Manual Prevencao Suicidio Profissionais Saude PDF

Preveno do Suicdio
Manual dirigido a profissionais

das equipes de sade mental
Ministrio da Sade Brasil

Estratgia Nacional de Preveno do Suicdio
Organizao Pan-Americana da Sade
Universidade Estadual de Campinas
Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
rea Tcnica de Sade Mental
www.saude.gov.br
Esta publicao faz parte das aes da Estratgia Nacional de Preveno
do Suicdio
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Faculdade de Cincias Mdicas
Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria
Organizao Pan-Americana da Sade (Opas)
Organizao: Carlos Felipe DOliveira e Neury Jos Botega
Equipe tcnica responsvel pela elaborao do texto: Carlos Filinto da
Silva Cais e Sabrina Stefanello
Reviso tcnica: Carlos Felipe DOIiveira e Beatriz Montenegro Franco
de Souza
Nosso agradecimento ao Dr. Jos Manoel Bertolote, coordenador da

equipe de Gesto dos Transtornos Mentais e Cerebrais do Departamento
de Sade Mental e Abuso de Substncias da OMS, por sua colaborao
neste trabalho.
Sumrio
Comportamento suicida: a dimenso do problema
A importncia das equipes dos centros de ateno

psicossocial na preveno do suicdio
13
Alguns fatores de risco para o suicdio
15
Suicdio e transtornos mentais
19
Esquizofrenia
21
Depresso
33
Dependncia de lcool ou uso nocivo
43
Transtornos de personalidade
47
Aspectos psicolgicos no suicdio
51
Como ajudar a pessoa sob risco de suicdio?
55
Como abordar o paciente
57
Pessoas sob risco de suicdio
61
Como lidar com o paciente
63
Encaminhando o paciente com risco de suicdio
69
Referncias
73
Apresentao
No ano em que a Organizao Mundial da Sade escolhe como

tema do Dia Mundial da Sade Mental 10 de outubro a Preveno do Suicdio, o Ministrio da Sade, aps ter lanado, em agosto
deste ano, as Diretrizes nacionais de preveno do suicdio, lana este
manual para profissionais das equipes de sade mental dos servios
de sade, com especial nfase s equipes dos Centros de Ateno
Psicossociais (Caps). Esta iniciativa parte da Estratgia Nacional
de Preveno do Suicdio, que visa a reduzir as taxas de suicdios e
tentativas e os danos associados com os comportamentos suicidas,
assim como o impacto traumtico do suicdio na famlia, entre amigos e companheiros (as), nos locais de trabalho, nas escolas e em
outras instituies.
Como um srio problema de sade pblica, a preveno do comportamento suicida no uma tarefa fcil. Uma estratgia nacional
de preveno, como a que se organiza no Brasil a partir de 2006,
envolve uma srie de atividades, em diferentes nveis, e uma delas
a qualificao permanente das equipes de sade, uma das diretrizes
desta proposta. Uma vez que vrias doenas mentais se associam
ao suicdio, a deteco precoce e o tratamento apropriado dessas
condies so importantes na sua preveno.
Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental |
Nesse sentido, este manual um recurso a mais, dentre vrios que

esto sendo preparados, resultante de uma cooperao entre o
Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade e o
Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da
Unicamp. Sua principal finalidade a transmisso de informaes
bsicas que possam orientar a deteco precoce de certas condies mentais associadas ao comportamento suicida, bem como
o manejo inicial de pessoas que se encontrem sob risco suicida e
medidas de preveno.
Jos Gomes Temporo
Secretaria de Ateno Sade
Outubro de 2006
| Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental
Comportamento suicida:
a dimenso do problema
O comportamento suicida vem ganhando impulso em termos numricos e, principalmente, de impacto, como podemos ver pelos dados
da Organizao Mundial da Sade (OMS):
O nmero de mortes por suicdio, em termos globais,
para o ano de 2003 girou em torno de 900 mil pessoas.
Na faixa etria entre 15 e 35 anos, o suicdio est entre as
trs maiores causas de morte.
Nos ltimos 45 anos, a mortalidade global por suicdio
vem migrando em participao percentual do grupo dos
mais idosos para o de indivduos mais jovens (15 a 45
anos).
Em indivduos entre 15 e 44 anos, o suicdio a sexta
causa de incapacitao.
Para cada suicdio h, em mdia, 5 ou 6 pessoas prximas ao falecido que sofrem conseqncias emocionais,
sociais e econmicas.
1,4% do nus global ocasionado por doenas no ano 2002
foi devido a tentativas de suicdio, e estima-se que chegar a 2,4% em 2020.
A figura abaixo mostra diversos pases e as faixas de mortalidade de

suicdio em que se encontram.
> 16
8 -16
<8
sem dados
WHO, 2000
Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed

Editora, 2004
O Brasil encontra-se no grupo de pases com taxas baixas

de suicdio.
Essas taxas variaram de 3,9 a 4,5 para cada 100 mil habitantes a cada ano, entre os anos de 1994 e 2004 (Fonte:
MS/SVS, 2006).
No entanto, como se trata de um pas populoso, est entre
os dez pases com maiores nmeros absolutos de suicdio
(7.987 em 2004).
A evoluo das taxas de suicdio no Brasil tem variado conforme o
sexo, como podemos observar a seguir:
| Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental
Tabela 1 Taxa de mortalidade por suicdio, por sexo, entre 19942004

Ano
Masculina
Feminina
Total
1994
6.1
1.7
3.9
1995
6.7
1.8
4.2
1996
6.9
1.8
4.3
1997
7.0
1.8
4.3
1998
6.9
1.8
4.3
1999
6.6
1.5
4.0
2000
6.5
1.6
4.0
2001
7.3
1.8
4.5
2002
7.0
1.9
4.4
2003
7.2
1.8
4.4
2004
7.1
1.9
4.5
Fonte: Ministrio da Sade/SVS, 2006
Embora o Brasil apresente uma taxa geral considerada baixa pela

OMS, os dados identificados na srie de 1994 a 2004 apontam que
alguns estados brasileiros j apresentam taxas comparveis aos
pases apontados como de freqncia de mdia a elevada. Alm
disso, seguem a mesma tendncia de ascenso e apresentam um
coeficiente agregado para os sexos masculino e feminino de 3,7:1
(dados de 2004), semelhante mdia para inmeros pases. Embora
a mortalidade no sexo masculino seja mais elevada, o aumento proporcional das taxas, no perodo, foi de 16,4% para os homens e de
24,7% nas mulheres.
Na tabela seguinte observamos as taxas de suicdio, por faixas etrias, para os estados brasileiros no ano de 2004. Os dados evidenciam que para determinadas faixas etrias e regies do pas as taxas
de suicdio j podem ser consideradas moderadas e elevadas segundo os critrios da OMS.
Tabela 2 Taxas de suicdio, por faixa etria, para estados

brasileiros no ano de 2004
10 a
14
15 19
20 29
30 39
Brasil
0,56
Norte
0,76
Rondnia
0,58
Acre
0,00
Amazonas
40 49
3,38
6,14
6,41
7,18
3,91
6,13
4,07
4,42
3,56
7,29
3,62
6,17
4,07
13,47
5,28
0,00
2,14
3,53
6,39
4,30
4,25
Roraima
0,00
11,73
16,37
13,69
Par
0,49
3,02
3,62
2,44
Amap
0,00
12,02
12,32
9,62
50 59
60 69
7079
80
e+
Total
7,55
7,00
5,30
4,44
8,14
7,84
4,46
7,69
4,31
3,17
9,70
0,00
12,32
18,72
0,00
4,19
16,07
9,60
0,00
4,23
2,77
3,40
11,22
0,00
3,16
9,01
5,84
0,00
0,00
0,00
7,34
3,86
3,03
0,45
4,54
6,12
2,03
6,75
12,73
22,44
16,66
0,00
6,87
Tocantins
0,00
4,11
7,97
6,54
5,18
16,22
8,29
4,10
9,72
4,71
Nordeste
0,41
2,75
4,64
5,53
6,01
5,60
5,14
5,10
5,46
3,30
0,52
1,61
2,90
2,57
2,15
4,62
2,90
1,61
0,00
1,67
Maranho
Piau
0,55
7,81
8,15
7,18
9,57
9,22
5,93
5,21
12,02
5,39
Cear
0,44
5,29
9,15
10,62
9,74
7,96
8,76
9,59
3,02
5,80
R. G. do Norte
0,30
2,46
4,55
6,11
9,62
7,99
5,33
4,55
6,98
3,93
Paraba
0,50
0,25
2,99
5,25
3,85
4,33
2,76
6,74
13,53
2,57
Pernambuco
0,45
3,28
4,35
5,13
7,13
5,15
5,81
6,03
8,75
3,54
Alagoas
0,58
2,62
5,20
5,18
4,41
6,55
5,96
4,73
6,37
3,19
Sergipe
1,38
1,83
5,50
10,10
7,25
5,94
4,03
7,04
4,57
4,20
Bahia
0,13
1,34
2,55
2,90
3,92
3,69
3,85
2,06
2,32
1,90
0,35
2,49
5,35
5,49
5,81
6,63
5,40
6,58
5,12
3,89
Sudeste
Minas Gerais
0,59
3,32
7,37
7,81
7,21
8,11
5,49
5,80
2,38
4,82
Esprito Santo
0,59
3,40
5,04
7,04
8,06
8,72
6,58
9,84
3,12
4,58
Rio de Janeiro
0,24
1,53
2,87
3,31
3,74
4,32
4,47
5,46
4,62
2,56
5,12
5,83
6,78
7,24
6,95
So Paulo
0,25
2,33
5,34
0,84
5,56
9,94
10,78 12,96 13,51
Paran
0,92
5,43
10,50
10,09
10,08
9,05
Santa Catarina
0,00
3,52
8,57
10,33
14,24
R. G. do Sul
1,26
6,85
10,14
11,70
14,74
1,58
6,31
9,00
7,88
9,39
M. Grosso do Sul
6,10
10,83
14,11
9,75
10,49
Mato Grosso
0,34
5,46
8,98
7,07
9,35
Gois
0,74
5,87
8,32
8,48
9,84
Distrito Federal
0,48
4,08
6,31
5,70
7,27
Sul
Centro-Oeste
5,69
13,42
3,89
16,84 21,46
8,16
8,47
11,01
6,75
11,77
16,22
12,11
18,29
7,42
17,93
16,17
23,02
30,20
9,88
8,50
12,62
12,92 12,61
6,25
9,80
15,42
12,36
15,36
8,73
11,33
11,48
12,03
26,09
5,89
8,61
11,26
14,59
9,83
6,16
3,51
14,62
9,24
0,00
4,43
10,16
Fonte: Ministrio da Sade/SVS, 2006
10 | Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental
Os registros oficiais sobre tentativas de suicdio so mais escassos e

