Janeiro / Fevereiro de 2005

Ano 6 - n 1
Brasil
o
ISSN 1518-9740

Marcha
• Avaliação de variáveis da marcha usando microfones
• Estudo da marcha em indivíduos com hálux valgo
• Comparação entre caminhada no corredor e na esteira rolante

Neuro funcional
Fisioterapia
• Estimulação elétrica neuromuscular na paralisia cerebral
• Escala de Fugl-Meyer e desempenho do membro superior
na hemiparesia
• Vibração sonora de baixa freqüência na espasticidade
e controle motor

Câncer
Facilitação neuromuscular proprioceptiva
em mulheres mastectomizadas

Acupuntura
Conseqüências de anomalias do forame esternal

a tlântica
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 Março / Abril de 2005

Ano 6 - n 2
Brasil
o
ISSN 1518-9740

Laserterapia
Laser terapêutico na cicatrização tendinosa
Fisioterapia
Respiratória
• Influência da drenagem torácica intercostal na respiração e voz
• Ventilação não-invasiva na unidade de terapia intensiva

Neuro funcional
Piscina terapêutica e lesão raquimedular

Esporte
• Atividade física e lombalgia
• Duração do alongamento passivo

Dermato funcional
Importância da crioterapia na lipólise

a tlântica
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 ISSN 1518-9740

Fisioterapia

e d i t o r a
a tlântica
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - Maio / Junho de 2005
 ISSN 1518-9740

e d i t o r a
a tlântica
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - Julho / Agosto de 2005
 Setembro / Outubro de 2005

Ano 6 - n 5
Brasil
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2005

o
ISSN 1518-9740

Eletromiografia
Atividade muscular durante a marcha com diferentes
tipos de calçados

Biomecânica
Avaliação do arco longitudinal medial do pé através
Fisioterapia
da biofotogrametria

Respiratória
Alteração do índice diafragmático em cirurgia de Fobi-Capella

Ultra-som
Verificação e controle de equipamentos

Filosofia
Espiritualidade e reabilitação da saúde

a tlântica
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 ISSN 1518-9740

Fisioterapia

e d i t o r a
a tlântica
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - Novembro / Dezembro de 2005
2 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

○ ○
Fisioterapia Brasil
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Índice
(vol.6, nº1 janeiro/fevereiro 2005 - 1~80)
EDITORIAL
Feliz Ano Novo com Klopstock ou Robespierre, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................................ 5

ARTIGOS ORIGINAIS
Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular em pacientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espástica,
Ana Lúcia Portella Staub, Newra Tellechea Rotta, Mahmud Ahmad Ismail Mahmud, Airton Suslik Svirski,
Antonio Cardoso dos Santos, Valéria Raymundo Fonteles, Eraldo Belarmino Jr., Cristiano Firpo Freire, Gionana Sebben,
Cristiane Segatto, Yamara Gomes da Silva ............................................................................................................................................................ 6
Efeitos do ultra-som na migração das células satélites após uma lesão experimental em ratos,
Joseani Ceccato, Ivan Pacheco, Gordon Bock, Adriana Moré Pacheco ............................................................................................................. 10
A utilização da escala
Fisioterapia de Fugl-Meyer no estudo do desempenho funcional de membro superior no tratamento
prática
de indivíduos hemiparéticos pós AVE, Carlos Henrique Senkiio, Fernanda Kill, Marcos Roberto Negretti,
Cleber Alexandre de Oliveira, Nazareti Pereira Ferreira Alves, Selma Ramos da Silva e Souza ...................................................................... 13
Avaliação da imagem e esquema corporal em crianças portadoras da síndrome de Down e crianças
sem comprometimento neurológico, Fernanda Ishida Corrêa, Fernanda Púpio Silva , Tânia Gesualdo ............................................... 19
Efeitos da vibração sonora de baixa freqüência na espasticidade e controle motor de pacientes de acidente
vascular encefálico com reflexo tônico cervical assimétrico, Graziela Saraiva Reis, Lúcia Souza Magro,
Nivaldo Antônio Parizoto, Paulo Umeno Koeke, Flávio Pulzatto ................................................................................................................. 24
Efeitos da facilitação neuromuscular proprioceptiva na performance funcional de mulheres mastectomizadas,
Patrícia Viviane Gallo Nogueira, Elaine C. O. Guirro, Rinaldo R. J. Guirro, Valéria A. Palauro ................................................................... 28
Intervenções fisioterapêuticas e podológicas nos pés de idosos podem proporcionar marcha mais segura,
Maria Lucia Bergamini Mitsuichi, Sada Gracia Jamussi, Emerson Fachin Martins ........................................................................................ 36
Comparação entre o teste de caminhada de seis minutos no corredor e na esteira rolante,
Andreza Toledo, Karla Ribeiro, Audrey Borghi e Silva, Dirceu Costa ............................................................................................................. 41
Proposta de um método de avaliação de variáveis temporais da marcha usando microfones: resultados preliminares
em indivíduos saudáveis, Christiano Bittencourt Machado, Cássio Rodrigues Lopes,
Miriam
Ginásticade Castro Folly, André Luís Lima de Oliveira ....................................................................................................................................... 46
Laborativa
Estudo de elementos temporais da marcha em indivíduos com hálux valgo,
Irocy Knacfuss, Stella Rosenbaum, Luiz Alberto Batista .................................................................................................................................. 53

REVISÃO
Atribuições adicionais ao fisioterapeuta no pré-operatório da cirurgia cardíaca,
Lucas de Oliveira Alonso, Cynthia Kallás Bachur ............................................................................................................................................... 61
A biomecânica do transverso abdominal e suas múltiplas funções,
Alonso Monteiro Lemos, Leila de Albuquerque Feijó ........................................................................................................................................................................................................................................... 66

ESTUDOS DE CASOS
A presença do forame esternal anômalo e a prática de acupuntura no meridiano extra (ren mai),
Márcio Antônio Babinski ..................................................................................................................................................................................... 71
Fisioterapia aquática na qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com espondilite anquilosante,
Nidia Aparecida Hernandes, Maiza Ritomy Ide , Fátima Aparecida Caromano ............................................................................................. 75

NORMAS DE PUBLICAÇÃO ........................................................................................................................................................... 79

EVENTOS ................................................................................................................................................................................................ 80
4 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br

Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa)
Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo)

Grupo de assessores
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná)
Dr. Farley Campos (UCB – Rio de Janeiro)
Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro)
Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro)
Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá – Rio de Janeiro)
Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE – Bahia)
Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID – São Paulo)
Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
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Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro)

Revista Indexada na LILACS - Literatura

Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde

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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 5

Editorial

Feliz Ano Novo com Klopstock

ou Robespierre
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva*

marco@atlanticaedu.com.br

Mergulhado em um cenário onde predominava a visão Sustentados por uma fala social desprovida de qualquer
de verdejantes e coloridas colinas que se sucediam formando senso de reflexão, há séculos mantemos uma tradição cultural
vales de indescritível beleza, experimentava, naquela doce e de desejarmos aos nossos os intermináveis e repetidos votos
fresca manhã, uma serenidade digna dos anjos. O que via de feliz ano novo. A expressão toma para si a tarefa quase
na natureza e o que sentia criava uma verdadeira mistura mecânica de manter e levar adiante os costumes que nos
entre misticismo e sensibilidade. Podia precisar, sem nenhuma foram legados pelos nossos antepassados. A linguagem falada,
dificuldade, a época e o lugar em que me encontrava: a imaginada em um mimetismo circunstanciado a um cumpri-
poética e impetuística Alemanha de Klopstock1. mento do dever, não está mais, de um modo geral, a serviço
Subitamente, me vi transportado para Place de La do que realmente pensamos e acaba evidenciando uma
Concorde, na França de 1790, assumindo a personalidade contradição entre aquilo que realmente desejamos e aquilo
de um parlamentar girondino, prestes a ver separada de que exprimimos. Querendo fugir deste ambiente ingenuamente
meu pescoço a minha preciosa cabeça. Tinha diante de mim falso, reporto-me às duas situações que vivi quando dormia.
duas importantes figuras daqueles difíceis tempos, as quais Agora, substituindo os tradicionais votos de muitas felicidades,
me eram muito familiares – o meu editor executivo e o seu etc, etc! sonhando acordado, construo e ofereço, para reflexão
sócio – incorporando respectivamente as personagens de todos, dois momentos. Um primeiro, que seria a opção de
Maximilien Robespierre e Saint-Just. Estavam para me ofe- uma navegação tranqüila através de verdejantes montanhas,
recer indulgência, quando uma chamada telefônica me onde os nossos atos serão aprovados pelo conjunto de regras
acordou. O sonho tornou-se realidade e realidade virou sonho. facultativas que normalmente avaliam o que fazemos e que
Robespierre estava ao telefone; havia se transportado do Foucault chama de ética. Um segundo, em que, no momento
século XVII aos nossos dias e agora me cobrava o editorial. de desespero, deixamos que o instinto profissional canibalizado
Ainda sob efeito do terrível pesadelo e achando que poderia por uma concorrência desleal e injusta nos leve a também
salvar a minha vida, prometi o editorial para o mesmo dia. desrespeitar a convivência profissional por outros ultrajada e
Entretanto, recuperado dos efeitos da inusitada expe- acabe, com o tempo, por nos inserir como vítimas dos jacobinos
riência, sabia que a promessa feita ao editor teria que esperar, da Place de la Concorde de 1790.
porque havia algumas inquietações que me incomodavam e A Revista Fisioterapia Brasil longe, portanto, de desejar
que teriam quer ser resolvidas. Não era a coincidência entre um feliz 2005, deseja apenas uma boa reflexão, esperando
o real e o imaginário que me preocupava, afinal sempre que os nossos atos se identifiquem com o primeiro momento.
fizeram parte de minha existência e já me havia acostumado Vivamos com dignidade e ética e sejamos felizes em 2005,
a premonições e coisas similares. O que importunava era a 2006, 2007...
convivência de dois sonhos que se intercomunicaram e que
foram a expressão de sentimentos tão díspares: a extrema
serenidade e o mais intenso e pior dos pavores.
Resignado pela falta de equacionamento temporário das
questões levantadas, retorno à tarefa de elaborar o editorial
1
e me lembro de que ainda não houve tempo para levarmos Friederich Gottlieb Klopstock (1724-1803), destacado poeta
até os nosso leitores a nossa mensagem de final de ano. alemão, autor de vários hinos à natureza de poemas à amizade
Tenho, então, a oportunidade de agora fazê-lo. e ao amor.

* Editor científico de Fisioterapia Brasil, Pós-Doutorado na UFRJ, Professor do curso de mestrado da UCB
6 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original

Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular

em pacientes com paralisia cerebral do tipo
diplegia espástica
Effects of neuromuscular electrical stimulation
in children with spastic diplegic cerebral palsy

Ana Lúcia Portella Staub*, Newra Tellechea Rotta**, Mahmud Ahmad Ismail Mahmud*, Airton Suslik
Svirski***, Antonio Cardoso dos Santos****, Valéria Raymundo Fonteles*****, Eraldo Belarmino Jr.*****,
Cristiano Firpo Freire*****, Gionana Sebben*****, Cristiane Segatto*****, Yamara Gomes da Silva*****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, **Chefe da Unidade de Neurologia Pediátrica no Departamento
de Pediatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Profª Adjunta de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, ***Médico Fisiatra do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, ****Médico Fisiatra – Prof. da
Disciplina de Reabilitação Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Chefe do Serviço
de Fisiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, *****Médicos Residentes de Neurologia Pediátrica Departamento de
Pediatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Resumo Abstract
O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos da The aim of this study was to evaluate the effects of
utilização da estimulação elétrica neuromuscular (EENM) neuromuscular electrical stimulation (NMES) on gross motor
na funcionalidade, tônus muscular e marcha de pacientes funcion, muscle tone and gait in children with spastic diplegic
com paralisia cerebral (PC) do tipo diplegia espástica. Quatro cerebral palsy. Four children between 3.7 and 8 years of age
crianças entre 3,7 e 8 anos realizaram, durante dezesseis completed a 16 week treatment with NMES. The frequency of
semanas, tratamento com EENM numa freqüência de três treatment was thrice a week, followed by gait training. All the
vezes por semana, seguido de treino de marcha. Todos foram children were evaluated before and after treatment. The parameters
avaliados no início e no final do tratamento. Os parâmetros used were pulse width 300 ms, 40 Hz of frequency, and ramp or
utilizados foram largura de pulso de 0,3 ms, freqüência de 40 rise time set at 2 seconds; on-off times were set for 6 seconds.
Hz, tempo de subida e descida de 2 s; tempo de sustentação The intensity was set obbeying child´s tolerance. Ours results
e repouso de 6 s, e intensidade de corrente conforme tolerância da showed improvement on gross motor function and gait in all
criança. Nossos resultados demonstraram uma melhora na children.
funcionalidade e na marcha nas crianças. Key-words: cerebral palsy, diplegy, electrical stimulation.
Palavras-chave: paralisia cerebral, diplegia, estimulação elétrica.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução mantido a mesma, em razão da sobrevida de recém-

nascidos com muito baixo peso. A incidência das formas
A Paralisia Cerebral (PC) é um grupo não progressivo, moderadas e severas está entre 1,5 e 2,5 por 1000
mas freqüentemente mutável, de distúrbio motor (tônus nascidos vivos nos países desenvolvidos; mas há relatos
e postura), secundário a lesão do cérebro em desenvol- de incidência geral, considerando todos os níveis de
vimento. O evento pode ocorrer no período pré, peri ou comprometimento de até 7:1000 [ 2]. A taxa de in-
pós-natal [1,2]. cidência de PC entre prematuros pesando abaixo de 1.500
Apesar dos avanços dos cuidados intensivos peri- gramas é de 25 a 31 vezes maior do que entre nascidos a
natais, a incidência de PC nos últimos anos tem-se termo [3,4].

Recebido 5 de janeiro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Ana Lúcia Portella Staub, Rua Honório Silveira Dias, 1400/201, 90540-070 Porto Alegre RS, Tel: (51)
33373732 / (51) 91141190, E-mail: anastaub@terra.com.br, astaub@hcpa.ufrgs.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Na PC, são comuns os achados de retardo nas
aquisições motoras, persistência de reflexos primitivos,
anormalidades de tônus e posturas, além de hiperreflexia
e sinais patológicos [5,6,7].
A hipertonia muscular, hiperatividade reflexa,
persistência de reflexos primitivos e a fraqueza muscular
comprometem a funcionalidade do movimento normal
e impossibilitam manutenção da postura [5] .
A diplegia espástica é um dos tipos de PC e caracteriza-
se por envolvimento maior dos membros inferiores em
relação aos superiores [8]. O padrão de marcha mais
comumente encontrado se caracteriza por flexão, adução
e rotação interna de quadril, excessiva flexão de joelhos
resultantes de espasticidade e/ou contratura dos músculos
isquiotibiais e excessiva flexão plantar decorrente de
espasticidade e/ou contratura dos músculos tríceps surais
[9,10].
O desequilíbrio muscular entre agonistas e antagonistas,
a perda do controle motor seletivo, assim como as con-
traturas musculares e tendinosas, produzem limitação do
movimento articular [8,10,11].
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM),
também conhecida por estimulação elétrica funcional
(FES), é uma forma de eletroterapia capaz de produzir
contrações musculares. A EENM é particularmente
útil nas áreas de reabilitação ortopédica e neuromuscular
[12].
A EENM foi desenvolvida por Pape e col em 1990, e
vários estudos demonstraram sua efetividade, geralmente
em combinação com a fisioterapia [13-15].
A utilização da EENM foi considerada segura e efetiva
no tratamento de atrofia de desuso. Além disso, é útil na
manutenção da amplitude de movimento e na reeducação
muscular [12,14,16,17].
Alguns autores têm estudado a influência na força
muscular e no controle motor [18,19].
Poucos são os artigos que retratam o uso da EENM
em crianças com PC do tipo diplegia espástica. Carmick
[16], em 1993, utilizou a EENM para redução da
espasticidade em crianças com diplegia espástica, o que
possibilitou ganho de atividades funcionais, melhor
controle motor e reeducação muscular.
Os achados acima mencionados nos motivaram a
analisar o efeito da EENM em pacientes com PC do tipo
diplegia espástica. Este estudo de casos descreve os efeitos
observados neste grupo de pacientes submetidos a terapia
com EENM.
Material e métodos
Quatro crianças com PC do tipo diplegia espástica,
provenientes dos ambulatórios do Serviço de Fisiatria e
do Setor de Neuropediatria do Serviço de Pediatria do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, foram incluídas
7
neste estudo. O trabalho foi desenvolvido entre março e
junho de 2002.
A idade das crianças variou de 3,7 a 8 anos. Duas
crianças eram do sexo masculino e duas crianças do sexo
feminino. As crianças apresentaram grau de envolvimen-
to motor dos membros inferiores de leve ou moderado, e
funcionalidade para marcha independente ou às custas
de dispositivos de auxílio.
Constituíram critérios de inclusão da pesquisa: a) um
bom nível de compreensão e colaboração por parte dos
pacientes; b) ausência de encurtamentos musculares ou
deformidades articulares incapacitantes; c) não-exposição
a tratamento com EENM, toxina botulínica A ou fenol
nos últimos 6 meses. A aceitação de participação na
pesquisa foi registrada sob forma de consentimento
informado, assinado pelo responsável. Este estudo teve
aprovação do Comitê de Pesquisa e Ética em saúde do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
No estudo, utilizou-se aparelho de EENM com
característica de onda bipolar e simétrica, com 2 canais
de estimulação. Os parâmetros de estimulação empre-
gados foram: largura de pulso de 0,3ms, frequência de
40 Hz, tempo de subida e descida de 2 segundos; tempo
de sustentação e repouso dos trens de pulso de 6 segundos
a fim de evitar desconforto. A intensidade da corrente
foi ajustada conforme tolerância do paciente e obser-
vação da ocorrência de contração muscular. Eletrodos
auto-adesivos foram os escolhidos pela facilidade de
aplicação.
As crianças foram tratadas com EENM em decúbito
dorsal na frequência de três vezes na semana, com 10
minutos de estimulação em cada ponto motor, por um
período de 16 semanas.
Os músculos abordados foram quadríceps femoral e
tibial anterior bilateralmente. As sessões de tratamento
foram finalizadas com treino de marcha em barras paralelas
ou andador clínico após as aplicações.
Os pacientes foram submetidos a avaliações de
funcionalidade por uma fisioterapeuta especializada em
pediatria, e avaliações médicas neurológica e fisiátrica,
no início do tratamento e após 12 semanas de aplicação
da EENM. Foram avaliados: a) nível de funcionalidade,
b) força muscular, c) tônus muscular através da escala de
Ashworth, d) reflexos superficiais e profundos. O estudo
contou também com análise de vídeo de marcha.
As mudanças na função motora das crianças em
tratamento, foram avaliadas segundos as 4 categorias
abaixo relacionadas:
1. Realiza marcha às custas de dispositivos de auxílio
(andador, muletas, apoio de outra pessoa);
2. Realiza marcha de forma independente com quedas
freqüentes;
3. Realiza marcha independente sem quedas;
4. Corre.
8 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Resultados
Caso 1: E.B.
Criança do sexo masculino, com 3 anos e 7 meses ao
início do tratamento. Demonstrava envolvimento
bilateral, porém assimétrico de hipertonia, diminuição
de força muscular e hiperreflexia nos membros inferiores,
sendo o lado esquerdo o mais comprometido. Espasticidade
grau II no membro inferior esquerdo. Criança com
independência para a marcha e história de quedas freqüentes
em razão de dificuldade de realização da dorsiflexão ativa,
principalmente à esquerda.
Ao final do tratamento, observou-se evolução da
categotia 2 para 4. Criança concluiu o estudo sendo capaz
de correr aproximadamente 10 metros sem apresentar
quedas.
Houve também diminuição da hiperatividade dos
reflexos aquileo, patelar e adutor, além de redução do
grau de espasticidade de adutores, extensores de joelhos e
flexores plantares.
Caso 2: M.B.
Criança do sexo feminino, 3 anos e 7 meses de idade
ao início do tratamento. Realizou apenas nove semanas
de tratamento devido ao ingresso em outro serviço de
reabilitação. Ao iniciar o estudo encontrava-se na categoria
2, sendo as quedas, a principal queixa da paciente e seus
familiares.
Mostrava envolvimento bilateral e simétrico dos
membros inferiores, com presença de hiperreflexia e
aumento de área de difusão dos reflexos aquiliano, patelar
e de adutores. Espasticidade grau II de adutores e grau III
de tríceps sural. Ao final de 9 semanas de tratamento foi
possível observar redução do tônus de tríceps surais e dos
reflexos profundos. A criança passou da categoria 2 para 3.
Caso 3: D.S.
Criança do sexo masculino, 4 anos e 7 meses ao início
do tratamento. Exibia ao início do estudo envolvimento
bilateral e simétrico dos membros inferiores, com
hiperreflexia de reflexos profundos, espasticidade grau III
de adutores, grau II de extensores de joelhos e de tríceps
surais.
Encontrava-se na categoria 1 ao início do tratamento,
deslocando-se apenas com apoio de uma das mãos e
importante desequilíbrio dinâmico.
Ao longo do estudo, a criança adquiriu marcha inde-
pendente, conseguindo deslocar-se por curtas distâncias, com
característica de marcha lenta e equilíbrio instável. Evoluiu
para categoria 3 tornando-se independente para deslo-
camentos em ambiente domiciliar.
Houve melhora na força muscular dos extensores de
joelhos e dorsiflexores dos tornozelos.
Caso 4: A. A. S.
Criança do sexo feminino, 8 anos de idade ao início do
tratamento. Apesar do envolvimento bilateral de aumento
de tônus, demonstrava comprometimento maior à direita,
ocasionando marcha ceifante deste lado. Exibia
impossibilidade de realizar choque de calcanhar durante a
marcha. O equilíbrio estático se mostrava mais
comprometido que o dinâmico, e a coordenação
prejudicada pelo envolvimento distal dos membros
inferiores.
Criança encontrava-se na categoria 3 ao início do
estudo. Exibiu importante ganho na dorsiflexão passiva
e ativa dos tornozelos, principalmente à direita, o que
possibilitou melhora da fase de choque de calcanhar da
marcha e o correr, passando então para categoria 4. Além
do equilíbrio dinâmico para a marcha, também se observou
melhora no equilíbrio estático assim como da coordenação
para atividades motoras amplas.
Discussão
O principal achado deste estudo se baseia na melhora
da funcionalidade nos 4 casos, após a intervenção com
EENM.
O efeito da EENM sobre o sistema músculo-esquelético
tem sido pesquisado por Trimble e Enoka [20]. Estes autores
estudando os efeitos do treinamento associados à EENM,
concluíram que há, preferencialmente, ativação de unidades
motoras de contração rápida. É possível que estas sejam
ativadas somente com exercícios voluntários de alta in-
tensidade. Os autores concluíram que a EENM fornece
um feedback cutâneo que altera a população de unidades
motoras ativadas. Adicionalmente, o aumento da pro-
priocepção proporcionado pela EENM, somado ao treino
de marcha, talvez tenha contribuído para a melhora do
equilíbrio. Este estudo confirma os resultados de relatos
prévios nos quais a EENM foi utilizada em crianças PC
[13,16,17,21-24].
Carmick [13] descreveu 2 casos de crianças com diplegia
espástica que se beneficiaram com o uso do FES. Neste
trabalho, a autora propõe o fortalecimento de tríceps sural
através da combinação do FES com fisioterapia como forma
de manejo da postura em eqüino dos pés. Os resultados
apontaram melhora da marcha, equilíbrio, postura e
amplitude de movimento ativo e passivo do tornozelo. Não
houve aumento da espasticidade. A autora, no entanto, não
descreve os parâmetros de estimulação utilizados.
Park et al. [17] relataram os efeitos de estimulação
elétrica sobre o controle de tronco de crianças com diplegia
espástica. Neste estudo randomizado, os autores descreveram
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
melhora do controle de tronco no grupo que recebeu
tratamento com EENM.
Sommerfelt et al 25, em um estudo randomizado,
concluíram que não houve efeito significativo na função
motora e de marcha de pacientes diplégicos submetidos
ao tratamento com estimulação elétrica transcutânea. No
entanto, a avaliação subjetiva realizada pelos pais
evidenciou significativa melhora motora em 11 das 12
crianças tratadas. Os autores utilizaram a estimulação
elétrica em nível de sub-contração.
A evolução dos nossos casos leva-nos a acreditar que a
EENM, através de sua atuação sobre a atividade das
unidades motoras dos dorsiflexores, tenha proporcionado
a melhora na funcionalidade e na marcha das crianças.
Mesmo com limitações visivelmente encontradas no
estudo, principalmente quanto aos métodos de avaliação
dos achados pós EENM, pode-se notar que houve melhora
nas crianças, através dos relatos familiares e na evolução
das categorias. Isto nos leva a acreditar que possivelmente
através da EENM, infringimos, de alguma forma, uma
melhora funcional às crianças submetidas a eletroterapia.
Melhores evidências se fazem necessárias para
consolidar novos achados, bem como de outros autores.
Conclusão
Neste estudo, foi obtido uma melhora da função motora
para marcha, em todas as quatro crianças submetidas ao
tratamento com EENM. Parâmetros como grau de
espasticidade e resposta dos reflexos profundos também
evoluíram favoravelmente com a terapêutica. O estudo
demonstrou que a EENM pode ser uma ferramenta
complementar da fisioterapia no manejo da PC. Os
mecanismos pelos quais a EENM melhora a função motora
não estão totalmente esclarecidos. Novos estudos se fazem
necessários para uma adequada avaliação dos efeitos da
EENM em crianças com PC.
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Swaiman KF, ed. Pediatric neurology: principles and practice.
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randomized, controlled, crossover trial. Dev Med Child
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10 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original

Efeitos do ultra-som na migração das células satélites

após uma lesão experimental em ratos
Effects of the ultrasound on proliferation of satellites
cells after experimental injury in rats

Joseani Ceccato*, Ivan Pacheco, D.Sc.**, Gordon Bock***, Adriana Moré Pacheco, M.Sc.****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta do Clube Grêmio Náutico União – Porto Alegre-RS, Fisioterapeuta da Clínica SOS Esportes, **Médico Ortopedista e
Traumatologista do Esporte da Clínica SOS Esportes, Médico Ortopedista e Traumatologista do Esporte e Coordenador do Centro de
Medicina e Reabilitação do Clube Grêmio Náutico União, Diretor Médico da Federação Gaúcha de Futebol, ***Fisioterapeuta em Santa
Cruz do Sul-RS, ****Fisioterapeuta do Clube Grêmio Náutico União, Fisioterapeuta da Clínica SOS Esportes, Professora do Curso de
Fisioterapia da PUCRS

Resumo Abstract
O ultra-som terapêutico é muito utilizado nas lesões Therapeutic ultrasound is commonly used in muscle lesions.
musculares para acelerar o processo de cicatrização. Muitas A lot of investigations are carried out to verify its effects during
investigações são realizadas para verificar os seus efeitos the phases of regeneration of the skeletal muscle tissue. The
durante as fases da regeneração do tecido muscular esquelético e porpose of this study was to analyse different approaches found
alguns estudos revelam que a proliferação de células satélites é on the effects of the ultrasound on migration of satellites cells
aumentada com a utilização do ultra-som. A intenção de realizar to the injury site. Were used male adults rats, of the Wistar
este estudo partiu das diferentes abordagens encontradas sobre lineage (obtained at the laboratory of FFFCMPA), randomly
os efeitos do ultra-som na migração das células satélites para o distributed in five groups, where the gastrocnemius muscle in
sítio da lesão. Foram utilizados ratos machos, adultos, da linhagem both inferior members were injured with experimental
Wistar (obtidos no laboratório da FFFCMPA), distribuídos alea- contusion. The right side received treatment with ultrasound,
toriamente em cinco grupos, onde o músculo gastrocnêmio de while the left side was the control group. The frequency used
ambos membros inferiores foram lesionados com uma contusão was 3 mHz, pulsed to 20%, intensity of 1w/cm2 for 4 minutes,
experimental. O lado direito recebeu tratamento com ultra-som, for two days in the group I, 4 in the group II, 6 in the group III,
enquanto o esquerdo foi o controle. A freqüência utilizada foi 13 in the group IV and 20 in the group V, each group was
3MHz, pulsado a 20%, intensidade de 1w/cm2 durante 4 minutos, sacrificed on the 3, 5, 7, 14 and 21 days, respectively. There was
por dois dias no grupo I, 4 no grupo II, 6 no grupo III, 13 no prevalence of satellites cells in the treated member on 18 mouses
grupo IV e 20 no grupo V, sendo sacrificados nos dias 3, 5, 7, 14 (54,54%) (p < 0,05). We can conclude that, even with increase of
e 21, respectivamente. Houve predomínio de células satélites no proliferation of satellites cells, we cannot affirm that the alteration
membro tratado em 18 ratos (54,54%) (p < 0,05). Conclui-se was provoked only by the effect of the ultrasound. Further
que, mesmo ocorrendo esse aumento de proliferação de células studies are required in this area.
satélites, não se pode afirmar que a alteração foi provocada somente Key-words: ultrasound, cicatrisation.
pelo efeito do ultra-som. Mais estudos aprofundados devem ser
realizados nesta área.
Palavras-chave: ultra-som, cicatrização.

Recebido 16 de março de 2004; corrigido 13 de dezembro; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Adriana Moré Pacheco, Rua Comendador Rheingantz, 362/601 B, Auxiliadora 90450-020 Porto Alegre
RS, E-mail: adrimpacheco@terra.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Introdução
A lesão muscular é observada com frequência na prática
desportiva e está associada ás afecções das fibras musculares
e do tecido conjuntivo. Pode ser manifestada por contusões
diretas, distensões, rupturas parciais e totais ou ainda por
microtraumas repetitivos (overtraining) [1,2].
Desde o momento do trauma, aparecem modificações
morfológicas na fibra muscular como acúmulo de mi-
tocôndrias alteradas, fragmentação das miofibrilas, ruptura
parcial do sarcolema, entre outras. Há uma necrose inicial
que se segue após cerca de doze horas por uma reação
inflamatória, ocorrendo fagocitose dos resíduos necróticos
da fibra muscular [1,2]. O reparo muscular envolve a re-
moção dos componentes celulares lesionados, a proliferação
das células satélites (células reparadoras mononucleadas
situadas normalmente entre a lâmina basal e a membrana
plasmática da fibra muscular) para a for mação de
componentes de nova fibra muscular; e a fusão das células
satélites para a formação de novos miotúbulos. As células
satélites são armazenadas sob forma inativa dentro da
membrana basal de sustentação e são liberadas quando o
processo de reparo inicia. Elas representam 4 a 11% do
músculo, nos humanos [3,4,5].
Um dos meios mais utilizados na reabilitação
esportiva, associado com os exercícios terapêuticos é o
ultra-som. O ultra-som terapêutico promove a liberação
de mediadores químicos, resultando na proliferação de
tecido de granulação e estimulando a atividade dos fibro-
blastos. Há uma melhor atividade circulatória e celular,
com aumento de fagócitos e macrófagos para reduzir o
edema e acelerar o processo de cicatrização [3].
Há algumas controvérsias em relação aos efeitos que
o ultra-som proporciona na migração de células satélites
durante a regeneração muscular, alguns autores acreditam
que ocorra apenas um aumento na proliferação dessas
células e outros que há uma modificação na estrutura
global do músculo [2,6]. Portanto, o objetivo deste estudo
foi verificar o efeito do ultra-som terapêutico na migração
das células satélites para o sítio da lesão, durante a rege-
neração do músculo, após uma lesão experimental no
gastrocnêmio de ratos.
Material e métodos
O experimento foi realizado no Laboratório de
Fisiologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre. Foram utilizados 45 ratos
machos, adultos (180 dias), heterozigotos, com peso entre
320 e 400 gramas, da espécie Rattus novergicus da
linhagem Wistar/FFFCMPA. Eram mantidos em gaiolas
de polipropileno de dimensões 40X32X16cm, sob um
ciclo de dia e noite de 12 horas (das 7h às 19h) com
temperatura controlada de 22,O°°C. Foram alimentados
11
com ração Nuvilab CR1 (Nuvital Nutrientes Ltda) e a
água era fornecida por mamadeira de vidro com bico de
inox em rolha de borracha, ambos ad libitum.
Os ratos foram divididos aleatoriamente em cinco
grupos com oito animais cada, e um grupo piloto com
cinco animais para a realização de um teste, com o objetivo
de validar o mecanismo de contusão. Foi construído um
dispositivo com adaptações a um modelo experimental
já existente [7]. Tal contusão foi realizada no complexo
muscular gastrocnêmio de ambos os membros inferiores
de cada espécime.
Depois de realizado o teste piloto e obtido um resultado
satisfatório, os cinco grupos de oito animais foram
submetidos às contusões e devolvidos às suas caixas.
Para efetuar a lesão muscular, os ratos foram anes-
tesiados com ketamina (50mg/ml) e Xilazina (20mg/
ml), via peritoneal. Durante o efeito anestésico, o animal
foi colocado sobre um suporte apropriado e o membro
inferior a ser lesionado foi posicionado em uma superfície
de madeira com o joelho em extensão e o pé em dorsi-
flexão de 90o, ficando a face anterior da perna em contato
com essa superfície. A contusão foi produzida pela queda
de um pêndulo constituído por uma haste de alumínio
cuja extremidade superior estava acoplada a um par de
rolamentos e na extremidade inferior havia uma esfera
de resina fixada com nove milímetros de diâmetro, que
atingiu diretamente o gastrocnêmio do rato (Figura 1). A
massa do pêndulo (400g), bem como seu comprimento e
altura de queda (45cm) foram calibrados com células de
carga piezoelétricas no Laboratório de Resistência dos
Materiais da Faculdade de Engenharia da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, obtendo um pico de força
de 27,23.
Transcorridas 36 horas após a lesão, os ratos iniciaram
um tratamento com onda ultrassônica no gastrocnêmio
direito, ficando o esquerdo como controle. Foi utilizado
o aparelho de ultra-som da KLD Biossistemas Equipa-
mentos Eletrônicos. O tratamento constituiu de uma
aplicação diária de ultra-som no local da lesão, com um
transdutor de 10 mm, uma freqüência de 3 MHz, modo
pulsado a 20%, intensidade de 1 W/cm 2, durante 4
minutos, conforme referências revisadas [6,8,9].
Após um determinado período de tratamento com o
ultra-som todos os espécimes foram sacrificados: dois dias
de tratamento para o grupo 1; quatro dias para o grupo 2;
seis dias para o grupo 3; treze dias para o grupo 4 e 20 dias
para o grupo 5.
Após o sacrifício dos ratos (conforme Lei 6638/08/
1979), os músculos gastrocnêmios de ambas as patas de
cada animal foram dissecados, desinseridos e fixados em
formol acetato 10% para posteriormente serem realizadas
as técnicas histológicas. Em todas as peças foram reali-
zados cortes transversais (no centro do ventre muscular)
e após a desidratação, clareamento e impregnação foram
12
incluídas em parafina e coradas com hematoxilina e eosina.
As lâminas foram enviadas para a análise histopatológica,
não sendo identificado ao patologista, o grupo controle e o
tempo de tratamento realizado.
Resultados
Os resultados foram computados em 33 ratos, de uma
amostra de 40, pois durante o desenvolver do trabalho, 7
ratos foram descartados por morte precoce. A amostra
foi dividida em cinco grupos, que inicialmente seriam de
8 espécimes cada. Com a exclusão dos 7 espécimes, foram
divididos 5 grupos com 2 contendo 6 ratos e 3 grupos
contendo 7 ratos. A quantidade de células satélites per-
maneceu inalterada em ambos os membros do grupo I.
Já no grupo II observamos um aumento de 50% das células
satélites no membro tratado com ultra-som. A proli-
feração de células satélites no grupo III foi maior em 59,1%
dos membros tratados em relação ao esquerdo (28,5%).
No grupo IV, houve predomínio dessas células em 57,1%
dos membros tratados e o quinto grupo apresentou um
aumento significativo de células satélites no membro que
recebeu ultra-som em relação ao membro controle,
correspondendo a 85,7%.
Figura 1 – Relação entre os grupos estudados e a quantidade de
células satélites encontradas.
Discussão
O ultra-som terapêutico é utilizado com frequência na
reabilitação de lesões musculares, e vários estudos já foram
realizados para explicar o seu efeito sobre os tecidos. A
restauração muscular envolve a remoção de componentes
celulares lesionados e a proliferação de células satélites para
a fusão e formação de novas fibras musculares.
Em nosso estudo, a maioria dos membros que receberam
tratamento com onda ultrasônica apresentou uma maior
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
quantidade de células satélites na região em processo cicatricial
comparado ao membro controle, concordando com o estudo
de Rantanen e Thorsson et al. [9] que observaram um aumento
significativo de 96% das células satélites em relação ao grupo
que não recebeu tratamento com onda ultrasônica. O nosso
estudo demonstrou um aumento significativo de 85,7% no
grupo V. Acredita-se que como já apresentava uma fase mais
adiantada da regeneração muscular (21 dias) demonstrou uma
diferença maior que os demais grupos.
Outros autores, como Kitchen e Bazin [6], demons-
traram uma diferença na motilidade dos fibroblastos,
porém em relação à proliferação celular não observou
nenhuma modificação, sugerindo assim, mais estudos.
Na análise do nosso estudo, observamos apenas a
migração das células reparadoras, pois para uma análise da
motilidade dos fibroblastos necessitaríamos de outras
investigações imunohistoquímicas mais detalhadas. Os
resultados analisados demonstraram uma diferença
estatística significativa entre os grupos estudados (p < 0,05).
Conclusão
Concluímos que a migração das células satélites foi
aumentada com a utilização do ultra-som. Como estas
células estão envolvidas na formação de novas fibras
musculares poderia se supor um melhor reparo muscular,
porém mais estudos devem ser realizados para confirmar
esta hipótese.
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muscle injury. Am J Sports Med 1999;27(1):54-9.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 13

Artigo original

A utilização da escala de Fugl-Meyer no estudo

do desempenho funcional de membro superior
no tratamento de indivíduos hemiparéticos pós AVE
Utilization of Fugl-Meyer scale in superior limb functional
performance applied to hemiparetic individuals after stroke

Carlos Henrique Senkiio*, Fernanda Kill*, Marcos Roberto Negretti*, Cleber Alexandre de Oliveira**, Nazareti Pereira
Ferreira Alves, M.Sc.***, Selma Ramos da Silva e Souza, M.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Acadêmicos de Fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco,**Fisioterapeuta, Supervisor de Estágio em Hidroterapia e em

Fisioterapia Pediátrica da Universidade Camilo Castelo Branco – SP, ***Fisioterapeuta, Supervisora de Estágio de Fisioterapia Aplicada às
Disfunções Motoras Hospitalares da Universidade Camilo Castelo Branco – SP, Professora da Faculdade do Clube Náutico Mogiano – SP,
***Fisioterapeuta, Supervisora de Estágio em Neurologia do Adulto na Universidade Camilo Castelo Branco

Resumo Abstract
O objetivo deste estudo foi utilizar um instrumento de The purpose of this study was to use an evaluation
avaliação e verificar o grau de confiabilidade do mesmo instrument and to verify its grade of reliability while applied in
enquanto aplicado em indivíduos com seqüelas de acidente vas- individuals with stroke damage. The Fugl-Meyer evaluation,
cular encefálico (AVE). A avaliação de Fugl-Meyer, validada desde validated since 1975, is broadly applied in international experiments
1975, é amplamente aplicada em experimentos internacionais directed to hemiparetic individuals with brachial predominance.
direcionados a indivíduos portadores de hemiparesia com The tests offer conditions of scoring functional activities which
predomínio braquial. Os testes oferecem condições de pontuar need the participation of superior limbs and that are subjective. A
atividades funcionais que necessitam da participação dos membros group formed by ten individuals with hemiparesis were initially
superiores e que são consideradas subjetivas. Um grupo composto submitted to Fugl-Meyer evaluation, received physical therapy
por dez indivíduos portadores de hemiparesia foi submetido treatment and once more were evaluated. The results show that
inicialmente à avaliação de Fugl-Meyer, receberam tratamento Fugl-Meyer evaluation permit to quantify the motor performance
fisioterapêutico e novamente foram reavaliados. Os resultados individuals with stroke damages without ignoring quantitative
mostram que a avaliação de Fugl-Meyer permitiu quantificar o analysis.
desempenho motor do indivíduos com seqüela de AVE sem que Key-words: performance assessment, upper limb,
a análise qualitativa fosse desconsiderada. cerebrovascular accident, Fugl-Meyer scale.
Palavras-chave: avaliação de desempenho, membro superior,
acidente cerebrovascular, Escala de Fugl-Meyer.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução do fluxo sangüíneo para o encéfalo, originado tanto por

obstrução de uma artéria que o supre caracterizando o AVE
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a doença isquêmico, quanto por ruptura de um vaso caracterizando
vascular que mais acomete o sistema nervoso central, o AVE hemorrágico [1].
bem como a principal causa de incapacidades físicas e cog- As seqüelas estarão relacionadas diretamente com a
nitivas. Suas causas estão relacionadas com a interrupção localização, tamanho da área encefálica atingida e o tempo

Recebido 29 de março de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004

Endereço para correspondência: Selma Ramos da Silva e Souza, Universidade Camilo Castelo Branco – Clínica de Fisioterapia, Rua
Carolina Fonseca, 727 Itaquera 08230-030São Paulo SP, Tel: Tel: (11)6170-0052, E-mail: selma_fisio@hotmail.com
14
que o paciente esperou para ser socorrido. A alteração mais
comum é a hemiparesia, correspondendo à deficiência
motora caracterizada por fraqueza no hemicorpo con-
tralateral a lesão, também podendo ser acompanhada por
alterações sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem
[2-5].
O membro superior parético do indivíduo com seqüela
de AVE limita suas atividades motoras, desde a mais simples
como levar um copo até a boca, até a mais complexa como
abotoar uma camisa. Essas restrições são consequências dos
prejuízos relacionados a alteração do tônus, força muscular,
amplitude do movimento e habilidades motoras específicas
para o membro referido [3,5,7].
Para que o processo de reabilitação ocorra de forma
adequada há necessidade de estabelecer critérios de
avaliação, tratamento e reavaliação. Os parâmetros
utilizados na avaliação devem reproduzir fielmente o
método eleito para que a qualquer momento que se faça
necessário a repetição de sua aplicação, o avaliador possa
contar com o menor índice de variabilidade possível.
Materiais e métodos
A amostra foi composta por dez indivíduos hemiparéticos
com predomínio braquial, sendo 6 mulheres e 4 homens
com média de idade de 49,5 anos.
Os indivíduos com comprometimento cognitivo, distúr-
bios de linguagem, componente espástico severo e cadeirantes
foram exclusos do experimento.
O instrumento de avaliação utilizado foi a Escala de
Fugl-Meyer [8] traduzida e adaptada que tem por objetivo
quantificar o desempenho funcional de membros superior
e inferior de portadores de hemiparesia, sendo que nesta
pesquisa foi abordado apenas a avaliação de membro
superior.
Os indivíduos foram submetidos à avaliação na
Clínica-Escola da Universidade Camilo Castelo Branco –
SP, respeitando os mesmos parâmetros para todos os
participantes, como local utilizado para a avaliação,
duração, orientação prévia quanto ao posicionamento dos
testes e execução das atividades solicitadas e sequen-
ciamento dos itens avaliados, sendo atividade reflexa,
atividade voluntária, atividade voluntária associada ao
sinergismo, atividade voluntária associada a pouco
sinergismo, atividade reflexa normal, estabilidade de
punho, movimentação da mão e coordenação. Todos esses
itens receberam pontuação segundo escore estabelecido
pelo método (Tabela I).
A Tabela I mostra todos os itens avaliados, as posturas
do paciente e avaliador e as respectivas pontuações de
forma detalhada.
Após ser realizada a avaliação, os voluntários foram
submetidos a tratamento fisioterapêutico que consistiu em
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
dez sessões de cinesioterapia adaptada às atividades fun-
cionais para membro superior relacionada com as atividades
de vida diária. A avaliação de Fugl-Meyer foi aplicada
novamente ao término do cumprimento das dez sessões de
fisioterapia.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da ins-
tituição envolvida e todos os pacientes assinaram o termo
de consentimento informado.
Resultados e discussão
Baseado nos dados coletados acerca do grupo observou-
se que em todos os itens avaliados houve evolução
relacionada ao desempenho motor do membro superior
acometido, com exceção dos itens atividade voluntária que
se refere a flexão pura de ombro de 90º à 180º e abdução
pura de ombro até 90º conforme já descrito na Tabela I.
Verificou-se que, durante a execução dos itens men-
cionados, os voluntários referiram dificuldades relacionadas
à dor localizada no ombro acometido.
Ao progredir com a carga de exercícios durante o
tratamento fisioterapêutico do paciente com seqüela de AVE,
é possível que ocorra complicações no ombro como tendinite
ou bursite [5,9,10].
Embora tenha ocorrido a diminuição de duas funções
relacionadas à atividade voluntária, outros aspectos
importantes verificados na avaliação apresentaram evolução
como estabilidade de punho, preensão e coordenação motora
que são primordiais para beneficiar a execução de atividades
cotidianas.
O progresso pôde ser notado em simples atividades como
a sustentação de um copo, uma escova de dentes ou de
outros objetos. Em relação à melhora do desempenho de
diversos tipos de preensão palmar pode-se afirmar que esta
atividade contribui para a facilitação de funções como segurar
objetos pequenos como caneta ou então uma folha de papel.
Averigou-se nos resultados expostos na Tabela II melhora
da coordenação motora dos pacientes submetidos ao
tratamento que foram favorecidos quanto à execução de
ações como escrever, colocar uma chave na fechadura ou
então controlar a direção do segmento para a realização
dessas atividades.
O fato dos pacientes realizarem atividades seletivas
utilizando o membro superior acometido, beneficiou outras
atividades relevantes como as funcionais. Para o paciente
neurológico, recuperar a integridade do membro superior é
um fator decisivo durante o período de reabilitação, pois,
da mesma forma que a marcha, a funcionalidade dos
membros superiores confere ao indivíduo o caráter de
independência.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 15

Tabela I – Avaliação de Fugl-Meyer modificada.

Parte A Descrição da atividade Opções de resposta

I. Atividade reflexa Percutir os tendões dos músculos Score 0 – reflexo ausente

II. Atividade voluntária
III. Atividade voluntária
associada ao sinergismo
flexor e extensor
IV. Atividade voluntária
desempenhada com pouco
ou nenhum sinergismo
bíceps e tríceps braquial
Score máximo = 4
a)Sinergismo flexor- paciente sentado
é instruído a levar a mão afetada até
a orelha. Deve-se avaliar:
ombro retraído – até 2 pts
ombro elevado – até 2 pts
ombro abduzido pelo menos ‘a 90º – até 2 pts
ombro em rotação externa – até 2 pts
cotovelo totalmente fletido – até 2 pts
antebraço supinado – até 2 pts
Score máximo = 12
b)Sinergismo extensor-paciente
sentado é instruído a levar a mão
afetada em direção ao joelho oposto.
Deve-se avaliar:
ombro aduzido e em rotação interna – até 2 pts
cotovelo estendido – até 2 pts
antebraço pronado – até 2 pts
Score máximo = 6
O paciente sentado é instruído a desempenhar
três ações isoladas
a)Levar a mão afetada até a região lombar
b) Realizar flexão pura de ombro até 90º
c) Realizar prono-supinação de
antebraço (ombro à 0Ú e cotovelo)
flexionado à 90º
Score máximo = 6
a) Abdução pura de ombro até 90º
com cotovelo estendido à 0Ú e
antebraço pronado
b) Flexionar o ombro de 90º à 180º
(cotovelo totalmente estendido e
antebraço em posição neutra)
Score 2 – reflexo presente
Score 0 – não realiza
Score 1 – realiza parcialmente
Score 2 – realiza perfeitamente
Score 0 – não realiza
Score 1 – realiza parcialmente
Score 2 – realiza perfeitamente
Score 0 – não realiza
Score 1 – realiza passando a mão pela
espinha ilíaca ântero-superior
Score 2 – realiza perfeitamente
Score 0 – não realiza ou então abduz o
ombro ou flexiona o cotovelo logo no
início do movimento
Score 1 – realiza e abduz e/ou flexiona
o cotovelo após o início da atividade
Score 2 – realiza perfeitamente
Score 0 – não consegue manter a
postura correta,
e/ou não realiza a
prono-supinação de antebraço
Score 1 – realiza parcialmente a prono-
supinação mantendo ombro cotovelo
corretamente posicionados
Score 2 – realiza perfeitamente
Score 0 – não realiza ou
flexiona o cotovelo e/ou não mantém
o antebraço pronado logo no início da
atividade
Score 1 – realiza parcialmente, ou
durante o trajeto do movimento o
cotovelo flexiona e/ou antebraço não se
mantém em pronação
Score 2- realiza perfeitamente
Score 0 – não realiza, ou
então ao iniciar o movimento
abduz o ombro e/ou flexiona o cotovelo
Score 1 – realiza abduzindo e/ou
flexionando cotovelo após o início da
atividade
Score 2 – realiza perfeitamente
16 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Parte A Descrição da atividade
c) Pronação e supinação de
antebraço com cotovelo estendido e
ombro em posição entre 30º e 90º
de flexão
Score máximo=6
V. Atividade reflexa Percutir os tendões dos músculos
normal bíceps e tríceps, e também estimular
a região ventral da mão
Score máximo = 2
Parte B Descrição da atividade
Estabilidade de punho a) Paciente sentado com ombro à 0Ú,
cotovelo à 90º de flexão e antebraço
totalmente pronado, é instruído a:
estender o punho aproximadamente à 15º
(o avaliador deve oferecer resistência
ao movimento solicitado e, pode
posicionar o cotovelo na angulação
solicitada)
b) Paciente sentado, com ombro à 0°,
cotovelo à 90º de flexão e antebraço
totalmente pronado, é instruído a:
realizar movimentos alternados de
flexão/extensão de punho
c) Paciente sentado com ombro semi
flexionado e/ou semi abduzido, cotovelo
estendido e antebraço pronado, é instruído
a alternar movimento de flexão e extensão
de punho (o avaliador pode , se necessário,
sustentar a postura)
d) Paciente sentado, com ombro semi
flexionado e/ou semi abduzido, cotovelo
estendido e antebraço pronado, é instruído
a estender o punho até 15º e suportar
resistência oferecida pelo avaliador
e) Paciente sentado, com ombro semi
flexionado e/ou semi abduzido e
cotovelo totalmente estendido é instruído
a realizar circundução de punho
Score máximo= 10
Parte C Descrição da atividade
Mão a) Paciente sentado é instruído a
flexionar os dedos
b) Paciente sentado é instruído a
estender os dedos
Opções de resposta
Score 0 – não consegue
manter a postura correta,
e/ou não realiza a prono-
supinação de antebraço
Score1 – realiza parcialmente a prono-
supinação, mantendo ombro e cotovelo
corretamente posicionados
Score 2 – realiza perfeitamente
Score 0 – caso existam de
dois a três reflexos exacerbados
Score 1 – caso exista um reflexo
exacerbado e no máximo dois reflexos
vivos
Score 2 – não mais que um reflexo vivo
e nenhum reflexo exacerbado
Opções de resposta
Score 0 – não realiza a atividade
Score 1 – realiza a extensão
de punho, mas não suporta
a resistência oferecida pelo avaliador
Score 2 – realiza a extensão
suportando resistência leve oferecida
pelo avaliador
Score 0 – não realiza a atividade
Score 1 – realiza de forma
ativo/assistida
Score 2 – realiza perfeitamente
Score 0 – não realiza a atividade
Score 1 – realiza a extensão
de punho, mas não suporta a
resistência oferecida pelo avaliador
Score 2 – realiza extensão suportando
resistência leve oferecida pelo avaliador
Score 0 – não realiza a atividade, ou
então não sustenta a posição
Score 1 – realiza extensão de
punho, mas não suporta resistência
oferecida pelo avaliador
Score 2 – realiza a extensão
suportando resistência leve oferecida
pelo avaliador
Score 0 – não realiza a circundução
Score1 – realiza o movimento de
forma abrupta ou circundução
incompleta
Score 2 – realiza perfeitamente
Opções de resposta
Score 0 – não realiza
Score 1 – realiza semi flexão dos dedos
Score 2 – realiza perfeitamente
(comparar com a mão não afetada)
Score 0 – não realiza
Score 1 – realiza a semi extensão dos
dedos
Score 2 – realiza perfeitamente
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Parte C Descrição da atividade
c) Paciente sentado é instruído a
manter a arts. metacarpofalangeanas
estendidas do II-V dedos e flexiona as
interfalangeanas distais e intermédias
O avaliador deve oferecer alguma
resistência.
d) Paciente sentado é instruído a
realizar adução pura de polegar e do
I metacarpofalangeana, com
interfalangeanas a 0Ú(posicionar um
papel entre o polegar e a articulação
metacarpofalangeana)
e) Paciente sentado é instruído
a realizar a oponência do polegar
contra o segundo dedo. O avaliador
coloca um lápis entre os dedos
f) Paciente sentado é instruído a
segurar um objeto cilíndrico (latinha)
com o polegar e o segundo dedo.
g) Paciente sentado é instruído a
segurar uma bolinha de tênis,
realizando abdução de todos os
dedos
Score máximo=14
Parte D Descrição da atividade
Coordenação e Paciente sentado é intruído a
velocidade realizar o teste index-nariz em
cinco tempos
O avaliador verifica:
Tremor
Dismetria
Velocidade
Score máximo= 6
Pontuação total da atividade motora de membro superior = 66
17
Opções de resposta
Score 0 – a posição solicitada
não pode ser mantida
Score 1 – a posição poderá
ser mantida, mas a preensão
é insuficiente
Score 2 – a posição pode ser mantida
com muita resitência
Score 0 – não realiza
Score 1 – o papel colocado
entre o polegar e a
metacarpofalangeana se
solta quando puxado pelo
avaliador
Score 2 – segura bem o papel entre os
dedos mesmo quando puxado pelo
avaliador
Score 0 – não realiza
Score 1 – o lápis que está entre o
polegar e o segundo dedo se solta
quando puxado pelo avaliador
Score 2 – segura bem o lápis quando
puxado pelo avaliador
Score 0 – não realiza
Score 1 – o objeto que está entre o
polegar e o segundo dedo se solta
quando puxado pelo avaliador
Score 2 – segura bem o objeto quando
puxado pelo avaliador
Score 0 – não realiza
Score 1 – a bolinha escapa da mão ao
ser puxada pelo avaliador
Score 2 – segura bem a bolinha quando
puxada pelo avaliador
Opções de resposta
Score 0 – tremor acentuado
Score 1 – tremor sutil
Score 2 – ausência de tremor
Score 0 – dismetria acentuada
Score 1 – dismetria sutil
Score 2 – ausência de dismetria
Score 0 – realiza o index 6 sg
mais lento quando comparado ao
membro não afetado
Score 1– realiza o index com
atraso de 2 à 5 seg em relação
ao membro não afetado
Score 2 – realiza com atraso
menor que 2 seg em relação ao
membro não acometido
18 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Tabela II – Resultados das avaliações inicial e final do grupo.

Atividade Avaliação inicial Avaliação final

Parte A
Atividade reflexa x = 2,66 σ = 1,73 x = 3,70 σ = 0,66
Sinergismo flexor x = 9,77 σ = 2,90 x = 10,44 σ = 2,00
Sinergismo extensor x = 5,22 σ = 1,20 x = 5,66 σ = 0,70
Mão à região lombar x = 0,88 σ = 0,60 x = 1,33 σ = 0,70
Flexão pura de ombro à 90º x = 0,55 σ = 0,72 x = 0,77 σ = 0,97
Prono supinação de antebraço com cotovelo fletido x = 1,33 σ = 0,70 x = 1,55 σ = 0,52
Abdução de ombro à 90º x = 0,88 σ = 0,92 x = 0,88 σ = 0,92
Flexão de ombro de 90º à 180º x = 0,66 σ = 0,86 x = 0,55 σ = 0,72
Prono supinação com cotovelo estendido x = 0,88 σ = 0,78 x = 1,11 σ = 0,78
Atividade reflexa normal x = 1,11 σ = 0,60 x = 1,70 σ = 0,44
Parte B
Estabilidade de punho a x = 1,22 σ = 0,83 x = 1,77 σ = 0,66
Estabilidade de punho b x = 1,11 σ = 0,60 x = 1,22 σ = 0,83
Estabilidade de Punho c x = 1,55 σ = 0,88 x = 1,66 σ = 0,70
Estabilidade de Punho d x = 1,0 σ = 0,86 x = 1,22 σ = 0,97
Estabilidade de Punho e x = 0,77 σ = 0,83 x = 1,11 σ = 0,78
Parte C
Atividade com a mão a x = 1,88 σ = 0,33 x = 2,00 σ = 0,00
Atividade com a mão b x = 1,11 σ = 0,78 x = 1,33 σ = 0,86
Atividade com a mão c x = 1,44 σ = 0,72 x = 1,66 σ = 0,50
Atividade com a mão d x = 0,77 σ = 0,66 x = 1,11 σ = 0,78
Atividade com a mão e x = 1,00 σ = 0,86 x = 1,33 σ = 0,86
Atividade com a mão f x = 1,00 σ = 0,70 x = 1,66 σ = 0,70
Atividade com a mão g x = 1,33 σ = 0,86 x = 1,88 σ = 0,33
Parte D
Tremor x = 1,22 σ = 0,83 x = 1,11 σ = 0,78
Dismetria x = 0,77 σ = 0,66 x = 1,44 σ = 0,88
Velocidade x = 1,22 σ = 0,97 x = 1,33 σ = 1,00

Conclusão acidente vascular encefálico. Fisioter Bras 2003;4(3):195-9.

A avaliação de Fugl-Meyer permitiu quantificar o
desempenho motor dos indivíduos com sequela de AVE
sem que a análise qualitativa fosse desconsiderada.
A utilização de um instrumento de avaliação para uma
criteriosa coleta de dados quantitativa, se bem interpretada
afim de que uma melhor conduta de tratamento seja
estipulada, vem favorecer a evolução funcional do paciente
neurológico e o fisioterapeuta passa a contar com um
confiável recurso de avaliação.
Agradecimentos
Aos Prof. Ms. Sandro Rogério dos Santos, Prof. Ms.
Adriano Ribeiro de Freitas pela concessão do espaço e
incentivo à produção científica. Aos voluntários pela paciência
e dedicação quando solicitados.
Referências
1. Souza SRS, Oliveira CA, Mizuta NA, Santos MH, Moreira
AP. Reabilitação funcional para membros superiores pós-
2. O’Sullivan S, Schmitz T. Fisioterapia: Avaliação e tratamento.
São Paulo: Manole;1993.
3. Bobath B. Hemiplegia no adulto: avaliação e tratamento.
São Paulo: Manole;1980.
4. Ekman LL. Neurociência: Fundamentos para a
reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
5. Rowland LP. Merritt Tratado de neurologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
6. Freitas ED. Manual prático de reeducação motora de
membro superior na hemiplegia: fundamentado no
método Brunnstrom. São Paulo: Memnon; 2000.
7. Page SJ, Sisto S, Levine P, Johnston MV. Modified
constraint induced therapy: A randomized feasibility and
efficacy study. J Rehabil Res Dev 2001;38(5):583-90.
8. Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind.
The post-stroke hemiplegic patient: a method for evaluation
of physical performance. Scand J Rehab Med 1975;7:13-31.
9. Horn AI, Fontes SV, Carvaho SMR, Silvado RAB, Barbosa
PMK, Durigan Jr. A, Attalah AN, Fukujima MM, Prado
GF. Cinesioterapia previne ombro doloroso em pacientes
hemiplégicos/paréticos na fase sub-aguda do acidente
vascular encefálico. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(3B):768-
71.
10. Martínez JFM. Síndrome doloroso regional camplejo tipo
I. Rev Medunab 2001;4(10):1-7.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 19

Artigo original

Avaliação da imagem e esquema corporal

em crianças portadoras da síndrome de Down
e crianças sem comprometimento neurológico
Evaluation of image and corporal scheme in children
with Down syndrome and children without neurological disease

Fernanda Ishida Corrêa* , Fernanda Púpio Silva**, Tânia Gesualdo***

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Professora mestre do Dep. de Fisioterapia da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP),

** Mestranda Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP),
*** Graduada em fisioterapia pela Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP)

Resumo Abstract
Os portadores de patologias neurológicas, como a Individuals with neurological pathologies, as Down syndrome,
Síndrome de Down, podem apresentar alterações do Esquema can present alterations of the Outline and Corporal Image,
e Imagem Corporal, dificuldades na integração das infor- difficulties in the integration of the information among the
mações dentre as modalidades como o sistema visual e/ou modalities as the system visual and/or proprioceptive and in the
proprioceptivo e na seleção sensorial. Isto significa uma falta sensorial selection. This means a lack of ability to select a sensorial
de habilidade para selecionar uma modalidade sensorial para modality for the postural control when have different information
o controle postural quando há diferentes informações che- about the position of the body in space. There are several kinds of
gando sobre a posição do corpo no espaço. Existem várias formas evaluations of Outline and Corporal Image, that can be used in
de avaliações do Esquema e da Imagem Corporal, que podem ser children and adolescents. This study used a table and a game of
utilizadas em crianças e adolescentes. Neste estudo, foram utilizados fitting of parts of the human body as form of analyzing the
uma tabela e um jogo de encaixe das partes do corpo humano Corporal Outline. And the analysis of Corporal Image, the evaluation
como forma de analisar o Esquema Corporal. E para a análise da was made through the drawing of the human illustration. Those
Imagem Corporal, a avaliação foi feita através do desenho da figura evaluations were made in children and adolescents (between 6 and
humana. Essas avaliações foram feitas em crianças e adolescentes 15 years), being two groups, one composed by individuals with
(entre 6 e 15 anos), sendo dois grupos, um composto por portadores Syndrome of Down and other group formed by individuals
da Síndrome de Down e outro grupo formado por indivíduos que without neurological disease. It could be observed clearly that all
não apresentam comprometimento neurológico. Pôde-se observar the children with Syndrome of Down, presented a delay in Outline
claramente que todos os crianças portadores da Síndrome de Down and in Corporal Image, being able to interfere directly in individual
em estudo, apresentaram um atraso no Esquema e na Imagem development psicomotor.
Corporal, podendo este, interferir diretamente no desenvolvimento Key-words: Down syndrome, corporal outline, corporal image.
psicomotor desses indivíduos.
Palavras-chave: Síndrome de Down, esquema corporal, imagem
corporal.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução 1866. A causa exata da presença do cromossomo adicional

é desconhecida [1].
A Síndrome de Down (SD) é uma doença caracterizada Em 1966, foi publicada por Hall, uma lista de 10
por um cromossomo vinte e um extra (trissomia 21). É a aspectos característicos de recém-nascidos com SD. Essas
mais comum e bem conhecida de todas as síndromes mal características incluem hipotonicidade, reflexo de Moro
formativas. Foi descrita por John Langdon Down em fraco, hiperextensibilidade articular, excesso de pele na

Endereço para correspondência: Fernanda Ishida Corrêa Rua Professor Francisco Galvão Freire, 163, Urbanova II 12244-479 São José dos Campos
SP, E-mail: fecorrea@univap.br
20
região posterior do pescoço, perfil facial aplanado, fissuras
palpebrais em declive, aurículas anômalas, displasia
pélvica, displasia da falange média do 5o dedo e rugas
siminianas. Além desses aspectos, há outros que dão um
quadro sintomatológico, como: disgenesias (alguns órgãos
que não se formam completamente), espina bífida,
deformação do coração, deformação do pavilhão da
orelha e estrabismo [2], podendo ainda, apresentar
alterações físicas e mentais variáveis, associadas ao atraso
do desenvolvimento neuropsicomotor [3].
O desenvolvimento psicomotor da criança portadora da
Síndrome de Down é semelhante ao desenvolvimento de
crianças sem a síndrome, porém, geralmente ele se apresenta
com um ritmo mais lento [1].
A presença de graus importantes de hipotonia muscular,
presente desde o nascimento, seguramente contribui para
um atraso motor. A variabilidade no desenvolvimento é
muito mais ampla do que a observada em grupos de crianças
normais. Um atraso no desenvolvimento motor da criança
vai interferir com o desenvolvimento em outras áreas de
atuação [4].
Sabendo que as disfunções do Esquema e Imagem
Corporal, podem prejudicar o domínio dos movimentos e a
consciência dos segmentos corporais, influenciando
diretamente no desenvolvimento neuropsicomotor, o
objetivo deste trabalho foi avaliar o Esquema e Imagem
Corporal de crianças e adolescentes em idade escolar,
portadoras da Síndrome de Down e em crianças e adoles-
centes que não apresentam patologias neurológicas, com a
finalidade de constatar possíveis disfunções destes compo-
nentes da psicomotricidade.
Materiais e métodos
Os sujeitos que contribuíram para esta pesquisa foram
16 crianças portadoras da Síndrome de Down, sendo 10 do
sexo masculino e 6 do sexo feminino, com idade entre 6 e
15 anos e 13 sujeitos de uma escola de Ensino Fundamental,
sendo 6 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, com idade
entre 6 e 15 anos.
Todas as crianças deveriam ter cognitivo preservado,
para a compreensão da aplicação do teste, verbalização
preservada, controle motor suficiente para segurar um lápis,
nenhuma outra patologia neurológica associada à Síndrome
de Down.
Foram utilizados os seguintes materiais para a aplicação
dos testes: Questionário destinado aos responsáveis sobre o
desenvolvimento motor da criança; folha de papel sulfite
para desenho; lápis grafite HB para cada sujeito desenhar;
uma tabela de avaliação do Esquema Corporal para cada
criança; jogo de encaixe: de cartolina e velcro com o desenho
do corpo humano (boneca) dividido em cabeça, tronco,
membros superiores e inferiores.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
O procedimento para a realização da pesquisa iniciou-se
com a elaboração do questionário e dos termos de con-
sentimento, junto com a montagem da boneca de isopor
para ser utilizada como forma de avaliação do Esquema
Corporal. Desenvolveu-se, também, um gabarito baseado
na tabela modificada de [6], como outra forma de teste
do Esquema Corporal.
O primeiro teste aplicado em cada indivíduo foi o da
Figura Humana, baseado nos conhecimentos dos autores
[1,7,8]. Não foi determinado o tempo para coleta dos
desenhos. O segundo teste foi o da tabela modificada do
Esquema Corporal de [6]. E, por fim, aplicação do jogo
de encaixe, onde cada criança deveria encaixar as partes
do corpo da boneca de isopor.
Foram feitas as análises dos testes e desenhos de cada
criança e adolescente, com o embasamento das referências
bibliográficas. Posteriormente, os dados analisados foram
comparados de acordo com a idade, entre os indivíduos
portadores da Síndrome de Down e do grupo sem
comprometimento neurológico. Em seguida, foi elaborada
uma análise estatística de cada grupo, quanto aos desenhos
da figura humana, montagem da boneca e identificação
das partes do corpo.
Resultados
As crianças e adolescentes que não possuem patologia
neurológica, em estudo, não apresentaram alterações do
Esquema e Imagem Corporal, de acordo com a tabela,
jogo de encaixe da boneca, e desenho da figura humana.
Já as crianças com Síndrome de Down, apresentaram
atrasos que serão expostos a seguir:
Fig.1 – Gráfico demonstrando a porcentagem de crianças com
SD que conseguiram apontar em si os segmentos da parte do corpo humano
(cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoço,
polegar, punhos, lábios) pela tabela modificada do Esquema Corporal de
Bérges & Lézine [6].
Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela
modificada do Esquema Corporal, (Fig. 1), onde os
indivíduos deveriam apontar as partes do seu corpo,
demonstram que 31% acertaram 11 segmentos do corpo
solicitados (todos); 31% acertaram de 8 a 10 segmentos;
19% acertaram de 5 a 7 segmentos do corpo; 19% dos
mesmos acertaram de 1 a 4 segmentos do seu corpo.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 21

Fig. 2 – Gráfico demonstrando a porcentagem de crianças com S.D que Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela
conseguiram apontar no educador os segmentos da parte do corpo humano modificada do Esquema Corporal (Fig. 4), onde os indivíduos
(cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoço, deveriam dizer o nome dos segmentos do corpo indicados
polegar, punhos, lábios), pela tabela modificada do Esquema Corporal de no educador, demonstram que: 25% não souberam dizer o
Bérges & Lézine [6]. nome dos segmentos corporais solicitados; 19% responderam
de 1 a 4 segmentos do educador; 25% responderam de 5 a
7 segmentos; 25% disseram 11 segmentos solicitados (todos);
e 6% responderam de 8 a 10 segmentos.
Fig. 5 – Gráfico demonstrando a porcentagem de crianças com SD que
conseguiram montar o jogo de encaixe representado por uma boneca, elaborada
pelos autores De Meur & Staes [8].
Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela
modificada do Esquema Corporal, (Fig. 2), onde os indivíduos
deveriam apontar no educador os segmentos corporais,
demonstram que, 31% acertaram entre 5 e 7 segmentos;
25% acertaram 11 segmentos solicitados (todos); 25%
acertaram entre 8 e 10 segmentos; e 19% dos indivíduos
acertaram entre 1 e 4 segmentos do corpo do avaliador.
Fig. 3 – Gráfico demonstrando a porcentagem de crianças com
SD que conseguiram dizer o nome dos segmentos (cotovelos, ombros,
boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoço, polegar,
punhos, lábios) do corpo indicados em si, pelo educador, pela tabela Os resultados do esquema corporal, obtidos pela
modificada do Esquema Corporal de Bérges & Lézine [6]. montagem da boneca (Fig. 5), demonstram que metade (50%)
das crianças colocaram corretamente todas as partes (9
segmentos); 19% colocaram corretamente 5 segmentos; 13%
colocaram corretamente 8 segmentos; 6% colocaram
corretamente 4 segmentos do jogo de encaixe; 6% colo-
caram 7 segmentos corretamente; e 6% recusaram em
realizar a tarefa.
Fig. 6 – Gráfico demonstrando a idade correspondente de cada criança de
Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela acordo com o desenho da figura humana, pela interpretação dos conhecimentos
modificada do Esquema Corporal (Fig. 3), onde os indivíduos dos autores Di Leo [4], Chazaud [5], Meredieu [7] e com auxílio de uma
deveriam dizer o nome dos segmentos do corpo indicados psicóloga.
em si, pelo educador, demonstram que 25% responderam
entre 1 e 4 segmentos indicados; 25% disseram o nome de
5 a 7 segmentos indicados; 25% responderam 11 segmentos
solicitados (todos); 19% não souberam dizer o nome da
parte do corpo indicada; e 6 % responderam entre 8 e 10
segmentos.
Fig. 4 – Gráfico demonstrando a porcentagem de crianças com SD que
conseguiram dizer o nome dos segmentos (cotovelos, ombros, boca,
sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoço, polegar, punhos, lábios)
do corpo indicados no educador, pela tabela modificada do Esquema Corporal
de Bérges & Lézine [6].

Os resultados da imagem e esquema corporal, obtidos

pelo o desenho da figura humana, interpretados baseando
nos conhecimentos dos autores [7-9] (Fig. 6), demonstram
que 25% apresentaram idade psicomotora de 5 anos
inferior a sua idade cronológica; 19% apresentaram idade
psicomotora de 6 anos inferior a sua idade cronológica;
22
19% apresentaram idade psicomotora de 9 anos inferior
a sua idade cronológica; 13% apresentaram idade
psicomotora de 7 anos inferior a sua idade cronológica;
6% apresentaram idade psicomotora de 10 anos inferior
a sua idade cronológica; 6% apresentaram idade
psicomotora de 11 anos inferior a sua idade cronológica;
6% apresentaram idade psicomotora de 4 anos inferior a
sua idade cronológica e 6% não souberam representar-se.
Discussão
As crianças com Síndrome de Down podem apre-
sentar dificuldades na integração dos sistemas visual e/
ou proprioceptivo; problemas na seleção sensorial, o que
significa uma falta de habilidade para selecionar uma
modalidade sensorial para o controle postural quando há
diferentes informações chegando sobre a posição do corpo
no espaço [3].
Os distúrbios do Esquema Corporal dificilmente podem
ser isolados, embora sejam fundamentais. A apreensão do
espaço e consciência do corpo são correlativos; mas o
esquema corporal supõe também identificação, imitação,
experimentação práxica. As crianças deficientes apresen-
tam, de fato, prejuízos da discriminação direita/esquerda,
de localização dos dedos [8].
Qualquer perda da orientação do nosso corpo, também
levará a uma perda de orientação em relação ao corpo dos
outros. Uma falha de integração das vias de percepção traz
dificuldades na percepção do próprio mundo e, portanto,
na possibilidade de adaptação correta num mundo mal per-
cebido, ou mal ajustamento ao mundo [2].
Pode-se perceber estes distúrbios da orientação pelo
desenho, segundo Di Leo [4], a criança não conhece as
partes de seu corpo quando: a criança desenha uma figura
humana, seu desenho é bem pobre para a sua idade; as
partes estão mal dispostas; a criança executa seu desenho
por meio de uma justaposição de detalhes; revela-se incapaz
de reconstruir um boneco articulado, ignora o vocabulário
corporal, não situa bem seus membros ao gesticular, não
percebe bem a posição de seus membros, ou por falta de
concentração, ou porque ainda não descobriu todas as
possibilidades espaciais de seu corpo. Não imita bem um
exercício apresentado. Seus gestos do dia-a-dia não são
harmônicos.
Assim, a análise do desenho foi a forma de avaliarmos
a possibilidade de um distúrbio da imagem e esquema
corporal, nas crianças e adolescentes portadores da
Síndrome de Down.
No estudo dos desenhos, o pesquisador estabelece o
grau em que um dado encontrado se relaciona com os
significados atribuídos a ele. As crianças, que ainda não
têm desenvolvido a orientação espacial, podem desenhar
a figura humana de cabeça para baixo ou de lado, e as
crianças que desenham figuras desarticuladas evidenciam
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
desordens comportamentais [7]. O desenho, em que a
criança faz a figura humana, mostra em qual estágio de
integração do Esquema Corporal ela se encontra [4].
As crianças e adolescentes portadores da SD precisaram
de um tempo maior para a realização dos testes -
aproximadamente 30 minutos cada um – e as crianças do
grupo controle realizaram o teste em menos de 15 minutos.
Através dos resultados obtidos, notamos a significativa
alteração do Esquema e Imagem Corporal das crianças
portadoras da Síndrome de Down.
Todos os indivíduos sem deficiência neurológica
acertaram 100% da tabela de Bergès & Lézine [1] modi-
ficada, além do jogo de encaixe representado por uma
boneca, elaborada pelos autores [8]. Esses indivíduos não
tiveram atraso da idade psicomotora em relação a idade
cronológica.
Aproximadamente 81% dos indivíduos portadores da
Síndrome de Down não acertaram todos os itens da tabela
do Esquema Corporal, e de acordo com Bergès & Lézine
[1], quando o indivíduo não identifica as partes do corpo,
apresentam disfunção do Esquema Corporal. Cerca de
19% desses indivíduos, acertaram toda a tabela.
Pela análise do Esquema Corporal, 50% dos indivíduos
encaixaram corretamente as partes da boneca e 44% dos
indivíduos encaixaram as partes do corpo de forma
incorreta. Segundo De Meur & Staes [8], a montagem da
boneca desenvolve noções do Esquema Corporal, e
quando os indivíduos tem o Esquema Corporal preservado,
não apresentarão erros ao encaixar as partes do corpo. Os
indivíduos que não conseguiram realizar a montagem
correta da boneca, segundo De Meur & Staes [8], possuem
a representação corporal prejudicada, o que indica um
distúrbio do Esquema Corporal. Uma criança (6%) se
recusou a realizar a avaliação e apresentou um compor-
tamento agressivo.
Através da análise dos desenhos da imagem do próprio
indivíduo, todos os portadores da Síndrome de Down
tiveram alterações da idade psicomotora. Cerca de 94% dos
indivíduos apresentaram alteração da sua idade psicomotora,
relacionada com sua idade cronológica. De acordo com Di
Leo [4], quando o indivíduo representa-se através de um
desenho indica o estágio da integração do esquema corporal
em que ela se encontra. Uma criança (6%) não soube
representar-se, desenhando flores ao invés de si.
As crianças portadoras de SD tendem a manipular e
explorar menos, talvez pela sua menor habilidade motora
que é evidentemente necessária para a manipulação, então
a estimulação propiciada pelo meio em que a criança vive
tem grande importância [5].
De acordo com Regen [9], os objetivos principais de
um programa de intervenção precoce por fisioterapeutas
para o tratamento destas disfunções é aumentar o poten-
cial de cada criança, através de um estudo no seu ambiente
familiar e na instituição em que convivem, designando assim,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
o ritmo e a velocidade dos estímulos; maximizar o potencial
dos pais, de modo em que interajam com as crianças
fornecendo mutualidade precoce na comunicação e afeto, e
prevenir o advento de patologias emocionais e cinestésicas;
disseminar informações, auxiliando novas for mas
terapêuticas.
O portador da síndrome de Down necessita de
constantes treinamentos para desenvolver suas habilidades
sensoriais e psicomotoras. Deve-se encorajá-lo a explorar
o seu universo, com liberdade e segurança, através das
atividades da vida cotidiana, tais como tomar banho,
vestir-se, comer sozinho [9].
Conclusão
Concluiu-se que os portadores da Síndrome de Down
em estudo apresentaram alteração do Esquema e Imagem
Corporal. E essas disfunções, provavelmente, podem
influenciar negativamente no seu desenvolvimento
psicomotor.
23
Referências
1. Bergès & Lézine. Test d’imitation de gestes. Paris: Masson;
1972.
2. Pueschel S. Síndrome de Down: Guia para pais e
educadores. 2a ed. São Paulo: Papirus; 1995.
3. Grüspun H. Distúrbios psiquiátricos da criança. 3 a ed.
São Paulo: Atheneu; 2000.
4. Sarro KJ, Salina ME. Estudo de alguns fatores que
influenciam no desenvolvimento das aquisições motoras
de crianças portadoras de Síndrome de Down em
tratamento fisioterápico. Fisioter Mov 1999;13(1).
5. Di Leo. A interpretação do desenho infantil. 3a ed. Porto
Alegre: Artes Médicas Sul; 1991.
6. Chazaud J. Introdução à psicomotricidade: síntese dos
enfoques e dos métodos. 1 ed. São Paulo: Manole; 1976.
7. Meredieu F. O desenho infantil. 1a ed. São Paulo: Cultrix;
1974.
8. De Meur A, Staes L. Psicomotricidade: Educação e
reeducação - níveis maternal e infantil. 1a ed. São Paulo:
Manole; 1984.
9. Regen M. Estimulação precoce: habilitação da criança
portadora de deficiência mental. In: Diament A, Cepel S.
Neurologia infantil: Lefevre. São Paulo: Atheneu; 1990.

24 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original

Efeitos da vibração sonora de baixa freqüência

na espasticidade e controle motor de pacientes
de acidente vascular encefálico e reflexo
tônico cervical assimétrico
Sound low frequency vibration on spasticity and motor control
in stroke patients and asymmetrical cervical tonic reflex

Graziela Saraiva Reis*, Lúcia Souza Magro*, Nivaldo Antônio Parizoto, D.Sc.**,
Paulo Umeno Koeke, M.Sc.***, Flávio Pulzatto****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeutas curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos – UFSCar,**Fisioterapeuta, Orientador Específico do
Programa de Pós-graduação Interunidades Bioengenharia - EESC/FMRP/IQSC – USP, Docente do Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia – UFSCar, ***Fisioterapeuta, Programa de Pós-graduação Interunidades Bioengenharia – EESC/FMRP/IQSC – USP,
Professor da disciplina de Anatomia do curso de Fisioterapia e Enfermagem das Faculdades Católicas Salesianas – Araçatuba – SP,
****Fisioterapeuta, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia – UFSCar

Resumo Abstract
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da terapia vibratória The aim of this study was to evaluate the effect of the sound
de baixa freqüência na inibição da espasticidade. Foram estudados 8 vibration of low frequency on spasticity inhibition. We used 8
voluntários, os quais haviam sofrido acidente vascular encefálico volunteers which had suffered stroke. A generator of sound low
(AVE). Aplicou-se um gerador de intra-som (15 sessões) no tendão frequency probe (15 sessions) was applied in the distal tendon of
distal do músculo tríceps braquial do lado afetado. A evolução dos the triceps brachial muscle of the affected side. The evolution of
voluntários foi avaliada através da goniometria e de uma ficha de the volunteers was evaluated through goniometry and evaluation
avaliação de desempenho nas AVDs. O relato dos voluntários e/ of performance in the diary activities. The report of the volunteers
ou acompanhantes, indicaram melhora no controle motor e maior and/or companions had indicated improvement in the motor
independência, além disso, observaram-se ganhos consideráveis de control and better independence, moreover, observed considerable
amplitude de movimento total da articulação do cotovelo. Estes profits the range of movement of the elbow (active and passive).
resultados sugerem que a terapia permitiu padrões motores mais These results suggest that the therapy allowed motor standards
próximos da normalidade. Assim, podemos concluir que a vibração close to the normality. Thus, we can conclude that the vibration
de baixa freqüência atuou positivamente sobre alguns aspectos da of low frequency sound acted positively on some aspects of the
espasticidade, e que ela pode ser usada como recurso auxiliar e spasticity, and that it can be used as additional resource and to
complementar ao tratamento fisioterapêutico convencional. complement the conventional physical therapy treatment.
Palavras-chave: terapia vibratória, espasticidade, AVE. Key-words: vibratory therapy, spasticity, stroke.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução As ações fisiológicas da terapia vibratória de baixa freqüência

são diversas e de acordo com Hagbarth et al. [1]; Radovanovic
A terapia vibratória de baixa freqüência vem sendo et al. [2]; Figuière et al. [3]; Bisschop et al. [4] e Crepon [5] este
estudada há algum tempo, porém a sua utilização dentro da tipo de terapia pode modificar a circulação arteriocapilar, pois
fisioterapia ainda não é muito freqüente. vibrações de pequenas amplitudes provocam vasodilatação com

Recebido 16 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Nivaldo Antonio Parizotto, Laboratório de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal
de São Carlos, Via Washington Luís, km 235, CP 676, CEP 13565-905, São Carlos, SP, Brasil, Tel: (16) 2608630 E-mail: parizoto@power.ufscar.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 25

aumento da temperatura cutânea local e aquelas de amplitudes pressão exercida pelo aplicador era equivalente a sensação de
maiores causam vasoconstrição. Há, também, a ação sobre o toque do cabeçote de vibração com o osso sob o tendão.
trofismo ósseo, contribuindo para a consolidação pós-fratura, A análise estatística dos resultados obtidos foi feita pelo
pois compressões mecânicas estimulam os efeitos piezoelétricos teste de ANOVA para medidas repetidas e teste Post hoc de
das estruturas cristalinas dos ossos. Outra ação é a antálgica, Duncan para testar as diferenças na evolução (p d” 0,05).
proveniente da ação de mecanoreceptores cujas aferências
bloqueiam os influxos algogênicos ao nível medular. No aparelho Resultados
respiratório, pode aumentar a ventilação e diminuir a viscosidade
da secreção. Foram observados ganhos significativos na ADM da
Além dessas ações, a vibração de baixa frequência tam- articulação do cotovelo após a aplicação da terapia vibratória
bém tem importante ação neuromuscular [1-4]. de baixa freqüência, tanto na flexão (figura 1), como na
Neste trabalho, o nosso objetivo foi avaliar os efeitos extensão (figura 2). A figura 3 mostra a evolução da ADM
da terapia vibratória de baixa freqüência na espasticidade total da articulação do cotovelo em três momentos: antes
de indivíduos portadores de reflexo tônico cervical assimé- do início do tratamento; logo após o término do tratamento
trico (RTCA), através do relato destes pacientes e da e 15 dias após o término do tratamento.
mensuração goniométrica. O teste Post Hoc de Duncan, mostrou que as diferenças
estão entre os momentos antes e logo após (p = 0,003) e
Material e métodos também entre os momentos antes e 15 dias após (p =
0,0006). E que não há diferenças entre os momentos logo
Esse trabalho foi realizado na Unidade Especial de Ensino após e 15 dias (p = 0,4454).
Pesquisa e Extensão em Fisioterapia, na Universidade Federal
de São Carlos (UFSCar). Participaram do estudo 8 indivíduos Fig. 1 – Valores em graus relativos a goniometria da articulação do cotovelo
para o movimento de flexão ativa nos momentos: antes, logo após e 15 dias
adultos que haviam sofrido AVE, sendo 5 pacientes hemiplégicos
após o tratamento por terapia vibratória.
à esquerda e 3 à direita, de ambos os sexos (5 mulheres e 3
homens), com idade variando entre 64 e 78 anos.
Os critérios de inclusão foram: presença de graus leve,
moderado ou grave de espasticidade, padrão de RTCA e
alguma deficiência do controle motor. Já os critérios de
exclusão foram: presença de neoplasias, processos infeccio-
sos e inflamatórios agudos no local da estimulação.
Uma avaliação física inicial determinou a presença da
espasticidade, do RTCA e de distúrbios do controle motor, e
ainda nesta avaliação foi mensurada, através de goniometria, a
amplitude de movimento da articulação do cotovelo a ser tratado.
Outras duas avaliações idênticas à inicial foram realizadas, uma
sendo 2 dias após a última sessão de tratamento e a segunda, 15
dias após esta última. O período total de tratamento foi de 35
dias, com 15 sessões de terapia vibratória 3 vezes por semana,
com um intervalo de 48 horas entre cada sessão. Entre a primeira Fig. 2 – Valores em graus relativos a goniometria da articulação do cotovelo
e a segunda reavaliação não houve qualquer tipo de tratamento para o movimento de extensão ativa nos momentos: antes, logo após e 15
adicional, assegurando a fidelidade da segunda reavaliação quanto dias após o tratamento por vibração.
ao efeito da terapia aplicada. O objetivo era comparar evolução
dos pacientes quanto à goniometria e controle na realização das
AVDs, tendo cada sujeito como próprio controle. A goniometria
era realizada antes e após cada sessão com o voluntário sentado
e com a cabeça na linha média.
A terapia vibratória foi aplicada utilizando-se um
equipamento gerador de intra-som de baixa freqüência da
marca NOVAFON modelo SK2, com freqüência principal
de 100 Hz, 7cm² de área do cabeçote e oscilação entre 1 e 2
mm. O tempo de aplicação era de 15 minutos com o cabeçote
mantido no mesmo lugar durante todo este período, em
contato direto com a pele, perpendicularmente ao tendão
(inserção) do músculo tríceps braquial do lado afetado. A
26
Fig. 3 – Valores em graus relativos a goniometria da articulação do cotovelo
para o arco de movimento ativo nos momentos: antes, logo após e 15 dias
após o tratamento por vibração.
A sensação causada pela vibração foi descrita de maneiras
diferentes pelos voluntários.
Nos portadores de espasticidade severa, por exemplo, a
vibração foi sentida inicialmente como um “formigamento”
leve na região do epicôndilo lateral e com o decorrer das sessões,
ela passou a ser percebida no antebraço e mão. Quando os
efeitos da vibração atingiram a mão, ela manteve-se com certa
abertura que perdurava do final de uma sessão até o início da
outra, possibilitando aos pacientes realizarem a abdução dos
dedos, antes impossível. Alguns pacientes relataram que
conseguiram até realizar parte de sua higiene sozinho, não
necessitando da ajuda de familiares e acompanhantes. A
resistência à extensão passiva do cotovelo após as aplicações
diminuiu, perdurando após o término das 15 sessões.
Nos pacientes com espasticidade moderada, a vibração
foi sentida como “formigamento” logo de início desde o local
da aplicação até à mão, com movimentos espontâneos dos
dedos. Além disso, sentia-se contrações musculares no local.
A abertura da mão também ocorreu de forma prolongada
(do final de uma sessão ao início da outra). Outro relato
interessante feito pelos pacientes foi que o membro submetido
à vibração “ficava mais leve” após as sessões. Também houve
ganhos interessantes quanto à extensão do cotovelo e a
resistência ao movimento passivo de extensão do cotovelo
foi menor do que nos pacientes com espasticidade severa.
No grupo dos pacientes com espasticidade leve, além
do ganho na extensão de cotovelo, eles também sentiram a
vibração como um “formigamento” no cotovelo até a mão,
observou-se abertura da mesma. É interessante ressaltar
que nesses pacientes, o dedo indicador foi o que mais
apresentou abertura, perdurando mais ou menos 48 horas.
A resistência ao movimento passivo de extensão do cotovelo
ao final das mesmas era praticamente nula. Ademais, os
pacientes relatavam sensação de “leveza” no braço vibrado
que durava até o início da próxima sessão e continuou após
o término das 15 sessões.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Alguns pacientes relataram ter sentido o braço com mais
força na realização de serviços domésticos e AVDs.
Discussão
Os resultados apresentados neste trabalho são sugestivos
de que a terapia por vibração nas baixas freqüências sonoras
interfiram sobre mecanismos da espasticidade, ao menos nas
condições descritas para os parâmetros utilizados. Os possíveis
mecanismos explicativos para isso são descritos a seguir.
No estudo feito por Hagbarth et al. [1], demonstraram
que as aferências musculares são importantes no controle
motor e que a vibração pode modulá-las, tendo assim,
aplicação terapêutica. Esses autores observaram também que
após a vibração, o músculo apresenta uma resposta reflexa
de contração sustentada e relaxamento simultâneo do seu
antagonista. A vibração aumenta o influxo aferente final do
fuso muscular primário e permite a contração reflexa desse
músculo, o chamado reflexo tônico de vibração (RTV) [2].
Segundo Figuière et al. [3], a vibração aplicada no tendão
muscular produz uma sensação ilusória de movimento, que
pode levar ao alongamento do músculo no qual a vibração
está sendo aplicada. A sensação ilusória de movimento está
usualmente associada a uma resposta tônica excitatória no
músculo antagonista ao músculo que está sendo vibrado
(resposta vibratória antagonista ou RVA).
De acordo com Bisschop et al. [4], a vibração de baixa
freqüência exerce importante ação neuromuscular, pois os
reflexos tendinosos podem ser abolidos ou ao menos
atenuados com freqüências de 100Hz. Vibrações aplicadas
durante o reflexo miotático geram o RTV que é, na verdade,
a permanência do reflexo miotático enquanto a vibração
perdura, através de uma série de estiramentos. É por isso
que se recomenda esse tipo de vibração para promover
estados de relaxamento e inibição nos episódios espásticos
centrais.
Conforme os resultados apresentados em nosso trabalho,
a terapia vibratória provoca efeito prolongado, porém, ainda
não está claro. No estudo de Hagbarth et al. [1], foi observado
que os pacientes submetidos a tal técnica, tiveram uma
notável melhora em suas atividades de vida diária (AVDs),
poucos dias após o encerramento do tratamento com a
vibração.
Canning et al. [6], observaram que após um AVE, as
pessoas apresentam diminuição de destreza e de coordena-
ção, relacionada principalmente ao excesso de ativação do
músculo bíceps braquial.
Baseado nas informações dos estudos citado nesta discussão
pode-se acreditar que a nossa proposta terapêutica foi benéfica
para diminuição da espasticidade do bíceps (princípio da
inervação recíproca), já que em nosso estudo os pacientes
tiveram um aumento da destreza, da coordenação e da força
muscular (de acordo com os relatos dos pacientes). A associação
desses fatores proporcionou um ganho de amplitude da
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
extensão ativa do cotovelo com o decorrer das sessões. Notou-
se que houve uma persistência dos valores de ADM no período
após 15 dias do tratamento, havendo, portanto, uma
permanência nos resultados durante este período.
No presente estudo também pudemos notar que todos os
voluntários e seus familiares relataram melhora no desempenho
das AVDs. Alguns que não conseguiam fazer sua própria higiene
sozinha passaram a fazê-la por completo, ou pelo menos, parte
dela. Já os voluntários que eram relativamente independentes,
passaram a ajudar no serviço doméstico.
Conclusão
O uso da terapia vibratória de baixa freqüência parece
ser eficaz na diminuição da espasticidade, pois se observou
benefício na qualidade de vida dos pacientes, como: aumento
da amplitude articular do cotovelo, melhora do controle
motor, do estado emocional e na autoconfiança.
Assim, concluímos que a terapia vibratória pode ser usada
como coadjuvante ao tratamento de fisioterapia convencional.
27
Referências
1. Hagbarth K, Hagbarth E, Eklunk G. The effects of muscle
vibration in spasticity, rigidity and cerebellar disorders. J Neurol
Neurosurg Psychiat 1968;31:207-13.
2. Radovanovic S, Járic S, Milavonic S, Vukcevic I, Ljubisavljevic
M, Anastasijevic R. The effects of prior antagonist muscle
vibration on performance of rapid movements. J Eletromyogr
Kinesiol 1998; 8:139-45.
3. Figuière SC, Romaiguère P, Gilhodes JC, Roll JP. Antagonist
motor responses correlate with kinesthetic illusions induced
by tendon vibration. Exp Brain Res 1999;124:342-50.
4. Bisschop G, Bisschop E, Commandré F. Vibrações mecânicas.
Eletrofisioterapia. 1a ed. São Paulo: Livraria Santos; 2001.
5. Crepon F. Eletrofisioterapia e reeducação funcional. São Paulo:
Lovise; 1996. 191p.
6. Canning CG, Ada L, O’Dwuer NJ. Abnormal muscle activation
characteristics associated with loss of dexterity after stroke. J
Neurol Sci 2000; 176:45-56.

28 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original

Efeitos da facilitação neuromuscular proprioceptiva na

performance funcional de mulheres mastectomizadas
Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation
on functional performance of mastectomized women

Patrícia Viviane Gallo Nogueira*, Elaine C. O. Guirro**, Rinaldo R. J. Guirro**, Valéria A. Palauro***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Mestranda em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba/ Docente da UNICASTELO – Campus Descalvado,

**Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia FACIS – Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP – Professor,
***Graduação em Fisioterapia FACIS – UNIMEP – aluno

Resumo Abstract
O câncer de mama é uma das principais causas de mortalidade The mamma cancer is one of the most causes of mortality
entre as mulheres. Ocupa o primeiro lugar entre os cânceres em between women. Concerning surgery interventions, it is in the
número de intervenções cirúrgicas, acarretando várias alterações, first place and leads to several disorders such as muscle weakness
dentre elas a fraqueza muscular e limitação da amplitude de and limitations on the movement amplitude (MA) at the same
movimento (ADM) homolateral à cirurgia. O estudo teve como side of the surgery. The purpose of this study was to evaluate the
objetivo verificar a atividade e força dos músculos deltóide médio activity and the force of the medial and superior portions of the
(DM) e trapézio superior (TS), bem como a ADM de mulheres deltoid muscle and the MA of women with recent and late
submetidas à mastectomia radical modificada recente e tardia, após modified radical mastectomy after a training with proprioceptive
treinamento utilizando a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva neuromuscular facilitation exercises, 2 times a week, during 8 weeks.
(PNF), 2 vezes semanais, por 8 semanas. Foram selecionadas 12 Twelve volunteers (56.2 ± 11.8 years) were divided into two groups:
voluntárias entre 40 e 70 anos (56,2 ± 11,8), separadas em 2 grupos: 1 – recent modified radical mastectomy (until 2 years of surgery);
1 – mastectomia radical modificada recente (até 2 anos de cirurgia); 2 – late modified radical mastectomy (greater than 2 years). The
2 – mastectomia radical modificada tardia (acima de 2 anos). Os dates obtained before and after the treatment were analyzed by
dados eletromiográficos colhidos pré e pós-intervenção, foram the normality KSL test for force and non-normalized wrapper.
analisados através do teste de normalidade KSL para força e envoltória Also the goniometry was verified before and after the treatment.
não normalizada (ENN). A análise também constou da goniometria The results showed that there was a significantly increase on the
pré e pós-intervenção. Os resultados demonstraram aumento activation and force (p < 0.0001) of the muscles and on the MA
significativo (p < 0,0001) na ativação e força dos músculos analisados, (p ≤ 0.02), which were more evident on the recent group. Therefore,
bem como aumento na ADM (p ≤ 0,02), sendo mais evidente no it is possible to conclude that the training protocol was efficient
grupo recente. Conclui-se que o protocolo proposto foi eficaz mainly for the first group, where the intervention was performed
principalmente no grupo 1, onde a intervenção ocorreu mais more precociously.
precocemente. Key-works: breast cancer, mastectomy, proprioceptive
Palavras-chave: câncer de mama, mastectomia, facilitação neuromuscular facilitation, electromyography.
neuromuscular proprioceptiva, eletromiografia.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução sexualidade e a própria imagem pessoal, além dos

desconfortos e debilidades físicas [1].
O câncer de mama no Brasil é a principal causa de morte Para o tratamento do câncer de mama, classicamente
entre as mulheres, causando grande temor entre as mesmas, dispõe-se de terapêuticas como a mastectomia, compreen-
pelos efeitos psicológicos que afetam a percepção da dida na técnica cirúrgica de retirada da mama, sendo

Recebido 18 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Patrícia Viviane Gallo Nogueira, Rua Dr. Anastácio Vianna, 1771 Jardim Belém 13690-000 Descalvado
SP, Tel: (19) 3583-8120, E-mail: patyvgallo@terra.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
realizada de acordo com o quadro de cada paciente, podendo
ainda ocorrer o esvaziamento de nodos linfáticos axilares
(linfadenectomia).
A mastectomia pode acarretar uma série de
complicações físicas e motoras como: infecção, linfedema,
limitação da capacidade funcional do braço e do ombro,
dor e parestesia, podendo colocar em risco o desempenho
das atividades de vida diária e dos papéis da mulher
mastectomizada [2,3].
As complicações como a restrição na funcionalidade
do ombro, linfedema e alteração de sensibilidade, estão
intimamente relacionadas com a associação da técnica
cirúrgica escolhida onde ocorre dissecção de linfonodos
axilares após radioterapia [4].
A cirurgia do câncer de mama está associada a seqüelas
e complicações em até 70% dos casos, afetando
negativamente a qualidade de vida das pacientes. Esta alta
morbidade faz com que cada vez mais se intensifiquem as
pesquisas para tornar o procedimento menos agressivo [5].
Em estudos, foram observados que comprometi-
mentos como o linfedema e a limitação da ADM na
articulação do ombro, abalam a rotina de pacientes
mastectomizadas diminuindo a qualidade de vida das
mesmas por impossibilitar e/ou limitar suas atividades
de vida diária [6].
A terapia física incluindo exercícios, eletroestimulação
e drenagem linfática são métodos de extrema importância
para evitar que o linfedema se instale, além de se obter um
aumento e/ou manutenção da ADM na articulação do
ombro homolateral à cirurgia [7].
A equipe de saúde exerce um papel importante na
prevenção, profilaxia e tratamento de tais complicações.
Nesse sentido, a prática de atividade relacionadas à
reabilitação física de mulheres pós-cirurgia por câncer de
mama, tem sido um desafio para vários pesquisadores [8].
Dentre tais atividades é preciso chamar a atenção para
as orientações e prescrição de exercícios físicos específicos
para membro superior pós-mastectomia, pois estas tem
sido de grande importância para prevenir a limitação
articular no ombro, alterações posturais entre outras.
A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF)
no processo de reabilitação promove melhora da condição
física do indivíduo por dar condições de acelerar a resposta
do mecanismo neuromuscular por meio da estimulação
de proprioceptores além de receptores táteis, visuais e
auditivos [9].
Os procedimentos básicos da PNF podem ser usados
no tratamento de pacientes com qualquer diagnósticos
ou condição, podendo ser adaptados de acordo com o caso,
trazendo benefícios como aumento da força, diminuição
da fadiga muscular, além de auxiliar no aumento ou
manutenção da amplitude de movimento [9].
A literatura aponta que a realização da PNF
monitorada pela eletromiografia (EMG) tem a finalidade
29
de analisar o recrutamento da musculatura durante os
padrões das diagonais primitivas. Foi observado, através
da EMG, que ocorre ativação efetiva principalmente do
músculo deltóide fibras anterior e média, durante
realização da diagonal primitiva (flexão-abdução-rotação
externa e extensão-adução rotação interna) [10].
Atualmente, a EMG é empregada na avaliação de
doenças neuromusculares, e como instrumento para o
estudo da função muscular. A EMG cinesiológica é
utilizada extensamente no estudo da atividade muscular
e no restabelecimento do papel de diversos músculos em
atividades específicas [11].
Sendo assim, a compreensão de todas as possíveis seqüelas
pós-mastectomia, em especial a limitação da amplitude de
movimento e redução da força muscular do membro
envolvido, bem como a reabilitação de tais complicações se
tornou o foco principal neste estudo, aplicando como
intervenção o método de Facilitação Neuromuscular.
Materiais e métodos
Foram selecionadas 12 voluntárias adultas do sexo
feminino, com idade variando entre 40 e 70 anos (56,2
± 11,8), sedentárias, apresentando mastectomia radical
modificada recente ou tardia, sendo divididas em 2 grupos,
cada qual correspondendo com o tempo de cirurgia (Grupo
1 – recente/ tempo de cirurgia de até 2 anos, composto
por 6 mulheres; Grupo 2 – tardia/ tempo de cirurgia maior
que 2 anos, também composto por 6 mulheres).
Foi utilizado como critério de exclusão, portadoras de
traumas na região do ombro e cintura escapular, sinais
clínicos patológicos e/ou instabilidade articular,
hipertensas e que possuíssem linfedema.
A pesquisa foi conduzida de acordo com o Conselho
Nacional de Saúde (Resolução 196/96), sendo analisada
e aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade, sob
protocolo número 39/2002. As voluntárias foram
informadas sobre os procedimentos utilizados no estudo
e assinaram um termo de consentimento.
Instrumentação
Para o registro eletromiográfico foi utilizado um módulo
condicionador de sinais analógico/digital de 12 bits de
resolução, 16 canais de aquisição e freqüência de amostragem
de 1.000 Hz (Modelo CAD 12/32 da Lynx Eletronics Ltda).
Esse condicionador de sinais possui filtro analógico do tipo
Butterworth de passa-alta (10 Hz) e passa-baixa (500 Hz), e
o ganho interno de 100 vezes para este experimento.
Para a captação dos sinais foram utilizados dois
eletrodos ativos diferenciais simples de superfície (Lynx
Eletronics Ltda), constituído de duas barras paralelas de
prata, cada uma com 1 cm de comprimento, 1 mm de
largura e distanciadas 1 cm entre si, fixas em um
30
encapsulado de poliuretano (20 mm x 33 mm x 5 mm),
ganho de 20 vezes, modo de rejeição comum (CMRR) de
> 80 dB e impedância de entrada maior que 100. Para
redução dos ruídos de aquisição foi utilizado um eletrodo
retangular (33 x 31 mm) de aço inoxidável como eletrodo
de referência (terra).
Para avaliar a força muscular dos músculos do
complexo de ombro, foi acoplada ao eletromiógrafo uma
célula de carga do tipo universal, construída em alumínio
anodizado, com strain gauge, modelo MM 50 (Kratos
Dinamômetros Ltda.), e capacidade nominal de 50 Kgf de
tração. O seu sinal de saída é de 2 mV.
O sinal gerado pela célula de carga durante a tração
exercida pela voluntária foi coletado simultaneamente
ao sinal eletromiográfico, através do canal 3 do
condicionador de sinais, cuja calibração e amplificação
permitiram a leitura direta na tela do computador em
quilogramas (Kgf).
Neste estudo, um eletrogoniômetro constituído de um
potenciômetro de 10 K foi conjugado ao sistema de
aquisição de sinais eletromiográficos, de forma que os
resultados foram registrados simultaneamente aos sinais
eletromiográficos, com a mesma freqüência de
amostragem (1.000 Hz).
Procedimentos
Para a avaliação inicial foram realizadas a goniometria e a
perimetria. A goniometria foi realizada com a utilização de
um goniômetro comum avaliando todas as amplitudes de
movimentação ativa de acordo com Hoppenfeld [12].
Em seguida, foi feita a assepsia do local utilizando gaze
embebida em álcool 70%, para evitar que resíduos no tecido
comprometessem a qualidade do sinal.
Os eletrodos foram fixados nos pontos motores no
músculo deltóide fibras médias (DM) e trapézio fibras
superiores (TS), perpendicularmente à direção das fibras e
fixado com fita adesiva (Micropore) [13]. O eletrodo de
referência (terra) foi untado com gel eletrocondutor e fixado
por fita adesiva no epicôndilo lateral do úmero no membro
a ser analisado.
A célula de carga utilizada no experimento foi fixada na
extremidade superior, a uma braçadeira se mantendo
perpendicular ao segmento e a extremidade inferior fixada
a uma corrente de aço, sendo esta fixada ao chão. Desta
forma, durante a contração muscular, a célula de carga foi
tracionada tornando possível a leitura da força exercida.
Os sinais foram coletados durante 4 segundos com a
voluntária realizando uma contração isométrica volun-
tária máxima (CIVM) a 90º de abdução, com membro
superior em posição neutra, quanto à rotação escápulo-
umeral.
O membro examinado foi posicionado a 90º em um
dispositivo de apoio, com finalidade de se evitar a fadiga do
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
mesmo durante a coleta dos sinais. Para a CIVM foi utilizado
o comando verbal sempre pela pesquisadora, de forma
vigorosa objetivando modular a força e a duração da resposta
requerida. Os sinais foram coletados 3 vezes dando 2 minutos
de descanso entre uma coleta e outra a fim de evitar a
fadiga.
O eletrogoniômetro foi fixado com o auxílio de fita
adesiva (Micropore) paralelo a coluna vertebral e alinhado
ao epicôndilo lateral do úmero do membro a ser analisado.
Previamente ao início da coleta, foi realizado um
treino da contração isométrica voluntária máxima
(CIVM) no posicionamento proposto pelo estudo (abdução
de 90º), visto que a habilidade para o movimento
influencia a magnitude dos sinais.
Treinamento muscular
O treinamento muscular pré-determinado como
protocolo, constou de exercícios de Facilitação Neu-
romuscular Proprioceptiva, em que o movimento foi
resistido manualmente pelo pesquisador em ambos
membros superiores, 2 vezes por semana por um período
de 8 semanas, com duração média de 1 hora cada sessão.
Os exercícios foram aplicados, visando alongamento e
treinamento de força muscular [9], sendo mantida a
resistência por 15 segundos.
O padrão de PNF utilizado no protocolo foi a diagonal
primitiva de flexão-abdução-rotação externa e extensão-
adução-rotação interna (inversão lenta), realizadas sempre
com o cotovelo estendido em um membro de cada vez. A
voluntária foi posicionada em decúbito dorsal próxima à
borda da maca, sendo orientada para manter o cotovelo
estendido.
Processamento dos sinais
Os dados das voluntárias de ambos grupos foram
convertidos no próprio sistema do software Aqdadosâ, em
linguagem binária denominada ASCii, sendo processados
para análise no software Matlab (versão 5.0).
Após a coleta dos sinais eletromiográficos, foram
realizadas análises espectrais com o objetivo de caracterizar
a qualidade dos mesmos, bem como avaliar a envoltória
do sinal e a freqüência mediana.
As rotinas eletromiográficas do software Matlab foram
realizadas com base na envoltória não normalizada para
possibilitar a análise da diferença entre os tratamentos,
visto que a utilização da envoltória normalizada anularia
estes resultados.
Análise estatística
Foi realizada uma análise exploratória dos dados pelo
programa SAS – JMP (Statistical Analisys Sistem), onde
aplicou-se o teste de normalidade de SHAPIRO – WILK, para
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 31

a variável estatística densidade espectral de potência (n < 2000),
e o teste de normalidade KSL para força e envoltória do sinal
(n> 2000), dos diferentes grupos experimentais.
Para a análise da goniometria e performance muscular
pré e pós-treinamento, em ambos grupos experimentais,
foram aplicados o teste t – Student e os testes das Ordens
Assinaladas de Wilcoxon/ Kruskal Wallis respectivamente.
Os resultados obtidos mediante a célula de carga tiveram
um aumento significativo (p < 0,0001). Com base nestes
resultados pode-se verificar que a força de abdução gerada
na avaliação pós-intervenção foi maior (Fig. 3).
Fig. 3 – Valores da célula de carga pré e pós-intervenção referente ao grupo
1 – cirurgia recente (*p<0,0001).

Resultados

Efeito do treinamento no grupo recente

Os resultados obtidos pela análise da variável envoltória

não normalizada (ENN) nos músculos DM e TS pré e
pós-intervenção foram significativos (p < 0,0001, Fig. 1).
Fig. 1 – Valores da ENN para os músculos deltóide médio (DM)
e trapézio superior (TS) pré e pós-intervenção referente ao grupo
1 – cirurgia recente (*p< 0,0001).

Os dados obtidos através da goniometria previamente e

posteriormente ao treinamento apontaram também um
aumento significativo na flexão (**p < 0,001), extensão
(***p < 0,02), abdução (*****p < 0,0003), rotação
interna (****p < 0,002) e rotação externa (**p < 0,001)
do membro homolateral a cirurgia (Fig. 4).
Fig. 4 – Resultado da goniometria pré e pós-intervenção no
grupo 1 – cirurgia recente (**p< 0,001; ***p< 0,002; ****p<
0,002; *****p< 0,0003).

Os valores da freqüência mediana, também apresentaram

um aumento significativo (p < 0,0001) pré e pós-intervenção
para os músculos DM e TS (Fig. 2).
Fig. 2 – Valores da freqüência mediana para os músculos deltóide médio
(DM) e trapézio superior (TS) pré e pós-intervenção referente ao grupo 1 –
cirurgia recente (*p< 0,0001).

Efeito do treinamento no grupo 2

(cirurgia tardia)

A análise da variável envoltória não normalizada (ENN)

nos músculos DM e TS pré e pós-intervenção no grupo
considerado tardio apresentou um aumento significativo p
< 0,0001, Fig. 5).
32
Fig. 5 – Valores da ENN para os músculos deltóide médio (DM) e
trapézio superior (TS) pré e pós-intervenção referente ao grupo 2 – cirurgia
tardia (*p<0,0001).
Os valores referentes à freqüência mediana para o grupo
considerado tardio, não apresentou significância (p > 0,05,
Fig. 6).
Fig. 6 – Valores da freqüência mediana para os músculos deltóide (DM) e
trapézio (TS) pré e pós-intervenção referente ao grupo 2 – cirurgia tardia
(p>0,05).
Os resultados da célula de carga para o grupo considerado
tardio se mostrou estatisticamente significativo (p < 0,0001).
Portanto a força gerada na avaliação pós-intervenção foi maior
se comparada com a avaliação pré-intervenção (Fig. 7).
Fig. 7 – Valores da célula de carga pré e pós-intervenção referente
ao grupo 2 – cirurgia tardia (*p<0,0001).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Os valores referentes a goniometria do grupo considerado
tardio também apresentaram uma diferença significativa para
os movimentos de flexão (**p<0,001), abdução (***p <
0,002), rotação interna (******p < 0,0006) e rotação externa
(*****p < 0,0003) não apresentando significância (p > 0,05)
o movimento de extensão (Fig. 8).
Fig. 8 – Resultado da goniometria pré e pós-intervenção no grupo 2 –
cirurgia tardia, não apresentando significância (p>0,05) apenas no
movimento de extensão (**p<0,001; ***p<0,002; *****p<0,0003;
******p<0,0006).
Discussão
A eletromiografia é amplamente utilizada em pesquisas
que envolvem o movimento humano, as quais visam escla-
recer como o sistema nervoso central controla a contração
muscular, sendo apontada em vários estudos [10,14] como
sendo um método eficaz na identificação da atividade
muscular do complexo do ombro após a PNF, justificando
sua utilização neste estudo.
Estudos realizados por meio da EMG de superfície, para
avaliação do padrão de ativação das três porções do músculo
deltóide, apresentaram maior semelhança no padrão de
ativação as porções média e anterior, desempenhando
importante papel na abdução do braço [15]. Com base
nestes dados, optou-se neste experimento pela colocação
do eletrodo apenas na porção média do deltóide.
São vários os tipos de eletrodos existentes para a análise
eletromiográfica, sendo alguns invasivos. O eletrodo de
superfície pode ser utilizado em músculos superficiais,
tendo como principal vantagem a facilidade na colocação
e o conforto do paciente, por tratar-se de uma técnica
não invasiva [16].
A opção da utilização de eletrodos de superfície,
possibilitou a execução deste estudo, visto que é contra-
indicado qualquer intervenção invasiva no membro homo-
lateral a cirurgia de câncer de mama.
De Luca [13] defende a fixação dos eletrodos diferenciais
de superfície de detecção perpendicular às fibras musculares,
no ventre muscular, entre o ponto motor e o tendão. Consi-
deram, com base em pesquisas anteriores, que esta técnica
está menos sujeita a erros sistemáticos, sendo por esse motivo
a técnica utilizada neste estudo.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
O comando verbal e a resposta muscular estão inti-
mamente relacionados, ou seja, quanto mais alto e firme
for o comando verbal, melhor será o desempenho do paciente
quanto à contração muscular desenvolvida, dependendo
também de outros fatores como, por exemplo, sexo, idade,
condição física e personalidade do indivíduo em avaliação
[17,18].
Para a execução das análises, houve uma grande preo-
cupação com a reprodução exata dos movimentos neces-
sários para coleta de dados, sendo que o comando verbal
foi utilizado com este intento.
A repetição é outra forma de diminuir a diferença entre
os resultados. Três repetições são consideradas suficientes
para a padronização dos dados [19,20], e são normalmente
utilizadas [21], visto que em experimentos, nos quais são
testadas várias situações, a realização de um número maior
de repetições levaria à fadiga muscular dos voluntários.
De acordo com Gertz et al. [22], a força desenvolvida
por um músculo em contração, depende da excitação
neural que lhe é aplicada. Assim a EMG, ao medir o
nível de excitação, pode ser utilizada como um indicador
de força, sendo impossível, porém, graduar qual a força
aplicada sendo possível, apenas, determinar com boa pre-
cisão a diferença no nível de atividade mioelétrica e conse-
qüentemente a variação da força aplicada. Neste contexto,
a EMG pode ser utilizada para avaliação da eficácia de
diferentes protocolos propostos [16,23].
A atividade elétrica muscular não dá informações
concernentes à força dos músculos ou ao tipo de contrações
que ocorrem. Contudo a adição de transdutores de força,
ou algum outro tipo de dispositivo de medida ao sistema de
registro, permite a documentação simultânea desses dados.
Por este motivo foi acoplada a célula de carga ao ele-
tromiógrafo.
É descrito na literatura, alguns tipos de eletrogo-
niômetros, semelhantes aos modelos convencionais usados
em estudos, nas mais diversas situações funcionais, sendo
reconhecido pela sua credibilidade e acurácia durante as
avaliações dos movimentos [24,25].
Desta forma, optou-se pela utilização do eletro-
goniômetro, a fim de se obter um posicionamento mais
preciso no momento da avaliação.
Durante a execução da EMG, todos os procedimentos
necessários à padronização foram contemplados. Previa-
mente ao tratamento dos dados, os sinais foram analisados
individualmente, por amostragem, e os resultados de-
monstraram que o traçado eletromiográfico apresentava-se
dentro dos padrões de normalidade.
A literatura tem apontado para a importância dos exer-
cícios na reabilitação após cirurgia do câncer de mama. Estudos
determinaram o efeito da imobilização do ombro pós-
mastectomia radical, sugerindo que a prática dos exercícios
deve iniciar por volta do 5º dia pós-operatório, para evitar a
formação de seroma e disfunção do ombro [26].
33
Em relação à mobilidade do ombro, Tengrup et al. [27]
referem que um número considerável de mulheres que são
submetidas ao tratamento cirúrgico da mama desenvolve,
tanto objetiva como subjetivamente, problemas no braço, e
que tais problemas deveriam ser identificados no seguimento
de rotina. Chamam ainda atenção ao fato de que estas
alterações deveriam ser diagnosticadas o mais cedo possível,
a fim de iniciar precocemente o tratamento, evitando assim,
problemas futuros com o braço.
A perda de movimento na articulação do ombro
homolateral à cirurgia associado à fraqueza dos músculos,
é uma das complicações pós-mastectomia mais comuns,
apontando para a grande necessidade da prática de
exercícios com os membros superiores, podendo ser
iniciados de forma leve logo após a retirada do dreno [28].
Baseados em estudos realizados, Na et al. [29] concluíram
que a recuperação da funcionalidade do complexo do ombro
pós-mastectomia, depende de um bom programa de
reabilitação e de preferência iniciado precocemente.
Existem evidências suficientes para afirmar que os
exercícios são efetivos como recurso para manter ou
melhorar a independência funcional em pacientes pós-
mastectomia [30].
O objetivo do exercício não é somente restabelecer a
função articular, mas também estimular a circulação
venosa e linfática [31].
Os exercícios têm um papel importante na prevenção
do linfedema, principalmente, se iniciados precocemente
podendo ajudar a desenvolver canais linfáticos colaterais
nas regiões de ombros e escápulas, assumindo o trabalho
dos canais lesados pela cirurgia. Os exercícios também
podem funcionar como bomba nestes canais, e auxiliar a
recuperação da força muscular [32]. As voluntárias deste
estudo não eram portadoras de linfedema, pois a presença
deste poderia interferir na coleta de dados.
Estudos recomendam que deve ser evitado qualquer
movimento vigoroso, repetitivo e contra resistência, no
entanto não há nenhuma evidência comprovada que
possa sugerir que tais atividades possam levar a um
desenvolvimento ou piora do quadro [33].
Brennan & Miller [34], realizando uma revisão de
literatura sobre avaliações e opções de tratamento pós-
mastectomia, afirmam que o exercício físico melhora a
flexibilidade, a força muscular, a capacidade aeróbia, ajuda
a paciente a voltar ao nível funcional mais rápido, e sugerem
ainda que os exercícios precisam ser individualizados para
alcançar as necessidades de cada paciente.
Desta forma, pôde-se identificar melhora na capa-
cidade funcional do braço homolateral à cirurgia através
da goniometria, onde foi percebido um maior benefício
da PNF no grupo considerado recente principalmente
para o movimento de flexão. Podemos inferir, que a
resistência tecidual imposta pela extensa cicatriz pode
ter influenciado na eficiência do ganho de flexibilidade no
34
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
movimento de extensão.
Box et al. [35] constataram através de estudos a
recuperação da movimentação da articulação do ombro,
em especial a abdução e flexão anteriormente diminuída,
devido à cirurgia de câncer de mama. Descrevem ainda a
importância da intervenção fisioterapêutica nos primeiros
meses pós-mastectomia. Esta intervenção envolve a
movimentação do membro, bem como cuidados com a
pele, principalmente da cicatriz.
Estudos utilizando a PNF para tratar paciente pós-
mastectomia radical modificada, com restrição da amplitude
de movimento de ombro no pós-operatório tardio, obteve
melhora significativa dos movimentos referentes à cintura
escapular permitindo à paciente a realização das atividades
funcionais bem próximas do normal [36].
Este fato foi observado neste estudo, através de
depoimentos das voluntárias de ambos grupos que relataram
maior facilidade para realização de suas tarefas diárias.
Os exercícios que envolvem resistência ou carga desde
que, não excessiva, e sempre respeitando os limites de
cada paciente podem estar influenciando de forma positiva
a reabilitação desta, promovendo um aumento da força
muscular no membro envolvido, conseqüentemente
facilitando suas atividades de vida diária.
A maioria das técnicas de PNF desenvolve-se a partir
do conhecimento dos efeitos da resistência. Apesar de
Kabat e outros terem utilizado o termo máximo para
descrever a quantidade apropriada de resistência, vários
instrutores atuais do método, consideram os termos ótima
ou apropriada, mais precisos. A quantidade de resistência
aplicada durante uma atividade deve estar de acordo com
as condições do paciente e com os objetivos da atividade
[9]. No estudo, durante a resistência imposta, foi
observado o limite de cada voluntária, dada sua condição
física.
Enfatizando a importância da prática de exercícios na
reabilitação pós-mastectomia, foi utilizado neste estudo
a PNF, justamente por ser uma técnica bastante eficiente
para o ganho de ADM, força muscular e melhora da
coordenação [9].
Após estudos comparando os efeitos da PNF e de
alongamento estático, foi concluído que a PNF foi mais
eficiente resultando em aumento de força e flexibilidade
dos músculos do complexo do ombro em um grupo de
atletas [37].
Godges et al. [38] concluíram após estudos utilizando
como tratamento a PNF, melhora imediata na amplitude
de movimento e posteriormente da força em pacientes
com desordens na articulação do ombro.
Com o auxílio da célula de carga foi possível verificar
o aumento da força de 52% no grupo recente e 43% no
grupo tardio. Este ganho de força deve estar relacionado
com o treinamento com resistência, bem como a adapta-
ção neural, que para BemBen & Murphy [39], a resistência
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
imposta na PNF, envolve estímulo suficiente para incre-
mentar a força tanto no membro treinado, como no
contralateral. No mesmo estudo, os autores ainda obser-
varam que esse efeito ocorre tanto em mulheres jovens (20
anos), quanto em mulheres idosas (58 anos).
Estas observações vão de encontro, com o que diversos
autores descrevem sobre o bom prognóstico de intervenções
fisioterapêuticas iniciadas precocemente. No entanto é difícil
encontrar na literatura quais atividades teriam melhor
indicação nestes casos, necessitando de mais estudos de caráter
comparativo entre diferentes protocolos de tratamento, como
também de uma maior investigação eletromiográfica em
mulheres mastectomizadas, com o intuito de investigar suas
debilidades motoras.
Com a PNF é possível obter um aumento da extensão
ativa do movimento, fortalecer a musculatura, produzir um
correto direcionamento do movimento, e ainda reduzir a
fadiga. O alongamento muscular também é beneficiado por
estar ocorrendo de forma ativa, sendo mais efetivo e rápido,
além de trabalhar com padrões de fácil reprodução.
Conclusão
O tratamento baseado na PNF para a mulher submetida
a mastectomia se mostrou eficiente, o que fornece subsídios
para que outros profissionais da área façam uso da mesma
técnica como protocolo, e que novas pesquisas sejam feitas
sobre o assunto devido sua escassez. Além de ter se mostrado
eficiente, é uma intervenção de baixo custo e de fácil
aplicação, podendo ser realizada em qualquer clínica possibi-
litando em pouco tempo bons resultados.
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36 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original

Intervenções fisioterapêuticas e podológicas

nos pés de idosos podem proporcionar
marcha mais segura
Physical therapy and podologic interventions
in feet of elders can provide safer gait

Maria Lucia Bergamini Mitsuichi*, Sada Gracia Jamussi**, Emerson Fachin Martins, M.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta graduada pela UNISANT’ANNA e Técnica em Podologia pelo SENAC, **Fisioterapeuta graduada pela FCNM,
Mestranda em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie e Coordenadora do Curso
de Fisioterapia da UNISANT’ANNA, *** Fisioterapeuta graduado pela UFSCar, Doutorando e Mestre em Neurociências
e Comportamento pela USP e Professor no Curso de Fisioterapia da UNISANT’ANNA

Resumo Abstract
Dentre as condições geradoras de incapacidades que Among conditions of incapacities that can contribute for a
podem contribuir para um declínio da qualidade de vida na decline of the quality of life in elderly population takes highlight
população idosa toma destaque a instabilidade postural. to the posture instability. Resulted of factors involving many
Resultado de fatores envolvendo muitos sistemas orgânicos organic systems in the elderly process, posture instability favors
no processo de envelhecimento, a instabilidade postural falls that, jointly to their consequences, represent a growing
favorece quedas que, juntamente às suas conseqüências, problem to the large majority of the elders. The aim of this work
representam um problema crescente à grande maioria dos was to evaluate the feet of a determined elderly population,
idosos. O objetivo deste trabalho foi avaliar os pés de uma describe the anomalies found and show evidences that feet can
determinada população idosa, descrever as anomalias influence the gait of the elder and, consequently, to improve their
encontradas e mostrar evidências de que o cuidado com os quality of life. Subjects were randomly divided in two groups one
pés pode influenciar na marcha do idoso e, conseqüen- formed by elders submitted to the treatment protocol, once a
temente, melhorar sua qualidade de vida. Sujeitos foram month, during seven months constituting the treated group, and
divididos, de forma aleatória, em dois grupos sendo um another by elders that in this same period did not receive any kind
formado por idosas submetidas ao protocolo de tratamento, of treatment constituting the control group. Both groups were
uma vez por mês, durante sete meses constituindo o grupo evaluated before and after the same period of seven months. The
tratado, e outro por idosas que neste mesmo período não results showed that the time spent in the gait for achievement of
receberam nenhum tipo de tratamento constituindo o grupo the trajectory increased around 1 minute maintaining the step
controle. Ambos os grupos foram avaliados e reavaliados length for the control group while reduction in the time of
após o mesmo período de sete meses. Os resultados obtidos performance of the trajectory associated with increase in the step
demonstram que o tempo gasto na marcha para realização length was observed in the treated group. This, we conclude that
do percurso aumentou cerca de 1 minuto mantendo o the elders, after receiving specific care, walked with more quickness
comprimento da passada para o grupo controle, enquanto and security.
uma redução no tempo de realização do percurso associado Key-words: elderly, gait, quality of life.
a aumento no comprimento da passada foi observada no
grupo tratado. Desta forma, podemos concluir que as idosas,
após receberem cuidados específicos, caminharam com mais
rapidez e segurança.
Palavras-chave: idoso, marcha, qualidade de vida.

Recebido 21 de julho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Emerson Fachin Martins, Avenida Antônio Frederico Ozanan, 9200, casa 216, Jardim Shangai 13214-
206 Jundiaí SP, Tel: (11) 6221-8000, E-mail martinse@usp.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 37

limitante funcional levando o indivíduo idoso aos

diferentes níveis de dependência [1,5].
Introdução Desta forma, o objetivo deste estudo foi observar a
qualidade do pé de idosos e se o tratamento para estas
Embora estejamos vivendo mais e melhor, o processo condições podem proporcionar melhoras no padrão de
de envelhecimento normal traz consigo alterações e marcha, visualizadas por parâmetros temporal e espacial,
reduções graduais de capacidades dos diversos sistemas em idosos submetidos a protocolo de tratamento para
do organismo humano. os pés.
O processo de envelhecimento não é, por si só,
incapacitante, porém, uma parcela significativa da Material e métodos
população idosa desenvolve disfunções ou incapacidades
freqüentemente associadas não somente à perda pro- Sujeitos
gressiva das funções orgânicas, mas também às múltiplas
condições mórbidas que podem estar relacionadas à Participaram deste trabalho 10 (dez) mulheres
terceira idade. Assim, o envelhecimento mostra-se um voluntárias, com idade acima 65 anos. Todas as
processo complexo que envolve muitas variáveis, tais participantes deram o consentimento de sua participação
como fatores genéticos, ambientais, aqueles relacionados no estudo por meio de autorização formal registrada em
às peculiaridades da biologia celular e sua influência na termo de consentimento particular em regularidade com
qualidade funcional de tecidos e órgãos [1]. as normas do Comitê de Ética.
Muitas alterações no sistema músculo-esquelético que Foram considerados critérios absolutos de exclusão,
são relevantes para a deambulação, ocorrem com o as situações em que houvesse presença de amputação de
envelhecimento. Clinicamente, uma evidência predo- qualquer nível nos membros inferiores, presença de
minante é a redução da flexibilidade geral. Essa consta- afecção neurológica com comprometimento da marcha
tação, bem como as alterações que acontecem nas ou da mobilidade geral e utilização de quaisquer meios
cartilagens e nas superfícies articulares, podem levar a auxiliares de marcha por quaisquer motivos. A figura 1
alterações posturais que serão refletidas na marcha [2]. mostra o aspecto geral do pé geriátrico avaliado neste
A capacidade de deambulação também está relacio- estudo.
nada a outros indicadores. Por exemplo, a deambulação
dependente e a segurança diminuída durante as atividades Fig. 1 – Fotografia mostrando aspecto geral do pé geriátrico que
da marcha, são motivos comuns para a internação em foi avaliado neste estudo.
casas geriátricas ou outras instituições residenciais. Um
grande percentual de quedas ocorre nos idosos enquanto
eles caminham e podem ser atribuídas a vários fatores.
Algumas quedas resultam em lesão. As estimativas
sugerem que até 25% daqueles que são admitidos em um
hospital por causa de uma fratura de quadril morrerão
dentro de 1 ano [3].
Também constituem fatores de risco para quedas
algumas das alterações próprias do pé geriátrico. Dentre
estas alterações possuem destaque as unhas mal aparadas,
hálux valgo, calosidades, onicomicoses que, princi-
palmente, envolvem modificações que evoluem com
alterações tróficas da unha e espessamento do leito
ungueal e, ainda, deformidades em artelhos como os
observados na sobreposição e presença de garra. Estas
características parecem interferir no uso de calçados que
acabam por provocar dor ou alterações da informação
proprioceptiva do pé em contato com o solo, que resultaria
em má qualidade da marcha com instabilidades e
predisposição às quedas [4].
Além da alta mortalidade, as quedas apresentam Protocolo experimental
também alta morbidade, representada pelas seqüelas das
lesões ou fraturas delas decorrentes, ou mesmo pelo medo Definidos os participantes, estes foram
de cair novamente, que podem funcionar como um grave aleatoriamente submetidos ou não ao protocolo de
38 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

tratamento após a avaliação. Assim, foram formados, Fig. 2 – Fotografia mostrando plataforma de teste com 4 metros de
respectivamente, os grupos tratado (n = 5) e controle comprimento após a impressão das pegadas formadas pela impregnação de
(n = 5). Todas as voluntárias foram submetidas a uma talco na sola dos pés de idoso submetido ao protocolo experimental. A reta
avaliação dos pés para constatação das possíveis pontilhada (a) perpendicular às retas paralelas tangenciais ao extremo
alterações descritas na introdução. As idosas incluídas anterior (b) e posterior (c) da pegada imediatamente à frente no esquema
no grupo controle que foram avaliadas no mesmo mostram o procedimento realizado para registro do comprimento da passada.
período das integrantes do grupo tratado, só foram
reavaliadas 7 (sete) meses após a avaliação inicial, não
tendo neste período participado de qualquer tratamento
específico.
Após avaliação dos parâmetros definidos no próximo
item, o grupo tratado foi submetido a tratamento mensal
que seguia protocolo, em seqüência, de higienização e
assepsia de ambos os pés, corte e polimento de todas as
unhas, colocação de órteses em unhas encravadas,
debridamento em áreas de hiperqueratoses, remoção de
calos dorsais e calos plantares, massagem e manipulação
dos pés e tornozelos e por fim a drenagem linfática na
região dos pés e tornozelos.
Passado 7 (sete) meses de uma aplicação mensal do
protocolo descrito acima, as participantes do grupo tratado
foram reavaliadas seguindo os mesmos parâmetros de
registro utilizados na avaliação inicial que serão descritos
a seguir.

Parâmetros registrados

Além da inspeção qualitativa, parâmetros temporais Análise estatística

e espaciais foram também registrados por meio de
técnicas de plantigrafia. Os parâmetros registrados na
plantigrafia foram por nós definidos como temporal, que
correspondeu ao tempo de duração para realização da
marcha na plataforma de teste, e como espacial, que
consistiu na medida em metros do comprimento da
passada. As voluntárias foram orientadas a andar
normalmente sem aumentar ou diminuir a velocidade
durante o percurso da plataforma. A duração da marcha
foi registrada por meio de cronômetro Kenko, modelo
profissional, com disparo manual, durante um percurso
demarcado de 4 metros. A medida do comprimento da
passada foi possível por registro indireto das pegadas
produzidas durante o percurso, pela sola dos pés das
participantes que foram previamente impregnadas com
talco comercial em uma passadeira de material EVA (Etil
Vinil Acetato) de cor preta para melhor visualização. As
medidas foram coletadas sempre em superfície plana, em
linha reta não havendo obstáculos. O comprimento da
passada correspondeu a valor em metros do comprimento
de uma reta perpendicular as retas paralelas que
tangenciavam o extremo anterior de uma pegada com o
extremo posterior da pegada a sua frente. O procedimento
realizado está esquematizado na figura 2. Todos os testes
foram realizados pelo mesmo indivíduo sob as mesmas
condições para garantir uniformidade.
Coletadas as medidas, os dados foram processados e
analisados por grupo por meio de estatística descritiva das
medidas de posição e dispersão. Em seguida, para com-
paração entre os grupos controle e tratado os dados foram
analisados pelo teste-t de Student para amostra dupla
pressupondo variâncias iguais. Para a comparação entre
antes e após o tratamento, os dados foram analisados pelo
teste-t de Student para amostra dupla pressupondo
variâncias desiguais. Os resultados das comparações foram
considerados desigualdades significativas se p < 0,05 e foi
considerada tendência a desigualdades se 0,1 > p > 0,05.
Resultados
Pela análise qualitativa foi observado que 70% de todas
as participantes de ambos os grupos negavam quaisquer
alterações nos pés. Entretanto 50% destas possuíam uma
ou mais alterações. A primeira tomada de dados foi feita
em igualdade de condições, ou seja, nenhuma das
pacientes havia recebido qualquer tratamento, ou foi
orientada a fazê-lo.
Após os 7 (sete) meses, na reavaliação, observamos
que no grupo controle houve um aumento nas alterações
próprias do pé geriátrico que foram observadas na avaliação
inicial, ou seja, os pés no grupo controle apresentavam
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
áreas maiores de ressecamento, calosidades mais espessadas
e a marcha qualitativamente menos eficiente. O grupo
tratado no entanto apresentava um quadro de melhora em
relação à hidratação dos pés, a unhas estavam menos
espessadas e as calosidades diminuídas.
Pela comparação dos dados de duração da marcha ao
desenvolver o percurso foi possível observar que entre
controles e tratados, por ocasião da avaliação, os grupos
gastaram o mesmo tempo para desenvolver a tarefa,
contudo, na reavaliação, os grupos se comportaram de
maneira diferente. No grupo controle, o valor médio do
tempo de marcha no início do protocolo era de 5,94 ±
1,14 min (média ± desvio padrão minutos). Na rea-
valiação, o teste estatístico detectou um acréscimo
significativo e o grupo controle gastou 6,08 ± 1,21 min.
No grupo tratado ocorreu o inverso, o valor médio inicial
era de 6,26 ± 0,58 min e, na reavaliação, o tempo médio
gasto decresceu, significativamente, para 5,04 ± 0,85 min.
O gráfico na figura 3 mostra o comportamento temporal
descrito entre os grupos.
Fig. 3 – Comportamento temporal da marcha pela aplicação do
protocolo de tratamento em idosos dos grupos controle e tratado
durante a avaliação e na reavaliação. Teste estatístico detectou
diferenças significativas (p < 0,05) representadas por & para
comparações entre os grupos e # para comparações entre o período
de avaliação.
Da mesma forma que na análise da variável temporal,
a média do comprimento da passada, variável espacial,
foi a mesma para os dois grupos. Entretanto, na
reavaliação, os grupos mostraram média de passada
significativamente diferente. O controle manteve o
comprimento da passada na reavaliação de 0,51 ± 0,13
m. Entretanto, o grupo tratado que realizava passada de
0,48 ± 0,05 m na avaliação, na reavaliação, aumentou
significativamente o comprimento do passo para 0,63 ±
0,08 m. O gráfico na figura 4 mostra o comportamento
espacial descrito entre os grupos.
39
Fig. 4 – Comportamento espacial da marcha pela aplicação do
protocolo de tratamento em idosos dos grupos controle e tratado
durante a avaliação e na reavaliação. Teste estatístico detectou
diferenças significativas (p < 0,05) representadas por & para
comparações entre os grupos e # para comparações entre o período
de avaliação.
Discussão
Para entender melhor o processo de envelhecimento do
pé, enquanto estrutura, optamos por estudar o enve-
lhecimento normal, pelo fato de não existir literatura
específica de como seria o processo de senescência do pé.
As alterações relacionadas ao pé da pessoa idosa são em
geral, de caráter estrutural, mas, em sua evolução, acabam
por comprometer o desempenho funcional do indivíduo
em vários níveis.
As alterações encontradas no pé do idoso são de grande
relevância e interesse para a prática clínica, uma vez que
podem determinar conseqüências nefastas, que vão desde
a instalação de incapacidade pelo comprometimento da
mobilidade até o favorecimento de quedas e seqüelas,
colocando em risco a independência desses idosos [1].
Um dado interessante é que as pacientes que fizeram parte
deste estudo negaram ter quaisquer alterações referentes
aos pés e no entanto mais de 70% delas as possuíam. Este
achado pode se justificar, pela idéia errada que se tem de
que tais alterações não constituem processos patológicos
e que fazem parte do envelhecimento normal [6,7].
O alto índice de alterações nos pés, mesmo sem
queixas dolorosas, pressupõe que há uma certa
desconsideração da população em relação à saúde dos pés.
Nos idosos, o problema se agrava devido aos fatores
incapacitantes que acompanham o processo de enve-
lhecimento, fazendo com que os indivíduos idosos dependam
de outras pessoas para cuidarem de seus pés ou o façam de
forma precária.
Assim parece importante a preocupação com o cuidado
dos pés no idoso. Segundo Tinetti et al. [8], quer seja na
40
presença de alterações proprioceptivas, na presença de
alterações biomecânicas, ou em ambas situações, o
resultado final é o comprometimento da adequação do
pé ao solo. Em outras palavras, quaisquer fatores que
interfiram nessa relação podem ser desencadeantes das
quedas. Robbins et al. [9] mostra evidências de que a
melhora da retroalimentação das informações proprio-
ceptivas garantem maior estabilidade postural ao idoso
com repercussão na qualidade da marcha.
Encontramos uma relação favorável entre a remoção
de calosidades plantares, corte de unhas e cuidados
fisioterapêuticos com a melhora no tempo de marcha
para a realização de um percurso e o aumento no com-
primento da passada. Entendemos que a remoção de placas
de hiperqueratoses além de diminuir a dor aumenta a
sensibilidade plantar, melhora a propriocepção e propor-
ciona maior segurança no ato de deambular. Aliado a
isso, os recursos fisioterapêuticos fornecem nutrição ade-
quada, pela melhora do aporte sanguíneo, e flexibilidade
necessária para os movimentos e descargas de peso
ocorridos nos pés durante a locomoção.
O estudo aponta para a importância de cuidados
preventivos e observação constante nos pés dos idosos,
com o objetivo de evitar o desenvolvimento de alterações
que venham a comprometer o bom desempenho das
funções do pé e, desta forma, promover uma marcha mais
segura e melhorar a qualidade de vida para o idoso.
Nossos dados demonstram que existe uma relação de
melhora na qualidade da marcha influenciada pelo
tratamento dos pés. Observamos que 7 (sete) meses foram
capazes de promover aumentos significativos no tempo
gasto para percorrer um trajeto em idosos e que o cuidado
com os pés, além de reduzir este tempo, proporcionou ao
grupo realizar uma passada mais alargada. Esses dados
poderiam nos dar a entender que a melhora da marcha se
deu pelo fato dos participantes estarem realizando o teste
na plataforma pela segunda vez, conseqüentemente com
mais confiança e segurança uma vez que já conhecem o
teste. Entretanto, essa possível habituação ao teste é
descartada. No grupo controle, não observamos alteração
no comprimento da passada por ocasião da reavaliação,
enquanto um aumento significativo do tempo de marcha
para realização do mesmo percurso foi evidenciado. Esta
evidência nos faz acreditar que as melhoras por nós
observadas são devidas à facilitação do envio de informação
proprioceptiva, conforme descreve Robbins et al. [9], que
foi promovida pelo tratamento.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Apesar de não encontrarmos nenhum estudo que
avaliasse o pé do idoso, sob a ótica do protocolo
estabelecido, ficou claro que cuidados simples como, o
corte de unhas, remoção de calosidades e hidratação,
aliados a recursos fisioterapêuticos, podem auxiliar nas
situações comuns ao pé do idoso, diminuindo edemas,
aumentando a mobilidade da articulação talo crural e
garantindo uma marcha mais segura.
Conclusão
Pelos resultados podemos concluir que o pé geriátrico
possui alterações que podem ser impedidas ou minimizadas.
Ainda, o tratamento destas alterações, aliado a protocolos
de tratamentos fisioterapêuticos focados no pé do idoso
melhoram a velocidade de realização da marcha e
proporcionam passadas mais alargadas que garante maior
segurança e que, possivelmente, contribuem para a
prevenção de quedas e melhora da qualidade de vida desta
população.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 41

Artigo original

Comparação entre o teste de caminhada

de seis minutos no corredor e na esteira rolante
Comparison of corridor and treadmill six-minute walk test

Andreza Toledo*, Karla Ribeiro*, Audrey Borghi e Silva, D.Sc.**, Dirceu Costa, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeutas, alunas do Curso de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP,

**Fisioterapeuta, Prof. Dra da Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, ***Fisioterapeuta, Prof. Dr do Curso de Mestrado
em Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde (FACIS) da Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP

Resumo Abstract
Objetivo: Comparar a distância percorrida, a sensação subjetiva Objective: To compare six-minute walk test (6MWT) using
de dispnéia, saturação de oxigênio (SpO2) e freqüência cardíaca corridor (6MWTC) or treadmill (6MWTT) analysing walking
(FC) entre um teste de caminhada de seis minutos (TC6) no distance, dyspnea sensation, oxygen saturation and heart rate.
corredor (TC6C) e na esteira (TC6E). Métodos: Foram incluídos Methods: 60 patients with clinic and spirometric diagnostic of
no estudo 60 indivíduos com diagnóstico clínico e espirométrico chronic obstructive pulmonary disease (COPD), FEV 1
de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), VEF 1 40,8±15,01% predicted, 63,6±7,3 years old, with clinical stability
40,8±15,01% do previsto, idade 63,6±7,3 anos, estáveis were included. Patients were submitted to 6MWTC and 6MWTT,
clinicamente. Os pacientes realizaram um TC6C e um TC6E, com with 1 hour interval, in which they were instructed to cover as
intervalo de 1 hora entre eles, nos quais foram orientados a much ground as possible in the six minutes, with standard
percorrer a maior distância possível por um período de seis incentivation words every minute. Heart rate and oxygen saturation
minutos, com incentivo padronizado a cada minuto. Os pacientes were monitored using a oxygen saturation monitor. Every 2
foram monitorados com oxímetro de pulso que mensurava FC e minute, they were inquired about dyspnea sensation according to
SpO2, sendo questionados quanto à sensação de dispnéia pela the Borg dyspnea scale rating. Wilcoxon test were used, with p <
escala de Borg a cada 2 minutos. Utilizou-se o teste de Wilcoxon, 0.05. Results: 6MWTC showed longer walking distance (307,8 ±
com p < 0,05. Resultados: Observou-se maior distância percorrida 94,3m) compared to 6MWTT (235 ± 85,5m). No significant
no TC6C (307,8 ± 94,3m) quando comparado ao TC6E (235 ± difference were found in the other variables comparing 6MWTC
85,5m). Para as demais variáveis não foram constatadas diferenças and 6MWTT. Conclusion: The better performance in the walking
significativas entre os dois tipos de TC6. Conclusão: O maior distance with 6MWTC could be explained by the fact of the patients
desempenho, em distância percorrida, no TC6C pode estar to be less familiar with the treadmill.
associado ao fato dos pacientes estarem menos familiarizados Key-words: COPD, six-minute walk test, treadmill, exercise.
com a esteira.
Palavras-chave: DPOC, teste de caminhada de 6 minutos,
esteira rolante, exercício.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
[3]. A Bronquite Crônica é caracterizada por presença de
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é tosse produtiva por 3 meses consecutivos em 2 anos
definida como uma doença caracterizada por presença de sucessivos, sem outra causa aparente. O Enfisema é definido
obstrução ao fluxo aéreo progressiva, irreversível ou par- como alargamento anormal dos espaços aéreos distais ao
cialmente reversível [1,2]. Sob essa denominação incluem- bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas
se a Bronquite Crônica (BC) e o Enfisema Pulmonar (EP) paredes [1,4,5].

Recebido 3 de agosto de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Andreza Toledo, Av. São Geraldo, 631/131 Centro – 14.801-210 Araraquara SP, Tel: (16) 3336-0978/
9788-6193, E-mail: andrezatoledo@aol.com
42
Os pacientes com DPOC possuem uma maior limitação
ao exercício quando comparados a indivíduos saudáveis.
Uma das causas é a limitação ventilatória, que é devido a
um grande aumento da resistência do fluxo de ar expiratório,
levando a uma hiperinsuflação e à inabilidade de sustentar
os baixos níveis de ventilação, e também devido ao aumento
da exigência ventilatória para um dado nível de exercício,
porque ambos, ventilação e troca gasosa estão ineficientes
nesses pacientes [6,7].
Outra causa de limitação ao esforço físico é devido à
troca gasosa e metabolismo anormais que esses pacientes
possuem. No DPOC grave, tanto a habilidade de
aumentar a perfusão pulmonar e distribuir a ventilação
inspirada durante o exercício está comprometida, quanto
o seu espaço morto fisiológico está freqüentemente
aumentado. Devido ao comprometimento da troca gasosa,
um nível crítico de estimulação ventilatória estaria
agravando a dinâmica de hiperinsuflação e causaria uma
limitação ventilatória ao exercício mais precoce [8,9,10].
A habilidade em percorrer determinada distância
através de caminhada em um dado período de tempo é
um método de baixo custo, rápido e freqüentemente
utilizado para avaliar a tolerância aos exercícios em
pacientes com DPOC [11]. Na década de 60, foi
desenvolvido o teste de caminhada de 12 minutos,
inicialmente para pessoas saudáveis e posteriormente foi
adaptado para indivíduos com DPOC [12]. Este teste
sofreu aprimoramento e foi reduzido para 6 minutos,
porém com a mesma utilidade que o teste de 12 minutos,
além de ter se demonstrado menos exaustivo para o
paciente [12].
O teste de caminhada de seis minutos (TC6) é
considerado por alguns pesquisadores como um teste
submáximo, cuja finalidade é de avaliar a capacidade
funcional ao exercício e a tolerância aos esforços físicos
em pacientes com DPOC [13,14]. O TC6 é um teste de
fácil aplicação, interpretação, bem tolerado pelos pacientes
e que mais reflete as atividades de vida diária quando
comparado a outros testes [15]. O TC6 pode ser realizado
em esteira (TC6E) ou em corredor (TC6C) [16].
O TC6C é de fácil aplicação e não necessita de
equipamento para sua realização, deve ser aplicado em
ambiente coberto para não sofrer interferências climáticas,
em um corredor de pelo menos 30 metros de
comprimento, pois um corredor muito curto exige que
os pacientes mudem freqüentemente de direção podendo
reduzir a distância percorrida [12].
O TC6E tem sido realizado como uma alternativa
para do teste realizado em corredor, principalmente na
inexistência deste. Também é uma técnica simples de
realizar, bem tolerado pelos pacientes, e apresenta a van-
tagem de necessitar de um espaço físico menor do que o
TC6C para sua realização, porém sua eficácia não está
ainda bem definida [16,17].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Diante do exposto, justificou-se a elaboração deste estudo,
com a finalidade de comparar a distância percorrida no TC6E
com o TC6C, assim como o comportamento das variáveis
fisiológicas: saturação periférica de oxigênio (SpO 2),
freqüência cardíaca (FC) e também sensação subjetiva de
dispnéia por meio de uma escala de percepção de esforço
de Borg.
Materiais e métodos
Amostra
Foram estudados sessenta indivíduos de ambos os
sexos encaminhados, sob prescrição médica, para o
serviço de reabilitação pulmonar (RP) à Unidade
Especial de Fisioterapia Respiratória da Universidade
Federal de São Carlos (UFSCar) com diagnóstico
clínico e espirométrico de DPOC. Este grupo foi
composto de pacientes com DPOC grave e moderada
de acordo com o I Consenso Brasileiro sobre
Espirometria (1996) [18]. Todos apresentavam
estabilidade clínica, sem períodos de agudização da
doença, para que pudessem compor a amostra
experimental, e foram informados sobre os objetivos
desse estudo e consentiram em participar volun-
tariamente, assinando um termo de consentimento
para a realização do mesmo.
Foram utilizados como critérios de inclusão a ausência
de doenças cardiovasculares associadas, de doenças
ortopédicas que impedisse a realização dos testes e a
presença de estabilidade clínica do quadro respiratório.
A Tabela I mostra as características antropométricas
e demográficas individuais dos indivíduos estudados, com
relação à média da idade, sexo, peso, altura, índice de
massa corpórea (IMC), em médias e desvios padrão.
Tabela I – Características antropométricas e demográficas dos
indivíduos estudados.
VARIÁVEIS N = 60
SEXO 30 M/30F
IDADE (anos) 63,6 ± 7,3
PESO (kg) 65,4 ± 10,7
ALTURA (m) 1,60 ± 0,07
IMC (kg/m2) 23,7 ± 3,9
M: masculino; F: feminino; m: metros; kg: quilogramas; N:
número de indivíduos estudados.
Na Tabela II estão contidos os resultados espi-
rométricos da Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume
Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF 1 ),
Ventilação Voluntária Máxima (VVM) e Fluxo Expi-
ratório Forçado entre 25-75% (FEF25-75%), em médias e
desvio padrão da porcentagem, em litros.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 43

Tabela II – Resultados da avaliação funcional pulmonar dos Teste de Caminhada de Seis Minutos na
indivíduos estudados. esteira rolante (TC6E)
VARIÁVEIS % L
O TC6E foi realizado em uma esteira rolante e as
CVF 66,2 ± 20 2,01 ± 0,61 mesmas medidas empregadas no TC6, foram obtidas com
VEF1 36,9 ± 11,5 0,75 ± 0,32 o mesmo equipamento e pelo mesmo avaliador.
VVM (l/min) 36,6 ± 11,5 31,8 ± 8 O TC6E consistiu de uma caminhada de seis minutos,
FEF25-75% 12,09 ± 5,4 0,36 ± 0,13 sendo que a velocidade da esteira foi aumentada a pedido
%: porcentagem do previsto; L: litros. do paciente, o qual semelhante ao TC6C foi instruído a
percorrer a maior distância possível por um período de
seis minutos, com incentivo também padronizado a cada
Métodos minuto.
Igualmente ao TC6C, a monitorização foi contínua e
Os pacientes usaram vestimenta adequada e foram foram registrados os valores de FC, SpO 2 e sensação
orientados a fazer uma refeição leve com pelo menos subjetiva de dispnéia no 2°, 4° e 6° minutos . Após o
duas horas antecedentes aos testes e abstiveram-se de término do TC6E, as mesmas medidas foram realizadas
exercícios vigorosos nas últimas 24 horas precedentes no 2°, 4° e 6° minutos de repouso, enquanto o paciente
aos testes. descansava na posição sentada.
De acordo com os critérios da ATS (2002) [12], os
testes deveriam ser interrompidos imediatamente, se os Análise estatística
pacientes apresentassem dor torácica, dispnéia intolerável,
câimbra nas pernas, vertigem, palidez intensa, embora Tanto para análise estatística das variáveis fisiológicas
não tenha havido interrupção. quanto para comparar a distância percorrida entre os
Todos os pacientes realizaram um teste de caminhada dois testes, foi utilizado o teste não paramétrico de
de seis minutos no corredor e um teste de caminhada Wilcoxon. O nível de significância utilizado foi de p <
de seis minutos na esteira rolante, sendo que entre um 0,05.
teste e outro havia um intervalo de descanso de uma
hora. Resultados

Teste de Caminhada de Seis Minutos no Na Tabela III estão contidos os valores das médias e
corredor (TC6C) desvio padrão das respostas fisiológicas (FC, SpO2) e a
sensação subjetiva de dispnéia, assim como a distância
O TC6C foi realizado num corredor plano de 30 percorrida em metros, tanto no TC6C quanto no TC6E.
metros de comprimento e 1,5 metros de largura,
demarcados a cada 3 metros. Antes de iniciar o TC6 Tabela III – Valores das médias e desvio padrão dos valores das
foram medidas a pressão arterial sistólica (PAS), pressão variáveis fisiológicas, distância percorrida e sensação de dispnéia
arterial diastólica (PAD) – por meio de um estetoscópio no TC6C e no TC6E, bem como resultados estatísticos entre os
Diasist e esfigmomanômetro BD, pelo método dois testes.
auscultatório indireto –, a freqüência cardíaca (FC), a VARIÁVEIS TC6C TC6E WILCOXON
saturação periférica de oxigênio (SpO2) – por meio de um (p<0,05)
oxímetro de pulso portátil da marca NONIN – e, a
FC (bpm) 119,2±13,9 116,1±12,3 NS
sensação subjetiva de dispnéia – por meio da escala de
Dispnéia 1,4±1,1 1,6±1,4 NS
percepção de esforço de Borg. SpO2 (%) 86,6±7,1 91,3±4,2 NS
O TC6C consistiu de uma caminhada na qual o Distância
paciente foi orientado a percorrer a maior distância percorrida (m) 307,8±94,3 235,0±85,5 p<0,000047*
possível por um período de seis minutos, com
incentivo padronizado a cada minuto [12]. Os FC: freqüência cardíaca; bpm: batimentos por minuto; SpO2:
saturação periférica de oxigênio; m: metros.
pacientes foram acompanhados pelo avaliador durante
os seis minutos, com monitorização contínua da Como pode ser observado nos dados da tabela III, apesar
SpO 2 , e os registros dos valores de FC e sensação de não ter havido diferenças entre os valores fisiológicos
subjetiva de dispnéia no 2°, 4° e 6° minutos . Após o e nem entre a sensação subjetiva de dispnéia, constatamos
término do teste foram realizadas as mesmas medidas que os pacientes percorreram, em média, uma maior
no 2°, 4° e 6° de repouso, enquanto o paciente des- distância no TC6C que no TC6E, conforme ilustra o
cansava na posição sentada. gráfico da Figura 1.
44
Fig. 1 – Gráfico box plot da distância percorrida pelos pacientes
no TC6C e no TC6E.
Discussão
O TC6 tem sido considerado por alguns autores como
um teste submáximo, que tem a finalidade de avaliar a
tolerância aos esforços físicos em pacientes com DPOC
[13]. Além disso, também é utilizado para avaliar
efetividade de terapias como programa de RP, cirurgia
redutora de volume pulmonar ou transplante de pulmão
[19,20]. O TC6 é simples de realizar e não requer
equipamentos sofisticados de alto custo [21].
Poucos são os estudos realizados para comparar o TC6C
com o TC6E. Swerts et al. [16], demonstraram um aumento
significativo na distância percorrida no TC6C quando
comparado ao TC6E, e relatam que uma possível causa
para esse achado é que os pacientes são mais familiarizados
com caminhada em corredor do que em esteira.
Stevens et al. [17] também demonstraram um aumento
significativo na distância percorrida no TC6C quando
comparado ao TC6E, porém sugere que mais estudos
sejam realizados.
Embora alguns estudos apontam para uma possível
padronização do TC6C, ainda permanecem muitas
diferenças nas técnicas de sua aplicação em diferentes
centros clínicos e laboratórios de pesquisa. Além disso, a
variação de um teste realizado em esteira, desde que o
paciente seja livre para alterar a velocidade, pode
apresentar compatibilidade com o TC6C [22]. Ainda
assim, há estudos que demonstram uma menor distância
percorrida no teste realizado na esteira [16,17], sem,
contudo, referirem as condições fisiológicas de seus
pacientes, especialmente no que se referem a SpO2 e FC,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
e tão pouco a sensação de dispnéia relatada pelos pacientes
que, apesar de tratar-se de um dado subjetivo, consiste de
um importante fator limitante ao exercício físico nos
pacientes com DPOC.
Não constatamos diferenças fisiológicas e nem na
sensação de dispnéia em nossos pacientes, entre um teste
e outro (TC6C e TC6E), o que indica que qualquer outra
diferença, como é o caso da distância percorrida pode ser
atribuído também a fatores técnicos do próprio teste.
De acordo com alguns autores, como, Stevens et al.
[17] e Swerts et al. [16], os pacientes com DPOC
conseguiram caminhar uma maior distância no TC6C
do que no TC6E. Nossos dados estão de acordo com os
achados desses autores, pois os mesmos pacientes
apresentam, em média, mais de 60 metros percorridos
no TC6C do que no TC6E.
Essa diferença pode ser atribuída ao fato de que os
indivíduos são mais familiarizados com caminhada em
solo do que em esteira, o que também foi relatado por
Swerts et al. [16] e por Enright et al. [19]. Outro fator que
pode estar relacionado a esse resultado é o fato do paciente
ter que solicitar o aumento da velocidade na esteira, o
que pode subestimar sua real capacidade de caminhada,
apesar do encorajamento verbal recomendável nesse teste
ter sido padronizado tanto no TC6C quanto no TC6E, e
aplicado pelo mesmo examinador [14].
Nossos resultados indicam também que há
necessidade de fazer uma avaliação longitudinal,
envolvendo procedimentos tanto de avaliação quanto de
treinamento, nos quais o uso da esteira possa ser mais
adaptável para os nossos pacientes com DPOC e que
possam garantir a similaridade entre os testes.
Conclusão
Com base nos nossos resultados, podemos concluir
que embora ambos os testes apresentem reprodutibilidade,
o TC6C ainda oferece melhor desempenho de resultados.
Contudo, há que se ressaltar que entre as limitações, de
um lado o alto custo do teste na esteira e de outro a
inviabilidade de um espaço físico adequado para o TC6C,
especialmente em clínicas de fisioterapia, com pouco
espaço físico, levam-nos a buscar novos estudos que
permitam explorar com mais profundidade as diferenças
e semelhanças técnicas dos TC6, reforçando a necessidade
de padronização desse teste que vem sendo
progressivamente utilizado na avaliação do desempenho
físico do paciente respiratório.
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46 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original

Proposta de um método de avaliação de variáveis

temporais da marcha usando microfones:
resultados preliminares em indivíduos saudáveis
Proposal of an assessment method of gait temporal variables
using microphones: preliminary results with healthy subjects

Christiano Bittencourt Machado*, Cássio Rodrigues Lopes**, Miriam de Castro Folly***, André Luís Lima de Oliveira****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Programa de Engenharia Biomédica – COPPE/UFRJ, **Fisioterapeuta, Clínica Fisiofriburgo, Universidade Estácio de Sá,
Campus Friburgo-RJ, Professor de Recursos Terapêuticos Manuais, Universidade Estácio de Sá, Campus Friburgo-RJ,
***Fisioterapeuta, Clínica Fisiofriburgo, Universidade Estácio de Sá, Campus Friburgo-RJ, ****Fisioterapeuta, Diretor da Clínica Fisiofriburgo,
Universidade Estácio de Sá, Campus Friburgo-RJ, Professor de Eletroterapia e Fisioterapia Aplicada à Traumato-Ortopedia e Reumatologia –
Universidade Estácio de Sá, Campus Friburgo-RJ

Resumo Abstract
A avaliação quantitativa da marcha quase sempre repre- Quantitative gait assessment usually represents a hard,
senta um procedimento difícil e caro, devido à necessidade expensive procedure, due to the need of high-cost and
de equipamentos complexos e de alto custo. O objetivo desse complex equipments. The purpose of this study was to
trabalho é desenvolver um algoritmo capaz de estimar as develop an algorithm able to estimate gait temporal variables,
variáveis temporais da marcha, assim como fornecer esta- as well as to provide basic statistics, using the sound recording
tísticas básicas, usando a gravação do som proveniente de mi- from microphones placed at each foot of a subject, since this
crofones, colocados um em cada pé do indivíduo, uma vez que device can capture the heel strike on the ground at step onset.
esse dispositivo pode captar o toque do calcanhar no chão no In order to obtain preliminary results, it was recruited
início do passo. Para a obtenção de resultados preliminares, foram apparently healthy subjects, without any visible locomotion
recrutados indivíduos aparentemente saudáveis, sem nenhum impairment. The results show a consistency concerning
distúrbio locomotor visível. Os resultados mostram uma variables estimations. Although there are some limitations,
consistência nas estimativas. Apesar de apresentar algumas the new proposed method is promising, enabling physical
limitações, o novo método se mostra promissor, capacitando therapists to continuing follow up the progress of patients,
fisioterapeutas a seguir continuamente o progresso de pacientes, without considerable difficulties.
sem dificuldades consideráveis. Key-words: gait, techniques and measurement equipment.
Palavras-chave: marcha, técnicas e equipamentos de medição.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução resultados positivos na intervenção terapêutica e no

prognóstico, uma vez que existem limitações no suporte
A análise da marcha tem um papel fundamental no de peso corporal no membro afetado durante a fase de
processo de reabilitação. Por exemplo, a avaliação da apoio da marcha, ou mesmo na fase de balanço, devido a
locomoção em pacientes pós-AVE (acidente vascular perda da função [8].
encefálico) [1-4], lesão de medula espinhal [1,5,6], ou Existem variáveis que podem descrever o padrão da
patologias ortopédicas [7] é decisiva na obtenção de marcha humana, e vários métodos para medir tais

Recebido 8 de outubro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Christiano Bittencourt Machado, Laboratório de Ultra-Som, Programa de Engenharia Biomédica,
COPPE/UFRJ Ilha do Fundão, Centro de Tecnologia, Caixa Postal 68510, 21945-970 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 9843-8059, E-mail:
cbm@peb.ufrj.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
parâmetros têm sido propostos, principalmente o uso dos
complexos laboratórios de biomecânica [9,10]. O
comprimento da passada e do passo, largura da base de
suporte e o grau do artelho desviado para fora compõem
as variáveis espaciais da marcha; as variáveis temporais
incluem a duração da passada e do passo, cadência e
velocidade. Portanto dados quantitativos podem fornecer
informações sobre as características e fatores que afetam
a deambulação normal, como a idade, altura, sexo, força
muscular e aspectos cognitivos [11,12].
Apesar da importância de sistemas de medidas na
obtenção desse tipo de informação, os fisioterapeutas
geralmente não têm um suporte financeiro suficiente para
adquirir equipamentos adequados para uma análise cinética
e/ou cinemática. Sendo assim, o desenvolvimento de
métodos mais simples e de baixo custo mostra-se de
grande valor, contribuindo na prática diária do profis-
sional.
Diversas variáveis da marcha podem ter como
referência de medida o contato do calcanhar no chão,
freqüentemente considerado como a primeira subunidade
da fase de apoio [10,11,13]. Logo, se for possível identificar
e gravar esse momento, pode-se então estimar aspectos
temporais da locomoção. Um dispositivo que poderia
detectar esses toques no chão é o microfone, que representa
um acessório de baixo custo, principalmente aqueles co-
mumente usados em microcomputadores.
Sendo assim, esse estudo visa apresentar um novo
método para estimar variáveis temporais da marcha,
usando microfones-padrão para microcomputadores,
colocados um em cada pé. Um algoritmo foi desenvolvido
para fornecer dados quantitativos, como cadência,
velocidade, e duração da passada e do passo, utilizando a
gravação do som enquanto o paciente caminha por uma
distância predeterminada. Para a obtenção de resultados
preliminares, o método foi testado em indivíduos
aparentemente saudáveis, como está descrito na seção
Métodos.
Métodos
O algoritmo
Como foi mencionado antes, o contato do calcanhar
na fase de apoio tem um papel importante na medida
de diversas variáveis da marcha. Conseqüentemente, se
existe um dispositivo capaz de capturar esses toques no
chão, é possível calcular, por exemplo, o tempo entre
dois passos ou duas passadas, a velocidade e a cadência
da marcha.
Um microfone colocado em cada pé de um indivíduo
poderia ser designado para essa tarefa. Suponha que as
batidas de um metrônomo pudessem ser consideradas
como sendo o som capturado pelo microfone, provindo
47
do contato do calcanhar. A figura 1 mostra o gráfico de
uma gravação de som de um metrônomo com um ritmo
de 96 batidas por minuto (bpm). Se também for
considerado que cada pico de magnitude positiva máxima
(PMPM) pode ser um contato do calcanhar, os intervalos
entre dois picos podem representar o tempo entre dois
passos. A cadência poderia ser o número de picos dividido
pelo tempo total, do início da gravação até o último pico,
e finalmente a velocidade poderia ser estimada pela
distância percorrida dividida pelo tempo total. Infeliz-
mente, como será visto a posteriori, esse padrão de gráfico
não está presente quando a gravação é realizada com os
microfones nos pés durante a marcha, embora existam
muitas similaridades.
Figura 1 – Som provindo de um metrônomo funcionando a 96
bpm (equivalente a uma cadência de 1,6 passos/s). Note a
presença de 15 picos, que corresponderia a 15 passos dados
por uma pessoa usando um microfone em cada pé.
Com o objetivo de estimar as variáveis temporais da
marcha, um algoritmo foi desenvolvido e implementado
no software Matlab (The MathWorks Inc., USA). Após a
gravação do som, o programa realiza as seguintes
instruções:
(1) Leia o arquivo (extensão .wav) gravado, salvo e introduzido
pelo usuário;
(2) Mostre o gráfico originado da gravação (Figura 1, por
exemplo);
(3) Encontre o tempo, em segundos (s), relativo a cada
PMPM, construindo um vetor de dados x1 com N pontos
(N picos, ou N passos);
(4) Calcule a diferença de tempo entre os picos, construindo
um vetor x2, onde para 2 ≤ i ≤ N-1, x2(1) = x1(2) – x1(1) e
x2(i) = x1(i+1) – x1(i). Esses pontos representarão a duração
entre cada par de passos. Note que o intervalo entre o
início da gravação e o primeiro pico é excluído do novo
vetor. Isso é muito importante, uma vez que o início da
48 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

gravação é feito manualmente pelo usuário, o que pode Fig. 2 – Uma ampliação no sexto pico do gráfico da figura 1. Note a
diminuir o tempo real do primeiro passo, e conseqüentemente presença de vários picos de amplitude positiva, muito próximos uns dos
induzir a erros nas estimativas. Portanto, o algoritmo outros, dentro da região entre 3.68 e 3.69 s. Sem a divisão do sinal em
identificará o segundo PMPM como sendo o primeiro passo segmentos, o algoritmo encontraria vários picos, quase no mesmo instante
realizado pelo indivíduo; de tempo.
(5) Assumindo que o indivíduo realizou seu primeiro passo
com o pé esquerdo (primeiro pico, que é excluído), construa
dois novos vetores, y1 e y2, onde para 1 ≤ i ≤ N-1:
• se i é ímpar, y1(j) = x2(i) + x2(i+1); senão se i é par,
y2(j) = x2(i) + x2(i+1); j varia de 1 até N/2, se N é
ímpar; se N é par, j varia de 1 até N/2 para y1, e de 1
até (N/2)-1 para y2;
• y 1 e y 2 representam a duração entre cada passada
esquerda e direita, respectivamente;
(6) Calcule a cadência da marcha (passos por segundos –
passos/s), dividindo N pelo tempo total em s;
(7) Calcule a velocidade da marcha (m/s), dividindo a
distância percorrida (m) pelo tempo total (s);
(8) Mostre as estatísticas básicas, tal como média, desvio-
padrão, coeficiente de variação (%), valores máximo e
mínimo, dos vetores x2 (passos), y1 (passadas esquerdas) e
y2 (passadas direitas).
Indivíduos
O usuário precisa introduzir 3 entradas para o
programa, após analisar o gráfico de som: Para a obtenção de resultados preliminares com o método
(a) Limiar de amplitude (LA): o algoritmo encontra os em questão, foram recrutados 5 indivíduos do sexo feminino
picos que estão acima desse valor. A importância dessa (idade média = 21,4 anos, desvio-padrão (DP) = 0,54,
entrada será discutida em breve; amplitude = 21 – 22). A escolha do sexo feminino não teve
(b) A distância total percorrida pelo indivíduo, para uma finalidade específica; apenas para obter uma amostra
estimar a velocidade da marcha; homogênea quanto ao sexo. Todos eles eram estagiários da
(c) O tamanho da janela temporal de busca: com o objetivo clínica de fisioterapia onde foi realizado o estudo, e assinaram
de encontrar picos, o sinal é dividido em M segmentos um termo de consentimento livre e esclarecido. Os
com tamanho t s, seguindo critérios heurísticos. Dentro voluntários deveriam apresentar uma condição
da janela temporal, o algoritmo procura pelo PMPM que aparentemente saudável, sem nenhum distúrbio visível da
está acima do LA. Essa divisão do sinal é muito marcha.
importante, uma vez que, geralmente, um valor máximo
aparente é composto de mais do que um pico, como pode
Protocolo experimental
ser visto em uma ampliação em um pico na figura 2. Se a
Para gravar o som provindo do contato do calcanhar no
divisão do sinal não fosse feita, o algoritmo encontraria
solo durante a marcha, foram usados dois microfones
vários picos que estão próximos entre si. Porém, atenção
padrões para microcomputadores (Leadership, freqüência
deve ser tomada: se o tamanho da janela for muito grande,
de resposta: 50 Hz~16 kHz, sensibilidade: -58 ± 3dB,
o algoritmo pode identificar um pico apenas, quando na
razão sinal-ruído: 40dB), cada um conectado a uma
verdade pode haver dois ou mais PMPMs dentro dos
extensão de fio estéreo de 15 metros de comprimento. O
limites impostos.
volume do microfone usado foi de 1/6 do máximo, para
O uso dessas janelas poderia ter um inconveniente: capturar apenas o barulho produzido pelo contato do
se uma região de pico fosse capturada por duas janelas (o calcanhar. O Gravador de Som do Microsoft Windows
final de uma e o início da próxima), o algoritmo deter- XP foi usado para gravar e salvar o arquivo (extensão
minaria dois picos (como se fosse dois passos do indivíduo), .wav, formato de áudio PCM 22,050 kHz; 8 Bit; Mono).
quase no mesmo instante de tempo. Para evitar isso, uma A figura 3 ilustra como os microfones foram colocados,
margem de erro (ME) foi utilizada. Sendo assim, se o um em cada pé, posteriormente ao maléolo lateral, com
final de uma janela encontrar um pico em t1 s, e o início a extremidade distal a aproximadamente 5 mm do chão.
da próxima janela encontrar outro pico em t2 s, onde t2 ≤ A extremidade proximal e 1/3 distal do dispositivo foram
t1 + ME, o último pico será descartado. fixadas com elásticos. Além disso, um esparadrapo foi
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
colocado próximo à extremidade distal, e a conexão entre o
microfone e a extensão foi fixada na cintura do indivíduo,
evitando assim barulho indesejável proveniente dos
conectores se arrastando no chão.
Fig. 3 – Posição dos microfones, colocados um em cada pé (exemplo no pé
direito), posterior ao maléolo lateral. Note a presença de elásticos e
esparadrapo, para evitar movimento excessivo do microfone. Os conectores
do microfone e da extensão foram fixados na cintura do voluntário.
Primeiramente, cada indivíduo permaneceu em pé com
os dispositivos acoplados nos membros inferiores. Uma
gravação de som foi realizada e mostrada graficamente
para análise, para garantir a ausência de barulho consi-
derável dentro da sala de experimento (figura 4a). Um
metrônomo (Wittner® Taktell Junior, series 820) foi então
disparado dentro da sala a um ritmo predeterminado, e
uma nova gravação de som foi realizada (figura 4b).
Fig. 4 – Som provindo: (a) da sala experimental, sem nenhum tipo de
isolamento acústico. A amplitude máxima foi 0,12.; (b) do metrônomo
funcionando dentro da sala experimental. A amplitude máxima foi
0,19.
49
Foram utilizados 3 ritmos R (R1 = 96 bpm, ou 1,6 passos/
s; R2 = 108 bpm, ou 1,8 passos/s; e R3 = 120 bpm, ou 2,0
passos/s). De acordo com Shumway-Cook & Woollacott
[10], a cadência média de um indiíduo adulto é de
aproximadamente 1,9 passos/s. Para cada ritmo do
metrônomo, o indivíduo:
• Permanecia em pé por 1 minuto, sem qualquer calçado,
somente ouvindo as batidas do metrônomo;
• Percorria por três vezes uma distância predeterminada
de 8 m, marcada no chão com duas linhas brancas,
seguindo a cadência fornecida pelo metrônomo (um
passo por batida), sempre começando pelo pé esquerdo.
O primeiro passo devia ser dado em cima da linha de
início do percurso; esse procedimento garante que o
algoritmo exclua o primeiro passo (esquerdo), e compute
o segundo passo como sendo o primeiro do percurso,
com o pé direito. Isso retira o erro devido ao início manual
da gravação, feita pelo usuário;
• Percorria mais duas vezes (teste-reteste), porém agora
com gravação do som. O usuário dava o comando ver-
bal, e o indivíduo começava a andar;
• A cada percurso, uma pessoa ficava encarregada de con-
tar e anotar quantos passos foram dados pelo indivíduo,
para verificar se o algoritmo falhava;
• Cada gravação era salva para posterior análise.
O LA é escolhido de acordo com cada gráfico de
som. Por exemplo, considere a figura 5 como sendo uma
gravação da marcha. Nesse caso, um bom LA seria 0,6,
uma vez que é possível eliminar picos que não estão
relacionados com o contato do calcanhar no solo. O
algoritmo calcula corretamente 12 passos (o primeiro é
excluído, conforme discutido antes). O tamanho da
janela temporal de busca usado foi de 0,2 s para todos os
sinais (uma vez que, no caso de indivíduos normais,
não haveria a possibilidade de haver mais do que um
passo em um intervalo de tempo de 0,2 s). A ME
implementada foi de 0,2 s. Toda a coleta de dados foi
realizada por um usuário.
Para verificar se o algoritmo calculava corretamente a
cadência, os sons das batidas do metrônomo em
diferentes ritmos (96, 108, 120, 138 e 160 bpm) foram
gravados (ver figura 1 como exemplo), e a seguir
processadas pelo programa. O algoritmo estimou com
precisão todos os ritmos.
50 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Fig. 5 – Gravação do som da marcha usando microfones. Note a presença Resultados

de 13 picos de amplitude, que correspondem a 12 passos dados (o primeiro é
excluído para evidar viés de procedimento). Um LA adequado seria 0,6
(linha tracejada), eliminando outros picos menores (ruído).
A Tabela I mostra as estimativas de cadência para cada
indivíduo durante teste-reteste, em diferentes ritmos.
Apesar do interesse do estudo não ser medir a habilidade
do indivíduo em seguir um ritmo de marcha predeter-
minado, a consistência nos dados pode ser observada,
com poucas exceções (discutidas mais adiante).

Discussão

A análise dos dados, apesar de não haver nenhum

tratamento estatístico, mostra que o método é promissor
e consegue estimar as variáveis temporais da marcha. Não
há dúvidas quanto à precisão do algoritmo em estimar a
cadência e, conseqüentemente, outras variáveis, como
foi testado antes com o metrônomo. Sendo assim, se o
microfone é capaz de marcar o toque do calcanhar no
chão, a avaliação pode ser realizada.

Tabela I – Estimativas de cadência, feitas pelo algoritmo, da gravação do som da marcha usando diferentes ritmos.

Cadência (passos/s) Indivíduo

Ritmo 1 2 3 4 5 Média DP

R1 (teste) 1,58 1,62 1,70 1,60 1,64 1,63 0,04

R1 (reteste) 1,61 1,67 1,69 1,60 1,60 1,63 0,04
R2 (teste) 1,81 1,85 1,77 1,82 1,84 1,82 0,03
R2 (reteste) 1,80 1,87 1,78 1,81 1,82 1,82 0,03
R3 (teste) 1,98 2,03 2,01 2,00 1,97 2,00 0,02
R3 (reteste) 2,00 2,02 2,00 1,99 2,00 2,00 0,01

Na Tabela II, os resultados para velocidade podem ser visualizados, e na tabela III os resultados referentes às médias na
duração dos passos.
Tabela II – Estimativas de velocidade, feitas pelo algoritmo, da gravação do som da marcha usando diferentes ritmos.

Velocidade (m/s) Indivíduo

Ritmo 1 2 3 4 5 Média DP

R1 (teste) 0,99 0,87 1,15 0,99 1,01 1,00 0,10

R1 (reteste) 0,99 1,04 1,16 0,99 0,99 1,03 0,07
R2 (teste) 1,12 1,24 1,20 1,12 1,04 1,14 0,07
R2 (reteste) 1,12 1,24 1,21 1,12 1,12 1,16 0,06
R3 (teste) 1,24 1,38 1,38 1,23 2,02 1,45 0,32
R3 (reteste) 1,34 1,52 1,34 1,25 2,04 1,50 0,31

Tabela III – Estimativas de média da duração dos passos, feitas pelo algoritmo, da gravação do som da marcha usando diferentes ritmos.

Média da duração dos passos (s) Indivíduo

Ritmo 1 2 3 4 5 Média DP

R1 (teste) 0,62 0,60 0,57 0,62 0,60 0,60 0,02

R1 (reteste) 0,62 0,60 0,57 0,62 0,61 0,60 0,02
R2 (teste) 0,55 0,53 0,55 0,55 0,55 0,54 0,01
R2 (reteste) 0,55 0,53 0,55 0,54 0,54 0,54 0,01
R3 (teste) 0,50 0,48 0,48 0,50 0,49 0,49 0,01
R3 (reteste) 0,50 0,47 0,50 0,49 0,49 0,49 0,01
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 51

Como um exemplo de utilidade do método, a tabela IV Com exceção do indivíduo 3, caminhando com R1 (1,6
mostra o cálculo de todas as variáveis temporais do indivíduo passos/s), o qual obteve cadências de 1,70 e 1,69 (teste e
5, caminhando de acordo com o ritmo de 96 bpm, reteste, respectivamente), todos os outros resultados para
equivalente a 1,6 passos/s. Note o alto coeficiente de cadência (tabela I) mostram uma consistência nas estimativas,
variação nos passos, indicando uma possível diferença entre se comparado com as batidas do metrônomo. O estudo em
os passos esquerdos e direitos. A figura 6 comprova tal fato, questão não visa avaliar a capacidade de um indivíduo em
onde ilustra os passos esquerdo-direito e direito-esquerdo seguir determinada cadência, mas sim verificar se o método
nesse caso específico, mostrando que a partir de certo ponto estima os valores de forma satisfatória.
há uma diferença entre eles. Na Tabela II, verifica-se um maior desvio padrão, o que já
é esperado, uma vez que, no caso da cadência, o voluntário
Tabela IV – Resultado da análise da marcha do indivíduo 5, caminhando tenta seguir ao máximo o ritmo dado pelo metrônomo, o
com R1 (teste).
que não acontece com a velocidade. Ao aumentar o ritmo
Número total de passos 12 (R3), a diferença de velocidade entre os indivíduos aumenta,
já que há o comprimento de passo varia.
Tempo total do percurso (s) 7,92 Com a exclusão do primeiro pico (primeiro passo após
Velocidade (m/s) 1,01
o início da gravação) foi possível evitar erros de medida
Cadência (passos/s) 1,64
no começo do teste, no que concerne às estimativas de
Passos: cadência. Contudo, as medidas de velocidade da marcha
Média (s) 0,60 podem ser afetadas no final da gravação, uma vez que os
DP 0,06 indivíduos nunca chegam na linha final do percurso com
Coeficiente de variação (%) 10,19
um passo justamente em cima da demarcação, e a
Passo máximo (s) 0,70
Passo mínimo (s) 0,51 distância percorrida é geralmente distorcida. Acreditamos
que, na nossa prática diária, não seria um grande problema,
Passadas direitas: pois o interesse aqui seria obter dados quantitativos
Média (s) 1,20 razoáveis para possibilitar ao fisioterapeuta uma avaliação
DP 0,06
do estado do paciente no momento de entrada no serviço
Coeficiente de variação (%) 5,11
Passo máximo (s) 1,26 fisioterapêutico, e a partir daí seguir seu progresso após
Passo mínimo (s) 1,10 intervenção. Apesar disso, não excluímos a necessidade
Passadas esquerdas: de corrigir esse viés.
Média (s) 1,12 Os microfones não foram colocados ao lado do maléolo
DP 0,06 medial, pois poderia causar barulho indesejável, especial-
Coeficiente de variação (%) 4,90 mente durante a fase de balanço, devido aos possíveis
Passo máximo (s) 1,31
contatos entre as hastes do microfone. A posição lateral
Passo mínimo (s) 1,14
evita esse problema. Quanto a forma de acoplamento
dos microfones (elásticos e esparadrapo), não verificamos
Fig. 6 – Tempos entre os passos direito e esquerdo. nenhum inconveniente. Os voluntários relataram não
sentir incômodo algum, e a qualidade do sinal provindo
da gravação foi satisfatória. Porém, no futuro, o desen-
volvimento de um objeto para fixar os microfones na
perna se mostra importante.
Como uma sugestão, é possível implementar um teste
de hipótese para verificar se há diferença significativa
entre os passos. Isso pode ter um valioso poder diagnóstico
e prognóstico em diversas patologias, como escoliose,
diferenças nos comprimentos dos membros inferiores,
distúrbios locomotores em geral, etc.
Esse método tem muitas vantagens para a prática do
fisioterapeuta (claro, uma vez que ele possua um
computador a disposição em sua clínica): (1) os microfones
usados são muito baratos; (2) o método não é invasivo;
(3) o método é muito simples, não trazendo nenhum
tipo de inconveniente para o paciente; e (4) não é
necessária uma isolação acústica no recinto, bastando
apenas garantir o mínimo de ruído possível, o suficiente
52
para capturar o som do toque do calcanhar no chão.
No entanto, é importante frisar que o objetivo do
trabalho foi apresentar uma idéia nova, e obter resultados
preliminares com o novo método. Para tal, apenas
indivíduos saudáveis, com um padrão normal de marcha
(retirando o pé do chão e colocando novamente o
calcanhar no próximo passo) foram recrutados. Para o
futuro, é indispensável o uso do método em grupos de
pacientes, como pacientes pós-AVE, com distúrbios trau-
mato-ortopédicos, etc. Não se sabe qual será o padrão do
gráfico de som provindo da marcha nesses casos, sendo
necessária uma análise detalhada e uso de estratégias
adequadas de programação.
Uma outra desvantagem do método é que, às vezes, o
gráfico de som não se mostra com um padrão adequado,
ou seja, não é possível definir os PMPMs relativos aos
passos do indivíduo. Nesses casos, uma nova gravação
deve ser feita, e o terapeuta deve ser capaz de discernir se
o LA é capaz de selecionar os picos corretos.
Conclusão
O presente método para avaliação de variáveis temporais
da marcha usando microfones se mostra promissor. Se o
fisioterapeuta possui um computador em sua clínica, basta
adquirir os microfones, de muito baixo custo. A princípio,
apesar dos resultados preliminares apresentados serem
relativos a indivíduos saudáveis, pacientes com um padrão
de marcha que retire o pé do chão, recolocando-o no próximo
passo, poderiam ser beneficiados com o uso dessa ferramenta.
O fisioterapeuta teria dados quantitativos essenciais para o
diagnóstico cinésio-funcional, assim como para o
acompanhamento desse paciente.
Para o futuro, estão previstos mais estudos, principalmente
em pacientes com patologias diversas, assim como avaliar a
validade e confiabilidade do método em questão.
Agradecimentos
O primeiro autor agradece a FAPERJ pelo suporte
financeiro. Todos os autores agradecem Fabrício Machado
e Dr. Ulysses Serra, pelo suporte técnico e cooperação
durante a realização do trabalho.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Referências
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 53

Artigo original

Estudo de elementos temporais da marcha

em indivíduos com hálux valgo
Study of gait temporal elements of individuals with hallux valgus

Irocy Knacfuss*, Stella Rosenbaum*, Luiz Alberto Batista**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro,

**Laboratório de Biomecânica, Faculdade de Educação Física e Desportos da Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Mestrado em Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco – Rio de Janeiro

Resumo Abstract
O objetivo desse estudo foi comparar a duração do apoio A temporal study of the gait was carried out observing
relativo versus diferentes regiões do pé em indivíduos com e sem sixty patients of both sexes, 21 to 76 years old. Thirty
hálux valgo. Foram investigados 60 indivíduos de ambos os sexos individuals had hallux valgus and thirty individuals
(15 masculinos e 45 femininos) com idades entre 21 e 76 anos, constituted a control group. Contact transductors were fixed
divididos em dois grupos de 30, sendo um composto por sujeitos on the plantar region at calcanean level and on the plantar
que apresentavam hálux valgo e o outro sem deformidade (grupo region at the level of the metatarsian heads of the fifth,
controle). Para a captura dos dados foram fixados transdutores de permitting quantification of time duration of foot-ground
contato nas regiões plantares do calcâneo e da 1ª, 2ª, 3ª, 4ª e 5ª cabeças contact from the moment of the calcaneous shock until the
metatarsais sendo os dados registrados por um cronógrafo analógico loss of ground contact of the five metatarsian heads. At the
especificamente habilitado para o feito. Os resultados obtidos evaluation of these temporal components of the gait the feet
demonstram que: os pés com hálux valgo apresentaram valores who had hallux valgus revealed to have significant inferior
significativamente menores no tempo de contato da 1ª cabeça values on the first metatarsian head in relation to those of the
metatarsal em relação à 2ª e 3ª, quando comparados com os pés do second and third metatarsian heads, which did not occur in the
grupo controle; o tempo de contato da região do antepé sob a 3ª, 4ª control group. The time of contact of the forefoot over the 2nd-5th
e 5ª cabeças não foi diferente nos dois grupos, muito embora pés metatarsian heads were not different in either groups although
com hálux valgo demorassem mais tempo desde o choque do feet with hallux valgus had a greater time span from calcanean
calcâneo até o fim do apoio. shock to the end support.
Palavras-chave: biomecânica, marcha, hálux valgo, cinemática. Key-words: biomechanics, gait, hallux valgus, kinematic.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução provocado por essas cargas em estruturas desarmonizadas

também já foi mapeado e há evidências de que o hálux
As evidências clínicas indicam que a síndrome da valgo pode ser um fator predisponente para a ocorrência
insuficiência do apoio do primeiro raio do pé está de fraturas de stress no pé [7].
freqüentemente associada ao valgismo do hálux. Apesar da importância dessa síndrome e da elevada
O pé tem um papel fundamental no processo de incidência deste desvio anatômico, poucos estudos acerca
deslocamento humano e seu comportamento se alterará das características temporais da marcha de indivíduos com
tanto em função de diferentes tipos de deslocamento, essa condição clínica foram realizados até o momento.
como desordens em sua própria estrutura [1]. Em termos Isto tem dificultado o delineamento de critérios objetivos
biomecânicos, a harmonia estrutural da região do halux que auxiliem nas indicações terapêuticas ortopédicas, como
é um fator importante na dinâmica da marcha tendo em também no acompanhamento dos avanços obtidos no
vista que este setor do pé está sujeito a forças de grande tratamento fisioterápico da marcha desses pacientes.
magnitude [2-6] e só as suporta, de forma eficiente se estiver Qualquer estudo sobre a cinemática da marcha, seja em
estruturalmente preparado para fazê-lo. O resultado condições normais ou patológicas, deve considerar a medida

Recebido 26 de novembro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Luiz Alberto Batista, UERJ/IEFD, Laboratório de Biomecânica, Rua São Francisco Xavier, 524 Prédio
João Lyra Filho, Bloco F, sala 8122, 20550-013 Rio de Janeiro RJ.
54
e a avaliação de parâmetros básicos da mesma. Dentre estes,
a duração dos ciclos da marcha, fase de apoio mais a fase
oscilante, a freqüência dos passos ou passadas, somatório
de dois passos sucessivos, bem como a sua simetria espacial
ou temporal têm sido considerados importantes indicadores
da normalidade [8,9]. Já há algum tempo, estas investigações
têm sido associadas a outros de natureza dinâmica e, por
isso, utilizam tecnologias adequadas a esse fim, como os
sistemas de captura de imagem sofisticados e as plataformas
de força [10]. Apesar de indicar um crescimento no potencial
investigativo da área em foco, isso, em certa magnitude,
gera o inconveniente de elevar o custo dos equipamentos
utilizados, o que, indiretamente, faz aumentar a distância
entre a rotina clínica e o exame efetivo de parâmetros
biomecânicos, tais como a freqüência dos eventos cíclicos e
a porcentagem de tempo relativo dos eventos em relação
ao tempo total de ocorrência do fenômeno ou mesmo entre
eventos.
Quanto à freqüência da marcha, estudos mostraram que
a maioria das pessoas anda dentro de um intervalo entre
80 e 140 passos por minutos, buscando sempre a faixa de
maior eficiência para se locomover [11-15]. Sabe-se também
que a assimetria temporal no andar, quando considerados
os lados esquerdo e direito, está associada a alguns tipos de
patologias [16].
No caso do comportamento temporal do apoio dos pés,
nas regiões consideradas na presente investigação, os estudos
têm demonstrado após o choque do calcâneo a área de
apoio se desloca da região lateral para a medial do pé. No
entanto estes dados foram obtidos através do exame de
impressões plantares, tendo sido considerado como variável
a extensão das áreas de contato da planta do pé com a
superfície horizontal do vidro transparente da plataforma
de espelhos [17,18]. O inconveniente de se fazer estudos
temporais através do registro da área de impressões plantares
é que a referência de tempo não é precisa, o que pode
comprometer os valores obtidos.
Hutton e Dhanendran [19] realizaram estudos em pés
normais e com hálux valgo utilizando um sistema de registro
com plataforma de força, em que demonstraram que os pés
com deformidade despendem maior percentagem do tempo
de contato com o solo sobre seus calcanhares, médio pé e as
três cabeças mais laterais. Da mesma forma Grundy et al.
[20] e Hutton e Dhanendran [21] identificaram um maior
tempo de apoio sobre regiões posteriores do pé neste grupo,
diferentemente de indivíduos sem hálux valgo os quais
transferiam, rapidamente, o apoio para o antepé.
Quanto a participação dos dedos, os trabalhos de Katoh
et al. [22] e Stott et al. [23] identificaram uma redução na
função de suporte e transferência do peso no fim do apoio
em pés com hálux valgo, caracterizando uma insuficiência
na propulsão.
No presente estudo, examinamos o comportamento
temporal relativo entre regiões do pé, presente no decurso
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
da marcha, comparando a deambulação de indivíduos com
e sem deformidade tipo hálux valgo, de forma a verificar
se os parâmetros se apresentam em magnitudes diferentes,
utilizando uma técnica especificamente voltada à captura
de dados temporais, que propicia a determinação sensível
e precisa dos instantes de inicio e fim dos eventos em
exame.
Material e métodos
Foram investigados 60 indivíduos, 45 femininos e 15
masculinos, com idade compreendidas entre 21 e 76 anos,
sendo que 30 apresentavam hálux valgo e integraram o
grupo patológico enquanto os restantes 30, não apresentavam
queixas dolorosas nem hálux valgo e constituíram o chamado
grupo controle.
Os registros gráficos dos ciclos da marcha foram obtidos
com os indivíduos sem sapatos, tendo sido estudados os
pés separadamente. Para a obtenção dos registros foi utilizado
um sistema eletrônico constituído por um bloco registrador,
um cronógrafo analógico, transdutores de contato e uma
chave seletora que tem como função selecionar o canal rela-
tivo a uma das cinco cabeças metatarsais.
Seis transdutores de contato foram fixados no pé. Um
deles foi colocado na região calcaneana e os outros cinco
foram fixados no antepé nas regiões correspondentes às
cinco cabeças metatarsais. As regiões foram identificadas
através de palpação sempre pelo mesmo examinador.
No registro do sinal foram identificados os seguintes
componentes:
1) Instante em que o contato da região calcânea fecha
o circuito com a pista, que constitui a posição de início
da fase de apoio (contato do calcâneo);
2) Instante de contato da região metatarsiana subjacente
à cabeça do metatarsiano que está sendo considerada,
significando que o pé iniciou o apoio da região do antepé,
embora o contato do calcâneo ainda esteja ativo;
3) Instante do início da fase de propulsão caracterizado
pelo momento em que o contato do calcâneo é desfeito;
4) Instante em que o contato do antepé é desativado,
significando que o pé não se encontra mais apoiado por
esta região.
Não foi fixada nenhuma freqüência de marcha, sendo
considerada a habitual do indivíduo como a mais significativa
para se avaliar o comportamento das características tem-
porais da marcha.
Os testados foram orientados a caminhar varias vezes
sobre uma pista utilizando o equipamento, para que pu-
dessem acostumar-se à situação de teste reduzindo a mag-
nitude do efeito retroativo.
No tratamento estatístico dos dados, foi utilizado o teste
Z para diferenças de médias, conforme recomenda por
Carvajal [24], com á = 0,05.
Termos dos componentes temporais da marcha adotados:
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 55

• Tempo de apoio: tempo dispendido pelo pé durante toda Na análise de significância entre as diferenças de média,
a fase de apoio com o solo durante a locomoção, não tanto de forma intergrupal como intragrupal, não foram
sendo considerado o tempo de contato do hálux; observadas diferenças significativas entre os valores encon-
• Tempo de ponta: tempo dispendido pelo pé, quando se trados.
encontra apoiado apenas pela região correspondente o antepé. Na Tabela II, os valores indicam a duração, no grupo
Inicia-se quanto o calcâneo abandona o contato com o solo controle, do tempo de apoio do pé desde que este estabelece
durante a marcha e termina, quanto o antepé deixa o contato contato com o solo pela região calcaneana, até o instante
com o mesmo. O tempo de apoio do hálux não está incluído. em que as cinco cabeças metatarsans perdem o contato
• Tempo do 1º metatarsiano/falange distal do hálux: lapso com o mesmo, iniciando-se logo após a fase oscilante. O
de tempo em que tanto a cabeça do 1º metatarsal como tempo de envolvimento do hálux não está aqui considerado.
o halúx estão em contato com o solo. Tanto do lado direito, como no esquerdo, observa-se que
• Fase oscilante: durante a marcha, tempo em que o pé todas as regiões estudadas dispenderam mais de meio segundo
como um todo, não tem contato com o solo. no apoio.
• Duração do ciclo da marcha: o tempo decorrido entre dois
contatos sucessivos pelo mesmo pé com o solo. Somatório Tabela II –Duração do tempo de apoio, em milisegundos, do 1º ao 5º
do tempo de apoio mais o tempo da fase oscilante. Raios do pé. Grupo controle.
• Freqüência da marcha: o número de passos – dois con-
Raios Direito Esquerdo
tatos sucessivos contralaterais – executados pelos indi-
víduos, por minuto 1º N = 96 __ N = 93 __
X = 644,4 X = 643,6
DP = 95,2 DP = 85,6
Resultados N = 95 N = 91
__ __
2º X = 631,6 X = 630,8
Foram tratados 5.904 dados numéricos denotativos dos DP = 81,6 DP = 120,0
tempos em milisegundos oriundos dos registros gráficos dos N = 92 N = 90
ciclos da marchas realizadas pelos indivíduos que __ __

compuseram os sujeitos deste estudo. 3º X = 634,4 X = 615,2

DP = 81,6 DP = 80,0
Na Tabela I, vêem-se os dados referentes à duração, N = 94 N = 92
com precisão de milisegundos, dos ciclos da marcha, fase __ __
de apoio mais fase oscilante, considerando-se os dois 4º X = 612,0 X = 604,0
membros inferiores. DP = 68,0 DP = 85,6
N = 96 N = 91
__ __
Tabela I – Tempo de duração dos ciclos da marcha, em segundos, (fase de
5º X = 588,0 X = 560,4
apoio + fase oscilante).
DP =78,4 DP = 68,0
Grupo Direito Esquerdo Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.
Controle __N= 87 __N= 82 A partir da 1ª cabeça metatarsal que tem os mais altos
X = 1,155 X = 1,173
valores (= 644,4 mseg, DP = 95,2 mseg na direita; =
DP = 0,170 DP = 0,190
643,6 mseg, DP = 85,6 mseg na esquerda) os valores
Patológico __N
= 100 __N
= 130 vão decrescendo até a 5ª cabeça que dispende os mais
X = 1,182 X = 1,192 baixos tempos no apoio (= 588,0 mseg, DP = 78,4
DP = 0,121 DP = 0,132 mseg na direita; = 560,4 mseg, DP = 68,0 mseg na
Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004 esquerda).

Tabela III – Tempo de apoio significância estatística. Grupo controle.

Direito Esquerdo

1º 2º 3º 4º 5º 1º 2º 3º 4º 5º
1º 0,77 2,66 4,47 1º 2,32 3,16 0,36
2º 0,99 2º 0,92
3º 0,23 3º 1,14
4º 2,03 4º 0,91
5º 2,26 5º 3,82

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004

56 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Vê-se que as testagens de diferença de média entre as Da mesma forma que no grupo controle, os valores
cinco regiões na direita revelaram que os tempos de apoio tanto no pé direito, como no esquerdo ultrapassaram meio
entre a 1ª, 4ª e 5ª, a 3ª e 4ª e 4ª e 5ª cabeças foram segundo, sendo importante observar que os valores cor-
significativamente diferentes. No lado esquerdo, as respondentes aos metatarsais centrais 2º e 3º e laterais 4º e
diferenças também são significativas entre os tempos da 5º têm uma duração absoluta maior que os correspondentes
1ª, 3ª, 3ª e 4ª e entre a 4ª e 5ª cabeças. nos pés dos indivíduos do grupo controle.
Os dados da Tabela IV referem-se a valores da mesma A Tabela V indica que os valores desta variável tiveram
variável anterior, em pés com hálux valgo. um comportamento diferente do observado no grupo
controle.
Tabela IV – Duração do tempo de apoio, em milisegundos, do No lado direito existem diferenças significativas entre a
1º ao 5º Raios do pé. Grupo patológico. 1ª, 2ª e 3ª cabeça cujo tempo de contato é mais elevado,
enquanto no lado esquerdo só há diferença significativa,
Raios Direito Esquerdo
__ __ entre a 1ª e 5ª e entre esta e a 4ª cabeça, respectivamente.
1º N = 127 X = 634,0 N = 159 X =659,2 Os dados explicitados na Tabela VI referem-se às com-
DP =129,6 DP = 99,6 parações dos dados de forma intergrupal.
2º N = 128 __ N=141 __
Os dados demonstram que não existem diferenças
X = 664,8 X = 655,2 significativas entre os tempos das primeiras cabeças na direita
DP = 102,8 DP = 113,6 e entre os tempos da 1ª e 2ª na esquerda; os demais valores
são muito diferentes com o grupo patológico demorando
3º N = 119 __ N=134 __
mais tempo no apoio, o que se confirma pelos valores
X = 669,2 X = 651,2
DP = 116,4 DP = 93,6 absolutos mais elevados neste grupo.
Segundo Perry [25] é durante o tempo de ponta que
4º N = 119 __ N=137 __ ocorre maior sobrecarga sobre a região, resultado da ação
X = 653,6 X = 642,0 combinada do peso corporal mais contração muscular mais
DP = 98,0 DP = 103,6
tensão da fascia plantar.
5º N = 115 __ N=127 __ As Tabelas IX e X indicam os escores Z obtidos para as
X = 635,2 X = 614,8 diferentes comparações realizadas com os valores desta
DP = 98,8 DP = 92,4 variável.
Fonte:SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004

Tabela V – Tempo de apoio. Significância Estatística. Grupo patológico.

Direito Esquerdo

1º 2º 3º 4º 5º 1º 2º 3º 4º 5º
1º 2,10 2,25 1,34 0,08 1º 0,32 0,70 1,25 3,92
2º 0,02 2º 0,31
3º 1,12 3º 0,77
4º 1,43 4º 2,36
5º 5º

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Tabela VI – Tempo de apoio – significância estatística – Grupo controle / Grupo experimental.

Controle

Direito Esquerdo

1º 2º 3º 4º 5º 1º 2º 3º 4º 5º
Patológico

1º 0,7 1º 1,31
2º 2,7 2º 1,69
3º 2,55 3º 3,10
4º 3,71 4º 3,0
5º 3,90 5º 5,0

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 57

Tabela VII – Duração do tempo de ponta, em milisegundos, da 1ª, 2ª, 3ª, Tabela VIII – Duração do tempo de ponta em milisegundos da 1ª, 2ª, 3ª,
4ª e 5ª cabeças metatarsais. Grupo controle. 4ª e 5ª cabeças metatarsais. Grupo patológico.

Raios Direito Esquerdo Raios Direito Esquerdo

__ __ __ __
1º N = 101 X = 175,2 N = 99 X = 164,8 1º N = 152 X = 143,6 N = 182 X = 140,0
DP = 54,8 DP = 49,2 DP = 58,8 DP = 56,0

2º N = 99 __ N = 96 __ 2º N = 151 __ N = 165 __
X = 182,8 X = 177,2 X = 175,2 X = 162,0
DP = 43,6 DP = 37,2 DP = 55,2 DP = 58,0

3º N = 100 __ N = 95 __ 3º N = 148 __ N = 149 __

X = 181,2 X = 170,8 X = 184,0 X = 159,2
DP = 46,8 DP = 47,6 DP = 64,4 DP = 54,4

4º N = 98 __ N = 96 __ 4º N = 139 __ N = 149 __
X = 164,4 X = 159,6 X = 156,4 X = 156,0
DP = 41,6 DP = 46,4 DP = 52,8 DP = 59,6

5º N = 99 __ N = 95 __ 5º N = 129 __ N = 139 __
X = 142,0 X = 132,8 X = 142,4 X = 139,6
DP = 44,8 DP = 38,0 DP = 49,2 DP = 46,0

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004. Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Nenhum valor dos dois grupos ultrapassou 200 milise-
gundos, sendo que os valores do grupo controle são mais
elevados em termos absolutos que os tempos correspon-
dentes no grupo patológico.
De relevante é que no grupo controle não se evidenciaram
diferenças significativas nas médias dos tempos obtidos para a
1ª, 2ª, 3ª e 4ª cabeças, tanto no lado direito, como no esquerdo.
A única exceção ocorreu entre a duração média da 1ª e 2ª
cabeça no lado esquerdo (= 164,8 mseg, S = 49,2 e = 177,2
mseg e S = 37,2 respectivamente).
A 5ª cabeça metatarsal, independentemente do pé
considerado, direito ou esquerdo, apresenta os mais baixos
valores de contato, sendo as médias significativamente
diferentes de todas as demais cabeças.
No grupo patológico, ocorre uma significativa
diferença entre a 1ª cabeça (= 143,6 mseg DP = 58,8
mseg na direita e =140,0 mseg DP = 56,0 mseg na esquerda)
em relação à 2ª cabeça (= 175,2 mseg DP = 5,2 mseg na
direita e = 162,0 mseg DP = 58,0 mseg na esquerda).

Tabela IX – Tempo de ponta – significância estatística – Grupo controle.

Direito Esquerdo

1º 2º 3º 4º 5º 1º 2º 3º 4º 5º
1º 1º
2º 1,10 2º 2,02
3º 0,85 0,25 3º 0,90 1,02
4º 1,50 2,94 2,64 4º 0,73 2,91 1,67
5º 4,69 6,52 6,08 3,65 5º 5,06 8,16 6,05 4,37

Z tab = 1,96 Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Tabela X – Tempo de ponta – significância estatística – Grupo patológico.

Direito Esquerdo

1º 2º 3º 4º 5º 1º 2º 3º 4º 5º
1º 4,80 5,64 1,89 0,17 1º 3,62 3,20 2,52 0,07
2º 1,25 2,99 0,15 2º 0,48 0.37 3,80
3º 4,00 5,04 3º 0,50 3,31
4º 2,17 4º 2,65
5º 5º

Z tab = 1,96 Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

58 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Já a duração do tempo de ponta da 1ª cabeça é
significativamente menor do que o da 2ª e 3ª cabeças na
direita e até da 4ª cabeça, quando se considera o lado esquerdo.
Na Tabela XI, encontram-se os escores Z calculados
para as diferenças intergrupais à duração média dos tempos
ponta; as únicas diferenças estatisticamente significativas
ocorrem entre os tempos das 1ª cabeças no lado direito e os
da 1ª e 2ª cabeças no esquerdo.
Discussão
Neste trabalho considerou-se que a quantificação da
duração do tempo de apoio de certas regiões do pés poderia
revelar durante a marcha uma insuficiência de apoio do 1º
raio em pés com hálux valgo.
Os dados (Tabela I) mostram que, nos sujeitos estudados, a
duração média dos ciclos das passadas tanto no lado direito
como no esquerdo, ultrapassou um segundo, indepen-
dentemente do indivíduo ter ou não hálux valgo. Quando estes
valores foram convertidos para uma freqüência de marcha, os
mesmos indicaram um valor médio de 104 passos/minuto, o
que está um pouco abaixo dos valores encontrados por Drillis
[11] em transeuntes, porém próximos dos obtidos por Rozendall,
e apontados por Inman como sendo as mais típicas freqüências
encontradas na marcha entre indivíduos.
Isto demonstra que a freqüência da marcha calculada
neste trabalho encontra-se numa faixa considerada normal
para a maioria das pessoas e que, sob o ponto de vista meto-
dológico, o equipamento empregado para os registros dos
Tabela XI – Tempo de apoio-significância estatística. Grupo controle/Grupo patológico.
ciclos das marchas, parece não ter interferido na dinâmica
das mesmas. Isto é importante neste tipo de exame funcional,
porque estudos mostram que os parâmetros básicos da
marcha são dependentes da velocidade do andar e fatores
que possam interferir na dinâmica da mesma podem conduzir
a resultados não fidedignos.
Outro aspecto relevante foi a inexistência de diferenças
significativas entre as médias das durações dos ciclos da
marcha, quando comparados o lado direito e o esquerdo e
o mesmo lado no grupo controle e no patológico.
Isto indica que não houve assimetria temporal no andar
destes indivíduos, demonstrando que a Síndrome da
Insuficiência do apoio do 1º raio do pé, parece não afetar a
freqüência e a duração das fases da marcha, embora isto
possa ocorrer com outros tipos de alterações no aparelho
locomotor, como demonstram estudos citados na revisão.
Ao examinar-se os dados relativos à duração do tempo
de apoio do 1º ao 5º raios do pé do grupo controle (Tabela
VIII) observou-se que a duração do tempo de apoio dos
pés direito e esquerdo, naquele grupo, atingiu mais de meio
segundo em todas as regiões consideradas neste estudo. A
duração do envolvimento da região plantar dos pés cresceu
a partir da 5ª cabeça, tornando-se progressivamente maior
até atingir seu valor máximo na região subjacente a 1ª e 2ª
cabeças nos pés direitos, os tempo de apoio em relação a 1ª,
2ª e 3ª cabeças não tinham diferenças significativas,
evidenciando que esta região teve um comportamento
funcional uniforme. A partir da 4ª e 5ª cabeças, este tempo
diminuiu de forma significativa, o que mostra que estas
regiões deixam de contactar o solo mais cedo que as demais.

Controle

Direito Esquerdo

1º 2º 3º 4º 5º 1º 2º 3º 4º 5º
Patológico

1º 4,32 1º 3,82
2º 1,19 2º 2,58
3º 0,39 3º 1,75
4º 1,34 4º 0,55
5º 0,12 5º 1,30

Fonte:SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Tabela XII – Relação percentual entre tempo de ponta/tempo de apoio. Grupo controle e Grupo patológico.

Grupo controle Grupo patológico

Raios Direito Esquerdo Raios Direito Esquerdo

1º 27,1% 25,6% 1º 22,6% 21,2%

2º 28,9% 28,1% 2º 26,3% 24,7%
3º 28,5% 27,8% º3º 27,5% 24,5%
4º 26,8% 26,4% 4º 23,9% 24,3%
5º 24,1% 23,6% 5 22,4% 22,7%

Fonte:SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
No pé esquerdo, o comportamento dos dados foi
semelhante ao do pé direito exceto, quanto à existência de
uma diferença significativa entre 1ª e a 3ª cabeça, embora
isto não tenha ocorrido entre a 2ª e a 3ª.
Os indivíduos do grupo controle terminaram o apoio
pelas regiões do antepé sob 1ª, 2ª e 3ª cabeças metatarsais,
enquanto a 4ª e 5ª perderam o contato, bem mais cedo
com o solo, fazendo com que a zona de apoio se deslocasse
da região lateral para a medial do pé Dados semelhantes
foram obtidos em estudos que utilizaram a plataforma de
espelhos de Ducroquet [16].
No grupo patológico, verificou-se um comportamento
diferente do apresentado pelo grupo controle. Em termos
de valores absolutos, enquanto a duração do apoio, nos
pés sem hálux valgo decrescia a partir da 1ª cabeça para a
5ª em ambos os pés, neste grupo houve um aumento
desses tempos na região correspondente à 2ª, 3ª e 4ª
cabeças caracterizando um desvio lateral desses tempos.
Embora no pé direito a diferença entre o tempo de apoio
da 1ª, 2ª e 3ª cabeça fosse significante, no pé esquerdo
estes valores com 95% de certeza não são diferentes até a
4ª cabeça metatarsiana, indicando um maior apoio na
parte lateral da região plantar do antepé durante a marcha,
estes achados são similares aos obtidos por Hutton e
Dhanendran [4], os quais utilizaram plataforma de força
em seus estudos.
Na comparação intergrupal, o dado relevante foi que, à
exceção do tempo relativo à 1ª cabeça no pé direito do
grupo patológico, todos os tempos de apoio da 2ª até a 5ª
cabeça são superiores no grupo com hálux valgo em relação
ao grupo controle. No lado esquerdo, todos os tempos de
apoio correspondentes ao grupo patológico são superiores
aos do grupo controle.
A partir deste comportamento pode-se inferir que,
enquanto pés sem hálux valgo demoram menos tempo e
terminam o apoio pelas regiões subjacentes às 1ª, 2ª e 3ª
cabeças, nos pés patológicos aqui considerados os apoio foi
muito mais demorado e envolveu regiões mais laterais do
antepé.
Embora estes dados já indicassem diferenças na dinâmica
do apoio entre pés com e sem a deformidade hálux valgo, é
interessante discutir o comportamento do antepé, quando
inicia-se a fase de propulsão do corpo, no momento em que
a região calcaneana perde contato com o solo.
Nesta fase, o peso corporal concentra-se progressiva-
mente na região do antepé, sobrecarregando as cinco
cabeças metatarsais. A quantificação dos tempos de apoio
das cabeças nesta fase do ciclo da marcha torna-se rele-
vante, porque permite uma melhor compreensão do
comportamento do antepé sob uma variação dinâmica
da carga, diferentemente do acontece nos estudos
realizados de forma estática.
Numa análise comparativa, dentro do grupo controle,
verificou-se não haver diferenças estatisticamente
59
significativas entre os tempos de ponta da 1ª, 2ª, 3ª e 4ª
cabeças. A 5ª cabeça ficou o menor tempo em apoio, sendo
esta diferença muito significante em relação às demais
cabeças.
No lado esquerdo, as diferenças são significativas entre
a 1ª e a 2ª cabeça que permaneceu um tempo maior no
apoio. As demais apresentaram tempos de ponta seme-
lhantes, sendo que a 5ª cabeça manteve um comporta-
mento similar à correspondente no pé direito.
O lapso de tempo entre o início do contato da região
calcaneana e o início do contato das cinco cabeças meta-
tarsianas, indica a seqüência da entrada em contato como o
solo das mesmas. Este tempo não foi considerado neste
trabalho, porque o objetivo do mesmo foi estudar parti-
cularmente o comportamento da região do antepé, em-
bora a região calcaneana tenha sido considerada como
um referencial para o tempo de apoio total do pé.
Os dados mostram que nos pés sem hálux valgo
ocorreu um equilíbrio na duração dos tempos de ponta
das cabeças, exceto em relação à 5ª que teve um tempo
menor de contato como o solo. Isto é coerente com a
necessidade de não haver concentrações anormais de stress
(força/área de contato), na região plantar, seja por um
aumento no módulo destas forças, seja por um tempo
maior na atuação das mesmas. Quando podem surgir
manifestações clínicas anormais, conforme alguns estudos
têm identificado em certas deformidades em que os pés
encontram-se envolvidos [20].
No grupo com hálux valgo, o que ocorreu foi que a 1ª
cabeça tanto no pé direito como no esquerdo, teve um tempo
de ponta significativamente menor do que a 2ª e 3ª no pé
direito e até da 4ª cabeça no esquerdo, caracterizando uma
insuficiência de apoio nesta região.
Na comparação intergrupal, observa-se que houve uma
diferença significativa entre os tempos de ponta da 1ª cabeça
na direita que se estende até a 2ª na esquerda. Os demais
tempos não foram diferentes nos seus valores.
Quando se considerou a relação entre o tempo de apoio
e o respectivo tempo de ponta das diferentes cabeças,
surgiram novos dados que ratificaram a ocorrência da
insuficiência do apoio nesta região. O tempo de apoio do
1ª metatarsal não foi significativamente diferente entre
pés patológicos e não patológicos, o que não ocorreu com
as demais cabeças.
No grupo patológico, em relação aos 1º metatarsais, a
igualdade no tempo de apoio do pé como o grupo controle,
foi conseguida, apesar do menor tempo de ponta, por uma
maior permanência em contato com o solo de regiões mais
posteriores ao antepé; o mesmo mecanismo ocorreu com
as demais cabeças que têm tempos de ponta iguais ao grupo
controle, mas tempos de apoio muito superiores a estes.
Este comportamento dos valores mostrou que os
portadores de hálux valgo apoiaram-se um tempo maior
sobre regiões posteriores do pé, enquanto que os do grupo
60
controle, transferiram rapidamente o apoio para o antepé e
quando isto ocorreu, distribuíram melhor a área de contato
com o solo entre as cinco cabeças metatarsais.
Esta alteração na dinâmica do apoio coincide com
os achados de Grundy et al. [20] e Hutton e Dhanendran
[19].
O chamado índice do antepé, sugerido por Grundy et
al. [20] fica alterado nos pés patológicos, como uma
participação do antepé sobre o retropé muito reduzida.
Nestes casos, o pé fica amortecendo choques e não funciona
eficientemente na propulsão ou fase motora da marcha.
A proporção da participação de cada tempo de ponta
sobre o tempo de apoio total dos pés também foi
determinada. Tomando-se como 100% o tempo de
permanência do pé em contato com o solo, verificou-se
que ocorreu uma flagrante diferença entre pés sem hálux
valgo, com maior porcentagem de tempo de ponta, em
contraposição com os patológicos, onde ficou evidenciada,
mais uma vez, que a primeira cabeça metatarsiana tem o
mais baixo índice de participação no apoio total, 22,6% e
21,2% contra 27,1% e 25,6% nos pés do grupo controle.
Conclusões
Da análise de 5.904 dados numéricos sobre componentes
temporais da marcha dos indivíduos com hálux valgo
considerados neste estudo pode-se concluir que:
• Nos pés com hálux valgo, a 1ª cabeça metatarsal apresentou
um tempo de ponta significativamente menor que os
tempos da 2ª e 3ª cabeças, demonstrando que na fase de
apoio durante a marcha, contacta o solo menos tempo
que as cabeças centrais 2ª e 3ª. Este comportamento não
ocorreu nos pés do Grupo controle.
• Pés do Grupo controle e patológico tiveram tempos de
apoio semelhantes em relação à 1ª cabeça metatarsiana
embora o mesmo não tenha acontecido com as demais
cabeças onde os pés com hálux valgo demoraram um
tempo maior no contato com o solo.
• Estas alterações na dinâmica do apoio durante a marcha
caracterizam nos pés com hálux valgo considerados
neste trabalho, um quadro de insuficiência da coluna
medial do pé que ao estar associado com outros sinais e
sintomas configuram a chamada Síndrome da Insuficiência
do 1ª Raio.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 61

Revisão

Atribuições adicionais ao fisioterapeuta

no pré-operatório da cirurgia cardíaca
Attributions to physical therapy in daily pre-operative cardiac surgery

Lucas de Oliveira Alonso*, Cynthia Kallás Bachur, M.Sc.**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Graduando do curso de Fisioterapia pela Universidade de Franca-SP, **Docente da Disciplina de Fisioterapia Cardiológica,
Supervisora de estágio na disciplina de Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial na Universidade de Franca-SP

Resumo Abstract
Objetivo: O objetivo deste trabalho é propor ítens para orientações Objective: The objective of this work was to propose items for
específicas no pré-operatório através de explicações e conscientizações specific orientations in pre-operative pacients through explanations
em relação aos procedimentos realizados durante o período de and conciousness related to the procedures realized during the
internação hospitalar no paciente com indicação de cirurgia cardíaca. hospital internment period in suitable patients for cardiac surgery.
Métodos: Este estudo baseia-se numa revisão bibliográfica de diversos Methods: This study is based in literature review and collect of
autores e uma coleta de artigos científicos com pesquisadores da scientific papers of health area, collecting data that can contribute
área de saúde, levantando dados que pudessem contribuir para for a discussion about this theme. Results: Through literature
uma discussão sobre este tema. Resultados: Através dos dados data, it was justified to add orientations suggested by the author
descritos na literatura, justifica-se inserir as orientações propostas as physical therapy routine in patients that will be submitted to
pelo autor como rotina fisioterapêutica nos pacientes que serão cardiac surgery in the pre-operative period. Conclusion: This work
submetidos à cirurgia cardíaca no período de pré-operatório. allowed the development of an awareness of the hospital
Conclusão: O trabalho realizado permitiu o desenvolvimento de procedures for the patient submitted to cardiac surgery, and also
uma conscientização dos procedimentos realizados no âmbito to better understand and contribute with the techniques used by
hospitalar numa abordagem fisioterapêutica para o paciente physical therapy. Although all the scientific evidences, recent studies
submetido à cirurgia cardíaca, levando-o a uma melhor compreensão demonstrate that the large majority of patients still do not receive
e colaboração nas técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta. Apesar de adequate orientation, fact that needs to be reverted to get benefits
todas as evidências científicas, estudos recentes demonstram que a of the prevention.
grande maioria dos pacientes ainda não recebe a orientação adequada, Key-words: cardiac surgery, pre-operative.
fato este que necessita ser revertido para que possa realmente haver
prevenção com seus benefícios.
Palavras-chave: cirurgia cardíaca, pré-operatório.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução titui, hoje, um dos mais avançados e notáveis trabalhos

da medicina, destacando-se pelo extraordinário progresso
No século XX, com grandes avanços no campo alcançado nos últimos anos [2].
tecnológico, torna-se possível o início da cirurgia cardíaca. O objetivo deste trabalho é propor ítens para
A primeira cirurgia a céu aberto com sucesso foi realizada orientações específicas no pré-operatório através de expli-
pelo doutor John Lewis em 02 de setembro de 1952. O cações e conscientizações em relação aos procedimentos
primeiro transplante do coração ocorreu na cidade do realizados durante o período de internação hospitalar no
Cabo, África no ano de 1967 [1]. A cirurgia cardíaca cons- paciente com indicação de cirurgia cardíaca. Este estudo

Recebido 1 de dezembro de 2003; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Lucas de Oliveira Alonso, Universidade de Franca, Clínica de Fisioterapia / Departamento de
Reabilitação Cardiovascular, Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201 Parque Universitário 14404-600 Franca SP, E-mail:
lucas.alonso@uol.com.br; kallashc@bol.com.br
62
baseia-se numa revisão bibliográfica de diversos autores e
uma coleta de artigos científicos com pesquisadores da
área de saúde, levantando dados que pudessem contribuir
para uma discussão sobre este tema.
As repercussões do prolongamento do tempo de espera
de pacientes candidatos à cirurgia cardíaca em nosso meio,
constitui tema de investigação pouco explorado, ainda que
esta realidade não seja atributo exclusivos de países de terceiro
mundo nem constitua uma variável nova na dinâmica de
funcionamento das investigações hospitalares [3,4].
Tem-se evidenciado, exaustivamente, a relação entre
fatores psíquicos e doenças cardiovasculares. De modo geral,
os parâmetros mensurados referem-se às características
prévias de personalidades dos cardiopatas, especificamente
aquelas relacionadas às modalidades de gestão das emoções
que participam ativamente da formação de um modo de
vida que potencializa os efeitos de alguns fatores de risco
para o aparecimento da doença, tais como hiperco-
lesterolemia, hipertensão arterial, tabagismo, sedentarismo
e estresse [5]. Com esses dados, o que se pode perceber, é
que a cirurgia cardíaca tem uma história recente e ainda
vista como misteriosa pelos pacientes.
Segundo Melo apud Pedro [5] a cirurgia cardíaca é um
grande evento na vida das pessoas, porque tanto pode
preservar a vida e melhorá-la, quanto extinguí-la. Do
ponto de vista individual, pouco importa se a grande
maioria dos pacientes se sai bem, para quem opera o
coração é sempre tudo ou nada, podendo gerar preocu-
pações nos pacientes, pois é vista como aquela que vai
mexer com o centro da vida, o templo dos sentimentos. Têm
adquirido relevo, na literatura, as investigações dos níveis
e do manejo da ansiedade e da depressão no pré-operatório
de cirurgia cardíaca e sua influência no índice de morta-
lidade cirúrgica, assim como no aparecimento de compli-
cações orgânicas e psíquicas no pós-operatório. As preo-
cupações e fantasias em relação à cirurgia incluem: medo
da morte; propriamente operar o coração envolvido em
toda sua simbologia emocional; medo da anestesia geral;
os cuidados e procedimentos realizados na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) que têm uma imagem de isola-
mento e abandono e a dor pós-operatória que é um fato
real, também envolvendo algumas preocupações ao longo
prazo, como: a capacidade de desempenhar trabalho, prá-
tica de esportes, restrições alimentares e proibições do
tabagismo, o uso crônico de medicamentos, atividade se-
xual, além da possibilidade de reoperações.
A ansiedade pode ser considerada para qualquer um
que esteja vivenciando uma doença. Um certo nível de
ansiedade numa situação pré-cirúrgica é até desejável, pois
demonstra a capacidade do indivíduo de entrar em contato
com a realidade. Estudo feito no Brasil sobre vivência
emocional de pacientes cardíacos no período pré-cirúrgico
e suas implicações para o pós-operatório em que ocorrem
maiores complicações tanto em pacientes que não apresen-
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
tavam ansiedade no pré-operatório, como em pacientes que
apresentavam um nível muito elevado de ansiedade. Sendo
assim, justifica a necessidade da avaliação e atenção da equipe
de saúde, para prevenção de maiores complicações destes
quadros reativos [5].
A abordagem do paciente cirúrgico envolve uma equipe
multidisciplinar composta por anestesiologista, cirurgiões,
clínicos, enfermeiros, psicólogos e fisioterapeutas [6].
Fisioterapia no pré-operatório de cirurgia
cardíaca
A fisioterapia tem importante participação no preparo
dos pacientes antes da cirurgia e no pós-operatório [6]. O
esclarecimento do paciente sobre todas as etapas do ato
médico-cirúrgico ao qual será submetido pode dar mais
confiança, facilitando a sua cooperação pré e pós-operatório,
minimizando a ansiedade e as complicações do pós-
operatório que possam ocorrer por falta desse preparo [11].
As preocupações geradas pela cirurgia tiveram causas
externas e aquelas intrínsecas ao procedimento cirúrgico.
Dentre as causas externas estão as familiares e as relacionadas
ao trabalho. Por exemplo, medo de deixar os filhos, de deixar
o cônjuge, não poder mais trabalhar. Com relação aos
procedimentos cirúrgicos, preocupação com a tricotomia,
com o tubo de respiração entre outros. Em sua maioria, as
expectativas geradas pela cirurgia são de melhora [5].
A ansiedade e a depressão são os principais diagnósticos
psiquiátricos presentes em unidades terapêuticas intensivas
(UTIs) clínicas. Observam que a ansiedade e o desespero estão
inicialmente presentes devido à falta de autocontrole, no entanto
alguns pacientes conseguem aceitar a condição de internação,
percebendo na experiência da UTI um aprendizado e motivo
para mudança de valores e de estilo de vida.
Novaes et al., em 1999, observaram uma tendência
decrescente de ansiedade e depressão após o segundo dia de
internação na UTI, sugerindo que, após a definição diagnóstica
e o início do tratamento, o paciente vai diminuindo suas
respostas emocionais frente ao estresse da hospitalização,
sendo importante comunicar ao paciente que nem tudo está
perdido, que não vai abandoná-lo por causa de um diagnóstico,
que é uma batalha a ser tratada em conjunto, o paciente, a
família e a equipe da UTI, não importando o resultado final.
O vínculo de confiança deve ser sempre preservado e o
médico deve suportar essa relação de maneira continente [12].
Para Mello, em 2003, com o passar do tempo e com a
aquisição de vários meios tecnológicos começamos a
entender a importância da fisioterapia como instrumento
de soma para total restabelecimento do paciente em seu
meio sócio-econômico. Em meio as grandes descobertas
na cirurgia cardíaca, como por exemplo, redução do tempo
de intubação, novas drogas, notamos que medidas simples
como o acompanhamento fisioterapêutico do pré-operatório
de cirurgia cardíaca faz a diferença [14].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 63

Devemos orientar o paciente sobre o porquê dos inúmeros 7. Anestesia geral: Conscientizar o paciente que a anestesia
equipamentos que se fazem necessários e também a rotina será geral, induzida no centro cirúrgico, impossibilitando
da fisioterapia – as manobras de higiene brônquica, as técnicas vivências desconfortantes e traumatizantes;
de reexpansão pulmonar e a necessidade da tosse eficaz para 8. UTI – Aspectos geral: A UTI simboliza gravidade da
a recuperação satisfatória [13]. doença. É importante ressaltar que é um setor que
Concluída a avaliação pré-operatória na fisioterapia, tem equipamentos contínuos em casos de inter-
os autores deste trabalho sugerem as orientações ao corrências. A informação ao paciente quanto ao seu
paciente quanto aos procedimentos realizados durante o estado geral e a monitorização contínua na qual ele se
período hospitalar (figura 1): encontra é interessante conscientizar, pois assim o
Fig. 1 – Orientações de pré-operatório para pacientes submetidos
paciente não assusta tanto com as punções venosas,
à cirurgia cardíaca. as sondas, quanto com o tubo orotraqueal;
9. Limitação de movimentos por precauções: A equipe
Orientações pré-operatório multidisciplinar, principalmente a enfermagem, res-
tringe os braços dos pacientes como prevenção de
1 - tempo internação
2 - descrição da cirurgia agitações psicomotoras;
3 - tipo incisão 10.Orientação tempo/espaço: Ainda com o paciente
4 - jejum 12h antes cirurgia sedado cabe ao fisioterapeuta a orientação verbal,
5 - tricotomia localizar o espaço em que o paciente se encontra, pos-
6 - visita diária sibilitando a conscientização facilitando o desmame
7 - anestesia geral
8 - uti - aspecto geral
do respirador;
9 - limitação de movimentos por precaução 1 1 .Respiração artificial: Informar ao paciente, ainda
10 - orientação tempo/espaço sobre o efeito da anestesia, que ele ficará em ventilação
11 - respiração artificial mecânica com o tubo orotraqueal, o qual dificulta a
12 - extubação deglutição e a fala, portanto a colaboração do paciente
13 - importância fisioterapia respiratória
facilitaria o processo de extubação precoce;
14 - tosse eficaz
15 - mobilização precoce de membros 12.Extubação: Informar ao paciente que após o efeito
16 - 3º dia p.O - alta uti anestésico, estando ele consciente será realizado o des-
17 - reabilitação cardíaca propriamente dita mame seguindo o protocolo descrito na literatura
18 - 7º dia p.O - alta hospitalar (figura 2) e a seguir a retirada do tubo orotraqueal;
19 - panfleto informativo
20 - encaminhamento fase 2 reabilitação cardíaca
Fig. 2 – Valores indicativos para o sucesso do desmame da
21 - ouvir o paciente
ventilação mecânica [9].

1 . Tempo de internação: Quando o paciente evolui sem Função Medida

nenhuma intercorrência, geralmente seu tempo de
Oxigenação SaO2 acima de 90% e FIO2 de 40%
internação são 7 dias, sendo 3 dias na UTI e 4 dias na Shunt intrapulmonar < 20%
enfermaria, tempo este necessário para estabilidade
do paciente; Mecânica Capacidade vital > 10ml/Kg ou 1 litro
2. Descrição da cirurgia: Informar ao paciente qual será ventilatória Volume corrente > 5ml/Kg
Capacidade residual funcional > 50%
o procedimento cirúrgico e o tipo de cirurgia, em uma
Complacência estática > 30ml/cmH20
linguagem coloquial, e menos detalhada para que não
haja impacto e medo; Comprimento Força inspiratória máxima > 20cm H20,
3. Tipo de incisão: Informar o paciente que será feito uma dos músculos 25cmH20, > 30cmH20
incisão vertical no tórax (toracotomia), e quando for respiratórios Fração espaço morto < 0,6
retirada a veia safena, também vai haver incisão na perna; Demanda Ventilação minuto para PaO2 de 40mmHg
4. Jejum de 12 horas antes da cirurgia: O jejum deverá ventilatória de 10 l/min ou 180ml/kg/min
ser feito 12 horas antes da cirurgia para evitar efeitos
Reserva Ventilação voluntária máxima > 2 vezes a
colaterais da anestesia geral;
ventilatória Ventilação minuto para uma PaCO2 de
5. Tricotomia: Informar ao paciente que será realizado
40mmHg
a depilação do corpo todo minimizando as possíveis
possibilidades de infecção;
6. Visita diária: Geralmente o paciente se encontra carente 13. Importância da fisioterapia respiratória: A fisio-
terapia tem como principal importância promover a
e só, sendo assim, a maioria dos hospitais permite a visita
redução do tempo de intubação. O programa direcio-
de familiares na tentativa de suprir a carência;
64
nado principalmente para prevenção e tratamento de
complicações pulmonares, entretanto para melhor
compreensão de programa de tratamento, é necessário
uma abordagem sintética sobre a história natural das
doenças, o tipo de cirurgia realizado e alguns cuidados
que elas requerem;
14.Tosse eficaz: Informar ao paciente da diminuição da
eficácia da tosse que está relacionada com a anestesia
e cirurgia. Orientar o paciente a tossir, com drenagem
brônquica e vibro-compressão, promovendo a limpeza
pulmonar central e periférica. A tosse apropriada en-
volve uma completa e profunda inspiração diafragmá-
tica. Como a tosse desistabiliza o tórax e provoca dor,
ensina-se a dar um apoio para a incisão com um traves-
seiro ou com as mãos;
15.Mobilização precoce de membros: Orientar ao
paciente da importância da mobilização dos membros
inferiores, prevenindo trombose venosa profunda
ocasionada pelo tempo prolongado no leito;
16.3o dia pós-operatório – alta UTI: Após o terceiro dia,
o paciente estando hemodinamicamente estável,
recebe alta da UTI, e passa para a enfermaria (local
menos invasivo) começando uma deambulação precoce
sendo monitorizado pelo fisioterapeuta observando
sinais vitais, avaliando as respostas hemodinâmicas
induzida pelo esforço progressivo;
17.Reabilitação cardíaca propriamente dita: Os
objetivos imediatos podem ser alcançados por meio
de mobilização precoce, em que também se preocupa
em evitar complicações pulmonares (atelectasia,
eventos tromboembólicos), osteomusculares (descal-
cificação, hipotrofia), alterações intestinais, urológicas
e instabilidade vasomotora (lipotímia);
18.7o dia de pós-operatório – alta hospitalar: Estando o
paciente estável, geralmente recebe alta hospitalar após
7 dias da cirurgia cardíaca;
19.Panfletos informativos: Ao receber alta hospitalar,
cabe aos fisioterapeutas orientar os pacientes quanto
aos cuidados necessários do pós-operatório por escrito;
20.Encaminhamento fase II reabilitação cardíaca:
Paciente é encaminhado para reabilitação cardíaca,
fase ambulatorial, para dar continuidade às adaptações
cardiovasculares induzidos pelo exercício.
21.Ouvir o paciente: Após a explicação dos itens acima,
faz-se necessário ouvir o paciente, identificando
possíveis incompreensões e fantasias, corrigindo-as
e esclarecendo, evitando assim, aumento da
ansiedade.
Portanto o interesse em realizar a avaliação pré-operatória
de um paciente cirúrgico, repousa na possibilidade de
identificar os fatores de risco capazes de aumentar a
incidência de complicações pulmonares e instituir conduta
fisioterapêutica mais específica [7].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Complicações no pós-operatório de
cirurgia cardíaca
Os fatores de risco para complicações no pós-operatório
de cirurgia cardíaca são: dor; edema pulmonar; distensão
pulmonar; confusão mental; atelectasia; paralisia/paresia do
nervo frênico; pneumonia, entre outros [6].
Observando três grupos de pacientes, Hall et al. [7]
evidenciaram a importância da fisioterapia respiratória
no período pré-operatório. O grupo-controle, que não
realizou fisioterapia nem no pré, nem no pós-operatório,
apresentou 47% de complicações respiratórias. O grupo
que fez fisioterapia respiratória somente no pós-operatório
teve 27%, enquanto que o grupo que a praticou nos
períodos pré e pós-operatório mostrou apenas 12% de
complicações.
No paciente cirúrgico a avaliação pré-operatória é
primordial, principalmente para quem apresenta riscos
para complicações pós-operatórias. Todos os pacientes
devem ser informados sobre as complicações pós-
operatórias de cirurgia cardíaca e também instruídos para
a importância da realização de exercícios diafragmáticos
como inspiração sustentada e a tosse eficaz, que influen-
ciaram de forma benéfica diretamente na prevenção das
complicações respiratórias [8].
No pós-operatório de cirurgia cardíaca, ocorre a
diminuição dos volumes e capacidades pulmonares de
40% a 50% e assim a avaliação pré-operatória entra com
a sua importância. Juntamente com a anestesia ocorre a
diminuição da capacidade residual funcional (CRF) em
aproximadamente 36%, que talvez seja um dos principais
fatores que levam à hipoxemia e à atelectasia pós-
operatória. Essa diminuição ocorre logo após a indução
anestésica e nem mesmo a utilização da pressão positiva
expiratória final (PEEP) ou até a ventilação com vários
volumes pode evitar tal ocorrência. A diminuição da CRF
é causada por certos fatores que são: o relaxamento do
diafragma e parede torácica que vão interferir na dimi-
nuição do volume torácico e a complacência pulmonar,
respectivamente. Existem fatores que se associam à
ocorrência das complicações pós-cirúrgicas e juntamente
com o tempo cirúrgico e anestésico, relaciona-se com a
idade do paciente, história pregressa de tabagismo,
doenças respiratórias presentes, obesidade e outras
doenças clínicas. As desvantagens de uma anestesia
prolongada incluem arritmias, depressão miocárdica,
hipotensão e hipóxia [8].
No pós-operatório, a dor acarreta limitações dos movi-
mentos prejudicando a tosse efetiva, a respiração
profunda e as mudanças de posições estarão restritas.
Assim sendo, a analgesia é de grande necessidade para
atenuar esta dor e proporcionar um trabalho efetivo para
o fisioterapeuta [8].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
A prevenção é importantíssima e é aonde a fisioterapia
exerce papel fundamental, a atenção, os cuidados e a higiene
são atitudes primordiais. O tratamento fisioterapêutico em
geral dura de cinco a sete dias com um direcionamento para
prevenção e tratamento de complicações pulmonares [6].
Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca normalmente
vão se encontrar sob efeito anestésico, pelas necessidades
de um maior tempo cirúrgico [9], sendo que a anestesia
prolongada e o uso indiscriminado de opiáceos podem
causar depressão respiratória e inibição do reflexo de tosse
[10]. Os opiáceos usados para indução e manutenção da
anestesia geral diminuem a freqüência respiratória e
podem contribuir para a hipoxia e hipercapnia no pós-
operatório, poderão retardar o desmame da ventilação
mecânica em alguns indivíduos, principalmente em
pacientes idosos. Durante um período mais prolongado
de assistência ventilatória, os pacientes tornam-se
dependentes do respirador, exigindo então uma avaliação
criteriosa, tanto da parte psicológica do paciente como
da sua mecânica respiratória. A avaliação do trabalho
respiratório (consumo de oxigênio pela musculatura
respiratória) e a ação e função dos músculos respiratórios
darão idéia exata dessa incapacidade que o paciente poderá
estar apresentando quando do momento inicial do
desmame [9].
Conclusões
O trabalho realizado permitiu o desenvolvimento de
uma conscientização dos procedimentos realizados no
âmbito hospitalar numa abordagem fisioterapêutica para
o paciente submetido à cirurgia cardíaca, levando-o a uma
melhor compreensão e colaboração nas técnicas utilizadas
pelo fisioterapeuta.
Apesar de todas as evidências científicas, estudos
recentes demonstram que a grande maioria dos pacientes
ainda não recebe a orientação adequada, fato este que
necessita ser revertido para que possa realmente haver
prevenção com seus benefícios.
65
Referências
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Cardiol 1996;66(6):329-37.
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tempo de espera em pacientes candidatos à cirurgia cardíaca.
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14. Mello CS. A eficácia da cinesioterapia preventiva no pré-
operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio.
Rev Socerj 2003;16(supl A):434-5.

66 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Revisão

A biomecânica do transverso abdominal

e suas múltiplas funções
Biomechanics of transversus abdominis and its multiple functions

Alonso Monteiro Lemos*, Leila de Albuquerque Feijó**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, formado pela Universidade Católica do Salvador (UCSAL), **Fisioterapeuta, docente da UCSAL,
na Disciplina Cinesioterapia

Resumo Abstract
O transverso abdominal é o mais profundo dos músculos The transversus abdominal is the deepest of the abdominal
abdominais, tendo sua função primordial, até pouco tempo atrás, muscles, having its primordial function, until few years ago,
associada apenas à realização de atividades fisiológicas vitais, como associated only the accomplishment of vital physiological activities,
defecação, tosse ou parto. Atualmente, procura-se vinculá-lo a defecation, parturation or cough. Currently, it aims at liking it
outras atividades de grande relevância, como estabilização da coluna with to it other activities of great relevance as spinal stability,
lombar, sinergismo com os músculos do assoalho pélvico e interaction with pelvic floor and fundamental component part of
componente fundamental da mecânica respiratória. Esse trabalho respiratory mechanics. This study aimed at approaching the
procurou abordar o transverso abdominal nessas diversas funções, transversus abdominis muscle in these several functions, carrying
realizando, para isso, uma revisão bibliográfica. Observou-se que out, for this purpose, a literature revision. It was observed that
existe grandes indícios que vêm confirmar sua ação efetiva tanto exists large indications confirming its effective action in human
na fisiologia humana, como na reabilitação, principalmente, de phisiology, in rehabilitation of urinary incontinence patients and
pacientes incontinentes e portadores de dor lombar. Com isso, with low back pain. Better knowledge of this muscle stimulates a
abre-se oportunidade para que um melhor conhecimento desse more directed and effective approach of the physical therapist,
músculo estimule uma abordagem mais direcionada e efetiva dos using to advantage all its real potentiality, as much in the context
fisioterapeutas, aproveitando toda a sua real potencialidade, tanto of intervention, and in prevention.
no contexto da intervenção, como na prevenção. Key-words: transversus abdominis, spinal stability, abdominal
Palavras-chave: transverso abdominal, estabilidade, músculos muscles, respiration and pelvic floor.
abdominais, respiração e assoalho pélvico.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução defecação, parto e tosse [1]. Seu enfraquecimento pode levar

a protusão abdominal e aumento da lordose lombar [2]. Sua
A relevância funcional e biomecânica do Transverso ação estabilizadora da coluna lombar permite melhor
Abdominal (TA) ainda é pouco explorada, sendo o mesmo realização dos movimentos de membros superiores e
visto como coadjuvante diante dos outros músculos. Seu papel inferiores, e previne acometimentos nessa região [3-11]. Essa
na reabilitação fica sacrificado, já que grande parte dos autores ação foi demonstrada na realização de exercícios específicos
não o isolam dos outros componentes da musculatura para pacientes com dor lombar [3,8,11,12]. Soma-se a isso, a
abdominal. Este músculo constitui uma verdadeira cinta possibilidade de relação terapêutica entre ele e os músculos
abdominal, sustentando vértebras lombares e vísceras, do assoalho pélvico [3,13,14,15]. O TA possui fibras inseridas
intervindo na mecânica respiratória como antagonista- superiormente na face anterior das seis últimas costelas com
sinergista do diafragma, e em funções fisiológicas vitais como digitações que se intercruzam com o diafragma;

Recebido 22 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Leila de Albuquerque Feijó, Rua da Graviola, 364, apto 701, Itaigara 41810-420 Salvador BA, E-mail:
proleila@pop.com.br, proleila@hotmail.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
posteriormente nos processos transversos da vértebras lom-
bares e 12a torácica por intermédio da aponeurose posterior
do transverso ou tóraco-lombar; inferiormente, nos ¾
anteriores do lábio interno da crista ilíaca e no 1/3 lateral do
ligamento inguinal, na fáscia ilíaca [16,17]. Por suas inserções
diversificadas e multifuncionalidade, vê-se nesse músculo
importância fundamental na fisiologia do corpo humano.
Apesar disso, não lhe é dado o enfoque reservado aos outros
abdominais, quanto à produção de movimento. Tem-se, assim,
a oportunidade de descrevê-lo em sua integridade de relações,
conhecendo-o para melhor reabilitá-lo. Este trabalho consiste
na abordagem do TA em seus papéis, de estabilizador lombar,
sinergista dos músculos do assoalho pélvico, sua atuação na
mecânica respiratória e com os outros músculos abdominais.
Métodos
Para esta revisão de literatura foram consultadas as bases
de dados MEDLINE e LILACS. Buscou-se os termos:
transversus abdominis, stability, abdominal muscles, respiration, pelvic
floor, transverso abdominal, estabilidade, músculos abdo-
minais, respiração e assoalho pélvico nas palavras-chaves.
Priorizaram-se artigos e livros publicados em datas compre-
endidas entre 1987 a 2004, que apresentam dados referentes
ao músculo em questão.
Discussão
O papel do transverso abdominal na
respiração
Na respiração basal, durante a inspiração, o diafragma
ativamente deprime sua cúpula, comprimindo e deslocando
o conteúdo abdominal para frente. Ao mesmo tempo, o
TA, por sua ação tônica [18], e os outros músculos
abdominais através do relaxamento, evitam que essas
estruturas sejam “expulsas”, funcionando como antagonistas-
sinergistas do diafragma [19,20]. Já na expiração tranqüila,
há uma ação passiva desses músculos, ocorrendo a retração
elástica dos pulmões e gradil costal, havendo atividade
muscular apenas durante a expiração forçada [18,19,21].
Em outros estudos [20,22], foi observado que, durante a
respiração, os quatro músculos abdominais não trabalham
como uma unidade, mas sim, de forma individualizada. O
TA, por ser o mais profundo deles, é o mais efetivo
mecanicamente no aumento da pressão intra-abdominal, o
que se confirmou através da Eletromiografia (EMG), pois,
tanto na posição supina como em ortostase, durante a
expiração, na respiração tranqüila, o transverso abdominal
foi ativado, contrariando a teoria de que durante essa fase,
o processo fosse passivo [19,21]. Durante a expiração
forçada, o TA foi o primeiro músculo a ser acionado [20,22],
demonstrando sua importância na mecânica respiratória.
67
O papel do transverso abdominal na
estabilidade lombar
Graças a um sistema eficaz de estabilização, o corpo
humano realiza movimentos, supera alterações decorrentes
de forças externas e mantém posturas sem sacrificar as
estruturas formadoras da coluna. Panjabi [23], subdividiu o
sistema de estabilização da coluna em três: 1)subsistema
musculoesquelético passivo: vértebras, ligamentos, discos
intervertebrais, facetas e cápsulas articulares, bem como as
propriedades mecânicas passivas dos músculos; 2) subsistema
musculoesquelético ativo: músculos e tendões que estão
inseridas na coluna; 3)subsistema neural e de feedback:
receptores nos ligamentos, tendões e músculos além do cen-
tro de controle neural. A instabilidade da coluna é reflexo
da alteração de algum dos subsistemas, que funcionam de
forma interdependentes, fazendo com que algum dano que
os afete, leve ao prejuízo funcional dela, gerando assim,
instabilidade nessa estrutura.
Bergmark [24], em um estudo biomecânico, revelou a
existência de dois sistemas musculares que mantêm a
estabilidade da coluna: o sistema muscular global, músculos
mais superficiais (reto abdominal, oblíquo externo), cujas
inserções estão no tórax e pélvis, responsáveis pela estabi-
lização geral da coluna, e por sua orientação e ação contra
os distúrbios externos; sistema muscular local, músculos
diretamente inseridos nas vértebras lombares (multifidus),
responsáveis pela estabilização segmentar e controle direto
do segmento lombar. Apesar do TA não constar nesse estudo,
devido à possibilidade desse músculo estar envolvido na
estabilização da coluna lombar, pode-se considerá-lo como
parte integrante do sistema muscular local [4,8-10,22].
Graças à constituição horizontal de suas fibras, o TA tensiona
a fáscia tóraco-lombar, criando uma maior rigidez da coluna
lombar, e pelo aumento da pressão intra abdominal, gera
uma pressão visceral na face anterior da coluna, que seria
contrária à lordose lombar [3-5,7,8,25]. Cresswell et al. [26]
foram os primeiros a investigarem o TA como possível
estabilizador lombar, quando esse músculo esteve
continuamente ativo durante movimentos de flexo-extensão
da coluna. Posteriormente, procurou-se relacionar sua
função estabilizadora durante movimentos dos membros
superiores [4] e inferiores [5,6]. Eletrodos verificaram,
através do uso de EMG, em associação aos outros músculos
abdominais, reto abdominal, oblíquos externo e interno, e o
multifidus, que o TA foi, invariavelmente, o primeiro
músculo a ser ativado, em relação sinergista principal com o
deltóide anterior para os membros superiores e flexores,
abdutores e extensores de quadril para membros inferiores,
independente da direção adotada na realização dos
movimentos. Esse evento, definiu-se como “feedforward”.
Assim, ao antecipar-se ao movimento e aos distúrbios
produzidos pela ação do agonista, o TA atuaria produzindo
uma rigidez necessária à coluna lombar, evitando que esta
68
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
sofra qualquer alteração que leve a instabilidade geradora
de dor lombar [3-6,8-12,27,28].
O transverso abdominal na dor lombar
A dor lombar afeta diretamente a ativação do TA
[3,5,8,11,31]. Hodges et al. [5], comparando, através de EMG,
a ação dos músculos abdominais em pessoas com e sem
lombalgia durante movimentos no membro superior, obtiveram
como resultado uma diminuição acentuada da ativação do TA
em comparação aos outros músculos, realizando sua contração
após a ação do agonista. Em função deste retardamento na
ativação do TA, os pacientes com dor lombar não obteriam
uma boa estabilização da coluna, estando então expostos a mais
dor, em um ciclo vicioso. Hodges [30], em um estudo
comparativo semelhante, confirmou os resultados obtidos, mas
não identificou como a dor poderia alterar a via nervosa
responsável pela ativação do TA. Sabe-se, contudo, que esse
músculo possui condução nervosa diferente dos outros
abdominais, sendo necessário um programa específico de
exercícios para ele [3,6,8-10,22,31]. Recentemente, Hodges et
al. [32], demonstraram que a dor lombar aguda induzida por
drogas também altera o feedfoward do TA, levando a um
retardo do início da atividade desse músculo. Richardson et al.
[11], já estabeleciam a reeducação do TA em pacientes com
dor lombar. Esses exercícios, explorando a contração entre ele
e o multifidus, devem ser realizados a partir de uma suave
depressão da parede abdominal, especialmente a parte inferior,
para cima e para dentro. Pode-se posicionar o paciente em
posição de quatro apoios, em similaridade com o exame
muscular idealizado por Lacôte [1], em decúbito ventral,
sedestação ou em ortostase. O´Sullivan [9], comparou pacientes
com lombalgia, que utilizavam exercícios específicos baseados
no trabalho de Richardson et al. [11] e outros com tratamentos
diversos, como exercícios gerais (caminhada, natação),
supervisionados e aplicação de massagem e ultra-som.
Resultados melhores no primeiro, apontaram efetividade da
reeducação do TA. O mesmo autor, em 2000 [8], comparando
padrões de instabilidade lombar, utilizou os mesmos princípios
de treinamento, obtendo resultados excelentes. Hides et al. [3],
analisaram os efeitos a longo prazo (1 a 3 anos) dos exercícios
específicos, comparados com pacientes que utilizavam
fármacos. Observou-se uma menor recorrência de dor lombar
no primeiro grupo (cerca de 30 a 35%), em relação ao segundo
(cerca de 75 a 84%), comprovando a eficácia dos exercícios
específicos para essa moléstia. Os resultados encontrados
confirmaram que aqueles que privilegiaram a ação específica
do TA, obtiveram uma redução maior dos sintomas.
Relação entre o transverso abdominal e os
músculos pélvicos
Contração isolada dos músculos pélvicos, com eliminação
da ação dos abdominais, em pacientes com incontinência
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
urinária, tem sido proposto devido a crença de que estes
últimos produzem aumento da pressão intra-abdominal, o
que poderia levar a exacerbação dos sintomas da
incontinência [13,14]. Apesar disso, nenhum estudo
comprovou essa afirmação. Contudo, Sapsford et al. [13],
demonstraram que a contração dos músculos abdominais
ocorre normalmente durante o treinamento dos músculos
do assoalho pélvico, sendo o TA muito mais ativo.
Isoladamente, estes músculos não obtém uma contração
suficiente para produzir o efeito necessário de reabilitação.
Neumann e Gill [14], analisaram, através de EMG, a
ação dos músculos abdominais e do assoalho pélvico em
tarefas como tossir, realizar expiração forçada, diminuir a
perimetria abdominal (encolhimento da barriga), contrair
músculos pélvicos isoladamente, em posição supina e em
ortostase, e associados com exercícios abdominais. Os
resultados mostraram que aqueles que realizaram a
contração isolada dos músculos pélvicos conseguiram
apenas 25% da sua contração máxima voluntária, realizada
em associação com a ativação do TA. Além disso, durante
as ações musculares, a pressão intra-abdominal aumentou
em 6 mmHg quando o transverso abdominal foi ativado
isoladamente, contra 9mmHg quando em sinergismo. Esses
achados mostraram que a contração associada dos músculos
pélvicos com o TA não determinariam um aumento
significativo da pressão intra-abdominal, sendo, portanto,
esta ação a mais indicada para o treinamento dos músculos
pélvicos, já que, isoladamente, a contração não satisfaz os
princípios de treinamento de força. Recentemente, Bo et
al. [33], em um estudo comparativo sobre a ativação do
TA e os músculos do assoalho pélvico, revelaram resultados
diferentes. Interpretado pelo ultra-som transabdominal, o
qual avalia o deslocamento do assoalho pélvico em mulheres
assintomáticas, demonstrou-se que a contração isolada dos
músculos do assoalho pélvico seria mais efetiva nessa
ascensão do que em sinergismo com o TA ou este
isoladamente, sendo, segundo os autores, mais efetivo no
trabalho de reabilitação dessa musculatura para pacientes
incontinentes.
Resultados
O estudo demonstra que o TA tem uma importância
funcional tão ou mais efetiva que os outros músculos
abdominais. Seja na respiração, estabilidade da coluna, em
associação com outros músculos no desempenho de
determinadas funções, observa-se que o papel de coadjuvante
não pode ser mais aplicado: é indispensável que ele seja melhor
trabalhado para executar essas múltiplas funções.
O TA aparece como um importante estabilizador da
coluna lombar. Depois que surgiram as primeiras hipóteses
que a fáscia tóraco-lombar e a pressão intra-abdominal
poderiam ser responsáveis por parte da rigidez lombar [25],
estudos posteriores [23,24] procuraram relacionar os
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
músculos que possuem suas inserções na coluna como
geradores da estabilidade necessária a estrutura, sendo
destacado o TA [3-12,28,31,34]. A partir daí, em grande
parte desses trabalhos, acredita-se que ele possui um papel
de destaque diante dos outros músculos abdominais.
Essa possibilidade se reforça no momento em que se
passou a relacioná-lo com pacientes portadores de dor lombar,
quando foi observado que o TA é o primeiro músculo a ser
acionado na produção de movimentos [3-6,31] e que esta
característica é abolida em pessoas com lombalgia [3,5,9,10].
O´Sullivan et al. [9], ao isolá-lo diante dos outros músculos
abdominais na reabilitação desses pacientes, obtiveram uma
melhora significativa dos sintomas daqueles que realizavam
os exercícios específicos idealizados por Richardson [11],
passando a considerar o TA como possível estabilizador da
coluna lombar. Recentemente [35], em um estudo compa-
rativo, demonstrou-se que pacientes que realizaram exercícios
específicos obtiveram uma melhora da dor e da função mais
evidente que o grupo controle. Isso o credencia a receber
uma atenção especial dos fisioterapeutas em relação a condução
de um programa específico de treinamento e não mais associá-
lo em exercícios abdominais globais.
Salienta-se que o TA atuaria como estabilizador lombar
via tensionamento da fáscia tóraco-lombar e/ou aumento da
pressão intra-abdominal. Hodges [3] idealizou um sistema que
denominou de “canister”, comparado a uma lata fechada, onde
o diafragma contrai-se superiormente (tampa da lata), o TA
horizontalmente (corpo da lata) e os músculos do assoalho
pélvico inferiormente (fundo da lata), fazendo com que, além
do aumento da pressão intra-abdominal, haja um aumento
da tensão da fáscia tóraco-lombar, criando rigidez necessária
a coluna. Apesar disso não há ainda nenhum estudo que
comprove mecanicamente como ele desempenha essa função.
Em relação aos músculos do assoalho pélvico, sabe-se
que, além dessa função estabilizadora citada, são fundamentais
na reabilitação de pacientes com incontinência urinária ou
fecal e desordens perineais [15,33,36]. O que se demonstrou
é que, ao contrário que pensavam [13], em sinergismo com o
TA, os músculos do assoalho pélvico obtém uma qualidade
de contração muito maior, cerca de 75%, comparado ao
realizado isoladamente [14]. Discute-se, porém, a possibilidade
dessa contração associada gerar um grande aumento da
pressão intra-abdominal, o que é comprometedor para aqueles
incontinentes, já que pode-se exacerbar os sintomas. Também
foi demonstrado que, em mulheres assintomáticas, esses
exercícios não geram excessivo aumento ou comprometimento,
o que aponta a possibilidade de trabalhá-lo preventivamente
nessa população. Além disso, observou-se que durante o
treinamento do TA, a ação sinérgica dos músculos do assoalho
pélvico pode levar a um aumento em torno de 16% da
espessura deste músculo, acenando como uma importante
alternativa para reabilitação [37].
Bo et al. [33], através do ultra-som transabdominal,
observaram resultados distintos, elegendo a ação isolada dos
69
músculos do assoalho pélvico como melhor medida para
intervenção de pacientes incontinentes. Entretanto, o ultra-
som não avalia a qualidade de contração dos músculos, ao
contrário da EMG, e sim, apenas o deslocamento ascendente
do assoalho pélvico. Graças ao aumento da pressão intra-
abdominal gerado pela ativação do TA, cria-se uma força
contrária à elevação do assoalho pélvico, o que leva este
músculo a ser designado, antecipadamente, como antagonista
aos músculos pélvicos. Porém, essa força descendente pode
ser vista como um estímulo a ação resistida desses músculos
à contração do TA, sendo considerado, nessa situação, como
sinergista durante um trabalho específico. Essa mesma ação
sinergica-antagônica pode ser visualizada na respiração, diante
da relação entre o diafragma e o TA [19,20].
Na respiração, viu-se que o TA é ativado na expiração
tranqüila, indo de encontro à verdade, até então, soberana, de
que a expiração é um processo totalmente passivo [18,19,21].
Entretanto, não se sabe a verdadeira dimensão dessa descoberta,
uma vez que poucas unidades motoras são acionadas, não sendo
evidente a real função dessa ação [20,22]. Já na expiração
dinâmica, onde os outros músculos abdominais são acionados,
o TA foi, invariavelmente, o primeiro músculo a ser recrutado,
destacando-se a sua relevância na mecânica respiratória.
Vislumbra-se, assim, a possibilidade desse músculo ter seu
trabalho direcionado naqueles que necessitem de uma maior
exigência de aumento de fluxo expiratório. Champignion [18] e
Puckree et al [38] o consideram como o maior contribuidor da
função respiratória dentre os músculos abdominais.
Conclusão
Este trabalho buscou esclarecer e reforçar alguns pontos
que atualmente estão em evidência acerca da multifun-
cionalidade do TA. Sugere-se a possibilidade de uma melhor
exploração deste na prevenção e reabilitação de pacientes
com lombalgias e acometimentos respiratórios e uro-
ginecológicos, fazendo com que esse músculo, tão importante
e, até pouco tempo atrás, tão negligenciado, seja alvo de
uma abordagem mais direcionada e efetiva dos fisiotera-
peutas, aproveitando-se de toda a sua potencialidade. Espera-
se, com isso, estimular a realização de novos estudos que
possam ser definitivos acerca da biomecânica do músculo
TA.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 71

Estudo de caso

A presença do forame esternal anômalo e a prática

de acupuntura no meridiano extra (ren mai)
Presence of anomalous sternal foramen and the practice
of acupuncture in extra meridien (ren mai)

Márcio Antônio Babinski, M.Sc.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Professor Assistente de Anatomia do Departamento de Morfologia, Instituto Biomédico, Universidade Federal Fluminense (UFF),
*
Instituto Brasileiro de Medicina Tradicional Chinesa (IBMTC), ABA-RJ

Resumo Abstract
O esterno é um osso plano, situada na parede óssea anterior Sternum is a plane bone situated in the anterior skeletal
do tórax. Uma vez que, esse osso apresenta vários centros de wall of the thorax. This bone has some centers of ossification,
ossificação, o mesmo pode ser interrompido por um forame and can be interrupted by an anomalous foramem in under
anômalo no terço distal. Essa variação tem importância na punção mid shaft. The importance of this variation is mainly in the
de medula óssea do esterno e principalmente na prática de punction of sternum medulla and for acupunctural pratice.
acupuntura. Portanto o objetivo do presente estudo foi relatar Therefore, the aim of this study was to relate two cases of
dois casos de variações anatômicas e relacioná-las com a prática de anatomical variations and to link them with the acupunctural
acupuntura, bem como, verificar a descrição das anomalias, pratice, as well as to verify the description of the anomalies,
precauções e conseqüências na literatura específica de acupuntura. precautions and consequences in the acupuncture literature.
Palavras-chave: forame esternal, variação anatômica, Key-words: sternal foramen, anatomical variation, acupuncture.
acupuntura.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução e criar”) com grande freqüência para tratamento de problemas

dos órgãos genitais internos femininos e.g., dismenorréia,
O esterno é um osso plano que forma uma parte da parede leucorréia, uretrite, ovários policisticos, etc.. No homem,
óssea do tórax. Consiste de três partes: o manúbrio, o corpo e trata impotência, uretrites, hérnias inguinais, cólicas
o processo xifóide, em sentido craniocaudal. Devido a sua abdominais etc. Uma vez que o meridiano passa pelo tórax
acessibilidade e à pequena espessura de sua compacta, o esterno trata-se também problemas respiratórios. Este meridiano
pode ser puncionado por uma agulha, e a medula pode ser conecta-se com todos os meridianos Yin, por isso, chama-se
aspirada para estudo [1]. Na fase infanto-juvenil apresenta vários “o mar dos meridianos Yin” [4,5]. Percorre da região perianal e
centros de ossificação com 3 linhas (cartilagens), mais ou menos na face anterior do tronco passando pelo osso esterno,
distintas que cruzam a face anterior, separando o corpo do exatamente na linha média, terminando na depressão do
esterno em três partes [1,2]. No terço distal, a cartilagem pode sulco labiomentual inferior [4-8]. Dispõe de 24 acupontos
ser interrompida por um forame, que é preenchido por (pontos de acupuntura), sendo que 06 situam-se na região
cartilagem hialina no vivo [3]. O processo xifóide pode ser esternal (linha mediana) e destes, 02 sobre áreas de variação
além de bífido, ausente e ainda apresentar-se com forame, no xifo-esternal, são eles os pontos Zhongting (vc16) e Shangzong
qual é mais freqüentemente que o corpo do esterno [1,3]. (vc17) [8,9].
A teoria da Acupuntura Tradicional Chinesa indica o Na literatura até o momento são poucos os trabalhos que
uso do meridiano (canal) Vaso Concepção (Ren Mai= “nascer” descrevem sobre essas variações anatômicas correlacionando,

Recebido 27 de janeiro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Prof. Márcio Antônio Babinski, Departamento de Anatomia – IBRAG, Av. 28 de Setembro 87, (Fds),
Vila Isabel 20551-030 Rio de Janeiro RJ, Fax: (21) 2587-6121, E-mail: babinski@vm.uff.br, e babinski3@bol.com.br
72
sobretudo, as implicações na prática de acupuntura [9] nesses
locais. Portanto, o objetivo do presente estudo é relatar dois
casos de variações anatômicas no osso esterno e relacionar
com a prática de acupuntura bem como, verificar a descrição
das anomalias, precauções e conseqüências na literatura
específica de acupuntura.
Relato de caso
Durante as aulas regulares de dissecção e preparo de
peças ósseas para as aulas, foi identificado à presença do
forame esternal e no mesmo osso a presença do forame
no processo xifóide (Fig. 1). Outra peça apresentou a
fissura esternal e agenesia de processo xifóide (Fig. 2).
Fig. 1 – Fotomacrografia mostrando o osso esterno masculino
com a presença bem definida do forame esternal e outro forame no processo
xifóide.
M = Manúbrio, CE = Corpo do Esterno, PX = Processo Xifóide,
Seta Superior = Forame Esternal, Seta Inferior = Forame do
Processo Xifóide.
Fig. 2 – A fotomacrografia mostra o osso esterno feminino com a presença
de uma fissura esternal e a mesma peça ainda é caracterizada pela agenesia
do processo xifóide.
M = Manúbrio, CE = Corpo do Esterno, Seta = Fissura Esternal.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Discussão
Derivada dos radicais latinos acus e pungere, que significam
agulha e puncionar, respectivamente, a acupuntura visa à terapia
e cura das enfermidades pela aplicação de estímulos através da
pele, com a inserção de agulhas em pontos específicos chamados
acupontos [4,7,10,11,12]. Trata-se também de uma terapia
reflexa, em que o estímulo de uma área age sobre outra(s).
Para este fim, utiliza, principalmente, o estímulo nociceptivo
[12,13].
As precauções usuais no exercício da acupuntura no
canal Ren Mai (VC), especificamente nos acupontos
Zhongting (vc16) e Shangzong (vc17) são relatadas em
todos os livros de MTC e Acupuntura, no entanto,
existem poucos trabalhos [9] no que se refere as prováveis
variações anatômicas. No caso do osso esterno, o
acupunturista deve respeitar a angulação da agulha
(obliquamente em 45º), a profundidade da inserção
(geralmente 0,3 á 0,5 Cun = medida chinesa equivalente
a 1 polegada) [5,7]. Uma vez atendido esses quesitos e
anteriormente a eles, um bom exame palpatório local,
evitar-se-á a punção cardíaca que em conseqüência poderia
causar o tamponamento cardíaco [7], no caso do forame
esternal (Fig. 3). As variações anômalas no forame xifóide
poderiam ainda perfurar o fígado (Fig.4) na inspiração.
Fig. 3 – Desenho esquemático de um corte transversal do tórax ao nível da
vértebra T7 representando uma possível perfuração do coração pela presença
do forame esternal conforme Fig. 2.
Muitas variações anatômicas originam-se de desvios no
desenvolvimento embrionário normal [2,3] e o interessante
é que elas acabam por testar os conhecimentos do
profissional de saúde ou afligi-lo. No caso do osso esterno
as variações de forma estão geralmente relacionadas com o
tipo de desenvolvimento. Duas faixas intramembranosas
longitudinais unem as extremidades anteriores das costelas
em desenvolvimento no início da vida embrionária. Estas
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
faixas se fundem e forma uma estrutura mediana única, o
esterno [1,2].
Fig. 4 – Desenho esquemático de um corte transversal do tórax ao nível da
vértebra T10 representando uma possível perfuração do lobo esquerdo do
fígado pela presença do forame e ou fissura no processo xifóide.
A fusão completa conduz a uma série de simples centros
medianos de ossificação, que estão presentes no manúbrio e
em cada um dos segmentos corporais na época do
nascimento. No entanto, pode não existir centro para o quarto
segmento. A fusão incompleta predispõe a ossificação bilateral,
especialmente no terceiro e no quarto segmentos. O grau em
que existem centros de ossificação bilateral determina a forma
do osso adulto. A fusão ainda menos íntima leva à formação
de um forame esternal ou a fissura esternal completa [1,9]. A
variação descrita nesse trabalho e contida nas figuras (1 e 2),
refere-se a esse tipo de anomalia.
O centro de ossificação aparece no processo xifóide
durante a infância. Os centros do corpo esternal fundem-
se entre o fim da puberdade e o início da idade adulta.
Ocasionalmente ocorre a interrupção por um forame
também no processo xifóide [3], o qual, foi visto nesse
trabalho (figura 1). Eles se ossificam durante a puberdade
e podem articular-se com o manúbrio ou fundir-se com
ele. O esterno pode ser muito fundo ou deprimido (“tórax
em funil”), mas tal condição não causa, necessariamente,
sintomas [1,2] e também não interfere na prática de
acupuntura. Na literatura até o momento não temos
conhecimento de descrição dessas variações anatômicas cor-
relacionando, sobretudo, as implicações na prática de acu-
puntura nesses locais.
Segundo Chen [7], nos últimos 30 anos, muitos artigos
e livros têm sido publicados sobre estruturas anatômicas
dos acupontos. Todavia, observamos que a maioria da
literatura especializada não aborda as prováveis variações
anatômicas que podem surpreender o profissional, ou-
trossim, é ligeiramente abordado sobre as precauções. Dos
73
poucos autores, Chen [7] em sua obra: “Anatomia
topográfica dos pontos de acupuntura” sugere aos leitores
“não inserir a agulha profundamente, uma vez que pode
atravessar a cavidade torácica dentro do pericárdio e do
coração, causando sangramento maciço”. Com a mesma
sugestão o autor indica esse cuidado ainda para os
acupontos Yutang (vc18) e Zigong (vc19). No caso do
acuponto Huagai (vc20) “não inserir a agulha
profundamente, uma vez que pode penetrar através do
timo infantil ou cavidade torácica dentro do adulto dentro
da traquéia”. Sendo assim, essa é uma das poucas obras
na literatura que indica a real conseqüência da inserção da
agulha sem um maior cuidado, no que tange a inclinação e
profundidade da superfície. Outros livros [4,5,8]
descrevem somente a localização exata do ponto, bem
como, o trabalho de Yamamura et al. [9].
Além do empecilho semântico, a prática da acupuntura
se depara com deficiências no ensino e difusão científica
[12,14]. Muitos dos profissionais (de formação técnica)
habilitados a exercer a acupuntura tiveram apenas o
direcionamento para o cuidado com a estrutura normal,
i.e., “desviar” a artéria, o nervo e a veia, porém lhes falta a
orientação das variações anatômicas. Outrossim, cabe
lembrar que isso é de responsabilidade dos educadores dos
cursos em Acupuntura. Portanto, o objetivo deste trabalho,
destinou-se a relatar dois casos de variações anatômicas,
com intuito informativo de chamar a atenção para estes
fenômenos que alteram a estrutura e que tem implicação
na prática de acupuntura.
É contra indicada a instituição do tratamento com
acupuntura antes de um elaborado diagnóstico segundo a
MTC, pois se corre o risco de mascarar ou alterar os sinais
clínicos [15], Portanto, no diagnóstico e tratamento pela
acupuntura, corroboramos que é necessário o conhecimento
anatômico para exame físico através da Anatomia palpatória
de superfície, bem como, a necessidade dos conhecimentos
das possíveis variações, para que os profissionais acu-
punturistas não sejam traídos pelas anomalias do
desenvolvimento estrutural humano ou ainda pela ignorância,
i.e., falta de bom senso em seguir as indicações de angulação
e profundidade das agulhas.
Agradecimentos
O autor agradece ao acadêmico Rafael Leite Roquette
Maciel do curso de Biomedicina da Universidade Federal
Fluminense (UFF) pelo prestimoso apoio técnico nos
desenhos esquemáticos.
Referências
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regional do corpo humano, 4 ed. Rio de Janeiro:
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 75

Estudo de caso

Fisioterapia aquática na qualidade de vida e capacidade

funcional de pacientes com espondilite anquilosante
Aquatic physical therapy on quality of life and functional capacity
of patients with ankylosing spondylitis

Nidia Aparecida Hernandes*, Maiza Ritomy Ide**, Fátima Aparecida Caromano, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, pós-graduanda em Fisioterapia Cárdio-Respiratória pelo CBES, **Fisioterapeuta, docente do curso de fisioterapia da
UNIOESTE e UNIAMÉRICA, ***Fisioterapeuta, Profa Dra do curso de fisioterapia da FMUSP

Resumo Abstract
A espondilite anquilosante é uma patologia reumática The ankylosing spondylitis is a rheumatic disease
caracterizada por comprometimento articular progressivo. characterized by progressive compromising of joint. It is able
Pode alterar a capacidade funcional (CF) dos sujeitos em to modify functional capacity (QOL) of subjects in different
diferentes graus, influenciando a qualidade de vida (QV). degrees, changing the quality of life. Objectives: To evaluate
Objetivos: Avaliar a QV e CF de pacientes com espondilite the QOL and FC of patients with ankylosing spondylitis
anquilosante submetidos a um programa de fisioterapia submitted to a program of aquatic physical therapy. Methods:
aquática. Métodos: Foram selecionados quatro sujeitos com Four patients with ankylosing spondylitis, three men and
espondilite anquilosante, três do sexo masculino e média de average age of 33,25 years. The patients had been submitted
idade de 33,25 anos. Todos foram submetidos à avaliação to physical therapy, functional capacity (using HAQ and 6-
fisioterapêutica, da CF (através do HAQ e DP-6) e QV minute Walk Test) and quality of life outcome (using the SF-
(através do SF-36) pré e após um programa de fisioterapia 36) before and after a ten weeks aquatic therapy program,
aquática de dez semanas, aplicado três vezes por semana. applied three times a week. Results: The scores of SF-36
Resultados: Os escores do SF-36 revelaram melhora na QV, questionnaire showed improvement in the QOL, showed
expressa pela melhora na capacidade funcional, dor e vita- by functional capacity, pain and vitality improvement in all
lidade em todos os indivíduos. Quatro outros aspectos melho- the subjects. Four other aspects increased in three and the
raram em três e o aspecto físico em apenas dois deles. A physical aspect in only two of then. The reduction of 38,95%
redução média de 38,95% nos escores do HAQ e o aumento in the HAQ scores and increase of 69,32% in the 6-minute
médio de 69,32% na distância percorrida em seis minutos Walk Test suggest improvement in the FC. Conclusion: It
sugerem melhora na CF. Conclusão: Observou-se melhora was observed an improvement in the QOL and FC in subjects
na QV e CF de pacientes com EA submetidos a um programa with ankylosing spondylitis submitted to a program of aquatic
de fisioterapia aquática. Entretanto são necessários estudos physical therapy. However, studies with more subjects and
com amostra e período de tempo mais prolongados para que time are necessary for definitive conclusions.
se estabeleçam conclusões definitivas. Key-words: quality of life, functional capacity, ankylosing
Palavras-chave: qualidade de vida, capacidade funcional, spondylitis, aquatic physical therapy.
espondilite anquilosante, fisioterapia aquática.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução ao seu redor (anquilose óssea), resultando em imobilidade,

dor e rigidez [1-4].
A espondilite anquilosante é uma forma de espon- Os sintomas da doença são notados primeiramente
diloartrite crônica soronegativa, caracterizada por compro- no final da adolescência ou no início da idade adulta [4],
metimento progressivo das articulações sacroilíacas e média de 25 anos de idade [5]. A prevalência de EA na
vertebrais, com eventual ossificação nessas articulações e população geral é de cerca de 1% e, atualmente, sabe-se

Recebido 17 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004.

Endereço para correspondência: Nidia Aparecida Hernandes, Rua Assis Chateaubriand, 296, Vila Santo Antônio 87030-190 Maringá
PR, Tel: (44) 263-1526/9953-9563, E-mail: nyhernandes@onda.com.br
76
que mulheres jovens são afetadas quase tão freqüen-
temente quanto homens jovens [1,3,6].
O quadro clínico da patologia é resultado do progres-
sivo comprometimento articular, que altera a capacidade
física dos pacientes espondilíticos. Além das manifestações
articulares, destacam-se as extra-articulares: oculares, pul-
monares, cardiovasculares, renais, gastrointestinais, e
neurológicas [1,3,4,6,7].
A influência da espondilite anquilosante na qualidade
de vida depende, portanto, da apresentação do quadro clínico
(atividade e gravidade). Pode conduzir a diferentes graus de
incapacidade física, social, econômica ou psicológica [5]. Por
isso a intervenção fisioterapêutica visando redução de
sintomas, preservação ou melhora da mobilidade,
conscientização postural e melhora da capacidade funcional
é indicado para pacientes com EA [8].
A avaliação da qualidade de vida e capacidade fun-
cional na EA é tão importante no auxílio do diagnóstico
quanto na avaliação do tratamento aplicado. Este tipo de
avaliação pode ser realizado através de questionários auto-
aplicáveis ou com o auxílio de entrevistadores. Os
questionários específicos são mais indicados, pois oferecem
informações mais especializadas e concisas sobre áreas de
interesse primário. Dentre os específicos para avaliação
da capacidade funcional, pode-se citar o HAQ constituído
por oito componentes que avaliam aspectos distintos da
vida diária. A média aritmética mínima dos escores dos
componentes é zero e a máxima é 2. A redução na média
dos escores é indicativa de melhora da capacidade funcional
[9,10]. Dentre os genéricos, pode-se citar o SF-36
composto por 36 itens, englobados em oito escalas: capa-
cidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de
saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e
saúde mental. Aumento nos valores dos escores dos ítens
capacidade funcional, estado geral de saúde, aspectos
físicos, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais
e saúde mental e redução nos escores do componente dor
indicam melhora da qualidade de vida do indivíduo ava-
liado [11,12].
O teste DP-6 também é amplamente utilizado para
avaliar a capacidade funcional de pacientes reumáticos [13].
O teste mensura a distância que o paciente é capaz de
percorrer rapidamente sobre uma superfície estável durante
seis minutos. Avalia respostas globais e integradas de todos
os sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo os
sistemas pulmonar e cardiovascular, circulação sistêmica e
periférica, sangue, unidades neuromusculares e metabolismo
muscular. O aumento da distância percorrida, comparada
com teste realizado previamente, indica melhora da
capacidade funcional do indivíduo [14].
Este estudo objetivou avaliar a qualidade de vida e
capacidade funcional de pacientes com espondilite
anquilosante submetidos a um programa de fisioterapia
aquática.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Material e métodos
Para compor a amostra, foram selecionados quatro sujeitos
com diagnóstico de espondilite anquilosante, sendo três do
sexo masculino e uma do sexo feminino. Os sujeitos foram
denominados A, E, S e V. A idade média foi de 33, 25 anos.
O tempo de evolução da doença foi de 13,5 anos, em média.
Todos eram acompanhados por um médico reumatologista,
com tratamento clínico baseado em antiinflamatórios não-
hormonais e corticoesteróides.
Os critérios de exclusão incluíam tabagismo, queixas, sinais
ou sintomas que impediriam a realização das atividades
propostas, e foram consideradas ainda disponibilidade de tempo,
meios de transporte e aceitação da rotina de treinamento.
Todos os participantes foram submetidos à avaliação
fisioterapêutica pré e pós intervenção, de acordo com proto-
colo previamente desenvolvido, visando verificar as condi-
ções patológicas em que se encontrava cada paciente e ex-
cluir contra-indicações à participação no programa. A avalia-
ção incluía anamnese, exame físico, aplicação dos ques-
tionários HAQ e SF-36 e realização do teste DP-6.
Os questionários foram aplicados por entrevistadores
previamente treinados. A pergunta e todas as opções de res-
posta eram lidas ao paciente. O mesmo indicava qual das opções
era a mais indicada e esta era marcada pelo entrevistador.
O teste DP-6 foi realizado sobre uma superfície
demarcada com 10 metros de comprimento. Foram men-
surados oximetria de pulso, freqüência cardíaca e pressão
arterial e aplicada escala de Borg antes e após a realização
do teste. Antes de iniciar os testes, os indivíduos perma-
neceram sentados durante 10 minutos. Durante a cami-
nhada, os pacientes receberam estímulos verbais quanto
ao seu desempenho e quantidade de tempo remanescente.
Após seis minutos de caminhada em rápida velocidade,
era calculada a distância percorrida e anotada.
Após avaliação, os sujeitos foram submetidos a um
programa de fisioterapia aquática desenvolvido para a
realização deste trabalho, ilustrado na foto 1. O programa
incluiu exercícios de mobilidade para esqueleto axial e
periférico, exercícios respiratórios, alongamentos,
relaxamento e condicionamento cardiorrespiratório.
Todas as atividades foram executadas na Clínica de
Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná
(UNIOESTE). O programa de hidrocinesioterapia foi
realizado em piscina aquecida a 32°C ± 1, de dimensões 11 x
7m e 1,25m de profundidade, por um período de 10 semanas,
com três atendimentos semanais de uma hora de duração.
Resultados
Para análise dos resultados, os valores dos escores dos
questionários SF-36 e HAQ e os valores da distância
percorrida no teste DP-6 pré e pós-intervenção foram
comparados em cada indivíduo.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005 77

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Foto 1 – Programa hidrocinesioterapêutico. Gráfico 2 – Porcentagem das médias dos escores do HAQ do máximo
valor obtido – inicial e final. A redução nos valores indica melhora na
capacidade funcional.

FONTE: do autor.

Os dados estão sintetizados na tabela I e gráficos 1 e 2.

FONTE: do autor.
Gráfico 1 – Valores da distância percorrida no teste DP-6 pré e pós
intervenção. indivíduos, revelando que o programa hidrocinesio-
terapêutico promoveu melhora da capacidade física dos
participantes. A dor também aumentou em todos os
participantes. Este aumento pode ser atribuído à rigidez,
que inicialmente se comporta como resistência aos
exercícios. Os parâmetros estado geral de saúde, aspectos
sociais, aspectos emocionais e saúde mental mostraram
valores aumentados em três participantes, e reduzidos em
um indivíduo da amostra. O parâmetro aspectos físicos
apresentou-se aumentado em dois pacientes.
A comparação das médias aritméticas dos escores do
questionário HAQ dos pacientes pré e pós intervenção
demonstrou redução nos escores, representando uma
maior capacidade funcional dos participantes após a
aplicação do programa de tratamento. Hidding e Linden
FONTE: do autor. [15] realizaram um estudo com 68 pacientes com EA
submetidos a nove semanas de tratamento fisioterapêutico
Discussão em grupo. A intervenção consistiu de um programa de
30 minutos de exercícios diários para casa e um programa
A análise dos valores das médias dos escores do semanal de exercícios supervisionados. Este foi constituído
questionário SF-36 mostrou que os parâmetros capacidade por exercícios de mobilidade para coluna e articulações
funcional e vitalidade apresentaram aumento em todos os periféricas, exercícios para aumento de força muscular

Tabela I – Valores dos escores do questionário SF-36 – inicial e final.

SUJEITO
Capacidade Aspectos Dor Estado geral Vitalidade Aspectos Aspectos Saúde
funcional físicos de saúde sociais emocionais mental

Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós

A 15 22 5 8 4,2 7,1 10 18,4 8 20 6 9 4 6 25 28

E 24 25 8 7 8,1 8,4 13,4 13,4 14 20 8 6 5 4 24 19
S 15 24 7 4 4,2 9,4 13 15,4 18 20 6 8 4 6 26 29
V 17 25 4 8 4,2 8,2 11 16,4 18 22 5 10 3 6 19 27

FONTE: do autor.
78
de tronco e membros inferiores e hidroterapia. Os resultados
demonstraram correlação significante entre melhora do
estado de saúde global e redução nos escores do HAQ
(p=0,01). Uhrin, Kuzis e Ward [16] também observaram
redução de 0,08 ponto, em média, nos escores do HAQ
(p < 0,001) em 241 pacientes com EA submetidos a
exercícios de mobilidade e alongamento cinco a sete dias
por semana durante um período de seis meses.
Abbott, Helliwell e Chamberlain [9], em estudo com
42 pacientes com EA submetidos a três tipos de tratamento
fisioterapêutico, também observaram melhora na capacidade
funcional dos indivíduos. Os autores desenvolveram e
utilizaram um questionário similar ao HAQ, que avaliava a
capacidade funcional de pacientes espondilíticos através de
cinco grupos funcionais: mobilidade, inclinação anterior,
habilidades, inclinar os braços e extensão do tronco. Houve
redução nos escores dos pacientes de 1,07 ± 0,75 (p <
0,01).
Os valores do teste DP-6 pré e pós intervenção mostraram
aumento expressivo na distância percorrida em todos os
participantes, revelando uma melhora na capacidade funcional.
Gowans, Hureck e Voss [13], em estudo com 39 pacientes
reumáticos submetidos a sessões semanais de hidrocinesio-
terapia, relataram aumento estatisticamente significativo (p <
0,0001) na distância percorrida durante o teste DP-6 realizado
antes e após o tratamento. A intervenção consistiu de exercícios
de mobilidade contra resistência da água durante 20 minutos
e 10 minutos de caminhada dentro de piscina aquecida. O
aumento na distância percorrida foi, em média, de 51 ± 12
metros (17,23%).
A alteração nos escores de ambos os questionários, SF-
36 e HAQ, e na distância percorrida no teste DP-6 aplicados
no presente estudo revelou que o tratamento fisioterapêutico
utilizado influenciou o estado de saúde geral dos pacientes,
sendo visto através da melhora da capacidade funcional.
Observou-se ainda que tal melhora foi percebida mesmo
com o curto período de aplicação dos exercícios.
Devido à forma de apresentação da EA ser caracterizada
por acometimento global do paciente, muitas vezes é difícil
analisar os efeitos de uma intervenção terapêutica. Geral-
mente, uma melhora isolada em determinada amplitude de
movimento ou força muscular não reflete direta ou
necessariamente uma melhora em hábitos que o paciente
considera importante, como calçar um sapato ou escovar
os dentes. Portanto, por se tratar de uma patologia crônica e
progressiva, a qualidade de vida na EA torna-se um parâ-
metro bastante significativo. Por esta razão, a aplicação de
questionários que analisam a capacidade física e funcional
do paciente torna-se uma modalidade bastante válida para
se avaliar a eficácia de uma intervenção terapêutica, pois
avalia os benefícios que um tratamento gera a todo o paciente
e as implicações destes benefícios na sua vida diária.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Conclusão
Um programa de fisioterapia aquática voltado a melhorar
mobilidade geral e condicionamento cardiorrespiratório in-
fluencia positivamente a qualidade de vida e capacidade fun-
cional de pacientes com espondilite anquilosante, visto que
permite-lhes realizar com maior qualidade suas atividades
de vida diária. Entretanto são necessários estudos com amos-
tra e período de tempo mais prolongados para que se esta-
beleçam conclusões definitivas.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005
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- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo
endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do
trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu
conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais
que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos
dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de
seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada.
Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação
exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica
a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também
não é suficiente.
O texto completo das normas, está disponível em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br.
79
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150
palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados),
seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodolo-
gia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados
na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual
da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://
decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e
material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios
farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências,
em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem
ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas
em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de
seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente
do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da
edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto,
páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
Livro:
May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986
Capítulo ou parte de livro:
Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension:
pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven
press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e
vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e
final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas
são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of
Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais,
disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem
ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a
abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of
urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer
Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa
20021-180 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
80 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Calendário de eventos
2005 Junho
4 a 7 de junho
Março 7th Congress of the European Federation of
National Associations of Orthopaedics and
8 de março Traumatology (EFORT)
2º FISIOTRAB – Congresso Brasileiro de Lisboa, Portugal
Fisioterapia do Trabalho efort2005@netcabo.pt
Hotel Bourbon Tower, Curitiba, Paraná
Informações: (41) 2840-3194 17 a 19 de junho
E-mail: fisiotrab@fisiotrab.com.br I Congresso Gaúcho de Fisioterapia Ortopédica e
Traumatológica
Marau, RS
Abril
Informações: www.fisioterapiamarau.com.br ou (54) 342-6542
1 a 2 de abril 26 a 30 de junho
I Simpósio de fisioterapia da associação XVIII World Congress of Gerontology: New
niterioense dos deficientes fisicos.: abordagem Perspective: Healthy Aging in the XXIst century:
interdisciplinar no traumatismo raquimedular “Building Bridges Between Research and
Informações: Dra. Ana Lucia Lessa Valente Practice”
Tel: (21) 9854-9110/2729-0005 Rio de Janeiro, RJ
www.andef.org.br nortonsa@uol.com.br
10 a 14 de abril
3º Congresso da Sociedade Internacional de Julho
Medicina Física e de Reabilitação
15 a 17 de julho
Hotel Gran Meliá, São Paulo
2º ENAF – BH
Informações: isprm2005@isprm.org
Belo Horizonte, BH
14 a 17 de abril Informações: www.enaf.com.br
Reatech 2005-01-21 IV Feira internacional de
22 a 24 de julho
tecnologias em reabilitação e inclusão
10º Congresso Brasileiro Multidisciplinar e
Centro de exposições Imigrantes, São Paulo
Multiprofissional em Diabetes
www.reatechvirtual.com.br
UNIP, São Paulo
21 a 24 de abril Informações: Anad (11) 5572-6559
38º ENAF www.anad.org.br
Poços de Caldas, MG
Informações: www.enaf.com.br
Agosto
25 a 27 de agosto
Maio IV Congresso de fisioterapia do oeste paulista
12 a 14 de maio São José do Rio Preto, SP
XI Simpósio de Fisioterapia em Cardiologia
Centro de Eventos SOCESP/Campos do Jordão, Outubro
Campos do Jordão
Informações: (11) 3179-0044 6 a 8 de outubro
International Spine Symposium
21 a 25 de maio Londres, Reino Unido
6th International Conference on Preventive contact@spineinternational.org
Cardiology
Foz do Iguaçu, PR
prcardio2005@congresosint.com.ar 2006

Março
20 a 25 de março
5th International Conference on Advances in
Pulmonary Rehabilitation and Management of
Chronic Respiratory Failure
Stresa, Itália
Informações: congressi@effetti.it
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 81

○ ○
Fisioterapia Brasil
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Índice
(vol.6, nº2 março/abril 2005 - 81~164)
EDITORIAL
Habemos retrocesso, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................................................................................. 83

ARTIGOS ORIGINAIS
Estudo sobre diferentes tempos de manutenção do alongamento passivo,
Luanna Nunez Gutierrez Passos, Rodrigo Alcorinte Hubinger ...................................................................................................................... 84
Influência do mobiliário adaptado na variação angular da curvatura lombar de indivíduos com paralisia
cerebral espástica, Lígia Maria Presumido Braccialli, Eduardo José Manzini, Roberto Vilarta ................................................................. 90
Efeito do laser terapêutico na cicatrização tendinosa: estudo experimental em ratos,
Marcelo Rodrigo Tavares, Nilton Mazzer, Mônica Pastorello ........................................................................................................................... 96
Fisioterapia
A práticatorácica intercostal fechada com selo d’água na respiração e voz,
influência da drenagem
em sujeitos hospitalizados com doenças pleuropulmonares,
Júlia Barreto Bastos de Oliveira, Jacy Perissinoto, Lílian Kátia Barroso Moura, Denise Gonçalves Moura .............................................. 101
Avaliação das atividades de vida diária pelo Índice de Barthel de pacientes acometidos
de acidente vascular encefálico, Paulo Roberto Garcia Lucareli, Jaime Carlik, Tatiana Klotz ................................................................. 108
Prevalência de lombalgia no setor de fisioterapia do município de Cosmópolis-SP e o papel
da fisioterapia na sua prevenção e recuperação,
Rosana Macher Teodori, Fábio Marcon Alfieri, Maria Imaculada de L. Montebello .................................................................................... 113
Lesão raquimedular: uso da piscina terapêutica para minimizar a espasticidade,
Guilherme Carlos Brech, Adriano Borges Amaral, Ana Paula Restiffe ......................................................................................................... 119
Utilização do laser de baixa potência nas clínicas de fisioterapia de Piracicaba, SP,
Luciana Cezimbra Weis, Adriana Arieta, Juliana Souza, Rinaldo R.de J.Guirro ........................................................................................... 124
Efeitos do ultra-som terapêutico pulsado associado à indometacina no edema de ratos artríticos,
João Luiz Quagliotti Durigan, Irinéia Paulina Baretta, Carlos Nannini Costa, Heraldo Echeverria Borges ............................................. 130
Estudo da tensão muscular masseterina, através da eletromiografia em professores da Faculdade
Ginástica
de FisioterapiaLaborativa
de Caratinga-FAFISC, Marcus Vinícius de Mello Pinto,
Ricardo Assis de Oliveira Quintela Chagas, Fábio Gomes Oliveira ............................................................................................................... 136
Trauma raquimedular – perfil epidemiológico dos pacientes atendidos pelo serviço público do estado
de Goiás nos anos de 2000 a 2003, Melissa Nascimento Barros, Renata Cristina Basso ........................................................................... 141

REVISÕES
Ventilação não-invasiva na unidade de terapia intensiva: o manuseio da técnica pelo fisioterapeuta,
Verônica Franco Parreira, Simone Assunção Mota de Carvalho ..................................................................................................................... 145
Importância da crioterapia na lipólise, Vanessa Correia Fernandes Bacelar,
Cláudia Maria Bahia Pinheiro, Paula Montagna, André Luís Alves Bacelar ................................................................................................... 151
Atividade física e lombalgia,Vanessa Ferreira Bréder, Débora Feliciano de Oliveira,
Marco Antônio Guimarães da Silva ................................................................................................................................................................... 157

NORMAS DE PUBLICAÇÃO .................................................................................................................................................................. 163

EVENTOS ........................................................................................................................................................................................................ 164

INFORMAÇÃO IMPORTANTE AO ASSINANTE - PAG.: 89

82 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Fisioterapia Brasil
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Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná)
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa)
Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo)
Grupo de assessores
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá – Rio de Janeiro)
Dr. Farley Campos (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE – Bahia)
Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID – São Paulo)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA – HFAG – Rio de Janeiro)

Revista Indexada na LILACS - Literatura

Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde

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na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 83

Editorial

Habemus retrocesso?

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva*

marco@atlanticaedu.com.br

Nada como uma volta ao passado, para tentar prever ou genética e ao tentar impedir que o paciente tenha livre arbítrio à
pressupor as dificuldades que os que pensam e executam as hora da própria morte? Todos sabemos a resposta.
pesquisas científicas terão pela frente, caso se confirme a postura O perigo ainda maior estaria em dirigentes que se deixam
ultraconservadora e radical de Joseph Ratzinger, carinhosamente influenciar por teorias retrógradas e passam eles mesmos a
apelidado pelo Daily Mirror como Gods Rottweiller (tradução representar um duplo poder: o do Estado e da Igreja. Um temível
propositalmente omitida). exemplo está na redescoberta do Criacionismo (teoria da origem
Duas obras, “Carta a Cristina de Lorena (Lettera alla dos seres por criação, oposta à evolução espontânea), que ganha
Sereníssima Madre Madama Cristina de Lorena, 1615, já referida corpo mais expressivamente no sul dos Estados Unidos e já se
por mim em editorial passado) e Carta sobre a Tolerância (Epistola manifesta timidamente em algumas regiões do Brasil. Os
de Tolerantia-, 1689)” escritas respectivamente por Galileu e Locke, inimigos declarados de Darwin têm a simpatia e até mesmo o
talvez nos ofereçam alento para resistir a possíveis pressões incentivo de governadores e presidentes e vêm impondo, às
obscurantistas. crianças e jovens, um modo de pensar e viver digno do mais
A obra de Galileu, tida como manifesto programático da obscuro período da humanidade.
revolução científica, defende a cosmologia copernicana de sua Em um mundo em risco de ser totalmente dominado por
aparente contradição com as Escrituras. A polêmica à época era se esses neofundamentalistas cristãos, ponho me a pensar que fim
a teologia podia seguir sendo a mãe tutelar das ciências ou se levaria o progresso cientifico explicado à luz dos preceitos das
estas podiam gozar de autonomia plena. Uma releitura de Locke quebras de paradigmas defendida por Kuhn (Thomas Samuel,
nos permite idealizar uma ciência livre de pressões do estado ou 1922-1966) ou justificado sob a forma critica, mediante conjeturas
da igreja. Sua Carta é uma reivindicação e homenagem filosófica e refutações, de Popper (Karl Raimund, 1902-1944). Obviamente
à liberdade de consciência e à liberdade religiosa, representando o progresso científico não existiria e todos teríamos que rever as
uma continuidade da legitimação da liberdade que já havia sido nossas perspectivas sonhadoras em poder assistir, ainda nesta
preconizada por Spinoza em seu Tratado teológico político. geração, a cura do diabetes ou de alguns tipos de câncer, além da
Com rigor e ordem metodológica, Locke estabelece a ordem prevenção de cardiomiopatias e de outras inúmeras enfermidades.
das sociedades civil e religiosa, deixando claro que todo intento Sendo inevitável fugir de influências religiosas sobre o poder
de confundir ambas as ordens sinaliza para intolerâncias que estatal, melhor seria que a Igreja católica, menos dogmática e
prejudicam a liberdade individual e o bem estar geral. Ao definir mais adaptada às conquistas e avanços científicos e tecnológicos
o Estado como sendo uma sociedade de homens constituída que o presente/futuro nos reserva, pela força que tem,
para conservar e promover somente os bens civis (a vida, a influenciasse o Estado e até mesmo outras religiões, e assumisse
liberdade, a integridade corporal e a propriedade privada) e a o papel chave na saúde e bem estar da sociedade. Oxalá estejamos
igreja como uma sociedade de homens que se reúnem equivocados com a previsões feitas sobre o Papado que agora se
espontaneamente para honrar publicamente a Deus, do modo inicia. Quem sabe o Santo Padre, um dia, ao acordar, se inspire,
que melhor julgarem para agradar a divindade e assim obterem a auxiliado pela luz primaveril que já insiste em substituir o cinza
salvação de suas almas, o filósofo nos leva às seguintes do recém finado inverno romano, e tome a seguinte decisão: a
conclusões: o Estado tem o dever de respeitar a liberdade da partir de hoje não mais obstaculizaremos os avanços científicos e
consciência humana, a liberdade de credo, a liberdade de culto de as reformas sociais dos paises emergentes. Afinal, conclui ele:
todas as religiões e a Igreja não deve interferir nos bens civis ou resolvi ter um rebanho mais saudável, feliz, sem culpas e receios
fazer uso da força, porque esta última sempre prejudica a aspiração de ter vindo parar neste confuso planeta e, sobretudo, sem medo
de salvação do ser humano. de, ao morrer, ter que enfrentar o tédio de um purgatório ou o
Estariam o Estado e a Igreja mantendo a isenção preconizada excessivo calor de um inferno.
por Locke em suas áreas de atuação? Estaria o “Estado” sendo Céu para todos! Vivas para o Papa e para a santa e milenar
influenciado pela Igreja, ao restringir as pesquisas com células paciência do homem!! Vade Retrum retrocesso!
tronco, ao dificultar outras investigações cientificas na área da

* Editor científico de Fisioterapia Brasil, Pós-Doutorado na UFRJ, Professor do curso de mestrado da UCB
INFORMAÇÃO IMPORTANTE AO ASSINANTE - PAG.: 89
84 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Artigo original

Estudo sobre diferentes tempos de manutenção

do alongamento passivo
Study about different times of maintenance of passive stretching

Luanna Nunez Gutierrez Passos*, Rodrigo Alcorinte Hubinger, M.Sc.**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, aprimoramento em Gerontologia no HSPE/SP e especializanda pelo CECAFI/USP, **Professor das disciplinas
Cinesioterapia, Cinesiologia e Trabalho de Conclusão de Curso na UNINOVE – Centro Universitário Nove de Julho

Resumo Abstract
O alongamento do músculo esquelético é comumente The stretching of the skeletal muscle is commonly used to
utilizado com o objetivo de aumentar a flexibilidade de um increase the individual’s flexibility. The aim of this work was to
indivíduo. O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos de evaluate the effects of different times of maintenance of passive
diferentes tempos de manutenção do alongamento passivo stretching in the hip flexion grade, verified through the straight
no grau de flexão do quadril, verificado através do teste de leg raising (SLR) test. Fifteen volunteers were selected and
Elevação da Perna Estendida. Foram selecionadas 15 volun- distributed in 3 groups. The group A executed three repetitions
tárias, distribuídas em 3 grupos de estudo. O grupo A realizou of passive stretching with 15 seconds of maintenance, group B
três repetições de alongamento passivo com 15 segundos de executed three repetitions with 30 seconds of maintenance and
manutenção, o grupo B realizou três repetições com 30 segun- group C three repetitions with 60 seconds of maintenance, three
dos de manutenção e o grupo C realizou três repetições com times a week, for 4 successive weeks. Group A presented an ADM
60 segundos de manutenção; três vezes por semana, durante increase average, in relation to the initial goniometry, 19,6o, group
4 semanas. O grupo A apresentou uma média de aumento de B of 24o and group C of 14,6o. It was verified that the reliability
ADM, em relação à goniometria inicial, de 19,6o, o grupo B, of the sample is 99%. The time of passive stretching maintenance
de 24o e o grupo C, de 14,6o. Foi verificado através do teste t was effective to increase the volunteers ADM, for all groups in
que a confiabilidade da amostra é de 99%. Todos os tempos this study showed a significant increase of ADM. However, the
escolhidos de manutenção do alongamento passivo foram time of passive stretching maintenance of 30 seconds seems to
eficazes para aumentar a ADM das voluntárias, pois todos be more effective than 15 and 60 seconds, in the population of
os grupos apresentaram um aumento significativo da ADM. this study.
Porém, parece que o tempo de manutenção do alongamento Key-words: stretch, flexibility, muscles, hamstrings.
passivo de 30 segundos é mais eficaz que os tempos de
manutenção de 15 e 60 segundos.
Palavras-chave: alongamento, flexibilidade, músculos,
isquiotibiais.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução A amplitude de movimento (ADM) é a quantidade

disponível de movimento de uma articulação, ao passo
Alongamento e flexibilidade que a flexibilidade é a capacidade de as estruturas que
compõem os tecidos moles, como músculo, tendão e
Pode-se definir flexibilidade como qualidade física tecido conjuntivo, se alongarem através da amplitude
responsável pela execução voluntária de um movimento disponível de movimento articular [2].
de amplitude angular máxima, por uma articulação ou A elasticidade é a propriedade de uma estrutura em se
conjunto de articulações, dentro dos limites morfológicos, alongar enquanto uma força é aplicada, retornando ao
sem o risco de provocar lesão [1]. seu comprimento original quando a força é retirada.

Recebido em 13 de novembro de 2003; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Luanna Nunez Gutierrez Passos, Rua Alfredo Araujo de Lima, 57 Vila Augusta 07022-260 Guarulhos SP,
Tel: (11)6421-2472, E-mail: luannagutierrez@feal.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Dentro da elasticidade existem conceitos como exten-
sibilidade e rigidez. Extensibilidade vem definida como a
habilidade de um músculo em permitir o alongamento,
mais especificamente a ADM além do que o membro
pode ser passivamente movido (o ângulo máximo) [3].
O uso do alongamento do músculo esquelético para
aumentar a flexibilidade é uma prática comum [4].
Benefícios dos exercícios de alongamento: evita ou
elimina o encurtamento musculotendíneo; diminui o ris-
co de alguns tipos de lesão muscular e articular; aumenta
o relaxamento muscular e melhora a circulação sangüínea;
melhora a coordenação e evita a utilização de esforços
adicionais no trabalho e no desporto; reduz a resistência
tensiva muscular antagonista e aproveita mais econo-
micamente a força dos músculos agonistas; libera a rigidez
e possibilita melhorar a simetria muscular; evita e/ou
elimina problemas posturais que alteram o centro de
gravidade, provocando adaptação muscular [5].
Para que haja amplitude de movimento normal, são
necessárias mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles
que afetam a articulação, ou seja, músculos, tecido co-
nectivo e pele, além de mobilidade articular. Cada tecido
mole apresenta qualidades próprias que afetam sua exten-
sibilidade, ou seja, sua capacidade de alongar-se. Quando
procedimentos de alongamento são aplicados a esses te-
cidos moles, a velocidade, intensidade e duração da força
de alongamento irão afetar a resposta dos diferentes tipos de
tecido mole. Tanto as características mecânicas dos tecidos
contráteis quanto as propriedades neurofisiológicas do tecido
contrátil afetam o alongamento do tecido mole [6].
A fisiologia do alongamento miotendinoso envolve
principalmente a atividade reflexa do músculo induzida
pelo alongamento e o comportamento viscoelástico da
unidade musculotendínea [7].
O tecido conjuntivo, formado por colágeno e fibras elás-
ticas, é o foco físico mais importante dos exercícios de
amplitude de movimento, quando submetido a um
alongamento terapêutico durante a reabilitação pós-lesão ou
durante um programa de rotina de flexibilidade. O
componente viscoso permite um estiramento plástico que
resulta em alongamento permanente do tecido depois que a
carga é removida. Inversamente, o componente elástico
torna possível o estiramento elástico, que é um alongamento
temporário, com o tecido retornando ao seu comprimento
anterior depois que o estresse é removido [2].
O músculo adapta-se a alterações em seu comprimento
por meio da regulação do número de sarcômeros em série.
Além disso, a posição (encurtada ou alongada) em que o
músculo é mantido, é fator determinante na regulação
do número de sarcômeros em série (diminuindo ou
aumentando, respectivamente) [8].
Considera-se que o músculo tem ambas as proprie-
dades: elástica e viscosa. A elasticidade implica que as
mudanças no comprimento, ou deformações, são direta-
85
mente proporcionais à força aplicada. As propriedades
viscosas são caracterizadas como tempo-dependentes,
onde a razão de deformação (mudança no comprimento
muscular) é diretamente proporcional à força aplicada [9].
O comportamento viscoelástico da unidade musculo-
tendínea é caracterizado pelas respostas de: relaxamento de
estresse, ou seja, a queda ao longo do tempo da tensão gerada,
se esta for alongada e mantida nessa posição; arrasto, a
ocorrência de deformação contínua sem aumento da força
de alongamento aplicada; histerese, a absorção de energia
durante a aplicação de uma força é maior que a energia
dissipada durante a retirada da força e a dependência da taxa
de deformação, ou seja, maior geração de tensão quando o
alongamento é feito em menor tempo [7].
O alongamento passivo
O alongamento passivo é um método no qual um mús-
culo é vagarosamente alongado até o tolerável (alongamento
confortável e com pequena dor) e a posição, mantida nessa
extensão de comprimento tolerada [10] por 15 a 120
segundos [11].
O movimento lento tem como objetivo minimizar a
contração reflexa do músculo e a geração de tensão que
ocorreria em um alongamento mais rápido e a manutenção
da posição visa ao relaxamento do estresse [7].
A quantidade e duração da força aplicada durante a
realização do alongamento são os principais fatores que
determinam o grau de alongamento elástico ou plástico
do tecido conjuntivo. O alongamento elástico é exacer-
bado pelo alongamento com muita força e pouca duração,
ao passo que o alongamento plástico resulta do alonga-
mento de pouca força e longa duração [2].
Um alongamento de baixa intensidade é definido
como um alongamento baseado na percepção de cada
indivíduo, do início do desconforto na musculatura a ser
alongada [12].
O tempo de uma sessão de alongamento dependerá do
número de grupos musculares e das diversas variáveis de tempo
relacionadas à técnica de alongamento. Essas variáveis são o
tempo de manutenção do alongamento e o número de
repetições de cada alongamento. A freqüência do alongamento
deve ser de, no mínimo, três vezes por semana [13].
Os benefícios desta técnica lenta de alongamento
incluem o fato de o alongamento prevenir o tecido no
sentido de absorver grande quantidade de energia por
unidade de tempo, enquanto o alongamento lento não
irá obter forte reflexo de contração [14].
Objetivo
Avaliar os efeitos de diferentes tempos de manutenção do
alongamento passivo no grau de flexão do quadril, verificado
através do teste de Elevação da Perna Estendida (EPE).
86 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Métodos mente). No último dia de estudo não foram realizadas as

manobras de alongamento.
Foram selecionados 15 indivíduos, do sexo feminino, com Para a avaliação da ADM foi utilizado o Goniômetro
20 a 30 anos de idade (idade média de 23,27 anos). Foi CIRUCAM, da Medical Center & Home Center Ltda,
assinado um termo de compromisso após a leitura de uma círculo de 360o e braços com 16 cm de comprimento.
carta informativa, onde foi explicado o objetivo do trabalho De acordo com o método estatístico de Stephen King,
e todo o procedimento a ser realizado. foram calculados a média, o desvio padrão (ó), os
Todos os indivíduos foram avaliados pelo teste de coeficientes de variação populacional e amostral (CV pop
Elevação da Perna Estendida (EPE), e seu grau de flexão e CV am) e a distribuição normal (p) de todos os resultados
(ADM) do quadril quantificado em graus, com o auxílio obtidos. Para aferir a validade deste estudo de caso foi
de um goniômetro. Foram selecionados os indivíduos que utilizado o teste t de Student. Segundo este teste pode-se
apresentaram, durante o teste, um ângulo de flexão do analisar se a distribuição normal ou aproximadamente
quadril do membro inferior dominante menor que 80o, normal é válida aplicando-se o teste para observações
representando um encurtamento dos músculos isquio- independentes. Foram estabelecidos oito graus de
tibiais. Esses indivíduos foram randomizadamente liberdade, por se tratar de dois dados avaliados
distribuídos em 3 grupos de estudo: grupo A (n = 05), (goniometria inicial e final), com cinco indivíduos em
grupo B (n = 05) e grupo C (n = 05). cada momento da avaliação.
Posicionamento durante o teste: indivíduo sobre um
divã revestido, em decúbito dorsal e pernas estendidas. Resultados
Um terapeuta (assistente) realizou a flexão do membro
inferior a ser avaliado com o joelho estendido e pé
relaxado, enquanto o membro inferior contralateral foi Gráfico 1 – Mostra as médias das goniometrias iniciais e após 4
mantido estendido sobre o divã, além da coluna lombar semanas de alongamento verificadas nos grupos A, B e C.
e osso sacro mantidos firmemente contra o divã. O
terapeuta (responsável pelo estudo) realizou a goniometria
durante o teste.
O grupo A realizou três repetições de alongamento
passivo com 15 segundos de manutenção, com intervalo
de 30 segundos entre as manobras. O grupo B realizou
três repetições de alongamento passivo com 30 segundos
de manutenção, com intervalo de 30 segundos entre as
manobras. O grupo C realizou três repetições de alongamento
passivo com 60 segundos de manutenção, com intervalo de
30 segundos entre as manobras.
Os três grupos realizaram as manobras de alonga-
mento passivo nos músculos isquiotibiais da perna
dominante, através do posicionamento de EPE, três vezes
por semana, durante quatro semanas consecutivas (em
horários alternativos). No membro contralateral não foi
realizado nenhum procedimento. A avaliação da ADM
foi realizada no primeiro e no último dia de estudo
(goniometria inicial e goniometria final, respectiva-

Tabela I – Valores estatísticos das avaliações de ADM inicial e após 4 semanas dos grupo A, B e C.

ADM inicialADM após 4 semanas

Média σ CV pop CV am Média σ CV pop CV am

Grupo A 62,4 5,01 6,54 % 8,02 % 82,0 5,37 5,85% 6,54%

Grupo B 66,0 3,74 4,85 % 5,67 % 90,0 4,90 4,44% 5,44%
Grupo C 61,4 5,44 7,21 % 8,92 % 75,6 4,80 5,93% 6,35%

σ - desvio padrão / CV pop- coeficiente de variação populacional / CV am- coef. de var. amostral
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Diante dos valores de desvio padrão (ó), coeficientes de
variação populacional (CV pop) e coeficientes de variação
amostral (CV am) dos três grupos, é possivel verificar que a
amostra selecionada para o estudo apresenta-se homogênea.
Tabela II – Valores estatísticos das diferenças entre goniometria
final e goniometria inicial dos grupos A, B e C.
Média σ CV pop CV am
Grupo A 19,6o 5,9530 26,53 % 30,37¨%
Grupo B 24,0o 7,6157 25,00 % 31,73 %
Grupo C 14,6o 5,0438 27,95 % 34,55 %
σ - desvio padrão / CV pop- coeficiente de variação popula-
cional / CV am- coef. de var. amostral
Diante dos resultados verificados na diferença de
goniometrias (diferença entre a goniometria final e a
goniometria inicial), pode-se verificar que a média do grupo
A é maior que a média do grupo C e a média do grupo B,
maior que as dos outros dois grupos.
Utilizando os valores pesquisados, pode-se verificar
que o teste t resulta em 5,775 para o grupo A, 7,747 para
o grupo B e 4,127 para o grupo C. Portanto, a
confiabilidade da amostra é de 99%.
Discussão
Este trabalho avaliou o efeito de diferentes tempos
de manutenção do alongamento passivo na ADM de
flexão do quadril.
A maior parte dos estudos com músculos humanos
tem usado a ADM máxima de uma articulação para repre-
sentar uma medida do comprimento e da extensibilidade
passiva muscular. Muitos desses estudos têm focado nos
músculos biarticulares, porque eles podem ser alongados
ao seu máximo comprimento fisiológico sem limitações
ósseas [15]. Clinicamente, o comprimento dos músculos
isquiotibiais não é medido diretamente, mas sim
representado indiretamente pela medida angular da flexão
unilateral do quadril com o joelho estendido, também
chamado de teste de elevação da perna estendida (EPE),
ou pela flexão unilateral do joelho seguida de extensão do
joelho com o quadril fletido a 90o [16].
O teste de EPE provavelmente é o teste clínico mais
comum utilizado para avaliar o comprimento dos mús-
culos isquiotibiais. O teste é usado com pacientes para
quantificar as limitações de base e documentar a efetividade
da intervenção terapêutica. Em indivíduos saudáveis, o
EPE é usado para examinar a efetividade de programas
de exercícios designados a aumentar a função normal e
encorajar um desempenho atlético otimizado [17].
A técnica de alongamento passivo foi escolhida porque
tem sido relatada como uma técnica confortável e simples
de ser realizada [12], além de ter um baixo potencial de
lesão muscular [10].
87
Todos os grupos desse estudo apresentaram um aumento
na ADM, verificado através do teste de EPE, após o período
de quatro semanas de alongamentos. Isso permite verificar
que todos os tempos escolhidos de manutenção do
alongamento passivo foram eficazes para aumentar a ADM
das voluntárias, após estas quatro semanas.
Porém, houve diferenças entre os grupos. A média de
ADM do grupo A mostrou-se maior que a média de ADM
do grupo C, e a média do grupo B maior que as médias de
ADM dos grupos A e C.
Diante disso, parece que o tempo de manutenção do
alongamento passivo do grupo B (30 segundos) é mais
eficaz que os tempos dos grupos A e C (15 e 60 segundos,
respectivamente) na população estudada.
Um estudo com um programa de alongamento diário
durante três semanas, com 10 repetições de alongamento
passivo de 15 segundos de manutenção e 15 segundos de
repouso, verificou que o grupo que realizou os alongamentos
apresentou um aumento significante do comprimento dos
músculos isquiotibiais, verificado através do teste de EPE [17].
Com o objetivo de comparar os efeitos do alongamento
passivo e da amplitude de movimento dinâmica (ADMD)
sobre a flexibilidade dos músculos isquiotibiais, um estudo
realizou no grupo de ADMD, 6 repetições de extensão
ativa do joelho, mantidas por 5 segundos, e uma repetição
de alongamento passivo mantido por 30 segundos, no gru-
po de alongamento. O estudo foi realizado durante 6 sema-
nas, com uma freqüência de 5 vezes por semana. Foi verifi-
cado que os dois grupos mostraram um ganho significativo
na flexibilidade, porém o alongamento passivo mostrou-se
mais efetivo que a ADMD [14].
Um estudo comparou os efeitos de alongamentos diários
de 15, 30 e 60 segundos de manutenção. Os alongamentos
foram realizados nos músculos isquiotibiais uma vez ao dia,
5 vezes por semana, durante 6 semanas. O alongamento
por 30 e 60 segundos mostrou um ganho maior de ADM
que o alongamento por 15 segundos e o controle. Como 15
segundos de alongamento não foram mais efetivos que o
grupo controle, foi questionado o uso de 15 segundos ou
menos de alongamento. Além disso, apenas um aumento
mínimo da flexibilidade dos músculos isquiotibiais (ADM)
ocorreu pelo aumento da duração do alongamento de 30
para 60 segundos. O uso de uma longa duração de
alongamento, portanto, poderia ser questionado. Os
resultados desse estudo sugeriram que a duração de
alongamento mais efetiva foi a de 30 segundos. De acordo
com esses autores, avaliar apenas uma sessão não fornece
uma indicação verdadeira do que realmente ocorre como
resultados dos alongamentos [10].
Com o propósito de determinar o tempo e a freqüência
mais eficazes para aumentar a flexibilidade dos músculos
isquiotibiais, foram comparados os efeitos de 5 freqüências
diárias e durações do alongamento passivo sobre a flexi-
bilidade desses músculos. Os indivíduos foram divididos em
88
5 grupos: o grupo I (n = 18) realizou três repetições de
alongamentos mantidos por 60 segundos, com 10 segundos
de repouso; o grupo II (n = 19) realizou três repetições de
alongamentos mantidos por 30 segundos, com 10 segundos
de repouso; o grupo III (n = 18) realizou uma repetição de
alongamento mantido por 60 segundos; o grupo IV (n =
18) realizou uma repetição de alongamento mantido por
30 segundos e o grupo V (n = 20) foi o grupo controle.
Todos os alongamentos foram realizados 5 vezes por
semana, durante 6 semanas. Foi demonstrado que, apesar
do alongamento por 30 e 60 segundos, uma ou três vezes
por dia, 5 vezes por semana, durante 6 semanas, ser mais
efetivo para o aumento da flexibilidade muscular (ADM)
que o não alongamento, não houve diferença entre o
alongamento uma ou três vezes por dia, usando tanto 30
ou 60 segundos de alongamento. Entretanto, uma duração
de 30 segundos de alongamento é um tempo efetivo de
alongamento dos músculos isquiotibiais com o objetivo de
aumentar a ADM [18].
Esses dois últimos estudos são concordantes com o
presente estudo, sugerindo que o alongamento passivo
mantido durante 30 segundos parece ser mais eficiente
que os outros tempos eleitos (15 e 60 segundos).
Com o objetivo de comparar duas “doses ideais” de
alongamento, foram realizados alongamentos passivos
com uma repetição de 30 segundos e 4 repetições de 18
segundos (com 10 segundos de repouso), uma vez por
semana, durante três semanas. Foi verificado um ganho
estatisticamente significativo após o programa de
alongamento. Além disso, os resultados obtidos sugeriram
ser indiferente o uso de qualquer uma das duas doses
testadas, ao menos no que diz respeito a um programa
com duração de três semanas [7].
Foi realizado um estudo com o objetivo de determinar
os efeitos de dois protocolos de alongamento passivo na
flexibilidade e na resistência passiva dos músculos
isquiotibiais. Cada sessão de alongamento consistia de 5
repetições de alongamento passivo mantidos por 30
segundos, com 30 segundos de repouso. Os indivíduos
foram divididos em 4 grupos: o grupo I realizava uma
série por dia, três vezes por semana, durante 8 semanas;
o grupo II realizava duas séries por dia, com um intervalo
de 60 segundos entre as séries, três vezes por semana,
durante 4 semanas; os grupos III e IV foram controles
dos grupos I e II, respectivamente. Foi encontrado um
ganho na flexibilidade em ambos os grupos de
treinamento, sem diferenças significativas entre os
regimes de 4 e 8 semanas, o que sugere que ambos os
protocolos são eficientes no aumento da ADM [19].
Entretanto, foi observado no regime de 4 semanas
um aumento da resistência passiva dos músculos
isquiotibiais no ângulo máximo articular correspondente,
o que sugere uma adaptação insuficiente dos tecidos moles
durante as 4 semanas.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Diante dos resultados de todos os autores pesquisados,
pôde-se verificar que o alongamento passivo é eficaz no
aumento da ADM de flexão do quadril.
A escolha do melhor tempo a ser utilizado,
entretanto, merece maiores pesquisas. Fica aqui a sugestão
para futuros trabalhos, que poderão comparar os diferentes
tempos citados em uma mesma população, com um maior
número de indivíduos, e em populações diferentes, como
por exemplo, em idosos. Também poderia ser comparada
a eficácia de um mesmo tempo de manutenção em grupos
de sexos diferentes.
Fatores como a dificuldade do examinador em estabilizar
a pelve das voluntárias, durante a avaliação das goniometrias
e nas manobras de alongamento, e a dificuldade das
voluntárias em relaxarem durante os procedimentos, pode
colocar em questão a fidedignidade dos resultados
encontrados neste trabalho. Futuros trabalhos com esses
fatores melhor controlados são necessários para se assegurar
a eficácia dos diferentes tempos de manutenção do alon-
gamento passivo. Além disso, o uso de outras técnicas de
aferição da ADM de uma articulação poderia apresentar
maior exatidão dos graus de ADM avaliados.
Conclusão
Todos os tempos escolhidos de manutenção do
alongamento passivo foram eficazes para aumentar a
ADM das voluntárias após 4 semanas de alongamento,
pois todos os grupos desse estudo apresentaram um
aumento significativo estatisticamente da ADM.
Porém, parece que o tempo de manutenção do alon-
gamento passivo do grupo B (30 segundos) é mais eficaz
que os tempos dos grupos A e C (15 e 60 segundos, respec-
tivamente) na população estudada.
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90 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Artigo original

Influência do mobiliário adaptado na variação

angular da curvatura lombar de indivíduos
com paralisia cerebral espástica
Influence of adapted furniture on the angular variation
of lumbar curvature of subjects with spastic cerebral palsy

Lígia Maria Presumido Braccialli*, Eduardo José Manzini*, Roberto Vilarta**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Departamento de Educação Especial, Faculdade de Filosofia e Ciências de Marília, Universidade Estadual Paulista,
**Faculdade de Educação Física, Unicamp

Resumo Abstract
O presente trabalho teve como objetivo avaliar a postura The present work aimed at evaluating the seated posture
sentada de estudantes com paralisia cerebral espástica, of students with spastic cerebral palsy, verifying the angular
verificando a variação angular da curvatura lombar da coluna variation in the lumbar curvature of the spine with and
vertebral, quando os participantes utilizavam, ou não, mobi- without adapted furniture. 10 students, from both genders,
liário adaptado. Participaram do estudo, 10 alunos porta- ages between 8 and 15 years, carrying spastic cerebral palsy,
dores de seqüelas de paralisia cerebral, de ambos os sexos, who were able to keep the seated posture with no aid, and
com idade entre 8 e 15 anos, que eram capazes de permanecer whose parents gave written permission, participated in the
na postura sentada sem auxílio e cujos pais assinaram o termo study. The participants were filmed in the seated position,
de consentimento esclarecido. Os participantes foram in a saggital direction, in several situations, with and without
filmados na posição sentada, no plano sagital, em diferentes the equipments for the furniture.The data obtained in each
situações, com e sem mobiliário adaptado. Os dados obtidos position were submitted to statistical analysis by means of
em cada posição foram submetidos a análise estatística por Friedman´s Variance analysis and Multiple Comparisons
meio do Teste de Análise de Variância Não Paramétrica de tests. he comparison of angular variation of the lumbar
Friedman, para determinar se haviam diferenças signifi- curvature in the different postures through the Friedman´s
cativas entre elas, e pelo Teste de Comparações Múltiplas, test verified that, at least, two medium ranks presented
para verificar em quais situações os ajustes posturais ocor- statistically significant differences (p < 0,0001). The results
ridos eram estatisticamente significativos (p < 0,0001). Os of the comparisons among medium ranks, obtained through
resultados mostraram que: a utilização da mesa para apoio the Multiple Comparisons test showed that: using the arm-
dos braços favoreceu a manutenção das curvaturas fisioló- supporting table favored the maintenance of the spine´s
gicas da coluna vertebral; o apoio para os pés contribuiu physiologic curvatures; feet support contributed to
para a deterioração da curvatura lombar piorando a postura deteriorate the lumbar curvature, worsening the seated
sentada e o uso do abdutor para as pernas não interferiu no posture, and the use of leg abductor did not interfere in spine
posicionamento da coluna vertebral nos indivíduos com positioning of students with spastic cerebral palsy.
paralisia cerebral espástica. Key-words: cerebral palsy, posture, adaptive seating.
Palavras-chave: paralisia cerebral, postura.

Recebido em 28 de fevereiro 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Lígia Maria Presumido Braccialli, Departamento de Educação Especial – Faculdade de Filosofia e Ciências
– UNESP, Av. Hygino Muzzi Filho, 737 Campus Universitário 17525-900 Marília SP, E-mail: bracci@marilia.unesp.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Introdução
Alteração de tônus, limitação de movimentos, libe-
ração de reflexos patológicos, dificuldade na deambulação
são características existentes na paralisia cerebral espástica,
que contribuem para que estas pessoas realizem grande
parte de suas atividades de vida diária na posição sentada
como, por exemplo, as atividades recreativas, educacionais
e ocupacionais.
Manter-se na postura sentada, para o indivíduo com
paralisia cerebral, é considerado mais fácil do que se man-
ter em pé, porque esta posição oferece maior estabilidade
e um menor grau de dificuldade no controle postural.
Alguns estudos têm demonstrado que o alinhamento pos-
tural e a maior estabilidade existente nesta postura facili-
tam a performance funcional da criança com paralisia
cerebral [1-5]. A conquista deste alinhamento possibilita,
assim, o aperfeiçoamento das habilidades manuais, o
desenvolvimento postural, visual, perceptual e cognitivo,
tornando o indivíduo mais dinâmico e participativo. A
liberação das mãos, atingida nessa postura, favorece o
manuseio de objetos, os atos de agarrar e soltar e o controle
olho-mão. Ao mesmo tempo, a postura sentada estimula
as reações de equilíbrio, sendo considerada um excelente
exercício isométrico para as musculaturas anteriores e
posteriores do tronco, resultando em um melhor controle
postural [6].
Tabela I – Identificação dos participantes.
Participante Idade
1 8 anos e 4 meses
2 12 anos e 5 meses
3 13 anos e 3 meses
4 13 anos e 6 meses
5 12 anos
6 15 anos e 4 meses
7 13 anos
8 15 anos e 7 meses
9 10 anos e 11 meses
10 12 anos
Procedimentos
Os participantes foram filmados sentados, em uma
cadeira sem encosto, em diferentes situações experimentais,
posicionados lateralmente a um fio de prumo, que serviu
de referencial e permitiu a análise de alterações na angulação
da coluna (Tabela II). A linha de prumo coincidia com as
seguintes estruturas: ligeiramente atrás do eixo da articulação
do quadril, com os corpos das vértebras lombares, com a
articulação do ombro, com os corpos das vértebras cervicais
com o meato auditivo externo e ligeiramente atrás do ápice
da sutura coronal [7].
91
No entanto, para minimizar ou prevenir os encurta-
mentos, as contraturas e as deformidades do corpo que,
posteriormente, dificultam a aquisição da postura ereta e da
deambulação, a postura sentada deve ser utilizada com
critérios. A indicação de um mobiliário adequado poderia
auxiliar no melhor posicionamento corporal destes indivíduos.
Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo
verificar a variação da angulação na curvatura lombar da
coluna vertebral de indivíduos com paralisia cerebral
espástica, com o uso de mobiliário adaptado.
Metodologia
Sujeitos
Participaram do estudo, 10 estudantes diagnosticados
como portadores de seqüelas de paralisia cerebral do tipo
espástica, de ambos os sexos, na faixa etária entre 8 anos e
4 meses e 15 anos e 7 meses, que mantinham-se na postura
sentada sem auxílio. Os participantes foram submetidos a
uma avaliação neuromotora, que consistiu de dois
momentos: anamnese e exame físico. Por meio desta
avaliação foi possível verificar as habilidades funcionais de
cada indivíduo, assegurando que os mesmos tivessem as
características e condições necessárias ao estudo (Tabela
I). Participaram do estudo, apenas os indivíduos cujos pais
assinaram o termo de consentimento esclarecido.
Diagnóstico
He Hemiplegia espástica à esquerda
M Diplegia espástica
F Diplegia espástica
F Diplegia espástica
F Hemiplegia espástica à direita
F Diplegia espástica
M Hemiplegia espástica à esquerda
F Quadriplegia espástica
M Diplegia espástica
M Diplegia espástica
Para facilitar a análise da angulação da curvatura
lombar, os seguintes pontos anatômicos foram demar-
cados: a décima segunda vértebra torácica (T12), a terceira
vértebra lombar (L3) e a quinta vértebra lombar (L5).
Foram escolhidos estes pontos anatômicos devido à pre-
cisão e facilidade para localizá-los. Os pontos foram demar-
cados com auxílio de marcadores autocolantes refletivos
e localizados por intermédio de apalpação [8].
Em cada posição os indivíduos foram filmados por
um período de 3 minutos. Esse tempo de filmagem foi
necessário para eliminar os efeitos que precedem os ajustes
na postura sentada [9].
92 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Tabela II – Posturas utilizadas para a coleta de dados.

Posições

P1 sentado na cadeira, sem utilizar abdutor, membros superiores sem apoio e pés sem apoio plantar
P2 sentado na cadeira, membros superiores sem apoio, pés sem apoio plantar e com utilização de abdutor de coxas
P3 sentado na cadeira, membros superiores sem apoio, pés apoiados mantendo um ângulo de 90° em relação às
pernas e com abdutor de coxas
P4 sentado na cadeira, membros superiores apoiados sobre a mesa à altura do tórax, e pés mantidos com apoio
plantar formando um ângulo de 90° em relação às pernas com abdutor de coxas
P5 sentado no banco, membros superiores apoiados sobre a mesa à altura do tórax, pés sem apoio plantar, utilizando
abdutor de coxas
P6 sentado na cadeira, membros superiores apoiados sobre a mesa à altura do tórax, pés apoiados formando um
ângulo de 90° em relação às pernas, utilizando abdutor de coxas
P7 sentado na cadeira, membros superiores sem apoio, pés apoiados formando um ângulo de 90° em relação às
pernas com abdutor de coxas
P8 sentado na cadeira com abdutor de coxas
P9 sentado na cadeira, sem abdutor de coxas, pés e membros superiores sem apoio

Foram realizados os registros da filmagem com os Resultados

participantes posicionados em vista lateral à filmadora.
Para o registro da filmagem, a filmadora permaneceu fixa
em um tripé, em nível, a uma altura de 0,80 cm do solo
e a uma distância de 3 m do participante. Estes valores
foram mantidos sem variação durante toda a situação
experimental, pois permitiram uma maior fidedignidade
e constância na coleta dos dados. Para esta coleta, foram
utilizados uma câmera filmadora da marca Sony, modelo
Handycan CCD- FX230BR, fixada a um tripé com nível,
um vídeo cassete da marca Sony, um computador PC486,
com placa de vídeo blaster FS-200.
A análise dos dados foi realizada por fotogrametria
computadorizada. Assim, as imagens de cada voluntário
nas diferentes posturas foram armazenadas em fita de vídeo
e, posteriormente, reproduzidas em vídeo cassete acoplado
a um microcomputador, no qual foram capturadas as
imagens congeladas, nos diversos momentos, por
intermédio de uma placa de vídeo blaster. As imagens
foram convertidas em arquivos de extensão bmp, em
escala de cinza, para otimizar a velocidade de manuseio
dos dados, obtendo-se um trabalho com menor número
de bytes a serem registrados. Com as imagens gravadas no
computador em forma de arquivos, realizaram-se os
ajustes, a digitalização e a quantificação por meio do
programa Alcimagem 2.0.
Analisou-se o ângulo formado pelos pontos demarcados
nas apófises espinhosas T12-L3-L5 que determinou a
angulação da curvatura lombar.
Os dados obtidos, em cada postura, foram submetidos
à análise estatística descritiva por meio do Teste de
Análise de Variância Não Paramétrica de Friedman, para
determinar se haviam diferenças significativas entre elas,
e pelo Teste de Comparações Múltiplas, para verificar
em quais situações os ajustes posturais ocorridos eram
estatisticamente significantes.
Na Tabela III temos os dados encontrados na análise
estatística descritiva. A mediana atinge os menores valores
em posições nas quais os indivíduos utilizaram a mesa
para apoio dos braços (P4 = 14,56º, P5 = 12,32º e P6 =
11,93º), sendo indicativo de que esse mobiliário contribuiu
para a preservação da curvatura lombar. A mediana na
posição P9 (30,73º), ou seja, quando todo o mobiliário
adaptado foi retirado, teve um maior valor, indicando
que ocorreu uma piora da postura nessa situação. Verificou-
se, também, que a mediana em P3 (25,87º), quando se
utilizou o apoio para os pés, foi maior do que os valores
encontrados nas demais posições, exceto em P9 (30,73º),
indicando que essa posição, também, favoreceu a inversão
da curvatura lombar. Observa-se que nas posições P4
(145,48%), P5 (147,02%) e P6 (128,18%) os coeficientes
de variação apresentaram valores altos, indicando que a
utilização da mesa para apoio dos braços interfere,
diferentemente, no ângulo da curvatura lombar em cada
indivíduo estudado. Isto se deve a heterogeneidade da
amostra estudada.
A análise estatística da angulação da curvatura da
região lombar por meio do Teste de Análise de Variância
de Friedman mostrou-se significante (p < 0,0001),
portanto existem, pelo menos, dois postos médios
diferentes.
Os resultados das comparações entre os postos médios,
obtidos por meio do Teste de Comparações Múltiplas para
a curvatura lombar, foram significantes nas seguintes
situações: P1 comparado a P3; P1 comparado a P4; P1
comparado a P5; P1 comparado a P6; P1 comparado a P9;
P2 comparado a P3; P2 comparado a P6; P2 comparado a
P9; P3 comparado a P4; P3 comparado a P5; P3 comparado
a P6; P3 comparado a P7; P3 comparado a P8; P4
comparado a P8; P4 comparado a P9; P5 comparado a P8;
 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 93

Tabela III – Descrição da variação angular na região lombar da amostra estudada

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9

N 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Mínimo 12,32 3,18 18,15 -18,18 -22,72 -11,71 5,45 4,58 18,43
Máximo 36,98 29,68 34,33 27,27 25,54 25,55 32,35 28,30 41,38
Amplitude total 24,66 26,50 16,18 45,45 48,26 37,26 26,90 23,72 22,95
Mediana 19,62 16,64 25,87 14,56 12,32 11,93 15,02 19,88 30,73
Média aritmética. 21,62 16,77 25,40 9,98 9,44 9,46 16,11 18,82 31,44
Desvio Padrão 7,68 8,56 5,08 14,52 13,89 12,13 8,13 6,43 7,05
Coefic. de variação %35,55 51,05 19,99 145,48 147,02 128,18 50,45 34,18 22,42
IC (95%) 16,12 a 27,12 10,65 a 22,90 21,77 a 29,03 -0,41 a 20,36 -0,49 a 19,38 0,79 a 18,14 10,30 a 21,92 14,22 a 23,42 26,40 a 36,49

P5 comparado a P9; P6 comparado a P7; P6 comparado a

Tabela IV – Resultado do Teste de Comparação Múltiplas do
P8; P6 comparado a P9; P7 comparado a P9 e P8 comparado
grupo em estudo para a região lombar.
a P9. A comparação entre os demais postos não mostrou
significância estatística. Quando a diferença entre os postos Comparações múltiplas: valor crítico = 18,003
resultou em um valor positivo, indicou que a curvatura
Contraste Contraste de diferença Resultado
lombar estava tendendo à concavidade, havendo, portanto,
de grupos entre postos
melhora na postura. Quando a diferença entre os postos
resultou em valor negativo a curvatura da região lombar P1 – P2 (54,0 – 47,0) = 7,0 NS
estava tendendo a convexidade, ou seja, estava ocorrendo P1– P3 (54,0 – 76,0) = -22,0 S
uma inversão da curvatura, piorando, por conseqüência, a P1– P4 (54,0 – 31,0) = 23,0 S
P1– P5 (54,0 – 31,0) = 23,0 S
postura (Tabela IV).
P1– P6 (54,0 – 28,0) = 26,0 S
Como as diferenças entre os postos P1 e P3 e P2 e P3 P1 – P7 (54,0 – 49,0) = 5,0 NS
foram negativas, entendeu-se que a utilização do apoio P1– P8 (54,0 – 50,0) = 4,0 NS
para os pés favoreceu a inversão da curvatura lombar, P1– P9 (54,0 – 84,0) = -30,0 S
piorando a postura dos participantes. As diferenças entre P2– P3 (47,0 – 76,0) = -29,0 S
P1 e P4, P1 e P5, P1 e P6, P2 e P6, P3 e P4, P3 e P5, P3 P2– P4 (47,0 – 31,0) = 16,0 NS
e P6 resultaram em valores positivos, indicando que a P2– P5 (47,0 – 31,0) = 16,0 NS
P2– P6 (47,0 – 28,0) = 19,0 S
utilização da mesa para apoio dos membros superiores,
P2– P7 (47,0 – 49,0) = -2,0 NS
independentemente do uso do apoio para os pés, favoreceu P2– P8 (47,0 – 50,0) = -3,0 NS
o surgimento da curvatura lombar. Como as diferenças P2– P9 (47,0 – 84,0) = -37,0 S
entre os valores dos postos P3 e P7, P3 e P8 foram P3– P4 (76,0 – 31,0) = 45,0 S
positivas, considerou-se que a posição sentada, com P3– P5 (76,0 – 31,0) = 45,0 S
abdutor para as coxas e com apoio ou não para os pés, P3– P6 (76,0 – 28,0) = 48,0 S
após a retirada da mesa para apoio dos membros superiores, P3– P7 (76,0 – 49,0) = 27,0 S
P3– P8 (76,0 – 50,0) = 26,0 S
é melhor para o posicionamento da curvatura lombar do
P3– P9 (76,0 – 84,0) = -8,0 NS
que a posição inicial, na qual utilizou-se o abdutor e o P4– P5 (31,0 – 31,0) = 0,0 NS
apoio para os pés. P4– P6 (31,0 – 28,0) = 3,0 NS
A comparação entre os valores obtidos nos postos P4– P7 (31,0 – 49,0) = -18,0 NS
médios P4 e P8, P5 e P8, P6 e P7; P6 e P8 foi negativo, P4– P8 (31,0 – 50,0) = 19,0 S
portanto, a retirada da mesa para apoio dos membros P4– P9 (31,0 – 84,0) = -53,0 S
superiores favoreceu a deterioração da curvatura lombar. P5– P6 (31,0 – 28,0) = 3,0 NS
P5– P7 (31,0 – 49,0) = -18,0 NS
Os resultados obtidos da comparação entre os postos P5– P8 (31,0 – 50,0) = -19,0 S
médios P1 e P9, P2 e P9; P4 e P9, P5 e P9, P6 e P9, P7 e P5– P9 (31,0 – 84,0) = -53,0 S
P9, P8 e P9 foram valores negativos, implicando assim P6– P7 (28,0 – 49,0) = -21,0 S
que a posição final, na qual todo o mobiliário adaptado é P6– P8 (28,0 – 50,0) = -22,0 S
retirado, é significativamente pior para o posicionamento P6– P9 (28,0 – 84,0) = -56,0 S
da curvatura lombar do que todas as demais posições, P7– P8 (49,0 – 50,0) = -1,0 NS
P7– P9 (49,0 – 84,0) = -35,0 S
exceto a posição P3. Desta forma, existe indicativo de
P8– P9 (50,0 – 84,0) = -34,0 S
que o tempo de permanência na posição sentada pode ser
uma variável importante para a manutenção da postura. S: Significativo, NS: Não Significativo
94
Discussão
O período de tempo em que o indivíduo com paralisia
cerebral espástica permanece sentado foi uma variável
que exerceu forte influência nas condições de manutenção
de uma postura adequada.
Os dados encontrados neste estudo indicaram que,
quanto maior o tempo que os indivíduos com paralisia
cerebral espástica permanecem sentados, pior a postura
adotada, visualizada na região lombar.
Parece-nos que as curvaturas fisiológicas da coluna
vertebral em pessoas com paralisia cerebral tendem a dete-
riorar, provavelmente, porque os músculos atingem um
estado de fadiga mais rápido durante o trabalho estático
[10] e apresentam uma capacidade reduzida para controlar
e alterar a aplicação de forças musculares [11].
Assim, no decorrer do dia, é necessário dar opor-
tunidades para estes indivíduos modificarem sua postura,
bem como possibilitar a utilização de um mobiliário que
proporcione o alinhamento adequado dos segmentos cor-
porais e a manutenção das curvaturas fisiológicas. Estas
estratégias poderiam minimizar ou prevenir os encur-
tamentos, contraturas e deformidades no corpo, possibi-
litando o desenvolvimento global destes indivíduos.
Em relação à utilização da mesa, com recorte em
semicírculo à altura do tórax para apoio dos membros
superiores, constatou-se que foi o recurso que mais inter-
feriu na angulação da curvatura lombar e, por conseqüên-
cia, no posicionamento do tronco no espaço, indiferen-
temente à utilização de outros acessórios.
O uso da mesa proporcionou o endireitamento do
tronco, pois restabeleceu a curvatura fisiológica da região
lombar, conseqüentemente a retroversão pélvica diminuiu
e a cabeça alinhou-se com o corpo.
A manutenção das curvaturas fisiológicas da coluna
vertebral é primordial, pois aumenta a resistência da coluna
à carga, oferece a elasticidade necessária ao movimento
do tronco e preserva a integridade dos discos interver-
tebrais [12].
Essa postura é considerada fundamental, também,
para a inibição de reflexos patológicos e para estimular o
desenvolvimento perceptual e cognitivo das pessoas com
paralisia cerebral. Estudos realizados por Nwaobi [1],
Myhr & Von Wendt [2], MCClenaghan et al. [13] e Pope
et al. [3] confirmam que o alinhamento e a estabilidade
postural adequada melhoram o desempenho funcional de
crianças com paralisia cerebral, quando sentadas.
Assim, os resultados encontrados em nosso trabalho
ratificam as afirmações de Myhr & Von Wendt [14,2] e
Myhr et al. [15] que preconizam a utilização da mesa com
recorte em semicírculo à altura do tórax, para melhorar o
controle da cabeça, estimular a simetria e a experimentação
sensorial de membros superiores, além de facilitar o
aparecimento das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
O abdutor para coxas, utilizado neste estudo, não
mostrou ser suficiente para provocar modificações signi-
ficantes na angulação da curvatura lombar dos indivíduos
com paralisia cerebral espástica. Isso pode ter ocorrido
devido ao modelo de abdutor utilizado, ou seja, fixo no
assento da cadeira. Apesar desse tipo de recurso manter
os quadris abduzidos, ele não é eficaz no posicionamento
do indivíduo na cadeira, pois não evita o deslizamento
do corpo, uma vez que não exerce nenhuma força de
contenção contrária. Portanto, seria recomendada a
utilização de uma órtese contra extensora/abdutora fixa,
posicionada na altura da região do joelho que teria como
função manter o quadril abduzido e exercer uma força
contrária àquela exercida pelo encosto da cadeira, o que
evitaria o escorregamento do indivíduo. Os estudos de
Green & Nelham [16] corroboram com tais afirmações.
O bloqueio na região do joelho exerceria uma força em
direção contrária a do encosto da cadeira facilitando a
manutenção da flexão do quadril em 90º e, conseqüen-
temente, estabelecendo uma ação equilibrada entre a
musculatura agonista e antagonista que envolve a articula-
ção do quadril. A manutenção da flexão do quadril em
90º promoveria o relaxamento da musculatura do quadril,
inibindo a fixação do padrão patológico e contribuindo
para o posicionamento da pelve em anteversão, resultando
na restauração da curvatura lombar.
Quanto à utilização do apoio para os pés, o estudo
indicou que este recurso colaborou para a inversão da cur-
vatura lombar. A análise sugeriu que a posição sentada
com os pés apoiados favoreceu o desencadeamento de
modificações básicas no alinhamento das estruturas cor-
póreas, tais como: a curvatura lombar foi retificada e a
pelve foi posicionada em retroversão.
As pessoas com paralisia cerebral espástica, geral-
mente, apresentam inúmeros encurtamentos musculares.
Baseado no conceito de cadeias musculares, o estiramento
realizado em um músculo isolado será, obrigatoriamente,
recuperado por um encurtamento em um outro ponto
qualquer da cadeia [17]. Portanto, a ação de sentar com
os pés apoiados, nesses indivíduos, parece ter sido sufi-
ciente para promover um estiramento na região da pantur-
rilha, que provavelmente tracionou os músculos ísquios-
tibiais, resultando na báscula posterior da pelve e na tração
do tronco para trás, favorecendo a fixação do padrão
patológico e o escorregamento da cadeira.
Conclusão
Considerando que o portador de paralisia cerebral
espástica tem uma tendência natural a encurtamentos e
contraturas musculares, devido à existência de dificuldades
na modulação do tônus muscular e alterações morfo-
lógicas, fisiológicas e mecânicas das fibras musculares, a
utilização de mobiliário que leve a um mau posiciona-
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
mento da coluna vertebral funcionaria como fator desen-
cadeante de inúmeras compensações, que seriam respon-
sáveis pelo agravamento dos encurtamentos, contraturas
musculares e, posteriormente, deformidades.
Para minimizar os efeitos negativos da manutenção
da postura sentada, é recomendada a utilização de um
mobiliário, que possibilite a manutenção das curvaturas
fisiológicas da coluna vertebral e que, ao mesmo tempo,
favoreça e maximize a aquisição das funções motoras dos
membros superiores.
Agradecimentos
Ao Dr. Mário Antônio Baraúna, por disponibilizar o
programa Alcimagem 2.0 para a análise dos dados e ao
Dr. Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho, pelo auxílio
na análise estatística do estudo.
Referências
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function in children with cerebral palsy. Phys Ther
1987;67:1209-12.
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position for children with cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol 1991;33:246-56.
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The SAM system: evaluation of use over three years. Dev
Med Child Neurol 1994;36:241-52.
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control in children with spastic diplegia: muscle activity
during perturbations in sitting. Dev Med Child Neurol
1996;38:379-88.
5. Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural
control in children with cerebral palsy. Neurosci
Biobehav Rev 1988;22:591-6.
6. Braccialli LMP, Manzini EJ, Vilarta R. Influência do
mobiliário adaptado na performance do aluno com paralisia
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especializada. Revista Brasileira de Educação Especial
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pruebas y funciones. Barcelona: Jims; 1979.
8. Hoppenfield S. Propedêutica ortopédica: coluna e
extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; 1987.
9. Nwaobi O, Brubaker CE, Cusick B. Electromyographic
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different seating positions. Dev Med Child Neurol
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10. Karvonen MJ, Kostela A, Noro A. Preliminary report on
the sitting postures of school children. Ergonomics
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11. Dupuis CA, Hoshizaki TB, Gledhill R., Batista WC. Uma
comparação biomecânica de dois sistemas de assento para
crianças portadoras de paralisia cerebral moderada. Rev
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sitting. Scand J Rehab Med 1974;6:104-14.
13. Mcclenaghan B, Thombs L, Milner M. Effects of seat-
surface inclination on postural stability and function of
the upper extremities of children with cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol 1992;34:40-8.
14. Myhr U, Von Wendt L. Reducing spasticity and enhancing
postural control for the creation of a function sitting
position in children with cerebral palsy: a pilot study.
Phys Theor and Pract 1990;6:65-76.
15. Myhr U, Von Wendt L, Norrlin S, Radell U. Five -
year follow-up of functional sitting position in children
with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1995;37:587-
96.
16. Green, EM, Nelham RL. Development of sitting ability,
assessment of children with a motor handicap and
prescription of appropriate seating systems. Prosthet
Orthot Int 1991;15:203-16.
17. Souchard P. E. O stretching global ativo: a reeducação
postural global a serviço do esporte. São Paulo: Manole;
1996.

96 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Artigo original

Efeito do laser terapêutico na cicatrização tendinosa:

estudo experimental em ratos
Effect of therapeutic laser in tendon healing: experimental study in rats

Marcelo Rodrigo Tavares, M.Sc.*, Nilton Mazzer, D.Sc.**, Mônica Pastorello, M.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta pela UNIFENAS,, Docente da Disciplina de Anatomia do Sistema Locomotor e Anatomia de Órgãos e Sistemas,
Supervisor do Estágio em Traumatologia e Ortopedia do Curso de Fisioterapia – UNIFENAS – Campus Alfenas –MG,
**Pós Doutor, Livre Docente – Professor Associado, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor,
FMRP –USP RP, ***Médica pela USP RP, Responsável pelo Setor de Patologia do Hospital da Clínicas da FMRP – USP

Resumo Abstract
Este estudo experimental visa observar as alterações The aim of this study was to observe the alterations caused
causadas pela irradiação do laser (904nm), no tendão by laser (904nm) in the calcaneal tendon of rats. Thirty rats were
calcâneo, em ratos. Foram utilizados 30 ratos, divididos em divided in 2 groups – one with 20 and other with 10 animals, all
dois grupos, um com 20 e outro com 10 animais. Todos os ofthem submitted to right calcaneal tendon tenotomy. One group
animais foram submetidos à tenotomia do tendão calcâneo started laser treatment at a dose of 4 J/cm2 24 hours after surgery,
direito. O tratamento com laser foi iniciado após 24 horas the other being used as control. Both groups were divided in
em um dos grupos, com a dose de 4 J/cm2; e o outro grupo foi subgroups, sacrificed at different times – on the 8th and 15th
utilizado como controle. Os grupos foram divididos em postoperative day, respectively. The tendon was submitted to
subgrupos, e os animais, sacrificados em períodos distintos, histology analysis using light microscopy. There was a statistically
no 8º e 15º pós-operatório. O tendão foi submetido à análise significant difference (p < 0.05) between control and treated group
histológica pela microscopia de luz. Houve diferença, in collagen deposition and presence of inflammatory cells. This
estatisticamente significante (p < 0,05), entre controle e study suggests that laser therapy accelerates healing in calcanean
tratado, na deposição de colágeno e presença de células tenotomy in rats by increase collagen deposition both in the early
inflamatórias. Este estudo sugestiona que a terapia a laser, and late parts of the treatment.
proporciona a aceleração da cicatrização na tenotomia Key-words: therapeutic laser, tenotomy, healing.
calcâneana em ratos, pelo aumento da deposição de colágeno,
tanto na fase inicial, como na fase tardia do tratamento.
Palavras-chave: laser terapêutico, tenotomia, cicatrização.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução Alguns autores [7-10] relatam que o efeito do laser

terapêutico que mais se destaca é o cicatrizante. Este é
Vários estudos foram realizados, no sentido de caracterizado por três fatores principais:
minimizar os problemas da cicatrização tendinosa. Os a) Incremento à produção de ATP. Acredita-se que o
que mais se destacam estão relacionados com a técnica laser eleva a produção de ATP [11], proporcionando um
cirúrgica empregada [1], mobilizações e imobilizações [2], aumento da atividade mitótica [7-10] e um aumento da
utilização de recursos físicos para acelerar o processo de síntese de proteína, por intermédio da mitocôndria
reparação tecidual [3-6]. [12,13]. Tem-se, como conseqüência, o aumento da
A radiação a laser tem sido usada para acelerar os regeneração tecidual em um processo de reparo [7-10];
processos cicatriciais, tanto em estudos experimentais, b) Estímulo à microcirculação, que aumenta o aporte
quanto na prática fisioterapêutica [3,7,8]. de elementos nutricionais associado ao aumento da velo-

Recebido em 20 de março de 2004, aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Marcelo Rodrigo Tavares, Clínica de Fisioterapia - HUAV, Rua Geraldo Freitas da Costa, 120, 37130-
000 Alfenas MG, Tel: (35)3299-3549, E-mail: marcelo.tavares@unifenas.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
cidade mitótica, facilitando a multiplicação das células
[7,9];
c) Formação de novos vasos a partir dos pré-existentes
[7-9,14,15].
Muitos autores [16-18] indicam a utilização do laser
As-Ga para obter cicatrização dos tecidos.
Outros autores [5] demonstraram que o laser
terapêutico He-Ne possui um efeito cicatrizante, através
da estimulação da matriz colagenosa. Foram utilizados
24 coelhos da raça Nova Zelândia, com os quais realizou-
se uma tenotomia no tendão de Aquiles, seguido de sutura.
Os animais foram imobilizados e submetidos a uma dose
de 1 J/dia do laser He-Ne (632,8 nm), por 14 dias, no
tendão de Aquiles. No 15° dia os coelhos eram sacrificados
e o tendão, excisado para posterior análise bioquímica.
Observaram um aumento de 26% de colágeno, quando
comparando com o grupo controle.
Baseado nestas evidências, o objetivo deste estudo foi
analisar o efeito do laser terapêutico As-Ga na cicatrização
do tendão calcâneo de ratos, através da microscopia de luz.
Métodos
O aparelho de laser utilizado foi um modelo clínico portátil,
de AsGa com comprimento de onda de 904 nm, e com pico de
potência de 15 W, potência média de 3 a 7 mW, com a duração
de pulso de 180 ns e frequência de 2000 Hz.
Foram utilizados 30 ratos albinos, machos, da linhagem
Wistar, de idade adulta e peso variando de 200 a 250g. Durante
o experimento, os ratos permaneceram em gaiolas de
polietileno, contendo quatro animais cada, com condições de
temperatura, iluminação e ventilação adequadas, e também
com livre acesso à água e alimentação.
A anestesia de todos os grupos, foi realizada por ina-
lação de éter etílico, em uma câmara de dessecação. Logo
após, foi realizada a tricotomia na perna direita (região
posterior) dos animais e, em seguida, foram realizadas as
seguintes etapas: posicionamento do animal em decúbito
ventral e fixação dos membros; anti-sepsia da pele com
álcool iodado 4%; colocação de campos frenestrados; incisão
longitudinal na região posterior do tendão calcâneo direito;
isolamento e tenotomia total do tendão calcâneo direito na
região intermédia (entre a junção miotendinosa e a inserção);
fechamento da pele com sutura simples, com fio de poliéster
/ algodão 2-0; aplicação de álcool iodado sobre a sutura,
sendo esta deixada sem curativos.
Após a cirurgia, os animais foram identificados e divi-
didos aleatoriamente em dois grupos, um com tratamento a
laser (grupo A) e outro para controle (grupo B), os quais,
possuindo, respectivamente, 20 e 10 animais, subdivididos
em dois subgrupos, com 10 animais (A1 e A2) e 5 animais
(B1 e B2).
O grupo A recebeu aplicações com o laser 24 horas após a
cirurgia, com irradiações diárias por 7 dias consecutivos.
97
Os animais foram sacrificados no 8º e 15º dia pós-
operatório e distribuídos nos grupos conforme a Tabela I.
Tabela I – Demonstra a divisão dos animais nos grupos, número
de aplicações de laser e dia do sacrifício dos animais.
Grupos N AL DS
A1 10 7 8º
A2 10 14 15º
B1 5 - 8º
B2 5 - 15º
N = número de ratos por grupo, AL = Aplicações do laser, DS =
Dia do sacrifício do animal.
Os animais do grupo A, foram tratados com a dose de
4 J/cm2. O método usado foi o da aplicação direta pontual
(de apenas um ponto no local da tenotomia) sobre a pele
do animal. As radiações foram feitas na mesma hora do
dia, observando o período de 24 horas entre as aplicações.
Cada animal foi sacrificado com dose excessiva do
anestésico (éter etílico), por via respiratória. Posterior-
mente foi realizada a dissecação do tendão calcâneo,
procurando-se preservá-lo ao máximo. Foi feito um corte
rente ao osso calcâneo e outro na junção miotendinosa
do músculo tríceps sural, no membro pélvico direito.
O tendão foi colocado em um cassete e mantido em
álcool 70% para a fixação, com volume 10 vezes superior
ao volume da peça. As lâminas dos tendões foram prepa-
radas da seguinte forma: (a) descrição, (b) desidratação,
(c) difusão com xilol, (d) impregnação com parafina, (e)
inclusão e (f) microtomia.
Foram realizados cortes longitudinais do local da lesão,
sendo estes cortes de cinco micras, corados por Hematoxi-
lina de Harris/ Eosina-Floxina e Tricrômico de Masson.
As lâminas foram, então, analisadas por microscopia
de luz e os resultados, registrados por uma análise semi-
quantitativa da reação inflamatória, definida por: presença
de células inflamatórias (macrófagos e leucócitos), fibro-
blastos, deposição de colágeno, neovascularização, presença
de necrose e presença de microcalcificações, em graus que
variam de: ausente (-), presença leve (+), presença mode-
rada (++) e presença acentuada (+++). A presença de
células inflamatórias foi classificada, também, em focal
(F) e difusa (D) e a formação de novos vasos nunca era
ausente e sim normal (N).
Os registros em cruzes (+), foram revertidos em
valores numéricos, da seguinte maneira: 0 para (-), 1 para
(+), 2 para (++) e 3 para (+++); foram também
considerados valores intermediários, tais como: 0,5 para
(-/+), 1,5 para (+/++) e 2,5 para (++/+++).
A análise estatística foi feita através do teste de
contraste de médias, onde a média de cruzes de cada
variável foi comparada entre os grupos de tratamento e
nos diferentes tempos de sacrifício O teste t student foi
realizado em relação à significância p < 0,05.
98 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Resultados e discussão Figura 1 – Microscopia do tendão calcâneo de rato sacrificado no 8º PO,

corados pela Hematoxilina-Eosina. Corte longitudinal, mostrando maior
O laser AsGa 904 nm foi escolhido porque, além de presença de colágeno no grupo tratado e menor presença de células
possuir um maior poder de penetração, em torno de 1,4 inflamatórias também no grupo tratado. Aumento de 400x (A1= grupo
milímetros (mm), o seu tamanho é reduzido, facilitando tratamento e B1= grupo controle).
o manuseio. O custo do aparelho é menor (em relação
aos outros presentes no mercado), ele é seguro e de simples
aplicação [19].
A dose de 4 J/cm2 foi utilizada por estar na faixa “3 à
6 J/cm 2”, que é responsável pelo efeito cicatrizante
[6,9,18,20].
Durante irradiação, a caneta do aparelho foi posicio-
nada a um ângulo de 90º, em relação ao tendão do animal,
procurando, portanto, diminuir o índice de dispersão das
ondas eletromagnéticas [8]. A ponta da caneta esteve em
contado direto com a pele, no sítio da lesão.
A aplicação do laser foi sempre realizada 24 horas após
a lesão, com a intenção de iniciar o tratamento na fase
aguda de cicatrização, portanto, observando os efeitos do
laser AsGa nos eventos primários do reparo tendinoso.
No grupo tratado, houve radiação na fase aguda pelo
período de 7 dias consecutivos (10 animais), e outros 10
animais foram mantidos, por mais sete dias, também
consecutivos, conforme a tabela I. O tempo para
intervenção laserterápica foi realizado considerando os
eventos celulares e extracelulares, bem como as alterações
ultra-estruturais do estágio inicial e tardio do processo de
reparo [21,22].
Optamos em sacrificar os animais 24 horas após a
última aplicação de laser, portanto, no 8º dia pós-operatório No contraste de médias entre o controle e o tratado na
(para analisar a fase inicial) e 15º dia pós-operatório (para fase inicial e tardia, não houve diferença estatística
analisar a fase tardia do processo de reparo tendíneo). significativa na neovascularização, com valores absolutos
Houve diferença estatística muito significante no também iguais para A1 e B1, e A2 com maior vascularização
contraste de médias da presença de células inflamatórias, do que B2 (Figuras 1, 2, 3 e 4).
entre os grupos controle (B1) e tratamento (A1) na fase Comparou-se o grupo tratado na fase inicial e tardia,
inicial de reparo, prevalecendo uma maior quantidade de com relação a neovascularização, onde observou-se
células inflamatórias no subgrupo B1. Na fase tardia não diferença estatística altamente significativa com prevalência
houve diferença estatística significante, entretanto, em de maior grau de vascularização no subgrupo A2. Nos
valores absolutos, no subgrupo A2 verificou-se um índice subgrupos controle, não houve diferença estatística signi-
maior de presença de células inflamatórias. ficativa, entretanto observou-se maior grau de vascularização
Verificamos, também, diferença estatística significan- no subgrupo B2.
te no contraste de médias entre fase inicial (A1) e tardia Alguns autores [14] demonstraram que o laser promove
(A 2) de tratamento. Prevaleceu um índice maior de a formação de novos vasos a partir dos pré-existentes no
presença de células inflamatórias no subgrupo A2. No sítio da lesão, porém, há muitas variações em relação ao
contraste de médias entre fase inicial (B1) e tardia (B2) do nosso experimento, como por exemplo, a dose utilizada, o
controle, não houve diferença estatística significante, tipo de laser, o animal e o tipo de tecido estudado. É
porém, em valores absolutos, observou-se um índice maior importante ressaltar que outros autores [10,15] concordam
de presença de células inflamatórias no subgrupo B1. com este efeito do laser.
Outros autores [18] também encontraram em seu Na comparação entre o controle e o tratado, com
experimento uma menor quantidade de infiltrado infla- relação à presença de fibroblastos na fase inicial e tardia,
matório, após a aplicação do laser. Entretanto, alguns autores não houve diferença estatisticamente significativa.
[7-9,23] descrevem o efeito anti-inflamatório do laser, que Entretanto, houve uma pequena diferença em valores
encontramos em nosso experimento, ao menos na fase inicial absolutos, com maior presença de fibroblastos nos
da cicatrização. subgrupos B1 e B2.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Figura 2 – Comparação das médias entre os grupos A1 e B1 – Histograma
ilustrando o comportamento das variáveis no 8º PO. Os resultados são
obtidos através das médias de cada variável.
Em contraste, houve diferença estatística muito signifi-
cativa, comparando-se a fase inicial e tardia do tratamento,
com prevalência de maior quantidade de fibroblastos no
subgrupo A1.
Já no grupo controle não houve diferença estatística
significativa, porém, houve diferença em valores abso-
lutos, sendo que o subgrupo B1, com maior presença de
fibroblastos.
Figura 3 – Microscopia do tendão calcâneo de rato sacrificado no 15º PO,
corados por Tricrômico de Gomori. Corte longitudinal, mostrando maior
presença de colágeno no grupo tratado. Aumento de 200x (A2 = grupo
tratamento e B2= grupo controle).
99
Um autor [10] afirma que o laser promove a multi-
plicação dos fibroblastos, o que, no entanto, não foi
demonstrado em nosso experimento. Outros autores
relatam a maior presença de fibroblastos na fase inicial
do processo de reparo [22,24-26].
Com relação à presença de fibras de colágeno, houve
diferença estatisticamente significante entre os grupos
controle e tratamento na fase inicial de reparo. Também
houve diferença estatística, altamente significante, entre
os grupos controle e tratado na fase tardia de reparo. Em
ambos os casos, fase inicial e tardia, houve prevalência
de presença de fibras colágenas no grupo tratado.
Na comparação do grupo tratado, entre fase inicial e
tardia, não houve diferença estatística significante. Isto
ocorreu também na comparação do grupo controle entre
fase inicial e tardia. Em ambos os casos, houve aumento
de colágeno na fase tardia em valores absolutos.
Alguns autores [5] concluíram que o laser estimula a
cura do tendão, através da produção aumentada de
colágeno pela matriz colagenosa, porém, a dose utilizada
foi menor, comparada com o nosso experimento. Vários
outros autores concordam que o laser promove a deposição
acelerada de fibras de colágeno na zona de lesão [10,15,25].
Figura 4 – Comparação das médias entre os grupos A2 e B2 –
Histograma ilustrando o comportamento das variáveis no 15º
PO. Os resultados são obtidos através das médias de cada variável.
Foi constatada, também, a presença de células gigantes
multinucleadas em dois animais. Isto se deve, provavel-
mente, à fusão de macrófagos, transformando-se em
células epitelióides, que são o resultado de uma inflamação
persistente [26]. A inflamação persistente pode ser
explicada pela descarga de peso no membro lesado, já que
os animais não foram imobilizados.
Encontramos, ainda, a presença de metaplasia
cartilaginosa em dois animais, um no grupo controle e
outro no grupo tratamento. Não encontramos na
literatura nenhuma explicação para este fato.
100
Assim, pode-se ver que este estudo fornece evidências
do efeito benéfico da irradiação por laser, com relação à
cicatrização do tendão calcâneo em ratos. Embora os
estudos em animais, como os delineados acima,
efetivamente avancem, e diminuam a lacuna existente
entre a pesquisa e a prática clínica, ainda restam alguns
questionamentos a serem respondidos, tais como: dose ideal
para um determinado tratamento; tipo de laser a ser
utilizado; fase da inflamação ideal para a intervenção
laserterápica e outros.
Conclusão
Com base nos resultados encontrados, o laser AsGa
904nm, utilizado na dose de 4J/cm 2 , promoveu a
deposição de colágeno no sítio da lesão na fase inicial e
tardia. Além disso, minimizou a presença de células
inflamatórias na zona de lesão, na fase inicial da
cicatrização do tendão calcâneo de ratos.
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p.44 -77.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 101

Artigo original

A influência da drenagem torácica intercostal fechada

com selo d’água na respiração e voz, em sujeitos
hospitalizados com doenças pleuropulmonares
The intercostal thoracic close drainage influence with underwater
seal in breathing and voice in hospitalized patients
with pleuropulmonary diseases

Júlia Barreto Bastos de Oliveira*, Jacy Perissinoto, D.Sc.**, Lílian Kátia Barroso Moura***,
Denise Gonçalves Moura****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Fortaleza – Unifor, **Orientadora do Mestrado em

Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina,
***Fonoaudióloga do Hospital Geral de Fortaleza – HGF, ****Graduanda em Fisioterapia da Universidade de Fortaleza – Unifor
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Parte de tese (mestrado) em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana: Campo Fonoaudiológico – Mestrado Interinstitucional –
Universidade Federal de São Paulo –UNIFESP/EPM – Universidade de Fortaleza – UNIFOR – CE

Resumo 440,17 ml, CVFNNO 2587,22 ml e CVFNO 2762,22 ml. Na

Este estudo objetivou verificar a influência do dreno avaliação da voz com dreno, a média da CFS foi de 209,58,
torácico intercostal fechado com selo d’água na respiração e CFC de 207,05, TMFP 12,15s, TMFO/TMFP de 1,03s e, sem
voz, em sujeitos portadores de doenças pleuropulmonares. o dreno, a média da CFS foi de 134,15, CFC de 95,42, TMFP
Foram avaliados 18 sujeitos com drenagem torácica inter- 2,81s, TMFO/TMFP de 0,54s. Concluiu-se que o dreno não
costal fechada com selo d’água de ambos os sexos, com faixa exerce influência quanto às medidas da mecânica respiratória;
etária de 18 a 74 anos de idade. Foram realizadas duas avalia- apesar dos sujeitos permanecerem com as mesmas alterações
ções envolvendo voz e respiração, sendo a primeira, 48 horas pulmonares, não houve diferença quanto ao tempo pneumo-
após a colocação do dreno e, a segunda, logo após a retirada fonoarticulatório; o nível de sensação de desempenho respira-
do dreno, incluindo anamnese respiratória e fonoaudio- tório e vocal aumentou com o uso do dreno.
lógica; medidas de cirtometria do tórax; propedêutica Palavras-chave: respiração, voz, drenagem torácica, doenças
pulmonar; testes de medidas de Pimax e Pemax; testes de pleurais.
função pulmonar, avaliando o VCI e CVF; testes pneumo-
fonoarticulatórios (TMF, CFS, CFC, TMFP e TMFO) e
questionário sobre o comportamento da respiração e voz. O Abstract
comportamento dos dois grupos se assemelhou, em termos The aim of this study was to check the influence of the closed
de medida-resumo, com médias da cirtometria com dreno intercostal underwater seal drain on respiration and voice in
SAIF 91,58 cm, SAEF 89,69 cm, XIF 93,17 cm, XEF 91,11cm, patients with pleuropulmonary disorders. There were 18 subjects
BIF 88,17cm e o BEF 86,08 cm. As médias da pressão with closed intercostal thoracic water seal drainage of both genders,
respiratória máxima foram: Pimax 71,11 cm H 2O, Pemax with ages ranging from 18 to 74. There were two assessments on
61,94 cm H2O. Quanto às médias da função pulmonar: VCI voice and respiration, the first one was 48 hours after the
427,78ml, CVFNNO 2169,44 ml e CVFNO 2316,11ml. Sem placement of the drain, and the second one right after its removal,
dreno: SAIF 92,08 cm, SAEF 89,08 cm, XIF 92,86 cm, XEF including respiratory and phonoaudiological anamnesis, measure
90,36 cm, BIF 88,67 cm e BEF 85,36 cm e as médias da pressão of the thoracic cyrtometry, pulmonary propedeutics, Pimax and
respiratória máxima foram: Pimax 82,72 cm H 2O, Pemax Pemax tests, pulmonary function tests, checking on VCI and
73,56cm H2O. Quanto às médias da função pulmonar: VCI CVF, pneumophonoarticulatory tests (TMF, CFS, CFC, TMFP

Recebido em 21 de março de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Julia Barreto Bastos de Oliveira, Av. dos Bandeirantes, 76, CxP 106, Jacundá 61760-000 Eusébio CE, Tel:
(85) 260-3001 / (85) 9123.7421, E-mail: juliabbo@terra.com.br
102 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

and TMFO) and a questionnaire on voice and respiration patterns. measures of pulmonary function: VCI 440.17ml, CVFNNO
Both groups showed similar behavior as to the summary measure 2587.22 ml and CVFNO 2762.22. On the voice examination with
with averages of cyrtometry with the drain SAIF 91.58 cm, SAEF the drain, the average of CFS was 209.58, CFC 207.05, TMFP
89.69 cm, XIF 93.17 cm, XEF 91.11 cm, BIF 88.17 cm and BEF 12.15s, TMFO/TMFP 0.54s. Therefore, it is shown that the drain
86.08 cm. The maximum averages of respiratory pressure were: does not influence the measures of the respiratory mechanics;
Pimax 71.11 cm H2O, Pemax 61.94 cm H2O. As to the measures despite the subjects having presented the same pulmonary
of pulmonary function: VCI 427.78ml, CVFNNO 2169.44 ml alterations, there was no difference on pneumophonoarticulatory
and CVFNO 2316.11 ml. Without the drain: SAIF 92.08 cm, timing; and that, with the drain, the level of vocal and respiratory
SAEF 89.08 cm, XIF 92.86 cm, XEF 90.36 cm, BIF 88.67cm and performance increased.
BEF 85.36cm and the maximum measures of respiratory pressure Key-words: respiration, voice, thoracic drainage, pleural
were: Pimax 82.72 cm H2O, Pemax 73.56cmH2O. As to the disorders.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução importância da respiração para a fala normal e para a

produção da voz. Entretanto, não é surpresa o fato de
Na vivência prática, temos observado que muitas que a avaliação e o tratamento do comportamento da
doenças pulmonares, insuficiência cardíaca congestiva respiração sejam considerados importantes componentes
(ICC) e, até mesmo, os traumas torácicos, tendem a desen- do processo clínico, quando se trata de pacientes com
volver doenças pleurais, como derrame pleural, pneumo- distúrbios de fala e voz.
tórax, empiema pleural e hidropneumotórax. Essas doenças A experiência nos tem mostrado que respirar e falar
pleurais, quando instaladas, comprometem o sistema exigem, além do ar expirado, um controle excelente nas
respiratório como um todo, desde sua capacidade contrações cinéticas e posturais dos músculos envolvidos
volumétrica até seu mecanismo de expansão e retração, no e, quando isso não ocorre, os pacientes passam a apresentar
sentido de não atuar na sua condição de complacente [1,2] . movimentos desordenados do tórax, o que causa
Essas patologias, quando evoluem para doenças pleurais, incongruência entre respiração e o movimento laríngeo
caracterizam-se, na sua grande maioria, por acúmulo de ou entre ataque vocal e a articulação [12-18].
líquido e/ou ar entre os folhetos pleurais, necessitando, Levando em conta as considerações ora referidas, este
quando indicado pelo médico, que o paciente seja submetido estudo partiu da hipótese de que, apesar do comprome-
a um procedimento médico-cirúrgico, no caso, a timento do sistema respiratório, causado pelas doenças
toracotomia, a fim de abrir acesso às pleuras ou até mesmo pleuropulmonares, o dreno torácico intercostal fechado
aos pulmões [2]. O acesso é feito através de um dreno com selo d’água influencia no comportamento da
torácico intercostal fechado com selo d’água, cujo principal respiração e da voz, dentro de valores quantitativos e
objetivo é remover o líquido e/ou ar da cavidade pleural, qualitativos das variáveis mecânicas do sistema respi-
além de restabelecer a pressão intrapleural, com a ratório e pneumofonarticulatório; já que esse procedi-
conseqüente reexpansão pulmonar [3,4]. Pacientes mento tem o objetivo de equilibrar as pressões do sistema
submetidos à drenagem torácica, por qualquer que seja a respiratório, especialmente a pressão pleural (Ppl),
causa, ao serem avaliados pelo fisioterapeuta, apresentam resultante de forças elásticas da caixa torácica e pulmão.
alterações significantes, tanto na mecânica respiratória A partir desta hipótese, a pesquisa tomou rumo para o
envolvendo a elasticidade, a complacência torácica e seu desenvolvimento.
pulmonar, como na função pulmonar, principalmente na A influência do dreno torácico intercostal fechado
capacidade vital (CV), no volume corrente (VC) e na com selo d’água na respiração e voz possibilitará maior
capacidade residual funcional (CRF). Além disso, há uma visão nas abordagens terapêuticas e integração multidis-
perda de qualidade na voz, percebida na fala: a voz é pouco ciplinar, proporcionando melhor qualidade de vida para
audível, com característica entrecortada [5-9]. os pacientes drenados, portadores de doenças pleuropulo-
Acreditava-se, no início do século, que os distúrbios monares.
respiratórios constituíam a base das disfonias [7,8,9],
embora alguns estudiosos no assunto não associem Objetivo geral
qualquer alteração da respiração com a voz, desde que
seja capaz de manter um adequado fluxo de ar, necessário Este estudo objetivou verificar a influência do dreno
para a emissão do som [10]. No entanto, sabe-se que o ar torácico intercostal fechado com selo d’água na respiração
expirado contribui para a produção da fala e esse ar, ao e na voz de sujeitos hospitalizados, com doenças
sair dos pulmões, chega até a laringe, onde é produzido o pleuropulmonares e que foram submetidos a uma
som por força de ondas vibratórias. Hoit [11] descreveu a toracotomia para colocação do referido dreno.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 103

Objetivos específicos Todos os sujeitos foram submetidos a duas avaliações

1. Identificar o comportamento da mecânica respiratória
dos sujeitos com dreno torácico intercostal fechado e
sem ele.
2. Especificar os coeficientes fônicos e tempo máximo
da fonação previsto, dos sujeitos com o dreno e após
sua retirada.
3. Registrar a percepção dos sujeitos quanto à respiração
e voz, antes da colocação do dreno, com o dreno e
após sua retirada.
Material e métodos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo / EPM,
sob o código CEP No 0495/03 datado de 25/09/03. Foi
um estudo delineado como descritivo e comparativo, com
abordagem quantitativa. Envolveu uma amostra de
dezoito (18) sujeitos de ambos os sexos, na faixa etária de
18 a 74 anos de idade, portadores de doenças pleuropul-
monares, em atendimento clínico no Hospital do Coração
de Messejana, Fortaleza – CE, no período de outubro de
2002 a maio de 2003, e que se submeteram a procedi-
mentos cirúrgicos do tipo toracotomia, para a colocação
do dreno torácico com selo d’água. Os sujeitos incluídos
na pesquisa foram todos aqueles que apresentassem
estabilidade clínica [16,19,20], sendo selecionados através
dos dados do prontuário e de informações clínicas.
Tabela I – Medidas-resumo das variáveis em estudo por grupo relacionadas
fisioterápicas respiratórias (pela pesquisadora fisiote-
rapeuta) que avaliou medidas de expansão pulmonar,
elasticidade, Pimax, Pemax [21-23], volume corrente (VC)
e capacidade vital lenta (CVL). Foram realizadas,
também, avaliações fonoaudiológicas, envolvendo
Coeficiente Fônico Simples (CVF), Tempo Máximo de
Fonação Previsto (TMFP) e Tempo Máximo de Fonação
Obtido (TMFO) (pela fonoaudióloga especialista em voz)
e um questionário com informações sobre respiração e
voz [9,15]. A primeira avaliação foi realizada 48 horas
após a colocação do dreno, e a segunda avaliação, logo
após a retirada do mesmo. Os dados obtidos foram mos-
trados pelo método estatístico de uma análise descritiva
Bussab Moretin [24], essencialmente cálculos de medidas
resumo, tabelas de contingências e alguns gráficos.
Resultados e discussão
A Tabela I apresenta algumas medidas-resumo e
intervalos de confiança para as médias de cada uma das
variáveis para os dois grupos. Podemos observar que os
comportamentos dos dois grupos se assemelham bastante,
em termos das medidas-resumo. Tanto as médias, quanto
a variabilidade (CV%) apresentam valores próximos para
a grande maioria das variáveis. Vê-se, também, que todos
os intervalos de confiança se interceptam, o que reforça a
idéia do comportamento semelhante dos grupos.
à avaliação fisioterápica respiratória dos sujeitos com dreno e sem dreno.

