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Abcad16 Diabetes PDF
Abcad16 Diabetes PDF
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
DIABETES MELLITUS
Braslia - DF
2006
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
DIABETES MELLITUS
Braslia - DF
2006
2006 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Ficha Catalogrfica
_____________________________________________________________________________________________________________
ISBN 85-334-1183-9
APRESENTAO ............................................................................................................................... 7
13.3 Atribuies dos diversos membros da equipe da Estratgia Sude da Famlia ................ 45
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portadores da doena em todo o mundo era de 177 milhes em 2000, com expectativa
de alcanar 350 milhes de pessoas em 2025. No Brasil so cerca de seis milhes de
portadores, a nmeros de hoje, e deve alcanar 10 milhes de pessoas em 2010.
Um indicador macroeconmico a ser considerado que o diabetes cresce mais
rapidamente em pases pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito
negativa devido morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida
produtiva, onera a previdncia social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso
da pobreza e da excluso social.
As conseqncias humanas, sociais e econmicas so devastadoras: so 4 milhes
de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicaes ( com muitas ocorrncias
prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto
econmico ocorre notadamente nos servios de sade, como conseqncia dos
crescentes custos do tratamento da doena e, sobretudo das complicaes, como a
doena cardiovascular, a dilise por insuficincia renal crnica e as cirurgias para
amputaes de membros inferiores.
O maior custo, entretanto recai sobre os portadores, suas famlias, seus amigos
e comunidade: o impacto na reduo de expectativa e qualidade de vida considervel.
A expectativa de vida reduzida em mdia em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em
5 a 7 anos na do tipo 2; os adultos com diabetes tm risco 2 a 4 vezes maior de
doena cardiovascular e acidente vascular cerebral ; a causa mais comum de
amputaes de membros inferiores no traumtica, cegueira irreversvel e doena
renal crnica terminal. Em mulheres, responsvel por maior nmero de partos
prematuros e mortalidade materna.
No Brasil, o diabetes junto com a hipertenso arterial, responsvel pela primeira
causa de mortalidade e de hospitalizaes, de amputaes de membros inferiores e
representa ainda 62,1% dos diagnsticos primrios em pacientes com insuficincia renal
crnica submetidos dilise. importante observar que j existem informaes e
evidncias cientficas suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes
e de suas complicaes e que pessoas e comunidades progressivamente tm acesso a
esses cuidados.
Neste contexto, imperativo que os governos orientem seus sistemas de saude
para lidar com os problemas educativos, de comportamento, nutricionais e de assistncia
que esto impulsionando a epidemia de diabetes, sobretudo no sentido de reduzir a
8
iniqidade de acesso a servios de qualidade. Por sua vez, o Ministrio da Sade
implementa diversas estratgias de sade pblica, economicamente eficazes, para
prevenir o Diabetes e suas complicaes, por meio do cuidado integral a esse agravo
de forma resolutiva e com qualidade.
Este Caderno de Ateno Bsica traz o protocolo atualizado baseado em
evidncias cientficas mundiais, dirigido aos profissionais de sade da Ateno Bsica,
sobretudo os das equipes Sade da Famlia, que podero, com aes comunitrias e
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2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
O diabetes comum e de incidncia crescente. Estima-se que, em 1995,
atingia 4,0% da populao adulta mundial e que, em 2025, alcanar a cifra de
5,4%. A maior parte desse aumento se dar em pases em desenvolvimento,
acentuando-se, nesses pases, o padro atual de concentrao de casos na faixa
etria de 45-64 anos.
No Brasil, no final da dcada de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em
cerca de 8% da populao, de 30 a 69 anos de idade, residente em reas metropolitanas
brasileiras. Essa prevalncia variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69
anos. A prevalncia da tolerncia glicose diminuda era igualmente de 8%, variando
de 6 a 11% entre as mesmas faixas etrias.
Hoje estima-se 11% da populao igual ou superior a 40 anos,o que representa
cerca de 5 milhes e meio de portadores (populao estimada IBGE 2005).
O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na
qualidade de vida. uma das principais causas de mortalidade, insuficincia renal,
amputao de membros inferiores, cegueira e doena cardiovascular. A Organizao
Mundial da Sade (OMS) estimou em 1997 que, aps 15 anos de doena, 2% dos
indivduos acometidos estaro cegos e 10% tero deficincia visual grave. Alm
disso, estimou que, no mesmo perodo de doena, 30 a 45% tero algum grau de
retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% tero
desenvolvido doena cardiovascular.
Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de
2,5% a 15% dos gastos nacionais em sade, dependendo da prevalncia local de
diabetes e da complexidade do tratamento disponvel. Alm dos custos financeiros,
o diabetes acarreta tambm outros custos associados dor, ansiedade, inconvenincia
e menor qualidade de vida que afeta doentes e suas famlias. O diabetes representa
tambm carga adicional sociedade, em decorrncia da perda de produtividade no
trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura.
10 3. CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM
DIABETES E SUA FAMLIA
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do paciente para seu auto-cuidado. Lembrar que educar no s informar.
Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo,
grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de auto-cuidado, entre outros.
Envolver os pacientes nas discusses sobre planejamento de aes dirigidas ao
diabetes na unidade, aumentando a autonomia e o poder dos pacientes sobre
suas prprias condies. No esquecer que o especialista em diabetes para
cada paciente o prprio paciente.
Promover a educao profissional permanente sobre diabetes na equipe de
sade a fim de estimular e qualificar o cuidado.
Definir dentro da equipe de sade formas de assegurar a continuidade do
cuidado e orientar os pacientes sobre a forma de prestao desse cuidado
continuado.
Agendar as revises necessrias e fazer a busca ativa dos faltosos. Providenciar,
se possvel, contato telefnico ou visitas domiciliares por membros da equipe
entre as consultas agendadas.
Possibilitar pronto acesso ao servio no caso de intercorrncias.
Cadastrar todos os pacientes a fim de favorecer aes de vigilncia e busca de faltosos.
Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para
avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou
reformular as aes em sade (p.ex., proporo de pacientes diabticos que
realizam hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes/ano.
Divulgar o contedo deste manual entre os outros membros da equipe e entre
os pacientes com diabetes que manifestarem interesse.
4. CLASSIFICAO DO DIABETES
Diabetes tipo 1
O termo tipo 1 indica destruio da clula beta que eventualmente leva ao estgio
de deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria
para prevenir cetoacidose, coma e morte.
A destruio das clulas beta geralmente causada por processo auto-imune, que
pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do cido glutmico
(anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, est associado a outras doenas
auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doena de Addison e a miastenia gravis. Em
menor proporo, a causa da destruio das clulas beta desconhecida (tipo 1 idioptico).
O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva,
principalmente, em crianas e adolescentes (pico de incidncia entre 10 e 14 anos), ou de
forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes
in adults; doena auto-imune latente em adultos). Esse ltimo tipo de diabetes, embora
assemelhando-se clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes erroneamente
classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes
inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA.
Diabetes tipo 2
O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina. A
administrao de insulina nesses casos, quando efetuada, no visa evitar cetoacidose,
mas alcanar controle do quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando
presente, acompanhada de infeco ou estresse muito grave.
A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura.
Em geral, mostram evidncias de resistncia ao da insulina e o defeito na secreo 13
de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistncia. Em alguns
indivduos, no entanto, a ao da insulina normal, e o defeito secretor mais intenso.
Diabetes gestacional
a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se
resolvendo no perodo ps-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos.
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Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda detect-lo com os mesmos
procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes
gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerncia
glicose diminuda.
Cerca de 80% dos casos de diabetes tipo 2 podem ser atendidos
predominantemente na ateno bsica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1
requerem maior colaborao com especialistas em funo da complexidade de seu
acompanhamento. Em ambos os casos, a coordenao do cuidado dentro e fora do
sistema de sade responsabilidade da equipe de ateno bsica.
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farmacolgicas, p.ex., alguns medicamentos utilizados no tratamento do diabetes, como a
metformina, tambm foram eficazes, reduzindo em 31% a incidncia de diabetes em 3
anos. Esse efeito foi mais acentuado em pacientes com IMC > 35 kg/m2.
Casos com alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram
diabetes gestacional, devem fazer investigao laboratorial peridica para avaliar
sua regulao glicmica. A caracterizao do risco feita de modo semelhante quela
feita para suspeita de diabetes assintomtico discutida acima.
6. DIAGNSTICO DE DIABETES E DA
HIPERGLICEMIA INTERMEDIRIA
Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum
alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao
por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL),
pacientes com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao
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por TTG.
Hiperglicemia intermediria
Glicemia de jejum alterada 110-125
Tolerncia glicose diminuda 140-199
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cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada sndrome metablica, um
conjunto de fatores de risco para diabetes e doena cardiovascular. Um momento
do ciclo vital em que a investigao da regulao glicmica alterada est bem
padronizada na gravidez, em que a tolerncia glicose diminuda considerada
uma entidade clnica denominada diabetes gestacional. O emprego do termo
diabetes nessa situao transitria da gravidez justificado pelos efeitos adversos
me e concepto, que podem ser prevenidos/atenuados com tratamento
imediato, s vezes insulnicos.
7. AVALIAO INICIAL
diabetes chamado Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). Por serem mais
estveis, so em geral manejados como diabetes tipo 2.
Para classificar o diabetes tipo 2, um dos traos mais marcantes a ocorrncia
em adulto com longa histria de excesso de peso. No entanto, como a epidemia
de obesidade est atingindo crianas, possvel observar casos em jovens, at
mesmo em crianas e adolescentes. O incio em geral insidioso e os sintomas
clssicos mais brandos. Pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina
para controle. Quando a necessidade de insulina em paciente adulto for mais
precoce, especialmente com perda de peso, suspeita-se de Latent Autoimmune
Diabetes in Adults (LADA). O manejo desses casos semelhante ao do diabetes
tipo 1.
Para avaliar a presena de complicaes crnicas e o risco de desenvolver doena
cardiovascular, o Quadro 5 lista os procedimentos adotados nas avaliaes iniciais e
que sero repetidos periodicamente, em geral, anualmente, como abordado na
prxima seo.
Grande parte dos pacientes com diabetes apresenta alto risco cardiovascular
(risco de doena coronariana e 20% em 10 anos), mas, outros, podem apresentar
riscos menores. Para avaliar o grau de risco, empregam-se regras de predio
clnica baseadas na presena de fatores de risco, de forma semelhante
estratificao feita para pacientes sem diabetes (Ver Manual Preveno Clnica de
Doenas Cardiovasculares). Quando possvel, deve se utilizar a equao preditiva
conhecida como UKPDS Risk Engine, que analisa no apenas os fatores tradicionais
(idade, sexo, tabagismo, presso sistlica e lipdeos), mas tambm o valor da
hemoglobina glicada e a presena de fibrilao atrial. Essa ferramenta est
disponvel pela Internet, devendo ser baixada para um microcomputador ou
computador de mo no seguinte endereo: (http://www.dtu.ox.ac.uk/Clique na
barra lateral - Software em Risk engine)
Quadro 3. Avaliao clnica inicial de pacientes com diabetes.
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Histria
Resultados de exames relacionados ao diagnstico de diabetes ou do controle metablico.
Sintomas de diabetes (apresentao inicial, evoluo, estado atual).
Freqncia, gravidade e causa de cetose e cetoacidose.
Histria ponderal, padres alimentares, estado nutricional atual; em criana e adolescente, crescimento e desenvolvimento.
Tratamentos prvios, incluindo dieta e auto-medicao, e tratamento atual.
Histria familiar de diabetes (pais, irmos).
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Infeces prvias e atuais; ateno especial pele, ps, dentes e trato urinrio.
Uso de medicamentos que alteram a glicemia.
Histria de atividade fsica.
Fatores de risco para aterosclerose.
Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.
Histria obsttrica.
Presena de complicaes crnicas do diabetes.
Exame Fsico
Peso, altura e cintura.
Maturao sexual (diabetes tipo 1).
Presso arterial.
Fundo de olho (diabetes tipo 2).
Tireide.
Corao.
Pulsos perifricos.
Ps (tipo 2).
Pele (acantose nigricans).
8. PLANO TERAPUTICO
Diabetes Tipo 1
Pela maior complexidade do cuidado, esses pacientes so em geral
acompanhados por especialista endocrinologista. O encaminhamento deve ser
imediato, com o cuidado de evitar demora no atendimento, pois, eles apresentam
risco elevado de descompensao metablica.
Hiperglicemia Intermediria
Pacientes classificados como portadores de hiperglicemia Intermediria devem
ser informados sobre seu maior risco para o desenvolvimento de diabetes e doena
aterosclertica e orientados sobre hbitos saudveis para sua preveno. Programas de
intensificao de mudanas de estilo de vida devem ser oportunizados, especialmente,
queles mais motivados ou sob maior risco. Pacientes com glicemia de jejum alterada,
por apresentaram maior risco de desenvolver diabetes, devem receber tambm
orientao preventiva.
Diabetes Tipo 2
A Figura 2 ilustra os dois planos bsicos do tratamento clnico do paciente com
diabetes tipo 2, o controle glicmico com a preveno das complicaes agudas (abordados
detalhadamente nas prximas trs sees) e a preveno das complicaes crnicas.
As metas para as intervenes preventivas principais e a periodicidade de seu
monitoramento so apresentadas no Quadro 6. Essas intervenes so descritas na
seo Preveno e Manejo das Complicaes Crnicas.
Alm disso, deve ser ressaltado que a avaliao da presena de complicaes
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crnicas feita na avaliao inicial (Quadro 5) deve ser repetida periodicamente.
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Figura 2. Plano teraputico do diabetes tipo
9.1 Alimentao
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Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados so obesos. Para esses, as
medidas para o controle de peso adquirem uma importncia ainda maior. (Ver o Caderno
de Ateno Bsica n 12 Obesidade). Alguns aspectos merecem destaque:
A perda de peso recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade.
A abordagem primria para alcanar a perda de peso mudanas de estilo de
vida, incluindo no apenas a reduo da ingesto calrica, mas, tambm, o aumento
da atividade fsica. importante salientar que perdas modestas de peso da ordem
de 5% a 10% trazem benefcios metablicos significativos.
A dieta dever apresentar reduo de 500kcal a 1.000kcal do valor energtico
di-rio previsto, que permitem per-das ponderais de 0,5kg a 1kg por semana.
Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcanada com uma dieta
com 1.000-1200kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia (ho-mens).
Pacientes que no conseguem emagrecer podem estar precisando de maior
suporte emocional ou orientao nutricional mais individualizada para vencer o
desafio da mudana de estilo de vida.
Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padro alimentar mais
ou menos constante a cada dia, incluindo o valor energtico total, a quantidade de
carboidratos e a distribuio nas diferentes refeies.
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Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina.
Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais que 60 minutos).
Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual
hipoglicemia.
Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio.
FRMACO POSOLOGIA
Metformina 500mg a 2,550gr, fracionada em 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies.
Sulfonilurias
Glibenclamida 2,5mg a 20mg, 1 a 2 vezes ao dia, nas refeies.
2,5mg a 20mg, 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies.
Glicazida 40mg a 320 mg, 1 a 2 vexes ao dia, nas refeies.
Insulina
NPH 10 U NPH ao deitar (ou 0,2 U/kg), aumento gradual de 2U; reduzir em 4U quando houver hipoglicemia.
Se necessrio, adicionar 1 a 2 injees dirias, ver texto.
Regular Em situaes de descompensao aguda ou em esquemas de injees mltiplas, ver texto.
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No Sim
A1c >
Reduzem
+ Metformina em mdia 1
(por 2 a 3 meses) a 2% da
A1c
+ Sulfonilureia Reduz
em mdia
Manter a ou (por 6 a 12 1,5% da
prescrio meses) A1c
anterior
+ Insulina
Reduz
em mdia
1,5 a
No Sim 2,5% da
A1c > A1c
Insulina intensificada +
Metformina
+ Sulfonilureia (ou
outro frmaco)
10.1 Metformina
A metformina deve ser iniciada com dose baixa (500mg) em dose nica ou fracionada
2 vezes ao dia com as refeies para evitar intolerncia gastrointestinal. Aps 5 a 7 dias, de
acordo com a tolerncia do paciente, a dose pode ser aumentada para 850 a 1000 mg/dia,
fracionada antes do caf da manh e jantar. Havendo intolerncia, retornar a dose prvia
e considerar aumento de dose mais tarde. A dose efetiva em geral de 850 mg duas
vezes ao dia, mas aumentos at 2,5g por dia, quando tolerados pelo pacientes, podem
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alcanar pequeno benefcio adicional. A metformina melhora os nveis glicmicos, mas no
leva hipoglicemia. A reduo glicmica semelhante das sulfonilurias. Alm disso,
reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL.
No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio
de dois a trs quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento.
Est contraindicada no diabetes tipo 1, na histria prvia de acidose lctica e na
insuficincia renal (creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres). Contra-
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indicaes adicionais como gravidez e situaes com possvel elevao de cido ltico (p. ex.,
doena heptica, insuficincia cardaca) esto gradativamente sendo abolidas de diretrizes
internacionais na medida em que seu maior uso vem possibilitando estudos mais amplos e
mais longos que demonstram sua segurana nessas condies. Na insuficincia cardca
congestiva, por exemplo, estudo observacional demonstrou menor mortalidade em pacientes
tratados com metfomina do que em pacientes tratados com sulfoniluria.