menos confiveis do que os de suicdio. Estima-se que o nmero de
tentativas de suicdio supere o nmero de suicdios em pelo menos
dez vezes.
Os dados apresentados na figura a seguir referem-se a uma pesquisa multinacional da Organizao Mundial da Sade e foram colhidos na rea urbana de Campinas-SP.
AO LONGO DA VIDA
NOS LTIMOS 12 MESES...
ATENDIDOS EM
PRONTO
SOCORRO
0,4%
TENTATIVA
DE SUICDIO
- - - - - - - - - - - - - TENTATIVA
DE SUICDIO
17
2%
PLANO
PENSAMENTO
De cada 100 habitantes
5,3%
PLANO
PENSAMENTO
De cada 100 habitantes
Fonte: BOTEGA, N. J.; BARROS, M. A. B.; OLIVEIRA, H. B.; DALGALARRONDO, P.;

MARIN-LEN, L. Comportamento suicida na comunidade: fatores associados ideao suicida. Revista Brasileira de Psiquiatria, 27(1), p. 2-5, 2005
Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental | 11
A importncia das equipes dos

centros de ateno psicossocial
na preveno do suicdio
Os estudos tm demonstrado que indivduos que padecem de esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo ou transtorno afetivo bipolar possuem maior risco para suicdio. As equipes dos Caps so responsveis pelo cuidado de pessoas que, em grande proporo, padecem
de alguns desses transtornos. Essas equipes lidam constantemente
com indivduos em situao de crise, quando o risco de suicdio
se encontra agudizado. Tambm por estarem em contato prximo
e duradouro com os pacientes, seus familiares e sua comunidade,
esto em posio privilegiada para avaliao da rede de proteo
social dos pacientes em risco de suicdio e a criao de estratgias
de reforo dessa rede.
Alguns fatores de risco

para o suicdio
transtornos mentais;
sociodemogrficos;
psicolgicos;
condies clnicas incapacitantes.
Transtornos mentais
(em participao decrescente nos casos de suicdio)
transtornos do humor (ex.: depresso);
transtornos mentais e de comportamento decorrentes do
uso de substncias psicoativas (ex.: alcoolismo);
transtornos de personalidade (principalmente borderline,
narcisista e anti-social);
esquizofrenia;
transtornos de ansiedade;
comorbidade potencializa riscos (ex.: alcoolismo +
depresso).
Sociodemogrficos

sexo masculino;
faixas etrias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos;
estratos econmicos extremos;
residentes em reas urbanas;
desempregados (principalmente perda recente do
emprego);
aposentados;
isolamento social;
solteiros ou separados;
migrantes.
Psicolgicos

perdas recentes;
perdas de figuras parentais na infncia;
dinmica familiar conturbada;
datas importantes;
reaes de aniversrio;
personalidade com traos significativos de impulsividade,
agressividade, humor lbil;
Condies clnicas incapacitantes

doenas orgnicas incapacitantes;

dor crnica;
leses desfigurantes perenes;
epilepsia;
trauma medular;
neoplasias malignas;
Aids.
Ateno! Os principais fatores de

risco para o suicdio so:
histria de tentativa de suicdio;
transtorno mental.
Suicdio e transtornos mentais
Estudos em diferentes regies do mundo tm demonstrado que, na

quase totalidade dos suicdios, os indivduos estavam padecendo
de um transtorno mental. A figura abaixo resulta da compilao de
15.629 casos de suicdio realizada pela OMS.
Outros diagnsticos do Eixo 1 do MDE 5,1%
Sem diagnstico 3,2%
Transtornos de adaptao 3,6%

Transtornos de ansiedade/somatoformes
6,1%
Outros transtornos psicticos 0,3%
Transtornos mentais orgnicos 1,0%
Transtornos
do humor
35,8%
Transtornos de
personalidade
11,6%
Esquizofrenia
10,6%
Transtornos relacionados
ao uso de substncias
22,4%
Fonte: BERTOLOTE, J. M.; FLEISCHMANN, A. Suicide and psychiatric diagnosis: a

worldwide perspective. World Psychiatry I (3), p. 181-185, 2002
Neste livreto enfocaremos os principais transtornos mentais (a seguir) associados ao risco de suicdio, pois com seu diagnstico e
tratamento adequados atuamos na preveno do comportamento
suicida.
Esquizofrenia
A prevalncia da esquizofrenia situa-se ao redor de 1% da populao em termos tanto globais quanto brasileiros.
Aproximadamente 10% dos indivduos que possuem esquizofrenia
falecem por suicdio.
A maneira mais eficiente de se reduzir o risco de suicdio nessas
pessoas (assim como em outros transtornos mentais) o tratamento
correto do transtorno de base. Por isso, a seguir, apresentaremos
informaes que facilitam o manejo clnico.
Diagnstico

delrios;
alucinaes;
discurso desorganizado;
comportamento desorganizado;
sintomas negativos (embotamento afetivo, diminuio da
vontade, alogia, hipoedonia);
perda de capacidade laboral/acadmica/social.
Definies
Delrios: uma falsa crena baseada em uma inferncia incorreta
acerca da realidade externa, firmemente mantida, apesar do que
todas as outras pessoas acreditam e apesar de provas ou evidncias
incontestes em contrrio. Esta crena no compreensvel por uma
diferena de concepo religiosa ou cultural.
Alucinaes: uma percepo sensorial que apresenta a sensao
de realidade de uma verdadeira percepo, mas que ocorre sem
estimulao externa do rgo sensorial em questo.
Esquizofrenia refratria: paciente com diagnstico de esquizofrenia que fez uso em dose e por tempo corretos de pelo menos trs
diferentes antipsicticos, sendo pelo menos um deles um atpico,
sem resposta clnica significativa.
Dicas gerais de manejo

A) Tratamento multidisciplinar o tratamento farmacolgico fundamental na esquizofrenia, mas de maneira nenhuma dispensa
outros tratamentos concomitantes, como a terapia ocupacional
ou a psicoterapia.
B) Momentos de maior risco de suicdio para o paciente que padece de esquizofrenia:
1. No perodo intercrise, quando percebe e no elabora toda
a limitao e o prejuzo que a doena acarretou sua
vida.
2. Durante a crise, quando, por exemplo, segue vozes de
comando que mandam se matar.
3. No perodo logo aps a alta de uma internao psiquitrica.
C) Apesar do maior acesso a recursos teraputicos, o prognstico dos indivduos que padecem de esquizofrenia no melhor
nos pases desenvolvidos. A maioria dos autores atribui tal fato
maior exigncia social que recai sobre os indivduos residentes
nesses pases. Conclumos, ento, que exigncias excessivas sobre os pacientes com esquizofrenia no so desejveis. Sabemos
tambm que pacientes cronicamente pouco estimulados (como
os institucionalizados) apresentam maiores perdas cognitivoemocionais ao longo do tempo.
D) Quando um paciente no responde satisfatoriamente a um antipsictico, o primeiro questionamento que devemos fazer se o
paciente est realmente tomando a medicao regularmente.
E) O histrico de reaes e respostas aos antipsicticos no passado
uma importante fonte para a escolha do frmaco atual.
F) Medicaes de depsito podem ser usadas quando a questo
da adeso um fator muito limitante ao tratamento, desde que
o paciente j tenha usado tal frmaco e reaes adversas importantes no tenham aparecido. contra-indicado portanto o uso
de medicaes de depsito em situaes de emergncia.
G) Estudos em esquizofrenia refratria tm mostrado ganhos significativos de qualidade de vida quando clozapina introduzida
para tais pacientes.
H) A introduo dos antipsicticos atpicos trouxe, basicamente,
ganhos no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia e
um perfil de efeitos colaterais mais tolervel para a ampla maioria dos pacientes. Tambm houve um significativo incremento do
custo do tratamento farmacolgico da esquizofrenia.

