Consenso Bras Diabetes PDF

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES
DIAGNSTICO E
CLASSIFICAO DO
DIABETES MELLITUS
E TRATAMENTO DO
DIABETES MELLITUS
TI P O 2
Verso Final e Definitiva
Recomendaes da
Sociedade Brasileira de Diabetes
MAIO - 2.000
C:\bvs\editaveis\pdf\consensoSBD.doc
1. INTRODUO
Nos ltimos anos houve avanos importantes no estabelecimento de critrios
diagnsticos do diabetes mellitus (DM) e no conhecimento de novas estratgias de
tratamento. Entretanto, muitas destas informaes no esto ainda suficientemente
consolidadas, dificultando ao mdico clnico, que atende pacientes diabticos, tomar
decises fundamentadas nos preceitos modernos da teraputica. Atualmente,
desejvel que cada tratamento seja fundamentado em estudos do tipo randomizado,
controlado com desfechos bem definidos e com nmero suficiente de pacientes para
responder s perguntas formuladas. A doena cardiovascular a principal
responsvel pela reduo da sobrevida de pacientes diabticos, sendo a causa mais
freqente de mortalidade (1). Idealmente, a eficcia de um tratamento deve ser
medida em termos de reduo de mortalidade. Estudos que avaliam este desfecho
envolvem um grande nmero de pacientes, so longos e dispendiosos. Em relao
ao tratamento do DM tipo 2, o estudo mais importante nesta linha o United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) que analisou se o controle rigoroso
da hiperglicemia (2,3) e da hipertenso arterial (4) era capaz de reduzir as
complicaes do DM e a mortalidade. No entanto, este estudo no respondeu a uma
srie de perguntas, sendo necessria uma anlise complementar cuidadosa dos
dados apresentados. Novos medicamentos foram introduzidos no mercado, porm o
tempo e a ausncia de estudos randomizados controlados ainda no permitiram que
sua eficcia fosse suficientemente examinada. Estes atuam por diferentes
mecanismos de ao no controle da hiperglicemia ou apresentam algum aspecto
vantajoso sobre os demais em termos de menos efeitos colaterais ou efeitos
benficos adicionais ao redutora da glicemia.
O aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabticos est relacionada
ao estado diabtico per se e agregao de vrios fatores de risco
cardiovasculares, como obesidade, hipertenso arterial (HA) e dislipidemia entre
outros. O esquema teraputico do DM deve tambm levar em considerao a
presena destes fatores de risco. Estudo recente demonstrou que a adoo de
diversas medidas de tratamento, dirigidas a vrios fatores de risco cardiovascular,
reduziu significativamente a evoluo de complicaes microangiopticas (5).
A HA cerca de duas vezes mais freqente entre os indivduos diabticos quando

comparados populao geral (6). Esto amplamente comprovados os benefcios
do tratamento anti-hipertensivo, reduzindo a incidncia e a mortalidade por doena
cardiovascular, tanto na populao geral como na diabtica (4,7-10). O tratamento
da HA sistlica isolada em pacientes com DM tipo 2 tambm diminui
significativamente o risco de eventos cerebrovasculares (11).
A HA tem particularidades quando presente em um ou outro tipo de DM. No tipo 2, a
HA faz parte do espectro da sndrome metablica, estando presente em cerca de
50% dos pacientes no momento do diagnstico do DM. J no DM tipo 1, a HA
manifesta-se tardiamente, associando-se ao aparecimento da microalbuminria e
torna-se mais intensa e freqente medida que progride para as fases de
macroproteinria e diminuio da funo renal.
A dislipidemia um dos principais fatores de risco para doena cardiovascular em
pacientes diabticos, cuja influncia maior que os demais (12). As alteraes
lipdicas mais freqentes na populao diabtica so a hipertrigliceridemia, HDLcolesterol (HDL-c) baixo e alteraes qualitativas nas lipoprotenas, tais como a
formao de partculas de LDL-colesterol (LDL-c) pequenas e densas. O LDL-c
denso mais freqente na circulao quanto mais elevados forem os nveis de
triglicrides, sendo mais aterognico do que as demais partculas lipdicas que so
maiores e menos densas.
O objetivo do presente trabalho oferecer aos mdicos clnicos e endocrinologistas
que se dedicam ao atendimento dos pacientes diabticos um guia sucinto dos novos
aspectos diagnsticos e teraputicos do DM, fundamentados nas melhores
evidncias disponveis. Alm disso, espera-se que as recomendaes propostas
possam servir de base para a definio dos medicamentos essenciais a serem
adquiridos pelo poder pblico.
2. CONCEITO
O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da
incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se
por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdios e
protenas. As consequncias do DM a longo prazo incluem danos, disfuno e
falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos
sangneos. Com freqncia os sintomas clssicos (perda inexplicada de peso,
polidipsia e poliria) esto ausentes, porm poder existir hiperglicemia de grau
suficiente para causar alteraes funcionais ou patolgicas por um longo perodo
antes que o diagnstico seja estabelecido. Antes do surgimento de hiperglicemia
mantida, acompanhada do quadro clnico clssico do DM, a sndrome diabtica
passa por um estgio de distrbio do metabolismo da glicose, caracterizado por
valores glicmicos situados entre a normalidade e a faixa diabtica (13).
3. IMPORTNCIA
O DM importante problema de sade pblica uma vez que freqente, est
associado a complicaes que comprometem a produtividade, qualidade de vida e
sobrevida dos indivduos, alm de envolver altos custos no seu tratamento e das
suas complicaes. Medidas de preveno do DM assim como das complicaes
so eficazes em reduzir o impacto desfavorvel sobre morbimortalidade destes
pacientes. Tal impacto pode ser avaliado atravs de dados obtidos de fontes do
Ministrio da Sade (14), levantamentos regionais (15,16) e de outras associaes
(17):
Diabetes mellitus como o diagnstico primrio de internao hospitalar aparece

como a sexta causa mais freqente e contribui de forma significativa (30% a
50%) para outras causas como cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca,
colecistopatias, acidente vascular cerebral e hipertenso arterial (14);
Pacientes diabticos representam cerca de 30% dos pacientes que internam em

Unidades Coronarianas Intensivas com dor precordial;
Diabetes a principal causa de amputaes de membros inferiores (16);
, tambm, a principal causa de cegueira adquirida;
Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de dilise so

diabticos (15).
4. CLASSIFICAO
A classificao atualmente recomendada (13,18,19), apresentada no Quadro 1,
incorpora o conceito de estgios clnicos do DM, desde a normalidade, passando
para a tolerncia glicose diminuda e/ou glicemia de jejum alterada, at o DM
propriamente dito. A nova classificao baseia-se na etiologia do DM, eliminando os
termos diabetes mellitus insulino-dependente (IDDM) e no-insulino-dependente
(NIDDM) e esclarece que:
O DM tipo 1 resulta primariamente da destruio das clulas beta pancreticas e

tem tendncia a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doena auto-imune e
aqueles nos quais a causa da destruio das clulas beta no conhecida.
O DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e

deficincia relativa de secreo de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso
de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situaes especiais, como durante
infeces graves.
A categoria outros tipos de DM contm vrias formas de DM, decorrentes de

defeitos genticos associados com outras doenas ou com uso de frmacos
diabetognicos.
O DM gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel,

diagnosticada pela primeira vez na gestao, podendo ou no persistir aps o
parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia glicose diminuda detectados
na gravidez.
Os estgios do DM ocorrem em todos os tipos, sendo que no tipo 1 o perodo de

tempo entre os estgios mais curto.
Quadro 1: Classificao do diabetes mellitus
Tipo 1: destruio da clula beta, geralmente ocasionando deficincia absoluta
de insulina, de natureza auto-imune ou idioptica.
Tipo 2: varia de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa
deficincia de insulina, a um defeito predominantemente secretrio, com ou sem

resistncia insulnica.
Outros tipos especficos:

defeitos genticos funcionais da clula beta
defeitos genticos na ao da insulina
doenas do pncreas excrino
endocrinopatias
induzidos por frmacos e agentes qumicos
infeces
formas incomuns de diabetes imuno-mediado
outras sndromes genticas geralmente associadas ao diabetes
Diabetes gestacional
5. ESTGIOS DA TOLERNCIA GLICOSE E DIAGNSTICO

A evoluo para a hiperglicemia mantida ocorrer ao longo de um perodo de tempo
varivel, passando por estgios intermedirios que recebem as denominaes de
glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda, cujos critrios
diagnsticos esto no Quadro 2. Qualquer dos estgios, pr-clnicos ou clnicos,
podem caminhar em ambas as direes, progredindo para o estado diabtico ou
revertando para a normalidade da tolerncia glicose.
Os procedimentos diagnsticos empregados so a medida da glicose no soro ou

plasma aps jejum de 8 a 12 horas e o teste padronizado de tolerncia glicose
(TTG) aps administrao de 75 gramas de glicose anidra (ou dose equivalente, por
exemplo, 82,5 g de Dextrosol) por via oral, com medidas de glicose no soro ou
plasma nos tempos 0 e 120 minutos aps a ingesto.
A determinao da glicose feita preferencialmente no plasma, sendo o sangue
coletado em tubo com fluoreto de sdio. Isso no sendo possvel, a glicose dever
ser determinada logo aps a coleta ou o tubo dever ser mantido a 4C por, no
mximo, duas horas. A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes de glicemia
no so adequados para o diagnstico do DM.
Os critrios diagnsticos contidos no Quadro 2, esto baseados nas novas
recomendaes e incluem valores de glicemia de jejum medidos no soro ou plasma,
(18,19). Pela sua praticidade, a medida da glicose plasmtica em jejum o
procedimento bsico empregado para fazer o diagnstico de DM. A realizao do
teste de sobrecarga de 75 gramas est indicada quando:
glicose plasmtica de jejum 110 mg/dl e < 126 mg/dl.
glicose plasmtica < 110 mg/dl e na presena de dois ou mais fatores de risco
para DM nos indivduos com idade 45 anos.
Quadro 2: Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnstico de

diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos.
2 h aps 75g
Categorias
Jejum*
Glicemia de jejum
> 110 e < 126
< 140 (se realizada)
< 126 e
140 e < 200
126 ou
> 200 ou
glicose
Casual**
alterada
Tolerncia
glicose diminuda
Diabetes mellitus
200 (com sintomas

clssicos)***
* O jejum definido como a falta de ingesto calrica de no mnimo 8 horas.

** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem
observar o intervalo da ltima refeio.
*** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda inexplicada de peso.
Nota: O diagnstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a
menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou
sintomas bvios de DM.
5.1. Diagnstico Precoce e Rastreamento

No recomendado rastreamento em massa, ou seja, na populao em geral
(13,18,19). Rastreamento seletivo recomendado para:
Indivduos com 45 anos de idade ou mais a cada trs a cinco anos, utilizando a
glicose plasmtica de jejum.
Sugere-se rastreamento mais freqente (um a trs anos) ou mais precoce (antes
dos 45 anos), ou ento realizar o rastreamento com TTG com 75 g de glicose
quando:
a. H evidncia de dois ou mais componentes da sndrome plurimetablica

(excesso de peso, HDL-c baixo, triglicrides elevados, HA e doena
cardiovascular);
b. Alm da idade 45 anos, h presena adicional de dois ou mais fatores de risco
(Quadro 3);
c. DM gestacional prvio.
Sugere-se rastreamento anual ou mais freqente nas seguintes condies:
a. Glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (anual na suspeita

de DM tipo 2 e mais freqentemente na suspeita do DM tipo 1);
b. Presena de complicaes compatveis com DM;
c. Hipertenso arterial;
d. Doena coronariana.
Quadro 3: Fatores de risco para o diabetes mellitus
Idade 45 anos
Histria familiar de DM (pais, filhos e irmos)
Excesso de peso (IMC 25 kg/m2)
Sedentarismo
HDL-c baixo ou triglicrides elevados
Hipertenso arterial
Doena coronariana
DM gestacional prvio
Macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal
Uso de medicao hiperglicemiante (por exemplo, corticosterides, tiazdicos,

beta-bloqueadores)
5.2. Rastreamento e Diagnstico do Diabetes Gestacional

O rastreamento do DM na gravidez realizado na primeira consulta, aplicando os
mesmos procedimentos e critrios diagnsticos empregados fora da gravidez. O
rastreamento do DM gestacional realizado entre a 24 e 28 semanas da gravidez,
podendo ser realizado em uma ou duas etapas:
Em duas etapas: inicialmente aplicado um teste de rastreamento incluindo

glicemia de jejum ou glicemia de uma hora aps ingesto de 50 gramas de
glicose (jejum dispensado). Testes positivos: glicemia de jejum 85 mg/dl (21) ou
glicemia uma hora aps 50 g 140 mg/dl. Somente nos casos considerados
positivos aplicado o TTG com 75 g de glicose (18).
Em uma etapa: aplicado diretamente o TTG com 75 g.
Os critrios diagnsticos para o DM gestacional baseados no TTG com 75 g

compreendem (13,19):
glicemia de jejum 126 mg/dl e/ou
glicemia duas horas aps 75 g 140 mg/dl
no rastreamento com o teste de 50 g de glicose, valores de glicose plasmtica de

uma hora muito elevados, como 185 mg/dl ou maiores, podem ser considerados
diagnsticos de DM gestacional (20).
O estgio clnico denominado glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum

110 mg/dl e inferior a 126 mg/dl) no foi includo nos critrios diagnsticos do DM
gestacional (19). No entanto, recomenda-se que, ao empregar a glicose plasmtica
de jejum como teste de rastreamento na gravidez, a deteco de uma glicemia
compatvel com esse estgio requer confirmao diagnstica imediata atravs do
TTG com 75 g.
10
6. TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

6.1. Princpios Gerais e Objetivos e do Tratamento
O tratamento do DM inclui as seguintes estratgias: educao, modificaes do
estilo de vida que incluem a suspenso do fumo, aumento da atividade fsica e
reorganizao dos hbitos alimentares e, se necessrio, uso de medicamentos.
O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial
para a reduo da mortalidade cardiovascular. O paciente deve ser continuamente
estimulado a adotar hbitos de vida saudveis (manuteno de peso adequado,
prtica regular de exerccio, suspenso do fumo e baixo consumo de bebidas
alcolicas). Mudana no estilo de vida difcil de ser obtida, mas pode ocorrer se
houver uma estimulao constante ao longo do acompanhamento, no apenas na
primeira consulta. Isto particularmente importante, por que o UKPDS demonstrou
que aps o aparecimento do DM h uma piora progressiva e inexorvel do controle
glicmico, independente do empregos de agentes anti-hiperglicmicos (2) .
As metas a serem atingidas com o tratamento esto descritas no Quadro 4.
11
Quadro 4: Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 2

Glicose plasmtica (mg/dl) *
jejum
110
2 horas ps-prandial
140
Glico-hemoglobina (%) *
Limite superior do mtodo
Colesterol (mg/dl)
total
< 200
HDL
> 45
LDL
< 100
Triglicrides (mg/dl)
< 150
Presso arterial (mm Hg)

Sistlica
< 135
diastlica
< 80
ndice de massa corporal (kg/m2)
20 - 25
* Quanto ao controle glicmico, deve-se procurar atingir valores os mais prximos do normal. Como
muitas vezes no possvel, aceita-se, nestes casos, valores de glicose plasmtica em jejum at 126
mg/dl e de duas horas ps-prandial at 160 mg/dl e nveis de glico-hemoglobina at um ponto
percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes valores, sempre necessrio
realizar interveno para melhorar o controle metablico.
6.2. Educao Alimentar

6.2.1. Princpios Gerais
A educao alimentar um dos pontos fundamentais no tratamento do DM. No
possvel um bom controle metablico sem uma alimentao adequada. Nos ltimos
anos houve considerveis modificaes nas recomendaes nutricionais para
indivduos com DM. Planos alimentares baseados na avaliao nutricional do
indivduo e no estabelecimento de objetivos teraputicos especficos, levando em
considerao aspectos nutricionais, mdicos e psicossociais (23), substituram as
12
dietas com distribuio calrica padronizada dos macronutrientes (24). O objetivo

geral da orientao nutricional auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus
hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico (25). Os objetivos
especficos da terapia nutricional so: contribuir para a normalizao da glicemia,
diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer calorias suficientes para a
obteno e/ou manuteno do peso corpreo saudvel, prevenir complicaes
agudas e crnicas do DM e promover a sade atravs da nutrio adequada (24,25).
O plano alimentar dever:
Visar o controle metablico (glicose e lpdes plasmticos) e pressrico e a

preveno de complicaes;
Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se ao indivduo com DM a mesma

alimentao saudvel e equilibrada que todo indivduo deveria seguir. Dietas
restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil aderncia;
Ser individualizado (atender s necessidades de acordo com a idade, sexo,

estado fisiolgico, estado metablico, atividade fsica, doenas intercorrentes,
hbitos socioculturais, situao econmica, disponibilidade de alimentos, etc);
Fornecer valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno
do peso corpreo desejvel. Para obesos, a dieta dever ser hipocalrica, com
uma reduo de 500 a 1000 kcal dirias, com o objetivo de promover perdas
ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana (26). Devem ser evitadas dietas com VCT
inferior taxa de metabolismo basal do indivduo e, apenas em casos especiais
e por tempo limitado, podem ser utilizadas dietas com VCT inferior a 1.000
calorias.
6.2.2. Composio do Plano Alimentar

Os carboidratos devero representar em torno de 50 a 60% do VCT da dieta da
maioria dos pacientes com DM. Considerando que uma poro de carboidratos
corresponde, por exemplo, a uma fatia de po de forma ou meio po francs ou uma
escumadeira rasa de arroz ou macarro ou uma batata mdia ou meia concha de
feijo, o paciente dever ingerir seis ou mais pores dirias de alimentos ricos em
13
carboidratos. Procura-se dar preferncia aos carboidratos complexos (fontes de

amido) e ricos em fibras. O total de pores dirias desse grupo de alimentos variar
de acordo com o VCT da dieta prescrita e, portanto, com o ndice de massa corporal
(IMC), idade e nvel de atividade fsica do indivduo. Assim, mulheres com IMC > 27
kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores ao dia. Homens ativos
com peso normal podero ingerir at 11 pores ao dia.
As gorduras devero representar menos do que 30% do VCT da dieta. As gorduras
saturadas devero corresponder, no mximo, a 10% do VCT. Em termos prticos,
isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas,
embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de cco, molhos, cremes e doces
ricos em gordura e alimentos refogados ou temperados com excesso de leo ou
gordura devero ser evitados. Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia
ou quando o HDL-c se apresenta abaixo do desejvel, pode ser aconselhvel
aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas (azeite, abacate, leo de
canola), reduzindo nesse caso a oferta de carboidratos (23).
O contedo protico deve ser de 0,8 a 1,0 g/kg de peso desejado por dia. Em termos
prticos, isso corresponde a duas pores pequenas de carne por dia, que podem
ser substitudas com vantagem pelas leguminosas (feijo, lentilha, soja, ervilha ou
gro de bico) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. Os
ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o
limite de duas gemas por semana, em funo do teor de colesterol. Excessos
proticos, especialmente de carnes vermelhas, devem ser evitados.
A alimentao deve ser rica em fibras, vitaminas e minerais para o que se
recomenda o consumo dirio de duas a quatro pores de frutas (sendo pelo menos
uma rica em vitamina C) e de trs a cinco pores de hortalias (cruas e cozidas).
Recomenda-se, ainda, dar preferncia, sempre que possvel, aos alimentos
integrais.
6.2.3. Recomendaes Complementares
O profissional dever insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos,

distribudos em trs refeies bsicas e duas a trs refeies intermedirias
14
complementares, nelas includa a refeio noturna (composta preferencialmente

por alimentos como leite ou fontes de carboidratos complexos).
Deve-se procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos

ingerida, bem como sua distribuio nas diferentes refeies.
No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. Contudo, estas

podem ser consumidas moderadamente (uma a duas vezes por semana, no
limite de dois copos de vinho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 40 ml de
usque) desde que acompanhadas de algum alimento, j que o excesso de
lcool pode produzir hipoglicemia. A bebida alcolica dever ser restringida a
pacientes com hipetrigliceridemia, obesos (devido ao seu alto valor calrico) ou
queles com mau controle metablico.
Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu

contedo calrico e de nutrientes. Os refrigerantes e gelatinas dietticas tem
valor calrico prximo de zero. Alguns produtos dietticos industrializados como
chocolate, sorvetes, alimentos com glten (po, macarro, biscoitos) no
contribuem para o controle glicmico, nem para a perda de peso. Seu uso no
deve ser encorajado. Vale ressaltar a importncia de se diferenciar alimentos
diet (isentos de sacarose, quando destinados a indivduos diabticos, mas que
podem ter valor calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros
componentes) e light (de valor calrico reduzido, em relao aos alimentos
convencionais). Em funo dessas caractersticas, o uso de alimentos dietticos,
diet e light deve ser orientado pelo profissional (nutricionista ou mdico), que
se basear no conhecimento da composio do produto para inclu-lo no plano
alimentar proposto.
Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor

calrico. O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose so
praticamente isentos de calorias. J a frutose tem o mesmo valor calrico do
acar. Os alegados efeitos danosos dos adoantes artificiais no tm
fundamentao cientfica. A Organizao Mundial de Sade recomenda seu uso
dentro de limites seguros, em termos de quantidade e, do ponto de vista
qualitativo, recomenda alternar os diferentes tipos.
15
6.3. Tratamento da Obesidade

Considerando a freqente associao do excesso de peso nos pacientes diabticos,
o tratamento agressivo da obesidade parte essencial do manejo dos pacientes
diabticos. Pequenas redues de peso (5 a 10%) se associam a melhora
significativa nos nveis pressricos e nos ndices de controle metablico e reduzem a
mortalidade relacionada ao DM (26,27).
O tratamento da obesidade deve iniciar com a prescrio de um plano alimentar
hipocalrico e aumento da atividade fsica. No entanto, estas medidas usualmente
no ocasionam perda de peso sustentada em muitos pacientes. Nestes casos pode
se empregar medicamentos anti-obesidade. Na escolha do medicamento leva-se em
conta os possveis fatores causais da obesidade e os eventuais efeitos colaterais
(28).
Os medicamentos anti-obesidade disponveis so classificados como redutores do
apetite, indutores de saciedade e redutores da absoro intestinal de gorduras. Uma
breve descrio de cada um dos grupos feita a seguir.
6.3.1. Noradrenrgicos
Os representantes deste grupo so: fenproporex, dietilpropiona (anfepramona) e
mazindol. Reduzem o apetite atravs de um aumento da disponibilidade da
noradrenalina nos receptores beta-adrenrgicos hipotalmicos. Os efeitos adversos
decorrem da estimulao do sistema nervoso central, tais como irritabilidade,
insnia, ansiedade, euforia. O seu efeito adrenrgico pode provocar tambm boca
seca, viso borrada, taquicardia e outras arritmias, hipertenso arterial, aumento da
sudorese e constipao.
6.3.2. Serotoninrgicos
Os medicamentos fluoxetina e sertralina, embora no tenham um efeito especfico
em reduzir o peso, podem auxiliar no emagrecimento, particularmente em indivduos
deprimidos ou com compulso alimentar. Atuam atravs da inibio da recaptao
de serotonina nas terminaes nervosas, favorecendo a saciedade. A perda de
16
peso, em geral, modesta, da ordem de dois a trs quilos, sendo mxima aps 12 a
16 semanas de tratamento, tendendo a ser progressivamente menor aps este
perodo.
6.3.3. Serotoninrgicos e Noradrenrgicos
A sibutramina o nico representante deste grupo. Seu efeito sacietgeno
decorrente do bloqueio da recaptao de noradrenalina e serotonina pelas
terminaes nervosas. Determinam uma perda de 5% do peso corporal em seis
meses de tratamento, em mais de 90% dos pacientes. Podem ocasionar pequenos
aumentos da presso arterial e da freqncia cardaca. Os estudos em pacientes
diabticos so preliminares.
6.3.4. Inibidores da Absoro Intestinal de Gorduras
O orlistat inibe a lipase intestinal, diminuindo em 30% a absoro das gorduras
ingeridas. Pode ocasionar uma perda de peso da ordem de 6% a 10% do peso inicial
em 12 a 24 meses de tratamento. Os efeitos adversos se relacionam ao trato
gastrointestinal e dependem da quantidade gordura ingerida. Pode haver aumento
no nmero de evacuaes, evacuaes oleosas, flatulncia com eliminao de gotas
de leo ou fezes, urgncia fecal e incontinncia fecal. No apresenta efeitos
adversos cardiovasculares.
Existem poucos estudos que analisaram o efeito destes medicamentos em pacientes
diabticos. Os ensaios clnicos com os medicamentos noradrenrgicos foram
realizados na dcada de 70, eram de curta durao e no incluam pacientes
diabticos. Um nico ensaio clnico randomizado controlado utilizando orlistat em
pacientes com DM tipo 2 foi publicado at o momento (29). Neste observou-se que o
orlistat determinou uma diminuio de 6% do peso em 12 meses de tratamento, que
foi associada queda da glico-hemoglobina e dos nveis sanguneos de glicose e
colesterol.
17
A cirurgia baritrica deve ser considerada para indivduos com IMC superior a 40
kg/m2 ou para aqueles com IMC entre 35 a 40 kg/m2 e comorbidades que
comprovadamente so minimizadas pela reduo de peso (30).
6.4. Tratamento Medicamentoso da Hiperglicemia
Os medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se tiver
atingido os nveis glicmicos desejveis aps o uso das medidas dietticas e do
exerccio. A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da
glicemia de jejum ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de aumentar a
dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso da doena. A combinao de
agentes com diferentes mecanismos de ao comprovadamente til.
6.4.1. Uso de Insulina
Alguns pacientes diabticos tipo 2 iro necessitar de terapia insulnica logo aps o
diagnstico e muitos ao longo do tratamento. Quando houver indicao para
insulinoterapia no diabetes gestacional e situaes de uso transitrio de insulina
(como nas intercorrncias mdicas), a humana deve ser sempre utilizada. Nas
demais situaes, sempre que possvel, deve ser dada preferncia insulina
humana. O emprego da insulina est associado a aumento de peso e presena de
reaes hipoglicmicas. As principais indicaes do uso de insulina esto descritas a
seguir.
No diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem muitos

elevados (270 a 300 mg/dl), especialmente se acompanhados de perda de peso,
cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente no so do tipo
2, mas tipo 1 de incio tardio e, portanto, so dependentes de insulina.
Durante gravidez quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com

dieta.
Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos

dentro dos limites desejveis.
18
Durante o tratamento com outros medicamentos quando surgirem intercorrncias

tais como cirurgias, infeces e acidente vascular cerebral, nas quais os nveis
glicmicos elevados podem piorar o prognstico.
Em pacientes com infarto agudo do miocrdio e com nveis de glicose plasmtica

superiores a 200 mg/dl deve-se utilizar insulina por via endovenosa contnua e
soluo de glicose 5% com cloreto de potssio. O emprego destas medidas pode
reduzir a mortalidade cardiovascular em 30% (31) .
6.4.2. Medicamentos Antidiabticos Orais

Os medicamentos antidiabticos orais esto descritos no Quadro 5.
19
Quadro 5: Medicamentos antidiabticos: mecanismo de ao e efeito clnico.

Medicamento
Mecanismo
Reduo da
Reduo da Efeito sobre
De ao
glicemia de
glico-hemo-
jejum (mg/dl) globina (%)

Sulfonilurias
Aumento da
Nateglinida*
secreo de
Repaglinida*
insulina
o peso
corporal
60 70
1,5 2,0
Aumento
60 70
1,5 2,0
Diminuio
20 30
0,7 1,0
Sem efeito
35 40
1,0 - 1,2
Aumento
Aumento da
sensibilidade
Metformina
insulina predominantemente no
fgado
Retardo da
Acarbose*
absoro de
carboidratos
Aumento da
Tiazolidinedionas
sensibilidade
insulina no
msculo
* Atuam predominantemente na reduo da glicemia ps-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum

a mdio e longo prazo.
A seguir ser feito um breve relato do mecanismo de ao, eficcia, efeitos adversos
dos medicamentos antidiabticos para melhor fundamentar sua escolha. As
informaes foram coletadas de revises recentes publicadas em perodicos
conceituados (32,33).
Sulfonilurias
Estimulam a secreo de insulina ligando-se a um receptor especfico na clula
que determina fechamento dos canais de potssio dependentes de ATP, resultando
em despolarizao da clula. Diminuem a glicose plasmtica da ordem de 60 a 70
mg/dl e da glico-hemoglobina de 1,5 a 2,0 pontos percentuais em pacientes com
20
nveis de glicose plasmtica acima de 200 mg/dl. Em cerca de 25% destes casos,
especialmente aqueles com DM de incio recente e valores de glicose entre 220 a
240 mg/dl, as sulfonilurias podero reduzir os nveis de glicose plasmtica aos
desejveis. Mesmo atingindo o bom controle, anualmente cerca de 5 a 7% destes
pacientes passaro a apresentar um controle glicmico insatisfatrio. Cerca de 60 a
75% dos pacientes apresentaro uma boa resposta s sulfonilurias, mas no
atingiro os nveis glicmicos desejveis, necessitando logo a adio de outro
agente anti-diabtico. Embora a falta de aderncia ao esquema teraputico e o
ganho contnuo de peso possam ter um papel na falha secundria s sulfonilurias,
esta pode simplesmente ser decorrente da progresso da doena.
Esta categoria compreende diversos compostos: clorpropamida, glibenclamida,
glipizida, gliclazida e glimepirida. O efeito clnico das sulfonilurias semelhante. O
UKPDS mostrou que a clorpropamida est associada a nveis pressricos mais
elevados e no determinou diminuio da incidncia de retinopatia (2). Alm disso,
no demonstrou haver reduo significativa de mortalidade cardiovascular do
tratamento intensivo com sulfonilurias (glibenclamida e clorpropamida) e insulina
quando comparado ao tratamento convencional. Por outro lado, houve uma reduo
significativa da mortalidade cardiovascular nos pacientes obesos intensivamente
tratados com metformina (3). Este assunto tem chamado a ateno de especialistas
que sugerem que as sulfonilurias utilizadas no UKPDS possam apresentar algum
efeito adverso cardiovascular, que diminuiria a vantagem da reduo da glicose
plasmtica (34). Existem evidncias de que sulfonilurias mais modernas
apresentariam potenciais vantagens decorrentes de um efeito anti-oxidante gliclazida (35) - e menor interao cardiovascular - glimepirida (36), que poderiam
resultar em efeito cardiovascular benfico. No entanto, no h ensaios clnicos
randomizados que demonstrem reduo de mortalidade cardiovascular.
Metformina
um composto do grupo das biguanidas que aumenta a sensibilidade da insulina
nos tecidos perifricos, principalmente no fgado. A reduo da glicemia provocada
pela metformina se deve especialmente diminuio da produo heptica de
glicose. A magnitude de queda da glicose plasmtica em jejum e da glicoC:\bvs\editaveis\pdf\consensoSBD.doc
21
hemoglobina semelhante das sulfonilurias. A metformina, quando associada a

sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo. No est associada a
aumento de peso, podendo, inclusive ,determinar uma diminuio de dois a trs
quilos durante os primeiros seis meses de tratamento. Reduz os nveis de
triglicrides de 10 a 15% e do inibidor-1 do ativador do plasminognio. No UKPDS
(3) a metformina foi a nica medicao que determinou uma diminuio significativa
da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive
infarto do miocrdio e morte.
Os efeitos adversos mais freqentes so desconforto abdominal e diarria, que so
usualmente leves e transitrios. Menos de 5% dos pacientes no toleram a
metformina. Acidose lctica rara (cerca de trs casos por 100.000 pacientes/ano),
particularmente se respeitadas suas contra-indicaes. A metformina contraindicada em pacientes com insuficincia renal (creatinina > 1,5 mg/dl em homens e >
1,4 mg/dl em mulheres), insuficincia cardaca congestiva, doena heptica crnica
(transaminases > 3 vezes o limite superior da normalidade) e uso abusivo de lcool.
O
medicamento
deve
ser
interrompido
durante
procedimentos
cirrgicos,
radiogrficos com uso de contraste e intercorrncia mdica grave.

