TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

Fui convidado a participar do projeto de pesquisa “Otimização de Layout para prática de

Simbiose Industrial”, de responsabilidade dos pesquisadores Jorge da Cunha Martins Sousa e
Luis Henrique dos Santos Silva Sousa, o qual pretende identificar todos os fluxos de entrada e
saída de matéria e energia, visando avaliação de práticas de reaproveitamento de materiais e
energia.

A minha participação é voluntária e se dará por meio de autorização de visitas na indústria e

fornecimentos de dados para contemplar a pesquisa. Caso eu aceite participar, estarei
contribuindo para a identificação de produtos/processos/serviços mais sustentáveis do ponto
de vista ambiental. Os resultados, interpretações e sugestões serão apresentadas,
posteriormente, a mim, possibilitando que eu as implemente ou não na indústria.

Tenho conhecimento de que se trata de uma pesquisa científica e de que o nome da empresa
ou qualquer identificação da mesma não será utilizada na divulgação dos seus resultados,
conforme o termo de confidencialidade assinado pelos pesquisadores.

Mesmo depois de consentir em minha participação, poderei desistir, tendo o direito e a

liberdade de retirar meu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da
coleta de dados, independente do motivo. Não terei nenhuma despesa e também não receberei
nenhuma remuneração pela contribuição dada a esta pesquisa científica.

Nós ainda permitimos o desenvolvimento das seguintes atividades de registro

___________________________________________________________________.

Os resultados da pesquisa poderão ser publicados na comunidade científica, mas a identidade

da empresa não será divulgada, sendo guardado sigilo.

Eu, ____________________________________________, responsável legal por

_____________________________, declaro ter sido informado e concordo com a participação
na pesquisa acima descrita.

Teresina, ______ de ________________ de 2017

Dados da identificação:
Título do Projeto: Otimização de Layout para prática de Simbiose Industrial
Pesquisadores responsáveis: Jorge da Cunha Martins Sousa e Luis Henrique dos Santos Silva
Sousa
Instituição de origem dos pesquisadores: Universidade Federal do Piauí
Área de Conhecimento (CAPES): Engenharias III
Curso: Engenharia de Produção
Telefones para contato: (86) 981252844 (Jorge) e (86) 998180902 (Luis)

Indústria colaboradora:
Responsável: