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3.

Epidemiologia da Hansenase

Egon Luiz Rodrigues Daxbacher


Isaias Nery Ferreira

Apresentao
Hansenase continua sendo uma doena bastante prevalente, apesar do crescente
aumento de pesquisas desenvolvidas nos ltimos anos. A meta de eliminao como pro-
blema de sade pblica faz parte da poltica de mesmo nome e que contribuiu para grande
avano na oferta de tratamento curativo, com aumento do acesso aos servios de sade,
por meio da descentralizao das aes de controle para servios bsicos de sade1.
A incapacidade de obter cultura do agente etiolgico contribuiu para retardar
avanos cientficos que outros agravos obtiveram. Continua sendo uma doena negligen-
ciada, gerando falta de investimento e atraso nos avanos tecnolgicos2.
Apesar da enorme queda da prevalncia da doena nos ltimos 20 anos, em grande
parte decorrente da introduo da poliquimioterapia, continua alta a deteco de casos
novos da doena, em diversos pases. Alguns, considerados eliminados como problema de
sade pblica, vm informando aumento de casos novos detectados, em relao aos anos
anteriores. No Brasil e no restante do mundo, a queda da prevalncia no demonstrou
impacto na transmissibilidade da doena, como era esperado1.
Esse cenrio, limitado na parte cientfica e financeira, associado alta endemicida-
de, implica sustentar e ampliar nossos recursos humanos e nossa eficincia em diagnosti-
car e tratar todos os casos, mais precocemente possvel, para diminuir a carga da doena.
Relatrios da OMS mostram dados mundiais com grandes diferenas entre os pa-
ses, com aumento do nmero de casos detectados em relao ao ano anterior para pases
que j so considerados eliminados como problema de sade pblica e outros com altos
percentuais de deteco em crianas. Em outros, grandes quedas nos nmeros informa-
dos, no compatveis com as caractersticas da doena. Alguns pases deixam de informar
seus dados em alguns anos. Com a grande presso poltica de se atingir metas, os dados
informados so confiveis?3,4
Nos ltimos 20 anos, o Brasil tem feito grandes esforos para introduzir a avaliao
e preveno de incapacidades fsicas, juntamente com a descentralizao das atividades

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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS

de controle da hansenase na ateno bsica, visando ao diagnstico precoce. Em 1998, o


relatrio do Programa Nacional destacava o impacto significativo da PQT no s na cura
de milhares de pacientes, mas tambm impedindo as deformidades causadas pela doena.
Este foi um resultado de diagnstico precoce e a reduo do grau de incapacidade 2, de
15%, em 1987, para 7%, em 19985.
A alta deteco de casos novos em crianas, com reduo lenta, demonstra a ma-
nuteno da cadeia de transmisso. A diminuio da prevalncia no Brasil, nos ltimos
anos, no obteve o impacto almejado na transmissibilidade.
Ainda existem muitos desafios, muitas perguntas no respondidas e medidas, s
vezes, j adotadas, necessitando de maior embasamento cientfico, o que muitas vezes gera
estigma e atrasos no combate endemia6.

1. Introduo
A vigilncia epidemiolgica envolve coleta, processamento, anlise e interpretao
dos dados referentes aos casos de hansenase e seus contatos. Ela subsidia recomendaes,
a promoo e a anlise da efetividade das intervenes. fundamental a divulgao das in-
formaes obtidas, como fonte de planejamento das intervenes a serem desencadeadas7.
Em 1991, a Assembleia Mundial de Sade decidiu eliminar a Hansenase como
um problema de sade pblica at o ano 2000. Eliminao foi definida como a reduo
da prevalncia global da doena para menos de 1 caso por 10.000 habitantes.
Os princpios de eliminao e a erradicao de doenas foram claramente descri-
tos por Dowdle em 19988. O controle da doena definido como reduo da incidncia,
prevalncia, morbidade ou mortalidade a um nvel aceitvel em nvel local, necessitando
medidas de interveno continuadamente para a reduo. Eliminao da doena defi-
nida como a reduo a zero da incidncia de uma doena especificada em uma rea geo-
grfica delimitada, necessitando medidas de interveno continuadas. Do mesmo modo,
a eliminao da infeco definido como uma reduo a zero da incidncia de infeco
causada por um agente especfico de uma rea geogrfica definida. So necessrias medi-
das contnuas para evitar restabelecimento da transmisso. Erradicao pode ser definida
como a reduo permanente a zero da incidncia mundial da infeco causada por um
agente especfico, como resultado de esforos deliberados e no sendo mais necessrias
medidas de interveno9. Para erradicar uma doena, devem existir condies propcias e
pr-requisitos. Apesar da euforia pela erradicao da varola, apenas duas doenas foram
consideradas erradicveis. Muitas lies foram aprendidas com a falha do programa de
erradicao da malria10.
Talvez seja mais apropriado classificar a Hansenase como uma doena crnica
estvel do que uma doena transmissvel aguda sensvel a estratgias de eliminao1.

