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Urofisioterapia BH PDF
Urofisioterapia BH PDF
Paulo Palma
Editor
UROFISIOTERAPIA
Aplicaes Clnicas das Tcnicas Fisioteraputicas nas
Disfunes Miccionais e do Assoalho Plvico
Paulo Csar Rodrigues Palma
Aderivaldo Cabral Dias Filho
Adriane Bertotto
Alexandre Fornari
Aline Teixeira Alves
Ana Katherine da Silveira Gonalves
Aparecido Donizeti Agostinho
Ariel Gustavo Scafuri
Arlon Silveira
Bary Berghmans
Carlos Arturo Levi DAncona
Carlos Teodsio da Ros
Carmem Lucia Kretiska
Carmita H. N. Abdo
Cssio Riccetto
Celina Fozzatti
Charles Alberto Villacorta de Barros
Cludio Luiz Martins Lima
Claudio Teloken
Cristine Homsi Jorge Ferreira
Elaine Caldeira de Oliveira Guirro
Elisa Barbosa Monteiro de Castro
Elza Lcia Baracho Lotti de Souza
Fabiana Cavalcante de Souza
Fbio Lorenzentti
Fabrcio Borges Carrerette
Fernanda Dalphorno
Gerson Pereira Lopes
Gilberto L. Almeida
Gustavo Franco Carvalhal
Helio Srgio Pinto Portugal
Homero Gustavo de Campos Guidi
Humberto C. F. Morais
Isabel Cristina Albuquerque Feitosa
Jeov Nina Rocha
Joo Afif-Abdo
Jorge Noronha
Jos Antnio Prezotti
Jos Carlos de Almeida
Jos Carlos Truzzi
Jos do Carmo Gaspar Sartrio
Jos Eleutrio Junior
Jos Roberto Erbolato Gabiatti
Jos Tadeu N Tamanini
Joseane Marques da Silva
Joyce Rubinstein
Julio Resplande
Kari B
1 Edio
Campinas/SP
PERSONAL LINK Comunicaes Ltda.
2009
3
Proibida a reproduo dos textos originais, mesmo parcial, por qualquer processo
sem autorizao do Autor/Editor e dos Co-autores.
FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO
Sistemas de Bibliotecas da UNICAMP /
Diretoria de Tratamento da Informao
Bibliotecrio: Helena Joana Flipsen CRB-8 / 5283
Ap37
1. Assoalho plvico. 2. Fisioterapia. 3. Urina - Incontinncia.
4. Aparelho genital feminino - Doenas. I. Palma, Paulo Csar
Rodrigues. II. Ttulo.
CDD - 618.1
- 615.82
- 616.63
ndices para Catlogo Sistemtico:
1. Assoalho plvico
2. Fisioterapia
3. Urina - Incontinncia
4. Aparelho genital feminino - Doenas
Editor/Autor:
Co-autores:
Tradutor:
Coordenao:
Capa:
Editorao:
Impresso:
Cdigo APSEN:
4
700592
618.1
615.82
616.63
618.1
AUTORES
Marcelo Thiel
Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas.
Ps-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo.
Membro do Ncleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de So Paulo.
Marcelo Zerati
Professor e Coordenador da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de
Araguari Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos
Aluno de Ps-Graduao Doutorado - da Disciplina de Urologia na
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Mrcia Salvador Go
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO. Presidente da Comisso Especializada em
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da Uromater.
Diretora Operacional do Hospital Mater Dei.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton.
Marcio Josbete Prado
Doutor em Urologia pela Universidade de So Paulo.
Marcus Vincius Maia Rezende
Mdico assistente da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga, SP.
Responsvel pela Diviso de Ultrassonografia.
Maria da Graa Lopes Tarrag
Mdica Fisiatra e Acupunturista do Servio de Fisiatria e Reabilitao do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Mdica Fisiatra da Associao de Assistncia Criana Defeituosa do
Rio Grande do Sul (AACD RS).
Mariana Tirolli Rett
Doutora em Cincias Biomdicas (Depto. de Tocoginecologia/UNICAMP), Especialista em
Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (CAISM/UNICAMP) e Docente da PUC Minas,
Faculdade Estcio de S e Faculdade Pitgoras. Coordenadora de
Fisioterapia da Faculdade Pitgoras e da
Ps-Graduao de Fisioterapia na Sade da Mulher.
Marjo D. C. Perez
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Maura Regina Seleme
Fisioterapeuta e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Mauricio Rubinstein
Doutor em Medicina Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Staff do Servio de Urologia Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro UNIRIO.
10
Miriam Dambros
Coordenadora do Grupo de Urologia Geritrica da EPM/UNIFESP (NUGEP).
Neviton Castro
Doutor em Medicina e Sade UFBA.
Palmira Daniella Lbo
Fisioterapeuta pela FAPE
Coordenadora do Servio de Assoalho Plvico da Clnica Fisiomax.
Patrick Ely Teloken
Mdico Graduado pela Universidade Federal de Cincias da Sade
de Porto Alegre - UFCSPA.
Paulo Cesar Giraldo
Professor Associado, Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
Chefe do Ambulatrio de Infeces Genitais Femininas do CAISM.
Paulo Csar Rodrigues Palma
Professor Titular e Chefe da Disciplina de Urologia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias
Mdico Residente do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
Pedro Luiz Nunes
Urologista e Membro Titular da SBU. Belo Horizonte.
Peter Petros
Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrlia.
Rachel Silviano Brando Corria Lima
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - Febrasgo. Presidente da Comisso Especializada em
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da UROMATER.
Diretora Operacional do Hospital Mater Dei.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton
Uroginecologista da UROMATER.
Renata M. Campos
Fisioterapeuta Mestre em Urologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp
Doutoranda do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Ricardo Miyaoka
Mdico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade
Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA.
11
14
PREFCIO
Com grande alegria recebo o convite para participar, com o prefcio, de mais uma obra do Pro-
Conheo o Professor Palma desde que era residente de cirurgia. J desde essa poca, apre-
sentava a cada semana, um projeto ou plano de estudo, a ser realizado na rea clnica ou experimental, demonstrando assim seu grande interesse acadmico.
Fui presidente da banca examinadora de suas teses de doutorado, livre docncia e professor
adjunto, as quais ele defendeu com grande xito, culminado por seu concurso para professor titular de
Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas.
O momento para publicao deste livro no poderia ser mais apropriado. A associao da fisio-
terapia urologia vem contribuindo grandemente nos resultados e na qualidade de vida do paciente.
Portanto, o contedo desse livro, extremamente atual, j que a fisioterapia tem sido uma grande
aliada urologia.
A introduo de novas tcnicas cirrgicas, ainda sem acompanhamento suficiente para garan-
Todo o assunto do livro est muito bem distribudo nos seus 50 captulos, facilitando sua leitura.
Paul Abrans, em 2001, j assinalava que cada dia aumenta o contingente de velhos, tanto
homens como mulheres. A essa proliferao de idosos, ocorre tambm o aumento da incontinncia
urinria, que hoje recebe a boa nova do auxlio da fisioterapia. Portanto, esse livro representa mais um
passo no estudo do tratamento dessa entidade mdico-social.
O convite do Professor Palma demonstra reconhecimento pelo meu trabalho como seu mestre
Essa a obra que faltava nas bibliotecas e que agora o Professor Palma brilhantemente nos
presenteia.
Agradeo ao Professor Paulo Csar Palma e me congratulo com ele por mais esse xito.
15
16
AGRADECIMENTOS
Tudo tem o seu tempo determinado, e h tempo para todo propsito debaixo do cu.
Eclesiastes 3:1
Ao conceber esta obra, logo ficou claro que no seria tarefa fcil e nem para poucos.
Foram vrias semanas de trabalho apenas no ndice e depois juntamente com o Dr. Rogrio de
Fraga, muitas noites buscando nomes que pudessem dar relevncia a um livro que fosse referncia
em toda Amrica Latina.
Assim, gostaria de agradecer sinceramente todos os colaboradores que trabalharam para que
cuidadosamente revisados pela Sra. Sueli Chaves, cuja dedicao e competncia merecem destaque
nos nossos agradecimentos.
Foi neste momento que a parceria da Urologia com a Apsen Farmacutica, assumiu um papel
transcendente e transformador.
Foi a Apsen Farmacutica, que patrocinou integralmente esta primeira edio, viabilizando a
edio do livro.
Nossos agradecimentos ao Sr. Renato Spalicci e Sra. Solange Nunes, aqui representando toda
Ao Dr. Octavio Castillo, presidente da Confederao Americana de Urologia (CAU), pelo auspi-
cio a esta obra e ao Dr. Hugo Dvila pela verso espanhola em fase final de preparao.
minha companheira de jornada, Thas minha filha que alm de colaboradora se dedicou a traduo
de vrios captulos e aos filhos Paula e Ferno que suportaram meus perodos de ausncia que este
trabalho nos imps.
Agora tempo de colher e espero que o fruto do nosso trabalho possa ajudar a melhorar a
18
SUMRIO
Autores
.........................................................................................................
Prefcio
........................................................................................................
15
Agradecimentos
II
III
Estudo Urodinmico
IV
.......................................
63
71
VI
81
VII
....................................
87
VIII
97
IX
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
...........................................................................................
.....................................................................
17
25
................................
39
.....................................................................................
51
..................
111
..........................................................
121
...........................................
129
.............................................
137
.................................
145
................................................................
153
..................................
163
........................................
175
19
XVIII
........................................
201
XIX
211
XX
223
XXI
........................................
229
XXII
...................................................
237
XXIII
..............
247
XXIV
255
XXV
269
XXVI
283
XXVII
Exerccios Hipopressivos
.............................................................................
295
XXVIII
309
XXIX
317
XXX
.......................................
325
XXXI
337
XXXII
........................................
347
XXXIII
....................................................................
355
XXXIV
365
MDULO IV - PROLAPSOS
XXXV
20
..................................................
187
XVII
.................................................
375
XXXVI
....................................................
383
.......................
393
..............................................
399
..............................................................
407
XXXIX
XL
XLI
XLII
XLIII
XLIV
XLV
XLVI
XLVII
.............................................................
483
XLVIII
499
XLIX
Fisioterapia em Urogeriatria
513
...................................................
.........................................
417
429
.................................
441
...............................................................
449
............................................................
459
...........
467
..........................................................................
473
.........................................................................
....................................................
521
21
22
MDULO I
CONCEITOS E DIAGNSTICOS
UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS
DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
23
24
Captulo I
25
26
Introduo
O conhecimento das estruturas anatmicas do assoalho plvico fundamental para o entendimento e compreenso satisfatrios em urologia e uroginecologia. imprescindvel que haja,
alm do conhecimento da anatomia, uma percepo clara das funes de cada elemento anatmico, visto ser o assoalho plvico, sitio de intrincadas interaes entre suas inmeras estruturas.
Uma vez compreendidas tais relaes, entre as
partes do referido segmento, torna-se impossvel
pensar em elementos estticos, independentes.
O estudo da anatomia do assoalho plvico a partir de figuras bidimensionais no to satisfatrio,
visto da inerente falta de expresso de profundidade. Partindo deste principio, dispomos algumas
fotografias de um modelo anatmico do assoalho
plvico feminino, de forma a proporcionar uma
melhor percepo tridimensional dos elementos
anatmicos.
por cartilagem no jovem, mas fundidos no adulto1. A pelve tem duas bases: a maior e a menor.
As vsceras abdominais ocupam a pelve maior;
a pelve menor a continuao mais estreita da
pelve maior, inferiormente. A abertura plvica inferior fechada pelo assoalho plvico. A pelve feminina, em seu conjunto apresenta um arcabouo
sseo mais afunilado em relao masculina e
tem os forames obturatrios com uma forma mais
triangular, sendo que na do sexo oposto estes
so ovalados. O ngulo formado entre os arcos
pbicos inferiores mais obtuso na pelve feminina (Fig. 2). Um dimetro maior e uma forma mais
A Pelve ssea
A manuteno da continncia e preveno
do prolapso de rgos depende dos mecanismos
de suporte do assoalho plvico. A pelve ssea
consiste de dois grandes ossos, denominados
ossos do quadril, que se fundem ao sacro, posteriormente e na linha mediana, anteriormente, ao
nvel da snfise pbica. Cada grande osso composto de unidades sseas menores denominadas
lio, squio e pbis (Fig. 1), que so conectados
circular tambm so diferenciaes da pelve feminina. A abertura superior mais larga facilita o
encaixe da cabea e o parto. A abertura inferior
mais larga predispe o assoalho plvico a um
enfraquecimento subsequente. Numerosas projees e contornos provm stios de inseres para
ligamentos, msculos e camadas fasciais.
O ligamento sacroespinhoso (Fig. 3) fino
e tem o formato triangular, e estende-se da espinha isquitica s margens laterais do sacro e cccix e anteriormente ao ligamento sacrotuberoso.
Sua superfcie anterior muscular e constitui o
coccgeo (Fig. 3); o ligamento frequentemente
considerado como a parte degenerada do msculo1. O forame isquitico maior e menor localizase, respectivamente, acima e abaixo do ligamento
sacroespinhoso.
27
6
3
7 4
2
5
Caldwell e Moloy2 definem quatro tipos bsicos de pelve, baseados na forma da abertura
cranial: ginecide, andride, antropide e platipelide (Fig. 4). Eles ilustram a veracidade da tipologia que apresentam, a partir de conhecimentos
antropolgicos. Eles declaram que, embora todos os tipos de pelve possam ser encontrados
nas mulheres, a do tipo ginecide que com sua
abertura cranial larga e elptica que apropriada
para o parto.
Figura 4. Os quatro tipos de plve: antropide, ginecide, andride e platipelide. Caldwell e Moloys2.
28
O assoalho plvico composto de camadas de msculo e fscia que agem juntos para
prover suporte para as vsceras plvicas. Infelizmente o assoalho plvico na mulher adulta fraco por herana, principalmente por causa da sua
postura ortosttica. Nos mamferos quadrpedes
a snfise pbica largamente responsvel pela
sustentao das vsceras plvicas, enquanto os
msculos caudais, incidindo em ngulo reto em
relao pelve ssea, no so sustentadores de
peso3. No entanto, no ser humano as camadas
fasciais do assoalho plvico so mais desenvolvidas para prover apoio aos contedos plvicos.
Assim, na mulher adulta ao assoalho plvico contm uma proporo maior de fscia em relao a
msculo e por isso, quando, rompida em decorrncia de parto, pode nunca mais ter a fora que
requerida para manter os rgos genitais dentro
da cavidade intra-abdominal. A celularidade reduzida e um aumento nas fibras de colgeno tm
sido observados nos tecidos conectivos plvicos
de 70% de mulheres com prolapso uterovaginal
contrastando com 20% das mulheres normais4,5.
Os msculos levantadores do nus, um
direita e outro esquerda, (Fig. 5) separam a ca-
O conjunto de feixes que formam o msculo elevador do nus pode no formar uma lmina contnua, com fendas mais ou menos amplas,
que permitem a comunicao do tecido conjuntivo
subperitoneal plvico com o da fossa squio-retal
e o das regies gltea e obturatria.
Um a cada lado, o msculo coccgeo
um msculo pequeno que se origina da espinha
isquitica e insere-se na extremidade inferior do
sacro e na parte superior do cccix (posteriormente aos feixes posteriores de fibras do msculo elevador do nus). Sua inervao deriva do
quarto nervo sacral (ramo perineal) e tm papel
na sustentao das vsceras plvicas e na flexo
do cccix.
Perneo Anterior Feminino e Diafragma
Urogenital
O perneo anterior feminino (Figs. 7 e 8)
(regio urogenital) constituda estratigraficamente da superfcie para a profundidade de: pele,
tela subcutnea, espao perineal superficial e seu
contedo, diafragma urogenital e espao profundo do perneo. No espao perineal superficial encontram-se, bilateralmente, o bulbo do vestbulo,
o ramo do clitris, a glndula vestibular maior e
os msculos bulbo-esponjoso, isquio-cavernoso
e transverso superficial do perneo, alm de tecido conjuntivo frouxo com vasos e nervos. Em
posio mais profunda, no espao entre os ramos
inferiores do pbis e os ramos do squio, localizase o diafragma urogenital (Fig. 9) que formado
pelos msculos transversos profundos do per-
29
O corpo perineal est envolvido na criao
do ngulo vaginal e a chave estrutural que define a primeira parte da vagina7.
O ngulo da vagina divide-a em duas partes e facilita o equilbrio perineal permitindo o movimento posterior das vsceras (bexiga, segunda
parte da vagina e reto) e seus suportes no plat
levantador. O corpo perineal um dos elementoschave do suporte vaginal e seu defeito (frequentemente ps-parto) so causadores da maior parte
das disfunes perineais. Desta forma, a reconstituio anatmica do corpo perineal crucial em
cirurgia perineal.
Figura 8. Modelo plvico esquemtico em vista caudal.
Perneo anterior: msculos bulboesponjoso (1), transverso superficial do perneo (2), squiocavernoso (3) e
transverso profundo do perneo (diafragma urogenital) (4).
Nvel 1
Nvel 2
Nvel 3
Forame obturatrio
Membrana perineal
Corpo perineal
Musculo transverso
superficial do perineo
Esfincter externo do nus
Figura 12. Trs Nveis integrados de suporte: ilustrao do eixo vaginal normal em posio ortosttica. No nvel
I, a fascia endopelvica suspende o pice vaginal e a crvix uterina a partir das paredes plvicas laterais. Bilateralmente, fibras do nvel I se estendem verticalmente e posteriormente em direo ao sacro. No nivel II, a vagina
e inserida no arco tendneo da fascia pelvica e fascia superior dos msculos levantadores do nus. No nvel III, a
vagina distal sustentada pela membrana perineal e msculos. Forma H da vagina distal quando vista seccionada transversalmente e a configurao de tubo achatada vista no pice vaginal. De Lancey 11
31
O tecido conjuntivo subperitoneal plvico
condensa-se em torno do conjunto visceral da
pelve para constituir as bainhas do reto, da vagina
e da bexiga e, em seus pontos de condensao,
apresenta-se diferenciado em verdadeiros ligamentos (Figs. 12 e13), cujos principais so:
a) Ligamentos transversos cervicais (ligamentos cardinais ou de Mackenhodt): que fixam
a crvix uterina e extremidade superior da vagina
nas paredes laterais da pelve.
b) Ligamentos sacrocervicais (sacrouterinos): que fixam a crvix uterina e a extremidade
superior da vagina, a na extremidade inferior do
sacro. Forma duas cristas, uma de cada lado da
escavao reto-uterina (fundo-de-saco de Douglas).
c) Ligamentos pubocervicais: representados por duas faixas densas de tecido conjuntivo
que se originam na superfcie posterior do pbis
e dirigem-se at a crvix uterina bilateralmente,
posicionando-se lateralmente ao colo vesical.
Parte das suas fibras confere sustentao ao colo
vesical (ligamentos pubovesicais).
No conjunto, estes ligamentos formam
uma figura radiada a partir da crvix uterina que,
admite-se, tem a funo de manter as vsceras
plvicas suspensas a certa distncia do Diafragma Plvico e so denominadas em conjunto de anel pericervical. A privao hormonal que
acompanha a menopausa resulta em atrofia dos
elementos conectivos e musculares destes ligamentos, que so crticos para o suporte dos r32
gos plvicos. A lacerao desse complexo ligamentar resulta nos defeitos apicais do assoalho
plvico, representados pelo prolapso uterino ou
da cpula vaginal, caso ocorra aps histerectomia total.
Posteriormente, o septo ou fscia retovaginal tambm chamada fscia posterior (Figs.
10 e 11) estende-se desde a cervix uterina at o
centro tendneo do perneo. Esse espessamento fascial confere suporte parede vaginal posterior e responsvel pela conteno do reto.
Sua lacerao resulta no surgimento das retoceles, que podero ser classificadas como proximais (caso localizadas no tero proximal da
vagina, podendo associar-se eventualmente s
enteroceles) ou distais (que podem encontrarse associadas rotura do centro tendneo do
perneo).
A Uretra Feminina
A uretra feminina constituda de quatro
camadas (Fig. 14). A camada mais interna cor-
Ligamentos Pubo-uretrais
Sustentam a uretra contra o ramo inferior
da snfise pbica. Apresentam um espessamento que divide a uretra em trs regies funcionalmente distintas. A regio proximal, tambm
denominada de intra-abdominal, relaciona-se
continncia passiva, secundria transmisso
das variaes da presso abdominal, atuando
conjuntamente com o colo vesical. A regio intermediria compreende o tero mdio da uretra, responsvel pelo mecanismo esfincteriano
ativo. A regio distal ao ligamento pubo-uretral
tem apenas funo sobre a conduo urinria,
sem envolvimento com o mecanismo de continncia.
Ligamentos Uretroplvicos
Correspondem espessamentos da
fscia do msculo elevador do nus que estendem-se paralelamente uretra deste o seu
tero mdio at o colo vesical nas posies
correspondentes s trs e nove horas, inserindo-se lateralmente no arco tendneo (Figs.
11 e 13). Alm de sustentar a uretra e o colo
vesical, promovem o aumento da resistncia
33
uretral, quando necessrio, atravs de sua contrao reflexa. Desta forma, durante um aumento da presso abdominal, como por exemplo, na
tosse ou espirro, ocorre uma contrao reflexa do
msculo elevador do nus, aumentando a tenso
ao nvel dos ligamentos uretroplvicos, que promovem a suspenso e compresso da uretra.
A Vagina
A vagina um tubo oco, fibromuscular,
distensvel, com dobras rugosas e se estende do
vestbulo cervix uterina. Sua forma longitudinal e trapezide sendo que mais estreita ao
nvel do intrito e cresce progressivamente mais
larga medida que se aproxima do seu pice e
crvix uterina. Na dimenso transversa, a vagina
tem a forma de H distalmente e achatada proximalmente. No plano sagital, a vagina tem uma
angulao distinta, tanto que seus dois teros
proximais so direcionados a terceira e quarta
vrtebras sacrais e quase horizontal na posio ortosttica. Em contraste, o tero distal
aproximadamente vertical medida que passa
atravs da membrana perineal ao vestbulo. O
ngulo entre os eixos vaginais superior e inferior
aproximadamente 1308.
Trs Camadas de Parede Vaginal
Histologicamente, a parede vaginal
composta de trs camadas: mucosa, muscular
e adventcia9,10. A mucosa vaginal a camada
mais superficial e consiste de epitlio escamoso
estratificado e lmina prpria. A tnica muscular
vaginal uma camada fibromuscular bem desenvolvida consistindo primariamente de uma poro
de msculo liso que se interdigital com menores
quantidades de colgeno, elastina e tecido vascular9,10. A adventcia mais distante uma camada
discreta, varivel de colgeno, elastina e tecido
adiposo contendo vasos sanguneos, linfticos e
nervos. A adventcia representa uma extenso da
fscia endoplvica visceral que circunda a vagina
e rgos plvicos adjacentes e permite as suas
contraes e expanses, independentes.
T12
Cadeia paravertebral simptica
L1
L2
Plexo artico
L3
Nervos esplnicos
lombares
L4
L5
Plexo hipogstrico
superior
Nervo hipogstrico
esquerdo
Nervo hipogstrico
direito
Plexo hipogstrico inferior
Plexo uterovaginal
Plexo vesical
Nervo
para o
levantador
do nus
Nervo
pudendo
Plexo retal mdio
Nervo retal inferior
Nervo perineal
Ramos labiais do
nervo perineal
Figura 16. Suprimento nervoso simptico, parassimptico e pudendo para a regio ano-retal. Dyck e
Thomas25.
Inervao Somtica
O reto, nus e assoalho plvico so supridos por fibras simpticas, parassimpticas e
somticas14. As fibras simpticas pr-ganglionares se originam do mais baixo gnglio torcico
na cadeia paravertebral simptico e unem ramos
do plexo artico para formar o plexo hipogstrico
superior (Fig. 16). O termo alternativo para este
plexo (nervo pr-sacral) ilusrio porque este
frequentemente condensado, e no se assemelha com um simples nervo. O plexo hipogstrico
superior prove ramos para os plexos uterino e
ovariano (ou testicular), e divide-se em nervos
hipogstricos direito e esquerdo. Os nervos hipogstricos unem-se com as fibras parassimpticas pr-ganglionrias originadas dos ramos do
segundo, terceiro e frequentemente do quarto
nervo sacra para formar o plexo hipogstrico inferior, localizado posteriormente bexiga. O plexo
O mapeamento com estimulao magntica transcranial sugere que as respostas retais e
anais so representadas bilateralmente no crtex
motor superior, ou seja, na rea 4 de Brodmann15.
Existem diferenas sutis no grau de representao hemisfrica bilateral entre os sujeitos. Os
neurnios motores no ncleo de Onuf, que localizado no cordo espinhal sacral, inervam os
esfncteres anais externo e uretrais. Embora eles
supram os msculos estriados sob controle voluntrio, esses neurnios motores so menores
do que um neurnio -motor usual e se parecem
com neurnios motores autonmicos16.
Os ramos somticos originados do ncleo
de Onuf trafegam no nervo pudendo, ramos musculares e no plexo coccgeo. Os ramos do nervo
pudendo dirigem-se para os nervos retais, perineal e escrotal posterior. O nervo retal inferior con35
Referncias Bibliogrficas
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New York: Churchill Livingstone; 1995. p.425-736.
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classification. Am J Obstet Gynecol 1933; 26:479-505.
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36
Leitura Recomendada:
1. Caine M: Peripheral factors in urinary continence. J dUrol 1986; 92: 521-9.
2. Chapple CR, Helm CW, Blease S, Milroy EJG, Richards D, Osborne JL: Assptomatic bladder neck
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3. De Lancey JO: Structural aspects of the extrinsic continence mechanism. Obst Gynecol 1988; 72: 296-301.
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37
38
Captulo II
Peter Petros
Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrlia.
Cssio Riccetto
Professor Livre-Docente - rea de Urologia Feminina
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
39
40
Introduo
A Teoria Integral da Continncia foi concebida por Peter Petros e Ulmsten1, com o objetivo de explicar de forma integrada os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos no apenas na
incontinncia urinria aos esforos, mas tambm
sintomas habitualmente coexistentes, tais como
urgncia, polaciria, noctria, alteraes do esvaziamento vesical e intestinal, alm da dor plvica
crnica. Essa teoria considera que tais sintomas
so interdependentes, centro de um processo fisiopatolgico comum.
A Teoria Integral da Continncia considera basicamente que a incontinncia aos esforos,
urgncia e alteraes do esvaziamento vesical
decorrem das alteraes teciduais dos elementos de suporte suburetral, dos ligamentos e dos
msculos do assoalho plvico. De acordo com
essa teoria, as alteraes da tenso aplicada pelos msculos e ligamentos sobre as fscias justapostas parede vaginal determinam a abertura
ou o fechamento do colo vesical e da uretra. Alteraes da tenso sobre a vagina determinariam,
tambm, ativao prematura do reflexo miccional
desencadeando contraes involuntrias do detrusor.
Baseada na interpretao conjunta de conhecimentos anatmicos e funcionais obtidos por
diversos autores ao longo do sculo passado, a
Teoria Integral prope uma nova classificao
para a incontinncia urinria da mulher, fundamentada em trs zonas de disfuno e seis defeitos principais, que devem ser sistematicamente
explorados e corrigidos simultaneamente durante o tratamento cirrgico. Assim, as disfunes
miccionais resultantes do tratamento cirrgico da
incontinncia urinria resultariam da abordagem
incompleta desses defeitos.
Camada superior:
Contrao horizontal
Continncia
Camada inferior:
Contrao horizontal
Sustentao
Camada intermediria:
Contrao para baixo
Angulao reto, vagina e corpo vesical
a) Camada superior: com contrao em
direo horizontal, com participao no mecanismo de continncia. representada fundamentalmente pelo msculo pubococcgio (contrao em
direo anterior) e pelo plat do msculo elevador
do nus (contrao em direo posterior) (Fig. 2).
Camada intermediria; com contrao em sen-
Fundamentos Anatmicos
Componentes Musculares e Fasciais
Os elementos msculo-fasciais do perneo
feminino atuam de forma conjunta. Entretanto,
trs msculos e trs ligamentos servem de base
para o funcionamento ideal dos mecanismos de
mico, evacuao e de continncia.
Classicamente, os msculos do assoalho
plvico feminino so classificados anatomica-
41
tido caudal (para baixo), responsvel pelas angulaes do reto, vagina e do corpo vesical. O
principal componente dessa camada o msculo
longitudinal externo do nus (Fig. 3).
Figura 3. Camada muscular intermediria do assoalho plvico feminino. U: uretra; V: vagina; R: reto;
PC: feixe pubococcgio do msculo elevador do nus;
PE: plat do msculo elevador do nus; MLA:
msculo longitudinal do nus; EAE: esfncter
anal externo.
c) Camada inferior: com contrao horizontal, e funo apenas de sustentao dos componentes mais externos do aparelho genital feminino, representado pelo diafragma urogenital.
Principais Ligamentos
Os elementos de suporte ligamentar do
assoalho plvico feminino interagem com os msculos, apresentando funo dinmica, conferida
por sua elasticidade, nos mecanismos de mico,
evacuao, bem como na continncia.
Destacam-se trs ligamentos principais
(Fig. 4):
a) Ligamentos pubouretrais: tem sua origem na borda inferior do pbis, apresentando
42
Figura 5. A zona de elasticidade crtica est compreendida entre o tero uretral mdio e o colo vesical.
P: pbis; B: bexiga; UP: ligamento uretroplvico; PU:
ligamento pubouretral; AT: arco tendneo da fscia
plvica.
a) anteriormente, pela contrao do feixe
pubococcgeo do elevador do nus;
b) posteriormente pelo plat do elevador
do nus (constitudo pela poro posterior do
msculo pubococcgio e pelos msculos lio e squiococcgios);
c) inferiormente, pelo msculo longitudinal
do nus (que se estende da fscia do msculo
elevador do nus at a pele da regio perianal,
composto por fibras dos msculos pubococcgio,
puboretal e liococcgio) (Fig. 6).
A contrao do feixe pubococcgio contra
a face posterior do pbis determina a trao superior e anterior dos ligamentos pubouretrais e
uretroplvicos, resultando no fechamento e imobilizao do tero mdio da uretra. Simultaneamente, na situao de repouso, a bexiga tracio-
para a transmisso da tenso gerada pelo msculo longitudinal do nus para a vagina e para a
bexiga. Alm disso, o estiramento vaginal inibiria
a ativao das terminaes nervosas locais, responsveis pelo reflexo miccional.
Durante o repouso, a musculatura estriada periuretral, tambm denominada de rabdoesfincter, determina tenso adicional sobre a mucosa uretral, criando um efeito de selo mucoso que
tanto mais eficiente quanto melhor o trofismo
mucoso e mais desenvolvido for o plexo vascular
submucoso. Estudos eletromiogrficos demonstraram que o rabdoesfincter apresenta dois tipos
de fibras, sendo um grupo de contrao lenta e
tnica e outro de fibras de contrao rpida, que
so reflexamente ativadas quando ocorre aumento sbito da presso abdominal.
Durante a mico, de forma reversa, ocorre o relaxamento do feixe pubococcgio, causando
diminuio da tenso aplicada pelos ligamentos
pubouretral sobre a vagina e, consequentemente
sobre a uretra. Isso permite com que a trao em
direo posterior aplicada pelo plat elevador e
pelo msculo longitudinal do nus sobre a fscia
pubocervical determine a abertura e afunilamento
do colo vesical (Figs. 7A e 7B). Simultaneamente,
esse estiramento causaria a ativao das terminaes nervosas responsveis pelo desencadeamento do reflexo miccional. Esse seria estimulado,
tambm, pelo contato da urina com a uretra proximal, embora seja descrita a presena do colo vesical aberto em repouso em mulheres continentes.
Classificao dos Defeitos
Dependendo do local da leso msculofscial ou ligamentar e da sensibilidade das terminaes nervosas locais, poder se desenvolver
incontinncia aos esforos, urge-incontinncia,
alteraes do esvaziamento vesical ou vrias
combinaes dessas trs condies. De maneira
geral, existem seis defeitos bsicos que devem
ser investigados sistematicamente (Fig. 8):
44
Figura 8. Localizao dos defeitos mais freqentemente encontrados no assoalho plvico feminino. (A)
defeito do suporte suburetral (hammock); (B) retrao cicatricial da vagina (Tethered vagina syndrome); (C) distenso dos ligamentos pubouretrais; (D)
distenso dos ligamentos uterosacros e do suporte
do pice vaginal; (E) leses da insero vaginal dos
msculos pubococcgios; (F) leses dos msculos
estriados do assoalho plvico. USL: ligamento uterosacro; S: sacro; P: pbis.
De forma geral, as disfunes da zona
anterior determinam incontinncia urinria de
esforo, enquanto defeitos posteriores causam,
mais frequentemente, alteraes do esvaziamento vesical. Sintomas como polaciria, urgncia e
noctria podem ocorrer em ambas as situaes. A
presena de um defeito pode no apresentar significado clnico, em decorrncia de mecanismos
compensatrios especficos que podem estar presentes em uma determinada paciente.
Defeito do Suporte Suburetral (hammock).
Nesse defeito observa-se distenso da
poro suburetral da parede vaginal. Pode ser
investigado atravs do pinamento da parede
vaginal, que resulta em diminuio ou desaparecimento da perda urinria durante solicitao
de esforo abdominal (Fig. 10). Essa alterao
46
A vagina e seus ligamentos de suporte
apresentam trs funes bsicas na esttica dos
rgos plvicos femininos:
a. Arcabouo elstico para os mecanismos de fechamento da uretra e do colo vesical;
b. rgo transmissor das foras geradas
pela contrao dos msculos do assoalho plvico;
c. Suporte das terminaes nervosas da
base vesical, prevenindo sua ativao prematura.
Como qualquer outro rgo, a vagina encontra-se sujeita s alteraes do envelhecimento, que determina perda de sua elasticidade e vitalidade. Pode, ainda, sofrer leses decorrentes do
perodo expulsivo do parto, resultando em herniaes. Nesse contexto, as razes para o insucesso
cirrgico do tratamento da incontinncia urinria e
47
dos prolapsos urogenitais podem decorrer de vrios fatores: (a) alteraes vaginais relacionadas
hipoestrogenia; (b) distenso da poro suburetral e do fornix posterior; (c) alteraes fibrticas
resultantes de procedimentos repetidos; (d) comprometimento da aderncia de natureza colgena
entre a vagina e o msculo pubococcgio.
A resistncia tecidual da vagina diminui
naturalmente durante o envelhecimento e a exciso e estiramentos cirrgicos contribuem ainda
mais para a sua deteriorao funcional. Assim,
recomenda-se evitar qualquer exrese desnecessria de tecido vaginal. Retalhos vaginais desipitelizados (ou nos quais o epitlio foi eletrocauterizado) podem, ainda, ser teis no reforo fascial
perineal, seja durante as colporrafias posteriores
(Bridge Technique) ou no reparo da fscia pubocervical, denotando a importncia da preservao
do tecido vaginal.
A elasticidade vaginal acumula energia
potencial resultante das tenses aplicadas sobre
ela pelos ligamentos e msculos do assoalho plvico. Tal energia ter que ser redistribuda caso
uma poro da vagina seja removida, aumentando o risco de deiscncias no perodo ps-operatrio imediato e de disfunes do assoalho plvico
mais tardiamente, especialmente quando for submetida estresse pressrico, como na tosse ou
durante o intercurso.
Mesmo quando a tenso vaginal se mostrar adequada durante o procedimento cirrgico,
poder haver deteriorao ps-operatria, resultante das alteraes viscoelsticas do tecido conjuntivo vaginal.
O Papel do Cirurgio
O diagnstico incorreto do defeito anatmico compromete o resultado cirrgico e pode
determinar novas disfunes do assoalho plvico.
comum o relato do desenvolvimento de enterocele aps cirurgias anti-incontinncia, em virtude
do no diagnstico de defeito associado do fornix
posterior.
Sintomas como urgncia miccional e dor
plvica podem ser primariamente determinados
por defeitos do fornix posterior e podem ser investigados durante o exame fsico pr-operatrio, tracionando-se o fornix posterior com uma pina ou
mesmo com a uma das abas do especulo vaginal,
estando a paciente com a bexiga repleta. Nos ca48
sos onde houver defeito do suporte do fornix posterior, resultante da leso da insero vaginal dos
ligamentos uterosacros, essa manobra resultar
em desaparecimento da urgncia e diminuio da
sensao de dor. As leses do fornix posterior decorrem, geralmente, da no incluso da extremidade do complexo cardinal-uterosacro durante a
sutura da cpula vaginal nas histerectomias.
Outro problema comum nas cirurgias
anti-incontinncia relaciona-se retrao cicatricial vaginal (Tethered vagina syndrome). Tal
alterao pode imobilizar a uretra, dificultando
seu processo de fechamento por comprometer
a zona de elasticidade crtica. O estiramento da
vagina altera sua elasticidade e capacidade de
acumular energia potencial. As cirurgias vaginais
e anti-incontinncia devem sempre considerar os
efeitos da cicatrizao e do processo de envelhecimento sobre os tecidos vaginais, que levam a
um processo de estreitamento natural. A recidiva
da tardia da incontinncia relaciona-se s alteraes teciduais da vagina, particularmente da sua
matriz conjuntiva, bem como das fibras colgenas
e elsticas. A disseco das aderncias entre a
vagina e a uretra e a sutura vaginal por meio de
tcnica de zetaplastia ou com enxertos pode isoladamente solucionar a incontinncia, caso o suporte uretral adequado conferido pelos ligamentos pubouretrais estiver preservado.
O principal paradigma da correo do
defeito do suporte suburetral (hammock) a
manuteno do eixo vaginal, sem elevaes ou
angulaes da uretra. Teoricamente, esse defeito
poderia ser corrigido pela plicatura exclusiva do
tecido suburetral. Entretanto, a plicatura exclusiva
da fscia pubocervical, que a base da tcnica
clssica de colporrafia anterior resulta em ndice
de sucesso inferior a 50% em seguimento prolongado. Como o suporte suburetral depende da
ao conjunta dos ligamentos pubouretrais e do
tecido suburetrais, considera-se que a correo
deve ser conjunta.
A distenso dos ligamentos pubouretrais
e leses da insero vaginal dos msculos pubococcgios so responsveis pelas alteraes
mais significativas do mecanismo de fechamento uretral. Cirurgias que imobilizam o colo vesical, como as colpossuspenses retropbicas e os
sling aplicados sobre o colo vesical, podem comprometer zona de elasticidade crtica e dificultar a
trao cranial da uretra exercida pelos ligamentos
Referncias Bibliogrficas
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49
50
Estudo Urodinmico
Captulo III
Estudo Urodinmico
51
52
Estudo Urodinmico
Definio
O estudo urodinmico, tambm conhecido simplesmente como urodinmica, consiste
em um dos mtodos diagnsticos mais utilizados
para a avaliao funcional do trato urinrio mdio
e inferior ou, com maior abrangncia e preciso,
o conjunto antomofuncional compreendido pela
bexiga, uretra e assoalho plvico.
Abrange vrios exames ou testes para a
avaliao das fases de enchimento e esvaziamento vesical e a ao das estruturas circunvizinhas,
notadamente a musculatura plvica e ligamentos,
uretra prosttica e vias neuronais perifricas.
Os testes bsicos incluem a fluxometria
livre, cistometria de enchimento e estudo miccional. Recursos adicionais como a eletroneuromiografia e imagem (vdeo-urodinmica) podem
complementar os testes bsicos e tm indicaes
mais restritas na prtica clnica.
Equipamento Bsico
Uma maneira fcil de entender o estudo
urodinmico, que j foi considerado um quebracabeas na Urologia, conhecer a tecnologia
simples que existe na sua execuo. Isso fica
bastante fcil nos dias atuais de grande difuso e
incluso no mundo tecnolgico.
O equipamento bsico para a realizao
do teste urodinmico habitual na prtica clnica
envolve:
Componentes principais:
Transdutores de presso de coluna lquida
Registrador digital computadorizado
Clula de carga
Cadeira especfica
Infusor (balana invertida ou bomba de
infuso).
Acessrios:
Eletrodos (superfcie ou de agulha)
Amplificador de sinal para eletromiografia (EMG)
Aparelho de udio para os sinais amplificados da EMG
Mesa multiarticulada compatvel com intensificador de imagem
Extrator de cateter com bomba de baixo
volume acoplada
Intensificador de imagem (C arm e monitores digitais)
Como Funciona o Conjunto
A idia bsica da urodinmica a aplicao dos princpios de dinmica dos fludos adaptados aos rgos do trato urinrio. Dessa maneira
interessa registrar o fluxo livre, etapa menos invasiva e inicial da avaliao urodinmica quando
solicitamos que a paciente, com a bexiga previamente cheia, urine em ambiente confortvel e privativo na clula de carga. A clula de carga uma
balana de preciso utilizada na coleta do lquido
urinado (urina na fluxometria livre e solues vrias no estudo miccional, aps o enchimento vesical artificial e ativo). Existem outros modelos de
fluxmetro que utilizam pequenos rotores de ps,
semelhantes aos nossos hidrmetros domsticos.
Ambos registram o fluxo urinrio na unidade de
tempo gerando um grfico de morfologia normal
muito bem conhecido e reconhecido, assim como
padres anormais bastante constantes (Fig. 1). A
seguir devemos analisar o enchimento e esvaziamento vesical com a utilizao de mtodos mais
invasivos. Nessa etapa interessa-nos o registro
da presso intravesical e da presso abdominal
(exercida externamente bexiga, sobretudo na
sua poro mvel, extra-trgono) e eventualmente
a presso intraluminar da uretra (ou resistncia a
baixo fluxo infundido regular e ativamente).
Transdutores de presso so equipamentos eletrnicos que convertem a presso, geralmente sobre uma membrana em sinais eltricos
digitais, em escala direta ou indireta, convertidos
53
A presso pode ser aferida utilizando-se
meio gasoso ou lquido. O meio gasoso, apesar
de mais rpido, foi j h algum tempo abandonado em favor da maior similaridade fisiolgica do
meio lquido com a urina.
No meio lquido podemos aferir a presso
por meio de coluna contnua, desde o interior da
vscera at o transdutor externo de membrana,
idntico ao utilizado na hemodinmica; ou podemos utilizar cateteres especiais com micro pontas
(micro tip) com sensor digital diretamente inserido no local.
A vantagem da coluna lquida de custo
menor e melhor controle da antissepsia do exame.
O conjunto do fluxmetro e transdutores
de presso (pelo menos dois) garantem a aquisio dos dados bsicos do exame. O primeiro permite aferir em tempo real quaisquer volumes eliminados voluntaria ou involuntriamente durante
o exame. J os dois transdutores de presso vo
monitorar a presso intravesical e a presso retal
que tomada como a presso intra-abdominal,
evitando-se mtodos mais invasivos como uma
puno intra-abdominal.
A presso interna da bexiga que medimos
dessa maneira, na realidade a somatria da
presso do abdmen (peso das vsceras e varia54
Estudo Urodinmico
Volume vesical final
Volume vesical inicial
C = ----------------------------- -- ------------------------------Presso vesical final
Presso vesical inical
Normalmente o limite inferior da normalidade de 20ml por cmH2O, com algumas variaes na literatura, mais liberais aceitando at
10ml por cmH2O.
Um infusor, que controle em tempo real o
volume que est sendo infundido, complementa
os dados do exame. Isso permite que saibamos
com grande preciso com que volume os vrios
sintomas urinrios vo se apresentando (primeira
sensao, vesical, desejo miccional normal, forte
desejo miccional, urgncia, perda por urgncia,
dor vesical, etc.).
A infuso pode ser por gravidade, utilizando-se um sensor tipo balana invertida (o peso
que diminui na bolsa registrado positivamente
no grfico que mostra a infuso) para mostrar a
quantidade exata em cada ponto do registro (Fig.
3). Na infuso por gravidade a velocidade com
Para esse pormenor utiliza-se a visualizao direta da perda ou em centros mais sofisticados a vdeo-urodinmica. Alguns sensores eletrnicos colocados junto ao meato uretral constituem
uma alternativa atraente, mas ainda no disseminada na prtica clnica.
Achados do Exame Convencional
Fluxometria
Na fluxometria a primeira considerao
que deve ser feita est relacionada sua validao. Volumes urinrios menores que 150ml e
maiores que 600ml, via de regra invalidam o teste
(Fig. 5).
Os pequenos volumes podem no ser representativos para a anlise do pico de fluxo, mdio
e forma da curva. Eles s so vlidos, e dessa for55
ma como constatao, se documentados em pessoas com histrico de alterao pronunciada no esvaziamento vesical, o que melhor avaliado por um
dirio miccional. Na prtica so pacientes do sexo
masculino, prostticos, que apresentam mices
de pequeno volume e muito frequentes. O mesmo
ocorre com pacientes do sexo feminino com bexiga
hiperativa severa, com grande comprometimento
da capacidade funcional e capacidade cistomtrica,
com substrato apenas funcional e/ou anatmico.
Capacidade funcional: volume mdio,
habitual, suportado pelo paciente em condies
normais cotidianas, aferido na mdia das mices. Geralmente representado no estudo urodinmico pelo volume em que se registra o desejo
miccional normal. mais fidedigno quando avaliado no dirio miccional.
Capacidade cistomtrica mxima: volume vesical mximo tolerado durante o teste urodinmico com o paciente acordado e no anestesiado ou sedado.
Capacidade vesical mxima: volume vesical mximo aferido com o paciente anestesiado,
atravs de infuso artificial, determinado geralmente pelo transbordamento uretral.
Quando o volume da fluxometria livre
considerado adequado, devemos analisar o
pico de fluxo ou fluxo mximo que o volume
mximo atingido, expresso em mL/s. Seu valor
habitual acima de 15mL/s. Algumas referncias e autores atribuem mulher o valor de
corte de 20mL/s para a normalidade. Valores
anormais so considerados quando iguais ou
56
Estudo Urodinmico
A ultrassonografia muito frequentemente
apresenta resduos ps-miccionais no confiveis por dois grandes motivos: excesso de hidratao e consequente distenso vesical exagerada, o que resulta em residual alto e artificial (Lei
de Starling) e, muitas vezes, residuais baixos
falsos, pois que obtidos s custas de duas ou
at trs mices, geralmente no informadas no
laudo.
O melhor resduo obtido aps uma mico livre sob condies as mais tranquilas possveis e assim confirmadas pelo paciente.
Quando na fluxometria livre pode-se obter
isso facilmente com o paciente adequadamente
vestido, tranquilizado e ciente do procedimento,
com volume vesical adequado (bexiga confortavelmente cheia) e com o registro realizado em
ambiente privativo (paciente sozinho na sala,
aparelho no automtico, mdico e auxiliar fora da
sala, assegurada a no ocorrncia de abertura
inadvertida da porta por terceiros e estranhos).
Na dvida, aps o estudo miccional que
tambm resulte inconclusivo, pode-se indicar
uma ultrassonografia aps mico em banheiro
comum.
O estudo do dirio miccional tambm ajuda, pois resduos altos podem ser detectados em
mices praticamente em dois tempos, com curto
espao de tempo, entre uma e outra.
Artefatos no traado: defleces falsas,
geralmente determinadas pela inrcia diferente
das duas colunas lquidas = presses vesical e
retal + equipamento. Tambm podem ocorrer por
esbarres e movimentao da paciente e tubos.
A experincia do examinador e ateno durante o
exame determina seu fcil reconhecimento.
Os achados anormais principais que podem ser encontrados na cistometria referem-se
principalmente a:
Contraes involuntrias: indicam uma
atividade anormal do detrusor, que apresenta
contraes distintas, fora do controle involuntrio,
podendo ou no ter traduo sintomtica (urgncia, perda por urgncia, dor e espasmo) (Fig. 6).
Cistometria
Tambm conhecida e descrita como cistometrograma, nessa fase documentamos o enchimento vesical. O comportamento esperado do detrusor j foi referido e, portanto, numa cistometria
normal esperamos traados montonos e muito
prximos da linha de base.
Geralmente os canais registrados vo
exibir:
Canal de presso vesical: linha de base
com uma discretssima asceno no final do enchimento, s modificado por defleces provocadas por tosse e manobras de Valsalva.
Canal de presso retal: comportamento
idntico presso vesical.
Canal da presso do detrusor: linha zerada, com eventuais artefatos.
Canal de infuso: volume que cresce de
zero at o volume da capacidade cistomtrica
mxima, com eventuais plats, nas interrupes.
A hiperatividade do detrusor pode tambm
ser espontnea e mais frequente, manifestandose tambm na ausncia de qualquer esforo e,
nesses casos geralmente costuma ser mais sintomtica e intensa, muitas vezes refletindo negativamente na capacidade funcional da paciente
que fica bastante diminuda. Sua apresentao as
vezes muito precoce e pode exibir grandes perdas mesmo com volumes infundidos no muito
grandes (Fig. 9) gerando mices incontrolveis.
tema zerado com acuraria, etc.) pois esses fatores permitem a distino da atividade do detrusor.
Na ausncia de contraes involuntrias, quando obtemos um esforo puro, as duas presses
devem oscilar na mesma amplitude, resultando
numa linha de presso do detrusor zerada e sem
artefatos, permitindo a pesquisa da incontinncia
aos esforos (Fig. 8).
58
Estudo Urodinmico
gica para a realizao de slings autlogos, relevando-se o fator de procedimento mais invasivo.
H, inclusive, na fronteira da pesquisa em incontinncia uma discusso da necessidade rotineira
da urodinmica na IUE pura clinicamente e tambm na bexiga hiperativa como exame primrio.
So assuntos ainda no definidos por completo.
Valores da presso de perda abdominal (PPA / VLPP): Define-se como insuficincia
esfincteriana uretral intrnseca as IUEs com PPA
igual ou inferior a 60cmH2O. IUE com valor superior a 90cmH2O caracterizada como muito
provvel hipermobilidade do colo vesical. Entre
os dois valores est uma zona intermediria em
que coexistem os dois fatores em propores dificilmente observveis no teste urodinmico, salvo
casos especficos.
O Estudo Miccional
Atingida a capacidade mxima, referida
com forte desejo miccional, urgncia incoercvel,
mico iminente ou sensao desesperadora e
incontrolvel de urinar o exame encontra a sua
fase final - o estudo miccional.
A paciente orientada a urinar livremente,
como o faz no seu habitual.
Nessa fase todo o equipamento de registro utilizado. Vamos registrar o fluxo e a presso
(da o sinnimo estudo fluxo x presso). A infuso fechada e a mico obtida analisada.
Normalmente obtem-se uma curva em
sino, aparentemente menos pronunciada com
uma variao mnima na presso de abertura
(incio efetivo do fluxo) e na presso de mico
e presso do detrusor no pico de fluxo (pdet no
Qmax), sem esforo abdominal aprecivel, com
fluxo contnuo sem interrupes (Fig. 11).
Anormalmente o que se pode observar
nessa etapa so duas situaes: diminuio da
contratilidade do detrusor (hipocontratilidade) e
obstruo (Figs. 13). Ambas podem coexistir ou
se apresentar separadamente. Podem se manifestar por baixo fluxo (pico de fluxo inferior a 12ml
por segundo) .
Na situao de obstruo verificamos uma
presso do detrusor alta, acima de 40cmH2O, que
pode ou no ser acompanhada do uso da prensa
abdominal (esforo).
Na hipocontratilidade do detrusor a presso baixa.
Estudo Urodinmico
Geralmente na avaliao do estudo miccional o uso dos Nomogramas (Schafer, Groutz,
J o recurso da imagem tem acrescentado alguns dados importantes na investigao,
mas o seu uso ainda esbarra no inconveniente da radiao recebida pela paciente durante o
exame. Na prtica clnica isso no ganhou muita importncia. Ao contrrio a imagem tem sido
aplicada mais na rea da ressonncia magntica
para testar a integridade dos mltiplos ligamentos
e msculos, esttica e dinmica, na avaliao dos
defeitos perineais.
Para uma maior referncia da normatizao da terminologia e conceitos urodinmicos
consulte os sites da International Continence Society (ICS) que promove constantes revises nesse sentido, junto com a International Urogynecological Association (IUGA).
Bibliografia Recomendada
Bates CP, Whitside CG, Turner-Warwick R: Synchronous cine/pressure/flow/cystourethrography with special
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Sites Recomendados:
www.icsoffice.org
www.iuga.org
62
Captulo IV
Fisiopatologia da Incontinncia
Urinria Feminina
Julio Resplande
Membro Titular da SBU
Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP - SP
Setor de Uroneurologia e Urologia Feminina do Hospital de Reabilitao
CRER Goinia.
63
64
Introduo
Os fatores fisiolgicos envolvidos na continncia urinria envolvem tanto mecanismos de
controle centrais quanto perifricos. Os mecanismos centrais incluem informaes processadas
no crtex cerebral, tronco, ponte e segmentos torcicos e sacrais da medula espinhal e exercem
suas aes atravs da inervao somtica e autonmica para o trato urinrio inferior. Os mecanismos perifricos que interferem e colaboram na
continncia urinria so as estruturas que compem o trato urinrio inferior (bexiga e uretra),
bem como a musculatura, fscias e ligamentos do
assoalho plvico. A continncia urinria o resultado de uma complexa inter-relao entre estes
dois mecanismos1.
A parede vesical composta por camadas
de musculatura lisa formando o msculo detrusor.
A presena desta musculatura lisa no colo vesical
e na uretra proximal forma o esfncter interno, o
qual circundado por musculatura estriada chamada de rabdoesfncter. A musculatura estriada
parauretral (msculos do assoalho plvico) e o
rabdoesfncter constituem o esfncter uretral externo1.
A uretra e a bexiga funcionam de forma
recproca. Durante o enchimento vesical o msculo detrusor permanece inativo, com mnimas
modificaes na presso intravesical, adaptando-se ao aumento progressivo de volume atravs do aumento do comprimento de suas fibras.
Neste momento as vias neuronais que estimulam a mico permanecem quiescentes, estando
s vias inibitrias ativas nesta fase. A uretra permanece fechada, com aumento progressivo do
tnus da musculatura lisa e do esfncter estriado
externo1.
Ao atingir um volume crtico o esfncter externo se relaxa e o msculo detrusor inicia uma
srie de contraes, o colo vesical se abre e a
mico se processa de forma sincronizada. Este
processo na primeira infncia ocorre de forma involuntria, mas a partir da aquisio da conscincia de enchimento vesical e da inibio voluntria da mico, esta contrao detrusora passa a
ser adiada e controlada, e a continncia mantida.
Desta forma o ciclo funcional do aparato vesicoesfincteriano uma combinao nica e uma interao extremamente coordenada entre funes
voluntrias e autnomas.
O trato urinrio inferior inervado pelo sistema nervoso autnomo (parassimptico e simptico) e sistema nervoso somtico, um conjunto
intricado de nervos aferentes e eferentes derivados do sistema nervoso central. Este complexo
circuito neural atua por meio da integrao de reflexos que permitem atuao tanto para armazenar, garantido continncia, quanto para eliminar
de forma a no permitir resduos1.
Este sistema neuromuscular pode ser alterado por diferentes fatores, tanto a nvel central
quanto perifrico. Desta forma, leses cerebrais
ou medulares das mais diversas so responsveis por mudanas na fisiologia da unidade vesico-esfinteriana, originando disfunes miccionais
neurognicas e miognicas que, em ltima anlise, tm o sintoma incontinncia urinria como
uma de suas principais manifestaes. O quadro
mais comum nesta situao a bexiga hiperativa,
que se manifesta de forma geral por urge-incontinncia.
Outros fatores tambm contribuem para
modificaes na anatomia e fisiologia do trato
geniturinrio feminino, como a gravidez, o parto
vaginal, o hipoestrogenismo, a obstipao crnica, entre outros. Estes fatores esto relacionados
ao surgimento de deficincias do aparato que
proporciona sustentao das estruturas plvicas
femininas e insuficincia esfincteriana, levando
aos prolapsos plvicos e incontinncia urinria
de esforo (IUE).
Incontinncia Urinria de Esforo
A evoluo do entendimento da fisiopatologia da IUE ao longo do tempo deveu-se muito
ao surgimento de novas metodologias de investigao e diagnstico deste problema, as quais
revelaram novas evidncias que modificaram
teorias vigentes da etiologia da IUE. Em alguns
casos estas novas informaes inclusive contradiziam conhecimentos prvios.
Ao longo do ltimo sculo vrias teses
surgiram na tentativa de explicar a incontinncia
urinria de esforo feminina. Tais teorias se baseavam no entendimento dos mecanismos de continncia urinria em cada momento histrico, e
apesar de diversas hipteses terem surgido a respeito da sua etiologia, duas principais dominaram
a literatura mdica: uma relacionada a um suporte
insuficiente ou patolgico da parede vaginal ante65
No presente momento, novos mtodos de
investigao dos circuitos neurais envolvidos no
controle urinrio tm sido estudados. Recentes
pesquisas tm procurado estabelecer modelos
experimentais de IUE e antigos parmetros uro-
Referncias Bibliogrficas
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69
70
Captulo V
71
72
Introduo
A incontinncia urinria (IU) uma afeco cada vez mais frequente no atendimento
ambulatorial. Casusticas relatam prevalncias
de 10% a 25% das mulheres de 15 a 64 anos1;
outras chegam a dois teros da populao feminina2. Contudo, apenas 25% das acometidas procuram atendimento especializado2,3.
Vrias modalidades podem ser empregadas para o correto diagnstico da IU, merecendo
destaque a anamnese detalhada, o exame fsico,
exames laboratoriais e exames especficos mais
invasivos. Vale ressaltar que, na medicina e fisioterapia baseadas em evidncia, qualquer mtodo
propedutico se justifica apenas quando este influencia o tratamento, promovendo melhores resultados teraputicos.
Anamnese
A histria e quadro clnico da IU so de
extrema importncia para um correto diagnstico. Vrias informaes devem ser obtidas relativas a antecedentes pessoais, incio, durao e
intensidade dos sintomas, uso de medicaes,
doenas associadas, gravidade, frequncia, fatores desencadeantes, presena de sintomas de
enchimento, hbito intestinal e impacto na qualidade de vida (QL).
Aspectos relevantes como cirurgia plvica prvia, paridade, presena de doenas que
possam afetar a funo sensorial/motora do trato
urinrio inferior (diabetes, insuficincia cardaca
pneumopatias, neuropatias, doenas neurolgicas e psiquitricas), alm de obesidade, infeco
urinria (ITU) e estado hormonal devem ser investigados.
Vrias medicaes tm sido associadas
perda urinria, tais como anti-hipertensivos, antidepressivos, hipnticos, relaxantes musculares,
anti-histamnicos, diurticos e cafena4,5.
Em virtude dos diferentes tipos de IU
incontinncia urinria de esforo (IUE), incontinncia urinria de urgncia (IUU) e incontinncia urinria mista (IUM) , sinais e sintomas
sugestivos de cada quadro podem ser encontrados.
A perda de urina durante atividades que
causem elevao na presso abdominal, no associada urgncia miccional, sugere IUE e tem
sido associada positivamente aos achados urodinmicos em cerca de 80% dos casos1.
A perda involuntria de urina acompanhada ou precedida por um desejo miccional
intenso, sugere IUU. O achado urodinmico
caracterstico a presena de contraes noinibidas simultneas perda. Contudo, tais
contraes podem estar presentes em at cerca de 10% dos casos em que a queixa principal
sugere apenas IUE1,2.
A queixa de perdas aos esforos em pacientes com urge-incontinncia aventa a possibilidade de IUM.
Exame Fsico
Deve incluir:
Exame ginecolgico: deve ser realizado com a
paciente em posio de litotomia. A ectoscopia
deve identificar sinais de hipoestrogenismo mucosa frivel, diminuio da rugosidade e da lubrificao da mucosa , dermatites, distopias genitais
e perda no-uretral (sugestiva de fstulas urogenitais ou ectopia ureteral). A pesquisa de perda
urinria deve proceder em ortostase e posio
ginecolgica, com a bexiga cheia utilizando-se
da manobra de esforo Valsalva. O prolapso
de cpula ou cistocele de alto grau podem estar
presentes ou se pronunciarem durante o esforo
(Fig. 1). A manobra de Valsalva deve ser realizada
tambm aps reduo do prolapso, pois o mesmo
pode ocultar a perda urinria.
Exame neurolgico: o estado mental, a marcha
e o equilbrio devem ser notados; as anlises de
fora muscular e dos reflexos dos membros inferiores e da sensibilidade perineal tambm so
importantes. Trs testes simples avaliam o arcoreflexo sacral e demonstram a integridade do
componente motor do nervo pudendo: reflexos
bulbocavernoso, cutneo-anal e reflexo da tosse.
O arco reflexo sacral pode estar ausente em at
20% das pacientes normais2,6.
1. Reflexo bulbocavernoso: contrao do
msculo bulbocavernoso aps estimulao do clitris;
2. Reflexo cutneo-anal: contrao do esfncter anal aps estimulao da pele perianal;
3. Reflexo da tosse: contrao da musculatura do assoalho plvico durante a tosse.
73
Escala Brink11
74
A avaliao funcional do assoalho plvico
proporciona a noo da capacidade de contrao
da musculatura plvica e permite a adequao do
planejamento teraputico de acordo com a funcionalidade de cada paciente, com maiores chances de sucesso teraputico. Porm, ainda hoje a
avaliao funcional do assoalho plvico continua
inadequada prtica clnica, pois no existem
testes especficos que simulem verdadeiramente
as condies dirias dessas contraes7.
Durante a palpao inicial observam-se
simetria, cicatrizes, laceraes, presena de dor
e reas atrficas em todo o canal vaginal. A palpao um mtodo simples e de baixo custo; porm, ainda de natureza subjetiva e sem validao
cientfica8.
Em uma segunda etapa, solicita-se uma
contrao muscular e avalia-se a fora e a funcionalidade dos msculos do AP. A contrao muscular depende da conscincia corporal da paciente e da experincia do terapeuta.
Existem algumas escalas de avaliao digital que classificam o grau de fora muscular, tais
como: Ortiz, Oxford e Brink.
Escala de Ortiz9
Grau 0: Sem funo perineal
Grau 1: Funo perineal objetiva ausente,
reconhecida somente palpao
Grau 2: Funo perineal objetiva dbil, reconhecida somente palpao
Grau 3: Funo perineal objetiva e resistncia opositora, no mantida palpao
Grau 4: Funo perineal objetiva e resistncia opositora mantida palpao por mais de
5 segundos.
Escala de Oxford11
Grau 0: Ausncia de contrao dos msculos perineais.
Grau 1: Esboo de contrao muscular
no sustentada.
Grau 2: Presena de contrao de pequena intensidade, mas que se sustenta.
Grau 3: Contrao sentida com um aumento da presso intravaginal, que comprime os
dedos do examinador, havendo pequena elevao da parede vaginal posterior.
Grau 4: Contrao satisfatria, que aperta
os dedos do examinador, com elevao da parede vaginal posterior em direo snfise pbica.
Grau 5: Contrao forte, compresso firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relao snfise pbica.
Outro teste utilizado tanto para avaliao
quanto para tratamento das disfunes do assoalho plvico (AP) o teste PERFECT11, que quantifica a intensidade, a durao e a sustentao da
contrao. Sua reprodutibilidade e confiabilidade
tm sido confirmadas por diversos autores.
O esquema PERFECT para avaliao funcional do AP compreende os seguintes itens:
P = power (fora muscular): avalia a presena e a intensidade da contrao voluntria do
assoalho plvico, graduando-se de 0 a 5 de acordo com a escala Oxford.
E = endurance (manuteno da contrao): uma funo do tempo (em segundos) em
que a contrao voluntria mantida e sustentada (ideal mais de dez segundos), sendo o resultado da atividade de fibras musculares lentas.
R = repetio das contraes mantidas:
Nmero de contraes com durao satisfatria
(cinco segundos) que a paciente consegue realizar aps um perodo de repouso de quatro segundos entre elas. O nmero conseguido sem
comprometimento da intensidade anotado.
F = fast (nmero de contraes rpidas):
Medida da contratilidade das fibras musculares
rpidas determinadas aps dois minutos de re-
A captao de presso no restrita
musculatura do AP e esse fato deve ser considerado, uma vez que 37% das mulheres no tm
conscincia corporal de sua musculatura plvica
e no conseguem contrair seus msculos perineais quando isso lhes solicitado, executando
a manobra de Valsalva em algumas situaes,
tornando a aferio da presso imprecisa. Outra
desvantagem da avaliao com o perinemetro
a falta de aplicabilidade na posio ortosttica,
em que a grande maioria das mulheres perde
urina.
Exames Complementares
Dirio Miccional
O dirio miccional um registro do comportamento miccional preenchido pela paciente.
Ele est entre os melhores meios de obteno
de dados objetivos sobre sintomas subjetivos12.
opcional para a prtica clnica e recomendada
para investigaes cientficas.
So levadas em considerao: frequncia
urinria diurna e noturna, intervalos entre mices, volume urinado (ml), ingesto lquida (ml),
se houve perda e motivo da perda, urgncia miccional, urge-incontinncia, utilizao de absorventes e trocas dirias, mices noturnas, enurese e
volume total de mices.
O dirio miccional deve registrar todos os
eventos miccionais durante um determinado perodo. Alguns dirios miccionais so mais simples
e o paciente solicitado a anotar apenas as mices e os episdios de incontinncia. A quantidade de mices, o intervalo entre as mesmas, o
volume e os episdios de perda so mais comple-
76
O teste de longa durao feito predominantemente no domiclio da paciente que utiliza um protetor em suas atividades rotineiras. O
peso do absorvente aferido antes e aps esse
perodo previsto. A paciente orientada a anotar
o volume de lquido ingerido e as mices, po-
dendo trocar os protetores assim que achar necessrio. No final do perodo, so guardados em
saco de plstico e depois pesados. O aumento
de peso entre 5,5gr a 8gr em 24 horas considerado normal e, acima disso, considerado
incontinncia.
77
O teste do absorvente pode quantificar a
perda de urina com certo grau de confiabilidade;
porm, no fornece nenhuma informao sobre o
mecanismo que levou perda urinria, no diagnosticando a causa da IU.
Teste do Cotonete (Q tip test)
Descrito em 1971 por Crystle et al.20 pode
ser empregado para avaliar a presena de hipermobilidade uretral. Com a paciente em posio ginecolgica, um swab (cotonete) estril lubrificado
com lidocana gel inserido na uretra at a bexiga
e tracionado at que seja percebida uma resistncia, causada pelo colo vesical; a paciente ,
ento, orientada a realizar manobra de Valsalva
e observa-se a variao no grau de angulao do
cotonete. Se for superior a 30o, denota hipermobilidade uretral (Fig. 2).
Avaliao Urodinmica
O estudo urodinmico tem como objetivo
reproduzir os sintomas referentes perda urinria, determinando sua causa, avaliando a funo
detrusora e esfincteriana.
Estudos conduzidos demonstraram elevada concordncia entre os achados urodinmicos
e os sintomas de IUE, quando estes so os nicos
presentes, com ndices variando de 76% a 90%1,8.
Por outro lado, quando outros sintomas esto presentes, como urgncia, esses valores diminuem.
Contraes involuntrias podem estar presentes
em cerca de 9% das mulheres com diagnstico
de IUE. Sabe-se ainda que o estudo urodinmico
pode no evidenciar tais contraes em at 50%
das pacientes com bexiga hiperativa.9
Em pacientes com diagnstico clnico de
IUE, o estudo urodinmico no obrigatrio (GR
A). Em mulheres com sintomas atpicos ou sugestivos de HD a avaliao urodinmica recomendada previamente ao tratamento clnico ou cirrgico (GR D)8.
Resumo
A incontinncia urinria uma afeco
com grande impacto na qualidade de vida da mulher e seu correto diagnstico fundamental para
um tratamento adequado. Uma srie de informaes fundamentais ser obtida se observados e
adequadamente realizados os seguintes pontos:
O teste, porm, tem baixas especificidade
e sensibilidade para o diagnstico da IU. De fato,
encontraram-se 86% de pacientes continentes
com teste positivo. Montz e Stanton21 verificaram
que 32% das pacientes com teste positivo tinham
hiperatividade detrusora e 39% das com teste negativo, IUE.
- Anamnese detalhada;
- Exame fsico ginecolgico e neurolgico;
- Avaliao funcional do assoalho plvico;
- Dirio miccional;
- Teste do absorvente;
- Teste do cotonete;
- Estudo urodinmico.
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78
79
80
Captulo VI
Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da
Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas.
Renata M. Campos
Fisioterapeuta Mestre em Urologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp
Doutoranda do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
82
Introduo
Na era da medicina baseada em evidncia, qualquer mtodo propedutico se justifica
apenas quando influencia o tratamento, promovendo melhores resultados teraputicos. Nos
Estados Unidos so gastos 32 bilhes de dlares anualmente com o tratamento de Incontinncia Urinria (IU) sendo que, aproximadamente
400 milhes, correspondem investigao diagnstica desta patologia1. Obviamente, fundamental que este investimento represente uma
melhora significativa no alvio dos sintomas de
IU, que acometem milhes de mulheres em todo
o mundo, comprometendo acentuadamente sua
qualidade de vida.
A abordagem teraputica mnima inclui
uma minuciosa anamnese, exame fsico e uroginecolgico completo. Na anamnese devemos investigar os sintomas urinrios de forma precisa.
Para tanto solicitamos s pacientes informaes
detalhadas sobre a frequncia, durao, fatores
de melhora ou piora e impacto na qualidade de
vida, dentre outros. Tambm importante relacionar os antecedentes pessoais e medicaes em
uso. Doenas como diabetes, insuficincia cardaca e neuropatias, podem interferir nos sintomas
referidos.
No exame fsico, deve-se valorizar o trofismo genital, a presena de distopias, bem como a
funcionalidade dos msculos do assoalho plvico.
Avaliao Fisioterpica
Essa avaliao permite conhecer o grau
de contrao perineal, atravs do toque vaginal
bidigital com a paciente em posio ginecolgica. Por meio do esquema PERFECT, proposto
por Bo e Larsen (1990), a fora seria graduada
de 0 a 5,ou seja, desde a ausncia da contrao
perineal at uma contrao forte. Alm disso,
esse esquema permite conhecer outros pontos
importantes da atividade motora dos msculos
do assoalho plvico como a endurance, o nmero de repeties das contraes mantidas e
das contraes rpidas. Em 1996, Ortiz et al.,
simplificaram a avaliao funcional e passaram
a considerar a fora como graduada apenas de
0 a 4. A tonicidade muscular tambm dever ser
testada, uma vez que, o fato do assoalho plvico
ser constitudo de fibras de contrao rpida e
lenta, sendo o segundo em maior nmero, torna-se essencial aplicao do teste do reflexo
de estiramento mximo nos msculos perineais.
Esse teste realizado da mesma forma com toque bidigital exercendo-se uma presso rpida
para baixo e para fora, a fim de observarmos a
atividade do msculo. Caso seja de forma lenta, classificamos como dficit de coordenao,
ou diminuio do tnus de repouso. Se de forma
rpida, o mesmo classificado como normal, ou
seja, com um tnus de repouso satisfatrio, portanto com boa coordenao.
Aps conhecermos a funcionalidade dos
msculos perineais e testarmos esses reflexos,
identificamos se a sensibilidade desses msculos
est preservada ou no, ou seja, a propriocepo,
que determinar o incio de um tratamento bem
sucedido.
Testes de urina I e urocultura so sempre
recomendados, no apenas para excluir infeco
do trato urinrio (ITU), mas tambm porque em
muitos casos, haver indicao de procedimentos diagnsticos mais invasivos, como o estudo
urodinmico, que devero encontrar o trato urinrio estril. Testes clnicos de baixo custo e no
invasivos so tambm recomendados na propedutica mnima, incluindo: teste de esforo, teste
do cotonete (Q-tip test) e o teste do absorvente
(pad-test).
Teste de esforo: o teste dever ser realizado
com a bexiga confortavelmente cheia (300ml),
solicitando-se paciente que realize manobra de
Valsalva ou tosse. No se observando a perda na
posio de litotomia, recomenda-se a repetio
do teste com a paciente em posio ortosttica.
Teste do cotonete (Q-tip test): com a paciente
em posio de litotomia, introduz-se um cotonete embebido em anestsico local gel atravs do
meato uretral externo at o nvel do colo vesical,
solicitando-se paciente que realize a manobra
de Valsalva. Deslocamentos maiores de 30 da
haste do cotonete indicam uma hipermobilidade
do colo vesical. Em relao avaliao ao ultrassom, o teste do cotonete apresenta baixa especificidade (38,5%), devendo ser analisado em conjunto com outros dados clnicos2.
Teste do absorvente (Pad-test): permite quantificar a perda urinria, classificar a gravidade a
83
Em algumas situaes, quando no
possvel determinar a etiologia precisa da incontinncia urinria ou h falha na abordagem
teraputica inicial, recomenda-se realizao do
Estudo Urodinmico (EU). Por se tratar de mtodo invasivo, desconfortvel e custoso, tem sua
indicao em situaes especiais como sintomas desencadeados no climatrio, aps falha
cirrgica prvia ou em casos de prolapso genital
acentuado.
A Sndrome da Bexiga Hiperativa, com
diagnstico baseado na sintomatologia clnica,
no necessita do EU para o incio do tratamento,
seja este medicamentoso ou fisioterpico. Ainda,
na grande maioria dos casos, os sintomas urinrios irritativos em casos de IU Mista desaparecem
aps a realizao de cirurgias anti-incontinncia,
no se constituindo, portanto, indicao para realizao de EU pr-operatrio.
Na era dos slings, questiona-se a influncia do EU na discriminao entre a IU decorrente
da hipermobilidade do colo vesical e a deficincia esfincteriana intrnseca Enquanto alguns no
encontram associao entre a Presso de Perda
sob Esforo (PPE) a o resultado cirrgico6, outros
consideram que casos mais severos e com PPE
muito baixas no devam ser submetidas a sling
pela via transobturatria, e sim pela via retropbica.
Maior risco de disfuno miccional psoperatria encontrado em mulheres submetidas a EU pr-operatrio que apresentam Presso Detrusora urofluxometria inferior a
12cmH2O. O diagnstico da obstruo infravesical na mulher, particularmente aps cirurgia antiincontinncia, de grande relevncia, necessitando de EU. O nomograma de Blaivas7 segundo
a literatura, hiperdiagnostica a obstruo infravesical, devendo ser considerado com cautela e
correlacionados clnica e a outros parmetros
da urofluxometria.
Concluindo, no h at o momento evidncia de que o Estudo Urodinmico influencie
o resultado teraputico em mulheres com incontinncia urinria, e a propedutica complementar
no supera em grau significativo a eficcia da
avaliao clnica, nem deve substitu-la.
Devemos sempre ter em mente o bem estar da paciente e sua qualidade de vida, utilizando
as vrias facetas dos mtodos diagnsticos em
prol deste objetivo final.
Resumo
Os mtodos disponveis para a avaliao
e diagnstico etiolgico em mulheres com sintomas do trato urinrio inferior relevante, pois
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polypropylene sling? Role of urodynamics in the sling era. J Urol. 2004; 172:210-4.
7. Blaivas JG, Groutz A.Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol
Urodyn 2000; 19:553-64.
85
86
Capitulo VII
Fisiopatologia da Incontinncia
Urinria Masculina
87
88
Introduo
O trato urinrio baixo tem duas funes:
armazenamento e eliminao peridica da urina.
A bexiga enche de urina proveniente dos rins e
quando a vontade de urinar sentida, a mico
pode ser postergada at o momento social adequado. Durante a mico o esfncter se relaxa e a
bexiga se contrai e esvazia. Quando o trato urinrio baixo falha em sua funo de armazenamento
ocorre a incontinncia urinria.
Incontinncia Urinria (IU) definida pela
International Continence Society (ICS) como a
queixa de qualquer perda involuntria de urina,
sendo assim um sintoma. Para estudos epidemiolgicos esta definio deve ser baseada em
frequncia, assim IU definida como a perda involuntria de urina quando ocorrem dois ou mais
episdios ao ms.
A falncia absoluta ou relativa da bexiga
na funo de encher e armazenar urina adequadamente pode ser consequente hiperatividade
vesical (contrao involuntria ou complacncia
diminuda), diminuio da resistncia de sada,
sensibilidade aumentada ou alterada ou a combinao desses fatores. IU um sintoma muito
comum que afeta a qualidade de vida de milhes
de pessoas e a sua prevalncia varia de 4,5% 53% nas mulheres e 1,6% - 24% nos homens1.
A IU pode ser classificada como uretral
ou extra-uretral. A IU uretral causada por anormalidades vesicais ou anormalidades esfincterianas ou a combinao de ambos1. A IU extrauretral causada por fstulas urinrias ou ureter
ectpico.
As causas de disfuno esfincteriana so
diferentes em homens e mulheres. Em homens
anormalidades esfincterianas so mais comumente causadas por leses anatmicas aps cirurgias de prstata ou menos por traumas e doenas neurolgicas. O esfncter pode ser lesado por
trauma direto, trauma aos nervos ou s estruturas
de suporte, aps prostatectomia radical (PTR), ou
menos frequentemente aps prostatectomia simples (trans-uretral ou aberta). Em alguns casos
pode existir dano esfincteriano prvio que no
diagnosticado previamente cirurgia. Irradiao
e leses neurolgicas podem causar disfunes
esfincterianas. Traumas plvicos, resultantes de
fraturas com rompimento da uretra membranosa
ou instrumentaes que resultem em trauma ao
Patognese da Incontinncia
Ps-prostatectomia
Todas as formas de incontinncia urinria,
incluindo ps-prostatectomia, so causadas por
disfunes vesicais, disfunes esfincterianas ou
a combinao de ambas. O trato urinrio inferior
com funo normal permite o armazenamento de
quantidades adequadas de urina sob presses
baixas, com fechamento de sada (infravesical)
que pode resistir a aumentos fisiolgicos da presso abdominal. Isso deve prover continncia e
proteo ao trato urinrio alto.
Quando h um distrbio da funo vesical,
a bexiga poder no armazenar urina sob baixas
presses ou poder contrair-se involuntariamente, resultando em incontinncia urinria. Quando
existir disfuno do esfncter, o mecanismo esfincteriano no resistir a aumentos da presso
abdominal e a incontinncia poder ocorrer.
a. Disfuno Vesical
De forma geral h duas formas de hiperatividade vesical que podem levar incontinncia:
contraes involuntrias (idiopticas ou neuropticas) e complacncia alterada. Em ambos os
casos h aumento da presso detrusora que suplanta a resistncia infravesical e o mecanismo
esfincteriano, assim causando incontinncia. Disfunes vesicais aps prostatectomia poderiam
estar presentes antes da cirurgia, causando obstrues pr-existentes, podem ser causadas pela
prpria cirurgia ou podem ser causadas pelas alteraes de funo vesicais relacionadas com a
idade.
Muitos pacientes que se submetem cirurgia de prstata tm disfunes vesicais prexistentes, que podem ser sintomticas ou assintomticas. Presumidamente todos os pacientes
que so submetidos RTU de prstata para tratamento de HPB tm obstruo infravesical (OIV),
assim como alguns que so submetidos prostatectomia radical (PTR) tambm tm OIV. Urodinamicamente hiperatividade detrusora documentada ocorre em 53% - 80% dos homens com
obstrues prostticas secundrias HPB. Estudos urodinmicos pr-operatrios em homens
que se submeteriam a prostatectomia radical tm
mostrado 17% a 32% de incidncia de hiperatividade detrusora.
ou sua inervao. Ele classicamente ocorre durante a resseco anterior entre 11 e 2h devido ao
limite do verumontanum no ser visvel. Durante a
PTR a poro proximal do esfncter uretral distal,
incluindo o verumontanum e o pice prosttico
removido.
Muitos estudos prospectivos tm sido realizados antes e aps a PTR para determinar os
efeitos da cirurgia nos mecanismos da continncia urinria. As concluses sobre os efeitos da
cirurgia nos parmetros urodinmicos e a continncia tem sido variadas. Rudy et al. (1984)6
observaram uma diminuio da uretra funcional,
mas sem haver diferena de presso mxima
de fechamento uretral. Foi concludo que a continncia aps PTR requer um comprimento de
uretra funcional de no mnimo 2,8cm e um colo
vesical fechado, mas no obstrutivo na uretrocistografia. Outros estudos tm mostrado resultados
contrrios, concluindo que a presso mxima de
fechamento uretral e no o comprimento uretral
seria importante para a continncia. Kleinhans et
al., (1999)7 concluram que tanto a presso mxima de fechamento uretral e o comprimento da
uretra funcional estavam diminudos, no mnimo,
at trs meses de ps-operatrio; mas somente
a presso mxima de fechamento uretral estava
diminuda nos pacientes incontinentes.
Embora seja controverso na literatura qual
parmetro tem maior importncia para manter a
continncia, o comprimento uretral funcional ou a
presso mxima de fechamento uretral, ou mesmo ambos, parecem ser afetados pela cirurgia.
Essas alteraes podem voltar normalidade
com o tempo, especialmente aps a restaurao
da continncia. Nenhum dos estudos foi capaz de
identificar no pr-operatrio, parmetros urodinmicos que pudessem predizer quais pacientes
teriam maior risco de desenvolver incontinncia
aps a cirurgia.
c. Incontinncia de Transbordamento:
Pacientes podem desenvolver incontinncia de transbordamento aps a prostatectomia.
Em casos de RTU ou prostatectomia aberta isto
pode ocorrer como resultado de obstruo por
adenoma residual, contratura do colo vesical ou
estenose uretral. Tambm pode ser causada por
hipocontratilidade detrusora, mas a maioria dos
casos pode ser identificada no pr-operatrio. A
91
incontinncia por transbordamento aps PTR geralmente ocorre como resultado de estenose de
anastomose. Tipicamente estes pacientes que
desenvolvem reteno urinria significativa e incontinncia de transbordamento experimentam
jato urinrio fraco inicialmente, seguida de reteno urinria, mas em alguns casos pode haver reteno urinria aguda no ps-operatrio precoce.
d. Contribuio relativa da bexiga e da disfuno esfincteriana para a incontinncia psprostatectomia:
Nas ltimas duas dcadas muitos pesquisadores tm realizado estudos urodinmicos sobre a incidncia relativa de disfuno esfincteriana
e vesical em pacientes com incontinncia urinria
aps PTR, e estudos mais recentes tem concludo que disfuno esfincteriana a maior causa de
incontinncia aps PTR. Os ndices de disfuno
esfincteriana variam entre 88% e 98,5%, com associao de disfuno vesical de 26% a 46%; do
contrrio a disfuno vesical estava presente em
34% a 45% dos pacientes, mas como causa nica
de incontinncia somente em 1,5% a 4%8.
A disfuno vesical quando associada
disfuno esfincteriana pode no ter sempre importncia clnica. Groutz et al., (2000)8 acharam
33% de incidncia de disfuno vesical, mas eles
observaram somente em 7,25% como a maior
causa de incontinncia. Embora aparentemente
a disfuno esfincteriana seja a maior causa de
incontinncia aps prostatectomia radical, a disfuno vesical pode estar presente em um nmero significativo de homens (embora raramente
sozinha) e deve ser sempre valorizada quando se
planeja o tratamento.
Muitos estudos avaliando a incontinncia
aps RTU de prstata e prostatectomia aberta
tem achado incidncias significativas de disfunes esfincterianas e vesicais. A incidncia de
disfuno esfincteriana varia entre 20% a 92% e
a disfuno vesical entre 56% a 97%. A relativa
alta incidncia de disfuno esfincteriana pode
ser surpreendente porque a hiperatividade detrusora est presente em 53% a 80% dos pacientes
com obstruo9 e persiste em 18% a 59% aps
cirurgia9. Portanto h grande expectativa que um
grande nmero de pacientes tenha hiperatividade detrusora e urge-incontinncia persistentes,
embora na maioria dos estudos a disfuno es92
Em resumo, aparentemente a continncia aps a PTR mantida pelo esfncter uretral
distal. Tcnicas cirrgicas que causam menores
leses ao rabdoesfncter, sua inervao e ao
suporte fascial parecem ter melhores benefcios
na preservao da continncia. A preservao ou
a tubularizao do colo vesical parece ter menor
importncia na restaurao final continncia,
embora possa permitir a sua recuperao mais
rpida tambm est relacionada a maiores ndices de margens positivas. Tcnicas mais novas,
minimamente invasivas, embora promissoras, carecem de maiores avaliaes cientficas.
Resumo:
Assim como em mulheres, a incontinncia urinria (IU) masculina pode ser causada
por anormalidades vesicais ou esfincterianas. As
anormalidades vesicais que causam IU so a Hiperatividade Detrusora (HD) e a Baixa Complacncia Vesical.
As anormalidades esfincterianas masculinas tm maior relevncia devido s particularidades que as diferem da mulher, podendo ser
causadas por traumas ou doenas neurolgicas.
O esfncter pode ser lesado por trauma direto,
trauma aos nervos ou s estruturas de suporte,
durante a Prostatectomia Radical ou a Prostatectomia Simples (transuretral ou aberta). Devido a
sua maior incidncia e impacto na qualidade de
vida a Prostatectomia Radical o maior alvo desse estudo, quanto anatomia esfincteriana, fisiologia da continncia e suas implicaes aps a
cirurgia, associao de disfuno vesical e esfincteriana, fatores de risco e fundamentalmente da
tcnica cirrgica e suas implicaes com a Incontinncia Urinria.
Referncias Bibliogrficas
1. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Throff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology1997; 50(Suppl):4-14.
2. Burnett AL, Mostwin JL. In situ anatomical study of the male urethral sphincteric complex: Relevance to continence preservation following major pelvic surgery. J Urol 1998; 160:1301-6.
3. Hollabaugh RS, Dmochowski RR, Kneib TG, Steiner MS. Preservation of putative continence nerver during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence. Urology 1998; 51:960-7.
4. Hellstrom P, Lukkarinen O, Kontturi M: Urodynamics in radical retropubic prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1989;
23:21-4.
94
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Captulo VIII
97
98
Histria Clnica
Introduo
Em toda a medicina, a propedutica desarmada a essncia da conduta a ser adotada. muito fcil ficar perdido sem um conhecimento slido do paciente e de sua queixa. E a
propedutica inicial, histria clnica detalhada,
exame fsico e testes bsicos esto disponveis
a todos.
Ao conversar com o paciente que vem
com a queixa de incontinncia urinria, algumas
perguntas so fundamentais:
Desde o estabelecimento da prostatectomia radical retropbica como tratamento de eleio para o cncer localizado de prstata, entre
as dcadas de 1980 e 1990, a incontinncia urinria masculina evoluiu, de uma complicao infrequente da resseco transuretral da prstata
e outras terapias ablativas no radicais1,2, para
uma complicao comum3. A experincia crescente faz com que a incidncia de incontinncia
urinria aps prostatectomia por cirurgio seja
menor, entretanto, em contrapartida, o aumento do nmero de procedimentos faz com que a
incidncia da doena aumente4. Uma vez que o
cncer de prstata uma doena de alta prevalncia em nosso meio5, pode-se afirmar, com alguma segurana, que no saber lidar, ao menos
no aspecto propedutico, com a incontinncia
urinria do homem, significa no saber conduzir parte significativa da prtica urolgica. Outro
aspecto diz respeito capacidade que o mdico
tem de lidar com suas complicaes. O urologista que alerta o paciente do risco de incontinncia
em procedimentos prostticos, e capaz de, ao
menos inicialmente, investigar, tratar e apoiar o
paciente se houver a complicao, ao invs de
encaminh-lo de pronto, ganha superior distino, respeito e confiana.
Apesar da incontinncia ps-prostatectomia tenha inegvel impacto, a maioria dos casos
de incontinncia urinria masculina associada
urgncia, isto , hiperatividade detrusora. De 80%
a 40% dos casos de IU masculina secundria a
urgncia, de 10% a 30% so mistas e 10% ou menos IU aos esforos6, uma prevalncia que aumenta conforme a faixa etria examinada nvel
de evidncia 37,8,9 - (Tabela 1). Este dado ressalta
a necessidade de investigao em todo caso de
incontinncia urinria, mesmo que o diagnstico
parea fcil, isto , aps a prostatectomia.
Tabela 1: Prevalncia de incontinncia urinria masculina por idade (modificado de Griffiths et al.6).
Faixa etria
40-50
51-60
61-70
71-80
>81
Prevalncia (%)
1 a 4
2 a 5
3 a 9
8 a 15
20 a 28
99
Tabela 2: Frmacos de uso comum que atuam nas funes neuromuscular da bexiga15.
Classe
Exemplos
Ao
Anticolinrgicos
Propantelina
(antimuscarnicos)
Oxibutina Tolterodina
Relaxantes de
Flavoxato
musculatura lisa
Antagonistas do clcio
Nifedipina
Verapamil
Antidepressivos tricclicos
Imipramina
Amitriptilina
Tm ao anticolinrgica e alfa-agonista
e podem facilitar reteno urinria.
Alfa-agonistas
Efedrina
Fenilpropanolamina
Opides
Morfina
Nalburfina
Diurticos (tiazdicos,
de ala)
100
Hidroclortiazida
Clortalidona
Furosemida
Indapamida
Quais as Comorbidades?
Pacientes relatando neuropatias: por
exemplo, doena vascular cerebral ou medular, tumores cerebrais ou medulares, doenas
neurodegenerativas (especialmente doena de
Parkinson), doenas infecciosas do sistema nervoso (paraparesia espstica tropical, encefalites
ou mieloencefalites pelo HIV), e claro que uma
histria detalhada da instalao da perda urinria
nesses contextos essencial16. Pacientes diabticos tm alteraes de funo vesical e esfincteriana - nvel de evidncia 317,18, e tambm
exigem propedutica suplementar. Dificuldades
de locomoo, destreza manual, nvel cognitivo
e intelectual, idade, interferem tanto nas ocorrncias de perda quanto na percepo de perda, e
tambm pode interferir em tratamentos eventualmente propostos, por exemplo, autocateterismo
intermitente limpo.
Listar todas as doenas que interferem
na funo neuromuscular no o nosso objetivo e sim procurar ativamente este tipo de informao e manter a mente aberta e o raciocnio
clnico atento na busca de associaes entre comorbidades, drogas e outras terapias utilizadas
para seus respectivos tratamentos, e a queixa
de perda urinria.
Quais os Tratamentos j Realizados?
Muitos urologistas j viram homens que
de incio tinham incontinncia paradoxal e que
evoluram aps alguma modalidade de tratamento ablativo para hiperplasia prosttica, com
incontinncia aos esforos. Terapias mal sucedidas tambm podem apontar tanto para uma
estimativa errnea do grau do defeito (esfincteriano, detrusor), ou para um primeiro diagnsti-
Exame Fsico
O exame fsico a outra pedra angular da
avaliao de qualquer paciente. Um urologista esperto, aps conhecer a histria clnica do paciente
e examin-lo, habitualmente tem um diagnstico
presuntivo da causa, ou causas, da perda urinria. Um fato frequentemente esquecido que a
perda urinria tem que ser observada diretamente
pelo mdico examinador. Assim, pode-se procurar ativamente, na propedutica complementar,
102
O exame fsico de um paciente com perda urinria no diferente do exame fsico do paciente urolgico em geral, com algumas ressalvas:
deve-se avaliar a capacidade locomotora, fora e
coordenao motora em detalhe, que, como mencionado anteriormente, tambm pode ter impacto
sobre a modalidade de tratamento escolhida. Tanto o exame habitual do abdome (cicatrizes, visceromegalias) quanto inspeo, palpao e eventual percusso do hipogstrio podem revelar um
globo vesical. O estado da pele genital aponta tan-
103
Ultrassonografia
Solicitar simplesmente uma ultrassonografia do trato urinrio pode ajudar muito pouco na
investigao. importante que se tenham informaes acerca do trato urinrio superior (clculos ureterais podem estar associados urgncia e frequncia urinria, hidronefrose pode significar falncia
da funo de reservatrio da bexiga), da parede
vesical e eventuais doenas intravesicais (clculo,
tumores), da morfologia prosttica, e principalmente, do resduo ps-miccional. A avaliao do resduo especialmente importante em pacientes com
distrbios de esvaziamento onde tratamentos que
potencialmente diminuem a contratilidade detrusora esto em considerao. Cabe ressaltar que
mais de uma medida de resduo pode ser necessria: a medida do resduo quase sempre efetuada
104
Total
362
100%
Figura 7.Algoritmo de avaliao inicial do homem com incontinncia urinria (modificado de 39)
106
Resumo
A popularizao da prostatectomia radical
levou a um incremento dos casos de incontinncia urinria masculina, mas a maioria dos casos
de incontinncia urinria masculina associada
urgncia.
A propedutica inclui uma histria clnica
detalhada: quando comeou a perda urinria; frequncia, situao, sintomas associados e volume
da perda; comorbidades e medicaes em uso;
tratamentos realizados; impacto sobre a qualidade de vida. O exame fsico deve ser completo,
com especial ateno ao exame da genitlia e
integridade neurolgica do segmento sacral-plvico. Testes com absorventes estimam a perda e
estudos imagenolgicos podem elucidar o mecanismo da perda (perda paradoxal). O estudo urodinmico ou videourodinmico deve ser realizado
visando uma hiptese diagnstica previamente
formulada. O mdico assistente deve preferencialmente seguir um algoritmo de investigao,
antecipando os passos e manobras eventualmente necessrias.
Quadro Sinptico
A incontinncia urinria no homem no comum quanto em mulheres,
mas mostra a mesma tendncia de aumento de prevalncia com o aumento da idade.
A maioria dos casos de incontinncia urinria masculina ocorre por disfuno vesical.
A maior parte, dos casos de incontinncia aps prostatectomia tem como
mecanismo falncia esfincteriana, mas no todos.
fundamental, no exame fsico, observar a perda de urina e avaliar e testar a integridade da inervao.
Exames de imagem e endoscpicos so realizados conforme se apresenta
o caso. A anlise urinria, ultrassonografia para medida do resduo e fluxometria devem ser obtidas em todos os pacientes.
Um estudo urodinmico de mltiplos canais, e, se possvel, um estudo urodinmico, podem determinar o mecanismo da incontinncia e no devem
ser preteridos.
Referncias Bibliogrficas
1. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative
complications. a cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. 1989. J Urol. 2002; 167(2 Pt
2):999-1003.
107
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109
110
Captulo IX
Avaliao Fisioteraputica na
Incontinncia Urinria Masculina
Viviane Poubel
Fisioterapeuta Uroginecolgica. Uroginecologia. Brasilia, DF.
111
Viviane Poubel
112
A avaliao fisioteraputica segue baseada com esse conceito sem deixar de respeitar
o protocolo de diagnstico3 com todos os passos
para uma conduta clnica correta a ser tomada.
Essa sequncia (anamnese, queixa principal,
histricos, hbitos) muitas vezes pr-recebida do
urologista importante de ser questionado devido
cumplicidade das informaes, ou mesmo para
que seja apenas confirmada, tornando ainda mais
verdica a origem dos sintomas.
Histria Clnica
Da mesma forma que o urologista inicia
sua avaliao, o fisioterapeuta necessita desse incio, no para saber o diagnstico, isso
oferecido por quem o encaminhou, mas, para
a criao de vnculo e da confiana entre o paciente e o reabilitador. O trabalho fisioteraputico a mdio e a longo prazo, protocolos recentes sugerem no mnimo dez sesses3,4,5,6 aps
a avaliao, executadas normalmente duas vezes semanais, podendo ser necessrios de trs
a quatro protocolos teraputicos, para uma melhora considervel. Alm disso, exige do profissional, o desenvolvimento de uma boa capacidade de comunicao interpessoal (saber ouvir
o paciente, acompanhante e/ou famlia respeitando as particularidades culturais do emissor saber formular questes, intervir quando
necessrio etc.) para que o tratamento se torne
mais eficiente pela colaborao do paciente. Os
itens compreendidos na anamnese se diferem
apenas na ateno de alguns detalhes das respostas que podero interferir no protocolo a ser
elaborado.
A prtica de atividade fsica, por exemplo, saber a intensidade, o tipo e a frequncia
da atividade realizada um dos detalhes que
diferem na criao da teraputica escolhida.
Isso porque a prevalncia de leses durante a
atividade fsica inapropriada com sequela de
incontinncia urinria em adultos jovens de
at 80%7 sendo maior o percentual em esportes
que envolvam atividades de alto impacto (salto,
corrida e alguns tipos de caminhada).
O perfil dos pacientes ps-prostatectomia radical, de certo, no sero atlticos, so
pessoas que na sua grande maioria, realizava
atividade fsica como conduta prpria48. O que
importante desse fato que, a prtica dessas
113
Viviane Poubel
atividades fsicas, com sua pssima biomecnica adaptativa, quando mensuradas por meio do
biofeedback pressrico revelaram uma presso
intratorcica maior do que a mensurao realizada durante o trabalho fsico monitorado por
profissionais capacitados durante a realizao
da mesma atividade. A presso articular patelar
era similar a presso sofrida em atletas de alto
impacto8, na modalidade salto com varas.
Como na prtica fisioteraputica utilizase presses intratorcicas em diversos nveis
de atividade9, saber se o paciente apresenta
pr-disponibilidade de leses por erros ou mesmo se atletas iro favorecer a realizao de
uma teraputica mais segura legalmente por
no promover compensaes previamente adquiridas.
Questionamentos Importantes:
Queixa Principal?
Em reabilitao plvica, mesmo recebendo o diagnstico clnico informando a morbidade e a queixa relatada pelo encaminhamento
urolgico de extrema importncia saber do
paciente se, aquele sintoma o primeiro a querer ser reabilitado. Homens ps prostatectomizados, com sintomas de IUE no consideram
esse, sendo o mais importante problema. Um
estudo9 em sexologia em 2007 relatou que 67%
dos entrevistados com queixa de incontinncia
urinria, disfuno ertil, ejaculao precoce
ou dor plvica crnica afirmavam que o sintoma pior na consequncia cirrgica realizada,
quando presente, era a disfuno ertil. Saber
qual a expectativa e o motivo real do paciente
na fisioterapia importante para elaborao e
previso do prognstico. Ou mesmo um reencaminhamento ao profissional de melhor valia.
o prvio conhecimento da droga e sua interferncia nas fibras musculares e nas articulaes
ajudaro na conduta eletiva.
Quais os Tratamentos j Realizados?
A fisioterapia dispe de uma gama de
intervenes e liberaes mio faciais que podem melhorar, bem como piorar o estado atual
do paciente. Quando o paciente informa outras
terapias utilizadas mesmo que no diretamente ao sintoma, mas, qualquer uma relacionada
com o corpo tais como: RPG, Pilates, Osteopatia. importante avaliar por meio de imagens se
tais intervenes podero agir indiretamente na
queixa do paciente. A base desse pensamento o conceito MRP (Movimento Respiratrio
Primrio)3, so movimentos involuntrios que
difundem o lquido cefalorraquidiano pela movimentao diafragmtica durante a inspirao.
Esses movimentos respiratrios afetam a mobilidade das membranas da dura-mter cranial e
espinal associada mobilidade involuntria do
sacro entre os ilacos e, como resposta indireta
a tenso do diafragma nas vrtebras lombares,
a movimentao desse lquido, fornecendo um
circuito fechado e favorecendo a homeostase3.
Dependendo da conduta ps-cirrgica
do tempo de recuperao acamado, h alteraes respiratrias pela hipotonia do serrtil
anterior que, por meio da inatividade torcica
promove a alterao desse sistema. Almeira12
relata casos comuns de pacientes com sintoma
de urgncia miccional e ardncia no canal uretral repercutindo para a base do pnis apresentando uma imagem radiogrfica (Fig. 1) de retificao cervical, aps longo prazo sob cuidados
de unidade intensiva.
Legenda
8:00 - 9:00
9:00 - 10:00
xixi normal
10:00 - 11:00
11:00 - 11:00
preventivo
12:00 - 13:00
13:00 - 14:00
perda de xixi
14:00 - 15:00
15:00 - 16:00
gua
16:00 - 17:00
proteo
fralda/modess
17:00 - 18:00
18:00 - 19:00
19:00 - 20:00
20:00 - 21:00
21:00 - 22:00
22:00 - 23:00
Instrues:
Ao lado de cada horrio marque com um X o que aconteceu. Se acontecer mais de uma
vez a mesma ao, marque com um X ao lado do outro. Veja o modelo a seguir:
8:00 - 9:00
data __/__/20__
9:00 - 10:00
Essa paciente fez xixi com vontade entre 8:00h e 9:00h, foi ao banheiro entre 8:00-9:00 as
9:00-10:00 ela teve uma perda urinria, bebeu gua e precisou trocar a proteo.
115
Viviane Poubel
O escroto examinado bilateralmente de
modo a determinar se h discrepncias de tamanho, grau de tumefao, presena ou ausncia e
localizao de eritema, engrossamento da pele e
posio dos testculos.
Por ltimo, mas to importante quanto, a
inspeo do pnis. Observar se h alterao da
pele quanto colorao, cicatriz, excesso de pele
e varizes. Observar se h gotejamento em posio esttica, ortosttica e decbito, por meio de
teste pressrico de tosse assistida e valsalva15.
117
Viviane Poubel
Exame Neurolgico
Avaliar a sensibilidade, por meio do teste
dos dermtomos (Fig. 7), bem como a verificao
de reflexos (Tabela 1) superficiais e profundos
tendinosos tem como objetivo verificar a sensibilidade cutnea e neural para a possvel realizao
de condutas como termoterapia, eletroterapia e
crioterapia13.
Graus
0
1
2
3
4
5
Resultado
Abolido
Hiporeflexo
Atividade baixa
Normoreflexivo
Vivo
hiperreflexo
Para um quadro de IUE os principais reflexos a serem investigados so: Reflexo aquileu
118
Quando o parmetro quantitativo, at
o presente momento, no h estudos que padronizem o exame muscular global. No h
referncias de valores e escalas que quantifiquem o valor de normalidade para uma fora
considerada normal dentro de uma amplitude
de movimento.
O teste mais utilizado para a verificao
de prova muscular a escala de Jo Laycock15
conhecida como teste do PERFECT15. Na Tabela 2 consegue-se ver as cinco fases do exame,
bem como o significado de cada uma. As fases
so dividas de forma a abordar toda a avaliao
micro muscular tnica, fsica e dinmica do grupo avaliado. Essa prova muscular foi validada e
reconhecido pela ICS (International Continence
Society)16 desde 2002.
O modo de teste a mesma insero realizada no toque digital prosttico (Fig. 8) e utilizando comandas de voz, solicitar a ao desejada
(Tabela 2). Conforme o resultado da contratibilidade o fisioterapeuta gradua a musculatura de
acordo com a sua interpretao, est uma das
falhas do teste, a interpretao individual e subjetiva humana.
Pad Test Teste do absorvente modificado
Na prtica clnica, este teste executado
em curto prazo (uma hora) com o volume vesical
pr- definido utilizando como base do esforo fsico a forma de perda urinria. Dessa forma, o
teste realizado sobre uma plataforma elstica
ou com trotes de corrida, ou mesmo em mudana
de decbito sobre a bola sua (Fig.9) enquanto
monitora-se a perda urinria.
Significado
Medio
P
Fora
Oxford
E
Sustentao
R
Repeties
F
Velocidade
ECT
Outras
musculaturas
Observaes
Quantificar de 0 a 5 (sendo 0 sem
movimento e 5 fora mxima)
Contrao local
Tempo normal 10s
mxima, marcando
tempo da fadiga
Verificar o nmero
O tempo intervalar entre uma e
Mximo de
outra ser de 1 s
contraes em
toda a ADM
Verificar a
recuperao
muscular
Verificar sinergia
muscular
Esse teste servir no apenas de um exame que confirme a IUE, mas, como um parmetro
de melhora.
A fisioterapia uma atividade conservadora que prioriza o ganho muscular17 e o equilbrio
pressrico por meio de exerccios, alinhamento
vertebral, eletroterapia, trabalho postural e atividade hipopressora, Por depender da ao voluntria do paciente uma atividade que exige
participao cognitiva e ativa do mesmo, sendo
119
Viviane Poubel
Referncias Bibliogrficas
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120
Captulo X
Fbio Lorenzentti
Doutor em Urologia Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Mdico Assistente do Grupo de Urologia Geritrica da UNIFESP (NUGEP).
Miriam Dambros
Coordenadora do Grupo de Urologia Geritrica da EPM/UNIFESP (NUGEP).
121
122
Consideraes Gerais
Incontinncia fecal (IF) a perda involuntria de gazes, fezes lquidas ou slidas pelo reto,
promovendo forte prejuzo pessoal e social para
os portadores desse distrbio. Apesar do prejuzo
sobre a qualidade de vida, apenas metade dos
pacientes relata o problema aos seus mdicos voluntariamente.
Embora afete ambos os sexos em todas
as idades, a incontinncia fecal oito vezes mais
comum em mulheres do que em homens na populao geral, sugerindo fatores obsttricos em
sua etiologia. Esta relao diminui com o avanar
da idade e a frequncia da IF aproxima-se entre
homens e mulheres aos 70 anos1.
uma doena de grande preocupao de
sade pblica nas sociedades em envelhecimento, tendo como causas, mltiplas condies clnicas listadas a seguir2.
Causas da Incontinncia Fecal
Desordens colorretais
- Flacidez esfincteriana devida a inmeras
causas
- Hemorridas de alto grau
- Prolapso de reto
- Tumores de reto ou canal anal
Desordens da mobilidade intestinal
- Constipao
- Diarria (doena inflamatria intestinal,
drogas, etc.)
- Imobilidade (acamados)
Desordens neurognicas
Desordens congnitas
Desordens traumticas
- obsttrica
- acidente
- cirrgico
- trauma ao nascimento
Alguns estudos epidemiolgicos demonstram que a prevalncia de IF ocorre entre
3%-21% nos indivduos com mais de 65 anos,
podendo alcanar 50% nos pacientes institucionalizados3,4,5,6. Acrescenta-se tambm que entre
50%-70% dos pacientes que sofrem de incontinncia urinria (IU) apresentam associao com
IF. Ao comparar-se a prevalncia de incontinncia
urinria e fecal, observa-se que a associao de
ambas 12 vezes mais frequente que a incontinncia fecal como sintoma nico7,8.
Mecanismos da Continncia Fecal
A continncia fecal normalmente mantida pelos seguintes mecanismos:
1. Esfncter sigmide-retal
A passagem das fezes do sigmide para o reto promove a contrao retal e o relaxamento do esfncter anal interno o qual pode
ser, voluntariamente, inibido atravs da contrao
do esfncter anal externo. Investiga-se tambm a
funo que o ngulo agudo da ala plvica do sigmide exerce sobre o mecanismo da continncia.
2. ngulo ano-retal (Flexura perineal)
O ngulo entre o reto e o nus
normalmente mantido agudo pela ala pubo-retal.
O aumento deste ngulo auxilia a passagem das
fezes dentro do canal anal.
3. Esfncter anal
O esfncter anal formado por dois
grupos musculares distintos: o esfncter externo,
composto de musculatura estriada e voluntria, e
o esfncter interno, formado por musculatura lisa,
involuntria. Tem grande importncia na continncia o plexo vascular anal (plexo hemorroidrio interno), responsvel por at 15% da presso anal
de repouso.
4. Sensao ano-retal
A sensao no nus e no reto ,
usualmente, suficientemente acurada para distinguir gases de fezes, permitindo a passagem de
flatos sem incontinncia. O reto, atravs de receptores de estiramento e o canal anal, atravs
de mltiplas terminaes nervosas especializadas atuam em conjunto no complexo processo de
percepo do enchimento retal, reflexo reto-anal
e discriminao da consistncia e contedo fecal.
123
Figura 2
Figura 1
Entre os mecanismos responsveis pela
atrofia esto as vias proteolticas30,31,32, alteraes
neurolgicas (perda de motoneurnios) e mudanas hormonais naturais do envelhecimento, como
a reduo nos nveis sricos de GH e testosterona.
Resultados de um estudo com fragmentos
humanos de tecido anorretal mostram a intensa
expresso de receptores andrognicos e estrognicos nos tecidos do complexo esfincteriano anal,
indicando ser este um rgo-alvo para hormnios
esterides sexuais33. Estudos experimentais uti-
125
Referncias Bibliogrficas
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126
127
128
Captulo XI
Diagnstico da Sndrome da
Bexiga Hiperativa
129
130
Introduo
A normatizao da International Continence Society (ICS) define Bexiga Hiperativa (BH)
como uma sndrome consistindo de urgncia,
com ou sem urge-incontinncia e frequentemente
associada ao aumento da frequncia miccional e
noctria; na ausncia de outra etiologia1. Essa definio diferencia BH de hiperatividade detrusora,
que a presena de contraes involuntrias do
detrusor, detectadas no estudo urodinmico.
A urgncia o sintoma chave da sndrome,
que tem como sinnimos: sndrome da urgncia
ou sndrome da urge-frequncia2. Alguns autores
sugeriram recentemente que o termo frequncia
miccional pudesse ser substituido por aumento de
frequncia diurna, para diferenciar de noctria3.
Avaliao Diagnstica Inicial
A avaliao diagnstica inicial pode ser
realizada at mesmo por um clnico, funcionando
como uma triagem de casos simples que podem
receber tratamento emprico, daqueles que devem ser encaminhados a um especialista. Sendo
a BH um conjunto de sintomas sem dados patognmonicos, o princpio primordial da avaliao
diagnstica inicial excluir outros diagnsticos
possveis e associados e coletar dados para a
avaliao desse tratamento.
Existe a necessidade de se caracterizar
adequadamente a urgncia patolgica, caracterizada como uma sensao vesical repentina e
associada com um desejo imperioso de urinar.
Essa sensao diferente da urgncia miccional
normal que ocorre em todos os indivduos durante
o contnuo enchimento vesical e que progressivamente se torna mais intensa4. Os pacientes frequentemente relatam frases do tipo: quando vem
a vontade de urinar, tenho que ir imediatamente,
tenho que correr, pois vou urinar na roupa; que
caracterizam a presena de urgncia patolgica.
A sensao de urgncia possui grande
variabilidade individual e em diferentes circunstncias, diminuindo o tempo entre as mices,
aumentando a frequncia urinria e diminuindo o
volume urinrio. Qualquer aumento da frequncia
miccional referido pelo paciente deve ser valori-
Tabela 1- Medicamentos com que podem alterar a mico e a continncia com seus
respectivos efeitos fisiolgicos.
Medicao
Sedativos e hipnticos
lcool
Anticolinrgicos
Antidepressivos
Antiparkinsonianos
- adrenrgicos
Bloqueadores dos canais de clcio
- bloqueadores
Diurticos
Antipsicticos
Durante o exame vaginal avalia-se prolapsos, atrofias genitais, cicatrizes e em havendo
histria de incontinncia urinria procura-se visualizar perdas urinrias aos esforos. J em homens imperativo o exame retal prosttico (grau
de evidncia D).
A presena de bexiga palpvel ou de prolapsos indicao para encaminhamento a um
especialista (grau de evidncia D)5.
b) Exames Laboratoriais
A urianlise um exame fundamental que
deve ser realizado em todos pacientes. Ainda que
no existam estudos controlados, pelo seu relativo baixo custo, consenso entre os especialistas
sua indicao na avaliao inicial em pacientes
com BH, para a pesquisa de hematria, leucocitria, glicosria, proteinria e bacteriria (grau de
evidncia D). A indicao de urocultura e de citologia urinria permanece em debate, solicitandoas quando a urinlise est alterada ou na suspeita de carcinoma vesical in-situ respectivamente6.
Em homens dosa-se tambm o PSA srico total.
c) Dirio Miccional
O dirio miccional deve conter informaes de no mnimo trs dias (grau de evidncia
C). Existem dados na literatura demonstrando
que essa durao fornece informaes de qualidade semelhante ao dirio de sete dias, com
vantagem de maior adeso do paciente7,8. O tipo
informaes que o dirio deve conter (intensidade de urgncia, frequncia miccional diurna e no132
Tabela 2- Escalas de urgncia com suas caractersticas de avaliao e respectivos graus de evidncia.
Questionrio
Caractersticas
Grau de Evidncia
Evidncia de validade e
confiabilidade (Grau B)
Evidncia de validade e
confiabilidade (Grau B)
Frequncia de sintomas
Evidncia de confiabiliassociados com BH e qualidade lidade (Grau C)
de vida
Adaptado de: Symptom and patient reported outcomes (PRO) assessment Sub-committee Recommendations
4th International Consultation on Continence July 2008.
www.urotoday.com/263/urotoday_announcements/.../4th_international_consultation_on_incontinence.htm.
Acessado em 10/03/09.
133
Porm, outros autores pensam que embora 50% das mulheres com sintomas de BH no
apresentem hiperatividade detrusora, ou seja,
que o diagnstico sintomtico de BH no se correlacione com o diagnstico de HD, o exame urodinmico proporcionaria importantes informaes
para o manejo da BH, selecionando pacientes de
risco para falha de tratamento. Essa idia vem ganhando fora na medida em que surgiram novos
Tabela 3- Questionrios para uso em homens e mulheres com suspeita de BH, validados
em portugus, com grau de evidncia A
Questionrio
Caracterstica
Indicao
ICIQ-Overactive Bladder
(ICIQ-OAB)17
Diagnstico, Avaliao de
qualidade de vida
Avaliao de tratamento
Clnico/pesquisa. til na BH
com incontinncia. Itens: fre-
qncia de perdas, intensidade,
impacto, autodiagnstico.
Diagnstico,
Avaliao de qualidade de vida
Avaliao de tratamento
Urgncia
Urge-incontinncia
Frequncia
Noctria
Histria
Exame fsico (geniturinrio, neurolgico)
Dirio miccional de trs dias
OAB-V8
Urina I e PSA (homens)
Fluxometria e medida de resduo miccional
Dor
Hematria
Infeco
Massa plvica
Radioterapia
Cirurgia plvica
Cirurgia prosttica
Fluxo urinrio diminudo
Resduo miccional
Avaliao especializada:
Cistoscopia
Estudo urodinmico
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135
136
Captulo XII
Jorge Noronha
Mdico Urologista, Professor da Faculdade de Medicina da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Chefe do Servio de Urologia do Hospital So Lucas da PUCRS.
137
138
Introduo
Os estudos das disfunes do assoalho
plvico, principalmente da incontinncia urinria
e dos prolapsos genitais, resultaram em grandes
avanos nas pesquisas em anatomia e neurofisiologia do trato urogenital.
A concepo multiprofissional do assoalho
plvico aliou a urologia ginecologia e proctologia, na tentativa de melhor compreender e tratar
as disfunes uroginecolgicas e anoretais. A fisioterapia vem tendo seu papel cada vez mais definido na abordagem conservadora nestas reas.
As disfunes do assoalho plvico podem comprometer seriamente a qualidade de
vida e o bem estar das mulheres. A atuao do
fisioterapeuta busca proporcionar uma avaliao
qualitativa e quantitativa, bem como funcional
do assoalho plvico e das disfunes urogineco
proctolgicas. O tratamento conservador tem sido
indicado como abordagem de primeira escolha,
buscando diminuir a prtica invasiva e contribuir
com a satisfao e melhora da paciente (A)1.
Abordaremos aqui a utilizao da eletromiografia (EMG) como meio de avaliao do assoalho plvico.
1. Aplicaes Clnicas da Eletromiografia em
Urologia:
Desde a dcada de 1960, a EMG tem
sido utilizada como meio de avaliao do controle
neuromuscular de pacientes portadores de incontinncia urinria. Entretanto, por se tratar de um
recurso pouco acessvel e que requer habilidade
para sua compreenso, foi, at ento, pouco utilizada na prtica clnica.
O desenvolvimento de novas tecnologias
e o maior entendimento dos mecanismos que regulam as funes do trato urinrio inferior (TUI)
tem estimulado o emprego de investigaes mais
sofisticadas em pacientes portadores de disfunes miccionais. Usualmente, a urodinmica
mtodo de escolha para avaliar distrbios do TUI.
As disfunes do TUI derivam de distrbios uretrais, vesicais ou combinados, considerados pela International Continence Society (ICS)2.
como anormalidades de armazenamento ou do
esvaziamento vesical. A avaliao urodinmica
permite anlise dos fenmenos fisiopatolgicos
relacionados com os sintomas do TUI.
O emprego da EMG associada urodinmica tem por objetivo avaliar a integridade da
inervao dos msculos do assoalho plvico. De
modo silencioso, uma variedade de alteraes
funcionais da musculatura do assoalho plvico
acarreta prejuzo dinmica miccional. Desta maneira, a EMG da musculatura estriada esfincteriana deveria fazer parte da avaliao urodinmica
de indivduos com sintomas vesicais.
O esvaziamento voluntrio da bexiga um
dos mais importantes e complexos fenmenos fisiolgico; a eletromiografia do esfncter uretral estriado (EUE) mede sua atividade no controle da
continncia urinria. Curiosamente, silncio eletromiogrfico no momento da mico a medida
fisiolgica de normalidade do TUI.
Durante o armazenamento vesical o processo se inverte, a continncia urinria mantida
graas atividade eltrica permanente do EUE.
Em condies normais, a medida da frequncia
e da amplitude da EMG do EUE oscila de mnima, quando o indivduo se encontra em repouso,
at marcadas elevaes de atividade EMG do
EUE proporcionais elevao da presso intraabdominal, como costuma ocorrer com a tosse.
Adicionalmente, o enchimento vesical acompanhado de reforo na amplitude do EMG do EUE
favorecendo a continncia urinria. O seu relaxamento precede a contrao do detrusor no incio
da fase miccional, assumindo o seu tnus basal
at o completo escoamento da urina.
Estudos urodinmicos com registro eletromiogrficos da musculatura do assoalho plvico
podem ser teis na determinao da funo vesical normal ou anormal. Da mesma maneira, um
EMG normal pode excluir o diagnstico de dissinergia esfincteriana-vesical em pacientes com fluxo urinrio reduzido e elevadas presses miccionais.
Em indivduos saudveis a resposta eletromiogrfica normal dos msculos do assoalho
plvico confirma a integridade corticoespinhal,
afastando a possibilidade de comprometimento
neurolgico. Da mesma maneira, a EMG tambm
utilizada na planificao de estratgias teraputicas como nos programas de reabilitao perineal, cinesioterapia e biofeedback.
Embora a EMG perineal em conjunto com
a urodinmica tenha custos e apresente dificuldades adicionais, exames realizados em pacientes
saudveis, do ponto vista neurolgico, permitem
139
Em nossa rotina fisioteraputica, utilizamos a EMG de superfcie para avaliar e conscientizar as pacientes de sua atividade muscular.
Utilizamos a EMG durante a avaliao fisioteraputica de mulheres portadoras de disfunes do
assoalho plvico, bem como durante a prtica de
atendimento a gestantes e purperas.
Para minimizar as limitaes da tcnica,
os seguintes cuidados devem ser tomados: posio da paciente em decbito dorsal, membros inferiores fletidos, com apoio dos ps sobre a maca;
posio do probe vaginal com a parte metlica em
contato com as paredes laterais da vagina. Estudo piloto realizado em nosso servio de fisioterapia testou diferentes posies do probe vaginal e
verificou que a posio relatada se mostrou mais
eficaz na coleta dos sinais eletromiogrficos.
Uma pesquisa realizada com 75 mulheres
em fase gestacional e puerperal tardia demonstrou que a via de parto pode influenciar na contratilidade muscular do assoalho plvico, sendo mais
evidente o comprometimento do assoalho plvico
em mulheres submetidas ao parto vaginal, quando comparadas s submetidas cesariana eletiva
e de urgncia15.
A avaliao eletromiogrfica do assoalho
plvico foi realizada atravs de probe endovaginal, introduzido manualmente com gel lubrificante
antialrgico KY (Johnsons & Johnsons). Foram
solicitadas trs contraes mximas, voluntrias
e sucessivas do assoalho plvico, direcionadas
atravs de comando verbal do pesquisador, separadas por um perodo de repouso com o dobro do
tempo de sua contrao mxima. Cada contrao
foi registrada por cinco segundos e medida em
micro-volts (V), com posterior anlise do Rootmean-square (RMS). Utilizou-se como parmetro
de avaliao, a mdia aritmtica do RMS das trs
contraes.
A mdia aritmtica encontrada entre 75
mulheres avaliadas com tais parmetros foi de
34,78V. Entretanto, acreditamos que o dado
numrico encontrado ser fidedigno para avaliao e reavaliao de um mesmo individuo. No
existem dados que demonstram, com evidncia,
os parmetros de normalidade para comparao
interindivduos.
A avaliao muscular do assoalho plvico
pode ser realizada em diferentes situaes, a saber:
(a) segundo a posio do paciente posio ginecolgica, posio sentada ou ortos142
Resumo
Nas ltimas dcadas, a crescente necessidade de aprimorar o entendimento da fisiologia e das disfunes do trato urinrio inferior e o
surgimento de novas tecnologias, tem ampliado
o interesse pela urodinmica entre especialistas,
envolvendo no apenas urologistas, mas tambm ginecologistas, proctologistas e os fisioterapeutas.
Modernos equipamentos de urodinmica,
multicanais, tm oferecido vantagens no reconhecimento de pacientes saudveis e na identificao da daqueles com alteraes funcionais no
trato urinrio inferior. Adicionalmente, incluso
da EMG tem permitido maior acurcia em casos
complexos de pacientes portadores de doenas
neurolgicas com riscos adicionais funo renal e em pacientes portadoras de alteraes nas
estruturas msculo-ligamentares de sustentao
das vsceras intraplvicas.
Vrias tcnicas tm sido empregadas na
medida dos potenciais eltricos gerados pela
despolarizao da musculatura esqueltica. Registros menos invasivos, indolores e que permitem mobilizao do paciente so obtidos atravs
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4. Vodusek DB, Fowler CJ. Eletromyography. In: Cardoso L, Sataskin D. Textbook of female urology and urogynecology. 2nd
Ed. UK. Informa Health; 2006; 277-87.
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cincias da reabilitao. Fisioterapia Brasil 2005; 6:305-10.
6. Peterson AC, Webster GD. Urodynamic and videourodynamic evaluation of voiding dysfunction. In: Wein AJ, Kavoussi
LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh urology. 9th.ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 1998-2010.
7. Mahajan ST, Fitzgerald MP, Kenton K, Shott S, Brubaker L. Concentric needle electrodes are superior to perineal surfacepatch electrodes for electromyographic documentation of urethral sphincter relaxation during voiding. B J U International
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Ribeiro RM. Reabilitao do assoalho plvico. So Paulo: Segmento Farma; 2005. 67-75.
143
Sites Recomendados:
1. International Continence Society - the official site
http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Publications/Publications.aspx
2. International Urogynecological Association - - the official site
http://www.iuga.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1
3. Urotoday International Journal
http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/
144
Captulo XIII
Mauricio Rubinstein
Doutor em Medicina Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Staff do Servio de Urologia Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro UNIRIO.
Joyce Rubinstein
Mestrado em Cincia da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco
Fisioterapeuta Instituto Municipal de Medicina Fsica e Reabilitao Oscar Clark.
146
Introduo
H poucos anos, a insero de um captulo sobre fundamentos de estudos baseados em
evidncias em uma obra intitulada: Aplicaes
clnicas das tcnicas fisioteraputicas nas disfunes miccionais e do assoalho plvico poderia
causar estranheza. No entanto, ao inclurem este
tema nossos editores ultrapassam as estruturas
convencionais dos livros antigos, e abordam um
dos maiores problemas vivenciados pelos profissionais da rea da sade: o que fazer para tomar
as decises clnicas mais adequadas a nossos
pacientes quando somos continuamente assoberbados por uma multiplicidade de publicaes
sobre informaes clnicas e opes teraputicas
distintas?
Este captulo no responder integralmente esta questo, mesmo porque nenhum
dos autores catedrtico em epidemiologia ou
de metodologia do ensino; no entanto, utilizamos
os recursos da medicina baseada em evidncias
(MBE) cotidianamente, e de maneira crescente.
Esperamos que, ao finalizarem o captulo, nossos
leitores possam identificar os conceitos introdutrios da MBE, para que possam avanar no processo constante de aprendizado ao qual ela nos
expe.
O termo medicina baseada em evidncias (MBE) ou evidence-based medicine (EBM)
surgiu inicialmente na literatura em 1991, em publicao do American College of Physicians1, mas
sua popularizao se deve em grande parte ao
trabalho entusistico de profissionais da McMaster University, no Canad, os quais formaram o
primeiro grupo de trabalho em MBE, associando-se a colegas de instituies de ensino norteamericanas. (Evidence-Based Medicine Working
Group, 1992)2. Este grupo de trabalho passou a
A resposta pergunta estruturada seria:
teramos que buscar estudos em populaes de
mulheres ps-menopusicas resistentes a tratamento clnico e fisioterpico, comparando diferentes tcnicas cirrgicas quanto eficcia e morbidade. claro que as especificaes da pergunta
podem ser modificadas de forma a torn-la mais
ou menos especfica, e isto frequentemente necessrio devido existncia ou no de estudos
mais ou menos especficos na literatura. No caso,
o tipo de estudo que forneceria as melhores informaes seria um ensaio clnico randomizado
comparando diferentes tcnicas de tratamento cirrgico.
O tipo de estudo a ser pesquisado inicialmente na literatura varia de acordo com a pergunta realizada. No Quadro 3, esto os tipos de estudo mais informativos de acordo com a pergunta
clnica realizada6.
Dicas
Exemplo
P (Problema/Paciente)
Como eu descreveria um
grupo de pacientes similar
minha?
Mulheres ps-menopusicas
c/IUE, resistentes a tratamento
clnico e fisioterpico
I (Interveno)
Cirurgias p/IUE
C (Comparao)
Quais as alternativas?
O (Outcome/Resultado)
148
Pergunta Clnica
Tipo de Estudo
Etiologia
Caso-controle ou Coorte
Diagnstico
Validao diagnstica
Prognstico
Coorte
Teraputica
Custo-eficcia
Avaliao econmica
Qualidade de vida
Estudo qualitativo
1a
Reviso sistemtica
(RS) de Ensaios
clnicos randomizados
RS de estudos
coorte; estudos
de algoritmos de
validados em
vrias populaes
RS de estudos
diagnsticos
nvel 1; estudos
de algoritmos de
diferentes centros
RS de coortes RS de estudos
prospectivos
econmicos nvel 1
1b
Ensaio clnico
randomizado
(intervalo de
confiana estreito)
Estudo de coorte
com > 80% de
seguimento; algorit-
mos validados em
populao isolada
Estudos de vali-
dao em coortes;
ou algoritmos em
centro isolado
Coorte pros-
pectivo com
bom segui-
mento
Srie de casos
tudo-ou-nada
RS de coortes
retrospectivas ou
de braos de notratamento de ensaios clnicos
randomizados
RS de estudos di- RS de estudos RS de estudos ecoagnsticos nvel >2 2b ou melhores nmicos de nvel >2
1c
Estudos tudo-ou-
nada
2a
RS de Coortes
2b
Estudo de Coorte
Coorte retrospectiva Coortes explora-
Coorte retros-
trios; algoritmos
pectiva com
validados
seguimento
pobre
Anlise de estudos
de custos e alternativas; anlises multivariadas de estudos
de sensibilidade
2c
Estudos
ecolgicos
3a
RS de estudos
caso-controle
RS de estudos RS de estudos 3b ou
3b ou melhores melhores
RS de estudos
3b ou melhores
3b
Estudo caso-controle
Estudos no-
consecutivos
4
Srie de Casos
Srie de casos
Anlises baseadas
em custos;
RS de evidncias
Opinio de
Especialistas
Opinio de
Especialistas
Estudos de
coorte no
consecutivas
ou com pou-
cos pacientes
Auditorias ou
Outcomes research
Opinio de
Especialistas
Opinio de
Especialistas
149
Graus de Recomendao
Referncias Bibliograficas
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3. Guyatt GB. Haynes H.The philosophy of evidence-based medicine. In: G. Guyatt, D. Rennie, et al (Ed.).
Users guide to the medical literature: essentials of evidence-based clinical practice: McGraw-Hill, 2008. The
philosophy of evidence-based medicine. p.5-15
4. Sackett DL, Strauss SE, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. New York:
Churchill Livingstone. 2000.
5. Galvo CM. A prtica baseada em evidncias: uma contribuio para a melhoria da assistncia de
enfermagem perioperatria. Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2002.
151
152
Captulo XIV
153
154
Entre os aspectos mais importantes desenvolvidos na rea mdica nas ltimas dcadas
est a valorizao da opinio dos pacientes sobre seu estado de sade e os tratamentos a que
podero, eventualmente, serem submetidos.
Atualmente, o objetivo de qualquer tratamento
mdico oferecer benefcios que vo alm da
cura ou melhora da doena ou sintoma. O objetivo principal da medicina contempornea
melhorar sua qualidade de vida (QV). Isto pode
ser conseguido no somente curando a doena,
mas alm: preservando suas funes e desenvolvendo o bem-estar fsico e mental1. O paciente considerado a melhor pessoa para julgar
seu prprio estado de sade e para informar ao
mdico se os objetivos dos tratamentos por ele
aplicados foram alcanados.
Entretanto, apesar da importncia de hoje
se considerar a opinio do paciente sobre sua
prpria condio, apenas h alguns anos esse
tipo de avaliao tem se tornado presena constante e obrigatria em pesquisas clnicas. Uma
das razes para que isso acontecesse foi mudana de paradigma ocasionado pela incluso de
medidas subjetivas nas pesquisas clnicas. Isso
resultou em um grande nmero de instrumentos
de avaliao de sintomas e de QV disponveis
classe cientfica, os quais foram desenvolvidos e
publicados nos ltimos vinte anos. A idia de se
padronizar perguntas, alternativas de respostas
(e seus respectivos escores) e layout no recente. Karnofsky, em 1948, desenvolveu e publicou uma escala de avaliao clnica denominada
performance status. Esta escala, considerada o
marco inicial ao lanar uma nova dimenso em
medidas de estado de sade (isto , a avaliao
subjetiva do estado de sade), avaliou o prognstico de pacientes oncolgicos e aplicada at
hoje em servios oncolgicos especializados2.
A avaliao de qualquer modalidade de
tratamento feita para demonstrar se o mesmo
seguro e/ou eficaz. Na moderna prtica mdica os pacientes so frequentemente envolvidos
nas decises teraputicas e a eles so oferecidos
escolhas de tratamento sempre quando possvel.
Para que essa conduta se torne vivel, isto , que
pacientes ajudem seus mdicos a tomar tais decises, so necessrias informaes cada vez mais
precisas sobre resultados de tratamentos que so
relevantes. Por exemplo, novas intervenes cirrgicas para o tratamento da incontinncia uri-
Ao escolher um instrumento ideal para sua
pesquisa clnica o autor deve procurar questionrios que, alm da traduo para a lngua alvo,
tenham suas propriedades psicomtricas como
validade, confiabilidade e responsividade testadas. Somente aps considerarmos os objetivos e
o mtodo do projeto que poderemos selecionar
o questionrio que seria o mais indicado para a
pesquisa em questo20.
Dos questionrios mencionados, apenas
o KHQ, ICIQ-SF e o ICIQ-VS tem todas as propriedades psicomtricas testadas, aprovadas e
publicadas.
Na rea de Urologia feminina, especificamente, a conduta teraputica em mulheres com
prolapsos de rgos plvicos deveria basear-se
na gravidade dos sintomas e seu impacto na QV
do que simplesmente no grau do prolapso per
se. Entretanto, a avaliao dos sintomas com
perguntas diretas pelo mdico pode ser difcil ou
inacurada devido ao constrangimento dessas mulheres durante a consulta. Os questionrios, por
serem potencialmente autocompletados podem
minimizar esse problema.
