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Presbifonia

Roberto C. Meirelles
Roberta Bak
Fabiana C. da Cruz

Resumo Ocorrem atrofia e arqueamento das pregas vo-


cais e a musculatura da laringe fica mais flácida,
Os autores citam a Presbifonia como o en-
o que torna a voz trêmula, rouca, soprosa, com
velhecimento da voz. Descrevem as principais
pouca projeção. Este processo tem início a partir
alterações morfofuncionais na laringe, cavi- dos 50 ou 55 anos de idade, acentuando-se de
dade oral, faringe sistema respiratório que se forma dependente do estilo de vida e histórico
apresentam com a idade. Relacionam as carac- de doenças do indivíduo.1,2
terísticas acústicas da voz do idoso. Enfatizam Muitos pacientes apresentam concomitan-
o diagnóstico e as formas de terapia existentes temente deficiência auditiva associada. Por con-
como fonoterapia, cirurgias de medialização ta dessas limitações, vemos sérios problemas de
da prega vocal por laringoplastia e tireoplastia comunicação entre marido e mulher nessa faixa
e a profilaxia. etária, e deles com a sociedade. Tais alterações
PALAVRAS-CHAVE: Rouquidão; Disfonia; vocais interferem sobremaneira na qualidade
Idoso. de vida, sendo fundamental o estudo destas
alterações e seus possíveis tratamentos.3-6
Introdução
Alterações Anatomo-
Presbifonia é a designação dada ao processo
de envelhecimento da voz. A voz envelhece,
Fisiológicas no Idoso
com perda de força, velocidade, estabilidade O ciclo vibratório das pregas vocais depende
e precisão articulatória. A qualidade vocal é da integridade e mobilidade da musculatura e
extremamente modificada com o passar dos epitélio vocal e do fluxo expiratório adequado
anos, sendo fácil reconhecer pela fonação um capaz de promover a fase de abertura e gerar
indivíduo após a sexta ou sétima década de vida. pressão aérea subglótica suficiente para o efeito

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vibratório. Algumas alterações que ocorrem no percebe-se o espessamento das fibras colágenas
idoso prejudicam o desempenho satisfatório da que perdem sua linearidade, distribuindo-se
função.1,3,5,8-10 de modo desigual em várias direções, o que se
traduz em fibrose.
Laringe
Outras modificações na senilidade incluem
Ao nascimento, a cartilagem tiroide e o osso as alterações neurais como degeneração e rege-
hioide estão aderidos sendo então separados e neração do nervo laríngeo recorrente, responsá-
começando, assim, o lento processo de ossifica- veis por tremores, fraqueza e variação do pitch, e
ção das cartilagens laríngeas. Esta ossificação, as alterações nas glândulas secretoras de muco,
exceto das cartilagens cuneiformes e cornicu- possibilitando a presença de maior quantidade
ladas, termina por volta dos 65 anos. Assim, o de irritantes na mucosa laríngea.
esqueleto laríngeo na idade mais avançada se
encontra mais ossificado e calcificado.1,3
Sistema respiratório
No recém-nascido, a laringe se encontra ao Ocorre diminuição da contratilidade da
nível da 3ª vértebra cervical. Inicia sua descida musculatura respiratória, enrijecimento da
no pescoço chegando até a altura da quinta e caixa torácica, perda da elasticidade dos teci-
sexta vértebras cervicais aos 5 anos e até a sétima dos pulmonares, redução da capacidade vital,
vértebra cervical entre quinze e vinte anos. Esse aumento do volume residual e diminuição do
processo de rebaixamento continua até a sexta volume de reserva inspiratório e expiratório,
década de vida em ambos os sexos. Logo, o todos prejudicando em grau variável a emissão
idoso tem as relações de comprimento do trato vocal adequada.1,3, 9,10
vocal alteradas promovendo a diminuição do
Cavidade oral, faringe e
pitch vocal.5,8
cavidades nasossinusais
Quanto ao comprimento das pregas vocais,
elas medem aproximadamente 6 a 8 mm na A produção do som é realizada pela laringe
infância; 12 a 17mm no adulto feminino e 17 porém sua articulação e ressonância são respon-
a 23mm no adulto masculino. Estas dimensões sabilidade da cavidade oral, faringe e cavidades
aumentam progressivamente até a sétima dé- nasossinusais. As mudanças decorrentes da
cada de vida.9,10 idade nestas regiões como alterações e perdas
Cabe lembrar que o esqueleto laríngeo é de elementos dentários, perda da elasticidade
composto de articulações, que são fundamentais da mucosa, alterações degenerativas na mus-
na produção vocal. Estas, como todas as outras culatura faríngea e palatal, diminuição da pro-
do corpo humano no idoso, vão sendo erodidas dução salivar, obstrução nasal medicamentosa,
com subsequente redução da mobilidade, acar- diminuição da secreção nasossinusal e outras
retando prejuízos vocais. Além disto, os mús- também alteram a qualidade vocal.3,5,8-10
culos responsáveis pela tensão e mobilização
Características Acústicas da Voz
sofrem atrofia, alterando todo o ciclo vibratório
no Idoso
responsável pela emissão vocal.
Microscopicamente, ocorrem alterações As mudanças fundamentais no envelheci-
histológicas das pregas vocais decorrente do mento muitas vezes podem modificar o som da
envelhecimento. Na camada da lâmina própria, voz falada e cantada. Em cantores mais velhos,
logo abaixo do epitélio, observa- se redução na essas alterações podem incluir soprosidade,
densidade das fibras colágenas e elásticas. Na ca- perda de amplitude, alteração das característi-
mada intermediária, as fibras elásticas tornam- cas de vibração, desenvolvimento de tremores,
-se mais finas, geralmente a partir dos 40 anos perda do controle da respiração, fadiga vocal,
de idade. Na camada profunda, após os 50 anos, imprecisões de pitch, e outras características