Acarbose
um inibidor de -glicosidases intestinais (maltase, isomaltase, sacarase,
glicoamilase), retardando a absoro de carboidratos e, conseqentemente, a
entrada da glicose na circulao. Isto permite que a clula com menor capacidade
de produzir insulina tenha mais tempo para secretar insulina e metabolizar a glicose
absorvida. A acarbose no causa m-absoro. Seu principal efeito ocorre sobre a
glicemia ps-prandial (40 a 50 mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia e, portanto,
sem causar hipoglicemia. O efeito de reduo da glicemia de jejum da ordem de
25 a 30 mg/dl. Alm disso, diminui de modo consistente a trigliceridemia ps-prandial
em cerca de 20%. Este medicamento particularmente til em pacientes diabticos
que permanecem com hiperglicemia moderada (125 a 150 mg/dl) apesar da dieta e
exerccio, logo aps o diagnstico como monoterapia, ou naqueles com glicemia de
jejum prxima dos valores aceitveis, porm com glico-hemoglobina aumentada, ou
ainda durante o tratamento com sulfonilurias e/ou metformina. A acarbose no
22
provoca aumento de peso, podendo diminu-lo em doses elevadas. No tratamento

conjunto com sulfoniluria e/ou insulina, a acarbose atenua o ganho de peso que
comumente ocorre. Os efeitos adversos mais freqentes so gastrointestinais meteorismo, desconforto abdominal, flatulncia e diarria em cerca de 30% dos
pacientes - que diminuem com o uso continuado, no existindo efeitos sistmicos
indesejveis. Iniciando o tratamento com doses baixas de 25 mg nas refeies,
ajuda a tornar tais efeitos menos intensos. Constitue-se em opo teraputica
segura para idosos, j que no so descritas interaes medicamentosas com
outros frmacos freqentemente empregados por esta populao.
Repaglinida
um derivado do cido benzico que estimula a secreo de insulina na presena
de glicose. Liga-se a receptores na clula , diferentes dos receptores das
sulfonilurias. No se sabe se o seu efeito hipoglicemiante aditivo ao das
sulfonilurias. Sua ao mais rpida e mais curta quando comparados a este
grupo de agentes antidiabticos; no se sabe se o seu efeito hipoglicemiante
aditivo ao da sulfoniluria. A reduo da glicose plasmtica, particularmente da
excurso ps-prandial, e da glico-hemoglobina semelhante ao das sulfonilurias de
ao intermediria (glibenclamida e gliclazida). Tem efeito aditivo metformina. A
repaglinida absorvida e eliminada rapidamente por metabolismo heptico. Por esta
razo, deve ser administrada antes das refeies e parece determinar menos
reaes hipoglicmicas do que as sulfonilurias.
Nateglinida
um derivado da D-fenilalanina, que atua atravs do aumento da sensibilidade da
clula beta glicose plasmtica. Liga-se a receptores na clula , diferentes dos
receptores das sulfonilurias, produzindo despolarizao da membrana, entrada de
clcio e exocitose de grnulos de insulina (efeito insulinotrpico). Sua absoro
gastrointestinal se faz rapidamente, devendo, portanto, ser administrada minutos
antes das refeies. Sua ao mais rpida e de durao mais curta que o das
sulfonilurias. Reduz a excurso ps-prandial da glicemia, sem provocar
hipoglicemias ou aumentar a exposio diria dos tecidos insulina plasmtica. A
23
nateglinida sofre metabolizao, mas o composto ntegro tambm eliminado na

urina. Pequenos ensaios clnicos duplo-cegos, placebo-controlados (fase II) tm
revelado reduo da glicemia e glico-hemoglobina em pacientes diabticos tipo 2
com a nateglinida. Dados preliminares no apontam benefcios da sua associao
com a glibenclamida. A literatura ainda carece de experincia consistente com este
novo grupo de agentes antidiabticos.
Tiazolidinedionas
Esta classe de agentes engloba trs compostos: troglitazona, rosiglitazona, e
pioglitazona. Atuam aumentando a sensibilidade ao da insulina no tecido
muscular, heptico e adiposo. Desta forma, favorecem o consumo de glicose pelos
tecidos perifricos (muscular e adiposo) e diminuem a produo heptica de glicose.
As tiazolidinedionas ligam-se a um receptor nuclear proliferador ativado dos
peroxisomas , levando a um aumento da expresso dos transportadores de
membrana de glicose (GLUT4). Quando usadas isoladamente diminuem a glicose
plasmtica de jejum em cerca de 50 mg/dl e a glico-hemoglobina de 0,8 a 1,5 pontos
percentuais. Aumentam os valores de HDL-c em 5 a 10% e de LDL-c em 10 a 15%.
Um efeito adverso freqente um aumento de peso de dois a trs quilos,
especialmente se o medicamento for utilizado em associao insulina ou s
sulfonilurias. Pode haver tambm leve edema em 5% dos casos. At o momento
no h casos comprovados de hepatoxicidade com o uso de rosiglitazona e
pioglitazona, ao contrrio do ocorrido com a troglitazona, com a qual foi descrito tal
efeito em cerca de 1:50.000 pacientes.
24
6.4.3. Algoritmo de Tratamento com Medicamentos Antidiabticos

Nos pacientes nos quais a insulina no foi indicada e no se atingiu os nveis de
controle desejveis, atravs do plano alimentar e atividade fsica, deve-se iniciar com
medicamentos orais: metformina, sulfonilurias ou acarbose. A escolha do tipo de
medicamento deve levar em considerao o nvel da glicose plasmtica e glicohemoglobina do paciente, a ao anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito
sobre o peso, a idade, doenas concomitantes e as possveis interaes
medicamentosas, reaes adversas e contra-indicaes. Se a glicemia de jejum
estiver normal na vigncia de hemoglobina glicosilada aumentada, que indicativa
de hiperglicemia ps-prandial, pode-se introduzir acarbose. Quando os nveis de
jejum estiverem entre 110 e 140 mg/dl, pode-se iniciar o tratamento com acarbose
ou metformina, especialmente para pacientes com ndice de massa corporal acima
de 25 kg/m2. Nas situaes em que os nveis glicmicos de jejum forem superiores a
140 mg/dl e inferiores a 270 mg/dl, pode-se utilizar metformina ou sulfonilurias,
levando em considerao o ndice de massa corporal do paciente. Devido ao seu
pequeno efeito redutor da glicemia de jejum, a acarbose isoladamente no eficaz
nesta situao. Estes agentes sero combinados entre si quando no se atingir
nveis glicmicos desejveis.
Se a monoterapia com um destes trs medicamentos no atingir o nvel desejado de
controle glicmico, adiciona-se uma outro agente. A maioria dos pacientes com DM
tipo 2 ir necessitar mais de um medicamento para atingir nveis desejveis de
controle da glicemia. Alm disso, por ser o DM uma doena progressiva, a maioria
dos pacientes mesmo com uma boa resposta inicial a um agente, ir posteriormente
necessitar de um segundo ou terceiro medicamento. O acrscimo do segundo
medicamento deve ser feito precocemente, cerca de quatro a oito semanas aps o
primeiro ter sido iniciado. A combinao mais estudada de sulfoniluria +
metformina. No entanto, os resultados do UKPDS (3) mostraram que o acrscimo de
metformina aps o uso de sulfoniluria foi associado a um aumento da mortalidade
por doena cardiovascular. Esses achados podem ter sido apenas coincidentes, mas
resultados observacionais preliminares confirmaram este achado. O acrscimo de
acarbose combinao de metformina + sulfoniluria mostrou ter efeitos aditivos e
ser eficaz no UKPDS (37).
25
No caso do tratamento com dois medicamentos no ter atingido os nveis desejados

de controle glicmico, pode-se utilizar trs opes:
1) Adicionar um terceiro agente oral da lista inicial. A nica combinao de trs
agentes orais estudada a de sulfoniluria + metformina + acarbose.
2) Adio de insulina de ao intermediria ao deitar, ou pr-mistura 70/30 no
jantar, mantendo-se dois agentes orais. A combinao que parece ser mais
eficaz a de insulina com metformina, pois no levou ao aumento de peso (38).
Comportamento semelhante observado com a associao de acarbose
insulinoterapia.
3) Suspender os medicamentos orais e utilizar apenas insulina. Este esquema
freqentemente exige combinao de insulina de efeito intermedirio ou lento
com insulinas de efeito rpido ou ultra-rpido, em doses mltiplas, e algumas
vezes muito elevadas. Usualmente, este tratamento se acompanha de aumento
de peso.
Embora os medicamentos repaglinida, nateglinida e as tiazolidinedionas apresentem
efeitos significativos em reduzir os nveis elevados de glicose plasmtica, ainda no
foram suficientemente analisados em estudos randomizados controlados, de longa
durao. Alm disso, os participantes do grupo que elaborou estas recomendaes
no tem experincia suficiente para recomendar o seu uso em uma etapa especfica
do algoritmo. O emprego destes medicamentos, poder ser feito ao longo do
tratamento de acordo com a orientao do mdico.
26
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NO DIABETES TIPO 2

Mudanas no estilo de vida
Glicemia de Jejum
< 110 mg/dl

HbA1c
141 - 270 mg/dl
> 271 mg/dl
HbA1c
Normal Aumentada
Manter
conduta
110 - 140 mg/dl
Acarbose ou
metformina
Acarbose
Metformina ou
sulfoniluria
Insulinoterapia
Resposta inadequada
Acrescentar 2 agente
Resposta inadequada
Acrescentar
3o agente
Insulina
ao deitar
Insulinoterapia
plena
6.4.4. Acompanhamento
Os pacientes estveis e com controle satisfatrio podem ser avaliados pela equipe
multidisciplinar a cada trs ou quatro meses. Nestas avaliaes deve se realizar
sempre a medida do peso, da presso arterial e o exame dos ps.
Laboratorialmente, realiza-se medida da glicose plasmtica e da glico-hemoglobina.
Recomenda-se avaliao do perfil lipdico anualmente. A pesquisa das complicaes
crnicas feita conforme as recomendaes do Consenso sobre Deteco e
Tratamento das Complicaes Crnicas da SBD (39).
Pacientes instveis e com controle inadequado devem ser avaliados mais
freqentemente, de acordo com a necessidade.
27
6.4.5. Automonitoramento
Para atingir o bom controle glicmico necessrio que os pacientes realizem
avaliaes peridicas dos seus nveis glicmicos. O automonitoramento do controle
glicmico uma parte fundamental do tratamento. A medida da glicose no sangue
capilar o teste de referncia. No entanto, algumas vezes, razes de ordem
psicolgica, econmica ou social dificultam ou impedem a realizao desta tcnica.
Nestes casos, a medida da glicosria, especialmente no perodo ps-prandial, pode
representar um mtodo alternativo de monitoramento domiciliar para pacientes com
DM tipo 2 (40). Convm lembrar que os testes de glicose urinria so mtodos
indiretos de avaliao do controle glicmico e que o teste negativo no permite a
distino entre uma hipoglicemia, euglicemia ou uma hiperglicemia leve a moderada.
Os resultados dos testes de glicemia (ou glicosria) devem ser revisados
periodicamente com a equipe multidisciplinar e os pacientes devem ser orientados
sobre os objetivos do tratamento e as providncias a serem tomadas quando os
nveis de controle metablico forem constantemente insatisfatrios.
A freqncia do monitoramento depende do grau de controle, dos medicamentos
anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes especficas. Assim, pacientes em uso
apenas de insulina, ou durante a gestao ou intercorrncias clnicas devem realizar
medidas freqentes da glicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia (antes das
refeies e ao deitar).
A medida da glicose capilar deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica
de hipoglicemia. Muitos pacientes atribuem alguns sintomas inespecficos como
fome, mal estar, nervosismo a presena de hipoglicemia e ingerem alimentos doces
e calricos. Por isso, todo sintoma sugestivo de hipoglicemia deve ser
cuidadosamente avaliado.
Em pacientes usurios de dose noturna de insulina e agentes orais durante o dia, ou
apenas medicamentos orais, medidas de glicemia capilar antes do caf e antes do
jantar so suficiente.
A medida que os nveis glicmicos permanecem estveis, avaliaes da glicose
capilar podem ser realizadas apenas uma vez por dia, em diferentes horrios,
inclusive aps as refeies. A medida da glicose capilar aps as refeies
28
particularmente til em casos em que os nveis de glico-hemoglobina forem

discrepantes das medidas da glicose capilar.
6.5. Tratamento da Hipertenso Arterial
6.5.1. Medida da Presso Arterial no Diabetes Mellitus
A medida da presso arterial no paciente diabtico deve ser realizada aps um
repouso mnimo de cinco minutos e nas trs posies, supina, sentada e um minuto
aps assumir a posio ortosttica. Essa recomendao decorre da possvel
presena de neuropatia autonmica, devendo ser seguida independente do paciente
estar ou no em uso de medicao anti-hipertensiva. A suspeita de HA deve ser
confirmada em trs ocasies, seguindo as normas do III Consenso Brasileiro de
Hipertenso Arterial de 1998 (41). Este considera como valores normais na
populao geral aqueles at 130/85 mm Hg. O Quadro 6 mostra a classificao da
HA adotada pela SBD (42).
29
Quadro 6: Classificao da hipertenso arterial