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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE

Questes importantes como a mudana para prevalncia de ponto (que desconsi-


dera pacientes que abandonaram tratamento e os diagnosticados no incio do ano), bem
como excluso de pacientes no existentes (casos no localizados no estudo) em estudos
de validao tambm tm gerado controvrsias11.
Com o acesso ao diagnstico e tratamento com a poliquimioterapia, muito eficaz,
os casos na prevalncia oculta tornam-se os principais responsveis pela transmisso. En-
quanto a prevalncia conhecida varia em funo da deteco, a prevalncia conhecida fica
influenciada por fatores operacionais, como encurtamento do tempo de tratamento, regi-
mes completos fornecidos no momento do diagnstico, mudanas de definio de caso12.
O aumento do acesso por meio da ateno bsica, no Brasil, pode ter contribudo com o
aumento na captao de casos e diminuio da prevalncia oculta13.
Em um cenrio onde um compromisso do governo com tratamento altamente
eficaz de forma a proporcionar o acesso a drogas est presente, uma vez que grande dis-
ponibilidade de tratamento alcanado, os casos na prevalncia oculta so os principais
responsveis pela transmisso, e a prevalncia conhecida ir refletir o comportamento da
taxa de deteco ao longo do tempo. Deteco oportuna de casos pode aumentar o valor
de prevalncia conhecida no curto prazo. A partir dessa perspectiva, a prevalncia do
ponto conhecido mede a carga da doena para o sistema de sade, e no a comunidade,
refletindo, principalmente, tendncias operacionais, no epidemiolgicas.
As estratgias atuais de enfrentamento da doena levam a lentas respostas e, mesmo
aps a meta de eliminao como problema de sade pblica ser atingida, o relaxamento
das atividades de controle pode manter a endemia14.
Cobertura com a vacina BCG na populao e nos contatos pode contribuir na
proteo contra a doena, podendo chegar a 80% nos contatos sadios15, mas pode variar
bastante16.
O custo de tratar as incapacidades so muito maiores do que evit-las. Intensificar,
portanto, as medidas de controle para a doena sai mais barato em todas as doenas
negligenciadas17.

2. Panorama epidemiolgico global


A ndia e a frica so consideradas por muitos como o bero da hansenase18,
provavelmente a faixa setentrional da frica Central, da Nigria Abissnia, tenha sido
o foco original da hansenase19. possvel tambm que a disseminao da doena para a
Europa ocorreu com o regresso das cruzadas da Terra Santa e frica. A hansenase atingiu
seu ponto mximo na Europa entre os anos 1000 e 1400 d.C.20,21. Estima-se que, na Euro-
pa, no sculo XII, existiu cerca de 19.000 leprosrios22.

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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS

A principal causa do declnio dessa doena nesse continente foi a melhoria das con-
dies socioeconmicas experimentadas pelos povos europeus ao longo das Idades Moder-
na e Contempornea20. Na Frana, no sculo XIII, a doena j havia tomado tal desenvol-
vimento que se avalia o nmero de pacientes acometidos pela hansenase em cem mil, com
mais de 750 leprosrios nos sculos XIV e XVI23. Por volta de 1870, a lepra praticamente
j havia desaparecido na maioria dos pases europeus, com exceo da Noruega18.
Em 1984, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou que havia cerca de
doze milhes de pessoas doentes com hansenase no mundo. No incio de 1997, este n-
mero reduziu para cerca de 1.150.000 casos mundiais de hansenase, dos quais 888.340
estavam registrados para tratamento. Deste total geral de casos, 140.000 (12%) estavam no
continente Africano, 140.000 (12%), no continente Americano, 800.000 (70%), no sudeste
da sia, 30.000 (2%), no Mediterrneo Oriental e 40.000 (4%), no Pacfico Ocidental24.
Nas duas ltimas dcadas, o nmero global de casos diminuiu em quase 90%. Em
meados de 2004, cerca de 460.000 pacientes estavam registrados para tratamento, sendo
que, durante o ano de 2003, aproximadamente 500.000 casos novos foram detectados em
nvel mundial25. Esta queda na prevalncia contribui para aproximar o Brasil da meta de
eliminao da doena como problema de sade pblica e tambm foi determinante para
esta situao o tratamento poliquimioterpico PQT, de durao padronizada e determi-
nada para todos os pases endmicos26.
No ano de 2003, na regio das Amricas, foram diagnosticados cerca de 52,4 mil
novos casos de hansenase. No incio de 2004, o coeficiente de prevalncia da doena foi
de 1,0 caso por 10 mil habitantes e foram detectados pouco mais de 52 mil casos novos
por ano. A situao epidemiolgica da hansenase nos pases da regio constitui um desa-
fio em matria de sade pblica, porque, alm da magnitude do problema, a distribuio
geogrfica no uniforme25. Apesar de a hansenase estar presente em quase todos os
continentes, 87% dos casos estavam registrados em apenas 16 pases. Somente a ndia e o
Brasil contribuam com 655.564 casos (79%)24.
No obstante os esforos dispendidos pelos Programas Nacionais de Controle da
Hansenase dos pases endmicos e a Organizao Mundial de Sade, o nmero de casos
novos vem declinando modestamente em algumas regies e crescendo em outras, segun-
do a prpria OMS.
A OMS relatou que dezesseis pases no mundo notificaram mil ou mais casos da
doena em 2009, sendo que a sia apresentou a maior taxa de deteco, 9,39 casos por
100.000 habitantes, seguida das Amricas, com 4,58 casos por 100.000 habitantes. A ndia
foi o destaque, com 133.717 casos diagnosticados, e o Brasil, com 37.610 casos, sendo o
segundo pas em nmero de diagnsticos. Dos 40.474 casos novos nas Amricas, 93%
foram diagnsticos notificados no Brasil27.
A tabela 1 apresenta o nmero de novos casos de hansenase ao longo de 2011 e a
prevalncia da hansenase no incio de 2012 em 105 pases e territrios. No total, foram
diagnosticados 219.075 novos casos da doena em 2011 e a prevalncia registrada no in-
cio de 2012 foi de 181.941 pacientes4.