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indesejáveis. Os ouvintes podem diferenciar em si não é a causa mais comum de rouquidão


pela voz entre os jovens e idosos, porque o na população idosa. Estudos que investigam a
envelhecimento afeta o tom vocal, loudness e incidência de presbifonia em populações idosas
qualidade, embora os efeitos possam ser alta- com rouquidão descobriram que os mesmos ge-
mente variáveis. ralmente sofrem de rouquidão devido à doença
No sexo masculino, a freqüência funda- orgânica, ao invés do envelhecer laríngeo. Lesões
mental da voz diminui ao se aproximar a meia benignas nas pregas vocais como pólipos são a
idade, por efeitos dos hormônios masculinos causa mais comum de rouquidão em pacientes
e, então, sobe aproximadamente 35 Hz até al- acima de 60 anos de idade, seguido por lesões
cançar 130- 160Hz por volta dos 65 anos. Este malignas, paralisia de pregas vocais e disfonias
crescimento é atribuído à atrofia muscular e ao funcionais. Distúrbios neurológicos, tais como
enrijecimento das pregas vocais encontrados Doença de Parkinson e tremor essencial são
após o envelhecimento. comuns, além das condições inflamatórias como
No sexo feminino, a freqüência fundamen- laringite crônica por doença do refluxo laringo-
tal se mantém por volta de 200-260 Hz até a -faríngeo. A maioria dos estudos sugere que a
menopausa. A partir desta, há uma queda de 10 presbifonia é causa de rouquidão em menos de
a 50Hz, resultando em freqüência de 150-190 10% dos pacientes idosos.1,2,4
Hz após os 65 anos.1-3 O diagnóstico de presbifonia é um diagnós-
A intensidade do discurso no homem tico de exclusão. Quando atendemos um pacien-
aumenta, mesmo naqueles com boa acuidade te idoso com queixas sobre sua qualidade vocal
auditiva, pela diminuição da resistência das vias é necessário fazer uma investigação apurada
aéreas com o envelhecimento. Entretanto, há sobre patologias que possam estar envolvendo
dificuldade na manutenção desta intensidade a laringe ou os demais órgãos que auxiliam
pela incapacidade de aproximação completa das na produção vocal. Uma anamnese detalhada
pregas vocais durante a fonação, justificada pela quanto as comorbidades, remédios utilizados
atrofia muscular. Nas mulheres, não se observa e tratamentos instituídos previamente é funda-
qualquer alteração relacionada na intensidade mental nesta investigação. Doenças sistêmicas
de fala com a idade, quer em leitura ou da fala como hipotireoidismo, doença de Parkinson,
conversacional. Quando comparadas com os Mal de Alzheimer, cirurgias cervicais ou torá-
homens idosos, as mulheres idosas demonstram cicas, doenças pulmonares, entre outros, podem
maiores valores de resistência das vias aéreas estar contribuindo para o prejuízo da fonação e
na laringe com vários níveis de pressão, com não as alterações laríngeas do envelhecimento.6,7
aumento particularmente acentuado nos níveis Após anamese e exame físico otorrinolarin-
de alta intensidade. Especula-se que a combi- gológico, recorre-se a visualização da laringe em
nação de uma laringe fisicamente menor com a busca de alterações que justifiquem as queixas
maior taxa vibratória das pregas vocais poderia apresentadas.
explicar estes valores maiores.6-10 Na videolaringoscopia (figura 1), após
Quando os níveis de intensidade máxima afastarmos causas orgânicas ou funcionais
de produção da vogal são comparados, tanto que justifiquem a disfonia, podemos verificar
homens e mulheres apresentam reduções com alterações sugestivas do envelhecimento la-
a idade avançada. ríngeo como a atrofia das pregas vocais que se
encontram arqueadas, medialização compen-
Diagnóstico da Presbifonia satória das bandas ventriculares, proeminência
Embora haja muito interesse em mudanças do processo vocal ou edema das pregas vocais
relacionadas à idade das pregas vocais, deve principalmente em mulheres relacionado a
ser mantido em mente que o envelhecimento alterações hormonais.

