Projeto Diretrizes

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, gesto 2006-2008

Presidente: Dr. Artur A. Parada

Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa

Comisso de Diretrizes:
Presidente: Edivaldo Fraga Moreira
Membros: Lix Alfredo de Oliveira; Paulo Roberto Alves de Pinho; Walton Albuquerque
Elaborao final: Setembro de 2008
Autores: Captulo-Piau:
Carlos Dimas de Carvalho Souza
Jos Miguel Luz Parente
Murilo Moura Lima
Ozael Ferreira dos Santos

Descrio do mtodo de coleta dos estudos baseados em evidncias:

1- Busca bibliogrfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY e
LILACS/BIREME atravs de descritores gerais e especficos relacionados ao
tema;
2- Reviso manual das citaes dos artigos selecionados;
3- Classificao dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendao e fora
de evidncia1:
Grau de recomendao:
A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia
(Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises)
B- Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia
(Estudos clnicos e observacionais bem desenhados)
C- Relatos ou sries de casos
D- Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas

Abreviaturas:
GR: Grau de Recomendao
NE: Nvel de evidncia
BH2: Bloqueador H2
IBP: Inibidor da Bomba de Prtons
HDA: Hemorragia Digestiva Alta
EDA: Endoscopia Digestiva Alta
ICC: Insuficincia cardaca congestiva
PA: Presso arterial (mmHg)
TGI: Trato gastrointestinal
OR: Odds Rate (Razo de Chances)
IC 95%: Intervalo de Confiana a 95%
RR: risco relativo
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo
SNG: Sonda Nasogstrica

Objetivos:
Estabelecer orientaes e recomendaes prticas quanto abordagem de pacientes
com hemorragia digestiva alta no varicosa:
 1- Abordagem clnica.
2- Abordagem endoscpica.

Introduo
A Hemorragia Digestiva do Trato Digestivo Superior ou Hemorragia Digestiva
Alta (HDA) uma emergncia mdica comum. Sua incidncia varia de 50 a 150 por
100.000 pessoas por ano e mais elevada na populao mais pobre. Os cuidados aos
pacientes com HDA envolvem elevada demanda de recursos mdicos, com grande
impacto econmico para os gestores de sade pblica ou privada. (D) (D)
Esta Diretriz oferece dados necessrios para avaliao, tratamento e otimizao
de recursos mdicos na abordagem desses pacientes, nos servios de urgncia, como
uma proposta de estandardizao de conduta. dirigida, primariamente, para os casos
de HDA por lcera pptica devida a sua maior e prevalente incidncia. Cerca da metade
dos casos est relacionada lcera pptica, com mortalidade geral de 6% a 7% (Quadro
1). A mortalidade aumenta com a idade, sobretudo nos idosos que apresentam
hemorragia quando internados. Nos pacientes idosos (>60 anos) a mortalidade sobe para
15% a 20%. 4(D). Apesar do advento de tcnicas endoscpicas, a mortalidade parece
no ter diminudo nos ltimos 30 anos. Isto se deve ao fato de que houve um aumento
significativo da populao acometida, especialmente idosos e portadores de co-
morbidades, tratados em UTIs, como tambm a grande utilizao das terapias
endoscpicas.5(A)

Quadro 1: Causas de HDA

Diagnstico Incidncia (%)
lcera Pptica 35 - 50
Eroses gastroduodenias 6 - 15
Esofagites/lceras 5 - 15
Varizes 5 - 10
Mallory Weiss 15
Cncer 1
Malformaes vasculares 5
Outras 5
Fonte: Gut 2(D)

Escores clnicos determinam risco de re-sangramento nos pacientes com HDA:

Aproximadamente 80% dos sangramentos do trato digestivo superior cessam

espontaneamente, sem recorrncia. A morbidade e a mortalidade ocorrem nos 20%
restantes com sangramento persistente ou recorrente 3(D). A estratificao dos pacientes
em categoria de baixo e alto risco, para re-sangramento e mortalidade, uma etapa
fundamental para elaborao de propostas teraputicas. Para este fim, foram elaboradas
escalas (ou escores) a partir de critrios clnicos, laboratoriais e endoscpicos. Os
preditores prognsticos mais utilizados na avaliao de pacientes com HDA so:
a) Critrios clnicos e laboratoriais: (idade > 60a), choque (presso sistlica <
100mmHg e FC > 100bmp), co-morbidades, requerimento de grande nmero de
transfuses, sangramento em curso, sangue vermelho no exame retal, sangue no
aspirado gstrico (SNG), hematmese, nvel de hemoglobina < 10g% ou queda > 2g%
em 24 horas, e coagulopatia severa.
O escore de Blatchford6(A) (Quadro 2) composto apenas por parmetros
clnicos e laboratoriais, proposto para predizer a necessidade de tratamento
(hemotransfuso, hemostasia endoscpica ou interveno cirrgica) em pacientes com
HDA antes mesmo da realizao da EDA. Este escore tambm possibilita fazer a
triagem daqueles pacientes que necessitam de endoscopia digestiva alta de urgncia (nas
primeiras 24h),7(B), 8(B)

Quadro 2: Escores de Blatchford

Risco Valores dos componentes do escore
presente 0 1 2 3 4 6
admisso
NE < 6,5 6,5 - 8,0 - 10,0 - 25,0
<8,0 <10,0 <25,0
Hemoglobina 130 120 - 100 - <100
(g/L)- <130 <120
homens
Hemoglobina 120 100 - <100
(g/L)- <120
mulheres
Presso 109 110 - 90 - 99 <90
arterial <109
sistlica
(mmHg)
Pulso (por <100 100
minuto)
Presena de No Sim
melena
Apresentao No Sim
de sncope
Co- No Sim
morbidade:
falncia
heptica
Co- NE Sim
morbidade:
ICC
Fonte: BLATCHFORD; MURRAY; BLATCHFORD, 2000.6(A)

b) Critrios endoscpicos: sangramento ativo jorrante (Forrest IA) ou em

lenol (Forrest IB), vaso visvel em leito de lcera (Forrest IIA), cogulo aderido em
leito de lcera (Forrest IIB), mancha plana pigmentada na base da lcera (Forrest IIC),
base de lcera limpa (Forrest III); tamanho; e localizao da lcera.9(D).
Em 1996, Rockall e cols10(A) elaboraram, com base em um estudo envolvendo
5.810 pacientes, um escore padronizado para a avaliao dos fatores que prediziam a
mortalidade e o risco de re-sangramento em pacientes com HDA (Quadro 3). Os fatores
de risco observados foram idade, presena de choque, existncia de co-morbidades,
diagnstico endoscpico e estigmas endoscpicos de sangramento recente. De acordo
com este estudo, 41,1% dos pacientes que tinham 8 (oito) ou mais pontos neste escore
haviam falecido em decorrncia da HDA e 53,1% haviam re-sangrado. J dentre aqueles
pacientes que tinham escore menor ou igual a 2, menos de 1% dos casos faleceram e
menos de 6% re-sangraram.
A utilizao de um escore de estratificao de risco tem por objetivo proporcionar
ao urgentista critrios para triagem dos pacientes conforme a gravidade do quadro. Os
escores de Rockall ou Blatchford so especialmente teis para definir aqueles pacientes
de baixo risco de morbi-mortalidade, que podem ter alta hospitalar mais precoce, sem
necessidade de terapia intensiva e at mesmo sem necessidade de EDA de urgncia nas
primeiras 24h.11(B), 12(B), 13(B), 14(B). Recomenda-se, portanto, a utilizao destes
escores como base para a estratificao de risco nas unidades de urgncia e emergncia.