10.2 Sulfonilurias
10.3 Insulina
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Emagrecimento rpido e inexplicado.
Hiperglicemia grave (> 270 mg/dL), cetonria e cetonemia.
Doena renal.
Infeco.
Cirurgia.
Fase aguda de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, pacientes
criticamente enfermos.
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O servio de sade que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento (telefnico ou no local),
com rotinas definidas para as intercorrncias (ver Quadro 12).
Quadro 10. Instrues para o paciente como diabetes tipo 1 Como Proceder Quando
Estiver Doente (gripe, resfriado, diarria, ressaca de festa).
Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de gua ou ch a cada 1-2 horas.
Revisar temperatura de 4 em 4 horas.
No parar insulina nem alimentao. Se enjoado, ingerir alimentos lquidos caseiros de sua preferncia (caldo de galinha,
mingau de arroz, mingau de farinha, suco de frutas).
Medir glicemia (e cetonria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas.
Se as duas ltimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois ltimos testes de cetonria forem positivos, procurar seu mdico ou
servio de pronto-atendimento.
Se, alm dessas alteraes, voc vomitar, apresentar dificuldade respiratria ou sonolncia excessiva, procurar logo o
servio de emergncia indicado por seu clnico.
Avaliao Diagnstica
Histria: causa da descompensao (mudana no esquema de insulina, doenas e medicaes intercorrentes, abuso alimentar).
Exame fsico: presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, temperatura axilar, avaliao do estado mental, hlito
cetnico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratria, exame abdominal, gnglios linfticos, pele, exame neurolgico.
Exames complementares: glicemia capilar, cetonria; se sintomas de infeco urinria: exame comum de urina.
Conduta
Hidratao oral e tratamento da doena intercorrente.
Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonria e hlito cetnico, desidratao ou vmitos: encaminhar para servio de
emergncia prontamente.
Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina
diria sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a dose se glicemia > 250 mg/dL. Se no melhorar no
prximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao servio de emergncia.
Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonria, mas com manifestaes clnicas, administrar 10% da dose total de
insulina e observar de 4 em 4 horas at estabilizao. Havendo piora do quadro, encaminhar para servio de emergncia.
11.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica
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A sndrome hiperosmolar um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/
dL), desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre apenas
no diabetes tipo 2, porque um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de
diabetes pode prevenir a cetognese. A mortalidade muito elevada devido idade e
gravidade dos fatores precipitantes.
A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar
semelhante quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. No entanto,
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11.2 Hipoglicemia
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erros de dose de insulina.
Pacientes suscetveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que
no reconhecem sintomatologia precoce, no atendem aos princpios bsicos
do tratamento ou tm padres de vida incompatveis com as normas
preventivas).
Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser
necessrio revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a
glicemia ao deitar, tolerando nveis de at 140 a 150 mg/dL. Outro aspecto
importante na preveno da hipoglicemia noturna prescrever um lanche
antes de dormir que contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo,
um copo de leite (300 mL).
Deteco Precoce
O objetivo sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu
agravamento. Para tanto necessrio:
Identificar os sinais precoces como sudorese, cefalia, palpitao, tremores ou
uma sensao desagradvel de apreenso.
Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos, colegas e
professores fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia
quando esta ainda no foi conscientizada pelo paciente (agir estranhamente,
sudorese).
O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato
simples, repetindo-a em 15 minutos, se necessrio (Quadro 12). Em geral, 10 g
de carboidrato simples esto presentes em: 2 colheres de ch de acar, 100 ml
de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas.
Pacientes tratados com sulfonilurias ou insulina devem ser instrudos sobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de
deteco e tratamento precoce para evitar complicao. Devem carregar consigo carboidratos de absoro rpida (tabletes de
glicose, gel de glicose, balas, bombons).
Pacientes que recebem insulina, se possvel tambm os que recebem sulfonilurias, devem ser treinados no automonitoramento
da glicemia capilar.
Pacientes com risco para hipoglicemia devem ser instrudos a usar um bracelete e/ou portar uma carteira informando que
tm diabetes.
Pacientes com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagon disponvel em casa e planejar com a famlia e/ou amigos
um esquema de ao em caso de hipoglicemia grave.
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aproximadamente 70% dos desfechos clinicamente relevantes eram cardiovasculares.
