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Segurana do doente: velho


desgnio, novos desafios. A
mudana de paradigma cultural
nas organizaes de sade
CHAPTER JANUARY 2012
DOI: 10.13140/2.1.1509.2802

1 AUTHOR:
Antnio Manuel Martins Lope
Escola Superior de Enfermag
4 PUBLICATIONS 2 CITATIONS
SEE PROFILE

Available from: Antnio Manuel Martins Lopes Fernandes


Retrieved on: 24 August 2015

FICHA TCNICA
TTULO

ENFERMAGEM: DE NIGHTINGALE AOS DIAS DE HOJE 100 ANOS


EDITOR

Unidade de investigao da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra


Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
RESPONSABILIDADE DA EDIO

Manuel Alves Rodrigues

Coordenador Cientfico da Unidade de Investigao em Cincias da Sade


da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Maria da Conceio Bento

Presidente da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra


COORDENADOR DA EDIO

Paulo Queirs

Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra


SRIE MONOGRFICA

Nmero 1
ISSN 1647-9440
DEPSITO LEGAL 342586/12
CONCEO GRFICA

Candeias Artes Grficas Braga


www.candeiasag.com
REVISO FINAL

Sandra Santos

Tcnica Superior da Unidade de Investigao


da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
APOIO DOCUMENTAL

Fernanda Umbelino

Especialista Cincias Documentais, ESEnfC

Maria Helena Saraiva

Tcnica Especialista Documentao, ESEnfC


ANO DE PUBLICAO 2012

NDICE
Nota de Abertura do Editor
Manuel Alves Rodrigues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nota de Abertura
Paulo Joaquim Pina Queirs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Florence Nightingale. Algumas Reflexes


Manuel Lopes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O Valor da Enfermagem
Antnio Fernando Salgueiro Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

A produo e uso de informao desde Nightingale aos nossos dias


Anabela de Sousa Salgueiro Oliveira, Maria da Conceio G. M. A. de S,
Maria Arminda Gomes; Antnio Fernando Salgueiro Amaral. . . . . . . . . . . . . . .

37

Gesto em enfermagem de Florence Nightingale aos nossos dias


Maria Manuela Frederico Ferreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

O Enfermeiro como Gestor do Processo de Preparao do Regresso a Casa


Ana Filipa Cardoso; Helena Maria Felizardo; Jos Carlos Janurio. . . . . . . . . .

75

O bem-estar na perspetiva de enfermagem


Paulo Joaquim Pina Queirs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

O ensino da enfermagem: de Nightingale a Bolonha


Manuel Carlos Rodrigues Fernandes Chaves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Evoluo do ensino das aulas prticas laboratoriais em enfermagem
Vernica Rita Dias Coutinho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem
Ana Maria Perdigo; Ana Paula Almeida; Fernando Jos Gama. . . . . . . . . . . . . 145

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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O Ensino Clnico em Enfermagem, stresse e resilincia


Alfredo Cruz Loureno; Elisabete Pinheiro Alves Mendes Fonseca. . . . . . . . . . 171
Ensino Clnico de Enfermagem: Crenas e Atitudes acerca
das Doenas e Doentes Mentais
Isabel Maria de Assuno Gil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale
Joo Manuel Garcia do Nascimento Graveto; Manuel Carlos R. F. Chaves;
Pedro Miguel dos Santos Dinis Parreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
Rosa Cndida Carvalho Pereira Melo; Maria Jlia Paes Silva;
Pedro Miguel Dinis Parreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
O erro humano no contexto dos cuidados de enfermagem
Cidalina da Conceio Ferreira de Abreu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Segurana do doente: velho desgnio, novos desafios.
A mudana de paradigma cultural nas organizaes de sade
Antnio Manuel Martins Lopes Fernandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Infeo associada aos cuidados de sade de Nightingale aos nossos dias
Clia Cristina Almeida Quadrado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Treino da capacidade de auto-cuidado centrado na deglutio
Jos Carlos Janurio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Nota de abertura do Editor

A Unidade de Investigao em Cincias da Sade [UICISA-E] da Escola superior de Enfermagem de Coimbra [ESEnfC] integra, no seu plano de desenvolvimento, o importante objectivo de promover a divulgao do conhecimento
produzido pelos investigadores e colaboradores no contexto dos projectos
de investigao, das redes de projectos associados ou das iniciativas de
equipas ou grupos de especialidade.
Com o primeiro nmero Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100
anos inauguramos uma edio monogrfica em srie que esperamos poder continuar de forma regular. A srie identificada pelo nmero ISSN
1647-9440 e a cada nmero publicado ser atribudo um nmero ISBN
especfico.
Saudamos os autores deste primeiro nmero da srie, bem como o Coordenador desta edio, pela iniciativa de escrever e organizar um conjunto de
textos relevantes relacionados com o centenrio da mais relevante figura no
processo de construo da histria da profisso de Enfermagem.
Manuel Alves Rodrigues
Coordenador Cientfico da Unidade de Investigao
Editor Chefe da Revista de Enfermagem Referncia

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Nota de abertura

Florence Nightingale nasceu em 12 de maio de 1820 e morreu a 13 de agosto


de 1910, faz agora 100 anos. Viveu 90 anos.
Uma oportunidade para relembrar a iniciadora de um processo extraordinrio
o desenvolvimento de uma profisso e de um domnio do saber. Convencionalmente atribui-se a Florence Nightingale o marco profissionalizante e de
sistematizao de saberes, ensinados, e aprendidos por aqueles, sobretudo
aquelas, que era necessrio qualificar para melhor responder ao que se
estava a tornar uma exigncia social.
Procurar a actualidade de Florence Nightingale, seu pensamento e sua obra,
um exerccio interessante que nos leva s preocupaes higienistas ar
puro, gua pura, drenagem eficiente, limpeza e luz cinco pontos essenciais
na observao de uma casa saudvel (). Nightingale conhecia a teoria dos
germes e, antes da sua ampla publicitao, ela tinha deduzido que a limpeza, o ar fresco, os aspectos sanitrios, o conforto e a socializao eram
necessrios para a cura.
Mas tambm ao valorizar da colheita de dados e do uso da estatstica estatsticas rigorosas, sendo pioneira na utilizao de mtodos de representao
visual de informao como por exemplo o grfico sectorial () criou o
modelo Comb de Cock para apresentao de estatsticas.
Interessou-se pela observao cuidadosa dos pacientes, pela organizao e
liderana, colocando o paciente nas melhores condies para que a natureza
actue sobre ele. Ensinamentos que serviram de base ao desenvolvimento
do ensino de enfermagem.

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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H um antes e um aps, quando algo marcante. Aps a vitoriana Nightingale


no seu tempo e no(s) seu(s) lugar(es) , ou melhor, desde Nightingale, o
conhecimento em enfermagem, a reflexo da enfermagem sobre si e o seu
papel, no mais parou.
Virgnia Henderson com as 14 actividades para assistncia ao paciente;
Dorotheia Orem com o conceito de autocuidado; Peplau com a valorizao
das relaes interpessoais; Roy com o modelo de adaptao; Neuman com
o modelo de sistemas; Levine com o modelo de conservao; Watson com o
cuidado como cincia sagrada; Pender com o modelo de promoo de sade;
Leininger com a teoria da diversidade e da universalidade cultural.
Cem ricos anos, em apenas algumas referncias, j elas clssicas. As teo
rias e modelos possibilitaram por sua vez desenvolvimentos por outros
pensadores de enfermagem uma segunda gerao. Nesta encontramos
as experincias de transio de Schumacher e Meleis; o autocuidado estimativo, transitivo e produtivo de Sderhamn; os papis de transio eficaz
e ineficaz de Nuwaghid; os cuidados como encontros culturais de Campinha-Bacote; a teoria da incerteza na doena de Mishel ou a do conforto de
Kolcaba, entre outras tantas.
Algum pegou na candeia e a transportou ao longo de um sculo, um sculo
de cuidados.
As razes para a Comemorao e para este Frum Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos fundam-se no atrs aduzido. Uma oportunidade
para nos pensarmos e reflectirmos sobre aspectos dos cuidados, do ensino
e da construo de saberes. Alm do mais estamos c, j no de candeia
na mo, mas com o mesmo entusiasmo.
A presente coletnea de textos resulta do conjunto de pesquisas e reflexes
que serviram de base s comunicaes apresentadas no Frum Enfermagem: De Nightingale aos dias de hoje 100 anos, da responsabilidade dos
autores.
Paulo Joaquim Pina Queirs
O Coordenador da edio
Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Paulo Joaquim Pina Queirs


Nota de Abertura

FLORENCE NIGHTINGALE.
Algumas Reflexes
MANUEL LOPES*

Falar acerca de um mito sempre uma tarefa difcil. distncia de um


sculo, os mitos so como astros, tm luz prpria, ofuscando intensamente
tudo sua volta e dificultando assim a percepo dos que pretendem uma
compreenso para alm dos lugares comuns.
A esta dificuldade h que acrescentar que no sou historiador, estando
portanto limitado nas minhas competncias metodolgicas de compreenso.
Farei, apesar de disso, um esforo de compreenso da mulher no seu tempo, considerando sucessivamente diversas facetas sobre as quais deixarei
principalmente interrogaes. Estas interrogaes, em diversos momentos,
poro em causa a viso mitificada de Florence Nightingale (FN) que tem
sido alimentada ao longo de muitos anos. Para isso no precisarei tanto
das ferramentas de investigador histrico, mas mais das de acadmico. Um
acadmico tem a obrigao de analisar criticamente o que lhe presente.
isso que tentarei fazer, convicto que tal no fcil, at porque nem sempre
compreendido.

Florence Nightingale e o seu contexto


sabido que FN nasceu em Florena (Itlia) no seio de uma rica e tradicional
famlia inglesa e viveu em plena era Vitoriana (designao dada ao reinado
*

Doutor em Cincias de Enfermagem. Diretor e Professor Coordenador na U-ESESJD


Portugal. Diretor do CIC&TS Universidade de vora.

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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da Rainha Vitria 1837-1901). Desta poca destaco alguns acontecimentos


que me parecem relevantes para a compreenso da vida e obra de FN.
Comeo por destacar a Revoluo Industrial, a qual se iniciou em Inglaterra
ainda no sculo XVIII, mas atingiu o seu apogeu durante o sculo XIX. Esta
profunda alterao do tecido produtivo, fruto da incorporao das mais recentes descobertas, teve repercusses humanas e sociais aos mais diversos
nveis. Assistiu-se, assim, a um perodo de mudana das formas tradicionais
de produo, com xodo dos campos para as cidades, com consequente
crescimento desordenado destas e todas as problemticas de sade pblica
que lhe esto associadas. Compreende-se assim que em 1848, em Inglaterra,
tenha ocorrido uma epidemia de clera que se calcula tenha vitimado cerca
de 2.000 pessoas. Nesse mesmo ano produziu-se uma reforma do Sistema
de Sade ingls conhecida como Public Health Acts (1848, 1869), sendo a
preconizadas diversas medidas de higiene nomeadamente o uso do sabo.
A Revoluo Industrial trouxe ainda a melhoria das redes de transportes e
comunicaes e, de forma geral, a melhoria progressiva das condies de
vida e um aumento populacional considervel.
A espiral de descobertas deste perodo ureo e as profundas alteraes que
as mesmas introduziram na vida das pessoas levou organizao daquela que
considerada a primeira grande exposio mundial (The Great Exhibition) em
Londres em 1851. Londres afirmava-se assim como o centro do mundo.
De entre as inmeras descobertas, assinalo apenas algumas pela sua relevncia para o tema em anlise. O primeiro destaque vai para a publicao
do livro On the origin of Species de Charles Darwin no ano de 1859, com
toda a controvrsia que lhe esteve associada e pelo que representa enquanto
verdadeira revoluo no pensamento, at ento vigente, afrontando toda a
Academia e principalmente o poder religioso.
Em Frana, Pasteur desenvolvia os seus estudos com enormes repercusses
na rea da sade. Na Alemanha, Robert Koch desenvolvia os estudos conducentes descoberta da relao entre um microrganismo concreto (Bacillus
anthracis) e uma doena especfica, o carbnculo. Em 1847, o clorofrmio
foi introduzido como anestsico por James Young Simpson. Cerca de 1867
foi introduzido o uso de antisspticos (fenol) nos cuidados de sade por
Joseph Lister.

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Manuel Lopes
Florence Nightingale. Algumas Reflexes

Ao nvel social e poltico so de assinalar, ainda, como factos relevantes,


as diversas alteraes e convulses do Imprio britnico, nomeadamente
na ndia, na Austrlia, bem como, no Mdio Oriente, que culminaram com
algumas profundas alteraes do mapa geopoltico, como o caso da Guerra
da Crimeia em 1854 e do denominado Constitution Act (1867), atravs do
qual foi criado um domnio federal e ficou definido muito do funcionamento
do Governo do Canad, incluindo a sua estrutura federal, da Cmara dos
Comuns, o Senado, o sistema de justia e o sistema fiscal.
Por ltimo, sublinho uma importantssima alterao denominada Elementary
Education Act (1870-1891), atravs do qual se definiu o quadro para a escolarizao de todas as crianas entre os 5 e os 12 de idade na Inglaterra e Pas
de Gales. Recordo que, em Portugal, apenas na segunda metade do Sculo
XX se introduziu a escolaridade obrigatria at idade semelhante.
Em resumo, FN nasceu numa tradicional e rica famlia inglesa mas tambm
num determinado momento histrico de profundas alteraes a todos os
nveis e de uma riqueza de acontecimentos inigualvel. Talvez isso possa
ajudar a explicar a sua precoce atitude de rebeldia que a levou a recusar
o tradicional papel reservado s mulheres aristocratas, ou seja, educar-se
nas artes de uma boa esposa, esperar por um pretendente e tornar-se uma
esposa submissa. Essa rebeldia levou-a a estudar assuntos to esotricos,
para as mulheres de ento, como a matemtica e a interessar-se por questes sociais e polticas, nomeadamente as relacionadas com as condies
sanitrias dos mais desfavorecidos. Levou-a tambm a entrar em ruptura
com a sua famlia, especificamente com a sua me, quando anunciou a
sua deciso de trabalhar, dedicando-se caridade como enfermeira. Para
compreender o tamanho da afronta familiar que tal acto comporta preciso
que se saiba que, poca, aquela profisso (?) era exercida por mulheres
consideradas desqualificadas, nomeadamente, prostitutas que, como castigo,
eram obrigadas a prestar servios de enfermagem.
Este radical acto de rebeldia foi mitigado por aquilo que a prpria referiu ter
sido um chamamento de Deus. Esta filiao religiosa crist tornou-se uma
presena constante ao longo de toda a vida de FN, ao ponto de anos mais
tarde escrever no seu dirio, Deus chamou-me de manh e disse-me que
eu iria fazer o bem para ele, sozinha, sem prestgio. Mais frente voltarei
a explorar esta faceta.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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A sua dedicao enfermagem exigiu-lhe um estudo de diversos hospitais


por toda a Europa, nomeadamente na Alemanha. Desse modo, conheceu
mltiplas formas de prestao e de organizao de cuidados. Constata-se,
assim, que a sua formao multifacetada. Ao fcil acesso cultura, inerente
condio social de que desfrutava, associou uma formao em matemtica
e em cuidados e organizao de servios de sade. Este , em meu entender,
um dos mais importantes aspectos que nos permitem compreender o papel
de FN na Inglaterra Vitoriana. Estamos a falar de uma mulher culta, viajada
e com vasta formao numa rea especfica.

Florence Nightingale a mulher poltica


Ao atrs descrito, FN associou uma outra dimenso de vital importncia. A
sageza poltica. Se bem que o seu estatuto social lhe permitisse conhecer
importantes e influentes pessoas, foi, sobretudo, a sua perspiccia e inteligncia poltica, bem como, a sua militncia que lhe permitiram tirar partido
disso. Assim, em dezembro de 1844, a morte de um mendigo numa enfermaria
em Londres, evoluiu para escndalo pblico, uma vez que, se evidenciaram
as condies precrias dos hospitais ingleses, principalmente para os mais
pobres. FN aproveitou esta oportunidade para se tornar a principal defensora
da melhoria das condies de tratamento nos hospitais, tendo de imediato
obtido o apoio de Charles Villiers, presidente do Poor Law Board. Isto levou-a
a ter um papel activo na reforma das Leis dos Pobres, estendendo o papel
do Estado muito alm do fornecimento de tratamento mdico.
Nesta dimenso poltica teve especial importncia Sidney Herbert, um importante poltico ingls que FN conheceu em Roma. Herbert tinha sido Secretrio
de Guerra e voltaria a s-lo aquando da Guerra da Crimeia, tendo tido um papel
determinante na proposta do nome de FN para a misso na referida guerra, na
facilitao do seu trabalho em Scutari, bem como no trabalho de retaguarda de
angariao de fundos e divulgao da sua actividade. Por sua vez, FN tornou-se conselheira poltica de Herbert at sua morte, em 1861.
Todavia, a sua participao na vida poltica fez-se notar a diversos nveis,
movendo influncias diversas para conseguir atingir os seus objectivos.
disso um exemplo perfeito, a j referida campanha da guerra da Crimeia.

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Manuel Lopes
Florence Nightingale. Algumas Reflexes

Para que FN pudesse participar daquela forma precisou de ter autorizao


para o fazer. Fcil nos ser imaginar o quo difcil tal ter sido no contexto
da sociedade Vitoriana. Quando tal aconteceu, FN j no era propriamente
uma desconhecida. Ou seja, j no ia como uma simples enfermeira, sem
formao, que acompanharia os exrcitos e faria de tudo um pouco. Ia, isso
sim, com um grupo de enfermeiras por si treinadas, aps ter reunido os
meios logsticos que considerava indispensveis (alguns dos quais, pagos do
seu bolso) e com autoridade para introduzir as mudanas que considerasse
necessrias na organizao dos servios de sade aos soldados feridos na
frente de batalha. Apesar disso, essa autoridade teve que ser conquistada
no dia-a-dia das relaes, com uma hierarquia militar rgida, nada habituada
presena de mulheres, muito menos de mulheres que dessem ordens. FN
teve a inteligncia de, no s, localmente desenvolver as medidas necessrias conquista do poder que precisava, mas tambm, manter na retaguarda
um apoio poltico que lhe garantisse esse poder, nomeadamente atravs de
Sidney Herbert. Teve ainda a inteligncia de mobilizar a opinio pblica em
seu favor atravs de campanhas de angariao de fundos de apoio ao seu
trabalho, servindo-se para o efeito de diversos contactos no jornal Times.
Tudo isto lhe viria mais tarde a granjear um reconhecimento pblico que a
tornaram, pelo menos, to famosa como a prpria Rainha.
Por tudo isto, a Guerra da Crimeia constitui-se como o verdadeiro acto fundador do mito de FN. Para alm da dimenso poltica, revelou-se a a sua capacidade organizativa, de liderana, de definio de uma filosofia de cuidados
e a capacidade de, atravs de um registo sistemtico, demonstrar a eficcia
da sua interveno a todos os nveis. Ficou assim demonstrada a drstica
reduo da mortalidade dos soldados, mas tambm a criteriosa aplicao dos
fundos que tinha ao seu dispor. Tais argumentos foram cruciais para demover
diversas resistncias que ainda persistiam, quer localmente, quer em Inglaterra
e para lhe granjear uma enorme simpatia junto dos soldados feridos, os quais
sentiram que passaram a ser tratados com dignidade. Porm, a onda de apoio
que a notcia de tais actos ia gerando em Inglaterra, ultrapassava tudo.
A sua carreira poltica continuou aps o seu regresso, tendo ganho um
considervel incremento. Foi, ento, nomeada para a Royal Commission on
the Health of the Army. Escreveu um livro denominado Notes on Hospital,
considerada, poca, uma obra de referncia na reforma da construo e
organizao hospitalar.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Com a ajuda do fundo pblico que se tinha constitudo, bem assim como com
a sua influncia poltica, reuniu as condies necessrias para a criao da
Nightingale School & Home for Nurses, no Hospital John Hopkins, apresentada
por muitos como a primeira escola de enfermagem do mundo. Tal todavia,
no corresponde verdade. Havia vrios exemplos, por toda a Europa, de
escolas de enfermagem seculares anteriores a essa. Tambm a cole normale de gardes malades indpendantes de Lausanne, fundada por Valrie de
Gasparin, anterior Escola fundada por FN, sendo considerada a primeira
escola no secular (Nadot, 2010).
Curiosamente, a escola fundada por FN assentava em dois princpios fundamentais: Primeiro as enfermeiras deveriam ter treino prtico em hospitais
especialmente organizados para este fim; Segundo, as enfermeiras deveriam
viver numa casa baseada em princpios morais e de disciplina. Encontramos
aqui semelhanas com uma certa ordem castrense e/ou secular. Tambm se
percebe a origem do modelo de formao adoptado por muitas das escolas
portuguesas.
Em resumo, sustento que a faceta poltica da vida de FN, uma das menos
valorizadas nas imensas biografias, uma das mais relevantes. Soube definir
uma estratgia, rodear-se das pessoas certas e mobilizar a opinio pblica
para a concretizar.

Florence Nightingale e a teorizao dos cuidados


de enfermagem
H quem defenda que FN a primeira terica de enfermagem, vendo no seu
mais conhecido livro (i.e., Notes on Nursing) um modelo terico que alguns
autores denominam de ambientalista. Todavia, tal no resiste a uma anlise
mais rigorosa, nomeadamente, se nos servirmos dos instrumentos de anlise
dos modelos tericos como os propostos por Meleis ou outros.
Apesar disso, FN tinha uma filosofia de cuidados, baseada em elementos
simples mas de elevada eficcia (e.g., higiene, alimentao adequada, orga
nizao de cuidados, respeito), sendo este um outro aspecto que, penso,
deva ser evidenciado como fundamental no seu percurso. Essa filosofia est
patente no seu livro, Notes on Nursing. Basta repararmos no ndice para

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Manuel Lopes
Florence Nightingale. Algumas Reflexes

a compreender. A esto expressos os aspectos que FN valorizava como


importantes, a saber: ventilao e aquecimento, condies sanitrias das
casas, rudos, variedade, alimentao, iluminao e higiene pessoal entre
outros. Tambm clara relativamente s competncias que as enfermeiras
precisavam de desenvolver, explicando-as ao longo de todo o livro mas,
principalmente, nos captulos Gesto bsica das actividades, Criar falsas
expectativas e conselhos e Observao do doente.
Podemos, assim, entender que este livro se constitui como um passo importante no processo de profissionalizao e de autonomizao da enfermagem
como disciplina. Mas ter sido o mais importante passo? No estaremos a
esquecer outros contributos pelo menos to importantes, se no mais, como
o de Ethel Fenwick (1856-1947)? Curiosamente esta enfermeira, contempornea de FN, defendia, a inscrio num organismo de controlo, autorizado
pelo Estado (equivalente actual Ordem dos Enfermeiros), a separao das
escolas de enfermagem em relao aos servios hospitalares, a definio de
apertados critrios de recrutamento e seleco e a eliminao da remunerao hospitalar aos estudantes (Whittaker e Olesen, 1978). Esta postura era
muito mais avanada e promotora de uma enfermagem autnoma enquanto
profisso e disciplina, do que a defendida por FN.
Apesar disso, admitimos que o contributo de FN um marco histrico no
que concerne profissionalizao da enfermagem. Todavia, tambm temos
que admitir que o mesmo est indelevelmente marcado por um conjunto de
elementos que, no mnimo, nos devem interrogar.
A existncia de uma filosofia de cuidados, sob a forma de manual, pressupe
que as enfermeiras precisavam de formao para exercer a profisso. Pressu
pe ainda um corpo de conhecimentos especfico diferente do conhecimento
mdico. Para alm disso e, de acordo com Joan Quixley, O livro foi o primeiro
do gnero a ser escrito. Apareceu num momento em que as regras simples
de sade estavam apenas comeando a ser conhecidas, em que seus temas
foram de vital importncia no s para o bem-estar e recuperao de pacientes, em que os hospitais estavam cheios de infeco (Nightingale, 1974). Mas
tambm inquestionvel que a autora afirma a submisso das enfermeiras ao
poder mdico, tal como se pode constatar nesta afirmao Seria um grande
auxlio, ao invs de obstculo, se os mdicos soubessem fazer com que as
enfermeiras obedecessem s suas ordens (Nightingale, 2005, p. 177).

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Por outro lado, ao longo de toda a obra nunca fica claro qual o papel da
cincia e de Deus na explicao dos processos de doena. Para alm de
inmeras referncias a Deus, FN dedica-lhe alguns subcaptulos (e.g., Ser
que Deus pensa nestes factos com tanta seriedade?, De que maneira Deus
cumpre as suas prprias leis, Como ensina Ele as suas leis). Em contrapartida e apesar dos conhecimentos j ento existentes, a que FN teve com
certeza acesso dada a sua formao e as suas viagens por diversos pases
da Europa e no s, no claro que este livro esteja marcado pelas teorias
mais recentes, como por exemplo, a que atribua aos germes a causa das
doenas infecciosas. Alis, de acordo com Strachey (1996), FN referia-se
a essa teoria como germ-fetish, dizendo que ao longo da sua experincia
junto dos doentes nunca os tinha visto. Bostridge (2008) daria uma interpretao diferente a tal facto e diria que, anos mais tarde, FN teria escrito
recomendaes especficas relativas aos cuidados para matar os germes.
Apesar da perspectiva deste autor, curiosamente, e apesar da diminuio
da taxa de mortalidade que ter conseguido na campanha da Crimeia, FN
no ter reconhecido a importncia das medidas de higiene que ela prpria
implementou nesse processo. FN continuava a acreditar que a mortalidade
era devida m nutrio e sobrecarga de trabalho dos soldados.
Em concluso, indubitavelmente estamos perante uma obra marcante para a
enfermagem pelo momento histrico em que surgiu e pelo que representa no
processo de profissionalizao, todavia est marcado por zonas cinzentas
dificilmente compreensveis numa pessoa com a formao e a posio de FN.
A pessoa que viajou por toda a Europa, que contactou com o que de mais
recente havia, que assumiu posies de ruptura quando tal foi necessrio,
que possua um imenso poder e uma imensa projeco social, a mesma
pessoa que parece desvalorizar algumas das mais recentes descobertas,
que parece pr Deus em tudo, na linha da mais pura tradio secular e que
advoga a submisso das enfermeiras aos mdicos.

Florence Nightingale a religiosa


A dimenso religiosa crist marca toda a vida de FN e contribui para lanar
algumas sombras sobre as motivaes de FN. Comea com aquilo que FN
designou como o chamamento aos seus 17 anos de idade e permanece

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Manuel Lopes
Florence Nightingale. Algumas Reflexes

presente em toda a sua vida, tendo inclusivamente escrito uma obra intitulada Suggestions for Thought to Searchers after Religious Truths, que se
apresenta como um tratado de teologia e que traduz o seu posicionamento
no movimento do cristianismo universalista. Fica-se assim com a ideia que
a sua carreira se ficou mais a dever a um chamamento divino, a uma devoo, a uma vocao, do que a uma ideia de profisso autnoma exercida
por homens e mulheres livres. Curiosamente, parece prevalecer nos seus
escritos uma clara associao entre o exerccio da enfermagem e o gnero
feminino. Segundo algumas interpretaes, FN teria criado as condies para
que mulheres da alta sociedade tivessem uma carreira, mas reproduzindo
o modelo social de prevalncia do papel masculino sobre o feminino, dando
assim corpo a uma certa ideia romntica prpria da era Vitoriana. Assim se
compreenderia a sua ideia de submisso das enfermeiras s ordens mdicas.
Em favor desta posio pode citar-se o facto de mulheres como Elizabeth
Garrett Anderson e Sophia Jex-Blake, terem ficado tremendamente desapontadas porque FN no as apoiou na campanha em favor da possibilidade
de as mulheres poderem ser mdicas. FN ter argumentado que era mais
importante ter mais enfermeiras do que mulheres mdicas.
Mas tambm neste caso parecem persistir algumas contradies, pois na obra
atrs referida (Suggestions for Thought to Searchers after Religious Truths)
so desenvolvidos alguns argumentos a favor dos direitos das mulheres,
nomeadamente o direito a uma carreira.

Concluso
Estas breves reflexes no tiveram outro objectivo que no o de introduzir
outras dimenses possveis de anlise de um mito denominado Florence
Nightingale. Com isto, no pretendo marcar a diferena apenas porque apetece ser diferente. Pretendo, isso sim, criar as condies para uma anlise
rigorosa dos pilares estruturantes da enfermagem. Isto porque, a afirmao da
enfermagem como disciplina e profisso no se faz com base em mitos, mas
em factos e principalmente na capacidade de anlise crtica dos mesmos.
Nesta perspectiva, FN ter sido uma figura menor no contexto da histria
da enfermagem? Com certeza que no. Todavia, outras figuras menos mediatizadas, em diversas partes da Europa e dos Estados Unidos da Amrica,

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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tero tido um papel pelo menos to importante. Ento o que ter feito a diferena? Provavelmente, a sua sageza poltica que comeou por lhe permitir
usufruir de um ponto de partida excepcional (i.e., a sua posio social), a
que se seguiu rodear-se de pessoas de enorme influncia, mas tambm o
saber utilizar a comunicao social, nomeadamente o Times e atravs disso,
a opinio pblica em seu favor. Tudo isto no pequeno, nem despiciendo
mrito, mas coaduna-se mais com uma carreira poltica que com qualquer
outra coisa.
Urge agora, um sculo aps a sua morte, olhar com o distanciamento que o
tempo nos permite e analisar melhor os fundamentos histricos da disciplina
e profisso de enfermagem. Diria que esta dever ser uma rea temtica
a considerar no contexto dos diversos doutoramentos em enfermagem que
se vo desenvolvendo.

Referncias Bibliogrficas
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Viking.
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power of the churches. Nursing Inquiry, 17, 118-127. doi: 10.1111/j.1440-1800.2010.
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Sociology of Nursing. Edinburgh: Churchill Livingstone).

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Manuel Lopes
Florence Nightingale. Algumas Reflexes

O Valor da Enfermagem*
ANTNIO FERNANDO SALGUEIRO AMARAL**

Se no podemos mudar a direo do vento temos


que aprender a velejar (desconhecido).
Em 2002, com o documento Nursings Agenda for the Future, a American Nurses Association estabelecia como prioritria a necessidade de reconhecimento
e de valorizao dos cuidados de enfermagem dentro do sistema de sade
(American Nurses Association, 2002). O documento apelava aos enfermeiros
para a necessidade de quantificar "a sua contribuio para a qualidade dos
cuidados e para a poupana nos cuidados de sade" (Kany, 2004).
Nightingale fez o mesmo quando denunciou a necessidade de se criarem
condies de alojamento e de bons cuidados, praticados por mulheres com
formao, aos soldados da Crimeia. Provou que os bons cuidados levavam
a bons resultados.
Demonstrar o valor individual e coletivo da enfermagem tem sido reconhecido, pelas vrias associaes polticas e profissionais, como fundamental
para defender a mudana necessria na fora de trabalho de enfermagem
e nos ambientes de cuidados de sade. Nos ltimos anos, a profisso tem
estimulado e apoiado a investigao que documente a visibilidade e o impacto
da enfermagem na qualidade e nos custos em sade, principalmente atravs
Artigo realizado no mbito do projecto PTDC/CS-SOC/113519/2009 Resultados dos cuidados de
enfermagem: qualidade e efetividade, financiado por fundos nacionais atravs da FCT/MCTES
(PIDDAC) e co-financiado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER) atravs
do COMPETE Programa Operacional Factores de Competitividade (POFC) do QREN.
**
Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, MSc.
*

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da incorporao de padres sobre definies e terminologias ligadas aos seus


domnios de interveno (Keenan, Yakel, Tschannen e Mandeville, 2008).
As mudanas e as reformas na forma de pagamento s instituies prestadoras de cuidados, torna-se imperioso definir a contribuio da Enfermagem
para tornar essas reformas bem sucedidas do ponto de vista econmico,
sem que isso acarrete novos custos sobretudo em termos da diminuio da
qualidade dos cuidados com repercusses ao nvel dos resultados (positivos ou negativos) obtidos nos doentes, na satisfao dos enfermeiros e na
sustentabilidade do sistema de sade.
Escrever sobre o valor da enfermagem pensar sobre a sua utilidade social,
refundar a sua definio, as fronteiras da sua prtica e explicar os valores
filosficos da disciplina, especialmente no que concerne sua misso social
percebida.
Discutir o valor de um bem ou produto tambm pensar sobre a disponibilidade dos potenciais utilizadores para despender, do seu oramento, um
determinado montante, ao quererem utilizar uma certa quantidade desse
bem ou servio (valor de mercado) , no entanto, necessrio pensar que
nas suas opes de consumo, sobretudo quando um consumo informado,
os agentes pretendem sempre maximizar a sua satisfao, o que s possvel alcanar quando os padres de qualidade so os esperados para um
determinado custo (Patterson, 1992).
Quando um cidado decide consumir um qualquer bem (quer pague de uma
forma direta, quer indireta) vai sempre desejar incrementar o valor total do
seu dinheiro e no apenas o custo, isto , quer que a aplicao que faz do
seu dinheiro seja aquela que, no momento, a melhor opo alternativa (voltaremos a estes conceitos mais tarde). Assim, quando pretendemos pensar
num bem, em termos do seu valor, no nos podemos limitar a decidir pelo
seu consumo ou utilizao com base apenas no seu custo, mas necessariamente na qualidade e utilidade que lhe est associada, sabendo que para a
avaliao dessa qualidade um conjunto de variveis pode estar em jogo.
Os sistemas de sade e genericamente todo o fornecimento de bens sociais
necessitam de uma reflexo profunda, nomeadamente, por ser necessrio
pens-los no numa perspetiva meramente financeira, mas numa perspetiva
de valor. Significa isto dizer que temos que pensar todo o esquema de pres-

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O Valor da Enfermagem

tao de cuidados na perspetiva daquilo que os utentes dos servios podem


obter, em termos de resultados ou de ganhos em sade, com a prtica dos
prestadores em geral e de cada um em particular (accountability), incluindo
a interveno do prprio doente. A sade e o valor associado aos cuidados
de sade so alcanveis pelo esforo dos profissionais, mas tambm pela
forma como o doente adere aos tratamentos ou regimes teraputicos, como
procura cuidados e os utiliza e como modifica os seus estilos de vida em
funo das suas potencialidades de produzir sade (Porter, 2009).
Os sistemas de prestao de cuidados de sade vivem momentos paradoxais,
atingiram um elevado desenvolvimento da prestao, quer em termos tecnol
gicos, quer em termos de diferenciao do conhecimento para o tratamento das
doenas, mas pode estar a colocar em causa a sua prpria sustentabilidade.
O avano das cincias da sade atingiu, como reconhecido, um elevado
nvel de diferenciao tecnolgica e de qualidade ao nvel do tratamento das
doenas, mas este aspeto associado ao envelhecimento da populao e a
um constante aumento das expectativas dos cidados, face aos servios de
sade, colocam o aumento de custos no centro das preocupaes, colocando
em causa a sustentabilidade financeira do sistema de prestao de cuidados
de sade. Por outro lado, em alguns pases a idade dos prestadores que,
a prazo, pode comprometer a disponibilidade dos prprios servios, o que
coloca polticos e decisores em geral perante desafios difceis de resolver
na organizao da prestao.
No plano social de esperar que aquelas que foram as grandes conquistas
do estado social se mantenham e at melhorem. O acesso e a equidade
continuam a ser conquistas e caractersticas dos vrios sistemas de sade
[mesmo nos pases de economias mais liberais como os USA a tendncia vai
nesse sentido (lei Obama)], mas, para que isso seja garantido, os sistemas
tm o grande desafio de utilizar os recursos que por natureza so escassos,
de forma a garantir uma maior efetividade. O que equivale a dizer que o
valor criado pelo sistema, como um todo, deve ser continuamente melhorado
para que cada euro gasto, possa satisfazer um cada vez maior nmero de
necessidades.
Neste ambiente complexo encontra-se a enfermagem que, em momentos de
conteno econmica, tida como um alvo privilegiado, porquanto muitos

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administradores, no percebendo a forma como os enfermeiros produzem


valor, ou no valorizando o valor produzido pelos enfermeiros, os colocam
como um custo e no como uma receita ou investimento no contexto hospitalar. Em grande medida, esta viso tem a ver com o facto das instituies
prestadoras ainda serem financiadas na perspetiva do diagnstico mdico
e dos servios que lhe esto associados, no o sendo de forma direta pelos
cuidados de enfermagem. Desta forma, podemos dizer que, nomeadamente, os hospitais no contam com incentivos para o fornecimento da dose
adequada de cuidados de enfermagem para a satisfao das necessidades
de cada doente que naturalmente varivel (Aiken, 2008).
Neste sentido vo tambm Welton, Fischer, DeGrace e Zone-Smith (2006),
quando referem que a compensao dos hospitais pelos cuidados de enfermagem, nomeadamente na sua quota-parte do case-mix, teria um impacto
positivo na qualidade dos cuidados por uma prestao mais alinhada com
as necessidades dos doentes.
Assim, pensamos que as lideranas de enfermagem devem tentar sistematicamente encontrar as formas para dar visibilidade e aumentar o valor
do seu produto junto dos atores envolvidos nas decises de consumir
ou recrutar cuidados de enfermagem pessoas individuais, instituies
prestadoras, financiadores e polticas. Necessitamos documentar e encontrar uma boa forma de divulgao do valor acrescentado que os cuidados de enfermagem trazem para os resultados que os doentes obtm
com os cuidados de sade em contrapartida com os custos. Para isso,
necessrio que seja produzida, guardada e utilizada informao sobre os
cuidados prestados e sobre os resultados que so obtidos pelos doentes
tendo em conta esses cuidados. Desta forma as decises de gesto sero
mais informadas e respondero de forma mais sustentada s solicitaes
e necessidades dos doentes e utilizadores em geral (Rothert, Wehrwein e
Andr, 2002).
A atribuio de valor aos cuidados resulta da agregao de um conjunto
de variveis estruturais, organizacionais, mas tambm do tipo e quantidade
de recursos disponveis para a obteno da qualidade que os utentes dos
servios de sade esperam e merecem (Aiken, 1990; Ehrat, 1987). Da que
Pruit e Jacox (1991), bem como Porter (2009), refiram que, sendo a noo
de valor um conceito essencial para a sustentabilidade dos sistemas, no

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O Valor da Enfermagem

pode ser analisado apenas numa perspetiva de custos, mas de qualidade,


no sentido de garantir a satisfao dos clientes e permitir a obteno de
ganhos reais em sade.
Parece resultar destes pressupostos que nos devemos centrar sobre a
primeira linha de consumidores nos seus vrios ciclos de vida e nos vrios
grupos socioeconmicos para identificar aquilo que cada grupo valoriza e
necessita. Por outro lado, tambm importante que as prioridades das pol
ticas de sade possam ser conhecidas e claras para que os profissionais
e, nomeadamente, os enfermeiros possam dirigir as suas respostas para
esses objetivos.
A enfermagem est, no entanto, exposta a um conjunto de constrangimentos,
alguns histricos que influenciam o seu valor percebido e que tm a ver
com algumas imperfeies do mercado de cuidados de sade, como sejam
a assimetria de informao que existe entre os vrios atores, ou seja, para
perceber o alcance das medidas, a sua qualidade e natureza, bem como, os
custos envolvidos na sua produo necessrio possuir um conhecimento
cada vez mais especializado; o que dificulta todo o processo de escolha
livre e informada, por parte dos consumidores (doentes) como acontece
com outros produtos no mercado. Para alm destes aspetos existem, ainda,
barreiras entrada e sada de prestadores no mercado e ainda uma imperfeio econmica que tem a ver com a induo de procura motivada pelos
mdicos (Jacobs, 1987).
Por outro lado, qualquer considerao acerca do valor de um bem ou servio
tem que estar ligada ao conceito de risco e forma como este pode ser
medido. O potencial de risco habitualmente muito valorizado e visto pelos
enfermeiros, quer em termos legais quer clnicos. Questes como os erros
na administrao de medicamentos, as quedas dos doentes, vrios tipos de
incidentes, queixas, esto habitualmente ligados gesto do risco que os
enfermeiros fazem.
Dum ponto de vista econmico o conceito de risco interpretado como o grau
de incerteza associado escolha entre alternativas de ao ou investimento
(Brealey e Myers, 1988). Do ponto de vista financeiro, quando algum dos
atores assume a maior fatia de risco expectvel que da resulte tambm
a expectativa de um maior retorno.

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Quando um financiador se compromete, por exemplo com enfermeiros, na


atribuio de salrios, est a assumir um risco que est relacionado com
a relativa incerteza das necessidades de cuidados, que pode ser maior ou
menor do que a quantidade de cuidados disponvel. O enfermeiro que se
comprometeu a prestar uma dada quantidade de trabalho para um determinado salrio, no assume o risco financeiro que lhe est associado.
Da que os financiadores (estado ou seguradoras) tenham tendncia a partilhar ou disseminar esse risco pelos vrios intervenientes no processo.
Instituindo medidas de gesto que partilhem risco vo responsabilizar os
intervenientes de forma diferente e garante-lhes maior autonomia. Segundo
Patterson (1992) a criao de departamentos de enfermagem mais flexveis
para atender as vrias necessidades dos doentes uma forma de partilha de
risco o que aumenta o valor da prpria enfermagem para os compradores
de segundo nvel (os hospitais etc.). Nos centros que desenvolveram experincias neste sentido (processos de contratualizao interna), verifica-se
que nos modelos que partilham recursos e existe flexibilidade, o risco de
ineficincia diminui (Patterson, 1992).
A partilha de risco tem sido tambm entendida como um fator para o aumento
da produtividade, o que resulta em ganhos de eficincia. Em resumo, isto
significa que um departamento de enfermagem bem gerido, que faz bom uso
dos seus recursos, produz um produto de qualidade e, enquanto diminui os
desperdcios, vai diminuir a incerteza e por isso o grau de risco. Contudo a
assumpo desta realidade nem sempre resulta como um resultado positivo
para a enfermagem, porquanto, em muitos casos, o grau de incerteza no
mensurvel associado evoluo dos doentes num hospital atribudo
gesto clnica (leia-se mdica), a fatores ambientais e a variveis associadas
aos doentes sobre as quais os enfermeiros tm pouca ou nenhuma influncia.
Uma compreenso clara das intervenes de enfermagem que influenciam
a demora mdia de internamento, a utilizao dos recursos, a existncia
de recidivas, a morbilidade e a mortalidade tero que ser reconhecidas e
valorizadas por todos os agentes envolvidos, nomeadamente os potenciais
utilizadores.
Os custos associados ao risco esto em grande medida associados imprevisibilidade ou incerteza dos resultados que est associada aos processos
de produo de cuidados de sade. O principal quadro de referncia para o

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O Valor da Enfermagem

financiamento dos cuidados de sade tem sido a classificao por grupos de


diagnstico homogneo que, de uma forma clara, tenta redistribuir o risco
entre financiador e prestador ao considerar para os montantes a pagar o
consumo de recursos envolvidos com a prestao dos cuidados em cada
GDH, sendo que a distribuio para cada um destes grupos caracterizada
pelo seu desvio padro que uma medida do risco associado a cada grupo
diagnstico.
Neste domnio existe um intenso debate sobre a correlao, entre um determinado diagnstico mdico e as necessidades em cuidados de enfermagem,
para um dado GDH (Bostrum e Mitchel, 1991). Alguns GDH esto mais rela
cionados com o consumo associado aos cuidados de enfermagem do que
outro, isso parece evidente, mas o aumento do consumo em qualquer GDH
est muito relacionado com a dependncia em cuidados de enfermagem
e muitos dos problemas so resolvidos por intervenes de enfermagem,
o que nos leva a concluir que a enfermagem tem aqui a oportunidade e a
responsabilidade de diminuir a variabilidade associada gesto do risco.
Se pensarmos que os cuidados de enfermagem podem alterar o curso da
permanncia dos doentes num episdio de internamento (muitos estudos
demonstram isso), ento devemos acreditar que os cuidados de enfermagem
influenciam a variabilidade associada aos GDH que esto mais relacionados
aos cuidados de enfermagem do que o que se pretende fazer crer (Patterson
1992). Sendo assim, faz sentido que os enfermeiros assumam esta ideia,
deem-lhe visibilidade, testem e implementem as medidas que melhorem os
resultados que produzem nos doentes.
Toda esta questo centrada no aumento de custos da hospitalizao tem tambm conduzido a que, cada vez mais, se pense em colocar os doentes mais
cedo em suas casas. Naturalmente que este princpio tem vantagens para
as pessoas, mas tem tambm vantagens econmicas. Se nos focalizarmos
nos programas de convalescena e de preparao para o regresso a casa
temos aqui uma grande rea onde a enfermagem pode demonstrar que pode
acrescentar valor. Muitos dos problemas que os doentes e famlias enfrentam
no regresso a casa cabem dentro do domnio da interveno de enfermagem estratgias adaptativas, coping, ensino, reabilitao, etc.. Um estudo
sobre recm-nascidos de baixo peso concluiu que uma alta precoce com
acompanhamento de follow-up levado a cabo por enfermeiros no domiclio,

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est associada a uma maior segurana e a cuidados mais custo-efectivos


(Brooten et al., 1986). Os doentes a quem foi planeado o regresso a casa e
que foram seguidos por enfermeiros aps a alta tm menos readmisses e
consomem menos recursos (Huang e Liang, 2005). Os idosos de risco que,
nos lares ou no domiclio, tm um acompanhamento regular de enfermagem,
recorrem menos vezes a servios de urgncia hospitalares e incorrem em
menos custos (Naylor et al., 1999).

A noo de bem substituto


A construo da teoria econmica e dos modelos do pensamento econmico
baseia-se no princpio de que os recursos so escassos/limitados e que as
necessidades dos indivduos para o consumo ou utilizao desses recursos
so ilimitadas (Call e Holahan, 1984). A constatao deste conceito bem
evidente na prtica de enfermagem, est aceite que existe escassez de enfermeiros (ainda que haja enfermeiros no desemprego, a evidncia mostra
que existe falta de enfermeiros), mas o nvel de dependncia associado
gravidade das doenas e a estrutura demogrfica da populao, faz com
que as necessidades dos doentes em cuidados de enfermagem sejam cada
vez maiores. Fica-se sempre com a sensao que seria possvel fazer mais
e melhor se tivssemos mais enfermeiros ou mais tempo para cuidar dos
doentes. Esta dialtica entre escassez de recursos e necessidades ilimitadas
introduz um outro conceito econmico que tem a ver com a utilizao de
bens substitutos.
Este conceito emerge quando os consumidores assumem que a utilizao
de um qualquer substituto pode satisfazer as suas necessidades a um custo
menor (seja em termos de dinheiro, de tempo ou noutra qualquer medida
de custo). medida que o preo de um bem sobe, o pensamento sobre as
alternativas ou substitutos cresce. medida que os salrios dos enfermeiros
aumentam, a tentao para reduzir custos envolvendo substitutos para os
enfermeiros tem maior probabilidade de ser implementada (Smith, 1986).
O cuidado de enfermagem, enquanto produto tende a ser muito simplificado
ou pouco valorizado por no enfermeiros que no tm uma ideia clara do
que os enfermeiros podem e devem fazer e como o seu trabalho diferen-

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O Valor da Enfermagem

te daquele que levado a cabo por indivduos com menores competncias


e formao. Esta falta de informao dos gestores talvez a base para a
substituio de enfermeiros por outros a mais baixo custo em situaes de
constrangimento financeiro.
Uma dimenso pouco estudada, mas muito importante, associada aos custos
de investimento em cuidados de enfermagem a relao entre os tipos de
custos, os custos e os resultados do investimento. Os cuidados hospitalares
so intensivos em termos de utilizao de mo-de-obra ou fora de trabalho
e existe um interesse habitual no potencial de substituio de trabalho mais
caro por trabalho menos caro, nomeadamente substituindo enfermeiros por
profissionais com menores qualificaes, competncias menos diferenciadas
e portanto menos dispendiosos (Aiken, 2008).
A questo que estes profissionais vo produzir cuidados de menor qualidade ou cuidados para os quais no se encontram habilitados, o que pode
ter efeitos nos resultados de longo prazo e nas solues de curso prazo.
Torna-se, por isso, imperativo que os enfermeiros sejam capazes de clarificar
as suas prticas e de realar os resultados que os doentes podem alcanar
com elas, explicitando assim a diferena entre o produto oferecido por um
enfermeiro ou um produto oferecido por um outro profissional menos qualificado, ainda que, mais barato. O mesmo acontece aos mdicos que no
sejam capazes de demonstrar o valor que acrescentam para os seus mais
elevados custos.
Os consumidores diretos dos cuidados sentem a falta de enfermeiros numa
perspetiva mais individual do que os gestores e pagadores (compradores de
2. e 3. nvel), j que, a escassez pode afetar quer a satisfao das suas
necessidades, quer as suas expectativas, no entanto, o que acontece que os
indivduos e as famlias nem sempre se apercebem (por falta de informao)
da quantidade de cuidados que no so realizados, porque dada a escassez
de profissionais, os enfermeiros consideram muitos dos cuidados como no
prioritrios e desvalorizam-nos. Neste caso, o valor atribudo aos cuidados
certamente afetado pelo conhecimento, bem como, pela perceo do consumidor acerca da importncia dessas intervenes (Aiken, 2008).
Na literatura que reporta investigao sobre os servios de sade existem
muitos estudos que abordam a questo do Skill-mix das equipas de presta-

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o de cuidados. A maioria destes sugere que os melhores resultados so


atingidos pelas equipas onde existe uma maior proporo de enfermeiros.
(Estabrooks et al., 2005; Landon et al., 2006; McCloskey e Diers, 2005).
Needlman e colaboradores concluram nos seus estudos que, ao contrrio,
a substituio de auxiliares por enfermeiros, pode poupar vidas e dinheiro
nos hospitais (Needlman et al., 2006).
A reviso sistemtica da literatura e meta-anlise, efetuada pela Agency for
Health-care Research and Quality, concluiu que existe uma clara evidncia
de que o aumento do nmero de enfermeiros est associado a melhores
resultados alcanados pelos doentes (maior valor) (Kane et al., 2007). Estes
resultados vm colocar a tnica no facto de que os cuidados de enfermagem
se pagam a si prprios pela preveno de resultados adversos, habitualmente
caros.
Cabe aqui falar, porque importante para os leitores, da fragmentao do
financiamento da sade ou dos cuidados de sade que faz com que nem
sempre se perceba que quando se poupa num lado se gasta noutro, ou
vice-versa. Isto , dada a fragmentao do financiamento, nem sempre os
balanos beneficiam quem fez o investimento inicial. Por exemplo, um melhor ratio enfermeiro/utente nas nursing homes (os nossos lares ou unidades
de cuidados continuados) resulta numa menor utilizao dos servios de
urgncia (Aiken, 2008). Contudo, mais enfermeiros nessas instituies vai
custar mais dinheiro aos seus proprietrios (segurana social e ministrio da
sade em parceria, misericrdias e privados), enquanto que quem beneficia
so os hospitais porque onde se d a reduo.
No caso dos hospitais, a relao entre nmero e qualidade dos enfermeiros
com os melhores resultados produzidos, resulta em benefcio para essas
organizaes ao prevenir complicaes e, portanto, a necessidade de utilizao de recursos mais dispendiosos (Aiken, 2008).
Um estudo realizado aos cuidados a doentes com SIDA em 20 hospitais
dos USA, demonstrou que nos hospitais onde existiam melhores equipas de
enfermagem, equipas mais envolvidas, mais satisfeitas e com maior nmero
de enfermeiros, os resultados ajustados pelo risco eram melhores sem aumento das despesas globais. Possuam tambm menor risco de mortalidade
ajustada, usavam menos dias de cuidados intensivos, tinham uma demora

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O Valor da Enfermagem

mdia ajustada menor e uma mdia de custos com medicamentos e meios


auxiliares de diagnstico tambm menor (Aiken et al., 1999).
Ainda que possamos pensar que estes resultados necessitassem de um maior
aprofundamento por estudos clnicos, Kane et al. (2007), na meta-anlise que
efetuou, concluiu que existe uma associao causal entre os melhores ratios
de enfermeiros e os melhores resultados. Refere Kane que uma enfermeira a
mais por doente/dia evita a infeo em 7 casos de ferida e 4 casos de sepsis
nosocomial por cada 1000 doentes cirrgicos hospitalizados, para alm da
preveno da mortalidade que lhes estaria associada. Em UCI um aumento
de uma enfermeira a tempo inteiro por doente/dia evita 7 casos de pneumonia nosocomial, 7 casos de insuficincia respiratria, 6 casos de extubao
acidental e 2 casos de paragem cardaca por 1000 doentes.
Por seu lado Rothberg et al. (2005) demonstraram que o custo de salvar uma
vida atravs do investimento em cuidados de enfermagem, est em linha com
os custos de salvar uma vida atravs de uma prtica mdica globalmente
aceite como o uso de trombolticos no enfarte agudo do miocrdio e o
rastreio do cancro cervical.
Os hospitais que tm um nmero de enfermeiros mais ajustado s necessi
dades e um ambiente de trabalho onde pontuam o trabalho em equipa, a
autonomia e o bom relacionamento, no tm, segundo Aiken et al. (2008),
apenas, melhores resultados obtidos nos doentes, o que anularia os custos do
aumento de enfermeiros, como possuem tambm maior nvel de reteno de
enfermeiros (menor mobilidade), o que pode fazer tambm diminuir custos, j
que, a uma maior mobilidade de enfermeiros associar-se- sempre necessidade de tempo para integrao, tempo de formao e portanto mais custos.
Aiken estudou no apenas o impacto do nmero de enfermeiros, mas tambm o seu nvel de diferenciao e ambiente de cuidados, considerados
individualmente e de forma agregada. A sua pesquisa mostrou que a cada
doente acrescentado carga de trabalho dos enfermeiros estava associado
um aumento de 7% na mortalidade e no failure to rescue (mortes evitveis)
(Aiken et al., 2002).
Tambm a Universidade da Pensilvnia relacionou a carga de trabalho com
a mortalidade no International Hospital Outcomes Study. Tendo encontrado a

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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mesma associao nos Hospitais Ingleses (Raffaty et al., 2007), no Canad


(Estabrooks et al., 2005) e na Nova Zelndia (McCloskey e Diers, 2005).
A formao ou o nvel de diferenciao dos enfermeiros foi tambm associado a uma melhoria da qualidade dos cuidados e a melhores ndices de
mortalidade (Aiken, 2008).

A introduo de tecnologia
Na indstria em geral e tambm, em alguns casos na sade, sobretudo nas
reas do diagnstico, a introduo de tecnologias tem um carter substitutivo e serve para obter escala, isto , produzir mais sem aumentar o custo
unitrio de produo. O objetivo , nos modelos econmicos tradicionais,
substituir postos de produo para reduzir custos (Patterson, 1992). Dada
a natureza do bem cuidados de enfermagem, a capacidade das tecnologias
substiturem enfermeiros muitssimo limitada. No entanto a utilizao de
sistemas computorizados para a documentao dos cuidados, para a classi
ficao dos doentes, para a produo de horrios e para muitas funes
administrativas, pode libertar os enfermeiros para as atividades para as quais
lhes foi conferido o seu mandato social: cuidar de pessoas.
As tecnologias, sobretudo os sistemas de informao, podem aumentar a
produtividade dos enfermeiros, porquanto os podem libertar de atividades
que no so de enfermagem, aumentado assim o valor das suas prticas
(idem).

O lado da procura
Uma outra anlise que se tem que ter em conta quando se fala de valor dos
cuidados de enfermagem a perspetiva da procura.
Dum ponto de vista dos modelos econmicos muito difcil de construir a
verdadeira curva de procura dos cuidados de enfermagem. Para alm disso
deve distinguir-se a priori o conceito de necessidade e o conceito de procura.
O mercado satisfaz procuras, no necessidades (Call e Holahan, 1984). Necessidades em cuidados de enfermagem e de sade em geral ficaro sempre

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O Valor da Enfermagem

por satisfazer, dada a escassez de recursos. Da a dificuldade, em prever


procuras para cuidados de enfermagem e a necessidade de descrever quais
as necessidades das pessoas para esses cuidados e quais os resultados
obtidos com as intervenes desenvolvidas face s necessidades.
A alocao dos recursos necessrios depender muito da informao que
se possa produzir sobre as necessidades, sobre as respostas dos enfermeiros e, no final, sobre os resultados que os indivduos podem obter desses
cuidados. Uma questo pertinente a colocar, neste campo, tem a ver com
quem ser que vai determinar os contedos informativos relevantes para
chegar a concluses e quem vai avaliar os doentes sobre esses dados. O
background disciplinar e educacional, assim como os interesses envolvidos
nesse processo pode influenciar as leituras sobre os resultados.
Sobre a procura de profissionais de sade podemos ainda referir que ela
pode vir a decrescer, devido crise do estado social e s imperfeies deste
mercado, os cuidados vo tornar-se mais caros para os cidados.
Medidas para baixar os custos tm sido ensaiadas pelos vrios governos e
todas elas vo no sentido de instituir mecanismos de partilha de risco entre
quem financia e quem presta cuidados e por medidas de maior partilha de
custos entre quem financia e quem consome. Podemos vir a assistir a uma
competio entre os diversos tipos de prestadores (na perspetiva de que as
suas competncias so substituveis), o que trar efeitos nos enfermeiros.
Por outro lado, as alteraes demogrficas na nossa sociedade e a expectativa de uma alterao no perfil de necessidades, que a idade far emergir,
resultaro numa alterao da procura dos servios de sade.
As polticas de reembolso por terceiros pagadores a profissionais no mdicos que prestaro alguns servios selecionados podem demonstrar-se efetivos do ponto de vista dos custos e com uma qualidade aceitvel (Gates, 1990).
Por exemplo, os financiadores privados (seguros) podem escolher pagar a
qualquer prestador, desde que, isso caia dentro do seu espetro de prtica.
Esta situao pode levar a uma oportunidade, para alguns enfermeiros, de
oferecer os seus servios de uma forma direta ao mercado.
Claro que tambm se podem notar fenmenos de complementaridade de bens
(ou seja, um bem complementar a outro quando so usados em conjunto

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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e o uso de um obriga utilizao do outro, por exemplo, as bolas e as raquetes de tnis). Este conceito econmico pode ser utilizado, se quisermos
perspetivar a procura de cuidados de enfermagem, nos casos em que esses
cuidados resultam como complementares de um conjunto de cuidados de
sade. Uma maior diferenciao e sofisticao mdica e cirrgica implicar,
tambm, a aquisio de servios de enfermagem necessrios. expectvel
que, medida que se do estes desenvolvimentos e aumente a procura desses servios, aumentar a procura de servios complementares nos quais
se incluiro os cuidados de enfermagem.

Concluses
Os cuidados de sade em geral e os cuidados de enfermagem em particular
tm que centrar-se no valor que acrescentam, assumindo como paradigma
os cuidados de valor acrescentado, sendo que, os cuidados que promovem
valor acrescentado so definidos como os que se centram no doente e que
o beneficiam de forma direta (Paterson, 1992).
Para garantir visibilidade a essa prtica, a profisso de enfermagem tem
de continuar a documentar o que acrescenta de valor nos cuidados de
enfermagem, medindo e aferindo os resultados obtidos pelos doentes e os
custos de atendimento. Para fazer isso, as informaes sobre os cuidados
de enfermagem e os resultados obtidos pelos doentes que sejam atribudos
s intervenes de enfermagem, devem ser recolhidos, registados e utilizados na tomada de deciso de enfermeiros e gestores (Rothert, Wehrwein
e Andr, 2002).
O desenvolvimento de estudos que meam a qualidade, bem como a relao
custo-benefcio da assistncia de enfermagem so fundamentais para definir
prioridades na alocao de recursos (Spetz, 2005). A formao em enfermagem deve privilegiar modelos de atuao que representem com preciso
o valor que as suas intervenes incrementam na obteno de ganhos em
sade pelos doentes e pelas populaes, sem esquecer que as suas prticas
tm um custo. "J no aceitvel olhar apenas o custo dos cuidados de
enfermagem, mas tambm as economias, o valor dos resultados e a qualidade
que proporcionam" (Nowicki Hnatiuk, 2006).

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O Valor da Enfermagem

Needleman, Buerhaus, Stewart e Zelevinsky (2006) concordam que os


custos so apenas parte da equao, o valor ser evidenciado no melhor
atendimento ao doente e na reduo de custos para o sistema de sade. Os
resultados de valor acrescentado, relacionados com o aumento da satisfao
dos doentes e o aumento da satisfao dos enfermeiros com o trabalho,
devem ser quantificados para demonstrar e articular o verdadeiro valor da
enfermagem (Nowicki Hnatiuk, 2006).
Para isso existem um conjunto de estratgias de que os enfermeiros se
devem munir:
Valorizao enquanto enfermeiro e valorizao da contribuio dos cuidados na obteno dos resultados que os doentes identificam.
Identificar-se perante os doentes/utentes e outros prestadores como
Enfermeiro(a) ou Enfermeiros especialista.
Tomar medidas para garantir que se utiliza uma terminologia que permita
apoiar a comunicao, a representao exata do processo de pensamento
em enfermagem e a avaliao e melhoria dos cuidados de enfermagem.
Apoiar sempre os colegas nos esforos para melhorar a prestao atravs
de evidncia com base na prtica.
Prosseguir o desenvolvimento profissional atravs da formao contnua
e reviso da literatura profissional, a fim de aplicar prticas baseadas em
evidncias.
Manter um conhecimento atualizado sobre as tendncias de pesquisa,
demonstrando o valor da enfermagem e do contributo das intervenes
de enfermagem para melhorar os resultados nos doentes e possibilitar
um atendimento seguro.
A liderana de Enfermagem deve estar envolvida no desenvolvimento
e implementao de padres de produtividade e de financiamento da
sade.
Utilizar evidncias da investigao relacionadas com o nmero de enfermeiros e os resultados obtidos nos doentes na conceo de sistemas de
prestao mais seguros e mais centrados nos doentes.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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O Valor da Enfermagem

A produo e uso de informao


desde Nightingale aos nossos dias
ANABELA DE SOUSA SALGUEIRO OLIVEIRA*
MARIA DA CONCEIO GONALVES MARQUES ALEGRE DE S**
MARIA ARMINDA GOMES***
ANTNIO FERNANDO SALGUEIRO AMARAL****

O homem bem sucedido na vida aquele que dispe, no


momento exato, da melhor informao (Paulino, 2006).
A informao , cada vez mais, um recurso indispensvel obteno de
vantagens competitivas (Zorrinho, 1999). Para as organizaes ela um dos
recursos cuja gesto e aproveitamento mais influencia o seu sucesso. Donde
a importncia de saber us-la e aprender novas formas de entender este
recurso. Na era da globalizao e da sociedade interativa em que os fluxos
de informao so instantneos e interligados, esta passa a ser o recurso
bsico na procura de um desenvolvimento sustentvel a ponto de podermos
afirmar que a informao se tem constitudo como um elemento central no
desenvolvimento de todas as esferas da actividade humana.
A linguagem enquanto elemento da informao o mais subtil reflexo das
mudanas sociais. Isto pode ser visto a cada momento nos nossos dias,
quando a sociedade absorve novas formas de linguagem para comunicar,

Professora Adjunta na ESEnfC, MsC.


Professora Adjunta na ESEnfC, MsC.
Professora Adjunta na ESEnfC.
****
Professor Coordenador na ESEnfC.
*

**

***

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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como as mensagens de texto nos telemveis e nos e-mails que, mais ou


menos lentamente, se vo introduzindo na cultura, surgindo assim novas
palavras e tambm novos conceitos para as palavras.
O sc. XIX disso o exemplo; a industrializao e a mquina a vapor
introduziram fortes mudanas no tecido social, acompanhadas por uma
evoluo, mais rpida do que at a, do significado das palavras e at da
introduo de muitos novos termos.
Est bem documentado o facto da sociedade Vitoriana j perspetivar que os
transportes, as tecnologias da informao, a disseminao da informao,
bem como, o desenvolvimento de algumas ferramentas para a sua organizao (catlogos, bibliotecas pblicas) iam ser a chave para o desenvolvimento
das naes, j que, se tinha a viso de que estes aspetos iriam melhorar a
literacia, a educao, o aumento dos recursos disponveis e o aumento da
liberdade e independncia das pessoas.
As sociedades que possuam como elementos estruturantes: o trabalho, a
terra e o capital, deram origem a sociedades em que a informao se transforma num novo capital e o sucesso das organizaes passa a depender dos
contedos informativos de que dispem.
A palavra "informao" no uma palavra nova. A sua origem etimolgica
pode encontrar-se a partir da Idade Mdia, onde foi derivada do latim medieval
informationem e do francs antigo enformacion, que significa formao da
mente, ou ensino. Analisado o termo de acordo como utilizado em vrias
reas do conhecimento, a informao ser matria-prima para a construo
do conhecimento, tal como os dados so a matria-prima com que se estrutura a informao (McGarry, 1984; Weller e Bawden, 2006; Sousa, 2006)
A informao pode tambm ser definida como o contedo da comunicao
humana, a comunicao um ato de transmisso cujo produto a informao (Lussato, 1995, p. 95).
A informao um elemento central na tomada de deciso clnica e um
requisito fundamental para a gesto dos cuidados de sade (Marin, et al.,
2001, p. 1). Contar com informao pertinente e adequada o ingrediente
fundamental que transforma uma deciso numa deciso fundamentada, a qual
tem muito mais probabilidade de ser correta. Para a prtica de enfermagem
a informao til dever ser aquela que relevante para o processo e para a

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A produo e uso de informao desde Nightingale aos nossos dias

formalizao do resultado dos cuidados (Tierney, 2001). Compreender como


que a informao se relaciona com os dados e com o conhecimento
por isso fundamental. Na realidade, informao refere-se a um conjunto
de dados, colocados num contexto til e de grande significado que, quando
fornecido atempadamente e de forma adequada a um determinado propsito,
proporciona orientao, instruo e conhecimento ao seu recetor, ficando
este mais habilitado para desenvolver determinada actividade ou decidir face
a um determinado contexto (Sousa, 2006).
Os dados so elementos em bruto: o valor da tenso arterial, a temperatura,
o nome de um frmaco, a data de admisso de um doente. Por si s os dados
no tm nenhum significado, so elementos totalmente isolados.
A informao produz-se quando os dados so agrupados de acordo com
um conjunto de fatores comuns e passam a ter sentido, i.e. um conjunto de
dados biomtricos converte-se em informao acerca dos sinais vitais de
um doente, um conjunto de datas de admisso de um doente converte-se
nos seus antecedentes de hospitalizao, por seu lado as datas de admisso
de diferentes doentes num determinado perodo indicam a taxa de actividade
de um hospital. Em muitas situaes a informao ocupa a parte intermdia
de um processo que contnuo e pode ser assim considerada quer como
produto quer como um recurso.
O conhecimento, por seu lado cria-se quando a informao se coloca num
determinado contexto, por exemplo se relaciona com o que era previsvel
que acontecesse aos sinais vitais numa determinada situao clnica, os
produtos farmacuticos e os seus efeitos colaterais comprovados ou o
nvel de actividade de um hospital se relaciona com o seu oramento e a
populao que serve.
Data combined gives information. Information, placed in the appropriate context, forms knowledge. And knowledge, combined with
experience, judgment and a whole range of other things, gives us
wisdom. Somewhere in between, there is creativity and inventiveness (Weir, 1996).

O setor da sade por natureza um setor de utilizao intensiva de informao, j que, a produo se baseia em informao, ou seja, consumidores
e prestadores so clientes e fornecedores de informao a cada momento.

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Os profissionais e os utentes so chamados a processar um conjunto de


dados que transformam em informao e lhes permite tomar as decises
mais adequadas, de acordo com o conhecimento que possuem, para atingir
um conjunto de resultados que, no momento, so os que otimizam a sua
utilidade.
A enfermagem profisso baseia a sua actividade na interao humana. Neste
processo de proximidade produzida uma quantidade imensa de informao
o que exige todo um processo de reflexo sobre as caractersticas dessa
informao, sobre o seu valor e naturalmente sobre os recursos que tm
que ser mobilizados para o seu processamento, gesto e armazenamento.
Um dos aspetos que, desde cedo, se tornou claro a possibilidade de, pela
gesto da informao, ser possvel dar visibilidade no apenas ao que fazem
os enfermeiros, mas tambm s razes que os levam a fazer o que fazem e
sobretudo aos resultados que podem ser obtidos com o que fazem.
A enfermagem a rea, da prestao de cuidados de sade, que mais recursos
disponibiliza, mas tem, apesar disso, permanecido invisvel nas decises polticas
em sade e nas descries dos cuidados de sade (Clark, 1999, Scott et al.,
2006). Embora as definies contemporneas da enfermagem destaquem os
diversos aspectos observveis e no observveis da profisso, na prtica parece
existir falta de clareza na definio e identidade profissional. (Clark, 1999; Buller
e Butterworth, 2001; MacNeela et al., 2006; Maben, 2008; International Council
of Nurses, 2009).

