0021-7557/99/75-Supl.2/S259
2, 1999 S259
Jornal de Pediatria
Copyright 1999 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Anafilaxia e reaes alrgicas
Anaphylaxis and allergic reactions
Evandro Prado1, Maria Jlia B. da Silva2
Resumo
Objetivo: Revisar os fatores etiolgicos, a fisiopatologia e
principalmente o manejo teraputico das reaes anafilticas.
Mtodos: A reviso bibliogrfica foi baseada em livros-textos
de alergia e terapia intensiva e referncias do Medline.
Resultados: As reaes anafilticas, que resultam da rpida
liberao de potentes mediadores farmacologicamente ativos de
mastcitos e basfilos, podem acometer vrios rgos e sistemas,
podendo levar o indivduo morte.
Comentrios: A anafilaxia uma sndrome clnica com uma
significativa taxa de mortalidade. Existem muitos fatores etiolgi-
cos desencadeantes do processo e mltiplos mecanismos fisiopato-
lgicos envolvidos. O diagnstico precoce permite, atravs de
medicao efetiva, um melhor prognstico. Na maioria dos casos,
medidas profilticas se tornam necessrias para que outros epis-
dios no ocorram.
J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.2): S259-S267: anafilaxia,
reaes anafilactides.
Introduo
A anafilaxia definida como uma reao imediata
sistmica, mediada por anticorpos da classe IgE, com
rpida liberao de potentes mediadores de mastcitos e
basfilos. Reao anafilactide compreende aquele even-
to, tambm decorrente da liberao de mediadores de
mastcitos e basfilos, mas no dependente de IgE1.
A anafilaxia dependente de vrios estmulos com um
amplo espectro de sinais e sintomas2. Nas formas mais
leves, pode-se observar comprometimento da pele, com
aparecimento de prurido, urticria e angioedema. Nas
reaes anafilticas mais graves, o quadro clnico pode ser
dramtico, com angioedema (especialmente edema larn-
geo), hipotenso, broncoespasmo, nuseas, vmitos, dor
abdominal, diarria e/ou efeitos cardacos diretos, inclu-
indo arritmias3.
1. Chefe do Servio de Alergia e Imunologia do IPPMG/UFRJ. Membro do
Departamento de Alergia e Imunologia da SBP. Membro da Cmara
Tcnica de Alergia e Imunologia do CREMERJ.
2. Responsvel pelo CTI Peditrico e Neonatal do Centro Peditrico da
Lagoa. Membro da Cmara Tcnica de Terapia Intensiva do CREMERJ.
Membro do Comit de Emergncia e Terapia Intensiva da SOPERJ.
S259
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.
Abstract
Objective: To review the etiologic factors, pathophysiology
and specially the therapeutic management of the anaphylactic
reactions.
Methods: The bibliographic review included textbooks of
allergy and intensive care and Medline references.
Results: Anaphylactic reactions that result from the rapid
release of potent pharmacologically active mediators from mast
cells or peripheral blood basophils may involve several organ
systems with some risk of death.
Comments: Anaphylaxis is a clinical syndrome with signifi-
cant mortality rate. There are several etiologic factors that trigger
the process and multiple pathophysiologic mechanisms involved.
Early diagnosis and an effective therapy lead to a better prognosis.
In the majority of the cases prophylactic measures are needed to
avoid other episodes.
J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.2): S259-S267: anaphylaxis,
anaphylactoid reactions.
O termo anafilaxia foi introduzido por Portier e Richet
em 1902, a partir da observao de que alguns ces, aps
repetidas administraes, tornavam-se imunizados para
toxinas de anmolas marinhas, enquanto outros apresen-
tavam reaes fatais. Acreditavam que estes ltimos
perdiam, ou no formavam, um mecanismo protetor
antitoxina. Isso valeu a Richet o Prmio Nobel de Medi-
cina em 19144. Trabalhos posteriores evidenciaram que,
em determinadas situaes clnicas, alguns indivduos
reagiram diferentemente quando em contato com fatores
j conhecidos (antgenos). Isso se deve formao exage-
rada de anticorpos especficos da classe IgE que culminam
com a liberao de mediadores qumicos vasoativos que
explicam, ento, as reaes ditas anafilticas, com todas
as repercusses clnicas hoje conhecidas.