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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE

Tabela 1: Situao da hansenase por regio da OMS


no 1 Trimestre de 2012 (exceto Europa).

Casos Registrados e
Casos detectados em 2011
Regio da OMS Prevalncia no 1 trimestre
(por 100.000)
de 2012 (por 10.000)

frica 15 006 (0.37) 12 673 (3.14)

Amrica 34 801 (0.40) 36 832 (4.18)

Sudeste Asitico 117 147 (0.64) 160 132 (8.75)

Mediterrneo Oriental 7 368 (0.12) 4 346 (0.71)

Pacfico Ocidental 7 619 (0.05) 5 092 (0.30)

Total 181 941 (0,34) 219 075 (4,06)

Fonte: WHO, 2012.

A tabela 2 mostra a tendncia na deteco de novos casos de hansenase em oito


anos com moderado declnio no total geral, entretanto, mostra o aumento de casos em
2011 no Sudeste da sia, Mediterrneo Oriental e Pacfico Ocidental.

Tabela 2: Tendncia de deteco de novos casos de Hansenase


por regio da OMS, 2004 2011.

Casos Novos Registrados


Regio da OMS
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

frica 46 918 45 179 34 480 34 468 29 814 28 935 25 345 12 673

Amricas 52 662 41 952 47 612 42 135 41 891 40 474 37 740 36 832

Sudeste sia 298 603 201 635 174 118 171 576 167 505 166 115 156 254 160 132

Mediterrneo
3 392 3 133 3 261 4 091 3 938 4 029 4 080 4 346
Oriental

Pacfico Ocidental 6 216 7 137 6 190 5 863 5 859 5 243 5 055 5 092

Total 407 791 299 036 265 661 258 133 249 007 244 796 228 474 219 075

Fonte: OMS, 2012.

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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS

Segundo a OMS, o nmero de casos novos detectados anualmente continua a au-


mentar em todas as outras regies do que as Amricas e regies Africanas. A queda de
casos na regio africana reflete o baixo nmero de relatrios enviados, sendo que os esta-
dos membros enviaram relatrios no passado com alta deteco de casos. O aumento da
cobertura, bem como a melhoria dos servios no sul do Sudo e Somlia foram os princi-
pais fatores que levaram deteco de novos casos na regio do Mediterrneo Oriental4.
A tabela 3 mostra o nmero de casos novos detectados no ano de 2011 em 18 pa-
ses que informaram 1.000 casos novos, alm dos casos novos detecatados anualmente
desde 2004. Esses pases contribuiram com 94% dos casos novos detectados globalmente
em 2011. Sete pases esto na regio Africana, sendo que Etipia, Nigria e Tanznia no
enviaram relatrios em 2011, contribuindo para o declnio significativo dos dados na re-
gio Africana.

Tabela 3: Tendncia de deteco da hansenase em 18 pases que


registraram > 1.000 novos casos durante 2011 e nmero de
novos casos detectados anualmente desde 2004.

Casos Novos Registrados


Pas
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Angola 2 109 1 877 1 078 1 269 1184 937 1 076 508

Bangladesh 8 242 7 882 6 280 5 357 5 249 5 239 3 848 3 970

Brasil 49 384 38 410 44 436 39 125 38 914 37 610 34 894 33 955

China 1 499 1 658 1 506 1 526 1 614 1 597 1 324 1 144

Congo 11 781 10 369 8 257 8 820 6 114 5 062 5 049 3 949

Etipia 4 787 4 698 4 092 4 187 4 170 4 417 4 430 ND

ndia 260 063 169 709 139 252 137 685 134 184 133 717 126 800 127 295

Indonsia 16 549 19 695 17 682 17 723 17 441 17 260 17 012 20 023

Madagascar 3 710 2 709 1 536 1 644 1 763 1 572 1 520 1 577

Moambique 4 266 5 371 3 637 2 510 1 313 1 191 1 207 1 097

Myanmar 3 748 3 571 3 721 3 637 3 365 3 147 2 936 3 082

Nepal 6 958 6 150 4 235 4 436a 4 708a 4 394a 3 118a 3 184

Nigria 5 276 5 024 3 544 4 665 4 899 4 219 3 913 ND

Philipinas 2 254 3 130 2 517 2 514 2 373 1 795 2 041 1 818

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EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE

Casos Novos Registrados


Pas
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Sudo do Sul - - - - - - - 1 799

Siri Lanka 1 995 1 924 1 993 2 024 1 979 1 875 2 027 2 078

Sudo 722 720 884 1 706b 1 901b 2 100b 2 394b 706

Tanznia 5 190 4 327 3 450 3 105 3 276 2 654 2 349 ND

388 533 287 134 248 100 241 933 234 447 228 786 215 938 206 285
Total (%)
(95) (96) (93) (94) (94) (93) (95) (94)

