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Kapanji - Volume 3 PDF
Kapanji - Volume 3 PDF
minha mulher
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A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar
dos Hospitais de Paris
IS.O.F.C.O. T.}
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (G.E.M.)
FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA H.UMANA
VOLUME
11I
5 edio
SACROILACAS
----.~-"'-Este livro pertence ao Sistema de Bibliotecas da UCB U",8ra Sd entregue nos prazos prev,stosou
qUndo solfcitado o aluno
ser responsvel pelo livro e em caso de
danificao
ou jlarda davir
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EDITORIAL MEDICA-
C panamercana =:>
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MALOINE
Traduo de
Editorial Mdica Panamericana
S.A.
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
K26f
v.3
3 : tronc et
Inclui bibliografia
Contedo: v.3. Tronco e coluna vertebral:
CATOIICA
DE BRASILIA
UNIVERSIDADE
A coluna
SI.teml) de Bibliotecas
231100
CDD 612.75
CDU 612.75
2-1-1100
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de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrnicos, mecnicos, fotocopiadoras,
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(Medicina Panamericana Editora do Brasil LIda.)
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Impreso en Espana
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos,jisioterapeutas e cirurgies. O fato de que
continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo D ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atratim, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio
explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso
definitivas. O fato de que estes livros no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor
intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das
articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs
dimenses do espao, mas tarnbm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
est viva e, conseqentemente, mvel- isto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da
Mecnica propriamente dita. ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutivas, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compellSar o desuso. uma mecnica sem eixo materializado,
mvel inclusive no percurso do movimento. As suas superfcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs.
Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na ~'erdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
ADVERTNCIA
A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este livro. inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permaneceu fiel a si mesmo, exceo
feita por algumas pequenas correes. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta
edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes, em especial no que se refere mo. De
fato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, luz de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana
na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacarpofalangeana
no "bloqueio" da preenso de grandes objetos
e, enfim, a funo da articulao inteJialangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s
aes est ilustrada com novos. desenhos. Temos apeJieioado a definio das distintas posies funcionais e de imobilizao. Por fim, como objetivo de estabelecer um balano funcional rpido da mo,
prope-se uma srie de provas d~ movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as 1,'aloraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada mzsculo,faci
litam uma apreciao sinttica do valorddutilizao
da mo.
No final do livro suprimimos alg~{ns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse,
e substitumos por um modelo da mo que ;explica, neste caso de maneira satisfatria, a oposio do
polegar.
'. ~ ..
Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.
NDICE
A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO
A coluna vert~bral, eixo mantido
A coluna vertebral, eixo do corpo e protetora do eixo nervoso
As curvaturas da coluna vertebral em conjunto
A apario das curvaturas da coluna vertebral
Constituio da vrtebra padro
As curvaturas da coluna vertebral
Estrutura do corpo vertebral
As divises funcionais da coluna vertebral
Os elementos de unio intervertebral
Estrutura do disco intervertebral
12
14
16
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72
A COLUNA LOMBAR
A coluna lombar em conjunto
Constituio das vrtebras lombares
O sistema ligamentar na coluna lombar
76
78
80
8 NDICE
Flexo-extenso
82
84
86
88
90
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NDICE 9
166
168
A COLUNA CERVICAL
A coluna cervical em conjunto
Constituio esquemtica das trs primeiras vrtebras cervicais
As articulaes atlantoaxiais
A fiexo-extenso nas articulaes atlantoaxiais e atlantoodontides
Rotao nas articulaes atlantoaxiais e atlantoodontides
As superfcies da articulao atlantooccipital
A rotao nas articulaes atlantooccipitais
A inclinao lateral e a fiexo-extenso na articulao atlantooccipital
Os ligamentos da coluna suboccipital
Os ligamentos suboccipitais
Constituio de uma vrtebra cervical
Os ligamentos da coluna cervical inferior
Flexo-extenso na coluna cervical inferior
172
174
176
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182
184
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188
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212
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232
Os msculos suboccipitais
Ao dos msculos suboccipitais: inclinao e extenso
Ao rotatria dos msculos suboccipitais
Os msculos da nuca: o primeiro e o quarto planos
Os msculos da nuca: o segundo e o terceiro planos
A extenso da coluna cervical pelos msculos da nuca
Sinergia-antagonismo dos msculos pr-vertebrais e do estemocleidomastideo
As amplitudes globais da coluna cervical
Relaes entre o eixo nervoso e a coluna cervical
Relaes entre as razes cervicais e a coluna vertebral
234
236
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240
242
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250
252
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
11
12
FISIOLOGIA
ARTICULAR
postas, unidas entre si por elementos ligamentares e musculares. Deste modo, esta estrutura
pode deformar-se apesar de permanecer rgida
sob a influncia dos tens ores musculares.
Fig.1-1
Fig.1-2
13
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
o lombar, a coluna vertebral, que suporta o peso de toda a parte superior do tronco, recupera
uma posio central, constituindo uma proeminncia na cavidade abdominal.
Alm desta funo de suporte do tronco, a
coluna vertebral desempenha um papel protetor do eixo nervoso (fig. 1-4): o canal vertebral que comea no nvel do forame occipital,
aloj a o bulbo raquidiano e a medula espinhal,
de modo que constitui um protetor flexvel e
eficaz deste eixo nervoso. Esta proteo no
deixa de ter a sua contrapartida, visto que, em
certas condies e em determinados pontos,
tanto o eixo nervoso quanto os eixos vertebrais
que saem dele podem entrar em conflito, como
veremos mais adiante, com a sua camada protetora vertebral.
---
1/2
Fig.1-3
Fig.1-4
15
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.1-6
Fig.1-5
17
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
A APARIO
Fig.1-7
a
b
c
d
Fig.1-8
19
20
FISIOLOGIA ARTICULAR
Quando uma vrtebra padro se decompe nas diferentes partes que a constituem (fig.
1-9), se pode comprovar que composta por
duas partes principais: o corpo vertebral pela
frente e o arco posterior por trs.
Numa vista "desarmada" (a), o corpo vertebral (1) a parte mais espessa da vrtebra: em
geral, ela tem uma forma cilndrica menos alta
que larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior (2) tem a forma de uma ferradura. A
ambos os lados deste arco posterior (b) se fixa o
macio elas apfises articulares (3 e 4); de moelo
que se delimitam duas partes (c): por um lado, se
localizam os pedculos (8 e 9) pela frente elo macio elas articulares; e pelo outro, se situam as
lminas (10 e 11) atrs do macio das apfises
articulares; por trs, na linha mdia, se fixa a
apfise espinhosa (7). Este arco posterior assim
constitudo une-se (d) face posterior do corpo
vertebral pelos pedculos. Alm disso, a vrtebra
completa comporta as apfises transversas (5 e
6) que se unem com o arco posterior quase no
nvel do macio das apfises articulares.
Esta
os nveis
portantes
no corpo
geralmente
pela frente, uma coluna principal formada pelo empilhamento dos corpos vertebrais;
por trs do corpo vertebral, duas colunas secundrias constitudas pelo empilhamento das apfises articulares. Os
corpos vertebrais esto unidos entre si
pelo disco intervertebral; enquanto as
apfises articulares esto unidas por articulaes de tipo artrdia. Em cada nvel existe um forame vertebral delimitado pela frente pelo corpo vertebral e por
trs pelo arco posterior. A sucesso de
todos estes forames vertebrais conforma, ao longo de todo o eixo vertebral, o
canal vertebral, formado alternadamente por partes sseas, em cada vrtebra, e
por partes ligamentares, entre as vrtebras no nvel do disco intervertebral e
dos ligamentos
do arco posterior.
a
5
Fig.1-9
d
Fig.1-10
21
22
FISIOLOGIA
ARTICULAR
consiste na
relao existente entre o comprimento alcanado pela coluna vertebral do plat da primeira
vrtebra sacral at o atlas e a altura entre o plat superior de SI e o atlas. Uma coluna vertebral
com curvaturas normais (a) tem um ndice de
95%; os limites mximos da coluna vertebral
normal so 95 e 96%. Uma coluna vertebral com
N=O
R=1
I I
N=1
R=2
Fig.1-11
Fig.1-12
23
24
FISIOLOGIA ARTICULAR
o corpo vertebral
- Fig.1-14
Fig.1-16
Fig.1-19
Fig.1-20
25
26
FISIOLOGIA ARTICULAR
amarelo e o intere~pinhoso. A mobilidade deste segmento motor responsvel pelos movimentos da coluna vertebral.
Existe uma ligao funcional entre o pilar
anterior e o pilar posterior (fig. 1-22) que fica
assegurada pelos pedculos vertebrais. Se considerarmos a estrutura trabecular dos corpos vertebrais e dos arcos posteriores, se pode comparar cada vrtebra com uma alavanca de primeiro
grau, denominada "interapoio", onde a articulao interapofisria (1) desempenha o papel de
ponto de apoio. Este sistema de alavanca permite o amortecimento dos esforos de compresso
axial sobre a coluna: amortecimento indireto e
passivo no disco intervertebral (2), amortecimento indireto e ativo nos msculos dos canais
vertebrais (3), tudo isso pelas alavancas que cada arco posterior forma. Portanto, o amortecimento das foras de compresso ao mesmo
tempo passivo e ativo.
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"
Fig.1-22
27
28
FISIOLOGIA ARTICULAR
terior:
1. o ligamento vertebral comum anterior (1),
que se estende da base do crnio at o sacro, na face anterior dos corpos vertebrais;
2. o ligamento vertebral comum posterior (2)
que, na face posterior dos corpos vertebrais, se estende do processo basilar do occipital at o canal sacral. Entre estes dois
ligamentos de grande extenso, em cada
nvel, a unio fica assegurada pelo disco
intervertebral (D), que consta de duas partes, uma, perifrica, o anel fibroso, constitudo por camadas fibrosas concntricas (6
e 7), e outra, central, o ncleo pulposo (8).
Numerosos
ligamentos
anexos do arco
posterior asseguram a unio entre dois arcos
vertebrais adjacentes:
1. o ligamento.amarelo
(3), muito denso e
resistente, que se une ao seu homlogo
na linha mdia ~ se insere, acima na face
profunda da lmina vertebral da vrtebra
suprajacente e, abaixo na margem superior da lmina vertebral da vrtebra subjacente;
2. o ligamento interespinhoso
(4), que se
prolonga para trs pelo ligamento supraespinhoso (5). Este ligamento supra-espinhoso pouco individualizado na poro lombar: ao contrrio, ele muito ntido no ramo cervical;
3. na extremidade de cada apfise transversa se insere, a cada lado, o ligamento intertransverso (10):
4. por ltimo, nas articulaes interapofisrias, existem potentes ligamentos interapofisrios (9) que reforam a cpsula
destas articulaes: ligamento anterior e
ligamento posterior.
O conjunto destes ligamentos assegura uma
unio extremamente slida entre as vrtebras,
dando uma grande resistncia mecnica coluna vertebral.
-------------------------------------~~-----~~~~---~-~~~~
~~~~~
29
9
2
10
3
4
Fig.1-23
Fig.1-24
30
FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.1-25
Fig.1-26
31
32 FISIOLOGIA ARTICULAR
o NCLEO
Fechado sob presso no seu compartimento, entre dois plats vertebrais, o ncleo pulposo
tem uma forma parecida com uma esfera. Portanto, numa primeira aproximao, se pode considerar que o ncleo se comporta como uma bolinha intercalada entre dois planos (fig. 1-27).
Este tipo de articulao denominada "patela"
permite trs espcies de movimento.
Movimentos de inclinao:
- inclinao no plano sagital: neste caso
observa-se uma flexo (fig. 1-28) ou
uma extenso (fig. 1-29);
-
UO -
SISTEMA DE
BI8110lHlS
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL
Fig.1-27
Fig.1-29
Fig.1-28
Fig.1-30
33
34 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ESTADO
As presses exercidas sobre o disco intervertebral so importantes, principalmente quanto mais prximo estiver do sacro.
Considerando inicialmente as foras de
compresso axial, se pode determinar que, quando o plat vertebral exerce uma fora sobre o
disco intervertebral, a presso que o ncleo recebe equivale metade da carga aumentada em
50% e a presso exercida sobre o anel equivale
outra metade diminuda em 50%. Assim sendo, o ncleo suporta 75% da carga e o anel 25%.
De modo que, no caso de uma presso de 20 kg,
ela se distribui em 15 kg sobre o ncleo e 5 kg
sobre o anel.
Contudo, o ncleo atua como distribuidor
da presso em sentido horizontal sobre o anel
(fig. 1-31). Em simples posio de p, no disco
Ls-S1,
a compresso vertical que se exerce sobre
o ncleo se transmite pela periferia do anel em
28 kg por centmetro linear e de 16 kg por centmetro quadrado. Estas foras aumentam de
maneira considervel quando a coluna vertebral
se sobrecarrega. Naflexo anterior do tronco, a
presso por centmetro quadrado ascende a 58
kg quando a fora por centmetro linear atinge
os 87 kg. Durante o esforo de retificao estas
cifras aumentam at 107 kg/cm2 e 174 kg por
centmetro linear. As presses podem alcanar
valores mais altos se a retificao se realiza com
uma carga. Neste caso, as citadas presses se
aproximam dos valores do ponto de ruptura.