As doenas isqumicas cardiovasculares so mais freqentes e mais precoces
em indivduos com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com
diabetes, o efeito protetor tipicamente reconhecido para o gnero feminino
desaparece.
A sintomatologia das trs grandes manifestaes cardiovasculares doena
coronariana, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica em geral semelhante
de pacientes sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque:
Angina de peito e infarto do miocrdio podem ocorrer de forma atpica na
apresentao e na caracterizao da dor devida presena de neuropatia
autonmica cardaca do diabetes.
Manifestaes cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos transitrios.
A evoluo ps infarto pior nos pacientes com diabetes.
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microvasculares e do risco de comprometimento renal. (na presena de retinopatia
deve-se avaliar e acompanhar sempre a funo renal).
Para estabelecimento de prognstico e indicao teraputica, a retinopatia
graduada em:
terminal. Estima-se que, terapia apropriada pode dobrar o tempo entre a deteco de
proteinria e nefropatia terminal.
A microalbuminria o melhor marcador disponvel para identificar indivduos
em risco de desenvolverem insuficincia renal. Deve ser dosada em conjunto com
creatinina em todos pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagnstico. Pode
ser dosada em amostra casual, com ou sem creatinina urinria ou em urina de 24 horas.
Os valores para definio de nefropatia variam um pouco de acordo com o mtodo
(Quadro 14). Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6 meses, para
caracterizar a presena de nefropatia incipiente ou nefropatia clnica. Situaes que
precisam ser descartadas antes do diagnstico de nefropatia que podem elevar a excreo
urinria de albumina incluem exerccio fsico intenso, febre, infeco, insuficincia cardaca,
piria, hematria, glicemia muito alta e aumento da presso arterial.
Alm disso, deve-se avaliar o clearance de creatinina(ClCr ml/in) usando-se a
frmula de Cockcroft-Gault:
ClCr ml/in= (140 idade) x Peso em Kg *
72 x (Cr srica ( mg/dl)
* Multiplicar o resultado por 0,85 para mulheres
RASTREAMENTO CONFIRMAO
Categorias Amostra de urina Urina de 12h diurna ou Urina 24h (mg/24h)
casual (mg/l) noturna (mg/min)
Normal < 17* < 20 <30
Nefropatia incipiente
Microalbuminria 17 a 174 20- 30-
199 299
Nefropatia clnica >
Macroalbuminria > 174 >
200 > 300
Proteinria > 430
500
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CADERNOS DE
hipertensivos, AAS, estatinas) devem ser maximizadas.
12.5 P diabtico
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CADERNOS DE
de um conjunto de fatores que eleva o risco de lcera e amputao de extremidades, tornando
sua preveno mais custo-efetiva. Para tanto, os seguintes pontos so fundamentais:
1. Avaliar os ps dos pacientes anualmente quanto a:
Histria de lcera ou amputao prvia, sintomas de doena arterial
perifrica, dificuldades fsicas ou visuais no cuidados dos ps.
Deformidades dos ps (p em martelo ou dedos em garra, proeminncias sseas)
e adequao dos calados; evidncia visual de neuropatia (pele seca, calosidade,
veias dilatadas) ou isquemia incipiente; deformidades ou danos de unhas.
Deteco de neuropatia por monofilamento de 10g (ou diapaso de
128Hz); sensao ttil ou dolorosa (ver Quadro 15).
Palpao de pulsos perifricos (pediosa e tibial posterior); tempo de enchimento
venoso superior a 20 segundos e razo tornozelo braquial por Doppler <0.9
permitem quantificar a anormalidade quando os pulsos estiverem diminudos.
2. Discutir a importncia dos cuidados dos ps como parte de programa
educativo para preveno de lcera e amputao.
3. Negociar um plano de cuidado baseado nos achados clnicos e da avaliao de risco.
4. Oferecer apoio educativo para cuidados dos ps de acordo com as
necessidades individuais e o risco de lcera e amputao.
5. Avaliar o risco do paciente de acordo com os achados clnicos (Quadro 16).
6. Planejar intervenes baseadas nas categorias de risco (Quadro 17).
7. No amputar, exceto quando:
Uma avaliao vascular detalhada tiver sido feita por cirurgio vascular.
A dor isqumica no repouso no puder ser manejada por analgesia ou
revascularizao.
Uma infeco no p potencialmente fatal no puder ser tratada por outras medidas.
Uma lcera no-cicatrizante for acompanhada por uma maior carga de doena
do que resultaria da amputao.
