Análise do Comportamento e os

Transtornos de Ansiedade e
Personalidade

Maria Zilah Brandão

Instituto de Psicoterapia e
Análise do Comportamento – PsicC
e-mail: psicc@sercomtel.com.br
1
PROPOSTAS DO BEHAVIORISMO
RADICAL PARA O TRATAMENTO
CLÍNICO DOS TRANSTORNOS DE
PERSONALIDADE E ANSIEDADE

2


 Terapia analítico-comportamental:

O trabalho clínico de base analítico-

comportamental tem como principal foco a
identificação e alteração de fatores
ambientais responsáveis pela instalação e
manutenção dos problemas apresentados
pelo cliente como queixa
(Zamignani, 2002).
3
Características:
a) identificação da função do
comportamento é pré-requisito para a
intervenção;
b) as (respostas) queixas foram
selecionadas ao longo de uma história
de interação com o ambiente;
c) queixas podem ter funções diversas de
acordo com o contexto;

4
deve-se investigar todas as possíveis
conseqüências ambientais que mantém uma
classe de respostas;
 modelo de seleção pelas conseqüências dá
ênfase à ação do controle operante sobre as
respostas;
 as técnicas devem considerar a função do
comportamento no ambiente que pode ser
diferente em cada caso.

5
Psicoterapia Funcional-Analítica (FAP):
A FAP é uma forma de tratamento que enfatiza a
análise da relação terapeuta-cliente, no contexto
clínico – ou seja, na sessão, no momento em que
ela ocorre.
A ênfase dada por Kohlenberg (1987) está
exatamente na análise desta relação e dos
aspectos nela envolvidos. Esta análise passa a ser
a própria intervenção, que conseqüentemente,
produzirá mudanças de comportamento nas
relações diárias dos clientes. Na relação
terapêutica, é possível evocar e mudar padrões de
comportamento (os chamados comportamentos-
problema), identificados, também, como
comportamentos clinicamente relevantes (CRBs).
6
Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT)

 A ACT é uma proposta de terapia

fundamentada no behaviorismo radical e nas
pesquisas recentes na área de
comportamento verbal.
 Acredita que não são os comportamentos
problemáticos que devem ser mudados, mas
sim o contexto socio-verbal onde
ocorrem(Hayes,1993)

7
Análise Clínica do Comportamento (ACC):

A ACC é o nome dado à prática de psicoterapia

ambulatorial fundamentada na filosofia
behaviorista radical. Enfoca no processo verbal
entre o terapeuta e cliente dentro do consultório,
como instrumento privilegiado de mudança
terapêutico, e é indicada especificadamente para
condições clínicas onde o terapeuta não tem
acesso às contingências do cotidiano do cliente.
Acredita-se que a FAP e a Terapia construcional,
fariam parte da A.C.C. (Vandenberghe, 2003).
8
 PERSONALIDADE

 Popularmente acredita-se que a pessoa

possui uma personalidade a qual são
atribuídas as causas do seu
comportamento. Nessa concepção, por
exemplo, o comportamento delinqüente,
apresentado por um indivíduo, teria como
causa a personalidade anti-social do
mesmo.

9
 Para os behavioristas radicais a
personalidade é resultado da experiência de
vida e história de reforçamento de cada
pessoa. É o repertório comportamental do
indivíduo - o conjunto de comportamentos
que ocorre de forma consistente em muitas
situações, resultado de contingências
também consistentes ao longo do tempo.

10
Transtorno de Personalidade

 É um padrão persistente de vivência íntima

ou comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas da cultura
do indivíduo, é generalizado e inflexível, tem
início na adolescência ou no começo da idade
adulta, é estável ao longo do tempo e provoca
sofrimento e prejuízo.

11
 Critérios Diagnósticos para um
Transtorno da Personalidade (DSM- IV)

 Um padrão persistente de vivência íntima ou

comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas da cultura
do indivíduo. Este padrão manifesta-se em
duas (ou mais) das seguintes áreas:

(1) Cognição
(2) Afetividade
(3) Funcionamento interpessoal
(4) Controle dos impulsos

12
 Critérios Diagnósticos para um
Transtorno da Personalidade

 O padrão persistente é inflexível e abrange

uma ampla faixa de situações pessoais e
sociais.

 O padrão persistente provoca sofrimento

clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.

 O padrão é estável e de longa duração,

podendo seu início remontar à adolescência
ou começo da idade adulta.
13
 Critérios Diagnósticos para um
Transtorno da Personalidade

 O padrão persistente não é mais bem

explicado como uma manifestação ou
conseqüência de outro transtorno mental.

 O padrão persistente não é decorrente dos

efeitos fisiológicos diretos de uma substância
ou de uma condição médica geral.

14
Transtorno de Personalidade na Análise
do Comportamento

 A análise do comportamento não se prende

somente a características descritivas e
topográficas para fazer o diagnóstico de um
transtorno de personalidade. O processo de
categorizar os clientes de acordo com o DSM-
IV é útil se ajudar os clínicos a observarem os
Comportamentos Clinicamente Relevantes.

15
A análise do comportamento propõe identificar
as variáveis de controle (as condições que dão
origem e mantêm os comportamentos).
Características descritivas, não contam sobre
controlar variáveis, dificultando a análise
funcional.

16
 Com base na análise funcional, Kohlenberg e
Tsai (1991), reconheceram as reações
internas do terapeuta e seus sentimentos
como centrais para o diagnóstico, e
focalizaram o tratamento dos comportamentos
problemáticos do cliente ocorrendo dentro da
sessão. Em um sistema ideal, as reações do
terapeuta para o comportamento problemático
do cliente, seriam incluídas como ferramentas
e critérios de diagnóstico.
17
 O enfoque analítico funcional enfatiza o
papel das contingências interpessoais na
causa, tratamento e construção do sistema
de classificação para os fenômenos
comportamentais conhecidos como TP
(transtornos de personalidade).

18
NOÇÃO DO SELF E BEHAVIORISMO
RADICAL:

 O self é considerado como a construção da

subjetividade via cultura, sendo produto de
contingências filogenéticas, ontogenéticas e
culturais (Rubio, 2004).

19
 O behaviorismo radical vê o self como
decorrente de uma aprendizagem que se
tornou possível a partir do desenvolvimento
da linguagem e dos treinos verbais na
presença de uma pessoa que estimula essa
noção por meio de repetições da palavra
“eu” associada a diferentes verbos que
indicam ações ou comportamentos.
 Assim, o conceito de self é entendido como
produto da aprendizagem possibilitada pela
comunidade verbal que utiliza a palavra “eu”
diante de comportamentos de um indivíduo
(Sousa, 2003).
20
 O self, então, é resultado de estímulos
externos em que a comunidade modela o
comportamento de indivíduos.

 O eu depende de experiências públicas,

mas à medida que ocorrem
concomitantemente com evento privados,
estes passam a controlar o uso da palavra
“eu”, quando uma pessoa fala de si mesma.
21
 Para um desenvolvimento normal, as
afirmações do eu são, inicialmente,
controladas por eventos públicos e,
posteriormente, ficam sob controle de
eventos privados. No entanto, pelo seu
caráter complexo e impreciso, a
aprendizagem do eu pode possuir falhas, e
os indivíduos podem ser colocados sob
controle apenas de eventos públicos o que
leva a instabilidade do comportamento e
dependência do ambiente.