A falta de reconhecimento da identidade da profisso de enfermagem tem


sido atribuda ao facto de que, historicamente, ela se tem desenvolvido e
sustentado a partir de conhecimentos e competncias que se tm mantido
invisveis, em grande parte devido no utilizao de um vocabulrio formal
prprio. Desta forma, o trabalho de enfermagem tem ficado fora do alcance
da viso de outros no enfermeiros (Bone, 2002; Bjorklund, 2004).
Pesquisas recentes sobre a forma como os enfermeiros documentam e
articulam a sua contribuio para os cuidados demonstraram que muito do
que os enfermeiros fazem no registado, ficando assim invisvel (Hyde et
al., 2005; Butler et al., 2006) e, tal como afirmam Clark e Lang (1992), "Se ns
no podemos nome-lo, no podemos control-lo, financi-lo, pesquisar, ensinar,
ou coloc-lo nas polticas pblicas" (p. 109).

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A produo e uso de informao desde Nightingale aos nossos dias

Ao usar estatsticas para a mortalidade e morbilidade, Florence Nightingale foi,


reconhecidamente, a primeira a utilizar informao produzida nos contextos
para medir o resultado dos cuidados de sade (Pringle, et al., 2003). Apesar
do seu carter visionrio no uso dessas medidas, para avaliar o resultado dos
cuidados, algumas continuam hoje a ser utilizadas. Entendemos, no entanto,
que no atual panorama dos cuidados de sade, a aplicao de medidas para
avaliao de resultados tem que necessariamente ser muito mais complexa,
porque mais complexo o ambiente onde os cuidados so prestados. As
organizaes de sade oferecem uma ampla gama de servios prestados por
mltiplos profissionais que possuem diferentes opinies sobre o que deve ser
avaliado, o que torna esta tarefa num desafio que os enfermeiros devem adotar.
Refletir sobre o contributo que Nightingale deu enfermagem, hoje inegvel
e amplamente reconhecido. Neste mbito, perceber de que forma utilizou e
valorizou a informao em benefcio do desenvolvimento da enfermagem e
da sade, s poder ser verdadeiramente reconhecido se conseguirmos ter
em considerao duas perspetivas fundamentais. Por um lado, a importncia
que essa informao desempenha na sociedade atual e o uso que a enfermagem tem efetuado da mesma e por outro, contextualizarmos os mesmos
aspetos no sculo XIX.
A importncia que a informao tem na atualidade, indubitvel e amplamente
reconhecida por todos. Ela pautada pela cibercomunicao, acessibilidade
e rapidez, mas, acima de tudo, pela conscincia que temos do seu poder de
persuaso e mudana. No entanto, no contexto da sade, ainda continuamos
a defender a necessidade crescente de sistemas de informao, capazes
de sustentar a monitorizao das atividades clnicas realizadas e a medio
de resultados. Tambm percebemos que, na enfermagem, os registos tm
vindo a assumir-se como essenciais e indispensveis, sendo atravs deles
que os enfermeiros do visibilidade ao seu desempenho, reforando a sua
autonomia e responsabilidade profissional (Dias et al., 2001). Porm, ainda
encontramos referncias ao facto dos registos de enfermagem necessitarem
de maior clareza e informaes mais completas para cumprir o seu propsito
de comunicao e servirem de base para o desenvolvimento da qualidade
dos cuidados (Trnvall Wilhelmssons, 2008).
Considerando os aspetos atrs referidos e acima de tudo, o caminho que
ainda importante realizar para a informao em enfermagem ser verda-

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deiramente valorizada, certamente compreenderemos melhor o contributo


de Nightingale neste mbito, inserida na sociedade do sculo XIX.
A Revoluo Industrial conduziu a alteraes em diferentes dimenses da
vida social e cultural, muito provavelmente, tal como assistimos hoje, na
forma como era percecionada e gerida a informao. As mudanas nos
transportes, a criao e disseminao de bibliotecas, novas tecnologias e a
disseminao da informao foram mais intensas e geraram ambientes propcios mudana social. A maior facilidade de mobilidade gerou processos
de trocas, tambm culturais, que influenciaram decididamente o clima social,
intelectual e poltico da poca (Weller e Bawden, 2006).
Todas estas alteraes certamente tiveram reflexos nos servios de sade
que, na poca, ofereciam condies com diferenas abismais, relativamente
sociedade atual.
Nightingale cresceu neste ambiente de mudana, inserida numa famlia de
classe mdia alta, com ideias avanadas para a poca, sobre a educao
da mulher.
Na sua educao recebeu formao diferenciada em vrias vertentes, entre
as lnguas, teologia e matemtica. Por outro lado, desde muito cedo mostrou
um enorme fascnio pelos nmeros, por volta dos 20 anos quis ter aulas de
matemtica com um professor de Cambridge (Magnello, 2006; Ellis, 2010).
Decorrente das relaes privilegiadas que sua famlia mantinha com pessoas
influentes da sociedade britnica, muito jovem comeou a participar em jantares sociais e conviver com cientistas da poca o que, certamente, tambm
favoreceu a projeo social que o seu trabalho veio a ter mais tarde.
Outro aspeto, no menos importante, foi o interesse que manifestou desde
muito jovem, por assuntos sociais relativos sade. Durante uma viagem ao
Egito, em 1849, aproveita para estudar os diferentes sistemas hospitalares
existentes no mundo. Indiferente ao conceito depreciativo que na poca se
tinha da enfermagem e contra a vontade da famlia aos 24 anos, decide ser
enfermeira (Ellis, 2010).
Se pensarmos nos aspetos atrs referidos de forma individualizada, certamente no lhe reconheceremos a importncia devida, porm se o fizermos

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A produo e uso de informao desde Nightingale aos nossos dias

de forma conjunta, poderemos mais facilmente perceber que a forma como


Nightingale percebeu e utilizou a informao resultou da influncia de um
conjunto de fatores, decorrentes da sua educao, vivncias sociais durante
o processo de crescimento e do prprio conceito de informao existente
na poca.
Em todas as histrias de vida, percebemos que, por vezes, algumas ocorrn
cias pessoais, sociais ou naturais, podem conduzir a percursos nunca antes
perspetivados.
Assim, outro acontecimento importante, que poder ter contribudo para dar
visibilidade ao trabalho de Nightingale, prende-se exatamente com interesses
britnicos e a participao das tropas inglesas na guerra da Crimeia.
Pela primeira vez foi efetuada pela imprensa a divulgao dos factos a
ocorridos. As reportagens no The Times, sobre o sofrimento dos soldados e
a incompetncia dos comandantes do exrcito Britnico na referida guerra,
indignaram e revoltaram os ingleses na poca (Gill e Gill, 2005).
O Secretrio de Guerra, Sidney Herbert era amigo pessoal de Nightingale e
conhecia as suas capacidades de liderana. Pensando que poderia acalmar
o pblico, endereou-lhe um convite, para ir para o contexto de guerra.
Seria superintendente de enfermagem num hospital de Scutari, na Turquia
e levaria consigo 38 enfermeiras (Magnello, 2006).
At ao momento, as mulheres nunca tinham podido servir oficialmente. Ter
tido a ousadia de ir para a guerra, permitiu dar visibilidade informao que
recolheu de uma forma nunca feita at ento, mas acima de tudo, utiliz-la
para a mudana.
Ao chegar Crimeia, constatou com uma realidade absolutamente inacreditvel. As enfermarias encontravam-se superlotadas, os doentes cobertos
de trapos sujos de sangue e excrementos. A gua estava contaminada e os
alimentos no eram comestveis (Winkelstein, 2009).
A sua formao teolgica e o interesse que desde sempre manifestou pela
estatstica, foram interligadas na anlise dos fenmenos que experienciou.
Ela acreditava que os padres identificados pelas estatsticas, eram expresses das leis de Deus deixadas pelo Criador para serem descobertas e

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agir sobre eles. Considerava que para entender o pensamento de Deus, se


devem estudar as estatsticas que so medidas para o Seu fim (Weller e
Bawden, 2006). O seu trabalho foi assim influenciado pela religio e pela
filosofia, o que favoreceu a abordagem sistmica dos fenmenos (McDonald, 2001).
Durante os primeiros sete meses na Crimeia, conseguiu detetar uma taxa de
mortalidade de 60% em doenas como o tifo, febre tifoide e clera, superior
morte por peste negra em Londres (Magnello, 2006).
A taxa de mortalidade hospitalar durante os primeiros meses, foi de 32%
(Vandenbroucke Vandenbroucke-Grauls, 1988; Winkelstein, 2009), tendo cado
para cerca dos 2% (Winkelstein, 2009), com a implementao de medidas de
higiene e alimentao saudvel que adquiria com os seus prprios fundos.
Considerava que tal mortalidade no deveria voltar a acontecer, por cada
soldado que morreu devido aos seus ferimentos, sete morreram por doena
(McDonald, 2001).
Com base na evidncia recolhida durante a sua permanncia na Crimeia
(1854 e 1856) e aps regressar a Londres, comparou atravs das estatsticas,
as taxas de mortalidade dos militares com as da populao civil. Descobriu
que as taxas de mortalidade, entre os 25 e 35 anos, nos militares em tempo de paz, eram o dobro da populao civil (Magnello, 2006). Nightingale
queria mostrar que eram as pssimas condies sanitrias dos militares
que contribuam para as desnecessrias altas taxas de mortalidade (Weller
e Bawden, 2006).
Solicitou a formao de uma Comisso Real para a Sade no Exrcito em novembro de 1856 e recomendou que William Farr, perito em estatstica social,
fosse apontado como seu membro. Farr no apenas lhe ofereceu os seus
conselhos, como colaborou na execuo das estatsticas (Magnello, 2006).
O relatrio produzido deu visibilidade ao trabalho de Nightingale, desde a
sua conceo, anlise de dados at s recomendaes de mudana. Uma
das recomendaes resultantes da realizao do trabalho foi, precisamente,
a criao de um departamento de estatstica do exrcito, para controlar as
taxas de mortalidade e identificar problemas para que pudessem ser tratados
de imediato (McDonald, 2001).

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A produo e uso de informao desde Nightingale aos nossos dias

Nightingale, foi uma das primeiras pessoas a perceber, a importncia dos


grficos em detrimento da utilizao de tabelas, para questes relacionadas
com as estatsticas vitais. Usava-os recorrendo a cores para destacar factos
importantes, nomeadamente as taxas de mortalidade durante a guerra da
Crimeia (McDonald, 2001).
Foi Nightingale que divulgou e desenvolveu os grficos setoriais, grficos
de pizza ou coxcombs como os denominava, apesar de terem sido criados
cerca de 50 antes por William Playfair (Weller e Bawden, 2006). Atravs da
criao de 12 ngulos iguais que correspondiam aos meses do ano, revelava
assim alteraes nos fenmenos, ao longo do tempo (Magnello, 2006). O
recurso a cores, permitia evidenciar, com o azul, as doenas prevenveis
como a clera e o tifo, com o vermelho, na zona central, as mortes por feri
mentos, nas zonas interiores a preto, representava as mortes por outras
causas (Magnello, 2006).
Esta apresentao alm de dramatizar as mortes ocorridas, foi usada como
uma ferramenta para convencer pessoas estrategicamente influentes, de
que muitas mortes poderiam ser evitadas se reformas sanitrias fossem
introduzidas nos hospitais (Magnello, 2006).
Percebemos que ter partido para a Crimeia desconhecida e voltado para Inglaterra como herona nacional (Gill e Gill, 2005), poder ter sido facilitador
para a sua pretenso de continuar a dar visibilidade ao seu trabalho.
O trabalho de Nightingale no ficou, assim, restringido ao que fez durante
o contexto de guerra, mas, acima de tudo, o uso que fez da informao que
produziu a partir dela.
A sua capacidade de pensar em problemas escala global, numa poca em
que a circulao de informao no comparvel atualidade, torna a sua
viso ainda mais importante.
A motivao para influenciar a mudana continuou, como seguidamente
apresentaremos em vrias vertentes, a partir do seu prprio pas, mas
muito para alm do mesmo.
Como argumento, est sempre presente a informao obtida pela recolha de
dados de forma sistemtica.

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Algum tempo aps o regresso da Crimeia (1858), comeou a examinar as


estatsticas do Hospital de Londres, tendo constatado falta de coordenao
cientfica e preciso. Como resultado da sua anlise, publicou o livro: Estatsticas Hospitalares e Planos.
A sua primeira recomendao foi a adoo da nomenclatura de doenas usada
pelo Arquivo Geral de Inglaterra e a utilizao de formas estandardizadas de
recolha de dados hospitalares (Magnello, 1998).
A sua participao, em eventos cientficos de estatstica, foi interventiva e
reconhecida pela comunidade cientfica. Em 1860, participou no Congresso
Internacional de Estatstica que se realizou em Londres e aproveitou a oportunidade para influenciar as reformas que considerava importantes. Numa
carta enviada, advogava a uniformidade de colheita de dados nas estatsticas hospitalares, pois s assim seria possvel comparar resultados entre
hospitais, regies ou pases (McDonald, 2001). A sua proposta foi analisada
e foram tomadas resolues nesse sentido. Surge o primeiro modelo de
recolha sistemtica de dados nos hospitais, utilizando uma classificao de
doenas e operaes (Keith, 1988).
Enviou uma carta com uma proposta para melhorar as estatsticas das intervenes cirrgicas, para o Congresso Internacional de Estatstica, realizado
em Berlim em 1863.
Tentou tambm, embora sem sucesso, incluir perguntas sobre o estado
de sade e habitao, nos Censos de 1861, por considerar que as condies habitacionais influenciavam a sade dos indivduos (McDonald, 2001;
Winkelstein, 2009).
Na sua perceo, o conhecimento de estatstica deveria orientar as polticas
pblicas. Assim, props, embora sem sucesso, uma cadeira de estatstica
aplicada para a Universidade de Oxford, estando disposta a financi-la (Weller
e Bawden, 2006; McDonald, 2001; Magnello, 2006).
Nesta universidade, eram educados a maioria dos funcionrios pblicos e
polticos. Nightingale estava ciente que os deputados, tinham acesso a uma
enorme quantidade de estatsticas, mas que no faziam uso dessa informao. Embora tivessem formao universitria no tinham tido estatstica
(Magnello, 2006).

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Tambm ao ter conhecimento, atravs da imprensa, das elevadas taxas de


mortalidade dos povos indgenas, com possibilidade de raas inteiras serem
dizimadas, persuadiu o Departamento Colonial, para enviar questionrios com
o objetivo de obter a mortalidade nas escolas e hospitais. A maior parte
da mortalidade, era resultado direto de doenas prevenveis (McDonald,
2001).
Outro exemplo de contributo social e para a enfermagem, recorrendo, mais
uma vez, informao para persuadir a mudana, prende-se com a incluso
de profissionais de enfermagem nos hospcios.
Na poca, estas instituies tinham poucos cuidados mdicos. Algumas
pessoas sem preparao, tambm elas indigentes, prestariam supostamente, alguns cuidados de enfermagem. Nightingale conseguiu, pela primeira
vez, ter enfermeiros diplomados, nos hospcios em 1865. Acreditava que, se
fossem mostrados resultados de sucesso decorrentes da presena destes
enfermeiros, esta medida poderia ser estendida a outros hospcios (McDonald, 2001).
Paralelamente, ao contributo dado epidemiologia por Semmelweis (1818-1865), com o estudo sobre febre puerperal, poderemos tambm perceber
a importncia do trabalho de Nightingale, neste mbito.
Apesar de alguns dados sobre mortalidade materna decorrente da febre
puerperal, estarem disponveis. Nightingale, estava preocupada com a impossibilidade de efetuar comparaes entre instituies, especialmente em
relao ao tempo de internamento e mortalidade que ocorria nas mulheres,
aps a alta clnica.
Assim, enviou questionrios a todas as instituies com o objetivo de conhecer a mortalidade associada ao parto, em cada instituio e condies
sociais das mulheres.
Constatou existirem taxas de mortalidade mais elevadas em mulheres com
melhores condies sociais, mas cujos partos eram realizados em instituies
em que existiam muitos mdicos e estudantes, em detrimento dos partos que
ocorriam em hospcios onde acorriam mulheres com reduzidas condies
sociais (McDonald, 2001).

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A descrio de trabalhos anteriormente apresentada denota, dentro da sade,


as diferentes reas em que se debruou. As suas principais armas foram os
dados que no via como impessoais e abstratos, mas ajudavam a mostrar
como promover mudanas na sade.
A definio de informao existente na poca e anteriormente apresentada
(Inteligncia dada), parece refletir exatamente o uso que Nightingale fez da
mesma. Um conjunto de dados, s por si, no teria grande utilidade, no
entanto, Nightingale revelou uma sabedoria imensa, acompanhada de um
pragmatismo que lhe permitiu utilizar a informao tendo sempre presente
a sua funo especfica.
Enquanto para alguns, a informao era percebida como algo flexvel e subjetivo, para Nightingale, a informao era objetiva, racional, fixa e cientfica.
Apesar de se envolver emocionalmente com os factos, nomeadamente, o
que tinha vivenciado na Crimeia, considerava que pela informao, poderia
comunicar de forma racional factos emotivos e eventualmente abstratos
(Weller e Bawden, 2006).
Nightingale foi importante, no apenas para a produo de resultados
cientficos mas, acima de tudo, para torn-los compreensveis para leigos,
nomeadamente polticos e altos funcionrios que faziam e geriam as leis
(McDonald, 2001).
Ela utilizava a informao estatstica para educar, informar e persuadir o
governo e o pblico, para as necessidades de mudana. Conseguiu convencer vrios oficiais do governo, de que as taxas de mortalidade poderiam ser
reduzidas no exrcito e na populao civil, com a introduo de medidas de
higiene e saneamento (Magnello, 2006).
Outro contributo foi a importncia que deu comparao de resultados entre instituies, regies e pases. Ela estava bem ciente de que as taxas de
mortalidade poderiam ser um instrumento poderoso na comparao entre
instituies, apesar da manipulao que poderia ser feita dos dados quando,
por exemplo, era dada alta num hospital a algum que depois morria numa
outra instituio (Spiegelhalter, 1999).
Em termos globais, podemos afirmar que o relevo do seu trabalho levou a
que fosse a primeira mulher a ser eleita pela Sociedade de Estatstica Real,

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em 1858, e membro honorrio da Associao de Estatstica Americana em


1874. Ao longo da sua vida publicou um vasto conjunto de trabalhos. O livro
Notas de Enfermagem continua ainda hoje a ser publicado em variadas lnguas
(Ellis, 2010). Fundou em 1860 a primeira escola de enfermagem do mundo e
em 1907 foi a primeira mulher a receber a Ordem de Mrito (Spiegelhalter,
1999; Magnello, 2006; Winkelstein, 2009).
McDonald (2001) chama-lhe pensadora sistmica e estatstica apaixonada
que, efetivamente, foi.
Desde Nightingale at aos nossos dias, a documentao de informao dos
enfermeiros tm sido alvo de preocupao. Em 1850, Florence Nightingale registava as suas observaes e utilizava informaes que recolhia para aferir
o nvel dos cuidados prestados e melhor-los, procurava que se produzisse
informao sobre os doentes, como estes evoluam, qual a importncia da
observao, descrio de pormenores, produo de estatsticas claras, valores importantes e avaliao dos resultados esperados, mantendo uma posio
firme relativamente necessidade de documentao da informao.
Florence Nightingale refere no haver registos nos hospitais que permitissem
conhecer a validade do estado de sade de cada doente; refere mesmo em
carta dirigida a Sidney-Herbert London War Office (1885) que no se faziam
estatsticas, nem da classe etria, na qual ocorrem mais bitos, nem dos
tipos de tratamento, do aspeto do corpo, aps a morte, etc. Geralmente, os
registos eram to pobres que, muitas vezes, o nico registo existente era:
morreu um homem em determinado dia. Referia, ainda, que ningum fornecia dados sobre a evoluo das situaes.
A produo e documentao de informao tm sido objeto de contnuo
e continuado debate no seio da comunidade dos enfermeiros portugueses
demonstrando a sua indiscutvel utilidade (Pimenta e Vale, cit. por Rodrigues
(2005: 6).
Em Portugal, os enfermeiros iniciaram a documentao de informao na
dcada de 50, apesar de s vir a fazer parte integrante do contedo funcional
dos enfermeiros, a partir de 1991 com o Decreto-Lei 437/91 de 8/11/1991.
O processo clnico, entendido como suporte da documentao produzida
sobre o estado de sade dos utentes, era apenas do interesse mdico. Este

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constitua uma forma de descrio da evoluo clnica e de prova documental


das prescries a serem implementadas pelos enfermeiros.
Por sua vez, os enfermeiros documentavam no processo clnico, para informar o mdico dos dados de observao que interessariam a estes, o que
resultava da vigilncia regular do enfermeiro numa folha designada Folha
de observao, contemplando aspetos como os sinais vitais, eliminao de
fluidos corporais, o estado de conscincia e atitude psicolgica e, ainda, as
atividades dos enfermeiros como respostas s solicitaes dos mdicos,
de modo a assegurar o regular funcionamento do servio e que, quando
cumprido o objetivo, podiam ser eliminadas do processo clnico (Guia de
Enfermagem Hospitalar, 1950).
Apenas nas situaes de maior complexidade ou gravidade se aconselhava um
relatrio detalhado de tudo o que se faz ao doente e que podia ser feito num
caderno e no no processo clnico (Guia de Enfermagem Hospitalar, 1950).
Em 1963 a documentao da informao dos enfermeiros, passa a ser efetuada no processo clnico de cada utente e, ainda, num livro de ocorrncias
onde eram transmitidas informaes acerca da evoluo clnica. Neste livro, os doentes eram elencados de forma conjunta e os registos no eram
individualizados. Para alm disso, eram registadas as ocorrncias que se
entendiam como relevantes (Machado, 2004).
A Reforma do ensino em 1965, com nfase nos aspetos de enfermagem reduzindo os contedos mdicos e a atribuio de maior relevncia aos estgios e
a Influncia da Escola do pensamento das Necessidades Humanas Bsicas de
Virgnia Henderson, vieram contribuir para a integrao de documentos especficos de documentao da informao de enfermagem no processo clnico.
Em 1971, a OMS defende que Cuidar no dispensa a escrita e define o plano
de cuidados individual como um registo por escrito que abrange uma descrio do doente e a identificao das suas necessidades de enfermagem,
assim como as aes de enfermagem requeridas para satisfazer essas
necessidades (Deiman, 1971).
De 1981 a 1984, a documentao da informao produzida pelos enfermeiros
passou a dar uma viso mais clara das condies do utente, da doena e
das aes de enfermagem.

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Em 1985, com a nova atualizao da carreira e a introduo do mtodo de


avaliao da qualidade dos cuidados de enfermagem hospitalares, defendida no III Congresso Nacional de Enfermagem; a integrao do ensino de
enfermagem no ensino superior politcnico e, ainda, a influncia dos vrios
modelos tericos de enfermagem fazem emergir novos conceitos na informao produzida, mobilizada e documentada pelos enfermeiros.
Assim, na dcada de 90, os enfermeiros passam a formalizar no processo
clnico, os planos de cuidados de enfermagem e, embora se observe uma
documentao de informao referente s aes, estes deixam omissos os
resultados dos cuidados. Em alguns casos, os registos feitos pelos enfermeiros no constavam do processo clnico (salvo raras excees) porque
eram muito extensos e, ou, porque no lhe era atribuda importncia, j que
eram, na sua maioria, resultantes da prescrio de outros profissionais e
no da autonomia dos enfermeiros (Machado, 2004).
O sistema de avaliao de desempenho da carreira de enfermagem faz referncia aos registos, no seu Decreto-Lei n. 437/91 de 8 de novembro, no
artigo 19., n. 2, considerando como deficiente desempenho o incumprimento
do dever de registo sistematizado dos cuidados de enfermagem prestados.
A aprovao dos estatutos profissionais dos enfermeiros em 1996, para alm
de definir cuidados de enfermagem, prope uma metodologia cientfica para
as respostas s necessidades de sade da populao.
Os primeiros cursos de mestrado e de doutoramento em enfermagem em
Portugal, em 1991 e 2000, respetivamente, permitiram uma maior consolidao do conhecimento terico e epistemolgico de enfermagem, reconhecendo-se a importncia desse conhecimento disciplinar para a sade
dos cidados. Surgem alguns estudos, como os de Abel Paiva, Paulino de
Sousa, entre outros, que ao se centrarem nos sistemas de informao e
nos contedos informativos que os enfermeiros produziam, vm dar uma
maior relevncia necessidade de produzir uma informao que seja consistente com a forma de pensamento e de sistematizao dos cuidados e,
sobretudo, dos resultados que se podem obter a partir desses cuidados.
Interessante verificar que esses estudos apesar de utilizarem a informao como objeto, pretendiam imprimir e promover mudanas qualitativas
nas prticas de cuidar.

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A Ordem dos Enfermeiros reconhece a importncia da produo e documentao de informao quando se refere necessidade de existir, associado
evoluo do exerccio profissional, um sistema de registo em enfermagem que
incorpore sistematicamente, entre outros dados as necessidades de cuidados do
cliente, as intervenes de enfermagem e os resultados sensveis s intervenes
de enfermagem obtidos pelo cliente (Ordem dos Enfermeiros, 2002).
A partir de 2000, comea ento a haver uma maior preocupao com uma
documentao em enfermagem que privilegia as necessidades de cuidados
de enfermagem descritas como diagnsticos de enfermagem, as intervenes
prescritas para dar resposta a esses diagnsticos e uma descrio mais
clara dos resultados obtidos que se consideravam sensveis aos cuidados
de enfermagem (Machado, 2004).
A produo de informao e a obteno do conhecimento que a partir da
pode ocorrer, s faz sentido se tiver uma finalidade e se for entendida por
quem faz uso dela. Neste sentido, de referir, pela sua relevncia, a proposta
da Ordem dos Enfermeiros para a necessidade de utilizar uma linguagem
classificada na documentao de informao clnica, em vez de linguagem
natural e se adote nas instituies portuguesas A Classificao Internacional
Para a Prtica de Enfermagem aprovada pelo Conselho Internacional dos
Enfermeiros.
Tal como Nightingale afirmava no sculo XIX, a partir da informao que
se produz sobre os doentes, submetidos aos cuidados dos enfermeiros que
possvel, no s aprender mais sobre como cuidar, mas tambm reivindicar melhores condies de trabalho e melhores condies para o cuidado
das pessoas.
Atravs da documentao torna-se possvel traduzir todo o processo de
pensamento dos enfermeiros e verificar que ele est ancorado em conceitos
e teorias vlidas que sustentam os modelos de prtica que, por sua vez, do
resposta s necessidades de sade de cada indivduo como ser unitrio, de
acordo com o mandato social de que os enfermeiros so empossados.
Em sade, como noutras reas profissionais, a avaliao da qualidade constitui uma valiosa oportunidade de anlise dos problemas e dos desafios para
melhorar e, mais criticamente, enfrentar a realidade atual.

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Hoje, a qualidade em sade resulta do desempenho multiprofissional, j


que, a qualidade e a sade so construes coletivas (Leprohon, 2001) e,
neste contexto, a gesto da informao produzida e documentada pelos enfermeiros h de resultar em aes promotoras da qualidade dos cuidados
que beneficiem a sade dos cidados atravs de um modelo de produo e
documentao de informao ajustado realidade existente.
A descrio das necessidades de cuidados de enfermagem, das intervenes realizadas e dos resultados obtidos, para alm da promoo da continuidade dos cuidados, do valor legal e de dar contributos para a gesto,
formao e para investigao, assume um papel fundamental na visibilidade
da interveno da enfermagem e na consolidao do seu domnio prprio
de interveno.
Os ambientes onde os enfermeiros desenvolvem as suas competncias, so
ambientes complexos e a necessidade de delimitao das fronteiras entre as
vrias profisses de sade um constante desafio. A accountability tornou-se
incontornvel. Isto , cada uma das profisses da equipa de sade tem que
mostrar que acrescenta valor nas pessoas que cuidam, sem o que correro
o risco de vir a ser dispensadas.
No est garantido que havendo evidncia que demonstre o efeito direto dos
cuidados de enfermagem na forma como os doentes recuperam a sua sade,
ou sobre a forma como as pessoas em geral obtm ganhos em sade, ou sobre
o bem-estar financeiro do prprio sistema de sade, isso tenha repercusses
na forma como a profisso valorizada, respeitada e ouvida na determinao
das politicas para a sade. Contudo, a evidncia produzida pela informao fiel
da produo dos cuidados, pode melhorar a sua qualidade e evitar a eroso da
profisso enquanto tal, como demonstra a experincia de Nightingale.
Mas num ambiente complexo e onde as opinies so to dspares sobre o
que so resultados, como fazer?
Nunca seremos capazes de perceber e documentar a sade das populaes se continuarmos a ver os resultados em sade como aquilo que os
profissionais fazem s pessoas (nmero de cirurgias, nmero de consultas,
nmero de), em vez de os analisarmos do ponto de vista dos ganhos que
as pessoas podem obter com o que os profissionais lhes fazem.

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Os fenmenos como o envelhecimento das populaes, o aumento da depen


dncia, o surgimento de doenas prolongadas, o aumento das expectativas
dos cidados, associados a recursos cada vez mais limitados, tornam necessrio clarificar quais as intervenes que produzem maiores ganhos
na sade das populaes e isso torna-se mais fcil com o recurso a bons
sistemas de informao.
O conceito de resultados em sade e, nomeadamente, em enfermagem, no
sendo um conceito novo, comea a ser visto com muita acuidade pela necessidade que as profisses tm de mostrar a sua efetividade, i.e., mostrar
quais so os ganhos que as pessoas, ou a sociedade no seu conjunto, podem
obter pelo seu contributo.

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Anabela Oliveira, Maria da Conceio S, Maria Arminda Gomes & Antnio Amaral
A produo e uso de informao desde Nightingale aos nossos dias

Gesto em enfermagem
de Florence Nightingale
aos nossos dias
MARIA MANUELA FREDERICO FERREIRA*

Introduo
A origem da gesto remonta a alguns sculos, no entanto com o aparecimento do capitalismo industrial que se cria uma sociedade onde impera
o interesse prprio e prevalece o contrato de trabalho entre empregado e
empregador e onde a gesto se torna um instrumento imprescindvel.
no despontar do sculo XX que dois engenheiros desenvolvem trabalhos
pioneiros a respeito da gesto. Frederick Taylor desenvolve a Escola da
Administrao Cientfica e Henri Fayol desenvolve a Teoria Clssica da
Administrao. Estamos assim, em presena da Abordagem Clssica da
Administrao e dos princpios cientficos para a gesto.
Os pressupostos desta abordagem revelam-se, na prtica da gesto, pela
necessidade dos trabalhadores serem instrudos sobre a melhor maneira de
realizar uma tarefa e por uma funo supervisora enfaticamente fiscalizadora
e at punitiva.
A reforma da enfermagem iniciada por Florence Nightingale, na Inglaterra,
emerge de problemas sociais e constituiu parte integrante de um movimento
geral, com o propsito de melhorar as condies da vida humana. O modelo
proposto por Florence previa para as ladies, categoria distinta da enfermagem
*

Professora Coordenadora da ESEnfC, PhD.

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que procedia das classes sociais mais elevadas, o exerccio da liderana


(Trevizan, 1993).
As abordagens tericas que procuram explicar a gesto das organizaes em
geral e a gesto em enfermagem, em particular, partem de dois paradigmas
que coexistem na atualidade. Um paradigma que tem sido hegemnico na
abordagem do trabalho em enfermagem e est fundamentado na Teoria Geral
da Administrao, o paradigma positivista. E um outro, no qual a gesto
apreendida enquanto inserida nas prticas, historicamente estruturadas e
socialmente articuladas, sendo que, a gesto de servios estava subordinada poltica vigente, o paradigma materialista. Mas, independentemente
do paradigma em presena, no quotidiano do trabalho das instituies de
sade, os enfermeiros tm assumido os cuidados, bem como, as atividades
de organizao e coordenao do servio, ou seja, tm assumido atividades
de assistncia e atividades de gesto. Nos diversos servios de sade, mais
especificamente no mbito hospitalar, as atividades de gesto do enfermeiro
assumem significativa importncia na articulao entre os profissionais da
equipe e na organizao do processo de trabalho.
O desempenho dos enfermeiros, enquadra um processo complexo, onde se
reala o valor fundamental da vida e da dignidade da Pessoa, fomentando a
sua autonomia e independncia, para o mximo bem-estar ao longo da vida.
, ento, fundamental uma linha de competncia, rigor e profissionalismo
que propicie a melhoria da qualidade dos cuidados de sade. Estes aspetos
pressupem um posicionamento ativo na procura de respostas adequadas e
otimizadas, promovendo o planeamento e a execuo de atividades baseadas
na evidncia cientfica, na anlise de custo-benefcio, na avaliao, na melhoria
contnua da qualidade e na formao (Direo Geral de Sade [2001]). Na
mesma linha, Peres e Ciampone, (2006, p. 498), afirmam que na rea da
enfermagem o gerenciamento foi historicamente incorporado como funo do
enfermeiro.
Tambm Soares (1997) refere que, historicamente, os enfermeiros foram
os primeiros a gerir os hospitais, embora tradicionalmente no ocupassem
cargos de gesto de topo. A este facto, no ser alheio a falta de consenso
quanto classificao da enfermagem como profisso, o que contribui para
a sua falta de visibilidade tambm no domnio da carreira tcnica da gesto.
Assim sendo, como salientam Walby et al. (1994, p. 141), a ausncia deste

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vasto grupo de profissionais maioritariamente femininos, da hierarquia de gesto


, em si mesma uma fonte de luta.
Os estudos empricos centrados na anlise da actividade dos enfermeiros em
funes de gesto demonstram, no entanto, que no terreno estes possuem
um poder superior ao que lhes concedido em termos formais (Mintzberg,
1994, Carapinheiro, 1998).
Descrever a evoluo da gesto em enfermagem torna-se uma tarefa difcil,
dada a multiplicidade de factos e de fatores que a influenciam. Mas, com um
carter sinttico, descrevem-se factos e realidades que tm acompanhado
a histria da enfermagem e, em particular, os aspetos da gesto em enfermagem, articulados numa perspetiva cronolgica.

Desenvolvimento
da mais elementar justia relevar na histria da enfermagem e, em particular, na gesto em enfermagem, Florence Nightingale, uma mulher de grande
viso que se destacou ao exaltar um perfil de vocao, dedicao, bondade
de carter, obedincia s hierarquias e firmeza perante os subordinados,
configurando o ideal de servir.
At ao sculo XIX, na medida em que a prestao dos cuidados foi, em grande
parte, assumida por mulheres consagradas vida religiosa, a moral passou
a ser ditada por regras conventuais, o que marcou e limitou profundamente
a evoluo da enfermagem como profisso.
O primeiro momento, identificado no processo de profissionalizao da enfermagem, caracteriza a poca que medeia entre a segunda metade do sculo
XIX e a I. Guerra Mundial e cuja figura principal , sem dvida, Florence
Nightingale, nascida em Florena, Itlia, em 1820 (1910).
Em 1849, enquanto fazia uma viagem pela Europa e Egito, contactou com
diferentes sistemas hospitalares. No incio dos anos 1850 realiza estgio
como enfermeira do Instituto So Vicente de Paula em Alexandria, Egito; no
Instituto para Diaconisas Protestantes em Kaiserswerth (Alemanha) e ainda
no hospital St. Germain, prximo de Paris, que era dirigido pelas Irms da
Caridade (S. Joo de Deus).

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Ao regressar a Londres, em 1853, aceitou o cargo de Superintendente no


hospital Gentlewomen, em Harley Street, Londres.
Em maro do ano seguinte, eclode a Guerra da Crimeia, entre a Turquia e a
Rssia. Aps o incio dessa guerra, o The Times criticou as instalaes hospitalares britnicas. A situao precria em Scutari, um subrbio asitico de
Constantinopla (atualmente Istambul), j era conhecida dos ingleses, mas, no
local, as condies eram ainda piores.
Florence quando chegou a Scutari, a 4 de novembro de 1854, com 38 enfer
meiras, voluntrias, umas leigas e outras religiosas, encarregada pelo
Secretrio de Estado da Guerra, Sidney Herbert, para organizar e coordenar o servio de enfermagem dos hospitais militares na Turquia. Teve que
enfrentar uma srie de dificuldades: (i) falta de recursos, (ii) ausncia das
mais elementares condies de higiene, (iii) hostilidade dos mdicos e demais
oficiais militares, (iv) preconceitos do sexo masculino, (v) crescente nmero
de feridos e doentes vindos da frente de batalha, (vi) indisciplina e a falta de
preparao das suas nurses, etc. (Graa e Henriques, 2000).
Mesmo naquela situao hostil, Florence no perdeu a esperana e com o seu
modo corts e muita dedicao ao trabalho, torna-se indispensvel ao hospital.

Revela-se uma mulher com grande capacidade de trabalho, de determinao,


de gesto e de liderana. Dias depois de assumir o cargo, a falta de limpeza e
a desorganizao deram lugar limpeza e ordem. Destaca-se, na opinio de
Arantes (1990), por ser boa observadora, tendo identificado as necessidades
bsicas dos soldados ingleses que no dependiam diretamente da enfermagem, higienizando os seus alojamentos, alimentando-os e protegendo-os
contra o frio ou curando as suas feridas. A eficcia das suas medidas traduz-se na evidente reduo da mortalidade do exrcito. Por sua vez, Peres e
Ciampone (2006) referem o facto de Florence Nightingale ser apontada como
exemplo de lder, onde por baixo de seus modos suaves, havia um esprito
inflexvel, uma lutadora, uma obstinada transformadora de sistemas.
Enquanto esteve na Turquia reuniu dados e organizou um sistema de manuteno de registos que utiliza como uma ferramenta para melhorar as
condies dos hospitais civis e militares.
O seu conhecimento matemtico fundamental para se valer das informaes recolhidas. Considera a estatstica essencial para entender qualquer

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problema social e procura introduzir o seu estudo para o clculo das taxas
de mortalidade nos hospitais e para justificar as concluses. Estes clculos
mostram que uma melhoria nas condies sanitrias resultaria num decrscimo no nmero de mortes.
Utiliza grficos para apresentar dados de uma forma clara para que todos,
inclusive os generais e membros do parlamento, pudessem compreender.
Torna-se, assim, pioneira na utilizao de grficos para apresentar dados.
Acabada a guerra da Crimeia, em 1856, regressa ao seu pas onde recebida
como uma verdadeira herona, sendo aclamada e consagrada como the lady
with the lamp ou the Angel of the Crimea (Woodham-Smith, 1951 citado por
Graa e Henriques, 2000). Sem que existam provas concretas, o mito da
enfermeira como anjo da guarda (Graa e Henriques, 2000), protagonizada
por Florence, diz que visitava os militares doentes, alumiando o caminho
com uma lamparina (como tributo fundadora da enfermagem profissional,
a lamparina adotada como smbolo dos enfermeiros e significa a viglia
constante sobre os doentes).
No mesmo ano, quatro meses aps a assinatura do tratado de paz, Florence
descobre que os soldados durante os tempos de paz, com idades entre os
20 e os 35 anos, tinham uma taxa de mortalidade duas vezes superior dos
civis. Utilizando estas estatsticas, mostra a necessidade de uma reforma
nas condies sanitrias de todos os hospitais militares.
O seu desejo, por uma investigao formal, atendido em maio de 1857 e leva
ao estabelecimento da Comisso Real Sobre a Sade nas Foras Armadas.
Entretanto, nomeada para a Royal Comission on the Health of the Army.
Das actividades desta comisso sai a criao da Army Medical School. Em
1858, pelas suas contribuies para as foras armadas e para a estatstica
hospitalar, Florence torna-se a primeira mulher a ser eleita membro da
Sociedade Estatstica Real (Graa e Henriques, 2000).
com estas experincias que Florence adquire o conhecimento prtico que
lhe vai permitir criar as bases para a reforma hospitalar da segunda metade
do Sculo XIX, onde se inclui a reorganizao dos servios de enfermagem.
Considera-se que, com Florence Nightingale se iniciou uma nova era da
Enfermagem, a da Enfermagem moderna ou profissional, onde se passa a

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falar da enfermeira com uma conotao mais tcnica, embora o carter reli
gioso ainda permanea. nesta altura que se comea a falar de formao,
de escolas e Nightingale, ao defender, em 1859, uma enfermagem profissional,
empenhou-se em insistir no comportamento tico como uma teoria ou cincia
do comportamento moral das enfermeiras (Ribeiro, 1995, p. 41).
Em 1860, escreve um dos seus mais conhecidos livros: Notes on Nursing:
What It Is and What It Is Not (1860) e funda a Nithghtingale School for Nurses,
anexa ao St. Thomass Hospital, em Londres.
Apesar de reconhecida a necessidade de treino tcnico das enfermeiras
aliado a algum conhecimento de carter geral sobre a doena, sobretudo atribudo lugar central vocao, pelo que, mais do que a formao, o
critrio de recrutamento das candidatas o perfil moral estabelecido como
dominante aos quadros sociais de referncia da poca (Soares, 1997; Lopes,
2001; Escobar, 2004). Os objetivos dos cuidados de enfermagem passavam
por controlar o meio ambiente do doente. Destacam-se as intervenes no
sentido de promover o uso de ar puro, da iluminao, do aquecimento, da
limpeza, do silncio e da dieta adequada, que resumem o modelo de prtica
de cuidados centrado no ambiente (Lopes, 2001).
A escola de Nightingale forma duas categorias distintas de enfermeiras, as
ladies que procediam de classe social mais elevada, respondiam pela administrao, superviso e controle dos servios. E as nurses que pertenciam
aos nveis sociais mais baixos e que, sob a direo das ladies, desenvolviam
o trabalho manual da Enfermagem (Crozara, 2010).
Florence era consultada por todos os que pretendiam construir hospitais,
em Inglaterra, Alemanha, Sucia, Noruega, Canad ou mesmo nos Estados
Unidos, analisando a construo, a instalao de equipamento e a rotina
administrativa (Crozara, 2010).
Sob a liderana de Florence Nightingale, na Inglaterra, surge a enfermagem
moderna, que se preocupa em sistematizar e normalizar o seu trabalho. A
prtica passa a ser exercida por pessoas com preparao formal. O ensino
de enfermagem passa a preparar pessoal para a assistncia ao doente hospitalizado ou no domiclio e, ainda, para administrar, supervisionar e ensinar
(Olivi e Oliveira, 2003).

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Tambm em Portugal, concretamente em Lisboa, em 1901, criada uma Escola de Enfermagem, a Escola Profissional de Enfermeiros, com dois nveis
de formao: o Curso Ordinrio, que correspondia habilitao mnima e o
Curso Completo onde acrescia formao em Economia Hospitalar, Escriturao de Enfermaria e Regime de Servios e Doentes Hospitalares.
este contexto tcnico e organizacional que propicia a histrica reforma
de Nightingale e em cujo mbito se inscreve a reelaborao da natureza
do trabalho de enfermagem, concretizada na sua progressiva dissociao do
trabalho domstico a que estivera associado (Lopes, 1994). Esta demarcao, constituiu uma das condies fundamentais para a construo de uma
identidade de enfermagem enquanto grupo socio-profissional com contedo
prprio.
Embora a subordinao da profisso face profisso dominante dos mdicos seja
um trao marcante, neste perodo comea a assistir-se a uma tentativa de criar
uma atmosfera de autonomia da estrutura de enfermagem dentro do hospital.
A emergncia da enfermagem, enquanto grupo socio-profissional, est indissociavelmente ligada expanso do sistema hospitalar ocorrida a partir do
sc. XIX, assim como, s transformaes tcnicas e sociais que estiveram
na origem dessa expanso (Frederico, 2005).
Nos anos 1920, comeam a surgir empregos alternativos para as mulheres,
o que se traduz nalguma escassez de enfermeiras. Tambm o Estado Novo
traz uma reforma do ensino e da prtica de enfermagem. Algumas medidas
so tomadas, como a proibio do casamento s enfermeiras (1942). Situao
que ter sido um dos fatores que determinou uma imagem social pejorativa
da profisso de enfermeira, que chegou a ser considerada socialmente indigna
(Escobar, 2004: 56).
Por outro lado, a expanso do sistema hospitalar determinou a entrada de
homens para profisso, tendo uma pequena parte assumido posies de
topo. Em 1947, embora se mantenha a preferncia pelo sexo feminino, formam-se alguns enfermeiros destinados sobretudo aos servios de urologia
e psiquiatria, considerados contrrios natureza feminina.
Na perspetiva de Carpenter (1978), o acesso dos homens formao em
enfermagem potenciada, nos finais da dcada de 1960 e incio da dcada

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de 1970, pelo esprito managerialista presente no relatrio Salmon. Esse esprito potenciou a ascenso dos homens cujos traos ou caractersticas se
enquadravam em () estar mais horas no servio, trabalhar a tempo inteiro
(), procurar escapar aos salrios baixos, sentiam-se, provavelmente marginalizados nas reas clnicas e, possivelmente, o mais significativo que
possuam uma maior mobilidade geogrfica do que as suas competidoras
femininas. A mesma autora, aponta que esta primeira fase do managerialismo afeta a masculinizao da estrutura de autoridade da enfermagem,
conduzindo emergncia de um novo grupo de lderes que o autor apelida
de managerialistas.
Em 1962 criada, em Portugal, a 1. Direo do Servio de Enfermagem da
Direo Geral dos Hospitais.
Passados trs anos, aprovado um novo plano curricular, para a formao em enfermagem, que tinha como finalidade proporcionar formao em
qualquer campo da enfermagem. Contava com um perodo escolar relativo
ao ensino e administrao de que faziam parte as disciplinas Organizao
geral e administrao dos servios de sade e assistncia e Administrao
dos servios de enfermagem. de salientar que do programa da disciplina
Organizao geral e administrao dos servios de sade e assistncia
fazia parte um captulo intitulado Financiamento.
Fernandes (1998, p. 35) faz referncia a este plano curricular, concretamente, introduo de algumas disciplinas, entre elas, a de Administrao de
Servios de Enfermagem e acrescenta que os programas de Administrao
de Servios de Enfermagem preparam os enfermeiros para as atividades de
gesto das unidades de sade.
Em resultado de alteraes nas concees sociais dominantes sobre a sade,
na dcada de 1960, emerge uma nova fase que corresponde passagem
do modelo curativo para o modelo de sade. Nesta fase, a valorizao dos
atributos pessoais, como critrio fundador de competncia profissional,
deslocada para a valorizao das competncias adquiridas atravs da aprendizagem certificada pelo diploma (Lopes, 2001).
Em 1967, o Decreto-Lei n. 48: 166, de 27 de dezembro, define a estruturao
das carreiras de Enfermagem Hospitalar, de Sade Pblica e a do Ensino.

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No ano seguinte, os hospitais e as carreiras da sade entre as quais a carreira de enfermagem so objeto de uniformizao e de regulao atravs dos
Decretos-Lei n. 48357 e n. 48358, de 27 de abril de 1968, que criam, respetivamente, o Estatuto Hospitalar e o Regulamento Geral dos Hospitais.
A nova enfermagem, movimento que, ao longo dos anos de 1970, foi tomando corpo nos departamentos de enfermagem das universidades anglosaxnicas, inicialmente nos EUA e s depois expandindo-se para Inglaterra.
tambm a partir dos anos 70 que, nos pases que desenvolveram sistemas
mais avanados de Estado Providncia, as mulheres passam a ter um acesso
mais alargado educao e cidadania, o que permite enfermagem apoiar
a sua profissionalizao na educao superior.
A partir dos anos 60-70 o grupo profissional de enfermagem sofre uma
grande evoluo, adotando como paradigma de cuidados o modelo holstico,
centrado no utente/meio ambiente, com base na sade, na comunidade e
apresentando perante o trabalho e as relaes com o meio, pressupostos como a participao, a delegao e o equilbrio harmonioso dentro da
organizao (Carapinheiro, 1998). Durante a dcada de 1980, o processo
de profissionalizao da enfermagem em Portugal ganha novos contornos.
publicado, em novembro de 1981, o Decreto-Lei n. 305 que redefine a
carreira de enfermagem e consagra uma carreira nica para todos os enfermeiros, definindo cinco categorias profissionais e hierarquizando, assim,
a carreira de enfermagem hospitalar. Esta hierarquizao assume vrios
significados, entre os quais, a presena de uma viso hierrquico-burocrtica
na estruturao da profisso.
Na mesma dcada
, define-se que para gerir unidades ou servios necessria competncia em Administrao. Assim, em termos do ensino da enfermagem pode-se relevar a criao do Curso de Pedagogia e Administrao
para enfermeiros especialistas e do Curso de Administrao de Servios
de Enfermagem e a integrao de

disciplinas de Administrao
nos
cursos
de especializao (Frederico, 2003).
A dcada de 1990 particularmente importante na histria do desenvolvimento da profisso. nesta dcada que, entre ns, aprovado o Regulamento
do Exerccio Profissional dos Enfermeiros e a constituio da sua Ordem e
h reconhecimento da autonomia da profisso.

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No que respeita ao regime de carreira, o Decreto-Lei n. 437/91, de 8 de


novembro, estipula uma nova carreira da Enfermagem, estabelecendo que
os enfermeiros passam a ter trs reas de atuao: prestao de cuidados, gesto e assessoria. rea de atuao da gesto correspondem as
categorias de enfermeiro-chefe e de enfermeiro-supervisor e o cargo de
enfermeiro-diretor.
As competncias definidas para o enfermeiro chefe esto estritamente ligadas
s atividades de gesto. As suas funes passam pela definio de padres,
normas e critrios que respondam aos objetivos da instituio e da unidade
que gere, a avaliao e o controlo da qualidade, a formao em servio, a
investigao, a implementao de sistemas de informao para a gesto, a
gesto de cuidados de enfermagem, de recursos humanos e, ainda, a gesto
de recursos materiais e equipamentos.
Para o enfermeiro supervisor so definidas competncias ao nvel do conjunto
de unidades prestadoras de cuidados, assim como, atividades que se centram
na interligao e articulao entre os enfermeiros-chefe e os enfermeiros-diretores.
Aos enfermeiros-diretores cabe, genericamente, integrar os rgos de gesto,
desempenhando tarefas ao nvel da elaborao do plano anual de enfermagem,
em consonncia com o plano global do estabelecimento de sade em que se
integram, definir os critrios de avaliao de desempenho, definir polticas
de formao e de investigao, elaborar propostas relativas ao quadro de
pessoal, em particular no mbito do recrutamento de enfermeiros, participar
na classificao dos utentes e coordenar o trabalho dos restantes enfermeiros
com funes de gesto.
Nesta fase fazem-se j sentir, em termos de polticas de sade, alguns
efeitos, das propostas de mudana do sistema e das instituies delineadas
no contexto da Nova Gesto Pblica (NGP)1 e da ideologia managerialista, tal
como vinha a acontecer na maioria dos pases desenvolvidos.
1

A expresso Nova Gesto Pblica (NGP) referenciada na literatura (Hood, 1991) para designar
as transformaes introduzidas por alguns pases anglo-saxnicos nos seus sistemas de
administrao pblica, a partir dos anos oitenta. Embora para alguns autores (p.e. Osborne,
McLaughlin e Ferlie, 2002), seja difcil definir correctamente a NGP enquanto modelo e gesto,
esta denominao para Hood (1991) serve, sobretudo, para identificar os esforos desenvolvidos,
nas ltimas dcadas do sculo XX, para modernizar e reformar o modelo de gesto pblica.

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Efetivamente, em Portugal, no final dos anos de 1990, o Conselho de Reflexo


para a Sade sugere como proposta para uma reforma estrutural, que As
Escolas Superiores de Enfermagem, a Ordem dos Enfermeiros e outras instituies devero criar as condies especficas para que seja ampliada a informao
e a formao, pr e ps-graduada, em economia e gesto dos cuidados de sade,
avaliao da qualidade, direito bio-mdico. (Serro et al., 1998, p. 184), reas
de extrema importncia para o desempenho de funes de gesto.
As dinmicas introduzidas pela NGP parecem estar a produzir algum impacto
ao nvel das prticas e do envolvimento da enfermagem na gesto. Antes de
mais, as reestruturaes em curso tm aumentado claramente as responsabilidades de gesto ao nvel do servio/unidade. Apesar da retrica sobre a
incompetncia de gesto dos enfermeiros, em parte relacionada com a estreita ligao da profisso ao mundo feminino (Carpenter, 1978), a introduo
de oramentos por servios, juntamente com as presses para descentralizar
a organizao da distribuio dos cuidados esto a criar presses para que
sejam desenvolvidas novas formas de competncias de gesto (Walby et al.,
1994). Os enfermeiros com funes de gesto so agora mais responsveis,
sobretudo, localmente nas enfermarias, pela gesto dos cuidados e das equipas de trabalho e, consequentemente, esto menos envolvidos na prestao
direta de cuidados. Nem todos os enfermeiros perspetivam estas mudanas
de forma negativa. Alguns fazem sobressair as competncias mltiplas que
tm de desenvolver e estabelecem ligaes positivas com os novos movimentos que, supostamente, tornaro a profisso mais autnoma. No obstante, a
maioria continua a reproduzir a ideia dominante de que os enfermeiros no
devem gerir, e definem-se a si prprios, antes de mais, como profissionais
e s depois como gestores (Halford, Svage e Witz, 1997).
Embora se trate de um fenmeno bastante abrangente que exige abordagens
aprofundadas e contextualizadas que inter-relacionem vrios nveis de anlise: sistemas, instituies, grupos profissionais e atores individuais, a NGP
representa uma tentativa para reestruturar os servios pblicos, alterando a
natureza da sua organizao e gesto. Estas reestruturaes no pretendem
ser apenas incrementais ou estratgicas, mas transformacionais em relao ao
sistema, s instituies e s culturas e prticas profissionais tradicionais.
Partilhamos da opinio de Carvalho (2006) de que, se existem aspetos consonantes entre a enfermagem preconizada na atualidade e a NGP, outros

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so de alguma forma incompatveis. Efetivamente, por um lado, assiste-se,


na enfermagem, a um afastamento do mtodo de trabalho tarefa, surgindo
alternativas que tomam o alvo de cuidado como um todo individualizado na
tentativa de encontrar a melhor soluo possvel para a resoluo do problema de sade. Mas, por outro lado, assiste-se a um critrio econmico que
prev a rotinizao e padronizao das tarefas como uma forma de diminuio dos custos associados ao trabalho e ao aumento da produtividade.
O estudo de Wigens (1997) mostra que os enfermeiros, que nele participaram,
percecionam a existncia de uma de perda de poder com as reformas, quer
porque os gestores conquistaram algum desse poder, quer mesmo porque as
suas decises so influenciadas por presses diretas para reduzir as listas
de espera e atingir os objetivos defendidos pela administrao. Os resultados
deste estudo parecem traduzir um confronto entre duas culturas distintas
a profissional e a de gesto.
Tambm o estudo levado a cabo por Mendes (2007), para analisar o papel
do enfermeiro-chefe nos servios de sade de dois hospitais da Sub-Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo, conclui uma menor participao
do enfermeiro-chefe na gesto do servio, onde, de uma participao em rgo
colegial, passou a existir uma centralizao na figura do diretor de servio, com
perda de poder e de interveno em determinadas reas () desconhecimento
de aspetos bsicos da organizao, quer a nvel de processos, quer a nvel de
polticas e estratgias (p. 51).
Tendo por referncia o contexto de mudanas nas polticas de sade no Reino
Unido, Kirkpatrick, Ackroyd e Walker (2005) concluem que as condies de
trabalho dos enfermeiros se deterioraram fortemente nos ltimos anos. A sua
participao nos processos de tomada de deciso foi extremamente reduzida,
limitando-se, agora, a lidar com decises que foram tomadas por outros. Estes
autores salientam, ainda, que o forte aumento do controlo dos gestores sobre
o trabalho dos enfermeiros foi indireto, processando-se atravs da intensificao do trabalho a que os enfermeiros passaram a estar sujeitos.
Assim, poderemos partilhar da opinio de Gaspar e Cardoso (2005, in Mendes 2007, p. 58) quando afirmam que parece existir uma certa tendncia
para remeter os responsveis da gesto em enfermagem a mera consultadoria
tcnica, o que implica o afastamento dos centros de deciso?.

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Esta tendncia , no entanto, contraposta por outra que resulta do aumento


de poder dos gestores hospitalares no atual contexto das reformas na sade.
Para Robinson (1992), uma das consequncias da aplicao da NGP no Reino
Unido, com base nas recomendaes do relatrio Griffiths, foi, precisamente,
a emergncia de um novo grupo ocupacional (os gestores) e a excluso dos
enfermeiros da gesto.
O trabalho dos profissionais com funes de gesto parece crescentemente
assentar em tarefas mais rotineiras que permitem a manuteno do funcionamento quotidiano dos servios, mas que os afastam da deciso estratgica.
Por outro lado, a ao dos gestores contribui, de igual forma para limitar a
autonomia dos profissionais, em particular atravs da introduo de mecanismos de controlo indireto e do aumento da sobrecarga de trabalho o que
poder significar, em ltima anlise, que a interveno do Estado nos processos
de profissionalizao no apenas direta (consubstanciada, por exemplo, na
aprovao ou no das Ordens) mas, tambm, indireta (atravs de alteraes nas
formas de controlo organizacional) (Carvalho, 2006, pp. 505-506).
Parece ser evidente uma tendncia para os profissionais de enfermagem,
particularmente os que desempenham funes de gesto, perderem poder
institucional com as reformas inspiradas na NGP, decorrente das alteraes
introduzidas na organizao do trabalho e nas polticas de recursos humanos
e, ainda, do aumento do poder de gesto de outros grupos, em particular
mdicos e gestores. Todavia, a anlise das dinmicas de ganho e de perda
de poder, ficam aqui incompletas, pois so bastante mais complexas do que
algumas anlises superficiais podem fazer crer.
Embora sendo incontestavelmente importante que os enfermeiros prestem bons cuidados ao utente, tambm importante que conheam o que
se est a fazer no mbito das polticas de sade e, ainda que de alguma
forma possam contribuir para a definio dessas polticas. Carapinheiro
(1998), refere que no modelo geral de diviso do trabalho, nos servios
hospitalares, os enfermeiros-chefes desempenham um papel central, na
superviso do trabalho de enfermagem () e so o elo de ligao entre o
pessoal de enfermagem e o pessoal mdico em virtude de ter no mbito
das suas funes, a superviso de atividades de cuidados com a realizao
de trabalho administrativo.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Na mesma linha, da atribuio do papel central aos enfermeiros-chefes, Marquis e Huston (1999) salientam que este se revela decisivo para o cuidado
efetivo e com qualidade para o utente, havendo a necessidade de desenvolver
competncias em gesto e liderana em enfermagem.
No mundo contemporneo, onde as mudanas so constatadas como algo
permanente, as organizaes so pressionadas a mudar, a adaptar-se e a
antecipar situaes, mesclando, constantemente, o novo com o tradicional,
buscando, num processo coletivo, novos comportamentos e instrumentos de gesto, com o objetivo de vencer os desafios das incertezas e da
complexidade. nesse quadro que se insere o perfil do gestor dos novos
tempos.
A necessidade de desenvolver as habilidades de liderana e estratgias de
gesto na enfermagem, no sentido de influenciar ideias e aces de forma
positiva para
que as pessoas trabalhem entusiasticamente para obter objetivos comuns
, nunca foi to grande como actualmente. O enfermeiro utiliza
diferentes ferramentas e instrumentos de gesto, bem como, uma forma de
comunicao, que deve ser clara e objectiva, desenvolvidos em boa parte
pelo treino, mas obrigatoriamente aliando conhecimentos cientficos.
Podemos complementar esta viso com a reflexo de Ciampone e Kurcgant
(2004), de que a dcada de 90 foi extremamente produtiva para a enfermagem, tanto na produo cientfico-acadmica, como na prestao de cuidados
e na gesto. Porm, nesta ltima, no que diz respeito aos saberes e fazeres
especficos, a produo mostrou-se insuficiente, o que indica necessidade
de se pensar formas alternativas de gesto em sade.

Nota final
Florence Nightingale demonstrou a importncia da aplicao da cincia da
administrao nos hospitais. Desde ento, a enfermagem tem absorvido funes de administrao, quer a nvel organizacional, quer a nvel da unidade
e da equipa.
Compreendemos que, para se realizar uma gesto de qualidade nos dias de
hoje, preciso que se reconheam as transformaes, no plano econmico,

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Maria Manuela Frederico Ferreira


Gesto em enfermagem de Florence Nightingale aos nossos dias

poltico e tecnolgico, se esto a acontecer nas organizaes de um modo


geral, o que no uma tarefa fcil e faz com que no campo da gesto em
enfermagem tenha de se procurar uma mudana de paradigma, quer na
gesto clnica, quer na gesto organizacional.
O gestor eficiente, para o momento atual, deve estar apto construo de
organizaes que procurem a humanizao do trabalho, por intermdio de
uma gesto democrtica, flexvel e de programas de enriquecimento pessoal
dos seus atores, considerando os resultados como um trabalho coletivo.
Para responder s exigncias do processo de gesto, se h que rever ou
recompor os modelos de gesto, h tambm que investir fortemente na
formao dos enfermeiros gestores.
Neste contexto, como salientam Ciampone e Kurcgant (2004), importante
a participao da academia, juntamente com as organizaes no sentido de
repensar as intervenes necessrias, possibilitando visualizar as prticas
e teorias relacionadas tanto gesto clnica, quanto gesto organizacional,
proporcionando a introduo da dimenso poltica no saber e no fazer crtico
do gestor em enfermagem.

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O ENFERMEIRO COMO GESTOR


DO PROCESSO DE PREPARAO
DO REGRESSO A CASA
ANA FILIPA CARDOSO*
HELENA MARIA FELIZARDO**
JOS CARLOS JANURIO***

A preparao do regresso a casa uma preocupao transversal que


pauta o quotidiano dos enfermeiros e espelhou-se nas preocupaes de
Florence Nightingale. um processo de primordial importncia que desafia
a disciplina de enfermagem a uma atitude de mudana nos seus modelos de
exerccio profissional. O regresso a casa representa um momento crtico
e complexo para a pessoa dependente e para o seu agente de autocuidado
teraputico informal, consignando ao enfermeiro uma misso preponderante
nos vrios processos de transio, constituindo-se, assim, como o gestor
de caso, dando suporte capacidade da tomada de deciso da pessoa ou
agentes, para a concretizao de transies saudveis que beneficiem o
autocuidado.
Ao longo dos anos a cincia e a tecnologia evoluram em conjunto, influenciando-se mutuamente, no sentido de promover a qualidade de vida humana.
Atualmente, assistimos s consequncias do marcado desenvolvimento das
ltimas dcadas, particularmente evidente no aumento da longevidade que
se traduz, inevitavelmente, no aumento da esperana de vida e consequente

Assistente/Equiparado da ESEnfC, MsC.


Assistente/Equiparado da ESEnfC.
***
Assistente/Equiparado da ESEnfC.
*

**

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nmero de pessoas com dificuldade para o auto cuidado, sem que tenha havido o desenvolvimento paralelo de estruturas que deem resposta ajustada
s necessidades individuais.
Surge a necessidade de pensar na reorientao do sistema de prestao de
cuidados, enfatizando a continuidade de cuidados na comunidade. A criao
da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) apresenta-se
como uma resposta, mas ainda manifestamente insuficiente como soluo.
Os cuidados de sade so transferidos para ambiente familiar, onde a pessoa
responsvel pelo seu autocuidado teraputico, mas tambm recetora, sendo
dentro do seio familiar que ocorre, na maioria das vezes, a assuno do papel
de agentes de autocuidado teraputico, neste caso informal, mas tambm
pode a famlia contratualizar e gerir os cuidados prestados por outros.
Neste contexto, a preparao de regresso a casa torna-se num processo de
primordial importncia, desafiando a disciplina de enfermagem a uma atitude
de mudana nos seus modelos de exerccio profissional, centrando-se na
ajuda profissional que os enfermeiros podem oferecer s pessoas e famlias para
lidar com transies na sade/doena, transies geradas pelo envelhecimento
ou transies para o exerccio do papel de prestador de cuidados (Paiva, 2009:
10). Pode, ento, incrementar-se a importncia do papel do enfermeiro no
processo de preparao de regresso a casa dando resposta quelas que so
as metas definidas pela OMS no seu plano. O Plano Nacional de Sade para
2011-2016 tem como viso o maximizar os ganhos em sade da populao
atravs do alinhamento e integrao de esforos sustentados de todos os setores
da sociedade, com foco no acesso, qualidade, polticas saudveis e cidadania
(Plano Nacional de Sade 2011-2016).
A preparao do regresso a casa uma preocupao transversal que pauta
o quotidiano dos enfermeiros e espelhou-se nas preocupaes de Florence
Nightingale. A sua teoria centrava-se no ambiente, sendo que, considerava
que as defesas naturais das pessoas eram influenciadas por um ambiente
saudvel. Congregava cinco componentes essenciais de sade ambiental:
ar puro, gua pura, drenagem eficiente, limpeza e luz e so to essenciais
como h 150 anos (Pfettscher, 2004).
Nightingale acreditava que a enfermeira permanecia encarregue pelo ambiente mesmo quando no estava fisicamente presente, tendo que orientar

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O Enfermeiro como Gestor do Processo de Preparao do Regresso a Casa

e formar outras enfermeiras que trabalhavam na sua ausncia. Na sua obra,


referiu-se s enfermeiras como executoras de tarefas para e pelo doente e
controlavam o ambiente do doente para apresentao e recuperao. Apesar
do conceito estar relacionado com a manuteno dos elementos externos que
afetam a sade das pessoas doentes e saudveis, os pressupostos acerca
das condies sociais so igualmente importantes para a sua teoria.
Ainda na sua obra, realou o facto de a enfermeira ter controlo sobre o ambiente do doente e particularmente das condies do domiclio, manifestou j
uma antecipao da preparao do domiclio e ambiente social para receber
a pessoa para o alcance da homeostasia.
Assumir a liderana efetiva da preparao de regresso a casa, o meio para a
promoo da visibilidade do papel do enfermeiro na sociedade, pois constitui-se um momento determinante na vida das pessoas, no qual o enfermeiro pode
assumir a promoo do potencial de autonomia face ao autocuidado e promoo
das competncias dos agentes informais de autocuidado teraputico e do seu
bem-estar, necessidades reais de cuidados na sociedade atual (Paiva, 2007).
Apesar de inscrita na matriz conceptual da profisso, a preparao de regresso a casa, como foco de ateno sensvel aos cuidados de enfermagem,
ainda uma temtica recente nas prticas dos enfermeiros. O enfermeiro
tem um papel central neste processo, no entanto, constitui-se como evidncia cientfica que no ainda assumido como uma prtica profissionalizada
por parte dos mesmos, tal como conclui Petronilho (2007). O autor indica
que o envolvimento da famlia na preparao do regresso a casa , ainda,
uma iniciativa individual de alguns enfermeiros, surgindo como um processo
pouco sistematizado.
O regresso a casa representa um momento crtico e complexo para a pessoa
dependente e seu agente de autocuidado teraputico informal, consignando
ao enfermeiro uma misso preponderante nos vrios processos de transio,
constituindo-se assim como o gestor de caso.
A evidncia de um planeamento do regresso a casa inadequado tem suporte
em estudos que identificam, aps a alta, a existncia de necessidades no
satisfeitas (Maramba et al., 2004; cit. por Gonalves, 2008). Um inadequado planeamento de alta contribui para uma m utilizao dos recursos da
comunidade, inadequado seguimento aps a alta, falta de preparao para o

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auto cuidado e o recurso a servios de sade por insuficiente educao da


pessoa ou do agente de auto cuidado. Como causa de ineficcia do processo
de preparao de regresso a casa, pode estar a comunicao deficitria, bem
como, a falta de organizao do processo de educao.
Urge desenvolver um processo de preparao do regresso a casa sistematizado, fomentando a qualidade dos cuidados, tendo como principal propsito
a capacitao da pessoa para o autocuidado e capacitao do agente informal de autocuidado teraputico para cuidar, permitindo, deste modo, uma
adaptao aos novos desafios de sade.
A preparao para o regresso a casa um processo que pressupe todo um
trajeto a percorrer pela pessoa, preconizando o envolvimento dos profissionais de sade com a pessoa dependente e o membro da famlia prestador
de cuidados desde a sua admisso at integrao em contexto familiar, ou
seja, numa perspetiva de continuidade de cuidados (Petronilho, 2007). Este
processo de carter interdependente, resulta da colaborao e integrao
dos diferentes profissionais numa vertente de transdisciplinaridade, em que
existe o reconhecimento do contributo de cada profisso e se privilegia o
conhecimento transversal s diferentes profisses (Guyonnente e Adam cit.
por Figueiredo, 2007).
Voltando aos constructos de Nightingale, os conceitos da relao (enfermeira,
doente e ambiente) so aplicveis em todos os quadros de enfermagem atuais.
Diversos autores analisaram, recentemente, os conceitos e aes da gesto
secundria de Nightingale, identificando novamente alguma intemporalidade
e universalidade do seu estilo de gesto, embora as atividades especficas
j no sejam relevantes. Na sua obra: Notas sobre Enfermagem, repara-se na
insistncia com que fala na importncia da observao e da tomada conscienciosa de decises, da previso de cuidados permanentes, quase como
uma anteviso da gesto de caso, na necessidade de formao de outras
enfermeiras que deem continuidade ao cuidar como processo sistemtico.
A continuidade dos cuidados fundamental para o doente, famlia/comunidade,
uma vez que se preconiza um investimento efetivo na capacitao da pessoa, num momento cada vez mais inicial do internamento hospitalar, pois,
atualmente, as polticas de sade esto direcionadas para a transferncia de
cuidados de sade para a comunidade, privilegiando a insero da pessoa

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doente no ambiente familiar o mais cedo possvel, tornando-se um desafio


acrescido.
A resposta do Governo para o cumprimento da premissa enunciada anteriormente, passa pela implementao de medidas que fomentem aquilo a que se
chama, atualmente, os cuidados de proximidade, entendidos como o conjunto
articulado dos servios e outros recursos de sade que se encontram disponveis
para os cidados, o mais prximo possvel (no apenas distncia fsica), a que
os mesmos podem ocorrer, quer se trate de cuidados inerentes promoo da
sade e preveno da doena, quer digam respeito ao tratamento ou recuperao
do seu habitual estado de sade, adaptao e bem-estar (Jesus, 2005).
Assim, foi criada em 2006, a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, cumprindo com o que foi enunciado no Programa do XVII Governo
Constitucional, relativo implementao de medidas de poltica de sade
e polticas sociais com o objetivo de desenvolver aes mais prximas das
pessoas em situao de dependncia, investir no desenvolvimento de cuidados
de longa durao, promovendo a distribuio equitativa das respostas a nvel
territorial, qualificar e humanizar a prestao de cuidados, potenciar os recursos
locais criando servios comunitrios de proximidade, e ajustar ou criar solues
ou respostas adequadas diversidade que caracteriza o envelhecimento individual
e as alteraes de funcionalidade (Decreto-Lei n. 101/2006).
Na maioria das vezes, a pessoa depara-se com as suas limitaes para o
autocuidado em contexto hospitalar, seja aps um evento programado ou
inesperado. Importa refletir sobre o processo de transio de sade/doena
e de que forma o enfermeiro, como profissional de sade que rene as condies necessrias como cuidador mais prximo, pode intervir e promover
uma transio saudvel.
A capacidade para o autocuidado inerente ao ser humano, sendo pressuposto um grau de autonomia, que se desenvolve ao longo do ciclo de vida,
de acordo com o projeto de vida de cada um. Este auto cuidado universal,
e tal como adianta Queirs (2010), no se restringe s atividades de vida
diria, nem s atividades instrumentais da vida diria, mas abrangente de
todos os aspetos vivenciais.
Para uma compreenso mais abrangente da temtica, interessante explanar o contributo de Dorothea Orem para este domnio. A autora entende

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autocuidado Universal como autocuidado natural, que existe para suprir,


satisfazer necessidades inerentes ao processo de vida ao longo do ciclo vital.
A estas necessidades de autocuidado, a pessoa responde com um conjunto
de recursos pessoais e sociais e exigncias do meio.
Contudo, quando os recursos existentes no permitem a auto satisfao
dessas necessidades, a capacidade de autocuidado diminui e surge a exigncia de auto cuidado teraputico, podendo tornar-se imperioso a ajuda
de terceiros, os agentes, que fornecem autocuidado (suplementar e seletivo) (Queirs, 2010). Esses agentes podem ser informais ou profissionais,
organizados para o cuidar e ento estaremos em presena de agentes de
autocuidado teraputico, que ajudam a alcanar o que o prprio realizaria de
forma independente e autnoma, assim tivesse fora, vontade e conhecimento
necessrios, tal como afirmou Virginia Henderson em 1956.
O conceito de autocuidado, que encerra as noes de autonomia e independncia , muitas vezes, utilizado de forma indiferenciada. Estes esto intrincados
e so complementares, sendo pertinente discernir sobre os mesmos, particularmente para o desempenho em pleno do papel de agente de autocuidado
teraputico. Assim, Vieira (2004) concebe autonomia na esfera da capacidade
de deciso, definindo-a como a capacidade do indivduo em manter o seu poder
de deciso. Mas tambm como capacidade de comando e como faculdade de
se governar a si prprio. A independncia reporta-se capacidade funcional
da pessoa na realizao de tarefas que fazem parte do quotidiano de vida e
lhe asseguram a possibilidade de viver sozinho em contexto domicilirio.
Na perspetiva de Lezuan e Salanova (2001, cit. por Figueiredo, 2007), o
conceito de dependncia rene trs noes fundamentais: a multidimensionalidade, que abarca os diferentes domnios da Pessoa; a multicausalidade, pois
so mltiplos os fatores associados dependncia e a multifuncionalidade,
em que a nvel funcional, no tem que assumir apenas uma funo, nem o
carter de irreversibilidade com que muitas vezes encarada.
Ainda relativamente ao autocuidado, a capacidade de adquirir, ter ou recuperar o auto cuidado, de forma autnoma ou com ajuda de outros, acontece
de forma faseada, como afirma Sderhamn (cit. por Queirs, 2010), considerando o autocuidado estimativo, o autocuidado transitivo e por fim o
autocuidado produtivo.