Grupo Variável n Mínimo Máximo Média Desvio-Padrão CV(%) Intervalo de Confiança (95%)
LI LS

com dreno SAIF* 18 79,50 110,00 91,58 8,17 8,92 87,81 95,36

SAEF* 18 77,50 109,00 89,69 9,29 10,36 85,40 93,99

XIF* 18 81,00 116,00 93,17 9,56 10,26 88,75 97,58
XEF* 18 79,00 115,00 91,11 9,44 10,36 86,75 95,47
BIF* 18 70,50 119,00 88,17 11,52 13,07 82,84 93,49
BEF* 18 68,50 117,00 86,08 11,56 13,43 80,74 91,43
PiMAX* 18 37,00 150,00 71,11 34,51 48,54 55,17 87,06
PeMAX* 18 38,00 136,00 61,94 24,98 40,32 50,41 73,48
VCI* 18 100,00 833,00 427,78 201,18 47,03 334,84 520,72
CVFNNO* 18 600,00 2900,00 2169,44 544,84 25,11 1917,75 2421,14
CVFNO* 18 240,00 3200,00 2316,11 740,53 31,97 1974,01 2658,21
sem dreno SAIF* 18 80,00 109,00 92,08 8,72 9,47 88,05 96,11
SAEF* 18 77,00 108,00 89,08 9,10 10,22 84,88 93,29
XIF* 18 80,50 117,00 92,86 9,46 10,19 88,49 97,23
XEF* 18 79,00 115,00 90,36 9,77 10,81 85,85 94,87
BIF* 18 70,50 122,00 88,67 11,71 13,21 83,26 94,08
BEF* 18 62,00 119,00 85,36 12,83 15,03 79,43 91,29
PiMAX* 18 30,00 150,00 82,72 41,98 50,75 63,33 102,12
PeMAX* 18 35,00 147,00 73,56 32,63 44,36 58,48 88,63
VCI* 18 176,00 660,00 440,17 136,55 31,02 377,09 503,25
CVFNNO* 18 1700,00 3850,00 2587,22 445,93 17,24 2381,22 2793,23
CVFNO* 18 1900,00 3900,00 2762,22 429,21 15,54 2563,94 2960,50

* Os intervalos de confiança se interceptam.

104
As figuras 1, 2 e 3 apresentam os box-plots das variáveis
em estudo. Podemos notar que as medianas (linha branca
em cada gráfico) apresentam-se próximas para quase todas
as variáveis. Embora o comportamento com relação à
assimetria não seja o mesmo, os gráficos reforçam a idéia
do comportamento semelhante dos grupos.
Figura 1 – Box-plot das variáveis em estudo por grupo,
relacionadas às medidas cirtométricas axilar, xifoideana e basal
do tórax em inspirações e expirações forçadas com o dreno e após
a retirada do dreno.
Figura 2 – Box-plot das variáveis em estudo por grupo,
relacionadas às pressões expiratórias máximas dos músculos
respiratórios.
Figura 3 - Box-plot das variáveis em estudo por grupo,
relacionadas à função ventilatória, considerando volume corrente
e capacidade vital.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
As tabelas II, III e IV apresentam os cruzamentos entre
as condições, logo após a colocação do dreno e, logo após a
retirada do mesmo, com relação à expansibilidade. Podemos
notar que, em todas as condições (tórax superior, médio e
inferior), a porcentagem de indivíduos com expansibilidade
parece ter aumentado, notadamente na condição tórax
inferior (o percentual foi de 16,7% para 72,3%), sugerindo
que o dreno parece ter melhorado a condição respiratória
dos pacientes.
A tabela V apresenta algumas medidas-resumo e
intervalos de confiança para as médias das variáveis e
avaliação da coordenação pneumofonoarticulatória.
Podemos notar que as médias para todas as variáveis, à
exceção da CFS, mostram-se bastante próximas e, além
disso, os coeficientes de variação (CV) indicam que a
variabilidade dos grupos é bastante semelhante. Por fim,
verificamos que todos os intervalos de confiança se
interceptam, o que endossa a equivalência do compor-
tamento dos grupos com relação a estas variáveis. Esses
resultados vão ao encontro daqueles obtidos para as
variáveis relacionadas à avaliação fisioterápica respiratória.
As tabelas VI e VII apresentam os cruzamentos entre
as condições dos indivíduos, referentes à voz, com o dreno
e logo após sua retirada. Estas indicam que todos os
pacientes melhoraram de alguma forma, repentinamente,
ou depois de algum tempo.
Na avaliação fisioterápica respiratória dos sujeitos com e
sem dreno torácico intercostal com selo d’água, pudemos
observar que a média das medidas-resumo apresentam valores
muito próximos entre si e que os intervalos de confiança se
interceptam, reforçando a idéia do comportamento
semelhante nas duas etapas de avaliação, exceto quando
avaliamos a CVFNNO e CVFNO (tabela I).
Autores como Azeredo [15], Gonçalves [21], Jamami
et al. [22] e Fujimoto et al. [25] mencionaram que não é
possível correlacionar dados de pacientes com as alterações
pulmonares, em virtude da subjetividade de certos testes,
como o da cirtometria torácica para a verificação da
elasticidade do tórax superior, médio e basal e testes da
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 105

Tabela II – Cruzamento entre as condições de tórax superior após a colocação do dreno e após a retirada do dreno, relacionadas à
avaliação da palpação para a expansibilidade tóraco-pulmonar.

Após a colocação do dreno

Expansibilidade assimétrica Expansibilidade normal Expansibilidade ausente Total

Após a retirada Expansibilidade assimétrica 2 [11,1%] 0 [0,0%] 0 [0,0%] 2 [11,1%]

do dreno Expansibilidade normal 3 [16,7%] 8 [44,4%] 2 [11,1%] 13 [72,2%]
Expansibilidade ausente 0 [0,0%] 1 [5,6%] 2 [11,1%] 3 [16,7%]
Total 5 [27,8%] 9 [50,0%] 4 [22,2%] 18 [100,0%]

Tabela III – Cruzamento entre as condições de tórax médio, após a colocação do dreno e após a retirada do dreno, relacionadas à
avaliação da palpação para a expansibilidade tóraco-pulmonar.

Após a colocação do dreno

Expansibilidade assimétrica Expansibilidade normal Expansibilidade ausente Total

Após a retirada Expansibilidade assimétrica 9 [50,0%] 1 [5,6%] 1 [5,6%] 11 [61,1%]

do dreno Expansibilidade normal 2 [11,1%] 3 [16,7%] 0 [0,0%] 5 [27,8%]
Expansibilidade ausente 0 [0,0%] 0 [0,0%] 2 [11,1%] 2 [11,1%]
Total 11 [61,1%] 4 [22,2%] 3 16,7%] 18 [100,0%]

Tabela IV – Cruzamento entre as condições de tórax inferior após a colocação do dreno e após a retirada do dreno, relacionadas à
avaliação da palpação para a expansibilidade tóraco-pulmonar.

Após a colocação do dreno

Expansibilidade assimétrica Expansibilidade normal Expansibilidade ausente Total

Após a retirada Expansibilidade assimétrica 4 [22,2%] 0 [0,0%] 0 [0,0%] 4 [22,2%]

do dreno Expansibilidade normal 9 [50,0%] 3 [16,7%] 1 [5,6%] 13 [72,2%]
Expansibilidade ausente 0 [0,0%] 0 [0,0%] 1 [5,6%] 1 [5,6%]
Total 13 [72,2%] 3 [16,7%] 2 [11,1%] 18[100,0%]

Tabela V – Medidas-resumo das variáveis em estudo por grupo, relacionadas à avaliação da coordenação pneumofonoarticulatória.

Grupo Variável n Mínimo Máximo Média Desvio-Padrão CV(%) Intervalo de Confiança

(95%)

LI LS

Com dreno CFS 18 84,00 416,60 209,58 108,97 52,00 159,24 259,92
CFC 18 102,30 437,10 207,05 91,39 44,14 164,83 249,27
TMFP 18 3,06 16,53 12,15 3,09 25,41 10,72 13,58
TMFO/TMFP 18 0,40 2,00 1,03 0,52 50,56 0,79 1,27
Sem dreno CFS 18 72,50 625,00 226,84 134,15 59,14 164,86 288,81
CFC 18 113,60 445,50 229,38 95,42 41,60 185,30 273,46
TMFP 18 8,67 21,94 14,45 2,81 19,47 13,15 15,75
TMFO/TMFP 18 0,30 2,40 1,01 0,54 53,98 0,75 1,26

Tabela VI – Cruzamento da questão 4 com a questão 6 referente à respiração do sujeito com o dreno e após a retirada do dreno.

Questão 6 – após a retirada do dreno

normal melhorou muito Total

Questão 4 – com dreno Sentiu melhora repentina 5 [27,8%] 4 [22,2%] 9 [50,0%]

Melhorou aos poucos 2 [11,1%] 7 [38,9%] 9 [50,0%]
Total 7 [38,9%] 11 [61,1%] 18 [100,0%]
106
Tabela VII – Cruzamento da questão 5 com a questão 7 referente à voz dos sujeitos com o dreno e após a retirada do dreno.
normal
Questão 5 – Com dreno Sentiu melhora repentina 3 [16,7%]
Melhorou aos poucos 4 [22,2%]
Total 7 [38,9%]
palpação manual para a verificação da expansibilidade das
áreas torácicas superior, média e inferior. Além disto,
ainda que considerando o possível aspecto subjetivo dessas
provas, esses autores estabeleceram medidas cirtométricas,
para expiração e inspiração forçada, em pacientes sem
alterações pulmonares e propuseram, na axila, uma medida
que varia entre 105 cm e 95 cm e no processo xifóide,
variando de 94 cm a 87 cm. Os sujeitos aqui estudados
não corresponderam às medidas consideradas como padrão
de normalidade. Na manovacumetria foram encontradas
medidas de Pimax = –71 a –82 cm H 2O, com e sem
dreno, respectivamente, o que não mostra alteração de
força muscular, já que a literatura nos apresenta como
fraqueza, valores menores que –70cm H2O. Na Pemax
com dreno, encontramos uma média de + 61.94 e sem
dreno +73,56cm H2O, o que já se pode considerar como
uma fraqueza dos músculos expiratórios, tendo em vista
que seus valores de normalidade são de +100 a
+150cmH 2O [4,5,14-17,23,26].
Quanto à função pulmonar, pudemos observar,
conforme os dados, não ter havido diferença significativa
para o estudo. Porém, as variáveis, ao serem comparadas
com o Normograma de Radford [13], tiveram seus valores
aproximados da normalidade para os sujeitos, após a
retirada do dreno, quando já era constatada a expansão
pulmonar [2,5].
A obtenção destes dados permitiu concordar com a
idéia de que, na prática clínica fisioterápica e na avaliação
física, há alterações na função pulmonar no sentido de
volumes e capacidades diminuídas e que, à medida que o
sujeito vai evoluindo na sua expansão pulmonar, os
volumes vão aumentando [27].
Não encontramos, na literatura, nenhum dado
específico referente à melhora da mecânica respiratória
ou função pulmonar, por influência do dreno torácico
intercostal. Entretanto, Nunez et al. [28], em estudo de
pesquisa sobre efeitos de vários métodos de drenagem
torácica na função respiratória em grupos de coelhos,
verificaram que a drenagem bilateral, em determinado
grupo com pressão negativa, diminuía a pressão parcial
do CO2 (PaCO2) e pressão parcial do oxigênio (PaO2),
não sendo verificadas mudanças de mecânica respiratória
nem equilíbrio ácido básico. O que se tem na literatura,
portanto, é que as doenças pleurais, assim como outras
doenças restritivas pulmonares, comprometem, não só a
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Questão 7 – após a retirada do dreno
melhorou muito Total
7 [38,9%] 10 [55,6%]
4 [22,2%] 8 [44,4%]
11 [61,1%] 18 [100,0%]
mecânica tóraco-pulmonar, como também as funções
ventilatória e fonatória [29-31].
A especialista responsável pelas avaliações fonoaudio-
lógicas concluiu não haver diferenças estatísticas que
justifiquem a influência direta do dreno torácico, na voz
dos indivíduos aqui analisados.
Os dados obtidos no estudo mostraram a importância
da complementação do trabalho integrado das duas áreas,
que trouxe informações objetivas e subjetivas, favorecendo
as condutas terapêuticas e a qualidade de vida do paciente.
Conclusão
A análise crítica dos resultados da presente pesquisa
permitiu-nos estabelecer as seguintes conclusões:
Estatisticamente, o dreno não exerce influência nas
medidas da mecânica respiratória, nem na função
pulmonar, no que diz respeito ao volume corrente e à
capacidade vital.
Mesmo persistindo as mesmas alterações respiratórias,
não houve diferença nos dados, quanto ao comportamento
pneumofonoarticulatório.
Embora não tendo havido melhora estatística
significante quanto à influência do dreno, os sujeitos
alegaram melhora na sensação da respiração e voz, após a
colocação e retirada do dreno. Esse dado foi observado,
quando 72% dos sujeitos responderam “sim”, ao serem
questionados sobre a influência do dreno na respiração e
voz. Embora esta seja uma forma subjetiva de se avaliar,
teve sua significância para a pesquisa.
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108 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Artigo original

Avaliação das atividades de vida diária pelo Índice

de Barthel de pacientes acometidos de acidente
vascular encefálico
Evaluation of activities daily life by means of Barthel Index
in patients with chronic stroke sequels

Paulo Roberto Garcia Lucareli, M.Sc.*, Jaime Carlik, D.Sc.**, Tatiana Klotz***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Professor do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – Marquês de São Vicente, Fisioterapeuta do Laboratório de Marcha da AACD,
**Professor Adjunto Responsável pelas Disciplinas de Endodontia e Farmacologia do Curso de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes,
***Fisioterapeuta, Especializanda do Curso de Fisioterapia Motora Ambulatorial e Hospitalar aplicada à Neurologia na Unifesp

Resumo Abstract
É de conhecimento que o acidente vascular encefálico It is known that stroke is one of the most devastating traumas
(AVE) é um dos traumas mais devastadores para a perso- for the personality, that it constitutes a disastrous blow for the
nalidade como um todo, que ele constitui um golpe nefasto person, affecting his activities of daily life (ADV), family and
para a pessoa, afetando diretamente suas atividades de vida friends. The treatment and the adults’ reintegration with cerebral
diária (AVDs), sua família e amigos. O tratamento e a reinte- lesion as a result of a vascular accident constitute one of the most
gração dos adultos com lesão cerebral, sofrida como resultado important and challenging tasks in the field of rehabilitation.
de um acidente vascular, constitui uma das tarefas mais This is not just owed the complexity of the lost functions, but
importantes e desafiadoras no campo da reabilitação. Isso also because the stroke constitutes the most frequent cause of
não é devido apenas a complexidade das funções perdidas, serious inability in our society. The objective of this study was to
mas também porque o AVE constitui a causa mais freqüente verify the influence of the physical therapy treatment in patients’
de incapacidade grave na nossa sociedade. O objetivo deste ADV with chronic sequel of stroke. Were selected 22 outpatients,
estudo foi verificar a influência do tratamento fisioterapêu- 13 male and 9 female, 63 years old, with sequel of stroke , of the
tico nas AVDs dos pacientes com seqüela crônica de AVE. physical therapy clinic UNIP Pompéia – São Paulo. The ADV
Foram selecionados, de maneira retrospectiva, 22 pacientes, patients were evaluated by the Barthel Index previously to the
sendo 13 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, com idade treatment. They received three weekly sessions of 50 minutes of
média de 63 anos, com seqüela de AVE há mais de 6 meses, classic physical therapy for 45 days and they were reevaluated. The
tratados na clínica de fisioterapia UNIP Pompéia – São Paulo. physical therapy intervention, when carried through in chronic
Os pacientes foram submetidos à avaliação de suas AVDs patients, comes against acquired biomechanical vices during the
por meio da Escala de Barthel, previamente ao tratamento. installation of motor deficits, what it results in pejorative clinical
Os mesmos receberam três sessões semanais de 50 minutos evolution. New studies are necessary to elucidate the subject.
de fisioterapia clássica durante 45 dias e foram reavaliados. Key-words: Barthel Index, stroke, activities of daily life.
A análise estatística dos dados indicou diferença significante
para a variável evacuação, enquanto que nas demais variáveis
foi registrado um aumento no resultado final, apesar de não
significante estatisticamente. É portanto, possível sugerir que
a intervenção fisioterapêutica, quando realizada em pacientes
crônicos, esbarra em vícios biomecânicos adquiridos ao
longo da instalação dos déficits motores, o que pode dificul-
tar a evolução clínica. Faz-se necessária a realização de outros
estudos para melhor elucidar o assunto.
Palavras-chave: Escala de Barthel, acidente vascular
encefálico, atividades de vida diária.

Artigo recebido em 12 de maio de 2004; aceito 15 de março de 2005

Endereço para correspondência: Tatiana Klotz, Rua Joaquim Antunes 996/12 Pinheiros 05415-001 São Paulo SP, E-mail:
tatiklotz@yahoo.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Introdução
O acidente vascular encefálico é definido como um
desenvolvimento súbito de sinais clínicos de perda de
função cerebral focal ou global, documentável e presente
por, no mínimo, 48 horas após o episódio agudo, sem outra
causa aparente, que não seja infarto cerebral ou hemorragia
intracerebral [1]. De acordo com Braga [2], é caracterizado
pela instalação de um déficit neurológico focal, repentino
e não convulsivo determinado por uma lesão cerebral
secundária à um mecanismo vascular e não traumática.
As doenças cerebrovasculares são compostas por um
grupo heterogêneo de transtornos vasculares de diferentes
etiologias. Estimou-se que cerca de 85% dos acidentes
vasculares encefálicos sejam de origem isquêmica e 15%,
hemorrágica [3].
Segundo Pereira et al. [1], nos pacientes sobreviventes
ao primeiro mês, cerca de 10% têm cura espontânea, 10%
ficam severamente incapacitados, com alteração
persistente do estado de consciência e os 80% restantes
ficam com disfunção neurológica, maior ou menor,
necessitando de reabilitação para diminuir seu estado de
dependência e prevenir complicações.
Um dos comprometimentos motores evidentes na
hemiplegia é a tendência em manter-se em uma posição de
assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o
lado afetado, e conseqüente transferência do peso corporal
para o lado oposto. Essa assimetria e a dificuldade em suportar
o peso no lado afetado interferem na capacidade de manter
o controle postural, impedindo a orientação e estabilidade
para realizar movimentos com o tronco e membros. Cabe
ressaltar que a execução das atividades de vida diária, tais
como se vestir, alimentar-se, mudar de posição, andar, sentar,
alcançar objetos, dependem e envolvem esse controle
postural. No caso do hemiplégico manter uma atitude
postural que desloca o plano de distribuição do centro de
109
gravidade e altera a superfície de suporte, estabelece-se uma
condição de instabilidade e de desequilíbrio, que interferem
no desempenho das atividades funcionais e prejudicam a
execução das tarefas da vida diária [4].
Em geral, pacientes que tiveram acidente vascular
apresentam dificuldade para realizar as atividades da vida
diária, tornando-se dependentes, em escala correspon-
dente à gravidade do acidente.
Mayo et al. [6], observando as incapacidades vivenciadas
por pacientes durante o primeiro ano pós-AVE, verificaram
que o pico da recuperação motora ocorria por volta dos 3
meses iniciais, alcançando seu platô de recuperação 6 meses
após o AVE. Os autores atribuíram os ganhos adicionais
após este período a um maior aprendizado e vivência, por
parte do paciente, de diferentes tarefas.
Wolfe [7], acompanhando pacientes pós-AVE durante
6 meses, observou uma contínua diminuição das inca-
pacidades físicas e funcionais durante este período, esti-
mando que após um ano, cerca de 65% dos pacientes
eram independentes.
Na realização desse trabalho científico foi empregado
o “Barthel Index”, uma escala desenvolvida por Mahoney
e Barthel, em 1965, destinada a quantificar a indepen-
dência funcional de pacientes com necessidade de um
longo tempo de reabilitação, cuja pontuação, de zero a
cem, indica desde a dependência total até a independência
total, respectivamente.
Cabe destacar que a Escala de Barthel tem sido
largamente utilizada em pesquisas por constituir-se uma
medida criteriosa, capaz de fornecer um perfil válido e
representativo das atividades da vida diária [8-10, 5,11].
Outra descrição relativa ao Índice de Barthel, elaborada
por Wang [10], considera os itens alimentação, asseio,
evacuação, micção, toalete, mobilidade, higiene, locomoção
em escadas, vestimenta e uso de cadeira/cama como
essenciais à mensuração das atividades básicas da vida diária.
110
Objetivo
Esse trabalho visou analisar, por meio do Index de
Barthel, a evolução clínica dos pacientes que sofreram
acidente vascular após aplicação de um programa de
reabilitação.
Material e métodos
Foi realizado um levantamento retrospectivo dos
pacientes do setor de fisioterapia adulto da Clínica de
Fisioterapia da Universidade Paulista, unidade Pompéia
(São Paulo, SP).
Foram eleitos 22 pacientes, sendo 13 homens e 9
mulheres com idade média de 63 anos, todos portadores
de hemiplegia com histórico de acidente vascular, tanto
isquêmico como hemorrágico, com mais de seis meses
do acometimento, e que não apresentaram qualquer outra
doença decorrente ou antecedente na fase aguda.
Esses pacientes selecionados, em tratamento
fisioterapêutico, foram avaliados em relação ao seu grau de
independência funcional nas atividades de vida diária (AVD’s),
no início de 2002, pelos respectivos estagiários responsáveis.
O tratamento fisioterapêutico era baseado em
cinesioterapia clássica no solo, não incluindo técnica específica,
Resultados
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
sendo os pacientes submetidos a duas sessões semanais de
terapia com 50 minutos de duração cada, num período médio
de quarenta e cinco dias. Uma vez finalizado o programa de
reabilitação, todos os pacientes foram reavaliados em relação
ao seu grau de independência funcional nas atividades de vida
diária (AVD’s). Em ambas avaliações foi empregado o “Barthel
Index” ou Escala de Barthel.
As leituras dos dados individuais dos pacientes
avaliados, e respectivos valores dos parâmetros da escala
de Barthel, foram organizados e registrados em acordo ao
Programa GMC (versão 2002) para pesquisa biológica e
desenvolvido pelo Prof. Dr. Geraldo Maia Campos para
a respectiva análise estatística, e conseqüente obtenção e
interpretação dos resultados.
Uma vez calculados os parâmetros amostrais (médias,
desvios-padrão da amostras e erros padrão das médias), e
realizados os testes de normalidade, necessários e
imprescindíveis para a determinação do teste estatístico
mais específico, verificou-se que as amostras obtidas em
todos itens avaliados não eram paramétricas, isto é,
apresentaram uma distribuição não normal.
Diante destes resultados preliminares, empregou-se o
Teste U de Mann-Whitney destinado a comparar duas
amostras não vinculadas, não importando se a distribuição
dos erros é ou não normal.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Discussão
Crescente interesse tem sido focalizado no estudo do
Acidente Vascular Encefálico à medida que a sobrevida e
as seqüelas, em longo prazo, tornam-se mais claras. No
entanto, há aproximadamente quinze ou vinte anos, essa
doença implicava, para a maioria da equipe médica, uma
situação altamente desfavorável na qual as saída imediatas
eram a morte ou a presença de seqüelas severas. Com a
adequação de métodos de tratamento, estudos dos fatores
de risco e a imediata aplicação de profilaxia, houve melhor
possibilidade de compreensão e assimilação da doença.
Por não estar claramente descrito em pesquisas qual é
a evolução dos déficits físicos de pacientes com AVE em
uma fase tardia, questiona-se o que ocorre, em longo prazo,
com os ganhos motores obtidos durante a reabilitação.
O paciente poderia continuar a ter aquisições funcionais,
poderia simplesmente manter os ganhos motores já
obtidos ou poderia perder as funções motoras
desenvolvidas, devido à falta de continuidade de um
tratamento específico. Talvez, melhoras funcionais
posteriores a este período seriam decorrentes de uma maior
adaptabilidade do paciente às suas tarefas diárias.
Entretanto, conforme já mencionado, segundo Pereira
et al. [1], Cifu e Stewart [12] e Laurito et al. [9], há a
necessidade de um processo reabilitacional precoce para
pacientes com seqüelas pós-AVE, já que é sabido que a
recuperação sensório-motora destes pacientes ocorre
principalmente em uma fase inicial. De acordo com
Pereira et al. [1], a capacidade de recuperação de pacientes
com AVE é observada quando se institui um tratamento
precoce e bem especializado.
Pode-se, assim, observar certa concordância, entre os
autores, em definir que o período de recuperação máxima
após-AVE ocorre entre os 6 meses iniciais, com maior
ênfase nos primeiros três meses. Os estudos, de acordo
com Mayo et al. [6], Cifu e Stewart [12], Wolfe [7], Green
et al. [5] e Kwakkel et al. [11], em sua maioria, fazem um
acompanhamento da evolução das incapacidades físicas
destes pacientes por um período médio de um ano.
No presente estudo buscamos avaliar, pela Escala de
Barthel, o tratamento fisioterapêutico baseado em cinesio-
terapia clássica, não incluindo técnica específica em dois
períodos distintos, com intervalo médio de quarenta e cinco
dias. Ao início e ao final do programa de reabilitação, todos
os pacientes foram avaliados em relação ao seu grau de
independência funcional nas atividades de vida diária (AVD’s).
Cabe mencionar que alguns dados foram coletados por
diferentes examinadores nas duas avaliações realizadas, isto
devido a progressão dos alunos nos estágios de aprendizagem
e a variabilidade dos intervalos entre as avaliações iniciais e
finais.
Vale destacar, também, que o momento da instituição
do tratamento reabilitador, outra variável importante
111
segundo Pereira et al. [1], Cifu e Stewart [12] e Laurito et al.
[9], constantes da revisão da literatura, não foi considerado.
Tal decisão destinou-se a limitar o maior número de fatores
capazes de influir nos resultados obtidos pelo Índice de
Barthel.
A análise estatística dos dados indicou diferença
significativa, em nível de 5%, somente em um dos parâmetros
avaliados pela Escala de Barthel (evacuação); na realidade,
tal diferença entre as avaliações iniciais e finais em valores
percentuais correspondeu a 28,03%, constituindo a maior e
mais significativa evolução observada. Por outro lado, a
diferença entre as avaliações iniciais e finais do parâmetro
micção em valores percentuais, de apenas 5,5%, curio-
samente, foi a segunda menor evolução constatada.
Os demais parâmetros avaliados, também em valores
percentuais, exibiram um incremento na pontuação final
em relação à inicial em grandezas distintas a saber: ali-
mentação (14,28%); asseio (23,08%); vestir (24,00%);
cadeira/cama (12,49%); toalete (15,62%); mobilidade
(19,56%); e, escadas (11,53%).
O item banho, tanto não apresentou diferença estatística
significativa, quanto não registrou diferença em valores
percentuais, constituindo-se no único parâmetro sem registro
evolutivo entre as duas avaliações.
Em relação à pontuação total, a comparação entre as
avaliações iniciais e finais apontou um incremento de 12,77%.
Pelo exposto, os achados deste trabalho registrados em
período médio de 45 dias, além de importantes, confirmam
os estudos indicando como período de recuperação máxima
pós-AVE os 6 meses iniciais, com maior ênfase nos primeiros
três meses. Mesmo assim, e por conta dos resultados
estatísticos não significativos observados, novas investigações
envolvendo avaliações em intervalos de tempo maiores,
parecem ser plenamente justificáveis.
Conclusão
Diante do exposto e dentro das condições estabelecidas
para esse experimento, parece lícito concluir que o Índice de
Barthel mostrou ser um instrumento importante na avaliação,
tanto da eficácia do tratamento fisioterapêutico, quanto do
nível de recuperação de pacientes vitimados por AVE.
Mesmo em períodos médios de 45 dias, o tratamento
fisioterapêutico, baseado em cinesioterapia clássica, refletiu
uma evolução favorável detectada pelo incremento na
pontuação do Índice de Barthel.
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1. Pereira CF, Lemos MM, Benvenuto MC, Fonseca GA.
Enfoque sobre a pesquisa prospectiva no AVC. Med
Reabil 1993;34:9-13.
2. Braga JL, Alvarenga RM. Acidente vascular cerebral. Rev Bras
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no acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Arq
Neuropsiquiatr 2002;60:1-12.
4. Chagas EF, Tavares MCGCF. Simetria e transferência
de peso do hemiplégico: relação dessa condição com o
desempenho de suas atividades funcionais. Rev Fisioter
Univ São Paulo 2001;8:40-50.
5. Green J, Forster A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for
patients with mobility problems more than 1 year after stroke:
a randomised controlled trial. The Lancet 2002;359:199-202.
6. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Ahmed S, Gordon C,
Higgins J, Mcewen S, Salbech N. Disablement following
stroke. Disabil Rehabil 1999;21:258-68.
7. Wolfe CDA. The impact of stroke. Brit Med Bull
2000;56:275-86.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
8. Creel GL, Light KE, Thigpen MT. Concurrent and construct
validity of scores on the timed movement battery. Phys Ther
2001;81:789-98.
9. Laurito D, Bustamante M. La eficacia de un programa de
rehabilitación en pacientes com accidente cerebrovascular. Salus
Militiae 2001;26:85-8.
10. Wang CH, Hsieh CL, Daí MH, Chen CH, Lai YF. Inter-rater
reliability and validity of the stroke rehabilitation assessment of
movement (stream) instrument. J Rehabil Med 2002;34:20-4.
11. Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Long term effects of
intensity of upper and lower limb training after stroke: a
randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;7:473-9.
12. Cifu DX, Stewart DG. Factors affecting functional outcome
after stroke: a critical review of rehabilitation interventions.
Arch Phys Med Rehabil 1999;80:35-9.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 113

Artigo original

Prevalência de lombalgia no setor de fisioterapia

do município de Cosmópolis-SP e o papel da fisioterapia
na sua prevenção e recuperação
Low-back pain prevalence in the unit of physical therapy
in Cosmópolis-SP and the role of physical therapy in prevention
and functional recovery

Rosana Macher Teodori, D.Sc.*, Fábio Marcon Alfieri, M.Sc.**, Maria Imaculada de L. Montebello, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta - Docente do programa de mestrado em Fisioterapia FACIS-UNIMEP, **Fisioterapeuta FACIS-UNIMEP,

Docente do curso de Fisioterapia-UNASP, ***Matemática, Docente do programa de mestrado em Fisioterapia FACIS-UNIMEP

Resumo Abstract
A incidência, prevalência e conseqüências da lombalgia The incidence, prevalence and consequences of low back
nos países ocidentais merecem uma abordagem epidemio- pain in the western countries deserve an epidemiological
lógica, pois a lombalgia pode causar limitações funcionais, approach, due to the functional limitations that they
internações, cirurgias, afastamento do trabalho e, muitas promote, such as internments, surgeries, absence of the work
vezes, impossibilidade para a atividade profissional. Esses and, a lot of times, impossibility for the professional activity.
problemas geram ônus ao Estado, às empresas e aos próprios These problems generate obligation to the State, to the companies
trabalhadores, afetando diretamente o aspecto bio-psico- and to the own workers, affecting directly the individual bio-
social do indivíduo. No Setor de Fisioterapia de Cosmópolis- psico-social aspects. In the physical therapy unit of Cosmópolis-
SP, a prevalência de lombalgia no período de março de 2001 SP, the low-back pain prevalence in the period of March/2001 to
a março de 2002 foi de 22,2%, havendo significativa March/2002 was 22.2% in respect to the other diseases that
discrepância em sua distribuição, em relação às outras doen- happened in the same period (p<0.05). In this context, the national
ças que ocorreram no mesmo período (p<0,05). Nesse con- panorama of the alterations that involves the spine (from 2000
texto, discute-se o panorama nacional das alterações que to 2002) is discussed, pondering the responsibilities with hospital
envolvem a coluna vertebral (de 2000 a 2002), no que se refere internments and number of work accidents that lead to the worker’s
aos encargos com internações hospitalares e número de aci- removal. In this study, the feature of physical intervention on
dentes de trabalho, que levam ao afastamento do trabalhador. health promotion, prevention and functional recovery is discussed
Discute-se, também, aspectos da intervenção fisioterapêutica too.
no âmbito da promoção de saúde, prevenção e recuperação Key-words: low-back pain prevalence, spine, postural alteration.
funcional.
Palavras-chave: lombalgia, prevalência, coluna vertebral,
alteração postural.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução A dor na coluna vertebral é a causa músculo-esquelética

mais comum de problemas físicos, sendo que 80% das
A lombalgia é um distúrbio que acomete a população alterações acometem a região lombar [1].
mundial em grande escala e devido à sua incidência, A literatura afirma que 50% a 80% da população em
prevalência e conseqüências, merece ser estudada e tratada geral são acometidos por lombalgia em algum momento
sob o ponto de vista epidemiológico. da vida, constituindo, assim, uma problemática dentro
da saúde pública na sociedade moderna [2,3,4,5].

Artigo recebido em 25 de junho de 2004; aceito em 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Profa. Dra. Rosana Macher Teodori, Rodovia do Açúcar, km 156 Taquaral 13400-911 Piracicaba SP, E-
mail: rteodori@unimep.br
114 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

No Reino Unido, cerca de 6% a 7% da população Dados obtidos do Ministério da Saúde (Tabela I)

procura um médico, pelo menos uma vez ao ano, para a demonstram que, no período de janeiro a setembro de
solução do problema [1]. 2002, a lombalgia, cujos Códigos Internacionais de
A lombalgia representa um grande problema de saúde Doença (CIDs) são: M54-5, M54-4 e M51-1, foi a doença
pública nos países ocidentais, devido à alta prevalência e relacionada à coluna vertebral com maior freqüência de
importantes conseqüências para o indivíduo e para a internação hospitalar, envolvendo um custo de R$
sociedade, como incapacidades e perda de trabalho, alto 9.740.646,40, representando 85,44% de todas as
custo com tratamento, etc. Em um estudo feito na Ho- freqüências e 65,15% dos gastos com internação hospitalar
landa com 22.145 pessoas, metade reportou ter sentido relacionada à coluna vertebral [10].
dor na região lombar no ano anterior à pesquisa, sendo
que 19% relatou dores crônicas [6]. Tabela I – Freqüência e valor em reais destinado à Autorização de
Internação Hospitalar (AIH) diagnóstico principal relacionado à coluna
Nos Estados Unidos, as dores na coluna vertebral
vertebral, de janeiro a setembro/2002.
são a causa mais comum de limitação de atividades em
pessoas com menos de 45 anos; a segunda razão mais CID Alteração Frequência Valor Total
freqüente para consultas médicas; a quinta causa de em Reais
admissão em hospitais e a terceira causa mais comum
M40-0 Cifose postural 1 357,05
de procedimentos cirúrgicos. Anualmente, cerca de 2%
M40-1 Cifose secundária 4 3.532,00
dos trabalhadores são indenizados por injúrias na coluna M40-2 Outras cifoses 2 4.393,79
[7]. Neste mesmo trabalho é relatado que, em 1987, M40-3 Retificação da
na Suécia, 14.8 milhões de dias de trabalho foram coluna vertebral 1 108,07
perdidos devido às limitações causadas pela lombalgia, M40-4 Outras lordoses - -
o que corresponde à cerca de 13,5% de todos os dias M40-5 Lordose não especificada 8 2.574,76
perdidos referentes às doenças em geral. M41-1 Escoliose idiopática juvenil 122 333.317,35
M41-2 Outras escolioses idiopáticas 55 139.692,53
No estado australiano de Victoria, com 4.3 milhões de
M41-5 Outras escolioses secundárias 18 61.657,66
pessoas, o sistema de indenização de trabalhadores gastou M41-8 Outras formas de escoliose 117 295.992,37
no ano financeiro de 1996-1997, $A 385 milhões nas M41-9 Escoliose não especificada 69 134.023,76
reivindicações de indenização para as dores na coluna [8]. M43-0 Espondilólise 6 6.796,46
No Brasil, sabe-se que a situação inspira cuidados, pois M43-1 Espondilolistese 44 106.453,30
a lombalgia é uma das dores mais incidentes, recorrentes M43-5 Outras subluxações
e intensas nas queixas apresentadas pela população em vertebrais recidivantes - -
M43-6 Torcicolo 14 1.808,25
geral; sendo uma das principais causas médicas respon- M47-8 Outras espondiloses
sáveis por abandono de emprego [2]. sem mielo/radiculopatia 54 148.318,88
Diversos autores corroboram com o fato da lombalgia M47-9 Espondilose não especificada 225 714.654,65
ser também um problema de ordem econômica e social M51-1 Transt. de discos lombares
[2,3,4,5]. e outros discos 3.017 4.624.978,54
As estatísticas brasileiras e de outros países mostram M51-2 Outros deslocamentos
que a lombalgia é a causa mais freqüente de decréscimo discais intervertebr. 875 793.018,54
M53-1 Síndrome cérvico-braquial 11 3.294,35
permanente ou temporário da capacidade laboral entre M53-2 Instabilidade
pessoas com idade produtiva [9]. da coluna vertebral 292 1.084.782,72
Este problema traz prejuízos para o Estado, para as M53-8 Outras dorsopatias
empresas e para os próprios indivíduos. O desenrolar do especificadas 43 100.823,60
processo envolve dor, perda de trabalho, redução da M53-9 Dorsopatias não especificadas 40 88.383,90
remuneração, dificuldades para realizar as atividades M54-2 Cervicalgia 292 149.654,88
M54-3 Ciática 1.767 255.352,25
cotidianas, alterações emocionais, entre outros, pois afeta
M54-4 Lumbago com ciática 8.651 2.702.072,00
diretamente os aspectos bio-psico-sociais do indivíduo. M54-5 Dor lombar baixa 18.508 2.413.595,95
Para a empresa, a redução do número de trabalhadores M54-6 Dor na coluna torácica 99 70.931,54
por hora provoca, em médio prazo, grande perda na M54-8 Outra dorsalgia 37 32.432,64
produtividade e qualidade do trabalho. Para o Estado, as M54-9 Dorsalgia não especificada 281 48.374,30
despesas recaem sobre o Instituto Nacional do Seguro M62-4 Contratura do músculo 663 173.472,30
Social (INSS), pois este é quem arca com os custos dos Total 35.316 14.494.848,39
benefícios previdenciários no Brasil e também para o
Fonte: Dados brutos do Ministério da Saúde – Governo Federal.
Ministério da Saúde, responsável pelas despesas que
incluem medicamentos, internações, consultas, cirurgias As doenças que afetam a coluna vertebral represen-
e reabilitação. taram 1,8% de todos os motivos de acidente de trabalho
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 115

no ano de 2000 e 2% no ano de 2001, sendo que destas, as ginástica, natação, dança, balé, atletismo, lutas, basquete, entre
lombalgias correspondem a mais de dois terços, conforme outras e, até mesmo, profissionais que trabalham com saúde,
se observa na Tabela II. como os enfermeiros, que apresentam alta incidência. Este
problema acomete desde crianças até idosos.
Tabela II – Acidentes de trabalho registrados segundo a Classificação Algumas formas de dor lombar são causadas por
Internacional de Doenças CID-10 em 2000 e 2001, relacionados às
anomalia congênita, hemivértebra, afecções traumáticas,
alterações da coluna vertebral.
doenças degenerativas, artrite, ou ainda, por fatores varia-
Total dos, como: estresse, ansiedade, má postura e tensão emo-
CID Especificação 2000 2001 cional. Em indivíduos que apresentam tais precedentes,
a sobrecarga durante atividades funcionais pode desen-
M40-0 Cifose postural 2
cadear episódios de dor aguda, que podem evoluir para
M40-1 Cifose secundária 1
M40-3 Retificação coluna vertebral 1 um quadro crônico com a repetição da atividade.
M40-4 Outras lordoses 1 2 Como se observa pelos dados apresentados, a lombalgia
M40-5 Lordose não especificada 7 atinge grandes proporções em todo o mundo, o que ressalta
M41-9 Escoliose não especificada 2 a importância de um trabalho educativo, com orientações
M43-0 Espondilólise 9 2 sobre as formas mais adequadas para a realização das
M43-1 Espondilolistese 25 31 atividades de vida diária (AVDs), além do tratamento
M43-5 Outras subluxações vertebrais
fisioterapêutico.
recidivantes 3
M43-6 Torcicolo 11 24 Embora a maior parte dos pacientes (cerca de 90%)
M47-8 Outras espondiloses sem tenha evolução satisfatória do quadro clínico, um trata-
mielo/radiculopatia 6 9 mento inadequado pode tornar o caso crônico [9,6]. Talvez
M47-9 Espondilose não especificada 5 14 por isso, a lombalgia seja uma das principais queixas nos
M51-1 Transtornos de discos lombares consultórios clínicos e nos centros de reabilitação.
e outros discos com radiculopatia 18 34 O diagnóstico da lombalgia pode ser obtido através
M51-2 Outros desloc. discais intervert.
especif. 3 15
de exame físico, radiológico, cintilografia óssea, discografia,
M53-1 Síndrome cérvico-braquial 318 295 mielografia, tomografia computadorizada ou ressonância
M53-2 Instabilidade da coluna vertebral 11 16 magnética.
M53-8 Outras dorsopatias especificadas 18 15 Os objetivos do tratamento dependem de vários aspec-
M53-9 Dorsopatias não especificadas 42 41 tos, principalmente da etiologia do problema, porém, de
M54-2 Cervicalgia 578 608 forma geral, incluem alívio de dor, de edema e de pressão
M54-3 Ciática 115 124 contra estruturas nervosas sensíveis à dor (quando for o
M54-4 Lumbago com ciática 1.718 1.730
M54-5 Dor lombar baixa 3.087 3.306
caso), reequilíbrio muscular e orientação sobre as posturas
M54-6 Dor na coluna torácica 149 145 assumidas nas AVDs.
M54-8 Outra dorsalgia 100 111 O tratamento do paciente com lombalgia depende
M54-9 Dorsalgia não especificada 300 288 dos objetivos e proposta de intervenção, traçados indivi-
M62-4 Contratura do músculo 74 82 dualmente, mas, basicamente se orienta repouso, terapia
Demais física (termoterapia, cinesioterapia, massoterapia, mani-
Cids Outras 357.279 332.738
pulações), uso de analgésicos, procedimentos cirúrgicos
Total 363.868 339.645 (em casos decorrentes de problemas mais abrangentes) e
reeducação muscular.
Fonte: Dados brutos do Ministério da Previdência e Assistência
Social – Governo Federal.
Por esses dados, é possível perceber a gravidade do
Obs.: Estão incluídos nesta tabela os segurados de acidente de problema e isso desperta nos profissionais da saúde, espe-
trabalho e não o todo da massa segurada. cialmente nos fisioterapeutas, o interesse pela realização
de intervenções preventivas.
Segundo dados do Ministério da Previdência Social Este artigo tem por objetivo avaliar a prevalência de
[11], apresentados na Tabela II, nos anos de 2000 e 2001 lombalgia em pacientes atendidos pelo Sistema Único de
a dor lombar (CIDs – M54-5, M54-4 e M51-1) foi o Saúde no Setor de Fisioterapia da Secretaria Municipal
principal motivo de acidente de trabalho registrado dentre de Saúde de Cosmópolis-SP e discutir os aspectos da
as doenças que afetam a coluna vertebral dos trabalha- promoção de saúde, prevenção e recuperação funcional.
dores, correspondendo a mais de 73% de todos os acidentes
de trabalho relacionados à coluna vertebral. Materiais e métodos
A lombalgia acomete trabalhadores braçais, donas-de-
casa, executivos, sedentários, indivíduos praticantes de Este estudo retrospectivo foi realizado a partir de dados
atividades físicas das mais diversas modalidades, como registrados no Setor de Fisioterapia do Serviço Municipal
116 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

de Saúde da cidade de Cosmópolis-SP, vinculado ao CERC conforme mostra a Figura 1, e que a freqüência desse
(Centro Especial de Reabilitação de Cosmópolis). diagnóstico na amostra é um dado discrepante em relação
A população em análise foi constituída por 760 aos demais (Figura 2).
usuários registrados no setor de Fisioterapia, no período
de março de 2001 a março de 2002. Os dados foram Figura 1 – Porcentagem de casos registrados no Setor de
Fisioterapia do S.M.S. de Cosmópolis, no período de março de
transcritos das fichas de registro.
2001 a março de 2002, segundo a doença.
Utilizou-se, também, um critério especial para a
seleção das doenças, sendo classificadas apenas aquelas
com freqüência acima de dez casos, no período citado.
Assim, a amostra disponível constitui-se de 545 pacientes.
Para analisar a uniformidade da distribuição de
freqüências do número de casos em cada doença, aplicou-
se o teste de aderência de Qui-Quadrado (c2).

Resultados

Os registros analisados apresentavam dados de

indivíduos com idade entre 19 e 80 anos. Do total de
registros, 121 (22,2 %) correspondiam a lombalgia,
havendo um predomínio deste tipo de alteração em
indivíduos com idade entre 31 e 50 anos (58,67%). Quanto
à distribuição por sexo, 57,02% eram do sexo feminino e
42,98%, do sexo masculino. Os dados referentes à
ocupação dos indivíduos estão explícitos na Tabela III.
Tabela III – Distribuição dos casos de lombalgia no setor de Figura 2 – Discrepância do número de casos.
Fisioterapia da SMS de Cosmópolis (março 2001 a março 2002),
segundo o sexo e a ocupação.

Ocupação sexo Nº de indivíduos

Do lar F 61
Motorista M 9
Pedreiro M 6
Doméstica F 3
Soldador M 3
Lavrador M 2
Carpinteiro M 3
Cabeleireiro M 2
Serviços gerais M 5
Segurança M 5
Revisora têxtil F 2
Costureira F 2
Mecânico M 4 Discussão
Atendente F 1
Carregador M 5 Como pôde ser constatado neste estudo, a alta signi-
Encanador M 2 ficância da lombalgia em relação às outras doenças é algo
Aposentado M 6
que merece atenção, pois envolve várias questões de solu-
Total 121 ção complexa.
A lombalgia envolve aspectos sócio-econômicos, uma
Conforme mostra a Figura 1, a lombalgia representou vez que a receita familiar diminui cerca de 65% depois de
praticamente o dobro dos casos que aparecem a partir do um episódio de dor crônica [12]. Outras questões como
segundo lugar, como dor no ombro, instabilidade no joe- aposentadoria precoce, por invalidez, absenteísmo no
lho ou cervicalgia. trabalho, problemas psicológicos, encargos ao INSS, des-
Observa-se, no presente estudo, que a não unifor- pesas para empresas e incapacidades do próprio indivíduo
midade na distribuição do número de casos das diferentes acometido por lombalgia, são fatores relevantes no con-
doenças é estatisticamente significativa (p < 0,05), texto da doença.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
A lombalgia atinge vários segmentos da sociedade
(governo, empresas e o próprio trabalhador), que a partir
do início da dor passa a apresentar incapacidade para o
trabalho. Ao procurar o médico da empresa, é
encaminhado ao INSS e, após tratamento e aprovação
pela perícia, recebe alta, voltando ao trabalho. Esse pro-
cesso é moroso e o paciente permanece afastado nesse
período. Se não receber o tratamento adequado, o traba-
lhador volta a exercer sua função até que reaparece a dor
ou doença, trazendo como conseqüência, novamente, a
incapacidade para o trabalho.
A implantação de políticas de administração mais
adequadas, tanto do governo quanto das empresas, que
devem considerar que o trabalhador não é um mero exe-
cutor de tarefas, mas parte fundamental no processo de
desenvolvimento de uma empresa, poderia contribuir para
a solução deste problema.
A fisioterapia, enquanto profissão da área da saúde,
tem muito a contribuir nesta problemática. Não há dúvida
que na fase de reabilitação, quando a dor já está instalada,
a atuação fisioterapêutica – que em um primeiro momento
visa a eliminação da dor – é imprescindível.
Diversas formas de tratamento são utilizadas nas
diferentes fases da lombalgia. Um estudo que comparou
a eficácia do tratamento da lombalgia aguda, utilizando
eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) associada
ao ultra-som pulsátil e o método Maitland, verificou que
os dois tratamentos foram eficazes quando se comparou
dor e ganho de amplitude de movimento, antes e após o
tratamento, porém, os pacientes submetidos ao tratamen-
to pela técnica de mobilização vertebral tiveram alívio
de dor e ganho de amplitude de movimento mais precoce
que os sujeitos submetidos ao tratamento com TENS [2].
Outro estudo comparou a efetividade de quatro tipos
de tratamento para lombalgia sub-aguda: massagem
compressiva terapêutica, manipulação suave dos tecidos,
exercícios de educação postural e uso placebo de laser, em
6 sessões de fisioterapia, durante 1 mês. O grupo tratado
com massagem terapêutica compressiva obteve diferenças
estatisticamente significantes no que se refere à diminuição
da intensidade e qualidade de dor comparado aos outros
grupos, demonstrando ser esta, uma importante forma de
tratamento nos casos de lombalgia sub-aguda [13].
Visando avaliar a eficácia de três tipos de atividades
terapêuticas para pacientes portadores de lombalgia
crônica, foram divididos 148 indivíduos em três grupos
de tratamento: fisioterapia ativa, recondicionamento
muscular através de treino em aparelhos e exercícios aeró-
bios de baixo impacto. Ao final do tratamento, que teve
duração de 3 meses com 2 sessões semanais, todos os
grupos apresentaram redução similar na freqüência e
intensidade da dor. Ressalta-se a importância de programas
de exercícios, o que pode reduzir os elevados custos
associados ao tratamento [14].
117
Para avaliar os efeitos de dois tipos de tratamento para
lombalgia, Moffett et al. [15] acompanharam um grupo
controle (que permaneceu apenas sob cuidados médicos)
e um grupo que realizou exercícios de fortalecimento,
alongamento e aeróbios durante 4 semanas. Eles
demonstraram que o grupo que realizou programa de
exercícios apresentou maior efetividade clínica, menores
custos e maior preferência dos pacientes, quando
comparado ao grupo controle.
O resultado da avaliação de um grupo de indivíduos
que recebeu terapia manual como forma de tratamento
da lombalgia crônica e outro que recebeu exercício
terapêutico, demonstrou que houve melhora significativa
em ambos os grupos, porém, 67% dos pacientes do grupo
de terapia manual retornaram para o trabalho, enquanto
essa porcentagem para o grupo de exercícios terapêuticos
foi de 27% (p < 0,01) [16].
Uma técnica que tem sido bastante utilizada é a de
inativação de pontos-gatilho miofasciais para tratar
pacientes com lombalgia crônica, demonstrando
resultados estatisticamente significantes quanto à redução
na intensidade da dor e aumento do limiar de tolerância
à pressão. A inativação dos pontos-gatilho é uma
modalidade terapêutica eficaz para o tratamento da
lombalgia crônica [17].
Para as alterações instaladas, prioriza-se, atualmente, a
recuperação funcional à mera redução ou eliminação da
dor [18].
Clinicamente, uma agressão à coluna vertebral envolve
alteração das aferências locais e, conseqüentemente, um
prejuízo do controle preciso do sistema nervoso sobre os
músculos daquela região. Deve-se considerar, ainda, a presença
de dor, que limita o movimento e desencadeia uma postura
antálgica. Os músculos passam a contrair em comprimento
anormal, alongados ou encurtados em decorrência dessa
postura. Isso propicia um feedback proprioceptivo anormal
sobre a nova postura e o novo movimento, a partir da agressão.
Com a repetição dos movimentos anormais, as aferências
anormais são reforçadas e o sistema nervoso assimila e aceita
a nova postura e o novo movimento.
Assim, nos casos em que a intervenção corretiva é
necessária, ressalta-se a importância da reeducação postural,
buscando o reequilíbrio muscular, possibilitando a postura
livre de dor que, a partir de inputs sensoriais, especialmente
proprioceptivos, reorganiza as respostas motoras que
permitem o estabelecimento da postura correta. Na ausência
da dor, os músculos terão tônus mais normal, as amplitudes
de movimento articulares estarão aumentadas, e as
habilidades funcionais estarão facilitadas. A partir do
reequilíbrio muscular, o movimento normal deve ser
continuamente repetido até que, pela recuperação do feedback
proprioceptivo, seja incorporado à postura normal. Com
esta conduta no processo de reabilitação, a reintegração do
paciente à sua atividade profissional, associada à orientação
118
para as AVDs e adequação ergonômica do ambiente de trabalho,
seria uma conseqüência natural, com menores riscos de novos
períodos de afastamento do trabalho.
A reeducação deve ser acompanhada por medidas
preventivas. No entanto, se a preocupação com a preven-
ção for uma rotina no cotidiano do trabalhador, não é
necessário experimentar a dor e a limitação funcional
que interferem tão significativamente com a capacidade
para o trabalho.
Atualmente, a Fisioterapia apresenta propostas vol-
tadas à promoção da saúde e prevenção, direcionadas à
atividade específica de cada trabalhador, envolvendo pro-
jetos de ergonomia, realização de ginástica laboral e pro-
gramas de educação em saúde, que visam orientar cuidados
posturais gerais e no trabalho, exercícios de relaxamento
e posturas mais adequadas para realização das AVDs. É
evidente que a prevenção se caracteriza como o caminho
ideal para combater o problema.
Nos EUA essa conduta é adotada e, a cada US$ 1,00
investido em prevenção, economiza-se de US$ 3,00 a US$
6,00 em tratamento [12]. No Brasil, apesar dos esforços
do Ministério da Saúde, que nos últimos anos tem destinado
maiores recursos para assistência à saúde em geral, ainda é
necessário enfatizar a promoção e a prevenção. Isso poderia
contribuir para a diminuição da incidência e prevalência
de lombalgia, entre outras doenças ocupacionais que
incapacitam os indivíduos para o trabalho e causam sérios
prejuízos econômico-sociais, além de contribuir para a
diminuição dos encargos do empregador e do Estado.
Seria ideal uma parceria entre o governo e as empresas,
no sentido de promover melhores condições aos traba-
lhadores, envolvendo a atuação mais efetiva de profis-
sionais da saúde no ambiente de trabalho, a fim de
concretizar a promoção de saúde, bem como a prevenção
de tais doenças, refletindo na melhora da qualidade de
vida dos trabalhadores.
Conclusão
Considerando as limitações provocadas pela lombalgia,
tanto para o paciente quanto para a empresa e sistema de
saúde, torna-se importante a realização de ações voltadas à
conscientização do problema, bem como propostas de
prevenção que permitam a preservação da saúde. A
Fisioterapia pode contribuir de forma efetiva, não apenas
no processo de reabilitação, mas também no aspecto
preventivo, atuando na educação em saúde e possibilitando
melhora da qualidade de vida dos indivíduos.
Agradecimento
Ao Prof. Dr. Barjas Negri, pela orientação na obtenção
dos dados junto aos Ministérios da Saúde e da Previdência
e Assistência Social, bem como pelo auxílio na análise e
interpretação desses dados.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 119

Artigo original

Lesão raquimedular: uso da piscina terapêutica

para minimizar a espasticidade
Spinal cord injury: the use of swimming-pool therapy
to minimize the spasticity

Guilherme Carlos Brech*, Adriano Borges Amaral**, Ana Paula Restiffe, M.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Mestrando em Ciências, área de concentração em Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, **Co-orientador da Monografia e
Fisioterapeuta responsável pela Fundação Selma Reabilitação Física e Social-SP, ***Orientadora da Monografia, Doutoranda em Ciências,
área de concentração em Neurologia da FMUSP. Este trabalho faz parte da Monografia de conclusão do Curso de Fisioterapia – Instituto de
Ciências da Saúde, Universidade Paulista-Bacelar/SP, 2002.

Resumo Abstract
O objetivo deste trabalho foi avaliar e verificar a alteração The purpose of this work was to assess and verify the qualitative
qualitativa e quantitativa do tônus muscular, de membros infe- and quantitative muscle tone alteration of spinal cord injured
riores de pacientes com seqüelas de lesão medular, por meio de people’s lower limbs by using a questionnaire and three assessement
um questionário e de três testes de avaliação (Escala de Ashworth tools (Modifyied Ashworth Scale; Goniometric and the fast and
Modificada; Goniometria e Teste de Abdução Brusca e Lenta), slow movements of Abduction Tests), which were performed
realizados antes e após de uma única sessão de hidroterapia. Foram before and after only one Hydrotherapy session. Five patients with
selecionados cinco pacientes da Fundação Selma Reabilitação Física spinal cord injury above the 12th thoracic level (T12) from Fundação
e Social, com lesão acima da décima segunda vértebra torácica, os Selma had been selected and been submited to the same set protocol.
quais foram submetidos ao protocolo de hidroterapia estabelecido. Nearly 50% of lower limbs’ muscle groups assessed by Modifyied
Aproximadamente 50% dos grupos musculares dos membros Ashworth Scale had shown statistical difference (hip flexors and
inferiores, avaliados pela escala de Ashworth Modificada, abductors and ankle dorsoflexors). It was also found statistical
apresentaram alterações de espasticidade estatisticamente signi- difference in the fast and slow movements of Abduction Tests.
ficantes (flexores e abdutores de quadril; dorsiflexores de The goniometric quantitative assessment was found statistical
tornozelo). Observou-se, também, uma diferença estatisticamente difference in one-sided knee for the flex movement and in both
significante nos testes de abdução lenta e brusca de quadril. Na sided ankle dorsoflexors. Although the sample size was small,
avaliação quantitativa por meio da goniometria, observou-se uma there was statistical difference suggesting that the hydrotherapy can
diferença estatística significativa da terapia, de forma unilateral em be beneficial to minimize the spasticity in spinal cord injured above
joelho, para os movimentos de flexão e, em tornozelo, para os T12.
movimentos de dorsiflexão. Embora o tamanho da amostra tenha Key-words: spinal cord injuries, muscle spasticity, hydrotherapy,
sido pequeno, houve diferença, estatisticamente significativa, nas rehabilitation.
três avaliações realizadas pós-tratamento, sugerindo que a
hidroterapia pode ser benéfica em minimizar a espasticidade, em
pacientes portadores de lesão raquimedular acima do décimo
segundo segmento torácico.
Palavras-chave: traumatismos da medula espinhal,
espasticidade muscular, hidroterapia, reabilitação.

Artigo recebido em 8 de julho de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Guilherme C. Brech Rua Ministro Roberto Cardoso Alves, 1101 casa 05, 04737-001 São Paulo SP, Tel:
(11) 5686-0031, E-mail: guilhermebrech@yahoo.com.br
120
Introdução
A lesão medular ocorre por um processo traumático
ou não-traumático que acomete a medula espinhal,
levando a alterações sensitivas, autonômicas, viscerais,
reflexas e motoras. A paraplegia ou tetraplegia, decorrente
da lesão medular, constitui uma grave seqüela que
acarreta profundas modificações na vida de seus
portadores. As principais causas de acometimento do
trauma raquimedular e suas seqüelas são: 50%, por
projéteis de ar ma de fogo; 35%, por acidentes
automobilísticos; 10%, por mergulho e 5%, por queda
de altura; atingindo, predominantemente, indivíduos de
18 a 25 anos. Nos Estados Unidos, aproximadamente 40
a 50 pessoas em cada um milhão apresentam seqüelas de
traumas raquimedulares [1-6].
A lesão medular pode ser completa ou incompleta. Na
lesão completa, ocorre secção total da medula, enquanto
na incompleta, a secção é parcial. Em ambos os tipos de
lesão, há o choque medular, com diminuição dos reflexos
medulares localizados abaixo da lesão. Essa supressão reflexa
pode levar dias a meses; outras vezes, os reflexos tornam-
se hiperativos, caracterizando-se por hiperreflexia,
hipertonia e clônus, cujos sinais caracterizam a espasticidade
[3,7-8].
A espasticidade e os espasmos musculares constituem
duas das mais graves seqüelas da lesão do sistema nervoso
central (SNC), que pode levar à incapacidade funcional
dos pacientes ou tornar-se um sério e debilitante problema,
tanto para os pacientes, como para os terapeutas, já que
dificulta a realização de movimentos [9-12].
Não existe um tratamento que ofereça, no caso da
espasticidade, total reabilitação para o paciente, e sim,
paliativos que possam diminuir as incapacidades geradas por
esta seqüela. Entre os diversos recursos fisioterapêuticos
utilizados para adequação de tônus em pacientes com lesão
medular, estão: eletroterapia, crioterapia, cinesioterapia e
piscina terapêutica [3,9,13-14].
A piscina terapêutica é um recurso que propicia, ao
paciente, uma combinação de efeitos fisiológicos e
terapêuticos derivados da imersão, da ausência da gravi-
dade, do calor da água aquecida e dos exercícios realizados,
promovendo uma adequação do tônus e uma facilitação
do movimento voluntário [12,15-17].
Embora o tratamento em água aquecida (hidroterapia)
seja tão antigo quanto a história da humanidade, sua
utilização oscilou no decorrer dos anos. No século XX,
mais especificamente após a Primeira Guerra Mundial, a
hidroterapia foi introduzida no programa de reabilitação
no tratamento de poliomielite. A partir de 1980, apesar
desse recurso estar sendo utilizado de forma mais siste-
mática e técnica, ainda existe uma grande escassez de
estudos científicos, o que dificulta a confrontação dos
resultados, a aceitação desse recurso com método eficiente,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
e comprovado cientificamente, para ser indicado pelo meio
médico [4,10].
A respeito da utilização do recurso de piscina
terapêutica, inclusive em lesão medular, podem ser citados
dois artigos de Pagliaro e Zamparo, cuja proposta foi avaliar
os benefícios da hidroterapia na redução da espasticidade
de membros inferiores em pacientes com seqüelas
neurológicas. Os resultados indicam que a utilização da
hidroterapia por duas semanas aumentou,
significativamente, a velocidade da deambulação dos
indivíduos afetados por paresia espástica estacionária. Além
disso, houve uma diminuição do gasto energético, durante
a execução dessa atividade [18-19].
O objetivo deste trabalho foi verificar se, após a realização
de uma única sessão de piscina terapêutica, haveria alteração
quantitativa e qualitativa da espasticidade de membros
inferiores, em pacientes com lesão medular, utilizando como
meios de avaliação: Escala de Ashworth [4,20], Goniometria
[21-22], Abdução Brusca e Lenta [23] e um questionário.
Material e métodos
Esta pesquisa, na qual a espasticidade dos membros
inferiores de pacientes lesados na medula foi avaliada
qualitativa e quantitativamente, teve caráter clínico e
transversal.
O experimento foi realizado com cinco pacientes
lesados medulares, de ambos os sexos (3 masculinos e 2
femininos), que realizaram tratamento em piscina tera-
pêutica, no período de abril a junho de 2002, na Fundação
Selma Reabilitação Física e Social, na cidade de São Paulo.
Foram excluídos os pacientes que tiveram lesão
medular abaixo do décimo segundo segmento torácico
(T12); apresentaram um quadro de hipotonia; não reali-
zaram tratamento nessa instituição no período determi-
nado; que não tiveram disponibilidade de horário; e que
apresentaram alteração cognitiva. Todos os pacientes acei-
taram, voluntariamente, participar do estudo, após este
ter sido aprovado pela equipe médica e fisioterapêutica
da instituição supracitada.
O Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi
obtido no dia em que o pesquisador realizou a sessão
de hidroterapia. Foram realizados um questionário e uma
avaliação antes, e outra avaliação posteriormente à
sessão de hidroterapia. O questionário teve como
objetivo levantar dados sobre sexo, idade, tempo de lesão,
etiologia, altura da lesão, terapias realizadas antes das
avaliações e da sessão de hidroterapia, e, posterior-
mente, foi complementado com dados coletados dos
prontuários da Fundação Selma. Além disso, perguntou-
se ao paciente se tomava alguma medicação para
redução da espasticidade; qual período do dia em que
havia um aumento da espasticidade; e quais sintomas
que o precediam.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
A avaliação, realizada antes e depois da sessão de
hidroterapia, consistia em utilizar a Escala de Ashworth
Modificada, Goniometria e o Teste de Abdução Brusca e
Lenta nos membros inferiores dos pacientes. Após a sessão
de hidroterapia (30 min), a mesma avaliação era realizada, a
fim de comparar os efeitos do tratamento. A sessão de
hidroterapia era, predominantemente, constituída por
exercícios de alongamento passivos e exercícios para
adequação do tônus muscular (Tabela I).
Tabela I – Protocolo da sessão de hidroterapia realizada com os
pacientes, por aproximadamente 30 minutos.
Seqüência Descrição dos exercícios
1 Mobilização passiva: 10 vezes, movimentos
de rotação interna e externa individualmente
com cada membro inferior e, depois mais 10
vezes, com os dois membros simultaneamente
(sanfona rotativa). A cabeça do paciente fica
apoiada sobre o braço do terapeuta;
2 Movimentos de serpenteio ou algas, com a
cabeça apoiada sobre o ombro do terapeuta e
as mãos do terapeuta apoiadas uma em cada
lado da caixa torácica realizando movimentos
em direção opostas, 10 vezes para cada lado;
3 Mobilização ativa: com apoio cervical e
espaguete no quadril (e onde mais necessário),
foi realizada abdução ativa dos membros
inferiores, 10 vezes com cada membro;
4 Alongamento passivo de região posterior de
coxa e adutores de quadril por 25 segundos
em cada posição, 5 vezes;
5 Paciente sentado no degrau da piscina será
induzido a realizar descarga de peso sobre os
membros inferiores separadamente, com as
mãos posicionadas sobre o ombro do
terapeuta. Se possível realizar o mesmo
procedimento com os dois membros ao
mesmo tempo, por 10 vezes, permanecendo
30 segundos cada vez.
Análise estatística
A eficácia do tratamento foi avaliada pelo Teste-t para
dados pareados. O nível de confiança adotado foi de 95%
(portanto, a = 0,05) e a formulação escolhida foi de teste
unicaudal, uma vez que o tratamento aplicado não
produziu efeitos negativos no paciente. Em virtude do
número de pacientes observados (n) ser relativamente
baixo, a não rejeição da hipótese nula não deve ser vista
como um posicionamento definitivo.
Resultados e discussão
A idade dos pacientes variou entre 23 a 58 anos, com
idade média de 35 anos. O tempo de lesão variou de 1 a
16 anos, com tempo médio de 7 anos (Tabela II).
121
Tabela II – Caracterização geral dos pacientes.
N° Idade Sexo Lesão Etiologia Altura
(anos) (anos)
1 47 M 5 acidente auto T3
2 25 M 4 mergulho C5
3 24 F 1 FAF T1
4 58 M 7 queda T1-C7
5 23 F 16 atropelamento T8
FAF= ferimento por arma de fogo
A partir das respostas obtidas por meio do questio-
nário, apenas dois indivíduos realizaram tratamento
fisioterapêutico em solo, antes da coleta de dados. Este
tratamento era caracterizado por cinesioterapia tradicional
e/ou pelo ortostatismo. Com exceção de um paciente,
todos os outros faziam uso de algum medicamento para
redução da espasticidade.
Foi constatado que 60% (n = 3) dos pacientes tinham
uma percepção de aumento da espasticidade pelo período
da manhã, fato que pode estar relacionado ao aumento
dos impulsos aferentes do fuso muscular, após um logo
período de inativação [24-25]. Já 40% afirmaram que, ao
realizarem a atividade de transferência de sua cadeira de
rodas para qualquer outro assento, observaram um
aumento da espasticidade em membros inferiores. Talvez,
isso seja devido ao fato do fuso muscular estar acomodado
e, ao serem realizadas as transferências, eles tornam-se
ativados [26]. A maioria (60%) relatou a presença de algum
fator desencadeante para o aumento da espasticidade,
como infecção urinária, ossificação heterotópica e emissão
de ruído sonoro elevado (como bater porta, grito) [27].
Além disso, três indivíduos (60%) relataram que a
percepção do aumento da espasticidade era sentida por
meio das contrações abdominais.
A Tabela III mostra que, em alguns grupos musculares,
a avaliação qualitativa, segundo a Escala de Ashworth
Modificada, anterior ao tratamento de hidroterapia, foi
próxima de zero, o que indica a impossibilidade de alterar
a espasticidade em grupos musculares com tônus normal
(Ashworth = 0).
Os resultados das medidas avaliadas por meio da
Ashworth Modificada (Ashw) e da Goniometria (ADM)
para os movimentos de flexão de quadril foram
estatisticamente significativos, somente em membro
inferior esquerdo. As medidas Ashworth Modificada para
o movimento de abdução de quadril foram estatis-
ticamente significantes, também, somente no membro
inferior esquerdo, entretanto, ao avaliar as medidas
goniométricas deste movimento e a distância inter-
condilar medial dos joelhos no Teste de Abdução Lenta
e Brusca, ambos os membros inferiores apresentaram
diferenças estatisticamente significativas. As Figuras 1 e
2 ilustram a diferença encontrada no Teste de Abdução
Brusca e Lenta. As medidas goniométricas e de Ashworth
122 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Modificada para os movimentos de adução do quadril explicada pelo fato de que o fator limitante não era a
(direito e esquerdo) não apresentaram diferença estatística espasticidade, e sim, o encurtamento muscular ou a
significativa, fato que pode ser justificado pelos músculos deformidade ósteo-articular (Tabela III).
abdutores de membros inferiores não apresentarem
espasticidade, ou pelo número da amostra ter sido muito Figura 1 – Distância entre os côndilos mediais realizadas com uma fita
métrica no Teste de Abdução Brusca de Quadril.
pequena, não possibilitando a verificação da diferença
estatística (Tabela III).
Tabela III – Médias das avaliações realizadas antes e depois da
terapia e o nível de significância (p < 0,05).

Parâmetro avaliado Valor - p Média Média

Antes Depois

Ashw D/ flexão quadril 0,071 2,4 1,4

Ashw E/ flexão quadril 0,045* 2,4 1,4
ADM D/ flexão quadril 0,187 107 109
ADM E/ flexão quadril 0,016* 104 110
Ashw D/ abdução quadril 0,250 2 1,4
Ashw E/ abdução quadril 0,049* 1,8 1
Dist IC Brusco 0,016* 34 39,6 Figura 2 – Distância entre os côndilos mediais realizadas com uma fita
Dist IC Lento 0,014* 46 50,2 métrica no Teste de Abdução Lenta de Quadril.
ADM D/ abdução quadril 0,011* 19 29
ADM E/ abdução quadril 0,005* 22 34
Ashw D/ adução quadril 0,187 0,6 0,2
Ashw E/ adução quadril 0,187 0,6 0,2
ADM D, adução quadril 0,238 9 11
ADM E, adução quadril 0,089 7 9
ADM D, flexão joelho 0,016* 132 138
ADM E, flexão joelho 0,104 134 137
Ashw D, dorsiflexão 0,045* 2,6 1,6
Ashw E, dorsiflexão 0,049* 2,6 1,8
ADM D, dorsiflexão 0,071 10 15
ADM E, dorsiflexão 0,089 9 11
Ashw D, flexão plantar 0,186 0,2 0
Ashw E, flexão plantar 0,186 0,2 0 Os efeitos não uniformes do tratamento da hidroterapia,
ADM D, flexão plantar 0,045* 35 40 em ambos os membros (direito e esquerdo), também foram
ADM E, flexão plantar 0,089 40 42 relatados por Pagliaro e Zamparo [19]. Estes autores utilizaram
* = significante (p< 0,05)
uma amostra composta por 26 indivíduos com paresia
Ashw= Escala de Ashworth Modificada; ADM= Amplitude de espástica não evolutiva (6 com hemiplegia; 13 lesados
Movimento (goniometria); medulares e 7 com esclerose múltipla) para avaliar
Dist IC= Distância Inter Condilar; E= Esquerdo; D= Direito. quantitativamente o reflexo miotático, ou seja, a hiper-
As medidas goniométricas no movimento de flexão reflexia, antes e após o tratamento de hidroterapia. Ao
dos joelhos apresentaram diferença estatística significativa analisar os efeitos do tratamento, considerando o grupo
somente em membro inferior direito. como um todo, independentemente da doença, houve uma
As medidas de Ashworth Modificada para os movi- redução da hiperreflexia (efeito positivo) em um dos
mentos de dorsiflexão de ambos os tornozelos apresen- membros, em 7 pacientes; e em ambos os membros, em 3
taram diferença estatisticamente significativa, entretanto, sujeitos. Entretanto, houve um aumento da hiperreflexia
não houve diferença significativa para as medidas (efeito negativo) unilateral em 7 indivíduos, em 10,
goniométricas deste movimento, bilateralmente. Já nas bilateralmente, e em 6 indivíduos, não foi encontrada
avaliações goniométricas da flexão plantar, houve dife- diferença estatística em nenhum dos membros inferiores.
rença estatisticamente significativa somente em torno- Ainda neste estudo, não foram encontradas diferenças
zelo direito. Nas medidas goniométricas de tornozelo, significativas no reflexo miotático, após o tratamento de
houve pacientes, cujas deformidades ósteo-musculares em hidroterapia, ao analisar, separadamente, os quatro grupos
flexão plantar (eqüinismo) impediram o posicionamento de indivíduos, segundo as doenças (hemiparesia, paraplegia,
neutro da articulação (grau 0°) para realização da dorsi- tetraplegia e esclerose múltipla).
flexão. A impossibilidade de detectar alterações na ampli- Embora a metodologia de um outro estudo realizado
tude de movimento articular nos tornozelos pode ser pelos autores supracitados tenha sido distinta do nosso,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
observou-se que o tratamento de hidroterapia foi eficiente
ao diminuir o consumo de oxigênio, durante a marcha
de indivíduos com espasticidade não evolutiva (hemiplegia,
lesados medulares e esclerose múltipla), após duas semanas
de hidroterapia. Isto é, houve uma melhora do padrão de
marcha nestes indivíduos, principalmente, quando esta era
realizada com uma velocidade de progressão lenta [18].
Há, certamente, uma grande escassez de estudos
científicos sobre os efeitos do tratamento de hidroterapia,
em pacientes com espasticidade, mas estes poucos sugerem
que as propriedades físicas da água, como a força do empuxo,
ausência da ação da gravidade, a temperatura e os
movimentos ativos e passivos realizados nela, podem ser
eficientes para a redução da espasticidade em pacientes com
lesão raquimedular.
Conclusão
A partir das análises estatísticas dos resultados encon-
trados, há indícios de que a hidroterapia pode ser benéfica
para pacientes portadores de lesão medular, acima do déci-
mo segundo segmento torácico, uma vez que este recurso
pode alterar o tônus muscular desses pacientes. Há, ainda, a
necessidade de realizar um ensaio clínico com uma
amostragem maior e mais homogênea, para quantificar os
efeitos da hidroterapia em membros inferiores acometidos
por espasticidade não progressiva.
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124 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Artigo original

Utilização do laser de baixa potência nas clínicas de

fisioterapia de Piracicaba, SP
Use of the low power laser in physical therapy clinics,
in Piracicaba, State of São Paulo

Luciana Cezimbra Weis*, Adriana Arieta**, Juliana Souza**, Rinaldo R.de J.Guirro***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Mestranda do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia – UNIMEP-SP, **Fisioterapeutas graduadas pela UNIMEP-SP,

***Professor do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia – UNIMEP- SP

Resumo Abstract
O objetivo deste trabalho foi investigar as condições de The aim of this work was to investigate the conditions for the
uso dos equipamentos lasers de baixa potência, bem como use of low level laser equipment’s and to correlate the knowledge of
correlacionar o conhecimento do fisioterapeuta em relação a the physical therapy in relation to the lasers practical use in clinics. A
sua utilização na prática clínica. Um questionário, com questionnaire with open and multiple-choice questions was used
questões abertas e de múltipla escolha, foi aplicado a 41 with 41 physical therapists who have laser equipment available in
fisioterapeutas que dispunham deste equipamento em clínicas their clinics, in the city of Piracicaba, Sao Paulo. The results showed
de fisioterapia da cidade de Piracicaba, SP. Os resultados that the majority of these professionals (73.1%) graduated 5 or more
indicaram que a maioria dos profissionais (73,1%) é graduada years ago, 75.6% have been in the workplace since their first year
há mais de 5 anos, 75,6% atuam no mercado de trabalho desde following qualification, 51.2% have some kind of post-graduation
o primeiro ano de formação, 51,2% possuem algum tipo de qualification, and 7.3% have a master’s degree. From a total of 34
especialização e 7,3% têm mestrado. Num total de 34 laser equipments surveyed, 6% are AsGaInP, 23,5% are HeNe and
equipamentos, 6% são AsGaInP, 23,5% são HeNe e 70,5% são 70,5% are AsGa. Around 60% of the professionals use equipment
AsGa. Cerca de 60% dos profissionais utilizam equipamentos bought more than 5 year ago, with an average usage of 15 sessions
adquiridos há mais de 5 anos, tendo uso médio de 15 aplicações per week, and with a preferred density of power of 3 J/cm2. As to the
semanais, com densidade de energia preferencialmente de 3 calibration of the laser equipments, 46,3% of the professionals state
J/cm². Quanto à aferição/calibração dos equipamentos lasers, that they have calibrated them, 19.5% have never done this and 34%
46,3% dos profissionais afirmam já ter aferido, 19,5% nunca didn’t respond to the question. The conclusion from this study is
aferiram e 34% não responderam. Com este estudo concluiu- that the laser equipment used is old and has little maintenance,
se que os equipamentos são ultrapassados, com pouca predominantly of the AsGa.
manutenção e, em sua maioria, são AsGa. Key-words: low power laser, calibration, equipments.
Palavras-chave: laser de baixa potência, calibração,
equipamentos.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução como, por exemplo, a monocromaticidade, a coerência e a

polarização [1].
O laser de baixa potência é um dos recursos físicos As propriedades do laser estão diretamente relacio-
utilizados nas clínicas de fisioterapia para o tratamento da nadas com seu comprimento de onda. Outros
dor, inflamação, cicatrização e lesões músculo-esqueléticas. parâmetros, no entanto, como potência média, potência
A forma de emissão da radiação luminosa, proporcio- de pico, área irradiada e regime de pulso (contínuo ou
nada pelo laser, apresenta algumas características especiais pulsado), também são importantes para descrevê-lo [2].
que a diferenciam da radiação eletromagnética natural Outros autores incluem ainda, como parâmetros, a den-

Artigo recebido em 08 de julho de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Luciana C. Weis, Rua Duque de Caxias, 1451/302 Santa Maria RS, Tel: (55) 222-9111, E-mails:
lcweis@unimep.br e luciana.weis@bol.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
sidade de potência e a densidade de energia ou dose [3],
que é definida como a energia total transmitida por unidade
de área [4], sendo expressa em J/cm² nos lasers de baixa
potência.
Dentre os equipamentos disponíveis, os mais
utilizados são os de Hélio-Neônio (HeNe) e Arseneto de
Gálio (AsGa), embora também existam no mercado
nacional alguns outros, lançados mais recentemente,
como os de Alumínio-Gálio-Índio-Fósforo (AlGaInP) e
Arseneto-Gálio-Alumínio (AsGaAl) [5]. Atualmente
encontram-se equipamentos analógicos ou digitais que
viabilizam diferentes informações quanto à precisão na
emissão de seus parâmetros.
A ação do laser sobre os tecidos depende, em grande
parte, de sua potência média, do tempo de emissão nas
diferentes densidades de energia e da área do diodo.
Assim, se estes parâmetros não forem devidamente
aferidos e/ou calibrados, poderão apresentar erros que irão
promover a ineficiência do tratamento aplicado,
comprometendo, conseqüentemente, a confiabilidade da
terapia.
Ainda nesse contexto, salienta-se a importância da
aferição dos equipamentos, cujas recomendações estão
expressas na Portaria nº1, de março de 1996, da Secretaria
de Vigilância Sanitária [6] e na NBR IEC 601-1 de 1994
[7], que preconizam a necessidade de aferição periódica e
anual dos equipamentos eletromédicos.
Após a publicação de normas internacionais como a
IEC 825-1 de 1993 [8], que determina algumas peculia-
ridades relacionadas ao laser terapêutico, e de normas
brasileiras como a NBR IEC 601-2-22 de 1997 [9], que
regulamentam algumas particularidades na segurança
desses equipamentos, os fabricantes têm buscado o cum-
primento dessas normatizações.
O laser de baixa potência, a partir do final da década
de 60, início dos anos 70, tornou-se um meio físico
importante no tratamento terapêutico, bem como no
desenvolvimento de pesquisas e experimentos, que
buscam obter maiores conhecimentos a respeito de seus
efeitos fisiológicos e parâmetros ideais de aplicação,
visando o uso mais efetivo dessa terapia. O profissional
integrado à prática clínica, necessita, por isso, estar
permanentemente atualizado para acompanhar os
progressos relacionados a laserterapia [3]. Porém, em
relação aos meios que os fisioterapeutas buscam para
sua atualização profissional, evidencia-se uma certa
tendência cultural brasileira, vinculada, principal-
mente, à procura de literatura, em língua portuguesa
(livros, manuais, etc). No entanto, a leitura e a
interpretação de artigos científicos deveriam fazer parte
da rotina não só dos cursos de graduação, como também
da prática clínica de todos os profissionais que atuam
no mercado de trabalho [10], tendo em vista que tais
publicações podem proporcionar maior comprovação
125
com a realidade e as especificidades relacionadas à terapia
laser.
Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi
investigar as condições de uso dos equipamentos de laser
de baixa potência, bem como correlacionar o conhe-
cimento do fisioterapeuta à sua utilização na prática clínica.
Material e métodos
Para o desenvolvimento deste estudo buscou-se,
inicialmente, localizar e caracterizar a população de
fisioterapeutas que atuava no mercado de trabalho na cidade
de Piracicaba, SP.
Foram identificados 65 profissionais que utilizavam o
equipamento laser em suas práticas terapêuticas.
Elaborou-se um questionário contendo questões abertas
e de múltipla escolha a respeito do profissional, do
equipamento, bem como da prática clínica. Foram solicitadas
algumas informações como tempo de formação e atuação
profissional, nível de qualificação do mesmo, aspectos de
manutenção (aferição/calibração), caracterização (marca,
modelo e comprimento de onda) e utilização do equipamento
(número de pacientes atendidos por semana, densidade de
energia mais empregada e utilização de óculos de proteção).
Antes da aplicação do questionário, fez-se um pré-teste,
sendo enviado cinco questionários a alguns fisioterapeutas
e, a partir das respostas contidas nos mesmos, verificou-se
a necessidade de reformular algumas questões para facilitar
a compreensão dos profissionais que seriam entrevistados.
Foram entregues, pessoalmente, 65 questionários
definitivos aos fisioterapeutas, dos quais apenas 41
retornaram.
Buscando ampliar o número de entrevistados, enviou-
se, através de e-mail, 130 questionários a fisioterapeutas de
diferentes localidades do país, não se obtendo, no entanto,
nenhum retorno.
A análise dos dados, a partir da tabulação dos mesmos,
será apresentada sob a forma de estatística descritiva,
contendo informações sobre os procedimentos empregados
na prática clínica do profissional de fisioterapia.
Resultados
Através da análise dos resultados, observou-se, através
da Figura 1, que a maioria dos fisioterapeutas entrevistados
é formada há mais de 5 anos (73,1%) e 31 (75,6%) deles
atuam no mercado de trabalho desde o primeiro ano de
sua formação profissional.
Do total de fisioterapeutas entrevistados, 21 (51,2%)
possuem algum tipo de especialização e 3 (7,3%) têm
qualificação de mestrado.
126 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Figura 1 – Tempo de formação (anos) dos fisioterapeutas entrevistados na Figura 3 – Tempo de aquisição (meses) dos equipamentos de laser
cidade de Piracicaba, S.P. n = 41. terapêutico, n = 40.

Pode-se constatar, através dos resultados, que mais de

Quando questionados sobre sua atualização em relação
50% dos 41 profissionais entrevistados utilizam a terapia laser
às pesquisas mais recentes, relacionadas à terapêutica laser,
numa média de 15 aplicações semanais. Quando questionados
26 (63,4%) responderam que procuram se atualizar da
sobre o tempo reservado para a utilização de laser durante
forma mais abrangente possível (através de pesquisas, livros,
uma sessão de tratamento terapêutico, 30 fisioterapeutas
revistas e cursos de atualização), 11 (26,8%), que não buscam
(73,2%) estabeleceram tempos que variam de 1 a 10 minutos
qualquer tipo de atualização e 4 (9,8%) não responderam.
por aplicação, dependendo da patologia a ser tratada, tendo
Pela análise da Figura 2, evidencia-se que entre os 34
como principais locais de aplicação os tendões, os músculos e
equipamentos, cujo modelo foi informado pelos
os ligamentos (Figura 4).
fisioterapeutas, 2 (6%) são Arseneto-Gálio-Índio-Fósforo
Sobre as patologias mais freqüentes em que o laser é
(AsGaInP), 8 (23,5%) são Hélio-Neônio (HeNe) e 24
utilizado como recurso terapêutico, apenas 33 fisiote-
(70,5%) são Arseneto de Gálio (AsGa).
rapeutas responderam a questão. De acordo com 29 destes
Figura 2 – Emissores de laser mais utilizados pelos fisiotera- (88%), o laser é mais empregado em lesões de esforço
peutas entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P. n = 34. repetitivo como tendinites, epicondilites e bursites, bem
como em algias musculares e articulares.
Figura 4 – Locais de aplicação do equipamento laser entre os
profissionais entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P. n = 41.

HeNe (Hélio-neônio); AsGaInP (Arseneto de gálio, índio

e fósforo); AsGa (Arseneto de gálio); AsGaAl (Arseneto de
gálio e alumínio).
Quanto ao tempo de aquisição dos equipamentos, dos
40 fisioterapeutas que responderam a questão, 60%
adquiriram seus equipamentos entre 5 e 10 anos (Figura Em relação às densidades de energia mais utilizadas
3). Justificam sua aquisição, principalmente, como mais durante as terapias a laser, apesar de 2 (4,8%) profissionais
um recurso terapêutico a ser utilizado, em razão de suas afirmarem não saber responder, a maioria dos fisioterapeutas
respostas antiinflamatória, circulatória, analgésica e entrevistados (73,2%) estabeleceu o valor de 3 J/cm² como
regenerativa. o preferencial, seguido de 4 J/cm². Ainda nesse contexto,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
quanto ao manuseio do equipamento, apesar da grande
maioria, 29 (70,7%), se considerar apta a manuseá-lo, este
dado se mostrou contraditório, quando 24 (58,5%) dos
entrevistados afirmaram não possuírem conhecimentos
suficientes para determinarem a dosagem correta, ficando
os mesmos restritos à prática clínica e/ou ao manual do
equipamento.
Em relação à aferição/calibração, dos 41 profissionais
entrevistados, apenas 22 sabiam diferenciar aferição de
calibração e, destes, 13 (59,1%) as definiram corretamente,
4 (18,2%) responderam de forma incorreta e 5 (22,7%) não
responderam. Quanto à realização de aferição/calibração
dos equipamentos, 19, ou seja, 46,3% do total de
fisioterapeutas questionados afirmaram que o laser já foi
aferido/calibrado, 8 (19,5%) registraram nunca terem
aferido e 14 (34,2%) não responderam. No entanto, esses
dados apresentam-se contraditórios, pois quando
questionados sobre a última aferição, 11 (26,7%) afirmaram
terem aferido o equipamento há, pelo menos, 2 anos, 3
(7,3%) há mais de 4 anos, o que gera um percentual de
34% de profissionais que aferiram seus equipamentos e 27
(66%) não responderam à questão (Figura 5).
Figura 5 – Tempo de aferição/calibração dos equipamentos lasers
entre os profissionais entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P.,
n = 41. NR = não responderam.
Quanto ao fato de utilizar óculos de proteção, como
procedimento de segurança ao uso do equipamento, ficou
evidenciado que apenas 7 (17%) dos entrevistados
relataram a utilização de óculos para o fisioterapeuta e
para o paciente e 3 (7,3%), somente para o fisioterapeuta.
Discussão
O fato de 31 fisioterapeutas (75,6%) atuarem no mercado
de trabalho desde o primeiro ano de sua formação justifica a
importância que a fisioterapia adquiriu ao longo do tempo.
Embora os percentuais de profissionais que realizam
cursos (51,2% de especialização e 7,3% de mestrado) e
127
daqueles que procuram se atualizar da melhor maneira
possível (63,4%) não possam ser considerados elevados,
verifica-se que há uma certa preocupação dos mesmos na
busca de maiores conhecimentos, que possam servir de
suporte à modernização e à eficiência de sua prática
clínica. Isto vem ao encontro da Resolução COFFITO
10, Capítulo 1, Artigo 5º do Código de Ética do
Profissional Fisioterapeuta que estabelece ser de
responsabilidade do fisioterapeuta a “atualização e
aperfeiçoamento de seus conhecimentos técnicos,
científicos e culturais em benefício do cliente e do
desenvolvimento de sua profissão” [11].
A atualização é fundamental para o profissional que
busca prestar um serviço de qualidade no mercado de
trabalho. Para isso, o mesmo deve se interar não apenas
das informações teóricas e avaliações clínicas, mas
também das comprovações científicas que possam
contribuir para estabelecer uma base mais consistente à
sua atividade prática. Neste sentido, Sampaio et al. [10]
enfatizam que “a fisioterapia adota um modelo de ensino
voltado para a transmissão de informação relacionada a
técnicas de tratamento. Com o tecnicismo a informação
científica não é devidamente valorizada e, dessa forma,
evidências científicas não são aplicadas na prática.”
Isso precisa ser corrigido, pois o fisioterapeuta, enquanto
profissional da saúde, tem que se manter dentro de uma
educação continuada, aprendendo, no entanto, a apreciar
de forma crítica as pesquisas científicas que lê, na intenção
de avaliar a validade e a aplicabilidade das mesmas na sua
terapêutica diária. Precisa conhecer os reais efeitos dos
equipamentos que utiliza, relacionando sua realidade
prática com os ensinamentos provindos de sua formação
profissional, aprendendo a questionar, aos fabricantes, sobre
a potência média ou a de pico, se há correção da potência
emitida nos equipamentos de fibra óptica ou, ainda, qual a
vida útil de uma caneta emissora de laser [5].
Os lasers utilizados pelos fisioterapeutas entrevistados
são, em sua maioria, equipamentos analógicos, cujos
recursos são bastante restritos quando comparados aos
atuais, que são microprocessados. Apresentam, portanto,
uma tecnologia ultrapassada. Equipamentos mais
atualizados, como AsGaInP e AsGaAl, são pouco
utilizados, embora apresentem vantagens fundamentadas
no fato de se apresentarem na forma de diodo e de
emitirem potência média superior (30mW) à do HeNe
(2mW) ou mesmo à do AsGa, que são os mais usados [5].
Cabe, também, ressaltar que a maioria dos equipamentos
foi adquirida há mais de 5 anos, o que denota um tempo,
relativamente longo, de aquisição, tendo em vista que o
laser, embora seja considerado uma descoberta tecnológica
nova, passou por enormes avanços e aperfeiçoamentos em
curto espaço de tempo. O tempo de aquisição e a falta de
aferição/calibração periódica dos mesmos, referenciada
através dos questionamentos sobre a última aferição, quando
128
apenas 11 (26,7%) dos profissionais entrevistados responderam
terem aferido seus equipamentos há pelo menos 2 anos, e 3
(7,3%), há mais de 4 anos, são fatores que contribuem para a
sua ineficiência, gerando terapias menos efetivas, resultantes
do próprio desgaste do equipamento em uso e da ausência de
procedimentos metrológicos de rotina por parte do profissional
[12].
A importância da aferição/calibração, embora ainda
não tenha sido descrita para o equipamento de laser, já foi
demonstrada em outros equipamentos terapêuticos como
ondas curtas [13] e ultra-som [14,12], quando foi constatada
a presença de vários equipamentos com parâmetros fora
das especificações exigidas pelas normas vigentes.
Sabe-se que há uma ampla variação nas recomendações
da energia ideal para diferentes situações. A densidade de
energia mais utilizada pela maioria dos fisioterapeutas
entrevistados foi de 3 J/cm², a qual está incluída entre os
valores estabelecidos por Baxter que são de 1 a 12 J/cm²
[15]. Laakso et al. [16] salientam que se tem sugerido que
a dose total de tratamento não deva exceder 8 a 9 J/cm²
sob aplicações realizadas de forma pontual na área de
irradiação.
Entretanto, Prentice [17] observa que “a dose ou
densidade de energia deve ser calculada precisamente para
padronizar tratamentos e estabelecer diretrizes de
tratamento para lesões específicas.” O que se observa na
prática clínica, no entanto, é um percentual, relativa-
mente elevado, de profissionais que, por não possuírem
conhecimentos suficientes para determinar a dosagem
correta, ficam restritos aos manuais dos equipamentos,
considerando os padrões estabelecidos nos mesmos como
corretos e definitivos. Isto preocupa, tendo em vista que
os manuais nem sempre cumprem as especificações
estabelecidas através de normas como a IEC 60825-1 de
1998 e a IEC 60825-1 de 2001, principalmente no que se
relaciona a parâmetros como tempo de emissão, potência
real de saída e limite de emissão acessível.
Apesar de patologias como as tendinites, epicondilites
e bursites terem sido citadas, por 88% dos fisioterapeutas
entrevistados, como as principais enfermidades tratadas
com esta radiação, é preciso que o profissional esteja atento
quanto às inovações relacionadas à terapêutica laser, que,
por ser relativamente recente, ainda está em fase de
convalidação de seus efeitos, na qual busca ratificar os
mecanismos de ação e fixar os parâmetros ideais de
aplicação, que se faz necessário para uma melhor definição
das patologias que, realmente, possam ser beneficiadas
através da laserterapia [18].
Em função de suas potências, geralmente inferiores a
500mW [19] e dos perigos que podem proporcionar, o
laser terapêutico é classificado como IIIB, de acordo com
a norma IEC 825-1 de 1993. Dentro desta classificação,
o feixe não tem efeito térmico apreciável e não produz
lesões cutâneas em uma aplicação normal [17].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Entretanto, a radiação incidente no globo ocular, diretamente
ou por reflexão, pode causar danos à retina, dependendo da
energia absorvida e da duração da exposição, ocasionando
uma perda de visão permanente ou temporária [5]. Isto
explica a obrigatoriedade do uso de óculos protetores,
específicos para cada tipo de emissão, tanto pelo paciente
como pelo terapeuta.
Frente a todas estas considerações, cabe salientar ainda
que o percentual de profissionais entrevistados que
utilizam óculos de proteção como medida preventiva é
muito baixo, o que demonstra um descuido por parte de
certos profissionais, pois os lasers de baixa potência, de
acordo com a Secretaria de Vigilância Sanitária, Portaria
nº 1, de março de 1996 [6], encontram-se na classe de
equipamentos de médio risco para seres humanos.
Portanto, os óculos devem ser usados corretamente e em
ótimas condições, evitando-se, com isso, provocar danos,
não apenas ao terapeuta, mas também ao paciente que
está sob seus cuidados.
Conclusões
Com base no estudo realizado conclui-se que:
• a maioria dos equipamentos de laser atualmente em
uso nas clínicas de fisioterapia da cidade de Piracicaba,
S.P. está desatualizada e necessita de manutenção;
• a aferição/calibração do equipamento de laser terapêu-
tico não são medidas adotadas como rotina pelos pro-
fissionais;
• os fisioterapeutas necessitam de maior domínio dos
parâmetros físicos relacionados ao laser;
• as aplicações terapêuticas com laser ficam restritas,
principalmente, a patologias como tendinites, epicon-
dilites, bursites e algias de origem músculo-esqueléticas
em geral.
• há necessidade de uma atualização constante do
profissional fisioterapeuta no que se relaciona a tera-
pêutica laser, buscando ampliar seus conhecimentos,
principalmente, quanto aos verdadeiros efeitos, parâ-
metros ideais de aplicação e enfermidades onde o laser
demonstre ser um tratamento eficaz.
• os profissionais necessitam conhecer melhor os equi-
pamentos que utilizam em suas atividades na prática
clínica.
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130 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Artigo original

Efeitos do ultra-som terapêutico pulsado associado

à indometacina no edema de ratos artríticos
Effects of pulsed therapeutic ultrasound associated
with indometacin on the edema in arthritic rats

João Luiz Quagliotti Durigan*, Irinéia Paulina Baretta, M.Sc.**, Carlos Nannini Costa, M.Sc.***,
Heraldo Echeverria Borges, D.Sc.****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Universidade Metodista de Piracicaba. Piracicaba – SP, **Farmacêutica – Diretora do Instituto de Ciências
Biológicas, Médicas e da Saúde da Unipar – Universidade Paranaense. Umuarama – PR,
***Fisioterapeuta – Coordenador do curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense Campus Umuarama, Umuarama – PR,
****Farmacêutico – Professor da Universidade Paranaense. Paranavaí – PR

Resumo Abstract
O objetivo do estudo foi observar o efeito do ultra-som The aim of this study was to observe the effects of the
terapêutico no desenvolvimento do edema de pata de ratos therapeutic ultrasound in the development of the edema in arthritic
artríticos, associado ao tratamento farmacológico por 21 dias. rat’s paw associated with the pharmacological treatment for twenty-
Ratos Holtzman machos adultos receberam injeção intra- one days. Adult male Holtzman rats received intradermic shot in
dérmica na pata esquerda, contendo Micobacterium the left paw containing inactivated Mycobacterium tuberculosis
tuberculosis inativado para a indução da artrite. Os animais for the arthritis induction. The arthritic animals were submitted
artríticos foram submetidos a quatro diferentes tratamentos, to four different treatments one day after the induction: the control
um dia após a indução: grupo controle recebeu salina; os group received saline; the other groups received a daily treatment
demais grupos receberam tratamento diário com ultra-som with ultrasound (frequency of 1 Mhz, pulsed 20%, intensity 0,4
(freqüência de 1 MHz, recorte de 20%, intensidade média de W/cm2), indomethacin (1,5 mg/kg corporal weight) or ultrasound
0,4 W/cm2), indometacina (1,5 mg/kg peso corporal) e ultra- associated with indomethacin. The animals were assessed through
som associado à indometacina. Os animais foram avaliados the daily mensuration of the volume of the inoculated paw
através da mensuração diária do volume da pata inoculada, a through the volume displacement system. The data were analized
partir do deslocamento de volume em um sistema de by ANOVA and the Tukey test (p<0,05). The administration of
volumetria. Os dados foram analisados por meio de ANOVA the indomethacin curbed significantly the edema of the paw (-
e pelo teste de Tukey (p<0,05). A administração da 74,29%), and the ultrasound intensified significantly (46,95%)
indometacina restringiu significativamente o edema de pata and the association of the treatment reduced significantly (-
(-74,29%), já o ultra-som intensificou-o significativamente 57,16%) if they are compared to the control group. The results
(46,95%) e a associação dos tratamentos reduziu o edema suggest that the antiinflammatory properties of the
significativamente (-57,16%), se comparados com o grupo indomethacin are able to reduce the edema and the intensity
controle. Os resultados sugerem que as propriedades of the performed ultrasound was harmful to the tissues,
antiinflamatórias da indometacina são capazes de reduzir o promoting the increase of the edema.
edema e que a intensidade do ultra-som utilizada foi lesiva Key-words: therapeutic ultrasound, arthritis rheumatoid, edema.
aos tecidos, promovendo aumento do edema.
Palavras-chave: ultra-som terapêutico, artrite reumatóide,
edema.

Artigo recebido em 18 de novembro de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para corresepondência: João Luiz Quagliotti Durigan, Rua Alferes José Caetano, 1128/162 Centro 13400-123 Piracicaba SP,
Tel: (19) 9619-5811, E-mail: jldurigan@unimep.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Introdução
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória,
caracterizada por poliartrite crônica, simétrica, erosiva e
geralmente progressiva, podendo comprometer outros
órgãos e tecidos. No entanto, apresenta etiologia
desconhecida, com a participação de fatores genéticos e
ambientais, levando à alteração da resposta imunológica,
responsável pela perpetuação dos fenômenos inflamatórios
e articulares [1].
Atualmente, a abordagem terapêutica da AR é realizada
por meio de medicamentos e fisioterapia, com objetivo
de reduzir os sintomas da doença tais como: dor, edema,
rigidez e hipotrofia muscular [2].
Há muito se sabe que a administração intradérmica
de adjuvante completo de Freund (ACF), na região da
pata ou cauda em ratos de linhagem Holtzman, induz a
uma síndrome conhecida como artrite induzida por
adjuvante (AIA). Esta síndrome é caracterizada por
poliartrite crônica deformante e por alterações sis-
têmicas, com perda de peso corporal e lesões dermato-
lógicas, oculares e uretrais [3,4,5]. Pela semelhança com
a doença humana, este modelo é utilizado para avaliação
dos procedimentos terapêuticos utilizados na AR
humana.
O ultra-som terapêutico é amplamente utilizado na
prática da fisioterapia, tendo como objetivo diminuir
os sintomas e as manifestações inflamatórias em diversos
processos patológicos, como: bursites, tendinites, artrite
reumatóide, osteoartrite, úlceras varicosas, dentre outros
[6,7].
Desde sua introdução como recurso terapêutico, há
mais de 50 anos, as ações biológicas do ultra-som têm
sido investigadas. Os efeitos clínicos do ultra-som
terapêutico se devem aos mecanismos térmicos e
atérmicos. Os efeitos considerados térmicos estão
representados pelo aumento da elasticidade de estruturas
colagenosas, diminuição da rigidez articular, diminuição
da dor e do espasmo muscular e aumento do fluxo
sanguíneo [8,9]. Os efeitos tidos como não-térmicos são
o aumento da permeabilidade celular [10], aumento da
síntese protéica [11], aumento da mobilização do cálcio
[12], aumento da atividade fibroblástica, degranulação
de macrófagos [13], visando a reparação tecidual.
Apesar do ultra-som terapêutico ser utilizado na prática
clínica, a sua efetividade no processo inflamatório crônico
e em outras patologias é, ainda, controversa. Em 1990,
Falconer et al. [14] observaram que o ultra-som produz
resultados positivos na melhora da dor e amplitude de
movimento das disfunções inflamatórias agudas e da
osteoartrite, mas não encontraram melhora da dor e
amplitude de movimento das disfunções inflamatórias
crônicas. No entanto, o ultra-som não foi capaz de
aumentar a amplitude de movimento e reduzir o quadro
131
álgico em pacientes portadores de osteoartrite de joelho [15].
Ademais, Goddard et al. [16] demonstram que o ultra-som
terapêutico não possui efeitos antiinflamatórios no seu
modelo experimental.
Embora o ultra-som terapêutico seja amplamente
estudado, há controvérsias, uma vez que as pesquisas são
realizadas com metodologias ditas inadequadas e a maioria
dos resultados encontrados não são atribuídos aos efeitos
do ultra-som. Gam e Johannsen [17], em revisão
bibliográfica sobre os efeitos do ultra-som no tratamento
das desordens músculo-esqueléticas, mediante meta-
análise, encontraram em apenas 9 trabalhos, evidências
de que o ultra-som foi o responsável pelos achados e
concluíram que o tratamento ultra-sônico está baseado
em atitudes empíricas. Robertson e Baker [18]
examinaram 35 trabalhos publicados entre os anos de
1975 a 1999 e concluíram que apenas 10 trabalhos
possuíam metodologia aceitável.
A fim de contribuir para o entendimento dos
mecanismos do ultra-som terapêutico na artrite
reumatóide experimental, o presente estudo objetivou
verificar o efeito do ultra-som terapêutico no desenvol-
vimento do edema de pata de ratos com AIA e a seu
comportamento com o tratamento farmacológico
(indometacina).
Material e métodos
Foram utilizados 20 ratos machos da linhagem
Holtzman, com peso variando entre 180 e 220g. Os
animais foram mantidos em gaiolas coletivas, com no
máximo 5 animais cada, alimentados com ração e água
ad libitum e sob condições controladas (23 ± 2ºC e ciclo
fotoperíodo de 12 h claro/escuro).
Em todos os animais, dos 4 grupos, induziu-se à
artrite reumatóide, por meio da administração de 100
ml de uma emulsão óleo-água contendo Micobacterium
turbeculosis inativado na concentração de 0,5% (ACF),
inoculado intradermicamente na pata posterior es-
querda. Após este período, os animais foram divididos
aleatoriamente em 4 grupos, conforme mostra a Tabela
I.
Tabela I – Distribuição dos grupos experimentais, n = 5.
Grupos experimentais Número de animais
Grupo Controle 5
Grupo Indometacina 5
Grupo Ultra-som 5
Grupo Ultra-som + Indometacina 5
Os animais artríticos foram submetidos a quatro
diferentes tratamentos, após um dia de indução da AR. O
grupo controle foi submetido à aplicação de 0,2 ml solução
salina (NaCl 0,9%) via oral e à radiação simulada de ultra-
132 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

som da pata esquerda. Os demais grupos receberam tratamento do 4° dia, progredindo até o final do tratamento, onde
diário com ultra-som, indometacina e ultra-som associado à alcançou aumento de aproximadamente 120% (p < 0,05).
indometacina. Os animais foram avaliados através da
mensuração diária da massa corporal e do volume da pata Figura 1 – Média ± e.p.m. do peso corporal (%) dos grupos controle
(quadrado), tratado com indometacina (círculo), tratado com ultra-
inoculada com ACF, através da volumetria, por um período
som (triângulo) e tratado com ultra-som associado à indometacina
de 21 dias após a inoculação.
(losango). n:5,* p < 0,05 comparado ao grupo controle.
A indometacina foi administrada diariamente no
mesmo período do dia por via oral, através de sonda
orogástrica na dose de 1,5 mg/kg peso, sendo diluída em
tampão Tris (pH 8,6), imediatamente antes do uso.
Para os grupos que receberam ultra-som, foi utilizado o
modelo SONACEL Dual da empresa BIOSET Indústria
de Tecnologia Eletrônica Ltda. Os parâmetros físicos
utilizados foram: freqüência de 1 MHz, área de irradiação
efetiva (ERA) de 4 cm2, regime pulsado com ciclo de
trabalho de 20%, intensidade média de 0,4 W/cm2, durante
três minutos com aplicação subaquática (água destilada)
na pata posterior esquerda, diariamente (mesmo período
do dia), após um dia da indução da AR. A aplicação do Nos animais que receberam administração diária via
ultra-som foi realizada após a medida do edema. oral de indometacina (1,5 mg/kg peso corporal), durante
A intensidade da reação inflamatória nas patas de ratos 21 dias após a inoculação do ACF, foi observado redução
com AIA foi determinada por meio da alteração do significativa de 74,29% do edema da pata posterior
volume da pata. Para De-Lacerda [19], o volume de um esquerda durante o período de tratamento (figura 2), em
objeto orgânico pode ser determinado segundo o relação ao grupo controle.
deslocamento do nível de água que ele provoca ao ser A aplicação do ultra-som isoladamente durante 21 dias,
colocado num recipiente contendo o líquido, seguindo o após a indução da AR, intensificou significativamente o
princípio de Arquimedes. Assim, o volume foi estimado desenvolvimento do edema da pata posterior esquerda, quando
pela imersão da pata até o nível do maléolo em um tubo comparado com o grupo controle, assim como a terapia com
de plástico com 3 centímetros de diâmetro e 6 centí- indometacina ou o tratamento combinado do ultra-som e
metros de comprimento e verificado a quantidade de indometacina (figura 2), obtendo um aumento de 46,95, 86,36
líquido deslocado para outro tubo de plástico graduado e 77,27% no volume da pata, respectivamente.
em milímetros que foi acoplado ao sistema de medida. Já a aplicação do ultra-som associado à administração da
Desse modo, o volume de água deslocado pela pata imergida indometacina (1,5 mg/kg peso corporal) reduziu (-57,16%),
para o outro tubo graduado em milímetros, possibilitou significativamente, o desenvolvimento do edema dos ratos
calcular o seu volume conforme descrito na literatura artríticos tratados, se comparados ao grupo controle (figura 2).
[19,20]. Os resultados foram expressos como porcentual
Figura 2 – Média ± e.p.m. do volume da pata (%) dos grupos controle
do volume final da pata em relação ao inicial logo após a
(quadrado), tratado com indometacina (círculo), tratado com ultra-
inoculação do ACF.
som (triângulo) e tratado com ultra-som associado à indometacina
Os dados obtidos foram submetidos ao teste estatístico
(losango). n:5,* p < 0,05 comparado aos outros grupos.
ANOVA, seguido pelo teste de Tukey, sendo consi-
derados resultados estatisticamente significativos quando
p < 0,05. Os resultados foram expressos como a média
seguida do erro padrão da média (e.p.m).

Resultados

Em relação ao ganho de peso corporal (figura 1), apesar

de não apresentar diferença significativa entre os
diferentes grupos, ocorreu uma tendência de redução da
média de aproximadamente 7,64%, durante o desen-
volvimento da artrite.
Com relação ao desenvolvimento do edema, observou-
se que no grupo controle o edema se intensificou a partir
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Discussão
Os recursos terapêuticos da fisioterapia e os antiin-
flamatórios não-esteróides são freqüentemente utilizados
no tratamento dos sintomas e seqüelas da AR. Neste
sentido, a utilização dos recursos fisioterapêuticos, associa-
dos ao tratamento medicamentoso, podem permitir a
redução, tanto das doses, quanto do período de utilização
das drogas e, conseqüentemente, minimizar os efeitos
adversos observados em doenças crônicas [2,7].
Na década de 60, diversos autores sugeriram que a
AR induzida por adjuvante pode promover redução de
peso corporal durante o desenvolvimento da patologia
[3,4,5]. Neste ínterim, os dados apresentados tiveram uma
tendência de redução do peso corporal de 7,64% após 21
dias de desenvolvimento da AR.
Com relação ao desenvolvimento do edema no grupo
de ratos tratados com indometacina e no grupo tratado
com a associação da indometacina e ultra-som, ocorreu
uma diminuição significativa do edema em relação ao
grupo controle. O ultra-som não potencializou a ação da
indometacina, já que não houve diferença significativa
entre o desenvolvimento do edema de pata dos grupos
ultra-som e o grupo ultra-som associado com a indome-
tacina. Esses resultados sugerem que as propriedades
antiinflamatórias da indometacina são capazes de inibir
significativamente o edema de pata dos ratos artríticos,
corroborando com o descrito na literatura [21,22,7].
Por outro lado, o grupo tratado somente com o ultra-
som apresentou aumento significativo do edema em
relação aos outros grupos. Talvez, o aumento do edema
da pata ocorreu devido a não movimentação do transdutor
durante a aplicação, pois, neste estudo, utilizou-se a
aplicação do ultra-som na forma estacionária, pois a ERA
do transdutor era maior do que a área da pata irradiada.
Quando se utiliza o ultra-som terapêutico e não se
movimenta o aplicador continuamente durante o
tratamento, aumentam-se as chances da produção de
campos de ondas estacionárias e da cavitação transiente
[23]. A cavitação transiente ocorre quando há uma
violenta implosão de bolhas, podendo promover danos
teciduais decorrentes de altas temperaturas e pressões
geradas, induzindo a lesão dos tecidos adjacentes e a
produção de radicais livres [24].
Segundo Garavello [25], a irradiação com ultra-som
estacionário pode promover um aumento de temperatura
nos tecidos irradiados revelando, em resultado por
microscopia, necrose na epiderme, derme, tecido subcutâneo
e no músculo esquelético com conseqüente formação de
ondas estacionárias. Haar et al. [26] demonstraram que o
fluxo sanguíneo pode apresentar estase celular, se o vaso
estiver exposto a ondas estacionárias. Além disso, células
fixas como as endoteliais, que revestem o lado luminal dos
vasos sanguíneos e também os eritrócitos, podem ser lesadas
133
e, até mesmo, destruídas devido à formação de ondas esta-
cionárias.
Apesar da intensidade de 0,4 Wcm2 selecionada, por ser
a mais indicada nessa fase do processo inflamatório [9,13],
e por não provocar a estase celular sanguínea [23], os
resultados apresentados sugerem que a aplicação do ultra-
som estacionário pode ter levado à formação de dois
fenômenos: a cavitação transiente e a formação de ondas
estacionárias com contribuição para o aumento do edema
da pata dos grupos tratados com o ultra-som.
Clinicamente, as intensidades baixas do ultra-som são
as mais indicadas para evidenciar os efeitos terapêuticos
desejados, já que intensidades mais altas podem ser lesivas
[30]. Um fato a ser considerado é que, em experimentos
realizados com baixa intensidade, o ultra-som mostrou
não possuir efeitos antiinflamatórios. Pereira et al. [7]
avaliaram a evolução do edema de pata, em ratos tratados
através do ultra-som terapêutico contínuo com
intensidade de 0,2 W/cm 2 apreciado ao tratamento
farmacológico (indometacina). Os autores observaram que
o ultra-som não foi capaz de reduzir o edema das patas
posteriores dos ratos artríticos, mas a associação do ultra-
som com a indometacina foi capaz de inibir o edema.
Esses resultados coincidem com os resultados
apresentados por Goddard et al. [16], que submeteram
recipientes contendo Mycobacterium tuberculosis ao ultra-
som de baixa intensidade, com freqüência de 1,5 MHz e
com antiinflamatório não esteroidal fluerbiprofem, do 0
ao 4º dia. Os autores demonstraram que não houve
diferença significativa na qualidade e na quantidade do
infiltrado inflamatório entre o grupo tratado com o ultra-
som e o grupo controle, porém, houve diferença
significativa entre o grupo tratado com fluerbiprofem e o
controle.
Esses estudos corroboram com os resultados
apresentados, reforçando o que a literatura relata, de que
os efeitos do ultra-som terapêutico em processos crônicos
ainda permanecem obscuros. Neste sentido, fica evidente
a necessidade de mais investigações para determinar a
intensidade terapêutica e os parâmetros físicos mais
adequados para utilização do ultra-som terapêutico em
AR experimental.
A literatura também é conflitante, quando são estu-
dados os efeitos do ultra-som terapêutico em processos
inflamatórios crônicos em humanos. Falconer et al. [15]
pesquisaram o efeito do ultra-som na osteoartrite de joelho
em 34 pacientes, sendo que os indivíduos foram tratados
com ultra-som contínuo, com intensidade máxima
tolerada de até 2,5 W/cm2 e concluíram que não foram
encontradas diferenças significativas entre o grupo tratado
com ultra-som e o grupo controle. Também foi analisado
que o ultra-som foi efetivo na melhora da dor e amplitude
de movimento das disfunções inflamatórias agudas, fato
não observado nas disfunções inflamatórias crônicas [14].
134
Um fato a se destacar é que diversos estudos mostram
que o ultra-som terapêutico não possui benefícios em
humanos, com osteoartrite de joelho, mas a maioria dos
estudos encontrados não possui metodologia confiável
[27,28,29]. Existem poucas evidências que o ultra-som
terapêutico seria mais eficaz do que placebo para aliviar
dor ou tratar lesões dos tecidos músculo-esqueléticos ou
outros [27,18].
Considerações devem ser feitas quanto à escolha da
técnica de acoplamento. Neste estudo, a técnica sub-aquática
foi utilizada, entretanto, poderia ser utilizada a técnica de
contato direto do ultra-som com a área insonada, utilizando
gel tópico como acoplador, tendo em vista a diminuição da
reflexão das ondas sonoras, direcionando as ondas mecânicas
somente no local desejado, possibilitando, assim, maior
efetividade do ultra-som [7].
A efetividade do ultra-som no processo inflamatório
crônico é ainda controversa e existem poucos trabalhos
experimentais que observaram o seu efeito em relação a
esses processos. Apesar disso, o ultra-som é muito utilizado
na prática clínica com resultados positivos. Portando,
pesquisas alterando a dosimetria e os parâmetros físicos do
ultra-som terapêutico devem ser incentivados para estudos
comparativos, já que, segundo Ferrari [30], o objetivo
principal da utilização das ondas ultra-sônicas tem sido
estabelecer limiares abaixo dos quais não ocorram efeitos
lesivos.
Conclusão
Os resultados sugerem que as propriedades antiinflama-
tórias da indometacina foram capazes de inibir o edema de
pata dos ratos artríticos, e que a intensidade do ultra-som
utilizada foi lesiva aos tecidos, promovendo aumento do
edema.
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136 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Artigo original

Estudo da tensão muscular masseterina, através

da eletromiografia em professores da Faculdade
de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC
Study of masseterine miofascial tension by electromyography
in teachers of physical therapy of FAFISC

Marcus Vinícius de Mello Pinto, D.Sc.*, Ricardo Assis de Oliveira Quintela Chagas**, Fábio Gomes Oliveira**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Professor Titular de Biofísica da Faculdade de Medicina, Fisioterapia e Química do Centro Universitário
de Caratinga – MG, **Acadêmicos do 10º período de Fisioterapia da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga – FAFISC –
UNEC – MG

Resumo Abstract
Pelo fato de a fala ser o instrumento de trabalho dos The fact of the speech be the teachers work instrument requires
professores, dentre outros contextos pedagógicos e didáticos, a an improved attention level. The teacher’s stress is frequently
atividade da docência exige um nível de atenção mais apurado. occasionated by the muscle tension in the over-activity of the TMJ
Isto se deve à questão destes professores sofrerem estresse, que, and it can generate anger, sleep disturb, becoming a negative retro-
por sua vez, dará origem à tensão muscular e hiperatividade da feeding cicle, resulting in a decrease of the teacher’s efficience. The
ATM, o que pode gerar irritabilidade, distúrbios do sono, aim of this study was to obtain information about masseterine
resultando em um ciclo de retro-alimentação negativa que, por miofascial tension relationated with the articular over activity,
fim, resultará em uma queda do rendimento do professor. Esta throughout the eletromiographic activity of the masseter muscle,
pesquisa teve, como objetivo, colher dados da tensão miofacial after a rest or silence period. Eight volunteers teachers from FAFISC,
masseterina, relacionada com a hiperatividade articular, através da with ages between 26-50, male and female were evaluated. Fifty
atividade eletromiográfica do músculo masseter, depois de um percent of the amostral population presented tensional difference
período de descanso (ou silêncio). Foram avaliados 08 (oito) in the left masseter muscle in comparison with the right one; in
professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC, isometry 50% of the sample presented tensional difference in the
voluntários, com faixa etária entre 26 a 50 anos, de ambos os right masseter; and in isotony, 25% of the volunteers presented
sexos. Os dados da colheita eletromiográfica em repouso significative variation of 01 cm (one centimeter) of discrepancy in
informaram que 50% da população amostral apresentaram the right side compared with the left-one. Precocious diagnosis and
diferença tensional no músculo masseter maior, à esquerda, em treatmen twill be possible in the future, avoiding a pain producer
relação ao masseter direito; em isometria, 50% da amostra source of the masticatory equipment and speech.
apresentaram diferença tensional no masseter direito; e, em Key-words: muscular tension, masseter, eletromiography.
isotonia, 62,5% da população apresentaram diferença tensional
maior no masseter esquerdo, em relação ao masseter direito. Foi
sugestiva a antropometria de face, onde 25% dos voluntários
apresentaram variância significativa de 01 cm (um centímetro) de
discrepância do lado direito, em relação ao esquerdo. Será possível
realizar no futuro um diagnóstico e tratamento precoce, evitando,
assim, uma fonte geradora de dor, transtorno da fala e do aparelho
mastigatório.
Palavras-chave: tensão muscular, masseter, eletromiografia.

Artigo recebido em 22 de novembro de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Marcus Vinícius de Mello Pinto, E-mail: orofacial@funec.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Introdução
Atualmente, tem crescido o interesse de profissionais,
de diversas áreas de atuação, em conhecer a articulação
temporo-mandibular (ATM), também conhecida como
articulação crânio-mandibular (ACM), sendo a mais
complexa do corpo humano, por suas estruturas
anatômicas, por sua capacidade de movimentação, bem
como por ser constituída por duas articulações em um
osso único [1,2,3].
A articulação da mandíbula com o osso temporal
pertence ao tipo sinovial de articulação, ATM. É uma
combinação de gínglimo e juntura plana, formada pelo
côndilo mandibular, que se articula na fossa mandibular
do osso temporal. Entre os mesmos ossos está o disco
articular, que permite os movimentos complexos da
articulação, para que não se articulem diretamente. As
articulações sinoviais possuem, em geral, grande
mobilidade e apresentam elementos constituintes:
cápsulas, cavidade, superfícies articulares e ligamentos
[4,5,6].
A terminologia Desordem Têmporo-Mandibular
(DTM) é adotada pela American Dental Association para
referenciar essa desordem, quando há dor na região pré-
auricular, nos músculos mastigatórios ou na ATM, ruídos
nessa articulação durante o funcionamento da mandíbula
e limitações ou desvios nos movimentos mandibulares
de extensão [7,8].
O masseter corresponde a um dos músculos da
mastigação. É um músculo quadrilátero, espesso, que se
localiza na face lateral do ramo da mandíbula e é dividido,
parcialmente, em porções superficial, média e profunda.
O masseter é suprido pelo nervo trigêmeo, divisão
mandibular. É um poderoso levantador da mandíbula,
sendo considerado o músculo principal dessa função. As
fibras superficiais ajudam a tracionar a mandíbula para
frente, durante o movimento de protração [5,6,9].
A maior característica da dor miofacial inclui fraqueza
muscular e dor pontual, denominada trigger points, dor
local e referida. Entretanto, dor miofacial, particularmente
na cabeça e pescoço, tem numerosos achados e associações
comuns com desordens articulares e outras desordens
dolorosas, que podem confundir o diagnóstico [10].
Em Caratinga, a incidência de dor por tensão muscular
masseterina é de 44,5%, sendo a comunidade feminina a
mais acometida, de acordo com o Projeto denominado
“Dia D”, executado no centro da cidade, nos dias 14 de
outubro de 2002 e 28 de abril de 2003, pelos alunos da
Instituição FUNEC, Fundação Educacional de Caratinga,
na disciplina Preventiva, ministrada pelo professor Marcus
Vinícius de Mello Pinto. O sexo feminino apresenta
lassidão articular que não estabiliza a ATM. A tensão
miofascial é, freqüentemente, vista como uma causa
comum de dor persistente [2,10-13].
137
De acordo com a revisão da literatura, os estudos
eletromiográficos têm demonstrado que as desordens
têmporo-mandibulares (DTM’s) produzem incoordenação
na atividade dos músculos mastigatórios [10,14].
O procedimento de eletromiografia (EMG) compara
a atividade elétrica das fibras músculo-esqueléticas, em
repouso e durante a ativação voluntária do músculo.
Como em qualquer procedimento clínico, uma variedade
de condições ou de situações pode limitar ou impedir o
uso dos procedimentos de avaliação eletrofisiológica. O
examinador deve ter cuidado na aplicação, mediante
outras condições, tais como edema externo, dermatite,
paciente não-cooperativo, infarto do miocárdio recente,
imunossupressão, marcapasso, hiper-sensibilidade à
estimulação (feridas abertas e queimados) [15].
Este estudo tem como objetivo, colher dados da tensão
miofacial masseterina relacionada com a hiperatividade
articular, através da atividade eletromiográfica do músculo
masseter, depois de um período de descanso (ou silêncio).
O tema foi escolhido, devido ao interesse acadêmico
em relatar os índices da tensão masseterina e sua relação
com a hiperatividade articular diária, sofrida pelos
professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga -
FAFISC. Este estudo é de interesse dos fisioterapeutas
orofaciais e futuros fisioterapeutas orofaciais e odontólogos
e, principalmente, do corpo docente da FAFISC, pois o
estudo referido é pouco desenvolvido no âmbito da
fisioterapia.
Pelo fato de a fala ser o instrumento de trabalho dos
professores, dentre outros contextos pedagógicos e
didáticos, e a atividade de docência exigir um nível de
atenção mais apurado, há a geração de um nível maior de
estresse, conseqüentemente gerando hiperatividade da
ATM e tensão muscular. O resultado final pode ser
irritabilidade, distúrbios do sono, criando um ciclo de
retro-alimentação negativa, que resultará em uma queda
do rendimento do professor. Quase sempre, essa relação
com a hiperatividade passa despercebida na visão global
dos professores, todavia, trazendo grandes prejuízos
futuros na vida dessas pessoas [3].
Materiais e métodos
A revisão de interesse acadêmico visou promover uma
estruturação do projeto, baseada em artigos científicos e
dissertações, no decorrer dos seis meses de pesquisa para
levantamento de dados.
Para a execução desta pesquisa, foi feito um estudo de
campo analítico. Foram avaliados 8 professores da
Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC,
voluntários, com faixa etária entre 26 a 50 anos, mediante
assinatura do termo de consentimento do Projeto
Científico, respeitando a resolução 196/96, segundo o
Conselho Nacional de Saúde e Comitê de Ética
138
Institucional. No presente estudo, foram selecionados
professores assintomáticos, previamente avaliados pelo
fisioterapeuta orofacial e orientador deste projeto para
determinar os critérios de inclusão e exclusão.
Os critérios que determinaram esta metodologia
seguem abaixo:
A) Critérios de inclusão:
• Disponibilidade de tempo do professor;
• Apresentar tensão masseterina exacerbada espontânea;
• Dor espontânea e/ou palpatória, na avaliação do
fisioterapeuta orofacial;
B) Critério de exclusão:
• Professores que não cumprirem o critério de inclusão;
• Professores que não são exclusivos da FUNEC;
• Professores que apresentem edema externo, dermatite,
imunossupressão, marcapasso, hipersensibilidade à
estimulação (feridas abertas e queimados);
• Professor não-cooperativo;
• Professor que tenha sofrido infarto do miocárdio,
recentemente;
• Professores que apresentem distúrbios psicológicos;
• Professores que apresentam distúrbios cervicais.
O estudo foi iniciado no mês de novembro de 2003.
O diagnóstico fisioterapêutico foi feito pelo fisioterapeuta
orofacial e orientador deste projeto.
A avaliação eletromiográfica foi realizada durante o
período de aula.
Cuidados para a realização do exame EMG:
• A temperatura do laboratório para o experimento foi
de 18o a 26oC.
• O paciente apresentava-se assentado.
• A higienização da face dos pacientes foi realizada com
álcool a 70%;
• Foram aderidos 02 (dois) eletrodos auto-adesivos, de
um eletromiógrafo de superfície no ventre do músculo
masseter;
• Teste para verificação se todos os eletrodos foram
corretamente fixados;
• Solicitação para o paciente relaxar a musculatura;
• Realização da contração voluntária máxima, após aviso,
e continuidade dessa, durante todo o ensaio (de 20 a
35 segundos).
• Realização de uma seqüência de 10 (dez) etapas em
intervalo de 02 a 05 segundos, sem intervalo para
descanso;
• Gravação do sinal adquirido, com o uso do SAD 32,
para, posteriormente, ser processado.
Foi eleita a eletromiografia com sensores de célula de
carga e placa auto-adesiva da marca EMG System do Brasil
LTDA. O equipamento eletromiógrafo consiste em uma
placa A/D interna com resolução 16 Bites e taxa de
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
amostragem superior a 30 Khz em cada canal. O limite de
tensão de entrada elétrica no eletromiógrafo é de,
aproximadamente, 5 Volts, a velocidade de conversão
mioelétrico na ordem de 25ms.
A curva de calibração estática do sensor da célula de
carga é do tipo Y = 366.24.X + 11,74, esse numeral
matemático refere-se à quantidade de carga vetorial que
o masseter pode receber no exame clínico.
O computador utilizado foi um Note Book Pentium
4, marca Metron de 1Ghz, com uma impressora HP 610-
C. O sistema de informática que foi usado é da marca
EMG SYSTEM do Brasil. Esse instrumento chama-se
Aq dados de eletromiografia.
Este projeto não teve a intenção de risco significativo
aos humanos voluntários. A dificuldade encontrada para
a execução do projeto foi a disponibilidade de tempo dos
voluntários.
Resultados
Os dados coletados nesta pesquisa foram submetidos
à análise interferencial, com a aplicação de análise des-
critiva, tendo os cálculos de interpretação, significância
estatística, pois os dados obtidos não foram coerentes com
a aplicação de teste paramétrico. Tal fato pode ser
justificado, tendo em vista o estado de tensão muscular
contralateral e da biomecânica da Articulação Temporo-
Mandibular da amostra estudada.
Estatisticamente, os resultados apresentam-se
positivos, conforme abaixo, mostrando as alterações
importantes que devem ser relevadas.
Figura 1 – Representação gráfica da antropometria facial, comparando o
lado direito com o esquerdo, após avaliação eletromiográfica – Caratinga
MG, 2003.
A Figura 01 nos mostra a antropometria facial de 08
professores voluntários avaliados. Percebemos que 25% dos
voluntários apresentaram variância significativa de 01 cm
(um centímetro) de discrepância do lado direito, em relação
ao esquerdo.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Figura 2 – Representação gráfica da avaliação eletromiográfica em repouso,
comparando o músculo masseter direito e esquerdo – Caratinga-MG, 2003.
A Figura 2 nos mostra a avaliação eletromiográfica do
músculo masseter bilateralmente em repouso, de 08
professores voluntários avaliados. Percebemos que
apresentam variância significativa. Dos professores, 50%
apresentaram diferença tensional maior à esquerda, 25%
dos professores apresentaram diferença tensional maior à
direita e 25% não apresentaram diferença tensional.
Figura 3 – Representação gráfica da avaliação eletromiográfica
em isometria, comparando os músculos masseter direito e
esquerdo – Caratinga-MG, 2003.
A Figura 3 nos mostra a avaliação eletromiográfica do
músculo masseter bilateralmente em isometria, de 08
professores voluntários avaliados. Percebemos que
apresentam variância significativa. Dos professores, 50%
apresentaram diferença tensional maior à direita, 25% à
esquerda e 25% não apresentaram diferença tensional.
Figura 4 – Representação gráfica da avaliação eletromiográfica
em isotonia, comparando o músculo masseter direito e esquerdo
– Caratinga-MG, 2003.
139
A Figura 4 nos mostra a avaliação eletromiográfica do
músculo masseter, bilateralmente em isotonia, de 08
professores voluntários avaliados. Percebemos que
apresentam variância significativa. Foram utilizados, para
maior fidedignidade do teste, células de carga do tipo
Strain Gauges, sendo verificado que a força muscular
mastigatória à esquerda é mais presente em força e
voluntarismo das fibras musculares do masseter. Na
ordem de 62,5% dos professores apresentaram diferença
tensional maior à esquerda, 25% à direita e 12,5% não
apresentaram diferença tensional.
Discussão
Os resultados desta pesquisa, embora satisfatórios no
que tange aos três níveis de contração muscular
mastigatória, têm suas importâncias como fomento
clínico para trabalhos futuros, além de incentivar, cada
vez mais, a prática de pesquisa.
Esses achados contrastam com os resultados de Turcio
[9], que demonstrou uma dominância co-contracional em
90% da população amostral, do lado direito, sendo que os
resultados desta presente pesquisa mostram dominância
co-contracional e desordem funcional à esquerda, em
62,5%. Este episódio clínico apresentou-se em detrimento
dos níveis de atividade laboral da população amostral
envolvida neste trabalho.
De acordo com os resultados da presente pesquisa, foi
sugerida a antropometria de face, com verificação das
curvas de spee, sendo observada uma relação de 25% dos
voluntários, apresentando uma discrepância de 01 (um)
centímetro da ATM direita, em relação a ATM esquerda
[16].
Os dados obtidos em repouso, dentro da avaliação
eletromiográfica de superfície, foram de padrão de
significância, pois 50 % da amostra apresentaram
diferenças tensionais maiores no músculo masseter
esquerdo, em relação ao direito. Nesse caso, a literatura
reforça alterações biomecânicas na ATM, visto, neste
trabalho, na alternância das curvas de spee, dando
alteração na mecânica articular da ATM [17,18].
Os valores obtidos eletromiograficamente, na condição
isométrica do músculo masseter, demonstraram uma
variável de 50% do universo amostral estudado, tendo
em vista que o músculo masseter direito apresentou-se
com maior viabilidade contracional de força e tensão.
Autores sugerem que, na contração isométrica, o estado
mecânico articular sofre uma modificação fisiológica, pois
a concentração de força masseterina altera o eixo de
fixação das cinco aponeuroses do músculo masseter, assim
sobrecarregando mais um lado, em relação ao outro, da
articulação temporo-mandibular [19].
Na condução eletromiográfica, para verificação da
isotonia mastigatória presente neste estudo, observamos
140
que 62,5% da população amostral estudada apresentaram
estado tensional significativo, na musculatura masseterina
esquerda e 25% na musculatura masseterina direita, e
12,5% apresentaram estado de equivalência bilateral na
musculatura masseterina. O movimento bordejante
envolvido durante o ciclo mastigatório isotônico, em
geral, varia em grau, força e discrepância oclusal. Sendo
assim, o estado biomecânico articular da ATM será o
responsável por alterações no sinal mioelétrico, visto na
coleta eletromiográfica desta pesquisa [2].
Conclusão
De acordo com a análise estatística, concluímos que
houve uma variação do sinal eletromiográfico do músculo
masseter esquerdo, em relação ao direito, sendo que, em
repouso, 50% da amostra apresentaram diferença tensional
maior no masseter esquerdo e isotonia, com 62,5% dos
professores apresentando maior diferença tensional à
esquerda, em contraste com o sinal eletromiográfico em
isometria, que apresentou 50% da população amostral
com diferença tensional à direita. Sendo assim,
observamos que, nesse caso, a literatura reforça alterações
biomecânicas na ATM, vistas neste trabalho na
alternância das curvas de spee, dando alteração na
mecânica articular da ATM.
A fala, por ser um fator agravante, necessita de um
diagnóstico e tratamento precoce, evitando, no futuro,
uma fonte geradora de dor, transtorno da fala e do aparelho
mastigatório. Sabe-se que existem medidas preventivas,
de baixo custo, que podem ser oferecidas pela própria
instituição FUNEC, justificando-se realizar um estudo
aprofundado com um N mais significativo e com estudos
de controle randomizado, para que possamos observar o
nível de disfunção muscular facial, para que o fisioterapeuta
orofacial, no futuro, atue na atenção primária à saúde,
visando a prevenção, a promoção e a recuperação
funcional das estruturas lesadas da articulação crânio
mandibular.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 141

Artigo original

Trauma raquimedular – perfil epidemiológico

dos pacientes atendidos pelo serviço público do estado
de Goiás nos anos de 2000 a 2003
Spinalcord injury – statistical research of patients treated
by the public service of Goiás state at 2000 and 2003

Melissa Nascimento Barros*, Renata Cristina Basso**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

* Fisioterapeuta do Hospital de Urgências de Goiânia, Membro do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral da Faculdade
de Medicina do Hospital das Clínicas da UFG, Professora de Fisioterapia e Saúde Pública da Faculdade Cambury,
**Especialista em Traumato-ortopedia pela USP (FMUSP-RP), Membro do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral
da Faculdade de Medicina do Hospital das Clínicas da UFG, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação e Readaptação
Dr. Henrique Santillo-CRER, Fisioterapeuta do Hospital de Urgências de Goiânia.

Resumo Abstract
As fraturas de coluna são lesões que, se desprezadas no Spinal cord injury has a high morbidity rate when it is under-
atendimento inicial, cursam com alta morbidade. Não é raro treated. Commonly that kind of injury takes place in conjuntion
que pacientes sofram lesões medulares em decorrência de with an inadequate first attendance or a fraught initial medical
um socorro inicial inadequado ou de um primeiro atendi- assistance. The emerging of high-specialized rescue groups with
mento hospitalar mal conduzido. Com o surgimento de rigid spinal cord injury prevention protocols hopefully will decrease
equipes de resgate nos grandes centros urbanos, que adotam the prevalence of several injuries. Every accident victim must be
protocolos rígidos de prevenção de traumas raquimedulares assessed for vertebral fractures. At the state of Goiás, all the spinal
(uso de colares cervicais, pranchas), espera-se que o número fractured patient are taken to the Hospital de Urgências de Goiânia
de lesões secundárias diminua. Todo politraumatizado deve (HUGO) and Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
ser examinado para afastar a hipótese de lesões vertebrais. (FMHC) da Universidade Federal de Goiás (UFG), which
No estado de Goiás, todos os pacientes com fraturas de colu- treatment responsibility falls over the Grupo de Cirurgia da Coluna
na são encaminhados ao Hospital de Urgências de Goiânia Vertebral (Spinal Cord Surgery group) of the FMHC-UFG. The
(HUGO) e Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina physical therapy group did an injured patients epidemiological
(FMHC), da Universidade Federal de Goiás (UFG), cuja research. From January 2000 to December 2003, 632 patients’
responsabilidade de tratamento é da equipe de Cirurgia da histories were collected. Most of those patients were males under
Coluna Vertebral da FMHC-UFG. O serviço de fisioterapia 25 years old. The main etiology was spinal cord injury caused by
desta equipe realizou um levantamento epidemiológico dos car accident (44%), with a mean toraco-lumbar level (51%) with
pacientes com trauma raquimedular. Foram avaliados 632 no sensitive and motor functions alteration (44%). The main
pacientes no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2003, deficit was paraplegia (26%). Seventy five per cent were
com faixa etária predominante de pacientes jovens com até complications free and at 54% of the cases the first aids were
25 anos, sendo a maioria do sexo masculino. A principal conducted by non-medical persons. The main of this study is to
etiologia de lesão medular foi acidente de trânsito (44%), o demonstrate the importance of educational and preventive
nível de lesão mais freqüente foi o tóraco-lombar (51%), o programs in reducing of the spinal cord injured incidence.
quadro sensitivo e motor permaneceu inalterado em 44% e o Key-words: spinal cord injury, epidemiology, public health.
principal déficit foi a paraplegia (26%); 75% dos casos não
apresentaram complicações e os primeiros socorros, em sua
maioria (54%), foram prestados por leigos. O objetivo desta
pesquisa é demonstrar a necessidade de elaborar e implantar
campanhas educativas e preventivas, visando diminuir a inci-
dência de pacientes vítimas de lesão medular.
Palavras-chave: lesão medular, epidemiologia, prevenção.

Recebido em 1 de fevereiro de 2005; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Renata Cristina Basso, Rua T13, 132/803, Ed. Ipanema, Setor Bela Vista 74823-400 Goiânia GO. Tel: (62)
255-4095/9687-1222, E-mail: renatabasso@yahoo.com.br
142
Introdução
A lesão da medula é uma grave síndrome incapacitante
neurológica que acomete o ser humano [1]. O trauma
que altera a função medular produz, como conseqüência,
além de déficits sensitivos e motores, alterações viscerais,
sexuais e tróficas abaixo da lesão [2].
No Brasil, apesar de não haver dados epidemiológicos
nacionais, a incidência da lesão medular vem aumentando
significativamente, principalmente nos grandes centros
urbanos. As lesões medulares acometem pacientes jovens,
com predomínio do sexo masculino, sendo sua principal
etiologia, a traumática [1].
Dentre as causas traumáticas que podem ser vistas,
destacam-se as fratura-luxações decorrentes de acidentes
de trânsito, esporte, quedas e acidentes de trabalho, assim
como os ferimentos por arma branca e arma de fogo [2].
Segundo Knobel [3], o traumatismo raquimedular pode
ser produzido de forma direta ou indireta. A lesão indireta
decorre de forças aplicadas à distância, que se traduzem
em flexão ou extensão anormais, além de tração, compres-
são ou rotação, e mecanismos combinados. A lesão direta
é provocada por ação direta contra a coluna, podendo ser
fechada (decorrente de lesão vascular, ruptura meníngea
e laceração de substância nervosa com conseqüente
isquemia e necrose), ou aberta (decorrente de lesão por
arma de fogo ou armas brancas). As lesões esqueléticas
encontradas são o acunhamento vertebral ou fratura por
compressão, explosão vertebral, luxação com tração e
rotação.
O cuidado agudo do indivíduo com lesão medular é
direcionado à estabilização da condição clínica, tratamento
das lesões associadas quando presentes, e imobilização
apropriada. O prognóstico do paciente com trauma raqui-
medular dependerá do nível da lesão medular, do grau de
lesão medular em diâmetro e comprimento, do tempo
de instalação da lesão e do manejo realizado [2].
Após a fase de choque, o sistema nervoso volta a
desempenhar respostas sinápticas, no início, de baixa
intensidade ou intermitente, que logo reagem de forma
excessiva e incoordenada aos estímulos periféricos,
formando respostas reflexas localizadas ou em massas.
Tal situação de liberação dos reflexos medulares ocorre
na região da lesão do sistema nervoso central, onde há
lesão do neurônio motor superior, e não em lesões do
sistema nervoso periférico, com conseqüente lesão do neu-
rônio motor inferior, como nos casos de lesão de cone
medular e cauda eqüina [2].
Os dados epidemiológicos nacionais sobre trauma
raquimedular são escassos, sendo que este trabalho tem
por objetivo traçar um perfil dos pacientes atendidos pelo
serviço público do estado de Goiás nos anos de 2000 a
2003, contribuindo com dados que poderão ser usados
em campanhas educativas de prevenção de acidentes,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
melhorando a qualidade de vida da população e diminuindo
os custos com esses pacientes, como também, campanhas
de esclarecimento para a população a fim de elucidar
medidas adequadas a serem tomadas frente a qualquer
acidentado .
Material e métodos
O trabalho foi desenvolvido no Hospital de Urgências
de Goiânia – HUGO e Hospital das Clínicas – HC, nos
anos de 2000 a 2003, onde 632 pacientes foram avaliados
pelo serviço de fisioterapia, após diagnóstico médico de
traumatismo raquimedular.
A metodologia utilizada para o diagnóstico do trauma
raquimedular foi através de avaliação clínica, exame
neurológico completo, incluindo a classificação da ASIA
e radiografia, tomografia computadorizada e ressonância
magnética.
O questionário desenvolvido buscou determinar a
idade dos pacientes com traumatismo raquimedular, bem
como o sexo, o estado civil, a procedência, a data do
trauma, etiologia, o nível da lesão medular, tempo de
internação, tipo de tratamento, complicações durante
período de internação, patologias associadas, quadro
sensitivo-motor e os prestadores de primeiros socorros.
O tipo de pesquisa utilizado foi a pesquisa de survey. Uma
vez coletados, os dados foram resumidos e apresentados
em gráficos, a fim de que se pudesse realizar uma análise
exploratória dos mesmos.
Resultados
Foram avaliados 632 casos de pacientes com trauma
raquimedular atendidos pela Equipe de Fisioterapia do
Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral da FMHC-UFG
no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2003. Destes,
542 (86,2%) eram do sexo masculino e 90 do sexo
feminino (13,8). A idade média foi de 27 anos. Quanto à
etiologia, 255 (44%) referem-se a acidentes de trânsito,
sendo 187 (26%), acidentes automobilísticos e 78 (19%),
acidentes motociclisticos, 195 (31%) por queda, 79 (13%)
por arma de fogo, 58 (9%) por mergulho em águas rasas e
55 (8%) por outras causas. No que concerne à data do
trauma, 217 (35%) ocorreram no período de janeiro a
abril, 206 (32%) de maio a agosto e 209 (33%) de setembro
a dezembro. O nível de lesão mais acometido foi o tóraco-
lombar, com 338 (51%) casos, seguido pelo nível cervical
com 270 (45%) casos, e 10 (1%) pacientes tiveram acome-
timento cervical associado ao tóraco-lombar. Quatorze
(3%) casos não apresentaram lesões. As complicações
respiratórias foram as mais encontradas, totalizando 63
(10%) casos. Cinqüenta (8%) pacientes apresentaram
úlceras de decúbito, 43 (7%) apresentaram infecção de
trato urinário e a grande maioria, 475 (75%) casos, não
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 143

apresentou nenhuma complicação. Duzentos e setenta e sete

(44%) não apresentaram déficit neurológico, enquanto que
118 (17%) apresentaram tetraplegia, 164 (26%), paraplegia,
27 (4%), tetraparesia, 12 (2%), paraparesia e 44 (7%), outras
(monoparesia, hemiparesia e Brow-Sequard). Os primeiros
socorros foram prestados por leigos em 339 (54%) casos,
169 (27%) por bombeiros, 23 (4%) por policiais e 101 (15%)
não souberam informar.

Discussão

Os dados encontrados se mostram consensuais com a

literatura pesquisada, porém, a falta de literatura brasileira
sobre estatística do trauma raquimedular é fato presente
e apontado, principalmente, por Greve e Amatuzzi [1]
quando dizem: “No Brasil, embora não haja dados epide-
miológicos nacionais, a incidência de lesão medular vem
aumentando de maneira significativa, principalmente nos
grandes centros urbanos”.
Vale ressaltar a importância de se correlacionar a idade
dos pacientes com a causa do trauma, para avaliar se a
incidência das lesões ocorre por imprudência desses pa-
cientes. No que concerne à idade, a grande maioria dos
pacientes encontra-se na faixa etária compreendida entre
12 e 35 anos, ou seja, em plena produtividade, o que
significa um prejuízo bastante significativo para o estado.
Fatores característicos da própria idade em relação à
responsabilidade são de conhecimento público e notório
e amplamente utilizados pelas seguradoras de veículos,
onde a imprudência é mais característica em indivíduos
jovens do sexo masculino [4]. Da mesma forma, observou-
se que 39% das lesões raquimedulares foram causadas por
acidentes de trânsito.
Pode-se dizer que constatamos que o aumento
proporcional no número de lesões está diretamente rela-
cionado aos feriados prolongados e aos finais de semana,
pois, ao avaliar a variação de ocorrência de trauma raqui-
medular nos diferentes meses do ano, há um aumento de
traumas próximo a feriados e datas festivas.
As complicações apresentadas são pouco significantes,
fato este que comprova a eficiência do tratamento precoce
e a integração da equipe multidisciplinar no cuidado com
o paciente lesado medular. Assim, pode-se atuar na
prevenção das úlceras de decúbito, complicações respira-
tórias e do imobilismo, reabilitação vesical e intestinal, e
oferecer orientações acerca da importância das mudanças
de decúbito para o paciente e seus familiares.
144
Outra consideração importante é a ocorrência de lesão
medular resultante de má manipulação do paciente,
imediatamente após a lesão [6]. Entretanto, os primeiros
socorros são realizados, na maioria das vezes, por pessoas
inabilitadas e inexperientes.
Os primeiros socorros devem ser prestados por
profissionais qualificados, os quais transportarão o
paciente para o centro hospitalar, em uma superfície plana
e rígida, além de um colar cervical. Estas medidas
auxiliam na manutenção da coluna vertebral em uma
posição anatômica, neutra e impedindo outras lesões
neurológicas [4]. Cerca de 10% dos pacientes com trauma
raquimedular apresentam lesões em outros locais, assim,
é necessário ter cuidado ao transportar estes pacientes.
Uma imobilização inapropriada pode provocar desloca-
mento da fratura e comprometer a medula, conseqüen-
temente, o prognóstico bom, passará a ser ruim [5].
Grande parte dos pacientes procedeu do interior do
estado de Goiás e de outros estados. Os hospitais, sendo
projetados para atender a população de Goiânia ficam
sobrecarregados, havendo, assim, a necessidade da
construção de novos locais que ofereçam atendimento
especializado.
Conclusão
Acidente de trânsito foi a principal causa de fraturas
de coluna, nesta série. Indivíduos jovens do sexo
masculino constituem a maioria das vítimas e, portanto,
este deve ser o principal alvo de campanhas de prevenção.
A maioria dos pacientes é resgatada por indivíduos
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
despreparados, sugerindo que devem ser incentivadas
campanhas de orientação quanto a procedimentos básicos
de primeiros socorros e/ou deve-se conscientizar a
população a aguardar socorro especializado (p.ex. equipes
de resgate dos bombeiros). Para tanto, o governo e os
profissionais de saúde devem se organizar de forma a
assumir esse papel, visando uma medicina preventiva.
Apesar da amostra ser composta apenas por aqueles
tratados pelo serviço de Fisioterapia da equipe de Cirurgia
da Coluna Vertebral da FMHC-UFG, através de pedidos
de parecer da equipe médica, podemos concluir que o
prejuízo social gerado é bastante significativo e que as
campanhas de prevenção de uso de drogas e bebidas
alcoólicas, de acidentes de trânsito, de desarmamento e
de acidentes de trabalho é a melhor solução para diminuir
a ocorrência de lesão medular no Brasil.
Referências
1. Amatuzzi MM. Medicina de reabilitação aplicada à
ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca; 1999. p. 323-
4.
2. Llanza S. Medicina de reabilitação. 23a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1995. p. 300-1, 324.
3. Knobel Elias. Condutas no paciente grave. 23a ed. São
Paulo: Atheneu; 1998. p. 183.
4. O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia, avaliação e
tratamento. 23a ed. São Paulo: Manole; 1993. p. 874, 887-8.
5. Belanger E, Levi AD. The acute and chronic management of
spinal cord injury. Miami: J Am Coll Surg 2000;190(5):603-18.
6. Adams RD, Victor M. Neurologia. 53a ed. Rio de Janeiro:
Mc Graw-Hill; 1996. p. 254.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 145

Revisão

Ventilação não-invasiva na unidade de terapia intensiva:

o manuseio da técnica pelo fisioterapeuta
Noninvasive ventilation in intensive care unit: management
of the technique by the physical therapist

Verônica Franco Parreira, D.Sc.*, Simone Assunção Mota de Carvalho**

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratória – Serviço de Fisioterapia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal
de Minas Gerais, **Fisioterapeuta, Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais

Resumo Abstract
Este artigo tem o objetivo de discutir o papel do fisiote- The aim of this study is to discuss the physical therapist’s role
rapeuta no manuseio da ventilação não-invasiva dentro da about the management of noninvasive ventilation in intensive
unidade de terapia intensiva, que presta assistência a pacientes care unit for adult patients. The use of noninvasive ventilation as
adultos. A utilização da ventilação não-invasiva como abor- a therapy for critically ill patients needs the presence of a
dagem terapêutica a pacientes criticamente enfermos pres- multiprofssional team. Specifically, the role of the physical therapist
supõe a presença de uma equipe multiprofissional. Especifi- varies widely from hospital to hospital and presents basically three
camente, o papel do fisioterapeuta é variável de uma institui- sides: evaluation (clinical and laboratorial data), technique
ção à outra e apresenta basicamente três faces: observação/ implementation (choice of ventilatory mode, ventilator settings
avaliação do paciente (dados clínicos e laboratoriais), aplica- and interface) and patients follow-up (needs of setting
ção da técnica (escolha da modalidade ventilatória, ajustes adjustments and non-invasive ventilation interruption or ending).
do ventilador e interface) e acompanhamento da evolução Non-invasive ventilation has been used to help critically ill patients
do paciente (necessidade de realizar ajustes e a decisão de because of advantages with respect to invasive ventilation
interromper ou finalizar a ventilação não-invasiva). A venti- performed by endotracheal tube or traqueotomy. Literature has
lação não-invasiva tem sido utilizada na unidade de terapia related clinical situations and patients that could benefice from
intensiva procurando favorecer pacientes críticos, em virtude non-invasive ventilation. Aa adequate patient’s selection is one of
de suas vantagens em relação à ventilação invasiva, realizada the most important factors for therapy success. Predictors of
através de tubo endotraqueal ou traqueostomia. A literatura success, failure and contraindications for noninvasive ventilation
tem descrito as situações clínicas e a clientela que poderá se are relatively well established.
beneficiar com o uso da mesma. A seleção adequada desses Key words: noninvasive ventilation, intensive care unit, acute
pacientes é um dos principais fatores responsáveis pelo respiratory failure.
sucesso da técnica. Atualmente, fatores preditivos de sucesso,
critérios de falência e contra-indicações à ventilação não-
invasiva já estão, relativamente, bem estabelecidos.
Palavras-chave: ventilação não-invasiva, unidade de terapia
intensiva, insuficiência respiratória aguda.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução inicialmente, realizada através da aplicação de pressão

negativa, que utiliza o princípio de gerar uma pressão
Ventilação não-invasiva (VNI) refere-se às formas de negativa dentro do tórax através de dispositivos presentes
ventilação artificial que são implementadas sem excluir em diferentes equipamentos como o pulmão de aço, o
as vias aéreas superiores da “rota de passagem” do fluxo poncho ou a couraça [2,3]. Porém, desde a publicação dos
aéreo, ou seja, sem o uso de tubo endotraqueal ou cânula resultados obtidos com o uso de pressão positiva, em
de traqueostomia [1]. A ventilação não-invasiva foi, relação àqueles obtidos utilizando a pressão negativa, a

Recebido em 27 de abril de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Profa. Dra. Verônica Franco Parreira, Rua Dona Cecília, 500/1504 Serra 30220-070 Belo Horizonte
MG, E-mail: parreira@metalink.com.br
146
VNI tem sido realizada de forma preponderante através
da aplicação de pressão positiva [4].
O uso da VNI como parte da abordagem terapêutica a
pacientes criticamente enfermos, pressupõe a presença de
uma equipe multiprofissional, composta basicamente de
médicos, fisioterapeutas e enfermeiros. Especificamente,
o papel do fisioterapeuta no manuseio dessa técnica tem
três faces: observação/avaliação do paciente, aplicação da
técnica e acompanhamento da evolução do paciente [5].
No Brasil, recentemente, foi regulamentada pelo Ministério
de Saúde a necessidade de, pelo menos, um fisioterapeuta
para cada 10 leitos na unidade de terapia intensiva (portaria
n° 3432, de 13/08/1998). A realidade nos mostra que,
apesar desta regulamentação, existem unidades de terapia
intensiva que ainda não dispõem, em seus quadros, do
fisioterapeuta. Nestas instituições a VNI é realizada,
quando plausível, por outros profissionais da equipe.
Durante a reunião de consenso sobre o uso da VNI na
insuficiência respiratória aguda (IRA), realizada sob os
auspícios de diferentes sociedades científicas incluindo a
American Thoracic Society e a European Respiratory Society,
ficou estabelecido que os objetivos dessa forma de assistência
ventilatória dependem basicamente do contexto clínico.
Na presença de IRA hipercápnica, a finalidade da VNI
seria reduzir o trabalho respiratório e aumentar a ventilação
alveolar buscando a estabilização do pH arterial, enquanto
na IRA hipoxêmica o objetivo seria manter um nível
adequado de oxigenação até que o problema de base seja
resolvido [6]. De forma conjunta, o uso da VNI na IRA
busca evitar a intubação endotraqueal, minimizar ou
suprimir as complicações relacionadas ao uso de interface
invasiva, preservar a comunicação e alimentação, evitar a
necessidade de sedação, permitindo enfim, maior conforto
ao paciente; buscando a redução da morbidade, da
mortalidade e da estadia hospitalar [7,8].
A VNI é atualmente indicada em pacientes portadores
de IRA hipercápnica (em especial, em pacientes porta-
dores de doença pulmonar obstrutiva crônica, com os quais
já está demonstrada a redução de intubação, taxas de
mortalidade e estadia hospitalar) [6,8-10]. Na IRA
hipoxêmica de diferentes etiologias [6,8,11], a VNI parece
ser responsável por especial benefício aos pacientes
portadores de edema agudo de pulmão. Existem contro-
vérsias sobre o aumento da incidência de infarto do
miocárdio observado com o uso da VNI, ao serem compa-
rados dois níveis de pressão positiva e pressão positiva
contínua nas vias aéreas. Mehta et al. [12] encontraram
resultados diferentes para estas duas modalidades, não tendo
sido observado o mesmo no estudo de Park [13]. A VNI
também está indicada em pacientes considerados de alto
risco para o desenvolvimento de insuficiência respiratória
aguda [14-16], como os imunossuprimidos [17,18], ou
durante o desmame da ventilação mecânica convencional
[19,20], entre outras indicações [14,21].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
A forma de atuação é variável de um hospital a outro,
numa mesma cidade ou região do Brasil, e sem dúvida
essas diferenças existem também entre os países [22,23].
Apesar disto, a contribuição do fisioterapeuta na assistên-
cia ao paciente crítico e na organização do processo de
trabalho dentro da unidade de terapia intensiva tem sido
reconhecida [5,24]. Este profissional desempenha um
papel de interface entre a tecnologia e o paciente [22].
Este artigo pretende abordar o papel do fisioterapeuta
na unidade de terapia intensiva, no que se refere à seleção
dos pacientes, escolha de interface e modalidades
ventilatórias, e acompanhamento da evolução do paciente.
Avaliação inicial
Definida a indicação da VNI, os benefícios que podem
ser alcançados serão otimizados através da correta escolha
de diferentes modalidades ventilatórias, ajustes de parâmetros
do ventilador e interfaces disponíveis [6,8]. Explicar ao
paciente, com clareza e cuidado, os procedimentos que serão
realizados, transmitindo-lhe segurança e estabelecendo uma
relação de confiança, é fundamental para o sucesso da
terapêutica [8]. O primeiro passo é observar e avaliar os
seguintes dados clínicos e laboratoriais apresentados pelo
paciente: freqüência respiratória, padrão respiratório, uso de
musculatura acessória, saturação em oxigênio da hemo-
globina (SaO2), gasometria e níveis de pressão arterial [5]. A
escolha da modalidade ventilatória e o ajuste dos parâmetros
do ventilador serão realizados em função dessa avaliação
inicial. Existem, no mercado, diferentes ventiladores
específicos para a implementação da VNI, bem como
ventiladores que são utilizados tanto para a ventilação
mecânica convencional invasiva, como para a VNI,
assegurando o uso de várias modalidades ventilatórias.
Seleção dos pacientes
Uma seleção adequada dos pacientes é crucial para
que se obtenha sucesso com a aplicação da técnica. Vários
autores têm descrito as características dos pacientes que
poderão se beneficiar com a VNI, assim como as situações
clínicas que diminuem ou, definitivamente, contra-
indicam o uso desta abordagem [6,8,9,11,25,26]. Os
quadros 1 e 2 descrevem, de maneira sucinta, os critérios
de seleção e os fatores preditivos de sucesso da VNI. A
colaboração do paciente contribuirá para a adequada
execução da técnica e obtenção dos resultados esperados.
Escolha da interface
Outro fator importante na aplicação da VNI é a
escolha da interface. Esta escolha deve ser baseada em
características como o peso da máscara, o conforto do
contato, o tipo de fixação (facilitando a colocação e a
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 147

Quadro 1 – Critérios de seleção de pacientes com insuficiência respiratória aguda para uso da ventilação não-invasiva.

Primeiro passo – Identificar pacientes que necessitam de assistência ventilatória:

- dispnéia moderada a severa

- FR > 24 irpm
- Uso de musculatura acessória
- respiração paradoxal
- PaCO2 > 45 mmHg e pH < 7,35 ou PaO2/FiO2 < 200
Segundo passo – Excluir pacientes que apresentem:

- necessidade de intubação imediata

- instabilidade hemodinâmica
- hipotensão, arritmia cardíaca ou isquemia
- hemorragia digestiva alta em atividade
- excesso de secreção
- ausência de proteção de vias aéreas superiores
- agitação ou não cooperação
- trauma facial ou anormalidade anatômica que interfira na fixação da máscara

Fonte: [8,36].
Quadro 2 – Fatores preditivos de sucesso durante a aplicação da
ventilação não-invasiva.
Idade
Baixo escore de APACHE
Possibilidade de cooperar
Capacidade de sincronização com o ventilador
Menor escape de ar
Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg e < 92 mmHg)
Acidemia (pH <7,35 e >7,10)
Melhora da hematose, FR e freqüência cardíaca dentro de 1 ou 2
horas
Bom nível de consciência
Fonte: [8,26].
retirada da mesma), a presença do menor espaço morto
e, que a pressão exercida sobre os diferentes pontos de
contato da face do paciente, seja a mais homogênea
possível, prevenindo o aparecimento de lesões. Na
unidade de terapia intensiva a máscara mais utilizada
é do tipo facial ou naso-bucal, pois limita os efeitos
deletérios advindos da diminuição significativa do
volume corrente que, efetivamente, chega aos pulmões,
relacionados às perdas bucais. Assim sendo, os
pacientes que apresentam insuficiência respiratória
grave, freqüentemente, têm dificuldade de manter uma
oclusão bucal satisfatória quando é usada máscara nasal
[27,28].
Uma máscara bem adaptada é fundamental para se
obter uma assistência ventilatória eficaz [6]. Entretanto,
um leve vazamento ao redor da máscara durante a
ventilação não é prejudicial. O escape não pode ser grande
o suficiente a ponto de interferir na ciclagem do
ventilador, sendo a monitorização do volume corrente
espirado um bom indicador da ventilação adequada. A
preocupação constante com qualquer vazamento existente
pode levar à tendência de supercompensar as perdas,
através do ajuste da máscara excessivamente apertada
junto à face do paciente, podendo contribuir para alguma
intolerância à máscara. Existem, no mercado, modelos
de ventiladores que reconhecem perdas e ajustam o fluxo
para manter os níveis da ventilação pré-determinados.
De qualquer forma, a presença de escapes importantes
requer atenção especial para o ajuste, tamanho, tipo de
máscara e níveis pressóricos utilizados [29].
O fisioterapeuta precisa dedicar tempo na escolha da
máscara. O ideal é dispor de diferentes tipos, possibilitando
a escolha mais adequada a cada paciente. Nava et al. [30]
avaliaram o tempo gasto por fisioterapeutas, enfermeiros e
médicos que atuam na unidade de terapia intensiva, nas
primeiras 48 horas de aplicação de assistência ventilatória
realizada de forma invasiva ou não-invasiva em dois grupos
de pacientes semelhantes. Os resultados demonstraram uma
diferença significativa no tempo gasto pelo fisioterapeuta,
nas primeiras 6 horas de assistência ventilatória realizada de
forma não invasiva. Este estudo corrobora a idéia de que é
necessário para o fisioterapeuta investir tempo suplementar
durante o início do uso da técnica.
Escolha da modalidade ventilatória
Pressóricas
As modalidades pressóricas são, com base na literatura
existente, as mais utilizadas na prática clínica durante a
assistência ventilatória não-invasiva na unidade de terapia
intensiva. Provavelmente, isto ocorre em função da
melhor tolerância e adaptação, traduzindo uma melhor
sincronia paciente-ventilador [31-33] e uma correção mais
rápida das alterações de gases sanguíneos [34]. As mais
utilizadas são:
148
• A pressão positiva contínua nas vias aéreas (Continuous
Positive Airway Pressure- CPAP), que possibilita a
manutenção de um mesmo nível de pressão positiva
durante todo o ciclo respiratório. Ela está indicada
essencialmente quando se busca uma melhora da
oxigenação em pacientes que não apresentam
hipercapnia. Este benefício é atingido através de um
aumento da capacidade residual funcional e da
ventilação colateral, da diminuição do shunt pulmonar,
assim como de contrabalançar os efeitos da hiperin-
suflação dinâmica [5,33,35]. O modo espontâneo que
possibilita ao paciente iniciar e finalizar cada ciclo
respiratório, é o único disponível quando se utiliza a
pressão positiva contínua nas vias aéreas. É necessário
que o paciente tenha drive respiratório suficiente para
desencadear os ciclos respiratórios [35].
• O suporte pressórico, que possibilita um auxílio
inspiratório sem a utilização de pressão positiva no
tempo expiratório. Atingindo-se um bom ajuste do
nível de pressão inspiratória, espera-se um aumento
do volume corrente, uma diminuição da freqüência
respiratória, a redução da atividade muscular e, em
conseqüência, uma redução do consumo de oxigênio.
O suporte pressórico tem sido utilizado em situações
clínicas com hipercapnia aguda [9,36].
• A ventilação com dois níveis de pressão positiva, que
apresenta a possibilidade de se associar um nível de
pressão inspiratória diferente do nível de pressão expi-
ratória. Com essa modalidade é possível se obter, teori-
camente, os benefícios clínicos descritos anterior-
mente, relativos aos efeitos da aplicação de pressão
positiva de forma contínua (CPAP), associados àqueles
obtidos quando a pressão é realizada somente no tempo
inspiratório, o suporte pressórico [5,37].
Quando se trabalha com o suporte pressórico ou com
dois níveis de pressão positiva, pode-se utilizar o modo
espontâneo ou o assistido. Quando se utiliza o modo
assistido se pré-determina, além da pressão inspiratória
ou inspiratória e expiratória, respectivamente, uma
freqüência respiratória de segurança. Parece recomendável
o uso de pressões inspiratórias em torno de 15 ou 20 cm
H2O, com as quais é possível atingir aumento efetivo de
ventilação minuto e melhora clínica significativa,
observada através da redução da freqüência respiratória,
padrão respiratório e gases sanguíneos [9,11,38]. Para se
atingir o nível de pressão inspiratória ideal é interessante
realizar um aumento progressivo, permitindo ao paciente
um período de adaptação [8].
Experimentalmente, foi demonstrada a presença de
instabilidade do ritmo respiratório, com a ocorrência de
períodos de apnéias do tipo central, quando se utilizou
ventilação com dois níveis de pressão positiva no modo
espontâneo [37]. Num estudo posterior, este fenômeno
ocorreu durante vigília, mas foi exacerbado pelo o sono,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
gerando quedas na SaO2, cujos níveis mínimos ficavam
abaixo de 80%. O uso de uma freqüência respiratória de
segurança parece recomendável durante a aplicação de
ventilação com dois níveis de pressão positiva, pois
evitaria o aparecimento de instabilidade do ritmo respi-
ratório, especialmente durante o sono [38]. Este estudo
[38] foi realizado com sujeitos normais e, portanto, extra-
polar estes resultados para pacientes com hipoventilação
alveolar ou hipercapnia, não seria necessariamente correto.
Entretanto, partindo do pressuposto que um dos objetivos
fisiológicos da VNI é aumentar a ventilação alveolar dos
pacientes, é provável que estas observações, realizadas em
sujeitos normais, sejam aplicáveis também a pacientes.
Além disso, quedas na SaO 2 de pacientes com hipo-
ventilação noturna durante a VNI, realizada através de
dois níveis de pressão positiva no modo espontâneo, foram
observadas por outros autores [39].
Volumétrica
A ventilação volumétrica, muito utilizada na assistência
ventilatória não-invasiva domiciliar, é caracterizada pela
determinação de um volume corrente pré-fixado. Dentro
da unidade de terapia intensiva, sua utilização parece muito
restrita. Provavelmente, isto se deva a associação freqüente
entre ventilação volumétrica e o modo controlado, que
requer um período de adaptação à ventilação, sendo de difícil
implementação em pacientes que apresentam um quadro
de insuficiência respiratória aguda com indicação de
assistência ventilatória [34].
Ventilação proporcional assistida
A ventilação proporcional assistida é uma modalidade
ventilatória nova, baseada, mais no esforço desenvolvido
pelo paciente, que no ajuste de pressão ou volume, tendo
como possíveis vantagens, melhorar o conforto do
paciente, reduzir o pico de pressão durante a ventilação
assistida e evitar a intubação, entre outras [40]. Recen-
temente, alguns estudos realizados com pacientes
portadores de insuficiência respiratória aguda, hipercáp-
nica ou não, têm demonstrado efeitos superiores desta
modalidade, quando comparada ao suporte pressórico, em
relação ao conforto do paciente [41], diminuição mais
rápida da freqüência respiratória e número de complicações
[42]. É importante ressaltar que esta é uma modalidade
ventilatória que está disponível em poucos ventiladores,
se comparada a outras modalidades.
Acompanhamento da evolução
O acompanhamento da evolução do paciente pelos
profissionais envolvidos na atenção ao paciente sob VNI,
é imprescindível. Os ajustes do ventilador serão feitos
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
em função do estado cardiorrespiratório, assim como dos
dados hemodinâmicos e gasométricos do paciente, que
podem se alterar de um momento a outro. Portanto, cabe
ao profissional avaliar a evolução e participar da tomada
de decisão de finalizar a aplicação da técnica, quando o
paciente apresentar sinais de melhora de seu estado inicial,
bem como a decisão de interromper a VNI com a adoção
de assistência ventilatória de forma invasiva, quando não
for observada uma melhora satisfatória, ou mesmo,
quando ocorrer agravamento do quadro inicial [5,28,43].
O quadro 3 descreve critérios de falência da VNI.
Quadro 3 – Critérios de falência da ventilação não-invasiva.
Necessidade de FiO2>60%
Queda do pH e/ou aumento da PaCO2
Elevação da FR ou persistência de FR=35 irpm
Diminuição do estado de consciência ou agitação
Instabilidade hemodinâmica
Arritmias graves
Isquemia miocárdica
Distensão abdominal
Intolerância à máscara
Fonte [44]
Considerando a possibilidade de uso intermitente da
VNI, observa-se a condição respiratória do paciente
durante o tempo livre do ventilador para avaliar a
necessidade de persistência da VNI [44]. A literatura não
dispõe de dados objetivos que especifiquem o momento
exato de interromper ou prosseguir o uso da VNI, mas
na prática clínica, a melhora ou não do padrão
respiratório, FR, condições hemodinâmica e gasométrica,
durante o período em que permanece sem o auxílio
ventilatório, têm sido os parâmetros utilizados para
direcionar essa decisão.
Conclusão
Considerando as vantagens e indicações da VNI
descritas na literatura e observadas na prática clínica, cabe
ao fisioterapeuta participar de todo o processo de
acompanhamento dos pacientes que, potencialmente,
possam se beneficiar da VNI. O papel do fisioterapeuta
está vinculado ao conhecimento e domínio da técnica,
devendo estar, o profissional, envolvido na avaliação
inicial do paciente, na aplicação da técnica e no
acompanhamento da evolução do mesmo. Estudos
avaliando a influência da participação deste profissional,
na equipe que aborda o paciente sob VNI, poderiam
contribuir para evidenciar a importância da participação
do fisioterapeuta.
Agradecimentos
Agradecemos o apoio recebido do CNPq.
149
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 151

Revisão

Importância da crioterapia na lipólise

Importance of cryotherapy in lipolysis

Vanessa Correia Fernandes Bacelar*, Cláudia Maria Bahia Pinheiro**, Paula Montagna***, André Luís Alves Bacelar****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, docente da disciplina fisioterapia aplicada à dermatologia e estética da Faculdade Integrada da Bahia (FIB)
e da Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), **Fisioterapeuta, coordenadora do curso de fisioterapia da Faculdade
Integrada da Bahia (FIB), doutoranda em cinesiologia pela USAM – Buenos Aires, ***Fisioterapeuta, especialista
em administração hospitalar – UNASP,, diretora e docente da Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS),
****Educador Físico, especialista em metodologia do ensino superior em educação física, docente das disciplinas
motricidade humana I e II da UNIBAHIA

Resumo Abstract
No Brasil, o excesso de peso alcança valores relevantes e Obesity in Brazil reaches important indices and takes in all
atinge todas as classes sócio-econômicas, estando diretamente social and economic strata and it is directly related to morbidity
relacionado com o índice de morbidade, incluindo hipertensão, rates, including such common conditions as hypertension,
diabetes mellitus tipo II e moléstias cardio-vasculares. O aumento diabetes mellitus type II, and cardiovascular diseases. The
do percentual de gordura é conseqüência da elevação da ingestão corpulence gradual increase is a consequence of the caloric in-take
calórica, em detrimento da demanda energética. Além dos meios increase in detriment to an actual demand for it. Besides
convencionais, dieta hipocalórica e/ou exercício físico, a crioterapia conventional procedures such as hypocaloric diets and/or physical
possibilita efeitos de grande importância para o aumento do exercise, cryotherapy has appeared as an effective alternative since it
metabolismo energético, por liberar hormônios lipolíticos, bumps up the energetic metabolism because it releases lipolytic
determinando a hidrólise dos triglicerídeos dos depósitos de hormones that trigger the hydrolysis of the triglycerides in fat
gordura. O presente trabalho revisa a importância da crioterapia deposits. Therefore, this article reasserts the importance of
na lipólise. A exposição ao frio faz com que haja uma necessidade cryotherapy for lipolysis. Exposition to cold creates an additional
extra de calor para garantir a homeotermia. Assim, o hipotálamo need for heat to maintain homeothermia. Thus, lipolysis in a
estimula a liberação hormonal para ativar a termogênese e manter triglyceride molecule favors the appearance of free fatty acids to be
a temperatura em níveis normais. Os ácidos graxos livres são, utilized by the mitochondria as the energetic substratum for the
então, utilizados como substratos energéticos pelas mitocôndrias production of heat.
para produção de calor, aumentando, dessa forma, o dispêndio Key-words: adipose tissue, cryotherapy, lipolysis.
energético.
Palavras-chave: tecido adiposo, crioterapia, lipólise.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução classes sócio-econômicas [1]. O excesso de peso e a

obesidade, como uma entidade única, constituem,
A obesidade já é considerada epidemia no Brasil. atualmente, um dos problemas de saúde mais sérios
Embora sejam escassos os dados acerca da prevalência do Brasil [2].
da obesidade em nosso país, o Ministério da Saúde A Organização Mundial de Saúde, desde 1975, passou
(1997) aponta que 38% dos homens e 39% das a considerar a obesidade, junto com suas duas aliadas, a
mulheres apresentam sobrepeso, problema que, diabetes e a arteriosclerose, como epidemia nos países
segundo os indicadores, é encontrado em todas as desenvolvidos [3].

