Economias de escala na oferta de servios pblicos de sade: Um estudo para os

municpios paulistas
Enlinson Mattos FGV-SP e CEPESP
Fabiana Rocha FEA-USP e CEPESP
Lucas Novaes FGV-SP e CEPESP
Paulo Arvate FGV-SP e CEPESP
Veronica Orellano FGV-SP e CEPESP
Resumo
Para atribuir a competncia de gasto entre as diferentes esferas de Governo, a literatura de federalismo fiscal parte do princpio
de que bens e servios pblicos devem ser ofertados pelo nvel de Governo mais prximo da populao. Portanto, a proviso
descentralizada poderia aumentar o bem estar social, aumentando a adequao dos bens e servios oferecidos a partir do
entendimento das diferentes preferncias e custos locais. Por outro lado, um argumento contrrio descentralizao seria que a
oferta pulverizada de alguns tipos de bens e servios pode levar a significativas perdas de escala. Este artigo avalia os efeitos
das variveis de escala na oferta de servios pblicos de sade dos municpios paulistas, com o objetivo de investigar os
possveis efeitos do processo de descentralizao dos servios de sade a partir da consolidao do Sistema nico de Sade
(SUS). Foram construdos indicadores de eficincia dos gastos municipais em sade pela tcnica de Free Disposable Hull,
tendo sido estimados os efeitos das variveis de escala no s sobre a eficincia, mas tambm diretamente sobre os indicadores
de desempenho e sobre os gastos per capita. Conclui-se que os municpios menores, alm de terem maior gasto per capita em
sade, oferecem piores condies de acesso ao sistema. Alm disso, pequenos municpios no oferecem melhores servios de
preveno de doenas infecciosas, apesar de terem, a princpio, melhores condies de conhecer as necessidades dos cidados.
Em consonncia com o trabalho de Souza, Cribari-Neto e Stosic (2005), conclui-se que a excessiva descentralizao na gesto
pode levar perda de eficincia, aumentando gastos sem necessariamente melhorar a qualidade.
Palavras-chave: Gastos em sade, Economias de escala, FDH.

Abstract
To attribute expenditures jurisdiction among different government branches, the literature on fiscal federalism states that the
supply of public goods and services should be undertaken by the local government. The rationale is that a decentralized supply
distribute goods and services to different needs and costs in a more proper manner, increasing social welfare. At other hand,
one theoretical counterpoint argues that atomized supply of certain goods and services dissipates benefits generated by
economies of scale. This article evaluates the effect of scale variables in the provision of health services of Sao Paolo state
municipalities to investigate possible effects of the decentralization policy advocated by the Sistema Unico de Saude (Public
Health System authority- SUS) guidelines. We constructed efficiency scores of public health expenditures using the Free
Disposable Hull (FDH) technique, and estimate scale effects not only to these scores, but also directly on performance
indicators of per capita expenditures. We find that smaller cities, aside larger per capita public spending, provide inferior
access to the health system. Moreover, small municipalities do not possess better infectious diseases prevention system, albeit
their assumed closer contact to their citizens' needs. In agreement with de Souza, Cribari-Neto and Stosic (2005) findings, we
conclude that in the health sector excessive managerial decentralization can lead to a loss of efficiency, increasing expenditures
with no detectable quality improvement.
Keywords: Health expenditures, scale economies, FDH.

rea de Interesse: Economia do Setor Pblico

JEL: H51; H75; I11.
1. Introduo
O setor de sade um dos mais complexos setores da sociedade. Alm de envolver complicadas relaes
econmicas, mistura diferentes interesses e instituies na sua coordenao. Embora existam opinies distintas
sobre a capacidade e a necessidade do governo intervir na economia, poucos negligenciariam cuidados mdicos aos
desprovidos de meios. O estado brasileiro no exceo, sendo a oferta universal de bens de sade uma de suas
obrigaes.
O sistema de sade brasileiro passa por transformaes importantes desde a dcada de sessenta, mas muito
do atual arranjo foi desenhado pela Constituio de 1988. O modelo possui as seguintes diretrizes:
descentralizao, atendimento integral (universalizao), equidade e participao social. So metas pouco
modestas, ainda mais para um pas populoso e disperso, territorialmente grande, desigual e com um estado inchado.
Atualmente, 50% dos gastos pblicos em sade so oriundos do governo federal, enquanto a outra metade
dividida entre estados e municpios. Porm, a poltica de descentralizao da administrao vem sendo promovida
de forma acentuada, com o objetivo de dar aos municpios maior autonomia gestora. Ainda, como uma maneira de
exigir a participao efetiva de estados e principalmente municpios no controle da sade, a Emenda Constitucional
no29 de 2000 estabelece um percentual mnimo para a aplicao de recursos prprios na sade. O estado deve

destinar ao menos 12% de sua receita e os municpios 15% de sua receita para a rea de sade. Caso a meta no
seja atendida, a lei prev a possibilidade de interveno da Unio nesse estado ou municpio.
Para atribuir a competncia de gasto entre as diferentes esferas de Governo, a literatura de federalismo
fiscal parte do princpio de que bens e servios pblicos devem ser ofertados pelo nvel de Governo mais prximo
da populao (Oates, 1972, Alesina and Spolaore ,1997, Bolton and Roland, 1997, Person and Tabellini, 2000 e
Gallasso e Ravallion, 2001). Por conhecerem as diferentes preferncias da populao, caberia ento aos municpios
a responsabilidade pela proviso de bens pblicos. A proviso descentralizada poderia aumentar, ento, o bem estar
social ao aumentar a variedade de bens e servios oferecidos a partir do entendimento das diferentes preferncias e
custos locais.
Por outro lado, a oferta pulverizada de alguns tipos de bens e servios pode levar a significativas
deseconomias de escala. Um argumento a favor da centralizao seria, ento, o de que a produo de alguns
servios exige escala de produo incompatvel com a demanda do municpio. Por exemplo, a existncia de muitos
municpios com populao pequena faz com que no se justifique a oferta por parte destes de todos os nveis de
complexidade dos servios de sade. 1
Mendes e Sampaio de Sousa (2006) estimam a demanda para o gasto pblico nos municpios brasileiros em
2000 e concluem que as variveis de escala afetam negativamente os gastos pblicos. Conforme ressaltam os
autores, a relao inversa entre a populao e a demanda per capita dos servios pblicos contraria uma tradio
em finanas pblicas, de acordo com a qual reas densamente povoadas acompanham-se de despesas pblicas per
capita elevadas lei de Brecht. Porm, mais recentemente, uma nova literatura prope uma base terica para esse
resultado (Reiter e Weichenrieder, 1997), a partir da utilizao de funes de congestionamento (crowding
functions). De acordo com essa abordagem, o impacto da populao sobre a despesa per capita depende da
tecnologia de produo dos bens pblicos (ou privados, disponibilizados pelo setor pblico). Em virtude da
existncia de economias de escala, possvel que a despesa per capita se relacione inversamente com a populao
e com a densidade demogrfica. Os resultados encontrados por Mendes e Sampaio de Souza (2006) esto de acordo
com essas teorias. Para os autores, em razo da proliferao de pequenas cidades, o tamanho sub-timo da maioria
das municipalidades brasileiras restringe a explorao de economias de escala que caracterizam a produo de
servios pblicos. Os autores tambm encontram uma relao inversa entre despesa per capita e densidade
demogrfica.
Variveis de escala tambm aparecem exercendo efeito negativo sobre os gastos pblicos no trabalho de
Sampaio de Sousa, Cribari-Neto e Stosic (2005), mas esses autores avaliam os gastos pblicos priorizando o lado
da oferta, ao destacar os aspectos de eficincia na proviso de bens pblicos. Para medir a oferta desses bens, levam
em considerao servios administrativos, educacionais, de sade e de moradia. Concluem que a eficincia na
oferta de servios pblicos municipais relaciona-se positivamente com o tamanho do municpio e a taxa de
urbanizao.
O objetivo deste artigo avaliar a presena de eventuais economias de escala na oferta de servios pblicos
de sade, tambm a partir de uma anlise do lado da oferta. O foco o setor de sade, porque espera-se que o
processo de descentralizao dos servios de sade, com a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), traga
com ele todos os benefcios e dificuldades expostos pelas teorias de federalismo fiscal. Por um lado,
descentralizao pode implicar aumento da qualidade e do acesso aos servios de sade. Por outro lado, pode trazer
ineficincias devido perda de escala.
Para realizar essa anlise, os municpios paulistas foram ordenados de acordo com os seus gastos em sade
a partir da derivao de um indicador simples de eficincia relativa, que leva em considerao o desempenho na
proviso de certos servios de sade e o gasto per capita nesse setor. Alm de medir a extenso da ineficincia nos
gastos com sade, procura-se estimar o efeito das variveis de escala sobre a eficincia relativa dos municpios.
Tambm estima-se o efeito direto dessas variveis sobre os indicadores de desempenho e o gasto, separadamente.
O artigo est organizado da seguinte maneira. A segunda sesso faz uma breve reviso da literatura
emprica sobre eficincia dos gastos pblicos, procurando ressaltar alguns resultados e identificando as principais
variveis utilizadas como insumo e produto em trabalhos anteriores. A terceira sesso descreve como sero
calculados os indicadores de desempenho, fazendo uma breve resenha da tcnica que ser utilizada para avaliar a
eficincia dos municpios, comumente denominada de FDH (Free Disposable Hull). A quarta sesso apresenta os
dados utilizados, explica o porqu da escolha de determinadas variveis em detrimento de outras como produto e
expe estatsticas descritivas. A quinta e a sexta sees apresentam, respectivamente, as regresses estimadas e os
1

Ver ainda Vickrey (1969), The American Economic Review, Vol. 59, No. 2, Papers and Proceedings of the Eighty-first,
(May, 1969), pp. 251-260. para o efeito das deseconomias de escala (congestion) para o setor transportes.

resultados. Finalmente so colocadas as concluses, discutindo possveis prescries de poltica e sugestes para
futuras investigaes.
2. Medindo eficincia dos gastos pblicos
A literatura sobre desempenho relativo e absoluto dos governos na proviso de bens pblicos est
majoritariamente centrada na comparao internacional da eficincia dos gastos pblicos a partir de uma estrutura
muito agregada.
Evans e Tandom (2000) adotaram uma abordagem paramtrica para medir a eficincia dos sistemas de
sade de 191 pases durante o perodo 1993-1997. Eles assumem que a funo de produo de sade tem um
produto e dois insumos. Como produto foi utilizada a expectativa de vida da populao (ajustada) e como insumo
foram utilizados os gastos com sade (pblicos e privados) e a mdia de anos de escolaridade da populao adulta.
Os resultados indicam que Om, Chile e Costa Rica apresentam os sistema de sade mais eficientes e Zimbabue,
Nambia, Bostwana, Malawi e Lesoto os sistemas de sade mais ineficientes.
Gupta e Verhoeven (2001) usaram a abordagem de Free Disposable Hull (FDH) para avaliar a eficincia
dos gastos em educao e sade em 37 pases africanos entre os anos de 1984 e 1995. Os resultados indicam que,
comparativamente aos pases da sia e do hemisfrio ocidental, na mdia, os pases da frica so os que oferecem
servios de educao e sade de forma mais ineficiente. De qualquer maneira, observa-se um aumento na
produtividade ao longo do tempo. Adicionalmente, eles encontraram uma relao negativa entre os scores de
eficincia de produto e o nvel de gasto pblico, levando concluso de que melhoras na educao e sade exigem
mais eficincia e no maiores alocaes oramentrias.
Afonso, Schuknecht e Tanzi (2005) construram um score de desempenho do setor pblico para 23 pases
da OCDE . Este indicador composto por 7 sub-indicadores que captam a qualidade das funes administrativas,
os resultados em educao, os resultados em sade, a qualidade da infra-estrutura, o grau de desigualdade, a
estabilidade econmica e o desempenho econmico. Construdo o indicador, eles consideraram o desempenho do
indicador como produto e o gasto pblico total como insumo de forma a ordenar a eficincia dos pases. Para tanto
utilizaram como metodologia o FDH. Os sub-indicadores dos resultados em sade so compostos pela mortalidade
infantil e pela expectativa de vida.
Outros trabalhos cuja metodologia foi resumida esquematicamente na tabela 1 ainda podem ser
destacados como relevantes para o estudo da eficincia na gesto pblica dos setores de educao e sade. Esses
estudos variam com relao ao perodo e regio de anlise, variveis utilizadas como insumo e produto nos setores
de educao e sade e tcnica adotada para construir scores de eficincia.
Para o Brasil, podem ser destacados os trabalhos de Marinho (2003), Souza, Cribari-Neto e Stosic (2005),
Miranda (2006) e Brunet et al. (2006). No trabalho de Sampaio de Sousa, Cribari-Neto e Stosic (2005), citado na
introduo deste artigo, foram utilizados dois modelos de DEA para produzir scores de eficincia sobre os servios
dos municpios brasileiros. Os autores concluem que a proliferao de municpios como resultado da Constituio
determinou uma reduo de eficincia nos servios municipais por questo de escala, captada por duas variveis
distintas, a densidade demogrfica e taxa de urbanizao. Nas variveis polticas, o fato da cidade ser governada
pelo PMDB e PDT implica uma perda de eficincia. Nas variveis de gesto, o grau de utilizao de computadores
e a existncia do poder de deciso em conselhos municipais implicam um aumento de eficincia.
Tabela 1: Principais variveis de insumo e produto e tcnicas utilizadas na avaliao da eficincia dos gastos pblicos
Autor

Amostra

Insumo

Produto

Tcnica

Evans e Tandom
(2000)

191 pases

Gastos com sade (pblicos e

privados) e mdia de anos de
escolaridade da populao
adulta

Expectativa de vida
populao (ajustada)

Gupta e
Verhoeven (2001)
Jarasuriya e
Woodon (2002)

37 pases
africanos
76 pases em
desenvolvimento

Afonso,
Shuknecht e
Tanzi (2005)
Afonso e St.
Aubyin (2004)
Herrera e Pang

OCDE

da

FDH
Gasto per capita em sade
Produto per capita
Gasto per capita
Taxa de alfabetizao
Gasto

Expectativa de vida

Painel

Mortalidade infantil
Expectativa de vida

FDH

OCDE
140 pases

Painel

Gasto pblico em sade per

Expectativa

de

vida

no

DEA e
FDH
DEA e

(2005)

Marinho (2003)

74 municpios
do Rio de
Janeiro

Sampaio de
Sousa, CribariNeto e Stosic
(2005)

Brasil Municpios

Miranda (2006)

Brasil Municpios
Brasil - Estados

Brunet et al.
(2006)

capita

nascimento
Imunizao ttano , difteria e
malria
Imunizao rubola
Expectativa de vida ajustada

Total de leitos contratados em

hospitais per capita
Total de hospitais credenciados
per capita
Total
de
capacidade
ambulatorial instalada per
capita
Valor mdio da internao
Valor
mdio
dos
procedimentos ambulatoriais
Gasto corrente, nmero de
professores,
taxa
de
mortalidade,
servios
hospitalares e de sade

Total de internaes em
hospitais credenciados per
capita
Total
de
procedimentos
ambulatoriais per capita
Taxa de mortalidade

FDH

DEA

Total da despesa oramentria

municipal
Despesa dos estados em sade.

Populao total residente,

populao
alfabetizada,
matrcula
por
escola,
estudantes que freqentam
escola, estudantes aprovados
por escola, estudantes no ano
correto, domiclios com acesso
a gua potvel, domiclios com
acesso a esgoto, domiclios
com acesso coleta de lixo.
Nmero de internaes na rede
hospitalar municipal
Nmero de hospitais, nmero
de postos de sade, nmero de
enfermeiros

DEA

DEA
FDH

Fonte: elaborao prpria.

3. Metodologia
3.1. Construo dos indicadores de desempenho
A fim de obter uma medida de desempenho do setor pblico (definido como o resultado as atividades do
setor pblico) e eficincia do setor pblico (definida como o resultado relativo aos recursos empregados)
necessrio agregar um conjunto de indicadores de desempenho das funes do Governo.
Afonso, Tanzi e Shcukent (2005) assumem que o desempenho do setor pblico (DSP) depende dos valores
de certos indicadores econmicos e sociais (I). Se existem n reas de desempenho do Governo que juntas
determinam o desempenho global no pas i possvel escrever, ento:
n

DSPi = DSPij

(1)

j =1

onde DSPij = f ( I 1 , L , I K ) .
Desta forma, uma melhora no desempenho do setor pblico do pas i na rea j depende da melhora nos
valores dos K sub-indicadores scio-econmicos relevantes:

f
I k
k =1 I k
K

DSPij =

(2)

Quanto maior o efeito positivo do gasto pblico sobre qualquer dos sub-indicadores selecionados, maior
ser a melhora esperada no indicador de desempenho do setor pblico.
Em um primeiro passo, os autores definem sete sub-indicadores de desempenho pblico. Os quatro
primeiros olham para resultados administrativos, educao, sade e infra-estrutura. Estes indicadores tentam refletir
a qualidade da interao entre as polticas fiscais e o processo de mercado e entre o processo de mercado e a
influncia nas oportunidades individuais que isto tem. Estes so chamados de indicadores de processo ou

oportunidade. Os outros trs sub-indicadores refletem as tarefas musgravianas do Governo, que incluem um
indicador de distribuio de renda, um indicador de estabilidade econmica que ilustra o alcance do objetivo de
estabilizao e outro indicador para avaliar desempenho econmico. A separao conceitual certamente de
alguma forma artificial. Por exemplo, os indicadores de sade e educao poderiam ser tambm vistos como
indicadores de eficincia alocativa. Finalmente todos os sub-indicadores so reunidos num indicador de
desempenho do setor pblico. Cada indicador composto por ndices scio-econmicos sobre os quais o Governo
tem uma influncia significativa, seno exclusiva, e, portanto, refletem o mais prximo quanto possvel os
resultados das polticas pblicas. Por exemplo, com relao sade deve-se olhar, por exemplo, para a taxa de
mortalidade infantil, imunizao de doenas e o acesso a servios de sade.
Como o objetivo do trabalho avaliar o desempenho e a eficincia dos gastos em sade preocupa-se, na
verdade, somente com este sub-indicador do indicador de oportunidade de Afonso, Tanzi e Schuknecht (2005).
Assim, para construir-se o indicador de desempenho na sade pondera-se somente os ndices que compem o subindicador de sade. Alm disso, como os indicadores so construdos para os municpios, na expresso para o
indicador de desempenho ( DSPi ) i indica o municpio, no mais o pas. Os valores dos ndices so normalizados
em relao a mdia dos municpios de forma que a mdia dos ndices resultantes seja igual a 1, ou seja, cada ndice
obtido pela diviso do valor assumido para determinada varivel x de um municpio i pela mdia da varivel x
de todos os municpios. Para calcular o indicador de desempenho da rea de sade a partir dos ndices, d-se
inicialmente peso igual a cada um deles. Se, por exemplo, somente dois ndices compem o sub-indicador sade,
cada um deles contribui 50% para o indicador de desempenho sade. Para aqueles indicadores, em que nmeros
mais altos so mais desfavorveis usa-se o inverso dos valores originais.
3.2.Mtodo para calcular a fronteira de eficincia
A tcnica utilizada para construir a fronteira foi a Free Disposable Hull (FDH). A FDH uma tcnica noparamtrica proposta inicialmente por Deprins, Simar e Tulkens(1984), sendo utilizada posteriormente para a
avaliao de eficincia de qualquer unidade tomadora de deciso inclusive o setor pblico. A principal razo para
esta escolha que, com esta metodologia, no preciso assumir uma fronteira de produo convexa.
Assume-se que um municpio qualquer pode produzir um bem ou um servio y com uma quantidade de insumo x:

y = F (x)

[3]

O segredo na montagem do score determinar quem ou so os governos mais eficientes. Em termos de

produto, considerado eficiente o municpio que produz mais produtos e servios com menos insumo. Para um
determinado governo de um municpio A, basta que se selecionem entre todos os governos dos outros municpios
quais so mais eficientes do que ele. Se nenhum governo for encontrado, ento o governo do municpio A
considerado como eficiente e estabelece-se para ele um valor igual a 1 2 . Se um municpio qualquer no for o mais
eficiente (exemplo o municpio A), seu score em termos de produto do municpio mais eficiente ser definido da
seguinte forma:

MIN

n N

MAX

y p ( A)
p P

y p (n)

[4]

onde N o nmero de municpios mais eficientes que A, P o nmero de produtos, yp(n) denota a produo do psimo tipo de produto pelo produtor n. Em termos de insumo considerado eficiente o municpio que produz o
mesmo nvel de produto utilizando menos insumos. Neste caso, o score para o municpio A definido da seguinte
forma:

MIN n N MAX

m M

x m (n)
x m ( A)

[5]

onde N o nmero de municpios mais eficientes que A, M o nmero de insumos, xm(n) denota o usa do m-simo
tipo de input pelo produtor n.

Apesar de nosso argumento, muitos governos, no apenas um, podem estar no score mais elevado.

 possvel ilustrar com um exemplo de aplicao da rea de sade com um insumo (gastos per capita em
sade) e dois produtos (acesso a sade e o inverso do nmero de doenas infecciosas). Suponha quatro municpios
A at D com conjuntos de produo A [20; 30, 0,8], B [25; 40, 0,6], C [15; 32, 0,9] e D [18; 31, 0,85]. O
municpio A menos eficiente que C e D uma vez que usa mais insumo e produz menos. atribudo ao municpio
B o score igual a um, uma vez que se encontra em um patamar no comparvel nenhuma outra unidade. Para
calcular o score de eficincia relativa referente ao produto para o municpio A, temos que comparar o uso de
insumo desta unidade com aquelas relativamente mais eficientes, ou seja, C e D. A seguinte matriz resume a
forma de clculo
Tabela 2: Score de Eficincia do Produto: um exemplo
Y1
30/32
30/31
30/31
0.8/0.85

A/C
A/D
Max(A/C, A/D)
Min(Max(A/C), Max (A/D))

Y2
0.8/0.9
0.8/0.85
0.8/0.85

Ento, o score de eficincia (relativa) do produto para o municpio A igual a 0,941. Similarmente, este
nmero de 0,96 para o municpio D e 1 para o municpio C. Podemos representar graficamente a fronteira de
eficincia para esse exemplo. Para isso, simplificamos o exemplo para um nico produto, Y1, que o nvel adequado
de sade depende apenas dos gastos per capit e que quanto maior o gasto para o governo, melhores resultados em
termos de nvel adequado de implementao mdia nos postos de sade.
Essa fronteira como seria construda essa fronteira graficamente:
Grfico 1 Fronteira de Eficincia FDH
Y1
B
40
C
32
31

30
A

15

18

20

25

X (gasto)

4. Os dados: Escolha das variveis para clculo dos scores e estatsticas descritivas
4.1. Medindo resultados da rea de sade
A elaborao dos indicadores privilegiou dados que mostrassem resultados, ao invs de dados de despesas
com produtos. A razo para isso que produtos da rea mdica, como nmero de consultas e distribuio de
medicamentos, no necessariamente mostram a qualidade do servio prestado. Por exemplo, possvel um
municpio apresentar gastos elevados em atendimento a doentes simplesmente porque o servio de preveno foi
ineficaz.
O trabalho limitado pelo complicado arcabouo institucional da sade municipal. A maior complexidade
se refere possibilidade de municpios estabelecerem convnios entre si, principalmente para aproveitar economias
de escala em certos tratamentos. Dessa forma, se um municpio no tem o aparato tcnico necessrio para tratar
certa enfermidade, o paciente pode ser transferido para outra localidade. Com isso, alguns municpios acabam
sendo plos de tratamento, recebendo muitos residentes de outros municpios. Mas esses municpios atratores de
pacientes devem receber, a princpio, pagamento por parte dos municpios beneficiados, uma vez que cada
municpio responsvel pela sade de seus residentes.

Assim sendo, a forma escolhida para a construo das variveis (de gastos e de resultados) foi o
agrupamento pelos residentes em certa localidade. Isto , os gastos de cada municpio e tambm os seus resultados
so contabilizados tomando como base os seus residentes. Mesmo assim, porm, os custos do tratamento de um
paciente podem no ser completamente pagos pelo municpio em que este reside, o que ainda poderia levar a
distores nas despesas municipais.
A escolha de variveis direcionada para representar a qualidade do atendimento e minimizar o possvel
vis ocasionado por caractersticas locais. Uma possvel varivel para os indicadores seria mortalidade infantil, que
capta o acesso da populao rede de sade. Entretanto, sabe-se que a mortalidade infantil pode estar fortemente
relacionada a outros fatores no diretamente ligados ao servio de sade. A estatstica pode ser bastante
influenciada pelo nvel de renda do municpio, pelo nvel de escolaridade da populao, pelas condies do
saneamento bsico, entre outros fatores. Para contornar esse problema, uma alternativa seria restringir os dados
para que s captassem a mortalidade de crianas com menos de um ms de vida (mortalidade neonatal), ou ainda a
quantidade de consultas pr-natais per capita. Entende-se que essas duas variveis dependem fundamentalmente do
servio prestado em hospitais ou postos de atendimento, e menos de fatores regionais ou socioeconmicos. Porm,
a seleo esbarra na disponibilidade dos dados. Apesar do sistema de sade apresentar esse detalhamento, cerca de
50% dos municpios no apresentam dados de mortalidade neonatal, enquanto ao menos 26% dos municpios
paulistas no divulgaram a quantidade de consultas pr-natais realizadas.
Levando em considerao as limitaes e dificuldades expostas, os indicadores de qualidade do atendimento
em sade no estado de So Paulo selecionados procuram diferenciar os municpios em duas dimenses:
1. Acesso rede pblica de sade (acesso ao sistema de sade): esse ndice verifica o acesso da populao aos
servios de sade. A varivel a razo entre os residentes mortos em hospitais ou outro estabelecimento de
sade, dividido pelos bitos gerais da populao municipal, dentro ou fora do sistema. As duas estatsticas so
fornecidas pelo DATASUS. A idia que quanto mais fcil for o acesso aos servios de sade para a
populao, maior ser a proporo de mortes dentro de hospitais ou outros estabelecimentos de sade.
2. Servios de preveno (doenas infecciosas): Permite verificar como os servios de preveno municipal
atuam. O ndice construdo com base no nmero de internaes per capita devido a doenas infecciosas, por
local de residncia. Se doenas infecciosas podem ser evitadas com um servio de preveno eficiente, quanto
menor o nmero de internaes devido a essas doenas, melhor o servio de preveno do municpio.
Todos os dados se referem ao ano de 2005. Dos 645 municpios do estado de So Paulo, foram utilizados
610 de acordo com a disponibilidade de dados. Isso equivale a 95% dos municpios do estado.
importante ressaltar que foi feita a tentativa de incluir uma terceira dimenso, que seria a qualidade do
atendimento hospitalar. A medida proposta seria a razo entre o nmero de bitos nos hospitais e o nmero de
Autorizaes de Internao Hospitalar pagas e computadas como internaes, pelo local de residncia do paciente
(mortalidade hospitalar pelo local de residncia).
Sabe-se que a mortalidade hospitalar certamente no pode ser usada para comparar a qualidade de diferentes
hospitais, pois muitas vezes os hospitais tecnicamente superiores acabam recebendo os casos mais difceis e graves,
o que faz com que a mortalidade nestes seja maior. Ou seja, os melhores hospitais apresentam naturalmente um
vis de gravidade dos casos, o que leva a uma maior mortalidade de seus pacientes. No entanto, acreditava-se
inicialmente no existir um vis de gravidade por local de residncia. Portanto, foram feitos clculos de
mortalidade hospitalar tomando como base o local de residncia dos pacientes.
Os dados revelaram, porm, que o Estado de So Paulo tem um ndice de mortalidade hospitalar de seus
residentes bastante superior ao resto do pas. Em 2007, por exemplo, esse ndice foi inferior a 35% para o Brasil e
superior a 45% em So Paulo. Esse resultado contra-intuitivo, pois, em outras estatsticas do sistema de sade,
que incluem o acesso ao sistema de sade e as internaes por doenas infecciosas, So Paulo apresenta melhores
condies do que a mdia nacional. Uma possvel explicao para esse resultado contra-intuitivo est justamente no
fato dos residentes de So Paulo terem maior acesso ao sistema de sade. Em outros estados, possvel que certos
doentes graves no sejam mantidos nos hospitais. Se isso no ocorre em So Paulo, isso geraria um vis de
gravidade dos internados do Estado de So Paulo. Assim sendo, neste trabalho foi feita a opo de no trabalhar
com a varivel mortalidade hospitalar e, portanto, no foi possvel medir a dimenso qualidade do atendimento
hospitalar.

4.2. Evoluo estadual dos dois Indicadores de Sade elaborado para os Municpios Paulistas
O acesso ao sistema de sade em So Paulo superior ao resto do Brasil. Em mdia, 80% dos bitos no
estado ocorrem em hospitais ou outras unidades de sade. Esse mesmo ndice no Brasil de 69%. Tal resultado j
era esperado e, de acordo com as hipteses do trabalho, revela que o alcance da rede pblica de sade em So
Paulo maior do que no resto do pas.
A srie histrica da varivel acesso ao sistema de sade mostra que a diferena entre as mdias do estado e
do pas se mantm entre os anos de 1995 e 2005, ambos com tendncia ascendente. Isso mostra que o atendimento
hospitalar cada vez mais abrangente.
Grfico 2 e 3- Evoluo do acesso ao sistema de sade* e evoluo de internaes por doenas infecciosas** em
So Paulo e no Brasil
Internaes infecciosas

Acesso

100%

7.00
6.00

80%

5.00
60%

4.00

'
40%

So Paulo

Brasil

3.00
2.00

So Paulo

20%

Brasil

1.00
0%

0.00
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

*Razo entre a quantidade de bitos em unidades de sade e a quantidade de bitos total da regio (por
local de residncia) **Razo entre a quantidade de internaes por doenas infecciosas e a populao,
no perodo, multiplicada por 1000 (por local de residncia).
Fonte: Datasus - Elaborao prpria

So Paulo mantm taxas de internao por doenas infecciosas inferiores ao restante do pas,
embora a diferena venha diminuindo marginalmente nos ltimos anos.
4.3 Anlise descritiva dos scores de eficincia
Como vimos anteriormente, as metodologias de mensurao de eficincia permitem o clculo da fronteira
de possibilidade de produo e de scores de eficincia de insumo e de eficincia de produto, a fim de ordenar os
municpios que fazem parte da amostra em termos de eficincia de gastos em sade. Esses scores de eficincia se
situam entre 0 e 1 e todos os municpios colocados na fronteira de possibilidade de produo recebero o score
mximo de 1. O score de eficincia de um dado municpio indica quanto insumo a menos este municpio poderia
usar para alcanar o mesmo nvel de produto. O score de eficincia de produto de um dado municpio diz quanto
produto a mais o municpio poderia produzir com a mesma quantidade de recursos que ele est correntemente
usando.
As estatsticas descritivas sero apresentadas organizando os municpios de acordo com trs diferentes
critrios: regio administrativa, nvel de renda dos municpios e tamanho da populao. Como a varivel
mortalidade hospitalar foi considerada inadequada para captar a qualidade do atendimento hospitalar, o ndice
mdio calculado somente a partir do acesso ao sistema de sade e internaes por doenas infecciosas.
Anlise dos scores de eficincia segundo Regies Administrativas
O primeiro score examinado, no grfico 4, baseado no acesso ao sistema de sade. A ineficincia mdia
das regies administrativas menor do que em internao por infeces (ver grfico 5). Alm disso, o score do
acesso ao sistema de sade apresenta uma variao menor entre as diversas regies. Araatuba, com o menor
ndice, chega a uma ineficincia de aproximadamente 30%, enquanto a Grande So Paulo, a mais eficiente, tem
uma ineficincia de aproximadamente 10%.

Grfico 4 Scores do ndice de Acesso ao sistema de sade por Regio Administrativa

1

0.9

0.8

0.7
'
0.6

Ce
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nd
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o

J.
do

S
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Ar
a
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ub
a
So
ro
ca
ba
Re
gi
st
ro

0.5

Fonte: Elaborao Prpria

Se o acesso ao sistema de sade se destaca por relativamente baixa ineficincia mdia, no que diz respeito a
internaes por doenas infecciosas, o que chama ateno o desempenho mdio ruim em todas as regies. Isso
revela que, com relao preveno de doenas infecciosas, h poucos municpios na fronteira ou prximos
fronteira de possibilidades de produo. Ou seja, uma grande proporo de municpios est bem distante da
fronteira nesse critrio. A Regio Administrativa da Grande So Paulo, com o score mdio de 36%, a menos
ineficiente, seguida por Registro e So Jos dos Campos. Araatuba, Presidente Prudente, Barretos e So Jos do
Rio Preto obtiveram scores mdios com grau de ineficincia superior a 90%.
Grfico 5 Scores do ndice de Internaes por Doenas Infecciosas por Regio Administrativa
0.5

0.4

0.3

0.2
'
0.1

a
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J.
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Pr
Ri
et
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o
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o
Pr
et
o

Fonte: Elaborao Prpria

O score do indicador mdio, construdo com base nas duas dimenses selecionadas (acesso ao sistema e
doenas infecciosas), mostra que as regies da Grande So Paulo, Registro e So Jos dos Campos so as mais
eficientes na rea da sade. As regies do interior do estado, como Araatuba, Barretos e Presidente Prudente, por
outro lado, detm os piores indicadores mdios.
Grfico 6 Scores do Indicador Mdio por Regio Administrativa

0.8

0.6

0.4
'
0.2

ar
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So
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Ba
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Ri
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Pr
Ba
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to
te
s
Pr
ud
en
te

Fonte: Elaborao Prpria

Por ltimo, ordenamos os municpios de acordo com cada um dos trs scores e separamos conforme o
quartil de desempenho em cada ndice. Deste modo, podemos observar, para cada regio administrativa, qual a
proporo de municpios alocados no quartil superior, isto , aqueles entre os 25% mais eficientes para cada
indicador examinado. Para ter uma melhor avaliao de cada Regio Administrativa, podemos dividir o nmero de
cidades localizadas no quartil superior pelo total de municpios na regio administrativa. Chamamos esse indicador
de indicador de Eficincia Intra-Regio (EIR).
Os resultados dos EIRs esto alinhados com os nmeros apresentados anteriormente. Os EIRs das regies
administrativas mostram que a Grande So Paulo a regio com maior nmero de cidades, proporcionalmente, no
quartil superior em todas as reas analisadas. So Jos dos Campos outra regio que obteve uma grande
proporo de municpios no quartil superior. Outras regies apresentam bons resultados em apenas uma dimenso,
no sendo consistente com a outra, como Baixada Santista (eficiente em acesso) e Registro (eficiente em preveno
de doenas infecciosas). Araatuba possui uma proporo pequena de municpios eficientes de um modo geral,
assim como outras regies interioranas.
Tabela 3 Indicador de Eficincia Intra-Regio (proporo de municpios no quartil mais eficiente)
Acesso ao
Regio
Indicador
sistema
administrativa
mdio
de sade Infecciosas
Araatuba
7%
5%
5%
Baixada Santista
50%
25%
13%
Barretos
22%
0%
6%
Bauru
32%
16%
16%
Campinas
24%
29%
27%
Central
44%
16%
24%
Franca
15%
30%
30%
Grande So Paulo
62%
81%
84%
Marlia
3%
20%
28%
Presidente Prudente
28%
8%
12%
Ribeiro Preto
41%
14%
9%
So J. do Rio Preto
21%
12%
12%
So J. dos Campos
37%
40%
37%
Sorocaba
16%
30%
27%
Registro
8%
75%
67%
Fonte: Elaborao Prpria

10

Anlise dos scores de eficincia segundo PIB per capita municipal

Esta seo apresenta o desempenho mdio dos municpios de acordo com o quartil de renda de sua populao.
Os municpios foram agrupados em quatro diferentes quartis de renda, onde o primeiro representa os municpios
com menor renda per capita e o quarto os de maior renda.
Renda per capita no parece configurar importante controle para eficincia nos gastos em sade. A tabela
abaixo mostra que no h uma seqncia do mais pobre para o mais rico, ou vice-versa, em nenhum ndice. A
maior eficincia em acesso est no terceiro quartil de renda, seguido do quarto e segundo quartis. A maior
eficincia em preveno de doenas infecciosas est no primeiro quartil (mais pobre), porm seguido do ltimo
quartil de renda (mais rico).
Tabela 4 Scores dos ndices por Quartil do PIB per capita
Quartis
Acesso ao sistema
Infecciosas
Mdia
1o Quartil
2o Quartil
3o Quartil
4o Quartil

0,776
0,208
0,800
0,117
0,823
0,137
0,815
0,143
Fonte: Elaborao Prpria

0,575
0,419
0,471
0,554

Anlise dos Scores por Classes de Tamanho da Populao dos Municpios

Na anlise por tamanho da populao, os municpios foram agrupados de acordo com o tamanho municipal
pelo critrio do IBGE, somando-se o grupo de 500.000 ou mais habitantes com o grupo de 100.001 a 500.000
habitantes.
Em geral municpios mais populosos apresentam scores mais elevados. Municpios pequenos, principalmente
aqueles com menos de 5.000 habitantes, apresentaram baixo grau de eficincia nos gastos em sade, o que refora a
idia de economias de escala no setor.
Grfico 7 Scores do ndice de Acesso ao sistema de sade e internaes por doenas infecciosas, por Tamanho da
Populao do Municpio
Infecciosas

Acesso
1

0,3

0,8

0,24

0,6

0,18

0,4

0,12

0,2

0,06

0
menor que
5000

5000 a
20000

20000 a
100000

acima de
100000

menor que
5000

5000 a
20000

20000 a
100000

acima de
100000

Fonte: Elaborao Prpria

11

Grfico 8 Scores do ndice de mdio por Tamanho da Populao do Municpio

0,8

0,6

0,4

0,2

0
5000 a 20000

menor que 5000

20000 a 100000

acima de 100000

Fonte: Elaborao Prpria

5. As regresses
5.1. Anlise economtrica dos scores de eficincia
O objetivo da anlise economtrica verificar como caractersticas municipais afetam eficincia na sade,
principalmente aspectos de escala gerados por um maior nmero de habitantes. Para tanto foi utilizado o seguinte
modelo economtrico:

score i = log( populao ) i + concentra o _ pop i + pop _ urbana i + CONTROLES i + i

A varivel dependente, score, so os scores de eficincia. Sero feitas regresses para as duas diferentes
dimenses analisadas e para a mdia de ambas. O primeiro score reflete a qualidade no acesso sade no
municpio i. O segundo mede a eficincia nos servios de preveno e o terceiro o score mdio calculado a partir
dos dois anteriores.
O logartmo da populao a principal varivel de interesse. Queremos testar se um municpio, por ter um
maior nmero de habitantes e, assim, uma maior escala nos servios de sade, apresenta uma maior eficincia. Para
melhor controlar o efeito de escala populacional, tambm adicionamos ao modelo variveis que mostram a
concentrao populacional e o grau de urbanizao do municpio representado pela razo de pessoas que moram na
regio urbana. Para estimar o efeito ceteris paribus do tamanho da populao, inserimos no modelo sete diferentes
grupos de controles que podem estar correlacionados com eficincia na sade 3 .
5.2. Medindo os efeitos de escala sobre desempenho e gastos separadamente
Para determinar o canal pelo qual o ganho de escala afeta o score de eficincia, estimamos tambm uma
equao para cada produto (acesso a sade e servios de preveno) e para o insumo (gastos com sade per
capita). De acordo com nossa estrutura adotada para calcular os indicadores de eficincia, nota-se que estas trs
variveis esto conectadas pela funo de produo. O score de eficincia capturaria como estas variveis (gastos
com sade per capita, acesso a sade e servios de preveno) esto inter-relacionadas. Desta forma, parece
razovel assumir que a forma mais apropriada para estimar os efeitos seja o modelo de regresses aparentemente
no relacionadas (SUR, em ingls), uma vez que os erros destas diferentes equaes podem estar relacionados.
Usamos as mesmas variveis explicativas em todas as regresses estimando o seguinte conjunto de equaes
simultneas.
Gastos _ sade i = 1 log( populao ) i + 1 concentra o _ pop i + 1 pop _ urbana i + 1CONTROLES i + i
Acesso _ sade i = 2 log( populao ) i + 2 concentra o _ pop i + 2 pop _ urbana i + 2 CONTROLES i + i
Pr eveno i = 3 log( populao ) i + 3 concentra o _ pop i + 3 pop _ urbana i + 3 CONTROLES i + i

Os conjuntos de controles so: demografia, renda, saneamento e vacinao, educao, violncia, clima e ideologia do partido
no poder municipal. Para uma apresentao mais detalhada das variveis de controle, ver apndice.

12

onde as variveis dependentes so gastos com sade per capita, acesso a sade e servios de preveno para o
municpio i e as independentes foram descritas acima. A principal vantagem desta estrutura permitir que os
resduos i , i e i sejam correlacionados, algo sugerido pelo mtodo usado para calcular o score de eficincia.
6. Resultados
6.1. Resultados das regresses por OLS para os scores de eficincia
Conforme podemos observar na tabela a seguir, um maior nmero de pessoas no municpio acarreta um
aumento na eficincia em sade em todas as dimenses analisadas. Esse resultado corrobora a hiptese de que h
ganhos de escala em servios de sade.
Concentrao urbana no parece ser relevante, porque, mesmo significante, a amplitude de seu coeficiente
desprezvel. J populao urbana influencia os scores de acesso e de preveno, porm a varivel age de maneira
contrria para as duas variveis dependentes. Quanto maior a populao urbana municipal, maior a qualidade do
acesso aos servios de sade, porm menor eficincia em preveno. Possivelmente, dada a externalidade negativa
de doenas infecciosas, h uma maior dificuldade de combater enfermidades onde h uma maior razo de pessoas
vivendo em reas urbanas.
A maioria das variveis de controle que apresentou efeito significativo segue o sinal esperado 4 . Excees
so os sinais negativos para renda per capita e cobertura de planos de sade privados sobre a eficincia na
preveno de doenas infecciosas. Por outro lado, melhores instalaes sanitrias aumentam a eficincia em
preveno e maior proporo de idosos e clima mais quente reduzem essa eficincia, conforme esperado.
Prefeituras de partidos classificados como de direita e esquerda tendem a ser mais eficientes que as de
centro ideologia em que esto classificados os partidos PMDB, PSC, PSL e PRB, mas apenas o primeiro detinha
o poder de mais de cinco prefeituras no perodo analisado. A classificao utilizada para a ideologia foi a de
Michael Coppedge (1997).
Para compreender melhor o efeito das caractersticas municipais sobre a eficincia na gesto da sade
pblica, a seo a seguir analisa separadamente os efeitos sobre os indicadores de desempenho e sobre o gasto per
capita em sade.

No apndice foi colocada uma tabela com os sinais esperados das variveis de controle. Espera-se que as variveis que
medem renda e educao da populao tenham efeito positivo sobre a eficincia e tambm sobre o desempenho na rea de
sade. Para alguns controles, como ideologia poltica do prefeito, no h nada que se possa dizer a priori.

13

Tabela 5 - Resultados das regresses para os Scores de eficincia por OLS

Variveis

Populao (log)

Score para
Score para eficincia
eficincia em acesso
em preveno

Score mdio

0.009***
(0.003)

0.011**
(0.005)

0.009*
(0.005)

0.000
(0.000)
0.246***
(0.046)
-0.002
(0.004)
-0.001
(0.007)

0.000**
(0.000)
-0.242***
(0.068)
-0.015***
(0.005)
0.002
(0.010)

0.000***
(0.000)
-0.103
(0.064)
-0.015***
(0.005)
0.005
(0.009)

-0.000
-0.001*
(0.000)
(0.001)
Gini
-0.048
-1.480***
(0.273)
(0.408)
TV
0.004**
0.003
(0.002)
(0.003)
Carro
0.001
-0.000
(0.001)
(0.001)
Indigentes
-0.000
0.006**
(0.002)
(0.003)
Renda 5 quintil
0.000
0.001**
(0.000)
(0.000)
Eletricidade
-0.007**
-0.002
(0.004)
(0.005)
Sade privada
0.057
-0.158***
(0.040)
(0.060)
Controles para saneamento e vacinao
Instalao sanitria
0.248
0.770**
(0.227)
(0.339)
Cobertura vacinao
-0.002***
0.001
(0.001)
(0.001)
Controle educacional
Analfabetismo
-0.004*
-0.007*
(0.002)
(0.004)
Controle violncia
Mortes por causas externas
0.000
-0.000
(0.000)
(0.001)
Controles climticos
Temperatura
0.002
-0.013***
(0.003)
(0.005)
Chuvas
0.000
0.001**
(0.000)
(0.000)
Controles ideolgicos
Direita
0.036***
0.005
(0.011)
(0.016)
Esquerda
0.036***
0.026*
(0.010)
(0.015)
nmero de observaes: 561
*, **, ***: Varivel significativa a 10%, 5% e 1% respectivamente.

-0.001**
(0.001)
-1.120***
(0.381)
0.003
(0.003)
0.002
(0.001)
0.005*
(0.003)
0.000**
(0.000)
-0.002
(0.005)
-0.177***
(0.057)

Controles demogrficos
Concentrao populacional
Populao urbana
Idosos
Crianas
Controles de renda
Renda p.c.

0.708**
(0.317)
0.001
(0.001)
-0.006*
(0.003)
0.000
(0.001)
-0.014***
(0.004)
0.001*
(0.000)
0.005
(0.015)
0.022*
(0.014)

14

6.2. Resultados das regresses por SUR para os indicadores de desempenho e gastos per capita
Os resultados das regresses por SUR revelam que municpios maiores tm menor despesa per capita com
sade e, ao mesmo tempo, oferecem melhores condies de acesso ao sistema de sade para seus habitantes,
mesmo controlando pela concentrao populacional e pela taxa de urbanizao, que tambm tem efeito positivo no
desempenho em termos de acesso.
A taxa de urbanizao da populao tem efeito negativo no desempenho de preveno de doenas
infecciosas, reforando a idia de que mais difcil combater essas doenas em regies onde h maior proporo de
pessoas vivendo em reas urbanas.
Em consonncia com os resultados de Sampaio de Souza, Cribari-Neto e Stosic (2005), os resultados deste
estudo sugerem fortemente que a excessiva descentralizao na gesto pblica da sude pode levar perda de
eficincia na oferta de servios de sade. Fica claro que municpios menores, alm de terem maior gasto per capita
com sade, no conseguem oferecer aos seus habitantes a mesma facilidade de acesso ao sistema de sade que os
grandes municpios. Levando em considerao que os municpios maiores tendem a concentrar maior variedade e
sofisticao de servios, os resultados deste estudo sugerem que os acordos feitos entre pequenos e grandes
municpios para que os primeiros possam compartilhar tratamentos alocados nos outros no garantem igual acesso
a todos os cidados. Fica a dvida se a centralizao da gesto melhoraria essa situao.
O tamanho da populao no tem efeito significativo sobre incidncia de doenas infecciosas, mas o
coeficiente tem sinal negativo, associando positivamente, portanto, escala e bom desempenho em preveno de
doenas infecciosas. certo, portanto, que pequenos municpios no tm melhor desempenho que os grandes na
preveno de doenas infecciosas, sendo que as polticas de preveno fazem parte das polticas de
responsabilidade primordialmente municipal e as prefeituras de municpios menores tm, a princpio, melhores
condies de conhecer as necessidades especficas de seus cidados. Assim sendo, segundo os resultados deste
trabalho, conclui-se que a descentralizao na gesto da preveno de doenas infecciosas no melhora o
desempenho nessa rea de atuao.
Quanto s variveis de controle, pode-se dizer que aquelas que apresentaram efeito significativo
apresentaram, quase todas, o efeito com sinal esperado 5 . A maior porcentagem de indigentes e de analfabetos est
associada a maior gasto per capita e a maior renda no quintil mais rico da populao est associada a menor gasto
per capita. Contudo, maior renda per capita est associada a maior gasto per capita.
Alm disso, os dois nicos resultados inesperados so: (i) menor taxa de incidncia de doenas infecciosas
em municpios com mais crianas e (ii) menor gasto per capita em municpios com mais idosos. Tais resultados
devem estar relacionados a algum vis de omisso. Contudo, sem dados em painel, que permitam controlar o efeito
fixo municipal, no possvel dar uma resposta definitiva para essa questo.
Por fim, observa-se que tanto as prefeituras de direita quanto de esquerda apresentam desempenho
significativamente melhor que as de centro, tanto para acesso quanto para preveno de doenas infecciosas
(lembrando que maior incidncia de doenas infecciosas indica pior desempenho). Conforme dito anteriormente, na
ideologia de centro foram classificados os partidos PMDB, PSC, PSL e PRB, mas apenas o primeiro detinha mais
de cinco prefeituras no perodo analisado. Esses resultados esto mais uma vez em acordo com o trabalho de
Sampaio de Souza, Cribari-Neto e Stosic (2005), no qual encontrou-se que o PMDB e o PDT esto associados a
menor eficincia na proviso de bens pblicos

Ver tabela do apndice, conforme j foi destacado na subseo anterior.

15

Tabela 6 - Resultados do modelo SUR para taxa de acesso ao sistema, taxa de internaes por
doenas infecciosas e gasto per capita em sade
Variveis

Populao (log)
Controles demogrficos
Concentrao populacional
Populao urbana
Idosos
Crianas
Controles de renda
Renda p.c.

Taxa de acesso ao
sistema

Taxa de internaes
por doenas infecciosas

Gasto per capita em

sade

0.005*
(0.003)

-0.096
(0.138)

-9.014**
(3.677)

0.000
(0.000)
0.131***
(0.037)
-0.004
(0.003)
-0.002
(0.005)

0.000
(0.000)
7.418***
(1.826)
0.070
(0.146)
-1.094***
(0.268)

-0.002
(0.003)
-222.343***
(48.555)
-13.687***
(3.885)
-5.378
(7.118)

0.000
-0.036**
(0.000)
(0.018)
Gini
-0.039
8.075
(0.219)
(10.910)
TV
0.004**
-0.019
(0.002)
(0.090)
Carro
0.000
0.044
(0.001)
(0.039)
Indigentes
0.001
-0.011
(0.002)
(0.078)
Renda 5 quintil
-0.000
0.007
(0.000)
(0.006)
Eletricidade
-0.004
0.071
(0.003)
(0.143)
Sade privada
0.089***
-0.616
(0.032)
(1.617)
Controles para saneamento e vacinao
Instalao sanitria
0.336*
-9.538
(0.182)
(9.057)
Cobertura vacinao
-0.001
-0.011
(0.001)
(0.026)
Controle educacional
Analfabetismo
-0.001
0.266***
(0.002)
(0.094)
Controle violncia
Mortes por causas externas
0.000
-0.001
(0.000)
(0.017)
Controles climticos
Temperatura
0.006**
0.168
(0.002)
(0.121)
Chuvas
0.000
-0.008
(0.000)
(0.009)
Controles ideolgicos
Direita
0.034***
-0.880**
(0.009)
(0.439)
Esquerda
0.027***
-0.785**
(0.008)
(0.389)
nmero de observaes: 561
*, **, ***: Varivel significativa a 10%, 5% e 1% respectivamente.

1.575***
(0.477)
129.328
(290.071)
0.589
(2.396)
-1.480
(1.025)
3.279
(2.081)
-0.321**
(0.150)
4.681
(3.806)
75.632*
(42.985)
223.062
(240.806)
2.783***
(0.689)
6.911***
(2.512)
-0.795*
(0.456)
13.049***
(3.215)
0.045
(0.240)
-3.182
(11.675)
-14.332
(10.352)

16

7. Concluses
Para atribuir a competncia de gasto entre as diferentes esferas de Governo, a literatura de federalismo
fiscal parte do princpio de que bens e servios pblicos devem ser ofertados pelo nvel de Governo mais prximo
da populao. Portanto, a proviso descentralizada poderia aumentar o bem estar social, aumentando a variedade e
qualidade dos bens e servios oferecidos a partir do entendimento das diferentes preferncias e custos locais.
Por outro lado, a oferta pulverizada de alguns tipos de bens e servios pode levar a significativas perdas de
escala. Um argumento a favor da centralizao seria, ento, o de que a produo de alguns servios exige escala de
produo incompatvel com a demanda do municpio. Por exemplo, a existncia de muitos municpios com
populao pequena faz com que no se justifique a oferta por parte destes de todos os nveis de complexidade dos
servios de sade.
Este artigo procurou avaliar a presena de economias de escala na oferta de servios pblicos de sade dos
municpios paulistas, com o objetivo de avaliar os possveis efeitos do processo de descentralizao dos servios de
sade a partir da consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). Por um lado, a descentralizao pode implicar
aumento da qualidade e do acesso aos servios de sade. Por outro lado, pode trazer ineficincias devido perda de
escala.
Para realizar essa anlise, os municpios paulistas foram ordenados de acordo com os seus gastos em sade
a partir da construo de um indicador simples de eficincia relativa, que leva em considerao o desempenho na
proviso de servios de sade e o gasto per capita nesse setor. O desempenho na proviso de servios de sade foi
medido a partir de duas dimenses: acesso da populao ao sistema e preveno de doenas infecciosas. O
indicador de eficincia de gastos foi ento construdo pela tcnica do FDH (Free Disposable Hull). Alm de medir
a extenso da ineficincia nos gastos com sade, procurou-se estimar o efeito das variveis de escala no s sobre a
eficincia relativa dos municpios, mas tambm diretamente sobre os indicadores de desempenho e o gasto per
capita, separadamente.
Municpios maiores so mais eficientes na proviso de bens pblicos de sade, ao menos no que se refere
s dimenses analisadas neste estudo. H um claro efeito negativo da escala municipal sobre o gasto per capita em
sade, mesmo controlando a taxa de urbanizao da populao, que tambm exerce efeito negativo sobre esses
gastos. Alm disso, observa-se que municpios maiores oferecem melhores condies de acesso ao sistema de
sade para seus habitantes, novamente controlando pela taxa de urbanizao, que tambm exerce efeito positivo no
desempenho em termos de acesso ao sistema.
Fica claro que municpios menores, alm de terem maior gasto per capita com sade, no conseguem
oferecer aos seus habitantes a mesma facilidade de acesso ao sistema de sade que os grandes municpios. Levando
em considerao que os municpios maiores tendem a concentrar maior variedade e sofisticao de servios de
sade, os resultados deste estudo sugerem que os acordos feitos entre pequenos e grandes municpios para que os
primeiros possam compartilhar tratamentos oferecidos nos outros no garantem igual acesso aos cidados de
ambos. Fica a dvida se uma maior centralizao da gesto poderia melhorar essa situao.
Observou-se tambm que o tamanho da populao no tem efeito significativo direto sobre incidncia de
doenas infecciosas, mas o coeficiente tem sinal negativo, associando positivamente, portanto, escala e bom
desempenho em preveno de doenas. certo, portanto, que pequenos municpios no tm melhor desempenho
que os grandes na preveno de doenas infecciosas, sendo que as polticas de preveno fazem parte das polticas
de responsabilidade primordialmente municipal e que as prefeituras de municpios menores tm, a princpio,
condies de conhecer melhor as necessidades de seus cidados. Assim sendo, pode-se dizer que a descentralizao
excessiva na gesto da preveno de doenas infecciosas no melhora o desempenho nessa rea de atuao.
Em consonncia com os resultados de Sampaio de Souza, Cribari-Neto e Stosic (2005), os resultados deste
estudo sugerem fortemente que a excessiva descentralizao na gesto pblica da sude pode levar perda de
eficincia na oferta de servios de sade, aumentando os gastos sem melhorar, aparentemente, a qualidade. Uma
forma de consolidar e aprofundar esses resultados seria construir e trabalhar com novas medidas de desempenho na
rea de servios de sade.
Por fim, foi observado que tanto as prefeituras de direita quanto de esquerda apresentam desempenho
significativamente melhor que as de centro ideologia em que foram classificados os partidos PMDB, PSC, PSL e
PTB, mas apenas o primeiro e o ltimo detinham mais de cinco prefeituras no perodo analisado. Esses resultados
esto mais uma vez em acordo com o trabalho de Sampaio de Souza, Cribari-Neto e Stosic (2005), no qual
encontrou-se que o PMDB e o PDT esto associados a menor eficincia na proviso de bens pblicos.

17

Bibliografia
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18

Apndice
Varivel de interesse e controles
Varivel
Descrio
logpop
Log da populao
Controles demogrficos
conpop
Concentrao populacional
popurb
Populao urbana (%)
idosos
Pessoas com 65+ anos (%)
criana
Pessoas com 10- anos (%)
Controles de renda
rendapc
Renda per capita
gini
ndice de gini
tv
Domiclios com TV (%)
carro
Pessoas com carro (%)
indigentes
Porcentagem indigentes

Ano Fonte
2005 IBGE

renda5quintil
eletrica

2000 IBGE
2000 IBGE

Renda mdia domiciliar per capita do quintil mais rico da distribuio

Domiclios com eletricidade (%)

saude privada
Total de beneficirios de planos de sade dividido pela populao total
Controles sanitrios e vacinao
Cobertura da imunizao, considerando a populao alvo, para os
imunobiolgicos e doses definidos pelo ministrio da sade
cobert_vac
Inst_sanit
Domiclios com saneamento (%)
Controles educacionais
analfa
Pessoas analfabetas (%)
Controles violncia
Mortalidade devido a causas externas, definida pelo CID-10, dividido pela
populao (x1000)
mort_causa_ext
Controles climticos
temp_ano
Temperatura mdia anual
plum_ano
ndice pluviomtrico mdio anual
Controles ideologia
direita
Partido do prefeito de direita
esquerda

Varivel
logpop
conpop*
popurb*
idosos
criana
rendapc
gini
tv
carro
indigentes
renda5quintil
eletrica
saude privada
cobert_vac
Inst_sanit
analfa
mort_causa_ext
temp_ano
plum_ano
direita
esquerda

Partido do prefeito de esquerda

Scores
?
+
+
?
+
+
+
+
+
+
+
+
?
?

Sinal Esperado
acesso
internaes
?
?
+
?
+
?
?
+
?
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
?
?
?
+
?
+
?
?
?
?

2005
2000
2000
2000

IBGE
IBGE
IBGE
IBGE

2000
2000
2000
2000
2000

IBGE
IBGE
IBGE
IBGE
IBGE

2005 IBGE

2005 Datasus
2000 IBGE
2000 IBGE

2005 Datasus
2000 IBGE
2000 IBGE
2004 Coppedge (1997)
2004 Coppedge (1997)

gasto
?
+
?
+
?
+
+
+
?
+
+
+
+
?
?

*para score de preveno, negativo

19