Incidncia e Prevalncia
A real incidncia e a prevalncia da anafilaxia so
desconhecidas. Ocupao, sexo, raa, estao do ano e
rea geogrfica no se constituem fatores predisponentes,
contudo parece haver maior incidncia de reaes
aspirina e ltex no sexo feminino. A incidncia e/ou
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severidade da anafilaxia e reaes anafilactides aos
radiocontrastes, himenpteros, expansores plasmticos e
anestsicos tm sido reportadas de serem maiores em
adultos do que em crianas, embora reaes fatais possam
ocorrer em crianas5.
Muitos trabalhos tm sido publicados mostrando agen-
tes etiolgicos mais comuns, taxas de hospitalizao e
mortalidade (Tabela 1).
Tabela 1 - Incidncia e prevalecncia de reaes anafilticas
agudas
Taxa de Ocorrncia
Todas as causas 1:2700 hospitalizaes
Mortalidade anual EUA mais de 500 casos
Radiocontrastes 1:1000 para 14.000 exposies
Hemodilise 1:1000 para 5.000 procedimentos
Penicilina 0,7% a 10% das administraes
Anestesia geral 1:300 procedimentos
Imunoterapia c/ alrgenos 1 caso fatal para 10.000.000
de injees
Picada de insetos 0,8%
100 mortes /ano EUA
Dejarnatt A, Grant A. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Immunol
Allergy Clin North Am 1992; 12(3) 501-505.
Alguns fatores esto associados a uma maior incidn-
cia de anafilaxia6:
- A natureza do antgeno promove maior risco de
anafilaxia. Certos antgenos causam anafilaxia mais fre-
qentemente (p.ex. penicilina, nozes, frutos do mar);
- Administrao parenteral de um medicamento apre-
senta maior risco para anafilaxia que administrao oral;
- Histria de atopia est associada a uma incidncia
maior de anafilaxia ou reao anafilactide para ltex,
exerccio e radiocontrastes. Pacientes com anafilaxia
idioptica tm maior prevalncia de atopia. Atpicos no
tm maior risco de anafilaxia para penicilina e picada de
himenpteros;
- Cursos repetidos de tratamento com longa interrup-
o entre as doses, aumenta o risco de anafilaxia;
- Imunoterapia com extratos alergnicos administrada
num indivduo sintomtico, no momento de exposio
natural elevada ao alergeno, pode aumentar o risco de
anafilaxia;
As causas mais freqentes de anafilaxia so os antibi-
ticos, especialmente a penicilina. Sua incidncia parece
ser de 10 a 50 ocorrncias para cada 100.000 injees7.Os
casos fatais so estimados em 100 a 500 por ano, enquanto
que para picada de inseto ficam entre 10 e 40 por ano8,9.
A percentagem de indivduos com quadro clnico de
anafilaxia recorrente estimada em 10 a 20% para
Anafilaxia e reaes alrgicas - Prado E et alii
penicilina10, 20 a 40% para radiocontrastes 11 e 40 a 60%
para picada de inseto12.
Fisiopatologia
As reaes anafilticas podem ocorrer como conse-
qncia de sensibilizao alergnica, com formao de
anticorpos especficos da classe IgE. A interao de 2
molculas de IgE, fixadas a mastcitos e basfilos, com o
alrgeno, ativa uma srie de eventos bioqumicos resultan-
do na liberao de mediadores pr-inflamatrios13. A
histamina um mediador vasoativo pr-formado que atua
em receptores H1 e H2, aumentando a permeabilidade
vascular, causando vasodilatao, broncoespasmo e hi-
persecreo glandular.
Outros mediadores importantes incluem as prostaglan-
dinas e leucotrienos derivados do cido aracdnico. Espe-
cula-se que na anafilaxia vrios fatores endgenos estari-
am presentes no evento como fatores liberadores de
histamina, interleucinas, neuropeptdeos e protenas eosi-
nfilicas2.
Na anafilaxia, vrias substncias tm capacidade de
potencializar a ao de fatores liberadores de histamina,
produzidas por uma variedade de clulas como neutrfilo,
clulas mononucleares e macrfagos. Esses fatores podem
causar degranulao de mastcitos por mecanismos IgE
dependente e independente14. importante ressaltar nas
reaes anafilticas, assim como em outras manifestaes
clnicas de atopia, a participao de eosinfilos, conse-
qente liberao de fatores quimiotticos pr-formados
gerados pelas reaes dependentes de IgE, como leucotri-
eno B4.
Nas reaes anafilactides no dependentes de IgE,
ocorre liberao direta de mediadores de mastcitos e
basfilos decorrente da ao farmacolgica de diversas
substncias, como por componentes do sistema comple-
mento (C3a,C5a). Outros mecanismos tm sido descritos,
como distrbio do metabolismo do cido aracdnico,
complexos imunes, deficincias enzimticas e outros.
Etiologia
I. A maioria das substncias que podem desencadear
reaes anafilticas so protenas, embora polissacardeos
possam atuar como alrgenos. So vrios os fatores
desencadeantes de anafilaxia, sejam dependentes de IgE
ou no (reaes anafilactides):
I. Anafilaxia - reao dependente de IgE
A. Alimentos
B. Medicamentos (ex.: penicilina)
C. Picada de insetos
D. Extratos alergnicos
E. Imunizaes
F. Ltex
Anafilaxia e reaes alrgicas - Prado E et alii
II. Reaes anafilactides
A. Liberao direta de mastcitos e basfilo
1. Medicamentos (ex.: codena)
2. Idioptica
3. Exerccio / dependente de alimento
4. Fatores fsicos
5. Radiocontrastes
B. Distrbios do metabolismo do cido aracdnico
1. Aspirina
2. Antiinflamatrios no hormonais
C. Agregados proticos
1. Gamaglobulina
2. IgG anti IgA
3. Dextran e albumina
D. Citotxica
1. Reaes transfusionais
E. Miscelnia
1. Ativao do sistema do complemento no
ativado por antgeno
a) Radiocontrastes
b) Membranas de dilise
2. Aditivos qumicos
3. Exerccio
Adaptado de Lieberman P. Systemic reactions and anaphylaxis. In: Bier-
man CW, Pearlman D, Shapiro G, Busse W (eds.). Allergy, asthma and
immunology from infancy to adulthood. Philadelphia: Saunders Co. 1996;
21:301.
Alimentos
Uma grande variedade de alimentos tem sido respon-
svel pela ecloso de anafilaxia. No tm sido publicados
trabalhos que mostrem incidncia, prevalecncia ou taxa
de mortalidade15.
Amendoim, nozes, leite, peixe, crustceos e clara de
ovo so os alimentos mais responsveis pelo processo.
Vrios trabalhos tm mostrado uma incidncia crescente
de anafilaxia por alimentos em crianas16,17.
Nas crianas de baixa idade, tm sido relatados casos
de anafilaxia por sensibilizao s protenas do leite de
vaca, principalmente a betalactoglobulina. Nesses casos,
fundamental a substituio por hidrolizado protico com
muito menor risco de anafilaxia.
Medicamentos
Os medicamentos so os agentes que mais freqente-
mente acarretam anafilaxia ou reao anafilactide. Os
mais comuns so os analgsicos, os antitrmicos, os
antiinflamatrios no hormonais e os antibiticos. Teori-
camente, muitas drogas podem ser capazes de liberar
histamina e outros mediadores celulares, portanto deve-se
valorizar toda e qualquer informao de medicamentos
ingeridos momentos ou horas antes do fenmeno anafil-
tico.
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999 S261
A aspirina e os antiinflamatrios no hormonais so
capazes de desencadear reaes indesejveis do tipo
anafilactide. O quadro clnico pode ser de broncoespas-
mo com rinoconjuntivite, urticria e angioedema ou am-
bos, ou uma reao multisistmica com sinais de anafilaxia
generalizada18.
Os antimicrobianos compreendem o grande grupo de
medicamentos que podem desencadear uma reao anafi-
ltica, notadamente a penicilina e outros antibiticos -
lactmicos. Reaes anafilticas penicilina ocorrem
mais freqentemente em adultos, embora alguns raros
casos tenham sido descritos em crianas abaixo de 12 anos
de idade19.
O uso de betabloqueadores pode aumentar o risco de
morte por anafilaxia, e casos fatais j foram assinalados
aps administrao oral de penicilina20. A sensibilizao
penicilina pode ocorrer por qualquer via de administra-
o e, se intermitente, maior possibilidade de sensibiliza-
o e risco de anafilaxia, principalmente por via parente-
ral.
A penicilina degradada em determinantes maiores e
menores, sendo mais freqente a reao anafiltica para os
ltimos21.
Estudos experimentais tm demonstrado reao cruza-
da entre cefalosporinas e penicilinas22, variando clinica-
mente em estudos retrospectivos entre 5 a 16%6.