Recebido em 16 de junho de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Vanessa Bacelar, Av. São Rafael, 1200 / 1º andar – Academia Bacelar Fitness, São Marcos 41253-190
Salvador BA, E-mail: vanessa_bacelar@yahoo.com.br
152
O aumento da prevalência da obesidade está diretamente
relacionado com o índice de morbidade, incluindo
hipertensão, diabetes mellitus tipo II e moléstias car-
diovasculares [4,5,2,6,7]. O excesso de peso determina,
além do aspecto estético, comprometimento psicológico
desses indivíduos. Por tudo isso, o interesse em determinar
novas medidas terapêuticas para diminuir os índices de
obesidade/sobrepeso, morbidade e melhorar a qualidade
de vida desses pacientes, torna-se fundamental.
Sendo o excesso de peso conseqüência do balanço ener-
gético positivo, no qual a energia ingerida excede o gasto,
é evidente, por conseguinte, que o tratamento da obesidade
requeira a criação de um balanço negativo de energia, quer
seja através da modificação da energia ingerida, do gasto
energético ou de ambos. O interesse pelo gasto energético
é, relativamente, recente. Esse fato originou, na abordagem
farmacológica, o uso de drogas termogênicas, como
hormônios tireoideanos, agonistas b3 adrenérgicos e outros,
como tratamento da obesidade [8,9,10]. Essas drogas
aumentam o poder de termogênese do tecido adiposo, no
entanto, por serem substâncias exógenas, podem apresentar
efeitos colaterais e dependência.
Dentro deste contexto, a crioterapia apresenta-se
como um recurso capaz de incrementar a liberação de
hormônios e estimular a termogênese.
Anatomia e histologia do tecido adiposo
O tecido adiposo é um tipo especial de tecido conjun-
tivo que tem como característica armazenar lipídios den-
tro das suas células, sendo capaz de remover os ácidos
graxos da circulação para a síntese dos triglicerídeos, e
também, manufaturá-los a partir da glicose. Desse modo,
a célula adiposa estoca, sintetiza e libera ácido graxo,
dependendo das necessidades do organismo.
Existem duas variedades de tecido adiposo, que diferem
entre si por características próprias de localização, cor,
estrutura celular, inervação, vascularização e funções
[8,11,4,12,13].
O tecido adiposo comum, amarelo ou unilocular, é
formado por células grandes, que possuem no seu
citoplasma uma grande gota de gordura principal e
gotículas lipídicas menores; quando completamente
desenvolvidas, as células possuem apenas uma gotícula
de gordura, ocupando quase todo o citoplasma [12].
Aproximadamente 60% a 80% do peso de um depósito
de tecido adiposo branco são representados por lipídio,
sendo aproximadamente 90% a 99% triacilgliceróis;
existem ainda pequenas quantidades de ácidos graxos
livres, diacilgliceróis, colesterol, fosfolipídios e monoa-
cilgliceróis [4]. Nessa mistura de lipídios, os ácidos graxos
perfazem aproximadamente 90% do total, o restante do
peso é representado por água (5 a 30%) e proteínas (2 a
3%) [4].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Com relação à inervação do tecido unilocular, este possui,
quase que exclusivamente, inervação de fibras do sistema
nervoso simpático, podendo ocorrer também, do sistema
nervoso parassimpático. O tecido adiposo é inervado por
fibras simpáticas do sistema nervoso autônomo, sendo que
no tecido unilocular, as terminações nervosas estão
dispostas apenas na parede dos vasos sanguíneos; já no tecido
multilocular os próprios adipócitos recebem a inervação
simpática [4,12]. Apesar disso, há evidência da inervação
direta nos adipócitos brancos [4].
Praticamente todo o tecido adiposo existente no
homem é do tipo unilocular, e este representa o primeiro
sítio de metabolismo e armazenagem de gordura.
O outro tipo de tecido adiposo é o marrom ou
multilocular. Nesse tecido, o citoplasma é rico em
gotículas lipídicas de variados tamanhos; o retículo
endoplasmático, tanto liso quanto granular, mostra-se
pouco desenvolvido; a vascularização e o número de
mitocôndrias apresenta-se em maior quantidade do que
no tecido adiposo branco [8,14,15,11,12,16,17,13].
Assim, o grande número de mitocôndrias em suas células
confere uma capacidade extraordinária de gerar calor pela
oxidação dos ácidos graxos [18,8,11,4,19,17].
O tecido adiposo marrom ou multilocular possui uma
distribuição limitada no homem, estando localizado em sítios
anatômicos característicos, como o mediastino, na região
interescapular, ao redor dos rins, no pescoço e no abdômen.
Após períodos de inanição ou de alimentação muito
deficiente em calorias, o tecido adiposo unilocular perde
quase toda a sua gordura e apresenta-se com raras gotículas
lipídicas [4,20]. O tamanho e a forma da mitocôndria
parecem não ser afetados durante o jejum [4]. No entanto,
a mitocondriogênese é evidenciada em adipócitos expostos
ao frio [18,4,19,17].
Lipólise e hormônios lipolíticos
O processo pelo qual ocorre a degradação ou hidrólise
do triglicerídeo contido nos adipócitos, com liberação de
ácidos graxos e glicerol, é denominado lipólise.
A membrana celular do adipócito possui receptores
em certas áreas de sua superfície externa que estão conec-
tados com uma enzima, a adenilciclase. Tais receptores
possuem uma estrutura própria e elevada afinidade para
fixar hormônios. Quando fixado ao hormônio, o receptor
reconhece sua mensagem e estimula assim a adenilciclase.
Essa enzima ativada vai catalisar a formação de adenosina-
monofosfato cíclico (AMP-cíclico) a partir do ATP,
ativando a “cascata lipolítica” até incidir na lipase intra-
adipocitária, responsável pela hidrólise dos triglicerídeos.
A Lipase Hormônio Sensível (LHS), enzima abun-
dante no meio intracelular do tecido adiposo, é responsável
por catalisar a degradação dos triglicerídeos, transfor-
mando-os em ácidos graxos e glicerol [15,21]. Essa enzima
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
é convertida da sua forma inativa em ativa, pelo AMP-
cíclico, via proteína-quinase.
Dessa forma, os hormônios lipolíticos atuam na
membrana celular, ativando a enzima adenilciclase que,
por sua vez, catalisa a transformação do ATP em AMP-
cíclico. Este ativa a proteína-quinase, a qual transforma
a lipase inativa em ativa, sendo que esta última hidrolisa
os triglicerídeos [15,22,23,21].
As catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)
exercem um papel importante no tecido adiposo, sobretudo
no estímulo à lipólise. Isso ocorre devido à ligação do
hormônio ao receptor de membrana na célula adiposa
[9,22,24,23,25].
Quando ocorre uma estimulação simpática, com
liberação de catecolaminas nas terminações nervosas do
adipócito, esse hormônio se liga aos receptores â
adrenérgicos, localizados na membrana do adipócito, e
estimula a proteína G a ativar a adenilciclase que, ao ser
ativada, vai catalisar a transformação do ATP em AMP-
cíclico. O nível intracelular de AMP-cíclico controla a
ativação da proteína-quinase A, que regula a transformação
da LHS inativa em ativa, hidrolizando o triglicerídeo
em ácidos graxos e glicerol.
A principal função dos receptores adrenérgicos do
adipócito é controlar a atividade da lipase hormônio
sensível (LHS) e favorecer a lipólise [15,9,24,23].
Portanto, as catecolaminas são agentes lipolíticos potentes
que promovem a rápida degradação dos triglicerídeos.
Os efeitos adrenérgicos das catecolaminas são
potencializados pelos hormônios: TSH, T3, T4, ACTH,
LH, glucagon, prolactina e secretina [15] .
Os hormônios tireoideanos têm uma função importante
no estímulo à lipólise do tecido adiposo, tanto através de
um efeito mediado pelo sistema adenilciclase-AMPc quanto
pela sensibilidade do tecido aos demais agentes lipolíticos já
citados.
Um dos principais efeitos dos hormônios tireóideos é
a aceleração do metabolismo energético e do turnover de
ATP, com resultante transformação e consumo de energia
e produção de calor [8,26,27]. Por exemplo, mamíferos
com hipotireoidismo, incluindo o ser humano, podem
apresentar hipotermia e intolerância ao frio, perdendo
parte da homeotermia e capacidade de adaptação ao meio
ambiente.
O glucagon é outro importante hormônio lipolítico,
atuando no sentido de diminuir as reservas de glicose e
de ácidos graxos no fígado e no tecido adiposo,
respectivamente, aumentando a disponibilidade dessas
fontes de energia para oxidação [28,26].
A liberação de corticotrofina (ACTH) pela adeno-
hipófise estimula o córtex supra-renal a secretar quan-
tidades excesssivas de glicocorticóides. Estes hormônios
aumentam a liberação de ácidos graxos a partir do tecido
adiposo.
153
Os glicocorticóides, além de mobilizar a gordura de seus
sítios de armazenamento no tecido adiposo, quando
secretados em quantidades excessivas, aumentam o volume
desses adipócitos, estimulando a atividade da lipoproteína
lipase, responsável pela incorporação de triglicerídeo nas
células gordurosas e, diminuindo a lipólise [28,27].
A insulina é um hormônio que estimula a deposição de
triglicerídeos dentro do adipócito.
O efeito anti-lipolítico da insulina se dá através do
aumento da captação de glicose pelas células e pela redução
do nível de AMP-cíclico e diminuição da atividade da
proteína-quinase, os quais são responsáveis pela hidrólise
do triglicerídeo dentro do adipócito [28,26].
Alguns hormônios podem aumentar ou diminuir a
afinidade adipocitária à insulina. Os estrógenos e a prolac-
tina aumentam esta afinidade, enquanto a progesterona, LH,
testosterona e glicocorticóides a diminuem [15].
O hormônio do crescimento (GH) é importante, não
apenas para o crescimento linear, mas também para a
diferenciação de adipócitos e no metabolismo energético. O
GH aumenta a sensibilidade lipolítica às catecolaminas,
ocorrendo um incremento no número de receptores beta-
adrenérgicos nos adipócitos [27], além de ativar a lipase
hormônio sensível (LHS), que causa a rápida degradação dos
triglicerídeos, mobilizando os ácidos graxos e aumentando os
níveis plasmáticos de ácidos graxos livres [28,26,10].
Termogênese
O organismo dispõe de mecanismos reguladores
fisiológicos capazes de assegurar um ambiente térmico
ótimo, por meio de alterações na produção de calor celular.
Essa regulação homeotérmica garante um equilíbrio
interno, impedindo o aquecimento e o resfriamento exces-
sivo do corpo para manter uma constância nas suas funções,
qualquer que seja a temperatura exterior.
Termogênese é definida como um fenômeno químico,
em que as transformações químicas do metabolismo vão
se exprimir na produção de calor.
A temperatura corporal média é constante, e seu valor
está em torno de 370 C. O equilíbrio térmico é mantido
por mecanismos nervosos de feedback que operam, em
sua maioria, por meio dos centros termorreguladores
localizados no hipotálamo. O hipotálamo anterior
responde às variações de aumento de temperatura, já os
centros posteriores ou dorsomediais têm uma grande
relevância na defesa contra o frio [28,26].
O hipotálamo anterior obtém informações das
temperaturas internas e externas, que são comparadas com
a temperatura do set point (habitualmente 37 0 C).
Estabelecendo-se a diferença entre o set point e a informação
sensitiva térmica, o hipotálamo posterior procede à correção,
seja no intuito de diminuir o frio ou diminuir o calor, a fim
de trazer a temperatura de volta a este nível normal.
154
As mitocôndrias existentes no músculo esquelético e no
tecido adiposo são responsáveis pela fosforilação oxidativa
dos ácidos graxos, para produção de calor. Esse processo
ocorre devido à expressão e ao funcionamento das proteínas
desacopladoras (UCPs) no tecido muscular esquelético e no
tecido adiposo [8,29,22,13].
Os ácidos graxos, como desacopladores, têm como
função a produção de calor em situações de emergência,
quando a manutenção da temperatura corpórea tem
prioridade sobre outras funções.
Assim, os ácidos graxos são importantes para o funcio-
namento das UCPs, já que na sua ausência o desacoplamento
não ocorre [8,29].
A excitação do núcleo da termogênese não calafrio
desencadeia uma elevação na produção de calor, por meio
de mecanismos de natureza não muscular. A estimulação
simpática e a conseqüente introdução de catecolaminas
na circulação conduzem a um incremento no metabo-
lismo celular devido à habilidade desses hormônios em
desacoplar a fosforilação oxidativa, e em estimular a
lipólise nos depósitos de gordura.
Crioterapia e seus efeitos na lipólise
Crioterapia significa, literalmente, “terapia com frio”.
Assim, crioterapia é, então, a aplicação terapêutica de
qualquer substância ao corpo, que resulta em remoção de
calor corporal, diminuindo a temperatura dos tecidos [30].
O uso do frio no estímulo à lipólise ainda é recente,
evocando, dessa forma, noções reduzidas e errôneas por
parte da literatura e de quem o utiliza.
Na exposição severa ao frio, evitar uma hipotermia
depende do equilíbrio entre a perda e a produção de calor.
A mobilização e oxidação de substratos de energia metabo-
lizáveis supre o corpo com combustível para trabalho e calor.
Os principais substratos a serem oxidados durante a
exposição ao frio são os ácidos graxos, liberados dos
depósitos de triglicerídeos no tecido adiposo branco [31]. A
mobilização do ácido graxo é mediada através da ativação
do sistema nervoso simpático estimulado pelo frio.
Avaliando-se o tecido adiposo branco interescapular
de ratos expostos ao frio (1hora a 40 C), observa-se que o
consumo de energia dobra e a resposta lipolítica aumenta
2,7 vezes o valor basal [31].
Dentro do contexto da lipólise no tecido adiposo bran-
co, Rockon e Bukowiecki (1990) observaram que a
exposição ao frio (50 C – 7 dias) aumentou em torno de
60% a lipólise basal, mas induziu um decréscimo na recep-
tividade e sensibilidade dos adipócitos para o efeito
lipolítico das catecolaminas. No entanto, a taxa de lipólise
basal continuou aumentada, isto porque houve um
aumento da receptividade dos adipócitos à ação lipolítica
do ACTH e do glucagon, além dos efeitos antilipolíticos
da insulina [32].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Assim, a exposição ao frio representa uma situação
fisiológica interessante, na qual a diminuição da resposta
lipolítica dos adipócitos às catecolaminas é contrabalançada
por um aumento na receptividade a outros hormônios
lipolíticos.
Em patos aclimatados ao frio (4 0 C), a atividade
lipolítica basal é maior (55%) do que no grupo controle.
Isso é consistente com os níveis plasmáticos aumentados
de ácidos graxos (57%) e glicerol (31%) plasmáticos in
vivo[33].
Porcos, assim como humanos, apresentam predomi-
nância de tecido adiposo branco. Estudos mostram que
estes animais, quando aclimatados ao frio, aumentam a
termogênese. Todo esse incremento no metabolismo
energético está associado aos incrementos no metabolismo
de lipídios no tecido adiposo branco e às capacidades
oxidativas no fígado e nos músculos [34].
De fato, em porcos, quatro semanas de aclimatação
ao frio (40 C) determinam uma diminuição no peso dos
depósitos de gordura interescapular (38%) e retroperitoneal
(51%), associada a um decréscimo no conteúdo total de
lipídios de 55% e 63%, respectivamente. Observou-se,
ainda, um aumento importante no conteúdo total de pro-
teínas para as mesmas regiões, 520% e 561%, sugerindo
uma importante estimulação do metabolismo e conteúdo
enzimático dessas regiões [18].
Ainda, o frio determinou um aumento na atividade
mitocondrial, medida pela enzima citocromo oxidase, de
12 vezes no depósito interescapular e 8 vezes no
retroperitonial [18].
A mitocondriogênese e o aumento na expressão de UCP
pode ser vista como índices de transformação de fenótipo de
unilocular para multilocular [18,4,19]. Essa conversão é uma
descoberta importante, já que o tecido adiposo marrom tem
como característica dissipar calor rapidamente em resposta
ao frio e já que esse tecido encontra-se limitado no homem.
Portanto, será mais um mecanismo de diminuir os depósitos
de gordura em humanos, se essa conversão for realmente
possível. Novos estudos serão necessários para avaliar as reais
transformações ocorridas no tecido adiposo branco, visto que
não apenas o número de mitocôndrias, como também a
estrutura histológica, inervação e vascularização, diferem esses
dois tecidos.
Em estudo realizado em humanos à temperatura de 50 C
durante três horas, observou-se um aumento nos níveis
plasmáticos de glicerol (222%), ácidos graxos livres (107%) e
na taxa metabólica de 2,7 vezes dos valores de repouso [34].
O frio aumentou a lipólise em humanos em 197% [34].
Conclusão
Através da presente revisão literária, percebe-se a
importância da crioterapia na lipólise e o fornecimento de
ácidos graxos para produção de calor. O processo ocorre
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
devido à atuação dos hormônios lipolíticos na membrana
celular adipocitária, induzida pelo frio.
A estimulação simpática e a conseqüente introdução de
catecolaminas na circulação, conduzem a um incremento
no metabolismo celular devido à habilidade desses
hormônios em desacoplar a fosforilação oxidativa e estimular
a lipólise nos depósitos de gordura.
Além do incremento de catecolaminas, o frio desencadeia
a liberação de outros hormônios lipolíticos como tireoideanos,
glucagon e ACTH.
Diante dos efeitos anteriormente citados, conclui-se
que a crioterapia é um recurso eficaz no estímulo à lipólise,
por desencadear a termogênese facultativa, utilizando os
ácidos graxos provenientes, principalmente do tecido
adiposo branco, nas fosforilações mitocondriais.
Ainda assim, serão necessários estudos que objetivem
a terapêutica e utilização desta técnica para que se possa
ampliar o conhecimento no meio científico, no que diz
respeito ao uso da crioterapia na diminuição dos depósitos
de gordura corporal.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005 157

Revisão

Atividade física e lombalgia

Physical activity and low back pain

Vanessa Ferreira Bréder*, Débora Feliciano de Oliveira**, Marco Antônio Guimarães da Silva, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Especialista em Fisioterapia Traumato-ortopedia Funcional – UCB, RJ, Mestranda em Ciência da Motricidade Humana – UCB RJ,
**Especialista em Traumato-ortopedia (UNESA) Estácio de Sá, Mestranda em Ciência da Motricidade Humana – UCB RJ,
***Professor Titular UCB/ UFRRJ

Resumo Abstract
A lombalgia constitui um problema de saúde relevante, The low back pain constitutes a serious problem of health, for
por tratar-se de uma afecção extremamente comum na popu- being an extremely common disease in the population. It has,
lação. Tem, portanto, atraído grande atenção dos pesquisa- therefore, attracted great attention of the researchers, mainly about
dores, principalmente quanto à prática e ao tipo de atividade practical and kind of physical activity carried out. Frequent
física realizada. Os traumatismos, produzidos com freqüên- complications in trauma causes several injuries in locomotive device,
cia, ocasionam uma série de lesões no aparelho locomotor, varying in accordance to the practiced physical activity. The physical
variando de acordo com a atividade física praticada. A ativi- activity has been prescribed to improve the good physical shape
dade física tem sido prescrita para melhorar a boa forma and the welfare in apparently healthful individuals and with cardiac
física e o bem estar em indivíduos aparentemente saudáveis and orthopedic problems, and other populations of patients.
e com problemas cardíacos, ortopédicos, e outras populações Physical activity has not been studied as a unique treatment for
de pacientes. Esta prática não tem sido estudada como trata- patients with low back pain. Thus, the aim of this research is to
mento único para pacientes com lombalgia. Assim, a pesquisa study the effect of the physical activity in low back pain patients and
tem como objetivo estudar os efeitos da atividade física em the effect of physical activity in health maintenance of the lumbar
pacientes portadores de lombalgia e na manutenção da saúde column through a literature revision. Taking into consideration
da coluna lombar, através de uma revisão de literatura. Com these findings, we can conclude that the exercises for prevention of
os achados, podemos concluir que os exercícios para preven- low back pain need to become incorporated to daily life, but, before
ção de lombalgia precisam incorporar-se à vida diária, mas, prescribing physical activities, professionals should be aware of
ao se prescrever as atividades físicas, deve-se conhecer as each individual health conditions and physical conditioning so
condições de saúde e condicionamento físico de cada indiví- that the same ones are adjusted and safe.
duo para que as mesmas sejam adequadas e seguras. Key-words: low back pain, physical activity.
Palavras-chave: lombalgia, atividade física.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução atividade física, os quais podem levar a uma disfunção ou

algia na região lombar.
Vários autores, desde tempos remotos, vêm estudando A atividade física tem sido prescrita para melhorar a
a lombalgia, afecção mais comum na população mundial. boa forma física e o bem estar, em indivíduos
De acordo com pesquisadores especializados, o seu aparentemente saudáveis e com problemas cardíacos,
diagnóstico é difícil devido a inúmeros fatores, como ortopédicos, e outras populações de pacientes. Esta prática
traumas mecânicos, características psicossociais e não tem sido estudada como tratamento único para
comportamentais, tipos de ocupação, tipo e local da pacientes com lombalgia.

Artigo recebido em 1 de março de 2005; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Vanessa Ferreira Bréder, Avenida do Imperador, 888/1206 Centro 25620-000 Petrópolis RJ, Tel: (24)
9254-9852, E-mail: vanessa.breder@ig.com.br
158
A lombalgia com sintomas relacionados é um
problema comum e persistente na sociedade de hoje,
afetando 60% a 90% de todos os adultos durante o tempo
de vida. O custo do cuidado médico e o tempo de trabalho
perdido têm sido estimados em bilhões de dólares,
anualmente. Considerável tempo e esforço têm sido gastos
no desenvolvimento de uma intervenção eficaz para
reduzir essa incapacidade, a dor lombar. A prática da ati-
vidade física abrange pessoas de todas as idades, sexos e
classes sociais. Com a expansão do número de praticantes
desta atividade em academias, clínicas e ambientes de
trabalho, e a grande prevalência de dor lombar nesta
classe, tem-se a preocupação de estudar os seus efeitos em
pacientes portadores de lombalgia para que, no futuro,
seja possível promover-se a elaboração de um programa
de educação para a saúde.
Este trabalho pretende, à luz de uma análise crítica,
discutir a relação entre atividade física e lombalgia.
Desenvolvimento
A relação entre atividade física e saúde tem sido
exaltada ao longo do século, através das contribuições de
diversos autores. Alguns deles definem a atividade física
como qualquer movimento corporal produzido pelos
músculos esqueléticos, resultando em gasto energético,
sem se preocuparem com a magnitude desse gasto de
energia. Os referidos estudiosos diferenciam atividade
física e exercício físico, a partir da intencionalidade do
movimento. Consideram que o exercício físico é um sub-
grupo das atividades físicas, porque ele é planejado,
estruturado e repetitivo, tendo como propósito a manu-
tenção ou a otimização do condicionamento físico. A
prática da atividade física contribui como parte integrante
para o desenvolvimento do ser humano. Por meio da
educação física, dos jogos e dos esportes, cada indivíduo
utiliza e desenvolve o seu físico e sua motricidade, o que
atua direta e/ou indiretamente nos aspectos motor, afetivo
e cognitivo [1].
A informação dada acima possui alta credibilidade,
pois a autora do estudo preocupou-se em escrever, de forma
clara e objetiva, sobre o propósito da pesquisa, com sua
metodologia corretamente utilizada, não nos deixando
dúvidas sobre a confiabilidade dos seus resultados.
A lombalgia foi definida, no Questionário Nórdico
de dor nas costas, como uma dor ou desconforto na área
sombreada, se isto se estende, ou não, por uma ou ambas
as pernas (ciática). A área sombreada é delineada em um
diagrama corporal, representando a área entre a décima
segunda costela torácica e a prega glútea [2].
Já essa definição deve ser lida com cautela, pois o artigo
discutido pelo autor citado acima nos coloca em dúvida
sobre a validação do instrumento utilizado, que não foi
esclarecido na sua pesquisa.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
A dor lombar, associada ou não à dor ciática, causa,
em seus portadores, uma grande incapacidade funcional.
Seu índice de prevalência tem sido elevado, sendo que
em algumas pesquisas alcançam até 80% da população
urbana. E o mais grave é que atinge os indivíduos nas
fases mais ativas de produtividade. Tem representado,
assim, um grande ônus para a sociedade, constituindo
um problema de saúde pública. A deficiência que ela causa
em seu portador, vai de uma dor transitória até a completa
incapacidade para caminhar, algumas vezes, de forma
definitiva [3].
Essa afirmação acima também deve ser lida com certa
cautela, pois o mesmo não apresenta grupo controle para
a comparação dos seus resultados, além de uma
delimitação do próprio estudo que é a dificuldade de
abranger pacientes em todas as fases de manifestação da
doença, diminuindo, assim, sua credibilidade.
Para atletas de diferentes esportes, a incidência deste
problema pode aumentar de 50% para 85%. Isto tem
sugerido que a lombalgia está associada à função muscular
comprometida e à fadiga muscular de manifestação
primitiva [4]. Esta informação pode ser fielmente utilizada
em outros estudos, já que o autor se preocupou com a
confiabilidade do seu trabalho.
Em pesquisas anteriores, o exercício aeróbico tem sido
usado em combinação com outros tratamentos, na
reabilitação de dor lombar, mas não como tratamento
exclusivo. Ele pode contribuir para o plano de tratamento
total para pacientes com lombalgia, em função dos
benefícios que traz para a população geral, dentre eles:
melhora no estado de humor, força e apoio da musculatura
lombar, aumento da nutrição para o disco, prevenção de
futuras lesões lombares e prevenção do estado de doenças
gerais. O exercício aeróbico pode ser importante na
reabilitação e manutenção da saúde lombar, porque é uma
forma de exercício que pode minimizar a carga espinhal,
enquanto apresenta cargas suficientes nos músculos
lombares para conduzir o efeito de um tratamento [5].
A citação acima foi retirada de um estudo deturpado
pelo procedimento utilizado. Utilizou-se, no mesmo,
entrevistas semanais por telefone, procedimento
considerado inadequado, pois só conta com a palavra do
paciente, já que os dados colhidos eram importantes e
foram comparados entre dois grupos, experimental e
controle, durante 30 meses.
Estudos ratificam que exercícios de impacto, como a
ginástica e a corrida, acarretam forças de reação na estrutura
óssea. A maior parte das lesões ocorridas nas ginastas é
devida ao impacto. Agudo ou crônico, planejado ou não,
este impacto se exacerba graças ao aparelho ou superfície
que não são devidamente planejados para os fins propostos.
E em correlação com as grandes forças de compressão
aplicadas sobre a coluna, podem preceptar ou agravar os
problemas lombares [6]. Paestre et al. [7] complementa,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
ainda, que o treinamento físico intenso e sistematizado,
adotado principalmente por atletas de alta performance,
gera alterações morfológicas e funcionais no organismo.
Tais modificações, necessárias para a melhora do
desempenho atlético, tendem a serem definitivas para os
praticantes, dependendo do tempo de exposição, técnica,
modalidade e especificidade do treinamento.
A primeira citação possui alta credibilidade, já a
segunda deve ser lida com cautela pela incerteza da
validação do instrumento utilizado e por não haver grupo
controle para comparação dos seus resultados.
Segundo Tricoli [8], tipos específicos de atividades
físicas, principalmente aquelas com maior componente
excêntrico, podem causar danos às fibras musculares,
contudo, pelo fato de o dano estrutural resultar em dor
ou porque a dor é de efeito tardio, ainda não estão
completamente esclarecidas. Deve ser enfatizado que o
treinamento físico periódico é altamente específico, não
somente para o grupo muscular envolvido no exercício,
mas também para o tipo de contração e padrão de
movimentos executados, que, provavelmente, irão
aumentar a resistência da fibra muscular ao dano
estrutural. Um aumento na quantidade de tecido
conectivo, observado após um período de treinamento
físico, irá, também, aumentar a resistência muscular e
minimizar as possibilidades de danos à estrutura
miofibrilar e, conseqüentemente, diminuir a ocorrência
da dor muscular tardia (caracterizada pela sensação de
desconforto e dor na musculatura esquelética, que ocorre
algumas horas após a prática de uma atividade física, à
qual não estamos acostumados). Esta pode ser explicada
por forças mecânicas elevadas, particularmente durante
contrações excêntricas, que causam distúrbios nas
proteínas estruturais encontradas na célula muscular e
no tecido conectivo. Associados a estes fatores, os danos
estruturais no sarcolema são acompanhados por um
influxo de íons cálcio do interstício para o interior da
fibra muscular, resultando em níveis elevados de cálcio
intracelular. No meio intracelular, o excesso de cálcio
faz com que a mitocôndria acumule esse íon, o qual inibe
a respiração celular e a produção de energia, comprome-
tendo a capacidade da célula de, ativamente, eliminar o
cálcio de seu interior. A sobrecarga de cálcio, então,
precipita uma fase autogênica onde um aumento na ação
de proteases e fosfolipases resulta na degradação das
miofibrilas e da membrana celular. A progressiva deterio-
ração do sarcolema, no período pós-exercício, é acompa-
nhada pela difusão dos componentes intracelulares para
o intertício e para o plasma, onde eles atraem monócitos
que se convertem em macrófagos nas áreas da lesão. Um
acúmulo adicional de histaminas e quininas no interstício,
como resultado da fagocitose e da necrose celular, bem
como uma pressão tecidual elevada, decorrente do edema
no local, pode, então, ativar os receptores de dor e resultar
159
na sensação de dor e desconforto, causada pelo fenômeno
da dor muscular tardia.
Deve-se ter cuidado com a informação anterior, pois
a mesma partiu de uma revisão de literatura, onde não se
tem conhecimento da qualidade metodológica das
referências utilizadas, mas, ainda assim, é bastante
relevante, já que os mecanismos envolvidos na etiologia
da dor muscular tardia são ainda indefinidos.
Recomendações sobre exercícios, através das diferentes
diretrizes nacionais, mostram algumas variações.
Naqueles produzidos pela Nova Zelândia e United
Kingdon, exercícios específicos posteriores são conside-
rados inúteis durante as primeiras semanas do episódio.
Evidências recentes proporcionam pouca indicação que
exercícios específicos são eficazes para o tratamento de
lombalgia aguda, mas eles podem ser úteis para pacientes
com lombalgia crônica. [9].
Nessa citação, o autor preocupa-se em fazer uma meta-
análise da literatura utilizada, fazendo com que a
informação acima possa ter alta credibilidade.
Nahas [10] julga que os exercícios de alongamento visam
aumentar a amplitude dos movimentos e, possivelmente,
prevenir câimbras, contraturas e lesões musculares ou
ligamentares. Dantas e Soares [11] complementam que o
efeito fisiológico do alongamento é a deformação dos
componentes plásticos (mitocôndrias, retículo sarcoplas-
mático, sistema tubular, ligamentos e discos interver-
tebrais). Este efeito, durante a performance, facilita a
execução dos movimentos e aumenta sua eficiência pela
pré-deformação desejável dos componentes plásticos.
Utiliza-se o alongamento durante o aquecimento e na volta
à calma. Em concordância com esta apreciação, Weineck
[12] acrescenta, ainda, que o aquecimento serve, tanto para
a preparação de um estado psicológico, coordenativo e
cinestésico ideal, como para a profilaxia de lesões.
Wirhed [13] constata que as sobrecargas assimétricas
provocam pressão maior que as simétricas. Da mesma
maneira, ao se levantar objetos pesados, nota-se um
aumento da pressão no disco intervertebral: o núcleo
pulposo é capaz de romper o anel fibroso, resultando em
hérnia de disco.
As diferentes posições assumidas por um indivíduo e
os diferentes exercícios para os membros superiores
proporcionam diferentes sobrecargas nos discos
intervertebrais. A curvatura lombar se acentua, ao
utilizarem altas cargas de trabalho para membros
superiores, especialmente quando estes se encontram
elevados acima da cabeça. Além disso, os movimentos
de flexão de braço e glúteos em quatro apoios, em função
das altas intensidades de trabalho exigidas e da grande
incidência de execuções inadequadas, podem resultar em
uma postura hiperlordótica da região lombar [14].
A citação acima possui alta credibilidade, podendo,
então, ser utilizada em outras pesquisas.
160
Músculos espinhais seguram o tronco em uma postura
fixa e possibilitam movimentos controlados da coluna.
Eles podem proteger a coluna, especialmente durante os
movimentos de flexão do tronco. Portanto, essa ação
protetora pode ser prejudicada se os músculos espinhais
tornarem-se fadigados. Pacientes com lombalgia em curso
ou intermitente têm, significativamente, menor
resistência que sujeitos saudáveis. E resistência muscular
é definida como habilidade para produzir trabalho sobre
tempo ou habilidade para sustentar esforço. Resistência
pobre nos músculos paraespinhais lombares é um fator
contribuinte no desenvolvimento de lombalgia idiopática
e um preditor para ocorrência, pela primeira vez, de lesão
na coluna lombar [15]. Já alguns autores têm sugerido
que a reabilitação de pacientes deve enfatizar a recuperação
dos músculos multífidos, uma vez que esta não é
espontânea após a remissão de sintomas como dor e
incapacidade funcional na coluna lombar, pois estes
sintomas têm sido relacionados à etiologia de diversas
disfunções da coluna torácica e lombar [16].
A primeira informação saiu de um artigo muito bom,
mas que apresenta certa imprudência na interpretação
dos seus resultados, por ter trabalhado com uma
população muito pequena. Já na segunda, trata-se de um
artigo altamente relevante, porque pouco se tem
estudado sobre a anatomia e função dos músculos
multífidos, o que dificulta a prescrição de exercícios
específicos visando sua reabilitação. Mas o mesmo tem
sua credibilidade diminuída, quando não utiliza
nenhuma estatística para apresentação dos resultados, e
pela amostra insuficiente.
Uma terapia física popular para lombalgia é a técnica
Mackenzie, com ênfase em exercícios de extensão passiva
da coluna lombar para reduzir a pressão intradiscal,
levando o núcleo pulposo a migrar anteriormente e, assim,
a aliviar pressão de dor em estruturas sensitivas, tais como
ligamento longitudinal posterior e anel fibroso [17]. Esta
afirmação possui alta credibilidade, podendo ser utilizada
em outros estudos.
Coimbra e Oliveira [18] também afirmam que
certas atividades atléticas podem acelerar a degeneração
espinhal, assim como as posturas inclinadas e rotação de
tronco. O exercício de agachamento, muito utilizado,
não só nas academias, mas também em ambiente de
trabalho, mesmo executado corretamente, aumenta
significativamente a compressão intradiscal. Na condição
incorreta, a compressão é significativamente maior que
na condição correta.
A afirmação anterior parte de um estudo deturpado
pela falta de um grupo controle e pela presença de amostra
insuficiente para execução do trabalho.
De acordo com Fortes et al. [19], todo atleta está
propenso a sofrer injúrias e a região lombar da coluna
vertebral é a parte mais suscetível às lesões desportivas,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
por parecer mais predisposta a elas. Fehr e Silva [20] ainda
acrescentam que a busca pela profissionalização faz com
que os atletas sejam submetidos a horas de treinamentos
diários e seguidas disputas de campeonatos. Isto os expõe
a vários tipos de lesões. Dois fatores fundamentais são:
franqueza inerente da estrutura e as forças ou cargas que a
pessoa enfrenta durante tarefas cotidianas e atividades
recreativas desportivas. Os profissionais especializados
desconhecem o diagnóstico preciso de lombalgia em 80 a
90% dos pacientes. Ela constitui uma das maiores causas
do afastamento do trabalho nos últimos anos. Estatísticas
mundiais a respeito desta patologia indicam que 60 a 80%
de todos os adultos experimentaram, experimentam ou
experimentarão lombalgia, no decorrer da vida. A
síndrome dolorosa lombar pode ser definida como uma
dor localizada na região lombar, de início, insidiosa, vaga
ou muito interna [6].
Staal et al. [21] achou como resultado, em sua pesquisa,
que a atividade gradual para lombalgia em um local
ocupacional tem um efeito benéfico, na ausência de
trabalho, mas não tem efeito estatisticamente significante
em condições funcionais e apresenta dor, quando
comparado com o cuidado usual. A redução em dias de
ausência de trabalho por causa desta intervenção é
promissora e confirma resultados de um teste de Swedish
de Lindstron e colegas.
A primeira afirmativa parte de um artigo sem
nenhuma credibilidade, tendo, então, que ser lida com
cautela, pela falta de uma estatística presente para
comparação dos seus resultados. Já as três posteriores,
diferentes da citada por Fortes [19], são altamente
confiáveis, pois partiram de um trabalho claro e sucinto,
onde a metodologia foi utilizada de maneira correta.
Programas de condicionamento físico para pacientes
com dor crônica nas costas podem ser eficazes em reduzir
o número de dias perdidos de trabalho, quando comparados
com o cuidado usual que incorpora uma abordagem
comportamental cognitiva. Estes programas têm como
objetivo facilitar o retorno ao trabalho, melhorar condições
de trabalho dos trabalhadores, fazendo com que executem
tarefas modificadas, ou possibilitar realização de alto nível
de função de aumento de força, resistência, flexibilidade
e condição cardiovascular. Tais programas simulam
trabalho ou tarefas funcionais em um ambiente
supervisionado, geralmente uma clínica ou um ginásio
[22].
A informação acima veio de uma revisão bibliográfica,
onde o autor conta apenas com citações de outros autores,
e não esclarece, em seu estudo, se a bibliografia passou
por uma análise crítica ou meta-análise.
Morken et al., em seu estudo sobre a ausência de
doenças em trabalhadores industriais, a atividade física
não pareceu afetar independentemente ausência de doença
de desordens musculoesqueléticas nesta população.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
Embora haja evidência que a atividade física realça a saúde,
dados da literatura no relacionamento entre atividade
física de lazer e sintomas musculoesqueléticos em
populações trabalhadoras ainda são inconsistentes, e o
efeito da atividade física na ausência de doença parece
não ser claro [23].
Este é um estudo que peca por não informar a
confiabilidade dos instrumentos utilizados em sua
pesquisa, podendo afetar a afirmação.
Vários estudos anteriores têm examinado diferenças
de gênero, em sintomas clínicos entre pacientes com dor
crônica. Outros estudos, contudo, têm relatado diferenças
mínimas de gênero na severidade da dor [24]. Pesquisas
clínicas limitadas têm endereçado diferenças de gênero
em resultados da reabilitação. Em um estudo de medicina
física sobre tratamentos para dor nas costas, a terapia
física convencional era mais eficaz para homens, enquanto
exercícios posteriores dinâmicos intensivos produziam
melhor redução de dor entre mulheres [25].
Por tratar-se de uma revisão bibliográfica, devemos
ter a mesma cautela que em Schontein et al. [22].
Jacob [26] em seu estudo, avaliou o relacionamento
entre prevalência de lombalgia e atividade física na
população de Israel e constatou que a alta proporção da
participação em atividades esportivas regulares (50%) pode
ser atribuída a características sócio-demográficas da
população estudada, caracterizada como “trabalhadores
de colarinho branco” (classe sócio-demográfica alta e
média) e a diferenças da população geral em Israel
(ligeiramente jovens e mais educados). Os resultados
apoiaram evidências anteriores da associação direta entre
prevalência de lombalgia e atividade física esportiva e da
associação direta entre prevalência de lombalgia e carga
física durante o trabalho.
Essa afirmação também deve ser lida com cautela pelo
fato de ter utilizado o procedimento de coleta de dados
do questionário por telefone, podendo gerar confusão na
avaliação funcional, diminuindo, assim, a confiabilidade
da afirmação e de seus resultados na pesquisa.
Muitas diretrizes para a lombalgia aguda preconizam
identificação de fatores prognósticos desfavoráveis, tais como
medo, dor na perna ou baixa satisfação no trabalho [27].
Por tratar-se de uma revisão de bibliografia, devemos
ter a mesma cautela que em Fillingim et al. [24].
Desordens musculoesqueléticas representam um
importante fator de incapacidade e morbidade.
Atualmente, 40% dos custos de saúde relacionados ao
trabalho mundialmente são atribuídos a desordens
musculoesqueléticas. Vários autores relacionam ausência
de doença de desordens musculoesqueléticas a fatores, tais
como ambiente físico e psicossocial, posição no trabalho,
e a ausência de cultura. O nível do indivíduo, idade, gênero
e diagnóstico têm sido relacionados com a ausência de
doença de desordens musculoesqueléticas [23].
161
Conclusão
A constatação de que o número de praticantes de
atividade física em academias, clínicas e ambientes de
trabalho, em todo o Brasil, tem crescido de forma
impressionante, só vem a incentivar e a respaldar a
necessidade do embasamento científico aos profissionais
que atuam nessa área.
Inadiável é esforçar-se para que a intensidade da
atividade física seja dosada segundo cada faixa etária e é
imprescindível que o fator individualidade biológica
sempre esteja presente com nitidez em qualquer programa
de atividade física.
A lombalgia, na maior parte dos países, tem
ocasionado um grande interesse e desafio para os
especialistas no assunto, não só na busca de um maior
entendimento, mas também de soluções terapêuticas para
o seu tratamento. Distingue-se, entre as lombalgias,
aquela que molesta atletas de alto nível e a que atinge
pessoas dedicadas à prática de atividades físicas
Tal tema obedeceu, principalmente, a finalidades
didáticas, pois esta pesquisa se organiza, tanto visando
contribuir com profissionais especializados na área da saúde
(fisioterapeutas, médicos), quanto na do desporto
(educadores físicos e atletas). Atendendo, portanto, a estas
duas faixas de público, correlacionou-se, em seguida, por
meio de uma revisão bibliográfica, os efeitos da atividade
física e lombalgia.
Embora seja de conhecimento geral que os exercícios
físicos produzem bons efeitos na aptidão física e na saúde,
as possíveis lesões causadas por estas atividades arriscam-
se a se elevar. Alguns parâmetros de exercícios, como a
intensidade, duração e freqüência, que determinam efeitos
de aptidão e saúde de treinamento físico, também parecem
influenciar nos riscos de lesão.
Os exercícios para prevenção da lombalgia precisam
incorporar-se à vida diária, com intuito de se obter
resultados satisfatórios, ao garantir a redução da preva-
lência de algias lombares.
Ao prescreverem-se as atividades físicas de maneira
adequada e segura, recomenda-se, inicialmente, conhecer
as condições atuais de saúde e condicionamento físico de
cada indivíduo, tanto nas academias, clínicas ou em
ambientes de trabalho.
É aconselhável que a elaboração de programas educa-
tivos, tanto de prevenção, quanto contra a recorrência
de lombalgia, através da atividade física, direcione-se no
sentido de desencadear conhecimentos, atitudes e
comportamentos compatíveis com uma dinâmica social
fisicamente ativa e desenvolvida, no cotidiano, ao longo
da vida das pessoas, independentemente da sua área de
atuação.
162
Referências
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mulheres praticantes de ginástica em academias
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005
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163
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edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto,
páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
Livro:
May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986
Capítulo ou parte de livro:
Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension:
pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven
press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
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são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of
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abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of
urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer
Res 1994;54:5016-20.
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164 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 2 - março/abril de 2005

Calendário de eventos
2005 15 a 17 de Julho
IV Jornada Para Calouros de Fisioterapia
Rio de Janeiro, RJ
Maio (21) 3867-1358 / 2576-6884 / 9296-0908
12 a 14 de maio 22 a 24 de julho
XI Simpósio de Fisioterapia em Cardiologia 10º Congresso Brasileiro Multidisciplinar e
Centro de Eventos SOCESP/Campos do Jordão, Campos do Multiprofissional em Diabetes
Jordão – SP UNIP, São Paulo
Informações: (11) 3179 0044 Informações: Anad (11) 5572 6559
19 a 22 de maio www.anad.org.br
Congresso Paulista de Fisioterapia Respiratório 28 a 30 de Julho
São Pedro – SP I Congresso Mundial de Estudantes de
Informações: (11) 5018-4437 / 5084-5847 Fisioterapia
www.sobrafir.com.br Santiago, Chile
(02) 7512261
21 a 25 de maio
6th International Conference on Preventive Cardiology
Foz do Iguaçu, PR Agosto
prcardio2005@congresosint.com.ar
25 a 27 de agosto
IV Congresso de fisioterapia do oeste paulista
Junho São José do Rio Preto SP
03 a 05 de Junho 27 a 30 de Setembro
XI Encontro Paranaense de Fisioterapia Respiratória Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional
Paranaguá, PR Teatro Guararapes, Auditório República, 05/S.100, Setor C
(41) 3019-2828 / 9944-5874 / 9973-0610 Associação do Estado de Pernambuco - ATOPE
Recife, PE
4 a 7 de junho www.recifecvb.com.br
7th Congress of the European Federation of Tel: (81) 3227 2085
National Associations of Orthopaedics and
Traumatology (EFORT)
Lisboa, Portugal Outubro
efort2005@netcabo.pt 05 a 08 de Outubro
XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia – Cobraf
17 a 19 de junho
Internacional Trade Mart (ITM EXPO)
I Congresso Gaúcho de Fisioterapia Ortopédica e
Av. Roberto Zuccolo, 555 – Vila Leopoldina
Traumatológica
São Paulo, SP
Marau, RS
Informações: www.fisioterapiamarau.com.br ou (54) 3426542 6 a 8 de outubro
International Spine Symposium
26 a 30 de junho Londres, Reino Unido
XVIII World Congress of Gerontology: New contact@spineinternational.org
Perspective: Healthy Aging in the XXIst century:
“Building Bridges Between Research and Practice” 08 a 12 de Outubro
Rio de Janeiro, RJ 39º ENAF
nortonsa@uol.com.br Poços de Caldas, MG
(35) 3712-7000

Julho
11 a 16 de Julho 2006
11º ENEEFISIO – Encontro Nordestino de
Estudantes de Fisioterapia Março
Recife, PE
www.enefisio.com.br 20 a 25 de março
5th International Conference on Advances in
15 a 17 de julho Pulmonary Rehabilitation and Management of
2º ENAF – BH Chronic Respiratory Failure
Belo Horizonte, BH Stresa, Itália
Informações: www.enaf.com.br Informações: congressi@effetti.it
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 165

○ ○
Fisioterapia Brasil
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Índice
(vol.6, nº3 maio/junho 2005 - 165~240)
EDITORIAL
Ver os que os outros não podem ver, Marco Antonio Guimarães da Silva .................................................................................... 167

ARTIGOS ORIGINAIS
Ação da postura corporal estática e da força dos músculos respiratórios e sua correlação com a produção
e qualidade vocal em professores, Rita de Cássia Vasconcelos Cialdini, Mara Suzana Behlau ................................................................. 168
Avaliação dos desvios posturais em escolares: estudo preliminar, Ana Lúcia Correa, João Santos Pereira,
Marco Antônio Guimarães da Silva ...................................................................................................................................................................... 175
Estudo comparativo entre técnicas manuais aplicadas em lutadores de jiu-jitsu com dor lombar,
Paulo Cesar Cotecchia Salgueiro, Marco Antônio Guimarães da Silva ............................................................................................................. 179
Fisioterapia
Efeitos prática
da estimulação elétrica neuromuscular associada ou não a exercícios de contração muscular
voluntária máxima, Janine Cuzzolin E Silva, Luis Ferreira Monteiro Neto, Flávio Cirillo, Evandro Emanoel Sauro,
Selma Garcia Laraia Colman, Paulo Koeke, Nivaldo Antonio Parizotto ......................................................................................................... 186
Avaliação da posição corpórea do paciente com doença de Parkinson através da biofotogrametria
computadorizada, Hugo Machado Sanchez, Mario Antonio Baraúna, Karla Maria Pereira Baraúna,
Charvston Gardellari Viana, Eliane Gouveia de Morais, Lucas Machado Sanchez, Ruiz Ângelo Ventura Silva,
Roberto Sérgio de Tavares Canto .......................................................................................................................................................................... 192
Dores e lesões na coluna vertebral, hábitos e costumes em acadêmicos de fisioterapia,
Paula de Castro Nunes, Luciene Bini Ouverney, Leonor Venâncio, Valdir F. Veiga Júnior, Carlos A. V. Mello ......................................... 198
Acupuntura cinética como tratamento coadjuvante na qualidade de vida de pessoas com distúrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho, Vasco Senna-Fernandes, Daisy França, Sebastião D. Santos-Filho,
Célia Cortez, Mário Bernardo-Filho, Marco Antônio Guimarães ..................................................................................................................... 204

REVISÕES
Agentes de acoplamento de ultra-som terapêutico e fonoforese, Maria Fernanda Bertini Mardegan,
Rinaldo Roberto de Jesus Guirro ......................................................................................................................................................................... 211
Ginástica Laborativa
Desmame da prótese ventilatória de recém-nascido: uma questão em aberto,
Soraya Calixto, Heitor S. Lopes, Esperidião E. Aquim ...................................................................................................................................... 217

ESTUDOS DE CASO
O uso da dança como aspecto lúdico no tratamento fisioterapêutico para criança portadora
de paralisia cerebral, Karina Hollatz, Karine Jacon Sarro .............................................................................................................................. 223
Análise do comportamento cinemático da marcha de um indivíduo submetido a artroplastia
total de quadril, Marielly Grassi, Jaqueline de Fátima Biazus ......................................................................................................................... 226
Protocolo de tratamento fisioterapêutico para pacientes portadores de neurocisticercose,
Scintilla Santos da Silva, Edson Alexandre La Terza Fonseca, Hilana Regina Ribeiro de Souza, Ernani Costa Mendes,
Raimundo Wilson de Carvalho ............................................................................................................................................................................. 230

RESUMOS ............................................................................................................................................................................................................ 234

NORMAS DE PUBLICAÇÃO ..................................................................................................................................................................... 238

EVENTOS ............................................................................................................................................................................................................ 240

166 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Fisioterapia Brasil
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 167

Editorial

Ver os que os outros não podem ver

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci.

marco@atlanticaedu.com.br

Com uma programação que incluía entre outros temas a a questão sobre uma ótica que se opõe diametralmente à exposta
discussão sobre “A importância dos Periódicos de no título “Importância dos Periódicos de Fisioterapia no
Fisioterapia no Desenvolvimento da Pós-graduação stricto Desenvolvimento da Pós-graduação stricto sensu na área de
sensu na área de Fisioterapia”, a Universidade Federal de Fisioterapia”. Se o nosso olhar e nossa percepção fossem menos
São Carlos organizou, no mês de maio deste ano, I Fórum enrijecidos, poderíamos ampliar nosso debate, discutindo
Nacional de Pós-graduação stricto sensu em Fisioterapia. exatamente o oposto do sugerido pela maioria dos presentes.
Os editores das principais revistas da área de fisioterapia, Passaríamos a discutir alguma coisa como: A importância da Pós-
especialmente as indexadas, foram convidados para participarem graduação stricto sensu na área de Fisioterapia para o Desenvolvimento
do evento. A Revista Fisioterapia Brasil, por mim representada, dos periódicos.
adotou uma linha de discussão distinta sobre o tema proposto Já se sabe que a importância dos periódicos da área de
que acreditamos merece melhor explicitação. Apesar de algumas fisioterapia, ou de qualquer área, está representada pela
digressões, recorro ao pensamento do Foucault para amparar os oportunidade de publicação que esses mesmos periódicos
argumentos sobre a questão que trarei a seguir. oferecem àqueles que terminaram suas pesquisas. Obviamente
No primeiro capitulo do livro As palavras e as coisas também já conhecemos o papel ímpar desses veículos de
(Foucault,1966), o filósofo faz um estudo do quadro Las Meninas, divulgação para a produção de novos conhecimentos científicos.
de Velásquez, no qual o pintor apresenta os personagens desde Mas sobreviveríamos, como revistas, sem a produção cientifica
várias perspectivas e como protagonistas de um jogo de esconder dos docentes e alunos dos programas de pós-graduação? Talvez
e revelar, que oferece vários ângulos: o quadro pode ser visto a sim, mas com uma periodicidade muito aquém da desejada e
partir do espectador, a partir do rei ou a partir do pintor, mas que talvez não atendesse às regras dos indexadores. Além desta
com a particularidade de que cada personagem vê o quadro desde questão, existe ainda a qualidade da pesquisa, que, boa ou ruim,
uma perspectiva distinta e, ao mesmo tempo, vê o que o outro uma vez concluída acaba gerando um ou mais artigos. Pesquisas
não pode ver, sem ser visto pelos outros. O que destaca Foucault com delineamentos equivocados e com resultados que não têm
e o que nos interessa destacar no presente editorial são os fôlego para resistirem a uma análise baseada na palavra de moda
múltiplos planos existentes nesse quadro: o nível de percepção (evidências) são muito freqüentes. Mais uma vez, a Pós-graduação
que Velásquez simboliza com a luz que penetra pela janela retratada stricto sensu pode ser de vital importância no desenvolvimento de
no quadro e o nível de linguagem, ambos distintos e seguindo periódicos e na manutenção de seus padrões de qualidade, já que
suas próprias leis. É essa situação que trago para refletir sobre o o entorno acadêmico é um foro privilegiado para providências
referido encontro que se propunha discutir a importância dos que equacionem os erros cometidos nas investigações cientificas.
periódicos de Fisioterapia. Entretanto, para chegarmos a novas conclusões, é preciso que
Todos os editores presentes ao evento (exceção para saibamos, como nos ensina Foucault através do quadro de
Fisioterapia Brasil) optaram por focalizar as suas apresen- Velásquez, desdobrar o nosso olhar e fazer com que ele busque
tações nas normas e procedimentos para a seleção de artigos. novas perspectivas.
Seguindo o olhar plural foucaultiano, sugerido pelo quadro A nossa simples existência, como revista indexada, oferece a
de Velásquez, vislumbrei uma outra perspectiva voltada para perspectiva alternativa que simboliza a importância que temos
a interpretação textual do significado no assunto título do para o desenvolvimento da pós-graduação na área da fisioterapia
evento e adotei um discurso que não coincidiu com o ou de quaisquer outras áreas. Existir e nada mais, eis a nossa
apresentado pelos outros colegas editores. Procurei discutir contribuição.

* Editor científico de Fisioterapia Brasil, Professor da UFRRJ e de Doutorado recomendado no exterior.

168 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Artigo original

Ação da postura corporal estática e da força dos

músculos respiratórios e sua correlação com a produção
e qualidade vocal em professores
Assessment of the static posture and the respiratory muscle forces and
its connection to the production and voice quality in school teachers
Rita de Cássia Vasconcelos Cialdini*, Mara Suzana Behlau, D.Sc.**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta e Professora da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), **Fonoaudióloga, UNIFESP, SP

Resumo Abstract
O objetivo principal do presente trabalho foi caracterizar as The main objetive of this study was to characterize the body
alterações de postura corporal estática e quantificar a força dos static posture changes and measure the force of the respiratory
músculos respiratórios em professores do ensino fundamental, muscles in teachers of elementary schools in Fortaleza-CE. The
em escolas públicas, na cidade de Fortaleza/CE, correlacionando study points out the complexity of the body static posture and
estas alterações com produção e qualidade vocal. O campo de the respiratory muscle forces and its relation with production and
investigação dessa área torna-se amplo, exigindo um estudo quality of voice of the teachers. The studt involved sixty teachers
profundo e abrangente para destacar a complexidade da postura from both sexes of public schools in Fortaleza. They answered a
corporal estática e da força dos músculos respiratórios e de sua questionnary with open questions, related to activities before and
inter-relação com a produção e qualidade vocal de docentes. after their professional performance, as well as the posture,
Utilizou-se um questionário respondido por 60 professores de respiratory and vocal reactions after teaching, muscle pain, posture
ambos os sexos, contendo perguntas abertas, relativas às práticas alterations, respiratory pattern changes, muscles tension, physical
de atividades utilizadas antes e após o desempenho profissional, stress and voice tiredness. The result showed negligence and lack
bem como as reações posturais, respiratórias e vocais que se of information about the relevance of the posture and its close
manifestaram após seus desempenhos em sala de aula, que relation between the abdominal thoracic balance and the integrated
assinalam dor muscular, perturbações funcionais da postura, action of muscle-respiration. The teachers did not use
alteração do padrão respiratório, tensão muscular, estresse físico e phonotherapy to prevent voice weariness, proving the carelessness
cansaço vocal. Os resultados obtidos grifaram: os professores in preparing the voice muscles.
não utilizavam a fonoterapia como prática preventiva do desgaste Key-words: Posture, muscles respiratory, teachers–elementary
de voz, configurando o descuido na preparação da musculatura schools, voice
vocal. A negligência e desinformação acerca da relevância
desempenhada pela postura, sua íntima relação com o equilíbrio
torácico-abdominal e a ação integrada músculo-respiração, avaliaram
o despreparo vocal dos docentes.
Palavras-chave: postura, músculos respiratórios, professor–
ensino fundamental, voz.

Artigo recebido em 24 de março de 2004; aceito 15 de maio de 2005.

Endereço para correspondência: Rita de Cássia Vasconcelos Cialdini, Rua Osvaldo Cruz, 3472, Dionísio Torres 60125-151 Fortaleza CE, Tel: (85)
247-7117, 9987-4614, E-mail: ritacialdini@unifor.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Introdução
Os profissionais que apresentam alta demanda vocal
correm o risco de desenvolverem alterações vocais e, sendo
assim, os docentes integram um grupo especial, não só em
razão do uso excessivo da voz, mas também da acústica
ambiental inadequada, face à relevância que representa a
postura corporal, o equilíbrio torácico-abdominal e a ação
integrada músculo-respiração.
Ao destacar a relevância da postura corporal, é
indispensável que se reafirme a compreensão de que esta
resulta de um processo evolutivo de milhões de anos [1],
inclusive da apreensão de um fato inegável: lidar com a
postura do corpo é lidar com o homem, muito mais que
com sua coluna vertebral e seus músculos. Todavia, os
avanços da ciência e da tecnologia têm provocado mudanças
substanciais nos padrões das posturas, fazendo com que os
cuidados de tratamentos e os programas em busca de saúde
sejam adaptados a essa nova realidade. A referida evolução
faz com que seja necessária, não somente uma apreciação
das situações correntes, como também a definição de
cuidados, metas e de formas de prevenção e recuperação
de doenças causadas por disfunções musculares e posturais
[1].
Nesta linha de raciocínio e, atentando para a complexidade
e abrangência deste enfoque, acredita-se que é com o
desenvolvimento de estudos desta natureza que se pode
avançar na terapêutica postural, na medida que se está
contribuindo para a melhoria do futuro profissional,
investindo na formação de pessoas que possam, a partir
das informações e dados transmitidos pelos professores,
elaborar seu próprio protocolo e que este possa refletir as
necessidades específicas de cada um.
Este assunto envolve muitos outros aspectos de avaliação
postural, os quais devem ser objeto de análise e estudo,
entretanto, a atenção direcionada a avaliar os efeitos da inter-
relação postural, músculos respiratórios e voz é relevante,
pois estes são essenciais ao funcionamento do sistema
respiratório, muitas vezes, acometido de redução da
capacidade pulmonar, devido a músculos fracos e limitados
em sua função, interagindo negativamente com a força e
resistência muscular respiratória. Em decorrência disso, é
essencial o conhecimento dos músculos e da biomecânica
respiratória, a fim de auxiliar a fisioterapeuta em sua avaliação
e conduta no tratamento de males respiratórios, já que ambos
inter-relacionam-se mutuamente [2].
Segundo Behlau [3], outra noção importante para a
discussão refere-se à voz humana, que é um atributo inerente
ao indivíduo, uma das formas de comunicação, já que é por
meio dela que se tem possibilidades e oportunidades de expor
sentimentos e emoções, quer sejam de alegria, tristeza ou
outras diversas sensações. A voz pode ser prejudicada quando
não for utilizada de forma correta. Por isso, deve haver
uma forma consciente de se colocar a voz, porquanto se há
169
uso abusivo vocal, pouca hidratação, freqüentes mudanças
climáticas, estresse, doenças hormonais, metabólicas, alergias
e outros problemas, estes podem desencadear alterações
mais sérias que, muitas vezes, interagem desenvolvendo um
desarranjo na funcionalidade e eficiência vocal.
Behlau e Pontes [4] reconheceram ainda que os
problemas de voz são limitantes para desenvolvimento das
atividades profissionais que demandam excessivo uso, até
porque os instrumentos na área de voz continuam pouco
conhecidos. Entretanto, o desenvolvimento de algumas
práticas e regras especiais que podem auxiliar na
quantificação da limitação vocal faz-se essencial. A mesma
autora comenta que tais procedimentos instruem o clínico e
os profissionais das áreas específicas da voz, servindo como
guia de referência para a adequada atuação e desempenho
profissional.
Não é prudente deixar de reportar-se aos padrões
respiratórios que tais pessoas podem apresentar, quando
esses distúrbios se tornam evidentes. A respiração fica difícil
e acaba por desencadear descompensações na posição
pneumofonoarticulatória. Uma postura corporal retraída e
encurtada traduz desvios de movimentos, os quais podem,
por compressões ou tração, alterar a mecânica da musculatura
cervical e incidir diretamente na qualidade da voz. Os
músculos respiratórios como o diafragma e os abdominais
têm, não apenas participação direta na postura, mas também
na voz [5, 6].
O mau uso ou abuso do mecanismo de produção
vocal, sozinho ou combinado com outros fatores
biológicos e psicossomáticos, pode resultar em sintomas
agudos ou crônicos de desgaste vocal, como fadiga,
rouquidão e desconforto vocal [6]. Behlau e Pontes [4]
refiriram que a orientação vocal tem sido ignorada na
realidade brasileira, sendo escassos os programas
preventivos.
As hipóteses deste estudo incidiram nos fatores de
alterações posturais, do padrão respiratório e alterações
vocais que implicam na produção e qualidade vocal de
professores de escolas públicas de ensino fundamental em
Fortaleza/CE.
Este estudo foi possível a partir da percepção da
problemática-queixa, que constituiu o critério de inclusão
na amostra: professores com dores musculares na região
cervical, escapular e ombros, perturbações posturais e
respiratórias, encurtamento, estresse físico e queixas vocais.
Decorrentemente, configurou-se uma visão integrada das
abordagens posturais, respiratórias e vocais, proporcionando
conhecimentos que podem subsidiar melhor desempenho
de um trabalho interdisciplinar, garantindo sucesso e
desempenho profissional e melhor qualidade de vida para
os indivíduos pesquisados.
A contribuição desta dissertação reside no fato de que o
estudo da questão postural não se resume, exclusivamente,
ao universo biológico, nem a forma de sentar-se ou de
170
locomovers-se, mas a uma forma de viver, já que o homem
nunca se descobriu como “corpo” [7], além de que o estudo
da postura e a respiração apresentam íntima relação com a
produção da qualidade da voz.
Material e método
Em razão da multiplicidade de fatores que se inter-
relacionam no estudo, segundo os objetivos estabelecidos,
caracterizou-se este estudo como do tipo descritivo, de
investigação avaliativa expost-facto e quantitativa.
Participaram da análise, 60 professores, de escolas públi-
cas, na faixa etária de 25 a 55 anos, de ambos os sexos. A
média de tempo de exercício profissional foi de mais de 10
anos, com tempo mínimo de mais de 5 anos e máximo de
mais de 15 anos - o percentual mais elevado.
O critério básico de inclusão dos sujeitos do estudo foi
de que nenhum deles apresentasse qualquer alteração de
voz ocasionada por problemas neurológicos, metabólicos e
doença de natureza que envolvesse problemas de voz como
conseqüência.
A avaliação privilegiou o uso de manovacuômetro,
modelo CRK-MV-120, para um teste destinado a detectar
o nível de pressões respiratórias, a fim de realizar a medição
dos valores da Pressão Respiratória Máxima (PI MAX),
que permitiram uma avaliação simples, rápida e fidedigna
da força muscular respiratória.
No exame físico foram realizadas a inspeção visual dos
indivíduos e a palpação do estado geral da postura, após a
prática de atividades em sala de aula, incluindo-se a
observação geral do padrão respiratório e comportamento
vocal frente às alterações posturais e de respiração. Através
da mãos, apalpou-se os músculos da coluna cervical, intercos-
tais, diafragma, cintura escapular e ombros, pressionando
com os dedos os pontos de tensão para cada grupo muscular,
em busca de detectar manifestações relativas às práticas de
atividades utilizadas antes e após o desempenho profissional
que pudessem ter na história de avaliação dos músculos
alterações do padrão respiratório, tensão muscular, estresse
físico e cansaço vocal.
Os professores participantes responderam individual-
mente a um questionário pré-elaborado, contendo
perguntas abertas, incluindo questões que configurassem
o perfil dos sujeitos da amostra, das alterações de
sintomatologia indicada pelos docentes, avaliando os grupos
musculares acionados nos processos respiratórios dos
avaliados, alterações posturais, o mau uso e abuso vocal,
condições do local de atuação profissional e, finalmente,
queixas globais e vocais.
O questionário continha questionamentos, inclusive
subjetivos, destinados a coletar informações de auto-
avaliação dos sujeitos, relacionados às queixas e aos
procedimentos que empregaram como alternativa para
melhoria da postura, respiração e voz.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Resultados e discussão
Os resultados referem-se ao estudo, que teve como
objetivos, avaliar a postura corporal estática, resistência
muscular respiratória, incluindo-se a produção e qualidade
vocal de professores de ensino fundamental.
Através de índices levantados, considerou-se o gênero
feminino como parcela significativa (85%), atuando
profissionalmente em sala de aula (95%) dispondo de apenas
um período de repouso vocal, diariamente (71,7%).
Com relação ao perfil das alterações anatômicas e
posturais e à auto-avaliação da sintomalogia, indicada pelos
sujeitos da pesquisa, foram inseridas as tabelas e figuras que
apresentaram os aspectos mais objetivos da realidade
vivenciada pelos docentes participantes deste estudo.
Figura 1 – Distribuição do número de docentes em relação aos padrões
respiratórios avaliados.
O padrão respiratório modifica-se em conformidade com
a postura e contração muscular. Dos dados obtidos, 13
professores (21,7%) integraram o grupo classificado como
Apical; um segundo grupo de 20 dos pesquisados (33,3%)
assinou o padrão respiratório costo-diafragmático, enquanto
o maior grupo, constituído por 27 sujeitos da amostra (45%),
sublinhou a inclusão no padrão torácico.
Os músculos intercostais internos na sua porção
intercartilaginosa recebem o nome de intercostais paresternais,
atuando para diminuir o ângulo entre o esterno e as costelas,
elevando-as lateralmente e aumentando o volume pulmonar [8].
A ação dos músculos intercostais, tanto internos quanto
externos, em faixa de volume corrente, é inspiratória,
enquanto a insuflação progressiva dos pulmões, até a metade
da capacidade inspiratória, altera suas ações, tornando-se
expiratória [9].
Partindo-se da consideração de que o comportamento
da caixa torácica é constituído pelas vértebras dorsais (as
costelas) e, em face da presença das articulações costo-
externais e das costo-vertebrais, a caixa torácica apresenta
maior amplitude axial [5].
Deve-se saber que o padrão respiratório é a forma como
os compartimentos torácicos e abdominais movimentam-se
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
durante o ato respiratório e que esse padrão é modificado
segundo a posição postural e, ainda, pela contração
volumétrica de diferentes grupos de músculos [10].
Nesta figura, foi detectado que a maior percentagem de
indivíduos que usavam o padrão respiratório torácico estava
em desconformidade com a adequada função de expansi-
bilidade e com o uso direto do músculo efetor principal da
inspiração, o diafragma.
O padrão respiratório apical é o último recurso a ser usado,
indicador esse, de cansaço muscular. O padrão respiratório
costo-diafragmático é aquele que deveria ter sido privilegiado
pelos docentes, o que indica comprometimento do mecanismo
respiratório em razão de problemas posturais [11].
Figura 2 – Distribuição do número de professores, segundo a prática
habitual de exercício fonoterapêuticos.
A maioria dos avaliados, 52 profissionais de educação
(86,7%), não incluia a fonoterapia como prática preventiva
do desgaste da voz, ressaltando o descuido de preparação da
musculatura vocal, enquanto apenas oito dos sujeitos da
amostra (13,3%) utilizavam-na regularmente. Esta constatação
é preocupante, pois, entre as várias profissões que se utilizam
da voz falada como veículo básico no desempenho de seu
trabalho, a de docente é a principal implicada.
Vários autores têm-se preocupado com as alterações de
voz na docência e com o desconhecimento reinante acerca
da necessidade de instituir-se, entre esses profissionais as
práticas de fonoterapia, visando à preservação da deterio-
ração vocal, cansaço e disfonias [4,12,13].
É consenso entre os fonoaudiólogos que o mau uso da
voz e a despreocupação com o emprego de práticas preven-
tivas e protetoras dessa propriedade humana, propiciam o
desencadeamento, não só dos sinais característicos de
agressão à produção vocal, como de outros fatores relativos
à saúde geral e daqueles provenientes do meio ambiente,
que se associam aos desvios de conduta vocal e, por vezes,
interferem até na evolução da terapia, quando procurada
[14].
Para Viola [14], é fundamental que profissionais de
educação conscientizem-se de que uma prática vocal bem
estruturada evita, não só o uso indevido da voz, como
preserva sua saúde de forma correta, prevenindo os males
171
causados devido a horas seguidas de sua utilização em aulas,
além de evitar interferência das tensões musculares e do
padrão respiratório muito alterado, ambos, podendo implicar
significativamente em modificações vocais.
Tabela I - Distribuição dos grupos musculares acionados no processo
respiratório dos avaliados.
Tipo(s) de Freqüência(N) Percentual(%)
músculo(s)
acionado(s)
Abdominais 1 1,70
Intercostais 9 15,30
Acessórios 21 35,00
Diafragma 29 48,00
T O TAL 60 100,00
O músculo mais acionado no processo respiratório,
conforme a avaliação realizada nos sujeitos da pesquisa, foi
o diafragma, percebido em 29 dos docentes (48%), seguido
dos músculos acessórios, destacados em 21 dos sujeitos da
amostra (35%), enquanto os músculos intercostais foram
utilizados por apenas 9 dos professores (15,37%), e somente
um indivíduo fazia uso dos abdominais (1,70%).
Os dados indicados nesta tabela levam a prever um
desequilíbrio no ciclo respiratório, pois os músculos acessórios
não deviam ser destacadamente acionados durante o processo
respiratório, a fim de que não se comprometesse negativamente
a mecânica respiratória e a função pulmonar [16].
Os músculos intercostais internos, em sua função de
diminuir o ângulo entre o esterno e as costelas, e também
de elevar lateralmente a volume dos pulmões, não são só
fixadores, mas também agonistas da inspiração e, como o
diafragma, encontram-se durante o processo respiratório
tranqüilo [8].
O diafragma é o músculo mais importante do processo
de respiração, funciona como um septo músculo-fibrinoso
em forma de cúpula, voltado cranialmente, separando a
cavidade torácica da abdominal. Considere-se que a
inspiração na respiração basal depende primordialmente da
contração do diafragma [5].
Ao encontrar-se com o diafragma, o conteúdo abdominal
é forçado para baixo e para frente, resultando no aumento
do diâmetro ântero-posterior e látero-lateral, durante a
respiração de repouso, assim o nível deste músculo move-
se de 1 a 1,5 cm; porém, na respiração forçada, pode elevar-
se, atingindo até 6 cm. E, caso esteja paralisado, move-se
para cima em vez de descender na expiração [17]. Na
ocorrência de paralisia diafragmática há a perda de mais da
metade da capacidade inspiratória [18].
O funcionamento do diafragma é relevante também para
que ocorra o relaxamento e o indivíduo não necessite fazer
esforço para respirar e para que não exista comprometimento
da mecânica respiratória e da função pulmonar. A força da
musculatura respiratória é definida como a pressão máxima
172 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

ou mínima desenvolvida dentro do sistema respiratório a se que seis indivíduos (10%) apresentavam postura protraída.
um específico volume pulmonar. Em dois grupos, formados, cada um, de 15 professores
(25%), postura relaxada e cifótica foram apresentadas. Foram
Tabela II - Valores referentes à força muscular respiratória e ao nível de identificados, de acordo com os dados, que 24 docentes
valores pressóricos dos sujeitos da pesquisa, mediante utilização do
(40%) da amostra apresentaram postura tensa.
manovacuômetro.
A postura é decorrente de inúmeros atos motores,
Níveis Pressóricos Freqüência(N) Percentual(%) entretanto, não existe um modelo pronto de postura correta,
por isso é necessário considerar diversos fatores (sociais,
Pressão Inspiratória Máxima: -80 36 60,00 culturais, biológicos e neurológicos) que se refletem sobre o
Pressão expiratória Máxima: +100
corpo humano, inclusive a reatividade psicofísico-emocional
Pressão Inspiratória Máxima: -90 24 40,00
Pressão expiratória Máxima: +120 e doenças derivadas da deficiência de exercícios físicos [1].
Os estudos sobre postura conciliam concepções anteriores
T O TAL 60 100,00
e atuais, defendendo que, em se tratando da posição do corpo
Na tabela acima, estão configurados os valores obtidos na no espaço, têm referência especial aquelas partes que exigem
pressão inspiratória e expiratória máximas, que atingiram em menor esforço para evitar fadiga desnecessária.
torno de -80 cmH2O a +120 cmH2O, respectivamente. Não A postura tensa decorre do mau posicionamento de
foram destacadas expectativas acentuadas de fraqueza muscular, retrações musculares, inclusive encurtamentos, derivados
já que os valores preditivos de fraqueza muscular são de -70 das tensões internas a que os indivíduos são submetidos no
cmH2O a +75 cmH2O, para ambas as pressões [11]. dia-a-dia. As posições cifóticas e protraídas são conseqüências
O exposto, através da tabela mencionada, levou à análise de desvios patológicos à posição correta: relaxada [20,21].
de que os sujeitos não apresentaram alterações na força
muscular respiratória, porquanto os valores obtidos Tabela IV - Distribuição numérica de sintomas dadas alterações globais e
apresentaram-se aproximados dos considerados normais vocais decorrentes do desempenho em sala de aula.
com PI MÁX = -90 a –120 cmH2O e, PE MÁX = +100 a
Sintomas de Freqüência(N) Percentual(%)
+150 cmH2O [19].
alterações global
O emprego do manovacuômetro destacou os valores e vocal
pressóricos que indicaram que 36 dos docentes analisados
(60%) apresentaram PI MÁX de - 80 cmH2O e PE MÁX Dor muscular 14 23,3
de +100 cmH2O, enquanto os 24 outros (40%) alcançaram Tensão muscular 8 13,3
Cansaço físico 11 18,3
PI MÁX de 90 cmH2O e PE MÁX de +120 cmH2O.
Cansaço vocal 15 25,00
Tabela III - Distribuição numérica segundo alterações posturais decorrentes Estresse 12 20,00
de inadaptações anatômicas às condições em que são executadas as atividades T O TAL 60 100,00
pelos professores.
As informações sobre alterações posturais e as possíveis
Alterações posturais Freqüência(N) Percentual(%) alterações por estresse físico apresentadas pelos docentes,
após desempenho em sala de aula, registraram a prevalência
Protraída 6 10,00
de cansaço físico em 15 dos sujeitos da amostra (25%),
Relaxada 15 25,00
Cifótica 15 25,00 enquanto 14 outros (23,3%) referiram manifestação de dor
Tensa 24 40,00 muscular. Em 11 professores (18,3%), apresentou-se tensão
T O TAL 60 100,00
muscular e oito deles (13,3%) referiram cansaço vocal.
Decorrentes de alterações globais, prevaleceram mani-
Utilizada a avaliação postural clássica em conformidade festações de cansaço físico, presença de dor e tensão
com a atividade profissional dos sujeitos da amostra, detectou- muscular, e estresse, em 12 docentes (20%) da amostra.

Tabela V - Freqüência numérica e percentual resultante da observação de queixa global versus queixas vocais e repercussões na voz.

Queixas globais Cansaço físico (N) Dor e tensão Sem queixa TTotal
otal
e queixas vocais

(N) (%) (N) (%) (N) (%)

Cansaço vocal 7 53,8 6 46,2 0 0,0 100,00
Alteração da voz 30 30,9 2 6,1 1 3,0 100,00
Alteração de voz + Cansaço 5 50,0 5 50,0 0 0,0 100,00
Sem queixas 0 0,0 0 0,0 4 100,0 100,00
T O TAL 42 70,0 13 21,7 8 8,3 100,00
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
O cansaço vocal apresentou-se em razão de que, para
uma fonação normal, é essencial que as forças aerodinâmicas
estejam equilibradas com as mioelásticas da laringe, para a
produção da voz e fala normais, sendo indispensável a
coordenação da respiração e do controle expiratório.
Como a postura corporal define grande parte do
comportamento respiratório, se o corpo encontra-se em
desequilíbrio, as relações mecânicas e as forças inerentes ao
sistema respiratório estão conseqüentemente alteradas, como
ficou configurado na pesquisa, segundo os percentuais que
referem dor e tensão muscular, cansaço físico e alterações
globais [1,4,13,22,23].
O cruzamento estatístico dos dados processados – queixas
globais vs. queixas vocais - assinalou 13 professores, sendo
que, destes, seis (46,2%) relataram dor muscular e tensão
mais cansaço vocal, enquanto sete (53,8%) apresentaram
cansaço físico mais cansaço vocal. Dos universos
pesquisados, 30 docentes (90,9%) perfizeram um grupo bem
elevado que apresentou cansaço físico mais alteração vocal,
enquanto dois sujeitos da amostra (6,1%) tiveram dor
muscular, e somente um indivíduo (3,03%) não apresentou
queixa de cansaço físico e nem de cansaço vocal. Todavia,
de dez dos professores pesquisados, cinco (50%)
apresentaram dor e tensão muscular mais alteração de voz
e cansaço e os cinco outros, tiveram cansaço físico mais
alteração de voz e cansaço vocal, porém apenas quatro não
apresentaram queixas.
A análise dos dados apresentados nesta tabela destacou
que o cansaço físico e a dor física intensificam a atividade
vocal, causando transtornos no aparelho fonador [24]. As
alterações da voz atingiram 90,0%, assinalando alta
porcentagem dos docentes que apresentaram alterações e
problemas da voz.
O sistema respiratório é a fonte de energia para a voz e
é responsável também pela não ocorrência de cansaço físico
e, ausência ou presença de dores musculares e tensões [6].
Os sintomas envolvidos na fonação estão entrelaçados ou
isolados de outros, sendo necessário que se assegure a
ocorrência de bom fluxo de inspiração e de expiração,
auxiliando na redução de tensões da laringe, para que se
evite o fechamento da glote antes do início da fonação.
A coluna cervical, por ser uma região de tensão, na
posição bípede, pode modificar o comportamento das
cartilagens da laringe e, conseqüentemente, estabelecer a
Tabela VI - Freqüência numérica resultante da inter-relação: utilização de lazer como prevenção de desgaste e situação respiratória.
Discriminação Sim Não
N %
Utilização do lazer como
prevenção de desgaste 24 40,0
Situação respiratória
Normal 22 36,7
Ofegante 0 0
173
diminuição dos espaços de fonação, alterando o ritmo da
voz e dando lugar a queixas vocais diversas [7,13,25].
É consenso entre os fonoaudiólogos que a respiração
para a produção de voz é adaptada a partir da respiração
vital, sendo ativa na inspiração e passiva na expiração.
Quanto à inter-relação resultante da utilização de lazer e
descanso como prevenção de desgaste e situação respiratória,
24 (40%) dos professores declararam que utilizavam o lazer
como prevenção, enquanto os 36 outros (60%) afirmaram
que não o utilizavam com significância.
Na confrontação das duas variáveis do percentual
afirmativo, cerca de 22 docentes (36,7%) apresentaram
situação respiratória normal, todavia, cerca de 38 sujeitos
da amostra (63,3%) apresentavam situação respiratória
ofegante, do que se depreende que, apesar da utilização do
lazer, dois professores apresentavam respiração ofegante,
pois não o utilizam como prática de descanso.
Na concepção de Azeredo [26], o lazer e o descanso
como práticas de prevenção de desgaste e de situação
respiratória não foram bem empregados pelos docentes,
apontando para o despreparo dos professores que não con-
sideram necessários investimentos em programa de saúde,
principalmente com relação ao descanso que interage na
situação respiratória e influente nas condições de produção
vocal.
A fadiga vocal é o problema mais freqüentemente
encontrado em profissionais docentes, em que a ocupação
exige uma grande demanda vocal, principalmente, se
considerada a porcentagem significante deles que emite abuso
e mau uso vocal, como forçar a voz, falar alto e muito.
Segundo Colton, Casper [6], o mau uso vocal sugere uma
produção de comportamentos que destacam a propensão
anormal do mecanismo fonatório a trabalhar efetiva e
eficazmente.
Conclusão
Com base na análise dos dados obtidos, foi possível
concluir que o padrão respiratório dominante foi o torácico
e que os professores estavam em desconformidade com a
função de expansibilidade e com o uso do músculo efetor
da inspiração - o diafragma. Embora a voz do professor
seja o instrumento essencial para o seu trabalho, 86,7% dos
sujeitos da amostra não utilizaram a fonoterapia como prática
TTO
OTAL
N % N %
36 60,0 60 100,00
0 0 22 36,7
38 63,3 38 63,3
174
preventiva de desgaste da voz, conseqüentemente viabili-
zando o mau uso e abuso da voz, uma vez que a maioria
dos professores apresentou desequilíbrio no ciclo respiratório,
com o destacado acionamento dos músculos acessórios.
Os índices de PI max e PE max encontrados nos
avaliados, embora não destaquem expectativas acentuadas
de fraqueza muscular, estão em divergência com os índices
de normalidade consagrados de acordo com a avaliação
propiciada pelo manovacuômetro.
A avaliação postural clássica, segundo a atividade
profissional da amostra, indicou predomínio da postura tensa
seguida da cifótica e relaxada, que apresentaram níveis
idênticos de presença entre os docentes, destacando, pri-
meiro, o mau posicionamento de retrações musculares,
inclusive encurtamentos de musculatura derivados das
tensões intensas vivenciadas pelos indivíduos cotidianamente,
enquanto as duas últimas grifaram posturas patológicas.
Conclui-se que há, entre os professores, acentuado índice
de posturas inadequadas e patológicas que interagem
dificultando a boa respiração e produção de voz.
Uma porcentagem significativa de professores apresentou
sintomas de cansaço físico, dor muscular, estresse, tensão
muscular e cansaço vocal, resultantes da inter-relação dos
fatores comentados anteriormente, uma vez que cada um
deles e, em conjunto, interagem profundamente na harmonia
funcional e postural, muscular e na produção de voz –
porquanto as alterações posturais são geradoras de deficiên-
cia de força muscular, inadequado processo respiratório e,
ainda, contribui para diversas alterações entre a quais figuram
as de ordem psico-emocional e física.
Considerou-se fundamental a indicação de proposta de
atuação mais atenciosa dos docentes com relação à saúde
integral, na qual desempenham papel preponderante as
práticas fisioterapêuticas e fonoterapêuticas, bem como
atividades alternativas, como exercício de relaxamento,
respiração, alongamento, caminhada, yoga e natação. É
imprescindível a conscientização de que má postura, dores
musculares e disfunções respiratórias alteram prioritariamente
a produção da voz, interferindo no sistema fonatório.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 175

Artigo original

Avaliação dos desvios posturais em escolares:

estudo preliminar
Evaluation of postural deviation in scholars: preliminary study
Ana Lúcia Correa*, João Santos Pereira, D.Sc.**, Marco Antônio Guimarães da Silva, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Universidade Castelo Branco - RJ, Docente em Fisioterapia da Universidade de Barra Mansa - RJ, **Professor titular do PROCIMH
Universidade Castelo Branco, ***Professor titular do PROCIMH Universidade Castelo Branco

Resumo Abstract
O estudo aborda a avaliação postural, destacando a boa e a má The aim of this study was to assess posture, with emphasis
postura. Os problemas posturais são preocupações que envolvem a to good and bad posture. The postural problems involve the
qualidade de vida do indivíduo e podem interferir negativamente na quality of life and can interfere negatively in the functional
produtividade funcional do mesmo. Vários são os desvios posturais productivity of the same. The child postural deviations presented
apresentados pela criança durante sua fase de crescimento e during growth phase and development are many, as the coming
desenvolvimento, como as alterações provenientes do próprio alterations of the growth. The objective of this study was to
crescimento. O objetivo deste estudo é verificar as alterações posturais verify the more frequent alterations posture found in scholars.
mais freqüentes encontradas em escolares. Caracteriza-se como uma This is an experimental study, with randomized sample of 72
pesquisa do tipo experimental, cuja amostragem se limita a 72 escolares scholars. The measure instrument was a questionnaire with open
da 2ª e 3ª série do Ensino Fundamental (antigo 1º grau), escolhidos and close questions, including an evaluation record and specific
de forma aleatória. O instrumento de medida foi um questionário tests for the diagnosis of the found alterations. The most
desenvolvido com questões abertas e fechadas, incluindo uma ficha important deviations evaluated were: scoliosis, hyperkyfosis,
de avaliação postural que consiste no alinhamento do pé e provas hyperlordosis (36,1%), genu valgum (13,88%), foot valgum
para flexibilidade, comprimento muscular e teste de flexão de pé, (49,99%); we verified also that the girls present more postural
teste de Adam, teste de deslizamento lateral de Mackenzie, teste de alterations that the boys, probably because the alterations occurred
flexão lateral para o diagnóstico das alterações encontradas. Após o during the puberty, period of redistribution of the tissues.
desenvolvimento da metodologia e discussão de resultados Key-words: motor system, posture, posture evaluation, balance.
encontrados, foram verificadas as seguintes alterações: escoliose,
hipercifose, hiperlordose, joelho valgo, pé valgo, sem alterações
(41,65%). Constatamos que as meninas apresentam mais alterações
posturais que os meninos. Provavelmente, as alterações ocorrem
durante a puberdade, pela redistribuição dos tecidos.
Palavras-chave: sistema motor, postura, avaliação postural,
equilíbrio.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução

A realização da análise postural dos alunos de 2ª e 3ª sociais, que influenciam diretamente na postura do indivíduo.
séries do ensino fundamental tem por finalidade detectar as Os problemas posturais quase sempre têm sua origem
alterações músculo-esqueléticas mais freqüentes ocorridas na infância, principalmente aquels relacionados com a coluna
nesta população. vertebral, os quais podem ser desencadeados por
O corpo humano, de modo geral, está inserido em uma traumatismos, fatores emocionais, sócio-culturais e
complexa fusão entre os aspectos físicos, psicológicos e hereditários, ou ainda, por indumentária inadequada [1].

Artigo recebido em 08 de abril de 2004; aceito em 15 de maio de 2005.

Endereço para correspondência: Ana Lúcia Correa, Av. Retiro, 2556/103 Retiro 27275-260 Volta Redonda RJ, Email: analuciacorrea@bol.com.br
176
Quando o corpo está em movimento, os sentidos captam
informações pelas terminações neurais, que enviam infor-
mações para os córtices sensoriais da visão, da audição, do
paladar, do olfato e das sensações somáticas.
Os reflexos são responsáveis por manter a postura, ou
seja, a posição adequada de equilíbrio. Esta, por sua vez,
proporciona uma distribuição de peso à massa corporal, a
fim de evitar as quedas. A postura é necessária à habilidade
motora para vencer a gravidade [2].
É definida como a posição que o corpo assume na
preparação do próximo movimento. A boa postura é o estado
de equilíbrio muscular e esquelético que protege as estruturas
de suporte do corpo contra lesão ou deformidade progres-
siva, independentemente da atitude nas quais essas estruturas
estejam trabalhando em repouso. Sob tais condições, os
músculos funcionam mais eficientemente e posições ideais
são proporcionadas para os órgãos torácicos e abdominais.
A má postura é uma relação defeituosa entre várias partes
do corpo, que produz uma maior tensão sobre as estruturas
de suporte, sobre as quais ocorre um equilíbrio menos
eficiente do corpo [3].
Vários são os desvios posturais apresentados pela criança
durante a fase de crescimento e desenvolvimento, prove-
nientes do estirão do crescimento [1].
As altas incidências de alterações posturais em adultos
têm atingido um ponto crítico. Muitos casos de dor na região
lombar estão relacionados com postura defeituosa ou hábitos
posturais adquiridos e com efeitos acumulativos de
sobrecargas pequenas e constantes, durante um longo
período de tempo. Um estudo com escolares de idade média
de 12,8 anos demonstrou que eles apresentaram dores
específicas na região lombar, advindas de maneiras erradas
de sentar durante o período de aula [4], ou diante da televisão
e do esforço em conduzir mochila [5].
Dentre as deformidades que podem ocorrer na coluna
vertebral, pode-se citar a hipercifose, costas planas,
hiperlordose e escoliose [5].
Outras alterações músculo-esqueléticas são comumente
encontradas na segunda infância, tais como as alterações nos
joelhos, sendo as mais freqüentes: o joelho valgo ou varo, que
apresenta estágios normais durante o desenvolvimento dos
membros inferiores. Inicialmente, ocorre um varismo, seguido
de valguismo extremo, que regride gradativamente até ceder
lugar à posição normal do valguismo, no meio e no final da
segunda infância, o joelho recurvato [6,7].
Os pés têm uma ligação com a postura, pois são
responsáveis pela estática e dinâmica do corpo, suportando
o peso, ajudando na propulsão e no amortecimento durante
a marcha e a corrida. Quando se detecta alteração nos
mesmos, é possível diagnosticar patologias relacionadas ao
resto do corpo. As principais deformidades nos pés são: pé
varo, pé valgo, pé cavo, pé eqüino [5].
Problemas posturais estão sendo, atualmente, uma
preocupação universal, pois é grande o número de incapa-
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
citados para o trabalho, de casos de aposentadoria precoce
nos Estados Unidos da América [8], bem como dias de
trabalho perdidos por ano na Suécia [9].
Através deste estudo experimental, serão demonstradas
as alterações posturais mais freqüentes em escolares, com o
objetivo preventivo, evitando que se tornem estruturais, com
problemas definidos, no decorrer do tempo.
Material e métodos
Foram avaliados, aleatoriamente, 72 escolares de uma
turma de 2a série e duas turmas de 3a série do Ensino
Fundamental de uma Escola Municipal de Barra Mansa –
RJ, com idade entre 8 e 15 anos, que não apresentavam
patologias neurológicas, adquiridas, congênitas. O estudo foi
realizado com consentimento dos responsáveis dos escolares.
Os alunos foram avaliados na própria escola, em uma
sala adaptada para avaliação, utilizando os seguintes
instrumentos: espectrômetro, prancha de pé, fio de prumo,
lápis dermográfico, maca e fita métrica. As avaliações se
estenderam por um período de um mês, no horário da tarde,
período extra-classe. A avaliação foi realizada pelo mesmo
examinador. Os alunos, usando traje de banho (meninos,
sunga e meninas, biquíni), foram avaliados, individualmente,
nas posturas anterior, lateral direita, esquerda e posterior,
seguindo o protocolo [3]. Antes, porém, foram realizados
questionários com perguntas abertas e fechadas sobre o
assunto em pauta, bem como uma anamnese. Os resultados
dos testes e as alterações encontradas foram independentes
da cor, biotipo e classe social.
Exame postural
Consiste no alinhamento do pé e provas para flexibilidade
e comprimento muscular. Foram utilizados: prancha de
postura, que é uma tábua de madeira que possui o desenho
da impressão dos pés; lápis demográfico, utilizado para
marcar acidentes anatômicos e processos espinhosos, a fim
de observar a posição da coluna em casos de desvio lateral
e discrepância de membros inferiores; fita métrica, usada
para tirar medidas de comprimento de pernas e para medir
a limitação de flexão de tronco para frente. Na ficha de
avaliação foi feito o registro das observações do exame,
contendo os resultados de testes e as alterações encontradas.
Anterior
O paciente fica em pé sobre a prancha com os pés na
posição indicada pelas impressões podálicas. Observa-se,
quanto à posição: os pés, joelhos, pernas, artelhos, aspectos
do arco longitudinal, alinhamento. Verifica-se a pronação
ou supinação do pé, rotação do fêmur, conforme indicado
pela posição da patela, genu valgum, genu varum, rotação
de cabeça, aspectos anormal de costelas.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Lateral
Observam-se ambos os lados, direito e esquerdo, as
curvaturas da coluna vertebral, joelhos, pés.
Posterior
Observam-se os pés, joelhos, pernas, as curvaturas e
coluna vertebral. Após esta etapa, iniciamos os testes
específicos de avaliação nos escolares selecionados.
Teste de flexão de pé (TFP)
O objetivo deste teste é observar a cifose geral, do occipito
à bacia. Esta cifose deverá ser harmoniosa e sem interrupção,
deverá continuar nos membros inferiores, por uma extensão
dos joelhos. A posição do aluno é com os pés juntos.
O profissional deve se posicionar ao lado do aluno e
solicitar que ele flexione sucessivamente a cabeça, a coluna
cervical, a coluna dorsal, coluna lombar e bacia.
Devem-se observar os artelhos, as fáscias plantares, os
tornozelos, as panturrilhas, os joelhos, os ísquios-tibiais, a
lordose lombar, a cifose dorsal, as gibosidades, a curvatura
cervical e a cabeça.
Teste de Adam
O profissional fica em pé, diretamente atrás do paciente,
inspecionando, palpando a extensão completa da espinha,
procurando escoliose. Em seguida, o paciente é solicitado a
flexionar o tronco anteriormente, e o profissional vai
inspecionar, e também palpar em busca de escoliose.
Teste de Deslizamento Lateral de Mackenzie
O profissional se posiciona em pé, ao lado do paciente
que também está em pé. Com o ombro, faz-se o bloqueio da
coluna torácica. Com ambas as mãos, o profissional deve
pegar a pelve do paciente e puxá-la para si. Manter essa posição
por 10 a 15 segundos. Repetir este teste para o lado oposto.
Teste de flexão lateral (TFL)
O paciente deve posicionar-se de pé, com os pés juntos,
e o profissional deve solicitar que ele se desloque lentamente
de um lado, depois do outro.
Deve-se observar até onde desliza a mão em relação ao
joelho. A cabeça, a coluna cervical, dorsal, lombar, a bacia e
os membros inferiores devem desenhar uma convexidade
lateral harmoniosa.
Resultados e discussão
Dada a complexidade biomecânica da postura que permeia
a integração funcional dos vários segmentos e, nestes, as
177
possibilidades de movimentos nos planos de construção anatômica
do corpo, é válido entender que, frente à alteração de uma unidade
biomecânica, haja, pelo refinamento dos sistemas do controle
postural, acomodações das estruturas corporais próximas ou
distantes dela, através das compensações posturais ou como a
criação de escolas de postura, que têm como objetivo básico a
orientação e prevenção dos desvios posturais [10].
Os dados que analisam um equilíbrio estático não se
aplicam ao equilíbrio dinâmico. Ao passar da posição parada
à progressão, o corpo do indivíduo adota um modo de
equilíbrio diferente [11].
A locomoção deve responder, entre outras exigências, à
coordenação entre postura e equilíbrio, a todo momento.
A tabela I e gráficos 1 e 2 demonstram a análise do percentual
de escolares, de ambos os sexos, com alterações posturais.
A escoliose juvenil primária ou idiopática foi encontrada
em 38,88% de escolares do sexo feminino, e pôde-se
observar que esta alteração surge com mais freqüência em
meninas que em meninos, e sua evolução depende da
precocidade do diagnóstico e dos aspectos preventivos [12].
É importante compreender o possível desenvolvimento
da escoliose na menina, durante os anos finais do curso
fundamental, assim como na puberdade, em conseqüência
da redistribuição dos tecidos [7]. A idade ideal para triagem
das meninas é imediatamente antes do estirão de crescimento
pubertário, próximo dos 9 até os 11 anos de idade. As meninas
têm muito mais probabilidade, do que os meninos, de terem
curvas que progridam além dos 10 graus, e maior ainda de
curvas que vão além dos 20 graus [13].
A cifose estrutural afeta adolescentes, em geral meninos
entre 13 e 16 anos de idade. A sua distribuição se dá de
forma igual entre meninos e meninas [13], mas alguns
estudos afirmam ter incidência maior em meninos [14].
A cifose postural se deve à ação de vários músculos
rígidos ou fracos sobre a coluna torácica [7].
A diminuição dos arcos plantares, pé valgo, foi encon-
trado com freqüência no sexo feminino, mais é significativo
no sexo masculino [7].
Estudos afirmam que o joelho valgo é mais freqüente
nas crianças que sentam com o tronco entre os pés, pois
esta posição é capaz de provocar o alongamento dos liga-
mentos da face interna do joelho. O grau do joelho valgo
tende a regredir à medida que a criança cresce, embora seja
normal um pequeno grau de valgismo do joelho, em virtude
das relações entre fêmur e pelve, bem como do ângulo entre
fêmur e tíbia [15]. Esta anomalia preocupa muito um grande
número de pais, mas na maioria das vezes regride ao longo
do tempo sem nenhum tratamento [7].
A hiperlordose lombar não traduz uma fisiologia postural
incorreta ou ruim, nem mesmo caracteriza uma defor-
midade. A lordose lombar se acentuará com a finalidade de
equilibrar o sistema [16].
O dorso curvo é caracterizado como uma deformidade
antiestética e antifuncional, devendo-se a um aumento do
ângulo da cifose dorsal fisiológica, conhecido como hipercifose
178
e, geralmente, aparece como conseqüência do aumento da
lordose lombar, com a finalidade de manter o equilíbrio da
coluna vertebral, devido ao deslocamento de seu centro de
gravidade. Estudos demonstraram a prevalência da lombalgia,
detectada em 29,9% de um grupo de esportistas de ambos os
sexos, na faixa etária de 10 a 19 anos [17].
Gráfico 1 - Percentual do resultado da avaliação postural no sexo feminino
Gráfico 2 - Percentual do resultado da avaliação postural no sexo masculino
Conclusão
Com base nos resultados encontrados na avaliação
postural, concluímos que a grande uniformidade no
organismo arquitetônico do esqueleto humano e suas partes
moles são mostradas na anatomia. Os elementos esqueléticos
são de extrema importância, tendo em vista a compreensão
da posição craniana e a relação com a coluna vertebral.
A postura é necessária à habilidade motora para vencer
a gravidade. Havendo alterações posturais, ocorrerão
também modificações no tônus muscular, dando origem a
outros comprometimentos corporais de padrões anormais.
Os desvios posturais que ocorrem em crianças, durante
a fase de crescimento, podem aumentar durante as atividades
escolares e, através do estudo realizado, vimos que não existe
conhecimento específico por parte dos educadores sobre o
assunto em pauta: quanto à melhor postura a ser adquirida
na sala de aula, pelos alunos e também pelos responsáveis
Tabela I - Resultado da avaliação postural em escolares de ambos os sexos.
entre 8 e 15 anos.
Sexo Escoliose Hiper cifose Hiper lordose
Feminino 38,88% 5,50% 27,77%
Masculino 13,88% 22,22% 8,33%
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
pelas crianças, que não dão grande importância para as
posturas que seus filhos assumem em casa, como quando
assistem à televisão ou quando realizam tarefas diárias,
escolares, dentre outras. Dessa maneira, com o decorrer do
tempo poderão surgir alterações posturais.
Não foi encontrada associação entre a idade dos escolares
e as possíveis causas dos desvios posturais. Uma das alterações
encontradas foi pertinente ao sexo feminino, devido ao ajuste
do corpo que se prepara para o resplandecer da puberdade.
Diante disto, sugerimos que trabalhos preventivos sejam
realizados nas escolas, através da conscientização, por meio de
palestras, dinâmicas, do que vem a ser uma boa postura, como a
melhor maneira de sentar, de carregar materiais escolares, realizar
atividades físicas, tanto na escola quanto na vida diária dos
escolares. Já aqueles com desvios estruturais, necessitam de
encaminhamento a um profissional da área de saúde, para abolir
ou reduzir as alterações, assim como suas conseqüências futuras.
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teórico. Rev Bras Ativ Fis Saúde 1998;3(2):32-4.
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17. Bernhardt HF. Postura. Rev Bras Ortop 1998;21(4):144-8. J
Joelho valgo Pé valgo Sem alteração
13,88% 30,55% 13,88%
0% 19,44% 27,77%
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 179

Artigo original

Estudo comparativo entre técnicas manuais aplicadas

em lutadores de jiu-jitsu com dor lombar
Comparative study among manual applied techniques in jiu-jitsu
athletes with low back pain
Paulo Cesar Cotecchia Salgueiro, M.Sc.*, Marco Antônio Guimarães da Silva, D.Sc.**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Pós-graduado em Fisioterapia Traumato-Ortopédica, Professor de Educação Física e Fisioterapeuta, Professor dos cursos de graduação de
Educação Física e Fisioterapia da UNIGRANRIO, Responsável pela Clínica-Escola de Fisioterapia UNIGRANRIO, **Professor do
PROCIHM/UCB - RJ

Resumo Abstract
O objetivo geral da pesquisa foi comparar a eficácia da aplicação The aim of this study was to compare the effectiveness of the
de métodos fisioterapêuticos clássicos com a eficácia de técnicas application of classic physical therapy methods and the osteopathic
manuais osteopáticas e quiropráticas, em casos de lombalgia aguda and chiropractic manual techniques in jiu-jitsu athletes with acute
em atletas de jiu-jitsu. Foram estudados 60 atletas portadores de low back pain. We studied 60 athletes with acute low back pain,
lombalgia aguda, que foram divididos em três grupos de 20 divided in three groups of 20 patients. They were submitted,
pacientes, sendo submetido, cada grupo, a apenas uma das terapias either to osteopathic or chiropratic manual technique or classic
estudadas. As técnicas estatísticas utilizadas foram: o teste t de physical therapy. The results were evaluated by the student test t
Student para comparação intragrupos e o teste ANOVA for the intragroups study and the ANOVA test combined with
combinado ao teste de Tukey, para comparação intergrupos. Na the Tukey test, for comparison intergroups. All the groups should
primeira comparação, nos três grupos (p = 0,000) foi evidenciada (p = 0,000) improvement of the lumbar pain. The ANOVA test
melhora da dor lombar após tratamento. O teste ANOVA (p = (p = 0,000) indicated no significant difference among the three
0,000) indicou diferença estatisticamente significativa entre os três groups. The Tukey test pointed out significant difference between
grupos. O teste de Tukey apontou diferença estatisticamente the group of classic physical therapy and the osteopathic and
significativa entre o grupo de fisioterapia clássica e os grupos de chiropractic groups. The average values observed in the post-test
osteopatia e quiropraxia. As médias dos valores encontrados no of the analogical scale (that measured the intensity of the low
pós-teste da escala analógica (que mediu a intensidade da lombalgia back pain after each treatment) were: classic physical therapy: 2,6;
após cada tratamento) foram: fisioterapia clássica: 2,6; osteopatia: osteopathy: 1,9 and chiropractic: 1,25. In conclusion the most
1,9 e quiropraxia: 1,25. Concluiu-se, portanto, que o método mais effective method in the treatment of the acute low back pain in
eficaz no tratamento da lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu foi jiu-jitsu athletes was the chiropractic manual technique. Though,
a quiropraxia, seguida pela osteopatia e pela fisioterapia clássica. osteopathic manual technique and classical physical therapy were
Palavras-chave: manipulação músculo-esquelética, osteopatia, also efficient on back pain rehabilitation.
quiroprática, dor lombar. Key-words: physical therapy (speciality), osteopathic medicine,
chiropractic, low back pain.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução trabecular mais denso, dando ao corpo vertebral e às lâminas

terminais uma resistência maior ao colapso. Entretanto,
A resposta da coluna aos esforços do levantamento mesmo os atletas, apresentando esta condição diferenciada
repetitivo de cargas pesadas depende de sua condição em relação à coluna, não estão isentos de sofrerem de
preexistente. A coluna de um atleta, sujeita à repetida lombalgia, chegando a apresentar quadros álgicos que
atividade extenuante (não além do ponto de causar lesão), prejudicam sua performance atlética.
responde através do desenvolvimento de hipertrofia óssea, Isso porque a sobrecarga biomecânica sobre a coluna
com um córtex vertebral mais espessado e um sistema lombar é um dos mais importantes fatores relacionados com

Artigo recebido em 21 de julho de 2004; aceito em 15 de maio de 2005.

Endereço para correspondência: Rua Professor José de Souza Herdy, 1.160, Clínica-Escola de Fisioterapia UNIGRANRIO 25 de Agosto 25073-
200 Duque de Caxias RJ, Tel.: (21) 2672-7772, E-mail: pcotecchia@unigranrio.com.br
180
a lombalgia. Forças excessivas podem provocar estresses
nas estruturas internas de sustentação e movimento da coluna
lombar e tronco, que levam à fadiga e falência tecidual. Os
estudos epidemiológicos apontam, com clareza, para a
relação sobrecarga e lombalgia e os efeitos das forças
desenvolvidas durante o trabalho [1].
As forças de tração atuam na porção anterior da coluna
lombar por contração do diafragma, em sentido cranial.
Esportes que exigem extensão forçada desse segmento
vertebral apresentam maior incidência de lesões das apófises
vertebrais. Esse fato tem sido descrito em ginastas, tenistas,
jogadores de futebol, lutadores jiu-jitsu e participantes de
luta romana, entre outros [2,3].
Dor lombar (lombalgia) é a designação dada a um
processo doloroso que se instala na cintura pélvica. A dor
está ligada a uma agressão a um nervo. Na análise da
incidência de dor na coluna vertebral, pode-se constatar que
existe uma evidente associação entre a região em que há
dor, o suporte de peso corporal e o movimento. É a região
lombar que suporta o peso corporal e tem relativa mobi-
lidade, mas os discos ficam sujeitos, devido à sua posição
oblíqua, à força de cisalhamento, que, na torção do tronco,
causa rupturas no ânulo [4].
As lombalgias podem ser divididas em três grupos, com
base na duração dos sintomas: aguda (sete dias ou menos);
subaguda (uma semana a três meses) e crônica (três meses
ou mais) [5].
Como método interventivo capaz de minorar o quadro
de lombalgia em atletas, encontra-se a fisioterapia clássica
que, bem conduzida, torna-se adequada ao quadro de cada
paciente, a partir da caracterização do tipo de dor lombar
com base nos sinais e sintomas. As sessões de fisioterapia
incluem instruções aos pacientes sobre as modificações dos
hábitos posturais agressores da coluna e a manutenção de
uma boa postura, beneficiando a coluna lombar [6].
Outra opção no tratamento da lombalgia é a utilização
de terapias manuais, tais como a osteopatia e a quiropraxia.
As ciências da arte de manipulação utilizam diversas técnicas
de precisão na manipulação manual de articulações individuais
e específicas. Com movimentos precisos, rápidos, sem força, e
com uma amplitude controlada, a articulação sobrepassa a
barreira fisiológica passiva para estabelecer a movimentação
livre e indolor da articulação, normalmente acompanhada por
um estalido. A manipulação do tecido conjuntivo dos músculos,
tendões e ligamentos aumenta sua distensibilidade. No tecido
miofascial, a manipulação aumenta a elasticidade das camadas
da fáscia, diminuindo a dor e ajudando a aumentar a amplitude
de movimentos da articulação.
Historicamente, a manipulação em tecidos moles (terapia
manual) é bem antiga e encontra-se em registros médicos,
tais como os de Hipócrates (460-380 a.C.), Galien (131-
202 a.C.), Graham (1884-1912) e Menel (1853-1912), nos
quais existe indicação constante de massagem e manipulação,
porém não são apontadas diferenças entre as duas terapias.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Apenas mais recentemente, nos Estados Unidos, foram
desenvolvidas duas categorias distintas de recuperadores:
os osteopatas e os quiropráticos [7].
Andrew Taylor Still (1828-1917) foi o criador da osteopatia.
Em sua tese principal, definiu o corpo como uma unidade
que apresenta a capacidade de lutar contra todas as doenças,
e que a causa destas era a pressão mecânica sobre os vasos
sangüíneos e nervos, produzida por ossos luxados, ligamentos
anormais ou músculos contraídos, principalmente as
musculaturas estáticas, diferente de outros métodos que
utilizam as musculaturas dinâmicas. Still também denominou
essa mecânica como lesão osteopática e isso se tornou a base
de seu sistema de tratamento [7]. Desta forma, a osteopatia
pode ser definida como uma abordagem manual, diagnóstica
e terapêutica das disfunções de mobilidade – tissular (em geral)
e articular (em particular) [8].
Em 1895, Daniel David Palmer criou a quiropraxia. Seu
conceito original era o de pôr os ossos de volta em seus
lugares. A partir de suas idéias houve o desenvolvimento de
dois grupos: os ortodoxos e os não-ortodoxos. As concepções
relatadas pelos ortodoxos são originais: o distúrbio da função
nervosa é responsável pela maior parte das doenças e os
ajustes estruturais são necessários para que ocorra a
normalização da função nervosa e, conseqüentemente, a
restauração e a manutenção da saúde. Quanto aos não-
ortodoxos, igualmente acreditam na ciência do tratamento
de doenças pela manipulação e ajustes, mas defendem
também o uso de outras medidas mecânicas, fisioterapêuticas
e nutricionais, excluindo as drogas e as grandes cirurgias [7].
Os quiropraxistas tratam o complexo da subluxação
vertebral, que pode implicar uma série de alterações na
articulação, podendo afetar a integridade neurológica,
muscular, ligamentar e vascular da área lesada. Este
complexo da subluxação vertebral pode ocorrer em casos
agudos ou aparecer gradualmente depois de anos de uso
exagerado de processos lesivos agudos ou crônicos, variações
mecânico-posturais, escoliose, problemas de malformação
congênita, processos degenerativos, lesões por movimentos
repetitivos, estresse, entre outros, que irão alterar a estrutura
e a função normal da cartilagem hialina e dos tecidos vizinhos,
fazendo com que as áreas envolvidas tenham uma
progressão acelerada do processo degenerativo da área. Estas
áreas estarão mais vulneráveis a uma reincidência de dores
no futuro, diminuindo a qualidade de vida do indivíduo [9].
Enquanto na quiropraxia a abordagem para o tratamento
das disfunções músculo-esqueléticas é relacionada à causa
da disfunção e ao tratamento da dor, com base na noção de
que todos os distúrbios são causados pela pressão sobre os
nervos e podem ser curados com ajustes, na osteopatia há a
preocupação com a manutenção e estabilidade normal das
estruturas integrantes do corpo através da utilização de
diversos métodos osteopáticos [10].
Desta forma, partiu-se do pressuposto de que os
métodos clássicos de fisioterapia e as terapias manuais
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
(quiropraxia e osteopatia) têm muito a oferecer no âmbito
da prática de desporto, em relação ao restabelecimento físico
dos desportistas que seja mais adequado à atual realidade
das competições atléticas. Na dor lombar, as três terapias
elevam seu valor terapêutico. Contudo, cada uma possui
um rumo próprio e independente para os procedimentos
nas dores lombares, o que trouxe a necessidade de
aprofundamento para a formulação de uma opinião crítica
e com fundamentação em bases de conhecimento científico
sobre o assunto em questão.
Assim, desenvolveu-se a pesquisa com base nos seguintes
fatos:
- a dor lombar constitui uma grande causa de morbidade e
incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia, na
escala dos distúrbios dolorosos que afetam o ser humano
[11,12,13];
- em todo o mundo, 60 a 80% das pessoas apresentarão
lombalgia durante grande parte da vida, e de 2 a 5%
sofrerão algum episódio de dor lombar [14,15,16];
- a incidência de lesões traumáticas da coluna vertebral
relacionadas à prática de esportes é estimada em 10 a
15%, sendo de 0,6 a 1% com algum grau de déficit
neurológico associado [17];
- as lombalgias constituem uma condição comum e
inabilitante que afetam a capacidade de o atleta treinar e
competir [18].
Portanto, a finalidade do estudo foi aprofundar os
conhecimentos relativos à aplicação de métodos fisiotera-
pêuticos clássicos e técnicas manuais (osteopáticas e
quiropráticas) em casos de lombalgia aguda em atletas de
jiu-jitsu com idades variando entre 25 e 35 anos, avaliando-
se a eficácia de cada intervenção terapêutica.
Material e métodos
Amostra
A amostra foi constituída por 60 atletas de jiu-jitsu,
portadores de lombalgia aguda, na faixa etária compreendida
entre 25 e 35 anos, do sexo masculino, divididos em três
grupos, constando de 20 sujeitos cada. O primeiro grupo
foi submetido à intervenção fisioterapêutica (grupo F), o
segundo foi submetido à manipulação osteopática (grupo
O) e o terceiro foi submetido à quiropraxia (grupo Q).
Critérios de inclusão:
- atletas de jiu-jitsu;
- sexo masculino;
- idades entre 25 e 35 anos;
- participantes de competições;
- episódio de lombalgia aguda (dor presente por uma semana);
- realização de uma única modalidade terapêutica dentre
as três abordadas neste estudo.
181
Critérios de exclusão:
- existência de patologias associadas que determinassem
quadro de lombalgia;
- uso de medicamentos visando alívio do quadro álgico.
Instrumentos de pesquisa
Como instrumentos de pesquisa foram utilizados:
- questionário direcionado aos atletas, composto por 13
perguntas abertas;
- escala visual analógica de 10 pontos, referente à inten-
sidade da dor lombar antes e depois do tratamento.
Procedimentos do estudo
Programa fisioterapêutico
O programa da fisioterapia clássica foi composto de 10
sessões, com duração média de 60 minutos cada, em que
foram utilizados os seguintes recursos:
- posturas de relaxamento (método de Willians);
- TENS no local da dor durante 30 a 40 minutos.
Programa osteopático
O programa osteopático foi composto de 10 sessões,
com duração média de 40 minutos cada, sendo realizadas
manobras de músculo-energia para:
- disfunção de uma vértebra lombar em NSERD (indicada
para déficit da mobilidade de uma vértebra lombar em
rotação esquerda e látero-flexão direita);
- disfunção de uma vértebra lombar em ERDSD (indicada
para déficit da mobilidade de uma vértebra lombar em
flexão, rotação esquerda e lateroflexão esquerda);
- disfunção de uma vértebra lombar em FRDSDD (indicada
para déficit da mobilidade de uma vértebra lombar em
extensão, rotação esquerda e lateroflexão esquerda).
Programa quiroprático
O programa quiroprático foi composto de 10 sessões,
com duração média de 40 minutos cada, tendo sido realizadas
as seguintes manobras:
- ajuste geral direto;
- ajuste geral para lombares;
- ajuste específico para lombar posterior;
- ajuste específico para lombar anterior;
- ajuste geral para ligamentos anteriores.
Análise estatística
Foram utilizadas as seguintes técnicas de estatística
descritiva e de estatística de inferência:
182
- teste t de Student para comparação intragrupos;
- teste ANOVA combinado ao teste de Tukey, para
comparação intergrupos das médias observadas nas
variáveis analisadas.
O nível de significância considerado foi de p < 0,05, isto
é, 95% de certeza para as afirmativas e/ou negativas que o
presente estudo denotou.
No sentido de verificar as possíveis relações funcionais
de proporcionalidade entre as variáveis analisadas, foi aplicado
o teste de correlação de Pearson, com o objetivo de identificar
os possíveis conjuntos de variáveis correlacionadas, e com
isso reduzir o tamanho do corpo analítico de variáveis,
minimizando, pois, as redundâncias nas conclusões.
Resultados
Questionário
Média de idade
Grupo F: 32 anos.
Grupo O: 31,25 anos.
Grupo Q: 32 anos.
Média de tempo de prática de jiu-jitsu
Grupo F: 10,75 anos.
Grupo O: 12,5 anos.
Grupo Q: 11,75 anos.
Média de idade em que ocorreu o primeiro episódio
de dor lombar
Grupo F: 21,5 anos.
Grupo O: 20,75 anos.
Grupo Q: 21,25 anos.
Definir a idade em que ocorreu o primeiro episódio de
dor lombar teve por finalidade verificar se o aparecimento
de lombalgia estaria relacionado à prática de jiu-jitsu. Os
resultados indicaram que não existe tal associação, tendo
em vista que a maioria dos participantes apresentou este
primeiro episódio em idade anterior àquela em que foi
iniciada a prática de jiu-jitsu.
Condutas adotadas no primeiro episódio de dor lombar
Grupo F: medicamentos (40%) / alongamento e repouso
(35%) / medicamentos, alongamento e repouso (25%).
Grupo O: medicamentos e repouso (50%) / crioterapia
e repouso (30%) / medicamentos e fisioterapia (20%).
Grupo Q: medicamentos e crioterapia (45%) / crioterapia
e repouso (30%) / repouso (25%).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Os medicamentos utilizados foram antiinflamatórios ou
analgésicos.
Média de episódios de dor lombar
Grupo F: 9.
Grupo O: 7,6.
Grupo Q: 6,2.
Média de idade em que os atletas procuraram ajuda
profissional para dor lombar
Grupo F: 22,5 anos.
Grupo O: 21 anos.
Grupo Q: 22,25 anos.
A maior parte dos atletas dos três grupos buscou ajuda
profissional de médicos, pela primeira vez, devido ao
aumento da dor.
Condutas adotadas após consulta com profissional
para episódio de dor lombar, considerando todo o
universo amostral
Medicamentos, alongamento e crioterapia (53,44%) /
alongamento (35%) / crioterapia e repouso (11,56%).
Profissionais indicados após consulta com profis-
sional para episódio de dor lombar, considerando-se
todos os grupos
Fisioterapeuta (58,45%) / ortopedista (22%) / osteopata
(19,55%).
Escolha da modalidade terapêutica
Nos três grupos, o tratamento realizado por último
(fisioterapia clássica, osteopatia ou quiropraxia) foi iniciado
por indicação de colegas de jiu-jitsu (grupo F: 60,12% /
grupo O: 61,79% / grupo Q: 70,14%).
Programa de manutenção
A maior parte dos atletas (63,46%) segue programa de
manutenção para que não haja recidiva da dor lombar, sendo:
grupo F: 33,33% / grupo O: 24,33% / grupo Q: 5,8%.
A intenção deste questionamento foi avaliar, juntamente
com os resultados apresentados a seguir, a eficácia de cada
tratamento.
Média de tempo de tratamento para dor lombar
Grupo F: 12,5 meses.
Grupo O: 13,75 meses.
Grupo Q: 9,25 meses.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
A finalidade deste levantamento foi verificar se o tempo
de acompanhamento terapêutico prévio permitiria a ava-
liação dos resultados do tratamento atual e a análise compa-
rativa com os demais tipos de tratamentos realizados pelos
atletas.
Avaliação do tratamento
Os resultados do tratamento atual (fisioterapia clássica,
osteopatia e quiropraxia) foram considerados excelentes para
31,73% dos atletas do grupo F; 48,43% do grupo O e
96,86% do grupo Q.
O tratamento atual foi considerado melhor do que todos
os demais realizados por 36,74% do grupo F; 53,44% do
grupo O e 98,53% do grupo Q.
Escala visual analógica
Teste t de Student
Nos três grupos foi encontrado p = 0,000, (p < 0,05),
indicando que houve diferença significativa entre o antes e
o depois, em relação aos efeitos do tratamento realizado,
evidenciando melhora da dor lombar após todas as
modalidades terapêuticas.
Teste ANOVA
No que se refere à comparação dos efeitos das três
modalidades terapêuticas em casos de dor lombar entre os
grupos F (2,6000), O (1,9000) e Q (1,2500), através do
teste ANOVA, encontrou-se o valor de p = 0,000, (p <
0,05), indicando diferença estatisticamente significativa entre
os três grupos no pós-teste.
Teste de Tukey
Houve diferença estatisticamente significativa entre os
grupos F e O e F e Q, o mesmo não ocorrendo entre os
grupos O e Q.
Comentários
Considerando-se os resultados apresentados, observou-
se que a grande maioria dos atletas procurou ajuda
profissional no primeiro episódio de dor lombar, sendo
escolhida a consulta médica, prioritariamente. A conduta
predominantemente adotada nesta ocasião foi a de exercícios
de alongamento associada a antiinflamatórios e crioterapia
(53,44%). Em 58,45% dos casos, os médicos indicaram
acompanhamento fisioterapêutico. Não existe correlação
entre esta indicação e a continuidade do tipo de tratamento
no que se refere às modalidades estudadas nos grupos desta
pesquisa.
183
Verificou-se, ainda, que poucos atletas do grupo Q
realizam programa de manutenção para que não houvesse
recidiva de dor lombar. Além disso, ficou evidenciado que
neste grupo se encontra o maior percentual de entrevistados
que definem o tratamento atual como excelente, ficando o
grupo F com o menor percentual.
Outro dado importante diz respeito à comparação entre
o tratamento atual e as terapêuticas utilizadas anteriormente:
no grupo Q foi encontrado o maior percentual de sujeitos
que consideram o tratamento atual o melhor dentre todos
já os experimentados, e no grupo F foi observado o menor
percentual.
Portanto, tendo em vista que os valores encontrados no
pós-teste da escala analógica do grupo F (que mediu a
intensidade da lombalgia após cada tratamento) foram
superiores aos dos grupos O e Q, verificou-se que estas
últimas modalidades terapêuticas foram mais eficazes no
tratamento da dor lombar, nos sujeitos estudados. Os valores
do grupo O foram maiores do que os do grupo Q, o que
demonstra maior eficácia da quiropraxia no tratamento da
dor lombar aguda.
Discussão
Existem muitas abordagens para o tratamento das
disfunções músculo-esqueléticas. As divergências geralmente
se relacionam à causa da disfunção e ao tratamento da dor.
Os osteopatas se preocupam com a manutenção e
estabilidade normal de estruturas integrantes do corpo
através da utilização de vários métodos. Já os quiropráticos
acreditam que todos os distúrbios são causados pela pressão
sobre os nervos e podem ser curados com ajustes [7].
A osteopatia, por analisar a influência da estrutura do
corpo sobre as doenças e desconfortos dos pacientes,
consegue aliviá-los das sensações dolorosas mais rapidamente
do que a fisioterapia clássica, afirmativa que vem de encontro
aos resultados da pesquisa ora apresentada, tendo em vista
a média dos valores encontrados neste grupo após o
tratamento osteopático [19].
Nwuga, em 1982, conduziu um estudo clínico na Nigéria
para comparar a eficácia da manipulação vertebral com o
tratamento convencional para lombalgia. Um total de 51
mulheres com lombalgia aguda foi dividido em 2 grupos: o
grupo controle recebeu tratamento convencional consistindo
de ondas curtas, seguido de exercícios isométricos leves,
orientações de como carregar peso adequadamente e
educação postural; o grupo experimental recebeu
manipulações e orientações. Foi realizada uma avaliação no
início do tratamento e outra após seis semanas, utilizando-
se as seguintes medidas: amplitude de movimento total ativa
de flexão-extensão, flexão lateral e rotação da coluna lombar
e teste de alongamento de membros inferiores. Os resultados
demonstraram diferenças significativas entre os dois grupos:
todos os critérios de avaliação foram superiores no grupo
184
experimental, sendo a média de tempo de tratamento menor
neste grupo. O autor concluiu que a manipulação obteve
melhores resultados comparativamente ao tratamento
convencional para este tipo de paciente [9].
O mesmo foi verificado no presente estudo, tendo em
vista que na comparação intergrupos, realizada pelo teste
de Tukey, observou-se diferença significativa entre o grupo
submetido à fisioterapia clássica e os grupos submetidos à
osteopatia e quiropraxia.
Um estudo italiano realizado por Postacchini et al., em
1988, comparou a eficácia de várias formas de tratamento
conservador para lombalgia. Trezentos e noventa e oito
pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo 1,
composto por pacientes com lombalgia simples, sendo
subdividido em aguda, crônica ou recidivante; o grupo 2,
composto por pacientes com dor lombar com irradiação
para glúteos e coxa e sem déficit neurológico, sendo também
subdivididos em lombalgia aguda e crônica. Pacientes de
cada grupo foram, então, randomicamente submetidos aos
seguintes tratamentos: manipulação, medicamentos,
fisioterapia clássica, placebo, repouso (nos casos agudos
apenas) e escola de coluna (nos casos crônicos). A
manipulação foi realizada por quiropráticos com uma técnica
padronizada. Os pacientes foram tratados diariamente na
primeira semana e três vezes por semana, durante três
semanas nos casos agudos, ou seis semanas nos casos
crônicos. As avaliações foram realizadas no início do
tratamento, na terceira semana, segundo e sexto mês após o
início do tratamento, baseadas em duas medidas subjetivas
e quatro objetivas. Resultados no grupo 1 mostraram que
na terceira semana a principal melhora nos pacientes foi
constatada no grupo submetido à manipulação, e a melhora
menos significativa, no grupo placebo; os melhores resultados
nas medidas objetivas e subjetivas foram obtidos nos grupos
da manipulação, sendo as diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos. Neste relato houve
superioridade da técnica quiroprática em termos de
resultados positivos em casos de lombalgia [9].
No presente estudo obteve-se, na comparação intergrupos
pelo teste ANOVA, o valor de p = 0,000 (para p < 0,05), o que
indicou diferença significativa entre os três grupos, em relação
aos efeitos de cada tratamento em casos de dor lombar.
Considerando-se, conjuntamente, que a média da dor lombar,
depois de cada modalidade terapêutica, ficou distribuída de
forma que a média da fisioterapia clássica > osteopatia >
quiropraxia, conclui-se que este resultado denota semelhança
com o encontrado na pesquisa anteriormente citada, em que
foram verificados resultados mais positivos com a utilização
da quiropraxia em relação à fisioterapia clássica.
Estudo de Cherkin et al., datado de 1998, comparou a
efetividade da fisioterapia, quiropraxia e uma apostila
educativa para tratamento de lombalgias. A população do
estudo foi composta por 321 adultos, que procuraram
clínicos gerais de uma seguradora de saúde de Washington,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
com queixa de lombalgia que se manteve por sete dias após
a consulta inicial. Setenta e oito por cento dos pacientes
apresentavam os sintomas há menos de seis semanas, 56%
já haviam apresentado episódios prévios duas ou mais vezes.
Foram excluídos os pacientes que apresentaram alívio da
dor nos sete dias após a consulta com o clínico geral, aqueles
com história de cirurgia na coluna, dor ciática, sinais
neurológicos severos ou outras patologias associadas, além
dos que estavam realizando algum tratamento previamente.
Os pacientes foram randomizados para um dos três grupos.
Os resultados foram avaliados através da medida de
incapacidade antes do tratamento, utilizando-se uma Roland
Disability Scale modificada e uma escala visual analógica de
11 pontos, avaliando o quanto os sintomas incomodavam
os pacientes. Uma melhora de 2,5 pontos na Roland Disability
Scale é considerada significativa. Em quatro semanas de
tratamento, a melhora no grupo controle foi de 6,8 pontos,
no grupo submetido à fisioterapia, foi de 8,1 pontos e no
grupo submetido à quiropraxia, a melhora foi de 8,4 pontos.
Na 12a semana após o início, a melhora foi de 7,4 pontos no
grupo controle; 8,1 pontos no grupo da fisioterapia e 9 pontos
no grupo da quiropraxia. Na primeira e na quarta semanas
foram realizadas pesquisas a respeito da satisfação dos
pacientes com o tratamento: 75% dos grupos de fisioterapia
e de quiropraxia classificaram o tratamento como muito
bom ou excelente, em comparação a 30% do grupo controle
com mesma opinião. Após um ano e dois anos de tratamento
os pacientes foram indagados sobre as recidivas da lombalgia
e a necessidade de nova intervenção. A porcentagem de
pacientes que precisou faltar ao trabalho em conseqüência
da dor foi de 17% no grupo controle, 14% no grupo da
fisioterapia e 7% no grupo da quiropraxia [9].
Novamente, aqui se observa uma superioridade da
quiropraxia sobre outras técnicas e recursos, o que foi
apontado pelos resultados da pesquisa ora apresentada, já
que a aplicação do teste ANOVA demonstrou diferença
significativa entre os três grupos; o teste de Tukey apontou
que esta diferença esteve relacionada às díades fisioterapia
clássica/osteopatia e fisioterapia clássica/quiropraxia; e a
média da dor lombar depois do tratamento foi menor no
grupo submetido à quiropraxia.
Ressalta-se que um número considerável de artigos e
meta-análises foi produzido recentemente sobre a eficácia,
satisfação do paciente e custo-benefício do tratamento
quiroprático. As pesquisas são consistentes ao relatar
evidências substanciais de que o tratamento quiroprático é
eficaz para dor aguda e crônica da coluna lombar, dados
que se coadunam com as conclusões desta pesquisa.
Conclusão
A partir deste estudo chega-se às seguintes conclusões:
Foi verificada diferença estatisticamente significativa entre
os resultados da aplicação de métodos fisioterapêuticos
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
clássicos e os das técnicas osteopática e quiroprática em
casos de lombalgia aguda, em atletas de jiu-jitsu;
Não houve diferença estatisticamente significativa entre
os resultados da aplicação da técnica osteopática e os da
técnica quiroprática, em casos de lombalgia aguda em atletas
de jiu-jitsu;
As técnicas manipulativas mais adequadas a casos de
lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu são: osteopatia e
quiropraxia.
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186 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Artigo original

Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular

associada ou não a exercícios de contração
muscular voluntária máxima
Effects of the neuromuscular electrical stimulation associated
or not with exercises of maximum voluntary muscular contraction
Janine Cuzzolin E Silva, M.Sc.*, Luis Ferreira Monteiro Neto, M.Sc.*, Flávio Cirillo, M.Sc.**, Evandro Emanoel Sauro,
D.Sc.** , Selma Garcia Laraia Colman, D.Sc.***, Paulo Koeke, M.Sc****, Nivaldo Antonio Parizotto, D.Sc.****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Programa de Pós-graduação em Bioengenharia, Universidade Vale do Paraíba,

**Curso de Fisioterapia, Faculdade de Educação Física de Lins, Faculdades Salesianas de Lins, ***Hospital e Maternidade São Lucas
Lins – SP, ****Departamento de Fisioterapia, Programa de Pós-graduação em Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos

Resumo Abstract
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da estimulação The aim of this study was to evaluate the effects of the
elétrica neuromuscular (EENM) sobre o tecido muscular e panículo neuromuscular electrical stimulation (EENM) in the muscular
adiposo, suprajacente ao músculo reto do abdome, comparando tissue and in the upper adiposus panniculus of the abdominal
os resultados entre 18 e 36 sessões. A pesquisa envolveu 16 rectum muscle. The survey include 16 female individuals between
voluntários do sexo feminino, com idade variando entre 18 e 23 18 and 23 years, randomized in two groups, to the application of
anos, divididos, aleatoriamente, em dois grupos distintos, EENM and EENM associated with exercises of maximum
classificados segundo aplicação da EENM e da EENM associada voluntary contraction (MVC). The groups were stimulated during
ao exercício de contração voluntária máxima (CVM). Os 12 weeks. Each individual was stimulated 3 times a week, totaling
participantes foram estimulados durante 12 semanas, 3 vezes por 36 sections. A medium frequency electrical stimulators of 2500
semana, totalizando 36 sessões, utilizando um eletroestimulador, Hz with 50 Hz pulse modulated in 200 ms bursts and 10 ms
de média freqüência, de 2500 Hz, com pulsos de 50 Hz, modulado interpulse interval with an amplitude over 100 mA was used to
em salvas de 200 ms e repouso de 10 ms, amplitude acima de 100 produce visible muscular contraction. There was no food control
mA, suficiente para produzir contração muscular visível. Não during the period and no changes in the food intake. As a variant
houve controle alimentar durante a pesquisa e, também, nenhuma of control the diameter of the muscular and adiposus tissue was
alteração da rotina alimentar dos indivíduos. Para variável de measured in all individuals before and after the program. In order
controle, todos os indivíduos foram submetidos à mensuração to evaluate the effects of the electrical stimulation, the Test-t was
da espessura do tecido muscular e do panículo adiposo, antes e used. After analyzing the ultrasonographic exam and processing
após o programa proposto por meio de ultra-sonografia. Para the data, a significant increase was noticed in diameter of the
avaliar os efeitos da eletroestimulação foi utilizado o teste de t muscular tissue in both groups (p < 0,05). There were no
student para amostras dependentes. Após análise do exame ultra- satisfactory results in the adiposus panniculus. Therefore the
sonográfico e tratamento dos dados, constatou-se aumento EENM was efficient only in the muscular tissue with the
significativo na espessura ântero-posterior do tecido muscular parameters just described.
dos dois grupos (p < 0,05), tanto em 18, como em 36 sessões. Key-words: electrical stimulation, neuro-muscular electrical
Não houve resultados satisfatórios no panículo adiposo. Portanto, stimulation, ultrasonography.
a EENM mostrou-se eficaz com os parâmetros descritos apenas
para o tecido muscular.
Palavras-chave: eletroestimulação, estimulação elétrica
neuromuscular, ultra-sonografia.

Artigo recebido em 20 de agosto de 2004; aceito em 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Nivaldo Antonio Parizotto, Depto de Fisioterapia da UFSCar, Via Washington Luiz, km 235 Caixa Postal 676
13.565-905 São Carlos SP, E-mail: parizoto@power.ufscar.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Introdução
A eletroestimulação tem sido utilizada amplamente, há
muitos anos, para promover contração muscular, na
reabilitação e na área desportiva, na tentativa de melhorar a
performance dos atletas. A popularidade da EENM se deve
ao fato de ela apresentar um baixo custo e de ter grande
aplicabilidade em diversas enfermidades clínicas [1].
A utilização da EENM, na diminuição da espasticidade e
espasmos, tem sido relatada por diversos autores [2,3]. Seu
uso na área desportiva, para aumento de força muscular,
tem obtido resultados satisfatórios em diversas aplicações [4].
Este crescente interesse na EENM é ainda mais motivado
pelas pesquisas na área de engenharia biomédica, na elaboração
de eletroestimuladores cada vez mais sofisticados [5,6].
Diferenças de respostas à EENM entre sexos, foram
demonstradas por Alon et al. [7] e Laufer et al. [1]. Portanto,
é importante separar as análises, ao se efetuar EENM em
grupos de pessoas de diferentes sexos.
O número de pessoas que procuram técnicas alternativas
ao exercício convencional vem crescendo, visando obter
resultados mais rápidos no âmbito estético. Alguns relatos
têm sido descritos sobre a aplicação de eletroestimulação,
visando melhorar o aspecto estético em diversos grupos
musculares, entretanto, estes relatos apresentam apenas dados
qualitativos, ficando impossibilitada a repetição do experi-
mento para comparação dos resultados, por outros pesquisa-
dores. Este foi um dos motivos que motivou a elaboração
desta pesquisa, objetivando apresentar resultados de uma
maneira quantitativa e não de forma empírica.
O programa de tratamento com a EENM foi proposto
com a intenção de melhorar o aspecto estético que, nos
dias atuais, tem sido uma das causas da procura de
tratamentos ligados à fisioterapia estética. Quando essa
musculatura não é freqüentemente estimulada, como na
ausência de atividade física e devido a vários outros fatores,
como a condição genotípica, desequilíbrio endócrino, hábito
nutricional inadequado e postura viciosa sentada, pode
apresentar acúmulo de panículo adiposo e flacidez local.
O objetivo do trabalho foi avaliar os efeitos da estimu-
lação elétrica neuromuscular (EENM) sobre a região do
reto do abdome, visando observar, principalmente, as
alterações na espessura do tecido muscular e do panículo
adiposo suprajacente à parede abdominal.
Material e métodos
Condições ambientais
Os experimentos foram conduzidos no Laboratório de
Eletrotermofototerapia da Faculdade Salesiana, e no Hospital
e Maternidade São Lucas, na cidade de Lins, São Paulo.
Sujeitos
Para a realização deste estudo, a amostra experimental
foi composta de 16 voluntários do sexo feminino, univer-
187
sitárias, com idade entre 18 e 23 anos, divididas, aleatoria-
mente, em dois grupos distintos, classificados segundo o
protocolo de tratamento.
Como critério de inclusão, estava o fato dos indivíduos
serem sedentários, além de aceitarem a orientação para não
realizarem atividade física durante o período de tratamento,
assim como nenhuma alteração na ingestão alimentar. Nenhum
controle alimentar foi realizado durante o período. Não havia
qualquer história de patologia músculo-esquelético em
nenhuma das 16 voluntárias. Um termo de consentimento,
livre e esclarecido, para participar do experimento foi assinado
pelas participantes. O protocolo não envolveu riscos a elas e
foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFSCar,
segundo os termos da Resolução CNS 196/96.
Materiais
Foi utilizado aparelho de eletroestimulação de média
freqüência de 2.500 Hz, forma de onda senoidal, duração
de fase simétrica, modulada em salvas, conhecida como
Corrente Russa. Foram utilizados dois canais, com os
eletrodos de superfície auto-adesivos comerciais, posicio-
nados sobre o ventre muscular do reto abdominal próximos
a inserção e origem, bilateralmente.
Para mensuração da espessura do tecido muscular e
do panículo adiposo foi utilizado um equipamento de ultra-
sonografia da marca Medison, modelo Sonoace 6000 C-
digital, com um transdutor linear para regiões pequenas,
com freqüência variável de 7,5 à 10,0 MHz, tendo sido
optado, nas análises realizadas neste trabalho, pela
freqüência de 7,5 MHz.
Procedimentos
Foram estabelecidos os seguintes parâmetros experi-
mentais e protocolos para o tratamento. Os dois grupos
receberam o mesmo tratamento com EENM, com 50 Hz
de freqüência de pulso, salvas de 200 ms e intervalo de 10
ms, tendo sido estabelecido tempo do ciclo on de 9 segundos
e tempo do ciclo off de 27 segundos, com um ciclo útil de 1:
3, durante 20 minutos. Foram realizadas 36 sessões, três
vezes por semana, em dias alternados. A posição escolhida
para estimulação foi decúbito dorsal, com membros
inferiores fletidos e relaxados para ambos os grupos. Em
um dos grupos, que chamaremos de A, as voluntárias foram
orientadas a não realizarem nenhuma contração voluntária
do músculo reto do abdome durante a eletroestimulação e
foi utilizada a EENM isoladamente.
No grupo chamado de B, utilizou-se de EENM associada
à CVM (contração voluntária máxima), com o exercício
abdominal realizado de forma isométrica durante o tempo
on, realizando uma elevação do ombro do divã de,
aproximadamente, 20º de flexão da lombar. A intensidade
de estimulação para os dois grupos foi sempre superior a
188 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

100 mA, respeitando o limiar doloroso das pacientes. As Tabela I - Valores das médias (X) e desvios padrão (DP), relativos à espessura
contrações eletricamente evocadas foram sempre suficientes (dados em mm) do tecido adiposo sobre a região abdominal. Cada dado relativo a um
para promover contração visível. indivíduo representa a média de seis medidas tomadas sobre as regiões dos músculos
Foi selecionado, para controle mensurável das variações retos do abdome (proximal, média e distal) bilateralmente (três de cada lado).
apresentadas pelo músculo reto do abdome e panículo adiposo, Grupo A – EENM Grupo B – EENM+CVM
o exame de ultra-sonografia em modo bidimensional. Pelo 18 sessões 18 sessões
exame, foram aferidas as medidas da espessura das regiões
do terço proximal, médio e distal direita e esquerda do músculo ADI-PRE ADI-POS ADI-PRE ADI-POS
reto do abdome. Pode ser observado, na figura 1 um exemplo 1 23,50 22,00 18,17 17,17
de exame ultra-sonográfico, com as respectivas medidas. O 2 13,83 13,00 14,33 13,50
exame de ultra-sonografia mostrou-se um método eficaz no 3 7,33 7,83 8,83 9,00
4 10,17 11,83 11,00 10,17
controle da espessura do tecido muscular e do panículo adiposo
5 14,83 13,33 10,83 10,33
[8] e, por isso, adotou-se o mesmo protocolo de avaliação de 6 17,67 17,67 7,50 6,50
trabalhos similares já realizados. 7 9,17 8,33 10,83 11,50
Os dados foram tabelados, segundo a média dos três 8 12,67 11,33 18,83 21,50
valores encontrados em cada músculo abdominal, realizadas X 13,64 13,16 12,54 12,45
bilateralmente, totalizando seis medidas de cada voluntário, DP 5,17 4,70 4,17 4,82
tomadas antes, na 18ª sessão e após o período de tratamento, (p) 0,26742 0,85725
completando 36 sessões.
Panículo adiposo 36 sessões
Análise estatística
O grupo A mostrou que a EENM não apresentou diferenças
Os dados do exame foram analisados, através do teste- significativas entre os valores obtidos para o panículo adiposo,
t de Student para amostras dependentes para os dois grupos antes e após o protocolo de tratamento (p>0,05), apresen-
e para os dois períodos, e teste-t para amostras independentes tando, também, aumento na espessura do panículo adiposo
para os resultados dos tecidos musculares, com nível de em 4 dos 8 voluntários (Tabela 1). A média do grupo, antes
significância de 5%. da eletroestimulação, foi de 13,66 mm e após, de 12,47 mm
de espessura.
Resultados O grupo B, cujos voluntários receberam EENM associado
a CVM, também não apresentou diferenças significativas
Foram analisadas as médias das seis medidas da parede entre os valores, antes e após o protocolo de tratamento (p
abdominal referente aos dois grupos protocolados e entre > 0,05), apresentando apenas 2 voluntários com aumento
os períodos de 18 e 36 sessões e, para a análise ficar mais na espessura do panículo adiposo. A média do grupo antes
objetiva, os resultados foram divididos em dados do panículo da eletroestimulação foi de 12,54 mm e após, de 12,50 mm
adiposo e, posteriormente, dados relativos ao tecido de espessura (Tabela II).
muscular. Tabela II - Valores das médias (X) e desvios padrão (DP) relativos à espessura
(dados em mm) do tecido adiposo sobre a região abdominal. Cada dado relativo a um
Panículo adiposo 18 sessões indivíduo representa a média de seis medidas tomadas sobre as regiões dos músculos
retos do abdome (proximal, média e distal) bilateralmente (três de cada lado).
O grupo A mostrou que a EENM não apresentou
diferenças significativas entre os valores obtidos para o Grupo A – EENM Grupo B – EENM+CVM
36 sessões 36 sessões
panículo adiposo, antes e após o protocolo de tratamento (p
> 0,05), apresentando também aumento na espessura do ADI-PRE ADI-POS ADI-PRE ADI-POS
panículo adiposo em 2 dos 8 voluntários (Tabela I). A média
1 23,50 18,33 18,16 16,50
do grupo antes da eletroestimulação foi de 13,64 mm e 2 13,83 12,16 14,33 13,50
após, de 13,16 mm de espessura. 3 7,33 7,50 8,83 10,33
O grupo B, cujos voluntários receberam EENM associa- 4 10,16 10,66 11,00 10,16
do a CVM, também não apresentou diferenças significativas 5 14,83 13,83 10,83 10,16
6 17,50 16,00 7,50 6,83
entre os valores, antes e após o protocolo de tratamento
7 9,16 8,83 10,83 11,00
(p>0,05), apresentando apenas 3 voluntários com aumento 8 13,00 12,50 18,83 21,50
na espessura do panículo adiposo. A média do grupo antes
X 13,66 12,47 12,54 12,50
da eletroestimulação foi de 12,54 mm e após, de 12,54 mm
DP 5,15 3,58 4,17 4,59
de espessura (Tabela I). (p) 0,100503 0,93688
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 189

Tecido muscular 18 sessões Tecido muscular 36 sessões

Tanto o grupo A, de EENM, como o grupo B, de EENM
Tanto o grupo A, de EENM, como o grupo B, de EENM
associado a CVM, apresentaram diferenças significativas nos
associado a CVM, apresentaram diferenças significativas nos
resultados, antes e após o protocolo de tratamento (p < 0,05), resultados, antes e após o protocolo de tratamento (p < 0,05),
com todos os voluntários dos dois grupos apresentando com todos os voluntários dos dois grupos apresentando
aumento na espessura do tecido muscular (Tabela III). A média aumento na espessura do tecido muscular (Tabela V). A média
do grupo A, antes da eletroestimulação, foi de 9,06 mm e do grupo A, antes da eletroestimulação, foi de 9,16 mm e
após, de 9,83 mm de espessura, apresentando um aumento após, de 11,02 mm de espessura, apresentando um aumento
de 0,77 mm, correspondente a ganho de 8,4 %. A média do de 1,85 mm, correspondente a ganho de 20,2 %. A média do
grupo B, antes da eletroestimulação, foi de de 8,54 mm e grupo B, antes da eletroestimulação, foi de 8,54 mm e após,
após, de 9,60 mm de espessura, apresentando um aumento de 10,60 mm de espessura, apresentando um aumento de
de 1,06 mm, correspondente a ganho de 12,4 %. 2,06 mm, correspondente a ganho de 24 %.
Tabela III - Valores das médias (X) e desvios padrão (DP) relativos à espessura Após verificar as respostas do tratamento no tecido muscular,
(dados em mm) do tecido muscular sobre a região abdominal. Cada dado relativo a um dirigiu-se a uma análise dos dados, observando as médias das
indivíduo representa a média de seis medidas tomadas sobre as regiões dos músculos diferenças de aumento da espessura entre os dois grupos,
retos do abdome (proximal, média e distal) bilateralmente (três de cada lado). detectando que os mesmos não apresentam diferenças significativas
na resposta de ganho entre eles (p > 0,05) (Tabela VI).
Grupo A – EENM Grupo B – EENM+CVM
18 sessões 18 sessões Tabela V - Valores das médias (X) e desvios padrão (DP) relativos à
espessura (dados em mm) do tecido muscular sobre a região abdominal. Cada
MUS-PRE MUS-POS MUS-PRE MUS-POS dado relativo a um indivíduo representa a média de seis medidas tomadas
1 10,17 10,33 8,83 9,83 sobre as regiões dos músculos retos do abdome (proximal, média e distal)
2 7,83 8,83 7,17 9,00 bilateralmente (três de cada lado).
3 9,50 9,83 7,50 8,50
4 9,17 9,50 10,50 10,83 Grupo A – EENM Grupo B – EENM+CVM
5 9,33 10,50 7,67 8,83 36 sessões 36 sessões
6 9,17 10,67 9,50 10,17 MUS-PRE MUS-POS MUS-PRE MUS-POS
7 8,17 9,33 8,83 10,17
8 9,17 9,67 8,33 9,50 1 10,16 10,33 8,33 10,33
X 9,06 9,83* 8,54 9,60* 2 7,83 11,00 7,16 9,66
DP 0,73 0,62 1,11 0,79 3 9,50 10,33 7,50 9,50
(p) 0,003157 0,000264 4 9,16 11,50 10,50 12,00
5 9,33 11,00 7,66 9,66
* Valores estatisticamente significante em relação a avaliação 6 9,16 11,66 9,50 11,33
realizada anteriormente com p £ 0,05. 7 8,16 10,00 8,83 11,50
8 10,00 12,33 8,33 10,83
Após verificar as respostas do tratamento no tecido muscular,
X 9.16 11,02* 8,54 10,60*
procedeu-se a uma análise dos dados, observando as médias das DP 0,81 0,78 1,11 0,95
diferenças de aumento da espessura entre os dois grupos, (p) 0,000974 0,000004
detectando que os mesmos não apresentam diferenças significativas
na resposta de ganho entre eles (p > 0,05) (Tabela IV). * Valores estatisticamente significante em relação a avaliação
realizada anteriormente com p £ 0,05.
Tabela IV - Valores das médias (X) e desvios padrão (DP) relativos ao
aumento das diferenças da espessura (em mm) de tecido muscular, entre os dois Tabela VI - Valores das médias (X) e desvios padrão (DP) relativos ao aumento
grupos, após a aplicação dos protocolos de EENM e a associação de das diferenças da espessura (em mm) de tecido muscular entre os dois grupos, após
EENM+CVM. a aplicação dos protocolos de EENM e a associação de EENM+CVM.
N EENM 18 EENM+CVM 18 N EENM 36 sessões EENM+CVM 36 sessões

1 0,17 1,00 1 0,17 1,50

2 1,00 1,83 2 3,17 2,50
3 0,33 1,00 3 0,83 2,00
4 0,33 0,33 4 2,33 1,50
5 1,17 1,17 5 1,67 2,00
6 1,50 0,67 6 2,50 1,83
7 1,17 1,33 7 1,83 2,67
8 0,50 1,17 8 2,33 2,50
X 0,77 1,06 X 1,85 2,06
DP 0,49 0,44 DP 0,96 0,45
190
Discussão
Os resultados obtidos neste trabalho podem ser analisa-
dos em duas vertentes. Sob a ótica da eletroestimulação sobre
o panículo adiposo e sob o que se fez sobre o tecido muscular.
Pode-se observar, também, que não houve modificação
na espessura da camada de gordura localizada sobre o
abdome das mulheres submetidas a um programa de 36
sessões de tratamento, tanto naquelas que usaram apenas
EENM, como também nas que usaram a CVM, simultanea-
mente. Portanto, pode-se observar, através dos resultados,
que este tipo de tratamento é ineficaz para o protocolo e
parâmetros propostos para redução da gordura localizada.
As variações observadas foram, provavelmente, decorrentes
de interferências, como modificações alimentares, parâme-
tros estes, não controlados neste trabalho ou de variações
nas medidas. Utilizando protocolos diferentes, mas com
objetivos semelhantes, Jarussi et al. [9] observaram que não
havia interferência da EENM no panículo adiposo, assim
como no músculo das mulheres tratadas com protocolo de
15 sessões.
Outro dado importante que deve ser ressaltado é o fato
de que, mesmo tendo havido contrações voluntárias
máximas por parte das mulheres, não houve redução da
camada de gordura suficiente, para alterar o resultado da
ação da EENM.
Por outro lado, quando analisamos o músculo, há
diferenças significantes, observando um aumento da sua
espessura, tanto para o grupo que recebeu apenas a EENM
como para aquele que recebeu a associação de EENM e
CVM. Porém, não houve diferença quando comparados os
dois grupos. Portanto, a CVM parece que, dentro do
protocolo proposto, não desempenhou papel importante.
Brasileiro et al. [10] verificaram que parece não depender
da eletroestimulação, o recrutamento para se conseguir
torques aumentados e, mesmo sob associação com a
contração voluntária máxima, a eletroestimulação não elevou
o torque para uma contração isolada em indivíduos saudáveis.
Devemos lembrar que as mulheres que se submeteram
ao experimento eram sedentárias e foi orientado a não
realizarem atividades físicas no período de aplicação do
protocolo. Os treinamentos propostos para ganho de força
muscular ou torque por Eriksson et al. [11], Laughman et al.
[12] e Currier e Mann [4] se mostraram ineficazes no sentido
de relacionar a associação da CVM com a EENM,
estabelecendo que, para o quadríceps, não há aumento
significativo do recrutamento de fibras musculares, além
daquele produzido pela CVM isoladamente.
Os nossos resultados corroboram este dado para os
músculos abdominais, já que não houve diferença entre os
aumentos de espessuras das mulheres que se submeteram à
EENM isoladamente, e à associação da EENM com CVM.
Eriksson et al. [11] também avaliou aspectos do metabolismo
muscular sob treinamento do quadríceps e não observou
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
diferenças entre o uso isolado da EENM e a sua associação
com a CVM [13].
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) pode ser
usada para aumentar a força do músculo saudável ou lesado.
A força é definida como a força máxima, ou torque máximo,
que um músculo ou um grupo muscular pode gerar em
uma determinada velocidade [14].
Grupos de indivíduos do sexo feminino, submetidos a
regime de treinamento com EENM, conseguiram menor
proporção de ganho de força quando comparados com
indivíduos do sexo masculino. Os autores atribuem isso ao
fato de que as mulheres, geralmente, têm menor força inicial,
o que dificultaria o ganho adicional, já que o músculo não
treinado poderia ganhar mais força que um músculo pré-
treinado. Os nossos resultados podem ser analisados à luz
deste fato, uma vez que, para haver aumento do trofismo,
que normalmente, é o fator desencadeador de maior torque,
há a necessidade adaptativa de elevar o número de
sarcômeros em paralelo, aumentando o volume e, portanto,
a espessura da estrutura muscular [13].
A variação das dosagens influi diretamente no grupo
muscular estimulado, conforme estudo de Massey et al.
[15]. Eles analisaram o efeito do fortalecimento da EENM
em 4 grupos de soldados da marinha americana, nos quais
uma corrente pulsada monofásica, de duração de pulso
desconhecida e freqüência de 1000 Hz foi aplicada nos
músculos deltóide médio, peitoral maior, trapézio, bíceps
braquial, tríceps braquial, entre outros. Todos os grupos
treinaram 3 vezes por semana, durante 9 semanas. O
treinamento com EENM produziu ganhos de força
equivalentes aos do exercício voluntário. Todos os três
grupos experimentais estudados demonstraram força
aumentada, versus os grupos controle, sem exercícios. Este
estudo é um dos poucos que demonstraram aumentos
similares nos grupos com EENM e a sua associação com
CVM.
Variações na forma de pulso, alterações da sensibilidade
à EENM, entre outros fatores, têm sido estudados por
diversos autores [1,7]. Além disso, a variabilidade de resposta
à estimulação elétrica dependente do sexo é um fator que
não se deve deixar de lado. Neste estudo, foram escolhidos
indivíduos do sexo feminino e analisados parâmetros
idênticos de estimulação, dentro das faixas mais recomen-
dadas nos diversos trabalhos, inclusive os mais recentes [1].
Foi detectada menor resposta de torque nas mulheres, quando
comparadas com os homens, cujos autores detectaram
diferenças significativas, o que nos leva a crer que há um
potencial de resposta preservado nas voluntárias utilizadas
neste trabalho, em função do déficit de treinamento e do
sedentarismo. Portanto, como não houve treinamento
adicional, além daquele protocolizado, podemos sugerir que
o resultado sobre o aumento na espessura do músculo
abdominal foi decorrência do treinamento com a EENM e,
também, da associação da EENM com CVM.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Um dado importante, do ponto de vista metodológico é
o tipo de medida realizada neste trabalho, ou seja, espessura
do músculo e a correlação com o desenvolvimento de força
muscular. Maughan et al. e Winter e Maughan [16,17]
utilizaram ressonância magnética nuclear e tomografia
computadorizada para mensurar a área da secção transversa
de fibras musculares e conseguiram determinar boa
correlação entre os seus achados e a força muscular
desenvolvida pelos músculos estudados. Os dados foram
corroborados por Mayhew [18] e em outro trabalho de 1993
[19], cujos resultados mostraram boa aplicabilidade da
tomografia computadorizada e medidas antropométricas
com a força muscular mensurada, por meio de ótima
correlação de Pearson, entre ambos os parâmetros.
Portanto, sugere-se que a EENM pode ser usada
clinicamente para produzir mudanças fisiológicas dentro do
músculo para fortalecimento e movimento, o que permite
que os indivíduos atuem melhor nas suas atividades diárias
[20], mas não é um método eficiente, dentro dos parâmetros
aqui utilizados, para reduzir a espessura do panículo adiposo
na região abdominal.
Conclusão
Podemos concluir, com base nos resultados apresentados,
que a EENM mostrou-se eficaz na elevação da espessura
do tecido muscular em ambos os grupos, tanto com 18,
como com 36 sessões, nas mulheres tratadas com a EENM
isoladamente, ou com sua associação à CVM na região
abdominal. Porém, não ocorreu diferença significativa entre
os grupos quando comparados, em relação ao aumento desta
espessura do músculo. Com relação ao panículo adiposo,
não houve diferenças significativas, mostrando que a EENM
isolada ou a sua associação com a CVM são ineficazes com
relação aos parâmetros descritos neste trabalho.
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192 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Artigo original

Avaliação da posição corpórea do paciente com doença

de Parkinson através da biofotogrametria
computadorizada
Evaluation of corporal position of patient with Parkinson disease
through computerized biophotogrammetry
Hugo Machado Sanchez*, Mario Antonio Baraúna D.Sc.****, Karla Maria Pereira Baraúna*, Charvston Gardellari Viana**,
Eliane Gouveia de Morais**, Lucas Machado Sanchez***, Ruiz Ângelo Ventura Silva*, Roberto Sérgio de Tavares Canto, D.Sc.*****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeutas, **Graduandos em Fisioterapia (UNITRI), ***Graduando em Medicina (UFU),

****Docente do Mestrado em Fisioterapia (UNITRI), *****Docente do Mestrado em Fisioterapia (UNITRI)

Resumo Abstract
A doença de Parkinson caracteriza-se por apresentar vários The Parkinson disease is characterized for presenting some
sinais. Dentre eles, a alteração postural tem sido descrita como signals, amongst them, the postural alteration have been described
um dos sinais mais debilitantes de tal patologia. O presente estudo as one of the most debilitating of such pathology. The aim of
teve como objetivo avaliar e correlacionar a idade e o tempo de this study was to evaluate and to correlate the age and the time of
evolução da doença com o grau de anteriorização corpórea adotado evolution of the disease with the degree of anteriorization of the
pelos parkinsonianos. Para tanto, foram avaliados 25 voluntários body adopted by the parkinsonians. Were evalueted 25 carrying
portadores da doença de Parkinson, sendo 17 homens e 8 parkinsonian volunteers, 17 men and 8 women, with age between
mulheres com idade variando entre 51 e 87 anos. Estes foram 51 and 87 years. These had been located in the right profile and
posicionados no perfil direito e tiveram seus pés alinhados para the feet lined up for capture of the image with digital machine
captura da imagem com máquina fotográfica digital. As imagens photographic. The images had been carried to the computer for
foram transportadas para o computador, para o cálculo do ângulo the calculation from the referring angle to the corporal position
referente à posição corpórea adotada por estes indivíduos, através adopted by these individuals through the program ALCimage
do programa ALCimage 2.1. Os resultados mostraram correlação 2.1. The results showed correlation between the time of evolution
entre o tempo de evolução da doença e da idade com a of disease and the age with the corporal anteriorization in the
anteriorização corpórea nos homens, enquanto nas mulheres men, while in the women we only find correlation between the
encontramos correlação apenas entre o tempo de evolução da time of evolution of the pathology, we still verify that the men
patologia e o grau de anteriorização corpórea. Verificamos, ainda, had presented greater degree of previous projection when
que os homens apresentaram maior grau de projeção anterior compared the women. We conclude that men present greater
quando comparados às mulheres. A partir dos resultados conclui- anteriorization of the body that the women, and that the
se que os homens apresentam maior anteriorização corpórea do evolution of the pathology is better in the men, in relation to the
que as mulheres, e que a evolução da patologia se mostrou maior alteration of position.
nos homens, no que se refere à alteração da postura. Key-words: Postural anteriorization, Parkinson disease,
Palavras-chave: anteriorização postural, Parkinson, computerized biophotogrammetry.
biofotogrametria computadorizada.

Artigo recebido em 08 de outubro de 2004; aceito em 15 de maio de 2005.

Endereço para correspondência: Hugo Machado Sanchez, Secretaria de Pós-Graduação - UNITRI (Centro Universitário do Triângulo), Av. Nicomedes
Alves dos Santos, 4545 Gávea 38411-106 Uberlândia MG, E-mail: fthugoms@yahoo.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Introdução
Os indivíduos portadores da doença de Parkinson
apresentam vários sinais característicos que os distinguem
de outros indivíduos idosos, dentre eles, as dificuldades no
controle postural. Nesta patologia, a propriocepção mostra-
se diminuída, o que dificulta a manutenção da postura normal
[1,2,3,4].
A instabilidade postural mostra-se como um dos sinais
mais debilitantes da doença de Parkinson [5,6].
Dimitrova et al. [7] relatam que os distúrbios posturais
manifestam-se devido à perda de reflexos posturais, à
alteração da propriocepção muscular e articular, e à
inabilidade de se manter uma geração de estímulos normais,
o que leva à incapacidade da manutenção das respostas
musculares corretas.
Morris [8] relata que a razão da postura alterada não é
clara, embora pareça estar associada a distúrbios de
neurotransmissores em suas projeções de saída dos glóbulos
internos do pálido para o mesencéfalo e as regiões do talo
do cérebro, envolvidas em manter a postura ereta e a
atividade muscular postural.
De acordo com Frank et al. [9], na doença de Parkinson
estão afetados três diferentes tipos de controle postural: as
preparações posturais centralmente iniciadas, as reações
posturais perifericamente provocadas, e o tônus postural.
A posição do tronco tem papel importante no
desenvolvimento de força nos segmentos vertebrais, e no
posicionamento dos membros superiores e inferiores,
podendo seu mau posicionamento afetar varias funções [10].
As alterações posturais levam à alteração do centro de
gravidade, passando este a se localizar sobre seu antepé ou
mesmo na frente de seus pés, o que requer readaptações
em uma nova base de suporte e adaptações na orientação
corporal durante a execução das atividades de vida diária
[11,12,13]. Já no indivíduo normal, segundo Kendall et al.
[14], o centro de gravidade se localiza entre os pés.
Segundo Morris et al. [15] e Adkin et al. [16], as
dificuldades posturais dos parkinsonianos é um agravante
que pode induzir às quedas. Para Willemsen et al. [17], os
fatores intrínsecos à doença de Parkinson, que alteram a
sua estabilidade corpórea, são responsáveis por cerca de
79% das quedas destes indivíduos.
Para avaliação da postura, utiliza-se a avaliação
posturométrica com quadro postural e a radiologia, recurso
este que causa acúmulo de radiação nos indivíduos [18].
A Biofotogrametria Computadorizada fundamenta-se na
aplicação do princípio fotogramétrico às imagens fotográficas,
obtidas de movimentos corporais. Realizam-se as bases
apropriadas para a fotointerpretação, sendo este método um
recurso de avaliação não-invasivo, apresentando vantagens
na efetividade de sua aplicação clínica, oferecendo baixo custo
do sistema de recolha e fotointerpretação da imagem, assim
como a alta precisão e reprodutibilidade dos resultados [19].
193
Para a avaliação postural, os indivíduos devem se
submeter previamente à demarcações nos pontos anatômicos
referenciais, que deverão corresponder aos ângulos, e as
imagens captadas devem ser de boa qualidade, para uma
adequada interpretação fotogramétrica [20].
Deste modo, o presente estudo teve como objetivo
quantificar em graus o deslocamento anterior da postura do
Parkinsoniano, através da Biofotogrametria Computadorizada,
correlacionando este deslocamento com a evolução da
patologia, a altura, o peso, o sexo e a idade dos voluntários.
Material e métodos
O presente estudo avaliou-se 25 parkinsonianos de ambos
os sexos, dos quais 17 eram homens e 8 eram mulheres,
com idade compreendida entre 51 e 87 anos, média de 67,3
anos ± 9,76 (MA = 68,9 anos - homens e MA = 63,8 anos
- mulheres). Os portadores de Parkinson foram selecionados
na cidade de Uberlândia-MG, sem distúrbios psíquicos,
neurológicos ou ortopédicos que alterassem a posição
corpórea, e com diagnóstico clínico da patologia.
Não se avaliou, portanto, indivíduos com deficiência
visual, com encurtamento de membro inferior, com seqüelas
ortopédicas ou neurológicas de membro inferior, astásicos,
bem como pacientes que não conseguiam permanecer em
posição ortostática, amputados, portadores de diabetes e
indivíduos que apresentavam déficit de equilíbrio estático.
O presente estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética
em Pesquisas em Humanos do UNITRI (Centro
Universitário do Triângulo), do qual recebeu parecer positivo
para sua realização. Antes de iniciarem-se as avaliações, todos
os participantes da amostragem foram orientados dos
procedimentos e assinaram um termo de consentimento
informado.
Os voluntários foram encaminhados e avaliados na
Clínica-Escola de Fisioterapia do UNITRI, a qual
apresentava-se com um bom espaço livre, dimensões
adequadas e boa iluminação. A disposição dos instrumentos
foi precisa e previamente estabelecida, estando devidamente
nivelados, todos os equipamentos utilizados na coleta das
imagens. Convém ressaltar que tais equipamentos, durante
a coleta de dados, só foram usados para esse fim.
Após a inclusão dos voluntários, foi realizado o
preenchimento da ficha de avaliação, a qual continha nome,
data de nascimento, telefone, endereço, sexo e tempo de
evolução da patologia. Os parkinsonianos, após descalços,
foram pesados em balança devidamente aferida pelo
INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização
e Qualidade Industrial), e tiveram suas alturas mensuradas.
Os parkinsonianos foram posicionados em perfil direito,
de modo que os demarcadores pontuais de superfície fossem
facilmente visualizados nos locais que, segundo Kendall et
al. [19], correspondem à linha de passagem do centro de
gravidade. O posicionamento dos pés também obedeceu à
194
citação do autor supracitado, o qual menciona uma separação
de 7,5 cm dos calcanhares e uma abdução do antepé de,
aproximadamente, 10 graus da linha média. Para tanto se
demarcou tais distâncias com fita adesiva no solo. No instante
da coleta, os voluntários se apresentavam com roupas
adequadas, de modo a poderem visualizar os pontos
anatômicos referenciais, os quais eram: o pavilhão auditivo
externo e anterior ao maléolo lateral. A câmera fotográfica
digital foi então colocada em prumo, a uma altura de 90 cm
do solo e à distância ideal de acordo com cada parkinsoniano,
de maneira a captar a imagem de corpo inteiro do perfil dos
voluntários.
As imagens captadas pela máquina fotográfica digital
foram então transportadas para um computador Atlhon 1.1
GHz, o qual resgatou as imagens através da placa de vídeo
Pixel View e as digitalizou.
Para o cálculo dos valores angulares referentes à posição
corpórea dos voluntários, utilizou-se o programa ALCimage
2.1. Para determinação dos ângulos referentes à posição
corpórea, realizou-se a demarcação de vértices, estes
formando um triângulo, o qual foi demarcado pelos pontos
anatômicos acima citados. A constituição dos vértices foi:
vértice A no meato auditivo externo, vértice B levemente
anterior ao maléolo lateral, e vértice C acima de B,
perpendicular ao solo (Figura I). Assim, verificava-se o ângulo
formado no vértice B, e este era maior à medida que os
pontos dos vértices A e C distanciavam-se.
Figura I – Ilustração dos pontos – vértices - determinantes da posição
corpórea.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Todo o processo de análise das imagens, acima referido,
foi executado no Laboratório de Análise de Movimento –
UNITRI.
Para análise estatística deste estudo utilizou-se o
Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman, com o
objetivo de correlacionar o grau de anteriorização da posição
corpórea com as demais variáveis, isto é, peso, altura, tempo
de evolução da doença e idade. Primeiramente, fez-se a
correlação para todos os indivíduos analisados e,
posteriormente, separados pelo sexo. Além disso, foi feita a
comparação das variáveis grau de anteriorização da posição
corpórea, peso, altura, tempo de evolução da doença e idade
entre os sexos, através do Teste t de Student. E, ainda, a
Análise de Variância (ANOVA) para compararem-se os
valores de anteriorização corpórea, quando estratificamos
a amostragem por década etária. Toda a análise estatística
foi realizada com nível de significância de 5%.
Resultados
A partir da análise dos dados, observamos que a maior
parte da amostragem foi composta de voluntários do sexo
masculino (68%). Através do teste de Spearman, verificou-
se que existe uma correlação positiva significativa entre o
grau de projeção anterior do corpo e o tempo de evolução
da patologia, assim como a idade do paciente, sendo p<0,00.
No entanto, quando estratificamos por sexo, estas diferenças
são encontradas apenas no sexo masculino (p<0,00),
enquanto no sexo feminino houve correlação (p<0,05)
apenas entre o grau de anteriorização do corpo e o tempo
de evolução da doença (Tabela I).
Comparando-se todas as variáveis entre si, observamos
que a média do grau de anteriorização para todo o grupo
foi de 12,6 graus (calculado a partir do programa ALCimage
2.1), com desvio padrão de 3,24 graus. Quando separamos
os sexos, a média para o sexo masculino foi de 13,5° (±
3,47°), e no sexo feminino, de 10,8° (± 1,67°). Analisando-
se estes valores, verifica-se diferença no ângulo de
anteriorização, com p< 0,05, isto significa que os homens
têm maior anteriorização do que as mulheres. Com relação
às outras variáveis, a altura também foi maior nos homens
(p<0,00). Os valores das médias e desvio-padrão são
descritos na Tabela II.
Quando separamos em grupos dividindo por década
etária, observamos que, no sexo masculino, o valor médio
do grau de anteriorização, na faixa etária compreendida entre
os 50 e 60 anos, foi de 9,2°, dos 60-70 anos, de 13,5°, dos
70-80 anos, de 15,6° e dos 80-87 anos, de 15,7°. Desta
forma, a evolução da anteriorização corpórea entre a década
etária de 50 anos e 60 anos foi de 4,3°, da década de 60 e
70 anos foi de 2,1° e da década de 70 e 80, de 0,1°. A partir
destes dados vimos que a maior evolução na anteriorização
do corpo se dá entre as idades de 50 e 60 anos, e a menor
evolução é entre a sétima e oitava década. Quando se
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 195

Tabela I - Correlação entre o grau de anteriorização e: peso, altura, tempo de evolução e idade, para ambos os sexos.

Grau x variáveis Correlação de Spearman

N R t Valores de p

Todos Peso 25 -0,169167 -0,823161 0,418870

Altura 25 0,271368 1,352177 0,189466
Tempo de evolução 25 0,846010 7,609861 0,000000*
Idade 25 0,846010 7,609861 0,000000*
Masculino Peso 17 0,012423 0,048117 0,962258
Altura 17 0,140088 0,547960 0,591781
Tempo de evolução 17 0,794140 5,060907 0,000141*
Idade 17 0,772362 4,709420 0,000279*
Feminino Peso 8 -0,234586 -0,591110 0,576022
Altura 8 -0,240981 -0,608205 0,565348
Tempo de evolução 8 0,812136 3,409474 0,014328*
Idade 8 0,231707 0,583443 0,580848

(*) p<0,05

Tabela II - Comparação das variáveis graus de anteriorização, peso, altura, tempo de evolução e idade entre os sexos.

Variáveis analisadas Masculino (médias) Feminino (médias) Valor de p (teste t)

Valor

Grau 13,5±3,47 10,8±1,67 0,047735*

Peso 61,7±6,25 66,8±9,65 0,12802
Altura 1,66±0,05 1,58±0,08 0,008145*
Tempo de Evolução 10,6±4,39 7,1±2,95 0,05555
Idade 68,9±10,93 63,8±5,70 0,22205

(*) p<0,05

Tabela III - Comparação dos valores de idades x grau de projeção anterior do corpo.

Faixa etária Média (em graus) da anteriorização corpórea

Homens Mulheres
50-60 anos 9,2° 8°
60-70 anos 13,5°* 11,2°
70-80 anos 15,6°* 11,0°
80-90 anos 15,7°* -

(*) p< 0,05, ou seja, valores estatisticamente superiores ao menor valor (homens), mas não diferentes entre si.

comparou o grau de anteriorização entre as décadas etárias
analisadas, verificou-se diferença estatisticamente significativa
(p = 0,0008) das décadas de 60, 70, 80, em comparação
com os voluntários de idade compreendida na década de
50 anos. Com relação às mulheres, a faixa etária analisada
foi menor, estendendo-se apenas até a sétima década de
vida. O valor médio da anteriorização corpórea nas
mulheres, entre os 50-60 anos, foi 8°, dos 60-70 anos, de
11,2° e aos 70 anos, de 11°. A evolução da postura
anteriorizada do corpo entre a década etária de 50 anos e
60 anos foi de 3,2°, da década de 60 e 70 anos foi de -0,2°.
Como aconteceu no sexo masculino, a maior evolução da
projeção anterior do corpo se deu entre a quinta e sexta
década etária, havendo uma queda na evolução desta
projeção entre os 60 e 70 anos de idade, no entanto,
estatisticamente não houve significância (p = 0,23) entre
grau de anteriorização nas décadas etárias analisadas (Tabela
III).
Discussão
A metodologia utilizada neste estudo mostrou-se confiável
para análise da posição corpórea dos indivíduos com doença
de Parkinson, pela sua praticidade, fidedignidade, e baixo
custo, que são fatores de suma importância [19,20,21,22,23],
já que os outros meios disponíveis para análise da postura,
como os questionários [17], os exames clínicos, os testes
funcionais de atividades diárias [15,24,25,26], demonstram-
se subjetivos, enquanto as plataformas de força ou de análise
corporal [16,25], e a posturografia computadorizada [27,28],
196
utilizadas em outros estudos, são de difícil acesso para a
maioria dos profissionais de saúde.
A faixa etária avaliada do presente estudo estendeu-se
dos 51 aos 87 anos, com média de 67,3 anos (± 9,76).
Observa-se que é a partir dos 50 anos que a doença de
Parkinson se manifesta com maior freqüência [1,2,8,29].
Com relação ao sexo, a prevalência foi de 17 voluntários
do sexo masculino e 8 voluntárias do sexo feminino. Rogers
[2], em seus estudos, afirma que a doença de Parkinson é
preferencialmente masculina, enquanto Umphred [1] relata
que a patologia acomete os dois sexos igualmente, não tendo
nenhuma preferência pelo sexo masculino. No entanto, o nosso
estudo se traduziu como um estudo de campo, enquanto o
autor supracitado fez uma revisão, o que traz, aos nossos
resultados, maior validade para a clínica fisioterapêutica.
Pelo fato de a doença de Parkinson ser preferencialmente
masculina, suspeitava-se de maior projeção anterior nos homens
em relação às mulheres, fato este confirmado na presente
pesquisa, já que por afetar mais homens, sua evolução nestes
ocorre de forma mais acelerada. Ao avaliar a amostragem,
dividindo-a em faixas etárias de grupos com intervalo de idade
de 10 anos, verificamos que em ambos os sexos sua maior
evolução se deu entre a quinta e a sexta década de vida, sendo
maior a evolução nos homens (4,3° contra 3,2°), o que mais
uma vez vem a confirmar evolução mais rápida da patologia
no sexo masculino. O que não condiz com os estudos de Morris
et al. [15], que, ao estudar a instabilidade postural dos
parkinsonianos, encontrou semelhança entre a instabilidade
postural do homem e da mulher. No entanto, verifica-se mais
uma vez que o presente estudo revela-se mais confiável, pois
foi utilizada uma metodologia computadorizada de alta
confiabilidade, ao invés de testes funcionais.
À medida que a patologia evolui, e, conseqüentemente,
o indivíduo também envelhece, há uma maior projeção
anterior do corpo dos parkinsonianos, e isto pode ser
evidenciado no presente estudo, no qual observamos
correlação positiva significativa entre a projeção anterior
do corpo, a idade e o tempo de evolução da doença nos
indivíduos do sexo masculino [1,2,12,15,30], enquanto nas
mulheres houve correlação apenas entre o grau de projeção
anterior e o tempo de evolução da patologia.
A projeção anteriorizada do corpo foi alvo dos estudos
de Frank et al. [9], Woollacott e Shumway-Cook [31] e
Romero e Stelmach [32], que esclarecem que o tônus
postural, os níveis eletromiográficos e a propriocepção são
fatores que se alteram com a idade, o que pode interferir na
postura adotada pelos idosos. Além disso, ao falarem sobre
o Parkinson, relatam que, nas fases iniciais da patologia,
pouco se observam as alterações posturais, sendo estas mais
evidentes nas fases mais adiantadas da doença. No entanto,
observa-se ainda na literatura que estes mesmos fatores
também estão alterados em idosos não afetados pela
patologia, sendo assim, percebe-se que a idade avançada e a
evolução da patologia, associadas, geram alterações posturais
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
significativas, como demonstrado no presente estudo. Morris
et al. [15], no entanto, ao estudar a postura do parkinsoniano,
comparando-o ao idoso sem a patologia, relatam que a
instabilidade postural dos dois grupos não se altera
significativamente. Entretanto, seu estudo se realizou através
de testes funcionais, enquanto no presente trabalho utilizou-
se um software altamente confiável e válido para análise da
postura humana.
Umphred [1], Rogers [2], Morris [8], Grill [29] relatam
que a maior parte das alterações posturais aparecem, não
em decorrência da carência ou fraqueza dos grupos
musculares envolvidos, como no caso de idosos normais
sem a patologia, mas em decorrência de alterações no Sistema
Ner voso Central, que resultam em uma falha de
estruturação dos mecanismos de controle neurológicos, nos
núcleos da base, da contração muscular, seja ela dinâmica
ou estática. Entretanto, existem evidências de que a postura
pode vir a ser influenciada pela estrutura muscular [18].
No presente estudo não se verificou correlação positiva
significativa entre o grau de projeção anterior do corpo, dos
voluntários parkinsonianos do sexo masculino e feminino.
Segundo Tribastone [18], apesar da tipologia do indivíduo,
em especial a altura, que pode alterar o comprimento dos
músculos e ossos, a força, o arco de movimento, as alavancas
musculares, a ação dos músculos e as funções articulares
não interferem na postura adotada pelo indivíduo.
Conclusão
A partir dos resultados obtidos, conclui-se que a projeção
anterior do corpo nos portadores de Parkinson está
correlacionada ao tempo de evolução da patologia e à idade
dos parkinsonianos, sendo mais acentuada nos homens do
que nas mulheres. Além disso, verificou-se também que a
projeção corpórea está relacionada à altura dos indivíduos
no sexo masculino e que a maior projeção do corpo destes
indivíduos se dá após os 60 anos de idade.
Agradecimentos
Agradecimentos ao PROSUP-CAPES pelas bolsas de
mestrado.
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198 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Artigo original

Dores e lesões na coluna vertebral, hábitos

e costumes em acadêmicos de fisioterapia
Spine pains and lesions, habits and behavior
in physical therapy students
Paula de Castro Nunes*, Luciene Bini Ouverney*, Leonor Venâncio*, Valdir F. Veiga Júnior, D.Sc.**, Carlos A. V. Mello***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Acadêmicas Curso de Fisioterapia Universidade Estácio de Sá, **Professor da Universidade Estácio de Sá,
*** Coordenador do Curso de Fisioterapia - Universidade Estácio de Sá – Campus Nova Friburgo/RJ

Resumo Abstract
Um estudo do perfil das alterações posturais, relatadas por One of the most common complaints from students is back
estudantes universitários, evidencia um índice bastante elevado pain, originated by spine disorders, like scoliosis, lordosis and
de reclamações, acarretadas por más posturas, sendo a maioria kyphosis. The present study analyzes the postural alterations,
dessas ocorrências, evitáveis, através de um profissional de told by university students, as a quite elevated index of complaints.
fisioterapia. Objetivo: O interesse despertado pelo tema ocorreu Objective: The aim of this study was to verify the prevalence of
no intuito de saber se os acadêmicos de fisioterapia, tendo spine lesions involving physical therapy students and its behavior
conhecimento dos benefícios da ciência fisioterapêutica, upon treatments. Material and Method: The sampling was obtained
estabelecidos na área traumato-ortopédica e, em especial, na área on 2003 September and October, from 300 physical therapy
da coluna vertebral, recorrem a tratamentos nesse campo. Material graduation students registered at the Universidade Estácio de Sá,
e Método: Entre os meses de setembro e outubro de 2003 foram Campus Nova Friburgo/RJ. The research instrument was
entrevistados 300 alunos que cursam a graduação de fisioterapia constituted of a questionnaire with objective questions related to
na Universidade Estácio de Sá, Campus Nova Friburgo/RJ. O the age, weight, height, body mass index (BMI), sex, types of
instrumento de pesquisa constitui-se de um questionário com lesions, types of physical therapy treatment and results obtained
perguntas objetivas relacionadas à idade, peso, altura, sexo, tipos in the treatment. Statistical analysis were performed using test c2
de lesões, tipos de tratamento fisioterapêutico, tempo e resultados (p < 0,05). Results: 61% of the students were female and 39%
obtidos no tratamento. Análises estatísticas, através do método male, with age between 18 and 60, being, in its majority of 18 to
Qui quadrado, foram utilizadas para definir a significância da 24 years, 64% of the total. From 191 occurrences of spine lesions,
dependência entre as variáveis (p < 0,05). Resultados: Dos only 38 received treatment. Conclusion: This study was of great
entrevistados, 61% eram do sexo feminino e 39% do sexo importance to analyze the lesions found in students spines and
masculino, com idade entre 18 e 60 anos, sendo, em sua maioria concluded that most of them did not undergo physical therapy
de 18 a 24 anos, 64% do total. Foram relatadas 191 ocorrências de treatment.
lesões na coluna vertebral, das quais apenas 38 receberam o Key-words: spine lesions, physical therapy students.
tratamento. Destes, cerca de 69% submeteu-se ao tratamento
apenas na fase aguda, por cerca de 21 dias. RPG foi o tratamento
mais procurado. Conclusão: A pesquisa realizada foi de grande
importância para analisar as lesões encontradas na coluna vertebral
dos estudantes e concluiu que a maioria não se submeteu a
tratamento fisioterapêutico.
Palavras-chave: lesões da coluna vertebral, acadêmicos de
fisioterapia.

Artigo recebido em 23 de novembro de 2004; aceito 15 de maio de 2005.

Endereço para correspondência: Carlos A. V. Mello, Universidade Estácio de Sá – Jardim Sans Souci, s/no Sans Souci 28600-000 Nova Friburgo RJ,
Tel: (22)2525-1500, E-mail: carlos.melo@estacio.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Introdução
Lesões na coluna vertebral têm sido objeto de vários
estudos e pesquisas em decorrência do aumento significativo
de atendimentos registrados, especialmente nas faixas etárias
mais jovens.
Esse fato tem chamado a atenção dos meios de comu-
nicação, tanto no Brasil quanto no exterior, pela extensão
do problema, uma vez que, além de atingir crianças desde a
idade escolar, assume proporções impensadas há alguns anos,
resultando no afastamento de grande parte da força de
trabalho para tratamento fisioterapêutico.
Pesquisas sobre o assunto têm procurado identificar os tipos
de lesão mais comuns entre jovens e relacioná-los com seus
hábitos e costumes, desde os alimentares aos de postura
corporal, tendo em vista as mudanças profundas ocorridas no
modo de vida moderno, em que o computador muitas vezes
ocupa um ponto central. Passando dos jogos eletrônicos para a
internet, conversas em chats e amizades virtuais, envio e
recebimentos de inúmeras mensagens eletrônicas, além de uma
alimentação qualitativamente pobre são alguns itens focalizados
e desenvolvidos em todos os trabalhos a respeito desse tema.
Na infância e na adolescência formam-se as características
principais do aprendizado e do comportamento. Por isso, atuar
sobre os hábitos poucos saudáveis nessas idades pode ter um
maior impacto no desenvolvimento de futuras doenças.
Pesquisas realizadas na Espanha, sobre os hábitos de vida em
uma população escolar, mostraram que os estudantes daquela
região apresentaram hábitos extremamente nocivos, como uma
elevada quantidade de horas assistindo televisão associado ao
consumo regular de guloseimas, baixo consumo de frutas e
verduras cruas. A influência do nível sócio-econômico é
indiscutível na presença de hábitos de risco [1].
Em pesquisa realizada em 1996, entre alunos de primeiro e
segundo graus em Fortaleza (Ceará), um estudo estatístico foi
realizado com o objetivo de demonstrar a necessidade do estado
criar condições para a obrigatoriedade de fisioterapeutas serem
contratados pelas escolas, para que, através da análise de caso,
possam corrigir hábitos posturais, adequar atividades físicas e
estabelecer ações gerais, contribuindo para a diminuição das
famosas “dores nas costas” (lombalgias) que acometem a grande
maioria dos alunos, as quais, se não tratadas, poderão
transformar-se em lesões da coluna vertebral [2].
Aproveitaremos os índices encontrados pelos estudantes
de estatística de Fortaleza como parâmetro para nosso
estudo, bem como aqueles que foram estabelecidos por
pesquisa de teor similar, realizada por docentes da
Universidade de Manchester [3].
É do conhecimento de todos que a coluna vertebral
corresponde à grande maioria dos motivos de queixa dos
problemas ortopédicos e álgicos (dor), sendo uma das
estruturas mais afetadas pelo sedentarismo e má postura.
Considerando que o tônus muscular é um dos responsáveis
pela manutenção da postura anatomicamente correta,
199
podemos, assim, prever que uma alteração do tônus trará
prejuízos posturais ao indivíduo, sem citar os processos
álgicos, um dos grandes responsáveis pela grande demanda
de pacientes com lombalgias nas clínicas de fisioterapia [2].
A conhecida “dor nas costas” é uma das queixas de maior
transcendência e freqüência em nossa sociedade, ocorrendo
normalmente a partir dos 20-30 anos quando a incidência
das algias vertebrais é maior, sendo também cada vez mais
freqüente também em crianças [4].
Desde os centros escolares cada vez com mais freqüência
encontramos alterações na coluna vertebral relacionadas
com as atitudes e hábitos posturais errôneos, mobiliário
escolar prejudicial e o grande peso no transporte de mochilas
e materiais que se perdura até o âmbito acadêmico [4,5].
Em todo o material a respeito das lesões em grupos de
estudantes, os tipos mais freqüentemente encontrados são a cifose,
a lordose e a escoliose, originando lombalgias que acometem
grande número de pessoas, independentemente da idade. A estas
lesões estão intimamente ligadas à vida sedentária e aos hábitos e
costumes atuais, que levam à má postura e interferem na
formação e desenvolvimento da coluna vertebral [6,7].
A cifose, a lordose (desvios da coluna associados à má
postura) e a escoliose (sem causa definida) que pode começar
a desenvolver-se desde a pré-adolescência, são os tipos
focalizados por serem aqueles que, obviamente, podem ser
encontrados numa pesquisa bastante específica como esta [7,8].
Materiais e métodos
Nesta pesquisa participaram, voluntariamente, 300 alunos
do 1º ao 8º período de Fisioterapia de uma universidade
particular da cidade de Nova Friburgo/RJ (Universidade
Estácio de Sá), entre os meses de setembro/outubro, do
ano letivo de 2003. Os alunos voluntários eram de dois
turnos (manhã e noite) e foram sujeitos a uma entrevista
(questionário) com perguntas objetivas.
Após a coleta, os dados foram tabelados e agrupados de
forma a gerar os gráficos apresentados neste estudo.
De forma a avaliar se as lesões são dependentes do gêne-
ro ou da faixa etária, análises estatísticas através do teste qui
quadrado foram realizadas para definir a significância da
dependência entre as variáveis (p < 0,05).
Resultados e discussão
Os resultados obtidos espelham, não somente os alunos
do curso de fisioterapia, mas também seus hábitos e costumes
alimentares e posturais, devido a modificações ocorridas na
vida cotidiana.
Dos 300 entrevistados, 184 (61%) eram do sexo
feminino enquanto 116 (39%) pertenciam ao sexo masculino.
Resultado esperado em função do percentual da própria
população de alunos deste curso, que, neste campus, é
majoritariamente feminino. Da amplitude de idade obser-
200
vada, 18 a 60 anos, a faixa etária de 18 a 24 anos foi a que
contou com maior percentual (64%).
O relato de algum distúrbio na coluna foi realizado por
64% dos alunos (191). A relação entre a porcentagem de
homens e mulheres que relataram lesões é próxima de 1 (0,89),
com maior incidência entre as mulheres. Dos 116 homens
entrevistados, 69 (59%) relataram algum problema na coluna.
Entre as mulheres, foram 122 relatos, 66% das 184 entrevistas.
Esta diferença, entretanto, não se mostrou estatisticamente
significante ao nível adotado na pesquisa (p < 0,05).
Figura 1 - Relatos de lesão na coluna segundo o sexo.
* Diferenças não-significativas (p > 0,05)
Os relatos correspondentes ao sexo feminino chegaram a
66% do total pesquisado, que correspondem a 122 estudantes
entrevistadas, sendo maior que os parâmetros registrados por
pesquisas similares, os quais variam de 40% a 60%,
(dependendo das características próprias de cada amostra),
em Fortaleza [2] e Manchester [3], respectivamente. Já entre
os homens a taxa de relatos afirmativos de lesão é de 59%,
bastante semelhante à de outras pesquisas [2,3]. Ressaltamos,
porém, que pode haver confundimento nos resultados devido
a diferenças atribuídas à especificidade de cada amostra, devido
a hábitos e costumes diversos, além de modificações ocorridas
na vida cotidiana, desde alimentares até a postura corporal.
Quando são analisados os percentuais, entre homens e
mulheres, do tipo de lesão, observa-se um perfil bastante distinto.
Figura 2 – Relatos de lesão na coluna segundo o tipo e o sexo.
* Diferenças não-significativas (p > 0,05)
Para fins de avaliação dos tipos de lesão foram encon-
trados, entre as mulheres, 16% de escoliose, diferentemente
dos padrões identificados para os estudantes de Fortaleza, os
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
quais encontraram esta patologia em 31% dos casos [2].
Quanto à cifose e lordose, ambas foram encontradas em 22
% das mulheres que relataram lesões. Essas diferenças
decorrem dos hábitos e costumes próprios de cada lugar,
uma vez que sabemos que em Nova Friburgo prevalecem
lesões provocadas, muitas vezes, pela má postura, enquanto
naquela cidade do nordeste prevalece a escoliose, que não
tem causa definida e, freqüentemente, é atribuída a questões
de ordem estrutural e outras deficiências que contribuem para
o seu desenvolvimento. Considera-se, finalmente, que é
bastante alto o índice relativo a outras lesões, onde estão
incluídas a hérnia de disco, uncoartrose, etc, que apresentaram
menos relevância estatística em relação a lombalgia
(denominada pelos estudantes apenas como “dores nas
costas”) correspondente a 40% do total de relatos, sendo
superior a qualquer das demais citadas, semelhante ao resultado
apresentado na Universidade de Manchester [3].
Entre os homens constatou-se a maior incidência de
escoliose, 23%, superior à taxa encontrada para as estudantes
(16%), e menor incidência de cifose (17 %) e lordose (16
%). A taxa para “outros tipos de lesões” correspondeu,
igualmente, a um grande percentual dos relatos (44%), em
sua maioria para lombalgia.
Apesar dos resultados indicarem perfis diferenciados
entre os sexos, as diferenças não foram significativas para o
nível de significância adotado.
Quando dividimos os relatos por faixa etária, observa-
mos um perfil bastante diferenciado. Como a maior parte
dos universitários pertence à menor faixa etária, foram estu-
dados os percentuais relacionando-os à idade dos estudantes.
Nesta faixa etária (entre 18 e 24) observamos porcentagens
próximas a 20 % em cada um dos tipos de lesão relatados,
mas os relatos de escoliose (22 %) foram mais comuns entre
os mais jovens, que nas demais faixas etárias.
Observamos, ainda, que metade das mulheres na faixa
de 36 a 42 anos relata a existência de cifose, o que significa
um valor elevado se comparado à faixa etária de 18 a 24
anos, equivalente a 22%.
Entre os 30 e 36 anos, por outro lado, o maior percentual
foi o de lordose, com 71 % dos relatos, valor elevado, se
comparado às demais faixas etárias.
Figura 3 - Tipos de lesão por faixa etária no sexo feminino.
* Diferenças significativas (p < 0,05)
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
No estudo realizado em Fortaleza [3], observou-se na
relação entre os tipos de lesões uma taxa superior de escoliose,
em relação à cifose e lordose, com percentuais próximos. Em
Nova Friburgo, diferentemente, as taxas se distribuem de
modo mais uniforme, com exceção para “Outros” que
apresentou taxa de 37%, dos quais constaram como principais,
os relatos de lesões como hérnia de disco e artrose.
As lesões na coluna têm sido, muitas vezes, relacionadas
com o excesso de peso, principalmente entre os mais jovens.
Para poder avaliar se este fator se correlacionava com os
tipos ou com a incidência de lesões, os índices de massa
corporal (IMC) foram calculados e divididos em três classes:
magros (IMC < 18,5), normais (IMC entre 18,5 e 24,9) e
com sobrepeso (IMC > 25,0).
Figura 4 - IMC em relação à faixa etária no sexo feminino.
* Diferenças significativas (p < 0,05)
Foi encontrado que 82% das mais jovens apresentavam
índice de massa corporal normal, na faixa de 18-24 anos.
Não foi registrado nenhum caso de sobrepeso, ou mesmo
de obesidade, entre essas estudantes, não permitindo,
portanto, se correlacionar com os tipos de lesão.
Em relação ao IMC menor que 18,5, relativo ao conceito
de magreza, o percentual foi maior nas mulheres na faixa
de 30 a 36 anos e não na faixa mais jovem. Tal fato deve-se,
provavelmente, aos hábitos e costumes alimentares.
Figura 5 - Tipo de lesão por faixa etária no sexo masculino.
* Diferenças significativas (p < 0,05)
201
Entre os homens foi observado que a taxa de 28% de
cifose é inferior àquela encontrada na faixa etária de 36 a
42 das estudantes, que é de 50%. A taxa foi distribuída de
forma irregular para faixas de idade inferior.
Verificou-se que a faixa etária de 30 a 36 anos apresentou
índice maior de lordose, em relação às demais faixas etárias.
O mesmo foi observado para o sexo feminino, onde foram
observados 71% de relatos.
A taxa de escoliose, entretanto, foi a que apresentou,
proporcionalmente, a maior prevalência na faixa etária de
30 a 36 anos, diferentemente dos resultados para o sexo
feminino, que apresentou índice mais elevado de 22%, na
faixa etária de 18 a 24 anos e nenhum caso relatado entre
os 30 e 36 anos.
Figura 6 - IMC em relação à faixa etária no sexo masculino.
* Diferenças significativas (p < 0,05)
Comparando o IMC às faixas etárias, observamos que,
entre os homens, o IMC considerado normal é o principal
na faixa etária de 18 a 24 anos (86%), resultado semelhante
ao observado para o sexo feminino (82%). Este IMC foi
o principal em todas as faixas etárias não permitindo,
novamente, a correlação com as diferentes lesões na
coluna.
Na faixa de IMC considerado de obesos, os percentuais
alcançaram os 25 % para os mais velhos, o que pode ter
sido influenciado pela diminuição da taxa do metabolismo
basal, bem como pelo sedentarismo, favorecendo o possível
surgimento de lesões na coluna vertebral.
Entre os alunos que relataram alguma lesão na coluna,
somente um terço procura atendimento fisioterápico. Um
percentual de 32% de relatos afirmativos demonstrou que
os estudantes de Fisioterapia participantes desse estudo, em
sua grande maioria, não fazem uso de qualquer tratamento
para suas lesões na coluna e lombalgias.
202
Figura 7 - Porcentagem de alunos que relataram lesão que procuram
tratamento.
Quando o tratamento é procurado, foi observado que o
tipo mais escolhido entre estudantes do sexo feminino foi
RPG (Reeducação Postural Global) [9], que correspondeu
a 33%, com resultado ainda maior para os homens
pesquisados, 37 %. Sabe-se que tal tratamento não faz parte
do currículo acadêmico da Universidade onde a pesquisa
foi realizada. Observou-se, também, um índice elevado
quanto aos tratamentos, denominados nesta pesquisa como
“Sem Tipificação”, onde foram incluídos tratamentos como
acupuntura clássica, mecanoterapia, hidrocionesioterapia,
massoterapia, etc. Os relatos de tratamento indicaram que
40 % dos participantes do estudo não tipificaram o tipo de
tratamento ao qual se submeteram.
Figura 8 - Relatos de tipo de tratamento realizado.
A porcentagem de 69% de relatos sobre a duração do
tratamento, que não passa de 21 dias, encontra-se abaixo
dos parâmetros observados em pesquisas similares, as quais
apresentam concentração de 80% neste mesmo período.
Pode-se concluir, portanto, que os alunos, em geral, não
terminam o tratamento no tempo estipulado, o que influencia
diretamente o andamento do tratamento e, por conseqüência,
o resultado alcançado.
A satisfação com o resultado alcançado é relativamente
grande, de cerca de dois terços (66 %) daqueles que
procuraram tratamento, e próxima do percentual que
termina em menos de 21 dias (69 %). Entretanto, quando
comparado com outros estudos, foi observado que o
percentual de satisfação encontra-se em nível inferior ao
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
obtido naquelas pesquisas, nas quais essa taxa chegou a 80%.
Ou seja, os estudantes participantes deste estudo não fazem
os tratamentos como deveriam e, por conseqüência, não
obtêm os resultados que esperavam.
Figura 9 – Tempo de tratamento.
Conclusão
A pesquisa visou identificar alguns aspectos concernentes
aos estudantes de Fisioterapia, procurando identificar traços
gerais de comportamento diante das suas próprias lesões da
coluna vertebral, além de verificar o nível de interesse deles
em conhecer, tipificar e tratar essas lesões.
Quanto ao conhecimento dos tipos de lesão que sofrem,
vimos que é significativo o número de estudantes que não
sabem tipificá-los.
Os Índices de Massa Corporal (IMC) obtidos indicaram
que estudantes do sexo feminino situam-se na faixa
correspondente ao conceito de Magreza/Normalidade, não
havendo, por isso, relação direta entre IMC e desvios da
coluna vertebral. Quanto ao sexo masculino, observou-se
que estes estão incluídos no conceito de Normalidade/
Sobrepeso. Cabe, ainda, ressaltar que a faixa etária de 30 a
36 anos apresentou um maior índice de sobrepeso, onde os
mesmos obtiveram maior incidência de lesões na coluna
vertebral, o que demonstra que, neste caso, houve relação
direta entre o IMC e desvios na coluna vertebral.
Finalmente, pudemos verificar que os estudantes, em
sua grande maioria, não realizam qualquer tratamento e,
dentre os que fazem, a técnica mais procurada é a
Reeducação Postural Global (RPG), que não integra o
currículo acadêmico. Outro fator importante para a
realização do tratamento é o baixo poder aquisitivo dos
estudantes, pois os mesmos já arcam com despesas na
universidade (mensalidade, material didático, alimentação,
etc), fazendo com que o tratamento fisioterápico fique em
segundo plano ou, praticamente, inviável.
Em termos de duração de tratamento e de resultados
esperados, os estudantes que participaram deste estudo não
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
se aplicam com rigor ao tratamento ao qual se submetem.
Em conseqüência, os índices encontrados, referentes ao
tempo de duração, assim como ao resultado esperado,
encontram-se abaixo daqueles que observamos em pesquisas
similares.
Como medida preventiva podemos citar a importância
da higiene postural e prática de exercícios físicos desde a
infância, mudanças de hábitos e costumes que evitariam os
vícios posturais adquiridos pelo uso ao longo da vida, trabalho
cotidiano, e de posições que ao parecer mais cômodas vão
modificando e viciando a biomecânica postural.
Referências
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escolar de Mataró (Barcelona), asociados al número de veces
diárias que vê televisión y al consumo de azúcares. Rev Esp
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www.seinfo.hipermart.net/fisio.htm>
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4. Castillo Sánchez MD, Espinosa De Los Monteros L,
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8. Bricot B. Posturologia. São Paulo: Ícone; 1999.
9. Souchard PE. Reeducação postural global: método do campo
fechado. 4 ed. São Paulo: Ícone; 1998. J
204 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Artigo original

Acupuntura cinética como tratamento coadjuvante

na qualidade de vida de pessoas com distúrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho
Kinetic acupuncture as complementary treatment in the life quality
of individuals with work related muscleskeletal disorders
Vasco Senna-Fernandes*, Daisy França**, Sebastião D. Santos-Filho, M.Sc.***, Célia Cortez, D.Sc.****,
Mário Bernardo-Filho, D.Sc.*****, Marco Antônio Guimarães, D.Sc.******
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Médico Cirurgião Plástico, Acupunturista, Professor de Ambulatório de Acupuntura e Eletroacupuntura da Academia Brasileira de Arte e
Ciência Oriental (ABACO), **Fisioterapeuta, Acupunturista, Professora de Ambulatório de Acupuntura e Eletroacupuntura da ABACO,
***Fisioterapeuta, Professor de Fisioterapia Geral e Biofísica da UNIFOA, ****Médica, Professora Adjunta do Departamento de Ciências
Fisiológicas da UERJ, *****Biomédico, Professor Titular do Departamento de Biofísica e Biometria da UERJ,
******Médico, Professor Adjunto da Patologia Geral do Departamento de Patologias e Laboratórios da UERJ

Resumo diversas. Os parâmetros de avaliação foram: a) a intensidade da dor

Este trabalho apresenta uma proposta de tratamento para os (ID), através do método de Escala Visual Analógica (EVA); b) a
Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho ou melhora da dor (MD); c) a mobilidade funcional (MF); e d) a
Lesões por Esforços Repetitivos (DORT/LER), através de um satisfação terapêutica em relação às atividades físicas do trabalho
método terapêutico combinado, que associa a acupuntura a pela Escala de Avaliação Numérica (EAN). A parte emocional destes
cinesioterapia durante a reabilitação, conhecido como Acupuntura pacientes foi pesquisada pela Avaliação Psicológica de Kubler-Ross
Cinética (AC) ou cinesioacupuntura. É uma conduta multidisciplinar Modificada (APKRM). Os resultados foram de 10,19 mm ± 16,10
que tem por vantagem a aplicação sincronizada destes dois de ID (p < 0,001), de 92,13% ± 15,85 da MD; do ganho MF foi de
procedimentos em uma só sessão, dividida em três fases, as quais 92,70% ± 14,24 (p < 0,001); e quanto a ST, em relação a atividade do
se fundamentam na: 1) preparação da estrutura para receber o trabalho, foi de 91,35% ± 13,16. A APKRM mostrou, por parte
estímulo fisioterapêutico, mediante inibição do ciclo espasmo-dor; dos pacientes, negação (20), raiva (9), pena (5) e depressão (3).
2) promoção do movimento pelo efeito potencializador e sinérgico Quando submetidos a nova avaliação depois do tratamento, a
da Acupuntura durante a execução da Cinesioterapia; e 3) maioria obteve integração plena (28), enquanto outros permaneciam
manutenção de resultado terapêutico, mediante estímulo na negação (2), raiva (1), pena (4) e depressão (2). Apesar da
(acupuntura) de ação prolongada, através da microacupuntura amostragem limitada, pode-se sugerir através desse trabalho
(agulhas e sementes), que melhora o sistema musculoesquelético preliminar que a Acupuntura Cinética possui eficácia, não somente
(SME), em relação ao DORT/LER, através da diminuição do quadro como recurso natural de reabilitação, mas também como meio para
álgico, relaxamento muscular, redução do bloqueio fibrótico, evitar as possíveis recidivas do quadro álgico. A dor é o principal
miogelose e a reintegração do sistema neuromotor e emocional. fator limitante durante a realização das atividades profissionais,
Foram tratados 37 pacientes com lesões provenientes do DORT/ diminuindo a qualidade de vida, e também no que se refere ao
LER (síndrome do túnel do carpo, cotovelo do tenista, dedo em estado emocional do portador de DORT/LER.
gatilho, cervicobraquialgia e ombralgia), sendo 28 mulheres e 9 Palavras-chave: DORT/LER, acupuntura cinética, qualidade de
homens (idade entre 28 a 75 anos), com atividades ocupacionais vida.