Tem sido amplamente demonstrado que
os questionrios de QV so teis na prtica clnica e na avaliao do seguimento aps qualquer
tratamento para avaliar se o paciente precisa ser
tratado ou no e se ele est curado ou no pelo
tratamento9,10,11,12.
fcil de compreendermos a necessidade
de se utilizar questionrios de QV ou de sintomas
validados em projetos de pesquisa, principalmente porque eles so essenciais na padronizao e
comparao dos resultados. Mas fica a pergunta:
como utilizar esses questionrios na prtica clnica, em nosso consultrio? Como incorpor-los no
nosso dia-a-dia?
Em um excelente trabalho de reviso sistemtica sobre os mtodos disponveis de avaliao de IU feminina, Martin e colaboradores
(2006) concluram que a maioria das pacientes
com IUE podem ser corretamente diagnosticadas em clnicas de atendimento primrio por
meio da histria clnica, dirio miccional, teste
de absorventes, teste de esforo e questionrios validados. Entretanto, de acordo com esses autores, a avaliao urodinmica continua
a ser o padro-ouro no diagnstico da IUE, mas
somente em clnicas de atendimento secundrio21.
Todos os profissionais de sade que trabalham na rea de disfuno do assoalho plvico
no Brasil sabem que muito difcil se obter um
adequado preenchimento de dirio miccional com
a maioria das pacientes. Isso acontece devido,
principalmente, ao seu baixo ndice de escolaridade e pela inacurcia que o mesmo pode apresentar (incorreta, imprecisa e, por vezes ilegvel
na apresentao das anotaes). Outra dificuldade tcnica que encontramos com relao ao
teste de absorvente, que tambm no utilizado
na prtica diria devido a sua complexa execuo
e falta de balanas de preciso em consultrios
mdicos e pessoal treinado para a coleta.
Por outro lado, vrios autores j demonstraram que existe correlao fortemente positiva
entre o resultado do ICIQ-SF e o teste de absorvente de uma hora22 e de 24 horas23. Em trabalho recm-publicado, Seckiner et al., (2007)24
demonstraram que o ICIQ-SF foi um mtodo confivel e prtico de avaliao de pacientes com urge-incontinncia tanto no pr quanto no ps-operatrio. Encontraram significante correlao entre
o escore final do ICIQ-SF e os parmetros urodinmicos. A concluso desses recentes trabalhos
que o ICIQ-SF deve ser utilizado largamente na
prtica clnica e no somente em protocolos de
pesquisa j que considerado um instrumento robusto no diagnstico da IU e seu impacto na QV.
Mas algumas precaues devem ser tomadas quando do uso de questionrios. Fitzgerald e Brubaker (2002)25 publicaram um trabalho
cujo objetivo principal foi determinar se os escores de dois questionrios validados para avaliao de sintomas de IU e de prolapsos de rgos
plvicos poderiam predizer eventual resultado de
estudo urodinmico. Os autores concluram que
os escores das escalas de sintomas foram fatores
preditivos inadequados do diagnstico urodinmi-
Referncias Bibliogrficas
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157
158
159
160
MDULO II
UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS
DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
161
162
Captulo XV
Claudio Teloken
Professor Livre-Docente Associado de Urologia da Universidade Federal
de Cincias Sade de Porto Alegre - UFCSPA
Responsvel pelo Programa de Residncia Mdica em Urologia UFCSPA.
163
164
Introduo
Bexiga hiperativa (BH) definida pela
International Continence Society (ICS) como:
urgncia com ou sem incontinncia de urgncia
geralmente acompanhada por frequncia e noctria1. Essa combinao de sintomas sugestiva de
hiperatividade detrusora demonstrvel ao exame
urodinmico, mas pode resultar de outras formas
de disfuno uretrovesicais. O termo BH pode
ser utilizado quando afastada a infeco urinria
ou outra causa evidente. Essa definio da ICS
e especificamente a classificao da BH como
sndrome tem sido questionada, medida que os
sintomas de frequncia, urgncia e incontinncia
de urgncia no indicam uma nica molstia2.
Visto que urgncia o sintoma central,
que estabelece o diagnstico de BH, desde que
excludas outras causas, cabem aqui algumas
consideraes para uma correta avaliao dos
estudos epidemiolgicos. A urgncia, um sintoma
de armazenamento do trato urinrio baixo, definida pela ICS como um desejo irresistvel sbito
de urinar, difcil de postergar. A diferenciao entre urgncia e sensao da necessidade de urinar, que uma sensao fisiolgica normal, de
suma importncia, sendo debatido se a urgncia
poderia ser considerada uma mera e exagerada
necessidade no desejo de urinar. Se essas duas
situaes so vistas como fazendo parte de um
espectro contnuo, pessoais normais podem sim
ter urgncia e nesse mbito foram desenvolvidos
sistema de graduao do desejo miccional, como
a Escala de percepo de desejo (Urge Perception Scale; UPS)3 e o Escore de Severidade de
Urgncia (Urgency Severity Score; USS)4, ambos validados. Ainda que a prpria ICS descreva
que o grau de urgncia pode ser anotado em
dirios miccionais, alguns autores defendem que
podem existir graus de desejo irresistvel sbito
de urinar, e que portanto a urgncia seria sempre
anormal.
Fazendo ou no a urgncia e o desejo de
urinar parte de um espectro contnuo, o uso de
escalas de graduao pode ser mais til do ponto
de vista clnico do que a definio dicotmica da
ICS. Se um indivduo sente, por exemplo, um desejo intenso de incio gradual que evoluiu no perodo de uma hora aps a ltima mico e o volume
de urina na bexiga de 60ml, razovel considerar essa sensao como patolgica, apesar de
o tratamento. Dos 73% de indivduos que no estavam usando medicao no momento, 73% nunca haviam utilizado medicao e 27% tentaram,
mas no obtiveram resposta.
O estudo National Overactive Bladder
Evaluation (NOBLE) estimou no s a prevalncia BH, mas a carga individual da doena e as
diferenas entre paciente com e sem incontinncia de urgncia6. Esse estudo consistiu de entrevista telefnica de uma amostra de 5.204 adultos
norte-americanos que era representativa da populao dos Estados Unidos da Amrica quanto
a gnero, idade e regio geogrfica. Essa entrevista demonstrou 61% de sensibilidade e 91% de
especificidade para o diagnstico de BH quando
comparada a avaliao mdica. A definio de BH
utilizada foi: quatro ou mais episdios de urgncia
nas ltimas quatro semanas, com mais de oito
mices dirias ou o uso de estratgia de enfrentamento para controlar a funo miccional. Foram
considerados incontinentes os sujeitos que referiram trs ou mais episdios de perda urinria nas
ltimas quatro semanas que claramente no estavam relacionados incontinncia de esforo.
A prevalncia geral de BH e BH com incontinncia foi 16,9% e 9,3% em mulheres e
16,2% e 2,6% em homens, aumentando com a
idade. Digno de nota, apenas 25% desses havia
consultado um mdico por causas urinrias no
ano anterior. No houve diferena entre os sexos
quanto taxa de aumento na prevalncia com o
aumento da idade, sendo que a prevalncia de
BH sem incontinncia estabilizou-se na sexta dcada de vida na mulher e na stima em homens.
Por outra lado, BH com incontinncia estava presente em 12% das mulheres e 3% dos homens
com 60 anos e esse nmero aumentou significativamente para 20% e 8% das mulheres e homens,
respectivamente, com mais de 65 anos.
A prevalncia de BH foi estudada na cidade de Viena, onde um total 2.418 pessoas entre
20 e 91 anos de idade que estavam participando
de exames voluntrios de sade foram submetidos tambm aplicao do questionrio Bristol
de sintomas do trato urinrio baixo7. Definindo BH
como a presena de urgncia com pelo menos
um sintoma, que poderia ser frequncia ou noctria, na ausncia de doena evidente, a prevalncia encontrada foi 13,7% em mulheres e 7,8% em
homens. Incontinncia de urgncia, por sua vez,
foi identificada em 5,2% e 1,1% das mulheres e
166
Figura 3. Distribuio dos sintomas urinrios em homens no estudo EPIC. Legenda: BH = bexiga hiperativa; IUU = incontinncia urinria de urgncia; IU =
incontinncia urinria; IUE = incontinncia urinria de
esforo; IUM = incontinncia urinria mista
urinria de urgncia, a prevalncia de BH encontrada foi 17,8%, sendo mais frequente nas crianas com histria de cistite e/ou com enurese noturna11. Outro estudo epidemiolgico, realizado na
Coria, incluiu 16.516 crianas entre cinco e 14
anos12. Neste foram os pais quem responderam
o questionrio sobre sintomas urinrios e BH foi
definida como a presena de urgncia. A prevalncia de BH encontrada foi 16,6%, tendo associao negativa com a idade. Enurese noturna,
constipao, incontinncia fecal, infeco urinria
e atraso no controle miccional foram encontrados
com maior frequncia nas crianas com BH.
Esses estudos na faixa etria peditrica devem ser analisados com cautela, visto que
ainda no existe uma definio consensual dos
critrios diagnsticos de BH em crianas. A adequada caracterizao de urgncia difcil nesses
pacientes, que podem ter dificuldade em diferenciar urgncia de um forte desejo miccional que,
pela distrao com outras atividades, s percebido por ocasio da distenso quase completa da
bexiga.
Vrios aspectos podem explicar as diferenas encontradas entre estudos epidemiolgicos. Diferentes definies de BH, caracterizao
de urgncia, distribuio etria e de gnero da
amostra, questes culturais, excluso de pacientes com possveis causas para os sintomas, ndice de participao e modo de coleta de dados
(entrevista presencial ou telefnica, questionrio
enviado por correio, questionrio eletrnico, etc.)
so os principais fatores a serem considerados.
Em suma, sendo conservadores podemos
dizer sintomas de BH afetam aproximadamente
10% da populao adulta em geral, sendo que a
prevalncia de sintomas claramente aumenta com
a idade. Ainda que as diferenas sejam pequenas, o percentual de mulheres afetadas maior
at aproximadamente o incio da stima dcada
de vida, quando os homens passam a ser mais
afetados. Episdios de incontinncia de urgncia
so mais frequentes em mulheres em todas as
faixas etrias e tambm aumentam progressivamente com a idade.
Morbidade e Impacto na qualidade de vida
Uma das grandes preocupaes que o
controle inadequado da funo miccional pode
causar, por exemplo, quedas e fraturas. Em um
167
168
os pacientes com episdios de incontinncia de um mesmo nmero de controles foram submeurgncia. Mesmo que tenha utilizado apenas uma tidos a uma avaliao mais minuciosa do impergunta global para avaliar tal parmetro, apro- pacto dos sintomas18. Dos pacientes com BH,
ximadamente 25% dos pacientes referiram que incmodo pelos sintomas urinrios foi referido
os sintomas de BH causavam prejuzo funo por aproximadamente 70% e 39% dos pacientes
com e sem incontinncia, respectivamente. Sursexual.
No estudo de Porto Alegre 35,4% dos preendentemente, apenas 52% desses indivdupacientes com BH relataram que os sintomas in- os que referiam incmodo haviam conversado
terferiam com as atividades cotidianas8. Quando sobre seus sintomas com um mdico. Mulheres
comparados com indivduos sem sintomas, foi ob- e homens com BH demonstraram pior qualidade
servado que a BH resultava em prejuzo ao sono, de vida relacionada sade, menor satisfao
lides domsticas, trabalho, atividade fsica, vida com a vida sexual e menor produtividade labosocial e atividade sexual. Sujeitos com sintomas ral. Quando comparados aos controles um maior
de BH tambm relataram com mais frequncia percentual de pacientes com BH tinham escores
sintomas depressivos, ansiedade, vergonha e >21 no CES-D, o que indicava sintomas deprescansao. Quando comparados indivduos com sivos maiores e relato de diagnstico prvio de
BH continente e incontinente observou-se que os depresso por um mdico (Fig. 5), sendo essas
ltimos apresentavam maior comprometimento diferenas estatisticamente significativas mesna realizao de atividades
fsicas e relatavam mais frequentemente ansiedade e
vergonha.
Com dados proveControle
nientes de um estudo transversal de 11.521 indivduos,
BH
com idade entre 40 e 64
anos, provenientes de seis
BH continente
pases da Europa, foram
feitas anlises dos efeitos
BH incontinente
causados por sintomas de
BH no bem-estar emocional,
interaes sociais e ocupao17. Os sintomas de BH
Escore CES-D > 21 Depresso Clnica
faziam 32% dos indivduos
sentirem-se deprimidos e
Figura 5. Distribuio de Escore CES-D >21 e diagnstico Clnico de de28% sentirem-se muito espresso Adaptado de19 BH = bexiga hiperativa
tressados. Ao separar os
pacientes com BH com e sem incontinncia cons- mo nos pacientes com BH e sem incontinncia
tatou-se estresse emocional em 36,4% e 19,6% e de urgncia19.
Ao avaliar especificamente a funo sedepresso em 39,8% e 23,3%, respectivamente.
Em ambos os sexos, paciente com BH e incon- xual masculina nos pacientes do estudo EPIC,
tinncia demonstraram maior preocupao em identificou-se que mais pacientes com sintomas
participar de atividade fora do domiclio, sendo de BH apresentavam diminuio da frequncia e
os sintomas urinrios motivo de desconforto em do prazer sexual devido a sintomas urinrios, dissituaes sociais. Principalmente nos homens a funo ertil e uma menor satisfao com a vida
ocorrncia de BH com incontinncia associou-se sexual20.
O estudo EpiLUTS foi realizado atravs
as preocupaes relacionadas ao trabalho, ne-
cessidade de interrupo de reunies e aposen- de questionrio eletrnico e incluiu 2.876 sujeitos
entre 40 e 65 anos correntemente empregados e
tadoria precoce.
Todos os pacientes identificados pelo es- avaliou detalhadamente o impacto da BH na protudo EPIC como portadores de BH (n=1434) e dutividade laboral21. Tanto homens quanto mulhe169
trbios do sono e
depresso (Fig. 4),
mas tambm causam
um impacto negativo significativo em
Mental
diversos
domnios
Fsico
- Diminuio da performance
Limitao
ou
cessao
da
qualidade
de vida
cognitiva pelo disturbio do sono
Impacto da
de atividades fsicas
(Fig.
6),
colocando
Bexiga Hiperativa
os indivduos acomena Qualidade de
tidos sob maior risco
Vida
Psicolgico
Social
de comprometimen- Culpa/depresso/ansiedade
- Reduo do interesse em
- Diminuio da auto-estima
interaes sociais
to fsico, psicolgico,
- Medo de:
- Limitaes pela necessidade
emocional, ocupacioser um incmodo
de acesso rpido ao banheiro
Domstico
perda urinia
nal e social. Para que
- Necessidade de absorvente/
fralda, capas para colcho
se tenha uma melhor
- Precaues com roupas
perspectiva sobre a
real magnitude desse
Figura 6. Impacto da bexiga hiperativa na qualidade de vida
prejuzo, cabe citar
que em comparao
res com BH relataram com mais frequncia que direta pacientes com BH apresentaram menor
estavam sempre preocupados com as interrup- qualidade de vida nos domnios social e funcioes de reunies por idas ao banheiro e que os nal do que pacientes com diabetes mellitus22.
sintomas urinrios influenciavam nas decises Ainda que os pacientes incontinentes sejam
sobre local de trabalho e carga horria. Frequn- claramente mais afetados, muito importante
cia, noctria, urgncia, urgncia com medo de ressaltar que mesmo em pacientes continentes
perda urinria e incontinncia urinria de urgn- os sintomas so bastante deletrios, estando
cia se associariam com desfechos de comprome- relacionados inclusive com a ocorrncia de sintimento da produtividade, sendo a frequncia e tomas depressivos, e merecem, portanto, atenurgncia com medo de perda urinria os fatores o. No obstante essa situao, grande parte
dos pacientes ainda no recebe o auxlio mcom associao mais intensa.
Os sintomas de BH no s esto asso- dico cabvel. A Tabela 1 contm citaes seleciados a quedas e fraturas, infeces do trato cionadas de pacientes relacionadas ao prejuzo
urinrio, infeces de pele, vulvovaginite, dis- acarretado pela BH.
Ocupacional
- Absteno do trabalho
- Diminuio da produtividade
Sexual
- Evitao de contato
sexual e ntimo
Sentimentos
Atividades
Relacionamentos
Esse problema estragou
minha vida sexual
Eu no quero sair de
casa. Meu filho diz que
estou muito solitrio
170
Impacto econmico
O impacto econmico de uma doena corresponde ao valor total perdido pela sociedade
em consequncia dela, e pode ser dividido em
trs tipos: custos diretos, indiretos e intangveis.
Os custos diretos incluem os gastos com cuida-
Consequncias (Condies
associadas)
Lavanderia, roupas,
Consulta mdica
protetores de colcho
Tratamento
conservador
Frakdas e absorventes
Medicamentos
Queda/Fratura
Injeo de toxina
butolinica
Exames laboratoriais
Cuidados de
Cistoscopia
enfermagem
Avaliao
Neuroestimulao
Urodinmica
Internaes em instituies
asilares
Cirurgia
Adaptado de Hu e Wagner23
Nos Estados Unidos da Amrica, o impacto econmico da BH, considerando-se custos
diretos, valor de produtividade perdida e custos
com consequncias associadas a BH, foi estimado utilizando os dados do estudo NOBLE24. Apenas sujeitos no-institucionalizados, o custo mdio anual de cada indivduo com BH foi estimado
em 267 dlares, totalizando um custo total anual
de $9,2 bilhes de dlares. Enquanto isso, o custo anual de cada um dos pacientes institucionalizados seria de $5.635 dlares, totalizando $2,85
bilhes por ano. Somando todos os indivduos o
gasto anual com BH seria da aproximadamente
$12 bilhes, muito das montas investidas em osteoporose ($13,8 bilhes) e cnceres ginecolgicos e de mama ($11,1 bilhes) naquele pas.
Visando avaliar o impacto econmico e
clnico da BH um estudo comparou as reivindicaes a um sistema de sade nos Estados Unidos
de 11.556 pacientes com BH a 11.556 controles,
pareados por idade e diagnstico de condies
mdicas significativas em perodo de seis meses
antes do incio do estudo, durante um ano25. Todas comorbidades avaliadas bem como os custos
associados foram maiores em pacientes com BH
Com BH
Pacientes
Custo($)*
(%)
Sem BH
Pacientes
(%)
Custo
($)*
Quedas e fraturas
25,3
934
16,1
598
Infeco de Pele
28%
603
8,4
176
Infeco de Pele
3,9
67
2,3
10
Vulvivaginite
4,7
11
1,8
Depresso
10,5
93
4,9
23
Qualquer comorbidade
52,1
1689
27,9
829
Tabela 4. Custo mdio estimado anual por paciente com BH no estudo EPIC
Custos Diretos*
Valores em euros ()
65
Use de absorventes/fraldas
76
Exames diagnsticos
Depresso clnica
156
Consultas mdicas
108
Total
409
Infeces de pele
Fraturas
Total
17
Outros Custos
Internaes em instituies asilares
(> 60 anos)
663
172
Resumo
Sintomas BH so prevalentes, afetando pouco mais de 10% da populao adulta em
geral, no sendo um problema restrito ao sexo
feminino ou aos idosos. Ainda que no passado
tenha-se dado nfase apenas a incontinncia,
fica claro que mesmo nos pacientes continentes
esses sintomas pioram de forma significativa a
maior parte dos domnios da qualidade de vida,
diminuem a produtividade no trabalho e tem o
potencial de causar transtornos emocionais. Por
sua vez, a BH associada incontinncia alm de
ocasionar os distrbios citados tambm se associa as outras morbidades como infeces do trato
urinrio, infeces de pele, internaes em instituies asilares, quedas e fraturas. Apesar disso,
muitos indivduos ainda no recebem os cuidados
merecidos para o alvio sintomtico.
O portador de BH definitivamente tem sua
autoestima alterada, candidato depresso,
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173
174
Captulo XVI
176
Introduo
As tcnicas no invasivas encontram sua
principal utilidade no manejo dos sintomas urinrios no nvel do cuidado primrio, geralmente
indicados para pacientes com sintomas leves a
moderados; que desejem evitar ou apresentem
contraindicaes a tratamentos mais invasivos.
Os principais atrativos so que despertam
a noo de serem mais simples que as outras
formas de tratamento, bem como possivelmente
so mais acessveis financeiramente. Outras razes para seu uso incluem o baixo risco de efeitos
adversos, no trazem prejuzo a eventuais tratamentos subsequentes, e so uma alternativa vivel no caso de contraindicaes especficas para
outras formas de tratamento.
Incontinncia urinria uma condio bastante prevalente em mulheres de todas as faixas
etrias, e h uma associao entre incontinncia
e idade, e tambm com tempo de menopausa.
Rekers et al.1 avaliaram 1299 mulheres
entre 35 e 79 anos de idade e encontraram incontinncia urinria em 344 (26,5%). Curiosamente a
prevalncia era maior nas faixas etrias menores,
e menores na faixa de idade entre 65 e 69 anos,
voltando a aumentar a partir desta idade. Cerca
de 13% das pacientes se considerava afetada
pelos sintomas, e quase 29% delas ainda no
havia buscado cuidados mdicos, geralmente por
julgar que o problema no fosse srio1.
Recentemente o estudo EPIC trouxe mais
informaes sobre a epidemiologia dos sintomas
urinrios. Trata-se do maior estudo populacional
at o momento, com mais de 19.000 mulheres em
cinco pases, e demonstrou uma prevalncia de
bexiga hiperativa de 11,8% da populao, e taxas
crescentes com a idade2.
Os sintomas urinrios constituem uma
condio debilitante, seja na esfera fsica ou psicolgica, e cerca de metade das mulheres relata
alguma limitao de estilo de vida, tais como evitar transporte pblico, evitar sair de casa, ou evitar intercurso sexual por receio de apresentar perdas urinrias3. Ainda neste estudo, Norton et al.
avaliaram as causas para o atraso das pacientes
em buscar orientao mdica, e encontrou que
em um tero das mulheres demoraram entre um
e cinco anos para procurar ajuda, e em um quarto
delas a demora foi superior a cinco anos. Dentre
os motivos que justificaram a demora, 11% ima-
Os parmetros de estimulao (tipo de
corrente, frequncia do estmulo, intensidade,
frequncia e durao), variam consideravelmente
nos diversos estudos, acarretando heterogeneidade nos resultados. Em relao IUE no existe
evidncia cientfica suficiente que demonstre sua
eficcia, entretanto na bexiga hiperativa, existem
evidncias que respaldam a estimulao eltrica
como primeira opo teraputica14. Os protocolos
de tratamento que mostraram maior efetividade
foram os mais intensivos (parmetros de estimulao, nmero de sesses e durao da terapia),
combinando sesses supervisionadas em clnicas com uso de estimulao eltrica com equipamentos de uso domiciliar autoaplicveis.
Treinamento Vesical
O treinamento vesical (TV) consiste em
um processo educativo onde os pacientes so
treinados a aumentar gradualmente o intervalo
entre o desejo miccional e o esvaziamento vesical16. Tradicionalmente tem sido defendido como
uma modalidade teraputica no tratamento dos
sintomas da bexiga hiperativa e mais recentemente recomendada no tratamento da IU mista
e IUE17. Segundo alguns autores o treinamento
vesical proporciona aumento da inibio cortical
sobre as contraes detrusoras involuntrias, melhora da facilitao cortical no fechamento uretral
durante a fase de enchimento vesical, e melhora da modulao central dos impulsos aferentes
sensoriais18. Ainda descrito que o TV proporciona maior conscincia nos pacientes das situaes que desencadeiam a perda urinria, levando a uma mudana de comportamento diante da
ocorrncia dessas situaes com consequente
aumento da capacidade de reserva do trato urinrio inferior19.
Existe evidncia cientfica suficiente na
literatura que demonstra a efetividade do TV
no aumento dos intervalos entre as mices,
diminuio dos episdios de perda urinria e
quantidade de urina perdida, alm de melhora
da qualidade de vida16. Apesar de no existirem
descritos efeitos adversos do TV e do mesmo
ser considerado um tratamento de primeira linha
na bexiga hiperativa, indicado apenas para
pacientes adultos que estejam fisicamente bem,
com capacidade cognitiva preservada e altamente motivados20.
179
estudos, a incontinncia urinria mais prevalente em mulheres com ndice de Massa Corprea
(IMC) maior que 25Kg/m24.
O estudo noruegus EPINCONT avaliou
mais de 27.000 mulheres com idade acima de 20
anos de idade atravs de questionrios. O risco
relativo para incontinncia foi maior para todos os
subgrupos de IMC e todos os tipos de incontinncia, e evidenciou claro efeito de dose-efeito25.
Dallosso et al.26 acompanharam prospectivamente mulheres com IMC acima de 30 kg/m2, e
constataram maior probabilidade de desenvolver
incontinncia urinria ou sintomas de bexiga hiperativa.
Num estudo derivado do Nurses Health
Study II, envolvendo mais de 83.000 participantes, Danforth et al.27 avaliaram os fatores de risco
para incontinncia e encontraram correlao positiva entre o IMC a intensidade das perdas. Mulheres com IMC abaixo de 22kg/m2 tinham risco
significativamente menor de incontinncia quando
comparadas com aquelas com IMC entre 22kg/
m2 e 24kg/m2. Comparando as pacientes obesas
(IMC acima de 30kg/m2) com aquelas com IMC
entre 22kg/m2 e 24kg/m2, o risco para incontinncia ocasional era de quase duas vezes mais, e
triplicava nos casos de incontinncia severa27.
H alguma limitao nas informaes sobre o impacto da perda de peso sobre a intensidade dos sintomas vesicais. Subak et al. avaliaram
o efeito da perda de peso e seu impacto nos sintomas de incontinncia urinria em pacientes de
um programa de perda de peso, e constataram
que mulheres que conseguiram perder 5% a 10%
do peso total, apresentavam reduo de at 54%
dos episdios de incontinncia urinria, e este benefcio manteve-se por at seis meses de seguimento28.
Em pacientes com obesidade mrbida e
submetidos a cirurgias baritricas, como by-pass
ou banda gstrica, e que apresentem perda de
peso significativa, da ordem de cerca de 50% do
excesso de peso, existe melhora dos sintomas
urinrios, particularmente da incontinncia de
esforo29. A interpretao destes dados requer
cautela, uma vez que se aplicam apenas a casos
de obesidade mrbida e com perdas de peso geralmente no atingveis apenas com dieta. Igualmente, incontinncia urinria isolada no deve
ser considerada como indicao para cirurgias
baritricas.
Controle Alimentar
Cafena
A relao entre consumo de cafena e sintomas urinrios est demonstrada em vrios estudos.
Tomlinson et al.30 avaliaram pacientes em
um programa de modificao comportamental, e
constataram que a reduo do consumo de cafena resultou na reduo dos episdios dirios de
perda involuntria de urina30.
Em uma srie prospectiva com 95 pacientes, Bryant et al.31 constataram que a reduo do
consumo de cafena resultou em melhora significativa dos sintomas de urgncia e frequncia urinrias.
Em pacientes submetidas a estudo urodinmico, Arya et al.32 compararam as pacientes
que no apresentavam com aquelas que apresentavam contraes involuntrias, e constatou
diferena significativa no consumo dirio de cafena entre os dois grupos. Dentre as pacientes
com contraes involuntrias o consumo dirio
mdio de cafena foi de 484mg/dia, enquanto
que nas pacientes sem contraes involuntrias
o consumo mdio foi de 194mg/dia. Na anlise
univariada, os fatores de risco identificados foram
idade e consumo de tabaco e cafena, e na anlise multivariada, o consumo de cafena permaneceu estatisticamente significativo mesmo depois
de controladas as outras variveis32.
No estudo EPINCONT foi observado que
a ingesta de ch estava relacionada com discreto
aumento do risco para todos os tipos de incontinncia. Entretanto, o mesmo estudo no evidenciou relao quanto ingesta de caf25.
No estudo de Kinkade, observaram que as
pacientes no grupo de auto-monitoramento reduziram significativamente o consumo de cafena,
entretanto os dados obtidos no permitiram traar
recomendaes consistentes23.
Alguns estudos, entretanto, falharam em
demonstrar qualquer relao entre o consumo de
cafena e intensidade ou melhora dos sintomas
urinrios21,33.
lcool
Considera-se que o lcool desempenhe
um fator relevante na gnese dos sintomas urin-
idade entre 60 e 89 anos e constataram correlao entre urgncia urinria e uso de tabaco, especialmente em pacientes de maior idade. As limitaes do estudo transversal impedem que seja
confirmada uma relao causal entre ambos.
No estudo de Danforth27, derivado do
Nurses Health Study II, os autores encontraram
correlao positiva entre o uso de tabaco e casos de incontinncia frequente e severa, tanto em
pacientes com historia prvia de tabaco quanto
nas fumantes no momento do estudo, sendo que
nestas ltimas a correlao foi mais significativa.
A literatura carece de estudos prospectivos sobre o impacto da interrupo do uso de
tabaco e seu efeito na incontinncia de esforo e
por hiperatividade detrusora.
sempre aconselhvel orientar as pacientes a abandonar o tabaco baseado nos riscos
bem documentados de aumento de risco para doenas cardiovasculares e neoplasias.
Hbito Intestinal
Alteraes do ritmo intestinal tm sido relacionadas a aumento dos sintomas urinrios e a
quadros de incontinncia.
Spence-Jones et al.36 compararam trs
grupos de pacientes: portadoras de prolapso tero-vaginal, portadoras de incontinncia urinria e
grupo controle de mulheres assintomticas. Os
grupos eram similares quanto idade, paridade,
peso dos bebs ao nascer. Entretanto, 95% das
mulheres com prolapso eram constipadas, contra
11% dos controles. Frequncia evacuatria inferior
a duas vezes por semana tambm era mais comum no grupo de prolapso do que nos controles; e
a presena de esforo abdominal evacuao na
idade adulta e previamente ao surgimento dos sintomas ginecolgicos era significativamente maior
nas portadoras de prolapso (61%) e nas com incontinncia (30%) do que no grupo controle (4%,
p<0,05), sugerindo que a constipao pode estar
envolvida na patognese dos prolapsos genitais36.
McGrother et al.37 avaliaram por questionrios a prevalncia de sintomas intestinais e sua
relao com a continncia urinria. Na anlise
multivariada, apenas a urgncia fecal mostrou
correlao consistente com quadro de bexiga hiperativa. Nas pacientes com incontinncia de esforo no foi demonstrada nenhuma correlao
quanto aos distrbios intestinais avaliados.
182
Em trabalho similar, Song et al.34 encontraram correlao de obstipao tanto com incontinncia de esforo quanto por urgncia.
Exerccios Fsicos
bem conhecido que pacientes com incontinncia urinria, especialmente incontinncia
de esforo, evita atividade fsica por receio de
perdas urinrias.
Os mecanismos envolvidos apontam para
o aumento da presso intra-abdominal durante o
exerccio, que supera a presso de ocluso uretral, ocasionando as perdas.
Nygaard et al.38 avaliaram especificamente se a incontinncia urinria constituiria um fator
limitante para a prtica de exerccios fsicos em
mulheres. Avaliando mais de 3300 questionrios,
e controlando para diversas variveis, encontrou
que mulheres com incontinncia severa eram 2,6
vezes mais propensas ao sedentarismo do que
as mulheres continentes. Dentre as mulheres
incontinentes, a proporo das que relatavam o
problema como uma barreira substancial para
a realizao de atividade fsica foi diretamente
proporcional severidade da incontinncia: leve:
9,2%; moderada: 37,8%; severa: 64,6% e muito severa: 85,3%. Achados similares so observados em um estudo australiano com mais de
41.000 mulheres, indicando que as mais afetadas
so as pacientes de meia idade38.
Um estudo com mulheres nulparas e jovens submetidas a exerccios acentuados mostrou reduo da capacidade de contrao da
musculatura perineal, quando comparadas a
controles em repouso, sugerindo que o exerccio
acentuado pode levar a fadiga da musculatura perineal e consequentemente facilitar a ocorrncia
de perdas urinrias39.
A atividade fsica moderada foi avaliada
em mulheres de meia idade, em um estudo derivado do Nurses Health Study II, onde pacientes
entre 37 e 54 anos forneciam questionrios sobre
sua atividade fsica e nvel de continncia. O risco
de perda mensal ocasional apresentou reduo
conforme o aumento da atividade fsica moderada. Tanto para incontinncia de esforo quanto
para urge-incontinncia as mulheres com maior
atividade fsica demonstraram menores taxas de
incontinncia do que as com menor nvel de atividade. O autor especula se esta relao inversa-
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184
185
186
Captulo XVII
Marcelo Thiel
Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas.
Ps-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo.
Membro do Ncleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de So Paulo.
187
188
Tratamento conservador
Tratamento Comportamental e
Reabilitao do Assoalho Plvico
Tratamentos conservadores constituem
a primeira linha de opes entre os quais esto
includas a reabilitao do assoalho plvico e a
terapia comportamental. A combinao de drogas
e terapia comportamental em mulheres produz
melhores resultados quando comparados individualmente1 (B).
Terapia Comportamental e
Reeducao Diettica.
As mudanas nos hbitos dietticos e
nas atividades fsicas so indicadas. Consumo
de vegetais, po e carne de frango pode diminuir os sintomas de bexiga hiperativa. Bebidas gaseificadas, obesidade, tabagismo e
sedentarismo so fatores de risco e devem
ser modificados2(B). No h associao entre
a maior ingesto de lquidos e a ocorrncia de
bexiga hiperativa2(B). A ingesto de cafena
maior entre mulheres com bexiga hiperativa do
que o controle em estudo coorte3, porm no
houve essa associao em outros estudos2(B).
No foi estabelecida correlao entre ingesto
de lcool e a maior incidncia de urgncia ou
perdas urinrias4(B).
Treinamento Vesical
Dentre as medidas para o treinamento
vesical esto includas tcnicas de mico programada e mico imediata (prompt voiding recomendado para pacientes com dficit cognitivo e
dependente de cuidadores que os encaminham
no momento que h manifestao de desejo miccional) e a base para esse treinamento a utilizao do dirio miccional. O treinamento vesical foi
efetivo na melhora dos sintomas em at 50% dos
casos e em at 15% dos casos de incontinncia
urinria5(B).
Os conceitos bsicos so:
1. Dirio Miccional: ingesto lquida, volume urinado e perdas, anotadas durante trs dias.
Biofeedback
Cones Vaginais
O biofeedback tambm um procedimento usado por fisioterapeutas em que se reforam
a propriocepo e a conscincia do prprio indivduo, por meio de tcnicas que utilizam sons e
luzes de diferentes intensidades. Acredita-se que
conscientizando-se do assoalho plvico possvel o relaxamento vesical por via reflexa.
Geralmente aplicado em conjunto com
exerccios da musculatura do assoalho plvico
e treinamento vesical. No entanto, estudos comparativos no demonstraram haver uma melhora
efetiva no desempenho dos exerccios da musculatura do assoalho plvico aps a associao do
biofeedback12,13(A).
H recomendao para exerccios do assoalho plvico no tratamento da bexiga hiperativa
em mulheres e idosos e para pacientes do sexo
masculino.
O uso de cones vaginais tem por objetivo
fortalecer e melhorar o desempenho de exerccios plvicos. A eficcia do uso de cones vaginais associada a exerccios plvicos na obteno
de melhora da bexiga hiperativa no pode ser
demonstrada17(A).
Eletroestimulao
A eletroestimulao um procedimento fisioterpico que consiste na aplicao de corrente
eltrica para alcanar a inibio da atividade detrusora sem provocar dor.
Tem como objetivo reduzir a contratilidade
detrusora por meio de estmulos eltricos aplicados via vaginal, anal ou perineal. Os estmulos
variam de uma nica sesso as vrias por dia
(mdia de duas), por at quatro meses. Utiliza-se
de correntes de 5/10Hz em pulsos de 0,1 a 300
microsegundos durante 15/20 minutos. No existe padronizao e evidncias que determinada
conduta seja a ideal14(A)15(D).
Em pacientes do sexo feminino, a eletroestimulao no evidenciou melhora significativa
quando comparada ausncia de tratamento (B),
ao placebo (B) e ao uso de anticolinrgicos (A).
Em termos de continncia urinria, a eletroestimulao parece ser efetiva em idosos. A
associao de eletroestimulao e exerccios
plvicos no trouxeram benefcio complementar
sobre a realizao apenas de exerccios, quando
estas modalidades foram comparadas de modo
individual e agrupadas16(A)15(D).
H recomendao para exerccios do assoalho plvico no tratamento da bexiga hiperativa
em mulheres e idosos e para pacientes do sexo
masculino.
190
Tratamento Farmacolgico
A Bexiga possui quatro tipos de receptores: ,, M2 e M3. Existem cinco tipos de receptores muscarnicos; M1 a M5. Os receptores
M2 e M3, conhecidos como receptores muscarnicos, quando estimulados promovem a contrao
da musculatura (o M3 o principal). A inibio
destes receptores relaxa a bexiga, diminuindo a
amplitude das contraes, aumentando o volume
da primeira contrao e a capacidade funcional
da bexiga (C). Nota-se a presena dos receptores
muscarnicos em outros tecidos, tais como glndulas salivares, lacrimais, sudorparas, sistema
nervoso central e digestivo e cardaco. Dessa forma podemos observar efeitos indesejveis com
inibidores de receptores muscarnicos, tais como
boca e aumento do volume residual18(A)19(D). Os
novos agentes apresentam maior seletividade
bexiga e menor aos outros tecidos, o que possibilita maior aderncia e tolerabilidade.
Classes de Drogas:
1. Os agentes antimuscarnicos so o principal
tipo de tratamento para a bexiga hiperativa:
Oxibutinina
Tolterodina
Cloreto de Trspio
Darifenacina
Solifelacina
Fesoterodina
Oxibutinina:
Medicamento anticolinrgico utilizado
como referncia para comparao com novas
drogas. Inibem receptores muscarnicos, indiscriminadamente, sobretudo os do tipo M1, M3
e M4 e tem menor ao sobre os M2. Tambm
apresenta ao anestsica local e espamoltica.
Juntamente com a tolterodina considerada uma
M3 x M1
M3 x M2
M3 x M4
M3 x M5
Darifenacina
9,3
59,2
59,2
12,2
Oxibutinina
1,5
12,3
6,9
27,0
Tolterodina
0,6
3,6
7,3
6,3
Trspio1
1,5
1,3
2,0
4,6
Propiverina
0,6
9,6
2,8
0,8
Solifenacina
2,5
12,6
191
provados em estudos clnicos controlados com placebo, multicntricos, de fase III, com meia-vida de 50
horas. O grande valor desta nova droga a evidncia de que ela atuaria sobre todos os sintomas da
BH (urgncia, noctria, frequncia e incontinncia),
diferentemente dos demais antimuscarnicos que
atuam apenas em alguns sintomas26(B). No entanto
este medicamento ainda no se encontra disponvel
no Brasil. Existe na concentrao de 5mg e 10mg e
xerostomia pode ocorrer de 14% a 21% das vezes.
Fesoterodina: Age no relaxamento da
musculatura lisa da bexiga. administrada uma
Darifenacina
Oxibutinina
Solifenacina
Tolterodina
Trospium
Boca seca
20,2-35,3
29-61
10,9-27,6
23
20,1
Constipao
14,8-21,3
7-13
5,4-13,4
9,6
Dor abdominal
2,4-3,9
<5
1,2-1,9
1,5
Dispepsia
2,7-8,4
5-7
14-3,9
1,2
Nusea
1,5-2,7
2,9
1,7-3,3
>0,5
Diarria
0,9-2,1
7-9
no
*
*
no
<5
1,4
no
1,2
trato urinrio
4,5-4,7
1,2
Tontura
1,3-2,1
4-6
1,9
no
>1
1-8
3,8-48
>0,5
no
6-10
no
4,2
1,5-2,1
3-6
0,3-1,6
no
no
Reteno
urinria
Infeco do
Viso turva
Dor de cabea
Olho seco
2,8-4,8
* Incidncia no definida
A substncia P-glycoprotein est envolvida diretamente no transporte ativo de molculas
para fora do crebro. A darifenacina um substrato para a P-glycoproteina, consequentemente
as concentraes do medicamento no sistema
nervoso central devem ser muito baixas.
Solifenacina: uma droga antimuscarnica
seletiva da bexiga, com eficcia e segurana com192
Escolha do Antimuscarnico
Uma reviso sistemtica realizada em
2007 mostrou que a tolterodina de ao prolongada apresenta menores efeitos colaterais
do que a oxibutinina de ao lenta. No entanto,
a eficcia e segurana so as mesmas. A solifenacina tem perfil semelhante tolterodina,
com exceo do efeito colateral de constipao
que mais comum com a solifenacina. Existe
um nico trabalho que mostra a superioridade
Dose inicial
Dose mxima
diria
diria
Darifenacina
7,5mg
15mg
7,5mg
7,5mg 12/12h
5mg 4 vezes
No
Dose inicial:
Oxibutinina
heptica ou renal
Dosagem
Liberao imediata
Oxibutinina
geritrica
5-10mg
30mg
No
N/A
No
N/A
Liberao lenta
Oxibutinina
transdermica
1 patch (36mg)
2 vezes na semana
Solifenacina
5mg
10mg
5mg
N/A
Tolterodine
1mg
2mg 2 vezes
N/A
Liberao imediata
heptica
Tolterodine
Liberao lenta)
2mg
4mg
Mximo: 2mg,
em insuficincia renal
insuficincia heptica
Trospium
20mg
20mg 2 vezes
Mximo 20mg,
em insuficincia renal
insuficincia heptica
N/A
20mg
193
Reteno urinria
Reteno gstrica
Ileo paraltico
Atonia intestinal dos idosos ou em
pacientes debilitados,
Glaucoma no-controlado de ngulo
estreito
Miastenia grave
Colite ulcerativa grave
Megaclon txico
Estado cardiovascular instvel
Terapia Loco-Regional
Neuromodulao
Nas ltimas duas dcadas houve grandes
avanos conceituais sobre a dinmica da musculatura plvica e perineal e o estudo da correlao
entre distrbios vesicais e de evacuao, trouxe
como resultado uma melhor compreenso do funcionamento integrado (neuromuscular) do assoalho perineal. A alta frequncia de efeitos colaterais
com drogas anticolinrgicas e a relativa ineficcia
da modulao farmacolgica da atividade vsicoesfincteriana (com anticolinrgicos e alfa-bloqueadores), as tcnicas funcionais de esvaziamento
vesical programado (cateterismo intermitente limpo, mico programada e tcnicas de treinamento
urolgico - biofeedback), determinaram a busca
de novas modalidades de tratamento. Exemplo
deste mecanismo a interao entre inputs
aferentes pelo nervo pudendo e nervos autonmicos no plexo hipogstrico, que possivelmente
so responsveis pelos efeitos teraputicos dos
eletro-estimuladores protticos do nervo pudendo no tratamento da bexiga hiperativa28. O reconhecimento do urotlio como um sinccio funcional sinalizador neural local sugere a existncia de
um sistema proprioceptivo coordenador nos dois
aparelhos. As propostas de estimulao neural
para modular a atividade do trato urinrio inferior
so recentes, a forma mais conhecida a eletroestimulao direta da terceira raiz sacra atravs
da insero percutnea de um eletrodo atravs
de aparelho inserido no subcutneo (Fig. 1): os
resultados relatados so satisfatrios, porm trata-se de procedimento invasivo, caro e de difcil
acesso. A neuromodulao exerce um efeito de
recondicionamento fisiolgico, possibilitando a remodelao de sinapses atravs dos mecanismos
de neuroplasticidade e permitindo, teoricamente,
o recondicionamento neural definitivo28. Existem
vrias metodologias de eletroestimulao perifrica (peritibial, suprapbica, perisacral, perineal e outras), com melhora ou cura em vrias coortes de adultos com disfuno miccional (perodo
mdio de tratamento de 12 semanas, uma vez/semana). Todos os autores sugerem que a melhora
se deve modulao neural e aperfeioamento
dos mecanismos integrativos, agindo principalmente sobre descargas aferentes. Na prtica
realizada por meio de um dispositivo, cuja implantao feita em dois estgios. O primeiro consiste
no implante de um eletrodo no forame S3, ligado
a um estimulador externo, com objetivo de avaliar
194
Tratamento Cirrgico
Considerada a ltima alternativa de
tratamento da bexiga hiperativa, quando
houve fa-lha dos tratamentos anteriores. A tcnica mais utilizada a enterocistoplastia, com
chances de sucesso em torno de 90% (Fig. 3).
Ou-tra opo a rizotomia sacral, com chance
de sucesso de aproximadamente 60%. A am-
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198
199
200
Captulo XVIII
Interveno da Fisioterapia na
Bexiga Hiperativa
Elza Lcia Baracho Lotti de Souza
Mestre em Cincia da Reabilitao - UFMG. Coordenadora do Servio de Fisioterapia UROMATER.Professora do Curso de Fisioterapia da FCMMG-BH.
Mrcia Salvador Go
202
1. Introduo
A Sociedade Internacional de Continncia (ICS) define bexiga hiperativa como sndrome clnica constituda de urgncia, com ou sem
urge-incontinncia, e usualmente acompanhada
de aumento da frequncia miccional e noctria,
tendo sido excludo quadro de infeco urinria
ou outras doenas que causem esses sintomas1.
Hiperatividade detrusora, por sua vez, uma observao urodinmica caracterizada por contraes involuntrias do detrusor, espontneas ou
provocadas, podendo ser de causa neurognica
ou idioptica. Quando ocorre perda urinria simultnea s contraes involuntrias, denomina-se
incontinncia por hiperatividade detrusora1,2.
A prevalncia da bexiga hiperativa aumenta com a idade, mas difere entre os sexos, sendo
mais prevalente nas mulheres e nos idosos1,3. A
incontinncia urinria (IU) e a bexiga hiperativa relacionam-se a comprometimentos fsicos e
psicossociais, frequentemente comprometendo a
qualidade de vida. H evidncias de que os incontinentes experimentam sentimentos de solido, tristeza e depresso de forma mais expressiva do que os continentes, bem como se acredita
que a influncia da incontinncia urinria no relato
de qualidade de vida varia de acordo com o tipo
de incontinncia e com a percepo individual do
problema. Mulheres com IU por hiperatividade do
detrusor apresentam mais impacto em sua qualidade de vida, quando comparadas quelas cujo
diagnstico por esforo3.
Clinicamente, os indivduos com quadro
de hiperatividade detrusora geralmente apresentam frequncia urinria diurna aumentada, noctria, urgncia miccional e urge-incontinncia, alm
de ser usual incontinncia urinria de esforo associada. Percebe-se, tambm, ocasionalmente,
secundria ao aumento da frequncia urinria
diurna, diminuio do volume por mico, gerando diminuio do jato urinrio, disria e hesitao
pr-miccional4. Os sintomas decorrentes da hiperatividade detrusora devem ser bem caracterizados pelo mdico-assistente e equipe multidisciplinar, que devem tambm avaliar intensidade,
frequncia e impacto dos sintomas na qualidade
de vida dos pacientes para adequada propedutica e teraputica.
As opes mais comuns de tratamento
para bexiga hiperativa so o tratamento medica-
mentoso e/ou conservador, sendo o ltimo definido como qualquer tratamento que no envolva
frmacos ou interveno cirrgica4,5,6. Embora a
literatura frequentemente recomende como melhor opo a farmacolgica, a fisioterapia para
o treino da bexiga e mudanas no estilo de vida
e hbitos comportamentais tm se mostrado de
grande valia, no apenas pelos resultados apresentados, mas tambm por ter baixo custo, no
apresentar efeitos colaterais significativos e no
interferir em outros tratamentos e que porventura
a paciente possa se submeter posteriormente.6,7
2. Intervenes no Estilo de Vida
O estilo de vida inapropriado pode desempenhar papel significativo na patognese da incontinncia urinria e, por esta razo, pode ser
um importante aliado no controle dos sintomas e
da doena5,6. Apesar de poucas publicaes acerca do assunto, modificaes no estilo de vida tm
sido recomendadas pela maioria dos mdicos e
por outros profissionais da sade. As principais
recomendaes so:6,7,8
Perda de peso: a obesidade considerada fator de risco independente para incontinncia urinria, sendo aceitvel que a perda de peso
seja opo de tratamento para mulheres com
obesidade moderada ou mrbida (nvel A de recomendao)6,8
Cessao do tabagismo: estudos sugerem que o tabagismo pode aumentar a gravidade
da IU. Embora esse mecanismo no seja claro,
a cessao do tabagismo tem sido recomendada
(nvel B/C)8.
Modificaes na ingesto lquida: alguns
autores preconizam que a ingesto de cafena, de
bebidas gaseificadas e alcolicas aumente a incidncia de IU (Nvel B de recomendao)6,8
Constipao intestinal: a constipao intestinal crnica considerada fator de risco para
o desenvolvimento de prolapsos e IU, sendo recomendvel o tratamento dessa condio (nvel
B/C)6,8
3. Calendrio Miccional
O calendrio miccional, tambm chamado
de dirio miccional, um mtodo simples e noinvasivo para investigao de sintomas do trato
urinrio baixo e tratamento de hbitos comporta203
mentais. Permite ao paciente tornar-se elemento ativo no seu processo de cura, pois permite a
autoavaliao do seu hbito miccional. usado
principalmente naqueles com hiperatividade detrusora e incontinncia urinria mista, sendo considerado opcional na prtica clnica para pacientes com incontinncia urinria de esforo8,9.
representado pela automonitorao
dos hbitos miccionais dirios, principalmente
pela frequncia urinria, volume urinado e volume de urina perdida. Sugere-se que o dirio
seja realizado por trs ou quatro dias, mas na
prtica clnica percebe-se dificuldade na adeso
do paciente quando este feito por mais de um
dia. Por esta razo, embora seja consensual que
haja mais confiabilidade no dirio de trs dias,
principalmente para os desfechos de pesquisa,
opta-se, na prtica, pelo dirio de 24 horas, o
que vem aumentando a adeso e a motivao
do paciente6,8,9.
O dirio miccional utilizado no s como
recurso para tratamento, mas tambm como medida de avaliao da efetividade da interveno,
seja ela fisioterpica, farmacolgia ou cirrgica.
Sendo assim, o paciente orientado a preenchlo antes e aps interveno.
Existem vrios modelos de dirio miccional. O Quadro 1 mostra o usado pela equipe mdica da Unidade de Uroginecologia do Hospital
Mater Dei de Belo Horizonte (Uromater). O paciente o preenche e ento referenciado para o
Servio de Fisioterapia, que utiliza tambm outro
modelo de dirio (Quadro 2). Neste modelo o pa-
ciente deve registrar a hora em que teve o primeiro desejo miccional, a hora exata em que urinou e
a quantidade de lquido ingerido.
O registro da hora do desejo miccional e
do momento da mico permite avaliar a dimenso da real mudana comportamental. Dessa
forma, pontua-se para o paciente o intervalo de
tempo em que ele pde adiar a mico. Alm disso, quando se analisa o tipo de lquido ingerido,
pode-se tambm mudar hbitos dietticos, como
ingesto excessiva de produtos que contm cafena, lcool e outros excitantes. Sabe-se que a
conscientizao da modificao dos hbitos comportamentais sem dvida influencia nas respostas miccionais, levando o paciente a um melhor
autocontrole e autoconfiana, o que se reflete em
melhor funcionalidade.
4. Fisioterapia para o Treino dos Msculos do
Assoalho Plvico
O treinamento dos msculos do assoalho plvico utilizado para restaurar sua funo.
Juntamente com o tratamento farmacolgico tem
sido considerado primeira linha de tratamento
para incontinncia urinria de esforo, urge incontinncia e incontinncia urinria mista6. Sem
efeito colateral, o treino da musculatura previne
e trata as disfunes do trato urinrio baixo, mais
especificamente a incontinncia urinria e fecal.
O principal objetivo do treinamento de fora dos
msculos do assoalho plvico (MAP) melhorar
os mecanismos de fechamento uretral e vesical
Volume
Urinado
Perda
(x)
Motivo / Sintoma
204
Tipo e
Sintoma de
Perda
quantidade
urgncia
urinria
de lquido
ingerido (mL)
Biofeedback qualquer forma de reeducao vesical, a partir da qual se cria uma ala fechada
de feedback, de forma que processos fisiolgicos
inconscientes tornam-se conscientes por meio de
estmulos tteis, visuais ou auditivos5. usado
sempre em associao com a cinesioterapia e
feito com equipamento especfico. Esse mtodo
tem se mostrado muito importante na motivao
e adeso do paciente ao tratamento5,10,16.
5. Fisioterapia e Drogas
Tratamento farmacolgico com base no
uso de antagonistas dos receptores muscarnicos
e tratamento comportamental, que permite ao paciente adquirir novos hbitos de vida, so, ambos,
usados para tratamento da urge-incontinncia17.
Entretanto, a maioria dos pacientes no apresenta total melhora com somente uma das terapias,
sendo a associao delas a melhor forma de conduzir o tratamento e uma estratgia usada para
aumentar as chances de melhora do paciente.
Estudo recente demonstrou que a associao de terapias (tolderodina + fisioterapia) melhora a satisfao do paciente, sua percepo de
melhora e reduo de sintomas vesicais, todos
necessrios para melhorar sua funcionalidade e
independncia17.
Em geral, a fisioterapia, que inclui cinesioterapia especfica, biofeedback, treinamento vesical e eletroterapia, realizada juntamente com o
esquema de drogas. Em nosso servio, aps 12
sesses de tratamento, a medicao retirada e
a fisioterapia se estende at que se completem
24 sesses. Baracho 200416, realizou estudo-piloto para dissertao de mestrado, comprovando
que a efetividade da fisioterapia se d prximo da
PAD
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208
209
210
Captulo XIX
211
212
A experincia com microeletrodos tem
sido proposta utilizando-se da tcnica de neuroestimulao/neuromodulao para tratamento de
urge incontinncia, polaciria e reteno urinria
no-obstrutiva. Em outras situaes, essa tcnica tambm tem sido utilizada para tratamento de
portadores de bexiga neurognica com esclerose mltipla, cistite intersticial, sndrome de Fowler, dor plvica crnica e instabilidade uretral. A
neuromodulao tem sido reconhecida como uma
estratgia efetiva para restabelecer a funo vesicuretral. As principais contraindicaes para se
realizar a eletroestimulao so o uso de marcapasso, gestao, obstruo uretral, hemorragia,
infeco urinria ou vaginal e tumor plvico.
Introduo
Presso Vesical
cmH2O
Presso Uretral
cmH2O
A energia tem sido usada como um importante instrumento clnico em doenas desmielinizante, leses neuronais intracerebrais, gerando
pulsos que excitam ou inibem o tecido nervoso.
So bem conhecidos os benefcios teraputicos
de uma estimulao eltrica tais como o marcapasso para doenas cardiovasculares, neuromodulao cerebral para a supresso de tremores
da doena de Parkinson, tratamento de cefalias, dores crnicas inespecficas, espasticidade muscular.
Galvani (1791) tinha verificado que a corrente eltrica pode gerar um potencial de ao
e provocar contraes musculares. Por causa
dessa observao, Duchene de Boulogne utili- Neurofisiologia do Trato Urinrio Inferior
zou o mtodo para tratar indivduos portadores
de paralisia muscular. A partir dessa verificao,
As principais funes da bexiga so de
notou-se que determinados msculos submeti- armazenamento (enchimento) em tempo prolondos estimulao poderiam sofrer contraes gado e de eliminao (esvaziamento) de urina em
ou relaxamento, isto , que a ativao de alguns um curto perodo de tempo. Durante a fase de
msculos dependeria da excitao ou inibio de armazenamento, a bexiga permanece em estado
determinado tipo de motoneurnios. A iniciativa quiescente, praticamente sem alteraes na presde Saxtorph1 foi pioneira, colocando um eletro- so, enquanto que o esfncter uretral permanece
do intravesical por via uretral para tratar a bexiga fechado, com tnus de alta presso. Durante a
no-contrtil e reteno urinria devido a leses mico ocorre uma inverso dessas funes, isto
medulares. Com o desenvolvimento tecnolgi- , aumento da presso intravesical e rebaixamenco, vrias tentativas tm sido realizadas, mas to da presso intrauretral (uma relao recproca),
os resultados so limitados para indivduos por- indicando que existe uma verdadeira interao do
tadores desse tipo de disfuno e outras afins, sistema nervoso autnomo e somtico, com repodendo levar as vrias complicaes tais como flexos facilitatrios e inibitrios (Fig.1), ocorrendo
infeco urinria, pielone30
frite, hidronefrose, insuficincia renal, incontinncia urinria, hiper-reflexia
ou hiperatividade vesical,
etc. Esse fato tem estimu0
lado atrativas alternativas
30
para estratgias de tratamento da disfuno do
trato urinrio inferior, isto
, tm sido desenvolvidas
condies de tratamento
favorveis para uma be0
xiga de boa capacidade,
Figura 1. Traados representativos de registros simultneos da presso
evitar incontinncia urinvesical em condies isovolumricas e da presso do esfncter uretral externo
ria, provocar reflexos de
de uma rata, 170g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso
mico baixa presso,
da uretra: 0,075ml/min (salina 37 C). Observa-se que a presso mxima da
associada a um bom fluxo
bexiga coincide com a presso nadir do esfncter externo da uretra. Presena
de oscilaes de alta frequncia durante a presso nadir da uretra.
urinrio.
213
A utilizao de rastreadores (tracers)
transinpticos pseudorabiae vrus (PRV), injetados na musculatura da bexiga ou da uretra tm
sido particularmente teis para identificar as reas envolvidas no processo da mico. Por exemplo, com injeo de PRV no corpo da bexiga ou
no esfncter externo da uretra, vrus replicados
foram encontrados em regies correspondentes
s reas do sistema nervoso simptico e parassimptico da medula espinhal, interneurnios,
na comissura dorsal e lminas superficiais da
medula espinhal, nos neurnios de segunda e
terceira ordem12,13, indicativo da integrao do
sistema nervoso perifrico com o sistema nervoso central no complexo funcionamento da continncia vesical e da mico.
Neuroestimulao/Neuromodulao
A eletroestimulao tem sido usada para o
tratamento da disfuno do trato urinrio inferior.
Alguns modelos tcnicos tm sido aplicados como
opo teraputica para facilitar ou inibir o reflexo
da mico. Pouco se sabe com clareza qual o mecanismo neurofisiolgico da eletroestimulao.
Por causa disso, as mltiplas estratgias tcnicas
tm sido utilizadas de forma emprica, sem muita
homogeneidade nos seus parmetros, em alteraes funcionais do trato urinrio.
A eletroestimulao foi reconhecida pela
Food and Drugs Administration (FDA) para ser
aplicada em pacientes portadores de urgncia,
polaciria e incontinncia urinria. Posteriormente, ela passou a ser empregada em portadores de
bexigas com hiporreflexia ou arreflexia e reteno
urinria crnica no-neurognica. Tem sido usada
na prtica clnica como alternativa quando o tratamento com reabilitao fisioterpica ou farmacolgica no do resultados efetivos, ou os seus
efeitos colaterais so adversos14.
Em condies normais, a eletroestimulao para ativao do detrusor ocorre com o
envolvimento da neuromodulao de ncleos
supraespinhal sobre ncleos pr-ganglionares
parassimpticos que, por sua vez, vo excitar os
gnglios plvicos. Com isso haver contraes do
detrusor e, em consequncia, o ato da mico.
Da ser razovel especular que a implantao
seletiva de microeletrodos sobre esses ncleos
parassimpticos, ou outros ncleos que participam da funo vesicouretral, uma vez ativados,
4. Neuroestimulao Magntica
O princpio dessa modalidade criar um
campo magntico para estimular as razes e/ou
os nervos pudendos de forma no-invasiva tendo como caracterstica a aplicao de estmulos
com alta intensidade durante o procedimento, em
contraste da estimulao eltrica. um procedimento tcnico em que a conduo no afetada
pela impedncia tissular. Tem sido indicado para
portadores de hiperatividade vesical ou incontinncia urinria. No obstante a sua vantagem
no est livre de causar efeitos colaterais adversos tais como desconforto e dor, ou evacuao
intestinal no-controlada.
5. Neuromodulao do Nervo Pudendo
Como o nervo pudendo constitudo de
maior nmero de fibras aferentes do que de fibras
eferentes, a resposta efetiva de uma estimulao
nesse nervo superior quela efetuada nas fibras
do formen S3. A ativao do nervo pudendo com
baixa frequncia, associado a pulsos de baixa amplitude inibe a contrao do detrusor, preservando o tonus do esfncter15 e, em consequncia, um
aumento da capacidade da bexiga16,17,18. Contudo,
o estmulo com frequncia elevada e baixo pulso
de amplitude evoca contraes do detrusor, mas
bloqueia a propagao do potencial de ao em fibras somticas17. Tem sido verificado ainda que se
o pulso aplicado com maior durao, simultaneamente a uma elevada frequncia, as contraes
do detrusor so mais intensas como resposta17.
Alternativa interessante a ser investigada
a utilizao de parmetros bem definidos da
eletroestimulao para melhorar a eficincia do
procedimento (musculatura lisa) e concomitantemente criar um estado de fadiga na musculatura
do esfncter uretral externo (musculatura estriada)19,20, isto , o relaxamento do esfncter antecederia contrao do detrusor, e a sua repolarizao seria retardada, facilitando dessa forma a
evacuao de urina. Opo tambm vivel seria a
utilizao do bloqueador anodal seletivo. A tcnica consiste na implantao de dois anodos intermediados pelo catodo. A funo de um dos anodos seria a de neutralizar o potencial de ao dos
motoneurnios somticos dirigidos ao esfncter
uretral20. Desse modo, a estimulao eltrica das
contraes reflexas do detrusor durante a mico,
216
Presso Intravesical
cmH2O
O objetivo desses modelos experimentais
identificar algumas regies mais apropriadas
para tratar disfunes vesicuretrais mediante a
tcnica da neuroestimulao/neuromodulao,
de curta durao, com parmetros pr-fixados.
Ratas, Wistar, 250g-290g, anestesiadas com uretana (1,2g/kg, s.c.), foram operadas para a implantao de um microeletrodo ultrafino (100 de
dimetro), em diferentes reas presumivelmente
envolvidas com a funo do trato urinrio inferior. 1. Eletroestimulao Intratecal do Segmento
Durante o procedimento experimental foram ob- Medular L6-S1
servados os princpios ticos para experimentaO microeletrodo foi passado pelo espao, e todos os esforos foram envidados para
evitar sofrimento dos animais. Cada experimento o intervertebral L 5-L 6, e posicionado no segfoi feito utilizando-se de um microeletrodo (cto- mento medular L 6-S1, adjacente aos ncleos
do) com nodo colocado na musculatura do rec- pr-ganglionares parassimpticos. Durante o
tus abdominalis. Os parmetros foram padroniza- estmulo de 10s, foram registradas contraes
dos para a aplicao dos estmulos eltricos: F reflexognicas do detrusor de alta frequncia
= 10Hz; P = 6V; D = 4,5ms, durante 10s (em um e amplitude, contnuas, e essas contraes se
caso, a frequncia foi de 20Hz). Um cateter (PE- mantiveram ativas aps a suspenso do est50; id = 0,58mm; od = 0,96mm) foi implantado no mulo (fenmeno wind up), sugerindo liberao
pice da bexiga para perfuso contnua de 0,1ml/ persistente de neurotransmissores excitatmin de salina (37 C), e medida da presso iso- rios. Em seguida sequncia de contraes,
tnica, no caso da avaliao da presso vesical, o detrusor apresentou quiescncia (Fig. 2).
exclusivamente. Para os experimentos em que A repetio do estmulo reproduzia traados
foram medidas as presses da bexiga e da uretra semelhantes.
simultaneamente (cistou80
retromanometria), fez-se
a ligadura dos ureteres
na sua poro mais distal.
Um cateter (PE-10; id =
0,58mm; od = 0,96mm) foi
40
colocado em cada um dos
cotos ureterais proximais
para drenagem da urina
fora da cavidade abdominal. Colocou-se um cate0
ter coaxial (duplo lmen)
na uretra dos animais em
Figura 2. Traado representativo de um registro de eletroestimulao com microeletroque foi medida a presso
do ultrafino (100 de dimetro) implantado no segmento adjacente a L6-S1 da medula
espinhal de rato (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s) para avaliar respostas
uretral e vesical, simultaevocadas pela ativao seletiva de ncleos pr-ganglionares parassimpticos.
neamente. Uma via servia
A aplicao do estmulo induziu um efeito com um aumento da presso intravesical,
para a perfuso da uretra
representando uma excitao transitria da bexiga (fenmeno wind up), seguida de
(0,075ml/min), enquanto
presso zero, correspondendo a uma completa inibio desse rgo. Barra indica a
durao da eletroestimulao. Registro em alta sensibilidade (1000 X).
que a outra via servia para
217
Observou-se um efeito oposto ao que foi registrado aps a eletroestimulao do segmento medular
L6-S1, evocando uma inibio transitria das contraes do detrusor e inibio do relaxamento do
esfncter uretral externo (Fig. 3).
3. Eletroestimulao
Seletiva do Nervo
Pudendo
30
0
30
30
0
30
Figura 4. Traados representativos de registros simultneos da presso vesical em condies isovolumtricas e da presso do esfncter uretral externo
de uma rata, 260g, em condies normais, anestesiada com uretana (1,2g/kg,
s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0.075 ml/min (salina 37 C). Eletroestimulao (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s - ganho = 100X) com um
microeletrodo fixado no nervo pudendo, prximo ao plexo sacral. Volume
vesical ajustado a aproximadamente 80-90% da capacidade mxima.