22
 TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE

Maria Zilah Brandão

Instituto de Psicoterapia e Análise do
Comportamento – PsicC
e-mail: psicc@sercomtel.com.br

23
 Os borderlines são vistos como clientes que
não aproveitam bem a psicoterapia,
desistem cedo do tratamento e facilmente
recaem.
 São também conhecidos por sua
ambivalência, isto é, por apresentarem
sentimentos e ações contraditórias entre si,
ou que se modificam muito rapidamente.
Apresentam dificuldade para escolher e
tomar uma decisão, podem tentar suicídio
em função de um sofrimento inexplicável
ou indefinível e, freqüentemente relatam
crises de identidade 24
DSM – IV e Análise do Comportamento

 Behavioristas Radicais geralmente não fazem

diagnóstico, nem usam o termo Transtorno de
Personalidade, por acreditarem que descrições
(topografias) pouco ajudam e que o “rótulo”
(diagnóstico) atrapalha.
 Para a Análise do Comportamento na Clínica, não há
uma desordem comum que explique uma série vasta de
comportamentos: explicações devem considerar
contextos.
 Os Behavioristas contemporâneos, Kohlemberg, Koer e
Chauncey (2000), usam o behaviorismo como meio de
compreender e promover a integração de métodos e
conceitos utilizados em outros sistemas teóricos. 25
Diagnóstico tradicional e funcional

 Critérios diagnóstico do DSM IV

 De acordo com o DSM IV (APA,1995), no
Transtorno de Personalidade Borderline o
individuo apresenta um padrão instável no
que ser refere a relacionamentos
interpessoais, auto-imagem e afetos,
padrões constantes de impulsividade, que
estão presentes em uma variedade de
contextos, tendo inicio na idade adulta,
preenchendo 5 ou mais dos critérios citados
abaixo:
26
 Esforços para evitar abandono real ou
imaginário
 Padrões de relacionamentos interpessoais
instáveis e intensos, em que a pessoa
alterna entre extremos de idealização e
desvalorização
 Perturbação de identidade
 Impulsividade em duas ou mais áreas(sexo,
abuso de substancias, comer compulsivo,
etc)
 Comportamentos, gestos ou ameaças de
suicídio ou de comportamentos
automutilantes
27
 Instabilidade afetiva - oscilação freqüente de
humor
 Sentimentos crônicos de vazio
 Raiva intensa ou dificuldade em controlar a
raiva
 Episódio de ideação paranóide relacionado
ao stress e a sintomas dissociativos intensos

28
 A partir da análise funcional da queixa,
incluindo observação do comportamento na
relação terapêutica, chegar-se-ia às classes
comportamentais que são padrões de
comportamento reunidos por terem a mesma
função ,a mesma causa.

29
 Perturbações na identidade,
relacionamentos instáveis e instabilidade
afetiva poderiam ser visto, em determinado
caso, como uma falta de responsividade a
SDs internos, que indicaria uma história de
falta de reforçamento e/ou punição para
expressões do tipo: “eu sou”, “ eu gosto”, “
eu sinto”.

30
 Kohlenberg sugere que a ausência de SDs
internos poderia produzir um “self diferente”. O
cliente costuma dizer por exemplo: “ sou um
eremita”.Esta verbalização mostra que, para ele,
a noção, mesmo que ruim, do “ self sozinho” é
melhor que a instabilidade do self
externo(presente, ausente, punitivo, reforçador).
Estar sozinho poderia significar relaxar, não
responder ao controle dos outros. É uma
esquiva do controle excessivo dos outros. Outra
forma de esquiva é não se envolver mesmo
estando presente, ou retirar-se para o
isolamento após contatos interpessoais
intensos. 31
 Outra fala comum entre os clientes é: “sinto-me
dividido, como se houvesse dois eus”. Essa
afirmação pode ser produto de contingências
muito diferentes administradas pela família ou
por outros e nas circunstancias em que está
sozinho.

32
 Segundo Kohlenberg e Tsai (2001) a noção
de self inclui alguns atributos complexos:
primeiro, ela se refere a algo diferente do
corpo, o self não é físico; segundo, o self é
modelado por estímulos externos,
geralmente por outras pessoas; em terceiro
lugar, há um self que é imutável e não mais
sujeito ao controle dos outros, mas que nem
sempre pode ser acessado. Esse terceiro
atributo do self refere-se ao que Hayes
(1984) chamou de perspectiva de ver-se.

33
 Entendemos que esse self seria um estimulo
privado que permite a qualquer individuo ver-
se como diferente de seu repertório
comportamental e ver-se como constante e
continuo, a despeito das diferentes
mudanças de contexto e ambientes as quais
se expõem, ou mudanças de repertório, ou
mesmo de tipo de controle (externo ou
interno) ao qual está respondendo.

34
 O “eu” que uma pessoa usa para falar de si
mesmo é controlado parcialmente por
eventos internos, mas pode haver
experiências que não colocam o “eu” sob
essas condições.Nesses casos, o “eu” passa
a ser controlado apenas por eventos
públicos, afetando sua estabilidade e
independência, assim, alguns transtornos
comportamentais podem ocorrer, como é o
caso do Transtorno de personalidade
Borderline .

35
 Para a análise do comportamento o “eu”
emerge a partir de repetições de frases que se
iniciam com “eu”. O “eu” é uma perspectiva
constante, imutável, a partir da qual você
observa a si mesmo e ao mundo. Há, no
entanto, pais que punem ou dificultam a
aprendizagem do “eu”.Dessa forma, não
valorizar as afirmações sob controle interno que
começam com “eu quero”, “eu gosto”, “ eu
sinto”, dificultam a formação desse lócus de
analise ou ainda confundem a criança que
passa a falar “eu” quando percebe a presença
do desejo dos pais. Os pais reforçam ou punem
as emissões verbais de acordo com os próprios
sentimentos, não levando em conta os
sentimentos privados da criança. 36
 Kohlenberg e Tsai (2001) hipotetizam que a
dificuldade em ter um “eu” sob controle
privado levaria a criança ao desenvolvimento
de um “eu” instável ou “ inseguro”,
dependente da avaliação e presença do
outro. Isso ainda poderia levar a falta de
espontaneidade e criatividade.

37
A noção de self dos clientes borderlines
geralmente é ausente ou frágil.

 Kohlenberg e Tsai (1995) apontam que o

desenvolvimento do “eu” emerge
inicialmente como uma unidade funcional
separada, como por exemplo, “eu estou”,
para unidades funcionais como “ estou com
calor, estou com fome, estou aqui”, tendo
em comum eu estou.
 Posteriormente emerge o eu como
referencia, primeiro sob controle de
estímulos públicos, depois privados
38
 A história do desenvolvimento do transtorno
da personalidade borderline aponta para um
relacionamento parental caótico, em que,
segundo Linehan(1991, apud Kohlenberg e
Tsai,1993) os pais provavelmente
invalidavam os relatos das crianças a
respeito de suas próprias experiências das
seguintes maneiras:

39
1.Invalidando relatos de experiências
negativas
2.Simplificando o controle de sentimento ou
problema, bem como o esforço que a
criança deveria fazer para lidar com ele
3.Criticando e punindo a criança quando ela
expressasse sentimentos ou opiniões que
divergissem das dos pais

40
 Na visão comportamental de Linehan e
Kerer (1993), a invalidação é a falta de
reforço positivo para o controle privado das
respostas da criança.