Total Global 407 791 299 036 265 661 258 133 249 007 244 796 228 474 219 075

Fonte: WHO, 2012


ND: No Disponvel
A: novos casos detectados de novembro de 2009 a novembro de 2010
B: inclui dados da rea do Sudo do Sul

Segundo a OMS, o Brasil e a ndia vm apresentando uma tendncia de declnio


muito lenta, desde 2006 e 2007; a Indonsia, que estava estabilizada em deteco de novos
casos desde 2006, teve um aumento significativo em 2011. Esses trs pases contriburam
com 83% dos casos novos detectados em 2011, com a ndia contribuindo com 58% dos ca-
sos, o Brasil, com 16%, e a Indonsia ,com 9%. A proporo de casos novos multibacilares
variou na Regio Africana de 89,52% no Qunia, para 34,86% em Camares; nas Am-
ricas de 84,12% na Argentina, para 33,93% no Equador; no Sudeste Asitico, de 80,40%
na Indonsia para 44,98% no Sri Lanka; Na regio do leste do Mediterrneo, de 89,52%
no Egito para 52,17% no Iemem; na regio do Pacfico Ocidental, de 91,20% nas Filipinas
para 35,14% em Kiribati. Com relao proporo de mulheres nos casos novos, variou
da seguinte forma: Na regio Africana, de 57,55% na Libria para 20,86% em Madagascar;
Nas Amricas, de 46,75% na Repblica Dominicana para 31,20% no Paraguai; na regio
do Sudeste Asitico, de 39,79% na Indonsia para 28,55% no Nepal, na Regio do Mediter-
rneo Oriental, de 49,02% na Somlia para 40,56% no Paquisto e na Regio do Pacfico
Ocidental de 43,88% nas Ilhas Marshall para 28,24% na Malasia. Com relao proporo
de crianas entre os casos novos, houve a seguinte variao: Na regio Africana, de 38,25%
em Camares para 1,12% no Burandi; na Regio das Amricas, de 12,34% na Repblica
Dominicana para 0,59% na Argentina, no Sudeste da frica, de 12,25% na Indonsia para
6,43% na Tailandia, no Leste do Mediterrneo, de 10,78% no Sul do Sudo para 2,27% no
Sudo, e no Oeste da Regio do Pacfico, de 39,66% nas Ilhas Marshall para 2,53% na Chi-
na. A proporo de casos novos com grau 2 de incapacidade variou da seguinte forma: na
Regio Africana, a partir de 4,89% em Camares para 21,64% em Madagascar; na Regio
das Amricas, de 9,45% na Colmbia para 5,58% no Mxico; na Regio do Sudeste Asi-
tico, de 15,02% no Mianmar para 3,01% na ndia. Na regio do Leste do Mediterrneo, de

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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS

24,31% na Somlia para 6,47% no Egito e na regio do Oeste do Pacfico, as Ilhas Marshall
e Kiribati relataram 0% de grau 2 de incapacidades e a China registrou 27,01%.
A OMS relata que os esforos realizados pelos Programas Nacionais e Internacio-
nais de Controle da Hansenase juntamente com o apoio de parceiros levaram a carga
global da doena a um declneo, mas ressalta a importncia dos pases endmicos de for-
necerem solues inovadoras para realizaram a deteco e o tratamento precoce dos casos
novos, a fim de garantir a tendncia de reduo de casos. Com a implantao da Estratgia
Global 2011-2015, que enfatiza a reduo do grau 2 de incapacidade entre os casos novos,
os Programas Nacionais devem focar nas populaoes carentes e nas reas inacessveis, a
fim de melhorar o acesso e a cobertura do atendimento. A OMS alerta para se encontrar
solues inovadoras quanto aos desafios existentes, como monitoramento de contatos, en-
caminhamentos, gesto dos programas, colocando em prtica os princpios da Resoluo
das Naes Unidas sobre a eliminao do estigma e da discriminao contra as pessoas
afetadas pela hansenase e suas famlias, com combate ao estigma e ao preconceito com os
portadores da doena, bem como a reinsero social deles em suas comunidades4.
Outra ao significativa foi que a OMS incentivou a pesquisa bsica e operacional
por meio do Special Programme for Research and Training in Tropical Disease, principal-
mente nos campos da pesquisa em imunologia, biologia molecular e ensaios teraputi-
cos28. No Brasil, autores demonstram preocupao com a reduo no financiamento para
pesquisas, o que certamente obstaculiza o entendimento e a compreenso da evoluo da
doena no pas29.

3. A Hansenase no Brasil
Os primeiros casos de hansenase no Brasil foram notificados em 1600 no Rio de
Janeiro, e em 1737 h referncias da existncia de 300 doentes do Mal de Hansen19.
No nosso pas, a hansenase um problema de sade pblica, pois alguns trabalhos
mostraram que, em algumas macrorregies e estados, no perodo compreendido entre
1985 e 1996, observaram-se indicadores com caractersticas de doena ainda em ascenso.
Neste perodo, o coeficiente de prevalncia da hansenase diminuiu, enquanto o coeficien-
te de deteco aumentou30.
Muitas reas possuem baixas condies socioeconmicas, mas outras possuem
maior relao com rotas de migraes internas31.
Na srie histrica de casos de hansenase detectados, no Brasil, de 1985 a 1996,
houve um incremento tanto no nmero absoluto como no coeficiente de deteco do pas,
macrorregies e em quase todos os Estados. O Brasil e as macrorregies Norte, Nordeste
e Centro-Oeste apresentaram incremento de mais de 100% no nmero absoluto de casos
detectados, sendo que as duas ltimas macrorregies apresentaram mais de 100% de in-
cremento nos respectivos coeficientes de deteco30.