A presso no centro do ncleo no nula,
inclusive quando o disco no suporta nenhuma
carga. Esta presso se deve ao estado de hidrofilia, que faz com que ele aumente de volume
dentro do seu compartimento inextensvel.
Deste modo se cria um estado de "pr-tenso". Na tecnologia do cimento, se denomina
pr-tenso (fig. 1-32) a um estado de tenso
prvia criado numa viga que deve suportar uma
earga. Se uma viga homognea (A) recebe um
peso, se pode observar como ela toma uma incurvao de valor fI denominada seta. Se ento
se considera uma viga (B), em cuja parte inferior se introduz um cabo metlico fortemente
tenso entre as duas extremidades, se constitui
uma viga pr-tensa que com o mesmo peso vai
deformar-se em uma seta f2 nitidamente inferior setafz.
A pr-tenso do disco intervertebral lhe
permite, do mesmo modo, resistir melhor s foras de compress e de inflexo. Quando, com a
idade avanada, o n~leo perde as suas propriedades hidrfilas, a sua presso interna diminui e
o estado de pr-tenso tende a desaparecer, o
que explica a perda de flexibilidade da coluna
vertebral senil.
Quando um disco submetido a uma presso
axial assimtrica (fig. 1-33), o plat vertebral superior sofre uma inflexo para o lado com mais carga, deslocando-se um ngulo de oscilao a. Assim, a fibra AB' estar tensa na posio AB, embora simultaneamente, a presso mxima do ncleo
do lado da seta vai exercer-se sobre esta fibraAB de
modo que a leve de novo sua posio inicial. Este mecanismo de auto-estabilidade est ligado ao
estado de pr-tenso. Observar, ento, que o anel e
o ncleo formam juntos um par funcional cuja eficcia depende da integridade de ambos os elementos. Se a presso interna do ncleo diminui ou se a
capacidade de conteno do anel desaparece, este
par funcional perde a sua eficcia imediatamente.
O estado de pr-tenso explica tambm as
reaes elsticas do disco, demonstradas pela
experincia de Hirsch (fig. 1-34): quando se impe bruscamente uma sobrecarga (S) sobre um
disco previamente carregado (P), podemos observar como a espessura do disco passa por um
valor mnimo e depois por um valor mximo,
seguindo uma curva oscilante, que se amortece
instantaneamente. Se a sobrecarga excessiva, a
intensidade desta reao oscilante pode chegar a
destruir as fibras do anel. Assim se explica a deteriorao do disco aps sofrer foras violentas
repetidas.
---
-:::=;::::::::-
T'
--=======I=======:=o=-Fig.1-32
F
Fig.1-31
Fig.1-33
Fig.1-34
3S
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.1-35
Fig.1-36
i-U--I
ESPESSURA
DO
DISCO
Carga constante
Fig.1-37
37
38 FISIOLOGIA ARTICULAR
DISCO LESADO
SOB CARGA
DISCO SADIO
SOB CARGA
Fig.1-39
Fig.1-40
Fig.1-38
39
40
FISIOLOGIA ARTICULAR
maior ele seja, mais importante ser a sua mobilidade: em ordem decrescente se pode comprovar que a coluna cervical (c) a mais mvel,
visto que possui uma relao disco-corprea de
2/5, depois vem a coluna lombar (b), um pouco
menos mvel que a cervical e que possui uma
relao disco-corprea de 1/3. Por ltimo, o menos mvel dos trs segmentos da coluna o torcico (a); sua relao disco-corprea de l/S.
Em cortes sagitais dos diferentes segmentos da coluna vertebral, se pode observar que o
1/5
1/3
2/5
CERVICAL
DORSAL
c
b
Fig.1-41
Fig.1-43
Fig.1-42
4
10
Fig.1-44
41
42 FISIOLOGIA ARTICULAR
Durante a jiexo (fig. 1-47), a vrtebra superior desliza para a frente e o espao intervertebral diminui na margem anterior; o ncleo se
'desloca para trs de modo que se situa sobre as
fibras posteriores do anel, aumentando a sua ten-
Fig.1-45
Fig.1-46
Fig.1-48
Fig.1-50
Fig.1-49
43
44
FISIOLOGIA
ARTICULAR
Fig.1-52
Fig.1-51
Inclinao
Fig.1-54
Fig. 1-53
45
46
FISIOLOGIA ARTICULAR
DA COLUNA VERTEBRAL
Na coluna
lombar:
(FT)
bral
Fig.1-55
47
48
FISIOLOGIA ARTICULAR
movimento
A inflexo
de 20.
lateral
da coluna
A inflexo
de 20.
lateral
da coluna
A infiexo
de 35 a 45.
lateral
lombar
dorsal
da coluna cervical
Lombar
20
Fig.1-56
49
50 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.1-57
Fig.1-59
Fig.1-58
II
Fig.1-60
51
52 FISIOLOGIA ARTICULAR
ou localizar o nvel alcanado pela margem dos dedos (d) ao realizar uma flexo de tronco em posio ortosttica
com os joelhos estendidos; neste caso, a
flexo tambm inclui uma amplitude de
flexo do quadril. Esta localizao pode
ser realizada, medindo em centmetros a
distncia d dos dedos at o solo, ou bem
situando o nvel n dos dedos com relao aos membros inferiores: patela, metade da perna, garganta do p ou dedos;
- ou medindo com uma fita mtrica flexvel a distncia que separa a apfise espinhosa de C7 da primeira espinhosa sacral, primeiro em extenso e depois em
flexo. No esquema, este alongamento
da distncia C7-S1 de 5 em.
Para medir a extenso da coluna dorsolombar (fig. 1-62) se pode avaliar o ngulo a entre a vertical e a linha que une a margem nterosuperior do trocanter maior e o ngulo do acrmio em mxima extenso. Porm esta medida
integra novamente um certo grau de extenso
Fig.1-63
Fig.1-61
Fig.1-62
Fig.1-64
53
54 FISIOLOGIA ARTICULAR
56 FISIOLOGIA ARTICULAR
o sacro, mpar e simtrico, bloco vertebral constitudo pela unio de cinco vrtebras sacrais.
A cintura plvica tem, em conjunto, a forma de um funil com uma grande base superior
que conecta a cavidade abdominal com a pelve
atravs da abertura superior. No caso da cintura
plvica, o dimorfismo sexual se aprecia nitidamente; de fato, quando se compara a pelve masculina (fig. 2-1) com a feminina (fig. 2-2), se po-
de constatar cOmo a feminina muito mais larga e muito mais extensa: o tringulo em cujo
interior se inscreve possui uma base mais ampla
que o da pelve masculina.
Por outra parte, ela tambm tem menos altura que a pelve masculina: a altura do trapzio
inscrito menor.
Por ltimo, proporcionalmente, a abertura
superior (linha espessa contnua) mais larga e
mais aberta na mulher que no homem.
Esta diferena na morfologia da cintura
plvica se relaciona com a funo da gestao e,
principalmente, com a do parto, visto que o feto
e especialmente a sua cabea que a parte mais
volumosa, num primeiro momento se situa por
cima da abertura superior da pelve atravs da
qual ele deve passar no momento oportuno para
encaixar-se numa escavao e a seguir abrir-se
caminho pela abertura inferior da pelve. Portanto, as articulaes da cintura plvica desempenham uma funo na esttica do tronco em
posio ortosttica e tambm um papel importante no mecanismo do parto, como veremos
mais adiante ao falar da fisiologia da articulao
sacroilaca.
Fig.2-1
Fig.2-2
57
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
Alm disso,. o sacro se encontra encaixado entre as duas asas ilacas no plano transversal (figs. 2-4 e 2-5). De fato, cada asa ilaca
pode ser considerada como um brao de ala\"anca (fig. 2-4) cujo ponto de apoio (O) e 02)
estaria localizado nas articulaes sacroilacas
e cuja resistncia e potncia estariam situadas
nas extremidades superiores e inferiores. Por
trs, os potentes ligamentos sacroilacos (LI e
L) representariam a resistncia e, pela frente,
a potncia de cada um dos braos de alavanca
estaria representada pela snfise pbica desenvolvendo uma fora de aproximao SI e S2'
Quando se produz um deslocamento da
snfise pbica (fig. 2-5), a distase dos dois pbis (S) permite a separao das superfcies ilacas das articulaes sacroilacas e, como neste
caso o sacro no est fixo, pode deslocar-se para a frente (d) e dJ
Desse modo, se entende a total interdependncia dos diferentes elementos do anel plvico:
qualquer ruptura de continuidade num ponto repercute em todo o anel, comprometendo a sua
resistncia mecnica.
Fig.2-3
s
Fig.2-5
59
60 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFCIES
ARTICULARES
a face auricular do osso coxal (A), situada na parte pstero-superior da face interna do osso ilaco, logo atrs da linha inominada, que constitui uma parte da abertura superior da pelve. Esta superfcie tem
a forma de meia-lua de concavidade pstero-superior; est recoberta com cartilagem e , em conjunto, bastante irregular,
porm Farabeuf afirmou que parecia um
trilho ocupado: de fato, no eixo maior
desta superfcie discorre uma crista alongada que separa duas depresses; esta
crista se incurva sobre si mesma seguindo
um arco de crculo, cujo centro se situa
aproximadamente na tuberosidade ilaca
ou pirmide (marcada com uma cruz)
que, como se poder comprovar mais
adiante, constitui a insero dos potentes
ligamentos da articulao sacroilaca;
a superfcie auricular da asa sacra
(B), cujas margens se superpem aos da
DA ARTICULAO
SACROILACA
face auricular do osso coxal e cuja superfcie tem uma conformao inversa:
Na linha axial'desta superfcie existe uma
depresso limitada por duas cristas alongadas, o conjunto se incUI\"aseguindo um
arco de crculo cujo centro se localiza no
nvel do primeiro tubrculo sacro (marcado com uma cruz) no qual se inserem potentes ligamentos da articulao. Farabeuf afirmou que a superfcie auricular do
sacro estava conformada como um trilho
oco, que corresponde exatamente superfcie do trilho oCllpado do osso ilaco.
Contudo, estas duas superfcies esto longe
de ter a regularidade descrita e se realizamos
trs cortes horizontais (fig. 2-7) correspondentes aos nveis a, b e c da figura 2-6, se pode
constatar que, apenas na parte mdia (b) e na
parte superior (a) da face auricular do sacro
existe uma depresso central. Ao contrrio, na
sua parte inferior (c), a face auricular do sacro
convexa na sua parte central. De tudo isso se pode deduzir a dificuldade que existe para realizar
uma projeo radiolgica da interlinha sacroilaca, dependendo da parte que se deseje explorar, a projeo dever ser oblqua de fora para
dentro, ou de dentro para fora.
Fig.2-6
Fig.2-7
a
b
61
62 FISIOLOGIA ARTICULAR
tncia superior, no homem, do segmento craniano. A angulao de ambos os segmentos pode alcanar no homem o ngulo reto, enquanto
nos primatas esta face est muito pouco incurvada sobre si mesma:
Weisel analisou, atravs de traados cartogrficos, o relevo da fceta auricular do sacro, demonstrando (fig. 2-9) que a aurcula geralmente mais longa e estreita no sacro que no osso ilaco e que se observa constantemente uma depresso central na unio dos dois segmentos (marcados com o sinal-) e duas elevaes perto das extremidades de cada segmento (marcadas com o
sinal +). No osso ilaco, a disposio recproca,
mas no exatamente simtrica. Desse modo, existe uma elevao na unio dos dois segmentos que
corresponde ao tubrculo de Bonnaire.
Weisel tambm desenvolveu uma teoria
pessoal sobre a disposio dos ligamentos desta
articulao sacroilaca com relao s foras que
recebe. Classifica estes ligamentos em dois grupos (fig. 2-10):
-
Dinmico
Esttico
Fig.2-8
Fig.2-9
Fig.2-10
64
FISIOLOGIA ARTICULAR
o fascculo superior
lombar (1);
do ligamento
lio-
o fascculo inferior
lombar (2).
do ligamento
lio-
Do lado direito da figura se distingue o plano mdio dos ligamentos lio-sacrais. De cima
para baixo:
-
o ligamento lio-transverso
sacro (3);
os ligamentos lio-transversos
conjugados (4) descritos por Farabeuf, divergem
da extremidade posterior da crista ilaca e
terminam nos tubrculos conjugados.
umfascculo
ntero-superior (8);
umfascculo
ntero-inferior (9).
os ligamentos sacrociticos
maior (7);
menor (6) e
3
4
Fig.2-11
8
7
6
Fig.2-12
Fig.2-13
65
66
FISIOLOGIA ARTICULAR
A NUTAO E A CONTRANUTAO
Antes de se analisarem
os movimentos
da
(9) do ligamento
sacro-
Fig.2-14
Fig.2-16
67
68 FISIOLOGIA ARTICULAR
uma teoria de translao pura (fig. 219), onde o sacro se deslizaria ao longo
do eixo da poro inferior da aurcula.
Trata-se ento de uma translao se-
uma outra hiptese retoma a idia da rotao (fig. 2-20), porm desta vez ao redor de um eixo pr-auricular O" situado abaixo e pela frente do sacro. A localizao deste centro de rotao variaria
de um indivduo a outro, e, inclusive no
mesmo indivduo dependendo do tipo
de movimento realizado.