(adultos 18 anos; na ausncia de anti-hipertensivos).
Presso Arterial (mm Hg)
Categoria
Sistlica
Diastlica
Ideal
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Normal-alta
130 - 139
ou
85 89
Hipertenso
Estgio 1
140 - 159
ou
90 99
Estgio 2
160 - 179
ou
100 109
Estgio 3
180
ou
110
6.5.2 Tratamento Anti-Hipertensivo no Diabetes Mellitus

6.5.2.1. Mudanas do Estilo de Vida
O tratamento anti-hipertensivo deve ressaltar a importncia na mudana no estilo de
vida, que inclui as seguintes medidas:
reduo do peso corporal
reduo da ingesto de sdio
exerccio fsico regular
A correo de outros fatores de risco cardiovascular mandatria, como o caso do
tratamento de dislipidemia, freqente entre os pacientes diabticos, e abandono do
tabagismo.
30
6.5.2.2. Medidas Farmacolgicas

No tratamento anti-hipertensivo inicial do paciente diabtico j deve ser utilizado
agente farmacolgico associado mudana de estilo de vida (43). O tratamento
farmacolgico do indivduo hipertenso com DM tem como prioridade reduzir os nveis
pressricos com o objetivo de minimizar o risco cardiovascular (4). Qualquer classe
de agentes anti-hipertensivos poder ser includo no esquema anti-hipertensivo,
desde que considerados seus efeitos deletrios sobre o metabolismo glico-lipdico e
complicaes crnicas diabticas concomitantes e seus potenciais benefcios em
situaes especiais (44).
Algumas peculiaridades dos principais agentes anti-hipertensivos utilizados no
paciente diabtico esto abaixo relacionadas.
Diurticos
Estes agentes (juntamente com os beta-bloqueadores) foram utilizados nos grandes
ensaios clnicos que comprovam a reduo de morbimortalidade cardiovascular em
pacientes hipertensos. Alm disso, em pacientes idosos com DM e HA sistlica, a
monoterapia com diurticos reduz mortalidade cardiovascular (45). Existem
evidncias de que em negros hipertensos os diurticos tm eficcia aumentada e,
assim como em brancos, diminuem a morbimortalidade cardiovascular (41).
Os diurticos continuam a ser utilizados em indivduos diabticos por apresentarem
as vantagens da eficcia como monoterapia com pouca perda de resposta e o baixo
custo. No entanto, podem afetar a homeostase glicmica. fundamental utilizar
tiazdicos em doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza seus efeitos adversos
e monitorar os nveis sangneos de potssio e de glicose. Algumas evidncias
sugerem que a indapamida no alteraria o metabolismo glicdico e lipdico, tendo,
desse modo, especial indicao para o paciente diabtico (46). A furosemida deve
ser reservada para quadros onde necessria eliminao de sdio e gua, como na
sndrome nefrtica, insuficincia cardaca e insuficincia renal com creatinina
superior a 2,5 mg/dl, quando a resposta aos tiazdicos inadequada.
31
Beta-bloqueadores
So eficazes como monoterapia, de baixo custo e particularmente teis na
preveno secundria de infarto do miocrdio e de arritmias, alm de se associar a
regresso de hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE).
Apesar da possvel deteriorao do controle glicmico e o perfil lipdico do plasma, o
UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular
no paciente diabtico, sendo igualmente efetivo em comparao com o captopril (4).
Importante lembrar, alm das suas clssicas contra-indicaes - ressaltando-se a
insuficincia arterial perifrica - que no paciente diabtico os beta-bloqueadores
podem mascarar e prolongar a hipoglicemia. Os cardiosseletivos, em doses
moderadas, devem ser preferidos.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
Estes agentes so bem tolerados, eficazes como monoterapia, sem prejudicar a
sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma e associam-se reduo da
HVE e proteo renal, tanto em pacientes com DM tipo 1 (47) quanto tipo 2 (48).
So indicados no ps-infarto do miocrdio e na insuficincia cardaca. Apesar do
UKPDS no ter demonstrado superioridade dos inibidores da ECA sobre os betabloqueadores no que se refere ao risco de complicaes diabticas (4), dados do
Captopril Prevention Project (CAPPP) foram favorveis aos primeiros. O CAPPP
demonstrou que indivduos hipertensos em uso de captopril apresentaram menor
risco de desenvolver DM e que em pacientes hipertensos diabticos o captopril foi
mais efetivo em prevenir infarto do miocrdio quando comparado a diurticos e betabloqueadores (10). Alm disso, recentemente o Heart Outcome Evaluation Study
(49) demonstrou que o uso de ramipril reduziu as mortes de causa cardiovascular,
infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral em um grupo de pacientes de risco
elevado (idade acima de 55 anos, com doena vascular ou diabetes e outro risco
cardiovascular).
Os inibidores da ECA so de custo elevado, provocam hipercalemia, particularmente
em indivduos com diminuio de funo renal, sendo a tosse seu principal efeito
32
colateral. No devem ser usados em indivduos com estenose bilateral de artria

renal, creatinina acima de 3,0 mg/dl (42) e na gestao. Deve-se enfatizar o uso de
mtodos anti-concepcionais eficazes nas mulheres em idade frtil. A neuropatia
autonmica pode ser acompanhada de hipoaldosteronismo hiporreninmico com
elevao do potssio srico, que poder limitar o uso de inibidores da ECA.
Antagonistas do receptor da angiotensina
Esta nova classe de agentes anti-hipertensivos so eficazes e bem tolerados em
indivduos diabticos, no apresentando efeitos deletrios sobre o metabolismo
glico-lipdico, nem tosse. Esto em andamento os estudos que avaliam os efeitos
destes agentes a pacientes diabticos, no que se refere morbimortalidade.
Antagonistas de canais de clcio
Estes agentes, alm de eficazes como monoterapia, possuem as vantagens de no
alterar o perfil lipdico do plasma, nem a sensibilidade perifrica insulina e podem
reverter HVE. A associao de antagonistas de canais de clcio com betabloqueadores pode ser deletria devido possibilidade de causar bloqueio trioventricular.
A segurana do uso de antagonistas de canais de clcio no tratamento da HA
ainda controversa. A suspeita de aumento no risco de re-infarto ou morte com os
antagonistas de curta durao (nifedipina) no foi posteriormente comprovada com
aqueles de longa ao. Dados recentes, obtidos em indivduos diabticos com HA
sistmica (7) ou com HA sistlica (11), mostram reduo na incidncia de eventos
cardiovasculares com felodipina e nitrendipina, respectivamente. Dois pequenos
estudos no-definitivos (8,9) mostraram efeitos menos favorveis dos antagonistas
de canais de clcio quando comparados com os inibidores da ECA sobre a doena
coronariana. Tais resultados podem decorrer ou de efeitos benficos dos inibidores
da ECA, ou deletrios dos antagonistas de canais de clcio. Maiores evidncias so
necessrias para se demonstrar a superioridade de uma dessas classes sobre a
outra na reduo de risco cardiovascular.
33
Simpatolticos de ao central
So menos utilizados na atualidade devido existncia de melhores opes para a
teraputica inicial da HA no DM. A principal indicao da metildopa ocorre na
gestante diabtica. Ainda, mostra-se eficaz na reverso de HVE. A metildopa e a
clonidina tm baixa eficcia como monoterapia e efeitos colaterais tais como
hipotenso postural e disfuno sexual, j freqentes em indivduos com neuropatia
autonmica diabtica, limitam ainda mais seu uso. No existe experincia com a
moxonidina, modulador dos receptores imidazolidnicos, na populao diabtica
hipertensa.
Alfa-bloqueadores
Os alfa-bloqueadores (prazosin e doxazosin) tm em comum com os simpatolticos a
baixa eficcia como monoterapia e os efeitos adversos, mas a vantagem de no
interferir na sensibilidade perifrica insulina e perfil lipdico do plasma.
Vasodilatadores diretos
A hidralazina e o minoxidil atuam diretamente na parede vascular. Em conseqncia
da vasodilatao arterial promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que
contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a
diurticos e/ou beta-bloqueadores.
Em resumo, no que se refere ao tratamento anti-hipertensivo no DM, no existe um
nico agente ou esquema ideal que s traga benefcios populao diabtica
hipertensa. Para cada indivduo deve-se levar em considerao uma srie de
fatores, incluindo o econmico, para escolha do esquema mais adequado.
Freqentemente, os indivduos diabticos hipertensos necessitaro de dois ou mais
agentes para obter um bom controle pressrico (4). Na associao de classes de
agentes anti-hipertensivos devem ser utilizados agentes com diferentes mecanismos
de ao (43). No caso de falha da monoterapia, preferencialmente deve ser
introduzido diurtico como segundo agente.
34
6.5.3. Quando Iniciar o Tratamento Anti-hipertensivo e seus Alvos

No paciente j em uso de medicao anti-hipertensiva, importante verificar se o(s)
agente(s) em uso pode(m) estar contribuindo para o aparecimento ou agravamento
da intolerncia glicose.
Nveis pressricos sistlicos > 135 e diastlicos > 85 mm Hg j merecem tratamento
(42). As recomendaes da American Diabetes Association (50,51) e National
Hypertension Blood Pressure Program (52) estabeleceram como presso arterial
alvo em indivduos diabticos 18 anos de idade valores inferiores a 130/85
mm Hg. Tais valores esto de acordo com os resultados do HOT (Hypertension
Optimal Treatment), estudo que teve como objetivo descobrir o melhor nvel
pressrico para reduzir morbimortalidade em pacientes hipertensos (7). Neste
estudo, nveis diastlicos inferiores a 80 mm Hg se associaram s maiores redues
na incidncia de eventos cardiovasculares em pacientes diabticos. Portanto, a
presso arterial do paciente hipertenso com DM, medida na posio sentada, deve
ser reduzida para nveis < 130/85 mm Hg. Na presena de neuropatia autonmica
pode ocorrer nveis pressricos elevados na posio supina, acompanhados de
hipotenso com o ortostatismo, o que dificulta o tratamento anti-hipertensivo. Na
impossibilidade do auxlio da monitorizao ambulatorial da presso arterial de 24
horas para o controle pressrico, deve-se considerar a presso arterial ortosttica
para o ajuste da medicao anti-hipertensiva. Para indivduos com HA sistlica
isolada com nveis 180 mm Hg, o objetivo inicial presso sistlica < 160 mm Hg;
tambm nveis sistlicos iniciais entre 160-179 mm Hg merecem tratamento,
recomendando-se uma reduo gradativa (51).
O fluxograma abaixo orienta para se atingir as metas de controle pressrico no
indivduo diabtico.
35
Diretrizes para o tratamento da Hipertenso Arterial no Diabetes