Artigo recebido em 27 de janeiro de 2005; aceito em 15 de maio de 2005.

Endereço para correspondência: Vasco Senna-Fernandes, Rua Leonardo Vilas Boas, 124A. São Francisco 24360-550 Niterói RJ, Tel: (21) 2610
4528 / 9625 9490, E-mail: vascosf@provide.psi.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 205

Abstract results were evaluated by the parameters: pain intensity (PI) under
The aim of this work is to suggest a procedure to treat the Visual Analogue Scale (VAS) method; pain improvement (PIm),
Work Related Muscleskeletal Disorders (WRMD) through a functional mobility (FM), and therapeutic satisfaction (TS) by
combined therapeutic method that associates the acupuncture to Numeric Rating Scale (NRS). The emotional aspect of these
the kinesiotherapy during the rehabilitation, known as Kinetic patients was studied by a modified Kubler-Ross psychological
Acupuncture (AC) (or Kinesioacupunture). It is a multidisciplinary evaluation (MKRPE). The results were 10,19mm ± 16,10 of PI
therapeutic approach offering the advantage of synchronizing two (p<0,001); 92,13% ± 15,85 of PIm; 92,70% ± 14,24 of FM
therapeutic procedures which take place simultaneously, divided (p<0,001); and 91,35% ± 13,16 of TS in relation to professional
in three phases: (i) preparing the injured structure to receive the activities. The MKRPE before treatment showed, patients in denial
physical therapy stimulation, considering that acupunture is able stage was 20, anger (9), bargaining (5) e depression (3). After
to inhibit the pain-spasm cycle, (ii) promoting the movements treatment another MKRPE was carried out, the majority of these
restoration by the acupunture synergical and potentializer effect patients was in the integration stage (28), and others, denial (2),
during the kinesiotherapy exercises; and (iii) maintaining the long anger (1), bargaining (4) and depression (2). It is possible to
acting stimulation by microacupuncture (needles or seeds), which show with this preliminary research that the Kinetic Acupuncture
improves the muscleskeletal system (MSS)) relating to the WRMD, seems to be effective not only as a natural way of rehabilitation,
pain, fibrotic blocking, miogelosis and reintegration of the but also as a manner to avoid the possible recurrences of the pain.
neuromotor system. 37 patients with WRMD (carpal tunnel Pain is the main undesirable factor, during the accomplishment
syndrome, tennis elbow, trigger finger, cervicobrachialgia and of the work activities and also when it concerns in emotional state
shoulder pain), being 28 women and 9 men (age from 28 up to of the patients with WRMD altering their life quality.
75 years old), with different occupational activities. The treatment Key-words: WRMD, kinetic acupuncture, life quality.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução Os DORT/LER acarretam uma preocupação de ordem

governamental, em relação a morbidade que vem
A qualidade de vida no trabalho representa uma condição aumentando com a modernidade, visto que são o grupo de
que envolve a prática empresarial mundial na busca da doenças que mais aflige a classe trabalhadora dos países
produtividade e qualidade total [1]. Segundo Ciborra e Lazara industrializados e cujos prognósticos são, geralmente, de
[2], a definição de qualidade de vida é ampla e envolve, não difícil solução clínica ou até incapacitantes [6,7].
somente o impacto tecnológico, como a saúde física, mental O tratamento convencional de DORT/LER é, inicial-
e o bem estar do trabalhador. Também é discutido que a mente, clínico (analgésico, antiinflamatórios não hormonais,
competência pessoal, auto-estima, produtividade e qualidade corticosteróides), associado ou não a fisioterapia (eletrote-
de vida norteiam os princípios de formação das empresas e rapia, termoterapia, hidroterapia, cinesioterapia) e, posterior-
seus funcionários, para atingir o grande objetivo de produção mente, cirúrgico. Contudo, os prognósticos não são dos
eficiente [3]. melhores e os resultados continuam polêmicos [1,2]. Na
No passado, o cuidado com a saúde do trabalhador era Medicina Tradicional Chinesa (MTC), o tratamento de afec-
praticamente inexistente e o número de indivíduos portadores ções relacionado com DORT/LER pela Acupuntura já era
de lesões oriundas do trabalho aumentou consideravelmente. documentado por Hua Tuo, na Dinastia Han Ocidental (25
Estas foram denominadas de Distúrbios Osteomusculares d.C.-220 d.C) [8,9].
Relacionados ao Trabalho ou Lesões Por Esforços Repe- Atualmente, a eficácia da acupuntura vem sendo grada-
titivos (DORT/LER) e foram, então, estabelecidas estratégias tivamente confirmada desde a década de 1970, devido a
com o objetivo de prevenir e tratá-las [4,5]. exaustivos estudos laboratoriais, pesquisas científicas e ensaios
Os DORT/LER são afecções relacionadas às atividades clínicos. Os efeitos benéficos pesquisados incluem: liberação
laborativas diárias e/ou profissionais, associadas a repetições de substâncias vasoativas, induzida por processo inflamatório
diversas, como as de movimentos bruscos, ou não, com asséptico provocado pelo microtrauma acupuntural; melhora
interrupções súbitas, esforço físico com grau alterado de força da oxigenação celular e das trocas metabólicas pelo aumento
exigida, pressão mecânica constante sobre determinados do aporte sangüíneo local; ativação do sistema imunológico
segmentos, ergonomia e equipamentos inadequados, estresse que, pela liberação de trombocinas, aumenta a atividade
e predisposição individual. Da mesma forma, as alterações fagocitária que leva a lise leucocitária, inibindo o processo
morfofuncionais adaptativas, geralmente subclínicas, podem inflamatório articular e preparando as estruturas para receber
acometer estruturas anatômicas constituintes do aparelho o estímulo fisioterapêutico; atuação no sistema linfático, pois
locomotor, principalmente o membro superior, resultando os meridianos e pontos de acupuntura também se encontram
em dor, fadiga, queda de performance no trabalho e próximos aos vasos linfáticos e exercem influência sobre o
incapacidade temporária. Conforme o caso, podem evoluir fluxo linfático local; analgésico e relaxamento muscular, por
para síndrome dolorosa crônica, gerando problemas emocio- liberação de serotonina e opiáceos (endorfina, encefalina,
nais devido a incapacidade. dinorfina) [10,11].
206
Este trabalho apresenta uma proposta de Acupuntura
Cinética [12] (método terapêutico que associa a aplicação
da Acupuntura a Cinesioterapia, durante a reabilitação). Ela
pode ser viabilizada para o tratamento das lesões ocasionadas
pelo DORT/LER, através de seus princípios de: inibir o
ciclo espasmo-dor na fase pré-cinética pela acupuntura;
potencializar estimulação cinesioterapêutica, pela acupuntura,
na recuperação do movimento durante a fase pré-cinética;
e manter o estímulo acupuntural de ação prolongada,
mediante aplicação de sementes, cristais ou metais em pontos
específicos na fase pós-cinética.
Material e métodos
Este trabalho foi realizado no Ambulatório de Pesquisa
em Acupuntura da Academia Brasileira de Arte e Ciência
Oriental (ABACO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil, no período de
2000 a 2003.
Todos os pacientes foram previamente submetidos a
avaliação médica, associada a laudos de ortopedia, diagnos-
ticados de acordo com a MTC. A seguir, foram submetidos
ao estudo cinesiológico e, posteriormente, ao tratamento
adequado ao quadro patológico, segundo as três etapas da
Acupuntura Cinética. Foram tratados 37 pacientes com lesões
provenientes do DORT/LER – síndrome do túnel do carpo
(STC), cotovelo do tenista (epicondilite lateral) (CT), dedo
em gatilho ou tenossinovite estenosante (DG), cervicobra-
quialgia (CB) e ombralgia (OM) –, sendo 28 mulheres e 9
homens, com faixa etária entre 28 e 75 anos de idade,
pertencentes a diversas atividades ocupacionais. Na primeira
fase, o paciente era tratado pela acupuntura sistêmica,
segundo a MTC [8] e craniopuntura [13] (Tabela I). As
agulhas eram de aço inoxidável com medidas de compri-
mento (cabo/lâmina)/diâmetro variando entre 25x5x0,25
mm e 25x30x0,25 mm. A eletroacupuntura era aplicada em
casos resistentes a conduta primária, para quadro de dor de
difícil resolução; a ventosa, para contraturas musculares, e
a moxibustão, para síndromes de deficiência.
Na segunda fase, o paciente era submetido a cinesio-
terapia de acordo com cada afecção clínica, dando ênfase
ao alongamento, mobilizações articulares e drenagem [15,16].
Foi aplicada em conjunto com os acupontos da craniopun-
tura, que eram mantidos estimulados e revisados em relação
ao Hibiki [13]. Em caso de presença de rigidez articular ou
contratura muscular segmentar persistente, eram pesqui-
sados nódulos álgicos, que foram tratados pela manobra
dinâmica de Jiao [14]. (Obs: A cinesioterapia aplicada nesta
fase incluiu técnicas específicas para cada caso e para cada
paciente, tais como no: 1) STC: relaxamento cervical, alonga-
mento de membro superior, massagem nos nódulos associa-
dos a manipulação com agulha, mobilização passiva da
escapula, ombros, mão e punho, drenagem linfática de mem-
bro superior, exercício ativo assistido da mão e punho (enrolar
e desenrolar atadura.), exercício ativo livre com auxílio da
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
bola, exercício de coordenação de membro superior; 2) CT:
relaxamento cervical, mobilização articular de cotovelo,
massagem em nódulos associada a manipulação da agulha,
alongamento de membro superior; 3) DG: massagem da
região com óleo quente, mobilização articular da mão e do
punho e ombro, exercício ativo livre de mão; 4) CB: relaxa-
mento cervical, alongamento da musculatura do pescoço
associado a padrão respiratório, exercício ativo livre de coluna
cervical, manipulação com agulha nos pontos que apresen-
tavam nódulos, exercício ativo livre de coluna cervical; 5)
Ombralgia: relaxamento cervico-dorsal, mobilização articular
da escapula e ombro, alongamento de membro superior.
Na terceira fase, o paciente foi submetido a auriculopun-
tura, sendo preconizado o uso de sementes de mostarda
protegidas por micropore, em acupontos auriculares, de
acordo com cada quadro sindrômico [17]. A aplicação era
renovada de semana em semana, sendo os pacientes orien-
tados em relação a higiene auricular, além de receberem
orientações quanto a postura no trabalho ou em domicílio.
Os parâmetros de avaliação foram a intensidade da dor
(ID), a melhora da dor (MD), a mobilidade funcional (MF)
e satisfação terapêutica (ST) em relação às atividades físicas
do trabalho. A ID foi avaliada através do método de Escala
Visual Analógica (EVA), em milímetros, que consiste em
uma escala de 0 a 100 mm, sendo “0 mm”, sem dor e
“100mm”, a dor mais intensa. A MD, a MF e ST em relação
às atividades físicas do trabalho foram avaliadas em
percentual, pela Escala de Avaliação Numérica (EAN),
variando de zero a 100%. Todos estes parâmentros foram
avaliados nos períodos antes e depois do tratamento, sendo
uma vez por semana para cada sessão terapêutica.
A parte emocional foi pesquisada pela Avaliação
Psicológica de Kubler-Ross Modificada (APKRM) [19],
adaptada para pacientes com DORT em cinco estágios
que são: 1) Negação. O paciente não aceita a lesão e
consulta outros médicos para ouvir um diagnóstico
diferente; 2) Raiva. Sentimento de ressentimento,
hostilidade, inveja, raiva e fúria, e as pessoas mais atingidas
são os amigos e familiares que estão tentando ajudá-lo; 3)
Pena. Sentimento de pesar pela perda da aptidão que
possuía e todos os benefícios que conseguia com sua
atividade, há utilização de mecanismos de defesa como
ficar lembrando os grandes feitos do passado e fantasiando
acerca do futuro; 4) Depressão. Ao aceitar a sua lesão
permanente, o paciente submete-se a sensação de perda
definitiva, gerando sentimentos de depressão, isto é, o
indivíduo se isola do seu meio social e familiares, e mesmo
daqueles que possam ajudá-lo na superação; 5) Rein-
tegração. A fase de superação e a volta às atividades
profissionais, ou de aceitação das seqüelas provocadas pela
doença.
Em relação ao estudo de estatística, foram incluídos Teste
de ANOVA e Teste t-Student, através do programa SPSS
13.0 para avaliação do nível de significância da ID e da MF.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Resultados
A Tabela II mostra a distribuição demográfica em relação
a idade e sexo, sendo 75,67% (28/37) do sexo feminino e
24,33% (9/37) do sexo masculino, e com idade compreendida
entre 28 e 75 anos. A faixa etária mais atingida foi aquela
entre 41 e 60 anos, que correspondeu a 59,46% (22/37).
A Tabela III e as Figuras 1, 2 e 3 foram baseadas na
prevalência das afecções de DORT tratadas, sendo 32,43%
dos pacientes com STC; 24,32% com CT, 21,62% com
DG; 13,52% com CB e 8,11% com ombralgia.
A Tabela 3 mostra a distribuição de resultados de média e
desvio padrão obtidos por EVA da ID; e por EAN da MD,
do ganho de MF e da ST dos pacientes em relação às
diferentes afecções de DORT/LER. A média da ID foi 15,00
mm ± 16,02, da MD foi 76,37% ± 29,67; do ganho da MF,
79,33% ± 29,58; e da ST em relação a volta às atividades
diárias e profissionais, 77,11% ± 29,45. A AC mostrou eficiente
tratamento da STC de estágio inicial em relação ao nível médio
de melhora da dor, de 94,50% ± 12,29, com EVA, de 93,67
mm ± 17,07 a 5,50 mm ± 12,84 (p < 0,001), do ganho da
MF, de 48,33% ± 21,24 a 95,83% ± 9,96 (p < 0,001).
O grupo de pacientes com DG apresentou nível médio
de MD de 95,62% ± 6,23, com EVA, de ID de 97,50mm
± 7,07 a 4,38mm ± 6,23 (p < 0,001), do ganho da MF de
32,50% ±10,35 a 95,00% ± 9,25 (p < 0,001), e de ST de
91,25% ± 3,53 (Tabela 2).
Os pacientes com cotovelo de tenista (epicondilite lateral)
obtiveram o nível médio de melhora da dor de 95,56% ±
7,26, com EVA de 97,89mm ± 6,33 a 4,44mm ± 7,26 (p <
0,001), do ganho da MF de 42,22% ± 18,56 a 97,78% ±
6,67(p < 0,001), e de ST de 98,89% ± 3,33. Porém, pacientes
com distúrbios de cervicobraquialgia (melhora da dor:
71,40% ± 27,72, ID variando de 100mm a 32,60mm ±
18,78 (p < 0,001), MF variando de 38% ± 14,83 a 80% ±
17,32 (p < 0,05), ST: 78% ± 19,32), e ombralgia (MD:
76,37% ± 29,37; ID de 85,16mm ± 33,70 a 15mm ± 16,02
(p < 0,05); MF de 34,36% ± 15,48 a 79,33% ± 29,58; ST:
77,10% ± 29,44) (Tabela 3). A média geral do número se
sessões terapêuticas foi 10,17 ± 3,13 dias.
As Figuras 1, 2 e 3 mostram as freqüências relativas de
indivíduos portadores de DORT/LER, tratados por AC,
em relação ao percentual de MD, MF e da ST da STC, CT,
DG, CB e ombralgia.
A Figura 1 mostra a freqüência relativa dos pacientes
tratados por AC, em relação ao nível de melhora da dor,
para os pacientes de DORT/LER. Observa-se que o nível
de melhora da dor igual ou superior a 90% foi significativo
(p<0.001) para a maioria dos pacientes.
A Figura 2 mostra o gráfico de freqüência relativa em
relação ao ganho de MF igual ou superior a 90% foi signifi-
cativo (p<0.001) para a maioria dos pacientes. Contudo,
não foi significativo (p > 0,05) em pacientes com ombralgia
em relação a mobilidade funcional.
207
A Figura 3 mostra o gráfico de freqüência relativa medida
pela ST dos indivíduos tratados pela AC no caso de DORT/
LER em que foi igual ou superior a 90%, foi significativo (p
< 0,001) para a maioria dos pacientes.
A Figura 4 mostra a distribuição destes pacientes quando
submetidos a APKRM, conforme os seus cinco estágios
evolutivos durante o período de reabilitação. Os 37 pacientes
foram avaliados antes de serem submetidos ao tratamento,
sendo que a grande parte apresentava negação (20) e depois
por raiva (9), pena (5) e depressão (3). Todavia, os mesmos
quando submetidos a nova avaliação depois do tratamento,
a maioria obteve integração plena e volta a atividades de
trabalho (28), enquanto que outros permaneciam na negação
(2), raiva (1), pena (4) e na depressão (2).
Discussão
Sob o ponto de vista médico e fisioterapêutico, os pacientes
com DORT/LER quando não respondem ao tratamento
conservador (clínico: analgésico, antiinflamatório e corticóides;
imobilização do punho, fisioterapia, como eletroterapia,
termoterápicos, hidroterapia e cinesioterapia), recorrem a
cirurgia, que tem por finalidade de descomprimir estruturas
nobres, tais como tendões, nervos, vasculares, etc [15,16].
Contudo, nem sempre os procedimentos cirúrgicos aplicados
oferecem total eficácia, isto é, as dores podem persistir e as
doenças tratadas podem se recidivar [2].
Enquanto os quadros crônicos e atróficos com com-
prometimento neuro-sensitivo e/ou neuromotor tenham
indicação absoluta de intervenção cirúrgica pela presença
de bloqueio fibrótico, contraturas musculares e tumores, os
quadros agudos e subagudos com quadro álgico predomi-
nante podem ser tratados com sucesso por condutas
conservador [15,16,21].
A conduta conservadora é aplicada com sucesso em
síndromes compressivas de nervos periféricos como cita
nos trabalhos de Spinner e Bora Junior [21] em relação a
STC. A AC mostrou eficiente tratamento em todas as
afecções de DORT estudadas de estágio inicial, inclusive as
de STC, em relação a melhora da dor e do ganho do MF.
Isto sugere os efeitos analgésicos e antiflogísticos eficientes
promovidas pela acupuntura nos tecidos moles, os quais
incluem os nervos periféricos [11].
Os pacientes com DG pelo tratamento convencional,
em geral, só é suprimido ou atenuado pela infiltração de
corticóides na fase inicial (primeira semana), porém quando
se recidiva após 4 meses, a indicação é cirúrgica [20].
Contudo, quando foi submetido a AC este grupo apresentou
nível médio de melhora da dor de do e de recuperação do
MF significantes. Quatro casos foram considerados curados
por remissão total do quadro sindrômico que inclui dor e
bloqueio ou ressalto do tendão flexor através da polia [20],
e que ainda permaneceram assintomáticos por mais de 1
ano.
208 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Tabela I - Pontos de acupuntura sistêmica e microssistêmica mais uti1izados na Acupuntura Cinética para tratamento de DORT/LER

DME Acupuntura sistêmica Acupuntura microssistêmica

YNSA AURICULO

(1ª fase) (2ª fase) (3ª fase)

STC CS3, CS4, CS6, CS7, CS8, C3, C7, F2, F3, R3, R6; CS3-CS6;P7-P5; BeC Shemen, Rim Baço-
C7-C3 (EL-Sinal 3 (*));IG4, IG11, IG10, IGF15, F3, BP6, ID3, E36, E40, PâncreasFígado a mão
TA5, TA14, TA15, VC4, VB39,VB34; Baxie**, Sifeng**, Yintang**;
DG R3,CS3,CS6, CS7, CS8, C3, C8,C7, BP6, BP9, F3,VB34, E36, BeC Shemen, Rim Baço-
IG4, IG10, IG11, TA14, TA5; Baxie**, Sifeng**, Yintang;** Pâncreas Fígado a mão
CT R3, R6, CS3, CS7, F3;IG4, IG10, IG11, IG15, TA5, TA10, TA14, T15, VB34, BeC Shemen, Rim Baço-
E36, ID3;Yintang**; Pâncreas Fígado a mão
CB CS6, VC4, BP6, R3, F3; ID3, ID9, ID10, IG4, IG15, TA15, VB20, B, C e E Shemen, Rim Baço-
VB21, VB34, Bx10, Bx11, Bx13, E36; Huato Cervical**; Pâncreas Fígado a mão
OM R3, F3, ID9, ID10, ID11, IG4, IG15, TA5, TA10, TA14, TA15, B, C e Y1 Shemen, Rim Baço-
VB21, VB34, E40. Pâncreas Fígado a mão

DME-doenças musculoesqueléticas envolvidas: STC-síndrome do Túnel do Carpo, CT-Cotovelo de Tenista, DG-Dedo em Gatilho, CB-
Cervicobraquialgia, OM-ombralgia; Pontos de acupuntura sistêmica: canais yin: CS-Circulação e Sexualidade, C-Coração, F-Fígado, P-
Pulmão, R-Rim, VC-Vaso de Concepção; e canais yang: ID-Intestino Delgado, IG-Intestino Grosso, TA-Triplo Aquecedor, VB-Vesícula
Biliar, Bx-Bexiga,Pontos microssistêmicos: YNSA- Yamamoto New Acupuncture, B e C - pontos cinéticos, Y1- Ponto Yipsilon do Intestino
Delgado, Auriculo-Auriculopuntura; (*) EL-Eletroacupuntura,(**) Pontos Extras.

Tabela II - Distribuição demográficas (profissão, sexo e idade )

Profissão N Feminino Masculino 20-40 anos 41-60 anos > 61 anos

Do lar 15 15 - - 10 5
Digitador 5 2 3 4 1 -
Músico 1 - 1 - 1 -
Médico 1 - 1 - 1 -
Enfermeira 1 1 - - 1 -
Costureira 3 3 - - 1 2
Tipógrafo 1 - 1 - - 1
Professor 2 2 1 - 1 1
Fotografo 1 1 - - 1 -
Massoterapeuta 2 1 - - 2 -
Escriturário 3 2 1 1 1 1
Operador de caixa 2 - 1 - 2 -
Total 37 28 9 5 22 10

N: número total de pacientes.

Tabela III - Medidas da intensidade da dor por Escala Visual Analógica (EAV) em milímetro; e medidas da melhora da dor (MD), da Mobilidade Funcional
(MF) e da Satisfação Terapêutica (ST) pela Escala de Avaliação Numérica (EAN) em percentual, de pacientes submetidos à Acupuntura cinética (AC).

Doenças(np) ID-pré
Doenças(np)ID-pré ID-pós ID MD MF -pré
MF-pré MF -pós MF ST
EVA (mm) valor-p EAN(%) EAN(%) valor-p EAN(%)

STC (12) 93,67 ±17,07 5,50 ±12,85 P<0,001 94,50 ±12,84 48,33 ±21,24 95,83 ±9,96 p<0,001 95,00 ±10,00
CT (9) 97,89 ±6,33 4,44 ±7,26 P<0,001 95,56 ±7,26 42,22 ±18,56 97,78 ±6,67 p<0,001 98,89 ±3,33
DG (8) 97,50 ±7,07 4,38 ±6,23 P<0,001 95,6 ±26,23 32,50 ±10,35 95,00 ±9,26 p<0,001 91,25 ±3,54
CB (5) 100 ±00 32,60±18,78 P<0,001 71,40 ±27,72 38,00 ±14,83 80,00 ±17,32 p<0,05 78,00 ±19,24
OM (3) 100 ±00 24,33 ±26,16 p<0,05 75,67 ±26,16 30,00 ±20,00 80,00 ±34,64 p>0,05 76,67 ±25,17
Total (37) 85,17 ±33,70 15,01 ±16,02 76,37 ±29,67 34,36 ±15,49 79,33 ±29,58 77,11 ±29,45

Distribuição de resultados de média e desvio padrão da intensidade da dor, da melhora da dor, da mobilidade funcional e da satisfação
terapêutica obtidos através do número de pacientes(np) em cada afecção de DORT/LER (STC-síndrome do Túnel do Carpo, CT-Cotovelo
de Tenista, DG-Dedo e Gatilho, CB-Cervicobraquialgia, OM-ombralgia) e do nível de significância da intensidade da dor e da
mobilidade funcional das mencionadas.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Figura 1 - Freqüência relativa de indivíduos com DORT/LER tratados
pela AC (em percentual) em relação ao nível de melhora da dor (STC-
síndrome do Túnel do Carpo, CT-Cotovelo de Tenista, DG-Dedo e Gatilho,
CB-Cervicobraquialgia, OM-ombralgia
Figura 2 - Freqüência relativa de indivíduos com DORT/LER tratados
pela AC (em percentual) em relação ao nível do ganho de mobilidade funcional.
(STC-síndrome do Túnel do Carpo, CT-Cotovelo de Tenista, DG-Dedo e
Gatilho, CB-Cervicobraquialgia, OM-ombralgia.
Os pacientes com CT responderam muito bem ao efeito
da AC na maioria dos casos devido ao fato de serem quadros
agudos e recentes. Porém, pacientes com distúrbios de CB e
ombralgia, já não responderam tão bem devido a cronicidade
e complexidade dos seus casos.
O APKRM foi eficiente e adequado em relação ao estudo
psicológico de reabilitação do portador de DORT/LER.
Através deste trabalho, percebe-se que antes do tratamento,
os pacientes ao serem submetidos a esta avaliação,
apresentavam-se desanimados ou preocupados devido ao
medo da incapacidade funcional provocada por DORT/LER,
poderia levá-los ao desemprego ou de mudança de atividades
domésticas. Todavia, o mesmo questionário feito no pós-
209
Figura 3 - Freqüência relativa de indivíduos com DORT/LER tratados
pela AC (em percentual) em relação ao nível de satisfação terapêutica e a
reintegração a atividades diárias e profissionais. (STC-síndrome do Túnel
do Car po, CT-Cotovelo de Tenista, DG-Dedo e Gatilho, CB-
Cervicobraquialgia, OM-ombralgia).
Figura 4 - Distribuição de pacientes com DORT submetidos à Avaliação
Psicológica de Kubler-Ross Modificada em relação aos cinco estágios
evolutivos: negação, raiva, pena, depressão e reintegração; observados durante
o período de reabilitação.
tratamento, os resultados foram mais animadores. O estudo
psicológico os portadores de DORT/LER é muito complexo
que levam em consideração das suas características individuais,
sociais, econômicas e culturais e suas interações em relação
aos fatores de risco (os esforços repetitivos, trabalho em
postura estática contínua, exigência de força, condições
organizacionais desfavoráveis, exposição a vibração e frio,
sobrecarga contínua das estruturas anatômicas ou falta de
tempo para se recuperar no trabalho) [5]. Todas essas
circunstâncias podem influenciar os resultados do APKRM,
assim como levar a interpretações falsas ou errôneas [5,19,20].
A acupuntura por possuir propriedades de inibição do
ciclo espasmo-dor, através de efeitos como: estimulação
210
analgésica; relaxamento muscular; aumento do aporte
sanguíneo; melhora de oxigenação; efeitos antiflogísticos;
facilita a execução os exercícios fisioterapêuticos. Assim, a
AC é eficiente ao indivíduo portador de lesões por DORT/
LER através das suas três fases de tratamento. Já que a
Acupuntura tem por função de terapia coadjuvante
potencializadora.
Na fase pré-cinética, a Acupuntura é um excelente
recurso preparatório eficiente para a Fisioterapia por ter
como princípio básico, o aquecimento orgânico. Nesta fase
optamos por Eletroacupuntura como método potencializador
analgésico através da aplicação de um eletroestimulador DS-
100 (Sikuro - Sistema e Equipamentos eletrônicos Ltda) de
corrente alternada assimétrica ajustado ao modo denso-
disperso, que consiste na freqüência mista de 2-100Hz, com
intervalo 3/3s em 30 minutos, preconizada por Han [22].
É uma conduta consagrada por apresentar 2 vantagens,
apresentar duas freqüências extremas que elevam o limiar
da dor através da produção de diferentes tipos de opiáceos
como â-endorfina, encefalina, endomorfina e dinorfina que
tem efeito analgésico sinérgico prevenir a fadiga muscular
através de um período de estimulação estipulado [22].
Na fase per-cinética, a Acupuntura se mostrou eficiente
como agente facilitador da Cinesioterapia, mediante os seus
efeitos analgésicos e miorrelaxante e antiflogísticos. E na
fase pós-cinética, foi eficiente como agente mantenedor de
estímulos prolongados de analgesia e miorrelaxamento
mediada pela auriculopuntura associada a orientações
posturais e exercícios de alongamento para ser realizado em
domicílio ou no trabalho [12].
Conclusão
À medida que o mundo tecnológico e industrial se expande,
fatores determinantes para a progressão da doença vão se
formando, atingindo os indivíduos na sua vida profissional,
domiciliar e no lazer. O aumento de número de DORT/
LER é inevitável. Assim, a conduta adotada para a sua recu-
peração deve ser eficiente e menos traumática, visto que a
prevenção é a principal conduta para eliminar, amenizar ou
evitar esta categoria de distúrbios. Através deste trabalho pre-
liminar pode-se sugerir que a Acupuntura Cinética constitui
um método preventivo e curativo favorecendo a eficácia não
somente como recurso natural de reabilitação. Também
corresponde a um meio para evitar as possíveis recidivas do
quadro álgico, o qual é o principal fator limitante, durante a
realização das atividades diárias ou profissionais e no que se
refere no estado emocional do portador de DORT compro-
metendo a qualidade de vida dos trabalhadores.
Agradecimentos
Nosso agradecimentos ao Prof. Dr. Sohaku Bastos, a
Dra. Elisa Bastos e a Dra. Liege Brunini da Sohaku-In
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Foundation for Oriental Medicine-CBS/OIUCM-UNIMEC
pelo apoio recebido no Ambulatório de Pesquisa de
Acupuntura da ABACO, e ao Dr. Emmanuel Miranda Pereira
(Sikuro - Sistema e Equipamentos Eletrônicos Ltda) pelo
fornecimento de aparelhos de eletroacupuntura.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 211

Revisão

Agentes de acoplamento de ultra-som

terapêutico e fonoforese
Coupling agents of therapeutic ultrasound and phonophoresis
Maria Fernanda Bertini Mardegan*, Rinaldo Roberto de Jesus Guirro, D.Sc.**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Mestranda em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP, Professora do Curso de Fisioterapia da
Universidade de Uberaba – UNIUBE, **Fisioterapeuta, Coordenador e professor do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da
Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP

Resumo Abstract
Este artigo de revisão bibliográfica aborda os agentes de This study is a literature review on the coupling agents used in
acoplamento utilizados na terapia ultra-sônica e a fonoforese, que therapeutic ultrasound and phonophoresis, which consists in
consiste na introdução de fármacos para o interior dos tecidos introducing pharmaceuticals into tissues through ultrasound
biológicos, através do ultra-som terapêutico (UST). Dentre os (TUS). Among the factors that can modify the ultrasound
fatores que podem alterar a transmissividade ultra-sônica estão: transmissibility are the frequency of the transducer, intensity, pulse
freqüência do transdutor, intensidade, regime de pulso, além dos regimen as well as the coupling agents needed in TUS since it does
acoplantes, que são necessários nas aplicações de UST, em virtude not spread in the air. Several products have been described as
deste não se propagar no ar. A literatura mostra que existem coupling agents and many of them lessen the ultrasound wave
vários produtos utilizados como agentes de acoplamento e muitos impairing the efficacy of the phonophoresis to its utmost.
deles provocam atenuação da onda ultra-sônica, fazendo com que Therefore, it is important for the professional to take the scientific
a fonoforese, nesses casos, não tenha a eficácia esperada. De nada principles into account on choosing a coupling agent as the physical
adiantará pensar nos parâmetros físicos do aparelho de UST se o parameters of a TUS device will not produce the desired effect if
agente de acoplamento não for bem selecionado. Por isso, é the coupling agent is not suitable.
importante que o profissional faça uma cuidadosa seleção do Key-words: Therapeutic ultrasound, coupling agents,
acoplante a ser empregado, levando em consideração preceitos phonophoresis.
científicos.
Palavras-chave: Ultra-som terapêutico, agentes de
acoplamento, fonoforese.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução o UST também é muito utilizado, mas não são encontrados

registros desse tipo na literatura.
A primeira aplicação, com sucesso, de ultra-som (US) A aplicabilidade da onda ultra-sônica tem aumentado
em medicina ocorreu no início de 1950, sendo que, a partir com o passar dos anos, auxiliando no tratamento das mais
daí, sua evolução foi muito rápida. Atualmente, o ultra-som variadas patologias. O UST vem sendo considerado um
terapêutico (UST) é um dos recursos mais utilizados na recurso físico de grande importância nas afecções do sistema
fisioterapia, tanto no Brasil quanto em outros países. Estima- músculo-esquelético, atuando na reparação óssea, processos
se que são realizados 15 milhões de tratamentos cicatriciais e inflamatórios, bem como na redução da dor
fisioterapêuticos com US por ano, nos Estados Unidos [1]. [3,4,5]; além disso, há evidências de que o ultra-som pode
Foi verificado, através de um questionário respondido por atuar incrementando a síntese de fibroblastos e colágeno,
171 fisioterapeutas australianos, que 84% deles usavam US além de acelerar a resposta inflamatória pela liberação de
diariamente em seus tratamentos [2]. Sabe-se que, no Brasil, histamina, macrófagos e monócitos [4].

Recebido em 9 de agosto de 2004; aceito 15 de maio de 2005.

Endereço para correspondência: Maria Fernanda Bertini Mardegan, Rua Sérgio Pereira Dias, 413 Jardim Induberaba 38040-140 Uberaba MG, Tel:
(34) 3336-3214, E-mail: mfbmardegan@ig.com.br ou maria.mardegan@uniube.br
212
Um fator importante e pouco considerado pelos usuários
do UST é o material utilizado para o acoplamento do trans-
dutor à pele do paciente, pois diversos meios de acoplamento
utilizados podem acarretar atenuação da energia irradiada
[6]. Os agentes de acoplamento são usados nas aplicações
de UST, em virtude deste não se propagar no ar, fazendo
com que o coeficiente de atenuação entre os dois meios
envolvidos se torne similar e, assim, quase toda a intensidade
incidente seja transmitida [7]. Para Casarotto [8], os produtos
mais utilizados como acoplantes, no Brasil, são a vaselina, o
óleo mineral, o gel, as pomadas e os cremes.
Muitas patologias exigem o uso tópico de medicamentos
em seu tratamento, o que leva à necessidade de desenvolver
metodologias que possibilitem a associação de fármacos com
agentes físicos. Por isso, estão sendo usados métodos como
a iontoforese e a fonoforese, na tentativa de aumentar a
permeação cutânea de fármacos [9].
A fonoforese consiste na introdução, de medicamentos
selecionados, nos tecidos biológicos, sob a influência do ultra-
som terapêutico [10].
Frente ao exposto, o presente estudo tem como objetivo
atualizar os conceitos sobre agentes de acoplamento
utilizados com ultra-som terapêutico e fonoforese, discutindo
alguns estudos realizados nessa área.
Desenvolvimento
Agentes acoplantes
A interface metal-ar do transdutor ultra-sônico promove
um índice de reflexão próximo a 100%. Por isso, para que a
transmissão da energia ultra-sônica ocorra de maneira
adequada, possibilitando a transferência de energia entre o
transdutor e a área a ser tratada, faz-se necessária a utilização
de um meio de acoplamento que impeça a formação de
camadas ou bolhas de ar nessa região [8].
A função do meio de acoplamento é excluir o ar existente
entre o transdutor e o tecido cutâneo no local de aplicação,
possibilitando que a onda ultra-sônica chegue na região a
ser irradiada. Para Williams [11], alguns critérios precisam
ser pensados ao se procurar um meio de acoplamento ideal,
como por exemplo: impedância acústica similar a do tecido
a ser irradiado, baixo coeficiente de absorção, disponibilidade,
baixo custo e aceitabilidade geral. Meidan [12] acrescenta,
ainda, que um meio de acoplamento ideal deve exibir
coeficiente de absorção similar ao da água e conservar
consistência gelatinosa à temperatura corpórea para, então,
manter o contato entre o transdutor e a pele.
A transmissão da onda ultra-sônica, através de um meio
de acoplamento, está relacionada às características desse
meio, por isso há necessidade de uma seleção cuidadosa do
material [13].
Dentre os agentes de acoplamento, os líquidos,
especialmente a água, são bons transmissores de onda ultra-
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
sônica, sendo os sólidos ainda melhores, pois suas moléculas
estão mais próximas umas das outras e, dessa forma,
repassam a energia mais facilmente [14]. Há de se considerar,
ainda, que a transmissão depende da elasticidade do meio,
assim como de sua densidade, as quais, associadas à
composição química, provavelmente interferem diretamente
na transmissividade [15].
Para que a energia produzida pelo ultra-som seja bem
aplicada deve-se conhecer, quantitativamente, a velocidade
do som e seu coeficiente de absorção, além da proporção
entre a quantidade de energia que atinge o paciente e a que
é perdida durante a transmissão no agente acoplante [16].
Nesse contexto, considera-se que a transmissividade é
inversamente proporcional à impedância [17]. Para a maioria
dos líquidos e sólidos, se a energia acústica transmitida é
alta e a impedância do agente acoplante é baixa, sua
temperatura será baixa (porque não houve grande atenuação
e o tecido a ser tratado foi atingido).
Existem várias técnicas de acoplamento que podem ser
realizadas na terapia com ultra-som, sendo a sua escolha
dependente da área a ser tratada [8]:
1. O método direto é aquele usado em superfícies lisas, onde
o acoplamento (gel, óleo mineral, vaselina, pomadas e
cremes) é colocado entre a pele e o transdutor;
2. O método indireto pode ser realizado de duas maneiras:
técnica de imersão (a área a ser tratada e o transdutor
ficam submersos num recipiente com água) e técnica do
balão de água (um balão é preenchido com água e
colocado entre o transdutor e a área a ser tratada). Essas
duas técnicas são empregadas quando a superfície é
irregular.
Apesar de descrita na literatura, a técnica indireta que
utiliza meios intermediários não apresenta bons índices de
transmissividade. Em estudo realizado recentemente foi
analisada a transmissividade do ultra-som a 1,0 MHz em
colimadores, balões e luvas de látex. Independentemente
dos meios intermediários utilizados, ocorre uma atenuação
próxima a 80 % da intensidade emitida. Dessa forma, esses
meios são contra-indicados para aplicações terapêuticas de
US, sendo a técnica subaquática apropriada em áreas onde
o acoplamento não é satisfatório [6], considerando que a
superfície corpórea deve estar sempre a 90 graus em relação
à face do transdutor, para se evitar a reflexão e a refração
da energia incidente.
O fármaco, incorporado ao meio de transmissão do US,
é colocado na pele na forma de gel, creme, pomada ou
líquido [12], sendo os géis, eficientes meios de acoplamento
para US, de acordo com os resultados de alguns estudos
[18].
Um questionário foi aplicado em clínicas de fisioterapia
da cidade de Santa Maria (RS), através do qual pôde-se
observar que, em 70% das clínicas, o agente de acoplamento
mais utilizado foi o gel aquoso, o que condiz com os dados
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
da literatura. O gel medicamentoso e a vaselina também
foram citados, sendo ambos utilizados em 15% das clínicas,
enquanto a aplicação subaquática não foi citada [19].
Um fator que pode alterar a transmissão da energia ultra-
sônica através dos acoplantes é a freqüência utilizada nos
aparelhos de UST. Sabe-se que, quanto maior a freqüência,
menor a penetração no tecido, por isso há uma maior
tendência do uso de freqüências próximas de 1 MHz [20].
Um outro fator que também pode afetar a transmis-
sividade do US é a espessura da camada do agente de aco-
plamento. Quando se aplica uma fina camada de agente de
acoplamento, qualquer produto pode ser utilizado na terapia
ultra-sônica, através da técnica de contato direto. Isso porque
o efeito do coeficiente de atenuação não age significa-
tivamente nesses casos [21].
Um estudo foi realizado para avaliar a transmissividade
indireta de cinco agentes de acoplamento: Aquasonic gel,
glicerol, água destilada, acoplamento de eletrocardiograma
(ECG) e parafina líquida, além do ar (ou nenhum agente de
acoplamento). Os produtos foram testados com intensidades
de 0.7, 1.4, 2.1, 2.8 e 3.5 W/cm2, no modo contínuo, sendo
as leituras tomadas em intervalos de 1 minuto por 5 minutos
consecutivos. Os resultados mostraram que o Aquasonic
gel foi o mais efetivo, transmitindo uma média de 72,60%,
seguido pelo glicerol e água destilada. O acoplamento de
ECG transmitiu apenas 26,60%, enquanto a parafina líquida
transmitiu 19,06% e o ar, como esperado, não transmitiu
uma quantidade mensurável [15].
A transmissividade ultra-sônica e a mudança da
temperatura na glicerina, óleo mineral e água (da rede de
abastecimento) também foram analisadas [17]. Para isso,
foi utilizada a técnica de imersão com as seguintes distâncias
entre transmissor e receptor: 0.5, 1.0, 2.0, 3.0, 4.0 e 5.0 cm.
Para cada distância foram usadas as intensidades: 0.1, 0.5,
1.0, 1.5 e 2.0 W/cm2. Os resultados demonstraram que a
transmissividade através da água foi significativamente
maior, quando comparada aos meios não aquosos, em todas
as intensidades e distâncias estudadas. Além disso, houve
um maior aumento da temperatura nos meios não aquosos,
sendo maior com a glicerina, o que pode estar relacionado à
maior absorção da onda ultra-sônica.
Para um acoplante ser mais apropriado, ele precisa que
suas características de viscosidade e transmissividade sejam
altas, precisa ter odor agradável ou neutro, baixo custo, além
de ter susceptibilidade a bolhas e atenuação baixas. Nesse
contexto, 14 agentes de acoplamento foram analisados sob
essas características, o que permitiu concluir que os acoplan-
tes, em forma de óleo, apresentam uma alta taxa de atenua-
ção da onda, ao contrário das formulações em gel [22].
Mais de 40 produtos tiveram sua transmissividade ultra-
sônica testada [23]. Dessa forma, foram divididos em quatro
grupos (agentes acoplantes de US, formulações para
inflamações, corticoesteróides tópicos e anestésicos locais),
usando diferentes freqüências (0.75, 1.5 e 3.0 MHz) e regime
213
contínuo. Para isso, foi utilizada uma balança Medisonics
para mensurar a potência acústica transmitida através de
cada acoplante. A superfície superior da câmara de
mensuração era composta por água desgaseificada e por
uma membrama de Kapton, que permite 100% de trans-
missão da onda sonora, que separava os agentes de acopla-
mento da água. Dessa forma, observou-se que os produtos
na forma gel apresentavam alta transmissividade (acima de
80%) e, conseqüentemente, baixa atenuação, enquanto que
os produtos na forma creme apresentavam baixa trans-
missão. Cabe destacar que alguns produtos na forma creme
não apresentaram nenhuma transmissividade.
Os produtos: Feldene gel, Ibugel, Oruvail gel, Proflex
cream, Traxam gel e Voltarol emulgel foram analisados com
o objetivo de identificar os anti-inflamatórios não esteroidais
(NSAID) tópicos, cujas características são adequadas como
agente acoplante de UST [18]. Para isso, os autores utilizaram
um watímetro digital Bio-Tek (modelo UW – II) que media
a potência acústica total e um US (Sonacel Multiphon II),
modo contínuo, com potência acústica total de 1.5 e 5.0 W
(equivalente a 0.3 e 1.0 W/cm 2 , respectivamente) e
freqüências de 0.75, 1.5 e 3.0 MHz. A análise revelou
diferenças significativas entre as freqüências do US, mas
não apontou diferenças significativas entre as potências ou
formulações tópicas. Quanto às freqüências só houve
diferença significativa quando se comparou 0.75 MHz com
1.5 e 3.0 MHz, mas não quando foram comparadas 1.5 e
3.0 MHz entre si. Segundo os autores, mesmo não havendo
diferença significativa entre as formulações tópicas, eles
observaram que os resultados sugerem que os géis trans-
mitem US mais eficientemente que os cremes.
A transmissividade acústica e as alterações térmicas da
vaselina, óleo mineral, gel de carbopol e água desgaseificada
foram avaliadas quando estes produtos se encontravam em
situação de acoplamento ultra-sônico [21]. Para verificar as
características de transmissividade dos meios de acoplamento,
foi utilizada uma célula para medição de densidade de líquidos
de Adamowski, que fornecia os resultados dos coeficientes
de reflexão, atenuação e transmissividade, além da densidade
e impedância dos acoplantes. A análise das perdas térmicas
dos mesmos foi realizada através da irradiação do US e do
aumento da temperatura no transdutor, registrado pela
colocação de um termopar na face interna do alumínio do
transdutor do aparelho de UST de 1 MHz (Bioset, modelo
Sonacel III). Foram usadas camadas de 0.5 e 0.3 mm de
acoplante, as quais foram irradiadas pelo US por 5 minutos
numa intensidade de 1.0 W/cm2,, sendo realizadas 6 medidas
para cada acoplante. Como resultado verificou-se que a água
e o gel possuem os menores coeficientes de reflexão e
atenuação, apresentando a impedância acústica mais próxima
da pele, o que acarreta menor reflexão nesta interface. Já os
dados térmicos apontaram a vaselina e o óleo mineral como
tendo o maior aquecimento, devido às características de
condutividade térmica dos meios e não por perdas devido à
214
atenuação. Dessa forma, a conclusão da autora é que o gel
é o produto que apresenta as características mais apropriadas
à transmissão das ondas sonoras.
Catorze medicamentos utilizados na prática de fisiote-
rapeutas de Natal/RN foram avaliados [10]. O procedi-
mento inicial do trabalho constava de uma análise qualitativa
da transmissão ultra-sônica (baseado em modelo sugerido
por Cameron & Monroe – 1992), para isso o ultra-som era
ligado no regime contínuo e depois no pulsado, na freqüência
de 1 MHz, com intensidade ajustada gradativamente de 0.2
até 1.0 W/cm2. Os medicamentos considerados de condu-
tividade negativa eram excluídos e os de condutividade posi-
tiva foram submetidos à análise quantitativa, que era realizada
através de uma balança semi-analítica. Como resultado da
análise qualitativa, 3 produtos obtiveram condutibilidade
negativa (Inflamene creme, Iodex pomada e Gelol). Através
da análise quantitativa, 2 agentes tiveram transmissão ruim
(Clofenak gel: 30.9% e Proflam creme: 13.5%), 1 moderada
(Calminex pomada: 52.4%) e 8 boa (Feldene gel: 105.1%,
Profenid gel: 102.7%, Gel Sonic: 95.4%, Voltarem emulgel:
94.2%, Reparil gel: 93.6%, Nisulid gel: 89.7%, Cataflan
emulgel: 84.0% e Scaflan gel: 83.4%).
De acordo com os estudos anteriormente apresentados,
observa-se que o gel é o meio que melhor transmite a onda
ultra-sônica, sendo, portanto, o agente de acoplamento de
UST mais indicado.
Alguns curativos também podem ser utilizados como
agentes de acoplamento para ultra-som e, na literatura, são
encontrados artigos que sustentam seu uso. Um deles trata-
se de um estudo que avaliou o Geliperm como um agente
de acoplamento estéril para US [24]. Geliperm é um gel
impermeável à bactérias, contendo 96% de água, usado para
cobrir fraturas expostas, úlceras de decúbito, queimaduras,
entre outros ferimentos. Os parâmetros do UST foram:
freqüência de 1 MHz, intensidade de 0.5 W/cm2 e modo
contínuo. Primeiramente, o experimento foi feito sem o
Geliperm e depois com este interposto entre a balança de
radiação e o transdutor, sendo que as amostras (3.3 mm de
espessura e 5 cm2) ficavam submersas em água durante o
experimento. Sob essas condições, as amostras de Geliperm
permitiram a transmissão de 95% da potência incidente,
mostrando ser um acoplante eficiente com US, sem que
houvesse risco de infecção ou irritação mecânica causada
pelo movimento do transdutor.
Outro trabalho, que segue a mesma linha do anterior-
mente citado, investigou a transmissividade acústica em
alguns curativos, pois, dessa forma, o US poderia ser aplicado,
promovendo reparação em feridas abertas [25]. Nos
experimentos, utilizou-se um UST com freqüências de 1 e
3 MHz e os curativos (Geliperm, 2nd Skin, Opsite e
Granuflex film). Os valores da transmissividade foram
comparados à água obtendo-se para 1 MHz: Granuflex:
80%, Opsite: 98%, 2nd Skin: 99% e Geliperm: 100%. Com
3 MHz os resultados obtidos foram: Granuflex: 73%, Opsite:
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
98%, 2nd Skin: 100% e Geliperm: 100%. Com isso, foi
possível concluir que o US pode ser aplicado sobre soluções
de continuidade, tendo como meio de acoplamento os
curativos avaliados nesse estudo.
Fonoforese
A fonoforese é definida como sendo o uso do ultra-som
para dirigir moléculas de fármacos através da pele [23].
Essa técnica envolve a aplicação de formulações tópicas
sobre a pele na área a ser tratada, associada à irradiação de
energia ultra-sônica [26].
A fonoforese é um procedimento aceito na fisioterapia
e que pode ser uma modalidade de tratamento eficaz. Os
dados do questionário aplicado em 20 clínicas de fisioterapia
na cidade de Natal-RN revelaram que 65% das clínicas
fazem uso da fonoforese [10].
Deve ser tomado um certo cuidado durante a aplicação
da fonoforese, pois como já se sabe, esta pode acentuar a
penetração transdérmica do fármaco, enquanto promove o
efeito terapêutico do UST e, com o aumento da penetração
do fármaco, pode-se aumentar os benefícios ou malefícios
clínicos promovidos pelo medicamento no organismo [13].
Os mecanismos pelos quais o UST acentua a penetração
de fármacos ainda não estão muito bem esclarecidos, mas
suas propriedades térmicas e não-térmicas devem ser
consideradas. O aquecimento provocado pelo UST aumenta
a energia cinética das moléculas do fármaco e da membrana
celular, dilata os pontos de entrada dos folículos pilosos e
glândulas sudoríparas e aumenta a circulação da área
irradiada. As características mecânicas não-térmicas do UST
podem aumentar a difusão de fármacos pela oscilação em
alta velocidade das células, mudanças no potencial de repouso
da membrana celular e ruptura da membrana de algumas
células da área irradiada. A cavitação é uma propriedade
mecânica do UST que pode alterar o transporte de fármacos,
através do estresse mecânico, elevação da temperatura ou
aumento da reatividade química que ocasiona [27].
Dentre variáveis que podem alterar a eficácia da
fonoforese estão os parâmetros de tratamento, que deveriam
ser selecionados a partir de critérios científicos. Ao invés
disso, o que vemos é que a escolha dos parâmetros decorre
de idéias subjetivas de fisioterapeutas e de clínicas individuais
[12].
Um dos primeiros relatos de caso realizados sobre a
eficácia da fonoforese foi utilizando a hidrocortisona para
o tratamento da disfunção têmporo mandibular (DTM).
Para isso, utilizou-se um UST no modo contínuo por 8
minutos com uma intensidade de 1.0 a 1.5 W/cm2 (até que
o paciente sentisse um calor agradável) e uma pomada de
hidrocortisona a 10% [28]. A autora observou, ao final do
tratamento (10 sessões), aumento da amplitude de movi-
mento (de 16 para 32 mm) e diminuição da dor (de 10 para
3 quando mastigava alimentos sólidos).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Num estudo com 77 fisioterapeutas do Norte da
Califórnia, foi aplicado um questionário sobre a utilização
da fonoforese [13]. 77% dos fisioterapeutas afirmaram usar,
regularmente, o ultra-som através da fonoforese durante o
tratamento de seus pacientes. O fármaco mais utilizado por
esses profissionais foi a hidrocortisona, nas concentrações
10 e 1%, sendo a primeira concentração utilizada por 81%
dos entrevistados. Quanto aos meios de transmissão mais
utilizados, estão o creme (46%) e creme misturado com gel
para ultra-som (44%). Além disso, nesse mesmo estudo
avaliou-se a transmissão de UST através de alguns meios,
usando uma balança de força de radiação (Ohmic – UPM
30) e um UST. O aparelho de UST gerava uma potência de
0-3 W/cm2, numa freqüência de 1MHz e ERA de 8.5 cm2,
sendo que o transdutor era coberto por uma camada de 5
mm de agente acoplante. Como resultado, os acoplantes
utilizados foram divididos em dois grupos: boa transmissão
(transmissão maior que 80%) e transmissão ruim (menor
que 40%). Os géis corticoesteróides, creme de metil salicilato
e outros meios, especialmente formulados para serem usados
com US, se encaixaram no primeiro grupo e os géis de US,
misturados com pó de acetato de hidrocortisona, no segundo.
As autoras desta pesquisa acreditam que o gel de US
misturado com hidrocortisona apresentou baixa transmissão,
em função das partículas do fármaco gerarem reflexão do
US.
Uma meta-análise foi realizada com o intuito de averiguar
a relevância e a confiabilidade da fonoforese nas desordens
músculo-esqueléticas, e sua utilização clínica [20]. Para isso,
foram selecionados 56 artigos de 1954 a 2001, que foram
submetidos a critérios de inclusão e exclusão, resultando em
apenas 6 artigos.
Acreditando-se que a metodologia relatada pudesse ser
adequada para obter conclusões sobre a utilização da
fonoforese como recurso terapêutico, foram elaborados
parâmetros para avaliação: grupo controle, estudo duplo-
cego, estudo aleatório, fármaco – tipo de antiinflamatório
(esteroidal ou não), fármaco manipulado na forma gel, valor
de concentração do fár maco no gel, calibração do
equipamento de ultra-som, 10 amostras no mínimo, 10
sessões no mínimo, modo de emissão das ondas acústicas
do equipamento (contínuo ou pulsado), freqüência do
transdutor, intensidade, tempo/ERA e mensuração da dor.
Para a execução da meta-análise, esses parâmetros
funcionaram como filtros, verificando a relevância e
confiabilidade desses artigos. Após esses procedimentos, os
autores observaram que nenhum estudo seguiu inteiramente
os critérios propostos, por isso, eles colocam em dúvida a
relevância e a confiabilidade dos resultados obtidos, em razão
das falhas no processo de elaboração da pesquisa ou omissão
de parâmetros importantes.
Dessa forma, novas investigações precisam ser feitas a
fim de estabelecer as condições ideais para o uso da
fonoforese.
215
Conclusão
Alguns meios de acoplamento podem interferir na
eficácia da terapia ultra-sônica e na fonoforese, por
apresentarem baixa transmissividade. A literatura nos mostra
que os géis são os melhores meios para serem empregados
com o UST. Por isso, é importante que o profissional faça
uma cuidadosa seleção do acoplante a ser empregado, levando
em consideração preceitos científicos. De nada adiantará
pensar, apenas, nos parâmetros físicos do aparelho de UST,
se o agente de acoplamento não for bem selecionado.
No Brasil, existem poucas pesquisas com relação à
fonoforese e aos agentes de acoplamento de UST. Por isso,
há necessidade de que mais estudos sejam desenvolvidos
nessa área, a fim de averiguar a transmissividade dos
acoplantes utilizados pelos profissionais brasileiros e o modo
e os parâmetros que são empregados durante a fonoforese
ou a terapia ultra-sônica convencional.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 217

Revisão

Desmame da prótese ventilatória de recém-nascidos:

uma questão em aberto
Weaning from mechanical ventilation in new-born:
an open question
Soraya Calixto*, Heitor S. Lopes, D.Sc.**, Esperidião E. Aquim, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Mestranda em Bioengenharia CEFET / UTI Neonatal / Hospital Evangélico, **Bioengenharia USP / CPGEI /
Centro de Educação Tecnológica do Paraná, ***Universidade Tuiuti do Paraná

Resumo Abstract
Atualmente, pouco se sabe sobre a prevalência da falha Nowadays, little is known about the prevalence of weaning
na extubação em neonatologia. Grande número de pacientes failure in neonatology. A great number of pacients returns to the
acaba retornando ao respirador, provavelmente, em virtude mechanical ventilation, probably, due to the inexistence of a protocol
da inexistência de um protocolo para desmame da ventilação mecâ- for weaning from mechanical ventilation in new-born. There are
nica em recém-nascidos. Não existem critérios que garantam o no criterium that assure the success of weaning in new-born as we
sucesso na extubação em neonatos, como podemos obter em have in adults. The definition that the new-born can maintain
adultos. A definição de que o neonato é capaz de manter a sua their own spontanous ventilation is still controversial and difficult
ventilação espontânea ainda é controversa e de difícil mensuração. to evaluate. Due to this reason, the weaning failure in adults is
Por esse motivo, o índice de falha na extubação em adulto situa- approximately betwen 3% to 19%, while in the new-born is much
se entre 3 e 19%, enquanto que no neonato é bem maior, situando- higher, around 22% to 30%. This literature review shows the
se entre 22 e 30%. Esta revisão bibliográfica tem como objetivo physiological and anatomical differences of the new-born pre-term,
caracterizar as diferenças anatômicas e fisiológicas do recém-nascido as well as the difficulties of adapting them to the required modality.
pré-termo, bem como a dificuldade em adaptá-lo na modalidade This is due to several reasons that lengthen the removal of the
assistida, as quais prolongam a retirada do respirador, reforçando mechanical ventilation reinforcing the real need of creating specific
a real necessidade da criação de protocolos específicos de desmame. weaning protocols for new-born.
Palavras-chave: ventilação mecânica, desmame, recém-nascido. Key-words: mechanical ventilation, weaning, new-born.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução Segundo Cuello et al. [4], a fisioterapia passou a ser

imprescindível nas UTIN, desempenhando um papel
Os avanços tecnológicos dos equipamentos de suporte importante no reconhecimento dos problemas inerentes
à vida e a presença de uma equipe multidisciplinar de a prematuridade e suas complicações, favorecendo a esco-
profissionais especializados nas Unidades de Terapias lha de técnicas fisioterapêuticas apropriadas no intuito
Intensivas Neonatais (UTIN) têm proporcionado uma de manter a função pulmonar adequada.
redução no índice de mortalidade, principalmente em A imaturidade orgânica, como um todo, é uma das
recém-nascidos pré-termos (RNPT), com idade gesta- principais barreiras a serem enfrentadas pelo RN. Em
cional inferior a 37 semanas [1,2,3]. muitos casos, seus sistemas ainda não estão completamente
aptos à realização efetiva de suas funções [5,6].

Artigo recebido em 9 de dezembro de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: E-mail: esperidiao@inspirar.com.br e sorayazacharias@hotmail.com
218 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Um dos sistemas mais influenciados por este fator é o máticas resistentes à fadiga (fibras oxidativas de contração
pulmonar, em que peculiaridades anatômicas e fisiológicas lenta ou tipo I), provoca, em particular no RNPT, uma
interferem na dinâmica respiratória do neonato, respiração paradoxal e pouco efetiva, ainda mais, quando
principalmente do RNPT, como citado anteriormente. associadas a processos patológicos, sendo de suma
importância o suporte ventilatório adequado.
Desenvolvimento
Suporte ventilatório
Kopelman et al. [7] citam que, após o nascimento, o
processo de desenvolvimento e crescimento pulmonar A introdução da ventilação pulmonar mecânica (VPM)
continua, com remodelamentos consideráveis em sua nas UTIN tem proporcionado aumento na sobrevida dos
estrutura, até por volta dos oito anos de idade (Tabela I). recém-nascidos. Por outro lado, essa diminuição da
mortalidade tem levado a um aumento na incidência de
Tabela I - Alterações do tamanho pulmonar com o crescimento.
seqüelas pulmonares e neurológicas, tais como a doença
30 RNT Adulto Aumento pulmonar crônica (broncodisplasia pulmonar) e a
semanas após hemorragia peri ou intraventricular [11,12].
nascimento Os objetivos principais da ventilação mecânica (VM)
Volume (ml) 25 120 – 150 5000 23 vezes no período neonatal são:
Peso (g) 20 – 25 50 800 16 vezes • Reduzir as alterações da relação ventilação/perfusão
Número
(V/Q), mantendo uma pressão arterial de oxigênio (PaO2)
de alvéolos – 50 x 106 300 x 106 6 vezes
Superfície (m2) 0,3 3–4 75 – 100 23 vezes normal, ou em torno de 60 mmHg;
Diâmetro (mm) 32 150 300 2 vezes • Melhorar a ventilação alveolar, mantendo uma PaCO2
Número adequada;
de vias aéreas 24 24 24 Constante • Diminuir o trabalho respiratório, evitando a fadiga
muscular.
Entre as diversas fases do desenvolvimento pulmonar,
na canalicular, que é caracterizada pelo período compreen- Pelo custo, facilidade de manipulação e utilização de
dido entre a 17ª e 26ª semana gestacional, observa-se cânula sem o cuff nas UTIN, que dificulta a mensuração
um crescimento maior, tanto em número quanto em do volume corrente (VC), recomenda-se o uso de venti-
tamanho, das estruturas respiratórias (bronquíolos respira- ladores ciclados a tempo, limitados a pressão e de fluxo
tórios, ductos alveolares e alvéolos), comparadas com as contínuo [13,14,15].
vias aéreas condutoras.
Após o nascimento, a expansão dos sítios de trocas Ventilação mecânica neonatal
gasosas ocorre às custas da alveolização.
Outros fatores interferem na dinâmica respiratória do RN, Nas últimas décadas, todo empenho científico em
tais como a imaturidade do centro respiratório e as variações ventilação mecânica foi direcionado ao paciente adulto,
nas concentrações de oxigênio e dióxido de carbono (CO2). com poucas repercussões na ventilação mecânica neonatal.
Enquanto o adulto apresenta hiperventilação como As modalidades de ventilação mecânica permitem a
resposta à hipóxia, o RN demonstra um padrão de res- respiração assistida e a assistida-controlada ou espontânea, com
posta bifásica, caracterizada por um aumento na ventilação a finalidade de promover melhor interação entre o paciente e
nos dois minutos iniciais, seguido por um decréscimo, uma o respirador, objetivando melhor intercâmbio gasoso [16,17].
Os objetivos principais da modalidade assistida são:
vez que a hiperventilação inicial não é mantida [8,9,10].
A resposta ventilatória à hipercapnia é medida por • melhorar a troca gasosa (V/Q);
quimioreceptores centrais, sensíveis às variações na pressão • diminuir a sobrecarga da musculatura respiratória;
arterial de dióxido de carbono (PaCO2), que determinam • prevenir complicações relacionadas com a ventilação
aumento na freqüência respiratória e no volume corrente mecânica, tais como pneumotórax e sobrecarga da
(VC). Nos recém-nascidos, existe uma menor sensibilidade musculatura respiratória;
ao CO 2, em decorrência da imaturidade dos quimio- • facilitar o desmame da ventilação mecânica.
receptores centrais.
O predomínio de estruturas cartilaginosas que levam Ventilação assistida
à uma caixa torácica muito complacente, às costelas
situadas horizontalmente em relação ao diafragma A ventilação pulmonar mecânica assistida fornece uma
(proporcionando uma zona de oposição mínima entre as respiração com pressão positiva em resposta ao esforço
duas estruturas) e ao pequeno número de fibras diafrag- inspiratório do paciente.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Para fornecer este modo de ventilação, o aparelho deve
ter um mecanismo denominado de assistido. Caso esse
mecanismo não esteja incorporado ao aparelho de VPM, o
paciente não poderá iniciar a fase inspiratória. O disparo
(“gatilho”), habitualmente, é iniciado por uma pequena queda
na pressão da via aérea no início da inspiração do paciente.
Stephanie [18] cita que, para estabelecer a eficácia do
mecanismo assistido, deve-se avaliar dois parâmetros:
sensibilidade e tempo de resposta.
Sensibilidade
A sensibilidade é o parâmetro que determina o esforço
inspiratório necessário para desencadear o gatilho do
aparelho de VPM. Habitualmente, o paciente inala um
pequeno volume de gás do circuito do respirador, ocasio-
nando uma queda de pressão que ativa o mecanismo assistido.
Alguns mecanismos podem responder a uma queda de
volume ou fluxo em vez da queda de pressão. Utiliza-se
uma relação para determinar a eficiência do mecanismo de
sensibilidade:
Sensibilidade (%) = ( VI/VC )100 em que VI é volume
inspirado e VC é volume corrente.
Tempo de resposta
Desde que haja um esforço respiratório adequado, o
aparelho de VPM deve responder a uma respiração e fornecê-
la em um tempo razoavelmente curto. Um tempo de resposta
lento causa perda de sincronismo entre o paciente e o
respirador. Quando isto ocorre pode haver um aumento na
PCO2 e vários outros efeitos como agitação, hipóxia,
barotrauma e hemorragia intraventricular.
O tempo de resposta é definido como retardo de tempo
entre o esforço inspiratório inicial e o momento que a
respiração assistida atinge a via aérea do paciente.
Tempo de resposta (%) = tempo de resposta do VPM
/ Ti ? 100 onde Ti é o tempo inspiratório do paciente.
Tipos de mecanismos assistidos
Segundo Carvalho et al. [19-22], existem vários tipos de
mecanismos assistidos acoplados ao respirador, os quais
podem funcionar pneumaticamente, eletronicamente ou uma
combinação de ambos, tais como:
• Pneumáticos;
• Eletro-pneumático;
• Transdutor de pressão;
• Sensores de superfície corpórea.
A dificuldade em obter respiradores com a modalidade
espontânea nas UTINs deve-se ao alto custo dos
equipamentos disponíveis no mercado, tornando difícil sua
aquisição. Os respiradores mais utilizados são o Sechrist, o
219
qual não possibilita uma ventilação assistida, e o Inter 3R,
que pode ser acoplado a um módulo de sincronismo opcional,
através de um sensor de fluxo, que permite a ventilação
assistida e sincronizada (SYNC).
Uma característica que limita a utilização do SYNC é o
sensor de sensibilidade, que é adaptado entre o intermediário
da cânula do paciente e o “Y” da traquéia do respirador.
Sendo um sensor muito sensível, qualquer partícula de água
condensada no circuito do respirador ou secreção traqueal
do paciente pode levar a inutilização do sensor, voltando o
paciente para uma ventilação mandatória intermitente.
Por outro lado, conforme Barrinfton et al. [23], quando
o paciente desencadeia o ciclo inspiratório no aparelho,
o grau de alívio da sobrecarga de trabalho respiratório
depende do sincronismo entre o fluxo de gás do aparelho
e a demanda ventilatória do paciente. Ao contrário, se hou-
ver uma perda de sincronismo, isso pode dar origem a uma
troca gasosa inadequada, resultando em hipoxemia e/ou
hipercapnia, aumento da sobrecarga da musculatura respi-
ratória, aumento da pressão intratorácica e comprometi-
mento da função cardiovascular [24].
Vários motivos podem resultar na perda de sincronis-
mo entre paciente e respirador, a saber:
• um aparelho muito ou pouco sensível;
• um fluxo inspiratório insuficiente;
• tempo inspiratório prolongado;
• pressão inspiratória inadequada;
• tempo expiratório curto, com a freqüência respiratória
alta, ocorrendo uma hiperinsulflação dinâmica e alta
PEEP (pressão expiratória positiva final).
Outros fatores também podem interferir no mecanismo
do gatilho do paciente em relação à sensibilidade do aparelho:
• erros em virtude da velocidade do sinal de pressão;
• erros em decorrência do mostrador digital do transdutor
de pressão;
• falha do sistema de gatilho, levando a um aumento do
trabalho respiratório e, posteriormente, à fadiga muscular.
Estes motivos, associados às características anatômicas
e fisiológicas do neonato, dificultam a permanência deste
paciente na modalidade assistida [17,18,24].
Ventilação por pressão de suporte (PSV)
É um modo assistido de ventilação muito utilizado em
adultos, porém, na literatura de neonatologia encontra-se
pouco relato sobre sua utilização [18,25].
Considerando este método como espontâneo, o pacien-
te necessita de um estímulo respiratório efetivo.
Ao iniciar o ciclo respiratório, o ventilador fornece um
fluxo gasoso necessário para alcançar e manter uma pressão
pré-determinada pelo aparelho de VPM.
O paciente controla o ciclo respiratório. O volume
corrente (VC) depende do tempo e da intensidade com que
220
o paciente realiza o esforço inspiratório e das condições
mecânicas do sistema respiratório, ou seja, da complacência
e da resistência.
Esse método é extremamente dependente de mecanismos
assistidos. Portanto, os gatilhos por pressão ou fluxo, podem
resultar em autociclagem por diversos motivos, como:
• extravasamento de ar ao redor da cânula endotraqueal;
• perda de ar, que pode ocorrer no circuito do respirador;
• oscilações de água condensadas no circuito do aparelho;
• observação de falso gatilho, nos sistemas que utilizam
movimentos abdominais.
A grande vantagem desse método é o sincronismo
entre o paciente e o aparelho de ventilação, proporcio-
nando um conforto respiratório e, conseqüentemente,
uma melhor troca gasosa.
Por outro lado, a falha desse sistema de gatilho pode
levar ao aumento do trabalho respiratório e, posterior-
mente, à fadiga muscular respiratória [16,25,26].
Descontinuação do suporte ventilatório
A iniciativa de retirar um paciente da prótese ventilatória
torna-se tão importante quanto a decisão de instituí-la, pois sua
má utilização e seu uso prolongado podem acarretar
complicações adicionais a sua patologia de base [27].
Nota-se que a ventilação mecânica (VM) é uma medida
de suporte e não é curativa. Uma vez instituída, para minimizar
seus efeitos colaterais, opta-se por regimes menos agressivos,
com o objetivo de suspendê-la o mais breve possível [28,29].
O desmame é o nome dado ao processo de retirada da VM.
Os pacientes que requerem curto espaço de tempo de suporte
ventilatório, como aqueles em recuperação anestésica, não
necessitam de um programa de desmame [30,31].
O desmame deve ser empregado nos pacientes cuja
musculatura respiratória está debilitada, envolvendo todos os
fatores que podem contribuir para desenvolver adequadamente
a força e a “endurance” da musculatura respiratória [32,33].
Antes de considerar a liberação da VM, qualquer
impedimento clínico ou fisiológico deve ser identificado para
que os objetivos possam ser atingidos com sucesso, como a
resolução da doença de base [34,35].
Usualmente, inicia-se o desmame conforme a tolerância
do paciente em reassumir a ventilação espontânea até o
momento em que ele tenha condições de suportá-la com
uma troca gasosa efetiva [3,36].
Critérios para a realização do desmame
Critérios clínicos
Conforme Khan et al. [35], os pacientes devem apresentar:
• resolução ou melhora da causa determinante da insuficiência
respiratória, ou seja, estabilização da doença de base;
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
• estabilização hemodinâmica;
• diurese efetiva;
• gasometria arterial adequada;
• suporte nutricional adequado;
• integridade músculo-esquelética;
• função pulmonar adequada.
Critérios fisiológicos
Os parâmetros fisiológicos capazes de predizer o sucesso
do desmame da VM devem ser de fácil mensuração e devem
objetivar a avaliação da capacidade ventilatória e a oxigenação
adequada.
Segundo Steven [17], os parâmetros devem ser
objetivos, facilmente reprodutíveis, ter coerência com a
fisiopatologia da insuficiência respiratória e ser de fácil
realização, de preferência, à beira do leito.
A monitoração da troca gasosa é facilmente feita por
meio da oximetria de pulso, da capnografia e da análise
dos gases arteriais. Não existem critérios objetivos que
garantam o sucesso na extubação em recém-nascidos,
como se pode obter em adultos pela espirometria,
manovacuometria, índice de Yang e Tobin, entre outros.
Estes parâmetros auxiliam a avaliação funcional
pulmonar. Parâmetros fora dos limites da normalidade
podem predizer o fracasso do desmame. No entanto, o
inverso não traduz, necessariamente, sucesso.
Chemello et al. [5] relatam que a permanência de
RNPTs, por um tempo maior do que 7 dias em VM,
seria causa direta da falha na extubação. Este tempo
prolongado é conseqüência de uma patologia de base mais
séria, que influencia na evolução em longo prazo.
Conseqüentemente, um longo período de ventilação
mecânica induz à atrofia da musculatura diafragmática e
incoordenação motora, o que proporciona maior dificul-
dade no processo de desmame.
A dificuldade em colocar o RNPT em ventilação
assistida pode prolongar a permanência do paciente em
ventilação mecânica. Muitas vezes, ele é retirado de uma
ventilação mandatória intermitente para o CPAP (pressão
positiva contínua na via aérea), ou campânula de oxigênio
[37,38].
A ventilação assistida auxilia a força e a “endurance”
da musculatura respiratória, facilitando o processo de
desmame da VM.
Outro fator limitante é a imaturidade orgânica como
um todo, tendo em vista que vários fatores contribuem para
sua insuficiência: a imaturidade do centro respiratório, o
reduzido calibre das vias aéreas, acentuada complacência
torácica, entre outras características citadas anteriormente,
prejudicam a função pulmonar.
Estas circunstâncias acima citadas, associadas com a
falta de protocolos de desmame para o RNPT, levam a
um alto índice de reentubações.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Conclusão
Vários livros, textos e artigos têm publicado guias para
orientar a suspensão da ventilação mecânica, já bastante
utilizados em adultos, entretanto, não objetivamente
validados em RNs.
A incapacidade de suportar uma ventilação espontânea
tem origem multifatorial, sendo difícil reconhecer todas
as condições ideais para extubar um paciente, tanto adulto
como criança.
Quando ocorre falha na extubação, ou seja, RNs que
retornam para VM em menos de 48 horas, deve-se procurar
mecanismos fisiopatológicos que expliquem tal fato.
Normalmente, deve-se à resolução incompleta da doença
de base, o aparecimento de novos problemas ou
complicações, como fadiga da musculatura respiratória ou
imaturidade orgânica, entre outros.
Existem características e modalidades de respiradores
que têm por finalidade facilitar o desmame, tais como a
ventilação assistida ou a pressão de suporte. Entretanto, são
poucos os trabalhos relatando sua utilização na neonatologia.
Uma boa avaliação clínica é básica para permitir a
retirada do suporte ventilatório. Porém, da mesma forma
que os critérios para indicar uma intubação traqueal não
são precisos, também não se dispõe de critérios bem
definidos para o momento certo da extubação.
Obviamente, mais estudos são necessários para que se
possa definir com exatidão o reconhecimento do momento
ideal para realizar a extubação e quais as situações de maior
risco para a falha da mesma.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005 223

Estudo de caso

O uso da dança como aspecto lúdico

no tratamento fisioterapêutico para criança
portadora de paralisia cerebral
Use of dance like a play activity in the physical therapy
of a child with cerebral palsy
*Karina Hollatz, **Karine Jacon Sarro, M.Sc.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Especialista em Neurologia Infantil pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP,

**Fisioterapeuta, Especialista em Pediatria, Mestre pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP

Resumo Abstract
O presente artigo avaliou a efetividade da dança, em uma The present article evaluated the effectiveness of the dance in a
sessão de fisioterapia aplicada à Neurologia Infantil, no tratamento physical therapy session applied to Child Neurology in the Cerebral
da paralisia cerebral. Foi selecionado um único paciente, portador Palsy treatment. Only one patient “ female, 4 years old “ with a
de paralisia cerebral, do tipo diparético, com idade de quatro anos, diparetic type of Cerebral Palsy was selected. An evaluation form
sexo feminino. Realizou-se uma ficha de avaliação, a fim de avaliar was filled in, in order to assess positions, transferences, muscular
posturas, transferências, tônus, reflexo, citometria. Aplicou-se uma tonus, reflex and cytometry. One was applied at the beginning of
ficha ao início do tratamento e outra, após seis meses, ao término treatment and another one 6 months after the end of the first
da aplicação da proposta. Observou-se que, dentre as inúmeras application. It was observed that amongst the many ways of
formas de se trabalhar com crianças portadoras de paralisia cerebral, working with children with Cerebral Palsy, the procedures used in
os procedimentos utilizados na dança destacam-se, evidenciando the dance stood out, evidencing a PDI/MDI improvement, an
uma melhora do DNPM, ampliação das experiências e exploração extension of the experiences and the exploration of her own body
do próprio corpo durante a terapia. Em avaliação neurológica during the therapy. In a final neurological evaluation, it was observed
final, observou-se melhora da força muscular, simetria, equilíbrio, an improvement of the muscular power, symmetry, balance, motor
coordenação motora, locomoção, normalização de tônus, além coordination, locomotion and muscular tonus normalization,
do prazer que a criança demonstrou em comparecer à terapia. besides the pleasure the child demonstrated in coming to the therapy.
Através do contexto lúdico, criado pela associação da dança ao Through the play context created by the association of the dance
programa de fisioterapia, observaram-se, tanto benefícios psíquicos with the physical therapy program, both psychical and physical
como físicos, indicando a relevância do aspecto lúdico na vida e no benefits were observed, indicating the relevance of the play element
desenvolvimento de crianças com paralisia cerebral sem to the life and to the development of children with Cerebral Palsy
comprometimento cognitivo. without cognitive damage.
Palavras-chave: paralisia cerebral, lúdico, dança, criança. Key-words: cerebral palsy, play activity, dance, child.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
de síndromes neurológicas residuais, produzidas por lesões
Dentre as patologias neurológicas, a paralisia cerebral não progressivas do encéfalo, consecutivas à ação de hipóxia,
merece estudo, pois se apresenta em uma incidência de, anóxia pré-natal, perinatal e pós-natal, manifestando-se,
aproximadamente, dois para cada 1000 nascidos vivos em essencialmente, por distúrbios motores, algumas vezes
países desenvolvidos [1]. Lianza et al. [2] definiram paralisia isoladamente, porém, geralmente em associação com
cerebral como um grupo heterogêneo, e não bem delimitado, transtornos psíquicos, sensoriais ou de linguagem.

Artigo recebido em 11 de março de 2004; aceito em 15 de maio de 2005.

Endereço para correspondência: Karina Hollatz, Rua Cilos, 4, Água Fria 02335-060 São Paulo SP, E-mail: fisioterapeutakarina@yahoo.com.br
224
Independentemente de qual tenha sido sua etiologia, e
qual o grau de acometimento motor/mental, a criança
necessitará de uma assistência familiar e de uma equipe
multiprofissional; a ausência destas pode influenciar
resultados como: dependência pessoal, imobilidade, ausência
do controle de esfíncter, locomoção, comunicação e cognição.
É importante que a criança tenha acompanhamento, da
infância à vida adulta.
A paralisia cerebral apresenta tipos clínicos como:
espástica (tetraplegia, diplegia, hemiplegia), atetóide, ataxia,
e misto.
Diagnósticos secundários estão associados à paralisia
cerebral, como relatam Kuban e Leviton [3], principalmente
epilepsia (25 a 33%), deficiência mental (50%), atraso na
aquisição da fala, prejuízo sensorial da audição, distúrbio de
comportamento e a alta freqüência de convulsão.
Devido à variabilidade das causas que levam à paralisia
cerebral, há diferentes tipos clínicos, bem como diferentes
prognósticos. Enfatizaremos, aqui, o prognóstico de
deambulação que, associado ao lúdico, propicia uma maior
demanda de estímulos à criança.
O estudo da idade de aquisição da postura sentada e da
aquisição de deambulação parecem ser os parâmetros mais
fidedignos, para prognosticar deambulação, existentes na
literatura. Afirma-se que a criança que consegue adquirir a
postura sentada, antes dos três anos de idade, apresenta
grande possibilidade de vir a adquirir deambulação. Quanto
mais cedo a criança conseguir o equilíbrio sentada, maior a
chance de adquirir marcha independente, isto é, as crianças
que conseguem sentar antes de um ano de idade têm uma
grande possibilidade de andar de forma independente. As
crianças que conseguem a postura sentada entre o primeiro
e segundo ano de vida têm uma maior probabilidade de
necessitarem de algum auxilio na marcha, como o uso de
muletas. Quanto mais cedo o equilíbrio de tronco for
alcançado, maior a chance de a criança conseguir
deambulação, e melhor sua autonomia na marcha.
A efetividade do tratamento em crianças com paralisia
cerebral está limitada pela gravidade do retardo mental.
Todas as crianças que não adquirem deambulação, e são
portadoras de retardo mental, apresentam uma grave
deficiência física, o que impossibilita a aquisição da marcha.
O tratamento fisioterapêutico convencional deve iniciar-
se precocemente, programado de acordo com cada criança,
suas características, idade, fase em que se encontram aspectos
a serem desenvolvidos, freqüência e etc. O programa deve
visar metas de curto e longo prazo, sendo estas direcionadas
para a qualidade do movimento, para a função e melhor
controle postural nas diferentes posturas e movimentos.
O tratamento fisioterapêutico convencional, associado
ao uso lúdico da dança, tem como uma de suas principais
metas, abordar a criança em todos os seus aspectos,
deficitários ou não. Não somente o aspecto motor, mas
também o aspecto sensorial e emocional, pois a criança com
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
disfunção motora apresentará limitação para explorar o seu
ambiente, o que, futuramente, acarretará deficiências e
lacunas nas áreas perceptual e cognitiva. Ela poderá parecer
possuir déficit de percepção, mas este pode não ser orgânico,
e sim causado pela falta de estimulação e experiências. Uma
inteligência normal pode ser camuflada por uma deficiência
física grave.
A terapia com dança, além de propiciar um efeito lúdico,
baseia-se também em princípios de que o uso do movimento
expressivo pode alterar comportamentos, atitudes e estados
físicos. A dança na terapia foi utilizada, não para ensinar a
dançar, mas para usar o comportamento não-verbal para
expressar emoções, e condições físicas para futuras aquisições
motoras.
A dança vem sendo aplicada em diversas patologias, em
centros clínicos, psiquiátricos, a fim de que, com respostas
coreográficas, seja possível exteriorizar habilidades funcionais
e emocionais do indivíduo. Assim, esta é uma modalidade
lúdica e terapêutica que possibilita ao indivíduo o
autoconhecimento e o restabelecimento físico, através da
construção de uma consciência de ultrapassar seus próprios
limites.
Desta forma, a dança aplicada em criança com paralisia
cerebral tem como objetivo o conhecimento de seu
organismo e suas limitações, enfocando os princípios desta
atividade que se mostram deficitários em tal patologia, como
equilíbrio, postura, direção, fortalecimento, alongamento e
o movimento propriamente dito, para que, assim, possa-se
adquirir a marcha.
Material e métodos
Realizou-se o estudo de um único caso. Criança portadora
de paralisia cerebral, sexo feminino, 4 anos de idade, sem
comprometimento cognitivo.
Durante as terapias realizadas, fizemos uso de: rolo
médio e grande, bola terapêutica Bobath 40/60/80 cm de
diâmetro cada, colchonete 1,20 x 1,60 m, bastão médio e
grande, rádio, brinquedos adaptados, como chocalho/cubos
com cores vivas e propriedades sonoras que aumentam o
atrativo do brinquedo. Utilizou-se, também, um espelho
grande com o decorrer da terapia, pois se notou que, quando
a criança deparava com a própria imagem, sentia-se motivada
a finalizar a atividade/movimento solicitado, da maneira mais
adequada perante suas limitações. A música associada ao
movimento gerava a dança, assim, fizemos uso de certas
melodias infantis como: Põe o pezinho pra frente, Põe o pezinho
pra trás, a fim de ativar determinados grupos musculares
trabalhados para a aquisição da marcha.
A criança realizava terapias semanais, constando de duas
sessões de, aproximadamente, cinqüenta minutos cada. As
sessões foram realizadas em solo com terapia individual.
Foram realizadas duas avaliações, uma ao início do
tratamento e a outra ao término. A cada sessão, era
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
preenchida uma ficha de evolução e fotos registravam
algumas terapias.
Durante a terapia, a criança utilizava roupas confortáveis
que não impedissem sua amplitude de movimento, e que
contribuíssem para a observação do terapeuta; sempre
descalça, a fim de haver um equilíbrio e estimulação
proprioceptiva.
Sempre foram respeitadas as limitações da criança. Ao
notar-se cansaço após algumas repetições, eram aplicadas
novas atividades com mesmo objetivo, para que se
mantivesse a criança sempre colaborativa e interagindo; a
estimulação lúdica esteve presente em todo momento. O
comando verbal foi altamente utilizado, fazendo-se uso de
um vocabulário simples, de fácil compreensão para a criança.
A terapia sempre respeitava uma seqüência, iniciava-se
com brincadeiras, onde se alongava a musculatura de
quadríceps, isquiotibial, e tríceps sural. Exercícios de descarga
de peso e treino de equilíbrio eram realizados, mediante
uma situação lúdica, fazendo uso de bola terapêutica. A fim
de treinar posturas e transferências, a criança era estimulada
a alcançar o brinquedo em diferentes posições, adquirindo
habilidades funcionais que a permitiam assumir a postura
ortostática. Através do ritmo musical, a criança era estimulada
a movimentar MMII e a iniciar treino de marcha. A criança
foi incentivada à troca da fase de apoio (período em que o
pé está apoiado ao solo); fase de balaço (período em que o
pé esta fora do solo); fase de primeiro apoio duplo (onde os
dois pés estão apoiados ao solo).
Resultados
Os resultados evidenciaram ganho de equilíbrio, o que
permitiu, à criança, adquirir a postura ortostática e iniciar
marcha. O controle cervical tornou-se compatível à sua idade
cronológica. Houve melhora da força muscular, de grau 2
(deslocamento a favor da gravidade) para grau 3
(deslocamento contra a gravidade) e para grau 4 (vence
pequena resistência), ao término do tratamento. Evidenciou-
se, também, melhor expressão física e psíquica da criança,
além de melhor aceitação ao toque e aos comandos verbais.
O lúdico propiciou vivências, até então, não conhecidas pela
criança, o que a permite, hoje, interagir com crianças sem
comprometimento físico/distúrbio neurológico, observando-
se, assim, a sua inclusão na sociedade. Além dos resultados
satisfatórios alcançados, a dança proporcionou à paciente,
prazer em comparecer à terapia, respondendo bem às
solicitações.
Discussão
Apesar de difundida por Whitehouse [4], a dança ainda
é pouca explorada na prática terapêutica, assim, encontra-
se certa dificuldade em encontrar literatura especializada.
225
Calais Germam [5] relatou que a fisioterapia teria surgido
através da dança, pois estas muito se completam, ambas
trabalham diretamente com o movimento, revelando, assim,
resultados satisfatórios quando dirigidas para aqueles que
necessitam do movimento.
Maria Fux [6] relata que a dança é um recurso que tem
por finalidade o bem estar físico e psíquico do ser humano,
o que vai de encontro a Souza e Ferrareto [7], que difundem
que a criança com paralisia cerebral tem de ser abordada
em todos os aspectos, deficitários ou não.
Assim sendo, nota-se concordância entre os autores acima
citados e Bernstein [8], que diz que a dança é o movimento
a serviço da cura, integrando áreas cinestésicas, emocionais,
cognitivas, independentemente da patologia e de seu grau
de acometimento.
Conclusão
Em um relato, Kuban e Leviton [3] diziam que o
desenvolvimento de uma criança normal depende de sua
capacidade de movimentar-se e experimentar sensações. O
ato motor promove aprendizagens que facilitam futuras
aquisições básicas ao indivíduo.
Com a realização deste trabalho, acredita-se ter
promovido experiências novas e agradáveis, que geraram
uma maior interação e a preparação/iniciação da marcha,
sendo estes, os objetivos iniciais da proposta.
Os resultados sugerem que, através do contexto lúdico
criado pela associação da dança ao programa de fisioterapia,
a criança sentiu-se mais motivada a participar do tratamento.
Puderam ser observados, tanto benefícios psíquicos, como
físicos, indicando a relevância do lúdico na vida e no
desenvolvimento de crianças com distúrbios neurológicos
sem comprometimento cognitivo.
Referencias
1. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: intraventricular hemorrhage
of the premature infant. In: Volpe JJ. Neurology of the
newborn. 3a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995.
2. Lianza S, Gomes C, Santos A, Silva JUA. Medicina de
reabilitação princípios e prática. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 1995.
3. Kuban KCK, Leviton A. Cerebral palsy. N Engl J Med
1994;330(3):188-95.
4. Whitehouse MS. Physical movement and personality.
Houston: Jung Institute; 1958.
5. Germain BC. Anatomia para o movimento. São Paulo:
Manole; 1992.
6. Fux M. Dança, experiência de vida. 3a ed. São Paulo: Summus;
1983.
7. Souza AMC, Ferrareto I, Paralisia cerebral: aspectos práticos.
São Paulo: Memmon; 1998.
8. Bernstein P. Eight theoretical approaches in dance – movement
therapy. Dubuque: Kendall / Hunt; 1979. J
226 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Estudo de caso

Análise do comportamento cinemático da marcha

de um indivíduo submetido a artroplastia total de quadril
Cinematic behavior analysis of gait of a patient submitted
to a whole hip arthoplasty
Marielly Grassi*, Jaqueline de Fátima Biazus**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta – Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, **Professora Especialista do Curso

de Fisioterapia da UNISUL – Tubarão SC
Resumo Abstract
A expectativa de vida da população brasileira vem aumen- The Brazilian population life expectancy is increasing and the
tando. Com isso, as conseqüências do envelhecimento vêm aging consequences are coming associated with them. In the midst
associadas. Dentre elas, a artrose de quadril. A artrose é a of them there is the hip arthrosis. Arthrosis is the pathology that
patologia que mais leva à limitação da amplitude de movimento, brings more limitations to the movement amplitude, making
impossibilitando a marcha normal, levando o indivíduo a ser difficult the normal walk. And the individual has to be submitted
submetido a artroplastia total de quadril, a fim de ter uma qualidade to a whole hip arthroplasty, to have a better life quality. The aim
de vida melhor. O objetivo deste estudo foi avaliar, através da of this study was to evaluate the walk behavior of a person before
cinemática, o comportamento da marcha de um indivíduo no pré and after surgery of a total hip arthroplasty, through the cinematics.
e no pós-operatório de artroplastia total de quadril. Este estudo This exploratory study is a study case and was done between
foi do tipo exploratório, um estudo de caso, sendo realizado February and April 2003, at Clínica Escola de Fisioterapia da
entre os meses de fevereiro e abril de 2003, na Clínica Escola de Universidade do Sul de Santa Catarina – Unisul – Tubarão S/C.
Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, Some materials were used to the data gathering: an eletric matting
Tubarão/SC, sendo utilizados os seguintes materiais para a coleta trademark Embreex; a digital camera Sony Mavica (MVC – FD
de dados: esteira elétrica da marca Embreex, máquina fotográfica 73); a movie camera JVC; isopor balls; some dark fabric with three
digital Sony Mavica (MVC – FD 73), filmadora JVC, bolinhas de meters width and two meters length; tape; a Carci ganiometer;
isopor; pano escuro com três metros de largura e dois de tape measure; an approval term and an evaluation card. The
comprimento, durex; goniômetro Carci, fita métrica, termo de statistics method used was the classical. The achieved results revealed
consentimento e ficha de avaliação. A estatística foi do tipo clássica. the efficacy of the whole hip artroplasty.
Os resultados obtidos revelam a eficácia da artroplastia total do Key-words: total hip arthroplasty, gait.
quadril.
Palavras-chave: Artroplastia total de quadril, marcha.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução A Artroplastia Total de Quadril (ATQ) está indicada

para pacientes que possuem casos graves de osteoartrite,
A fisioterapia vem expandindo seu campo de trabalho, artrite reumatóide, fratura do colo femoral e acetábulo, e
diversificando suas áreas. Uma das áreas mais procuradas também nas luxações crônicas da cabeça do fêmur [3]. A
dentro da fisioterapia é a ortopedia, na qual há grande expectativa e o sofrimento de dor por longo prazo, a
incidência de indivíduos idosos com diagnóstico de artrose limitação progressiva da amplitude de movimento e a
de quadril, que apresentam dores crônicas, deformidade diminuição da força, devido ao uso diminuído da
articular e, principalmente, desgaste da articulação extremidade, levam a alterações na deambulação.
coxofemoral. Estes indivíduos acabam realizando a A ATQ é a substituição da cabeça do fêmur por uma
substituição desta por uma prótese, devido à dificuldade prótese, geralmente de polietileno, com um componente
que possuem para deambular. femoral intramedular e um acetabular. Esta prótese pode ser

Artigo recebido em 27 de abril de 2004; aceito 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Marielly Grassi, R. Rio de Janeiro, 57 B, Universitário Lages SC, E-mail: mariellyg2@hotmail.com ou
Jaqueline de Fátima Biazus, E-mail: jbiazus@unisul.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
de vários tipos, tais como: cimentada, não cimentada, híbrida,
cefálica unipolar, cefálica bipolar, endo-prótese e em copa [5].
Dentre os tratamentos utilizados para ATQ devido a
artrose, a fisioterapia preocupa-se em restabelecer o padrão
da marcha, reduzindo as complicações decorrentes desta
cirurgia.
O ciclo da marcha é definido como a maneira ou estilo
de andar do indivíduo. Nela, estão incluídos alguns
padrões, como velocidade de locomoção e número de
passos completados por unidade de tempo [6].
Para que a fisioterapia possa realizar um tratamento,
há a necessidade de se conhecer as alterações decorrentes
desta ATQ e, principalmente, quais as alterações relativas
à marcha.
Os efeitos negativos do mau uso muscular sobre a
articulação, estruturas periarticulares, amplitude de
movimento, força e função articular normal, tornam
lógico que o primeiro, e talvez mais importante, objetivo
fisioterapêutico após a cirurgia, consista em eliminar o
comportamento motor anormal do paciente.
Em decorrência das alterações da marcha, às quais o
indivíduo no pós-operatório é submetido, faz-se necessária
a análise, através dos componentes cinemáticos, para que
o tratamento fisioterápico seja mais efetivo e traga
melhores resultados para o indivíduo e também para que
o mesmo retorne às suas atividades de vida diária, o mais
rápido possível e com o mínimo de seqüelas.
Este trabalho consiste em um estudo de caso, de caráter
exploratório, que analisa, através da cinemática, a marcha
no pré-operatório e no pós-operatório da artroplastia total
de quadril, idealizando uma comparação dos achados
nestas duas fases. Seus objetivos específicos são: observar
a velocidade da marcha; observar o comprimento
uniforme do passo; analisar as fases da marcha (apoio e
balanço), força muscular, perimetria e amplitude da
articulação do quadril.
A presente pesquisa foi dividida em três capítulos. O
primeiro capítulo enfoca a marcha, fases da marcha,
movimentos angulares, anatomia do quadril, artroplastia
total de quadril, indicações, contra-indicações, tipos de
próteses e complicações. O segundo capítulo refere-se à
metodologia da pesquisa, no sentido de demonstrar como
ela foi realizada. O terceiro capítulo apresenta a análise e
discussão dos dados obtidos na pesquisa.
Materiais e métodos
Foi utilizado o seguinte material: esteira elétrica
Embreex; máquina fotográfica Digital Sony Mavica (MVC
– FD 73), com lente zoom de 10x (para visualização da
marcha); filmadora JVC; bolinhas de isopor; durex; fita
métrica; pano escuro com três metros de largura e dois
de comprimento; goniômetro Carci de acrílico; termo
de consentimento; ficha de avaliação.
227
O paciente foi encaminhado, através da Clínica de
Ortopedia e Imagem, localizada em Tubarão/SC, onde
foi realizado um contato com ele, esclarecendo os objetivos
da pesquisa, garantindo sigilo e aplicando o termo de
consentimento (Anexo I). Foi avaliado no pré-operatório
(um dia antes da cirurgia), e no pós-operatório (43 dias
após a cirurgia). Foi encaminhado, então, à Clínica Escola
de Fisioterapia da UNISUL, localizada em Tubarão/SC,
com roupa adequada (tênis e bermuda), onde foi
preenchida a ficha de avaliação (Apêndice A). Lá, também
foi realizada a goniometria de membros inferiores,
perimetria e mensuração dos membros inferiores e foram
posicionados os pontos anatômicos das articulações do
quadril, joelho e tornozelo. Uma fita métrica de um metro
e meio foi utilizada para mensurar a amplitude da passada,
sendo posicionada no solo com um metro e meio de
distância da esteira, sendo que a distância entre a máquina
fotográfica e a esteira foi de três metros. O paciente
deambulou na esteira da marca Embreex, sendo orientado
quanto à postura.
Procedimentos para análise e discussão
dos dados
Os dados serão analisados através de um comparativo
dos dados obtidos na primeira avaliação com a segunda
avaliação. Será exposto em gráficos.
Resultados e discussão
As principais indicações para a realização da
substituição total de quadril são: dor, perda de movimento,
perda da função, sobretudo, capacidade de andar distâncias
razoáveis, ou uma combinação de todos estes fatores. A
magnitude dos sintomas que representam indicações
válidas para a cirurgia depende do paciente [7].
Gráfico 1 – Perimetria do MIE no Pré e Pós-Operatório.
228 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Após a cirurgia de ATQ, pode-se observar, com as Gráfico 3 – Teste de força muscular no MIE no Pré e Pós-
avaliações, valores expressivos no que se refere à realização Operatório.
da perimetria.
A perimetria é uma medida utilizada para verificar a
presença, ou o aumento, de volume na região mensurada.
Com base nestes dados, verificou-se que, na medida supra-
patelar com referência de 5 cm, não houve diferença, e
na medida de 10 cm houve diferença de 1 centímetro,
entre os valores pré e pós-operatório, conforme o gráfico
acima.
Após a cirurgia de ATQ, observaram-se na avaliação,
valores expressivos no que se refere à realização da
goniometria.
Comparando valores da goniometria no pré-operatório,
na flexão de quadril, observou-se uma diferença de 10
graus, na extensão de quadril, de 3 graus e na abdução de
quadril, de 21 graus.
Após a ATQ, a liberdade de movimento é maior, o
Gráfico 2 – Goniometria do MIE no Pré e Pós-Operatório.
que provavelmente leva a uma maior exigência muscular,
que, por sua vez, favorece o aumento de massa muscular.
Durante a avaliação no pré-operatório, o paciente
apresentava-se com limitação de movimento e dor na
articulação do quadril. Foi na avaliação do pós-operatório
que esses fatores já haviam regredido. O que demonstra
os três gráficos que seguem abaixo.
Gráfico 4 – Variação da velocidade e tempo percorrido no Pré e Pós-
Operatório.

O resultado encontrado acima, provavelmente,

pode estar relacionado à artrose. A artrose ou
osteoartrose se refere ao processo degenerativo que
acomete as articulações. As alterações começam na
cartilagem articular, que sofre um processo de
deterioração, chegando, inclusive, a desaparecer em
fases avançadas [2].
As modificações bioquímicas e fisiológicas, que
ocorrem após a imobilização do músculo esquelético, Após 43 dias, o paciente recebeu alta do médico para
acabam retornando ao normal, porém, em períodos deambular sem auxílio de muletas, permitindo, com isso,
diferentes, após o término da imobilização. a avaliação do tempo e a velocidade da marcha na esteira.
Pode-se observar, durante a avaliação, que no Nos três primeiros minutos no pré-operatório, o
músculo quadríceps não houve alteração, no pré e pós- paciente alcançou 0,6 km/h; no pós-operatório, no mesmo
operatório, mantendo-se grau 4 de força. Nos músculos tempo, ele alcançou 1,2 km/h, tendo um aumento de
abdutores, encontrou-se grau 3. No gastrocnêmio a percurso de 0,6 km/h. No quinto minuto do pré-operatório,
diferença foi de 1 grau e nos músculos posteriores da o paciente alcançou 1,2 km/h e, no pós-operatório, 1,8
coxa, também foi observado 1 grau de diferença, km/h, sendo o aumento de 0,6 km/h. No sétimo minuto
conforme o gráfico abaixo. do pré-operatório, o paciente alcançou 1,7 km/h e no
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
sétimo minuto do pós-operatório, o paciente alcançou 2,0
km/h, tendo aumentado 0,3 km/h.
Durante o ciclo da marcha, ocorrem alterações na
velocidade instantânea do corpo: ele acelera e desacelera.
As velocidades e acelerações máximas ocorrem quando o
pé está deixando o solo para iniciar o balanço da perna [1].
Gráfico 5 – Número de passadas e tempo percorrido no Pré e
Pós-Operatório
No pré-operatório todas as fases da marcha chegam a
189 passos, sendo que o paciente suportou somente sete
minutos de marcha sobre a esteira. Já no pós-operatório,
permaneceu sobre a esteira por dez minutos, elevando,
com isso, a quantidade de passos para 283; em todas as
fases da marcha. Conforme gráfico acima.
Gráfico 6 – Análise da amplitude da passada no Pré e Pós-
Operatório.
229
No pré-operatório a amplitude da passada foi de 2 cm e,
no pós-operatório, de 5 cm. A passada é o período entre o
início da fase de apoio de um pé até o início de apoio do
mesmo, compreendendo todo o ciclo da marcha [4].
Conclusão
Ao final deste estudo, verificaram-se as reduções do
quadro álgico no quadril e da limitação de movimento,
as quais tornavam o paciente inativo e o levaram a ser
submetido à cirurgia de artroplastia total de quadril, obten-
do, como resultado, aumento da força muscular, gonio-
metria, perimetria, velocidade da marcha e amplitude da
passada.
Sugere-se a associação da artroplastia total de quadril
à fisioterapia para que o tempo de pós-operatório, no qual
o paciente permanece sem deambular, e/ou deambula
com auxílio de órtese (muletas ou bengalas), seja reduzido
com segurança, para que o mesmo retorne às suas
atividades de vida diária com maior eficiência e eficácia,
melhorando, com isso, a sua qualidade de vida.
Referências
1. Durward BR, Baer GD, Rowe PJ. Movimento funcional
humano. São Paulo: Manole; 2001.
2. Gabriel MRS, Petit JD, Carril MLS. Fisioterapia em
traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro:
Revinter; 2001.
3. Gould III JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do
esporte. 2a ed. São Paulo: Manole; 1993.
4. Greve JMA, Amatuzzi MM. Medicina de reabilitação
aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca; 1999.
5. Ramos RP. Prótese total de quadril. [citado 2002 mar 28].
Disponível em URL http:www.geocities.com/doug_unesp
6. Smith LK, Weiss EL, Lehmukuhl LD. Cinesiologia
clínica de Brunnstron. 5a ed. São Paulo: Manole; 1997.
7. Tidswell M. Ortopedia para fisioterapeutas. São Paulo:
Premier; 2001. J
230 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Estudo de caso

Protocolo de tratamento fisioterapêutico para pacientes

portadores de neurocisticercose
Physical therapy protocol in patient with neurocysticercosis
Scintilla Santos da Silva*, Edson Alexandre La Terza Fonseca*, Hilana Regina Ribeiro de Souza*, Ernani Costa Mendes,
M.Sc.**, Raimundo Wilson de Carvalho, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeutas, **Professor Mestre em Ciências Biológicas e Doenças Parasitárias, *** Professor Doutor em Biologia Parasitária

Resumo Abstract
A neurocisticercose humana é causada pelo parasitismo de The human neurocysticercosis is caused by Taenia solium larvae
lar vas de Taenia solium no sistema nervoso central, com in the nervous central system, showing consequent motor
conseqüente aparecimento de sintomas motores que estão symptoms, which are related to host immune response, to the
relacionados à resposta imune do hospedeiro, ao número e à fase number and the stage and parasite involution. The purposes of
de involução dos parasitas. Os objetivos deste artigo foram this article were to describe the clinical status shown by a 60-year
descrever o quadro clínico apresentado por um paciente do sexo old male patient, with the presence of neurocysticerci in the brain
masculino, de 60 anos, com presença de neurocisticercose nos hemispheres and cerebellum showing important kinetic-functional
hemisférios cerebrais e cerebelo com importantes alterações alterations, by performing a survey of the pertinent literatures
cinético-funcionais; fazer um levantamento da literatura e enfatizar and emphasizing the necessity of physical therapy in the treatment
a indispensabilidade da fisioterapia no tratamento das seqüelas of the sequelae caused by parasite diseases. The study was carried
motoras causadas pelas doenças parasitárias. O estudo foi realizado out at the UNIG university hospital, located in the city of
no hospital universitário da UNIG, localizado em Mesquita, Rio Mesquita, State of Rio de Janeiro, during the period of May 2003
de Janeiro, no período de maio de 2003 a março de 2004. Após a to March 2004. After the application of kinesiotherapy protocol,
aplicação do protocolo de cinesioterapia, observou-se uma ampla an ample recovery in the patient functional ambit has been
recuperação no âmbito funcional do paciente. Conclui-se que as observed. The conclusion reached is that the parasite diseases and
doenças parasitárias, e suas possíveis seqüelas, vêm reafirmando a their possible sequelae are reaffirming the actuation of the physical
atuação do fisioterapeuta em saúde pública e, em especial, na therapist in the public health, and especially in the primary
atenção primária. attention.
Palavras-chave: neurocisticercose, alterações funcionais. Key-words: neurocysticercosis, functional alterations.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
A cisticercose humana é causada pela presença da forma
A saúde e o desenvolvimento estão intimamente larvária da Taenia solium em tecidos, principalmente no sistema
relacionados. Tanto um desenvolvimento insuficiente que nervoso central, onde assume características peculiares,
conduza à pobreza, como um desenvolvimento inadequado sendo denominada neurocisticercose. Atualmente, a
que resulte em consumo excessivo, associados a uma localização no sistema nervoso central é a forma mais
população mundial em expansão, podem resultar em sérios estudada, pela gravidade dos sintomas, elevadas morbidade
problemas para a saúde, relacionados ao meio ambiente, tanto e letalidade [2].
nos países em desenvolvimento como nos desenvolvidos. Os A falta de uma sintomatologia ou de um quadro clínico
vínculos existentes entre saúde e melhorias ambientais e sócio- que distinga a cisticercose é o que caracteriza a patologia.
econômicas exigem esforços intersetoriais [1]. As manifestações clínicas dependem da localização dos

Artigo recebido em 3 de agosto de 2004; aceito em 15 de maio de 2005.

Endereço para correspondência: Scintilla Santos da Silva, Rua São Sebastião, 26 Austin 26397-060 Nova Iguaçu RJ, Tel: (21) 9278-1082, E-mail:
scintillafisioterapia@hotmail.com
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
parasitas, do número destes, da circunstância de estarem
vivos ou mortos, e da maneira pela qual reage o organismo
em cada caso [3].
As localizações mais freqüentes dos neurocisticercos são
leptomeninge e córtex (substância cinzenta), no cerebelo e
medula espinhal já são mais raros. Em geral, as manifestações
clínicas aparecem alguns meses após a infecção; o cisticerco
está maduro aos seis meses, quando então morre, desenvolve
um processo inflamatório e calcifica-se. Em todos esses
períodos há manifestações clínicas, que são mais intensas
durante a inflamação [4].
A cisticercose é considerada como grave problema em
saúde pública em vários continentes, principalmente na Ásia,
África e América Latina, particularmente nos países
subdesenvolvidos e em vias de desenvolvimento. Atualmente,
é considerada endêmica nos estados de São Paulo, Minas
Gerais, Paraná e Goiás [5,6].
Pela estimativa da Organização Mundial de Saúde
(OMS), a neurocisticercose (NCC) é responsável por 50.000
óbitos a cada ano, tendo em vista que é a forma da doença
mais grave. Chama atenção, ainda, o fato de aqueles que
sobrevivem à neuroinfecção, apresentarem graves
complicações e seqüelas neurológicas. Neste momento, o
conhecimento de doenças parasitárias, assim como sua
patogênese, pelo fisioterapeuta, é ponto crucial para
abordagem desses pacientes, e estruturação de condutas
fisioterapêuticas adequadas [7].
Os avanços tecnológicos em fisioterapia são imprescindíveis,
fazendo dela, uma ciência indispensável na área da saúde, tanto
que precisamos fundamentar nossas bases terapêuticas no
sentido de proporcionarmos, a essa clientela, possibilidade de
recuperação social através de nosso arsenal terapêutico, dentre
do qual a cinesioterapia é o mais forte aliado. O compromisso
e a responsabilidade social do fisioterapeuta, apesar de todo
avanço tecnológico, fazem-se necessários frente as peculiaridades
de nossa clientela, uma vez que um grande número de seqüelas
cinético-funcionais advém de situações crônicas de nosso país,
como o subdesenvolvimento. Para tanto, será relatado um estudo
de caso de um paciente com seqüelas de neurocisticercose,
para o qual, através do tratamento fisioterapêutico,
possibilitamos uma recuperação social, no que diz respeito a
melhoras acentuadas de suas AVD’s.
Material e métodos
Origem do caso
Este caso foi encontrado em um levantamento na
documentação médica do Hospital Geral de Nova Iguaçu.
Caracterização do estudo
O estudo de caso aqui apresentado relata a aplicação de
um protocolo de tratamento cinesioterapêutico, objetivando
231
estabelecer o acompanhamento funcional do paciente com
neurocisticercose. O protocolo de tratamento é embasado
na aplicação da cinesioterapia, utilizando a técnica de
Frenkel, exercícios passivo, ativo livre e resistido, e
treinamento proprioceptivo.
Histórico e avaliação funcional inicial do
sujeito de estudo
Constituiu-se de um indivíduo com neurocisticercose,
encaminhado ao setor de fisioterapia do Hospital
Universitário da Universidade Iguaçu. A tomografia
computadorizada apresentada pelo paciente demonstrava a
presença de neurocisticercos nos hemisférios cerebrais e
cerebelo, que diagnosticava a patologia. O tratamento teve
início em maio de 2003 e término em março de 2004.
O paciente, R.A.M., 60 anos, apresentava paresia dos
membros superiores, anestesia, hipobatiestesia,
hipobaregnosia, hipobarestesia, hipografestesia em mão e
antebraço direito e mão esquerda, e dificuldade para flexão
e abdução dos membros superiores. Em membros inferiores,
apresentava hipotrofia e dificuldade para abdução de quadril,
os pés apresentavam varismo e possuía impotência funcional
para a execução de atividades de vida diária, tais como:
subir e descer degraus, sentar-se e levantar-se de uma cadeira
e mudança de decúbitos. O equilíbrio e a coordenação
motora também se mostravam comprometidos, o paciente
possuía grande dificuldade para a realização da marcha, visto
que apresentava uma acentuada escoliose estrutural sinistro
convexa.
Protocolo de tratamento
Aplicado a partir da avaliação fisioterapêutica, a proposta
de tratamento compreendeu a utilização da cinesioterapia
(passiva, ativa livre e resistida); exercícios de Frenkel
empreendendo as posições 1, 2 e 3 em decúbito dorsal;
técnicas de Rood (escovação), e também foi realizada
cinesioterapia respiratória, incrementando a reexpansão
pulmonar.
Esta proposta de tratamento constou de alongamento
antes e após a cinesioterapia, técnica de tensão e contra-
tensão com distencionamento do tecido conjuntivo,
treinamento de marcha e propriocepção. Cada sessão de
tratamento teve duração de sessenta minutos e foi realizada
duas vezes por semana.
Proposta de um protocolo de tratamento
cinesioterapêutico
Cinesioterapia passiva
Eram realizados os seguintes movimentos: abdução,
adução, flexão e extensão de ombro; flexão e extensão de
232
cotovelo; abdução, adução, flexão e extensão de quadril;
flexão e extensão de joelho. Efetuavam-se duas séries de
dez repetições, evoluindo para cinesioterapia ativa livre.
Cinesioterapia ativa livre
Com a cinesioterapia ativa livre, eram realizados os
movimentos: abdução, adução, flexão e extensão de ombro;
abdução e adução de quadril; flexão e extensão de joelho,
em duas séries de dez repetições; após 6 atendimentos
fisioterapêuticos o paciente evoluiu para a cinesioterapia
resistida.
Cinesioterapia resistida
Devido à incapacidade funcional apresentada pelo
paciente perante os exercícios resistidos, realizaram-se apenas
os movimentos de flexão, extensão de cotovelo (com halter
de 1 kg) e flexão e extensão de quadril (com caneleira de 1
kg). Foram realizadas duas séries de dez repetições.
Cinesioterapia respiratória
Devido à acentuada escoliose apresentada pelo paciente,
o mesmo possuía dificuldades respiratórias, sendo então
incrementada a reexpansão pulmonar. O paciente era
instruído a praticar exercícios reexpansivos três vezes ao
dia.
Exercícios de Frenkel
Os exercícios de Frenkel foram aplicados, visando
melhorar o controle proprioceptivo dos membros inferiores.
Inicialmente, o paciente realizou as posições 1, 2 e 3 em
decúbito dorsal.
Exercício 1 – Flexionar o quadril e o joelho de um
membro, deslizando o calcanhar em contato com a cama.
Retornar à posição inicial. Repetir com o outro membro.
Exercício 2 – Flexionar como no exercício 1. Abduzir o
quadril fletido. Retornar à posição fletida e à posição original.
Exercício 3 – Flexionar o quadril e joelho somente a
meio caminho, e retornar à posição estendida. Adicionando
abdução e adução.
Técnica de tensão e contra-tensão com distenciona-
mento do tecido conjuntivo
Esta técnica é aplicada para promover a organização
das fibras musculares e é realizada nos membros inferiores.
Treinamento de marcha
O paciente realiza distribuição do peso corporal e
deambulação com apoio em barra paralela.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Propriocepção
Com o paciente em posição ortostática, são estimuladas
as reações protetoras para frente, para trás e para os lados,
inicialmente com os olhos abertos e depois com os olhos
fechados.
Técnica de Rood
Era aplicada nos membros superiores, objetivando a
estimulação de receptores táteis.
Resultados
Após 7 meses do início da aplicação do protocolo de
tratamento, foi realizada uma avaliação pós-tratamento, na
qual encontramos ampla recuperação no âmbito funcional
do paciente. Com relação à sensibilidade, ocorreu
recuperação parcial da sensibilidade superficial e profunda,
além de melhora na discriminação de dois pontos e cinestesia.
Quanto ao equilíbrio, houve melhora na mudança de
decúbito dorsal para sentado, de sentado para posição
ortostática e maior estabilidade na realização da marcha.
Em relação aos membros superiores, ocorreu aumento da
força muscular, favorecendo os movimentos de flexão e
abdução da articulação glenoumeral, nos membros inferiores
observou-se aumento de trofismo, facilitando o movimento
de abdução da articulação coxo-femural. A coordenação
motora também apresentou recuperação, que pôde ser
observada principalmente na realização dos exercícios de
Frenkel. A realização das atividades de vida diária também
demonstrou melhora, o paciente ganhou independência em
atividades gerais como: levantar da cama, levantar da cadeira,
pegar e segurar objetos.
Discussão
Pela estimativa da OMS, 50 milhões de indivíduos estão
infectados pelo complexo teníase/cisticercose e 50 mil
morrem a cada ano. No Brasil, a neurocisticercose é
encontrada com elevada freqüência nos estados de São
Paulo, Minas Gerais, Paraná e Goiás [8], sua prevalência
em necropsias varia de 0,12% a 19%. A faixa etária
predominante é entre 21 e 40 anos, o sexo masculino é o
mais atingido e a procedência é na zona rural. O quadro
clínico mais preponderante é a epilepsia, seguida de
hipertensão intracraniana [8-11].
A infecção é freqüentemente subestimada pela
dificuldade no diagnóstico clínico, porém tanto a Organização
Pan-Americana de Saúde como a Organização Mundial de
Saúde consideram os índices de 1% para teníase humana,
0,1% para cisticercose e 5% para cisticercose animal como
endêmicos, confirmando o importante problema de saúde
pública da Teníase/Cisticercose na América Latina. A
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
neurocisticercose, embora sendo uma doença tratável em
muitos casos, é geralmente uma infecção aguda ou com um
passado longo, afetando a qualidade de vida do paciente
com um envolvimento social [12].
Sendo Nova Iguaçu o segundo município mais populoso
da Baixada Fluminense, existem áreas onde se observa o
baixo poder aquisitivo e, conseqüentemente, a deficiência
no sistema de saneamento básico, o que propicia o apareci-
mento das parasitoses.
Diante da alta prevalência da neurocisticercose e das
seqüelas cinético-funcionais por ela causadas, ressaltamos a
fisioterapia como mais um recurso para promover a melhora
na qualidade de vida desses pacientes. O manejo terapêutico
do cliente com seqüelas neurológicas, resultantes de um
distúrbio cerebral inflamatório, desafia o terapeuta a lidar
com diversos problemas e elaborar, com criatividade, um
programa de intervenção [13].
Na elaboração de um protocolo de tratamento que
atenda às necessidades dos portadores de neurocisticercose,
ressaltamos a aplicação da cinesioterapia, que é uma das
ferramentas-chave que um fisioterapeuta usa para restaurar
e melhorar o bem-estar musculoesquelético ou cardiopul-
monar do paciente [14]. Isso concorda com Magalhães e
Moreira [15], que também demonstraram a importância da
fisioterapia no tratamento das seqüelas cinético-funcionais
causadas pelas parasitoses, através de um relato de caso
que observou a melhora de um paciente portador de mielo-
patia esquistossomal.
Este trabalho, apesar de ser um estudo de sujeito único,
possibilitou, ao paciente, conquistas no âmbito funcional e,
para nós, fisioterapeutas, mostrou a importância da fisio-
terapia em mais um campo de atuação. Tais descobertas
nos levam a aprimorar cada vez mais nossos conhecimentos,
para que tenhamos condições de atender às necessidades
de nossa clientela. Ressaltamos, mais uma vez, a importância
do fisioterapeuta como membro da equipe multidisciplinar,
a qual deve, também, atuar na prevenção das parasitoses, e
não apenas nas seqüelas por elas causadas.
Conclusão
Através da cinesioterapia, podemos aplicar exercícios
terapêuticos aos diversos segmentos corporais em vários
planos, eixos e posicionamentos, promovendo a estimulação
233
sensório-motora. Sua indicação ocorre toda vez que existir
uma determinada doença que modifique o modo normal
de viver. A partir deste princípio é que observamos a extrema
necessidade da aplicação da cinesioterapia ao portador de
neurocisticercose.
Referências
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América Latina. Washington: Organização Panamericana de
Saúde; 1994.
2. Agapejev S, Padula NAMR, Morales NMO, Lima MMF.
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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 208-14.
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Parasitologia humana. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 207-15.
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parasitologia. In.: Barros FBM. O fisioterapeuta na saúde da
população. Rio de Janeiro: Fisiobrasil; 2002. p. 193-201.
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Minas Gerais. Rev Patol Trop 1980;9:51-9.
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cisticercose em necrópsias realizadas em Uberlândia, Minas
Gerais, Brasil. Arq Neuropsiquiatr 1995;53:227-32.
10. Agapejev S. Epidemiology of Neurocysticercosis in Brazil.
Rev Inst Med Trop São Paulo 1996;38:207-16.
11. Lino Júnior RS, Reis MA, Teixeira VPA. Ocorrência de
cisticercose (Cysticercus cellulosae) encefálica e cardíaca em
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13. Porter RE. Manejo terapêutico do cliente com distúrbios
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Fisioterapia neurológica. São Paulo: Manole; 1994. p.483-505.
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terapêuticos -fundamentos e técnicas. Rio de Janeiro: Manole;
1998. P. 25-54.
15. Magalhães CMS, Moreira KLAF. Protocolo hidrocinesio-
terapêutico na mielopatia esquistossomal. Fisioter Bras
2002;3:327-32. J
234
Alexsandra Marinho Dias*, ClÛudia
Mara Campestrini Bonissoni**,
Giovana Zarpellon Mazo***, Danilo
Campestrini****
*Fisioterapeuta, Professora do curso
de Fisioterapia da UNIVALI,
**Mestranda em Ciências do
Movimento Humano da UDESC,
***Educadora Física, Professora do
Mestrado em Ciências do Movimento
Humano da UDESC, Dra. Em
Educação Física pela Universidade de
Porto (Portugal), ****Filósofo e
Biólogo, Professor dos cursos de
Pedagogia e Jornalismo da UNIVALI,
Doutorando em Engenharia de
Produção da UFSC, Contato: Cláudia
Mara Campestrini Bonissoni, E-mail:
claudiam@ccs.univali.br
Caromano, FÛtima Aparecida Caromano,
D.Sc.*, Maiza Ritomy Ide, M.Sc**, Juliana
Monteiro Candeloro*** Ronaldo Luˇs da
Silva***, Beatriz Calil Padis Campos***
*Professora Doutora – USP, **Professora
Mestra – UNIOESTE, ***Fisioterapeuta,
Laboratório de Fisioterapia e
Reatividade Comportamental do Curso
de Fisioterapia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
(LaFi-ReaCom), E-mail:
fcaromano@uol.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Resumos
Assistência familiar e suas relações com a terceira idade
Introdução: A população idosa vem crescendo em proporções mais elevadas do
que as previstas gerando a necessidade de uma reestruturação familiar. Na terceira
idade, em geral, observa-se um declínio físico e, às vezes, mental que automaticamente
induzem à assistência ao idoso. As relações familiares variam em função do contexto
cultural, sócio-econômico e histórico. No passado ela funcionava como o sustentáculo
mais importante das relações sociais e os idosos, patriarca ou matriarca, exerciam
amplos poderes sobre os demais. Com a modificação da estrutura familiar estas
relações também sofreram profundas alterações, apesar de que uma das funções da
família continua sendo a de proteção e assistência. Objetivo: O objetivo deste estudo
foi o de analisar os dados referentes aos padrões gerais de assistência familiar de
idosos do município de Florianópolis. Metodologia: Foram obtidos, através de pesquisa
bibliográfica, os dados referentes ao perfil do idoso do município de Florianópolis,
coletados por BENEDETTI et al (2004), do qual foram captados dados referentes
à ajuda ou assistência que a família presta ao idoso e vice-e-versa, de 875 idosos de
ambos os sexos. Resultados: O perfil do idoso, coletado pelos autores acima citados,
indica que a ajuda ou assistência familiar em 56,4% dos relatos relaciona-se a
companhia/cuidado pessoal, 24,7% a dinheiro, 14,1% a moradia e 12,5% a outro
tipo. Em relação à ajuda ou assistência que o idoso presta à família em 51,8% dos
relatos relaciona-se a companhia/cuidado pessoal, 45,27% a dinheiro, 39,3% a moradia.
21,7% a cuidado de crianças e 10% a outro tipo. Conclusão: Os dados acima deixam
evidente o papel da família na vida do idoso sendo que percebe-se que não apenas a
família assiste o idoso, mas que este também presta significativa assistência à família
desmistificando o papel do idoso como “peso” para a família no município estudado.
O envelhecimento nem sempre reduz consideravelmente as faculdades do indivíduo
a ponto de impedi-lo de continuar ativo e útil ao grupo social o qual pertence.
Efeitos da técnica de relaxamento muscular progressivo sobre a
freqüência cardíaca e relato verbal
Cada vez mais fisioterapeutas recebem em seus consultórios pacientes com queixas
e disfunções musculoesqueléticas cuja causa de base é o estresse não controlado. O
tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado com recursos terapêuticos que promovam
um leve relaxamento muscular corporal, de tal forma que a aplicação da cinesioterapia
seja melhor aproveitada e se mostre eficiente. Estes recursos preparatórios incluem,
principalmente, relaxamento em imersão, massoterapia, calor e relaxamento por meio
de cinesioterapia. A técnica de relaxamento progressivo consiste em uma série de
contrações musculares ativas orientadas verbalmente pelo terapeuta, seguidas de
ausência de contração - relaxamento, sempre associada com o controle da respiração.
O objetivo desta técnica é ensinar o paciente a reconhecer a tensão muscular em
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Maiza Ritomy Ide, M.Sc.*, **FÛtima
Aparecida Caromano, D.Sc.**
*Universidade Estadual do Oeste do
Paraná,** Professora doutora - USP
E-mail: maizaide@hotmail.com
235
diferentes áreas do corpo e posteriormente, realizar auto-relaxamento. Este trabalho
objetiva avaliar a variação na freqüência cardíaca (FC) e no relato verbal decorrente
da aplicação de três sessões de relaxamento muscular progressivo em sujeitos com
relato de estresse. Foram selecionadas dez mulheres, com média de idade de 40,5 ±
3,2 anos, professoras de ensino médio, com jornada de oito a dez horas de trabalho
por dia e queixa de tensão muscular e cansaço físico, sem presença de dor. As
participantes foram submetidas a três sessões de relaxamento, com duração de 20 ±
6 minutos. A medida da freqüência cardíaca foi coletada utilizando o freqüencímetro
da marca Ohmron e o relato verbal coletado a partir de entrevista com questão única
para avaliar o efeito da técnica sobre tensão e cansaço: “Conte se você sentiu alguma
alteração no seu corpo após as três sessões de relaxamento”. A diferença, em
porcentagem, entre o pré e o pós-tratamento apresentou redução significativa nas
três sessões, entre a primeira e segunda sessões e entre a segunda e terceira sessões (p
£ 0,05 obtido no teste t de Student), conforme observado na tabela abaixo.
Tabela 1 – Diferença na FC nas sessões de relaxamento.
Sessão % de redução média na FC (bpm)
1 ª
9 + 5%
2ª 16 ± 3%
3ª 19 ± 2%
Quanto ao relato verbal, todos os sujeitos reconheceram a eficiência da técnica na
redução da tensão muscular. A diminuição do cansaço foi relatada por sete dos dez
participantes. Destes, quatro a associaram com a melhora do sono e dois com o aumento
na disposição para o trabalho e um com a melhora na capacidade de auto-organização.
Todos os sujeitos demonstraram interesse na continuidade do tratamento e disponibilidade
para realizar a prática de relaxamento sem supervisão. Apesar do comportamento da
FC provavelmente ter sido afetada pelo aprendizado, acredita-se que a redução observada
seja indicativa de relaxamento. O relato verbal, associando a prática de relaxamento
com redução na tensão muscular, suporta a idéia de que a queda da freqüência cardíaca
esteja associada com relaxamento muscular. A técnica utilizada mostrou-se prática e
viável para ser utilizada como recurso de relaxamento muscular pelo fisioterapeuta.
Sugere-se a realização de estudos com a presença de grupo controle, maior número de
sessões e analisando sujeitos submetidos a diferentes tipos de estresse.
Estudo comparativo do efeito de um protocolo de cinesioterapia
respiratória desenvolvido em dois diferentes meios, aquático e
terrestre, na função respiratória de idosos
O envelhecimento populacional é uma preocupação governamental. Conduz a
perdas fisiológicas sistêmicas, incluindo prejuízos respiratórios. Observa-se um maior
investimento em prevenção, menos dispendioso e socialmente mais viável que
intervenções terapêuticas. A cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico muito utilizado,
mas conta com pouco embasamento científico, principalmente quando relacionada à
prevenção em idosos e em meio aquático. Este estudo objetivou analisar os efeitos de
um protocolo de cinesioterapia respiratória sobre a força muscular respiratória,
expansibilidade torácica e flexibilidade de tronco/pélvis em idosos saudáveis, além de
verificar os efeitos do meio de realização sobre o mesmo. Completaram o estudo 59
sujeitos com idades entre 60 e 65 anos, não fumantes nem praticantes de atividade
física regular. Foram submetidos à avaliação da força muscular inspiratória e
expiratória, expansibilidade torácica e flexibilidade e randomizados em três grupos. O
G1 foi submetido a um protocolo de cinesioterapia respiratória em ambiente aquático.
O G2 utilizou o mesmo protocolo em ambiente terrestre. O G3 atuou como controle.
236
Carolina Farias Almeida Gomes*,
Marcela Rodrigues da Silva**, Raisse
Fernandes Barbosa***
*Pós-graduanda da Faculdade de
Ciências Médicas- FCM, E-mail:
carolinafisiopb@hotmail.com,
**Graduanda em Fisioterapia, Univ.
Estadual da Paraíba UEPB, E-mail:
cela23_1@hotmail.com, ***Pós-
graduanda do Depto. de Medicina
Social, Univ. Federal de Pernambuco
UFPE, E-mail:raissefb@yahoo.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Os protocolos foram aplicados três vezes por semana, por dez semanas consecutivas.
Após este período, os sujeitos foram reavaliados e os resultados comparados com os
obtidos pré-intervenção e entre os grupos. A força muscular respiratória e
expansibilidade torácica foram analisadas utilizando o teste t-student para amostras
pareadas e através do teste do Sinal. A comparação entre os grupos utilizou a variância
paramétrica e não paramétrica e o teste de Dunnett para comparar o G1 e G2 versus
G3. A flexibilidade foi analisada a partir da análise de covariância. Adotou-se um nível
de significância de 5%. A força inspiratória apresentou melhora significativa no G1
em relação ao G3, sugerindo efeitos mediados pelo meio aquático. Entretanto, esta
análise deve ser cuidadosa, visto que a relevância estatística foi alcançada com o
auxílio de uma não explicada redução nos escores do G3. Em relação à expansibilidade
torácica, somente o G1 apresentou melhora significativa quando comparado com
seus próprios escores pré-intervenção. Porém, estas alterações não foram relevantes
se comparadas ao G3. A força expiratória e a flexibilidade de tronco/pélvis não
sofreram alterações. Conclui-se que a cinesioterapia respiratória realizada em meio
aquático melhora a força muscular inspiratória de idosos saudáveis. Entretanto, não
influencia a força expiratória nem a flexibilidade de tronco/pélvis, independente do
meio de realização. Apesar da significativa melhora obtida pelo G1, a expansibilidade
torácica não sofreu alteração estatisticamente significativa.
Análise do perfil dos operários de uma fábrica de colchões: uma
abordagem preventiva
Introdução: A mecanização e os novos processos industriais fazem com que os
trabalhadores permaneçam por longos períodos em posições estáticas em seus
postos de trabalho, desempenhando tarefas mecânicas repetitivas que no decorrer
do tempo ocasionam desconfortos físicos e predispõem à fadiga física e mental. A
análise do perfil ocupacional é importante porque a prevenção apenas torna-se
possível quando se conhece a história natural do distúrbio e se elimina ou minimiza
seus fatores predisponentes. A postura que o indivíduo desenvolve para realização
de suas tarefas influencia tanto na sua saúde como na produtividade da fábrica,
visto que os prejuízos causados pela postura inadequada resultam em seu
afastamento do trabalho, acarretando custos significativos com tratamentos e perda
de produtividade. O objetivo do presente trabalho consiste em realizar uma análise
do perfil dos operadores de um setor produtivo da fábrica de colchões.
Metodologia: Pesquisa de campo descritiva com método de abordagem quantitativa,
realizada por meio de visitas semanais, no período compreendido entre 12 de
novembro a 19 de dezembro do ano de 2004. A pesquisa foi realizada com os 65
operários, de ambos os sexos, dos diversos postos de trabalho de uma Fábrica de
Colchão, localizada no município de Campina Grande-PB. A abordagem
metodológica utilizada para atender ao objetivo da pesquisa foi a observação direta,
e como instrumentos facilitadores foram utilizados recursos fotovisuais e um
questionário contendo perguntas fechadas.
Resultados: Foi observado que a faixa etária dos operadores situou-se entre 25 e
36 anos, sendo 95% do sexo masculino e apenas 5% do sexo feminino. O nível de
instrução apresentado foi o ensino fundamental incompleto para 90% dos sujeitos.
A altura média apresentada foi de 1,65 m, enquanto o peso médio foi de 65 kg. De
modo geral, as atividades eram realizadas predominantemente na posição bípede,
com a realização de trabalhos dinâmico e estático, havendo pausas apenas para as
principais refeições. Dos 65 operários, 25% afirmaram não realizar nenhum tipo
de atividade física, aspecto importante para o condicionamento e prevenção de
lesões osteomusculares. Todos os participantes da pesquisa referiram algum tipo de
incômodo físico e/ou mental, dentre estes foi mais relatada a fadiga de intensidade
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
Josenei Braga dos Santos, M.Sc.*,
Diogo Cunha dos Reis**, Eliane
Ramos**
*Mestre em Engenharia de Produção –
Ergonomia/UFSC, Prof. Educação
Física, Laboratório de
BiomecânicaBIOMEC/CDS/
UFSC,**Bolsista PIBIC/CNPq –
UFSC, Laboratório de Biomecânica –
BIOMEC/CDS/UFSC, E-mail:
joergo@pop.com.br
237
leve, surgida na região dos membros inferiores (pernas e pés) e coluna lombar.
Para 4,61% e 3% dos trabalhadores as dores de intensidade moderada e intensa
foram os sintomas mais referidos.
Conclusões: Através das informações obtidas observou-se que a idade produtiva,
gênero, escolaridade e estrutura física dos operários eram compatíveis com o esforço
físico requerido pelas diversas funções desempenhadas. No entanto, as posturas adotadas
para a realização das tarefas durante a jornada de trabalho eram na maioria inadequadas,
influenciando o surgimento dos desconfortos, os quais ocorreram nos seguimentos
corporais mais expostos às sobrecargas. Isso mostra a necessidade de que sejam corrigidas
tais posturas e detectados os riscos ocupacionais inerentes às atividades, assim como a
realização de pausas intermitentes, sempre que possível, com o intuito de melhorar a
interação homem-trabalho. O estudo do perfil dos operadores da fábrica foi relevante,
visto que proporcionou o diagnóstico da situação de saúde destes, a qual subsidiará o
planejamento de ações preventivas visando uma melhor qualidade de vida.
Prática de natação e RPG realizada por portadora de escoliose
idiopática
Objetivo: Nesta pesquisa descrevemos um processo de intervenção desenvolvido
com uma estudante universitária, com 25 anos de idade, portadora de escoliose idiopática
desenvolvida desde a infância, que foi submetida a duas cirurgias: artrodese na coluna
dorso-lombar e incherto ósseo. Este estudo foi realizado um ano após a cirurgia sendo
que durante este período a estudante submeteu-se a vários tratamentos de reabilitação
física (uso de colete pré e pós-operatório, hidroterapia, fisioterapia respiratória e RPG).
Material e métodos: Os dados foram analisados mediante os seguintes
procedimentos: a) pré-teste - mensuração da massa corporal e estatura da estudante
para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) segundo classificação da
Organização Mundial da Saúde (1997), mensuração da flexibilidade através do
teste de sentar e alcançar (TSA) proposto por Wells e Dillon (1952), teste de preensão
manual (Dinamômetro Jamar) para medir a força muscular, na qual adotou-se
como normas de classificação os valores da Canadian Society for Exercise Physiology
(1998) e avaliação da postura corporal através do método Portland State University
– PSU (1988); b) intervenção - natação e RPG ambas praticadas duas vezes por
semana com duração 60 minutos e c) pós-teste - reaplicação dos testes citados
anteriormente, após um período de dois meses.
Resultados: Os resultados obtidos indicaram que no pré-teste o IMC ficou estimado
em 19,60 kg/m2 sendo classificado como normal e no pós-teste 19,39 kg/m2 também
sendo classificado como padrão normal. No TSA percebemos que no pré-teste o valor
apresentado foi de 7 cm sendo classificada numa situação que precisava melhorar e no
pós-teste houve uma redução para 5 cm demonstrando que a estudante permanecia na
mesma classificação. A força muscular no pré-teste apresentou um valor de 28 kg/f
também sendo classificada numa situação que precisava melhorar e no pós-teste o
valor foi aumentado para 30 kg/f, permanecendo na mesma situação de classificação.
Com relação a avaliação da postura corporal, no pré-teste o índice de correção postural
(ICP) apontou para 73,33% sendo classificada como boa postura, onde a região da
cabeça e do pescoço (RCP) ficou estimada em 52%, região da coluna dorsal e lombar
(RCDL) 60%, região do abdômen e quadril (RAQ) 86,66% e região de membros
inferiores (RMI) 100%. Já no pós-teste o (ICP) passou para 78,66% com incremento
de 5,33%, permanecendo na mesma classificação, onde a RCP ficou estimada em
68%, melhora de 16%, RCDL 60%, RAQ 86,66% e RMI 100%.
Conclusão: Podemos salientar que apesar dos resultados indicarem redução da
flexibilidade e melhora das outras variáveis corporais, suas classificações não foram
alteradas, demonstrando que não houve reversão do quadro clínico.
238
Normas de publicação Fisioterapia Brasil
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade
bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos
científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser
publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros
meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que
pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform
requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N
Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê
Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações
que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses
Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada
de outubro de 2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da
revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-
mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não
implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno
de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos
recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico,
limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um
de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em
corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com
todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito,
etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando
dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais
ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de
dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes
itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato
A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as
formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato
.tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de
rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão
da exposição, assim como a qualidade literária do texto.
3. Revisão
São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à
Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas
científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo
dos artigos originais.
4. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre
tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas técnicas,
legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um
artigo de revisão.
5. Relato de caso
São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando
um método ou problema através de exemplo. Apresenta as
características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade
e pode ser realizado em humano ou animal.
6. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior
rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações,
resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar
comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de
argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato
A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as
formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras
digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em
Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
7. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê
Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas.
8. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a
artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou
trabalho antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações
anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de
texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira:
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005
fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações
de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada
tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com
qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem
estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução,
material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O
autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e
também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em
arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos
enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma
cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o
nome do artigo, data e autor.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e
títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter
participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade
pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições
essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e
interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma
parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da
versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as
condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos
ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão
geral do grupo de pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo
150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os
estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, meto-
dologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos
239
utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca
Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://
decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e
material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios
farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências,
em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de
seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se
diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto,
local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão,
ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
Livro:
May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986
Capítulo ou parte de livro:
Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed.
New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto
e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e
final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas
são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of
Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais,
disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem
ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar
a abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization
of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas.
Cancer Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser
enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa
20021-180 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
240 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 3 - maio/junho de 2005

Calendário de eventos
2005 Setembro
27 a 30 de Setembro
Julho Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional
Teatro Guararapes, Auditório República, 05/S.100, Setor C
11 a 16 de Julho
Associação do Estado de Pernambuco - ATOPE
11º ENEEFISIO - Encontro Nordestino de Estudantes
Recife – PE
de Fisioterapia
www.recifecvb.com.br
Recife – PE
Tel: (81) 3227 2085
www.enefisio.com.br
28 de setembro a 1 de outubro
15 a 17 de julho
XXIX Encontro de fisioterapia
2º ENAF - BH
II Simpósio de Fisioterapia desportiva
Belo Horizonte, BH
Cruz Alta/RS
Informações: www.enaf.com.br
Informações: www.encfisio.cjb.net e xxixencfisio@yahoo.com.br
15 a 17 de Julho
IV Jornada Para Calouros de Fisioterapia
Outubro
Rio de Janeiro - RJ
(21) 3867-1358 / 2576-6884 / 9296-0908 05 a 08 de Outubro
XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia – Cobraf
22 a 24 de julho
Internacional Trade Mart (ITM EXPO)
10º Congresso Brasileiro Multidisciplinar e
Av. Roberto Zuccolo, 555 - Vila Leopoldina
Multiprofissional em Diabetes
São Paulo – SP
UNIP, São Paulo
Informações: Anad (11) 5572 6559 6 a 8 de outubro
www.anad.org.br International Spine Symposium
Londres, Reino Unido
28 a 30 de Julho
contact@spineinternational.org
I Congresso Mundial de Estudantes de Fisioterapia
Santiago - Chile 08 a 12 de Outubro
(02) 7512261 39º ENAF
Poços de Caldas - MG
Agosto (35) 3712-7000

12 a 14 de agosto
V Congresso Gaúcho de Pneumologia e Cirurgia 2006
Torácica
II Simpósio Gaúcho de Fisioterapia Respiratória
III Março
Centro de Convenções do Hotel Serrano, Gramado RS
Informações: (51) 3311-8969, E-mail: plenar@terra.com.br 20 a 25 de março
5th International Conference on Advances in
25 a 27 de agosto
Pulmonary Rehabilitation and Management of
IV Congresso de fisioterapia do oeste paulista
Chronic Respiratory Failure
São José do Rio Preto SP
Stresa, Itália
Informações: congressi@effetti.it
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 241

○ ○
Fisioterapia Brasil
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Índice
(vol.6, nº4 julho/agosto 2005 - 241~320)
EDITORIAL
Muitos trabalhos e muita paciência, Os Editores ......................................................................................................................................... 243

ARTIGOS ORIGINAIS
Incidência de alterações podais em pré-escolares de 2 a 6 anos de idade,
Sandra Beatriz Pantanali, Francisco Rosa Neto, Giane Caon ............................................................................................................................. 245
Influências do envelhecimento, do tempo de evolução da doença e do estado cognitivo sobre
os episódios de quedas, em uma população parkinsoniana,
Fernando Amâncio Aragão, Fabiana Magalhães Navarro ................................................................................................................................... 250
A influência do isostretching nas alterações dos parâmetros da marcha em idosos,
Renata Coury Figueredo Sanglard, João Santos Pereira ..................................................................................................................................... 255
Fisioterapia prática
Eletroestimulação diafragmática transcutânea em indivíduos saudáveis,
Eli Maria Pazzianotto Forti, Graciele Porta Pachani, Maria Imaculada de Lima Montebelo, Dirceu Costa ................................................ 261
Fisioterapia durante a gestação: um estudo comparativo, Lorena Miranda de Souza,
Rodrigo Nascimento Alves, Reggiane Vilela Gonçalves, Virgínia Maria F. R. Caldeira ................................................................................. 265
Alterações do sistema nervoso autônomo decorrentes da mobilização articular cervical,
Alexandre Herz França, Rodrigo Eston Armond, Nédison Gomes Pain, Wladimir Musetti Medeiros, Yara Juliano ........................... 271
Imobilização em flexão plantar do tornozelo induz alteração metabólica em músculo esquelético de ratos,
Carolina Náglio Kalil Dias, Carlos Alberto da Silva, Rinaldo Guirro, Karina Maria Cancelliero, Luciano Júlio Chingui ......................... 277
Disfunção muscular e lombalgia em pilotos de helicóptero, Gilvan Vasconcelos da Silva,
Alexander Barreiros Cardoso Bomfim, Marco Antônio Guimarães da Silva, Célia Garrido Rodriguez,
Fabiana Cosendey, Joelson Fernandes de Andrade ............................................................................................................................................ 281

REVISÕES
A utilização da estimulação elétrica nervosa transcutânea após cirurgias cardíacas,
Robson Dias Scoz, Claudia Thoefern ................................................................................................................................................................... 290
Ginástica Laborativa
Asma induzida pelo exercício em crianças: manuseio não farmacológico,
Lidianny Pereira da Silva, Maria José Junho Sologuren, Mário Antônio Baraúna ......................................................................................... 294
Reabilitação cardíaca e qualidade de vida, Daiane Breda ............................................................................................................................ 298
Eletromiografia: interpretação e aplicações nas ciências da reabilitação,
Juliana de Melo Ocarino, Paula Lanna Pereira da Silva, Daniela Virgínia Vaz, Cecília Ferreira de Aquino,
Rachel Soares Brício, Sérgio Teixeira da Fonseca .................................................................................................................................................. 305

ESTUDOS DE CASO
O método isostretching no tratamento da hipercifose torácica,
Sheyla Mariana de Souza Moraes, Elaine Cristine Lemes Mateus ..................................................................................................................... 311
Aplicação da escala Alberta Infant Motor Scale (AIMS) em Síndrome de Down no tratamento
das crianças da APAE de Barbacena , Amélia Ananias Ambrosano, Andréia Amaral da Silva,
Andressa Souza Milagres, Danielle Rezende Pereira, Laila C. Moreira Damázio ............................................................................................ 314

NORMAS DE PUBLICAÇÃO ......................................................................................................................................................... 318

EVENTOS .............................................................................................................................................................................................. 320

242 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

Fisioterapia Brasil
www .fisioterapiabrasil.com.br
www.fisioterapiabrasil.com.br
Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná)
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa)
Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo)
Grupo de assessores
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá – Rio de Janeiro)
Dr. Farley Campos (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE – Bahia)
Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID – São Paulo)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA – HFAG – Rio de Janeiro)

Revista Indexada na LILACS - Literatura

Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde

Rio de Janeiro Direção de arte

Rua da Lapa, 180/1103 Cristiana Ribas
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propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publica-
do. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção
na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 243

Editorial

Muitos trabalhos e muita paciência

Os Editores

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Estamos recebendo muitos artigos originais, revisões Ainda é insuficiente e estudamos soluções para editar
e estudos de caso de todas as escolas de fisioterapia do o dobro ou o triplo de artigos nos próximos anos. Por
Brasil, e agradecemos a todos os autores, publicados ou enquanto, os custos de impressão e de distribuição pelos
não, que estão fazendo o sucesso de nossa (sua) revista. Correios impedem este crescimento, mas vamos encon-
Isto é o lado positivo do sucesso: temos a possibilidade trar outras soluções, tais como números especiais e publi-
de escolher os melhores artigos e publicar cada vez mais cações eletrônicas que geralmente nos são solicitadas por
trabalhos de qualidade, os quais podem servir de modelo vocês..
para futuras pesquisas. Tentamos, na medida do possível, respeitar a ordem
Os artigos publicados nas seguintes páginas são apenas de chegada dos artigos, dando, às vezes, prioridade a artigos
uma amostra dos trabalhos dos fisioterapeutas de hoje, de excelente qualidade e originalidade. Para agilizar a
que trabalham em todas as áreas da saúde, desde a clássica publicação, é muito importante receber já uma primeira
traumato-ortopedia até a experimentação de novas versão que respeita as normas de publicação, principal-
tecnologias. mente no que se refere às referências. Também damos
O lado negativo desta produção de trabalhos é a muita importância à qualidade dos resumos (não esque-
demora da publicação. Recebemos muitos pedidos de çam que a maioria dos leitores vai decidir ler o seu artigo
agilização da publicação, principalmente por parte dos somente após ter apreciado o resumo), e ao trabalho de
que têm de apresentar “cartas de aceite” para inscrição estatística nos artigos de pesquisa.
em mestrado ou doutorado. Afinal, respondemos a todos os autores que enviam
Somos bem conscientes desta dificuldade e tentamos seus artigos para publicação e desculpem-nos se as
publicar o maior número possível de artigos; desde o publicações de seus trabalhos demoram mais tempo do
lançamento da revista, quase dobramos o número de que o desejado.
artigos em cada edição, para chegar, em 2005, a mais de
100 artigos publicados no ano.

Um novo serviço para os assinantes

A disponibilidade de estudos e trabalhos é fundamental para a pesquisa científica de nossos assinantes.
Para tanto, estaremos disponibilizando, através de nosso site www.atlanticaeditora.com.br, uma
área exclusiva para todos os assinantes, onde poderão acessar online todas as edições já editadas de nossa revista.
O assinante deverá entrar na área exclusiva e preencher um novo cadastro, onde devem constar seu e-mail e
CPF. Após este novo cadastramento, enviaremos o seu login e uma senha provisória.
Para mais informações, visite nossa página e boa pesquisa.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 245

Artigo original

Incidência de alterações podais

em pré-escolares de 2 a 6 anos de idade
Incidence of foot alterations in preschool children
aged 2 to 6 years
Sandra Beatriz Pantanali*, Francisco Rosa Neto, D.Sc.**, Giane Caon***

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), **Professor do Departamento de Ciências Biológicas
da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) e Coordenador do Laboratório de Desenvolvimento Humano (LADEHU) da
UDESC, ***Graduada em Fisioterapia pela UDESC e Colaboradora do LADEHU

Resumo Abstract
O objetivo deste trabalho foi verificar a incidência de alterações The aim of this study was to verify the incidence of foot
podais em pré-escolares da faixa etária de 2 a 6 anos, matriculados alterations in preschool children aged 2 to 6 years old, registered
durante o primeiro semestre de 2001 no “Colégio Dehon”, de during the first semester 2001, in “Dehon School”, Tubarão/SC,
Tubarão/SC, procurando levar a feito ações preventivas para alte- trying to take preventive actions for further posture alterations. A
rações posturais ulteriores. As 97 crianças matriculadas nas séries total of 97 children were assessed. The foot alterations were
de pré-escola, na época da realização da pesquisa, constituíram a detected with a footscan pedograph. Through the observation,
amostra. As alterações podais foram detectadas com o auxílio de the children’s shoes were analyzed; size adaptation and presence
um podógrafo. Através da observação, foram analisados os cal- of medial arch and wearing were observed. An incidence of 50,5%
çados das crianças, observando-se a adequação do tamanho, presen- of flat foot was observed; 61,2% were found in the age group, 2
ça de arco medial e desgastes. Foi observada uma incidência de to 4 years old, being considered physiologic. Hallux valgus was
50,5% de pés planos, dos quais 61,2% foram encontrados na the only present alteration in the toes and was verified in 11,3%
faixa etária de 2 a 4 anos, sendo considerados fisiológicos. A única of the children. Alterations were more common in males than in
alteração presente nos artelhos foi o hálux valgo, constatada em females. Children’s shoes did not show significant wearing, with
11,3% da amostra. No sexo masculino prevaleceu a maior parte low prevalence of small shoes (5,2%) and medial arch (15,5%).
das alterações. O calçado da maioria das crianças não apresentou Considering stages of foot development in humans, the earlier
desgaste significativo, com baixa prevalência de calçados pequenos identification of foot alterations, discerning physiologic and
(5,2%) e com arco medial (15,5%). Considerando as etapas pathological aspects, make possible preventive intervention of
maturacionais do pé humano, identificar de forma precoce as future complications.
alterações podais, discernindo aspectos fisiológicos e patológicos, Key-words: foot, alterations, preschool, primary prevention.
é deveras relevante, possibilitando intervenção preventiva de
futuras complicações.
Palavras-chave: pés, alterações, pré-escola, prevenção
primária.

Recebido 30 de outubro de 2003; aceito 15 de março de 2005

Endereço para correspondência: Giane Caon, Rua Desemb. Pedro Silva, 2202, bl. 16/03 Coqueiros 88080-700 Florianópolis SC, Tel: (48)
348-4559, E-mail: gianecaon@ig.com.br
246
Introdução
Os pés constituem a base de sustentação corporal. O pé
humano possui uma função dupla de suportar o corpo na fase
de estação (apoio) e de propulsão (oscilação) durante a marcha.
Qualquer alteração nesta base resultará em compensações
biomecânicas, as quais podem vir a comprometer os vários
segmentos do corpo e causar alterações posturais.
Do nascimento até o final da segunda infância, o pé passa
por diversos estágios de maturação e etapas evolutivas normais
[1]. Segundo Diméglio [2], os membros inferiores sofrem uma
evolução morfofisiológica natural, passando de uma fase de
geno varo para valgo, denotando variações temporárias nos
formatos podálicos. Assim, os termos “pé chato” ou “valgo”
não devem ser empregados na faixa etária de 1 a 4 anos, a não
ser que acompanhados do termo “fisiológico”. Na verdade, a
maioria das crianças dessa faixa etária possui pé planovalgo
(ou chato) fisiológico, tratando-se de um pé plano falso, visto
que o arco longitudinal está formado, mas não é visualizado
por estar recoberto por uma espessa camada de tecido adiposo.
Conforme Behman e Kligman [1], a velocidade normal
da maturação podálica varia de acordo com cada indiví-
duo. Assim, a persistência de pés palnovalgo até os 8
anos de idade pode ser considerada normal. Já por volta
dos 10 e 12 anos de idade, a criança geralmente apresenta
um arco plantar bem desenvolvido e neutro em relação
aos movimentos de varismo e valgismo do retropé [3].
De acordo com Diméglio [2], as alterações podálicas
mais comumente encontradas são: pé planovalgo, pé cavo,
pé eqüino e pé calcâneovalgo.
O diagnóstico precoce de alterações podais ainda na
infância é de importância fundamental, pelo seu papel na
gênese de alterações biomecânicas que, cronicamente, podem
tornar-se sintomáticas, denotando problemas posturais,
desgastes articulares e distúrbios de marcha, entre outros.
A atenção sobre os calçados utilizados por crianças
também é importante, considerando que sua inadequação
contribui para a incidência de desvios posturais, favorece
a má formação óssea e compromete componentes mio-
articulares.
A presente pesquisa teve por objetivo verificar a
incidência de alterações podais em pré-escolares da faixa
etária de 2 a 6 anos, matriculados no “Colégio Dehon”, de
Tubarão/SC, procurando relacioná-la com o uso de calçados
inadequados, a fim de proporcionar atitude preventiva
primária no que se refere a alterações posturais ulteriores.
Material e métodos
Trata-se de uma pesquisa de campo, do tipo descritiva
diagnóstica, realizada em todos os pré-escolares de 2 a 6
anos de idade matriculados no primeiro semestre letivo
de 2001 no Colégio Dehon, da cidade de Tubarão, Santa
Catarina, totalizando 97 sujeitos.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
A escolha da faixa etária embasou-se no conhecimento
das etapas maturacionais normais do desenvolvimento
podálico, considerando o período de alterações podais
fisiológicas, representado pelo faixa etária de 1 a 4 anos (a
pesquisa teve a idade de 2 anos como limite inferior por
ser característica da amostra), e a transição para a aquisição
de padrões mais maduros, na busca por uma ação preventiva
precoce.
Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram
ficha de avaliação e podógrafo. A ficha de avaliação foi
utilizada para registro dos resultados da avaliação podal e
dos calçados de cada sujeito.
A avaliação podal foi realizada com o auxílio de um
podógrafo, de acordo com as descrições de Bricot [4]. O
método de avaliação de Bricot foi utilizado por descrever
de forma didática a seqüência das etapas de avaliação, em
que é verificada a rigidez ou a flexibilidade do pé plano. É
uma técnica freqüentemente praticada em avaliações
podais, citada por autores clássicos [3,5].
Pela íntima relação com a saúde do pé, fez-se necessário
a avaliação dos calçados das crianças, observando-se o
tamanho e o tipo de desgaste apresentado. A classificação
para tamanho adequado foi baseada no procedimento
descrito por Murahvschi [6]. Para o autor, o calçado pode
ser considerado como ideal se possuir a distância da largura
do polegar do terapeuta, entre a ponta do hálux e sua
extremidade anterior.
Para verificar o desgaste do calçado, foram empregadas
as afirmações descritas por Cailliet [7], cuja normalidade
envolve o desgaste discreto da parte externa do salto.
A coleta de dados foi realizada entre os meses de junho
e julho de 2001, com as devidas autorizações da
coordenação do educandário, dos pais das crianças
constituintes da amostra e dos professores.
Os dados foram analisados qualitativamente e apresentados
de forma descritiva. Para a análise estatística dos mesmos, foi
utilizado o software EPIINFO 6.0 para Windows.
Resultados e discussão
Dos 97 sujeitos constituintes da amostra, em relação
ao gênero, 44,3% eram do sexo feminino e 55,7% do
masculino, distribuídos na faixa etária de 2 a 6 anos
conforme o gráfico 1.
Gráfico 1 - Distribuição da amostra segundo faixa etária.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
No referente à incidência de alterações podais gerais,
foi observado que 43 das 97 crianças (44,3%) não
apresentaram alterações. Dos 55,7% restantes, a grande
maioria apresentou pés planos (gráfico 2). Não houve a
presença de alterações podais do tipo pés calcâneovalgo e
em eqüinismo.
Gráfico 2 - Incidência de alterações podais gerais.
Do total de pés cavos observados, 3,2 % eram cavos
sem desvio em valgo ou varo, enquanto os 2% restantes
apresentaram pés cavo valgo.
Na avaliação dos artelhos, a única alteração que se fez
presente foi o hálux valgo, incidindo em 11,3% das
crianças. Destas, 7,2% possuíam hálux valgo à direita,
3,1% à esquerda e em 1% dos casos a alteração era bilateral.
Segundo Serra, Petit e Carrel [8], a gênese para tal
deformidade pode estar relacionada ao uso de calçados
estreitos e pontiagudos, pois os mesmos obrigam os dedos
a se agruparem uns sobre os outros, o que, a longo prazo,
conduzirá à uma debilidade dos músculos intrínsecos do
pé e, conseqüentemente, à limitação da formação do arco
anterior, alterando a estrutura de metatarsos e falanges.
Os mesmos autores descrevem, ainda, alterações em pé
chato e cavo como agentes precursores da deformidade em
hálux valgo. No presente estudo, a associação entre hálux
valgo e pés planovalgos foi observada em 7,2% da amostra.
Para Manfio [9], há um componente hereditário na
predisposição para hálux valgo, mas a influência do uso
de calçados inadequados é considerável.
Na avaliação dos calçados, observou-se que 5,2% das
crianças apresentaram calçados pequenos, conforme
critério de Murahvschi [6]. Na observação do arco medial,
constatou-se que em 84,5% dos casos o mesmo era
ausente; já 15,5% das crianças possuíam calçados com
arco medial.
É preciso salientar que o calçado inadequado altera a
sensibilidade do pé da criança. Para exemplificar, o sapato
com suporte para o arco médio perturba a propriocepção
fina do pé, provocando retardo na maturidade do sistema
proprioceptivo podálico. Assim, a ausência de pressão sobre
exteroceptores e proprioceptores desta zona pode provocar
um desequilíbrio do pé; um exemplo é o pé varo [3].
Quanto ao desgaste dos calçados, observado em vista
posterior, o gráfico 3 demonstra que a grande maioria das
crianças não apresentou qualquer tipo de desgaste.
247
Gráfico 3 - Incidência de desgaste dos calçados em vista posterior.
No referente ao desgaste da superfície da sola, a maioria
das crianças (47,9%) apresentou-o na parte anterior e
posterior, enquanto para 7,3% o desgaste se restringiu à
parte posterior da sola. Não houve desgaste em 44,8% dos
calçados avaliados.
Em relação ao gênero, a maior prevalência de pés
planovalgo ocorreu no sexo masculino, correspondendo
a 63,3% dos casos em que foram detectadas alterações
podais. Na alteração em hálux valgo, referente à avaliação
dos artelhos, da mesma forma, prevaleceram os casos no
sexo masculino, englobando 72,7%.
Quanto à faixa etária, 61,2% dos casos de pés
planovalgo incidiram entre crianças de 2 a 4 anos de idade,
não sendo observado casos do tipo rígido, denotando a
presença do pé chato fisiológico. Conforme Diméglio [2],
o pé chato é considerado fisiológico entre 1 e 4 anos de
idade, sendo descrito como um falso pé chato, visto que
a abóbada plantar está presente, mas não está visível por
ser recoberta por uma espessa camada adiposa.
Dentre os pés cavos encontrados, as crianças entre 5
e 6 anos foram as que apresentaram maior incidência.
Apenas um infante de 2 anos de idade apresentou esse
tipo de alteração.
Dentre as alterações podálicas encontradas, 17,5%
mereceram atenção especial, sendo consideradas
significativas para patologias em potencial. As crianças
portadoras de tais alterações foram encaminhadas para
avaliação e tratamento especializado.
No estudo comparativo entre alterações podais e
desgaste dos calçados, não foi encontrada relação quanto
ao pé cavo. Dos 49 pré-escolares que possuíam pés
planovalgo, 6,78% apresentaram desgaste do lado interno
do calçado, achado que comprova a afirmação de Adams
e Hamblen [10], a qual revela que crianças com esse tipo
de alteração podálica desgastam mais rapidamente o lado
interno do calçado.
Em relação ao tamanho do calçado, por sua vez, foi
observada prevalência de 9,3% de calçados pequenos no
sexo feminino, percentual em franca queda para o sexo
masculino, cuja constatação foi feita em 2,7% dos casos.
É importante salientar a significância positiva que o
acompanhamento longitudinal do desenvolvimento
morfofuncional podálico de infantes tem na prevenção e
248
terapêutica precoce de alterações. Dessa forma, seria de
grande interesse o estabelecimento de programas de
seguimento sobre o desenvolvimento físico de pré-
escolares, com atenção voltada à base corporal: os pés.
Outro ponto de considerável importância é a avaliação
e a instrução a pais e educadores quanto aos calçados
utilizados pelas crianças da pré-escola. De acordo com
Carmo e Domingos [11], pré-escolares devem andar
descalços pelo menos por algum período do dia, em
terrenos enriquecidos de estímulos geradores de reflexos
que induzam a tonificação da musculatura do pé, o que é
proporcionado por diferentes texturas do terreno (areia,
grama, etc).
Os pais, por sua vez, devem examinar a profundidade
dos calçados para terem certeza de que o topo do sapato
não esteja apertando os artelhos. O ideal é procurar por
calçados com formato “arredondado” que proporcionem
liberdade de movimentos aos dedos dos pés, o que é
necessário para seu crescimento em tamanho e função
quanto ao suporte de peso e equilíbrio [11].
Conclusão
Considerando as características funcionais dos pés,
aplicadas inclusive em termos da ontogênese motriz, uma
abordagem de observação sobre aspectos morfológicos
podálicos constitui atitude preventiva em relação a
deformidades ascendentes futuras.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Neste sentido, o discernimento entre alterações
fisiológicas e patológicas se faz necessário, para que a
intervenção possa ser eficaz e apropriada.
Acompanhar o desenvolvimento morfo-funcional dos
pés desde a mais tenra idade permite a identificação
precoce de alterações negativas, e a intervenção corretiva
sobre as mesmas, no sentido de minimizar seus efeitos
na maturação orgânica.
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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1990.
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biomecânicos do pé humano para a fabricação de
calçados segundo critérios confortáveis, saúde e
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Santa Maria; 1995.
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Porto Alegre: Artes Médicas; 1994.
11. Carmo G, Domingos A. O pé plano e sua correção através
de exercícios ginásticos. Florianópolis: UDESC; 1984. J
250 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

Artigo original

Influências do envelhecimento, do tempo de evolução

da doença e do estado cognitivo sobre os episódios
de quedas, em uma população parkinsoniana
Influences of aging, period of disease development and cognitive state
on fall episodes in patients with Parkison disease
Fernando Amâncio Aragão, M. Sc*, Fabiana Magalhães Navarro**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE, Cascavel-PR,
**Fisioterapeuta, Especialista em Gerontologia pela PUC-PR

Resumo Abstract
Episódios de quedas são importantes fatores limitantes Falls are important events during the physical treatment of
no tratamento de pacientes parkinsonianos, provocando a patients with Parkinson disease, so they may be prevented in
piora inexorável do seu quadro clínico e do seu prognóstico. order not to exacerbate the clinical signs. The aim of this study
Esse trabalho tem como objetivo analisar a correlação entre was to investigate if there was any direct association among aging,
a evolução da idade, o tempo de evolução da doença de the time of PD evolution and the cognitive changes on fall episodes
Parkinson e alterações no estado cognitivo sobre episódios in PD patients. Fifty subjects with PD were submitted to a
de quedas de parkinsonianos. Cinqüenta pacientes portadores de preliminary questionnaire and to the Mini Mental Test to evaluate
doença de Parkinson foram avaliados através de um questionário, their cognitive state. The statistical analysis (paired T-test with p <
com posterior aplicação do teste do Mini Exame do Estado 0,05) showed a direct correlation between the cognitive decline
Mental. A análise estatística inferencial (teste de hipóteses com and aging, as well as the period of sickness development
teste T pareado adotando p < 0,05) confirmou a correlação entre contributed to the increased fall risk. On the other hand, the
o envelhecimento e o nível de disfunção cognitiva crescente dos cognitive changes were not associated to the increased fall risk.
pacientes. Houve, ainda, relação entre a evolução da DP e o risco Key-words: Parkinson’s disease, cognition, accidental falls,
aumentado de quedas, entretanto, não se confirmou a hipótese aging.
de que alterações cognitivas podem predizer um risco aumentado
nos episódios de quedas para essa amostra de parkinsonianos.
Palavras-chave: Doença de Parkinson, cognição, acidentes por
quedas, envelhecimento.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução aparecem graus variados de rigidez e bradicinesia, com

alterações posturais e instabilidade. Por fim, surgem
Considerada por alguns pesquisadores como uma distúrbios motores significativos, é quando o paciente
aceleração anormal do envelhecimento de etiologia necessita de ajuda, em algumas ou todas as suas atividades
desconhecida, mas intimamente relacionada à idade, a de vida diária. Normalmente, para que estes sintomas
Doença de Parkinson (DP) foi primeiramente denominada sejam deflagrados, é necessária uma depleção de pelo
como paralisia agitante por James Parkinson, em 1817 [1]. menos 70% dos neurônios da substância negra, que leva
Trata-se de uma doença neurodegenerativa crônica e a uma diminuição de 85-90% da concentração de dopamina
progressiva, e seus sinais e sintomas variam de acordo com nos gânglios da base. Isto gera uma diminuição na interação
o estágio de evolução da doença [2,3]. entre informações sensitivas nos gânglios da base, levando
No inicio, a DP é caracterizada por uma sensação de a uma alteração no planejamento motor e na facilitação do
fadiga, a seguir surgem tremores progressivos e, então, movimento [2,4-7].
Artigo recebido em 7 de agosto de 2004; aceito em 15 de junho de 2005.
Endereço para correspondência: Fernando Amâncio Aragão, Rua Universitária, 2069 (CCBS/UNIOESTE) 85819-110 Cascavel PR, Tel:
(45) 220-3236, E-mail: faaragao@unioeste.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
À medida que a doença progride, a farmacoterapia
paliativa mostra-se menos efetiva em minimizar as restrições
motoras, elevando-se o impacto e custos sociais sobre o
sistema previdenciário [8].
Nesse contexto, as quedas e a instabilidade postural tor-
nam-se graves conseqüências relacionadas à perda dos refle-
xos posturais, gerada pelas alterações de processamento sen-
sorial [9,10], que provocam danos físicos e sociais à popu-
lação parkinsoniana.
No Brasil, 30% dos idosos caem ao menos uma vez ao
ano. Sendo a freqüência dos episódios de quedas maiores em
mulheres do que em homens da mesma faixa etária [11,12].
Além disso, dois terços das mortes ligadas à complicação de
lesões são decorrentes de episódios de quedas [13,14].
Fatores relacionados ao ambiente, como tapetes, pisos,
obstáculos no chão são determinantes para quedas em
parkinsonianos e, em razão da morbidade gerada pela doença,
as quedas podem provocar graves conseqüências, entre elas
hematomas subdurais, fraturas de fêmur e de punho, que
levam a severas incapacidades funcionais [3,10].
Aspectos psicológicos incidem ainda sobre o paciente
parkinsoniano vítima de quedas, o que provoca uma perda
de confiança na capacidade de realizar suas atividades de
vida diária, isolamento social e estado de dependência
aumentada. Esses indivíduos se tornam mais propensos a
novos episódios de quedas, gerando um ciclo vicioso de
retro-alimentação positiva relacionado à morbidade e acele-
rando a evolução da doença [15].
Além dos aspectos motores descritos, a doença de
Parkinson acompanha também um declínio cognitivo,
que muitas vezes já está instalado pela própria idade do
indivíduo e que se acentua pelo caráter progressivo da doença
ou como efeito colateral do tratamento farmacológico [5,6].
Tudo o que ocorre entre a experiência sensorial básica e o
inicio da resposta pode ser considerado como cognição, não
só processos do pensamento, atenção, linguagem e memória,
mas também aspectos da consciência e das emoções [16].
O declínio cognitivo que atinge os parkinsonianos não é
tão grave quanto o que ocorre na doença de Alzheimer,
onde estão presentes componentes apráxicos, agnósicos e
afásicos; apenas 15 a 20% dos pacientes com DP apresentam
uma demência profunda. Normalmente, o sintoma mais
característico da demência nestes pacientes é o padrão de
lentidão mental [10,17,18].
Nas fases iniciais, essas alterações cognitivas são
detectáveis apenas através da aplicação de testes neuropsi-
cológicos específicos. Com o avançar da doença, os sintomas
cognitivos vão se tornando evidentes e cerca de 1/3 dos
pacientes acabam desenvolvendo um quadro de demência
associada aos sintomas motores do parkinsonismo [19].
Poucos estudos até o presente momento buscaram estu-
dar a efetiva relação entre o estado cognitivo e o risco de
quedas em parkinsonianos [20]. O conhecimento acerca
dos possíveis fatores envolvidos nos episódios de quedas
251
nesses pacientes demanda uma inevitável investigação das
questões pertinentes tanto ao envelhecimento natural quan-
to à fisiopatologia específica da DP, e se torna uma grande
e poderosa ferramenta preventiva no tratamento fisiote-
rapêutico do paciente parkinsoniano.
Esse trabalho buscou analisar a correlação existente entre
alterações no estado cognitivo, idade e tempo de evolução
da DP sobre os episódios de quedas em uma população de
pacientes parkinsonianos.
Material e métodos
O presente estudo foi realizado com 50 indivíduos
portadores de Doença de Parkinson na Associação Paranaense
de Portadores de Parkinson (APPP), situada na cidade de
Curitiba–PR, no período entre 09/2003 e 11/2003.
Foram incluídos na pesquisa indivíduos com mais de 60
anos, de ambos os sexos, portadores de Doença de Parkinson
clinicamente diagnosticada, não acamados e com nenhuma
outra patologia associada.
Os critérios para exclusão da pesquisa foram:
indivíduos não deambulantes, deficientes visuais
(cegos), indivíduos com diagnóstico de demência, com
alguma interferência acentuada na comunicação oral
ou que apresentassem sinais e sintomas que colocassem
em risco a saúde dos idosos durante a realização do
teste.
Realizou-se uma anamnese sucinta com idosos
parkinsonianos, onde se interrogou acerca da história da
doença, sua evolução, principais sinais e sintomas,
medicamentos utilizados e histórico de quedas, com
posterior aplicação do teste do Mini Exame do Estado
Mental (MEEM). Além disso, caso houvesse a presença
de acompanhantes com os indivíduos avaliados, os
questionamentos relacionados à doença eram realizados
na presença destes.
O MEEM é um teste cognitivo amplamente utilizado
na prática clínica para identificar alterações cognitivas
iniciais. É uma ferramenta útil por se constituir de um
questionário rápido, prático, validado e bastante seguro
em seus resultados em relação ao estado cognitivo dos
indivíduos avaliados [21].
O teste envolve duas categorias de respostas, verbais e
não-verbais, onde estão inseridos fatores relacionados à
coordenação perceptivo-motora, compreensão de instrução.
O MEEM é composto por 30 questões categóricas e, a
cada resposta considerada correta, é atribuído um ponto ao
paciente. Normalmente a pontuação é feita da seguinte
forma: 30 a 26 pontos, função cognitiva preservada (nor-
mal); 25 a 24 pontos, o indivíduo apresenta uma alteração
leve sugestiva de déficit e com 23 pontos ou menos, o teste
sugere déficit de cognição [22].
Após o término das avaliações, fez-se a compilação dos
dados e em seguida foi realizada sua análise estatística
252 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

descritiva e inferencial. Para análise inferencial foi empregado
o teste T de Student, adotando-se (a = 0,05). Para tanto, foi
utilizado o software estatístico GraphPad Prism v.3.0, 1999.
A análise estatística inferencial foi baseada em teste de
hipóteses para os pareamentos realizados com os dados
obtidos na ficha de avaliação aplicada.
Portanto, para que fossem confirmadas as hipóteses
testadas, não deveriam ser encontradas diferenças
estatisticamente significativas entre os pareamentos dos testes
realizados, classificando essas respostas como correlacionáveis.
Resultados
A Figura 3 traz resultados correlacionando o teste
cognitivo (MEEM) e o histórico de quedas dos pacientes
estudados. Nela é possível observar que não existe correlação
direta entre as alterações cognitivas e aumento do índice de
quedas. O asterisco representa a diferença estatisticamente
significativa encontrada entre os resultados obtidos (p=0,023
Teste T de Student).
Figura 3 – Gráfico comparativo entre o estado cognitivo (MEEM) e o
histórico de quedas. Não houve correlação entre os resultados encontrados
para a hipótese testada. O asterisco representa a diferença estatisticamente
significativa encontrada (*p < 0,05 Teste T de Student).

A análise dos resultados mostrou que 22 pacientes

(44%) pertenciam ao sexo feminino, enquanto que 28
(56%) pertenciam ao sexo masculino. Além disso, a
idade dos pacientes da amostra variou entre 60 e 84
anos.
A Tabela 1 mostra os resultados relativos à estatística
descritiva aplicada em cada uma das variáveis estudadas.
Tabela 1 – Resultados obtidos durante a avaliação dos pacientes
contendo a Média, o Desvio Padrão e os valores Mínimo e Máximo.

Média D. P. Min Máx

A Figura 4 mostra a correlação entre o resultado do
Idade (anos) 69,14 ±6,443 60 84 MEEM e a faixa etária dos pacientes, mostrando que existe
MEEM (pontos) 25,22 ±4,372 12 30 uma relação direta entre a progressão da idade e o aumento
Histórico do de comprometimento cognitivo nos indivíduos da amostra,
número de
evidenciada pela ausência de diferença estatística entre s
quedas (freq) 3,56 ±5,35 0 30
grupos testados (p = 0,252).
Evolução da
doença (anos) 7,24 ±5,11 1 25 Figura 4 – Gráfico comparativo entre o estado cognitivo e a faixa etária
dos pacientes. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os
A Figura 2 mostra os dados coletados sobre a
resultados estudados, confirmando a hipótese de que a progressão da idade
incidência de quedas entre os pacientes, desde o inicio
leva ao aumento das alterações cognitivas.
dos sinais e sintomas da Doença de Parkinson, mostrando
que 64% das mulheres e 68% dos homens apresentavam
história de quedas, isto é, 66% dos indivíduos portadores
de Doença de Parkinson já apresentavam ao menos um
episódio de queda.
Figura 2 – Histórico de quedas relatado pelos pacientes da amostra.