Aditivos qumicos
Embora no seja freqente, alguns aditivos podem
desencadear reaes anafilactides no dependentes de
IgE. O corante tartrazina, os conservantes benzoato de
sdio e metabissulfito de sdio e o flavorizante glutamato
monossdico, utilizado na cozinha oriental, podem muito
raramente provocar sintomas clnicos de urticria, edema,
broncoespasmo e choque em crianas1.
Picada de inseto
A picada de inseto do gnero Hymenoptera pode causar
anafilaxia. A relativa importncia de cada um desses
insetos varia geograficamente, sendo mais freqentes os
casos de picadas de abelhas e vespas.
Radioconstrastes
Os radiocontrastes hiperosmolares, como o diatrizoato
(Hypaque), podem ser responsveis por reaes indesej-
veis do tipo anafilactide. So muito mais comuns em
adultos do que em crianas, e h relato de 500 mortes por
ano em procedimentos com radiocontrastes22. Com a
introduo de contrastes hipoosmolares, como iohexol,
metrizamida e ioversol, diminuiu muito a incidncia de
reaes adversas. Esses materiais no se encontram dispo-
nveis em nosso meio.
Vale a pena ressaltar que os testes cutneos com iodo
ou mesmo provas in vitro no so realizados, j que suas
reaes no so mediadas imunologicamente. Dessa for-
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ma de fundamental importncia a preveno atravs da
administrao prvia de anti-histaminicos e corticosteri-
des. Alm disso, o procedimento deve ser realizado em
ambiente hospitalar sob superviso mdica, com recursos
teraputicos e materiais capazes de reverter uma reao
anafilactide.
Exerccio
A anafilaxia induzida por exerccio uma sndrome
descrita em 198024. Geralmente ocorre com exerccio
vigoroso e pode produzir choque ou perda de conscincia.
Os sintomas incluem urticria, angioedema, nuseas,
vmitos, dor abdominal, diarria, edema larngeo, bron-
coespasmo e dispnia. A anafilaxia induzida por exerccio
pode ocorrer durante ou logo aps o exerccio e aps
ingesto de determinado ou qualquer alimento. Vrios
alimentos tm sido implicados, incluindo trigo, camaro,
ma, cereais, nozes e galinha. Em vrios casos, foi
detectada a presena de atopia. Sndrome rara, j tendo
sido relatado bito decorrente desse evento25. Os anti-
histamnicos usados profilaticamente tm pouca ao, e os
pacientes devem evitar exerccios intensos ou exerccios
aps alimentao.
Anafilaxia idioptica
A anafilaxia idioptica foi primeiramente descrita em
1978, e nos ltimos anos, alguns casos tm sido descritos
em crianas7.
Os sintomas mais comuns so urticria, edema ou
eritema generalizado. Broncoespasmo comum, assim
como episdios de diarria tm sido relatados. Ao contr-
rio das reaes anafilticas mediadas por IgE, os corticos-
terides so a medicao de escolha.
Diagnstico
Os sintomas da anafilaxia so conseqentes da libera-
o de mediadores qumicos envolvendo vrios sintomas.
Eritema, urticria, edema de plpebra, lngua e vula
podem ocorrer no quadro mais leve; broncoespasmo
estridor respiratrio, cianose e hipotenso, nos casos mais
graves.
Quando os sintomas aparecem logo aps uma picada de
insetos, ingesto de alimentos ou administrao de medi-
camentos, o diagnstico no difcil. Os testes cutneos
de leitura imediata podem estar indicados na anafilaxia
alimentar, desde que tenham extratos bem padronizados e
purificados. No realizamos testes cutneos para medica-
mentos, a no ser para insulina, anestsicos locais e para
determinantes maiores (PPL) e menores (MDM) de peni-
cilina. O RAST, mtodo de deteco de IgE especfica,
pode ser til para alguns antgenos de himenpteros e para
alimentos. Os nveis de IgE total no se correlacionam na
maioria das vezes com o quadro clnico de anafilaxia.
Alteraes eletrocardiodiagnsticas podem estar presen-
tes, evidenciando anormalidade de conduo e alteraes
da onda ST-T1.
Anafilaxia e reaes alrgicas - Prado E et alii
importante o diagnstico precoce para que seja
estabelecida teraputica reversora do quadro clnico.
Diagnstico diferencial
A relao temporal entre o contato com o agente
suspeito e o incio dos sintomas da anafilaxia (geralmente
poucos minutos) facilita o diagnstico. Quando a anafila-
xia desencadeada por agentes orais ou a reao demora
mais que 30 minutos para ocorrer, podem ser esperadas
reaes mais retardadas ou recidivadas.
As reaes anafilticas que acometem apenas um
sistema orgnico ou as reaes que no tm relao
aparente com o agente so as que tm relao com outras
entidades.
O quadro que mais confundido com anafilaxia a
sncope vaso-vagal, secundria a stress ou dor intensa. Ela
se acompanha de palidez e bradicardia, ao contrrio da
anafilaxia, em que comumente h rubor e taquicardia. Em
ambas, no entanto, pode haver hipotenso e desmaio. O
quadro respiratrio e as manifestaes cutneas tpicas da
anafilaxia no ocorrem nas reaes vagais. Outros qua-
dros que podem assemelhar-se anafilaxia com perda de
conscincia so arritmias cardacas, embolia pulmonar,
epilepsia, overdose.
Quando a anafilaxia se restringe ao aparelho cardio-
vascular pode confundir-se com choque sptico e com
choque cardiognico.
Pacientes com edema angioneurtico hereditrio po-
dem ter edema de tecidos frouxos e larngeo e, s vezes,
concomitante dor abdominal. O angioedema no pruri-
ginoso, e os sintomas aparecem mais lentamente. Est
indicada a administrao de adrenalina e, em alguns casos,
pode reverter espontaneamente. Os corticosterides e
anti-histamnicos podem ser usados, mas no se constitu-
em medicao de escolha.
Quadro obstrutivo de vias areas, como crupe, asma
grave, laringotraqueobronquite aguda, tambm fazem
diagnstico diferencial com reaes anafilticas de predo-
mnio respiratrio.
Pacientes com urticria pelo frio podem desenvolver
urticria, choque e obstruo de vias areas com exposi-
o ao frio. Isso pode acontecer aps natao ou mergulho
em guas geladas ou ingesto de alimentos ou lquidos
gelados. A condio diagnosticada com o teste do cubo
de gelo27. O gelo colocado na superfcie do antebrao,
ocasionando eritema, edema e calor local.
A mastocitose sistmica raramente ocasiona sintomas
de anafilaxia.
As crises de taquicardia, nuseas e vmitos, dores
abdominais e torcicas derivadas da liberao de cateco-
laminas ocorrem em pacientes com feocromocitoma.
Podem ocorrer tambm nos pacientes que usam inibidores
da MAO e nos que usam isoniazida, quando ingerem
maior quantidade de certos queijos e peixes, pela incapa-
cidade de metabolizao de substncias vasoativas conti-
Anafilaxia e reaes alrgicas - Prado E et alii
das nesses alimentos. Essas crises podem gerar confuso
com anafilaxia.
Reaes pseudoanafilticas28 tm sido descritas aps
injeo de penicilina procana com quadro de alucinao,
tremores, sensao de morte e at convulses. A reao
geralmente melhora mesmo sem tratamento especfico.
Tratamento inicial
A diferena entre reaes anafilticas e anafilactides
no que concerne ao tratamento de urgncia no impor-
tante. Muitas vezes a diferenciao difcil, e a aborda-
gem semelhante em ambas as condies.
Essas reaes atingem os vasos sangneos e a muscu-
latura lisa, ocasionando sinais e sintomas na pele (urticria
e angioedema), nas mucosas (edema), nas vias areas
superiores (edema e hipersecreo), nas vias areas infe-
riores (broncoespasmo) e no sistema cardiovascular (va-
sodilatao com hipotenso).
Na abordagem inicial, o mais importante a suspeita
da reao. O incio pode ser prurido leve e sensao de
mal-estar, ou nuseas, vmitos e urgncia urinria ou
instalao direta de choque. No h ordem de aparecimen-
to nos sinais, podendo o quadro instalar-se de forma
gradativa ou catastrfica. De qualquer forma, a reao
anafiltica sempre condio de absoluta emergncia para
internao e observao.
O objetivo do tratamento a manuteno da oxigena-
o e a perfuso de rgos vitais atravs do bloqueio da
ao de mediadores j liberados e do impedimentos da
liberao de mais mediadores.