52
EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE

Em 1991, o Brasil assumiu, durante a 44a Assembleia Mundial de Sade, promo-


vida pela OMS, a meta de eliminao da hansenase como problema de sade pblica at
o final do ano 2000, ou seja, atingir a taxa de prevalncia de menos de um doente a cada
10.000 habitantes32. Apesar da reduo do coeficiente de prevalncia em 80%, passando de
17,4/10.000 habitantes em 1991, para 3,6/10.000 habitantes em 1999, a meta no foi alcan-
ada, devido alta prevalncia e deteco existentes, principalmente nas regies Norte,
Nordeste e Centro Oeste. Somente dois estados brasileiros conseguiram atingir esta meta:
Santa Catarina e Rio Grande do Sul32.
Na 3a Conferncia Regional OPAS/OMS sobre a eliminao da hansenase das
Amricas, em 1999, na Venezuela, o Brasil assinou a Declarao de Caracas, comprome-
tendo-se novamente a eliminar a hansenase como problema de sade pblica, desta vez,
at o ano de 200532,33.
Nesta nova meta, esperava-se que pelo menos 16 estados do pas que representa-
vam 80% da populao brasileira e que detinham 48% e 45% da prevalncia e deteco,
respectivamente, alcanassem esta meta de eliminao32, 33.
No final dos anos noventa, observou-se que a endemia estava em expanso em
focos localizados nas Regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste, associados s frentes de
colonizao agrcola da Amaznia Legal e ao crescimento de determinadas cidades e Re-
gies Metropolitanas34.
Em 2001, o Ministrio da Sade lanou o Plano Nacional de Mobilizao e Intensi-
ficao das Aes para Eliminao da Hansenase e controle da Tuberculose, priorizando
329 municpios, em funo dos elevados indicadores epidemiolgicos35.
No incio de 2007, o Brasil apresentou a maior prevalncia de hansenase do mun-
do, considerando os pases que no conseguiram alcanar a meta de menos de um caso
por 10.000 habitantes36.
A doena possui sua dinmica epidemiolgica, necessitando de uma maior com-
preenso da sua tendncia, espacializao e definio de reas de maior risco para a ocor-
rncia da doena. Estudos so realizados para identificar os clusters (reas com maior
risco e onde se encontram a maioria dos casos) em determinadas regies do pas, alguns
de alta densidade populacional e outras de baixa, mas todas com alto risco de deteco de
casos. Nestes conglomerados identificados, h a necessidade de implementao de estra-
tgias que atendam as especificidades das regies e dos estados brasileiros37. Localizando
as reas de maior risco, os gestores podem direcionar as aes do programa de controle
da doena para as reas em que a transmisso maior, em espaos geograficamente con-
tnuos e com maiores chances de se obter resultados epidemiolgicos mais significativos.
As aes desenvolvidas utilizando os clusters evitam as reas silenciosas devido ao baixo
esforo de deteco ou priorizam municpios com muitos casos devido ao tamanho de sua
populao, e no devido ao maior risco de contrair a doena. Para uma melhor definio
das reas de cluster, necessita-se tambm de informaes locais que so mais precisas,

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HANSENASE AVANOS E DESAFIOS

valorizando o conhecimento do profissional que conhece sua rea de atuao. O mapa 1


identifica os dez clusters brasileiros com base na deteco de casos novos no perodo de
2005 a 2007 que incluem 1.173 municpios, 53.5% dos casos novos detectados no perodo
considerado e apenas 17,5% da populao do pas. Destacam-se as regies Norte, Centro
-Oeste e Nordeste, sendo que os casos se concentram mais na Amaznia legal12,38.

Mapa 1: Clusters de alto risco de hansenase no Brasil.

Mapa 2: Comparao dos clusters de alto risco de hansenase.


Brasil, 2005 a 2007 e 2007 a 2009.

2005 a 2007 2007 a 2009

54
EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE

Em anlise realizada de casos notificados de 2007 a 2009, houve a confirmao dos


clusters identificados em estudo de 2005 a 2007 e o surgimento de um novo cluster incluin-
do a regio metropolitana de Fortaleza, que atinge a regio oeste do Rio Grande do Norte.
Em 2010, o panorama epidemiolgico mostrou o Brasil com um coeficiente de
prevalncia da MH de 1,56 casos por 10 mil habitantes e coeficiente geral de deteco de
18,2 casos por 100 mil habitantes, considerado mdio conforme padronizao oficial. Os
estados de maior deteco de casos situam-se na regio Norte, Centro-Oeste e algumas
regies metropolitanas do Nordeste. De um modo geral, houve uma reduo na deteco
de casos em todas as regies, em mdia de 4% ao ano, com uma proporo de cura nas
coortes considerada regular e o coeficiente de deteco de casos diagnosticados com grau
2 de incapacidade alcanou 1,2 casos por 100 mil habitantes. Todas as regies e a maioria
dos estados apresentam reduo deste coeficiente nos ltimos trs anos. Na ltima dca-
da, vem ocorrendo reduo da carga de hansenase no Brasil, expressa pela reduo dos
nmeros de doentes em tratamento e de casos diagnosticados com leses incapacitantes
de grau 239.
O grfico 1, a seguir, mostra a reduo da prevalncia e deteco de casos em uma
srie histrica de 1990 a 2010:

Grfico 1: Coeficientes de prevalncia e deteco em hansenase.