Quadro 3: Escore de Rockall

Fatores de risco Escores
0 1 2 3
Idade < 60 anos 60 79 anos 80 anos
Situao da Ausncia de Taquicardia Hipotenso
volemia choque PA sistlica > PA sistlica <
PA sistlica > 100 100
100 Pulso > 100 /
Pulso < 100 / minuto
minuto
Co-morbidades Ausentes ICC, Insuficincia
insuficincia renal, falncia
coronariana, heptica,
outras doenas doena maligna
graves disseminada
Diagnstico Mallory-Weiss Todos os outros Doenas
endoscpico diagnsticos malignas do
benignos TGI
Estigmas Ausentes ou Sangue no TGI
endoscpicos cogulo plano superior;
cogulo
aderente; vaso
visvel; ou vaso
com
sangramento
ativo
Fonte: ROCKALL et al., 1996.10(A)

Restaurao precoce das condies hemodinmicas reduz a mortalidade dos

pacientes com HDA?

Os estudos que avaliam fatores de risco associados a mal-prognstico em

pacientes com HDA nos mostram que, quanto maior a instabilidade hemodinmica, pior
o prognstico do paciente.6(A), 10(A). Portanto, a restaurao precoce e intensiva das
condies hemodinmicas (correo dos parmetros hemodinmicos, do hematcrito e
da coagulopatia) de pacientes com HDA modifica a histria natural e reduz
significativamente a mortalidade.15(B).
Utilizao de SNG na HDA melhora o preparo do estmago para realizar EDA?

Ensaios clnicos randomizados, que compararam a realizao de EDA com e sem

lavagem gstrica prvia, mostraram que a qualidade da visualizao endoscpica foi
melhor nos pacientes que realizaram lavagem gstrica, embora no tenha alterado outros
parmetros, tais como tempo de internao e mortalidade. Alm disso, a utilizao de
SNG pode ser til para triagem de pacientes com leses de alto risco de re-sangramento
que necessitaram de EDA precoce nas primeiras 24h, uma vez que a ausncia de sangue
vivo pela SNG indica que o paciente tem pouca chance de ter tais leses de alto
risco.16(B), 17(B)
Depreende-se, por conseguinte, que o uso de SNG nos pacientes com HDA
restringe-se ao preparo adequado do estmago para realizar EDA. Pode tambm ser
utilizada como ferramenta diagnstica de leses de alto risco de re-sangramento,
direcionando o paciente para a realizao de EDA precoce.

Eritromicina til no preparo para a EDA nos pacientes com HDA?

A eritromicina um antibitico macroldeo que tambm possui potente

propriedade gastrocintica. Esta droga atua como agonista do receptor da motilina
acelerando o esvaziamento gstrico pela induo de contraes antrais similares fase
III do complexo motor migrante interdigestivo apenas alguns minutos aps a
infuso.18(D). Estudos randomizados, controlados e duplo cegos demonstraram que a
utilizao da eritromicina via endovenosa antes da realizao da endoscopia, nos
pacientes com HDA, promove o esvaziamento gstrico de resduos de sangue e
cogulos que podem obscurecer o campo visual, e conseqentemente, melhora a
visualizao endoscpica, permitindo melhor acurcia diagnstica do mtodo e melhor
eficcia dos procedimentos hemostticos. Alm disso, ao promover a limpeza gstrica, a
eritromicina pode prevenir a ocorrncia de novos episdios de hematmese, com risco
potencial de bronco-aspirao e subseqente aumento da morbidade e mortalidade neste
grupo de pacientes.19(B), 20(B)
Recomendao: utilizar Eritromicina via endovenosa, em bolus, dose nica de 3
mg/kg de peso (ou 250 mg), utilizada imediatamente (20 minutos) antes da realizao
do procedimento endoscpico nos pacientes com HDA.

BH2 apresentam discretos benefcios quando comparados com IBP na HDA por lcera
pptica.

A utilizao de injees endovenosas em bolus de antagonistas de receptores da

histamina (BH2) ineficaz em manter elevado pH intragstrico. A injeo em bolus de
ranitidina pode elevar o pH gstrico para 7,0, todavia aps 6 horas o pH cai para menos
de 4,0, e aps 10 horas o pH retorna para 1,6.21(B). A utilizao da medicao em
regimes de injees mais freqentes (a cada 12 horas ou a cada 8 horas), ou em infuso
endovenosa contnua de ranitidina (150mg/dia, 300 mg/dia ou at doses maiores que
500 mg/dia) podem manter o pH intragstrico igual ou maior que 3,8 nas primeiras 24
horas. Todavia, pode levar rapidamente a um efeito de tolerncia aps as primeiras 12
horas, com reduo da porcentagem de tempo com pH > 4 para 70% no primeiro dia,
38% no segundo dia e 26% no terceiro dia.22(B), 23(B). Este fenmeno de tolerncia,
inexistente com uso de IBP, decorrente da profunda e extensa perda da atividade anti-
secretria nos dias subseqentes infuso contnua desta classe de drogas, torna-as
inapropriadas para situaes nas quais elevado pH intragstrico essencial.24(D)
Corroborando os estudos farmacocinticos acima descritos, meta-anlises
comparando o uso de BH2 versus IBP em pacientes com HDA evidenciaram que os
BH2 intravenosos no reduziram significativamente o risco de re-sangramento, a
necessidade de cirurgia e a mortalidade de pacientes com HDA por lcera duodenal,
embora tenha havido discreta reduo desses trs desfechos nos pacientes com lcera
gstrica.25(A), 26(A). Conclui-se que, os benefcios dos BH2 so discretos e vistos
apenas nos casos de lcera gstrica. Portanto, nos pacientes com HDA por doena
ulcerosa pptica, deve-se dar preferncia utilizao de IBP.

Utilizao de IBP na vigncia de HDA diminui a incidncia de re-sangramento?