A adrenalina a droga de primeira linha, devendo ser
imediatamente usada. A via depende da gravidade dos
sintomas, do quadro hemodinmico e da histria do
paciente. A adrenalina tem atividades a, 1 e 2 poten-
tes29. A atividade a promove vasoconstrico revertendo
a hipotenso; a atividade 1 aumenta a contratilidade
miocrdica, aumentando a presso arterial e a atividade 2
promove broncodilatao. Reduz tambm a liberao de
mediadores dos mastcitos e basfilos. Essas aes podem
levar a riscos de hipertenso e sangramento intracraneano,
isquemia miocrdica com arritmia e infarto. As crianas
tm alguma proteo contra esses efeitos colaterais por
no terem doenas degenerativas cardiovasculares.
A dose de adrenalina 1: 1000 (1mg = 1ml) de 0,01
ml/kg (mnimo de 0,1 e mximo de 0,5 ml), e a via
preferencial a subcutnea (diminui-se o risco de arritmi-
as e faz-se administrao mais rpida). Essa dose pode ser
repetida a cada 10 minutos (num total de 3 aplicaes) e a
cada 4 horas se necessrio.
H evidncias de que absoro mais rpida e nveis
plasmticos mais altos tm sido conseguidos aps adminis-
trao intramuscular em vez de subcutnea30, no se
constituindo aquela, no entanto, a via de escolha.
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999 S263
Se a anafilaxia secundria picada de inseto ou
injeo intramuscular ou subcutnea de alguma droga,
pode-se retardar a absoro do alrgeno por garroteamen-
to proximal do membro atingido e aplicao de adrenalina
1:1000 (0,05 a 0,1 ml) no local acometido27.
A administrao de adrenalina deve ser concomitante
com medidas iniciais de qualquer emergncia ou seja, a
aplicao do ABC: vias areas, respirao e circulao.
Oferta-se oxignio e providencia-se um acesso venoso.
a) Vias areas
Nos casos de reaes mais graves ou quando a admi-
nistrao de adrenalina retardada, pode haver problema
para manter a permeabilidade das vias areas. Presena de
edema de lngua e lbios chama ateno para instalao de
quadros mais graves; presena de tosse e rouquido
alertam para obstruo respiratria alta j presente, mes-
mo na ausncia de estridor e esforo inspiratrio.
Deve-se fazer oferta de oxignio (catter ou mscara)
e verificar-se a ao da adrenalina. Se o edema larngeo
progride, impe-se a intubao; se esta no conseguida,
est indicada a cricotireoidotomia de urgncia.
b) Respirao
Aps garantida a permeabilidade area, verifica-se a
respirao: regular? O padro eficaz? Os pulmes so
limpos? Havendo sinais de obstruo respiratria baixa
com sibilncia e subcrepitaes, usa-se adrenalina. No
havendo reverso, a escolha o tratamento com 2
agonistas em nebulizao (1 ou 2 vezes). Se o broncoes-
pasmo persiste, administra-se aminofilina venosa (5mg/
kg), em 15 a 20 minutos seguida ou no de infuso contnua
com monitorao dos nveis sricos (0,7 a 0,9 mg/kg/h).
O uso de aminofilina em pacientes com hipoxemia e/
ou disfuno miocrdica, como existente nos quadros
anafilticos graves, pode ocasionar arritmias cardacas,
devendo seu uso ser suspenso.
c) Circulao
O ponto crucial na gnese das reaes anafilticas e
anafilactides a ativao dos mastcitos com liberao de
histamina, bradicinina, leucotrienos (C4 e D4) e outras
substncias vasoativas que podem conduzir a vasodilata-
o generalizada, configurando o quadro de choque distri-
butivo da anafilaxia (hipovolemia relativa devida a perda
de tnus vascular). Segue-se perda de volume para o
interstcio devido a danos endoteliais na microcirculao;
possivelmente alguns desses mediadores causem tambm
depresso miocrdica direta. Tudo isso ocasiona reduo
do retorno venoso e do dbito cardaco.
Na abordagem do choque anafiltico, portanto, deve-
se ter em mente a reposio volmica e a restaurao do
tnus vascular.
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Ento, aps verificao das vias areas, da respirao,
deve-se observar o quadro circulatrio: h pulsos? Os
pulsos de boa amplitude? A perfuso capilar adequada?
A perfuso capilar ruim com presso mantida? (choque
compensado?). Geralmente h taquicardia. Se h altera-
o de perfuso capilar e/ou hipotenso, coloca-se o
paciente em Trendelenburg e faz-se um acesso venoso
perifrico (ou intra-sseo, se o venoso no for possvel).
Inicia-se a infuso rpida de soluo fisiolgica (20ml/kg
E.V ou I.O.). No havendo resposta, repete-se o bolo
de soluo salina e completa-se a administrao de adre-
nalina (3 doses).