 Assim, a experienciação do self fica

dependente de estímulos externos, deixando
a pessoa, extremamente sensível ao humor
e aos desejos dos outros.

41
 Outra condição que pode existir decorrente
disso, é que a noção de self perde-se ou
modifica-se. A pessoa deixa de ter a
percepção de constancia do self. Pode haver
uma sensação de “ “vazio” ou de
despersonalização, levando-a a pensar que
o que ela sente não é ela mesma.
 Algumas pessoas podem passar a esquivar-
se de forma física ou emocional de outras
pessoas, de maneira a evitar que os outros
possam exercer controle, mesmo que de
maneira positiva, sobre seu self

42
 Outras pessoas, podem desenvolver o medo
de ficarem sozinhas. Kohlenberg e Tsai
(1991) relatam que isso provavelmente
ocorra porque passaram não apenas por
condições invalidantes , mas também por
situações de negligência extrema

43
Tratamento do Transtorno Borderline na FAP
 Identificar controle excessivo do “eu”para SDs
externos. Reforçar verbalização sob o controle
dos SDs privados. Ex.: eu gosto, eu sinto, eu
quero
 O comportamento de responder
excessivamente ao controle externo pode
aparecer na sessão com aquele cliente que
concorda com o terapeuta, age cautelosamente,
é cortes e precisa muito da opinião do
terapeuta. Kohlenberg e Tsai (1991), sugerem a
técnica de associação livre: “conte-me tudo que
entre na sua cabeça- todos os pensamentos,
sentimentos e imagens”, esperar e modelar
respostas que surjam sob controle interno. 44
 Criar condições, na sessão, para que o
cliente fale mais de si mesmo, sem o
controle do terapeuta.
 Ajudar na organização geral da vida do
cliente – estimular tomadas de decisão
imediatas.
 Aumentar a freqüência de expressão
emocional “verdadeira” ( que está sob o
controle de SDs internos).
 Desenvolver vínculos afetivos –
reforçamento natural na sessão
(demonstração de carinho, interesse, afeto,
atenção)
45
 Fazer com que o cliente estabeleça confiança
no terapeuta.
 Validar sentimentos ( inclusive os negativos):
ensinar análise comportamental, ensinar auto
observação, reforçar naturalmente opiniões,
pensamentos, expressões negativas, ações e
pequenas mudanças.
 Bloquear esquivas de sentimentos e promover
exposição e aceitação emocional na sessão:
lembrar as experiências passadas na sessão,
estabelecer contingências positivas para o
enfrentamento e aceitação, analisar
funcionalmente o comportamento do outro
46
 Fornecer critérios para que o cliente possa fazer
mudanças, tomar decisões e analisar seus
próprios comportamentos.
 Ajudar o cliente a perder o medo da vida e a ter
esperança de ter momentos felizes.
 A análise funcional feita junto com o cliente é
um importante estratégia de validação de suas
experiências, já que demonstra que todos o
comportamentos são normais e funcionais no
contexto de vida do cliente, tanto os passados
como os atuais
 Reforçar a capacidade para superar problemas
também é importante
47
Como se faz “validação” na terapia

 Mostrar ao cliente que você ouviu, entendeu e

organizou suas queixas. Dar feedback de que
isso aconteceu.
 Reforçar respostas que são sensatas e que
demonstram compreensão. O terapeuta deve
mostrar que os comportamentos presentes e
passados são funcionais.
 Reforçar esforços do cliente para melhorar
 Mostrar crença na relação terapêutica

48
Estudo de caso clínico
 História de vida
O cliente tinha 31 anos no inicio da terapia,
solteiro, pertencente a uma família de 5 irmãos,
sendo ele o 4º filho. Seus pais são semi-
analfabetos e sempre foram paupérrimos e
ignorantes. Relatou ter sido maltratado e
abusado fisicamente na infância além de ter
passado fome e sofrido negligencia. Por
necessidade começou a trabalhar aos 13 anos
em um bar, onde começou a beber muito. Foi
despedido aos 15 anos e arrumou outro
emprego, na função de auxiliar de serviços
gerais.
49
 Teve bom desempenho, foi promovido,
conseguiu estudar, se formar, fazer mestrado
e arrumar um emprego bom. Seus
relacionamentos afetivos neste período foram
caóticos, conturbados e o último, profundo e
fracassado. Suas amizades sempre foram
superficiais e cheias de desconfianças, com
apenas um único amigo real e constante. Sua
família era um local de convivência sem
nenhum vinculo afetivo entre a pessoas.
Sentia-se infeliz e estranho, confuso,
angustiado e estava bebendo muito.

50
 Foi encaminhado para a psicoterapia após ter
tentado suicídio, num momento de depressão,
desespero e sentimentos de estar sendo
perseguido por pessoas desconhecidas que
estavam ao seu redor.Na primeira sessão o
cliente relatou seus pensamentos paranóicos,
sua vontade de morrer e sua dificuldade em
enfrentar sua nova vida profissional, em uma
cidade nova, com pessoas desconhecidas,
pois havia ingressado, por concurso público,
num órgão de pesquisa em outro estado.

51
Pontos relevantes

 A grande diferença entre auto-estima e auto

confianças do cliente. O medo de não
suportar o diferente, a imprevisibilidade do
fato novo, mesmo que bom. A família longe
e o medo de ficar sem referência, de não
conseguir se ver mais como o mesmo. A
dificuldade de ser alguém, para ele que
considerava não ser nada.

52
 O cliente relatou, nas sessões
subseqüentes, seu desejo de largar tudo, e
arrumar um sub-emprego em sua cidade
natal. Lá ele tinha identidade, aqui não. O
cliente achava que as pessoas olhavam
estranho para ele e não tinha coragem de ter
nenhum tipo de relacionamento, ele se
relacionava apenas com prostitutas com
objetivo puramente sexual. O cliente havia
alugado uma casa na nova cidade mas não
suportava ficar nela; a casa estava
totalmente vazia porque ele não conseguia
mobília-lá. 53
 Como e quanto a auto-imagem do cliente
dependia do que ele era na família, que lhe
mostrava ser uma pessoa totalmente
desprezível. A auto-imagem presa aos SDs
externos e passados; como foi indiferente às
muitas mudanças de sua vida nos últimos
anos. Embora tivesse estudado e trabalhado
sentia-se da mesma forma. Recusava algo
bom como seu; sentia-se angustiado por
estar nesta nova situação.

