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1 - OBJETIVO
Estabelecer procedimentos a serem adotados para comunicao, registro,
classificao, investigao e anlise de Acidentes e Incidentes, a fim de determinar as
causas, bem como as aes necessrias para prevenir a sua repetio.
2 - APLICAO
Este procedimento se aplica a toda a empresa e suas contratadas a partir de sua
promulgao, abrangendo:

Segurana Pessoal
Proteo ao Meio Ambiente
Segurana Operacional
Higiene Industrial
Perdas ou Danos Propriedade ou Equipamentos
Perda de Produto, incluindo Parada de Produo

3 DOCUMENTOS DE REFERNCIA

Lei no. 8.213 de 24/07/91

CLT Lei 6.367 de 19/10/76
NR 05 Portaria no. 5 de 18/04/94, Anexo III, item V
Norma para Trabalho de Terceiros

4 - DEFINIES
Para efeito desta norma so adotadas as definies 4.1 a 4.17:
4.1 - Acidente
um evento no desejado que resulta em dano pessoa, dano propriedade ou
perda no processo ou meio ambiente.
4.2 - Incidente
um evento no desejado, que sob circunstncias ligeiramente diferentes, poderia
Ter resultado em dano pessoa, dano propriedade ou perda no processo ou no
meio ambiente.
4.3 - Segurana
Controle de perdas acidentais.

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4.4 Acidente do Trabalho (conceito Legal)

Ser aquele que ocorre pelo exerccio do trabalho, a servio da empresa,
provocando leso corporal, perturbao funcional ou doena que cause a morte, a
perda ou reduo permanente ou temporria da capacidade para o trabalho.
4.5 Doena do Trabalho
assim entendida, a doena adquirida ou desencadeada em funo das condies
especficas em que o trabalho realizado e com ele se relacione diretamente, alm
de ser constante da relao elaborada pelo Ministrio do Trabalho e da Previdncia
Social.
4.6 Acidente com afastamento
aquele que impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia seguinte da sua
ocorrncia.
4.7 Acidente sem afastamento
aquele que requer atendimento ambulatorial, mas que no provoca o afastamento
do funcionrio de suas atividades normais de rotina.
4.8 Acidente com restrio ao trabalho
aquele que causa leso corporal ou perturbao funcional (doena profissional /
trabalho), impedindo o acidentado de desempenhar todas as tarefas regulares do
cargo durante o turno normal de trabalho. Neste caso, a critrio do mdico e com a
concordncia do acidentado e de sua chefia imediata, este pode ser aproveitado em
uma das trs condies abaixo:
4.8.1 Transferncia temporria para outro setor, a fim de desempenhar outras
tarefas compatveis com as suas funes, at que o servio mdico o
considere apto.
4.8.2

Permanncia no mesmo setor, mas sem poder desempenhar

temporariamente todas as suas tarefas regulares, at que o servio mdico
o considere apto.

4.8.3 Permanncia no mesmo setor, desempenhando todas as tarefas regulares,

porm trabalhando com carga horria menor, at ser considerado apto pelo
servio mdico.
4.9 Acidente de trajeto
aquele que ocorre com o empregado, no percurso da residncia para o trabalho e
vice-versa.
4.10 CAT
Comunicao de acidente de trabalho
4.11 Potencial de gravidade

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uma projeo de que tipo de leso que poderia ter ocorrido.

4.12 Agente da leso
a coisa, substncia ou ambiente que, sendo inerente condio fora do padro,
tenha provocado o acidente.
4.13 Fonte da leso
a coisa, substncia, energia ou movimento do corpo que diretamente provocou
a leso.
4.14 Condio fora do padro
a condio do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrncia.
4.15 Fator pessoal
a causa relativa ao comportamento humano, que leva prtica da ao fora do
padro.
4.16 Comportamento inadequado
o ato que, contrariando o preceito de segurana, pode causar ou favorecer a
ocorrncia de acidente.
4.17 Agentes ambientais
So agentes encontrados no ambiente de trabalho, que podem provocar acidentes
e/ou doenas ocupacionais. Tipos de agentes ambientais: fsico, qumico,
biolgico.
5 DISPOSIES GERAIS
5.1 Sero equiparados aos acidentes do trabalho, todos os casos previstos na legislao
vigente Artigo 21 da Lei 8.213 de 24/07/91, ou seja:
5.1.1 - Ser considerado como do trabalho o acidente que, embora no tenha sido a
causa nica, haja contribudo diretamente para a morte ou a perda ou a reduo
da capacidade para o trabalho.