Alta dose de IBP melhora os desfechos dos pacientes com lcera pptica
sangrante ou com estigmas endoscpicos de elevado risco de re-sangramento (Forrest
Ia, Ib, IIa e IIb) em decorrncia de prolongada e marcada elevao do pH intragstrico.
Admite-se que alta dose de IBP, via endovenosa, pode ser considerada pr-hemosttica
em pacientes com estigmas de risco para re-sangramento, tendo em vista que pH mais
elevado considerado condio crtica para formao e posterior estabilidade do
cogulo sobre as artrias sangrantes. Os bons resultados observados nos estudos que
utilizaram IBP antes mesmo da EDA implicam concluir que o processo de cicatrizao
da leso ulcerada ocorre muito rapidamente aps administrao de IBP, e que os
estigmas de risco de re-sangramento sofrem alterao, passando de vaso visvel para
lcera com base limpa em um curto perodo de tempo, de 8h 12h.27(A), 28(D). Por
outro lado, elevada dose de IBP, via oral, pode promover repitelizao de leso ulcerada
naqueles pacientes sem estigmas endoscpicos de risco para re-sangramento.29(A).
Vrios estudos de meta-anlises, avaliando ensaios controlados e randomizados,
comprovaram os efeitos benficos dos IBPs, indicando que so capazes de reduzir o
risco de re-sangramento e, conseqentemente, a exigncia de uma segunda endoscopia
para repetir tratamentos hemostticos dentro de 30 dias aps o episdio de sangramento,
e tambm reduzir a necessidade de cirurgia nos pacientes com HDA. Embora a
utilizao de IBPs no reduzam significativamente a mortalidade global, estes estudam
demonstraram que, para aqueles pacientes com sangramento ativo ou vaso visvel no
sangrante h reduo significativa de todas as causas de mortalidade dentro de 30 dias
aps randomizao. Os benefcios so observados notadamente nos pacientes com HDA
por lcera pptica com estigmas endoscpicos de elevado risco para re-sangramento (Ia,
Ib, IIa e IIb), quando utiliza IBP intravenoso, 40 mg - 80 mg em bolus, seguidos de
infuso contnua de pelo menos 6 mg/h a 8 mg/h.29(A), 30(A), 31(A), 32(A)
Os efeitos benficos de IBP em pacientes com HDA, utilizados antes mesmo da
realizao de EDA, foram confirmados por estudos de meta-anlises conduzidos
recentemente. Utilizados nessas circunstncias, os IBPs aplicados via endovenosa em
altas doses promovem a reduo significativa dos estigmas endoscpicos de
sangramento recente, prevenindo recorrncia desses sangramentos, e, por conseguinte,
reduzindo a necessidade de terapia hemosttica endoscpica, como tambm j
promovem o incio do processo de repitelizao da leso ulcerada.2(D), 33(A)
Recomendaes: Omeprazol 80 mg ou Pantoprazol 80 mg em injeo em bolus
via endovenosa, seguido de infuso endovenosa contnua de 6 mg - 8 mg por hora at a
realizao da endoscopia, ou IBP (metade da dose inicial) por via endovenosa duas
vezes ao dia. O procedimento endoscpico deve ser realizado preferencialmente dentro
de 24 horas da admisso, aps estabilizao hemodinmica. Aps o procedimento
endoscpico, manter a infuso endovenosa contnua por 72 horas, 6 mg - 8 mg por hora
ou IBP (metade da dose inicial) por via endovenosa duas vezes ao dia. Aps este
perodo, e naqueles pacientes que apresentam HDA por doena pptica sem riscos de re-
sangramento (lcera com pontilhado hematnico plano Forrest IIc, ou com base limpa
Forrest III), utilizar IBP via oral em doses maiores (Ex.: Omeprazol 80 mg,
Lanzoprazol 60 mg, Pantoprazol 80 mg, ou outro bioequivalente).

A Somatostatina pode ser til como terapia adjuvante na HDA antes da EDA ou
quando a EDA mal-sucedida ou contra-indicada?

Somatostatina e seu anlogo octreotdeo diminuem o fluxo venoso no sistema

porta e fluxo arterial para o estmago e duodeno, enquanto preserva o fluxo arterial
renal, podendo, assim, reduzir o sangramento nos pacientes com HDA no varicosa. O
efeito benfico da somatostatina ou o octreotdeo nessas circunstncias foi avaliado por
meta-anlise conduzida por Imperiale & Birgisson (1997) 34(A), comprovando que estas
drogas reduzem o risco de re-sangramento quando comparadas a BH2 ou placebo,
notadamente nos pacientes com lcera pptica sangrante.
Recomendaes: Somastostatina 250 mcg, em bolus, EV seguida de infuso contnua de
250 mcg - 500mcg/h. Octreotdeo 50 g em bolus, seguido de infuso de 50 g/h. Aps
o controle do sangramento, continuar a medicao por 72 horas.

cido Tranexmico no deve ser utilizado no tratamento clnico da HDA no

varicosa?

Hawkey et al. (2001)35(B) mostraram que o cido tranexmico no reduziu

significativamente os desfechos clnicos, re-sangramento, necessidade de cirurgia e
bito, quando comparado com o placebo, em pacientes com HDA no-varicosa. At o
presente momento, o cido tranexmico no medicao indicada para esta situao
clnica.

A endoscopia decisiva no diagnstico e tratamento das leses hemorrgicas do

trato digestivo superior?

A literatura farta em demonstrar que a endoscopia diagnstica, seguida de

adequada teraputica hemosttica, superior ao tratamento conservador das
hemorragias do trato digestivo superior, porque reduz a freqncia e gravidade de re-
sangramento, necesidade de cirurgia e de hemotransfuso, e ndice de mortalidade 2(D)
3
(D), 5(A), 36(D), 37(A), 38(D). O sucesso da abordagem endoscpica se baseia em trs
pontos cruciais: acurcia diagnstica, realizao de endocospia precoce (dentro das 24
horas da internao) e mtodo teraputico utilizado. 39(A).
Estudo retrospectivo e randomizado realizado pelo Registro Canadense de
Pacientes com Hemorragia do Trato Digestivo Superior e Endoscopia (RUGBE)
demonstrou que a terapia endoscpica decisiva na abordagem de pacientes com
estigmas endoscpicos de alto risco, reduzindo a incidncia de re-sangramento e
mortalidade, podendo a utilizao de IBP estar associada a esses resultados. 5(A)
Pacientes com estigmas endoscpicos de alto risco devem submeter-se a hemostasia
endoscpica?

consensual a importncia da terapia endoscpica para os achados de

sangramento ativo, jorrante (Forrest IA) e em lenol (Forrest IB), bem como para o
achado de vaso visvel no sangrante na base de lcera (Forrest IIA), pois,
comprovadamente, a terapia endoscpica nestes estigmas de alto risco reduz
significativamente o re-sangramento, a mortalidade e o custo da hospitalizao (Quadro
4) 3(D), 5(A), 9(D), 36(D), 38(D), 39(A), 40(B), 41(A), 42(A).