Na Figura 5, é apresentada uma comparação entre o

tempo de evolução da DP desde seu aparecimento, e o
histórico de quedas dos pacientes avaliados. É observada
uma correlação direta entre o tempo de evolução da doença
e o aumento da presença de quedas nos indivíduos pesqui-
sados, evidenciada pela ausência de diferença estatisticamente
significativa entre os dados estudados (p = 0,061).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Figura 5 – Gráfico comparativo entre a evolução da DP e o histórico de
quedas. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
entre os resultados, confirmando a hipótese de que quanto maior o tempo de
evolução da DP, maior a freqüência de quedas dos indivíduos.
Discussão
De maneira geral, os resultados mostram que o estado
cognitivo não mostrou estar relacionado com o risco de
quedas aumentado, entretanto, a faixa etária do indivíduo
mostrou estar relacionada com alterações cognitivas, e o
tempo de evolução da doença influenciou o aparecimento
de episódios de quedas em parkinsonianos.
A doença de Parkinson é claramente uma afecção relacio-
nada à idade, isto é, atinge com maior freqüência a população
mais idosa [5], provocando sinais e sintomas que interferem
muito na independência funcional e na qualidade de vida
destes indivíduos, que passam a acumular alterações próprias
do envelhecimento, juntamente com a exacerbação dos défi-
cits instalados por ocasião da DP, como a deficiência cognitiva
[23]. Assim, torna-se interessante e necessária a investigação
dessa população, buscando encontrar e isolar as melhores
formas de intervenção para o tratamento fisioterapêutico e
prevenção de complicações desses indivíduos.
Apesar dos resultados mostrarem que muitos pacientes
possuíam alterações cognitivas, como já era esperado, a
hipótese de que essas alterações cognitivas presentes nos
indivíduos poderiam predizer um maior risco de quedas
não se confirmou (Figura 3). Esse dado é de certa forma
interessante, pois é natural imaginar que durante o desen-
volvimento de alterações cognitivas, principalmente em
indivíduos que já desenvolveram sintomas motores impor-
tantes, como na DP, esses estejam mais predispostos a quedas,
como conseqüência da somatória das lentidões cognitiva e
motora.
O desenvolvimento do Mini Exame do Estado Mental
(MEEM) resultou de um estudo que observou que 80% dos
distúrbios cognitivos entre os idosos não eram detectados
pelo clínico geral. Este teste provê uma análise para
identificação de distúrbios cognitivos não identificados no
idoso, avaliando somente a cognição, não se atendo a outros
253
aspectos do exame mental tradicional, tais como humor,
excentricidade ou alucinações. Nesse sentido, apesar de
confiável, o MEEM é visto como um instrumento de
rastreamento e não de diagnóstico [24,25].
Portanto, embora a eficácia e validade do MEEM estejam
comprovadas, pacientes normalmente possuem baixas
performances em testes que avaliam a capacidade de
seqüenciamento e ordenação temporal de idéias e fatos, e
em testes que analisam as estratégias de recordação, pois o
componente puro envolvendo a memória, que também está
comprometida, pode influenciar, de forma determinante,
testes que visam avaliar a função cognitiva geral, já que
pequenas deteriorações mentais e intelectuais, características
do processo de envelhecimento, podem por si só compro-
meter em alguns casos esses testes [19].
É importante considerar também que os dados relacio-
nados ao histórico de quedas e tempo de evolução da lesão,
à medida que foram coletados a partir dos relatos dos
próprios pacientes ou de acompanhantes, estão sujeitos a
imprecisões.
O envelhecimento natural, associado aos sintomas decor-
rentes da DP, faz com que a deficiência cognitiva seja
freqüentemente uma marca registrada desses pacientes [26].
Esse dado é corroborado pelos dados apresentados, à
medida que os resultados evidenciam que foi encontrado um
decréscimo da função cognitiva com o avançar da idade,
comprovando uma correlação entre a evolução natural da
idade do indivíduo com DP e sua maior propensão a
desenvolver crescentes deficiências cognitivas (Figura 4).
Episódios de quedas nesta população também se tornaram
aparentemente importantes, pois 66% dos entrevistados,
referiram ter ao menos um episódio de queda desde o inicio
da manifestação dos sinais e sintomas característicos da DP, e
apenas 34% referiram nunca terem caído (Figura 2).
Com o avançar da idade e a instalação de sinais
característicos de envelhecimento, são cada vez maiores as
possibilidades de que idosos desenvolvam os sintomas
clínicos que caracterizem a presença da DP, aumentando
sua propensão a quedas [27].
Foi observado que portadores de DP que relatavam
terem sido vítimas de quedas tinham a instalação da doença
em média há 12 anos, e indivíduos sem relatos de quedas
há pelo menos 6 meses, possuíam a doença até no máximo
10,9 anos [20].
Nesse estudo, os achados confirmam a hipótese de que
quanto maior o tempo de evolução e instalação da doença,
mais propensos a quedas tornam-se os indivíduos portadores
da DP (Figura 5), confirmando dados clássicos que apontam
a evolução dos sinais e sintomas da DP em caráter
progressivo ao longo dos anos de instalação da doença, e
reafirmando a necessidade de maiores cuidados com esses
pacientes com o passar do tempo.
Pesquisas que apontem claramente informações úteis para
a prática no dia-dia do tratamento fisioterapêutico de indivíduos
254
parkinsonianos se fazem cada vez mais necessárias, à medida
que o envelhecimento progressivo da população torna esse
tipo de paciente cada vez mais comum nos consultórios e clínicas
de fisioterapia e que, possivelmente, orientações simples podem
nortear especificidades do tratamento crônico desses pacientes
e, principalmente, prevenir eventos que claramente reduzem a
qualidade de vida e o prognóstico do paciente parkinsoniano,
como é o caso das quedas.
Conclusão
Esse estudo confirmou uma evolução natural entre o
aumento da idade e a progressão da disfunção cognitiva em
parkinsonianos, embora não tenha se confirmado, com a
metodologia adotada, a hipótese de que indicativos de
alteração cognitiva podem predizer um maior risco de
episódios de quedas nesses indivíduos. Por outro lado,
com a evolução da DP, fica clara a maior predisposição a
quedas desses indivíduos, devendo o fisioterapeuta estar
sempre atento às progressivas alterações deletérias
presentes, para que esses eventos não se tornem o fator
limitante na qualidade de vida e no prognóstico de
tratamento dos pacientes parkinsonianos.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 255

Artigo original

A influência do isostretching nas alterações

dos parâmetros da marcha em idosos
The influence of the isostretching on the alterations
of the gait parameters in elderly people
Renata Coury Figueredo Sanglard*, João Santos Pereira, D.Sc.**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Mestranda do Programa de Pós Graduação Stricto Sensu em Ciência da Motricidade Humana da UCB-RJ / Professora do Curso
de Fisioterapia do Centro Universitário de Barra Mansa, **Professor Titular do Programa de Pós Graduação Stricto Sensu
em Ciência da Motricidade Humana da UCB-RJ

Resumo Abstract
O processo de envelhecimento é freqüentemente acompanhado The aging process is frequently accompanied by alterations in
de alterações posturais e da mobilidade, ocasionando instabilidade posture and mobility, causing gait instability. The present study
na marcha. O presente estudo verificou a influência que o verified the influence that the Isostretching exerts on the alterations
Isostretching exerce sobre as alterações dos parâmetros da marcha of the gait parameters in elderly people, using the Cerny Protocol.
em idosos, utilizando o Protocolo de Cerny. Os participantes The participants were female, with age between 60 and 69 years
eram do sexo feminino, com idade entre 60 a 69 anos e foram and they were divided in two groups, the control group and the
divididos em dois grupos, o grupo controle e o grupo experimental group. Both were evaluated twice, in other words,
experimental. Ambos foram avaliados duas vezes, ou seja, o grupo the control group at the beginning and at the end of the study
controle no início e no fim do estudo e o grupo experimental and the experimental group before and after it being submitted
antes e após ter sido submetido às sessões de Isostretching. Os to the sessions of Isostretching. The data were statistically analyzed,
dados foram analisados estatisticamente, concluindo-se que, para being concluded that, for p < 0.05, there was significant
p < 0,05, houve melhora significativa nos valores dos parâmetros improvement in the value of the gait parameters after the
da marcha após a intervenção. intervention.
Palavras-chave: sistema motor, isostretching, idoso, marcha. Key-words: motor system, isostretching, elderly people, march.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
reação, diminuição da acuidade visual e auditiva, da
A população idosa está crescendo mais rapidamente que sensibilidade tátil, da massa óssea, aumento da rigidez
a população mundial, numa proporção de 2,5% ao ano [1]. articular, diminuição da força muscular, alterações no
A cada ano, cerca de 10% da população adulta a partir dos equilíbrio, na postura e na marcha [3].
75 anos perde a independência em uma ou mais atividades A locomoção é um tipo de movimento muito comum no
de vida diária [2]. comportamento motor humano, composta por movimentos
A senescência, acompanhada por uma série de alterações integrados e complexos dos segmentos do corpo humano [4].
nos sistemas nervoso, sensorial e aparelho locomotor, traduz Cada pessoa tem sua maneira idiossincrática de andar, de
a diminuição do número de neurônios, diminuição da acordo com sua idade e sua anatomia, que associadas a outros
velocidade de condução nervosa, diminuição do tempo de fatores, podem alterar os parâmetros da marcha, que é

Artigo recebido em 24 de agosto de 2004; aceito em 15 de junho de 2005.

Endereço para correspondência: Renata Coury Figueredo Sanglard, Rua São Clemente, 185 bloco 2/1006 Botafogo 22260-001 Rio de Janeiro RJ, Tel:
(21)2538-9041/8808-9041, E-mail: renatasanglard@aol.com
256
caracterizada por duas fases: a de apoio, na qual o pé está
em contato com o solo e, a de balanço que é determinada
quando o pé está no ar. A fase de apoio ocupa 60% da
passada e a fase de oscilação ocupa 40% da passada. Uma
combinação entre equilíbrio, flexibilidade e força muscular
fornece os ajustes necessários para uma marcha eficiente
[5,6].
Ocorrem diferenças significativas nos valores do tempo
de duplo apoio em relação à idade, a porcentagem deste
tempo na passada aumenta com o aumento da idade. Estes
fatos ocorrem devido à necessidade do idoso de utilizar
mecanismos de compensação para as alterações do equilíbrio,
visando obter maior equilíbrio durante a marcha [7,8].
Um dos determinantes primordiais da qualidade de vida
dos idosos é a sua capacidade de deambular. Dificuldades
na marcha, queda e medo para andar causam significativa
incapacidade nos idosos, que apresentam dificuldades na
regulação das respostas que requerem velocidade e precisão.
Durante a marcha eles aumentam a base de sustentação, os
passos são curtos e lentos, o tronco tende a fletir-se para
proporcionar estabilidade. No entanto, isso pode inibir as
reações automáticas de equilíbrio, restringir as atividades ou
até mesmo provocar a imobilidade. Há também diminuição
da amplitude dos movimentos de flexão dorsal dos
tornozelos. A associação destas alterações faz com que não
se consiga retornar ao centro de gravidade, com conseqüente
perda do equilíbrio, alterando a marcha e podendo predispor
o idoso a sofrer quedas [9].
Muitos autores sugerem, baseados em seus estudos,
que através de exercícios físicos é possível obter efeitos
positivos sobre os parâmetros da marcha, diminuir o risco
de quedas e melhorar as atividades funcionais de idosos
[10-13].
O método Isostretching busca, através da manutenção
de posturas durante o ato expiratório, exercícios de alonga-
mento e contrações isométricas, promover uma maior
mobilidade articular, tonificar a musculatura, desenvolver
a tomada de consciência das posições corretas da coluna e
da capacidade respiratória, desenvolver a propriocepção e
melhorar o funcionamento corporal, contribuindo para a
melhora da postura, do equilíbrio e conseqüentemente dos
parâmetros da marcha e da qualidade de vida. Por
promover a harmonia das curvaturas fisiológicas da coluna
vertebral, este método pode evitar a anteriorização do
tronco, comum no processo de envelhecimento e que
contribui para as alterações do equilíbrio e dos parâmetros
da marcha. O fortalecimento é essencial para uma boa
sustentação da posição ereta e também para facilitar o
movimento, já que a atividade estática precede e prepara
para a realização do movimento [14,15]. O funcionamento
eficaz do aparelho osteomioarticular promove melhora da
postura e das reações de equilíbrio e facilita a marcha, nas
situações em que o sistema nervoso central se mantém
íntegro [16].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Material e métodos
O estudo em questão foi realizado através de uma
pesquisa experimental, de caráter quantitativo e comparativo,
utilizando um grupo controle e um grupo experimental.
População e amostra
Na seleção inicial foi utilizado um grupo de 56 indivíduos
idosos, do sexo feminino, com idade variando de 60 a 69
anos, com queixas de instabilidade postural e, no mínimo,
uma queda no último ano, escolhidos aleatoriamente, per-
tencentes a um grupo de Terceira Idade, na cidade de Barra
Mansa, no Estado do Rio de Janeiro. A seguir, os indivíduos
foram submetidos a uma avaliação clínica geral para que se
pudesse realizar a exclusão dos que não fossem compatíveis
com a amostra proposta. Foram excluídos do estudo os indi-
víduos que apresentavam patologias ortopédicas, neurológicas,
otorrinolaringológicas, vasculares, metabólicas, degenerativas
e neoplásicas. Dos participantes deste grupo, 16 foram excluídos
da pesquisa por se enquadrarem nos fatores de exclusão ou
por não apresentarem disponibilidade e interesse.
Após esta triagem, fizeram parte do estudo 40 indivíduos
idosos, do sexo feminino, divididos em dois grupos de 20
indivíduos cada, constituindo os grupos controle e experi-
mental. A idade média foi de 64,7 e 64,6 anos para o grupo
controle e experimental, respectivamente.
O projeto foi submetido à aprovação do Comitê de Ética
da Universidade Castelo Branco, estando de acordo com a
Resolução número 196 de 10/10/1996, do Ministério da Saúde.
Os participantes assinaram um termo de livre consen-
timento para serem submetidos à pesquisa e autorizando a
divulgação dos resultados para fins científicos, sem serem
identificados.
Instrumento de medida
A mensuração dos parâmetros da marcha foi realizada
através do Protocolo de Cerny [17], que é um método cinemático
quantitativo, capaz de fornecer dados relevantes para o estudo
da marcha, como o comprimento do passo e da passada, largura
do passo, cadência e velocidade da marcha através do
deslocamento habitual do indivíduo pelo ambiente. Os parâmetros
avaliados são de grande valor para a realização da marcha, já
que alterações neles podem ocasionar disfunção da marcha.
Para a realização deste protocolo são necessários: um
cronômetro, duas canetas hidrocor, fita adesiva e uma passarela
de dezesseis metros com piso regular. As canetas são fixadas
na região posterior dos sapatos dos indivíduos testados com
a ajuda da fita adesiva de modo que a ponta da caneta toque
o solo, enquanto o mesmo deve caminhar pela passarela que
deve conter as seguintes medidas: 5,0 metros iniciais, 6,0
metros centrais e 5,0 metros finais. Os sapatos utilizados devem
ser de plataforma baixa e amarrados superiormente.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 257

O indivíduo deve ser instruído a deambular em velocidade Figura 2 - Posturas assimétricas do método Isostretching.
habitual do início ao final da passarela e o avaliador irá acionar
o cronômetro no início dos 6,0 metros centrais e desativá-lo
ao final destes 6,0 metros centrais. Todos os dados analisados
serão retirados do percurso central.
O comprimento do passo direito é medido no espaço
compreendido entre o toque da caneta presa no pé esquerdo
e o toque da caneta presa no pé direito. O comprimento do
passo esquerdo é medido no espaço compreendido entre o
toque da caneta presa no pé direito e o toque da caneta
presa no pé esquerdo. O comprimento da passada direita é Figura 3 - Posturas do método Isostretching utilizando bastão e bola.
medido no espaço compreendido entre dois toques consecu-
tivos da caneta presa no pé direito. O comprimento da
passada esquerda é medido no espaço compreendido entre
dois toques consecutivos da caneta presa no pé esquerdo. A
largura do passo refere-se à distância coberta por um passo
perpendicular à direção da locomoção, conforme medido a
partir dos pontos de contato do calcanhar. O comprimento
e a largura do passo e o comprimento da passada devem
ser expressos em centímetros. A cadência é uma medida da
freqüência do passo, que é definida como o número de
passos realizados por unidade de tempo e é usualmente
Análise estatística
expressa em passos por minuto. A velocidade da marcha é
Após o experimento, os resultados de ambos os grupos
definida como a distância percorrida na direção da loco-
foram analisados e comparados estatisticamente, através do
moção por unidade de tempo, e pode ser expressa em metros
teste t-Student, para dados pareados e não pareados. O nível
por minuto.
de significância estatística determinado para este estudo foi
de p < 0,05.
Procedimento
Resultados
Os participantes do grupo experimental foram avaliados
de acordo com o Protocolo de Cerny, antes e após se
1 - Grupo controle x grupo experimental (1ª avaliação)
submeterem ao programa de Isostretching. Os participantes
Através da inferência estatística realizada pelo teste t-
do grupo controle foram avaliados no início e no final da
Student para amostras independentes, com o objetivo de
pesquisa, ou seja, na mesma data em que os indivíduos do
detectar se existe igualdade, em média, ou não entre os
grupo experimental foram avaliados, porém não foram
grupos analisados, observou-se que, para p<0,05, havia
submetidos à intervenção terapêutica.
diferença significativa entre os valores médios das variáveis
As sessões de Isostretching foram realizadas duas vezes
“passada direita” e “passada esquerda”. Para as demais
por semana, com duração de 40 minutos cada, por um período
variáveis não havia diferença significativa entre os valores
de doze semanas, totalizando vinte e quatro sessões. Em cada
médios apresentados, conforme Tabela I.
sessão foram utilizadas posturas diferentes, sendo que nas
primeiras oito sessões, somente foram utilizadas as posturas Tabela I - Teste de significância para igualdade de médias populacionais,
simétricas por serem mais fáceis de serem realizadas. A partir com amostras independentes.
da nona sessão, foram iniciadas as posturas assimétricas e
somente após a décima oitava sessão, utilizou-se os bastões e V ariável Grupo controle Estatística p-valor
x grupo teste t
as bolas de 1 kg para dificultar a realização dos exercícios.
experimental
Figura 1 - Posturas simétricas do método Isostretching. PASSO D 1ª avaliação 0,64 0,526
PASSO E 1ª avaliação 1,51 0,140
PASSADA D 1ª avaliação 2,39 0,022
PASSADA E 1ª avaliação 2,17 0,036
CADÊNCIA 1ª avaliação - 0,90 0,372
VELOCIDADE 1ª avaliação 0,63 0,531

Para as variáveis que apresentaram diferenças entre suas

médias, havia a necessidade de saber qual o tipo de diferença
258 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

apresentavam, por isto foram testadas novamente. Assim, Tabela IV - Teste de significância para igualdade de médias populacionais,
evidenciou-se que os valores médios para as variáveis testadas com amostras dependentes.
são maiores no grupo controle do que no grupo experimental,
V ariável Grupos Estatística p-valor
sendo encontrados os valores de t = 2,39 e p = 0,989 para
teste t
a variável “passada direita”, e t = 2,17 e p = 0,982 para a
variável “passada esquerda”. PASSO D C1 X C2 1,22 0,237
2 - Grupo controle x grupo experimental (2ª avaliação) PASSO E C1 X C2 1,15 0,266
Através da inferência estatística realizada pelo teste t-Student PASSADA D C1 X C2 2,30 0,033
PASSADA E C1 X C2 2,14 0,046
para amostras independentes, com o objetivo de detectar se
CADÊNCIA C1 X C2 1,46 0,161
existe igualdade, em média, ou não entre os grupos VELOCIDADE C1 X C2 1,26 0,223
analisados, observou-se que, para p < 0,05, havia diferença
significativa entre os valores médios das variáveis, conforme Foi necessário saber qual o tipo de diferença apresentavam,
Tabela II. evidenciando que os valores médios das variáveis testadas
eram maiores na 1ª avaliação, sendo encontrado o valor de
Tabela II - Teste de significância para igualdade de médias populacionais, t = 2,30 e p = 0,983 para a variável “passada direita”, e t =
com amostras independentes. 2,14 e p = 0,977 para a variável “passada esquerda”.
4 - Grupo experimental (1ª avaliação) x grupo experimental
V ariável Grupo controle Estatística p-valor
x grupo teste t (2ª avaliação)
experimental Foi aplicado o teste t-Student para amostras dependentes,
comparando os valores médios apresentados na 1ª e 2ª
PASSO D 2ª avaliação -9,13 0,000 avaliações do grupo experimental. Sendo que, para p<0,05,
PASSO E 2ª avaliação -7,11 0,000
havia diferença significativa entre os resultados das
PASSADA D 2ª avaliação -7,49 0,000
PASSADA E 2ª avaliação -7,65 0,000 comparações da 1ª e 2ª avaliações de todas as variáveis
CADÊNCIA 2ª avaliação -6,11 0,000 testadas, conforme Tabela V.
VELOCIDADE 2ª avaliação -8,88 0,000 Tabela V - Teste de significância para igualdade de médias populacionais,
com amostras dependentes.
Foi necessário saber qual o tipo de diferença apresentavam.
Assim, evidenciou-se que os valores médios para as V ariável Grupos Estatística p-valor
variáveis testadas são maiores no grupo experimental do teste t
que no grupo controle. Os dados estão expressos na Tabela
PASSO D E1 X E2 -17,01 0,000
III.
PASSO E E1 X E2 -11,36 0,000
Tabela III - Teste de significância para igualdade de médias populacionais, PASSADA D E1 X E2 -16,46 0,000
PASSADA E E1 X E2 -13,69 0,000
com amostras independentes.
CADÊNCIA E1 X E2 -5,16 0,000
V ariável Grupo controle Estatística p-valor VELOCIDADE E1 X E2 -14,11 0,000
x grupo teste t As variáveis foram testadas novamente e evidenciou-se que
experimental
os valores médios das variáveis eram maiores na 2ª avaliação.
PASSO D 2ª avaliação -9,13 0,000 Os valores estão expresso na Tabela VI.
PASSO E 2ª avaliação -7,11 0,000
PASSADA D 2ª avaliação -7,49 0,000 Tabela VI - Teste de significância para igualdade de médias populacionais,
PASSADA E 2ª avaliação -7,65 0,000 com amostras dependentes.
CADÊNCIA 2ª avaliação -6,11 0,000
V ariável Grupos Estatística p-valor
VELOCIDADE 2ª avaliação -8,88 0,000
teste t
3 - Grupo controle (1ª avaliação) x grupo controle (2ª PASSO D E1 X E2 -17,01 0,000
avaliação) PASSO E E1 X E2 -11,36 0,000
Foi aplicado o teste t-Student para amostras dependentes, PASSADA D E1 X E2 -16,46 0,000
comparando os valores médios apresentados na 1ª e 2ª PASSADA E E1 X E2 -13,69 0,000
avaliações do grupo controle. Sendo que, para p<0,05, havia CADÊNCIA E1 X E2 -5,16 0,000
diferença significativa entre os resultados das comparações VELOCIDADE E1 X E2 -14,11 0,000
da 1ª e 2ª avaliações das variáveis “passada direita” e
“passada esquerda”. Para as demais variáveis não havia Discussão
diferença significativa entre os valores médios na 1ª e 2ª
avaliações, conforme Tabela IV. O sexo feminino foi escolhido para o estudo, pois vários
estudos indicam maior chance de quedas neste sexo [18-20].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Murray et al. [7] acreditam que as mudanças no andar
do idoso estão mais associadas à perda do controle do
equilíbrio do que às mudanças no ciclo do passo
propriamente dito, tendo em vista que os resultados do
estudo com homens saudáveis, com força e amplitude de
movimento normais, revelaram que os homens com mais
de 67 anos de idade apresentaram velocidades de andar
significativamente mais lentas (118 a 123 cm/s) do que os
jovens (150 cm/s), assim como diminuição do comprimento
do passo e da amplitude de movimento de flexão do quadril,
joelho e tornozelo. Concluiu-se que os idosos não
apresentavam um andar patológico, mas sim um andar que
pudesse fornecer mais estabilidade, assim como os idosos
do presente estudo.
Em um estudo realizado na Escócia por Potter et al.
[21], foi possível concluir que a velocidade da marcha pode
refletir na realização das atividades da vida diária. Esta
conclusão foi elaborada a partir dos dados colhidos durante
um estudo, no qual constatou-se que os idosos que apresen-
tavam velocidade da marcha menor do que 25 m/min
tinham significativamente mais probabilidade de apresen-
tarem dependência em uma ou mais atividades da vida diária,
enquanto os indivíduos com velocidade da marcha
compreendida entre 35 m/min e 55 m/min eram indepen-
dentes nas atividades de vida diária. Cress et al. [22] corrobora
com os autores acima ao afirmar que a velocidade da marcha
é um bom preditor do estado da função física em idosos.
Taaffe e Marcus [23] consideram o fortalecimento muscular
como sendo um dos métodos capazes de diminuir o risco
de quedas e fraturas, diminuindo assim a dependência
funcional.
Através dos resultados fornecidos pelo protocolo de
Cerny, observou-se que as médias das varáveis “passada
direita” e “passada esquerda” na 1ª avaliação eram maiores
no grupo controle do que no grupo experimental, prova-
velmente devido ao fato de os indivíduos terem sido escolhi-
dos aleatoriamente. As demais variáveis não apresentavam
diferença significativa (p>0,05) entre suas médias. Ao se
analisar os resultados do grupo controle e experimental na
2ª avaliação, encontrou-se diferença significativa (p<0,05)
entre as médias de todas as variáveis testadas, sendo estas
maiores no grupo experimental. Assim, para o grupo estu-
dado, foi possível concluir que houve melhora significativa
nos valores dos parâmetros da marcha nos idosos que foram
submetidos aos exercícios de Isostretching.
A velocidade da marcha parece ser uma das variáveis
dos parâmetros da marcha potencialmente útil nos estudos
que avaliam a eficácia de uma determinada intervenção
terapêutica. Fransen et al. [24] ressaltam que mudanças nos
parâmetros da marcha podem ocorrer, em muitas pessoas,
antes que qualquer perda funcional seja percebida. Este
estudo pode justificar o uso de programas físicos, como o
Isostretching, para retardar as alterações funcionais
provocadas pela diminuição da velocidade da marcha.
259
Em um estudo realizado por Teixeira-Salmela et al. [25]
com indivíduos adultos e idosos, com média de idade de
63,6 ± 6,3, concluiu-se, entre outros dados, que a velocidade
da marcha apresentou melhora significativa após o programa
de treinamento, com um ganho percentual de 25%.
Castro et al. [26] encontraram a velocidade de 1,05 m/
s e cadência de 119 passos/minuto como sendo a velocidade
e a cadência confortáveis para idosos do sexo feminino,
com idade entre 60 e 69 anos. Na 1ª e 2ª avaliações do
grupo controle e na 1ª avaliação do grupo experimental, a
média da velocidade da marcha e da cadência foi menor no
presente estudo do que no estudo realizado por Castro et al.
[26]. Porém, na 2ª avaliação do grupo experimental
observou-se que a média da velocidade da marcha atingiu
valores superiores aos sugeridos no estudo anterior.
Conclusão
O aumento dos valores dos parâmetros da marcha,
obtidos através do Protocolo de Cerny, demonstrou que os
idosos submetidos à intervenção, através do Isostreching,
foram capazes de realizar passos e passadas maiores, além
de aumentar a velocidade e a cadência da marcha.
As alterações, provocadas pelo envelhecimento, sobre
os parâmetros da marcha podem predispor o idoso à quedas
e conseqüentemente à perda da independência funcional.
Como estas alterações não são ocasionadas por uma única
causa, mas pelo somatório de inúmeros fatores, os programas
de manutenção e restauração da eficiência da marcha devem
incluir atividades complexas, ou seja, o treinamento não deve
ser específico e sim global. Esta proposta pode ser eviden-
ciada através do Isostretching, percebendo-se, pela melhora
do controle postural e da imagem corporal, resultados
satisfatórios
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 261

Artigo original

Eletroestimulação diafragmática transcutânea

em indivíduos saudáveis
Transcutaeous diaphragmatic electrostimulation in healthy individuals
Eli Maria Pazzianotto Forti*, Graciele Porta Pachani**,
Maria Imaculada de Lima Montebelo***, Dirceu Costa, D.Sc.****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia e Coordenadora do Curso de Especialização em Fisioterapia

Cardiorrespiratória da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP,
**Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP,
***Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde e da Faculdade de Ciências Matemáticas,
da natureza e tecnologia da informação – UNIMEP, ****Docente do Programa de Mestrado em Fisioterapia
da Faculdade de Ciências da Saúde – UNIMEP

Resumo Abstract
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da EDT The objective of this study was to evaluate the influence of
na função diafragmática em 20 mulheres jovens e saudáveis, transcutaneous diaphragmatic electrostimulation (TDE) in the
divididas em dois grupos de 10, sendo um controle e outro function of the diaphragmatic muscle in 20 female young and
experimental. A EDT foi realizada com o Phrenix Dualpex, healthy that were divided into two groups of 10, namely the control
cuja intensidade no grupo controle foi a mínima, para promover group and the study group. The equipment used to apply the TDE
sensação de formigamento e no experimental, a suficiente para was Phoenix Dualpex, and the intensity applied to the control
promover contração visível e palpável do diafragma. Foram group was just enough to cause a tingling sensation, enough
avaliadas as medidas de PImax e PEmax, volume corrente (VC), intensity was applied to promote a visible and palpable contraction
volume minuto (VM), capacidade inspiratória (CI), capacidade of the diaphragm. PImax and PEmax, the current volume (CV),
vital (CV) e freqüência respiratória (FR), antes e após dez sessões minute volume (MV), inspiratory capacity (IC) and vital capacity
de 30 minutos de EDT. Os resultados no grupo controle não (VC), the respiratory frequency (RF) before and after ten 30-minute
foram significativos. No experimental, os resultados foram DTE sessions were evaluated. The results in the control group
significativos para PImax , VC , VM e CI (p < 0,05). Para os were no statistically significant. To the study group, the results
valores da PEmax, CV e FR (p > 0,05) não revelaram diferença showed a statistically significant difference for PImax , CV, MV and
significativa. Podemos concluir que a EDT se mostrou efetiva na IC (p < 0.05). The PEmax, VC and RF did not show statistically
melhora da performance do músculo diafragma desses indivíduos. significant differences. We can conclude that TDE was effective in
Palavras-chave: fisioterapia respiratória, treinamento muscular the performance improvement of the diaphragm muscle.
respiratório, eletroestimulação transcutânea diafragmatica, função Key-words: respiratory physical therapy, respiratory muscle
pulmonar. training, transcutaneous diaphragmatic electrostimulation, lung
function.

Artigo recebido em 17 de setembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005

Endereço para correspondência: Eli Maria Pazzianotto Forti, Curso de Fisioterapia - Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade
Metodista de Piracicaba, Rodovia do Açúcar, km 153 Piracicaba SP, Tel.: 3124-1585, E-mail: empforti@unimep.br
262
Introdução
A eletroestimulação diafragmática transcutânea (EDT)
constitui uma técnica utilizada na fisioterapia respiratória
com objetivo de fortalecimento muscular diafragmático,
que começou a ser estudada em 1857 por Ziemmsem.
Entretanto, a partir de 1950, ela passou a ser mais estu-
dada, aplicada em humanos e indicada para portadores
de doença pulmonar com o objetivo de melhora da função
diafragmática e diminuição da secreção pulmonar
expectorada [1,2].
Estudos realizados por meio da estimulação diafrag-
mática contribuíram na definição de dados importantes
relacionados à sua aplicação, como a definição dos pontos
motores do diafragma, assim como a corrente e os
parâmetros a serem utilizados [3,4].
Segundo Fitting [5], a aplicação da técnica de EDT
está indicada em casos de disfunção do nervo frênico,
podendo estar associada – ou não – a paresia/paralisia
unilateral ou bilateral do diafragma, dependendo do grau
de comprometimento de fibras nervosas, que pode ser
causado por lesão cervical alta, polimiosites, neuropatias,
polineurites, miopatias, uso de solução gelada para a
cardioplegia e doenças virais.
A utilização prolongada de ventilação mecânica, com
ou sem doença pulmonar associada, promove o
desenvolvimento de atrofia muscular diafragmática por
desuso, sendo uma das causas da disfunção do nervo
frênico. Assim, a EDT pode ser indicada para o
recondicionamento do diafragma, melhorando sua função
e, conseqüentemente, diminuindo o tempo requerido para
realizar o desmame do ventilador mecânico [6,7].
Como forma de avaliar a performance do músculo
diafragma frente a EDT, é possível realizar as medidas de
PImax e PEmax, que refletem a força da musculatura
respiratória [8], e as medidas dos volumes e capacidades
pulmonares que estão relacionadas à função pulmonar e
são dependentes da integridade dos músculos respiratórios
[5].
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar
a influência da EDT na função pulmonar e na força
muscular respiratória em indivíduos saudáveis.
Material e métodos
A eletroestimulação foi aplicada em 20 voluntárias
saudáveis do sexo feminino, na faixa etária entre 18 e 25
anos, sem história de doença pulmonar, cardiovascular,
neuromuscular ou alterações posturais importantes que
pudessem comprometer a musculatura respiratória.
Anteriormente à coleta de dados, todas as voluntárias
assinaram um termo formal de consentimento, conforme
determina o Conselho Nacional de Saúde, através da
Resolução 196/96.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
As voluntárias foram divididas, randomicamente, em
2 grupos de 10, sendo um placebo e um experimental,
definidos de acordo com a intensidade da corrente elétrica
(EDT) aplicada. Foram realizadas 10 sessões, sendo cinco
dias consecutivos por duas semanas e uma sessão por dia,
com duração de 30 minutos, respeitando sempre o mesmo
período do dia para cada voluntária.
Para a realização da EDT foi utilizado o equipamento
Phrenix Dualpex com os seguintes parâmetros: freqüência
de pulso de 30 Hz, freqüência respiratória de 14 rpm,
tempo de subida (rampa) de 0,7s, largura de pulso de 1,2
ms e a intensidade foi aplicada de duas formas, o que
caracterizou cada grupo de eletroestimulação. Sendo que
em um grupo a intensidade foi suficiente para promover
uma contração visível e palpável do diafragma e, no outro
a intensidade foi a mínima e insuficiente para promover
contração visível e palpável do diafragma, promovendo
somente sensação de formigamento.
Para a realização das medidas de Pressão Inspiratória
Máxima (PImax) e Pressão Expiratória Máxima (PEmax)
foi utilizado um manovacuômetro da marca FAMA-
BRAS, com intervalo operacional de 0 a +300 cm H20
para a PEmax, e de 0 a –300 cm H20 para PImax. Utilizou-
se um dispositivo de plástico rígido, que serviu de
adaptador de bocais, no qual havia um pequeno orifício
de 2mm de diâmetro como válvula de alívio de pressão
da cavidade oral, gerada exclusivamente por contração
da musculatura da parede bucal. Um circuito flexível
serviu de intermediário entre o manovacuômetro e o
dispositivo de plástico rígido e um clipe nasal foi utilizado
para evitar o escape de ar durante a realização das medidas
de PImax e Pemax [8].
As medidas de Volume Corrente (VC), Volume
Minuto (VM), Capacidade Inspiratória (CI) e Capacidade
Vital (CV) foram realizadas utilizando o ventilômetro da
marca OHMEDA que foi conectado ao paciente através
de uma máscara de silicone, envolvendo as cavidades nasal
e oral. Um cronômetro digital para obtenção da medida
da freqüência respiratória também foi utilizado.
Para a realização da EDT, as voluntárias ficaram em
decúbito dorsal na maca de exame, com os joelhos
flexionados, pés apoiados, braços ao longo do corpo e com
a cabeça sobre um travesseiro. Posição esta que diminui a
tensão dos músculos da parede abdominal, melhor
direcionando a EDT.
Foram utilizados 4 eletrodos de carbono, sendo
posicionados 2 na musculatura paravertebral na altura da
4ª vértebra lombar (Fig. 1), sendo localizado nas cristas
ilíacas, em seu ponto mais alto; e os outros 2 eletrodos,
nos pontos motores do músculo diafragma, entre o 6º e
7º espaços intercostais, nas linhas axilares anterior direita
e esquerda (Fig. 2). Os eletrodos foram fixados à pele,
previamente desinfetada com álcool 70%, com fita
micropore.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Figura 1 - Colocação dos eletrodos – vista posterior: na muscu latura
paravertebral na altura da 4ª vértebra lombar.
Figura 2 - Colocação dos eletrodos – vista anterior: nos pontos motores do
músculo diafragma entre o 6º e 7º espaços intercostais nas linhas axilares
anterior direita e esquerda.
Para a análise das variáveis, dentro do mesmo grupo, foi
aplicado o teste Wilcoxon-T para dados pareados,
considerando-se os dados obtidos antes e após a EDT. As
análises foram processadas através do Sistema
Computacional Statística, e o nível de significância foi
p<0.05.
Resultados
Os resultados mostraram que no grupo controle,
quando comparamos as variáveis antes e após a EDT,
não houve diferença significativa entre os valores da
PImax, PEmax, VC, VM, CV, CI e FR .
Quando comparados os valores obtidos antes e após a
EDT, no grupo experimental, os resultados revelaram
que houve aumento significativo na PImax, VC, VM e
CI, como ilustram os gráficos das figuras 3 e 4. Sendo que
os valores da PEmax, CV e FR não tiveram diferença
significativa.
Figura 3- Médias e desvios padrões das medidas de PI max, antes
e após a EDT, no grupo experimental, n=10. P<0,05.
263
Figura 4 - médias e desvios padrões das medidas de VC,VM e CI
antes e após a EDT no grupo experimental, n= 10 p<0,05.
Discussão
Após a aplicação da EDT, com intensidade suficiente para
promover um formigamento local, nossos resultados indicaram
que não houve diferenças significativas nas variáveis analisadas
PImax, PEmax, VC, VM, CI, CV e FR nas voluntárias do
grupo placebo. Esses resultados já eram esperados, pois no
grupo placebo a EDET não promoveria contração da
musculatura a ser estimulada. Isso pode ser explicado pelo
parâmetro “intensidade”, utilizado no grupo placebo, que foi
a mínima necessária para promover uma sensação de
formigamento, não permitindo contração muscular visível;
assim, não houve estimulação elétrica muscular e, portanto,
não houve alteração da performance do músculo, tampouco
dos volumes e capacidades respiratórias medidas. Apesar de
Aquim [9] ter encontrado, após a aplicação da EDT com
intensidade suficiente apenas para promover formigamento
local, melhora de valores de PImáx e volumes e capacidades
pulmonares. Tal diferença em relação aos dados da literatura
talvez seja explicada pelo tipo de corrente utilizado por Aquim
[9].
No grupo experimental, os valores de PImax, VC,
VM e CI foram significativamente maiores após a EDT,
embora os valores de PEmax, CV e FR não tenham
apresentado diferenças significativas após a EDT.
Uma possível explicação para esses resultados reside
no fato de que a EDT visou estimular a musculatura
inspiratória e não a expiratória. As medidas de PImax,
VC, VM e CI estão relacionadas ao ato inspiratório, e as
medidas de PEmax e capacidade vital, ao ato expiratório.
Sendo o músculo diafragma predominantemente
inspiratório e responsável por 80% da inspiração, a EDT
certamente promoveu a melhora da sua função e,
conseqüentemente, aumentaram as medidas relacionadas
à força inspiratória da respiração.
A melhora do VM está relacionada ao aumento do
VC, pois aquele resulta da medida deste multiplicado pela
264
FR. Como não encontramos alterações nos valores de FR,
podemos atribuir o aumento do VM ao aumento real do
VC, mais uma vez enfatizando o incremento do ato
inspiratório após a EDT.
Apesar de não haver uma semelhança absoluta entre
nossa metodologia e a de Mier [10], nossos resultados
estão de acordo com os desse autor, que realizou eletroes-
timulação bilateral nos nervos frênicos em 3 indivíduos
saudáveis, e relatou aumento de volumes e capacidades
pulmonares relacionados à inspiração.
Da mesma forma, Azeredo [6,7] relata que a aplicação
da EDT em indivíduos portadores de lesão cervical alta
auxilia no desmame do ventilador mecânico precocemente,
devido à melhora da função diafragmática desses pacientes,
sendo esta evidenciada por meio da eletromiografia,
fluoroscopia, pressão transdiafragmática, manovacuometria
e ventilometria.
Poucos estudos foram realizados com a EDT em
pacientes com disfunção muscular, especialmente com com-
prometimento da musculatura respiratória. Nossos resul-
tados sugerem que mais estudos devam ser realizados com
tais pacientes e, se possível, envolvendo outras técnicas
tradicionais que são empregadas para a melhora da força
muscular respiratória, bem como da função pulmonar.
Conclusões
Dentro das condições experimentais utilizadas, os
resultados obtidos neste trabalho nos permitem concluir que:
após a aplicação da EDT houve melhora da força muscular
inspiratória das voluntárias que compuseram o grupo
experimental, evidenciada pelas medidas de PImax; houve
um incremento dos volumes e capacidades pulmonares
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
nessas voluntárias no grupo experimental, evidenciado pelo
aumento do volume corrente e capacidade inspiratória. Com
isso, espera-se que essa técnica de EDT tenha grande
importância na recuperação da força muscular respiratória
de pacientes com disfunção pulmonar, especialmente aqueles
com comprometimento da musculatura respiratória e,
portanto, sugerimos que a EDT incorpore os recursos e
técnicas empregadas na Fisioterapia Respiratória.
Referências
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Paulo: Manole; 2001.
2. Slutzky LC. Eletroterapia respiratória. São Paulo:
Manole; 1999.
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transcutânea. [citado 1999 Jul 12] Disponível em URL:
http//www.interfisio.com.br/index.asp
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Disponível em: URL: http//www.interfisio.com.br/index.asp
5. Fitting MDJW, Grassino MDA. Diagnosis of diaphragmatic
dysfunction. Clin Chest Med 1987;8(1):91-103.
6. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratória moderna. 3a ed. São
Paulo: Manole; 1999.
7. Azeredo CAC. Fisioterapia Respiratória moderna. 4a
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9. Aquim EE, Nascimento P. A aplicação da eletroestimulação
transcutânea diafragmática em indivíduos normais. Fisioter
Bras 2000;1(1).
10. Mier A, Brophy C. Measurement of twitch transdiaphragmatic
pressure: surface versus needle electrode stimulation. Thorax
1991;46(9):669-70. J
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 265

Artigo original

Fisioterapia durante a gestação: um estudo comparativo

Physical therapy during pregnancy: a comparative study
Lorena Miranda de Souza*, Rodrigo Nascimento Alves**, Reggiane Vilela Gonçalves***, Virgínia Maria F. R. Caldeira****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta e docente da disciplina Fisioterapia Aplicada a Uroginecologia e Obstetrícia do Centro Universitário do Leste de Minas
Gerais – UNILESTE-MG, **Fisioterapeuta e docente da disciplina Fisioterapia Esportiva da Faculdade de Fisioterapia do Vale do Aço
– UNIVAÇO-MG, ***Fisioterapeuta, ****Fisioterapeuta e docente da disciplina Fisioterapia Aplicada a Uroginecologia e Obstetrícia da
Faculdade de Fisioterapia de Caratinga – FAFISC

Resumo Abstract
O objetivo do estudo foi comparar as diferentes percepções The aim of this study was to compare the different perceptions
nas alterações causadas pela gravidez e na recuperação pós-parto, in alterations caused by pregnancy and postnatal recovery in
entre as puérperas submetidas ao atendimento fisioterapêutico puerpera submitted and not submitted to physical therapy
durante a gravidez e as mulheres não submetidas ao atendimento. attendance. Material and methods: 26 puerperas were evaluated at
Foram avaliadas 26 puérperas nas maternidades do Município de Caratinga city hospital. It consisted of two groups: the
Caratinga, divididas em dois grupos: o grupo experimental (G1), experimental group (G1), of 13 women who had undergone
de 13 mulheres que fizeram fisioterapia durante a gestação, e o physical therapy during the pregnancy and, the control group (G2),
grupo controle (G2), de 13 mulheres que não fizeram fisioterapia. of 13 women who had not undergone physical therapy. A
Foi aplicado um questionário que analisava informações sobre as questionnaire was applied to analyze the physical conditions during
condições físicas durante a gravidez e no pós-parto imediato. Para the immediate postpartum and pregnancy. For statistic analyse
análise estatística utilizou-se o teste Qui-quadrado com nível de we utilize the Qui-square test with level significance of p < 0.05.
significância de p < 0,05. A amostra apresentou média de idade Results: The sample presented an average of age in G1 of 28 ±
no G1 de 28 ± 5,05 anos e no G2 de 24 ± 3,55. As condições 5.05 years and in G2 of 24 ± 3.55. Some of the physical conditions
físicas dor lombar, dor nas pernas e edema, durante a gestação, during the pregnancy as low back pain, leg pain and edema were
não obtiveram diferenças significativas entre os grupos. As variá- not significantly different between the two groups. The dyspnea
veis dispnéia (p < 0,05), parestesia, cansaço e câimbra (p < 0,005) (p < 0.05), paresthesia, fatigue and cramp (p < 0.005) variables
foram significativas. O tratamento fisioterapêutico pode ser um were significant. Conclusions: Physical therapy attendance can be a
instrumento benéfico na melhoria da qualidade de vida e bem- beneficial tool in order to improve quality of life and physical
estar físico no período gestacional. well-being during pregnancy.
Palavras-chave: percepção, condições físicas, gestação. Key-words: perception, physical conditions, pregnancy.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
involuntário; alteração cardiovascular, através do volume
O período gestacional humano compreende diversas total de sangue, sendo o fluxo aumentado para o útero e
adaptações corporais e psicológicas. Ao longo de para os rins; o crescimento do feto, resultando na ampliação
aproximadamente 39 semanas de gravidez, a gestante sofre e deslocamento do útero; e, finalmente, o aumento de peso
adaptações fisiológicas e anatômicas, as quais são provocadas corporal e mudanças adaptáveis no centro de gravidade e
por alterações funcionais e metabólicas [1]. postura [2].
As adaptações da gravidez são resultantes, Além das mudanças posturais e hemodinâmicas, ocorre
principalmente, da interação direta de quatro fatores: também um deslocamento superior do diafragma, alterando
mudanças hormonais mediadas no colágeno e no músculo a percepção da respiração, sendo uma das causas do relato

Artigo recebido em 18 de novembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005.

Endereço para correspondência: Rodrigo Nascimento Alves, Rua Nelson Soares de Faria, 214/101 Cidade Nova 31170-030 Belo Horizonte MG,
Tel: (31) 8863-1408 / 3484-4863 / 9935-7166, E-mail: rodrigolapes@pop.com.br
266
de dispnéia durante a gravidez, além do volume minuto
alterado e esforço respiratório aumentado [3].
Segundo Baracho [4], os bloqueios e desequilíbrios do
corpo da gestante podem ser fontes de dores locais ou
referidas ou provocar mecanismos compensatórios infraja-
centes ou suprajacentes, com conseqüente distúrbio do sis-
tema musculoesquelético, entre eles a dor lombar, dor nas
penas, fadiga, parestesias e câimbras.
Dentre os distúrbios musculoesqueléticos, a dor lombar
apresenta uma incidência de aproximadamente 50% durante
a gestação [5]. Pacientes queixam-se de dor lombar persis-
tente e geralmente não intensa. A dor pode irradiar-se para
uma ou ambas as nádegas. A dor é freqüentemente unilateral,
sendo agravada ao andar e aliviada no repouso [6].
Outro desconforto muscular associado à gestação são as
câimbras na região posterior da perna, sugerindo que o aumento
da atividade deste grupo muscular para manutenção do
equilíbrio corporal pode levar à fadiga e conseqüentemente
contribuir para o aparecimento das câimbras [7].
Além destas alterações durante toda a gravidez, a gestante
acumula um excesso de 8,5 litros de água. O excesso de 2,5
litros está mais provavelmente distribuído na substância básica
do tecido conjuntivo, visível como edema depressível de
tornozelo em aproximadamente 40 a 50% das gestantes
normais [8]. Para Karzel Jr. e Friedman [9], 83% das gestantes
notam edema durante algum estágio de sua gravidez.
Segundo o Guia Oficial da YMCA para Exercícios Pré-
Natais [10], a atividade física proporciona benefícios à
saúde da gestante, tais como: uma melhor circulação
sangüínea, redução do edema, alívio dos desconfortos
intestinais, diminuição das câimbras e facilita a recuperação
no pós-parto.
A prática de exercício durante a gravidez evita o aumento
de peso corporal, reduz o estresse cardiovascular, estimula a
boa postura, previne algias nas regiões da coluna vertebral, o
diabetes gestacional, melhora a imagem corporal e con-
seqüentemente o estado psicológico, além de facilitar o tempo
de desprendimento fetal em partos vaginais [2]. Entretanto, as
percepções corporais da puérpera no pós-parto imediato quanto
aos diferentes sinais e sintomas causados pela gravidez e ainda
às percepções sobre os efeitos da prática fisioterapêutica durante
a gestação permanecem com necessidade de investigação.
Neste intuito, o presente estudo visa comparar as per-
cepções nas adaptações causadas pela gravidez e na recu-
peração no pós-parto em puérperas submetidas e não sub-
metidas ao atendimento fisioterapêutico durante a gestação.
Material e métodos
O presente estudo é uma extensão do Projeto de Iniciação
Científica (PIC) – “Levantamento dos partos no Município
de Caratinga e a influência da fisioterapia e do atendimento
psicológico no pré-natal”, aprovado e desenvolvido na
Fundação Educacional de Caratinga – FUNEC.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Foi realizado um estudo comparativo entre puérperas
que fizeram fisioterapia durante a gestação, totalizando duas
sessões semanais e puérperas não submetidas ao atendimento
fisioterapêutico durante a gravidez.
O trabalho de campo foi desenvolvido diariamente, no
período de 22 de março de 2002 a 22 de julho de 2002. A
partir de todos os nascimentos ocorridos neste período foi
obtida uma população de 595 puérperas. Para este estudo,
foi selecionada uma amostra de 26 voluntárias das 595,
escolhidas aleatoriamente. As 26 voluntárias foram divididas
em dois grupos: o grupo experimental (G1), de 13 mulheres
que fizeram fisioterapia durante a gestação; e o grupo
controle (G2), de 13 mulheres que não foram submetidas a
tratamento fisioterapêutico durante a gravidez.
Este estudo se limitou a analisar a influência dos resul-
tados das sessões de fisioterapia no pré-natal, não abordando,
desta forma, os processos causais e terapêuticos, bem como
a influência do atendimento psicológico.
O trabalho de campo foi informado à coordenação das
maternidades do Município de Caratinga (Hospital Nossa
Senhora Auxiliadora e Casa de Saúde União), onde o termo de
consentimento foi assinado com as maternidades, autorizando
a visita diária do pesquisador e o acesso aos prontuários médicos.
Era também informado às voluntárias, por escrito e verbalmente
(através do termo de esclarecimento e consentimento), o
conteúdo do questionário e a finalidade da pesquisa.
As puérperas que fizeram fisioterapia (G1) deveriam ter
iniciado as sessões no segundo trimestre de gestação, com no
mínimo duas sessões semanais, seguindo o protocolo de
tratamento adotado na Clínica de Fisioterapia Uroginecológica
e Obstétrica da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga,
composto de aquecimento, atividade aeróbica, fortalecimento
muscular, alongamento, desaquecimento e relaxamento. Estas
não poderiam participar de nenhum outro programa de atividade
física. Não foram incluídas na coleta de dados mulheres que
sofreram aborto e foram submetidas à curetagem.
O questionário aplicado analisava as percepções quanto
às condições físicas durante a gestação (dor lombar, dor nas
pernas, câimbras, parestesia, edema, cansaço, dispnéia e o
ganho ponderal), no pós-parto (dor, disposição, cansaço, dor
nas pernas, edema e gases), além de informações sócio-
econômicas e demográficas. As variáveis idade materna (em
anos completos), renda familiar (em salários mínimos),
escolaridade materna (em anos completos na escola), números
de filhos (primípara e multípara), e profissão foram incluídas
nesta análise por serem potenciais fatores na associação com
a prática ou não da fisioterapia durante a gestação.
As entrevistas com as puérperas foram realizadas diaria-
mente no pós-parto imediato nas maternidades e quando as
mesmas recebiam alta hospitalar antes da visita diária do
pesquisador, os endereços das parturientes eram identifi-
cados nos prontuários e as entrevistas eram realizadas na
residência da respectiva puérpera.
O procedimento estatístico constou da análise descritiva
da amostra, da análise percentual dos dados e, para
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 267

comparação das médias, foi utilizado o Teste Qui-quadrado,
considerando o nível de significância p < 0,05. Utilizou-se
para análise dos dados o pacote estatístico SPSS 10.
Resultados e discussão
Desde o início do trabalho foram avaliados dois grupos,
totalizando 26 voluntárias, divididas em dois grupos de 13
parturientes.
Os resultados das características sócio-demográficas das
parturientes demonstram: a média de idade do G1 é de 28
anos com desvio-padrão de ± 5,05, a média de idade do G2 é
de 24 anos com desvio-padrão de ± 3,55. Quanto ao estado
civil tem-se observado uma predominância de mulheres
casadas, 84,62% em ambos os grupos, encontrando-se também
mães solteiras e amasiadas. No que tange às ocupações exercidas,
a maioria das parturientes de ambos os grupos era do lar, sendo
69,23% no G1 e 92,31% das puérperas no G2.
Com relação à escolaridade das puérperas entrevistadas,
no G1, 38,48% tinham o segundo grau incompleto; 30,76%
o segundo grau completo; 23,07% primeiro grau completo
e 7,69% tinham o terceiro grau completo. No G2 a maioria
das parturientes, 76,93%, tinha o primeiro grau incompleto;
15,38%, o segundo grau incompleto e 7,69%, o segundo
grau completo, como pode ser observado na tabela1.
Tabela I - Escolaridade das parturientes.
Eventualmente, as parturientes do G1 apresentam um melhor
nível sócio-econômico e cultural com maior renda familiar e
grau de instrução, o que pode ter levado a maior procura da
fisioterapia como recurso de preparo para o parto.
Pode ser constatado que as multíparas perfazem a maioria
em ambos os grupos, sendo 84,62% no G1 e 76,93% no
G2; apenas 15,38% no G1 eram primíparas, ou seja, tinham
somente um filho e 23,07% no G2. As multíparas são
beneficiadas sobremaneira da prática fisioterapêutica durante
a gestação, uma vez que enfrentam dificuldades em função
de já terem filhos. Estas dificuldades parecem decorrer, dentre
outros fatores, do desconhecimento total do próprio corpo e
do seu funcionamento, dos seus papéis frente à sociedade e
dos mitos e tabus relacionados à maternidade [12].
Mesmo o número de partos vaginais apresentando uma maior
incidência em ambos os grupos, como pode ser visto neste
trabalho, o número de partos cesárea é alto, confirmando o
que demonstra Faúndes e Cicatti [13], que o Brasil é um dos
líderes mundiais neste tipo de parto, com taxas em torno de
30% desde o início da década de 80, contrariando as
recomendações da World Health Organization - WHO -
Organização Mundial de Saúde, que é de 15% [14].
Figura 1 - Tipo de parto.

Escolaridade G1 G2

Primeiro grau incompleto - 76,93%

Primeiro grau completo 23,07% -
Segundo grau incompleto 38,48% 15,38%
Segundo grau completo 30,76% 7,69%
Terceiro grau completo 7,69% -

O nível educacional é a mais importante das medidas

convencionais da situação sócio-econômico, sendo a
educação e a renda familiar utilizadas por muitos autores
como indicadores deste índice [11]. Assim, utilizamos as
variáveis escolaridade e renda familiar para avaliar o nível
sócio-cultural das voluntárias. A amostra do G2, na sua
maioria, tem se caracterizado pela baixa renda e baixa
escolaridade como pode ser observado no estudo.
Com relação à renda familiar das parturientes avaliadas, o
G1 apresentou um melhor nível de renda comparado ao
G2, como observado na Tabela II.
Tabela II - Renda Familiar (em salários mínimos).
Com relação ao tempo de trabalho de parto representado
na tabela III, 38,46% das parturientes do G1 apresentaram
de 4 a 7 h de trabalho de parto; 23,07%, de 8 a 12 h;
23,07% não souberam responder e 15,40% ficaram de 1 a
3 h em trabalho de parto. No G2, 30,76% das puérperas
tiveram de 8 a 12 h de trabalho de parto; 30,76% ficaram
19h em trabalho de parto; 15,41% não souberam responder;
15,38% de 4 a 7 h e 7,69% ficaram de 1 a 3 h em trabalho
de parto.
Tabela III - Tempo de trabalho de parto.

Renda Familiar G1 G2 Tempo de trabalho de parto G1 G2

Menos que 1 salário - 23,10% 1a3h 15,40% 7,69%

1 salário 7,69% 30,76% 4a7h 38,46% 15,38%
2 salários 15,38% 30,76% 8 a 12 h 23,07% 30,76%
3-5 salários 38,46% 15,38% 13 a 18 h - -
5-10 salários 23,07% - 19 h - 30,76%
Não souberam 15,40% - Não sabe 23,07% 15,31%
268
Polden e Mantle [2] relatam que o exercício durante a
gravidez facilita o tempo de período expulsivo em partos
vaginais. Desta forma, pode-se observar neste estudo que
houve uma tendência das parturientes do G1 a apresentarem
um menor tempo de trabalho de parto que as parturientes
do G2, sugerindo o benefício da fisioterapia na redução do
tempo de trabalho de parto.
Sobre o ganho ponderal durante a gestação, pode ser constatado
na tabela IV que a média de ganho ponderal após uma gestação
típica de quarenta semanas chega a aproximadamente 12,5 kg,
um aumento de 20% do peso corporal para a maioria das
mulheres. A maior parte deste ganho (68%) ocorre durante as
últimas vinte semanas de gravidez [15].
Tabela IV - Ganho ponderal durante a gestação.
Ganho PPonderal
onderal G1 G2
Menos que 7 kg - 7,70%
7 a 9 kg 15,38% - reduzir o aparecimento de câimbras nas pernas durante a
10 a 12 kg 38,48% 38,46%
13 a 15 kg - 23,07%
16 a 18 kg 30,76% - significativamente menor nas gestantes do G1, sugerindo o
19 a 21 kg - 23,07%
Acima de 21 kg 15,38% 7,70%
Para Polden e Mantle [2], o exercício durante a gravidez
evita o ganho de peso. Neste estudo não foram observadas
diferenças entre os dois grupos, sugerindo, desta forma, que
a prática da fisioterapia durante a gestação não interfere na
variável ganho ponderal, permanecendo a grande parte das
parturientes, de ambos os grupos, dentro dos parâmetros
recomendados.
As condições físicas durante a gestação, representadas
na figura 2, caracterizadas pelas variáveis dor lombar,
dor nas pernas e edema, não obtiveram diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos. Enquanto
que as variáveis dispnéia (p < 0,05), parestesia, cansaço
e câimbras (p < 0,005) foram estatisticamente
significativas, destacando a diferença destas variáveis entre
os grupos G1 e G2.
Figura 2 - Percepção das condições físicas na gestação.
Teste: *p<0,05; **p<0,005.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Ostgaard et al. [16] identificaram os efeitos de exercícios
físicos na redução da dor lombar em gestantes, confirmando
o efeito benéfico desta atividade. Cuidados com a região
lombar reduzem significativamente a dor nesta região em
gestantes com histórico de dor [17].
No presente estudo, ao serem analisadas as variáveis
dor lombar e dor nas pernas durante a gestação, não foram
encontradas diferenças significativas entre os dois grupos.
Somente em relação a números absolutos foram observadas
diferenças entre o grupo G1 e G2, para dor lombar e dor
nas pernas. A causa para esta pequena diferença entre os
dois grupos se deve ao fato de a fisioterapia ter como
objetivo prevenir as dores anteriormente ao parto. Porém,
isso não será possível em todos os casos, mas em geral
pode ser evitada uma maior intensidade da dor, ou pelo
menos a sua gravidade e duração podem ser reduzidas
[2].
Um dos objetivos da fisioterapia durante o pré-natal é
gravidez. No presente estudo, a incidência de câimbras foi
beneficio da prática na redução da fadiga muscular e con-
seqüente diminuição das câimbras.
Algumas gestantes desenvolvem síndromes comparti-
mentais reversíveis na porção inferior das pernas, em
combinação com o edema na gravidez. O edema pode
reduzir o espaço disponível em áreas anatômicas relati-
vamente estreitas, resultando nas síndromes de compressão
nervosa [4]. Neste estudo, não houve diferença significativa
entre os dois grupos para a variável edema, sugerindo que
outros fatores como a ingesta hidroeletrolítica, a variação
térmica e a terapia comportamental poderiam interferir
no resultado.
Segundo o American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) [18], o útero em crescimento desloca
o diafragma para cima, reduzindo a altura das cavidades
pleurais em até 4 cm e, em algumas mulheres, este
mecanismo gera um desconforto e sensação de dispnéia.
A maior incidência de cansaço e dispnéia nas gestantes
sedentárias, assim como uma significativa redução de
parestesia nas parturientes que fizeram fisioterapia durante
a gestação, sugere que as medidas fisioterapêuticas utilizadas
no pré-natal com objetivo de reduzir esses sintomas são
benéficas para este grupo.
Quanto às condições físicas no pós-parto, apresentadas
na figura 3, demonstrou-se que as variáveis dor lombar,
dor nas pernas, disposição, desânimo, cansaço e edema não
obtiveram diferenças estatisticamente significativas entre os
grupos. Por outro lado, a variável gases (p < 0,05) foi
estatisticamente significativa, destacando a diferença desta
variável entre os grupos G1 e G2.
A dor lombar pode não ter sido incômoda durante a gravidez,
mas ela surge com freqüência após o parto. Isto se deve aos
efeitos tardios da relaxina sobre a estabilidade da espinha.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Muitas mulheres irão se queixar de pernas doloridas,
pesadas e mesmo que os pés e tornozelos inchados não
tiverem sido um problema antes do nascimento do bebê, eles
podem ficar assim no período do pós-parto imediato [2].
O timpanismo ou aumento de gases é muito comum no
pós-parto, devido à diminuição no ritmo peristáltico [4].
Neste estudo, as parturientes que fizeram fisioterapia
no pré-natal apresentaram uma menor incidência de dor
lombar no pós-parto, assim como uma menor incidência de
dor nas pernas, não apresentando, porém, diferenças
significativas entre os dois grupos. Em relação ao timpanismo
e o aparecimento de edema no pós-parto (p < 0,05), foi
observada uma maior incidência nas parturientes do G1. A
possível causa para este aumento é o fato de nenhum dos
grupos terem sido submetidos à prática fisioterapêutica no
pós-parto imediato. Manobras fisioterapêuticas utilizadas
durante a gestação como drenagem, exercícios de mobilização
pélvica, o posicionamento adequado e exercícios para facilitar
o retorno venoso são manobras que trazem benefícios
imediatos, não apresentando efeito por tempo prolongado
como no pós-parto imediato.
Figura 3 - Percepção das condições físicas no pós-parto.
Teste: *p < 0,05.
Ser fisicamente ativo e se exercitar contribui para uma
sensação de bem-estar e autoconfiança. Observações e
trabalhos clínicos na literatura sugerem que a atividade física
está associada ao aumento do bem-estar [19]. Avaliando o
bem-estar das voluntárias, observamos que não foram
encontradas diferenças significativas entre os dois grupos,
somente em relação aos números absolutos, onde o número
de parturientes cansadas e desanimadas foi maior nas
parturientes sedentárias. Com relação à variável disposição,
foram semelhantes em ambos os grupos. Sugerindo que a
prática fisioterapêutica durante a gestação não interfere no
bem-estar das parturientes no pós-parto imediato.
Conclusão
Os aspectos sócio-econômicos e culturais demonstram
influenciar a procura pelos serviços de fisioterapia.
269
Com relação às condições físicas no pós-parto, podemos
concluir que não houve diferença entre os grupos, tornando-
se necessário um estudo voltado especificamente para este
período. Devendo as parturientes, como durante a gestação,
serem submetidas a tratamento fisioterapêutico no pós-parto
imediato para conclusões mais precisas.
Mesmo havendo necessidade de amostras maiores e
estudos mais controlados, com o conhecimento dos
processos causais e a freqüência da sintomatologia, ainda
assim, podemos concluir que o tratamento fisioterapêutico
durante a gestação pode ser um instrumento benéfico na
melhoria da qualidade de vida e bem-estar físico da mulher
grávida.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 271

Artigo original

Alterações do sistema nervoso autônomo

decorrentes da mobilização articular cervical
Alterations of the autonomic nervous system after
mobilization of the cervical spine
Alexandre Herz França*, Rodrigo Eston Armond*, Nédison Gomes Pain*,
Wladimir Musetti Medeiros*, Yara Juliano, D.Sc.**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Universidade Santo Amaro – UNISA, Hospital Geral do Grajaú-HGG, **Universidade Santo Amaro – UNISA,
Titular da disciplina de Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro

Resumo Abstract
As técnicas de mobilização articular são, muitas vezes, aplicadas Joint mobilization techniques are very often used for analgesic
com o propósito de promover analgesia. Sabe-se que essa analgesia purposes. It is known that this analgesia occurs under the influence
sofre influência do sistema nervoso autônomo. A variabilidade of the Autonomous Nervous System. The heart rate variability
da freqüência cardíaca possui variáveis que estão intimamente depends on parameters intimately connected to the Autonomous
ligadas a este sistema. Os trabalhos pesquisados não usaram Nervous System. The current studies did not used reliable analysis
métodos de análises fidedignos, resolveu-se, assim, fazer um methods, and, for this study, more complete and credible variables
estudo mais completo e com variáveis fiéis ao estudo. O estudo were chosen. The present study took place at The Hospital Geral
foi realizado no Hospital Geral do Grajaú, onde 15 universitários, do Grajaú, where 15 college students, average 22 years old, without
com média etária de 22,0 anos, sem histórico de alguma patologia, any pathology, were submitted to cervical joint mobilization. To
foram submetidos à mobilização articular cervical. Para a análise the statistical analysis the Friedman test was used, showing
estatística, usou-se o Teste de Friedman, apresentando significância significance in the majority of the studied variables. The
na maioria das variáveis estudadas. Evidenciou-se a atuação do performance of the Autonomous Nervous System was evident
sistema nervoso autônomo durante todo o processo de during all the mobilization process. There was a major
mobilização articular, havendo um maior predomínio do sistema predominance of the Parasympathic Nervous System before and
nervoso parassimpático, antes e durante a mobilização. Após a while the mobilizations, and the Sympathic Nervous System was
mobilização, houve predomínio do sistema nervoso simpático. more predominating after the mobilization.
Palavras-chave: sistema nervoso autônomo, mobilização Key-words: autonomic nervous system, mobilization articular,
articular, cervical. cervical.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
rápido, além do final do arco de movimento que não pode
As técnicas de mobilização articular (MA) são, muitas ser interrompido pelo paciente.
vezes, aplicadas com o propósito de promover analgesia Segundo Maitland [3], estas manobras podem ser
[1]. Abenhaim e Bergeron [2] demonstraram a eficiência aplicadas em diferentes articulações, com diferentes velo-
das mobilizações para este fim e para a rápida restauração cidades, sempre de forma oscilatória, e são dividas em 4
da função das articulações; Maitland [3] define MA como graus de MA e 1 grau de MPA, que devem se adequar ao
movimentos oscilatórios rítmicos dentro do arco de objetivo pretendido, sendo:
movimento da articulação, e pode ser interrompida pelo a) Mobilização grau I: movimentos de pequena amplitude,
paciente caso propicie algum desconforto, e manipulação próximos ao início do arco de movimento, com o propósito
articular (MPA), como um movimento passivo e muito de provocar analgesia;

Artigo recebido em 26 de novembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005.

Endereço para correspondência: Alexandre Herz França, Rua Urussuí, 333/14 Itaim Bibi 04542-051 São Paulo SP, Tel: (11) 3168-6680, E-mail:
alexandreherz@yahoo.com.br
272
b) Mobilização grau II: movimentos de grande amplitude
que não chegam ao final do arco, não encontrando
resistência, com o mesmo propósito citado acima;
c) Mobilização grau III: caracteriza-se por movimentos de
grande amplitude que alcançam o final do arco,
encontrando resistência, com objetivo de reduzir a rigidez
articular;
d) Mobilização grau IV: movimentos de pequena amplitude
no final do arco de movimento até o encontro da
resistência, com o objetivo análogo ao anterior;
e) Manipulação grau V: movimentos de pequena amplitude
de alta velocidade, além do final do arco de movimento,
com o objetivo de quebra de aderências e ativação do
Órgão Tendinoso de Golgi (OTG).
Segundo Korr e Wyke [4], as mobilizações articulares grau
I e grau II promovem analgesia, pois estes movimentos esti-
mulam os mecanoceptores da articulação, que vão estimular
grandes fibras sensoriais, que deprimem a transmissão dos sinais
dolorosos, tanto provenientes da mesma área corporal, como
os que se originam de áreas muitas vezes correspondentes a
vários segmentos de distância. Uma outra hipótese para esta
analgesia, segundo estudos recentes, são os efeitos neuro-
fisiológicos que se seguem imediatamente após a MA. Estes
estudos observaram efeitos analgésicos paralelamente ao
aumento da atividade nervosa simpática [5].
Esta analgesia está baseada numa ativação do sistema
supressor da dor, iniciando-se na substância cinzenta
periaquedutal (SCP), que envia sinais para o núcleo magno
da rafe, a partir deste núcleo, os sinais são retransmitidos
para as colunas dorso laterais na medula espinhal, onde se
encontra o complexo inibitório da dor [6].
O sistema nervoso simpático (SNS) está intimamente
ligado, tanto à dor como à analgesia. Esta hipótese tem sido
confirmada por inúmeros trabalhos, como os farmacológicos
e experimentais de ablação, realizados por Abram [7], por
meio de alterações na temperatura da pele, pressão arterial,
plestimografia de oclusão, microneurografia, e termografia.
[8-12]
Diversos estudos avaliaram as alterações no sistema
nervoso autônomo, observando aumentos significativos do
tônus simpático após MA; Petersen et al. [13] encontraram
variações no SNS periférico após mobilização póstero-
anterior em C5-C6, o mesmo foi encontrado por Sterling et
al. [14], após uma mobilização latero-postero-anterior de
C5-C6.
McGuiness et al [15] estudaram os efeitos da mobilização
articular cervical (MAC) sobre a freqüência respiratória (FR),
pressão arterial (PA) e freqüência cardíaca (FC), encontrando
aumentos significativos nestas variáveis, sugerindo um
aumento na atividade do sistema nervoso simpático, porém
estes efeitos podem ser explicados também por uma retirada
do sistema nervoso parassimpático (SNP), sendo que Haker
et al. [16] avaliaram a variabilidade da freqüência cardíaca
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
(VFC) durante a aplicação da técnica de acupuntura, tendo
observado trocas no balanço do tônus do sistema simpático
e parassimpático.
Segundo os autores Marinzeck et al. [17], Sterling et al.
[14] e McGuiness et al. [15], estas alterações no sistema
autônomo necessitam ser melhor explicadas, pois além da
falta de especificidade dos recursos utilizados para se medir
a função do sistema autônomo de algumas pesquisas, outros
trabalhos apresentaram discrepância dos resultados, como
a inibição do sistema simpático após mobilização de T2-T5,
encontrada por Kappler et al. [18] e de C1-C7, observada
por Harris e Wagnon [19].
Fica clara a necessidade de uma investigação dos efeitos
da mobilização cervical sobre o sistema autônomo, avaliando-
se o papel, tanto do sistema simpático como parassimpático,
e a VFC, FC, PA, FR, testes autonômicos, em indivíduos
jovens saudáveis.
Material e métodos
População
A população deste estudo foi constituída por 15
indivíduos saudáveis, todos do sexo masculino, com idade
entre 18 e 25 anos (média de 22,0 anos), sendo que todos
foram voluntários para o estudo. Nenhum participante tinha
história de trauma, patologia, seqüela ou dor na região da
coluna cervical, cabeça ou tronco, doenças cardíacas,
autonômicas, metabólicas ou neurológicas.
Todos os voluntários estavam cientes dos riscos e
procedimentos associados ao estudo, e assinaram uma Ficha
de Autorização para participação.
Na primeira e única vivência, os participantes foram
introduzidos no ambiente experimental e conheceram os
aparatos de medição, para compreensão e familiarização,
visando evitar alguma situação de estresse posterior.
Foi orientado a todos os voluntários que não ingerissem
cafeína, nicotina, outros tipos de drogas, alimentos e líquidos
por, pelo menos, 2 horas, além de não realizarem atividades
físicas antes do experimento.
As variáveis estudadas
HF: (0,15 a 0,40 Hz). Banda de alta freqüência (HF),
oscilando a uma freqüência de 0,15 a 0,40 Hz, ou seja, 9-24
ciclos/min e correspondendo às variações da freqüência
cardíaca, relacionadas com o ciclo respiratório (arritmia
sinusal respiratória). São tipicamente moduladas pelo
parassimpático [20].
LF: (0,04 a 0,15 Hz). Banda de baixa freqüência ou LF
(0,04 a 0,15 Hz ou 2,4 a 9 ciclos/min), modulada tanto
pelo simpático quanto pelo parassimpático, com predo-
minância simpática em algumas situações específicas, e que
reflete as oscilações do sistema baroreceptor [20].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
VLF: (0,01 a 0,04 Hz). Banda de muito baixa freqüência
ou VLF (0,003 a 0,04 Hz ou 0,2 a 2,4 ciclos/min),
dependente dos mecanismos termoreguladores e do sistema
renina-angiotensina, cuja regulação também é efetuada pelo
simpático e parassimpático [20].
SD 1: a tendência do conjunto de intervalos RR anali-
sados [20].
SD 2: o erro padrão de estimativa que expressa a variabi-
lidade instantânea dos intervalos RR, sem influência e sem
tendências [20].
RMSSD: a raiz quadrada da média do quadrado da dife-
rença entre intervalos RR normais adjacentes, em milise-
gundos [20].
PNN 50: a porcentagem de intervalos RR adjacentes
com diferença de duração superior a 50 milisegundos [20].
Protocolo
O voluntário foi submetido a uma prévia avaliação,
através de uma ficha padrão de Avaliação Ortopédica do
Ambulatório de Fisioterapia do Hospital Geral do Grajaú.
O procedimento foi realizado em um laboratório, situado
no setor de Fisioterapia do Hospital Geral do Grajaú.
Execução
No laboratório foram realizados os seguintes proce-
dimentos:
1. Colocação do freqüencímetro na altura da quinta costela;
2. Posicionamento do voluntário na maca, em decúbito
ventral, com apoio do osso frontal em cima das mãos;
3. Fixou-se repouso inicial de 20 minutos;
4. Três séries de mobilização cervical em C5, sendo que
cada série tinha a duração de 60 segundos, com intervalos
de 60 segundos, totalizando um período de 3 minutos de
mobilização;
5. Após a mobilização, recomendou-se mais 20 minutos de
repouso.
O terapeuta posicionou-se de frente para o participante
e realizou a técnica de mobilização articular com base no
princípio de Maitland [3], com graduação nível 2.
As mobilizações realizadas em todos os voluntários foram
feitas pelo mesmo terapeuta.
Aparelhos e instrumentos
O voluntário foi monitorado por todo esse período por
um monitor de Freqüência Cardíaca da marca Polar, modelo
S810, com N° de série F201710400030 – Polar Electro Oy
Professorintie 5, integrado há um computador com o software
Polar Precision Performance SW, que fornece as variáveis
necessárias para o estudo, sendo elas a Variabilidade da
Freqüência Cardíaca (VFC), Freqüência Cardíaca (FC), High
273
Frequency (HF: 0,15 a 0,40 Hz), Low Frequency (LF: 0,04 a
0,15 Hz), Very Low Frequency (VLF: 0,01 a 0,04 Hz), a relação
entre o LF e o HF (LF/HF), a porcentagem de intervalos
RR adjacentes com diferença de duração superior a 50
milisegundos (PNN 50), a raiz quadrada da média do
quadrado da diferença entre intervalos RR normais
adjacentes, em milisegundos (RMSSD), a tendência do
conjunto de intervalos RR analisados (SD 1), o erro padrão
de estimativa que expressa a variabilidade instantânea dos
intervalos RR sem influência e sem tendências (SD 2).
Foi preconizada a ausência de aparelhos eletroeletrônicos
na sala para evitar a ocorrência de possíveis alterações na
mensuração por parte do freqüencímetro.
As Pressões Arteriais Sistólica (PAS) e Diastólica (PAD)
foram aferidas na artéria braquial, num intervalo de 5
minutos com um esfignamanômetro da marca Protec, modelo
Torre, com o auxílio de um estetoscópio da marca Littmann,
modelo Classic III.
Tanto a freqüência cardíaca quanto à pressão arterial
eram anotadas paralelamente em uma Ficha de Dados.
Coleta e análise dos dados
Os dados obtidos foram representados por suas médias
(M). Aplicou-se a análise de variância de Friedman [21] para
comparar as medidas efetuadas no período pré-mobilização
articular, durante a mobilização articular e após a mobilização
articular.
Fixou-se em 0,05 ou 5% (p < 0,05) o nível de rejeição
da hipótese de nulidade.
Os dados coletados foram transferidos para documentos
do software Microsoft Word 2000 e para a planilha de cálculos
do Microsoft® Excel 2000, sendo esses componentes do
Microsoft Office 2000.
Resultados
Os resultados foram apresentados, separando-se os três
momentos, sendo eles os momentos pré-mobilização articular
(A), durante a mobilização articular (B) e pós-mobilização
articular (C).
Figura 1 – Gráfico representativo das médias da variável VLF.
274
Observou-se que, do momento A para o momento B,
houve uma diminuição dos valores da variável VLF, do
momento B para o momento C houve um aumento
significativo (p<0,05) da variável VLF, o mesmo ocorrendo
do momento A para o momento C.
Figura 2 - Gráfico representativo das médias da variável LF.
Observou-se que, do momento A para o momento B,
houve um aumento dos valores da variável LF, do momento
B para o momento C houve um aumento significativo (p <
0,05) da variável LF, o mesmo ocorrendo do momento A
para o momento C.
Figura 3 - Gráfico representativo das médias da variável SD2.
Significância (p < 0,05) do momento B para o momento C.
Significância (p < 0,05) do momento A para o momento C.
Observou-se que, do momento A para o momento B,
houve uma diminuição dos valores da variável SD 2, do
momento B para o momento C houve um aumento signi-
ficativo (p < 0,05) da variável SD 2, o mesmo ocorrendo
do momento A para o momento C.
Discussão
A freqüência cardíaca, mais especificamente os ciclos
sinusais, não apresenta a mesma duração, mesmo em
condições de repouso. Isto se deve ao sinergismo existente
entre a rica inervação simpática e parassimpática presente
no coração. Este sinergismo pode ser definido como
variabilidade da freqüência cardíaca (VFC), sendo esta
dividida em análise temporal e expectral [22]. A VFC também
pode sofrer influência da freqüência respiratória, porém,
quando avaliada no domínio do tempo, não apresenta
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
influência significativa desta, como foi observado no estudo
realizado por Schipke et al. [23], que avaliou quinze indivíduos
saudáveis, em seis freqüências respiratórias diferentes, não
observando diferença significativa nas variáveis RMSSD,
PNN 50. Já a análise expectral pode sofrer influência da
respiração, como foi observado por Barbosa et al. [24], logo,
para garantirmos a fidelidade dos resultados obtidos neste
estudo, referente à variabilidade da freqüência cardíaca, foi
solicitado aos indivíduos que realizassem uma freqüência
respiratória de 10 a 15 respirações por minuto.
Outra precaução tomada para garantir a fidelidade da
pesquisa foi a de realizar os procedimentos no período da
manhã, pois segundo o trabalho realizado por Sugawara et
al. [25], as respostas vagais têm comportamento distintos
nos diferentes períodos do dia.
Análise temporal
Segundo a análise da variável RMSSD, observamos um
aumento desta durante o momento B, indicando, segundo
Grupi et al. [22], um aumento do tônus vagal.
A variável PNN 50, segundo Nolan et al. [26] e Bordalo-
Sá et al. [27], também apresenta forte correlação com o
tônus vagal. Foi observado neste estudo um comportamento
desta variável similar à variável RMSSD, já que no momento
B também se observou um aumento dela, indicando
novamente um aumento do tônus vagal. Entretanto foi
observada, nesta variável no momento C, uma redução,
tanto quando comparada ao momento B como quando
comparada ao momento A, sugerindo uma diminuição da
ação parassimpática após a mobilização articular.
Plotagem de Poincaré
A variável SD1 representa a largura dos intervalos RR
plotados no gráfico de Lorenz (plotagem de Poincaré),
representando a diferença entre os intervalos RR, e apresenta
correlação com a atividade vagal [28-32]. Sendo assim,
podemos observar que, durante a mobilização, não ocorreu
nenhuma alteração significativa desta variável, porém, após
a mobilização, observamos uma diminuição do SD1,
sugerindo diminuição da atividade parassimpática. Este
achado se mostra inédito, tendo em vista outros trabalhos
[5,14,17,31,32] que avaliaram o balanço autonômico pós-
mobilização articular, utilizando metodologia inadequada
para mensuração da função parassimpática.
A análise da variável SD2 (Figura 3) mostra que, durante
a mobilização articular, ocorreu uma redução na atividade
Simpática e após a MA, houve um aumento significante
desta variável. Vale lembrar que a variável SD2 representa
o comprimento dos intervalos RR quando plotados no
gráfico de Lorenz, apresentando forte correlação com a
atividade Simpática [28-30]. Este dado somado ao
comportamento da variável SD1, vem confirmar que as
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
duas vias de regulação autonômica, simpática e parassim-
pática, atuam de forma integrada para a obtenção do
predomínio Simpático pós-mobilização articular.
Análise expectral
Os dados obtidos nesta pesquisa demonstram que,
durante a mobilização articular, ocorreu uma queda da VLF
(Figura 1), o que poderia sugerir uma diminuição do tônus
simpático, entretanto, no momento pós-MA ocorreu um
aumento significativo (p < 0,05) desta mesma variável,
sugerindo uma maior participação do SNS. Porém, o
componente expectral de muito baixa freqüência (VLF),
segundo Grupi et al. [28], é influenciado pelo Sistema
Nervoso Simpático, mas os mesmos autores [22], em um
trabalho mais recente, e Akselrod et al. [20] apud Takase et
al. [33] observaram que esta variável é dependente dos
mecanismos termo-reguladores e do sistema renina-
angiotensina. Sendo assim, a análise de forma isolada desta
variável impede inferir que tenha ocorrido um aumento do
tônus simpático.
Segundo os trabalhos realizados por Grupi et al. [22],
Haker et al. [16], Sosnowski et al. [30], Guzzetti [31], Jiménez
et al. [33] e Montano et al. [34], a variável LF é dependente
do Sistema Nervoso Simpático (SNS) e modulada pelo
Sistema Nervoso Parassimpático (SNP). Os resultados da
Figura 2 mostram a ocorrência de um incremento
significativo (p < 0,05) desta variável, durante e após a
mobilização articular, o que sugere um aumento da atividade
simpática, vindo de encontro aos resultados obtidos por
Sterling et al. [14], Marinzeck et al. [17] e Paugmali et al.
[35].
Segundo trabalhos realizados por Grupi et al. [22], Haker
et al. [16], Sugawara et al. [25], Sosnowski et al. [30], Guzzetti
[31], Jiménez et al. [33] e Montano et al. [34], a variável
expectral HF é um indicador de atividade vagal pura. Os
resultados dessa pesquisa mostram um aumento da variável
HF durante a mobilização articular, e uma posterior
diminuição da mesma, no momento pós-mobilização,
apresentando valor final inferior ao mensurado no momento
inicial pré-mobilização, sugerindo uma diminuição do tônus
vagal ao final da MA.
A investigação do balanço autonômico pode ser feita,
segundo Sosnowski et al. [30] , Montano et al. [34], Guasti et
al. [36] e Nakamura et al [35], pela relação expectral entre
LF e HF. Nesta pesquisa, os resultados obtidos mostram
dois momentos distintos, a ocorrência da queda desta relação
durante a mobilização articular, provocada por um maior
incremento do tônus vagal, quando comparado ao
incremento ocorrido pelo tônus simpático. No outro
momento pós-mobilização articular, observou-se um
aumento mais expressivo dessa relação, resultante, não
somente do incremento contínuo do tônus simpático, mas
também do decréscimo vagal.
275
Com base na análise dessas duas variáveis, LF e HF, e
do balanço autonômico, observa-se que durante a MA
houve um incremento tanto do tônus simpático como do
tônus vagal, com predomínio deste último, e após a MA,
houve um maior predomínio do tônus simpático, devido ao
incremento deste e também à diminuição do tônus vagal.
Conclusão
Identificou-se que as mobilizações articulares cervicais
têm ação sobre o Sistema Nervoso Autônomo, sobre o Sis-
tema Nervoso Simpático e Sistema Nervoso Parassimpático.
A ação da mobilização articular sobre o Sistema Nervoso
Autônomo provoca um aumento da atividade de ambos,
porém posteriormente a aplicação dessas manobras, o efeito
sobre o SNS perdura, provocando um constante incremento
deste sistema, e no Sistema Nervoso Parassimpático ocorre
o inverso, uma diminuição da atuação deste sistema, até
chegar a um tônus vagal final inferior ao inicial, pré-
mobilização articular.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 277

Artigo original

Imobilização em flexão plantar do tornozelo induz

alteração metabólica em músculo esquelético de ratos
Ankle plantar flexion immobilization infers metabolic alteration
in rats skeletal muscle
Carolina Náglio Kalil Dias*, Carlos Alberto da Silva, D.Sc.**, Rinaldo Guirro, D.Sc.*** ,
Karina Maria Cancelliero, M.Sc.**** , Luciano Júlio Chingui*****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Acadêmica do Curso de Fisioterapia – UNIMEP, **Professor da Faculdade de Ciências da Saúde – UNIMEP,

***Professor da Faculdade de Ciências da Saúde – UNIMEP, ****Mestre em Fisioterapia – UNIMEP e Doutoranda em Fisioterapia –
UFSCar, *****Acadêmico do curso de Fisioterapia – UNIMEP

Resumo Abstract
O objetivo do trabalho foi avaliar as alterações metabólicas no The aim of this study was to evaluate the metabolic alteration
músculo esquelético após imobilização de membro posterior de in skeletal muscle after immobilization in ankle plantar flexion.
ratos em flexão-plantar de tornozelo. Ratos machos Wistar foram Male rats Wistar were divided in 2 groups (n = 6): control and
divididos em 2 grupos (n = 6), controle e imobilizado 7 dias. immobilized 7 days. After the experimental period the animals
Após o período experimental, os animais foram sacrificados e os were sacrificed and soleus (S), white gastrocnemius (WG) and red
músculos sóleo (S), gastrocnêmio branco (GB) e vermelho (GV), (RG), anterior tibial (AT) and extensor digitorum longus (EDL)
tibial anterior (TA) e extensor longo dos dedos (ELD), coletados muscles collected for glycogen analysis (GLY) and S and EDL for
para análise do glicogênio (GLI) e o S e ELD, para avaliação do weight evaluation. The statistic analysis was performed by ANOVA
peso. A análise estatística foi feita pela ANOVA e teste t (p < 0,05). and t test (p < 0.05). The immobilization promoted GLY
A imobilização promoveu redução no GLI em 63% no S, 50% reduction of 63% in S, 50% in WG, 50% in RG, 61,9% in AT and
no GB, 50% no GV, 61,9% no TA e 56,2% no ELD. O peso 56,2% in EDL. The muscular weight was reduced in 39,3% in S
muscular foi reduzido em 39,3% no S e 7% no ELD. A órtese and 7% in EDL. The orthesis was effective to promote anatomic
mostrou-se efetiva em promover alterações anátomo-fisiológicas, and physiologic alterations, suggesting its utilization in other
sugerindo sua aplicação em outros estudos. studies.
Palavras-chave: imobilização, músculo esquelético, atrofia Key-words: immobilization, skeletal muscle, muscular atrophy,
muscular, glicogênio. glycogen.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
O principal substrato energético utilizado pelas fibras mus-
Lesões nos desportos, doenças degenerativas articulares, culares é a glicose, cuja absorção é de caráter multifatorial,
fraturas ósseas, rupturas ligamentares ou desnervação são dependente da insulina, do metabolismo dos tecidos ou da
situações clínicas que podem levar à imobilização do mem- elevação da atividade contrátil das fibras [2].
bro, acarretando, inevitavelmente, atrofia e alterações no Há tempos vem se observando que a imobilização
metabolismo muscular. promove fraqueza e atrofia muscular, e só nos anos 90 foi
Segundo Garret e Best [1], para haver uma homeostasia verificado o comprometimento nas vias sinalizadoras de
energética das fibras musculares, deve-se ter uma integridade insulina e no transporte de glicose. Estudos mostram que,
entre as estruturas musculares e a placa motora, além de de forma concomitante com a imobilização, existe modifi-
uma constância do suprimento de substratos metabólicos. cação na homeostasia do músculo esquelético, comprome-

Artigo recebido em 15 de dezembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005.

Endereço para correspondência: Karina Maria Cancelliero, Rua Gomes Carneiro, 875 Centro 13400-530 Piracicaba SP, Tel: (19) 3434-0322, E-
mail: karca@terra.com.br
278 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

tendo ou não a síntese de proteínas miofibrilares, afetando
a dinâmica contrátil e integridade das vias metabólicas, que
juntas precedem o processo de atrofia.
Antigos estudos se contradiziam com relação ao tipo de
fibra mais susceptível à atrofia decorrente de imobilização.
Segundo McDougall et al. [3], as fibras brancas (tipo II) são
as que mais sofrem atrofia por desuso muscular. Porém,
Booth e Kelso [4] se referiram às fibras vermelhas (tipo I)
como as que apresentam atrofia mais evidente. Entretanto,
investigadores como Williams e Goldspink [5] apresentaram
trabalhos que não evidenciam qualquer diferença no
comportamento dos diferentes tipos de fibras à atrofia.
Porém, os estudos mais atuais mostram que a fibra tipo I é
a mais suceptível à atrofia gerada pelo desuso muscular [6].
A imobilização em diferentes períodos gera uma atrofia
muscular de 15% a 70%, dependendo do animal e do tipo
de fibra, mas a maior perda ocorre nos primeiros 7 dias [7].
A posição de imobilização também é fator determinante
para a quantificação do processo de atrofia muscular. O
número de sarcômeros é ajustado de forma que seja
permitido um comprimento ótimo destas estruturas,
ocorrendo assim, um “overlap” ideal dos filamentos para
desenvolver tensão durante as contrações [8]. Segundo Apell
[9], se o músculo for imobilizado em posição de
encurtamento, ocorre uma diminuição significativa do
comprimento muscular por diminuição do número de
sarcômeros. Williams e Goldspink [5] afirmaram que, se o
músculo for imobilizado em posição de alongamento, ocorre
aumento de tamanho através da elevação do número de
unidades sarcoméricas.
Neste contexto, o objetivo do trabalho foi confeccionar
uma órtese de metacrilato de etila, obedecendo aos
parâmetros de adaptação e funcionalidade, e verificar as
alterações metabólicas e funcionais, induzidas por
imobilização de membro posterior de ratos em flexão plantar
do tornozelo, durante 7 dias.
Para a órtese ser acoplada no membro posterior do animal,
foram utilizados canos de PVC cortados com aproximadamente
2cm de largura, para envolver o abdome como uma cinta, e
também rotadores de pesca para unir a órtese com a cinta e
possibilitar a movimentação normal do animal (figura 2). Esta
movimentação foi realizada através do arrastamento do
membro imobilizado, sem haver descarga de peso. Este modelo
de imobilização foi de baixo custo, baixo peso (aproximadamente
22 gramas) e permitiu a mobilidade do rato.
Após o período experimental, os animais foram
sacrificados por deslocamento cervical e os músculos sóleo,
gastrocnêmio branco, gastrocnêmio vermelho, tibial anterior
e extensor longo dos dedos foram coletados para análise do
glicogênio, através do método fenol sulfúrico, segundo SIU
et al. [10], no qual as amostras foram digeridas em KOH
30% a quente e o glicogênio, precipitado a partir da passagem
por etanol a quente. Entre uma fase e outra de precipitação,
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm, durante 15
minutos. Após a precipitação, o glicogênio foi submetido à
hidrólise ácida na presença de fenol. Os valores foram
expressos em mg/100mg de peso úmido.
A avaliação do peso foi realizada nos músculos sóleo e extensor
longo dos dedos. A análise estatística dos dados foi feita através
da análise de variância seguida do teste de Tukey. Em todos os
cálculos, foi fixado o nível crítico de 5% (p < 0,05).
Figura 1 - Modelo da órtese de metacrilato de etila com o molde de gesso
inserido, mostrando a manutenção da articulação do tornozelo em flexão
plantar. A cinta abdominal é acoplada à órtese com rotadores laterais,
permitindo a mobilidade e a funcionalidade do animal.

Material e métodos

Ratos albinos Wistar, com idade de 3 a 4 meses foram

alimentados com ração e água ad libitum e submetidos a
ciclo fotoperiódico de 12h claro/escuro, sob temperatura
controlada. Os animais foram divididos em 2 grupos Figura 2 - Órtese adaptada ao membro posterior esquerdo do animal.
experimentais (n = 6): controle (C) e imobilizado (I).
A imobilização foi aplicada no membro posterior
esquerdo com órtese de resina acrílica em flexão plantar do
tornozelo durante 7 dias, sendo que o sóleo foi mantido em
posição de encurtamento e o extensor digital longo em
alongamento.
A confecção da órtese de metacrilato de etila (figura 1)
obedeceu ao padrão utilizado na odontologia, passando pelas
seguintes fases: moldagem; modelagem; desgaste do modelo;
expulsividade; aplicação da resina acrílica; acrilização;
expulsão.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Resultados
O desuso muscular, decorrente da imobilização durante
7 dias, promoveu alterações na dinâmica metabólica muscular
concomitantemente às alterações na dinâmica da placa motora.
As reservas de glicogênio foram comprometidas em todos os
músculos analisados, havendo redução significativa de 63,2%
no sóleo (C: 0,38 ± 0,03 (média ± epm) e I: 0,13 ± 0,009
mg/100mg), de 30,5% no gastrocnêmio branco (C: 0,46 ±
0,02 e I: 0,31 ± 0,02), de 41,5% no gastrocnêmio vermelho
(C: 0,41 ± 0,01 e I: 0,24 ± 0,02), de 48,4% no tibial anterior
(C: 0,31 ± 0,03 e I: 0,15 ± 0,01) e de 41,7% no extensor
digital longo (C: 0,36 ± 0,03 e I: 0,21 ± 0,02), como pode ser
observado na Tabela I.
Com relação ao peso muscular, foi observada uma
redução de 38% no sóleo, que permaneceu na posição de
encurtamento, porém não houve diferença estatística no
extensor longo dos dedos, o qual permaneceu em posição
de alongamento, como pode ser observado na figura 3.
Figura 3 - Valor da média ± epm do peso muscular (mg) do sóleo (S) e
extensor longo dos dedos (ELD) dos grupos controle (C) e imobilizado 7
dias (I). n = 6, p < 0,05 * comparado ao grupo controle.
Discussão
Situações clínicas encontradas na prática fisioterapêutica
como fraturas ósseas, doenças degenerativas articulares,
lesões miotendinosas, permanência no leito por longo tempo,
lesão medular ou rupturas ligamentares, acarretam,
inevitavelmente, imobilização do membro, gerando alterações
Tabela I - Valor da média ± epm da concentração de glicogênio dos músculos sóleo (S), gastrocnêmio branco (GB), gastrocnêmio vermelho (GV), tibial
anterior (TA) e extensor digital longo (EDL) dos grupos controle e imobilizado 7 dias. N = 6, p < 0,05 * comparado ao grupo controle.
S GB
Controle 0,38 ± 0,03 0,46 ± 0,02
Imobilizado 0,13 ± 0,009* 0,31 ± 0,02*
279
no processo contrátil e no metabolismo muscular de glicose,
que leva à atrofia muscular. Segundo Qin et al. [7], a
imobilização tem a função de tratar lesões teciduais e ósseas,
levando à atrofia muscular e à redução da performance
muscular.
O desuso muscular crônico, produzido por condições
de longo período na cama, gesso ou osteossíntese em
membros e microgravidade leva à resistência à insulina e a
um estado catabólico no músculo esquelético afetado, em
humanos [11,12].
Em estudos animais, incluindo aqueles com ratos,
confirmou-se que a imobilização é associada à resistência à
captação de glicose induzida pela insulina [13]. Segundo
Thompson et al. [14], o desuso muscular causa progressivo
decréscimo na força, associado ao decréscimo na área de
secção transversa das fibras musculares. A atrofia muscular
é o resultado do decréscimo da síntese de proteínas
musculares, seguido da quebra de proteínas e, segundo
Wineski [15], essa atrofia resulta em diminuição do conteúdo
de proteínas musculares. A resistência à insulina é também
o maior problema em pacientes doentes criticamente, os
quais são inativos fisicamente e/ou imobilizados [16].
Porém, ainda não está claro se, ou como, o desuso
muscular crônico ou a imobilização alteram a sinalização de
insulina, embora sejam situações conhecidas por diminuir a
captação de glicose estimulada pela insulina.
A manutenção das reservas de glicogênio muscular faz
parte de um dos mecanismos ativados pela insulina. A
condição de desuso muscular pode promover a diminuição
dos transportadores GLUT-4 pelo desenvolvimento da
resistência ao transporte de glicose, estimulado pela insulina
[17,18]. Esta alteração na dinâmica de sinalização da insulina
pode explicar a redução nas reservas de glicogênio em todos
os músculos analisados sob a condição aguda de imobilização.
A posição articular interfere no grau da atrofia, havendo
maior déficit quando o músculo se encontra encurtado. Os
resultados mostraram que a atrofia significativa ocorreu no
músculo sóleo, que se manteve na posição de encurtamento,
além de sofrer maior redução nas reservas de glicogênio.
Picquet et al. [19] mostraram que a posição de encurtamento
pode gerar atrofia muscular pela não ativação de sensores
de estiramento no músculo nesta posição.
Outros autores associam o tipo de fibras ao grau de
atrofia muscular, sendo que como o sóleo possui um maior
número de fibras tipo I e o extensor digital longo mais fibras
do tipo II, o primeiro músculo sofre mais pela diminuição
GV TA ELD
0,41 ± 0,01 0,36 ± 0,03 0,31 ± 0,03
0,24 ± 0,02* 0,15 ± 0,01* 0,21 ± 0,02*
280
de estímulo durante a imobilização, na qual não há descarga
de peso, diminuindo a solicitação das fibras posturais [6,20].
Ploug et al. [13] observou, ainda, que o músculo sóleo, que
é um músculo postural, normalmente tem uma atividade
basal maior do que os não posturais, o que explica sua
susceptibilidade à inatividade.
Tanaka et al. [6] ainda afirmam que as fibras musculares
rápidas atrofiam mais na desnervação e na tenotomia, porém
atrofiam menos na imobilização, e que, nos músculos lentos,
há uma redução de peso, atrofia de fibras e uma
transformação de tipos de fibras lentas em fibras do tipo
rápidas, conseqüente à imobilização.
Os resultados deste trabalho corroboram com os estudos
acima citados, pois o sóleo foi o músculo que mais sofreu pela
diminuição do estímulo, mesmo sendo um modelo de imobilização
diferente dos outros, como por exemplo, a suspensão do membro,
uso de gesso, tecidos de contenção [20,21].
Conclusão
Este novo modelo de imobilização foi eficaz na indução
de atrofia muscular e do comprometimento metabólico.
Como esta situação é muito freqüente na prática clínica
fisioterapêutica, este modelo pode ser utilizado em estudos
futuros para a aplicação de recursos fisioterapêuticos, como
por exemplo a eletroestimulação, a fim de retardar a atrofia
muscular e minimizar as alterações metabólicas induzidas
por desuso muscular.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 281

Artigo original

Disfunção muscular e lombalgia

em pilotos de helicóptero
Muscular dysfunction and low back pain in helicopter pilots
Gilvan Vasconcelos da Silva*, Alexander Barreiros Cardoso Bomfim*, Marco Antônio Guimarães da Silva**,
Célia Garrido Rodriguez***, Fabiana Cosendey****, Joelson Fernandes de Andrade*****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciência da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco,
Rio de Janeiro-RJ, Comissão de Desportos da Aeronáutica, **Prof. UFRRJ, Rio de Janeiro-RJ, ***Programa de Pós-Graduação Stricto
Sensu em Ciência da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro-RJ, Instituto de Ciências
da Atividade Física da Força Aérea Brasileira, ****Instituto de Ciências da Atividade Física da Força Aérea Brasileira,
*****Comissão de Desportos da Aeronáutica

Resumo alongados (trapézio médio e inferior, rombóide, eretor da coluna

O presente trabalho tem como objetivo levantar as possíveis lombar, flexores do quadril, oblíquo externo). O levantamento
diferenças de equilíbrio muscular entre os pilotos de helicóptero bibliográfico e a pesquisa realizada com os pilotos permitiram a
(PH) com queixa de lombalgia (LBG) e aqueles sem histórico de identificação dos principais grupos musculares, supostamente envol-
dor. Para realizar o levantamento de dados, aplicou-se um vidos nos fatores desencadeantes da lombalgia nessa população.
questionário similar àquele utilizado em estudos realizados na Esse estudo poderá contribuir para o desenvolvimento de futuras
Holanda, acerca do efeito do vôo de helicóptero sobre a saúde dos pesquisas sobre a influência e a relação dos músculos na etiologia da
pilotos. Os dados coletados no referido questionário foram: idade, lombalgia.
peso, altura, horas totais de vôo em aeronaves de asas rotativas, Palavras-chave: músculos, lombalgia, pilotos, helicóptero.
média de horas voadas por semana, nível de atividade física,
característica, freqüência, intensidade e região da dor, sua relação
com o vôo, etc. A amostra foi composta por 21 pilotos de helicóptero Abstract
(a idade foi de 33,8 ± 8,7, peso 78,9 ± 12,4, altura 1,77 m ± 0,15). The purpose of this study is to survey any possible muscular
Cada piloto da amostra passou por uma bateria de testes: dysfunction in helicopter pilot (HP) with and without low back
inicialmente aferiram o peso e a estatura, em seguida realizaram a pain (LBP). The questionnaire applied was the same utilized in
avaliação postural, a goniometria de cinco articulações e, por último, three studies in Netherlands about the effects of helicopter flight
a perimetria de sete seguimentos do corpo. Todos esses in pilots’ health. Twenty one HP (33,8 ± 8,7 yr; 78,9 ± 12,4kg;
procedimentos tiveram o objetivo de verificar a presença de algum 1,77 ± 0,15 m) participated on this study, sixteen (76,2%) had
desequilíbrio muscular que pudesse estar envolvido com a causa da experienced LBP and five had declared that did not feel any pain.
LBG nessa população. Após a resposta do questionário, constatou- Each pilot was tested in postural evaluation, goniometry of five
se que 16 pilotos (76,2%) reportaram queixa de LBG durante ou joints and perimeter of seven body segments aiming to verify any
imediatamente após o vôo, e 05 reportaram não sentir dor alguma, muscular unbalance that might be involved with the etiology of
sendo, então, divididos em dois grupos: PC (pilotos com dor) e PS LBP in this population. The tests results permitted to identify
(pilotos sem dor). O grupo que relatou LBG apresentou uma some postural disability in HP with LBP that allowed realizing
maior caracterização de enrolamento horizontal de ombro, abdução some restricted stretching muscles and others so stretched.
de escápula, retificação dorsal, retificação lombar e quadril em Differences between the groups with regard to muscles stretch
retroversão, que o grupo sem dor. Esses desvios posturais e os and postural problems conducted to the identification of the
resultados da goniometria permitiram inferir que alguns músculos main muscular groups supposed to be involved with the LBP
encontravam-se encurtados (serrátil anterior, peitoral menor, trapézio etiology in helicopter pilots.
superior, abdominais superiores, extensores do quadril) e outros Key-words: muscles, low back pain, pilots, helicopter.

Artigo recebido em 7 de janeiro de 2005; aceito em 29 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Gilvan Vasconcelos da Silva, Av. Mal. Fontenelle, 755 bl 4/401 Sulacap 21740-000 Rio de Janeiro RJ, Tel:
(21) 9273-0366, E-mail: gilvasconcelos81@yahoo.com.br
282
Introdução
A lombalgia (LBG) é uma das doenças mais comuns no
mundo ocidental, afetando aproximadamente 80 a 85% da
população em alguma época da sua vida [1].
É a segunda causa mais comum para a procura de cuidados
médicos, chegando a 30% das consultas ortopédicas e a 50%
dos pacientes atendidos na fisioterapia [2].
Segundo Cartas et al. [3], a lombalgia é considerada o
segundo maior problema médico nas sociedades industriais
modernas, em termos de absenteísmo e diminuição da
produtividade.
Sua influência sócio-econômica é vasta, sendo uma
das maiores causas de ausência ao trabalho e levando,
inclusive, à aposentadoria precoce [2].
A incapacidade resultante de dor na coluna lombar
(CL) é mais comum do que qualquer outra causa de
limitação da atividade profissional, em adultos com idade
abaixo de 45 anos, e a segunda maior causa de artrose em
pessoas com idade entre 45 e 65 anos [4].
Estudos têm sugerido uma maior prevalência de
lombalgia em pilotos de helicóptero (PH), quando
comparados à população em geral [5].
Auffret & Villefond [6] verificaram em seu estudo
que a ocorrência de LBG em pilotos de helicóptero é
duas vezes mais freqüente que na população em geral.
Shanahan [7] afirma que a prevalência de lombalgia
em PH é de 73%. Bongers et al. [8], em revisão sobre o
assunto, citam vários estudos onde a prevalência de algia
vertebral (AV) em PH varia de 21 a 95%, e Bowden [9]
comenta que a prevalência de LBG em pilotos de
helicóptero durante o vôo varia de 40 a 100%. Em um
estudo realizado com 197 pilotos brasileiros, foi encontrada
uma prevalência de lombalgia de 44,6%, sendo que deste
grupo, 98,15% relataram sentir dor lombar durante ou
imediatamente após o vôo [10].
Cabe ressaltar que a dor lombar apresentada pelos pilotos
de helicóptero tem suas características próprias. Em revisão
de literatura, Bowden [9] resume a lombalgia em PH da
seguinte maneira: é uma dor temporária (dura apenas
algumas horas), que se manifesta de maneira difusa na região
lombar, acompanhada de uma sensação de cansaço, que
normalmente aparece durante ou imediatamente após o
vôo e que só se manifesta após algum tempo do início da
atividade aérea, cessando com o término dessa atividade
ou algumas horas após e não retornando até um próximo
vôo, caracterizando a dor como recorrente.
Shanahan [7] sugere que o fator primário que predispõe
os pilotos de helicóptero a LBG é a postura inadequada
adotada por eles durante o vôo. Haja vista que para
manterem a aeronave controlada, em função da disposição
dos comandos de controle, têm que adotar uma postura
inclinada à frente e com ligeira inclinação lateral e rotação
de tronco à esquerda. Esta posição exige um elevado
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
esforço da musculatura paravertebral [8]. Ainda em relação
à postura, Rosa et al. [11] comentam que a manutenção de
uma determinada atitude corporal parece propiciar mudanças
estruturais no músculo como forma de adaptação postural,
sendo essas alterações as responsáveis pela perda de
flexibilidade.
A postura inadequada adotada em vôo e a modificação
da lordose lombar na posição sentada são as causas do
início da LBG em PH [12].
O simples fato de sentar traz conseqüências danosas à
coluna lombar, em função da retificação acentuada que
ocorre na lordose lombar nesta posição [13].
Lord et al. [14] verificaram que o ato de sentar acarreta
uma redução de 50% da lordose lombar.
Em seu estudo, Shirazi-Adl e Parnianpour [15]
observaram um aumento na pressão intradiscal, quando
da passagem da postura lordótica para a postura com
retificação da lordose lombar.
Músculos e lombalgia
A etiologia da LBG tem confundido clínicos e
profissionais de saúde. Várias tentativas têm sido feitas
na busca de fatores comuns que possam conduzir a uma
causa precisa, mas os dados são cada vez mais controversos.
A insuficiência de força dos extensores lombares tem sido
apontada como um dos fatores desencadeantes da lombalgia.
[16].
Talvez a principal causa da dificuldade de se estudar a
LBG seja a carência de uma explicação patogênica plausível
para a maioria dos casos [17]. Fritz [18] comenta que os
pacientes, para os quais não é possível definir um diagnóstico
específico da etiologia da dor lombar (DL), geralmente são
diagnosticados como portadores de LBG mecânica.
Procurando serem ainda mais específicos, Goodman
& Snyder [19] consideram que a dor nas costas é um
sintoma, não um diagnóstico, mas muitas vezes um
diagnóstico específico é impossível ou não está disponível.
A dor nas costas pode surgir na coluna, devido à distúrbios
mecânicos, inflamatórios, metabólicos ou neoplásicos, ou
pode ser referida a partir de doenças abdominais ou
pélvicas [19].
Vários músculos têm sido identificados na literatura
como tendo potencialmente um importante papel no
processo de estabilização da coluna [20-24].
Panjabi [25] sugere que uma disfunção ou dor crônica
pode ocorrer se a estabilidade da coluna não puder ser ade-
quadamente mantida pelos músculos e pelos componentes
passivos da coluna.
Um encurtamento muscular pode afetar de forma
adversa a biomecânica da região lombar, pélvica e do
quadril. Os músculos que tendem a se contrair na presença
de disfunção devem ser avaliados quanto à sua capacidade
de extensão. Esses músculos abrangem o eretor da espinha,
os músculos posteriores da coxa, o reto da coxa, o iliopsoas,
o tensor da fáscia lata, os adutores e o piriforme [26].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
De acordo com Lee [26], na disfunção da CL, os
músculos que tendem a se contrair/encurtar são: eretor
da espinha, quadrado lombar, posteriores da coxa, reto
da coxa, iliopsoas, tensor da fáscia lata, adutores, piriforme
e rotadores externos do quadril. Do ponto de vista clínico,
quando existe mobilidade articular anormal, os músculos
contraídos produzem restrição ou desvio de movimentos
nos testes funcionais.
O desequilíbrio entre os músculos encurtados e
enrijecidos do grupo eretor da coluna e psoas maior, como
também a verificação dos músculos glúteos e abdominais
enfraquecidos, é evidente em pacientes que apresentam
lombalgia [27].
Os achados variam em relação à existência de qualquer
diferença na força muscular em pacientes com lombalgia,
quando comparados a sujeitos normais [27]. Contudo,
em pacientes com lombalgia crônica, padrões de dese-
quilíbrio muscular podem ser observados freqüentemente
nesta área, tais como fraqueza dos músculos abdominais
e glúteos combinada com rigidez do eretor da coluna e
psoas maior [27].
Segundo Pollock e Wilmore [28], aproximadamente
80% de todos os problemas lombares são de origem
muscular, e os pacientes que sofrem de lombalgia crônica
freqüentemente apresentam uma musculatura lombar
fraca.
Uma função muscular debilitada é normalmente citada
como fator de risco para a LBG. Embora pesquisas ainda
não tenham estabelecido definitivamente uma relação
entre a força dos músculos paravertebrais e a LBG, tem
sido estimado que mais de 80% de todos os casos de LBG
são causados pela fraqueza dos músculos do tronco [29].
Os distúrbios da força (musculatura enfraquecida) e
desequilíbrios mais freqüentemente encontrados em
pacientes que apresentam problemas lombares são: pouca
flexibilidade da musculatura poplítea e dos músculos da
região lombar, pouca flexibilidade dos músculos flexores
do quadril, além de musculaturas abdominal e lombar
enfraquecidas [28].
Mooney et al. [30] observaram uma fraqueza muscular
dos extensores da coluna, nos pacientes com lombalgia
crônica.
Nos problemas associados com postura defeituosa
habitual, fraqueza e alongamento estão tão estreitamente
relacionados que, trocando um pelo outro, representam
causa e efeito [31].
Hides et al. [23,26] encontraram fraqueza e inibição
local em um nível segmentar do músculo multífido lombar
em todos os pacientes com primeiro episódio de lombalgia
aguda/subaguda. Em um estudo de acompanhamento [23],
esses estudiosos descobriram que, sem intervenção
terapêutica, o multífido não recuperava seu tamanho ou
função original e que o índice de recidiva de lombalgia ao
longo de um período de oito meses era muito alto.
283
Descobriram também que a deficiência podia ser revertida
com um programa apropriado de exercícios [26].
Dessa forma, o presente estudo tem o intuito de
levantar as possíveis diferenças de equilíbrio muscular
entre os PH com algia vertebral e aqueles sem histórico
de dor, de maneira a se ter uma base para a elaboração de
um programa de exercícios físicos que venha a compensar
as possíveis deficiências musculares dessa população, como
também proporcione o fortalecimento dos principais
músculos envolvidos na estabilização da coluna vertebral.
Material e métodos
Antes de se iniciar o estudo, foi realizada uma palestra
para todos os pilotos de helicóptero do 3º/8º Grupo de
Aviação (GAV) - Rio de Janeiro-RJ, enfocando os
objetivos da pesquisa, a elevada prevalência de LBG em
PH, em comparação com a população em geral, como
também a importância do estudo em tentar descobrir
uma solução para a diminuição desse mal que afeta, em
grande escala, essa classe profissional, buscando, assim,
uma melhora da qualidade de trabalho e de vida dessa
população.
Nessa palestra também foram informados e esclare-
cidos todos os testes a que seriam submetidos, bem como
todos os procedimentos que seriam executados em cada
teste. Informou-se, ainda, sobre a importância da veraci-
dade das respostas do questionário e que só o autor da
pesquisa tomaria conhecimento das mesmas.
Também foi realizado, antes do referido estudo, a
padronização teórico-prática dos avaliadores com os
protocolos que seriam utilizados, onde foram estabelecidas
as precauções que deveriam ser tomadas para uma maior
precisão das medidas, de maneira a se minimizar os
possíveis erros intra e inter avaliadores, e assim permitir
uma melhor validade, fidedignidade e objetividade das
medidas colhidas. Para o aperfeiçoamento da prática
laboratorial, utilizou-se de voluntários da Comissão de
Desportos da Aeronáutica, que foram avaliados em um
primeiro momento e reavaliados depois, para a verificação
da precisão das medidas intra e inter avaliadores.
Inicialmente, aplicou-se um questionário similar
àquele utilizado por Bongers et al. [8] e conforme citado
pelo referido autor, também em outros dois estudos
realizados na Holanda, de Musson et al., Boshuizen et al.
apud Bongers et al. [8], acerca do efeito do vôo de
helicóptero sobre a saúde dos pilotos. Os dados coletados
no referido questionário foram: idade, peso, altura, horas
totais de vôo em aeronaves de asas rotativas, média de
horas voadas por semana, nível de atividade física,
característica, freqüência, intensidade e região da dor, sua
relação com o vôo, etc.
A amostra foi composta por 21 pilotos de helicóptero
pertencentes ao 3°/8 GAV (idade foi de 33,8 ± 8,7, peso
284
78,9 ± 12,4, altura 1,77 m ± 0,15). Todos os PH foram
submetidos a exames médicos idênticos antes de inicia-
rem as suas atividades aéreas e, anualmente, aos mesmos
exames médicos de verificação periódica.
Após a resposta do questionário, constatou-se que 16
pilotos (76,2%) reportaram queixa de DL durante ou
imediatamente após o vôo e 5 reportaram não sentir dor
alguma, sendo, então, divididos em dois grupos: PC
(pilotos com dor) e PS (pilotos sem dor).
Os integrantes do PC foram avaliados através do teste
de elevação da perna retificada [32,33], que por alongar,
principalmente, o nervo ciático e as raízes nervosas
espinhais nos níveis L5, S1 e S2, permite a verificação da
presença de patologias do nervo ciático, comprome-
timento discal ou, simplesmente, encurtamento da
musculatura posterior da coxa.
Os sujeitos que, por acaso, apresentassem teste
positivo (dor), ainda realizavam os testes de Braggard e
Lasègue, respectivamente [33], para avaliar o nível
neurológico suspeitado e possível confirmação do
diagnóstico. Aqueles que, por ventura, apresentassem
indícios de discopatias seriam excluídos do estudo, contudo
nenhum sujeito da amostra referiu sinais ou sintomas
dessa patologia.
O que se pôde observar nestes testes foi uma grande
limitação muscular dos componentes do PC para erguer
a perna estendida, com queixa de dor na região poplítea e
posterior da coxa.
Cada piloto da amostra passou por uma bateria de
testes: inicialmente, aferiram o peso e a estatura, em
seguida realizaram a avaliação postural, a goniometria de
cinco articulações e, por último, a perimetria de sete
seguimentos do corpo. Todos esses procedimentos
tiveram o objetivo de verificar a presença de algum
desequilíbrio muscular que pudesse estar envolvido com
a causa da LBG nessa população e foram registrados em
uma ficha de avaliação individual.
A análise postural foi realizada por duas fisioterapeutas
que utilizaram um simetrógrafo, para facilitar a
visualização do alinhamento segmentar dos sujeitos, e o
protocolo de Kendall [31]. Os sujeitos também foram
fotografados nas posições frente, costas, perfil direito e
esquerdo, para uma posterior comparação com a ficha de
avaliação e possível aferição dos dados.
Para melhor seguir os procedimentos descritos no
protocolo de Kendall, foi confeccionada uma ficha de
avaliação postural adaptada do livro “Músculos, Provas e
Funções” [31], que era preenchida pelas duas fisiotera-
peutas, conjuntamente, durante o processo de avaliação
e depois, através das imagens fotográficas, fazia-se a com-
paração com as fichas. A avaliação postural era sempre o
primeiro teste a ser realizado pelos componentes da
amostra para que outros testes não viessem a alterar os
padrões posturais dos sujeitos.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Baseado nos estudos de Kendall [31], levantou-se a
hipótese de que as alterações posturais apresentadas pelos
PH eram conseqüência de fraqueza e/ou encurtamento
muscular.
Como forma de avaliar uma possível flacidez ou
encurtamento das musculaturas envolvidas com a LBG,
de acordo com a literatura [26,27,34-36], foram realizadas
medidas goniométricas de alguns movimentos das
seguintes articulações: ombro – extensão horizontal,
coluna lombar – flexão/extensão e flexão lateral, quadril
- flexão/extensão, joelho – flexão, tornozelo – dorsiflexão
e flexão plantar.
Para a verificação dessas medidas, utilizou-se o Protocolo
LABIFIE de Goniometria [37] e um goniômetro de hastes
longas, em metal, do Goniometer Lafayette Set.
Todas as medidas de amplitude de movimento foram
tomadas pelas fisioterapeutas, auxiliadas por dois
profissionais de educação física, no horário da manhã e
sem aquecimento prévio. Os valores, em graus, foram
anotados na ficha individual.
A avaliação da perimetria foi realizada por dois
profissionais de educação física com larga experiência em
avaliação funcional. Para a sua verificação utilizou-se a
técnica e os pontos anatômicos descritos por Norton et
al. [38]. Foram realizadas as seguintes medidas: tórax,
cintura, quadril, braço, antebraço, coxa medial e
panturrilha; para os quatro últimos segmentos citados,
as medidas foram tomadas bilateralmente para a
verificação de uma possível assimetria entre os
hemicorpos.
Resultados
Questionário
Apenas 12,5% se queixaram de que a dor ocorria
regularmente, 87,5% relataram que a dor persistia por
várias horas ou por menos de uma hora.
A curta duração, a baixa freqüência, a variação do
padrão e a alternância entre os períodos com dor e sem
dor, bem como a não radiação para as pernas e a falta de
necessidade de tratamento médico, caracterizaram a LBG
relatada como recorrente em aproximadamente 80% da
amostra.
Avaliação postural
Após a avaliação realizada pelas fisioterapeutas, foram
verificados alguns desvios posturais apresentados pela
amostra, conforme tabela I, onde se destacam os
seguintes:
- 100% da amostra (PC e PS) apresentaram a cabeça
projetada para frente e hiperlordose cervical;
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 285

- 87% dos PC apresentaram enrolamento horizontal do Tabela I - Distribuição da freqüência dos desvios posturais.
ombro, contra 60% dos PS;
Desvios posturais PC (n=16) PS (n=5)
- 60% dos PS apresentaram a cabeça inclinada para a
Freq. % Freq. %
esquerda e o ombro esquerdo elevado;
- 100% dos PS apresentaram as escápulas aduzidas, Cabeça anteriorizada 16 100 05 100
contra 37,5% dos PC; Cabeça inclinada para D 06 37,5 00 00
- 50% dos PC apresentaram as escápulas abduzidas, Cabeça inclinada para E 05 31,3 03 60
Hiperlordose cervical 16 100 05 100
contra 0% dos PS;
Enrolamento vertical
- 94% dos PC apresentaram retificação da coluna torácica de ombro 07 43,5 02 40
entre T3 e T8, contra 40% dos PS; Enrolamento horizontal
- 81% dos PC apresentaram retificação da coluna lombar, de ombro 14 87,5 03 60
contra 60% dos PS; Elevação de ombro D 06 37,5 02 40
- 81% dos PC apresentaram o quadril em retroversão, Elevação de ombro E 10 62,5 03 60
contra 60% dos PS. Escápulas aduzidas 07 43,5 05 100
Escápulas abduzidas 08 50 00 00
A análise estatística (Qui-quadrado = 10,05, g.l=14 e Hipercifose dorsal* 06 37,5 03 60
sig.p = 0,7579 > 0,05) denota que não existe diferença entre Retificação dorsal* 15 93,8 02 40
as respectivas distribuições das freqüências dos dois Grupos, Hiperlordose lombar 00 00 00 00
Retificação lombar 13 81,3 03 60
quanto à prevalência de desvios posturais.
Quadril retrovertido 12 75 03 60
Contudo, a partir dos modelos de Kendall [31], pode-
Quadril anterovertido 04 25 01 20
se chegar a algumas conclusões sobre quais os principais
*esses sujeitos apresentaram uma longa hipercifose dorsal com
músculos que se encontram em posição de encurtamento e
uma pequena retificação entre as escápulas, de 3 a 5 vértebras,
alongamento. Pois, segundo o referido autor, para cada variando de T3 a T8.

Quadro 1 - Função muscular em relação aos defeitos posturais.

Defeito PPostural
ostural Músculos Encurtados Músculos Alongados Tratamento

Cabeça anteriorizada Extensores da coluna cervical
(CC) e Trapézio superior
Hipercifose dorsal Fibras superiores e laterais
do oblíquo interno, adutores
do ombro, peitoral menor
e intercostais
Enrolamento horizontal de ombro Serrátil anterior, peitoral
menor, trapézio superior
Flexores da coluna cervical
Extensores da coluna torácica,
trapézio médio e inferior
Trapézio médio e inferior
Alongar os extensores da
CC; fortalecer os flexores
da CC; fortalecer os
extensores da coluna
torácica (CT); alongar o
peitoral menor; fortalecer
trapézio médio e inferior e
rombóide.

Retificação da CT e CL Abdominais superiores e Eretor da CL e flexores Fortalecer os músculos da

extensores dos quadris dos quadris região lombar, fortalecer os
flexores dos quadris e
alongar os posteriores
da coxa.

Quadril retrovertido Abdominais superiores, Oblíquo externo e flexores Fortalecer os abdominais

principalmente reto superior,
oblíquo interno e extensores
do quadril
do quadril inferiores, salientando o
oblíquo externo, alongar
posteriores da coxa,
fortalecer flexores do
quadril, utilizar flexão
alternada de quadril a partir
da posição sentada ou
elevação alternada das
pernas a partir da posição
supina.

Adaptado do livro Músculos, provas e funções, Kendall, F. P., 3ª ed., 1990 - Pág. 333, 343,349 e 357.
286 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

defeito postural existe uma musculatura encurtada e uma Perimetria

alongada responsável por esta disfunção, conforme se pode
verificar no quadro 1, adaptado do livro “Músculos, Provas
e Funções” [31], que nos permite analisar os principais
desvios posturais verificados na amostra do presente
estudo e descritos na tabela I.
Na avaliação da perimetria, os grupos não apresentaram
diferenças significativas de simetria, nem intra nem
intergrupos, mas apenas o normal em relação à dominância.
Discussão

Goniometria A prevalência de LBG encontrada na amostra foi de

De maneira geral, a amostra se enquadrou dentro da
faixa de normalidade, com uma tendência ao encurtamento
muscular e o grupo PC apresentou uma maior mobilidade
em relação ao PS, conforme o quadro 2, que apresenta os
resultados encontrados. Para possibilitar a análise das medidas,
foi realizada uma comparação com um padrão de
normalidade, tendo se utilizado, para tal, a tabela de
amplitudes médias, em graus, de movimentos articulares da
American Academy of Orthopedic Surgeons, retirada do
livro Measurement of joint motion [39].
Três movimentos (flexão anterior e lateral da CL e flexão
de quadril com as pernas estendidas) destacaram-se
negativamente, apresentando valores bem abaixo da média
descrita pela literatura utilizada. Esses valores indicam que
a musculatura posterior da coxa, como também a da região
lombar, encontra-se em posição de encurtamento, pois,
segundo Kendall [31], se a flexibilidade de determinada
articulação estiver limitando o movimento, deve ser
interpretado como um encurtamento dos músculos
envolvidos no referido movimento daquela articulação.
O PC apresentou uma maior mobilidade da articulação do
joelho (0 – 139º), quando comparado ao PS (0 – 131º) e uma
hipermobilidade em ralação à faixa de normalidade (0 –135º).
76,2%, confirmando os achados da literatura [5,6,8-10,12]
e a elevada taxa desse evento apresentada pelos PH.
Dos 21 integrantes da amostra, nenhum apresentou
qualquer sinal ou sintoma de discopatia e/ou comprome-
timento do nervo ciático, mas tão somente um encurtamento
muscular de toda a musculatura posterior dos membros
inferiores, indicando que a LBG reportada é de origem
mecânica, reforçando o descrito por Froom [5].
A característica recorrente da dor lombar que foi
encontrada na amostra estudada também indica a ausência
de problemas discais, assim como o surgimento da dor
durante e/ou imediatamente após o vôo e seu desapare-
cimento pouco tempo após cessar a atividade aérea
concorrem para uma possível causa muscular [8,12,28,29].
Apesar de a análise estatística demonstrar que não
existe diferença significativa (p < 0,05) nas distribuições
das freqüências dos desvios posturais dos grupos com e
sem dor, pode-se, segundo o Método Heurístico, levar
em consideração que o grupo que relatou LBG apresentou
uma maior caracterização de enrolamento horizontal de
ombro, abdução de escápula, retificação dorsal, retificação
lombar e quadril em retroversão, que o grupo sem dor.
Segundo Kendall [31], esses desvios posturais são
causados em função de alguns músculos encontrarem-se

Quadro 2 - Amplitudes médias em graus, de movimentos articulares.

Articulação Movimento Amplitudes Médias (graus)

PC (n= 16) PS (n=5) Normalidade

Ombro Extensão Horizontal D 0 – 65 0 – 52 0 – 60

Extensão Horizontal E 0 – 62 0 – 54 0 – 60
Coluna Lombar Flexão 0 – 20 0 – 18 0 – 80
Extensão 0 – 31 0 – 22 0 – 25
Flexão Lateral D 0 – 27 0 –24 0 – 45
Flexão Lateral E 0 – 24 0 – 21 0 – 45
Quadril Flexão D 0 – 74 0 – 77 0 – 120
Flexão E 0 – 72 0 – 68 0 – 120
Extensão D 0 – 28 0 – 27 0 – 30
Extensão E 0 – 25 0 – 24 0 – 30
Joelho Flexão D 0 – 139 0 – 131 0 – 135
Flexão E 0 – 139 0 – 131 0 – 135
Tornozelo Flexão Dorsal D 0 – 20 0 – 20 0 – 20
Flexão Dorsal E 0 – 19 0 – 18 0 – 20
Flexão Plantar D 0 – 46 0 – 46 0 – 50
Flexão Plantar E 0 – 54 0 – 48 0 – 50

Adaptado de Norkin, C.C. & White, J.D. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. Philadelphia: F.A. Davies, 1995, p. 221-223.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 287

encurtados (serrátil anterior, peitoral menor, trapézio
superior, abdominais superiores, extensores do quadril) e
outros alongados (trapézio médio e inferior, rombóide,
eretor da CL, flexores do quadril, oblíquo externo).
Em relação à goniometria, como já comentado, de forma
generalizada, a amostra demonstrou homogeneidade em
todas as articulações avaliadas, sem diferenças significativas
e se enquadrou na faixa de normalidade, com uma tendência
ao limite inferior da mesma (encurtamento), porém, ao se
comparar os grupos, através de uma ótica heurística, verifica-
se que o grupo PC apresentou, de maneira geral, uma maior
mobilidade articular que o grupo PS, o que pode indicar
que uma grande mobilidade pode predispor o indivíduo à
LBG, provavelmente pela dificuldade de os músculos
manterem a estabilidade segmentar, corroborando com o
pensamento de Panjabi [25] e outros autores [20,24].
Dentre essa maior mobilidade apresentada pelo grupo
com dor lombar, a grande amplitude articular de flexão de
joelho, inclusive acima da faixa de normalidade, denota uma
flacidez da musculatura anterior da coxa. Como ambos os
grupos apresentaram uma elevada rigidez da musculatura
posterior da coxa, esse alongamento do quadríceps facilita a
posição do quadril em retroversão observada na avaliação
postural, como também o aparecimento da LBG, de acordo
com vários autores [12-15,26,27].
Após a coleta de todos os dados, foi realizada a análise
comparativa entre os grupos PC e PS, onde se pôde chegar
a algumas hipóteses de musculaturas em posição de
alongamento e/ou encurtamento e compará-las com os
dados presentes na literatura, conforme quadros 3 e 4.
Conclusão
A literatura demonstra muitas evidências acerca da
influência da função muscular na etiologia da dor lombar,
inclusive identificando alguns dos principais músculos. Em

Quadro 3 - Músculos encurtados em pacientes com LBG.

Chapman & De FFranca,

ranca, 2002 Oliver & Middleditch, 1998 Richard & Sallé, 1996 Presente Estudo

Iliopsoas Iliopsoas Iliopsoas Iliopsoas

Ísquios Ísquios Ísquios Ísquios
Eret. da coluna Eret. da coluna Eret. da coluna Eret. da coluna
Quadrado lombar Quadrado lombar Quadrado lombar
Tríceps sural Tríceps sural Tríceps sural
Posteriores da coxa Posteriores da coxa Posteriores da coxa
Tensor da fáscia lata (TFL) TFL
Piriforme Piriforme
Reto femoral Reto femoral
Adutores Adutores
ECOM ECOM
Trapézio Trapézio
Peitoral maior Peitoral maior
Elev. da escápula Ext. do pescoço
Tibial posterior

Quadro 4 - Músculos alongados em pacientes com LBG.

Chapman & De FFranca,

ranca, 2002 Oliver & Middleditch, 1998 Richard & Sallé, 1996 Presente Estudo

Reto abdominal Reto abdominal Reto abdominal Reto abdominal

Glúteo máximo Glúteo máximo Glúteo máximo Glúteo máximo
Glúteo médio Glúteo médio Glúteo médio Glúteo médio
Multífido Multífido Multífido
Quadrado Lombar Quadrado Lombar Quadrado Lombar
Quadríceps Quadríceps Quadríceps
Oblíquos int. e ext. Oblíquos int. e ext. Oblíquos int. e ext.
Transverso do abd Transverso do abd
Rombóide Rombóide
Serrátil Anterior Serrátil Anterior
Trapézio Trapézio
Escaleno Escaleno

Tibial Anterior
Fibulares Elev. da Escápula
Ext. do pescoço Iliopsoas Flex. do pescoço
288
contrapartida, ainda existe controvérsia nos resultados,
indicando a necessidade de aprofundamento nesse campo.
Segundo Viel e Esnault [40], os músculos são uma
proteção contra as pressões excessivas da coluna, mas seu
papel ainda não é completamente conhecido. Da mesma
maneira, Oliver e Middleditch [27] comentam que os
achados em relação à existência de qualquer diferença na
força muscular em pacientes com LBG, quando compa-
rados a sujeitos normais, apresentam variações. A pesquisa
realizada permitiu, por meio de um acurado levantamento
bibliográfico e da avaliação da função muscular dos pilotos
da amostra, a identificação dos principais grupos musculares,
supostamente envolvidos nos fatores desencadeantes da
lombalgia nessa população, como foi possível verificar nos
quadros 3 e 4, com pequenas diferenças da população em
geral.
Este estudo poderá contribuir para o desenvolvimento
de futuras pesquisas sobre a influência e a relação dos
músculos na etiologia da lombalgia, como também
auxiliar na pesquisa e elaboração de programas de trata-
mento para a LBG a partir do equilíbrio muscular.
Agradecimentos
Ao comandante e aos integrantes do 3º/8º GAV pela
colaboração, boa vontade e empenho durante todas as
etapas do presente estudo.
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290 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

Revisão

A utilização da estimulação elétrica nervosa

transcutânea após cirurgias cardíacas
The use of transcutaneous electrical nerve stimulation
after cardiac surgeries
Robson Dias Scoz*, Claudia Thoefern**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Acadêmico do Oitavo Semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI;

* Especialista em Ciências Morfofisiológicas - UDESC, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade
do Vale do Itajaí – UNIVALI

Resumo Abstract
Este trabalho tem como objetivos revisar e analisar as The aim of this study was to review the literature about
pesquisas sobre o uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea the use of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
(TENS) no pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias after cardiac surgeries. Twelve reports with different methods
cardíacas. Foram encontrados 12 trabalhos com metodologias e and results for analgesic effect, opioid consumption and
resultados diferentes para grau de analgesia, consumo de postoperative pulmonary complication were encountered.
medicamentos analgésicos e complicações pulmonares. Uma Therapeutic parameters and methods standardization are
padronização nos parâmetros terapêuticos e metodologias é needed to correctly evaluate this therapeutic technique. A
necessária para se avaliar melhor esta técnica terapêutica. Um grupo therapeutic parameter group is suggested at the end of this
de parâmetros terapêuticos é recomendado ao final desta revisão. review.
Palavras-chave: estimulação elétrica transcutânea do nervo, Key-words: transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS,
TENS, cirurgia torácica. thoracic surgery.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
procedimentos cirúrgicos de alto teor álgico, como cirurgias
Os narcóticos, de um modo geral, são associados a traumato-ortopédicas, abdominais, torácicas, apendicectomia,
efeitos colaterais indesejáveis, como depressão respira- colecistectomia e cesarianas [2,3].
tória, sedação – e conseqüente redução do reflexo da tosse, Estudos demonstram que as cirurgias torácicas, muito
do volume corrente e da perfusão gasosa – além de náusea realizadas na cardiologia, produzem elevados graus de dor
e vômito [1]. Sendo assim, métodos adjuvantes de analgesia pós-cirúrgica [4]. Além disso, anormalidades na função
pós-operatória que possam reduzir a necessidade de uma pulmonar (como queda nos volumes e capacidades pulmo-
administração elevada de opióides – e conseqüentemente, nares) e complicações pulmonares pós-operatórias ocorrem
o número e intensidade dos efeitos colaterais – são de consi- freqüentemente após esses tipos de cirurgias [5-8].
derável interesse. A utilização da TENS como recurso analgésico no pós-
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (Transcutaneous operatório de cirurgias torácicas continua sendo um assunto
Electrical Nerve Stimulation – TENS) tem sido utilizada como controverso [2,3]. As diversas variáveis envolvidas durante
recurso fisioterapêutico para o controle da dor após vários esse processo analgésico (como parâmetros eletroterapêuticos,

Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2004; aceito em 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Robson Dias Scoz, Rua Padre Lourenço de Andrade, 545 Santo Antônio de Lisboa 88050-400
Florianópolis SC, Tel: (48) 9111-3870, E-mail: robsonscoz@pop.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
formas de aplicação, medicação analgésica e tipo de incisão
cirúrgica) fazem com que existam resultados conflitantes
nos poucos ensaios clínicos sobre o assunto [1,4,9-18].
Este trabalho tem como objetivo analisar as pesquisas
sobre o uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea
(TENS) no pós-operatório de pacientes submetidos à
cirurgias torácicas e/ou cardíacas. Cada estudo é discutido
separadamente, buscando indicativos para uma possível
contribuição ao processo de reabilitação cardíaca inical.
Desenvolvimento
O maior estudo randomizado na literatura encontrada
[4] agrupou 324 pacientes, submetidos à diversas cirurgias
torácicas (como toracotomia posterolateral, costotomia,
esternotomia e toracoscopia vídeo-assitida). Estes pacientes
foram divididos em três grupos: Grupo TENS (em trata-
mento), Grupo TENS Placebo (com o aparelho desligado)
e Grupo Controle. No período pós-operatório imediato de
12 horas, o grupo em tratamento foi submetido à esti-
mulação elétrica adjuvante e à medicação analgésica normal-
mente utilizada. Seus resultados mostram que os pacientes
do Grupo TENS precisaram de administrações extras de
opióides, em média, 3 horas depois do grupo controle.
Em uma pesquisa mais recente [9], realizou-se uma
análise de pacientes submetidos à toracotomias e com
quadros de radiculopatias. Através da escala analógico-
visual de dor, os autores identificaram que a média de
dor numérica apresentada pelos pacientes no período pós-
operatório era de 7,55; e que após a aplicação da TENS
estes valores caíram para 2,33. Apesar de não ter sido
mensurado, os autores afirmam que tal fato facilitou a
mobilização do paciente no leito, além de diminuir sua
angústia, devido à dor.
Navarathnam et al. [10] agruparam 31 pacientes subme-
tidos à cirurgia de revascularização do miocárdio ou troca
de válvula mitral e aórtica. Foi aplicada a TENS nas primeiras
72 horas de pós-operatório em um grupo tratamento,
enquanto o grupo controle recebeu tratamento placebo
(aparelho desligado). Os resultados mostraram que, nos
primeiros três dias de pós-operatório, os valores de peak-flow
foram estatisticamente maiores no grupo tratamento.
O estudo realizado por McMicham et al. [11] durou 12
meses, e contou com a participação de 141 pacientes sub-
metidos à toracotomia. Estes foram alocados em 3 grupos:
Controle (I), Tratamento à 110Hz (II) e Tratamento à 65Hz
(III). Os autores encontraram diferenças significativas em
relação à necessidade de analgésico pós-operatório entre os
grupos tratamento e controle, tendo este último utilizado
quantidades maiores durante sua estadia no hospital.
Ho et al. [12] aplicaram TENS em 15 pacientes sub-
metidos à toracotomia nos três primeiros dias de pós-
operatório. Os autores fizeram duas aplicações diárias de
15 minutos e avaliaram a dor e a função pulmonar. Os
291
resultados mostraram o alívio da dor e o aumento dos valores
na capacidade vital forçada, no volume expiratório forçado
e no peak-flow, no grupo tratamento.
Klin et al. [13] utilizaram a TENS em 40 pacientes
sofrendo de dores peitorais persistentes após cirurgia
cardíaca com esternotomia mediana; além de outros 10
pacientes que estavam sofrendo de dor entre 3 a 8 semanas
de pós-operatório. Para seu estudo, foi utilizada uma escala
numérica subjetiva de dor (de 1 à 5), a medida da medi-
cação analgésica total necessária, a medida da capacidade
inspiratória, e exames radiológicos. Os autores concluem
que o uso da TENS em cirurgias cardíacas ajuda a reduzir
a necessidade por narcóticos, sendo uma importante fer-
ramenta para a recuperação pulmonar no pós-operatório,
pois uma boa analgesia permite a mobilidade, os exercícios
respiratórios e a expectoração. Principalmente em pacientes
idosos e/ou com doenças pulmonares crônicas.
Bayindir et al. [14] realizaram um estudo semelhante
(TENS em esternotomizados) em 89 pacientes. Seus
resultados também mostraram redução da dor, da
medicação analgésica necessária. Os autores também
comentam sobre a melhora do humor do paciente e da
melhor mobilidade no leito.
Warfield [15] analisou os efeitos da TENS em pacientes
submetidos à toracotomia. Diferentemente dos outros estudos,
o autor utilizou aplicações longas da TENS no período pós-
operatório. Os resultados mostraram, principalmente: 1) uma
redução na dor referida pelo paciente no segundo dia de pós-
operatório (com uma média de 3 pontos menores na escala
de dor analógico-visual); 2) uma melhor resistência do paciente
aos exercícios respiratórios, fisioterapia e capacidade de tossir/
expectorar; e 3) uma redução no tempo de permanência na
UTI (média de 8 horas para o grupo em tratamento e de 15
horas no grupo controle).
McCallum [16] realizou estudos semelhantes com a TENS
em pacientes pós-cirúrgicos. No entanto, seus resultados não
mostraram diferenças estatisticamente relevantes entre os
grupos tratamento e os grupos controle. Stubbing e Jellicoe
[17] também não encontraram diferenças nas avaliações de
dor, mas seu grupo tratamento apresentou menores
complicações pulmonares pós-operatórias.
Forster et al. [18] estudaram 45 pacientes após
revascularização do miocárdio, randomizados em três gru-
pos: tratamento, controle e placebo. Seu trabalho não mos-
trou ganhos nas capacidades e volumes pulmonares ou
redução de medicação analgésica (apesar da diminuição da
dor relatada pela escala de dor).
Uma revisão de 46 pesquisas que utilizavam a esti-
mulação elétrica no controle da dor aguda pós-operatória
[2], após vários processos cirúrgicos, foi realizada para se
tentar obter o motivo de resultados conflitantes. Sua análise
indica diferenças marcantes entre as metodologias utilizadas
nos vários trabalhos (como parâmetros da TENS, modo de
aplicação, controle da medicação analgésica e número de
292
aplicações durante o pós-operatório), alertando que este seja
o motivo de resultados opostos.
Existem autores que comentam sobre os diferentes
parâmetros da TENS [19-24] e sobre as diversas variáveis
envolvidas em sua administração. Freqüência, intensi-
dade, tipo de onda, número de aplicações por dia, duração
do pulso, forma e local de aplicação podem afetar drasti-
camente os resultados obtidos com a estimulação elétrica.
Brodsky e Mark [25] questionam a relação custo-
benefício da adesão da TENS no ambiente hospitalar.
Sustentam a hipótese de que a contratação de pessoal
qualificado (fisioterapeutas), além da compra de equipamento,
aumentaria os já elevados gastos das instituições hospitalares.
Bjordal et al. [3] realizaram uma meta-análise sobre o efeito
da TENS no consumo de medicamentos analgésicos durante o
pós-operatório de vários tipos de cirurgias. Para tal, padronizou
um grupo de parâmetros eletroterapêuticos ideais de tratamento
(freqüência de 25-150Hz e intensidade num nível sensorial). Ao
analisar 21 trabalhos (somando 964 pacientes), concluiu que a
TENS pode significativamente reduzir o consumo de analgésicos
no período pós-operatório. Levando isso em conta, pode-se
calcular a grande economia mensal realizada pelos hospitais em
medicação analgésica. Além disso, outros autores [26,27] reforçam
essa idéia, ao afirmarem que a combinação de TENS e medicação
analgésica (morfina ou clonidine) produz melhores resultados
que a medicação isolada, ou seja, a eletroestimulação potencializa
o efeito opióide. Em sua revisão sobre métodos analgésicos não-
opioides, White [28] relata que, na maioria das pesquisas realizadas,
a eletroanalgesia pôde reduzir a necessidade de opióides em 15-
30%. O autor relata que isso poderia reduzir não só os custos
com medicação opióide, mas também os efeitos colaterais
causados pela excessiva utilização desta (como sedação, náusea,
vômito e depressão dos centros respiratórios).
Alguns estudos [4,13,15,17] mostraram que o tratamento
adjuvante da eletroanalgesia provocou uma menor incidência
de complicações pós-operatórias (como atelectasias e redução
da função pulmonar), além de precisarem de um menor tempo
de permanência na unidade de terapia intensiva. Ao saber do
elevado custo que um paciente em tratamento intensivo tem,
sua liberação antecipada torna-se uma opção economicamente
atrativa.
Em uma revisão de estudos randomizados sobre a
eletroanalgesia em dores agudas pós-operatórias, Carroll
et al. [2] chegaram à conclusão de que estes diferentes
resultados parecem estar relacionados às diferentes técnicas
cirúrgicas, vias de acesso cirúrgico e opióides utilizados em
cada instituição; além de diferentes parâmetros para a
eletroanalgesia (como duração, freqüência, intensidade,
número de aplicações diárias, modalidade, etc).
Conclusão
Muitos parâmetros terapêuticos e metodológicos,
utilizados em algumas dessas pesquisas, mudaram atualmente
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
[19-21,24]. De acordo com White [28], tal fato reascende a
hipótese de que a eletroanalgesia possa ser uma técnica
analgésica muito mais explorada e utilizada no futuro. Apesar
de os estudos já realizados apontarem para bons resultados
(sejam estes redução da dor, do consumo de medicamentos,
do tempo de hospitalização ou das complicações pulmonares),
novas pesquisas com parâmetros terapêuticos e metodológicos
padronizados e atualizados são necessárias para que se possa
avaliar com mais clareza as vantagens reais da eletroanalgesia
no pós-operatório de cirurgias cardíacas.
Para tal, recomendamos os parâmetros coletados nas
pesquisas aqui descritas (as quais estão de acordo com os
padrões de tratamento mais atuais ou de, aparentemente,
melhor resultado): onda bifásica retangular, freqüência
80-120Hz, largura de pulso 100-120ms, amplitude em
um grau sensorial, 4-5 aplicações diárias (intervalos de 4
horas) de 30-60 minutos (para cirurgias torácicas), e o
posicionamento dos eletrodos em volta de todas as incisões
(cirúrgica e drenos torácicos).
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294 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

Revisão

Asma induzida pelo exercício em crianças:

manuseio não farmacológico
Exercise induced asthma in children:
non pharmacological management
Lidianny Pereira da Silva*, Maria José Junho Sologuren**, Mário Antônio Baraúna, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Graduanda em Fisioterapia, **Livre docente em Pediatria, ***Centro Universitário do Triângulo – Unitri

Resumo Abstract
Asma induzida pelo exercício (AIE) ou broncoespasmo Exercise induced asthma (EIA) or exercise induced bronchial
induzido pelo exercício (BIE) são termos sinônimos, usados constriction (EIB) are synonymous terms, used to describe the
para descrever o aumento transitório da resistência das vias transitory increase in the resistance of the airways after a vigorous
aéreas após exercício intenso. A clínica é característica; os exercise. The clinic is characteristic; the symptoms appear from
sintomas aparecem cinco a dez minutos após o final de five to ten minutes after the end of physical effort performed
atividade física realizada sem dificuldade, sendo manifestada without difficulty, and are manifested through wheezings, cough
por sibilos, tosse e dispnéia. A presença de AIE pode ser and dyspnea The presence of EIA can be demonstrated in
demonstrada em laboratório pelo uso de bicicleta ergomé- laboratory by the use of ergometric bicycle and/or treadmill; the
trica e/ou esteira; o decréscimo de 13,1% do volume decrease of 13,1% of the forced expiratory volume in the first
expiratório forçado de um segundo (VEF1) ao final do second (VEF1) after exercise in relation to the basal VEF1 pre-
exercício em relação ao VEF1 pré-exercício define o exercise defines the diagnosis. The treatment’s goal is the
diagnóstico. O padrão ouro de tratamento é a prevenção ou prevention or reduction of the EIA symptoms, aiming at making
redução dos sintomas de AIE, com a intenção de tornar o the asthmatic capable of performing physical activity on different
asmático capaz de realizar atividade física em diferentes levels of intensity without showing severe respiratory limitations.
níveis de intensidade, sem manifestar severas limitações Key words: exercise induced asthma, diagnosis, treatment.
respiratórias
Palavras chave: asma induzida pelo exercício, diagnóstico,
tratamento.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
Segundo Carvalho [2], o exercício físico é desenca-
Asma induzida pelo exercício (AIE) ou broncocons- deante de episódios agudos de asma. É particularmente
trição induzida pelo exercício (BIE) são termos sinônimos, importante em crianças, pelo elevado grau de atividade
usados para descrever o aumento transitório na resistência física dessa faixa etária, mas presente em qualquer idade,
das vias aéreas, após um exercício vigoroso, o que pode em pessoas suficientemente ativas. Estímulo não
ocorrer em 23% de escolares com asma [1]. Entre 15% e imunogênico, com freqüência, é desencadeante único em
30% dos asmáticos de todas as faixas etárias têm AIE [2]. crianças com rinite alérgica, sem história clínica de asma.
AIE exclusiva também é encontrada em adultos.

Artigo recebido em 03 de agosto de 2004; aceito em 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Maria José Junho Sologuren, Rua Guaicurus, 270 Saraiva 38408-394 Uberlândia MG, Email:
fichina@triang.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
Os aspectos clínicos da AIE são habitualmente carac-
terísticos. Pacientes sensíveis ao exercício podem completá-
lo sem dificuldade. Quando param, contudo, desenvolvem,
por tempo limitado, constrição torácica, chiado, dispnéia e
tosse. A broncoconstrição atinge seu máximo cinco a dez
minutos após o exercício e, a seguir, sobrevém uma remissão
espontânea, que se completa entre 20 e 40 minutos. O exer-
cício nunca causa estado de mal asmático e/ou episódios
recorrentes de broncoconstrição [3,4].
Cerca de 75 % dos asmáticos têm agravada a bron-
coconstrição ao realizarem determinados exercícios, como
andar de bicicleta. Essa resposta asmática é influenciada
por fatores ambientais, como o frio, que agrava a resposta,
enquanto o ar quente e úmido a atenua. Aparentemente, é a
transferência de calor e de água para o ar inspirado que
afeta a osmolaridade da mucosa, instigando a bronco-
constrição.
Sabe-se, atualmente, que eosinófilos são uma das células
inflamatórias presentes em maior numero no escarro de
criança com AIE, comparado com o escarro de crianças
com asma sem AIE [5].
Estudo recente identificou um aumento agudo de
eosinófilos no escarro de asmáticos com AIE, porém o
mesmo não ocorreu em asmáticos sem AIE [6]. Estes
estudos, associando AIE e eosinófilos no escarro sugerem,
segundo Anderson [1], nova definição para AIE: é uma
manifestação que reflete inflamação ativa das vias aéreas,
usualmente associada à atopia e eosinófilos no escarro. É
caracterizada por variável severidade ao longo do tempo
e de acordo com o tratamento. A intensidade e duração
do exercício, o conteúdo de água e temperatura do ar
ambiente determinam o potencial de AIE.
Epidemiologia
A prevalência de AIE é variável. Quarenta a noventa por
cento dos asmáticos e 40% dos pacientes com rinite alérgica
apresentam BIE [7,8,9]. É elevada em crianças, pelo maior
nível de atividade física dessa faixa etária, mas presente em
qualquer idade, em pessoas suficientemente ativas.
Muitos pacientes têm broncoconstrição apenas durante
o exercício. Uma pesquisa encontrou AIE não diagnosticada
em 29% dos atletas que se apresentaram para um exame de
participação atlética [10].
Manifestações clínicas
A clínica é característica. Tipicamente, os sintomas
surgem 5 a 10 minutos após o encerramento do esforço
físico realizado sem dificuldade. A obstrução respiratória
é progressiva e a regressão gradual, geralmente completa
em 20 a 40 minutos. Há variantes, como pacientes que
não apresentam sibilância, apenas tosse e dispnéia. Crises
intensas, com risco de vida, são muito raras. A severidade é
295
determinada pela intensidade do exercício, especificamente
a ventilação necessária para executá-lo, as condições climáticas
e o grau de hiperresponsividade brônquica (HRB) subjacente.
Ar seco e/ou frio amplifica a resposta e, mantidas suas
condições, a obstrução é diretamente proporcional ao volu-
me-minuto. Por essa dependência a fatores internos e exter-
nos, mutáveis no tempo, a expressão clínica apresenta grande
variabilidade. Após infecções virais e exposição a alérgenos,
mínimos esforços podem produzir obstrução severa. Re-
gressão espontânea e completa é outra característica da
entidade.
Prática de exercícios continuados ou repetidos leva a
um período refratário de até duas horas em muitos asmá-
ticos, intervalo no qual há supressão ou significativa redução
da AIE [2].
Diagnóstico
Nem sempre a AIE é reconhecida em crianças. Como
ela ocorre após exercício, tende a limitar a atividade
apenas quando a asma é moderada ou severa. Outra
dificuldade para reconhecê-la é que nem sempre a criança
é capaz de informar os sintomas que apresenta. Para
agravar a dificuldade em se supor a ocorrência de AIE,
50% das crianças se tornam refratárias à brococonstrição
quando os exercícios são repetidos após uma hora do
episódio inicial. Esta refratariedade significa que a
associação de exercícios e sintomas de asma podem não
ocorrer em todas as ocasiões em que os exercícios são
realizados [1].
Em função destas particularidades na criança, torna-
se necessário investigar rotineiramente a AIE.
A presença de AIE pode ser demonstrada em laboratório,
através da queda de 13,1% do volume expiratório forçado
no primeiro segundo (VEF1), em relação ao VEF1 basal,
pré-exercício [1]. Há autores que consideram que uma queda
de 15% do VEF1 define diagnóstico mais preciso [11,12].
Para o diagnóstico, existem protocolos de provocação
ao estímulo do esforço, utilizando esteiras ergométricas e
consensos com a programação da duração, intensidade
do esforço, freqüência cardíaca máxima, níveis de lactato,
medidas da temperatura e umidade do ar inspirado. A
intensidade do esforço deve estar abaixo de 85% da
freqüência cardíaca máxima. Acima destes valores
ocorrem: 1) maior liberação de catecolaminas que podem
estimular a broncodilatação, resultando em diagnóstico
falso negativo, 2) fadiga em certos indivíduos, que não
conseguem completar o exercício prescrito [13].
Na prática, utiliza-se o chamado “teste de campo”,
muito mais simples, quando a avaliação é efetuada através
de corrida livre por 6 a 8 minutos. Antes da corrida, a
determinação do VEF1 deve ser feita com pelo menos
três medidas, retendo-se a de maior valor como parâmetro
para posterior comparação [13].
296
Considera-se positivo, quando, após esforço progressivo
de 7 a 10 minutos, o volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) diminui 15% ou o paciente apresenta sinais
clínicos como tosse, sibilância ou dispnéia [14].
Tratamento não farmacológico
Pela própria característica da criança, que se movimenta
e se exercita continuamente, a AIE pode alterar inclusive
sua convivência com os colegas. Crianças asmáticas com
alterações psico-sociais apresentam marcante melhora do
desenvolvimento da personalidade ao participarem de
programas de treinamento físico que enfatizam a impor-
tância de sua integração com o meio ambiente e o esporte
[15]. Em contrapartida, crianças submetidas a um estado
emocional negativo, inseguras em relação às condições das
vias aéreas, tendem a supervalorizar os sintomas e interpretar
as sensações gerais relacionadas ao exercício (fadiga, pulsação
cardíaca elevada, hiperpnéia) como relacionadas à asma [16].
Crianças asmáticas tendem a ter um condicionamento
físico menor, com capacidades aeróbica (VO2 máx.) e
anaeróbica menores. Utilizando o teste de Cooper, observou-
se que a capacidade aeróbica de crianças asmáticas foi
significativamente menor que a do grupo controle [17]. Mesmo
quando a queda da função pulmonar não é significativamente
mensurada, pode haver uma exigência de maior ventilação
no paciente asmático durante o exercício [18]. Apesar de Mölki
e Impivaara [19] interrogarem se a atividade física melhoraria
a função pulmonar em indivíduos com asma, outros autores
demonstraram que, apesar da hiperresponsividade brônquica
à histamina manter-se inalterada [20], não há duvida de que
um programa de treinamento melhora a capacidade aeróbica
[21], com conseqüente diminuição da ventilação minuto e da
resposta bronco-construtiva ao exercício, levando à melhora
da sensação de dispnéia [22].
Além de um programa de treinamento físico, a escolha
do esporte e as condições em que ele é realizado podem
afetar o desempenho do paciente asmático. Atividades muito
asmatogênicas incluem esportes em condições adversas como
clima frio e/ou seco (exemplo: esqui na neve e hóquei no
gelo) e os que demandam alta ventilação-minuto (exemplo:
corrida livre e futebol). É interessante constatar que a asma é
particularmente prevalente em nadadores, pois a natação está
entre as atividades físicas melhor toleradas pelos asmáticos,
que são orientados a praticar natação [23], provavelmente
dando origem à crença popular de que a natação “cura a
asma”.
Uma orientação simples na prática clínica seria a de
realizar aquecimentos curtos e repetidos, reduzindo a
resposta asmatogênica ao exercício [24]. Em aproximada-
mente metade dos asmáticos, a resposta brônquica à hiper-
pnéia não se repetirá com intensidade se o exercício for
repetido, nas mesmas condições, até 2 a 4 horas após,
configurando o período refratário da AIE [25].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
O padrão ouro de tratamento é a prevenção ou redução
dos sintomas de AIE, com medicamentos adequados para
cada situação, objetivando tornar o asmático capaz de ter
atividade física em diferentes níveis de intensidade, sem
apresentar sérias limitações respiratórias [26].
O tratamento não farmacológico inclui:
- Melhorar o condicionamento físico.
- Aquecimento por, pelo menos, 10 minutos antes de
começar os exercícios.
- Cobrir a boca e o nariz com um lenço ou máscara,
quando o tempo estiver frio.
- Exercitar-se em ambiente aquecido e umidificado, se
possível.
- Evitar alérgenos e poluentes ambientais.
- Esfriar o corpo ou abaixar gradualmente a intensidade
do exercício antes de parar.
- Esperar pelo menos duas horas após uma refeição para
se exercitar [27].
São necessários mais estudos para comprovar a
vantagem na utilização de outras medidas, que envolvem
alteração na dieta, vitaminas e antioxidantes.
Conclusão
O portador de AIE deve ser cuidado por equipe
multiprofissional, com participação, principalmente, do
médico, do fisioterapeuta, do educador físico, estando
inserido, sempre que possível, em um programa de educação
em asma, para ter suas atividades o mais próximo possível
do normal e com adequada qualidade de vida.
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Revisão

Reabilitação cardíaca e qualidade de vida

Cardiac rehabilitation and quality of life
Daiane Breda*
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Cardio-Respiratória pela UTP – Universidade Tuiuti do Paraná.

Resumo Abstract
Sabe-se que os pacientes acometidos por doenças arteriais It is known that patients with arterial diseases tend to present
coronarianas tendem a apresentar restrições físicas, psicológicas e physical restrictions, psychological and of the social function. In
da função social. Com o intuito de amenizar ou até reverter essas order to reduce or to revert these conditions, the cardiac rehabilitation
condições, a reabilitação cardíaca tem sido muito indicada. É has been very suitable. It is divided in 3 phases and there are several
dividida em 3 fases e possui diversas indicações, como para indications: for patients after acute myocardial infarction, after
pacientes após infarto agudo do miocárdio, após cirurgia de revas- coronary artery bypass grafting, percutaneous transluminal coronary
cularização, angioplastia, pacientes transplantados, entre outras. angioplasty, transplanted patients and other indications. The aim
O objetivo desse artigo foi realizar uma revisão bibliográfica crítica of this article was to carry out a critical bibliographical revision about
sobre os efeitos da reabilitação cardíaca na qualidade de vida, verificar the effects of the cardiac rehabilitation in the quality of life, evaluate
a existência de um questionário padrão para ser utilizado e justificar if a standard questionnaire is available and to justify in which
em quais populações a reabilitação cardíaca, além de ser indicada, population the cardiac rehabilitation promotes beneficial results.
promove resultados benéficos. Foi realizado levantamento Bibliographical information was collected in books and scientific
bibliográfico em livros e artigos científicos, utilizando como des- articles concerning cardiac rehabilitation and quality of life, for the
critores a reabilitação cardíaca e qualidade de vida, nos últimos 10 last 10 years. In accordance to the bibliographical review, the
anos. De acordo com a revisão bibliográfica, o questionário mais questionnaire usually applied to evaluate the quality of life in cardiac
utilizado para avaliar a qualidade de vida em pacientes cardíacos é patients is Health Survey SF-36 and was observed several patients
o Health Survey SF-36 e dentre as condições mais encontradas, with acute myocardial infarction, coronary artery bypass grafting,
estavam pacientes pós-infarto agudo do miocárdio, pós-cirurgia percutaneous transluminal coronary angioplasty. Although there
de revascularização, angioplastia e idosos. Embora existam muitos are many works about cardiac rehabilitation and quality of life, we
trabalhos sobre a reabilitação cardíaca e qualidade de vida, ainda still observe a lack of scientific evidences due to the different types
observa-se falta de evidências científicas, devido aos diferentes of interventions and the quality of the trials. It is suggested that
tipos de intervenção e a qualidade dos ensaios. Sugere-se que new works should be carried out in order to have more concrete
novos trabalhos sejam realizados para que possam ser criadas scientific evidences.
evidências científicas mais concretas. Key-words: cardiac rehabilitation, quality of life.
Palavras-chave: reabilitação cardíaca, qualidade de vida.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
utilizado para recuperação de um indivíduo que sofreu algum
A reabilitação cardíaca foi definida pela Organização tipo de doença coronariana [3]. Há evidências científicas
Mundial da Saúde, em 1964, como o conjunto de atividades significativas de que a atividade física aeróbica regular reduz o
necessárias para assegurar, da melhor maneira possível, as risco de doença cardiovascular e de que o estilo de vida
condições físicas, mentais e sociais do cardiopata, possibilitando sedentário é freqüentemente considerado um dos cinco maiores
o seu retorno à comunidade, proporcionando vida ativa e fatores de risco para doença cardiovascular [1].
produtiva da melhor maneira possível [1,2]. Atualmente, o A abordagem da reabilitação cardíaca tem sido multidis-
treinamento físico é aceito como parte integrante do tratamento ciplinar, incluindo a atividade física regular, processos

Artigo recebido em 24 de agosto de 2004; aceito em 15 de junho de 2005.