O clnico, na escolha de um antipsictico, deve levar em conta ao

menos quatro aspectos centrais:
1. Eficcia do frmaco nos sintomas positivos da esquizofrenia.
2. Eficcia do frmaco nos sintomas negativos da esquizofrenia.
3. Frmaco com perfil de efeitos colaterais mais adequado
ao indivduo em questo.
4. Custo do antipsictico.
Alguns clnicos, equivocadamente, podem pensar que o custo monetrio do tratamento recomendado pouco lhes diz respeito, devendo ficar a cargo do Estado no servio pblico e do prprio paciente
na clnica privada, esquecendo-se que ele, clnico, tem informaes
exclusivas e s vezes fundamentais para o balano entre custo e
benefcio do tratamento. Duas situaes extremas devem ser evitadas:
manter o paciente com antipsictico cujo perfil de efeitos
colaterais lhe restringe a qualidade de vida apenas porque este mais barato;
introduzir um antipsictico com preo muito superior aos
mais antigos, com um ganho bem discreto ou at discutvel para o paciente, sendo s vezes o mesmo volume de
recursos suficiente para o sustento completo, em termos
de moradia, alimentao, educao, sade fsica para
vrios pacientes que padecem do mesmo transtorno.
Na tabela a seguir apresenta-se a evoluo dos gastos em alguns
setores da sade mental, incluindo-se os valores despendidos com
a farmcia de alto custo, no perodo de 1997-2001.
Evoluo dos gastos em sade mental em milhes de reais
Hospitais psiquitricos
Leitos psiquitricos
no Hospital Geral
Caps
Farmcia de alto
custo
1997
1998
1999
2000
2001
365,6
407,2
445,6
449,1
463,4
14
14,8
16,3
14,2
15,9
13,7
18,1
20,7
30,1
33,4
3,6
19,2
22,9
Fonte: Ministrio da Sade
Diferenas principais entre antipsicticos atpicos

e tpicos ou clssicos
Os antipsicticos atpicos diferenciam-se dos tpicos ou clssicos
por possurem um perfil diferente e mais tolervel de efeitos colaterais e pela melhor eficcia nos sintomas negativos da esquizofrenia.
No nvel bioqumico, os antipsicticos clssicos funcionam, basicamente, bloqueando receptores de dopamina tipo 2. J os atpicos
bloqueiam, simultaneamente, outros tipos de receptores dopamnicos alm do D2 e, de maneira geral, agem tambm em outros receptores, como os serotonrgicos.
Antipsicticos tpicos
Haloperidol
Em relao ao uso concomitante de anticolinrgicos, como o biperideno, desde o incio do tratamento com haloperidol, h dois pontos
principais antagnicos:
a) A adeso ao tratamento ser facilitada, pois diminuem-se

os sintomas parkinsonianos causados pelo haloperidol.
b) Somam-se ao conjunto de efeitos colaterais os efeitos
anticolinrgicos.
A maioria dos autores aprova o uso de anticolinrgicos desde o incio
do tratamento, por considerar que a melhor adeso e a diminuio
dos sintomas parkinsonianos suplantam o aumento de efeitos colaterais anticolinrgicos, desde que as doses de haloperidol que o indivduo esteja usando no sejam baixas como 2 mg/dia a 3 mg/dia.
Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis):
1. parkinsonismo;
2. efeitos extrapiramidais em geral;
3. distonia aguda;
4. discinesia tardia;
5. sedao;
6. sndrome neurolptica maligna;
7. acatisia;
8. acinesia;
9. ganho de peso;
10. hiperprolactinemia (aumento das mamas, galactorria,
alteraes menstruais, diminuio da libido).
Clorpromazina
Os antipsicticos de baixa potncia, como a clorpromazina
e a tioridazina, causam, na comparao com o haloperidol, mais efeitos colaterais anticolinrgicos e hipotenso
postural e menos parkinsonismo.
1. sedao;
2. acatisia;
3. ganho de peso;

alteraes menstruais, diminuio da libido);
5. pseudoparkinsonismo;
9. boca seca;
10. constipao;
11. reteno urinria;
12. tontura;
13. hipotenso postural;
14. reaes alrgicas dermatolgicas;
15. depsito de pigmentos nos olhos;
16. fotosensibilidade cutnea.
Tioridazina
Doses muito altas aumentam a chance de ocorrncia de
pigmentao na retina, uma sria e praticamente irreversvel complicao, relativamente rara em doses baixas.
1. sedao;
2. acatisia;
3. ganho de peso;
5. pseudoparkinsonismo;
9. boca seca;
10. constipao;
11. reteno urinria;
12. tontura;
13. hipotenso postural;

14. prolongamento do intervalo QT (eletrocardiograma antes
de iniciar o tratamento e durante o tratamento);
15. ejaculao retrgrada.
Antipsicticos atpicos
Risperidona
Uma das melhores relaes custobenefcio.
A dose teraputica idealmente deve manter-se entre 2 mg
e 7 mg em duas tomadas dirias.
Em doses superiores a 8 mg/dia, a risperidona age de
maneira semelhante a um antipsictico tpico em termos
de efeitos extrapiramidais.
1. efeitos extrapiramidais em geral (intensificam-se com
doses acima de 8 mg/dia);
2. hipotenso ortosttica;
3. agitao;
4. sedao (menos intensa em comparao clozapina,
olanzapina, quetiapina);
6. acatisia.
Olanzapina
Menor intensidade de efeitos extrapiramidais em comparao risperidona e principalmente em relao aos
antipsicticos tpicos.
A dose teraputica idealmente deve manter-se entre 10
mg/dia e 20 mg/dia, podendo ser tomada em dose nica,
preferencialmente noite.

1. ganho de peso;
2. sedao;
3. acatisia;
4. boca seca;
5. constipao;
7. parkinsonismo (menor que risperidona e principalmente
menor que os tpicos);
8. elevao em enzimas hepticas.
Quetiapina
A dose teraputica idealmente deve manter-se entre 300
mg/dia e 800 mg/dia, devendo ser tomada em pelo menos
duas doses dirias, sendo a maior concentrao noite
por causa da sedao.
Apesar de a associao com catarata no estar comprovada, recomenda-se um exame oftalmolgico em lmpada
de fenda a cada seis meses.
1. sedao (maior que risperidona e ziprasidona);
2. tontura;
4. ganho de peso (menor que olanzapina e clozapina).
Ziprasidona
o antipsictico atpico que causa o menor ganho de
peso.
Necessita ser tomada em pelo menos duas tomadas
dirias, recomenda-se, assim, que sejam no almoo e
no jantar, porque a tomada junto com alimento aumenta
significativamente a biodisponibilidade da ziprasidona.

1. sedao (menor que olanzapina, quetiapina, clozapina);
2. dispepsia;
3. constipao intestinal;
4. nusea;
6. prolongamento do intervalo QT (eletrocardiograma antes
de iniciar tratamento e durante o tratamento).
Clozapina

No causa parkinsonismo, distonia ou discinesia.

o tratamento mais efetivo da discinesia tardia.
Est bem indicada para esquizofrenias refratrias.
A dose habitual vai de 300 mg/dia a 600 mg/dia, em raros
casos podemos chegar cuidadosamente dose de 900
mg/dia, mas recomenda-se a associao de um anticonvulsivante (ex.: cido valprico) pelo risco de convulses.
Deve-se evitar a associao com a carbamazepina pelo
aumento do risco de agranulocitose.
Hemogramas para monitoramento da ocorrncia de agranulocitose grave (1,2%) so necessrios por pelo menos
18 semanas na freqncia semanal, e depois, se no tiver
havido intercorrncias nesse sentido, pode-se espaar a
freqncia dos hemogramas para mensal.
A introduo deve ser gradual, inicia-se com 25 mg/dia
chegando-se a 200 mg/dia somente aps duas semanas.
A dose deve ser dividida em duas tomadas, com a poro
mais concentrada noite, para diminuir a sedao.
A fluvoxamina pode aumentar significativamente os nveis
teraputicos; e o ltio concomitante pode favorecer a ocorrncia de sndrome neurolptica maligna, a qual pode ter
uma apresentao atpica com a clozapina.

