferentes
funes (respirao, comunicao e deglutio) e descrevem
suas respectivas experincias observacionais no decorrer dos
anos. A reviso da literatura controversa e faz refletir sobre o
real impacto dos diferentes tipos de cnulas na funo de
comunicao e deglutio.
Diversos fatores devem ser considerados em relao a esse
assunto. Quando descrevemos os possveis efeitos da cnula
de traqueostomia na fisiologia da comunicao e da deglutio,
no podemos desconsiderar todas as outras variveis que iro
intensificar ou no as dificuldades da comunicao e a
1
severidade da disfagia em cada paciente . Os efeitos da
traqueostomia nas diferentes funes sero intensificadores
de mau prognstico em determinadas situaes e, em outros
casos, provavelmente tero impacto mnimo, a ponto de no
terem que ser levados em considerao.
Muito se fala a respeito do cuff. Por exemplo, alguns dogmas
foram estabelecidos sem anlise critica de conceitos deturpa-
dos da sua indicao e esses conceitos so reproduzidos no
meio clnico. A literatura refere que o cuff indicado para o
vedamento das vias areas inferiores durante a ventilao
mecnica e que o mesmo previne aspirao de secrees,
2,3
alimentos e contedo gstrico . A definio de aspirao a
entrada do material abaixo do nvel das pregas vocais, logo, se
o cuff se localiza na traquia, o conceito de indicao de



Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 38, n 3, p. 202 - 207, julho / agosto / setembro 2009
202
Tracheotomy implication upon communication and swallowing
A impresso clnica de que a traqueostomia est associada ao
aumento do risco da aspirao ainda persiste e a idia de que a
decanulao ir melhorar a qualidade das funes evidente.
COMUNICAO
Fisiologia e impacto da traqueostomia na comunicao
O controle motor da fonoarticulao envolve seis subsistemas
(sistema nervoso central e perifrico, sistema respiratrio,
laringe, trato vocal, articuladores e feedback auditivo) que
esto diretos e indiretamente relacionados com vrios outros
subsistemas do corpo humano.
A traqueostomia altera a anatomia e a fisiologia do sistema
respiratrio que fundamental para a produo vocal. O
impacto da traqueostomia na comunicao pode ser dividido
em duas categorias: mecnico e fisiolgico.
Em relao aos fatores mecnicos, muitos dos pacientes
traqueostomizados apresentam histria de intubao prvia. A
intubao pode acarretar sequelas temporrias, permanentes,
12,13
unilaterais ou bilaterais na laringe e na produo vocal .
Dentre as sequelas da intubao, podem-se citar a dessensibi-
lizao larngea, fixao da cartilagem crico-aritenidea,
alterao do movimento e/ou da fora da musculatura larngea
e edema nas pregas vocais e todas essas alteraes podem
acarretar consequncias de maior ou menor impacto na
fisiologia vocal. Essas sequelas advindas da intubao
traumtica e/ou prolongada podem ainda estar presentes no
paciente mesmo aps a extubao e virem a somar com as
modificaes da fisiologia vocal decorrente da presena da
cnula de traqueostomia.
O movimento vertical da laringe durante a fonao um dos
fatores que interfere no ajuste da modulao do pitch. E a
presena da cnula de traqueostomia reduz a excurso da
laringe no pescoo.
A restrio da elevao larngea pode ocorrer devido a
diferentes fatores, como a tcnica cirrgica (inciso horizontal
14
ou vertical) , tamanho e peso da cnula e status do cuff
(insuflado ou no).
Em relao aos fatores fisiolgicos, a cnula de traqueostomia
altera o trajeto do fluxo areo expiratrio para o estoma no
pescoo. Essa modificao do trajeto ocasiona reduo do
fluxo e reduo da presso infragltica, o que ir acarretar em
alterao da mobilidade e fora da musculatura intrnseca da
laringe (pregas vocais), justificando a afonia ou disfonia, de
diferentes graus de severidade e caractersticas.