5.1.2 - O acidente sofrido pelo empregado no local e no horrio de trabalho, em

conseqncia de:
a) ato de sabotagem ou de terrorismo praticado por terceiro, inclusive companheiro de
trabalho;
b) ofensa fsica intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao
trabalho;

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c)
d)
e)
f)

ato de imprudncia ou de negligncia de terceiro, inclusive companheiro de trabalho;

ato de pessoa privada do uso da razo;
desabamento, inundao ou incndio;
outros casos fortuitos ou decorrentes de fora maior.

5.1.3 Doena proveniente de contaminao acidental do empregado, no exerccio de

suas atividades.
5.1.4 - O acidente sofrido pelo empregado, ainda que fora do local e horrio de trabalho,
desde que:
a) na execuo de ordem ou na realizao de servio sob a autoridade da empresa;
b) na prestao espontnea de qualquer servio empresa, para lhe evitar prejuzo ou
proporcionar proveito;
c) em viagem a servio da empresa, seja qual for o meio de locomoo utilizado,
inclusive veculo de propriedade do empregado;
d) no percurso da residncia para o trabalho ou deste para aquela.
Obs.:
Nos perodos destinados a refeies ou descanso ou por ocasio da satisfao de
outras necessidades fisiolgicas, no local de trabalho ou durante este, o empregado ser
considerado a servio da empresa.
5.2 Considera-se tambm como acidente de trabalho, as doenas profissionais e as
doenas do trabalho.
5.3 No caso de acidente com empregados de prestadoras de servios, dever ser
adotada a sistemtica definida na Norma para Trabalho de Terceiros.
5.4 As recomendaes constantes do formulrio Anlise de Acidentes do Trabalho,
devero constar da ata de reunio dos grupos de segurana como assuntos novos.

6 Disposies de Acidentes / Incidentes

6.1 Classificao de Acidentes / Incidentes
6.1.1 O acidente e o incidente sero classificados em categorias, levando-se em
considerao o potencial de gravidade e/ou a gravidade da leso, com o fim de
comunicao da investigao, acompanhamento e controle das medidas a serem
adotadas.

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6.1.2 O potencial de gravidade e/ou gravidade da leso dos acidentes e/ou

incidentes so:
Grau A (Maior) : Acidente ou incidente com potencial de gravidade que possa causar
incapacidade permanente, morte ou mutilao e/ou perda
considervel de estruturas, equipamentos, materiais ou ao meioambiente.
Grau B (Srio) : Acidente ou incidente com potencial para causar leso ou
enfermidade grave , que gere incapacidade parcial e/ou incapacidade
temporria ou dano propriedade de tipo destrutivo, mas no muito
extenso ou dano ao meio-ambiente.
Grau C (Menor) : Acidente ou incidente com potencial para causar leses leves que
no provoquem afastamento / incapacitao ou restrio ao
trabalho, enfermidade leve ou dano menor propriedade ou ao
meio-ambiente.
6.1.3 A classificao do potencial de gravidade e/ou gravidade da leso, determinar
os participantes a serem envolvidos na investigao e anlise.
6.2 Comunicao do Acidente / Incidente
6.2.1 Comunicao Interna
6.2.1.1 - Todo e qualquer acidente e/ou incidente deve ser comunicado, imediatamente,
ao superior imediato do funcionrio ou responsvel pela rea envolvida.
6.2.1.2 - Caso o incidente ocorra fora do expediente normal de trabalho (incluindo
sbados, domingos e feriados) a comunicao deve ser feita s pessoas
relacionadas no Anexo 04, obedecendo a ordem seqencial de contato.
6.2.1.3 - Posteriormente, a ocorrncia deve ser reportada atravs do formulrio
Relatrio de Investigao (anexo 01), cujos prazos para emisso de acordo
com o grau de severidade do incidente:
a - Incidentes Maiores (Grau A)
O incidente deve ser reportado no mesmo dia de sua ocorrncia.
b - Incidentes Srios (Grau B)
O prazo mximo para emisso de 24 horas aps a ocorrncia.
c - Incidentes Menores (Grau C)
Nesse caso o prazo de 48 horas aps a ocorrncia.