Nota-se que, imediatamente aps a estimulao eltrica do nervo, houve
inibio transitria das contraes reflexas do detrusor e do relaxamento do
esfncter, seguida de uma completa restaurao da funo.
O
microeletrodo
foi implantado no nervo
pudendo, depois do seu
isolamento, prximo ao
plexo sacral. Aps um estmulo de 10s, verificou-se
que esse procedimento
causou inibio transitria
das contraes do detrusor e do relaxamento do
esfncter uretral externo,
sem alteraes significantes do tnus do esfncter.
Aps um curto perodo de
tempo, houve restaurao
das contraes reflexas do
detrusor, com simultneo
relaxamento do esfncter
uretral (Fig. 4), apresentando traados similares
aos da fase pr-estimulao.
4. Eletroestimulao dos
Cornos Anteriores e
Posteriores da Medula
Espinhal, Segmento L6-S1
O
microeletrodo
foi implantado na medula espinhal atravs da lmina laterovertebral L1.
Fez-se um orifcio de 300
na lmina dessa vrtebra
com uma broca especial
para permitir a passagem
do microeletrodo a ser implantado nas lminas
superficiais da medula (lminas I-II), no sentido transverso, envolvendo os dois cornos posteriores. Verificou-se que esse tipo de estmulo
evocou uma desmodulao neuronal, causando
Presso Uretral
cmH2O
Presso Vesical
cmH2O
Presso Uretral
cmH2O
219
aumento da frequncia miccional, com discreto aumento na amplitude das contraes. interessante notar que a estimulao,
durante um curto perodo
50
de tempo, foi suficiente para causar alteraes
na amplitude do detrusor
numa seqncia de contra0
es reflexas, e alteraes
80
na frequncia. Como o procedimento
experimental
foi realizado com perfuso
continua da bexiga e com
a uretra aberta, a capaci0
dade vesical diminuiu proFigura 6. Registros representativos simultneos da presso intravesical gressivamente, indicando
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 200g, uma resposta persistente
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Microeletrodo implantado em L6-S1, ao estmulo. Nota-se que
nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulao: F = 10Hz;
as contraes reflexas do
D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/min
(salina 37 C). Observa-se que a estimulao no causou alteraes na detrusor foram precedidas,
amplitude das contraes do detrusor e do relaxamento do esfncter, mas com regularidade, dos pehouve pequena reduo na frequncia das contraes do detrusor aps a rodos de inibio ou quiesestimulao. Ganho = 100 X. cncia (Fig. 8).
Presso Vesical
cmH2O
Presso Uretral
cmH2O
Presso Uretral
cmH2O
50
Concluses
Presso Vesical
cmH2O
Os dados obtidos
nos modelos experimentais sugerem que a neu0
romodulao poder ser
80
indicada como opo teraputica para pacientes
refratrios a tratamentos
convencionais para disfuno vesicouretral.
0
Na avaliao geral dos mtodos aplicados para a estimulao
Figura 7. Registros representativos simultneos da presso intravesical
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata (200 g), eltrica, nota-se que no
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075ml/ existe homogeneidade na
min (salina 37C). Aps 20 min de uma eletroestimulao, o procedimento foi aplicao dos parmetros
repetido nas mesmas condies anteriores com um microeletrodo implantado frequncia, intensidade
em L6-S1, nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulao:
e durao dos estmulos.
F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Observa-se que a estimulao causou
depresso transitria das contraes do detrusor e do relaxamento do esfncter Essa diversidade que
uretral. Aps um perodo de tempo, houve restaurao da funo vesico- tem causado resultados
uretral, sem alteraes na amplitude do msculo detrusor. Ganho = 100 X. discrepantes. Esse fato
compreensvel porque no
5. Eletroestimulao Intravesical
se conhece com clareza o mecanismo de ao da
eletroestimulao sobre as clulas nervosas, no
Comparando as contraes reflexas do se sabe se a aplicao pode causar alguma leso
detrusor, antes e aps o estmulo, verifica-se um no tecido, resultando numa sequela irreversvel
220
Presso Intravesical
cmH2O
221
222
Captulo XX
Sophia Souto
Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
223
224
Introduo
Fall et al. em 19801 foram os primeiros a
publicarem a utilizao da estimulao eltrica nervosa transcutnea em regio supra pbica para
tratamento de sintomas irritativos da bexiga.
Em 1983 McGuire et al.2 publicaram a utilizao de eletrodos adesivos para eletroestimulao transcutnea do nervo tibial.
Cooperberg e Stoller em 19873 ajustaram
a tcnica para utilizao de eletrodos percutneos3. Desde ento houve diversas publicaes
com resultados promissores para o tratamento
dos sintomas de urgncia, frequncia, urge incontinncia4,5.
O nervo tibial posterior representa o maior
ramo terminal do nervo isquitico. Origina-se
das divises anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3.
Desce quase verticalmente pela fossa popltea,
lateralmente artria popltea. Posteriormente
ao joelho emerge superficialmente artria popltea, mas logo abaixo
passa para o seu lado
medial. Aps inervar
o msculo poplteo,
cruza para o lado lateral dos vasos tibiais
posteriores e progride
inferiormente ao longo
do msculo tibial posterior, inervando-o, assim como os msculos
solear, flexor comum
dos dedos e flexor longo do hlux6,7 (Fig. 1).
A bexiga apresenta inervao preferencialmente parassimptica por meio do
nervo plvico (S2, S3,
S4), estando a inervao simptica ao nvel do trgono vesical
e colo vesical porm,
esta por meio do nervo hipogstrico (T11,
T12, L1, L2). Os impulsos nervosos trafegam na medula pelos
tratos corticoregulador
Figura 1. Trajeto do nervo tibial posterior.
e sensitivo chegando
A correta colocao dos eletrodos sob o
nervo tibial posterior ir causar um estmulo motor e sensorial, que ser projetado para medula
espinhal, na mesma rea onde as projees da
bexiga so encontradas. De tal maneira que, a
estimulao desta regio desencadear estmulos sobre a bexiga produzindo o efeito deste tratamento9. Acredita-se que estimulando o nervo tibial
posterior ir ocorrer uma inibio das contraes
involuntrias da bexiga.
Mtodo
A estimulao eltrica do nervo tibial posterior realizada por meio da utilizao de aparelho especfico conhecido pela sigla TENS (Estimulao Neurolgica Eltrica Transcutnea),
com a qual se utilizam eletrodos de superfcie
(Fig. 3).
Os eletrodos so posicionados lateral e
posteriomente ao malolo medial e na face medial da perna, cerca de 10cm acima do malolo ipsilateral. A conexo dos cabos entre o aparelho a
225
A regulagem estabelecida na frequncia
10hertz, largura de pulso de 200 a 250 milissegundos. A intensidade regulada ao nvel mais
alto possvel, porm nunca capaz de gerar dor ao
paciente.
O tratamento com a estimulao eltrica
transcutnea do nervo tibial posterior dura 12 semanas e realizado duas a trs vezes por semana, tendo cada sesso a durao de 20 a 30
minutos.
Contraindicao
Figura 3. Aparelho para estimulao eltrica
transcutnea TENS.
os eletrodos feita de tal maneira que, o plo negativo no eletrodo prximo ao malolo e o positivo
no eletrodo acima. O correto posicionamento dos
eletrodos confirmado por meio da observao
de contraes rtmicas de flexo do hlux (Fig. 4).
Este um mtodo minimamente invasivo, porm, est contraindicado em pacientes que
apresentem perda da sensibilidade perifrica, leses cutneas nas regies onde o eletrodo ser
posicionado ou prximo a ele, pacientes que tenham histrico de irritao cutnea ou dermatites
de contato de fundo alrgico e portadores de marcapassos antigos.
Consideraes
A estimulao eltrica transvaginal para
tratamento de desordens urinrias foi utilizada
por muitos anos, porm no um mtodo de fcil
aceitao pelas pacientes, podendo causar enfermidades vaginais devido m higienizao do
sistema, e custo superior ao PTNS.
A PTNS um mtodo de fcil acesso, baixo custo e com bons resultados sendo, portanto
uma excelente opo para o tratamento da sndrome da bexiga hiperativa idioptica.
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226
227
228
Captulo XXI
Tratamento Farmacolgico da
Bexiga Hiperativa
229
230
Introduo
Antes de discutirmos as modalidades de
tratamento farmacolgico da bexiga hiperativa
faz-se necessrio conhecer o sistema de graduao para recomendaes:
A. As recomendaes foram baseadas
em um ou mais estudos de nvel 1.
B. O melhor nvel disponvel de evidncias
foi de nvel 2.
C. O melhor nvel disponvel de evidncias
foi de nvel 3.
D. O melhor nvel disponvel de evidncias foi inferior ao nvel 3 e incluiu opinio de um
expert.
Sendo os nveis de evidncias para estudos de tratamento:
Nvel 1. Estudo randomizado controlado
(RCT) que demonstrou diferena estatisticamente
significativa em pelo menos um desfecho importante.
Nvel 2. Um RCT que no preenche os critrios de nvel 1.
Nvel 3 Um estudo no-randomizado com
controles contemporneos selecionados por um
mtodo sistemtico. Anlise de subgrupo de um
estudo randomizado.
Nvel 4. Um estudo antes-depois ou srie
de casos (de pelo menos dez pacientes) com controles histricos ou controles retirados de outros
estudos.
Nvel 5. Srie de casos (de pelo menos
dez pacientes) sem controles.
Nvel 6. Relatos de casos (menos do que
dez pacientes).
Para entendermos a ao dos frmacos
na bexiga e no msculo detrusor preciso relembrar a disposio dos receptores na parede
vesical e uretra. A parede vesical possui receptores muscarnicos M1, M2 e M3, sendo que os
receptores M3 esto em maior concentrao e
so especficos deste tecido. Estes receptores,
quando estimulados pela acetilcolina, provocam
a contrao do msculo detrusor e o esvaziamento vesical. J no colo vesical e uretra encontramse receptores alfa adrenrgicos. Estes receptores
provocam contrao da musculatura do colo vesical, produzindo seu fechamento e consequente-
Darifenacina
A Darifenacina uma droga anticolinrgica com uma
afinidade pelo M3
maior do que os outros de sua classe,
como mostra a Figura
1. Sua ao diminui
a frequncia de contraes do detrusor e
aumenta a capacidade da bexiga. uma
amina terciria com
lipofilia
moderada,
bem absorvida pelo
trato gastrintestinal e
metabolizada no citoFigura 1. Seletividade dos anticolinrgicos cromo P450. Desenvolvida em formulamas no nas doses estabelecidas para bexiga o de liberao prolongada, permite dose nica
hiperativa 3(A).
diria de 7,5mg e 15mg5(B).
Os antimuscarnicos podem ser dividi-
Em comparao com placebo, pacientes
dos em aminas tercirias ou quaternrias, com que ingerem darifenacina apresentam mais evendiferenas em lipofilicidade, carga molecular e tos adversos como xerostomia e constipao, que
tamanho. Atropina, tolterodina, oxibutinina, pro- aumentam de acordo com a dose. Outros evenpiverina, darifencina e solifenacina so aminas tos encontrados so: viso alterada, dispepsia e
tercirias, bem absorvidas no trato gastrintes- dor abdominal. Deve ser utilizada com cuidado
tinal, e teoricamente deveriam passar para o em pacientes com risco de reteno urinria. A
sistema nervoso central (SNC). Com uma alta darifenacina foi estudada em pacientes com BH
lipofilicidade, e molculas pequenas, aminas que apresentam urgncia urinria, mas nem toquaternrias como trospio e propantelina no dos apresentam incontinncia. Os benefcios da
so bem absorvidos, passam para o sistema darifenacina so menos confiveis nestes paciennervoso numa quantidade limitada e tm baixa tes. Apesar de ter atingido vantagens estatsticas
incidncia de efeitos colaterais no SNC. Entre os em relao ao placebo, as mudanas absolutas
anticolinrgicos, oxibutinina, propiverina, toltero- so pequenas, em torno de uma mico por dia
dina e trspio tm altos nveis de eficcia e reco- a menos do que a diferena atingida pelo placemendao clnica e so muito utilizados hoje em bo. A ao seletiva da darifenacina no apresenta
dia, fazendo parte do nvel 1 de evidncia e grau grandes vantagens clnicas6(A).
dede recomendao4(A).
Os antimuscarnicos so os agentes mais Solifenacina
utilizados atualmente no tratamento de BH, porm h uma falta de seletividade para a bexiga,
O succinato de solifenacina um antimuse seus efeitos em outros sistemas podem causar carnico seletivo da bexiga, de dose nica diria,
eventos adversos que limitam sua utilidade. Teo- disponvel em 5mg e 10mg. Se a dose de 5mg
ricamente, podem ser obtidas drogas com seleti- bem tolerada, aumenta-se para 10mg. uma amividade, se os subtipos mediando a bexiga forem na terciria bem absorvida pelo trato gastrintestidiferentes, o que parece difcil. A instilao intra- nal, de meia-vida de aproximadamente 50 horas.
vesical seria outra soluo, porm uma prtica
A eficcia e a segurana foram reportadas
limitada e desconfortvel.
em quatro estudos clnicos controlados por place232
A tolterodina uma amina terciria rapidamente absorvida e extensamente metabolizada pelo citocromo P450. Seu metablito ativo tem
um perfil similar ao seu, o que contribui para seu
efeito teraputico. Tanto a tolterodina quanto seu
metablito possui meia-vida de duas a trs horas,
mas seus efeitos na
bexiga so mais duradouros do que o esperado. Sua baixa lipofilia
diminui a entrada no
SNC, explicando a baixa incidncia de efeitos
adversos
cognitivos.
Apesar de no apresentar seletividade por
subtipos de receptores,
tem maior seletividade pela bexiga do que
pelas glndulas salivares, sendo, portanto
seus efeitos adversos
menos
importantes
do que sua eficcia
Figura 2. Incidncia e severidade de boca seca.
teraputica10(A).
Apresentada em doses de liberao imeurgncia, incontinncia e noctria. Outras publi-
caes anteriores de outros agentes antimuscar- diata e liberao prolongada, esta ltima apresenta
nicos relataram melhoras em alguns, mas no em maiores vantagens em relao eficcia e tolerabilidade, alm de maior adeso ao tratamento devido
todos estes sintomas7(B).
posologia de uma dose diria. Ambas as formas
apresentam efeitos sobre a BH e se encontram, junTrspio
to com a oxibutinina, entre os medicamentos de pri
Agente antimuscarnico derivado da atro- meira escolha no tratamento da BH10,11(A).
pina, foi aprovado recentemente na Europa.
uma amina quaternria com biodisponibilidade Brometo de Propantelina
menor que 10%. A expectativa de atravessar a
uma amnia quaternria utilizada na
barreira hemato-enceflica numa quantidade li-
mitada e aparenta no causar efeitos cognitivos. dosagem de 7,5mg a 60mg, quatro vezes ao dia.
A meia-vida de aproximadamente 20 horas e a Seus efeitos anticolinrgicos so semelhantes
maior parte eliminada intacta pela urina (60%). aos da atropina. Entretanto, tem uma biodisNo metabolizada no citocromo P450. No ponibilidade ruim quando utilizado por via oral.
apresenta seletividade por nenhum subtipo de re- Para aumentar a absoro deve ser tomado antes das refeies. Os efeitos colaterais so obceptor muscarnico8(A).
Em estudos clnicos o trspio mostrou-se servados, em graus variveis, em at 50% das
to eficaz quanto oxibutinina, porm com me- pacientes12(A).
233
Oxibutinina
Outras Drogas
Oxibutinina uma amina terciria bem
absorvida no trato gastrointestinal, que sofre efeito de primeira passagem gerando diferentes metablitos. Seu metablito principal, N-desetiloxibutinina (N-DEO) apresenta
propriedades farmacolgicas similares ao do
composto, porm em maiores concentraes
aps administrao oral, uma grande causa de
eventos adversos como xerostomia. Isso explica a diferena entre a meia vida de duas horas
da oxibutinina e a durao mais longa de seus
efeitos. Age inibindo os receptores M1 e M 3.
Apresenta uma eficcia comprovada e juntamente com a tolterodina, considerada uma
droga de primeira escolha no tratamento da
bexiga hiperativa 3(A). A dose diria recomendada varia de 5mg a 15mg ao dia 13(B). Atualmente a formulao de liberao lenta tem
mostrado diminuio da intensidade dos efeitos colaterais 14(A).
Hidroclorato de Diciclomina
Oxibutinina Transdrmica
A oxibutinina pode ser aplicada em formulao transdrmica, mantendo a eficcia da formulao oral e reduzindo os eventos adversos,
como mostra a Figura 2. Evitando o metabolismo heptico e gastrintestinal, seu metablito NDEO (N-desetiloxibutinina) produzido em menor
quantidade evitando tais eventos. A nova formulao de oxibutinina transdrmica uma opo
bem tolerada para tratar os sintomas de pacientes
com BH15(B).
Agonistas 3
Os receptores 2 so mediadores de
relaxamento da musculatura lisa, mas por
estar em abundncia por todo o corpo, no
possvel obter seletividade. Os receptores
3 so tambm mediadores de relaxamento
muscular, porm se encontram mais concentrados na bexiga o que pode permitir o desenvolvimento de um tratamento mais seletivo
para a bexiga hiperativa. Essa afinidade pelo
receptor deve gerar menos eventos adversos
e maior adeso ao tratamento devido a tolerabilidade. Estudos atuais com o solabegron
encontra-se em fase II.
234
uma droga com ao antimuscarnica
e relaxante muscular. geralmente utilizada em
pacientes que no toleram os efeitos colaterais
da oxibutinina. Apesar de apresentarem menos
efeitos colaterais, so tambm menos eficazes.
A dose utilizada de 20mg, trs a quatro vezes
por dia. Na ausncia de resposta clnica e efeitos colaterais, a dose pode ser aumentada at
160mg/dia. No existe, no momento, informao
cientfica que sustente sua utilizao clnica.
Propiverina
uma droga com ao anticolinrgica e
antagonista do clcio. Trabalhos clnicos randomizados e controlados mostraram sua eficcia
como anticolinrgico para o tratamento da bexiga
hiperativa3(A). Utilizada na Europa na dosagem
de 15mg duas a trs vezes ao dia como segunda
droga de escolha aps a oxibutinina. Apresenta
menores taxas de efeitos colaterais.
Hidroclorato de Flavoxato
Parece ter efeito como inibidor dos canais
de clcio e tambm apresenta propriedade anestsica local e inibidora da fosfodiesterase. Tem
uma forte ao antiespasmdica e fraca ao
anticolinrgica. mais utilizado no tratamento
dos espasmos vesicais no perodo ps-operatrio imediato. A dose recomendada de 100mg a
200mg, trs vezes ao dia. No existe, no momento, informao cientfica que sustente sua utilizao clnica.
Imipramina
Droga antidepressiva triciclica que tm
demonstrado efeito clnico no tratamento da bexiga hiperativa. Na dose de 25mg a 75mg, uma
vez ao dia, tem como mecanismo de ao o efeito antimuscarnico e o bloqueio da recaptao de
serotonina e noradrenalina, que suportam sua
utilizao para o tratamento da bexiga hiperativa.
Embora estudos tenham demonstrado o efeito
benfico desta droga16(A)17(B), eventos adversos, principalmente cardiovasculares (hipotenso
235
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236
Captulo XXII
Gilberto L. Almeida
Mdico Urologista, Instituto Catarinense de Urologia,
Itaja/ Balnerio Cambori, SC, Brasil.
Sebastio Westphal
Mdico Urologista, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori,
Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI) Itaja, SC,
Mestre em Clinica Cirrgica - Universidade Federal do Paran.
237
238
Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS)
define sade como sendo o estado de completo
bem-estar fsico, mental e social, e no somente a ausncia de enfermidade ou invalidez. A
definio consta na Constituio da Assemblia
Mundial da Sade, adotada pela Conferncia Sanitria Internacional realizada em Nova York (19
a 22 de junho de 1946). A Bexiga hiperativa (BH)
uma importante sndrome do trato urinrio inferior, definida pela Sociedade Internacional de
Continncia (International Continence Society
ICS) como urgncia miccional associada ou no
incontinncia, e podem estar presentes noctria
e polacria1. A BH determina significativo impacto
negativo na qualidade de vida de milhes de pessoas ao redor do mundo, podendo ocasionar recluso e fuga do contato social. Ambos os sexos
e todas as faixas etrias podem ser acometidos
por esta enfermidade2.
Pacientes portadores dos sintomas de BH
tendem recluso social, isolamento pessoal e
muitas vezes podendo apresentar depresso.
Noctria est associada perda da qualidade do
sono e insnia, o que afeta substancialmente a
qualidade de vida do indivduo2. Mulheres no perodo ps-menopausa esto expostas a maior risco de fraturas sseas por quedas em virtude da
urgncia miccional e noctria3. Os custos gerados
pela BH so provavelmente altos, porm no tem
sido estudado sistematicamente o impacto financeiro desta enfermidade. Nos Estados Unidos da
Amrica, no ano de 1995, 26 bilhes de dlares
americanos foram gastos com incontinncia urinria, sendo a urge-incontinncia responsvel por
importante proporo deste montante2.
Diferentes reas da sade esto envolvidas em seu tratamento, dentre elas destacam-se
urologia, ginecologia, geriatria, neurologia, pediatria e fisioterapia1. O tratamento multimodal, envolvendo diferentes profissionais e muitas vezes
equipes multidisciplinares, tem sido proposto com
bons resultados principalmente em casos refratrios teraputica nica ou quando incontinncia
associada.
Uma adequada compreenso da doena
e das opes teraputicas disponveis de extrema importncia para um resultado satisfatrio
do tratamento. O paciente e seus convivas devem estar familiarizados com os sintomas e prin-
Terapia Comportamental
- Re-educao higinico-diettica
- Treinamento vesical
Fisioterapia do assoalho plvico
- Exerccios da musculatura do assoalho
plvico
- Biofeedback
- Eletroestimulao plvica
Tratamento farmacolgico
Tratamento loco-regional
- Neuromodulao sacral
- Terapia intravesical
Tratamento cirrgico
A resposta a determinado tratamento, a
necessidade de substituio ou a associao de
outra teraputica ir depender da resposta inicial,
239
Nvel de
Evidncia
Antimuscarnicos
Tolterodina
1
Trospium
1
Solifenacim
1
Darifenacim
1
Propantelina
2
Atropina
3
Drogas com Ao nos Canais da Membrana Celular
Bloqueadores dos canais de Clcio
2
Drogas que abrem os canais de Potssio
2
Drogas com Ao Mista
Oxibutinina
1
Diciclomina
1
Propiverina
3
Flavoxato
2
Antidepressivos
Imipramina
3
Duloxetina
2
Bloqueadores Alfa-Adrenrgicos
Alfuzosina
3
Doxazosina
3
Prazosina
3
Terazosina
3
Tansulosina
3
Antagonistas Beta-Adrenrgicos
Terbutalina
3
Salbutamol
3
Inibidores Da PDE-5a
sildenafila, tadalafila, vardenafila
2
Inibidores Da Cox
Indometacina
2
Flurbiprofeno
2
Toxinas
Toxina botulnica (neurognica)d
2
3
Toxina botulnica (idioptica)d
Capsaicina (neurognica)c
2
Resiniferatoxina (neurognica)c
2
Outras Drogas
Baclofenb
3
Hormnios
Estrognio
2
Desmopressinae
1
Grau de
Recomendao
A
A
A
A
B
C
D
D
A
A
C
D
C
C
C
C
C
C
C
C
C
B
C
C
A
B
C
C
C
C
A
Enquanto as drogas antimuscarnicas
mantm-se como a principal opo teraputica,
outras linhas de tratamento esto sendo desen241
Inmeras tcnicas tm sido descritas,
incluindo enterocistoplastia, ablao neural, reservatrios urinrios entre outros, porm o seguimento a longo prazo de muitas tcnicas ainda
precisa ser avaliado.
Na atualidade, as indicaes cirrgicas
para tratamento da BH consistem de sintomas
severos refratrios a terapias conservadoras ou
menos invasivas, ou quando estas se encontram
indisponveis ou no so toleradas2,5.
Tratamento Multimodal
O impacto de cada terapia e a associao entre elas tm sido avaliado em diversos
estudos. Em estudo realizado para avaliao do
efeito da combinao de terapia comportamental, fisioterapia do assoalho plvico e biofeedback, demonstrou-se significativa diminuio nos
episdios de incontinncia, melhora na qualidade de vida e maior satisfao com o tratamento
naquelas pacientes que receberam terapia multimodal em relao quelas com teraputica nica. Esta diferena foi mantida durante trs meses
de seguimento18. Em outra anlise, a associao
de terapia comportamental e biofeedback proporcionaram significativa reduo dos episdios
de urge-incontinncia em pacientes com e sem
instabilidade detrusora ao estudo urodinmico19.
Evidncias cumulativas sugerem vantagem na fisioterapia intensiva, associando tcnica de biofeedback, em relao a exerccios da musculatura
do assoalho plvico somente, especialmente nas
pacientes com graus de incontinncia mais significativos5.
Ainda no so definitivas as evidncias do
sinergismo da associao do TV com a terapia
medicamentosa, necessitando ensaios clnicos
randomizados para sua plena recomendao20.
Entretanto, em estudo realizado avaliando-se terapia comportamental, oxibutinina e a associao
entre eles, houve maior reduo nos episdios de
urge-incontinncia com terapia multimodal comparado a terapia medicamentosa isolada7. Ainda
controverso o efeito sinrgico da associao do
treinamento vesical com exerccios da musculatura do assoalho plvico20,21. Quando comparado
terapia comportamental a biofeedback, aplicados
isoladamente, demonstrou-se que ambos apresentam essencialmente a mesma magnitude sobre a reduo dos episdios de incontinncia22.
Evidncias suportam a indicao de terapia multimodal utilizando fisioterapia do assoalho
plvico. Quando estratgias comportamentais,
como exerccios do assoalho plvico, mico programada, biofeedback e reeducao higinicodiettica, so utilizadas em conjunto obtm-se
significativa reduo nos episdios de incontinncia verificados no dirio miccional23. Alguns
estudos randomizados e controlados, envolvendo mulheres de meia-idade e abaixo de 75 anos
portadoras de urge-incontinncia e incontinncia
urinria mista, sugerem resposta positiva ao treinamento vesical e exerccios do assoalho plvico.
Aproximadamente 70% das pacientes apresentaram reduo nos episdios de incontinncia em
dois a trs meses, porm a eficcia por tempo
mais prolongado requer maior anlise24,25,26. Em
contrapartida, a associao de eletroestimulao
e exerccios plvicos no parece mostrarem benefcio complementar sobre a realizao apenas
de exerccios, quando estas modalidades foram
comparadas de modo individual e agrupadas em
alguns estudos11,27.
Terapia comportamental, como exerccios
do assoalho plvico e treinamento vesical, so
eficazes e podem aumentar os benefcios obtidos
com a terapia medicamentosa2.
A terapia comportamental, portanto, aplicada a pacientes portadores de BH possui um
papel importante, capaz de controlar os sintomas
com medidas simples, baratas e efetivas, em uma
proporo significativa desta populao. Alm
disso, seu efeito sinrgico com outras formas de
tratamento nos leva a orientar as medidas comportamentais como forma inicial, no necessariamente nica, de tratamento a todos os pacientes
com bexiga hiperativa.
Burgio et al., em estudo randomizado, demonstraram que terapia comportamental isolada
obteve 57,7% de reduo nos episdios de incontinncia, enquanto que no grupo com terapia comportamental associada oxibutinina at 88,5% de
reduo nos episdios de urge-incontinncia foi
observado. Ainda, no grupo com oxibutinina isolada houve 72,7% de reduo da urge-incontinncia, atingindo-se at 84,3% quando se associou
fisioterapia do assoalho plvico7.
Vrios estudos tm tentado estabelecer
benefcios na associao de drogas para o tratamento da BH. Atualmente, o dogma de que os antimuscarnicos so contraindicados na hiperplasia
243
benigna da prstata pelo risco de reteno urinria, vm sendo quebrado. Inmeros estudos tm
mostrados resultados satisfatrios com a associao de anti-muscarnicos a alfa-bloqueadores12.
Alm disso, neste subgrupo de pacientes parece
haver benefcio dessa associao medicamentosa terapia comportamental2.
As evidncias atuais suportam a combinao de modalidades teraputicas para bexiga
hiperativa, incluindo-se terapia comportamental,
fisioterapia do assoalho plvico e tratamento medicamentoso como o tratamento com os melhores
resultados para pacientes de qualquer idade com
disfuno vesical manifestada por urgncia, frequncia miccional elevada e urge-incontinncia.
Esta generalizao, obviamente, leva em considerao pacientes normais cognitivamente e motivados para o tratamento5.
Resumo
A Bexiga Hiperativa uma enfermidade
complexa, com significativo impacto na qualidade de vida e de, muitas vezes, difcil tratamen-
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244
245
246
Captulo XXIII
247
248
Introduo
Incontinncia urinria de esforo (IUE)
o tipo mais comum de incontinncia urinria (IU)
que acomete cerca de 50% das mulheres com IU.
definida como a queixa de perda involuntria de
urina que ocorre quando a presso intra-abdominal e, consequentemente, a presso intravesical
excede a presso de fechamento uretral mxima.
Neste tipo de incontinncia a perda de urina ocorre durante esforos, como no exerccio, tosse,
espirro, risada, saltar, caminhar, correr, pular e
levantamento de peso.
A etiologia da IUE caracteriza-se por ser
multifatorial, sendo a causa mais comum disfuno dos msculos do assoalho plvico (MAP).
A funo normal dos MAP essencial na
manuteno apropriada da funo das vsceras
plvicas e na contrao perineal reflexa para a
manuteno da continncia urinria, por meio de
adequado suporte bexiga e uretra, durante situaes que aumentam a presso intra-abdominal.
Nos ltimos anos, as intervenes nocirrgicas da IUE vm ganhando maior destaque,
apresentando bons resultados com baixo ndice
de efeitos colaterais, alm de custo reduzido.
Os recursos mais utilizados no tratamento
da IUE so exerccios do assoalho plvico, biofeedback, cones vaginais, estimulao magntica
e a estimulao eltrica neuromuscular (EENM).
Trata-se um recurso teraputico conservador que
visa o fortalecimento da musculatura do assoalho
plvico na tentativa de recuperar os mecanismos
de continncia urinria por meio de contraes
musculares eletricamente eliciadas.
A eletricidade gerada dentro do corpo
serve para controlar e operar nervos, msculos
e rgos. Essencialmente todas as funes e atividades do corpo envolvem de alguma forma eletricidade, sendo que do ponto de vista da eletroterapia o organismo humano pode ser entendido
como formado por numerosos sistemas eletrolticos, separados por membranas semipermeveis;
cada clula forma um condutor eletroltico1.
Os fenmenos fsicos envolvendo eletricidade vm sendo observados desde os tempos
antigos. Entretanto somente nos ltimos sculos
que os pesquisadores passaram a entend-los.
Antes de discutirmos a eletroterapia, suas indicaes, bem como seus efeitos aplicados na incontinncia urinria de esforo, necessrio refletir
sobre os parmetros fsicos inerentes aos equipamentos, bem como os mecanismos de interao
destes com o organismo, para que o profissional
domine todos os aspectos que envolvem o tratamento com estes recursos e desta forma possa
estipular tratamentos efetivos e seguros.
Os parmetros da estimulao eltrica
podem influenciar nos limiares sensitivos e motor dos pacientes, podendo afetar diretamente o
efeito teraputico. Neste contexto importante o
domnio total das variveis fsicas que envolvem
a eletroterapia, destacando-se:
A Amplitude do Pulso
A velocidade de fornecimento dos eltrons, denominada fluxo de corrente, nos dada
pela amplitude do pulso, ou intensidade de corrente aplicada. A unidade de corrente no sistema
SI o ampr (A), que corresponde ao fluxo de um
Coulomb (C) de carga que passa por um ponto
durante um segundo, sendo utilizada na fisioterapia seus submltiplos: miliampre (mA), e A.
1mA = 10-3A
1A = 10-6A
Como a corrente especifica a velocidade
com que a carga transferida, o produto da corrente pelo tempo d a quantidade total de cargas
transferidas.
No tratamento da IUE com estimulao
eltrica a relao dose/dependente do estmulo
tambm deve ser levada em considerao, ou
seja, a amplitude ou intensidade deve ser regulada no limite mximo de tolerncia, com aumentos
desta intra e inter-sesses.
A Largura do Pulso
A estimulao percutnea ativa os receptores sensitivos na pele, sendo que o desconforto
e a dor resultantes podem frequentemente restringir a eficcia da estimulao aplicada. Outros
parmetros, alm da intensidade, desempenham
um importante papel para o conforto do estmulo.
249
Estudo realizado5 apontou que a largura
do pulso de 300s foi a mais aceita pelos indivduos avaliados, independente da forma de pulso
utilizada, quando comparada com 50s, para gerao do mesmo torque. A anlise dos parmetros de difcil interpretao devido natureza
subjetiva das respostas sensitivas dos indivduos.
A Resistncia Eltrica
A oposio ao movimento de eltrons atravs de um condutor denominada resistncia do
condutor (R) e medida em Ohm ().
O primeiro ponto de resistncia para as
terapias com corrente eltrica o eletrodo ou a
interface eletrodo-tecido.
No caso dos eletrodos cutneos e tambm os intracavitrios, a resistncia pode ocorrer
pela m qualidade ou pelo uso inadequado.
Quanto aos eletrodos cutneos de silicone-carbono seu uso constante, bem como mtodos de esterilizao pode causar alteraes nos
ons carbono, os quais comprometero a eficincia do mesmo. Neste sentido h necessidade de
substituio peridica dos
mesmos pelo menos uma
100
90
vez ao ano. Alm da resis80
tncia do prprio eletrodo,
70
a quantidade de gel entre
60
o eletrodo e a pele alm do
50
acoplamento, tambm poL. Doloroso
40
dem ser elementos de res30
L. Motor
trio passagem da cor20
L. Sensitivo
rente eltrica.
10
Apesar de existir
0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
certo preconceito quanto
Largura da Fase do Pulso (s)
estimulao eltrica intraFigura 1. Relao entre os limiares nervosos, relacionando a largura da fase cavitria para o tratamendo pulso (s) com a sua amplitude (mA). to da IUE, poucos estudos
relataram efeitos adversos
A amplitude dos pulsos necessria para como dor, desconforto, irritao vaginal e infeciniciar um potencial de ao maior quando os es.
A EENM no tratamento da IUE relatada
pulsos so de pequena durao. O uso de um
pulso de longa durao pode minimizar a amplitu- como mais efetiva quando aplicada com eletrode necessria e a transferncia total de cargas o dos intracavitrios, sendo que geralmente bem
tolerada, e para tanto existe uma explicao fque diminui o risco de leso tecidual.
A largura do pulso de aproximadamente sica, j que os indivduos que se submetem ao
200 microsegundos (ms) com 50 hertz(Hz) ine- tratamento no apresentam a sensao de forficaz para estimulao motora3, j uma largura de migamento inerente s terapias com corrente
pulso de 300s mais confortvel que uma de eltrica, apenas a sensao da contrao mus1000s4.
cular.
250
Entre os fatores determinantes da resistncia eltrica do corpo humano tem-se a idade, o
sexo, as taxas de lcool no sangue, o estado da
superfcie de contato (umidade), o contato etc.
Tecidos com resistncia eltrica menor
como no caso de mucosas (100 /cm2 que baixa se comparada com a pele seca que de cerca de 4000/cm2) conduzem melhor a corrente,
e consequentemente resistncia passagem da
mesma, e portanto a sensao menor.
As Formas de Pulso
As correntes utilizadas na prtica clnica
podem apresentar vrias formas de pulso dos
quais so decorrentes as suas denominaes.
As formas de pulso mais comuns so: triangular,
quadrtica, senoidal e contnua (galvnica).
A Frequncia da Corrente
A frequncia definida como o nmero de
ciclos emitidos por segundo. A sua unidade o
Hertz (Hz).
A EENM de baixa frequncia utilizada em
estudos no ser humano, no so superiores a
1000 Hz, situando-se abaixo da faixa de 100 Hz6.
Os termos alta frequncia e mdia fre
quncia so definidos e utilizados similarmente
na literatura, quando aplicados as correntes eltricas7. As correntes alternadas de mdia frequncia, as quais variam de 1000Hz a 4000Hz, podem
promover a contrao muscular, quando moduladas em baixa frequncia. A frequncia mxima
de despolarizao depende do perodo refratrio
absoluto, sendo que a sua durao depende da
velocidade de conduo da fibra nervosa.
A frequncia tambm interfere no limiar
sensitivo, sendo que as maiores desencadeiam
percepes menores, uma vez que altas frequncias apresentam resistncias menores passagem da corrente eltrica.
Eletrodos
A estimulao eltrica por meio de eletrodos cutneos um procedimento teraputico no
invasivo, mesmo para os eletrodos tipo sonda que
so considerados intracavitrios.
Os eletrodos tm como funo bsica
transmitir a corrente, que est sendo gerada no
ma, de forma intermitentemente, por curtos perodos de tempo (15 a 30 minutos), durante quatro a
seis semanas, podendo se estender de trs a cinco meses, na qual a frequncia semanal de tratamento varia de duas a trs vezes. Os parmetros
fsicos so modificados e variam de acordo com
diagnstico clnico14,15.
O efeito seletivo da EENM para o tratamento da IU alcanado com parmetros especficos, sendo que esses variam dependendo do
tipo de IU16.
Tendo em vista o principal fator etiopatognico da IUE, desejvel que a estimulao eltrica promova uma contrao muscular tetnica
com frequncias em torno de 50Hz17.
Frequncias entre 50Hz e 100Hz, bem
como a alta amplitude ou intensidade (acima de
25mA) so requisitos importantes para se obter sucesso de pelo menos 50% dos casos de
IUE18.
Na IUE as correntes mais utilizadas so as
alternadas e bipolares que reduzem ou eliminam
o risco de dano tecidual, os pulsos quadrados ativam otimamente fibras nervosas e as correntes
interferenciais evitam problemas de resistncia
da pele e os pulsos intermitentes reduzem a fadiga muscular14.
A corrente de estimulao deve ser liberada em trens de pulso, conhecidos como taxa de
ciclo, em que o perodo off deve ser igual ou maior
do que o perodo on, para prevenir fadiga das fibras musculares. Taxas de ciclo de 1:2, 1:3 e 2:5
tm sido usadas.
Estudos encontraram aumento significativo da presso perineal nas mulheres que utilizaram estimulao eltrica com corrente de MF (durante trs semanas) e BF (durante 12 semanas),
respectivamente, quando comparada a EENM
com corrente placebo18,19.
A EENM de baixa frequncia definida
entre 10Hz e 1000Hz. Porm, na prtica clnica,
as frequncias teraputicas so mais restritas,
permanecendo na faixa de 10Hz a 100Hz. As larguras de pulso ideais variam de 300s a 500s,
tornando-se assim mais agradveis e efetivas
para ativao motora, necessitando de energia de
ativao moderada. A EENM de mdia frequncia encontra-se entre 1000Hz e 4000Hz e quando modulada em baixa frequncia (50Hz) produz
contraes similares contrao voluntria por
recrutarem as fibras do tipo I e tipo II, uma vez
252
Processo infeccioso ou soluo de continuidade;
Gravidez (embora no fundamentado,
deve ser considerado);
Neoplasias na regio ou prximo a regio envolvida no tratamento;
Durante a menstruao (higiene);
Constrangimento ou desconforto excessivo;
Prolapso genital;
Dispositivos intrauterinos com componentes metlicos (possibilidade de irritao).
No existe fundamentao para a no
utilizao em portadores de marca-passos atuais, pois alm de fisicamente ser improvvel que
a corrente aplicada em uma regio to distante
possa chegar at o equipamento (resistncia eltrica), estes dispositivos so blindados. Da mesma forma, no se justifica contraindicar o uso da
EENM (cutnea ou intracavitria) em indivduos
portadores de osteossnteses metlicas no quadril e membros inferiores.
Orientaes
A aplicao da EENM deve ser efetuada
em posio ginecolgica ou litotomia;
A manipulao dos eletrodos deve ser
feita com luvas cirrgicas;
Utilizar gel estril e em pequena quantidade visando facilitar a introduo do eletrodo
intracavitrio;
Utilizar sempre eletrodos devidamente
esterilizados.
A amplitude da corrente deve ser suficiente para uma contrao efetiva, ou seja no limiar mximo de tolerncia.
Razo temporal Ton/Toff mnima de 1:2
inicial.
Uso de sondas intracavitrias so mais
efetivas, em sesses de 20 a 30 minutos, de duas
a trs vezes por semana.
Frequncias de 50Hz a 100Hz so sugeridas para a IUE.
Resumo
A estimulao eltrica neuromuscular no
tratamento da incontinncia urinria de esforo
um recurso conservador que visa o fortalecimento da musculatura do assoalho plvico, na tentativa de recuperar os mecanismos de continncia
urinria por meio de contraes musculares eletricamente eliciadas. Os parmetros da estimulao eltrica podem influenciar diretamente o
efeito teraputico. Neste contexto importante o
domnio total dos variveis fsicas que envolvem a
eletroterapia. Embora os parmetros teraputicos
no estejam padronizados, muitos estudos provenientes de revistas indexadas que abordam sobre
o assunto so bem planejados, aleatrios e controlados, fundamentando a eficcia desta forma de interveno teraputica, que, portanto est baseada
em abordagem lgica sustentada por evidncias
vlidas. Quanto aos parmetros, as correntes de
mdia frequncia so mais agradveis, e quando
modulada em baixa frequncia (50Hz) produzem
contraes similares contrao voluntria.
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treatment of genuine stress incontinence: a multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:72-9.
253
254
Capitulo XXIV
Adriane Bertotto
Fisioterapeuta responsvel tcnica da Fisioterapia Uroginecolgica da
Clnica Reequilbrio e Hospital Me de Deus - POA RS
Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de
Ps-graduao em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES
Mestre pela UCES - BA - Argentina.
255
256
Introduo
Os resultados obtidos e a virtual inexistncia de efeitos colaterais significativos tornaram o tratamento conservador opo inicial para
parcela pondervel dos portadores de perdas
urinrias. O biofeedback (BF) faz parte do arsenal do tratamento conservador em programas
de reabilitao do assoalho plvico (PRAP) podendo ser empregado no tratamento da incontinncia urinria de esforo (IUE), incontinncia
urinria mista (IUM) e na hiperatividade vesical.
Os objetivos com a utilizao do BF so captar
a atividade dos esfncteres, assoalho plvico e/
ou da bexiga e torn-la perceptvel ao paciente.
Aps obter conscincia da disfuno seu portador dever encontrar a resposta adequada ao
problema e repetir os ensaios corretos at tornar
automtica a resposta desejada.
Princpios e Racional para o Uso do
Biofeedback no Tratamento da IU
Biofeedback ser definido como um grupo de procedimentos teraputicos que utilize instrumentos para medir e retroalimentar o paciente
com informaes sobre atividades autonmicas
e/ou neuromusculares na forma de sinais de retroalimentao auditivos ou visuais. No sero
discutidos os cones vaginais e o BF simples representado pelo reforo positivo prestado pelo
terapeuta quando o paciente executa o exerccio
adequadamente. Neste caso, embora eficiente
para a maioria dos pacientes, o resultado e a avaliao da contrao so subjetivas e pouco reprodutveis. Quando se utilizam tcnicas de BF, processos fisiolgicos normalmente inconscientes
so apresentados ao paciente e ao terapeuta. O
sinal obtido a partir do parmetro fisiolgico que
se deseja observar, registrado de forma quantitativa e utilizado para ensinar e obter o resultado teraputico especfico. Especificamente para
o tratamento dos distrbios neuromusculares do
assoalho plvico, o BF uma prtica em que se
utiliza reforo positivo ou negativo para permitir
que haja maximizao da contrao do assoalho
plvico e sua ativao voluntria e eficiente durante condies de aumento sbito da presso
abdominal ou urgncia miccional.
O BF deve ser considerado mtodo auxiliar na reabilitao das funes da musculatu-
todos os potenciais de ao produzidos pelas fibras musculares ativadas. Com isso, a amplitude
do BF EMGs est relacionada ao nmero de unidades motoras recrutadas e distncia das fibras
musculares ativadas10. A unidade que ser obtida
no BF por EMGs o microvolt (v).
Para entendermos a base da reabilitao
da MAP, conveniente revisar os tipos e a funo
das fibras musculares que estaro envolvidas no
potencial de ao descrito acima:
Tipo I. Fibras de cor vermelha que apresentam grande resistncia fadiga e alta concentrao de mitocndrias. Seu metabolismo
aerbico e dispem de excelente suprimento sanguneo para realizar a contrao e manter a sustentao muscular.
Tipo IIa. Fibras pardas, intermedirias com
parte do metabolismo aerbico e apresentando boa
concentrao de mitocndrias sendo adaptadas para
realizar a contrao fsica sustentada.
Tipo IIb. Fibras de cor branca, adaptadas
para a contrao rpida, com baixa concentrao
de mitocndrias e metabolismo por meio da gliclise
anaerbica. A vascularizao pobre, com baixa resistncia e desenvolvimento de fadiga rapidamente.
Sua contrao fsica e curta.
Quando se produz a contrao muscular a
primeira fibra a ser recrutada a do tipo I, sendo
especfica para o treino de resistncia, logo aps,
as fibras tipo IIa, sendo que estas fibras so altamente treinveis para contrao fsica ou sustentada. Por ltimo, a fibra IIb apresenta especificidade para contrao fsica ou rpida.
Em contraponto ao BF com EMG, o biofeedback pressrico no identifica o sinal mioeltrico do potencial de ao, porm, capta a ativao
pressrica da MAP em milmetros de mercrio e
permite o recrutamento dos tipos de fibras musculares que se deseja fortalecer e capacitar durante
a terapia.
Relacionado fisiologia da fibra muscular, o tratamento por meio do BF centrado no
treinamento da MAP, buscando o reconhecimento, a ativao, o fortalecimento e coordenao
dos movimentos, sendo fundamentais o estudo
anatmico, biomecnico e a avaliao funcional
do assoalho plvico, permitindo a deteco dos
parmetros e alteraes existentes. Inicialmente,
torna-se importante traar os objetivos, que em
linhas gerais so:
1. Capacitar o paciente a identificar os
5. Posicionamento e acoplamento dos eletrodos de superfcie e intracavitrios.
Os eletrodos mais utilizados no BF por EMG
so os superficiais e os intracavitrios. Geralmente,
os eletrodos superficiais so mais aceitos pelos pacientes e produzem menos interferncia e artefatos.
Porm, como a MAP so profundos, os eletrodos
intracavitrios apresentam maior eficcia na captao do potencial de ao. Alguns cuidados devem
ser tomados quando se trabalha com eletrodos de
superfcie tais como a tricotomia do local em que o
eletrodo ser acoplado, a limpeza da pele com lcool e a utilizao de eletrodos novos, evitando-se
a produo de artefatos e rudos durante o trabalho
com o equipamento.
Os eletrodos intracavitrios vaginais e
anais devem ser preferencialmente, de uso personalizado e sempre bem lavados, desinfectados
ou esterilizados por estarem em contato direto
com secrees vaginais e anais, devendo ser
utilizados com uma quantidade pequena de gel
neutro. A captao do potencial eltrico gerado
pelas fibras musculares realizada por meio de
anis metlicos que devem ser posicionados adequadamente sobre a musculatura a ser trabalhada para permitir a identificao do sinal na tela.
Adicionalmente, o contato com as mucosas, que
so cavidades midas, permite facilmente o deslizamento dos eltrons pelos canais e a perda do
sinal registrado na tela. Observam-se nas Figuras
1a e 1b, os eletrodos utilizados na reabilitao do
assoalho plvico e musculatura acessria abdominal e o fio terra em estrutura ssea.
260
.
.
.
.
Atividade progressiva do msculo fraco
(uptraining) feedback positivo
Diminuio da atividade de um msculo
muito tenso (dowtraining) feedback negativo.
Reeducao neuromuscular facilita
o dos msculos desejados e impedir a utilizao de msculos antagonistas.
Relaxamento.
Os equipamentos de BF, em sua maioria,
trazem protocolos de avaliao e tratamento prdefinidos, facilitando a prtica clnica e permitindo a sua utilizao de maneira similar por vrios
servios, gerando parmetros semelhantes e
que podem ser usados em pesquisas multicntricas ou criados de acordo com a necessidade do
atendimento, vinculadas ao diagnstico mdico,
diagnstico cintico-funcional e aos objetivos determinados para os pacientes frente fisiologia
miccional e muscular.
Mtodos de Avaliao e Tratamento
Geralmente so utilizados protocolos de
tnus de base ou de repouso, de contrao voluntria mxima, de contraes fsicas, contraes
fsicas sustentadas e de resistncia. Alguns equipamentos mais modernos apresentam tambm a
avaliao da curva de fadiga em tempo real no
prprio BF, sem haver a necessidade de recorrer
EMG de superfcie.
Figura1b. Eletrodos de superfcie abdominais em oblquo externo , Direito e fio terra sobre estrutura ssea (crista ilaca anterior) Sensor de superfcie e fio terra Miotool 400 MIOTEC.
As escalas de avaliao podem variar de
acordo com o equipamento utilizado, porm o tnus considerado normal geralmente est em torno de 2v11. Infelizmente, ainda no possvel
afirmar com base cientfica que nveis prximos a
zero estejam relacionados hipotonia e, acima de
2v, hipertonia. Porm, na prtica clnica as alteraes observadas podem ser correlacionadas
s avaliaes funcionais do assoalho plvico que
foram realizadas previamente por meio do teste
bidigital e palpao.
O tnus de repouso pode ser trabalhado
em posturas de relaxamento buscando desenvolver o feedback negativo ou downtraining8. Neste
caso a linha de meta (threshold) estabelecida
um pouco acima do tnus de repouso do paciente
(que foi avaliado previamente) e objetiva-se, por
meio da tcnica de relaxamento das fibras musculares do assoalho plvico (alongamento) associada respirao diafragmtica, que ela se mantenha abaixo da linha de meta (threshold).
O tnus de repouso alterado pode determinar a sintomatologia do paciente. Quando este
se mantm muito baixo pode relacionar-se incontinncia urinria e prolapsos e, quando elevado, dificuldade de esvaziamento vesical, de
evacuao e dispareunia.
Protocolo de Contrao Voluntria
Mxima (Fig.3)
Neste protocolo, o pico mximo de contrao do paciente avaliado (valor em torno de
25v de acordo com Glazer11. A seguir, o threshold
configurado em 80% do pico mximo identificado. Esta configurao permite o trabalho com as
fibras IIa e IIb que tm por caractersticas apresentar fadiga rpida, com frequncia mais alta e
menor magnitude de contrao. Nesse protocolo
importante a deteco da curva de fadiga do
paciente, que til na avaliao da eficcia do
treinamento da MAP e deve cair em torno de 25%
ao final, em relao s trs primeiras contraes.
Neste protocolo pode-se tambm, avaliar o tempo
de subida e tempo de descida da contrao e a
coordenao do movimento.
Protocolo de Fibras Fsicas:
Este protocolo baseia-se na avaliao e
no trabalho das contraes rpidas ou rpidas
sustentadas da MAP. Em funo da alta fatigabilidade das fibras fsicas, o tempo de repouso
deve ser configurado para ser o dobro ou o tri261
262
Objetiva o recrutamento das fibras do tipo
I, ou de sustentao e resistncia. Essas fibras
possuem a propriedade de ter freqncia de contrao mais baixa e grande magnitude, por isso,
utiliza-se um percentual do pico mximo das fibras
fsicas. Pode-se iniciar com 25% do pico mximo
e aumentar a intensidade progressivamente com
a ressalva de que o tempo de repouso deve ser
o mesmo do tempo de contrao. Utiliza-se para
a avaliao do paciente, o Kegel test, ou teste
da tela de 10 seg. para obteno do parmetro
de tempo de sustentao de contrao da MAP,
podendo-se chegar at 30 seg. de contrao sustentada. Observar a presena de picos e vales
que podem representar o potencial de ao das
fibras musculares em tempos diferenciados ou o
cross-talking, que ser a captao do registro da
ao de musculaturas parasitas ou acessrias na
contrao da MAP. Por exemplo, manter a sustentao utilizando em determinado momento, os
16 home BF
19 PRAP
1 ano
53
20 PRAF
(palpao
8 semanas
digital)
20 BF
10 controle
sem PRAF
Por 6 meses
At 1 ano
(10 contraes/3xx/dia)
50
69
Ns
BF
> fora
muscular
com BF
69
Ns
BF
> fora
muscular
com BF
263
Na tabela 1 so apresentados resultados obtidos com o uso do BF auxiliando o PRAP.
Dumoulin et al.,12 em reviso sistemtica da literatura avaliaram os resultados de seis ensaios
com delineamento adequado e que procuraram
esclarecer a eficcia dos programas de reabilitao muscular no tratamento da IU. Nestes trabalhos ficou evidente a grande heterogeneidade da
amostra no que se refere ao tipo de IU, ao protocolo de tratamento e forma de avaliar e interpretar o resultado da terapia. Nos casos de IUE,
existe chance 17 vezes maior de cura ou melhora
aps fortalecimento da MAP do que os controles.
Por outro lado, nas mulheres com hiperatividade
do detrusor com ou sem IUE confirmada urodinamicamente, a chance de cura ou melhora com
MAP de 2 a 2,5 vezes. A probabilidade de pacientes com IUE exclusiva desejarem tratamento subseqente ao PRAP foram 12 vezes menos
provvel do que as controles enquanto que em
mulheres com hiperatividade do detrusor (com ou
sem IUE associada) as chances eram cerca de 3
a 3,5 vezes maiores de procurar tratamento adicional. Na maioria dos casos de cura os ensaios
recrutaram mulheres mais jovens. Adicionalmente, os dois ensaios com maiores efeitos tiveram
durao mais longa (trs e seis meses contra 8
semanas)12.
Como referido anteriormente os resultados so melhores em portadoras de IUE em relao s de IUU ou Mista, contudo pode haver
vis porque mulheres mais idosas tm proporo
maior de IUU ou IU mista14.
Bexiga hiperativa
Em relao ao tratamento da bexiga hiperativa existem controvrsias acerca do benefcio
da adio de BF aos PRAP e no evidncias fortes para seu uso rotineiro. Wang et al. Observaram
melhora significante com a adio de BF quando
as pacientes foram avaliadas por meio do Kings
Health Questionnaire em relao s tratadas apenas com exerccios (p=0,03). Subjetivamente as
taxas de cura/melhora da bexiga hiperativa foram de 50% com o BF e 38% sem a adio de
BF (P=0,56)15. Por outro lado, Burgio et al.16 no
obtiveram resultados superiores com a adio de
BF ao PRAP (com orientao digital) na reduo
dos episdios de IU. Neste trabalho portadoras de
IUU ou IUM (com principal componente de urgn264
de Internacional da Continncia o tratamento conservador a primeira opo para homens portadores de IU, aps avaliao apropriada. Faz parte
da terapia conservadora, alm do PRAP, o uso
de medidas comportamentais como reeducao
vesical, mico pelo relgio, reduo da ingesto
de fludos e de irritantes vesicais (caf, por exemplo). Porm, no h evidncias baseadas em dados para estas recomendaes ou padronizao
destas tcnicas comportamentais.
Incontinncia Ps-prostatectomia
Com o advento do PSA e o aumento do nmero de casos de cncer da prstata diagnosticados em estdio precoce houve aumento expressivo da indicao de prostatectomias radicais e, por
conseguinte, de sua complicao mais temida, a
IU. Homens que desenvolvem IU no ps-operatrio da prostatectomia so tratados, habitualmente,
por meio de mtodos conservadores no primeiro
ano. A observao de que ocorre melhora espontnea ou com o auxlio de mtodos conservadores da maioria dos portadores de IU restringe a
indicao cirrgica para casos de perdas urinrias
excepcionalmente graves nos primeiros 12 meses
de ps-operatrio. Para IU precoce, ps-prostatectomia, terapias no invasivas como o PRAP e
o BF so recomendados, embora no haja dados
inequvocos para dar suporte a estas recomendaes. Contudo, a IU traz problemas significativos
para a qualidade de vida e as incertezas relacionadas persistncia das perdas aps um ou dois
meses da retirada do cateter so significativas e
determinam sofrimento no negligencivel. A oferta de tratamento ativo importante para a maioria
dos pacientes que vislumbram a possibilidade de
interferir na evoluo do distrbio.
Resultados PRAP com biofeedback
Existem problemas relevantes com os trabalhos publicados at o momento em relao
eficincia dos PRAP com ou sem BF da IU. Na
maioria dos estudos no h grupo controle, aleatorizao da amostra, padronizao da terapia e
a prpria definio de continncia e incontinncia
varivel ou obscura18. Quando no se utiliza o
BF no h certeza de que os msculos recrutados
para a atividade so os requeridos ou se o treinamento eficaz.
O PRAP com BF pode ser iniciado antes
da cirurgia para melhorar as taxas de continncia,
porm aps um ano no houve diferena significativa nas taxas de incontinncia entre os grupos
que utilizaram ou no o PRAP19. Portanto, no h
dados conclusivos acerca do momento ideal para
iniciar o tratamento, especificamente, para o incio
pr ou ps-operatrio da terapia. A despeito dos
benefcios tericos, em duas revises Cochrane
que focaram terapias com PRAP (BF assistida)
no foram identificadas evidncias significativas
de melhora dos resultados com o uso do BF. Na
metanlise de Hunter et al20, no foram encontradas evidncias significativas de que a estimulao eltrica funcionasse mas este estudo mostrou
algum benefcio em pacientes tratados com programa de exerccios e BF20. A combinao de fisioterapia e duloxetine determinou resultados melhores no curto prazo comparados com uma das
duas terapias utilizadas isoladamente (Nvel de
evidncia 1 Grau de recomendao A). MacDonald et al19 revisaram onze trabalhos prospectivos
com um total de 1028 homens que realizaram
programa de exerccios para o tratamento a IU
ps-prostatectomia19. Todos os trabalhos contaram com grupo controle. Os resultados demonstraram que o uso de programa de exerccios sem
BF eram melhores do que no fazer PRAP em
acelerar o retorno continncia. Homens tratados
com BF e PRAP tambm obtiveram continncia
mais precocemente, em um a dois meses aps
a PR, do que homens sem PRAP. Dentro de trs
a quatro meses no houve diferena significante
nas taxas de continncia entre os dois grupos. BF
associada ao PRAP no foi mais efetivo que instrues orais ou escritas.
Concluses
Os resultados obtidos em revises sistemticas devem ser interpretados com cautela pela
limitao da qualidade dos estudos avaliados.
PRAP, com ou sem BF parece apressar o retorno
continncia mais rapidamente do que no usar
programa de exerccios. A eficcia global difcil
de avaliar, dada a variabilidade entre os regimes
de tratamento e as limitaes metodolgicas da
maioria dos ensaios. Desafios futuros incluem
avaliar o protocolo ideal de exerccios (nmero de
repeties, tempo de durao, intervalo de realizao) e o momento ideal de incio, antes ou aps
265
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266
267
268
Captulo XXV
269
270
Introduo
Produzida pelo Clostridium botulinum,
uma bactria anaerbia identificada pela primeira vez h mais de duzentos anos, a neurotoxina
botulnica considerada a mais potente toxina
biolgica existente. A estrutura de cadeia dupla
unida por pontes dissulfeto tem peso molecular
150kDa e recebeu a agregao de macromolculas de protenas que conferiram-lhe o peso
molecular total de 900kDa na formulao da toxina botulnica (TB) BOTOX, a primeira a ser
comercializada. A TB BOTOX obteve sua aprovao pela agncia regulatria americana FDA
(Food and Drug Administration) em 1989 para
uso em oftalmologia. Foi ainda na dcada de 80
que a TB passou a compor o grupo de opes
teraputicas em Urologia. Permaneceu de modo
quiescente por aproximadamente 15 anos, sendo que a partir de 2000 com sua indicao de
aplicao direta no detrusor para tratamento da
bexiga hiperativa ocupou de modo progressivo
um espao importante no cenrio cientfico e
clnico urolgico1. Entre 2000 e 2008, mais de
trezentos artigos cientficos foram indexados na
literatura internacional sobre uso da TB em urologia. A grande fora motriz nesse mbito foi o
crescente interesse pela Sndrome da Bexiga
Hiperativa. A existncia de um grande hiato entre o tratamento primrio clssico da sndrome
com anticolinrgicos orais, associados ou no a
terapia comportamental e o tratamento cirrgico
para os casos refratrios, a cistoplastia de aumento (geralmente a enterocistoplastia), gerou
um campo propcio para o emergente uso da TB.
A introduo da TB no armamentrio
teraputico da bexiga hiperativa foi o evento
de maior impacto neste segmento da Urologia,
podendo ser considerado como divisor de uma
era. Em um curto espao de tempo o elevado
interesse cientfico despertado pelos resultados
favorveis dessa modalidade teraputica conduziu a pesquisas bsicas que promoveram um
melhor conhecimento do mecanismo de ao da
TB e da fisiopatologia da doena2. Os trabalhos
clnicos tiveram impacto direto na prtica clnica. Neste captulo sero enfocados os principais
aspectos do uso clnico da TB em bexiga hiperativa. Ao final, algumas indicaes mais recentes
do uso da TB em urologia, como a Cistite Intersticial e Hiperplasia da Prstata sero abordados
de modo sucinto, uma vez que tambm so parte no contexto das disfunes miccionais.
Apresentaes da Toxina Botulnica
Ao contrrio de medicamentos qumicos, produtos biolgicos no so equivalentes.
Mudanas na sua sntese podem no ser detectveis pela tecnologia analtica atual, mas
detectadas pelo sistema imunolgico individual
e esta imunogenicidade aos biofrmacos pode
acarretar srias consequncias clnicas. Os produtos biolgicos apresentam diferentes ndices
de ao teraputica, o que reflete em diferentes
perfis de segurana e eficcia. A toxina botulnica tem ao local, sendo que a sua difuso,
potncia do efeito e tempo de durao est diretamente relacionada formulao especfica de
cada toxina.
Existem sete tipos distintos da neurotoxina botulnica, designados com letras de A a G.
Somente as toxinas A e B so disponveis para
uso clnico3.
Na maioria das publicaes tem sido
utilizado BOTOX, de tal modo que as doses e
efeitos esto baseados nesta toxina especfica.
A toxina BOTOX tem peso molecular 900kDa
e apresentada na forma de p liofilizado a vcuo depositado no fundo do frasco. Cada frasco
contm 100 unidades/5ng de TB e deve ser conservado em freezer com temperatura inferior a
seis graus negativos, ou em refrigerador de 2C
a 8C. Sua restituio deve ser feita com soluo
salina 0,9% e aps a mistura, pode ser mantida
por at 24 horas em refrigerador de 2C a 8oC.
Outras toxinas botulnicas do tipo A encontram-se disponvel no mercado. Dysport
uma TB tipo A, de origem inglesa, com peso
molecular 700kDa a 900kDa apresentada em
frascos com 500U. At o momento no foi estabelecida uma dose de equivalncia nica entre
Dysport e BOTOX nos estudos clnicos com bexiga hiperativa e mesmo frente a outras doenas
nas quais estes medicamentos foram utilizados.
A toxina chinesa (Prosigne) apresentada em frascos com 100U composto com gelatina, dextrane e sacarose, o que potencialmente
aumenta sua antigenicidade. A toxina botulnica
alem (Xeomin) possui 100U por frasco e tem
um peso molecular 150kDa. A coreana (Neurotox) com peso molecular 900kDa e apresenta271
sora e seus efeitos adversos sobre o trato urinrio inferior e superior, alm de promover a continncia urinria e melhora da qualidade de vida.
Em 2004, um estudo multicntrico europeu com
relato dos primeiros 200 casos de uso de BOTOX em pacientes portadores de hiperatividade
detrusora neurognica obteve a marca de 73%
de continncia urinria, sendo que 28% haviam
descontinuado o uso de anticolinrgicos em avaliao 12 semanas aps a aplicao da toxina.
Do ponto de vista urodinmico, a capacidade
vesical havia apresentado um ganho de 54%, a
presso detrusora mxima havia cado pela metade e o volume em que iniciavam as contraes
vesicais involuntrias aumentado de 236ml para
387ml. Com 36 semanas de evoluo, houve reduo no ganho dos parmetros urodinmicos,
mas ainda mantinham valores melhores que os
apresentados previamente ao uso da toxina7.
O primeiro estudo controlado do uso de
toxina botulnica em bexiga foi realizado por
Giannantoni et al., em 20048. Os autores compararam de modo randomizado os efeitos de
BOTOX (300u) com os da Resineferatoxina
(0,6uMol/L) em 25 pacientes portadores de disfuno vsico-esfincteriana neurognica. Na
comparao direta entre as duas toxinas, os que
receberam a toxina botulnica evoluram com valores superiores na aquisio de continncia, ganho da capacidade vesical e reduo da presso
detrusora mxima. Alm disso, enquanto foram
necessrias 8,6 aplicaes de RTX em mdia,
no mesmo perodo de seguimento de 18 meses,
os pacientes que receberam BOTOX necessitaram apenas de 2,1 aplicaes.
A aplicao da toxina botulnica na bexiga
pode ser feita sob anestesia local, loco-regional,
sedao, ou geral. A indicao do tipo de anestesia deve respeitar as condies clnicas do paciente, o diagnstico, experincia e preferncia
do urologista. Embora no produza efeitos lgicos, a aplicao com anestesia local mais bem
aceita em adultos do sexo feminino, ou do masculino quando utilizado cistoscpio flexvel. Em
portadores de leso raquimedular, especialmente em nvel torcico alto, a melhor opo pelo
uso de anestesia geral para que seja evitada a
ocorrncia de disreflexia autonmica.