Quadro 4: Prevalncia e prognstico de lceras sangrantes sem hemostasia endoscpica

de acordo com estigma de hemorragia

Estigma de hemorragia Classificao de Prevalncia Re-sangramento

recente Forrest % (variao) % (variao)
Base limpa III 42 (19 52) 5 (0 10)
Mancha plana pigmentada IIC 20 (0 42) 10 (0 13)
Cogulo aderido IIB 17 (0 49) 22 (4 36)
Vaso visvel IIA 17 (4 35) 43 (0 81)
Sangramento ativo I (A e B) 18 (4 26) 55* (17 100)
* Inclui lcera com sangramento em lenol ou jorrante. Modificado de de Laine e
Peterson (1994) 9(D)

Quadro 5: Indicao de hemostasia endoscpica em leses no-varicosas sangrantes

9
(D)
Estigma de hemorragia Indicao de hemostasia endoscpica
Sangramento ativo Sim
Vaso visvel no sangrante Sim
Cogulo aderido Provvel (nova evidncia suporta tratamento)
Mancha plana pigmentada No
Base limpa No

Cogulo aderido (Forrest IIB) usualmente definido como grande e organizado

cogulo sem sangramento ativo que cobre parcial ou totalmente a base da lcera, e no
facilmente removido quando lavado com cateter de irrigao pelo canal acessrio do
endoscpico 9(D). Est presente em cerca de 15% 20% das lceras sangrantes, com
risco de re-sangramento de 14% 36% (mdia de 22%). O mais efetivo manejo de
pacientes com lcera pptica com cogulo aderido permanece na rea de controvrsia
3
(D), 9(D), 40(B), 43(B). Estudos prospectivos recentes tm documentado uma taxa
relevantemente maior de re-sangramento em cogulo aderido no tratado, de at 30%
44
(A). Brian et cols., em estudo randomizado, compararam tratamento endoscpico com
terapia mdica e mostrou que a hemostasia endoscpica combinando injeo de
adrenalina no pedculo do cogulo, seguida de remoo do mesmo, e utilizao de um
mtodo trmico complementar (heat probe) reduziu significativamente a taxa de re-
sangramento em lcera com cogulo aderido (4,8% no grupo da hemostasia
endoscpica vs 34,3% no grupo da terapia mdica isolada). 40(B). Outro estudo de
meta-anlise, comparando terapia endoscpica e tratamento clnico na abordagem
desses casos, concluiu que a hemostasia endoscpica mais efetiva para prevenir re-
sangramento. Todavia, as duas abordagens teraputicas apresentaram resultados
equivalentes quanto necessidade de cirurgia e hemotransfuso, taxa de mortalidade e
permanncia hospitalar. 45(B).
Conforme enfatizado na sesso sobre IBP, a supresso cida facilita a formao
e estabilizao de cogulo sobre a lcera, indicando que altas doses de IBP aceleram a
resoluo hemosttica das leses sangrantes, reduzindo assim a necessidade de
hemostasia endoscpica. 46(A). Bini & Cohen, em estudo retrospectivo, demonstram
que a terapia endoscpica combinada terapia clnica superior na preveno de re-
sangramento quando comparada com tratamento clinico isoladamente (12/138 = 8,7%
versus 29/106 = 27,4%) nos casos de leso sangrante com vaso aderido. 45(B). Alm
disso, a irrigao dessas lceras com o objetivo de deslocar o cogulo pode trazer
benefcios e definir a conduta endoscpica, uma vez que o cogulo, em mais da metade
das vezes, permanece fixo, projetando evoluo satisfatria, sem necessidade de
tratamento. Em cerca de 30% dos casos submetidos irrigao do cogulo ocorrem
sangramentos ativos ou exposio de vaso visvel, que requerem tratamento hemosttico
endoscpico. 47(B). Neste contexto, objetivando a reduo de recidiva hemorrgica, um
estudo multicntrico recomenda infiltrao inicial com adrenalina, seguida da tentativa
de remoo do cogulo e posterior terapia com heat probe. 40(B).

A endoscopia precoce favorece a conduta a ser tomada diante dos casos de HDA?

A endoscopia precoce, isto , realizada dentro das 24 horas da internao,

decisiva para o diagnstico e tratamento das leses hemorrgicas do aparelho digestivo
superior e reduz o perodo de internao, a necessidade de transfuso e de cuidados
intensivos. O exame deve ser realizado aps as medidas de ressuscitao e estabilizao
do paciente. 3(D), 41(A). A realizao da endoscopia em carter de urgncia nos
pacientes que sangram ou com recorrncia hemorrgica tem como objetivo tratar o
sangramento ou prevenir sua recidiva. Alm do mais, alguns estudos tm demonstrado a
importncia da endoscopia na estratificao de pacientes com estigmas de alto e baixo
risco de re-sangramento. 48(B). O grande estudo da RUGBE recomenda esforos no
sentido de disponibilizar recursos que viabilizem a precocidade da endoscopia em
pacientes com HDA. 49(A).
Um estudo prospectivo de 190 pacientes consecutivos Adamopoulos et cols
identificaram quatro preditores independentes de sangramento ativo nas endoscopias
realizadas dentro das primeiras 12 horas da internao: sangue fresco na SNG,
instabilidade hemodinmica, hemoglobina abaixo de 8g/dl e nmero de leuccitos
acima de 12.000/mcl. 50(B)
Cooper et cols, revendo os registros consecutivos de 909 pacientes admitidos
com hemorragia digestiva alta, encontrou que 64% deles foram submetidos a EDA nas
primeiras 24 horas e que este fato foi decisivo, especialmente se considerarmos os
pacientes com estigmas de alto risco, na reduo de re-sangramento, necessidade de
cirurgia e tempo de permanncia hospitalar, quando devidamente comparados com os
outros pacientes que a fizeram aps 24 horas da admisso. 51(A). Estudos randomizados
e controlados, confirmam que a EDA precoce, seguida de terapia endoscpica, reduz a
necessidade de transfuso e tempo de permanncia hospitalar em pacientes com sangue
no aspirado gstrico, porm no naqueles com aspirado claro ou em borra de caf. 3(D).

Pacientes com estigmas endoscpicos de baixo risco podem ser considerados para
tratamento ambulatorial ?
 Os estigmas endoscpicos tm valor preditivo alto e comprovado no que diz
respeito ao risco de re-sangramento. Por outro lado os pacientes classificados como de
baixo risco endoscpico (p. ex.: lceras de base clara ou com manchas hematnicas,
Mallory-Weiss, esofagites, gastrites e duodenites) tm ndices muito baixos de recidivas
hemorrgicas e, por conseguinte, podem receber alta mais precocemente ou
encaminhados para enfermaria, onde os cuidados mdicos so menos onerosos. Este
fato tem reflexo significativo na utilizao de recursos mdicos e financeiros,
destinando s unidades de terapia intensiva apenas aqueles pacientes de alto risco. Neste
contexto, vrios ensaios clnicos, controlados e randomizados, confirmam que a
endoscopia realizada precocemente aps admisso no servio de urgncia permite
definir quais so os pacientes pertencentes a grupo de baixo risco, reduzindo assim o
uso de recursos mdicos e seus custos associados.52(B), 53(B), 3(D), 54(B), 55(B).
Olhando por este prisma, parece bvia a indicao precoce da endoscopia. Sabemos que
em cerca de 80% dos pacientes h controle espontneo do sangramento e que 85% a
90% dos pacientes com lcera podem ser tratados clinicamente sem que haja
incremento de riscos. Para esses pacientes, a EDA precoce seria apenas diagnstica,
sem impacto nos ndices de re-sangramento e mortalidade. 56(B), 57(B). Para os demais
20% de pacientes considerados de alto risco de re-sangramento, o benefcio da EDA
precoce torna-se evidente quando se considera que os achados endoscpicos so
considerados os melhores preditores de risco de re-sangramento.48(B).