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6.2.1.3 - O Relatrio de Investigao deve ser encaminhado ao Departamento de

Segurana, para atribuio de numerao especfica e providncias
subsequentes.
6.2.1.4 - A informao do incidente dever ser feita por qualquer empregado que tenha
tomado conhecimento do fato e dever ser dirigida ao superior imediato do
funcionrio ou responsvel pela rea envolvida.
6.2.1.5 - Quando se tratar de acidentes e/ou incidentes classificados como Grau A
(Maiores) pelo potencial de gravidade da leso, estes devem ser,
imediatamente, reportados Gerncia da Fbrica, a quem compete comunicar
Diretoria. Tambm deve-se considerar a comunicao para:
a) Gerente de Segurana, Sade e Meio-ambiente;
b) Gerente de Recursos Humanos;
c) Engenheiro de Produo da Planta
d) Especialistas em Segurana, Medicina e Sade no Trabalho;
e) Tcnicos Segurana do Trabalho;
f) Coordenador da rea;
g) Presidente da CIPA;
h) Assistente Social.
Obs.:
1. A comunicao dos acidentes dever ser realizada pela rea de Medicina
Ocupacional.
2. A comunicao dos incidentes dever ser realizada pelo responsvel pela rea de
ocorrncia
3. No caso de Prestadores de Servio, a comunicao deve ser realizada pelo
coordenador responsvel pelo contrato do terceiro.

6.2.2 Comunicao Externa

6.2.2.1 Nos casos de acidente Grau A por gravidade da leso, a Gerncia da Planta
avaliar a convenincia da informao externa, tomando as devidas
providncias.
6.2.3 Prestadores de Servio
6.2.3.1 O Coordenador responsvel pelo contato do terceiro, ao receber a informao
sobre a ocorrncia do acidente ou incidente que envolvam empregados de
prestadores de servio, conforme especificado na Norma para Trabalho de
Terceiros, dever envolver de imediato o Tcnico de Segurana da planta e,
em conjunto com a Prestadora de Servio, classificar o acidente (6.1.2),

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adotando o mesmo procedimento constante do item 6.2.1.5, quando o acidente

/ incidente for de Grau A.
6.3 Registro de Acidentes / Incidentes
6.3.1 Cabe ao Tcnico de Segurana, assim que concluda a investigao e anlise dos
acidentes / incidentes, atravs do banco de dados especfico, cadastrar os dados
no sistema e enviar o formulrio.
6.3.2 Comprovada a necessidade, o mdico do trabalho recomendar no prprio
formulrio Anlise de Acidente de Trabalho, o aproveitamento do acidentado
em atividade compatvel limitao funcional decorrente do acidente, indicando
inclusive, a previso de dias em que o funcionrio ficar nesta atividade.
6.3.3 Aps a anlise do acidente, a rea de Segurana e Higiene no Trabalho preenche
a 1 via com as concluses do Grupo de Anlise, colhe as assinaturas
correspondentes e envia cpias para a chefia das reas envolvidas para o
cumprimento das recomendaes.
6.3.4 A Medicina Ocupacional, quando da emisso da CAT, dever enviar cpia para
INSS, entidade sindical representante da categoria (se estiver citado no dissdio
coletivo), R.H. e empregado acidentado, ficando com uma cpia em seu arquivo.
6.3.5 O Relato do incidente dever ser feito com os dados: data, local, descrio do
incidente e descrio dos danos; devendo ser encaminhado de imediato ao
Tcnico de Segurana da rea de ocorrncia.

6.4 - Investigao e Anlise de Acidentes / Incidentes

6.4.1 O tcnico de segurana em conjunto com o coordenador da rea classifica o grau
do potencial de gravidade e convoca o grupo determinado em funo do
potencial de gravidade para a realizao da investigao e anlise.
6.4.2 Grupo de Anlise em funo do potencial de gravidade do acidente / incidente:
a) Grau A : Acidentado (quando possvel) e/ou envolvidos, chefia do acidentado
e da rea envolvida (encarregado, engenheiro e gerente), membro da CIPA,
Tcnico de Segurana, Engenheiro de Segurana, Gerente de Recursos
Humanos, Mdico do Trabalho e demais pessoas que se fizerem necessrias.
b) Grau B: Acidentado (quando possvel) e/ou envolvidos, chefia do acidentado
e da rea envolvida (encarregado, engenheiro), membro da CIPA, Tcnico de
Segurana.

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c) Grau C: Acidentado (quando possvel) e/ou envolvidos, chefia do acidentado