Brasil, 1990 a 2010.

Coeficientes de prevalncia e deteco em hansenase


22,50
Brasil, 1990 a 2010

20,00

17,50
Coeficiente por 10.000 habitantes

15,00

12,50

10,00

7,50

5,00

2,50

0,00
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Prevalncia Deteco
Obs: Coeficiente de deteco por 10.000 para efeito de comparabilidade com a prevalncia no mesmo perodo.
Fonte: Sinan/SVS-MS Dados disponveis em 05/05/2011

55
HANSENASE AVANOS E DESAFIOS

O coeficiente de deteco de casos novos de hansenase em menores de 15 anos


um indicador importante, pois expressa a fora de transmisso da doena recente e ten-
dncia da endemia; em 2008, era de 5,89 casos por 100.000 habitantes e baixou para 5,43
casos por 100.000 em 2009, representando uma reduo de 7,8%. O Brasil tinha uma meta
de reduo de 10% at o ano de 2011.

Grfico 2: Coeficiente de deteco geral e em menores de 15 anos


de hansenase por 100.000 habitantes. Brasil: 1994-2009.

&RHFLHQWHVGHGHWHFomRJHUDOHHPPHQRUHVGHDQRVGHKDQVHQtDVHSRUKDELWDQWHV
Brasil 1994 a 2009
35,00
&RHFLHQWHVGH'HWHFomRSRUKDELWDQWHV

30,00

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Coef Geral 21,61 23,27 25,79 28,27 26,23 26,60 25,44 26,41 28,33 29,37 28,24 26,86 23,37 21,10 20,50 10,64
Coef < 15 anos 5,74 6,20 7,50 8,20 7,84 7,30 6,72 6,86 7,47 7,68 7,65 7,34 6,22 6,07 5,63 5,43
Fonte: Sinan/SVS-MS

Na tabela 04 abaixo, observa-se uma srie histrica de 12 anos com a deteco


geral de casos, deteco em menores de 15 anos, prevalncia, porcentagem de cura, de
contatos examinados, de pacientes avaliados quanto ao GIF (Grau de Incapacidade Fsica)
e Unidades de Sade com pacientes em tratamento no Brasil.

56
EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE

Tabela 4: Indicadores epidemiolgicos e operacionais de hansenase.


Brasil 2000 - 2011.
Indicadores epidemiolgicos e operacionais de hansenase
Brasil 2000 - 2011
Unidades
&RHFLHQWH &RHFLHQWH &RHFLHQWH % de
Casos Caso em &RHFLHQWH % de de sade
Indicadores GHWHFomR Casos GHWHFomR de % de avaliados
novos UHJLVWUR % de cura GIF 2 por avaliados com
< 15 anos novos geral por prevalncia FRQWDWRV TXDQWRDR
< 15 DWLYR QDVFRRUWHV PLOKmR TXDQWRDR SDFLHQWHV
Ano por 100 mil geral 100 mil por 10 mil examinados GIF no
anos de cada ano KDELWDQWHV GIF na cura em
KDELWDQWHV KDELWDQWHV KDELWDQWHV GLDJQyVWLFR
WUDWDPHQWR
2000    25,44      15,2  

2001    26,61      14,0  

2002            

      4,52    14,5  

2004        45,5  14,6 60,4 

2005          14,0  

2006  6,22    1,41     60,6 

      2,11     55,1 

      2,06      

            

2010      1,56      

2011  5,22    1,54      
)RQWH6LQDQ696067DEHODHODERUDGDSHOD&*+'('(9,769606 /HJHQGD*,)*UDXGH,QFDSDFLGDGH)tVLFD
'DGRVGLVSRQtYHLVHP *UDXGHLQFDSDFLGDGHHPLQXHQFLDGRSHODPXGDQoDQR6LVWHPDGH,QIRUPDomR

3DUkPHWURV
GHDYDOLDomRGH
&RHFLHQWHGHGHWHFomRDQRV &RHFLHQWHGHGHWHFomRSRS*HUDO &RHFLHQWHGHSUHYDOrQFLD GHJUDXGHLQFDSDFLGDGHItVLFD GHFRQWDWRVH[DPLQDGRV GHFXUDQDVFRRUWHV
LQFDSDFLGDGHVItVLFDV
+LSHUHQGrPLFR>KDE +LSHUHQGrPLFR>KDE +LSHUHQGrPLFR>KDE Bom > $OWR> 10,0% Bom > Bom >