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O autocuidado estimativo reflete a capacidade que as pessoas tm que adquirir para a identificao do que precisam para recuperar autonomia. Trata-se
de fazer uma estimativa. Por outro lado, o autocuidado transitivo traduz a
capacidade da pessoa para identificar as vrias opes para a aquisio ou
recuperao e escolher uma delas e finalmente o autocuidado produtivo,
quando existe a capacidade real de autocuidado, onde demonstrada a
capacidade da pessoa se cuidar.
Reside aqui o cerne da gesto dos cuidados de enfermagem, o suporte
capacidade da tomada de deciso da pessoa ou agentes, para a concretizao de transies saudveis que beneficiem o autocuidado. Os cuidados
de enfermagem tomam por foco a ajuda das pessoas na gesto dos seus
processos de transio ao longo do ciclo de vida (Meleis, 2000; cit. por
Petronilho, 2007).
As mudanas que pautam o nosso desenvolvimento ao longo do ciclo vital,
podem ser entendidas como transies, que segundo Schlossberg (1981, cit.
por Queirs, 2010), so acontecimentos ou no acontecimentos, que o autor
define como sendo algo que se tinha a expectativa e no se concretiza, mas
que provoca mudana. Trata-se de um processo no qual entramos, consciente
ou inconscientemente, acidental ou naturalmente, vivemos (adaptando-nos ou no
nos adaptando) e samos. As transies colam-se ao processo de vida, fazendo
parte delas, e podem ser de vrios tipos (Queirs, 2010: 6).
Meleis (2000) refora, considerando a pessoa como um elemento intencional,
proativo, com grande dinamismo, por conseguinte, um elemento essencial
e determinante para a efetivao de uma transio saudvel. A autora traz
a descoberto novas reas de ateno para a conceo de cuidados que so
essenciais para o enfermeiro promover o desenvolvimento de uma transio
saudvel, enfatizando a consciencializao, o envolvimento, a mudana e a
diferena, a durao da transio e os eventos crticos, como propriedades
inerentes ao fenmeno. ento perentrio fazer a avaliao diagnstica da
consciencializao, potencial e envolvimento do indivduo nos processos de
transio.
No processo de sade/doena, em que h a aquisio de dependncia, importante, medida que a transio vai decorrendo, a necessidade de apreciar
os indicadores de processo que conduzem a pessoa para uma vida saudvel

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ou em direo vulnerabilidade ou risco. O resultado esperado a mestria,


que significa o domnio demonstrado e a aquisio de competncias e comportamentos necessrios para lidar com situaes novas e ambientes novos
(Meleis et al., 2000) e, portanto, a capacidade para o autocuidado.
O envolvimento da pessoa no seu processo de transio, assumindo-se como
objeto de cuidados e sujeito, responsvel pela sua prpria recuperao, o
pilar estruturante do sucesso de uma transio saudvel, culminando na sua
adaptao vida quotidiana em contexto domicilirio, havendo a aceitao
das suas limitaes, se for o caso, assim como a sua aceitao por parte
daqueles que integram o meio em que se insere. Alcanando-se assim, o
expoente mximo da transio na componente sade, sendo um indicador
para o sucesso da gesto de autocuidado.
A preparao para o regresso a casa, assume-se assim como um momento
de capital importncia no processo de transio sade/doena, determinando
a continuidade do processo em contexto domicilirio, sendo necessrio ser
encarado como um processo ajustado s necessidades, no s da pessoa
dependente, mas tambm dos agentes de auto cuidado teraputicos do sistema informal de prestao de cuidados de sade (Vicente, 2001).
Existe, em matria de sade e autocuidado, uma importante influncia mtua entre o indivduo e a famlia que, de acordo com Goldenberg (1997) se
manifesta em alguns aspectos, tais como a aprendizagem e interiorizao
das bases do autocuidado e do cuidado a dependentes que o ser humano
desenvolve, aprende e interioriza no seio da famlia. As caractersticas da
famlia determinam o tipo de aces que os seus membros realizam para se
autocuidarem e essas mesmas caractersticas condicionam por sua vez a
capacidade e a possibilidade de uma pessoa levar a cabo o seu autocuidado.
As aces do autocuidado especficas de cada um dos membros repercutem-se de um modo ou de outro no funcionamento e bem-estar de toda a
unidade familiar.
A hospitalizao de um membro da famlia, ou a sua permanncia em casa
resulta em desorganizao temporria do funcionamento familiar. importante
enfatizar que adoecer provoca um desequilbrio individual e familiar que requer
uma mobilizao conjunta de estratgias de confronto e de resoluo de problemas em busca da reorganizao. A famlia tende a encontrar um equilbrio

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O Enfermeiro como Gestor do Processo de Preparao do Regresso a Casa

quando ocorre uma situao de rutura de seu funcionamento e organizao


familiar. Essa busca por equilbrio da unidade familiar, muitas vezes, dificultada pela deficincia da rede de apoio da famlia ou pela inabilidade, ou falta
de recursos do familiar na administrao e na manuteno da casa.
O processo de doena acarreta naturalmente implicaes unidade familiar.
A resposta da famlia depende do momento evolutivo em que a famlia se
encontra. Portanto a perturbao produzida pela doena vai estar em funo
das caractersticas particulares de cada famlia, ou seja, mais propriamente da
natureza de laos afetivos entre o doente e os restantes elementos da famlia e
das consequncias materiais originadas pelo aparecimento da doena (Augusto,
2002: 43). Na perspetiva de Martins (2002), a funcionalidade conseguida vai,
sem dvida, interferir na forma como a famlia integra a doena e a crise
subsequente, bem como, na reorganizao que consegue implementar.
Minuchin (1979; cit. por Alarco, 2002) alerta-nos para o que designa de
padres transacionais, que regulam no s as trocas afetivas, cognitivas e
comportamentais dos diferentes membros como lhes especificam papis
particulares. Estes padres de transao so mantidos quer pelas regras
universais da prpria famlia, quer pelas expectativas especficas de cada
sistema familiar que tem origem no processo de socializao dos membros
uns com os outros, decorrentes de negociaes implcitas e explcitas mantidas ao longo do tempo.
O autor prope uma segmentao em subsistemas familiares que determinam
a definio de papis, ou seja, aquilo que esperado no seio da famlia de
cada um dos seus elementos, pelos prprios e pelo ambiente ou contexto
que os rodeiam. Assim, esta atribuio apenas existe porque cada um individualmente e todos no geral manifestam comportamentos face a essa
determinao, muitas vezes tnue, pouco definida, ou pelo contrrio, bem
identificado. Parece-nos

residir aqui o cerne da aproximao do enfermeiro famlia, que deve interessar-se por perceber a forma como cada um
aprendeu a ser membro do seu sistema familiar. a insero dos papis
nesse contexto mais amplo, que lhes d o poder especial de influenciar e
inclusivamente compelir a maneira pela qual a pessoa se comporta numa
determinada situao, as actividades nas quais ele se engaja e as relaes se
tornam estabelecidas entre aquela pessoa e as outras presentes no seu ambiente
(Brofenbrenner, 2002: 69).

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A CIPE/ICN (2006) define o foco de enfermagem Interaco de Papis


como
um tipo de Aco Interdependente com as seguintes caractersticas especficas:
interagir de acordo com um conjunto implcito ou explcito de expectativas, papis e normas de comportamento esperados pelos outros. neste sentido que
entendemos ser de cimeira preocupao o entendimento do enfermeiro face
a estas fontes de dificuldade, uma vez que, o assumir de papis pelos seus
elementos, pode trazer dificuldades ao sistema familiar, como por exemplo,
o assumir do papel de prestador de cuidados.
A identificao do prestador de cuidados tarefa que pode ser complexa para a famlia, uma vez que, implica com a reestruturao de papis
e tarefas. O enfermeiro, como gestor de caso, encontra-se uma posio
privilegiada para participar na tomada de deciso, portanto, esta deve ser
pautada por equilbrio e discernimento. Todavia, a seleco do mesmo no
, por vezes, concretizada com base num juzo conjunto e consensual com
os elementos do sistema familiar. A deciso da constituio do elemento
prestador de cuidados relaciona-se de muito perto com pressupostos sociais
e conceitos que emanam de crenas e juzos que remanescem em sociedade, por exemplo, o facto de dever ser atribudo os elementos femininos
do sistema familiar.
Tambm os padres transaccionais estabelecidos entre as pessoas ao longo
do seu ciclo vital, determinam o desempenho do papel e as dificuldades na
aceitao do papel, ou mau desempenho do mesmo. Ao enfermeiro cabe a
sennsibilidade para perceber a dinamica familiar para potenciar o exercicio
saudvel do papel de prestador de cuidados.
Estes problemas exercem presso sobre o sistema familiar e as solues
para estes problemas divergem muito, tal como os aspetos que lhes esto
inerentes. o enfermeiro que est mais prximo do utente, sendo quem
geralmente o conhece melhor e o compreende como pessoa na sua singularidade, assumindo um papel fulcral, por serem os profissionais que possuem
maior interao dentro da equipa multidisciplinar.
A reflexo sobre a implicao que um evento gerador de incapacidade para
um dos elementos da estrutura familiar tem no saudvel decurso do projeto
de sade e de vida numa famlia, de capital importncia e deve constituir-se
foco da ateno do enfermeiro como gestor de cuidados. Os fatores supra

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O Enfermeiro como Gestor do Processo de Preparao do Regresso a Casa

mencionados devem merecer ateno especial, dado que, a interveno


requer organizao do seio familiar para que resulte, bem como, a responsabilidade da gesto das dificuldades que acrescem famlia.
O momento da transio da instituio para casa despoleta uma dualidade de
sentimentos pessoa e famlia: por um lado a satisfao, por estar em fase
de recuperao e poder voltar a casa, por outro, o medo, pois sentem-se
inseguros sem a presena de cuidadores formais e tambm, tal como afirma
Petronilho (2007), muitas das vezes, as pessoas saem do hospital com um
grau de dependncia superior face ao episdio de internamento.
Esta situao conduz a uma preocupao acrescida na famlia que na contingncia da sociedade atual exige que se organize de forma a receber a
pessoa com necessidade de cuidados. Devido, essencialmente, mudana
registada nas ltimas dcadas relativas estrutura e dinmica familiar,
sobretudo com a diminuio do nmero dos seus membros e com o novo papel social desempenhado pela mulher, reduzindo, assim, o tempo e nmero de
pessoas disponveis para cuidar de um membro em situao de dependncia
(Petronilho, 2007: 44).
Deste modo, pode trabalhar-se com as famlias na aceitao e ajudar na
organizao de um sistema familiar que se encontra abalado com o reajuste exigido nova situao, bem como, com os agentes informais para que
possam dar continuidade no domiclio aos cuidados.
Assim, de acordo com Rebelo (1996), ao prestador de cuidados informal,
devem os enfermeiros, de forma organizada e coordenada, prestar apoio
tcnico, orientao e formao. A eficcia do suporte institucional aos
agentes de cuidados informais determinante na aquisio de confiana
em si prprios e, provavelmente, tambm numa maior disponibilidade para
manter o desempenho desse papel, pois ao assumir o papel de cuidador a
pessoa v-se confrontada com uma situao sem alternativa, pautada por
uma forte obrigao moral e social, a qual, raramente, partilhada por outros elementos.
Na sequncia destas circunstncias, a famlia induzida a partilhar a responsabilidade das suas funes, outrora da sua exclusividade, com outros
parceiros sociais. Incide neste aspeto tambm um dos fulcros da gesto de
caso, a continuidade e a educao dos cuidadores para uma correta utiliza-

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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o de recursos disponveis para apoio prestao de cuidados, otimizando


a sua resposta. A investigao sobre a temtica conclui que o padro de
recursos disponveis aos familiares cuidadores determinante para uma
transio saudvel no exerccio do seu papel face necessidade de cuidar
da pessoa dependente no autocuidado (Petronilho, 2007).
H necessidade de desenvolver um modelo de excelncia na preparao do
regresso a casa, uma vez que, sabido atravs da investigao que existe
uma associao significativa entre a preparao da alta e a qualidade de
vida dos cuidadores. Tal como afirma Paiva (2007), necessrio evoluir dos
modelos tradicionais de exerccio da profisso de enfermeiro biomdicos,
centrados na doena, para modelos mais centrados na ajuda profissional
que os enfermeiros podem proporcionar as pessoas e famlias para lidar
com transies.
Para a famlia existem necessidades distintas nas diferentes fases do processo de adaptao ao exerccio do papel de prestador de cuidados, s quais
o enfermeiro deve atender para o padro estvel de cuidar.
A parceria de cuidados entre cuidadores e equipas de sade deve ser
fomentada, garantindo melhor apoio no perodo de internamento, mas tambm aps, j no contexto domicilirio, proporcionando uma boa gesto de
recursos e garantindo o sucesso no regresso a casa. perentrio que os
enfermeiros, enquanto agentes de mudana no campo da sade e parte
integrante do sistema, assumam o papel de gestor de situao, focalizando,
sistematizando e direcionando a ao de enfermagem para a implementao
de um processo de preparao para o regresso a casa devidamente personalizado, no sentido de promover e facilitar os processos de transio,
para que, qualquer evento menos positivo constitua uma aprendizagem e
no um insucesso gerador de stresse e eventual patologia, fomentando a
continuidade efetiva de cuidados.
O processo de preparao do regresso a casa uma rea de excelncia, na
qual os enfermeiros devem incidir, pois recetiva e sensvel aos cuidados
de enfermagem e, por isso, contedo integrante do core da disciplina, para
contribuir para a melhoria dos cuidados de enfermagem e desenvolvimento
da profisso, transformando o exerccio de enfermagem numa visibilidade
que os outros reconheam.

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Ana Filipa Cardoso, Helena Maria Felizardo & Jos Carlos Janurio
O Enfermeiro como Gestor do Processo de Preparao do Regresso a Casa

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Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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O Enfermeiro como Gestor do Processo de Preparao do Regresso a Casa

O bem-estar na perspetiva
DE enfermagem
PAULO JOAQUIM PINA QUEIRS*

O BEM-ESTAR NO PENSAMENTO E NOS PENSADORES DE


ENFERMAGEM
Pensar a enfermagem inicia-se com Florence Nightingale, so conhecidas as
suas notas reunidas no livro Nursing, What It Is and What It Is Not (Notas
Sobre Enfermagem, no ttulo da edio portuguesa). Em outra obra Sick-Nursing and Health-Nursing , Nightingale define sade como estar bem,
mas ser capaz de usar bem todos os poderes que temos. Nesta afirmao
fica aparente (refere-nos Mc Ewen, 2009) que a sade significa mais que
a mera ausncia da doena, uma viso que colocou Nightingale frente do
seu tempo.
Ainda assim, para Nightingale a enfermagem atuaria para colocar a estru
tura do indivduo em um estado tal que no tenha doena, ou que possa
recuperar-se da doena () e colocar nas melhores condies possveis
para que a natureza restaure ou preserve a sade a fim de prevenir ou
curar a doena ou leso.
Hildegard Peplau (1990), na teoria das relaes interpessoais na enfermagem, define que o papel do enfermeiro ajudar o paciente a diminuir a
insegurana e melhorar o funcionamento por meio dos relacionamentos
interpessoais. Os propsitos so, ento, aumentar a segurana e tornar as
pessoas mais funcionais.
*

Doutor em Desenvolvimento e Interveno Psicolgica. Professor Coordenador da ESEnfC. Coordenador da Unidade Cientfico Pedaggica de Enfermagem Fundamental. Investigador Integrado
e membro do Conselho e da Comisso Cientfica da UICISA-E.

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O campo de ao de enfermagem claramente aberto por Virgnia Henderson


(1991), indo para alm da preveno da doena e da recuperao para a sade.
A funo exclusiva do enfermeiro assistir o indivduo, doente ou saudvel,
no desempenho das atividades que contribuem para sade ou recuperao
(ou para uma morte tranquila), que ele realizaria sem auxlio se tivesse fora,
desejo ou conhecimento necessrios. E fazer isso de tal maneira que o ajude
a obter a independncia to rapidamente quanto possvel. Ajudar a ter uma
morte digna tambm est presente.
Para Dorothea Orem (1995) a enfermagem vista como uma arte por meio
da qual o profissional de enfermagem presta assistncia especializada a
pessoas incapacitadas, em que preciso mais do que uma assistncia comum para satisfazer as necessidades de autocuidado. O autocuidado como
potencial presente nos adultos que, fruto de vrios processos, pode estar
em deficit necessitando do fornecimento de autocuidado teraputico para o
superar, tendo em vista o restabelecimento da autonomia, da independncia
funcional e do bem-estar.
Na abordagem sistmica de Betty Neuman (1995) a sade definida como
um continuum; a sade e a doena esto em extremidades opostas (). A
sade do paciente equivale estabilidade ideal do sistema que o melhor
estado de sade em determinado momento e em que variaes do bem-estar
ou os vrios graus de instabilidade do sistema so causados pela invaso
da linha normal de defesa pelos stressores.
Profisso e disciplina aprendida, humanista e cientfica a forma como
Madeleine Leininger define enfermagem, dizendo que esta focaliza os fen
menos do cuidado humano e as atividades para assistir, apoiar, facilitar
ou possibilitar que os indivduos ou grupos mantenham ou retomem o seu
bem-estar (ou sade), de forma culturalmente significativa e benfica ou
para ajudar as pessoas a enfrentar as deficincias ou a morte (McEwen,
2009).
O aumento considervel do nmero de doentes crnicos ligado ao extraordinrio aumento da longevidade leva-nos, necessariamente, a repensar
os propsitos, os objetivos e as finalidades dos cuidados em enfermagem.
Bryant e Benton (2010) chama-nos a ateno que h uma necessidade
urgente de os enfermeiros em todo o lado tomarem a iniciativa e envolve-

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

rem-se com todas as partes da comunidade e todos os setores para dar


resposta ameaa crescente colocada pelas doenas crnicas sade e
ao bem-estar globais.
No documento do ICN Servir a Comunidade e garantir qualidade: os enfermeiros na vanguarda dos cuidados na doena crnica (verso portuguesa da
OE, abril 2010), recomenda-se que as Associaes Nacionais de Enfermagem
devem ainda ter como propsito garantir que todos os doentes com quadros
crnicos recebem os cuidados, tratamento e gesto necessrios para promover o bem-estar e garantir os melhores resultados de sade possveis.
Visitando os pensadores de enfermagem e as teorias de enfermagem e
apenas alguns, talvez os mais significativos, Nightingale, Peplau, Henderson,
Orem, Neuman, Leininger, parece-nos que o bem-estar respira e transpira nos seus conceitos. A atualidade terica de enfermagem no pode ser
referenciada sem Meleis. A sua importncia e a chamada a este texto so
inquestionveis, j que, afirma que a enfermagem consiste na facilitao
dos processos de transio, no sentido de se alcanar uma maior sensao
de bem-estar (Meleis e Trangenstein, 1994). Regressaremos a esta afirmao
no final deste escrito.

ABORDAGEM DO BEM-ESTAR NA LINGUAGEM CLASSIFICADA


(CIPE; NOC; CIF)
O conselho de representantes nacionais do ICN (Internacional Council Nursing)
reunido em Seul, na Coreia, aprovou, em 1989, uma resoluo no sentido de
estabelecer uma linguagem que traduzisse uma terminologia para expressar
os elementos da prtica de enfermagem (o que fazem os enfermeiros face
s necessidades ou condies dos clientes, para produzir determinados
resultados), organizada numa classificao que pudesse ser partilhada
internacionalmente.
Em 1990 foi criada uma equipa que deu inicio aos trabalhos e em 1996 foi
publicada a primeira verso da Classificao Internacional para a Prtica
de Enfermagem CIPE (verso alfa). Esta consiste numa classificao de
fenmenos de enfermagem (fenmenos que os enfermeiros diagnosticam) e
uma classificao de intervenes de enfermagem. Em 1999 surge uma nova

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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verso, verso Beta, a que se segue a verso Beta 2 em 2001, a verso 1.0
em 2005 e a verso 2.0 em 2010.
Na verso 1.0 da CIPE, editada em Portugal pela Ordem dos Enfermeiros,
afirma-se que esta permite aos enfermeiros, em todo o mundo, documentar
sistematicamente o seu trabalho com os indivduos, famlias e comunidades
usando diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem normalizados.
A CIPE, nesta verso 1.0 (2005, ICN; 2006, traduo e edio portuguesa),
considera o bem-estar como um foco, sendo que os focos so as reas de
ateno relevantes para a enfermagem e estas reas podem ser entidades,
processos ou status.
O bem-estar definido como um foco, na subcategoria status sade com as
caractersticas especficas: Imagem mental de se sentir bem, de equilbrio,
contentamento, amabilidade ou alegria e conforto, usualmente demonstrada
por tranquilidade consigo prprio e abertura para as outras pessoas ou
satisfao com a independncia.
Para alm da definio genrica de bem-estar surgem sub-categorias designadas como bem-estar com as caractersticas especficas, so elas:
bem-estar fsico; bem-estar psicolgico; bem-estar espiritual; e o bem-estar
social.
A imagem mental de estar em boas condies fsicas ou conforto fsico,
satisfao com controlo de sintomas tais como o controlo da dor ou estar
contente com o meio fsico envolvente considerado como bem-estar
fsico.
O bem-estar psicolgico um bem-estar com caractersticas especficas,
considerado como a imagem mental de estar em boas condies psicolgicas, satisfao com o controlo do stress e do sofrimento.
A imagem mental de estar em contacto com o princpio da vida, que atravessa todo o ser e que integra e transcende a sua natureza biolgica e
psicossocial, constitui o bem-estar espiritual.
O bem-estar social remetido sem especificao para a definio de bem-estar.

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

QUADRO N. 1. O Bem-estar na CIPE verso 1.0

CIPE verso 1.0

Focos

Bem-estar

Bem-estar
Bem-estar Social

Bem-estar com as
caractersticas especficas

Bem-estar Fsico
Bem-estar Psicolgico
Bem-estar Espiritual

Ainda na verso 1.0 da CIPE podemos apreciar a definio de sade e de


sade ocupacional como status incorporando o bem-estar na definio, observe-se:
Sade Status com as caractersticas especficas: Processo din
mico de adaptar-se a, e de lidar com o ambiente, satisfazer necessidades e alcanar o potencial mximo de bem-estar fsico, mental,
espiritual e social, no meramente a ausncia de doena ou de enfer
midade.
Sade Ocupacional Sade com caractersticas especficas: Estado
em que um trabalhador capaz de funcionar num nvel timo de bem-estar no local de trabalho.

Na primeira definio, sade, surge a troca da designao de bem-estar


psicolgico (que surgia na explicitao dos conceitos), pela de bem-estar
mental. Em ambas est patente a noo de gradao do bem-estar (potencial
mximo, nvel timo) e na segunda definio, de um bem-estar localizado ou
situado especificamente no local de trabalho.
Sintetizando o conceito de bem-estar na CIPE aparece como finalidade do
estado (status) de sade e da sade ocupacional, claramente ultrapassando
a redutora classificao dicotmica de sade versus doena. Mais do que
sade, sade com caractersticas especficas, no apenas a ausncia de
doena. Ainda assim, sendo sade com caractersticas especficas algo
que se situa num polo oposto doena. Esto presentes dimenses sociais,
fsicas, psicolgicas e espirituais.
Johnson e Maas, em 1991, formaram uma equipa na Universidade de Iowa
para desenvolver uma classificao de resultados nos pacientes que se cor-

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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relacionasse com a assistncia em enfermagem. Do trabalho desta equipa


surgiu a proposta de uma classificao a Nursing Outcomes Classification
(NOC).
A Classificao dos Resultados em Enfermagem uma classificao
abrangente, padronizada, que pode ser usada para avaliar os resultados
das intervenes de enfermagem. Contm resultados individuais, familiares e comunitrios. Cada resultado NOC tem um ttulo, uma definio,
uma lista de indicadores para avaliar a condio do paciente em relao
ao resultado, uma escala tipo Likert de cinco pontos para mensurar o seu
estado. A segunda edio da NOC publicada em 2000 contm 260 resultados agrupados em 29 classes e 7 domnios. Os domnios so: 1) Sade
funcional; 2) Sade fisiolgica; 3) Sade psicossocial; 4) Conhecimento e
comportamento de sade; 5) Sade percebida; 6) Sade familiar; 7) Sade
da comunidade.
Na NOC o bem-estar aparece classificado num primeiro patamar (classe)
como bem-estar psicolgico; bem-estar da famlia; bem-estar da comunidade. Num segundo patamar, como resultado especfico no domnio de sade
percebida, encontramos o bem-estar espiritual e o bem-estar. A satisfao
que um indivduo manifesta com o seu estado de sade, considerado o
bem-estar. Expresses pessoais de conexo consigo mesmo, com os outros,
com um poder superior, com a totalidade da vida, com a natureza e com o
universo, que transcende e fortalece a prpria pessoa, caracterizam o bem-estar espiritual. J o bem-estar do cuidador atende satisfao do provedor de cuidado primrio com a sade e as circunstncias da vida. (Quadros
n.2 e n. 3).

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

QUADRO N. 2. O Bem-estar na NOC

Domnio III

Sade Psicossocial

Classe

Resultados

M Bem-estar Psicolgico

Imagem corporal
Nvel de depresso
Esperana
Identidade
Solido
Equilbrio do humor
Autoestima
Identidade sexual: Aceitao
Vontade de viver

(Resultados que descrevem a sade


emocional de um indivduo)

Domnio V

Sade Percebida

Classe

Resultados

U Sade e Qualidade de Vida


(Resultados que descrevem o estado
de sade de um indivduo e a satisfao
expressa com o estado de sade e as
circunstncias de vida relacionadas)

Aptido fsica
Qualidade de Vida
Bem-estar espiritual
Nvel de sofrimento
Bem-estar

Domnio VI

Sade Familiar

Classe

Resultados

Z Estado de Sade de Membro da


Famlia

Bem-estar do cuidador
.

(Resultados que descrevem a sade fsica,


emocional de um membro da famlia)

X Bem-estar da Famlia
(Resultados que descrevem a sade
fsica, emocional e social da famlia como
uma unidade)

Enfrentamento familiar
Ambiente familiar: Interno
Funcionamento familiar
Estado de sade da famlia
Integridade familiar
Normalizao familiar
Participao Familiar no Cuidado
Profissional

Domnio VII

Sade Comunitria

Classe

Resultados

b Bem-estar da Comunidade

Competncia da comunidade
Estado de Sade da Comunidade

(Resultados que descrevem o estado de


sade geral, e a competncia social de
uma populao ou comunidade)

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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QUADRO N. 3. Definies na NOC para o Bem-estar

Definio
Bem-estar
Psicolgico

Resultados que descrevem a sade emocional de um indivduo

Bem-estar
espiritual

Expresses pessoais de conexo consigo mesmo, com os outros,


com um poder superior, com a totalidade da vida, com a natureza e
com o universo, que transcende e fortalece a prpria pessoa

Bem-estar

A satisfao que um indivduo manifesta com o seu estado de sade

Bem-estar do
cuidador

Satisfao do provedor de cuidado primrio com a sade e as


circunstncias da vida

Bem-estar da
Famlia

Resultados que descrevem a sade fsica, emocional e social da


famlia como uma unidade

Bem-estar da
Comunidade

Resultados que descrevem o estado de sade geral, e a competncia


social de uma populao ou comunidade

O bem-estar psicolgico pode ser avaliado como um conjunto de resultados


que descrevem a sade emocional do indivduo dentro do domnio sade
psicossocial considerando a imagem corporal, o nvel de depresso, a esperana, a identidade, a solido, o equilbrio do humor, a autoestima, a identidade
sexual: aceitao; e por ltimo a vontade de viver. O sentido que dado a
cada um destes indicadores de resultado est descrito no Quadro n. 4.
QUADRO N. 4. Definies dos resultados do Bem-estar Psicolgico

Bem-estar Psicolgico
Resultados

Definies

Imagem corporal

Perceo positiva da prpria aparncia e das funes do


organismo

Nvel de depresso

Gravidade do humor melanclico e perda do interesse pelos


eventos da vida

Esperana

Presena de estado interno de otimismo que


pessoalmente satisfatrio e apoia a vida

Identidade

Capacidade para distinguir entre o eu e o no-eu e para


caracterizar a prpria essncia

Solido

A extenso da resposta de isolamento emocional, social ou


existencial

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

Equilbrio do humor

Adaptao apropriada do tom emocional predominante


como resposta s circunstncias

Auto-estima

Juzo pessoal sobre a autovalorizao

Identidade sexual:
Aceitao

Admisso e aceitao da prpria identidade sexual

Vontade de viver

Desejo, determinao e esforo para sobreviver

O bem-estar da famlia o conjunto de resultados que descrevem a sade


fsica, emocional e social da famlia como uma unidade, tem como indicadores: o enfrentamento familiar; o ambiente familiar: interno; o funcionamento
familiar; o estado de sade da famlia; a integridade familiar; a normalizao
familiar; a n sentidos que so dados nesta nomenclatura a cada um dos
indicadores de resultado enunciados.
QUADRO N. 5. Definies dos resultados do Bem-estar da Famlia

Bem-estar da Famlia
Resultados

Definies

Enfrentamento familiar

Aes da famlia para administrar estressores que


sobrecarregam recursos familiares

Ambiente familiar: Interno

Ambiente social tal como caracterizado pelas relaes


e metas dos membros da famlia

Funcionamento familiar

Capacidade da famlia para atender s necessidades


de seus membros atravs das transies
desenvolvimentais

Estado de sade da famlia

Estado geral de sade e competncia social da unidade


familiar

Integridade familiar

O quanto os comportamentos do conjunto dos membros


da famlia demonstram coeso, fora e vnculo
emocional

Normalizao familiar

Capacidade da famlia para desenvolver e manter


rotinas e estratgias de gerenciamento que contribuam
para um timo funcionamento, quando um membro
possui uma doena crnica ou incapacidade

Participao Familiar no
Cuidado Profissional

Envolvimento da famlia no processo decisrio, no


oferecimento e na avaliao dos cuidados oferecidos
por profissionais de cuidados de sade

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Em relao ao bem-estar da comunidade este considerado como a descrio do estado de sade geral e a competncia social de uma populao ou
comunidade. Tem como indicadores de resultado, a competncia da comunidade entendida como a capacidade de uma comunidade para solucionar
problemas de forma coletiva para atingir suas metas e o estado de sade
da comunidade considerado como o estado geral de bem-estar de uma
comunidade ou populao, vide Quadro n. 6.
QUADRO N. 6. Definies dos resultados do Bem-estar da Comunidade

Bem-estar da Comunidade
Resultados

Definies

Competncia da
comunidade

Capacidade de uma comunidade para solucionar


problemas de forma coletiva para atingir suas metas

Estado de Sade da
Comunidade

O estado geral de bem-estar de uma comunidade ou


populao

Em sntese, o bem-estar na NOC definido como o grau de satisfao que um


indivduo manifesta com o seu estado de sade. Assim sendo compatibiliza
um estado de sade dbil (porventura doena) com a hiptese de estar bem
(bem-estar). Nesta classificao a abordagem feita a trs nveis: Eu, Famlia,
Comunidade. Acresce ainda a formulao de bem-estar do cuidador.
Tambm na Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Sade, conhecida como CIF, encontramos a preciso do termo bem-estar.
Devido importncia que esta classificao assume, importa visitar o sentido
atribudo ao termo segundo esta perspetiva.
A CIF pertence famlia das classificaes internacionais desenvolvida
pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para aplicao em vrios aspetos
de sade. O texto atual representa uma reviso da Classificao Internacional das Deficincias, Incapacidades e Desvantagens (ICIDH), publicado
com carter experimental pela OMS em 1980 e que foi objeto de estudos
internacionais e aprovada pela quinquagsima quarta Assembleia Mundial
de Sade, em 22 maio de 2001.
A CIF engloba todos os aspetos da sade humana e alguns componentes
relevantes para a sade relacionados com o bem-estar e descreve-os em

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

termos de domnios de sade e domnios relacionados com a sade (DGS,


2004).
O objetivo geral da classificao proporcionar uma linguagem unificada
e padronizada, assim como, uma estrutura de trabalho para a descrio de
sade e de estados relacionados com a sade (DGS, 2004).
A CIF transformou-se, de uma classificao de consequncia da doena (verso de 1980), numa classificao de componentes da sade. Os
componentes da sade identificam o que constitui a sade, enquanto as
consequncias se referem ao impacto das doenas na condio de sade da pessoa. Deste modo, a CIF assume uma posio neutra em relao
etiologia de modo que os investigadores podem desenvolver inferncias
causais utilizando mtodos cientficos adequados. De maneira similar, esta
abordagem tambm diferente de uma abordagem do tipo determinantes
da sade ou fatores de risco. Para facilitar o estudo dos determinantes
ou dos fatores de risco, a CIF inclui uma lista de fatores ambientais que
descrevem o contexto em que o indivduo vive (DGS, 2004).
Para a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
o bem-estar um termo geral que engloba o universo total dos domnios da
vida humana, incluindo os aspetos fsicos, mentais e sociais que compem
o que pode ser chamado de uma vida boa. Os domnios da sade so um
subconjunto dos domnios que compem o universo total da vida humana
(DGS, 2004). O diagrama seguinte representa a relao entre os vrios domnios no aspeto de bem-estar:

Bem-estar:
outros domnios
Educao
Emprego
Ambiente
Etc.

Bem-estar:
domnios da sade
Ver
Falar
Memorizar
Etc.

FIG. 1. O universo do Bem-estar


Fonte: Direo Geral de Sade (2004): Classificao Internacional de
Funcionalidade e Sade. OMS, Lisboa 2004.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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A sade, como sub-conjunto da vida humana, um domnio entre outros. O


bem-estar engloba um universo total (vrios domnios) e a CIF cobre apenas
domnios de bem-estar relacionados com a sade.
A CIF no determina um limite fixo entre os domnios da sade e os domnios relacionados com a sade. Pode haver uma zona cinzenta dependente
das diferenas na conceptualizao dos elementos da sade e dos elementos
relacionados com a sade. () Os domnios relacionados com a sade so
aquelas reas de funcionalidade que, embora tenham uma forte relao com
uma condio de sade, no so claramente uma responsabilidade principal
do sistema de sade, mas sim de outros sistemas que contribuem para o
bem-estar geral. A CIF cobre apenas aqueles domnios do bem-estar relacionados com a sade (DGS, 2004).
O bem-estar na CIPE surge-nos como um estado de sade, na NOC como um
grau de satisfao com a sade e na CIF como chapu de abas bem largas,
com facetas em todos os domnios de vida na qual se inclui a sade.

ESCLARECENDO A PROXIMIDADE DE CONCEITOS BEM-ESTAR,


SADE E QUALIDADE DE VIDA
Sirgy (2002) usa o termo bem-estar para designar os aspetos subjetivos
da qualidade de vida (satisfao com a vida, felicidade). A satisfao com a
vida refere-se dimenso psicolgica subjetiva da qualidade de vida que,
por sua vez, inclui outras dimenses objetivas, como as condies de vida
e as circunstncias sociais (Galinha, 2008).
Qualidade de vida para Pais-Ribeiro (2004) inclui dois componentes: um
componente subjetivo ou psicolgico e um componente objetivo ou socioeconmico, poltico e ambiental.
Simes et al. (2000) referem que a qualidade de vida inclui duas dimenses:
as condies de vida e a experincia de vida. Esta ltima componente experincia de vida constitui o domnio de bem-estar subjetivo (satisfao
com a vida). A primeira dimenso condies de vida refere-se a um
conjunto de fatores como o rendimento, o estado civil e outras caractersticas
socio-demogrficas.

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

Para Veenhoven (1996) existe a qualidade de vida presumida e a qualidade


de vida manifesta. A primeira, a dizer respeito presena de condies
consideradas necessrias para uma vida boa e a segunda experincia
de viver uma vida boa.
O bem-estar pode nestes termos ser encarado como os aspetos mais subjetivos
de um outro constructo de maior amplitude conceptual a qualidade de vida.
A clarificao diferenciadora e a ligao dos conceitos sade e bem-estar
j foi iniciada no ponto anterior aquando da apresentao do sentido de
bem-estar na Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Sade (CIF).
Remonta a 1948 a definio de sade da OMS, adotando o conceito de Andrija
Stampa, como um estado de bem-estar fsico, mental e social, completo e no
apenas a ausncia de doena. A importncia desta definio sobejamente
reconhecida, reala-se, desde logo, o aspeto decorrente desta definio, que
no ter doena no sinnimo de ter sade, j que esta ter sade
um bem-estar completo, o mais completo bem-estar.
O modelo salutognico de Antonovsky (1987) por oposio ao modelo patognico, classifica a pessoa no em saudvel/doente, mas num continuum
(bem-estar/mal-estar). O bem-estar total e o mal-estar total so os extremos dos polos. Ningum est sempre numa das extremidades, desde o
nascimento (ou ainda antes, desde a conceo) at ao momento da morte.
Nesta perspetiva, todos estamos em parte saudveis e em parte doentes
(Carrondo, 2006).
Este modelo salutognico ajuda-nos a clarificar as relaes conceptuais entre sade, doena e bem-estar. nesta viso que a anttese sade/doena
deve ser entendida, no numa dicotomia de lugares marcados, mas como
um espao num contnuo com dois limites: disfuncional/funcional, levando
assim rejeio da classificao dicotmica (pessoas saudveis e pessoas
doentes) e estabelecimento de um continuo multidimensional, ultrapassando
o redutivismo de tipologizao e procurar nos casos desviantes a inspirao
de uma compreenso alargada do bem-estar do indivduo (Nunes, 1998). Da
abordagem do modelo salutognico, Lus Saboga Nunes sintetiza, afirmando
que cabe por isso ao profissional de sade atuar na promoo do mximo
bem-estar em todas as vertentes da condio humana.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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AS VRIAS ASSERES DO BEM-ESTAR


Bem-estar social
Bem-estar na sociedade e bem-estar usufruindo do desenvolvimento da
sociedade. Se quisermos o bem-estar social numa dimenso mais pessoal
e noutra dimenso mais estrutural. O segundo aspeto pode ser explicado
e discutido reportando o ndice de Desenvolvimento Humano. A primeira
vertente liga-se a formulaes encontradas em Snyder e Lopez (2007) englobando aspetos como a aceitao, a atualizao, a contribuio social, a
coerncia e a integrao social.
Para Costa et al. (2008), o bem-estar social refere-se situao da pessoa
em relao ao seu ambiente e sociedade.
A convico de que a melhor sociedade aquela que providencia a melhor felicidade para o maior nmero de pessoas princpio do utilitarismo inspirou o
desenvolvimento dos estados providncia, desde o incio do sculo XX, com certeza inspirada numa herana socio-histrica o iluminismo desde sc. XVIII.
Os estados-providncia so tambm designados por estados de bem-estar
social. Inserem-se nos princpios de criar uma sociedade mais equilibrada
que garantisse respostas adequadas para os grandes males como a pobreza,
a indigncia, falta de proteo na doena, ignorncia.
Neste contexto, iniciou-se a medida de progresso social atravs de indicadores de literacia, de controlo epidemiolgico, de controlo dos males sociais,
espelhados atravs de estatsticas diversas. Posteriormente, o nvel de progresso passou a ser medido em termos de ganhos monetrios, distribuio
e segurana dos rendimentos.
A noo de bem-estar at dcada de 60 do sculo passado muito a noo
de bem-estar material Welfare. O conceito de bem-estar material relaciona-se com o rendimento individual e contribuio dos bens e servios que
o dinheiro pode comprar para o bem-estar de cada um.
por volta da dcada de sessenta que o conceito de bem-estar transcende
a dimenso econmica e material e assume uma dimenso global (bem-estar
global), valorizando outras dimenses da vida dos indivduos (Novo, 2003).

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

Esta primeira diferenciao entre bem-estar material e bem-estar global


constitui a primeira distino conceptual de bem-estar, um dos momentos
crticos na evoluo do conceito, segundo Galinha, 2008.
Em termos prticos o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) pode-se
aproximar daquilo que se considera bem-estar social. Este ndice uma
medida comparativa que engloba trs dimenses: riqueza, educao e esperana mdia de vida. uma maneira padronizada de avaliao e medida
do bem-estar de uma populao. O ndice foi desenvolvido em 1990 pelos
economistas Amartya Sen e Mahbub ul Haq, e vem sendo usado desde 1993,
pelo Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento no seu relatrio
anual.
Todos os anos, os pases membros da ONU so classificados de acordo
com essas medidas.
Na edio de 2009, o IDH avaliou 182 pases, com a incluso de Andorra
e Liechtenstein pela primeira vez e a volta do Afeganisto, que havia sado
do ndice em 1996. A Noruega continuou no topo da lista, seguida pela Austrlia e Islndia. J a Serra Leoa, Afeganisto e Nger so os trs ltimos e
apresentam os piores ndices de desenvolvimento humano.

Critrios de avaliao
ndice de educao: Para avaliar a dimenso da educao o clculo do
IDH considera dois indicadores. O primeiro, com peso dois, a taxa de
alfabetizao de pessoas com 15 anos ou mais de idade na maioria dos
pases, uma criana j concluiu o primeiro ciclo de estudos (no Brasil, o
Ensino Fundamental) antes dessa idade. Por isso, a medio do analfabetismo d-se tradicionalmente a partir dos 15 anos. O segundo indicador
a taxa de escolarizao: somatrio das pessoas, independentemente
da idade, que esto matriculadas em algum curso, seja ele fundamental,
mdio ou superior, dividido pelo total de pessoas entre 7 e 22 anos dessa
localidade. Tambm entram na contagem os alunos supletivos, de classes
de acelerao e de ps-graduao universitria, nesta rea tambm est
includo o sistema de equivalncias, apenas classes especiais de alfabetizao so descartadas para efeito do clculo.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Longevidade: O item longevidade avaliado considerando a esperana


de vida ao nascer. Esse indicador mostra a quantidade de anos que uma
pessoa nascida numa localidade, num ano de referncia, deve viver. Ocultamente, h uma sintetizao das condies de sade e de salubridade no
local, j que a expectativa de vida fortemente influenciada pelo nmero
de mortes precoces.
Renda: A renda calculada tendo como base o PIB per capita (por pessoa)
do pas. Como existem diferenas entre o custo de vida de um pas para
o outro, a renda medida pelo IDH em dlar PPC (Paridade do Poder de
Compra), que elimina essas diferenas.
Para calcular o IDH de uma localidade, faz-se uma mdia aritmtica entre
longevidade, educao e renda. A longevidade apurada pela esperana
mdia de vida subtrada do valor 25 e dividida por 60. A educao resultante do produto da taxa de alfabetizao por dois, adicionada da taxa
de escolarizao e dividindo o resultado por trs. A renda calculada pelo
logaritmo decimal do PIB (produto interno bruto) per capita subtrado de 2
com o resultado a dividir por 2,60206.

QUADRO N. 7. Formulrio para o clculo do ndice de Desenvolvimento Humano

EV 25
L =
60

IDH =

L+E+R
3

E =

2TA + TE
3

R =

log10 PIBpc 2
2,60206

Legenda: L= Longevidade; E= Educao; R= Renda; EV= Esperana Mdia de Vida; TA= Taxa de Alfabetizao; TE=
Taxa de Escolarizao; Log10PIBpc= Logaritmo decimal do PIB per capita (ou em alternativa do PNB per capita).

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

O ndice varia de zero (nenhum desenvolvimento humano) at 1 (desenvolvimento humano total), sendo os pases classificados deste modo:
Quando o IDH de um pas est entre 0 e 0,499, considerado baixo pas
de desenvolvimento baixo (subdesenvolvido);
Quando o IDH de um pas est entre 0,500 e 0,799, considerado mdio
pas de desenvolvimento mdio (em desenvolvimento);
Quando o IDH de um pas est entre 0,800 e 0,899, considerado elevado
pas de desenvolvimento alto (em desenvolvimento);
Quando o IDH de um pas est entre 0,900 e 1, considerado muito elevado pas de desenvolvimento muito alto (desenvolvido).
Portugal est em 34. no ranking do ndice de Desenvolvimento Humano
(IDH). O instituto classifica como bom o nvel de vida, ndices a partir de
0,8. No ranking mundial Portugal est frente dos demais pases de lngua portuguesa (0,909): o Brasil est em 75. (0,813); Cabo Verde em 121.
(0,708); Angola em 143. (0,564); Guin-Bissau em 173. (0,396); So Tom
e Prncipe em 131. (0,651), Timor-Leste em 162. (0,489) e Moambique
em 172. (0,402). Portugal melhora gradualmente o seu ndice desde que a
avaliao foi instituda, em 1975 at o ano de 2007, onde houve uma queda
(de 0,904 para 0,897). No obstante, possui o IDH mais baixo da Europa
ocidental e vem perdendo posies no ranking mundial. Em 2007, obteve
seu maior nvel (0,909).
Portugal tem registado um forte crescimento do IDH, desde 1970, bem como
dos ndices intermdios que o compem, principalmente nas dcadas de 70
e 80. Relativamente ao ano de observao de 1999, a Regio de Lisboa e
Vale do Tejo que apresenta o valor mais elevado, (0,925) superior mdia
nacional (0,905). As regies com valores de IDH mais baixos so o Alentejo (0,872) e a Regio Autnoma da Madeira (0,889), seguindo-se a Regio
Centro com 0,894, a Regio Norte com 0,899, o Algarve com 0,900, e os
Aores com 0,903. Todavia, tratando-se da Europa Ocidental, Portugal
considerando o pas mais atrasado no ranking do IDH, bem como, todos os
fatores que o compe. Possuindo a menor renda per capita de toda a Europa
Ocidental, os menores indicadores da regio, bem como ltimo colocado no
ranking de IDH, quando se leva em considerao a antiga UE 15 (que no
inclua os pases da Europa Oriental).

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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De notar que ao nvel das sub-regies, a dicotomia entre Litoral e Interior


se mantm entre 1970 e 1999, apesar da evoluo dos valores de IDH entre
essas datas. Por outro lado, o Litoral mais restrito em 1999, do que em
1970 e do que em 1991. A sub-regio com valor mais elevado de IDH, em
1999, a Grande Lisboa, com 0,938 e a que apresenta valor mais baixo o
Baixo Alentejo, 0,862.
QUADRO N. 8. Evoluo do ndice de Desenvolvimento Humano em

Portugal
1975: (ndice = 0,785) desenvolvimento humano mdio
1980: (ndice = 0,799)
1985: (ndice = 0,821) desenvolvimento humano elevado
1990: (ndice = 0,847)
1995: (ndice = 0,876)
2000: (ndice = 0,896)
2005: (ndice = 0,904)
2007: (ndice = 0,897)
2008: (ndice = 0,900) desenvolvimento humano muito elevado
2009: (ndice = 0,909)
Como se pode observar, Portugal , desde 2008, classificado como pas
de desenvolvimento humano muito elevado.

Bem-estar espiritual
O bem-estar espiritual aparece definido por Gouveia et al. (2009) como um
estado dinmico que se reflete na qualidade das relaes que o indivduo
estabelece consigo prprio, com os outros, com o ambiente e com algo que
transcende o domnio humano. O bem-estar espiritual resulta da perceo da
importncia da dimenso espiritualidade para a sade ou estado de sade.
A multi-dimensionalidade do construto um dado assente e a maioria dos
tericos formulam-no com independncia da dimenso religiosa e, por vezes,
at da componente centrada no sagrado.
A noo de que o bem-estar espiritual deve abranger uma perspetiva relacional assumida amplamente, sendo que deve, pelo menos, envolver relao
com o prprio, com os outros e com o transcendente.

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

As primeiras tentativas de gerar consenso em torno da definio de bem-estar espiritual conduziram a uma definio, em 1975, pela National Interfaith
Coalition on Aging (NICA; Noberg, 2002).
Considera a espiritualidade como o conjunto de todas as emoes e convices de natureza no material, com a suposio de que h mais no viver do
que pode ser percebido ou plenamente compreendido, o que nos remete para
questes como o significado e sentido da vida, no se limitando a qualquer
tipo especfico de crena ou prtica religiosa.
A OMS 1998 caracteriza o bem-estar espiritual como a perceo subjetiva
de bem-estar em relao sua crena. A importncia da incluso destes
aspetos pela OMS resulta das evidncias que demonstram a influncia da
espiritualidade na sade fsica, mental e social.
Para Volcan et al. (2003), o conceito de espiritualidade envolve um componente vertical e outro horizontal. A componente vertical, de natureza religiosa,
comporta um sentimento de bem-estar em relao a Deus. A componente
horizontal de natureza existencial, comportando um sentido de propsito
e satisfao de vida. Sendo que este ltimo no implica o contedo especificamente religioso.
Esta assero terica de bem-estar espiritual permite a operacionalizao
do conceito em bem-estar religioso e bem-estar existencial.
QUADRO N. 9. Bem-estar espiritual

(Volcan et al., 2003)

Bem-estar religioso
Bem-estar espiritual
Bem-estar existencial

Bianchi (2005) apud Barros de Oliveira (2010) diz-nos que a espiritualidade frequentemente expressa em termos no religiosos, falando-se de
um poder interior que leva a cultivar a autoestima, a gratido, a tentar
superar a mortalidade, a cultivar mais a liberdade e as amizades, a formar
comunidades, a lutar pela justia, pela paz e pela ecologia.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Em 1999, Fisher, abrangendo os aspetos propostos pela National Interfaith


Coalition on Aging NICA, definiu conceptualmente bem-estar espiritual,
considerando os quatro sistemas de relaes que interessam para o efeito:
consigo, com os outros, com o ambiente, com algo ou algum que transcende
o domnio humano.
Trata-se, para Fisher, de uma forma dinmica de bem-estar que reflete a
qualidade das relaes que o indivduo estabelece em quatro domnios da
existncia humana: o domnio pessoal; o domnio comunitrio; o domnio
ambiental e o domnio transcendental.
O significado, o propsito e valores de vida assumem importncia na forma
como uma pessoa se relaciona consigo prpria. O auto-conhecimento e
conscincia sobre si mesmo so aspetos relevantes que se relacionam com
a identidade e a autoestima.
A qualidade e profundidade das relaes interpessoais no mbito da moralidade, cultura e religio inserem-se no domnio comunitrio, incluindo
sentimentos de amor, justia, esperana e f na humanidade.
O domnio ambiental consiste na relao com o mundo fsico e biolgico
(cuidar e proteger) e expressa-se atravs da admirao e sentimentos de
unio com a natureza.
A relao estabelecida do prprio com algo ou alguma coisa que vai para
alm do humano, uma fora csmica, uma realidade transcendente, Deus,
expressando-se atravs do culto e adorao relativamente fonte de mistrio
do universo, constitui o domnio transcendental.
QUADRO N. 10. Bem-estar espiritual

(Fisher et al., 1999)

Bem-estar espiritual
sistema de relaes

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

consigo
com os outros
com o ambiente
com algo ou algum que transcende
o domnio humano

Marques (2000; 2003), aponta a inter-relao entre o bem-estar espiritual e a


sade geral, mostrando importantes associaes entre estas duas vertentes.
A relao da espiritualidade com outras dimenses de vida reala o bem-estar espiritual como uma experincia de fortalecimento, de apoio procurado
propositadamente pelo indivduo para a realizao de um enfrentamento de
sucesso com implicao importante para a qualidade de vida e a evoluo
do ser humano numa viso bio-psico-socio-espiritual.

Bem-estar psicolgico
O bem-estar psicolgico constitui um campo de estudo diferenciado do bem-estar subjetivo resultante de uma segunda distino conceptual conforme
refere Novo (2003). O bem-estar psicolgico fundado nos anos oitenta, por
Ryff, integra os conceitos de autoaceitao, autonomia, controlo sobre o meio,
relaes positivas, propsito na vida e desenvolvimento pessoal (Galinha,
2008). De acordo com Ryff (1995), o bem-estar psicolgico composto por
seis componentes distintas, que so: (1) ter uma atitude positiva perante si
prprio e a sua vida passada (autoaceitao); (2) ter metas e objetivos que
confiram significado vida (objetivos de vida); (3) estar apto a lidar com as
exigncias complexas da vida diria (domnio ambiental); (4) ter um sentido
de desenvolvimento contnuo e autorrealizao (crescimento pessoal); (5)
possuir vnculos de afeto e confiana com os outros (relaes positivas
com os outros); e (6) estar apto a seguir as suas prprias convices (auto
nomia).
O bem-estar psicolgico sendo um construto multidimensional mais
abrangente que o conceito de bem-estar subjetivo e inclui um conjunto de
dimenses de funcionamento psicolgico.
Segundo Galinha, 2008, a autoaceitao, a autonomia, o controlo sobre o
meio, as relaes positivas, o propsito da vida, e o desenvolvimento pessoal
formam uma constelao que caracteriza o bem-estar psicolgico.

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QUADRO N. 11. Bem-estar psicolgico (Galinha, 2008)

Autoaceitao

Como dimenso fundamental da Sade Mental,


autorrealizao, personalidade adulta

Autonomia

Como sentido de autodeterminao, independncia das


presses externas e autocontrolo do comportamento

Controlo sobre o meio

Como a capacidade de adaptao mas tambm de


domnio e mudana dos condicionamentos ambientais

Relaes positivas

Como a capacidade de manter relaes interpessoais


calorosas, empticas e ntimas

Propsito na vida

Como a capacidade de ter um projeto ou sentido para a


vida, direo e intencionalidade

Desenvolvimento pessoal

Como o funcionamento timo da personalidade, que


requer no apenas as caractersticas anteriores mas
tambm a sua continuao e expanso, numa contnua
atualizao e desenvolvimento

Bem-estar subjetivo
Galinha (2008) refere que aps alguma crise de identidade inicial no campo
do bem-estar subjetivo se chegou a um consenso: o conceito composto
por uma dimenso cognitiva, em que existe um juzo avaliativo, normalmente
exposto em termos de Satisfao com a Vida, em termos globais ou especficos, e uma dimenso afetiva, emocional (positiva ou negativa) expressa
tambm em termos globais ou especficos.
O aspeto cognitivo do bem-estar subjetivo relaciona-se com a satisfao com
a vida, enquanto a dimenso afetiva se relaciona com a felicidade (enquanto
afeto positivo). Para Galinha (2008) uma pessoa que tem um nvel elevado
de bem-estar subjetivo uma pessoa que tem uma preponderncia do afeto
positivo sobre o afeto negativo.
QUADRO N. 12. Bem-estar Subjetivo (Galinha, 2008)

Bem-estar Subjetivo

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Dimenso Cognitiva

Satisfao com a Vida

Dimenso Afetiva

Afeto Positivo
Afeto Negativo

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O bem-estar na perspetiva de enfermagem

Felicidade

Galinha, I.; Ribeiro, J. (2005), o conceito composto por uma dimenso


cognitiva, em que existe um juzo avaliativo, normalmente exposto em termos de Satisfao com a Vida em termos globais ou especficos e uma
dimenso emocional, positiva ou negativa expressa tambm em termos
globais, de Felicidade, ou termos especficos, atravs das emoes.
Para Ryff e Keyes (1995) o bem-estar subjetivo restritivo, j que, o bem-estar mais do que apenas a Satisfao com a Vida e a Felicidade.
Para Sirgy (2002) o bem-estar subjetivo, sendo um estado afetivo duradouro,
tem trs componentes avaliados em domnios de vida salientes e importantes
que so a experincia acumulada de afeto positivo, a experincia acumulada
de afeto negativo e a satisfao com a vida global.
Segundo Galinha e Ribeiro (2005), os autores Diener, Sush, e Oishi (1997),
referem trs componentes primrios do conceito de bem-estar subjetivo:
satisfao, afeto positivo e baixos nveis de afeto negativo. Referem, ainda,
que cada um destes componentes primrios pode ser subdividido. A satisfao com a vida global comporta vrios domnios da vida. O afeto positivo
comporta emoes como alegria, afeio e orgulho. O afeto negativo diz
respeito s emoes negativas, como vergonha, culpa e tristeza.
O conceito de Felicidade tocando-se com o conceito de bem-estar tambm
de interesse o seu esclarecimento. O professor Ruut Veenhoven um respeitado cientista da Erasmus University Rotterdam que se dedica ao seu estudo.
Um pesquisador da felicidade responsvel pelo projeto World Database of
Hapiness. O Banco Mundial da Felicidade (WDH) um conjunto de dados que
permitem tirar concluses sobre a felicidade no sentido de gozo subjetivo da
vida como um todo. Objetivo alcanado atravs de uma lista de medidas que
encaixam nessa definio, na sua maioria conseguidas atravs de perguntas
efetuadas de forma simples e direta. Rene ainda os resultados que esto
espalhadas por muitos estudos e fornecendo um trabalho de sntese.
O acervo do Banco Mundial da Felicidade comporta 6111 publicaes na
bibliografia da felicidade, dos quais 2.925 relatrios de investigaes empricas com estudos sobre a felicidade; 689 medidas de felicidade utilizadas
em 1319 estudos; 4358 resultados da distribuio do pblico em geral em
155 naes.

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O Banco Mundial da Felicidade facilita-nos um relatrio com dados de 2000


a 2009, relativo felicidade, em mdia, de 146 naes. Entendida aqui como
o quanto as pessoas desfrutam da sua vida-como-um-todo e classificados
os pases numa escala 0-10. Portugal ocupa a sexagsima nona posio.
Acompanham-no com os mesmos 5,7 pontos, a Romnia, o Djibuti, o Egito,
a Monglia e a Nigria. Ainda assim pelo critrio do WDH encontramo-nos
no ponto intermdio (aproximadamente 6 pontos).
As mdias de pontuaes resultam de um nmero diverso de inquritos rea
lizados nas naes referidas. Para este ranking (2000-2009) Portugal contribuiu com resultados de sete inquritos, em sete momentos diferentes.
Com pontuaes mais baixas situa-se o Tongo, a Tanznia e o Burundi, no
outro extremo, de pontuaes mais elevadas encontramos com mdias de
pontuao superiores a 8, a Costa Rica (1.), a Dinamarca, a Irlanda e a
Sua. Nos quadros que se seguem podemos apreciar a posio de pases
mais classificados e menos, de alguns dos nossos parceiros de Comunidade Europeia e de alguns pases da Comunidade de Pases de Lngua Oficial
Portuguesa.
QUADRO N. 13. ndices de Felicidade Media numa escala de 0 a 10

(World Database of Hapiness, 2010)


Top >7.9

Middle range 6.0

Bottom <4.3

Costa Rica

8.5

France

6.6

Benin

3.0

Denmark

8.3

China

6.4

Burundi

2.9

Iceland

8.2

Iran

5.8

Zimbabwe

2.8

Switzerland

8.0

India

5.5

Togo

2.6

Canada

8.0

Phillippines

5.5

Tanzania

2.6

112 |
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Paulo Joaquim Pina Queirs


O bem-estar na perspetiva de enfermagem

Portugal

5.7

Spain

7.3

United Kingdom (Britain)

7.2

Norway

7.9

Netherlands

7.6

Austria

7.7

Angola

4.3

Guinea

4.5

Mozambique

3.8

Muito se tem escrito sobre a felicidade trata-se duma emoo positiva fundamental (Barros de Oliveira, 2010). Numa viso hedonista a busca do prazer
o primeiro constituinte da felicidade enquanto uma viso eudaimnica se liga
mais ao ter um bom destino e ou ao ter xito (Barros de Oliveira, 2010).
So mltiplas as asseres de felicidade, em grande nmero so tambm os
instrumentos (escalas) disponveis para a sua avaliao (vide informao no
Banco Mundial da Felicidade).
Para verificar a diversidade nas abordagens citemos ainda McGregor e Little, 1998 apund Barros de Oliveira, 2010: H duas espcies de bem-estar:
a felicidade e o significado: a felicidade, comummente considerada como a
plataforma de oiro do bem-estar, refere-se satisfao com a vida, emoo
positiva e iseno de emoo negativa. Por sua vez o significado refere-se
a sentimentos de integridade, propsito e crescimento.

Bem-estar fsico
A CIPE na verso 1,0 considera o bem-estar fsico como a imagem mental
de estar em boas condies fsicas ou conforto fsico, satisfao com con-

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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trolo de sintomas tais como o controlo da dor ou estar contente com o meio
fsico envolvente. Claramente remete-nos para uma dimenso individual,
subjetiva, no seguimento do trao comum que temos vindo a encontrar nas
definies de bem-estar. Na medida que se trata de uma imagem mental ter
forosamente de ser assim.
A condio fsica que aqui interessa no o resultante de avaliaes objetivas, nem o resultante de exames diretos sobre o corpo, suas funes
e funcionalidades ou mesmo indireta com recurso a meios auxiliares de
diagnstico e anlises. Interessa a sensao individual de estar em boas
condies fsicas, muito perto do conceito de conforto, de se sentir confortvel com o seu corpo e o seu funcionamento. Estar confortvel algo que
se aproxima e traduz esta noo de bem-estar fsico.
Um segundo aspeto a realar o do controlo de sintomas, mas a satisfao
com essa capacidade concretizada no seu controlo. A dor e a capacidade de
lidar com a dor referenciada como exemplo, talvez por ser o sintoma mais
marcante e significativo pelo mal-estar que causa. Mas no exclusivamente,
outros sintomas desagradveis como as nuseas e vmitos e a febre.
Uma terceira referencia remete-nos para o equilbrio ecolgico, o contentamento com o meio envolvente. O bem-estar, neste mbito, aproxima-nos
das noes de conforto trmico, controlo do rudo, iluminao adequada,
qualidade do ar, micro e macro poluentes.
Registe-se, assim, a presena de trs aspetos relativos ao bem-estar fsico
a considerar: o conforto fsico; o controlo de sintomas e o equilbrio com
o ambiente.