Fig.2-19
Fig.2-20
69
70 FISIOLOGIA ARTICULAR
tersseo.
Em vista interna (fig. 2-22), a superfcie
articular do pbis aparece ovalada com um eixo
maior oblquo para cima e para a frente, coberta
pelo tendo de insero do msculo reto do abdome (1); a articulao bloqueada pela frente
por um ligamento anterior (3), muito espesso,
formado por fibras transversais e reforado por
fibras oblquas, perfeitamente visveis em vista
anterior (fig. 2-25): expanso das aponeuroses
de insero do msculo oblquo (8), expanso
dos msculos reto anterior (7) e piramidal (2),
expanso dos tendes de insero do reto interno e do adutor mdio (9); todas estas fibras entrelaadas formam um tecido denso na face anterior da snfise.
Na face posterior (fig. 2-24) se pode observar o ligamento posterior da snfise pbica
(5), membrana fibrosa que continua com o peristeo. Em corte vrtico-frontal (fig. 2-23) se
pode apreciar a constituio das superfcies articulares com a camada cartilaginosa (10) das superfcies pbicas, afibrocartilagem (11) e afina
fenda (12) escavada na espessura deste ligamento. A margem superior da snfise reforada pelo ligamento superior (6), fascculo fibroso espesso e denso, e a margem inferior reforada
pelo ligamento inferior (4) ou ligamento arqueado subpbico no prolongamento
do ligamento
'intersseo, formando um arco de margem cortante que redondeia o vrtice do arco pbico. A
espessura e a solidez do ligamento arqueado
A articulao sacrococcgea que une o sacro com o cccix uma anfiartrose. As suas superfcies articulares' so elpticas de eixo maior
transversal.
Em vista lateral (fig. 2-28), se pode observar que a superfcie sacra convexa, enquanto a
superfcie do cccix cncava. Os meios de
unio esto constitudos por um ligamento intersseo, anlogo a um disco inter\"ertebral e por
ligamentos perifricos que se classificam em
trs grupos: anteriores, posteriores e laterais.
Em vista anterior (fig. 2-26), se pode observar o cccix (1) formado por trs ou quatro
peas sseas soldadas entre si, o sacro (2) e o li-
garnento anterior:
-
sacrococcgea
dotada
de
Fig.2-31
A
Fig.2-33
73
74 FISIOLOGIA ARTICULAR
75
76 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.3-1
Fig.3-2
77
78
FISIOLOGIA ARTICULAR
5
4
Fig.3-3
Fig.3-4
Fig.3-5
80
FISIOLOGIA ARTICULAR
o SISTEMA LIGAMENTAR
o sistema de unio ligamentar se pode analisar corretamente atravs de um corte sagital (fig.
3-6), neste caso as lminas do lado esquerdo esto
seccionadas; seja por um corte frontal (fig. 3-7) no
nvel dos pedculos, com a metade anterior incluindo a face posterior dos corpos vertebrais;
quanto metade posterior do corte, aps realizar
uma rotao de 180, ele inclui a face anterior dos
arcos posteriores das vrtebras lombares (fig. 3-8).
Uma vrtebra est separada acima. Observar que
em ambos os lados (figs. 3-7 e 3-8) se podem ver
os cortes correspondentes aos pedculos; os nmeros de referncia so comuns s trs figuras.
NA COLUNA LOMBAR
Entre estes corpos vertebrais, o corte sagital (fig. 3-6) mostra o disco intervertebral com o
anel fibroso (8) e o ncleo pulposo (9).
No arco posterior, a unio assegurada
los ligamentos segmentrios:
-
pe-
2
4
15
14
6
7
16
5
8
11
12
Fig.3-6
13
10
10
14
17
11
Fig.3-7
81
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
po, o ligamento vertebral comum anterior tambm entra em tenso (5). Pelo contrrio, o ligamento vertebral comum posterior se distende,
constatando-se' simultaneamente que as apfises
articulares inferiores da vrtebra superior se encaixam mais profundamente entre as apfises articulares superiores da vrtebra inferior (3) enquanto as apfises espinhosas entram em contato entre si. Desta forma, o movimento de extenso fica limitado pelos ressaltos sseos do arco
posterior e pela tenso do ligamento vertebral
comum anterior.
Durante o movimento de inflexo lateral
(fig. 3-11), o corpo da vrtebra suprajacente se
inclina para o lado da concavidade da inflexo e
o disco se torna cuneiforme, mais espesso no lado da convexidade. O ncleo pulposo se desloca
levemente para o lado da convexidade. O ligamento intertransverso do lado da convexidade
(6) tambm entra em tenso e se distende do lado da concavidade (7). Uma vista posterior (12)
mostra um deslizamento desigual das apfises
articulares: do lado da convexidade, a apfise articular da vrtebra superior se eleva (8), enquanto do lado da concavidade ela desce (9). Existe
assim, simultaneamente, uma distenso dos ligamentos amarelos e da cpsula articular interapofisria do lado da concavidade e, pelo contrrio,
uma tenso destes mesmos elementos do lado da
convexidade.
Fig.3-9
Fig.3-10
Fig.3-11
Fig.3-12
83
84
FISIOLOGIA
ARTICULAR
As faces articulares superiores das vrtebras lombares esto orientadas para trs e para
dentro (figs. 3-13 e 3-14, vista superior); elas
no so planas, mas sim, cncavas transversalmente e retilneas verticalmente. Geometricamente, elas esto talhadas sobre a superfcie de
um mesmo cilindro cujo centro O se situa atrs
das faces articulares, aproximadamente na base da apfise espinhosa (fig. 3-17). Nas vrtebras lombares superiores (fig. 3-13), o centro
deste cilindro se localiza quase imediatamente
atrs da linha que une a margem posterior das
apfises articulares, enquanto nas vrtebras
lombares inferiores (fig. 3-14), o cilindro tem
um dimetro muito maior, o que recua na mesma medida o seu centro em relao ao corpo
vertebral.
importante o fato de que o centro deste
cilindro no se confunda com o centro dos plats vertebrais, embora quando a vrtebra superior gira sobre a vrtebra inferior (figs. 3-15
'"
Fig.3-13
I/
/'"
.",.....----
.......
"\
Fig.3-14
"-
\_
Fig.3-17
Fig.3-15
Fig.3-16
85
86 FISIOLOGIA ARTICULAR
rI
frente provocando uma espondilolistese. Portanto, os nicos elementos que retm a quinta lombar sobre o sacro e-impedem que esta se deslize
ainda mais so, por um lado, o disco lombossacral cujas fibras oblquas esto tensas e, por outro, os msculos dos canais vertebrais, cuja contratura permanente a origem das dores da espondilolistese. Pode-se medir a magnitude do
deslizamento para a frente pelo transbordamento da face inferior de Ls com relao margem
anterior do plat superior de SI.
Nas radiografias de projeo oblqua (3/4)
(fig. 3-21) se distingue com nitidez o clssico
"cachorrinho", cujo focinho est constitudo
pela apfise transversa; o olho, o pedculo visto obliquamente; a orelha, a apfise articular
superior; a pata dianteira a apfise articular inferior; o rabo, a lmina e a apfise articular
superior do lado oposto; a pata traseira a apfise articular inferior do lado oposto; e o corpo,
a lmina do lado dos 3/4_ Um ponto importante
a considerar que o pescoo representa exatamente o istmo vertebral: quando o istmo se
rompe, o pescoo do cachorro seccionado; isto permite diagnosticar a espondillise e procurar odeslizamento de Ls aprecivel numa radiografia de perfil.
Fig.3-18
Fig.3-20
Fig.3-21
Fig.3-19
87
88 FISIOLOGIA ARTICULAR
Durante a inclinao lateral (fig. 3-23, vista anterior) os ligamentos lio-lombares entram
em tenso do lado da convexidade e limitam a
inclinao da quarta lombar sobre o sacro a 8.
Est claro que no lado da concavidade estes ligamentos se distendem.
Durante a flexo-extenso (fig. 3-24, vista
lateral, asa ilaca supostamente transparente): a
partir da posio neutra (tracejada), a orientao
dos ligamentos permite entender que no percurso
da fiexo o fascculo superior do ligamento liolombar entra em tenso, visto que se dirige obliquamente para baixo, parafora e para trs. Pelo
contrrio, no percurso da extenso, ele se distende.
Pelo contrrio, durante a flexo (F) o fascculo inferior do ligamento lio-lombar se distende visto que se dirige levemente para a frente, contudo ele entra em tenso durante a extenso (E).
Em resumo, a mobilidade na chameira
lombossacral muito limitada devido potncia
dos ligamentos aio-lombares. Em conjunto, eles
limitam mais a inclinao lateral do que a fiexo-extenso.
Fig.3-22
Fig.3-23
Fig.3-24
90
FISIOLOGIA
ARTICULAR
os msculos transverso-vertebrais
(1),
(17).
13
14
15
16
91
17
18
12
11
20
10
19
Fig.3-25
92
FISIOLOGIA ARTICULAR
plano profundo constitudo por msculos vertebrais, que se aplicam diretamente contra a
coluna vertebral (figs. 3-26 e 3-27), da sua denominao de msculos dos canais vertebrais, e seus
fascculos so mais curtos quanto mais profunda
a sua localizao. Estes so:
-
pandindo fascculos terminais na face posterior das dez ltimas costelas, prximos a seu
ngulo posterior. A seguir, estas fibras ficam
substitudas pelas que ascendem at as apfises transversas das cinco ltimas cervicais
(ver figo5-89, pg. 243).
Todos estes msculos se unem na sua parte
inferior constituindo a massa comum (6), visvel
do lado direito da figura 3-27; as suas inseres se
localizam na face. profunda de uma espessa lmina
tendinosa que se confunde, na superfcie, com a
aponeurose do grand.e dorsal (7).
O plano mdio (fig. 3-27) constitudo por s
um msculo: o serrtil menor posterior e inferior
(4), situado imediatamente detrs dos msculos dos
canais e coberto pelo plano do msculo grande dorsal. Ele se insere nas apfises espinhosas das trs
primeiras vrtebras lombares e das duas ltimas vrtebras dorsais e forma fascculos oblquos para cima
e para fora que finalizam na margem inferior e na face externa das trs ou quatro ltimas costelas.
O plano superficial est constitudo pelo
msculo grande dorsal (7) que se origina na espessa aponeurose lombar; as suas fibras oblquas dirigidas para cima e para fora cobrem todos os msculos dos canais e do origem s fibras musculares
seguindo uma linha de transio oblqua para baixo e para fora.
O conjunto da aponeurose lombar forma um
losango de eixo vertical maior. As fibras musculares conformam uma camada muito extensa que envolve a parte pstero-externa da base dorsal e finaliza no mero (ver volume I).
A ao dos msculos posteriores essencialmente a extenso da coluna lombar (fig. 3-28): tomando o sacro como ponto fixo, tracionam a coluna
lombar e dorsal para trs com fora; por um lado, ao
redor da chameira lombossacral, e por outro, ao redor da chameira dorsolombar. Alm disso, eles acentuam a lordose lombar (fig. 3-29) visto que constituem as cordas parciais ou totais do arco formado
pela coluna lombar. Portanto, no se pode afirmar
que eles endireitem a coluna lombar, visto que eles a
puxam para trs e a incurvam.
Tambm se poder ver mais adiante o papel
que desempenham estes msculos posteriores na
expirao.
93
Fig.3-26
Fig.3-29
Fig.3-28
94
FISIOLOGIA
ARTICULAR
Fig.3-30
Fig.3-31
96
FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.3-32
Fig.3-33
Fig.3-34
Fig.3-35
Fig.3-36
97
98
FISIOLOGIA ARTICULAR
gos da parede bdominal. Eles se inserem no vrtice das apfises tr,!-nsversasdas vrtebras lombares por trs; as suas fibras musculares horizontais
se dirigem para fora e diretamente para a frente e
rodeiam a massa visceral. Eles do origem a fibras
aponeurticas seguindo uma linha paralela margem lateral dos retos abdominais. Esta aponeurose de terminao do transverso se une do lado
oposto na linha mdia e, na sua maior parte, passa
por trs do reto abdominal, participando, assim, na
constituio da lmina posterior da bainha dos retos. Contudo, debaixo do umbigo, a aponeurose
do transverso passa pela frente do msculo reto
abdominal, que a perfura para passar para trs. A
partir deste nvel, marcado na face posterior do reto abdominal pela arcada aponeurtica de Douglas, a aponeurose do transverso intervm na
constituio da lmina anterior da bainha dos retos. Neste esquema tambm se pode constatar que
s as fibras da parte mdia so horizontais; as fibras da parte superior so oblquas para cima e para dentro, as fibras da parte inferior so oblquas
para baixo e para dentro e as fibras mais baixas
terminam na margem superior da snfise pbica e
do pbis participando, junto com as do oblquo interno, da formao do tendo conjunto.