Mudanas estilo de vida +
Iniciar dirurticos em baixas doses ou beta-bloqueadores ou inibidores da ECA
PA 130/85 mm Hg
Resposta inadequada
Sem resposta
Reforo nas mudanas Substituir medicao * ou Substituir medicao *

acrescentar 2 agente
ou acrescentar 2 agente
no estilo de vida
(um deles deve ser diurtico)
ou
Aumentar dose
(um deles deve ser diurtico)
Resposta inadequada
Acrescentar outro agente

Resposta inadequada
Afastar HA secundria
* antagonistas de canais de clcio de longa durao podem ser opo teraputica nesta fase
6.6. Tratamento da Dislipidemia

6.6.1. Princpios Gerais
O tratamento da dislipidemia extremamente importante em pacientes diabticos,
devido a elevada prevalncia de doena coronariana. Embora no especificamente
endereados populao diabtica, trs estudos epidemiolgicos mostraram que a
correo do perfil lipdico reduz significativamente a mortalidade cardiovascular em
subgrupos de pacientes diabticos (53,54,56).
36
Alm disso, pacientes diabticos sem infarto do miocrdio prvio tem o mesmo risco
de apresentarem um evento cardiovascular do que os pacientes no-diabticos com
diagnstico anterior de infarto (57). Portanto, deve-se adotar para os pacientes
diabticos, mesmo sem presena documentada de cardiopatia isqumica, os
mesmos critrios utilizados para a preveno secundria de pacientes nodiabticos (Quadro 4).
O colesterol total e os triglicrides so medidos diretamente no soro por tcnicas
apropriadas, idealmente aps 12 horas de jejum. O valor do LDL-c calculado
atravs da frmula de Friedwald:
LDL-c = Colesterol total - HDL-c Triglicrides/5.
Esta frmula s vlida quando os nveis de triglicrides forem menores que 400
mg/dl. Uma forma de contornar este inconveniente tcnico simplesmente usar
como fator de risco o "Colesterol no HDL", isto , Colesterol total - HDL-c, que deve
ser inferior a 155 mg/dl. Porm, embora o "Colesterol no HDL-c" venha sendo
empregado em vrios estudos epidemiolgicos prospectivos, no o foi nos trabalhos
populacionais mencionados acima que envolveram pacientes diabticos.
6.6.2. Plano Alimentar para Pacientes Diabticos com Dislipidemia
O tratamento nutricional fundamental para o controle do DM e das alteraes
lipdicas associadas. Inicialmente, o paciente com DM e dislipidemia deve receber as
mesmas orientaes gerais descritas anteriormente. Caso no sejam atingidos os
valores desejveis de lpides sricos, recomenda-se utilizar uma dieta mais restrita
em lipdios, (gordura saturada < 7% do VCT, ingesto de colesterol < 200 mg/dia) de
acordo com o "Passo 2" da dieta do National Cholesterol Education Program - NCEP
(55) De uma maneira geral, recomenda-se que os pacientes restrinjam os seguintes
alimentos:
leite
integral,
queijos
em
geral,
sorvetes,
salsichas,
linguias,
hambrgeres, carnes vermelhas, presunto, bolhos, bolachas e ovos. Devem dar

preferncia a queijos magros (fresco, cottage, ricota), leite e iogurte desnatados,
37
carnes de frango sem pele e peixe. Entretanto, importante lembrar, que a

aderncia a dietas deste tipo muito restritivas em gordura saturada pode ser
pequena. Portanto, restries mais drsticas na ingesto de gordura total,
particularmente sob a forma saturada, raramente justificada, tendo em vista que a
resposta s medicaes muito mais eficiente do que dieta.
Especial ateno deve ser dada a pacientes com hipertrigliceridemia grave
(triglicrides > 700 mg/dl), quando a ingesto de gorduras deve ser mais restritiva a
menos de 10% a 20% do VCT.
O estmulo ao aumento da atividade fsica importante, pois, alm de favorecer a
perda ponderal e aumentar a sensibilidade insulina, potencializa os efeitos da dieta
no perfil lipdico, diminuindo os nveis de triglicrides e elevando o de HDL-c.
Deve ser lembrado que alguns medicamentos utilizados para o controle da glicemia,
podem interferir no perfil lipdico, assim como alguns agentes anti-hipertensivos.
A insulina tem sempre um efeito corretor da dislipidemia, especialmente diminuindo
a trigliceridemia e aumentando o HDL-c; as sulfonilurias e a metformina melhoram
o perfil lipdico, em funo do controle glicmico. A acarbose pode melhorar a
hipertrigliceridemia. Tanto a metformina como a acarbose tm a vantagem adicional
de no favorecer o ganho de peso; a troglitazona e a rosiglitazona, diminuem os
nveis de triglicrides, mas podem causar elevao de 10% a 15% dos nveis de
LDL-c e da lipoprotena (a), o que parece no ocorrer com a pioglitazona.
Beta-bloqueadores e diurticos tiazdicos podem elevar a colesterolemia e mais
acentuadamente a trigliceridemia (45,46), embora isto no ocorra em todos os
pacientes. O uso destas medicaes no est contra-indicado desde que se faam
medidas repetidas dos lpides sricos aps seu incio.
Estas medidas iniciais devem ser implementada de forma individualizada, visando:

38
atingir o peso desejvel pela restrio calrica total, combinada ao aumento da

atividade fsica.
normalizao do nvel glicmico.
Recomenda-se aguardar por cerca de dois a trs meses o efeito destas medidas no
perfil lipdico, embora no haja trabalhos especificamente endereados definio
deste tempo de espera. A correo da hipertrigliceridemia, usualmente, ocorre em
poucos dias. Atingidos os dois objetivos acima e persistindo as alteraes lipdicas,
recomenda-se empregar medicamentos hipolipemiantes (59).
Em determinadas situaes clnicas no se aguarda o efeito da dieta, instituindo-se
simultaneamente o tratamento medicamentoso, mesmo que seu emprego possa ser
apenas transitrio:
Triglicrides > 700 mg/dl, pelo risco de pancreatite aguda.
Aumento isolado de LDL-c (> 200 mg/dl) em duas medidas consecutivas.
Na presena de doena cardiovascular.
6.6.3. Tratamento Medicamentoso

So considerados agentes de primeira escolha as estatinas e os fibratos. As
estatinas (ou vastatinas), como sinvastatina e pravastatina, se mostraram eficientes
em estudos de preveno secundria da doena cardiovascular, diminuindo a
significativamente a mortalidade (54,55). Um fibrato (genfibrozila) demonstrou
eficcia em estudos de preveno primria da doena cardiovascular, porm o efeito
sobre a mortalidade em geral foi duvidoso (53). Recentemente, um ensaio clnico
randomizado com 1.200 mg de genfibrozila em pacientes com doena coronariana e
HDL-c baixo (< 40 mg/dl) demonstrou que houve uma reduo de 24% no risco de
morte e novos eventos cardiovasculares (60).
39
Na avaliao da relao custo-benefcio das medicaes deve-se comparar os

agentes existentes no mercado usando como critrio o custo para que se obtenha
reduo de 1% da colesterolemia ou da trigliceridemia.
A farmacoterapia para dislipidemia formalmente contra-indicada durante a
gravidez.
Inibidores da Atividade da Enzima HMG CoA redutase (estatinas ou

vastatinas)
As estatinas reduzem a sntese do colesterol por inibio competitiva com a enzima

redutase da hidroximetilglutaril coenzima A (HMG CoA-redutase), que exerce um
papel chave no controle da sntese do colesterol. Em geral so mais potentes que os

fibratos na reduo do LDL-c em pacientes com hipercolesterolemia isolada. As
estatinas existentes no mercado nacional, a dose e o efeito nos lipdios sricos
encontram-se relacionados no Quadro 7.
Quadro 7: Estatinas
Frmaco
Dose inicial
(mg/dia)
Dose
mxima
(mg/d)
Queda (%)
esperada do
LDL-c
Queda (%) esperada

da trigliceridemia
Atorvastatina
10
80
40 a 55
30
Sinvastatina
10
40
30 a 40
15
Pravastatina
20
40
25 a 33
10
Lovastatina
20
80
25 a 40
10
Cerivastatina
0,2
0,8
22 a 44
13
Fluvastatina
20
40
18 a 25
10
Derivados do cido fbrico

Os representantes desta classe so: clofibrato, genfibrozila, bezafibrato, fenofibrato,
ciprofibrato, etofibrato. Estes medicamentos diminuem a produo heptica de VLDL
e ativam a enzima lipase-lipoprotica (LLP) localizada no leito capilar do tecido
40
adiposo e muscular. Esta enzima participa da hidrlise dos triglicrides circulantes,

atuando na converso de VLDL em LDL. Por estas razes, reduzem o VLDL-c, ou
seja, os triglicrides, e em menor escala, o LDL-c e aumentam o HDL-c.
So os agentes mais eficazes na reduo da trigliceridemia.
Na presena de combinao de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia os fibratos
ou as estatinas podem ser usados, a depender do parmetro lipdico predominante.
H, ainda, a possibilidade da associao das estatinas e dos fibratos nos casos
refratrios monoterapia.
Resinas seqestradoras de cidos biliares,
cido nicotnico e cidos
graxos mega 3
Frmacos tais como sequstradores de cidos biliares (colestiramina) e cido
nicotnico so considerados de segunda escolha pelo fato de no terem sido
investigados em estudos prospectivos randomizados controlados em pacientes
diabticos e por serem menos tolerados.
As resinas seqestradoras de cidos biliares bloqueiam a reabsoro de cidos
biliares excretados pelo fgado para o intestino, assim interrompendo sua circulao
ntero-heptica. Como conseqncia, aumentam o nmero de receptores hepticos
para LDL, o que lhes confere potente ao redutora do LDL-c. No apresentam
efeito sobre as HDL, mas podem elevar moderadamente os nveis de VLDL, ou seja,
a trigliceridemia. A sua utilizao deve ser mais cautelosa em pacientes portadores
de DM com neuropatia autonmica e em idosos, devido ao retardo do esvaziamento
gstrico.
O cido nicotnico redutor dos triglicrides e do colesterol, possivelmente por
diminuir a ao de lipases hormnio-sensveis. Porm, tem o inconveniente de
elevar a glicemia devido ao aumento da resistncia insulina. Este problema no
ocorre com o acipimox, derivado do cido nicotnico, porm seu efeito redutor dos
lpides menor.
41
Os cidos graxos mega 3 (derivados do leo de peixe), embora apresentem

