CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE PESCA E DESPORTOS SUBÁQUATICOS

Sede: Rua Candido Gaffrée 174

CEP.22291-080 – Urca - - Rio de Janeiro - RJ - BRASIL
Filiado a: CMAS - CIPS Vinculada ao COMITÊ OLÍMPICO BRASILEIRO
ENTIDADE FEDERAL DE DIREÇÃO DA PESCA E DO MERGULHO AMADORES NO BRASIL
INTERNET - http://www.cbpds.org.br

REQUERIMENTO PARA RENOVAÇÃO DE BREVET DE MERGULHO

Pode ser preenchido diretamente no seu computador ou manualmente. Se tiver dúvidas quanto ao preenchimento posicione o cursor sobre o campo e
surgirá uma dica. Para ir de um campo a outro use a tecla de tabulação do seu teclado. Após ser preenchido deve trazer em anexo um cheque nominal
a CBPDS no valor da TAXA de RENOVAÇÃO DE BREVET DE MERGULHO. Imprime em formato A4.

SR PRESIDENTE DA CBPDS, O MERGULHADOR AMADOR ABAIXO QUALIFICADO SOLICITA A RENOVAÇÃO DE SEU BREVET CBPDS/CMAS,
CONSOANTE OS ELEMENTOS ABAIXO FORNECIDOS:

NOME :      

NACIONALIDADE:       NASCIDO A:       ESTADO CIVIL:

Nº IDENTIDADE:       EXPEDIDA POR:      

INTERNET E-MAIL :      

ENDEREÇO RESIDENCIAL : RUA / AV., ETC.:      

NÚMERO:       COMPLEMENTO:      

CIDADE:       CEP:       ESTADO :      

PROFISSÃO:       TELEFONES: RES:       CEL:      

EMAIL:

OBS: Anexar brevet original vencido

NOME DA ESCOLA DE FORMAÇÃO:      

NÚMERO DO BREVET CBPDS/CMAS CUJA RENOVAÇÃO ESTÁ REQUERENDO:      

OBS: NO CASO DE INSTRUTOR, COMPROVAR SER PROPRIETÁRIO DE ESCOLA / OPERADORA CBPDS/CMAS OU FORMALMENTE SER
VINCULADO À MESMA

TERMO DE RESPONSABILIDADE
 Legislação Federal Vigente que prestou informações
O Requerente declara sob as penas previstas na
corretas autorizando a utilização de seu e-mail presente e futuros para envio de
informes vinculados a pesca e mergulho por parte da CBPDS, seus filiados e parceiros;
bem como a dispor de imagens vinculadas as atividades sub e de pesca nas quais
apareça sem ônus ou quaisquer restrições.

      ,    /       / 201 

Assinatura do Requerente

ESPAÇO RESERVADO PARA A CBPDS

INFORMAÇÃO DA SECRETARIA GERAL:

Foi verificado o correto preenchimento do presente requerimento, pelo que será efetuada a Renovação do brevet solicitado e anexada a taxa
correspondente só em espécie ou cheque nominal a CBPDS: Mergulhador de 1*= R$150,00 / 2**= R$180,00 / 3***=R$220,00 / // Taxa para
Instrutores diferenciada.

Rio de Janeiro,________/_______/201__

Secretaria Geral