54
 Com relação ao seu corpo, sentia-se feio,
magro demais, estranho; achava impossível
alguém deseja-lo, a não ser que fosse pior que
ele. Mesmo querendo engordar, para ele
comida era só para matar a fome, não
comendo bem e não diferenciava paladares.
 Observa-se que havia forte predisposição para
fugir dessa situação; não se envolver com o
prazer para assegurar-se da sua identidade
estabilidade; onde ele sempre foi bom:
agüentar sofrer para sobreviver. A
demonstração de sofrimento evitava punição
do pai e também o livrava da esperança inútil
de dias melhores. 55
 O início da terapia constou de
aconselhamentos para decisões importantes
que o cliente deveria tomar e apoio para
melhorar sua depressão. O cliente achava que
não iria conseguir, não sabia avaliar seus
trabalho, sentia-se observado e com medo de
receber críticas, além de sentimentos de
inferioridade.
 Pediu ajuda da T, depois de seis meses, para
comprar roupas, comida, móveis, carro. A T
elogiava suas decisões, valorizava pequenas
iniciativas, comentava sua própria percepção
de algo e pedia a opinião dele. Na fase de
anorexia desenvolveu-se atividades para
estimular o paladar, comer coisas boas na
56
clínica, etc.
 Aos poucos as contingências positivas para
seus comportamentos melhoraram a
autoconfiança e ele falava menos em ir
embora. Aceitou a proposta da T para
começar a sair de casa e fazer amigos e deu
certo. Ficou com medo da intimidade dos
amigos e cortou-os . Só depois de algum
tempo se aproximou de outras pessoas e
novamente foi bem sucedido. Começou a
sais demais, a beber demais e piorou da
depressão. Começou-se tudo de novo,
devagar.
57
 O cliente começa a mostrar afetividade pela
T, que responde com reciprocidade, o cliente
melhora no trabalho, mantém alguns
amigos, troca idéias com a T e toma
decisões.
 Ainda não consegue namorar e nem levar
alguém para casa. Falou de sua inveja dos
poderosos e da sua raiva do pai.
 Depois dessa fase foi iniciada exposição
verbal às situações do passado, uma vez
que cliente quis saber porque era assim.
58
Transtorno de Personalidade Esquiva

Comportamento de Esquiva no
Contexto Clínico

59
 Definição segundo DSM-IV:

 Um padrão persistente de inibição social,

sentimentos de inadequação e
hipersensibilidade à avaliação negativa que
começa no início da idade adulta e está
presente em uma variedade de contexto,
indicado por, pelo menos, quatro dos
seguintes critérios:

60
Critérios Diagnósticos – DSM-IV
 Evita atividades que envolvam contato
interpessoal significativo com outras
pessoas devido ao medo da crítica, da
desaprovação ou da rejeição.
 É incapaz de se envolver com as pessoas a
menos que tenha certeza de que será
aceito.
 Limitado a relacionamentos íntimos, devido
ao medo de ficar envergonhado, ou do
ridículo.
61
 Preocupação de estar sendo criticado ou
rejeitado em situações sociais.
 Inibido em novas situações de contato
interpessoal em função de sentimentos de
inadequação.
 Tem uma visão de si mesmo como
socialmente inapto, sem atrativos pessoais
ou inferior aos outros.
 Relutante a assumir riscos pessoais ou
engajar-se em quaisquer novas atividades
que possam resultar embaraço.
62
Análise do Comportamento

“Nenhum ato particular define a esquiva,

todos temos muitos tipos de barras para
prevenir diferentes tipos de choques. Ainda
assim, algumas formas de esquiva são mais
problemáticas que outras, se quisermos
entender e, talvez, fazer algo a respeito da
esquiva, primeiro temos que reconhecê-la.”

(Sidman,1989)
63
Definição:

 O Comportamento de Esquiva é definido,

segundo Catânia (1999), como aquele que
previne ou evita um estímulo aversivo pela
apresentação de uma resposta. O indivíduo
responde no sentido de evitar as
contingências aversivas.

64
Visão de self
 Kohlenberg sugere que, nestes casos, a
noção, mesmo que ruim, do “ self sozinho” é
melhor que a instabilidade do sef externo
(presente, ausente, punitivo, reforçador).
Estar sozinho poderia significar relaxar, não
responder ao controle dos outros. É uma
esquiva do controle excessivo dos outros.
Outra forma de esquiva é não se envolver
mesmo estando presente, ou retirar-se para
o isolamento após contatos interpessoais
fortemente agradáveis
65
Descrição do Caso:

 Jovem, 29 anos, sexo masculino, procurou a

terapia com queixa de Depressão.

 Não saía mais de casa, só ficava no quarto

deitado, não se encontrava com os amigos,
relatava ter um desânimo muito grande, não
estava conseguindo realizar nenhum tipo de
atividade e já havia tentado o suicídio.

66
Análise Funcional:

 Pode ser observar que os comportamentos

de Esquiva apresentados pelo cliente eram
mantidos pelo fato destes evitarem situações
que indicavam compromissos e também
responsabilidades.
 A “Depressão” relatada pelo cliente
provavelmente já era produto de
contingências aversivas das quais o cliente
havia passado a se esquivar.
67
 O fato do cliente deixar de freqüentar
ambientes sociais ocorreu devido a relação
estabelecida entre estes locais e os assuntos
referentes à faculdade, trabalho e outros
tipos de responsabilidades que eram
evitados por parte do cliente.

68
Principais conseqüências da Esquiva:

 Perda do contato com reforçadores

positivos;
 Recorrência de respostas emocionais ou
sentimento negativos;
 Falta dos sentimentos positivos decorrentes
do contato com novas situações;
 Aumento do potencial aversivo da situação
evitada;
 Generalização de respostas emocionais
para outras situações;
69
Tratamento:
Durante o primeiro ano, foram reduzidos os
comportamentos de esquiva frente às
situações sociais, o que foi realizado com
êxito.
 O cliente passou a sair mais vezes, deixou
de ficar em casa e arrumou uma namorada.
 Decidiu, então, sair da casa de seus pais e
passar a morar em uma cidade vizinha, com
o objetivo de cursar uma faculdade.

70
Alteração nas contingências:

Agora o cliente teria que assumir

determinadas responsabilidades e
compromissos, situação da qual ele evitava
por ser muito aversiva.

ANSIEDADE E ESQUIVA
71
 A terapeuta começou a trabalhar a esquiva
do cliente diante destas situações, as quais
envolviam responsabilidades e
compromissos.

Os comportamentos observados eram:

- faltar a faculdade
- não estudar
- chegar atrasado
- desmarcar a sessão

72
O cliente justificava sua esquiva por meio de
comportamento privados, como:

“Não consigo estudar porque sou muito

ansioso”
“Não venho a terapia porque não tenho
vontade”

Sentimento Comportamento
73
 A esquiva emocional pode ser observada e
sinalizada pelo terapeuta.
 O cliente deve aprender a tolerar sua
próprias reações emocionais e vivenciá-las

ACEITAÇÃO

74
O que é a Aceitação?

 Aceitar, de acordo com Kohlemberg e

Cordova (1994), significa tolerar as emoções
associadas com um estímulo aversivo sem
fugir, escapar ou atacar. É estar em contato
com os estímulos que evocam sentimentos
dolorosos.

75
 O cliente foi encorajado a permanecer nas
situações aversivas através de:
 Treino de relaxamento e respiração;
 Enfrentamento gradual da situação de
estudo;
 Aceitação dos sentimentos evocados.

76
Bloqueio da Esquiva:

Um outro procedimento adotado foi o de

reapresentar ao cliente o estímulo
discriminativo que, originalmente, evocou a
esquiva.
No caso, quando o cliente tentava justificar
ou deixava de responder sobre o
cumprimento de determinadas tarefas,
novamente lhe era perguntado sobre o
assunto, impedindo que a esquiva se
fortalecesse. 77
A Importância do Contexto:

 O bloqueio da esquiva deve ser aplicado

com moderação e em um contexto
baseado primordialmente por reforço
positivo
 Funciona como estímulo aversivo e
acarreta todos os efeitos indesejáveis a ele
associados
 Esquiva do tratamento

78
Quando o bloqueio das esquivas de
responsabilidades e compromissos tornou-se
mais freqüente, e a terapia passou a assumir
uma função semelhante às demais
contingências do cliente, ou seja, de
cobrança...

79
...o cliente abandonou
temporariamente o
tratamento terapêutico.

80
Conclusão:

Mesmo havendo deixado a terapia, este

caso pode ser considerado de grande
sucesso no que diz respeito ao
enfrentamento das situações sociais.

O cliente, até então, não havia mais

apresentado crises de Depressão ou
tentativa de suicídio.

81
 Apesar de ser muito difícil o manejo do
comportamento de esquiva no contexto
clínico, ele é bastante freqüente e de possível
alteração. O que pode ser realizado a partir do
enfrentamento gradual destas situações e
aceitação dos sentimento evocados por estas
contingências.

82
 Pontos a serem destacados no
tratamento dos transtornos de
Personalidade
 -Reforçar padrões adequados de
comportamento, mesmo que incipientes.
 -Evitar feedback negativo para classes
específicas de comportamento do cliente.
 -Descrever junto ao cliente aspectos de sua
história de vida que levaram a aquisição das
dificuldades atuais, sem criticar os
comportamentos inadequados.
 -Validar expressão de sentimentos negativos e
positivos. Mostrar compreensão e empatia. Para
isso é importante não perder de vista a história
de vida do cliente e a aquisição de tais
83
comportamentos.
 -Criar condições na sessão para a expressão do
“eu” sob controle de estímulos privados. Fazer
exercício de associação livre; responder
questões pessoais, preferências por
determinadas situações, estimular verbalização
de sensações produzidas pelos cinco sentidos;
pedir opinião do cliente para várias situações e
valorizá-las, etc.
 -Reforçar emissões controladas pelo “eu” como
estímulo privado.
 -Manter consistência em termos de
relacionamento interpessoal e afetivo na
sessão.
 -Manter consistência nas orientações.
84
 -Mostrar que alguns comportamentos são
inadequados, por exemplo, sensações de medo de
estar sendo perseguido, separando sempre a
compreensão do terapeuta de que o sentimento do
cliente é real, mas que a perseguição não está
acontecendo. Explicar que o medo proveniente de
situações passadas, e a falta de aprendizagem de
discriminações desses estados podem realmente levar
a interpretações erradas.
 -Dar feedback a partir da análise funcional do contexto
dilui ou elimina a aversividade da técnica.
 -Modificar a noção de causalidade do comportamento
do cliente. A visão de que o comportamento foi
aprendido retira a culpa do cliente. Investir nestas
análises.
85
 Enfatizar no que o indivíduo faz de melhor;
 Fazer muitas perguntas sobre padrões funcionais
saudáveis. Examinar situações.
 Desenvolver o papel ativo do cliente na sessão:
ajudar a procurar as causas de seu comportamento.
 Não desqualificar emoções internas e imprevisíveis
do paciente, mas relacioná-las com suas ações e
com as contingências das quais emergem, durante o
processo de análise funcional.
Utilizar descrição colaborativa.

86
Pontos comuns nas psicoterapias sobre
os Transtornos de Personalidade(TP).

Segundo Livesly (2005), resultados de estudos

sugerem que terapias psicodinâmicas e
cognitivas são igualmente efetivas. Isto implica
que, tratamentos com visões diferentes podem
ser mais produtivos, combinando os
componentes mais eficazes de cada um, do
que competindo.

87
 TP envolve problemas centrais comuns a
todos os casos, como também características
especificas de acordo com os pacientes e a
forma da desordem. Estratégias gerais são
usadas durante todo o tratamento para dirigir-
se ao problema principal do cliente .
Intervenções especificas para cada caso são
necessárias.

 Características centrais das TP envolvem

um mau desenvolvimento do sistema do self e
problemas interpessoais crônicos.
88
Postura mais apropriada para o tratamento
de Desordens de Personalidade: prover
suporte, empatia, e validação.

O tratamento deve maximizar os efeitos dos

fatores comuns

Estes fatores têm componentes de suporte

baseados no relacionamento terapêutico e na
aprendizagem de novas experiências.

89
 O progresso do tratamento pode ser
descrito como uma série de fases:

 A primeira fase começa com o manejo da

crise, onde o objetivo é assegurar a segurança
do paciente e dos outros;

 A segunda fase, tem como objetivo

estabilizar sentimentos e impulsos e
restabelecer o controle comportamental, na
maior parte das vezes usando as estratégias
gerais de psicoterapia, complementando com
medicação apropriada.
90
O terceiro estágio, controle e regulação,
foca na redução dos sintomas e
aprendizagem de habilidades de autocontrole
de afetos e impulsos. Neste estágio as
estratégias de tratamento geral são
complementadas com intervenções
comportamentais, cognitivas e
farmacológicas.

Na quarta fase Exploração e mudança,a

idéia é diminuir regras mal adaptadas,
comportamentos interpessoais e
comportamentos como a auto invalidação e
alteração da percepção sobre conseqüências
traumáticas.
91
A última fase, integração e síntese, é um
tratamento de longo-prazo. Este envolve a
construção de um auto-sistema mais
adaptativo e com representações integradas
dos outros.

92
Estratégias terapêuticas propostas

Intervenções genéricas são feitas no tratamento

de TP de acordo com 4 estratégias: construir
colaboração, manter consistência, validação, e
construir motivação. Estas estratégias são
utilizadas para modificar o problema central.
Colaboração, por exemplo, ajuda a diminuir a
desconfiança e modifica problemas de trabalho
cooperativo. Similarmente, a consistência no
relacionamento terapêutico modifica expectativas
não previsíveis do inicio de relacionamentos.
Validação ajuda a corrigir auto-injurias que
retardam a formação de um self coerente.
Finalmente, construir motivação ajuda a modificar
a passividade e a baixa autoconfiança. 93
 Transtornos de
Ansiedade

Maria Zilah Brandão

Instituto de Psicoterapia e Análise do
Comportamento – PsicC
e-mail: psicc@sercomtel.com.br
94
Ansiedade : visão do behaviorismo
radical

Segundo Skinner (1994), a ansiedade é

uma condição vivenciada “... quando um
estímulo precede caracteristicamente um
estímulo aversivo com um intervalo de
tempo suficientemente grande para permitir
a observação de mudanças
comportamentais” (p.179).

95
 As respostas eliciadas no indivíduo quando
exposto ao estímulo aversivo original, podem
ser transferidas a estímulos neutros que
ocorram em um mesmo intervalo de tempo.
Essas respostas passam então, a se manifestar
em outras situações nas quais haja a presença
daqueles estímulos que antecederam
caracteristicamente a situação aversiva;

 Assim, a presença de estímulos anteriormente

neutros, e então pareados a uma situação
aversiva, passa a caracterizar uma ameaça, ou
uma situação de risco potencial para o sujeito,
96
gerando ansiedade.
 OBSERVACÕES:
As técnicas comportamentais de exposição a
estímulos ansiogênicos e prevenção de
respostas de fuga-esquiva têm tido muito
sucesso, mas o reforçamento negativo não
parece ser o único processo que mantêm as
respostas de ansiedade;

97
 Contingências de reforçamento positivo para
comportamentos problemáticos, controle por
regras e baixa densidade de reforçamento para
repertórios sociais podem também estar
mantendo as respostas de ansiedade ou
evitação;

 A Relação terapêutica reforçadora permite o

descondicionamento inicial da ansiedade e o
desenvolvimento de novos comportamentos
(mais adequados e portanto passíveis de
reforçamento) que permitirão a diminuição dos
repertórios de fuga-esquiva.
98
 Transtorno do Pânico