Quadro 16. Classificao de risco do p diabtico.
42
Classificao Achados
Sem risco adicional sem perda de sensibilidade
sem sinais de doena arterial perifrica
sem outros fatores de risco
Em risco presena de neuropatia
um nico outro fator de risco
Alto risco diminuio da sensibilidade associada deformidade nos ps ou evidncia de doena
arterial perifrica.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
Nunca andar descalo, mesmo em casa.
Lavar os ps diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evitar gua quente. Secar bem os ps, especialmente entre os dedos.
Aps lavar os ps, usar um creme hidratante base de lanolina, vaselina liquida ou glicerina. No usar entre os dedos
Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.
No remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de sade para orientao.
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pessoas com diabetes estaro utilizando a equipe do PSF como sua fonte habitual de cuidado
mdico. A proporo de utilizao do PSF como fonte habitual de cuidado varivel entre as
equipes, dependendo do perfil socioeconmico e cultural da populao, e deve ser levado
em conta por cada uma das equipes ao realizarem seu planejamento, sendo importante, no
entanto, ter esse nmero como meta ideal da cobertura que deve ser identificada.
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em
indivduos da demanda espontnea da unidade de sade.
2) Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles
ligados ao diabetes, como hbitos de vida ligados alimentao e atividade fsica.
3) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados.
4) Proceder s anotaes devidas em ficha clnica.
5) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua
manuteno, quando necessria. 47
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CADERNOS DE
9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade
do farmacutico.
Enfermeiro
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,
de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver
atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos.
2) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar,
de forma permanente, suas atividades.
3) Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes
tipo 2 identificadas pelos agentes comunitrios, definindo claramente a presena
do risco e encaminhado ao mdico da unidade para rastreamento com glicemia
de jejum quando necessrio.
4) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando risco
cardiovascular, orientando mudanas no estilo de vida e tratamento no-
medicamentoso, verficando adeso e possveis intercorrncias ao tratamento,
encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio.
5) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos
de pacientes diabticos).
6) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente.
7) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina definidos como
necessrios pelo mdico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas
tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal.
8) Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao
de insulina.
9) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias.
10) Encaminhar os pacientes portadores de diabetes, seguindo a periodicidade descrita
neste manual, de acordo com a especificidade de cada caso (com maior freqncia
para indivduos no-aderentes, de difcil controle, portadores de leses em rgos-
alvo ou com co-morbidades) para consultas com o mdico da equipe.
11) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para
48
identificao do p em risco. Realizar, tambm, cuidados especficos nos ps
acometidos e nos ps em risco.
12) Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto
ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida
saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso).
13) Organizar junto ao mdico, e com a participao de toda a equipe de sade, a distribuio
das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes.
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CADERNOS DE
14) Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para
avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou
reformular as aes em sade.
Mdico
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,
de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver
atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos.
2) Realizar consulta com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2, a fim de
definir necessidade de rastreamento com glicemia de jejum.
3) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco,
identificao de possveis co-morbidades, visando estratificao do risco
cardiovascular do portador de diabetes.
4) Solicitar exames complementares, quando necessrio.
5) Orientar sobre mudanas no estilo de vida e prescrever tratamento no-
medicamentoso.
6) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso.
7) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente.
8) Encaminhar unidade de referncia secundria, de acordo com a periodicidade
estabelecida neste manual, todos os pacientes com diabetes, para rastreamento
de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade
bsica.
9) Encaminhar unidade de referncia secundria os pacientes portadores de
diabetes com dificuldade de controle metablico, aps frustradas as tentativas
de obteno de controle pela equipe local.
10) Encaminhar unidade de referncia secundria os casos de diabetes gestacional,
gestantes com diabetes e os que necessitam de uma consulta especializada
(cardiologia, oftalmologia, etc).
11) Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto
ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida 49
saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso).
12) Organizar junto ao enfermeiro, e com a participao de toda a equipe de sade,
a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes
portadores de diabetes.
13) Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular
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CADERNOS DE
as aes em sade.
Cirurgio Dentista
1) Desenvolver aes voltadas para a promoo e preveno em sade bucal do
portador de diabetes.
2) Traar o perfil de sade bucal dos pacientes com diabetes na comunidade.
3) Realizar procedimentos clnicos com ateno especial doena periodontal, pelo
seu papel no controle glicmico.
Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, professores de
educao fsica, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, e at portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais, vista como bastante
enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno
do diabetes e suas complicaes.