e da rea envolvida (encarregado), membro da CIPA, Tcnico de Segurana.
6.4.3 Os acidentes e incidentes, classificados como Grau A pelo potencial de gravidade
da leso, devero ser reportados preliminarmente via mail, telefone ou fax, no
prazo de at 24 horas aps a ocorrncia para as pessoas relacionadas no item
6.2.1.5.
O relatrio definitivo de anlise dos acidentes e incidentes de Grau A deve ser
concludo no prazo mximo de 3 dias aps a ocorrncia e distribudo para as
pessoas relacionadas no item 6.2.1.5.
O relatrio deve ser apresentado pelo gerente de rea em que ocorreu o acidente
ou incidente na primeira reunio do Comit Executivo de Segurana e
Sade, aps o prazo de investigao e anlise. Em caso de atraso, o responsvel
pela investigao justificar o fato perante o Comit.
No caso de acidente fatal (com empregado prprio ou de prestadores de
servios), o gerente dever apresentar ao Colegiado de Diretores reunio
extraordinria), o relatrio de investigao e anlise do acidente no prazo mximo
de 72 horas.
6.4.4 Poder ser utilizada para anlise de acidentes / incidentes a metodologia de
rvore de causas ou da espinha de peixe, nos seguintes casos:
a) Quando no se souber a causa do acidente / incidente;
b) Acidentes ou incidentes classificados como Grau A pelo potencial de
gravidade;
c) Os que tenham provocado afastamento superior a 30 dias;
d) Os que se repitam com freqncia;
e) Os acidentes / incidentes que por algum motivo justifiquem uma solicitao da
CIPA.
6.4.5 Em caso de Doena Ocupacional, o Tcnico de Segurana dever convocar o
Mdico do Trabalho para Investigao e Anlise do nexo causal.
7 - Responsabilidades
7.1 responsabilidade da rea de Recursos Humanos Sade e Segurana do
Trabalho, manter a atualizao e controle dos dados contidos nos formulrios de
anlise de acidentes / incidentes.
7.2 responsabilidade do Encarregado, registrar as recomendaes na ata de reunio
do grupo de segurana e se encarregar do acompanhamento das mesmas, para
evitar a repetio da ocorrncia.
7.3 responsabilidade do encarregado promover a participao dos envolvidos na
anlise de acidente / incidente, conforme definido nesta norma.

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7.4 de responsabilidade do Tcnico ode Segurana o cadastramento dos dados

relativos aos acidentes / incidentes no banco de dados especfico.
7.5 de responsabilidade do Coordenador do contrato do terceiro, a comunicao do
acidente ou incidente, Grau A, ocorrido com seus prestadores de servio de acordo
com o item 6.2.1.5.

Anexo 1 - Registro de Acidentes / Incidentes

Anexo 2 Metodologia de rvore de Causas
Anexo 3 Metodologia da Espinha de Peixe
Anexo 4 Lista de Contatos
Anexo 5 Diagrama de Fluxo de Investigao de Acidentes / Incidentes
Anexo 6 Diagrama de Fluxo Simplificado do Sistema

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ANEXO II METODOLOGA DE RVORE DE CAUSAS

Para se utilizar a metodologia da rvore de causas deve ser respondida a pergunta Por
que? a partir da conseqncia da doena / acidente / incidente. A cada resposta obtida
deve-se repetir a pergunta, seqencialmente, at que no seja mais possvel ou no se
consiga mais responder o porque da ltima causa constante da cadeia.
Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas conseqncia ou para cada causa
avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a cadeia
explicativa, ou a rvore de causas da doena / acidente / incidente.
Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser utilizados mtodos de visualizao,
escrevendo-se em cartes, cada uma das causas e montando-se um painel onde o grupo
possa trabalhar em conjunto.
Aps desenhada a rvore de Causas, identificam-se as mudanas necessrias no
ambiente / processo de trabalho, que podem prevenir doenas / acidentes / incidentes
semelhantes.
Exemplo:

No consegui
chegar a
tempo na
conferncia

Houve atraso
no transporte

Houve
atraso na
sada

Acidentes
no trajeto

Deixei o hotel
muito tarde

Houve atraso
no transporte

Outros
imprevistos

Excesso
de
trfego

Prolonguei-me
ao me
aprontar

A roupa
passada
atrasou

Atrasei
meu
cronograma

O jantar
prolongou-se

O papo
estava
bom

O
Restaurante

demorado

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ANEXO III METODOLOGIA DA ESPINHA DE PEIXE

Para se utilizar a metodologia da espinha de peixe deve ser respondida a pergunta Por
que? a partir da conseqncia da doena / acidente / incidente. A cada resposta obtida
deve-se repetir a pergunta, seqencialmente, at que no seja mais possvel ou no se
consiga mais responder o porque da ltima causa constante da cadeia.
Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas conseqncia ou para cada causa
avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a cadeia
explicativa, ou a rvore de causas da doena / acidente / incidente.
Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser utilizados mtodos de visualizao,
escrevendo-se em cartes, cada uma das causas e montando-se um painel onde o grupo
possa trabalhar em conjunto.
Aps desenhada a Espinha de Peixe, identificam-se as mudanas necessrias no ambiente
/ processo de trabalho, que podem prevenir doenas / acidentes / incidentes semelhantes.
Exemplo:
Mquina

Material

Mo-de-obra

Perdas
(Efeito)

Mtodo

Medio

Meio-Ambiente

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ANEXO 04 - RELAO DE PESSOAS PARA COMUNICAO

ORD.