O citoscpio rgido est disponvel na
grande maioria dos servios urolgicos no nosso meio. Sua utilizao permite uma maior fa-
do seu metabolismo podem interferir na necessidade de doses mais altas. Em uma fase ainda
precoce do uso da toxina botulnica na bexiga no
incio dos anos 2000, realizamos um estudo randomizado comparativo das doses de 100 e 300
unidades de BOTOX na bexiga de portadores
de bexiga neurognica10. Os resultados obtidos
com 300 unidades foram notoriamente superiores aos de 100 unidades. A capacidade vesical
apresentou ganho de 203 para 421ml e a presso detrusora sofreu queda de 76cmH2O para
de 20 crianas com bexiga neurognica, a maioria com mielomeningocele, nas quais foi utilizada
uma dose de 12 unidades intra-detrusor em 30 a
50 pontos houve melhora importante no padro
urodinmico at o seguimento de trs meses
com perda da eficcia nos resultados aps seis
meses. Metade destas crianas recebeu reaplicaes da toxina de trs a cinco vezes, com um
intervalo mdio de 7,8 meses. No houve relato
de eventos adversos, ou de resistncia droga.
Outros estudos apresentaram resultados que
corroboraram a eficcia da reaplicao da TB
em crianas com melhora sustentada nos parmetros urodinmicos. A capacidade cistomtrica
e a complacncia atingiram ganhos superiores
a 90%, acompanhadas por queda expressiva da
presso detrusora mxima.
O uso de TB intravesical para casos de
disfuno miccional idioptica em crianas somente foi abordado por Hoebek et al., (2006)15.
Vinte e uma crianas (11 meninos e dez meninas) com idade de oito a 14 anos receberam 100
unidade de BOTOX15. Nos mesmos moldes do
observado em casos de disfuno neurognica,
o resultados foram muito favorveis. A continncia urinria foi obtida por 43% dos pacientes,
com ganho na capacidade vesical de 62%. Oito
crianas mantiveram a ao da TB aps um ano
da administrao. Apenas uma criana evoluiu
com reteno urinria por dez dias. Outros efeitos adversos registrados foram refluxo vesicureteral transitrio (1) e infeco urinria (2).
A aplicao de TB no esfncter de crianas tambm foi alvo de publicaes nas quais a
dose variou de 50 a 100 UI de BOTOX. Crianas
portadoras da Sndrome de Hinman obtiveram
uma reduo de 90% do resduo ps-miccional
e reduo significante da presso de perda. Outros estudos envolvendo crianas com disfuno
miccional submetidas a injeo esfincteriana de
TB revelaram melhora e cura na maioria, com
ganho notrio do volume miccional e diminuio
do volume residual.
Aplicao em Hiperplasia da Prstata
A constatao de que a ao da toxina
botulnica vai alm do bloqueio neuro-muscular
serviu de estmulo para a sua aplicao em outros rgos. A prstata encontra-se sob efeito de
acetil colina, noradrenalina e testosterona. A in276
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278
279
280
MDULO III
INCONTINNCIA URINRIA
UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS
DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
281
282
Captulo XXVI
Celina Fozzatti
Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Unicamp.
rea de Pesquisa Experimental.
Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da
Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas.
283
284
Introduo
Os distrbios miccionais na mulher, inclusive a incontinncia urinria (IU), esto relacionados com alteraes funcionais da bexiga e/ou
uretra, podendo levar a um quadro de incontinncia urinria, que um sinal e um sintoma, no
caracterizando uma doena.
A IU decorre de mltiplos fatores, como
disfuno dos msculos do assoalho plvico, distrbios na inervao, anormalidades nas estruturas conectivas que sustentam e estabilizam as
vsceras dentro da cavidade abdominal e alteraes posturais1 que afetam o equilbrio da bacia,
prejudicando o processo de continncia.
Como fatores predisponentes incontinncia urinria, podemos citar a paridade, a via de
parto, a idade, o peso do recm-nascido, a menopausa e a obesidade2,3. Atividades fsicas de alto
impacto tambm podem estar relacionadas perda involuntria de urina, segundo a literatura4,5.
A IU desencadeada durante manobras de
esforo condio denominada Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) e representa a queixa mais
comum. A IUE pode decorrer da hipermobilidade
da uretra, determinado por comprometimento dos
elementos de sustentao plvica, comprometendo o mecanismo de transmisso pressrica. Neste caso possvel a associao com os desequilbrios posturais da bacia plvica6.
A IU severa, na qual ocorre perda urinria
com discreta elevao da presso intra-abdominal ( 60mmH2), denominada deficincia esfincteriana intrnseca da uretra.
Petros7 (1990) props a teoria integral,
cujas bases anatmicas mostram trs ligamentos
importantes na sustentao, manuteno e estabilidade das vsceras na cavidade abdominal:
os ligamentos pubouretral, uretroplvico e sacro
uterino; trs grupos musculares, o diafragma urogenital, diafragma plvico e centro tendneo do
perneo e trs zonas de disfuno, anteriores,
mdias e posteriores. Na teoria integral, as linhas
de fora estabelecidas pela posio e direo das
fibras musculares e ligamentares possibilitam o
equilbrio e estabilidade das vsceras na cavidade
abdominal e o processo de continncia. Leses
que alteram o equilbrio dos vetores de fora acarretam em distopias e IU.
Portanto, o mecanismo da continncia depende do equilbrio mecnico das estruturas que
riormente pelo osso sacro, nas articulaes sacroilacas e anteriormente pela snfise pbica (Fig. 1)
As articulaes sacroilacas so articulaes ditas de suspenso, planas, em que a
estabilidade do sacro depende do forte sistema
ligamentar da regio. A tendncia do sacro, pela
sua situao entre os ilacos e a ao da gravidade, seria escorregar para baixo, no fosse a ao
potente desses ligamentos. Portanto as articulaes sacroilacas tm como caractersticas:
Articulaes de suspenso ligamentar
Ausncia de um msculo motor diretamente responsvel pela mobilidade
Articulaes de micromovimentos graas elasticidade dos ligamentos
A snfise pbica formada por articulao
fibrocartilaginosa e ligamentos, sendo mais importante o suprapbico superiormente e o arqueado, inferiormente.
A ocluso da bacia plvica, inferiormente,
realizada pelos msculos do assoalho plvico, com trs camadas de msculos com fibras
dispostas em diferentes direes, que conferem
resistncia regio e atividade diferenciada na
sustentao dos rgos dentro da cavidade abdominal e resposta de contrao reflexa nas va286
Msculo Piriforme: nico msculo com
insero no sacro, na sua face anterior, ajudando
na estabilizao deste em posio mais verticalizada. Tem como funo a abduo e rotao externa da coxofemoral.
Msculo Obturador Interno: com
funo tambm de
abdutor e rotador externo da coxofemoral,
envolvido por fscia
que se condensa formando o arco tendneo do levantador do
nus.
Msculo Quadrado Femoral: tamFigura 4. Alargamento dos espinhais durante o trabalho do perneo Piret e
bm rotador externo
Bziers12
da coxofemoral, tem
insero nos squios e, portanto, est na linha de
Godelieve Denys-Struyf8 nos prope anafora dos msculos do assoalho plvico que se lisar dois tipos possveis de bacia feminina e as
inserem a, agindo como equilibrador da tenso implicaes nas tenses dos msculos da regio
consequentes a cada estrutura. Bacia corao
desses msculos.
A plvis ssea tem como funes proteger para cima, em que os msculos do assoalho ple suportar os rgos plvicos. Est, no entanto, vico tendem retrao por excesso de tenso e,
envolvida na estrutura postural do corpo, no equi- portanto, podem estar fracos de to forte. Os slbrio e estabilidade e desempenho das funes quios aproximam-se, os ilacos giram em torno de
estticas e dinmicas. Biomecnica da regio sa- seu prprio eixo, desabando sobre o sacro, que
croilaca a relao entre a coluna vertebral, que parte para a horizontalizao, h um embrica mvel e a estabilidade da plvis. A bacia plvica mento das vrtebras lombares e tenso dos msapresenta macro movimentos de ante e retrover- culos espinhais (Fig.5).
Na bacia corao para baixo, a ao
so em torno da cabea femoral. Apresenta tam-
bm micro movimentos nas articulaes sacroila- predominante dos msculos pelvitrocanterianos
cas e esto rodeadas de articulaes de grandes resulta no estiramento dos msculos do assoamovimentos, como as coxofemorais e a sacro- lho plvico, que se tornam fracos por flacidez.
287
A resistncia da base da pelve d suporte
massa viscero-abdominal e mantm sua tenso.
A relao entre ilaco e sacro d estabilidade pelve.
Na posio em p, o eixo isquiopubiano
praticamente horizontal, o eixo que o pbis faz
com a crista ilaca anterossuperior vertical e o
ngulo que o sacro forma com a linha horizontal de aproximadamente 30o, medida a partir do
plat sacral. Godelieve8 prope que a medida do
ngulo sacral, tomada a partir de linha que une
a primeira e a segunda vrtebras sacrais com o
eixo vertical de aproximadamente 51o (Fig. 7)9.
Para a bacia plvica convergem todas
as foras do corpo: descendentes, resultante da
ao da gravidade, que puxa para o cho e ascendente, reao do solo contra o peso do corpo.
Esta regio est sobre constante desafio de reequilbrio e distribuio das foras, tornando-a vulnervel desestruturao. Essa desestruturao
acarreta em desequilbrios, modificando, muitas
vezes negativamente a atividade dos msculos e
sua funo.
288
A musculatura do assoalho plvico participa da estabilidade da bacia plvica e dos movimentos de flexo e extenso do tronco (Fig. 8).
Na execuo desses movimentos, a passagem de
tenso pelos msculos da cadeia envolvida nesta
funo passa pelo assoalho plvico, o que possibilita atividade permanente e sade, desde que
adequadamente posicionado entre os eixos sseos, para que atividade resulte em funo. Nesta
relao de estrutura e funo, esto envolvidos
os msculos da parede abdominal, em particular
O msculo transverso do abdmen, por
sua vez, torna-se superficial nesta regio, tendo
suas fibras prolongadas pelo msculo transverso
Na Figura 11 est esquematizada a grande cadeia mestra anterior e os msculos de suspenso da cintura escapular e trax: escalenos,
trapzio superior, intercostais, sistema msculofibroso e mediastnico.
Os msculos responsveis pela manuteno dos segmentos do corpo no eixo so compostos pelos msculos rotadores internos e externos,
os msculos adutores e abdutores.
O perodo em tenso tem caractersticas distintas dos msculos da dinmica, devendo ser trabalhados diferentemente. Desta
forma, os msculos da dinmica devem ser
trabalhados em contraes concntricas en-
290
A postura flexionando anteriormente o tronco (Fig. 16),
especialmente importante para trabalhar as
curvas da coluna, pelo
trabalho de alongamento da cadeia posterior do tronco. Esta
tem a participao da
paciente para manuteno das correes
durante a evoluo da
Figura 15. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior postura e auxilio nos
treinos das atividades
dirias com a participao dos msculos
do assoalho plvico.
A postura em
p no centro (Fig. 17)
deve sempre finalizar
uma sesso de RPG,
pois possibilita o trabalho do esquema
corporal, recolocao
do centro de graviFigura 16. Postura utilizada para trabalhar a cadeia posterior
dade, percepo das
correes e aceitao
das novas possibilidades. Neste momento
podem-se iniciar os
treinos de atividade
dirios, inclusive o treino da contrao reflexa dos msculos do
assoalho plvico nas
variaes da presso
intra-abdominal, para
readquirir o reflexo
de contrao desses
msculos.
Figura 17. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior
A escolha das
posturas feita atratrabalha a cadeia anterior do tronco, com a par- vs do Exame da Paciente:
ticipao mais intensa da paciente na manuteno da postura. Esta postura importante para
1. Avaliao Geral da Esttica
desenvolver a percepo dos msculos do assoa-
2. Anamnese
lho plvico, uma vez que na evoluo da postura,
3. Exame das regies de dor e/ou deforestendendo os membros inferiores, h a partici- madas
pao dos msculos transverso do abdmen e
4.Manobras de correo das deformidamsculos do assoalho plvico.
des ou leses, observando o comportamento.
292
A tcnica da RPG consta de tratamento
individual de aproximadamente 60min, frequncia
semanal e devendo obedecer aos seguintes critrios:
Posturas de longa durao
Alongamento progressivo
Correo simultnea das estruturas,
principalmente as que apresentam deformidades.
Evitar as compensaes que surgirem
pelas retraes, impondo assim a correo.
Resumo
Os distrbios miccionais na mulher, inclusive a incontinncia urinria (IU), esto relacionados com alteraes funcionais da bexiga e/ou uretra, podendo levar a um quadro de incontinncia
urinria. A IU desencadeada durante manobras
de esforo condio denominada Incontinncia
Urinria de Esforo (IUE) e representa a queixa
mais comum. A IUE pode decorrer da hipermobilidade da uretra, determinado por comprometimento dos elementos de sustentao plvica,
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293
294
Exerccios Hipopressivos
Captulo XXVII
Exerccios Hipopressivos
Adriane Bertotto
Fisioterapeuta responsvel tcnica da Fisioterapia Uroginecolgica da
Clnica Reequilbrio e Hospital Me de Deus - POA RS
Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de
Ps-graduao em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES
Mestre pela UCES - BA - Argentina.
296
Exerccios Hipopressivos
Introduo
A ginstica hipopressiva uma tcnica
que atravs do estmulo da musculatura acessria
respiratria relaxa o diafragma, diminui a presso
abdominal e reflexamente tonifica a musculatura
abdominal e a musculatura do assoalho plvico.
Nesta tcnica so executadas determinadas posturas estticas em um ritmo muito lento, estas devem ser mantidas de dez a 30 segundos e devido a
grande concentrao na realizao dos exerccios,
uma parte deste tempo realizada em apnia.
Um dos objetivos da tcnica a preveno no ps-parto, onde os exerccios visam uma
tonificao abdominal e perineal evitando prolapsos e incontinncias urinrias1.
Vrios estudos demonstram que uma hipotonia abdominal responsvel pela alterao
dos vetores de presso no assoalho plvico, fazendo com que haja uma maior presso anterior,
favorecendo a abertura vaginal; descida dos rgos e incontinncia urinria. Numa musculatura
fortalecida os vetores se dirigem para traz cau-
Figura 1. Atravs de uma sonda colocada via vaginal e eletrodos de superfcie no abdome, ocorre uma contrao
constante e importante da musculatura perineal e abdominal durante toda a fase de aspirao diafragmtica.
A contrao dos msculos perineais
atravs de uma manobra de aspirao diafragmtica pode tambm ser observada atravs de
um educador. A Fig. 2 mostra o educador e o
movimento de inclinao de sua haste para baixo, o que demonstra uma contrao da musculatura3.
Com o mesmo objetivo de demonstrar realmente se h ou no aspirao dos rgos para
cima durante os exerccios hipopressivos e se h
ou no contrao da musculatura perineal foi feito um estudo por imagens para anlise e futuras
realizaes de estudos baseados em maiores evidncias.
O estudo ecogrfico foi realizado por Goedert, no Instituto de Diagnsticos Especiais IDEPI
atravs do aparelho Logic 5-GE, por via abdominal
com uma sonda convexa de 4mHz e endovaginal
Figura 2. Inclinao da haste do educador para baixo durante a aspirao diagragmtica. O educador foi colocado via vaginal sobre os msculos do assoalho plvico sem contrao perineal voluntria. A imagem de uma
mulher de 30 anos, nulpara, com conhecimento de como contrair voluntariamente os msculos do assoalho
plvico e de como fazer a aspirao diafragmtica.
298
Exerccios Hipopressivos
A ressonncia magntica da plvis foi realizada em cortes sagitais e coronais na sequncia
single shot fast spin echo (SSFSE) ponderada
en T2. O estudo foi realizado por Goedert, no CETAC- Diagnstico por Imagem.
Nas imagens em aspirao diafragmtica observou-se contrao da musculatura da parede abdominal, elevao das alas intestinais, de tero e da bexiga urinria,
contrao e elevao do msculo elevador do
299
Figuras 8 e 9. Visualizao da contrao abdominal e tambm da variao do ngulo do tero que de 35 graus
em repouso para 45 graus em aspirao diafragmtica.
Em relao elevao uterina, os autores
do captulo comentam:
A elevao uterina que podemos observar nas imagens 8 e 9, pode ser significativa para
300
Figura 11. Descrio da tcnica hipopressiva 1.Inspirao diafragmtica lenta 2. Expirao total 3. Aspirao Diafragmtica (progressiva contrao do msculo
transverso do abdome e dos msculos intercostais
com asceno das cpulas diafragmticas 4. Manuteno em apnia entre 10 a 20 segundos (ou mais).
Exerccios Hipopressivos
1.Inspirao diafragmtica lenta
2. Expirao total
3 Aspirao Diafragmtica (progressiva
contrao do msculo transverso do abdome e
dos msculos intercostais com asceno das cpulas diafragmticas).
4. Manuteno em apnia entre 10 a 20
segundos (ou mais).
As tcnicas hipopressivas consistem em
diferentes posies estticas em aspirao diafragmtica. Segundo Caufriez (1997)1 esta tcnica deve ser feita duas a trs vezes por dia durante
dez minutos, no mnimo durante trs meses para
se obter um bom resultado. Nas figuras abaixo
podemos ver algumas posturas utilizadas.
As posturas so variaes da ginstica hipopressiva, levando em considerao o princpio
da aspirao diafragmtica. Exemplos de posturas nas Figs. 12,13,14 e 15.
Foi realizada uma busca no medline sobre
artigos cientficos que demonstrem a eficcia da
tcnica hipopressiva nas incontinncias urinrias
e no foi encontrado nenhum artigo. Os trabalhos
mais significativos encontrados foram de anais de
congressos de reconhecimento internacional.
No Congresso da Sociedade Brasileira
de Urologia em 2007, Bertotto e Costa5 apresentaram um trabalho que teve como objetivo avaliar a ativao mioeltrica da contrao perineal
pura comparando-a com a tcnica abdominal hipopressiva. Foi realizada uma comparao dos
resultados, atravs da obteno da mdia simples da contrao voluntria mxima (CVM) e do
tempo de sustentao dos grupos de treinamento
do assoalho plvico puro e do grupo da tcnica
abdominal hipopressiva. Observou-se uma ativao maior do perneo na contrao voluntria
mxima (CVM) no grupo de treinamento do as301
to a mesma contrao, s que realizada pela paciente do grupo da Ginstica Hipopressiva (GH)
ao final da interveno. Observa-se que na tela
1, a paciente teve inicialmente um pico de contrao, uma queda logo em seguida (aps trs
segundos) uma nova recuperao da contrao
Exerccios Hipopressivos
dados clnicos e exame fsico. O protocolo de tratamento consistiu em dez sesses fisioteraputicas com durao mdia de 30 minutos, realizadas
duas vezes por semana, utilizando 11 posturas da
ginstica hipopressiva 1.
Foram coletados dados, antes e aps a interveno, da ativao eletromiogrfica (EMG) do
assoalho plvico, atravs do biofeedback EMG seguindo a mesma metodologia aplicada no trabalho
de Bertotto e Rodriguez (2008)6, j descrito anteriormente, e a aplicao do questionrio de qualidade de vida Kings Health Questionnaire (KHQ),
que composto por trinta perguntas organizadas
em nove domnios (percepo da sade em geral, impacto da IU, limitao das atividades de vida
diria (AVDs), limitao fsica e social, relacionamento pessoal, emoes, sono/energia, medidas
de gravidade e percepo dos sintomas) com escore dos domnios de 0 a 100, sendo que quanto
maior a pontuao maior a gravidade da qualidade
de vida11.
Como resultado deste trabalho, observouse, atravs do biofeedback EMG, alguns resultados significativos, conforme tabela 1 descrita
abaixo, tendo o aumento no tnus de base em
24,4% no grupo GH em relao ao grupo controle. Na Contrao Voluntria Mxima (CVM) mxima, houve um aumento de 9,8% no grupo GH em
relao ao grupo controle. A mdia de sustentao dos MAPs aumentou no grupo GH de 5,5%
em relao ao grupo controle. O tempo de susten-
Tabela 1 Comparao da ativao EMG em V, com Biofeedback EMG, antes e aps o tratamento
no grupo interveno e controle
Biofeedback
N Inter Mdia DP
p*
N Cont
Mdia DP
p*
p < **
Tnus de Base
em V
Antes
Depois
9
9
3,70 1,7
0,317
4,9 3,26
8
8
4,06 1,41
0,346
3,7 1,56
0,001
CVM Mx.
em V
Antes
Depois
9
9
18,6 6,84
0,708
19,43 9,62
8
8
19,04 10,76
0,383
17,51 8,37
0,001
Tempo de Sus-
tentao em V
Antes
Depois
9
9
11,54 4,52
0,182
14,23 6,21
8
8
13,55 8,86
0,457
12,51 6,12
0,001
Antes
Depois
9
9
7,20 4,4
0,932
7,1 3,22
8
8
6,14 4,45
0,342
7,76 6,81
0,001
N de CVM
Antes
Depois
9
9
4,11 1,05
0,558
4,33 0,50
8
8
4,13 0,35
0,35
4,25 0,46
0,001
Tempo de Sus-
tentao
Antes
Depois
9
9
2,78 0,66
4,11 1,54
8
8
3,25 1,03
3,88 0,99
0,001
0,028
0,049
303
Tabela 2 Comparao dos escores de qualidade de vida, conforme os domnios do Kings Health
Questionnaire (KHQ), antes e aps o tratamento no grupo interveno e controle
Domnios do KHQ
Interveno
Antes
Aps
Mdia DP
*p
Controle
Antes
Aps
Mdia DP
*p
** p <
Percepo da Sade
44,44 24,29 27,77 23,19 0,241 21,87 24,78 18,75 11,57 0,684 0,001
Impacto da IU
58,33 33,33 40,74 32,39 0,205 40,62 30,03 28,12 27,79 0,079 0,01
53,70 32,03 31,48 34,80 0,057 24,99 28,17 10,41 15,27 0,041 0,001
Relaes Pessoais
0,001
Percepo dos
Sintomas Urinrios
47,77 7,99
Emoes
35,8 38,39
Sono / Energia
20,37 23,24 14,81 15,46 0,397 24,31 29,83 16,67 19,92 0,416 0,001
Medidas de Gravidade 57,40 20,17 37,96 33,10 0,057 40,62 31,94 56,25 22,13 0,059 0,001
* teste T Student para amostras pareadas p 0,05
304
Exerccios Hipopressivos
Figuras 16
Figuras 17
Em um estudo realizado por Sapsford et
al., (2008)15 avaliou-se as diferentes posturas sentadas e a influncia da curvatura da regio lombar
mostrando que as diferentes posturas adotadas
modificam o posicionamento da pelve. Neste estudo observou-se que as mulheres com IUE apresentavam retificao da curvatura lombar.
Chia-Hsin Chen et al. (2005)17 demonstraram a importncia do posicionamento da pelve e
do tornozelo na realizao dos exerccios sendo a
posio em dorsiflexo um faciltador da anteverso plvica para o recrutamento dos MAP.
Nas posturas de ginstica hipopressiva tambm se leva em conta este raciocnio de
Sapsford et al., (2008)15 e Chia-Hsin Chen et al.,
(2005)17 pois de acordo com estes autores cada
postura favorece a lordose fisiolgica necessria
ao bom equilbrio muscular.
Fozzatti et al., (2008)16 utilizando o mtodo RPG, que tambm um mtodo postural, ao
aplicar a tcnica em 26 mulheres com queixa de
incontinncia urinria de esforo obtiveram aps
seis meses, 24% de cura, 64% de melhora e 12%
de falha. Ao avaliar a qualidade de vida atravs
de KHQ destas pacientes observaram uma melhora significativa (p<0,05) em todos os domnios.
Os resultados mostraram que a RPG pode ser
uma alternativa para o tratamento da IUE.
Segundo Valancogne et al., (2001)18 num
programa adequado de exerccios do assoalho
plvico, para se conseguir um equilbrio lomboplvico, alm de posturas deve-se priorizar o trabalho respiratrio, uma vez que o msculo diafragma um msculo que aumenta a presso
intra-abdominal.
Vrios autores tm encontrado resultados positivos ou raciocnios que levam a crer
que a postura influencia na musculatura perineal. Evidncias na literatura de que os exerccios
que priorizam o trabalho muscular da regio
lombo-plvica juntamente com a regio perineal, ou seja, exerccios que focam a globalidade
so cada vez mais aceitos e discutidos, mas somente estudos futuros com um nmero maior de
pacientes podero esclarecer o verdadeiro efeito
desta globalidade.
Vale a pena ressaltar que Bo et al.19 que
so autores que tem como base os exerccios de
treinamento dos msculos do assoalho plvico
(PMFT) j com mais de 50 estudos randomizados com nvel de evidncia 1 tambm trabalham a
305
Mesmo que atualmente no se tenha evidncias da ginstica hipopressiva, os vrios estudos e raciocnios citados acima, nos fazem compreender que a regio perineal est inserida num
contexto de interao com o complexo lombo-plvico, nos mostrando a importncia de buscarmos
atravs de estudos cientficos a compreenso e
a comprovao de que est ginstica possa num
futuro prximo ser inserida no contexto de uma
tcnica adjunta ao tratamento fisioteraputico das
incontinncias urinrias de esforo e outras alteraes perineais.
A ginstica hipopressiva uma tcnica adicional, e no um tratamento. Os exerccios hipopressivos no substituem os exerccios do treino
dos msculos do assoalho plvico (PMFT), mas os
complementam num contexto de globalidade.
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307
308
Captulo XXVIII
Peter Petros
Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrlia.
Ricardo Miyaoka
Mdico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade
Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA.
309
310
Introduo
O foco dos mtodos tradicionais de reabilitao do assoalho plvico (RAP) principalmente confinado aos exerccios de Kegel1, para a
melhora da incontinncia de esforo, e o treinamento vesical, a fim de aguar a ligao entre os
circuitos neuronais do crtex aos demais centros
inibitrios, otimizando sua eficcia.
A Teoria Integral da Continncia na RAP
difere dos mtodos tradicionais em quatro aspectos principais:
1. Enfoca, alm da incontinncia urinria de esforo (IUE), os sintomas de urgncia,
noctria, frequncia, esvaziamento incompleto e
dor plvica.
2. Introduz tcnicas especiais de fortalecimento das trs foras musculares direcionais e
suas inseres ligamentares.
3. Combina eletroterapia, hormnios e
exerccios de contrao rpida e lenta.
4. Objetiva adequar-se naturalmente
rotina diria da paciente.
A Anatomia dos Tradicionais
Exerccios de Kegel
Apertar, puxando para cima o diafrgma
plvico, conforme descrito por Kegel1 o elemento central dos mtodos tradicionais de RAP. Requer um estiramento treinado e voluntrio para
cima dos rgos plvicos (Figs. 1 e 2). Todos os
rgos e inclusive o plat elevador (PE) so ati-
A ocluso uretral promovida pelas contraes musculares decorrentes dos exerccios
de Kegel (Fig. 2) diferem radicalmente da ocluso
uretral natural mostrada nas Figs. 3 e 4.
311
>50% de melhora %
Esforo (n=42)
Urgncia (=39)
Frequncia (n=53)
Noctria(n=24)
Dor Plvica(n=20)
Perdas(n=50)
Constipao(n=28)
78
61
62
75
65
68
78
>50% de melhora
57 (82%)
33 (68%)
10 (83%)
29 (90%)
13 (76%)
Eletroestimulao endocavitria por 20
minutos por dia e prescrita por quatro semanas.
Em qualquer defeito da zona anterior, o eletrodo
colocado pouco alm do intrito vaginal em dias
alternados e no fornix posterior, tambm em dias
alternados. O objetivo fortalecer tanto o msculo pubococcgeo quanto o PE. Com defeitos
exclusivamente da zona posterior, o eletrodo
colocado somente no fornix posterior. Agachar-se
ou sentar-se na fitball por um total de 20 minutos por dia, sempre que possvel, deve ser uma
recomendao universal, como meio de realizar
exerccios de contrao lenta. O objetivo integrar esta atividade a rotina diria da paciente.
Na impossibilidade de usar uma fitball ela pode
sentar-se na beira da cadeira com as pernas
afastadas. Aderncia ao tratamento e significativamente melhorada quando uma explicao sobre os princpios envolvidos em cada exerccio
dada e as pacientes so estimuladas a programar
e registrar sua rotina diria de exerccios.
O programa consiste de quatro visitas em
trs meses. O algoritmo diagnstico2 orienta o
diagnstico dos defeitos anatmicos distribudos
nas zonas anterior, mdia e posterior da vagina.
Terapia de reposio hormonal (TRH) e dada a
fim de espessar o epitlio e prevenir a perda de
colgeno. Eletroterapia administrada por 20
minutos por dia nas primeiras quatro semanas a
fim de melhorar a transmisso neuromuscular. Os
pacientes praticam exerccios de contrao muscular lenta (agachamento ou sentar-se sobre uma
bola de borracha fitball) por um total de 20 minutos por dia.
Segunda Visita
Primeira Visita
Terceira Visita
A paciente e instruda a respeito da rotina de exerccios de Kegel, a ser feita em duas
sesses de 12 exercicios, trs vezes ao dia. Os
exerccios so realizados na cama, em posio
supina e decbito ventral, de manh e a noite com
as pernas afastadas, conforme descrito por Bo et
al.6. Os restantes 24 exerccios de aperto so
realizados na hora do almoo ou durante idas ao
toalete. importante que a paciente seja encorajada a visualizar o aperto como se estivesse
espremendo um limo com a parte interior das
pernas ou como se estivesse se esforando para
interromper o jato urinrio.
O examinador checa a aderncia da paciente (dirio de exerccios), discute como ela incorporou o programa de exerccios a sua rotina e
reitera os objetivos e princpios do programa.
No retorno de trs meses (quarta visita),
em conjunto com a paciente, uma deciso tomada no sentido de optar por tratamento cirrgico
ou manuteno do tratamento com RAP.
314
Em pacientes sem cistocele, uma manobra reversa direcionada para baixo ensinada na
segunda visita. A paciente pressiona para cima
com um eletrodo ou um dedo posicionado aproximadamente 2cm adentro do intrito vaginal e
fora o assoalho contrariamente para baixo. Este
exerccio alternado com os exerccios de Kegel,
cada um trs vezes ao dia. O exerccio reverso
tem por objetivo fortalecer as fibras de contrao
rpida das trs foras direcionais de contrao
muscular.
RAP de Manuteno
Ao fim dos trs meses, assume-se que as
pacientes incorporaram os exerccios a sua rotina
promove melhora em uma gama muito mais ampla de sintomas do que o tradicional sistema de
exerccios de Kegel. Uma desvantagem que
os exerccios de agachamento podem piorar a
incontinncia de esforo em um pequeno grupo
de pacientes. Este um mtodo muito simples
e extremamente eficiente. Apesar dos resultados
iniciais serem promissores, nosso sistema requer
mais evidncia cientfica, preferencialmente com
um estudo randomizado controlado com e sem
eletroterapia, antes que sua indicao seja includa como rotina na prtica clnica.
Nota: Esta rotina a praticada pela Ft.
Patricia M. Skilling, Kvinno Centre, Perth, Australia.
Resumo
O estudo radiolgico da contrao do assoalho plvico demonstra a incongruncia entre
a musculatura ativada pelos exerccios de Kegel
e a naturalmente acionada durante manobras de
esforo
A RAP para a Teoria Integral visa
resoluo no somente da IUE, mas tambm dos
sintomas irritativos.
A RAP prope a incorporao de exerccios simples rotina da paciente, associando uso de
uma fitball, exerccios de Kegel e eletroterapia.
Estudo piloto demonstrou a eficcia da
RAP aps trs meses de tratamento com reduo
significativa no pad test, frequncia, noctria e
resduo urinrio.
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315
316
Captulo XXIX
Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de
Cirurgias Plvicas: Existem evidncias?
Marjo D. C. Perez
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de So Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Roni de Cavalho
Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Primeiro Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
318
Introduo
A incontinncia urinria uma doena cuja
incidncia aumenta a cada ano. Em pases como
os Estados Unidos, cerca de 10 milhes de pessoas so afetadas por este problema. Uma em cada
quatro mulheres e em cada dez homens sofre com
sintomas de perda de urina grave1.
Devido a este fato, surgem novos conceitos
para o tratamento pr e ps-cirrgico da incontinncia urinria e das alteraes correlacionadas. Nestes casos a fisioterapia tem tido um papel importante. Nos casos em que a cirurgia se faz necessria,
a fisioterapia pode atuar no treinamento comportamental, atravs de exerccios para ganho de fora
e resistncia do assoalho plvico e em orientaes
que permitem um melhor resultado cirrgico1.
O mtodo fisioteraputico muito utilizado
o biofeedback, que se baseia na transmisso
de conhecimento para o paciente, objetivando um
controle voluntrio sobre o processo de contrao
e relaxamento muscular, garantindo um adequado
funcionamento do assoalho plvico, tanto para o
controle da mico, como da defecao2.
Outra estratgia de tratamento fisioterpico a utilizao de cones vaginais, que foram
conceituados por Plevenick, em 1985. Estes materiais so pequenas cpsulas com formato anatmico, de pesos diferentes, cujo objetivo fornecer feedback sensorial paciente e resistncia
nos msculos do assoalho plvico medida que
se contraem2.
O recrutamento da musculatura do assoalho plvico ocorre atravs da estimulao eltrica,
com o uso de dispositivos cutneos, transvaginais
e endoanais2. Acredita-se que a eletroestimulao
uma terapia neuromoduladora que afeta os nervos
responsveis pelas continncias urinrias e fecal3.
A fisioterapia est sendo cada vez mais
utilizada como tratamento coadjuvante graas aos
resultados positivos apresentados na literatura nos
ltimos anos. Porm estes resultados dependem
de uma adequada avaliao do paciente e da escolha da tcnica a ser utilizada para cada tipo de
alterao.
Condies Cirrgicas em que a Fisioterapia
est Indicada
Existem algumas condies clnicas que
desencadeiam alteraes do trato geniturinrio
c) Prolapsos Genitais
Esta condio resultado de uma leso
do complexo cardinal-tero-sacro, que mantm o
tero e a poro superior da vagina sobre o diafragma plvico. Esta alterao causa perda do
tnus muscular, com alargamento do hiato urogenital e diminuio da estabilidade proporcionada
pelos msculos elevadores do nus6.
Alguns fatores predispem a formao
de prolapsos genitais, tais como: deficincia de
estrgenos, envelhecimento por atrofia genital
ps-menopausa, aumento crnico da presso
intra-abdominal - como na obesidade - e doenas respiratrias associadas tosse e atividades
de impacto, que causam elevaes sbitas da
presso abdominal. O trabalho de parto e os partos vaginais tm sido considerados como fatores
precipitantes no desenvolvimento de prolapsos
genitais, principalmente devido ao dano direto e
indireto ao sistema de suporte do assoalho plvico (fscias, msculos e nervos).
Existe na literatura uma correlao entre
a gravidade do prolapso e os sintomas de incontinncia urinria e fecal, alm de distrbios sexuais2.
Por muito tempo a incontinncia urinria
esteve diretamente relacionada com o nmero de
partos, principalmente vaginais. Mas hoje sabemos que a gestao em si um importante fator
etiolgico desse sintoma2.
Dentre os mtodos conservadores para
o tratamento da incontinncia urinria de esforo, o mais indicado durante a gravidez a cinesioterapia perineal, tendo como nica ressalva o
posicionamento da gestante para realizao dos
exerccios. importante considerar a ocorrncia
de frouxido ligamentar e evitar o posicionamento das articulaes em amplitude de movimento
mxima (ADM), e principalmente o decbito dorsal por tempo prolongado, devido ao risco de hipotenso postural causado pela compresso da
veia cava inferior2.
Devido s alteraes hormonais, a mucosa da grvida torna-se mais delgada e suscetvel
a leses. Alm disso, a vagina apresenta tumefao e alisamento de suas pregas. Neste caso o
tratamento regular com cones vaginais pode causar micro leses na regio genital, sem oferecer
os benefcios obtidos fora do perodo gestacional2.
A cinesioterapia um tratamento realizado por meio de movimentos voluntrios repetitivos, favorecendo o aumento da fora muscular, a
resistncia fadiga, melhorando a mobilidade, a
flexibilidade e a coordenao muscular. Com isso,
ocorre uma reeducao abdominal e um rearranjo
esttico lombo-plvico.
Dentro da cinesioterapia podemos utilizar
o Pilates, que uma tcnica de exerccios que
aumenta e mantm o tnus muscular de todo o
corpo inclusive da musculatura que envolve a coluna vertebral tornando-a um suporte resistente e
flexvel para o corpo. A manuteno de boa tonicidade e coordenao do centro de fora promove
estabilizao do tronco e alinhamento plvico, favorecendo a regulao da presso intra-abdominal que contribui na defecao, mico e parto.
No Pilates usa-se a respirao no somente para oxigenar melhor o sangue, mas tambm
para criar um fortalecimento abdominal e plvico.
Neste tipo de terapia a expirao controlada atravs de lbios franzidos facilita a contrao profunda do msculo transverso do abdomen, e dos
msculos esfincterianos do assoalho plvico7.
presso intra-abdominal12. Nesta cirurgia, a uretra prosttica removida, e a estrutura que resta
para manter a continncia o esfincter uretral externo13. Em muitos pacientes, a incontinncia melhora em alguns dias, semanas ou meses mesmo
sem interveno. Em uma pequena proporo,
6% dos casos, a incontinncia persiste14.
O tratamento da incontinncia aps a cirurgia depende do seu mecanismo patolgico,
da sua importncia e do tempo ps-operatrio.
Os homens com incontinncia pela hiperatividade detrusora so bons candidatos para a fisioterapia, e normalmente adquirem a continncia
normal em at um ano. Todavia, pacientes que
possuem IUE persistente so de tratamento mais
difcil do ponto de vista fisioterpico, pois a causa
da incontinncia por leso esfincteriana, ficando
difcil revert-la com tratamento conservador15.
As modalidades de abordagem e tratamento sero diferentes para pacientes com IUE,
hiperatividade detrusora, incontinncia mista e
disfunes sexuais, sendo todas as intervenes
de baixo risco envolvendo a educao do paciente e fornecendo estmulo positivo para o progresso do tratamento16.
O programa de treinamento vesical pode
proporcionar a normalizao da capacidade vesical. A eficcia do treinamento vesical, em mulheres com hiperatividade detrusora varia de 12% a
90%. Assim como para as pacientes com IUE, o
biofeedback pode ser utilizado como auxiliar para
ensinar o paciente a controlar as funes musculares nos portadores de hiperatividade detrusora
com assoalho plvico incompetente17. A associao do biofeedback com exerccios especficos
para esta musculatura promove a melhora do mecanismo de fechamento uretral primrio.
Em pacientes ps-cirrgicos que ficam com
hiperatividade detrusora, a estimulao eltrica
tem por objetivo agir sobre as fibras nervosas aferentes e eferentes do assoalho plvico, resultando
em contraes da musculatura periuretral, diretamente ou atravs de reflexos medulares, para inibir as contraes involuntrias do detrusor17.
Outra forma de tratamento da musculatura
pode ser conseguida atravs da estimulao eltrica com o uso de dispositivos cutneos, transvaginais e endoanais. A eletroestimulao favorece o
recrutamento muscular local para aumentar a resistncia esfincteriana e inibe a hiperatividade detrusora atravs da estimulao dos nervos plvicos.
322
Para Kakihara et al.18 a fisioterapia utilizada nos pacientes submetidos a prostatectomia
radical contribui para a reduo da incontinncia
urinria, independentemente da tcnica utilizada,
seja treinamento funcional isolado ou com eletroestimulao18.
Galeri e Sottini19 compararam pacientes
submetidos a treinamento funcional dos msculos do assoalho plvico e eletroestimulao com
pacientes que realizaram somente treinamento
funcional do assoalho plvico e observaram melhora progressiva nos primeiros trs meses de
reabilitao em todos os pacientes. Os autores
concluram que independentemente do tipo de
tratamento, ocorre rpida recuperao inicial da
IU e aps 12 meses, apenas 15% a 20% dos pacientes apresentam incontinncia urinria19.
No caso de pacientes prostatectomizados,
segundo Zermam et al.20, a fisioterapia deve ser
iniciada um dia aps a retirada da sonda vesical
para a obteno da continncia o mais rpido
possvel.
Concluso
A fisioterapia do assoalho plvico muito
importante no tratamento de pacientes submetidos
a cirurgias do trato geniturinrio, tanto na preparao para a cirurgia como no perodo ps-operatrio. Desempenha papel fundamental na reeducao e fortalecimento dos msculos que participam
da mico e da continncia urinria. Apresentando
bons resultados com poucos efeitos colaterais,
configura-se como um eficiente mtodo teraputico no tratamento e preveno da incontinncia
urinria e de prolapsos de rgos plvicos.
Resumo
A incontinncia urinria uma doena de
elevada incidncia. Devido a este fato, novos conceitos para o tratamento da incontinncia urinria
tm surgido e a fisioterapia tem demonstrado papel importante, mesmo nos casos onde h indicao cirrgica.
Existem vrias situaes no pr e psoperatrio onde a fisioterapia tem um papel complementar no tratamento da incontinncia urinria,
tais como: parto, cirurgias prostticas, prolapsos
genitais, incontinncia urinria de esforo e hiperatividade detrusora.
Entre os mtodos fisioterpicos mais utilizados, a cinesioterapia fundamental para reabilitao do assoalho plvico. Trata-se de um tratamento
realizado por meio de movimentos voluntrios repetitivos, favorecendo o aumento da fora muscular e
a resistncia fadiga, melhorando a mobilidade, a
flexibilidade e a coordenao muscular.
Outra modalidade fisioterpica de tratamento o biofeedback, que atravs de estimulao ttil, visual ou eltrica permite que o paciente
se conscientize de seu corpo e de suas funes.
O tratamento comportamental tambm
de grande importncia, auxiliando na conscientizao sobre o funcionamento normal da bexiga.
Ajustes nutricionais e de hbitos dirios (como
evitar o tabagismo) podem melhorar o desempenho vesical.
A fisioterapia desempenha papel importante na preparao e ps-operatrio das cirurgias geniturinrias, com bons resultados e poucos
efeitos colaterais.
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323
324
Captulo XXX
Cssio Riccetto
Professor Livre-Docente - rea de Urologia Feminina
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
326
Introduo
A gestao desencadeia, em todo o trato urinrio, intensas modificaes fisiolgicas e
anatmicas. Os sintomas do trato urinrio inferior
so to comuns na gestao, que chegam, para
muitos, a ser considerados normais. Entretanto,
apesar da frequncia com que so citados, os
efeitos de uma gestao normal sobre a fisiologia
do trato urinrio permanecem ainda no completamente esclarecidos.
Indiscutivelmente, a gestao causa alteraes que predispem vrios sintomas miccionais, dentre eles a polaciria, noctria, urgncia
e muitas vezes a incontinncia urinria de esforo ou acompanhada de urgncia miccional. Segundo Morkved e Bo (1999)1 a prevalncia da
incontinncia urinria varia entre 23% a 67% na
gestao e 6% a 29% no ps-parto. Pouco se
sabe sobre os efeitos da via de parto e da paridade sobre o assoalho plvico, entretanto, o que se
pode afirmar que o trauma do parto vaginal tem
efeito maior no desenvolvimento das disfunes
dos rgos plvicos, mesmo que sua verdadeira
etiologia permanea desconhecida. medida que
muitos pesquisadores se dedicam aos estudos
sobre as disfunes uroginecolgicas, revelamse dados importantes para a melhor compreenso dos efeitos da gestao, parto e tipo de parto.
O fisioterapeuta tem papel fundamental na
abordagem preventiva do pr-natal, enfatizando
a importncia da preparao da mulher para receber os efeitos da gestao e do parto sobre a
musculatura do assoalho plvico.
Neste captulo sero abordados os efeitos
da gestao, parto e puerprio sobre o assoalho
plvico e suas implicaes na sintomatologia do
trato urinrio inferior, bem como a atuao fisioteraputica durante avaliao e tratamento da mulher no perodo que se estende da gestao ao
puerprio.
1. Adaptaes Maternas da Gestao
Efeitos Biomecnicos e Bioqumicos
Dois fatores so fundamentais para a evoluo da gestao: o crescimento uterino e as alteraes hormonais. Ambos provocam as adaptaes fsicas e bioqumicas prprias da gestao,
e, provavelmente, so os grandes responsveis
pelas modificaes funcionais uroginecolgicas.
A postura da gestante se altera a partir do
crescimento uterino e fetal, desencadeando uma
anteriorizao do centro de gravidade, com consequente deslocamento do corpo para trs. Como
meio de compensao, amplia-se o polgono de
sustentao e acentuam-se as adaptaes posturais. O crescimento das mamas, a sobrecarga
ponderal e os vcios posturais podem agravar as
modificaes mediadas pela gestao e desencadear processos lgicos e patolgicos tanto na
esttica quanto na dinmica postural.
O hormnio relaxina, em conjunto com o
estrgeno, exerce um papel no metabolismo do
tecido conjuntivo no decorrer da gestao. Sabese que eles induzem o remodelamento do colgeno que ir contribuir para o aumento da distensibilidade dos tecidos do canal do parto. Em
consequncia, haver maior flexibilidade de todas
as articulaes. Desta forma, as regies sacrilacas e a snfise pbica podem permanecer com os
efeitos gerados pela gestao e parto por at seis
meses de puerprio.
stgaard et al. (1993)2 relatam que as gestantes que apresentam maior grau de frouxido
articular desenvolvem maior dimetro abdominal,
provavelmente pelo aumento da elasticidade da
parede abdominal, resultante do efeito da relaxina
sobre o tecido colgeno.
Para Sapsford e Hodges (2001)3 quando a
parede abdominal encontra-se relaxada, h uma
diminuio na atividade eletromiogrfica da musculatura do assoalho plvico, com consequente
diminuio da funo de sustentao do assoalho plvico e comprometimento do mecanismo de
continncia urinria.
1.1 Efeitos da Gestao na Funo do
Assoalho Plvico
O aumento da produo de hormnios
esterides tais como estrgeno e progesterona
contribuem para as alteraes do trato geniturinrio. O estrgeno conhecido como potente
alfa-adrenrgico, com efeito favorvel continncia urinria. Em contrapartida, a progesterona potencializa os receptores beta-adrenrgicos, antagonizando o efeito do estrgeno. Altos
nveis de progesterona levam hipotonicidade
das estruturas do assoalho plvico, o que pode
propiciar sintomas urinrios no incio da gestao.
327
A grande absoro hdrica e diurese elevada, comuns no segundo trimestre, podem explicar
o aumento das mices noturnas. Os rins aumentam cerca de 1,5cm devido maior vascularizao e aumento do espao intersticial. A produo
de urina maior, como resultado do aumento em
25% da perfuso renal, da filtrao glomerular e
da diminuio na produo de hormnio antidiurtico. A atuao da progesterona na uretra, e da
relaxina nos msculos do assoalho plvico, diminuem a presso mxima de fechamento uretral, o
que pode favorecer a perda de urina4.
O terceiro trimestre gestacional desencadeia aumento progressivo dos sintomas de
frequncia e urgncia miccional. A bexiga desloca-se e torna-se comprimida pelo tero gravdico,
o que altera o ngulo uretrovesical e aumenta a
presso intra-abdominal, levando a diminuio
progressiva e contnua da capacidade vesical.
Prximo ao termo, o tecido conjuntivo da
crvix sofre intenso remodelamento, visando facilitar a dilatao. Essas mudanas tambm so
induzidas hormonalmente. Adicionalmente, como
resultado da tenso crnica, a fscia endoplvica
gradualmente alongada e enfraquecida poder
desencadear disfunes miccionais5.
A partir do terceiro trimestre, a cabea fetal se posiciona baixa, principalmente se a mulher
se coloca na posio ortosttica. Porm, a dilatao completa e, provavelmente, a expulso fetal que podero intervir nas eventuais leses definitivas do assoalho plvico. Os msculos plvicos
podem sofrer extensa sobrecarga, gerada pela
progresso da cabea fetal no assoalho plvico6.
Acredita-se que a despolimerizao das
fibras colgenas possa ser responsvel pelo relaxamento vaginal. Entretanto, h um limite at
o qual o tecido conjuntivo remodelado poder
alongar-se no parto. Se ocorrer o alongamento
excessivo, fibras colgenas hormonalmente despolimerizadas podero permanecer alongadas no
perodo ps-natal. O resultado uma rede vaginal
mais relaxada, que pode causar sintomas de incontinncia de esforo e urgncia5.
A etiopatogenia da incontinncia urinria
na mulher permanece controversa. H tendncia
em se considerar os fatores obsttricos como os
mais importantes, principalmente, pelo risco potencial de denervao ou leso muscular direta
da uretra e do colo vesical. Devido a essas leses, ocorre uma deficincia intrnseca do esfnc328
Dellu et al. (2008)17 afirmam que mulheres
que engravidaram pelo menos uma vez tem 1,75
vezes mais chance de desenvolver os sintomas
miccionais quando comparadas as nulparas.
Dois partos ou mais aumentaram o risco em 1,57
vezes, independente da via.
Alguns autores questionam os demais fatores predisponentes para o surgimento ou agravamento dos sintomas urinrios na gestao e no
ps-parto. Predisposies relacionadas histria
de vida, atividades de vida diria, peso do recmnascido e aumento de peso na gestao tem sido
relatado por diversos pesquisadores como fatores
preditivos ao investigar a histria natural dos sintomas do trato urinrio11. Ainda assim, os resultados convergem para o fator idade e paridade
como os maiores responsveis pelo desencadeamento dos sintomas, bem como pela sua progresso.
3. Abordagem Fisioteraputica na Gestao,
Parto e Puerprio
3.1. Avaliao dos Sintomas Miccionais
Durante avaliao clnica deve ser investigada toda a histria da paciente, incluindo antecedentes obsttricos, cirrgicos e patologias
associadas. As situaes que desencadeiam
aumento da presso intra-abdominal devem ser
consideradas, dentre elas: (a) doenas pulmonares que levam a tosse crnica; (b) constipao
intestinal; (c) atividades profissionais, esportivas
ou de vida diria. A obesidade, a associao de
algumas doenas, bem como a utilizao de medicamentos que interferem com a funo vesical
e a diurese devem ser analisadas. A anamnese
deve incluir hbitos de vida, condies ginecolgicas, atividade sexual e qualidade de vida.
Por se tratar de avaliao em fase gestacional e puerperal torna-se importante investigar
os dados pessoais, gestacionais e puerperais a
seguir: idade materna, ndice de massa corprea
(IMC), hbito intestinal, aumento de peso na gestao, peso do recm nascido e tempo de trabalho de parto.
A utilizao de questionrios autoaplicveis tem sido amplamente utilizada a fim de investigar a presena dos sintomas de forma mais
objetiva, visando reprodutibilidade e universalidade dos dados.
Vrios so os questionrios j validados
que servem como ferramenta til para pesquisadores e clnicos. A ICS apresenta em seu consenso critrios para recomendao e utilizao dos
questionrios j validados na rea18.
No servio de Urologia Feminina da Universidade Estadual de Campinas utilizamos os
questionrios do International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire ICIQ.
3.2 Avaliao do Assoalho Plvico
Por ocasio do exame perineal, a musculatura do assoalho plvico pode ser classificada
em diferentes graus funcionais. Esta avaliao
pode ser realizada por mtodos como: palpao
digital vaginal, cones vaginais, perineometria, eletromiografia (EMG) e ultrassonografia.
A palpao digital vaginal um dos mtodos mais prticos, pela sua simplicidade. Existem
diferentes escalas para avaliao funcional do assoalho plvico (AFA), que graduam a contratilidade do assoalho plvico segundo a percepo da
contrao durante a palpao digital. Entretanto,
sua subjetividade no permite evidncias cientficas de bons nveis19.
Muitos estudos utilizam-se de perinemetro, tcnica introduzida por Kegel, que permite avaliar a presso vaginal ou anal em cmH2O.
Porm, a tcnica pode sofrer interferncias das
presses intra-abdominais, influenciando em
seus resultados20.
Os cones vaginais podem ser utilizados
para avaliao funcional da musculatura do assoalho plvico, entretanto, diferenas entre o dimetro vaginal e o tamanho do cone podem gerar
um resultado falso quanto a real funcionalidade
da musculatura do assoalho plvico.
A eletromiografia uma tcnica que permite o registro dos sinais eltricos gerados pela
despolarizao das membranas das clulas
musculares. Esta tcnica possibilita o registro da
atividade muscular durante a contrao, no fornecendo informaes sobre o torque produzido
pelos msculos analisados21.
Pereira (2008)11 utilizou a AFA (escala
de Ortiz) e a EMG com probe endovaginal para
avaliao da musculatura do assoalho plvico
de mulheres em fase gestacional e puerperal,
a fim de melhor compreender e orientar as mulheres quanto a necessidade de prevenir e/ou
Funcionamento intestinal
Atividade sexual
Avaliao dos Sintomas Miccionais presena de sintomas irritativos (frequncia, urgncia e
urge-incontinncia) e/ou presena de incontinncia urinria de esforo. Podem ser utilizados os
questionrios validados.
Avaliao dos sinais sugestivos de disfunes do trato urinrio inferior avaliao da
frequncia, severidade e impacto na qualidade de
vida utilizao de dirio miccional, pad test, teste de esforo.
Avaliao dos Dados Urodinmicos
Exame fsico
Avaliao globalizada esttica e dinmica postural, biomecnica abdomino-plvica, musculatura respiratria.
Avaliao neurolgica
Avaliao da regio perineal colorao, distncia ano-vulvar, presena de cicatriz e/ou fibrose,
presena de prolapsos, contrao voluntria, contrao reflexa, uso de musculatura acessria.
Avaliao funcional do assoalho plvico tonicidade, contratilidade.
Avaliao eletromiogrfica do assoalho plvico
atravs de probe endovaginal.
3.3. Fisioterapia na Gestao, Parto e
Puerprio
Aps avaliao minuciosa um programa
de cinesioterapia pode ser aplicado, seja na fase
gestacional, trabalho de parto ou puerprio. A
abordagem fisioteraputica deve ser globalizada,
atendendo as necessidades de cada fase do ciclo
gravdico puerperal.
A cinesioterapia uma tcnica de movimentos que se baseia em conhecimentos anatmicos, fisiolgicos e biomecnicos, a fim de
proporcionar ao paciente um trabalho eficaz de
preveno e/ou reabilitao. A cinesioterapia aplicada a uroginecologia tem como objetivo a reeducao do complexo abdomino-lomboplvico, oferecendo melhores condies para a continncia
urinria e fecal, bem como para a funo sexual.
Fozzatti et al. (2008)22 comprovam que a
fisioterapia, atravs da reeducao postural global (RPG), promove melhora da funo neuromuscular do assoalho plvico e do equilbrio corporal, o que previne aumentos desnecessrios da
presso intra-abdominal e, consequentemente, a
332
IUE.
O treinamento do assoalho plvico durante a gestao prtica rotineira nos consultrios
de fisioterapia. Seus benefcios incluem a conscientizao corporal, o equilbrio postural, respiratrio e do complexo abdominoplvico. O controle dos sintomas, com preveno das disfunes
miccionais, bem como a proteo ao assoalho
plvico so objetivos principais da interveno fisioteraputica.
Dentre os recursos utilizados na fase gestacional e puerperal destacam-se os programas
de fortalecimento da musculatura do assoalho
plvico, incluindo o treinamento de fibras do tipo
I e II. Mulheres primparas continentes se beneficiam de programas de treinamento do assoalho
plvico com 18 semanas de gestao. O treinamento tambm efetivo para o tratamento da IUE
persistente trs meses aps parto23 (A).
Morkved et al. (2003)24 revelaram que
exerccios da musculatura do assoalho plvico
em gestantes nulparas previnem o desencadeamento de sintomas urinrios na gestao e aps
o parto. Oliveira et al. (2007)25 corroboram, afirmando que a prtica de exerccios de cinesioterapia para o assoalho plvico na gestao promove
aumento significativo na presso e fora muscular
destes msculos.
A interveno fisioteraputica na assistncia ao parto valoriza a responsabilidade da
parturiente, por meio de sua participao ativa
no processo. Inclui-se nesta fase a mobilidade
plvica, o posicionamento verticalizado, os exerccios respiratrios e o relaxamento do assoalho
plvico. Bio (2007)26 pesquisando a interveno
fisioteraputica no trabalho de parto demonstrou
que a atuao na estrutura osteomuscular facilita
a progresso do trabalho de parto; a mobilidade
plvica promove a evoluo da dilatao e o uso
consciente do corpo favorece o parto vaginal26(C).
Estudo randomizado e controlado com
301 mulheres, sendo 148 submetidas ao treinamento do assoalho plvico durante a gestao e
153 participantes do grupo controle, demonstrou
reduo no significativa do segundo perodo de
trabalho de parto27 (B).
Segundo uma reviso da biblioteca Cochrane (2007)28 a realizao de exerccios de
fortalecimento do assoalho plvico para incontinncia urinria de esforo, de urgncia ou mista
apresentam resultados positivos e so indicados
em mulheres ps-parto, so recomendados exerccios visando o fortalecimento do assoalho plvico. O programa de treinamento pode ser isolado
ou associado s tcnicas de treinamento vesical,
biofeedback, eletroestimulao ou cones vaginais.
Meyer et al. (2001)29 analisaram a eficcia
dos exerccios de assoalho plvico, em mulheres
primparas aps o parto vaginal. Os autores obtiveram como resultado 19% de melhora da IUE no
grupo tratado contra apenas 2% no grupo controle. Entretanto, a fora de contrao dos msculos
do assoalho plvico foi semelhante em ambos os
grupos, dez meses aps o parto.
Zanetti et al. (2007)30, atravs de um estudo randomizado para tratamento da IUE, obtiveram resultados significativos tanto em avaliaes
objetivas quanto subjetivas ao comparar um grupo que realizou os exerccios do assoalho plvico
de forma supervisionada com o grupo no supervisionado (A).
Dumolin (2006)31, em uma reviso de trabalhos randomizados sobre exerccios do assoalho plvico ps-parto, concluiu que o treinamento
dos msculos do assoalho plvico uma prtica eficaz, que deve ser supervisionada e iniciada imediatamente aps o parto. Hay-Smith et al.
(2008)23 complementam que mulheres submetidas ao parto com frceps e com recm nascido
acima de quatro quilos recebem benefcios adicionais (A).
Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na
gestao
Protocolo de Tratamento Fisioteraputico
A abordagem fisioteraputica baseia-se
em tcnicas manuais e cinesioterapia. So utilizados exerccios de alongamento, fortalecimento,
mobilizao passiva e ativa, bem como outros recursos especficos de promoo de sade e bem
estar.
Dentre os objetivos estabelecidos destacam-se: (a) manter o equilbrio postural e respiratrio; (b) manter o equilbrio do recinto abdominal
e plvico; (c) promover maior conscientizao do
assoalho plvico e prepar-lo para as diversas fases do ciclo gravdico puerperal.
Cada perodo requer ateno especializada, como segue:
Na gestao destaca-se a preparao
333
msculos plvicos podem sofrer extensa sobrecarga, gerada pela progresso da cabea fetal no
assoalho plvico.
Aps o parto h menor prevalncia dos
sintomas irritativos em mulheres submetidas ao
parto cesariano. Os estudos convergem para
maior prevalncia de IUE aps o parto vaginal.
A presena da IUE na gestao com persistncia no puerprio um fator preditivo para
manuteno dos sintomas tardiamente.
A utilizao da episiotomia de rotina no
benfica para a proteo do assoalho plvico.
A utilizao do frceps aumenta consideravelmente o risco de laceraes perineais, assim
como neuropatias plvicas.
O parto cesariano menos agressivo
para o assoalho plvico, quando comparado ao
parto vaginal, alm de reduzir, mas, no prevenir
a incontinncia urinria.
A multiparidade aumenta o risco de desenvolvimento dos sintomas miccionais e das disfunes do assoalho plvico.
So fatores que predispe IUE no perodo puerperal: idade materna, perodo expulsivo
prolongado, presena da incontinncia urinria
antes e durante a primeira gestao e multiparidade.
O fisioterapeuta pode atuar de forma
preventiva e/ou teraputica na gestao, parto e
puerprio, preparando a mulher para receber as
adaptaes fsicas e bioqumicas da gestao e
do parto sobre a musculatura do assoalho plvico.
A avaliao fisioteraputica deve incluir
anamnese detalhada, utilizao de questionrios
validados e avaliao funcional do assoalho plvico, podendo ser realizada por palpao digital
vaginal, cones vaginais, perineometria e eletromiografia (EMG).
A cinesioterapia pode ser aplicada, em
fase gestacional, trabalho de parto ou puerprio.
A abordagem fisioteraputica deve ser
globalizada, atender as necessidades de cada
fase do ciclo gravdico-puerperal e proporcionar a
preveno e/ou reabilitao do complexo abdomino-lombopelvico oferecendo melhores condies
para a continncia urinaria e fecal, bem como
para a funo sexual.
So benefcios da fisioterapia durante a
gestao: a conscientizao corporal, o aumento
da contratilidade do assoalho plvico, o equilbrio
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335
336
Captulo XXXI
Kari B
Fisioterapeuta, especialista em exerccios PT
Escola Norueguesa de Cincia dos Esportes, Universidade Especializada.
Departamento de Medicina dos Esportes.
337
Kari B
338
Introduo
Em 1948 Kegel1 fez o primeiro relato de
treinamento dos msculos do assoalho plvico
(TMAP) como tratamento eficaz para incontinncia urinria (IU) feminina. Apesar de ndices
de cura de mais de 84% em seus pacientes, a
cirurgia logo se tornou o tratamento de primeira
escolha e s depois de 1980 o interesse pelo
tratamento conservador foi renovado. Hoje h
mais de 50 estudos controlados randomizados
reportando efeitos estatisticamente e clinicamente significativos do tratamento de TMAP, e
vrios consensos baseados em revises sistemticas recomendam TMAP como tratamento
de primeira linha2,3,4,5.
Os ndices de cura subjetiva, melhoram
em mulheres que passaram por TMAP em estudos incluindo grupos com IU de esforo e mista
56%-70%2,3. A curto prazo, foram encontrados
ndices de cura de 44%-80%, definidos por 2
gramas de perda em pad tests diferentes6,7,8,9,10.
Os maiores ndices de cura foram encontrados
em estudos clnicos randomizados simplescegos de alta qualidade metodolgica. Os participantes obtiveram instrues integrais e individualizadas por um fisioterapeuta treinado.
Combinadas a treinamento com biofeedback
ou eletroestimulao, e um follow-up detalhado a cada duas semanas. A adeso ao estudo
foi alta, com uma desistncia baixa8,9,10. Como
o biofeedback e a eletroestimulao no apresentaram efeitos adicionais ao TMAP, nos estudos clnicos e revises sistemticas2,3, pode-se
propor a hiptese de que os fatores-chave para
o sucesso so provavelmente o follow-up detalhado, alta adeso e treinamento mais intensivo
(Figs. 1 e 2).
Apesar de haver nvel 1 de recomendao
para os efeitos em curto prazo do TMAP, ainda
h dvidas quando aos efeitos em longo prazo.
Numa reviso da Cochrane avaliando TMAP versos nenhum tratamento, ou tratamento inativo no
grupo controle para IU em mulheres, concluiu-se
que poucos dados esto disponveis sobre followup em longo prazo aps o final do treinamento supervisionado5. A reviso da Cochrane se restringiu
a estudos com apenas controles no-tratados ou
e apenas estudos randomizados, ou quase-randomizados. O objetivo deste estudo apresentar
os resultados em longo-prazo de TMAP com ou
sem biofeedback em IU de esforo, incluindo estudos clnicos e avaliaes pr-ps. Os desenhos
das avaliaes pr e ps foram includos, pois
assim que a maioria dos dados de longo prazo
apresentado aps intervenes cirrgicas.
Mtodo
Resultados de estudos coorte com desenho pr e ps, no randomizados com grupo
controle usando TMAP com ou sem biofeedback
para tratamento de IU de esforo so reportados.
Estudos, dados e concluses do Clinical Practice
Guideline (AHCPR, USA) (2), 2nd and 3rd International Consultation on Incontinence (ICI)2,3, e da
Cochrane biblioteca de revises sistemticas4,5,11
foram utilizados como base. Longo prazo definido como qualquer tempo de follow-up aps o
trmino de treinamento organizado, e se houve
mais de um follow-up citado na mesma publicao, os dados do maior perodo foram utilizados.
Os resultados de estudos no perodo que antecede o parto e logo depois do parto no foram citados aqui, pois foram estudados numa
reviso sistemtica recente 12. Tambm foram
339
Kari B
foram mantidos no TMAP e nos grupos de cirurgia. B et al.22 afirmam que mais mulheres operadas reportaram incontinncia severa (p=.03) e
perdas que interferiram com sua vida (p= .04) do
que as mulheres no operadas.
Estudos afirmam que o ndice de sucesso
inicial foi mantido durante o follow-up16,20,21,23. Todos os estudos relataram que o efeito foi melhor
mantido em responsivos ao programa original do
que em no-responsivos, e Kondo et al.17 afirmaram que o aumento da fora muscular durante o
programa original foi o nico parmetro predizendo um efeito positivo a longo prazo. Nenhum efeito colateral em TMAP foi reportado.