Na presena do cuff, o fluxo areo impedido de chegar
regio infragltica, dessa forma, a produo vocal impratic-
vel Figura 1. Nesses casos onde o desmame da cnula com o
cuff insuflado no indicado, cabe a indicao das vlvulas de
fala. A indicao da vlvula de fala extremamente rica em
relao aos vrios benefcios que pode proporcionar. Bem
diferente, do que muitos pensam, a vlvula de fala pode facilitar
no desmame da ventilao mecnica, melhorar a qualidade da
deglutio e permitir que o paciente retome a comunicao
15
oral Figura 2.
Figura 1 Cuff insuflado impedindo a produo vocal.
Figura 2 Funcionamento da vlvula de fala.
Avaliao da comunicao na presena da traqueostomia
Para uma avaliao objetiva e eficiente da comunicao de um
paciente traqueostomizado, necessrio considerar a causa da
necessidade da traqueostomia. A doena de base e as condi-
es clnicas pulmonares so fatores crticos para a compreen-
so da comunicao do paciente. necessrio observar e
investigar os seguintes fatores:
- estado de alerta;
- aspectos cognitivos;
- linguagem compreensiva e expressiva;
- qual meio de comunicao o mais efetivo, na ausncia da voz
larngea;
- integridade sensorial e motora dos rgos fonoarticulatrios,
larngeos e farngeos;
- quantidade e caractersticas da secreo orotraqueal;
- frequncia respiratria, cardaca e saturao do oxignio em
diferentes situaes traqueostomia aberta e durante a ocluso
digital.
Aps a observao de todos esses parmetros, necessrio o
raciocnio multidisciplinar dos riscos e benefcios do incio do
treino da ocluso da traqueostomia para o restabelecimento das
funes larngeas (respirao, deglutio e fonao). Deve-se
sempre lembrar que a ocluso da traqueostomia, quando bem
aceita, indicada o mais precocemente possvel, para o devido
retorno das funes larngeas.
Nos casos onde os testes supracitados foram negativos, deve-
se considerar a causa e discutir outras possveis condutas.
Porm, o fonoaudilogo deve levar em considerao outras
formas de comunicao, que no a larngea e as orientar, como
a comunicao gestual, escrita ou adaptao de vibrador
larngeo e/ou a comunicao alternativa.
Terapia para comunicao na presena da traqueostomia
Para a interveno fonoaudiolgica necessria uma completa
avaliao endoscpica na procura de obstrues funcionais,
alteraes anatmicas (traqueomalcia, laringomalcia) e
presena de tecidos de granulao acima do estoma Figura 3.
Na presena do cuff insuflado, deve-se discutir o caso com a
equipe e avaliar os benefcios de desinsuflar o cuff vrias vezes
ao dia, para dar incio ao treino para o restabelecimento das
funes larngeas. Para este treino necessrio:
- aspirar regio supracuff antes de desinsuflar o cuff;
- observar a capacidade de manter o cuff desinsuflado
em ar ambiente;
- avaliar a necessidade de suprimento de oxignio por
nebulizao ou catter de O ;
2
- ocluir o traqueostoma e observar a capacidade de
manter a respirao adequada, fazer o direcionamento do fluxo
expiratrio para as vias areas superiores e concomitantemen-
te sobrearticular a fala.
Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 38, n 3, p. 202 - 207, julho / agosto /setembro 2009
203
Figura 3 Exemplos de alteraes ps-intubao prolongada.
Granulao associada ao tubo da traqueostomia
Estenose infragltica
Laringomalcia
Laringomalcia
Nos casos de fcil ocluso da traqueostomia, necessrio
gradativamente aumentar o tempo de ocluso e observar o
quadro clnico respiratrio. A sequncia ir variar de acordo
com a doena de base e as condies respiratrias:
- direcionamento do fluxo expiratrio, atravs do sopro;
- coordenao da ocluso versus respirao (inspirao e
expirao) versus produo vocal;- coordenao do fluxo
atravs da sustentao das fricativas surdas e sonoras (/f/, /s/,
/ch/, /v/, /z/, /j/);- treino com monosslabos, disslabos, trissla-
bos e polisslabos versus capacidade vital sem uso de ar de
reserva;- discutir com a equipe a diminuio do calibre da
cnula, com respectiva avaliao da evoluo da ocluso em
24, 48 at 72 horas sem necessidade de abertura.