Mtodos de terapia hemosttica injetveis, de cauterizao ou mecnicos, so

eficazes no tratamento das leses hemorrgicas do trato digestivo superior?

Hoje dispomos de vrios mtodos endoscpicos hemostticos, com pequenas ou

indefinidas diferenas de resultados entre eles. Podemos classific-los em grupos:
injetveis os mais populares de cauterizao e mecnicos. A injeo local de um
agente promove a hemostasia por ao mecncia inicial (volume), seguida do efeito
farmocolgico da substncia. A soluo salina desempenha apenas efeito mecnico,
enquanto a adrenalina possui ao vasoconstritora, sem causarem dano tissular. Outros
agentes (lcool, polidocanol, etanolamina), ao contrrio, usados isoladamente ou
combinados adrenalina, promovem, adicionalmente, trombose vascular secundria ao
dano tecidual que causam. Outros agentes injetveis so menos agressivos (trombina,
fibrina e cianoacrilato) e funcionam como uma cola no local da leso, promovendo
hemostasia definitiva. Para cauterizao, dispomos dos seguintes dispositivos:
eletrocautrios mono e bipolares, heat probe, lasers e argon plasma. Os dois primeiros
liberam energia eltrica ou trmica, respectivamente, e promovem hemostasia pelo
processo conhecido como coaptao. H tambm um pequeno papel mecnico exercido
pela presso da sonda sobre o vaso sangrante. Bandas elsticas e hemoclips so
considerados mtodos mecnicos, uma vez que eles promovem hemostasia pela
implantao de um elstico ou grampo, respectivamente, no local do sangramento.
38
(D).

Injeo de soluo de adrenalina 1:10.0000 simples, segura, de baixo custo e

eficaz no controle das leses hemorrgicas do trato digestivo superior

A injeo de adrenalina o mtodo de escolha, porque no provoca dano

tecidual e permite a visualizao do vaso aps hemostasia inicial. Alm disso, no h
evidncias de que outro mtodo promova melhores resultados.2(D). O uso de adrenalina
 simples, seguro, de baixo custo e eficaz. Em meta analise de Vergara et cols, que
incluiu 30 estudos randomizados de pacientes com hemorragia digestiva decorrentes de
lceras ppticas com estigmas de alto risco de resangramento (Forrest IA, IB, IIA e
IIB), a recidiva hemorrgica aconteceu em 165 de 885 pacientes, ou seja o controle do
sangramento ocorreu em 81,4% desses pacientes. Embora a monoterapia seja efetiva, a
combinao de um segundo mtodo traz benefcios adicionais ao promover trombose
vascular e hemostasia definitiva, melhorando os resultados quanto incidncia de re-
sangramnento, cirurgia e mortalidade.36(D), 41(A). Todavia, deve-se considerar que um
segundo procedimento hemosttico endoscpico aumenta os custos e a possibilidade de
complicaes. Estudo de meta-anlise conduzido por Vergara et cols demonstrou, no
entanto, que o ndice de complicaes (perfurao e/ou necrose) so idnticos quando
foram realizados ou monoterapia injetvel ou associao de dois procedimentos
hemostticos. 41(A).
A concentrao de adrenalina recomendada de 1:10.000. Ensaio randomizado
mostrou que a eficcia da injeo com volume superior a 10ml (13 ml a 20 ml)
superior a volumes menores de 10ml (5 ml a 10ml) no que diz respeito recorrncia
hemorrgica. Todavia, no houve diferena estatstica quanto necessidade de
hemotransfuso, permanncia hospitalar, cirurgia e mortalidade. 58(B).

Combinao de um segundo mtodo teraputico endoscpico injeo de

adrenalina mais eficaz que adrenalina isoladamente.

Adrenalina:
Vrias revises sistemticas e estudos de meta-anlises sugerem claramente que um
segundo mtodo teraputico endoscpico deve ser associado adrenalina na hemostasia
de lceras ppticas do tipo Forrest Ia, Ib e IIa. 41(A). Uma meta-analise de Calvet et cols
de 60 estudos randomizados que incluiu 1673 pacientes, confirmou que um
procedimento endoscpico adicional injeo de adrenalina reduziu o ndice de
resangramento de 18,4% para 10,6%; a cirurgia de urgncia foi reduzida de 11,3% para
7,6% e a mortalidade caiu de 5,1% para 2,6%. 59(A). Outra grande reviso sistemtica
de Ricardo Marmo et cols, com 20 estudos randomizados, envolvendo 2472 pacientes,
mostraram resultados similares. 37(A).
Em revises sistemticas de grandes sries, foram comparados grupos de adrenalina
(monoterapia) com grupos tratados com adrenalina seguida de injeo de outro agente
esclerosante (lcool, polidocanol, etanolamina, cianoacrilato, fibrina ou trombina) cujo
resultados mostraram a superioridade do tratamento combinado em relao a
resangramento (108 de 575 casos, ou seja 18,8% para monoterapia versus 68 de 560
casos, ou seja 12,1% para terapia combinada); em relao a cirurgia de urgncia (59 de
530 pacientes 11,1% contra 49 de 520, 9,4%); indices de mortalidade (28 bitos em
530 casos 5,3% contra 11 bitos de 520 casos 2,1%). 41(A). Grupos que usaram
adrenalina associada a algum mtodo trmico (heat probe, N-YAG laser ou
eletrocoagulao bipolar), mantiveram a mesma superioridade quando comparadas com
a monoterapia. Resangramento: 32 casos entre 187 17,1% para monoterapia, contra 13
casos entre 189 6,9% para terapia combinada. Cirurgia: 22/187 11,8% contra 9/189
4,8%. Mortalidade: 10 bitos dentre 187 pacientes 5,3% para monoterapia, contra 9
dentre 189 4,8% para terapia combinada. 41(A). Quando os estudos foram realizados
comparando-se monoterapia de adrenalina com terapia combinada de adrenalina com
hemoclips, os resultados foram semelhantes. Resangramento: 25/123 20% contra
10/129 7,7%. Cirurgia: 10 de 123 pacientes - 8,1% contra 2 de 129 pacientes - 1,5%.
Mortalidade: 4 bitos dentre 123 pacientes 3,2% contra 1 bito entre 123 pacientes -
0,8%. 41(A). Todavia, ainda no ficou determinado qual segundo mtodo seria o mais
eficaz quando associado adrenalina. 41(A). Desta forma a terapia combinada produz
melhores resultados. 3(D), 37(A), 41(A), 42(A), 59(A). Por sua vez, outra recente reviso
sistemtica concluiu que monoterapia injetvel ou de coagulao, ou as duas
combinadas, reduzem a incidncia de re-sangramento e mortalidade, comparadas com
placebo ou farmacoterapia, no havendo vantagens significativas de qualquer substncia
injetvel sobre outra. 3(D).