BEM-ESTAR, UM CONCEITO CENTRAL? UMA VISO GLOBAL


Enfermagem consiste na facilitao dos processos de transio, no sentido
de se alcanar uma maior sensao de bem-estar (Meleis e Trangenstein,
1994). O propsito, o objetivo final, se quisermos, a finalidade dos cuidados
est expressa na afirmao to atual destes tericos de enfermagem. Sobretudo com Afaf Meleis, o bem-estar ganha uma centralidade indiscutvel
e altamente clarificadora da misso de enfermagem. Somos enfermeiros

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Paulo Joaquim Pina Queirs


O bem-estar na perspetiva de enfermagem

para facilitar os processos de mudana, de transio, que proporcionem o


bem-estar.
Como conceito central para a enfermagem, necessita ser escutado na diversidade de aspetos que encerra, na riqueza conceptual que comporta, nas
hipteses de trabalho que perspetiva, no poder interpretativo sobre aquilo
que fazemos, enquadrador do significado atribudo s prticas clnicas que
desenvolvemos.
O bem-estar como conceito representador do fenmeno emprico, indo ao
encontro do epistemologista Van Fraassen (1972), quando afirma o trabalho
essencial de uma teoria cientfica proporcionar-nos uma famlia de modelos,
para ser utilizada na representao dos fenmenos empricos.
QUADRO N. 14. Viso global do conceito bem-estar
Na linguagem CIPE:
Bem-estar social
Bem-estar fisiolgico
Bem-estar fsico
Bem-estar espiritual

Na vasta literatura:

Bem-estar material Welfare

ndice de Desenvolvimento Humano


(renda+educao+longevidade)

CIPE, 2006

Conforto fsico
Controlo de sintomas (ex. dor)
Contente com meio fsico envolvente

Bem-estar social

Bem-estar fsico

Snyder e Lopez, 2007

Bem-estar psicolgico

Ryff e Keyes, 1995

BEM-ESTAR

Auto-aceitao
Autonomia
Controlo sobre o meio
Relaes Positivas
Propsito na vida
Desenvolvimento pessoal

Aspectos subjectivos
da qualidade de vida

Bem-estar espiritual
BE Religioso
em relao a Deus
Volcan et al., 2009

Bem-estar subjectivo
Galinha, 2008

Dimenso Cognitiva Satisfao com a vida

Fisher et al., 1999


B.E.E. como sistema
de relaes

Dimenso afectiva Afecto positivo e negativo


Felicidade
Felicidade psicolgica
Felicidade Prudente
Felicidade Perfeccionista

Paulo Queirs Maio 2010

Aceitao
Actualizao
Contribuio Social
Coerncia
Integrao social

BE Existencial sentido
de propsito e
satisfao com a vida
Consigo
Com os outros
Com o ambiente
Com algo ou algum que
transcende o humano

Abordagem hednica
Abordagem eudaimnica

Banco Mundial da Felicidade

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Bem-estar fsico, bem-estar social, bem-estar espiritual, bem-estar subjetivo, bem-estar psicolgico. Em todos estes componentes do bem-estar a
enfermagem intervm. Uns completam os outros e, assim sendo, apenas a
viso global poli facetada do bem-estar pode constituir-se em conceito ou
conceitos operatrios.
Independentemente da importncia das linguagens classificatrias na organizao disciplinar da disciplina de enfermagem, a riqueza do conceito e
as possibilidades que se abrem interpretao daquilo que so as prticas
clnicas em diversos contextos, no nos autorizam a fechar a anlise do
bem-estar apenas nessas classificaes (ou mesmo apenas numa classificao).
Se para Wagner et al., 1999, a busca do bem-estar o motor do desenvolvimento humano e se para Moreira; Melo (2005) o aumento do bem-estar
genrico conduz a uma menor tendncia para desenvolver perturbao,
seriam j razes suficientes para a presena do conceito na abordagem de
enfermagem. Mas a sua centralidade, bem colocada por Meleis, deriva, a
meu ver, do poder propositrio do conceito, onde se alicera uma prtica
clnica profissionalizada. Trabalhamos para o bem-estar, seremos tambm
os profissionais do bem-estar.
Cuidamos facilitando as transies, os processos de transio, fornecendo,
gerindo autocuidado teraputico desde a conceo at morte ao longo
do ciclo vital, procurando que o percurso vivencial de indivduos, famlias
e comunidades seja cumprido com bem-estar e no apenas no conceito de
sade ou no de ausncia de doena.

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Paulo Joaquim Pina Queirs


O bem-estar na perspetiva de enfermagem

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Paulo Joaquim Pina Queirs


O bem-estar na perspetiva de enfermagem

O ensino da enfermagem:
De Nightingale a Bolonha
MANUEL CARLOS RODRIGUES FERNANDES CHAVES*

A histria da enfermagem faz, naturalmente, parte integrante da histria das


sociedades ao longo dos tempos (Arajo, 2005). A formao dos enfermeiros
iniciou-se formalmente no sculo XIX, a partir do empenho e interveno de
Florence Nightingale1, ao assumir ser possvel ensinar enfermagem de forma
distinta da medicina. Criou a primeira escola de enfermagem em Inglaterra
em 1860, sendo o ensino ministrado fundamentalmente por enfermeiras.
Florence Nightingale demarca-se de um modelo at ento ligado a princpios
religiosos e ideia da caridade, a uma assistncia muito pouco ligada ao
tratamento. Surge um novo modelo vocacional e disciplinar, em que o exerccio de enfermagem em virtude do constante desenvolvimento da profisso
mdica, apostava no desenvolvimento do saber tcnico, na respeitabilidade,
obedincia, submisso, lealdade e passividade, enfatizando a execuo de
tarefas tcnicas prescritas pelo mdico, centrando a profisso na dimenso
curativa (Fonseca, 2006). Nesta perspetiva, o objeto dos cuidados mdicos e
de enfermagem o corpo portador de doena e no o doente (Bento, 1997).
Como refere Maggs (1985, cit. por Soares, 1997, p. 87) que estudou a primeira gerao de enfermeiras diplomadas entre 1881 e 1914, o crescimento
e a importncia dos Hospitais Gerais Ingleses dependeram da criao de
uma ampla fora de trabalho de enfermeiras competentes que estimulava
esses mesmos hospitais.
Assistente Convidado na ESEnfC, RN, MsC. mchaves@esenfc.pt
Florence Nightingale viveu em Inglaterra (1820-1910). Pertencia a uma famlia aristocrata em
plena poca vitoriana.

*
1

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Na continuidade do trabalho desenvolvido por Florence Nightingale, surgem


por toda a Europa as primeiras escolas de enfermagem. O primeiro Curso
de Enfermagem em Portugal foi criado nos Hospitais da Universidade de
Coimbra na administrao do Dr. Costa Simes2, em 1881; o segundo curso
decorreu em 1886 no Hospital Real de S. Jos em Lisboa e o terceiro em
1896, no Hospital Geral de Santo Antnio. Todavia, estes cursos decorreram
num perodo relativamente curto por no encontrarem apoio oficial junto do
governo de ento. Em 1901, Curry Cabral, mdico e administrador do Hospital
Real de S. Jos, cria em Lisboa a Escola Profissional de Enfermeiros. Durante
este perodo, o ensino de enfermagem era desorganizado; as escolas no
tinham regulamentao prpria, sendo consideradas servios dos Hospitais,
estando dependentes destes em todas as dimenses. O diretor da escola era,
simultaneamente, o diretor do Hospital (Amendoeira, 2006). A aprendizagem
era realizada por imitao e repetio de tarefas quotidianas sem qualquer
orientao e relao com os contedos tericos. Para alm dos aspetos
tcnicos da formao dos enfermeiros, eram tratados temas relacionados
com a prtica de enfermagem como a boa conscincia, a dedicao e o
dever moral (Garcia, 2000).
At ao ano de 1940, o estado portugus no assumia claramente a coordenao central quanto preparao das enfermeiras, deixando aos hospitais
essa responsabilidade. Refiro enfermeiras e no enfermeiros porque, de
acordo com o Decreto-Lei n. 31913, de 12 de maro de 1942, a prestao de
enfermagem estava reservada a mulheres solteiras ou vivas, sem filhos, o
que na prtica proibia tambm o casamento.
Com a publicao do Decreto-Lei n. 362190 de 10 de abril de 1947, o Estado
passa a intervir diretamente no ensino de enfermagem em termos de uniformizao, centralizao e controle das escolas e do ensino. Simultaneamente,
ficou na posse de dados que indicavam ser o recrutamento e a preparao
dos enfermeiros um aspeto a necessitar de melhoria na organizao hospitalar do pas (Amendoeira, 2006; Garcia, 2000). O programa do curso de
enfermagem de ento manifestava ainda uma preocupao com a imagem
do enfermeiro, relacionada com a sua competncia tcnica o saber; assim

Antnio Augusto da Costa Simes (1819-1903) professor da Faculdade de Medicina da Univer


sidade de Coimbra; administrador dos Hospitais da Universidade de Coimbra de 1870 a 1885.

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O ensino da enfermagem: de Nightingale a Bolonha

como pelas suas qualidades morais o ser (Garcia, 2000). Costa-Sacadura


referia data, a este propsito que () o exerccio da enfermagem sempre
comandado pela vocao, pela abnegao e pelo sacrifcio, era necessrio
que o enfermeiro se preocupasse tambm com uma atualizao constante
de conhecimentos relacionados com a evoluo da cincia e tcnica (Costa
Sacadura3, cit. por Garcia, 2000, p. 141).
Para responder a esta necessidade, a preparao de melhores profissionais,
surgem os primeiros monitores de enfermagem. Tinham duas categorias:
os que abordavam as tcnicas de enfermagem e os que orientavam os estudantes em estgio nas unidades de sade.
Em 1952, as escolas de enfermagem passaram a ter autonomia tcnica e
administrativa, deixando de ser servios de hospitais4, situao inovadora
poca em muitos pases da Europa. Com a publicao dos Decretos-Lei n.
38.884/5 de 28 de agosto de 1952, passam a existir trs cursos distintos: (i)
curso de enfermagem geral, com a durao de trs anos, cujas habilitaes
mnimas exigidas era o 1. ciclo do liceu, (ii) o curso de auxiliares de enfermagem, com a durao de um ano de ensino tcnico e seis meses de estgio,
sendo exigida a instruo primria como habilitao mnima e (iii) o curso
complementar de enfermagem, com a durao de um ano, para o qual eram
exigidas como habilitao mnima o 2. ciclo do liceu, para alm do curso de
enfermagem geral e tambm prtica profissional (Arajo, 2005). O plano de
estudos dos diversos cursos previa aulas tericas, prticas e estgios com
frequncia obrigatria, mas a aprendizagem estava pouco coordenada nos
aspetos terico-prticos. O ensino centrava-se no doente hospitalar, dando
nfase patologia, s doenas e sua variedade ou estados patolgicos,
sendo a prtica orientada pela doena (Garcia, 2000).
Em 1965, atravs da publicao do Decreto-Lei n. 46448/65 de 20 de julho, realizada nova reestruturao do Ensino da Enfermagem. O despacho
Ministerial de 16 de julho de 1965 introduz como inovao a referncia da
ligao das cincias sociais s cincias da sade. O curso de Enfermagem
de 3 anos de durao visa a formao de estudantes como tcnicos e como
3

Costa-Sacadura (1954). A enfermagem: Misso espiritual pelo amor ao prximo. Sep. O Mdico.
N. 138, p. 3-22. Tip. Sequeira. Porto.
Comunicao proferida pela Enf. Dinis de Sousa (1983 cit. por Amendoeira 2006, p. 157).

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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pessoas que lhe permitam ser profissionais competentes, aptos e eficientes


em qualquer rea da enfermagem de base ao nvel: preventivo, curativo e de
reabilitao, tanto na rea hospitalar, como na rea da sade pblica. Para
atingir este objetivo, a habilitao mnima de acesso ao curso geral passou a
ser o 2. ciclo do liceu, passando a ser dado maior destaque disciplina de
enfermagem em desfavor dos aspetos essencialmente mdicos, nfase numa
pedagogia ativa e participativa, centrada no aluno e na sua aprendizagem
com acompanhamento em estgio por monitores das escolas, pretendendo-se
uma melhor articulao entre a teoria e a prtica (Arajo, 2005).
Em 1967, criada a Escola de Ensino e Administrao em Enfermagem5,
destinada especialmente preparao de enfermeiros para cargos de chefia
de servios de sade e do ensino da enfermagem (Amendoeira, 2006).
Em 1967, o Decreto-Lei 48.116 de 27 de dezembro cria a carreira de ensino
de enfermagem. As escolas oficiais passam a ser tuteladas pelo Ministrio da
Sade e Assistncia com autonomia tcnica e administrativa, sendo a orientao e fiscalizao do ensino exercida pela Direo Geral dos Hospitais.
No ano de 1974, com a revoluo democrtica de 25 de abril, observaram-se
transformaes em todas as reas da sociedade. De entre as modificaes
efetuadas nessa poca no ensino da enfermagem, destaca-se a elaborao
de um grupo de trabalho para a elaborao de um plano de estudos para
um nico curso de enfermagem, sendo suspenso o curso de auxiliar de
enfermagem. Em 1976, por Despacho da Secretaria de Estado da Sade,
criado o Curso de Enfermagem com 3 anos correspondendo a 11 meses
cada ano letivo. O novo plano de estudos entrou em funcionamento em
janeiro de 1977. O seu objetivo mximo era proporcionar aos estudantes
uma formao polivalente que lhes permita atuar junto do indivduo, famlia e comunidade aos trs nveis de preveno, no sentido de participar
no diagnstico e na soluo de alguns problemas de sade, preparando
o futuro enfermeiro para ser um agente de mudana numa perspetiva de
um Servio Nacional de Sade. A formao em Enfermagem passa a ser
inovadora, centrada na sade, no indivduo, na famlia e na comunidade
(Garcia, 2000).

Portaria n. 22.359 de 22 de fevereiro de 1967.

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O ensino da enfermagem: de Nightingale a Bolonha

Em julho de 1987, publicado o Decreto-Lei n. 161 de 16 de julho que


regulamenta o Curso de Pedagogia Aplicada ao Ensino da Enfermagem. Este
curso tinha como finalidade capacitar os enfermeiros a assegurarem a
administrao do ensino da enfermagem a todos os nveis de formao, a
administrao escolar no mbito institucional e a gesto educativa no mbito
central. Os temas principais referidos eram: desenvolvimento curricular,
gesto pedaggica, histria da educao, investigao educacional, psicologia
da educao, sociologia da educao, tendncias da enfermagem e processos
de avaliao e classificao da aprendizagem.
Conforme estava previsto, procedeu-se avaliao e reviso do plano de
estudos de 1977, em 24 de agosto de 1987. O plano de estudos da formao
de enfermagem passa a ser organizado semelhana da formao de nvel
superior.
Em 1988, publicado o Decreto-Lei n. 480 de 23 de dezembro que integra o Ensino de Enfermagem no Sistema Educativo Nacional. referido no
prembulo:
O desenvolvimento do ensino da enfermagem verificado entre ns,
ajustado aos padres internacionais, nomeadamente dos pases europeus, e, bem assim, norteado pela busca permanente da melhoria
dos cuidados de sade, determinou a exigncia, no que respeita s
habilitaes mnimas de acesso, de um nvel paralelo ao requerido
para o ensino superior.

O Curso de Enfermagem estava ento organizado em trs anos letivos


totalizando 4500 horas. Durante o perodo terico, 30% estava destinado
a trabalho individual do aluno ou em grupo. O objetivo mximo da reforma
ento verificada era a formao de Enfermeiros capazes de desempenhar
as funes estabelecidas na carreira de enfermagem, em instituies de
sade no mbito dos cuidados de sade primrios ou nos cuidados de sade
diferenciados.
A integrao do Ensino de Enfermagem no Sistema Educativo Nacional fez-se
atravs do ensino superior politcnico, passando a concretizar-se o reconhecimento das habilitaes no espao comum da educao e principalmente
passou a desenvolver-se a disciplina cientfica e a autonomia pedaggica
das escolas de Enfermagem (Nunes, 2003).

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Em 1992, os Enfermeiros que asseguravam a docncia nas Escolas de


Enfermagem transitam para a carreira dos professores do Ensino Superior
Politcnico (Decreto-Lei 166 de 5 de agosto de 1992).
Em setembro de 1996, publicado o Regulamento do Exerccio Profissional
dos Enfermeiros. Este documento veio regulamentar a profisso de Enfermagem. Define as funes autnomas e interdependentes, caracterizando-as
essencialmente a partir do processo de cuidados em que o cuidado pessoa
tido como centro de interesse, sendo promotor de uma identidade socio-profissional dos enfermeiros (Amendoeira, 2006).
Em 1998, criada a Ordem dos Enfermeiros. No prembulo do Decreto-Lei,
afirmava-se que esta criao:
() responde a um imperativo da sociedade portuguesa de ver instituda uma associao profissional de direito pblico, que, em Portugal, promova a regulamentao e discipline a prtica dos enfermeiros,
em termos de assegurar o cumprimento das normas deontolgicas
que devem orientar a profisso, garantindo a prossecuo do inerente
interesse pblico e a dignidade do exerccio da enfermagem.6

Com a publicao da Portaria n. 799-D/99 de 18 de setembro, definido que


a formao em enfermagem se desenvolve ao longo de quatro anos, atribuindo o grau de licenciado. A enfermagem portuguesa , assim, uma referncia
e modelo para os pases da Europa, pelo facto de o acesso profisso ser
feito pelo ensino superior (Leonardo, 2005; Amendoeira, 2006).
Toda a formao da sade faz-se historicamente na universidade, exceto as
tecnologias da sade e a enfermagem. A integrao do ensino da enfermagem
no subsistema do Ensino Politcnico realizou-se mais pelo mbito normativo
(Amendoeira, 2006). A Enfermagem hoje uma disciplina do conhecimento
em crescente consolidao, com investigao prpria que cria, representa e
aplica o conhecimento necessrio prtica dos cuidados, o que se enquadra
no conceito do Ensino Universitrio (Amendoeira, 2006).
Os progressos tecnolgicos no campo da sade tm sido grandes. A complexidade dos cuidados de enfermagem aumenta, a sociedade modifica-se,
6

Decreto-Lei 104/98 de 21 de abril.

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O ensino da enfermagem: de Nightingale a Bolonha

a sade percecionada de uma forma holstica. O grupo socio-profissional


dos enfermeiros portugueses de elevado nvel de competncia, quer no
domnio tcnico, cientfico quer relacional e tico. Aps um longo percurso,
a enfermagem hoje indiscutivelmente um corpo de saberes com uma autonomia e um mtodo de ensino-aprendizagem predisposto naturalmente a
responder com elevada eficcia aos novos desafios do processo de Bolonha.
Este resultado foi atingido com o contributo inequvoco dos docentes de
enfermagem. No podemos esquecer que nos ltimos anos foi exigido um
esforo suplementar s Escolas de Enfermagem no sentido de aumentar o
nmero de candidatos sem por em causa a qualidade da formao dos futuros
diplomados. Misso quase impossvel.
Pedrosa e Queir (2005) referem que, para analisar o futuro do ensino
superior em Portugal luz das mudanas mais significativas nos contextos
com implicaes para a governao das instituies, h que ter presente
um conjunto de indicadores como: i) mudana demogrfica o grupo etrio
dos 18-24 anos poder passar de 1.153.163 jovens em 1995 para 774.469 em
2020, representando uma diminuio de 378.694 indivduos, correspondendo
a 35%; ii) altos nveis de frequncia do ensino superior no grupo etrio dos
18-24 anos, comparados com a baixa qualificao da populao adulta; iii)
obrigatoriedade de frequncia do ensino secundrio, prevista para 2010; iv) o
fim de um ciclo em que um grande empregador do recm-licenciado, o Estado
(Educao, Justia, Sade, Administrao Central e Local), pelo menos com
a mesma amplitude demonstrada nos ltimos anos; v) o nvel insatisfatrio
de qualificao do pessoal docente do ensino superior e as exigncias de
requalificao do pessoal docente dos outros nveis do sistema educativo;
vi) a tendncia para a diversificao de financiamento e crescente ateno
ao oramento e contas; vii) as novas exigncias associadas ao contexto
econmico, social e geopoltico da nao portuguesa.
Historicamente, Portugal apresentou, sistematicamente, nveis de analfabetismo situado que, segundo Neves (2005), o mais pernicioso de todos os
analfabetismos. Segundo este autor, nos finais do sculo XIX ser analfabeto
era no saber ler, escrever e contar, ou no ter frequentado o ensino primrio, mas nos finais do sculo XX ser analfabeto no possuir o ensino
secundrio; finalmente, entrada para o sculo XXI ser analfabeto no ter
concludo um curso de nvel superior.

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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De 1970 a 2003 em Portugal, a populao estudante do ensino superior


aumentou sete vezes, passando de 50.000 estudantes para 388.291 (Simo,
2003, p. 198). Pela anlise dos dados estatsticos da Direo Geral do Ensino
Superior, verifica-se que, de 1990 at ao ano de 2003, existe um acrscimo
anual, em mdia, de 6,5% de estudantes a frequentarem o ensino superior. No
perodo compreendido entre o ano letivo de 2003/2004 e 2005/2006, a taxa
de estudantes diminui aproximadamente 2,4%. No ano letivo 2006/2007 verificou-se novamente uma subida considervel de estudantes a frequentarem
pela primeira vez o ensino superior. No menos relevante e esclarecedor
compreender a evoluo do nvel de escolarizao da populao portuguesa.
No ano de 1981, apenas 2,6% da populao portuguesa tinha formao superior, nmero que quadruplicou nos vinte anos seguintes, atingindo em 2001
o valor de 10,6%, como referem Pedrosa e Queir (2005), sendo mesmo o
nosso pas aquele que apresentou maior crescimento em comparao com
os restantes pases da Europa, mas insuficiente para compensar o atraso
que persegue Portugal (Correia e Mesquita, 2006).
Porm, apesar de os nmeros mostrarem uma tendncia positiva na escolarizao superior da populao portuguesa, o grande atraso do Pas, no
domnio da educao e indicadores de performance educativa, est longe
de estar superado e pode avaliar-se bem se olharmos para os indicadores
atuais luz das situaes em pases com quem competimos e cujo espao
geopoltico o nosso. Analisando os dados fornecidos pela OCDE em 2002,
verifica-se que os nveis de escolarizao da populao portuguesa com idade
compreendida entre 25 e 64 anos, quatro vezes inferior mdia, traduzem
de maneira inequvoca o nosso atraso. Assim, analisando e comparando
os nveis de escolarizao no ensino tercirio do nosso pas, para o grupo
etrio dos 25-64 anos, constata-se que os nossos ndices atingem o vigsimo oitavo lugar no ranking dos trinta pases que constituem a OCDE em
2003 (Pedrosa e Queir, 2005, p. 45). No que concerne populao com
idades compreendidas entre 55 e os 64 anos, Portugal, em 2003, surge em
ltimo lugar no contexto dos pases da OCDE com 5,6%, para uma mdia
dos restantes pases de 17,3%. Pases como o Canad e os EUA atingem
valores superiores a 30% para esta mesma faixa etria (Correia e Mesquita,
2006, p. 157).
O nosso pas encontra-se, ento, com um duplo problema. Se, por um lado,
h necessidade de uma maior escolarizao de nvel superior da populao

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Manuel Carlos Rodrigues Fernandes Chaves


O ensino da enfermagem: de Nightingale a Bolonha

promovendo a massificao, por outro, tem de combater as consequncias


negativas dessa mesma massificao de estudantes no ensino superior.
As expectativas de novos pblicos na procura do ensino superior, nomeadamente aos adultos numa perspetiva de formao contnua, de formao
avanada, diga-se de formao ao longo da vida, reflete de imediato a importncia de uma aprendizagem auto dirigida com escassa disponibilidade de
um ensino presencial, conduzindo a novas frmulas de ensino semipresencial
que facilitem e dinamizem o trabalho autnomo (Simo, 2003).
A diferente caracterizao dos estudantes, jovens e adultos que recorrem ao
ensino superior levou a que as instituies diversificassem as suas ofertas
de formao: novos cursos de mestrado, doutoramento, de especializao de
curta durao e, ainda, de adultos que desejem retomar os estudos. Assim,
estas mudanas estruturais e funcionais que se verificaram recentemente
no acesso ao ensino superior tiveram uma clara e evidente transformao
no trabalho dos docentes do ensino superior. As instituies de ensino da
enfermagem fazem agora um esforo de adaptao na organizao curricular
e adequao das prticas pedaggicas oferecidas aos novos pblicos.
Neste contexto, o Processo de Bolonha, constitui assim uma soluo e uma
oportunidade de desenvolvimento do ensino superior e da populao que dele
se serve. Assim, os docentes devem assegurar uma imagem de credibilidade
da instituio a que pertencem e do ensino em geral, pela qualidade cientfica
e pedaggica, relacional e humana e os estudantes devem ser preparados a
serem mais autnomos no seu processo de aprendizagem ao longo da vida,
tendo em conta os aspetos de continuidade, transversalidade e transferibilidade de competncias (Chaves, 2007; Santos, 2008).
No exequvel o controlo rigoroso da grande quantidade de variveis e circunstncias que afetam o desenvolvimento do ensino de enfermagem e a consolidao dos seus efeitos. Ensinar, como refere Zabalza (2003), implica pr
os conhecimentos suficientes sobre a lgica e sobre as condies que afetam
positivamente ou negativamente o seu desenvolvimento. Estamos certos que o
tema qualidade da formao em enfermagem vai continuar a estar na ordem
do dia, permitindo aos docentes refletir e rever as suas prticas e vivncias
pedaggicas, redesenhar currculos, inovando e elevando ainda mais o nvel
do seu desempenho como profissionais da docncia em enfermagem.

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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A formao em enfermagem esteve sempre ligada ao contexto do trabalho,


dado o carter essencialmente prtico da profisso. A formao em alternncia como estratgia pedaggica, segundo Arajo (2005), possibilita transpor
para o contexto real de trabalho as aprendizagens tericas e terico-prticas
adquiridas em contexto escolar, no sentido de minorar as dificuldades de
aproximao da escola ao contexto da prtica e () concomitantemente,
de pedagogizar as aprendizagens e vivncias nos locais de estgio (Arajo,
2005, p. 163).
A pedagogia do ensino da enfermagem hoje uma realidade. Segundo Polletti
(1983, cit. por Santos, 2000, p. 90), quer na sala de aula, quer na prtica
clnica, os professores de enfermagem devem ser peritos da aprendizagem,
devem ensinar os estudantes como aprender, como pensar criticamente,
como encontrar significado dos elementos presentes na prtica. Perfilhamos
da opinio de Abreu (1971) que oportunamente referiu () ensinar no
apenas expor, mas aprender no apenas estudar.
Espera-se dos estudantes e futuros enfermeiros um esprito aberto, uma
capacidade de aprender e transformar os seus conhecimentos na prtica
quotidiana. Espera-se dos docentes de enfermagem a mesma coisa. O caminho, na nossa opinio, ser a formao pedaggica de qualidade dos (nos)
docentes de enfermagem. Existe uma diferena substancial nos efeitos e
nos resultados formativos entre um bom e um mau ensino (Bento, 1997;
Zabalza, 2003).
Estamos certos que a empregabilidade dos futuros enfermeiros, a sua capacidade de adaptao mudana e o desenvolvimento de comportamentos
profissionais adequados, dependem naturalmente da qualidade das suas vivncias no processo de ensino aprendizagem promovido pelos docentes.

Referncias Bibliogrficas
Abreu, M. V. (1971). Tradio e inovao do ensino superior em Inglaterra. Revista
Portuguesa de Pedagogia, 5(1), 97-128.
Amendoeira, J. (2006). Uma biografia partilhada da enfermagem: A segunda metade
do sculo XX. Coimbra: Formasau.

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Manuel Carlos Rodrigues Fernandes Chaves


O ensino da enfermagem: de Nightingale a Bolonha

Arajo, B. R. (2005). Vivncias, satisfao e rendimento acadmico em estudantes


de enfermagem. Tese de doutoramento, Instituto de Cincias Biomdicas de Abel
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Bento, M. C. (1997). Cuidados e formao em enfermagem: Que identidade? Lisboa:
Fim de Sculo.
Chaves, M. C. (2007). Vivncias pedaggicas de qualidade no ensino superior: A opinio
dos docentes de enfermagem em anlise. Dissertao de Mestrado (no prelo), Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra. Coimbra.
Correia, A. M. R. & Mesquita, A. (2006). Novos pblicos no ensino superior: Desafios
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Perspectiva dos seus estudantes. In G. Mestrinho et al., Formao em enfermagem:
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Leonardo, D. M. (2005). O Tutor: Que competncias? Dissertao de Mestrado (no
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Neves, F. S. (org.) et al. (2005). Quem tem medo da Declarao de Bolonha? Lisboa:
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Nunes, L. (2003). Um olhar sobre o ombro: Enfermagem em Portugal (1881-1998).
Loures: Lusocincia.
Pedrosa, J. & Queir, F. (2005). Governar a universidade portuguesa, misso, organizao, funcionamento e autonomia. Lisboa: FCG.
Santos, J. C. M. (2008). Orientaes motivacionais e estratgias de aprendizagem no
ensino superior: contributos para a compreenso da assiduidade s aulas dos estudantes
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Simo, J. V., Santos, S. M. & Costa, A. A. (2003). Ensino superior: Uma viso para
a prxima dcada (2. ed.). Lisboa: Gradiva.
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Zabalza, M. A. (2003). Competencias docentes del profesorado universitrio: Calidad
y desarrollo profesional. Madrid: Narcea.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Evoluo do ensino das aulas


prticas laboratoriais
em enfermagem
VERNICA RITA DIAS COUTINHO*

Em Portugal o ensino da Enfermagem seguiu um percurso muitas vezes sinuoso, outras de conflito, ainda que conservando aquele que era o exerccio
das prticas, sendo por isso difcil entend-lo fora da ligao entre prtica
e ensino, uma vez que, esto relacionados entre si.
Os saberes prticos so fundamentais teoria porque a teoria sem a perspetiva de resoluo na prtica estril, mas a prtica sem a teoria cega,
refere Rebelo (1996, p. 16), afirmao que essencial para compreender a
evoluo do ensino das aulas prticas em Enfermagem, conjugando aqueles
que so os saberes prticos que advm da experincia e aqueles que so
os pressupostos tericos subjacentes.
Um longo caminho foi percorrido desde h mais de um sculo, altura em que
se criou o primeiro Curso e Escola de Enfermagem, at sua integrao no
sistema educativo nacional.
Ficou evidente que a enfermagem se foi afirmando ao longo do sculo XX
por referncia instituio hospitalar, onde a sua histria, como refora
DEspiney (2008) se enraza profundamente. Neste contexto, a imagem da enfermeira nos hospitais, como auxiliar do mdico e como guardi da instituio
tornou-se, durante anos, estruturante da identidade social deste grupo.
*

Assistente/Equiparada da ESEnfC.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Sendo a construo da identidade um processo de carter eminentemente


relacional, importa considerar, como evidencia Serra (2008), como os fenmenos estruturais de ordem macrossociolgica afetam as atitudes e os
comportamentos dos estudantes e o papel que atribudo a estes mesmos
estudantes de enfermagem.
Os processos histricos associados evoluo da profisso de Enfermagem
e do seu ensino revelam-nos que no incio do sculo XX as escolas no
dispunham de regulamentao prpria sendo consideradas parte integrante
dos hospitais e, consequentemente, sem qualquer autonomia, pelo que, os
estudantes de enfermagem se poderiam converter em empregados do hospital
sem que, contudo, tivessem direito a remunerao.
O ensino terico que inicialmente era da responsabilidade dos mdicos, passou
posteriormente a ser tambm operacionalizado por enfermeiros. Em relao ao
ensino prtico, a aprendizagem era feita por imitao e repetio das tarefas
quotidianas sem qualquer orientao e relao com os conhecimentos tericos.
na segunda metade do sculo XX que, como relembra DEspiney (2008), o
ensino prtico comea a ser valorizado como espao de aprendizagem para o
qual eram disponibilizados recursos humanos qualificados e recursos fsicos
e materiais adequados. A partir da dcada de 70, a filosofia educativa j perceciona o estudante de enfermagem como um ser em construo, de quem
se espera uma atitude crtica e construtiva face realidade, abandonando o
papel de mero executador de tarefas determinadas externamente.
A integrao da Enfermagem no Ensino Superior Politcnico, com a formao
de bacharis em Enfermagem, a criao de Licenciaturas e a agregao de
vrias escolas s Universidades, foi entendida como uma forma de reconhecimento cientfico, contribuiu para a melhoria da qualidade dos cuidados
prestados e abriu as portas para a investigao e a produo de conhecimento
especfico. De facto, o aumento das qualificaes acadmicas e profissionais
dos enfermeiros e dos processos de conhecimento sobre a Enfermagem,
bem como a criao da Ordem dos Enfermeiros foi um contributo decisivo
para o desenvolvimento do ensino e da prtica de enfermagem, assim como
para um maior reconhecimento social da profisso.
Atualmente, a formao inicial em enfermagem desenvolve-se, como menciona Serra (2008), no contexto terico/terico-prtico na escola e em ensino

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Vernica Rita Dias Coutinho


Evoluo do ensino das aulas prticas laboratoriais em enfermagem

clnico, nos contextos de prestao de cuidados. O mesmo autor adverte


que o contexto terico, mais acadmico, possibilita as aprendizagens que
se podem fazer exteriormente situao do exerccio profissional. Por seu
lado, os ensinos clnicos, realizados em Unidades de Sade, apresentam-se como os locais privilegiados de contacto com a prtica profissional que
ocorre de forma acompanhada.
O surgimento de uma prtica de enfermagem organizada, ensinada de modo
sistemtico no mundo, viveu basicamente dois momentos significativos
para a construo como uma profisso, ou seja, os cuidados prestados
s pessoas doentes e feridos de guerra, antes e depois de Florence
Nightingale. A saber, at Florence, uma prtica puramente emprica, intuitiva, fundamentada no senso comum; depois de Florence, uma prtica
sistematizada e possvel de ser ensinada, desde que fossem seguidos os
fundamentos metodolgicos caractersticos da cincia da investigao, e
reflexo.
O ensino de enfermagem em Portugal, passou por diversas fases de desenvolvimento ao longo dos anos, tendo como principal agente causal de cada
mudana o contexto histrico da enfermagem e da sociedade. Consequentemente, e no esquecendo as vicissitudes, o perfil do enfermeiro apresenta
significativas mudanas no decurso das transformaes no quadro poltico-econmico-social da educao e da sade em todo o mundo.
Os processos educativos procuram a passagem do estado de desconhecimento
relativo para um estado de conhecimento capaz de transformar a realidade.
Houve a necessidade de mudanas no ensino/aprendizagem de acordo com
as exigncias encontradas em cada poca. As mudanas continuadas na
nossa sociedade e nas polticas de sade so fatores determinantes para a
construo do ensino de enfermagem e formao de profissionais.
Relativamente formao em enfermagem, fala-se desde h muito no desen
contro entre a teoria e a prtica e alguns autores, como Espadinha (1997) e
Franco (2000), apontam algumas razes, nomeadamente:
A dicotomia escolas servios ou entre a imagem transmitida pelos livros
e pelas aulas e a realidade das enfermarias, com toda a complexidade da
situao de uma pessoa nica;

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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O modelo tradicional de evoluo que vigora nas escolas de enfermagem,


onde no se valorizam os conhecimentos e vivncias pessoais e profissionais dos estudantes;
O afastamento dos enfermeiros docentes da prtica clnica e a desvalorizao dessa mesma prtica, o que contribui para um ensino desinserido
da realidade.
Duas dcadas separam estes autores da atualidade. Muita coisa mudou, mas
h, por certo, muito mais a fazer. A vivncia atual confronta-nos para que
diariamente se tenha que estar em consonncia com a realidade sistmica
vivida nas escolas de enfermagem e na prtica, sendo que, atualmente, as
escolas de enfermagem so de facto um motor na sociedade.
De salientar que, apesar da importncia que estas revelam, tem havido, por
parte dos enfermeiros, questionamentos quanto aplicabilidade da teoria na
prtica. muito frequente ouvir os profissionais falarem nas dificuldades
de operacionalizao da teoria na prtica no mbito da prestao de cuidados profissionais. Ainda na prtica docente, temos vindo a entender que
a aplicao da teoria numa situao real de cuidados, surge no processo
de formao dos estudantes. Contudo, notrio que cada vez mais h uma
tentativa de aproximao da triangulao docente/escola com estudante e
profissional/ensino clnico.
Todavia, essencial ter conscincia que a prtica de enfermagem no
apenas o executar a tcnica, mas tambm saber o porqu, como e resultados
dessa mesma tcnica, e assim sendo, fcil perceber que a teoria pode e
deve ser usada por todos os profissionais de forma a poderem melhorar e
orientar a sua prtica.
Diante da problemtica em torno do desencontro entre teoria e prtica torna-se, pois, de extrema relevncia que elas sejam analisadas quanto sua
utilidade, entendendo que, sem a existncia concreta de uma relao entre
teoria e prtica, as teorias tendem a transformar-se em mera abstrao
intelectual, tal como referem Almeida, Lopes e Damasceno (2005).
Na conceo de cuidados, os estudantes e profissionais enfermeiros necessitam de mobilizar um conjunto de recursos, como os padres fundamentais de
conhecimento mencionados por Abreu (2007, pp. 41-42), nomeadamente:

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Evoluo do ensino das aulas prticas laboratoriais em enfermagem

o emprico: a cincia de enfermagem, os seus objetos de ateno,


as estratgias de ancoragem;
o esttico: a arte de enfermagem, o conhecimento pessoal que
diz respeito qualidade dos contactos interpessoais, personalizao
e individualizao dos cuidados;
o tico: a componente do conhecimento moral em enfermagem;
o processual: linguagem profissional; conhecimentos sistemticos e assistemticos que permitem mediar o diagnstico e a ao,
adaptadas a situaes sempre renovadas, sem se constiturem em
princpios explcitos;
o relacional: relao e interaes com a pessoa ou grupos humanos;
o cultural: conhecimentos que permitem ao enfermeiro compre
ender a forma como os indivduos vm, sentem e pensam o seu
prprio mundo;
o tcito: um conhecimento adquirido na prtica, que se manifesta
na espontaneidade, no sistematizado. um conhecimento que se
expressa na execuo de uma dada tarefa, sem ter a necessidade de
uma reflexo prvia. So em grande parte intuitivos.

A formao , ento, segundo J. M. Dias (2004), um processo de transformao individual que envolve a dimenso do saber (conhecimentos), do
saber-fazer (capacidades), do saber-ser (atitudes e comportamentos) e do
saber-aprender (evoluo das situaes e constante atualizao e adaptao
que estas exigem).
Assim, pode-se entender a importncia e a conformidade que deve existir
relativamente s expectativas da sociedade perante as instituies e o que
na verdade estas fazem (Concha e Bertoni, 2007).
Durante dcadas, o treino e desenvolvimento de competncias tcnicas
aconteciam nas prprias pessoas doentes e, por vezes, com recurso a elementos rudimentares, fruto do reduzido desenvolvimento tcnico e de uma
diferente compreenso tica da pessoa humana. No existiam laboratrios

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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ou tecnologia que permitisse aos estudantes praticarem alm do imaginrio,


como por exemplo, as injees intramusculares numa almofada.
Mas, felizmente, muito se evoluiu nestas reas, especialmente nas duas
ltimas dcadas.
Ao longo dos tempos a nossa sociedade tem sofrido imensas mudanas e
transformaes em todos os setores. As transformaes tecnolgicas em
especial no campo da sade so das mais evidentes, exigindo dos seus
profissionais novas competncias, pensamento crtico e habilidades para
tomada de decises.
As intervenes de enfermagem tambm sofreram inmeros impactos em
diversos contextos, nomeadamente, na avaliao clnica do doente que at
h poucas dcadas era atribuda exclusivamente ao mdico. Atualmente,
tambm desenvolvida pela enfermagem, embora com finalidades distintas.
Assim, deve haver um contributo terico para todos os que esto envolvidos no processo educativo e preocupados com as questes do ensino e
da aprendizagem. A reformulao e descontinuidade dos velhos mtodos e
processos pedaggicos supe uma crtica e auto-crtica daquilo que se faz,
da forma como se faz e, simultaneamente um interesse permanente, pela
atualizao terica que constitui sem duvida, o fundamento das prticas
pedaggicas.
Neste caminhar, as estratgias de ensino e aprendizagem foram diversificando, cooperando na busca de tais propsitos, sendo algumas delas
tambm oriundas desse desenvolvimento tecnolgico, associadas ou no a
modelos de ensino e aprendizagem. Faz parte do ensino o desenvolvimento
da capacidade de perceo mais apurada e da tomada de deciso rpida e
fundamentada.
Perante toda a nova tecnologia, destaca-se a simulao, um mtodo interativo
de aprendizagem de teorias, modelos de avaliaes, tecnologias, habilidades
e raciocnio clnico.
A simulao vem sendo adotada como estratgia de ensino j h alguns
anos. Os primeiros modelos eram estticos (manequins completos ou partes)
usados para a aquisio de conhecimentos ou habilidades de procedimentos

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Evoluo do ensino das aulas prticas laboratoriais em enfermagem

especficos (Schoening, Sittner e Todd, 2006). Estes so os simuladores


designados de baixa fidelidade, os Low-Fidelity Technologies que so modelos
que no respondem s intervenes ou so incapazes de ser alterados em
tempo real para criar uma resposta.
Atualmente, com recursos para aquisio de habilidades mais complexas
como as tcnicas invasivas desenvolvidas por enfermeiros em unidades
destinadas a doentes em situao crtica, conta-se com recentes tecnologias.
Exemplo disso so os simuladores com programas informticos acoplados,
que reportam situaes clnicas sensveis s respostas dos aprendizes,
com respostas fisiolgicas, levando-os a identificarem dados, fazerem
julgamentos, intervirem e observarem a adequao ou no dos resultados
(Rauen, 2004). Por outro lado, e no menos importante, deve-se realar a
oportunidade que estes simuladores proporcionam para aprender a cuidar
sem provocar riscos e/ou danos pessoa (Sasso e Souza, 2006) e ainda
propiciando uma avaliao mais aprofundada dos estudantes, complementando o ensino prtico com melhor avaliao cognitiva.
A grande vantagem de ir para alm dos simuladores de baixa fidelidade
prende-se sobretudo com a necessidade de o estudante de enfermagem ser
capar de realizar intervenes, por sua deciso, aps avaliao do doente,
envolvendo-se assim na resoluo de um cenrio. O treino de habilidades
especficas fundamental, mas na resoluo de cenrios completos e
complexos, em ambiente de simulao, que os enfermeiros consolidam os
seus saberes e desenvolvem as capacidades de juzo crtico e tomada de
deciso, assim como as necessrias competncias tcnicas, relacionais e
ticas (Martins, 2009). Especialmente no que se refere ao julgamento clnico
e tomada de deciso, as competncias ticas devem tambm ser desenvolvidas (Martins, 2007; Martins, 2009), sendo a simulao um momento
privilegiado para esta aprendizagem.
Cabe lembrar que a avaliao dos alunos relativamente aplicao de tais
estratgias tem sido favorvel, considerando-as mais realistas, reduzindo
o tempo de execuo do procedimento em situao real e os receios de
faz-lo diretamente nos doentes. Destaca-se ainda, a oportunidade de praticarem em ambiente seguro antes da interveno em situao clnica (Reilly
e Spratt, 2007).

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Contudo, devo realar que h expectativas de avanos tecnolgicos mais


sofisticados como se tem vindo a verificar. Dessa forma, a enfermagem
sofrer mudanas, em consequncia do impacto de tais tecnologias no processo ensino aprendizagem. Cabe aos docentes e s Instituies de Ensino
prepararem-se para os novos desafios, j presentes, na conduo do processo de formao de profissionais na rea de enfermagem.
Por fim, diferentes formas de tecnologia podem ser ferramentas importantes na aprendizagem em enfermagem. De acordo com Ziv et al. (2003), a
simulao oferece vantagens adicionais sobre a prtica tradicional de ensino,
como:
Aprendizagem segura e tica, sem danos para o doente;
Treino direcionado ao problema acadmico;
Possibilidade de repeties de procedimentos sem exposio do doente;
Oportunidades de uma segunda opinio;
Diminuio no custo do atendimento.
A simulao em Portugal est muito pouco estudada e desenvolvida. Mas
tem vindo a revelar-se, em vrias partes do mundo, como uma estratgia
com francos resultados positivos para os estudantes, permitindo prever e
antecipar situaes, assim como treinar as vrias intervenes necessrias.
Permite ainda integrar os conhecimentos tericos com a aplicao prtica,
sempre sem quaisquer riscos ou danos para doentes reais, bem como, que
aprendam sem correr os riscos que podem surgir como consequncia de
condutas errneas. Para alm da preocupao com a promoo da segurana
nos cuidados sade, a simulao pode ainda minimizar os gastos elevados
no tratamento de doentes que sofreram algum tipo de dano na assistncia
de sade numa primeira abordagem.
Fora de Portugal, nomeadamente no Brasil, Estados Unidos da Amrica e
alguns pases do norte da Europa j existem alguns estudos efetuados que,
de facto, comprovam a importncia da simulao em contexto de ensino-aprendizagem, no s para estudantes como tambm para profissionais
de sade, com inmeros ganhos para os diversos atores (Jeffries, 2007;
Stakweather, Kardong-Edgren e Ward, 2008; Campbell e Daley, 2009),

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Evoluo do ensino das aulas prticas laboratoriais em enfermagem

especialmente pela aprendizagem continuada e permanente reflexo e


atualizao. O desenvolvimento do conhecimento e competncias para o
juzo crtico e estabelecimento de prioridades, tomada de deciso, realizao das aes acertadas, trabalho de equipa e correo de erros sem os
efeitos adversos de tais erros no doente so tambm fatores apontados por
diversos autores (Kardong-Edgren, Stakweather e Ward, 2008 e Stakweather e Kardong-Edgren, 2008). Os estudos de Smith e Roehrs (2009) e
Sinciar e Fergunson (2009), realizados a partir de amostras de estudantes
revelam que existem ganhos para os estudantes ao nvel da satisfao e
da auto-confiana.
Apesar deste incremento na utilizao da simulao de elevada fidelidade no
ensino de enfermagem, ainda continuamos a desenvolver prticas simuladas
mais na base da histria e experincias passadas do que assentes em evidncias cientficas, existindo na literatura de enfermagem poucos estudos
de investigao a este nvel.
Por outro lado, sendo a utilizao destas tecnologias recente, tendemos a
seguir o caminho mais simples, utilizando os materiais e dispositivos pedaggicos desenvolvidos por outros, mas, quantas vezes, sem que esses
materiais tenham sido devidamente validados ou tendo-o sido em contextos
culturais, profissionais e pedaggicos francamente diferentes dos nossos.
Estes fatores abrem campos de investigao para os docentes que se interessam por esta dimenso do ensino. Para uma utilizao mais estruturada e
fundamentada da simulao de elevada fidelidade no ensino de enfermagem,
devemos fazer o esforo para desenvolver os nossos prprios dispositivos
e materiais (materiais pedaggicos) e acompanhar a sua utilizao com
investigao, instituindo uma economia de custos e do conhecimento. S
com os resultados dessa investigao poderemos adequar as estratgias e
metodologias ao contexto cultural e grau de desenvolvimento dos estudantes, assim como pensar e desenvolver as medidas corretivas no sentido de
envolver os docentes e estudantes para que se obtenha o mximo partido
da simulao.
O desafio na formao precisa transpor o foco dos interesses do mercado de
trabalho e inserir efetivamente o futuro enfermeiro no sistema de sade, comprometido com as transformaes exigidas pelo exerccio da cidadania.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Tendo em conta todo o desenvolvimento tecnolgico e sobretudo a exigncia


que cada vez mais a sociedade impe nos profissionais de sade, nomeadamente enfermeiros, a Escola Superior de Enfermagem de Coimbra tem,
desde 2008, um moderno Centro de Simulao (figura 1), equipado com
os mais modernos equipamentos audiovisuais e simuladores, apresentando
espaos, materiais e equipamentos semelhantes aos contextos prticos das
vrias Unidades de Sade.

FIG. 1. Centro de Simulao.

A aposta da Escola em ter infraestruturas em nmero e qualidade suficientes


para o treino de competncias dos seus estudantes, prende-se sobretudo
com aquilo que est definido na sua misso: ser uma instituio pblica de
referncia nacional e internacional, reconhecida pela sua qualidade e capacidade
de inovao, com interveno no sistema de sade e na comunidade. constitu
da por uma comunidade educativa comprometida com a formao humanista,
cientfica, tcnica e cultural, de profissionais socialmente reconhecidos; com a
promoo de investigao acreditada, a difuso de conhecimentos e a prestao
de servios Plano Estratgico (2008, p. 4).

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Vernica Rita Dias Coutinho


Evoluo do ensino das aulas prticas laboratoriais em enfermagem

O Centro de Simulao da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra veio


completar a capacidade de resposta s necessidades dos estudantes, no
que se refere ao treino e aquisio de competncias, juntando-se aos vrios
laboratrios j existentes, especialmente pensados e desenvolvidos para o
treino de habilidades especficas. Pode-se mesmo afirmar que o Centro de
Simulao vem valorizar os Laboratrios que j existiam, assim como as
prticas neles desenvolvidas, na medida em que a comunicao, o trabalho
em equipa, a tomada de deciso e o juzo clnico saem favorecidos quando,
a montante, existiu um bom trabalho no desenvolvimento das habilidades
especficas.
A moderna Escola de Enfermagem de Coimbra uma organizao preocupada com a dimenso prtica do ensino que ministra, onde o que est em
causa no simplesmente ensinar os seus enfermeiros a fazer, mas onde
tambm interessam os processos de tomada de deciso, a capacidade de
adequao do fazer, s caractersticas da situao e do ambiente, a integrao da dimenso terica na execuo prtica de um cuidado e, sobretudo, a
centralidade dos cuidados em cada pessoa humana.
O futuro avizinha-se promissor no que concerne s estratgias a adotar para
a melhoria contnua dos cuidados prestados e ser o resultado na nossa
capacidade em equilibrar necessidades, possibilidades e expectativas. Da
consolidao de sinergias e da corresponsabilizao de todos os intervenientes resultaro ganhos no Ensino e em Sade.

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Vernica Rita Dias Coutinho


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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Ensino Clnico: perspetiva do


estudante face ao seu
processo de aprendizagem
ANA MARIA PERDIGO*
ANA PAULA ALMEIDA*
FERNANDO JOS GAMA*

A aprendizagem numa perspetiva cognitivo-construtivista, e como Tavares


e Alarco (1990) descrevem, uma construo pessoal resultante de um
processo experiencial, interior pessoa e que se manifesta por uma modificao de comportamento relativamente estvel. Como John Dewey afirmou:
Ns no aprendemos com a experincia aprendemos refletindo sobre a
experincia.
No mbito da orientao de estudantes do Curso de Licenciatura em Enfermagem e, tendo acompanhado com interesse o Ensino Clnico de Fundamentos
de Enfermagem, enquanto atividade formativa dos estudantes, esta realidade
motivou-nos algumas reflexes e preocupaes e, de algum modo, inspirou-nos a realizao deste estudo.
Ponderar ento sobre esta realidade (aprendizagem em contexto real) e
auscultar os estudantes sobre a perspetiva que tm da sua aprendizagem, conduziu-nos finalidade central que orienta este trabalho: analisar
o contedo de narrativas dos estudantes, tendo por base o Instrumento de
Avaliao do Ensino Clnico.

Assistente Convidado da ESEnfC.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Trata-se de um estudo de natureza qualitativa de carcter descritivo, sobre a


perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem. A estratgia
utilizada para a colheita de informao foi uma narrativa qual foi feita a
respetiva anlise de contedo.
O presente trabalho encontra-se estruturado em quatro partes: na primeira
parte damos a conhecer o propsito deste estudo; na segunda parte faremos a abordagem a alguns elementos tericos que fundamentam a questo
de partida; na terceira parte, ser apresentada e discutida a informao
em anlise; finalizamos o nosso trabalho com uma exposio sumria das
principais concluses que podero servir como espao de reflexo do que
valorizado em termos de aprendizagens em ensino clnico pelos estudantes
e, tambm, sobre quais as implicaes para a prtica.
Desde sempre que o ensino clnico faz parte da vida da Enfermagem enquanto
profisso e essencial para a formao do estudante de Enfermagem, continuando por isso a ser valorizado no Plano de estudos dos Cursos de Enfermagem.
Este Ensino Clnico, vulgarmente designado por estgio , na perspetiva de
Martin (1991), Um tempo de trabalho, de observao, de aprendizagem e de
avaliao em que se promove o encontro entre o professor e o aluno num
contexto de trabalho. Para Vasconcelos (1992) Os estgios destinam-se a
complementar a formao terico-prtica, nas condies concretas do ponto
de vista de trabalho de uma organizao que se compromete a facultar a
informao em condies para isso necessrio.
O ensino clnico de um estudante numa unidade hospitalar, constitui um
marco fundamental na sua formao e mesmo na preparao para a sua
entrada no mundo profissional.
Este deve, ainda, assegurar experincias significativas da realidade, no sentido de se promoverem as competncias necessrias ao desenvolvimento
autnomo e eficaz destes futuros profissionais (Alarco e Tavares, 2003).
Na formao de Enfermagem o Ensino Clnico encarado como situao de
aprendizagem que permite a descoberta da complexidade e riqueza prtica
que se pretende ensinar (Benner, 1989 citado por White e Evwan (1997), e
enquanto processo, constitui uma dimenso estruturante da qualidade dos
cuidados de sade (Abreu, 2003). A sua grande riqueza est nas oportu-

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Ana Maria Perdigo, Ana Paula Almeida & Fernando Jos Gama
Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

nidades de aprendizagem, pelo contacto direto com as equipas de sade e


com as pessoas em contexto especfico da prestao de cuidados, que se
revelam estruturantes.
O Ensino Clnico deve ser um campo de experincias onde convivem crenas
e valores enraizados, a aplicao de conhecimentos e o exerccio de um juzo
clnico, conduzindo a uma interveno refletida.
A reflexo uma forma de processamento mental, uma forma de pensar,
usada com um propsito, o de transformar conhecimento em compreenso.
O valor da reflexo na aprendizagem, reside na sua capacidade de ajudar
os estudantes a clarificar os seus pensamentos.
Tornar acessvel aos estudantes a prtica reflexiva, permite-lhes serem mais
conscientes dos seus prprios objetivos de aprendizagem e portanto promover uma aprendizagem criticamente reflexiva mediante a reflexo sobre
a prtica assim como aprender com a sua prpria aprendizagem (Brockbank
e McGill, 2002).
Neste sentido a Escola Superior de Enfermagem de Coimbra adotou um
modelo de formao em que a aprendizagem centrada na aquisio de
conhecimentos e desenvolvimento de competncias: aprendizagem pessoal
que orienta para a criatividade, a elaborao e o desenvolvimento de um
projeto-modelo centrado no desenvolvimento individual e tambm centrado
na capacidade de anlise e de crtica.
A formao dos estudantes deve ter em conta um perfil de competncias
que contenha o saber terico imprescindvel prtica profissional, mas que
deve ter em conta uma ferramenta importante que a reflexo sobre o
saber-ser e o saber-estar consigo e com os outros, de forma a garantir um
agir tico-profissional.
O processo de desenvolvimento do estudante em Ensino Clnico constitui um
processo de transio que requer que o estudante interiorize o novo conhecimento, suscetvel de alterar o comportamento e, consequentemente, mudar
a definio de si no contexto social (Meleis, 1997 citada por Abreu, 2008).
Aprender implica tambm o desenvolvimento de atitudes adequadas, em
particular uma atitude positiva face ao objeto de aprendizagem.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Esta narrativa foi utilizada para favorecer no estudante a conscincia dos


seus processos de aprendizagem estimulando a autorreflexo e narrao de
acontecimentos, sentimentos e sensaes.
Esta pesquisa foi realizada atravs de uma abordagem de natureza qualitativa de carcter descritivo, no perodo entre 1 de maro e 14 de maio de
2010, envolvendo 16 estudantes do 4. semestre do Curso de Licenciatura
em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra a realizar
o ensino clnico de Fundamentos de Enfermagem, nos servios de Cardiologia A, Cardiologia B e Cirurgia II Homens dos Hospitais da Universidade de
Coimbra. O procedimento desenvolvido para a obteno dos dados foi igual
para todos os estudantes: foi solicitada, na ltima semana de ensino clnico,
a elaborao de uma narrativa, tendo por base o instrumento de avaliao
dos ensinos clnicos (por competncias de desenvolvimento pessoal, clnicas, psicossociais e ticodeontolgicas, discriminando as capacidades em
avaliao, que permitem a aquisio das referidas competncias) e, onde
cada um faria uma reflexo sobre a sua aprendizagem partindo das suas
experincias individuais e coletivas.
Realizada a anlise de contedo das dezasseis narrativas, tendo por base o
instrumento de avaliao do ensino clnico e como instrumento auxiliar um
documento, construdo para ajudar a avaliar os estudantes (operacionalizao
das 36 capacidades que constituem o instrumento de avaliao do ensino
clnico), pelo grupo de Professoras: Dionsia Loreto, Isabel Marques, Joana
Fabio e Maria de Lurdes Almeida.
Apresentamos seguidamente os dados que achamos elucidativos da perspetiva dos estudantes em relao sua aprendizagem, relativamente aquisio
das competncias em avaliao.

COMPETNCIAS DE DESENVOLVIMENTO PESSOAL


Iniciativa
Em Enfermagem as prticas clnicas e as competncias exigem do profissional um grau de responsabilidade acrescido pelo facto de lidar quotidiana-

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

mente com vidas humanas e estas poderem estar em risco. Para Mestrinho
(1997), as vivncias iniciais dos estudantes so ainda mais intensas devido
sua inexperincia profissional. Assim sendo, todas as suas vivncias so
perodos de descoberta, com situaes e responsabilidades em tudo semelhantes s do trabalho futuro que condicionam a sua iniciativa. O docente
deve fazer uma reflexo de forma a desenvolver um processo de integrao
especfico ao nvel do trabalho nas equipas de Enfermagem. Geralmente, os
estudantes, neste primeiro contacto com a realidade, apresentam reaes
de choque que os impedem de desenvolver as suas capacidades. Por outro
lado, os profissionais muitas vezes esperam uma prontido que, de todo, no
pode ser exigida neste processo de aprendizagem, provocando muitas vezes
fragilidades e inquietudes nos estudantes. Estes sentimentos esto muitas
vezes presentes no ensino clnico, como narram alguns estudantes:
(...) tomo iniciativa para realizar alguns procedimentos, procuro
estar sempre atenta quando surge a oportunidade de ir receber algum doente aps o exame, poder fazer ensinos, avaliar sinais vitais,
observar o penso P3.
(...) quando tenho oportunidade de realizar algum procedimento
mostro-me disponvel A11.
(...) em relao autonomia e iniciativa posso considerar que no
decorrer do tempo cada vez ia ficando mais autnoma visto que
tambm ia conhecendo as rotinas do servio A13.

Criatividade
Cada estudante transporta consigo, no seu dia-a-dia as marcas das suas experincias vividas. No caso dos estudantes que esto em ensino clnico as marcas
das suas referncias pessoais, as suas histrias de vida e as suas representaes acerca da sade, da doena, do sofrimento, da dor podero emergir e
determinar os processos de adaptao nova experincia de aprendizagem.
Estes estudantes como esto numa fase inicial, as suas reflexes ainda so
bastante pobres em experincias vividas no contexto hospitalar. Diz-nos
um estudante:

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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() quando h falta de material tento sempre arranjar maneira de


compensar essas faltas, por ex: Quando no h calas de pijama, coloquei-lhe um lenol e cobertor nas pernas at haver calas () P1.

Adaptao mudana
Atualmente a escola pretende ensinar o estudante a desenvolver competncias reflexivas. Sabemos de antemo que, o estudante ter um maior
xito durante o seu processo de aprendizagem quanto maior for o seu
desenvolvimento pessoal. Estes estudantes no incio do seu ensino clnico,
tm dificuldade na adaptao ao meio hospitalar porque os contextos de
aprendizagem so diversos e tm de ser equacionados na sua forma de
integrao, na sua formao.
Para Abreu (2003) a aprendizagem em ensino clnico implica que se desenvolvam procedimentos sistematizados de acompanhamento e de reflexo com vista ao incremento de uma formao cognitiva no deixando de
lado os fatores ideolgicos, culturais, psicolgicos ou mesmo biolgicos. O
desenvolvimento dos saberes depende do contexto de ao mas mediado
tambm pela estrutura cognitiva do indivduo.
Deve existir por parte da escola, um conhecimento da realidade dos locais
da prtica clnica, para que se desenvolvam estratgias de formao consensuais, nomeadamente o mesmo referencial terico, utilizao de uma
linguagem comum, conhecimento de protocolos de atuao, formas de gesto das organizaes e das identidades profissionais. Do mesmo modo, os
profissionais de enfermagem devem conhecer as perspetivas de formao
da escola, a sua matriz cultural para assim dar continuidade ao processo
formativo do estudante.
Passamos a transcrever alguns excertos das narrativas dos estudantes:
() adaptei-me bem ao servio aos doentes ao ambiente com a ajuda
da equipa de enfermagem P5.
() consegui adaptar-me bem ao servio, aos enfermeiros e
rotina A15.

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

() o facto de ter de adaptar orgnica do servio foi algo assustador () mas que ao longo do tempo tem vindo a desaparecer e a
vontade de fazer mais e melhor A13.
() foi gratificante observar os enfermeiros a prestar cuidados, as
tcnicas que utilizavam, a rotina do servio e at conhecer um pouco
de cada Enfermeiro A13.

Gerir emoes
A necessidade de apoio da escola aumenta consoante a maior complexidade
dos contextos de trabalho e o grau de gravidade das situaes clnicas com
que os estudantes so confrontados. medida que as tarefas se tornam
mais complexas e diversificadas, mais os estudantes veem a relao com o
professor como uma mais-valia para o desempenho das suas atividades.
Quanto s situaes negativas, so muitas vezes geradoras de stress, medo,
sofrimento, mal-estar, tristeza, angstia por parte do estudante. O medo,
narrado pelos estudantes aparece principalmente quando estes esto em
contacto com situaes novas, foram tambm consideradas como situaes
marcantes. O efeito surpresa, como refere Schn (1992) est presente
nestes significados que confere experincia o estatuto de aprendizagem
pela reflexo (Santos, 2009). Do mesmo modo, Carvalho (1996) afirma que,
nesta fase, a ansiedade assume muitas vezes repercusses psicossomticas
e perturbadoras do quotidiano dos alunos e, que sobretudo provocada pelo
desconhecimento da realidade e pelo receio do tipo de relacionamento que
se ir estabelecer.
Salientamos as expresses dos estudantes que nos parecem ilustrar estas
situaes marcantes:
() sentimento foi de nervosismo e medo (perante uma situao
nova e inesperada) F7.
() sinto-me cada vez mais afeioada ao meu doente e isto preocupa-me pelo facto de eu temer pelo que tenho alguma preocupao
F10.

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() quando vejo algo que me afeta pela negativa tento no demons


trar no servio, nem transmitir as minhas emoes negativas aos
pacientes A11.
() muitos foram os dias em que a minha motivao para ir para
o estgio era o contacto com os pacientes, a expresso deles quando
nos vm que realmente gratificante quase inexplicvel A18.

Auto-confiana/autonomia na resoluo de problemas


A escola tem como principal papel transmitir o saber, sobretudo terico,
que por si s no assegura que, todo o conhecimento seja compreendido,
mas sim, este deve ser apropriado e incorporado no processo de cuidados.
So necessrios processos que favoream a apreenso do conhecimento de
forma que conduzam sua mobilizao e transferncia adequada s situaes de cuidados. Para isso, os professores em contexto de ensino clnico
devem ampliar os processos reflexivos atravs de apoio, estmulo, criando
condies para uma atmosfera de confiana e de segurana, Santos (2009).
Identificamos expresses de sentimentos, de como os estudantes interagem
em situao de ensino clnico:
() penso ter auto-confiana na resoluo da maioria dos problemas,
todavia h problemas que surgem sobre os quais eu ou no tenho
conhecimento, ou o conhecimento que tenho muito escasso, nesses
casos procuro saber, peo ajuda para a sua resoluo. Prefiro fazer
pouco e bem que muito e mal P4.
() vou conseguindo melhorar j que com a prtica a segurana na
realizao das atividades torna-se maior A15.

Manifestar disponibilidade e interesse nas diferentes situaes


Os estudantes em ensino clnico mostram-se bastante preocupados e ansiosos
com as novas experincias por que iro passar. O papel do orientador deve ser
o de facilitador neste processo de formao, despertando neles a necessidade
de aprender, de mudar comportamentos e de ser um participante ativo.

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

Alguns estudantes referem:


() tenho pena de no ter tido a oportunidade de praticar uma
colheita de sangue e de ter realizado o tratamento a uma ferida, o
que espero que venha a acontecer ao longo do estgio F10.
() peo aos enfermeiros se posso fazer determinado procedimento,
ex: ser eu a fazer os ensinos ao doente aps realizao do cateterismo
cardaco P1.
() quando tenho oportunidade de realizar algum procedimento,
mostro-me sempre disponvel e sinto interesse em realiza-lo A16.

Auto-formao e pesquisa
No caso da formao em Enfermagem, o plano de estudos intenso, abordando vrias temticas ao longo de todo o curso e, muitas vezes, no so
contemplados momentos de reflexo, necessrios para a consolidao das
mesmas. Quando os estudantes tm o primeiro contacto com o ensino clnico, estes confrontam-se com realidades e experincias diferentes e que,
na maioria deles, desencadeia sentimentos to intensos e marcantes que,
muitas vezes, podem ser considerados obstculos sua aprendizagem. Os
estudantes necessitam de referenciais, j aprendidos ou no na teoria e, na
maior parte das vezes, necessitam de elaborar fichas de leitura, fichas de
medicamento entre outras, para colmatar as lacunas.
Salientam alguns estudantes:
(...) sempre que existe algum diagnstico que desconheo ou do qual
no me lembro bem nome de frmacos que desconheo exame que
o doente vai fazer e no sei do que se trata ou de alguma patologia
que desconheo vou pesquisar e fao fichas de trabalho sobre esses
assuntos P2.
() quando tenho alguma dificuldade tento combat-la atravs de
pesquisas para a minha prpria formao F6.

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() em relao s dvidas que ia tendo tanto de patologias como


de procedimentos ou medicamentos, tentava sempre que chegasse a
casa esclarece-las recorrendo a livros, internet, a apontamentos e
aos meus colegas tambm A16.
() as aprendizagens foram muitas pelo que desenvolvi conhecimentos relativos a diversos assuntos, quer pela prpria pesquisa quer pela
explicao dos enfermeiros que nos acompanharam A15.

Autoavaliao
O ensino clnico no pode mais ser pensado enquanto aplicao da teoria
prtica, mas sim, como oportunidade nica para os estudantes construrem
o seu saber a partir das reais situaes clnicas que experienciam, reconstruindo, no seu repertrio pessoal, os conhecimentos a que tiveram acesso
na fase terica do curso.
Neste contexto o perfil ideal do professor ter a capacidade de compreender internamente as reaes do estudante, ser sensvel forma pela qual o
processo de educao e aprendizagem se apresentam aos seus estudantes,
aumentando assim as oportunidades para uma aprendizagem significativa
(Silva, 2000). A autoavaliao a componente chave da reflexo, a qual por
sua vez influencia o pensamento crtico e o desenvolvimento de habilidades
de raciocnio (Kuiper e Pesut, 2004; Kuiper, 2005).
O grau de satisfao dos estudantes com as experincias vividas em ensino
clnico tem uma relao direta com o tipo de articulao entre a escola e
as instituies de sade. As experincias so tanto mais ricas quanto mais
despertos estiverem os dois lados implicados para a necessidade de dar
resposta aos estudantes, dado que, aquilo que eles tm, e que esperado
que operacionalizem , apenas um saber terico rico mas ainda em desenvolvimento e, por outro lado, que seja ajustado com um saber prtico (saber-fazer), que privilegia a ao, mas onde nem sempre se encontram espaos
e tempos para reflexo do porqu daquilo que se faz.
O processo de autoavaliao permite a tomada de conscincia da importncia
de cada interlocutor no processo ensino/aprendizagem. Permite detetar os

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

pontos fortes e os pontos fracos a desenvolver as oportunidades de melhoria.


Transcrevemos algumas citaes dos estudantes:
() sinto ter capacidade de autorreflexo e crtica suficiente para
apreciar o meu desempenho e limitaes e assim canalizar esforos
para melhorar este aspeto nas prximas etapas do meu percurso
acadmico, incluindo os prximos ensinos clnicos e aulas prticas
P3.
() as dificuldades pelas quais passei foram ultrapassadas, mas tal
no teria sido possvel sem a ajuda dos profissionais de sade e da
professora orientadora A15.

COMPETNCIAS CLNICAS
Recolher dados de forma adequada / identificar problemas / definir diagnsticos / prescrever intervenes.
Na prtica clnica os profissionais utilizam um referencial de cuidados que
sustenta as suas intervenes, a partir do qual elaboram o processo de
enfermagem. na colheita de dados que se faz a avaliao inicial do cliente
que, por sua vez, permite a identificao de problemas que favorecem a tomada de deciso para a planificao dos cuidados. um processo complexo
nesta fase de aprendizagem do estudante dado que a primeiro contacto
com o contexto clnico.
A anlise e interpretao dos dados colhidos desenvolve o processo de raciocnio dos estudantes atravs do dilogo com o professor e profissionais,
sendo uma gesto estratgica e flexvel. Assim, o currculo inerte enquanto
considerado no papel transforma-se vivo na interao do docente com os
estudantes (Rua, 2009).
Salientamos as seguintes frases:
() recolho dados de forma adequada, utilizando a observao e o
dilogo como principais meios de adquirir informao P1.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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() relativamente a identificar problemas/necessidades sinto-me


capaz de o fazer bem como prescrever intervenes e planear cuidados. Para isso contribui a metodologia utilizada no servio que nos
orienta bastante P2.
() j consigo elaborar um plano de cuidados tendo em conta as
prioridades do doente, assim como organizar o meu tempo P1.
() fao diagnsticos de enfermagem (neste ponto tambm influencia
ter de usar linguagem CIPE F7.