Nos casos de pacientes dependentes da ventilao mecnica
ou no, tambm pode ser indicada a adaptao da vlvula de
fala. As principais situaes que contra-indicam a vlvula de fala
so: pacientes em coma, inconscientes (se o objetivo for
apenas fala), instabilidade mdica aguda, obstruo grave
das vias respiratrias, risco agudo de aspirao, presena de
secrees imaleveis e no poder desinsuflar o cuff. Para a
adaptao da vlvula necessria abordagem multiprofissional
e a realizao de uma avaliao preliminar:
- estado cognitivo;
- condio pulmonar;
- tolerncia deflao do cuff;
- bom gerenciamento das secrees;
- deglutio de saliva adequada;
- e fazer a escolha da vlvula para cada caso.
Na adaptao necessria a presena de um fisioterapeuta
respiratrio para ajustar o aparelho conforme necessidade do
paciente, e so seguidos os seguintes passos:
- observao dos sinais vitais;
- necessidade de aspirao da via area alta e/ou baixa,
dependendo da condio pulmonar;
- deflao do cuff;
- adequao dos parmetros da ventilao;
- colocao da vlvula;
- observao do comportamento respiratrio e dos sinais vitais.
DEGLUTIO
Fisiologia e impacto da traqueostomia na deglutio
A funo principal da deglutio transportar o alimento da
boca para o estomago, via faringe e esfago, para manter o
suporte nutricional e a hidratao do indivduo. A deglutio
adequada o resultado da integridade anatmica e funcional de
diversas estruturas (msculos faciais, orais, farngeos, larngeo,
esfago e estomago) que so controladas pelo sistema nervoso
central e perifrico. A integrao sensrio-motora que acontece
por meio da conexo das vias ascendentes e descendentes e o
fator mecnico que gera o jogo pressrico proporcionam e
mantm a alimentao e a vida do individuo.
A deglutio um processo que acontece em cinco diferentes
fases (antecipatria, preparatria, oral, farngea e esofgica),
porm, em sua totalidade, todas as fases so interdependentes.
A fase antecipatria corresponde inteno e vontade de se
alimentar, a fome, o aspecto visual, olfativo, o ambiente, todos
os fatores que podem facilitar ou no a prxima fase, que a
fase preparatria.
A fase preparatria como o prprio nome refere, o momento do
preparo do bolo alimentar, desde a captao triturao e
formao de um bolo homogneo. Esta fase pode levar tempos
diferentes, de acordo com as caractersticas do bolo como, a
quantidade, a viscosidade e a temperatura do alimento.
Aps o bolo estar homogneo, inicia-se a fase oral, que
transporta o bolo da cavidade oral para a faringe.
A fase farngea bastante complexa e sua qualidade fator
dependente direto da qualidade das fases anteriores. A fase
farngea inicia no momento em que o bolo junto ao movimento
antero-posterior da lngua estimula a aferncia da regio da
orofaringe e se iniciam os movimentos sequenciais para
proteger as vias areas do alimento, e para o bolo ser direciona-
do diretamente para o esfago. Na fisiologia da deglutio,
quando o bolo atinge a regio da orofaringe o vu palatino eleva,
a laringe fecha-se em trs nveis (pregas vocais, falsas pregas
vocais e aritenides com epiglote) e eleva-se e anterioriza para
Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 38, n 3, p. 202 - 207, julho / agosto / setembro 2009
204
concomitantemente a transio faringo-esofgica relaxar e o
bolo progredir da faringe para o esfago.
A fase esofgica d-se aps a passagem do bolo pela transio
faringo-esofgica, quando iniciam ondas peristlticas que
movimentam o bolo at o estmago Figura 4.
Figura 4 Sequncia fisiolgica da deglutio.