Termocoagulao:
A termocoagulao utilizada por muitos endoscopistas como mtodo isolado mais
eficaz e alguns centros de referncia consideram-no padro-ouro quando combinado
injeo inicial de adrenalina. Centros americanos recomendam-na especialmente nos
casos de pacientes com estigmas de alto risco. 37(A). Chung et cols, em estudo
prospectivo e randomizado, envolvendo 276 pacientes com sangramento ativo,
comparou a monoterapia com adrenalina (136 pacientes) e adrenalina associada a heat
probe (140 pacientes). Os dois grupos apresentaram resultados similares (98% x 99%)
quanto hemostasia inicial. Em relao a resangramento (12 x 5 casos), cirurgia de
urgncia (14 x 8), transfuso (2 x 3), dias de hospitalizao (4 x 4) e mortalidade (7 x 8)
no apresentaram diferenas estatisticamente significativas, exceto naqueles casos onde
o sangramento se manifestava na forma de jato, quando a necessidade de cirurgia caiu
de 29,6% para 6,5% e a permanncia hospitalar diminuiu de 4 para 6 dias.60(B) Em
estudo de Ling et cols, com 96 pacientes com sangramento ativo ou vaso visvel no
sangrante, a incidncia de resangramento foi de 6,7%, 30% e 35,5% quando comparou-
se, respectivamente, adrenalina + eletrocoagulao bipolar, eletrocoagulao e
adrenalina isoladamente. 61(B).
Um ensaio randomizado de 114 pacientes mostrou eficcia superior a
combinao de adrenalina e termocoagulao bipolar quando comparada com
adrenalina isoladamente, no que tange ao controle inicial do sangramento e volume de
hemotransfuso, no havendo diferenas significativas quanto cirurgia de urgncia,
permanncia hospiotalar e mortalidade.62(B). A terapia endoscpica combinada
melhor que a injeo de adrenalina isoladamente, na reduo de ressangramento,
cirurgia e mortalidade, no entanto, no mostrou vantagens quando comparada a
monoterapia com termocoagulao, particularmente, ou hemoclips devidamente
aplicados. 37(A). Um estudo envolvendo grande srie de ensaios, no mostrou a
superioridade da tcnica de coaptao sobre quaisquer outras quando usadas
isoladamente. 42(A). Nem tampouco ficou demonstrada que heat probe seria melhor que
terapia injetvel de adrenalina + polidocanol ou adrenalina + etanolamina. 63(B), 64(B).
A grande perspectiva da monoterapia de coaptao, especialmente, ou de
hemoclip, remete o endoscopista para uma habilitao nessas tcnicas. Recomenda-se,
no entanto, que seja realizados mais estudos antes que estas tcnicas sejam indicadas
como rotina. 3(A).

Fibrina:
A injeo de fibrina promove, inicialmente, compresso mecnica, formando uma
massa firme e estvel; posteriormente, ocorre estimulao fibroblstica e formao de
tecido de granulao. A fibrina no se difunde atravs dos tecidos e pode at mesmo ser
injetada repetidas vezes at obteno de hemostasia definitiva. Hwai-Jeng Lin, em
estudo randomizado, comparou adrenalina e fibrina em dois grupos e concluiu que a
taxa de resangramento era menor no grupo que recebeu injeo de fibrina (14 de 24
casos e 4 de 24 casos, respectivamente). No entanto no houve diferena entre os dois
grupos quanto necessidade de cirurgia e hemotransfuso, taxas de mortalidade ou
tempo de permanncia hospitalar. 65(B). Paul Pescatore et cols, em estudo randomizado,
comparou pacientes Forrest IA, IB, IIA,e IIC em grupo de 70 pacientes que foram
tratados com adrenalina isoladamente e outro grupo de 65 pacientes que receberam
adrenalina associada a fibrina. A hemostasia inicial foi obtida em todos os casos
independente do grupo. A incidncia de resangramento no foi estatsticamente
significativa (24,3% contra 21,5%, respectivamente). Neste estudo a terapia combinada
de adrenalina com fibrina no melhorou os resultados, da monoterapia com adrenalina.
66
(B). Por outro lado, a injeo de fibrina mostrou-se superior ao polidocanol nas leses
com estigmas de alto risco, nas quais se usou adrenalina previamente. 67(A).

Trombina, etanolamina e lcool:

A terapia combinada de adrenalina com trombina obteve melhores resultados que a
monoterapia com adrenalina, na hemostasia de lceras com estigmas de alto riscos, nos
quesitos re-sangramento (4,5% para terapia combinada contra 20% para monoterapia),
mortalidade (nenhum bito para terapia combinada vesus 10% dos casos para
monoterapia) e hemotransfuso (219 unidades de sangue contra 297 para monoterapia),
como demonstra uma srie de 140 casos randomizados em dois grupos de 70 pacientes
coordenado por Kubba. 68(B). Por sua vez, quando a associao foi feita com
etanolamina, no houve ganhos significativos. 69(B).
O estudo de Lee et als mostrou que a combinao de adrenalina e lcool superior
monoterapia com adrenalina no controle da hemorragia. O ndice de resangramento foi
menor na terapia combinada (4 casos dentre 30 versus 10 dentre 30 para monoterapia),
assim como a taxa de mortalidade (nenhum bito para terapia combinada contra 3 casos
dentre 30 para monoterapia). 70(B). Na srie randomizada com 160 pacientes
coordenada por Chung a injeo de adrenalina seguida da injeo de lcool no se
mostrou melhor que injeo de adrenalina isoladamente, no que diz respeito
hemostasia inicial, resangramento, cirurgia, hemotrasnfuso, mortalidade e permanncia
hospitalar. 71(B). O lcool, das substncias injetveis utilizadas, o agente mais potente.
Provoca dano tecidual, fixao imediata e ulcerao, com risco potencial de causar
perfurao de vscera oca. Por esta razo, o volume utilizado no deve ser superior a 1
(um) ml, e deve ser injetado aps hemostasia inicial com adrenalina, quando se obtm
melhor clareamento do vaso a ser esclerosado.71(B).