1. sedao;
2. ganho de peso;
3. taquicardia;
5. sintomas gastrointestinais;
6. sintomas imitando uma gripe;
7. salivao excessiva noturna;
8. enurese noturna;
9. febre;
10. agranilocitose (quando os leuccitos caem abaixo de
3.000, a medicao deve ser interrompida).
Depresso
Acomete, ao longo da vida, entre 10% e 25% das mulheres

e entre 5% e 12% dos homens.
Quanto mais precoce o tratamento, mais rpida a remisso e menor a chance de cronificao.
Entre os gravemente deprimidos, 15% se suicidam.
Cerca de 2/3 das pessoas tratadas respondem satisfatoriamente ao primeiro antidepressivo prescrito.
Diagnstico de depresso
Os sintomas a seguir tm de estar presentes h mais de duas semanas, trazer sofrimento significativo, alterar a vida social, afetiva ou
laboral do indivduo e no serem por causa de um luto recente.
sentir-se triste, durante a maior parte do dia, quase todos
os dias;
perder o prazer ou o interesse em atividades rotineiras
(anedonia);
irritabilidade (pode substituir o humor deprimido em
crianas e adolescentes);
desesperana;
queda da libido;
perder peso ou ganhar peso (no estando em dieta);
dormir demais ou de menos, ou acordar muito cedo;
sentir-se cansado e fraco o tempo todo, sem energia;
sentir-se intil, culpado, um peso para os outros;
sentir-se ansioso;
sentir dificuldade em concentrar-se, tomar decises e
dificuldade de memria;
ter pensamentos freqentes de morte e suicdio.
O episdio depressivo ainda pode ser classificado em:
Leve: dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de interesse (anedonia), falta de energia e mais dois dentre os expostos
anteriormente. O paciente no pra suas funes completamente.
Moderado: dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de
interesse (anedonia), falta de energia e mais trs dentre os expostos
anteriormente, alguns em grande intensidade. O paciente apresenta
dificuldade em executar suas funes.
Grave: dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de interesse (anedonia), falta de energia e pelo menos mais quatro dentre os expostos anteriormente, alguns em grande intensidade, mais
considervel inquietao e agitao, ou retardo psicomotor; s vezes com sintomas psicticos, como delrios e alucinaes.
Alm do episdio depressivo e do transtorno depressivo recorrente (repetidos episdios depressivos), preciso lembrarmos da
distimia. Nela o paciente possui rebaixamento crnico do humor,
persistindo ao menos por vrios anos, mas cuja gravidade no
suficiente, ou na qual os episdios individuais so muito curtos para
responder aos critrios de transtorno depressivo recorrente leve,
moderado ou grave.
Algumas dicas para o diagnstico da depresso

Pergunte...
sobre coisas do dia-a-dia que o indivduo gostava de
fazer, como, por exemplo, ver uma novela, brincar com o
cachorro, ler o jornal, escutar msica... A seguir, pergunte
se ele continua fazendo e tendo prazer ao fazer tais atividades;
se ele se anima com coisas positivas que esto para acontecer, se tem esperana;
se a tristeza que ele est sentindo diferente da tristeza
que ele j sentiu quando viveu outras situaes difceis;
sobre desejo de estar morto, ou de se matar;
quando, alm de depresso, o paciente se mostra desesperado, o risco de suicdio maior.
Atitudes que conduzem a erro no diagnstico e no

tratamento do paciente deprimido

No lugar dele eu tambm estaria deprimido.

Esta depresso compreensvel; no vou tratar.
Depresso s d em quem tem fraqueza de carter.
Voc s est estressado...
Depresso uma conseqncia natural do envelhecimento.
S depende de voc: fora de vontade cura a depresso!
Antidepressivos so perigosos; s vou passar um comprimido por dia.
Primeiro vamos tentar algumas vitaminas para stress...
Retorne daqui a um ou dois meses, e ento conversaremos mais longamente...
Quando o caso necessita de maior ateno

Depresses moderadas e graves, com ou sem sintomas psicticos,
em caso de transtorno afetivo bipolar ou com presena de risco de
suicdio importante devem ser tratadas com o auxlio do psiquiatra,
de preferncia com equipe multiprofissional que viabilize a associao de psicoterapia, terapia ocupacional, servio de hospitalidade
diurna e at noturna, dependendo do caso.
Etapas do tratamento da depresso

Aproximadamente das pessoas com episdio depressivo melhoram com o primeiro antidepressivo.
Em geral, h demora de cerca de duas semanas para incio de ao dos antidepressivos.
So necessrias, aproximadamente, oito semanas para
retorno ao humor de antes da depresso.
fundamental, aps a remisso dos sintomas, a continuidade do tratamento na fase de manuteno.
O tratamento completo tem durao mnima de seis
meses, a partir da remisso completa dos sintomas.
Quando h recorrncia da depresso, quando a intensidade grave ou em caso de idade avanada, o tratamento
mnimo vai de dois anos at o resto da vida, em alguns
casos.
Resposta ao tratamento
Humor normal
67% Responsivos
Incio da
medicao
33% No responsivos
Depresso
8 semanas
24 semanas
Fonte: KUPFER, D. J. Long-term treatment of depression. J. Clin. Psychiatry, 52, p.

28-34, 1991
Tratamento do paciente deprimido

Os antidepressivos no so recomendados para o tratamento inicial da depresso leve. Deve ser tentada psicoterapia primeiramente, quando disponvel.
Nos casos de depresso moderada e grave, os antidepressivos devem ser iniciados e, de preferncia, associados com alguma forma de psicoterapia.
O maior risco associado depresso o aumento da mortalidade, em especial por suicdio. Nas primeiras semanas,
em uma minoria dos pacientes, pode haver uma intensificao da ideao suicida, independentemente da
classe de antidepressivo usada.
Para lidar com o problema anterior, recomendamos retornos prximos, avisar o paciente e familiares e garantir
acessibilidade de ajuda.
Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina

(ISRS), cujo representante disponvel na rede de sade
a fluoxetina, devem ser iniciados lentamente, pois podem
trazer um aumento da ansiedade nos primeiros dias de
tratamento.
Quando, mesmo com a introduo lenta dessa droga, a
ansiedade continua sendo um empecilho, pode-se usar
um benzodiazepnico em doses baixas por um prazo de
duas semanas. Deve-se evitar ao mximo seu uso prolongado.
Benzodiazepnicos no devem ser usados isoladamente
como tratamento para a depresso.
A fluoxetina diminui a impulsividade e o comportamento
suicida no mdio e no longo prazos.
Os tricclicos podem ser fatais em superdosagem, de
forma que enquanto houver risco de suicdio pactuamos
com um familiar o controle das medicaes.
No caso dos tricclicos, a dose deve ser aumentada gradualmente, at se atingir a dose mnima efetiva para o
tratamento.
Os indivduos que apresentarem sintomas psicticos
devero ser tratados, alm do antidepressivo, com antipsictico enquanto durarem esses sintomas.
Sintomas de abstinncia ocorrem principalmente, mas
no exclusivamente, na retirada da paroxetina e da venlafaxina. Portanto, sua diminuio dever ser lenta e gradual.
Por fim, importante estar atento para doenas e medicamentos que podem causar depresso. Algumas das doenas so: doena cerebrovascular, hipo/hipertiroidismo,
diabete melito, tumor de pncreas, pulmo e sistema nervoso central, Aids (sndrome da imunodeficincia adquirida), deficincias de folato, B2 e B12, lpus eritematoso
sistmico, infarto agudo do miocrdio. Entre os principais
medicamentos temos: anfetamnicos, anti-hipertensi-
vos, antiinflamatrios no esteroidais, betabloqueadores,

cimetidina, digitlicos, benzodiazepnicos, corticosterides, interferon, levodopa e outros.
Apesar da desconfiana de alguns profissionais e do
pblico em geral, a eletroconvulsoterapia (ECT) permanece como o tratamento mais eficaz para a depresso.
Para que seja feita com segurana e conforto para o
paciente necessrio que seja realizada em centro cirrgico, com a participao do anestesista e do psiquiatra,
de modo que a reservamos para os casos mais graves,
principalmente quando h sintomas psicticos ou estupor
depressivo.
Principais neurotransmisses ativadas e faixa teraputica de
alguns antidepressivos
Antidepressivo
Noradrenalina
Serotonina
Dopamina
Doses
Fluoxetina
++
20-60
Paroxetina
+++
20-60
Sertralina
++
50-200
Citalopram
++
20-60
Bupropiona
+/-
++
100-300
Venlafaxina
++
++
75-225
Mirtazapina
++
15-45
0 = sem efeito; + a +++ = efeito crescente; +/- = pouco efeito.

Fonte: BOTEGA, N. J.; FURLANETTO, L.; FRGUAS Jr., R. Tentativa de suicdio. In:
BOTEGA, N. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2006
Principais efeitos colaterais dos antidepressivos

Droga
Anticolinrgicos
Sedao Insnia/
agitao
Hipotenso
Arritmia Gastrintestinais
Ganho
de
peso
Amitriptilina
Imipramina
Nortriptilina
Maprotilina
Clomipramina
Fluoxetina
IMAOs
0 = ausente; 1 a 4 = de presente a muito pronunciado.