Fig.3-37
Fig.3-39
Fig.3-38
Fig.3-40
99
o oblquo interno (figs. 3-41 e 3-42) constitui a camada intermediria dos msculos largos da parede abdominal. A direo geral das
suas fibras oblqua de baixo para cima e de fora para dentro; ele se insere na crista ilaca; as
suas fibras carnosas formam uma lmina muscular localizada na parede lateral do abdome; algumas delas finalizam na dcima segunda e dcima primeira costelas; outras terminam em uma
aponeurose contgua ao corpo muscular seguindo uma linha inicialmente horizontal, que sai do
vrtice da dcima primeira costela, que posteriormente se verticaliza ao longo da margem lateral do reto abdominal; as fibras aponeurticas
finalizam na dcima cartilagem costal e na apfise xifide, e contribuem para a formao da lmina anterior da bainha dos retos; de modo que
ele se entrecruza na linha mdia com seu homlogo oposto, constituindo a linha alva abdol7liflol. A parte inferior do oblquo interno se insere
na parte lateral da arcada crural; as suas fibras
so horizontais e, a seguir, oblquas para baixo e
para dentro; juntamente com as fibras do transverso formam o tendo conjunto; elas finalizam
na margem superior da snfise pbica e na espinha do pbis. Deste modo, o tendo conjunto
limita o orifcio profundo do canal inguinal com
a parte interna da arcada crural.
O oblquo externo (figs. 3-43 e 3-44) constitui a camada superficial dos msculos largos
da parede abdominal; a direo geral das suas fibras oblqua de cima para baixo e de fora para
dentro. As suas digitaes carnosas se inserem
nas sete ltimas costelas; elas se recobrem de
baixo para cima e esto imbricadas com as digitaes do serrtil anterior; os fascculos musculares se situam na parede lateral do abdome e
do origem a uma aponeurose que segue uma
linha de transio inicialmente vertical, paralela
margem lateral do reto abdominal; posteriormente, ser oblqua para baixo e para trs. Esta
apofleurose participa da constituio da lmina
anterior da bainha dos retos e se entrecruza na
linha mdia com seu homlogo oposto de modo
que contribui para a formao da linha alva abdominal. As fibras da nona costela que provm
da digitao se inserem no pbis e enviam expanses aponeurticas em direo aos adutores
do mesmo lado e' do lado oposto. As fibras
oriundas da digitao, que se origina na dcima
costela, inserem-se no arco crural; estes dois
fascculos tendinosos delimitam o orifcio superficial do canal inguinal. triangular de vrtice
spero-extemo, e cuja base nfero-externa est
constituda pelo pbis e a sua espinha onde a arcada crural se insere.
Da descrio destes msculos da parede abdominal que constituem o grupo anterior dos
msculos motores da coluna vertebral, convm
lembrar as seguintes noes:
-
distncia
da coluna
vertebral,
os msculos largos formam trs camadas sucessivas cujas fibras tomam a seguinte direo: transversal na camada
profunda do transverso, oblqua para cima e para dentro na camada mdia do
oblquo interno, oblqua para baixo e
para dentro na camada superficial do
oblquo externo (ver figo 4-31, pg.
153).
Fig.3-42
Fig.3-44
Fig.3-45
Fig.3-46
103
abdome (fig. 3-48). De fato, o seu trajeto enrolado em espiral ao redor da cintura lhe proporciona uma grande eficcia, assim como suas inseres distncia da coluna vertebral sobre a caixa dorsal, o que mobiliza a coluna lombar e tambm a coluna dorsal inferior. Para obter a rotao do tronco para a esquerda (fig. 3-48), necessrio que ajam, por um lado, o oblquo externo (OM) do lado direito, e por outro, o oblquo
interno (Om) do lado esquerdo. necessrio
destacar que estes dois msculos esto enrolados no mesmo sentido ao redor da cintura (fig.
3-49) e que as suas fibras musculares e aponeurticas prolongam-se na mesma direo. Portanto, na ao de rotao, eles so sinrgicos.
Fig.3-47
Fig.3-49
Fig.3-48
105
106 FISIOLOGIA
ARTICULAR
Fig.3-50
107
Fig.3-51
109
o TRONCO
COMO ESTRUTURA
INFL VEL
111
LOMBOSSACRA
Considerando a coluna
vertebral isolada
8
Coluna vertebral reforada pelo tronco
ESTRUTURAINFLVEL
A compresso
Fig.3-52
longitudinal diminui:
112
FISIOLOGIA ARTICULAR
Em apoio simtrico sobre os dois membros inferiores, a coluna lombar, vista de perfil
(fig. 3-53), apresenta, corno vimos anteriormente, urna curvatura de concavidade posterior denominada lordose lombar. Vista de costas (fig.
3-54), ela retilnea; ao contrrio, na posio
em apoio as simtrico (fig. 3-55) sobre um
membro inferior, a coluna lombar apresenta
urna concavidade para o lado do apoio, o que
devida a bscula da pelve, o quadril do lado do
apoio est mais elevado que o quadril que no
suporta carga. Para compensar esta inflexo
lombar, a coluna dorsal adota urna curvatura de
concavidade oposta, isto , para o lado do membro sem carga. Por ltimo, a coluna cervical
adota uma curvatura de concavidade para o lado do apoio; ou seja, no mesmo sentido da curvatura lombar.
Os estudos eletrorniogrficos
de Brgger
demonstraram que, durante a flexo do tronco
Fig.3-53
Fig.3-54
Fig.3-55
Fig.3-56
Fig.3-57
Fig.3-58
113
o decbito supino com os membros inferiores estendidos (fig. 3-62) normalmente a posio
mais usada para o repouso: a trao sobre o psoas
provoca uma hiperlordose lombar e produz um oco
"debaixo dos rins".
Na posio de decbito supino com os membros inferiores Bexionados (fig. 3-63), o relaxamento dos psoas provoca uma retroverso plvica e
uma diminuio da lordose lombar: o "oco dos rins"
entra em contato com o plano de apoio, conseguindo um melhor relaxamento dos msculos vertebrais
e abdominais.
Na posio denominada "relaxamento" (fig.
3-64), conseguida com almofadas ou assentos especiais, em que o plano de apoio torcico cncavo,
produz-se uma retificao da lordose lombar e da
lordose cervical; um apoio debaixo dos joelhos ftexiona os quadris, com o psoas e os squio-tibiais relaxados.
Na posio de decbito lateral (fig. 3-65), a
coluna vertebral segue uma curvatura sinuosa: convexidade lombar inferior, a linha das duas espinhas
ilacas pstero-superiores marcada pelas fossetas
sacras e a linha dos ombros convergem por cima do
indivduo. A coluna dorsal apresenta uma curvatura
de convexidade superior. Com esta postura no podemos conseguir um relaxamento muscular geral e
ela pode provocar algumas dificuldades respiratrias durante as anestesias.
Quanto posio de decbito prono, ela tem
todos os inconvenientes do decbito dorsal (hiperlordose lombar) agravados pelas dificuldades respiratrias devidas ao apoio sobre a caixa torcica e o
abdome, que comprime a massa abdominal contra o
diafragma, diminuindo o seu deslocamento e, finalmente, a possvel obstruo das vias respiratrias
pelo plano de apoio, as secrees ou os corpos estranhos. Contudo, muitas pessoas adotam esta postura para dormir, embora a modifiquem em seguida.
De maneira geral, uma mesma posio durante o sono nunca se mantm durante muito tempo, a fim de
permitir o relaxamento sucessivo de todos os grupos
musculares e, principalmente, o deslocamento dos
pontos de apoio, visto que sabido que permanecer
num mesmo ponto de apoio mais de trs horas pode produzir escaras por isquemia dos tegumentos.
Fig.3-59
~~
Fig.3-62
Fig.3-60
Fig.3-63
Fig.3-61
Fig.3-64
Fig.3-65
........
:i,";~
115
AMPLITUDE DE FLEXO-EXTENSO
DA COLUNA LOMBAR
riormente. Por outra parte, a amplitude mxima de flexo-extenso se situa entre L4 e Ls:
24, e a seguir, por ordem de amplitude decrescente, vm as interlinhas L3-L4 e LS-Sj todas
elas de 18 e, quase da mesma amplitude, as
interlinhas Lz-L3 de 12 e L[-LZ de 11. Deste
modo, a coluna lombar inferior , para estes
autores, muito mais mvel no plano da flexoextenso que a coluna lombar superior.
Corno seria de esperar, as amplitudes da
flexoso bem diferentes dependendo da idade
(fig. 3-67 B). Este quadro, segundo S.S. Tanz,
permite constatar que a mobilidade da coluna
lombar decresce com a idade, sendo mxima entre os dois e os treze anos. A mobilidade mxima se situa na parte baixa do segmento lombar,
principalmente no espao L4-LS'
Fig.3-66
AMPLITUDE DE
FLEXO-EXTENSO
Total
Individual
11
12
18
18
J. Bone J. Surg.
B
A
Fig.3-67
117
Fig.3-68
AMPLITUDE
DE INCLINAO
DEPENDENDO DA IDADE
(segundo S.S: TANZ)
Fig.3-69
119
o FORAME DE CONJUGAO
impossvel terminar este captulo de anatomia funcional da coluna lombar sem dar umas
quantas noes sobre a fisiopatologia radicular
muito abundante neste segmento vertebral.
Tambm so necessrias umas quantas noes de anatomia para compreender o mecanismo das leses radiculares. Cada nervo vertebral
(NE) sai do canal vertebral por um forame intervertebral (fig. 3-73). Este forame intervertebral (2) (tambm chamado forame de conjuno) limitado pela frente pelo contorno posterior do disco intervertebral (1) e a parte adjacente dos corpos vertebrais, abaixo, pelo pedculo
da vrtebra subjacente (10); acima, pelo pedcuIa da vrtebra suprajacente (11); atrs, pelas articulaes interapofisrias (9), cobertas pela
frente pela sua cpsula (8) e a margem lateral do
ligamento amarelo (6), que cobre a cpsula e
avana levemente sobre o forame intervertebral.
Na rea do forame intervertebral, o nervo
vertebral deve perfurar o saco dural (fig. 3-74):
esta vista em perspectiva mostra como o nervo
E O COLO RADICULAR
123
11
2
6
9
10
NE
Fig.3-73
12
Fig.3-74
10
9
7
Fig.3-75
manecendo unida ao ncleo, pode ficar bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior (A); neste caso, ainda vivel a sua reintegrao no compartimento do ncleo atravs de
traes vertebrais. Porm, com freqncia, ela
afunda o ligamento vertebral comum posterior
(B) e pode inclusive ficar livre no interior do canal vertebral. Trata-se da hrnia discal denominada "livre". Em outros casos, fica bloqueada
sob o ligamento vertebral comum posterior (C),
e as fibras do anel fibroso se fecham detrs dela,
impedindo qualquer possibilidade de seu retorno. E por ltimo, outros casos que, aps ter alcanado a face profunda do ligamento vertebral
comum posterior, a hrnia pode deslizar para cima, ou para baixo (D). Trata ento de uma hrnia migratria subligamentar.
Quando a hrnia discal alcana a face profunda do ligamento vertebral comum posterior,
as suas fibras nervosas entram em tenso produzindo dores lombares ou lombalgia; posteriormente, quando a hrnia comprime o nervo vertebral a causa das radiculalgias.
Fig.3-76
Fig.3-77
c
Fig.3-78
Fig.3-79
125
gamento anterior e pela parte lateral do ligamento amarelo. A partir desse instante, a raiz
comprimida vai manifestar o seu sofrimento
com a apario de dores nesse territrio e, inclusive, posteriormente, distrbios dos reflexos
(abolio do reflexo aquiliano se se tratar da
compresso da raiz de S[ e distrbios motores,
na citica paralisante).
Dependendo do nvel onde a hrnia discal
e a compress radicular se produzem, a sintomatologia clnica ser diferente (fig. 3-82):
quando a hrnia dscal se localiza no segmento
L4-LS (1), ela comprime a quinta raiz lombar (Ls)
e a radiculalgia correspondente afeta o seguinte
territrio: face pstero-lateral da coxa e do joelho, face lateral da panturrilha, face dorsallateral
da garganta do p e face dorsal do p at o hluxo Quando a hrnia discal se localiza no segmento LS-Sl (2), comprime a primeira raiz sacral (SI) e a radiculalgia afetar a seguinte topografia: face posterior da coxa, do joelho e da
panturrilha, calcanhar e margem lateral do p at
o quinto dedo. Contudo, necessrio corrigir esta sistematizao, visto que a hrnia discal L4-LS
ao ficar mais perto da linha mdia pode comprimir simultaneamente Lse S[ ou inclusive, s vezes, s SI' Se a explorao cirrgica se limitar ao
espao LS-Sl pela topografia SI da radiculalgia,
ela corre o risco de no perceber a leso situada
no segmento superior.
Fig.3-80
CT
Fig.3-81
Fig.3-82
127
128
FISIOLOGIA ARTICULAR
o SINAL
DE LASEGUE
quando o sujeito est em decbito supino, com os membros inferiores repousando sobre o plano de apoio (fig. 3-83),
o nervo isquitico e suas razes esto
perfeitamente distendidos;
necessrio destacar um ponto em particular: durante a elevao forada do membro inferior com a perna estendida, a fora da trao sobre as razes alcana 3 kg. Contudo, a resistncia trao destas razes de 3.200 kg. Se uma
delas est bloqueada ou relativamente encurtada
por uma hrnia discal, uma manobra brusca pode provocar uma ruptura dos axnios no interior
da raiz, o que se traduz numa paralisia, com freqncia transitria, mas s vezes de regresso
lenta. Disto derivam-se duas precaues:
-
por um lado, realizar a manobra de Lasegue sempre com suavidade e com precauo, e deter a elevao do membro
enquanto a dor aparea;
~~~
~ ';:
-~
~ ~_
[-
--::
Fig.3-83
Fig.3-84
Fig.3-85
Fig.3-87
129
130
FISIOLOGIA ARTICULAR
131
A VRTEBRA
TORCICA
7
11
2
6
4
9
12
10
Fig.4-1
Fig.4-2
Fig.4-3
133
movimento de extenso entre duas vrtebras torcicas (fig. 4-4) se acompanha de uma
inclinao para trs do corpo vertebral da vrtebra superior. Simultaneamente, o disco intervertebral se estreita por trs e se alarga pela
frente que, como no caso da coluna lombar, ele
projeta o ncleo pulposo para a frente. A limitao do movimento de extenso est determinada pelo ressalto das apfises articulares (1) e
das apfises espinhosas (2), que esto bastante
inclinadas para baixo e para trs, praticamente
em contato. Por outro lado, o ligamento vertebral comum anterior (3) entra em tenso enquanto o ligamento vertebral comum posterior,
os ligamentos amarelos e os ligamentos interespinhais se distendem.
J o movimento de ftexo entre duas vrtebras torcicas (fig. 4-5) se acompanha de uma
abertura posterior do espao intervertebral, com
deslocamento do ncleo para trs. As superfcies
articulares das apfises articulares se deslizam
para cima, e as apfises inferiores da vrtebra superior tm a tendncia de ultrapassar as apfises
superiores da vrtebra inferior por cima. O movimento de flexo fica limitado pela tenso do ligamento interespinhal (4), dos ligamentos amarelos e das cpsulas das articulaes interapofisrias (5) e pela do ligamento vertebral posterior (6). Pelo contrrio, o ligamento vertebral comum anterior est distendido.
O movimento de inclinao de duas vrtebras torcicas (fig. 4-6, vista posterior) se acompanha por um deslizamento diferente nas articulaes interapofisrias: do lado da convexidade,
as faces se deslizam como na ftexo, ou seja, para cima; do lado da concavidade, as faces se deslizam como na extenso, ou seja, para baixo. A
linha das apfises transversas mm' forma um n-
Fig.4-5
Fig.4-4
(i)
Fig.4-6
Fig.4-8
Fig.4-7
Fig.4-9
135
Por conseguinte, no percurso deste movimento, o esterno submetido a foras de cisalhamento e tem a tendncia a se dirigir obliquamente de cima para baixo para seguir a rotao dos corpos vertebrais. Contudo, esta obliqidade no deve ser muito pronunciada e praticamente inaprecivel na observao clnica;
radiologicamente tambm muito difcil de se
evidenciar devido s superposies.
A resistncia mecnica do trax intervm,
ento, para limitar notavelmente a amplitude dos
movimentos da coluna torcica; enquanto o trax flexvel, como o caso das pessoas jovens,
os movimentos da coluna torcica so muito
amplos mas, pelo contrrio, quando com a idade
as cartilagens costais se ossificam e a elasticidade condrocostal diminui, o trax constitui um
bloco quase rgido, com amplitudes que diminuem proporcionalmente.
Fig.4-11
Fig.4-10
137
AS ARTICULAES COSTOVERTEBRAIS
Em cada segmento da coluna torcica, um
par de costelas se articula com as vrtebras atravs de duas articulaes por costela: a articulao costovertebral entre a cabea costal e o disco intervertebral e os corpos vertebrais; e a articulao costotransversal entre a tuberosidade
costal e a apfise transversa da vrtebra subjacente.
Numa vista de perfil (fig. 4-12), uma das
costelas foi separada aps terem sido seccionados os diferentes ligamentos, permitindo assim
observar as superfcies articulares do lado vertebral. No segmento inferior, a costela permanece
no seu lugar com os seus ligamentos.
Em vista superior (fig. 4-13), a costela do
lado direito permanece no seu lugar, embora as
articulaes estejam abertas; do lado esquerdo a
costela foi separada, depois de se seccionarem
os seus ligamentos.
O corte vrtico-frontal (fig. 4-14) passa pela articulao entre a cabea costal e os corpos
vertebrais. Do lado oposto a costela foi separada
depois de ter sido realizada a seco ligamentar.
Descreveremos os elementos de maneira
simultnea nas trs figuras, cujos nmeros de referncia so comuns.
A articulao costovertebral uma dupla
artrdia; constituda do lado vertebral por duas
fveas costais, uma na margem superior da vrtebra inferior (5), e a outra na margem inferior
da vrtebra superior (6). Elas formam, entre si,
um ngulo diedro perfeitamente visvel no corte
(fig. 4-14), cujo fundo est ocupado pelo anel fibroso do disco intervertebral. As superfcies correspondentes da cabea costal (12) so levemente convexas e formam, entre si, o mesmo ngulo diedro que encaixa exatamente no das faces
vertebrais.
Um ligamento intersseo (8), que se origina no vrtice da cabea costal entre as duas fveas articulares, se fixa no disco intervertebral e
separa esta articulao, recoberta por uma cpsula articular nica (9), em duas cavidades articulares diferentes, uma superior e uma inferior
Alm disso, se descreve um ligamento costotransversal inferior que ocupa a face inferior
da articulao costotransversal.
Nestas figuras tambm se podem distinguir
os detalhes do disco intervertebral com o ncleo
pulposo (1) e o anel fibroso (2), as articulaes
interapofisrias com as suas faces articulares (3)
e as suas cpsulas (4).
Em resumo, a costela se articula com a coluna vertebral atravs de duas artrdias: uma
artrdia simples, a articulao costotransversal,
e uma artrdia dupla encaixada de forma mais
slida, a articulao costovertebral; ambas dotadas de potentes ligamentos.
22
21
139
19 18 20
21
17
18
23
3
5
17
18
16
24
8
4
5
23
Fig.4-13
18
21
14
24
16
10
22
15
18
24
6
8
23
9
Fig.4-14
deslocado para fora numa longitude l, que representa o aumento do semidimetro transversal da base do trax.
Pelo contrrio, as costelas superiores (fig.
4-15, lado direito da figura) se articulam atravs
de um eixo yy' situado quase num plano frontal:
o movimento de elevao da costela provoca um
aumento bastante acentuado do dimetro nteroposterior do trax (a).
De fato (fig. 4-16), quando a extremidade
anterior da costela eleva-se a uma altura h, ela
descreve um arco de crculo que a desloca numa
longitude a para a frente.
Portanto, se pode concluir que durante a
elevao das costelas aparecem um aumento do
dimetro transversal do trax inferior e um aumento do dimetro ntero-posterior do trax superior. Na parte mdia do trax onde o eixo das
articulaes costovertebrais se localiza aproximadamente numa direo oblqua a 45, o aumento do dimetro se produz tanto no sentido
transversal quanto no sentido ntero-posterior.
Fig.4-15
Fig.4-17
)
h
Fig.4-16
141
neamente, o esterno se eleva e a cartilagem costal adota uma direo mais horizontal formando
um ngulo a com sua posio inicial. Este movimento angular da cartilagem costal com relao
ao esterno se realiza na articulao condroesterna!. Alm disso, ao mesmo tempo, se produz um
outro movimento angular na articulao condrocostal. Mais adiante vamos falar disso.
Durante a elevao da costela (fig. 4-18, lado direito), o ponto m que produz o maior aumento de volume do dimetro torcico o mais
afastado do eixo xx' . Esta constatao geomtrica explica o deslocamento do ponto m sobre a
costela quando a obliqidade do eixo xx' varia.
r--
Fig.4-18
Fig.4-19
----
..
8'
c
Fig.4-20
145
I-
se trata de
descida, com relao ao esterno, das cartilagens costais correspondentes. Contudo, se pode ver (fig. 4-19) que durante a inspirao a
cartilagem costal se eleva e que, pelo contrrio, ela desce durante a expirao. Isto permite deduzir que o triangular do esterno um
msculo expirador.
Fig.4-21
O'
O'
Fig.4-22
Fig.4-23
147
o DIAFRAGMA
E O SEU MECANISMO
o diafragma forma uma cpula msculoaponeurtica que fecha o orifcio inferior do trax e separa o trax do abdome. Uma vista de
perfil (fig. 4-25) mostra como esta cpula vai
mais baixo por trs que pela frente e seu ponto
mais elevado est constitudo pelo centro frnico (1). Neste centro se originam os feixes de fibras musculares (2) que se dirigem radialmente
em direo ao contorno do orifcio inferior do
trax e se inserem na face medial das cartilagens
costais, nas extremidades da dcima primeira e
da dcima segunda costelas, nos arcos que unem
as extremidades das trs ltimas costelas e, por
ltimo, na coluna vertebral, no nvel dos corpos
vertebrais, por uns pilares (pilar esquerdo 3 e pilar direito 4), nos arcos do psoas (7) e nos arcos
do quadrado lombar(8). Isto pode ser apreciado
muito melhor em vista anterior (fig. 4-26), onde
se distinguem a face convexa do diafragma, na
parte superior da figura, e sua face cncava no
nvel dos pilares. Tambm se podem distinguir
os orifcios por onde passam o esfago (6) acima e a aorta (5) abaixo. Contudo, nestas figuras
no se visualiza o orifcio da veia cava inferior
visto que no est representado.
Quando as fibras musculares do diafragma
se contraem, o centro frnico desce: deste modo o dimetro vertical do trax se alarga, podendo ser, o diafragma, comparado com um
mbolo que se desliza no interior de uma bomba. Contudo, a entrada em tenso dos elementos
149
Fig.4-26
Fig.4-25
T9
[J
Fig.4-27
OS MSCULOS DA RESPIRAAo
os esternocleidomastideos (1), os escalenos anteriores (2), mdios (3) e posteriores (4); todos estes msculos somente so inspiradores quando tomam como
ponto fixo a coluna cervical rgida pela
ao de outros msculos (fig. 4-28);
o peitoral maior (4) e o peitoral menor
(5), quando estes dois msculos (fig.
4-30) tomam a cintura escapular como
ponto fixo e os membros superiores
esto em abduo;
os feixes inferiores do serrtil anterior
(6) e do grande dorsal (10) quando ele
toma os membros superiores, previamente abduzidos, como ponto fixo;
Fig.4-28
Fig.4-29
Fig.4-30
151
INSP.
INSP.
Fig.4-31
Fig.4-32
Fig.4-35
Fig.4-33
Fig.4-34
153
A CIRCULAO
EXP.
INSP.
G
J
Fig.4-39
Fig.4-37
S
Fig.4-38
155
OS VOLUMES RESPIRATRIOS
Denomina-se volumes respiratrios, ou volumes pulmonares, a quantidade de ar que posta em movimento durante as diferentes fases da
respirao e dos diferentes tipos respiratrios.
Achamos conveniente esquematizar estes
diferentes volumes utilizando-se das pregas de
um acordeo, para permitir que eles sejam comparados entre si.
Durante a respirao tranqila, em repouso (fig. 4-40), os volumes respiratrios se
definem da seguinte maneira:
-
o nico que no varia o volume residual visto que se trata de um ar impossvel de expulsar, seja qual for a fora e
a intensidade dos movimentos respiratrios;
meIO;
- o volume expiratrio de reserva aumenta de maneira notvel, o que significa que a amplitude da respirao rpida mais prxima dilatao mxima
do trax que durante a respirao em
repouso;
-
VOLUMES
RESPIRATRIOS
EM REPOUSO
CI
CV
db
CRF
"lCJ
VR
o
Fig.4-40
VOLUMES
RESPIRATRIOS
DURANTE O ESFORO
I,
.,
"
VR
o
Fig.4-41
157
Neste esquema (fig. 4-43), todos os elementos que alteram a hematose foram agrupados. Na
sua maioria, estes fatores so ventilatrios:
-
um pneumotrax (1), compresso gaseosa originada por uma ferida pleuropulmonar ou por uma ruptura de um brnquio
ou de uma bolha de enfisema: a pleura j
no arrasta o pulmo;
um hemotrax ou um hidrotrax, tambm denominado pleurisia (2), acumulados na base torcica. O pulmo se retrai
sobre si mesmo (3) e perde toda a capacidade funcional;
uma fratura
costal (4);
uma paquipleurite
(6), engrossamento
importante da pleura aps uma pleurisia,
pio trax ou hemotrax, que forma uma camada esclerosada que comprime o pulmo
e impede a sua expanso inspiratria;
Fig.4-42
Fig.4-44
Fig.4-43
Fig.4-48
Fig.4-47
159
160
FISIOLOGIA ARTICULAR
o ESPAO
Denomina-se espao morto um volume de
ar que no participa dos intercmbios respiratrios. Na representao dos volumes respiratrios atravs do acordeo (fig. 4-49), se o tubo de
escape do ar se prolongar por um receptculo de
grande volume (EM), o espao morto aumenta
artificialmente. De fato, se somente se utiliza um
volume corrente de 0,5 litro e se o volume do tubo e do receptculo adicionado de 0,5 litro, a
ventilao s deslocar o ar no interior do espao morto: nenhum volume de ar fresco penetrar no interior do acordeo.
O exemplo do mergulhador (fig. 4-51) permite uma melhor compreenso. Pode-se imaginar um mergulhador unido superfcie s atravs de um tubo pelo qual inspira e expira; se o
volume do tubo for igual a sua capacidade vital,
em nenhum momento, apesar dos seus enrgicos
esforos, poder inspirar ar fresco. Em cada movimento respiratrio, ele inspirar o ar viciado
que enviou ao tubo. Deste modo, ele morrer rapidamente por asfixia, coisa que aconteceu durante as primeiras tentativas de mergulho com
escafandro. A soluo consiste em administrar
ar fresco pelo tubo e eliminar o ar expirado atravs de uma vlvula fixa ao capuz.
O espao morto anatmico (fig. 4-50) representa o volume da rvore respiratria, isto ,
das vias areas superiores, boca, includas as
MORTO
corresponde excluso sangnea de um territrio pulmonar produzida por uma embolia pulmonar (EP). Este territrio sem irrigar ser a sede de uma ventilao area absolutamente ineficaz, o que aumentar. na mesma proporo, o
espao morto anatmico.
161
VR
EP.
Fig.4-52
Fig.4-53
Fig.4-49
Fig.4-51
Fig.4-50
A DISTENSIBILIDADE TORCICA
no volume V3, isto , aos 70% da capacidade pulmonar total, a presso de origem
parietal nula e a presso de relaxamento torcico total inteiramente devida
elasticidade dos pulmes (as duas curvas
P e T se cruzam nesse ponto);
a curva de relaxamento
torcico
total
Por conseguinte, se pode considerar a elasticidade total do trax (fig. 4-58) como a associao de duas molas (A): uma mola grande (S) que
representa a parede torcica e uma mola pequena
(P) que representa os pulmes. A dependncia
funcional das molas parede torcica atravs da
pleura equivale associao conjunta de ambas as
molas (B), para o que preciso comprimir a mola
grande S e esticar a mola pequena P; a associao
destas duas molas equivale a uma s (C) que representa a elasticidade torcica total (T). Porm,
se a unio funcional entre o pulmo e a parede torcica ficasse destruda, cada uma das duas molas
recuperaria a sua prpria posio de equilbrio
(A). Voltando noo de distensibilidade, representa a relao entre um volume de ar e a presso
parietal necessria para que ele seja movido. No
grfico (fig. 4-57), a distensibilidade representa o
traado da parte mdia da curva; ento, podemos
constatar que a distensibilidade do pulmo isolado
maior que a distensibilidade da parede torcica
isolada, sendo a distensibilidade torcica total a
soma algbrica destas duas distensibilidades.
Fig.4-58
163
Quando, durante a inspirao, a costela realiza movimentos de descida com relao ao estemo,
a cartilagem costal sofre uma toro sobre o seu
eixo, equivalente a um ngulo t e se comporta como uma barra de toro. Este dispositivo, bem
conhecido pelos engenheiros, se utiliza como mola amortecedora nos automveis: se torcemos uma
barra sobre o seu eixo longitudinal, a sua elasticidade armazena a energia da toro e a restitui
quando soltamos a barra. Do mesmo modo, a
energia dos msculos inspiradores se concentra
nas barras de toro das cartilagens costais durante a inspirao e no momento do relaxamento dos
citados msculos e s pela elasticidade destas
cartilagens, o trax volta a sua posio inicial. As
cartilagens so mais flexveis e elsticas quanto
mais jovem o sujeito; com a idade elas tm a tendncia a ossificar-se, o que explica a perda de flexibilidade torcica e respiratria dos ancies.
Fig.4-59
3
4
Fig.4-60
Fig.4-61
165
I
!
iI
,
i
que intervm dois fatores; por um lado, o fechamento da glote e, por outro, a contrao violenta dos intercostais e de todos os msculos expiradares acessrios e, especialmente, dos msculos abdominais. No percurso desta segunda fase,
a presso intratorcica aumenta notavelmente;
3.3 fase (fig. 4-64): a expulso. Enquanto os
msculos expiradores acessrios permanecem
tensos, a glote se abre bruscamente e libera uma
violenta corrente de ar bronquial, que arrasta as
partculas estranhas e os pacotes de muco, fazendo-os passar pelo orifcio gltico, para a faringe, onde sero expectorados.
Ii
II
I
Fig.4-62
Fig.4-64
Fig.4-63
26
15
3
25
23
24
Fig.4-65
Fig.4-66
167
169
4
9
2
20
10
11
8
12
15
16
17
13
14
Fig.4-67
.. -- .............
24
622
---
..
Fig.4-68
." 26 ~
.. 11
21
8~
Fig.4-69
/~7
Fig.4-70
23
...1,
Fig.4-71
170 FISIOLOGIA
ARTICULAR
171
Considerada em conjunto (fig. 5-1), a coluna cervical est constituda por duas partes anatomica e funcionalmente diferentes:
-
Fig.5-1
173
174
FISIOLOGIA
ARTICULAR
2'..
29
17'
8'
12
~,
~ / ..../".Utlty
'IV\ ~/JIII~
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14
Fig.5-2
"ill! ~
1
4
7 13
17
19
26'
25
20
24
23'
28
1.1'
"
~I~~i~
/"./~'I.#1>
~I~lil
26
(~
22'
23
Fig.5-4
21
22
Fig.5-3
175
176
FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAES ATLANTOAXIAIS
A unio mecnica entre o atlas e o xis est assegurada por trs articulaes mecanicamente conectadas:
- uma articulao axial, a atlantoodontide, onde a apfise odontide serve de
piv e que se analisar na pgina 180;
-
Numa vista em perspectiva do xis (fig. 55) e em vista de perfil (fig. 5-6), se apreciam tanto a forma quanto a orientao desta face articular superior (5) ovalada de eixo maior nteroposterior, convexa de diante para trs seguindo
uma curva xx', mas retilnea em sentido transversal, de modo que se pode considerar como
talhada na superfcie de um cilindro (C) cujo eixo (Z) se dirigiria para fora e levemente para
baixo, de tal maneira que a face articular esteja
orientada para baixo e levemente para fora. O cilindro, onde as duas faces articulares esto talhadas, representado transparente, engloba a parte
lateral do xis; que o extremo distal da apfise
transversa ultrapassa.
Tambm se observa nestas duas figuras a
forma to peculiar da apfise odontide, quase
cilndrica, embora encurvada para trs e que
contm: pela frente, uma face articular (1) em
forma de escudo, levemente convexa em ambos
os sentidos e que se articula com a face articular do arco anterior do atlas; por trs, um canal
cncavo de cima para baixo e convexo transversalmente coberto com urna camada cartilaginosa, que se articula com o ligamento transverso.
curvatura da articulao atlantoodontide, com a sua face articular odontide (1) e a face articular do arco anterior do atlas (2) (este est seccionado
pelo plano sagital mdio), situada num
crculo de centro Q atrs da apfise
odontide;
aface articular superior das massas laterais do atlas (3) cncava de diante
para trs e se dirige diretamente para cima. Articula-se com os cndilos do occipital;
Fig.5-5
3
2
Fig.5-6
Fig.5-7
177
178
FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.5-8
F
Fig.5-10
Fig.5-9
179
180
FISIOLOGIA
ARTICULAR
uma superfcie cilndrica macia, a apfise odontide (1), cuja forma no totalmente cilndrica, de modo que se pode adaptar a um segundo grau de liberdade aos movimentos de flexo-extenso. Esta apfise odontide apresenta
uma outra face articular nas suas faces
anterior (4) e posterior (11);
a cavidade que recebe este cilindro macio um cilindro oco que envolve totalmente a apfise odontide e que est
formado pela frente pelo arco anterior
do atlas (2) e pelos lados pelas massas
laterais do atlas que comportam na sua
face interna um tubrculo muito pronunciado (7 e 7') onde se fixa um potente ligamento que se estende transversalmente para trs da apfise odontide: o ligamento transverso (6).
pela frente, uma articulao de tipo sinovial (5) com uma cavidade articular e uma
cpsula sinovial com duas pregas, uma
esquerda (8) e outra direita (9). Ela pe
em contato a face articular anterior da
apfise odontide (4) e a face articular
posterior do arco anterior do atlas (3);
7 4
5 3
2 1
4
11
12
Fig.5-11
Fig.5-12
8/2
181
Fig.5-13
Fig.5-14
I'
Fig.5-16
10
Fig.5-17
Fig.5-18
Fig.5-19
183
184
FISIOLOGIA
ARTICULAR
Fig.5-20
Fig.5-21
185
Durante aflexo (fig. 5-23), os cndilos occipitais recuam sobre as massas laterais do atlas;
simultaneamente, se pode observar como a escama do occipital se afasta do arco posterior do
atlas e como este movimento se acompanha
sempre de uma flexo na atlantoaxial, tambm
se v como o arco posterior do atlas se afasta do
arco posterior do xis. A flexo est limitada pela entrada em tenso das cpsulas e dos ligamentos posteriores (membrana occpito-atlidea e o
ligamento cervical posterior).
Durante a extenso (fig. 5-24), os cndilos
occipitais se deslizam para a frente sobre as massas laterais do atlas. Simultaneamente, a escama
do occipital se dirige para o arco posterior do
atlas e como tambm existe uma extenso na
atlantoaxial, o arco posterior do atlas se aproxima do arco posterior do xis. A extenso est limitada pelo contato destes trs elementos sseos;
durante os movimentos de extenso forada, o
arco posterior do atlas fica preso, como se estivesse dentro de um quebra-nozes, pode fraturarse entre o occipital e o arco posterior do xis.
A amplitude total da flexo-extenso na articulao atlantooccipital de 15.
Fig.5-22
Fig.5-23
Fig.5-24
187
188 FISIOLOGIA
ARTICULAR
Os ligamentos da coluna suboccipital so muito numerosos e potentes (fig. 5-25. corte sagital; os nmeros de
referncia so comuns at a figura 5-33).
Vejamos, em primeiro lugar, os elementos sseos: de
cima para baixo, o corte do processo basilar do occipital
(b); o corte do arco anterior (e) do atlas e do seu arco posterior (O; o corte sagital da apfise odontide (g) prolongando para cima o corpo do xis (k). Na apfise odontide,
a face articular anterior (h) em contato com a face articular
posterior U) do arco anterior do atlas; a face articular posterior (i). O resto do xis est representado pela sua apfise espinhosa (n) e o corte de sua lmina esquerda (o). Debaixo do xis, a terceira vrtebra cervical com a seco sagital do seu corpo vertebral (q). a sua apfise espinhosa (s)
e a seco parassagital da sua lmina esquerda (r). Em
perspectiva, a fossa cerebelar por cima do forame magno e
uma parte do cndilo occipital direito, assim como, abaixo,
a metade direita do arco posterior do atlas, do xis e de C,.
o ligamento atlantoaxoidiano anterior (16) prolonga o ligamento atlantooccipital anterior para baixo.
Estende-se da margem inferior do arco do atlas at
a face anterior do corpo do xis. Deste modo se
constitui, pela frente da apfise odontide e do ligamento occpito-odontide mdio e por trs dos ligamentos atlantooccipital mdio e atlantoaxideo mdio, um espao clulo-adiposo que contm a articulao atlantoodontide e a sua cpsula (17);
o ligamento occpito-trans\'erso (4). entre a margem superior do ligamento transverso e o proces:'0 basilar do occipita!:
o ligamento tral1s\'ersoaxoidiano (5). entre a margem inferior do ligamento transverso e a face posterior do corpo do xis.
o ligamento atlantoaxideo posterior (21), membrana atlantoaxial, que une os arcos posteriores
do atlas e do xis como se fosse um ligamento
amarelo; atrs da articulao existe um orifcio
por onde sai o segundo nervo cervical;
um ligamento interespinhal (22) une o arco posterior do atlas com a apfise espinhosa do xis, e
depois, por baixo, com as apfises espinhosas das
vrtebras cervicais entre si;
o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (12), situado atrs dos
ligamentos occpito-axoidianos mdios e laterais,
se insere no sulco do processo basilar e sobre a
margem inferior do xis e se prolonga por toda a
coluna at o canal sacra!:
12
I I
17"
19
a
o
17
21
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j
1
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21
22
111//
s
12
Fig.5-25
OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS
Para compreender a disposio destes ligamentos, representamos em primeiro lugar uma vista posterior da coluna cervical (fig. 5-26), aps ter
realizado uma seco vrtico-frontal no nvel dos
arcos posteriores, que foram removidos. Encontramos os mesmos elementos que no corte da pgina
anterior. Alm do mais, se podem observar:
-
-lateralmente
aparece a cpsula da articulao atlantooccipital (9) reforada
por fora pelo ligamento atlantooccipital
lateral (10);
- no segmento subjacente, a cpsula da
articulao atlantoaxial (11).
No plano superficial (fig. 5-29), se localizam:
-
a cP V
mq
,
~~~
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__ --~ 2_---_.Fig.5-27
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191
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~-
12
10
9
6
8
11
12
Fig.5-28
Fig.5-29
192 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS
(continuao)
o ligamento atlantooccipital
anterior
com o seu feixe profundo (13) e seu feixe superficial (14), que recobre a cpsula da articulao atlantooccipital (9);
lateralmente
tambm se pode ver o primeiro nervo cervical (26) saindo pelo orifcio de penetrao da artria vertebral e o segundo nervo
cervical (27), cujo nvel posterior constitui o grande nervo occipital de Amold.
da articulao atlantoaxial
da cpsula
(11);
o ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) (18) s est representado na sua metade esquerda;
C; (23).
Uma vista posterior dos elementos esquelticos (fig. 5-32) mostra os arcos posteriores do
atlas, do xis e de C3 entre os quais se pode ver
o canal vertebral e entre a escama do occipital e
do atlas, o forame magno.
Na vista posterior dos ligamentos (fig.
5-33), no lado direito, representamos os ligamentos que recobrem a face anterior do canal vertebral (representados anteriormente na figo 5-29):
os liga-
mentos posteriores:
--o ligamento
(7)
en-
23
'p
18
Fig.5-30
Fig.5-31
19
10
194
FISIOLOGIA
ARTICULAR
Uma vista pstero-superior de uma vrtebra cervical (fig. 5-34) mostra as diferentes partes que a constituem, representadas tambm numa vista "desarmada" (fig. 5-36):
-
o corpo da vrtebra (1) com o seu plat superior (2) tem duas proeminncias
planas transversalmente de cada lado, os
processos unciformes (3 e 3'), ou uncus,
entre os que se encaixam as faces articulares correspondentes ao plat inferior
da vrtebra superior. Tambm se pode
observar a superfcie (4) da borda anterior do plat superior, assim como o bico (5), que prolonga para baixo e para a
frente a margem anterior do plat inferior. Em conjunto, o plat superior
cncavo transversalmente e convexo de
diante para trs e, atravs do disco intervertebral, se articula com o plat inferior da vrtebra suprajacente, plat convexo transversalmente e cncavo de
diante para trs. Este conjunto articular
tem a forma de uma sela de montar a cavalo e, principalmente, permite movimentos de flexo-extenso; os movimentos laterais esto limitados pela presena dos processos unciformes que
"conduzem" os deslocamentos nteroposteriores durante a flexo-extenso;
na parte posterior da face lateral do corpo vertebral se implantam, por um lado,
os pedculos vertebrais (6 e 6'), ponto
de origem do arco posterior e, por outro, a raiz anterior da apfise transversa (7 e 7'). As apfises transversas cervicais se caracterizam pela sua forma e
orientao (fig. 5-35): escavadas como
se fosse um sulco de concavidade superior, se dirigem para a frente e para fora, num plano que forma um ngulo de
60 com o plano sagital; alm do mais,
elas so levemente oblquas para baixo,
a perfurao do fundo da apfise transversa faz com que esta parea ter a sua
origem em duas razes, uma que se fixa
diretamente no corpo vertebral e a outra
na apfise articular;
as apfises articulares (9 e 9') esto situadas para trs e para fora do corpo da
vrtebra ao qual esto unidas pelos pedculos (6 e 6'); elas suportam asfaces artindares das que se podem observar
aqui as superiores (10 e 10'), que se articulam com as faces inferiores da vrtebra suprajacente;
o arco posterior completa-se com as lminas (11 e 11') unindo-se na linha mdia ao nvel da base da apfise espinhosa (12) que bfida;
195
Fig.5-34
10
3'
12
11
10'
9'
Fig.5-35
Fig.5-36
Acabamos de ver os ligamentos, muito especiais, que unem as vrtebras da coluna suboccipital entre si; alguns deles seguem pela coluna
cervical inferior.
As apfises espinhosas (j) esto unidas entre si pelos ligamentos interespinhais (8), prolongados para trs por um ligamento supra-espinhal, muito bem individualizado na coluna
cervical num ligamento cervical posterior (9);
nas suas duas faces se inserem o trapzio e o
esplnio.
to longitudinal anterior) (3), por trs o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (4). Uma cpsula (5) completa as articulaes uncovertebrais nos lados.
As articulaes interapofisrias pem em
contato as faces articulares (d), unidas por uma
As apfises transversas, com os seus tubrculos anterior (e) e posterior (f), esto unidas entre si pelos ligamentos intertransversos (10).
3. TRONCO E COLl~A
VERTEBRAL
197
6'
10
Fig.5-37
Fig.5-40
EXT.
Fig.5-41
Fig.5-38
E
NEUTRA
Fig.5-42
Fig.5-43
199
Fig.5-44
Fig.5-45
Fig.5-46
201
continua sen-
Contudo, estes planos no convergem exatamente num mesmo ponto: existem certas irregularidades na progresso da obliqidade de baixo para cima; os trs ltimos planos (d, e, f) so quase
paralelos, enquanto os trs primeiros (a, b, c) so
muito convergentes.
Por conseguinte, se traarmos uma mediana
em cada face articular, esta representaria a projeo no plano sagital do eixo de rotao mista A, que
j vimos na figura 5-47. A obliqidade destes eixos
(1,2,3,4,5
e 6) tambm regularmente crescente
e se inscreve num ngulo de 30 a 35, mas, fato importante, o eixo mais baixo (6) quase vertical, o
que implica uma rotao quase pura, enquanto o
eixo mais elevado (1) est inclinado de 40 a 45 sobre a vertical, o que implica uma igualdade entre a
inclinao e a rotao (ver pg. 206).
Neste esquema (fig. 5-50), tambm est representada,
com pequenas cruzes, a localizao dos centros motores segundo o diagrama de Penning, que corresponde localizao do eixo transversal de fiexo-extenso de cada uma das
vrtebras suprajacentes. Notar que quanto mais baixo vamos
para a base da coluna cervical, mais se desloca o centro motor para cima e para a frente do corpo vertebral. A posio
destes centros motores no corresponde exatamente ao que
poderia construir-se pela interseco das medianas dos dois
elementos mveis da vrtebra suprajacente, por uma parte, a
mediana da sua face articular inferior, e, por outra, a mediana do seu plat inferior. Esta posio terica est representada no esquema por pequenas estrelas, enquanto os centros
motores se deduzem de decalques das radiografias de perfil,
realizadas em posies extremas de flexo e de extenso.
Fig.5-48
Fig.5-47
203
204
FISIOLOGIA
ARTICULAR
Fig.5-51
205
Alm disso:
demonstrao
sen a = -
geomtrica
simples.
tgc=-
MN
OM
=-
KL
OM
KL
tg b = -
OM
OM
onde
KL= OK.tg b;
cos a = -- portanto
OK
OM = OK.cos a
resultado:
tg b
tg c = cos a
KM
OK
onde
KM = OK.sen a;
Fig.5-52
Fig.5-53
207
OS MOVIMENTOS DE INCLINAO-ROTAO
NO MODELO DA COLUNA CERVICAL
Se observarmos agora detalhadamente a coluna cervical inferior (fig. 5-55), poderemos
apreciar que, funcionalmente, a cada corpo vertebral corresponde um arco posterior representado por uma pequena tbua inclinada para baixo e
para trs e provida de uma pea em forma de
cunha. Se esta figura comparada com a figura 550, se pode comprovar que o papel destas cunhas
o de reconstituir a convergncia do plano das
superfcies articulares e, portanto, realizar a lordose cervical. Em cada um destes planos de superfcie articular se implanta perpendicularmente o eixo oblquo, representado neste caso por um
parafuso, e que permite a articulao com a vrtebra suprajacente. Deste modo, esta vrtebra suprajacente s pode ser deslocada, com relao
que est situada acima, nos movimentos de rotao ao redor deste eixo oblquo, tal como se explicou na figura 5-50. Ento, se uma rotao su-
cessiva for aplicada em tomo dos seis eixos deste modelo, se poderia ver como ele realiza, ao
mesmo tempo, um movimento de inclinao e de
rotao (fig. 5-56), cujos 50 correspondem
amplitude de rotao da coluna cervical inferior
e tambm um leve componente de extenso que
quase no visvel nestes esquemas.
Assim sendo, notar a forma da face superior de C2 que representa funcionalmente a articulao atlantoaxial:
-
o eixo vertical que ultrapassa e representa funcionalmente a apfise odontide e permite os movimentos de rotao.
Fig.5-56
Fig.5-55
211
212
FISIOLOGIA ARTICULAR
cumentos se pode deduzir que na coluna cervical existem, como j demonstraram Fick e Weber no fim do sculo XIX, movimentos de inclinao sempre associados rotao e que, por
outro lado, como manifestaram mais recentemente Penning e Brugger, os movimentos de inclinao da coluna cervical inferior so compensados pela coluna cervical suboccipital para
conseguir a rotao pura e, vice-versa, os movimentos da coluna cervical inferior so compensados pela coluna cervical suboccipital para
conseguir uma inclinao pura (ver figo5-54).
xo de flexo-extenso
atlanto-occipital;
-
este eixo (4) se articula com a pea intermediria (C), atravessada por um ei. xo transversal (3), que representa o ei-
da articulao
Fig.5-58
Fig.5-57
213
214
FISIOLOGIA ARTICULAR
Durante o movimento de rotao pura da cabea para a direita (fig. 5-59), a rotao adicional da
coluna suboccipital para a direita est assegurada pela ao dos msculos oblquo externo, reto anterior
do lado direito e pelo oblquo interno esquerdo. Todos eles so, ao mesmo tempo, extensores, portanto
realizam simultaneamente a extenso descrita anteriormente. A contra-inclinao para a esquerda
conseguida atravs do oblquo interno, do reto lateral esquerdo e do reto anterior menor esquerdo. A
ao flexora destes dois ltimos msculos est constituda pelo componente extensor dos anteriores.
Durante o movimento de inclinao pura da
cabea para a direita (fig. 5-54), o componente de
contra-rotao para a esquerda se obtm pela contrao dos msculos oblquo externo, retos posteriores maior e menor do lado esquerdo, a inclinao adicional para a direita pela ao dos msculos
retos posteriores maior e menor do lado direito e
pelo oblquo interno direito. Por ltimo, o componente de extenso destes msculos, assim como a
extenso na coluna cervical inferior e a que apareceria pela contra-rotao pura para a esquerda esto
compostos pelos msculos flexores: reto anterior e
reto anterior menor direitos, e reto lateral direito.
Desse modo, este modelo mecnico permite
compreender a relao anatmica e funcional entre:
-
por um lado, a coluna cervical inferior, dotada de movimento de enrolamento ou de toro, que associa inclinao, rotao, extenso, e provida de msculos longos, oblquos
para baixo, para fora e para trs, tal como o
esplnio do pescoo, grande torcico, transverso do pescoo, sacrolombar, angular da escpula e, em menor grau, os escalenos; todos
estes msculos esto dispostos de forma ideal
para realizar este movimento unvoco;
da
3
D
I I
'lt.....
r:-=O
/
/\\\\\\\\
.,-"\
D'
{'~U\~
Fig.5-59
A
E
215
a amplitude
total de flexo-extenso
da
a amplitude
total de flexo-extenso
do
(RT = 130);
Do mesmo modo, nas radiografias anteri01-es, tomadas com uma inclinao da cabea
o atlantooccipital.
A amplitude de rotao mais difcil de observar, principalmente no que diz respeito s rotaes elementares (fig. 5-62). A rotao total da
cabea de 80 a 90 de cada lado. Dentro desta
amplitude, se atribuem 1 articulao atlantooccipital e outros 12 articulao atlantoaxial.
Fig.5-60
Fig.5-61
Fig.5-62
217
Esta situao anterior do centro de gravidade da cabea explica a potncia relativa dos
msculos posteriores da nuca em relao aos
msculos flexores do pescoo. De fato, os extensores lutam contra a gravidade, ao passo que os
flexores, a fora da gravidade os refora. Isto ex-
e pela sua flecha (f), perpendicular, traada do ngulo pstero-inferior da quarta cervical at a corda.
AN
PM
Fig.5-63
219
uma poro profunda, o cleidomastideo (Cm), que se estende do tero interno da clavcula at a apfise mastide;
trs pores superficiais que, quando separadas, formam um N, mas que, na verdade, esto unidas umas com as outras,
exceto na parte nfero-medial, prxima
extremidade medial da clavcula, na
que se forma a fosseta de Sdilot atravs
da qual se transparece o cleidomastideo. Estas trs pores so:
a cleidooccipital (Co), que recobre a
maior parte do cleidomastideo e cujas inseres se estendem longe, por
trs, sobre a linha curva superior do
occipital;
a estemooccipital (Eo);
e a estemomastide (Em); ambas se
inserem por um tendo comum na
margem superior do manbrio esternal. A estemooccipital se une com as
inseres da cleidooccipital na linha
curva superior; quanto estemomastideo, ela se fixa na margem superior
e margem anterior da apfise mastide.
tuda, para baixo e para a frente, pelo tendo comum do estemooccipital e do estemomastideo.
Estes dois msculos formam um corpo camoso
fusiforme perfeitamente visvel debaixo da pele.
Os dois tendes direito e esquerdo limitam a
fosseta supra-estemal.
A contrao unilateral (fig. 5-65) do
ECOM determina um movimento triplo que associa a rotao da cabea para o lado oposto da
sua contrao, a inclinao para o lado da sua
contrao e a extenso. Este movimento dirige o
olhar para cima e para o lado oposto da contrao do msculo. Esta atitude da cabea caracterstica do torcicolo congnito, que, freqentemente, devido ao encurtamento de um dos
ECOM.