Hemoclip:
Um estudo de 99 pacientes com alto risco de re-sangramento, Forrest I e II, comparou a
monoterapia de adrenalina 1:10.000 com a injeo de adrenalina combinada ao
hemoclip. Apesar da tendncia ser favorvel terapia combinada, no houve diferena
estatstica significtiva entre os dois grupos estudados, exceto naqueles pacientes Forrest
1A, onde a terapia combinada ofereceu melhores resultados 72(B). No entanto em estudo
prospectivo, controlado e randomizado, de 105 pacientes, Lo et cols comparou a
monoterapia de adrenalina com terapia combinada de adrenalina seguida de aplicao
de hemoclip e encontrou melhores resultados no grupo que recebeu terapia combinada
em relao a hemostasia inicial 98% x 92%), resangramento (3,8% versus 21%) e
cirurgia (0% versus 9%). 73(B). Os resultados dos estudos de Villanueva 74(B) e Chung
75
(B) apontam no mesmo sentido. A hemostasia mecnica com hemoclip, mesmo
segura, pode apresentar dificuldades tcnicas para execuo eficaz quando as leses
sangrantes se localizam nas paredes posteriores do bulbo duodenal e corpo gstrico, e na
pequena curvatutra do estmago, por inabilidade do operador, presena de tecido
fibrtico e ainda em sangramentos arteriais com vaso de dimetro maior que 2mm.
73
(B), 76(A), 77(B), 78(B), 79(D). Alguns estudos de meta-anlises demonstraram que,
quando a aplicao do hemoclip bem sucedida, o resultado da hemostasia melhor do
que a injeo isoladamente de um agente (adrenalina, soluo hipertnica, lcool ou
polidocanol), sendo tambm comparvel, ou at superior, aos mtodos de coagulao
(heather probe e coagulo bipolar). 76(A), 78(B).

Na vigncia de recidiva hemorrgica deve-se repetir a endoscopia com nova

tentativa teraputica?

A ocorrncia de re-sangramento, aps primeira abordagem hemosttica, em pacientes

com estigmas endoscpicos de alto risco de 15,7% (95 de 605 casos) e 11,0% (65
dentre 596 casos) para monoterapia ou terapia combinada, respectivamente. o que
conclui a metanalise de Vergara et cols. 41(A). Em artigo de reviso a recidiva
hemorrgica variou de 15 a 20%. 80(D) e outro atingiu 24%. 81(A). Desta forma, parece
razovel indicar a realizao de uma segunda endoscopia programada (second look)
dentro de 24 horas aps a primeira abordagem endoscpica. Entretanto, alguns estudos
de meta-anlise no encontraram suporte para indic-la de rotina, pois no parece trazer
benefcios quando comparada com a conduta expectante, isto , a realizao de EDA
apenas quando houver sinais de recidiva hemorrgica. Embora alguns estudos tenham
demonstrado benefcios para alguns pacientes com estigmas de alto risco submetidos a
uma segunda endoscopia programada, um novo exame pode estar associado a maiores
complicaes e elevao de custos com maior nmero de procedimentos que poderiam
ser dispensados. 3(D), 82(D). No estudo de Villanueva et cols, apesar de haver uma
tendncia, no houve vantagens estatsticas ao second look, quando utilizou apenas
adrenalina na primeira endoscopia. 83(B). possvel que um segundo procedimento
teraputico, seguindo-se injeo de adrenalina na abordagem inicial, tenha o mesmo
impacto que uma segunda endoscopia programada. 41(A). Foi demonstrado, ainda, que
altas doses de IBP endovenosas associadas a procedimentos hemostticos endoscpicos
combinados podem reduzir a recorrncia hemorragica e, conseqentemente, a
necessidade de uma segunda endoscopia programada.38(D), 81(A). Por conseguinte, os
estudos acima encontraram evidncia para recomendao de uma segunda endoscopia
apenas quando houver sinais de alto risco para re-sangramento. Um ensaio clnico
randomizado controlado mostrou que o segundo tratamento endoscpico no re-
sangramento confere prognstico to bom quanto o daqueles pacientes randomizados
para tratamento cirrgico de urgncia sem repetio da terapia endoscpica. 84(B).

Pacientes de alto risco podem se beneficiar com uma segunda endoscopia

programada?

Estudos de meta-anlise, considerando pacientes com lcera pptica exibindo

estigmas endoscpicos de alto risco para re-sangramento, demonstraram que uma
segunda endoscopia programada dentro de 24 horas para re-tratamento da leso
promove reduo significativa na incidncia de recidiva hemorrgica, todavia sem que
haja diferena significativa na ocorrncia de cirurgia ou mortalidade. 41(A), 85(A),
86
(B), 87(B), 88(A). Quando uma segunda endoscopia programada for realizada e houver
sangramento ativo ou presena persistente de estigmas de alto risco (Forrest Ia, Ib, IIa
ou IIb), outra teraputica hemosttica endoscpica feita nesse momento certamente
reduzir a freqncia de re-sangramento e cirurgia, especialmente, se a terapia for
combinada.3(D), 41(A).
O insucesso da terapia endocpica o maior preditor para indicao cirrgica?

O insucesso da terapia endoscpica o maior preditor de necessidade de

cirurgia, como tambm de morbidade e mortalidade. Ao contrrio, a reduo dos ndices
de re-sangramento tambm reduz a necessidade de cirurgia e melhora a sobrevida do
paciente. 41(A). Assim, pacientes com recidiva hemorrgica aps primeira terapia
endoscpica devem submeter-se a novo procedimento endoscpico, porque a segunda
hemostasia diminui a necessidade de cirurgia, sem aumentar riscos de bito e com
menor nmero de complicaes que a cirurgia. 3(D). A recidiva hemorrgica comporta
nova tentativa endoscpica e favorece cerca de dos pacientes. Re-sangramentos
repetidos, associados hipotenso, em pacientes com grandes lceras (> 2 cm) so
critrios aceitos para indicao de tratamento cirrgico. 36(D). Quando se trata de
lceras de parede posterior de bulbo com estigmas endoscpicos e clnicos de alto risco,
recomenda-se antecipar a cirurgia , que deve ser realizada aps tratamento endoscpico
prvio, na tentativa de estabilizao hemodinmica. 89(D).

Erradicao do H. pylori nos pacientes com HDA por doena ulcerosa pptica
(GR: A)

Os pacientes que apresentam sangramento por lcera pptica tem elevado risco
de novos episdios de re-sangramento quando comparados com aqueles com lcera sem
complicaes, ou seja, aproximadamente um tero apresenta recorrncia do
sangramento dentro de 1 a 2 anos, e 40% - 50% nos 10 anos subseqentes, se deixados
sem tratamento aps a cicatrizao da lcera. Por outro lado, a infeco pelo H. pylori
o principal agente etiolgico da doena ulcerosa pptica, e a sua erradicao reduz
substancialmente as taxas de recorrncia da lcera. Por conseguinte, justifica-se a
erradicao da infeco pelo H. pylori nos pacientes com HDA por lcera pptica, com
o objetivo de reduzir a recorrncia do sangramento. 90(A)
Gisbert et al (2004) 90(A) realizaram uma reviso sistemtica e meta-anlise
com o objetivo de comparar a eficcia da terapia de erradicao do H. pylori versus
utilizao de anti-secretor sem erradicao (seguida ou no com terapia anti-secretora
de manuteno prolongada) para preveno de HDA recorrente por doena ulcerosa
pptica. Na primeira meta-anlise, o percentual mdio de re-sangramento no grupo que
recebeu terapia para erradicao do H. pylori foi de 4,5%, comparado com 23,7% no
grupo que utilizou anti-secretor por tempo curto e sem terapia para erradicao do
microrganismo (OR = 0,25; IC95% = 0.08 0.76). Na segunda meta-anlise, a taxa de
re-sangramento no grupo que fez erradicao do H. pylori foi de 1,6%, comparado com
5,6% no grupo que recebeu terapia anti-secretora prolongada e sem utilizar o esquema
para erradicao do microrganismo (OR = 0,18; IC95% = 0.09 0.37). Quando foram
includos apenas os pacientes que erradicaram com sucesso o H. pylori, a taxa de re-
sangramento foi de apenas 1%.
O tratamento da infeco pelo H. pylori nos pacientes com doena ulcerosa
pptica com HDA mais efetiva do que a terapia que utiliza apenas drogas anti-
secretoras, com ou sem tratamento de manuteno por longo prazo, para preveno da
recorrncia do sangramento.
O melhor teste para deteco do H. pylori no paciente com doena ulcerosa pptica
em vigncia de HDA o teste respiratrio da 13C-uria (GR: A).