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Figura 1: Presbilaringe. Observar a má coaptação (seta em cima). Atrofia de prega vocal esquerda
(em baixo esquerda) e granuloma funcional compensatório (em baixo direita).
A videolaringoestroboscopia confirma a e eliminar o abuso vocal, ensinar a adequada
incompetência no fechamento glótico e anor- higiene vocal e desenvolver um programa de
malidades ou assimetrias das pregas vocais exercícios para a voz que enfatize a respiração,
onde não pode ser desconsiderada a paralisia suporte abdominal, relaxamento da musculatura
de pregas vocais por lesão de laríngeo superior. da cabeça e pescoço e o uso da ressonância para
Nesse caso, complementa-se a investigação com otimizar a audibilidade.1,2
a eletromiografia. Analisando as características Os exercícios trabalham a coordenação
da onda mucosa na videolaringoestroboscopia, motora da boca e da laringe, numa calibração
verifica-se a redução da amplitude da onda, além sensorial para aumentar a velocidade, a altura
de assimetria da mesma. Tais alterações sugerem e a força de projeção da voz. É como se o idoso
estarmos diante de uma Presbilaringe.8,9 passasse por uma reprogramação, reaprendendo
a se comunicar em outro patamar.7
Tratamento Habitualmente os pacientes que apresentam
Depois de uma avaliação abrangente, o incompetência glótica mínima geralmente têm
paciente com presbifonia pode ser tratado melhora com os exercícios vocais, aumentando
conservadoramente com a terapia de voz ou a massa muscular de forma suficiente para res-
com um leque de intervenções descrito adiante. taurar o fechamento glótico.8-10
Pesquisas promissoras em engenharia de tecidos
Tratamento Cirúrgico
e em reanimação elétrica oferecem opções futu-
ras para o tratamento de presbifonia.8-10 O tratamento cirúrgico é preconizado nos
casos em que a terapia vocal não foi suficiente
Fonoterapia para superar a presbifonia ou por desejo e von-
Todos os pacientes devem ser submetidos tade do paciente, notadamente nos casos em que
à terapia vocal com fonoterapia. A equipe utiliza a voz de forma primordial, como profis-
mutidisciplinar institui um programa de con- sionais, cantores e oradores. Normalmente são
dicionamento aeróbico juntamente com o fo- casos em que permanece uma incompetência
noaudiólogo que é responsável por identificar glótica acentuada, causando fadiga e rouquidão

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persistente, com hiperfunção muscular evidente A Tireoplastia é um excelente método