Fonte: BOTEGA, N. J.; FURLANETTO, L.; FRGUAS, Jr., R. Tentativa de suicdio. In:
BOTEGA, N. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2006
Transtorno afetivo bipolar (tab)

Para se pensar neste diagnstico, o indivduo deve ter apresentado
pelo menos um episdio manaco ao longo da vida. Em geral, essas
pessoas vivenciam episdios manacos, depressivos e/ou mistos.
Sua prevalncia na populao geral gira em torno de 1,5%. Apesar
da cronicidade do quadro, a maior parte dos indivduos corretamente tratados atinge a estabilizao do humor, o que permite uma vida
normal.
Episdio manaco
Perodo de anormalidade com humor elevado ou irritado significativamente, com durao de pelo menos
uma semana (ou qualquer durao se uma internao
necessria).
Durante este perodo trs ou mais dos seguintes sintomas

devem estar presentes num grau significativo:
auto-imagem inflada ou grandiosidade;
menor necessidade de sono;
logorria;
aumento da velocidade do pensamento;
hipotenacidade (no consegue concentrar-se em uma
atividade);
tenta realizar vrias atividades simultaneamente ou
agitao psicomotora;
pe-se em situaes de risco (inadequao social, hipersexualidade, compras inadequadas).
O TAB associado a um maior risco de suicdio, especialmente nas
fases de depresso e nos casos de ciclagem rpida. Em vrias condies o tratamento com ltio a primeira opo (ver prxima tabela).
Mas ateno: assim como nos casos dos tricclicos, a ingesto excessiva de ltio pode ser fatal. Em casos de risco de suicdio, aconselhvel que algum prximo do paciente controle a medicao.
1) cido valprico
2) Carbama-zepina
3) Ltio
4) Outras opes
1) Ltio
2) cido valprico
3) Carbamazepina
4) Outras opes
* ECT = eletroconvulsoterapia.
Estabilizao do humor
em ciclador rpido e/ou
antecedente de mania
disfrica
Estabilizao
do humor
5) Outras opes
4) cido valprico +
carbamazepina
3) Ltio + carbamazepina
2) Ltio + cido valprico
1) Ltio + olanzapina
Estabilizao
do humor em pacientes
de difcil manuteno
em eutimia
1) dose do
estabilizador +
antidepressivo
1) dose do
estabilizador
3) Outras
opes
3) Outras
opes
2) Estabili-zador 2) ECT*
+ lamotrigina
Depresso
moderadagrave ou grave
Depresso
leve ou levemoderada
Tabela de manejo clnico de indivduos com TAB

(nas colunas, opes em ordem decrescente de eficcia)
3) ECT*
2) dose do estabilizador + associao de outro

estabilizador
2) dose do
estabilizador +
antidepressivo +
antipsictico
3) Outras opes
1) dose do
estabilizador +
antipsictico
1) ECT*
Depresso grave
Episdio
com sintomas
manaco
psicticos
Dependncia de lcool
ou uso nocivo
Cerca de 11,2% da populao brasileira dependente de lcool. O

nmero de pessoas que faz uso nocivo do lcool mas no atinge um
padro de dependncia ainda maior.
O uso nocivo e a dependncia do lcool tm atingido populaes
cada vez mais jovens. Ambos esto fortemente relacionados a outras importantes questes sociais, tais como: acidentes de trnsito, comportamento sexual de risco, violncia domstica. Uma parte
importante das doenas clnicas atendidas na ateno primria, ou
que requerem internao hospitalar, conseqncia ou condio
agravada por tais padres de uso.
A dependncia do lcool est associada a vrios transtornos psiquitricos, sendo responsvel por uma boa parte das internaes
psiquitricas. Tambm est relacionada a faltas no trabalho e diminuio da capacidade laboral.
O lcool aumenta a impulsividade e, com isso, o risco de suicdio.
Diagnstico da dependncia do lcool

A sndrome de dependncia um conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de uma substncia
alcana prioridade na vida do indivduo. Pelo menos trs dos seguintes critrios devem estar presentes no ltimo ano:
forte desejo ou compulso pelo consumo;
dificuldade de controlar o consumo a partir de seu incio;
sinais e sintomas de abstinncia quando o uso cessa ou
reduzido, ou uso da substncia para evitar ou aliviar sintomas de abstinncia;
evidncia de tolerncia;
abandono de atividades e interesses em favor do uso da
substncia;
persistncia do uso a despeito de conseqncias nocivas.
Especificamente com o lcool, medida que a dependncia se instala, h uma tendncia a beber independentemente da situao ou
do horrio, bem como preferncia por bebidas de maior teor alcolico. Tambm ocorre uma rpida reinstalao da sndrome aps
perodo de abstinncia.
Dicas no tratamento da dependncia ao lcool

1) Os sintomas da sndrome de abstinncia, quando no tratados, so uma causa importante no fracasso da tentativa
de o indivduo ficar abstmio. Quando for leve ou moderada, sem complicaes clnicas ou antecedentes de convulso ou delirium e possuir apoio social, pode ser tratada
ambulatorialmente.
2) O incio ou agravo de um problema de sade relacionado

ao uso de lcool um momento importante para ser usado
na motivao do paciente para tratamento. Procure evitar
uma posio confrontadora e auxilie o paciente a assumir
ele prprio a responsabilidade pela mudana.
3) Atuar de acordo com o estgio de prontido para mudana
que o indivduo se encontra (a seguir).
Estgios de prontido para mudana de Prochaska e

Di Clemente
Pr-contemplao: a pessoa no enxerga motivos para mudar seu
padro de consumo de lcool. Ex.: No tenho problema com bebidas, fico quanto tempo quiser sem beber.
Atuao do profissional com diplomacia ajudar o paciente a perceber as relaes entre o uso do lcool e problemas familiares, no
trabalho ou de sade.
Contemplao: posio marcada pela ambivalncia, a pessoa ainda no est convencida da necessidade de se tratar. Ex.: Talvez
fosse melhor para a minha sade se eu bebesse menos, embora no
ache que beba demais.
Atuao do profissional ajudar o paciente a perceber a realidade,
pode-se usar a tcnica da balana. So colocadas de um lado da
balana as vantagens de no usar e as desvantagens de usar lcool,
e de outro lado as vantagens de usar e as desvantagens de no
usar.
Determinao: o indivduo j percebeu que necessita mudar o padro de uso do lcool, mas tem dificuldade de tomar alguma medida
prtica nesse sentido. Ex.: No posso mais lidar com esse problema
sozinho, mas no sei o que fazer.
Atuao do profissional fornecer opes de estratgia para o paciente e ajudar na execuo.
Manuteno: o paciente j modificou seu hbito de beber, porm

a recada uma ameaa. Ex.: Sinto-me forte, sei o que devo fazer
para continuar longe da bebida, mas em determinados momentos
tenho medo de no resistir.
Atuao do profissional enfatizar os ganhos com a mudana e
utilizar estratgias de preveno de recada.
Recada: por algum motivo, o paciente voltou a beber. Ex.: Todo o
esforo foi por gua abaixo, voltei estaca zero.
Atuao do profissional esclarecer que a recada faz parte do processo de cura e que, em geral, o paciente volta a percorrer as etapas
de melhora de maneira mais rpida e menos sofrida.
Fonte: baseado em AZEVEDO, R. C. S.; SILVA, V. F. Tentativa de suicdio. In: BOTEGA,

N. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2006
4) At recentemente, a internao era vista como nica

alternativa teraputica no tratamento do alcoolismo. Atualmente, com o aprimoramento das intervenes psicossociais, o surgimento de novos frmacos, a reduo do
carter moral na compreenso das dependncias e com
a maior participao da famlia no tratamento, possvel
que o tratamento seja ambulatorial. Manter o paciente na
sua vida cotidiana facilita a identificao e o enfrentamento dos riscos do consumo, alm de permitir a reorganizao de sua vida sem ter o lcool como prioridade.
Transtornos de personalidade
O elemento central dos transtornos de personalidade, segundo Kurt