Planear cuidados
Na perspetiva de Amador (1991), citado por Carvalhal (2003), a aprendizagem
em ensino clnico torna-se o cerne da formao em Enfermagem na medida
em que, permite aos estudantes consolidarem conhecimentos, justificando
assim a necessidade de formar estudantes num ambiente anlogo quele
em que so chamados a trabalhar.
Nesta fase de aprendizagem necessrio que o estudante faa um planea
mento das suas atividades para com o cliente que lhe foi distribudo, para
que atempadamente consiga identificar as suas necessidades e assim ter
uma tomada de deciso nas suas intervenes. Este tipo de pensamento
entendido enquanto atividade auto dirigida, autodisciplinado, automonitorizado e autocorretivo (Paul e Elder, 2002), acerca das questes experienciais
vividas em contexto da prtica de cuidados. Eles apresentam um pensamento
diagnstico baseado em dados e informao que permitem, ao estudante
considerar uma assuno como verdadeira, face situao observada que
lhe confere o valor de evidncia, como diz Paul e Elder (2002) citado por
Santos (2009).
Relativamente a esta capacidade, os estudantes dizem:
() j consigo elaborar um plano de cuidados tendo em conta as
prioridades do doente, assim como organizar o meu tempo P1.
() na planificao de cuidados ao doente que me distribudo,
prescrio de intervenes de enfermagem e estabelecer prioridades

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

e demonstrar sentido de organizao sinto que evolui bastante de


modo positivo F8.
() Com os diagnsticos (CIPE) planeio os cuidados sem muitas
dificuldades P4.

Estabelecer prioridades
Da anlise das reflexes dos estudantes, estes evidenciaram algumas dificuldades nesta capacidade, isto porque o processo de aquisio de competncias destes estudantes passa por perodos de observao dos cuidados
praticados pelos profissionais, no no sentido de uma aprendizagem por
imitao, mas atravs da sua familiarizao nos modos de fazer que devem
ser sustentados pelo saber o qu, como, porqu e para qu so realizados
tais cuidados e, ainda consciencializar-se gradualmente dos papis que o
enfermeiro desenvolve e as competncias requeridas para o seu desempenho
(Fernandes, 2007).
Como mostram as seguintes frases:
() Tento estabelecer prioridades mas por vezes difcil realizar
como tinha planeado por ex: o penso, pois a enfermeira tem de estar
comigo e como tem mais doentes -lhe um pouco difcil mas logo que
possvel este ponto realizado P4.
() procurei apresentar todos os dias o meu plano de trabalho ao
enfermeiro com que estava e fazer cumpri-lo F6.
() perante a dependncia da pessoa consigo planear os cuidados a
realizar em funo do tempo e das suas necessidades A15.

Prestar cuidados na rea da funo autnoma


A formao em Enfermagem representa o incio da socializao profissional
dos estudantes e que as atitudes de autonomia resultam de um processo de

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desenvolvimento individual no qual o papel socializador da escola tem um


especial relevo (Amaral, 2004).
Tambm Abreu (2003) refere que a rea clnica o espao de eleio
para o aluno se libertar paulatinamente da tutela do professor ou do tutor,
construindo a sua prpria personalidade e definindo os seus espaos de
autonomia.
Salientamos as frases:
() Sei prestar cuidados de enfermagem de carcter autnomo,
promover o levante/deambulao do doente, preveno de doenas/
/complicaes, ensinos ao doente P3.
() sempre que tenho oportunidade e seja necessrio tento apelar
ao paciente por prticas que beneficiem a sua sade A16.
() a nvel dos procedimentos tcnicos penso t-los realizado com
tcnica correta e com algum rigor tentando fundamentar de forma
correta todos os passos A12.

Garantir a continuidade de cuidados


Os cuidados de Enfermagem inserem-se num processo contnuo ao longo
das 24 horas do dia, assim, a transmisso de informao na passagem
de turno torna-se uma estratgia eficaz para assegurar a continuidade de
cuidados, promovendo uma relao com o cliente e a garantia da inexistncia de uma quebra na qualidade dos cuidados. Camargo et al. (1998),
consideram que a passagem de turno, um instrumento de comunicao
relevante que os enfermeiros utilizam para informao do estado de sade
do utente, visando todo o processo de cuidados, estimulando a reflexo e
deciso clnica.
Da mesma forma os registos de enfermagem so uma forma de garantir a
continuidade de cuidados, para alm de serem um suporte legal.

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

So exemplos desta realidade, as frases:


() Fao uma passagem de turno, onde transmito a informao
relevante relativamente ao doente e desta forma estou a garantir a
continuidade dos cuidados ao doente P1.
() procedemos a realizao dos registos escritos e passagem de
turno tendo em vista a continuidade de cuidados F6.

Utilizar racionalmente os materiais


No contexto econmico em que vivemos, o uso racional dos recursos, evitando os desperdcios uma necessidade cada vez mais emergente numa
sociedade onde estes so escassos. Torna-se assim de extrema importncia
a assimilao desta necessidade por parte dos estudantes, no descurando
no entanto os princpios inerentes s boas prticas.
Alguns estudantes referem o seguinte:
() Consigo utilizar racionalmente os materiais e equipamentos ao
meu doente ao longo da semana mesmo que s vezes me aperceba
que poderia racionaliz-los melhor P1.
() Conheo praticamente todo o material e equipamentos e sei
a forma como os utilizar no sentindo grandes dificuldades neste
campo P4.

Fundamentar teoricamente as intervenes


Os cuidados de Enfermagem so sobretudo um processo de construo, no
qual a implicao pessoal sugere, para alm do ato de cuidar, uma reflexo
pessoal sobre o seu fundamento, legitimidade, consequncias e dimenses
ticas (Costa citado por Abreu, 2003).

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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() a curiosidade intelectual obrigou-me a pesquisar acerca de


dvidas que iam surgindo, por mim prpria ou quando questionada
pelos enfermeiros e orientador, de modo a alargar os meus conhe
cimentos tericos e perceber o porqu de se fazer assim e no de
outra forma F8.
() algo que devo melhorar a minha fundamentao terica porque
apesar de saber realizar os procedimentos sinto que a minha fundamentao terica por vezes no suficiente A16.

Avaliar o processo e o resultado das intervenes


A avaliao consiste em formar um juzo sobre determinada prtica, no
mbito dos cuidados de Enfermagem. Para Hesbeen (1998) a avaliao
um processo delicado, porque de alguma forma conduz a dizer aquilo que
est certo e o que no est.
O estudante de Enfermagem deve ser capaz nesta capacidade de avaliar as
respostas do cliente e famlia aos cuidados prestados, interpretar os resultados obtidos e reformular o plano de interveno com ajuda do docente ou
do enfermeiro responsvel pelo cliente.
() aps o dilogo com o paciente notei uma evoluo significativa
ao nvel do humor e mesmo ao nvel da sade apresentando-se menos
queixoso e deprimido F6.
() tive oportunidade de acompanhar um doente que se mostrava
dependente em grau elevado em que tive oportunidade de prestar
todos os cuidados necessrio () e o que mais me emocionou foi o
facto de perceber que este de dia para dia se mostrava mais colaborante, comunicativo e com uma maior felicidade A12.
() atravs da comunicao que conseguimos muitas vezes resol
ver processos de sofrimento que no nos so mostrados verbalmente
A13.

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

COMPETNCIAS PSICOSSOCIAIS
Estabelecer uma relao de confiana
O primeiro objetivo que uma relao de confiana procura alcanar conseguir, atravs de uma abordagem judiciosa e subtil, tecer laos de confiana
com o beneficirio dos cuidados. Para este ter confiana equivale a dizer
creio que este prestador de cuidados pode ajudar-me respeitando quem
sou (Hesbeen, 1997).
O estudante deve ser capaz de demonstrar uma atitude de respeito, disponibilidade e facilitar a expresso devendo para tal desenvolver a escuta ativa
e saber adequar a linguagem ao cliente que est a cuidar.
Um estudante faz o seguinte relato:
() apresentamo-nos aos doentes, passamos horas a conversar com
eles e ouvir o que eles tinham a dizer F8.

Trabalhar em equipa
Trabalhar em equipa pressupe ter objetivos comuns procurando o melhor
resultado para o grupo ou para a concretizao dos mesmos. Em Enfermagem, trabalhar em equipa pressupe tal como noutras disciplinas um
processo de socializao com os pares. Em ensino clnico, o estudante tem
que passar por esse processo ao nvel do grupo, com o docente e tambm
com a equipa de Enfermagem.
Salientam alguns estudantes:
() no incio em relao equipa senti-me um pouco retrado por ser
tambm uma pessoa introvertida mas com o desenrolar do tempo acho
que estabeleci relaes estritamente profissionais com todos eles P2.
() Procuramos estabelecer um bom relacionamento entre todos (estudantes) tentando ajudarmo-nos mutuamente quando necessrio F7.
() observando atentamente o contexto real consegui reforar o
conhecimento sobre a tcnica realizando-a melhor A14.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Estabelecer formas de comunicao adaptadas


pessoa/situao de cuidados
A comunicao em ensino clnico um processo significativo e, ao mesmo
tempo intimidativo para o estudante. As tcnicas de comunicao, so variadas e, quando a comunicao deve ser dirigida para aquilo que se vai fazer,
os estudantes por vezes tm dificuldade em integrar o que aprenderam nos
livros com aquilo que vivem em situao real. A este propsito, Silva e Silva
(2004) salientam que integrados na equipa de enfermagem que os alunos
estabelecem relaes mais equitativas e prximas entre os enfermeiros do
exerccio, aprendendo com eles a enfermagem prtica e a facilitar a insero
futura no mundo do trabalho atravs do funcionamento da organizao. Esta
comunicao por vezes dificultada quando o cliente no quer comunicar.
Para ultrapassar esta dificuldade o estudante deve ter apoio e incentivo por
parte do docente, profissionais de sade, colegas e tambm encontrar estratgias para ajudar o cliente a ultrapassar estes problemas.
Alguns estudantes narram:
() Quando estou com o meu doente explico-lhe sempre o procedimento para ele se sentir mais vontade e tambm para que colabore
comigo P1.
() Consegui sempre comunicar de forma adequada, consoante a
situao, o contexto e os intervenientes P3.
() tento sempre adaptar a minha linguagem s pessoas com quem
estabeleo uma relao A16.

Negociar com o utente/famlia a oportunidade


dos processos de cuidar
Com a evoluo da profisso de Enfermagem, surgiram novas orientaes
que levam a que o utente participe nas intervenes, sendo que hoje as
prescries orientam para o favorecer, auxiliar e orientar (Waldow 2006). A
mesma autora refere que esta forma de cuidar envolve uma ao interativa.

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

Ao essa que est colocada nos valores e no conhecimento do cuidador e


naquele que cuidado.
O estudante em ensino clnico deve ser capaz de explicar ao cliente a neces
sidade de determinado cuidado e propor diferentes alternativas para a resoluo de um determinado problema, dando-lhe a oportunidade de optar. Mas
quando os estudantes so confrontados com uma primeira experincia tem
de haver um compromisso com o docente e uma compreenso da equipa
multidisciplinar para que a tomada de deciso deva ser repartida e refletida
de acordo com a fase de aprendizagem em que o estudante se encontra.
Como referem os estudantes:
() uma das minhas preocupaes naquele momento era o facto de
ter de lhe explicar que seria a minha primeira vez que retiraria materiais de sutura de modo a que me desse o seu consentimento A10.
() tento informar o doente que se fizer o que lhe peo vai melhorar
o seu estado de sade P1.

COMPETNCIAS TICO-DEONTOLGICAS
Assumir responsabilidade
O estudante de Enfermagem inicia, no primeiro ano do seu curso, o desenvolvimento desta capacidade, sendo que, em contexto de ensino clnico
(segundo ano) que lhe dada especial nfase. papel do docente incutir
no estudante a importncia do facto de assumir as suas falhas e as comunicar ao orientador ou ao enfermeiro responsvel. Deve sempre existir uma
reflexo conjunta tendo em vista a anlise do contexto em que ocorreu essa
falha/dificuldade favorecendo a mudana de atitudes.
() respeito pelo trabalho e o esforo de todos os enfermeiros do
servio, da orientadora e dos colegas tendo sempre o cuidado a capacidade e a humildade para assumir a responsabilidade pelos mis
atos, esforando-me sempre pela adequada gesto e resoluo de
conflitos das situaes mais desagradveis P3.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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() sempre que erro (teraputica) assumo a minha responsabilidade P1.


() um erro que cometi, relacionado com a colocao de agulhas de
administrao de teraputica no contentor de material contaminado e
no no de corta-perfurantes porque tenho conscincia da importncia
de colocar as agulhas referido contentor e no noutro local F8.

Respeitar o sigilo profissional


O pensamento de natureza tica tambm expresso por alguns estudantes.
So expresses de pensamento com base em princpios ticos e / deveres
do profissional.
Como mostram as frases seguintes:
() Mostrei preocupao e respeito pelo sigilo profissional, e asse
gurei o meu desempenho de acordo com o cdigo tico e deontolgico
do enfermeiro, bem como com os valores ticos pessoais e da comunidade P3.
() o que acontece dentro do hospital, embora comente com os
colegas de estagio algumas situaes, o que normal, fica no hospital A16.

Respeitar a intimidade e individualidade da pessoa


Dado que este estudo realizado no primeiro ensino clnico, devemos realar
que estes estudantes no tm, porventura, experincia em contexto hospitalar
e que, por este facto, a intimidade por eles referenciada, incida apenas na
privacidade dos doentes durante a prestao dos cuidados de higiene. Como
diz o cdigo deontolgico de Enfermagem, proteger a pessoa de invases
sua intimidade utilizao de cortinas e biombos como o assegurar de que
a pessoa est adequadamente coberta para circular dentro e fora do servio,
ou ainda a ter em conta o tom e a altura da voz com que se realizam os

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

dilogos, bem como a presena de estagirios se consentida pela pessoa


(art. 89 do cdigo deontolgico).
() tenho sempre em ateno a privacidade dos doentes, fechando
a porta ou tapando-os com toalhas A11.
() Tento respeitar a intimidade e individualidade das pessoas em
todos os procedimentos (higiene no leito) que executo P1.

Reconhecer e promover o direito do cliente/famlia


na deciso do processo teraputico
Os estudantes devem reconhecer que promover o direito do cliente na deciso do processo teraputico regra, mas tambm necessrio que os
doentes que esto a cuidar devem ser informados e aconselhados previamente sua deciso.
Os clientes/famlia so considerados o foco de cuidados para os estudantes,
mas muitas vezes este foco pode ser gerador de uma preocupao, no s
pelas situaes clnicas apresentadas como tambm pela unicidade enquanto
pessoas, exigindo do estudante o desenvolvimento do raciocnio clnico para
a adequao das suas intervenes a cada cliente de forma adequada.
Transcrevemos algumas frases:
() dada a interveno a ser realizada naquele momento (administrao de teraputica) foi sempre pedido o consentimento ao doente
A15.
() no devemos realizar nenhum procedimento sem que tenhamos
o consentimento da pessoa A11.

Anlise crtica/reflexo sobre a prtica tica


As vivncias durante o ensino clnico devem provocar uma mudana de
atitude nos estudantes que se pretende que v ao encontro dos objetivos
propostos pela escola.

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O estudante ao fazer uma reflexo na ao demonstra o conhecimento que


tem quando realiza algo, o que implica a mobilizao de conhecimentos
tericos em tempo real, de forma a transform-lo em conhecimento consolidado. Esta reflexo promove o dilogo, permitindo alterar estratgias de
atuao adequadas evoluo da situao. uma prtica comum em ensino
clnico, cuja utilizao pelo estudantes permite o desenvolvimento das suas
competncias.
Um estudante assinala tambm o contributo da reflexo da sua prtica para
o seu desenvolvimento e aprendizagem do seguinte modo:
() sempre que acontece alguma coisa menos bem, por parte de
alguma pessoa do servio, depois quando for para casa, ou no intervalo que tenha, sou capaz de analisar sobre o que aconteceu e se
estar correto ou no P1.

Assiduidade e pontualidade
No primeiro contacto com o contexto real, os estudantes, no tm ainda
a perceo do quo abrangente pode ser a questo da assiduidade e pontualidade. Consideram apenas, no que diz respeito entrada e sada dos
servios e a entrada a horas, esquecendo que a pontualidade e assiduidade
tambm deve ser vista na prpria prestao global dos cuidados ao cliente
e famlia.
Como o demonstra a seguinte frase:
() cumpro sempre os horrios e nunca faltei, visto que nunca senti
necessidade para tal A10.

CONSIDERAES FINAIS
Refletir sobre esta experincia, permitiu-nos perceber a importncia que os
estudantes atribuem ao desenvolvimento das suas competncias, valorizando
no entanto algumas delas, em detrimento de outras. Por exemplo, no domnio
da competncia de desenvolvimento psicossocial, no encontramos nenhum

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

dado no contedo das narrativas que permitisse perceber a reflexo sobre


algumas das capacidades que a constituem: desenvolver atitudes relacionais e
de ajuda; utilizar os princpios e os conhecimentos que favoream a educao
e promoo da sade; construo da identidade profissional; apresentao
pessoal; gerir dados e, elaborar documentos no desenvolvimento do ensino clnico. Por outro lado, no domnio da competncia de desenvolvimento
pessoal foi onde mais dados encontrmos, sobretudo no que diz respeito
s capacidades de iniciativa, adaptao e mudana, gesto de emoes e
auto-formao e pesquisa.
O ensino clnico no pode mais ser pensado enquanto aplicao da teoria
prtica, mas antes, como oportunidade nica para os estudantes construrem
o seu saber a partir das reais situaes clnicas que experienciam, reconstruindo, no seu repertrio pessoal, os conhecimentos a que tiveram acesso
na fase terica do curso.
Para que os estudantes tenham uma aprendizagem reflexiva dirigida para o
profissionalismo no se pode ensinar aquilo que ele precisa de saber, mas
pode-se orientar/guiar, pelo que necessitam de ajuda e apoio, de profissionais
experientes, conhecedores do contexto clnico e capazes de fazer a ponte
entre a formao em sala de aula e a que est a ocorrer na rea clnica
(Rodrigues et al., 2006); Abreu, 2007).
Entendemos assim, que esta narrativa, pedida aos estudantes no final do
seu ensino clnico (respeitando as suas limitaes), lhes trouxe benefcios,
uma vez que, puderam, transcrever para o papel, depois de uma reflexo, as
suas vivncias mais significativas, em ltima anlise, as suas aprendizagens,
o que foi mais valorizado.
Este estudo revelou-se uma mais-valia, uma vez que nos ajudar necessariamente tanto na orientao dos futuros estudantes (pelas concluses obtidas)
mas tambm porque estaremos mais aptos para lidar com determinadas
dificuldades, angstias e ansiedades com que os estudantes se deparam nos
diferentes contextos de ensino clnico.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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O ENSINO CLNICO EM ENFERMAGEM,


STRESSE E RESILINCIA
ALFREDO CRUZ LOURENO*
ELISABETE PINHEIRO ALVES MENDES FONSECA**

Na sociedade atual a educao assume um papel central no desenvolvimento


social e econmico constituindo-se como o principal motor de inovao e
de aumento da competitividade e produtividade.
As instituies de Ensino Superior fazem parte de um sistema complexo e
diversificado em constante mudana. Fruto da expanso e da democratizao
do ensino, a formao superior deixou de representar um prestgio ligado
a uma minoria reduzida da populao, passando a constituir uma aquisio
certificada de conhecimentos e competncias de alta qualificao por parte
de um conjunto cada vez mais vasto de pessoas (Centro de Investigao e
Estudos de Sociologia [CIES], 2008, p. 17).
As exigncias mais ou menos formais e os desafios crescentes associados
educao superior produzem-se no contexto de uma sociedade do conhecimento que exige que se aprenda no s cada vez mais coisas, mas que se
aprendam de outra maneira, no mbito de uma nova cultura da aprendizagem,
de uma nova forma de conceber e gerir o conhecimento, o que produz uma
inevitvel exposio a tenses.
A formao em enfermagem teve ao longo da sua histria uma vasta influn
cia dos saberes construdos a partir das prticas e dos saberes cientficos
*

Professor Coordenador da ESEnfC, MsC.


Professora Adjunta da ESEnfC, MsC.

**

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construdos a partir dos poderes dos mdicos e da medicina, tal como nos
refere Carvalho (2004), quando afirma que so os mdicos que vo ensinar s enfermeiras tudo o que delas se espera em termos da prtica dos
cuidados (p. 84).
O ensino de enfermagem, na sua vertente terica, foi inicialmente conceptualizado por mdicos, s mais tarde passou a ser operacionalizado por
enfermeiros, sobretudo a partir da grande influncia de Florence Nightingale
que funda, em meados do sculo XIX, a primeira escola de enfermagem em
Inglaterra.
As ideias inovadoras de Nightingale vo no sentido de que todas as pessoas
prestadoras de cuidados devem ter formao especfica adquirida em escolas
ligadas aos hospitais, mas com independncia administrativa e financeira,
nas quais os formadores deveriam ser enfermeiros detentores dum curso
de enfermagem e no outros profissionais. Este foi um perodo primordial
para o desenvolvimento da profisso de enfermagem e de novos paradigmas
orientadores da prestao de cuidados, baseados no modelo biomdico, segundo os princpios da cura da doena e alvio dos sintomas.
Nestes primrdios a formao era sobretudo direcionada para as tcnicas,
para o saber fazer no existindo ainda um corpo de conhecimentos prprio
(Abreu, 2002). O ensino prtico era realizado em contexto hospitalar, onde
os estudantes eram integrados e onde as aprendizagens ocorriam a partir de
processos de imitao e repetio das tarefas quotidianas das enfermeiras,
sem qualquer relao com os contedos tericos (Amendoeira, 2006).
neste cenrio que a formao em enfermagem ocorre praticamente durante a primeira metade do sculo XX. A partir da Segunda Guerra Mundial
e sob a influncia das correntes crticas do trabalho funcional, a actividade
de enfermagem e os princpios orientadores da formao em enfermagem
so enfocados na importncia da prestao de cuidados, segundo as neces
sidades humanas bsicas dos utentes, o ensino de enfermagem passa a
ser gradualmente valorizado. As questes da aprendizagem e das prticas
educativas adquirem lgicas prprias passando gradualmente de uma perspetiva da racionalidade tcnica e biomdica, a uma perspetiva humanista
e relacional em que surgem novos modelos de formao dos enfermeiros
preparando-os para um nvel prxico orientado por valores, de forma a se-

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Alfredo Cruz Loureno & Elisabete Pinheiro Alves Mendes Fonseca


O ensino clnico em enfermagem, stresse e resilincia

rem detentores de um saber cientfico correto, capazes de passar do saber


cientfico ao saber fazer, capazes de pensar sobre o que fazem, capazes
de ter em conta mltiplos fatores intervenientes na ao ao conceberem os
projetos de cuidados (Amendoeira, 2006, p. 28).
A histria em termos do ensino de enfermagem em Portugal revela a grande
preocupao de investir em termos de uma formao de base generalista
para a promoo do desenvolvimento cultural, pessoal e tico dos estudantes
e que lhe proporciona os fundamentos cientficos para o exerccio futuro de
uma profisso multifacetada que se desenvolve em diferentes contextos.
O aumento da investigao e o desenvolvimento da prpria disciplina de
enfermagem tm contribudo para o desenvolvimento no campo do cuidar.
A existncia de um nvel nico de formao em enfermagem, a que corresponde o grau de licenciado e o ttulo profissional de Enfermeiro de Cuidados
Gerais, levou a que a Ordem dos Enfermeiros (OE) definisse um conjunto de
normativas gerais que tm por base diretivas europeias que estruturam o
sistema de formao. Assim a OE definiu o perfil profissional de competncias em conformidade com o Framework of Competences for the Generalists
Nurses, do Conselho Internacional de Enfermeiros (International Council of
Nurses, ICN) que a base orientadora para a definio das competncias
gerais e acadmicas do estudante de enfermagem.
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2003), a formao do enfermeiro de
cuidados gerais deve habilit-lo para o exerccio autnomo da profisso e
contribuir para o seu desenvolvimento pessoal cultural e tico. De acordo
com o estabelecido para o exerccio profissional e pela misso que cabe
enfermagem em termos da sociedade, segundo a OE (2003) so quatro
os grandes domnios que devem orientar a organizao curricular dos dife
rentes ciclos de formao: a prtica de cuidados, a gesto, a formao e a
investigao.
Assim, o perfil de competncias do enfermeiro de cuidados gerais, definido
em 2003 pela OE e em consonncia com as competncias propostas pelo
ICN, encontra-se organizado por trs domnios: 1) Prtica profissional, tica
e legal; 2) Prestao e gesto de cuidados; 3) Desenvolvimento profissional.
Estes domnios dividem-se em subdomnios, tendo um conjunto de compe-

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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tncias atribudo de acordo com o perfil de formao de graduado do 1.


ciclo de formao (licenciado) ou do 2. ciclo de formao em enfermagem
(dEspiney et al., 2005).
Os dispositivos de formao devem proporcionar aos estudantes o recurso a
uma diversidade de informao proveniente de diversas fontes favorecedoras
de uma aprendizagem onde os estudantes tm um papel ativo, desenvolvendo a sua autonomia e assumindo responsabilidades no processo formativo.
Todas estas questes refletem-se nas questes da avaliao e da aprendizagem por resoluo de problemas, recomendadas a nvel do Processo de
Bolonha e com repercusses no ensino de enfermagem e na formao dos
futuros enfermeiros.
Em Portugal o Curso de Licenciatura em Enfermagem tem a durao de
quatro anos, articulando-se perodos de formao terica com perodos de
aprendizagem prtica (ensinos clnicos) e que podem surgir em tempos
curriculares de forma contnua ou, em alternncia, de acordo com o plano
de estudos de cada instituio de formao.
Muitas vezes, em termos de linguagem comum, surge a denominao de
estgios ou prticas clnicas, no entanto, h que distinguir, de acordo com
Fonseca (2006), que os ensinos clnicos so momentos de aprendizagem
que possibilitam aos estudantes desenvolverem competncias, habilidades e
capacidades para a prtica de enfermagem e os estgios devem ser entendidos
como momentos de desenvolvimento de competncias para o exerccio profissional. Estes aspetos veem ao encontro do que est definido em termos das
diretivas europeias onde o ensino clnico em enfermagem definido como:
O ensino clnico define-se como sendo a parte da formao em cuidados de enfermagem pela qual o estudante de enfermagem aprende,
integrado numa equipa, em contacto direto com um indivduo so ou
doente e/ou com uma coletividade, a planear, prestar e avaliar os
cuidados globais de enfermagem exigidos, a partir dos conhecimentos
e aptides adquiridos. O candidato a enfermeiro aprende, no s a ser
membro de uma equipa, mas tambm a ser chefe de equipa, organizando os cuidados globais de enfermagem, incluindo a educao de
sade para indivduos ou pequenos grupos, no mbito da instituio
da sade ou na coletividade.

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Alfredo Cruz Loureno & Elisabete Pinheiro Alves Mendes Fonseca


O ensino clnico em enfermagem, stresse e resilincia

Esse ensino efetua-se nos hospitais e outras instituies de sade e na


coletividade, sob a responsabilidade dos enfermeiros docentes e com
a cooperao e assistncia de outros enfermeiros qualificados. Podem
integrar-se no processo de ensino outras pessoas qualificadas.
Os candidatos a enfermeiro participam nas atividades dos servios
em causa, na medida em que essas atividades concorram para a sua
formao, permitindo-lhes aprender a assumir as responsabilidades
que os cuidados de enfermagem implicam.

Diretiva Comunitria no 77/453/CEE de 10 de outubro de 1989


Entende-se, assim, que os ensinos clnicos permitem aos estudantes desenvolver conhecimentos em contextos institucionais, partindo dos conhecimentos tericos anteriormente adquiridos, sob orientao de professores ou
tutores num processo de ensino-aprendizagem prtico e que vai permitindo
ao estudante tomar conscincia dos diferentes papis profissionais que os
enfermeiros desempenham, bem como, construir a sua a identidade como
futuros enfermeiros (Abreu, 2003).
Os processos de aprendizagem em ensino clnico constituem para os estudantes o primeiro momento de socializao profissional, atravs da interiorizao de saberes numa lgica de apropriao do conhecimento. A forma
como se desenvolvem estes fenmenos transacionais de aprendizagem
determinada pela sua capacidade de se confrontarem, muitas vezes, com
situaes desconhecidas e difceis, colocando prova as suas capacidades
cognitivas, emocionais e relacionais essenciais para o desenvolvimento de
competncias.
Os ensinos clnicos so entendidos como momentos de aprendizagem que
permitem aos estudantes o contacto direto com o utente/famlia/comunidade
e com a equipa multidisciplinar. Proporcionam a aquisio de competncias
que articulam os referenciais tericos com a realidade prtica, onde estudantes desenvolvem atividades sob superviso e orientao tutorial cujo
principal objetivo radica na aplicao dos conhecimentos desenvolvidos nas
aulas tericas e terico-prticas, baseados em processos de aprendizagem
ativos e em contexto clnicos.

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Independentemente do contexto clnico todos os estudantes devem ter objetivos estruturados da sua aprendizagem no sentido de serem capazes de: 1)
Planear, executar e avaliar cuidados de enfermagem gerais pessoa saudvel
ou doente, ao longo do ciclo vital, famlia, grupos e comunidade aos trs
nveis de preveno; 2) Participar como elemento ativo da equipa multidisciplinar de sade no planeamento/avaliao de atividades que contribuam para
o bem-estar da pessoa, famlia e comunidade, de forma a prever, minorar
ou resolver os seus problemas de sade; 3) Responsabilizar-se pelo seu
desenvolvimento pessoal e coordenar os recursos para a sua prestao.
Em cada ensino clnico o estudante ao ser integrado num novo contexto de
aprendizagem tambm integrado numa equipa de enfermagem onde, de
uma forma progressiva, deve assumir autonomia na prestao de cuidados
de enfermagem inerentes s funes previstas para o enfermeiro generalista. A referida autonomia pressupe a utilizao e aperfeioamento de
conhecimentos e competncias desenvolvidas anteriormente, num processo
de formao onde a aprendizagem implica a apropriao de conhecimento
global da instituio/contexto onde decorre o ensino clnico, a incessante
atitude de pesquisa e atualizao de conhecimento conducente ao exerccio
das prticas mais adequadas, o planeamento de atividades e intervenes e
o desenvolvimento de uma postura e discurso reflexivos teoricamente suportados pelas normas e regulamentos que regem o exerccio profissional
de Enfermagem.
A experincia de ensino clnico vista segundo o ponto de vista dos estudantes acarreta, tambm, vivncias de experincias novas e desconhecidas
que podem interferir a nvel do seu processo formativo e na forma como o
mesmo decorre. A prestao de cuidados de sade invasivos, as situaes
crticas em termos de sade fsica ou psquica, os procedimentos dolorosos,
as questes da dor ou mesmo as situaes terminais so uma importante
fonte de medo e ansiedade para os estudantes.
Muitas vezes so as prticas clnicas e os contextos onde decorrem que
geram conflitos cognitivos nos estudantes e sentimentos de ansiedade ou
de impotncia nessas mesmas prticas Serra (2008). O autor afirma que as
prticas clnicas decorrem num meio complexo e de imprevisibilidade o que
pode constituir a obstculos ao desenvolvimento por parte dos estudantes
de momentos de reflexo na ao e sobre a ao.

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O ensino clnico em enfermagem, stresse e resilincia

durante os ensinos clnicos que os estudantes efetuam uma srie de aquisies tais como aprender o sentido da profisso de quem presta cuidados,
de quem estabelece interao com os utentes, famlias e equipa de sade
tudo isto num ambiente profissional e simultaneamente de aprendizagem,
num complexo sistema de saberes e poderes desempenhado por diferentes
atores que se influenciam mutuamente.
O stresse surge como um desafio em termos da aprendizagem levando cada
estudante a aprender, mas tambm a reagir a situaes novas e a desafiantes
e quando estas so percecionadas como ameaa podem dificultar os prprios processos de aprendizagem (Mahat, 1996; Admi, 1997) ou ainda levar
a alteraes comportamentais e a dificuldades em termos de interao com
os utentes, colegas e professores ou tutores.
Taboada (2006) defende que, no obstante, a existncia de um contexto de
adversidade e intenso stresse possvel os indivduos conseguirem desenvolver-se de forma saudvel correspondendo s expectativas sociais.
Para Sousa (2008) uma maior flexibilidade cognitiva permite uma adaptao
mais saudvel realidade em que se vive. Estratgias educacionais de implementao da competncia educativa e da resilincia implicam a identificao
dos fatores que promovem e protegem contra os efeitos adversos causados
por situaes de risco e que, em ltima anlise, podem ser conducentes ao
insucesso e abandono escolar (p. 9).
Tal como sugere Taboada (2006), pode questionar-se se, apesar das adversidades e dos fatores geradores de stresse, o facto do estudante se manter
saudvel se deve a um processo resiliente ou por outro lado a resilincia
promotora de desenvolvimento e crescimento pessoal atravs das adversidades.
O conceito base de resilincia considera-a como uma capacidade que resulta
de um processo dinmico e evolutivo e que varia conforme as circunstncias;
a natureza humana; o contexto e a etapa do ciclo vital, e cuja expresso varia
de diferentes maneiras em diferentes culturas. O estudo do fenmeno da
resilincia relativamente recente. Foi nos ltimos 30 anos e a partir das
pesquisas de Emily Werner (1982), Rutter (1987) e Grotberg (1995) que se
delineou a questo da resilincia e emergiram vrios domnios temticos e
conceituais que passaram a fazer parte do discurso cientfico.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Durante e dcada de 70, Kobasa cria o construto hardiness (personalidade


resistente), entendido como um conceito relacionado com resilincia e desenvolve-o atravs de estudos com indivduos que, expostos a factos vitais
negativos, pareciam ter caractersticas de personalidade que os protegiam de
estmulos stressores. Esta constelao de caractersticas foi organizada em
torno de trs dimenses: compromisso que representa a implicao ativa e
confiante do indivduo no que faz. Proporciona ao indivduo um conjunto de
propsitos que contribui para a amenizao de qualquer estmulo stressante;
controlo que o leva a acreditar na prpria competncia para manipular os
estmulos e na responsabilidade e domnio sobre os acontecimentos da vida
e desafio que o leva a assumir a mudana como uma circunstncia natural
proporcionando flexibilidade cognitiva e tolerncia s contradies geradoras
de conflito (Kobasa, 1982).
Pode ento dizer-se que resilincia a capacidade de lidar e dar novos
significados a situaes promotoras de stresse proporcionando uma forma
mais satisfatria na abordagem de situaes semelhantes.
A resilincia nunca absoluta, total e alcanada para sempre. uma capacidade que resulta de um processo dinmico e evolutivo. Mostra ser uma realidade, confirmada por testemunho de pessoas que viveram alguma situao
traumtica e que continuaram o seu percurso, como se o trauma vivido tivesse
auxiliado no desenvolvimento de recursos j existentes (Kobasa, 1982).
Em contexto escolar importante compreender a importncia da resilincia e as estratgias para a promover. Resilincia na escola remete para
a capacidade que as pessoas tm, tanto individualmente como em grupo,
para resistir a situaes difceis sem perder o seu equilbrio inicial, isto ,
a capacidade de ajustar-se constantemente de maneira positiva e resistir
s presses do quotidiano escolar mantendo o foco nos objetivos principais
do trabalho e da escola.
Fiorentino (2008), defende que para formar alunos resilientes fundamental
o desenvolvimento e estimulao intelectual, social e afetivo porque estes
aspetos proporcionam uma base slida para poder enfrentar, de maneira
eficaz, situaes adversas.
O ambiente escolar deve proporcionar oportunidades para que o estudante
desenvolva fatores protetores pessoais e saiba lidar com situaes stres-

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O ensino clnico em enfermagem, stresse e resilincia

santes e com as adversidades. A resilincia acadmica pode ser observada


pelo bom desempenho escolar, pelo interesse da escola em propiciar novas
estratgias e resoluo de problemas ligados aprendizagem.
Jacinto e Pereira (2006) referem-se escola como um dos lugares privilegiados para ser promovida a resilincia e isto ser possvel se todos os
atores de uma escola derem particular ateno aos fatores da resilincia.
No contexto escolar percebe-se que o aluno tem condies para realizar uma
avaliao sobre si mesmo e sobre o ambiente no qual est inserido porque,
segundo Vargas (2009), a partir da adolescncia j conta com o pensamento
formal que lhe permite refletir, analisar e tirar as suas prprias concluses.
O percurso escolar portanto, uma etapa oportuna para fortalecer o desenvolvimento e acentuar habilidades psicolgicas.
A resilincia, segundo Grotberg (2005), resulta de qualidades comuns que
a maioria das pessoas j possui, mas que precisam estar corretamente
articuladas e suficientemente desenvolvidas.
A produo cientfica sobre resilincia foca a sua ateno ora nos contextos,
ora nos indivduos, mas sempre no sentido de compreender ou conhecer os
fatores potenciadores ou criadores de resilincia. Geralmente os processos
de resilincia e coping no aparecem dissociados entre si e, habitualmente,
surgem condicionados a situaes de stresse. Se por um lado podemos
considerar coping um conjunto de estratgias utilizadas pelo indivduo
para lidar com situaes adversas, a resilincia d nfase ao resultado
das estratgias utilizadas, produzindo uma adaptao bem sucedida face
adversidade.
O estudante de enfermagem, durante a prtica clnica, apresenta nveis
diferentes de resilincia que correspondem a diferentes expectativas e
preocupaes. Hodges (2008) defende que a evoluo da resilincia nos
estudantes de enfermagem est diretamente ligada ao nmero de experincias positivas que, por sua vez, lhe vo conferindo mais competncia nas
relaes e nas habilidades.
Contudo, a contnua exposio a eventos stressores e o nvel de tolerncia
ao stresse tambm promovem o aumento da resilincia, aumentando a capacidade de autoproteo e o conhecimento de si mesmo.

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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O ensino clnico em enfermagem, stresse e resilincia

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Ensino Clnico de Enfermagem:


Crenas e Atitudes acerca
das Doenas e Doentes Mentais
ISABEL MARIA DE ASSUNO GIL*

A viso estigmatizada do doente mental o louco, prevaleceu ao longo dos


tempos e, em consequncia desse facto, estes doentes foram vivendo em
situao de excluso social. Citando Pichot e Fernandes (1984, p. 13)
() a doena mental, a partir do momento em que verdadeiramente
se lhe reconheceu a sua existncia, foi marcada, se no definida, pela
implicao social das suas manifestaes, o que levou a fixar quadros
originais para o seu tratamento. Mesmo afirmando a existncia de
doenas mentais, os doentes por ela afetados eram tratados em
lugares diferentes do sistema hospitalar geral.

Os cuidados a pessoas com perturbaes mentais refletiram, pois, desde


sempre, os valores sociais predominantes em relao perceo social
dessas doenas. Em consequncia deste facto, ao longo dos sculos, os
portadores de doenas mentais foram tratados de diferentes maneiras, sendo
que, a histria da psiquiatria demonstra bem o processo de reaes pessoais,
sociais e culturais loucura.
A histria das doenas mentais est intimamente ligada histria das civilizaes e das culturas, pelo que s pode ser entendida neste contexto.

* Assistente/Equiparado da ESEnfC.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Porter (2002) salienta que a loucura to antiga como a prpria humanidade,


atendendo s trepanaes encontradas em achados arqueolgicos que se
referem a um eventual tratamento da loucura.
A doena mental era compreendida nas culturas mais primitivas na base
das interpretaes mgico-religiosas resultantes da infrao de regras ou
possesso do demnio.
Como salienta Santos (2001), foram importantes os avanos conseguidos
pelos romanos no estudo das doenas mentais e na assistncia a estes doen
tes. Contudo, o declnio do Imprio Romano e a ascenso do Cristianismo
permitiu que, nos sculos seguintes, o pensamento sobre o sobrenatural
voltasse a ganhar fora. De facto, em oposio aos filsofos gregos, o cristianismo negava que a razo fosse a essncia do homem.
Com a Idade Mdia d-se uma considervel regresso no conceito de doena
mental. Fala-se, de novo, em possesso demonaca, que era a expresso dos
espritos malficos que ocupavam a alma racional. Deste modo, o doente
mental e o seu tratamento voltam a ser encarados com mistrio e magia,
recorrendo-se feitiaria.
De forma simblica, a loucura surge associada a uma figura da paisagem
imaginria do Renascimento a Nau dos Loucos que Foucault (2007,
p.9) descreve como um estranho barco que desliza ao longo dos calmos rios
da Rennia e dos canais flamengos: esses barcos que levavam sua carga
insana de uma cidade para outra. Os loucos tinham, pois, uma existncia
errante e, por isso, eram escorraados dos muros das cidades.
na segunda metade do sculo XX que ocorre uma mudana significativa
no paradigma dos cuidados em sade mental devido psicofarmacologia, ao
movimento a favor dos direitos humanos e ao facto da OMS, em 1948, ter
incorporado, na definio de Sade, as componentes sociais e mentais.
Contudo, os estigmas imputados s perturbaes mentais continuaram fortes em resultado de atitudes negativas das populaes relativamente aos
portadores dessas doenas.
Os conhecimentos de psicologia da sade, de sociologia e da antropologia
da medicina revelam-se, hoje, essenciais para a aprendizagem de uma nova
atitude na comunicao com os doentes (Paul e Fonseca, 2001).

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Ensino Clnico de Enfermagem: Crenas e Atitudes acerca das Doenas e Doentes Mentais

Mas, partilhando da opinio de Milheiro (2003), mais importante do que


questionar qual a atitude a tomar perante uma pessoa louca, devemos interrogar-nos acerca da atitude a tomar perante uma pessoa normal para
que ela no venha a adoecer.
Temos presente que a estigmatizao, a discriminao e o desrespeito dos
direitos do Homem e da dignidade da pessoa doente ou com perturbao
mental continuam a ser uma realidade. O livro verde da Comisso das
Comunidades Europeias, cujo objetivo consiste em melhorar a sade mental
da populao rumo a uma estratgia de sade mental para a Unio Europeia, prope-se a definir uma estratgia comunitria no domnio da sade
mental. Deste modo, pretende lanar o debate com as instituies europeias,
os governos, os profissionais de sade, outros interessados dos demais
setores, a sociedade civil, incluindo associaes de doentes e a comunidade cientfica, sobre a importncia da sade mental para a Unio Europeia,
bem como a necessidade de uma estratgia a nvel comunitrio e as suas
eventuais prioridades.
As doenas mentais na Europa esto a aumentar, estimando-se que, como
relatado no Pacto Europeu para a Sade Mental e Bem-estar, em 2008,
quase 50 milhes de cidados, o que corresponde a 11% da populao europeia, possuam alguma forma de doena mental.
O estigma e a excluso social surgem como fatores de risco e, igualmente,
como consequncia das doenas mentais podendo criar barreiras quer na
procura de ajuda, quer no prprio processo de recuperao.
A estigmatizao, a descriminao e o desrespeito dos Direitos do
Homem e da dignidade da pessoa doente ou diminuda mental continua a ser uma realidade que se ope aos valores europeus fundamentais. (Livro Verde sobre a Sade Mental, 2005, p. 3)

O Ministrio da Sade (2007), mediante a elaborao do Relatrio sobre


a Reestruturao e Desenvolvimento dos Servios de Sade Mental em
Portugal, evidencia que as pessoas que sofrem de perturbaes mentais
apresentam um estatuto de desvantagem psicossocial tornando-se, frequentemente, vtimas de violaes sistemticas dos direitos e liberdades
fundamentais, tais como, o tratamento cruel e desumano ou a sujeio

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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a condies de vida degradantes e indignas. Desta forma, alm do sofrimento causado pela doena, tm ainda que enfrentar o estigma e a
discriminao social.
Este relatrio adverte, ainda, que o estigma se manifesta por esteretipos, medo e rejeio, excluso social e negao dos direitos e liberdades
bsicas, dos direitos civis, polticos, econmicos e sociais e, ainda, por
restries no acesso a cuidados de sade, a proteo social e a oportunidades de emprego.
Todos estes documentos mencionados apontam para a necessidade da
realizao de estudos que avaliem as crenas, atitudes e representaes
relativamente aos doentes e doenas mentais, dada a reproduo de imagens distorcidas acerca das doenas do foro mental e psiquitrico que
ainda se verifica na atualidade. Como referido por Loureiro et al. (2008),
os doentes mentais continuam a ser vistos como imprevisveis, violentos
e perigosos e so identificados diversos estudos que o confirmam (Scull,
1981; Pichot, 1983; Link e Cullen, 1983; Ayesteran e Paez, 1986; Skinner et
al., 1992; Johnson e Orrel, 1995; Whaley, 1997; Phelan et al., 2000; Hirai
e Clum, 2000; Angermeyer, 2004).
A atual poltica de sade mental tende a proclamar o lugar do doente
na sociedade/comunidade e, preferencialmente, na famlia. Contudo,
importante ter em conta as necessidades das famlias que nem sempre
sabem como lidar com os seus medos e receios e que competncias
tm de adquirir.
A desinstitucionalizao tem exigido uma grande reestruturao do sistema de referncia e tratamento da doena mental e, neste sentido, o
processo de transformao da imagem do doente mental pressupe a
desconstruo das ideologias e dos diversos campos do conhecimento.
Diante desta nova realidade pretende-se estudar as crenas e atitudes
dos estudantes de enfermagem acerca da doena mental e a influncia da
formao prtica (ensino clnico) nessas mesmas atitudes e crenas.
Nesta abordagem das crenas e atitudes fundamental no ignorar um aspeto importante que realado por Milheiro (2000) quando nos diz que em
todos os profissionais de sade mental e pessoas em geral, uma componente

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Ensino Clnico de Enfermagem: Crenas e Atitudes acerca das Doenas e Doentes Mentais

essencial na formulao de um juzo sobre a loucura passa, seguramente,


pelo modo como, psicologicamente, ele se construi ao longo do seu percurso
desenvolvimental.
Na perspetiva de Beck (1979) os indivduos desenvolvem, desde a infncia,
crenas sobre si prprios, sobre os outros e sobre o mundo, isto , verdades
absolutas que os orientam e conduzem no seu quotidiano. Deste modo, as
crenas centrais do sujeito surgem como conhecimentos fundamentais e
profundos que se caracterizam por uma evidente rigidez e generalizao.
As crenas so entendidas com estruturas cognitivas que filtram, codificam
e avaliam, permitindo que a pessoa seja capaz de categorizar e interpretar
experincias de modo significativo (Beck, 1979).
Durkheim (1998) refere-se conscincia coletiva como uma caracterstica
muito forte das sociedades simples, em que evidente a partilha dos valores
e das crenas. Com o decorrer do tempo foi-se perdendo esta conscincia
e adquiriu-se uma conscincia individual, caracterstica das sociedades modernas, em que as crenas deixam de ser comuns a toda populao. Deste
modo, cada indivduo possui as suas crenas e assume comportamentos
mais racionais que se vo refletir de forma direta nos modos de conceber
a sade e a doena.
Numa perspetiva antropolgica, as crenas so consideradas como preposies falsas que separam o conhecimento comum, popular, do conhecimento
cientfico. Sobre este assunto, Quartilho (2001) diz-nos que as crenas
culturais so muitas vezes invocadas para justificar a ignorncia das
pessoas sobre as questes que esto diretamente associadas sua sade,
obrigando tomada de posies no sentido de proceder necessria correo destas crenas errneas, nomeadamente no mbito dos programas
de sade pblica.
Freitas e Borges-Andrade (2004) salientam que as crenas vinculam o
objeto a um atributo. As crenas vo modelar as atitudes. Por sua vez, a
atitude, como refere Lima (1996), funciona como um mediador entre a forma
de agir e a forma de pensar dos indivduos. Neste seguimento, forma de
agir corresponderia a atitude motora e forma de pensar corresponderia a
atitude mental. O mesmo autor considera, ainda, que as crenas fornecem

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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o suporte para defender a posio atitudinal, fornecendo, desta forma, a


informao que o indivduo teria disponvel acerca do objeto e, face qual,
se poderia associar uma probabilidade de veracidade. Neste contexto, as
atitudes seriam suportadas pelas crenas e estas constituiriam a sua componente cognitiva.
Dado que as componentes cognitiva e afetiva das atitudes tendem a ser
coerentes, a maneira de modificar uma ser atravs da alterao da outra.
Assim, agir ao nvel das crenas do indivduo poder levar a uma reestruturao da representao cognitiva do objeto. Esta reestruturao ir provocar,
como salienta Wilson, apud Cardoso (2002), uma alterao na valorao
desse objeto, de modo a dar consistncia a afetos e cognies. Ocorrido
este processo, assiste-se a uma modificao da atitude original.
A atitude, sendo algo que se vai construindo com carter pluridimensional
e dinmico, deve ser compreendida como um instrumento fundamental da
enfermagem.
A enfermagem, tal como consta no Regulamento do Exerccio Profissional
dos Enfermeiros (REPE), a profisso que, na rea da sade, tem como
objetivo prestar cuidados de enfermagem ao ser humano, so ou doente, ao
longo do ciclo vital, e aos grupos sociais em que ele est integrado, de forma
que mantenham, melhorem e recuperem a sade, ajudando-os a atingir a sua
mxima capacidade funcional to rapidamente quanto possvel.
Durante sculos os enfermeiros dedicaram-se a cuidar de pessoas e foram
atribudos vrios significados sua atuao. As mulheres aparecem-nos
como pioneiras na profisso.
Uma das personagens mais carismticas da histria da enfermagem Florence Nightingale, impulsionadora de um movimento que se desenvolveu
em Inglaterra, desde 1860, e que se alargou aos Estados Unidos e Canad,
fomentando a criao de Escolas de Enfermeiras.
Florence Nightingale traou um modelo de formao de enfermeiras que
exercia influncia em vrios pases e, em 1860, fundou a Nightingale School,
no Hospital de S. Thomas, em Londres, que se destinava ao treino, apoio e
proteo das enfermeiras e empregadas dos hospitais. Tinha como principal
objetivo a formao de discpulas que, por sua vez, iriam atuar noutras ins-

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Ensino Clnico de Enfermagem: Crenas e Atitudes acerca das Doenas e Doentes Mentais

tituies. A escola foi criada numa poca em que era notrio o crescimento
da enfermagem religiosa.
Silva et al. (2007) fazem referncia publicao do seu trabalho Notes of
Nursing como sendo o mais importante e que constitui um tratado sobre
a organizao e manipulao do ambiente das pessoas que necessitam de
cuidados de enfermagem.
Florence enfatizava, ainda, que a colheita sistemtica de dados, aliada a
uma observao persistente, eram fundamentais para melhorar a qualidade
dos cuidados a prestar. Deste modo, os seus trabalhos foram considerados
pioneiros na Investigao em Enfermagem.
A histria da enfermagem e, particularmente a das escolas de enfermagem,
constitui um tema muito pouco abordado em Portugal. At aos finais do sculo XIX, a assistncia aos doentes era prestada, quase exclusivamente, por
pessoal religioso. S em 1881 foi criada a primeira Escola de Enfermagem nos
Hospitais da Universidade de Coimbra e, em 1886 e 1887, respetivamente, as
escolas de Lisboa e do Porto. Surgem para responder necessidade sentida
de formar pessoal de enfermagem minimamente qualificado, sobretudo, nos
hospitais onde se ministrava o ensino oficial da medicina.
As escolas de enfermagem que nasceram sombra tutelar dos hospitais
foram ganhando autonomia tcnica e administrativa. Atualmente, encontram-se integradas no Ensino Superior Politcnico sob a dupla tutela do Ministrio
da Educao e da Sade.
No entender de Moura (2005), para que o enfermeiro desenvolva as suas
atividades profissionais com competncia necessria uma formao adequada que o capacite a exercer funes complexas nos sistemas de sade,
mas, torna-se igualmente importante que d continuidade sua formao
atravs de atualizaes constantes.
A enfermagem , hoje, uma profisso autnoma. Esta autonomia configura-se no facto de ser o enfermeiro a iniciar e a prescrever as suas intervenes.
De facto, a autonomia profissional tem sido, ao longo dos tempos e da
evoluo da enfermagem, um aspeto importante para a compreenso da
profisso, tanto na definio dos seus desafios e objetivos, como na forma

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como os enfermeiros se integram nas equipas de sade e na sociedade em


geral. (Gomes e Oliveira, 2005)
A imagem das enfermeiras nos hospitais, como auxiliares do mdico e como
guardis da instituio tornou-se, durante anos, estruturante da identidade
social deste grupo.
Sendo a construo da identidade um processo de carter eminentemente
relacional, importa considerar, como evidencia Serra (2008), que os fen
menos estruturais de ordem macrosociolgica afetam as atitudes e os
comportamentos dos estudantes e o papel que atribudo a estes mesmos
estudantes de enfermagem.
Os processos histricos associados evoluo da profisso de Enfermagem
e do seu ensino revelam-nos que, no incio do sculo XX, as escolas no
dispunham de regulamentao prpria, sendo consideradas parte integrante
dos hospitais e, consequentemente, sem qualquer autonomia. Por conseguinte, os estudantes de enfermagem poderiam converter-se em empregados do
hospital sem que, contudo, tivessem direito a remunerao.
O ensino terico que inicialmente era lecionado por mdicos passou gradualmente para a responsabilidade dos enfermeiros. Em relao ao ensino prtico,
a aprendizagem era feita por imitao e repetio das tarefas quotidianas, sem
qualquer orientao e relao com os conhecimentos tericos. na segunda
metade do sculo XX, como relembra DEspiney (2008), que o ensino prtico
comea a ser valorizado como espao de aprendizagem, para o qual eram
disponibilizados recursos humanos qualificados e recursos fsicos e materiais
adequados. A partir da dcada de 70, a filosofia educativa j perceciona o
estudante de enfermagem como um ser em construo, de quem se espera
um atitude crtica e construtiva face realidade, abandonando o papel de
mero executador de tarefas determinadas externamente.
A integrao da Enfermagem no Ensino Superior foi entendida como uma
forma de reconhecimento cientfico, que contribuiu para a melhoria da
qualidade dos cuidados prestados e abriu as portas para a investigao e
a produo de conhecimento especfico. Consequentemente, o aumento das
qualificaes acadmicas e profissionais dos enfermeiros e dos processos de
conhecimento sobre a Enfermagem contribuiu para o maior reconhecimento
social da profisso.

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Atualmente, a formao inicial em enfermagem desenvolve-se, como


menciona Serra (2008), no contexto terico, terico-prtico e de prticas
laboratoriais na escola, e em ensino clnico nos contextos de prestao de
cuidados realizados em servios hospitalares ou Centros de Sade que se
apresentam como os locais privilegiados de contacto com a prtica profissional e que ocorre de forma acompanhada. Estes perodos de ensino
clnico constituem-se, como salientam Simes et al. (2008), como momentos
privilegiados para o desenvolvimento de aprendizagens ligadas profisso,
para a consolidao dos conhecimentos adquiridos e para a reflexo sobre
as prticas. Ainda na perspetiva dos referidos autores, o estudante em
ensino clnico encontra-se inserido num ambiente vivo que atua sobre ele
e sobre o qual ele reage aprendendo a interiorizar os elementos socioculturais e integrando-os na estrutura da sua personalidade por influncia de
experincias significativas.
Sobre este assunto, S-Chaves e Alarco (2000) recordam que os contextos
da prtica exercem uma influncia importante na formao dos enfermeiros,
sendo o potencial de desenvolvimento tanto maior quanto mais rica for a
natureza e o nmero de vivncias em contextos diversificados. Reforam,
igualmente, a importncia da presena do docente, sobretudo na fase inicial, no sentido de transmitir segurana e estabelecer a ligao entre os
contextos.
A competncia s existe quando aplicada, salientam Silva e Silva (2004),
o que significa que o local intervm na produo de competncias e consequentemente, como sabido, a produo de competncias no cabe s
escola, mas tambm ao local de trabalho.
Na abordagem desta temtica Kirshbaum e Sas (2005) afirmam que a passagem pelas atividades prticas permite que os estudantes de enfermagem
compreendam a pessoa que est por detrs da doena, promovendo o acesso
ao lado humano e emocional do doente, o que vai induzir mudanas nas suas
concees de doena mental.
Concordamos com Antunes (2004) quando afirma que o percurso acadmico e integrado nestas primeiras experincias de ensino clnico parecem
constituir um dos eixos mais estruturantes da identidade profissional, na
medida, em que se apropriam das normas, valores e funes que regem o

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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funcionamento da vida do grupo profissional e das relaes com a sociedade


em geral. Para esta autora ao longo do ensino clnico que a socializao
profissional assume duas funes essenciais: favorecer a adaptao de cada
estudante vida profissional e contribuir para a manuteno de um certo
grau de coeso entre os membros do grupo.
Mas, o processo de socializao implica uma transmisso cultural. No caso
especfico da enfermagem, as estruturas de sade constituem contextos de
aprendizagem carregados de simbolismos, significaes, saberes e poderes,
onde se movimentam diversos atores, dos quais se destacam os profissionais
de sade, os docentes orientadores do ensino clnico, os estudantes em formao e os utentes, cada um deles com posies e objetivos diferenciados
(Carapinheiro, 1998).
De um modo geral, os ensinos clnicos constituem contextos curriculares
bastante valorizados pelos estudantes, que os qualificam como muito grati
ficantes por constiturem momentos do percurso formativo onde se passa
da teorizao operacionalizao de procedimentos, ainda que se realizem
sob a superviso, quer dos profissionais da instituio, quer dos docentes
da escola.
No entender de Camacho e Santo (2001), o estudante, durante o seu percurso
de formao, cria e renova maneiras de encarar as dificuldades como algo
positivo e necessita de se sentir incentivado para a descoberta de novos
caminhos, pelo que se torna imprescindvel o impulso criatividade e ao
desenvolvimento do conhecimento crtico.
Citando Abreu (2002, p. 54) () a enfermagem trabalha e conquista novos enquadramentos, discute-se a relao entre a teoria e a prtica, o acompanhamento
dos ensinos clnicos coloca-se no centro das reflexes sobre a formao graduada;
os limites ticos, o estatuto profissional, a responsabilidade so sistematicamente
introduzidos no debate sobre as cincias de enfermagem.
Relativamente enfermagem psiquitrica importante ter presente que a
evoluo dos conceitos de sade e doena, a representao da sade mental
e as estratgias de cura esto relacionados, como j foi referido anteriormente, com os correspondentes paradigmas de cada poca e tm as suas
origens nos primrdios da civilizao. Desta forma, a caracterizao histrica e sociolgica da prestao de cuidados de sade mental assume uma

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especificidade e uma evoluo prprias que, em sade mental e psiquiatria


permitem garantir na atualidade a oferta de respostas diferenciadas e de
qualidade, distantes das existentes no passado.
A enfermagem tem procurado oferecer uma assistncia mais humanizada
fundamentada nos princpios da reforma psiquitrica. Terra et al. (2006) remetem-nos para a necessidade dos enfermeiros repensarem os seus saberes
e as suas prticas reavaliando as suas atitudes proporcionando cuidados
centrados no ser humano que tem direito a ser assistido sem excluso. Desta
forma, o enfermeiro deve direcionar a sua atuao para a compreenso das
pessoas dentro do seu contexto social e familiar, assistindo-o dentro da sua
multidimensionalidade.
A formao de enfermeiros psiquitricos teve incio na Sua, no incio do
sculo XX sendo criado um curso devidamente estruturado que conferia
diploma e habilitava os enfermeiros para prestar cuidados aos doentes nos
asilos psiquitricos (Sequeira, 2006).
No nosso pas, foi a abertura dos hospitais psiquitricos que marcou o
incio da formao em enfermagem psiquitrica, inicialmente com a vinda
de enfermeiros suos para Portugal e, posteriormente, com a abertura das
Escolas de Enfermagem Psiquitrica da zona Sul (Hospital Jlio de Matos),
Centro (Hospital Sobral Cid) e Norte (Hospital de Conde Ferreira).
Os cursos para enfermeiros psiquitricos tinham uma vertente fsica, onde
eram lecionadas disciplinas do curso geral de enfermagem (patologia mdica
e cirrgica, anatomia e fisiologia) e uma vertente psiquitrica (enfermagem
psiquitrica terica e prtica e, ainda, deontologia).
Acompanhando a evoluo na assistncia ao doente mental ocorreu tambm
uma transformao a nvel das prticas de enfermagem psiquitrica. Atualmente, o enfermeiro de psiquiatria assume um papel teraputico cujas aes
assentam no relacionamento estabelecido com o doente a partir da compreenso dos seus comportamentos e da sua aceitao como ser humano. Isto
implica que o enfermeiro de psiquiatria possua conhecimentos cientficos e
competncias pessoais e profissionais para o desempenho desse papel.
O ensino de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica faz parte dos planos
do Curso de Licenciatura em Enfermagem.

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Para a ANA (American Nurses Association), citada por Stuart e Sundeen


(1992, p. 4), a Enfermagem Psiquitrica uma rea especializada da enfer
magem que utiliza como mtodo cientfico as teorias da conduta humana e
cujo objetivo o bem-estar do indivduo.
Durante a sua formao o enfermeiro aprende novos conhecimentos e treina
habilidades, competncias e atitudes que, com o recurso aos instrumentos de
enfermagem, lhe permite atuar perante as necessidade do utente no sentido
de prevenir, atenuar ou corrigir os transtornos mentais.
Citando Bagagem (1992, p. 184):
A atuao dos enfermeiros em enfermagem de Sade Mental e Psi
quitrica fundamentalmente baseada nos cuidados de enfermagem
que envolvem as relaes interpessoais com os doentes, familiares,
com os elementos da equipa e com a sociedade em geral, atravs das
variadssimas interaes e transaes que diariamente desenvolvem
nas suas atividades.

A relao enfermeiro/doente s verdadeiramente teraputica quando


intencional, isto , quando promove ao doente uma experincia que ajude
a ultrapassar as suas dificuldades. Mas, para que esta intencionalidade se
desenvolva, a dinmica da relao enfermeiro/doente tem de assentar num
conhecimento profundo do doente. S a partir deste conhecimento mais
real da complexidade da pessoa humana que o doente se poder traar as
estratgias que melhor fomentam uma situao de reequilibrao, atendendo
a que os doentes mentais no podem ser simplesmente consumidores de
cuidados e medicamentos mas corresponsveis pelo seu tratamento.
Pensamos que o conhecimento mais aprofundado das crenas e atitudes
dos estudantes de enfermagem acerca das doenas e dos doentes mentais
permitir o desenvolvimento de estratgias de ensino/aprendizagem adequadas e com impacto na melhoria da prestao de cuidados de enfermagem
ao doente mental promovendo, no futuro, a desmistificao de ideias pr-concebidas e, consequentemente, uma melhoria do modelo de orientao
pedaggica em ensino clnico, na rea de Enfermagem de Sade Mental e
Psiquitrica. de realar a escassez de trabalhos empricos nesta rea com
estudantes de enfermagem.

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No Brasil foi realizado um estudo por Pedro et al. (2002), numa amostra de
estudantes do curso de graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, em que a OMIS foi traduzida e adaptada para a lngua portuguesa. A amostra inclua 68 estudantes
recm-chegados Universidade e 73 que frequentavam o ltimo semestre
do referido curso e o objetivo do estudo consistia em avaliar a influncia da
instruo acadmica nas atitudes perante a doena mental.
De referir que, no Brasil, a verso da OMIS se designa Opinies sobre a
Doena Mental (ODM) e foi traduzida e validada para a populao brasileira
por Rodrigues (1983). Do estudo de validao resultaram 7 dimenses, mais
duas do que a escala original de Cohen e Struening (1962), que continha
apenas 5 dimenses e, que o autor designou por etiologia de esforo mental,
que reflete a ideia de que a doena mental tem origem no excessivo esforo
cerebral resultante do trabalho intelectual exagerado e, viso minoritria,
que traduz o conceito de que o doente mental, por ser muito diferente das
pessoas tidas como normais, pode ser facilmente reconhecido num grupo,
atendendo sua aparncia externa.
Dos resultados deste estudo verificou-se que os alunos que iniciavam o
referido curso tendem a exibir atitudes negativas perante o sujeito com
doena mental. Estes resultados revelaram que os estudantes em questo
mostravam atitudes de autoritarismo perante o doente mental e tendncia
para um protecionismo bondoso. De realar, ainda, que as atitudes mais
positivas face doena mental so constatadas nos finalistas do referido
curso, o que evidencia a influncia que a formao acadmica pode ter na
mudana de atitudes.
Num estudo por ns desenvolvido, com uma populao constituda por 89
estudantes do Curso de Licenciatura em Enfermagem na Regio Centro de
Portugal, com a utilizao do Inventrio de Crenas acerca das Doenas e
Doentes Mentais (ICDM) de Loureiro (2008) e da Escala de Opinies acerca
Doenas Mentais (OMIS) de Cohen e Struening (1962), os resultados preli
minares apontam para uma melhoria relativamente s crenas e atitudes
acerca das doenas e dos doentes mentais. Destacamos o aumento da crena
no reconhecimento da doena (que indica uma viso no estigmatizante
que aponta para o tratamento e reabilitao se o diagnstico for atempado);
da doena como condio mdica (apelando para o uso de medicamentos

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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no seu tratamento); e o decrscimo da doena como causa de estigma e


descriminao, bem como, da perigosidade. J nas atitudes verifica-se uma
maior benevolncia e ideologia da higiene mental (entendida com uma perspetiva que oferece resistncia ao estigma), diminuindo o autoritarismo e a
restrio social.
Os resultados preliminares vo de encontro ao anteriormente referido por
Pedro et al. (2002), reforando a ideia de que o ensino clnico contribui
para uma perspetiva mais positiva em relao s crenas e atitudes dos
estudantes de enfermagem.

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Empreendedorismo em Enfermagem
O Legado de Florence Nightingale
JOO MANUEL GARCIA DO NASCIMENTO GRAVETO*
MANUEL CARLOS RODRIGUES FERNANDES CHAVES**
PEDRO MIGUEL DOS SANTOS DINIS PARREIRA***

Os
avanos
na Humanidade foram possveis pela determinao de pessoas
que demonstraram grande capacidade

para agir, desafiando os princpios


da sua poca. esta grande capacidade para gerar

valor para a sociedade


que caracteriza o perfil dos empreendedores, de que exemplo Florence

Nightingale
, considerada como a fundadora da Enfermagem Moderna.
O presente artigo procura efetuar ligaes entre diversas temticas consideradas precursoras e fundamentais no empreendedorismo na sade e,
mais concretamente, em enfermagem. Assim, abordaremos os seguintes
assuntos: a importncia do Empreendedorismo Social (como motor de desenvolvimento econmico e social); o legado de Florence Nightingale (como
uma das maiores referencias mundiais na rea do empreendedorismo social); organizaes e empreendedorismo social; empreendedorismo na sade
perfil do enfermeiro empreendedor; e um ltimo, promoo de uma cultura
empreendedora no ensino da enfermagem, onde se faz uma resenha sobre
o trabalho desenvolvido pelo Gabinete de Empreendedorismo da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (GEESEnfC). Nas vrias cogitaes aqui
redigidas, procura-se relacionar e fazer pontes com o legado desprendido
*

Professor Adjunto na ESEnfC, RN, MSc, PhD, Membro do GEESEnfC. jgraveto@esenfc.pt


Assistente Convidado na ESEnfC, RN, MSc, Membro do GEESEnfC. mchaves@esenfc.pt
Professor Adjunto na ESEnfC, RN, MSc, PhD, Coordenador do GEESEnfC. parreira@esenfc.pt

**

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por Florence Nightingale, empreendedora que dedicou uma vida ao cuidado


do outro para a profissionalizao da enfermagem.
Deste modo, procuram-se efetivar e espelhar, na composio deste artigo,
conexes entre um passado, inegvel, sobre a vida de Nightingale e o seu
papel, atual e presente, enquanto criadora de uma enfermagem moderna
num mundo onde o empreendedorismo e a inovao social so, cada vez
mais, elementos chave.