que pode gerar nódulos vocais, hemorragias ou cirúrgico de medialização das pregas vocais
outras lesões ou, então, casos mais severos com corrigindo a incompetência glótica, sendo reco-
atrofia das cordas vocais com perda importante mendadas as tireoplastias tipo I e IV de Isshiki.
da massa muscular.8-10 A tireoplastia tipo I promove a aproximação das
A Laringoplastia com medialização das pregas vocais sem fazer tensão, realizada atra-
pregas vocais utiliza vários materiais que podem vés da confecção de uma janela na cartilagem
ser injetados na porção lateral da prega vocal tiroide. A tireoplastia tipo IV faz com que as
junto ao músculo tireoaritenoide. O Teflon foi cartilagens cricoide e tiroide sejam aproxima-
considerado durante muitos anos o melhor ma- das através de uma sutura de nylon, porém, em
terial. Depois de alguns insucessos, foi proibido longo prazo (6 a 12 meses), mostrou resultados
nos Estados Unidos porque ocasionava intensa não satisfatórios.
reação de corpo estranho e formação de granu- Em recente artigo10 sobre tratamento de
lomas. O Gelfoam é um material sintético que presbifonia, os autores concluem que 85% res-
pode ser utilizado de forma temporária como pondem bem à fonoterapia. Idade, sexo, aspecto
teste terapêutico, visto que é absorvido em até inicial da lacuna ou falha glótica e a associação
oito semanas. O colágeno autólogo ou alogêni- com doenças crônicas não tiveram influência na
co, na forma líquida, diminui o risco de reação melhora da qualidade vocal. Apenas prejudicou
imunológica grave, porém também é bastante o resultado a atrofia severa da prega vocal.
reabsorvido. A gordura autóloga e fáscia mus-
cular podem ser usadas quando se deseja uma Profilaxia
medialização mínima em casos com pequena A prevenção da perda de massa e tônus
abertura glótica ou quando fecham a glote muscular que ocorre em todo o corpo e que
durante a fonação suave, mas têm resistência também se manifesta na musculatura larín-
suficiente no lado paralisado para permitir uma gea pode ser evitada ou retardada se forem
fonação alta. A gordura permite um desloca- instituídas medidas de treinamento de canto e
mento medial tracionando o processo vocal das melhor condicionamento físico geral durante a
aritenoides em melhor posição. Também pode vida adulta.
ser feita uma combinação de gordura com fáscia O canto coral é uma atividade que pode
ou usar apenas a fáscia. Esta última requer me- ser realizada por pessoas de diferentes idades
nor volume na injeção, mas tem a desvantagem ou estilos, que normalmente praticam o canto
de ser viscosa e apresentar dificuldade técnica amador na busca apenas de prazer, fazendo
para a sua aplicação. Outra substância é o ácido desta atividade uma terapia para sua vida. Seu
hialurônico, que existe no organismo para pre- interesse é estar com seus amigos passando
encher o espaço entre as células.8-10 mensagens através da música e muitas vezes
Em casos mais severos, muitas vezes as- não dão importância à qualidade de seu canto,
sociados à paralisia de prega vocal por com- mas à qualidade de seu envolvimento. Além
prometimento do nervo laríngeo inferior ou a do bem-estar social e cultural, cantar, seja em
paralisias isoladas do nervo laríngeo superior, coro ou não, é um excelente exercício para o de-
a cirurgia torna-se mais complexa sendo ne- senvolvimento físico dos sistemas respiratório,
cessário a adução ou rotação da aritenoide para auditivo e fonatório.
ajustar a altura do processo vocal. É método dis-
cutível, pois apesar dos bons resultados obtidos Referências
por muitos, alguns autores não recomendam a
1. Karen H. Calhoun and David E. Eibling.
cirurgia nesses pacientes idosos pelo resultado Geriatric Otolaryngology. 1st edition. New
não muito satisfatório. Trata-se da Tireoplastia. York: Taylor and Francis Group. 824 p.

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by phonetography. J Voice. 2000 Sep;14(3):310-
21.
The authors cite presbyphonia as the aging
5. Tratado de Otorrinolaringologia Volume IV. 2ª
edição. São Paulo: Editora Roca; 2012. p.433-434.
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Titulação dos Autores

Editorial Felippe Felix


Médico do Serviço de Otorrinolaringologia -
Roberto Campos Meirelles HUCFF-UFRJ;
Professor Associado - FMC-UERJ; Mestre em Otorrinolaringologia - Faculdade de
Medicina-UFRJ.
Doutor em Otorrinolaringologia - USP.
E-mail: felfelix@gmail.com
Endereço para correspondência:
Rua Sorocaba, 706, Botafogo.
Rio de Janeiro - RJ. CEP: 22271-110. Artigo 2: Zumbidos.
E-mail: rcmeirelles@gmail.com
Aída Regina Monteiro Assunção
Artigo 1: Novas Terapias para Professora Assistente - FCM-UERJ;
Surdez. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia
HUPE-UERJ.
Shiro Tomita
Endereço para correspondência:
Professor Titular de Otorrinolaringologia da Secretaria da Otorrinolaringologia - HUPE-UERJ
Faculdade de Medicina - UFRJ; Av. 28 de setembro 77, 5°andar - Vila Isabel
Rio de Janeiro-RJ. CEP 20551-030
Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia - Telefone: 21 2868-8120
HUCFF- UFRJ. E-mail: aidarma@uerj.br
Endereço para correspondência:
Av. Professor Paulo Rocco 255, sala 11E24, Sergio Albertino
Ilha do Fundão.
Rio de Janeiro - RJ Professor Adjunto IV - UFF;
E-mail: shiro@openlink.com.br Doutor em Neurologia - UFF.