0XLWR$OWRDKDE 0XLWR$OWRDKDE 0XLWR$OWRDKDE 5HJXODUD 0pGLRD 5HJXODUD 5HJXODUD

$OWRDKDE $OWRDKDE $OWRDKDE 3UHFiULR Baixo < 5,0 % Precrio < 50,0 3UHFiULR

0pGLRDKDE 0pGLRDKDE 0pGLRDKDE

%DL[RKDE %DL[RKDE %DL[RKDE

O Ministrio da Sade alerta para a necessidade de intensificar as aes de vigi-


lncia da hansenase, com maior efetividade no diagnstico e tratamento da doena, com
nfase nas regies que apresentam maior concentrao de casos no pas. Igual nfase deve
ser dada ao monitoramento da situao epidemiolgica do pas, por meio do contnuo
aperfeioamento dos sistemas de informao para contribuir com a meta de eliminao
da doena como problema de sade pblica40.
O Grau de Incapacidade Fsica (GIF) estima a efetividade das atividades para a de-
teco precoce de casos e demonstra melhoria na ateno integral ao paciente de hansena-
se. O Brasil introduziu como meta reduzir em 13% o coeficiente de casos novos da doena
com grau 2 de GIF, ou seja, reduo de 1,37 por 100 mil habitantes em 2008, para 1,19 em
2015. A OMS adotou esse indicador como o principal indicador de monitoramento da en-
demia, em substituio meta de eliminao como problema de sade pblica. No ano de
2009, este ndice foi de 1,22 por 100 mil habitantes. A meta mundial para esse coeficiente
de reduo de 35%, considerando a linha de base do ano de 2010, mas o estudo de srie
histrica desse coeficiente mostra que atingir esse valor muito difcil. Enfatiza-se a ne-
cessidade de complementar, especialmente com o percentual dos pacientes avaliados e de
casos novos com grau 2 entre os avaliados, para monitoramento regional e local5.
O percentual de grau 2 de incapacidade fsica entre os casos novos avaliados foi de
7,7% em 2008, baixando para 7,2% em 2009.

57
HANSENASE AVANOS E DESAFIOS

Grfico 3: Percentual de Grau de Incapacidade 1 e 2 entre os casos


novos de hansenase. Brasil: 2001-2009.

Percentual de Grau de Incapacidade 1 e 2 entre os casos novos de hansenase


Brasil: 2001 2009
5,0

 


3HUFHQWXDOGH,QFDSDFLGDGH

25,0

20,5
20,0
     

15,0


10,0
 
5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 
0,5

0,0
2001 2002  2004 2005 2006   
Fonte:6LQDQ69606 Grau 1 Grau 2
2VGDGRVUHIHUHQWHVDRDQRGHHVWmRVHPDYDOLDo}HV

Um indicador de resultados das atividades de captao de casos e que mede a efe-


tividade dos servios em assegurar a adeso ao tratamento at a alta do paciente o per-
centual de cura nas coortes. A meta brasileira foi de aumentar o percentual de cura nas
coortes de casos novos de hansenase de 85% em 2008 para 90% em 2011. No entanto,
em 2009, este indicador apresentou 82,1% de cura. Um dos problemas apresentados que
dificultou atingir a meta foi a irregularidade no tratamento, e a recomendao oficial
melhorar a distribuio e efetiva aplicao dos medicamentos, bem como a atualizao
oportuna do Sistema de Informao, no que se refere ao tipo e data de sada do paciente.

58
EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE

Grfico 4: Percentual de pacientes curados nas coortes de


hansenase de cada ano. Brasil: 2001-2009.

Percentual de pacientes curados nas coortes de hansenase de cada ano


Brasil 2001-2009
 
   
 
 
 

60,0
3HUFHQWXDO

50,0

40,0



20,0

10,0

0,0
2001 2002  2004 2005 2006   
Fonte: Sinan/SVS/MS

De 2006 a 2010, os Programas Nacionais de Controle da Hansenase nas regies da


OMS seguiram a Estratgia Global 2006 2010, baseada na deteco precoce de casos
novos e tratamento com a poliquimioterapia. Atualmente, o Brasil segue a Estratgia
Global Aprimorada 2011 2015, desenvolvida pelos Programas Nacionais de Controle
da Hansenase, outros parceiros e a OMS, que enfatiza a sustentao da ateno sade
com servios de qualidade e reduo da carga da hansenase no apenas por meio da
deteco precoce dos casos novos, mas tambm reduzindo a incapacidade, o estigma e a
discriminao, e a promoo da reabilitao social e econmica das pessoas afetadas pela
doena. Esta estratgia enfatiza a reduo do nmero de casos com GIF-2, estimulando
os Programas de Controle a garantir o diagnstico antes do progresso da doena para a
incapacidade, e assegurar completa e acurada conduta teraputica para todos os casos.
A Organizao Mundial de Sade alerta para a necessidade de diminuir a carga
da hansenase, pois se considera que a taxa de deteco de casos novos prxima da taxa
de incidncia (n. de pessoas que desenvolvem a doena durante um perodo de tempo),
pois um contingente de pacientes novos nunca procurar o servio para o correto diag-
nstico. Portanto, o nmero de casos detectados menor que o nmero de casos inci-
dentes. Em algumas regies, o nmero de casos tem diminudo, em outras, est estvel
e crescente em regies especficas, ou seja, os servios de atendimento no podem ser
reduzidos ou suprimidos.