Empreendedorismo Social um motor de desenvolvimento


econmico e social
A expresso empreendedor social relativamente nova, tendo sido
utilizada, pela primeira vez, na dcada de 1960 e 1970. No entanto, estes
empreendedores encontram-se em toda a histria e incluem diversas
figuras histricas. Para alm do exemplo de Florence Nightingale (me
da enfermagem moderna), podamos citar Robert Owen, criador de uma
das primeiras cooperativas, e Maria Montessori, responsvel pela criao
de um mtodo novo de educao para crianas. Estes empreendedores
sociais marcaram a sua poca mediante a criao de valor.
Se no passado, essencialmente caracterizado pela estabilidade da envolvente, o comportamento empreendedor era ditado pelos que ousavam fazer diferente, sendo desgnio dos destemidos, presentemente, os cenrios
mutantes acelerados com as transformaes impulsionadas pelas novas
tecnologias de comunicao e de informao, projetam no comportamento empreendedor uma estratgia para lidar com a mudana, garante da
sobrevivncia das organizaes. Este comportamento, quando inscrito
nas questes da responsabilidade social, alm de ser uma estratgia
usada pelas organizaes com retornos positivos importantes, desloca,
tambm, o empreendedorismo para a responsabilizao individual, ao
reclamar e exigir o uso de competncias desenvolvidas em prole da
sociedade, contribuindo para transformar o local onde vivemos num mundo melhor. Da que o empreendedorismo esteja nas agendas nacionais e
internacionais, sendo considerado como um motor de desenvolvimento,
crescimento e gerador de emprego, e uma questo vital para a sobrevivncia e sustentabilidade das naes. Esta mudana radical do papel do

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Joo Manuel G. N. Graveto; Manuel Carlos R. Fernandes Chaves & Pedro Miguel S. Dinis Parreira
Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale

empreendedorismo como motor de desenvolvimento econmico e social


em todo o mundo (Audretch, 2002, p. 5) espelha bem a sua importncia
para a sustentabilidade do mundo moderno.
Este esprito empreendedor, para alm de ser um comportamento proativo, , tambm, uma atitude mental (CCE, 2003, p. 6) que engloba a
motivao e capacidade de um indivduo, individualmente ou em grupo,
para identificar oportunidades gerando um resultado ou um novo valor. Combina risco, criatividade e capacidade de gesto, e gerador de
emprego (Gallagher e Stewart, 1986; Storey e Johnson, 1987; Audretch,
2002).
Complementarmente, a definio proposta pela OCDE (1998), assinala
a capacidade de ser agente de mudana, de gerar, disseminar e criar,
associando-lhe a aptido em correr riscos, componentes estas presentes
no caminho percorrido por Nightingale:
Entrepreneurs are agents of change and growth in a market economy and they can act to accelerate the generation, dissemination
and application of innovative ideas Entrepreneurs not only seek
out and identify potentially profitable economic opportunities but are
also willing to take risks to see if their hunches are right (OCDE,
1998, p. 11).

Este esprito empreendedor situou-se na rea do empreendedorismo social


como foi o caso de Florence Nightingale. Apesar da capacidade empreendedora poder ser de difcil operacionalizao, Storey (1991) sustenta que
poder ser avaliada em termos do legado deixado. No caso de Florence
Nightingale a herana clara, pois a mesma transmitiu aos seus sucessores uma nova forma de cuidar dos outros, uma nova profisso, assumindo,
objetivamente, um novo percurso, o que a torna, hoje, reconhecida como
uma empreendedora social.
Este contgio empreendedor tem tido eco ao nvel do tecido social e econmico, sendo, cada vez mais, as novas e pequenas empresas que criam
trabalho, perspetivam crescimento econmico e so competitivas (Audretsch,
2002; CCE, 2003). O seu efeito econmico de tal ordem positivo que se
verifica que so os pases com maior vontade e capacidade empreendedora

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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que obtm maiores decrscimos no desemprego (Audretsch, 2002). Como


nos confirma (CCE, 2003), entre 1993 e 1996, nos EUA, dois teros do total
de postos de trabalho foram criados por 350.000 empresas de crescimento
rpido, sendo inquestionvel que a capacidade de adaptao s mudanas
econmicas crucial para a competitividade (ECR, 2000).
Verifica-se que o empreendedorismo social uma forma de abordar problemas sociais e de capacitar aqueles que pretendem contribuir para melhorar
as respostas e querem ajudar a construir um mundo com mais qualidade de
vida, apoiando o stakeholders do planeta. Deste modo, os empreendedores
sociais desenvolvem projetos dedicados a misses sociais, de que modelo
Florence Nightingale, conhecida como a Dama da Lmpada. Os empreendedores sociais centram-se na resoluo de problemas sociais que, atravs
da utilizao de princpios da gesto empresarial, inovao e criatividade,
desenvolvem solues criadoras de valor e pem a viso na ao, operando
mudanas sociais positivas.

O legado de Florence Nightingale


A obra de Florence espelha bem este desiderato como empreendedora social, do qual j se contam mais de 200 livros, artigos e relatrios. Foi lder
em networking na mobilizao de poderes em prole de causas sociais e
pioneira na assistncia e reforma mdico-sanitria, assumindo riscos ao pr
em causa os poderes e valores instalados, sempre na procura de respostas
a problemas sociais. Operou em contextos difceis, obtendo, no entanto,
resultados reconhecidos por todos. Exemplo disso foi o seu contributo na
diminuio das taxas de mortalidade atravs de intervenes importantes
no desenvolvimento da administrao hospitalar, na avaliao sistemtica
de resultados (precursora dos registos de enfermagem), na monitorizao,
atravs da sua mestria em estatstica hospitalar, e na implementao de
mudanas sustentadas na prtica hospitalar, fundando, assim, uma nova
prtica de enfermagem (Costa et al., 2009).
De educao esmerada e claramente diferenciada (revelando uma cultura
muito acima da mdia), torna-se pioneira no tratamento de feridas, sendo
apenas em contexto de guerra da Crimeia, em 1854, que, conjuntamente com
38 enfermeiras, apoia feridos de guerra e se torna carismtica e famosa.

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Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale

Esta participao tornou-a uma figura popular no seu pas, onde o seu nome
era sinnimo de doura, eficincia e herosmo. Passou, ento, a ser conhecida como a Dama da Lmpada pela sua presena contnua e humanista,
conseguindo instituir uma metodologia cientfica na enfermagem e mudar
diversas prticas hospitalares. em 1907 que se torna a primeira mulher a
receber a Ordem de Mrito no Reino Unido.
Florence Nightingale foi, efetivamente, uma empreendedora que se caracterizou por ser impetuosa, persistente, poderosa, guerreira em pele de burguesa,
dedicada, convicta, til, inspiradora, brilhante, inconformada, meticulosa, pr-ativa, perseverante, destemida, pioneira,, convicta, determinada, visionria,
corajosa, tenaz, generosa e disposta a assumir riscos. A sua determinao na
causa social, que a impulsionou a apoiar prostitutas e a abdicar de um papel
social fcil, de luxo, visando servir propsitos de sade e sociais ousados,
assinam o carter desta empreendedora que est entre as 100 mulheres
mais influentes que marcaram a histria mundial (Costa et al., 2009).
O trabalho que realizou durante a guerra teve um impacto muito maior do
que, simplesmente, a ao de reorganizar a enfermagem e salvar vidas
(Costa et al., 2009). As autoras salientam marcos empreendedores na sua
histria, realando determinadas caractersticas e, concretamente, a sua
capacidade de:
Trabalho (incansvel);
Raciocnio usando, por exemplo, os seus conhecimentos de clculos
na estatstica e epidemiologista;
Viso com uma capacidade criadora nica (vrios exemplos de reformas
consideradas, por muitos, surpreendentes nos cuidados de sade, e no
s, para a poca);
Liderana;
Transformao dar voz ao silncio e de tantos modos reconhecidos
como modelos;
Desconstruo e reconstruo de preconceitos e esteretipos a sua
capacidade reformista e questionadora foram das suas caractersticas
mais percetveis;

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Criar rede fundao de diversas escolas e instituies de sade;


Influncia e de poder sendo considerada um mito;
Abnegao e deciso em modificar as condies de sade da sociedade
nos finais do sculo XIX;
Estabelecer contactos a sua famlia e a influncia inerente mesma,
no pode ser negada, pois a Nightingale era filha de uma famlia poderosa
com contactos privilegiados a nvel governamental e a nvel internacional
(o que na poca era invulgar).
Mulher convicta, determinada e destemida, defendeu a melhoria das condies
de tratamento mdico dos mais pobres e indigentes. Nightingale, enfermeira,
poltica, epidemiologista, visionria, tornou-se um verdadeiro exemplo para
muitas mulheres que, sem hesitarem, lhe quiseram seguir os passos. O seu
poder econmico e social herdado salientado constantemente e considerado
como decisivo para que os seus feitos fossem propagados (Baly, 1998).
Pelas razes aduzidas, a histria de Florence Nightingale espelha, de modo
inequvoco, a empreendedora social de referncia que se tornou at aos
dias de hoje.

Organizaes e o empreendedorismo social


O empresrio moderno surge, somente, em 1981, num movimento social
peculiar, quando o empreendedor social Bill Drayton fundava a Ashoka Innovators para identificar e apoiar os prprios empreendedores sociais. At
data, Ashoka (Associao Profissional de Gestores Ambientais e Apoio a
Empreendedores Sociais) j apoiou mais de 1.800 empreendedores sociais
em mais de 60 pases. Atualmente existe um grande nmero de organizaes
que promovem o empreendedorismo social como uma forma importante de
abordar problemas sociais correntes. A Fundao Skoll, iniciada pela eBay
pelo primeiro presidente Jeff Skoll, concede um prmio anual de milhes de
dlares para novos empreendedores sociais. A Fundao Schwab de Empreendedorismo Social, criada pelo fundador do Frum de Economia Mundial,
Klaus Schwab, destaca empreendedores sociais do ano em todo o mundo e
ajuda-os a conectarem-se com investidores (Ashoka, 2010).

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Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale

O empreendedorismo social tornou-se, ainda mais, difundido, nos dias de hoje,


muitas vezes, para preencher lacunas quando os programas dos governos
no conseguem resolver nem chegar. Em 2006, o empreendedorismo social
ganhou notoriedade quando Muhammad Yunus, fundador do Grameen Bank,
ganhou o Prmio Nobel da Paz atribua um micro-crdito a pessoas pobres
para estas poderem criar os seus prprios negcios sustentveis. Ficou definitivamente esclarecido que a actividade dos empreendedores sociais gera
valor com sustentabilidade. As palavras de Muhammad Yunus, My greatest
challenge has been to change the mindset of people. We see things the way our
minds have instructed our eyes to see. (Schwab et al., 2009, p. 10).
O crescimento desta actividade criadora de valor, dentro de um esprito
positivo, tem ganho um nmero crescente de adeptos ao longo dos ltimos
anos como tem sido o caso da Ashoka, fundada por Bill Drayton, empreendedor social de referncia mundial nos dias de hoje. Ainda nos seus estudos pr-universitrios, criou e construiu a Sociedade da sia, vindo a ser
a maior organizao estudantil de ento. , ento, em Harvard, onde fez a
sua formao universitria, que vem a fundar a Ashoka, comeando por ser
um frum interdisciplinar semanal adstrito s cincias sociais, que recebe
as maiores distines acadmicas. De 1977 a 1981, Bill foi administrador
adjunto na Agncia de Proteo Ambiental (EPA) dos Estados Unidos. Neste
cargo conseguiu uma srie de grandes inovaes, conquistas e reformas,
que vieram a servir como base no Protocolo de Quioto. Bill vem a assumir-se, definitivamente, em 1984, como presidente e Chief Executive Officer da
Ashoka, sendo as usas inovaes consideradas modelo e referncia para
todo o mundo. Ele , tambm, presidente da Generation Change the World
(Comunidade Verde) e da Get Amrica Work. J em 2005 escolhido como
um dos melhores lderes da Amrica por E.U. News & World Report e do
Centro Harvard de Liderana Pblica. Em 2006, reconhecido como sendo
um dos 100 estudantes mais influentes de sempre da Universidade de
Harvard. Em 2007, foi agraciado como Empreendedor Social do ano, tendo
terminado o seu PhD em 2009 (Ashoka, 2010).

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Empreendedorismo na Sade Perfil do Enfermeiro


Empreendedor
O International Council of Nurses (ICN, 2004), no seu documento Guidelines
on the Nurse Entre/Intrapreneur Provinding Nursing Service, assinala a
importncia do empreendedorismo na Sade, em especial na enfermagem,
advertindo para a necessidade de desenvolver conhecimentos que permitam aos enfermeiros prestarem servios de enfermagem de mbito privado.
Realam a importncia no estabelecimento de relaes entre enfermeiros
empreendedores, nomeadamente na identificao das funes e servios
prestados, visando a criao de perfis do enfermeiro empreendedor.
Neste contexto, o ICN (2004) define empreendedor como o indivduo que
assume responsabilidade e risco para criar oportunidades, que usa o talento
pessoal, competncias e energia, e que emprega um processo de planeamento
estratgico para transferir essa oportunidade para um produto ou servio
(Vogel e Doleysh, 1988; ICN, 2004). Assim sendo, um enfermeiro empreen
dedor pode desenvolver negcios relacionados com os cuidados diretos,
educao, investigao, de natureza administrativa ou consultiva.
Contudo, um novo conceito referido, o de Enfermeiro Intra-Empreendedor,
que um enfermeiro assalariado que desenvolve, promove e oferece um
programa de enfermagem/sade inovador ou um projeto enquadrado dentro
de um tipo de cuidados de sade (Kingma, 1998; ICN, 2004).
interessante assinalar as tendncias ao nvel do empreendedorismo em
enfermagem, oscilando de forma ciclotmica entre dois polos opostos: trabalho por conta prpria ou por conta de outrem, decorrente das contingncias
ditadas pela envolvente. At Segunda Guerra Mundial muitos enfermeiros
exerciam uma prtica independente. Segundo o ICN (2004), em 1930, mais de
60% de todos os enfermeiros no Canad exerciam a profisso na rea privada de forma independente. A participao dos mesmos ocorria em diversos
setores da sociedade civil, nomeadamente no servio militar, na enfermagem
de sade pblica e nos cuidados domicilirios. A sua atuao era bastante
visvel com uma participao efetiva na sociedade. Somente depois da II Grande Guerra, com as alteraes econmicas e polticas, ocorreram mudanas
que conduziram institucionalizao da prtica de enfermagem em muitos
pases. Esta centralizao e controle conduziu criao de emprego para

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Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale

os enfermeiros nos hospitais e centros de sade, tornando-se rapidamente


num padro normativo a seguir trabalhar por contra de outrem.
, nas ltimas dcadas, com o surgir de uma nova crise econmica e
social, que se criam novas condies que favoreceram a descentralizao
e a implementao de solues e abordagens inovadoras, sendo, assim,
possvel desenvolver condies para o renascer da importncia do empreendedorismo.
De entre uma diversidade de razes que re-impulsionaram o empreendedorismo, o ICN (2004) aponta a tendncia crescente para a privatizao de
servios, a liberalizao do comrcio e sua internacionalizao, a criao de
condies favorveis ao desenvolvimento de projetos empreendedores, com
a facilitao proporcionada por redes de informao e legislao. Acrescentam que a mudana nas expectativas dos clientes, a facilidade no acesso
ao crdito, especialmente para a mulher, as modificaes nas percees da
sociedade, o maior nvel de educao bsica, o acesso mais fcil ao ensino
superior e as mudanas nos consumidores que se tornaram mais exigentes,
tambm, em termos de sade, constituram os ingredientes para que muitos
comeassem a desenvolver uma mente empreendedora.
Acrescenta-se, ainda, que o desempenho de um papel mais interventivo e
de maior diversidade por parte das mulheres, a insatisfao crnica de enfermeiros no local de trabalho (devido m imagem pblica), a incapacidade
em colocar em prtica o conhecimento e competncias adquiridas, o desemprego crescente e a precariedade laboral em enfermagem, as mudanas
nas necessidades de sade das populaes (que apresentam necessidades
diferenciadas e crescentes, nomeadamente pelo aumento do nmero de idosos, de doentes com sida e de doentes crnicos), a desinstitucionalizao
de doentes mentais (com maior nfase na promoo da sade), a crescente
ateno na preveno de acidentes e a reabilitao (com mais apoios, servios e avanos significativos no conhecimento de enfermagem), fizeram
despontar novamente o empreendedorismo (ICN, 2004).
Contudo, dados do ICN, em 2004, revelam, ainda, que o nmero de enfermeiros empreendedores se situava entre os 0,5% e 1%, variando consoante a
sua localizao geogrfica. Este facto leva-nos a concluir que existe, ainda,
muito trabalho a fazer a este nvel.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Deste modo, quando se fala no perfil de um enfermeiro empreendedor, o


ICN destaca as seguintes caractersticas: forte autoimagem, auto-confiana
e auto-eficcia; necessidade de realizao; apetncia para correr riscos;
criativo; com iniciativa; visionrio; auto-disciplinado; independente; orientado
para metas; capaz de lidar com o fracasso, ambiguidade e incerteza; ntegro,
com confiana, paciente e entusiasta; bom organizador, que planeia; pr-ativo
e com experincia de trabalho em enfermagem (3-15 anos); com formao
ps bsica; competente na comunicao, negociao e marketing; gesto do
tempo; relaes pblicas e conhecimentos de contabilidade; conhecimentos
relativos legislao e segurana; e capacidade de influncia na obteno
de subsdios e financiamentos (ICN, 2004).
O ICN (2004) refere que a liberdade e independncia proporcionada pela
profisso possibilitam, cada vez mais, o desenvolvimento de abordagens
inovadoras em diversas reas da prestao de cuidados de sade. Da que
as suas funes, servios e ambientes de trabalho variem com as diferentes
necessidades do contexto. O mbito alargado do setor da sade, na atualidade, permite um vasto leque de atividades em que os enfermeiros podem,
potencialmente, tornar-se profissionais independentes e peritos. Deste modo,
o empreendedorismo em enfermagem permite aos enfermeiros operarem,
por exemplo, em vrias reas dos servios de enfermagem, produtos e
servios ligados aos cuidados de sade, nomeadamente: reas de desenvolvimento, avaliao e venda; consultoria na rea das polticas de sade;
e reas relacionadas com publicaes. Assim, o enfermeiro empreendedor
pode assumir uma multiplicidade de papis diretamente relacionados com
reas da prtica profissional, providenciando uma grande amplitude de servios, a saber (Quadro 1):

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Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale

QUADRO 1. Alguns exemplos de reas de Empreendedorismo em Enfermagem


Clnicos
Avaliaes de sade.
Cuidados de enfermagem
diretos.
Cuidados continuados e
paliativos.
Cuidados a doentes crnicos.
Cuidados especializados:
obstetrcia, estomoterapia,
diabetes, dilise, etc.
Sade ocupacional e Sade
Escolar.
Servio de consulta.

Ensino
Promoo da sade: reduo de stress,
nutrio, programas de preveno nas reas da
sexualidade, abuso de substncias, consultas de
acompanhamento infantil e juvenil.
Programas de preveno: sexualidade, abuso de
drogas, delinquncia juvenil, acidentes.
Aconselhamento e Aleitamento.
Programas de educao permanente.
Educao comunitria.
Planeamento familiar.
Sade da Mulher.
Primeiros socorros.

Consultoria
Consultoria, consultoria em
gesto e consultoria em sade
ocupacional.
Planeamento de recursos
humanos.
Aconselhamento e apoio.

Investigao
Projetos que visem a melhoria da sade, servios
e/ou o estado de sade de uma populao alvo.

Terapia
Psicoterapia.
Reabilitao respiratria.
Gestor de Caso
Coordenador de servios.
Provedor do utente.
Parceria
Responsabilidade partilhada.
Papel no desenvolvimento
criativo nos cuidados de sade.
Secretrio
Correspondncia.
Gravao de registos.
Consultor de marketing
Pesquisas de mercado.
Campanhas de marketing.
Pesquisa de mercado.
Desenvolvimento de
apresentao de negcios:
logo, publicidade, anncios
publicitrios, etc.

Supervisor
Gesto de pessoal.
Desenvolvimento pessoal.
Empregador
Prestador de servios de sade.
Acompanhamento de garantia de qualidade.
Fornecedor e distribuidor de material e/ou
equipamento
Desenvolvimento de produtos de sade/tcnicas/
procedimentos.
Planeamento de recursos, gesto e
desenvolvimento.
Gesto do ambiente laboral.
Planeamento estratgico.
Contabilidade
Escriturrio.
Contencioso.
Responsabilidade financeira. Ex.: fiscal, legal,
benefcios (seguros, penses), pessoal, etc.
Rececionista
Contactos preliminares com potenciais clientes.
Contacto permanente com clientes
Triagem.
Proprietrio
Proprietrio de empresa.
Funes relacionadas com planeamento e espao.

Fonte: Adaptado de International Council of Nurses (2004) Guidelines on the Nurse Entre/Intrapreneur Providing
Nursing Service Geneva, Switzerland, ISBN: 92-95005-84-8.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Promoo de uma cultura empreendedora


no ensino da enfermagem
As palavras de Peter Druker (2004) so bem elucidativas da importncia
da educao do empreendedorismo Most of what you hear about entrepreneurship is all wrong. Its not magic; its not mysterious; and it has nothing
to do with genes. Its a discipline and, like any discipline, it can be learned
(Schwab et al., 2009 p. 10).
Com vista agilizao do trabalho no mbito da promoo de uma cultura
empreendedora na Comunidade Educativa e articulao com parceiros da
comunidade (ex. Incubadora Pedro Nunes), o Conselho de Gesto da Escola
Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC) criou o seu Gabinete de
Empreendedorismo (GE) que tem como misso dinamizar um conjunto de
iniciativas e atividades. Este contribui para a criao e desenvolvimento de
uma cultura empreendedora, apoiando projetos empreendedores que promovam respostas inovadoras s necessidades em sade.
O GE da ESEnfC pretende ser uma referncia nacional e internacional na
dinamizao do empreendedorismo em sade. Visa realizar a sua actividade
em articulao e complementaridade com organizaes ligadas ao empreen
dedorismo, nacionais e internacionais, orientada para a procura de novas
oportunidades, no geral, e na rea da sade, em particular, destacando-se
pelo alto nvel de criatividade, inovao e participao dos estudantes em
projetos empreendedores, norteados pela auto-responsabilizao, dedicao e
empenhamento, contribuindo para o desenvolvimento de um comportamento
verdadeiramente empreendedor com um impacte e visibilidade reconhecidos
pela comunidade.
O empreendedorismo tem sido responsvel pelo desenvolvimento econmico
e social das populaes, pelo que a educao e formao assumem um papel
importante e estrutural no desenvolvimento de competncias inovadoras nos
estudantes. Da a necessidade das instituies de ensino superior criarem
programas integrados que visem fomentar, estimular e desenvolver um
esprito empreendedor, revitalizador de novas atitudes e comportamentos,
necessrios para enfrentar os novos desafios reclamados pela nova ordem
social e profissional.

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Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale

No mbito do cumprimento da sua misso de investigao na rea do empreendedorismo, o GE da ESEnfC pretendeu avaliar as motivaes pessoais e
os fatores facilitadores do empreendedorismo nos estudantes da ESEnfC.
Foi efetuado um estudo quantitativo transversal, no ano letivo 2008/2009,
atravs de uma amostra estratificada no probabilstica de 732 estudantes
dos quatro anos de licenciatura. Os dados foram recolhidos nos meses de
fevereiro e maro de 2009 atravs da aplicao de um questionrio criado
para o efeito.
Quando se perguntou aos estudantes se tinham uma ideia concreta de negcio, verificou-se que dos 732 estudantes constituintes da nossa amostra, 199
tinham uma ideia concreta de negcio correspondendo a 29,9% da amostra
(Quadro 2).

QUADRO 2. Ideia concreta de negcio


Ideia de Negcio

Sim

199

29,9

No

466

70,1

No sabe/No respondeu

67

Total

732

Quando comparados os valores da perceo dos estudantes sobre a sua


capacidade de criao de uma empresa e estatuto apresentado (estudante ou
trabalhadorestudante), verificou-se que 63,0% dos trabalhadores-estudantes
consideram-se capazes de criar uma empresa relativamente aos 52,7% dos
estudantes que no tm ligao ao mundo do trabalho (Quadro 3).

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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QUADRO 3. Perceo dos estudantes sobre a capacidade de criao de uma empresa em

funo do seu estatuto (estudante/trabalhador estudante).


Capacidade de criar um negcio
Sim
No
Total

Estudante

Trabalhador-estudante

Total

367

19

386

52,7

63,3

53,1

330

11

341

47,3

36,7

46,9

697

30

727

100,0

100,0

100,0

Quando confrontada a perceo dos estudante acerca da capacidade em criar


um negcio com a varivel (pais empresrios), verificou-se uma perceo
positiva em 63,5% dos estudantes filhos de pais empresrios contra 50,01%
daqueles com pais no empresrios (Quadro 4).
QUADRO 4. Perceo sobre a capacidade de criao de um negcio em funo da

profisso dos pais.


Capacidade de criar um negcio
Sim
No
Total

Pais Empresrios

Total

Sim

No

101

286

387

63,5

50,01

53,0

58

285

343

36,5

49,9

47,0

159

571

730

100,0

100,0

100,0

Acerca da perceo dos estudantes sobre a preparao proporcionada pelo


curso (mnimo=1 e mximo=5), os resultados indicam uma forte preparao
para trabalharem como profissionais numa organizao (x=4,12), contrastando
com uma perceo mais tmida em termos de preparao para criar uma
empresa (x=2,36), para trabalhar numa empresa de famlia (x=2,70) ou para
trabalhar por conta prpria (x=2,72) (Quadro 5).

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QUADRO 5. Perceo dos estudantes sobre a preparao proporcionada pelo curso


N

Mdia
Min 1; Mx 5

Desvio
Padro

Prepara-me para trabalhar como


profissional numa organizao

726

4,12

,738

Prepara-me para trabalhar numa


empresa de famlia

723

2,70

1,149

Prepara-me para trabalhar por conta


prpria

725

2,72

1,076

Prepara-me para criar uma empresa


prpria

721

2,36

1,019

O meu desejo realizar estudos psgraduados

725

3,99

,877

O meu curso

Concluso
Atualmente as habilitaes acadmicas so condio necessria, mas no
suficiente para se enfrentar o mundo do trabalho. A turbulncia em que se
vive, no presente sculo, reclama mais competncias ao invs de habilitaes, exigindo capacidade para agir e comportamentos empreendedores
decisivos para assinalar a capacidade de ser agente transformador, no qual,
cada indivduo concebe, executa, avalia e monitoriza os seus desempenhos,
tornando-se num ser inter-independente, com aptido para trabalhar de forma
individualizada no seio de equipas autogeridas. Esta forma de estar e agir
encontra fundamentos na histria, da qual Florence Ninghtingale exemplo.
Na enfermagem, a herana deixada por Florence Nightingale elucida a importncia do comportamento empreendedor na gnese de propostas de valor. So
empreendedores aqueles que no encurtam caminho na procura de respostas
para os problemas atuais, empenhando-se, correndo riscos, transformando
os seus ambientes locais e gerando valor. O esprito empreendedor dever
desenvolver-se, no sendo caracterstica distinta de um indivduo, de uma
instituio, de um trao de personalidade, mas sim um comportamento em que
as suas bases so o conceito e a teoria e no a intuio (Drucker, 2004).
As instituies de educao devero investir na formao para o empreendedorismo, criando perfis requeridos pelo mercado de trabalho. A ESEnfC

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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continuar a investir na formao dos seus docentes, estudantes e parceiros,


apostando numa formao em empreendedorismo para a enfermagem, seja
ao nvel da licenciatura, seja em estudos de 2. ciclo, alinhando-se com as
expectativas dos seus clientes e da sociedade em geral, cumprindo com os
desgnios do tratado de Lisboa.

Referncias Bibliogrficas
Ashoka (2010). Global Association of the Worlds Leading Social Entrepreneurs (Inves
ting in Generations of Entrepreneurial Talent Ashoka U and Legacy Venture Launch
Groundbreaking Partnership).
Retrieved from http://www.ashoka.org/.
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Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale

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Competncias Relacionais de Ajuda


nos enfermeiros: um estudo emprico
ROSA CNDIDA CARVALHO PEREIRA MELO*
MARIA JLIA PAES SILVA**
PEDRO MIGUEL DINIS PARREIRA***

Relao de ajuda no contexto da enfermagem:


de Nightingale aos nossos dias
A enfermagem, enquanto profisso organizada, surgiu com Florence Nightingale, na segunda metade do sculo XIX, num perodo de grande necessidade
de melhoria de condies de vida das populaes, nomeadamente no controle
das doenas infecciosas, dado que a medicina dispunha de recursos muito
limitados (Collire, 1999).
neste contexto que podemos considerar que emergiu a relao de ajuda na
enfermagem, dado que a sua conceo de cuidado era precisamente fornecer
pessoa aquilo que a mesma no conseguia fazer por si prpria, enfatizando
a importncia da psicologia no tratamento do doente (Nightingale, 2005).
Havia uma preocupao pelo estado emocional do doente e uma inteno
clara de ajuda, que era veiculada pelas qualidades de uma boa enfermeira,
descritas por Nightingale, como a pacincia, a amabilidade, a honestidade, os
sentimentos delicados, a demonstrao de um enorme respeito pela pessoa
Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. MSc. Cincias da Educao.
Doutoranda em Enfermagem na Universidade Catlica Portuguesa. rosamelo@esenfc.pt
**
Doutora em Enfermagem. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgico
da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Diretora do Departamento de Enfer
magem do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo, Brasil.
***
Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Ph.D Gesto.
*

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doente e a capacidade de antecipao s necessidades da pessoa, exigindo


uma compreenso profunda do ser humano. Na relao com o doente, tam
bm enfatizava que a enfermeira no devia demonstrar pressa, mas dar toda
a ateno e mostrar deferncia.
Florence Nightingale defendia, tambm, que nem todas as mulheres eram espontaneamente boas enfermeiras, assim como, considerava que os cuidados
no eram transmitidos por herana cultural, tornando-se, pois, necessrio
aprend-los. Nightingale instituiu um ensino moderno de enfermagem na Escola Nightingale do Hospital St. Thomas em Londres (Nightingale, 2005).
Aps Nightingale, com o advento da enfermagem moderna, o cuidar foi
considerado como uma finalidade da profisso de enfermagem, dando resposta s exigncias sociais de cada poca. No incio, baseou-se num saber
essencialmente prtico, caracterizado por uma solicitude associada a um
esprito de ajuda fraterno e de dedicao caridosa, tendo sido influenciado
pela evoluo tcnico-cientfica e pelos contextos socioculturais cada vez
mais complexos e diversificados, dando lugar a uma prtica assente em
conhecimentos cientficos, competncia profissional e adoo de mtodos
cientficos de trabalho (Kerouac, 1994).
No entanto, esta prtica nem sempre se tem direcionado para o desenvolvimento de valores fundamentais relacionados com a pessoa humana,
resultando, muitas vezes, numa prtica profissional desumanizada (Queirs,
Silva e Santos, 2000).
Na tica de Silva, evolumos muito tecnicamente, enquanto enfermeiros e
profissionais de sade, mas no conseguimos manter a nossa humanidade
nas pequenas coisas, esquecemos de sorrir, de olhar nos olhos dos nossos pacientes e dos nossos companheiros de trabalho, de apertar as mos,
de fazer um afago, de puxar a cadeira, sentar e ouvir (1998, p. 128). Esta
tendncia de prestao dos cuidados pessoa doente, numa perspetiva
tecnicista, teve o seu auge nos anos sessenta, poca em que o objeto da
medicina era o corpo portador de uma doena, no qual a pessoa que a vivia
tinha um papel secundrio, as necessidades de relaes interpessoais no
eram tidas em considerao na formao profissional das enfermeiras. Admitia-se que a enfermeira tinha uma funo tcnica, ensinada partida (Collire,
1999, p. 150).

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

Neste contexto, as aes de enfermagem transformaram-se em tarefas puramente tcnicas, marcadas pelo tratamento fsico, decorrentes de prescries
mdicas, em que o corpo da pessoa era visto como um objeto dos cuidados,
tendo a relao enfermeiro-doente ficado circunscrita a meras relaes funcionais, sendo menosprezadas as vivncias profundas da pessoa a quem so
dirigidos os cuidados. S nos anos sessenta que a corrente que revaloriza
a relao entre quem trata e quem tratado, comeou a emergir no meio da
enfermagem (Collire, 1999, p. 150).
Assim, a enfermagem, nas ltimas dcadas, tem sofrido influncias de vrias
cincias, nomeadamente, da psicologia humanista atravs dos trabalhos de
Rogers sobre a Terapia Centrada na Pessoa, o que promove o reconhecimento da importncia do ser humano na prestao dos cuidados. A relao
de ajuda emerge como eixo principal nesta conceo de cuidados, sendo
entendida como uma relao especial do cuidado humano que envolve valores,
intenes, conhecimento, empenho e aes, pressupondo uma rutura com
a perspetiva tradicional de relao enfermeiro/doente, onde o envolvimento
pessoal era considerado como no profissional (Watson, 2002). O conceito
de Relao de Ajuda que emergiu com Rogers tornou-se uma referncia
fundamental no mundo da enfermagem, enfatizando a compreenso da pessoa
humana e a prestao de cuidados mais humanizados.

Enquadramento legal e tico da relao de ajuda na enfermagem


A valorizao do aspeto relacional dos cuidados de enfermagem recente
nos textos legislativos. Com a criao da Ordem dos Enfermeiros, no ano de
1998, foi publicado um conjunto de normas reguladoras e orientadoras da
prestao de cuidados, tais como: o regulamento do exerccio profissional
dos enfermeiros, o cdigo deontolgico dos enfermeiros, os padres de
qualidade, as competncias dos enfermeiros dos cuidados gerais e os guias
de boas prticas.
A criao da Ordem dos Enfermeiros foi o fruto do desenvolvimento da
profisso e, tambm, do reconhecimento, por parte do governo, do relevante
papel que os enfermeiros desempenham no sistema de sade, devolvendo-lhes poderes que competiam ao Estado, designadamente na regulamentao
e controlo do exerccio profissional.

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Pelas competncias que detm relativamente poltica de sade, formao e ao controlo da qualidade dos cuidados de enfermagem, a Ordem
dos Enfermeiros um instrumento imprescindvel para o desenvolvimento
da enfermagem, tornando-se a sua ao complementar relativamente
ao das restantes organizaes profissionais. Neste sentido, a Ordem
dos Enfermeiros, enquanto organismo regulador da profisso, tem vindo a
desenvolver um conjunto de atividades especficas com vista melhoria da
qualidade dos cuidados de enfermagem, destacando-se o enquadramento
conceptual para a prtica dos cuidados e a definio das competncias do
enfermeiro de cuidados gerais. Este organismo considera a sade como uma
representao mental sobre a condio individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar fsico e o conforto psicolgico, emocional e espiritual, e a
pessoa como ser social e agente intencional de comportamentos baseados
nos valores, nas crenas e nos desejos de natureza individual, o que a torna
num ser nico.
Os cuidados de enfermagem foram definidos, pela Ordem dos Enfermeiros
(2001), como o exerccio profissional da enfermagem que se centra na relao
interpessoal entre um enfermeiro e uma pessoa ou entre um enfermeiro e
um grupo de pessoas (famlia ou comunidade). A relao teraputica promovida no mbito do exerccio profissional de enfermagem caracteriza-se
pela parceria estabelecida com o cliente, no respeito pelas suas capacidades
e na valorizao do seu papel.
No Decreto-lei n. 161/96, de 4 de setembro, artigo 4. (com as alteraes
introduzidas pelo Decreto-lei n. 104/98 de 21 de abril), define-se enfermeiro como o profissional habilitado com um curso de enfermagem legalmente
reconhecido, a quem foi atribudo um titulo profissional que lhe reconhece
competncia cientfica, tcnica e humana para a prestao dos cuidados de enfermagem gerais ao indivduo, famlia, grupos e comunidade. Neste diploma
dado nfase ao estabelecimento de uma relao de ajuda com o utente nos
cuidados de enfermagem, o que est de acordo com Lazure (1994), quando
refere que o ato de ajudar impe exigncias ao enfermeiro por ter escolhido
uma profisso de ajuda. Para esta autora, os profissionais de enfermagem
devem ser mais do que bons tcnicos, devendo cuidar os seus utentes numa
perspetiva holstica, ajudando-os a enfrentar os seus problemas com todos
os recursos que possuem.

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

Dado o desenvolvimento abrupto da tecnologia, os enfermeiros, para conseguirem satisfazer as necessidades globais dos doentes, tm que desenvolver competncias tcnico-cientficas, mas tambm relacionais, nas quais se engloba a
relao de ajuda, no sentido de saberem ajudar os seus utentes a ultrapassarem
as situaes de crise vivenciadas durante o processo de doena.

Competncias de relao de ajuda


Aps a anlise do quadro legal das competncias necessrias para a prtica
de enfermagem, importa abordar a relao de ajuda como uma das dimenses
do cuidar em enfermagem, que se assume, nos dias de hoje, como fulcral
no domnio da atuao autnoma dos enfermeiros, sendo designada por
Watson (2002) como a essncia dos cuidados de enfermagem. A relao
de ajuda implica um grande empenhamento do enfermeiro, pois, tal como
refere Chalifour, trata-se de uma interveno que vai muito para alm dos
conhecimentos. Ela pressupe uma conceo unificadora da Pessoa, da ajuda
e dos modos de fazer e de ser para dispensar esta ajuda (1989, p. 14).
Mas, segundo Auger (1992), uma relao de ajuda pode no ser eficaz se
no ajudar o orientando a atingir os seus objetivos, no devendo, nesse
caso, ser designada de ajuda. , portanto, primordial identificar os elementos indispensveis para que se possa falar do estabelecimento de uma
verdadeira relao de ajuda.
Segundo Queirs, para que o enfermeiro consiga integrar na sua prtica
do cuidar em enfermagem a relao de ajuda de um modo efetivo, necessita
de desenvolver as suas capacidades intelectuais, afetivas, fsicas, sociais e
espirituais. Acrescenta, ainda, que para desenvolver todas as suas capacidades, fundamental que possua conhecimentos, habilidades e atitudes que
contribuam para uma elevada competncia neste domnio (1999, p. 29).
Assim, na relao de ajuda, o enfermeiro deve estar recetivo a quem ajuda e
desperto para as suas reaes e sentimentos pessoais, pelo que dever desenvolver a capacidade de relacionamento interpessoal para poder ajudar.
Neste contexto, Lazure (1994) refere que o enfermeiro que ajuda deve desenvolver capacidades de clarificar e fazer clarificar, de fazer respeitar-se

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e respeitar os outros, de ser congruente, de ser emptico consigo e com os


outros, de ter a capacidade de se confrontar e, sobretudo, de ter capacidade
de escuta.
Assim, o enfermeiro, para poder estabelecer uma relao que se pretende
ser de ajuda, e consiga satisfazer as suas necessidades fundamentais, como
a segurana, estabilidade, amor e pertena, autoestima e auto realizao,
deve desenvolver as competncias relacionais de ajuda (Ferreira, Tavares
e Duarte, 2006).
Ferreira (2004), baseando-se nos autores Carkhuff (1988), Rogers (1985),
Chalifour (1989, 1993), Egan (1987) e Lazure (1994), desenvolveu um estudo, atravs do qual construiu o Inventrio de Competncias Relacionais
de Ajuda (ICRA), composto por quatro dimenses que definem os tipos de
competncias a desenvolver de forma a estabelecer uma relao de ajuda
em enfermagem. Este Inventrio teve como base conceptual os pressupostos
descritos no quadro seguinte.
QUADRO 1. Base conceptual do Inventrio de Competncias Relacionais de Ajuda (ICRA)

Dimenses

Conceitos

Exemplo de itens

Competncias
Genricas

CONHECIMENTOS
O saber refere-se capacidade
cientfica de atender as
necessidades em cuidados de
enfermagem especficos de
cada pessoa.
Conhecimentos de si
Conhecimentos profissionais

Como enfermeiro a
minha ajuda ao outro
um processo dinmico
que evolui no tempo e no
espao.

Competncias de
Contacto

HABILIDADES DE INTERACO
O modo como o enfermeiro
coloca, comunica e toca no
utilizador dos cuidados de
sade influencia o contedo das
trocas entre ambos.
Olhar
Toque
Distncias
Escuta
Meios de comunicao

A distncia que adoto


com o utilizador dos
cuidados de sade
reveladora da importncia
que ele tem para mim.
No decurso da relao
de ajuda, uso o
silncio como meio de
comunicao com o
utilizador dos cuidados de
sade.

Competncias de
Comunicao

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

Competncias
Empticas

ATITUDES DE INTERACO
Atitude pela qual o enfermeiro
reconhece o utilizador dos
cuidados de sade como nico,
compreende o seu ponto de
vista e aceita o seu mundo.
Compreenso emptica
Respeito caloroso
Autenticidade
Especificidade

Na compreenso
emptica procuro
apreender os dados
obtidos como sendo o
prprio utilizador dos
cuidados de sade.

Fonte: Ferreira, M. M.; Tavares C. e Duarte C. Competncias relacionais de ajuda nos Estudantes de Enfermagem.
Referncia, II. Srie, n. 2 (junho, 2006, p. 52).

Na conceo de Ferreira, Tavares e Duarte, as competncias relacionais de


ajuda organizam-se como um constructo multidimensional, diferenciando-se
em quatro dimenses: competncias genricas, de contacto, de comunicao e empticas. Para estes autores, as competncias genricas revelam a
forma como o Enfermeiro entende o outro, o seu trabalho e a sua pessoa.
As competncias de contacto referem-se posio, postura e modo como
o enfermeiro se coloca face ao utilizador dos cuidados de sade. As competncias de comunicao, na tica destes autores, englobam recursos
importantes na comunicao como a escuta, o silncio, a reformulao e a
sntese. E as competncias empticas so entendidas como o modo como
o enfermeiro entra no mundo do utilizador de cuidados de sade, o reconhece
como nico e aceita os seus pontos de vista (2006, p. 60).
De forma a clarificar estes conceitos, iremos, de seguida, desenvolver cada
dimenso das competncias relacionais de ajuda conceptualizadas por Ferreira (2004) e por Ferreira, Tavares e Duarte (2006), dado que utilizmos o
Inventrio de Competncias Relacionais de Ajuda (ICRA) na recolha de dados
desta investigao, inventrio construdo e validado por estes autores.

Competncias genricas
Na conceo dos autores referenciados anteriormente, as competncias
genricas referem-se aos conhecimentos que tm sobre si e conhecimentos
profissionais que tm que ser mobilizados no contexto da relao de ajuda,

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no qual o saber percebido como a capacidade cientfica de atender s


necessidades em cuidados de enfermagem especficos de cada pessoa.
Nesta linha de pensamento, Watson considera que o cuidar requer conhecimentos e compreenso das necessidades individuais; saber como dar respostas
s necessidades dos outros; conhecimentos das nossas foras e limitaes, o
significado da situao para ele; o conhecimento sobre como confortar, oferecer
compreenso e conforto (2002, p. 129).
A este propsito, Peplau (1993) acrescenta que o enfermeiro deve ter conhecimentos profundos de si mesmo, ter capacidade de se autoanalisar para
que possa constituir-se como elemento teraputico e consiga estabelecer
uma relao de ajuda eficaz.
O estabelecimento dessa relao de ajuda considerado, por Ferreira et
al. (2006, p. 53), como um processo dinmico que pressupe uma maneira
especial de agir no quadro das relaes interpessoais em que cada pessoa tem
necessidade de ser olhada, acolhida, compreendida e reconhecida na sua identidade e singularidade.

Competncias de comunicao e de contacto


Na tica dos autores anteriormente referenciados, as competncias de
comunicao e de contacto tm a ver com o modo como o enfermeiro
comunica e toca no utilizador dos cuidados de sade, influenciando o
contedo das trocas entre ambos. Nestas dimenses os autores enfatizam
como habilidades de interao: o olhar, o toque, as distncias, a escuta e
os meios de comunicao como fundamentais no estabelecimento de uma
relao de ajuda.
Estas habilidades de interao so muito importantes, principalmente, por
permitirem a escuta ativa e a demonstrao de interesse. O enfermeiro
o profissional de sade que se encontra melhor posicionado para poder
dar resposta a esta necessidade. Da que deva demonstrar disponibilidade
para ouvir, tendo em especial ateno linguagem no verbal que, segundo
Silva (2006, p. 45), permite perceber com maior preciso os sentimentos do
paciente, suas dvidas e dificuldades de verbalizao.

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

Esta linguagem, na tica desta autora, ajuda a potencializar a comunicao,


dado que permite exprimir muitas vezes mensagens que as palavras s
por si no conseguem transmitir. Como reala Lazure (1994), a linguagem
no verbal espontnea, traduz, mesmo sem haver comunicao verbal, as
emoes sentidas e os estados de alma.
Neste mbito, o enfermeiro deve estar atento linguagem no verbal e escutar com toda a ateno, tentando identificar o seu significado para poder
intervir adequadamente. Dentro das competncias relacionais, Rispal (2003)
atribui particular destaque escuta, afirmando que escutar o outro implica
escutar-se a si mesmo. Neste mbito, Lazure acrescenta que escutar
constatar atravs do sistema auditivo estimulado, mas tambm aceitar o facto
de se deixar impregnar pelo conjunto das suas percees externas e internas
(1994, p. 15).
Da reflexo efetuada sobre a capacidade de escuta, consideramos importante realar o papel do silncio como forma de escuta. Na perspetiva de
Chalifour, o silncio no consiste somente em no falar, ele feito de interesse
e ateno para que o cliente comunique; tambm feito de presena de si e da
disponibilidade a tudo ao que percebe, pensa, sente na qualidade de ajudante no
momento em que o cliente se exprime (1993, p. 207).
Tambm Lazure (1994) nos fala da capacidade de escuta, considerando uma
necessidade to evidente que, muitas vezes, nos esquecemos dela e de a
desenvolver adequadamente. Para esta autora, escutar bem no memorizar tudo o que o outro exprime, pretendendo-se, acima de tudo, compreender e sentir o contexto e os sentimentos relacionados com o contedo
da mensagem verbal ou no verbal. Assim, no se escuta s com o ouvido,
mas tambm com o olhar, com a ateno linguagem no verbal do doente,
com proximidade fsica adequada e com a leitura do silncio e a interpretao
correta da linguagem simblica (Pacheco, 2002, p. 130).
A distncia mantida entre os indivduos numa interao pode indicar o tipo
de relao que existe entre eles (Silva, 2006, p. 48), pelo que se torna
fundamental que os enfermeiros desenvolvam a capacidade de alcanar a
proximidade fsica adequada no cuidar com benefcio para ambas as partes
(Pepleau, 1993), sendo que as distncias adequadas podem variar de cultura para cultura e de acordo com as pessoas com quem nos relacionamos.

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Assim, uma distncia muito prxima pode ser muito incomodativa, podendo
significar uma invaso da intimidade, enquanto que uma distncia excessiva
pode ser interpretada como falta de interesse (Cibanal, 1991).
Os cuidados de enfermagem pressupem um contacto fsico em cerca de
85% para serem efetuados (Ahya et al., 2000). Para estes autores, cada
pessoa tem necessidade de contacto fsico para viver, aumentando em caso
de stress ou de doena. Watson acrescenta que os idosos tm fome de toque
humano e experimentam o que referido como fome de pele (2002, p. 212).
A este propsito, Rispal de opinio que o tocar (contacto, massagem),
a preenso e a manipulao dos corpos (higiene, mudanas de posio)
so um modo de relao privilegiada do cuidador no mbito do seu exerccio
profissional (2003, p. 11).
Neste mbito, Silva refere que o toque e a proximidade fsica aparecem como
as formas mais importantes de se comunicar com o paciente e de demonstrar
afeto, envolvimento, segurana e a sua valorizao como ser humano (2006).
Tambm, a este respeito, Watson refere que o tato fundamental para a
enfermagem e para os cuidados de enfermagem, mas, segundo esta autora,
apenas recentemente foi dada sria ateno ao toque e s diferentes formas de
considerar a importncia do toque como arte de cuidar (2002, p. 211)
Mackey reala que o toque teraputico d uma nova dimenso prtica de
enfermagem. Pode fazer crescer o conhecimento de ns mesmos e da nossa
sensibilidade, ajudando-nos a cuidar do doente como de um todo, e permitindo-nos tratar da mente e do esprito, assim como do corpo. Esta prtica uma
renovao da arte da enfermagem (1997, p. 268).
Watson corrobora desta opinio referindo que o toque uma das modalidades artsticas do cuidar mais facilmente usadas; podendo ajudar a integrar e
harmonizar, a dar conforto, totalidade, integridade e dar mesmo um sentido de
segurana (2002, p. 212).
Mas, apesar dos enfermeiros reconhecerem que o toque pode acalmar o doente, poucos profissionais o utilizam como um verdadeiro gesto profissional,
fonte de prazer e de conforto para o doente. Torna-se, pois, fundamental o
desenvolvimento desta competncia para o enriquecimento da nossa prtica
diria.

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

Competncia emptica
Para Ferreira et al. (2006) outra das competncias essenciais para o estabelecimento da relao de ajuda a competncia emptica, que se traduz na atitude
pela qual o enfermeiro reconhece o utilizador dos cuidados de sade como nico,
compreendendo o seu ponto de vista, aceitando o seu mundo. Nesta competncia, estes autores salientam como habilidades de interao a compreenso
emptica, o respeito caloroso, a autenticidade e a especificidade.
A empatia uma componente muito importante na relao de ajuda, sendo
referida por Lazure como a pedra angular de toda a relao de ajuda (1994,
p. 77). Significa a capacidade de ser capaz de compreender o outro, de se
colocar no seu lugar, evitando, no entanto, um envolvimento emocional que
dificulte a ajuda.
Phaneuf corrobora da opinio desta autora, referindo que, na relao de
ajuda, a empatia uma das caractersticas mais importantes e define-a como
uma compreenso profunda realizada pela aptido da enfermeira em entrar
no universo de outrem, para o compreender como se ele se colocasse no seu
lugar, a fim de apreender o que este vive, como vive e de lhe comunicar esta
compreenso, a fim de lhe levar reconforto e apoio e de estimular, assim, a sua
energia interior para o ajudar a evoluir (1995, p. 18).
Nesta linha de pensamento, Carkhuff (1988) considera que a empatia a
capacidade de reagir ou responder ao outro. Trata-se, na opinio deste
autor, de um elemento muito importante da condio humana, dado exigir,
daquele que ajuda, que se consiga colocar verdadeiramente na pele do
outro, mantendo-se intacto e at desenvolvendo-se como pessoa. Trata-se
de uma habilidade que permite responder questo como que me sentiria
ou reagiria se eu estivesse no lugar do outro.
Neste contexto, Watson acrescenta que a empatia a habilidade da enfermeira para experienciar o mundo privado e os sentimentos da outra pessoa, mas
tambm a habilidade de comunicar a essa outra pessoa o grau de compreenso
que ela atingiu (1985, p. 28). O reconhecimento dos sentimentos do doente
fundamental para o enfermeiro, dado que atravs dessa compreenso
que ele percebe as necessidades reais do doente e pode realizar um plano
de cuidados considerando-o como um todo (Silva, 2001).

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Podemos dizer que a empatia exige muito mais do que a partilha de sentimentos e de acontecimentos do doente, mesmo que o enfermeiro j tenha
experimentado algo semelhante. O enfermeiro deve, assim, compreender o
mundo do doente como se fizesse parte desse mundo (Queirs, 1999). Mas,
de acordo com Salom, no significa que os pensamentos, sentimentos ou
dificuldades do outro passem para ns, dado que segundo a mesma autora,
quando essa situao ocorre, as dificuldades multiplicam-se, tanto para quem
ajuda como para quem ajudado (1993).
Para Queirs, o desenvolvimento de uma atitude emptica exige ao enfermeiro um investimento pessoal muito grande para que ele consiga manter uma
atitude de ajuda efetiva, essencial ao cuidar em enfermagem, ao mesmo tempo
fazendo com que essa empatia se traduza num processo de fortalecimento pessoal
e profissional, e no em algo que conduza sua fragilizao (1999, p. 39).
A relao de ajuda deve, ainda, basear-se na congruncia, isto , na capacidade da pessoa que ajuda ser autntica e verdadeiramente ela prpria, no
devendo haver diferenas entre a comunicao verbal e a no verbal. Neste
contexto, o orientador deve conhecer-se profundamente se quiser pretender
ajudar o outro a conhecer-se (Pacheco, 2002).
Para Lazure, a congruncia uma caracterstica fulcral da pessoa emocionalmente s, pois possibilita que num indivduo haja concordncia entre o que ele
vive interiormente, a conscincia que ele tem daquilo que viveu e a expresso
dessa vivncia traduzida conscientemente pelo seu comportamento (1994, p. 63).
Assim, numa relao de ajuda, quando a pessoa que ajuda assume os seus
sentimentos, a tendncia que o outro assuma tambm os seus sentimentos,
livre de ameaas, apoiado na autenticidade e na aceitao incondicional.
A aceitao incondicional positiva, segundo Rogers (1985), a capacidade da
pessoa que ajuda a aceitar o outro sempre de maneira positiva, procurando compreend-lo. Num ambiente onde a pessoa se sinta verdadeiramente
aceite e acolhida, livre de ameaas, tende a ser ela mesma e a entrar em
contacto consigo prpria para procurar aquilo que julga importante para o
seu crescimento pessoal.
Segundo Pacheco (2002), outro dos componentes essenciais da relao de
ajuda o respeito caloroso, pressupondo primeiramente, que o orientador

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

considere o orientando como um ser humano dotado de valor e de dignidade,


sejam quais forem os seus comportamentos. Na perspetiva de Lazure respeitar um ser humano acreditar profundamente que ele nico, e que devido
a essa unidade s ele possui todo o potencial especfico para aprender a viver
da forma que lhe mais satisfatria (1994, p. 51). Esta opinio corroborada por Chalifour (2007), que considera que o enfermeiro, ao manifestar
respeito caloroso pelo doente, est a convidar o doente a reconhecer a sua
unicidade, isto , o seu direito de ser diferente, de pensar de outro modo e
de viver a sua vida como entender. Reconhece, ainda, que ele tem grande
valor e que digno de ateno, de amor e que o enfermeiro o respeita na
sua dignidade. Numa relao marcada pelo respeito, o doente desenvolve-se, adapta-se, integra-se no meio e encontra foras necessrias para tirar
proveito da sua experincia.
Nesta linha de pensamento, respeitar a pessoa muito mais do que um sinal
de civismo, uma atitude que deve ser desenvolvida e manifestada pelo enfermeiro, atravs do seu comportamento, da sua forma de estar e de agir.
Sem dvida que o desenvolvimento das capacidades relacionais do enfermeiro so fundamentais. A altura em que acontece a relao um momento
privilegiado e nico para o enfermeiro desenvolver uma funo teraputica determinante. De facto, se no se estabelecer relao de ajuda, todos
os cuidados prestados ao doente perdero a sua eficcia, uma vez que
fundamental que este se sinta acompanhado, compreendido e apoiado (Pacheco, 2002). Neste contexto, conseguiremos certamente resultados mais
satisfatrios se colocarmos, na relao que estabelecemos com o outro,
todo o nosso potencial teraputico, todas as nossas capacidades e atitudes
de ajuda, facultando ao outro a auto-gesto dos seus problemas reais ou
potenciais de sade e, consequentemente, o encontro de solues dinamicamente equilibradas para os seus problemas (Chalifour, 2007).
Depois de analisado a evoluo do conceito de relao de ajuda, enfatizando
o papel de Nightingale, o enquadramento legal da relao de ajuda em enfermagem e de termos especificado as competncias relacionais de ajuda,
consideradas fundamentais para o estabelecimento desta relao (Ferreira,
2004), apresentamos a metodologia.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Metodologia
Esta investigao pretendeu conhecer a perceo dos enfermeiros sobre o
nvel de competncias relacionais de ajuda e analisar a existncia de uma
relao entre a perceo dos enfermeiros e as variveis socio-demogrficas
e profissionais.
A varivel central do estudo, perceo do nvel de competncias relacionais
de ajuda, foi avaliada atravs da utilizao do Inventrio de Competncias
Relacionais de Ajuda (ICRA), apresentado sob a forma de uma escala de tipo
Likert de 1 a 7 (variando entre completamente em desacordo e completamente
de acordo), constituindo 4 dimenses, com a designao de competncias
genricas, competncias empticas, competncias de comunicao e competncias de contacto. Neste inventrio, a um maior score corresponde um
nvel mais elevado de competncias relacionais de ajuda percecionado pelos
enfermeiros.
Foram recolhidas as variveis idade e sexo de natureza socio-demogrficas, assim como, as variveis profissionais anos na profisso, tempo no
atual servio e categoria profissional definida pela carreira de enfermagem,
em vigor na altura da colheita de dados, atravs da categoria de enfermeiro,
enfermeiro graduado e enfermeiro especialista (Decreto Lei n. 437/91, de
8 de novembro, com as alteraes introduzidas pelo Decreto Lei n. 412/98
de 30 de dezembro).
A nossa populao constituiu-se pelos enfermeiros que exerciam funes
nas unidades de sade pertencentes s instituies que autorizaram a rea
lizao do estudo. Estas instituies foram o IPO de Coimbra Francisco
Gentil, EPE; CHC, Hospital Peditrico de Coimbra, EPE; Hospital Distrital de
gueda; Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE; Hospital de So Joo
no Porto, EPE; Centro Hospitalar Mdio Tejo, EPE) e os Centros de Sade
de Cacm/Queluz, Fernando de Magalhes em Coimbra, Mealhada, Tbua,
Aveiro, So Martinho do Bispo, Vagos e Pombal. Destas instituies foram
selecionadas unidades constitudas por equipas de enfermeiros liderados por
enfermeiros chefes, dado que de acordo com as funes atribudas, atuam
na rea de gesto dos recursos humanos. Foram excludas as respostas
dos enfermeiros com menos de um ano de contacto com o atual enfermeiro
chefe, dado este ser um critrio de excluso.

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

Depois de cumpridas as formalidades tico-legais, foram enviados 1508


questionrios para as unidades que satisfaziam os critrios de incluso,
tendo-se obtido 690 respostas, correspondendo a uma taxa de retorno de
45,75%. Definiu-se com os enfermeiros a devoluo pelo correio do questionrio preenchido, dentro do envelope RSF. Para fomentar o aumento do
nmero de respostas, foram realizados alguns telefonemas e algumas visitas
s unidades.

Resultados
Para avaliarmos as qualidades psicomtricas de qualquer instrumento de
medida, necessitamos de efetuar estudos de fiabilidade e validade, que no
seu conjunto, nos indicam o grau de generalizao que os resultados pode
ro alcanar.
Segue-se a apresentao dos resultados da anlise fatorial, do estudo correlacional e da fidelidade do Inventrio de Competncias Relacionais (ICRA).
Antes de se prosseguir para a anlise fatorial avaliou-se o valor da medida
Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), que neste estudo apresentou um valor de ,927,
sendo considerado adequado.
Efetuou-se a anlise fatorial em componentes principais com rotao varimax forada a quatro fatores, de acordo com o modelo proposto pela autora
do inventrio. Teve-se em conta para aceitao da matriz fatorial valores
prprios (eigenvalues > 1) e excluso de saturaes fatoriais inferiores a
0,30. Obteve-se uma matriz forada a quatro fatores constituda por 44
itens distribudos pelos seguintes fatores: o primeiro fator (competncias
genricas) constitui-se por 15 itens e explica 12,94% da varincia total; o
segundo fator (competncias empticas) constitudo por 13 itens que explicam 11,86% da varincia; o terceiro fator (competncias de comunicao),
constitudo por 9 itens, explica 10,93% da varincia explicada; e, por ltimo,
o quarto fator (competncias de contacto), constitudo por 7 itens, apresenta
uma varincia explicada de 8,56%. Os valores de alpha de Cronbach obtido
em cada dimenso foi superior a 0,795 e para a globalidade do inventrio,
a varincia total explicada foi de 44,28%.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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As correlaes do item com o fator sem sobreposio apresentam valores


moderados sendo na sua maioria superior a 0,40. Maioritariamente, os valores correlacionais sem sobreposio do item so mais elevados com a
dimenso a que pertencem do que com outra dimenso.
Uma outra contribuio para o estudo da validade do instrumento foi a rea
lizao de uma matriz de correlao de Pearson entre os diversos fatores.
Encontramos correlaes moderadas, cujos valores oscilam entre 0,356 e
0,641, estatisticamente significativas, indiciando que os fatores so sensveis
a aspetos diferentes do mesmo constructo.
Da anlise das caractersticas socio-demogrficas e profissionais dos 690
enfermeiros, verificamos, na tabela 1, que a maioria (76,7%) so do sexo
feminino. A mdia de idades dos respondentes de 34,56 anos, com um
desvio padro de 8,72 e uma mediana de 33 anos, sendo a idade mnima de
22 anos e a idade mxima de 68 anos.
Relativamente categoria profissional, 42,9% (296) detm a categoria
profissional de enfermeiro, 39,9% (275) so enfermeiros graduados e
10,0% (69) so enfermeiros especialistas com uma mdia de anos de
profisso de 11,8 anos, uma moda de 4 anos com um desvio padro de 8,2
e uma mediana de 11 anos. Relativamente ao tempo no atual servio, os
enfermeiros apresentam uma mediana de 6 anos e uma mdia de 7,5 anos,
com um desvio padro de 6 e uma moda de 4 anos.

TABELA 1. Distribuio dos elementos da amostra segundo as variveis

socio-demogrficas e profissionais
Variveis

Enfermeiro

296

42,9

Enfermeiro
Graduado

275

39,9

Enfermeiro
Especialista

69

10,0

Missing

50

7,2

Categoria profissional

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

Sexo
Masculino

119

17,2

Feminino

529

76,7

Missing

42

6,1

Min

Mx

Mdia

DP

Moda

Mediana

22

68

34,5

8,7

26

33

Anos de profisso

40

11,8

8,2

11

Tempo no atual servio


(em anos)

35

7,5

Idade (em anos)

Relativamente perceo do nvel de competncias relacionais de ajuda,


como podemos verificar na tabela 2, os scores obtidos no total da escala ICRA
oscilam entre 1,79 e 7, com uma mdia de 5,40 e um desvio padro de ,69.
Os valores obtidos nas dimenses do ICRA encontram-se, de uma forma
geral, acima dos valores do ponto mdio da escala (3,5). Tal como apresentado na tabela 2, as mdias oscilam entre 4,79 e 5,98, obtendo-se o valor
mais elevado na dimenso competncias genricas e o valor mais baixo
nas competncias de contacto.
TABELA 2. Mnimo, mximo, mdia, desvio padro e mediana da escala Total do ICRA e
nas suas dimenses.
Dimenses

Mnimo

Mximo

Mdia

Desvio
Padro

Mediana

ICRA_Total

1,79

7,00

5,40

,69

5,39

Competncias genricas

1,20

7,00

5,98

,66

6,06

Competncias empticas

1,77

7,00

5,23

,86

5,23

Competncias de comunicao

1,89

7,00

5,59

,86

5,66

Competncias de contacto

1,29

7,00

4,79

1,20

4,85

Na tabela 3 so apresentados os resultados das anlises estatsticas efetuadas que visam avaliar a variao das competncias relacionais de ajuda
em funo do sexo.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Atravs da anlise dos resultados obtidos com a aplicao do teste t para


amostras independentes verificamos que, globalmente, os valores mdios das
competncias relacionais de ajuda so superiores para o sexo feminino. As
enfermeiras apresentam um nvel mais elevado de competncias genricas
(F=3,039; p=0,000), de comunicao (F=,024; p=0,003) e de competncias
empticas (F=1,876; p=,045) do que os enfermeiros. As competncias de
contacto obtiveram valores mdios muito prximos nos dois sexos, no
havendo diferenas estatsticas significativas.
TABELA 3. Teste t para amostras independentes entre as competncias relacionais de

ajuda e o sexo.
Dimenses

Sexo

Mdia

Desvio Padro

Competncias
de
comunicao

Feminino

515

5,64

,83

Masculino

119

5,38

,85

Competncias
de
contacto

Feminino

514

4,80

1,21

Masculino

117

4,74

1,09

Competncias
empticas

Feminino

509

5,26

,85

Masculino

117

5,09

,81

Competncias
genricas

Feminino

502

6,02

,62

Masculino

115

5,78

,73

p
,003
,676
,045
,000

A anlise relativa relao entre a varivel idade e as dimenses das competncias relacionais de ajuda foi efetuada a partir do clculo do coeficiente
de correlao de Pearson.
Conforme podemos verificar na tabela 4, a idade correlaciona-se positiva
e significativamente com as competncias empticas (r=,094; p=,20). Nas
restantes dimenses, as diferenas no so significativas apesar das corre
laes serem positivas.

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Rosa Cndida Carvalho Pereira Melo, Maria Jlia Paes Silva & Pedro Miguel Dinis Parreira
Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

TABELA 4. Correlao de Pearson entre a idade e as competncias relacionais de ajuda.

Idade

Dimenses

Competncias de comunicao

,026

,517

Competncias de contacto

,066

,098

Competncias empticas

,094

,020

Competncias genricas

,036

,378

Com o intuito de avaliar diferenas na perceo do nvel de competncias por


categoria profissional procedemos anlise da varincia (ANOVA). Conforme podemos constatar na tabela 5, verificou-se que so os enfermeiros
com a categoria de enfermeiro especialista que apresentam valores mdios
mais elevados nas dimenses competncias de comunicao e genricas.
As competncias de contacto e empticas apresentam valores superiores na
categoria de enfermeiro e valores muito prximos dos enfermeiros gradua
dos, sendo que as diferenas apenas foram estatisticamente significativas
para a dimenso competncias empticas (F=3,879; p=,021).
Dado se terem encontrado diferenas estatisticamente significativas entre as
categorias profissionais na dimenso competncias empticas, prosseguimos
com o teste post hoc de Tuckey. As diferenas encontradas foram entre as
categorias enfermeiro e enfermeiro graduado (p=,022).
TABELA 5. Anlise da varincia (ANOVA) entre as competncias relacionais de ajuda e a

categoria profissional.
D
imenses

Enfermeiro

Enf. Graduado

Enf. Especialista

,95

1,094

,335

4,83

1,15

,480

,619

,87

5,26

,94

3,879

,021

,68

6,05

,75

2,299

,101

Mdia

DP

Mdia

DP

Mdia

DP

Competncias
comunicao

5,56

,827

5,61

,85

5,73

Competncias
contacto

4,74

1,13

4,83

1,25

Competncias
empti
cas

5,14*

,80

5,34**

Competncias
genricas

5,92

,60

6,03

* e ** p ,022

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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A anlise relativa relao entre os anos de profisso e o tempo no atual


servio, e as dimenses das competncias relacionais de ajuda, foi efetuada
a partir do clculo do coeficiente de correlao de Pearson.
Conforme podemos verificar na tabela 6, os anos de profisso e o tempo
no atual servio correlacionam-se positiva e significativamente com as
competncias empticas respetivamente (r=,107, p=,008; r=,102, p=,015) e
genricas (r=,084, p=,040; (r=,143, p=,001). Nas restantes dimenses das
competncias relacionais de ajuda, apesar de apresentarem correlaes positivas para os anos de profisso e tempo no atual servio, as diferenas
no so estatisticamente significativas.
TABELA 6. Correlao de Pearson entre os anos de profisso e o tempo no atual
servio e as dimenses das competncias relacionais de ajuda.
Dimenses

Anos de profisso

Tempo neste servio

Competncias comunicao

,026

,515

,040

,343

Competncias contacto

,058

,151

,070

,094

Competncias empticas

,107

,008

,102

,015

Competncias genricas

,084

,040

,143

,001

Discusso
Da anlise global do Inventrio de Competncias Relacionais de Ajuda (ICRA)
este parece apresentar valores psicomtricos satisfatrios, indiciando ser
um instrumento adequado para avaliar a perceo dos enfermeiros sobre as
competncias relacionais de ajuda.
A matriz fatorial emprica assinala uma estrutura multidimensional das competncias relacionais de ajuda diferenciada em quatro dimenses (competncias genricas, empticas, de comunicao e de contacto). Esta estrutura est
de acordo com os dados obtidos pela autora do inventrio (Ferreira, 2004)
e com as definies conceptuais que estiveram na sua conceo (Chalifour,
1989, 1993; Carkhuff, 1988; Lazure, 1994; Egan, 1987; Rogers, 1985).