Discusso
Esta reviso sistemtica encontrou vrios
estudos em longo prazo de TMAP em mulheres
com IU mista com sintomas de esforo predominantes. Entretanto, difcil estabelecer comparaes efetivas entre os estudos para estabelecer
ndices exatos de cura, j que os estudos de curto
prazo so heterogneos quanto aos critrios de
incluso, uso de diferentes medidas de resultados, uso de regime de exerccios, com grande variedade de treinamentos, uso de adjuntos como
biofeedback ou eletroestimulao e diferentes
ndices de sucesso. Alm disso, a durao dos
perodos de follow-up varia entre estudos e as
medidas de resultados diferem. No geral, podese dizer que apesar de apenas um estudo ter
oferecido instrues para continuar o TMAP23,
muitos estudos mostraram surpreendentemente
bons resultados em longo prazo. Borello-France
e colaboradores23 randomizaram as mulheres em
dois grupos com intensidades diferentes de treinamento aps o primeiro perodo de treinamento
e follow-up por seis meses. Entretanto, no houve
superviso extra durante o perodo de follow-up.
Infelizmente, a adeso em ambos os protocolos
foi muito baixa e o efeito real do treinamento no
pode ser elucidado.
Foi surpreendente a descoberta de que
estudos15,16,17,18,23,24,26, haviam entrevistado as pacientes e/ou conduzido testes clnicos diferentes
como o teste de funo do assoalho plvico, pat
test ou avaliaes urodinmicas. Quanto cirurgia27 e estudos farmacolgicos28, uma combinao
de cura e melhora geralmente relatada como
ndice de cura. At agora no existe consenso em
quanto e qual seria a medida para avaliar os resultados como padro ouro para cura (achados
urodinmicos de IUE, nmero de perdas, 2 gramas de lquido em pad test, testes com volume
padro, uma hora, 24 horas e 48 horas), relatos
das mulheres, etc)29.
O TMAP para IUE considerado como um
mtodo para evitar a cirurgia, portanto o ndice de
cirurgia no perodo de follow up pode ser considerado como medida de fracasso. A incidncia de
cirurgias varia de 5,8% aps dez anos14 at 81%
aps quatro a oito anos26. Somente um estudo
clnico na literatura comparou o efeito da cirurgia
com TMAP, e os efeitos em curto prazo estavam
claramente a favor da cirurgia26. Mesmo assim, o
efeito a curto prazo foi mantido aps quatro a oito
anos para ambos os grupos. No estudo de maior
follow-up22, 50% em ambos os grupos randomizados tiveram interveno cirrgica. Em 15 anos de
follow-up os efeitos significativos em curto prazo
de um protocolo intensivo de treinamento j no
se encontravam presentes. Entretanto, mais mulheres em grupo de treinamento de menor intensidade passaram por cirurgia nos primeiros cinco
anos aps o trmino do programa de treinamento.
No houve diferenas na frequncia e quantidade
de perdas entre mulheres no-operadas e operadas, mas as mulheres operadas relataram perdas
mais srias e se sentiram mais incomodadas pela
incontinncia durante as atividades dirias do que
as mulheres no operadas. Houve uma tendncia
na seleo para a cirurgia e na poltica de quando
oferec-la as mulheres, que varia muito entre hospitais e entre pases. Alm disso, muitas mulheres
optaram por no fazer a cirurgia, mesmo sendo
incontinentes. Logo, difcil analisar e comparar
os estudos.
Estudos afirmaram que o ndice de sucesso inicial foi mantido aps TMAP16,20,21,23,26. Obviamente os efeitos em longo prazo dependem do
sucesso inicial do estudo. No se espera que as
mulheres insatisfeitas com o tratamento original
obtenham um efeito a longo prazo. Assim sendo,
as pacientes que respondem ao tratamento so
aquelas que devem ser observadas nos estudos
de longo prazo. Esta reviso encontrou apenas
cinco estudos relatando sucesso a longo prazo
baseado em efeitos a curto prazo14,17,22,30,31. Todos estes estudos relatam que os efeitos conseguiram ser mantido de melhor maneira pelas
pacientes que responderam ao protocolo original.
Os prximos estudos devem levar isto em considerao ao reportar resultados de longo prazo.
Nem os nmeros de cirurgias e nem afirmar que
os efeitos de curtos prazos so mantidos podem
ser considerados satisfatrios de ponto de vista
cientfico. Estudos de longo-prazo devem envolver tanto avaliao da perda (pad tests e dirio
miccional de trs dias) quanto a avaliao de qualidade de vida.
Um problema com follow-up aps estudos
clnicos randomizados com TMAP que normalmente as mulheres do grupo sem tratamento ou
com interveno menos eficaz recebem outras intervenes aps o trmino do perodo do estudo.
Se os resultados em longo prazo so relatados
conforme a randomizao original e os tratamentos posteriores no so considerados, muitas mulheres no grupo controle podem ter treinado os
MAP e a comparao deixa de ser entre treinadas e no-treinadas. Isso torna a idia de estudos
randomizados de follow-up em longo prazo questionvel. Alguns pesquisadores relataram resultados de somente parte do estudo e misturando
pacientes de grupos diferentes no follow-up32,33.
Isto impossibilita a anlise dos resultados33.
A questo principal : Os efeitos a longoprazo podem ser esperados aps o trmino do perodo de treinamento ativo? O efeito de qualquer
programa de treinamento diminuir com o tempo
se interrompido? No geral, o ganho de fora diminui de modo mais lento do que o aumento de
fora durante o treinamento? Infelizmente, h poucos estudos na rea que investigam o nvel mnimo de exerccios necessrio para manter o efeito
de treinamento. Uma perda de 5%-10% de fora
muscular por semana foi observada aps a interrupo do treino34. Perdas maiores foram registradas em idosos (65-75 anos) em comparao com
mais jovens (20-30 anos), e para ambos os grupos
a maior parte da perda de fora foi observada nas
semanas 12-31 aps a interrupo do treinamento.
O ndice de perda de fora depende do
tempo de durao do treinamento prvio e da
suspenso do mesmo, tipo de teste de fora usado e os grupos especficos de msculos examinados. Fleck e Kraemer34 concluram que ainda
no se sabe a resistncia, volume e frequncia
ou fora de treinamentos exatos ou o tipo de programa necessrio para manuteno dos ganhos
obtidos com o treinamento. Entretanto, estudos
indicam que para manter os ganhos ou diminuir
341
Kari B
a longo prazo em 52 mulheres que haviam participado de um curso individual de TMAP para achados urodinmicos de IUE. Oitenta e sete porcento
foram aceitas para anlise. Trinta e trs por cento
haviam sido operadas aps dez anos. Apenas 8%
foram operadas do grupo originalmente satisfeito
com o treinamento, enquanto 62% foram operadas do grupo insatisfeito. Resultados satisfatrios
foram mantidos aps dez anos em 2/3 das pacientes inicialmente satisfeitas. Os efeitos em longo prazo de TMAP aparentemente so atribudos
a pr-contrao antes de repentinos aumentos da
presso intra-abdominal, e no tanto ao treinamento regular. A fora muscular no foi medida
no estudo. Apesar de no instrudas para tanto,
muitas mulheres no programa de B et al.22 tambm realizaram pr-contraes dos MAP antes e
durante aumento da presso intra-abdominal durante o perodo de follow-up.
Muitos pesquisadores observaram fatores
que interferem nos resultados de TMAP para tratamento de incontinncia urinria2,3. Nenhum fator
foi relacionado com a previso de resultados, e
concluiu-se que muitos fatores tradicionalmente
considerados como interferentes tais como idade
e severidade do caso podem ser menos importantes do que se imaginava. Fatores que aparentam
ser associados a resultados positivos so: correto
ensinamento das contraes, motivao, adeso
e intensidade do programa. Pouco se sabe sobre
a motivao em longo prazo para TMAP. Algumas
mulheres consideram difcil manter a frequncia
regular dos exerccios37. Alewijnse37 relatou que
a maioria das mulheres seguiu o treinamento
quatro a seis vezes por semana aps o trmino
do programa. Pacientes com diferentes doenas
normalmente tem menor adeso ao tratamento
por diferentes razes, como tratamento de longa
durao, necessidade de mudana no estilo de
vida, crenas, inconvenincia, falta de tempo e/ou
motivao, por exemplo38.
Num estudo de curto prazo Sugaya et al.39
utilizaram um aparelho computadorizado porttil
que emite um som trs vezes ao dia para lembrar
a paciente de realizar o TMAP. Para parar o som,
um boto deve ser pressionado, e ao pression-lo
durante cada contrao adeso era registrada.
Quarenta e seis mulheres foram randomizadas
para este estudo e os resultados mostraram melhora significativa no grupo utilizando o aparelho.
Quarenta e oito por cento ficaram satisfeitas no
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344
345
Kari B
346
Captulo XXXII
348
Introduo
Este captulo abordar o treinamento dos
msculos do assoalho plvico (TMAP) na preveno e/ou tratamento de suas disfunes, enfatizando a importncia da abordagem fisioteraputica na rearmonizao postural para correo da
esttica plvica e fortalecimento dos componentes esfincterianos, bem como da normalizao
das tenses msculo-aponeurticas do assoalho
plvico.
vlido ressaltar que no existem receitas cujos resultados sejam favorveis a todo e
qualquer paciente, em funo dos aspectos individuais de postura, histria de vida, fatores genticos e ambientais. Em contrapartida, para que se
possam desenvolver pesquisas baseadas em evidncias cientficas, faz-se necessrio a utilizao
de protocolos especficos aplicados em grupos
homogneos.
Objetiva-se, ento, discutir princpios e
metas para o treinamento do assoalho plvico
e apresentar protocolos de cinesioterapia, com
bons nveis de evidncia cientfica, no tratamento
das disfunes secundrias ao comprometimento
do assoalho plvico feminino, sejam elas miccionais, proctolgicas, sexuais.
Consideraes Anatomofuncionais
O assoalho plvico responsvel pela
sustentao dos rgos abdominoplvicos e pelos mecanismos de continncia urinria e fecal.
As disfunes do assoalho plvico afetam milhares de mulheres, seja na forma de incontinncia
urinria associada ou no aos prolapsos genitais,
alteraes evacuatrias, disfunes sexuais e/ou
relacionadas dor plvica. Tais queixas so frequentes na prtica diria de urologistas, ginecologistas, proctologistas, fisioterapeutas.
Os msculos do assoalho plvico so
classificados, histologicamente, como msculos estriados; possuem diferentes tipos de fibras
musculares, sendo o elevador do nus e os msculos periuretrais formados por 70% de fibras do
tipo I (fibras lentas) e 30% de fibras do tipo II (fibras rpidas). As fibras do tipo I so responsveis pela ao antigravitacional dos msculos do
assoalho plvico, por manter o tnus constante e
a continncia urinria de repouso. J as fibras do
tipo II so recrutadas durante o aumento sbito da
ncia e atividade dos msculos do assoalho plvico o que aumentar o controle ativo das funes
esfincterianas6.
Embora muitos sejam os protocolos de
exerccios para o TMAP, acreditamos que o tratamento fisioteraputico deva se basear em princpios fundamentais para o sucesso da teraputica:
Ter incio somente aps uma avaliao detalhada;
Realizar exerccios que promovam o treinamento
de ambos os tipos de fibra muscular fibras lentas e rpidas;
Normalizar as tenses msculo-aponeurticas,
previamente ao treinamento muscular;
Promover o rearranjo do equilbrio entre o recinto
abdominal e plvico, bem como da dinmica respiratria durante a realizao das posturas e dos
exerccios.
controversa a realizao de exerccios
de fortalecimento do assoalho plvico associado
a contrao de seus msculos acessrios, principalmente com relao aos adutores e glteos4.
Isso implica em reforo da percepo de contrao dos msculos acessrios e inabilidade para
recrutar os msculos do assoalho plvico de forma devida.
Durante o exame de palpao vaginal, observamos que, quanto menor a contratilidade do
assoalho plvico, maior a utilizao dos msculos
acessrios. Mulheres que apresentam baixo grau
de contratilidade tendem, inclusive, a associar a
apnia inspiratria ou at mesmo a manobra de
Valsalva.
Kegel observou que cerca de 40% das
suas pacientes eram incapazes de realizar os
exerccios apropriadamente aps instrues verbais simples2. O fato da mulher no conseguir
perceber sua contrao de forma satisfatria
pode ser um motivo para desmotivao. Nestes
casos, pode ser til a associao de outras tcnicas proprioceptivas, que favoream o feedback
necessrio para que essa mulher tenha conscincia da funo a palpao digital, o biofeedback
pressrico ou eletromiogrfico e/ou a associao
com a eletroestimulao.
controverso tambm se a contrao
concomitante dos msculos abdominais favorvel ou desfavorvel durante o TMAP. Estudos
de Sapsford et al. (2001)7, demonstram que a
contrao dos msculos transversos do abdome
350
respeito especialmente em reequilbrio abdomino-plvico, refora-se a importncia de se reequilibrar todo o recinto abdominal, e, os msculos
respiratrios so fundamentais para esta reeducao.
O treinamento do assoalho plvico feminino deve ser utilizado como prtica preventiva
ou teraputica, tendo forte indicao durante algumas fases da vida das mulheres. Entretanto, o
acompanhamento fisioteraputico promove mais
aderncia quando comparado ao treinamento domiciliar (B)9.
Na gestao, perodo de transformaes
hormonais e fsicas, em que ocorrem grandes
repercusses biomecnicas sobre o recinto
abdomino-plvico, faz-se necessrio incentivar
a realizao do TMAP (A)9, reforando-os para
que exeram a funo de sustentao plvica
com grande potencialidade. Os exerccios de
conscientizao e relaxamento so tambm benficos durante o ltimo trimestre gestacional, a
fim de favorecer a passagem do concepto, sem
danos ao complexo msculo-aponeurtico. A
prtica de cinesioterapia plvica tambm deve
ser realizada no perodo ps-parto (A)9, especialmente aps o parto via vaginal com frceps
ou com recm-nascido de peso igual ou superior
a quatro quilos.
Uma reviso sistemtica de 15 estudos
confiveis foi realizada por Hay-Smith e colaboradoras. Nesta anlise, foram investigadas a
efetividade do TMAP durante a gestao e suas
repercusses ps-parto. Participaram da anlise
um total de 6.181 mulheres, divididas entre dois
grupos: 3.040 mulheres realizaram TMAP durante a gestao com superviso de fisioterapeuta
e 3.141 mulheres receberam as orientaes prnatais de rotina. O estudo conclui que o TMAP
supervisionado por fisioterapeuta impediu efetivamente a ocorrncia da incontinncia urinria
no final da gestao em 56%, no ps-parto tardio
em 50% e at seis meses aps o parto em 30%.
Mulheres que realizaram o TMAP aps o parto tiveram menor risco de desenvolvimento de incontinncia urinria e fecal aps 12 meses10.
O avanar da idade tende a desencadear
mudanas estruturais em todo o complexo geniturinrio, secundrio ao processo gradativo de
degenerao, o que compromete especialmente
os msculos compostos por fibras do tipo II de
contrao rpida.
Os programas de TMAP so, normalmente, utilizados para o tratamento das disfunes miccionais, defecatrias ou sexuais.
Sua utilizao na preveno ou tratamento
dos prolapsos ainda apresenta baixos nveis
de evidncia. O TMAP pode favorecer o sucesso das correes cirrgicas quando indicado como terapia prvia. Desta forma, para
que os resultados sejam satisfatrios, h a
necessidade de avaliao detalhada do quadro clnico, abordagem multiprofissional e
rastreamento de antecedentes que possam
interferir no prognstico, bem como associao de mtodos e tcnicas que possam ser
associados ao TMAP.
Bons nveis de evidncia demonstram a
eficcia do TMAP associados ao treinamento vesical. Hay-Smith et al (2008)9 reafirmaram a indicao como tratamento de primeira escolha para
mulheres gestantes (A) e quelas portadoras de
incontinncia urinria de esforo ou mista (B),
durante o Fourth International Consultation on Incontinence, em 20089.
Exerccios plvicos produzem benefcios
sexualidade feminina devido ao aumento de
vascularizao local; da fora e tonicidade muscular, da estimulao clitoriana indireta durante
o coito; da excitao sexual; da conscientizao
das sensaes clitoriano-vaginais, que conduzem descarga orgsmica, alm de proporcionar aumento da autoestima e da busca ao prprio prazer11.
Revises sistemticas da literatura publicadas pela Biblioteca Cochrane identificaram diversos estudos que avaliam os efeitos do TMAP a
longo prazo entretanto, foram encontradas diversidades metodolgicas intensas que dificultam a
comparao dos achados12.
As falhas metodolgicas incluem desde a
falta de padronizao da terminologia da funo e
disfuno do assoalho plvico; subjetividade dos
meios de avaliao de sinais, sintomas e condies funcionais; diferenciao nos protocolos de
tratamento.
A Sociedade Internacional de Continncia
ICS desenvolveu, recentemente, a padronizao da terminologia especfica para o assoalho
plvico, com o intuto de estimular a comparao
dos resultados e facilitar a comunicao entre
os pesquisadores. So sugeridas pesquisas que
possam demonstrar13:
351
O sucesso do TMPA ainda dependente da superviso de um profissional fisioterapeuta habilitado que proporcione um tratamento com empenho e criatividade que possa motivar o paciente,
uma vez que a aderncia um dos fatores essenciais para a otimizao dos resultados.
Resumo
No existem receitas de TMAP devido
aos aspectos individuais.
Os msculos do assoalho plvico podem
ser treinados a desenvolver aumento de fora
muscular e hipertrofia o que acarreta em melhora
da suas funes.
Benefcios do treinamento: desenvolver,
melhorar, restaurar ou manter a fora, resistncia,
mobilidade, flexibilidade, relaxamento, coordenao e habilidade muscular.
O TMAP utilizado para o tratamento
das disfunes miccionais, defecatrias, sexuais e na preveno ou tratamento dos prolapsos, assim como favorecer o sucesso das correes cirrgicas quando indicado como terapia
prvia.
Fases da vida das mulheres como gestao, puerprio, climatrio.
O TMAP deve ser associado reestruturao da bacia plvica em conjunto com a reeducao das presses intra-abdominais.
controversa a realizao TMAP associado contrao de seus msculos acessrios
como adutores, glteos e abdominais.
O TMAP deve ter incio com a normalizao do tnus muscular prvio ao treinamento de
fora, coordenao e habilidade.
TMAP deve ser associado atividade de
vida diria e movimentos funcionais, bem como
com a respirao adequada.
Contrao ineficaz = desmotivao da
paciente. Faz-se til a associao de tcnicas
proprioceptivas.
O sucesso do TMPA dependente da
superviso de um profissional fisioterapeuta habilitado e da motivao do paciente.
Quais as evidncias cientficas:
O acompanhamento supervisionado por
fisioterapeuta promove maior aderncia quando
comparado ao treinamento domiciliar no supervisionado (B).
Primparas continentes com 18 semanas
de gestao se beneficiam do treinamento intensivo do assoalho plvico (A).
O TMAP efetivo no tratamento dos sintomas de incontinncia urinria, trs meses aps
o parto (A).
O TMAP para incontinncia urinria de
esforo, de urgncia ou mista apresentam resultados positivos e so indicados como tratamento
de primeira escolha (A).
A utilizao de cones vaginais para tratamento da incontinncia urinria de esforo
efetiva e pode ser utilizada como tratamento de
primeira escolha (A).
O treinamento vesical associado ao
TMAP deve ser utilizado como recurso de primeira escolha para a abordagem dos sintomas miccionais, tanto na gestao (A), quanto na incontinncia urinria de esforo e mista (B).
A falta de padronizao dos protocolos
no permite maiores evidncias cientficas.
Faz-se necessrio a padronizao de
condutas que possam produzir maiores evidncias cientficas e proporcionar melhores orientaes para a prtica clnica.
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http://www.cochrane.org/reviews/
354
Captulo XXXIII
Alexandre Fornari
Urologista, TiSBU, Mestre em Cincias Mdicas pela FFFCMPA
Coordenador do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
356
Introduo
A incontinncia urinria e/ou fecal pode
apresentar-se em inmeras situaes, a imensa
maioria tratvel ou curvel. Entretanto, algumas
condies so irreversveis, seja por aspectos relacionados patologia em si, ou pelas condies
da paciente. Aqui so includos pacientes que
no podem ou no querem se submeter tratamentos mais agressivos, ou naqueles em que
os tratamentos convencionais no se mostraram
eficazes. Neste contexto, se faz necessrio criar
condies para que o convvio da paciente com a
incontinncia seja o menos traumtico possvel.
Com este objetivo, o uso de dispositivos especialmente designados para melhorar o convvio com
a incontinncia tem um papel fundamental. Estes
dispositivos podem contornar o problema de tal
forma que pacientes antes restritos ao seu domiclio, possam reintegrar-se ao convvio social e
desfrutar de um significativo incremento em sua
qualidade de vida. Existem inmeros tipos de dispositivos, sendo que aqui sero discutidos brevemente os principais.
Incontinncia Urinria
Os principais tipos de dispositivos utilizados para o tratamento da incontinncia urinria
(IU) so:
1. Coletores Manuais de Urina
Popularmente conhecidos como pinico,
comadre ou papagaio. So dispositivos portteis que possibilitam ao paciente o esvaziamento
da bexiga sem a necessidade de ir ao toalete. Especialmente teis em pacientes idosos com boa
capacidade cognitiva, sensibilidade preservada e
dificuldade de mobilizao. A urgncia miccional
e/ou aumento da frequncia urinria em pacientes com dificuldade de deslocamento tambm representam situaes nas quais estes dispositivos
podem ser de grande auxlio1.
Existem vrios modelos e tamanhos. Alguns so feitos para uso em posies particulares
como em p, sentado ou deitado, ou especfico
para homens ou mulheres. Em um estudo multicntrico2, foram avaliados 13 tipos de produtos.
Nenhum foi considerado excelente, porm todos
agradaram aos participantes da pesquisa. Embo-
pode ser de PVC (cloreto de polivinila), polietileno, borracha, ltex, e PVDF (fluoreto de polivinilideno), sendo que este ltimo evita rudos da urina
em contato com a bolsa.
Estudos concordam que os principais fatores para a preferncia pela bolsa de perna em
indivduos com capacidade de deambulao so
a facilidade para manusear, discrio ao seu usurio e conforto na sua fixao, evitando assim o
vazamento de urina. Estes critrios supracitados
so os mais importantes na escolha do tipo de
bolsa a ser indicado para cada caso (Recomendao C)1,3,6.
6. Dispositivos Oclusivos
Dispositivos oclusivos femininos dividemse em trs categorias. Aqueles que ocluem o
meato externo da uretra, aqueles que ocluem a
uretra (dispositivo intrauretral) e os dispositivos
intravaginais.
Dispositivo que Oclui o Meato Externo
Estes dispositivos utilizam um adesivo
ou suave suco para impedir a perda de urina.
Acredita-se que o simples efeito de obstculo por
compresso das paredes da uretra distal contribui para a continncia7. Diferentes estudos mostram resultados significativos em relao perda
urinria para pacientes com IU de esforo, aps
o uso deste tipo de dispositivo, assim como boa
tolerncia ao uso longo prazo (Evidncia 3)1. Sua
indicao baseada em motivao, anatomia
apropriada e habilidade manual.
Dispositivo Intrauretral
Consiste em um cilindro de silicone que
tanto colocado como removido pelo prprio
paciente com objetivo de ocluir a uretra1,8. Deve
ser indicado para mulheres com IU de esforo,
visto que os resultados em incontinncia de urgncia so pobres. Apropriado para uso intermitente e ocasional, especialmente quando for
realizar atividade fsica vigorosa (Recomendao C)3.
O dispositivo intrauretral tem demonstrado
eficcia, especialmente com incontinncia leve e
moderada, porm tem sido associado com infeco do trato urinrio, hematria e desconforto9,10.
Em longo prazo os resultados so limitados. Os pacientes precisam de uma boa destreza
manual para usar o dispositivo e grande motivao para se adaptarem a este dispositivo. Alm
disso, a disponibilidade e o custo so fatores que
dificultam seu uso rotineiro (Evidncia 3)3.
Dispositivo Intravaginal
Desenvolvidos com o objetivo de fazer
um suporte do colo vesical, atravs de pessrios,
tampes, diafragmas ou outros dispositivos intravaginais. Resultam na melhora da continncia,
especialmente em pacientes com perda mnima
a moderada, e no h evidncias de que eles
causem obstruo significativa no trato urinrio
inferior ou morbidade (Nvel de evidncia 3, recomendao C)1. Algumas pacientes podem ter
problema com o tamanho dos dispositivos, principalmente aquelas com cirurgia vaginal prvia ou
atrofia11.
Os dispositivos intravaginais podem ser
includos como opo de tratamento de mulheres
com IUE e prolapso plvicos significativos associados. Uma boa destreza manual, ou o auxlio
de um cuidador ou enfermeira so indispensveis
(Recomendao C)1.
Dispositivos Oclusivos para Homens / Clamp
peniano
So utilizados com o objetivo de prevenir
a perda de urina atravs da compresso da uretra peniana. H uma grande variedade de modelos disponveis e a ocluso obtida pelo grampo
ou com uma fita que envolve todo o pnis aumentando desta forma a resistncia uretral para
obter a continncia1. Sua efetividade limitada e
grande parte dos homens no se adapta a este
dispositivo, o que faz com que seja pouco utilizado. Tambm deve ter sua recomendao restrita
no caso de homens com incontinncia de urgncia ou com anatomia peniana desfavorvel colocao deste dispositivo. Deve-se ter cuidado
para evitar a compresso da artria cavernosa
quando da colocao do clamp, o que poderia levar a uma diminuio da vascularizao do pnis
(Evidncia 2)3,12.
No entanto, deve-se considerar a sua
indicao para homens com IU de esforo que
apresentam boa cognio, conscincia das
359
sensaes da bexiga, sensao genital normal, pele do pnis intacta e destreza manual
para abrir e fechar o dispositivo (Recomendao C) 1.
7. Cateteres
Os cateteres urinrios so pequenos tubos que podem ser inseridos atravs da uretra
ou da regio suprapbica e esto indicados para
pacientes que apresentam reteno urinria, obstruo infravesical com resduo elevado ou qualquer outra condio que dificulte o esvaziamento
vesical1.
Cateter Vesical de Demora
So considerados um meio efetivo de drenar a bexiga, porm as possveis complicaes
com seu uso em longo prazo devem ser consideradas.
O uso do cateter vesical de demora est
associado com a infeco do trato urinrio, uretrite, epididimite, prostatite e pielonefrite, entretanto
no se recomenda a irrigao da bexiga e profilaxia com antibitico como medida de rotina para
o controle de infeco, assim como para bacteriria assintomtica (Recomendao B)3. Outras
complicaes como danos aos tecidos (incluindo
eroso do meato, estenose de uretra), frequentes espasmos na bexiga e clculo vesical podem
acontecer. Pode tambm ocorrer a formao de
incrustaes e biofilme, responsveis por bloqueio do cateter e/ou infeces urinrias persistentes, caso o cateter permanea por longo perodo de tempo sem ser trocado1.
Como tentativa de reduzir o risco de infeco associado ao uso do cateter foi incorporado neste dispositivo um revestimento de prata,
visto que os ons de prata so bactericidas e no
txicos ao seres humanos. O uso deste cateter
est associado a uma reduo estatisticamente
significativa na incidncia de bacteriria assintomtica em curto prazo de cateterizao, em
adultos.
Os cateteres podem ser de vrios materiais, PVC ou plstico (cloreto de polivinila), ltex
com ou sem revestimento, silicone, teflon ou metal. Para uso em longo prazo preferem-se os cateteres de silicone ou cateteres com revestimento
de hidrogel (Recomendao B)3.
360
cartveis mais modernos apresentam uma cobertura hidroflica ou de gel diminuindo assim
o desconforto da frico ao passar pelo canal
uretral e a chance de leso uretral e falso trajeto. J os reutilizveis geralmente so sondas de
silicone, mas podem ser de ltex, plstico (PVC),
metal, ao inoxidvel ou vidro e aps sua utilizao devem ser lavados, secos e cuidadosamente armazenados para serem ento utilizados
novamente3.
A maioria dos homens requer alguma forma de lubrificao para realizar a cateterizao
que pode ser na superfcie do cateter ou instilado dentro da uretra. Para aqueles com a sensao uretral preservada, o anestsico local em gel
pode ser necessrio. Muitas pacientes mulheres
no usam nenhum tipo de lubrificao, mas algumas preferem utilizar o gel anestsico. Porm, a
lubrificao externa do cateter amplamente recomendada para minimizar o risco de trauma uretral (Recomendao B)3.
A frequncia das cateterizaes precisa
ser baseada na necessidade individual de cada
paciente, para prevenir superdistenso da bexiga
ou incontinncia por transbordamento nos intervalos entre os cateterismos (Recomendao C)3.
Cateter com Vlvulas
As vlvulas consistem em um pequeno
dispositivo que conectado ao cateter ao invs
da bolsa de urina. Sendo assim a urina fica armazenada na prpria bexiga permitindo que ela
mantenha sua capacidade e tnus. um sistema
bem aceito para esvaziamento da bexiga, sendo
adequado para pacientes que tem a capacidade
de manipular o mecanismo de vlvula e esvaziar
a bexiga regularmente evitando um super enchimento vesical (Evidncia 2)3.
A combinao de vlvula durante o dia e
livre drenagem durante a noite atravs de uma
vlvula aberta para a bolsa coletora de urina
pode ser uma adequada estratgia (Recomendao D)3. Entretanto, a presena de um cateter
permanentemente na bexiga, seja por via uretral
ou suprapbica, no desprovida de para efeitos, como leso tecidual, infeco, dentre outros.
Outro fato a ser considerado a disponibilidade
deste dispositivo, custo e necessidade de troca
frequente1,3.
8. Dispositivos Implantveis
Slings
So prteses, geralmente telas de polipropileno, que so implantadas cirurgicamente
em situao suburetral, com o objetivo de tratar
a incontinncia urinria. A presena de um suporte suburetral firme, sob o qual a uretra possa ser
comprimida durante as manobras de esforo representa o principal mecanismo de ao dos slings. Baseado neste princpio existem dezenas de
modelos, que podem ser utilizados em homens
ou mulheres em diversas situaes. Podem ser
implantados por via retropbica transuretral, sendo os mais modernos (mini-sling) totalmente por
via vaginal. Os slings representam hoje o procedimento mais realizado no tratamento cirrgico
da incontinncia urinria de esforo em mulheres
(Recomendao A)3,14.
Esfncter Urinrio Artificial
um dispositivo implantado cirurgicamente, na regio periuretral, com um cuff, que
comprime a uretra quando acionado. Possui um
reservatrio de onde bombeado o soro fisiolgico para o cuff, fazendo a compresso da uretra.
No momento em que o paciente deseja urinar,
aciona uma vlvula que implantada em situao subcutnea, o cuff se esvazia e o paciente
consegue urinar normalmente. Aps a mico, o
paciente infla o cuff novamente. Para que este
dispositivo funcione adequadamente, necessrio que o comportamento da bexiga seja adequado, e isso pode ser comprovado atravs de um
estudo urodinmico que demonstre capacidade e
complacncia vesical normais. O alto custo, a necessidade de procedimento cirrgico e o elevado
ndice de reintervenes cirrgicas representam
os maiores entraves a uma utilizao mais ampla
deste dispositivo. Entretanto, este o procedimento cirrgico de maior efetividade em homens com
incontinncia urinria por deficincia esfincteriana.
Tambm pode ser utilizado em pacientes com bexiga neurognica, desde que com condies vesicais adequadas. O significativo comprometimento
da qualidade de vida proporcionado pela incontinncia urinria justifica os ndices de satisfao
em torno de 90% dos pacientes submetidos ao implante do esfncter artificial, mesmo com ndices de
361
Resumo
A incontinncia urinria e fecal ainda representam patologias de difcil tratamento, e embora possam ser curadas na maioria das vezes,
existem casos em que precisamos nos adaptar a
elas, e neste contexto os dispositivos devem ser
empregados.
Podem didaticamente ser divididos em
dispositivos para o tratamento da reteno urinria, da incontinncia urinria e da incontinncia
fecal.
Para reteno urinria o principal dispositivo so as sondas com as quais realizaremos o
cateterismo intermitente, com destaque para as
hidroflicas, que apresentam vantagens bvias
para que as utilizem.
Em relao incontinncia fecal, os dispositivos disponveis so os plugs, os tubos retais
e trompetes, estes dois ltimos com bolsa coletora. Os plugs so os mais utilizados e os tubos
retais e trompetes, so mais difceis de encontrar
e seu uso excepcional.
Para o tratamento da incontinncia urinria existem disponveis vrios mecanismos,
que podem ser implantveis cirurgicamente ou
de uso externo devendo a escolha ser baseada
no perfil do paciente, co-morbidades, destreza
manual e particularidades dos prprios dispositivos. Entretanto, por questes de disponibilidade
ou desconhecimento os absorventes ainda so
os dispositivos externos mais utilizados, embora
outros dispositivos descritos neste texto possam
substitu-los com vantagens em muitas situaes.
Referncias Bibliogrficas
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4. Pemberton P, Brooks A, Eriksen CM, Frost S, Graham S, Greenman L, Hannigan H, Looms D, Moran S, Neilsen PN,
363
364
Captulo XXXIV
Repercusses da Eletroestimulao
Intravaginal no Ecossistema Vaginal
Paulo Cesar Giraldo
Professor Adjunto Doutor -Servio de Patologia do Trato Genital Inferior Universidade Federal do Ceara UFC.
366
Introduo
A incontinncia urinria (IU) uma condio bastante comum entre as mulheres e seu
tratamento pode ser cirrgico ou conservador.
Atualmente existe um crescente interesse para as
abordagens no operatrias em decorrncia dos
bons resultados encontrados, das baixas taxas de
morbidade e do baixo custo. Em alguns casos, o
tratamento fisioterpico tem sido recomendado
como o tratamento de primeira escolha, podendo
ser empregados os exerccios do assoalho plvico, associados ou no ao biofeedback, os cones
vaginais, as orientaes de hbitos comportamentais e a eletroestimulao intravaginal (EEIV).
A EEIV tem o objetivo de fortalecer os
msculos do assoalho plvico, melhorar a propriocepo desta musculatura e tambm promover
estmulos inibitrios para o detrusor. Seu mecanismo de ao se d atravs da emisso de estmulos eltricos s terminaes nervosas locais,
que caminham atravs do nervo pudendo. Ao ser
aplicado um estmulo nervoso perifrico, as fibras
motoras e sensitivas podem ser excitadas e ocorre uma pequena descarga eltrica que leva reduo do potencial de membrana. Isso gera um
potencial de ao, o qual transmite a informao
do sistema nervoso para os msculos1,2,3.
Em relao ao tipo de corrente eltrica,
preconiza-se uma corrente bifsica assimtrica (despolarizada) para evitar reaes qumicas
locais, como por exemplo, na mucosa vaginal.
Apesar de a EEIV ser amplamente utilizada, tem
sido objeto de pesquisas e aprimoramentos, especialmente por no se conhecerem seus potenciais efeitos e por ser uma tcnica que estimula
os msculos do assoalho plvico diretamente em
contato com a mucosa vaginal. Alguns efeitos
adversos aps o uso da EEIV j foram descritos,
como dor perineal, dor suprapbica, clica uterina, irritao vaginal e infeco do trato urinrio,
Tipo II
Tipo III
classificao baseada na quantidade de lactobacilos em esfregao do material colhido da cavidade vaginal, realizado a fresco ou corado pelo
Gram, com leitura em microscpio ptico. A flora
vaginal bacilar, dita normal, habitada basicamente por espcies de lactobacilos (Lactobacillus
sp so predominantes), que tm uma importante ao protetora contra a invaso de patgenos
exgenos, assim como contra o crescimento de
organismos potencialmente patognicos da flora
endgena da vagina. Alm disso, competem com
microrganismos exgenos e endgenos por stios de ligao celular e por nutrientes, inibindo
o crescimento de bactrias potencialmente nocivas, especialmente as anaerbias9,10. Vale ressaltar que a flora tipo III ou cocide/ cocobacilar
Nota
Gardnerella sp
Nota
4+
3+
2+
1+
0
0
1
2
3
4
4+
3+
2+
1+
0
4
3
2
1
0
Mobilluncus sp
4+
3+
2+
1+
0
Nota
2
2
1
1
0
0 - 3 pontos
4 - 6 pontos
7 - 10 pontos
Antes
Aps
n (%)
IC 95%3
n (%)
IC 95%3
p value
43 (64,2)
24 (35,8)
0 (0,0)
52,7 75,7
24,3 47,3
0.0 - 0.0
43 (64,2)
20 (29,9)
4 (6,0)
52,7 75,7
18,9 40,8
0,3 11,6
ns4
ns
p<0,05
Processo inflamatrio
Ausente
60 (89,6)
82,2 96,9
Leve/Moderada
4 (6,0)
0,3 11,6
Intensa
3 (4,5)
0 9,4
58 (86,6)
6 (9,0)
3 (4,5)
78,4 94,7
2,1 15,8
0 9,4
ns
ns
ns
Microbiota
Normal
Intermediria
VB
Entre 67 mulheres submetidas a oito sesses de EEIV, das 43 mulheres que apresentaram
microbiota normal, 36 permaneceram na mesma
categoria, cinco apresentaram microbiota intermediria e duas foram identificadas como VB. Das
24 identificadas com microbiota intermediria, 15
permaneceram na mesma categoria, sete foram
identificadas com microbiota normal e duas com
VB (Tabelas 6 e 7). Aps o tratamento, 51 (76,1%,
IC 95% 65,9-86,3) mulheres permaneceram com
a microbiota vaginal inalterada, nove (13,4%, IC
95% 5,3-21,6) apresentaram alterao da microbiota vaginal normal para intermediria ou VB e
sete (10,4%, IC 95% 3,1-17,8) alteraram de flora
intermediria para normal, no apresentando diferenas significativas. Foram identificados quatro casos de VB (p<0,05) e nenhum caso de CV.
Embora neste estudo, tenha sido observada diferena estatisticamente significativa nos casos de
VB, sabe-se que esta variao algo possvel de
acontecer na populao geral. Schwebke et al.18,
demonstraram que 22% das mulheres avaliadas
mantiveram o mesmo padro de normalidade,
49% demonstraram flutuaes entre flora normal
e intermediria e 25% oscilaram entre normal e
VB ao longo de seis semanas, mesmo sem qualquer interveno. J Petricevic et al.19 considerando 37 mulheres na ps-menopausa e com
flora vaginal intermediria, observaram aps 14
dias de seguimento que seis mulheres alteraram
para flora normal e quatro para VB. Estes estudos
sugerem que existe uma variao do ecossistema
vaginal com distribuio aleatria. Alm disso, a
prevalncia de VB pode variar de 5,8% a 30%, na
populao geral20.
A anlise do processo inflamatrio mostrou que aps o tratamento, 58 mulheres no
apresentavam inflamao, seis apresentaram
inflamao leve/moderada e trs apresentaram
inflamao intensa (Tabelas 6 e 7). O processo
inflamatrio manteve-se inalterado em 58 (86,6%,
IC 95% 78,4-94,7) mulheres, cinco (7,5%, IC 95%
1,2-13,8) alteraram para inflamao leve/moderada ou intensa e outras quatro (6,0%, IC 95%
0,3-11,6) a mudana foi de leve/moderada ou
intensa para ausente, no apresentando altera-
371
Referncias bibliogrficas
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2007; 34:864-9.
372
MDULO IV
PROLAPSOS
UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS
DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
373
374
Captulo XXXV
375
376
Considera-se que o risco de desenvolvimento de prolapsos urogenitais dobra a cada dcada de vida. Dessa forma, nos ltimos anos, pesquisas resultaram em modificaes significativas
na interpretao da fisiopatologia dos prolapsos,
resultando em novas propostas para o diagnstico
e, sobretudo, tratamento cirrgico. Deve-se considerar que o tratamento tambm poder variar em
funo da idade, condies clnicas da paciente e
perspectiva de vida sexual ativa no futuro.
As cirurgias obliterativas visam tratar o
prolapso atravs da ocluso parcial ou total da
vagina. Dependendo da exerese ou no do tecido vaginal, so denominadas colpectomias ou
colpocleises, respectivamente. Apresentam baixo ndice de recidiva e de complicaes, porm
impossibilitam atividade sexual futura. Por esse
motivo, so indicadas, predominantemente, nas
pacientes mais idosas e com piores condies
clnicas (Fig. 1).
Os procedimentos reconstrutivos visam a
manuteno do comprimento, dimetro e eixo vaginal fisiolgicos, a fim de preservar as funes
sexual, urinria e intestinal. Os recentes avanos
na compreenso da esttica e da anatomia do assoalho plvico feminino levaram a introduo do
conceito da abordagem cirrgica stio-especfica
dos defeitos responsveis pelo prolapso genital.
A necessidade de correo simultnea de todos
defeitos, visando o melhor resultado anatomofuncional possvel, exige do cirurgio plvico o
conhecimento de vrias tcnicas cirrgicas, sendo a deciso final sobre a conduta tomada, por
vezes, aps a disseco intra-operatria. Dessa
forma, depreende-se que a combinao de tcnicas cirrgicas diferentes freqente, sobretudo
nos prolapsos acentuados.
Vrias tcnicas reconstrutivas tm sido
descritas, associadas com variadas taxas de cura
e relacionadas com riscos especficos de compli-
Figura 1. Colpocleise segundo a tcnica de L Fort. (A) exerese da parede vaginal posterior. (B) exerese da
parede vaginal anterior. (C) invaginao do colo uterino atravs da sutura da parede vaginal anterior com a
posterior. (D) aspecto final. Nessa tcnica permanecem canais laterais que permitem coleta de material para
citologia onctica do colo do tero.
377
Figura 2. (A, B e C). Paciente com cistocele por defeito pericervical. Observe a fascia pubocervical dissecada
(reparada por Allis) e desinserida da face anterior do colo uterino.
B
Ruptura do anel
pericervical
Osso
sacro
Correo do anel
pericervical
Pbis
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Vagina
Lig. uretro
plvicos
Osso
sacro
Pbis
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Vagina
Lig. uretro
plvicos
Figura 3. (A) Representao da rotura da insero da fscia pubocervical na face anterior do anel pericervical.
(B) representao da correo cirrgica.
378
A
Defeito
lateral
Osso
sacro
Correo do
defeito lateral
Pbis
Pbis
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Vagina
Osso
sacro
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Vagina
Lig. uretro
plvicos
Lig. uretro
plvicos
Correo do
defeito central
Osso
sacro
Defeito
central
Pbis
Pbis
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Lig. uretro
plvicos
Ligamentos
sacrouterinos
Ligamentos
pubouretrais
Arco
tendineo
Arco
tendineo
Vagina
Osso
sacro
Vagina
Lig. uretro
plvicos
Figura 5. (A) Representao da rotura central da fscia pubocervical. (B) representao da correo cirrgica.
379
Fixao da cpula no ligamento sacroespinhal: a cirurgia mais utilizada no tratamento
do prolapso apical, mantendo o eixo vaginal prximo do fisiolgico, porm deslocado lateralmente,
mas com alta taxa de cura. Geralmente utiliza-se
o ligamento sacroespinhal direito, no sendo necessria a fixao bilateral. Apresenta como risco
380
Reto
tero
Pbis
Osso
sacro
Arco
tendineo
Ligamentos
sacroespinal
Espinha
isquitica
Vagina
M. elevador
do nus
Figura 7. Colpopexia transcoccgea. (A) Representao esquemtica. Observe que as hastes da prtese so
ancoradas nos ligamentos sacroespinhais. (B) Tomografia tridimensional em perfil evidenciando a prtese
radiopaca (em branco) a frente do reto. Observe as hastes que substituem a funo dos
ligamentos sacrouterinos.
381
B
Reto
tero
Pbis
Reto
Osso
sacro
tero
Arco
tendineo
Pbis
Retocele
Vagina
Osso
sacro
Arco
tendineo
Vagina
M. elevador
do nus
M. elevador
do nus
Figura 9. (A) Representao esquemtica da retocele por rotura da insero do septo retovaginal do anel
pericervical e sua correo (B). Figura 9. (A) Representao esquemtica da retocele por rotura da insero do
septo retovaginal do anel pericervical e sua correo (B).
Leitura Recomendada
1) Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al. The standardization of terminology of female pelvic organ and
pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10-17.
2) Castro EB, Palma PCR, Herrmann V et al. Aspectos Atuais no Tratamento do Prolapso de Cpula
Vaginal. Femina 2005; 33: 187-92.
3) DeLancey JO. Functional anatomy of the pelvic floor and lower urinary tract. Clin Obstet Gynecol
2004; 41: 3-17.
4) Palma PCR, Netto JR, NR. Uroginecologia Ilustrada. 1 ed. So Paulo 2005.
382
Captulo XXXVI
Rogrio de Fraga
Professor Adjunto do Departamento de Anatomia da Universidade Federal do Paran.
Coordenador do Ambulatrio de Uroginecologia do Hospital de Clnicas UFPR.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor em Cirurgia pela
Universidade Estadual de Campinas Unicamp.
384
Introduo
Prolapso genital a exteriorizao dos
rgos plvicos femininos atravs da vagina,
incluindo a bexiga, tero, fundo vaginal ps histerectomia, e o intestino delgado e grosso. Esta
protuso pode ser permanente ou aparecer com
esforo. Tambm chamado de prolapso urogenital, uma patologia que afeta de forma marcante
a qualidade de vida dos pacientes1. uma desordem exclusivamente da mulher e pode afetar a
parede vaginal anterior, parede vaginal posterior,
o tero e o pice da vagina, geralmente havendo
combinaes2.
A parede vaginal anterior o segmento
mais acometido, propiciando, geralmente, o descenso da bexiga. A protuso da bexiga chamada de cistocele. O prolapso apical implica a protuso do tero (histerocele) ou fundo vaginal e pode
incluir o descenso do intestino delgado (enterocele), bexiga ou clon (sigmoidocele). O prolapso da
parede vaginal posterior refere-se ao reto (retocele), mas pode incluir tambm o intestino delgado
e outras pores do intestino grosso2.
Epidemiologia
Prolapso genital uma desordem extremamente frequente, afetando um tero das
mulheres e aproximadamente 60% delas com
mais de 60 anos3. Em 1997, mais de 225.000
procedimentos por prolapso de rgo plvico foi
realizado nos EUA (22,7/10000 mulheres), com
uma estimativa de custo de aproximadamente
um bilho de dlares2,4, fazendo desta patologia
uma das mais frequentes indicaes cirrgicas
na mulher.
Perda do suporte vaginal ou uterino
verificada entre 43%-76% das pacientes em
consultas ginecolgicas de rotina, com 3%-6%
tendo prolapso alm do hmen. Em um estudo
multicntrico de 1.006 mulheres entre 18-83
anos, somente 24% apresentaram suporte plvico normal. Portanto, alguma perda do suporte
tero-vaginal verificada na grande maioria das
mulheres adultas2.
A incidncia de cirurgia para correo de
prolapso plvico de 1,5-4,9 casos por 1000 mulheres-ano, sendo que o risco de uma mulher aos
80 anos necessitar de cirurgia de 7%. O pico
de incidncia destas cirurgias entre 60-69 anos,
apresentando, no entanto, uma estimativa de reoperao em cinco anos de 13% dos pacientes2.
Fatores de Risco
A causa do prolapso genital provavelmente multifatorial, variando de paciente para paciente. Parto vaginal, envelhecimento e aumento
do ndice de massa corprea so os fatores de
risco mais consistentes, com o parto vaginal sendo o fator mais frequentemente associado com
prolapso2.
Segundo Mant e colaboradores em 19975,
o aumento da paridade (partos vaginais) foi o fator de risco mais relevante para prolapso de rgo plvico em mulheres com menos de 60 anos.
Comparado com nulparas, o risco relativo para
desenvolvimento de prolapso foi 8,4 para uma
mulher com dois partos e 10,9 (95% IC 4,7-33,8),
para pacientes com quatro ou mais crianas.
Paridade e parto vaginal so fatores de
risco forte para prolapso genital. O trabalho de
parto pode causar disfunes do assoalho plvico
como resultado de leso nervosa (nervos aferentes, pudendo, plvico), leso muscular e distenso e ruptura direta de tecidos6.
Cesarianas parecem proteger contra desenvolvimento de prolapso plvico, enquanto
partos utilizando frceps aumenta o risco. Outros
fatores obsttricos associados com aumento do
risco, embora menos consistentemente, incluem
grande peso ao nascimento, partos de crianas
de grande tamanho (macrossmicas), parto prolongado e mulheres com menos de 25 anos no
primeiro parto2.
O papel da episiotomia na causa ou preveno da disfuno de rgos plvicos controverso. Embora alguns investigadores tivesse
demonstrado uma associao com fraqueza do
assoalho plvico com trs meses ps-parto, outros no tm encontrado associao em mulheres
jovens a meia idade com histria de episiotomia6.
O envelhecimento aumenta a incidncia e
a prevalncia do prolapso de rgos plvicos. Em
estudo seccional com 1004 mulheres norte-americanas entre 18-83 anos, a prevalncia relativa
dessa desordem cresce aproximadamente 40% a
cada dcada de vida2. Cirurgia para prolapso
incomum em pessoas antes dos 30 e aps os 80
anos, apresentando, no entanto, incidncia crescente em mulheres entre essas idades2.
385
O aumento do ndice de massa corprea
(IMC) tambm parece ter um papel no desenvolvimento do prolapso de rgo plvico2,6. Mulheres
com sobrepeso (25-30 Kg/m2) e obesas (>30kg/
m2) esto sob alto risco de desenvolver esta desordem. Da mesma forma, mulheres com IMC
maior que 26kg/m2 apresentam maior probabilidade de serem submetidas cirurgia para correo
do prolapso2.
Histerectomia pode aumentar o risco de
prolapso urogenital; entretanto, o desenvolvimento do prolapso sintomtico tipicamente acontece
alguns anos aps o procedimento2.
Embora a menopausa seja frequentemente citada como fator de risco, a maioria dos
autores estudando status hormonal e o prolapso
falhou em encontrar associao entre o nvel de
estrognio e distopias2,6.
A origem hispnica ou asitica parece
ter maior prevalncia, enquanto mulheres afroamericanas apresentam menor risco. A razo
para essas diferenas tnicas no so claras,
no entanto algumas evidncias indicam que
mulheres afro-americanas tm um canal plvico menor que aquelas descendentes europias 2.
Outros fatores de risco embora menos
consistentes seja: histria familiar de prolapso de
rgo plvico; formato sseo da pelve; desordens
do tecido conjuntivo; esforo repetitivo por constipao crnica ou por ocupaes que exijam o
emprego de fora2.
Como mencionado anteriormente, o trabalho de parto pode causar disfuno do assoalho
plvico por dano neurolgico (nervos aferentes,
pudendo, plvico), dano muscular direto, e ruptura tecidual direta. A RNM pode demonstrar a leso muscular durante o trabalho de parto. Vinte
por cento das primparas tm defeitos no msculo
pubococcgeo6.
Segundo Kuo-Cheng Lien e colaboradores em 20047, o msculo pubococcgeo o componente do elevador do nus sob maior estresse
durante o parto vaginal, estando, portanto sob
maior risco de leso.
A fscia endoplvica uma rede de tecido
conjuntivo que envolve todos os rgos plvicos
e os conectam ao suporte muscular e sseo da
pelve. Essa rede mantm a vagina e tero em
posio anatmica normal alm de fornecer mobilidade da vscera para permitir armazenamento
de urina, coito, parto e defecao. Ruptura ou estiramento exagerado desses tecidos pode ocorrer
durante parto vaginal ou histerectomia, e devido
ao esforo crnico ou envelhecimento, predispondo ao prolapso de rgos plvicos2.
Individuos com prolapso podem apresentar alteraes no metabolismo do colgeno,
incluindo diminuio do colgeno tipo I e aumento no colgeno tipo III. Da mesma forma,
indivduos com desordens do tecido conjuntivo
tais como Ehlers-Danlos ou sndrome de Marfan esto sob risco aumentado de desenvolver
prolapso urogenital2.
Fisiopatologia
Apresentao Clnica
O suporte anatmico das vsceras plvicas provido principalmente pelo msculo elevador do nus e ligamentos de tecido conjuntivos
(fscia endoplvica). Ruptura ou disfuno de
ambos ou um desses componentes pode levar
a perda do suporte e eventualmente ao prolapso
de rgos plvicos. O complexo do msculo elevador do nus consiste nos msculos pubococcgeo, puboretal e ileococcigeo. Esses msculos
so tonicamente contrados ao repouso e tm a
funo de fechar o hiato genital e proporcionar
uma plataforma estvel para as vsceras plvicas.
O declnio do tnus do elevador do nus por denervao ou trauma muscular direto resulta em
um hiato urogenital aberto e alterao no arranjo
anatmico2.
Mulheres que desenvolvem prolapso genital podem se apresentar com sintomas isolados
como abaulamento vaginal ou presso plvica, ou
com vrias queixas, incluindo sintomas urinrios,
intestinais plvicos e sexuais. Alguns sintomas
relacionados desordem podem ser resultado
do prprio prolapso vaginal ou causados por uma
disfuno associada da bexiga, trato gastrintestinal baixo ou assoalho plvico. Com exceo do
abaulamento vaginal, no h outro sintoma especfico do prolapso. Existe considervel sobreposio de sintomas e o mdico deve estar atento
para outros diagnsticos possveis2.
Muitas mulheres com prolapso de rgo
plvico no apresentam sintomas, principalmente
se o prolapso permanecer no interior da vagina.
386
Observao
Mulheres com prolapso avanado podem
ter poucos sintomas ou no reportar incmodo
com a desordem. Nessas situaes observao
ou vigilncia ativa apropriado. Obstruo urinria ou intestinal, eroses vaginais que no resolvem com conduta conservadora, ou hidronefrose
decorrente de compresso ureteral so indicaes de tratamento mesmo na ausncia de sintomatologia2.
Tratamento no cirrgico do prolapso
pode envolver medidas para melhorar os fatores
de risco, estrognio vaginal e exerccios plvicos
vaginais. Essas medidas podem aliviar os sintomas e prevenir a piora do prolapso. Alm disso, a
terapia estrognica tem sido proposta com o objetivo de preparar a vagina antes da cirurgia. A via
vaginal de administrao tem sido correlacionada com a melhora da atrofia urogenital, alvio dos
sintomas e grande benefcio no padro citolgico
vaginal. Regime prtico de administrao o uso
pr-operatrio por seis semanas6.
Pessrios
O uso de pessrios a nica interveno
no cirrgica disponvel para mulheres com prolapso genital. Esses dispositivos so inseridos no
interior da vagina para propiciar suporte para as
estruturas plvicas relacionadas e para aliviar a
presso na bexiga e no intestino. So geralmente
utilizados em pacientes sintomticas que recusam a cirurgia, que apresentam condies clnicas desfavorveis ou que precisam de alvio temporrio do prolapso ou incontinncia relacionada
gestao2.
Pessrios so largamente utilizados, podem aliviar os sintomas na maioria das mulheres
e ocasionalmente melhoram o prolapso. Podem
ser predominantemente de dois tipos: anel e suporte6.
Ao optar pelo uso de pessrios vrios fatores devem ser considerados incluindo a natureza e extenso do prolapso, status cognititivo
da paciente, destreza manual e nvel de atividade sexual2.
Os efeitos colaterais mais comuns so
corrimento vaginal e odor. Complicaes srias
descritas incluem fstulas vesicovaginais e retovaginal, impactao fecal, hidronefrose e urosepsis2.
387
De forma semelhante s hrnias de parede
abdominal, h um consenso acerca da deficincia de tecido conjuntivo como fator predisponente
na gnese primria e na recidiva ps-operatria
dos prolapsos urogenitais. Diante disso, tem sido
observado uso crescente de prteses de origem
sinttica ou biolgica. O emprego de prteses
permite melhor padronizao dos procedimentos,
diminuio do tempo cirrgico e melhor recuperao ps-operatria, com uma reinsero precoce
do paciente as atividades habituais. Porm, as
contraindicaes para uso de prteses no prolapso urogenital no esto definitivamente estabelecidas, particularmente quanto s interaes a
longo prazo com a bexiga e o reto, assim como
suas possveis consequncias sobre a funo
sexual. Portanto, o uso de prteses reservado
para pacientes com prolapsos acentuados, nos
quais qualquer tcnica baseada exclusivamente
na suturas das estruturas lesionadas resulta em
elevados ndices de recidiva1.
A prtese ideal deve ser biocompatvel,
inerte, no alergnica, estril, no carcinognica,
resistente ao estresse mecnico e, particularmente na vagina, deve no causar eroso ou infeco
ou limitar a elasticidade. Podem ser classificadas
em autlogas, aloenxertos, xenoenxertos ou sintticas6.
Prolapso da Parede Vaginal Anterior
Atualmente considera-se que os prolapsos de parede vaginal anterior, podem decorrer
de trs defeitos diferentes, que podem surgir de
forma combinada: defeito pericervical, lateral e
central1.
A desinsero da fscia vesicovaginal do
anel pericervical altamente prevalente nos prolapsos vaginais anteriores, estando presente em
aproximadamente 15% dos pacientes6. A correo realizada com suturas da fscia no anel pericervical, associada geralmente com colporrafia
anterior ou implante de prteses1 (Fig.1).
Fraqueza nos anexos laterais do arco
tendneo resulta em um prolapso anterior atravs de um defeito lateral ou paravaginal 6. Correspondem a 80%-85% dos pacientes com
prolapso anterior 6, sendo caracterstico o desaparecimento dos sulcos laterais da parede
vaginal anterior 1. O tratamento realizado
atravs de suturas do bordo lateral da fscia
389
do prolapso apical, mantendo o eixo vaginal prximo ao fisiolgico (embora deslocado lateralmente), com alta taxa de sucesso. Geralmente, utilizado o ligamento sacroespinhoso direito, sem ser
necessria a fixao bilateral. Apresenta como
risco principal a possibilidade de leso inadvertida dos vasos ou nervos pudendos interno, com
sangramento e dor persistente na ndega1.
Estudos comparativos entre promonto fixao por via abdominal e a fixao transvaginal
da cpula vaginal ao ligamento sacroespinhoso
demonstram que o primeiro procedimento apresenta menores taxas de recidiva e dispaurenia.
Apresentando, por outro lado, maior tempo operatrio, custos elevados e retorno as atividades
tardiamente. Portanto, a escolha do procedimento depende da gravidade do prolapso, da idade,
condies clnicas e expectativas do paciente,
alm da experincia e habilidades prprias do cirurgio2.
- Colpopexia transcoccgea: se baseia no
emprego de prteses de polipropileno que so
aplicadas bilateralmente atravs de punes cutneas na fossa squioretal e fixadas cpula vaginal, na altura dos ligamentos sacroespinhosos
(Fig. 3). Tem como objetivo, reproduzir a fixao
natural propiciada pelos ligamentos sacrouterinos. Esse procedimento foi descrito recentemente e apresenta como vantagem a facilidade tcnica, alm de manter o eixo vaginal fisiolgico.
Pode ser utilizada em associao com telas para
correo de retoceles e enteroceles1.
390
Durante vrios anos, a miorrafia dos elevadores do nus foi a tcnica mais empregada
para correo de defeitos da parede vaginal posterior. Esta tcnica se associa a um longo perodo
de recuperao ps-operatria, devido dor re-
Referncias Bibliogrficas
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391
392
Captulo XXXVII
Ronaldo Damio
Professor Titular de Urologia da UERJ.
393
394
Introduo
Os prolapsos genitais so muito comuns,
se considerarmos qualquer grau de prolapso sua
prevalncia pode atingir at 50% nas mulheres
que j pariram1. Em um estudo com mulheres vivendo em comunidade foi encontrada uma prevalncia de 40% de prolapso de rgos plvicos no
mnimo estgio II (Pelvic rgo Prolapse Quatification - POPQ)2 nas mulheres com idade entre
45 e 85 anos3. Estima-se que cerca de 10% das
mulheres vo ser submetidas a procedimento cirrgico para correo de prolapso em algum perodo da vida4.
Mulheres com prolapso genital podem experimentar uma srie de sintomas e alteraes
que pode afetar sua vida sexual e representar um
impacto negativo na qualidade de vida.
A etiologia multifatorial e complexa e
os fatores de riscos incluem gestaes, partos,
menopausa, anormalidade do tecido conjuntivo
congnita ou adquirida e o enfraquecimento do
suporte plvico pelo simples envelhecimento. Fatores associados que aumentam a presso intraabdominal como a doena pulmonar obstrutiva
crnica tambm contribuem na fisiopatologia desta alterao.5,6,7
O tratamento pode ser realizado atravs
de procedimentos cirrgicos com implante ou no
de telas, dispositivos mecnicos no cirrgicos e
tambm atravs de medidas conservadoras como
aconselhamento de mudanas de hbitos e fisioterapia.
O tratamento fisioterpico, e aqui vamos
chamar de tratamento conservador, pois sempre realizado juntamente com o aconselhamento
de mudanas de hbitos, pode ser empregado
nos casos de prolapsos leves e em alguns casos
de prolapsos moderados.
A classificao dos prolapsos um captulo importante, pois para considerarmos as evidncias cientficas do tratamento conservador,
devemos ter em mente a padronizao da classificao para podermos comparar situaes semelhantes e assim obtendo as melhores evidncias para o tratamento desta situao.
O objetivo deste captulo encontrar as
melhores evidncias cientficas para justificar o
que muitas vezes j utilizamos na prtica mdica
e que faz parte de um raciocnio coerente no qual
procuramos fortalecer as estruturas de sustenta-
Descrio
Ausncia de prolapso
I
II
III
IV
395
O tratamento conservador para prolapso
vaginal ser definido neste captulo como fisioterapia e aconselhamento de mudanas de hbitos.
Fisioterapia inclui:
1 Avaliao da musculatura do assoalho
plvico
2 Exerccios para musculatura do assoalho plvico
3 Tonificao da musculatura do assoalho plvico
Podemos agrupar estas intervenes em
uma s utilizando o termo Treinamento ou exerccios para musculatura do assoalho plvico
pois, geralmente, o tratamento fisioterpico engloba todos estes procedimentos conjuntamente.
A estimulao eltrica e o biofeedback tambm
esto englobados nesta terminologia. O aconselhamento de mudanas de hbitos inclui perda de
peso, reduo de tosse e de manobras que aumentam a presso intra-abdominal e tratamento
da constipao intestinal9.
O tratamento conservador, fisioterapia e
aconselhamento de mudana de hbitos parecem
ser efetivos para incontinncia urinria, entretanto
o seu papel na preveno e no tratamento dos
prolapsos vaginais ainda no esta bem estabelecido e a literatura muito pobre em estudos bem
elaborados e conduzidos.9
Os objetivos do tratamento conservador
so:
1 Aumentar a fora, rigidez e suporte da
musculatura do assoalho plvico;
2 Prevenir que o prolapso se torne mais
grave, progresso;
3 Melhorar os sintomas relacionados ao
prolapso;
4 Evitar ou retardar o procedimento cirrgico.
Quais so as Evidncias para o Tratamento
Fisioterpico dos Prolapsos Genitais?
Em recente reviso da The Cochrane
Collaboration publicada na The Cochrane Library 2006 e republicada em 2009 9. Foram identificados poucos estudos randomizados e controlados relevantes para responder esta pergunta.
Piya-Anant em 200310 publicou estudo
sobre o treinamento da musculatura do assoalho
plvico e aconselhamento para reduzir constipa396
o em idosas de uma populao em Taiwan. Todas as mulheres tinham idade acima de 60 anos
e viviam a uma distncia de at 10km do Hospital
onde o estudo foi conduzido. As pacientes foram
avaliadas inicialmente por prolapso vaginal anterior, referido pelo autor como prolapso genital.
As pacientes foram randomizadas para interveno Treinamento para musculatura do assoalho
plvico mais aconselhamento para reduzir constipao e grupo controle, sem interveno. O
objetivo foi comprovar o sucesso da interveno
na preveno da progresso (piora) do prolapso
anterior. Foram includas 654 mulheres, 330 para
interveno e 324 controles, e o seguimento foi
com seis, 12 e 24 meses. Com seis meses de
acompanhamento no houve diferena significativa entre os dois grupos quanto progresso
do prolapso, tanto para as pacientes classificadas como prolapso leve ou grave. Na avaliao
de 12 meses as pacientes com prolapso leve do
grupo de interveno tiveram menos progresso
do prolapso que as do grupo controle (p<0,05). J
no acompanhamento de 24 meses esta diferena no foi mais significativa. Nas pacientes com
prolapso grave no houve diferena significativa
entre os dois grupos no perodo de observao
de 12 meses, j com 24 meses as pacientes do
grupo de interveno tiveram menos progresso
28% contra 72% no grupo controle. Entretanto estes dados no foram completos a ponto de serem
analisados com tcnicas de metanlise, portanto
seu nvel de evidncia no alto10.
Hagen et al., 200511, publicaram um estudo
multicntrico para avaliar o efeito do treinamento
da musculatura do assoalho plvico no tratamento
dos prolapsos dos rgos do assoalho plvico classificados segundo o sistema POP-Q. O estudo foi
randomizado, controlado e cego para o examinador. Entretanto foi includo um pequeno nmero de
pacientes (n=47), portanto seu resultado deve ser
considerado com esta limitao. O grupo de interveno foi tratado com cinco sesses de fisioterapia
e o controle apenas aconselhamento. O prolapso foi
avaliado antes da interveno e 20 semanas aps,
atravs de exame vaginal. Um questionrio de sintomas e qualidade de vida foi auto aplicado via correio antes da interveno, com 20 e 26 semanas
aps. O nmero de pacientes que informou que o
prolapso estava igual ou pior que no incio do tratamento foi significativamente menor no grupo de
interveno (7/19) do que no grupo controle (16/21)
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397
398
Captulo XXXVIII
Sophia Souto
Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Vitor Pagotto
Mestre em Urologia Feminina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
400
Introduo
A primeira descrio de um prolapso dos
rgos plvicos foi feita no Egito antigo no ano de
1500 a.C. O uso do pessrio tambm remonta a
antiguidade, onde era a nica opo de tratamento do prolapso e da incontinncia urinria1.