50 14. CRITRIOS PARA REFERNCIA E CONTRA-
REFERNCIA
Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de diabetes, haver
necessidade, em algumas situaes, de uma consulta especializada em unidades
de referncia secundria ou terciria. Nesses casos, deve ser estabelecida uma
rede de referncia e contra-referncia que conte com efetiva comunicao entre
seus membros. As indicaes bsicas para encaminhamento foram citados ao longo
ATENO BSICA
CADERNOS DE
das diversas sees deste manual, mas dependero da especificidade de cada caso.
15. ANEXOS
Anexo 1.
CONSERVAO E TRANSPORTE DE INSULINAS
Destinatrios
rgos pblicos e privados da rea de sade.
Associaes de diabticos.
Populao diabtica em geral.
Empresas que comercializam insulina.
Em caso de viagens
Colocar os frascos de insulina em bolsatrmica ou caixa de isopor. No precisa
colocar gelo. Caso no tenha bolsa trmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum,
junto a voc, onde no receba a luz do sol, diretamente.
Locais onde no existe geladeira
51
1. Deve ser evitada a armazenagem em locais que no tenham geladeiras. Contudo,
em situaes especiais, os frascos de insulina devero ser mantidos no local mais
fresco da casa ou edifcio. A insulina guardada nestas condies deve ser usada no
prazo mximo de seis meses.
2. Caso a armazenagem seja de um estoque maior, o responsvel pelo controle de
distribuio deve estar atento para que os frascos sejam distribudos, seguindo o
sistema PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair).
3. Uma vez aberto o frasco de insulina e o refil das canetas, s utilizar no mximo
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CADERNOS DE
noperodo de 30 dias.
Transporte
Por um perodo de curta durao (at sete dias) permitido transportar a insulina em
condies no-refrigeradas. Para tanto, devem ser seguidas as seguintes recomendaes:
1. Evitar exposio dos frascos ao calor excessivo (acima de 40C).
2. Usar sempre veculo com isolamento trmico.
3. Nunca expor a insulina ao sol, diretamente.
4. Preferir o transporte noturno.
5. No congelar o produto.
6. No transportar a insulina com gelo seco.
7. No deixar o veculo estacionado ao sol se o mesmo no tiver ventilao ou
isolamento trmico.
8. Colocar a insulina na geladeira, logo que chegar ao seu destino.
9. Em viagem de avio, no despachar os frascos com a bagagem, pois a baixa
temperatura do compartimento de cargas pode congelar a insulina.
Anexo 2.
TCNICA DE APLICAO DE INSULINA
A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se
atentamente cada etapa para que erros tcnicos, com conseqente prejuzo no controle
do paciente, sejam evitados.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
SERINGA DE 0,5 cc
CADA SUBDIVISO = 1 UNIDADES
Puxar o mbolo da
Protetor de seringa at a marca da
agulha
Cnula quantidade de insulina
que voc usa.
Corpo da seringa
Bisel Protetor de
mbolo
Injetar o ar de dentro
da insulina, isto
permite que a insulina
seja facilmente
Lavar as bem as mos com gua e sabo retirada do frasco.
Fazer uma prega na pele onde voc vai aplicar a insulina. Injetar insulina, empurrando o mbolo at o final. Retirar
Pegar na seringa como se fosse um lpis. Introduzir a a seringa e fazer uma leve presso no local, usando o
agulha na pele, num ngulo de 90, soltar a prega cutnea. algodo com lcool.
Obs.: em pessoas muito magras ou crianas menores, a
injeo poder ser feita num ngulo de 45 para evitar que
seja aplicada no msculo.
55
LOCAIS PARA A APLICAO DA INSULINA
(Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo)
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CADERNOS DE
BRAOS
(parte externa e superior)
COXAS
(parte anterior e lateral)
REGIO ABDOMINAL
REGIO GLTEA
Voc deve fazer o rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes
tais como hipertrofia ou atrofia no local.
Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha
mdia do abdmem.
56 16. BIBLIOGRAFIA
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S48, 2006.
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4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Guia alimentar para a populao brasileira : Promovendo a alimentao saudvel / Ministrio da Sade, Secretaria de
Ateno Sade, Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Braslia: Ministrio da Sade, 2005: 236p.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade /
Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica Braslia: Ministrio da
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13. National Institute for Clinical Excellence. Type 2 diabetes footcare. London: National Institute for Clinical
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Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de
Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e Federao Nacional das Associaes ee Entidades de Diabetes
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