Endereço para correspondência: Daiane Breda, Rua João Motta Espezzim, 859 Ed. Feijó Vieira, Bloco 1ª/302 Saco dos Limões 88045-400
Florianópolis SC, E-mail: dai@certto.com.br
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educacionais que englobam ensinamentos nutricionais, aspec-
tos psicológicos, aspectos sociais, alteração no curso normal
da doença arterioesclerótica [4,5] e redução da morbimor-
talidade [1,4]. Autores indicam que a reabilitação cardíaca
reduz cerca de 25% dos índices de morbimortalidade. Turner
et al. [6] referem que a avaliação do estado psicológico e da
qualidade de vida deveria ser parte integral da avaliação dos
pacientes que entram para a reabilitação cardíaca, pois facilita
a identificação de riscos e detecta pacientes que precisariam
de um suporte psicológico desde o início.
Indicações e contra-indicações da reabi-
litação cardíaca
As indicações da reabilitação cardiovascular englobam,
além dos coronariopatas, os miocardiopatas de diferentes
etiologias e graus de insuficiência cardíaca compensada, pós-
transplantes cardíacos [4,7,8], pacientes com angina estável,
portadores de marca-passo [7,8], os pós-operados de valvo-
patias, cardiopatias congênitas e os indivíduos que apresen-
tam fatores de risco para a doença coronária [4,8]. As prin-
cipais e mais freqüentes indicações são para os coronariopatas
após infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização
miocárdica [3,4,7,8,9,], angioplastia transluminal coronária
[3,4,7,8] e para aqueles com insuficiência coronária crônica
[4]. Segundo Franklin e Fardy [8], a terapia de exercício
também se aplica a pacientes com cardiopatia não isquêmica,
pacientes com problemas pulmonares simultâneos, pacientes
com implante de cardioversor-desfibrilador, pacientes idosos,
pacientes com distúrbios médicos adicionais como hiper-
tensão, doença vascular periférica e diabetes mellitus. As
contra-indicações da reabilitação cardíaca incluem angina,
determinadas anormalidades cardíacas estruturais, doença
arterial coronariana grave, arritmias ventriculares graves ou
distúrbios do ritmo [7,8], miocardite, isquemia aguda [7] e
outras condições médicas que poderiam agravar-se com o
exercício [8].
Fases da reabilitação cardíaca
A reabilitação cardíaca é dividida em três fases
[3,4,7,8,10,11]. Na primeira fase, o programa de exercício
utilizado serve para auxiliar o paciente a realizar a transição
do evento cardiovascular no momento da alta hospitalar
[3]. A parte inicial do programa é conduzida em unidade
cardiovascular de tratamento intensivo, assim que o paciente
se encontrar estável [11]. A prescrição do início do programa
e sua progressão devem respeitar as adaptações fisiológicas,
até se obter a porcentagem ideal de intensidade e sua corres-
pondente freqüência cardíaca [3,11]. A partir do momento
em que o paciente recebe a alta hospitalar, é iniciada a fase
II que possui como objetivos a independência dos pacientes
nas atividades cotidianas, o reinício das atividades ocupa-
cionais e a introdução de hábitos positivos [11]. Esse pro-
299
grama inclui o aquecimento com alongamento, exercícios
de endurance, estímulo e atividades de resfriamento [3,4,8].
Usualmente, os pacientes iniciam seu exercício com baixa
intensidade e de forma intermitente [3], e as atividades que
utilizam grandes grupos musculares são as mais ideais [3,11],
que podem ser mantidas por um longo período de tempo, e
devem ser de natureza rítmica e aeróbica [11]. Os exercícios
de fortalecimento enfatizam o formato de baixa resistência e
repetição elevada para envolver os principais grupos
musculares. As sessões são realizadas em clínicas, hospitais,
onde há capacidade de se tratar emergências [3]. Na fase III
os objetivos são a continuidade do aumento da capacidade
física, do bem-estar psicossocial e a correção dos fatores de
risco [4]. Ocorre longe do hospital, onde há menor supervisão,
excetuando-se a capacidade de se tratar emergências [3,11].
Benefícios da atividade física
É inquestionável que os pacientes com doença
coronariana apresentam melhora da função cardiovascular
como resultado de um programa de exercício. Isso é
demonstrado pelos maiores valores de VO2 máx, pelas
maiores taxas de trabalho obtidas sem isquemia, pelo
aumento do trabalho submáximo prolongado, melhora do
endurance cardiorrespiratório [1,3], redução da freqüência
cardíaca, redução do lactato sanguíneo [12], diminuição dos
níveis pressóricos [7,12,13], aumento do fluxo coronário,
aumento de tolerância aos esforços [4,7], melhora do perfil
lipídico, ou seja, aumento do HDL [1,3,7,12-14], diminuição
dos triglicérides [7,13], aumento da tolerância à glicose,
aumento da motivação para a perda de peso [7], redução
da agregação plaquetária e aumento da atividade plasmática
fibrinolítica [15] (Quadro 1). A diminuição dos efeitos
deletérios da inatividade física [4,7] e a modificação dos
fatores de risco [1,3,4,7] promovem um aumento da
capacidade funcional e melhora da qualidade de vida com
bem-estar psicológico e físico [1,4,7,12,16] diminuindo os
níveis de ansiedade e depressão [7].
Quadro 1 - Principais modificações dos fatores de risco.
Diminuição da pressão arterial sistólica de repouso
Aumento da fração HDL do lipidograma
Diminuição dos triglicérides
Aumento da tolerância à glicose
Aumento da motivação para perda de peso
Diminuição da ansiedade e depressão
Prescrição do exercício
A prescrição de exercícios para alterações cardiovas-
culares e condicionamento físico deve considerar a
freqüência, a duração e a intensidade do exercício aeróbico
[1,8,11]. Os pacientes que participarão da reabilitação
300
cardíaca precisam ter um programa de exercícios indivi-
dualizado, de acordo com os limites impostos pela sua doença.
A atividade física aeróbica regular deve ficar entre 40 e
85% da freqüência cardíaca máxima, com melhora do débito
cardíaco máximo e a extração periférica de oxigênio [1]. A
intensidade com que a atividade física é realizada pode definir
se o paciente obterá resultados benéficos. Cita-se que o maior
benefício físico, metabólico e respiratório parece estar nas
atividades aeróbicas de intensidade moderada à vigorosa,
ou seja, entre os limiares [17].
Problemas associados
Problemas psicossociais como depressão, ansiedade,
estresse, irritabilidade [15,18], desordens do sono, dificuldades
sexuais e problemas com a família são comuns em pacientes
com doença isquêmica avançada [18]. Foi constatado que
pacientes com sintomas de depressão apresentam perfil de
risco maior, especialmente triglicerídeos elevados e baixos
níveis de lipoproteínas de baixa densidade [14], assim como
baixo escore de qualidade de vida [19]. Além disso, foi
demonstrado que a ansiedade crônica e a depressão podem
ser imunodepressivas e existem evidências acumuladas de
que a reatividade cardiovascular aos estressores é consi-
derada um fator de risco para hipertensão [20]. Dessa forma,
a depressão e exaustão vital, síndrome de fadiga e perda de
energia, aumento da irritabilidade e sintomas depressivos
também têm sido demonstrados como fatores de risco para
o infarto do miocárdio e angina pectoris recorrente, após
cirurgia da artéria coronária [18]. Turner et al. [6] ainda
relatam que pacientes, após infarto do miocárdio, que
apresentam doenças psiquiátricas, possuem tendência à um
pior prognóstico. Falta de suporte social/integração, baixo
nível sócio-econômico e a presença de dois ou mais sintomas
depressivos independentemente predizem recorrentes
eventos cardíacos em mulheres com doença cardíaca
isquêmica [18]. Entretanto, há uma evidência aumentada,
para ambos os sexos, de que o treinamento por meio do
exercício ajuda a diminuir o estresse, a ansiedade e realça o
bem estar geral [15].
Pode-se resumir que os objetivos da reabilitação cardíaca
são a limitação dos efeitos adversos da doença, tratamento
efetivo dos sintomas, modificação dos fatores de risco [8,21],
prevenção da progressão da doença [21,22], estratificação
do risco a um evento cardíaco posterior, de forma a auxiliar
na condução clínica do tratamento que será seguido [21], e
aumento do bem-estar psicossocial [8]. A maior responsa-
bilidade dos programas de reabilitação é a promoção de
atividade física, educação, ambiente supervisionado com
assistência médica, para ajudar as pessoas com doenças
cardiovasculares a melhorarem a qualidade de vida e a
apresentarem mudanças em seus comportamentos [23].
O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão
bibliográfica crítica em livros e artigos científicos dos últimos
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
10 anos, sobre os efeitos da reabilitação cardíaca sobre a
qualidade de vida, verificar como a mesma pode ser avaliada
e justificar em quais populações a reabilitação cardíaca, além
de ser indicada, promove resultados benéficos.
Resultados e discussão
Qualidade de vida é um termo que tem sido amplamente
utilizado para descrever o uso de medidas diversas do estado
de saúde, bem-estar psicológico e função social na
reabilitação cardíaca [5], e alguns autores a consideram como
uma forma para avaliar a efetividade da atividade física
regular [1]. Muitos trabalhos têm sido publicados com a
utilização da qualidade de vida como desfecho para
verificação da efetividade da reabilitação cardíaca. A seguir,
é descrito o questionário mais utilizado para avaliação da
qualidade de vida, da reabilitação cardíaca e qualidade de
vida em grupos específicos de pacientes, intervenções, idade,
a questão do sexo e a aderência aos programas de
reabilitação.
No levantamento realizado, foi constatado que o
questionário mais utilizado para avaliação da qualidade de
vida de pacientes que participam dos programas de
reabilitação cardíaca é o Health Survey (SF-36), validado e
aprovado pela World Health Organization Quality of Life [24].
O SF-36 tem provado ser útil para populações gerais e
específicas de diferentes doenças, diferenciando os benefícios
de saúde para diferentes tratamentos e exames individuais
de pacientes. Este questionário é composto por 36 questões,
divididas em 8 partes: função física, papel físico, dor
corpórea, saúde geral, vitalidade, função social, papel
emocional e saúde mental. As questões são organizadas em
8 seções, objetivando a saúde física e mental. Dentro de
cada seção, as questões são traçadas numa escala linear,
dando um valor entre 0 e 100, onde os valores mais altos
refletem a melhor função [25]. McGee et al. [5] constataram
que o SF-36 pode ser considerado um dos melhores meios
para avaliar a qualidade de vida em casos de reabilitação
cardíaca, porém continua sendo um questionário genérico e
não exclusivo para a reabilitação cardíaca.
Na literatura especializada, vários trabalhos têm demons-
trado que as doenças arteriais coronarianas impõem restri-
ções não apenas físicas, mas também psicológicas [26,27] e
da função social [27]. As evidências indicam altos níveis de
depressão e ansiedade pós-eventos cardíacos [4,5,14], sendo
que as queixas variam de 18 a 23%, com uma prevalência
pouco maior no sexo feminino [14]. O coração é considerado
foco freqüente de queixas de fundo emocional, porque além
de ter a função resposta real ao estresse psicológico, carrega
uma extensa carga de atributos simbólicos e psicológicos
[26]. Grande parte da depressão pós-evento cardíaco,
observada nos pacientes, é resultado do medo de perder a
vida e a perda da capacidade de participar com segurança
de diversas atividades diárias e recreativas [22]. A
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
reabilitação cardíaca focaliza a melhora nos desfechos
psicossociais como a depressão, humor geral, ansiedade e
estresse psicológico [5,14]. Uma vez que o paciente
coronariano se conscientiza que através de um programa
de reabilitação ele pode se tornar, na maioria dos casos,
mais ativo do que era antes do evento, grande parte da
depressão e medo é vencida [22]. A reabilitação cardíaca
melhora os pacientes com doença cardiovascular, porém
deve-se lembrar que pacientes com dependência farma-
cológica não podem interromper seus agentes farmacológicos
[14]. A manutenção dos pacientes ativos é um grande desafio
para os profissionais da saúde [23].
Tem sido demonstrado que a mudança no estilo de vida
pode efetivamente melhorar a sobrevida total e a qualidade
de vida de pacientes com doença cardiovascular [23].
Pacientes que participam dos programas de reabilitação
cardíaca adotam comportamentos mais saudáveis e
melhoram suas habilidades de prevenção com o passar do
tempo [18]. O Vestfold Heartcare Study [28], por meio de
uma modificação no estilo de vida, observou tendência à
melhora da qualidade de vida após 2 anos, em 197 pacientes
cardíacos, divididos em grupo intervencional e cuidado usual
e as modificações incluíam a dieta, fatores de risco, manejo
psicossocial e redução do estresse mental.
A inatividade física, ou sua redução, associada ao processo
de envelhecimento pode transformar os idosos em indi-
víduos funcionalmente dependentes. A atividade física
melhora o humor, reduz a ansiedade, aumenta a motivação
e reduz episódios depressivos. O aumento da secreção de
endorfinas, induzido pelos exercícios físicos, observado nos
adultos jovens, poderia contribuir para tais alterações, mas
tal fato não está bem esclarecido para os idosos [12]. Hage
et al. [16] realizaram um estudo randomizado em 3 grupos
de idosos: com infarto agudo do miocárdio (IAM), episódio
de angina instável e o último como grupo-controle. Avaliaram
a qualidade de vida e o nível de atividade física. Após três
meses de atividade física aeróbica, os pacientes idosos
apresentaram melhora significativa da capacidade física,
porém as medidas da qualidade de vida não mostraram
diferenças estatísticas entre os grupos, apenas uma leve
melhora foi identificada. Stahle et al. [27] realizaram pesquisa
semelhante e constataram, após 12 meses, que os pacientes
idosos que sofreram de IAM obtiveram melhora significativa
em muitas medidas de qualidade de vida e em sentimentos
subjetivos de bem-estar. Marchionni et al. [29] compararam
indivíduos de média idade (45-65 anos), velhos (66-75 anos)
e muito velhos (com mais de 75 anos) após 12 meses e
concluíram que os pacientes velhos e muito velhos
apresentam melhora da qualidade de vida, reforçando o
fato que a reabilitação cardíaca é particularmente útil nesses
pacientes. Os resultados encontrados por Hage et al. [16]
podem ser justificados pelo período curto e agudo da inter-
venção física nesses pacientes. Os efeitos benéficos tendem
a não persistirem por muito tempo em idosos, sendo
301
necessário um treinamento supervisionado para que não
ocorra declínio. Por isso, após período do IAM, os pacientes
devem ser encorajados a manter seu nível prévio de atividade
[27], ainda mais que as pessoas idosas possuem menor
probabilidade de participarem dos programas de reabilitação
[23]. A reabilitação cardíaca possui efeitos benéficos em
pacientes idosos, que embora apresentem menor
condicionamento que os jovens, possuem maior ganho em
relação ao condicionamento após o tratamento, com melhora
do nível de lípides sanguíneos, obesidade, características
comportamentais e parâmetros da qualidade de vida [30].
Analisando pela idade, as pessoas mais jovens têm mais
chances de se tornarem incapacitadas por suas doenças do que
as pessoas mais velhas [31]. Lavie & Milani [14] demonstraram
que pacientes com menos de 55 anos, que tiveram problemas
cardíacos, apresentam alto índice de ansiedade e, após programa
de reabilitação, conseguem melhorar esses índices além de
melhorarem a qualidade de vida.
Há 20 anos, os pacientes com insuficiência cardíaca
crônica eram desencorajados a realizar atividade física
regularmente e os sintomas eram considerados contra-indi-
cações da reabilitação por muitos cardiologistas [32]. Isto
foi baseado em uma suposição errada de que, no caso de
um prejuízo da função cardíaca, o exercício poderia
deteriorar hemodinamicamente os já comprometidos níveis
de repouso e da função cardiovascular, constituindo assim
uma ameaça aos pacientes [32,33]. Ao mesmo tempo, os
programas de treinamento foram provando serem benéficos
para os pacientes que sofreram de disfunção miocárdica
aguda e sintomas de falência cardíaca. Todos esses dados
encorajaram os pesquisadores em relação ao efeito dos
programas de reabilitação sobre os pacientes com
insuficiência cardíaca crônica [32]. Em trabalho publicado
por Carels [19], constatou-se que 62% de 56 pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva apresentaram sintomas de
depressão e índice baixo de qualidade de vida, após duas
semanas de investigação, por meio de um questionário diário
auto-aplicável de qualidade de vida com 52 itens. Silva et al.
[33] investigaram o benefício do treinamento físico no
tratamento da insuficiência cardíaca e concluíram que a
atividade física tem alto grau de adesão, é segura e apresentou
um resultado otimista com menor número de eventos no
grupo treinado em relação ao controle. Isso é confirmado
por Piotr [32], que refere que o treinamento físico melhora
os sintomas debilitantes e a qualidade de vida de pacientes
com insuficiência cardíaca crônica.
Em pacientes acometidos por infarto agudo do
miocárdio, a reabilitação melhora a qualidade de vida, reduz
o nível de depressão [8] e melhora o quadro de ansiedade e
tolerância ao exercício [34]. Após oito semanas de inter-
venção, já pode ser observada melhora estatisticamente sig-
nificativa da ansiedade e tolerância ao exercício em grupos
randomizados e controlados, comparando a reabilitação com
o atendimento convencional [34]. Em estudo desenvolvido
302
em pacientes obesos e com predomínio do sexo masculino,
que sofreram recente infarto do miocárdio, a reabilitação
cardíaca melhorou a qualidade de vida, sendo bem
evidenciada na fase 2, porém com o passar do tempo
começou a declinar [35]. Nordhorn et al. [31] avaliaram,
após um ano, o programa de reabilitação cardíaca realizado
enquanto os pacientes estavam internados e depois que
receberam alta, pois foram incentivados a manter a atividade
física, sendo que não foram apresentadas diferenças
significativas em pacientes que sofreram infarto agudo do
miocárdio, enquanto em pacientes que realizaram angio-
plastia e cirurgia de revascularização, os resultados parece-
ram melhores. Isso caracteriza o fato de que a manutenção
da atividade física faz permanecer os efeitos benéficos
alcançados. Dracup et al. [9] também confirmaram a melhora
dos sinais de ansiedade e depressão nos primeiros seis meses
em pacientes após infarto agudo do miocárdio e cirurgia de
revascularização da artéria coronária, classificados como
grau I e II da New York Heart Association, que participaram
de um programa de reabilitação cardíaca por um ano.
Em relação à atividade física e qualidade de vida após
transplante cardíaco, foi constatado que após oito semanas
de atividade os benefícios são mais evidenciados, destacando-
se os aumentos entre 30% e 40% do consumo máximo de
oxigênio e entre 30% e 35% na capacidade de exercício. A
melhora da qualidade de vida e da estabilidade psicológica
também é relatada após período de 3 a 6 meses e o apoio e
o envolvimento familiar são imprescindíveis [36].
Segundo Arakaki et al. [4], longos períodos de
convalescença têm sido associados a baixo índice de retorno
ao trabalho. Pocock et al. [37] constataram que pacientes
cardíacos submetidos a angioplastia retornam mais rapida-
mente ao trabalho e ao seu padrão de vida, do que os pacien-
tes submetidos à cirurgia de revascularização e respondem
mais rapidamente ao tratamento. Arakaki et al. [4] descrevem
que a mobilização hospitalar precoce sugere resultados bas-
tante favoráveis na reabilitação física e psicológica do pa-
ciente, com conseqüente alta hospitalar precoce e retorno
mais breve ao trabalho para os pacientes que sofreram de
infarto do miocárdio. Dugmore et al. [38], através de um
estudo controlado, afirmaram que os pacientes que fazem
parte da reabilitação retornam mais rapidamente ao trabalho
e com empregos de dia inteiro. Quanto à qualidade de vida,
Sin et al. [23] demonstraram que os pacientes empregados e
com menor risco de saúde apresentaram melhor índice
através da avaliação do SF-36, tanto no componente físico
quanto no mental, do que os pacientes sem emprego e com
maior risco de saúde. A atividade profissional tem sido
considerada laborterapia para a recuperação dos pacientes
após evento coronariano [4].
A aderência ao tratamento pode ser influenciada por
fatores biológicos, fisiológicos, psicológicos e sócio-culturais
[23]. O valor educacional para o paciente e sua família é
capaz de aumentar o conhecimento sobre a doença arterial
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
coronária, os fatores de risco e o modo de ação para reduzi-
los, além de diminuir a ansiedade, motivar e aumentar a
aderência ao programa [4,23]. Dracup et al. [9], quando
investigaram a reabilitação cardíaca de duração de um ano
em pacientes pós IAM, também observaram que os pacientes
tiveram melhor ajustamento psicosocial e apresentaram maior
satisfação com o casamento, concluindo que as pessoas casadas
possuem melhor suporte social, sendo que o apoio oferecido
pelo cônjuge aumenta a aderência do tratamento.
Alguns autores referem que o sexo feminino tende a
participar menos dos programas de reabilitação [23,31].
Gardner et al. [39] confirmam esse fato, através de seu estudo
com 472 pacientes, sendo 114 mulheres e 358 homens (IAM,
cirurgia de revascularização e angioplastia), divididos pelo sexo
e sendo avaliadas a qualidade de vida e a auto-eficácia após
reabilitação cardíaca. Como resultado, constataram que houve
melhora da qualidade em ambos os sexos, porém a melhora
da auto-eficácia foi maior no sexo masculino.
Com base nos estudos analisados, a reabilitação cardíaca
é capaz de proporcionar muitos benefícios ao paciente, como
a melhora na capacidade física e aeróbica, redução dos
fatores de risco [9,22], melhora ou alívio do desconforto do
esforço, além de que o treinamento físico pode retardar a
progressão da doença coronariana e reduzir a probabilidade
de futuros eventos coronarianos [21,22].
Embora haja uma evidência de consistente melhora da
qualidade de vida em pacientes que participam de programas
de reabilitação cardíaca, essa melhora possui leve equivalência
ao cuidado usual [13]. McGee et al. [5], em sua meta-análise,
constataram que havia poucas evidências que confirmassem
a melhora da qualidade de vida, mas consideraram
inquestionável a influência benéfica sobre os aspectos físicos.
Já os efeitos benéficos dos exercícios da reabilitação cardíaca
na mortalidade total parecem ser independentes das
características dos pacientes (idade e sexo), das características
da intervenção (duração, dose e tempo após o evento
cardíaco) e da qualidade do ensaio [13]. Dessa forma, se a
reabilitação cardíaca tem efeitos sobre a qualidade de vida,
os resultados ainda não parecem claros [31]. Como conclusão,
com base nos ensaios recentes, não há evidência de suporte
para a crença de que a reabilitação cardíaca tem continuado
a oferecer benefícios a mais com relação à mortalidade, do
que os cuidados usuais [13].
Com base em todos esses dados levantados, sugere-se a
realização de mais estudos de qualidade acerca do assunto,
para que sejam criadas evidências concretas de que a
reabilitação cardíaca é realmente capaz de melhorar a
qualidade de vida dos pacientes cardíacos.
Conclusão
A reabilitação cardíaca é um meio seguro e eficaz de
melhorar a capacidade funcional dos pacientes cardíacos.
De modo geral, a reabilitação cardíaca exerce papel
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
importante na compreensão das doenças coronárias pelos
pacientes que apresentam evento coronário. A convivência
com outras pessoas que atravessaram a mesma experiência,
por si só, contribui também para a diminuição dos níveis de
ansiedade e depressão, além dos benefícios físicos causados
pelo treinamento, que possibilitam o retorno às atividades
habituais de maneira satisfatória, melhorando dessa forma
a qualidade de vida. Basta apenas melhorarmos as evidências
científicas, já que na prática é mais do que visível o benefício
proporcionado pela atividade física aos pacientes cardíacos.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 305

Revisão

Eletromiografia: interpretação
e aplicações nas ciências da reabilitação
Electromyography: interpretation and applications
in the rehabilitation sciences
Juliana de Melo Ocarino, M.Sc.*, Paula Lanna Pereira da Silva*, Daniela Virgínia Vaz*,
Cecília Ferreira de Aquino*, Rachel Soares Brício*, Sérgio Teixeira da Fonseca, D.Sc.**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeutas, **Fisioterapeuta, Professor Adjunto do Departamento de Fisoterapia, Universidade Federal de Minas Gerais

Resumo Abstract
A eletromiografia (EMG) é uma técnica que permite o registro Electromyography (EMG) is a procedure used to register the
dos sinais elétricos gerados pelas células musculares, possibilitando electrical activity generated by muscle cells, allowing the analysis of
a análise da atividade muscular durante o movimento. A muscle activity during movement. The comprehension of
compreensão de conceitos relativos a EMG é essencial para se concepts relative to EMG is essential to assure the validity and
assegurar a validade e confiabilidade desse instrumento de reliability of this instrument in rehabilitation research and clinical
mensuração em pesquisas da área de reabilitação e na prática clínica practice of physiotherapists. Therefore, the objective of this study
de fisioterapeutas. Dessa forma, foi objetivo deste estudo discutir was to discuss relevant aspects related to the acquisition, processing
aspectos relevantes relacionados à coleta, processamento e análise and analysis of electromyographic data in order to assist the
de dados eletromiográficos de forma a facilitar a compreensão da comprehension of the instrumentation, applications and
instrumentação, aplicações e limitações da técnica. De acordo com limitations of the technique. According to the literature review,
a revisão realizada, diversos fatores que influenciam a qualidade several factors that can influence the quality of the data collected
dos dados coletados devem ser considerados, não apenas na should be considered not only for the utilization of the technique
utilização da técnica, mas também na interpretação e avaliação but also for the interpretation and critical appraisal of studies that
crítica de estudos que utilizam a EMG. Quando todos estes fatores use EMG. Provided that all this factors are considered, EMG is an
são considerados, a EMG se torna uma ferramenta adequada para adequate instrument for the investigation of muscle function
investigação da função muscular, tanto na pesquisa quanto na either in research or in clinical practice of physical therapists.
prática clínica de fisioterapeutas. Key-words: electromyography, rehabilitation, muscle function.
Palavras-chave: eletromiografia, reabilitação, função muscular

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
pesquisas em diversas áreas de interesse de fisioterapeutas
A eletromiografia (EMG) é uma técnica que permite o e de outros profissionais que tenham como foco de interesse
registro dos sinais elétricos gerados pela despolarização das o movimento humano.
membranas das células musculares [1]. Esta técnica As aplicações específicas da EMG nas pesquisas em
possibilita o registro da atividade muscular durante o fisioterapia são inúmeras. Dentre elas estão a investigação
movimento, não fornecendo informações sobre o torque de estratégias musculares de estabilização articular [4], o
produzido pelos músculos analisados [2]. Desde 1940, a estudo de técnicas de alongamento utilizadas na prática
EMG tem sido amplamente utilizada para se compreender fisioterapêutica que se propõem a gerar um maior
as funções e disfunções do sistema muscular durante o relaxamento muscular [5], avaliação da atividade muscular
movimento humano [3]. Este recurso tem possibilitado durante atividades funcionais, como a marcha [6] e a passa-

Artigo recebido em 1 de setembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005

Endereço para correspondência: Cecília Ferreira de Aquino, Rua Grão Mogol, 320/601 Carmo 30310-010 Belo Horizonte MG Tel: (31) 3281-
1145/9684-9822, E-mail: cferaquino@yahoo.com.br
306
gem de sentado para de pé [4] e caracterização da atividade
muscular obtida durante a realização de exercícios terapêu-
ticos [7]. Além disso, esta técnica pode ser utilizada para
avaliação da fadiga muscular [8] e para realização de avalia-
ções ergonômicas em condições de trabalho [9].
A EMG, além de ser utilizada nas pesquisas científicas,
tem sido utilizada também na prática clínica com a função
de auxiliar no treinamento de músculos específicos [10].
Este recurso, denominado biofeedback, por fornecer infor-
mações a respeito da atividade muscular durante a realização
de exercícios terapêuticos, tem auxiliado vários fisioterapeutas
no trabalho de reeducação muscular em diversas disfunções
como hemiplegia [11], dores lombares [12] e síndrome
patelo-femural [13].
A compreensão de conceitos relevantes da EMG é essen-
cial para se obter o máximo de validade e confiabilidade na
sua utilização em pesquisa e para se alcançar o máximo de
vantagens deste instrumento na prática clínica [3]. Além disso,
o entendimento destes conceitos é importante para possi-
bilitar a análise crítica de dados eletromiográficos por leitores
dos diversos estudos que são realizados com a utilização da
EMG. Dessa forma, foi objetivo deste estudo discutir
aspectos relevantes relacionados à coleta, processamento e
análise de dados eletromiográficos de forma a facilitar a
compreensão de sua instrumentação, de suas aplicações e
de suas limitações.
Desenvolvimento
Coleta dos dados eletromiográficos
Seleção de eletrodos e impedância da pele
A energia gerada pelos músculos é a fonte do sinal eletro-
miográfico e é detectada primeiramente pelos eletrodos [3].
Existem diversos modelos de eletrodos que podem ser divi-
didos, de maneira geral, em dois tipos: eletrodos de superfície
e eletrodos intramusculares [14]. Estes dois tipos de eletrodos
são igualmente adequados para a coleta dos sinais [2]. O
fator que determina a escolha de um ou outro eletrodo é a
profundidade do músculo a ser avaliado. No caso de mús-
culos superficiais, os eletrodos de superfície devem ser utili-
zados, uma vez que não causam desconforto durante a coleta
dos dados [1]. No entanto, no caso de músculos profundos,
os eletrodos intramusculares devem ser escolhidos para
avaliação muscular no intuito de evitar interferências (cross-
talk) dos sinais dos músculos que se encontram mais
superficialmente [14].
Os eletrodos de superfície podem ser do tipo passivo ou
ativo [3]. No caso da utilização de eletrodos passivos, a pele
constitui uma barreira entre os potenciais de ação das
unidades motoras e os eletrodos [14]. Dessa forma, a impe-
dância da pele (ou resistência imposta pela pele à passagem
da corrente eletromiográfica) deve ser considerada [14]. Esta
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
impedância pode variar em função da umidade, quantidade
de óleo e da densidade da camada córnea da pele [2]. Para
que a medida eletromiográfica obtida seja adequada, valores
de impedância da pele entre 5.000 e 10.000 ohms devem
ser obtidos [2,14]. Para se atingir tais valores, deve-se realizar
um processo de preparação da pele, que consiste de retirada
dos pêlos, limpeza da pele com água e sabão e leve abrasão
com álcool [2,14,15].
Os eletrodos ativos de superfície possuem um pré-
amplificador que amplifica os sinais eletromiográficos assim
que eles atingem o eletrodo, minimizando interferências externas
[14]. Por esta razão, os cuidados para o controle da impedância
da pele podem se restrigir a uma limpeza com álcool [3].
Amplificação diferencial e rejeição do modo comum
A energia gerada no músculo, ou seja, a atividade elétrica
muscular, tem valores muito pequenos que são medidos
em microvolts. Devido a isto, para serem visualizados, os
sinais eletromiográficos, uma vez detectados pelos eletrodos,
devem ser amplificados. Durante a amplificação, o tamanho
do sinal biológico é tornado maior e esse processo é
denominado “ganho” [2].
Nas primeiras décadas de utilização da EMG, todo o
sinal captado pelo eletrodo, tanto atividade muscular (sinal
eletromiográfico), como atividade eletromagnética externa
(ruído), era amplificado. Devido a isso, a quantidade de
interferência externa era muito alta, ou seja, a proporção de
ruído no sinal era muito grande [2]. Este fato exigia que as
coletas fossem realizadas em locais especiais (“cooper cages”),
que sofriam interferências mínimas dos sinais eletromag-
néticos externos [2]. Em 1950, a engenharia biomédica
introduziu o esquema de amplificação diferencial e rejeição
do modo comum que fez com que a utilização da EMG
não mais se restringisse às “cooper cages” [2].
Para se realizar a amplificação diferencial, três eletrodos
são necessários: dois eletrodos para detecção do sinal e um
de referência [2,14]. Os eletrodos de detecção são colocados
no músculo de interesse, seguindo a orientação das fibras, e
o de referência (denominado eletrodo terra), fazendo contato
com qualquer proeminência óssea do corpo [14]. A energia
biológica que atinge os eletrodos de detecção (potencial de
ação das unidades motoras + sinais eletromagnéticos
externos) é comparada com a energia que atinge o eletrodo
de referência (sinais eletromagnéticos externos). Apenas a
energia que é específica aos eletrodos de detecção (potencial
de ação das unidades motoras) passa pelo processo de
amplificação e registro (amplificação diferencial) [2,14].
O processo de amplificação diferencial é possível porque,
quando os eletrodos são colocados paralelos às fibras mus-
culares, o potencial de ação gerado pelas unidades motoras
os alcança em tempos diferentes [2]. Dessa forma, a energia
detectada por cada eletrodo é diferente. O sinal que é único
a cada eletrodo é amplificado e a energia que é comum aos
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
dois eletrodos de detecção e ao de referência - o modo
comum - é eliminado do processo [14]. O “modo comum”
geralmente vem de sinais eletromagnéticos externos, como
a corrente de 60 Hz, necessária para o funcionamento de
lâmpadas e outros equipamentos elétricos [2,14].
Processamento do sinal eletromiográfico
Antes de serem analisados, os dados eletromiográficos
passam por uma série de processamentos. Pesquisadores
desenvolveram métodos de processamento com o objetivo
de minimizar interferências de outras fontes que não o
campo eletromagnético externo, e de permitir a quantificação
do sinal eletromiográfico [3].
O primeiro nível de processamento é a filtragem do sinal.
A maioria dos instrumentos de EMG de superfície possui
um filtro de 60Hz, denominado “notch filter”. Ele pode ser
encontrado no circuito eletrônico do instrumento (filtro
analógico) ou no software por ele utilizado (filtro digital). O
“notch filter” é um filtro de rejeição de uma banda de
frequência específica (de 59-61Hz). O objetivo desse filtro
é eliminar qualquer interferência do ambiente (60Hz) que
exceda a capacidade de rejeição do modo comum [2,3,14].
Outro filtro que é muito utilizado é denominado “band-
pass filter”, que permite a seleção de amplitudes de frequência
específicas para análise [16]. Por exemplo, um típico filtro
“band pass” deixa toda energia acima de 20Hz passar e se
fecha para aquela que estiver acima de 300Hz. A escolha
deste filtro se deve ao fato de que aproximadamente 80% da
energia muscular encontra-se nesta amplitude de frequência
(de 20 a 300 Hz) [2]. O ponto de corte inferior elimina sinais
com frequências muito baixas que normalmente estão
relacionados com a movimentação de cabos ou com outros
artefatos relacionados a movimentação lenta [16]. O ponto
de corte superior elimina sinais com frequências mais altas
do que a frequência de atividade muscular [2,3,14].
A retificação dos sinais eletromiográficos constitui outro
ponto importante do processamento dos dados [1]. Nesta
etapa, todos os potenciais elétricos negativos são
transformados em positivos. Como o sinal eletromiográfico
é uma corrente alternada, em que um potencial positivo é
sempre seguido de um potencial negativo, a retificação é
necessária para quantificação desse sinal [14]. A magnitude
do sinal eletromiográfico é o que importa para a quantificação
da energia produzida pelo músculo, e não a polaridade do
sinal [2]. Após todo o processamento descrito, os sinais
eletromiográficos podem ser analisados.
Análise dos dados eletromiográficos
Quantificação do sinal eletromiográfico
Os sinais eletromiográficos podem ser quantificados, ou
seja, é possível obter informações objetivas relacionadas à
307
amplitude desses sinais. A amplitude da atividade muscular
representa a quantidade de energia gasta para realização de
uma determinada contração [3].
Existem dois meios principais, através dos quais os valores
de intensidade dos sinais eletromiográficos são derivados: a
eletromiografia integrada (IEMG) e a Root Mean Square
(RMS) [16,17]. A IEMG é a soma dos produtos da
intensidade eletromiográfica pelo período de coleta dos sinais,
que é inversamente proporcional à frequência de coleta.
Este valor representa a área embaixo da curva gerada pela
atividade eletromiográfica e é medida em unidades de
microvolts/segundo [1]. Já a RMS quantifica o sinal
eletromiográfico da seguinte forma: elevam-se os dados ao
quadrado, obtem-se a média dos valores resultantes e
finalmente extrai-se a raiz quadrada do valor médio obtido
[14]. O valor RMS é uma média estimada de potência de
um sinal que varia com o tempo, como é o caso da EMG
[16]. Este valor corresponde à intensidade de uma corrente
contínua que produz a mesma potência média do sinal
eletromiográfico em análise e, portanto, representa sua
amplitude efetiva [16].
Apesar de a IEMG e RMS informarem objetivamente
a respeito da quantidade de energia produzida por uma
contração muscular, a comparação direta de valores
eletromiográficos entre músculos e indivíduos não é possível,
sendo que a normalização dos dados é sempre necessária
para tal fim [3].
Normalização dos dados eletromiográficos
A comparação de valores eletromiográficos intra e
interindivíduos é potencialmente problemática. A EMG
sofre influência de diversos fatores que determinarão a
quantidade de energia que será registrada pelos eletrodos
do eletromiógrafo [2,3,14-16]. Alguns dos fatores que podem
influenciar a detecção do sinal eletromiográfico e, conse-
qüentemente, a sua comparação, incluem: espessura do teci-
do adiposo subcutâneo, velocidade de contração, área de
secção transversa do músculo, idade, sexo, mudanças súbitas
de postura, distância entre eletrodos, diferenças antropo-
métricas entre os locais de coleta e impedância da pele [2,15].
Normalização é o nome do processo que foi desenvol-
vido para lidar com os fatores que interferem no sinal eletro-
miográfico e que dificultam as comparações intra e interin-
divíduos. A normalização é um processo em que se referencia
o dado eletromiográfico a algum valor padrão [2,3,14]. Para
se normalizar dados eletromiográficos pode-se dividir cada
ponto da curva a um determinado valor de referência [2,14]
ou também quantificar o sinal eletromiográfico produzido
por um determinado músculo (utilizando RMS, IEMG) e,
posteriormente, dividir o número obtido pelo valor padrão
selecionado [3].
Existem diversos valores de referência possíveis de serem
utilizados e eles podem ser obtidos durante contrações
308
estáticas ou dinâmicas [3]. O valor mais comumente utilizado
é obtido durante uma contração isométrica voluntária
máxima (CIVM) do músculo de interesse [18]. Essa con-
tração é quantificada e o valor obtido é utilizado para nor-
malizar os dados gerados por este músculo durante os testes
realizados na pesquisa [18]. No entanto, deve-se considerar
que a habilidade de ativar maximamente todas as unidades
motoras depende de muitos fatores, tais como nível de
treinamento e motivação. Devido a isso outros valores de
referência têm sido propostos na literatura [19-22], como:
porcentagem da CIVM [2,22], valor eletromiográfico máxi-
mo ou pico da atividade eletromiográfica obtido durante o
teste ou atividade de interesse da pesquisa [19,22], valor
eletromiográfico médio obtido durante a atividade ou testes
de interesse [20,22].
Os métodos de normalização possibilitam inferência
sobre a intensidade da contração, pois retiram o efeito dos
outros fatores que influenciam a captação do sinal. Dessa
forma, somente após algum processo de normalização, é
possível se comparar músculos e indivíduos diferentes quanto
à quantidade de energia produzida durante uma determinada
contração [2,3,14].
Discussão
A EMG é uma técnica amplamente utilizada em estudos
realizados na área da fisioterapia com intuito de se investigar
a função muscular, através da aquisição dos sinais elétricos
produzidos pelos músculos [14]. Embora a EMG seja uma
técnica que permite a quantificação da atividade elétrica
muscular, ela sofre influência de diversos fatores que inter-
ferem na captação do sinal [3]. A compreensão de como
estes fatores podem ser controlados é que garante a validade
dos resultados e a utilização adequada da EMG nos estudos
relacionados ao movimento humano. Os fisioterapeutas que
fazem uso da EMG na prática clínica e que são leitores de
estudos que utilizam a EMG devem estar atentos a
metodologia utilizada durante a coleta, processamento e
análise dos dados, com o objetivo de analisar de forma crítica
os resultados relatados por diversos autores.
Durante a coleta, a observação dos cuidados realizados
para redução do nível de impedância da pele é de extrema
importância em estudos que utilizam eletrodos passivos de
superfície [23]. Quando este tipo de eletrodo é utilizado, os
cuidados com a impedância são essenciais, uma vez que os
sinais captados só são amplificados ao alcançarem o
amplificador do eletromiógrafo [3]. Dessa forma, o sinal
muscular captado se desloca pelo cabo do eletrodo, estando
sujeito à interferência do meio externo (ruído). Como o sinal
eletromiográfico captado é muito pequeno, a quantidade
relativa de ruído presente no mesmo é grande [2]. A redução
da impedância da pele é realizada na tentativa de facilitar a
condução da atividade muscular, maximizando o tamanho
do sinal eletromiográfico, e diminuindo a quantidade relativa
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
de ruído [3]. Isto não ocorre quando eletrodos ativos são
utilizados, uma vez que este sinal é pré-amplificado no
próprio eletrodo, de forma que um sinal maior irá percorrer
o cabo do eletrodo até chegar no amplificador do aparelho.
Portanto, a quantidade relativa de ruído no sinal eletro-
miográfico será menor [3].
A localização dos músculos a serem monitorados deve
ser considerada quando avaliamos a adequação do tipo de
eletrodo utilizado nos estudos [3]. A atividade de músculos
profundos deve ser monitorada preferencialmente por ele-
trodos intramusculares para evitar a interferência (cross-
talk) da atividade de músculos mais superficiais [1]. Entre-
tanto, alguns autores utilizam eletrodos de superfície para
avaliação de músculos profundos, como os oblíquos internos
e transverso abdominal [24,25]. Nestes casos, a possibilidade
de interferência do sinal de músculos abdominais mais
superficiais deve ser considerada.
O desenvolvimento do amplificador diferencial e rejeição
do modo comum garantiram maior flexibilidade para as
coletas, minimizando a quantidade de interferência externa
no sinal eletromiográfico [14]. No entanto, a capacidade de
rejeição do modo comum é limitada e exigiu o desenvol-
vimento de filtros auxiliares (“notch filter”) que têm a função
de eliminar interferências excedentes do campo eletromag-
nético externo (corrente de 60 Hz) [14].
Além da interferência eletromagnética externa, outros
sinais com frequências muito lentas (movimento de cabos e
da interface eletrodo-pele) não condizentes com o espectro
de frequência da ativação muscular podem gerar artefatos
no sinal eletromiográfico [16]. Devido a isso, os softwares
dos eletromiógrafos possuem filtros digitais, como é o caso
de “band pass filter”, que podem ser utilizados para retirar a
influência destes artefatos [16].
Após a filtragem e retificação, os sinais eletromiográficos
podem ser quantificados [3]. Tanto a IEMG quanto a RMS
são métodos de quantificação adequados e amplamente
utilizados na literatura [16]. No entanto, a IEMG, por ser
uma medida da área do sinal eletromiográfico [1], sofre
influência do tempo de coleta [2]. Por exemplo, um estudo
pode ter como objetivo comparar a intensidade da contração
do quadríceps em dois exercícios diferentes. Se a duração
do exercício 1 for maior do que a do exercício 2, a IEMG
do exercício 1 será maior, mesmo se a intensidade média de
ativação for a mesma nos dois exercícios. Portanto, o valor
IEMG não representa só a intensidade de uma contração
muscular, mas é também influenciado pelo tempo em que
esta contração é realizada [16]. Dessa forma, a utilização
deste método de quantificação exige uma normalização do
tempo de coleta. A RMS, por ser uma média estimada de
voltagem e por representar a amplitude efetiva da atividade
muscular, pode ser utilizada sem ser influenciada pelo tempo
de coleta [16].
O sinal eletromiográfico pode ser influenciado por
diversos fatores que devem ser considerados na análise dos
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
dados [3]. A intensidade do sinal registrado não é resultado
somente da quantidade de energia gerada pelo músculo, mas
depende de outros aspectos que podem atenuar ou
potencializar o tamanho do sinal que é captado e visualizado
[3]. Por exemplo, um indivíduo com mais gordura subcutânea
do que outro terá o seu sinal mais atenuado, mesmo que os
dois estejam produzindo a mesma quantidade de energia
com a contração. Portanto, dois sinais do mesmo tamanho
não necessariamente carregam a mesma quantidade de ativi-
dade elétrica muscular e, devido a isso, não podem ser
comparados diretamente. Para permitir a comparação dos
dados obtidos entre diferentes sujeitos, diferentes ensaios e
grupos musculares distintos, são necessários procedimentos
de normalização [2,3,14].
Knutson et al. [18] sugerem o uso da CIVM para
normalização em detrimento dos demais métodos de
normalização, uma vez que esta é confiável e informa
melhor sobre a intensidade de contração muscular. Ao se
utilizar a CIVM como valor padrão de referência para
normalização, os sinais eletromiográficos obtidos durante a
atividade serão referidos em porcentagem da sua atividade
máxima [3]. No entanto, existem algumas situações em que
não é possível obter a CIVM, como no caso de indivíduos
com disfunção neurológica ou idosos [3]. Nestes casos,
valores de referência obtidos a partir de eventos dinâmicos
têm sido utilizados por alguns autores [19,22,26,27]. Mais
especificamente, Knutson et al. [18] sugerem a utilização do
pico de atividade eletromiográfica, quando não for possível
obter a CIVM dos sujeitos. No entanto, este método, apesar
de diminuir a variabilidade da medida e possibilitar a
comparação entre ou intra-indivíduos, não informa sobre a
intensidade de contração muscular como a CIVM, uma vez
que o pico obtido durante uma atividade específica não
necessariamente é a atividade máxima possível para um
determinado músculo.
A normalização e os outros métodos de processamento
são passos indispensáveis para o tratamento dos dados
eletromiográficos. Além disso, a compreensão e aplicação
de todo o processamento são essenciais para se garantir a
interpretação adequada dos sinais obtidos com a EMG.
Embora a EMG seja uma técnica que deva ser utilizada
com critério, é uma tecnologia extremamente útil para
fisioterapia. Diversos estudos a serem realizados com o
objetivo de investigar a função muscular durante atividades
funcionais ou exercícios terapêuticos usados na prática
clínica, por exemplo, podem usar como instrumento a EMG.
Além disso, essa técnica, através do biofeedback, pode ser
de grande utilidade para fisioterapeutas que trabalham com
reeducação muscular nas diversas áreas da fisioterapia.
Conclusão
O uso da EMG de superfície tem muitas vantagens,
uma vez que é um método não invasivo, seguro e fácil, que
309
permite quantificação da atividade elétrica muscular [14].
Os usuários e leitores precisam ter em mente que a
minimização da impedância, amplificação diferencial, a
rejeição do modo comum e a filtragem são essenciais para
o controle das interferências no sinal eletromiográfico. Além
disso, para se fazer uma análise crítica dos dados e com-
parações entre os estudos, é necessário que se leve em con-
sideração os processos utilizados para quantificação e nor-
malização dos sinais eletromiográficos. Isso é importante
porque processos de quantificação e normalização distintos
podem conduzir a resultados diferentes. Quando todos estes
fatores são considerados, a EMG se torna uma ferramenta
adequada para registro da atividade elétrica muscular.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 311

Estudo de caso

O método isostretching no tratamento

da hipercifose torácica
The isostretching method for thoracic hyperkyphosis treatment
Sheyla Mariana de Souza Moraes*, Elaine Cristine Lemes Mateus**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta com aprimoramento profissional em Fisioterapia aplicada à Ortopedia e Traumatologia do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, **Fisioterapeuta responsável pela área de Disfunções
da Coluna Vertebral e Lesões Medulares da Seção de Reabilitação Neuromuscular do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto – USP

Resumo Abstract
A boa postura está envolvida com o bem estar do The good posture is involved with the individual well-being.
indivíduo. Fatores como fraqueza muscular e posturas Factors as muscular weakness and incorrect postures cause muscular
incorretas ocasionam desequilíbrios musculares, podendo unbalances and may also cause postural dysfunctions.
levar às disfunções posturais. O Isostretching é uma técnica Isostretching is a technique that supplies the need of a global
que supre a necessidade de um tratamento global, essencial treatment, essential in those cases. In this work the Isostretching
nesses casos. Neste trabalho, o Isostretching foi aplicado em was applied in one female patient with thoracic hyperkyphosis. At
um paciente do sexo feminino com hipercifose torácica. Ao the end of the treatment it was observed, through radiologic and
final do tratamento observou-se, através da avaliação photographic evaluation, reduction in the kyphotic angulation
radiológica e fotográfica, redução da angulação cifótica e and improvement in muscular chains retraction, showing the
melhora das retrações das cadeias musculares, demonstrando effectiveness of that technique in the referred postural dysfunction.
a eficácia dessa técnica na referida disfunção postural. O The aim of this work was to analyze the effects of the Isostreching
trabalho objetivou analisar os efeitos do método Isostretching method in the postural thoracic hyperkyphosis through physical
na hipercifose torácica postural, através do exame físico, examination, radiologic and photographic evaluation.
avaliação fotográfica e radiológica. Key-words: thoracic hyperkyphosis, isostretching
Palavras-chave: hipercifose torácica, isostretching

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
Considerando que os músculos se superpõem e formam
O sedentarismo, atitudes viciosas, fraqueza muscular linhas de força, denominadas cadeias musculares, observa-
e até mesmo atividades físicas intensas favorecem o se a vantagem de um trabalho com o corpo baseado na
desequilíbrio muscular, podendo levar à alteração das globalidade [5-7]. Através do método Isostretching, que
curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, pois estas se é uma ginástica postural global, isso ocorre através do
encontram em constante modificação em função de fortalecimento da musculatura profunda, melhora da
atitudes e gestos. Dessa forma, surgem disfunções posturais flexibilidade muscular e mobilidade articular, controle
como a hipercifose torácica [1-4]. Verifica-se, nesses casos, respiratório e consciência corporal, solicitando um
a necessidade de uma boa postura, boa mobilidade e trabalho de todo o corpo a cada postura, e realizando as
desenvolvimento da consciência corporal. correções necessárias através do posicionamento da pelve,

Recebido em 17 de fevereiro de 2004; aceito em 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Sheyla Mariana de Souza Moraes, Rua Capitão Humberto Aldrovandi 670/142, 13405-242 Piracicaba
SP, Tel: (19) 3421-2247, E-mail: she_mb@yahoo.com.br
312 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

alinhamento da coluna vertebral e verificação das apresentou redução dessa angulação para 40º, verificado
compensações [4]. As posturas são escolhidas de acordo através de exames radiológicos (fig. 11 e 12).
com cada indivíduo, respeitando seus limites, porém Esses dados confirmam os resultados encontrados por
obtendo o máximo de aproveitamento em cada postura, Beloube et al. [8], segundo o qual a redução da angulação
através da qualidade corretiva. cifótica foi significativa nos dois pacientes avaliados e
submetidos ao método Isostretching, estudo este que
Materiais e métodos também obteve resultado positivo para a angulação
escoliótica de um desses pacientes.
Um paciente portador de hipercifose torácica foi
atendido na Seção de Reabilitação Neuromuscular do Figuras 1 e 2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, sendo este
do sexo feminino, com 9 anos de idade. Inicialmente, o
paciente foi avaliado utilizando uma ficha de avaliação
postural padrão, obtendo os dados necessários para a
observação e análise das alterações posturais presentes.
Em seguida, realizou-se a avaliação fotográfica nas
vistas anterior, lateral (direito e esquerdo), posterior e
com flexão do tronco.
Foi realizada, ainda, a avaliação radiológica da coluna
torácica e lombar na incidência perfil para avaliar a
angulação cifótica, dada pela medida do ângulo de Cobb.
Para análise da maturidade esquelética, foi utilizado o
Sinal de Risser, através do exame radiológico da pelve. Vista anterior.
A partir da análise dos dados, iniciou-se o tratamento Figuras 3 e 4
fisioterapêutico com a aplicação da técnica de isostretching,
não sendo empregado qualquer outro tratamento. O
paciente foi submetido a 10 sessões, com duração de 45
minutos cada uma.
As sessões foram compostas de posturas decúbito dorsal,
sentada e em pé, sendo que em algumas delas foram utilizados
bastão (1,0 m) e bola (3 kg). Cada postura era mantida durante
o tempo de uma expiração prolongada e, como tratava-se de
posturas simétricas, eram repetidas seis vezes.
Ao final do tratamento, novas fotografias foram
realizadas a fim de analisar e comparar as disfunções
posturais pré e pós-tratamento, assim como nova
avaliação radiológica.
Vista lateral direita.
Resultados Figuras 5 e 6

Através do estudo comparativo dos exames fotográ-

ficos (avaliação da retração das cadeias musculares) e radio-
lógicos (medida do ângulo de Cobb) pré e pós-tratamento,
com a técnica de isostretching, foram obtidos os seguintes
resultados:
Na avaliação fotográfica, os dados demonstraram
melhora da retração das cadeias musculares, melhorando
o alinhamento da coluna vertebral e conseqüentemente
de outros segmentos corporais, como pode ser visualizado
nas figuras de 1 a 10, que apresentam imagens fotográficas
do pré e pós-tratamento, respectivamente.
No início do tratamento, o paciente apresentava
hipercifose torácica de 60º, no final do tratamento Vista lateral esquerda.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 313

Figuras 7 e 8 Figura 12

Vista posterior.
Radiografia da coluna torácica, com medida do ângulo de Cobb,
Figuras 9 e 10 pré-tratamento fisioterapêutico.

Conclusão

O método isostretching é uma ginástica postural global

que age na correção das disfunções posturais, através da
melhora da flexibilidade e força muscular, atuando
também na consciência corporal e postural.
Verificando os dados posturais fotográficos e
radiológicos obtidos após a aplicação da técnica, podemos
concluir que o método isostretching pode ser empregado
no tratamento das alterações posturais como a hipercifose
torácica, pois demonstrou eficácia no caso estudado,
porém novos trabalhos devem ser realizados com uma
amostragem e um período de tratamento maior (se
Vista lateral com flexão do tronco. necessário) para que se possa validar definitivamente os
Figura 11 efeitos do método sobre as disfunções da coluna vertebral.

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314 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

Estudo de caso

Aplicação da escala Alberta Infant Motor Scale

(AIMS) em Síndrome de Down no tratamento
das crianças da APAE de Barbacena
Application of Alberta Infant Motor Scale (AIMS) in Down syndrome
in the treatment of APAE’S children in Barbacena
Amélia Ananias Ambrosano*, Andréia Amaral da Silva*, Andressa Souza Milagres*,
Danielle Rezende Pereira*, Laila C. Moreira Damázio**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Acadêmicas do 8º período de Fisioterapia da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC),

**Fisioterapeuta, Professora de anatomia e neuroanatomia da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC)

Resumo Abstract
A Síndrome de Down é uma patologia que provoca atraso Down syndrome is a pathology in which people have mild to
mental leve a moderado, retardo no desenvolvimento motor, moderate mental retardation, motor development delay, and
sendo que os bebês se desenvolvem mais lentamente que os babies grow more slowly than the other ones. Therefore, the
outros. Desta forma, a fisioterapia busca conceitos, como o Bobath, physical therapy searches for concepts, such as Bobath, in order to
na tentativa de minimizar este atraso. O estudo tem como objetivo minimize this delay. The study aims at evaluating a child’s motor
avaliar o desenvolvimento motor de uma criança tratada pelo development treated by Bobath concept and treated by Doman-
conceito Bobath e outra tratada pelo método Doman-Delacato. Delacato method. The children with less than one year and nine
As crianças com idades menores que um ano e nove meses foram months of age were evaluated pre and post treatment by Alberta
avaliadas pré e pós-tratamento pela escala AIMS, sendo que o Infant Motor Scale, and the treatment consisted of 14 (fourteen)
tratamento constou de 14 sessões de fisioterapia, com duração de physical therapy sessions, one hour each session, three times a
uma hora cada sessão, realizadas três vezes na semana, durante week for a month. The child treated based on Bobath´s concept
um mês. A criança tratada pelo conceito Bobath obteve melhora has improvement in her development, 7 (seven) points in the
no desenvolvimento de 7 pontos no escore total, já a criança total score, and the child treated using Doman-Delacato method
tratada pelo método Doman-Delacato obteve evolução de apenas got only 5 (five) points in the total score. In accordance with the
5 pontos no escore total. De acordo com a análise dos resultados, analysis of the results, the child that was treated by Bobath resulted
a criança tratada pelo conceito Bobath obteve melhor desenvol- in better motor development than the one treated by Doman-
vimento motor do que a criança tratada pelo Doman-Delacato. Delacato. We conclude that Bobath is an efficient therapy for
Conclui-se que o Bobath é uma terapia eficiente no tratamento de children with developmental delay, and aims at adjusting the
crianças com atraso no desenvolvimento, e visa ajustar as posturas normal postures through stimulus of the automatic reactions.
normais por meio de estímulos das reações automáticas. Key-words: Down syndrome, Bobath, AIMS.
Palavras-chave: Síndrome de Down, Bobath, AIMS.

Artigo recebido em 20 de outubro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005.

Endereço para correspondência: Laila C. Moreira Damázio, Rua Maria Miranda da Silva, 32 Monsenhor Mário Quintão 36200-000 Barbacena
MG, Tel: (32)3332-9891/9935-0034, E-mail: lailadamazio.damazio@bol.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005 315

Introdução de desempenho motor, esclarecido com base na amostra

normativa do teste [11].
A Síndrome de Down é decorrente de um erro genético O objetivo do presente estudo é avaliar, através da escala
presente desde o momento da concepção ou imediatamente após. AIMS, o desenvolvimento motor de uma criança tratada pelo
Essas alterações decorrem de defeito de um dos gametas [1]. método Doman-Delacato e outra tratada pelo conceito Bobath.
Essa síndrome não é uma doença, mas sim um acidente
genético caracterizado na maioria dos casos pela trissomia Material e métodos
do par 21 [2].
Não foi exatamente esclarecida a causa da síndrome, no O estudo foi realizado na APAE da cidade de Barbacena-
entanto, alguns fatores são considerados de risco, como a grande MG, e a seleção dos pacientes foi realizada utilizando um
incidência de mães com idade avançada apresentando óvulos critério de idade inferior a 19 meses, patologia síndrome de
envelhecidos e, por isso, mais propensos a alterações [3]. Down, sexo feminino, sem problemas cardiorespiratórios e
A exposição ao raio X, a administração de certas drogas, músculo-esqueléticos graves.
problemas hormonais e imunológicos, espermatócitos e infec- A criança D.L.N.G, de um ano e cinco meses foi tratada
ções virais específicas poderiam causar a Síndrome de Down [4]. pelo método Doman-Delacato e a criança G.O.A., de um
As pessoas com Síndrome de Down sofrem atraso mental ano e três meses, tratada pelo conceito Bobath.
leve a moderado, algumas têm retardo no desenvolvimento O trabalho constou de uma avaliação pré e pós-tratamento,
motor. Os bebês com esta síndrome se desenvolvem mais utilizando a escala AIMS. O tratamento durou 1 mês,
lentamente que os outros [5]. constando de 14 sessões, três vezes por semana, com duração
As evidências revelam que as crianças portadoras de de uma hora cada sessão. O tratamento utilizando o conceito
Síndrome de Down apresentam atraso nas aquisições de Bobath objetiva exploração corporal, transferência de peso,
marcos motores básicos, indicando que ocorrem em tempos estabilização das cinturas, dissociação, ativação muscular
diferenciados (superiores) dos de uma criança com desenvol- (estimulação) e até alongamento muscular [9].
vimento normal [6].
As crianças normais costumam caminhar com doze a Resultados
quatorze meses de idade, e as crianças com a síndrome
geralmente andam com quinze a trinta e seis meses. Através da análise das tabelas pré-tratamento e pós-
A fisioterapia procura minimizar o atraso do desenvol- tratamento, podemos observar que a criança tratada pelo
vimento na síndrome de Down, para isso ela busca abor- método Doman-Delacato desenvolveu 5 créditos no seu
dagens diferentes de tratamentos na tentativa de garantir repertório motor e a criança tratada pelo conceito Bobath
melhores avanços no controle motor destas crianças [7]. adquiriu 7 créditos a mais no seu repertório motor.
Existem diversas abordagens de tratamento utilizadas O escore total pré-tratamento da criança D.L.M.G. era
por fisioterapeutas, como: Ayres, Bobath, Doman Delacato, de 36 pontos e da criança G.O.A. de 26 pontos. Pós-
Kabat, Peto e Vojta [7,8]. tratamento, a criança D.L.M.G. passou para um escore de
O objetivo do Bobath é o desenvolvimento da coor- 41 pontos e a criança G.O.A. para 33 pontos.
denação e controle postural automático, como resposta a
Tabela I
um estímulo do meio ambiente, no qual o terapeuta pode
influenciar, oferecendo dificuldade. Já o Doman-Delacato Pré-tratamento – G.O.A.
propicia padronização de movimentos, utilizando reflexos
globais, visuais, auditivos, táteis e motores [9]. Créd. Não créd. Escore
O atraso de desenvolvimento motor das crianças poderá Prono 9 11 9
ser avaliado pela escala Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Supino 3 6 3
desenvolvida por Martha C. Piper e Johanna Darrah, as Sentado 12 0 12
quais debateram a teoria neuromaturacional e a teoria dos De pé 2 14 2
sistemas, demonstrando que a escala AIMS apresenta um
guia teórico neurevolutivo eficiente na identificação de qual Tabela II
fase de atraso motor a criança se encontra [10].
A aplicação da escala AIMS leva em média 20 minutos, cada Pós-tratamento – G.O.A.
item observado no repertório das habilidades motoras da criança Créd. Não créd. Escore
recebe escore um e os não observados recebem zero. Os itens
observados em cada uma das subescalas são somados, resultando Prono 9 11 9
em quatro subtotais (prono, supino, sentado e de pé). Supino 8 1 8
Sentado 12 0 12
O escore total é a soma dos subtotais obtidos em cada
De pé 4 12 4
subescala. Este resultado pode ser convertido em percentual
316 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

Tabela III nervoso é controlar a ação muscular [9].Observamos que,

apesar de este método ser baseado no reflexo, a criança
Pré-tratamento – D .L
D.L .M.G
.M.G..
.L.M.G
D.L.M.G. apresentou um bom desenvolvimento, visto que
Créd. Não cred. Escore a família era a principal estimulante da criança.
A família constitui o primeiro universo de relações sociais
Prono 13 8 13
da criança, podendo proporcionar-lhe um ambiente de
Supino 9 0 9
Sentado 12 0 12 crescimento e desenvolvimento. A influência da família no
De pé 2 14 2 desenvolvimento de suas crianças se dá, primordialmente,
através das relações estabelecidas por meio de uma via
fundamental: a comunicação, tanto verbal como não-verbal.
Tabela IV
A gama de interações e relações desenvolvidas entre os
Pós -tratamento – D
Pós-tratamento .L
D.L .M.G
.M.G..
.L.M.G membros familiares mostra que o desenvolvimento do
indivíduo não pode ser isolado de desenvolvimento familiar
Créd. Não cred. Escore [12]. Este fato pôde ser observado pelo desenvolvimento
Prono 14 7 14 da criança tratada pelo Doman-Delacato.
Supino 9 0 9 O conceito Bobath tem como finalidade ajustar posturas
Sentado 12 0 12 normais, por meio de estímulos das reações automáticas,
De pé 6 10 6 evidenciando mais o desenvolvimento motor. Tem como meta
inibir padrões anormais de movimento, enquanto facilita
Tabela V movimentos normais durante atividades funcionais [9].
Observamos que a criança G.O.A. teve uma evolução
melhor que a criança tratada pelo Doman-Delacato, apesar
da superproteção dos pais, que pode acarretar dificuldades
para a criança interagir com o meio.
Pesquisadores que postulam a implementação de
programas especiais de estimulação, em geral, qualificam,
no ambiente de crianças procedentes de famílias de baixa
renda, estilos inadequados de interação familiar, baixa
estimulação verbal/cognitiva, principalmente na interação
materno-infantil, de mães com pouco grau de instrução e
trabalhadoras manuais, ou de suas substitutas. Zamberian
[13] estudou vários aspectos de lar, considerados como
relevantes para o desenvolvimento cognitivo, entre eles
destacou-se a interação verbal dos pais com as crianças, a
Discussão posição da criança na família, a qualidade e variedade de
brinquedos e estímulos disponíveis no ambiente.
De acordo com a análise da tabela, a criança D.L.M.G.,
tratada pelo método Doman-Delacato não evolui muito em Conclusão
prono: antes do tratamento o escore era 13 e após o
tratamento evolui para 14. Os escores da posição supino e Com a análise dos resultados obtidos através da escala AIMS,
sentado não tiveram alteração. No entanto, na posição de pôde-se comprovar uma evolução significativa no desen-
pé, a evolução foi significativa e o escore evoluiu de 2 pontos volvimento motor da criança. O Bobath é um dos principais
para 6 pontos após o tratamento. Ao avaliar o escore total, conceitos hoje utilizados no tratamento da fisiopatologia do
a pontuação evolui de 36 para 41 pontos. SNC, sendo assim um conceito válido, e aqui, mais uma vez,
A criança G.O.A., tratada pelo conceito Bobath, não demonstramos sua efetividade. Um tratamento realizado com
evoluiu nas posições sentado e prono, sendo que, nas posições integração família, paciente e terapeuta também são importantes.
supino e de pé, houve uma evolução considerável. Na posição A educação dos pais e familiares torna-se necessária porque
supino, a pontuação evoluiu de 3 para 8 pontos e de pé, a estes são os estimuladores reais desta criança. Mostrar o mundo,
evolução foi de 2 para 4 pontos. O escore total evoluiu de deixar com que a criança interaja é o principal fator para sua
26 para 33 pontos. evolução clínica.
O método Doman-Delacato possui um modelo de
controle motor baseado no reflexo, que se caracteriza por Referências
estímulo, originando resposta comandada pela medula e
tronco encefálico. Neste modelo, o objetivo do sistema 1. Schwartzan JS. Síndrome de Down. São Paulo: Memnon; 1999.
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diagnóstico e tratamento em neonatologia. São Paulo: Santos;
2001. 460p.
4. Newcombe N. Desenvolvimento infantil. Porto Alegre:
Artmed; 1999. 561p.
5. Bartoshesky LE. Síndrome de Down. [citado 8 Mar 2004].
Disponível em URL: kidshealth.org/kid/en_espanol/
enfermadades/down_syndrome_esp.html
6. Mancini MC. Comparação do desempenho funcional de
crianças portadoras de síndrome de Down e crianças com
desenvolvimento normal aos 2 e 5 anos de idade. Arquivo
Neuropsiquiatr 2003;61:409-14.
7. Umphred DA. Fisioterapia neurológica. São Paulo: Mackenzie;
1994.
317
8. Stokes M. Neurological physiotherapy. London: Mosby; 1998.
9. Monteiro CBM. Paralisia cerebral: identificação do modelo de
controle motor utilizado por seis diferentes abordagens de
tratamento. Revista de Fisioterapia do Centro Universitário –
UNIFMU 2003;1(1):27-31.
10. Piper MC, Darrah J. Motor assesment of the developing
infant. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p.1-14.
11. Mancini MC et al. Estudo do desenvolvimento da função
motora aos 8 e 12 meses de idade em crianças pré-termo e a
termo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:974-80.
12. Silva NLP, Dessen MA. Deficiência mental e família: implicações
para o desenvolvimento da criança. Psicologia: Teoria e Pesquisa
2001;17:1-10.
13. Zamberian MAT. Interação mãe-criança: enfoques teóricos e
implicações decorrentes de estudos empíricos. Estud Psicol
2002;7:1-11. J
318
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Normas de publicação Fisioterapia Brasil
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade
bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos
científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser
publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros
meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que
pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform
requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N
Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê
Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações
que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses
Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada
de outubro de 2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da
revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-
mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não
implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno
de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos
recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico,
limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um
de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em
corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com
todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito,
etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando
dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais
ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de
dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes
itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato
A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as
formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato
.tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de
rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão
da exposição, assim como a qualidade literária do texto.
3. Revisão
São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à
Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas
científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo
dos artigos originais.
4. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre
tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas técnicas,
legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um
artigo de revisão.
5. Relato de caso
São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando
um método ou problema através de exemplo. Apresenta as
características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade
e pode ser realizado em humano ou animal.
6. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior
rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações,
resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar
comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de
argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato
A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as
formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras
digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em
Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
7. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê
Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas.
8. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a
artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou
trabalho antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações
anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de
texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira:
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005
fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações
de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada
tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com
qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem
estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução,
material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O
autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e
também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em
arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos
enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma
cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o
nome do artigo, data e autor.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e
títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter
participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade
pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições
essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e
interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma
parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da
versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as
condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos
ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão
geral do grupo de pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo
150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os
estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, meto-
dologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos
319
utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca
Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://
decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e
material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios
farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências,
em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de
seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se
diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto,
local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão,
ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
Livro:
May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986
Capítulo ou parte de livro:
Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed.
New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto
e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e
final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas
são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of
Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais,
disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem
ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar
a abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization
of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas.
Cancer Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser
enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa
20021-180 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
320 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 4 - julho/agosto de 2005

Calendário de eventos
2005 5 a 8 de outubro
2º Congresso Internacional e 3º Simpósio Brasilei-
ro sobre o Diagnóstico Cinesiológico Funcional
Setembro Fortaleza, CE
5 a 17 de setembro Informações: (85) 3094-0464 / 3458-1350 / 9982-1173
I Congresso Goiano de Fisioterapia 6 e 7 de outubro
Goiânia, GO II Simpósio de Fisioterapia do Hospital central da
Informações: (62) 289-9108 / 9998-5096 Marinha
22 a 25 de Setembro Escola de Guerra Naval, Praia vermelha, Rio de Janeiro
II CONFIA - Congresso de Fisioterapia de Anápolis Informações: (21)3849 6553
Anápolis, GO simposiohcm@yahoo.com.br
Informações: (62) 9614-7353 6 e 8 de outubro
27 a 30 de setembro International Spine Symposium
Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional Londres, Reino Unido
Teatro Guararapes, Auditório República, 05/S.100, Setor C contact@spineinternational.org
Associação do Estado de Pernambuco - ATOPE 8 a 12 de outubro
Recife, PE 39º ENAF
www.recifecvb.com.br Poços de Caldas, MG
Tel: (81) 3227 2085 (35) 3712-7000
28 de setembro a 1 de outubro
XXIX Encontro de Fisioterapia
II Simpósio de Fisioterapia desportiva
2006
Cruz Alta, RS
Informações: www.encfisio.cjb.net e xxixencfisio@yahoo.com.br Março
20 a 25 de março
Outubro 5th International Conference on Advances in
5 a 8 de outubro Pulmonary Rehabilitation and Management of
XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia – Cobraf Chronic Respiratory Failure
Internacional Trade Mart (ITM EXPO) Stresa, Itália
Av. Roberto Zuccolo, 555 - Vila Leopoldina Informações: congressi@effetti.it
São Paulo, SP
○ ○
Fisioterapia Brasil
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Índice
(vol.6, nº5 setembro/outubro 2005 - 321~400)
EDITORIAL
Ethos cultural, portadores de deficiência física e publicações cientificas, Marco Antonio Guimarães da Silva .......................... 323
OPINIÃO
Espiritualidade e reabilitação da saúde, Olavo Feijó .................................................................................................................................... 325
ARTIGOS ORIGINAIS
Análise eletromiográfica da atividade muscular durante a marcha em crianças, utilizando
diferentes tipos de calçados, Denise Hollanda Iunes, Christiane B. Abrão Santos, Flavia P. Freitas,
Alexandre Rocha Gonçalves ................................................................................................................................................................................... 328
Avaliação do grau de funcionalidade de pacientes que sofreram acidente vascular encefálico antes
e após intervenção fisioterapêutica no solo e na hidroterapia, Carina Tárzia Kakihara, Cristiane Gaspar Neves ............................ 332
Programa de verificação e controle de equipamentos de ultra-som terapêuticos,
Ana Carolina Brandt de Macedo, Pedro Gewehr ................................................................................................................................................. 339
Fisioterapia prática
A fisioterapia no Programa Saúde da Família de Sobral CE, Mirella Maria Soares Véras,
Vicente de Paulo Teixeira Pinto, Eliany Nazaré Oliveira, Paulo Henrique Dias Quinderé ............................................................................ 345
A importância da ginástica laboral na diminuição das algias e melhora da qualidade de vida do trabalhador,
Paulo Henrique Cinelli Moreira, Gisele Cirelli, Paulo Roberto Benicio Santos ............................................................................................... 349
Análise da relação entre mudanças posturais na coluna e alterações visuais,
Giselle Notini Arcanjo, Raquel Fiterman Lima, Raimunda Hermelinda Maia Macena, Laís Cristina de Almeida ..................................... 354
Proposta de um modelo teórico de intervenção fisioterapêutica no controle da dor e inflamação,
Marcos Antônio Resende, Pereira, LSM, Castro MSA ........................................................................................................................................ 361
Avaliação do ângulo de congruência da patela em pacientes com diagnóstico de condromalácea,
Bianca Callegari, Janaina Proença de Oliveira, Marília Maniglia de Resende, Vera Lúcia Alves dos Santos ................................................. 365
Avaliação do arco longitudinal medial do pé de crianças através da biofotogrametria computadorizada,
Mario Antonio Baraúna,Vinícius Emanuel Isaac Machado, Ruiz Angelo Ventura Silva, Frederico Pereira Montes,
Márcio Vinícius Batista Mendes, Hugo Machado Sanchez, Kellen Gonçalves Garcia, Thaíse Cristina Davi de Miranda,
Gustavo Simões Barbosa, Fabrício Duarte, Roberto Sergio Tavares Canto .................................................................................................... 368
Qualidade da execução de AVDs em idosos institucionalizados e não-institucionalizados
que permaneciam sem sair de suas residências por mais de 6 meses,
Ginástica
Ana Laborativa
Carolina Ferrantin, Camila Fernanda Borges, José Geraldo da Silva Morelli, José Rubens Rebelatto ................................................ 372
Lombalgia em fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia: um estudo sobre a distribuição da freqüência,
Clayton de Souza da Silva, Marco Antônio Guimarães da Silva ....................................................................................................................... 376
REVISÃO
Propriedades anatômicas e funcionais da ATM com aplicabilidade no tratamento fisioterapêutico,
Paulo C. Nunes Jr, Rafael L.R. Maciel, Márcio A. Babinski ................................................................................................................................ 381
ESTUDO DE CASO
Tratamento hidrocinesioterapêutico em pessoa com espondilite ancilosante, Josimari Melo de Santana,
Valter Joviniano de Santana Filho, Walderi Monteiro da Silva Júnior ............................................................................................................. 388
ATUALIZAÇÃO
Descrição do método de avaliação postural Portland State University, Josenei Braga dos Santos,
Antônio Renato Pereira Moro, Marcelo Reis Cezar, Pedro Ferreira Reis, Jorge Dias Luz, Diogo Cunha dos Reis ................................... 392
RESUMOS ............................................................................................................................................................................................... 396
NORMAS DE PUBLICAÇÃO .......................................................................................................................................................... 398
EVENTOS ............................................................................................................................................................................................... 400
322 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Fisioterapia Brasil
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Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná)
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa)
Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo)
Grupo de assessores
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá – Rio de Janeiro)
Dr. Farley Campos (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (UNIRB – Bahia)
Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID – São Paulo)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA – HFAG – Rio de Janeiro)

Revista Indexada na LILACS - Literatura

Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde

Rio de Janeiro Direção de arte

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do. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção
na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabrican-
te.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 323

Editorial

Ethos Cultural, portadores de deficiência

física e publicações cientificas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci.

marco@atlanticaedu.com.br

Curioso com o fato de que, nesses seis anos de existência se, entretanto, que as variações regionais podem ser muito
com quase 500 artigos publicados, não havia indicação de importantes e em algumas áreas geográficas superariam em
que temas relacionados a pessoas portadoras de deficiências muito as taxas da OMS. Os dados prospectivos para a
tivessem merecido lugar em nossa revista, resolvi buscar América Latina, realizados na década de 90 para o final do
uma explicação com o editor executivo. Talvez ele me século XX, apontavam para uma variação de 53 a 85 milhões
pudesse explicar o estranho fato. de pessoas com algum tipo de incapacidade. Está clara a
O nosso editor executivo, um francês, médico por associação entre incapacidade e pobreza, com a agravante
profissão e jornalista e filósofo por vocação, com algumas de que a maioria desses núcleos fica à margem dos serviços
obras publicadas em sua terra natal e uma longa experiência de atenção de saúde e somente uns 2% da população
na área de edições científicas, apesar de sua eclética formação, incapacitada da América Latina recebe atenção sanitária
também não foi capaz de justificar o fato, o que me levou a adequada.
refletir sobre a questão. Uma extensa lista poderia justificar as incapacidades,
A falta de publicações sobre portadores de deficiências mas, sem dúvida, os acidentes em casa, os acidentes de
talvez seja um indicativo de que o fato ainda não ganhou a trânsito, as enfermidades de todo o tipo, além das seqüelas
dimensão que merece. O problema pode ser encarado sob de conflitos armados podem representar constituir as causas
diversos prismas. Contudo, no que se refere à escassez dessas mais relevantes.
publicações, é possível levantarmos algumas suposições: há No Brasil, o decreto nº 3.298, de 20 de dezembro de
trabalhos de pesquisas sobre o assunto, mas seus autores não 1999, regulamenta a Lei no 7.853, de 24 de outubro de
se preocupam em publicar; os centros de reabilitação 1989, que dispõe sobre a política nacional para a integração
geradores de trabalhos científicos são em escasso número, e da pessoa portadora de deficiência, consolidando as normas
os trabalhos ali produzidos se pulverizam nas revistas; os para a sua proteção além de outras providências. O artigo n.
que fazem o trabalho na área não estão engajados com o 4 do decreto, em seu item I, que se relaciona mais diretamente
espaço acadêmico; ou, uma última hipótese, não se faz com a fisioterapia, define o deficiente físico, considerando
trabalho na área. Imagino que alguns desses fatores podem a pessoa portadora de deficiência como a que se enquadra
coexistir e acabam por expressar o que pode estar ocorrendo nas seguintes categorias:
na área de atendimento às pessoas portadoras de deficiência. I - deficiência física - alteração completa ou parcial de
Resolvo, então, tentar entender e melhor dimensionar o um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o
fato. As fontes que possuo sobre o tema estão amparadas, comprometimento da função física, apresentando-se sob a
sobretudo, pela III Conferência Intergurbernamental forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia,
Iberoamericana sobre Políticas para Adultos Mayores y Personas tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia,
com Discapacidad (Estatutos de la Red Iberoamericana de hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia
Cooperación Técnica. Madrid. Ministério de Asuntos cerebral, membros com deformidade congênita ou
Sociales; 1994:19-25). adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não
Segundo a Organização Mundial da Saúde, cerca de 10% produzam dificuldades para o desempenho de funções;
da população mundial apresenta algum tipo de incapacidade. Os decretos-lei assinados, as cartas de intenções e de
Os dados estatísticos da OMS são algumas vezes questionados apoio de órgãos internacionais e as dezenas de milhares de
e a sua verificação está sujeita a múltiplas limitações. Sabe- associações que tratam do tema sugerem que o problema
324
deveria ser alvo de grande atenção e, portanto, melhor
equacionado. Já sabemos que isso não acontece. Onde estaria
a origem de tal omissão?
Não encontrando culpados, resolvo transferir a discussão
para a maneira como nós sedimentamos o nosso nível sócio-
cultural ao longo dos séculos. Nessa direção, não há como
deixar de abordar a colonização na América Latina.
Durante os séculos XV, XVI e XVII os países que nos
colonizaram, Portugal e Espanha, foram centros
hegemônicos, cujos declínios se iniciam nos séculos XVI e
XVII. O declínio dos colonizadores acabou por deixar as
colônias sem um referencial e praticamente entregues a si
mesmas.O modelo social que então se cria é fortemente
amparado por uma diversificação cultural que apresenta
diversas combinações que coexistem antagonicamente:
codificadas e caóticas; eruditas e populares; oficiais e ilegais.
Como sugere o sociólogo português Boaventura Souza
Santos, a prática social nos paises da América Latina, baseada
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
em uma profunda e enraizada mestiçagem, acaba por ser
considerada a base de um ethos cultural tipicamente latino
americano, que se arrasta desde o século XVII até hoje.
Exemplos atuais desta herança podem ser vistos, muito
claramente, no comportamento indecente dos políticos; na
institucionalização de propinas; na corrupção e no suborno
que ocorrem em todas as esferas do serviço público; na
passividade com que nós cidadãos encaramos todos esses
desmandos e, obviamente, em nossa própria atitude de
insistir em eleger tão mal aqueles que nos representam nas
diversas esferas.
Há ainda uma última hipótese ainda não levantada por
mim. A de os portadores de deficiências recebem tratamento
à altura e que existem no Brasil muitíssimos trabalhos de
pesquisa e publicação na área discutida, que não chegam aos
nossos editores. Neste caso, terei cometido neste editorial a
maior das heresias sociológicas jamais vista. Todos torcemos
para que esta hipótese seja verdadeira.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 325

Opinião

Espiritualidade e reabilitação da saúde

Olavo Feijó, D.Sc.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Professor de psicologia, Fundação Getúlio Vargas (Escola Interamericana de Administração Pública), Universidade Gama Filho,
Faculdades Integradas Bennett, Universidade Estácio de Sá, Universidade Veiga de Almeida, Universidade Castelo Branco, Universidade
do Contestado/SC, Professor visitante e pesquisador de pós-doutorado em psicologia desportiva, University of Maryland, College Park,
Maryland (com bolsa do CNPq)

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Saúde e espiritualidade: agenda atual oração sobre o processo de cura. Outras universidades
americanas seguiram o mesmo curso, valendo citar Harvard
As relações entre transcendência e a saúde do ser humano University, University of California at Los Angeles (UCLA),
datam de tempos antigos. Na filosofia oriental, o tema nunca Kentucky University, University of Pennsylvania, Duke
foi novidade. No campo ocidental do pensamento, o debate University, Iowa University e, no Canadá, McGill
do dualismo corpo-mente foi abordado a partir de Platão. University.
Do lado oriental, o dualismo optou pela supremacia do Com o desenvolvimento dos instrumentos eletrônicos
espírito. Quanto ao dualismo ocidental, a opção de de diagnóstico pela imagem, as neurociências passaram a
superioridade contemplou o corpo. descrever “ao vivo” o funcionamento do cérebro,
A tendência ocidental para o materialismo obteve seus acompanhando passo a passo a complexidade das suas
frutos mais notórios nas práticas da ciência experimental e experiências. A lista das ferramentas inclui a tomografia
das ciências da saúde. Até a primeira metade do século XX, computadorizada, a ressonância magnética e a tomografia
cuidar da saúde sempre foi sinônimo de cuidar do corpo: por emissão de pósitrons.
conhecer a anatomia e a fisiologia era o que se exigia para a É exatamente desta área sofisticada das neurociências
formação do bom profissional da saúde. que estão surgindo, contemporaneamente, as descobertas e
Foi nos Estados Unidos que a dimensão da espiritualidade as hipóteses mais desafiadoras sobre o impacto da
recebeu a atenção dos cientistas e dos médicos, no transcorrer espiritualidade no campo da reabilitação e da manutenção
do século passado. Em psicologia, por exemplo, nada menos da saúde.
que um Willian James ousou estudar cientificamente o tema
da religião, escrevendo seu As variedades da experiência religiosa Cousins e a cura pela mente
[1]. Talvez por causa de um começo tão auspicioso, o campo
da psicologia da religião sempre recebeu a atenção de sérios Norman Cousins não era médico. Profissional da
escritores, nos Estados Unidos. Na Europa, até a primeira comunicação gráfica, foi um excelente escritor. Atuou,
metade do século XX, não houve muitos que trataram do também, como redator de uma das mais respeitadas revistas
assunto com a mesma profundidade de Jung, ao publicar norte-americanas, a Saturday Review. Acometido de uma
seu Psicologia e Religião [2]. grave enfermidade foi hospitalizado, sem esperanças de
Quanto à área da investigação científica, na década de recuperação.
1960, o Departamento de Psiquiatria da Universidade de Cousins estava destinado a ser mais um dos óbitos
Boston, começou pesquisas focalizando o impacto da causados pela espondilite anquilosante. Quando, após
macumba (voodoo) sobre a saúde. Anos depois, o mesmo vários dias no hospital e ter enormes coletas de seu sangue,
grupo de Boston foi pioneiro ao pesquisar o impacto da feitas para vários exames, mas por diferentes equipes que

Artigo recebido em 8 de julho de 2005; aceito em 15 de agosto de 2005.

326
não se comunicavam entre si, Norman teve uma longa
conversa com seu médico, Dr. Willian Hitzig. Por causa
da amizade que os unia por mais de vinte anos, porque
sempre conversavam sobre assuntos de publicações
médicas e, acima de tudo, porque o Dr. Hitzig acreditava
que o paciente deve ser parte integrante e decisiva do
processo de cura, a vida de Norman Cousins foi preservada
e o mundo ganhou um dos maiores batalhadores em favor
da psiconeuroimunologia. A história desta mudança foi
escrita em vários artigos, publicados em revistas médicas
e revistas de divulgação científica. Foi contada, também,
no sem número de conferências e palestras que Cousins foi
convidado a fazer em vários países. E se encontra,
detalhada, em dois livros. O primeiro, publicado em 1979,
foi impresso em português pela editora Saraiva, em 1993,
sob o título de A força curadora da mente [3]. A mesma Saraiva
publicou o livro mais completo, originalmente impresso
em 1989, com o título português Cura-te pela cabeça – A
biologia da esperança [4].
Todo profissional da saúde, principalmente aquele que
se dedica à missão de reabilitação do corpo, deveria ter um
encontro marcado com Norman Cousins e ser desafiado a
manejar bem os recursos humanos da espiritualidade.
Na leitura de A força curadora da mente existe um pouco
de tudo. Há, por exemplo, o relato quase inacreditável das
injeções intravenosas de ácido ascórbico, que chegaram a
25 gramas por dia e foram acompanhadas por reações
saudáveis e motoras do seu tecido conjuntivo, bem como
diminuição de febre, desaceleração do pulso e capacidade
de dormir sem o uso de soníferos. Escreve ele: “No fim do
oitavo dia, eu já conseguia mover meus dedos sem sentir
dor” (p. 29).
Das experiências recuperadoras de Cousins, talvez a que
mais chamou a atenção do público não-médico foi a do
impacto do riso. Quando estava hospitalizado, Norman
personificava a figura do paciente da doença incurável, de
desesperança, de dores e febre, de perda gradual dos
movimentos do corpo. O ambiente hospitalar o deprimiu
tanto que, de comum acordo com seu médico, mudou-se
para o quarto de um hotel. Sua terapia de riso, começada
ainda no hospital, iniciou com filmes selecionados do
programa Câmera indiscreta (Candid Camera) e incluiu
clássicos humorísticos dos irmãos Marx. Pesquisando a
respeito do assunto, foi descobrindo que o bom humor
desempenha papel estratégico no funcionamento do sistema
imunológico.
O testemunho maior de Norman Cousins, entretanto,
gira em redor do desejo de viver e da capacidade do corpo de
assimilar os valores espiritualmente saudáveis da mente.
O Dr. René Dubos, na Introdução do A força curadora da
mente, escreve a seguinte síntese: “Da mesma forma que a
cura, a reabilitação implica a participação tanto da mente
como a do corpo, integrados através do desejo de se obter
um processo criativo de mudanças adaptáveis” (p. 14).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Newberg: a neurociência da espiritualidade
O fim do século XX e início do XXI significam uma fase
completamente nova, no campo da saúde, da abordagem ao
binômio corpo/mente, das implicações da transcendência,
das pesquisas científicas sobre espiritualidade. A grande
explicação para este fenômeno deve ser procurada nas
tendências contemporâneas de investigação, entre alguns
estudiosos das neurociências.
A lista é longa. Mas há alguns nomes que merecem mais
ênfase: Austin, Zen and the brain: toward an understanding of
meditation and consciousness [5]; Benson, Medicina espiritual: O
poder essencial da cura [6]; Cooper, É melhor acreditar [7];
D’Aquili, Senses of reality in science and religion [8]; Damásio
O erro de Descartes [9], O mistério da consciência [10], Em busca
de Espinosa [11]; Eccles, Brain and conscious experience [12];
Joseph, The transmitter to God: the limbic system, the soul and
spirituality [13]; Le Doux, The emotional brain [14]; May, Saúde
da mente, Saúde do espírito; Moyers, org. A cura e a mente.
Um lugar de destaque, entretanto, deve ser reservado à dupla
D’Aquili e Newberg, da University of Pennsylvania, cujo
trabalho de parceria produziu o livro The mystical mind: probing
the biology of religious experience [15]. Enquanto isso, os dois
pesquisavam as imagens mentais, ao vivo, da experiência de
transcendência mística, registrando as vivências de meditação
budista e de contemplação mística de freiras católicas. Os
resultados da investigação, constituiu a matéria-prima do livro
Why God won’t go away, publicado em 2001, quase três anos
após o falecimento do Dr. Eugene D’Aquili [16].
A mensagem básica das pesquisas deles e do seu livro,
em resumo, diz o seguinte: há uma área especializada do
cérebro, que se torna ativa quando o eu pessoal se associa
com o seu entorno – e que fica bloqueada, quando o eu
pessoal entra em meditação e transcende em direção a uma
realidade mística, espiritual. Daí o título sugestivo do livro
que, em português, seria “Porque Deus não vai embora”.
Uma das maneiras mais adequadas de resumir a
contribuição neurocientífica de D’Aquili e de Newberg para
a compreensão da espiritualidade, talvez seja a de usar
palavras de Vince Rause, o escritor de divulgação científica
que ajudou os dois pesquisadores na redação do livro deles.
Rause começa a descrever a parceria entre D’Aquili e
Newberg, informando que ambos filmaram a atividade
cerebral, ao vivo, usando a tecnologia de imagem denominada
SPECT, instrumento de tomografia de última geração.
“Durante a análise das imagens, a atenção dos cientistas
foi atraída para uma porção do lobo parietal esquerdo,
denominada área de associação e orientação. Essa região
estabelece a fronteira entre o eu físico e o restante da
existência, tarefa que requer um fluxo constante de
informações neurais, canalizadas pelos sentidos. As
tomografias revelaram que, nos momentos de pique das
preces e da meditação, esse fluxo sofria uma redução drástica.
Com a área de orientação privada das informações
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
necessárias para separar o eu do mundo – acreditam os
cientistas – o indivíduo experimentaria uma sensação de
percepção ilimitada, fundindo-se ao espaço infinito”.
A tese de D’Aquili e Newberg implica dizer que o
fenômeno religioso, da espiritualidade, realmente não
depende do raciocínio intelectual, mas está intimamente
relacionado com “experiência” neural, com a vivência
registrada e integrada pelo cérebro. Para explicar melhor,
eles usam a metáfora eletrônica, afirmando que a espiritua-
lidade vai permanecer na experiência humana, enquanto
permanecer a “‘fiação’ do cérebro (que) foi projetada para
experimentar a realidade de Deus” [17].
Para Newberg, a experiência espiritual é registrada pelo
cérebro como “real”: “Tão real quanto esta mesa. Mais real,
até” [17].
Espiritualidade, saúde e reabilitação
Para os clínicos e os neurocientistas citados nas refe-
rências deste ensaio, não há dúvida de que a espiritualidade
constitui uma das dimensões significativas da dinâmica da
saúde – seja na sua prevenção, como na sua reabilitação.
No livro que escrevi em 1992, com Segunda edição em
1998, esbocei a teoria bipolar da personalidade que afirma,
pelo menos, duas premissas [18]. A primeira, hipotetiza que
o universo é um contínuo energético e que nós, seres
humanos, fazemos parte deste contínuo. A segunda hipótese
diz que a estrutura energética do ser humano é bipolar: isto
é, vai do polo mais caracteristicamente denso, que é o polo
físico, até o polo mais definidamente leve, que é o polo
mental. Esta segunda hipótese estabelece que, por conse-
qüência, impõe-se uma simultaneidade psico-física, no
entendimento da funcionalidade humana.
Pinçando-se o caso da saúde, no contexto da simulta-
neidade dos dois polos da energia humana, a teoria bipolar
sugere que construir a saúde, bem como reabilitá-la, exige
práticas tanto físicas, quanto espirituais. Assim, não basta
alimentar-se bem: a motivação da pessoa, por detrás de suas
decisões dietéticas, pode determinar tanto um bom
aproveitamento, quanto uma conflitiva reação, quando da
ingestão dos alimentos.
Por outro lado, a psicologia desportiva tem alertado para
o fato de que atletas que jogam na base do medo ou de outras
emoções “negativas”, parecem mais abertos a microlesões
e, a longo prazo, a lesões incapacitantes. Ainda neste contexto,
fisioterapeutas experientes têm constatado que a submissão
às práticas da cinesioterapia, após cirurgias na área do
manguito rotador, somente se mantém regular quando o
paciente crê na competência do terapeuta e aceita as dores
possíveis do processo reabilitador.
O Dr. Herbert Benson, professor de medicina, na
Universidade Harvard, não tem dúvidas, nas afirmações do seu
livro Medicina espiritual: o poder essencial da cura [6]. Ele, bem
como seus colegas da Duke University, que criaram o núcleo de
327
pesquisas Religião e Saúde, prescreve a meditação como um
recurso básico no tratamento das doenças. Eles, inclusive,
introduziram mais sofisticação científica às tradicionais pesquisas
dos médicos da Boston University, quando constataram o
impacto da oração sobre a recuperação dos enfermos.
O Dr. Cooper, disseminador do jogging, conhecido no
Brasil como cooper, em um dos seus mais recentes livros,
pregou a importância da fé para a boa forma física. O título,
bastante sugestivo, é: É melhor acreditar – A importância da fé
para a saúde e a boa forma [7].
Eis um campo aberto e promissor, para os pesquisadores
brasileiros. Um dos desbravadores, do lado de cá, tem sido
o Dr. Esdras Vasconcelos, professor do doutorado em
psicologia, da USP, e que foi nosso pioneiro nos estudos da
psiconeuroimunologia.
A boa saúde espiritual é essencial para a boa saúde física.
A fé é um instrumento poderoso, tanto para o paciente, quanto
para o terapeuta.
Afinal de contas, vale a pena crer que o ser humano não
foi feito para viver enfermo, em nenhuma de suas dimensões,
seja no pólo físico, seja no pólo espiritual.
Referências
1. James W [1890]. Varieties of religious experience. New York:
University Books; 1963.
2. Jung CG. Psicologia e religião. Petrópolis: Vozes; 1995.
3. Cousins N. Cura-te pela cabeça: a biologia da esperança. São Paulo:
Saraiva; 1993.
4. Cousins N. A Força curadora da mente. São Paulo: Saraiva; 1993.
5. Austin J. Zen and the brain: toward an understanding of meditation
and consciousness. Cambridge, Mass.: MIT Press; 1998.
6. Benson H. Medicina espiritual – o poder essencial da cura. Rio de
Janeiro: Campus; 1998.
7. Cooper K. É melhor acreditar: a importância da fé para a saúde e a
boa forma. Rio de Janeiro: Record; 1998.
8. D’Aquili E. Senses of reality in science and religion. Zygon
1982;17:361-84.
9. Damásio A. O erro de Descartes: Emoção, razão e cérebro humano.
São Paulo: Companhia das Letras; 1996.
10. Damásio A. O mistério da consciência: do corpo e das emoções ao
conhecimento de si. São Paulo: Companhia das Letras; 2000.
11. Damásio A. Em busca da Espinosa: prazer e dor na ciência dos
sentimentos. São Paulo: Companhia das Letras; 2004.
12. Eccles JC ed. Brain and conscious experience. New York: Springer
Verlag; 1996.
13. Joseph R. The transmitter to God: the limbic system, the soul, and
spirituality. San José: University Press Califórnia; 2000.
14. Le Doux J. The emotional brain: the mysterious underpinnings of
emotional life. New York: Simon & Schuster; 1996.
15. D’Aquili E, Newberg AB. The Mystical mind: probing the biology
of religious experience. Minneapolis: Fortress Press; 1999.
16. Newberg A, D’Aquili E. Why God won’t go away: brain science
and the biology of belief. New York: Ballantine Books; 2001.
17. Rause V. Em busca do divino; 2003.
18. Feijó OG. Psicologia para o esporte: corpo e movimento. Rio:
Shape; 1998. J
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Artigo original

Análise eletromiográfica da atividade muscular

durante a marcha em crianças,
utilizando diferentes tipos de calçados
Electromyographic analysis of muscular activity during gait
in children using different types of shoes
Denise Hollanda Iunes*, Christiane B. Abrão Santos**, Flavia P. Freitas**, Alexandre Rocha Gonçalves***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Professora da disciplina Reabilitação em Postura da UNIFENAS, **Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação em Biofdeeback –

UNIFENAS, ***Fisioterapeuta formado pela UNIFENAS

Resumo Abstract
O objetivo deste estudo é a análise eletromiográfica (EMG) The aim of this study was an electromyographic (EMG)
da atividade muscular durante a marcha normal, usando analysis of muscle activity during normal human gait wearing
diferentes tipos de calçados e descalço, no intuito de observar different type of shoes and bare feet, in order to observe
alterações biomecânicas na marcha. A análise foi realizada com biomechanical changes of the gait. The analysis was made with
22 sujeitos normais do sexo feminino com idade entre 8 e 12 22 normal female subjects, 8-12 years old, using EMG
anos, usando eletrodos de superfície para medição de dados measurement by surface electrodes. The three muscles selected
eletromiográficos. Os três músculos selecionados para estudo for study were tibialis anterior, gastrocnemius (triceps surae)
foram tibial anterior, gastrocnêmio (tríceps sural) e músculos lower back muscles (paravertebralis). The data were registered
lombares (paravertebrais). Foi feita a análise com os sujeitos when the subjects were walking on normal and natural speed,
deambulando de forma natural, primeiro descalços, depois at first bare feet; wearing small heel shoes and then wearing
usando salto baixo e finalmente salto alto. Os dados foram high heel shoes. The data were recorded during the swing-
gravados durante a transição da fase de oscilação para a fase de stance transition of gait cycle, at heel contact. Tibialis anterior
apoio da marcha, no momento do toque de calcanhar. Tibial (TA) and gastrocnemius (TS) showed an increase of muscle
anterior (TA) e o gastrocnêmio (TS) mostraram um aumento activity during the high heel gait when comparing with bare
da atividade muscular durante a marcha com salto alto, quando foot gait. During small heel gait the muscle activity of TA and
comparada com a marcha descalça. Durante a marcha com salto TS was different than bare foot gait. The lower back muscle
baixo, a atividade muscular de TA e TS foi diferente da marcha showed no significant alteration. We could conclude that the
descalça. Os músculos lombares não mostraram uma alteração muscle activity of TA and TS is different wearing different type
significativa. Nós pudemos concluir que a atividade muscular of shoes and bare feet at the same gait phase. The results of this
de TA e TS é diferente, usando diferentes tipos de calçados e biomechanical changes possible would be report in future
descalço, durante a mesma fase da marcha. Os resultados destas studies.
alterações biomecânicas possivelmente podem ser relatados em Key-words: gait, shoes, children.
estudos futuros.
Palavras chave: marcha, calçados, crianças.

Artigo recebido em 30 de dezembro de 2003; aceito em 15 de julho de 2005.

Endereço para correspondência: Denise Hollanda Iunes, Rua Prof. Carvalho Junior, 53/901 37130-000 Alfenas MG, Tel: (35) 3291-2351, E-mail:
deniseiunes@ioli.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Introdução
Ao caminhar, o ciclo da marcha começa com o toque do
calcanhar e só termina quando o mesmo calcanhar voltar a
tocar o solo, completando assim uma passada. Sendo o passo
definido pelo toque inicial de um dos calcanhares, até o
toque de calcanhar do outro pé [1].
O sistema de análise da marcha concentra-se em duas fases
distintas: fase de apoio, quando o pé está em contato com o
chão, e a fase de oscilação, quando o pé está fora do chão [1].
Alves et al. [2] estudaram dados de plataforma de força durante o
caminhar, com crianças normais entre 1 e 7 anos. Segundo eles,
o padrão de marcha maduro ocorre aos 3 anos de idade. Afirmam,
ainda, que o desenvolvimento do caminhar está completo na
idade de 5 anos. A marcha das crianças de 7 anos de idade
aproxima-se muito a dos adultos e poucas diferenças são
encontradas. Porém, a estrutura óssea do pé não está completa
nessa idade, pois este aumenta em comprimento até mais ou
menos 12 anos para os meninos e 10 anos para as meninas [3].
Quando uma criança está em fase de desenvolvimento, os
calçados não devem ter salto e a sola deve ser reta e firme o
suficiente para dar estabilidade [4]. Pois, segundo Nasser et
al. [5], o aumento da altura do calcanhar provoca modifi-
cações no padrão de caminhar e também uma instabilidade.
Ou seja, quanto mais alto o salto, menor a participação do
antepé no caminhar.
A análise eletromiográfica da atividade muscular durante
locomoção tem sido estudada por alguns autores [6]. Os
dados eletromiográficos identificam a diferença de potencial
elétrico, fornecendo um indicador direto da ação muscular.
O sinal elétrico que acompanha a estimulação neurológica
das fibras musculares é transmitido através dos músculos e
tecidos moles adjacentes [7].
O Biofeedback eletromiográfico corresponde a uma instru-
mentação eletrônica para fornecer uma informação (feedback) a
um individuo sobre uma função ou resposta fisiológica. O seu
uso permite detectar ou retroalimentar os sinais mioelétricos
oriundos de unidades motoras das membranas dos músculos,
resposta à sua ativação fisiológica [7].
Atualmente as crianças estão sendo induzidas a utilizar
calçados com salto, cada vez mais cedo. Portanto, o objetivo
deste trabalho consistiu em analisar a ação dos músculos
tibial anterior, gastrocnêmio, paravertebrais lombares,
durante a marcha de crianças com diferentes tipos de
calçados. Utilizando, na análise, o aparelho de Biofeedback
eletromiográfico, foi observada a ação muscular, que foi
captada através de eletrodos de superfície.
Material e métodos
Crianças avaliadas
Foram analisadas 22 crianças com a idade variando entre 8
a 12 anos de idade, do sexo feminino, escolhidas de forma
329
aleatória. Foram excluídas crianças com alterações neuro-
psicomotoras, alterações de marcha e em uso de órteses.
Todos os voluntários receberam informações para a
participação no projeto e assinaram um termo de consen-
timento formal concordando em participar da pesquisa, de
acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde.
Calçados utilizados
Foram utilizadas uma sandália da marca Ortopé, com salto de 2,5
cm, e outra sandália da marca Compasso com salto de 5,5 cm.
Aparelho Biofeedback eletromiográfico
O aparelho utilizado neste trabalho foi o Neuroeducator 3,
aparelho com 4 canais independentes de EMG, com
amplitude de faixa de 10-1000 Hz, ideal para registrar acura-
damente os potenciais nervosos e musculares para EMG
clínica e adequadas para eletrodos de superfície. Os artefatos
de movimento foram minimizados ao extremo, já que
ocorrem em freqüências inferiores a 10-20 Hz [8].
Após o preparo da pele com fricção de gaze embebida em soro
fisiológico, foram conectados eletrodos de superfície nos
músculos tibial anterior, gastrocnêmio, paravertebrais lombares
no nível de L4 e L5. Os eletrodos usados foram do tipo Ag/
AgCl (Medi – trace 200 Kendal). Os eletrodos captaram a ação de
cada um desses músculos durante a marcha de crianças com
diferentes tipos de calçados, podendo assim quantificar a ação
dos referidos músculos e compará-las em cada fase da marcha.
Os dados foram colhidos durante a marcha descalça, usando
salto baixo e usando salto alto, e armazenados em disquete,
depois foram impressos e analisados em momento específico
da marcha.
Avaliação da marcha
As crianças foram orientadas a realizarem a marcha de forma
livre e tranqüila, chegando o mais próximo possível de suas
marchas habituais, e familiarizadas com o percurso de 3,5
m, de piso duro e antiderrapante.
A orientação foi importante para que não se criasse
expectativa nas crianças, podendo assim sair dos padrões
habituais de sua marcha.
Os eletrodos de superfície, autocolantes, foram dispostos nos
seguintes músculos: tibial anterior, na região anterior do seu
ventre muscular e lateral da perna; no músculo gastrocnêmio,
também em seu ventre muscular, na região posterior da perna; e
nos músculos paravertebrais lombares na altura de L2 e L4 nas
regiões lateral e posteriores da coluna lombar baixa.
Foram realizadas três análises, sendo a primeira com a
criança fazendo o percurso descalça; a segunda utilizando
um calçado com 2,5 cm de salto; e, finalmente, a terceira
utilizando um calçado de 5,5 cm de salto. Cada uma dessas
330 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

três análises foi realizada três vezes e todas foram registradas. Tabela II - Relação entre tibial anterior e calçados, mostrando
O momento da marcha selecionado foi o contato inicial do que este músculo, com o sapato de salto alto, tem sua ação aumentada.
calcâneo. Este momento foi escolhido pela dificuldade de
Marcha Médias Médias originais
separação das outras fases da marcha neste método de
análise, pois a variante tempo se dá em segundos na marcha Descalça 7.326872 53.183059
normal e espontânea. Salto baixo 7.368149 53.789617
Salto alto 7.516133 55.992261
Análise estatística
Tabela III - Relação entre tríceps sural e calçados, mostrando
Utilizou-se o delineamento estatístico canalizado em que este músculo, com o sapato de salto alto, tem sua ação aumentada.
esquema fatorial 3x3 (três calçados e três músculos), com
Marcha Médias Médias originais
22 repetições. Os dados armazenados foram analisados pelo
teste de Tukey com comparação entre as médias. Descalça 4.104538 16.347232
Salto baixo 4.158702 16.794801
Resultados Salto alto 4.383023 18.710891

Os paravertebrais não tiveram alterações estatisticamente

O aparelho de eletromiografia Biofeedback para este trabalho
selecionado captou os sinais neuromusculares e os transmitiu
em forma de números, quantificados em microvolts,
permitindo assim observar a atividade dos grupos musculares
selecionados: tibial anterior, tríceps sural e paravertebrais
lombares.
A forma descalça neste estudo foi considerada controle,
sendo realizadas comparações dos calçados com ela. Segundo
Dubo e Peat [6], a atividade muscular do tibial anterior (TA)
registrada por análise da marcha com EMG mostra 2 picos
de atividade, o primeiro durante a fase de apoio no contato
calcanhar e outro pico, menor, durante a transição do apoio
para oscilação, o momento da aceleração. Segundo o mesmo
relato, o tríceps sural (TS) apresenta um único pico de ativi-
dade durante a fase de apoio, precisamente na retirada do
calcanhar. O período escolhido neste estudo foi a fase do
contato do calcanhar, durante a qual foi realizada a análise e
comparação dos dados.
Os resultados obtidos mostram que os grupos musculares se
comportam de maneira semelhante quando comparados
descalço e salto baixo; porém, em relação ao salto alto esta
diferença, estatisticamente, é consideravelmente maior que
nas outras marchas (tabela I). Ou seja, na marcha com salto
alto houve uma ação maior de tibial anterior e tríceps sural,
quando comparados com a marcha sem salto e com salto
baixo (tabelas II e III).
Na marcha com salto baixo a ação desses músculos
estatisticamente não é tão intensa quanto na marcha com
salto, mas também não reproduz a marcha descalça.
Tabela I - Relação entre os calçados – Médias seguidas por letras distintas
diferem entre si com relação à significância indicada d.m.s. 5%= 0,37681
d.m.s. 1%= 0,46964.
Marcha Médias Médias originais 5% 1%
Salto alto 33.482704 a calcanhar, enquanto outros autores descrevem que sua
Salto baixo 29.808653 ab
Descalça 28.246380 b gerar alterações, a longo prazo, dolorosas e/ou adaptativas.
significativas nas três marchas. Apesar de que sua ação maior
foi na marcha com salto (tabela IV).
Tabela IV - Relação entre paravertebrais lombares e calçados.
Marcha Médias Médias originais
Descalça 4.653285 21.130619
Salto baixo 4.989138 24.391496
Salto alto 5.589249 30.739708
Discussão
Alguma possível alteração que possa vir a ocorrer no pé
pode gerar uma sobrecarga, alterando as superfícies de
sustentação do peso, o que, por sua vez, altera a mecânica do
joelho, do quadril e possivelmente da coluna vertebral
lombar.
Nosso estudo condiz com os achados de Nasser, Mello e
Ávila [5], que observaram que o salto mais alto gera uma
maior sobrecarga na região anterior do pé, o que por nós foi
observado com maior ação do tibial anterior.
Segundo Starkey e Ryan [1], no momento do contato inicial
do calcanhar, o tríceps sural está praticamente sem atividade.
Em estudo realizado com uso de salto alto em mulheres
adultas [9], foi observado que o gastrocnêmio contrai com
maior intensidade para produzir força requerida, para elevar
o pé na fase de apoio médio até a retirada do calcanhar, e
quando o calcanhar está elevado ocorre uma sobrecarga
muscular. Os relatos de Amatuzzi e Greve [10] descrevem
que este mesmo grupo muscular tem o início de sua atividade
no meio da fase de apoio, de forma excêntrica, controlando
a queda do corpo para frente. Porém, nesse estudo, os
resultados mostraram que o tríceps sural teve um maior
recrutamento de unidades motoras na fase do toque do
atividade deveria estar diminuída nessa fase, o que pode
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Foi observado que isto aumenta o gasto metabólico da
marcha e resulta na aceleração da fadiga muscular. Esta
sobrecarga nos músculos pode prejudicar a estabilidade do
pé e causar entorses ou quedas [9].
A atividade muscular durante a marcha foi avaliada através
de eletromiografia dinâmica e descrita por Amatuzzi e Greve
[10]. Segundo estes autores, o grupo pré-tibial (tibial anterior,
extensor do hálux e comum dos dedos) é responsável pela
dorsiflexão, possui uma ação excêntrica durante o contato
inicial, evitando que a porção anterior bata contra o solo.
Possui uma ação concêntrica no momento que inicia a
oscilação, evitando que os dedos se choquem no chão.
O grupo dos flexores do pé (sóleo/gastrocnêmio) inicia sua
atividade no meio da fase de apoio, através de uma ação
excêntrica onde controla a queda do corpo para frente; na
fase de apoio, inicia uma contração concêntrica do tríceps
sural, que mantém a altura da pelve; na fase de duplo apoio,
a atividade muscular ajuda no desvio da força que leva o
centro de gravidade para trás e, na força contrária, para frente.
Conclusão
Os grupos musculares não respondem da mesma forma com
diferentes alturas de salto. O salto baixo assemelha-se à
atividade muscular da marcha descalça, mas não reproduz a
mesma marcha fisiológica. Já com o salto mais alto, existe
uma sobrecarga muscular de tibial anterior e gastrocnêmio,
não sendo este um calçado adequado para crianças. A maior
ocorrência da fadiga muscular, causada pela sobrecarga, leva
à diminuição da força dos músculos anteriores e posteriores
da perna, o que pode reduzir a amplitude de movimentos
normal do pé. Isto provavelmente acarretará prejuízos na
fase de crescimento. Quando a limitação de movimentos
vem acompanhada da diminuição da força, levando à fadiga,
isto pode limitar a habilidade de responder a perturbações
posturais. Os resultados sugerem que, para manter o conforto
e reduzir o risco de lesão, é importante conscientizar as
331
crianças de evitar o salto alto, escolhendo sapatos com
elevação do salto por volta de 2 cm.
Agradecimento
À Unifenas pela permissão da realização deste trabalho no
Centro de Reabilitação em Biofeedback.
Referências
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esportivas. São Paulo: Manole; 2001. p.235-49.
2. Alves MGS, Oliveira A, Klavdianos ACD, Gonçalves CA. Forças
de reação do solo durante a marcha de criança obesa e normal em
diferentes tipos de solo. In: VII Congresso Brasileiro de Biomecânica;
1999; Florianópolis. Anais. Florianópolis: Centro de Educação
Física e Desportos da Universidade do Estado de Santa Catarina –
UDESC; 1999. p.343-46.
3. Hennig EM, Staats A, Rosenbaum D. Plantar pressure distribution
patterns of young school children in comparasion to adult. Foot
Ankle Int 1994;15:35-40.
4. Kendall FP, McCreary KE, Provance PG. Músculos, provas e
funções. 4a ed. São Paulo: Manole; 1995.
5. Nasser JP, Mello SIL, Ávila AOV. Análise do impulso em calçados
femininos em diferentes alturas de salto. Anais do VII Congresso
Brasileiro de Biomecânica, 1999.
6. Dubo HIC, Peat M, Winter DA, Quanbury AO, Hobson DA,
Steike T, Reimer G. Electromyographic temporal analysis of gait:
normal human locomotion. Arch Phys Med Rehabil 1976;57:256-
9.
7. Batisttella RL, Saad M. Análise de marcha – manual do CAMO -
SBMFR. São Paulo: Lemos; 1997.
8. Sullivan SOB, Schmitz TJ. Fisioterapia - avaliação e tratamento. 2a
ed. São Paulo: Manole; 1993.
9. Gefen A, Megido-Ravid M, Itzchak Y, Arcan M. Analisys of
muscular fatigue and foot stability during high-heeled gait. Gait
Posture 2002;15:56-63.
10. Amatuzzi MM, Greve JMDA. Ortopedia e Traumatologia. São
Paulo: Rocca; 1999. J
332 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Artigo original

Avaliação do grau de funcionalidade de pacientes que

sofreram acidente vascular encefálico antes e após
intervenção fisioterapêutica no solo e na hidroterapia
Functional assessment of neurological patients with stroke,
before and after physical therapy and hidrotherapy
Carina Tárzia Kakihara*, Cristiane Gaspar Neves**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Supervisora do Estágio de Fisioterapia Neurológica (Solo) da Universidade Paulista, Campus Anchieta, São Paulo,
**Supervisora do Estágio de Fisioterapia Neurológica (Hidroterapia) da Universidade Paulista, Campus Anchieta, São Paulo

Resumo
O acidente vascular encefálico (AVE) é caracterizado pela
instalação de um déficit neurológico focal, repentino, não
convulsivo, determinado por uma lesão cerebral secundária a
um mecanismo vascular. O paciente que sofre um AVE pode
apresentar postura e movimentos anormais e, com isso, há um
grande risco de desenvolver deformidade estrutural e limitação
nas atividades de vida diária (AVD). Este trabalho propõe-se a
comparar o grau de funcionalidade de pacientes após AVE, antes
e após a intervenção fisioterapêutica no solo, com ou sem a
hidroterapia. Como resultado, foi identificada melhora dos
pacientes que fizeram hidroterapia nas seguintes variáveis:
asseio,micção, vestir, mobilidade e escadas. Nos pacientes que
não fizeram hidroterapia, houve melhora nas seguintes
variáveis: evacuação, micção, cadeira/cama, escadas e banho.
Conclui-se que mesmo em um curto período de tempo, a
fisioterapia no solo e a hidroterapia auxiliam na melhora da
realização das AVDs nos pacientes com AVE e que, sempre que
possível, a hidroterapia deve ser sugerida como terapia
complementar.
Palavras-chave: fisioterapia no solo, hidroterapia, acidente
vascular encefálico, atividade de vida diária, escala de Barthel.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Abstract
The stroke is characterized by installation of a sudden, non
convulsive and focal neurological deficiency, determined by a
secondary vascular brain damage mechanism. The patient with
stroke may show abnormal posture and movement, and
therefore an important risk of structural deformities
development and limitation on daily activities. The aim of this
study was to compare the stroke patients functionality degree,
before and after physical therapy on ground, with or without
hidrotherapy. As a result, it was identified improvement of
patients with hidrotherapy in the following variables: cleaness,
urination, dress, mobility and stairs. About the patients without
hidrotherapy, it was identified improvement about following
variables: evacuation, urination, chair/bed, stairs and bath. It
can be concluded that even in brief time, physical therapy on
ground and hidrotherapy help in improvement of realization of
daily activities for patients with stroke, and that, always when
possible, hidrotherapy must be suggested as a complementary
therapy.
Key-words: physical therapy on ground, hidrotherapy, stroke,
daily activities, Barthel index.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

ragia no cérebro ou a sua volta, em conseqüência de doenças

de vasos sangüíneos cerebrais. Pelas definições clínicas
Introdução convencionais, diagnostica-se acidente vascular encefálico
em uma pessoa se os sintomas continuam por mais de 24
O acidente vascular encefálico (AVE) é definido como horas [1].
início abrupto, ou em forma de crise, de sintomas neuro- Nos pacientes sobreviventes ao primeiro mês, cerca de 10%
lógicos focais ou globais causados por isquemia ou hemor- têm cura espontânea, 10% ficam severamente incapacitados,

Artigo recebido em 14 de abril de 2004; corrigido em 1 de seembro de 2005; aceito em 15 de outubro de 2005.
Endereço para correspondência: Carina Tárzia Kakihara, Rua Padre Machado, 584/61 Saúde 041270-001 São Paulo SP, E-mail:carinatk@yahoo.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
com alteração persistente do estado de consciência e os 80%
restantes ficam com disfunção neurológica, maior ou menor,
necessitando de reabilitação para diminuir seu estado de
dependência e prevenir complicações [2].
Um dos comprometimentos motores evidentes na
hemiplegia é a tendência em manter-se em uma posição de
assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre
o lado afetado e conseqüente transferência do peso corporal
para o lado oposto. Essa assimetria e dificuldade em suportar
o peso no lado afetado interferem na capacidade de manter o
controle postural, impedindo a orientação e estabilidade para
realizar movimentos com o tronco e membros. Cabe
ressaltar que a execução das atividades de vida diária, tais
como: vestir-se, alimentar-se, mudar de posição, andar,
alcançar objetos dependem e envolvem esse controle
postural. No caso do hemiplégico manter uma atitude
postural que desloca o plano de distribuição do centro de
gravidade e altera a superfície de suporte, estabelece-se uma
condição de instabilidade e de desequilíbrio que interfere
no desempenho das atividades funcionais e prejudica a
execução das tarefas da vida diária [3].
Tarefas de autocuidado são atividades da vida diária e de
rotina, necessárias para sobreviver. Essas tarefas dependem
da idade, gênero e meio ambiente de cada pessoa. Exemplos
dessas atividades são: vestir, comer, tomar banho, arrumar-
se, toalete e mobilidade dentro de casa. Se a performance
dessas atividades é dificultada ou não é possível, está presente
uma incapacidade. Se a falta de habilidade para realizar essas
atividades resulta em desvantagem social, a condição é vista
como uma deficiência física [4].
Dificuldades na realização das AVDs e a dependência de
outros para completar essas tarefas podem provocar um efeito
devastador nos aspectos psicológico, social e financeiro dos
pacientes. Depressão, diminuição da auto-estima e perda da
motivação podem resultar no fracasso da reabilitação desses
pacientes, enquanto que a melhora na realização dessas AVDs
pode conduzir a um aumento da auto-estima [5-7].
Bartels [8] sugere que quando uma pessoa é independente
nas AVDs e quando ela se mostra incapaz de realizar estas
AVDs devido a uma patologia, a situação muda comple-
tamente. Independência nas AVDs ajuda a rebater a idéia de
que a pessoa com uma incapacidade pode ser um fardo
financeiro ou social para a sociedade. Bartels nota que uma
incapacidade somente se torna um fardo para a realização
de alguma atividade, quando assim é considerado pelo
paciente perante outras pessoas ou quando o meio ambiente
faz isso também.
O Índice de Barthel foi desenvolvido para monitorar
independência funcional em pacientes que necessitam de
reabilitação a longo prazo e é utilizado extensivamente em
pesquisas como uma medida das AVDs. Ele é simples de
administrar, e a credibilidade e validade dos dados obtidos
com esse índice é provado em vários estudos com uma
variedade de populações de pacientes [9-13].
333
Em 1965, Mahoney e Barthel publicaram uma escala
importante para mensurar AVDs básicas com pacientes com
incapacidades crônicas. Descrito como “um simples índice
de independência para pontuar a habilidade do próprio
paciente com uma desordem neuromuscular ou músculo-
esquelética”, o Índice de Barthel inclui 10 itens, como
alimentação, transferência, arrumar-se e higiene, banho,
toalete, andar, transpor degraus, e controle do intestino e
bexiga. Itens são pontuados diferentemente, de acordo com
um sistema de pontuação que marca pontos baseados na
realização independente ou com auxílio. Um paciente com
um escore máximo de 100 pontos é definido como
continente, capaz de se alimentar e vestir-se de forma
independente, de andar pelo menos um quarteirão, e subir e
descer degraus. Os autores foram cuidadosos para notar que
um escore máximo não significa necessariamente indepen-
dência, mesmo porque AVDs como cozinhar, limpar casa e
socialização não são avaliadas [4].
Considerando as alterações nas AVDs após AVE e a
necessidade de uma abordagem multidisciplinar para uma
recuperação funcional de pacientes que foram acometidos
por AVE, julgou-se relevante um estudo cujo objetivo é
comparar o grau de funcionalidade de pacientes após AVE,
antes e após a intervenção fisioterapêutica em 2 grupos de
pacientes: um grupo de pacientes que só realizou fisioterapia
no solo e outro onde os pacientes fizeram fisioterapia no solo
mais a hidroterapia, em um período de 2 meses de tratamento.
Material e métodos
Sujeitos
O presente estudo foi realizado com 11 pacientes com
diagnóstico de AVE isquêmico ou hemorrágico, de ambos
os sexos, com idade entre 53 e 81 anos, e encaminhados
para a Clínica de Fisioterapia da Universidade Paulista, no
Campus Anchieta, no período de outubro a dezembro de
2003. Desse total de pacientes, todos realizaram a fisioterapia
no solo, sendo que apenas 5 realizaram hidroterapia em
associação à terapia do solo.
Cada paciente realizou a fisioterapia no solo, 2 a 3 vezes
semanalmente e na água, 1 vez por semana. A sessão no solo
teve duração de 50 minutos e cada terapia na água durava 40
minutos.
Os pacientes ou responsáveis foram informados que eles
poderiam ser selecionados para participar desse presente
estudo. Após os esclarecimentos, os pacientes ou respon-
sáveis assinaram termo de consentimento para autorizar a
participação do paciente nesse trabalho.
Procedimentos
Inicialmente, realizou-se uma triagem de cada paciente,
constituída por uma anamnese. Então, o paciente era
334 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

encaminhado para realizar a fisioterapia no solo e a
hidroterapia, se houvesse indicação específica para esta
última abordagem terapêutica, disponibilidade de horário,
liberação dermatológica e se o paciente tivesse controle do
esfíncter vesical e anal. Após a avaliação completa de cada
paciente, a supervisora responsável completava a ficha do
Índice de Barthel, onde o paciente, ou o responsável,
respondia às perguntas referentes à esse Índice (Tabela I).
Tabela I - Índice de Barthel.
Para isso, no solo utilizou-se a abordagem baseada nos
conceitos do Kabat e do Bobath. Na água, a proposta de
tratamento foi baseada na utilização dos efeitos físicos,
fisiológicos e cinesiológicos provenientes da imersão do
corpo ou parte dele, além de técnicas específicas de reabili-
tação aquática, como Watsu, Halliwick e Bad Ragaz.
A partir dos resultados do Índice de Barthel, antes e após
a fisioterapia no solo e hidroterapia, foi feita uma análise
comparativa e descritiva dos mesmos.

Atividade Pontuação opcional Critérios Método estatístico

V1-Alimentação 1050 Independente Com a finalidade de avaliarmos possíveis diferenças entre

Necessita ajuda
os escores avaliados no mês de dezembro em relação ao mês
Dependente
V2-Asseio 50 Independente de outubro, para as variáveis previamente definidas, tanto
Dependente no grupo sem terapia na água como no grupo com terapia na
V3-Evacuação 1050 Continente água, usamos o teste não paramétrico para 2 amostras não
Acidente ocasional independentes de Wilcoxon [14].
Incontinente Para avaliarmos possíveis diferenças entre os grupos para
V4-Micção 1050 Continente cada variável no final da observação, isto é, em dezembro,
Acidente ocasional
preferimos definir a variável delta %:
Incontinente
V5-Vestir 1050 Independente ∆% = Escore dez – escore out x 100
Necessita ajuda Escore out
Dependente A razão desta variável é que, avaliando o valor absoluto
V6-Cadeira/Cama 151050 Independente dos escores em dezembro, podemos ter valores iguais, que
Ajuda mínima em outubro eram diferentes entre si e, portanto, um mesmo
Capaz de sentar
valor em dezembro não tem o mesmo significado, pois
Dependente
V7-Toalete 1050 Independente ele é uma função do valor que havia em outubro.
Necessita ajuda O nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado
Dependente sempre em um valor igual ou menor do que 0,05 (5%).
V8-Mobilidade 151050 Independente As médias foram calculadas e apresentadas a título de
Ajuda mínima informação.
Independente em cadeira Não foram calculados desvios-padrão pois, usando testes
de rodasImóvel
não paramétricos, estamos pressupondo que as variáveis em
V9-Escadas 1050 Independente
Necessita ajuda causa não se comportam como curva de Gauss e, portanto,
Incapaz não há sentido o seu cálculo.
V10-Banho 50 Independente
Dependente Resultados
V11- Total (máximo 100 pontos)-
Pontuação Total Final: A partir dos escores obtidos com o Índice de Barthel, no
Fonte: Mahoney e Barthel (1965). mês de outubro e dezembro, dos pacientes que não realizaram
hidroterapia (N = 0), temos os seguintes valores das variáveis:
Uma vez avaliados, os pacientes foram submetidos a
tratamento fisioterapêutico, seguindo os métodos de Tabela II - Resultados do Índice de Barthel para cada variável em
facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e conceitos outubro e dezembro dos pacientes que não fizeram hidroterapia.
do método Bobath. Após 2 meses de tratamento, os pacientes
Pacientes
responderam novamente o Índice de Barthel para a mesma V ariáveis P 1 P2 P6 P8 P9 P10
supervisora responsável.
A proposta de tratamento fisioterapêutico no solo e na Ou1 5 5 10 5 5 5
Dv1 5 5 10 5 5 5
água visou: amenizar ou normalizar as seqüelas da lesão
Ov2 5 0 5 0 0 5
cerebral, como por exemplo: hipertonia, fraqueza muscular Dv2 5 0 5 0 0 5
e amplitude de movimento, além de fornecer um ambiente Ov3 10 5 10 0 10 5
estável para a participação ativa do paciente na melhora da Dv3 10 10 10 0 10 5
habilidade funcional. Ov4 0 0 10 0 5 5
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 335

Pacientes Pelo teste estatístico, as médias das 6 últimas variáveis

V ariáveis P 1 P2 P6 P8 P9 P10 dos pacientes que não realizaram hidroterapia são apresen-
tadas na Tabela VI.
Dv4 5 0 10 0 5 5
Ov5 10 5 10 0 5 5 Tabela VI - Médias das variáveis 6 a 11, dos pacientes que não
Dv5 10 5 10 0 5 5
realizaram hidroterapia.
Ov6 15 10 15 0 10 5
Dv6 15 15 15 0 10 5
N Médias
Ov7 10 5 10 0 10 5
Dv7 10 5 10 0 10 5 Out V6 6 9,167
Ov8 15 10 15 0 10 10 Out V7 6 6,667
Dv8 15 10 15 0 10 10 Out V8 6 10,000
Ov9 5 0 10 0 5 0 Out V9 6 3,333
Dv9 5 5 10 0 5 0 Out V10 6 ,833
Ov10 0 0 5 0 0 0 Out V11 6 54,167
Dv10 5 0 5 0 0 0
Dez V6 6 10,000
Ov11 75 40 100 5 60 45
Dez V7 6 6,667
Dv11 85 55 100 5 60 45 Dez V8 6 10,000
Dez V9 6 4,167
Pelo teste de Wilcoxon, nos pacientes que não realizaram Dez V10 6 1,667
hidroterapia, as 5 primeiras variáveis, nos meses de outubro Dez V11 6 58,333
e dezembro foram de:
A partir dos escores obtidos com o Índice de Barthel, no
Tabela III - Teste de Wilcoxon para as 5 primeiras variáveis. mês de outubro e dezembro, dos pacientes que realizaram
Dez V1 Dez V2 Dez V3 Dez V4 Dez V5 terapia no solo mais a hidroterapia (S = 1), temos os seguintes
Out V1 Out V2 Out V3 Out V4 Out V5 valores das variáveis (Tabela VII).

Z calculado ,000 ,000 -1,000 -1,000 ,000 Tabela VII - Resultados do Índice de Barthel para cada variá-
p 1,000 1,000 0,317 0,317 1,000 vel em outubro e dezembro dos pacientes que fizeram
hidroterapia.
Pelo teste estatístico, tas médias das 5 primeiras variáveis
dos pacientes que não realizaram hidroterapia são apresen- Pacientes
V ariáveis P3 P4 P5 P7 P11
tadas na Tabela IV.
Ov1 5 10 10 5 5
Tabela IV - Médias das variáveis 1 a 5, dos pacientes que não Dv1 5 10 10 5 5
realizaram hidroterapia. Ov2 5 0 5 5 0
Dv2 5 5 5 5 0
N Médias Ov3 10 10 10 10 10
Dv3 10 10 10 10 5
Out V1 6 5,8
Ou4 10 10 10 10 5
Out V2 6 2,5
Dv4 10 10 10 10 10
Out V3 6 6,7
Ov5 5 10 10 10 5
Out V4 6 3,3
Dv5 10 10 10 10 5
Out V5 6 5,8
Ov6 5 15 15 15 10
Dez V1 6 5,8
Dv6 5 15 15 15 10
Dez V2 6 2,5
Ov7 10 10 10 10 10
Dez V3 6 7,5
Dv7 10 10 10 10 10
Dez V4 6 4,2
Ov8 10 10 10 15 0
Dez V5 6 5,8
Dv8 10 15 10 15 10
Ov9 0 5 5 5 0
Pelo teste de Wilcoxon, nos pacientes que não realizaram Dv9 0 10 5 5 10
hidroterapia, as 6 últimas variáveis, nos meses de outubro e Ov10 5 5 5 5 0
dezembro, são apresentadas na Tabela V. Dv10 5 5 5 5 0
Ov11 65 85 90 90 45
Tabela V - Teste de Wilcoxon para as 6 últimas variáveis.
Pelo teste de Wilcoxon, nos pacientes que realizaram
Dez V6 Dez V7 Dez V8 Dez V9 Dez V10
Out V6 Out V7 Out V8 Out V9 Out V10 terapia no solo mais hidroterapia, as 5 primeiras variáveis,
nos meses de outubro e dezembro, são apresentadas n Tabela
Z calculado -1 0 0 -1 -1 VIII.
p 0,317 1 1 0,317 0,317
336 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Tabela VIII - Teste de Wilcoxon nos pacientes que realizaram Pelo teste estatístico, as médias das 6 últimas variáveis
hidroterapia com relação às 5 primeiras variáveis. dos pacientes que realizaram terapia no solo mais a
hidroterapia são apresentadas na Tabela XI.
DEZ V1 D EZ V2 DEZ V3 DEZ V4 DEZ V5
OUT V1 OUT V2 OUT V3 OUT V4 OUT V5 Tabela XI - Médias das variáveis 6 a 11, dos pacientes que reali-
zaram hidroterapia.
Z calculado 0 -1 -1 -1 -1
p 1 0,317 0,317 0,317 0,317 N Médias

Pelo teste estatístico, as médias das 5 primeiras variáveis OUT V6 5 12,0

OUT V7 5 10,0
dos pacientes que realizaram terapia no solo mais a
OUT V8 5 9,0
hidroterapia são apresentadas na Tabela IX. OUT V9 5 3,0
Tabela IX - Médias das variáveis 1 a 5 dos pacientes que realiza- OUT V10 5 4,0
OUT V11 5 75,0
ram hidroterapia.
DEZ V6 5 12,0
N Médias DEZ V7 5 10,0
DEZ V8 5 12,0
Out V1 5 7,0 DEZ V9 5 6,0
Out V2 5 3,0 DEZ V10 5 4,0
Out V3 5 10,0 DEZ V11 5 83,0
Out V4 5 9,0
Out V5 5 8,0 Para compararmos possíveis diferenças no resultado final
Dez V1 5 7,0
entre os grupos sem hidroterapia e com hidroterapia para
Dez V2 5 4,0
Dez V3 5 9,0 todas as variáveis, usando-se a variável previamente definida
Dez V4 5 10,0 (delta %), os resultados são apresentaos na Tabela XII.
Dez V5 5 9,0
Discussão
Pelo teste de Wilcoxon, nos pacientes que realizaram
terapia no solo mais hidroterapia, as 6 últimas variáveis, nos Com relação ao grupo de pacientes sem hidroterapia,
meses de outubro e dezembro são apresentadas na Tabela X. as variáveis V1, V2 e V5 (alimentação, asseio, vestir), no
mês de outubro, apresentaram médias, respectivamente,
Tabela X - Teste de Wilcoxon nos pacientes que realizaram
hidroterapia com relação às 6 últimas variáveis. de 5,8; 2,5 e 5,8. Em dezembro, estas médias se manti-
veram com o mesmo valor. Observa-se que não houve
DE
DEZZ V6 DEZ V7 DEZ V8 DEZ V9 DEZ V10 uma diferença estatisticamente significativa, sendo o Z
OUT V6 OUT V7 OUT V8 OUT V9 OUT V10 calculado = 0,00 (p = 1,00), o que mostra evidentemente
Z calculado 0 0 -1,342 -1,342 0 que não houve uma diferença estatisticamente signi-
p 1 1 0,18 0,18 1 ficativa (Tabelas III e IV).

Tabela XII - Teste de Mann-Whitney (delta %) com as variáveis V1 a V5.

Hidro DEL
DELTTA V1 DEL
DELTTA V2 DEL
DELTTA V3 DEL
DELTTA V4 DEL
DELTTA V5

Sem N Mean 60,0 30,0 520,0 30,0 50,0

Com N Mean 50,0 30,0 5-10,0 520,0 520,0
Teste de Mann-Whitney
Z calculado 0,000 0,000 -1,342 -0,775 -1,000
P 1,000 1,000 0,421 0,786 0,690

Tabela XIII - Teste de Mann-Whitney (delta %) com as variáveis V6 a V11.

Hidro DEL
DELTTA V6 DEL
DELTTA V7 DEL
DELTTA V8 DEL
DELTTA V9 DEL
DELTTA V10 DEL
DELTTA V11

Sem N Média 510,0 50,0 50,0 30,0 10,0 68,5

Com N Média 50,0 50,0 412,5 333,3 40,0 513,9
Teste de Mann-Whitney
Z calculado -1,000 0,000 -1,118 -1,000 0,000 - ,796
p 0,690 1,000 0,556 0,700 1,000 0,537
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
A variável V3 (evacuação), no mês de outubro,
apresentou média de 6,7. Em dezembro, esta média foi de
7,5. Observa-se que não houve uma diferença estatis-
ticamente significativa, Z calculado = -1,000 (p = 0,317),
embora tenha havido uma melhora nesta variável nos
pacientes que só realizaram terapia no solo (Tabelas III e
IV).
A variável V4 (micção), no mês de outubro, apresentou
média de 3,3. Em dezembro, está média foi de 4,2. Observa-
se que não houve uma diferença estatisticamente signifi-
cativa, Z calculado = -1,000 (p = 0,317), mas nota-se que
ocorreu um aumento na média desta variável nos pacientes
que só realizaram terapia no solo (Tabelas III e IV).
As variáveis V7 e V8 (toalete e mobilidade), no mês de
outubro, apresentaram médias, respectivamente, de 6,7 e
10,0. Em dezembro, estas médias se mantiveram com
mesmo valor. Observa-se que não houve uma diferença
estatisticamente significativa, Z calculado = 0,00 (p = 1,00)
(Tabelas V e VI).
A varíável V6 (cadeira/cama), no mês de outubro,
apresentou média de 9,2, e em dezembro esta média foi
igual a 10,0. Nota-se que não houve uma diferença
estatisticamente significativa, Z calculado = -1,00 (p =
0,317), mas ocorreu aumento na média desta variável nos
pacientes que só realizaram terapia no solo (Tabelas V e VI).
A variável V9 (escadas), no mês de outubro, apresentou
média de 3,3, e em dezembro esta média foi igual a 4,2. Não
houve uma diferença estatisticamente significativa, Z
calculado = -1,00 (p = 0,317), embora tenha havido uma
melhora nesta variável nos pacientes que só realizaram
terapia no solo (Tabelas V e VI).
A variável V10 (banho), no mês de outubro, mostrou
média de 0,8, e em dezembro esta média foi igual a 1,7. Não
houve uma diferença estatisticamente significativa, Z
calculado = -1,00 (p = 0,317), mas nota-se que ocorreu um
aumento na média desta variável (Tabelas V e VI).
A variável V11 (total), no mês de outubro, apresentou
média de 54,2, e em dezembro esta média foi igual a 58,3.
Não houve uma diferença estatisticamente significativa, Z
calculado = -1,342 (p = 0,180), mas nota-se que ocorreu
uma melhora desta variável nos pacientes que somente
realizaram terapia no solo (Tabelas V e VI).
Quanto ao grupo tratado com a terapia no solo e com a
hidroterapia, nota-se que houve melhora nas seguintes
variáveis; V2, V4, V5, V8, V9 e V11.
A variável V2 (asseio), no mês de outubro, apresentou
média de 3,0. Em dezembro, esta média foi de 4,0. Observa-
se que não houve diferença estatisticamente significativa, Z
calculado = -1,00 (p = 0,317), mas ocorreu uma melhora na
média dessa variável após o paciente ter realizado terapia
no solo mais hidroterapia (Tabelas VIII e IX).
A variável V4 (micção), no mês de outubro, apresentou
média de 9,0. Em dezembro, esta média foi de 10,0. Observa-
se que não houve diferença estatisticamente significativa, Z
337
calculado = -1,00 (p = 0,317), mas ocorreu um aumento na
média dessa variável (Tabelas VIII e IX).
A variável V5 (vestir), no mês de outubro apresentou
média de 8,0. Em dezembro, esta média passou para 9,0.
Não houve diferença estatisticamente significativa, Z
calculado = -1,00 (p = 0,317), embora tenha havido melhora
nesta média após as terapias no solo mais hidroterapia
(Tabelas VIII e IX).
A variável V8 (mobilidade), no mês de outubro, mostrou
média de 9,0. Em dezembro, esta média subiu para 12,0.
Não houve diferença estatisticamente significativa, Z
calculado = -1,342 (p = 0,180), mas ocorreu aumento na
média dessa variável (Tabelas X e XI).
Na variável V9 (escadas), no mês de outubro, a média foi
de 3,0 e em dezembro esta média foi igual a 6,0. Não houve
diferença estatisticamente significativa, Z calculado igual a
-1,342 (p = 0,180), embora tenha havido um aumento na
média dessa variável (Tabelas X e XI).
Na variável V11 (total), no mês de outubro, a média foi
de 75,0 e em dezembro, esta média foi igual a 83,0. Não
houve diferença estatisticamente significativa, Z calculado
igual a – 1,604 (p = 0,109), mas nota-se um aumento nesta
média (Tabelas X e XI).
Na tabela XII, observa-se que em relação a variável V3,
a média no grupo sem hidroterapia foi de 20,0%, enquanto
que no grupo com hidroterapia a média foi de -10,0%. Isso
significa que, para esta variável, o percentual de melhora no
grupo sem hidroterapia foi 20% em média, enquanto que no
grupo com hidroterapia esta variável foi de -10%, ou seja,
houve uma pequena piora. Entretanto, não houve uma
diferença estatisticamente significativa pois a estatística
calculada foi igual a – 1,342 (p = 0,421).
Quanto à variável V4, nota-se que a média no grupo sem
hidroterapia foi de 0,0%, enquanto que no grupo com
hidroterapia a média foi de 20,0%. Isso significa que para
esta variável o percentual de melhora no grupo com
hidroterapia foi de 20% em média, mostrando, entretanto,
não haver uma diferença estatisticamente significativa, pois
a estatística calculada foi igual a -0,775; com p = 0,786
(Tabela XII).
Quanto à variável V5, também se nota que a média no
grupo sem hidroterapia foi de 0,0%, enquanto que no grupo
com hidroterapia a média foi de 20,0%. Isso mostra que
para esta variável o percentual de melhora no grupo com
hidroterapia foi de 20% em média, observando-se,
entretanto, não haver uma diferença estatisticamente
significativa, pois a estatística calculada foi igual a -1,00 ,
sendo o p = 0,690 (Tabela XII).
Na variável V6, no grupo sem hidroterapia, houve uma
melhora de 10% enquanto que no grupo com hidroterapia
não se observou nenhuma melhora (Tabela XIII).
Quanto à variável V8, verifica-se que a média no grupo
sem hidroterapia foi de 0,0%, enquanto que no grupo com
hidroterapia, foi de 12,5%. Ou seja, para esta variável o
338
percentual de melhora no grupo com hidroterapia foi de
12,5% em média, embora não tenha havido uma diferença
estatisticamente significativa, pois a estatística calculada foi
igual a -1,118, sendo o p = 0,556 (Tabela XIII).
Quanto à variável V9, nota-se que a média no grupo sem
hidroterapia foi de 0,0%, enquanto que no grupo com
hidroterapia, a média foi de 33,3%. Isso significa que para
esta variável o percentual alto de melhora no grupo com
hidroterapia foi de 33,3% em média, mostrando, entretanto,
não haver uma diferença estatisticamente significativa, pois
a estatística calculada foi igual a -1,00 e o p = 0,70 (Tabela
XIII).
Quanto à variável V11, nota-se que a média no grupo
sem hidroterapia foi de 8,5%. Já no grupo com hidroterapia,
a média foi de 13,9%. Não houve diferença estatisticamente
significativa, pois a estatística calculada foi igual a -0,796 e
o p =0,537, mas ocorreu um aumento na média na variável
total (Tabela XIII).
Conclusão
Apesar do trabalho não apresentar, dentre as variáveis,
nenhuma diferença estatisticamente significativa, verificou-
se que houve melhora em algumas variáveis após 2 meses de
fisioterapia, tanto no grupo onde os pacientes só realizaram
terapia no solo, quanto no grupo em que os pacientes foram
submetidos à terapia no solo mais hidroterapia.
Os pacientes que não realizaram hidroterapia apresen-
taram aumento nas médias das variáveis: evacuação, micção,
cadeira/cama, escadas, banho e na variável total.
Os pacientes que realizaram hidroterapia, associada à
terapia no solo, apresentaram melhora nas médias das
variáveis: asseio, micção, vestir, mobilidade, escadas e na
variável total.
Se compararmos as diferenças das médias da variável
total de outubro e dezembro entre os pacientes que não
fizeram hidroterapia e os que fizeram hidroterapia,
perceberemos que houve uma variação de 4,1 nos pacientes
que não fizeram hidro, enquanto que, nos pacientes que
fizeram hidroterapia, essa variação foi maior: 8,0. Isso
sugere que os pacientes que associam a terapia no solo à
hidroterapia têm maior probabilidade de melhorar as AVDs
do que aqueles que só realizam a terapia no solo.
Esse trabalho demonstra que, mesmo em um curto
período de tempo de 2 meses, os pacientes que sofreram um
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
acidente vascular encefálico podem apresentar uma maior
facilidade em realizar suas atividades de vida diária devido
à prática da fisioterapia, mesmo que sua reabilitação
completa só seja conquistada após anos de tratamento
fisioterapêutico.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 339

Artigo original

Programa de verificação e controle de equipamentos

de ultra-som terapêuticos
Program of verification and control of therapeutic ultrasound
equipment
Ana Carolina Brandt de Macedo, M.Sc.*, Pedro Gewehr, D.Sc.**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Docente dos Cursos de Fisioterapia da UTP-PR e Uniandrade, **Programa de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica
e Informática Industrial (CPGEI), ênfase em Engenharia Biomédica

Resumo Abstract
Este trabalho apresenta o desenvolvimento de um programa This work presents the development of a program for
para verificação e controle de equipamentos de ultra-som verification and control of therapeutic ultrasound equipment.
terapêuticos. O programa é baseado em normas técnicas e em The program is based on technical standards and management
gerenciamento de tecnologias, e consiste em etapas de aquisição, of technologies and consists of: acquisition, initial inspection,
inspeção inicial, controle e manutenção dos equipamentos. O control and preventive maintenance of the equipment. The
programa foi implementado em 5 clínicas, particulares e/ou program was implemented in 5 clinics, being analyzed 19
vinculadas a instituições de ensino e pesquisa. Foram analisados ultrasound equipment of 5 different manufacturers and 10
19 equipamentos de ultra-som de fabricação nacional e different models, with variable ages and time of use. For the
estrangeira, de 5 marcas e 10 modelos, com tempo de uso e data implemented program, technical cards of the equipment and
de fabricação variados. Na implementação do programa, foram their registers were analyzed, qualitative tests (calorimeter test)
analisadas as fichas técnicas dos equipamentos e seus registros, for the verification of the performance of the equipment and,
durante a etapa de aquisição, realização de testes qualitativos electrical safety tests for the installations and equipment were
(teste do calorímetro) para verificação do desempenho do also carried out. Considering the results obtained several
equipamento e realização de testes de segurança elétrica. Pelos problems were identified as: incomplete technical cards and
resultados obtidos, diversos problemas foram identificados: excessive variation of the values of energy from the ultrasound
fichas técnicas incompletas e variação excessiva dos valores de equipment, electrical hazards in the electrical installations of
energia de ultra-som dos equipamentos, falhas nas instalações the clinics and equipment etc. In order to assure greater efficacy
elétricas das clínicas e nos equipamentos avaliados, etc. A fim in the physical therapy with ultrasound equipment, it is
de se garantir maior eficácia nos tratamentos fisioterápicos em mandatory the implementation of programs like this or similar,
que o equipamento de ultra-som é utilizado, mostra-se necessária which could be carried out in clinical practice.
a implementação de programas do tipo desenvolvido ou outros Key-words: therapeutic ultrasound, standards, management
similares, os quais poderiam ser implementados na prática clínica. program.
Palavras-chave: ultra-som terapêutico, normas, programa de
gerenciamento.

Artigo recebido em 27 de abril de 2004; aceito em 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Ana Carolina Brandt de Macedo, Av. da República, 7651/55, 80610-220 Curitiba PR, E-mail: ana.brandt@utp.br
340
Introdução
O ultra-som terapêutico é um recurso amplamente
utilizado em clínicas de fisioterapia e tem como objetivo o
tratamento de distúrbios músculo-esqueléticos, circulatórios
e neurais. A faixa de freqüência empregada na prática clínica
está entre 0,5 a 5 MHz [1], sendo mais utilizadas as de 1 e 3
MHz. A escolha da freqüência depende da profundidade do
tecido a ser tratado, ou seja, para tecidos mais profundos,
freqüências mais baixas e, para tecidos mais superficiais,
freqüências mais altas.
As intensidades com objetivo terapêutico situam-se em
torno de 0,1 a 3,0 W/cm2. A geração de ondas ultra-sônicas
pode ocorrer no modo contínuo, onde os efeitos térmicos
são maximizados ou no modo pulsado, caso em que são
maximizados os efeitos não térmicos. O ultra-som no modo
contínuo aumenta a velocidade de condução do nervo
sensorial e motor, a extensibilidade das estruturas ricas em
colágeno, a deposição de colágeno, o fluxo sangüíneo, etc.
No modo pulsado, o ultra-som aumenta a permeabilidade
vascular, reduz edema, auxilia na regeneração dos tecidos,
entre outros [2].
Os efeitos, tanto térmicos quanto não térmicos, só são
obtidos se o equipamento estiver devidamente aferido e
calibrado. Um equipamento não calibrado e com intensidade
maior do que a especificada no painel pode causar lesões
teciduais [3], e uma intensidade menor pode ser ineficaz,
acarretando prejuízo para o paciente. Portanto, é essencial
que o fisioterapeuta preocupe-se com a verificação dos
parâmetros e com a manutenção do aparelho.
Normas técnicas nacionais e internacionais para
equipamentos de ultra-som terapêuticos especificam valores
dos parâmetros do aparelho e propõem testes para
verificação desses valores. Com base em normas, realizaram-
se diversos trabalhos [3-12] para verificar a performance
dos equipamentos. Esses estudos mostraram que a maioria
dos equipamentos não possuía as características de acordo
com as normas, o que prejudicava a eficácia terapêutica na
aplicação desse recurso aos pacientes.
De acordo com a Food and Drug Administration (FDA) dos
EUA, os equipamentos devem ser calibrados anualmente [13].
Porém, entre cada calibração, não existem métodos simpli-
ficados para verificar a funcionalidade dos equipamentos. Um
método utilizado na prática, em geral, é o teste da nebulização,
em que o fisioterapeuta coloca água no transdutor e liga o
equipamento. Após a especificação da intensidade, a água no
transdutor deve nebulizar, indicando que há a produção da
onda mecânica, porém, não a quantificando.
O objetivo deste trabalho foi desenvolver e implantar um
programa de verificação e controle para equipamentos de
ultra-som terapêuticos, com a finalidade de melhorar a
eficácia do tratamento. O programa foi baseado nas normas
NBR IEC 601-1 [14], NBR IEC 601-2-5 [15], NBR IEC 1689
[1] e em programas de gerenciamento de tecnologias [16,17].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Material e métodos
Inicialmente, com o intuito de obter subsídios para o
programa e verificar as condições de utilização dos
equipamentos de ultra-som terapêuticos, efetuou-se uma
pesquisa diagnóstica junto aos usuários desses equipamentos
(Tabela I). Para tanto, elaborou-se uma ficha de dados sobre
o equipamento, contendo: tempo de utilização diária, número
de pacientes que o utilizam, conhecimento das normas
específicas pelos profissionais etc. Foram selecionados e
entrevistados dez fisioterapeutas de cinco instituições para
responderem ao questionário da pesquisa e forma utilizados
19 equipamentos para se obter os dados pertinentes.
Os resultados da pesquisa diagnóstica evidenciaram a
falta de informações a respeito do equipamento, o que pode,
muitas vezes, prejudicar a sua operação prática. Portanto,
verificou-se a importância de se estabelecer um programa
que determine procedimentos para garantir a operação
adequada dos equipamentos. Assim, decidiu-se pelo
desenvolvimento e implementação de um programa de
verificação e controle de equipamentos de ultra-som
terapêuticos, o qual consiste na avaliação da aquisição, na
inspeção inicial, na manutenção preventiva, com a
realização de testes qualitativos e de segurança elétrica,
conforme descrito a seguir.
Aquisição: Nesta etapa realiza-se um levantamento das
fichas técnicas dos equipamentos, nas quais devem constar
os itens especificados pela norma NBR IEC 1689 [1], como:
potência de saída declarada, área de radiação efetiva,
intensidade efetiva, freqüência de trabalho acústico, relação
de não-uniformidade do feixe, intensidade máxima do feixe,
tipo de feixe, duração de pulso, período de repetição de
pulso, fator de operação e a relação entre a potência de
saída máxima temporal e a potência de saída para cada
ajuste de modulação e forma de onda de modulação.
Também deve ser verificado o local de instalação do
equipamento, incluindo espaço necessário, tensão elétrica,
peso do equipamento.
Inspeção inicial: Verifica-se a integridade física do
equipamento. Esta etapa contém os seguintes proce-
dimentos [16]: verificação de todos os componentes e
acessórios, comparando o recebido com o referenciado
na nota fiscal e na ordem de compra; efetuação do teste
de aceitação antes do equipamento ser utilizado em
pacientes; registro dos valores obtidos para comparação
com futuras inspeções; inclusão do equipamento na
agenda de inspeção de manutenção preventiva, se
necessário. Também devem ser efetuados procedimentos
administrativos durante a inspeção, como: arquivamento
da ordem de compra do equipamento, do certificado de
garantia e dos valores dos testes de desempenho e
segurança; registro das informações do equipamento
(marca, modelo, número de série, data de compra);
arquivamento dos manuais do operador.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 341

Tabela I - Resultados da pesquisa diagnóstica.

Itens da Pesquisa Instituição

A B C D E
Número de equipamentos 2 1 7 7 2Calibr. (1)
Marca do equipamento 2 marcas 1 marca 5 marcas 7 marcas 2 marcas
Data da compra 1986 (1)2000 (1) Sem data 2000 (7) 2000 (5)Sem data (2) Sem data (3)
Manual de operação 1 sim1 não Não 6 sim1 não 7 sim 2 sim1 não
Número de pacientes atendidos/dia 20 2 Sem controle Sem controle Sem controle
Número de pacientes que utilizam o ultra-som 20 2 Sem controle Sem controle Sem controle
Tempo de utilização diária 2 horas 30 minutos Sem controle Sem controle Sem controle
Data da última calibração * * * * *
Freqüência de manutenção Só quando danifica Nunca 1 vez por ano Só quando danifica 2 vezes por ano
Realizam o teste da nebulização Sim** Sim** Sim Sim Sim
Conhece as normas da ABNT Não Não Não Não Não
Relatam algum problema Aquecimento Aquecimento Não nebulizam Aquecimento Não
do cabeçote do cabeçote do cabeçote nebulizam
Barulho
Proximidade de campos magnéticos Sim Sim Não Sim Sim

*Nenhum equipamento foi calibrado, com exceção de um da instituição E. Todos os demais foram enviados para manutenção no ano.
**O teste da nebulização não é realizado antes de cada aplicação. É realizado apenas esporadicamente.

Manutenção preventiva: Deve ser efetuada para minimizar
o risco de falhas e garantir a contínua operação do equi-
pamento e inclui limpeza, lubrificação, ajuste e reposição
de determinadas peças. Há quatro etapas no processo de
manutenção preventiva [17]: inspeção visual, limpeza, testes
de funcionamento (testes quantitativos e qualitativos) e testes
de segurança elétrica.
Inspeção visual: Verificam-se, visualmente, itens que
podem apontar problemas, incluindo danos visíveis em
qualquer peça, pintura lascada, leitura no painel incom-
preensível, componentes perdidos, sinal de curto-circuito
[16].
Testes de funcionamento: Inclui testes quantitativos e
qualitativos. No programa desenvolvido não foram in-
cluídos testes quantitativos absolutos (medição de potência
direta). Para avaliar qualitativamente a potência ultra-sônica,
optou-se por realizar o teste do calorímetro [18]. O
calorímetro é um dispositivo utilizado para medir a tem-
peratura de um determinado volume de água, que é aquecida
quando em contato com o transdutor ultra-sônico em
operação. É composto de dois beakers de plástico de 200 ml,
um termômetro digital e uma seringa. Anteriormente à
realização do teste do calorímetro, deve-se efetuar o teste da
nebulização para verificar o funcionamento do transdutor
de ultra-som.
Segurança elétrica: Verificam-se as condições de segurança
elétrica dos equipamentos e das instalações elétricas das salas
que contêm os equipamentos. Para as medições, foi utilizado
o Turbo Tester da Biotek, que é um analisador de segurança
elétrica comercial projetado para testes de segurança elétrica
em equipamentos biomédicos. Esse equipamento mensura
os parâmetros associados à segurança elétrica, que incluem:
polaridade (fase, neutro, terra) e valor nominal da tensão da
rede de alimentação, valor da resistência do condutor de
aterramento, níveis de correntes de fuga do gabinete e através
do paciente, isolação etc.
Para aplicação e teste do programa, selecionaram-se cinco
clínicas, particulares e/ou vinculadas a instituições de
ensino e pesquisa. Foram utilizados 19 equipamentos de
ultra-som para fisioterapia, de fabricação nacional e
estrangeira, de cinco marcas e dez modelos, com tempo de
uso e data de fabricação variados (Tabela I). À parte dos 19
equipamentos, utilizou-se um outro equipamento (operando
em 1 e 3 MHz) como referência nas medições. O mesmo foi
testado pela empresa fabricante e é considerado como
“calibrado” nos testes. Para os testes de cada equipamento,
escolheu-se uma sala reservada das clínicas, com a
temperatura ambiente variando entre 20-25ºC.
Resultados
Aquisição: Dois modelos, dos 10 avaliados, não possuíam
manual de operação, impedindo a sua análise. Assim,
totalizaram-se 8 fichas técnicas analisadas, com as quais
obteve-se a Tabela II, onde foi registrada a porcentagem de
manuais de equipamentos (para cada item), especificados
de acordo com as normas.
Inspeção inicial: Dos 19 equipamentos, 100% possuíam
os componentes e acessórios necessários como gel, cabeçote
emissor, cabo de alimentação e 90% possuíam o manual de
operação. Nenhum possuía ordem de compra e certificado
de garantia. O teste de aceitação realizado pelos usuários em
todos os equipamentos foi o da nebulização. Nenhum
equipamento possuía a data de compra especificada e os
342 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

profissionais conheciam somente o ano da aquisição, sem a
data precisa (vide Tabela I).
Tabela II - Resultado da análise das fichas dos equipamentos (n
= 8).
Figura 1 - Variação de temperatura versus intensidade, obtido
com o calorímetro para 1 MHz no ultra-som “calibrado” e para a
média dos demais 14 equipamentos.

Especificação da ficha técnica

técnicaPPorcentagem de manuais
dentro da norma

Potência de saída declarada 100%

Área efetiva de radiação 100%
Intensidade efetiva 100 %
Freqüência 100 %
Intensidade máxima do feixe 12,5 %
Relação da não uniformidade do feixe 12,5 %
Tipo de feixe 12,5%
Duração do pulso 100 %
Período de repetição do pulso 87,5 % Analisando-se a correlação entre as intensidades e as
Fator de operação 87,5 %
temperaturas, observa-se que, a uma mesma intensidade, as
Relação entre a potência de saída máxima
temporal e a potência para cada ajuste temperaturas são diferentes. Portanto, quando se gera uma
de modulação 0% intensidade de 0,5 W/cm2, por exemplo, ocorre uma maior
Forma de onda de modulação 0% temperatura inicial nos equipamentos não calibrados, o que
Faixa de temperatura 50% pode interferir nos resultados terapêuticos desejados com a
aplicação do ultra-som.
Para a operação em 3 MHz, a figura 2 mostra os dados
Manutenção preventiva obtidos (pontos), assim como a reta de ajuste aos dados do
ultra-som “calibrado” e da média dos outros equipamentos
Inspeção visual: Dois equipamentos apresentaram leitura (n = 4). A figura 2 apresenta um desvio de zero menor do
do painel ilegível, porém isso não impossibilitava a que a figura 1, mostrando que, a uma mesma intensidade, as
utilização do aparelho. Nos demais equipamentos, não foi temperaturas são praticamente as mesmas.
observada nenhuma alteração que pudesse ser detectada
visualmente. Figura 2 - Variação de temperatura versus intensidade, obtida
com o calorímetro em 3 MHz no ultra-som “calibrado” e na média
Teste do calorímetro: O teste foi realizado com um
dos demais 4 equipamentos.
equipamento de ultra-som previamente “calibrado’’ pelo
fabricante e construiu-se o gráfico “variação da tempe-
ratura (∆T) versus variação da intensidade (∆I)”, nas
freqüências de 1 MHz e 3 MHz. Em seguida, o teste foi
realizado com os demais equipamentos e os resultados
comparados com o equipamento “calibrado” para cada
freqüência de operação. Entretanto, dos 19 equipamentos,
dois não nebulizaram, impedindo a realização do teste do
calorímetro. Assim, apenas 17 equipamentos foram
avaliados: 14 de 1 MHz e 4 de 3 MHz (um equipamento
operava tanto em 1 MHz quanto em 3 MHz), totalizando
18 medições para cada intensidade de potência ajustada.
A figura 1 mostra os dados obtidos (pontos), assim como Testes de segurança elétrica: Nestes testes, também foram
a reta de ajuste aos dados do ultra-som “calibrado” e da utilizados os 17 equipamentos. Analisando-se os valores
média dos outros equipamentos (n=14), operando em medidos nos testes de corrente de fuga, verificou-se que todos
1MHz. os equipamentos estavam dentro da norma que especifica que
Nota-se, na figura 1, um desvio de zero entre o a corrente de fuga, através do gabinete para equipamentos do
equipamento “calibrado” e a média dos demais equipa- tipo BF, em condição normal, é de até 0,5 mA [14].
mentos. O desvio de zero ocorre quando todos os valores de Para o condutor de aterramento do equipamento, mediu-
saída aumentam ou diminuem na mesma quantidade se a resistência através de um ohmímetro nos equipamentos
absoluta, o que pode caracterizar uma calibração errônea de que possuíam o pino de aterramento. Seis equipamentos não
fábrica ou variações ambientais de temperatura, choques possuíam o pino de aterramento no plugue, o que vai contra
mecânicos, vibrações, etc [17]. a norma NBR IEC 601-1 [14]. Dos 11 equipamentos com
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
pino de aterramento, em 5 não houve leitura de resistência,
portanto, não existia o condutor de aterramento. Dos 6
equipamentos em que se determinou a resistência de
aterramento, somente um apresentou valor (5,5 W) que
estava fora da norma NBR IEC 601-1 [14], que especifica
um valor inferior a 0,1 Ù. Dessa forma, dos 6 equipamentos
que possuíam o condutor de aterramento, 83% (5) estavam
de acordo com a norma citada.
Apesar de todas as tomadas testadas (30) das salas terem
apresentado valores de tensão entre fase e neutro, que podem
ser consideradas adequadas para a tensão nominal de 127 V
(Curitiba), houve falhas nas instalações elétricas. Em 20%
das tomadas (6), mediu-se valores de tensões diminuídos
(<127 V) para fase-terra e, em 46,7% das tomadas (14),
mediu-se valores elevados para tensões neutro-terra, o que
indica falhas entre os condutores e no aterramento da
instalação.
Discussão
A análise das fichas técnicas mostrou que, com relação
aos 13 itens que deveriam ser especificados (Tabela II),
nenhum equipamento estava totalmente de acordo com as
normas, pois um manual trazia 84,6 %, outro 69,2 % e 6
deles, 53,8% dos itens. Os itens “relação de não unifor-
midade do feixe”, “intensidade máxima do feixe” e “tipo
de feixe”, foram encontrados em somente um manual, apesar
da importância, pois se, por exemplo, a relação for elevada,
pode provocar picos de intensidade nos cabeçotes e causar
danos ao equipamento [3].
Na inspeção inicial, foi observado que nenhum
equipamento possuía ordem de compra e certificado de
garantia, impossibilitando o conhecimento das suas datas
de compra. Em relação aos componentes e acessórios, todos
estavam adequados à norma de referência NBR IEC 1689
[1], excluindo-se os manuais de operação, que estavam
presentes para 90% dos equipamentos. O teste de aceitação
padrão realizado no momento da aquisição do equipamento
pelos fisioterapeutas é, em geral, o teste da nebulização que
apenas verifica se o aplicador (transdutor) está operacional.
Considerando a manutenção preventiva, no item inspeção
visual, verificou-se que 2 equipamentos apresentavam o painel
de leitura ilegível, porém continuaram em uso.
O teste do calorímetro foi realizado com o objetivo de
avaliar a funcionalidade do equipamento de uma forma mais
eficiente. Pye et al. [18] aplicaram o teste do calorímetro em
equipamentos de ultra-som na Inglaterra e verificaram a
correlação entre a variação da temperatura e a intensidade
de saída. Essa correlação também foi encontrada nos testes
realizados neste trabalho. Os resultados obtidos mostram
que o teste do calorímetro pode ser utilizado para verificar
as intensidades dos equipamentos, através do aumento de
temperatura, devendo-se registrar, no decorrer do tempo, a
mesma variação de temperatura para as mesmas intensidades.
343
Apenas é necessário o registro das medições no recebimento
de cada equipamento, para efeitos de comparação. Uma
variação além de ± 20% (fora da curva de calibração do
equipamento) implicará procedimentos de reparo precoces,
pois o equipamento estará funcionando em uma intensidade
diferente da especificada pela norma e fora da sua curva
padrão de sensibilidade. Neste trabalho, totalizaram-se 72
casos de medições de variação de temperatura (56 para 1
MHz e 16 para 3 MHz), nas diferentes intensidades (0,5;
1,0; 1,5 e 2,0 W/cm2), para os 17 equipamentos. Em 70 %
dos casos medidos para 1 MHz (39) e em 87 % dos casos
para 3 MHz (14) houve variações além do permitido.
Os resultados dos testes de segurança elétrica mostraram
que em 3 das 5 clínicas avaliadas, as instalações elétricas
apresentaram valores de tensões das tomadas inadequadas,
podendo ocasionar vários problemas ao equipamento.
Segundo a norma NBR IEC 601-1 [14], o ultra-som é
classificado como equipamento de classe I e do tipo BF,
classe essa que deve conter um recurso de conexão do
equipamento ao condutor de aterramento e ter confiabilidade
da conexão de aterramento. Os testes nos 17 equipamentos
mostraram que 6 deles não possuíam o pino de aterramento
no plugue. Mesmo para os equipamentos que possuem o
condutor de aterramento, o mesmo torna-se insuficiente na
falta de aterramento adequado das instalações elétricas.
Também, as tensões medidas entre neutro-terra não próximas
de zero, podem fazer com que os operadores dos equipa-
mentos tomem choques ao tocá-los, devido aos mesmos
estarem sob tensão.
Conclusão
Pelos resultados obtidos na implementação do programa
proposto, observou-se que a maioria dos equipamentos
avaliados apresentava alguma divergência em relação às
normas gerais e específicas para equipamentos de ultra-som
terapêuticos.
A etapa de aquisição, que deve ser realizada no momento
da compra do equipamento, proporciona a identificação dos
parâmetros de seu funcionamento. Por exemplo, o conhe-
cimento da área de radiação efetiva possibilita o cálculo do
tempo de tratamento ideal para uma determinada região [6].
A etapa de inspeção mostrou a falta de preocupação dos
profissionais em armazenar a ordem de compra e o
certificado de garantia, o que impossibilita a verificação da
data em que o equipamento deveria ser calibrado. O teste de
nebulização, quando utilizado (pois muitos profissionais não
utilizam nem mesmo esse teste), apenas verifica o
funcionamento do transdutor e não possibilita analisar o
funcionamento do aparelho em mais detalhes.
A aplicação do teste do calorímetro mostrou que o
mesmo pode ser efetuado sem maiores dificuldades práticas,
de modo que um fisioterapeuta treinado pode realizá-lo em
sua clínica. Apesar do teste do calorímetro não ser um teste
344
quantitativo em termos absolutos, ele poderia ser utilizado
rotineiramente para verificação das intensidades, através da
variação de temperatura, que, se diferir do padrão, indicará
presença de alguma falha do equipamento. Em muitas
circunstâncias clínicas, há a queixa do paciente em relação
ao superaquecimento do cabeçote, o que demonstra a
importância de um teste que verifique esse aumento da
temperatura, em geral, relacionado a um aumento de
intensidade indesejada.
Em relação aos testes de segurança elétrica, faz-se
necessária uma maior atenção quanto à instalação elétrica
das clínicas, pois geralmente os profissionais fisioterapeutas
preocupam-se apenas com o manuseio do equipamento e,
como verificado, pode haver falhas na instalação, o que causa
erros na operação dos equipamentos e riscos de segurança
para o paciente e para o operador.
Assim, pode-se concluir que se o programa proposto for
implantado como rotina nas clínicas de fisioterapia, possibilitará
uma maior segurança para o profissional e para o paciente na
aplicação deste recurso tão importante nesta área.
Referências
1. Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT. NBR IEC 1689:
Ultra-som-sistemas de fisioterapia - prescrições para desempenho e
métodos de medição na faixa de freqüências de 0,5 MHz a 5 MHz.
Rio de Janeiro; 1998.
2. Low R, Reed A. Eletroterapia explicada - princípios e prática. 3a
ed. São Paulo: Manole; 2001.
3. Kitchen SS, Partridge CJ. The efficacy of ultrasound. Physiotherapy
1990;76:595-8.
4. Allen KGR, Batthye CK. Performance of ultrasonic therapy
instruments. Physiotherapy 1978:174-8.
5. Docker MF. A review of instrumentation available for therapeutic
ultrasound. Physiotherapy 1987;73:154-5.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
6. Fyfe MC, Parnell SM. The importance of measurement of effective
transducer radiating area in the testing and calibration of “therapeutic”
ultrasonic instruments. Health Phys 1982;43(3):377-81.
7. Guirro R, Serrão F, Elias D, Bucalon AJ. Calibration of acoustic intensity
of therapeutic ultrasound equipment in use in the city of Piracicaba. Rev
Bras Fisioter 1997;2(1):35-7.
8. Ishikawa NM. Avaliação de equipamentos de ultra-som para fisioterapia
segundo a norma NBR IEC 1689 da Associação Brasileira de Normas
Técnicas. [Dissertação] Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de
Janeiro, COPPE; 2000.
9. Kossoff G. Calibration of ultrasonic therapeutic equipment.
Acoustica 1962;12:84-90.
10. Lloyd JJ, Evans JAA. Calibration survey of physiotherapy ultrasound
equipment in North Wales. Physiotherapy 1988;74:56-61.
11. Pye SD, Milford C. The performance of ultrasound physiotherapy
machines in Lothian Region, Scotland. Ultrasound Med Biol
1994;20(4):347-59.
12. Snow CJ. Ultrasound therapy units in Manitoba and North
Western Ontario: performance evaluation. Physiother Can
1982;34:185-9.
13. Rivest M, Girardi CQ, Searbone D, Lambert J. Evaluation of
therapeutic ultrasound devices: performance stability over 44 weeks
of clinical use. Physiother Can 1987;39(2):77-86.
14. Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT. NBR IEC 601-
1: Equipamento eletromédico. Parte 1: Prescrições gerais para
segurança. Rio de Janeiro; 1994.
15. Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT. NBR IEC 601-
2-5: Equipamento eletromédico. Parte 2: Prescrições particulares
para segurança de equipamentos por ultra-som para terapia. Rio de
Janeiro; 1997.
16. Bronzino JD. Management of medical technology - a primer for
clinical engineers. Boston: Butterworth-Heinemann; 1992.
17. Webster JG, Cook AM. Clinical engineering: principles and
practices. New Jersey: Prentice-Hall; 1979.
18. Pye S, Hildersley K, Somer E, Munro V. A simple calorimeter for
monitoring the output power of ultrasound therapy machines.
Physiotherapy 1994;80:219-23. J
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 345

Artigo original

A fisioterapia no Programa Saúde da Família

de Sobral CE
The physical therapy in the Family Health Program of Sobral CE
Mirella Maria Soares Véras* ,Vicente de Paulo Teixeira Pinto**, Eliany Nazaré Oliveira**,
Paulo Henrique Dias Quinderé***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Preceptora da Fisioterapia na Residência em Saúde da Família, Escola de Formação em Saúde da Família,
Universidade Estadual Vale do Acaraú-UVA, **Preceptores da Residência em Saúde da Família, Escola de Formação em Saúde
da Família, Universidade Federal do Ceará, Universidade Estadual Vale do Acaraú-UVA, ***Psicólogo do Centro de Atenção
Psicossocial – CAPS, Sobral-CE

Resumo Abstract
O Programa Saúde da Família (PSF) é uma estratégia que The Family Health Program (PSF) it is a strategy that has as
tem como objetivo principal contribuir para a reorientação do main objective to contribute for the reorientation of the care to
modelo assistencial à saúde a partir da atenção básica, em the health starting from the basic attention, in accordance with
conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde. O the beginnings of the Unique System of Health. In Sobral city,
município de Sobral, localizado na região norte do Estado do placed in the north of the State of Ceará, this strategy has been
Ceará, vem adotando esta estratégia desde 1997 e, a partir de used since 1997 and after 1999 the physical therapist was inserted
1999, o fisioterapeuta foi inserido no Programa. O objetivo deste in the Program. The objective of this study was to know opinions
trabalho foi conhecer opiniões de usuários do sistema sobre a of the users about the physical therapist performance inside the
atuação do fisioterapeuta dentro do PSF. A pesquisa foi realizada PSF. The research was accomplished through the qualitative
através do método qualitativo com abordagem descritiva do method with descriptive approach of exploratory type and
tipo exploratória. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas through semi-structured interviews applied to the users of
com os usuários dos serviços de fisioterapia no PSF. A partir da physical therapy in PSF. From the interviews analysis, we
análise das entrevistas, observamos que os profissionais vêm observed that the professionals are acting mainly in the
atuando principalmente na realização de atividades referentes accomplishment of activities regarding the health promotion
à promoção da saúde e prevenção de doenças. Apesar do pouco and prevention of illness. In spite of the short performance
tempo de atuação do fisioterapeuta na Estratégia Saúde da time of the physical therapist in the Family Health Strategy, the
Família, o resultado tem se mostrado bastante promissor, pois result has shown to be quite promising, and reveals a
revela uma mudança paradigmática na atuação deste pro- paradigmatic shift in the performance of this professional, who
fissional, que antes desempenhava suas ações principalmente previously carried out actions principally in the rehabilitation
no campo da reabilitação, e que agora passa a intervir signifi- field, and now goes on to intervene significantly in the
cativamente na prevenção de doenças e na promoção da saúde. prevention of illness and the promotion of health.
Palavras-chave: atenção primária saúde, fisioterapia Key-words: Primary health care, community physical therapy,
comunitária, programa Saúde da Família. Health Family Program.

Artigo recebido 10 de maio de 2004; aceito 15 de setembro de 2005.

Endereço para correspondência: Mirella Maria Soares Véras, Travessa Manga, 89/91 Junco 62020-940 Sobral CE, Tel: (88) 614 1943/8804 6676, E-
mail: mirellasv@yahoo.com
346
Introdução
O Programa Saúde da Família (PSF) foi criado pelo
Ministério da Saúde em 1994, tendo como principal objetivo
uma reorientação do modelo assistencial a partir da atenção
básica e com definições de responsabilidades entre os
serviços de saúde e a população [1].
As diretrizes do PSF estão em conformidade com os
princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). O Programa
aponta para mudanças significativas e inovadoras, tanto na
parte técnica, política e administrativa dos recursos do setor
saúde, como na própria organização dos serviços e na prática
do profissional atuante. De 1994 até os dias atuais, observa-
se que o programa caminha a passos largos, tanto em termos
de expansão, adesão da comunidade, produção científica,
surgimento de novas estratégias para antigos problemas da
comunidade e mudanças nas práticas dos profissionais
atuantes. [2].
Neste contexto, começou a ocorrer no Brasil, em
diferentes regiões, a inserção do profissional fisioterapeuta
no campo da atenção primária ou mesmo dentro do Programa
Saúde da Família. Neste novo paradigma, o fisioterapeuta
passa a contribuir para uma melhoria nas ações de atenção à
saúde nos diferentes níveis de complexidade. Procura
otimizar, principalmente, o acesso e a integralidade definidos
pelo SUS às demandas básicas atendidas pelas unidades de
saúde. [2].
No município de Sobral, localizado na região norte do
estado do Ceará, o fisioterapeuta foi inserido no PSF no ano
de 1999 e a partir de 2000, a partir de um projeto que visava
à construção de um novo modelo para a fisioterapia, bus-
cando “desconstruir” as ações estritamente curativas e
passando a inserir a promoção da saúde e a prevenção de
doenças nas intervenções do profissional.
Face ao exposto, o objetivo deste trabalho foi conhecer a
opinião dos usuários acerca dos serviços de fisioterapia no
PSF de Sobral.
Material e métodos
Pesquisa descritiva com abordagem qualitativa. A
metodologia qualitativa nos induz a aprofundar-se no
caráter social e nas dificuldades de construção do
conhecimento, não apenas como uma alternativa ideológica
às abordagens quantitativas [3]. As investigações sociais
deveriam contemplar uma característica básica do seu
objeto: o aspecto qualitativo, considerando o sujeito em
sua condição social, com suas crenças, valores e
significados. A pesquisa qualitativa torna-se importante
para: compreender os valores culturais e as representações
de determinado grupo sobre temas específicos; b) para
compreender as relações que se dão entre atores sociais
tanto no âmbito das instituições como dos movimentos
sociais; c) para avaliação das políticas públicas e sociais
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
tanto do ponto de vista de sua formulação, aplicação técnica,
como dos usuários a quem se destina [3].
A amostra foi constituída por 30 usuários dos serviços
de fisioterapia do PSF de Sobral-CE, escolhidos aleato-
riamente. O estudo foi realizado no município de Sobral-
CE. As entrevistas foram realizadas no período de 17 de
junho a 16 de agosto de 2002. Foi utilizado como instru-
mento uma entrevista semi-estruturada. Havendo, entre-
tanto, um pré-teste para avaliar a viabilidade e validação do
instrumento. Para o processamento e análise das informações
foi realizado uma leitura exaustiva do material obtido, com
intuído de compreender e apreender o sentido das
informações. Foi utilizada a categorização das informações,
proposta por Minayo [3]. A pesquisa foi realizada de acordo
com os princípios éticos da portaria 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde que rege a pesquisa em seres humanos.
Resultados e discussão
Opinião do usuário sobre o trabalho do fisioterapeuta no
PSF de Sobral.
a) Acesso ao fisioterapeuta antes do PSF
Figura 1 - Usuários que tiveram acesso à tratamentos fisio-
terapêuticos antes da inseção do fisioterapeuta no PSF de Sobral-
CE.
De acordo com a figura 1, 53% dos entrevistados (17
usuários) e/ou seus filhos já receberam tratamento
fisioterapêutico anteriormente, enquanto que 47% (13
usuários) não tiveram atendimento. Observamos nesses
dados que há uma parcela significativa da amostra que não
teve acesso aos tratamentos fisioterapêuticos, significando
uma limitação no acesso, em função do pequeno número de
profissionais em relação à demanda.
O direito constitucional de “ir e vir” ficam muitas vezes
esquecidos, pois há uma demanda reprimida, restrita ao leito
por limitações funcionais, sem acesso à fisioterapia e sem
oportunidade de melhorar sua qualidade de vida [4]. De
acordo com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS),
o acesso aos serviços de saúde deve ser garantido a toda a
população e em todos os níveis de complexidade do sistema
de saúde [5].
Tipo de trabalho que os fisioterapeutas realizam no PSF
descritos pelo usuário
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Figura 2 - Atividades Realizadas pelos Fisioterapeutas no PSF de
Sobral de junho a agosto de 2002, segundo a opinião dos usuários.
Os entrevistados foram questionados sobre quais eram
as atividades realizadas pelos fisioterapeutas nas unidades
de saúde. Conforme mostra a figura 2, dentre as atividades
citadas pelos usuários, observamos que aquelas referentes à
promoção da saúde (grupos de postura e de gestantes), somam
48%, seguidos pelas atividades curativas - atendimentos
individuais na unidade (18%), visitas domiciliares (18%) e
fisioterapia respiratória (11%) - que somam um total de 47%.
Segundo dados de uma pesquisa, 95% das assistências
realizadas pelos profissionais fisioterapeutas são voltadas
para reabilitar ou recuperar indivíduos já lesados. [6]. Em
Sobral, o resultado revela uma mudança paradigmática na
atuação deste profissional, antes meramente curativo,
apontando para uma participação promissora do fisio-
terapeuta no PSF. Desse modo, a população passa a ter uma
atenção fisioterapêutica integral, onde o profissional terá a
oportunidade de intervir prevenindo seqüelas e incapa-
cidades, propiciando condições que favoreçam à saúde da
população.
e) Melhorias descritas pela população após a atuação
dos fisioterapeutas
Figura 3 - Melhorias Descritas pela População após a Inserção da
Fisioterapia no PSF.
De acordo com a figura 3, 38% dos usuários referiram
que após o tratamento fisioterapêutico melhorou sua
capacidade de realizar movimentos; 26% afirmou ter havido
redução na intensidade da dor; 12% referiram melhora da
função respiratória; 10% referiram melhora em tudo; 8%
citaram melhora no desempenho das articulações e 6%
347
consideraram as palestras e sessões educativas importantes
para sua qualidade de vida.
A Sociedade para o Estudo da Dor no Distrito Federal
afirma que atualmente a dor é um dos problemas mais
importantes de saúde pública. A dor pode levar a
incapacidades permanentes, ausências no trabalho,
diminuição na produtividade, restrição na execução das
atividades da vida diária, além de uma diminuição na
qualidade de vida das pessoas. [7]. Aliado a esses fatores há
também o gasto com internações, medicamentos, exames,
cirurgias e licenças que traduzem em imensos gastos ao setor
público. Em nosso estudo, 26% dos entrevistados relataram
uma melhoria nos níveis de dor. Isso nos faz crer que a
fisioterapia interviu de maneira positiva em um dos mais
importantes problemas de saúde pública. A melhora dos
movimentos foi o percentual mais citado (34%). A
cinesioterapia é um recurso terapêutico e físico da profissão
e que tem sua ação desenvolvida por meio do movimento.
O objeto de intervenção da fisioterapia é o movimento, a
postura, a atividade do homem e as variáveis relacionadas a
esses assuntos [8]. Um dos fatores limitantes do movimento
poder ser a dor e, nesse aspecto, observamos que os
fisioterapeutas do PSF estão conseguindo intervir de maneira
significativa, o que pode estar, conseqüentemente,
melhorando na mobilidade dos indivíduos. A atuação da
fisioterapia na comunidade deve buscar alcançar níveis
adequados de capacidade física e independência dos indi-
víduos ou grupos em seus próprios ambientes [9]. Consi-
deramos também que a melhoria na mobilidade dos
indivíduos é um fator que contribui significativamente na
qualidade de vida dos mesmos, pois pode lhe proporcionar
independência em suas Atividades de Vida Diária (AVDs).
Semelhantemente à melhora na mobilidade dos usuários,
uma das melhorias que poderiam ter aparecido nos resultados
é na qualidade de vida dos familiares “cuidadores” que
passam a ter menos tarefas nos cuidados com os usuários, a
medida em que os mesmos vão adquirindo maior indepen-
dência. Extraímos a fala de uma usuária nº 02, mãe de uma
criança de 06 meses de idade que foi encaminhada ao
fisioterapeuta com o diagnóstico de mielomeningocele e que
expressa sua angústia em relação à freqüência do atendimento
fisioterapêutico:
“Todo dia. Era pra ter todos os dias da semana. Por que
a gente que é mãe de criança assim, não tem tempo. Em casa
a gente tem muita tarefa, muita coisa puxa a gente, no posto
é diferente. Nunca é como no posto, com o profissional. Se
fosse todo dia ele melhorava mais rápido”.
O trabalho centrado no ambiente familiar e comunitário
requer mudanças de atitudes do profissional, onde os mesmos
não devem impor suas decisões, mas buscar soluções
conjuntamente com a família. [10]. Observamos que em
casos como o citado acima, faz-se necessário uma atuação
preliminar intensa do fisioterapeuta com o paciente e sua
família. Inicialmente deveria ser realizada uma assistência
348
freqüente à criança, visando melhorar significativamente
suas atividades de vida diária (AVDs). Simultaneamente ao
trabalho realizado com a criança é necessário não perder a
idéia do conjunto das relações e trabalhar com a família para
que esta possa identificar a importância de seu papel no
tratamento e poder colaborar com a terapia. Litchfield &
MacDougall em 2002, conduziram um estudo com dez
fisioterapeutas que realizavam atendimentos domiciliares a
crianças na Associação de Crianças Incapacitadas (CCA)
em Adelaide, sul da Austrália. Os autores observaram que
este tipo de trabalho requer relações mais intensas do
profissional com a família sendo, também, uma oportu-
nidade do fisioterapeuta ter um maior contato com as pessoas
que lidam com a criança [10].
Conclusão
Em nosso estudo, observamos que os profissionais
fisioterapeutas do PSF de Sobral CE estão direcionando
maior parte de suas atividades para a promoção da saúde e a
prevenção de doenças. O fisioterapeuta adaptou seus
conhecimentos adquiridos na graduação para atuar nesta
estratégia procurando desenvolver tecnologias que sejam
condizentes com os novos conceitos de saúde.
Isso nos revela uma mudança paradigmática da profissão,
que teve seu início fortemente marcado pela sua atuação na
reabilitação. Contudo, temos observado que os profissionais
vêm buscando desenvolver uma nova práxis e melhorado a
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
qualidade de vida e vem contribuindo para garantir o acesso
da população aos serviços, definidos pela constituição.
Referências
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Barros FMB, ed: O Fisioterapeuta na saúde da população: atuação
transformadora. Fisiobrasil 2002;185-192.
2. Véras MMS. A inserção do fisioterapeuta na estratégia de saúde da
família de Sobral-CE. [Monografia]. Sobral; 2002.
3. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em
saúde. São Paulo: Hucitec. Rio de Janeiro: Abrasco; 1999.
4. Novaes R. O fisioterapeuta pode e deve fazer parte do PSF. Fisiobrasil
2001;(50):2.
5. Pustai JA. O sistema de Saúde no Brasil. In Ducan BB, Schmidt
MI, Giugliani E et al.. Medicina ambulatorial: condutas clínicas em
atenção primária. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 1996.
6. De Vitta A. Atuação preventiva em fisioterapia. Bauru: EDUSC;
1999.
7. Sociedade para o Estudo da Dor no Distrito Federal. Brasília, 2002.
[citado 2002 aug 3]. Disponível em URL: http://
www.dornodf.hpg.ig.com.br/saude/97/index_int_2.html.
8. Rebelatto JR, Batomé SP. Fisioterapia no Brasil: fundamentos para
uma ação preventiva e perspectivas profissionais. São Paulo:
Manole; 1999.
9. Seymour JC, Kerr KM. Community based physiotherapy in the
Trent region : a survey. Physiotherapy 1996;82(9):514-20.
10. Litchfield R, McDougall C. Professional issues for physiotherapists
in family-centred and community-based settings. The Australian
Journal of Physiotherapy 2002;48:105-12. J
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 349

Artigo original

A importância da ginástica laboral na diminuição

das algias e melhora da qualidade de vida do trabalhador
Importance of labour gymnastics in pain decrease and improvement
of worker quality of life
Paulo Henrique Cinelli Moreira*, Gisele Cirelli**, Paulo Roberto Benicio Santos***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta da Seleção Brasileira de Basquete, Docente das Disciplinas Administração em Fisioterapia, Exercícios Terapêuticos
e Reeducação Funcional, Recursos Terapêuticos Manuais e Prática Supervisionada em Ortopedia do Curso de Fisioterapia
da Universidade de Taubaté – UNITAU, **Fisioterapeuta; Mestranda em Engenharia Biomédica – UNIVAP; Docente das Disciplinas
Administração em Fisioterapia, Eletrotermofototerapia, Recursos Terapêuticos Manuais e Prática Supervisionada em Ortopedia
do Curso de Fisioterapia da UNITAU, ***Graduado em fisioterapia pela Universidade de Taubaté – UNITAU

Resumo Abstract
Fatores como o aumento do ritmo de trabalho, alta Factors as the increase of the work rhythm, high speed of
velocidade de produção, movimentos repetitivos, stress, pressão production, repetitive movements, stress, pressure of command,
de chefias, entre outros, faz com que o trabalhador a cada jornada among others, make with that the worker to each day of working
de trabalho padeça de algias em diversos segmentos corporais. suffers of pain in diverse corporal segments. The labour
A ginástica laboral, associada às melhorias ergonômicas e a gymnastics, associated to the ergonomic improvements and the
correção postural, promove um alívio destas sintomatologias, postural correction, promote a relief of these symptoms, besides
além de preparar o funcionário para a carga diária de trabalho. preparing the employee for the daily load of work. Of this form,
Desta forma, foi implantado um programa de prevenção de a program of occupational illnesses prevention was implanted,
doenças ocupacionais, com ênfase na ginástica laboral, no setor with emphasis in the labour gymnastics, in the sector of packing
de embalagem de três indústrias farmacêuticas, sendo duas of three pharmaceutical industries, being two studied in a period
estudadas em um período de três anos e uma por um ano, of three years and one for one year, using statistical test of
utilizando o teste estatístico de distribuição qui-quadrado (p < distribution qui-square (p < 0.05) for evidence of the data. The
0,05) para comprovação dos dados. Ao final do estudo, conclui- study concludes that the labour gymnastics shows significant
se que a ginástica laboral possui eficácia significativa na redução effectiveness in the reduction of the pain in workers of these.
das queixas álgicas em trabalhadores do setor de embalagem de Key-words: stretching, labour gymnastics, pain, worker health
indústrias farmacêuticas. prevention.
Palavras-chave: alongamento, ginástica laboral, dor, saúde do
trabalhador, prevenção

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução individual da mente, além de ser considerado um componente

vital no desenvolvimento de habilidade para artes marciais
Relatos sobre exercícios de alongamentos advêm da [1]. Hipócrates recomendava a ginástica médica (fortale-
antiguidade, no qual, os gregos utilizavam algumas formas cimento e alongamento) como tratamento de patologias. No
de treinos de flexibilidade como parte de programas de final do século XIX e início do século XX, estas técnicas de
ginástica [1]. reabilitação foram muito estudadas e utilizadas, sendo de
Na Ásia e em povos de cultura Oriental, os alongamentos grande valia no tratamento de feridos em campos de batalha
vêm sendo utilizados como uma forma de alterar o estado após as grandes guerras mundiais [2].

Artigo recebido 9 de agosto de 2004; corrigido 10 de julho de 2005; aceito 15 de setembro de 2005.
Endereço para correspondência: Paulo Henrique Cinelli Moreira, Rua Leite Ferraz, 75/113-C Vila Mariana 04117-120 São Paulo SP, Tel: (11) 5579-
1298/ 9756-9794, E-mail: phcmoreira@ig.com.br
350
Com relação a esta prática no ambiente de trabalho, os
primeiros registros datam de 1925 na Polônia, Bulgária,
Alemanha Oriental, Holanda e Rússia, denominada Ginástica
da Pausa. No Japão, nesta mesma época, esta prática foi
impulsionada pela cultura e tradição oriental, o Taissô [3].
No Brasil, esta se iniciou no início da década de 70, com
a chegada de executivos japoneses, mas após algumas
experiências isoladas, houve um período de esquecimento,
ressurgindo apenas na segunda metade da década de 80,
como medida de promoção da saúde do trabalhador [4].
Como promoção de saúde, empresas empregaram não
só a ginástica laboral, mas também os conceitos de ergonomia
e antropometria, estudando e correlacionando os aspectos
do trabalho com o bem estar do trabalhador, avaliando fatores
como altura de bancadas, temperatura, unidade, ruídos etc
[5,6].
Esta somatória de ações ocorreu devido ao crescimento
de doenças ocupacionais, as chamadas DORT, que foram
reconhecidas no Brasil, no final da década de 80, gerando
um grande aumento sazonal destas patologias [7]. São
caracterizadas pelos sinais e sintomas de perda de força,
diminuição do trofismo (hipotrofia), alterações sensitivas
(parestesias e adormecimentos), dor, diminuição de
mobilidade, perda da função, entre outros [8].
Desta forma, os alongamentos possuem grande impor-
tância na prevenção destas patologias, pois auxiliam no
aumento do comprimento das estruturas elásticas dos tecidos
moles encurtados, aumentando assim a performance durante
a atividade, além de melhorar a postura e promover analgesia
e relaxamento da mente [1,9,10].
Este estudo possui por objetivo demonstrar os resultados
provenientes de um programa de prevenção composto por
ginástica laboral, orientações posturais e atendimento
fisioterapêutico, no setor de embalagem de três indústrias
farmacêuticas.
Materiais e métodos
Este estudo foi realizado no período de maio de 1997 a
maio de 2004, em três diferentes indústrias farmacêuticas,
identificadas no estudo em questão por empresas a, b, c.
Este estudo apresenta dados apenas do setor de embalagem
destas empresas, sendo realizado na forma de entrevista com
os funcionários, os quais responderam perguntas referentes
à presença de dor durante o período de trabalho e a
localização destas algias. Adotou-se esta forma de coleta de
dados, pois segundo Vicent et al., um dos indicadores para
se detectar os problemas ou algias nos postos de trabalho são
as queixas relatadas pelos próprios trabalhadores [11].
Lesões as quais não possuíam relação com a atividade
ocupacional foram excluídas deste estudo, sendo identi-
ficadas através de avaliações clínicas. Estes levantamentos
mantiveram a periodicidade anual, sendo realizados sempre
no mesmo período (mês).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Nas três empresas, o programa proposto era composto
de palestras, melhorias ergonômicas, orientações posturais,
ginástica laboral e atendimento fisioterapêutico, de forma
flexível, moldado à realidade de cada empresa, possuindo
como ênfase a prevenção de lesões ocupacionais com a
ginástica laboral, que era realizada cinco vezes por semana
com acompanhamento de um fisioterapeuta. As melhorias
ergonômicas visavam à otimização do posto de trabalho,
realizando ajustes e não troca de materiais. Os atendimentos
fisioterapêuticos eram apenas realizados em funcionários
afastados ou aqueles em atividade, com lesões ocupacionais
diagnosticadas através de avaliação médica.
A empresa a foi estudada entre o período de maio de
1997 a maio de 2000, sendo realizadas, desta forma, quatro
levantamentos de queixas álgicas. No primeiro ano deste
estudo, esta empresa possuía 80 funcionários neste setor,
diminuindo este número a cada ano avaliado, sendo 72, 68 e
60 funcionários, nos anos de 1998, 1999 e 2000, respec-
tivamente, média e mediana de 70 funcionários, com desvio
padrão de 8,3. O horário de trabalho no setor da embalagem
era das 7:00 às 16:00 e a ginástica laboral era empregada em
dois períodos de 10 minutos cada, às 9:00 hs e às 15:00 hs,
ou seja, de forma compensatória.
A empresa b foi estudada entre o período de maio de
2001 a maio de 2004, ou seja, quatro levantamentos. No
primeiro ano deste estudo, esta empresa possuía 23
funcionários neste setor, número este que foi se alternando
nos anos subseqüentes, com 27, 25 e 29 funcionários, nos
anos de 2002, 2003 e 2004, respectivamente, com média e
mediana de 26 funcionários e desvio padrão de 2,6. O
horário de trabalho no setor da embalagem era das 7:15 às
16:15 e a ginástica laboral era empregada em dois períodos
de 10 minutos cada, às 7:15 hs e às 12:30 hs, ou seja, a
primeira na forma preparatória e a segunda de forma
compensatória.
A empresa c foi estudada entre o período de maio de
2003 a maio de 2004, ou seja, dois levantamentos. No
primeiro ano deste estudo, esta empresa possuía 50
funcionários, número este que aumentou no ano seguinte
para 57 funcionários, com média e mediana de 53,5
funcionários e desvio padrão de 5 funcionários. O horário
de trabalho no setor da embalagem era das 6:00 às 14:15 e a
ginástica laboral era empregada em apenas um período de
10 minutos, às 9:00 hs, ou seja, de forma compensatória.
Todos os indivíduos foram informados sobre o estudo e
a divulgação dos dados, mediante preenchimento voluntário
de um termo de consentimento.
Utilizou-se como critério de inclusão funcionários que
trabalhavam no setor de embalagem de empresas farma-
cêuticas, devido à proximidade e a repetitividade apresen-
tada na realização das tarefas ocupacionais.
Os dados coletados foram tabulados no programa
Microsoft Excel, ao qual realizou a análise estatística através
do teste de distribuição qui-quadrado (p < 0,05) e os fatores
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 351

média, mediana e desvio padrão, apresentando após estes Gráfico III – Comparativo levantamento queixas de dor empresa c.
dados dispostos em gráficos para melhor visualização.

Resultados

Na tabela a seguir estão expostos os dados referentes ao

número de funcionários em cada ano do estudo realizado
nas empresas a, b, c (Tabela I).

Tabela I - Número de funcionários em cada ano do levantamento

nas empresas a, b, c.

1º ano 2º ano 3º ano 4º ano

Empresa a 80 72 68 60 * p < 0,05

Empresa b 23 27 25 29
Empresa c 50 57 - -
Discussão
Obs: A empresa c foi estudada durante dois anos, sendo
realizados apenas dois levantamentos. Más condições de trabalho relacionadas com o meio
Os gráficos dispostos a seguir apresentam os dados físico e material geram um desgaste maior do funcionário e
referentes às três empresas estudadas. Estes exibem os perda de motivação, desta forma, diversas companhias estão
números relacionados aos levantamentos de queixas de dor buscando filosofias administrativas que visam às neces-
realizados anualmente, sendo compostos apenas pelo sidades dos trabalhadores, já que a capacidade do trabalhador
percentual de dor divulgado pelos funcionários envolvidos. é o mais importante fator de se obter produtividade [12]. Os
programas de qualidade de vida no trabalho visam fazer
Gráfico I – Comparativo levantamento de queixas de dor na com que a satisfação das necessidades individuais passe a
empresa a. ser alcançadas dentro do próprio ambiente de trabalho, pois
com os funcionários satisfeitos melhor é a qualidade do
serviço prestado [13].
Além do aspecto qualidade de vida, é importante ressaltar
que prevenir é muito mais barato para a empresa do que
remediar. Segundo o Prof. José Pastore, empresas estão
gastando R$ 12 bilhões anuais apenas com os acidentes de
trabalho e doenças profissionais [14].
Com este pensamento, a implantação do programa de
ginástica laboral objetiva prevenir os acidentes de trabalho
e as lesões ocupacionais, incrementando o rendimento, a
disposição profissional e a motivação no trabalho, além de
* p < 0,05 conscientizar os funcionários sobre práticas saudáveis,
fazendo assim cumprir as leis regulamentadoras da NR-17
Gráfico II – Comparativo levantamento queixas de dor empresa b. [13].
Com relação aos dados expostos anteriormente, observa-
se uma redução das queixas álgicas ao longo dos anos, quando
comparados o primeiro e o último levantamento nas três
empresas que adotaram o programa de prevenção abordado.
Esta redução das queixas na empresa a, significou o montante
de 48%; na empresa b, representou 63% e na empresa c,
66%.
Na empresa a, houve uma diminuição gradual das queixas
de dor, mesmo com a diminuição do número de funcionários
com a mesma carga na produção, ou seja, aumentando os
esforços relativos durante a atividade ocupacional. Estas
queixas apresentaram-se na ordem de 46%, 39%, 34% e
* p < 0,05 24%, respectivamente, com uma média de 35,7%, mediana
352
de 36,5% e desvio padrão de 9%, assim sendo, do primeiro
para o segundo levantamento, houve uma redução de 15%
das queixas, deste para o terceiro 13% e do terceiro para o
último levantamento uma redução de 30% das queixas de
dor.
Na empresa b encontrou-se um aumento do número de
funcionários do primeiro para o segundo levantamento, no
terceiro houve uma redução, mas ainda assim mantendo mais
funcionários do que no primeiro e no último levantamento
aumentou novamente o número de funcionários, sendo o
ano com maior quantidade de funcionários neste setor. Com
relação à produção, esta aumentou ano a ano, possuindo um
pico no quarto ano de análise. Sobre as queixas observou-se
no primeiro levantamento 57% de queixas álgicas passando
para 30%, 32% e 21% nos anos seguintes com uma média de
35%, media 31% e desvio padrão de 15%. Analisando estes
dados, no segundo levantamento observou-se uma
diminuição de 47% das algias, no terceiro levantamento um
leve aumento de 7% nas queixas e no último, encontrou-se
uma redução em 34%. Este aumento nas queixas de dor no
terceiro levantamento pode estar ligado à redução de
funcionários em relação ao ano anterior com aumento de
carga de trabalho para satisfazer a demanda, fato corrigido
pela empresa no ano seguinte.
Na empresa c, encontrou-se uma redução em 66% das
queixas de dor do primeiro para o segundo levantamento,
sendo que, devido à alta demanda de trabalho, esta empresa
aumentou o número de funcionários em 14% para manter a
produtividade.
Quando um funcionário trabalha com um grupo
muscular em posição de encurtamento ou quando realiza
uma atividade repetitiva com movimento reduzido ao longo
do tempo, gera uma resposta de perda de sarcômeros em
série e aumento de colágeno, induzindo à rigidez. Esta
perda faz com que o músculo gere mais tensão em uma
fibra de menor comprimento quando comparada com uma
fibra padrão, indicando uma resposta de adaptação tecidual
[15,16].
As adaptações agudas dos exercícios de flexibilidade
utilizados durante a prática da ginástica laboral, são
explicadas através da resposta viscoelástica do músculo à
tensão, que gera relaxamento, diminuição da dor e da rigidez
muscular, além de proporcionar bem estar e diminuição de
ansiedade, devido a liberação de opióides endógenos no
plasma, â-endorfina e â-lipotrofina [9,15,17,18].
A redução nas queixas álgicas após implantação do
programa de prevenção no presente estudo vem de encontro
com os dados apresentados nos estudos de Longen e
Pommerenck et al., sendo que o primeiro estudou a
influência da ginástica laboral e melhorias ergonômicas
(análise de atividades) no setor de empacotamento em uma
empresa de salgadinhos, o qual relatou que no início do
estudo 20,76% dos 130 funcionários do setor se queixavam
de algias durante o período de trabalho, e após a
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
implantação da ginástica laboral diária em dois períodos
de 10 minutos de forma compensatória, encontrou após
um ano, 10,40% de queixas (aumento de quatro funcionários
no setor, ou seja, 134), e 12,67% após dois anos de
implantação com 142 funcionários no setor neste período,
assim, concluiu que provavelmente a ginástica laboral
auxiliou a redução de queixas álgicas quando comparadas
com o levantamento inicial, mesmo com a empresa
incentivando aumento de produção e horas extras; o
segundo analisou os efeitos fisiológicos e mecânicos da
ginástica laboral compensatória, realizada diariamente
durante 11 meses, entre 8 a 10 minutos, em funcionárias
de uma indústria de tabaco de Havana, Cuba, encontrando
ao final uma melhoria subjetiva das algias relacionadas ao
trabalho, dispnéia e dor precordial, mas com relação ao
exame fisiológico de capacidade física, capacidade vital,
volume expiratório (VEF 1) e eletrocardiograma, este não
encontrou alterações significativas 19,20].
Resultados semelhantes foram encontrados pelas
empresas Dana-Albarus que implantou a ginástica laboral
de forma preparatória no setor de forjaria, associando a forma
compensatória em funcionários com problemas mais
avançados de lombalgia e tendinites, além da fisioterapia
quando necessário, e após três meses de programa, houve
uma diminuição de 46% dos acidentes ocorridos no primeiro
turno do setor forjaria, e uma diminuição de 54% da procura
ambulatorial; e na empresa eletrônica Selenium, com o
programa de ginástica laboral, avaliação ergonômica e
sistema de rodízio na produção, após seis meses de
implantação do programa de ginástica laboral, o índice de
absenteísmo diminuiu 38%, os acidentes de trabalho
decresceram 86,67% e as queixas álgicas reduziram em 64%
dos trabalhadores [21].
Conclusão
Nas três empresas estudadas, encontrou-se redução
significativa (p < 0,05) nas queixas álgicas ao longo dos anos,
principalmente quando comparados os levantamentos inicial
e final.
O programa de prevenção de lesões ocupacionais
abordado no presente estudo, o qual enfatiza a implantação
da ginástica laboral, apresentou-se eficaz na redução de
queixas álgicas em funcionários do setor de embalagem em
indústrias farmacêuticas.
Estudos abordados, assim como o nosso, associam a
ginástica laboral a outros métodos de prevenção e
tratamento, como a orientação postural, análise de
atividades, melhorias ergonômicas e fisioterapia, não sendo
uma prática isolada.
Mesmo com os dados apresentados, há a necessidade de
realizarem-se mais estudos sobre o tema em questão, pois
existe uma carência em pesquisas sobre a implantação da
ginástica laboral na saúde ocupacional.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
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354 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Artigo original

Análise da relação entre mudanças posturais na coluna

e alterações visuais
Analysis of relation between spine postural changes and eye troubles
Giselle Notini Arcanjo*, Raquel Fiterman Lima**, Raimunda Hermelinda Maia Macena, M.Sc.***,
Laís Cristina de Almeida****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Docente da Faculdade Integrada do Ceará, especialista em RPG/REPOSTURARSE, **Fisioterapeuta da clínica

MEDFISIO, especialista em RPG/REPOSTURARSE, ***Enfermeira, Docente da Faculdade Integrada do Ceará, ****Fisioterapeuta,
Docente da FCMMG, D. O. em Osteopatia

Resumo Abstract
Durante muito tempo o olho foi visto apenas como um For a long time the eye was seen only as a recipient organ of
órgão receptor de estímulos visuais. Atualmente, numerosos visual stimulus. Nowadays many studies have demonstrated
estudos têm demonstrado o papel do olho como participante the eye function as a participant in the control of the posture
do controle do sistema postural e, portanto, a influência da system and therefore the influence of vision in the body posture.
visão no posicionamento corporal. Este trabalho tem como Therefore, the main purpose of this study was to analyze if a
objetivo analisar se uma população com desvantagens visuais population with visual disadvantage can suffer alterations in
pode sofrer alterações no ajuste postural, o que poderia ocasionar the posture adjustment that may cause changes in the body
mudanças no alinhamento corporal e deformidades na coluna. alignment and deformity in the spinal cord. The study group
A amostra estudada foi composta por 29 pacientes, de ambos was composed by 29 patients, from both sex, 10 to 38 years old.
os sexos, na faixa etária de 10 a 38 anos. Os integrantes foram These patients were directed for a complete ophthalmologic
encaminhados para consulta oftalmológica completa e sub- consultation, radiographic exam of spinal cord, photographic
metidos a exames radiográficos da coluna, avaliação fotográfica and postural evaluation. The results were analyzed and related
e postural. Os dados obtidos foram analisados e relacionados through descriptive statistic analyses. The final result suggests
através de recursos da estatística descritiva. Os achados sugerem that exists a relation between postural changes and eye troubles,
existir efetivamente uma relação entre mudanças posturais e but we cannot confirm the direct influence of the vision in the
distúrbios visuais, no entanto não podemos confirmar a influên- postural alterations. In this case, we suggest the development
cia direta da visão nas alterações posturais. Desta forma, pro- of a new study and a better integration between ophthalmologist
pomos a realização de novos estudos e uma maior integração and physical therapist.
entre oftalmologistas e fisioterapeutas. Key-words: evaluation, posture, vision.
Palavras-chave: avaliação, postura, visão.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução Fiergang et al. [8] observaram a compensação da postura

da cabeça presente em um grande número de pacientes com
Estudos têm mostrado que existe um papel essencial da ambliopia, ptose congênita assimétrica ou unilateral e baixa
visão no controle postural [1-5] e que a informação visual acuidade visual. Kushner [3] relata que uma postura anormal
sozinha é um estímulo suficiente para o ajustamento postural. da cabeça pode acompanhar o estrabismo e Bricot [9]
Assim, uma população com uma desvantagem visual pode relaciona, além destas patologias visuais, os distúrbios de
sofrer influência no ajuste postural, o que poderá ocasionar convergência e heteroforias intervindo no desequilíbrio
mudanças do alinhamento corporal e deformidades da coluna. tônico postural. Desta mesma forma, Havertape e Cruz [10]
Além disso, evidências têm sido acumuladas em relação à observaram em estudo com cinco pacientes com alta
escoliose idiopática e controle postural envolvendo visão [7]. hiperopia, a influência na postura anormal da cabeça, que

Artigo recebido 17 de setembro de 2004; aceito 15 de setembro de 2005.