Os pessrios so dispositivos intravaginais feitos de silicone e so usados no tratamento conservador de defeitos do assoalho plvico
como: incontinncia urinria de esforo (IUE),
prolapso de cpula vaginal, cistocele, enterocele,
retocele, prolapso uterino e para pacientes que
aguardam cirurgia2.
Embora a correo cirrgica dos defeitos
plvicos oferea soluo permanente, alguns
pacientes podem preferir usar um pessrio como
uma opo de tratamento conservador2.
Como a populao geritrica continua aumentando, mais pacientes esto apresentando
prolapsos urogenitais. Muitas destas pacientes
podem apresentar alto risco cirrgico e so candidatas ao uso de pessrios2.
Modelos e Indicaes:
Distopias Genitais
Pessrio para prolapso uterino grau I:
Anel como o prprio nome diz, possui o
formato de um anel, variando o tamanho de 0 a
10 tendo como dimetro de 44mm a 108mm respectivamente. So muito fceis de colocar devido
a sua flexibilidade (Fig. 1). Quando for insuficiente
para resolver o descenso uterino, o anel com suporte poder ser tentado na sequncia2,3.
O Anel com suporte possui o suporte interno que lhe d maior resistncia e menor flexibilidade (Fig. 2). Seu tamanho varia de 0 a 13,
tendo de 44mm a 127mm de dimetro respectivamente. E tambm indicado para prolapso uterino associado cistocele2,3.
Pessrio para prolapsos uterinos de grau
II e III ou prolapso de cpula vaginal:
O Donut assim chamado pela semelhana que possui com a rosquinha americana em
formato de argola (Fig. 3). um dos mais usados
e resolve a maioria dos problemas de prolapso
genital, seu tamanho varia de 51mm a 95mm2,3.
Figura 3. Donut
Figura 1. Anel
O Cubo possui o formato de um cubo tendo, portanto, seis faces (Fig. 4). Essas faces no so lisas e sim cncavas, o que causa uma aderncia
maior (suco) na mucosa vaginal. Seu tamanho
varia de 0 a 7 tendo de 25mm a 57mm de dime401
tro. Este tipo de pessrio projetado para tratamento de prolapsos uterinos de grau III, isto por
que pode apoiar o tero at mesmo na falta de
tnus vaginal. Os pessrios tipo Cubo devem ser
removidos e limpos diariamente por no ter nenhuma capacidade de drenagem espontnea2,3.
Figura 6. Gelhorn
Figura4. Cube
O Inflatoball um donut inflvel. Pode
ser ajustado ao tamanho e a elasticidade vaginal
(Fig. 5). Por este motivo o pessrio tambm necessita ser removido diariamente devido presso que produz sobre a mucosa vaginal, diminuindo sua irrigao. Seu tamanho varia de 51mm a
70mm2,3.
Estes pessrios comprimem a uretra contra a poro posterior da snfise pbica e elevam
o colo vesical. Isto causa um aumento em resistncia de forma que as manobras de valsalva
no so fortes o bastante para causar perda de
urina4.
O Anel para incontinncia (Fig. 7) um
pessrio especificamente indicado para pacientes com incontinncia urinria de esforo. Seu tamanho varia de 0 a 10 tendo de 44mm a 108mm
de dimetro respectivamente. Este pessrio ir
melhorar o controle urinrio estabilizando a base
da bexiga. Quando for insuficiente para resolver o
problema, o Anel Alargado (Fig. 8) ou o Anel Alargado com Suporte (Fig. 9) podero ser usados4.
Introl uma prtese para suporte do colo
vesical que tambm est disponvel. A prtese
tem dois braos (como um y) que apiam a juno uretrovesical e colo da bexiga. Este dispositivo foi eficaz em 83% das mulheres com IUE5.
Figura 5. Inflatoball
O pessrio Gellhorn flexvel possui mltiplos orifcios de drenagem, so os mais tradicionais usados no prolapso juntamente com modelo
donut. Seu tamanho varia de 38mm a 89mm.
Este pessrio projetado para tratar severos prolapsos uterinos ou vaginais. O fato de serem flexveis facilita muita a insero e remoo, quando
comparado com o similar rgido. Porm quando
o prolapso uterino grau III vem acompanhado
de um cistocele ou retocele, um pessrio de
Gehrung pode ser mais til, mas pode ser de difcil insero2,3.
402
maior que o paciente puder usar confortavelmente geralmente o mais eficaz. O dedo do examinador deve passar facilmente entre o pessrio e a
parede vaginal. Quando a indicao do pessrio
for para IUE, o paciente dever tossir para testar
se ainda h perda urinria2.
Finalmente, o examinador deve pedir para
a paciente que fique de p, sente, se agache e
execute manobras de Valsalva para estar seguro
que o dispositivo no ser desalojado. Tambm
recomendado que a paciente evacue antes de
deixar o ambulatrio. Se a paciente no for capaz de evacuar com o pessrio em posio, o
dispositivo dever ser removido e a paciente dever utilizar o prximo tamanho menor. A paciente
deve ser orientada para informar imediatamente
qualquer desconforto ou dificuldade ao urinar ou
defecar enquanto estiver usando o pessrio1,2,4.
Seguimento:
Para mulheres com incontinncia urinria
durante atividades fsicas, um pessrio Cube inserido antes do exerccio e pode ser de grande eficcia, assim como um pessrio Hodge com apoio5.
Seleo e Ajuste:
A seleo de um pessrio apropriado depende principalmente da condio para a qual a
paciente est sendo tratada1,2.
Os pessrios so ajustados por tentativa
e erro. O ajuste do pessrio exige frequentemente que o paciente tente vrios tamanhos e modelos. Em condies ideais, deve-se expor para a
paciente uma variedade de modelos e tamanhos
mais comuns que sero adequados para a maioria das pacientes1,2.
Depois do exame fsico, o mdico ou profissional da sade dever comear com um pessrio de tamanho mdio do modelo mais simples.
Quando o pessrio for colocado no lugar, deve
ser conferido o ajuste e a eficcia6. O pessrio
Depois do ajuste inicial do pessrio a paciente dever buscar acompanhamento dentro de
alguns dias, de forma que o mdico possa conferir o ajuste. O pessrio deve ser removido de
forma que a vagina possa ser examinada quanto
irritao, feridas de estase ou reao alrgica. A
mudana de tamanho do pessrio depois do ajuste inicial no incomum7. A paciente deve ser instruda ento para o retorno dentro de uma a duas
semanas para outro exame e depois os exames
podem ser espaados a cada dois ou trs meses.
Na paciente motivada, o que pode ser evidenciado pela habilidade na remoo, insero e nos
cuidado com o pessrio, os retornos podem ser
ainda mais espaados8.
A cada retorno, o pessrio deve ser removido e limpo com sabo e gua, enquanto a
vagina inspecionada para verifica a existncia
de possveis eroses, necrose de presso ou reao alrgica. Se a inspeo do pessrio revelar
rachaduras ou outros defeitos, o mesmo dever
ser substitudo9.
Contraindicaes
H poucas contra indicaes ao uso de um
pessrio. Infeces da pelve ou vagina, como vaginites ou doena inflamatria plvica, impedem o
uso do pessrio at que a infeco esteja resolvida8. Pacientes que no concordem com o mtodo
403
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MDULO V
LESADOS MEDULARES
UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS
DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
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Captulo XXXIX
Neviton Castro
Doutor em Medicina e Sade UFBA.
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Introduo
A medula espinhal a via de conexo
entre o crebro e o corpo. uma estrutura que
participa de inmeras funes, transportando informaes para o crebro e ordens para rgos
efetores. Nas leses medulares cervicais superiores, estas conexes podem ser interrompidas,
comprometendo funes essenciais do indivduo,
sendo incompatveis com a vida.
Leses medulares lombares, torcicas, ou
mesmo cervicais em nvel inferior permitem que o
indivduo tenha suas funes essenciais preservadas, porm com prejuzo de outras importantes
funes. A gravidade destas leses, quando no
devidamente tratadas, est refletida no elevado
ndice de mortalidade at os dois primeiros anos
aps o trauma raqui medular (TRM), conforme se
verificou no decorrer da Primeira Grande Guerra
Mundial.
A utilizao do cateterismo vesical intermitente, de incio citado por Pollock1 e colaboradores
em 1951, e difundida por Guttmann e colaboradores2 em 1954, mudou a evoluo destes pacientes.
A correta drenagem do trato urinrio, a teraputica neurocirrgica eficaz, o programa de fisioterapia adequado, passando mais recentemente pela
neuromodulao e eletroestimulao, permitiram
grande progresso na Reabilitao Fsica.
Graas a estes grandes avanos, os pacientes passaram a ter condies de exercer atividade profissional, desenvolvendo-se ento o que
chamaramos de Reabilitao Profissional, permitindo assim a sua Reabilitao Econmica.
Como consequncia direta de todo este
esforo, atingimos uma etapa mais avanada que
poderamos chamar de Reabilitao Sentimental, incluindo-se a a Reabilitao Sexual e consequentemente a Reabilitao Reprodutiva.
Assim, a completa reabilitao do paciente passa obrigatoriamente por fases fisioterpicas, mdicas, psicolgica que implicam na necessidade de grupo multidisciplinar, que implicam em
grande investimento, podendo somente assim a
pessoa plenamente reabilitada assumir seu papel
social, econmico, familiar e psicolgico na sociedade assumindo a sua posio como cidado
pleno. Devido grande extenso do tema, neste
captulo, abordaremos com principal nfase, os
principais aspectos da reabilitao urinria dos
pacientes com TRM.
A fisioterapia dos pacientes portadores de
TRM deve se iniciar de imediato no momento do
trauma. A imobilizao cervical visa ser uma ao
profiltica evitando agravamento ou mesmo estabelecimento de leso medular cervical. A compreenso da necessidade da imobilizao cervical e
estabilizao de toda coluna do acidentado reflete-se hoje como uma das primeiras medidas preconizada no atendimento pelo mtodo ATLS (Suporte Avanado de Vida no Trauma), programa
que vem sendo mundialmente difundido3. Antes
da compreenso da necessidade imediata deste
procedimento, a falta de cuidados na remoo do
paciente, custou a muitas pessoas o comprometimento da medula, causando leses irreversveis.
A preveno de comprometimento adicional ao tecido nervoso, por hipxia e hipotenso
fundamental na fase aguda, evitando piora da
leso4. Assim, nas primeiras horas, correta ventilao e correta reposio volumtrica nestes
pacientes de fundamental importncia. Devemos lembrar que muitas vezes a leso medular
decorrente de traumatismos que podem ser extensos, comprometendo outros rgos e regies
levando a reas de sangramento e sequestro que
devem ser corrigidas e tratadas. Todo este atendimento global na fase aguda de fundamental
importncia como forma de no permitir maior extenso da leso nervosa que tenha sido estabelecida diretamente pelo trauma.
Fase de Choque Medular: Tratamento Urolgico
A fisioterapia tem papel fundamental na
reabilitao da pessoa aps uma TRM. A fisioterapia na fase aguda fundamental para prevenir
complicaes tardias.
Na fase aguda a nfase do tratamento
voltada inicialmente para o treino da capacidade
respiratria visando desenvolver um condicionamento cardiopulmonar para as fases seguintes do
processo de reabilitao, bem como a preveno
de complicaes secundrias como lceras de
decbito, contraturas e deformidades. Atua tambm na manuteno da amplitude de movimento
e na estimulao da contrao ativa da musculatura preservada.
Nas primeiras horas, a preservao do
trato urinrio tambm fundamental. Evitar su409
uretral com o passar do tempo. Sendo assim estes pacientes requerem acompanhamento cuidadoso.
Nas bexigas arreflexas que mantm boa
capacidade vesical com atividade esfincteriana presente, o paciente pode obter esvaziamento vesical
aumentando a presso abdominal com manobra
de valsalva ou realizando manobra de crede. Estas
manobras no foram descritas para realizar esvaziamento vesical. Manobra de Valsalva foi descrita para estimulao vagal atravs de aumento da
prensa abdominal e manobra de crede foi descrita
para eliminao da placenta no ps-parto imediato.
Utilizam-se estas tcnicas para obter esvaziamento vesical em pacientes que apresentam arreflexia
detrusora e conseguem obter algum enchimento
vesical por ter alguma atividade esfincteriana, portanto nas leses parciais abaixo de T12. Assim somente nos pacientes que conseguem obter enchimento vesical suficiente para manter continncia
deve ser utilizada. um procedimento que requer
tambm cuidadoso seguimento pois aumento da
presso abdominal as custas de manobra de Valsalva ou ainda mais de realizao de manobra de
Crede, aonde a fora dirigida diretamente bexiga, implica em risco ao trato urinrio. Alm disto, se
a presso de perda muito baixa, o paciente no
mantm volume vesical suficiente para obter continncia, principalmente nos pacientes que apresentam leso parcial e deambulam com ajuda de
tutores e muletas, pois o esforo para deambular
causa perdas. Alm disto, quando o paciente realiza manobra de esforo muito grande para obter
esvaziamento vesical completo, pode ocasionar o
aparecimento de hrnias. Assim o equilbrio entre
a capacidade de realizar valsalva, e a presso de
perda muito pequeno, estando assim este mtodo de esvaziamento vesical restrito um muito
pequeno nmero de pacientes.
A terapia comportamental com o esvaziamento vesical estimulado melhor do que quando
no se realiza nenhuma terapia e, o esvaziamento vesical estimulado associado com outra terapia
mais efetivo do que quando realizado somente
o esvaziamento vesical estimulado para a incontinncia urinria, porm ainda h necessidade de
mais pesquisas sobre o assunto7.
Farmacoterapia em Bexiga Neurognica
como medida primria ou secundria no tratamento das disfunes vesicais de origem neurolgica. O tratamento da hiperatividade detrusora
o que apresenta melhores resultados com uso de
drogas.
O uso de droga para estimular a resposta
da musculatura detrusora de uso restrito. A principal droga utilizada Urecholine (Bethanecol,
Liberan, que tem basicamente um efeito colinrgico sobre a bexiga. O uso desta droga promove
aumento do tnus basal nas bexigas arreflexas e
desencadear com melhor volume nas bexigas hiperativas. Assim, ao lado de diminuir a capacidade vesical funcional, promove tambm estmulos
dos receptores colinrgicos uretrais, aumentando
a resistncia uretral. Por estes motivos de pouco uso em disfunes neurolgicas.
Outra classe de droga utilizada a classe dos antidepressivos tricclicos que ao lado da
ao vesical, pode como resposta final, aumentar
tambm a resistncia uretral. Como a ao de aumento da resistncia uretral no muito eficiente
e os efeitos colaterais, por sua ao central so
evidentes, classe de droga a ser usada em situaes restritas.
Os alfa-bloqueadores pode ter indicao
em Bexiga Neurognica para reduzir a resistncia
uretral. Como j foi citado em outro captulo, pode
ter ao tambm ao nvel vesical melhorando a
hiperatividade. muito utilizado em associao
com droga anticolinrgica muscarnica.
Medidas Complementares para o Tratamento
da Bexiga Neurognica
Neuromodulao Eltrica
Nos ltimos anos a neuromodulao eltrica (NE) do nervo sacro tem sido uma valiosa
opo teraputica de pacientes com hiperatividade vesical (HV). O sucesso com esta modalidade
de tratamento tem aumentado o interesse em outras tcnicas de neuromodulao.
Os objetivos desta tcnica para o tratamento da HV a qual inclui por definio detrusor
hiperativo (DH) de origem neurognica atuar de
forma a melhorar a HV presente.
So utilizadas algumas tcnicas e forma
de aplicao da NE:
a) estmulos eltricos ano-genital.
b) estimulao eltrica transcutnea (TENS),
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c) neuromodulao sacral (S3),
d) estimulao eltrica do nervo tibial posterior (SANS)
e) eletroestimulao magntica.
At o momento no sabemos exatamente
como estas tcnicas funcionam, entretanto, existem fortes evidncias que a neuromodulao trabalha a nvel medular e supra espinhal8. Os mais
importantes mecanismos inibitrio espinhal do reflexo miccional9 so:
1) Reflexo guardio: aumento da atividade
do esfncter estriado uretral em resposta ao enchimento vesical, reflexamente reduzindo a contrao do detrusor;
2) Edvardsens reflex: aumento da atividade do sistema simptico em resposta ao enchimento vesical;
3) dilatao anal (vias aferentes ano-retal
do nervo plvico, previne perdas urinrias durante
evacuao),
4) estimulao mecnica da genitlia (clitris e pnis) previne perdas de urina durante intercurso,
5) atividade fsica previne esvaziamento
durante esforo.
Ao menos dois potenciais mecanismos
so possveis:
1) atravs das fibras eferentes do esfncter estriado reflexamente causa relaxamento do
detrusor
2) ativao das fibras aferentes causa inibio a nvel espinhal e supraespinhal.
Estudos que do suporte a segunda teoria, estmulos eltricos em nervo dorsal do pnis
com fibras aferentes do nervo pudendo induz a
forte inibio do reflexo miccional e da hiperatividade do detrusor10,11,12.
Estudo realizado por Fowler13 mediu a latncia da contrao do esfncter anal durante
avaliao do nervo perifrico e concluiu que a resposta foi mediada por reflexo polissinaptico. Estudos experimentais em ratos (com leses medulares) demonstraram que a neumodulao reduz o
grau de hiperreflexia do detrusor14. Estes estudos
sugerem que a inibio das fibras C aferentes
pode ser um dos mecanismos da neuromodulao, estimulao das vias aferentes parecem ter
papel crucial.
Alguns estudos reportam resultados da
estimulao eltrica ano-genital para hiperatividade do detrusor, encontraram que pacientes
sintomticos com resultados urodinmicos foi o
mesmo no grupo de instabilidade do detrusor e
no grupo com esclerose mltipla(EM)15. Madersbacheret et al16 usaram estimulao eltrica no
nervo dorsal do clitris e do pnis e evidenciaram
melhores resultados em grupo neurognico que
em no neurognicos com aumento da capacidade vesical e diminuindo contrao do detrusor.
A maioria das neuromodulaes eltricas
no tratamento de primeira linha para o detrusor
hiperativo neurognico, entretanto, est indicada
e benfica para os casos em que a farmacoterapia no funcionou ou no foi tolerada. A neuromodulao eltrica no invasiva deve ser sempre
aplicada e testada antes da terapia invasiva. Assim, iniciar com NE sacral com a utilizao de eletros externos colocados na regio pr-sacral pode
ser a primeira opo.
NE um valioso tratamento para pacientes com HV, tcnicas no cirrgicas podem ser
aplicadas como alternativa a terapia conservadora padro, deve ser indicado em caso de falhas
de outras formas de tratamento apesar de somente poucos estudos, com tcnicas de NE no
invasiva reportaram efeitos na HD neurognica.
Pacientes com leso completa supraespinhal no
responde as estas formas de tratamento. Leses
incompletas altas tem efeitos benficos com uso
de tcnica invasiva NE sacral.
Em caso de falha farmacolgica, a NE
uma alternativa em pacientes com leses incompletas e NE no invasiva pode ser a primeira escolha (Grau de recomendao C/D).
NE no invasiva deve ser aplicada sempre
antes da NE sacral (invasiva)(Grau de recomendao C).
Estimulao Eltrica Plvica
Os objetivos do tratamento so melhorar a
funo, fora, e o tempo de contrao do assoalho plvico.
Teorias de treinamento de forca sugerem
que prximo da contrao mxima esta o mais
significativo fator para o aumento da fora e idealmente, a contrao necessita ser sustentada por
seis a oito segundos para recrutar e aumentar o
nmero de unidades motoras e fibras de ao r-
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415
416
Captulo XL
Silvana Ucha
Fisioterapeuta pela UFPE.
Especialista em Biofeedback, Columbus Ohio
Diretora tcnica da Clnica Fisiomax.
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Introduo
A fisioterapia para os distrbios da defecao, uma rea de atuao relativamente nova,
e por isso carece de estudos randomizados, com
boa qualidade metodolgica e resultados a longo
prazo.
Neste captulo iremos abordar o tratamento fisioteraputico nas disfunes evacuatrias
mais frequentes, que so: contrao paradoxal do
puborretal (anismo) tambm chamada de constipao por obstruo de sada, e a incontinncia
fecal.
A constipao crnica um termo que
representa sintomas de diferentes etiologias e
fisiopatologias, com sua prevalncia variando de
2% a 30% da populao ocidental, e podendo
ser considerada um agente agressor do assoalho
plvico, pois devido ao esforo evacuatrio constante, parece promover um estiramento do nervo
pudendo, que aps alguns anos poderia ocasionar neuropatia do pudendo; mas isso ainda controverso1,2,3.
No existe uma definio nica para
constipao, motivo este que leva a uma grande
discrepncia na conduo propedutica e teraputica desta afeco3. Uma forma padronizada
internacionalmente para diagnosticar constipao
funcional, baseia-se nos critrios de Roma III,
compostos por seis sintomas que so: menos de
trs evacuaes por semana, esforo ao evacuar,
presena de fezes endurecidas ou fragmentadas,
sensao de evacuao incompleta, sensao de
obstruo ou interrupo da evacuao e manobras manuais para facilitar as evacuaes. So
considerados constipados aqueles que apresentam dois ou mais desses sintomas, no mnimo
em um quarto das evacuaes, por pelo menos
seis meses, no ltimo ano, no necessariamente consecutivos. Algumas vezes, o diagnstico
realizado atravs da presena das suas complicaes, como a dor abdominal, a incontinncia fecal
e a encoprese4.
A constipao intestinal (CI) mais prevalente nas mulheres. Estudo epidemiolgico realizado nos Estados Unidos envolvendo 10.018
participantes de ambos os sexos, observou prevalncia de 16% de constipao entre mulheres5.
Em outro estudo, realizado na Austrlia, verificouse que mais de 42% de mulheres idosas referiam
constipao em relao aos homens5. Entre os
fatores que podem explicar essa maior prevalncia em mulheres citam-se os danos causados aos
msculos plvicos e suas inervaes, decorrentes de partos e cirurgias ginecolgicas, como tambm de prolapsos genitais, que so mais frequentes aps a menopausa6, porm no esquecendo
que uma dieta alimentar saudvel e o treinamento do hbito evacuatrio, tambm so fatores importantes para um bom funcionamento intestinal.
Mais de 50% de pacientes constipados
reportam dificuldade na defecao e muitos apresentam alteraes do assoalho plvico. Foi demonstrado que muitos pacientes com defecao
obstruda apresentavam contrao paradoxal do
puborretal e/ou inabilidade em relaxar o esfncter
anal7.
A constipao no um problema apenas do nosso intestino, pois pode tambm levar a
problemas de controle da bexiga. Quando o reto
est cheio de fezes, pode ocasionar um distrbio
na bexiga e provocar a sensao de urgncia e
frequncia. A constipao crnica pode aumentar os sintomas de hiperatividade vesical, devido
ao constante esforo evacuatrio e aumento da
presso abdominal, o que enfraquece o mecanismo de suporte vesical e dos rgos plvicos8.
O clon cheio de fezes adiciona uma presso extra sobre a cpula vesical. Se a pessoa tem
perda miccional quando tosse, por exemplo, esse
peso extra sobre a cpula vesical pode piorar
esse sintoma. A constipao severa, ento, pode
devido a esse excesso de presso sobre o colo
vesical, vir a ser a causa, ou um facilitador da incontinncia urinria de esforo. Pois, devido ao
estiramento do nervo pudendo causado ao longo do tempo pela constipao severa, conforme
mencionado anteriormente, pode levar ao enfraquecimento dos msculos do assoalho plvico e
consequentemente causarem incontinncia urinria9.
Medidas Gerais
De acordo com Diamant et al., 200410 deve-se tomar como medidas gerais, a orientao
do paciente, na tentativa de eliminar os medicamentos passveis de causar ou agravar a constipao, aumentar a ingesto de lquidos e incentivar ainda a prtica de exerccios adequados.
A evacuao intestinal , entre outros fatores, resultante da atividade de um grande grupo
419
por parte do paciente dos mecanismos envolvidos na evacuao. Assim implicar em mudanas
para melhorar e coordenar as diversas etapas da
evacuao, atravs da orientao do terapeuta e
da participao ativa do paciente10.
Os tipos de biofeedback utilizados na prtica clnica so:
Biofeedback sensorial: estimula a evacuao com a introduo de um balonete no reto insuflando at a percepo sensorial do paciente.Em
seguida, enquanto o mesmo retirado lentamente o
paciente orientado a se concentrar nos estmulos
sensitivos desencadeados pelo balonete11.
Biofeedback manomtrico: Mtodo que
pode ser facilmente executado, no necessitando
de competncias tcnicas especficas como ter
sensibilidade em perneos fracos, mas exigindo
que o potencial de ao seja suficiente para desencadear um movimento, ou seja, uma variao
de presso que possa ser registrada. Fornece
uma representao grfica estvel tanto nas contraes fsicas como tnicas.
Permite que se trabalhe com os feixes
musculares em nveis variveis de alongamen-
regio anorretal, a postura adotada pelo paciente dever ser o decbito lateral com as pernas fletidas. Porm, a posio de decbito dorsal permite melhor relaxamento e participao do paciente
na maioria das vezes.
Para introduo do balonete no nus se
utiliza um gel lubrificante. A direo inicialmente
orientada para cima e para diante, de acordo com
eixo do canal anal. Em seguida, a sonda direcionada para cima e para trs. Para desenrugar o
balonete e coloca-lo na posio definitiva insuflase de 30cm3 a 40cm3. A resposta muscular pode
ser controlada por biofeedback. As insuflaes
so efetuadas com diferentes volumes e rapidez,
421
O tratamento da CI baseia-se principalmente na instituio das medidas gerais, da regularizao da dieta, do incentivo prtica de
exerccios fsicos, postura evacuatria e do apoio
emocional ao paciente e sua famlia (Fig.3). Em
muitos casos, ocorre melhora clnica, sem a necessidade de uso de medicamentos. Institudo
o tratamento, recomenda-se aos familiares para
que faam anotaes dirias, em fichas prprias,
sobre o nmero de evacuaes, a quantidade,
o local onde a criana evacua e o aspecto das
fezes15; os medicamentos usados e as respectivas doses; a presena de dor abdominal; anorexia; assim como de outras queixas durante o
tratamento. Os principais objetivos do tratamento
so: eliminar o fecaloma quando presente (desimpactao) e, progressivamente, promover uma a
duas evacuaes dirias16.
Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico
Para que ocorra um acrscimo de fora, o
msculo deve ser requisitado repetidamente contra uma resistncia cada vez maior, sem produzir
fadiga. aconselhvel distribuir a quantidade de
exerccios pelo menos trs vezes ao dia, podendo
ser realizado durante as AVDs (atividade de vida
diria) e as AVPs (atividade de vida profissional) 15.
Quanto maior a conscientizao da forma
correta de realizar a contrao isolada da musculatura do assoalho plvico, em especial, esfncter
anal externo (EAE) e msculo puborretal, sem o
uso dos msculos acessrios, maior ser o recrutamento das unidades motoras, a fora muscular
e a sua capacidade de relaxamento16 (Fig.4).
422
Fisiologicamente, os msculos do assoalho plvico diferem de outros msculos estriados esquelticos, pois mantm atividade eletromiogrfica constante, exceto durante a mico,
defecao e manobras de Valsalva. Eles so
responsveis pelo suporte primrio aos rgos
plvicos17.
A espessura dos msculos do assoalho
plvico parece diminuir com a idade, consequentemente, ocorre diminuio da fora e da massa
muscular18.
Esse processo gradativo e ocorre mais
especificamente a partir da quarta dcada de
vida, sendo mais intenso nas fibras tipo II19.
No h consenso da literatura sobre o
nmero de repeties. As recomendaes variam de 30 a 100 contraes por dia. Na prtica
clnica, indica-se que as repeties e o nmero
de srie devem ser estabelecidos individualmente, evitando-se a ocorrncia de fadiga muscular. Portanto, esse parmetro estabelecido
a partir da avaliao inicial e da evoluo diria
do paciente. Recomenda-se que as contraes
sejam intercaladas por perodos de repouso
com durao suficiente para evitar fadiga. Pacientes com fraqueza muscular significativa devem realizar perodos de repouso superiores
aos perodos de contrao, e, na medida em
que houver melhora da fora muscular, esta relao pode ser invertida20.
Eletroestimulao
Baseia-se no uso da corrente eltrica de
vrias frequncias, larguras de pulso e intensidades, por via transcutnea ou intracavitria, com a
finalidade de promover alguma forma de contrao muscular, melhorar a circulao, aumentar a
contrao muscular secundria atrofia ou disfuno neuromuscular, diminuir a dor e melhorar
a circulao tissular.
A eletroestimulao vem sendo utilizada a
bastante tempo na reabilitao do assoalho plvico e na restaurao dos mecanismos reflexo neuromuscular. Porm, apenas em meados da dcada de 1970, apareceram os primeiros eletrodos
intracavitrios (vaginais e anais) que, ao serem
introduzidos, nas respectivas cavidades e conectados a eletroestimuladores eltricos, produzem
estmulos que levam contrao dos MaPs. Para
que haja esse fortalecimento de primordial im-
Bipolar, com um eletrodo acima do nus,
e o outro na superfcie do perneo;
Quadripolar (corrente fardica) com dois
eletrodos colocados abaixo ou para dentro da tuberosidade isquitica, e dois colocados anteriormente
sobre o perneo ou sobre a fossa obturadora.
Monopolar, com eletrodos intracavitrios.
As estimulaes endocavitrias, vaginais e anais,
so nitidamente mais eficazes e tornaram-se bastante difundidas (Fig. 5).
Pode-se usar tambm eletrodos de superfcie no perneo e na regio perianal. Na prtica,
por motivos evidentes e apesar de sua eficcia,
reservamos esse tipo de estimulao aos pacientes, nos quais por razes de patologia anal (fstula, fissurao, hemorridas) impossvel o uso da
sonda anal22,24.
A eletroestimulao pode ainda auxiliar na
conscientizao de um grupo muscular inativo ou
pouco utilizado, como o caso do assoalho plvico, funcionando como mtodo auxiliar cinesioterapia. Os efeitos de longo prazo, ou seja, aps
interrupo do tratamento, so questionveis, havendo quem considere ser necessria associao
a exerccios ativos, a fim de se manter resultados
favorveis a longo prazo. Pelo exposto, as terapias associadas parecem ser as melhores formas
de garantir o fortalecimento ativo do assoalho plvico, assegurando mulher confiana nas atividades dirias e melhora da qualidade de vida25.
importante mencionar que, ao utilizarmos a corrente eltrica como terapia, os parmetros como: frequncia, largura de pulso, intensidade e tempo de trabalho-tempo de repouso so
fundamentais para uma aplicao eficaz durante
o tratamento. A intensidade da corrente varia entre 2mA a 80mA. A corrente precisa ser de intensidade suficiente para produzir pelo menos 65%
da contrao voluntria mxima, para que a estimulao eltrica de qualquer msculo estriado
resulte em aumento de fora muscular.
A escolha da frequncia da corrente eltrica baseia-se no tipo de msculo. O msculo
elevador do nus e esfncter externo compe-se
de unidades motoras de contrao lenta e de
contrao rpida, os quais costumam responder
melhores s frequncias de 10Hz a 20Hz e de
35Hz a 50Hz, respectivamente. A largura de pulso de 0,2 a 0,5 microssegundos. A intensidade
ir variar de acordo com a tolerncia de cada paciente16,20, 26.
423
O mecanismo de ao pelo qual a estimulao eltrica age sobre o assoalho plvico ainda
no est completamente esclarecido. Observa-se
que impulsos eferentes dos nervos pudendos promovem contrao reflexa da musculatura estriada que envolve a uretra e, concomitantemente,
acompanha-se de reflexo inibitrio da contrao
do msculo detrusor. obviamente necessrio
que a inervao pudenda esteja total ou parcialmente ntegra para que haja conduo do estmulo nervoso at o efetor. descrita a participao
de fibras eferentes do plexo hipogstrico (simptico), causando inibio da musculatura vesical e
estimulando a musculatura lisa periuretral, agindo, portanto, sinergicamente no mecanismo de
continncia26,27.
Concluso
Podemos concluir que a abordagem fisioteraputica nos distrbios da defecao ainda
uma rea nova e que carece de mais pesquisas e
estudos randomizados, com boa qualidade metodolgica.
Devido a esses distrbios levarem as alteraes biopsicossociais nas portadoras e serem de etiologia multifatorial, necessitam de uma
abordagem multiprofissional, dando nfase que
os pacientes para serem submetidos fisioterapia, necessitam ser cuidadosamente selecionados, ter um diagnstico preciso, e seguir um protocolo de tratamento adequado e eficaz.
O papel do profissional especializado na
rea de fundamental importncia visto que dele
depender a melhora e a adeso da paciente ao
tratamento.
Referncias Bibliogrficas
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424
425
426
MDULO VI
OUTRAS REAS DE
APLICAES CLNICAS
UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS
DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
427
428
Captulo XLI
Cassio Riccetto
Professor Livre-Docente - rea de Urologia Feminina
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Arlon Silveira
Ps-Graduando em Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
429
430
Introduo
A Cistite Intersticial uma sndrome de
etiologia desconhecida de origem multifatorial,
tratvel, porm raramente curvel que provoca
sintomas no trato urinrio inferior levando a importante alterao na qualidade de vida dos pacientes.
Apresenta-se com incio insidioso e carter progressivo com agravamento dos sintomas,
que normalmente so episdicos, com perodos
de agudizao e remisso.
A cistite intersticial foi citada pela primeira
vez por Skene em 1887 e somente 30 anos depois descrita por Hunner em 1915, permanecendo at hoje como uma patologia obscura, com
predominncia entre as mulheres.
Nos ltimos anos tem se observado uma
convergncia de vrios termos de patologias
semelhantes todos estes incluindo queixas de
polaciria, urgncia miccional, noctria e dor no
hipogstrio e/ ou perneo, no associadas a quadros de infeco urinria ou outra patologia definida.
Inicialmente rotulada como cistite recorrente ou sndrome uretral, nas mulheres, e como
prostatite abacteriana nos homens.
Por ser idioptica, o tratamento emprico. Recentemente grandes progressos foram
feitos, destacando-se o uso de cido Hialuronico,
no apenas na cistite intersticial, mas tambm na
cistite bacteriana recorrente1,2,3,4,5,6,7.
Patognese
Acredita-se que mecanismos mltiplos
colaborem para o surgimento dos sintomas. As
vrias teorias so amplamente citadas em textos tradicionais em ingls, portugus e outras lnguas. So elas: teoria infecciosa, teoria inflamatria, teoria mastocitria, teoria da permeabilidade
mucosa, teoria da inflamao neurognica, teoria
do agente irritativo, teoria hormonal, teoria autoimune. Mais recentemente, se adicionou a teoria
da disfuno urotelial.
O urotlio vesical revestido de glicosaminoglicanos (GAGs) e glicoprotenas que apresentam mltiplas funes de proteo, incluindo
antiaderncia de bactrias e cristalides, bem
como a regulao da movimentao de ons
transepitelial.
O urotlio em condies normais um dos
epitlios mais impermeveis do corpo, alteraes
nessa superfcie podem levar as alteraes na
permeabilidade com a penetrao de ons (em
particular o potssio), alergenos, toxinas e bactrias para o interstcio da parede vesical, ocorrendo ativao mastocitria e reao inflamatria
com despolarizao dos nervos sensitivos da bexiga, leses dos vasos sanguneos e linfticos subepiteliais e com a consequente sintomatologia.
Vale a pena lembrar que a concentrao de potssio na urina que varia de 40meq/l a
140meq/l, potencialmente txica para qualquer
clula do organismo.
O urotlio vesical revestido de glicosaminoglicanas (GAG) funes de proteo, incluindo a regulao da movimentao de ons transepitelial.
E finalmente, nos ltimos anos, a sndrome da bexiga dolorosa passou a ser tratada com
uma disfuno do assoalho plvico, aumentando
assim o papel do fisioterapeuta na construo de
uma abordagem mais ampla para o tratamento
desta patologia muito pouco conhecida, que por
outro lado impacta to negativamente sobre a
qualidade de vida.
Diagnstico
O diagnstico da cistite intersticial essencialmente clnico e de excluso, exames complementares podem auxiliar como a urodinmica,
a cistoscopia com bipsia vesical e o teste do potssio.
O uso do dirio miccional til na avaliao de frequncia, noctria e na excluso da poliria.
O uso rotineiro de marcadores urinrios
ainda no est estabelecido, porm, estudos sobre o fator antiproliferativo, fator de crescimento
epidrmico ligado a heparina e fator de crescimento epidrmico podem se tornar instrumentos
diagnsticos no futuro.
A urocultura fundamental para descartar
infeco bacteriana. A citologia urinria pode ser
solicitada para excluir presena de neoplasia, na
vigncia de hematria ou fatores de risco.
O exame fsico deve excluir a presena
de massas plvicas ou cistocele que justificariam sintomas vesicais. Devem-se excluir outras
patologias como cistite medicamentosa, bexiga
431
Excluso
Incluso
Clnica
Os sintomas caractersticos incluem sintomas irritativos como noctria, frequncia e urgncia miccionais acompanhadas de dor vesical
que frequentemente aliviada aps a mico ou
esporadicamente aps uso de analgesia. A dor
pode ser relatada em regio inguinal, suprapbica, no perneo, vulva ou vagina na mulher, e pnis, testculos, reto ou escroto no homem. Esses
sintomas podem ser exarcebados no perodo
pr-menstrual, ingesto de bebidas ou alimentos
cidos, caf, lcool, chocolate e alimentos condimentados.
Teste do Potssio
um teste de fcil realizao e de grande
utilidade para o diagnstico da cistite intersticial
e baseia-se na avaliao da permeabilidade do
epitlio vesical ao potssio, que, se presente leva
a despolarizao das terminaes nervosas e/ou
leso muscular causando os sintomas de urgncia e dor.
432
Segundo estudos clnicos, o teste positivo em quase 80% dos pacientes com diagnstico
clnico de CI e extremamente raro em pacientes normais (menos de 3%). O Teste do Potssio
tambm pode ser utilizado como preditor de resposta ao tratamento da Cistite Intersticial.
Cistoscopia
Deve ser realizada sob anestesia, pois
costuma ser dolorosa para esses pacientes. Alm
de ser til para o diagnstico tambm utilizada
para hidrodistenso como uma das opes de tratamento. A hidrodistenso realizada com uma
coluna de 80cm de H2O de soluo fisiolgica
por cerca de 15min. Aps o processo, a bexiga
esvaziada, enchida novamente e reexaminada
procura de glomerulao (hemorragia petequial
difusa da mucosa vesical) que bastante sugestivo de cistite intersticial ou lceras de Hunner, que
a forma clssica de CI, porm encontrada em
menos de 5% dos casos.
A bipsia vesical indicada apenas se for
necessrio descartar outras patologias, sugeridas
pela cistoscopia, ou para excluir carcinoma in situ.
A presena de mastcitos no material da bipsia
no patognomnico, porm sugestiva de cistite intersticial e sua ausncia no exclui seu diagnstico.
A cistoscopia pode evidenciar lcera de
Hunner (imagem inferior) ou glomerulaes Imagem superior.
Urodinmica
um exame bastante til na investigao
j que uma cistometria normal praticamente afasta
a possibilidade de cistite intersticial. O achado caracterstico a urgncia sensitiva que normalmente ocorre com pequeno enchimento vesical (antes
da infuso de 150ml de soluo fisiolgica). A capacidade cistomtrica mxima encontra-se reduzida em decorrncia da hipersensibilidade vesical.
Tratamento
O principal objetivo do tratamento neutralizar os fatores etiolgicos. Por ainda no ter
etiologia definida, o tratamento emprico e individualizado. O paciente deve estar ciente de que
o objetivo o alvio dos sintomas, que no existe
Via de administrao
e dose
Categoria
Drogas Citoprotetoras
cido hialurnico
Instilao vesical
Proteoglicanos
Drogas Neurotrpicas
amitriptilina
Toxina Botulinica
policitrato de potssio
hidroxizine
pentosanpolisulfato
anti-depressivos
Tcnicas Citodestrutivas
dimetil-sulfxido 50%
BCG
Instilao vesical
Instilao vesical
Solventes
alcalinizantes
anti-histaminicos
proteoglicanos
dos sintomas de dor de acordo com questionrio Pelvic Pain and Urgency/Frequency(PUF-Q),
com conseqente melhora na qualidade de vida
aps tratamento com instilaes intravesicais de
cido hialurnico semanalmente por oito semanas (Grfico 2).
Em outro estudo prospectivo com 20
pacientes portadoras de cistite intersticial, houve melhora significativa da dor e reduo da
frequncia urinria aps receberem instilaes
semanais por um ms e aps mensais por mais
dois meses.
Estudos experimentais demonstraram que
o uso de hialuronato de sdio intravesical restaura a mucosa danificada, protegendo contra microorganismos e outros agentes na urina.
O policitrato de potssio, que um alcalinizante urinrio, um quelante do potssio urinrio e tem propriedade de alcalinizar a urina, efeito
que parece ser benfico nesses pacientes poden433
Grau
Eficcia
Recomendao*
DMSO
70
intravesical
Amitriptilina
42
oral
Ciclosporina
92
oral
Lidocaina
65
intravesical
BCG
60
intravesical
Nifedipina
90
oral
Ac. hialurnico
60
intravesical
Toxina botulnica
50
intravesical
Hidroxizine
31
oral
Pentosanpolisulfato
-C
33
oral
Via
Educao para utilizao de padres de
movimento eficiente;
Facilitao do retorno dos pacientes para
a atividade funcional;
Definio de programa para ser realizado
pela prpria paciente em casa.
Alteraes na Dieta
Em 51% a 62% dos casos, os pacientes
com CI conseguem identificar comidas ou bebidas que causam a exacerbao dos sintomas.
Esses alimentos incluem bebidas alcolicas, refrigerantes, caf, frutas ctricas, vinagre, bananas,
queijo, maionese, aspartame, cebolas, razes, vinho e iogurte.
A mudana dos hbitos alimentares tem
ajudado inmeras pacientes com CI. O objetivo
dessa modificao tirar da dieta os irritantes da
bexiga (citados acima) e diminuir a acidez da urina, tornando-a mais diluda atravs da ingesto
de uma maior quantidade de fluidos. Alm de melhorar os sintomas urinrios, essas medidas reduzem a constipao, por melhorar o funcionamento
do intestino.
Exerccios para o Assoalho Plvico
Inicialmente citados por Kegel em 1948
(Baracho,2007)8, os exerccios para o assoalho
plvico podem melhorar a sintomatologia em
mais de 50% dos pacientes com IC/PBS. Este
tratamento envolve a inibio da urgncia ao urinar no intuito de estender o intervalo miccional.
mais eficiente quando a dor severa associada
ao enchimento j tiver sido controlada. No estudo de Parson e Koprowski, 199110, um aumento progressivo do intervalo miccional de 15 a 30
minutos a cada trs a quatro semanas resultou
numa diminuio da frequncia, noctria e urgncia em 15 (71%) de 21 pacientes com a doena.
Num outro estudo, Chaiken e colaboradores (1993)11 relataram aumento significativo do
intervalo miccional em pacientes com exerccios
musculares plvicos e relaxamento ouvindo fitas
de udio. De 42 pacientes do estudo, 98% tiveram significativa reduo do nmero de mices
dirias e 71% apresentou melhoria significativa
da capacidade vesical funcional nos dirios miccionais aps trs meses de tratamento.
435
duas vezes por semana por seis semanas estabilizou pontos de disparo do elevador do nus,
obturador interno e piriforme em nove de dez mulheres com cistite intersticial20.
Esta estabilizao permitiu qualificar as
pacientes para reabilitao plvica combinada
com biofeedback e eletroestimulao funcional.
Eletroestimulao Funcional e Biofeedback
Para pacientes com cistite intersticial/sndrome da bexiga dolorosa, a eletroestimulao
vem criando interesse como uma nova possibilidade no tratamento destes pacientes, em especial naqueles que completeram a terapia fsica
manual com a massagem de Thiele. O tratamento
com a eletroestimulao e biofeedback por seis
semanas associado a um programa de manuteno em casa est indicado nestes pacientes.
A eletroestimulao pode ser feita por via vaginal
numa frequncia de 50Hertz. Num estudo de 14
pacientes que utilizou seis sesses semanais de
biofeedback em pacientes com dor retal intratvel.
O tratamento resultou numa melhora significativa
em seis pacientes (43%) aps um seguimento de
15 meses21.
Os efeitos teraputicos da Estimulao
Eltrica Funcional (FES) contam com a ativao
artificial dos nervos, sendo que a inibio vesical mxima obtida quando a intensidade da
estimulao duas ou trs vezes maior que a
intensidade do patamar inicial. Como estas estimulaes so normalmente dolorosas, o nvel
utilizado de 1,5 a 2 vezes o patamar de percep-
O tratamento cirrgico corresponde ao
tratamento de exceo e deve ser empregado
aps criteriosa avaliao psicolgica, quando
todas as alternativas descritas anteriormente falharam. Para pacientes com capacidade vesical
diminuda, recomendam-se cistoplastia supratrigonais de aumento. Entretanto, para pacientes
em que a terapia e cirurgias mais conservadoras
tenham falhado, deve ser considerada a realizao de cistectomia total com derivao urinria
ortotpica.
A tabela 1 a seguir mostra o grau de recomendao e eficcia de alternativas de tratamentos para CI. As recomendaes negativas significam que no h nenhuma indicao para o uso
clnico1,2,3,4,5,6,7.
Resumo
A Sindrome da Bexiga Dolorosa, assim
como todas as condies clnicas em que no
se tem diagnstico etiolgico, consiste em problema mdico de conduta difcil, seja pela baixa
eficcia dos tratamentos oferecidos, como pelo
alto impacto na qualidade de vida destas pacientes. em condies como esta que o papel das disciplinas no mdicas de tratamento
se faz muito importante, pois o uso do conhecimento de outros profissionais pode ser o fator principal que melhorar a qualidade de vida
nesta situao.
Dentre as disciplinas supracitadas, a fisioterapia tem tido papel fundamental no tratamento
da sndrome da bexiga dolorosa e grandes experincias se desenvolvem em pases como Holanda e Inglaterra. No Brasil, vrias profissionais
disponibilizam este tipo de tratamento, mas ainda
dentro da prpria fisioterapia esta alternativa tem
sido menos propagada. Neste capitulo apresentamos uma viso geral para o fisioterapeuta da
sndrome da bexiga dolorosa, juntamente com um
437
apanhado geral sobre as tcnicas frequentemente utilizadas como terapia fsica, massagem de
Thiele e eletroestimulao, que em muito auxiliam
o mdico no tratamento e beneficiam as pacientes portadoras desta afeco. Este trabalho visa
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438
439
440
Captulo XLII
Miriam Dambrs
Coordenadora do Grupo de Urologia Geritrica da EPM/UNIFESP (NUGEP).
Fabio Lorenzetti
Doutor em Urologia Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Mdico Assistente do Grupo de Urologia Geritrica da UNIFESP (NUGEP).
442
Introduo
A infeco do trato urinrio (ITU) recorrente definida pela ocorrncia de trs ou mais
episdios de sintomas clnicos de infeco confirmados pela urocultura no perodo de um ano1,
ou dois ou mais episdios em seis meses. Sua
prevalncia influenciada pelo sexo numa proporo de oito mulheres para cada homem2, sendo associada a E. coli em 60% dos casos. Dentre
todas as mulheres que desenvolvem ITU, 22%
apresentam a forma recorrente.
A identificao dos fatores de risco para
ITU fundamental para o adequado e bem-sucedido manejo teraputico dos pacientes. A seguir
seguem os riscos distribudos pelo sexo:
Homens e Mulheres
Divertculo uretral, litase, corpo estranho, necrose papilar renal, duplicidade ureteral,
constipao intestinal, atividade sexual, diabetes,
ectopia ureteral, pielonefrite atrfica, rim esponjoso, resduo ps-miccional, estado mental alterado, cateter urinrio, co-morbidades, exposio
recente a antibioticoterapia.
Mulheres
Prolapsos genitais, deficincia estrognica, uso de espermicidas, atrofia intrito genital,
cirurgias ginecolgicas prvias, doenas imunolgicas, incontinncia urinria, cistopatias.
Homens
Hiperplasia benigna da prstata, cirurgias urolgicas prvias, estenose de uretra.
Tratamento
A primeira linha de tratamento para ITU
recorrente baseia-se na terapia comportamental
com a retirada do fator de risco responsvel pelo
quadro. Esta terapia pode ser suficiente como
monoterapia, porm indissocivel de qualquer
outra modalidade de tratamento quando necessria.
Orientao para ingesto de lquidos
Intervir sobre a constipao intestinal
Orientao sobre higiene ntima
Orientao para atividade sexual
Evitar uso de condoms com espermicidas
Alterao de hbitos miccionais
A antibioticoprofilaxia com baixas doses
provavelmente a forma mais efetiva para reduzir
a recorrncia das infeces, alm de ser seguro
para uso por longos perodos, como observado,
por exemplo, em crianas portadoras de refluxo
vesicuretral3. Possui melhora em 80% dos casos
durante o uso da medicao entre seis meses e
um ano, porm quando retirada, h recidiva da
infeco em 60% nos primeiros quatro meses4.
Outro ponto negativo o declnio da efetividade a longo prazo, assim como o aumento do
risco de resistncia (Us, 2008), razes suficientes
para dizer que ainda no h tratamento ideal, e
continuar a procura por novas modalidades teraputicas. H vrios guidelines para orientao de
uso de antibiticos. Sugere-se o guidelines 2008
da European Association of Urology.
Nitrofurantona
Trimetropin-sulfametoxazol
Cefalexina (durante gestao)
Cefaclor ( durante gestao)
50mg/dia
40/200mg/dia
125mg/dia
250mg/dia
Mulheres menopausadas podem se beneficiar da terapia de reposio hormonal como forma de preveno contra ITU. Uma meta-anlise
publicada em 2008 observou que a reposio oral
no apresentou nenhum grau de proteo quando comparado com a antibioticoprofilaxia, entretanto dois estudos utilizando reposio hormonal
de forma tpica apresentaram efeito protetor para
a infeco urinria, resultados estes condicionados ao tempo de durao da reposio e o tipo
de estrognio utilizado. Vale ressaltar que mesmo
tpica, a reposio hormonal no isenta de efeitos colaterais, como spottings, irritao e sangramento vaginal, hipersensibilidade mamria entre
outras5.
Com o apelo de tratamento natural, o cranberry vem sendo utilizado h alguns anos para
preveno e tratamento de ITU, tanto em forma
de suco como em comprimidos ou drgeas. Estudos comparando-o com placebo demonstraram
que os derivados do cranberry reduziram significantemente os episdios de ITU em mulheres. Os
mesmos bons resultados no foram observados
na populao idosa ou naqueles com cateterizao urinria. Ainda h lacunas quanto a melhor
443
forma de administrao e dose ideal, alm de barreiras quanto a aderncia dos pacientes a longo
prazo6.
Estudos experimentais demonstram que
Lactobacillus isolados da vagina de mulheres
adultas apresentaram capacidade inibitria contra cepas uropatognicas de E. coli7, entretanto
estudos heterogneos in vivo , com administrao via oral ou vaginal de Lactobacillus, apesar
de promissores, ainda no produziram resultados
com altos nveis de evidncia para o uso rotineiro
desta forma de tratamento8,9.
Como alternativa teraputica para crescente resistncia antimicrobiana, como a observada em relao a E.coli10, tem ganhado espao
nas prescries mdicas drogas imunomoduladoras capazes de potencializar a imunidade natural.
Como exemplo desta classe, o Uro-Vaxom, um
extrato liofinizado de E.coli, tem sido amplamente
testado11. Seu efeito imunoestimulador prolifera e
ativa linfcitos T e B, aumentando a Ig A e Ig G
(srica e mucosa) especfica para E. coli12.
Um estudo bem desenhado com 454 mulheres, utilizando o Uro-Vaxom preconizou o
seguinte esquema: uma cpsula ao dia por trs
meses, intervalo de trs meses, e posteriormente,
uma cpsula ao dia por dez dias nos trs meses
seguintes. Como resultados, a droga ativa diminuiu
a recorrncia de ITU em 34%, alm de melhorar a
intensidade dos sintomas e reduzir de 50% a durao da infeco, quando comparado ao placebo,
com boa tolerabilidade e segurana13.
O Uro-Vaxom j se mostrou seguro para
o uso de crianas acima dos trs anos, mulheres na ps-menopausa e vtimas de trauma raquimedular. O Uro-Vaxom apresenta-se ento
como teraputica efetiva na preveno da ITU de
repetio, e alternativa factvel ao esquema de
quimioprofilaxia com baixas doses de antibitico.
Um estudo experimental, elegante e bem
conduzido, demonstrou de maneira clara que a
administrao por via oral de Uro-Vaxom, que
um preparado a base de substncias imunoestimulantes derivadas de 18 cepas de Escherichia
coli, produziu um impacto significativo na resposta inflamatria induzida pela instilao intravesical
de lipopolissacardeos de E. coli.
A questo central seria esta: A administrao por via oral de extrato bacteriano de Escherichia coli, poderia diminuir significativamente
parmetros objetivos da resposta inflamatria da
444
a) Achados histopatolgicos
b) Dosagem de citoquinas
80
60
40
No, pois como vimos, todas as bactrias Gram negativas
0
possuem nas suas membranas liEdema
Leukocyte Infiltrate
Hemorrhage
popolissacardeos (LPS), o que faz
com que o aumento dos mecanis14. Houve diferena nos parmetros imunol- mos de defesa melhore a imunidade contra outras
gicos?
bactrias Gram negativas, causadoras de infeco do trato urinrio.
Sim, o histograma abaixo mostra claramente que houve diferena significativa e favor- 18. Se o Uro-Vaxom composto de endovel ao Uro-Vaxom, nas concentraes de IL-6 e toxinas, podemos esperar efeitos colaterais
Interferon.
importantes?
20
160
140
120
100
80
60
40
20
0
IL-6
IL-10
MCP-1
IFN-
TNF- IL-12P70
No, a administrao de
pequenas doses dirias no produz efeitos colaterais importantes
e o que o torna seguro para sua
utilizao inclusive em pacientes
peditricos.
MP-2
A posologia inicial consiste
na administrao de uma cpsula via oral ao dia por 90 dias. As
cpsulas devem ser ingeridas pela
manh e em jejum.
Referncias Bibliogrficas
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447
448
Captulo XLIII
Renata Campos
Fisioterapeuta Mestre em Urologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp
Doutoranda do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
449
450
Introduo
Etiologia
Crianas com distrbios miccionais,
como polaciria, incontinncia diurna e noturna
e infeces recorrentes no trato urinrio, podem
desenvolver bexiga espessada e trabeculada,
com divertculos e refluxo vesicuretral. A etiologia
pode ser neurognica como mielomeningocele e
agenesia do sacro, anatmica como vlvula da
uretra posterior e sndrome trplice e funcional
como a enurese.
Limitaremos-nos a discorrer sobre a enurese, pois a fisioterapia tem papel importante no
tratamento dessa entidade.
Diferentes mecanismos etiopatognicos
podem estar relacionados, tais como: fatores orgnicos, fatores genticos, distrbios do sono e
fatores psicolgicos.
Enurese
A enurese, apesar de no causar danos
sade, constitui um quadro clnico bastante desagradvel por causar graves desajustes sociais
tanto para a criana como para a famlia. O conhecimento da etiopatogenia dessa enfermidade
necessrio, a fim de oferecer um tratamento
adequado, com o objetivo de recuperar a autoestima dessas crianas e reintegr-las sociedade. definida como perda involuntria de urina durante o sono, pelo menos duas vezes por
ms, em crianas com mais de cinco anos de
idade, podendo manifestar-se durante o dia ou
noite.
A enurese pode ser denominada primria, quando a incontinncia urinria ocorre desde
o nascimento, ou secundria, quando a incontinncia se manifesta aps a criana ter adquirido o controle da mico pelo menos por seis
meses. Quando a enurese noturna e no tem
sintomas associados pode ser denominada monossintomtica, e polissintomtica quando associada distrbios miccionais, como urgncia ou
urge-incontinncia.
A prevalncia de enurese varia de 15% a
20% em crianas com cinco anos ou mais, diminui para 2% a 3% na adolescncia, e mantm-se
ao redor de 1% no adulto. Nota-se uma estreita
associao com o processo de desenvolvimento, pois aos cinco anos de idade, 85% das crianas j adquiriram o controle miccional completo,
diurno e noturno. Em mdia, 15% ao ano das
crianas enurticas tornam-se continentes.
mais comum em meninos que em meninas, na
proporo de 3:2.
Avaliao
A histria bem detalhada, o exame fsico
cuidadoso e o exame de urina so fundamentais
na avaliao de uma criana enurtica. Na histria, importante caracterizar o nmero de episdios por semana, diferenciar a enurese primria
da secundria, bem como caracterizar a enurese
em monossintomtica ou polissintomtica. importante pesquisar antecedentes familiares e o
esquema de tratamento proposto previamente.
No exame fsico, deve-se avaliar a regio abdominal, os genitais externos, alm da regio lombo-sacra e extremidades inferiores para afastar
alteraes neurolgicas.
Em crianas com enurese noturna associada bacteriria, recomenda-se a investigao
com a cistografia miccional, pois a associao
com o refluxo vesicuretral, nessas condies,
podem ocorrer em 18% dos casos1.
A avaliao urodinmica est indicada em
crianas com enurese polissintomtica ou quando associada infeco urinria. Nesses casos,
a avaliao urodinmica demonstrou a presena
de contraes no inibidas em 97% dos casos2.
Em crianas com enurese monossintomtica, as
contraes involuntrias foram observadas em
apenas 15%. A avaliao urodinmica deve ser
realizada nas crianas com enurese monossintomtica que no responderam ao tratamento.
A presena de contraes involuntrias
pode estar associada ao quadro de enurese, e
pode no haver relao entre causa e efeito para
compreenso desse sintoma. Portanto, o tratamento com anticolinrgicos nem sempre eficaz, j que a cura depende da converso dessas
contraes em mico voluntria.
Tratamento
As crianas com enurese devem ser tratadas a partir dos cinco anos de idade, mesmo
sabendo que a resoluo espontnea ocorre
aproximadamente em 15% dos enurticos, por
451
ano. O tratamento deve ser individualizado e institudo precocemente para minimizar esse distrbio to desagradvel. Algumas regras comuns
devem ser recomendadas: modificar o hbito
urinrio, evitar ingesto hdrica uma hora antes
de dormir e urinar sempre antes de se deitar.
A utilizao de alarmes em enurticos
tem seus adeptos, devido ao baixo custo e no
apresentam os efeitos colaterais da terapia medicamentosa. O sucesso pode atingir 70%, mas
30% dos pacientes abandonam o tratamento
por ser bastante longo e necessitar de mudana
drstica no comportamento3.
O tratamento da enurese em crianas
bastante complexo e a opo teraputica deve
ser individualizada, conforme a aceitao da
criana e dos familiares, com o auxlio de alarmes, tratamento farmacolgico ou tratamento
fisioterapeutico4.
Tratamento fisioteraputico: Treinamento
dos msculos do Assoalho Plvico
O treinamento dos msculos do assoalho
plvico juntamente aos msculos acessrios,
como os abdominais, os adutores de coxa e os
glteos, foram realizados associadamente ao
trabalho respiratrio, onde a criana deve contar
as repeties dos exerccios em voz alta durante
o esforo, a fim de evitar desgastes com o estmulo da expirao forada5,6.
O ganho de forca e resistncia muscular o objetivo principal desse protocolo, pois
favorece a conscincia, por meio da contrao
e do relaxamento destes msculos, levando-a
ao conhecimento dos movimentos executados
durante a mico e a competncia do assoalho
plvico. As crianas desenvolvem habilidade de
contrao voluntria do esfncter estriado externo a cada ano de vida, sendo solicitado no incio e no final da mico. Sendo ainda, extremamente importante o relaxamento desse esfncter
para a efetividade das contraes da bexiga e
sua coordenao no processo da mico6,7.
Dessa forma, o treinamento dos msculos do assoalho plvico (MAP) utilizado a fim
de se conseguir o fortalecimento dos msculos
associados, na musculatura estriada do diafragma urogenital em mulheres com incontinncia
urinria por esforo8. Porm, foi empregado em
crianas em consequncia de sua eficcia, por452
Figura 1.
Figura 3.
mento de outros msculos e no ocorra a manobra de Valsava, o que seria totalmente inaceitvel tcnica. Os exerccios convencionais para
o abdmen so inapropriados s crianas, pois
no h reconhecimento da respirao durante o
esforo19,21 (Fig. 2).
Figura 2.
Os msculos glteos so trabalhados
isoladamente, por meio do exerccio de ponte,
em decbito dorsal, com os joelhos flexionados e os ps apoiados, em duas sries de 20
repeties, com intervalo de dois minutos de
repouso21,22(Fig. 3).
Finalmente, o exerccio do relgio plvico
que propicia a conscincia dos movimentos do
quadril e a coordenao, em que a criana realiza
a retroverso, a anteriorizao e a lateralizao,
com auxlio da fisioterapeuta, que associa os nmeros principais de um relgio, o doze, o nove, o
Figura 4.
A orientao dos exerccios aos pais permitiu a direta participao ao tratamento para
a realizao de duas vezes semanais porm,
a responsabilidade foi determinada apenas
criana. Ao final do perodo de trs meses de
tratamento, com os seus dirios preenchidos
mais as informaes dos pais foi determinada
a melhora ou no da funcionalidade vesical e a
eficcia do tratamento fisioteraputico. O fisioterapeuta deve no somente ter conhecimento de
aspectos relacionados com o desenvolvimento
453
de estarem brincando e ao mesmo tempo vivenciando o seu problema atravs do seu preenchimento, e assim favorecendo sua participao direta no tratamento6,13,21. Diariamente, ela informa
suas perdas diurnas e noturnas, colorindo os desenhos, para que posteriormente seja analisado
e comparado pela profissional no perodo de trs
meses de acompanhamento.
Enfim, o dirio miccional ldico aumenta
a capacidade vesical a melhorar a conscincia
da mico, ajusta a frequncia miccional e consegue transformar as noites molhadas em mais
secas6,21 (Fig. 5).
Figura 5.
Tratamento farmacolgico
A imipramina foi uma droga bastante utilizada por considerar a enurese noturna como
uma desordem psicolgica, associada ao distrbio do sono. um antidepressivo tricclico, com
ao anticolinrgica no msculo vesical, que aumenta a capacidade funcional da bexiga. Tambm induz a um sono leve pela madrugada, o
que possibilita o despertar mais fcil com a bexiga cheia. A dose recomendada de 1mg/kg por
dia, podendo-se aumentar para 2,5mg/kg por dia
para a obteno da resposta desejada.
Devido ao efeito parassimpaticoltico e
alfa estimulante dessa droga, vrios efeitos colaterais foram observados, como distrbios gastrointestinais, mudana na personalidade, ansie-
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456
457
458
Captulo XLIV
459
460
Definio e Prevalncia
A Sociedade Internacional de Continncia
define como noctria o ato de acordar para urinar uma ou mais vezes durante a noite. No deve
ser considerado noctria o ato de urinar durante a
noite, em um indivduo que j esteja acordado por
qualquer outro motivo, assim como a mico durante o sono deve ser classificada como enurese
noturna1.
A noctria s recentemente foi reconhecida com entidade clnica, e no somente como
manifestao de outras patologias, ou simplesmente mais um sintoma do trato urinrio inferior.
No uma queixa apresentada exclusivamente
ao urologista. Ginecologistas, geriatras, neurologistas, endocrinologistas, especialistas em sono,
fisioterapeutas e clnicos gerais tambm devem
reconhecer, investigar e tratar, possveis causas
a ela relacionadas. Vrias condies patolgicas
causam noctria, incluindo doenas cardiovasculares, diabetes mellitus e inspidos, obstruo
do trato urinrio inferior e alteraes primrias do
sono. Fatores comportamentais podem tambm
estar associados como, grande ingesto de lquidos antes de dormir, uso de bebidas alcolicas e
cafena, alm de algumas medicaes com diurticos e ltio.
Muitos pacientes no valorizam a noctria, principalmente aqueles com menos de duas
mices noturnas e frequentemente com vrias
outras queixas relacionadas ao trato urinrio inferior. Mulheres com noctria geralmente a consideram relacionada idade, mltiplos partos ou
mesmo uma condio prpria da mulher. Os homens associam-na a problemas prostticos como
a hiperplasia benigna da prstata. Desta forma, a
noctria somente referida como problema quando comea a causar grande desconforto ao paciente ou a seus cuidadores e familiares.
A incidncia de noctria aumenta com o
envelhecimento, tendo sua maior frequncia acima dos 65 anos. No h grande diferena na
prevalncia entre homens e mulheres, no entanto, existe uma tendncia para mulheres jovens
apresentarem esta queixa mais frequente que homens jovens, enquanto homens idosos tm maior
frequncia que mulheres idosas. Quando avaliada noctria 2 episdios / noite, encontramos:
5%-15% entre 20-50 anos, 20%-30% entre 50-70
anos e 10%-50% acima dos 70 anos2,3,4.
Um perodo de sono de sete a oito horas
por noite considerado necessrio para um indivduo adulto manter boas condies fsicas, mentais e emocionais.
Enquanto um episdio de noctria considerado normal e no desconfortvel para grande
maioria dos pacientes, dois ou mais episdios j
deterioram a qualidade de sono, portanto a qualidade de vida.
Um sono superficial ou fragmentado est
relacionado a alteraes como cansao diurno,
dficit de concentrao e memria, alteraes do
humor, assim como maior risco para doenas cardiovasculares, diabetes e depresso5. A reduo
da concentrao pode indiretamente levar a acidentes de trnsito e de trabalho, alm de menor
rendimento profissional.