FUNO

01

Eng. de Fbrica

02

Eng. De Segurana

03

Tec. Segurana

04

Eng. De Produo

05

Ger. Fbrica

06

Ger. de RH

07
08
09
10
11

NOME

ENDEREO

TELEFONE

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ANEXO 05 DIAGRAMA DE FLUXO PARA ANLISE DE ACIDENTES /

INCIDENTES
Poltica e
procedimentos
de
Investigao

Programa de
Investigao
de Acidentes

GUIA

Acidente ou
incidente
ocorre

NO

H conseqncias
reais de perdas
graves ou potenciais
SIM

Treinar
investigadores

Pr em prtica as
aes inciais

INCLUIR

Equipe
administrativa
investiga

1) Dar primeiros socorros e RCP

2) Prevenir acidentes secundrios
3) Comunicar

O Supervisor da
linha investiga

Entrevistar
testemunhas

COLETA DE EVIDNCIAS

Diagrama e mapa
do local

Fotografias

Analisar aes de
reao e conteno de
perdas

Analisar posies
relativas

Anlise
detalhada do
equipamento

Analisar atos e
condies fora do
padro

Analisar as partes
que falharam

Testar
materiais

Analisar causas bsicas

- Fatores pessoais
- Fatores de trabalho

Reconstruir o
acidente

Analisar administrao
do programa
1) Escopo
2) Padres
3) Cumprimento

A anlise mostra o que

aconteceu, o que
deveria ter sucedido e o
por qu das diferenas

Examinar
equipamentos
Examinar
registros

Analisar as
causas
Desenvolver e
tomar
medidas
corretivas

NO

Coletar mais
evidncias e
reanalisar
Relatar o
encontrado e
aes

VERIFICAR

Conduzir reunies para

reviso das perdas

Examinar
materiais

Preparar:
1) Informao de perdas
2) Boletim de informao
de perdas

Aes de
seguimento

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ANEXO 06 DIAGRAMA DE FLUXO SIMPLIFICADO PARA O SISTEMA

Incidente

Acidente

Chefia do
Setor

Enfermaria
Anlise da
Gravidade

Time de
Trabalho

Comunicao

Interna

Externa

Investigao

Anlise de
causas

Planejaraes
corretivas e
preventivas

Reviso para
Grau A

Determinar
custos

Medio de
Controle

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6.1.2 - Um incidente classificado segundo o seu grau de severidade e impacto:

TIPO DE INCIDENTE
Ferimentos/Doena
Ocupacional
Emisses/
Vazamentos/
Nuvens de Gases

GRAVE
Morte(1)
Doena ocupacional com
afastamento(1)
Acidente com afastamento(1)
Emisses/vazamentos
reportveis ao rgo
Ambiental(1)
Danos comunidade(1)

Perda de produtos, maior

Perda de Produo/
(1)
Danos a Propriedade/ que X kg
Interrupo
dos negcios
Equipamentos

Outros

(fogo/exploso/desastres
naturais/outros), com custo
maior que US$ Y(1)
Operaes fora do controle
dos parmetros crticos de
operao
Ocorrncia ou previso de
publicidade/mdia(1)
Atentados
bomba/sequestros ou
ameaas aos funcionrios,
fbrica ou produtos da
EMPRESA(1)
Incidentes, ocorridos
prximos fbrica, afetando
os negcios da EMPRESA
ou causando impacto quanto
aos aspectos de sade,
segurana e meio ambiente

CLASSIFICAO
SRIO

LEVE

Acidente sem
afastamento(2)

Pequenos ferimentos, com

retorno imediato ao
trabalho

Autuaes/multas do
rgo Ambiental(2)
Relatos de cortesia
rgo Ambiental(2)
No cumprimento das
Licenas de
Funcionamento(2)
Perda de produto, menor
que Xkg
Interrupo dos negcios,
com custo entre US$ Z e
US$ Y

Pequenas emisses/
vazamentos, sem danos
ao meio ambiente

Exposio a agentes
qumicos/fsicos acima dos
limites de tolerncia
Operaes no limite dos
parmetros crticos de
operao

Abertura de vlvulas de
segurana de alvio de
presso de sistemas de
controle

Respingo de produtos
Interrupo dos negcios,
com custo menor que US$
Z

Nota: Para efeito de comunicao EMPRESA., cabe a seguinte classificao:

(1)
CORPORATE REPORTABLES
(2)
NEXT DAY REPORTABLES