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

O valor de alpha de Cronbach obtido por dimenso foi superior a ,795, o


que revelador de uma boa consistncia interna dos itens em cada fator
(Hill e Hill, 2008). Estes resultados apresentam-se ligeiramente inferiores
aos encontrados pela autora do inventrio, no entanto so superiores ao do
estudo realizado por Simes (2008).
A maioria dos enfermeiros (76,7%) do sexo feminino, traduzindo a tendncia
histrica da profisso, que provavelmente se deve a vrios condicionalismos de ordem sociocultural ligados ao incio da profisso de enfermagem
(Collire, 1999). A mdia de idades dos respondentes foi de 34,56 anos, com
um desvio padro de 8,72 e moda de 26 anos. Trata-se de um grupo de
enfermeiros com um nvel etrio mdio, mas que apresenta uma acentuada
heterogeneidade de idades (22 a 68 anos), podendo, no entanto, contribuir
para favorecer o equilbrio das equipas.
Da anlise da distribuio dos enfermeiros por categoria profissional a
maioria detm a categoria profissional de enfermeiro e enfermeiro gradua
do, sendo a percentagem de enfermeiros especialistas muito baixa (10%). A
percentagem de enfermeiros graduados poder-se- justificar pelo Decreto-lei n. 412/98 de 30 de dezembro, que previa a passagem categoria de
enfermeiro graduado aps a permanncia de um perodo de seis anos de
exerccio profissional na categoria de enfermeiro.
No que respeita ao nmero de anos de experincia profissional, os respondentes apresentam uma mdia de 11,88 anos e um desvio padro de 8,21. Relativamente ao tempo no atual servio, na presente unidade, os enfermeiros
apresentam uma mediana de 6 anos e uma mdia de 7,58 anos, com um desvio
padro de 6,04, verificando-se uma grande discrepncia no tempo de exerccio
profissional no atual servio (1 a 35 anos), ou seja, as equipas so constitudas
por enfermeiros que desempenham funes na atual unidade mais de seis
anos. Benner (2001, p. 170) considera este o tempo necessrio para que uma
enfermeira atinja o nvel de percia e para os enfermeiros iniciados, com poucos
anos de experincia, pode ser positivo para o desenvolvimento das competncias
pela partilha de conhecimentos e experincias proporcionadas (Idem).
Relativamente perceo do nvel de competncias relacionais de ajuda verificamos que a dimenso que obteve melhores resultados foi competncias
genricas, seguida de competncias de comunicao, o que vai de encontro

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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aos resultados obtidos nos estudos realizados por Ferreira (2004), Melo
(2004) e Simes (2008), e ao preconizado por Watson (2002), para quem
o cuidar requer conhecimentos cientficos e saberes para dar respostas s
necessidades individuais.
Estes resultados, apesar de denotarem uma perceo elevada do nvel de
competncias relacionais de ajuda, apontam para uma predominncia das
competncias genricas em detrimento das competncias de contacto, assinalando um maior pendor para os conhecimentos relativamente s habilidades de interao ligadas ao toque e s distncias, consideradas como
fundamentais no processo de cuidar (Pepleau, 1993).
Os valores mais baixos obtidos para a dimenso competncias de contacto
podem ser justificadas recorrendo a Chalifour (1989), quando afirma que a
utilizao de maiores distncias pelos enfermeiros , muitas vezes, uma
forma de proteo pessoal e uma fuga intimidade com o doente, mantendo-se uma relao superficial e de no comprometimento.
O facto das competncias de comunicao tambm serem valorizadas pelos
enfermeiros vem reforar a interiorizao por parte destes profissionais da
importncia que a comunicao tem no processo de cuidar, o que est de
acordo com (Silva, 2006, p. 14) quando refere que a comunicao adequada
aquela que tenta diminuir conflitos, mal entendidos e atingir objetivos definidos
para a soluo de problemas detetados na interao com os pacientes.
Verificamos que globalmente os valores mdios das competncias relacionais de ajuda so superiores para os enfermeiros do sexo feminino. Parece
que as enfermeiras desenvolvem significativamente melhor as competncias genricas de comunicao e empticas. Estes resultados so tambm
confirmados pelo estudo de Melo (2004), que verificou que as estudantes
do sexo feminino apresentaram um nvel mais elevado de competncias do
que os jovens do sexo masculino. Este facto poder dever-se, na opinio
de Oswald, prtica instintiva da maternidade que preparou as mulheres
para dispensarem cuidados aos mais indefesos e frgeis seres (2000, p. 41),
sendo a sua identidade feminina despertada pela relao de intimidade com
outra pessoa, enquanto a identidade masculina construda em relao com
o mundo (Erikson, 1972), o que, de certa forma, pode justificar a diferena
de perceo entre os sexos no nvel de competncias relacionais de ajuda.

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

Quanto relao entre a varivel idade e a perceo dos enfermeiros


sobre o nvel de competncias relacionais de ajuda, verificamos que a
idade correlaciona-se positiva e significativamente com as competncias
empticas (r=,094; p=,20). Nas restantes dimenses, as diferenas no so
significativas, mas as correlaes so positivas, assinalando que, quanto
mais idade tm os enfermeiros, mais desenvolvidas so as competncias
relacionais de ajuda. Estes dados contrariam os resultados dos estudos de
Melo (2004), Ferreira (2004) e Simes (2008), mas esto de acordo com a
opinio de Sprintal e Collins (1994), ao defender que medida que o sujeito
vai evoluindo na idade, maior a sua experincia de vida, mais complexa
a sua capacidade cognitiva, detendo mais facilidade para compreender a
realidade do outro, dado que a compreenso daquilo que os outros esto a
vivenciar depende, no s, das capacidades cognitivas do enfermeiro, mas,
tambm, da sua experincia de vida enquanto pessoa (Ferreira, 2004). Os
nossos resultados esto, tambm, de acordo com as teorias de desenvolvimento psicolgico, que considera a idade um fator importante na maturao
do indivduo (Vaz Serra, 1988), e de acordo com o estudo efetuado sobre
o autoconceito e as competncias relacionais de ajuda, que verificou uma
relao positiva entre as competncias empticas e de comunicao com a
maturidade psicolgica (Melo, 2005).
Relativamente relao entre a perceo do nvel de competncias e a categoria profissional, verificou-se que so os enfermeiros com a categoria de
enfermeiro especialista que valorizam mais as competncias de comunicao
e genricas, indiciando que a experincia acumulada e a formao especializada podero traduzir-se num maior desenvolvimento destas competncias,
correspondendo a uma maior responsabilizao pela qualidade dos cuidados
prestados (Ferreira, 2004). Estes resultados esto em consonncia com os
obtidos por Ferreira (2004) e Simes (2008), levando-nos a refletir sobre
os pressupostos de Bastos (1998), que considera que a utilizao da comunicao teraputica na relao enfermeiro/cliente exige do enfermeiro um
trabalho de autoanlise, disponibilidade para se questionar e capacidade
para se aceitar.
Na anlise relativa relao entre os anos de profisso, o tempo atual
no servio e a perceo do nvel de competncias relacionais de ajuda,
verifica-se uma correlao positiva e significativamente com as compe-

Srie Monogrfica Educao e Investigao em Sade


Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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tncias empticas e genricas. Nas restantes dimenses das competncias


relacionais de ajuda e os anos de profisso e o tempo no atual servio,
as relaes no so significativas, apesar de positivas.
Os resultados obtidos indiciam que a antiguidade profissional e a experincia em determinada rea pode contribuir para a apresentao de mais
competncias relacionais de ajuda, o que est de acordo com Benner (2001),
quando considera mais habilitado o enfermeiro com mais tempo de servio
relativamente ao recm-formado. Esta autora evidencia, nos seus estudos,
que a experincia profissional adquirida ao longo do tempo proporciona um
poder de compreenso dos factos e da situao real, que lhe permite um
melhor relacionamento com o utente. Reala, ainda, o facto do tempo de
servio proporcionar destreza tcnica e instrumental, libertando o enfermeiro
para uma maior destreza intelectual, facilitando o cuidar numa perspetiva
holstica.

Concluses
Consideramos que a anlise de confiabilidade e validade do ICRA so aspetos
fundamentais para a interpretao dos resultados da investigao, dado que
o valor destes depende das suas qualidades conceptuais e psicomtricas.
Para a validade de constructo assinala-se a quase sobreposio emprica
e estruturao multidimensional relativamente estrutura terica, corroborando a matriz proposta pela autora do inventrio.
Abona tambm a favor da validade do ICRA correlaes moderadas e estatisticamente significativas entre as dimenses. Estes resultados contribuem
para a validade do inventrio, sendo considerado como detentor de qualidades
psicomtricas adequadas para avaliao das competncias relacionais de
ajuda nos enfermeiros.
Os valores mais baixos percebidos pelos enfermeiros nas competncias
de contacto sugerem a necessidade dos enfermeiros desenvolverem estas
competncias consideradas fundamentais no processo de cuidar.

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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico

Referncias bibliogrficas
Ahya, P. et al. (2000). Desafios da enfermagem em cuidados paliativos. Cuidar: tica
e prticas. Loures: Lusocincia.
Auger, L. (1992). Comunicao e crescimento pessoal: A relao de ajuda. So

Paulo:
Loyola.
Benner, P. (2001). From novice to expert, excellence and power in clinical nursing
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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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O erro humano no contexto


dos cuidados de enfermagem
CIDALINA DA CONCEIO FERREIRA DE ABREU*

It may be part of human nature to err, but its also


part of human nature to create solutions, find better
alternatives and meet the challenges ahead (Kohn,
et al., 2000, p. 15).
To Err is Human do Institute of Medicine (IOM), editado nos Estados Unidos
da Amrica, refere que entre 44.000 a 98.000 doentes americanos morrem
anualmente por causa de erros mdicos. Estes ficam dispendiosos s instituies de sade com a agravante de trazerem repercusses em custos
sociais, nomeadamente pela perda da confiana no sistema de sade pelos
doentes e pela existncia de uma diminuio de satisfao, tanto destes,
como dos profissionais de sade. Os doentes que ficam internados por longos perodos devido a erros mdicos podem sofrer de desconforto fsico e
psicolgico. Esta situao faz-nos refletir sobre a qualidade dos cuidados
prestados a estes e sobre a consequente segurana dos mesmos. Florence
Nightingale, em 1863, escreveu em Notes on Hospitals, as seguintes palavras latinas Primum non Nocere, que querem dizer Primeiramente, no
cause dano, j estando implcita a ideia de segurana do doente. Esta ideia,
bastante atual, foi referida por Florence Nightingale, antes do IOM, e da ser
um dever tico fazer estudos na rea de enfermagem, com a finalidade de
reconhecer quais os erros que podem ser cometidos no contexto dos cuida*

Professora Adjunta da ESEnfC.

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dos, no sentido de encontrar as melhores estratgias para os atenuar o mais


possvel e no causar dano. Contudo, errar humano, porque as pessoas so
falveis, podendo cometer erros at nas melhores instituies. Portanto, o
erro humano existe e consiste num desfasamento entre o que uma situao
requer, na intencionalidade da pessoa, e no que ela poder vir a realizar.
De uma forma mais prtica, um erro humano poder ser quando planeamos
para fazer algo correto, mas o resultado foi incorreto ou inesperado, como
por exemplo quando se administra a medicao correta ao doente errado,
podendo-lhe causar dano.
Kohn et al. (2000), Reason (2003) e Steinwachs et al. (2004),

definem erro
como uma falha do plano de aco que deveria ser concludo conforme
previsto (ou seja, erro de execuo) ou a utilizao de um plano errado para
atingir um objectivo (ou seja, erro de planeamento). importante considerar
que existem erros honestos e erros desonestos. Como j percebemos
o erro est intrinsecamente ligado natureza humana e, portanto, existem
erros nas nossas prticas que so devido a aces no intencionais em que,
por distraco, por m aplicao de regras ou por m delibrao, se fallhou o
plano (Fragata, J. & Martins, M. 2004, p. 313), sendo estes considerados
os erros honestos. Por outro lado, encontram-se outro tipo de erros, designados por erros desonestos, que resultam de uma transgresso de
regras tidas como recomendveis ou seguras; estes ltimos erros no so
desculpveis, poderiam ser evitados se as regras definidas (estado da arte)
tivessem sido seguidas, so portanto violaes (Fragata, J. & Martins, M.
2004, pg. 313). Na nossa prtica clnica existem ambos os erros, mas vamo-nos centrar nos erros honestos que podem ser devido a lapsos, falhas ou
mesmo enganos.
James Reason (2003), um professor de psicologia da universidade de Manchester, interessado no estudo dos erros humanos, refere-nos que tanto
os lapsos como as falhas se devem a alteraes dos processos cognitivos,
nomeadamente dos da ateno. Quando se fala em lapsos, dizemos que o
plano inicial estava certo, mas a execuo saiu errada por causa de uma falta
de ateno (por exemplo, quando um enfermeiro prepara um medicamento
e no coloca a dose certa por falta de ateno). Do mesmo modo, a falha
surge por se ter omitido algo no processo de execuo e, assim, o resultado
no saiu como previsto (por exemplo, quando um enfermeiro identifica os

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Cidalina da Conceio Ferreira de Abreu


O erro humano no contexto dos cuidados de enfermagem

tubos de sangue com o nome do doente e por falta de ateno omite um


tubo de sangue). Ambos os erros devem-se, muitas vezes, a atividades repetitivas e automticas que surgem por fadiga. Podemos perceber que esta
forma de erros humanos mais facilmente observada em profissionais mais
experientes, pela sucessiva repetio do ato, que devido sua experincia,
acabam por facilitar e prestar menos ateno, dando origem a uma situao
inesperada. Relativamente aos enganos, ocorrem por falhas no planeamento
e, portanto, a finalidade pretendida no chega a ser atingida e uma situao
de erro pode acontecer. evidente que os enganos remetem para estruturas
cognitivas superiores relativamente aos lapsos e falhas, tornando-se mais
subtil e complexa a sua compreenso. Contudo, a falta de experincia e falta
de conhecimento, ou mesmo de informao sobre determinada situao, podem levar a uma tomada de deciso que, naquele momento, poderia parecer
a mais correta, mas depois constata-se que no. Por exemplo, um enfermeiro numa situao inesperada pode tomar uma determinada deciso que
partida julga ser a mais correta, mas aps a atuao, verifica que foi uma
tomada de deciso errada, podendo mesmo pr em risco a sade do doente.
Segundo Rasmussen, apud Reason (2003), os enganos podem ser divididos
em enganos baseados nas regras e enganos baseados no conhecimento.
Assim, com base na classificao skill-rule-knowledge, Rasmussen e Jensen
(1974), apud por Reason (2003), propuseram um esquema designado por
generic error-modelling system (GEMS) para representar uma viso integrada
do mecanismo do erro que permite relacionar os trs nveis de actividade
cognitiva com os trs tipos primrios de erro. Segundo os mesmos autores,
e como podemos verificar na Figura I, os erros baseados na destreza representam o desempenho sensorio-motor de um determinado ato ou actividade
que se traduzem em comportamentos automticos, com base em planos
previamente definidos, que por falta de ateno no atingem a finalidade
pretendida, dando origem a um lapso em que o indivduo no se apercebe
que errou. O nvel baseado nas regras e no conhecimento s entra em jogo
depois de o indivduo ter conscincia do problema ou da situao em que
errou. Para solucionar esta situao, pode-se aplicar uma regra predefinida
que poder dar origem a um novo erro, sendo este considerado um engano
com origem nas regras. Por outro lado, face a esta nova situao de erro,
o indivduo pretende resolve-la e, ento, faz apelo a faculdades superiores
que implicam uma anlise minuciosa da situao, exigindo conhecimentos
prvios que o levam a elaborar um plano de ao e, assim, a tomar uma de-

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ciso de resoluo da situao ou no, sendo esta situao de no resoluo


considerada um engano com origem no conhecimento. Tanto os lapsos, como
os enganos com origem nas regras, dependem da informao que chega no
momento e, por isso, processam-se de forma automtica. Os enganos com
origem no conhecimento j exigem um trabalho intelectual elaborado com
elevado custo cognitivo (Reason, 2003; Fragata e Martins, 2004).
FIGURA 1. Relao entre os trs tipos bsicos de erro e os trs nveis de desempenho de

Rasmussen (Reason, 2003, p. 56).


Nvel de desempenho
Performance level

Tipos de erro
Error type

Nvel baseado na destreza


Skill-based level

Lapsos
(slips and lapses)

Nvel baseado nas regras


Rule-based level

Enganos com origem nas regras


(RB mistakes)

Nvel baseado no conhecimento


Knowledge-based level

Enganos com origem no conhecimento


(KB mistakes)

Para clarificar melhor a classificao referida anteriormente recorreremos


exposio de um exemplo de Narumi et al. (1999), que atende prtica
clnica de enfermagem. Um enfermeiro necessita de administrar um diurtico
oral a um doente com insuficincia cardaca congestiva ao mesmo tempo um
novo doente deu entrada no servio. O enfermeiro cuida do novo doente por
algum tempo, esquecendo-se de administrar o diurtico oral ao outro doente.
Este tipo de erro foi classificado como lapso, sendo o nvel do desempenho
errado baseado na destreza (skill-based error). Se uma fibrilhao ventricular
ocorresse no servio de cardiologia, o enfermeiro teria que fazer massagem
cardaca, os outros elementos da equipa teriam que trazer o desfibrilhador,
proceder desfibrilhao eltrica e chamar o mdico de servio. Se o enfermeiro no procedeu massagem cardaca, nem desfibrilhao eltrica,
e s chamou o mdico de servio, tendo somente na presena deste iniciado
o processo de ressuscitao, ento considera-se um engano ao nvel das
regras, sendo o desempenho errado baseado nas regras (rule-based error).
Na mesma situao, se o enfermeiro fosse um membro da equipa novo que
no conseguia perceber o que se estava a passar com o doente e, como

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O erro humano no contexto dos cuidados de enfermagem

tal, apenas chamou o mdico, ento classifica-se como engano baseado no


conhecimento, sendo o desempenho errado ao nvel do conhecimento (knowledge-based error). Esta classificao permite-nos perceber o comportamento
humano face a uma situao de erro que muito mais elaborado do que um
simples acto-reflexo.
Os mesmos autores desenvolveram um outro estudo, num hospital do Japo,
com base na mesma classificao, com a finalidade de: identificar os diferentes tipos de erros humanos; de determinar quais os turnos de trabalho
em que ocorrem os erros humanos; e averiguar se a experincia de trabalho
afeta a incidncia do erro com mais de trs anos de experincia ou menos
de trs anos de experincia, relacionando com o tipo de erro humano.
O mtodo utilizado foi com base em relatos de acidentes e incidentes
adversos relacionados com os cuidados de enfermagem no servio de
cardiologia. Foram analisados os relatos de 19 de agosto de 1996 a 31 de
janeiro de 1998. O formato do relatrio consistia no nome do doente e
da equipa de enfermagem ou das equipas, a hora em que o incidente ou
acidente adverso ocorreu, caractersticas do doente e o tipo de cuidados
de enfermagem de que necessitava no momento, descrio detalhada do
incidente, o que que a equipa considerou que esteve em falta e quais
as medidas aplicadas pela equipa de enfermagem, no sentido, de ir ao encontro do incidente e dos seus resultados. Por vezes, os relatrios foram
escritos pela equipa de enfermagem envolvida naquele turno. Os relatrios
foram classificados de acordo com os diferentes tipos de erros humanos
(Reason, 1990; Runciman et al. 1993), nomeadamente skill-based error, rulebased error e knowledge-based error. Foi difcil clarificar os incidentes e,
portanto, a equipa de enfermagem envolvida foi entrevistada para clarificar
as respetivas situaes.
Quanto aos resultados podemos resumidamente referir que de 19 de agosto
1996 a 31 de janeiro de 1998 foram reportados 181 acidentes e incidentes
adversos. Destes, 40 foram classificados como skill-based error, 52 como
rule-based error e 7 como knowledge-based error. Os restantes 82 relatos
foram acidentais, relacionados com doentes com delirium, no tendo sido
includos na categoria dos erros humanos. Assim, dos 99 acidentes e incidentes adversos, um total de 12 erros (11 rule-based e 1 skill-based error)
foram considerados ameaadores para a vida dos doentes. Um total de 75

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erros (4 knowledge-based, 35 rule-based e 36 skill-based errors) causou desconforto ao doente. Oito erros gastaram recursos hospitalares e 4 erros
(1 knowledge-based e 3 skill-based errors) estiveram relacionados com
situaes de procedimentos.
Relativamente quantidade de erros por turnos, verificaram que durante os
turnos da manh ocorreram 36 erros, 34 ocorreram durante os turnos da
tarde e 29 durante os turnos da noite.
Enfermeiros com menos de trs anos de experincia fizeram 38 erros, enquanto que, os que tinham menos de trs anos de experincia fizeram 61
erros. Os enfermeiros menos experientes cometeram rule-based errors 30
vezes e os enfermeiros mais experientes cometeram 22 vezes. Os enfermeiros menos experientes cometeram skill based errors 26 vezes, enquanto que,
os enfermeiros mais experientes cometeram 14 vezes. Assim, os enfermeiros
menos experientes cometeram rule-based errors e skill-based errors com mais
frequncia do que os enfermeiros mais experientes.
Em sntese, os autores referem que os turnos de elevado risco para a
ocorrncia de erros humanos so: turnos da tarde; dois turnos da tarde
consecutivos; turnos da tarde seguidos de turnos da noite; e turnos da
noite seguidos de frias. Estas horas de trabalho no so adequadas para
a actividade humana por causa das alteraes ao nvel do bio ritmo dos
profissionais. Existem muitos exemplos de acidentes desastrosos causados
por erro humano devido s alteraes do bio ritmo como Three Mile Island
s 4:00 horas da manh; Chopal entre as 2 e as 3 horas; Chernobyl 1:24
horas () (Reason, 1990). Estes factos parecem indicar que no adequado
trabalhar horas a mais, porque considerado o fator de maior ocorrncia
de erros humanos. Os autores referem que uma soluo poderia ser retirar
as horas em excesso aos profissionais, mas consideram impraticvel com
recursos humanos limitados no hospital. Apesar de o volume de trabalho ser
menos nos turnos da tarde e da noite do que durante os turnos da manh, o
facto de haver menos enfermeiros nestes turnos (tarde e noite) considerado uma outra razo para este fenmeno. A partir do momento em que se
constata que os enfermeiros menos experientes cometem mais erros, existe,
ento, a necessidade de estabelecer um sistema para os enfermeiros mais
experientes darem apoio e verificarem os procedimentos dos enfermeiros
mais inexperientes.

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O erro humano no contexto dos cuidados de enfermagem

Para alm do estudo mencionado, existem vrios estudos internacionais


preocupados com o excesso de horas dos profissionais como, por exemplo,
o comit de Work Environment for Nurse and Patient Safety. Este realizou
um estudo que revelou que os erros podero ocorrer na prtica de enfermagem devido ao excesso de trabalho longas horas de trabalho e fadiga,
incluindo a exigncia em fazer horas extraordinrias; sobrecarga de problemas,
incluindo o regulamento do estado no que se refere aos ratios enfermeira por
cama; problemas relacionados com o ambiente de trabalho, incluindo processos
de cuidados baseados em planos empobrecidos; sistemas do local de trabalho,
incluindo confiana na memria e dficit em sistemas de suporte para a tomada de deciso; e a comunicao no local de trabalho, incluindo o social, fsico e
outras barreiras de comunicao eficaz entre os membros da equipa de trabalho (Steinwachs, et al., 2004, p. 24). Estes autores referem que os erros
resultam de vrios fatores dentro de um sistema, contudo as componentes
humanas de todos os sistemas industriais constituem um largo contributo
para a ocorrncia de acidentes.
De forma sinttica, relatamos um outro estudo, realizado na Inglaterra por
Meurier et al. (1997), que teve como objetivo identificar os erros, as causas e
as respetivas consequncias, bem como, sugerir estratgias de enfermagem
para mudar as prticas clnicas.
A metodologia utilizada foi a passagem de um questionrio intitulado Inappropriate Nursing Decisions and Actions, que se encontrava dentro de um
envelope, acompanhado de uma carta em que explicava os objetivos do
estudo, assegurando o anonimato e a confidencialidade. A amostra era de
175 enfermeiros, mas s 145 que completaram o questionrio. Destes
foram retirados 16 questionrios por no terem respondido ao pargrafo de
descrio do erro, ficando para anlise uma amostra de 129 enfermeiros.
Trata-se de um estudo quantitativo e descritivo.
Quanto aos resultados, e no que respeita aos tipos de erro, estes foram
categorizados baseados em quatro fases do processo de enfermagem: comunicao, avaliao e planificao, interveno e avaliao. A maioria dos
erros (33%) ocorreram durante o processo de interveno, 27,9% esto
relacionados com a comunicao, 27,9% dos erros so de avaliao e planificao e 10,1% devem-se avaliao. Quanto s consequncias dos erros
no doente, verificaram que 64% dos enfermeiros reportaram que os erros

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tiveram consequncias nos doentes, sendo que 28% reportaram que o erro
afetou ligeiramente o doente, 23% reportaram que afetou moderadamente e
13% referiram que o erro atingiu o doente com gravidade. Os restantes 36%
no causaram qualquer dano. As causas dos erros atribuem-se inexperincia (falta de conhecimento e de informao), em que 21.1% dos enfermeiros
no estavam familiarizados com os procedimentos e 41% tinham falta de
informao. Outra causa foi atribuda falta de superviso, em que 31.2%
referiram que, embora fosse responsvel, outra pessoa cometeu o erro, e
33% referiram que a superviso do pessoal mais experiente foi inadequada.
Quanto sobrecarga de trabalho, 65.9 % reportaram que estavam distrados por terem muitas atividades de enfermagem. Por fim, uma outra causa
de erro identificada consiste num julgamento errado, referindo que 37.6%
tomaram decises demasiado rpidas.
Em sntese conclusiva, os autores referem que as causas dos erros so
multifatoriais. Os fatores comuns percebidos pelos enfermeiros como
contributos para os seus erros foram: ambiente stressante, sobrecarga de
trabalho, falta de conhecimento e experincia, superviso inadequada e falta
de apoio dos profissionais mais velhos. A perceo das causas do erro, bem
como, as circunstncias em que o erro ocorre, esto associadas a mudanas
nas prticas. Os enfermeiros tambm reportaram perda de confiana e um
aumento de ansiedade no seu trabalho quando atribuam o erro a fatores
causais como o ambiente stressante, juzo errado e sobrecarga de trabalho.
Isto poder estar relacionado com a perceo da falha de no conseguirem
lidar com estas situaes e com a possibilidade de perder credibilidade
profissional.
No que respeita reduo da incidncia dos erros, os autores consideram
relevante a superviso dos enfermeiros mais novos e a aprendizagem pelos pares, partilha de experincias, conhecimentos e de competncias, bem
como, o sentir que trabalham num ambiente acolhedor, em que existe apoio
face s situaes de erro e que este pode melhorar a qualidade dos cuidados. Referiram a importncia do desenvolvimento de competncias pela
aprendizagem contnua. A sobrecarga de trabalho e o ambiente stressante
poder ser atenuado com uma dotao segura. Referem, ainda, que existe
uma necessidade em reconhecer que os erros vo continuar a ocorrer nas
prticas de enfermagem. Os enfermeiros e os seus chefes/supervisores de-

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O erro humano no contexto dos cuidados de enfermagem

veriam produzir guidelines, no sentido de gerirem os erros da melhor forma,


como fazendo parte da segurana da qualidade dos cuidados. Isto incluiria,
necessariamente, o incentivo para os enfermeiros reportarem/partilharem
os seus erros com os seus colegas, sem medo e sem tratamento injusto por
parte dos chefes/supervisores. Estes teriam uma atuao justa e racional
se valorizassem menos o erro e mais as causas e circunstncias que conduziram ao erro (Mitchell e Wood, 1980, apud Meurier et al., 1997).
Podemos referir que errar humano, mas tambm faz parte da natureza
humana encontrar estratgias que possam ser vantajosas, no sentido, de
atenuar o erro nos contextos dos cuidados de enfermagem e, assim, contribuir para a segurana dos doentes.
Os enfermeiros so os profissionais que mais interao estabelecem com os
doentes e, portanto, existe muito para aprender com a prtica, nomeadamente
com os erros. A sua identificao torna possvel mudar comportamentos
humanos, atenuando os riscos, bem como, alterando deficincias do prprio
sistema institucional, contribuindo, assim, para a segurana dos doentes.
Assim, nos Estados Unidos da Amrica, Benner et al. (2006) elaboraram um
instrumento intitulado Taxonomy of Error, Root Cause Analysis and Pratice
Responsability (TERCAP), disponibilizado on-line pelo National Council of
State Boards of Nursing (NCSBN), onde os enfermeiros reportam os erros de
enfermagem, considerando-os de elevado potencial para o desenvolvimento
de estratgias, tanto a nvel individual, como do sistema, para a reduo dos
erros. As oito categorias (1Administrao de medicao segura, 2Documentao, 3Ateno/vigilncia, 4Avaliao clnica, 5Preveno,
6Interveno, 7Ordens autorizadas pelos profissionais de sade e
8Responsabilidade profissional/advocacia do doente) do instrumento foram baseadas na viso de boas prticas de enfermagem. No que respeita
primeira categoria, Administrao segura de medicao, a PBAP (Practice
Brekdown Advisory Panel) realizaram, segundo as autoras, um estudo piloto
onde se verificou que os erros de medicao foram responsveis por 20%
dos erros primrios relatados. O tipo de erro de medicao mais frequente
neste estudo foi a administrao de dosagem errada ao doente. Na segunda
categoria, Documentao, considerada fundamental na prtica de enfermagem, verificaram-se registos imprecisos e omisso de registos. As autoras
referem que, quando as terapias efetuadas ao doente ou a medicao admi-

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nistrada no forem imediatamente registadas, o doente corre o risco de lhe


serem administradas segunda vez, como por exemplo, a administrao de
analgsicos e sedativos. A terceira categoria, Ateno/Vigilncia, remete
para a observao feita pelo enfermeiro das condies do doente e se o
enfermeiro no o observa, no pode identificar alteraes que lhe podem
ocorrer e tomar decises adequadas. Na quarta categoria, Avaliao clnica,
verificou-se no estudo piloto que o tipo de erro se refere s implicaes
clnicas de sinais e sintomas e/ou intervenes no reconhecidas ou mal
interpretadas pelo enfermeiro. Podero estar implcitas a falta de ateno
e deficit de conhecimentos que levam a uma deficiente avaliao clnica
da situao do doente. A quinta categoria, Preveno, est relacionada
com a preveno das infees nosocomiais, das quedas dos doentes, das
lceras de presso, da pneumonia devido no realizao de higiene oral,
da desidratao, da segurana tecnolgica, dos nveis da glicemia (). Na
falta de preveno destes cuidados est em causa a qualidade dos cuidados
e a segurana dos doentes. Na sexta categoria, Interveno, os erros de
enfermagem que mais se evidenciaram no estudo foram o erro na execuo
das intervenes de enfermagem e a falta de intervenes oportunas. Na
stima categoria, Ordens autorizadas pelos profissionais de sade, o estudo
piloto evidenciou problemas de comunicao escrita e oral como possvel
causa para os erros, por exemplo, ordens dadas pelos profissionais de forma
verbal, ou por telefone, ou mesmo prescries teraputicas escritas em que
a letra no era legvel. Na oitava categoria, Responsabilidade profissional/
/advocacia do doente, referindo-se responsabilidade tica e fiducial dos
enfermeiros para defender os melhores interesses e bem-estar dos doentes. A negligncia, desrespeito ou o no atendimento aos pedidos de ajuda
dos doentes, pode causar erros que podem ser prejudiciais aos doentes. A
falha mais frequente, nesta categoria, quando o enfermeiro escolhe no
notificar o mdico quando surgem alteraes nas condies do doente. As
autoras referem que encobrir um erro deliberadamente tanto um problema
do sistema como profissional. Se uma instituio de sade no tiver uma
forte cultura de segurana do doente e se os enfermeiros que reportam os
erros so responsabilizados e negativamente sancionados, em vez de serem
ajudados na modificao do desempenho e na alterao dos problemas do
sistema, no sentido, de prevenir tais erros, ento continuaro a no reportar
os erros e a encobri-los.

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Cidalina da Conceio Ferreira de Abreu


O erro humano no contexto dos cuidados de enfermagem

Erros humanos acontecem nos contextos dos cuidados de enfermagem e,


estudos neste mbito, levam-nos a refletir sobre a importncia de desenvolver mais investigao, tanto a nvel internacional, como nacional, porque os
enfermeiros esto na linha da frente e a sua prtica inclui deliberadamente
preveno dos erros e promoo da segurana dos doentes. Assim, torna-se
deveras relevante o relato dos erros das prticas clnicas a nvel institucional, no no sentido de culpabilizao, mas com a finalidade de se criar
uma cultura positiva face ao erro, de modo a aprendermos e modificarmos
comportamentos que permitam desenvolver a qualidade dos cuidados e,
consequentemente, contribuir para a segurana dos doentes.

Mudana de cultura institucional


Podemos afirmar que prprio da natureza humana errar. Contudo, quer
os enfermeiros, quer os mdicos, foram devidamente treinados e motivados
para o exerccio das suas profisses, estando subjacente a ideia de que
no poderiam cometer qualquer erro (Leape, 1994). Para o autor, o mtodo utilizado para atingir o objetivo consistia no treino para a aquisio de
boas prticas e na punio quando tal no acontecia, sendo esta exercida
pela aprovao dos pares. Refere-nos, ainda, que na cultura profissional da
medicina e enfermagem utilizada a culpabilizao para os profissionais
adquirirem uma boa performance no trabalho. Esta cultura institucional
no s existe nos Estados Unidos, como em Portugal, conforme nos refere
(Fragata e Martins, 2004, p. 20) a cultura da anlise do erro entre ns
de verdadeira culpabilizao o que faz com que o seu registo, e eventual
divulgao pblica sejam muito difceis.
Esta cultura contestada pelos estudiosos do erro e do comportamento,
porque o erro normalmente considerado um erro humano em que, por
vezes, as suas causas podero estar para alm do controlo individual do
sujeito em contexto de trabalho (Leape, 1994). Este autor diz-nos, ainda, que
os sistemas que acreditam que os comportamentos humanos so libertos de
erro esto condenados a falhar. de salientar que nas instituies de sade
portuguesas existe uma cultura de culpabilizao e represso sistemtica
que leva possivelmente a uma melhoria transitria, mas no remove as causas
individuais e sobretudo as causas devidas ao sistema, pelo que perpetua o

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chamado ciclo de erro (Fragata e Martins, 2004, p. 21). Torna-se relevante


modificar a forma como pensamos sobre o erro, pois este dever ser entendido de uma forma pedaggica, como sendo um processo de aprendizagem, e
no entendido como punitivo, no sentido de modificarmos as nossas prticas
clnicas. Conforme nos refere (Fragata & Martins, 2004, p. 21), () o erro
serve a sua prpria genialidade e permite, pela auto-correco, uma permanente
reorganizao que subjaz a complexidade e faculta o progresso da espcie inteligente. O erro seria assim, no s um elemento indissocivel espcie humana,
mas tambm um valioso instrumento para o seu prprio progresso.
Assim, torna-se importante pensar as prticas de enfermagem face
ocorrncia de um erro que pode ser varivel, ou seja, tanto pode ser um
erro de identificao do doente, de procedimentos tcnicos e cientficos, de
preveno de quedas, de lceras de presso e de macerao, bem como, de
comunicao, etc., mas refletir sobre eles leva-nos a identificar estratgias
mais adequadas a serem implementadas no sentido da preveno do erro,
contribuindo para a segurana do doente e obtendo ganhos em sade. Pretendemos sair de uma cultura de punio e transacionar para uma cultura
de aprendizagem, contribuindo, assim, para a segurana dos doentes.
Numa situao de erro, o mais importante no quem cometeu o erro, atribuindo culpas ao profissional (cultura da culpabilizao), mas aprender com
o erro, colocando questes como porque que isto aconteceu? e O que
se deve mudar para que futuramente no ocorra esta situao?, criando-se
uma cultura institucional mais justa (just culture), porque se nada fizermos
corremos o risco de o mesmo erro voltar a acontecer, pondo em causa a
satisfao dos profissionais e a segurana dos doentes.
Passamos a descrever um exemplo de erro, que tanto individual, como
do sistema, referido por Ramsey (2005), em que uma senhora de cerca de
45 anos de idade foi admitida no hospital por apresentar dor crnica. Em
casa ela tomava a sua medicao, nomeadamente o Talwin (analgsico de
uso oral). O hospital no tinha Talwin e, assim sendo, a equipa de sade
deixou a doente tomar o seu medicamento, ficando este na sua mesa-de-cabeceira. A enfermeira que cuidava desta doente era recm formada e com
pouca experincia. Esta enfermeira tinha uma precetora (tutora) considerada
com mais experincia e tinha como objetivo orientar a aprendizagem e desenvolvimento da enfermeira recm formada nas prticas de enfermagem.

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O erro humano no contexto dos cuidados de enfermagem

A enfermeira precetora tinha para alm da enfermeira menos experiente,


muitos doentes dependentes distribudos. O mdico fez uma prescrio de
50mg por via intramuscular (IM) de Talwin. A enfermeira precetora no se
preocupou com a enfermeira menos experiente e esta tomou a iniciativa de
fazer o carto de medicao, tendo escrito 16cc em vez de 1,6cc. Preparou
ento 16cc de Talwin e administrou por via endovenosa (IV), em vez por via
intramuscular (IM), porque o M do mdico parecia V. O doente faleceu e
a enfermeira foi culpada pela sua morte. Face situao, a administrao
do hospital foi tentar identificar o que estava mal no sistema para que este
erro tivesse ocorrido possvel.
Identificaram os seguintes problemas:
1. A precetora para alm de cuidar dos seus doentes, ainda tinha a cargo
a tutoria de uma enfermeira menos experiente;
2. O medicamento Talwin no deveria estar na mesa-de-cabeceira da doente. Aps a prescrio mdica, este medicamento deveria ter ido para a
farmcia e a sua preparao deveria ter sido feita l, para posteriormente
ser enviado para o servio devidamente preparado a ser administrada;
3. Falta de legibilidade da letra do mdico;
4. A enfermeira recm formada deveria ter sido apoiada tanto antes como
depois do evento. Deveria ter sido includa na reviso do erro e no processo de tomada de deciso do qual resultou o erro.
O autor refere que se os hospitais continuarem a ignorar a funo dos enfermeiros no que diz respeito sua segurana no trabalho, ento continuaro a
perder enfermeiros, e a falta destes poder ser ainda mais grave. Por causa da
tica dos cuidados ser o pilar da prtica de enfermagem, os enfermeiros como
agentes de uma moral independente so responsveis pela segurana dos
doentes, sendo tambm advogados dos mesmos. Contudo, ao mesmo tempo,
aps uma anlise cuidada deste caso, demonstra-se que os enfermeiros bem
como, os outros profissionais de sade, tm que aceitar que os enfermeiros
no devem assumir a culpa dos erros mdicos. A responsabilidade dos erros
mdicos deve ser partilhada entre todos (Ramsey, 2005). Esta mudana de
ambiente cultural fundamental porque passamos da culpabilizao individual
para a anlise do sistema, da partilha da situao de erro, com transparncia

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e apoio em que todos aprendem, redesenhando o sistema de modo a haver


cada vez menos erros e obter ganhos em sade.
Quando existe a ocorrncia de um erro importante refletir sobre a raiz do
problema (root cause analysis) (o que que deu origem ao erro?, porque
que o erro aconteceu?), sobre a liderana (quem liderava na altura do
incidente? Como procedeu?); sobre o envolvimento de outros atores que
intervm no processo de prestao de cuidados (quem poder estar envolvido? o mdico, o enfermeiro, o farmacutico, o anestesista, o psiclogo, a
assistente social), etc. Deste modo, a anlise do erro pode ser complexa e
multifatorial, porque ocorre num determinado contexto individual, ambiental
e profissional, que se integra num sistema de sade hospitalar considerado
tambm ele, complexo.
Num sistema complexo os acidentes podem ocorrer como ilustra o modelo
do Queijo Suo (Reason, 2003). O autor explica que, ao considerar o
contributo humano para a ocorrncia de acidentes no sistema, temos que
considerar a existncia de erros ativos e erros latentes. Os primeiros
esto associadas a comportamentos pouco seguros dos profissionais que no
nosso contexto institucional so os enfermeiros, os cirurgies, os anestesistas, etc., e que esto na linha da frente a cuidar do doente. Relativamente
aos enfermeiros, podemos exemplificar como erro ativo a administrao
de uma dose errada de um medicamento como 16cc de Talwin, em vez de
1.6cc, administrado por via intra-muscular (IM) e no por via endovenosa
(IV). Os segundos esto adormecidos no sistema por algum tempo, so inevitveis e tornam-se evidentes quando combinados com outros fatores que
violam as defesas do sistema. Estes prendem-se com as vulnerabilidades do
desenho do sistema e com tomadas de deciso a montante menos adequadas das chefias, supervisores e executores tcnicos. Podemos exemplificar
que quando os enfermeiros chefes indicam um enfermeiro mais experiente
para orientar um menos experiente, mas o primeiro tem tantos doentes
a seu cargo que no consegue supervisionar o segundo (erro latente),
considerado um problema do sistema e, consequentemente, o enfermeiro
menos experiente comete o erro na dosagem do medicamento, administrando ao doente (erro ativo), reconhecido, por exemplo, como uma falha
individual por falta de ateno. Neste percurso no houve uma barreira que
impedisse os atos pouco seguros de ambos os enfermeiros, tendo surgido,

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O erro humano no contexto dos cuidados de enfermagem

consequentemente, o acidente que causou dano ao doente. Se eventualmente


houvesse uma barreira que detetasse o erro antes de acontecer, por exemplo, o enfermeiro mais velho detetasse antecipadamente a dose errada do
medicamento, do enfermeiro menos experiente, ou este antes de administrar
o medicamento tivesse um insight e reparasse que a dose era excessiva,
ento prevenia-se atempadamente o erro, sendo considerado um near miss
ou quase erro, ou seja, ia sendo erro mas no foi. Este, numa cultura de
justia, deve tambm ser reportado porque representa manifestaes de
erros ou de falhas existentes no sistema, sendo tambm importante para se
encontrarem medidas preventivas.
Esta perspetiva de viso do erro recente no mbito da sade, mas estu
dado h muitos anos na aviao, nos porta-avies nucleares, nas centrais
nucleares e nos centros de controlo de trfego areo. Estas organizaes
so altamente complexas e no podem falhar, porque se existe um acidente
as consequncias so devastadoras, como por exemplo, a queda de um avio
que, por vezes, acontece por erros de comunicao. Na sade no to
catastrfico porque felizmente no morrem todos os doentes de um hospital
por erro mdico. Contudo, feita a anlise da ocorrncia de erros em vrios
hospitais americanos e europeus, os resultados so alarmantes colocando
em causa a segurana dos doentes. Esta temtica tem suscitado interesse
na ltima dcada e uma questo central nas agendas de muitos pases da
Europa e um pouco por todo o mundo.
Considera-se hoje um srio problema de sade pblica que exige respostas
(Sousa, 2006). Existem sete passos fundamentais para melhorar a segurana
dos doentes que foram desenvolvidos num documento estratgico do National
Patient Safety Agency na Inglaterra, destacando-se a importncia de envolver
todos os profissionais de sade. Passamos a citar os passos: 1 Estabelecer
um ambiente de segurana atravs da criao de uma cultura aberta e justa;
2 Liderana forte e apoio das equipas de sade em torno da segurana dos
doentes; 3 Integrar as atividades de gesto do risco desde a identificao
das causas at definio das aes corretivas e/ou preventivas; 4 Promover o reporte dos eventos adversos ou near misses, assegurando que
os profissionais de sade podem facilmente, e sem receios persecutrios,
reportar os incidentes; 5 Envolver e comunicar com os doentes e com
a sociedade em geral; 6 Aprender e partilhar experincias. Encorajar os
profissionais de sade a analisar a raiz dos problemas e as causas que esto

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subjacentes, no sentido, de aprender como o incidente ocorreu e porqu.


A difuso da informao acerca das causas dos incidentes fundamental
para diminuir ou evitar episdios recorrentes; 7 Implementar solues
para prevenir a ocorrncia de situaes que possam provocar danos nos
doentes, atravs de mudanas nas prticas, nos processos e na estrutura
da organizao, sempre que tal se verifique necessrio (National Patient
Safety Agency apud Sousa, 2006, p. 314). Cada um destes passos operacionalizado por uma checklist que permite planear as atividades e a avaliar
o desempenho, bem como, a efetividade das aes exercidas para promover
a segurana dos doentes (Sousa, 2006). Em Portugal, nestes ltimos anos,
tem-se desenvolvido estudos isolados que no tm tido visibilidade, pelo
facto destas iniciativas no estarem integradas numa estratgia de dimenso
regional ou nacional (Sousa et al., 2009). Estes autores referem, ainda, que a
melhoria da qualidade dos cuidados de sade (a longo prazo) resultante dessas
iniciativas tem sido esparsa e nem sempre a avaliao tem sido feita tendo em
conta critrios de efetividade e de eficincia (Sousa, et al., 2009, p. 105).
Florence Nightingale pretendeu dizer a todos os profissionais de sade que
Primum non nocere (Cassiani; Ueta, 2004), ou seja, a participao para a
segurana do doente, est em todas a equipas multidisciplinares que trabalham nas instituies de sade e tambm, no esquecendo, o contributo do
doente para a sua segurana. Esta ilustre enfermeira foi ainda mais longe,
atendendo poca, implementando algumas primeiras regras com a finalidade de prevenir os erros na administrao de medicao. Por exemplo,
a exigncia de um horrio fixo para a administrao da medicao com a
finalidade de se cumprir a administrao dos medicamentos e para que no
houvesse duplicao dos mesmos (Cassiani; Ueta, 2004).
Assim, considera-se relevante valorizar uma cultura de aprendizagem face
ao erro no contexto dos cuidados de enfermagem, no sentido, de se desenvolver uma responsabilidade tica de promover e salvaguardar a segurana
do doente. Portugal, para atingir essa finalidade, dever desenvolver mais investigao e formao nas instituies de sade, nas escolas de enfermagem
e universidades. Deste modo, talvez, se poder integrar a verdadeira cultura
de segurana num sistema complexo, como so as instituies de sade.

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Cidalina da Conceio Ferreira de Abreu


O erro humano no contexto dos cuidados de enfermagem

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Segurana do doente: velho


desgnio, novos desafios.
A mudana de paradigma cultural
nas organizaes de sade
ANTNIO MANUEL MARTINS LOPES FERNANDES*

Apesar do problema da segurana do doente no se colocar, tal como o


conhecemos hoje, Florence Nightingale, a seu tempo, percebeu que o doente poderia ver o seu estado agravado pelas condies hospitalares e pelos
cuidados prestados.
Um sculo aps a sua morte, os estudos internacionais realizados, sobretudo
na ltima dcada, confirmam que, em mdia, 10% dos doentes internados
so vtimas de Eventos Adversos, sendo estes reconhecidos universalmente
como um problema dos sistemas de sade ao comprometeram a segurana
do doente.
A segurana clnica uma dimenso da Qualidade em Sade. Aumentar a
probabilidade de obter os resultados desejados, nesse domnio, um desafio
incontornvel que se coloca hoje em dia gesto da qualidade das organizaes de sade. Fatores como as prioridades da gesto e superviso, a comunicao e aprendizagem, a cooperao e trabalho em equipa, os recursos
humanos, o relato e notificao de eventos adversos, a satisfao profissional
ou a prpria perceo do risco clnico caracterizam a cultura organizacional
e so estruturantes para a observncia da segurana do doente.
*

Assistente/Equiparado da ESEnfC.

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Tradicionalmente as organizaes de sade tm considerado as falhas humanas


como causas dos eventos adversos. A resposta organizacional tem-se caracterizado pela culpabilizao, punio e ostracismo perante o erro. Esta forma
de abordar o problema tem gerado uma resposta profissional de ocultao,
devido vergonha e ao medo de punio ou estigmatizao. A aprendizagem
a partir da anlise e reflexo sobre o erro fica, assim, comprometida.
Contudo, existe cada vez mais a perceo de que a melhoria da segurana e
dos sistemas de segurana s acontecer se deixarmos de nos concentrar
na culpabilizao do indivduo. Uma das estratgias, oposta recriminao
e punio, a promoo e implementao de sistemas de comunicao e,
consequentemente, a promoo de uma cultura de aprendizagem com o erro.
Pretende-se um novo paradigma: uma cultura aberta, justa (imparcial) e de
aprendizagem a partir do erro e da adversidade.
Florence Nightingale, num momento diferenciado da histria da medicina, no
passou ao lado da segurana do doente. Hoje, estamos seguros, chamaria
a si este desafio.

possvel apreciar e considerar muitas das realizaes


e intervenes de Florence Nightingale luz da
Segurana do Doente
Florence assumiu um compromisso com a qualidade e a relao desta com
o bem-estar e os resultados da interveno clnica. A sua perceo de que o
doente poderia ser vtima das condies em que os cuidados eram prestados
ou da qualidade dos prprios cuidados e no apenas da situao clnica, algo
inquestionvel data, fica bem expressa nas suas notas. Quer no prefcio
de Notas sobre Hospitais (Florence Nightingale; 3. Ed., 1863) ao afirmar que
pode parecer estranho enunciar o princpio, mas o primeiro objetivo de um
hospital deve ser no provocar danos aos doentes, quer nas Notas sobre
Enfermagem (Idem, First Edition, 1859) ao sugerir que um paciente com frio,
fraco e mal alimentado e com escaras no est a sofrer de doena, mas de
falta de cuidados de enfermagem adequados.
Tambm ao dar incio s prescries clnicas por escrito e exigir que as
suas enfermeiras acompanhassem os mdicos na visita ao doente para

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Antnio Manuel Martins Lopes Fernandes


Segurana do doente: velho desgnio, novos desafios

prevenirem erros, diretivas mal compreendidas e instrues esquecidas ou


ignoradas, Florence Nightingale revelou ser sensvel a um dos fatores, atual
mente entendido como tal e julgado determinante, da segurana do doente:
a comunicao e cooperao entre profissionais.
Cem anos aps a sua morte, a segurana do doente permanece, no incio de
um novo milnio, um desgnio altamente contextual e atual. A prtica clnica,
que no passado costumava ser simples, pouco efetiva e relativamente segura,
hoje em dia complexa e efetiva, mas potencialmente perigosa (Aranaz et
al., 2006). A segurana do doente implica novos conhecimentos e desafios
complexos. O primeiro , porventura, a alterao na forma de a encarar a
partir do interior das organizaes de sade. Implica uma mudana de paradigma cultural nas instituies de sade
A declarao, retirada do prembulo do documento Solues para a Segurana dos Doentes maio 2007, do Centro Colaborador sobre Solues para
a Segurana dos Doentes (Joint Commission International WHO, 2007a),
traduz de forma excelente esta ideia:
Em todo o mundo, a prestao de cuidados de sade enfrenta o
desafio de uma ampla gama de questes de segurana. O tradicional
juramento mdico (primum non nocere) raramente intencionalmente violado por mdicos, enfermeiros ou outros profissionais, mas
os factos indicam que os doentes sofrem danos todos os dias, em todos
os pases do mundo, no processo de obteno de cuidados de sade.
A primeira coisa a fazer reconhecer esta realidade preocupante,
rejeitando a noo de que o status quo aceitvel, e talvez mais importante, tomar medidas para corrigir os problemas que contribuem
para os cuidados seguros. Todos os doentes tm direito a um atendimento, em todos os momentos, eficaz e seguro.

Eventos adversos ocorrem em todos os ambientes onde os cuidados de sade


so prestados e todos as fases do processo de cuidar contm uma inerente
falta de segurana (Donaldson, 2002).
A generalidade dos pases desenvolvidos, aps o reconhecimento do problema
e a documentao dos eventos adversos como fatores de aumento de morbilidade e mortalidade, procura medidas no sentido de inverter a situao.

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Iniciativas como World Alliance for Patient Safety e Patient for Safety
Patient (WHO), o High Level Group of Health Services and Medical Care
(Conselho Europeu), a Luxembourg Presidency conference on Patient Safety
(Unio Europeia), a Patient Safety: Learning, Sharing, Improving (HOPE) ou,
a existncia de entidades como o National Patient Safety Foundation (USA),
a Danish Society for Patient Safety (Dinamarca), a National Patient Safety
Agency (UK), so por si s demonstrativas da importncia que a Segurana
dos Doentes tem conquistado, na agenda dos diferentes pases, em matria
de Poltica de Sade.
Proteger os doentes de erros, eventos adversos e danos uma questo universal. Os resultados obtidos, em vrios estudos internacionais (USA, Canad,
UK, Austrlia, Nova Zelndia, Dinamarca, Espanha, Frana), permitem-nos
concluir que em cada cem doentes internados 10 so vtimas de um Evento
Adverso, dos quais 45% so classificados como evitveis.

Incidncia dos Erros e Eventos Adversos


Como se pode ler na verso Portuguesa (Ordem dos Enfermeiros, 2006,
p. 7), do documento Safe Staffing, Saves Lives (ICN, 2006), os eventos
adversos, tais como quedas, erros de medicao, erros procedimentais e cirurgias inadequadas, foram documentadas como sendo fatores que aumentavam a
morbilidade e a mortalidade dos doentes. O referido documento acrescenta
ainda que foram encontradas estatsticas igualmente alarmantes num projeto
encomendado pelo Instituto de Medicina (Institute of Medicine). Na sua anlise,
Konh, Corrigan e Donaldson (2000) mostraram que os sistemas de cuidados de
sade tm problemas resultantes de processos inadequados, apoio inadequado dos
recursos humanos e sistemas que no promovem prticas seguras. Os autores
assinalam que os peritos estimam que morram 98.000 pessoas por ano devido
a erros mdicos nos hospitais.
De facto, este estudo referido pelo ICN, trata-se do incontornvel relatrio
de 1999, To Err is human: Building a Safer Health System, levado a cabo
pelo Comit da Qualidade para os Cuidados de Sade do Instituto de Medicina
Norte-americano (Kohn, 2000), citado hoje pela generalidade da literatura
da especialidade.

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Antnio Manuel Martins Lopes Fernandes


Segurana do doente: velho desgnio, novos desafios

Apesar da realizao anterior de outros estudos nos EUA, como por exemplo,
o pioneiro estudo The Medical Insurance Feasibility Study, realizado na
dcada de 70 do sc. XX, pelas Associao Mdica Californiana e Associao
dos Hospitais (Mendes et al., 2005), aquele ltimo a ter, nas organizaes
e sistemas de sade e, sobretudo nos profissionais de sade e publico em
geral, um impacto tal que marca um antes e um depois na consciencializao
do problema e incremento na investigao sobre a segurana dos doentes.
Passou a ser uma prioridade das entidades nacionais e internacionais,
multiplicando-se as iniciativas e os subdomnios dessa mesma investigao
(Muio, 2007; Pronovost, 2006; Singer, 2007; Nieva e Sorra, 2003; Davis,
2002; Agra, 2006).
Kohn, Corrigan e Donaldson (2000) concluram que ocorrem eventos adversos em 2,9 e 3,7 por cento dos internamentos, respetivamente nos estados de
Colorado, Utah e no estado de Nova Iorque. Destes 6,6% por cento levaram
morte no Colorado e Utah, acontecendo o mesmo em 13,6 por cento dos
eventos adversos ocorridos em meio hospitalar Nova-Iorquino. Atendendo
aos 33,6 milhes de internamento registados nos USA, no perodo em que
ocorreu o estudo, os autores estimam que ocorram entre 44000 e 98000
mortes na sequncia de um qualquer evento adverso.
Outro estudo, Norte Americano, referido por Muio (2007, p. 603) e realizado
por Zan e Miller em 2003, mostra que quando estes examinaram a incidncia de eventos adversos em 18 hospitais, concluram que os eventos adversos
podem ser responsveis nos EUA por 2,4 milhes de dias de permanncia no
hospital e 32000 mortes.
Em Inglaterra, num estudo preliminar, Vicent et al. (2001) concluram que
10,8 por cento de pessoas internadas foram vtimas de um evento adverso,
sendo que destas, 6 por cento ficaram com complicaes permanentes e 8
por cento morreram. Cada evento adverso levou a um tempo adicional mdio
de internamento de 8.5 dias, com um mximo de 70 dias. Para os autores
Ingleses 48% dos EAs eram perfeitamente evitveis.
No estudo Canadiano sobre Eventos Adversos, Baker et al. (2004) encontraram uma taxa de incidncia de 7,5 por cento, com 20,8 a levarem
morte. A considerarem 36,9 % dos eventos adversos prevenveis, os dados
encontrados sugerem que, dos quase 2,5 milhes de admisses hospitala-

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res no Canad, ocorridas em 2000, perodo a que se refere o estudo, cerca


de 185.000 esto associados a um evento adverso, dos quais 70.000 so
prevenveis.
Por sua vez, Davis et al. (2002), na investigao realizada em Hospitais
Pblicos Neo Zelandeses, concluram existir uma percentagem de 12,9% de
doentes internados a sofrerem eventos adversos, 15 por cento dos quais
associados a incapacidade permanente ou morte. Em mdia foram 9,3 os
dias de internamento acrescidos por cada doente.
Na Austrlia, tal como referem Andrs et al. (2006, p. 8) no Quality Australian
Health-care Study (QAHCS), estudo realizado em 28 hospitais do sul da Austrlia e de Nova Gales, encontrou-se uma taxa de EAs de 16,6%, dos quais 51%
prevenveis. Os acontecimentos altamente prevenveis foram associados com os
que causaram maior incapacidade. Ainda a propsito deste estudo, Vincent
et al. (2001), destacam o facto de os EAs serem responsveis, em cada ano,
por 8% do total de dias de internamento nos hospitais Australianos.
Tambm em Frana e na Dinamarca, estudos realizados com metodologia
idntica aos anteriores, evidenciaram incidncias similares de EAs (Mendes et
al., 2005). Em Frana 14,5% estimando-se que 27,6% eram evitveis (idem).
Nos hospitais Dinamarqueses 9% dos doentes sofreram um EA, 40,4% dos
quais prevenveis (Mendes et al., 2005; Sousa, 2006).
Em Espanha, o ENEAS (Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin), realizado em 2005 pelo Ministrio de Sanidad
y Consumo (Andrs, 2005) demonstrou que a incidncia de doentes com
EAs, relacionados com a assistncia de sade, de 9,3%. Alm disso, em
22,2% destes doentes, os EAs foram causa de reinternamento. Do total
de EAs, 45% consideraram-se leves, 39% moderados e 16% graves. Como
consequncia, observou-se tambm, um incremento da permanncia no
hospital em 31,4% dos casos, o que significou uma mediana de 4 dias de
internamento a mais.
Embora estes resultados sejam variados, uma concluso indesmentvel e
universalmente aceite a de que os EAs em meio hospitalar so um problema real de sade e dos sistemas de sade, com enormes custos sociais,
polticos e econmicos.

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Segurana do doente: velho desgnio, novos desafios

Os resultados obtidos um pouco por todo o mundo, demonstram que em


mdia 10 em cada cem doentes internados so vtimas de um EA.
Sem estudos concludos neste domnio, mas com o problema a ser reconhecido entre ns, em Portugal os nmeros so presumidos a partir da
observncia internacional.
A este propsito possvel ler no relatrio Governao dos Hospitais: nos
30 anos do SNS (Ministrio da Sade-ARSLVT, 2009, p. 16) que a prestao
de cuidados de sade uma actividade complexa, incerta no resultado e, reconhecidamente, com potencial de causar danos colaterais nos doentes. assim uma
actividade de risco, estimando-se que em cada 100 internamentos hospitalares
10 se compliquem por um qualquer erro, com dano para os doentes.

A Qualidade em Sade e a Segurana do Doente


expectvel para os utilizadores que o ambiente organizacional nas instituies de Sade, particularmente o ambiente hospitalar, seja favorvel
recuperao e manuteno da sade. Esperam que a sua segurana seja
garantida.
A verdade que, se por um lado as intervenes a realizadas se destinam
a beneficiar o pblico, as pessoas, por outro existe um enorme risco resultante de eventos adversos, e no propriamente da doena, que podem levar
a complicaes, danos graves ou mesmo morte dos doentes.
A crescente complexidade dos sistemas de sade, onde interatuam fatores
organizativos, tecnolgicos, clnicos, pessoais e profissionais (Terol, 2006),
eficazes mas potencialmente perigosos, fazem da segurana dos doentes
um imperativo global (Donaldson e Philip, 2004).
Com efeito, parece consensual que, a segurana clnica um dos principais
componentes da qualidade em sade (Kohn et al., 2000; Needleman, 2002;
McFadden, 2006; Sousa, 2006; Cantilla, 2007; Muio, 2007)
Esta ntima relao referida por Sousa (2006) ao relembrar a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) que define a
qualidade em sade como: o modo como os servios de sade, com o atual

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nvel de conhecimentos, aumentam a possibilidade de obter os resultados desejados e reduzem a possibilidade de obteno de resultados indesejados.
A WHO (2009), define qualidade em sade como o grau em que os servios
de sade, prestados a indivduos e populaes, aumentam a probabilidade de
obter os resultados desejados, consistentes com o conhecimento profissional
e cientifico atual.
Ou seja, a qualidade pode ser entendida como a capacidade de um produto conseguir atingir a finalidade para a qual foi produzido (Nunes e Rego,
2002).
No entender do grupo de trabalho da ARSLVT (2009, p. 3), a ideia mais global
de qualidade envolve a adequao de um servio fornecido por um prestador
s necessidades de quem o recebe e que, no caso da sade, engloba dimenses
como a segurana, eficincia, efetividade, equidade, acessibilidade, continuidade
de cuidados e o respeito.
Neste sentido, sai reforada a afirmao de Nunes e Rego (2002) de que a
qualidade ou a melhoria constante da prestao de cuidados de sade, deve
ser medida com indicadores objetivos.
A segurana do doente ou a ausncia dela, com as consequncias conhecidas, constitui hoje, incontornavelmente, um desses indicadores de qualidade.
O reconhecimento desta premissa e simultaneamente a perceo de que a
ausncia de segurana clnica constitui um srio problema de sade pblica, sistmico e internacional, como o provam os diferentes estudos sobre
eventos adversos, tem levado os pases a variadas iniciativas e estratgias
centradas na segurana dos doentes.
Desde a criao de sistemas nacionais voluntrios de notificao e relato
de eventos adversos, at criao de agncias governamentais especializadas de que so exemplos a National Patient Safety Foundation (USA), a
Danish Society for Patient Safety (Dinamarca), a Australian Patient Safety
Foundation (Austrlia) e a National Patient Safety Agency (UK) (Sousa,
2006; Muio 2007).
Em Portugal, a leitura do, j referido, relatrio Governao dos Hospitais: nos
30 anos do SNS (Ministrio da Sade-ARSLVT, 2009), permite perspetivar

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Segurana do doente: velho desgnio, novos desafios

num futuro prximo semelhantes iniciativas. A, sugere um grupo de peritos


que, a Segurana do Doente deve ser encarada como uma componente fundamental da Qualidade na prestao de cuidados de sade, acrescentando em
seguida que a monitorizao do risco deve ser uma realidade e basear-se,
entre outros mtodos, num sistema de declarao de eventos.
Ora, como referimos anteriormente, os doentes/utilizadores esperam a
observncia da sua segurana. expectvel para eles que o ambiente organizacional nas instituies de Sade, contribuam para a manuteno da
sua sade e no o contrrio.
No expectvel, ainda que a opinio pblica reconhea essa possibilidade,
sofrer de danos desnecessrios ou danos potenciais associados aos cuidados
de sade (WHO, 2008).
Ter a segurana como principal aspeto da qualidade, combinando tcnicas
de qualidade e segurana, integrando-as numa cultura s, deve ser uma
estratgia global das organizaes de sade (Vargas e Recio, 2008)
A Segurana dos doentes, representa a medida em que os pacientes so
protegidos contra danos evitveis, onde o dano evitvel significa perda de
sade causada pela forma como os cuidados so prestados.
No limite a segurana do doente definida como situao livre de leses
acidentais resultante de eventos adversos (erros) nos cuidados prestados.
Segundo Reason (2000) os erros dependem de dois tipos de falha: a interveno no acontece como pretendido e estamos perante o erro de execuo;
ou, a interveno no a adequada, ou seja um erro de planeamento.
Por sua vez, a Agency for Healthcare Research and Quality (2003) definiu os
erros em cuidados de sade, como enganos no processo de cuidados e que
resultam ou podem resultar em dano para o doente e considera que estes
erros podem ser de comisso (fazer uma coisa errada), de omisso (no fazer
uma coisa certa) ou de execuo (fazer uma coisa certa incorretamente).
No sentido global, esta Agncia considera o agrupamento dos erros em 4
categorias: erros de diagnstico, de tratamento, de cuidados preventivos e
envolvendo falhas (do sistema de comunicao, dos equipamentos, do sistema
de cuidados de sade) (Luclia Nunes, 2006).

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Percebe-se facilmente que nesta enorme complexidade e multicausalidade


dos erros, a meta zero erros impossvel. Da que, um bom indicador em
segurana dos doentes seja a reduo do risco de danos desnecessrios
associados a cuidados de sade para a um nvel aceitvel mnimo.
Como refere Alonso et al. (2009),

embora nenhum sistema seja capaz de


garantir por completo a ausncia de eventos adversos (EAs), todos podem
aspirar excelncia e qualidade dos seus servios, necessitando para isso
incrementar a realizao de aces oportunas para tentar diminuir ao mximo esses eventos.
Este um desafio incontornvel, que se coloca hoje em dia gesto da
qualidade das organizaes de sade.
Interveno estratgica exemplar, o guia para a segurana dos doentes
no sistema de sade ingls, elaborado pela National Patient Safety Agency
(UK) (Sousa, 2006).
Intitulado a Segurana dos Doentes em Sete Passos descreve os domnios
e as fazes que as organizaes de sade do Reino Unido devem abordar
para melhorar a segurana dos doentes.
O primeiro passo (Build a safety culture) refere-se prioridade em estabelecer
uma cultura aberta, justa e de aprendizagem a partir da anlise dos erros.
O segundo (Lead and support your staff) remete para a necessidade e liderana forte e apoio da gesto em torno da segurana dos doentes. Aquilo
que Nunes e Rego classificam como mais um pressuposto importante para
a qualidade em sade: Os lderes devem dirigir os seus colaboradores com
eficcia recorrendo aos instrumentos que melhor permitam galvanizar os recursos humanos da instituio (2002, p. 115).
Em terceiro lugar (Integrate your risk management activity) integrar em
cada hospital uma estrutura e uma estratgia explcita de gesto do risco
clnico.
O quarto passo (Promote reporting) prende-se com a promoo da notificao
dos eventos adversos ou near misses, assegurando que os profissionais de
sade podem facilmente, e sem receios persecutrios, reportar os incidentes
(Sousa, 2006).

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Segurana do doente: velho desgnio, novos desafios

Em quinto lugar (Involve and communicate with patients and the public), comunicar com os doentes e pblico em geral e envolv-los no desenvolvimento
de servios mais seguros.
O sexto (Learn and share safety lessons) refere-se necessidade de aprender
e partilhar experincias atravs da anlise dos problemas e das causas e
sugere a difuso das informaes como estratgias preventiva.
Por ltimo (Implement soluctions to prevent harm) implementar solues
para prevenir danos, incorporando alteraes, nos processos e sistemas de
trabalho, a partir da aprendizagem baseada na evidncia.
Apesar do carter nacional, este documento constitui uma referncia para a
planificao e acompanhamento das actividade ligadas segurana do doente
noutros pases, inclusive Portugal.

Cultura de Segurana e Cultura de Segurana do Doente


A Cultura, em sentido lato, pode ser entendida como o conjunto de pressupostos bsicos que os grupos geram, descobrem ou desenvolvem, a partir
da experincia, para enfrentar os seus problemas.
Quando pensamos numa organizao, percebe-se que a cultura compreenda
os valores ticos e morais, princpios, crenas, polticas internas e externas, sistemas e clima dessa mesma organizao. So regras que todos
os membros dessa organizao devem seguir e adotar como diretrizes e
premissas que orientem o seu trabalho (Wikipedia, 2009).
Resumidamente, ser a forma de funcionar especfica de cada organizao.
D um sentido de identidade e fornece uma ligao vital entre os membros
de uma organizao e a sua misso, e considerado o principal determinante
do sucesso ou fracasso da mesma. (Vargas e Recio, 2008)
Neste sentido a cultura de segurana encarada como uma componente da
cultura organizacional que remete para as caractersticas organizacionais,
comportamentos, crenas e atitudes relacionados com a sade e segurana
(Muiz, 2007)

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Sorra e Nieva (2004, p. 1), citando o Comit Consultivo para a Segurana


das Instalaes Nucleares, definem a Cultura de Segurana como o produto
dos valores, atitudes, percees, competncias, e os padres de comportamento,
individuais e coletivos, que determinam o compromisso com a segurana e sade
e o estilo e proficincia da sua gesto. Organizaes com uma cultura positiva
de segurana, so caracterizadas por comunicaes fundadas na confiana mtua, na partilha das percees da importncia da segurana e pela confiana na
eficcia das medidas de preveno.
Contudo, a cultura de segurana mais do que conceito real e observvel ,
como muitos outros fenmenos do domnio do conhecimento e da investigao, um constructo multidimensional (Muiz, 2007; Flin, 2006; Sorra, 2004;
Ginsburg, 2009; Sexton, 2007), a necessitar de indicadores concretos que
permitam a sua avaliao e mensurao.
Identificar esses indicadores, tem sido uma preocupao de investigadores e
profissionais de vrios setores de actividade, ao longo das ltimas dcadas,
no sentido de operacionalizar o conceito Cultura de Segurana.
Como constructo, a cultura de segurana tem sido definida de diferentes
maneiras quer na indstria quer nos cuidados de sade (Ginsburg, 2009)
Por exemplo, na construo civil, regra geral uma indstria caracterizada
por uma pobre cultura de segurana, Molenaar et al. (2002), referidos por
Chinda (2007), identificaram um total de 31 caractersticas da cultura organizacional de segurana de que so exemplos o compromisso da gesto, a
comunicao, o desenvolvimento e implementao de estratgias, os recursos
e o empowerment dos trabalhadores.
Na indstria em geral, resultado de muitas tentativas para medir o clima
de segurana, com recurso a diferentes instrumentos, parece consensual
que as principais dimenses esto relacionadas com o compromisso e envolvncia da gesto/administrao com a segurana e a perceo que os
trabalhadores tm sobre a segurana (Flin, 2006).
Na sade, devido complexidade organizacional e ao carter multifatorial
das situaes que esto na base das falhas de segurana (Sousa, 2006), so
dimenses recorrentes nos diferentes conceitos de Cultura de Segurana, em
particular da Cultura de Segurana dos Doentes, fatores relacionados com

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as prioridades da gesto e superviso, a comunicao e aprendizagem, a


cooperao e trabalho de equipa, os recursos humanos, o relato e notificao
dos EAs, a satisfao profissional ou a perceo do risco (Reason, 2000;
Sorra 2004; Flin, 2006; Sexton, 2007; Muiz, 2007).
Para Johnson et al. (2007), a CSD inclui os seguintes atributos:
Abordagens baseadas em sistemas de anlise, identificao e eliminao
das causas do erro;
Sensibilizao para os perigos do comportamento de risco e recompensa
para o comportamento seguro;
Educao em sade, programas de consciencializao, atividades e projetos de segurana, incluindo investigao clnica;
Monitorizao contnua para avaliao dos progressos realizados para
melhorar a segurana do doente;
Iniciativas para reduzir a fadiga como causa de erro mdico;
Envolvimento da administrao e da liderana no planeamento na formao
e no planeamento da segurana do doente;
Seja como for, a perspetiva da gesto, a perspetiva dos profissionais e aspetos que combinem as duas so indicadores determinantes para avaliar a
cultura de segurana dos doentes.
A OMS define Cultura de Segurana do Doente como um modelo integrado de
comportamento individuais e organizacionais, baseado em crenas e valores
partilhados, continuamente perseguido, para minimizar os danos nos doentes
que podem resultar da prestao de cuidados (WHO, 2007b).
Para Hemman (2002) trata-se da filosofia que os lderes e profissionais
seniores transmitem influenciando o comportamento de todas as pessoas
que trabalham na organizao, dirigindo a sua ateno e aes dirias para
a melhoria da segurana.