Alterao na deglutio, quando no identificada e tratada
corretamente, pode acarretar desnutrio, desidratao,
broncopneumonia e, at mesmo, a morte. Devido ao grande
impacto que as disfunes na deglutio podem desencadear
vrios estudos foram realizados nos ltimos 40 anos para
compreender a fisiologia da deglutio e sua respectiva
fisiopatologia mediante diversas doenas e situaes, para que
essas alteraes sejam prontamente diagnosticadas e tratadas
adequadamente.
A disfagia (alterao na deglutio) pode ser caracterizada por
alteraes na eficincia do transporte do bolo como a inconti-
nncia oral, o aumento do tempo do trnsito e a presena de
estases; ou pode ser caracterizada por alteraes da seguran-
a do transporte do bolo alimentar, que pode desencadear na
entrada do alimento nas vias areas e gerar doenas respirat-
rias.
Por diferentes razes, o bolo alimentar pode sair do trajeto
esperado e entrar nas vias areas. Penetrao o termo
utilizado para descrever a entrada do bolo dentro da laringe,
mas sem ultrapassar o nvel das pregas vocais e o termo
aspirao utilizado quando o bolo ultrapassa o nvel das
pregas vocais. A penetrao e/ou aspirao do bolo alimentar
pode acontecer devido alteraes sensoriais, motoras,
pressricas e/ou por incoordenao das estruturas e suas
respectivas funes seqenciais.
clara a relao entre a respirao e a deglutio. Estudos
demonstraram o perodo de apnia que acontece para a
passagem direta do bolo pela faringe e tambm descreveram a
funo do fluxo expiratrio ao final da fase farngea da degluti-
16-18
o para limpeza de possveis resduos ps-deglutio .
Dessa forma, fcil inferir que a presena da traqueostomia
pode desencadear modificaes na integrao das funes
respiratrias e de deglutio e, assim, desencadear e justificar a
disfagia.
O impacto da traqueostomia na fisiologia da deglutio pode ser
mecnico e/ou funcional. Em relao ao impacto mecnico,
conforme j discutido quando comentamos sobre o impacto da
traqueostomia na comunicao, pacientes traqueostomizados
em sua grande maioria estiveram anteriormente intubados. A
histria prvia de intubao oferece motivos para ser levantada
hiptese diagnstica de disfagia, devido diversos fatores
como, tempo de intubao e suas respectivas sequelas.
A intubao prolongada pode danificar a mucosa e a musculatu-
ra larngea e farngea acarretando em alteraes sensoriais e
motoras que justificam desde a perda prematura do bolo como
alterao da elevao larngea, do movimento das pregas
vocais para o correto fechamento e proteo das vias areas,
penetrao e/ou aspirao antes, durante e/ou aps a degluti-
19-22
o e estases alimentares .
Outro fator mecnico a ser levado em considerao a restrio
da elevao da laringe no pescoo. Tcnicas cirrgicas como a
inciso horizontal pode aumentar a restrio do movimento
vertical da laringe no pescoo, tamanho e peso da cnula e cuff
muito insuflado. Todos esses fatores podem dificultar mais a
elevao da laringe e, consequentemente, facilitarem a entrada
14
do bolo antes, durante e aps a deglutio nas vias areas .
Na presena de cuff insuflado, outro detalhe a ser observado a
quantidade de presso que foi gerada nesta inflao. Cuff hiper
insuflado pode comprimir a parede anterior do esfago e
dificultar tambm o trnsito esofgico, facilitando o aumento do
tempo do trnsito e o refluxo alimentar.
Quanto ao impacto funcional, o desvio do fluxo areo para o
estoma no pescoo reduz a presso e a quantidade do fluxo, e
consequentemente as pregas vocais fecham com menos fora
e isto tambm pode facilitar a aspirao do bolo. Provavelmente
todos esses fatores isolados no tenham grande repercusso
na deglutio, mas quando somamos a doena de base, a
reduo da elevao da laringe e a reduo da presso do fluxo
para o adequado fechamento das pregas vocais, todos estes
fatores possivelmente tero efeitos na funo.