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Artigo 3: Avaliação Diagnóstica Artigo 6: Abordagem Atual
das Síndromes Vertiginosas. das Hemorragias Nasais.

Marcelo Miguel Hueb Roberto Campos Meirelles


Professor Adjunto e Chefe da Disciplina e do (Vide Editorial)
Serviço de Otorrinolaringologia - UFTM;
Presidente da Associação Brasileira de Leonardo C. B. de Sá
Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial-
Mestre em Medicina - Cirurgia Geral /
ABORL-CCF. Otorrinolaringologia - Faculdade de Medicina-
Endereço para correspondência: UFRJ;
Av. Santos Dumont, 409;
Fellowship em Cirurgia Nasossinusal pela
Uberaba - MG. CEP 38060-600 Universidade de Graz - Áustria.
Telefone: 34 3332-3033
E-mail: mmhueb@terra.com.br
Guilherme Almeida

Camila Pazian Feliciano Médico do Serviço de Otorrinolaringologia -


HUPE-UERJ.
Médica Voluntária do Serviço de
Otorrinolaringologia - UFTM. Artigo 7: Rinossinusite
Artigo 4: Terapêutica Crônica.
Farmacológica da Vertigem Débora Braga Estevão
Ciriaco. Professora Colaboradora - FMC-UERJ.

Cristóvão T. Atherino. Roberto Campos Meirelles


Professor Adjunto Doutor da Disciplina de (Vide Editorial)
Otorrinolaringologia - FCM-UERJ.
Endereço para correspondência: Artigo 8: Rinossinusite
Rua Rodolfo Dantas 106 / 201
Rio de Janeiro - RJ. CEP 22020-040 Nosocomial.
Telefone: 21 2541-9098
E-mail: crisatherino@gmail.com. Roberto Campos Meirelles

Artigo 5: Reabilitação (Vide Editorial)

Vestibular. Fabiana Rocha Ferraz


Professora Colaboradora - FCM-UERJ.
Sergio Albertino
(Vide Capítulo 2) Artigo 9: Síndrome da boca
seca.
Rafael S. Albertino
Ivan Dieb Miziara
Pós-graduando em Otorrinolaringologia - UFF.
Professor Livre Docente - Faculdade de Medicina-
USP;
Médico Chefe do Grupo de Estomatologia da
Divisão de Clínica ORL do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina-USP.

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Ali Mahmoud Artigo 12: Afecções
Pós-graduando do Departamento de Otorrinolaringológicas
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina-
USP. no Idoso: O impacto da
Polifarmácia.
Artigo 10: Distúrbios da
Mônica Aidar Menon Miyake
Deglutição.
Otorrinolaringologista e Alergologista;
Geraldo Pereira Jotz Hospital Sírio Libanês, Hospital Israelita Albert
Professor Associado do Departamento de Ciências Einstein e Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos;
Morfológicas - UFRS; Doutora em Ciências pela Disciplina de
Professor Adjunto do Departamento de Ciências Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina -
Básicas da Saúde - UFCSPA; USP;
Pós Doutorado no Swallowing Center - Especialização em Pesquisa Clínica - FCM Santa
Universidade de Pittsburgh. Casa-SP.
Endereço para Correspondência:
Silvia Dornelles Clínica Menon
Fonoaudióloga Clínica; Rua Afonso Brás 525 cj. 21
São Paulo - SP. CEP 04511-011
Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia - Telefone: 11 3842-4288
UFRS. E-mail: clinica@clinicamenon.com.br

Artigo 11: Presbifonia.


Roberto Campos Meirelles
(Vide Editorial)

Roberta Bak
Médica Otorrinolaringologista;
Residência Médica em Otorrinolaringologia -
HUCFF-UFRJ;
Primeira Tenente Médica Otorrinolaringologista -
PMERJ.

Fabiana Chagas da Cruz


Médica Residente do Terceiro Ano do Serviço de
Otorrinolaringologia - HUCFF-UFRJ.

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