I-Definições:

 É conceituado como medo aprendido de

certas sensações corporais associadas com
o Ataque de Pânico e a Agorafobia como
uma resposta comportamental à antecipação
de tais sensações ou sua evolução para um
Ataque de Pânico completamente
caracterizado (Craske & Barlow,1999).
99
 De acordo com DSM-IV, o Transtorno do
pânico é uma desordem de ansiedade,
caracterizada por ataques de pânico
recorrentes e que pelo menos um dos
ataques de pânico seja seguido de outro
dentro de um mês com uma das
características que se seguem: a)
preocupação persistente sobre ter um outro
ataque; b) preocupação com as
conseqüências de um ataque: medo de
perder o controle, ter um ataque do coração,
ficar louco e; c) uma mudança significativa
no comportamento relacionado com os
ataques.
100
II-Queixas do Cliente:
 aversividade da crise
 ansiedade antecipatória ou generalizada (medo de
ter medo)
medos subjetivos:
 de ficar louco;
 de morrer;
 das reações corporais;
 de pensamentos catastróficos

medo de lugares de onde não possa fugir no caso

de um ataque.
101
 III-Conseqüências dos Ataques
de Pânico:
generalização dos medos para outras
situações (situações novas, viagens,
desconhecido ou imprevisível);
 aumento do repertório de fuga-esquiva;
 déficit de atividades e de reforçadores;
 queda na autoconfiança;
 depressão (pelo isolamento e reclusão);
 aumento da auto-observação corporal; 102
 Algumas sensações corporais tornam-se
indícios (eliciadores e discriminativos) de um
futuro ataque de pânico e o cliente fica
tentando livrar-se deles.

103
IV-LEITURA ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL
DO PÂNICO

 Vulnerabilidade genética + fatores

ambientais desencadeadores (contato com
estímulos aversivos) + ganhos secundários
da queixa.

 Sensações corporais = estímulos pré-

aversivos (indicam que algo ruim
acontecerá)
104
 1ª crise → sensações muito aversivas
associadas a outras reações corporais mais
leves e a situações ambientais  levam a
respostas antecipatórias de ansiedade →
respostas de fuga-esquiva e agorafobia;

 Manutenção e exacerbação dessas crises

pelo meio ambiente. Reforçamento de
padrões disfuncionais. Ex.: indivíduo evita
punição de algumas pessoas, evita trabalhos
desagradáveis e ganha atenção e respeito.
105
 Conseqüências para o cliente: diminui padrões
adequados de interação e aumenta queixas
relativas a sensações corporais e
comportamentos de fuga-esquiva;

 Retomada do ciclo inicial: com o tempo, as

pessoas se cansam e punem o comportamento
do cliente e tendem a se afastar dele.

106
 V-Tentativas de solucionar o problema:
 controlar os pensamentos catastróficos;

 controlar a ansiedade e as reações corporais

associadas a elas;

 evitar ou fugir das situações que podem

produzir ansiedade;

 buscar as razoes dos ataques de pânico.

-Todas essas tentativas não funcionaram e não

funcionarão. Por que? 107
 VI- Procedimento:

1. Plano de Tratamento

 30 a 50 sessões de cinquenta minutos

cada – uma ou duas vezes por semana;
 9 a 10 meses de tratamento;
 Acompanhamento psiquiátrico e
psicológico.

2- Psicodagnóstico: Dinâmico, com o

objetivo de identificar o problema
(diferente da queixa), a especificidade
de cada caso. 108
3- Tratamento: técnicas

3.1 Estratégias para lidar diretamente com

componentes comportamentais dos ataques
de pânico:

109
3.1 3.1.1. Ansiedade antecipatória ou medo de
ter medo:
a) Terapia de Aceitação e Tolerância Emocional. Uso da
F.A.P. (Psicoterapia Analítico Funcional) e bloqueio das
respostas de fuga-esquiva.

b) Exercícios de relaxamento e treino em respiração para

reduzir ansiedade por meios naturais;

c) Exercícios de percepção corporal e discriminação de

sensações e sentimentos;

d) Exercícios sistematizados ou auto-programados de

exposição interoceptiva (Paes da Barros, 1999)
110
-
3.1.2. Sensações de despersonalização ou
medo de ficar louco:
a) Fortalecimento do “self” (perspectiva permanente de
observação e análise exclusiva de cada um de nós),
desenvolver o senso do self por meio da relação
terapêutica. Demonstrar que a pessoa não é seu
comportamento. (Hayes, 1987).

b) Exercícios de discriminação entre pensamentos e

realidade. “Separar o que é do que pensa que é”. Ex.:
Eu vou morrer e morrer de fato.

c) Exercícios para demonstrar que pensamento e

sentimento não levam necessariamente a ação (perder
medo dos pensamentos catastróficos). 111
 Pensamentos ou
Situação Ação
Sentimentos

Ex.: posso ter um ataque de pânico e não ter

pânico. (Gentil, 1997)

3.1.3. Ausência de Informação do Problema

a) Fornecer informação científica sobre aquisição e

extinção de respostas condicionadas de ansiedade;
112
 Fuga Aumenta Ansiedade

Bloqueio de Esquiva e Enfrentamento =

Extinção

113
 Próximas Exposições

a) Possibilitar compreensão dos aspectos filogenéticos

do medo e da ansiedade.

3.1.4. Técnicas Comportamentais:

a) Treino respiratório

114
b) Relaxamento - reduzir medo e ansiedade na
medida em que o relaxamento produz senso de
controle e domínio.

O relaxamento e o treino em respiração são

respostas incompatíveis com a tensão que ocorre
durante o ataque de pânico.

115
c) Exposição - É a técnica utilizada para
vencer a esquiva fóbica. Refere-se à
confrontação ou aproximação repetida ao
objeto ou situação temida, até que o medo
ou a esquiva diminua de intensidade.

Pode ser por inundação ou gradual (no

caso constrói-se hierarquia de situações que
causam ansiedade); pode ser por exposição
interoceptiva ou situacional. Também pode
se ao vivo ou por imagens. 116
3.2. Analise funcional do Problema:

 Identificar os eventos antecedentes e as

mudanças ambientais decorrentes das crises ou
queixas pertinentes ao pânico;
 Identificar outros padrões comportamentais
associados a ele;
 Verificar em que direção o pânico mudou a
vida do cliente;
 Levantamento de alternativas para satisfação
das necessidades emocionais que concorram com
a atenção dada ao problema. Diminui a resistência
ao tratamento;

117
VII-Considerações finais:

1. O tratamento contextual e analítico

funcional enfatiza:

a) Exposição às próprias reações emocionais;

b) A relação terapêutica

c) A análise funcional do comportamento

118
VIII-Material para o cliente
Ansiedade: Como lidar com esse problema

Lembre-se que:

1. O pensamento é algo que existe e é um tipo de

comportamento da pessoa, mas o pensamento é
diferente da realidade. Aliás, o pensamento pode ter
maior ou menor semelhança com a realidade dos fatos,
mas ele nunca é o fato.

Essa semelhança depende da situação atual, da

história de vida da pessoa, do nível de ansiedade dela
no momento e da forma como ela vê o mundo.
119
É importante, que ao sentir emoções negativas
associadas a pensamentos catastróficos a pessoa
tende diferenciar o pensamento negativo exagerado,
da realidade dos fatos.

Saber que está reagindo ao pensamento é importante

e aumenta a chance da pessoa separar “o que é” do
que “pensa que é”.

2. Os meus pensamentos e sentimentos por mais

conturbados que estejam não desestruturarão o meu
“self”. Eu sou mais do que eu sinto, preciso e faço. Eu
sou (self) quem observa tudo isso.
120
3. Um outro comportamento importante quando se
está ansioso é aceitar a ansiedade.

Isto significa não ter medo das próprias ações

corporais. Entenda-as como respostas normais e
adequadas a situação perigosa ou ao
pensamento amedrontador, como é o caso a que
estamos nos referindo agora.

4. A última orientação refere-se à necessidade de

relaxar a musculatura do corpo e a respirar
corretamente nestas situações. Inspire pelo nariz
(boca fechada) e solte o ar pela boca.
121
5. É fundamental você se lembrar que não dá para
exercer controle absoluto sobre o mundo, sobre
os fatos ou sobre si mesmo. Aceite o que foge ao
seu controle. Não se esqueça desta frase: “Deus
me dê força para controlar o que posso,
humildade para aceitar o que não posso
controlar e a sabedoria para perceber a diferença
entre as duas primeiras”. (A.A.A.).

122
 TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO.

I-Introdução
A analise do comportamento oferece uma
proposta eficaz, experimentalmente embasada,
de atendimento individual ou em grupo para o
tratamento do TOC.
É objetivo desse trabalho apresentar as
principais técnicas para o tratamento do TOC,
assim como contextualizar e discutir sua
aplicação clinica.

123
II – DEFINIÇÃO (DSM-IV-TR):

Transtorno Obsessivo-Compulsivo – caracteriza-

se por obsessões (que causam acentuada ansiedade
ou sofrimento) e/ou compulsões (que servem para
neutralizar a ansiedade).

OBSESSÕES: pensamentos, impulsos ou imagens

recorrentes e persistentes que, em algum momento
durante a perturbação, são experimentados como
intrusivos e inadequados e causam acentuada
ansiedade ou sofrimento.

124
COMPULSÕES: comportamentos repetitivos
(p.ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou
atos encobertos (p.ex., orar, contar ou repetir
palavras em silêncio) que a pessoa se sente
compelida a executar em resposta a uma
obsessão ou de acordo com regras que devem
ser rigidamente aplicadas.
Visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar
algum evento ou situação temida; entretanto,
esses comportamentos ou atos encobertos não
têm uma conexão realista com o que visam
neutralizar ou evitar ou são claramente
excessivos.
125
III-Variáveis ambientais relacionadas
com a instalação e manutenção do TOC:

 Reforçamento negativo: as respostas de esquiva

no TOC (compulsões) têm a função de evitar a
ocorrência das obsessões incômodas ou de evitar um
evento/ estímulo de conotação ameaçadora. As
variáveis que exercem controle operante sobre a
emissão dessas respostas são estímulos pré-
aversivos (ex. um ambiente no qual as obsessões
geralmente ocorram), as quais as conseqüências
punitivas tenham sido pareadas, e também algumas
operações estabelecedoras (ex. ambiente rico em
estimulação aversiva), por serem essas responsáveis
pelo aumento do valor de reforçamento negativo
contingente as esquivas bem sucedidas.
126
 Também ocorre reforçamento
negativo através da retirada de eventos
aversivos, tais como tarefas e
responsabilidades.

127
 Reforçamento positivo: reforçadores sociais
importantes como atenção, elogios, contato
afetivo, podem controlar a emissão de respostas
obsessivo-compulsiva. Isso por que essas
respostas podem, em algumas circunstâncias,
proporcionar um desempenho desejável pela
sociedade. Por ex.: quando uma criança é
reforçada pelos pais por manter seus cadernos
impecáveis pelo excesso de cuidado.
 É importante ressaltar que, muitas vezes, esse
esquema de reforçamento positivo é utilizado de
forma inconsistente (intermitente), ou seja, ora a
comunidade pune ora reforça fortalecendo ainda
mais o comportamento.
128
 Diminuição dos reforçadores sociais: isso
ocorre quando a família, por exemplo, deixa
de exigir do indivíduo o cumprimento de
determinadas responsabilidades em função
de sua “doença”, considerando, muitas
vezes, a pessoa incapacitada para outras
atividades. Assim, as ações dos clientes são
minimizadas ainda mais, o que acaba por
reduzir os contatos sociais possivelmente
reforçadores.

129
 Déficits de habilidades: podem ser o próprio
resultado dos comportamentos obsessivo-
compulsivos, bem como o elemento principal
envolvido na manutenção e gênese do
problema.

 Acredita-se que os déficits em algumas dessas

habilidades dificultem o acesso a reforçadores
que os comportamentos obsessivo-compulsivos
permitem. No entanto, esta relação é precária,
pois o TOC acaba, a médio e a longo prazo,
trazendo outras dificuldades a vida do indivíduo
como: perda de relacionamentos satisfatórios,
diminuição de oportunidades, privação de
contato com reforçadores importantes
(agravamento do caso).
130
 Nesse sentido, as respostas obsessivo-
compulsivas podem ocorrer sob controle de
reforçamento positivo e negativo, em
configurações de contingências bastante
complexas. Por esta razão, a atribuição da
eliminação das obsessões como explicação
para as compulsões seria insuficiente.

131
IV – PASSOS INICIAIS
A) Avaliação do paciente em relação ao TOC
e a seu funcionamento geral
 História de vida passada e atual
 História desenvolvimento do problema
 Levantamento do repertório
comportamental atual
 Tratamentos anteriores
 Expectativas da Terapia

B) Levar o paciente a reconhecer os

possíveis prejuízos do TOC sem tratamento
( adesão)
132
C) Caracterização cuidadosa do TOC:

 Comorbidades;
 Tipos de obsessões e compulsões
(freqüência , durações,etc);
 Situações que favorecem o TOC;
 Observações e eventual aplicação de
escalas.

133
D) Estabelecimento de um relacionamento
terapêutico sólido. Objetivos:

 Favorecer a adesão ao tratamento;

 Instalar esperança (contar os casos bem
sucedidos, as pesquisas com bons
resultados);
 Especial atenção para clientes mal-sucedidos
em outras terapias – buscam auxílio pela
última vez;
 Compensar a aversividade das técnicas.

134
E) Estabelecer objetivos do tratamento
comportamental

 Construir vínculo terapêutico;

 Identificar as prováveis variáveis ambientais
das quais o comportamento obsessivo-
compulsivo é função  Realizar Análise
funcional do comportamento;
 Ensinar ao paciente e familiares sobre as
características do TOC e sobre seu
tratamento, apontando soluções,
incentivando participação familiar e
prevenindo desistências.
135
V- TÉCNICAS

A) Exposição a estímulos ansiogênicos e

prevenção de respostas ritualísticas:

 É a técnica comportamental mais utilizada e

que tem apresentado os melhores resultados;
 Pode ser ao vivo ou imaginária; gradual ou
implosiva;
 Enriquecida pela visão analítico-
comportamental.

136
Passos:

a) Listar as situações que geram maior ansiedade

e que levam ao aparecimento de obsessões e
compulsões.
Por ex: Uma paciente com medo de se sujar ou
contaminar sua casa, evita entrar no seu quarto
ou trocar de roupa sem antes tomar um banho
demorado para desinfetar-se (3 horas de banho
com 8 sabonetes).
A mesma paciente não come depois do banho
para não sujar-se ou contaminar-se novamente.

137
b) Listar o conteúdo das obsessões e compulsões.
Ex : Mania de limpar tudo, pensamento de que
pode haver contaminação.
c) Hierarquizar as situações dos mais difíceis as
mais fáceis para fazer enfrentamento ou
exposição. Ex: Cliente que não come fora da
cama e que não anda no seu próprio carro.
Como começar?
d) Persuadir o cliente da importância da exposição
e da prevenção de respostas. Lembre-se : É um
procedimento aversivo!

138
e) Levar o paciente a: Tolerar sensações e
emoções provenientes do enfrentamento. Ele
será levado a “ viver o que evita sentir”, “ fazer o
que não faz” , “pensar no que não gosta”;
f) Levar o paciente a correr os riscos potenciais
que evita ao emitir esquivas e rituais, com ajuda
do terapeuta e familiares. Questionar os riscos.

139
g) Levar o paciente a concluir, vivenciando, que o
sofrimento (ansiedade ou obsessão)
desaparecem lentamente, sem a emissão de
rituais.
Ex: Uma cliente que não dorme na sua própria
cama, foi levada a fazê-lo com a ajuda da mãe,
tendo ficado 3 horas seguidas com níveis altos
de ansiedade e com pensamentos obsessivos de
contaminação. Depois dormiu (na cama).

140
B) análise funcional:

a) Identificar as função do TOC na vida do

cliente e modelar comportamentos
adequados que possam atingir os mesmos
objetivos que as obsessões ou compulsões;
b) Desenvolver repertórios comportamentais
nunca antes adquiridos ou desaprendidos
em função do TOC (estabelecer
comportamentos concorrentes ao TOC);
c) Modelar a visão analítico-comportamental
no repertório do cliente;
d) Analisar a relação terapêutica segundo a
visão da psicoterapia analítico-funcional.
141
OBSERVAÇÕES:

a) Em casos em que há apenas compulsão, sem

identificação do pensamento obsessivo, a técnica
permanece a mesma: impedir ou bloquear a
compulsão e observar as situações onde ela ocorre.
b) No caso de obsessões e compulsões “mentais”,
forçar a manutenção do pensamento por meio de
relatos verbais, história, gravações, até que a
ansiedade desapareça.
Ex: Cliente que sofre de modo patológico a perda
de um relacionamento amoroso, tem que lembrar
obsessivamente de fases boas do relacionamento,
da seqüência delas no momento em que
aconteceram, várias vezes. Cliente acredita que se
entender e decorar tudo, vai parar de pensar no
rapaz.
142
VI – OUTRAS TÉCNICAS EFICAZES:

 Modelagem (de comportamento de aproximação

ou enfrentamento);
 Modelação (dos modelos de enfrentamento);
 Treinamento de mediadores e orientação
familiar;
 Inundação associada a modelação – Terapeuta
faz, depois leva o cliente a fazer;
 Indicar leituras, sites cientificamente atualizados
e conversas com pessoas que se beneficiaram
do tratamento;
 Técnicas de resolução de problemas, se
necessário.
143
VII-OBSERVAÇÕES FINAIS:

 As técnicas comportamentais (TC) são as

mais eficazes (exposição e prevenção de
respostas);
 É essencial a Análise Funcional do caso;
 O modelo de fuga-esquiva é insuficiente,
sendo necessário a leitura da funcionalidade
do TOC na vida do cliente;

144
 Cabe ao analista do comportamento investigar
as possíveis variáveis que estão mantendo o
comportamento-problema e atuar na modificação
de contingências, buscando a diminuição do
sofrimento do cliente, tratando-se de quaisquer
comportamentos, inclusive os que tipicamente,
caracterizam o TOC;

 Para a análise do comportamento, os

comportamentos exibidos por uma pessoa, que
levariam a afirmar que ela “possui um TOC”,
foram selecionadas durante sua história de vida
por processos idênticos aos que selecionaram os
comportamentos ditos “normais”, de outras
pessoas.
145
 O QUE É TOC O QUE NÃO É TOC
Adultos Crianças e Adultos Crianças e
adolescentes adolescentes
Um homem que Um garoto de 14 Uma mulher que Uma garota de
lava suas mãos anos que se infalivelmente 16 anos que
100 vezes por atrasa todo dia lava suas mãos gasta 20 minutos
dia, até elas para ir à escola antes de cada lavando e
ficarem pois não refeição. cuidando de
vermelhas e em consegue sair do seus cabelos
carne viva. chuveiro até que LIMPANDO todos os dias
tenha se LAVANDO antes de ir para
ensaboado e a escola.
enxaguado
exatamente 41
vezes.

Uma mulher que Uma criança que Uma mulher que Uma criança que
fecha e torna a checa inúmeras verifica e torna a verifica e torna a
fechar sua porta vezes se o verificar se a verificar se as
antes de ir para interruptor da luz CHECANDO porta de casa e luzes estão
o trabalho todo está desligado, QUESTIONANDO as janelas estão apagadas
dia por meia mesmo VERIFICANDO fechadas todas quando ela sai
hora. parecendo ser as noites antes do quarto,
óbvio que a luz de ir para a exatamente
está apagada. cama. como seus pais
lhe ensinaram a
fazer 146
 O QUE É TOC O QUE NÃO É TOC
Adultos Crianças e Adultos Crianças e
adolescentes adolescentes

Um homem que Uma criança que Uma mulher que Uma criança cuja
guarda por 19 guarda fósforos dedica todo seu parede do quarto
anos jornais "por usados para se tempo livre e está coberta com
acaso" sem proteger contra dinheiro para flâmulas de
nenhum sistema um eventual COLECIONANDO
montar sua todos os seus
de arquivamento incêndio em sua ACUMULANDO coleção de arte. times de
ou busca. casa. esportes
favoritos.

Um estudante do Uma garota de 7 Um músico que Uma garota de 5

colegial que anos que não repete uma anos que se
necessita bater consegue parar passagem difícil diverte com seus
de leve na de saltar sobre a várias e várias amigos enquanto
moldura da porta guia da calçada vezes até obter a salta sobre
toda a aula, 14 até que ela tenha CONTANDO perfeição. pedras na
vezes antes de feito isso 99 REPETINDO calçada
entrar. vezes, pois ela cantando a
teme que algo musica " pulando
horrível possa na pedra, terei
acontecer com minha mãe
sua mãe se ela comigo"
não o fizer.

147
O QUE É TOC O QUE NÃO É TOC

Adultos Crianças e Adultos Crianças e

adolescentes adolescentes
Uma mulher que Um garoto de 5ª Um executivo Um rapaz de 17
gasta horas série que não que não deixa anos que gosta
colocando em consegue deixar seu escritório até de arrumar as
ordem alfabética o vestiário da que sua mesa mercadorias na
todos os itens do escola até que ARRANJANDO esteja limpa e prateleira na loja
armário da seu tênis esteja ORGANIZANDO suas gavetas onde trabalha
cozinha, e com o laço vazias.
necessita colocar amarrado
todas as suas simetricamente.
roupas
organizadas por
cor.

Tabela retirada do site www.astoc.org.br - Associação

de Portadores de Síndrome de Tourette, Tiques e
Transtorno Obsessivo-Compulsivo

148
 Referências
Bibliográficas
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