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Saúde Pública e Saúde Coletiva Campo e Núcleo de Saberes e Práticas PDF
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DEBATE DEBATE
campo e ncleo de saberes e prticas
Abstract This paper discusses collective health Resumo O artigo discute o campo e o ncleo
knowledge and practices field and its core based de saberes e de prticas da sade coletiva a par-
on a dialectics method, beyond positivism and tir de um metodologia dialtica, pensando-a
structuralism, to carry out a critical view to- para alm do positivismo e do estruturalismo e
wards their trends in assuming a transcendent fazendo uma crtica sua tendncia de assumir
position about the health field. From this posio de transcendncia sobre o campo da
analysis on, suggestions for debating are elabo- sade. A partir dessa anlise so elaboradas su-
rated, taking the historical and social elements gestes para debate, relacionadas centralmente
of concrete subjects, in their main relation to com sade coletiva entendida como construo
what is termed collective health. sociohistrica de sujeitos concretos.
Key words Public Health; Collective Health; Palavras-chave Sade Pblica; Sade Coleti-
Constructivism va; Construtivismo
1 Departamento de
Medicina Preventiva e
Social FCM/UNICAMP
gastao@mpc.com.br
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Campos, G. W. S.
lho, 1996) continua sendo ainda uma tarefa cr- se vinculado a um novo paradigma, o da pro-
tica contempornea, portanto. moo sade, imaginando que a incorporao
Nunes (1996) descreveu que o termo Sade do social anlise dos processos sade e doen-
Coletiva passou a ser utilizado, no Brasil, em a criaria prticas distintas, seno antagnicas,
1979, quando um grupo de profissionais, quelas baseadas na histria natural. Um novo
oriundos da sade pblica e da medicina pre- modo de se produzir sade, que negaria o mo-
ventiva e social procuraram fundar um campo delo clnico e no um modo entre outros no
cientfico com uma orientao terica, meto- necessariamente equivalentes, porm teis, ca-
dolgica e poltica que privilegiava o social co- da uma dentro de seus limites e especificidade.
mo categoria analtica. Agudelo e Nunes (1991), Outro no tem sido o procedimento domi-
ainda que reconhecendo o papel decisivo do nante na medicina, que desautoriza, em princ-
movimento da sade coletiva no Brasil e em pio, todo o saber e toda a prtica sobre sade,
outros pases da Amrica do Sul, na incorpora- produzidos fora de sua prpria racionalidade.
o do social temtica da sade, no deixa- Ao critic-lo, com pertinncia, a sade coletiva
ram de apontar que tampouco esta expresso tende a adotar a mesma postura totalitria e
tem podido resolver totalmente a insuficincia disciplinar. Para diversos autores, a epidemiolo-
das denominaes em questo. gia e as cincias sociais explicariam o processo
Para Carvalho (1996) a sade coletiva, ao sade/doena e fundariam um novo paradig-
incorporar o social ao pensamento sanitrio, ma, com um modo de interveno sobre a rea-
tendeu a faz-lo segundo cnones objetivistas lidade que superaria sempre em princpio!
preconizados pela escola estruturalista e pela todos os outros existentes. De acordo com essa
tradio marxista: a subjetividade aqui admiti- perspectiva a sade coletiva no seria um saber,
da aquela que brota da necessidade coletiva e entre outros, sobre os modos como se produz
que se organiza em sujeitos coletivos no Esta- sade e doena; mas, o saber. Quase um novo
do, no partido, nas organizaes classistas e co- paradigma. Alguns autores e mesmo documen-
munitrias... tos de organismos internacionais chegaram a
De fato, apesar de autores to influentes co- anunciar o surgimento de um novo paradigma
mo Testa (1993) e Donnangelo (1976) haverem de promoo da sade que superaria a influn-
divulgado anlises em que a sade pblica apa- cia do modelo clnico na organizao dos servi-
recia como construo histrica e o exerccio os e prticas (Mendes, 1993; WHO, 1991).
profissional como prtica social, no h como Nesse trabalho no se sugere a possibilida-
no concordar com Carvalho quando aponta de de completa superao das tendncias des-
que o saber dominante em sade coletiva ten- critas, o que significaria cair na mesma arma-
deu a subestimar a importncia dos sujeitos na dilha metodolgica criticada. Tampouco pre-
construo do cotidiano e da vida institucional. tende-se demoniz-las. No h como se operar
Finalmente, caberia reconhecer a tendncia sem objetividade. As estruturas existem e in-
da sade coletiva em confundir-se com todo o fluenciam a produo do campo da sade: nor-
campo da sade. Tal tendncia indicaria uma mas, saberes, culturas, sistemas, instituies.
viso de mundo fundada em categorias absolu- Alm do mais, no h como desconhecer a im-
tas e transcendentais. Para alguns, a sade cole- portncia (no a transcendncia, apenas a im-
tiva se constitui numa espcie de metadiscurso portncia) que saberes e prticas advindos da
supostamente capaz de criticar e reconstruir sade coletiva tiveram e tm para a reformula-
saberes e processos concretos de produo de o da clnica, da reabilitao e dos sistemas de
sade. Nesse sentido, ela forneceria metaexpli- sade em geral. Donnangelo (1983) j havia
caes auto-suficientes sobre a trade sade, demarcado que a sade coletiva influenciava e
doena e interveno. Por outro lado, seu dis- apoiava prticas de distintas categorias e atores
curso constitutivo tenderia a hipervalorizar a sociais, quer em temas ligados organizao da
determinao social dos processos sade/doen- assistncia, quer na compreenso dos prprios
a, desqualificando os fatores de ordem subje- meandros da produo de sade.
tiva e biolgica. Neste caso, a sade coletiva Busca-se, ao contrrio, recuperar a velha
no vista como um modo de interveno so- dialtica, verificando em que medida posies
bre o real mas como um novo paradigma ou e plos operam em regime de contradio ou
um modelo alternativo aos demais. de complementaridade. Assim, promessa de
O modelo denominado de vigilncia em objetivao assptica do positivismo preciso
sade (Mendes, 1993), por exemplo, proclama- contrapor a subjetividade dos agentes sociais
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tica a prxis. Lefebvre argumentava ainda que do desejo da filosofia de dominar e controlar to-
contradio no significa absurdo, j que tam- talmente a conscincia ou a realidade exterior
pouco seria possvel eliminar seus dois plos. (Chaui, 1989).
Sugeria ainda usar-se o contraditrio para en- Passando ao campo das prticas sociais, pa-
riquecer o saber, na medida que isso significa- rece que foram as escolas de psicologia e da pe-
ria descobrir um complemento de determinao. dagogia que mais amplamente aplicaram pers-
Por ltimo, ele negava transcendncia tan- pectivas anlogas em sua prtica cotidiana. Em
to conscincia do sujeito quanto ao mundo Freud possvel identificar uma recusa em op-
objetivo, lembrando que conhecimento e mun- tar por qualquer dos plos responsveis pela
do so ao mesmo tempo interiores e exteriores fragmentao contraditria dos sujeitos. Entre
aos sujeitos (Lefebvre, 1995). consciente e inconsciente ele nunca deixou de
Inmeros pensadores vm desenvolvendo trabalhar em perspectiva dinmica, em que l-
esforos para escapar rigidez quer do objeti- gicas distintas estariam todo o tempo impondo
vismo, quer do subjetivismo. Hegel referia-se conflitos mais ou menos dilacerantes s pes-
conscincia infeliz daqueles que colocam sua vi- soas (Freud, 1969). E o que seria a psicanlise
da nas mos dos outros. Considerava-os seres seno um mtodo consciente (racional e deli-
presos determinao do meio natural ou so- berado) para se lidar com o inconsciente e a in-
cial e, portanto, impotentes para reagir contra coerncia constitutivos de todo e qualquer su-
o estabelecido criando algo novo (Hegel, 1974). jeito? Entre princpio de realidade e desejo sem-
Foge ao objetivo deste trabalho reconstruir pre haveria espao para algum grau de deter-
de maneira sistemtica a histria da dialtica; minao e de influncia sujeito, aprisionado
mas, sem dvida, dentro desta trajetria valeria entre essas linhas de fora. Sem dvida, a psi-
destacar Sartre, Merleau-Ponty e o j comenta- canlise e sua aplicao a grupos e instituies
do Bourdieu. O primeiro sugeriu conceitos pa- tm uma importante contribuio uma teo-
ra articular as estruturas de determinao dos ria que pensasse a sade coletiva como uma
sujeitos sua prpria capacidade de interven- construo sociohistrica de sujeitos.
o sobre esses determinantes. Particularmen- Diferentes autores enfatizaram o tema da
te, as categorias de grupo serial, projeto e gru- intersubjetividade e o papel da inter-relao na
po sujeito (Sartre, 1963) seriam fundamentais constituio dos Sujeitos. Para Winnicott, por
para repensar a sade coletiva. Merleau-Ponty exemplo, somente haveria um sujeito intersub-
buscou articular psicologia e sociologia, modi- jetivo, ao mesmo tempo autoproduzido e pro-
ficando e reconstruindo uma srie de conceitos duto das relaes humanas (Ogden, 1996). Ou-
originrios da antropologia, do marxismo ou tra corrente que trabalhou a inseparabilidade
da cincia poltica, para aplic-los em proble- do sujeito e do objeto, do coletivo e do indivduo,
mas antes tomados exclusivamente pela psica- foi a que se convencionou denominar constru-
nlise, psicodrama, psicologia, e vice-versa tivismo social. Trata-se de um movimento am-
(Merleau-Ponty, 1990). plo, com limites imprecisos e importantes dife-
A sade coletiva, em analogia ao trabalho renas entre seus aderentes, mas que, em linhas
de Merleau-Ponty e dos mal denominados gerais, sugere que o conhecimento resultado
freud-marxistas, poderia escapar aos limites do da relao dialtica entre o que Vygostsky de-
positivismo e do estruturalismo, articulando nominou de atividades interpessoais (relaes
teorias e prticas do campo da poltica e da ges- sociais as mais variadas) e atividades interpes-
to com saberes e experincias originrios da soais (capacidade de ao reflexiva do prprio
psicanlise, pedagogia e anlise institucional. sujeito). De Vygostsky, no comeo do sculo
Combinar poltica, gesto e epidemiologia (dis- XX, a Paulo Freire, inmeros autores elabora-
ciplinas que fazem parte da tradio da sade ram o denominado construtivismo sociohist-
coletiva) com clnica, psicanlise, pedagogia e rico, com concepes perfeitamente aplicveis
anlise institucional. sade coletiva, conforme o vem demonstran-
Marilena Chaui ressalta a crtica elaborada do cientistas e profissionais ligados denomi-
por Ponty ao pensamento ocidental, que seria nada educao em sade (Valla, 1999; Vascon-
um pensamento de sobrevo, e que imporia uma celos, 1999).
separao entre o mundo e a conscincia ao re- O construcionismo trabalha com a hiptese
duzir o real a um dos plos da dicotomia sujei- de uma eterna reconstruo das pessoas, a qual
to-objeto. Neste sentido, ele discordaria tanto ocorreria em virtude da interao dos sujeitos
da pretenso transcendental do cientificismo, com o mundo e dos sujeitos entre si. Porm, es-
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O seu agente, quem seria e como operaria? cialistas capazes de produzir saberes mais sofis-
Na sade pblica tradicional o sanitarista foi ticados sobre sade pblica e de intervir em si-
um especialista isolado, que trabalhava em pro- tuaes mais complexas.
gramas verticais com forte grau de imposio
autoritria. Para a Organizao Pan-America-
na de Sade (OPAS, 1994) a principal caracte- Consideraes a respeito de uma teoria
rstica do sanitarista seria sua capacidade de li- sobre a produo de sade
derana, devendo os cursos de formao pro-
duzir lderes para o setor sade. Trata-se de Uma teoria sobre a produo de sade deveria
mais um exemplo concreto da postura arro- apoiar todos as prticas sanitrias. Essa teoria,
gante e transcendente com que tem se posicio- portanto, seria construda para todo o campo
nado a sade pblica diante dos outros setores da sade. No para ser somente utilizada, mas
que compem o campo. Alguns adeptos do tambm desenvolvida com a contribuio dia-
agir comunicativo, ao criticar tal perspectiva, lgica de toda a rea e transbordando a fron-
chegam a caracterizar o trabalho do sanitarista teira do sistema sanitrio propriamente. Mais
como de advocacy, uma espcie de habilidoso que isso, tal teoria deveria incorporar, em sua
defensor da sade pblica. Na prtica, cumpri- racionalidade, todos os mecanismos sociais pe-
ria o papel de um assessor de luxo, inerte e im- los quais se geram sade e enfermidade.
potente frente dureza do estabelecido. Muitos Pois bem, nesse sentido, a construo de
colocam em pauta, inclusive, a extino da pro- uma teoria sobre a produo de sade ou sobre
fisso e da especialidade, j que o estado, a so- o processo sade/enfermidade/interveno no
ciedade e as equipes de sade cumpririam to- deveria ser monoplio nem ferramenta exclu-
das as tarefas da sade coletiva. siva da sade coletiva, mas de todo o campo.
Talvez valesse a pena pensar o sanitarista No h como pensar a superao do paradig-
como um agente de sade pblica, profissional ma biomdico sem a contribuio da prpria
com liderana ocasional, conforme os proble- clnica s com aportes da epidemiologia e das
mas e programas em questo, que trabalhasse cincias sociais. Nem somente com o biolgico
em equipes interprofissionais mas com papel e o subjetivo se podem pensar modelos e pol-
especfico. Atuando tanto em projetos verticais, ticas de ateno integral sade. A clnica tem
voltados para promoo e preveno e coorde- muito a ser criticada, mas tem tambm muito
nados por eles; quanto em outros de insero a dizer. O mesmo poder-se-ia comentar sobre a
matricial, intra-sistemas de sade ou interseto- sade coletiva. No h como repensar suas pr-
riais, em que o sanitarista seria um entre outros ticas desconhecendo o acervo da biologia, da
agentes. psicologia e da clnica. Como pensar a AIDS ig-
No Brasil, nota-se um importante enfra- norando ou a cultura ou o funcionamento
quecimento da vertente da sade pblica pen- concreto dos servios de sade, ou o compor-
sada como especialidade. O aparelho formador tamento do vrus, ou a potncia dos imunobio-
em sade coletiva tem privilegiado o mestrado lgicos ou dos tratamentos medicamentosos?
e o doutorado, ou cursos de extenso voltados Portanto, uma teoria do processo sade/
para a equipe de sade em geral (Nunes, 1996), doena/interveno deveria constituir o acervo
em detrimento da formao de especialistas e bsico e fundamental de todos os campos cien-
de residentes. H, at mesmo, indefinio de tficos e de todas as prticas que compem o
critrios para os diferentes nveis e controvr- campo mais amplo da sade. Este entendimen-
sia sobre contedos e, portanto, descontrole to atenua a pretenso de transcendncia e de
sobre a qualidade dos profissionais autorizados auto-suficincia da sade coletiva. Uma teoria
exercerem as atividades de sade coletiva. No sobre a produo de sade funcionaria como
caso de se adotar a primeira acepo, para sa- patrimnio orientador de todas as prticas sa-
de coletiva, considerando-se sua insero hori- nitrias e no seria construda somente com
zontal, to contrrio a especializao seria fato base em uma perspectiva centrada no social ou
sem importncia, j que seu exerccio seria ta- na epidemiologia, mas no uso diversificado de
refa de todos os profissionais de sade e mes- distintos saberes. Ao mesmo tempo, a com-
mo de toda a populao. preenso dessa articulao de conhecimentos
Na realidade, seria importante combinar as nega, portanto, a existncia automtica, e em
duas perspectivas: tanto socializar saberes e princpio, de uma dominncia da determina-
prticas, quanto assegurar a existncia de espe- o social no processo sade/doena. Com cer-
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tiva. Para responder a esta questo haveria que utilidade que bens ou servios tm para pes-
se investigar sua histria concreta. Afinal o re- soas concretas vivendo em situaes especfi-
corte do objeto da sade coletiva bastante in- cas. Ningum conseguiria fazer circular uma
fluenciado pela dinmica poltica (Donnange- mercadoria sem valor de uso. A sade, mesmo
lo, 1983) e varia conforme a correlao dessas quando entendida como um bem pblico, ou
foras, a ao do Estado e dos distintos atores seja, quando lhe socialmente retirada o car-
sociais, que atuam no setor. ter de mercadoria, como acontece no Sistema
nico de Sade, j que produzida como um
direito universal e no em funo de seu valor
Para reconstruir o ncleo de de troca, mesmo nestes casos, ela conserva o
saberes e prticas da sade coletiva: carter de valor de uso.
algumas sugestes para debate A utilidade de um bem ou servio no um
dado intrnseco a ele, mas socialmente cons-
A sade coletiva e a defesa da vida (Campos truda. Resultando, portanto, da ao de distin-
GWS,1991). Em primeiro lugar preciso assu- tos atores sociais em sentido nem sempre con-
mir explicitamente que a sade pblica uma vergente, marcando cada produto com um cer-
construo social e histrica e que, portanto, to valor de uso. Assim, o valor da vida varia
depende de valores, ou seja, resultante da as- conforme a poca, a classe e o contexto social:
suno e da luta de alguns valores contra ou- expressa-se sob a forma de necessidades so-
tros. Nesse sentido, sugere-se que os sanitaris- ciais. Necessidades sociais so significadas em
tas e demais profissionais de sade assumam bens ou servios a que tal ou qual segmento so-
explicitamente uma viso de mundo fundada cial atribui alguma utilidade.
na radical defesa da vida das pessoas com as Foucault (1995) afirmava que uma das ma-
quais trabalhem. Isso implica a busca da cons- nifestaes do poder era a capacidade de pro-
truo de condies sociais que possibilitem duzir verdades. Em analogia, poder-se-ia afir-
aos especialistas em sade coletiva trabalhar mar que a capacidade de produzir necessidades
com autonomia relativa tanto em relao ao sociais uma manifestao concreta do poder
Estado, quanto a partidos polticos, ideologias dos distintos grupos e segmentos sociais (Cam-
e outras racionalidades tcnicas. Assim, caberia pos, 2000). Nesse sentido, tanto as equipes de
ao sanitarista posicionar-se sobre a existncia sade quanto a sociedade deveriam explicita-
ou no de saberes e de modos concretos para mente cuidar da produo de valores de uso e
se enfrentar tal ou qual problema de sade; ar- de sua expresso pblica sob a forma de neces-
gindo contra os economistas e polticos em sidades sociais. Enganam-se aqueles que atri-
defesa da vida de grupos expostos a riscos. No buem ao poder dominante a capacidade exclu-
deixar aos economistas a argumentao sobre siva de sempre produzir necessidades sociais.
inviabilidade econmica, e aos polticos, des- Por mais poderoso que sejam o Estado e mer-
culpas fundadas no pragmatismo dos que lu- cado, jamais essas instncias conseguiram des-
tam pelo poder, mas exercita uma tica assen- conhecer a dinmica social que resulta na cons-
tada no compromisso explcito com a vida. truo de necessidades. Ainda quando relegam
No que a perspectiva acima venha a ter desejos e interesses dos usurios, ou o discurso
sempre a ltima palavra, mas preciso reco- da sade coletiva, esses elementos acabam por
nhecer que a sociedade ganharia com promo- mostrar sua lgica. Em alguma medida, os de
tores pblicos, em princpio, comprometidos baixo metem sua colher de pau no cozido das
com a defesa da vida. Ou seja, com intelectuais necessidades sociais.
orgnicos (Gramsci, 1978) coerentes, em seus O que se argumenta que caberia aos tra-
discursos e em suas prticas, com uma teoria balhadores e aos usurios, a partir de seus pr-
de produo da sade. bvio que a resultante prios desejos e interesses, apoiando-se em uma
desses processos nunca ser o projetado pelo teoria sobre a produo de sade, tratar de
discurso sanitrio puro, mas uma sntese de construir projetos e de lev-los prtica; obje-
distintas racionalidades. tivariam ento a concretizao de determina-
H um segundo aspecto a ser reforado: re- dos valores de uso, expressos sob a forma de
conhecer que a sade um valor de uso. Valor necessidades, bem como dos meios necessrios
de uso com o sentido que originalmente Marx para atend-las. Uma luta sem resultados pr-
(1985) atribuiu ao conceito, no volume primei- vios assegurados. contrria razo dialtica a
ro de O capital. Valor de uso entendido como a anlise que atribui exclusividade de efeitos
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