Um estudo com mulheres na pr e psmenopausa, mostrou que cansao diurno foi trs
vezes mais frequente entre aquelas que acordam trs ou mais vezes noite para urinar, assim
como pior condio geral de sade e maior incidncia de doenas no ano, quando comparadas
com aquelas que no apresentam noctria4.
Na populao de idosos, aqueles que
acordam duas ou mais vezes para urinar, mostram ndice aumentado de quedas e fraturas, com
significante efeito sobre morbidade e mortalidade6. Um estudo avaliando quedas noturnas em
idosos com noctria mostrou um risco significante
maior de quedas, aumentando de 10% para 21%
com duas ou mais mices noturnas6.
Etiologia da Noctria:
As causas de noctria podem ser divididas em quatro categorias (tabela 1): Poliria diurna, poliria noturna, capacidade vesical noturna
reduzida e noctria mista, sendo esta a combinao das duas ltimas.
Weiss et al., em um estudo com 194 pacientes com quadro de noctria, encontraram: 13
pacientes (7%) com poliria noturna exclusiva e
111 (57%) com capacidade vesical noturna reduzida, sendo que 70 pacientes (36%) apresentavam noctria mista. Poliria diurna foi observada
em 45 pacientes (23%). Poliria noturna esteve
presente em 43% dos pacientes, o que confirma
que a etiologia da noctria tem carter multifato461
Diagnstico da Noctria
O diagnstico da noctria nem sempre
fcil. Muitos pacientes mesmo tendo conscincia
da noctria acreditam que esta prpria do envelhecimento e que no h razo para investigao
e tratamento. Definir se o paciente acorda pelo
desejo de urinar, ou urina por j estar acordado,
como consequncia de alteraes do sono, de
fundamental importncia.
Histria clnica, exames fsico e laboratorial, assim como a relao dos medicamentos em
uso, permitem o diagnstico de doenas primrias com diabetes mellitus e inspidos, insuficincia cardaca, apnia do sono entre outras.
Uma histria miccional detalhada nos permite definir quadros de obstruo infravesical por
hiperplasia benigna da prstata, hiperatividade
vesical alm de outras doenas do trato urinrio
inferior.
Dirio miccional criterioso, com registro da
hora e do volume das mices diurnas e noturnas, incluindo episdios de incontinncia, volume
e qualidade de lquido ingerido, fornece informaes como:
Utilizando como exemplo um indivduo
com volume urinrio noturno (VUN) de 1000ml,
com capacidade vesical mxima (CVM) de 500ml,
ndice de noctria 1000/ 500= 2. Se o volume
urinado em 24h foi de 2500ml. O ndice de Poliria Noturna (PNi) 40% (1000 2500) mostrando
que h poliria noturna.
Neste paciente o Nmero Previsto de Mices Noturnas (NPMN) 1 (Ni-1 = 1). Se este
indivduo urina apenas uma vez, seu CVNi zero
(NMN NPMN = 1 -1), no entanto se este mesmo
indivduo urina quatro vezes a noite seu CVNi 3
(NMN NPMN = 4 -1) demonstrando uma capacidade vesical noturna reduzida.
Tratamento
Uma vez definidas as causas da noctria,
condutas devem ser iniciadas para reduzir a poliria como, restabelecimento dos nveis de glicemia
nos pacientes diabtico e tratamento especfico
do diabetes inspido central e nefrognico. Controle da hipocalemia e hipercalcemia. Tratamento
da polidipsia primria, sendo muitas vezes necessrio acompanhamento psiquitrico. Checar as
Nmero de Mices
Ni -1
Da anlise do dirio miccional obtm-se ndices, que juntos podem estabelecer a etiologia da noctria10.
ndice de Noctria (Ni)
Ni = Volume Urinrio Noturno (VUN)
Capacidade Vesical Mxima (CVM)
NPMN = Ni -1
463
Capacidade Vesical Noturna Reduzida:
Produo de urina dentro dos limites normais,
mas o volume urinrio noturno ultrapassa a capacidade vesical mxima.
Histria clnica, exames fsico e laboratorial, relao dos medicamentos utilizados pelo paciente e um dirio miccional criterioso, so fundamentais para o diagnstico diferencial da noctria.
ndice de Poliria Noturna (PNi) > 35% :
Poliria Noturna.
ndice de Capacidade Vesical Noturna
(CVNi) > 2: Noctria ocorre sob volume menor CVM,
sugerindo capacidade vesical noturna reduzida.
Capacidade vesical noturna reduzida:
Tratamento especfico das doenas do trato urinrio inferior como infeces, litase e tumores
das vias urinrias. Tratamento da hiperatividade
vesical seja comportamental ou medicamentoso,
com uso de drogas antimuscarnicas orais, tais
como Oxibutinina, Tolterodine, Darifenacina.
Poliria noturna: Restrio hdrica noturna, evitar bebidas alcolicas e cafena, uso de
meias elsticas e repouso com membros inferiores elevados, utilizao de diurticos. Utilizao
de respirao sob presso positiva (CPAP) nos
pacientes com apnia do sono. Associar tratamento medicamentoso como uso do Acetato de
Desmopressina (DDAVP) quando as medidas anteriores no trouxerem resultado.
Tratamento com Desmopressina (DDAVP):
10g intranasal ou 0,1mg via oral antes
de dormir. Aumentar dose em 10g ou 0,1mg a
cada trs dias, at atingir efeito desejado, respeitando dose mxima de 40 g ou 0,4mg.
Checar eletrlitos sricos um dia aps
inicio do tratamento para monitorar hiponatremia.
Alteraes visuais, cefalia, nuseas,
tonturas e vmitos podem ser manifestaes de
hiponatremia.
Monitorar peso dirio e edema de membros inferiores e pr sacral
Restrio hdrica noturna durante tratamento.
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465
466
Captulo XLV
467
468
Introduo
Diagnstico
A dor plvica crnica urolgica inclui
a sndrome da bexiga dolorosa no homem e
na mulher e a prostatite crnica/ sndrome da
dor plvica crnica (sob a sigla inglesa de CP/
CPPS).
Prostatite o diagnstico urolgico mais
comum em homens com menos de 50 anos e
o terceiro em homens com mais de 50, nestes
vindo aps a hiperplasia benigna da prstata e
o cncer prosttico, constituindo 8% das visitas
em consultrio1.
O teste de localizao dos quatro copos
de Meares e Stamey2 gerou uma classificao
das prostatites, orientando seu tratamento principalmente para o da prostatite bacteriana.
Entretanto, muitos casos de prostatite no
bacteriana continuam a desafiar os urologistas e
muitos pacientes so tratados sem objetividade3.
No final do sculo passado e incio deste,
novos conceitos e classificao das prostatites
iniciaram uma nova era no tratamento e controle
destas doenas. Em 1995, o National Institute of
Health introduziu uma classificao das prostatites onde as no bacterianas, acompanhadas de
muitos ou poucos leuccitos na secreo prosttica ou urina ps-massagem, so chamadas de
prostatite crnica categoria IIIa e IIIb / sndrome
da dor plvica crnica4.
Uma completa avaliao urolgica deve
ser realizada a fim de se fazer a correta classificao e o diagnstico diferencial entre obstruo
prosttica, disfunes miccionais e mesmo cncer prosttico.
Sintomatologia
A categoria inflamatria (IIIa) indistinguvel sintomaticamente da no inflamatria
(IIIb) a qual tambm conhecida por prostatodinia. Sintomas urinrios obstrutivos e irritativos,
disfuno ertil e outras queixas sexuais podem
ocorrer em ambas, porm, no so patognmicos. A maioria dos estudos mostra que o sintoma
predominante nos pacientes a dor, localizada
normalmente no perneo, rea suprapbica, pnis, como tambm testculos, virilha e regio
lombar5,6,7.
Krieger et al.,4 consideram a CP/CPPS
crnica aps trs meses de durao. A qualidade de vida seriamente afetada.8 Vrios questionrios foram elaborados para se avaliar a CP/
CPPS a fim de ser utilizado em pesquisa ou no
consultrio, em especial o NIH- CP Symptoms
Index (NIH- CPSI)9
Fisiopatogenia
Tanto a classificao de Meares e Stamey
como a do NIH, reconhecem as prostatites como
agudas e crnicas. As crnicas se dividindo em
bacterianas e no bacterianas. A no bacteriana
pode ser acompanhada de leuccitos no esperma ou no. Vrias etiologias tm sido evocadas
para explic-las.
Fatores endcrinos, imunolgicos, neurolgicos e psicolgicos so citados na literatura.
Uma proposta para os sintomas da CP/CPPS
que estes seriam devidos ou associados a anormalidades da musculatura do assoalho plvico10.
Em um estudo de Zermann11 e colaboradores, 88,3% dos pacientes com CP/CPPS
tinham sensibilidade patolgica dos msculos
estriados do assoalho plvico ou diminuio /
falta de funo desta musculatura11. Parece no
haver diferena em comportamento muscular
entre os tipos IIIa e IIIb. Dor ou desordens relacionadas a reflexos guardies destes msculos
podem causar as disfunes. Quando comparados com controles, os indivduos com CP/CPPS
apresentaram maior disfuno muscular12,13.
A participao do sistema nervoso defendida por alguns autores11,14,15.
A dor plvica manifesta-se como uma
sndrome dolorosa miofascial, cuja tenso muscular explicaria a disfuno urinria anormal vista nestes casos13,16,17.
As sndromes dolorosas miofasciais so
bastante conhecidas, afetando o nosso corpo
de vrias maneiras e associadas a diversas doenas. Um conceito novo em Urologia que est
sendo associado CP/CPPS o do ponto-gatilho, isto , como um local bem definido, hipersensvel e irritvel associado a um tenso feixe
de msculo ou fscia. Os pontos gatilhos seriam
ativados por infeco, trauma ou emoes e estariam nas fscias ou musculatura plvica. O local mais comum dos pontos-gatilhos em homens
com dor plvica a fscia endoplvica, lateral
469
prstata. Mecanismos neurolgicos, endcrinos, imunomodulatrios e psicolgicos que expliquem esse processo esto em investigao18.
Uma causa de CP/CPPS que deve ser
considerada, embora no muito frequente, o
do nervo pudendo preso o qual origina dor no
pnis, testculo e perneo. A dor aumenta ao sentar, mas no no assento sanitrio e pode estar
associada s disfunes vesicais, retais ou sexuais. Mulheres podem tambm ser afetadas19.
Para funes geniturinria e sexuais normais, necessrio um sistema autnomo integro e um equilbrio entre as atividades musculares lisa e estriada. Fatores de estresse agudo
ou crnico agindo via sistema simptico podem
estar envolvidos em um comprometimento desta
integridade.
Alguns casos de CP/CPPS melhoram
com terapia comportamental cognitiva e regimes
de relaxamento com biofeedback.
Tratamento
No h consenso quanto ao melhor tratamento para CP/CPPS. Embora considerada no
bacteriana, os antibiticos so muito utilizados
visando uma origem infecciosa no diagnosticada. Antiinflamatrios no esterides so tambm empregados visto a presena de leuccitos
dando um cunho inflamatrio sndrome. Alfa
bloqueador, relaxantes musculares como benzodiazepnicos, massagem prosttica e fisioterapia
fazem parte das opes teraputicas.
A literatura cita tambm o tratamento da
CP/CPPS como dor crnica atravs da amitriptilina, nortriptilina e da gabapentina20,21,22.
Faz-se necessria uma criteriosa avaliao fisitrica da musculatura envolvida para
o correto tratamento, incluindo agonistas, antagonistas, sinergistas e estabilizadores da cintura
plvica. Para que seja eficiente o tratamento da
sndrome dolorosa miofascial associada importante tambm a avaliao das posturas no repouso e dinmica, apoios plantares, encurtamentos
musculares e dos membros inferiores23,24.
A dor crnica torna os doentes ansiosos,
dependentes e passivos diante do problema;
frequentemente utilizam medicaes anarquicamente e no seguem corretamente as orientaes de reeducao. A perda funcional e o desuso tambm so fatores frequentes23.
470
O tratamento deve incluir tcnicas de dessensibilizao, normalizao do tnus, melhora
do trofismo, potncia e alongamento musculares,
correo de disfunes articulares, treino prprio
e exteroceptivo; e reeducao postural23,24. Tcnicas de neuromodulao, como acupuntura tem
se mostrado promissoras15,22. Chen et al., obteve melhora estatisticamente significativa em um
estudo piloto com 12 homens com CPPS com a
utilizao da eletroacupuntura, com seguimento
de at 33 semanas. Eletroacupuntura ou as agulhas acopladas eletrodos de corrente fardica
promovem contraes involuntrias facilitando o
relaxamento aps contrao23.
A infiltrao de anestsicos locais ou o
agulhamento seco dos pontos gatilhos dos msculos envolvidos so bastante eficazes23,24.
Uma tcnica bastante promissora desenvolvida por Andrew Fischer para tratar a dor
crnica metamrica, avalia a dor crnica como
resultante de uma sensibilizao segmentar
espinhal reacional um foco irritativo inicial,
criando uma condio caracterizada por hipereatividade, facilitao e hiperexcitabilidade de um
segmento espinhal com estmulos nociceptivos
constantes ao gnglio sensorial. Sua abordagem
de dessensibilizao deste segmento atravs
de infiltrao de anestsicos locais lateralmente
ao processo espinhoso, atingindo o ramo primrio posterior e aps proceder infiltrao de todos os pontos gatilhos dos msculos do mitomo
acometido25.
Os meios fsicos, como calor profundo e
eletroterapia, ativam o sistema supressor de dor,
promovem relaxamento muscular, melhora do
fluxo sanguneo local, das propriedades viscoelsticas dos tecidos, aceleram a reabsoro de
substncias algiognicas e edema23.
O ultrasom foi utilizado por Lilius e Valtonen com melhora dos sintomas em 75% dos 24
pacientes tratados24. Lin Yeng et al. citam a utilizao do ultrassom prvio cinesioterapia para
obter maior relaxamento23.
Existem relatos sobre a eficcia da estimulao galvnica pulstil de alta voltagem em
pacientes com sndrome do levantador do nus,
com melhora por mecanismo ainda no elucidado, acredita-se que haja inativao dos pontos
gatilhos pela melhora do fluxo sanguneo local24.
Yeng23 citam tambm o uso de outros tipos de
corrente eltrica, como as dinmicas, interfe-
tecidos duas vezes por semana por quatro semanas e semanalmente por mais oito semanas.
Os pacientes realizavam diariamente exerccios
de relaxamento. Obtiveram melhora estatisticamente significativa da dor em 66 pacientes e
de sintomas urinrios em 42. Em outro estudo,
Anderson et al.18, avaliaram a disfuno sexual
(dor ejaculatria, reduo da libido, disfunes
ertil e ejaculatria) em 133 pacientes, aplicaram o protocolo descrito anteriormente obtendo
melhora estatisticamente significativa em 70%
dos pacientes (NIH-CPSI) e 43% no Pelvic Pain
Symptom Survey27.
Tcnicas de alongamento (mobilizao
dorsal do cccix para alongar o levantador do
nus) e relaxamento ps-isomtrico (contraorelaxamento apenas com esforo leve) tambm
so citadas por Travell e Simons para alvio de
dor24.
Alguns autores concluram que a terapia
multimodal a melhor forma de obter bons resultados no tratamento da CPPS20,28.
O tratamento da CP/CPPS permanece
um desafio, pois as recomendaes de tratamento correntes esto baseadas em melhoras
modestas em poucos ensaios clnicos. So necessrias investigaes de novos mtodos diagnsticos e ensaios clnicos bem controlados para
obteno de terapia efetiva29.
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471
472
Captulo XLVI
474
Introduo
A sexualidade definida como um dos pilares da qualidade de vida dos seres humanos.
A disfuno sexual feminina (DSF), por sua vez,
definida como sendo uma desordem de desejo, excitao, orgasmo e/ou dor durante a atividade sexual. Enquanto a sexualidade feminina
um processo muito complexo, a DSF um problema multifatorial, que pode acometer de 20%
a 76% das mulheres1,2. O Estudo da Vida Sexual
do Brasileiro mostrou que 51,9% das brasileiras
esto insatisfeitas com sua vida sexual3. A DSF
est associada a vrias caractersticas psicodemogrficas como idade, educao, sade fsica
e emocional debilitadas e experincias negativas
de relacionamentos sexuais1. Para muitas mulheres, as disfunes sexuais so consideradas
fisicamente desconcertantes, emocionalmente
estressantes e socialmente excludentes e, portanto, com forte impacto na qualidade de vida e
nos relacionamentos interpessoais4.
Em geral, classificamos estas DSF baseados na Classificao Internacional de Doenas
(CID-10)5, no Manual de Descrio das Doenas
Psiquitricas da Associao Americana de Psiquiatria (DSM-IV)6, bem como na Conferncia Internacional de Consenso sobre Disfunes Sexuais Femininas (FSD)7:
1. Desordens de Desejo
a. Desordem de Desejo Sexual Hipoativo ausncia/deficincia persistente ou recorrente de fantasias e pensamentos sexuais, e/
ou do desejo/receptividade da atividade sexual;
b. Desordem de Averso Sexual
a averso fbica recorrente ou persistente ao
contato sexual com um parceiro, bem como a atitude de evitar esse contato;
2. Desordem de Excitao Sexual a incapacidade persistente ou recorrente de atingir
ou manter excitao sexual suficiente. Essa desordem pode ser expressa como a falta de excitao subjetiva ou de outras respostas genitais
(lubrificao/tumescncia) ou somticas;
3. Desordem de Orgasmo dificuldade,
persistente ou recorrente, demora ou ausncia de
obteno de orgasmo aps excitao e estmulo
sexual suficientes;
4. Desordens Sexuais Dolorosas
a. Dispareunia dor genital recorrente ou persistente associada ao intercurso sexual;
b. Vaginismo espasmo involuntrio recorrente ou persistente da musculatura do
tero externo da vagina, que interfere na penetrao vaginal;
c. Desordem de Dor Sexual no
associada ao Coito dor genital recorrente ou
persistente induzida por estimulao sexual no
relacionada ao coito.
Uma subclassificao adicional diferencia
o diagnstico de DSF de acordo com:
a) quando comeou: vitalcia e adquirida;
b) a dinmica dependente do contexto: generalizada e situacional;
c) a etiologia: orgnica, psicognica, mista ou desconhecida.
Baseado nestes conceitos percebe-se
que importante a sade fsica e emocional para
obteno de uma resposta sexual satisfatria,
principalmente na menopausa, onde alguns fatores orgnicos (muscular, metablico, endcrino,
vascular, neurolgico, entre outros) podem comprometer a sade feminina como um todo. A disfuno sexual feminina pode, ento, resultar em
angstia pessoal significativa e exercer impacto
ainda maior sobre a qualidade de vida e os relacionamentos interpessoais. E, dentre as DSF,
a desordem do desejo sexual hipoativo a mais
prevalente, acometendo 33% a 45% das mulheres entre 18 e 59 anos, especialmente aps a menopausa2.
Anatomia
Os rgos sexuais femininos, em comparao aos do homem, esto sobejamente localizados no interior do corpo humano. Esta diferena
anatmica constitui-se num marcador fenotpico
da sexualidade, permitindo a diferenciao entre
os sexos e induzindo a orientao psicolgica
sexual. Classicamente se estudam os rgos sexuais femininos divididos em genitlia externa e
interna8. A genitlia externa representada pelo
monte pubiano, clitris, meato uretral externo, lbios vaginais maiores, lbios vaginais menores,
vestbulo, glndula de Bartholin e glndulas periuretrais.
A genitlia interna localizada na pelve
verdadeira e inclui a vagina, tero, crvice uterina, oviductos, ovrios e estruturas ligamentares
de suporte.
475
A embriologia comparativa entre o ser
masculino e o feminino permite que se trace um
paralelo na formao dos rgos reprodutores9.
Resumidamente, a presena do fator determinante do sexo no cromossomo Y, desencadeia a
transformao de um embrio indiferenciado sexualmente para um ser que masculino. A ausncia deste fator funcionante permite que o embrio
siga seu curso na diferenciao feminina. Mais
adiante, formando-se o testculo, h a produo
de testosterona (clulas de Leydig) e fatores que
inibem as estruturas Mllerianas (clulas de Sertoli), ocasionando assim a involuo dos ductos
paramesonfricos (Mller) e desenvolvimento dos
ductos mesonfricos (Wolff). No caso feminino, a
ausncia de testculo impede esta transformao
e se desenvolvem as estruturas paramesonfricas e a anatomia da genitlia externa feminina.
Vulva
A vulva o conjunto de estruturas da genitlia externa visto no perneo, entre o monte pubiano e o orifcio anal. A vulva composta pelo
monte pubiano, lbios maiores, menores, hmen,
clitris, vestbulo, glndulas secretrias (Skeneperiuretral e Bartholin-vulvovaginal) e meato uretral externo, e tem como limites laterais os sulcos
genitocrurais. O epitlio vulvar queratinizado e
mais pigmentado medida que se distancia do
vestbulo. Este epitlio, como o vaginal, sofre intensa ao do ciclo hormonal feminino e tem grande representatividade sensorial ttil. A secreo
vaginal, lubrificante e protetiva, produzida pelas
glndulas locais, e estas respondem aos hormnios predominantes nas diferentes fases do ciclo
menstrual. A falta de trofismo deste epitlio pode
levar as disfunes sexuais femininas (desordens
sexuais dolorosas).
Os lbios maiores so dobras de tecidos
cutneo, adiposo e fascial que recobrem o vestbulo vaginal. Estes so homlogos ao escroto no homem. Os lbios se unem nas frculas. A pele possui
fneros, mas que se rarefazem na transio com
os lbios menores, pele ali que glabra. Glndulas
sudorparas e sebceas abundam nesta regio. A
regio sofre intensa ao dos hormnios femininos
e no climatrio h uma atrofia do epitlio. Defeitos
estticos podem ser responsveis por queixas das
pacientes, defeitos ocasionados por cicatrizes das
episiotomias ou lassido dos tecidos locais.
476
Os lbios menores so estruturas quase
sem tecido adiposo. Anteriormente se dobram sobre o clitris, formando seu prepcio. O epitlio
possui muitas glndulas sebceas e inexistem
glndulas sudorparas ou pelos.
O hmen uma estrutura fina e vascularizada que fecha parcialmente o intrito vaginal.
Carnculas himenais remanescem aps seu rompimento.
O clitris apresenta-se homologamente como o pnis, tendo um tamanho de 1,5cm a
2,0cm. uma estrutura ricamente vascularizada
e inervada, possui tecido ertil e cresce em dimenso aos estmulos erectognicos. Formam
uma estrutura semelhante aos corpos cavernosos
masculinos, no entanto mais discreta. Apenas a
glande visvel externamente, sendo esta recoberta por pele prepucial. Dois corpos cavernosos
se inserem nos ossos anteriores da cintura plvica. O tecido cavernoso responde semelhantemente aos estmulos neuroqumicos facilitadores
da ereo. A ereo do clitris se d por relaxamento do msculo liso cavernoso, sendo o xido
ntrico um importante neurotransmissor. Os inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE 5) agem na ereo clitoriana da mesma forma que no pnis. O
clitris fonte importante de estmulos perifricos
ergenos pela sua rica inervao sensitiva.
No vestbulo abre-se a vagina, a uretra
e as glndulas de Bartholin. A atrofia do epitlio,
como na menopausa, pode fazer com o epitlio
uretral se sobressaia, ocasionando a carncula
uretral. A everso do epitlio uretral pode ocasionar dor e sangramento s relaes sexuais.
Lateralmente no vestbulo vaginal h a
presena de duas estruturas alongadas, possuindo tecido ertil, chamadas de bulbos vestibulares.
Elas se encontram abaixo dos msculos bulbocavernoso. Este tecido responde aos estmulos
sexuais, engurgitando-se (Fig. 1).
Vagina
A vagina um tubo fibromuscular, recoberto por epitlio estratificado no-queratinizado, que
se estende do vestbulo vaginal at o colo uterino.
O dimetro da vagina varivel, devendo possibilitar, sob efeitos hormonais, a passagem do feto no
perodo expulsivo do parto. A vagina no tem uma
cavidade, mas um espao virtual devido ao contato de suas paredes. Ao corte transversal, v-se o
formato de uma letra H. A vagina est sustentada
pelas estruturas fascioligamentares que a conectam a parede plvica, principalmente pela fscia
endoplvica e seus espessamentos. A poro inferior da vagina intimamente ligada aos diafragmas
urogenital e plvico, enquanto a mais superior aos
ligamentos cardinais e paramtrios.
Na seco longitudinal da pelve feminina, a vagina projeta-se de anterior para posterior,
formando um ngulo prximo a 90 graus com o
tero. O colo uterino projeta-se para o interior da
vagina. Ao redor do colo formam-se recessos,
chamados de frnices. No frnice posterior h
uma pequena distncia entre o fundo de saco peritoneal posterior e a vagina, um ponto de risco
para a perfurao vaginal. O comprimento vaginal no repouso de 6cm a 9cm anteriormente e
de 8cm a 12cm posteriormente. Histologicamente
podemos identificar o epitlio estratificado noqueratinizado sem glndulas, a lmina prpria, a
camada muscular e a adventcia. Na lmina prpria h uma rica rede de vasos e linfticos. A vascularizao arterial dada por ramos das artrias
uterinas. H uma rica rede arterial que desce pela
vagina, recebendo ramos das artrias retais e vesicais inferior. As artrias mais distais se anastomosam com ramos das artrias pudenda interna.
A drenagem venosa complexa e acompanha a
vascularizao arterial. A inervao se d por ramos do sistema nervoso autnomo (plexo hipogstrico e nervos esplncnicos) e sensitivo (nervo
pudendo interno).
tero
O tero uma estrutura formada predominantemente por msculo liso, com alta capacidade para o aumento de volume sob influncia das
alteraes hormonais da gravidez, podendo aumentar 10x-20x para abrigar e nutrir o concepto.
Alm disso, seu epitlio sofre as modificaes do
ciclo menstrual. O tero composto de um corpo e de um colo uterino. O colo est projetado
no interior da vagina e fonte de sensaes que,
juntamente com o clitris, esto ligadas s fases
de excitao e orgasmo feminino. O colo uterino
(crvice uterina) constitudo predominantemente por tecido fibroso com menor quantidade de
msculo liso em relao ao corpo uterino. O canal cervical conecta a vagina ao corpo uterino, e
modificaes do colo uterino antecedem o parto.
H rica inervao sensorial e parassimptica no
canal endocervical. O colo fixo parede plvica
por uma densa estrutura ligamentar, sendo o ligamento cardinal o mais importante. Alteraes na
musculatura e ligamentos plvicos so causa de
prolapsos dos rgos e estruturas genitais, ocasionando problemas na continncia urinria, fecal
e disfunes sexuais. O corpo uterino repousa
sobre a bexiga em 75% dos casos. No restante, o
tero retrovertido pode ser causa de dispareunia.
O tero vascularizado pelas artrias uterinas,
que ao nvel do ligamento cardinal, emitem ramos
superiores e inferiores, anastomosando-se com
ramos das artrias ovarianas e pudenda interna,
respectivamente. Ao lado da crvice uterina transitam os ureteres11.
Desordens de Desejo Sexual
1. Desejo sexual hipoativo a deficincia
persistente ou recorrente (ou ausncia) de pensamentos/ fantasias sexuais, e/ou do desejo, ou
da receptividade atividade sexual7,12. O desejo
sexual desencadeado pelos andrognios, e
aumentado por pensamentos erticos e afetivos13. Mesmo que este desejo esteja ativado,
pode ocorrer oposio, e at supresso, pelo estado de humor momentneo, como no caso do
perodo pr-menstrual. A menopausa pode afetar
profundamente o desejo sexual, pois alguns fatores biolgicos, como o caso da reproduo,
sofrem profundas alteraes. Ento o objetivo da
atividade sexual passa a ser apenas o de busca
477
avaliao passada e presente da libido, excitao e capacidade de obter orgasmo, bem como
o grau de satisfao geral, histria de trauma ou
abuso sexual e relacionamentos passados. Na
histria clnica, importante a identificao de
doenas crnicas, medicaes utilizadas, estilo
de vida (sedentarismo, obesidade, tabagismo,
alcoolismo, etc.), cirurgias prvias e uso de drogas recreacionais. O exame fsico um exame
ginecolgico de rotina, que tenta identificar qualquer anormalidade anatmica que possa estar
causando algum desconforto durante a atividade sexual. E a avaliao laboratorial deve incluir
hemograma, perfil lipdico, TSH, LH, FSH, estradiol, testosterona, prolactina, SHBG e DHEA-S.
Outros testes diagnsticos, como o ecodoppler,
temperatura vaginal, sensao vibratria ou arteriografia pudenda, so exames excepcionais, no
realizados rotineiramente, e que podem colaborar
apenas em casos especficos22.
Quando a libido diminui, na menopausa,
a causa pode estar relacionada a alteraes hormonais. A disfuno sexual em mulheres, neste
perodo da vida, identificada em at 62% dessa populao, mais precisamente perda de libido
e dificuldades de excitao, que podem interagir
com fatores biolgicos, contribuindo assim para
piorar o impulso sexual e a resposta sexual. Entretanto, somente a metade das mulheres psmenopausa informa a manuteno ou mesmo um
aumento (9%) no desejo sexual e nos sonhos erticos2.
importante avaliar o trofismo das estruturas do assoalho plvico: a resposta negativa dos
genitais seja por excitao insatisfatria devida
distrofia vulvovaginal, dispareunia e/ou vulvodinia,
ou dificuldade de chegar ao orgasmo como resultado de involuo do clitris e/ou de um assoalho
plvico hipotnico, podem causar ou contribuir
mais ainda para a perda do impulso sexual.
Avaliao de fatores de relacionamento: a
qualidade do relacionamento do casal, a atitude
e os problemas do parceiro, em primeiro lugar a
disfuno ertil, ejaculao precoce ou diminuio de libido, podem ainda modular a intensidade
e a direo do desejo sexual da mulher16.
Tratamento da Disfuno Sexual Feminina
O esclarecimento da resposta sexual feminina, o entendimento da fisiologia e a impor480
absorvido sistemicamente (no caso dos estrognios conjugados), e assim todas as pacientes que
ainda possuam tero devem fazer o controle do
crescimento endometrial25. Uma excelente opo
na ps-menopausa, sem correr o risco de virilizao, a tibolona (oral, 2,5mg/dia). Porm, o nico produto que possui apenas ao local sobre
a mucosa, no levando a efeitos sistmicos, o
promestriene, que pode ser usado mesmo quando existam contraindicaes absolutas para o uso
de estrognios26. Outra opo o estriol que tm
pouco efeito endometrial23,25. Os estrognios reforam e melhoram a sensao genital, alm de
manterem o fluxo sangneo e a lubrificao vaginal e ainda prevenirem a atrofia da mucosa. A
reposio de andrognios em mulheres ps-menopusicas aumenta a libido, excitao, orgasmo
e satisfao sexual como um todo27.
A DSF uma desordem multifatorial cada
vez mais manifestada durante as consultas ginecolgicas, especialmente durante e aps a menopausa. Com uma histria clnica apropriada, o
mdico dever ser capaz de diagnosticar o problema principal e as desordens que o acompanham,
dedicando ateno igual a ambos os fatores biolgicos e psicodinmicos, bem como aos inter-
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481
482
Captulo XLVII
Carmita H. N. Abdo
Psiquiatra, Livre-Docente e Professora Associada do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Fundadora e
Coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Joo Afif-Abdo
Urologista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Urologia pela
Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
Chefe do Servio de Urologia do Hospital Santa Cruz, So Paulo.
483
484
Introduo
Desde sua primeira descrio na literatura
mdica em 1887, a ejaculao precoce (EP) recebeu diversas e contraditrias etiologias, abordagens e tratamentos1. Na primeira metade do
sculo XX, a EP foi considerada no mais do que
uma anomalia peculiar, um distrbio psicolgico.
Com as primeiras publicaes da Psicanlise, a
EP passou a ser vista como um sintoma de neurose, cujo tratamento se faria por meio da resoluo
de conflitos inconscientes.
Esta teoria foi mais tarde questionada por
Schapiro (1943), um psiquiatra alemo, o qual
postulou que a EP seria um distrbio psicossomtico, para o que contribuiriam fatores biolgicos
e psicolgicos. Credita-se a ele a identificao
dos dois tipos de EP, hoje conhecidos como primrio (ao longo da vida) e secundrio (adquirido).
Schapiro tambm props o tratamento da EP por
anestsicos de aplicao local, visando retardar
a ejaculao. Entretanto, a classificao diagnstica e o componente biolgico argumentados por
ele foram ignorados nessa poca.
O tratamento psicanaltico prevaleceu nos
anos 1940 e 1950, mas pouca literatura existe a
esse respeito.
Nos anos 1970, Masters e Johnson defenderam que a EP resultava de comportamento
aprendido e que a terapia comportamental, denominada tcnica de squeeze, poderia curar a maioria dos casos2. O tratamento por eles preconizado era uma modificao da tcnica de stop-start,
descrita pela primeira vez em 1956 por Semans,
um urologista ingls. No entanto, h poucos estudos baseados em evidncia, demonstrando a eficcia desse tratamento no retardo da ejaculao3.
Na metade dos anos 1990, o advento dos
inibidores seletivos da recaptao da serotonina
(ISRS) causou uma revoluo no entendimento e
tratamento da ejaculao precoce1. Sua eficcia
em retardar a ejaculao, somada ao aumento
de interesse em investigao sobre o comportamento sexual, inaugurou a viso neurobiolgica,
bem como o tratamento medicamentoso dessa
disfuno.
Durante a dcada de 1990 e o incio dos
anos 2000, a eficcia do tratamento farmacolgico da EP foi pesquisada, independentemente do
apoio da indstria farmacutica, no interessada
no registro oficial dos ISRS para o tratamento
1. EP ao longo da vida: quando a ejaculao ocorre muito rpida em todas ou quase todas as relaes; com (quase) todas (os) as (os)
parceiras (os); desde o primeiro relacionamento;
na maioria dos casos (90%) entre 30-60 segundos ou entre 1-2 minutos (10%) aps a penetrao; permanece rpida ao longo da vida (70%)
ou se agrava com a idade (30%); a capacidade de retardar a ejaculao est diminuda ou
ausente. Alguns homens ejaculam antes at da
penetrao.
2. EP adquirida: ejaculao rpida que comea a ocorrer em determinado ponto da vida,
em homem que habitualmente tinha comportamento sexual sem queixas; pode iniciar-se de forma sbita ou gradual; a capacidade de retardar
a ejaculao encontra-se diminuda ou ausente;
pode decorrer de disfuno ertil, prostatite, disfuno tireoidiana e conflitos psicolgicos ou de
relacionamento.
3. Variao natural: essa forma no patolgica de ejaculao constitui uma categoria
de variabilidade natural do tempo para ejacular,
o qual depende do nvel de estmulo, do estado
de relaxamento e de vrias outras circunstncias.
Deve-se baixa tolerncia do homem excitao
sexual ou a uma predisposio de assim reagir a
conflitos. Apesar de no ser patolgica, a precocidade da ejaculao, nesses casos, situacional
e recorrente, uma variao do desempenho sexual. Caracteriza-se por ejaculaes rpidas de
periodicidade irregular, com capacidade menor ou
ausente para retardar a ejaculao. Ou seja, as
experincias de menor habilidade para retardar
a ejaculao se alternam com as ejaculaes de
tempo normal, neste homem.
4. Disfuno ejaculatria tipo EP: caracterizada por sensao subjetiva de ejaculao
rpida; preocupao com ejacular precocemente
ou com falta de controle sobre a ejaculao; IELT
dentro de padres normais ou at maior (ejaculao com 5-25 minutos); a capacidade de retardar
a ejaculao est diminuda; a preocupao no
se associa a outro distrbio mental; a queixa se
relaciona a problemas de ordem psicolgica ou
relacional.
Etiologia
Apesar de vasta literatura ter inicialmente
sugerido uma variedade de etiologias de ordem
Ao longo da vida
Adquirida
Variao natural
Tipo EP
IELT
Muito curto
Curto
Normal
Normal/longo
Etiologia
Neurobiolgica/
gentica
Mdica/psicolgica
Variao normal
Psicolgica
Tratamento
Medicao
Medicao +
psicoterapia
Restaurar a
confiana
Psicoterapia
Prevalncia
Baixa
Alta
Alta
Baixa
Waldinger17 sugere que haja um continuum de EP, desde o tipo primordialmente neurobiolgico at o essencialmente psicolgico. Para
esse autor, EP ao longo da vida altamente neurobiolgica e possivelmente tem determinao
gentica, ainda que algumas vezes possa ser psicologicamente determinada. Por outro lado, EP
adquirida pode ter uma causa mdica (prostatite,
disfuno da tireide) ou psicolgica (conflitos relacionais). A variao natural e a disfuno ejaculatria tipo precoce so, respectivamente, uma
O reflexo ejaculatrio normal ainda no
est completamente caracterizado. Desempenham papel central nesse reflexo os neurnios
serotoninrgicos e dopaminrgicos. Outros neurnios tm influncia secundria24.
A via fenomenolgica final para homens
com EP a falta de capacidade ou habilidade
para identificar as sensaes premonitrias e/ou
manejar adequadamente a resposta do corpo a
essas sensaes e, progressivamente, escalar
nveis crescentes de excitao sexual25.
487
Portanto, homens com EP so incapazes
de identificar e/ou no conseguem responder a
esses sinais de alarme precoce, no sentido de
retardarem o processo ejaculatrio, conscientemente. Retardar conscientemente esse processo
requer identificao das SP e resposta cognitivocomportamental a elas, antes que a emisso se
inicie.
Os homens portadores de EP necessitariam aprender a diminuir a excitao fsica e/ou
psquica em resposta s SP, a nvel abaixo do
limiar de emisso, o que controlaria, de fato, o
processo ejaculatrio25. Os especialistas tambm
deveriam conhecer essa sequncia, para orientar
seus pacientes com EP, o que contribuiria para o
tratamento a longo prazo.
Neurofisiologia da Ejaculao Precoce
O processo de ejaculao envolve emisso
e expulso do smen, coordenadas por inervao
aferente e eferente26. O gatilho da ejaculao inclui
estmulo ttil do pnis e diversos estmulos supraespinais. O controle desse processo est relacionado inervao especfica espinal, supra-espinal
e perifrica27. Os centros de controle ejaculatrio
da medula espinal respondem s influncias perifricas, aferentes e supra-espinais e coordenam
as informaes simptica, parassimptica e somtica para as estruturas pelviperineais participantes
da emisso e da expulso.
Controles inibitrio e excitatrio so exercidos em nvel supra-espinal, estando determinadas estruturas cerebrais especialmente relacionadas ejaculao, sendo elas ativadas durante a
atividade sexual28. Estas estruturas incluem regies do ncleo pstero-medial da estria terminal,
o ncleo amigdalide pstero-medial, o ncleo
pr-ptico pstero-dorsal e a parte parvocelular
do tlamo subparafascicular29. O ncleo paragigantocelular contm alta concentrao de neurnios serotoninrgicos e exerce importante funo
no controle da ejaculao30. H evidncias de que
o ncleo periaquedutal cinza regule o reflexo de
expulso31. Estruturas do mesencfalo tambm
regulam a ejaculao, entretanto mais pesquisas
so necessrias para que se tenha compreenso
detalhada deste mecanismo.
O controle do reflexo ejaculatrio ao nvel
da medula requer influncias neuroqumicas coordenadas, atuando em diferentes nveis nervo488
Uso/mg
Medidas
N*
CE
O I
IELT, min
Desenho
Antes Depois
RPCDC CR
Fluoxetina
20 dirios
40
1,2 (1,0)
6,6 (7,7)
Sertralina
50 dirios
37
0,3
3,2
Sertralina
50/100 dirios /
sob demanda
24
0,4 (0,3)
4,5 (2,7)
Paroxetina
20 dirios
130
1,5 (0,7)
7,7 (4,0)
Paroxetina
20 dirios /
sob demanda
20 dirios
61
0,4
5,5
33
0,4
1,5
Paroxetina
20 dirios /
sob demanda
20 dirios
26
0,5
5,8 e 6,1
42
0,3
3,2 e 3,5
Citalopram
20-60
30
0,6 (0,3)
4,1 (1,9)
Citalopram
20 dirios por
3 meses
58
0,5
3,5
20 dirios por
6 meses
58
0,5
3,3
0,9
0,9
2,8
3,3
Outro agente tpico o creme Severance Secret (SS). Seu exato mecanismo de ao
ainda no conhecido. Amplia o IELT e a satisfao com o intercurso61, tendo como efeito adverso
mais comum uma leve sensao de queimao/
dor no local da aplicao37.
O tratamento medicamentoso da EP continuar a ser investigado, bem como o mecanismo
dessa disfuno sexual, incluindo o papel de neurotransmissores centrais, tais como dopamina e
ocitocina, futuros alvos de pesquisas, no sentido
de retardar a ejaculao37.
Psicoterapia
A qualidade das pesquisas nessa rea
insatisfatria, pois h raros estudos randomizados e controlados62. No entanto, h suficiente evi491
Nos homens com EP, as variveis latncia, controle ejaculatrio e satisfao assumem
arranjo interdependente: insatisfao sexual influenciada por curta latncia ejaculatria que, por
sua vez, est sob influncia da falta de controle
ejaculatrio. Esse tipo de arranjo tem evidentes
implicaes na adoo de certas medidas teraputicas que vo determinar a eficcia do tratamento, conforme ilustra a Tabela 3.
Critrios diagnsticos
Perda de autonomia
Estmulo mnimo
do DSM-IV-TR
Sofrimento do indivduo
e/ou da parceira
Manifestaes
Perda do controle
ejaculatrio
Baixa satisfao
Tratamento
Tcnicas cognitivo-
O tratamento da EP, por meio de terapia
cognitivo-comportamental instrui os pacientes
para o uso de fantasias mentais e tcnicas comportamentais (ex: pausas, mudana de posio)
para desenvolver maior controle sobre o tempo
de ejaculao. Aumentando o controle, o tempo
Tempo de latncia
intravaginal curto
Farmacoterapia
Aconselhamento do casal
Recrudescimento da sintomatologia,
quando o tratamento suspenso.
O que define o sucesso desse tratamento no
apenas o manejo da latncia e do controle ejaculatrio, mas os parmetros de qualidade de
vida, tais como: impacto sobre o relacionamento; espontaneidade no engajamento em atividade
sexual; autoconfiana sexual; humor/afeto; superao da vergonha/constrangimento; e satisfao
do casal12.
A melhor escolha de tratamento para a
ejaculao precoce aquela baseada no conhecimento do mdico e na preferncia do paciente74.
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494
495
496
497
498
Captulo XLVIII
499
Bary Berghmans
500
Introduo
A incontinncia urinria (IU) um problema
da sade que causa grandes impactos sociais a
paciente1. A incidncia varia de 20%-30% em jovens e chega a mais de 50% em idosos2. A prevalncia maior em mulheres (9%) quando comparadas aos homens (1,6%)3.
Uma pequena parte da populao que sofre com esta condio procura ajuda profissional,
principalmente devido timidez e falta de conhecimento de possibilidades de tratamento4. Normalmente os pacientes buscam ajuda somente quando
a perda urinria causa desconforto muito grande5.
A incontinncia urinria pode ser classificada como de esforo, mista ou de urgncia. Os
sintomas desta ltima so; urgncia, frequncia,
noctria e/ou incontinncia de urgncia6.
Em mulheres, a maior prevalncia a incontinncia de esforo, responsvel por 49% dos
casos j, a incontinncia por hiperatividade detrusora encontrada em 21%. A combinao dos sintomas de perda aos esforos e urgncia considerada incontinncia mista com prevalncia de 29%7.
Uma paciente com incontinncia urinria
de esforo (IUE) costuma ter uma frequncia urinria normal de at oito mices em 24 horas. A
queixa apenas de perda de pequenas quantidades de urina durante o esforo.
A paciente com urgncia perde mais urina
(at todo o contedo da bexiga) do que a paciente
com IUE. Por outro lado, o volume de cada mico
menor, sugerindo uma reduo da capacidade
vesical.
A incontinncia tem vrias opes de tratamento, incluindo a fisioterapia, tratamento medicamentoso e cirurgia. A maioria dos pacientes atinge
um nvel satisfatrio de melhora aps o tratamento8. A fisioterapia uma boa opo de tratamento
por no ser invasiva, pode ser combinada com outras terapias, com poucos efeitos adversos e preos relativamente moderados9.
Vamos explorar agora as novas pespectivas de aplicaes da fisioterapia para diagnstico,
anlise, avaliao e tratamento de disfunes do
assoalho plvico.
Diagnstico
Para mulheres com IU, a International
Consultation of Incontinence (ICI) prope um tra-
Bary Berghmans
Limitao
Impossibilidade
0 = sem contrao
1 = fibrilao
2 = fraca
3 = moderada
4 = boa contrao
Recentemente, os fisioterapeutas tambm
tm a sua disposio o perineometro ou o ultrassom perineal. So mtodos mais complicados,
que demandam experincia clnica e habilidade
para obteno de bons resultados18,19.
Todos os mtodos de avaliao so efetuados em posio de supino, o que no reflete
Tabela 2
Fluxograma de encaminhamento e processo fisioteraputico
ENCAMINHAMENTO PARA INTERVENES FISIOTERAPUTICAS
Especialista
Diagnstico Mdico (urodinmica)
Encaminhamento de diagnstico
Encaminhamento de dados
Clnico Geral
Diagnstico Mdico (?) (SEM urodinmica)
Encaminhamento de diagnstico
Encaminhamento de dados
Fisioterapia
Concluso
indicao de fisioterapia continuar com plano de tratamento
Sem indicao de fisioterapia de volta ao mdico que encaminhou
Formulao de plano de tratamento
* objetivos do tratamento
* estratgia de tratamento
* procedimentos de tratamento
* resultado esperado
* previso da durao do tratamento em termos
de tempo total e nmero de sesses
503
Bary Berghmans
Bary Berghmans
Figura 4
Equipamento de Biofeedback para
Incontinncia Urinria
Apesar da eletroestimulao ter apresentado resultados melhores do que o placebo, seu
efeito na incontinncia de esforo ainda no foi
demonstrado, pois h muita variao nos protocolos clnicos32.
Existem muitas diferenas na prtica que
no foram investigadas. Por exemplo, alguns terapeutas sugerem que a estimulao ativa (combinada com contraes voluntrias da paciente)
melhor do que a passiva (apenas eletroestimulao)32.
Mesmo sem evidncias suficientes, na
prtica clnica se sugere o uso em pacientes com
IUE, que durante avaliao foram incapazes de
produzir contrao voluntria dos MAP. Temos os
seguintes parmetros como ponto de partida para
a eletroestimulao:
Forma de pulso: onda bipolar retangular
ou quadrada
frequncia: 50Hz
durao de pulso: 200 miliseg
relao: contrao/relaxamento 1:2
intensidade de corrente: mxima tolerada
duas vezes/semana consultrio, duas
vezes/dia em casa, at que a contrao voluntria
adequada seja possvel.
A estimulao magntica foi desenvolvida
ao estimular no invasivamente o sistema nervoso central e perifrico. Esta tcnica tem sido aplicada na terapia do assoalho plvico e foi citada
para tratamento da incontinncia urinria pela
506
Na Royal Dutch Association of Physiotherapy (KNGF) nos protocolos para IUE, as seguintes reas de problemas sao diferenciadas9,16.
IUE com disfuno do assoalho plvico
a. com conscincia do assoalho plvico;
b. sem conscincia do assoalho plvico;
c. o funcionamento do assoalho plvico
comprometido por disfunes no trato respiratrio
ou locomotor;
IUE sem disfuno do assoalho plvico
IUE (com ou sem disfuno do assoalho
plvico) combinada a fatores que inibem ou atrasam a melhora ou recuperao.
O objetivo primrio deste tratamento obter uma boa conscincia dos MAP. Durante o tratamento as tcnicas utilizadas podem ser: palpao
digital pela paciente ou pelo terapeuta, eletroestimulao e/ou biofeedback combinado com TMAP.
O objetivo geral do tratamento restabelecer completamente a funcionalidade do assoalho plvico.
Incontinncia de Esforo sem Disfuno do
Assoalho Plvico
Quando no h presena de disfuno
do assoalho plvico, provvel que exista de-
Tabela 3
Algortimo do processo de terapia para incontinncia de esforo em mulheres
Processo de
terapia
Avaliao
Resultados do tratamento, (mudanas em) estado de sade do paciente, curso de
ao do fisioterapeuta
507
Bary Berghmans
Teoricamente em pacientes com HD a
eletroestimulao favorece o reflexo de inibio
do detrusor (DIR) e pacfica o reflexo de mico,
resultando na diminuio da disfuno29. A eletroestimulao compreende seletivamente as fibras aferentes e eferentes do assoalho plvico,
resultando na contrao da musculatura para e
periuretral, inibindo as contraes. A paciente
estimulada sempre com a maior frequncia tolervel. Em estudos clnicos a frequncia utilizada
de 4Hz -10Hz29 ou frequncia mista de 10Hz41. A
estimulao aguda pode ser aplicada 1-2 vezes/
semana por 20-30 minutos e a crnica diariamente por 20-30 minutos a casa seis horas.
J foram desenvolvidos aparelhos que
podem ser utilizados em casa pelo paciente31
(Fig. 5).
Figura 5
Aparelhos para uso em clnica e em casa
para eletro estimulao
Analisando as evidncias para as diferentes modalidades de tratamento da hiperatividade
detrusora, algumas concluses so tomadas: a
eficcia de treinamento vesical em mulheres ain-
da no certa, e varia entre 12% e 90%25. Apesar de vrios estudos apontarem resultados positivos31,41 com sucesso entre 45%-50%, hoje no
h informaes suficientes que comprovem a eficcia do TMAP com ou sem biofeedback em pacientes com hiperatividade detrusora27,31. Estudos
recentes mostram que eletroestimulao aguda
e crnica, tanto em casa quando no consultrio,
so eficazes em 70% dos casos41,42. Essa modalidade de tratamento pode ser considerada primeira escolha para pacientes com hiperatividade
detrusora21, 41.
Tabela 4
Paralelos entre o modelo ASE e o modelo de Passos
A
barreiras
S inteno
E
habilidades
Estar aberto
entender
E comportamento
ir
pode fazer
E manuteno do comportamento
continuar fazendo
Incontinncia Mista
O processo de diagnstico fisioteraputico concentra-se nos fatores predominantes da
incontinncia urinria mista. Se os sintomas de
urgncia/ frequncia aparecem como dominantes, o foco ser reduzir e melhorar estes fatores. A
reduo ou melhora dos mesmos gera uma base
slida para o tratamento a seguir, do componente
de esforo. As escolhas de modalidades de terapia dependem da natureza, extenso e severidade do problema, e so baseadas em anlises e
avaliao do processo de diagnstico fisioteraputico.
Educao do Paciente na Prtica
Fisioterpica
Para que um resultado positivo e permanente seja alcanado, a paciente deve incorporar
as habilidades recm-adquiridas em seu dia-adia. O fisioterapeuta o mentor nesta modificao comportamental. A educao da paciente
um aspecto importante neste tipo de tratamento e
a atitude do profissional com relao a isso deve
ser sempre presente. Van der Burgt e Verhulst
Bary Berghmans
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512
Fisioterapia em Urogeriatria
Captulo XLIX
Fisioterapia em Urogeriatria
Rogrio de Fraga
Professor Adjunto do Departamento de Anatomia da Universidade Federal do Paran.
Coordenador do Ambulatrio de Uroginecologia do Hospital de Clnicas
UFPR. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor
em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas Unicamp
Rubens Fraga
Mdico especialista em geriatria e gerontologia pela SBGG. Prof. Titular da disciplina
de Gerontologia da Faculdade Evanglica do Paran
Rogrio de Fraga / Rubens Fraga / Mariana Tirolli Rett / Aline Teixeira Alves
514
Fisioterapia em Urogeriatria
Introduo
Nossa populao esta envelhecendo.
Este fenmeno leva a importantes repercusses
econmicas, sociais e de cuidados com a sade.
Cria maior demanda pelo trabalho multidisciplinar.
O profissional deve ser capaz de reconhecer as peculiaridades da populao idosa, bem
como saber que tipo de recursos est disponvel
para o tratamento destes pacientes.
O idoso apresenta pluripatologias, que levam a utilizao de vrios medicamentos. O processo de senescncia (envelhecimento natural)
poder camuflar as manifestaes clnicas de varias doenas.
Uma avaliao geritrica ampla necessria para que o plano de reabilitao possa ser
institudo. Determinar o prognstico e restabelecer a qualidade de vida do paciente geritrico.
O que faremos tentar curar, at onde
seja possvel e reabilitar para a readaptao do
dia-a-dia, de acordo com o meio, no qual habita o
idoso (Nascher, 1912).
Aspectos Gerais da Urogeriatria
Dados do censo demogrfico de 2000,
IBGE, indicam que h cerca de 25.787 idosos
com mais de 100 anos no Brasil e estima-se que
em 2020 haver uma populao com cerca de
32 milhes de indivduos idosos. Esta cifra ilustra
o grande potencial de aumento de longevidade
em nosso pas. Torna-se necessrio conceituar
alguns termos para facilitar a compreenso dos
fenmenos ligados ao envelhecimento. O conceito cronolgico de envelhecimento classifica como idosos os indivduos com 60 anos ou
mais, nos pases em desenvolvimento. J nos
pases desenvolvidos so considerados idosos
os indivduos com 65 anos ou mais e ainda h
possibilidade de classificar como muito idosos
os indivduos com mais de 80 anos. No conceito biolgico entende-se como envelhecimento o
conjunto de fenmenos que levam reduo da
capacidade de adaptao a sobrecargas funcionais, tambm chamado de homeoestenose.
Neste cenrio temos que Senescncia o envelhecimento normal e senilidade o envelhecimento patolgico. A gerontologia surge como a
cincia social que visa tratar dos assuntos ine-
Rogrio de Fraga / Rubens Fraga / Mariana Tirolli Rett / Aline Teixeira Alves
Na Bexiga
Trabeculao; Fibrose; Inervao autonmica
Formao de divertculos
Capacidade
Habilidade de adiar a mico
Contratilidade
Resduo ps-miccional
Contraes involuntrias
Risco de infeco do trato urinrio
Risco de incontinncia urinria
Na Uretra
Celularidade
Deposio de colgeno
Resistncia ao fluxo miccional
Presso de fechamento
Risco de infeco do trato urinrio
Risco de incontinncia urinria
Na Prstata
Hiperplasia Irritao de receptores adrenrgicos
Risco de infeco do trato urinrio
Risco de incontinncia urinria
Reteno urinria
Na Vagina
Esta condio especialmente importante, pois o despertar noturno pode suscitar a ocorrncia de INSNIA e QUEDAS.
Dentre os problemas urolgicos mais frequentes na populao idosa temos a incontinncia urinria presente em 30%-50% nas pacientes
com mais de 65 anos e 505-70% nas pacientes
institucionalizadas. Encontramos ainda a Hiperplasia Benigna da Prstata; as neoplasias do
trato urinrio e as infeces.
Tcnicas Fisioteraputicas no Idoso.
Estratgia e Expectativas.
Cinesioterapia
Os exerccios do assoalho plvico ou cinesioterapia baseia-se no princpio que contraes voluntrias repetidas aumentam a fora e
resistncia muscular, melhoram a atividade do
esfncter uretral externo e colabora positivamente na melhora das transmisses pressricas ao
colo vesical e uretra proximal, reforando o mecanismo de continncia. Alm disso, o treinamento funcional destes exerccios contribui para uma
contrao consciente e efetiva imediatamente antes dos momentos de aumento da presso intraabdominal, evitando assim as perdas urinrias1. A
literatura tem demonstrado que os exerccios de
fortalecimento do assoalho plvico so a primeira
linha de tratamento conservador para mulheres
com IUE. Apesar de evidncias limitadas de estudos randomizados controlados, os exerccios em
combinao com a EEIV e orientaes comportamentais parecem ser melhores do que apenas
exerccios para mulheres com incontinncia urinria de esforo e sintomas mistos. Frequentemente
encontramos na literatura relatos de melhora dos
sintomas em detrimento da cura. Considerando a
melhora dos sintomas clnicos e melhora significativa da fora muscular do assoalho plvico, o
sucesso da cinesioterapia varia entre 30% a 90%
dos casos2,3,4. Alguns estudos randomizados demonstraram uma taxa de cura em curto prazo variando de 44% a 75%, sendo o critrio utilizado
um valor 2 gramas no pad test3,5. Todavia, ainda
h divergncias na literatura em relao ao tempo
de tratamento, a quantidade ideal de exerccios,
o tempo e a intensidade de contraes realizadas. importante que o paciente esteja motivado
e compromissado com o tratamento, pois algumas
Fisioterapia em Urogeriatria
Rogrio de Fraga / Rubens Fraga / Mariana Tirolli Rett / Aline Teixeira Alves
Fisioterapia em Urogeriatria
Resumo
O fato de a IU ser multifatorial, o seu
manejo clnico exige a associao de recursos,
pois assim, os resultados so mais satisfatrios. As intervenes comportamentais consistem numa srie de atividades como: mudanas
de hbitos alimentares e de hidratao, tcnicas de relaxamento, treinamento vesical, alm
de exerccios perineais com ou sem aparelho
de biofeedback, cones vaginais, eletroestimulao. No apresenta risco iatrognico, porm,
vale ressaltar que de extrema importncia que
haja uma boa comunicao e cumplicidade entre a equipe mdica e o fisioterapeuta, pois os
resultados do tratamento conservador tambm
dependem da situao em que a paciente encaminhada, sobretudo qual a expectativa e entusiasmo da mesma.
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520
Captulo L
Sidney Glina
Doutor pelo Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da USP; Especializado em
Urologia. Coordenador da Unidade de Reproduo Humana do Hospital Israelita Albert Einstein.
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522
Introduo
Existe uma grande preocupao mundial
com a questo tica em relao s pesquisas
clnicas que envolvem seres humanos, decorrentes do risco que podem acarretar aos seus participantes e de suas implicaes tico-jurdicas.
Entretanto, no devemos deixar de considerar o
impacto que uma descoberta cientfica possa resultar caso os desfechos favorveis de um estudo
no se reproduzam de forma benfica em outras
populaes.
O princpio da beneficncia e da no maleficncia que deve nortear as pesquisas em relao aos sujeitos includos no estudo tambm
deve ser observado quanto metodologia envolvida para obteno dos resultados.
Diante de avanos tcnico-cientficos inseridos prtica mdica - e em particular atividade cirrgica - que se apresentam cada vez
mais frequentes e fugazes, a comunidade mdica
se v num contexto onde o entusiasmo da inovao cria um desafio tico que precisa ser acolhido
com extrema cautela.
A questo tica em relao pesquisa em
seres humanos data de muito tempo. Tal inquietao decorrente de narraes histricas de atrocidades e experimentaes inquas realizadas em
nome da curiosidade cientfica. Existem relatos
de que j no sculo V a.C., Herfilo vivissecava
seres humanos. Pettenhoffer teria ingerido bacilos de clera, enquanto Lindermann contaminouse propositadamente com agente de sfilis, e que
George Olivier praticava experimentos em seu
prprio filho. Mas foram as atrocidades praticadas
nos campos de concentrao durante a Segunda
Guerra Mundial que causaram grande comoo
mundial, de tal fora que, pouco depois do trmino da guerra foi publicado o primeiro Cdigo
Internacional de tica para pesquisas com seres
humanos. O Cdigo de Nremberg de 1947 prega
que O consentimento voluntrio do ser humano
absolutamente essencial, enfatizando o consentimento livre e devidamente esclarecido do participante, entre outros padres de conduta tica.
Todavia, foi com a Declarao de Helsinque em 1964, que os princpios tico-jurdicos
da experimentao cientfica em seres humanos
foram elaborados, fazendo surgir leis e acordos
internacionais no sentido de apontar diretriz e normas reguladoras para pesquisa clnica.
Desde sua publicao, a Declarao de
Helsinque vem sofrendo sistemticas revises
com o propsito de manter-se atualizada com os
novos avanos tcnico-cientficos e as implicaes ticas que inevitavelmente os sucedem.
Em nosso meio, a Resoluo n 196 de
10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de
Sade MS, e suas demais complementares, definem e regulamentam as diretrizes ticas e morais das pesquisas que envolvem seres humanos
a serem seguidas em nosso pas. Fundamentada
nos principais documentos internacionais vinculados, a Resoluo 196 incorpora os quatro referenciais bsicos: autonomia, no maleficncia,
beneficncia e justia. O carter tico da Resoluo 196 e suas complementares imprime ao
Brasil uma posio de respeito e de reconhecida
relevncia no mbito da pesquisa clnica. Crticas
atribudas s dificuldades inerentes produo
cientfica em nosso pas, so principalmente de
ordem burocrtica e econmicas e nunca ticas.
Entretanto, as normas regulatrias que regem os estudos clnicos com novos medicamentos ou dispositivos diagnsticos, nem sempre se
aplicam no campo cirrgico. As constantes inovaes cirrgicas, decorrentes de novas tcnicas,
equipamentos e materiais desafiam o senso tico
do cirurgio. A prpria definio do termo inovao cirrgica vaga e no bem esclarecida ou
regulamentada pelos rgos competentes. H
uma dificuldade de se estabelecer o limite entre
uma variao aceitvel de uma tcnica cirrgica
pr-existente, para uma inovao cirrgica que
requer um protocolo de pesquisa fundamentado
num consentimento livre e esclarecido, bem como
a reviso e acompanhamento de um comit de
tica. No raramente o senso moral e tico do cirurgio o nico meio controlador no domnio de
uma inovao cirrgica.
Um princpio primordial para qualquer estudo cientfico sua capacidade de reprodutibilidade. Neste aspecto, novamente as inovaes
cirrgicas enfrentam um desafio peculiar. O sucesso (ou insucesso) de um procedimento cirrgico depende da habilidade do cirurgio e sua equipe, da curva de aprendizado, dos equipamentos
e dos materiais utilizados. No se deve rotular a
eficcia de uma tcnica cirrgica obtida em um
nico centro. O vis da individualidade do cirurgio deveria ser contabilizado, o que raramente
acontece. Ao contrrio, enquanto as metodolo523
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524
APSEN FARMACUTICA
O compromisso com a sade e a excelncia de seus produtos, alm da qualidade de vida do capital
humano da empresa fazem da Apsen uma companhia de destaque no mercado farmacutico. So 40
anos (1969-2009) de muita garra, ousadia e investimentos em um modelo de Gesto do Bem e alta
tecnologia que resultam em uma conquista cada vez maior do setor. A Apsen, 100% nacional, atua em
reas como urologia, reumatologia, ortopedia, otorrinolaringologia, neurologia, geriatria, psiquiatria,
ginecologia, gastroenterologia, pediatria, entre outras.
Para dar uma dimenso sobre sua importncia no mercado farmacutico, entre cerca de 200 laboratrios ticos atuantes no Brasil, a Apsen o 18. em prescries mdicas e o 23. em vendas a valores
de produtos ticos (vendidos com prescrio mdica). Essa colocao aparece no resultado anual de
agosto de 2009 (ltimos 12 meses). Ainda dentro desse perodo, consta como a 2. empresa com os
produtos de maior prescrio pelos urologistas, a 3. pelos reumatologistas, a 6. pelos geriatras, a 11.
pelos ortopedistas, 9. pelos neurologistas e 11. pelos otorrinolaringologistas.
Com a misso de pesquisar, desenvolver e disponibilizar medicamentos de excelncia, a Apsen
tem o compromisso constante de melhorar a qualidade de vida das pessoas dentro de um contexto
interno e externo da empresa. A Apsen disponibiliza aos pacientes e Classe Mdica sites sobre
determinadas especialidades com diversas informaes como www.doenadealzheimer.com.br,
www.fibromialgia.com.br, www.fimose.com.br e www.prevenindoacistite.com.br .
Toda esta dedicao nos proporcionou, por cinco anos consecutivos o prmio das Melhores Empresas
para Trabalhar, pelas pesquisas do Great Place to Work Institute / Revista poca e revistas ExameVoc S.A./ FIA.
Por trs anos consecutivos foi eleita uma das Melhores Empresa para Estagiar, segundo o Centro de
Integrao Empresa-Escola (CIEE), em parceria com o Ibope Solution, e a Associao Brasileira de
Recursos Humanos (ABRH). Em 2008 e agora, 2009 est no ranking das 100 Melhores Empresas
para Trabalhar na Amrica Latina.
Frente aos extraordinrios e rpidos avanos da medicina, a Apsen mantm uma poltica de atualizao constante para acompanhar esta evoluo, mantendo parcerias com importantes centros de pesquisas. Como resultado, patenteou um produto que evita, na maioria dos casos, a cirurgia de fimose.
A partir de 2010, este produto ser exportado para 16 pases da Amrica Latina, incluindo Mxico e
Argentina, para o Vietn e, a partir de 2011, para a China e Coria.
Evoluir para a Apsen implica tambm no seu comprometimento com a Responsabilidade Social, como
a Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD), por meio da doao de medicamentos; e
junto ao Movimento Idosos Solidrios (MIS), com o patrocnio do vdeo Cuidando do Idoso em Casa,
resultado de uma parceria entre a entidade e o Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo
(USP). As fitas de vdeo so distribudas gratuitamente pelo MIS a entidades sem fins lucrativos de
todo o Brasil, no sentido de transformarem-se em agentes multiplicadores para o cuidado adequado
com o doente idoso dentro de casa. Outra forma de participao na questo social atravs do PAD
Programa Apsen de Doao e do PAR Programa Apsen Recicla.
www.apsen.com.br