59
HANSENASE AVANOS E DESAFIOS

Em segundo lugar, a carga pode estar relacionada prevalncia registrada da doen-


a (n. de pessoas em tratamento em dado momento) que vem diminuindo nas duas l-
timas dcadas em funo da poliquimioterapia (PQT), pois, com a reduo do tempo de
tratamento, houve a diminuio de pacientes no perodo, acarretando a diminuio da
carga sobre os servios de sade. Apesar da diminuio, a prevalncia vem aproximando
da deteco de casos.
Finalmente, a terceira carga decorrente ainda do estigma existente no mundo,
pois temos estimados trs milhes de pessoas com incapacidades relacionadas hanse-
nase no mundo, que sofrem todas as mazelas decorrentes da rejeio social e sofrimento
mental nas comunidades em que vivem, sendo necessrio envidar esforos para o diag-
nstico precoce, o tratamento adequado, a reabilitao de pessoas com incapacidades e a
luta contra o estigma e a discriminao da doena41.
A OMS visa ao correto monitoramento e avaliao dos servios, prope algumas
ferramentas que podem e devem ser utilizadas pelos profissionais que atendem ao porta-
dor de hansenase.
Os principais indicadores para monitorar a tendncia da hansenase so:
r Nmero absoluto e taxa de casos novos detectados por cada 100.000 habitantes
por ano indica a extenso do problema da hansenase na rea.
r Nmero absoluto e taxa de casos novos com grau de incapacidade 2 por cada
100.000 habitantes por ano mostra a subnotificao existente.
r Proporo de pacientes que completam o tratamento no tempo previsto quan-
to os pacientes portadores de hansenase esto sendo bem acompanhados pelos
servios de sade.

Os principais indicadores para avaliar a deteco de casos so:


r Nmero absoluto e proporo de casos novos com grau 2 de incapacidade
avalia a demora no diagnstico.
r Nmero absoluto e proporo de casos em menores de quinze anos entre todos
os casos novos mostra a tendncia da doena.
r Nmero absoluto e proporo de casos do sexo feminino entre os casos novos
avalia o acesso aos servios pelas mulheres.
r Nmero absoluto e proporo de casos multibacilares dentre os casos novos
avalia os pacientes com riscos de complicaes.

Os principais indicadores para avaliar a qualidade dos servios so:


r Proporo de novos casos diagnosticados corretamente avaliada por supervi-
so tcnica regular.
r Proporo de pacientes que interromperam o tratamento exige acompanha-
mento se for baixa.

60
EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE

r Nmero de recidivas notificadas durante o ano investigao quando for


elevada.
r Proporo de pacientes que desenvolvem incapacidades novas ou adicionais
durante o PQT 41.

4. Consideraes e perspectivas
O reconhecimento precoce dos casos torna-se dificil pelo longo perodo de incu-
bao e ausencia de testes diagnsticos nesse perodo. A descoberta de novos antgenos do
agente etiolgico tem estimulado a busca por testes diagnsticos para essa fase e vacinas
para preveno primria45 . A velocidade de multiplicao tambm dificulta a ao dos
medicamentos atualmente disponveis, pois praticamente todos atuam em algum meca-
nismo de multiplicao.
Observou-se que, com vrios cenrios possveis simulados, o tempo
correspondente reduo de 50% dos casos foi de sete a 14 anos, de acordo com as
intervenes diferenciadas da vacinao BCG, a adoo universal de poliquimioterapia
(PQT) e mudanas socioeconmicas. A concluso mais importante o ritmo lento de
desaparecimento da doena em todos os cenrios tidos em conta 42.
Em situaes de baixa endemia, sero necessrios novos estudos para que se defina o
novo perfil local. As caractersticas j conhecidas e que levam a medidas j utilizadas podem
no se adequar nova situao, com grupos de maior risco no sendo to importantes e no-
vas reas de ocorrncia ganhando importncia na deteco de casos. Sustentar o treinamen-
to de equipes de sade bsica e de referncia fundamental para obter novos progressos43.
A pergunta que surge : com to pouco conhecimento acerca da transmisso e
com evidncias que sugerem papel de reservatrios naturais na transmisso do agente
etiolgico44, como falar em erradicao da doena e, consequentemente, do seu causador?
. Novas tecnologias como mapeamento geogrfico com uso de ferramenta de GPS
45

so de grande relevncia para estudos na localidade e podem servir como timas ferra-
mentas de planejamento das atividades de controle46. Melhor definio dos grupos com
maior risco de adoecer e quimioprofilaxia tm sido, assim, propostos47.
O Brasil trabalha com a poltica de doenas negligenciadas, porm, retomou em
2011 a utilizao da meta de eliminao como problema de sade pblica, como principal
indicador de monitoramento da doena. Ser, ento, que no estaremos atrasados ao no
priorizarmos a nova meta da OMS 2011-2015?40,48
fundamental, portanto, uma estratgia de controle sustentada e adequada si-
tuao da endemia local, com planejamento e utilizando-se de todas as ferramentas dis-
ponveis e adequadas de acordo com as evidncias cientficas conhecidas, que consiga
atividades de informao, educao e comunicao de grande alcance 49.

61
HANSENASE AVANOS E DESAFIOS

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