Schneider, que o indivduo apresenta as seguintes caractersticas
bsicas:
sofre e faz sofrer a sociedade;
no aprende com a experincia.
Embora, de modo geral, produzam conseqncias muito penosas
para a prpria pessoa, familiares e pessoas prximas, no facilmente modificvel por meio de experincias da vida; tende a se
manter estvel ao longo de toda a vida.
A adaptao ao estresse ou aos problemas mais srios torna-se crtica nos casos de pacientes que sofrem de certos transtornos mentais
ou que tm alguns traos marcantes de personalidade. As defesas
psicolgicas usadas so consideradas mais primitivas, geradoras de
problemas com a equipe assistencial.
Geralmente, h um maior risco de comportamento suicida em pessoas com as caractersticas de personalidade descritas no quadro
a seguir:
Borderline
Narcisista
Relaes pessoais muito

instveis
Quer reconhecimento como

especial ou nico
Frio, insensvel, sem

compaixo
Atos autolesivos repetitivos
Considera-se superior
Irresponsvel, inconseqente
Humor muito instvel
Fantasias de grande
sucesso pessoal
No sente culpa ou
remorsos
Impulsivo e explosivo
Requer admirao excessiva
Agressivo, cruel
Sentimentos intensos
de vazio
freqentemente arrogante
Mente de forma recorrente
Transtorno de identidade
Anti-social
Aproveita-se dos
outros
Fonte: baseado em DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos

mentais. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000
Manejo
Estes pacientes necessitam de apoio da equipe assistencial e de
limites para se adequar ao ambiente em que vivem e s limitaes
existentes. Pode-se fazer uma interveno em duas partes, sempre
de maneira firme, sem agressividade e sem um sentimento de punio:
1. Reconhea as dificuldades pelas quais a pessoa est passando, enaltea os aspectos positivos que ela possui e
no incite reaes de raiva. Evite estimular demandas por
cuidados e proximidades excessivas.
2. Estabelea limites objetivos calma e firmemente. Se houver ameaas de agresso a si ou a terceiros, assegure que
todas as medidas sero tomadas para proteg-la.
A seguir, apresentam-se, de maneira esquemtica, 11 regras gerais
para manejo clnico dos indivduos com transtorno de personalidade, mais voltadas para situao de crise e iminncia de incorrerem
em tentativa de suicdio.
1. Dar mais apoio-reasseguramento do que o habitual, ou

seja, no evitar dar apoio por temer uma desmobilizao
para mudana.
2. Construir, conjuntamente com o paciente, objetivos escalonados, evitando metas demasiadamente ambiciosas no
curto prazo.
3. Mesmo sabendo que o comportamento suicida envolve
motivaes alegadas (conscientes) e no alegadas
(inconscientes), iniciar a abordagem pelos fatores desencadeantes trazidos pelo paciente.
4. Distores cognitivas devem ser mostradas e trabalhadas, como, por exemplo, estreitamento de repertrio,
desesperana, pensamentos tipo tudo ou nada e viso
dos obstculos como intransponveis.
5. Devem-se reforar os vnculos saudveis do paciente.
6. Fortalecer a sensao subjetiva de pertena do indivduo, em termos de grupos, comunidades, instituies.
7. Caso o indivduo tenha usado uma tentativa de suicdio
como maneira de mudar o ambiente e/ou pedir socorro,
trabalhar com a finalidade de desenvolver outras estratgias, que no a tentativa de suicdio, para os mesmos
fins.
8. Nos casos de psicoterapia, no confundir neutralidade
teraputica com passividade teraputica, ou seja, podem
ser necessrias medidas ativas por parte do terapeuta.
9. Frmacos podem ser usados no s para tratamento dos
transtornos psiquitricos que porventura venham a ser
diagnosticados, como tambm para eliminar sintomasalvo, como, por exemplo, impulsividade. Com essa finalidade, dependendo do caso, podem ser usados fluoxetina,
estabilizadores de humor ou neurolpticos.
10. Estar atento ao fato de que no incio do uso de antidepressivos pode-se ter incremento da ideao suicida.
Devemos tambm evitar frmacos com baixo ndice teraputico.
11. Por ltimo, a regra que consideramos a mais importante:

se, num primeiro momento, optamos por apoio, tcnicas cognitivas, frmacos, no devemos perder de vista
que, se no todos, pelo menos a grande maioria desses
pacientes necessita de importante reestruturao psicodinmica a longo prazo, ou seja, em um segundo tempo
tcnicas que privilegiem insight so bem-vindas. A percepo de quando transitar o tratamento do primeiro
para o segundo tempo e a maneira de conduzi-la , a
nosso ver, um dos principais aprendizados necessrios
ao clnico que atende pacientes em risco de suicdio.
Aspectos psicolgicos
no suicdio
Existem estgios no desenvolvimento da inteno suicida, iniciando-se geralmente com a imaginao ou a contemplao da idia
suicida. Posteriormente, um plano de como se matar, que pode ser
implementado por meio de ensaios realsticos ou imaginrios at, finalmente, culminar em uma ao destrutiva concreta. Contudo, no
podemos esquecer que o resultado de um ato suicida depende de
uma multiplicidade de variveis que nem sempre envolve planejamento.
Existem trs caractersticas prprias do estado em que se encontra a maioria das pessoas sob risco de suicdio:
1. Ambivalncia: atitude interna caracterstica das pessoas que pensam em ou que tentam o suicdio. Quase
sempre querem ao mesmo tempo alcanar a morte, mas
tambm viver. O predomnio do desejo de vida sobre o
desejo de morte o fator que possibilita a preveno do
suicdio. Muitas pessoas em risco de suicdio esto com
problemas em suas vidas e ficam nesta luta interna entre
os desejos de viver e de acabar com a dor psquica. Se
for dado apoio emocional e o desejo de viver aumentar, o
risco de suicdio diminuir.
2. Impulsividade: o suicdio pode ser tambm um ato

impulsivo. Como qualquer outro impulso, o impulso de
cometer suicdio pode ser transitrio e durar alguns minutos ou horas. Normalmente, desencadeado por eventos
negativos do dia-a-dia. Acalmando tal crise e ganhando
tempo, o profissional da sade pode ajudar a diminuir o
risco suicida.
3. Rigidez/constrio: o estado cognitivo de quem apresenta comportamento suicida , geralmente, de constrio. A conscincia da pessoa passa a funcionar de forma
dicotmica: tudo ou nada. Os pensamentos, os sentimentos e as aes esto constritos, quer dizer, constantemente pensam sobre suicdio como nica soluo e no
so capazes de perceber outras maneiras de sair do problema. Pensam de forma rgida e drstica: O nico caminho a morte; No h mais nada o que fazer; A nica
coisa que poderia fazer era me matar. Anloga a esta
condio a viso em tnel, que representa o estreitamento das opes disponveis de muitos indivduos em
vias de se matar.
A maioria das pessoas com idias de morte comunica seus pensamentos e intenes suicidas. Elas, freqentemente, do sinais e
fazem comentrios sobre querer morrer, sentimento de no valer
pra nada, e assim por diante. Todos esses pedidos de ajuda no
podem ser ignorados.
Fique atento s frases de alerta. Por trs delas esto os sentimentos
de pessoas que podem estar pensando em suicdio. So quatro os
sentimentos principais de quem pensa em se matar. Todos comeam
com D: depresso, desesperana, desamparo e desespero (regra
dos 4D). Nestes casos, frases de alerta + 4D, preciso investigar
cuidadosamente o risco de suicdio.
Frases de alerta
Eu preferia estar morto.
Eu no posso fazer nada.
Eu no agento mais.
Eu sou um perdedor e um peso pros outros.
Os outros vo ser mais felizes sem mim.
Sentimentos

Depresso

4D
Desesperana
Desespero
desamparo
Idias sobre suicdio que levam ao erro

Se eu perguntar sobre suicdio, poderei induzir o
paciente a isso. Questionar sobre idias de suicdio,
fazendo-o de modo sensato e franco, aumenta o vnculo com o
paciente. Este se sente acolhido por um profissional cuidadoso,
que se interessa pela extenso de seu sofrimento.
Ele est ameaando suicdio apenas para manipular.
A ameaa de suicdio sempre deve ser levada a srio. Chegar
a esse tipo de recurso indica que a pessoa est sofrendo e
necessita de ajuda.
Quem quer se matar, se mata mesmo. Essa idia

pode conduzir ao imobilismo teraputico, ou ao descuido no
manejo das pessoas sob risco. No se trata de evitar todos os
suicdios, mas sim os que podem ser evitados.
Quem quer se matar no avisa. Pelo menos dois teros
das pessoas que tentam ou que se matam haviam comunicado de alguma maneira sua inteno para amigos, familiares
ou conhecidos.
O suicdio um ato de covardia (ou de coragem).
O que dirige a ao auto-inflingida uma dor psquica insuportvel e no uma atitude de covardia ou coragem.
No lugar dele, eu tambm me mataria. H sempre
o risco de o profissional identificar-se profundamente com
aspectos de desamparo, depresso e desesperana de seus
pacientes, sentindo-se impotente para a tarefa assistencial.
H tambm o perigo de se valer de um julgamento pessoal
subjetivo para decidir as aes que far ou deixar de fazer.
Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed
Editora, 2004
Como ajudar a pessoa sob risco

de suicdio?
Quando as pessoas dizem eu estou cansado da vida ou no h

mais razo para eu viver, elas geralmente so rejeitadas, ou ento
so obrigadas a ouvir sobre outras pessoas que estiveram em dificuldades piores. Nenhuma dessas atitudes ajuda a pessoa sob risco
de suicdio.
O contato inicial muito importante. Freqentemente, ele ocorre
numa clnica, casa ou espao pblico, onde pode ser difcil ter uma
conversa particular.
1. O primeiro passo achar um lugar adequado, onde uma
conversa tranqila possa ser mantida com privacidade
razovel.
2. O prximo passo reservar o tempo necessrio. Pessoas com ideao suicida usualmente necessitam de mais
tempo para deixar de se achar um fardo. preciso tambm estar disponvel emocionalmente para lhes dar ateno.
3. A tarefa mais importante ouvi-las efetivamente. Conseguir esse contato e ouvir por si s o maior passo para
reduzir o nvel de desespero suicida.
O objetivo preencher uma lacuna criada pela desconfiana, pelo
desespero e pela perda de esperana e dar pessoa a esperana de
que as coisas podem mudar para melhor.
Uma abordagem calma, aberta, de aceitao e de no-julgamento

fundamental para facilitar a comunicao.
Oua com cordialidade.
Trate com respeito.
Empatia com as emoes.
Cuidado com o sigilo.
Como se comunicar
Ouvir atentamente, com calma.