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O paradigma da culpabilizao e a cultura da ocultao


O paradigma ou trao predominante da cultura de segurana do doente, ao
longo dos tempos, tem sido a abordagem ao problema centrado na pessoa e
no erro (Reason, 2000; Franco, 2005; Alonso, 2009), na tentativa de resolver
os problemas atravs da culpabilizao e identificao do responsvel.
Historicamente a cultura laboral das instituies de sade tem sido caracterizada
pela punio, castigando o culpado quando sucede um erro (Franco, 2005).
Tem-se considerado ao longo dos tempos que a ocorrncia dos EAs se deve
s falhas humanas.
Esta forma como, tradicionalmente, temos gerido as falhas e os EAs nos
cuidados de sade, com culpabilizao e ostracismo perante as falhas e as
potenciais consequncias (Sousa, 2006), tem gerado uma cultura profissional
muito mais de ocultao do que favorecedora da comunicao e da aprendizagem (Lpez, 2003; Sousa, 2006; Bohomol, 2007).
Habitualmente os administradores e gestores veem o erro como o resultado
da violao das regras, dos regulamentos e das orientaes institucionais. A
sua resposta quase sempre aumentar e complicar as regras organizacionais. Por outro lado, os profissionais encaram o erro como uma incompetncia, reagindo quase sempre com sentimento de culpa, vergonha ou medo.
Por ltimo, a opinio pblica em geral e os consumidores de cuidados de
sade em particular, olham para os eventos adversos como um indicador
da qualidade em sade, acreditando em aes punitivas e na produo de
legislao como soluo para o problema (Hemman, 2002).
Resulta daqui a perpetuao de um ciclo de desconfiana e de sigilo, sem
benefcios para qualquer uma das partes.
Uma das consequncias mais nefastas a subnotificao devido retrao
dos profissionais de sade para relatar o erro, por medo que seja visto apenas como negligncia e possa provocar participao e processo disciplinar
ou jurdico (Cantillo, 2007).
Uma investigao referida por Bohomol (2007), realizada com Enfermeiros
por Day (1994), demonstrou que o estigma da atitude negativa face ao erro de

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medicao e a complexidade dos relatrios e procedimentos foram a causa


para que 40% dos erros de medicao no fossem notificados/relatados.
Tambm Osborne et al. (1999), num trabalho similar, concluram que apenas
so formalizados relatrios ou notificaes em 25% dos erros de medicao,
tendo como principais fatores, para que tal acontea, o medo e a exposio
a julgamentos.
Sexton et al. (2000), referidos por Machado (2004), ao analisarem a perceo
face ao erro dos profissionais de uma UCI, concluram que:
um em cada trs profissionais no reconhece que comete erros;
mais de metade considera difcil discutir erros e apontam como obstculos
a reputao pessoal (76%), o receio de litigncia (71%), as expectativas
da sociedade e da famlia dos doentes (68%), hipteses de processo
disciplinar pelos rgos profissionais (64%), ameaa ao emprego (63%)
e as expectativas dos pares (60%).
Potylycki et al. (2006), num estudo sobre notificao do erro de medicao,
concluiu que a perceo que o staff clnico tem de que as notificaes do
erro carregam o risco de ao disciplinar, uma enorme barreira ao aumento das mesmas.
A cultura da culpabilizao e abordagem centrada na pessoa tem-se revelado
assim, como um dos principais obstculos capacidade das organizaes
de sade para gerir o risco clnico (WHO, 2008).

O novo paradigma e a cultura de aprendizagem


Os sistemas de sade devem afastar-se da atual cultura de culpa e vergonha
que impede a notificao do erro e, consequentemente impossibilita qualquer
anlise e aprendizagem a partir das falhas (Nieva e Sorra, 2003). Existe
cada vez mais a perceo de que a melhoria da segurana e dos sistemas
de segurana no ser possvel se continuamos a concentrar-nos na culpabilizao dos indivduos.
Pretende-se um novo paradigma: uma cultura aberta, justa (imparcial) e de
aprendizagem a partir do erro e da adversidade.

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A National Patient Safety Agency (UK) ao estabelecer sete passos essenciais


para melhorar a segurana dos doentes, define como primeiro: Estabelecer
um ambiente de segurana atravs da criao de uma cultura aberta e justa.
Como refere Reason (2000, p. 769) construir uma cultura justa um passo
essencial para a criao de uma cultura de segurana. Uma cultura de segurana com impacto positivo no funcionamento das organizaes.
Em nosso entender Reason e muitos outros autores, partem do pressuposto de que quanto mais uma cultura organizacional se consciencializa
da segurana e fala abertamente das falhas e dos erros mais a segurana
melhora.
A melhoria da segurana dos doentes requer que os sistemas de sade tenham facilidade de acesso informao que suporte a aprendizagem a partir
da experincia, permitindo desta maneira promover sistemas que simulta
neamente evitem o erro ou minimizem o seu impacto (Nieva Sorra, 2003).
No admira por isso que uma das principais estratgias, que vrias organizaes nacionais adotaram ou procuram adotar, seja a criao de um Sistema
Nacional de Notificao, tendo como principal objetivo o registo e consequente anlise dos problemas. A promoo e implementao de sistemas
de comunicao dos eventos adversos e, consequentemente, a promoo de
uma cultura de aprendizagem com o erro, uma das estratgias perseguidas,
por oposio a uma cultura de recriminao e punio.
Como refere Sousa (2006) o objetivo no reunir provas para formalizar a
acusao, mas sim difundir a informao, aprender com ela, introduzir mudanas e evitar que os erros voltem a acontecer. necessrio um clima de
confiana, onde a anlise das falhas permita uma cultura de aprendizagem
e no de culpabilizao face ao erro, com enfoque no como e porqu e no
apenas no quem (idem).
Deseja-se uma abordagem ao problema centrado nos sistemas, nos contextos,
nas estruturas, nas condies, em suma nas debilidades da organizao.
Segundo Reason (2002), referido por Sousa (2006, p. 311), para a ocorrncia
de um evento adverso ou dano no doente necessrio o alinhamento de diversas
buracos (quando explicado luz da teoria do queijo Suo), por exemplo, falhas

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estruturais ou pontuais, m prtica ou descuido por parte dos profissionais de


sade, comportamentos inseguros ou de risco por parte dos doentes, etc..
A fonte dos problemas , na maioria das vezes, multifatorial podendo resultar
de falhas ou deficincias na estrutura ou nos processos.
A corrente de pensamento atual, sobre segurana dos doentes, entende como
principais responsveis pelos EAs as deficincias na conceo dos sistemas
produtivos, a organizao do trabalho e funcionamento das organizaes, e
menos as pessoas ou as aes individuais.
O pensamento convencional est a mudar e a recente abordagem, ao estudo
dos erros clnicos (Leape et al., 2002), sugere que apenas em 10% dos casos
a culpa individual, sendo na maioria das vezes o resultado da combinao
de mltiplas falhas nos sistemas de trabalho e na organizao.
Para aqueles que trabalham com sistemas de segurana, os EAs so moldados e provocados por uma corrente sistmica de fatores, onde se incluem
as estratgias especificas das organizaes, a cultura, prticas de trabalho, a
abordagem gesto da qualidade, gesto do risco e capacidade de aprender
com os erros (Donaldson e Philip, 2004).

Concluso
No sendo uma questo nova, a segurana do doente apresenta-se hoje como
um dos grandes desafios das organizaes de sade a nvel mundial. Trata-se
de uma prioridade global nas palavras de Sir Liam Donaldson1 (2004).
Com o diagnostico feito e a insegurana dos doentes a ser reconhecido como
um problema de sade pblica, compete s organizaes e aos seus profissionais estimular a mudana de paradigma, ou seja promover uma mudana
cultural que, tal como sugerido pelo grupo de trabalho da ARSLVT (Ministrio
da Sade, 2009) contemple valores partilhados sobre a segurana dos doentes,
ambiente livre de culpa, comunicao e gesto do conhecimento.

Chairman, World Alliance for Patient Safety, WHO.

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Mudar, para melhorar e implementar uma cultura de segurana positiva,


implica a avaliao do que temos. Implica conhecer, analisar, caracterizar o
que temos e inferir mudanas a partir da.
Criar sistemas de notificao, institucionais e nacionais, de eventos adversos
uma estratgia incontornvel para alcanar esses objetivos. Muito se pode
aprender a partir da anlise de erros. Mesmo os erros que no provocaram
dano representam uma importante oportunidade para identificar melhorias
nos sistemas de sade e torn-los mais seguros.
Tambm a investigao nos diferentes domnios, pode ajudar as organizaes
a identificar quais as reas mais problemticas ou que fatores se apresentam
crticos, em particular na cultura de segurana do doente.
De facto, existem muitos aspetos que podem ser potenciais pontos de investimento e esforo de melhoria. Problemas na cultura de segurana dos doentes,
a partir dos quais, uma vez identificados, se possam determinar abordagens
e mtodos de melhoria contnua da qualidade dos cuidados prestados.
Da que, identificar indicadores que ajudem a implementar, projetos centrados
na segurana dos doentes e que promovam uma cultura aberta e justa, onde
prevalea a anlise e aprendizagem a partir do evento adverso e da falha e,
simultaneamente, monitorizar a sua evoluo, seja um importante objetivo.
Este um enorme desafio, numa altura em que os cenrios/servios de
sade e de prestao de cuidados se tornam cada vez mais complexos.
Nas ltimas dcadas produziram-se alteraes culturais significativas e importantes na sociedade e os eventos adversos, resultantes da assistncia
clnica, deixaram de ser considerados como o preo a pagar pelo progresso
cientfico.
Os profissionais individualmente e as organizaes no seu todo esto obrigados a perceber esta evidncia.
Os sistemas de sade esto obrigados a um novo paradigma cultural: a segurana do doente baseada numa cultura aberta, justa e de aprendizagem a
partir do erro e da adversidade. Uma cultura sem medo ou vergonha e onde
o sentimento de culpa e a culpabilizao deva existir na estrita medida em
que deve existir.

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Catalisadora de mudanas significativas nos princpios e concees das


organizaes de sade, Florence Nightingale, ao seu tempo, no passou ao
lado da segurana do doente. Sem o conforto do desenvolvimento cientfico,
tecnolgico e higinico-sanitrio, numa poca embrionria para os modernos cuidados de sade, ela soube perceber o quo determinante so, para
os processos de doena, as condies em que os cuidados so prestados.
Soube antecipar que os cuidados inadequados so, eles prprios, fonte de
problema para os doentes.
O primeiro objetivo de um hospital deve ser no maltratar os doentes,
escreveu Florence Nightingale. Cem anos aps a sua morte, a citao permanece intemporal.

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Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100 anos

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Infeo associada aos cuidados


de sade de Nightingale aos
nossos dias
CLIA CRISTINA ALMEIDA QUADRADO*

A Excelncia dos cuidados o paradigma vigente na prestao de cuidados


de sade, sendo que esta passa, no s por proporcionarmos aos nossos
doentes os melhores e mais sofisticados meios de diagnstico e tratamento
da doena, mas tambm por no sermos, ao mesmo tempo, veculo de novas
doenas.
Os hospitais, em especial, pela sua prpria natureza, por serem locais onde
se concentra um grande nmero de doentes, constituem locais privilegiados
de concentrao de agentes microbianos potencialmente patognicos, exigindo da parte dos profissionais, igualmente, maiores esforos para evitar
sua disseminao e promover o seu controle.
A infeo hospitalar constitui, por isso, uma complicao da hospitalizao
com consequncias importantes na morbilidade, na mortalidade, e nos custos
a nvel hospitalar, familiar e para o prprio doente, constituindo, assim, uma
problemtica de relevante preocupao a nvel mundial.
Acrescentando ao que foi dito, a Organizao Mundial de Sade, em 2006,
reconheceu que as Infees Associadas aos Cuidados de Sade (IACS) dificultam o tratamento dos doentes, sendo uma causa importante de morbilidade
e mortalidade, bem como, do consumo acrescido de recursos quer hospi*

Assistente/Equiparado da ESEnfC.

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talares, quer da comunidade. Estudos internacionais revelam que cerca de


um tero das infees adquiridas no decurso da prestao de cuidados so
seguramente evitveis (DGS, 2007). Em Portugal, as IACS, no sendo um
problema novo, assumem cada vez maior importncia.
A Organizao Mundial de Sade, em 1986, conclui que, por dia, em todo
o mundo, cerca de um milho de doentes internados adquire uma infeo
hospitalar (OMS, 2002). O relatrio de prevalncia no nosso pas, que se
reporta a dados de 2003 e foi elaborado pelo Instituto Nacional de Sade
Dr. Ricardo Jorge (INSA), revela que as IACS tm uma prevalncia de
8,4%, e a prevalncia das infees na comunidade de 22,7%. Este estudo
conclui, tambm, que a prevalncia das IACS moderadamente elevada
em relao s observadas noutros pases europeus, e que os resultados
globais permitem sugerir que existe uma disperso excessiva de critrios e
prticas de prescrio de antimicrobianos nos hospitais portugueses (INSA,
2005). No entanto, os dados do ltimo inqurito de prevalncia de infeo
associada aos cuidados de sade de maro de 2009, em que participaram
114 hospitais (pblicos e privados), chegaram concluso de que a taxa de
infeo encontrada a nvel nacional foi de 9,8%, o que significa que um em
cada dez contrai uma infeo durante o internamento, verificando-se um
aumento face ao ltimo estudo de prevalncia feito em 2003.
Propomo-nos, assim, analisar e refletir sobre as Infees Associadas aos
Cuidados de Sade, em que o tema principal ser as interfaces no processo de construo e de busca de um cuidado de enfermagem de qualidade.
Pretende-se, ao longo deste texto, destacar aspetos conceptuais no que diz
respeito evoluo do conceito e consequente alterao da forma como designamos este acontecimento. Procuramos, tambm, refletir sobre as Infees
Associadas aos Cuidados de Sade e a sua ntima relao com a enfermagem,
evidenciando os fundamentos que norteiam a compreenso deste fenmeno
de indiscutvel importncia epidemiolgica para a assistncia em sade.
Comeando por refletir sobre a evoluo da cincia que proporcionou ao
Homem perceber a causa das doenas e, consequentemente, as formas mais
eficazes de as delimitar, remontamos Idade Mdia em que se iniciaram as
suspeitas de que alguma coisa slida pudesse transmitir doenas de um
indivduo a outro. (Lacerda, 1997). Ainda segundo o mesmo autor, a infeo
hospitalar uma temtica que remonta a esta poca, uma vez que neste

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Clia Cristina Almeida Quadrado


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perodo que so criadas as instituies para abrigar pessoas doentes, peregrinos, pobres e invlidos, constituindo, muitas vezes, locais de separao e
de excluso. A presena indiscriminada de pessoas num ambiente confinado
facilitava a transmisso de doenas contagiosas. Infeo Hospitalar passa a
designar-se como toda a infeo adquirida ou transmitida em meio hospitalar.
(Foucault, 1985 apud Lacerda, 1997). Nessa poca, as prticas de controlo
de transmisso das infees ainda no existiam e esses lugares no eram
considerados como instituies mdicas. A medicina era uma prtica no
hospitalar, exercida sob uma matriz liberal e individualizada, e concordante
com a conceo de mundo que imperava na Idade Mdia religioso cujas
causas das doenas eram atribudas ao sobrenatural (idem).
As primeiras prticas de controlo das infees s surgiram a partir do sculo
XVIII com a transformao do hospital, que passou de um local de assistncia
aos pobres, onde as pessoas eram internadas, inclusive para morrer, para
um local de cura e de medicalizao.
O sculo XIX foi marcado por descobertas revolucionrias no campo da
microbiologia, importantes para a preveno das infees hospitalares.
Francastorius, mdico italiano de Verona, no seu livro De Contagione, descreve doenas epidmicas e faz referncias ao contgio de doenas. Declara que
as doenas surgiam devido a microrganismos que podiam ser transmitidos
de pessoa a pessoa (Andrade, 2005).
Ainda neste sculo Semmelweis, em 1847, preocupado com a situao que se
repetia em relao s purperas que morriam com febres elevadas, introduziu
o hbito da lavagem das mos com gua clorada para todos os que assistiam
estas mulheres. Com esta simples medida conseguiu reduzir a taxa de mortalidade materna por febre puerperal. No entanto, esta medida no foi suficiente
e a situao de insalubridade nos hospitais foi mantida. A mudana faz-se
sentir de forma mais acentuada quando Pasteur, um importante bacteriologista, introduz o conceito de assepsia. Joseph Lister utilizando os conceitos
e as descobertas de Pasteur, em 1865, demonstra uma tcnica (utilizava um
dispositivo para pulverizar cido fnico no ar da sala cirrgica) para manter
as incises cirrgicas livres de contaminao pelos microrganismos.
Para Macedo (2005), a era bacteriolgica propiciou um avano tecnolgico
no sentido de possibilitar a identificao de agentes causais microbianos e

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os respetivos mecanismos de inativao dos mesmos, mas, de certa forma,


condicionou a compreenso da multi-determinao do processo sade-doena, deslocando para o microrganismo a causalidade das doenas infecciosas
em substituio s explicaes naturais.
As prticas de controlo das Infees Hospitalares, no final do sculo XIX,
foram fortemente subsidiadas pelo saber oriundo da bacteriologia. Assistimos conceo de um mundo asstico, para que as intervenes, que se
tornam cada vez mais invasivas, mais especializadas sobre o corpo, tenham
o sucesso idealizado. Deste modo, desenvolvem-se os procedimentos de
controlo sobre o meio. necessrio, para alm disso, isolar e ventilar o
ambiente e desinfetar todos os equipamentos, paredes, cho e ar. As reas
hospitalares e os artigos utilizados nos procedimentos adquiriram a classificao de crticos, semi-crticos e no crticos, conforme o risco de transmisso de infeo, e estabeleceu-se o uso de luvas e de uniformes, como a
paramentao cirrgica. Em reas crticas (Blocos operatrios, Unidades de
cuidados intensivos) as janelas foram suprimidas e o ar ambiente passa a
ser controlado com ar condicionado, filtros respiratrios e presso positiva
(Wilson, 2003).
Jackson e Lynch (1990) organizaram uma sntese dos principais trabalhos
publicados pelo American Journal of Nursing sobre as medidas que mdicos
e enfermeiros, trabalhando juntos, desenvolveram para prevenir e controlar a
transmisso de infees hospitalares. O primeiro conceito identificado nesses
artigos o de assepsia mdica (em 1915) e estabelece as bases para o cuidado de enfermagem seguro. O objetivo seria o de tornar cada doente uma
unidade restringindo a possibilidade de transmisso para outros pacientes,
para a equipa profissional e para a comunidade em geral.
importante registar que a enfermagem tem vindo a assumir as funes de
preveno e controla da contaminao do ambiente hospitalar. Na Inglaterra,
no final do sc. XIX, Florence Nightingale representou significativa importncia histrica com a sua contribuio na reestruturao dos hospitais e,
consequentemente, na implantao de medidas de controlo das infees
hospitalares. Florence utilizava a limpeza, o isolamento, a individualizao do
cuidado, a dieta adequada, a diminuio do nmero de leitos por enfermaria
e a diminuio da circulao de pessoas estranhas ao servio, como forma
de reduzir os efeitos negativos do meio hospitalar sobre o paciente. Apesar

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Infeo associada aos cuidados de sade de Nightingale aos nossos dias

do conhecimento vigente, ela no mediu esforos no sentido de estimular a


observncia da cadeia asstica, preocupando-se em evitar a propagao das
infees. Florence pedia s enfermeiras que fizessem, de forma contnua,
um relato dos bitos hospitalares com a finalidade de avaliar o servio. Essa
postura constituiu, provavelmente, a primeira referncia vigilncia epidemiolgica, usada atualmente nos Programas de Controle de Infeo Hospitalar.
William Farr, seu colaborador, tinha como funo interpretar estatisticamente
os dados (Horton, 2002).
O conhecimento da cadeia epidemiolgica que est associada transmisso
das infees, onde podemos salientar como elos importantes o microrganismo, o reservatrio (pessoa, vetores, fomites, gua, etc.) e o hospedeiro (onde
inclumos a suscetibilidade individual, porta de entrada da infeo e porta de
sada da infeo), assume um papel importante na preveno das infees,
pois tornamos mais consciente que s intervindo de forma a quebrar estes
elos com atitudes adequadas que poderemos fazer face a uma das grandes
preocupaes atuais.
A transmisso da infeo determinada por trs elementos fundamentais:
o agente infeccioso (seja ele um agente convencional, capaz de produzir
doenas mesmo em indivduos sos, seja um agente oportunista, passvel de
causar doena no hospedeiro debilitado, como por exemplo o Staphylococcus
aureus); o hospedeiro e a sua suscetibilidade intrnseca e extrnseca ao risco;
e o meio ambiente e as suas condies predisponentes ao desenvolvimento
e transmisso do agente para um hospedeiro suscetvel. Evidenciam-se
as condies de temperatura, iluminao e humidade e a higienizao de
instalaes ou equipamentos. O corpo humano possui uma flora variada
de microrganismos que mantm entre si um equilbrio. Particularmente no
ambiente hospitalar vrios fatores contribuem para a rutura deste equilbrio.
Muitas patologias apresentadas pelo doente interferem com os seus mecanismos de defesa, predispondo-o s infees. De qualquer forma, essa flora
humana, transmitida de outras pessoas ou originria do prprio doente que,
ao sofrer alteraes, desencadeia tambm infees, como consequncia da
prpria evoluo da tecnologia de assistncia hospitalar. Este facto arruna a
classificao tradicional dos microbiologistas, de que existem microrganismos
patognicos (que produzem doenas) e no patognicos (que no produzem
doenas). No mbito hospitalar, qualquer microrganismo capaz de produzir
doena (Ferreira e Sousa, 2000).

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Podemos referir, em forma de resumo, que a patogenia da infeo engloba a iniciao do processo infeccioso e os mecanismos que levam ao
desenvolvimento de sinais e sintomas da doena. Para que este processo
ocorra destacam-se os fatores de virulncia bacteriana e os mecanismos
de resistncia do hospedeiro (Ferreira e Sousa, 2000).
Infeo definida como a invaso e multiplicao de microrganismos no
organismo hospedeiro que podem causar doenas ou condies patolgicas. A infeo o estado patolgico determinado pela ao de agentes
patognicos microscpicos, que elaboram no organismo do hospedeiro onde
vivem, toxinas capazes de desencadear um processo infeccioso (Kato, sd,
p. 266).
Segundo Bolick (2000), a infeo comea quando um micrbio invade os
tecidos do corpo. Quando o microrganismo vence as defesas imunolgicas
do hospedeiro e entra no corpo, passa a multiplicar-se e causa efeitos prejudiciais. A gravidade da infeo depende de fatores como as caractersticas
do micrbio, a quantidade de microrganismos presentes e a maneira como
eles microrganismos, favorecendo sua superpopulao. A interao destes
fatores colabora para perturbar a convivncia pacfica do homem com sua
flora, desencadeando o processo infeccioso. A transmisso cruzada de
infees pode ocorrer principalmente pelas mos da equipe ou por artigos
recentemente contaminados pelo doente, sobretudo pelo contacto. Neste
sculo, infeo hospitalar foi definida, por Alisou e colaboradores, como uma
infeo adquirida por um doente, no meio hospitalar, independentemente
da doena que havia provocado a sua hospitalizao. A infeo hospitalar
toda a patologia infecciosa contrada no hospital, devido a microrganismos
reconhecveis clnica e microbiologicamente, e que afeta o doente hospitalar, ou
em tratamento ambulatrio, assim como a patologia contrada pelo pessoal de
sade devido sua actividade e independentemente dos sintomas se revelarem
ou no durante a estada no hospital (Andrade, 2005, p. 49).
Conceituamos infeo hospitalar como qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar. diagnosticado, principalmente, em doentes
durante o perodo de internamento, mas pode ser detetado aps alta e atingir,
tambm, qualquer outra pessoa presente no hospital. As infees hospitalares so relacionadas hospitalizao do doente ou aos procedimentos
diagnsticos ou teraputicos praticados.

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Infeo associada aos cuidados de sade de Nightingale aos nossos dias

As infees denominadas por hospitalares ou nosocomiais (Pechre, 1986;


Hinrichsen, 2004) eram definidas como Uma infeo adquirida no hospital por
um doente que foi internado por outra razo que no essa infeo. De acordo
com a Organizao Mundial de Sade (2002), esta infeo era uma infeo
adquirida no hospital que se deteta aps a alta, assim como infees ocupacionais
nos profissionais de sade ou visitas. A infeo nosocomial , ainda, definida
por Martins (2001) como uma infeo adquirida no hospital por um doente
que foi internado por outra razo que no essa infeo. Uma infeo que
ocorre num doente internado num hospital, ou noutra instituio de sade,
e que no estava presente, nem em incubao, data da admisso. Esto
includas as infees adquiridas no hospital que se detetam aps a alta, assim
como as infees ocupacionais nos profissionais de sade.
Importa referir que a Direo Geral de Sade (DGS) adota atualmente o
termo Infees Associadas aos Cuidados de Sade (IACS), como sendo o mais
coerente para definir uma infeo adquirida em meio hospitalar, contrapondo
com o termo infeo nosocomial, termo vigente at ao momento.
Ainda segundo o mesmo organismo, o conceito de IACS , por isso, mais
abrangente, j que se refere a todas as unidades prestadoras de cuidados
de sade, pelo que importante assegurar a comunicao e a articulao
entre as diversas unidades para a identificao destas infees com o objetivo de reduzir o risco de infeo cruzada. As IACS so consideradas uma
infeo adquirida pelos doentes em consequncia dos cuidados e procedimentos
de sade prestados e que pode, tambm, afetar os profissionais de sade durante
o exerccio da sua actividade. (DGS, 2007).
A Organizao Mundial de Sade, em 2006, reconhece que as IACS dificultam o tratamento dos doentes, sendo uma causa importante de morbilidade
e mortalidade, bem como do consumo acrescido de recursos quer hospitalares, quer da comunidade. Estudos internacionais revelam que cerca de
um tero das infees adquiridas no decurso da prestao de cuidados so
seguramente evitveis (DGS, 2007).
A maioria das infees hospitalares manifesta-se como uma complicao
em doentes, decorrente de um desequilbrio entre a sua flora microbiana
normal e os seus mecanismos de defesa. Assim, nas infees hospitalares,
os microrganismos tm um papel passivo, pertencendo ao profissional de

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sade o papel ativo, portanto, ser sobre as suas aes o maior enfoque no
controle dessas infees.
importante a tomada de conscincia de que a infeo hospitalar constitui
um evento dinmico Enquanto iatrogenia hospitalar, no simples correlacionar infeo hospitalar a determinada causa, uma vez que a sua ocorrncia no
depende somente do ambiente hospitalar e dos procedimentos diagnsticos e
teraputicos invasivos, mas tambm, e, principalmente, do reconhecimento dos
doentes de risco, ou seja, da sua suscetibilidade aquisio de uma infeo
(Lacerda et al., 1997, p. 05).
Relativamente ocorrncia, as infees podem classificar-se em espordicas,
de aparecimento ocasional e irregular, sem um padro especfico; endmicas,
quando tm uma frequncia mais ou menos regular num perodo de tempo
definido; e epidmicas, quando ocorrem durante surtos, definidos como um
aumento acima da mdia, de uma infeo especfica ou de um microrganismo
infetante (PNCI, 2008).
A infeo hospitalar determina uma vasta gama de problemas para o doente,
dos quais se podem destacar, na vertente social, o absentismo laboral e, na
vertente humana, o sofrimento e a dor, sendo estas uma preocupao tanto
para o doente como para a sua famlia. Muitas das consequncias deste
fenmeno no so mensurveis nem valorizveis economicamente, sendo
consideradas por Rodrigues (2007) como custos intangveis e indiretos.
As publicaes cientficas disponveis mostram que a origem do movimento
de preveno das infees hospitalares remonta aos meados da dcada de 40
do sculo XX. Este movimento ocorreu em Inglaterra, atravs da organizao
de comisses multiprofissionais para investigar e adotar medidas preventivas contra essas infees. Esta sugesto foi reiterada em 1959 durante a
pandemia de infees hospitalares por Staphylococcus aureus nos hospitais
ingleses (Grazebrook, 1986).
Em Portugal, a infeo hospitalar foi abordada pela primeira vez em 1930
pela Direo-Geral de Sade e depois, em 1979, pela Direo-Geral dos Hospitais, que recomendou o controlo da infeo a todas as unidades de sade
atravs de uma circular Informativa de maro de 1986, dando a conhecer a
recomendao do Conselho da Europa que abordava a temtica da preveno das infees hospitalares. Contudo, s a partir de 1979 que se inicia

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a divulgao desta temtica de forma mais generalizada contribuindo para


isso a publicao da Circular Informativa n. 6/79 de 09/02/1979. Destaca-se
ainda, nesta poca (1962-1963), o papel essencial dos enfermeiros na vigilncia epidemiolgica e na formao em servio. Intensificam-se os estudos
americanos referentes infeo hospitalar com o objetivo de aferir mtodos
efetivos de vigilncia nos hospitais. A partir desta data surgiu uma cadncia
de eventos, nacionais e internacionais, especificamente relacionados com a
Infeo Hospitalar e o seu controlo, adquirindo, assim, o seu reconhecimento
como um problema de sade pblica.
Nos EUA, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda
a vigilncia epidemiolgica, a adeso s boas prticas e enfermeiros em
dedicao exclusiva em conjunto com um clnico ou microbiologista para o
controlo da infeo (Lacerda, 1997).
Em 1970, faz-se a implementao do NNIS (National Nosocomial Infections
Study Estudo Nacional das Infees Hospitalares) nos Estados Unidos,
onde seriam analisados dados obtidos dos hospitais participantes nesse
estudo. Neste mesmo ano, o CDC recomenda a necessidade de instituir a
figura do enfermeiro e do epidemiologista hospitalar, e publica o manual de
isolamento para hospitais (Mesquita, 2006).
A visibilidade da preveno e controlo da infeo inicia-se na dcada dos
anos 80 atravs da Circular Informativa n. 8/86 de 25/3/1986. A Direo-Geral dos Hospitais d nfase a esta problemtica, na altura intitulada de
nosocomial. O Sistema de Informao para Gesto de Servios de Sade
implementa o Projeto de Controlo de Infeo. D incio aos estudos sobre
as infees nos hospitais, dos quais se obteve os primeiros dados de prevalncia e incidncia de Infees Associadas aos Cuidados de Sade (IACS),
apresentados na primeira Conferncia Nacional Contra a Infeo Hospitalar,
em novembro de 1987.
Em 1988 d-se incio ao Projeto de Controlo de Infeo, coordenado pela Dr.
Elaine Pina, que tinha como objetivo desenvolver mtodos para estudar as
infees nosocomiais nos hospitais, para que o controlo da infeo constitusse um indicador da qualidade dos cuidados de sade prestados.
Na dcada de 80, o CDC recomenda um enfermeiro em tempo integral para
250 leitos no hospital para intervir no controlo da infeo (Martins, 2001).

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A Direo-Geral dos Hospitais, para minimizar as IACS, menciona a necessidade de criar as Comisses de Controlo de Infeo (CCI) em todas as
unidades de sade, atravs da Circular Informativa n. 4/93 de 10/2/1993. S
trs anos depois so definidas a estrutura e funes das CCI, estando ainda
hoje em vigor. Em 1993 houve a necessidade de divulgao da integrao de
comisses de controlo da infeo nos hospitais, por parte da Direo-Geral
dos Hospitais, medida que j tinha sido preconizada anteriormente. Neste
ano foi, tambm, realizado um estudo de prevalncia que indicava que 9,3%
dos doentes internados manifestava uma IACS.
Em 1999, o Programa Nacional de Controlo da Infeo (PNCI) veio substituir o
Projeto de Controlo de Infeo que perdurou de 1988 a 1998. Este Programa
tinha como misso conhecer a verdadeira dimenso das infees nosocomiais nas unidades de sade e promover as medidas necessrias para a sua
preveno, atravs da identificao e modificao das prticas de risco.
Assim, em 2007, o Despacho Ministerial n. 14178/2007 DR II srie, N. 127
de 4 de julho de 2007, aprova o Programa Nacional de Preveno e Controlo das Infees Associadas aos Cuidados de Sade (PNCI) e determina
que sejam criadas Comisses de Controlo de Infeo (CCI) em todas as
Unidades de Sade.
Intitula-se a CCI como rgo de assessoria tcnica de gesto. O seu objetivo,
bem definido, prevenir, detetar e propor medidas de controlo das infees
no Hospital, articulando-se com os vrios departamentos, nomeadamente com
os servios farmacuticos, armazns ou laboratrios e servios e unidades
funcionais, onde a vigilncia das boas prticas fundamental.
O controlo das IACS deve ser uma ao coletiva, na qual a responsabilidade pela preveno e controlo tem de ser de toda a equipa da prestao de
cuidados. Dependendo, a efetividade dos programas de preveno e controlo
de uma abordagem segundo uma perspetiva de interao contnua e sistematizada da equipa (Turrini, 2004).
Desde a criao do Projeto de Controlo de Infeo em 1988, muito trabalho
se tem desenvolvido, nomeadamente Manuais de boas prticas, protocolos de
vigilncia epidemiolgica, formao dos profissionais, reforo e implementao de medidas de preveno e concretizao das Comisses de Controlo
de Infeo em todas as unidades de sade.

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Clia Cristina Almeida Quadrado


Infeo associada aos cuidados de sade de Nightingale aos nossos dias

Espera-se de todos os profissionais de sade o cumprimento das normas e


orientaes da CCI na sua prtica, de forma, a prevenir e/ou reduzir as IACS.
Para tal necessrio que o profissional participe na formao e informao
nesta rea; discuta e cumpra as recomendaes de boas prticas; conhea e
avalie os riscos para os doentes e para si prprios de transmisso cruzada
da infeo; conhea e aplique precaues bsicas ao prestarem cuidados
aos doentes, independentemente de ser conhecido o seu estado infeccioso
(higienizao das mos; uso racional das barreiras protetoras adaptadas aos
procedimentos; isolamento dos doentes, de acordo com a cadeia de transmisso; e controlo ambiental, onde se inclui ambiente, material, resduos,
roupas, alimentao, desinfestao e transporte de doentes). O aperfeioa
mento contnuo de todos os profissionais de uma instituio constitui um
dos pilares mais importantes do controlo da infeo.
O programa de controlo da infeo tem como grande objetivo envolver todos
os prestadores de cuidados na melhoria de resultados atravs do planeamento
de estratgias, mensurao de processos e correo das inconformidades.
No entanto, a participao do enfermeiro imprescindvel no que concerne
implementao de prticas para o controlo da infeo relacionadas com
os cuidados ao doente (OMS, 2002).
Segundo o Manual de Operacionalizao do PNCI (2008), a colaborao,
empenho e esforos concertados por todos os intervenientes, sero basilares para o sucesso do programa e, consequentemente, para a melhoria
contnua da qualidade e segurana dos cuidados de sade prestados s
pessoas doentes e famlias que deles necessitam e, simultaneamente, dos
profissionais que os executam.
O conceito de infeo hospitalar e a sua preveno tem sofrido uma evoluo
significativa nos ltimos anos. Contudo, apesar dos avanos tecnolgicos a
que assistimos, verificamos um aumento do nmero de infees. A preveno
e controlo da infeo tm um papel bvio e importante na garantia de que
os doentes recebem cuidados de alta qualidade (Wilson, 2003).
As infees adquiridas na sequncia dos cuidados de sade provocam
morbilidade e mortalidade considerveis, levando ao aumento de custos.
Estes incluem a assistncia especializada, teraputica antibitica e outros
frmacos, exames complementares de diagnstico e tratamentos, para alm,

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dos custos inerentes ao prolongamento do internamento no hospital, com


repercusses familiares e sociais.
A preveno assume, ento, o papel preponderante de controlo da infeo,
onde os enfermeiros tm responsabilidade na procura de um ambiente hospitalar biologicamente seguro e confortvel desde Florence Nightingale.
Um dos elementos fundamentais das CCI, quer porque dela faz parte a tempo
integral, quer porque representa uma frao alargada dos profissionais dos
hospitais, o Enfermeiro. Este profissional de sade desempenha um papel
fundamental na investigao e na vigilncia epidemiolgica; na formao
para a preveno e controlo da infeo; e, ainda, na gesto das prticas,
nomeadamente as que se relacionam com a segurana dos cuidados de
enfermagem.

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Clia Cristina Almeida Quadrado


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Infeo associada aos cuidados de sade de Nightingale aos nossos dias

Treino da capacidade de
auto-cuidado centrado
na deglutio
JOS CARLOS JANURIO*

As alteraes na deglutio e dos Auto-cuidados Comer e Beber esto associadas a uma variedade de estados de sade que podem ter origem mecnica
ou neurolgica. Os enfermeiros mobilizam um conjunto de conhecimentos
e estratgias para a promoo do auto-cuidado comer/beber, no entanto
tm dificuldade em articular os seus conhecimentos sobre as alteraes da
deglutio.
Como objetivos pretende-se sistematizar conhecimentos e estratgias facilitadoras do desenvolvimento de capacidades que permitam uma melhor
articulao do conhecimento.
Demonstrar que o foco da prtica deglutio constitui um fenmeno de
enfermagem.
A metodologia adotada foi a pesquisa bibliogrfica em bases de dados e
tratados/monografias especficas do tema.
As alteraes na deglutio e nos Auto-cuidados Comer e Beber podem surgir
em contexto de internamento, ou na comunidade, e esto associadas a uma
variedade de estados de sade com origem mecnica ou neurolgica, sendo
que, a nossa ateno centrar-se- nestas ltimas. De origens e prognsticos
variados, as alteraes da deglutio, em muitos casos, so transitrias, no
*

Assistente/Equiparado da ESEnfC.

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entanto, as suas consequncias podem ter impactos significativos para a


pessoa, podendo levar desidratao, desnutrio, pneumonia por aspirao,
infees respiratrias recorrentes, obstruo das vias areas, broncoespasmo,
isolamento social e a depresso, entre outros; a interveno atempada pode
contribuir para a reduo significativa destes impactos na pessoa.
Os enfermeiros mobilizam um conjunto de conhecimentos e estratgias
para a promoo do auto-cuidado comer/beber, assumindo a liderana na
sua promoo, mas o mesmo no se pode afirmar quando abordamos os
aspetos relacionados com a deglutio, pois segundo Sandhaus et al. (2009),
os enfermeiros no fazem uma avaliao completa dos doentes com risco
de deglutio comprometida e tm dificuldade em articular os seus conhecimentos sobre disfagia. Esta uma realidade que se reporta ao ano de 1998
e, embora no possuindo indicadores que corroborem ou contrariem esta
afirmao, entendemos que uma realidade muito semelhante vivida hoje
em Portugal.
Os enfermeiros assumem um papel central na gesto dos aspetos relacionados com a alimentao, a nvel da reabilitao, preveno e promoo da
sade. Com o objetivo de contribuir para uma interveno eficiente e eficaz
na prestao de cuidados, vamos procurar clarificar os fenmenos de enfermagem Deglutio e Autocuidados Comer e Beber , fazer uma abordagem
sobre os seus impactos na pessoa; rever de forma sucinta a fisiologia da
deglutio, causas, caractersticas e juzos sobre deglutio alterada; e, por
ltimo, propomos intervenes de enfermagem, particularmente nas perturbaes da deglutio de origem orofarngea.

AUTOCUIDADO COMER E BEBER/DEGLUTIO


De acordo com a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
(CIPE, verso 2; 2003), discutiremos as razes que nos levam a assumi-los como Fenmenos de Enfermagem.
Comer um tipo de Autocuidado com as caractersticas especficas:
encarregar-se de organizar a ingesto dos alimentos sob a forma de
refeies saudveis, cortar e partir os alimentos em bocados manejveis, levar a comida boca, met-la na boca utilizando os lbios,

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Jos Carlos Janurio


Treino da capacidade de auto-cuidado centrado na deglutio

msculos e lngua e alimentando-se at ficar satisfeito (CIPE, verso


2; 2003; p. 56).
Beber um tipo de Autocuidado com as caractersticas especficas:
encarregar-se de organizar a ingesto de bebidas durante as refeies
e regularmente ao longo do dia ou quando se tem sede, beber por
uma chvena ou copo ou deitar os lquidos na boca utilizando os
lbios, msculos e lngua, beber at saciar a sede (CIPE, verso
2; 2003; p. 56).
Deglutio um tipo de digesto com as caractersticas especficas:
passagem dos lquidos e dos alimentos fragmentados pela boca com
movimentos da lngua e dos msculos, atravs da garganta e esfago
para o estmago (CIPE, verso 2; 2003; p. 22).

Decorrente das definies de Autocuidado Comer e Beber centrar-nos-emos


nas intervenes de enfermagem que se referem utilizao dos lbios,
msculos e lngua; no que concerne Deglutio, abord-la-emos em todas
as suas vertentes.
Os Autocuidados Comer e Beber evidenciam relevncia para a prtica de
enfermagem e esta afirmao aceite pela comunidade de enfermagem, o que
no se verifica com as alteraes da deglutio. Procuraremos demonstrar
que o foco Deglutio constitui um fenmeno de enfermagem e, para isso,
apresentaremos propostas de interveno para as diferentes perturbaes
resultantes de patologia neurolgica.
O processo de reabilitao das alteraes da deglutio exige a interveno
de uma equipa pluriprofissional, no entanto, segundo Nancy (2000), os enfermeiros tm um papel central junto destas pessoas e famlia, sendo por
vezes, os primeiros tcnicos a identificar a situao.

Impactos da Deglutio comprometida


Segundo Robbins et al. (2007), o processo de deglutio mais lento nos
idosos, sendo a fase farngea significativamente mais lenta que a de um
adulto jovem, podendo haver uma descoordenao entre a fase oral e a farngea, que inclui a proteo das vias areas. Episdios de disfagia podem

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ocorrer frequentemente em pessoas com mais de 65 anos. De acordo com os


autores referidos anteriormente, 15% dos idosos residentes na comunidade
tm a deglutio comprometida e nos residentes em instituies, este valor
ultrapassa os 40%.
Perry, (2001) refere que num dado estudo, em que foi aplicado um inqurito
a pessoas com idades compreendidas entre os 50 e 70 anos, numa amostra
aleatria, 35% reportaram episdios de disfagia.
A disfagia pode ser particularmente fatal nas pessoas idosas. Tanner (2010)
situa a sua incidncia e prevalncia, nas pessoas residentes em lares de
idosos, entre 40% a 60%. As suas consequncias podem ser particularmente
fatais e a taxa de mortalidade pode variar entre os 10% e os 70%, sendo que
a sua ocorrncia 7,5 maior em pessoas com Acidente Vascular Cerebral.
A deglutio comprometida um problema comum e como vimos anteriormente a probabilidade de acontecer em pessoas idosas significativa, no
entanto ela pode ocorrer em indivduos jovens, estando normalmente associada a acidentes, que envolvem a cabea e pescoo, a tumores da boca e
garganta, ou ainda, a patologia neurolgica.
Ekberg et al. (2002) investigaram o impacto psicolgico e social da disfagia
em 360 pessoas a quem tinham sido identificadas queixas. Constataram
que a maioria das pessoas com disfagia acredita que sua condio no tem
tratamento possvel e 39% acreditam que as suas dificuldades de deglutio
podem ser tratadas. 84% afirmam que a alimentao deve ser uma experincia agradvel, 41% das pessoas referem que experimentaram ansiedade
ou pnico durante as refeies; e mais de um tero (36%) relataram evitar
comer na presena de outras pessoas por causa de sua disfagia.
Eslick e Talley (2008) efetuaram um estudo sobre os fatores de risco e o
impacto da disfagia na qualidade de vida, verificando que existe uma relao
entre a gravidade e frequncia da disfagia com o impacto na qualidade de
vida. A presena de disfagia intermitente foi associada com a ansiedade,
enquanto a disfagia progressiva foi associada com a depresso. Segundo
os autores, a disfagia um importante problema de sade na comunidade,
com um substancial impacto na vida das pessoas afetadas em termos fsicos
e mentais.

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FISIOLOGIA DA DEGLUTIO
De acordo com a opo tomada, abordaremos aspetos relacionados com os
Autocuidados Comer e Beber no referente utilizao dos lbios, msculos
e lngua.
A sensao e a necessidade de comer so transmitidas aos centros cerebrais
da fome e da sede (hipotlamo) por recetores qumicos sensitivos e neuronais
que indicam, por exemplo, a baixa de glicose (Phaneuf, 2001).
O ato de deglutir ocorre aproximadamente 600 vezes num dia e, na vida intrauterina, o feto de termo deglute aproximadamente 500 mililitros de lquido
amnitico por dia (Jotz et al., 2009). Deglutir uma sequncia de mltiplos
estadios que, quando normalmente desencadeados, bloqueiam momentanea
mente a abertura para o trato respiratrio, enquanto o alimento ou bebida
estiver a atravessar a faringe para o esfago. Pode ocorrer deglutio por
incio cortical voluntrio ou por um reflexo desencadeado independentemente
de centros cerebrais superiores. O reflexo da deglutio estimulado atravs
de modalidades sensitivas de textura, temperatura (quente ou fria) e presso
(Miller et al., 2002).
A deglutio produzida atravs das foras e movimentos da boca, faringe,
laringe e esfago, que so sincronizados com interrupo da respirao; este
sicronismo resultado da actividade do sistema nervoso central, aferente e
eferente (Siebens, 1994).
Em repouso, as membranas mucosas das estruturas orais e da faringe so
hmidas. A respirao geralmente ocorre atravs das narinas e da nasofaringe. Os lbios ficam fechados ou discretamente entreabertos. Com a cavidade
oral e faringe completamente secas, o incio da deglutio pode ser muito
difcil ou impossvel. Quando a respirao no puder ser efetuada atravs
do nariz e nasofaringe, a deglutio torna-se um tanto desconfortvel e o
incio retardado.
Com a boca aberta, a deglutio no impossvel, mas extremamente difcil
de se iniciar. Uma deglutio normal efetuada com a cavidade oral hmida,
as passagens nasais abertas e a boca fechada (Miller et al., 2002).

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FASES DA DEGLUTIO
A deglutio, ou o ato de engolir, pode dividir-se em trs fases distintas:
Oral; Farngea e Esofgica.
Fase Oral Esta fase comea com a preparao oral do bolo alimentar, em
que a lngua empurra o bolo contra o palato duro, forando a sua progresso
para a parte posterior da boca em direo orofaringe. A maneira pela qual
o bolo preparado para a deglutio varia, dependendo da consistncia do
material (Seeley et al., 1997). As pregas palatofarngeas contraem-se para
formar uma fenda mediana, permitindo que apenas o alimento adequadamente mastigado passe pela base da lngua. Os msculos elevadores e
tensor do vu palatino ajudam a elevar o palato mole e a bloquear o porto
nasofarngeo. Ao fim de um segundo, o bolo alimentar atravessa as fauces
anteriores, completando a fase oral controlada pelos V, VII e XII pares cranianos (Nancy, 2000).
O lquido levado boca, em geral, mantido entre a lngua e o palato duro
anterior, com os lbios fechados para impedir a sua sada da boca. Como
os lquidos no tm coeso, so mantidos apenas por um instante antes que
a base da lngua e as regies palatofarngeas sejam estimuladas, desenca
deando uma ou mais degluties completas.
Os alimentos moles podem ser mantidos entre a lngua e o palato duro anterior, ou lateralizados para mastigao antes de retornarem posio na
linha mdia antes da deglutio. Se o alimento se separar na boca atuar
como lquido e estimular a deglutio; no entanto, se for espesso e viscoso,
o bolo pode aderir ao palato duro e requerer controle preciso da lngua para
comprimi-lo para a hipofaringe.
Os slidos requerem mastigao. As sensaes de temperatura, textura e
presso so captadas na boca por recetores para o quinto nervo craniano,
localizados nas gengivas e palato duro. A estimulao destes recetores resulta
num relaxamento reflexo dos msculos que mantm a mandbula fechada, o
masseter e o temporal. medida que a mandbula (aberta) relaxa, ocorre um
reflexo de estiramento destes msculos, resultando em contrao muscular
e encerramento da mandbula, ocorrendo novamente reestimulao, relaxamento e abertura da mandbula, reflexo de estiramento e encerramento. Este

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ciclo reflexo continua enquanto o alimento manipulado por lateralizao


da lngua, para mant-lo entre os dentes, enquanto a ao trituradora rotatria da mandbula prepara um bolo coeso. A saliva extrada das glndulas
salivares e ajuda a degradar o alimento e a estimular os botes gustativos.
Estes, localizados em toda a lngua, palato e epiglote, so enervados pelo
stimo e nono nervos cranianos. Acredita-se que quando estes recetores
so estimulados ocorre mais libertao de saliva e isso, eventualmente, leva
deglutio (Miller et al., 2002).
Fase Farngea Esta fase a mais complexa da deglutio, porque necessrio manter a permeabilidade das vias areas enquanto o bolo alimentar
se move at ao esfago; embora reflexa, o seu incio voluntrio e uma vez
iniciada no pode parar (Nancy, 2000). uma fase crtica, na qual a vida
pode ser ameaada por um mecanismo valvular anormal da laringe, comparando-se, este, com uma bomba cuja vlvula permite um fluxo unidirecional
(Siebens, 1994).
A fase farngea inicia-se pela estimulao dos recetores tteis da rea da
orofaringe. Os estmulos aferentes so conduzidos atravs dos nervos trigmio (V) e glossofarngeo (IX) at ao centro da deglutio na medula, onde
geram potenciais de ao nos neurnios motores, que so conduzidos pelos
trigmio (V), glossofarngeo (IX), vago (X) e pelo espinal (XI) at ao vu do
palato e faringe. Esta fase inicia-se com a elevao do vu do palato, que
encerra a comunicao entre a nasofaringe e a orofaringe. A faringe eleva-se
para receber o bolo alimentar da boca e movimenta-o no sentido do esfago.
Os msculos constritores da faringe, superior, mdio e inferior, contraem-se, de acordo com a sequncia de enumerao, forando a progresso dos
alimentos na faringe. Simultaneamente, o esfncter esofgico superior relaxa
e a elevao da faringe abre o esfago que recebe os alimentos. Esta fase
da deglutio involuntria, tem controle autnomo, embora os msculos
nela envolvidos sejam esquelticos. A fase farngea da deglutio demora
cerca de 1 a 2 segundos (Seeley et al., 1997).
Na fase farngea as cordas vocais fecham-se para proteger as vias areas
e a epiglote inclina-se posteriormente, num ngulo de aproximadamente 135
graus, por forma cartilagem epigltica cobrir a abertura da laringe quando
esta se eleva. Estes movimentos da laringe previnem que os alimentos pas
sem atravs da abertura para o seu interior (Nancy, 2000).

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Fase Esofgica A onda constritora farngea que carrega o bolo alimentar


para o esfago continua pelo mesmo, encaminhando o bolo alimentar at
ao estmago (Seeley et al., 1997). Uma nica onda peristltica normalmente
esvazia o esfago (Siebens, 1994). A deglutio fica concluda durante a fase
esofgica, que demora 8 a 20 segundos (Nancy, 2000).

CAUSAS E CARACTERISTICAS DE ALTERAO DA DEGLUTIO


Distrbios neurolgicos que prejudiquem a contrao coordenada de qualquer
um dos msculos da deglutio podem causar disfagia e, secundariamente,
obstruo das vias areas, pneumonia por aspirao e desnutrio.
Segundo Nancy (2000), o comprometimento neuromuscular pode afetar mltiplos sistemas do organismo, com consequncias na deglutio, resultantes
de: Doena de Parkinson; Esclerose mltipla (quando o XII par craniano est
envolvido); Esclerose lateral amiotrfica; Coreia de Huntington; Traumatismo
craniano; Acidente vascular cerebral; Polimielite; Miastenia Gravis; e Distrofia
miotnica.
Segundo Kaufman (2001), na deglutio alterada, podemos encontrar alteraes que variam em toda a extenso do trato orofaringeo, destacando-se:
Assimetria da expresso facial;
Esfncter labial incompetente;
Dfice dos movimentos da lngua (paralisia, descoordenao, hipotonia);
Alterao da sensibilidade intraoral;
Dfice dos movimentos palatofarngeos;
Diminuio dos movimentos da epiglote, hioides e laringe;
Diminuio das contraes da faringe;
Abertura anmala do esfincter faringeo-esofgico.
Como consequncia verificamos:
Perda de controlo do contedo oral (alimentos, saliva);
Atraso no tempo e incio da deglutio;
Aspirao de alimentos;

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Treino da capacidade de auto-cuidado centrado na deglutio

Presena de alimentos na cavidade oral aps a deglutio;


Regurgitao nasal;
Alterao da qualidade vocal aps a deglutio (Idem).

JUZO SOBRE DEGLUTIO ALTERADA


Para o comprometimento da deglutio propomos os seguintes juzos: reduzido, moderado e elevado (Seeley et al., 1997).
Grau reduzido transtornos da mobilidade, transformao do bolo alimentar e atraso da deglutio.
Grau moderado alteraes da mobilidade e coordenao, lentido no
transporte, reflexo de deglutio lento ou ausente, alteraes vocais e
registos de aspirao.
Grau elevado para alm dos sinais j descritos, pode haver reduo
na elevao do hioide e laringe, alteraes respiratrias e aspiraes
frequentes.

INTERVENES DE ENFERMAGEM
As intervenes de enfermagem devem comear por avaliar as condies
mentais e capacidades do doente para cooperar, compreender o padro de
ingesto e identificar dfices especficos (Miller et al., 2002). Nos doentes
com comprometimento da deglutio, encontramos frequentemente componentes cognitivas comprometidas, nomeadamente:
Alterao da mastigao e deglutio devido a comprometimento da
conscincia e/ou desateno;
Tentar a ingesto de pores excessivamente grandes ou comer muito
rpido por comprometimento do julgamento e/ou da viso-percepo;
Reter alimentos na boca e ignorar alimentos num lado da bandeja por
desprezo sensitivo unilateral;
Alterao da apreciao da importncia de comer, que pode ser interpretada como depresso ou falta de motivao em doentes com comprometimen
tos do planeamento motor.

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Os doentes com deficits de linguagem podem requerer um ambiente para


comer livre de conversas que distraiam a ateno. Doentes com dfices de
planeamento motor podem precisar de indcios verbais, a fim de comearem a comer e manterem o processo. Doentes com comprometimentos de
perceo, julgamento ou negligncia, requerem superviso e monitorizao
prximas e silenciosas. A maioria dos doentes com problemas de deglutio
responde melhor em ambiente silencioso, com um mnimo de instrues
verbais curtas.
Segundo Nancy (2000), a avaliao fsica do doente para deglutir deve
passar por:
Observar o controlo da cabea, simetria facial, capacidade para efetuar o
encerramento dos lbios e mucosa oral e verificar o estado da dentio
e a existncia ou no de prtese dentria. A manuteno de uma boa
higiene oral uma necessidade. A mucosa oral deve estar hmida antes
que a deglutio ocorra.
Testar os pares cranianos que interferem na deglutio:

XII par craniano (hipoglosso) verificar a existncia de movimentos


irregulares ou assimetrias da lngua, dentro e fora da boca;

IX e X pares cranianos (glossofaringeo e vago) verificar a elevao da


uvula e palato mole, pedindo ao doente para dizer ah;

V par craniano (trigmio) pedir ao doente para encerrar os dentes e


verificar a fora muscular durante a contrao, palpando a regio tempo
romandibular;

VII par craniano (facial) verificar a capacidade para sorrir, cerrar os


dentes e observar a presena de tiques. A componente sensorial deste
par craniano utilizada para identificar o sabor doce, salgado, cido e
amargo;

XI par craniano (espinhal) aplicar presso manual sobre o esternocleidomastoideu enquanto o doente eleva os ombros.

Testar a deglutio, pedindo ao doente para beber gua. Verificar se


consegue adaptar os lbios ao copo, o tempo que demora a deglutir e
se o reflexo da tosse est presente. Verificar se a voz do doente parece
encharcada e se tem necessidade de a aclarar muitas vezes.

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Treino da capacidade de auto-cuidado centrado na deglutio

Para avaliao da deglutio, segundo Vale-Prodomo et al. (2009), devem


ser utilizadas 4 tipos de consistncias alimentares (Lquida, Lquido-pastosa,
Pastosa e Slida), sendo que algumas so facilitadoras perante determinadas
dificuldades:
Lquida:
Alterao na manipulao do bolo alimentar;
Dificuldade no trnsito oral ou farngeo;
Dificuldade na abertura da transio faringeoesofgica.
Lquido-pastosa:
Alterao na manipulao do bolo alimentar;
Dificuldade no trnsito oral ou farngeo;
Refluxo nasal;
Alterao do encerramento larngeo.
Pastosa:
Incontinncia oral;
Alterao do controlo motor;
Refluxo nasal;
Alterao do encerramento larngeo;
Dificuldade na abertura do esfncter esofgico superior;
Alterao no inicio da fase farngea.
Slida: esta consistncia s deve ser utilizada, no incio da avaliao, se o
doente j se alimentar exclusivamente por via oral.
A restante observao deve centrar-se na capacidade do utente comer e
beber de forma autnoma.
Deve ser dada ateno escolha de alimentos que estimulem os recetores
associados deglutio. Temperatura, textura e sabor, so todas qualidades
importantes para desencadear a deglutio. Os alimentos devem ser agradveis em aparncia e aroma. Alimentos que sejam viscosos, secos e duros de
mastigar, ou se separem na boca, devem ser evitados (Miller et al., 2002).

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O doente, no decorrer da refeio, deve estar sentado, com as costas direitas


e a cabea ligeiramente fletida, e o enfermeiro deve permanecer sentado,
demonstrando disponibilidade e vontade de ajudar (Nancy, 2000).

ESTIMULAO PERI-ORAL
Nos doentes com Acidente Vascular Cerebral frequente encontrarmos a
nvel da regio peri-oral paralisias e parsias da musculatura facial. A interveno precoce igual aos casos de interveno precoce para estimulao
dos membros, pois esta atua com o objetivo de propiciar o retorno possvel
da sensibilidade e mobilidade, alm de no permitir que a mesma permanea
imobilizada por longo tempo (Siebens, 1994).
Algumas das caractersticas presentes so: desvio da comissura labial, perda
da tonicidade e mobilidade uni ou bilateral de lbios e bochechas, resultando
em falta de presso da vlvula labial, com consequncias diretas no processo
de deglutio. O trabalho de estimulao engloba exerccios de estimulao
trmica e ttil, massagens e exerccios passivos (quando o doente ainda no
capaz de responder a ordens verbais); j noutra fase, quando o doente
capaz de colaborar, realizamos exerccios para fortalecimento do tnus e
melhora da mobilidade. Quando o dficit da musculatura peri-oral prejudica
o processo de alimentao, realizamos exerccios durante a toma do alimento. Este trabalho inicia-se com o doente no leito, mesmo quando o nvel de
conscincia no retornou completamente.

ESTIMULAO INTRA-ORAL
A avaliao intraoral dos doentes com patologia neurolgica demonstra, geralmente, dificuldades na mobilidade da lngua e nos movimentos de projeo
e retrao da lngua, lateralizao e elevao, sendo que nem todas esto,
necessariamente, presentes (Siebens, 1994).
Observamos, em muitos casos, dificuldades para agrupar o alimento sobre a
lngua antes do momento da deglutio, assim como, dificuldades em formar
o bolo alimentar, decorrentes das alteraes da mobilidade da lngua. A perda

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Treino da capacidade de auto-cuidado centrado na deglutio

de saliva frequente nos casos onde existe incompetncia labial, transtornos


de mobilidade da lngua e reduo da sensibilidade oral.
Alm disso, podem ocorrer alteraes a nvel palatofarngeo, com incompetncia do vu que ocasiona dificuldades no ato da deglutio, alm de paralisias
uni ou bilateral das paredes da faringe. Estas dificuldades unidas reduo
do movimento posterior da base da lngua podem provocar aspiraes, assim
como, a disfuno cricofarngea. Muitas vezes encontramos lentido ou ausncia no desencadear do reflexo de deglutio, alteraes nos movimentos
vertical e anterior dos hiides e laringe e reduzido encerramento das falsas
ou verdadeiras cordas vocais (Siebens, 1994).
O programa de reabilitao engloba exerccios para estimular a sensibilidade
intraoral, exerccios de mobilidade, tnus e coordenao da lngua e vu palatino, movimentos de suco, estimulao do reflexo de deglutio e inclui
movimentos ativos e passivos para aumentar a fora, amplitude, velocidade e
preciso (Siebens, 1994), em conjunto com manobras posturais e estratgias
facilitadoras do processo de deglutio.

MUDANAS POSTURAIS E MANOBRAS DE ESTIMULAO


As manobras posturais so as primeiras estratgias a ser utilizadas, pois
requerem habilidades mnimas, exigem um menor esforo do doente e no
modificam a fisiologia da deglutio. Tm como objetivo facilitar a passagem
do bolo alimentar da cavidade oral para a faringe e esfago.

Postura da cabea
Cabea para baixo previne a entrada de alimentos na traqueia, empurra a
base da lngua em direo parede da faringe, colocando a epiglote numa
postura de proteo.
Cabea inclinada para o lado no afetado diminui a distncia entre a base
da lngua e o esfago e previne a permanncia de alimentos no lado lesado
(Miller et al., 2002).

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Estimulao da deglutio
Estimulamos a deglutio farngea atravs de estimulao trmica e ttil no
arco foucial anterior, aumentando a presso da colher na cavidade oral ao
introduzir o alimento, realizando suco antes da deglutio, aumentando a
massa alimentar ou introduzindo alimento cido para aumentar a absoro
sensorial.
As manobras de deglutio tm como objetivo eliminar ou reduzir as possveis penetraes ou aspiraes larngeas.
Deglutio forada utilizada em casos de movimento reduzido da base da
lngua, na tentativa de aumentar a fora do movimento e a presso farngea
(Miller et al., 2002).
Deglutio supragltica utilizada quando o encerramento das pregas vocais
est reduzido e quando a deglutio faringea lenta. O doente orientado
a reter a respirao, deglutir e tossir, sendo que esta manobra provoca a
aduo das cordas vocais, melhora o encerramento das vias areas e reduz
a possibilidade de aspirao (Netto et al., 2009).
Deglutio super-supragltica utilizada quando h encerramento reduzido/
/ineficiente da entrada para as vias respiratrias. Nesta tcnica o doente
instrudo a reter a respirao antes e durante a deglutio, mantendo a tenso nos msculos abdominais, e a deglutir e tossir (Netto et al., 2009). Esse
processo leva as aritenoides para a frente, fechando a entrada para a traqueia
e mantendo-se, assim, antes e durante a deglutio (Miller et al., 2002) esta
manobra tem como objetivo melhorar o encerramento das vias areas antes
e durante a deglutio. Tambm se pode alterar alimentos slidos e lquidos
em casos de contrao faringea reduzida.
Manobra de Mendelson pode ser executada com ou sem alimentos na cavidade oral. O utente pe a mo sobre a laringe, deglute e sente-a a atingir
a sua posio mais elevada. Se estiver a utilizar alimentos, coloca-os na
boca, deglute e volta a senitr a laringe na sua posio mais elevada durante
a deglutio; seguidamente, deixa a laringe regressar posio normal.
Repetir a manobra 3 a 6 vezes por dia (Nancy, 2000).

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Treino da capacidade de auto-cuidado centrado na deglutio

MUDANAS NA CONSISTNCIA ALIMENTAR


Na terapia direta da deglutio procuramos consistncias e viscosidades
facilitadoras para que o processo se realize com segurana. Asseguramo-nos das possveis aspiraes que ocorrem com determinadas consistncias
alimentares e em determinadas posies. De acordo com esses dados,
trabalhamos diretamente a deglutio ou no. Em casos afirmativos, muitas
vezes, a consistncia semisslida permite-nos um trabalho mais efetivo,
controlando a quantidade de massa oferecida, o tempo entre as degluties
e o posicionamento do alimento na boca (Kaufman, 2001).
A consistncia dos alimentos a serem oferecidos varia de acordo com a
desordem da deglutio. Segundo Netto et al. (2009) os lquidos so a melhor consistncia na reduo da coordenao e fora da lngua, na disfuno
cricofarngea, na reduo da contrao da parede posterior da faringe e na
reduo do movimento da base da lngua; os lquidos/pastosos so bons,
inicialmente, na reduo da amplitude e mobilidade da lngua (posteriormente
lquido) e no atraso da deglutio farngea (posteriormente slido); os lquidos/pastosos na reduo da elevao larngea; e os alimentos pastosos e
slidos nas situaes de reduo do encerramento larngeo. A eliminao
de alguma das consistncias alimentares s deve ocorrer se nenhuma das
estratgias compensatrias for eficiente.

REFLEXO
As alteraes da deglutio de grau leve e moderado so normalmente
conduzidas de forma satisfatria.
A nossa ateno deve centrar-se nos casos em que h necessidade de
manter as condutas teraputicas, por parte do cuidador e do doente, durante
longos perodos de tempo.
Para alm de requerer a ateno do cuidador de forma quase ininterrupta, o
doente tem que estar estimulado constantemente. Se imaginarmos a quantidade de vezes que se mastiga e deglute durante uma refeio, podemos
compreender o que implica ter que o fazer de forma consciente e adaptada

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postura da cabea e as estratgias que devem ser mobilizadas para deglutir


com segurana.
Se a todos estes problemas associarmos os fatores psicolgicos e emocionais do doente e famlia e a lentido e dificuldade da recuperao, percebemos
os cuidados que devemos assumir quando orientamos o doente e famlia:
Explicar, durante o internamento, como se efetua o processo de deglutio
e as dificuldades encontradas em cada caso;
Elaborar um pequeno manual orientador;
Simplificar ao mximo as explicaes e orientaes;
Ser objetivo nas tarefas propostas, reduzindo-as ao necessrio;
Procurar evitar reaes de rejeio por parte do doente;
Se necessrio, solicitar famlia que o cuidador se dedique em exclusivo
a esta tarefa;
Manter o doente em convvio com a famlia e amigos;
Escutar o doente e famlia.
Devemos ter em conta que a recuperao de doentes com patologia neurolgica, muitas vezes, significa adaptao e no o retorno aos padres
normais.
Nas primeiras pginas, assumimos, como pacfico, que os auto cuidados
comer/beber so fenmenos de enfermagem; no decorrer do trabalho procurmos demonstrar que o foco da prtica deglutio tambm constitui um
fenmeno, ou seja, um aspeto da sade com relevncia para a prtica de
enfermagem.

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