Na presena da traqueostomia e com a consecutiva reduo da
presso e quantidade do fluxo areo, pode ocorrer ausncia de
tosse protetora e o efeito de limpeza no caso de entrada de
alimento nas vias areas ou estase pode estar ausente, ou,
presente com intensidade fraca, o que piora o status da
deglutio do individuo. Outro fator a ser considerado, que
com o desvio do fluxo para o estoma, alteraes do olfato e do
paladar podem acontecer, dificultando ainda a primeira fase da
deglutio (antecipatria) devido falta de estimulo e consecuti-
va reduo do apetite.
Outro impacto fisiolgico decorrente da traqueostomia a
alterao da temperatura do fluxo nas vias areas inferiores o
que proporciona a dessensibilizao da mucosa e consecutiva
23,24
aspirao silenciosa .
A ventilao mecnica tambm acarreta modificaes na
fisiologia da deglutio. O peso do equipamento adaptado
cnula, acrescido da reduo da mobilidade vertical que a
presena da cnula oferece, justifica um maior grau de disfun-
o da elevao da laringe e, consequentemente, afeta a
segurana do transporte farngeo do bolo. Na presena da
ventilao, o perodo de apnia da deglutio (fase farngea)
tambm estar modificado e o paciente ter que se adaptar e
coordenar as diferentes fases da inspirao e expirao, agora
do ventilador.
Avaliao da deglutio na presena da traqueostomia
A avaliao clnica da deglutio do paciente traqueostomizado
envolve um raciocnio complexo do quadro geral do paciente. O
ponto mais difcil da avaliao identificar e diferenciar as
seqelas da doena de base e da traqueostomia. necessria
Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 38, n 3, p. 202 - 207, julho / agosto /setembro 2009
205
uma avaliao minuciosa de:
- funo dos rgos fonoarticulatrios;
- presena, quantidade e tolerncia das secrees orotraquea-
is;
- riscos e benefcios da avaliao da deglutio.
Para a avaliao da funo que os rgos fonoarticulatrios
desempenham na deglutio, necessrio levar em considera-
o:
- presena de reflexos patolgicos e ausncia de reflexos
fisiolgicos;
- simetria, sensibilidade, mobilidade e fora dos rgos
fonoarticulatrios e respectivo desempenho na fonoarticula-
o;
- presena e estado geral da dentio;
- controle oral da saliva;
- higiene oral higiene oral precria um dos principais fatores
25
preditivos de infeco respiratria em pacientes disfgicos .
Nos casos de pacientes com cuff insuflado, sempre que
possvel, deve-se discutir com a equipe os riscos e benefcios
de desinsuflar o mesmo, para a avaliao da integrao das
funes respiratria versus deglutitria. J para pacientes em
ventilao mecnica, tambm ter que ser discutida a possibili-
dade de adaptao da vlvula de fala para facilitar a deglutio.
E para o pacientes que conseguem ficar com o cuff desinsufla-
do, o prximo passo considerar a ocluso digital, para que
seja avaliada a deglutio mais prxima fisiologia.
Mediante a ocluso da traqueostomia, o paciente ter que ser
orientado quanto s fases da respirao (inspirao e expira-
o) e a coordenao para a fonao e a deglutio, fazendo
com que todo o processo seja neste momento de restabeleci-
mento, consciente.
Durante a oferta do bolo algumas consideraes tero que ser
levadas em conta:
- melhor consistncia, quantidade, temperatura dentro do
quadro clnico de cada paciente;
- observar a freqncia e a efetividade das degluties
espontneas;
- corar o alimento com anilina (azul ou verde) para facilitar a
identificao de pequenas quantidades de material aspirado
nas vias areas inferiores, embora se saiba que a presena de
material corado na aspirao sinal positivo de aspirao do
bolo oferecido, e a ausncia pode ser um resultado falso-
negativo. Dessa forma, sempre necessrio considerar todo o
26
quadro do paciente ;
- ofertar pequenas quantidades e observar o padro respirat-
rio e o comportamento do paciente durante e aps a oferta.