Mais adiante, veremos os efeitos da contrao simultnea dos dois ECOM, que dependem
do estado de contrao do resto dos msculos da
coluna cervical:
-
Fig.5-64
Fig.5-65
Ip
Fig.5-66
223
224
FISIOLOGIA ARTICULAR
face anterior da massa lateral do atlas at o tubrculo anterior da sua apfise transversa. A sua
direo oblqua para baixo e para fora.
A contrao simultnea dos dois msculos
homlogos determina a fiexo da cabea sobre a
coluna cervical ao nvel da articulao atlantooccipital. A sua contrao unilateral determina um
movimento triplo de fiexo, rotao e inclinao
para o lado da sua contrao. Estes movimentos
se realizam na articulao atlantooccipital.
O msculo reto lateral (rI) o mais superior dos msculos intertransversos; ele se insere
acima no processo jugular do occipital e por baixo no tubrculo anterior da apfise transversa do
atlas. Ele se localiza por fora do reto anterior menor e recobre a face anterior da articulao atlantooccipital. A sua contrao bilateral determina a
fiexo da cabea sobre a coluna cervical; e a sua
contrao unilateral, uma leve inclinao para o
lado da sua contrao. Estes dois movimentos se
realizam na articulao atlantooccipital.
ri
ra
Ip
Fig.5-67
225
A contrao simtrica dos escalenos determina a fiexo da coluna cervical sobre a coluna
torcica e uma hiperlordose, com a condio de
que a coluna cervical no esteja rgida pela contrao do msculo longo do pescoo; visto que,
pelo contrrio, a contrao simtrica dos escalenos determina somente afiexo da coluna cervical sobre a coluna torcica (ver figo 5-93).
A contrao unilateral dos escalenos determina a inclinao (fig. 5-70) e a rotao da
coluna para o lado da contrao.
Alm disso, os escalenos so msculos acesrios da inspirao, quando eles tomam corno
ponto fixo as suas inseres cervicais, elevando
as duas primeiras costelas.
-'
r
lU
ri
Fig.5-68
227
os msculos intertransversos, que esto divididos em dois planos: os msculos intertransversos anteriores (ita)
e os msculos intertransversos posteriores (itp).
Fig.5-70
ep
ep
ea
Fig.5-69
229
Fig.5-71
Fig.5-72
Fig.5-73
231
OS MSCULOS DA NUCA
Antes de estudarmos a fisiologia dos msculos da nuca indispensvel entender corretamente a sua disposio atravs de um corte em
perspectiva (fig. 5-74): neste caso, se trata de
uma vista pstero-direita da nuca, cujos msculos superficiais foram removidos, em parte, a
fim de se poderem ver os diferentes planos.
A zona da nuca se compe de quatro planos musculares superpostos. Da profundidade
at a superfcie se pode observar:
- o plano profundo, diretamente aplicado aos ossos e articulaes, contm:
os msculos motores pequenos da coluna suboccipital, que se estendem
entre o occipital, o atlas e o xis:
- o retoposterior maior da cabea (1);
- o retoposterior menor da cabea (2);
- os oblquos externo (3) e interno (4);
a poro cervical do transverso-espinhoso (5);
os msculos interespinhosos (6);
- o plano dos complexos, em parte ressecado, contm dois msculos:
o complexo maior (7);
o complexo menor (8);
No mesmo plano, mais para fora, se SItuam:
o transverso do pescoo;
o torcico longo;
e a parte superior do sacrolombar (11);
O plano do esplnio e do angular, tambm em parte ressecado, compreende:
o esplnio, dividido em duas partes:
o esplnio da cabea (9);
e o esplnio do pescoo (10), do qual
uma das digitaes de insero no tubrculo posterior da terceira apfise
transversa foi respeitada (10'); as outras duas que se inserem no tubrculo
posterior da primeira e da segunda
transversa foram seccionadas;
o esternocleidooccpito-mastideo,
que s forma parte da regio da nuca na sua poro pstero-superior.
Aqui ele est representado parcialmente ressecado para mostrar as
suas pores superficiais (14) e a
sua poro profunda cleidomastidea (14').
233
15
7
2
14
14'
7
12'
13
10'
14
14'
10
13'
12
11
Fig.5-74
234
FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MSCULOS SUBOCCIPITAIS
A fisiologia dos pequenos msculos suboccipitais habitualmente desprezada; isto devido ao fato de ela no ser considerada um complemento da fisiologia da coluna cervical inferior. Na verdade, o papel destes msculos "nnio" primordial na atitude da cabea, para
acentuar os componentes desejados ou eliminar
os componentes no desejados, a partir do movimento unvoco da coluna cervical inferior.
Antes de se considerar a sua fisiologia,
conveniente recordar a sua disposio anatmica assimilando corretamente a sua direo no
espao. Para isto, necessrio que eles sejam
considerados em vista posterior (fig. 5-75), e
tambm em vista externa (fig. 5-76), alm de
uma vista em perspectiva pstero-direita e inferior (fig. 5-77). Deste modo se podem observar:
-
o oblquo externo da cabea (3), msculo alongado, grosso e fusiforme, situado acima e por fora do reto maior, se
estende da apfise espinhosa do xis at
a face inferior e a margem posterior da
apfise transversa do atlas. A sua direo oblqua para cima, para fora e para a frente. Portanto, ele est cruzado no
espao com relao aos msculos retos,
e especialmente no que diz respeito ao
reto posterior menor da cabea;
235
2
4
Fig.5-76
Fig.5-75
4
2
1
Fig.5-77
5-78) mostra que, e levando as apfises transversas do atlas para trs, este msculo provoca, quando os dois oblquos externos se contraem simetricamente, um movimento de retrocesso e de extenso do atlas sobre o xis; esta extenso pode ser
medida nas radiografias de perfil pelo ngulo nas
massas laterais do atlas, ou pelo ngulo ' no seu
arco posterior. Uma vista superior (fig. 5-79) mostra com nitidez o movimento de retrocesso (r) determinado pela contrao simtrica dos dois msculos oblquos, que, como a corda de um arco,
propulsionam o xis para a frente e por reao do
atlas, para trs. Deste modo, o ligamento transverso se descarrega, o que assegura a conteno passiva da apfise odontide e impede que ela se luxe para trs: os dois oblquos externos agem simultaneamente de modo que desempenham um
papel essencial no comportamento dinmico da
articulao atlantoodontide.
A contrao unilateral dos quatro ms-
Fig.5-78
Fig.5-80
Fig.5-79
Fig.5-81
237
-~
10
Fig.5-82
Fig.5-83
Fig.5-84
o plano
profundo dos msculos da nuca, ao nvel da coluna cervical superior, est constitudo pelos
msculos suboccipitais anteriormente descritos e na
coluna cervical inferior pelos msculos transversoespinhosos. Dispostos contra o plano sseo, na corredeira formada pelas apfises espinhosas, as lminas e as
apfises transversas, estes msculos esto formados
por lingetas musculares que cobrem uns aos outros,
como sefossem telhas. Existe, a cada lado da linha das
espinhosas, um tra1sversoespinhoso que ocupa a corredeira vertebral do xis at o sacro. A disposio das lminas musculares (fig. 5-85) foi interpretada de diversas maneiras por autores diferentes:
-
Estas duas concepes so duas formas diferentes de descrever uma mesma realidade, dependendo se
partirmos da insero superior ou da inferior. Seja como for, como a direo das fibras musculares sempre
oblqua para baixo, para fora e levemente para a
frente, a contrao do transversoespinhoso determina:
-
quando assimtrica ou unilateral, a extenso, a inclinao para o lado da sua contrao e a rotao da coluna vertebral para o
lado oposto. Portanto, esta ao sobre a coluna vertebral semelhante ao do ECOM
a contrao bilateral simtrica dos trapzios determina uma extenso da coluna cervical e da cabea com acentuao da lordose cervical; quando esta extenso contrabalanada pela ao dos antagonistas anteriores da coluna cervical, o trapzio desempenha uma funo de suporte, estabilizando
toda a coluna cervical;
Na parte spero-extema da nuca (fig. 5-86) aparece a extremidade superior do ECOM. Por conseguinte, o conto mo extemo da parte superior da nuca est constitudo pela curva envolvente das diferentes direes sucessivas das fibras musculares do
ECOM torcido sobre o seu eixo.
Fig.5-85
Fig.5-86
Fig.5-87
241
242
FISIOLOGIA ARTICULAR
uma poro cervical que forma o esplnio do pescoo (10) que est representado no lado esquerdo nas
suas conexes com o esplnio da cabea, e no lado
direito est isolado para mostrar como ele se enrola
sobre si mesmo, e as lingetas terminais que se inserem sobre as apfises transversas do atlas, do xis e
da terceira cervical.
A sua contrao bilateral e simtrica determina a extenso da cabea; quando esta extenso est contrabalanada pela ao dos antagonistas anteriores, o complexo menor
estabiliza lateralmente a cabea, como se fosse um cabo de
suporte invertido.
A sua contrao unilateral ou assimtrica determina a
extenso associada com a inclinao do mesmo lado. mais
acentuada que no complexo maior e, alm disso, uma rotao
homloga.
O transverso do pescoo (lI), longo e fino, est situado por fora do complexo menor e se insere sobre o vrtice das
cinco ltimas transversas cervicais e, por baixo, no vrtice das
transversas das cinco primeiras dorsais. As fibras mais internas
so as mais curtas entre C, e D,. As externas so as mais longas e unem C, a D,.
A contrao simtrica dos dois transversos detennina a
extenso da coluna cervical inferior. Quando esta extenso est contrabalanada pela ao dos antagonistas, os transversos
agem como suporte.
A contrao unilateral ou assimtrica de um transverso
determina uma extenso e uma inclinao homolateral.
O torcico longo forma parte dos msculos da nuca
pelas suas inseres mais craniais sobre as ltimas transversas cervicais. Por outro lado, ele est mais ou menos confundido com a poro cervical do msculo sacrolombar
(lI')
que se origina na margem superior das seis primeiras costelas, finaliza junto com o transverso do pescoo no tubrculo
posterior das cinco ltimas transversas. As suas aes so parecidas com as do transverso; alm disso, a poro cervical
do sacrolombar desempenha a funo de suporte muscular da
coluna cervical inferior e de elevador das seis primeiras costelas (ver pg. 150).
Fig.5-89
243
244
FISIOLOGIA ARTICULAR
unvoco da
e n-
tero-externos:
245
Fig.5-91
Fig.5-90
~x.
Tr
DL
Fig.5-92
Fig.5-93
246
FISIOLOGIA
ARTICULAR
SINERGIA-ANTAGONISMO
DOS lVISCULOS PR- VERTEBRAIS
E DO ESTERNOCLEIDOlVIASTIDEO
Fig.5-96
Fig.5-94
Fig.5-97
Fig.5-95
247
248
FISIOLOGIA ARTICULAR
Como as amplitudes da coluna cervical podem ser medidas de forma prtica? No caso da
flexo-extenso e da inclinao, a medida pode
ser realizada, de forma precisa, por meio de radiografias de perfil e de frente, mas no caso das
rotaes isto muito mais difcil.
Pontos de referncia exteriores tambm podem ser utilizados. Na flexo-extenso (fig. 598), o ponto de referncia o plano mastigatrio, que, em posio neutra, horizontal. Portanto, a extenso ser o ngulo aberto por cima,
formado pelo plano mastigatrio e a horizontal,
a flexo ser o ngulo aberto por baixo, entre o
plano mastigatrio e a horizontal. As amplitudes
j foram -definidas anteriormente.
Para medir a inclinao (fig. 5-100), tomaremos o ngulo formado por duas linhas,
por um lado, a linha das clavculas e, por outro, a linha dos olhos.
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Fig.5-98
Fig.5-99
Fig. 5-100
o sistema nervoso crebro-espinhal est dentro da caixa craniana e do canal raquidiano. Na coluna cervical, o canal raquidiano protege o bulbo,
que sai do crnio pelo forame magno, e a medula
cervical, que emite as razes do plexo cervical e do
plexo braquial. Portanto, o bulbo e a medula cervical realizam relaes estreitas com elementos
muito mveis da coluna cervical, principalmente
no nvel da coluna suboccipital numa zona de
transio mecnica muito especfica (fig. 5-101).
De fato, desde a sua sada pelo forame magno, o
bulbo, prolongado pela medula (M), se situa por
trs e entre os dois cndilos occipitais, que constituem, neste nvel, os dois pontos de apoio do crnio sobre a coluna cervical. Porm, entre os cndilos occipitais e a terceira vrtebra cervical, o
atlas e o xis vo distribuir o peso da cabea entre
trs colunas, suportado em princpio por duas colunas (C e C'). Estas trs colunas, que se prolongam ao longo de toda a coluna vertebral, so:
-
por outro, as foras dinmicas caem sobre a coluna das articulares (A), para trs
e para fora, atravs do pedculo vertebral
do xis e da apfise articular inferior situada debaixo do arco posterior do xis.
Fig.5-101
Fig.5-102
Fig.5-103
251
I .~-
Fig.5-104
Fig.5-105
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253