pequena ao redutora dos triglicrides e da atividade plaquetria, elevam a
glicemia e a relao custo-benefcio no compensadora frente a outros frmacos
comprovadamente eficazes.
Associao de Frmacos
Deve ser utilizada sempre que, isoladamente, o efeito desejado com a dose mxima
recomendada no foi obtido. Entretanto, importante considerar a possibilidade de
somatria dos efeitos colaterais, devendo-se monitor-los adequadamente.
Tratamento de Reposio Hormonal
Em mulheres com elevao isolada de LDL-c a terapia de reposio hormonal pode
reduzir sua concentrao sangunea. Por outro lado, a utilizao de estrgenos via
oral pode agravar a hipertrigliceridemia. Neste caso, recomenda-se a utilizao de
hormnio por via transcutnea, devendo-se monitorar os nveis de triglicrides em
dois a quatro semanas. O uso de estrgenos deve ser cauteloso em pacientes com
hipertrigliceridemia, notadamente quando acima de 700 mg/dl. A trigliceridemia deve
ser monitorada j nos primeiros dias e em pelo menos trs ocasies no decorrer das
semanas subseqentes.
6.6.4. Acompanhamento
Aps a introduo das medidas teraputicas, o perfil lipdico deve ser avaliado a
intervalos mensais em pacientes com doena cardiovascular at se obter os nveis
desejados de lipdios. Em pacientes sem doena cardaca, esta avaliao pode ser
realizada a cada trs a seis meses.
Uma vez atingidos os nveis desejados de lipdios sricos, recomenda-se analisar o
perfil lipdico a cada 6 a 12 meses.
6.7. Uso de Aspirina
42
Nos pacientes diabticos com complicao vascular recomenda-se o uso continuado

de dose baixa de aspirina (75 a 325 mg/dia). Esta conduta tem respaldo em metaanlises de estudos que envolveram pacientes hipercolesterolmicos no-diabticos
e em pacientes hipertensos (7). Estes estudos mostraram um efeito protetor
cardiovascular da aspirina superior ao obtido com as estatinas. Alm disso,
observou-se que o benefcio absoluto da aspirina foi maior em pacientes diabticos
do que nos no-diabticos (63,64).
Recomenda-se que a aspirina seja usada como estratgia de preveno primria em
mulheres e homens diabticos quando apresentarem pelo menos um dos seguintes
fatores: tabagismo, hipertenso, obesidade, micro e macroproteinria, como tambm
histria familiar de coronariopatia (63).
Em pacientes diabticos hipertensos o uso de aspirina pode aumentar a incidncia
de acidente vascular cerebral hemorrgico no fatal (63). A terapia com aspirina,
contrariamente aos resultados iniciais, no est associada a aumento de risco para
hemorragia retiniana ou vtrea.
43
Participantes do Consenso: Adolpho Milech, Adriana Costa e Forti, Alfredo

Halpern, Ana Teresa Santomauro, Antonio Carlos Lerrio, Antonio Roberto Chacra,
Antonio Rodrigues Ferreira, Anita Sachz Feuz, Augusto Pimazoni Netto, Bernardo
Lo Wajchenberg, Denise Gicomo da Motta, der Quinto, Edgar Dvila Niclewicz,
Joo Modesto Filho, Jorge Luiz Gross, Jos Egdio Paulo de Oliveira, Larcio Joel
Franco, Laerte Damaceno, Laurenice Pereira Lima, Leo Zagury, Maria Ins
Schmidt, Maria Isabel Carneiro Travi, Maria Teresa Zanella, Marlia de Brito Gomes,
Marisa Helena Csar Coral, Mirela Jobim de Azevedo, Tnia Martinez, Nelson Rassi,
Reine Marie Chaves Fonseca, Ruy Lyra da Silva Filho, Sandra Roberta Gouva
Ferreira, Srgio Atala Dib, Simo Augusto Lottenberg, Thomaz Cruz.
44
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---------------------------------------- Y----------------------------------------
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Este projeto foi inteiramente financiado pela ACED - Associao

51
para o Controle e Educao em Diabetes, entidade formada por

onze empresas do setor farmacutico como o objetivo de viabilizar
projetos especiais relacionados educao em diabetes e
melhoria da qualidade do atendimento ao paciente diabtico no
Brasil.
A Sociedade Brasileira de Diabetes apresenta seus sinceros
agradecimentos s empresas que compem a ACED:
Abott Laboratrios do Brasil Ltda.
Aventis Pharma S.A.
Bayer S.A.
Becton Dickinson Indstrias Cirrgicas Ltda.
Biobrs S.A.
Eli Lilly doBrasil Ltda.
Merck S.A. Indstrias Qumicas
Novo Nordisk Farmacutica do Brasil Ltda.
Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.
Servier do Brasil Ltda.
Smithkline Beechan
52
ANEXO
INFORMAES POSOLGICAS SOBRE OS PRINCIPAIS

FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO
DIABETES E DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS
53
AGENTES ANTIDIABTICOS DISPONVEIS NO BRASIL
MEDICAMENTOS
POSOLOGIA (mg)
Mnima
NMERO DE
Mxima
TOMADAS/DIA
________________________________________________________________________
SULFONILURIAS
Clorpropamida
125
500
Glibenclamida
2,5
20
Glipizida
20
Gliclazida
80
320
Glimepirida
1000
2550
150
300
BIGUANIDAS
Metformina
INIBIDORES DA -GLICOSIDASE
Acarbose
METIGLINIDA
Repaglinida
TIAZOLIDINEDIONAS
Roziglitazona
54
AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO BRASIL (40)
MEDICAMENTOS
POSOLOGIA (mg)
NMERO DE
TOMADAS/DIA
Mnima
Mxima
_______________________________________________________________________
DIURTICOS
Tiazdicos
Clortalidona
12,5
25
Hidroclortiazida
12,5
50
Indapamida
2,5
Bumetamida
0,5
**
1-2
Furosemida
20
**
1-2
Piretamida
12
Amilorida
2,5
Espironolactona
50
100
1-3
Triantereno
50
150
Alfametildopa
250
1500
2-3
Clonidina
0,1
0,6
2-3
Guanabenzo
12
2-3
Monoxidina
0,2
0,4
Doxazosina
2-3
Prazosina
10
2-3
Atenolol
25
100
1-2
Bisoprolol
2,5
10
Metoprolol
50
200
1-2
Nadolol
20
80
1-2
Propranolol
40
240
2-3
Pindolol (com ASI)
20
1-3
De ala
Poupadores de potssio
INIBIDORES ADRENRGICOS
Ao central
Alfa-1-bloqueadores
Beta-bloqueadores
55
VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina
50
200
2-3
Minoxidil
2,5
40
2-3
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO (canal L)

Fenilalquilaminas
Verapamil Coer*
120
360
Verapamil Retard*
120
480
1-2
Diltiazen SR* ou CD* 120
360
1-2
Benzotiazepinas
Diidropiridinas
Amlodipina
2,5
10
Felodipina
20
Isradipidina
2,5
10
Lacidipina
1-2
Nifedipina Oros*
20
60
Nifedipina Retard*
20
40
Nisoldipina
10
30
Nitrendipina
20
40
2-3
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Benazepril
20
1-2
Captopril
25
150
2-3
Cilazapril
2,5
1-2
Enalapril
40
1-2
Fosinopril
10
20
1-2
Lisinopril
20
1-2
Perindopril
2,5
1-2
Ramipril
2,5
10
1-2
Trandolapril
56
ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA
Candesartan
16
Eprosartan
400
800
Ibesartan
75
300
Losartan
50
100
Valsartan
80
160
* Retard, SR, CD, Coer, Oros - referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta,
ao prolongada.
** Varivel - de acordo com a indicao clnica
ASI - atividade simpatomimtica intrnseca
57
AGENTES ANTI-OBESIDADE DISPONVEIS NO BRASIL
MEDICAMENTOS
POSOLOGIA (mg)
Mnima
NMERO DE
Mxima
TOMADAS/DIA
______________________________________________________________________
NORADRENRGICOS
Fenproporex
25
50
1a2
Anfepramona
40
120
1a2
Mazindol
1a2
Fluoxetina
20
60
Sertralina
50
150
20
360
SEROTONINRGICOS
NORADRENRGICOS + SEROTONINRGICOS
Sibutramina
10
INIBIDOR DA ABSORO DE GORDURAS

Orlistat
--
58
AGENTES HIPOLIPEMIANTES DISPONVEIS NO BRASIL
POSOLOGIA (mg)
MEDICAMENTOS
Mnima
NMERO DE
Mxima
TOMADAS/DIA
________________________________________________________________________
ESTATINAS
Lovastatina
20
80
Pravastatina
20
40
Sinvastatina
10
80
Fluvastatina
20
40
Cerivastatina
0,2
0,8
Atorvastatina
10
80
1200
2a4
Bezafibrate
400
Etofibrate
500
Fenofibrato
250
32 g
3a4
FIBRATOS
Genfibrozilaa
Clofibrato
RESINAS SEQESTRADORAS DE CIDOS BILIARES

Colestiramina
1,5
12 g
INIBIDORES DA MOBILIZAO DE CIDOS GRAXOS

cido nicotnico
250 a 500
Acipimox
250
3000
2a3
59
ANEXO
DENOMINAES GENRICAS E COMERCIAIS DE

ALGUNS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO
DIABETES E DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS
60
DENOMINAES GENRICAS E COMERCIAIS DE ALGUNS

FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DE
PATOLOGIAS ASSOCIADAS
1-) ANTIDIABTICOS ORAIS
A-) Grupo das sulfonilurias

DENOMINAO
GENRICA
DENOMINAO COMERCIAL
LABORATRIO
Diabinese
Pfizer
Similares
Vrios
Daonil
Aventis
Euglucon
Asta Mdica
Lisaglucon
Farmasa
Similares
Vrios
Glipizida
Minidiab
Searle
Glicazida
Diamicron
Servier
Glimepirida
Amaryl
Aventis
Clorpropamida
Glibenclamida
B-) Grupo das biguanidas
Metformina
Dimefor
Lilly
Glifage
Merck
Glucoformim
Biobrs
Similar
Neo-Qumica
C-) Grupo dos inibidores da alfa-glicosidase

Acarbose
Glucobay
Bayer
D-) Grupo das metiglinidas

Repaglinida
Nateglinida
Novonorm
Novo Nordisk
Prandin
Medley
Starlix
Novartis
E-) Grupo das glitazonas

Rosiglitazona
Avandia
Smithkline Beecham
Pioglitazona
Actus
Abbott
61
2-) AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS
2.1 - CLASSE DOS DIURTICOS

A-) Grupo dos diurticos tiazdicos
DENOMINAO
GENRICA
DENOMINAO COMERCIAL
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
LABORATRIO
Higroton
Novartis
Clortalil
Legrand
Similar
Teuto Brasileiro
Clorana
Sanofi Synthelabo
Similares
Vrios
Combinaes
Vrias
Natrilix S.R.
Servier
B-) Grupo dos diurticos de ala

Bumetanida
Furosemida
Piretanida
Burinax
Sintofarma
Lasix
Aventis
Similares
Vrios
Arelix
Aventis
C-) Grupo dos diurticos poupadores de potssio
Amilorida (Associaes)
Espironolactona
Triantereno (Associaes)
Moduretic
Prodrome
Diupress
Eurofarma
Diurisa
Eurofarma
Similares
Vrios
Aldactone
Searle
Diurana
Sanofi Synthelabo
Iguassina
Zambon
2.1 - CLASSE DOS INIBIDORES ADRENRGICOS

A-) Grupo dos inibidores de ao central
DENOMINAO
GENRICA
DENOMINAO COMERCIAL
LABORATRIO
Aldomet
Prodome
Similares
Vrios
Atensina
Boehringer Ingelheim
Similares
Vrios
Guanabenzo
Lisapress
Libbs
Moxonidina
Cynt
Lilly
Alfametildopa
Clonidina
62
B-) Grupo dos alfa-1 bloqueadores

Doxazosina
Prazosina
Carduran
Pfizer
Unoprost
Apsen
Zoflux
Libbs
Minipress SR
Pfizer
C-) Grupo dos betabloqueadores

Atenol
Zneca
Angipress
Biosinttica
Neotenol
Biobrs
Plenacor
Merck Bag
Bisoprolol
Biconcor
Merck
Metoprolol
Lopressor
Novartis
Seloken
AstraZneca
Seloken Duriles
AstraZneca
Nadolol
Corgard
Bristol-Myers Squibb
Propanolol
Inderal
AstraZneca
Propanolol
Similares
Vrios
Pindolol
Visken
Novartis
Atenolol
2.2 CLASSE DOS VASODILATADORES DIRETOS

Hidralazina
Apresolina
Novartis
Minoxidil
Loniten
Pharmacia & Upjohn
2.3 CLASSE DOS ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO (Canal L)

A-) Grupo das fenilalquilaminas
Verapamil
Dilacoron
Knoll
Cronovera
Searle
Similares
Vrios
B-) Grupo das benzotiazepinas
Diltiazen
Cardizem
Balcor
Baldacci
Angiolong
Farmalab Chiesi
Diltizem
Searle
63
C-) Grupo das diidropiridinas

Norvasc
Pfizer
Cordarex
Biosinttica
Cordipina
Farmasa
Similares
Vrios
Felodipina
Splendil
AstraZeneca
Isradipina
Lomir
Novartis
Lacipil
Glaxo Wellcome
Midotens
Adalat
Bayer
Cardalin
Sintofarma
Dilaflux
Medley
Oxcord
Biosinttica
Similares
Vrios
Syscor
AstraZeneca
Nitrencord
Biosinttica
Caltren
Libbs
Amlodipina
Lacidipina
Nifedipina
Nifedipina
Nisoldipina
Nitrendipina
2.4 CLASSE DOS INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Benazepril
Lotensin
Novartis
Capoten
Similares
Vrios
Vascase
Roche
Renitec
Merck Sharp & Dohme
Neolapril
Biobrs
Eupressin
Biosinttica
Atens
Farmasa
Monopril
Zestril
AstraZeneca
Prinvil
Prodome
Perindopril
Coversyl
Servier
Ramipril
Triatec
Aventis
Gopten
Knoll
Odrik
Asta Medica
Captopril
Cilazapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Trandolapril
64
2.5 CLASSE DOS ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA

Candesartana
Ibesartana
Losartana
Valsartana
Blopress
Abbott
Atacand
AstraZeneca
vapro
BMS
Redupress
Ach
Cozaar
Merck Sharp & Dohme
Diovan
Novartis
65
3-) AGENTES ANTIOBESIDADE
A-) Grupo dos noradrenrgicos

Anfepramona
Mazindol
Fenproporex
Hipofagin S
Sigma Pharma
Inibex S
Medley
Dualid S
Asta Medica
Fagolipo
Libbs
Absten S
Medley
-o-
-o-
B-) Grupo dos serotoninrgicos
Fluoxetina
Sertralina
Prozac
Eli Lilly
Eufor 20
Farmasa
Psiquial Comprimidos
Merck
Similares
Vrios
Zoloft
Pfizer
Tolrest
Biosinttica
Sercerin
Farmasa
C-) Grupo dos noradrenrgicos + serotoninrgicos

Sibutramina
Plenty
Medley
Reductil
Knoll
D-) Grupo dos inibidores da absoro de gorduras

Orlistat
Xenical
Roche
66
4-) AGENTES HIPOLIPENIANTES
A-) Grupo das estatinas

Mevacor
Merck Sharp & Dohme
Reducol
Prodome
Neolipid
Biobrs
Pravacol
Zocor
Merk Sharp & Dohme
Lovacor
Farmasa
Fluvastatina
Lescol
Novartis
Cerivastatina
Lipobay
Bayer
Citalor
Pfizer
Lipitor
Parke-Davis
Lovastatina
Pravastatina
Sinvastatina
Atorvastatina
B-) Grupo dos fibratos

Genfibrozilaa
Lopid
Ach
Clofibrato
Lipofacton
Akzo Organon
Bezafibrato
Cedur
Asta Medica
Etofibrato
Tricerol
Searle
Lipanon
Allergan
Lipidil
Allergan
Fenofibrato
C-) Grupo das resinas seqestradoras de cidos biliares

Colestiramina
-o-
-o-
D-) Grupo dos inibidores da mobilizao de cidos graxos

cido nicotnico
Acipimox
Nicopaverina
Enila
GABA
Nikkho
Olbetam
Searle
67
ANEXO
RELAO DAS INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS

DISPONVEIS NO BRASIL
68
INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS DISPONVEIS NO

MERCADO BRASILEIRO* - 2.000
INSULINAS
HUMANAS
AVENTIS
BIOBRS
LILLY
NOVO
NORDISK
Humalog
Insuman R
Biohulin R
Humulin R
Novolin R
AO
ULTRA-RPIDA (UR)
AO
RPIDA (R)
AO
INTERMEDIRIA:
NPH (N)
Insuman N
Biohulin N
Humulin N
Novolin N
Lenta (L)
Biohulin L
Humulin L
Novolin L
Biohulin U
Novolin U
Biohulin 90/10
Humulin 90/10
Novolin 90/10
Biohulin 80/20
Humulin 80/20
Novolin 80/20
Biohulin 70/30
Humulin 70/30
Novolin 70/30
AO
PROLONGADA (U)
PR-MISTURAS
(N+R)
90/10
85/15
80/20
75/25
70/30
Insuman Comb
85/15
Y
Insuman Comb
75/25
PR-MISTURAS
(N+UR)
75/25
Humalog Mix
25
(*) Inclui produtos j disponveis e aqueles j registrados no Ministrio da Sade e com

lanamento previsto para o primeiro semestre de 2.000
69
INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS DISPONVEIS NO

MERCADO BRASILEIRO - 2.000 (Cont.)
INSULINAS
ANIMAIS
AVENTIS
BIOBRS
LILLY
NOVO
NORDISK
Neosulin R
AO
RPIDA
(R)
(suna)
Y
Monolin R
(suna)
Insulina Mista
Purificada "R"
Actrapid (suna)
Iolin R (mista)
AO
INTERMEDIRIA
:
Neosulin N
(suna)
NPH (N)
Monolin N
(suna)
Insulina Mista
Protaphane
Purificada "N"
(suna)
Iolin N (mista)
Lenta (L)
Neosulin L
(suna)
Monotard
(suna)
70
PERFIL MDIO DE AO DAS INSULINAS HUMANAS E

ANIMAIS*
PERFIL DE AO (HORAS)
INSULINAS
HUMANAS
INCIO
PICO
DURAO
EFETIVA
DURAO
MXIMA
Ultra-rpida (UR)
<0,25
0,5-1,5
3-4
4-6
Rpida (R)
0,5-1,0
2-3
3-6
6-8
NPH (N)
2-4
6-10
10-16
14-18
Lenta (L)
2-4
6-12
12-18
16-20
Ultralenta (U)
6-10
10-16
18-20
20-24
PERFIL DE AO (HORAS)
INSULINAS
ANIMAIS
INCIO
PICO
DURAO
EFETIVA
DURAO
MXIMA
0,5-2,0
3-4
4-6
6-10
Rpida (R)
NPH (N)
4-6
8-14
16-20
20-24
Lenta (L)
4-6
8-14
16-20
20-24
Ultralenta (U)
8-14
Mnimo
24-36
24-36
(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes - 3rd edition - 1998 - American Diabetes
Association
71

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CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES

Verso Final e Definitiva

Sociedade Brasileira de Diabetes

A HA cerca de duas vezes mais freqente entre os indivduos diabticos quando

Diabetes mellitus como o diagnstico primrio de internao hospitalar aparece

Pacientes diabticos representam cerca de 30% dos pacientes que internam em

Diabetes a principal causa de amputaes de membros inferiores (16);

, tambm, a principal causa de cegueira adquirida;

Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de dilise so

O DM tipo 1 resulta primariamente da destruio das clulas beta pancreticas e

O DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e

A categoria outros tipos de DM contm vrias formas de DM, decorrentes de

O DM gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel,

Os estgios do DM ocorrem em todos os tipos, sendo que no tipo 1 o perodo de

Tipo 1: destruio da clula beta, geralmente ocasionando deficincia absoluta

de insulina, de natureza auto-imune ou idioptica.

Tipo 2: varia de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa

deficincia de insulina, a um defeito predominantemente secretrio, com ou sem

Outros tipos especficos:

5. ESTGIOS DA TOLERNCIA GLICOSE E DIAGNSTICO

Os procedimentos diagnsticos empregados so a medida da glicose no soro ou

glicose plasmtica de jejum 110 mg/dl e < 126 mg/dl.

Quadro 2: Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnstico de

> 110 e < 126

< 140 (se realizada)

140 e < 200

200 (com sintomas

* O jejum definido como a falta de ingesto calrica de no mnimo 8 horas.

5.1. Diagnstico Precoce e Rastreamento

a. H evidncia de dois ou mais componentes da sndrome plurimetablica

Sugere-se rastreamento anual ou mais freqente nas seguintes condies:

a. Glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (anual na suspeita

Quadro 3: Fatores de risco para o diabetes mellitus

Histria familiar de DM (pais, filhos e irmos)

Excesso de peso (IMC 25 kg/m2)

HDL-c baixo ou triglicrides elevados

Macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal

Uso de medicao hiperglicemiante (por exemplo, corticosterides, tiazdicos,

5.2. Rastreamento e Diagnstico do Diabetes Gestacional

Em duas etapas: inicialmente aplicado um teste de rastreamento incluindo

Em uma etapa: aplicado diretamente o TTG com 75 g.

Os critrios diagnsticos para o DM gestacional baseados no TTG com 75 g

glicemia de jejum 126 mg/dl e/ou

glicemia duas horas aps 75 g 140 mg/dl

no rastreamento com o teste de 50 g de glicose, valores de glicose plasmtica de

O estgio clnico denominado glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum

6. TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

Quadro 4: Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 2

Limite superior do mtodo

Presso arterial (mm Hg)

ndice de massa corporal (kg/m2)

6.2. Educao Alimentar

dietas com distribuio calrica padronizada dos macronutrientes (24). O objetivo

Visar o controle metablico (glicose e lpdes plasmticos) e pressrico e a

Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se ao indivduo com DM a mesma

Ser individualizado (atender s necessidades de acordo com a idade, sexo,

6.2.2. Composio do Plano Alimentar

carboidratos. Procura-se dar preferncia aos carboidratos complexos (fontes de

O profissional dever insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos,

complementares, nelas includa a refeio noturna (composta preferencialmente

Deve-se procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos

No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. Contudo, estas

Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu