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Epidemiologia da Hansenase
Apresentao
Hansenase continua sendo uma doena bastante prevalente, apesar do crescente
aumento de pesquisas desenvolvidas nos ltimos anos. A meta de eliminao como pro-
blema de sade pblica faz parte da poltica de mesmo nome e que contribuiu para grande
avano na oferta de tratamento curativo, com aumento do acesso aos servios de sade,
por meio da descentralizao das aes de controle para servios bsicos de sade1.
A incapacidade de obter cultura do agente etiolgico contribuiu para retardar
avanos cientficos que outros agravos obtiveram. Continua sendo uma doena negligen-
ciada, gerando falta de investimento e atraso nos avanos tecnolgicos2.
Apesar da enorme queda da prevalncia da doena nos ltimos 20 anos, em grande
parte decorrente da introduo da poliquimioterapia, continua alta a deteco de casos
novos da doena, em diversos pases. Alguns, considerados eliminados como problema de
sade pblica, vm informando aumento de casos novos detectados, em relao aos anos
anteriores. No Brasil e no restante do mundo, a queda da prevalncia no demonstrou
impacto na transmissibilidade da doena, como era esperado1.
Esse cenrio, limitado na parte cientfica e financeira, associado alta endemicida-
de, implica sustentar e ampliar nossos recursos humanos e nossa eficincia em diagnosti-
car e tratar todos os casos, mais precocemente possvel, para diminuir a carga da doena.
Relatrios da OMS mostram dados mundiais com grandes diferenas entre os pa-
ses, com aumento do nmero de casos detectados em relao ao ano anterior para pases
que j so considerados eliminados como problema de sade pblica e outros com altos
percentuais de deteco em crianas. Em outros, grandes quedas nos nmeros informa-
dos, no compatveis com as caractersticas da doena. Alguns pases deixam de informar
seus dados em alguns anos. Com a grande presso poltica de se atingir metas, os dados
informados so confiveis?3,4
Nos ltimos 20 anos, o Brasil tem feito grandes esforos para introduzir a avaliao
e preveno de incapacidades fsicas, juntamente com a descentralizao das atividades
45
HANSENASE AVANOS E DESAFIOS
1. Introduo
A vigilncia epidemiolgica envolve coleta, processamento, anlise e interpretao
dos dados referentes aos casos de hansenase e seus contatos. Ela subsidia recomendaes,
a promoo e a anlise da efetividade das intervenes. fundamental a divulgao das in-
formaes obtidas, como fonte de planejamento das intervenes a serem desencadeadas7.
Em 1991, a Assembleia Mundial de Sade decidiu eliminar a Hansenase como
um problema de sade pblica at o ano 2000. Eliminao foi definida como a reduo
da prevalncia global da doena para menos de 1 caso por 10.000 habitantes.
Os princpios de eliminao e a erradicao de doenas foram claramente descri-
tos por Dowdle em 19988. O controle da doena definido como reduo da incidncia,
prevalncia, morbidade ou mortalidade a um nvel aceitvel em nvel local, necessitando
medidas de interveno continuadamente para a reduo. Eliminao da doena defi-
nida como a reduo a zero da incidncia de uma doena especificada em uma rea geo-
grfica delimitada, necessitando medidas de interveno continuadas. Do mesmo modo,
a eliminao da infeco definido como uma reduo a zero da incidncia de infeco
causada por um agente especfico de uma rea geogrfica definida. So necessrias medi-
das contnuas para evitar restabelecimento da transmisso. Erradicao pode ser definida
como a reduo permanente a zero da incidncia mundial da infeco causada por um
agente especfico, como resultado de esforos deliberados e no sendo mais necessrias
medidas de interveno9. Para erradicar uma doena, devem existir condies propcias e
pr-requisitos. Apesar da euforia pela erradicao da varola, apenas duas doenas foram
consideradas erradicveis. Muitas lies foram aprendidas com a falha do programa de
erradicao da malria10.
Talvez seja mais apropriado classificar a Hansenase como uma doena crnica
estvel do que uma doena transmissvel aguda sensvel a estratgias de eliminao1.
46
EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE
47
HANSENASE AVANOS E DESAFIOS
A principal causa do declnio dessa doena nesse continente foi a melhoria das con-
dies socioeconmicas experimentadas pelos povos europeus ao longo das Idades Moder-
na e Contempornea20. Na Frana, no sculo XIII, a doena j havia tomado tal desenvol-
vimento que se avalia o nmero de pacientes acometidos pela hansenase em cem mil, com
mais de 750 leprosrios nos sculos XIV e XVI23. Por volta de 1870, a lepra praticamente
j havia desaparecido na maioria dos pases europeus, com exceo da Noruega18.
Em 1984, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou que havia cerca de
doze milhes de pessoas doentes com hansenase no mundo. No incio de 1997, este n-
mero reduziu para cerca de 1.150.000 casos mundiais de hansenase, dos quais 888.340
estavam registrados para tratamento. Deste total geral de casos, 140.000 (12%) estavam no
continente Africano, 140.000 (12%), no continente Americano, 800.000 (70%), no sudeste
da sia, 30.000 (2%), no Mediterrneo Oriental e 40.000 (4%), no Pacfico Ocidental24.
Nas duas ltimas dcadas, o nmero global de casos diminuiu em quase 90%. Em
meados de 2004, cerca de 460.000 pacientes estavam registrados para tratamento, sendo
que, durante o ano de 2003, aproximadamente 500.000 casos novos foram detectados em
nvel mundial25. Esta queda na prevalncia contribui para aproximar o Brasil da meta de
eliminao da doena como problema de sade pblica e tambm foi determinante para
esta situao o tratamento poliquimioterpico PQT, de durao padronizada e determi-
nada para todos os pases endmicos26.
No ano de 2003, na regio das Amricas, foram diagnosticados cerca de 52,4 mil
novos casos de hansenase. No incio de 2004, o coeficiente de prevalncia da doena foi
de 1,0 caso por 10 mil habitantes e foram detectados pouco mais de 52 mil casos novos
por ano. A situao epidemiolgica da hansenase nos pases da regio constitui um desa-
fio em matria de sade pblica, porque, alm da magnitude do problema, a distribuio
geogrfica no uniforme25. Apesar de a hansenase estar presente em quase todos os
continentes, 87% dos casos estavam registrados em apenas 16 pases. Somente a ndia e o
Brasil contribuam com 655.564 casos (79%)24.
No obstante os esforos dispendidos pelos Programas Nacionais de Controle da
Hansenase dos pases endmicos e a Organizao Mundial de Sade, o nmero de casos
novos vem declinando modestamente em algumas regies e crescendo em outras, segun-
do a prpria OMS.
A OMS relatou que dezesseis pases no mundo notificaram mil ou mais casos da
doena em 2009, sendo que a sia apresentou a maior taxa de deteco, 9,39 casos por
100.000 habitantes, seguida das Amricas, com 4,58 casos por 100.000 habitantes. A ndia
foi o destaque, com 133.717 casos diagnosticados, e o Brasil, com 37.610 casos, sendo o
segundo pas em nmero de diagnsticos. Dos 40.474 casos novos nas Amricas, 93%
foram diagnsticos notificados no Brasil27.
A tabela 1 apresenta o nmero de novos casos de hansenase ao longo de 2011 e a
prevalncia da hansenase no incio de 2012 em 105 pases e territrios. No total, foram
diagnosticados 219.075 novos casos da doena em 2011 e a prevalncia registrada no in-
cio de 2012 foi de 181.941 pacientes4.
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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE
Casos Registrados e
Casos detectados em 2011
Regio da OMS Prevalncia no 1 trimestre
(por 100.000)
de 2012 (por 10.000)
Sudeste sia 298 603 201 635 174 118 171 576 167 505 166 115 156 254 160 132
Mediterrneo
3 392 3 133 3 261 4 091 3 938 4 029 4 080 4 346
Oriental
Pacfico Ocidental 6 216 7 137 6 190 5 863 5 859 5 243 5 055 5 092
Total 407 791 299 036 265 661 258 133 249 007 244 796 228 474 219 075
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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS
ndia 260 063 169 709 139 252 137 685 134 184 133 717 126 800 127 295
50
EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE
Siri Lanka 1 995 1 924 1 993 2 024 1 979 1 875 2 027 2 078
388 533 287 134 248 100 241 933 234 447 228 786 215 938 206 285
Total (%)
(95) (96) (93) (94) (94) (93) (95) (94)
Total Global 407 791 299 036 265 661 258 133 249 007 244 796 228 474 219 075
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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS
24,31% na Somlia para 6,47% no Egito e na regio do Oeste do Pacfico, as Ilhas Marshall
e Kiribati relataram 0% de grau 2 de incapacidades e a China registrou 27,01%.
A OMS relata que os esforos realizados pelos Programas Nacionais e Internacio-
nais de Controle da Hansenase juntamente com o apoio de parceiros levaram a carga
global da doena a um declneo, mas ressalta a importncia dos pases endmicos de for-
necerem solues inovadoras para realizaram a deteco e o tratamento precoce dos casos
novos, a fim de garantir a tendncia de reduo de casos. Com a implantao da Estratgia
Global 2011-2015, que enfatiza a reduo do grau 2 de incapacidade entre os casos novos,
os Programas Nacionais devem focar nas populaoes carentes e nas reas inacessveis, a
fim de melhorar o acesso e a cobertura do atendimento. A OMS alerta para se encontrar
solues inovadoras quanto aos desafios existentes, como monitoramento de contatos, en-
caminhamentos, gesto dos programas, colocando em prtica os princpios da Resoluo
das Naes Unidas sobre a eliminao do estigma e da discriminao contra as pessoas
afetadas pela hansenase e suas famlias, com combate ao estigma e ao preconceito com os
portadores da doena, bem como a reinsero social deles em suas comunidades4.
Outra ao significativa foi que a OMS incentivou a pesquisa bsica e operacional
por meio do Special Programme for Research and Training in Tropical Disease, principal-
mente nos campos da pesquisa em imunologia, biologia molecular e ensaios teraputi-
cos28. No Brasil, autores demonstram preocupao com a reduo no financiamento para
pesquisas, o que certamente obstaculiza o entendimento e a compreenso da evoluo da
doena no pas29.
3. A Hansenase no Brasil
Os primeiros casos de hansenase no Brasil foram notificados em 1600 no Rio de
Janeiro, e em 1737 h referncias da existncia de 300 doentes do Mal de Hansen19.
No nosso pas, a hansenase um problema de sade pblica, pois alguns trabalhos
mostraram que, em algumas macrorregies e estados, no perodo compreendido entre
1985 e 1996, observaram-se indicadores com caractersticas de doena ainda em ascenso.
Neste perodo, o coeficiente de prevalncia da hansenase diminuiu, enquanto o coeficien-
te de deteco aumentou30.
Muitas reas possuem baixas condies socioeconmicas, mas outras possuem
maior relao com rotas de migraes internas31.
Na srie histrica de casos de hansenase detectados, no Brasil, de 1985 a 1996,
houve um incremento tanto no nmero absoluto como no coeficiente de deteco do pas,
macrorregies e em quase todos os Estados. O Brasil e as macrorregies Norte, Nordeste
e Centro-Oeste apresentaram incremento de mais de 100% no nmero absoluto de casos
detectados, sendo que as duas ltimas macrorregies apresentaram mais de 100% de in-
cremento nos respectivos coeficientes de deteco30.
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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE
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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS
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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE
20,00
17,50
Coeficiente por 10.000 habitantes
15,00
12,50
10,00
7,50
5,00
2,50
0,00
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Prevalncia Deteco
Obs: Coeficiente de deteco por 10.000 para efeito de comparabilidade com a prevalncia no mesmo perodo.