A prevalncia da infeco pelo H. pylori menor nos pacientes com doena

ulcerosa pptica com HDA do que naqueles com lcera pptica no-complicada. Uma
possvel explicao para este fato seria a possibilidade de serem os pacientes
verdadeiramente infectados pelo H. pylori, mas os mtodos diagnsticos podem no
detectar a infeco nestas circunstncias de sangramento digestivo. Alm disso, os
pacientes, em geral, utilizam IBP que podem interferir na acurcia dos mtodos
diagnsticos, por elevar as taxas de testes falso-negativos. O teste rpido da urease
apresenta elevada taxa de resultados falso-negativos. A pesquisa do H. pylori por meio
de histologia e cultura tambm podem apresentar baixa sensibilidade quando realizada
em pacientes com HDA. As taxas de sensibilidade e especificidade do teste para
pesquisa de antgenos especficos de H. pylori nas fezes no atingem as taxas de
acurcia suficientes para recomend-lo para ser utilizado como mtodo diagnstico no
cenrio de hemorragia digestiva alta. Embora a acurcia do teste sorolgico no parea
ser influenciada em vigncia de HDA, como tambm no influenciada pelo tratamento
com IBP, este mtodo apresenta menor acurcia diagnstica, no devendo ser
recomendado como primeira escolha para o diagnstico da infeco pelo H. pylori. Por
outro lado, a acurcia diagnstica do teste respiratrio da 13C-uria mantm-se muito
alta e no parece ser influenciada pela presena de sangue no estmago. 91(A)
Recentemente, Gisbert & Abraira (2006) 91(A) conduziram uma reviso
sistemtica e meta-anlise com objetivo de determinar a acurcia diagnstica dos
diferentes testes para detectar H. pylori em pacientes com doena ulcerosa pptica na
vigncia de HDA. Este estudo mostrou que os mtodos invasivos com base em bipsias
da mucosa gstrica, ou seja, teste rpido da urease, histologia e cultura, tm baixa
sensibilidade (0,67; 0,70 e 0,45, respectivamente) e alta especificidade (0,93; 0,9 e 0,98,
respectivamente). Por outro lado, o mtodo diagnstico no-invasivo, teste respiratrio
da uria marcada com 13C, apresenta tanto alta sensibilidade (0,93) quanto alta
especificidade (0,92), portanto com elevada acurcia diagnstica. Outros mtodos
diagnsticos no-invasivos, o teste para antgenos fecais e a sorologia, apresentam alta
sensibilidade (0,87 e 0,88, respectivamente), porm baixa especificidade (0,70 e 0,69,
respectivamente), indicando apresentarem menor acurcia diagnstica quando
comparados com o teste respiratrio da 13C-uria. Nesta situao, em vigncia de
hemorragia digestiva alta, no so recomendados como mtodos de primeira escolha
para diagnstico da infeco pelo H. pylori.
Recomendaes: o melhor teste para deteco do H. pylori no paciente com
doena ulcerosa pptica em vigncia de HDA o teste respiratrio da 13C-uria. Na
impossibilidade de realizar o teste respiratrio, pode ser realizado o teste sorolgico, por
apresentar melhor acurcia diagnstica nestas circunstncias. Uma alternativa para
aqueles pacientes que fazem uso de IBPs com resultados H. pylori-negativos pode ser
ou a repetio do teste respiratrio aps duas semanas de interrupo do uso da droga
ou a realizao de testes sorolgicos.

Recomendaes para abordagem do paciente com HDA no-varicosa:

1. A utilizao de escores clnicos possibilitam a estratificao de riscos de re-
sangramento nos pacientes com HDA. (GR: A).
 2. A restaurao precoce das condies hemodinmicas reduz a mortalidade dos
pacientes com HDA. (GR: A)
3. A utilizao de SNG na HDA (NE: B).e de eritromicina endovenosa (GR: B)
antes da endoscopia melhoram o preparo do estmago para realizar EDA.
4. A utilizao de IBP na vigncia de HDA diminui a incidncia de re-
sangramento. (GR: A).
5. A Somatostatina e seu anlogo octreotdeo podem ser teis como terapia
adjuvante na HDA antes da EDA.(GR: A).
6. O cido Tranexmico no deve ser utilizado no tratamento clnico da HDA no
varicosa (GR: B).
7. A endoscopia decisiva no diagnstico e tratamento das leses hemorrgicas do
trato digestivo superior. (GR: A).
8. Pacientes com estigmas endoscpicos de alto risco devem submeter-se a
hemostasia endoscpica.(GR: A).
9. A endoscopia precoce favorece a conduta a ser tomada diante dos casos de
HDA. (GR: A).
10. Pacientes com estigmas endoscpicos de baixo risco podem ser considerados
para tratamento ambulatorial. (GR: B).
11. Mtodos de terapia hemosttica injetveis, de cauterizao ou mecnicos, so
eficazes no tratamento das leses hemorrgicas do trato digestivo superior.
(GR:A).
12. Injeo de soluo de adrenalina 1:10.0000 simples, segura, de baixo custo e
eficaz no controle das leses hemorrgicas do trato digestivo superior. (GR:A).
13. Combinao de um segundo mtodo teraputico endoscpico injeo de
adrenalina mais eficaz que adrenalina isoladamente. (GR: A).
14. Na vigncia de recidiva hemorrgica deve-se repetir a endoscopia com nova
tentativa teraputica. (GR: A).
15. Pacientes de alto risco podem se beneficiar com uma segunda endoscopia
programada. (GR: A).
16. O insucesso da terapia endoscpica o maior preditor para indicao cirrgica.
(GR: A).
17. Os pacientes com HDA por doena ulcerosa pptica devem fazer tratamento
para erradicao do H. pylori, quando infectados (GR: A).
18. O melhor teste para deteco do H. pylori no paciente com doena ulcerosa
pptica em vigncia de HDA o teste respiratrio da 13C-uria (GR: A).

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