O fonoaudilogo ter que observar e considerar cada fase da
deglutio separadamente e a deglutio em sua totalidade. Se
for observada alguma dificuldade necessrio que seja
raciocinado o que gerou os sinais clnicos e/ou os sintomas do
paciente. Apenas localizando a alterao que se pode pensar
em estratgias compensatrias ou reabilitadoras.
As evidncias de aspirao no so suficientes para a proposta
de provas teraputicas, o momento, a quantidade e a sistemati-
cidade da aspirao so fatores importantes para o diagnstico
e a conduta.
Na maioria dos casos, so necessrias avaliaes comple-
mentares avaliao clnica como a nasofibrolaringoscopia
e/ou a videofluoroscopia da deglutio para a correta compre-
enso das alteraes e uma proposta teraputica objetiva.
Terapia para deglutio na presena da traqueostomia
Aps minuciosa avaliao e compreenso do quadro por meio
da correlao da histria pregressa do paciente, da doena de
base, da observao da anatomia e funcionalidade dos rgos
fonoarticulatrios, da faringe e da laringe e respectiva funo
fonatria que possvel planejar as estratgias compensat-
rias da disfagia.
Existe um grande diferencial na abordagem teraputica do
paciente disfgico com e sem traqueostomia. Para os pacientes
traqueostomizados necessria uma abordagem anterior ao
atendimento especfico para a disfuno na deglutio. Quando
possvel se inicia a terapia por meio de uma aspirao orotra-
queal com consecutiva deflao do cuff e respectiva ocluso da
cnula para o direcionamento do fluxo areo para as vias
areas superiores, com o objetivo do restabelecimento
fisiolgico da respirao, da fonao e da deglutio.
Nos casos onde o paciente no pode desinsuflar o cuff
necessrio avaliar o real benefcio da introduo da via oral com
o cuff insuflado, desde que sabemos que a fisiologia estar
bastante alterada por todas as variveis supracitadas.
Em pacientes dependentes da ventilao mecnica, a vlvula
de fala costuma oferecer benefcios para a re-introduo da via
oral de forma mais segura.
CONSIDERAES
A traqueostomia tem indicaes indiscutveis, porm, sua
repercusso na comunicao e na deglutio tambm
incontestvel. Cabe a ns especialistas da rea compreender
melhor esses impactos e descobrir alternativas para o mascara-
mento ou a eliminao destes fatores quando possvel. A
ausncia da comunicao e o risco aumentado da aspirao
podem interferir na qualidade de vida do paciente j debilitado. A
identificao e o gerenciamento destes fatores so essenciais
para uma abordagem segura nos pacientes traqueostomiza-
dos.
REFERNCIAS
1. Logemann J A, Pauloski BR, Colangelo L. Light digital occlusion of the
tracheostomy tube: a pilot study of effects on aspiration and biomecha-
nics of the swallow. Head Neck. 1998;20(1):52-7.
2. Naito Y, Mima H, Itaya T, Yamazaki K, Kato H. Continuous oxygen
insufflation using a speaking tracheostomy tube is effective in preventing
aspiration during feeding. Anesthesiology. 1996;84(2):448-50.
3. Higgins DM, Maclean J C. Dysphagia in the patient with a tracheos-
tomy: six cases of inappropriate cuff deflation or removal. Heart Lung.
1997;26(3):215-20.
4. Suiter DM, McCullough GH, Powell PW. Effects of cuff deflation and
one-way tracheostomy speaking valve placement on swallow physio-
logy. Dysphagia. 2003;18(4):284-92.
5. Ding R, Logemann J A. Swallow physiology in patients with trach cuff
inflated or deflated: a retrospective study. Head Neck. 2005;27(9):809-
13.
6. Leder SB, J oe J K, Hill SE, Traube M. Effect of tracheotomy tube
occlusion on upper esophageal sphincter and pharyngeal pressures in
aspirating and nonaspirating patients. Dysphagia. 2001;16(2):79-82.
7. Leder SB, Ross DA, Burrell MI, Sasaki CT. Tracheotomy tube
occlusion status and aspiration in early postsurgical head and neck
cancer patients. Dysphagia. 1998;13(3):167-71.
8. Leder SB. Effect of a one-way tracheotomy speaking valve on the
incidence of aspiration in previously aspirating patients with tracheo-
tomy. Dysphagia. 1999;14(2):73-7.
9. Leder SB, Ross DA. Investigation of the causal relationship between
tracheotomy and aspiration in the acute care setting. Laryngoscope.
2000;110(4):641-4.
10. Donzelli J , Brady S, Wesling M, Theisen M. Secretions, occlusion
status, and swallowing in patients with a tracheotomy tube: a descriptive
study. Ear Nose Throat J . 2006;85(12):831-4.
11. Terk AR, Leder SB, Burrell MI. Hyoid bone and laryngeal movement
dependent upon presence of a tracheotomy tube. Dysphagia.
2007;22(2):89-93.
12. Colice GL. Resolution of laryngeal injury following translaryngeal
intubation. Am Rev Respir Dis. 1992;145(2 Pt 1):361-4.
13. Kazandjian M, Dikeman K. Communication options for trachostomy
and ventilator dependent patients. In: Myers E, J ohnson J , Murry T (eds)
Tracheotomy: Airway management, communication and swallowing.
San Diego: Singular; 1998.pp.97-118.
14. Dikeman K, Kazandjian M. Communication and swallowing
management of trachestomized and ventilator dependent adults. San
Diego: Singular; 1995.
15. Elpern EH, Borkgren Okonek M, Bacon M, Gerstung C, Skrzynski M.
Effect of the Passy-Muir tracheostomy speaking valve on pulmonary
Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 38, n 3, p. 202 - 207, julho / agosto / setembro 2009
206
aspiration in adults. Heart Lung. 2000;29(4):287-93.
16. Martin BJ , Logemann J A, Shaker R, Dodds WJ . Coordination
between respiration and swallowing: respiratory phase relationships
and temporal integration. J Appl Physiol. 1994;76(2):714-23.
17. Preiksaitis HG, Mayrand S, Robins K, Diamant NE. Coordination of
respiration and swallowing: effect of bolus volume in normal adults. Am
J Physiol. 1992;263(3 Pt 2):R624-30.
18. Selley WG, Flack FC, Ellis RE, Brooks WA. Respiratory patterns
associated with swallowing: Part 2. Neurologically impaired dysphagic
patients. Age Ageing. 1989;18(3):173-6.
19. Lundy DS, Casiano RR, Shatz D, Reisberg M, Xue J W. Laryngeal
injuries after short- versus long-term intubation. J Voice.
1998;12(3):360-5.
20. Ellis PD, Bennett J . Laryngeal trauma after prolonged endotracheal
intubation. J Laryngol Otol. 1977;91(1):69-74.
21. de Larminat V, Montravers P, Dureuil B, Desmonts J M. Alteration in
swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. Crit
Care Med. 1995;23(3):486-90.
22. Goldsmith T. Evaluation and treatment of swallowing disorders
following endotracheal intubation and traqueostomy. In: Anaesthesiol
Clin. 2000 (Summer); 38(3):219-42.
23. Shaker R, Milbrath M, Ren J , Campbell B, Toohill R, Hogan W.
Deglutitive aspiration in patients with tracheostomy: effect of tracheos-
tomy on the duration of vocal cord closure. Gastroenterology.
1995;108(5):1357-60.
24. Sasaki CT, Suzuki M, Horiuchi M, Kirchner J A. The effect of
tracheostomy on the laryngeal closure reflex. Laryngoscope. 1977;87(9
Pt 1):1428-33.
25. Langmore SE, Terpening MS, Schork A, Chen Y, Murray J T, Lopatin
D, Loesche WJ . Predictos of aspiration pneumonia: How important is
dysphagia? Dysphagia 1998;13(2):69-81.
Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 38, n 3, p. 202 - 207, julho / agosto /setembro 2009
207