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Depressão - Clínica, Crítica e Ética - Orlando Coser PDF
Depressão - Clínica, Crítica e Ética - Orlando Coser PDF
Prefcio
Acompanhei o trabalho de Orlando Coser durante vrios anos. Vi aos
poucos se delinear seu percurso, e assisti de perto maneira pela qual sua
pesquisa, inspirada na prtica clnica, tomou inicialmente a forma de uma
tese de doutorado, e se tornou finalmente um livro.
Por inspirao clnica, entenda-se aqui o trao possvel de se reconhecer ao
longo do esforo terico, e que tem por origem a dupla insero
profissional do autor durante o tempo em que elaborou seu trabalho: de
um lado a cadeira de psicologia mdica do Hospital Universitrio da UFRJ,
onde recebia pacientes enviados pelos mdicos das vrias especialidades
cujos sintomas pediam um outro tipo de interveno; do outro, o
consultrio privado onde dirige tratamentos psicanalticos. So demandas
diferentes, expectativas, sem dvida, diversas, o que implica uma diferena
inicial de lugar que se oferece ao psicanalista. No hospital, ele antes de
tudo chamado a complementar o trabalho do mdico, suposto especialista
que do psiquismo, como outros o so do corao, do estmago etc. No
consultrio, recebe pedidos aparentemente mais diretos, de sujeitos que
em geral tm um destinatrio j nomeado para suas queixas, que chamam
por antecipao, isto , antes que o trabalho analtico efetivamente comece,
de psicanalista.
Em ambos os lugares, como alis em muitos outros atualmente, uma queixa
comum se repete, a de depresso: no hospital, em geral como um efeito no
sujeito da sua situao de dependncia, que o faz se sentir s vezes como
um mero corpo manipulado, ou s vezes como experincia de uma certa
aproximao ou risco de morte; e, no consultrio, como uma impotncia
diante da exterioridade do inconsciente, ou simplesmente dos imperativos
da vida, que exigem de cada um que seja fiel sua determinao simblica
e ao seu desejo.
A depresso, pelo que se diz, est na moda. No somente as pessoas se
dizem deprimidas com maior facilidade do que antes, como tambm os
profissionais da sade diagnosticam com maior freqncia seus pacientes
de deprimidos, ou mesmo recomendam antidepressivos para sujeitos
fbicos, obsessivos, ou mesmo os que querem abandonar o vcio do fumo
Apresentao
Das diversas dificuldades, queixas e sintomas que levam as pessoas a
demandarem um tratamento psquico designao que aqui inclui o
tratamento psicanaltico, psiquitrico e psicoterpico destacam-se nos
ltimos anos os quadros de 'pnico' e 'depresso'. A relevncia que esta
ltima categoria nosolgica adquiriu pode ser evidenciada tanto de forma
cientfica quanto leiga, atravs de indicadores diversos, desde os
numerosos estudos atestando sua ocorrncia nas mais diversas
populaes e situaes crianas, adolescentes, idosos, pacientes
ambulatoriais, internados em clnicas psiquitricas ou mesmo em
internaes e tratamentos por outras diversas especialidades mdicas,
quanto pesquisas de opinio. Outra forma de se verificar o interesse pela
questo assinalar sua presena constante em publicaes (especializadas
e leigas) e a expanso do uso de medicamentos antidepressivos pela
populao, o que alimenta inmeras discusses. Ao lado de um
triunfalismo miditico enaltecedor da neuroqumica e farmacologia, na
prtica assistencial verifica-se, tanto da parte da psiquiatria quanto da
psicanlise, dificuldades no tratamento dos pacientes em quem feito um
diagnstico de depresso.
Essas questes, diretamente ligadas clinica, so neste livro examinadas
com base nos ensinamentos da psicanlise e da psiquiatria, buscando-se
uma leitura crtica, necessria na medida em que, sendo a formulao de
queixas depressivas uma ocorrncia cotidiana e disseminada, e os critrios
para o diagnstico de depresso heterogneos e inespecficos, facilmente
se levado a assimilar uma (a queixa) a outra (a patologia depressiva).
Como resultado, a prescrio indiscriminada de psicotrpicos, regulada
pela tica do consumo caracterstica da economia de mercado vigente,
permanentemente referendada pela cincia, fomentada, o que possibilita
criar tecnologias de ser e existir que muitas vezes asseguram estratgias
de demisso subjetiva, surpreendentemente comuns. Com efeito, perante
essas estratgias o diagnstico de 'depresso' e sua 'soluo farmacolgica'
chega a ser confortvel, na medida da existncia de um confuso
reconhecimento mdico-social que contempla com um nome aceitvel e
cientfico e medicamentos supostamente eficazes a esses padecimentos.
Os impasses da clnica
Em geral, so os prprios pacientes que se dizem 'deprimidos'. Desse
modo, indicam que se apropriaram dessa categoria diagnstica to
convencionalmente utilizada nos ltimos 30 anos para caracterizar seu
'estado de esprito'. Pelo que se pode observar, no raro que seja o
suficiente para selar o diagnstico, na maior parte dos casos. Se a escuta do
profissional for apressada, a queixa prontamente encontrar
como se fosse seu afeto. A partir desse ponto, pretende-se estudar com o
instrumental da metapsicologia freudiana o que seriam o sintoma e o afeto
do paciente. Ora, o que se passa que, muito freqentemente, esses
pacientes encontram-se no que podemos chamar de 'momento pranaltico' do seu tratamento, quando nem sequer foi possvel identificar o
sofrimento psicopatolgico que os levou ao analista enquanto um sintoma
propriamente analtico. Isto , a neurose de transferncia ainda no se
estabeleceu. Com isso, todo esse julgamento feito com base em uma
leitura comportamental, e, dada a pregnncia de um certo entendimento
apressado das queixas em termos do que enunciado (e no de sua
enunciao), conclui-se, num raciocnio que segue a via da posio
depressiva e da distino freudiana entre luto e melancolia, que ele estaria
elaborando um luto, sendo a depresso a evidncia desse trabalho em
andamento. Produz-se assim o esdrxulo resultado de explicar-se
psicologicamente (com o instrumental conceitual da metapsicologia
freudiana) uma depresso que o dispositivo analtico poderia revelar ser,
na verdade, uma histeria. Esse o desdobramento mais rotineiro. Pode
tambm ser apresentado numa verso mais complexa, temperada,
referente a casos em que, para sintomatologia mais exuberante, usa-se
armamento conceitual mais denso a foracluso do Nome do Pai, por
exemplo, freqentemente invocada como explicativo para uma queixa mais
intensa e barulhenta, como se ali houvesse uma psicose. Nesses casos, tal
desdobramento freqentemente se alia ao anterior.
Esses fatos, surpreendentemente comuns, me levam a indagar: o que est
em causa nesse tipo de equvoco? Diversas razes que, agrupadas,
configuram um desconhecimento de certos princpios que fundam a clnica.
Esse aspecto evidencia um surpreendente desconhecimento da clnica
clssica, freqentemente acompanhado pelo desdm acerca do que se
ignora. Dois fatos compem as balizas que circunscrevem o espao onde
20 anos atrs isso comeou a se manifestar: o avano do pensamento
psicanaltico e o prestgio da categoria 'estrutura' num certo segmento da
discusso clnica. Uma frase a chave que pode permitir flagrar o ponto
onde ele irrompe: "O diagnstico em psicanlise um diagnstico de
estrutura!". Transformada em um chavo, passou a impedir que se visse
que a dita estrutura se manifesta no contexto clnico atravs de sintomas,
queixas, demandas. Muitos pensam que, ao levantarem esse chavo como
bandeira, estariam superando o fenmeno, graas estrutura. O que no
se considera que, ao colocarem fenmeno e estrutura em campos
pelos pacientes;15
a crena de que a ao da substncia incidiria sobre o que seria a
essncia da patologia em questo, sua base orgnica, sua causa
material, como diria Aristteles.
Atente-se para a relao existente entre a idia de um continuum de
formas clnicas e a suposio de uma doena nica, comum tanto no campo
do saber psiquitrico noo de psicose nica (Griesinger, 1865) quanto
no discurso psicanaltico Pichon-Rivire (1970) com a sua doena nica,
coincidentemente chamada de "melancolia de base", Balint (1971), com a
sua "falta bsica"; Menninger et al. (1958), com a sua "doena mental
unitria". Pode-se admitir uma histeria primitiva do sujeito, uma parania
primitiva, uma esquizofrenia primitiva, ou uma melancolia; basta confundir
a Spaltung que lhe fundante com as figuras nosolgicas. mais comum,
no entanto, a idia de um continuum com o diagnstico diferencial
preservado, o que pode ser verificado nesta citao:
Me perguntam se possvel ou no realizar um diagnstico diferencial
entre todos estes grupos de personalidades e se no existe um risco de
uma perigosa rigidez ao tentar fixar a patologia da personalidade ao
largo de um continuum. (...) Um diagnstico diferencial e descritivo
efetivamente possvel, pode se situar experimentalmente ao paciente ao
largo de um continuum segundo a gravidade da patologia da
personalidade. (Kernberg, 1980)
Observe-se que Kernberg aponta para uma dificuldade inerente clnica
na medida em que a natureza, como diz Foucault (1970:197) em As
Palavrase as Coisas, " um continuum de formas" e que conhecer implica
estabelecer diferenas e semelhanas, isto , classificar. Uma boa
classificao, ensina Bercherie (1980:36), comportaria classes de transio
entre suas grandes divises. Apenas Kernberg no tem como apreender
este "continuum de formas" diferencialmente, uma vez que seu referencial,
puramente descritivo, o limita a medir a gravidade do acometimento da
personalidade do sujeito afetado. Curiosamente, o que est em questo em
sua afirmao o mesmo que 50 anos antes inquietava Kraepelin,
preocupado com o alargamento excessivo que ia ganhando seu conceito de
psicose manaco-depressiva. Seriam todos os quadros que ele alberga,
Kraepelin se perguntava, uma entidade unitria? Ou seria melhor falar de
uma transio gradual entre um e outro?
No pode ser negado que, com todas estas novas aquisies, a classe da
insanidade manaco-depressiva aumentou numa extenso considervel.
Isso no , evidentemente, razo para duvidar de sua unidade, tanto
quanto a freqncia e multiformidade da tuberculose ou da sfilis podem
nos despertar hesitao acerca dos estados clnicos. Atualmente, no
vejo possibilidade de empreender divises fundamentais onde quer que
seja neste amplo domnio. Por outro lado, a tentativa pode muito bem
ser a de caracterizar ainda mais precisamente subgrupos individuais
quanto s suaspeculiaridades clnicas (...). Embora o mesmo processo
mrbido esteja na fundao de todas essas formas, elas so to
diferentes no comportamento clnico, no curso e no prognstico, que se
pode, talvez, falar de um grupo mrbido nascendo de uma raiz comum
com transies graduais entre as formas individuais, de preferncia a
uma doena uniforme no sentido costumeiro da palavra. (Kraepelin,
1921:104)
Kraepelin opta por definir entidades mrbidas, caracterizadas por signos
tpicos, sendo a evoluo determinante. Duas grandes doenas, a psicose
manaco-depressiva e a demncia precoce, dominavam, no seu
entendimento, o campo psiquitrico. mesma poca, Jaspers direciona-se
para um pensamento que estabelece formas privilegiadas e
hierarquizadas de reao, admitindo que o conjunto deste campo se
constitui, no de doenas especficas, mas de sndromes. Esse debate
encontra na publicao em 1911 do livro de Bleuler (1950) sobre "o grupo
das esquizofrenias", um estmulo e uma complicao. Ao mesmo tempo em
que questiona a existncia da demncia precoce, ao admitir uma
pluralidade de estados que comporiam seu grupo das esquizofrenias, no
plural, Bleuler concorda com uma raiz comum, unificante, radicada no
processo orgnico que supostamente lhes forneceria a explicao causal, o
que alis o mesmo raciocnio de Kraepelin no trecho citado.
1962).
14 A reviso a que Tyrer se refere encontra-se em ROGERS & CLAY (1975).
15 Acerca da deteco, mensurao e quantificao do padecimento
2 Melancolia e depresso na
psicopatologia clssica
H uma certa tendncia a resolver a questo nosolgica da depresso
colocando em campos opostos a melancolia e o que seriam as depresses
em estruturas neurticas. Uma outra forma, no menos rpida e cmoda
de resolver esse problema, seria deixar de lado essa oposio e considerar
a diferena entre os diversos padecimentos depressivos uma questo de
graus de sofrimento ao longo de um continuum. Tanto uma quanto outra
so largamente utilizadas, mas acredito que essas solues fceis, antes,
criam problemas ao invs de resolv-los. Pois, de fato, os meandros da
questo clnica e nosolgica do padecimento depressivo no esto
resolvidos, e posicionarmo-nos como se o estivessem seria leviano. Assim,
antes de qualquer escolha de ordem nosolgica, devem-se reconhecer os
problemas existentes na categorizao clnica desses padecimentos,
identificar os eixos organizadores da problemtica, analisar os pontos de
impasse em torno dos quais o clnico comumente se enreda, os dilemas que
se busca no revelar. Por essa razo, no se pode resolv-la to
rapidamente, at mesmo para verificar se nela que reside o fundamental.
Para avanar compassadamente, farei uma recapitulao histrica acerca
do lugar e do estatuto clnico desta categoria diagnstica na clnica
psiquitrica e psicanaltica, tarefa fundamental na medida em que um
verdadeiro esclarecimento da questo da depresso no factvel se
esquecermos que o que hoje assim se denomina seja apenas um momento
de uma histria que comea muito antes.
Da clnica qumica
O mtodo clnico claramente insuficiente. Basta ver que os casos que
Freud descreve em Luto e Melancolia tambm parecem compatveis com
uma melancolia verdadeira, e ele sublinha que so psicognicos. O prprio
Kraepelin, ciente dessas dificuldades, as encara de forma sensata:
(...) um estado de depresso pode ... ser tambm de origem psicognica
ou aterosclertica, e pode alm disso representar a introduo a uma
das psicoses paranicas ou ansiosas dos anos de involuo, to pouco
entendidas at o momento. Embora tenhamos bases para assumir que a
composio do quadro clnico em todos estes casos mostrar certas
diferenas at agora todavia freqente que raramente seja possvel
chegar a uma concluso confivel a partir do estado psquico apenas.
(Kraepelin, 1921:94)
por nunca ter tido uma tradio clnica consistente, fica sem ter como fazer
uma conteno frente a essas transformaes, ganhando, no fim dos anos
70, respaldo oficial e passando a abarcar todo o campo clnico ao subsidiar
a logstica desde a qual foi elaborada uma nova sistemtica de classificao
dos transtornos psiquitricos,40 o que inaugura no campo nosogrfico um
fenmeno cujas conseqncias, tanto benficas quanto nocivas, devem ser
examinadas minuciosamente.
O argumento terico produzido com base em experincias com drogas
metodolgica e epistemologicamente muito complexo. Isso pode ser
verificado recordando que o haloperidol e a clorpromazina apenas
acidentalmente foram definidos como neurolpticos. At ento, nada mais
eram que derivados de uma planta, a Rauwolfia serpentina, que se
descobriu possuir propriedades anti-hipertensivas, e de um medicamento
anti-histamnico, a prometazina. Essa eventualidade, que no representa
um problema, revelando apenas a interferncia do acaso na cincia,
permitiu que se descobrisse a ao neuroplgica, posteriormente chamada
neurolptica (Poldinger, 1968:22). Mas a partir dela poderemos discernir
um equvoco existente nesta discusso, que, por no ser claramente
formulado, produz importantes desdobramentos. Por se tratar de um
neurolptico, o haloperidol comeou a ser usado no campo psiquitrico, e
pde-se verificar a competncia de seu efeito neutralizador sobre as
alucinaes e alguns delrios, e no controle da agitao psicomotora. A
problemtica tem incio nos anos 70, quando ganham nova definio,
passando a ser designados antipsicticos. Diante disso, impe-se a
pergunta: esse efeito suficiente para que tal designao seja atribuda?
No seria preciso mais? O que esse efeito ensina sobre a psicose? O mesmo
argumento pode ser transposto ipsis litteris para os antidepressivos.
O fato de uma determinada sndrome clnica melhorar com o uso de drogas
atualmente rotuladas antidepressivas no revela que sua natureza seja da
ordem do que psicopatologicamente se define como depresso. Para a
psiquiatria bioqumica, na medida em que se subordina ao experimento
medicamentoso, oportunisticamente homologado como retrato fiel do
fenmeno biolgico suposto ser sua base, isso poderia ter legitimidade,
mas visto que a ao do medicamento , ela prpria, uma incgnita, no se
deve ser muito afoito em reconhec-lo. Melhor seria no ter que lembrar a
talidomida, a metaqualona e tantas outras substncias consideradas
eficazes e especficas, alm de seguras, at os danos por elas provocados
Para alm da crtica que fiz, que buscava desnudar a estratgia que
viabilizou a construo desse paradigma, cabe, considerando o que ela
esclarece, indagar como encontrar orientao dentro desse complexo
campo. Estaremos ento em condies de examinar a contribuio que
podemos obter na obra de Freud ao seu esclarecimento.
19
possudo por uma idia exclusiva ou uma srie particular de idias com
uma paixo dominante e mais ou menos extrema, como um estado habitual
de espanto, de profundos remorsos, uma averso das mais fortes, ou bem
o entusiasmo religioso, um amor dos mais apaixonados, uma alegria
extravagantee radiante" (PINEL, 1813:97).
25
considerada a poca em que foi realizada, sua citao por extenso: "Esta
alternncia entre mania e melancolia tem sido observada em certos
pacientes por um longo tempo, mas temos que admitir que antes de
Baillarger e Falret (pai) nenhum mdico viu neste fato um tipo mrbido
distinto e claramente definido. Nos trabalhos do celebrado mdico ingls
Thomas Willis descobrimos a seguinte passagem sobre as relaes da
melancolia com a mania: 'aps a melancolia temos que tratar da mania, que
tem tantas relaes com a primeira, que as duas desordens
freqentemente seguem uma outra, a primeira transformando-se na
segunda, e inversamente. A ditese melanclica, sem dvida, levada ao seu
mais alto grau causa furor, excitao, e estas mudanas freqentemente
transformando-se na melancolia (ditese atrabiliar). Estas duas desordens,
como fogo e fumaa, freqentemente mascaram e substituem uma outra.
E se podemos dizer que na melancolia o crebro e o esprito animal so
obscurecidos pela negra escurido, a mania pode ser comparada a um
grande fogo destinado a dispers-lo e a ilumin-lo'".
27 Diz FER (1892:352): "Que a mania e a melancolia tenham uma
uma citao precisa a esse respeito, vide FOUCAULT (1978:226 nota 40, e
tambm 1978).
30 Sobre a passagem da protoclnica anatomoclnica, vide FOUCAULT
(1977).
31 Observe-se que esse mesmo problema ocorre em diversos outros
oposio DSD versus PDD como uma tipologia que, baseada em diferenas
na incidncia familiar e no tipo clnico, como uma tipologia alternativa
oposio endgeno-reativo e dicotomia neurtica-psictica (HUDSON &
POPE, 1990).
procura da causa
A distino jasperiana entre 'reao', 'desenvolvimento' e 'processo' aqui
fundamental (Jaspers, 1973). Com base nessa trade, esse autor formula
um raciocnio que permite ordenar as diferentes formas de padecimento
psquico. O argumento axial deste reside na possibilidade de compreenso
do fenmeno patolgico pelo investigador. No que denomina de 'reao', o
quadro psquico surge 'a partir de' e 'em resposta a' um evento
precipitante, com o qual mantm um lao de compreensibilidade. Como diz
Jaspers (1973), nas reaes verdadeiras, o "contedo tem uma relao
compreensvel com o evento original, que no nasceriam sem esse evento e
cuja evoluo depende do evento e de sua relao com ele. A psicose fica
ligada ao evento central". Quando a compreensibilidade escasseia, isto ,
ante a incompreensibilidade do fenmeno patolgico em questo, surge a
noo de 'processo', que elege o corpo como causa.
Jaspers estabelece uma diferena entre o que seriam as relaes de
compreenso e as relaes causais, invocando a causa sempre que
encontra a impossibilidade da compreenso.48 para ocupar a hincia,
surgida com esse tropeo na possibilidade de compreenso que elabora a
noo de 'processo'. Ela oferece, assim, aval conceitual suposio
kraepeliniana de uma 'causao' endgena. Onde Kraepelin dizia "existe
um fator interno no elucidado", Jaspers afirma "trata-se de uma psicose
processual". O dito deprimido endgeno ento tomado na sua forma mais
psicose representa.
A discusso nosolgica desse modo encaminhada tem duplo efeito.
Primeiro, quanto mais se avana na especificao nosolgica dos
transtornos depressivos, mais claramente aparecem as impropriedades
aqui criticadas; como conseqncia, diminui o encantamento com que se
olha para os medicamentos antidepressivos e altera o prprio lugar em
que se inscreve a discusso nosolgica. O efeito positivo dessa discusso
passa a ser no a categorizao sistemtica de entidades clnicas, mas sim
a produo de elementos semiolgicos que ajudem no tratamento destes
pacientes. Assim reconfigurada, torna-se mais fcil verificar que no a
nosologia em si o que importa, mas o que dela se pode extrair em termos
da construo de um caminho de cura. Mais ainda, discernir os meandros
nosolgicos do padecimento depressivo-melanclico deve servir para que
se possa avanar em direo experincia da anlise, sempre complicada
com esses pacientes.
Como ensina Freud (1910) em Anlise Selvagem, uma pessoa queixosa de
angstia no est por esta razo necessariamente sofrendo de neurose de
angstia, o mesmo vigorando para o que nos interessa: uma pessoa
queixando-se de depresso no estar por esta razo necessariamente
sofrendo de melancolia ou de alguma desordem depressiva. Esse o valor
das distines nosogrficas; aqui, porm, ele no tem o mesmo sentido que
teria numa elucidao mdica ou psiquitrica, uma vez que aponta no
para uma entidade que seria seu referente, mas para os impasses de uma
individualidade na produo de seus processos de subjetivao detalhe
fundamental na medida em que, para o estabelecimento do dispositivo
teraputico da psicanlise, o primeiro passo ser o de afastar um referente
que funcione a ttulo de causa do sofrimento daquele que busca a anlise.
A experincia demonstra que sem uma abalizada sustentao clnica e
semiolgica tais distines so desconsideradas, ou terminam por serem
feitas com base no preconceito psicologista. Por essa razo, uma vez que a
nosografia contempornea no tem a luminosidade necessria, saem as
categorias diagnsticas da clnica do medicamento, entram as categorias
freudianas. Ou melhor, no se trata de trocar uma pela outra, e, menos
ainda, de manter uma e outra, mas de empreendendo a desconstruo
dessas figuras nosolgicas, verificar a propriedade do argumento
freudiano, uma vez que dos escombros do que foi desconstrudo podem
emergir com mais limpidez as categorias que ele elaborou.
Moebius comparece numa das cartas que Freud enderea a Fliess. "O
hipocondraco se debater largo tempo antes de achar a chave para suas
sensaes, de estar gravemente enfermo. No se confessar que aquelas
provm de sua vida sexual, mas lhe deparar a mxima satisfao que sua
enfermidade no seja endgena, nos termos de Moebius, mas exgena; em
conseqncia, est envenenado" (FREUD, 1895b:250).
48 O que o levaria a concordar com LACAN (1964): "S h causa do que
uma caixa-preta, e por esta razo advoga somente que, para cada forma da
ASD, um passo na cadeia etiolgica o mesmo: uma anormalidade
fisiolgica necessria (mas provavelmente no suficiente) sobre a qual os
antidepressivos agem para tratar esta desordem. (...) Evidentemente, devese tolerar que (...) o passo possa ser um trivial, com os distrbios ligados
por uma anormalidade de pouco interesse clnico ou terico. (...)
Felizmente, (...) conhecimento dos mecanismos reais que operam dentro da
caixa-preta no exigido para o presente modelo". Evidentemente, como
uma demisso desse porte ante a investigao no isenta de efeitos
Freud
Que lugar Freud atribui depresso em sua obra? H alguma
continuidade entre o estudo que faz e o que define a psiquiatria de sua
poca? Os grupos categoriais que Freud estabelece para pensar a clnica
so os mesmos que a psiquiatria do fim do sculo XIX, comeo do XX utiliza,
o que pode permitir um interessante contraponto. Neste sentido, a
psicanlise tributria da clnica clssica. Mas como Freud um inovador
at mesmo dentro do campo propriamente psiquitrico, traz para este
diversas contribuies, por exemplo, estabelecendo novos elementos
conceituais e novas maneiras de formular e entender em que consistem as
categorias nosolgicas da psiquiatria, incluindo novos jogos de linguagem.
Assim, rompendo com a tradio e com o que a aparelhagem mental da
poca pensava acerca dos fenmenos psicopatolgicos, Freud encara a
Abraham
Sobre essas questes, a investigao de Abraham foi, alm de pioneira,
minuciosa. Ela enfatiza a teoria psicopatolgica dos pontos de fixao e da
regresso temporal da libido, sempre procurando encontrar nos ditos
estgios do desenvolvimento psicossexual a explicao para a clnica.
J dissemos [afirma ele em 1924] que a tendncia a abandonar o objeto
amoroso tem sua fonte na fixao da libido na primeira fase da etapa
anal-sdica. Mas se descobrimos que o melanclico tende a abandonar
essa posio em favor de outra mais primitiva, a saber o nvel oral, ento
devemos supor que tambm h certos pontos de fixao em seu
desenvolvimento libidinal que datam da poca em que a vida instintiva
Klein
guiada pelas mos de Ferenczi e Abraham que Melanie Klein ingressa na
psicanlise, e, em um primeiro momento, sua produo terica segue muito
de perto seus ensinamentos. A partir de 1934, no entanto, ela no falar
to intensamente quanto antes nos famosos estgios, passando a se servir
da noo de 'posio' ('esquizo-paranide' e 'depressiva') por ela
introduzida. O entendimento kleiniano da depresso segue uma srie onde
o sadismo leva angstia paranide que gera culpa que culmina na
depresso, esta ltima concebida como tentativa de reparao do dano
sdico inicial. Embora existam pontos frgeis nessa concepo (o inatismo
talvez seja o maior deles), isso no deve servir para obscurecer a enorme
contribuio que Melanie Klein inaugurou neste campo. No apenas a
depresso foi um problema clnico ao qual dedicou muito do seu estudo (e
a transferncia para com Abraham certamente moveu boa parte desse
interesse), mas, sem exagero, poder-se-ia dizer que a doutrina kleiniana
faz, a seu modo, um elogio da depresso.
Buscando marcar as diferenas entre o luto normal por um lado, e o luto
patolgico e estados manaco-depressivos por outro, Melanie Klein afirma
que
os enfermos manaco-depressivos e os sujeitos que fracassam no
trabalho do luto, ainda que as defesas possam diferir amplamente umas
das outras, tm em comum o no haver sido capazes, em sua infncia
precoce, de estabelecer objetos internos bons e de sentir segurana em
seu mundo interno. Realmente no vencem nunca a posio depressiva
infantil. No luto normal, no entanto, a posio depressiva precoce que
foi revivida com a perda do objeto amado se modifica mais uma vez e se
vence por mtodos similares aos que usou o ego em sua infncia. O
As referncias lacanianas
Embora reconhecendo a importncia clnica da noo de posio
depressiva e o avano terico que representa, Lacan entende a depresso
de forma muito diferente, no tendo nenhuma atrao, no sentido do elogio
kleiniano, pelo fenmeno depressivo. Sobre essas questes, no entanto, faz
alguns comentrios de importncia crucial para seu esclarecimento.
A contribuio de Lacan surge lentamente ao longo dos anos em que
elabora sua obra. Desde seus primeiros passos sua tese (Lacan, 1932),
onde discute as referncias jasperianas, e o texto sobre A Famlia (Lacan,
1938), onde comenta acerca da melancolia em inteira concordncia com a
formulao clssica at os conceitos introduzidos no perodo final de sua
obra, h um longo e frtil percurso. Mais do que acompanhar essa
evoluo, vai me interessar sublinhar alguns tpicos, colhidos aqui e ali
nesse ensino. Trs pontos se destacam como possibilitadores de
referncias clnicas seguras para minha abordagem. O primeiro, referido
oposio freudiana entre luto e melancolia e estabelecido no estudo sobre
Hamlet, relaciona o luto a um furo no real, a melancolia a um furo no
simblico (Lacan, 1959), sendo afinado com a afirmao freudiana de que,
no luto, o mundo, ocupado pela falta do objeto, vazio, enquanto na
melancolia o ego que est vazio. Levanta, porm, um problema, que em
seguida examinarei, ao referir a melancolia ao campo da psicose. Um
p.69 e seguintes.
83 Em diversas ocasies ao longo de sua vida, Freud relata vivncias
do tratamento.
85 Ver neste sentido o primeiro dos 'Tres Ensayos de teora sexual'
(FREUD, 1905).
86
(LACAN, 1963).
90 O trecho citado foi traduzido a partir da edio em espanhol,
Segal contribui para isto no pequeno livro que serviu de guia para muitas
geraes de estudantes da doutrina kleiniana. No glossrio de sua obra, o
verbete depresso diz, textualmente: " um estado da mente em que,
parcial ou totalmente, se experimentam sentimentos penosos da posio
depressiva. Pode ser reao normal a experincia de perda ou reao
por sete entre 1970 e 2000, razo suficiente para se concluir que o
problema da depresso tornou-se epidmico (PIGNARRE, 2001). Seria
preciso, no obstante, depurando tais mensuraes epidemiolgicas
freqentemente calcadas num instrumental de objetivao clnica
(entrevistas estruturadas, escalas, questionrios) que no consegue
discriminar a diferena existente entre a atribuio do diagnstico de
depresso a um determinado paciente e a efetiva presena de um estado
depressivo, reconhecer que freqentemente o primeiro existe na ausncia
do segundo.
95 Vide, por exemplo, a ltima conferncia Sobre a Weltanschauung, em
FREUD (1932).
96 Toda a querela acerca da admisso de psiclogos nas sociedades filiadas
de que houve o 54, o 56, o 64, o 68, ... Em 1973, o grande argumento de
Green contra Lacan que ele desconhecia o afeto (GREEN, 1975). E o que
faz Lacan em 1973? Estuda, durante o ano inteiro, a questo do amor
(LACAN, 1972-1973). E dez anos antes? Estuda a angstia, considerada o
afeto por excelncia para a psicanlise.
Da queixa ao sintoma
No contexto histrico-cultural em que vivemos, com os meios de
comunicao disseminando ofertas de curas rpidas e mirabolantes para
qualquer mal-estar, o que pode a psicanlise? Minimamente, discutir a
coerncia dos argumentos que justificariam tais curas. O que as
fundamenta? No caso das ditas curas qumicas, por exemplo, a droga age
para suprir o que falta quimicamente ao sujeito, tal como a insulina para
um diabtico? Ou em resposta ao seu anseio de preservao de uma
integridade narcsica esboroada? ilusrio pensar que, perante esses
discursos, a psicanlise seja mais um, um dos muitos discursos que
abordam a questo do psiquismo e seu tratamento, o que representaria
desconsiderar a especificidade que introduz nesse campo. A menos que a
oposio endgeno/psicognico.
Assimilar a dita neurose depressiva a uma depresso reativa o passo
mais curto para que em seguida se tome a esta como psicogentica, e ao
seu tratamento como psicolgico. Nessa manobra, a psicanlise se v
reduzida a um tratamento psicolgico para problemas psicogenticos,
contrariando tudo o que Freud ensina (Freud, 1891). Estando livres do
obstculo representado por essa oposio equivocada, como entender os
transtornos depressivos? Seria o caso de propor um mecanismo unitrio
para seu estudo, equivalente no campo psicanaltico ao continuum da
psiquiatria? Ao contrrio, o detalhamento conceitual aqui realizado
autoriza (e obriga) a questionar esse nivelamento de um campo polimorfo
atravs de um termo comum.
Os diversos tipos de padecimentos depressivos examinados ao longo deste
livro no apenas apresentam mais diferenas ao nvel metapsicolgico que
a eventual uniformidade de sua feio fenomnica levaria a pensar, como
h que atentar para as distintas inseres que essas ocorrncias tm em
cada autor e em cada subgrupo, das diversas especialidades que se
dedicam a este campo. Evidentemente, h pontos de contato e
possibilidades de intercmbio entre autores e grupos diversos, mas
imperioso indagar: de um mesmo objeto que a se fala? Por exemplo, o
que nesses experimentos farmacolgicos se chama de depresso tem o
mesmo estatuto que a depresso esperada ocorrer num final de anlise,
como fala Lacan? A depresso que Aubrey Lewis estudou a mesma que
apresentavam os melanclicos que Abraham tratou, ou da que
operacionaliza os estudos farmacolgicos, sempre prdigos em descobrir
novas eficcias ou novas patologias para os medicamentos?
aqui que o apelo clnica clssica mostrar seus frutos, ajudando a
ordenar a apreenso nosogrfica da melancolia e do campo do
padecimento depressivo. Com base no que foi examinado, minha opo
ser, primeiro, a de resolutamente restringir o uso do termo depresso
como categoria diagnstica; segundo, circunscrever o uso da categoria
melancolia aos casos caracterizados como uma verdadeira melancolia nos
termos anteriormente discutidos; terceiro, situar, na distino freudiana
entre luto, luto patolgico e melancolia e na trade inibio, sintoma e
angstia, o ajuste, a sintonia fina, que trar elementos para decidir acerca
de como proceder quando uma sintomatologia menos intensa ou atpica
A psicanlise e a droga
O tratamento desses pacientes geralmente pe o clnico perante a questo
do uso de uma medicao. Nem sempre fcil diferenciar quando o uso
dessas substncias estar contribuindo para que se ande na direo do
estabelecimento do dispositivo analtico, quando no. H uma fala, muito
difundida, da medicao atuando e sendo usada como facilitadora do
processo psicoterpico, freqentemente lembrada como favorecedora de
um tratamento integrado. Em contradio a esta, no entanto, verifica-se
uma forte tendncia em certos profissionais de utilizar medicamentos para
que nada se altere.
H que estar atento, em particular, na metfora fcil de ligar o paciente
devo advir.
O afeto depressivo
O termo depresso denota uma ambigidade: de um lado, seu uso como
substantivo designa algo que teria suporte numa essncia ou numa
entidade clnica definida a ttulo de Depresso, grafada em maiscula.
Como adjetivo, aponta para algo de que o sujeito com Depresso padeceria.
O qu? Um estado afetivo? Um sentimento? Um humor? As concepes
psicanalticas acerca do afeto depressivo e seus correlatos que por um
lado, caminham rumo melancolia; por outro, em direo tristeza,
nostalgia e luto de um objeto perdido privilegiam a perda de um objeto
amado. Essa perda de um objeto primordial representa a ruptura de
uma suposta completude original, que seria inerente condio humana, e,
em alguns outros momentos, uma perda objetal.
acaso, que investiga a relao entre depresso e o dito DOC, com base no
princpio da razo depressiva, movido pela suposio bsica de "uma
possvel ligao biolgica entre DOC e doena afetiva": "Vale salientar a
importncia da psicoterapia associada a terapia medicamentosa nos
pacientes com DOC. Ultimamente, tem-se preconizado muito o uso de
terapia cognitiva e comportamental, pois muito comum a existncia de
uma postura depressiva e sentimentos de impotncia e desmoralizao
nesses pacientes" (VALENA & DEL PORTO, 1984).
108 Vide KAPLAN & SADOCK (1999); GUPTA, GHALY & DEWAN
extenso: um corpo algo que est feito para gozar, gozar de si mesmo"
(LACAN, 1966:92b).
110 Questes bem trabalhadas por Lacan no seu seminrio sobre a tica da
en la melancolia'.