Se o paciente mantm clnica de choque dever ser
iniciada infuso de levarterenol, (a agonista), ou adrena-
lina (0,1 a 1,5 mg/kg/ min) ou dopamina (5 a 25 mg/kg/
min).
Figura 1 - Anafilaxia
Anafilaxia e reaes alrgicas - Prado E et alii
As doses menores da infuso de adrenalina relacio-
nam-se a maior estimulao que a. A soluo de
adrenalina pode ser preparada diluindo-se 0,6 de adrena-
lina 1:1000 em 100ml de soro fisiolgico. A concentrao
fica 6 mg/ml, devendo-se iniciar a infuso com 1 mgota/
kg/min (=0,1 mg/kg/min). A infuso de adrenalina pode
ocasionar edema pulmonar, que tem sido atribudo a
desvio sangneo para circulao pulmonar (devido
vasoconstrio perifrica), ou a falncia cardaca (tanto
pelo aumento da ps-carga quanto pela reduo do volume
diastlico final resultante da taquicardia), ou a aumento de
presso vascular pulmonar (por vasocontrico) ou, ain-
da, atribudo a mecanismos reflexos originados no sistema
nervoso central (Figura 1).
Anafilaxia e reaes alrgicas - Prado E et alii
Tratamento Complementar
Anti-histamnicos
Nos casos de reaes anafilticas moderadas (aps o
uso de adrenalina) e aps estabilizao de quadros graves,
est indicado o uso de anti-histamnicos H1. Usam-se, a
princpio, as apresentaes parenterais: difenidramina
venosa ou muscular (1 a 2mg/kg), onde ela estiver
disponvel; ou prometazina intramuscular como alternati-
va. importante frisar que os antagonistas H1 no tm
poder de reverter os quadros graves em que grandes
quantidades de mediadores esto liberadas; tambm h
mediadores que no so afetados com seu uso.
Os anti-histamnicos contribuem para reduo da urti-
cria, do angioedema e do prurido.
A ativao dos receptores H1 ocasionam espasmo de
musculatura lisa e estmulo quimiotaxia; a ativao dos
receptores H2 relaciona-se com aumento de permeabilida-
de capilar. O uso de antagonistas H2 controverso31,32.
A ranitidina e a cimetidina em doses usuais tem sido
relacionadas ao aparecimento de arritmia cardaca, bradi-
cardia e hipotenso (principalmente em infuses rpidas).
Nos pacientes em uso concomitante de aminofilina, a
ranitidina deve ser preferida. A cimetidina pode causar
inibio no metabolismo da teofilina podendo ocasionar
toxicidade.
Corticides
Apesar do incio de sua ao demorar algumas horas,
os corticides esto tambm indicados para reduzir rea-
es tardias e anafilaxia prolongada. Usam-se hidrocorti-
sona (5 mg/kg) ou metilpredinisolona (1 a 2 mg/kg) via
endovenosa a cada 6 horas, at estabilizao do paciente.
Glucagon
O glucagon um hormnio polipeptdeo com ativida-
des cronotrpicas e inotrpicas que so pouco afetadas
pelo uso de bloqueadores. Essa propriedade justifica seu
uso nos pacientes com anafilaxia que tm hipotenso
refratria a volume e a agentes a estimulantes.
O glucagon est tambm indicado nos pacientes em uso
crnico de bloqueadores (em criana seu uso inco-
mum), que apresentam quadro de anafilaxia resistente
ao da adrenalina. Atua tambm na remisso do bron-
coespasmo produzido por esses agentes.
A dose venosa recomendada 0,1 mg/kg (mximo de
1 mg =1U) a cada 15 ou 20 minutos. Devem ser
acompanhados nveis glicmicos devido atuao do
glucagon na liberao dos depsitos hepticos de glicog-
nio, convertendo-os em glicose.
Comentrios adicionais sobre o tratamento
Nos locais onde haja essa possibilidade, o paciente
com choque broncoespasmo mantido, deve ser tratado em
Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos.
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999 S265
Na emergncia, na UTI ou em qualquer outro local,
deve haver vigilncia respiratria e cardiovascular cont-
nuas, com observao de cor, perfuso, ausculta respira-
tria, aferio de freqncia cardaca e presso arterial.
A observao dos pacientes que fizeram anafilaxia,
aps estabilizao, deve perdurar por 12 a 24 horas27.