Entender os sentimentos da pessoa (empatia).
Dar mensagens no verbais de aceitao e respeito.
Expressar respeito pelas opinies e pelos valores da pessoa.
Conversar honestamente e com autenticidade.
Mostrar sua preocupao, seu cuidado e sua afeio.
Focalizar nos sentimentos da pessoa.
Como no se comunicar
Interromper muito freqentemente.

Ficar chocado ou muito emocionado.
Dizer que voc est ocupado.
Fazer o problema parecer trivial.
Tratar o paciente de uma maneira que possa coloc-lo
numa posio de inferioridade.
Dizer simplesmente que tudo vai ficar bem.
Fazer perguntas indiscretas.
Emitir julgamentos (certo x errado), tentar doutrinar.
Como abordar o paciente
Como voc se sente ultimamente? Existem muitos problemas na

sua vida? O que tem tentado fazer para resolv-los? Em geral
essas perguntas abrem espao para as pessoas falarem de si mesmas e de como esto lidando com as dificuldades. A partir da, se
a pessoa demonstra estar cansada de viver, parece estar querendo
fugir, acha a morte atraente, ou quando a equipe de sade suspeita
que exista a possibilidade de um comportamento suicida, os seguintes aspectos necessitam ser avaliados:
Estado mental atual Parece estar sob efeito de alguma
substncia? Apresenta discurso coerente, porm com
pensamentos sobre morte e suicdio?
Plano suicida atual Quo preparada a pessoa est,
grau de planejamento e quo cedo o ato est para ser
realizado.
Sistema de apoio social da pessoa (famlia, amigos,
etc.).
A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem pensamentos
de suicdio perguntar para ela. Ao contrrio da crena popular,
falar a respeito de suicdio no inocula a idia na cabea das pessoas. Elas at ficaro muito agradecidas e aliviadas de poder falar
abertamente sobre os assuntos e as questes com as quais esto se

debatendo. Necessariamente, voc tambm no ter de carregar
o problema da pessoa caso no se sinta momentaneamente capaz:
poder pedir ajuda para outros profissionais da equipe de sade.
Como perguntar?
A maioria das pessoas acredita que no fcil perguntar para o
outro sobre ideao suicida e no se sente preparada para lidar
com isso. Ser mais fcil se voc chegar ao tpico gradualmente.
Desde o incio tente estabelecer um vnculo que garanta a confiana
e a colaborao do paciente, pois este pode ser um momento em
que ele se encontra enfraquecido, hostil e nem sempre est disposto a colaborar. Respeite a condio emocional e a situao de vida
que o levou a pensar sobre suicdio, sem julgamento moral, em uma
atitude de acolhimento.
Algumas questes teis so:

Voc se sente triste?

Voc sente que ningum se preocupa com voc?
Voc sente que a vida no vale mais a pena ser vivida?
J pensou que seria melhor estar morto ou tem vontade
de morrer?
Quando perguntar?
Desde o primeiro contato voc j vai criando um momento para isso.
No existe um momento especfico, cada um tem sua forma de conversar e cada caso diferente do outro, mas a vo umas dicas de
momentos oportunos.
quando voc percebe que a pessoa tem o sentimento de

estar sendo compreendida;
quando a pessoa est confortvel falando sobre seus
sentimentos;
quando a pessoa est falando sobre sentimentos negativos de solido, desamparo, etc.
O que perguntar?
Estas perguntas o ajudaro a quantificar o risco, por isso so importantes.
1. Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicdio:
Voc fez algum plano para acabar com sua vida?
Voc tem uma idia de como vai faz-lo?
2. Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar:
Voc tem plulas, uma arma, veneno ou outros
meios?
Os meios so facilmente disponveis para voc?
3. Descobrir se a pessoa fixou uma data:
Voc decidiu quando planeja acabar com sua vida?
Quando voc est planejando faz-lo?
Todas essas questes precisam ser perguntadas

com cuidado, preocupao e compaixo.
Resumindo:
Se eu perguntar
sobre suicdio...
Posso induzir um suicdio?

Vou ter de carregar o

problema da pessoa?
NO! CONTINUE A AVALIAO.

VOC PODER CONTAR COM A AJUDA DE OUTRAS PESSOAS.
Pessoas sob risco

de suicdio
Como j falamos anteriormente, as pessoas que pensam sobre suicdio em geral falam sobre isso. Entretanto, existem alguns sinais
que podemos procurar na histria de vida e no comportamento das
pessoas. Esses sinais indicam que determinada pessoa tem risco
para o comportamento suicida. Portanto, deve-se ficar mais atento
com aqueles que apresentam:
1. comportamento retrado, inabilidade para se relacionar
com a famlia e amigos, pouca rede social;
2. doena psiquitrica;
3. alcoolismo;
4. ansiedade ou pnico;
5. mudana na personalidade, irritabilidade, pessimismo,
depresso ou apatia;
6. mudana no hbito alimentar e de sono;
7. tentativa de suicdio anterior;
8. odiar-se, sentimento de culpa, de se sentir sem valor ou
com vergonha;
9. uma perda recente importante morte, divrcio, separao, etc;
10. histria familiar de suicdio;
11. desejo sbito de concluir os afazeres pessoais, organizar

documentos, escrever um testamento, etc.;
12. sentimentos de solido, impotncia, desesperana;
13. cartas de despedida;
14. doena fsica crnica, limitante ou dolorosa;
15. meno repetida de morte ou suicdio.
Como lidar com

o paciente
Baixo risco
A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como eu no consigo continuar, eu gostaria de estar morto, mas no fez nenhum
plano.
Ao necessria
Oferecer apoio emocional. O ideal seria ter algum na
equipe treinado para orientar o indivduo a falar sobre as
circunstncias pessoais e sociais emergentes que o colocam sob risco.
Trabalhar sobre os sentimentos suicidas. Quanto mais
abertamente a pessoa fala sobre perda, isolamento e desvalorizao, menos confusas suas emoes se tornam.
Quando essa confuso emocional cede, a pessoa pode se
tornar reflexiva. Esse processo de reflexo crucial, ningum seno o prprio indivduo pode revogar a deciso
de morrer e tomar a deciso de viver.
Focalize nos aspectos positivos da pessoa, fazendo-a
falar sobre como problemas anteriores foram resolvidos
sem recorrer ao suicdio. uma forma de motiv-la e ao

mesmo tempo recuperar a confiana em si mesma.
Se voc no conseguir identificar uma condio tratvel
e/ou a pessoa no demonstrar melhora, no conseguir
refletir sobre sua condio, encaminhe-a para um profissional de sade mental.
Pelo menos at que ela receba tratamento adequado,
encontre-a em intervalos regulares e mantenha contato
externo.
Nem todos os pacientes com pensamentos suicidas sero
encaminhados aos servios especializados, portanto
esses pacientes com baixo risco no devero ser a maioria nesses servios.
Mdio risco
A pessoa tem pensamentos e planos, mas no tem planos de
cometer suicdio imediatamente.
Ao necessria
Oferea apoio emocional, trabalhe com os sentimentos suicidas da pessoa e focalize nos aspectos positivos (j descritos anteriormente). Em adio, continue com
os passos seguintes.
Focalize os sentimentos de ambivalncia. O profissional da sade deve focalizar na ambivalncia sentida pelo
indivduo em risco de suicdio entre viver e morrer, at que
gradualmente o desejo de viver se fortalea.
Explore alternativas ao suicdio. O profissional da sade
deve tentar explorar as vrias alternativas ao suicdio, at
aquelas que podem no ser solues ideais, na esperana
de que a pessoa v considerar ao menos uma delas.
Faa um contrato, negocie, aqui o momento para usar a