Fonte: Sinan/SVS-MS Dados disponveis em 05/05/2011
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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS
&RHFLHQWHVGHGHWHFomRJHUDOHHPPHQRUHVGHDQRVGHKDQVHQtDVHSRUKDELWDQWHV
Brasil 1994 a 2009
35,00
&RHFLHQWHVGH'HWHFomRSRUKDELWDQWHV
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Coef Geral 21,61 23,27 25,79 28,27 26,23 26,60 25,44 26,41 28,33 29,37 28,24 26,86 23,37 21,10 20,50 10,64
Coef < 15 anos 5,74 6,20 7,50 8,20 7,84 7,30 6,72 6,86 7,47 7,68 7,65 7,34 6,22 6,07 5,63 5,43
Fonte: Sinan/SVS-MS
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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE
2001 26,61 14,0
2002
4,52 14,5
2004 45,5 14,6 60,4
2005 14,0
2006 6,22 1,41 60,6
2,11 55,1
2,06
2010 1,56
2011 5,22 1,54
)RQWH6LQDQ696067DEHODHODERUDGDSHOD&*+'('(9,769606 /HJHQGD*,)*UDXGH,QFDSDFLGDGH)tVLFD
'DGRVGLVSRQtYHLVHP
*UDXGHLQFDSDFLGDGHHPLQXHQFLDGRSHODPXGDQoDQR6LVWHPDGH,QIRUPDomR
3DUkPHWURV
GHDYDOLDomRGH
&RHFLHQWHGHGHWHFomRDQRV &RHFLHQWHGHGHWHFomRSRS*HUDO &RHFLHQWHGHSUHYDOrQFLD GHJUDXGHLQFDSDFLGDGHItVLFD GHFRQWDWRVH[DPLQDGRV GHFXUDQDVFRRUWHV
LQFDSDFLGDGHVItVLFDV
+LSHUHQGrPLFR>KDE +LSHUHQGrPLFR>KDE +LSHUHQGrPLFR>KDE Bom > $OWR> 10,0% Bom > Bom >
$OWRDKDE $OWRDKDE $OWRDKDE 3UHFiULR Baixo < 5,0 % Precrio < 50,0 3UHFiULR
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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS
3HUFHQWXDOGH,QFDSDFLGDGH
25,0
20,5
20,0
15,0
10,0
5,0 5,0 5,0 5,0 5,0
0,5
0,0
2001 2002 2004 2005 2006
Fonte:6LQDQ69606 Grau 1 Grau 2
2VGDGRVUHIHUHQWHVDRDQRGHHVWmRVHPDYDOLDo}HV
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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE
60,0
3HUFHQWXDO
50,0
40,0
20,0
10,0
0,0
2001 2002 2004 2005 2006
Fonte: Sinan/SVS/MS
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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS
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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE
4. Consideraes e perspectivas
O reconhecimento precoce dos casos torna-se dificil pelo longo perodo de incu-
bao e ausencia de testes diagnsticos nesse perodo. A descoberta de novos antgenos do
agente etiolgico tem estimulado a busca por testes diagnsticos para essa fase e vacinas
para preveno primria45 . A velocidade de multiplicao tambm dificulta a ao dos
medicamentos atualmente disponveis, pois praticamente todos atuam em algum meca-
nismo de multiplicao.
Observou-se que, com vrios cenrios possveis simulados, o tempo
correspondente reduo de 50% dos casos foi de sete a 14 anos, de acordo com as
intervenes diferenciadas da vacinao BCG, a adoo universal de poliquimioterapia
(PQT) e mudanas socioeconmicas. A concluso mais importante o ritmo lento de
desaparecimento da doena em todos os cenrios tidos em conta 42.
Em situaes de baixa endemia, sero necessrios novos estudos para que se defina o
novo perfil local. As caractersticas j conhecidas e que levam a medidas j utilizadas podem
no se adequar nova situao, com grupos de maior risco no sendo to importantes e no-
vas reas de ocorrncia ganhando importncia na deteco de casos. Sustentar o treinamen-
to de equipes de sade bsica e de referncia fundamental para obter novos progressos43.
A pergunta que surge : com to pouco conhecimento acerca da transmisso e
com evidncias que sugerem papel de reservatrios naturais na transmisso do agente
etiolgico44, como falar em erradicao da doena e, consequentemente, do seu causador?
. Novas tecnologias como mapeamento geogrfico com uso de ferramenta de GPS
45
so de grande relevncia para estudos na localidade e podem servir como timas ferra-
mentas de planejamento das atividades de controle46. Melhor definio dos grupos com
maior risco de adoecer e quimioprofilaxia tm sido, assim, propostos47.
O Brasil trabalha com a poltica de doenas negligenciadas, porm, retomou em
2011 a utilizao da meta de eliminao como problema de sade pblica, como principal
indicador de monitoramento da doena. Ser, ento, que no estaremos atrasados ao no
priorizarmos a nova meta da OMS 2011-2015?40,48
fundamental, portanto, uma estratgia de controle sustentada e adequada si-
tuao da endemia local, com planejamento e utilizando-se de todas as ferramentas dis-
ponveis e adequadas de acordo com as evidncias cientficas conhecidas, que consiga
atividades de informao, educao e comunicao de grande alcance 49.
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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS
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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE
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