Os pacientes asmticos tm maior risco de apresentar
quadros graves de anafilaxia: suas vias areas tm maior
reatividade, e seus receptores so menos responsivos.
Fazem tambm, com maior freqncia, anafilaxia relaci-
onada a alimentos.
Os pacientes em uso de bloqueadores tm maior risco
em freqncia e em gravidade de reaes anafilticas33.
Convm ratificar que, mesmo nesses pacientes, a adrena-
lina a droga de escolha na abordagem, com efeitos
benficos na grande maioria dos casos. Nesses pacientes,
o uso de bloqueadores H2 no recomendado; eles
costumam reduzir a eliminao dos agentes bloqueado-
res. A atropina pode ser til no tratamento da bradicardia
e do broncoespasmo nessas situaes. A atropina pode ser
usada por via venosa e em nebulizao. Nas nebulizaes,
podemos usar 0,05 mg/kg de atropina a cada 4 horas.
Se o paciente atendido em parada cardiorrespiratria,
deve ser feita abordagem usual no manuseio de vias
areas, na garantia de ventilao, na massagem cardaca
e nas drogas (Figura 2).
Material necessrio para tratamento
Material permanente:
Estetoscpio, aparelho de presso arterial; se houver
disponibilidade, oxmetro de pulso e monitor de ECG;
laringoscpio com lminas de vrios tamanhos;
Material descartvel:
Agulhas hipodrmicas, agulhas de injeo intra-ssea,
scalps, seringas, garrotes, tubos traqueais, cnulas de
cricotireoidotomia.
Drogas:
Adrenalina aquosa, oxignio, solues salinas isotni-
cas (soro fisiolgico ou ringer lactato), anti-histamnicos
parenterais, corticides venosos, broncodilatadores inala-
trios, aminofilina, vasopressores (levarterenol, dopami-
na), bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina).
Tratamento Profiltico
Histria prvia de reao anafiltica ou anafilactide
fator de risco para desenvolvimento de outras reaes.
Sem dvida alguma, nos pacientes em que a causa da
reao identificada, a melhor profilaxia evitar o contato
com o agente desencadeante.
Pacientes de maior risco para desenvolvimento de
reaes anafilticas a contrastes radiolgicos ou com
histria prvia de reao, deveriam receber contrastes de
S266 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999
Figura 2 - Abordagem do paciente com anafilaxia
Adaptado Nicklas RA et al. The diagnosis and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1998;
469-85.
hipoosmolares. Pr-tratamento para todos os pacientes
que iro se submeter a exames radiolgicos contrastados
(contrastes hiperosmolares) tem sido preconizado.
O tratamento profiltico est indicado em algumas
situaes, tanto para prevenir reao anafiltica (por
exemplo, administrao de soro antiofdico) em pacientes
sensibilizados e em risco de vida quanto para prevenir
reao anafilactide (por exemplo, uso de vancomicina em
pacientes neutropnicos infectados por MRSA). Deve-se
pr-tratar o paciente com anti-histamnico (difenidramina
preferencialmente) e corticide. A administrao do soro
ou da droga em questo deve ser feita de modo lento,
tendo-se fcil acesso a oxignio, adrenalina, material de
intubao e de cricotireoidotomia.
A anafilaxia idioptica no costuma gerar quadros
graves. Se os episdios tornam-se freqentes, indica-se
profilaxia com anti-histamnicos e corticides.
Anafilaxia e reaes alrgicas - Prado E et alii
Indica-se profilaxia com dessensibilizao e imunote-
rapia para pacientes com anafilaxia por picada de inseto,
em que a eficcia 90 a 98% (se no houver contra-
indicao teraputica).
Dessensibilizao a determinadas medicaes (ex.:
insulina, penicilina, sulfa, vancomicina, etc.) est indica-
da, se a teraputica para o caso for essencial e no houver
droga substituta. Na maioria das vezes, o tratamento
eficaz com efeitos temporrios30.
Especial ateno e vigilncia devem ser dispensadas a
crianas e adolescentes, que j desenvolveram anafilaxia.
Aconselha-se o uso de pulseiras com alerta ao uso de
determinada droga ou fator desencadeante em pacientes de
risco quando em viagens, passeios, escola, etc. Esses
pacientes e aqueles com anafilaxia idioptica devem ser
treinados na auto-administrao de adrenalina subcut-
nea.
Anafilaxia e reaes alrgicas - Prado E et alii
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