fora do vnculo existente entre voc e o paciente. Extraia
uma promessa sincera do indivduo de que ele ou ela no
vai cometer suicdio:
1. sem que se comunique com a equipe de sade;
2. por um perodo especfico.
O objetivo ganhar tempo at conseguir ajuda especializada ou at que as medidas tomadas comecem a dar
resultado.
Encaminhe a pessoa ao psiquiatra da equipe ou agende
uma consulta o mais breve possvel dentro do perodo em
que foi feito o contrato.
Entre em contato com a famlia, os amigos e/ou
colegas e reforce seu apoio. Antes de fazer esse contato, pea autorizao ao paciente, para deix-lo ciente
sobre quais informaes sero dadas, preservando seu
direito ao sigilo. Oriente sobre medidas de preveno
ao suicdio que podero ser realizadas pelos familiares/
amigos/colegas, como:
- impedir o acesso aos meios para cometer suicdio.
Exemplos: esconder armas, facas, cordas, deixar medicamentos em local que a pessoa no tenha acesso, de
preferncia trancados, e com algum responsvel em
administr-los. Tudo isso tambm deve ser esclarecido ao paciente, solicitando sua autorizao. Explicar
que essas medidas so temporrias, at que ele/ela
melhore o suficiente para reassumir o controle.
Negocie com sinceridade, explique e pea o
aval do paciente para todas as medidas a serem
tomadas.
Alto risco
A pessoa tem um plano definido, tem os meios para faz-lo e
planeja faz-lo prontamente. Muitas vezes j tomou algumas
providncias prvias e parece estar se despedindo.
Ao necessria
Estar junto da pessoa. Nunca deix-la sozinha.
Gentilmente falar com a pessoa e remover plulas, faca,
arma, venenos, etc. (distncia dos meios de cometer
suicdio). Explicar que voc est ali para ajud-la, proteg-la e que no momento ela parece estar com muita
dificuldade para comandar a prpria vida.
Fazer um contrato, como descrito anteriormente, e tentar
ganhar tempo.
Informar a famlia e reafirmar seu apoio, j descritos.
Se onde voc trabalha o psiquiatra no est acessvel ou
no tem hospitalidade diurna e noturna, esta uma situao de emergncia. Entre em contato com um profissional da sade mental ou do servio de emergncia mais
prximo. Providencie uma ambulncia e encaminhe a
pessoa ao pronto-socorro psiquitrico, de preferncia.
Explique ao profissional que ir receb-la o resultado
da sua avaliao, pois indispensvel que ele entenda o
motivo do encaminhamento. Alm do mais, voc j conseguiu obter informaes importantes.
Se no local em que voc trabalha pode ser feita a avaliao psiquitrica ou existe hospitalidade diurna e noturna,
um acolhimento pode ser feito, seguido de investigao
inicial e posterior tratamento. Tente convencer a pessoa
a permanecer no servio para receber ajuda e os cuidados necessrios. Mesmo em um ambiente protegido, ela
dever ficar sob maior observao, pois ainda existe o
risco de ela tentar o suicdio utilizando os meios que estiverem ao seu alcance.
Se voc esgotou todas as tentativas de

convencimento do paciente para uma
internao voluntria e percebe um risco
de suicdio iminente, pea ajuda da famlia,
pois uma internao involuntria poder
ser ne cessria.
Encaminhando o paciente com

risco de suicdio
Quando encaminhar para equipe de sade mental

Nas situaes explicadas ao longo do manual, em geral situaes de
maior risco e gravidade.
Como encaminhar:
Voc deve ter tempo para explicar pessoa a razo do
encaminhamento.
Marcar a consulta.
Esclarea a pessoa de que o encaminhamento no significa que o profissional da sade est lavando as mos em
relao ao problema.
Veja a pessoa depois da consulta.
Tente obter uma contra-referncia do atendimento.
Mantenha contato peridico.
Recursos da comunidade
As fontes de apoio usualmente disponveis so:
famlia;
companheiros/namorados;
amigos;
colegas;
clrigo;
profissionais de sade;
grupos de apoio, ex.: Centro de Valorizao da Vida (CVV)
www.cvv.com.br.
Como obter esses recursos?
Tente conseguir permisso do paciente para recrutar
quem possa ajud-lo, em geral algum de sua confiana,
e depois entre em contato com essas pessoas.
Mesmo que a permisso no seja dada, em uma situao de risco importante tente localizar algum que seria
particularmente compreensivo com o paciente. Procure,
dentro do possvel, preservar o sigilo do paciente.
Fale com o paciente e explique que algumas vezes mais
fcil falar com um estranho do que com uma pessoa
amada, para que ele ou ela no se sinta negligenciado ou
ferido.
Fale com as pessoas de apoio sem acus-las ou faz-las
sentirem-se culpadas.
Assegure novamente seu apoio nas aes que sero
tomadas.
Fique atento tambm s necessidades dos que se propuseram a ajudar.
O que fazer e o que no fazer

O que fazer

Ouvir, mostrar empatia, e ficar calmo.

Ser afetuoso e dar apoio.
Levar a situao a srio e verificar o grau de risco.
Perguntar sobre tentativas anteriores.
Explorar as outras sadas, alm do suicdio.
Perguntar sobre o plano de suicdio.
Ganhar tempo faa um contrato.
Identificar outras formas de dar apoio emocional.
Remover os meios pelos quais a pessoa possa se matar.
Tomar atitudes, conseguir ajuda.
Se o risco grande, ficar com a pessoa.
O que no fazer
Ignorar a situao.
Ficar chocado ou envergonhado e em pnico.
Tentar se livrar do problema acionando outro servio e
considerar-se livre de qualquer ao.
Falar que tudo vai ficar bem, sem agir para que isso acontea.
Desafiar a pessoa a continuar em frente.
Fazer o problema parecer trivial.
Dar falsas garantias.
Jurar segredo.
Deixar a pessoa sozinha.
Referncias
BOTEGA, N. J. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e

emergncia. 2. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2006.
CASSORLA, R. M. S. Do suicdio: estudos brasileiros. Campinas: Papirus Editora, 1991.
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000.
EBMEIER, K. P.; DONAGHEY, C.; STEELE, J. D. Recent developments and current controversies in depression. Lancet, 367, p. 15367, 2006.
HAWTON, K.; HEERINGEN, K. The international handbook of suicide
and attempted suicide. Wiley, 2000.
MELEIRO, A. M. A. Suicdio: estudos fundamentais. So Paulo: Segmento Farma, 2004.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Figures and facts about
suicide. Geneve: WHO, 1999.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Preveno do suicdio: um

manual para profissionais da sade em ateno primria. Genebra,
2000.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. The World Health Report:
Shaping the future. Genebra, 2003.
REMINI, E. Tentativa de suicdio: um prisma para compreenso da
adolescncia. Rio de Janeiro: Revinter Editora, 2004.
SADOCK B. J.; SADOCK, V. A. Kaplan and Sadocks synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 9. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
SCHATZBERG, A. F.; COLE, J. O.; DEBATTISTA, C. Manual of Clinical
Psychopharmacology. 4. ed. American Psychiatric Publishing, 2003.
WERLANG, B. G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed Editora, 2004.

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Preveno do Suicdio

Manual dirigido a profissionais

Ministrio da Sade Brasil

Organizao Pan-Americana da Sade

Universidade Estadual de Campinas

Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Nosso agradecimento ao Dr. Jos Manoel Bertolote, coordenador da

Comportamento suicida: a dimenso do problema

A importncia das equipes dos centros de ateno

Alguns fatores de risco para o suicdio

Suicdio e transtornos mentais

Dependncia de lcool ou uso nocivo

Aspectos psicolgicos no suicdio

Como ajudar a pessoa sob risco de suicdio?

Como abordar o paciente

Pessoas sob risco de suicdio

Como lidar com o paciente

Encaminhando o paciente com risco de suicdio

No ano em que a Organizao Mundial da Sade escolhe como

Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental | 

Nesse sentido, este manual um recurso a mais, dentre vrios que

 | Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental

Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental | 

A figura abaixo mostra diversos pases e as faixas de mortalidade de

Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed

O Brasil encontra-se no grupo de pases com taxas baixas

 | Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental

Tabela 1 Taxa de mortalidade por suicdio, por sexo, entre 19942004

Fonte: Ministrio da Sade/SVS, 2006

Embora o Brasil apresente uma taxa geral considerada baixa pela

Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental | 

Tabela 2 Taxas de suicdio, por faixa etria, para estados

10,78 12,96 13,51

Fonte: Ministrio da Sade/SVS, 2006

10 | Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental

Os registros oficiais sobre tentativas de suicdio so mais escassos e

NOS LTIMOS 12 MESES...

De cada 100 habitantes

De cada 100 habitantes

Fonte: BOTEGA, N. J.; BARROS, M. A. B.; OLIVEIRA, H. B.; DALGALARRONDO, P.;

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A importncia das equipes dos

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Alguns fatores de risco

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Condies clnicas incapacitantes

doenas orgnicas incapacitantes;

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Ateno! Os principais fatores de

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Suicdio e transtornos mentais

Estudos em diferentes regies do mundo tm demonstrado que, na

Sem diagnstico 3,2%

Transtornos de adaptao 3,6%

Fonte: BERTOLOTE, J. M.; FLEISCHMANN, A. Suicide and psychiatric diagnosis: a

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Dicas gerais de manejo

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O clnico, na escolha de um antipsictico, deve levar em conta ao

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