Endereço para correspondência: Giselle Notini Arcanjo, Rua Dr. José Lourenço, 2510/1002 Joaquim Távora 60115-282 Fortaleza CE, Tel: 2464272/
99983301, E-mail: gnotini@fic.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
era eliminada pela oclusão de ambos os olhos e também
pelo uso de correção refrativa.
A explicação dos distúrbios visuais influenciarem na
postura pode ser vista em Bienfait [11], o qual refere que a
pessoa que apresenta uma dominância de visão de um olho
leva esse órgão para frente, para recentrá-lo, isso com uma
rotação da cabeça para o lado oposto e essa má posição da
cabeça no Atlas tende a causar escoliose. Uma análise
recíproca destes estudos foi relatada por Wingfield e Gorman
[12], quando afirmam que desordens músculo-esqueléticas
da coluna cervical talvez causem distúrbios visuais.
Fatores que alteram a postura
Para manutenção do ajuste postural estático e dinâmico,
há uma intervenção prioritariamente, do pé e do olho. Estes
são considerados os captores principais do sistema postural
e associam exterocepção e propriocepção, sendo receptores
sensitivos internos e externos. Intervirão também a pele, os
músculos e as articulações, o sistema estomatognático e os
centros superiores [9].
Quando algum destes captores estiver desregulado,
surgirá um desequilíbrio tônico postural e o conjunto se
adapta, se desequilibra e as dores aparecerão [9]. Todo
problema álgico vai promover uma modificação na estática,
através do recrutamento de músculos para criar uma
compensação confortável [13].
As mensagens provenientes da maior parte dos domínios
sensoriais, as informações proprioceptivas, vestibulares e
visuais são integradas no sistema motor extrapiramidal
constituindo o que chamamos de esquema corporal [14].
A fonação e a adequada abertura das vias respiratórias
superiores, a flutuação do líquido cefalorraquidiano, a
circulação craniana, o equilíbrio ocular, o bom equilíbrio
das sístoles e diástoles dos hemisférios cerebrais, a percepção
auditiva, os movimentos mandibulares, são funções que
exigem o equilíbrio do corpo [11].
Portanto, quando se faz um diagnóstico postural, é
importante não esquecer de observar problemas visuais que
podem estar influenciando na posição da cabeça, a posição
da cabeça em relação ao pescoço e ao corpo, a relação da
coluna cervical com a articulação atlanto-occipital, avaliar
a articulação temporomanbibular, a posição do pé, pelve e
sacro, pois todos estes fatores isoladamente ou em associação
podem ser os responsáveis direta ou indiretamente pelas
alterações álgicas e/ou posturais referidas pelos pacientes
nos consultórios fisioterapêuticos.
O sistema oculomotor
A visão tem um importante papel na estabilização da
postura, dispondo ao sistema nervoso contínuas informações
aperfeiçoadas a respeito da posição e movimentos de segmentos
do corpo em relação com o outro e com o meio ambiente [4].
355
A integração dos músculos oculares, músculos cervicais
e os órgãos de equilíbrio é descrita por Mitchell Jr. e Mitchell
[15] quando afirmam que os músculos oculares proprio-
ceptores enviam impulsos pela divisão oftálmica do nervo
trigêmio. As ramificações do 2º neurônio vão do núcleo
trigeminal para o núcleo vestibular, onde neurônios de 3ª
ordem ramificam-se no trato vestibuloespinhal para fazer
sinapse com neurônios motores alfa e gama dos músculos
cervicais (Figura 1).
Figura 1 - Conexões centrais dos reflexos óculo-cervicais [15].
Um movimento visual do ambiente, produzido por um
desequilíbrio postural induz um ajuste na direção do
movimento [2]. A visão, juntamente com outros meca-
nismos de equilíbrio, é uma importante fonte de informação
para o controle da postura, influenciando diretamente o
posicionamento da cabeça, a musculatura cervical e o
equilíbrio do corpo, devendo, portanto, ser levada em
consideração na reabilitação, já que um deslocamento da
visão gera uma resposta postural, o que nos leva a analisar
a visão como responsável por alterações no sistema
postural. Oliver e Middleditch [16] afirmam que a posição
da cabeça, ombro e tronco é determinada pela tarefa a ser
desempenhada especialmente com relação aos reque-
rimentos visuais.
O sistema tônico postural é um todo estruturado
indissociável. Assim, uma alteração causativa ou adaptativa
em um de seus captores (pé, olho ou aparelho mastigador),
poderá perturbar um ou os outros captores. Desse modo,
um desequilíbrio dos músculos oculomotores, por exemplo,
resulta em um desequilíbrio dos músculos do corpo
apresentando inclinações e rotações [9].
Herman et al. [17] sugerem uma correlação das variáveis
da visão, sistema vestibular e a magnitude da curva
escoliótica. Bricot [9] também relata achados de uma
participação ocular nas crianças escolióticas com assimetria
de convergência e/ou heteroforias. Assim, além da adap-
356
tação postural estar associada com o controle visual durante
perturbações impostas no corpo, uma instabilidade ocular
pode resultar em uma escoliose estrutural.
Os distúrbios de refração como miopia, astigmatismo e
hipermetropia dizem respeito à exterocepção sensorial do
olho, e os distúrbios de convergência e heteroforias,
relacionados à propriocepção muscular extra-ocular
correspondem a patologias que irão intervir no desequilíbrio
tônico postural à partir da entrada ocular. Os distúrbios de
refração são na maioria das vezes conhecidos e corrigidos,
porém quando mínimos, assimétricos ou de aparição recente
e sem hereditariedade devem ser considerados de caráter
adaptativo sobre o sistema postural, não necessitando
correção. Já os defeitos de convergência nunca se corrigem
sozinhos e, se não forem tratados, provocaram uma nova
integração do esquema corporal que passará a funcionar com
o desequilíbrio postural que acompanhará este defeito [9].
Além disso, algumas pessoas usam óculos comple-
tamente desequilibrados e esta má simetria da armação
quando não é justificado por uma assimetria notável do rosto,
pode provocar um desequilíbrio postural. Outro problema,
mais grave ainda, porém menos freqüente, é a má centra-
lização das lentes dos óculos. Isto ocorre quando o centro de
grau para adequação da visão, que deverá manter-se em frente
da pupila em posição primária, encontra-se alterado [9].
Uma limitação ou uma insuficiência de convergência de
um olho provoca sempre desequilíbrios cefalocervicoesca-
pulares. Por exemplo, um olho hipoconvergente irá provocar
uma rotação da cabeça para o mesmo lado e a partir daí irá
provocar compensações em todo o corpo (tronco, pelve, etc)
gerando rotações adaptativas para manter o equilíbrio [9].
Portanto, as assimetrias corporais parecem provocar mais
compensação que os distúrbios posturais simétricos e assim
também acontece com o olho. Um grande defeito nos dois
olhos causará menos compensações que um pequeno defeito
sobre apenas um olho.
Material e métodos
Foi realizado um estudo exploratório, descritivo e
transversal no período de outubro de 2002 a fevereiro de
2003. Sendo a amostra composta por vinte e nove (29)
pacientes de ambos os sexos, na faixa etária entre 10 e 38
anos. Ressalta-se que a opção por esta faixa se fez pelo fato
de serem pacientes jovens sem presbiopia e os que mais
procuram consultórios fisioterápicos com problemas de
coluna, sejam por algias ou desequilíbrios posturais. O
critério de inclusão foi ser portador de desequilíbrios estáticos
da coluna cervical e cabeça, sendo os sujeitos selecionados
pelos pesquisadores a partir dos clientes atendidos em duas
clínicas privadas de assistência em fisioterapia através de
observação qualitativa da posição da cabeça e cervical, ou
seja, os que apresentaram desvios, lateralização, rotação,
projeção anterior e retificação pertenceriam à amostra do
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
estudo. Entretanto, considerou-se que mesmo estes fizessem
uso de correção visual (óculos), deveriam estar sem esta
durante a realização da avaliação.
Após a identificação dos potenciais sujeitos, estes eram
convidados a participar do estudo sendo orientados a cerca
do estudo, metodologia e preceitos éticos a serem
considerados [18]. Ao aceitarem, solicitou-se a assinatura
do termo de consentimento e procedeu-se a coleta de dados.
O processo de aquisição dos dados ocorreu em quatro
momentos: 1 - Avaliação clínica fisioterapêutica visando
identificar relações entre alterações posturais realizada pelos
pesquisadores; 2 - Avaliação fotográfica que tinha por
objetivo confirmar as assimetrias e o posicionamento da
cabeça; 3 - Avaliação radiográfica através de exame
radiológico da coluna dorsal e lombar em AP e PERFIL
para análise de existência de escoliose; 4 - Avaliação
oftalmológica realizada por médicos especialistas que
tinham como objetivo detectar alterações visuais.
A avaliação fisioterapêutica constitui na realização de
testes de cadeia muscular anterior, no qual pede-se ao
paciente um alinhamento do tronco na posição de pé tanto
com os braços abertos quanto fechados e testes de cadeia
muscular posterior no qual o paciente deve realizar uma
flexão anterior do tronco, um alinhamento do tronco
associado a uma flexão de quadril e na posição sentada com
alinhamento do tronco e as pernas estendidas associado
também tanto com os braços abertos quanto fechados. Nesses
testes classifica-se se o paciente tem mais retrações de uma
cadeia muscular ou de outra podendo mostrar desequilíbrios
posturais. A partir de relatos do próprio paciente em questões
de dor, dificuldade em realizar os testes e compensações
associadas foi observado um maior ou menor encurtamento
da cadeia testada. Eram anotados os achados e somados onde
as maiores características de uma cadeia era classificada como
a predominante. As características de retrações de cadeia
posterior aparecem quando o paciente apresenta pé cavo,
joelho varo, retroversão pélvica, retificação lombar e
torácica, aumento da lordose cervical e ombros elevados.
Nas retrações de cadeia anterior caracterizam-se por pé
plano, joelho valgo, anteversão pélvica, hiperlordose lombar,
hipercifose cervical, retificação cervical e ombros enrolados.
Também foram avaliadas as assimetrias corporais. Neste
mesmo momento procedia também a avaliação fotográfica
utilizando uma câmera digital da marca Canon Power Shot
A200 a uma distância de dois metros e meio para poses de
frente, perfil e costas e numa distância de 40 cm para close
do rosto com ênfase nos olhos e assimetrias faciais.
A partir disto, os indivíduos eram encaminhados para
exames de radiográficos da coluna em AP e PERFIL e
posterior análise do laudo e das películas por um dos autores.
Finalmente, os sujeitos eram submetidos a uma consulta
oftalmológica onde foram submetidos aos seguintes exames:
acuidade visual; cover test (para diagnosticar estrabismo);
biomicroscopia (para análise microscópica do olho e análise
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
da córnea, diagnóstico de catarata e uveíte); fundoscopia
(para exame do nervo óptico e retina) e exame da pressão
intra-ocular (para diagnóstico do glaucoma), além de
determinação do olho dominante.
Os procedimentos realizados pelos autores do projeto
em associação com médicos oftalmologistas ocorreram em
três clínicas oftalmológicas e em dois consultórios de
fisioterapia. As avaliações foram registradas em um
formulário específico composto pela descrição detalhada
das avaliações previamente determinadas, constando:
avaliação oftalmológica, avaliação fisioterapêutica, avaliação
radiográfica e fotográfica.
A análise dos dados foi através de recursos da estatística
descritiva, onde foi realizada a interpretação dos dados com
cálculos estatísticos e elaboração de gráficos e tabelas. Já as
fotografias foram analisadas a partir da sobreposição de um
eixo de ordenadas e abscissas para avaliação de assimetria
facial e corporal.
Resultados
A amostra foi composta de 79,3% pessoas do sexo
feminino e 20,7% do sexo masculino.
Avaliação fisioterapêutica
Entre os pacientes analisados, 51,7% apresentavam pé
plano; 34,5% joelho valgo; 20,7% anteversão pélvica; 6,9%
hiperlordose; 3,4% hipercifose; 48,3% tinham retificação
cervical; 86,2% tinham ombros enrolados, 37,9% tinham pé
cavo, 65,5% tinham joelhos varos; 75,9% tinha retroversão
pélvica; 79,3% tinham retificação lombar; 89,7% tinham
retificação torácica e 96,6% tinham ombros elevados.
A amostra apresentou ainda uma distribuição de 48,3%
com horizontalização do sacro; 58,6% com lordose
diafragmática. Estes dados sugerem que as lordoses
fisiológicas da lombar estão diminuídas na maioria dos
pacientes, sendo compensadas por outras formas de lordoses.
Observou-se que 96,6% tinham posicionamento incorreto
de cabeça em posição ereta, relaxado com lateralizações
acompanhadas de rotações. Na avaliação de cabeça, 86,2%
tinham projeção anteriorizada, o que pode sugerir que míopes
apresentam maior probabilidade de projeção da cabeça do que
pessoas com visão normal, já que na amostra 80,1% e 76,6%
eram míopes do olho direito e esquerdo, respectivamente.
Em relação às assimetrias corporais, 96,6% tinham
desequilíbrios nos ombros e pelve, o que também pode
sugerir que o posicionamento anormal de cabeça cause
mudanças corporais ou vice-versa, já que todas as pessoas
da amostra que apresentaram essas assimetrias, tinham
posicionamento incorreto da cabeça e 76% tinham escolioses
comprovadas radiograficamente.
Nos testes de cadeia anterior 44,8% obtiveram compen-
sação mínima; 34,5% compensação máxima e 20,7%
357
relataram sintomatologia ou impossibilidade de realizar o
teste, sendo que, neste teste, todos tiveram lateralização
acompanhada de rotação da cabeça (41,4% com lateralização
à esquerda e 58,6% com lateralização à direita e 65,5% com
rotação para à esquerda e 34,5% para o lado D).
Do total da amostra, 93,1% rodavam a cabeça para o lado
oposto da lateralização, e o restante rodava a cabeça para o
mesmo lado da lateralização o que pode traduzir que a maioria
do pacientes tinha problemas occipto-atlanto-axiais que levam
a uma lateralização com rotação para o lado oposto, sendo
que a lateralização com rotação para o mesmo lado pode
caracterizar uma lesão de cervical baixa (C3-C7) [19].
No teste de cadeia posterior apenas 3,4% apresentaram
compensação mínima; 51,7% apresentaram compensação
máxima e 44,8% relataram alguma sintomatologia ou
impossibilidade de realizar o teste, confirmando assim que
a maioria dos pacientes tinha mais retrações de cadeia
posterior, pois estes testes são de provocação, ou seja,
exacerbam ou induzem as retrações.
Em relação ao posicionamento de cabeça, os testes de
cadeia posterior confirmaram o mesmo posicionamento em
relação aos de cadeia anterior. Apenas 27,6% apresentaram
gibosidade no teste de flexão anterior de tronco o que sugere
que a maioria das escolioses não era estruturada.
Avaliação fotográfica e radiográfica
Os resultados obtidos através de fotografias retiradas nas três
posições (frente, costas e perfil) mostraram a ocorrência de algumas
alterações. Nas fotos tiradas de frente podemos observar que em
65,5% da amostra uma lateralização com rotação de cabeça
(Figura 2) e um desnivelamento de crista ilíaca.
Na avaliação fotográfica do dorso dos pacientes podemos
observar que 20,6% da amostra tinham o ombro direito
elevado e a crista ilíaca esquerda (CIE) elevada; mais de um
quarto da amostra (34,5%) tinham o ombro esquerdo elevado
e a crista ilíaca direita também elevada e 6,9% tinham o ombro
esquerdo elevado e a CIE elevada. Portanto, 41,4% tinham o
ombro oposto mais elevado em relação à crista ilíaca elevada,
confirmando a hipótese do mecanismo de compensação da
escoliose proposto por Souchard e Ollier [20].
Figura 2 - Paciente apresentando assimetria facial com de incli-
nação da cabeça para à direita.
358 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Já nas fotografias em perfil, mais de dois terços da objetivos analisar o fundo de olho, confirmar suspeita de
amostra (75,9%) apresentavam cabeça anteriorizada glaucoma e realizar microscopia do olho, respectivamente.
sugerindo que pacientes míopes podem apresentar maior Neste estudo, 13,8% dos pacientes obtiveram como resultado
probabilidade de projeção anterior da cabeça do que pessoas do cover test uma deficiência da motilidade ocular. Na amostra,
com visão normal. 18,2% tinham assimetria facial.
Nos exames radiográficos observamos que em 76% da
amostra foi diagnosticado algum tipo de escoliose (dorsal Discussão
ou lombar) e que em 24% havia um alinhamento axial de
coluna. Ressaltamos que em alguns laudos não foi encontrada Os pacientes foram avaliados pelos fisioterapeutas sem o
a especificação do tipo da escoliose, tendo sido descrito uso dos óculos, o que poderia sugerir que o provável
apenas a convexidade (12%). posicionamento incorreto de cabeça, observado em 96,6%
da amostra pesquisada, poderia ser de uma influencia da
A avaliação oftalmológica não correção visual, o que também foi visto em Havertape e
Cruz [10] que observaram uma postura anormal da cabeça
Dentre a amostra estudada 86,2% possuíam acuidade apresentada em pacientes com acuidade visual não corrigida.
visual adequada (20/20)1 do olho direito e 93,1% do olho Krefman e Goldberg in Havertape e Cruz [10] citam
esquerdo, sendo que 72,8% referiam uso de correção. um paciente que tinha alta miopia e anisometropia que
Entre os sujeitos estudados, 51,7% tinham problemas de apresentava cabeça inclinada para o lado do olho que tinha
refração do olho direito, sendo que 80,1% eram míopes e melhor acuidade visual indicando que, uma correção
19,9% tinham astigmatismo. Em relação ao olho esquerdo, refrativa apropriada diminui ou resolve a posição alterada
58,6% apresentaram problemas de refração deste olho, sendo da cabeça. Em nossa pesquisa, 58,62% dos pacientes tinham
que 76,6% miopia e 23,4% astigmatismo. diferenças de refração de um olho para outro. Destes,
Observou-se também que 24,1% da amostra tinha miopia 31,03% apresentavam a cabeça inclinada para o lado de
diagnosticada desde a infância. melhor acuidade visual. Nestes pacientes, o fator visual
parece ter maior relevância no mau posicionamento da
Quadro I – Distribuição dos dados em relação aos resultados do cabeça. Bienfait [11] refere que a pessoa apresentando uma
exame oftalmológico dos sujeitos da pesquisa. Fortaleza-CE 2003. dominância de visão de um olho leva esse órgão para frente,
para reecentrá-lo, com uma rotação da cabeça para o lado
Item avaliado oposto. Entre a amostra observou-se que 44,82% apresen-
Fa fr taram a cabeça rodada para o lado oposto ao do olho
Acuidade visual OD 20/20 25 86,20 dominante, sendo este resultado pouco significativo para
Acuidade visual OD 20/30 01 3,4 nos permitir supor que a rotação da cabeça foi influenciada
Acuidade visual OD20/40 01 3,4 pela dominância do olho.
Acuidade visual OD 20/100 02 6,9 Nos resultados do exame de cover test, parece não ser
Acuidade visual OE 20/20 27 93,1
significativo para estar relacionada com alterações posturais.
Acuidade visual OE 20/25 01 3,4
Acuidade visual OE 20/40 01 3,4 No entanto, Havertape e Cruz [10] relataram a observação
Refração OD 15 51,7 de uma série de pacientes com estrabismo, nistagmo,
Refração OE 17 58,6 problemas refrativos, diminuição do campo visual e
Exame de fundoscopia negativo 29 100,0 esotropia, que mantinham uma postura anormal da cabeça
Exame da pressão intraocular negativo 29 100,0 para ter uma melhor acuidade visual. Shapiro [22]
Exame de biomicroscopia negativo 29 100,0 complementa citando que defeitos na musculatura ocular
Olho dominante E 14 48,3
como, por exemplo, do olho direito pode causar inclinação
Olho dominante D 15 51,7
Exame de cover test positivo 04 13,8 da cabeça para o ombro direito. Mitchell [23] descreve a
Presença de assimetria facial 02 18,2 escoliose como um processo secundário a uma paralisia de
Miopia diagnosticada desde infância 07 24,1 um ou mais músculos do olho.
Neste estudo observamos que algumas pessoas apresen-
A dominância do olho à direta esteve presente em 51,7% tavam assimetria facial associada à inclinação da cabeça.
da amostra e 48,3% apresentaram dominância à esquerda. Os Em Shapiro [22] há explicação sobre a cabeça inclinar-se
resultados de fundoscopia, pressão intra-ocular, biomicrocopia para equalizar a altura dos olhos, nos casos onde um olho
tanto do OD, quando do OE não apresentaram alterações. A está mais alto que o outro, para manter o nível de
realização destes exames justificou-se, pois estes possuem por binocularidade numa visão precisa.

1
Visão 20/20: A acuidade é marcada com dois números (por exemplo, 20/40). O primeiro número representa a distância de teste entre o quadro
e o paciente, e o segundo representa a fileira menor das letras que o olho do paciente pode ler. 20/20 é uma visão normal [21].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
O posicionamento incorreto da cabeça na posição de
pé na maioria dos pacientes é um dado semelhante ao que
foi encontrado por Mitchell [23] que observou nos
pacientes o mau posicionamento da cabeça nesta
combinação de posições. Havertape e Cruz [10] infor-
maram que em 30 pacientes com inclinação e rotação da
cabeça a combinação deste tipo de posição era encontrada
em 73% dos pacientes, na tentativa de melhorar a acuidade
visual.
Num estudo realizado por Catanzariti et al. [7] uma
deficiência visual ou no sistema oculomotor pode resultar
numa deformidade do tronco levando ao aparecimento de
escoliose, sendo esta provavelmente resultante de uma
postura anormal da cabeça, ao analisar 18 pacientes com
escoliose estrutural foi observado que todos tiveram uma
postura anormal da região céfalo-cervical, associado com
inclinação e rotação da cabeça, que poderia ser pela
adaptação visual. Shapiro [22] cita a compensação da
inclinação da cabeça também como provável causa de
mudanças na região lombar e na torácica, explicando que ao
ocorrer uma inclinação da cabeça para a direita causa
mudança na região lombar para a direita e uma segunda
compensação na região torácica para a esquerda. Isso
acontece como uma ação da coluna para neutralizar a
angulação cervical, sendo uma tentativa da pessoa para
manter a coluna ereta para coordenação. Essas questões
podem explicar o motivo pelo qual a maioria das pessoas
pesquisadas apresentava desequilíbrios de ombros e pelve e
tinham escoliose.
Conclusão
Apesar de inúmeros relatos afirmando que a visão teria
influência no posicionamento da cabeça e do corpo, não foi
possível comprovar neste estudo, devido à utilização de uma
amostra restrita. Além disso, problemas de coluna podem
advir também de problemas nos pés, nos joelhos, na pelve,
na articulação temporomandibular, dentre outros. Sabíamos
que os nossos pacientes tinham problema de coluna, mas
não tínhamos a certeza da origem.
No entanto, alguns achados deste estudo são indícios
que sugerem existir efetivamente uma relação entre as
mudanças posturais e as alterações visuais. Dentre eles
destacamos a relação entre o posicionamento incorreto da
cabeça (lateralização e rotação) apresentado em todos os
pacientes que possuíam problemas visuais; a inclinação da
cabeça para o lado de melhor acuidade visual; a presença
de projeção anterior da cabeça nos pacientes míopes; a
ocorrência significativa de assimetrias corporais nos
pacientes com postura incorreta da cabeça e a presença de
escolioses.
Assim, propomos a realização de novos estudos,
sugerimos ainda que estes sigam o fluxo inverso dos sujeitos,
359
isto é, que os pacientes incluídos na amostra sejam oriundos
dos consultórios oftalmológicos devendo ser realizado,
inicialmente, o diagnóstico prévio e positivo de uma visão
alterada e somente a partir desta análise seguir para avaliação
fisioterapêutica para que possa ser diagnosticado um possível
desvio da cabeça e/ou um problema de coluna e após fazer
a correção visual, refazer os exames posturais com a
correção.
Supomos que a existência de uma maior integração entre
oftalmologistas e fisioterapeutas pode ser o início de uma
parceria promissora, possibilitando não só um encontro para
novas pesquisas que possam proporcionar a melhoria de uma
saúde global dos pacientes, como também uma estratégia efetiva
de ampliação do campo de atuação da fisioterapia, seja no sentido
de tornar-se mais resolutiva nas ações de promoção da saúde
dos pacientes, seja no sentido de ampliar sua visibilidade na
sociedade, firmando-se como uma profissão de grande potencial
de crescimento e sustentabilidade no mercado de trabalho deste
mundo globalizado.
Agradecimentos
Dr. João Helder Alves Arcanjo (oftalmologista), Dr.
Eron Moreira (oftalmologista), Dr. David Lucena
(oftalmologista), Dr. Júlio César Lima Sousa (ortopedista),
Dr. Henrique Bastos (ortopedista).
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 361

Artigo original

Avaliação do arco longitudinal medial do pé

de crianças através da biofotogrametria
computadorizada
Medial longitudinal arch evaluation of children
foot through computerized biophotogrammetry
Mario Antonio Baraúna, D.Sc.*,Vinícius Emanuel Isaac Machado, M.Sc.**, Ruiz Angelo Ventura Silva, M.Sc.**,
Frederico Pereira Montes***, Márcio Vinícius Batista Mendes***, Hugo Machado Sanchez****,
Kellen Gonçalves Garcia***, Thaíse Cristina Davi de Miranda***, Gustavo Simões Barbosa***,
Fabrício Duarte, M.Sc.**, Roberto Sergio Tavares Canto, D.Sc.*****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Doutor em Motricidade Humana, **Mestre em Fisioterapia, ***Fisioterapeuta, ****Mestrando em Fisioterapia,

*****Pós- Doutorado em Traumatologia

Resumo Abstract
O objetivo do presente estudo foi quantificar e analisar o The purpose of the present studies was to quantify and
arco longitudinal medial do pé de crianças de 8 a 11 anos, e analyse the medial longitudinal arch of foot of children 8 to 11
verificar se o mesmo relaciona-se com o Índice de Massa years old, and to verify if the same is related with the body mass
Corporal (IMC) das crianças avaliadas. Foram analisadas 25 index (BMI) of the evaluated children. 25 children, being 10
crianças, sendo 10 do sexo feminino e 15 do sexo masculino, female and 15 male had been analyzed, in which was also
nas quais também foi mensurado o IMC, correlacionando-o measured the BMI correlated with the medial longitudinal arch
com o arco longitudinal medial do pé de cada criança, avaliado of the children´s feet, appraised by the biophotogrammetry
pela biofotogrametria computadorizada no programa computerized in the AUTOCAD 2004 program. In the present
AUTOCAD 2004. No presente estudo não houve correlação study, there was not significant correlation between the BMI,
significativa entre o IMC, altura do dorso do pé e o índice do the height of the feet´s dorsum and arch index. The evaluated
arco. E as crianças avaliadas não apresentaram pés planos. children had not showed plane feet. Therefore the fall of the
Portanto, a queda do arco deve estar relacionada a outros fatores arch must be related with others factors that do not be the BMI.
que não seja ao IMC. Key-words: evalution, medial longitudinal arch, body mass index,
Palavras-chave: avaliação, arco longitudinal medial, índice de computerized biophotogrammetry.
massa corporal, biofotogrametria computadorizada.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução sistêmicas, raquitismo, obesidade, sobrepeso, calçados

fechados por tempo prolongado, em crianças com
A configuração do arco plantar pode ser influenciada aproximadamente seis anos. Sendo as causas mais
pela idade, por fratura, osteotomias, alterações posturais, comuns, frouxidão ligamentar e história familiar [1-4].
desequilíbrio das potências musculares, frouxidão liga- Segundo Bordin et al. [4], o arco longitudinal medial do
mentar, inadequação na distribuição dos tecidos da fáscia pé está completamente formado por volta dos 7 a 8 anos
plantar, alterações congênitas, hereditariedade, doenças de idade.

Artigo recebido 17 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005.

Endereço para correspondência: Mario Antonio Baraúna/ Ruiz Angelo Ventura da Silva, Laboratório de Análise do Movimento, Centro Universitário
do Triângulo – UNITRI, Av Nicomedes dos Santos, 4545 Bairro Gávea 38411-106 Uberlândia MG, E-mail: barauna@unitri.edu.br,
ruizangelo31@yahoo.com.br
362
Muitos pesquisadores utilizaram métodos para avaliação
quantificada do arco longitudinal medial, sendo eles de forma
indireta, isto é pela impressão plantar, utilizando apenas a
podoscopia [5], ou esta associada à Fotogrametria Compu-
tadorizada [6,7] ou diretamente utilizando, o paquímetro
[8], a radiografia [9], a fotografia [10] e a ultrassonografia
[11].
Williams e McClay [8] ao avaliar em o arco longitudinal
do pé o fizeram através de sete métodos de mensuração direta
e descreveram como protocolo mais fidedigno para aquele
que avalia a relação da altura do dorso do pé pelo com-
primento da região posterior do calcâneo até o centro da
primeira articulação metatarsofalangeana, pois a medida de
todo comprimento do pé pode ser alterada na presença de
deformidades como dedos em garra e hálux valgo.
É necessário quantificar o arco plantar para o estabele-
cimento de uma ação tanto preventiva quanto para uma
elaboração de estratégias de tratamento [12,13], e esta de
grande valia, considerando os tipos de pés; normal, cavo ou
plano, pois se sabe que o tipo de pé, poderá gerar instabi-
lidades nas articulações do tornozelo e pé, podendo promo-
ver alterações biomecânicas que aumentam os riscos de
lesões e também o posicionamento postural anormal das
articulações superiores ao segmento corporal [14]. Segundo
Bordin et al. [4], antes que o arco esteja completamente
formado intervenções precoces podem evitar tratamento
cirúrgico.
Segundo Williams e McClay [8]; as anormalidades do
ALM do pé são comumente associadas a maior predis-
posição á lesões. Inúmeros investigadores têm buscado uma
relação entre a estrutura do arco longitudinal medial com
índice de lesões em extremidades de membros inferiores.
Os resultados encontrados por estes autores tem demons-
trado que o aumento do arco apresenta maior probabilidade
de desenvolver fratura por “stress” em tíbia e fêmur em
relação ao arco diminuído. Enquanto que são encontradas
maiores incidências de lesões metatársicas no arco diminuído
[14,15].
Portanto, o objetivo do presente estudo foi quantificar e
analisar o arco plantar do pé em crianças de 8 a 11 anos, e
verificar se o mesmo relaciona-se com o Índice de Massa
Corporal (IMC) das crianças.
Material e métodos
A amostragem foi constituída de 25 crianças,
estudantes de uma escola da rede estadual de ensino
fundamental da cidade de Uberlândia – MG, sendo 10
(40%) do sexo feminino e 15 (60%) do sexo masculino,
com idades variando de 8 a 11 anos. Foram excluídas as
crianças com fraturas, osteotomias, dedos em garra,
hálux valgo, alterações congênitas, doenças sistêmicas,
e raquitismo. O estudo teve aprovação do Conselho de
Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Centro
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Universitário do Triângulo – UNITRI, e todos os
responsáveis pelas crianças assinaram um termo de
consentimento informado.
A estatura das crianças foi medida usando uma fita
métrica da marca Fiber-Glass, sendo estas posteriormente
pesadas, utilizando-se uma balança da marca Techline. As
crianças foram posicionadas em apoio unipodal direito,
com 100% do peso corporal, sobre uma linha horizontal,
as crianças ficaram apoiadas com os braços estendidos em
uma parede, que estava na sua frente e posteriormente ao
calcâneo foi colocada uma régua de 15 cm de altura, a qual
serviu de escala para redimensionar a fotografia no
programa AUTOCAD 2004. A câmera foi posicionada
lateralmente ao pé sobre um tripé da marca VF W012
minitripod distante 90 cm do voluntário, e a altura do centro
da lente até o solo foi de 26 cm (figura 1). Foi demarcado
no pé direito a primeira articulação metatarsofalangeana
usando um pincel Pilot Color 850. Após esse procedimento
foi realizado o registro fotográfico do pé direito das crianças
utilizando-se uma câmera digital da marca Sony Handycam
8mm.
Figura 1 - Posicionamento do voluntário e da câmera fotográfica.
Fonte: Laboratório de análise do movimento humano do UNITRI.
Os dados obtidos foram transportados para um
computador Athlon, 1,91 Ghz, do Laboratório de Análise
do Movimento da UNITRI, as medidas foram analisadas
usando-se a Biotogrametria Computadorizada através do
programa AUTOCAD 2004.
O registro fotográfico foi transportado para o computador
e os dados foram analisados da seguinte forma: foi traçada
uma linha horizontal do calcâneo até a ponta do pé e então
foi traçada uma transversal na metade desta até o dorso do
pé, após o procedimento foi traçado outra linha horizontal
da região posterior do calcâneo até o centro da primeira
articulação metatarsofalangeana, e a medida foi estabelecida
através da divisão dessas linhas (Figura 2). Para classificação
do pé foram considerados valores segundo o protocolo de
Williams e McClay [8]: normais, os situados entre 0,275
centímetros e 0,357 centímetros, sendo que abaixo de 0,275
centímetros, o pé é considerado plano e acima de 0,356
centímetros, cavo.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 363

Figura 2 - Visualização do cálculo das variáveis propostas pelo Figura 5 - Incidência dos tipos de pés em meninas.
AUTOCAD 2004.

Discussão

No presente estudo houve uma preocupação em avaliar

e analisar o arco longitudinal do pé em crianças com faixa
etária entre 8 a 11 anos, uma vez que Pinto e Sinelli [15] e
Volpon [17] verificaram que as modificações na altura do
ALM do pé ocorrem até a idade aproximada de 6 anos. Por
isso, alterações do arco plantar a partir dessa idade podem
ser consideradas como definitivas [4].
Fonte: Laboratório de análise do movimento humano do UNITRI.
Vários métodos são utilizados para quantificação da
Para analise estatística, foi aplicado o coeficiente de altura do ALM, que podem gerar controvérsias acerca da
correlação por Postos de Spearman [16], para toda amostra, classificação dos mesmos. Giladi et al. [18] classifica os tipos
com o objetivo de verificar a existência ou não de correlações de pés baseando-se na avaliação visual, isto é, observação.
significantes entre as medidas de relação entre as distâncias Enquanto que a análise de impressões plantares, como
obtidas e o IMC. método indireto de quantificação do ALM apresenta
validade duvidosa e é considerado inválido como preditor
Resultados da altura do arco [17]. Portanto, na pesquisa atual empregou-
se um método de quantificação direto, baseado num
Não foram observadas correlações estatisticamente protocolo descrito na literatura de confiabilidade e validade
significantes entre as variáveis visualizadas na tabela I. testadas [8]. O protocolo de Williams e McClay [8] para
mensuração do ALM consiste na divisão da altura dorso do
Tabela I - Correlação entre o IMC, a altura do arco e o índice do pé pelo comprimento da região posterior do calcâneo até a
arco.
primeira articulação metatarsofalangeana, pois a medida de
Variável A Variável B r p todo comprimento do pé pode ser alterada na presença de
deformidades como dedos em garra e hálux valgo.
IMC altura do pé 0,442424 0,200423 Vários métodos tais como o paquímetro [8], a radiografia
IMC índice do arco 0,006061 0,986743
[9], a fotografia [10] e a ultrassonografia [11], podem ser
Nas figuras 3, 4 e 5 estão representadas as porcentagens utilizados para o cálculo das variáveis propostas por
conforme os tipos de pés de toda amostra, de homens e Williams e McClay [8]. Na presente pesquisa, as variáveis
mulheres. foram quantificadas através do software Autocad 2004,
baseando-se nos princípios da Biofotogrametria Com-
Figura 3 - Incidência dos tipos de pés na amostra. putadorizada. Esta técnica oferece parâmetros quantitativos,
permitindo uma interpretação fidedigna, com precisão de
quatro casas decimais ou mais, com retas precisas e cálculos
realizados através do software Autocad 2004 [19]. Ao
contrário da radiografia cujo método utilizado por Saltzman
et al. [9], para análise do ALM. Neste método, as retas são
traçadas manualmente sob o filme radiográfico e para
Figura 4 - Incidência dos tipos de pés em meninos. realização dos cálculos das variáveis propostas por Williams
e McClay [8], podendo acarretar erros, comprometendo
então a sua fidedignidade [17]. Além disso, esse método é
invasivo podendo ser maléfico ao organismo [19].
De acordo com Bordin et al. [4], existe uma significante
relação entre IMC e presença de pé plano. Entretanto, no
presente estudo não foram observadas correlações signifi-
364
cativas ao relacionar o IMC com a altura do dorso do pé e
com índice do arco. Os resultados deste estudo estão de acor-
do com Leme et al. [1], que demonstraram que a obesidade
não interferiu como causa da queda do arco longitudinal
medial . Acredita-se então que a queda do arco deve estar
relacionada a outros fatores, principalmente pela insuficiência
muscular, frouxidão ligamentar e a hereditariedade [1-4].
Bordin et al. [4] analisou 243 crianças, utilizando como
método, a podoscopia associada a fotografia precedida por
exame clínico, e constatou uma alta incidência de pé plano
que representou cerca de 16,4% do total da amostra. Porém,
no estudo realizado por Leme et al. [1], numa amostra com
1090 crianças, foi encontrado apenas 2% de crianças com
pé plano, no entanto na presente pesquisa não foi encontrado
nenhuma criança com pé plano e isso pode estar associado a
pequena amostra. Os resultados deste estudo são mais
confiáveis e fidedignos, pois o método de análise é direto e o
protocolo validado, enquanto que Bordin et al. [4] preferiu
um método indireto, de validade duvidosa, não quantitativa,
que classifica o pé apenas como cavo e plano, excluindo os
pés normais. E Leme et al.(1), na sua pesquisa, não relatou o
método de avaliação do ALM.
Dessa forma, este protocolo vem acrescentar para a
prática na área da saúde, mais um instrumento e um protocolo
na realização de diagnóstico da estrutura do pé possibilitando
intervenções e indicações para o uso de palmilha para o
calçado adequado, a fim de minimizar ou prevenir futuras
lesões de membro inferior e também de alterações posturais.
Conclusão
Pode-se concluir a partir deste estudo que não houve
correlação significativa entre o IMC, a altura do dorso do pé
e o índice do arco. E as crianças avaliadas não apresentaram
pés planos.
Referências
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Pechibilski SI. Incidência e prevenção de pé plano valgo em crianças
da primeira série do primeiro grau nas classes A e D. Fisioter Mov
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magros com sobrecarga artificial de peso. [Dissertação]. Uberlândia
MG: Centro Universitário do triângulo – UNITRI; 2004. J
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 365

Artigo original

Avaliação do ângulo de congruência da patela em

pacientes com diagnóstico de condromalácea
Evaluation of knee congruence angle in patients with chondromalacia
Bianca Callegari, M.Sc.*, Janaina Proença de Oliveira**, Marília Maniglia de Resende***,
Vera Lúcia Alves dos Santos****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Coordenadora do Curso de Fisioterapia - Faculdade Seama.(Macapá -AP),

**Fisioterapeuta, Especialista em Reabilitação, ***Fisioterapeuta, especialista em Pediatria, Professora disciplina
de Cinesiologia Faculdade Seama, ****Fisioterapeuta, Chefe do serviço de fisioterapia do Hospital Santa Isabel

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Resumo Abstract
O joelho é uma articulação sujeita a um maior número de The knee is a joint that commonly presents pathologies
patologias de origem mecânica, das quais mais comuns são from mechanical origins. One of the most common is the
femoropatelares, dentre elas a condromálacea. A condromalácea patellofemoral syndrome, among them the chondromalacia. The
patelar é definida como o amolecimeto da cartilagem articular chondromalacia is defined as a patellar articular cartilage
da patela por desgastes de origem diversas. O desgaste softening due to diverse origins. The cartilage lesions produced
cartilaginoso produzido pelo desgaste diário afeta secun- by the daily activity, secondary affects the cartilage and synovial
dariamente as superfícies cartilaginosas e sinovial na articulação surfaces in the knee joint, and spread osteoartritic alterations.
do joelho, produzindo alterações osteoartríticas disseminadas. The congruence angle is a good pointer to measure the patellar
O ângulo de congruência é um bom indicador para mensurar o alignment. In several studies the normal value of the congruence
alinhamento patelar. Em estudos realizados o valor normal da is of -6º, with the knee in 45º. The objective of this study was to
congruência é de -6º com o joelho em 45º. Esse estudo objetivou compare the patellar congruence angle in patients with diagnosis
avaliar o ângulo de congruência da patela de pacientes com of chondromalacia in the literature. The values that we found
diagnóstico de condromalácea com os achados na bibliografia. suggest the existence of an increase in the congruence angle
Os valores que encontramos sugerem a existência de aumento and bad patellar alignment associated with the pathology.
do ângulo de congruência e mau alinhamento patelar associados Key-words: chondromalacia, patellofamelar joint, patellar
à patologia. alignment.
Palavras-chave: condromálacea, articulação femoropatelar,
alinhamento patelar.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução
lados, e é mantida a uma distância constante da tuberosidade
O joelho é uma articulação condilar composta, que é tibial durante o movimento. Se a tíbia move-se sobre o fêmur,
formada por duas articulações funcionais: a articulação a patela desliza sobre os côndilos femorais. Quando o fêmur
fêmoro-tibial e fêmoro-patelar. Sua estabilidade na posição move-se sobre a tíbia fixa, os côndilos femorais deslizam
estendida é conseguida pelo quadríceps anteriormente e pelo sobre a patela [2,3,4]
gastrocnêmio e poplíteo posteriormente [1]. O joelho é uma articulação sujeita a um maior número
A articulação patelofemoral é uma parte do mecanismo de patologias de origem mecânica, das quais mais comuns
extensor do joelho. A patela está fixada em todos os seus são femoropatelares, dentre elas a condromálacea [5].

Recebido 11 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005.

Endereço para correspondência: Bianca Callegari, Av Nações Unidas 1201 Bairro Jesus de Nezaré 68908-170 Macapá AP, Tel: (96) 91114563 ou (96)
2174230, E-mail: biancafisio@seama.edu.br
366 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

A condromalácea patelar é definida como o amolecimeto Com base nos achados anteriores, esse estudo objetivou
da cartilagem articular da patela por desgastes de origem avaliar o ângulo de congruência da patela de pacientes com
diversas. O desgaste cartilaginoso produzido pelo desgaste diagnóstico de condromalácea com os achados na bibliografia.
diário afeta secundariamente as superfícies cartilaginosas e
sinovial na articulação do joelho, produzindo alterações Material e método
osteoartíticas disseminadas [2,6,7,8].
De acordo com Turek [4], há três categorias discretas da Treze pacientes com diagnóstico de condromalácea
patologia: um tipo idiopático primário que ocorre em foram submetidos a uma breve avaliação prévia, aplicada
adolescentes e adultos jovens, causando dor crônica com o intuito de tornar o grupo homogêneo e detectar
persistente e que geralmente cede deixando pouco ou nenhum possíveis fatores de exclusão. Os critérios de exclusão
resíduo; um tipo adolescente secundário resultante de um abrangeram qualquer referência a alterações que puderam
trauma direto na patela ou devido a traumas repetidos com ser consideradas fator de erro na avaliação como outras
deslocamento patelar e que geralmente terminam em patologias associadas acometendo o joelho e patologias
osteoatrite com avanço da idade e um tipo adulto que começa neurológicas que impedissem o posicionamento do paciente.
ainda na segunda década, quando se desenvolvem alterações Os pacientes foram submetidos a uma radiografia axial
osteoartríticas sem sintomas, progride com a idade e torna- da patela e tiveram seus ângulos de congruência mensurados.
se sintomático na meia idade ou depois. Esses dados foram comparados com achados bibliográficos.
Segundo Moller, Krebs e Jurik [9], a condromalácea pode Os exames radiológicos foram realizados com os
ocorrer em conseqüência de uma inclinação patelar (do indivíduos em decúbito ventral e joelho fletido a 90° e raio
aparelho extensor) associada à compressão secundária incidente de 30°. A medida do ângulo de congruência foi
prolongada, principalmente dos 40 a 80º de flexão do joelho. realizada seguindo a figura 1.
De acordo com Hiralio, Rolando e Margarita [10], a
condromalácea sem desalinhamento do aparelho extensor Figura1- medida do ângulo de congruência.
tem sua fisiopatologia contravertida, por este motivo usa-se
para esses casos a denominação de “condromalácea
essencial” (traumática), a qual utilizaram para diferenciar
de condromalácea por mau alinhamento. Já Shin et al. [6],
afirmam que a condromalácea sempre pressupõe a existência
de mau alinhamento patelar e que o trauma direto ou
torcional, desencadeia a sintomatologia.
A queixa característica da condromálacia é uma dor
difusa em queimação sobre a face frontal ou ântero-medial
do joelho que piora quando este funciona sob carga em flexão,
Resultados
como subir e descer escadas e ficar sentado por tempo
prolongado com joelho em flexão. Isto irá provocar dor que
A figura 2 representa o exemplo do exame radiológico
é aliviada com a extensão do joelho, chamado de sinal de
de um dos pacientes.
cinema [6,7,11,12]
Uma das maneiras de confirmar o diagnóstico de Figura 2
condromalácia além do exame clínico, seria o exame
radiológico simples na incidência ântero-posterior, perfil e axial
da patela, sempre de maneira comparativa [5,8,9,11,13,14]. O
exame radiológico simples axial dará uma idéia sobre a
integridade da cartilagem articular e do alinhamento patelar
[14,15]. Ângulos axiais de 30, 60, 90º dão noção da congruência
patelo-femoral, profundidade da tróclea, alturas dos vertentes,
alteração anatômica da patela ou corpos livres. A posição que
Hugston cita é com o paciente em decúbito ventral e com o
joelho a 60º de flexão com raio central em 50º.
O ângulo de congruência descrito por Merchant et al. é
um bom indicador para mensurar o alinhamento patelar.
Em estudos realizados o valor normal da congruência é de -
6º com o joelho em 45º. O ângulo de congruência de
Merchant et al. pode ser aplicado aos exames radiológicos Os valores dos ângulos de congruência encontrados nas
em qualquer grau de flexão [4,9,14,15]. radiografias dos pacientes estão descritos na Tabela I.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 367

Tabela 1 - Valores dos ângulos de congruência conseqüência de uma inclinação patelar, mas associa essa
inclinação à compressão secundária prolongada [18].
Angulos
Os valores que encontramos sugerem a existência de
Paciente 1 0 aumento do ângulo de congruência e mau alinhamento patelar
Paciente 2 4 associados à patologia, quando os pacientes são radiografados
Paciente 3 7 com joelho a 90º de flexão. Esse achado, porém, não pode
Paciente 4 0 ser considerado um padrão que determine o diagnóstico visto
Paciente 5 3
que o número de pacientes participantes foi restrito.
Paciente 6 -2
Paciente 7 2 Outro fator de discussão foi o fato de não ter sido realizado
Paciente 8 1 uma analise em grupo controle, para confirmar o aumento
Paciente 9 3 do ângulo com joelho fletido à 90º. Em nosso utilizamos
Paciente10 -3 como parâmetro de comparação o ângulo descrito por
Paciente 11 2 Merchant et al. [9,14,15].
Paciente 12 3
Sugerimos, então, que tal comparação seja realizada com
Paciente 13 5
número maior de pacientes.
O gráfico 1 ilustra os dados acima.
Referências
Gráfico1
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Atheneu; 1980.
2. Kapandji IA. Fisiologia articular São Paulo: Manole; 1987.
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4. Turek. Ortopedia de Turek. São Paulo: Manole; 1991.
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princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 1998.
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three methods for measuring patella malalignment in children. J
Pediatr Orthop B 1998;7(4):303-6.
7. Sant’Anna MM, Apfel MI. Chondromalacia induced by patellar
subluxation: morphological and morphometrical aspects in rabbits.
J Cell Mol Med 2002;6(2):261-70.
A média encontrada dos valores acima foi de 1.923077º 8. Lee SH, Suh JS, Cho J, Kim SJ, Kim SJ. Evaluation of
chondromalacia of the patella with axial inversion recovery-fast
Discussão e conclusão spin-echo imaging. J Magn Reson Imaging 2001;13(3):412-6.
9. Moller BN, Krebs B, Jurik AG. Patellofemoral incongruence in
Segundo Moller, Krebs e Jurik [9], o ângulo de chondromalacia and instability of the patella. Acta Orthop Scand
congruência de Merchant et al. pode ser aplicado aos exames 1986;57(3):232-4.
radiológicos em qualquer grau de flexão. Em nosso estudo, 10. Hiralio CA, Rolando B, Margarita CM. Crondromalacia de rótula /
Chondromalacia of patella MediCiego 1997;3(1):4-7.
aplicamos esse ângulo à exames radiológicos axiais
11. Elias DA, White LM. Imaging of patellofemoral disorders. Clin
realizados com joelho fletido à 90º [9].
Radiol 2004;59(7):543-57.
A média que encontramos das medidas dos ângulos foi
12. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. Clin
de 1.923077º. Esse valor, quando comparado com a medida Orthop 2001;(389):5-8.
já descrita por Merchant et al. (-6º para indivíduos normais), 13. Campos MG, Mercado CM. Análise clínico-radiográfico de la
demonstra que houve aumento do ângulo de congruência condromalacia patelofemoral: estudio comparativo. Rev Méd IMSS
nos induvíduos com diagnóstico de condromalácea [14,15]. 1996;34(1):33-7.
Esse aumento do ângulo de congruência, lateralização 14. Inoue M, Shino K, Hirose H, Horibe S, Ono K. Subluxation of the
da patela, confirma os achados de Hugston e Isall, que patella. Computed tomography analysis of patellofemoral
afirmam que a condromalácea pressupõe a existência de mau congruence. J Bone Joint Surg Am 1988; 70(9):1331-7.
alinhamento patelar. 15. Carson WG, James SL, Larson RL, Singer KM, Winternitz WW.
Concordando com os autores acima, Carson et al. [15] Patellofemoral disorders: physical and radiographic evaluation. Part
também afirma que a condromalácea pode ocorrer em II: Radiographic examination. Clin Orthop 1984;(185):178-86. J
368 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Artigo original

Proposta de um modelo teórico de intervenção

fisioterapêutica no controle da dor e inflamação
Suggestion of theoretical model of physical therapy intervention
about control of pain and inflammation
Marcos Antônio Resende, D.Sc.*, Leani de Souza Máximo Pereira*, Maria Salete de Abreu Castro**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Profº Adjuntos do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte MG,
**Profª Adjunta do Departamento de Farmacologia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte MG

Resumo Abstract
A dor e a inflamação geram incapacidade devido ao Pain and inflammation induce disfunction and modify the
comprometimento no controle motor e consequente disfunção motor control on the lesioned body. Therefore, it is desirable to
do segmento corporal lesado. A presença do quadro álgico e control the algesic response and inflammation as soon as
inflamatório dificulta a avaliação clínica, a proposta terapêutica possible, since it will confuse physical evaluation and hamper
bem como o processo de reabilitação. Diante disso, é desejável clinical development. Besides, the persistence of inflammation
o controle do quadro álgico e inflamatório o mais rápido possível, may evolve to a chronic condition (central sensitization), further
evitando dessa maneira a cronicidade da lesão (sensibilização complicating the physical therapy intervention. The
central). Para que esse processo seja viável, o fisioterapeuta development of chronic pain can be prevented by reducing the
deverá evitar o desenvolvimento da dor crônica através da hypersensitivity increasing during an acute pain and
redução da hiperreatividade apresentada pelo paciente durante inflammatory condition. The role of physical therapist in this
o processo de instalação da dor e inflamação. Durante a context is to suggest the treatment and its execution, as well as
normalização da reatividade do paciente frente ao quadro álgico changes and adjustments that may be necessary to stabilize the
e inflamatório, o fisioterapeuta propõe o tratamento e executa, patient clinical situation. The aim of this first stage of control is
mas na maioria das vezes é necessário fazer modificações e to lead on to full recovery of normal function. Beyond this
adaptações ao tratamento instituido até que se consiga a goal, the suggested treatment should restore balance amongst
estabilidade da situação clínica, para que em um segundo the several body segments, whose functional interrelation has
momento possa atingir o seu objetivo principal de recuperar a been lost due to inflammation.
função. Posteriormente, o tratamento em algumas situações Key-words: physical therapy intervention, pain and
visa restabelecer o equilíbrio dos segmentos corporais, uma vez inflammation, central sensitization, function.
que os segmentos corporais apresentam uma interrelação na
sua funcionalidade. O objetivo desse artigo é propor um modelo
teórico de atuação do fisioterapeuta para o controle da dor e
inflamação durante a sua prática clínica.
Palavras-chave: intervenção em fisioterapia, dor e inflamação,
sensibilização central, função.

Artigo recebido 2 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005.

Endereço para correspondência: Prof. Dr. Marcos Antônio de Resende, Departamento de Fisioterapia, Unidade Administrativa II, 3º andar, 31270-010 Belo
Horizonte MG, E-mail: mresende@eeffto.ufmg.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Introdução
A Associação Internacional de Estudos da Dor define
dor como uma experiência sensorial e emocional desagra-
dável, associada a uma lesão atual ou potencial dos tecidos
ou que se manifesta em função dessa lesão. Atualmente pode
ser interpretada como uma evidência de comprometimento
da integridade física e emocional.
A avaliação quantitativa e rotineira da intensidade da
dor que usualmente é realizada na clínica fisioterapêutica é
de fundamental importância para avaliar os resultados
provenientes do tratamento proposto [1,2]. A compreensão
dos mecanismos fisiológicos do controle da dor ou
inflamação e um maior conhecimento da cascata de eventos
relacionada ao desenvolvimento do processo inflamatório e
álgico bem como das suas conseqüências sobre o controle
motor, permitirá ao fisioterapeuta a compreensão adequada
e o uso das estratégias terapêuticas propostas para o controle
da dor e inflamação. O desconhecimento da fisiopatologia
da dor e inflamação e dos mecanismos de ação dos recursos
terapêuticos utilizados, muitas vezes limita o profissional
da fisioterapia em atingir o seu objetivo terapêutico.
A recuperação da funcionalidade perdida é o objetivo
principal do profissional de fisioterapia, que inicia com uma
abordagem de controle da dor e inflamação durante a resposta
do organismo a um agente agressor, como acontece, por
exemplo, após um trauma físico, visto que, o quinto sinal da
inflamação é a perda da função causada pela dor e edema
presentes no local da lesão [3]. Portanto, entender a resposta
inflamatória significa intervir de forma mais eficiente na
recuperação da função, uma vez que o processo inflamatório
leva à disfunção [4]. Por outro lado, a compreensão da
resposta inflamatória permitirá um melhor entendimento
dos mecanismos de ação dos nossos recursos terapêuticos,
possibilitando dessa forma, uma maior eficiência e indicação
mais segura dos mesmos.
Inflamação e disfunção
Quando seres humanos ou animais apresentam lesões
corporais, uma série de modificações ocorrem na área lesada
e ao redor dela. Manifestações tais como a hiperalgesia
primária que ocorre no sítio da lesão e a hiperalgesia
secundária que acontece próxima da área lesada estão
associadas a mecanismos medulares [5]. O aumento da
sensibilidade à dor (hiperalgesia), é provavelmente devido à
sensibilização dos nociceptores presentes nos terminais
aferentes primários, após a migração de leucócitos
mononucleares e a liberação de mediadores químicos durante
o processo inflamatório [6]. Esse evento está associado com
o aumento da excitabilidade dos neurônios do corno dorsal
da medula espinhal [7]. Após lesão periférica, uma complexa
cascata de eventos é iniciada e várias substâncias pró-
inflamatórias são liberadas. A hiperalgesia, a vasodilatação,
369
o aumento da permeabilidade vascular e a conseqüente
formação de edema no local da lesão são respostas imediatas,
e observadas no início do desenvolvimento de quase todas
as reações inflamatórias [8].
Promover o controle da dor e do processo inflamatório
o mais breve possível é necessário devido as seguintes
considerações: a) a inflamação é uma resposta fisiopatológica
complexa dos tecidos vivos e não um processo fisiológico; o
sistema imunológico pode ser ativado e a resposta
inflamatória pode ser amplificada [9], b) a resposta
inflamatória pode se tornar crônica, tornando mais dificil a
resolução do processo [10], c) o tecido lesado sofre com a
agressão e a região cicatrizada vai ser mais frágil do que o
tecido natural [11], d) o processo inflamatório induz a uma
hiperreatividade do individuo, provocando dificuldades na
sua avaliação física, e) durante o processo inflamatório, a
presença do edema altera o limiar dos mecanorreceptores
presentes na capsula articular, induzindo uma redução na
atividade dos motoneurônios a com conseqüente perda da
força muscular e a presença da hipotrofia muscular [12,13].
O edema provoca tração mecânica sobre os tecidos, dificulta
a nutrição dos mesmos e reduz a possibilidade de cicatrização
do tecido lesado [8]. A contínua liberação de mediadores
químicos no local da lesão vai provocar uma alteração no
fenótipo das fibras grossas mielinizadas do tipo Ab,
sensibilizando- as a conduzir estímulos nocivos e contri-
buindo para o desenvolvimento da sensibilização central
(alodinia) [14,15,16].
A redução da amplitude do movimento articular pela
presença da dor e edema promove a retração dos músculos,
tendões, fáscias e capsula articular, favorecendo ainda mais
a disfunção do segmento corporal lesado.
Modelo teórico de atuação fisioterapêu-
tica em pacientes com quadro álgico e
inflamatório
Promover o controle da dor e inflamação de forma rápida
e eficiente é uma conduta terapêutica desejável. Para isto, é
necessário que o paciente desenvolva uma baixa reatividade
às manifestações álgicas e inflamatórias para que se possa
conseguir uma evolução clínica de forma satisfatória.
Propomos uma atuação fisioterapêutica fundamentada em
três objetivos: a) redução da hiperreatividade como
conseqüência da manifestação do processo álgico e
inflamatório; b) recuperação da função do segmento corporal
lesado; e c) restauração dos desequilíbrios entre os segmentos
corporais.
Em um primeiro momento, a atenção fisioterapêutica
deve estar voltada para a redução da reatividade do paciente,
uma vez que, diante do quadro de dor ou inflamação, a
avaliação física do paciente está comprometida. Neste
momento a escolha das estratégias para o controle do quadro
álgico e inflamatório é de fundamental importância e requer
370
conhecimento sobre os mecanismos fisiológicos do processo
álgico e inflamatório, bem como dos mecanismos de ação
dos diferentes recursos fisioterapêuticos disponíveis para
este propósito.
Após a escolha dos recursos terapêuticos e durante a
aplicação dos mesmos, até se conseguir uma estabilidade na
resposta do paciente para que a recuperação da função seja
possível, existe um movimento de ir e vir, de considerar e
reconsiderar o tratamento proposto, simbolizado pela flecha
de duas pontas (fig. 1), em que as estratégias de controle da
dor e inflamação são modificadas de acordo com as respostas
do paciente. Essa modificação das técnicas propostas se deve
a vários fatores, entre eles a individualidade do paciente, o
nível de reatividade do paciente, a variabilidade dos
organismos em responder às diferentes estratégias propostas,
a presença de uma sensibilização central associada à memória
da dor, e o não envolvimento do paciente no programa de
tratamento. Após a redução da reatividade do paciente, o
objetivo de restaurar a função fica mais fácil e normalmente
consegue-se um período de estabilidade do quadro clínico.
Em seguida a recuperação da função do segmento lesado, o
objetivo é a restauração dos desequilíbrios corporais, pois
em algumas situações clínicas é possível verificar que a
origem da disfunção não está no local da lesão, mas em outro
segmento corporal, uma vez que os segmentos corporais
guardam entre si uma relação de funcionalidade [17].
Figura 1 - Modelo de atuação fisioterapêutica no controle da dor
e inflamação.
Inflamação e controle motor
A dor manifestada em conseqüência de um processo
inflamatório pode provocar padrões de movimentos indesejados
e posturas em desequilíbrio [18]. A dor restringe ou até mesmo
interrompe o movimento, conforme é verificado na clínica
fisioterapêutica, através de uma marcha claudicante ou restrição
total dos movimentos da coluna lombar durante um quadro de
lombalgia aguda. A presença da dor parece aumentar a atividade
em determinados grupos musculares, e inibição e fraqueza em
outros grupos, provocando dessa forma, um comprometimento
no controle motor [10]. Esse déficit no controle motor que
ocorre em função de um desequilíbrio muscular pode resultar
na perda da estabilidade articular e, conseqüentemente vai
predispor o individuo à uma vulnerabilidade biomecânica
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
[19,20]. Nessas condições, o indivíduo pode estar predisposto
a uma lesão e, se ela ocorrer com persistência da dor, poderá
evoluir para um quadro de cronicidade, dificultando ainda mais
a recuperação do segmento corporal comprometido, conforme
verificado na fig. 2.
Figura 2 - Representação esquemática da cronificação da dor
após lesão tecidual.
Durante a nossa prática clínica percebemos que o
paciente chega na maioria das vezes com um quadro de
hiperreatividade devido às manifestações álgicas e infla-
matórias conforme é visto nas situações da síndrome do
impacto, síndrome patelo-femoral e lombalgia. Nessas
condições é muito difícil saber qual foi a origem da
disfunção. Entretanto, nessa fase o importante é o controle
da dor porque ela é a causa do aumento da lesão via insta-
bilidade biomecânica, e tratar a instabilidade biomecânica
porque ela predispõe à lesão.
Dor crônica: sensibilização central
A persistência da liberação de substâncias pró-
inflamatórias no local da lesão pode sensibilizar as fibras
grossas mielinizadas do tipo Ab a conduzir impulsos de dor
como ocorre com as fibras Ad e C. A sensibilização das fibras
Ab é chamado de alodinia, isto é, essas fibras que conduziam
estímulos inócuos como o tato, passam a conduzir estímulos
de dor [21,22]. Dessa forma, pode ocorrer um aumento da
atividade elétrica dos neurônios do corno dorsal da medula
conhecido como sensibilização central, verificado durante as
situações de dor crônica [14]. A condição de sensibilização
central vai manter alterado o controle motor como é visto nos
quadros de dor crônica. Além disso, a sensibilização central
pode aumentar a excitabilidade dos motoneurônios a
justificando o aumento do reflexo flexor de retirada, bem
como o aumento da excitabilidade dos fusos musculares via
motoneurônio g, induzindo um aumento do espasmo e tensão
muscular na região [10].
A intervenção fisioterapêutica nas condições de dor aguda
e crônica pressupõe a desensibilização das vias de dor, bem
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
como aumento da liberação de substâncias anti-inflamatórias
e redução das substâncias pró-inflamatórias liberadas
durante o processo inflamatório [13,22].
Conclusão
A compreensão dos mecanismos de ação dos recursos
utilizados pela fisioterapia, frente às manifestações do
processo inflamatório e álgico de forma clara e sistematizada,
fundamentada no modelo teórico em forma de tríade
proposta neste artigo, possibilitará ao profissional de Fisio-
terapia a busca da eficiência para os seus objetivos terapêu-
ticos. Além disso, permitirá uma ação mais consciente de
seu trabalho, bem como ampliar o seu conhecimento sobre
o binômio função-disfunção.
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372 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Artigo original

Qualidade da execução de AVDs em idosos

institucionalizados e não-institucionalizados
que permaneciam sem sair de suas residências
por mais de 6 meses
Quality of ADL execution in elderly institutionalized
and not institutionalized that remained without leaving their
residences for more than 6 months
Ana Carolina Ferrantin*, Camila Fernanda Borges*, José Geraldo da Silva Morelli, M.Sc**,
José Rubens Rebelatto, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Graduada em Fisioterapia pela Universidade Camilo Castelo Branco – Unicastelo – Campus VIII – Descalvado,
**Fisioterapeuta, responsável pela disciplina de Fisioterapia aplicada a Geriatria e Gerontologia do curso de Fisioterapia
da Universidade Camilo Castelo Branco – Unicastelo – Campus VIII, ***Prof. adjunto do curso de Fisioterapia
da Universidade Federal de São Carlos – UFSCar

Resumo Abstract
O objetivo foi verificar a qualidade da execução de AVDs The objective was to verify the quality of the execution of
em idosos institucionalizados (I) e não-institucionalizados (NI) ADL in elderly institutionalized (I) and not institutionalized
que permaneciam sem sair de suas residências por mais de 6 (NI) that remained without leaving their residences for more
meses. Os institucionalizados foram selecionados em asilos de than 6 months. The institutionalized ones were selected in
Descalvado SP e região e os não-institucionalizados a partir de asylums of Descalvado SP and region and the not
informações adquiridas em postos de saúde destas cidades. institutionalized ones from information acquired in Health
Constituíram o grupo dos não-institucionalizados indivíduos Services of these cities. The group of not institutionalized was
que não saíam de suas residências por mais de 6 meses. Para os constituted of individuals that did not leave their homes for
grupos foram eleitos sujeitos com capacidade de compreensão more than 6 months. For the groups individuals with
e cognição. Utilizou-se 44 idosos de ambos os sexos, sendo 22 understanding and cognition capacity were selected. Were used
institucionalizados e 22 não-institucionalizados, com idades 44 aged people from both sex, being 22 institutionalized and 22
médias de 74,86 ± 8,89 e 71,68 ± 6,45 anos, respectivamente. not institutionalized with average age between 74,86 ± 8,89 and
Todos os idosos foram entrevistados por meio do Índice de 71,68 ± 6,45 years old respectively. All the aged were interviewed
Barthel e os resultados foram analisados pelo teste T-Student, by means of the Index of Barthel and the results were analyzed
com significância de p < 0,05. Não houve diferença by the T-Student test, with a significance of < 0.05. There was
estatisticamente significativa para a pontuação referente à not a significant difference of the punctuation with reference to
execução das AVDs realizadas pelos institucionalizados (17,72 the execution of the ADL carried by the institutionalized (17,72
± 3,70) e não-institucionalizados (16,09 ± 4,38). Dessa forma, ± 3,70) and the not institutionalized (16,09 ± 4,38). Therefore, it
sugere-se que a execução das AVDs é semelhante entre idosos is suggested that the execution of the ADL is similar between
asilados e aqueles idosos da comunidade que não saem de suas the aged living in asylums and those of the community that do
residências há mais de 6 meses. not leave their homes for more than 6 months.
Palavras-chave: AVD, idosos, institucionalizados e não- Key-words: ADL, elderly, institutionalized, not institutionalized.
institucionalizados.

Artigo recebido 28 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005.

Endereço para correspondência: José Geraldo da Silva Morelli, Av. Prudente de Moraes, 985 Centro 14801-170 Araraquara SP, Tel: (16)3335-3140/9994-
2532, E-mail: jg.morelli@uol.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Introdução
Segundo Carvalho Filho & Papaléo Netto [1], o Brasil
terá, em 2025, a sexta maior população de idosos do mundo,
com uma proporção de aproximadamente 14% da população
e em números absolutos, cerca de 32 milhões de idosos. A
partir dessa constatação é possível compreender a necessidade
da adoção de políticas públicas voltadas para essa parcela da
população bem como de estudos que possam caracterizar de
forma mais clara esses indivíduos e seus problemas.
O processo de envelhecimento por si só, promove
inúmeras perdas ao ser humano e dentre elas pode ser citada
a diminuição da cognição. Segundo Ruchinskas et al. [2] a
redução da cognição nos idosos pode estar correlacionada
com a diminuição do desempenho na realização das
atividades de vida diária (AVDs) e essas dificuldades
cognitivas determinam a necessidade de supervisão de
cuidadores, especialmente em idosos institucionalizados.
Outro fator que merece ser destacado está diretamente
relacionado ao imobilismo, fato este bastante prevalente nesta
faixa populacional. A falta de mobilidade característica de
idosos institucionalizados favorece a perda de massa muscular
ou sarcopenia nos membros inferiores, aumenta a probabilidade
de quedas, hospitalizações e, conseqüentemente, perda
importante da qualidade de vida [3]. Esse mesmo fato pode ser
encontrado naqueles idosos que apresentam dificuldade em
sair de suas residências, pois, da mesma forma que para os
idosos institucionalizados, a falta de capacidade para realização
de AVDs pode gerar as conseqüências citadas e outras
igualmente importantes, como por exemplo, quadros
demenciais, patologias respiratórias, maior perda de densidade
óssea, entre outros. Além disso, estudar a população idosa,
considerando os idosos institucionalizados e aqueles que não
saem de suas residências é, porém, importante pelo fato de não
ser uma comparação usual. Tal aspecto permite que várias
questões sejam formuladas: qual a diferença entre a qualidade
de vida de idosos institucionalizados e não-institucionalizados
que não saem de suas residências? Suas condições cognitivas
são semelhantes? Suas condições físicas são semelhantes? A
execução das AVDs apresentam a mesma qualidade?
Objetivo
Este trabalho teve como objetivo verificar a diferença na
qualidade da execução de atividades de vida diária (AVDs) de
indivíduos institucionalizados e não-institucionalizados que
permaneciam sem sair de suas residências por mais de seis meses.
Material e método
Sujeitos
Foram observados 44 idosos de ambos os sexos, sendo
22 moradores da comunidade e 22 moradores de instituições
373
asilares. Os idosos não-institucionalizados tinham idades
compreendidas entre 63 e 89 anos (71,68 ± 6,45 anos) e os
idosos institucionalizados tinham idades compreendidas
entre 61 e 89 anos (74,86 ± 8,89 anos). Os idosos foram
selecionados na comunidade e em instituições asilares da
cidade de Descalvado e região. Todos os idosos entrevistados
deambulavam sozinhos ou com auxílio de pessoas ou de
algum tipo de órtese, mas os não-institucionalizados não
saíam de suas residências ou quando saíam, só faziam com
auxílio de uma outra pessoa há mais de seis meses. Foram
excluídos aqueles idosos cadeirantes ou com baixa capaci-
dade cognitiva. Os idosos participantes bem como os
responsáveis pelas instituições asilares assinaram um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a
resolução 196/96 do CNS.
Procedimento
Foi utilizado o questionário Índice de Barthel que avalia
a qualidade da execução de determinadas AVDs.
Os idosos foram identificados por meio de visitas a
instituições asilares da cidade de Descalvado e região. Nas
instituições foi feito um levantamento daqueles idosos que
poderiam ser participantes do estudo de acordo com os
critérios de inclusão e exclusão citados anteriormente.
Quanto aos idosos não-institucionalizados, foram realizadas
visitas a dois centros de saúde da referida cidade, onde foram
coletadas informações sobre aqueles idosos que apresen-
tavam dificuldade em sair de suas residências. De posse
dessas informações e com o acompanhamento de uma agente
comunitária do centro de saúde, foram realizadas visitas a
estes idosos. Em seguida foi aplicado o Índice de Barthel
nos idosos que estavam em concordância com os critérios
estabelecidos.
O Índice de Barthel [4] se caracteriza por apresentar
questões referentes a qualidade da execução de determinadas
AVDs. São elas: função intestinal e da bexiga, capacidade
de realização de cuidados pessoais, uso do banheiro,
alimentar-se, capacidade de transferir-se da cama para cadeira
ou ao contrário, mobilidade de forma geral, vestir-se, subir
e descer escadas e banhar-se. Toda as atividades são
pontuadas de zero (0) a um (1), zero (0) a dois (2) ou zero (0)
a três (3) pontos. O máximo de pontos que uma pessoa pode
atingir são vinte (20) pontos, sendo estes, representativos da
melhor qualidade na realização das AVDs citadas.
Os dados encontrados foram analisados por meio do teste
T-Student, respeitando um nível de significância p < 0,05.
Resultados
Por meio da análise da Figura 1 é possível observar que
não há diferença estatisticamente significativa (p < 0,05)
entre a pontuação atingida pelos idosos institucionalizados
(17,72 ± 3,70) e os idosos não-institucionalizados com alta
374
permanência no lar (16,09 ± 4,38). Também é possível
destacar que, de acordo com o índice utilizado, os dois
grupos estudados apresentaram valores próximos à
pontuação máxima preconizada pelo teste.
Figura 1 - Valores médios e desvio padrão referentes às pontuações
no Índice de Barthel de idosos institucionalizados e não-
institucionalizados.
Vale ressaltar que de todas as atividades de vida diária
propostas pelo Índice de Barthel, foi possível notar que o
item “escadas” apresentou maior diferença entre os grupos
(Figura 2). Na faixa etária de 60 a 69 anos, 60% dos idosos
institucionalizados obtiveram pontuação máxima (2 pontos)
neste quesito, sendo que nenhum idoso com alta permanência
no lar apresentou esta pontuação. Nos idosos que se
encontravam na faixa etária de 70 a 79 anos, 66% dos
institucionalizados apresentaram pontuação máxima e 25%
dos idosos que permaneciam no lar apresentaram a mesma
pontuação. Quanto aos idosos com 80 a 89 anos, 66% dos
institucionalizados e 55% dos com alta permanência no lar,
apresentaram a Não-Institucionaliz
Figura 2 - Pontuação máxima obtida pelos sujeitos estudados
para o item escadas do Índice de Barthel.
Discussão
Vêm sendo amplamente discutida na literatura as perdas
funcionais que ocorrem com a senescência e, estas perdas,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
acontecem nos mais variados sistemas orgânicos do corpo
humano. Dentre estes sistemas que apresentam perdas
funcionais podem ser citados os sistemas intestinal, urinário,
visual e músculo-esquelético, entre outros [1,3].
A diminuição no funcionamento geral dos sistemas
orgânicos do idoso também pode gerar um a diminuição na
qualidade da execução de atividades de vida diária (AVDs)
desta população. Segundo Thapa et al. [5], 45 a 70% dos
idosos residentes em instituições sofrem quedas anualmente
e esta taxa é duas vezes maior que em idosos não-
institucionalizados. A maior prevalência de quedas em
idosos institucionalizados talvez esteja correlacionada à
maior inatividade destas pessoas e isto vem ao encontro do
relato de Lichtenberg et al. [6] que afirmam que em idosos
institucionalizados pode ser encontrada maior redução da
cognição e esta pode estar associada com a diminuição da
habilidade para desenvolver as AVDs.
As afirmações citadas estão em discordância com os
resultados encontrados neste estudo se for considerada a
população que, embora não-institucionalizada, permanece
por tempo prolongado em suas residências. De uma
pontuação máxima de vinte (20) pontos, tanto idosos
institucionalizados como não-institucionalizados atingiram
pontuações próximas, 17,72 ± 3,70 e 16,09 ± 4,38 pontos,
respectivamente. Por outro lado a literatura aponta uma
baixa sensibilidade do Índice de Barthel [4], falta de força
discriminatória fina e introdução de subjetividade à avaliação
feita por este índice [7]. Além disso, Rockood et al. [8]
afirmam que o Índice de Barthel pode ser um instrumento
útil para avaliação de indivíduos hospitalizados bem como
de indivíduos com algum grau de demência. Dessa forma,
estes relatos podem explicar a alta pontuação dos grupos,
visto que eles possuem características pessoais diferentes
daquelas em que o Índice de Barthel pode ser mais sensível,
segundo os autores citados. Outro fator que pode explicar a
alta pontuação dos grupos é o citado por Creel et al. [4] que
afirmam que uma das limitações do Índice de Barthel inclui
a possibilidade de apresentar o “efeito teto”, especialmente
quando não for utilizado em populações com características
semelhantes às citadas.
Vale ressaltar que a não significância estatística encontrada
demonstra que a qualidade da execução das AVDs para os
dois grupos estudados é semelhante e que mesmo idosos que
não são moradores de instituições asilares podem apresentar
imobilismo e as conseqüências da inatividade. Segundo
Xavier et al. [9] a percepção em relação à qualidade de vida
para idosos está diretamente relacionada à saúde e,
conseqüentemente, à funcionalidade e autonomia.
A partir destas constatações, mesmo levando em
consideração as limitações do Índice de Barthel para a
população estudada, algumas afirmações podem ser
consideradas: a) idosos moradores de instituições asilares
podem apresentar a mesma qualidade na execução de AVDs
que idosos moradores da comunidade que permanecem por
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
longo tempo em suas residências; b) a semelhança na execução
das AVDs talvez esteja amparada no imobilismo e não na
situação de moradia. Ou seja, a adoção de um outro estilo de
vida parece ser a alternativa mais adequada, pois segundo
Rebelatto e Morelli [10] o imobilismo leva à maior perda de
massa muscular, especialmente nos membros inferiores,
podendo gerar maior grau de dependência com o passar do
tempo. Robert Pires [11] afirma que a prática sistemática de
atividade física pode produzir inúmeros benefícios aos idosos
e, conseqüentemente, à qualidade de vida.
O exame dos dados encontrados também permite analisar
novos aspectos relativos a importância das adequações
ambientais e funcionais para os indivíduos idosos, indepen-
dentemente de tais adequações serem implementadas em
instituições formais ou nas próprias residências.
Conclusão
Por meio da análise dos resultados obtidos sugere-se que
a qualidade na execução de algumas AVDs em idosos
institucionalizados não difere significativamente de idosos
não-institucionalizados que não saem de suas residências.
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376 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Artigo original

Lombalgia em fisioterapeutas e estudantes

de fisioterapia: um estudo sobre a distribuição
da freqüência
Low back pain in physical therapists and undergraduates:
a study concerning the frequency distribution
Clayton de Souza da Silva, M.Sc.*, Marco Antônio Guimarães da Silva, D.Sc.*
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Programa de Mestrado em Motricidade Humana, Universidade Castelo Branco – Rio de Janeiro RJ

Resumo Abstract
O estudo objetivou identificar a prevalência de dor lombar This study aimed to identify the prevalence of low back
em fisioterapeutas freqüentadores dos cursos de pós-graduação pain among physical therapists who attend the post-graduation
da Universidade Castelo Branco das cidades de Volta Redonda, course at Castelo Branco University in Volta Redonda, Juiz de
Juiz de Fora e Rio de Janeiro. Foi utilizado um questionário Fora and Rio de Janeiro. A self-applicable epidemiological
epidemiológico, auto-aplicável, adaptado, validado, do Quebec questionnaire, adapted from the Quebec Back Pain Disability
Back Pain Disability Scale, enfocando a dor lombar e os aspectos Scale and validated, was used, focusing on the low back pain
que envolvem os fisioterapeutas. Participaram do estudo 202 and also on the aspects related to the physical therapists. The
profissionais e acadêmicos de ambos os sexos, com média de sample was constituted by 202 workers and undergraduates of
idade igual a 25,7 ± 3,7 anos. Foram empregadas técnicas de both sex and age 25,7 ± 3,73. In the analysis, it was used both
estatística descritiva para caracterização dos dados médios das descriptive statistical techniques with the purpose of
respectivas variáveis, e técnicas de estatística inferencial, através characterizing the average data of the respective variables and
de um teste não paramétrico qui-quadrado, para uma significância inferential statistical techniques by means of a no parametric
de p < 0,05. A prevalência de lombalgia encontrada foi de 76,4% test Qui-square to reach a significance level of p < 0,05. The
e os achados apontam que tal valor varia de acordo com a prevalence of low back pain found in this study was of 76,4%.
idade, estado civil, massa corporal, freqüência da prática de And these results show that this number vary according to the
atividade física, pré-aquecimento e cansaço físico após a jornada age, marital status, body mass, frequency of physical activities,
de trabalho. O conhecimento adquirido pelos fisioterapeutas warming and physical tiredness after a working day. The
tem demonstrado não lhes garantir imunidade quanto à knowledge acquired by the physical therapists does not prevent
presença da lombalgia. them from the low back pain.
Palavras-chave: lombalgia, prevalência, fisioterapeutas, saúde Key-words: Low back pain, prevalence, physical therapists,
coletiva. public health.

Artigo recebido em 4 de julho de 2005; aceito em 15 de outubro de 2005.

Endereço para correspondência: Clayton de Souza da Silva, Av. Euclides Alves G. Cotia, 57 Centro 27420-000 Quatis RJ, Tel.: (24) 9831-2372 / (24)
3353-6669, E-mail: quafis_rj@yahoo.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Introdução
A lombalgia, dentre as patologias osteomioarticulares,
merece atenção especial e pode ser considerada como
problema de saúde pública devido a alguns fatores: magnitude
(abrangência), transcendência (o custo social do agravo à
população) e vulnerabilidade (o quanto à doença pode ser
controlada com a adoção de medidas apropriadas) [1].
Vários estudiosos têm trabalhado para demonstrar a
extensão dos fatores acima citados. Quanto à magnitude e
transcendência relativas à dor lombar, os dados a apontam
como a principal causa de inabilidade física em populações
ativas de países industrializados, como exemplo da
Inglaterra, o que a torna um dos maiores problemas da saúde
pública neste país. Seus custos foram estimados em cerca de
£1,632 bilhões. Somente o setor de fisioterapia é responsável
pelo atendimento de 1.3 milhões de pessoas ao ano, com um
gasto de £251 milhões [2].
A prevalência de lombalgia na população geral em países
como o Canadá é semelhante à da Inglaterra (27%) e próxima
à dos Estados Unidos (26-29%) [3]. Já a mesma prevalência
na população geral australiana entre jovens (15-24 anos) é de
cerca de 16% e 18% entre os adultos jovens (25-34 anos) [4].
Destaque tem merecido o fator vulnerabilidade. Estudos
demonstram que são desconhecidos os mecanismos
patogênicos relativos à maioria das lombalgias e que apenas
cerca de 10% dos pacientes evoluem para a fase crônica.
Contudo, estes últimos são responsáveis por 75-90% dos
custos sociais que envolvem o tratamento da dor lombar,
demonstrando a importância dos cuidados para que esta fase
não seja atingida [5]. Diante de uma patologia com uma
abrangência tão ampla, mais importante que tratar a dor
lombar é preveni-la [6].
Diversos estudos têm demonstrado que a lombalgia é
muito comum em algumas profissões e ambientes envol-
vendo a área de saúde [7], caracterizando-a, nessas situações,
como uma lesão ocupacional [3,8-12]. A desordem
musculoesquelética relacionada ao trabalho (DMT) é
definida como uma lesão musculoesquelética resultante de
um evento ligado à atividade laboral, que pode levar à perda
Tabela I - Prevalência de lombalgia em fisioterapeutas/acadêmicos conforme a média de idade.
Autor Prevalência de lombalgia em fisioterapeutas
Nyland & Grimmer [4] 69,2% - ao longo da vida
63,2% - 12 meses
Madeira et al. [14] 19% início do estágio
30% durante o estágio
62% final do estágio
Salik e Özcan [24] 25,5%
West & Gardner [12] 35%
Cromie et al. [9] 62,5% - 12 meses
Holder et al. [10] 62% - 24 meses
377
de hora ou restrição no trabalho, ou transferência para outro
cargo [10].
A lombalgia é comumente tratada por fisioterapeutas,
apesar destes estarem sendo apontados como portadores deste
quadro [3], conforme estatísticas de prevalência australianas,
as quais se aproximam dos levantamentos americanos,
canadenses e britânicos.
Atividades envolvendo contato com paciente, prática
comum no atendimento do fisioterapeuta, estão diretamente
ligadas às lesões ocupacionais entre terapeutas [7]. A dor
lombar pode aparecer após esforço físico excessivo em
estruturas normais ou após ação de força física normal em
estruturas lesadas [13].
A prática da fisioterapia requer a realização de muitas
tarefas de trabalho intenso no que se refere ao tratamento do
paciente, como levantar, abaixar, rotacionar, alongar,
executar terapias manuais e manter posições fletidas [11].
Tais atividades, quando desempenhadas por um período de
tempo prolongado, podem resultar em lesões. Nos estudos
de diversos pesquisadores, os fisioterapeutas relataram sofrer
mais lesões ocupacionais na coluna lombar do que em
qualquer outra área anatômica [10-12].
Vem sendo observado que a prevalência de lombalgia
também é elevada entre os estudantes de fisioterapia [4,14].
Em relação à idade, as afecções lombares atingem os
fisioterapeutas em sua fase mais produtiva da vida, antes da
terceira década [14].
A tabela I demonstra a comparação da prevalência de
lombalgia em fisioterapeutas/acadêmicos, conforme a
média de idade encontrada por alguns pesquisadores.
Observa-se que apesar do ambiente de tratamento existir
com a finalidade de oferecer tratamento àqueles que estão
doentes ou apresentam lesões, este pode ser um local de
risco para se trabalhar [15].
Materiais e métodos
Foram convidados a participar do estudo, fisioterapeutas
e estudantes de fisioterapia, alunos dos cursos de pós-
graduação voltados para os profissionais da área na
Média de idade
16,4 ± 2,9 anos
25,5 anos
30,4 ± 4 anos
38,1 anos
38,0 anos (80% = 20-29 anos)
37,9 anos
maiores taxas observadas em idades entre 21 e 30 anos
378
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Universidade Castelo Branco, das cidades de Volta Redonda,
Rio de Janeiro e Juiz de Fora.
A amostra estudada contou com 202 (duzentos e dois)
participantes, sendo 74 alunos da cidade de Volta Redonda,
60 (sessenta) alunos do Rio de Janeiro e 68 (sessenta e oito)
de Juiz de Fora, totalizando 178 profissionais e, destes, 32
eram acadêmicos.
A opção pela escolha dos cursos de pós-graduação se deu
devido ao fato de encontrarmos reunidos profissionais e
estudantes de fisioterapia atuantes em áreas diversificadas,
como a fisioterapia voltada à traumato-ortopedia, neuro-
logia, pediatria e respiratória.
Os estudantes de fisioterapia foram incluídos no estudo
com base na revisão da literatura, a qual demonstra a
presença de lombalgia incidindo nestes de forma precoce.
Apesar de ciente quanto às limitações existentes nos
estudos ditos transversais, onde a relação exposição-doença
é examinada em uma determinada população em um dado
momento, foram inseridas questões sobre o passado, neste
caso, referente à manifestação da dor lombar, com o intuito
de esclarecer melhor as relações referentes ao fenômeno
estudado.
A coleta dos dados foi feita pelo próprio autor, através da
aplicação de questionário, devidamente adaptado e validado,
com perguntas pertinentes ao objetivo do estudo, durante as
aulas dos cursos de pós-graduação.
Foi utilizado como instrumento de pesquisa um
questionário epidemiológico, auto-aplicável, do Quebec Back
Pain Disability Scale. Foram necessárias algumas alterações
no questionário original com a finalidade de adaptá-lo à
realidade dos fisioterapeutas, sendo devidamente validado.
O tratamento estatístico foi dividido em duas partes
distintas. A primeira, relativa à estatística descritiva na qual
foram estudadas as distribuições de freqüências para os dados
discretos, obedecendo ao sistema de contagem para
composição dos valores quantitativos.
Na segunda parte foram aplicados métodos relativos à
estatística inferencial, através da qual fez-se o teste de
hipóteses, formuladas pelo presente estudo. O teste utilizado
para tal foi o teste Não Paramétrico Qui-quadrado de
Pearson, tendo como variável discricionária à questão
relativa a presença de dor lombar, no sentido de verificar a
existência ou não de relações funcionais e de prevalência da
dor lombar com as demais questões formuladas pelo
instrumento questionário.
Observou-se um nível de significância p < 0,05, como
base crítica para análise conclusiva dos resultados observados
nos cruzamentos constituídos.
Resultados
No presente estudo, identificou-se que a prevalência de
lombalgia dentre os fisioterapeutas estudados foi de 76,4%.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
A amostra estudada apresentou uma média de idade
baixa (25,70 ± 3,73 anos), sendo aquela relacionada aos
terapeutas com dor lombar (25,45 ± 3,36 anos) inferior
àquela daqueles sem dor (26,72±4,76 anos).
Os achados sugerem que tal prevalência varia de acordo
com a idade (p = 0,0003), o estado civil (p = 0,0024), massa
corporal (p = 3,05), freqüência da prática regular de atividade
física (p = 0,0006), prática do pré-aquecimento (p = 0,0006),
além do cansaço físico após a jornada de trabalho (p =
0,0145).
Os fisioterapeutas que relataram a presença da dor lombar
(76,4%) apontam que a lombalgia se manifestou, princi-
palmente, com uma freqüência de forma esporádica (43,9%),
seguida pela semanal (29,8%), diária (13,4%) e mensal
(12,9%), respectivamente. Quanto à intensidade da dor,
observou-se uma predominância de respostas “moderada”
(57,3%) em relação à “suave” (24,9%) e “severa” (17,8%).
A grande maioria (87,2%) relatou não ter reduzido suas
atividades nos últimos 12 meses e 13,6% sofreram algum
tipo de impedimento em realizar suas atividades/trabalho
neste período, devido à dor lombar. Apenas 15,4%
procuraram ajuda médica. Houve manifestação da dor, nos
últimos 7, dias em 67,3% daqueles que relataram lombalgia,
e somente 37,0% confirmam realizar algum tipo de
tratamento voltado ao quadro álgico lombar.
Dentre os fisioterapeutas com lombalgia (76,4%), a pré-
existência da dor lombar em relação ao seu trabalho foi
apontada por 63,6% (48,6% da amostra total). Destes, 65,6%
(18,8% da amostra) negam que a prática da fisioterapia tenha
sido determinante no agravamento de suas dores e 34,4%
(9,0% de toda a população estudada) atribuem o trabalho
como fisioterapeuta à piora de seu quadro.
Discussão
No presente estudo, identificou-se que a prevalência de
lombalgia dentre os fisioterapeutas estudados foi de 76,4%.
A distribuição da freqüência de dor lombar encontrada é
muito superior àquela referente à população geral, mas
aproxima-se dos estudos relatados pela literatura pertinente
à mesma classe de profissionais [4,10,12,14], cuja média
de idade foi tão baixa quanto a nosso grupo – 25,70 anos –
(Tabela I). Tal fato corrobora com pesquisas, as quais de-
monstram que a prevalência de lombalgia em fisio-
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
terapeutas é mais significativa entre estudantes e terapeutas
mais jovens.
Apesar da pesquisa ter sido realizada em três locais
distintos, observou-se que este fator não apresentou
resultados estatisticamente diferentes, relativos à presença
de dor lombar (p = 0,9664). Por outro lado, percebemos
que as taxas de prevalência de lombalgia diferem muito de
acordo com os países estudados. Tal fato nos sugere duas
possibilidades de interpretação. A primeira referente à falta
de rigor metodológico empregado nos estudos, como citado
por Loney & Stratford [16] o que pode levar, em última
análise, à grande variação das taxas encontradas. A segunda
nos leva a refletir se há ou não uma homogeneidade quanto
ao trabalho destes profissionais em relação a uma mesma
região ou a um país. O “trabalho” mencionado acima
envolvendo todo o ambiente e as diversas técnicas
empregadas.
A idade dos profissionais se mostrou relevante quanto à
presença da dor. Os indivíduos com lombalgia apresentaram
médias de idade inferiores (25,45 anos), comparativamente
àqueles sem dor lombar (26,72 anos), (p = 0,0003)
confirmando os estudos de diversos autores, que relatam
que as dores lombares atingem os fisioterapeutas em sua
fase mais produtiva da vida, antes da terceira década, dentre
os cinco primeiros anos de exercício da profissão
[3,4,12,14,17,18].
Concordamos com a opinião de Madeira et al. [14] a
respeito do acometimento dos jovens profissionais pelas
DMTs, devido à falta de experiência aliada à vontade de
querer se superar somadas aos ambientes inadequados.
Acreditamos que devemos adicionar aos fatores acima a falta
de preparo profissional quanto aos conhecimentos
ergonômicos, biomecânicos e posturais por parte dos
terapeutas, assim como a falta de uma conscientização da
necessidade de cuidados especiais com a forma física, que
certamente lhes será exigida em quase todas as áreas de
atuação fisioterapêutica.
A presença de dor lombar se mostrou independente do
sexo (p = 0,4542), corroborando com os achados de Cromie
et al. [12], os quais relatam não ter havido diferença entre os
terapeutas homens e mulheres quanto à prevalência da
maioria das lesões, incluindo a dor lombar. Por outro lado,
Nyland & Grimmer [4] encontraram relevância estatística
(p < 0,005), sendo mais expressiva nas mulheres.
Os indivíduos que apresentaram maior massa corporal
(65,8 kg) denotaram maior prevalência de dor lombar quando
comparados à população sem dor (60,6 kg). Este resultado
quando combinado aos observados na estatura, que se
apresentaram semelhantes, implica que, se observarmos a
distribuição de massas diferentes em corpos de mesma
estatura, o fator IMC ganha importância na identificação de
prevalência de dor lombar, uma vez que tal fator está
associado à questão da obesidade. Tal fato vai de encontro
379
ao pensamento de Alexandre, Henrique & Moraes apud
Madeira [14], o qual acredita que a obesidade é um fator de
risco para o aparecimento da lombalgia.
A prática ou não de atividade física demonstrou nesse
estudo ser fator de grande relevância quanto à presença ou
ausência de dor lombar. Deparamo-nos com uma amostra
predominantemente sedentária, onde, dentre aqueles com
dor, somente 33,3% praticam e 65,4% não praticam
atividades físicas. Diante da elevada prevalência de dor
lombar encontrada nesse grupo, a importância da prática de
atividade ou exercícios físicos para a classe de fisioterapeutas
é ainda mais reforçada. Tal afirmativa vai de encontro aos
achados citados na revisão da literatura, os quais apontam
para a prática de exercícios físicos atuando positivamente
sobre a presença da dor lombar [13,19-23].
Conclusão
Os ambientes de saúde têm demonstrado não tornar os
agentes de saúde imunes às doenças relacionadas ao trabalho
(DORTs) como, por exemplo, às lombalgias ocupacionais.
Acometem, principalmente, terapeutas que necessitam de
contatos físicos constantes com o paciente, como enfermei-
ros, fisioterapeutas, dentre outros.
Os estudos direcionados aos profissionais de saúde, mais
especificamente com relação às classes da enfermagem e da
fisioterapia, têm demonstrado haver uma elevada prevalên-
cia de dor lombar nestes profissionais.
Os dados arrolados nesta pesquisa demonstram uma alta
prevalência de dor lombar acometendo os profissionais e
acadêmicos de fisioterapia (76,4%), quando comparados à
população geral (26-29% - Estados Unidos). Resultados
semelhantes aos desta pesquisa foram encontrados nos
demais estudos que, de forma similar, possuíam baixa média
de idade dentre os fisioterapeutas e acadêmicos. Tal fato
demonstra o acometimento precoce destes profissionais pela
dor lombar, interferindo em seu trabalho e em sua vida
particular.
A prática de exercícios físicos regulares demonstrou,
através de resultados estatisticamente significativos, ter
impacto positivo no que diz respeito à manifestação da dor
lombar dentre os entrevistados.
Contudo, é fato que a lombalgia se faz presente na vida
dos fisioterapeutas estudados independentemente do
trabalho destes profissionais ser causa ou fator contribuinte
para o surgimento ou recidiva da mesma. Partindo do
princípio de que o terapeuta detém os conhecimentos para
minimizar ou debelar a dor, este não poderia desenvolver
ao longo do ato da cura do outro uma dor particular. Os
resultados suscitam a necessidade de se buscar observar com
maior acurácia as informações pertinentes a este objeto de
estudo em particular - prevalência de lombalgia em
fisioterapeutas.
380
Há relevância quando se agrega valor ao processo de
conscientização do universo pesquisado e, desta forma, são
constituídas mudanças paradigmáticas na prática da
atividade fisioterapêutica, objetivando realizar de modo
efetivo ações de profilaxia da dor nos dois sentidos do
conjunto fisioterapeuta-paciente.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 381

Revisão

Propriedades anatômicas e funcionais da ATM com

aplicabilidade no tratamento fisioterapêutico
Anatomical and functional properties of temporomandibular joint with
aplicability in physical therapy
Paulo C. Nunes Jr *, Rafael L.R. Maciel **, Márcio A. Babinski, D.Sc.**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Departamento de Fisioterapia, Centro de Saúde, Universidade Estácio de Sá, **Departamento de Morfologia, Instituto Biomédico,
Universidade Federal Fluminense

Resumo Abstract
A ATM é uma articulação que merece atenção especial por Temporo-mandibular joint (TMJ) deserves special attention
suas características morfológicas e fisiológicas. A ATM é bilateral, for its morphological and physiological characteristics. The TMJ
estando em frente a cada orelha e é responsável pelos is bilateral, in front of each ear and is responsible for opening
movimentos de abrir e fechar, executados pela mandíbula. and closing mandibular movement. It participates of the chew
Participa do processo da mastigação, do movimento da fala e da process, speech movements and deglutition. Had its constant
deglutição. Por estar em constante movimento, é muito exigida. movement very they are demanded. It is of the most complex
É das mais complexas articulações do corpo humano e o joints of the human body and the knowledge of its anatomy is
conhecimento da anatomia é essencial, pois visa reabilitação essential, in order to improve the rehabilitation of patients with
mais eficaz dos pacientes com disfunções temporomandibulares. TMJ dysfunctions. Thus, the objective of this work was to do a
Sendo assim, o objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão revision directed for practice of physical therapy.
direcionada para a prática da fisioterapia. Key-words: anatomy, temporo-mandibular joint.
Palavras-chave: anatomia, articulação temporomandibular.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

mandibular (ATM) estão presos através de um processo

ligamentar. Qualquer dano nessa área resulta no desloca-
Introdução mento do disco articular da mandíbula [4,6]. A mandíbula é
o maior e mais forte osso da face, sendo um corpo em forma
As estruturas crânio-cervicais são relacionadas entre si e de ferradura com duas projeções principais, contínuas em
formam um complexo que se integra a outras estruturas do cada um dos lados com o ramo mandibular [3,7,8].
corpo humano [1]. Os músculos inseridos na mandíbula se Os ossos mandibulares são conectados através de dois
relacionam direta ou indiretamente com os músculos músculos principais: o temporal e o masseter. Alterações
cervicais e torácicos [2,3]. O conhecimento básico da em qualquer um dos componentes do sistema da mastigação
anatomia e biomecânica dessa articulação torna mais fácil o provocam reações e adaptações nos demais [9]: estudos
seu exame, permitindo uma melhor compreensão dos anátomo-cinesiológicos da ATM mostram o grau de
fenômenos patológicos [4] e, conseqüentemente, uma dificuldade existente para que se mantenha o equilíbrio
abordagem fisioterapêutica criteriosa [1,5]. Como em outras fisiológico desta juntura [10]. Quando este equilíbrio se
articulações, os componentes da Articulação Temporo- rompe, podem surgir comprometimentos mais ou menos

Artigo recebido em 3 de junho de 2004; aceito em 15 de março de 2005

Endereço para correspondência: Márcio Antônio Babinski, Departamento de Morfologia, Instituto Biomédico, UFF, Rua Prof. Ernani Mello, 101, São
Domingos, 24210-150 Niterói RJ, Fax: (21) 2587-6121, E-mail: babinski@vm.uff.br ou mababinski@gmail.com
382
intensos na ATM e nas demais estruturas crânio-mandi-
bulares, envolvidas na mastigação [11,12].
A oclusão dental é responsável pela estabilidade da
ATM. Uma oclusão inadequada é a responsável direta pela
disfunção da ATM [13,14]. Os problemas que acometem
essa articulação com maior freqüência são artrites, traumas,
tumores, deslocamentos do disco, perfurações e travamento
mandibular [15-17]. Pacientes com disfunção na ATM
apresentam sintomas nos músculos da mastigação, alterações
posturais e sintomas álgicos [4,18]. São fatores etiológicos
da disfunção temporomandibular: traumatismos, alterações
na coluna cervical, excessiva abertura da boca, lassidão
ligamentar e a má-oclusão dentária [19-21]. As Desordens
Temporomandibulares (DTM) são consideradas um
conjunto de distúrbios articulares e musculares na região
orofacial, caracterizados principalmente por dor, ruídos nas
articulações e função mandibular prejudicada [4,22].
O tratamento neuromuscular em pacientes com disfun-
ção da ATM, através da fisioterapia, objetiva tratar a
musculatura envolvida, restabelecer sua condição de tônus,
flexibilidade e performance e levar o paciente à diminuição
do processo inflamatório e álgico [18,23] . Conforme
Hoppenfeld [22], a ATM representa uma preocupação
constante de várias especialidades médico-odontológicas e
clínico-cirúrgicas, que desejam compreender o compor-
tamento da articulação nas atividades biomecânicas como
mastigação, fala, bocejo, deglutição, ressonar, e em outras
funções que utilizem a boca, nos seus 1.500 a 2.000
movimentos diários.
A pesquisa apurada da anatomia da face propiciou a
determinação da importância das diversas estruturas da
região [4,7,13,23-25]. Assim, o estudo anátomo-funcional
da ATM é de grande relevância para a interação entre os
profissionais de odontologia e fisioterapia [5,11,26], visando
uma reabilitação mais eficiente e eficaz dos pacientes com
DTM. Sendo assim, pretendemos apresentar revisão sobre
as propriedades anatomo-funcionais da ATM, procurando
compreender as diversas abordagens acerca da estrutura e
disfunções dessa articulação. A revisão da literatura foi
realizada através de busca na base de dados do site do NCBI
Pubmed (Medline), no qual foram encontrados 15 artigos
de 1982 a 2003. As palavras-chave foram: Anatomy,
Treatment, Disfunction Temporomandibular. Foram utilizados,
ainda, 10 artigos nacionais e 12 livros especializados.
Estrutura da ATM
Articulações sinoviais são caracterizadas por serem
livremente móveis [3]. O movimento das articulações
sinoviais é limitado somente por ligamentos, músculos,
tendões ou ossos adjacentes [3,27].
A ATM é uma complexa juntura sinovial bicondilar
(elipsóide) entre o osso temporal e a mandíbula. Também é
considerada como uma articulação di-artroidal, uma vez
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
que pode desenvolver movimentos de rotação e de translação
[7,28]. Apresenta ainda várias características próprias que a
diferencia de outras articulações do corpo humano, dentre
elas duas são mais importantes:
A)funciona como unidade única, apesar de apresentar-se
bilateralmente (a articulação direita não pode mover-se
independente da esquerda);
B) apresenta um ponto rígido de fechamento terminal
(superfície oclusal dos dentes).
É a ATM que permite o movimento de abrir e fechar a
boca, cada vez que se fala, mastiga ou deglute. Trata-se de
uma articulação de mobilidade complexa [2]. Há também
uma relação de interdependência da ATM com a oclusão
dos dentes de ambos os arcos, o que a torna peculiar e
funcionalmente complexa [29]. O termo má-oclusão designa
encaixe errado dos dentes. Como o movimento final das
ATM’s ocorre no contato dos dentes, um encaixe errado
pode, em alguns casos, provocar problemas nas articulações
[13,14]. A abertura normal, quando medida interinci-
sivamente e ressalvando-se as características individuais,
varia entre 53 mm e 58 mm [5,8].
O movimento de deslizamento é o tipo mais comum,
pode ocorrer numa articulação sinovial acontecendo no eixo
antero-posterior [27]. Especula-se que a ATM é uma
articulação bicondilar e biaxial, possuindo uma superfície
articular levemente côncava e outra ligeiramente convexa;
permitindo movimentos em dois planos perpendiculares
entre si [27]. É altamente especializada, pois, interligada
pela mandíbula, articula-se em ambos os lados, em sua
porção póstero-superior com a região média da base externa
do crânio, na face inferior do osso temporal, com o processo
condilar da mandíbula [28].
A ATM está na base do crânio e é constituída pela fossa
mandibular do osso temporal e pelo processo condilar da
mandíbula. A mandíbula inteira pode ser identificada por
palpação, particularmente a sínfise e o ângulo, logo, está à
frente do meato acústico externo, enquanto se abaixa a
mandíbula [27]. Conforme Llorca [27], o músculo pterigóide
lateral é o único músculo que desloca o côndilo para adiante,
na abertura da boca, atuando como depressor da mandíbula
[3]. Distingue-se das demais articulações, pois suas
superfícies são recobertas por tecido fibroso avascular,
contendo células cartilaginosas, fibrocartilagem. A
superfície temporal da ATM estende-se da fissura tímpano-
escamosa, posteriormente à margem anterior do tubérculo
articular do temporal, anteriormente [28].
As partes ósseas da ATM são a cabeça da mandíbula
(clinicamente chamada de côndilo), eminência articular e
fossa mandibular do temporal [29]. O côndilo tem formação
cilíndrica irregular devido à ligeira inclinação do colo da
mandíbula, porção estrangulada entre o côndilo e o ramo. A
superfície articular do côndilo dirige-se para cima e
anteriormente, e possui duas vertentes. A face mesolateral
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
do processo condilar é duas vezes o tamanho da face antero-
posterior, com dimensões de 15-20 mm e 8-10 mm,
respectivamente [1], sendo o pólo medial geralmente mais
proeminente que o lateral. O côndilo é a parte anterior
convexa da mandíbula. No adulto, os côndilos mandibulares
são cerca de duas vezes mais largos no plano frontal que no
plano sagital, proporcionando uma grande área articular [7].
Assim, a grande variação na forma dos côndilos entre
diferentes indivíduos e entre os côndilos direito e esquerdo
de um mesmo indivíduo explica-se pelo padrão genético e
pela ação de forças biomecânicas dentro dos limites
fisiológicos, promovendo remodelação dos componentes
articulares. Na região mais anterior e inferior, encontra-se
uma depressão denominada fóvea pterigóidea onde se insere
o músculo pterigóideo lateral.
O côndilo é composto por um osso esponjoso revestido
por uma camada de tecido fibrocartilaginoso denso, formado
principalmente pelo colágeno e apenas escassas fibras
elásticas [28]. Esse revestimento é mais espesso em áreas de
maior demanda funcional, fornecendo condições biológicas
adequadas para receber carga durante a mastigação. Quando
os dentes encontram-se em contato na posição de máxima
intercuspidação, as regiões anterior e superior do côndilo
repousam na parede posterior da eminência articular. Esta
parece ser a área de maior demanda funcional.
Durante o movimento de abertura máxima, o côndilo
translada até a crista da eminência, podendo ultrapassá-la
em algumas articulações. Na região posterior da fossa
temporal encontra-se a parede timpânica, nessa área
encontram-se as fissuras escamo-timpânica, petrotimpânica
e a retro-escamosa. A fissura petrotimpânica estabelece uma
comunicação entre a orelha média e a ATM, por ela passam
o nervo da corda do tímpano, a artéria e a veia timpânica.
Essas estruturas nervosas e vasculares estão fora dos limites
funcionais da articulação, estando protegidas de qualquer
pressão do côndilo.
Na porção mais profunda da fossa mandibular, encontra-
se uma compacta óssea muito delgada, o que sugere que esta
não seja uma área biologicamente desenvolvida para receber
pressão durante os esforços mastigatórios. A eminência
articular pode ser dividida em duas paredes, a parede
posterior e a anterior. A inclinação da eminência articular
contribui para a má oclusão dos dentes posteriores durante a
protrusão mandibular.
Diferentemente da fossa mandibular, a eminência
articular é espessa, tolerando a presença de forças durante a
função. O mesmo revestimento conjuntivo fibroso denso
presente no côndilo encontra-se na parede posterior e medial
da eminência articular.
A fossa mandibular é dividida em duas partes por uma
fenda estreita, a fissura petro-timpânica. A parte anterior é
lisa e articular e a parte posterior rugosa e não articular. O
disco articular da ATM é uma lâmina fibrocartilaginosa de
forma elíptica cujo eixo maior é paralelo ao eixo do tubérculo
383
ao qual está unida [28], situada entre o côndilo da mandíbula
e a fossa mandibular do osso temporal, dividindo a cavidade
articular em dois compartimentos. Sua face superior é
côncavo-convexo para se adaptar à forma da fossa mandi-
bular e a eminência articular. Sua face inferior, em contato
com o côndilo, é côncava. Sua parte central é mais delgada
que a periférica.
O disco é uma estrutura destinada a suprir as deficiências
anatômicas existentes entre o tubérculo articular do osso
temporal e do côndilo da mandíbula tornando-as adequadas
para o desempenho da atividade funcional a que estão
destinadas [28]. Em toda sua margem relaciona-se com a
cápsula articular. Anteriormente o disco e a cápsula fundem-
se, no que permite a inserção do feixe superior do músculo
pterigóideo lateral, lateralmente e medialmente o disco e a
cápsula estão fixadas independentemente nas partes lateral
e medial do côndilo da mandíbula, posteriormente o disco e
a cápsula estão unidos por um tecido conjuntivo frouxo
vascularizado e inervado. Esta união frouxa dá ao disco
liberdade necessária permitindo o movimento anterior, no
caso de protrusão e abaixamento da mandíbula. A espessura
do disco parece variar de acordo com o relevo das superfícies
articulares. Na periferia esta espessura é maior que no centro
onde, em raras ocasiões, pode haver um orifício comu-
nicando as cavidades superior e inferior da ATM [22].
O disco é avascular, denervado e tem a principal função
de prolongar a fossa mandibular nos movimentos anteriores
do côndilo da mandíbula estabelecendo concordância entre
as superfícies articulares. Os meios de união são represen-
tados pela cápsula articular, reforçada por dois ligamentos
intrínsecos e três ligamentos extrínsecos independentes [22].
A cápsula articular possui fibras longas e espessas super-
ficialmente que se estende de uma à outra superfície óssea.
Outras fibras profundas e curtas partem da superfície óssea e
terminam nos bordos do disco articular. A cápsula é delgada
na maior parte de sua extensão, principalmente na sua parte
anterior onde temos a fusão do músculo pterigóideo lateral
com o disco.
O ligamento temporomandibular, que reforça por fora a
cápsula articular, constitui o principal meio de união da
articulação. Acima se insere no tubérculo zigomático e na
borda inferior da raiz longitudinal do arco zigomático. Deste
ponto se dirige obliquamente para baixo e para trás e vai
fixar-se na parte póstero-lateral do colo da mandíbula. O
ligamento temporomandibular é o único verdadeiro
ligamento da ATM. Ele age como ligamento suspensório da
mandíbula, mas como suas fibras profundas são muito
inclinadas, quase horizontais, servem também para limitar
movimentos retrusivos da mandíbula e assim evitar a
compressão das estruturas situadas através da cabeça da
mandíbula [29].
Ligamentos acessórios completam o sistema ligamentar
da ATM são o esfeno-mandibular e o estilo-mandibular. A
cápsula e seus ligamentos limitam os movimentos da
384 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

mandíbula, particularmente depressão e retrusão. A protrusão movimento que para a força, é fundamentalmente um
da mandíbula é limitada pelo ligamento estilo-mandibular elevador da mandíbula [7]. O músculo pterigóideo medial é
[27]. Vasconcellos [22] e Fernandes et al. [4] relatam que a um potente elevador da mandíbula, que auxilia na
inervação da ATM é originada do ramo mandibular do nervo lateralidade centrífuga contra-lateral. O músculo pterigóideo
trigêmeo através do nervo aurículo-temporal. A presença de lateral na contração bilateral está para o deslizamento e
fibras nervosas mielinizadas na articulação é escassa, principalmente para protrusão.
encontrando-se maior quantidade delas próximo a vasos Tencate [28] esclarece que os músculos atuam na ATM
sanguíneos e na parte posterior do disco [28]. para efetuar a abertura e o fechamento da boca, protrusão e
retrusão, alternar movimentos laterais, fornecer estabi-
Anatomia funcional da ATM lidade. Conforme já exposto esses movimentos não ocorrem
de forma isolada, assim envolvem uma combinação
Segundo a 3ª Lei de Newton: “todos os movimentos ordenados complexa de atividade muscular.
nascem de uma base estável que resiste aos deslocamentos com força Costa Curta [30] divide os movimentos da ATM em
igual e oposta à força do movimento. Tais bases são proporcionadas Movimentos Funcionais, Movimentos Acessórios e
pelas articulações do corpo, que atuam como ponto de apoio aos Circundução, conforme a tabela e figuras:
momentos em que em torno delas a força age”. A ATM é uma Movimentos Movimentos Circundução
unidade operacional formada de complexos articulares. Como funcionais acessórios
a mandíbula é um osso único, as articulações de cada lado estão
1º Grupo: 4º Grupo (*)
coordenadas para que atuem em todos os movimentos [13,29].
Abaixamento - abertura
Para Tencate [28] o papel dos músculos na estabilidade não da boca (Fig.2) Intrusão (Fig.1)
deve ser superestimado, pois durante a mastigação as forças Elevação - fechamento
aplicadas na articulação não são apenas grandes, mas são da boca (Fig.2) Extrusão (Fig.1)
também constantemente modificadas. 2º Grupo 5º Grupo
O mecanismo dos movimentos da ATM pode ser bem Propulsão (Fig.4) Retrusão (Fig.3)
Retropulsão (Fig.3) Protrusão (Fig.4)
demonstrado na articulação do joelho, onde os côndilos
3º Grupo
femorais, reunidos anteriormente, estão apenas afastados uns Lateralidade centrífuga (Fig.5)
dois centímetros e meio, posteriormente. Como na Lateralidade centrípeta (Fig.5)
mandíbula, os côndilos femorais rodam em torno de um
eixo transversal na flexão e na extensão. Por outro lado, na (*) Circundução: é constituída de movimentos combinados
extensão completa, o fêmur roda em torno de um eixo (conforme ocorre na mastigação). Segundo Sicher [7], a oclusão
vertical aonde o côndilo lateral vai à frente, sobre uma central simboliza o conceito de posição normal da mandíbula,
cartilagem articular deslizante, da mesma maneira que a onde os dentes estão totalmente interdigitados ao mesmo
tempo, enquanto que todos os componentes cinéticos do
mandíbula no deslocamento lateral [29]. Já para Tencate
aparelho bucal estão em equilíbrio harmônico.
[28] o disco não é comparável ao menisco de algumas outras
articulações, sendo, porém, um achado único da ATM, na Figura 1 - Desenho esquemático da anatomia da ATM (vista
qual ele facilita a complexidade dos movimentos a serem lateral) sem a cápsula articular, mostra-se o músculo temporal e
realizados nela e que não podem ser feitos em qualquer outra ligamento estilo-mandibular. Notar que a oclusão não altera a
articulação. Clinicamente, Martini et al. [5] enfatizam que posição dos lábios na superfície.
em caso de deslocamento anterior do disco, por abertura e
fechamento da boca, pode haver reposicionamento discal
por meio de manipulação externa, o que viabiliza o
tratamento não-cirúrgico da articulação.
Rocabado [29] estabelece que há na relação do crânio
com a coluna cervical, uma interação entre a mandíbula e o
osso hióide. Segundo Tencate [28] em termos funcionais,
grupos de músculos acessórios são envolvidos na mastigação,
tais como o grupo pós-cervical que estabiliza a base do crânio.
O grupo infra-hióide estabiliza o osso hióide e permite que
os músculos milo-hióide e ventre anterior do digástrico
influenciem a posição mandibular.
O músculo masseter executa uma propulsão mandibular,
quando os músculos do lado direito e esquerdo atuam
simultaneamente, é o mais superficial dos músculos
mastigadores [13]. O músculo temporal está mais para o
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Figura 2 - Desenho esquemático da anatomia da ATM (vista
lateral) com a cápsula articular, mostrando ainda a abertura da
boca evidenciando os músculos temporal e masseter.
Figura 3 - Desenho esquemático representativo dos movimentos
funcionais da ATM (vista lateral), retropulsão/retrusão. Em evi-
dência os músculos temporal e masseter, bem como o ligamento
tempôro-mandibular. Nesse caso a mandíbula está encurtada pro-
movendo uma projeção da arcada dentária superior.
Figura 4 - Desenho esquemático representativo dos movimentos
funcionais da ATM (vista lateral), propulsão/protusão. Em evi-
dência os músculos da figura 2,3 e a projeção da mandíbula à
frente da face.
385
Figura 5 - Desenho esquemático representativo dos movimentos
funcionais da ATM (vista frontal), lateralidade centrífuga e centrípeta.
Notar o deslocamento lateralizado da mandíbula com a presença
dos músculos pterigóides, medial (inferior no desenho) e lateral.
No abaixamento (abertura da boca) considera-se duas fases:
a 1ª efetuada pela articulação disco-mandibular e a 2ª pela
articulação disco-temporal, o movimento de elevação
(fechamento da boca) é a volta a posição primitiva das superfícies
articulares [30]. O movimento de propulsão é o afastamento
anterior dos incisivos inferiores em relação aos superiores, o
de retropulsão consiste na volta ao ponto inicial da propulsão
(máxima intercuspidação) posição de repouso de onde partem
todos os movimentos mandibulares. A lateralidade centrífuga
é o deslocamento da mandíbula para a direita ou para a
esquerda, distanciando-se da linha mediana, já a lateralidade
centrípeta é o retorno a ponto de máxima intercuspidação.
O movimento de intrusão é a compressão não fisiológica
do arco dental mandibular sobre a maxila a partir da máxima
intercuspidação, em sentido vertical, enquanto o de extrusão
é o retorno ao estado de descompressão dos arcos dentais. O
movimento de retrusão consiste no deslocamento posterior
da mandíbula partindo da oclusão cêntrica, a protrusão é o
movimento inverso de retrusão.
Para Sicher [7] seis músculos pares controlam os
movimentos da mandíbula: o masseter, o pterigóideo medial e
o temporal são músculos elevadores da mandíbula, dois deles
têm, também, força retrocesssiva, isto é, a porção profunda do
masseter e a porção posterior do temporal; o músculo
pterigóideo lateral é o protrusor da mandíbula; os músculos
gênio-hióideo e digástrico são abaixadores e retrocessores da
mandíbula, todos os doze músculos são ativos em todos os
movimentos da mandíbula - alguns são movimentadores, outros
equilibradores e alguns estatores. Mas os músculos para-
vertebrais do pescoço, fixando a posição do crânio, e os músculos
estilo-hióideo, gênio-hióideo e infra-hióideos, fixando o osso
hióide, são indispensáveis para a execução dos movimentos
mandibulares, porque os músculos mandibulares precisam agir
na mandíbula em bases fixas.
A ATM forma uma alavanca de 3ª classe (interpotente)
onde a articulação serve de apoio (eixo). A resistência é
386
representada pela força da gravidade, que atua sobre os dentes
e a potência que tem a função de movimentar a mandíbula ou
manter a posição de máxima intercuspidação, é representada
pelos músculos da mastigação. Vasconcellos [25] relata o
comprometimento da musculatura mastigadora na disfunção,
desde o prejuízo direto sobre a articulação até os distúrbios à
distância, tais como os da musculatura da mímica e cervical
posterior. Lembra ainda como é difícil o equilíbrio da cabeça,
pois a articulação atlanto-occipital tem a alavanca de flexão
do crânio maior anteriormente do que posteriormente. Em
compensação, o braço de alavanca da musculatura pós-
vertebral é maior do que a musculatura pré-vertebral.
Aplicação fisioterapêutica
Todas as situações que exigem movimento e força da
ATM, i.e., abrir e fechar a boca na mastigação, hábitos
mastigatórios, fala, disfunção no aparelho estomatognato,
oclusão, bruxismo, ou ainda uso de próteses dentárias
sobrecarregam os elementos ligamentares, discos, envolvidos,
enfraquecendo-os progressivamente [2,11,28]. Concorrem
para essa agressão progressiva o uso de próteses dentárias,
estrutura e organização dos dentes nas arcadas. Conforme
Ribeiro & Sady [31], os acometimentos em órgãos de estrutura
e movimento, freqüentemente trazem sérias repercussões à
qualidade de vida do indivíduo, restringindo sua convivência
social, acarretando prejuízos as suas atividades profissionais,
relações afetivas e estabilidade emocional.
A ATM, por possuir características únicas no ser humano,
não está totalmente independente, pois age simultaneamente
tanto com ação antagonista como sinergista. Navarro & Reis
[32], esclarecem que “as dores orofaciais e desordens na
região temporomandibular são problemas comuns que o
cirurgião dentista enfrenta”.
Portadores de DTM apresentam sinais e sintomas nos
músculos mastigadores, alterações posturais e álgicas.
Vasconcellos [33], citando Dufourmentel, relata que já em
1929, “afirmava-se que a compreensão de que tudo que
constitui uma má posição dentária pode ser causa de artrite
crônica, do mesmo modo que tudo o que constitui uma má
posição do corpo possa ser causa de artrite vertebral”. Os
principais fatores etiológicos da DTM são: traumatismos,
alterações na coluna cervical, excessiva abertura da boca,
lassidão ligamentar e a má oclusão dentária.
Segundo Heinrich [34], o fisioterapeuta, com seus
conhecimentos e habilidades competentes do tratamento pode
ser altamente eficaz ajudando dentistas e médicos nos quadros
de dores craniofaciais. Conforme Porto [35], “diversas
modalidades fisioterapêuticas, como a mecanoterapia, a
eletroterapia, a termoterapia, a fototerapia e a acupuntura, além
das técnicas manuais são utilizadas na terapêutica de DTM”.
As principais queixas relatadas por estes pacientes são:
dor na ATM, dificuldade de abrir a boca, dor muscular,
cefaléia, ruído na ATM, otalgia, bruxismo, travamento
aberto, tontura. Estes pacientes apresentam melhoria álgica
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
através de medidas analgésicas e antiinflamatórias
(acupuntura, infravermelho, ultra-som, terapia combinada).
Para inibição da dor, poder ser utilizada, também, a
estimulação elétrica transcutânea (T.E.N.S.) em suas diversas
formas de aplicação. A eletroterapia é utilizada desde os
tempos mais remotos, quando já havia o conhecimento da
aplicação de suas técnicas, através do uso de correntes
elétricas para finalidades terapêuticas como a analgesia, a
estimulação funcional muscular e no tratamento de diversas
patologias que acometem o ser humano [35].
Para um melhor condicionamento muscular, podem ser
realizadas terapias manuais como: manter-relaxar, técnica
de Jones, pompagens, exercícios ativos livres e resistidos,
exercícios para ganho de amplitude e técnicas para
reeducação postural. Para Kisner e Colby [36], as técnicas
manuais diversificadas, compostas por alongamentos e
exercícios terapêuticos, têm por objetivo final aquisição de
movimento e função livres de sintomas, prevenindo a
disfunção e o desenvolvimento, restaurando ou a mantendo
a força, resistência à fadiga, mobilidade flexibilidade,
estabilidade, relaxamento, coordenação, equilíbrio e
habilidades funcionais.
Verifica-se, assim que é fundamental a atuação fisioterapêutica
na DTM para alívio álgico e do processo inflamatório, retorno à
normalidade funcional da ATM em relação a sua força, amplitude
de movimento, flexibilidade e reequilíbrio da coordenação de
movimento. Conforme Alves et al. [39] “a preocupação de um
tratamento diferenciado ao paciente portador de DTM,
envolvendo uma visão interdisciplinar, evoca um acontecimento
relativamente recente, não apenas no Brasil, mas em outros
centros de atendimento do exterior. Geralmente o paciente
procura um profissional da área odontológica, que busca
diagnosticar e tratar de forma individualizada, centrada apenas
em seus conhecimentos, sem se preocupar com os demais
agravantes dessa patogenia. No entanto, atualmente sabe-se que
as DTMs constituem conjunto de sinais e sintomas caracterís-
ticos de uma síndrome, que não se restringe apenas à área de
atuação da Odontologia, mas abrange também outras áreas”.
Ressalta-se, mais, uma vez, a importância da interação entre os
profissionais visando uma reabilitação mais eficiente e eficaz
para estes pacientes.
Para cada situação de desordens da ATM existem
protocolos e técnicas adequadas destinados à reeducação da
musculatura que aciona a mandíbula na mastigação e fala,
fortalecendo e corrigindo as disfunções fisiológicas e
patológicas. Entretanto, mais importante do que aplicar
corretamente determinado protocolo de tratamento, é que o
profissional de Fisioterapia conheça bem a anatomia-
funcional da ATM, bem como, as técnicas a serem utilizadas,
para assim adaptá-las a cada paciente.
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388 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Estudo de caso

Tratamento hidrocinesioterapêutico em pessoa

com espondilite ancilosante
Hydrotherapeutic treatment for case of ankilosing spondylitis
Josimari Melo de Santana*, Valter Joviniano de Santana Filho**, Walderi Monteiro da Silva Júnior, M.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*
Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências da Reabilitação pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP),
**Fisioterapeuta, Mestrando em Fisiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP),
***Fisioterapeuta, Doutorando em Engenharia de Produção na Área de Ergonomia pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
Este trabalho foi apresentado no Congresso de Educação Física e Fisioterapia da UNIT, Aracaju (SE), em 31 de maio de 2003

Resumo Abstract
A espondilite ancilosante é uma patologia inflamatória Ankylosing spondylitis is a systemic inflammatory pathology
sistêmica que afeta, predominantemente, a coluna vertebral, which affects vertebral column, hip, shoulders and sacroiliac
quadris, ombros e articulações sacro-ilíacas, acompanhada por joint, with associated inflamation of connective tissues. This
inflamação dos tecidos conjuntivos. A doença evolui com erosão disease evolves with bone’s erosion, making granulation tissue
óssea, formação de tecido de granulação, que é substituído por which is substituted by fibrous tissue and later ankylosis of
tecido fibroso, e conseqüente anquilose das articulações affected joints. The disease symptomatology is characterized
acometidas. A sintomatologia desta doença é característica, by chronic, progressive and persistent pain, harshness to
apresentando dores crônicas, persistentes e progressivas, rigidez movements, toil, appetite loss, breathing difficulty. This study
aos movimentos, cansaço, falta de apetite, dificuldade with application of hydrotherapeutic protocol in patient with
respiratória, entre outros. O presente estudo, com aplicação de ankylosing spondylitis aimed to provide relief of pain and
protocolo hidroterapêutico para portador de espondilite muscular spasm, maintenance of the mobility of vertebral
ancilosante objetivou promover alívio da dor e do espasmo column, shoulders and hips, to reduce rigidity and shortening
muscular; manutenção da mobilidade da coluna, ombros e of mound tissues; to promove muscular strengthening; to
quadris; minimizar a rigidez e o encurtamento dos tecidos moles; improve postural and body conscience.
promover fortalecimento muscular; trabalhar consciência Key-words: ankylosing spondylitis, hydrotherapy.
corporal e postural.
Palavras-chave: espondilite ancilosante, tratamento, exercícios
aquáticos.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução Afeta, principalmente, o adolescente e os adultos jovens,

dos 15 aos 35 anos [1,2], especialmente do sexo masculino,
A espondilite Ancilosante (EA) é uma doença infla- numa proporção de 2 a 5 para 1 [2,4], dificilmente vindo a
matória sistêmica, de padrão reumático, que afeta os tecidos se desenvolver depois dos 40 anos [4]. A causa da doença é
conjuntivos [1] e atinge, predominantemente, a coluna desconhecida [5]. Tem-se que a doença é cerca de 300 vezes
vertebral, as articulações sacro-ilíacas, do quadril e ombros, mais freqüente em pessoas que herdam um determinado
além de causar inflamação das inserções de ligamentos, grupo sangüíneo dos glóbulos brancos, quando comparadas
cápsulas articulares e tendões [2,3]. com aquelas que não possuem esse marcador genético,
denominado HLA B27 [1,6-10].

Artigo recebido em 13 de abril de 2004; aceito em 15 de março de 2005.

Endereço para correspondência: Josimari Melo de Santana, Rua Adalberto Pajuaba, 957 Residencial Ilha Verde Bloco B/13 Sumarezinho 14055-220 Ribeirão
Preto SP, E-mail: josimelo@infonet.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Fisiopatologicamente, existem duas lesões básicas: a
sinovite das articulações e a inflamação nas junções fibro-
ósseas e nos tendões, o que causa destruição da cartilagem
articular e do osso periarticular e comprometimento dos
tecidos moles. As alterações patológicas ocorrem em três
estágios: uma reação inflamatória com infiltração de
linfócitos, formação de tecido de granulação e erosão do
osso adjacente; substituição do tecido de granulação por
tecido fibroso; e calcificação do tecido fibroso, levando à
ancilose da articulação [11].
Como sinais e sintomas, percebem-se dores na coluna;
lombalgia crônica; dor no quadril e ombro; lombociatalgia; rigidez
lombar pela manhã; tendinites e entesites; mal-estar global; dor no
peito, que piora com a respiração profunda; diminuição da
expansibilidade do tórax, durante a respiração profunda [1-4,8].
O diagnóstico da EA é baseado no conjunto de sinais e
sintomas, no raio-X da coluna e das articulações afetadas, na
história clínica e exame físico. No exame físico da coluna
podem ser encontrados espasmo muscular, má postura e
mobilidade articular. Deve-se examinar, também, as outras
articulações, principalmente as proximais, como quadris e
ombros. O diagnóstico da EA é confirmado por raio-X [4,11].
Os critérios para o diagnóstico se dão em presença de
sacroileíte bilateral de grau 2 a 4 ou unilateral de grau 3 ou
4, com, pelo menos, um dos seguintes critérios clínicos: dor
lombossacra, com, no mínimo, três meses de duração;
limitação da mobilidade lombar nos três planos; redução da
expansibilidade torácica [2].
As alterações radiológicas mais freqüentes são no
esqueleto axial. Pode-se encontrar de forma progressiva:
perda da nitidez dos contornos da articulação; pseudo-
alargamento; esclerose óssea subcondral; erosões nas bordas
articulares e ângulos vertebrais; formação de traves ósseas;
redução do espaço articular; fusão (ancilose) das articulações
interapofisárias, sacroilíacas e de corpos vertebrais; osteítes;
quadratura dos corpos vertebrais; formações de sindes-
mófitos; calcificações de discos intervertebrais e ligamentos
interespinhosos [2,8].
No período inicial, o exame clínico tem grande valor,
desde que preceda as alterações radiológicas. Neste exame
são feitos testes a fim de se evidenciar as alterações causadas
pela EA: índice de Schober (avalia a restrição da mobilidade
lombar, em que se traça uma linha que une as duas fossas
situadas abaixo das espinhas ilíacas póstero-superiores e,
partindo do ponto médio dessa linha, faz-se a marcação 10
cm acima e 5 cm abaixo; ao realizar flexão anterior de tronco,
mede-se, no paciente, a distância entre as duas marcas, sendo
que a normalidade se situa a partir dos 5 cm de diferença);
limitação da rotação da coluna; redução do perímetro
respiratório do tórax; distância dedo-solo (finger-floor, avalia a
flexão da coluna, anotando-se a distância, em centímetros, da
ponta do terceiro dedo ao solo, quando em flexão da coluna);
teste da parede (em bipedestação, verificar se o occipital, as
nádegas e os calcanhares conseguem tocar a parede). Ainda
389
pode ser evidenciada perda de lordose lombar, intenso
espasmo muscular, cifose dorsolombar, anteriorização da
cabeça; “posição do esquiador” [8,12-13]. Algumas pessoas
podem ter, apenas, uma série de leves dores e desconfortos,
durante vários meses sem, entretanto, incomodá-las demais.
Isso parece ser mais comum nas mulheres [14-16].
Não há cura para esta patologia, embora tenda a ser
menos ativa conforme a idade avança, o paciente deve estar
consciente de que o tratamento deve ser constante. No
tratamento, objetiva-se o alívio dos sintomas e a melhora ou
manutenção da mobilidade da coluna onde a mesma tenha
diminuído, manutenção da postura e da função articular,
evitar deformidades atróficas, permitindo ao paciente um
melhor convívio social e profissional [2,17].
Material e métodos
Caso clínico
Paciente com 43 anos, sexo masculino, com diagnóstico
clínico de espondilite ancilosante rizomélica, há cerca de dez
anos. Tem como queixa principal dores e hipomobilidade na
coluna. Apenas há quatro anos foi diagnosticada a EA, desde
então passou a fazer fisioterapia. Na avaliação fisioterapêutica,
apresentou à inspeção, anteriorização da cabeça, depressão da
cintura escapular, cifose dorsolombar, retificação de lordose
lombar, retroversão pélvica, ligeira flexão de joelhos. À palpação,
espasmos musculares em toda a paravertebral e trapézio. As
medidas obtidas na goniometria ativa e passiva da coluna foram,
respectivamente: flexão (35°, 40°), extensão (15°, 27°), inclinação
lateral para direita e para esquerda (5°, 10°); rotação para direita
(15°, 25°) e para esquerda (15°, 20°). Ao serem aplicados os
exames específicos, obteve-se: Índice de Schober (10,5 cm);
Distância dedo-solo (61 cm); Teste da parede (não consegue o
contato do occipital). Executa a marcha com passos curtos, de
forma lenta e sem dissociação de cinturas escapular e pélvica.
Objetivos do tratamento hidrocinesiotera-
pêutico
- Promover alívio da dor e do espasmo muscular;
- Manutenção da mobilidade da coluna, ombros e quadris;
- Minimizar a rigidez e o encurtamento dos tecidos moles;
- Promover fortalecimento muscular;
- Trabalhar consciência corporal e postural.
Conduta hidrocinesioterapêutica
- Caminhadas para frente, para trás e laterais (para promover
um prévio aquecimento a fim de melhor desempenho
dos exercícios posteriores);
- Passo cruzado à frente (trabalhar a mobilidade de quadril,
bilateralmente);
390
- Alongamento de musculatura anterior de tronco na borda
da piscina (para promover afastamento das fixações
musculares, opondo-se à flexão de tronco);
- Alongamento de canto (no canto da piscina);
- Abdução e adução; Rotações interna e externa de ombro
com bastão (aumentar a mobilidade da articulação dos
ombros, geralmente comprometida pela hipomobilidade);
- Mobilização para retração de cintura escapular (favorecer
mobilidade e alinhamento corporal);
- Remada com palmares (fortalecer músculos costais e,
conseqüentemente favorecer a extensão e alinhamento
postural);
- Caminhar de costas com resistência pélvica;
- Movimentos pélvicos ântero-posteriores e látero-laterais
(facilitar a mobilidade da cintura pélvica);
- Alongamento de isquiotibiais, quadríceps e tríceps sural
(aumentar a ADM de membros inferiores);
- Abdominais reto e cruzado nas barras (promover
fortalecimento do grupo muscular abdominal e gerar
maior equilíbrio muscular de tronco);
- Flutuação em supino com rotação pélvica (fortalecer
musculatura lateral de tronco, favorecendo rotação e
inclinação em uma posição de flutuação mais relaxante);
- Extensão de MMII e tronco na barra resistida pela água
(exercício para fortalecimento mais globalizado, exigindo
trabalho de ADM de vários complexos articulares
concomitantemente);
- Plié (aumentar a ADM de quadril e favorecer postura de
alinhamento central, sem contato das fáscias plantares);
- Diamante (com contato das fáscias plantares);
- Rotação de quadril com joelhos flexionados em flutuação
vertical;
- Bicicleta dinâmica (exercício aeróbio dinâmico que
mobiliza grande parte do sistema músculo-esquelético).
Resultados
Segundo informações colhidas, o paciente obteve
significativo alívio da sintomatologia álgica e da funcionalidade.
Os quadros de espasmo muscular, principalmente em
musculatura dorsal do tronco, foram reduzidos devido ao estado
de relaxamento obtido no tratamento e subseqüente
manutenção. As medidas obtidas na goniometria ativa e passiva
não demonstraram aumento de ADM significantes, assim como
os testes específicos, índice de Schober, distância dedo-solo e
teste da parede. A marcha passou a ser desenvolvida a passos
mais largos e com maior ritmo, exibindo, em alguns momentos
isolados, dissociação de cinturas escapular e pélvica.
Discussão
A hidroterapia é um método alternativo de exercício
que beneficia o paciente devido à redução da carga imposta
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
às articulações. Exercícios para melhorar mobilidade, força
e condicionamento cardiovascular podem, facilmente, ser
realizados na água [18,19].
Esta terapia tem sido validada como um recurso ideal
para treinar endurance, força, flexibilidade e mobilidade
geral, mas até recentemente suas respostas fisiológicas e
repercussões clínicas têm sido pouco pesquisadas. Algumas
evidências apóiam experiências clínicas positivas em
pacientes com dor lombar crônica, em programas completos
de hidroterapia [20].
As forças hidrostáticas experimentadas quando sujeitos
saudáveis estão imersos na água produzem a resposta
fisiológica de centralização do fluxo sangüíneo. O sangue é
redistribuído para os membros inferiores e do abdome para
o tórax, o que resulta em retorno venoso, aumentado para o
coração e fluxo sanguíneo intrapulmonar [21].
Freqüentemente, os sintomas de dor diminuem na água,
o que pode ser atribuído ao estímulo sensitivo aumentado
pela turbulência, pressão e temperatura da água; atividade
muscular diminuída resultante de relaxamento ganho, a
partir de flutuação na água; compressão articular diminuída
secundária à flutuação na água; estimulação mental e social
aumentada, servindo como distração para a dor [22,23].
Quando o corpo imerge gradualmente, a água é deslocada,
criando a força de flutuação. Isto retira a carga das articu-
lações imersas progressivamente, e com imersão até o pes-
coço, somente cerca de 7,5 kg de força compressiva é exer-
cida sobre a coluna, quadris e joelhos. A flutuação diminui
os efeitos da gravidade. Como resultado, há menos
compressão sobre as articulações e diminuição da atividade
muscular, enquanto suportado na água [23].
A combinação de descarga esquelética induzida pela
flutuação e relaxamento muscular é capaz de aumentar a
ADM e a mobilidade, devendo-se considerar a força de
flutuação e o seu efeito sobre o movimento desejado, a posição
da extremidade e a ADM disponível para a articulação, a
direção do movimento desejado e o uso de qualquer aparelho
de flutuação. Exercícios de extensão podem ser realizados
pelos portadores de EA com maior facilidade na água sem
forças compressivas sobre a coluna. O processo da doença
também se associa com desvios posturais, fibrose, e
ossificação de cápsulas articulares e tecidos moles periar-
ticulares, o que também pode contribuir para uma
diminuição na capacidade pulmonar [23,24].
À medida que a sustentação controlada de peso se torna
tolerada em várias profundidades de água, os padrões
normais de marcha são mais facilmente controlados. Os
princípios fisiológicos de co-contração e resistência máxima
a padrões de movimento em massa podem ser aplicados ao
exercício na água [25]. Andar na água oferece muitos
benefícios [26].
A resistência na água é fornecida pela turbulência e
flutuação e é influenciada pela área de superfície, pela
velocidade de movimento e pelo arrasto. As atividades de
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
fortalecimento da musculatura postural realizadas na água
raramente envolvem movimento de grande amplitude ou
esforço de máxima força. Mais freqüentemente, o fortale-
cimento postural enfatiza controle, técnica e alinhamento
postural correto [27].
A turbulência da água exige estabilização central, com
co-contração de músculos abdominais e das costas, antes
que o movimento distal seja possibilitado. A reeducação
dos músculos do tronco reforça a importância de usar os
músculos abdominais e dorsais para controle postural em
terra [23,28]. Os pacientes com EA são submetidos aos
efeitos da gravidade, que comprime o corpo, promovendo
flexão do tronco. Essa postura é grandemente diminuída no
ambiente aquático [29].
A água, que é 600 a 800 vezes mais eficiente em dar
suporte ao peso do corpo do que o ar, constitui um ambiente
apropriado para reeducação da mecânica corporal.
Exercícios aquáticos para melhorar a postura, coordenados
com respiração diafragmática, podem minimizar essas
complicações [30].
Conclusão
A espondilite ancilosante envolve sintomatologia
característica, com grande evidência de quadro álgico na
coluna vertebral e articulações acometidas, espasmo
muscular e rigidez aos movimentos articulares.
Os exercícios aquáticos promovem grande benefício, ao
serem utilizadas adequadamente, as propriedades físicas da
água como empuxo, densidade, profundidade, turbulência,
fluxo laminar, viscosidade, aquecimento. O meio aquático
parece ser melhor alternativa que a cinesioterapia conven-
cional ou a mecanoterapia para estes casos, visto que promove
maior relaxamento muscular, diminui a dificuldade, o impacto
e a sobrecarga dos exercícios, aumenta a amplitude de
movimento com o auxílio da água e, principalmente, colabora
para a manutenção de uma quadro álgico menos intenso,
perfazendo uma melhor qualidade de vida.
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392 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Atualização

Descrição do método de avaliação postural de Portland

State University
Description of posture evaluation method of Portland State University
Josenei Braga dos Santos, M.Sc.*, Antônio Renato Pereira Moro, D.Sc.**, Marcelo Reis Cezar***, Pedro Ferreira Reis,
M.Sc.****, Jorge Dias Luz*****, Diogo Cunha dos Reis******
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Prof. Educação Física, **Prof. Centro de Desportos, Prof. Educação Física - Laboratório de Biomecânica BIOMEC/CDS/UFSC,
***Fisioterapeuta, Laboratório de Biomecânica, BIOMEC/CDS/UFSC, ****Prof. Educação Física CESUFOZ Foz do Iguacú PR,
*****Prof. Educação Física, Laboratório de Biomecânica, BIOMEC/CDS/UFSC, ******Graduando em Educação Física, Bolsista
PIBIC/CNPq, UFSC, Laboratório de Biomecânica, BIOMEC/CDS/UFSC

Resumo Abstract
O presente artigo aborda uma metodologia de avaliação The present article approaches a methodology of evaluation
postural baseada no método proposto pela Portland State postural based on the method proposed by Portland State
University (PSU) e adaptado por Althoff, Heyden e Robertson. University (PSU) and adapted by Althoff, Heyden and
Neste sentido, descrevemos passo a passo o protocolo e seus Robertson. In this sense we described step-to-step the protocol
escores sobre a interpretação de desvios posturais. A aplicação and its result about the interpretation of posture deviations.
requer a utilização de um simetrógrafo, uma base sobre o chão The method uses basically, a simetrógrafo, a base on the ground
para o posicionamento dos pés, fio de prumo e avaliação subjetiva for the feet positioning, plumb line thread and subjective
dos desvios posturais do avaliado, tomando sempre como evaluation about the individual deviations, always taking like
referência a linha vertical do fio de prumo, com o avaliado na baseline the vertical reference, with the subject stand up. At the
posição em pé. Ao final, o avaliador tem como parâmetro as end the appraiser has as parameter the current asymmetries in
assimetrias presentes no sujeito e classificá-los conforme o Índice the subject and can classify them according to the Postural
de Correção Postural (ICP). Correction Index.
Palavras-chave: postura corporal, avaliação postural, método Key-words: body posture, evaluation posture, body posture
de avaliação postural. method.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução sidades especiais, cujo principal enfoque é analisar a postura

corporal destas pessoas, diagnosticando os desvios posturais
Diversos métodos de avaliação da postura corporal são e identificando as regiões mais acometidas.
desenvolvidos, estudados e implementados como instru- Para tanto, indicamos alguns fatores que devem ser
mento de trabalho em clínicas, academias, escolas de postura levados em consideração no momento da avaliação da postura
e cursos de extensão universitária. corporal na utilização deste método:
Com isto, nossa proposta visa fazer uma descrição sobre
- Escolares: A fase de crescimento (peso e estatura), desen-
o método Portland State University (PSU) adaptado por
volvimento dos caracteres secundários (desenvolvimento
Althoff, Heyden e Robertson, demonstrando suas equações
dos seios nas meninas) e as influências dos acessórios esco-
matemáticas, visto que as informações contidas sobre este
lares (material escolar, mochila, mobiliários e posturas
método encontram-se dispersas na literatura.
adotadas);
A descrição está baseada em pesquisas realizadas durante
- Atletas: A modalidade esportiva e os segmentos corporais
um período de cinco anos com escolares, atletas, trabalha-
mais predominantes nos gestos motores;
dores, mulheres grávidas, idosos e portadores de neces-

Artigo recebido em 8 de dezembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005.

Endereço para correspondência: Josenei Braga dos Santos, Laboratório de Biomecânica BIOMEC/CDS/UFSC, Rua Prof. Bento Águido Vieira 340/
102, 88036-410 Florianópolis SC, Tel: (48)334-0010, E-mail: joergo@pop.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 393

- Trabalhadores: A posição de execução do trabalho (em Já no que se refere à classificação da postura corporal,
pé, sentado, suspenso e deitado), ações gestuais e o tempo estes autores consideram como aceitáveis (boa postura),
de permanência naquela posição; percentuais acima dos valores seguintes:
- Adultos: 65%
Mulheres grávidas: Acentuação da curvatura da região
- Crianças: 85%
lombar (hiperlordose) durante o período de gestação;
(Valores atribuídos conforme experiência em avaliações
Idosos: Aumento da curvatura cifótica (ombros e pescoço
realizadas por diversos pesquisadores).
voltados para frente);
Quanto ao método de visualização, utiliza-se o simetró-
Portadores de Necessidades Especiais: O grau de compro-
grafo que é um aparelho quadrado de acrílico transparente,
metimento da doença e sua influência na postura corporal
graduado com linhas horizontais e verticais definidas em 5
do portador.
x 5 cm, sendo contornado por um suporte de alumínio ou
Ultimamente, muito se tem ouvido falar e pesquisado
madeira, medindo 180 cm de altura x 90 cm de largura. Este
sobre os problemas posturais, tanto em crianças, como em
aparelho ajuda a detectar as assimetrias e os possíveis desvios
jovens, adultos, idosos e portadores de necessidades
posturais entre os segmentos corporais, permitindo suspeitar
especiais.
de alterações na postura corporal do avaliado a fim de
Uma das formas mais comumente utilizada para
identificar quais os desvios que mais ocorrem nos avaliados.
avaliação da postura corporal é o Portland State University
Para análise da postura propriamente dita, ele adota como
(PSU), adaptado por Althoff, Heyden e Robertson (1988),
padrão duas posições com o sujeito em pé: dorsal e lateral,
que é um instrumento que usa os sentidos visuais (obser-
conforme Figuras 1 e 2, tendo como parâmetro a demarcação
vação) dentro de uma perspectiva subjetiva, cujo principal
do escore diagnóstico em cada região. Ex: 1.1 região da
objetivo é detectar as assimetrias e os possíveis desvios
cabeça, 1.2 região dos ombros e assim por diante.
posturais entre os segmentos corporais, permitindo, ao
avaliador, quantificar o Percentual (%) e o Índice de Correção Figura 1 - Avaliado na posicão dorsal.
Postural (ICP) do avaliado, através das equações matemáticas
que são estipuladas pelo escore diagnóstico, ou seja, o total e
por regiões, na qual adota como critério de avaliação três
escalas:
- Sem desvio (5)
- Ligeiro desvio lateral (3)
- Acentuado desvio lateral (1)
Para que se possa compreender como realizar uma
avaliação postural bem sucedida, faz-se necessário perceber
e entender que este método utiliza como referência a
descrição dos escores obtidos em cada região. Depois, para
se calcular o ICP, ele aponta como critério somar o escore
de todas as regiões, dividir por 75 e multiplicar por 100 para
se achar o percentual como demonstrado abaixo:

Escore diagnóstico da avaliação Figura 2 - Avaliado na posição lateral.

ICP = Pontos (RCP + RCDL + RAQ + RMI) x 100

(25+15+15+20)
RCP – Região da Cabeça e do Pescoço (5 regiões)
(1.1+1.2+2.1+2.2+2.3/25) x 100
RCDL – Região da Coluna Dorsal e Lombar (3 regiões)
(1.3+2.4+2.5/15) x 100
RAQ – Região do Abdômen e Quadril (3 regiões)
(1.4+2.6+2.7/15) x 100
RMI – Região de Membros Inferiores (4 regiões)
(1.5+1.6+1.7+2.8/20 x 100
ICP – Índice de Correção Postural
(O valor máximo de pontos sempre será 75 em virtude
do somatório das regiões estabelecidas pelo método)
394
Já para análise da região dos pés, ele utiliza uma
plataforma que serve de base para a colocação dos pés nas
duas posições (dorsal e lateral), colocada atrás do simetró-
grafo e uma caixa contendo talco para análise da impressão
plantar dos pés. Esta análise deve ser efetuada por último,
em virtude do avaliado ter que colocar seus pés dentro da
caixa de talco.
Figura 3 - Posicionamento e impressão bipodal do avaliado.
Para que se possa ter uma boa avaliação, faz-se necessário
utilizar um fio de prumo ao lado do simetrógrafo ou preso
na parede para obter o nivelamento entre o chão e o avaliado,
bem como demarcar no solo um espaço destinado para
colocação dos pés dos avaliados.
Já na Figura 4, podemos visualizar que se faz necessário
ter um local de referência para efetuarmos a avaliação, ou
seja, o avaliador deverá permanecer a uma distância de, no
mínimo, 3 m do avaliado e este, por sua vez, de 30 cm do
simetrógrafo, para futura análise e interpretação das regiões
corporais.
Figura 4 - Distância entre o avaliador e o avaliado.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
Conclusão
Apesar de ser um método de fácil utilização que auxilia
no diagnóstico da postura corporal para, então, embasar a
prescrição de atividades físicas, tratamentos ortopédicos,
tratamentos estéticos, entre outros, ele também possui
algumas limitações assim como outros métodos.
Um dos critérios mais percebidos é que ele dificulta a
percepção dos pontos anatômicos a serem observados,
principalmente, para quem está começando a avaliar postura.
O que se percebe de importante quanto a sua utilização
é: 1) Que ele depende exclusivamente da experiência prática
do avaliador, ou seja, está intrinsecamente centrado na
subjetividade e prática do avaliador; 2) É um método simples
e de rápida aplicação e, por isso, pode ser utilizado nas
academias, escolas, clínicas, clubes e centros de orientação;
3) Auxilia na detecção parcial das assimetrias (por regiões) e
total, quando houver.
Com isto, cabe ressaltar que se faz necessário criar um
método que permita aplicar medidas objetivas de mensuração
para que se possa qualificar e quantificar as regiões estudadas
com maior precisão, dando mais subsídios para uma boa
avaliação.
Referências
1. Althoff SA, Heyden SM, Robertson LD. Back to the basics - whatever
happened to posture? Journal of Physical Education, Recreation
and Dance 1988;59(7):20-4.
2. Althoff SA, Heyden SM, Robertson LD. Posture screening - a
program that works. Journal of Physical Education, Recreation
and Dance 1988;59(8):26-32. J
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 395

Posição dorsal Posição lateral

(5) Sem desvio, (3) Ligeiro desvio lateral, (1) Acentuado desvio lateral (5) Sem desvio, (3) Ligeiro desvio lateral (1) Acentuado desvio lateral
396 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Resumos de trabalhos e congressos

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Pardo SM, Caromano FA Estudo comparativo dos efeitos da utilização de dois tipos de
(orientadora), Silva RL (pesquisador comandos verbais diferentes no treinamento de
colaborador). [dissertação]. São alongamento muscular
Paulo: Faculdade de Medicina, Curso
de Fisioterapia, Universidade de São Objetivo: Este estudo avaliou os efeitos da utilização de dois tipos de
Paulo; 2005. 90 p. comportamentos verbais, denominados aqui comando verbal detalhado (CVD) e
comando verbal simplificado (CVS), em um programa de alongamento, na força
muscular e na flexibilidade. Método: Trinta e um alunos (27mulheres), alunos do
primeiro ano dos cursos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de
Medicina da USP, com idade entre 18 e 28 anos, voluntários nesse estudo, foram
divididos em dois grupos. O Grupo A submeteu-se a um programa de alongamento
muscular, com grau de dificuldade de execução crescente, aplicado por um período
de doze semanas, uma hora por sessão, duas vezes por semana, com CVD. O Grupo
B submeteu-se ao mesmo protocolo, com CVS. Avaliou-se a flexibilidade por meio
do teste de flexão anterior do tronco, utilizando-se o método fotográfico
computadorizado. Pesquisou-se a postura durante o teste utilizando-se as categorias
de encurtamentos musculares descritas por Kendall. Mensurou-se a força muscular
por meio de testes musculares manuais associados à miometria (dinamometria). A
análise de dados comparou cada grupo em dois tempos distintos (pré-teste e pós-
teste) e os grupos entre si, por meio do método paramétrico de comparação de uma
média e do teste paramétrico de comparação entre duas médias não pareadas com
desvio padrão desconhecido, respectivamente. Para avaliação da eficácia da
intervenção, considerando-a uma forma de tratamento, foi aplicada uma análise de
significância clínica proposta por Jacobson e Truax (índice de mudança confiável).
Resultado: O treinamento de alongamento promoveu melhora na flexibilidade de
ambos os grupos com diferença entre eles estatisticamente não significativa. A análise
do índice de mudança confiável evidenciou melhora de 93,3% de todos os sujeitos,
afetando 14 sujeitos em cada grupo. A observação da postura durante o teste de
flexibilidade mostrou que o principal efeito do treinamento no Grupo A foi a
suavização das curvaturas da coluna cervical, torácica e lombar. O principal efeito
do treinamento do Grupo B foi a atenuação da curvatura da coluna cervical, associada
à diminuição do ângulo de flexão do quadril. A diferença observada entre o
comportamento da postura durante o teste nos grupos A e B foi creditada ao comando
verbal e sugere a colocação dos músculos a serem alongados numa situação de maior
exigência ou recrutamento no caso dos sujeitos sob CVD. A avaliação da força muscular
mostrou que não ocorreu variação, de forma significativa, entre o pré-teste e o pós-
teste, em ambos os grupos, como esperado para o tipo de intervenção proposta e o
tempo de treinamento pesquisado. Embora o ganho de força tenha sido
estatisticamente não significativo, o índice de mudança confiável mostrou que o
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005 397

treinamento foi suficiente para produzir uma tendência à equiparação entre as forças
dos grupos musculares dos lados dominante e não dominante no Grupo A.
Associamos este fato unicamente ao tipo de comando verbal empregado. Conclusão:
A escolha do comando verbal pode influenciar a resposta motora, especificamente
durante o teste de flexibilidade, e não produz grande variação na força muscular.
Este achado é um alerta para que haja um refinamento na elaboração de programas
de intervenção fisioterapêutica e no ensino da prática profissionalizante.
398
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Normas de publicação Fisioterapia Brasil
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade
bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos
científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão tam-
bém ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet)
assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros
que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os
autores já aceitem estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver”
(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedi-
cal journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado
pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas,
com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto
completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),
htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções
da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrôni-
co/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto
não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retor-
no de acordo com a circunstância, realizar modificações nos
textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo
científico, limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou
por um de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4
em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Ro-
man) com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que
dez referências.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando
dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimen-
tais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências
de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os
seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e
Conclusão.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12,
com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico,
sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato
Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (for-
mato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point,
Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bib-
liográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão
o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profis-
sional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária
do texto.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
3. Revisão
São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relaciona-
das à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar
ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revis-
tas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o
mesmo dos artigos originais.
4. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais
sobre tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia (no-
vas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características
distintas de um artigo de revisão.
5. Relato de caso
São artigos de dados descritivos de um ou mais casos ex-
plorando um método ou problema através de exemplo. Apre-
senta as características do indivíduo estudado, com indicação
de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal.
6. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior
rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, re-
sultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar co-
mentários a trabalhos já editados na revista, com condições de
argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12,
com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico,
sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e
figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser
editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
7. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê
Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas.
8. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacio-
nados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao au-
tor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especifi-
cações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processa-
dor de texto (Word), em página de formato A4, formatado da
seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho
12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico,
sobrescrito, etc.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para
cada tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas,
e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução,
material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliogra-
fia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para
o inglês e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser
efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail.
Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (dis-
quetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta
no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes infor-
mações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular
e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques,
para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparel-
hos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter par-
ticipado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade
pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contri-
buições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento,
a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a
revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo in-
telectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada.
Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e
c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou
na coleta de dados não justifica a participação como autor. A
supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máx-
imo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras
para os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, meto-
dologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e es-
tatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior
novidade.
399
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave
para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar
os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciên-
cias da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra
no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida
do possível, é melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio fi-
nanceiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do arti-
go, antes as referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancou-
ver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográ-
ficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parên-
teses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto,
seguindo as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras ini-
ciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do
livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo -
itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e
vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
Livro:
May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986
Capítulo ou parte de livro:
Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de
ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, pági-
nas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os
títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medi-
cus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a
lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual
de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até
6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and lo-
calization of urokinase-type plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser
enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa
20021-180 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
400 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 5 - setembro/outubro de 2005

Calendário de eventos
2005 2006

Outubro Março
27 e 28 de outubro 20 a 25 de março
II Fisio Ceucel I Mostra Cientifica do HPC 5th International Conference on Advances in
Fisioterapia em ação: Múltiplas percepções Pulmonary Rehabilitation and Management of
Centro Universitário Celso Lisboa - Rua 24 de Maio, 797 Enge- Chronic Respiratory Failure
nho Novo – Rio de Janeiro Stresa, Itália
Informações: (21) 2501-4722 Informações: congressi@effetti.it
www.ceucel.com.br
Abril
Novembro
6 a 9 de abril
9 a 11 de novembro Reatech – V Feira Internacional de tecnologias em
V Fisiohupe reabilitação e inclusão
Perspectivas da Fisioterapia para o Século XXI Centro de Exposições Imigrantes, São Paulo
Auditório 11 – UERJ – Pavilhão João Lyra Filho Informações: www.cipanet.com.br
Informações: (21) 2587-6251 / 6100
12 de novembro Outubro
Simpósio de Reabilitação Neurológica
6 a 9 de outubro
Auditório do Hospital Copa D´Or Rua Figueiredo de Maga-
V CONNEFI - Congresso Norte Nordeste de Fisiote-
lhães, 875
rapia
Copacabana, Rio de Janeiro
Hotel Tropical, Manaus, AM
Coordenação: André Chevitarese Lorraine Esteves Forneiro
Organização: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisiotera-
Informações: (21) 2527-0604
pia)
18 e 19 de novembro Informações: Adriana (92) 88127674, Dr. Marcos Cortez (92)
I Congresso Carioca de Fisioterapia Respiratória e 81111030)
Fisioterapia em Terapia Intensiva www.soamfi.org.
Centro de Convenções do C.B.C., Rua Visconde Silva, 52
Botafogo Rio de Janeiro
Informações: www.interfisio.com.br ou www.sobrafir.com.br ou
www.crefito2.org.br
19 de novembro
Considerações sobre reabilitação do joelho. Enfoque
no atleta
Auditório do Praia Clube São Francisco, Niterói RJ
Organização: Vitor Braga Teixeira
Informações: (21) 9663 4645
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 401

○ ○
Fisioterapia Brasil
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Índice
(vol.6, nº6 novembro/dezembro 2005 - 401~480)
EDITORIAL
Filosofia da linguagem, quebra paradigmática e o significado
da palavra fisioterapia, Marco Antonio Guimarães da Silva .......................................................................................................................... 403

ARTIGOS ORIGINAIS
Tratamento fisioterapêutico das fraturas de tornozelo do tipo B e C de Weber,
Gustavo Cardoso Vieira, Ana Regina de S. B. Barros ......................................................................................................................................... 405
Avaliação da eficácia de protocolos de treinamento da atividade sentado-para-de-pé em mulheres idosas,
Mônica de Barros Ribeiro Cilento, Antônio Cláudio Lucas da Nóbrega, Abelardo de Queiroz Campos Araújo .................................... 412
Estudo do padrão postural de jogadores de futebol da categoria infantil,
Pamela Branco Schweitzer,
Fisioterapia prática David Miqüelluti ....................................................................................................................................................... 419
Análise comparativa da alteração do índice diafragmático em pacientes submetidos
à cirurgia de Fobi-Capella por via laparoscópica, Ana Paula Druziki, Sílvia R Valderramas,
Ângela C. S. R Villa, Júlio Romani ........................................................................................................................................................................ 424
Efeitos do laser de 660 nm no reparo de ruptura parcial do tendão calcâneo de ratos,
Ana Claudia Bonome Salate, Gisele Barbosa, Paulo Sérgio Bossini, Nivaldo Antonio Parizotto .............................................................. 429
Impacto da manipulação da informação visual e somatossensorial na estabilidade postural
de crianças de 7 a 10 anos de idade, Marcos S. Kishi, Filipe Melo, Leonor Ribeiro, Eloisa Tudella ........................................................ 433
Efeitos da fisioterapia respiratória e da mobilização passiva sobre a pressão intracraniana,
Sérgio N. Nemer, Soraya T. Machado, Jefferson B. Caldeira, Leandro M. Azeredo, Thiago Clipes, Ricardo Gago,
Paulo R. S. Filho, Iracema C. Seródio, Marcius G. Rocha, João M. Garcia, Jorge I. Lain, Paulo César P. Souza ........................................ 437
Influência da prática regular de futebol sobre a elasticidade da cadeia muscular cinética
reta posterior de jovens, Nuria López Sendín, Francisco Alburquerque Sendín, Miguel Santos del Rey,
Erika Quintana Aparício, José Rubens Rebelatto ............................................................................................................................................... 444

REVISÕES
Ginástica
Vertigem Laborativa
posicional paroxística benigna: diagnóstico cinesiológico funcional,
Nícolas Aprígio Koenigkam, Juliano Bergamaschine Mata Diz, André Luís dos Santos Silva ................................................................... 450
Modificações fisiológicas através do riso na interação fisioterapeuta-paciente,
Carolina Fontes Bispo, Fernanda D. S. e Travagini Freire ................................................................................................................................... 457

ESTUDOS DE CASO
Efeito do exercício em cadeia cinética fechada no tratamento da síndrome da dor fêmoropatelar,
Guilherme Lotierso Fehr, Valdeci Carlos Dionísio, Gil Lúcio Almeida ........................................................................................................... 462
Intervenção fisioterapêutica em dois recém-nascidos prematuros com síndrome
do desconforto respiratório: estudo da variação da saturação de oxigênio,
Vanessa Cristina de Oliveira, Alessandra Benatti Burkle, Nivaldo Pavan ........................................................................................................ 467
Influência da lesão diafragmática na função respiratória em pacientes
na unidade de terapia intensiva, Priscila Pretti Rimério, Cristina Aparecida Velozo,
Rosmari Aparecida Rosa Almeida Oliveira, Sebastião Araújo ........................................................................................................................... 472

NORMAS DE PUBLICAÇÃO ..................................................................................................................................................................... 477

EVENTOS ............................................................................................................................................................................................................ 480

402 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Fisioterapia Brasil
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Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Prof. Dr. Dirceu Costa (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná)
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa)
Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo)
Grupo de assessores
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá – Rio de Janeiro)
Dr. Farley Campos (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (UNIRB – Bahia)
Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID – São Paulo)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA – HFAG – Rio de Janeiro)
Revista Indexada na LILACS - Literatura
Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde

Rio de Janeiro Direção de arte

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w w w. a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r
Ilustração da capa: Umberto Boccioni, Dinamismo de um jogador de futebol – 1913 – óleo sobre tela (193,2 x 201 cm)

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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 403

Editorial

Filosofia da linguagem, quebra

paradigmática e o significado
da palavra fisioterapia
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci.

marco@atlanticaedu.com.br

Ao longo dos séculos e até os nossos dias, a fisioterapia Russel e a falta de sentido da linguagem filosófica). O mito da
aponta para a direção de um “modus operandi” exclusivamente significatividade ou verificabilidade (apontar as possibilidades
curativo, exceção à época Renascentista, quando a característica empíricas de verificar a verdade ou falsidade da sentença em
preventiva parece associar-se à arte curativa. É curioso notar que, questão), grande tema de debate dos neo positivistas do Circulo
no Brasil, a fisioterapia surge para equacionar as seqüelas do elevado de Viena, fica também revisto e corrigido através da teoria dos
número dos acidentes de trabalho, sem apontar, salvo ações jogos de linguagem, contido em Investigações Lógicas. Para
isoladas, para medidas preventivas. Wittgenstein, a linguagem não define as coisas, só as mostra. De
Os reflexos pela opção curativa tornam-se evidentes quando acordo com esta teoria, o significado não vem dado nem por sua
comparamos as pesquisas e publicações realizadas nas citadas construção lógica (sintaxe), nem pelo conceito que temos das
áreas. palavras (semântica), e sim pelo uso que damos às palavras na
Ainda que o tema mereça uma análise mais cuidadosa, poder- vida cotidiana. Confirmando-se a teoria Wittgensteiniana,
se-ia inferir, em um primeiro momento, que o predomínio do derivações à parte e proporções devidamente guardadas, ações
ato curativo fisioterapêutico sobre o ato preventivo fisioterapêu- em direção a um “agir profilático” poderiam modificar o sentido
tico relaciona-se à etimologia da palavra Fisioterapia, que nos que nós, comunidade, damos à palavra fisioterapia, sem que
remete diretamente à arte de curar. necessariamente tivéssemos que alterar a sua grafia. Um exemplo
Talvez haja inúmeras propostas para justificar a relação entre que parece confirmar o que acima levantei, seria o significado de
etimologia e ação, mas gostaria de sugerir, para futuros aprofun- alguns procedimentos fisioterapêuticos (osteopatia, rpg, pilates,
damentos, apenas duas: uma primeira justificativa, amparada na etc...) que, lamentavelmente, acabaram ganhando status quo
capacidade do ser humano de formar conceitos e símbolos, próprio e são tratados como profissões sem vínculo com a
fundamentais para a compreensão, previsão e criação da realidade, fisioterapia. Os fisioterapeutas que, ao longo do tempo, passaram
na qual o empirismo e racionalismo crítico se relativizam - todo a se autodenominar osteopatas, rpegistas, pilatistas, etc. estavam,
entendimento humano é interpretação, nenhuma interpretação é sem que o soubessem, consolidando um referencial contextua-
definitiva; e uma segunda exposição, intimamente ligada a lizado a um efetivo universo especifico de ações técnicas. Se a
primeira, ancorada no pensamento de Wittgenstein (1889-1951). moda pega, amanhã teremos os eletroterapeutas, mecanote-
Com relação à segunda proposta, observamos que das duas rapeutas, hidroterapeutas e por aí a fora.
obras básicas de Wittgenstein ,Tractatus Lógico-Philosophicus A primeira proposta passa pelo questionamento do para-
(1918)- e Investigações Lógicas, é esta última, escrita em 1953, que digma atual (realizações científicas universalmente reconhecidas
merece a nossa maior atenção, (ambas se destinam a aclarar a que, durante certo tempo, proporcionam modelos de problemas
função da linguagem e a definir o papel da filosofia) porque se e soluções a uma comunidade científica) e pelo teste deste mesmo
propõe a corrigir alguns equívocos cometidos na primeira obra paradigma com outras alternativas que não deixem de considerar
(isomorfismo entre proposição e realidade, suposta crença em os contextos culturais, os contextos psicológicos e os contextos
uma linguagem perfeita, a redução da realidade ao atomismo de sócio-econômicos da comunidade onde estamos inseridos. Não

*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil
404
se pode deixar de atentar para o fato de que a nova proposta
paradigmática se consolidará à medida que se torne mais adequada
às condições e circunstâncias dos indivíduos ou da cultura.
O autor Richard Tarnas (Epopéia do Pensamento Oci-
dental) utiliza um texto de Robert Bellah (Beyond Belief) no
epílogo de seu livro que pode resumir o caminho que deve-
remos adotar:
“Talvez estejamos testemunhando o início do processo de
reintegração de nossa cultura, uma nova possibilidade de unidade
de consciência. Se assim for, não terá como base nenhuma
ortodoxia nova, seja religiosa ou científica. Tal reintegração será
O ano de 2005 vai ficando pra trás e 2006 já se
descortina com promessas de mudanças e realizações em
todos os níveis.
Nesta última edição do ano da revista Fisioterapia
Brasil, gostaríamos de, mais que fazer juramentos,
agradecer a todos que colaboraram e participaram, direta
ou indiretamente, do sucesso do periódico: ao conselho
científico, por seu trabalho incansável na leitura dos artigos
e na seleção de assuntos pertinentes ao aprimoramento
científico, acadêmico e profissional do leitor; aos ensaístas,
articulistas e pesquisadores, por sua contribuição na
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
lastreada na rejeição de todas as interpretações unívocas da realidade
e de todas as identificações de uma concepção da realidade com a
própria realidade. Ela aceitará a multiplicidade do espírito humano
e a necessidade de traduzir constantemente diferentes vocábulos
científicos e criativos. Reconhecerá a propensão do ser humano a
ater-se comodamente a alguma simples interpretação literal do
mundo e, portanto, a necessidade de estar continuamente aberto
ao renascimento em novo céu e nova terra. Ela admitirá que,
afinal, tanto na cultura religiosa como na cientifica, tudo que
temos são os símbolos, mas que há uma imensa diferença entre
a letra morta e o mundo vivo.”
divulgação de resultados que atualizam o saber e a prática
cotidiana; e a todos aqueles envolvidos na produção e
divulgação do periódico que, com dedicação ímpar, fazem
a ciência caminhar e chegar aos mais recônditos lugares
deste enorme Brasil.
Sem cada um de vocês, não seria possível compor
uma revista dinâmica, atual e relevante para as ciências em
geral, principalmente para aquelas diretamente relacionadas
com nossa proposta. Que em 2006 consigamos ainda
mais realizações no âmbito da pesquisa e da prática
científica.
Os editores
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 405

Artigo original

Tratamento fisioterapêutico das fraturas

de tornozelo do tipo B e C de Weber
Physical therapy in Weber B and C ankle fractures
Gustavo Cardoso Vieira*, Ana Regina de S. B. Barros, M.Sc.**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, com Aprimoramento Profissional em Ortopedia e Traumatologia – HCFMRP-USP, **Fisioterapeuta, Supervisora do

Aprimoramento em Ortopedia e Traumatologia – HCFMRP-USP

Resumo Abstract
O objetivo deste trabalho foi desenvolver um protocolo de The aim of this study was to develop a treatment protocol to
tratamento para fraturas do tornozelo do tipo B e C de Weber, Weber B and C ankle fractures, beyond the assessment of the
além de avaliar os resultados do tratamento. Foram atendidos treatment outcome. Four patients were treated from the first
quatro pacientes do primeiro dia de pós-operatório até a 16ª postoperative day until sixteenth postoperative week. The
semana de P.O. Os parâmetros avaliados foram ADM, força evaluated topics were ROM (range of motion), muscle strength
muscular e edema (perimetria). Através da aplicação do questionário and swelling (perimeter). Through the Olerud and Molander
de Olerud e Molander (1984), avaliamos, de forma subjetiva, dor, scoring scale (1984), we evaluated subjective topics as pain, rigidity,
rigidez, edema, capacidade de subir escadas, correr, saltar, agachar, swelling, climbing stairs, running, jumping, squat, weight bearing
suporte de peso e atividades diárias. Ao final do tratamento, todos and everyday activities. At the end of the treatment, all patients
os pacientes apresentaram melhoras significativas nos parâmetros got significant improvement in the evaluated topics, beyond
avaliados, além de retornarem ao mesmo nível de atividade prévia returning to the same activity level before trauma. The average
ao trauma. A pontuação média no questionário de Olerud e score in the Olerud and Molander scale was 81.25. Physical therapy
Molander foi de 81,25. A intervenção fisioterapêutica foi intervention was determinant and essential to functional patients
determinante e indispensável para a recuperação funcional destes recover.
pacientes. Key-words: ankle, fracture, rehabilitation.
Palavras-chave: tornozelo, fratura, reabilitação.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução há também os movimentos somados: inversão, que é a

somatória de supinação com adução, e eversão, que é a
O tornozelo é uma articulação de extrema importância somatória de pronação e abdução.
para o membro inferior. Segundo Araújo et al. [1], o tornozelo Segundo Hebert et al. [3] e Araújo et al. [1], as fraturas e
constitui uma articulação terminal de apoio, de função luxações do tornozelo são as lesões mais comuns do sistema
complexa por estar diretamente ligada aos movimentos das músculo-esquelético, e dentre as articulações de carga, o
articulações subtalar e mediotársica. Para Kapandji [2], os tornozelo é a que apresenta maior incidência de fraturas.
movimentos do tornozelo ocorrem em três eixos, possibi- Esses autores atribuem este fato à própria situação e
litando seis movimentos: dorsiflexão/flexão plantar, prona- característica anatômicas do tornozelo.
ção/supinação, abdução/adução. Além desses movimentos,

Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2004; aceito em 15 de novembro de 2005

Endereço para correspondência: Gustavo Cardoso Vieira, Rua José Machado, 196/ap.102 Nova Suíça 30460-250 Belo Horizonte MG,
Tel:(31)3373-3930 / (16)3966-2029, E-mail: ft.gustavo@ig.com.br
406 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

É uma articulação que suporta todo o peso do corpo A instabilidade de sindesmose tende a ser maior na
quando se está em apoio unipodal, sendo que este peso pode presença da ruptura do ligamento deltóide, podendo ou não
ser aumentado pela energia cinética quando o pé entra em estar indicado o reparo cirúrgico deste. Na fratura tipo C, a
contato com o solo durante a marcha, corrida ou salto [2]. conexão ligamentar inteira entre a tíbia e a fíbula distal pode
As fraturas do tornozelo são consideradas intra-articulares ter se rompido, e a necessidade de estabilização cirúrgica da
por envolverem o maléolo medial ou lateral, ou 20 a 25% sindesmose é mais provável. Além disso, é improvável que
do maléolo posterior, e para que o funcionamento articular em fraturas mais altas, como a de Maisonneuve, a laceração
normal se restabeleça, é necessária uma precisa redução da membrana interóssea ascenda tão proximal quanto à
anatômica dos fragmentos [4]. Estas fraturas têm grande fratura fibular. O ligamento colateral lateral pode ser suturado
repercussão sobre a sua função, podendo produzir desar- ou reinserido [8]. No estudo de Neto et al. [7], a rotura do
ranjos articulares como instabilidade, limitação de movimento, ligamento deltóide foi reparada sempre que presente.
incongruência articular e artrose secundária (pós-traumática), O objetivo do presente estudo foi o desenvolvimento de
podendo ser necessário artrodesar o tornozelo [3]. um protocolo de tratamento específico para pacientes com
Há muitos padrões de fraturas maleolares e várias fratura de tornozelo do tipo B e C, além de avaliar os resultados
classificações são usadas. Adotamos a classificação de Danis- do tratamento. Dessa forma, visamos fornecer um tratamento
Weber, que é adotada pelo grupo suíço AO/ASIF mais atualizado para estes pacientes, no intuito de melhorar a
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Association for the Study funcionalidade da articulação afetada e do paciente como
of Internal Fixation), e que leva em consideração o nível da um todo, além de prevenir qualquer tipo de seqüela.
fratura fibular. O nível da fratura fibular permite uma
dedução das lesões ligamentares, além da direção e energia Material e métodos
da força aplicada. A classificação de Danis-Weber é feita
em três tipos e três grupos [5]: Este trabalho foi realizado na seção de Reabilitação
A - Fratura fibular infra-sindesmótica; Neuromuscular (ambulatório de fisioterapia) do Hospital
• A1 (fratura infra-sindesmótica isolada), das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão
• A2 (fratura infra-sindesmótica, com fratura do maléolo Preto (HCFMRP-USP), no período de julho de 2003 a
medial), janeiro de 2004.
• A3 (fratura infra-sindesmótica, com fratura póstero- Foram incluídos neste estudo 5 pacientes com fratura
medial). de tornozelo do tipo B e C, sendo que 2 pacientes tiveram
B - Fratura fibular trans-sindesmótica; fratura do tipo B e 3 do tipo C .
• B1 (fratura fibular trans-sindesmótica isolada), Todos os pacientes, por apresentarem a fratura do tipo
• B2 (fratura fibular trans-sindesmótica, com lesão medial), B ou C, foram submetidos ao tratamento cirúrgico, seguindo
• B3 (fratura fibular trans-sindesmótica, com lesão medial o método AO (Figuras 1, 2 e 3).
e um Volkmann – fratura do rebordo póstero-lateral).
Figura 1a - Pct. M.B., fratura Weber C, antes da osteossíntese, RX (AP).
C - Fratura fibular supra-sindesmótica.
• C1 (fratura supra-sindesmótica, diafisária simples),
• C2 (fratura supra-sindesmótica, diafisária multifrag-
mentária),
• C3 (fratura supra-sindesmótica, proximal – Maisonneuve).
Segundo Paccola et al. [6], para as fraturas Weber B e C,
o procedimento cirúrgico é indicado para os pacientes que
apresentam o encurtamento do maléolo lateral e subluxação
lateral do tálus ao RX. Para as fraturas Weber A, a cirurgia
está indicada na impossibilidade de se conseguir redução
incruenta satisfatória. A presença de lesão medial (óssea ou
ligamentar), e também de lesão da sindesmose, pode con- Figura 1b - Pct. M.B., fratura Weber C, após osteossíntese, RX (AP e perfil).
tribuir para a opção de tratamento cirúrgico [7].
Nas fraturas Weber A, não há lesão da sindesmose tíbio-
fibular; nas fraturas Weber B, a sindesmose pode ou não
estar rompida; e nas fraturas Weber C, a sindesmose sempre
está rompida [6].
As fraturas maleolares com desvio muitas vezes
envolvem subluxação ou luxação tibiotalar. Raramente uma
fratura tipo C é estável, sem desvio e suscetível ao tratamento
não-operatório [8].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Figura 2a - Pct. L.D.O., fratura Weber B, antes da osteossíntese, RX (AP).
Figura 2b - Pct. L.D.O., fratura Weber B, antes da osteossíntese, RX
(Perfil). Observar fratura do maléolo posterior.
Figura 2c - Pct. L.D.O., fratura Weber B, após osteossíntese, RX (AP).
Figura 3a - Pct. M. F., fratura Weber B, antes da osteossíntese.
Figura 3b - Pct. M. F., fratura Weber B, após osteossíntese.
407
Dos 5 pacientes, 2 eram do sexo masculino e 3 do sexo
feminino. Nenhum paciente apresentou fratura exposta. A idade
dos pacientes variou de 19 a 61 anos, com média de 33,4 anos.
Os mecanismos de trauma foram: trauma direto em 2
casos e entorse em 3 casos. Dois pacientes tiveram acome-
timento do lado esquerdo e três do lado direito. Um paciente
teve fratura isolada do maléolo lateral, três tiveram fratura
bimaleolar (considerando o maléolo posterior), e um teve
fratura proximal da fíbula (fratura de Maisonneuve)
associada à fratura do maléolo medial.
A fratura proximal da fíbula foi tratada conserva-
doramente. Os três pacientes com fratura do tipo C tiveram
procedimentos cirúrgicos visando o reparo da articulação
tibiofibular distal. Um paciente com fratura do tipo B
necessitou de sutura da sindesmose.
O tempo transcorrido entre o trauma e a RAFI (redução
aberta e fixação interna) variou de 5 a 11 dias, com uma
média de 6,8 dias.
Os pacientes foram submetidos a uma avaliação inicial,
que constou de uma anamnese detalhada, além de um exame
físico completo. Os parâmetros avaliados foram: perimetria,
goniometria e teste de força. Estes foram reavaliados após 6
semanas, e ao final do tratamento, com exceção da perimetria,
que foi reavaliada apenas ao final do tratamento. Através da
aplicação do questionário de Olerud e Molander [9], avaliamos
também: dor, rigidez, edema, capacidade de subir escadas,
correr, saltar, agachar, suporte de peso e atividades diárias.
Este questionário foi aplicado ao final do tratamento.
A perimetria foi realizada da seguinte forma: o centro
do maléolo lateral foi utilizado como ponto de referência.
Outros dois pontos foram tomados a partir daí; um 5 cm
proximal (acima) e outro 5 cm distal (paralelo ao 5º meta-
tarso). Dessa forma, três pontos foram anotados, visando a
avaliação do edema.
Para um paciente também foi realizada a perimetria para
avaliação do trofismo do tríceps sural, sendo o ponto de
referência o mesmo utilizado na perimetria do edema, porém
não foi realizada a medida neste ponto. Usamos três pontos
acima do ponto de referência: um ponto a 10, outro a 20 e
o último a 30 cm.
A goniometria foi realizada com goniômetro conven-
cional, ativa e passivamente. Os movimentos avaliados
foram: dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão.
O teste de força foi realizado para os grupos dorsifle-
xores, flexores plantares, inversores e eversores. O teste obe-
dece à escala de força utilizada por Hoppenfeld [10] e
Kendall et al. [11], que é a seguinte:
0. Zero/Nula: não há evidência de contratilidade.
1. Dificultado/Traço: evidência de contratilidade, sem
movimento articular.
2. Sofrível/Fraca: movimentação completa, sem a resistência
da gravidade.
3. Mediano/Regular: movimentação completa contra a força
da gravidade.
408
4. Bom/Boa: movimentação completa contra a gravidade
e alguma resistência.
5. Normal/Normal: movimentação completa contra a
gravidade e resistência total.
Os pacientes foram atendidos a partir do 1º dia de pós-
operatório (1º PO). No período de internação o atendimento
foi feito diariamente. Após a alta hospitalar, os pacientes foram
orientados a continuar com o programa de exercícios em casa
até o dia da retirada dos pontos. Após, os pacientes entraram
automaticamente para o tratamento no ambulatório de
fisioterapia, onde foram atendidos até a 16ª semana de PO.
Três pacientes receberam atendimento fisioterapêutico 2
vezes por semana e um paciente foi atendido 1 vez por semana.
Quatro pacientes (80%) saíram da cirurgia com
imobilização em tala gessada até a parte superior da perna.
A tala foi retirada para realizar os exercícios conforme o
protocolo, e foi recolocada após. E foi retirada em definitivo
junto com a retirada dos pontos.
A liberação de carga para a marcha foi feita pela equipe
médica, variando de caso para caso.
Para todos os pacientes, a carga para o membro inferior
operado após a cirurgia foi zero. A liberação da carga ocorreu
da seguinte forma:
· para dois pacientes (Weber B), foi liberado carga total
progressiva na 6ª e 8ª semana respectivamente.
· para um paciente (Weber C), foi liberado 20% de carga
na 6ª semana e 50% na 11ª semana. A carga total foi
liberada na 12ª semana.
· um paciente (Weber C) teve 20% de carga liberada na 7ª
semana e 50% na 12ª semana. A liberação da carga total
foi prejudicada pela perda do seguimento médico deste
paciente, sendo liberada apenas na 19ª semana.
O protocolo de tratamento foi desenvolvido através de
revisão bibliográfica, constituindo-se de um programa de
exercícios direcionados para cada semana do pós-operatório,
sendo adicionadas crioterapia e hidroterapia (turbilhão).
Protocolo de tratamento
Fase 1: (1º P.O. a 1ª semana) Da enfermaria até retirada dos pontos
• I.C.E. (3 a 5x ao dia)
• Exercícios metabólicos
• Exercícios ativos p/ MTF e Joelho
• Isométricos p/ quadríceps
• Massagem p/ edema c/ elevação
• Mobilização passiva manual e ativa p/ DF / FP
• Isométricos p/ DF
• SLR (s/ carga)
Fase 2: (2ª a 3ª semana) No ambulatório de fisioterapia
• Massagem cicatricial
• SLR (c/ carga progressiva)
• Exercícios ativos e ativos-assistidos p/ DF / FP (c/ toalha
no chão, pranchas)
• Exercícios ativos e ativos-assistidos p/ EV / INV
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
• Fortalecimento de intrínsecos
• Alongamento de IT, TS e Tibial Anterior
• Exercícios resistidos p/ DF (theraband) (3º semana)
• Mobilização passiva manual p/ EV / INV (3º semana)
Fase 3: (4ª a 5ª semana)
• Exercícios ativos p/ EV / INV (pranchas - sentado)
• Turbilhão (após cicatrização adequada)
• Bicicleta ergométrica s/ carga
Fase 4: (6ª a 7ª semana)
• Isométricos p/ EV / INV
• Alongamento de EV / INV
• Exercícios resistidos p/ todos os grupos musculares (7º
semana)
• Se liberado, carga 50 % - Treino de marcha em colchões
(c/ 1 muleta)
Fase 5: (8ª a 10ª semana) Se liberado, carga total
• Treino de marcha c/ e s/ obstáculos
• Treino de marcha na prancha p/ EV / INV
• Cadeia cinética fechada para QF e TS
• Bicicleta ergométrica c/ carga progressiva
• Treino proprioceptivo (apoio bipodal c/ 8 semanas e unipodal
c/ 10 semanas- pranchas, colchões, balancim, etc...)
• Iniciar trote – esteira rolante (plano e inclinado)
Fase 6: (11ª semana em diante - atletas)
• Progressão dos exercícios da fase 5
• Exercícios pliométricos (11º semana - cama elástica)
• Trote em subida / descida
• Trote em gramado / areia
• Trote c/ aceleração / desaceleração
• Trote em “8”, em “zig-zag”
• Treino c/ bola
• Treino de saltos
• Encaminhar o paciente para academia
Legenda: DF = dorsiflexão, FP = flexão plantar, EV =
eversão, INV = inversão, A = ativo, P = passivo, I.C.E. =
ice compression elevation, MTF = metacarpofalangeanas,
IT = isquiotibiais, TS = tríceps sural, QF = quadríceps
femoral, SLR = straight leg raise.
A 5ª fase do protocolo foi limitada pela liberação de
carga total. Ou seja, para iniciar esta fase, era necessário
estar na 8ª semana de PO e ter sido liberado carga total.
A 6ª fase do protocolo não foi aplicada a nenhum
paciente, sendo apenas orientada no momento da alta da
fisioterapia.
Resultados
Dos 5 pacientes incluídos neste estudo, um abandonou o
tratamento, sendo os seus dados desconsiderados. Outro não
concluiu o protocolo até o fim, mas foi reavaliado na 22ª semana
de PO, e seus dados foram incluídos neste trabalho. Dessa forma,
os resultados correspondem a 4 pacientes (4 pcts. = 100%).
Três pacientes (75%) apresentaram intercorrências: um
paciente foi inicialmente submetido à redução fechada e fixação
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 409

provisória com fixador externo em delta, permanecendo por 7 Tabela I - goniometria (em graus) - início, meio e fim do tratamento.
dias com este até a RAFI. Este paciente evoluiu com síndrome
pct. início meio fim mov
mov..
compartimental 2 dias após o trauma e internação, sendo
submetido a fasciotomia. Após, evoluiu com falha de cobertura a p a p a p
na parte lateral da perna e dorso de pé, necessitando de enxerto A 12 20 30 40 30 40 DF
de pele posteriormente. Outro paciente apresentou infecção 15 20 20 20 20 25 FP
da ferida cirúrgica, evoluindo com deiscência da cicatriz na 3º 10 10 30 35 30 40 INV
8 8 20 20 25 30 EV
semana de pós-operatório, apresentando boa resolução. O
B 8 15 8 20 25 30 DF
terceiro paciente apresentou déficit na extensão do hálux, 5 10 10 20 15 20 FP
hipoestesia na borda medial do pé, estendendo até a borda 8 10 10 22 12 30 INV
medial do hálux e tinel positivo para nervo tibial. Esses sinais 3 10 5 20 15 30 EV
prevaleceram desde o período pós-operatório até o final do C 15 18 35 40 35 40 DF
tratamento, sem melhora significativa. 10 15 15 20 15 20 FP
Um paciente (25%) fez retirada de material de síntese 10 12 40 45 40 45 INV
8 15 20 22 20 22 EV
(total), incluindo o parafuso transindesmoidal. Este
D 15 25 30 40 35 40 DF
procedimento foi realizado na 11ª semana de P.O.. 12 15 10 15 20 30 FP
Dois pacientes (50%) apresentaram redução considerável 8 10 18 25 35 35 INV
do edema. Um paciente (25%) obteve pouca melhora do 5 12 10 23 15 23 EV
edema. Um paciente (25%) apresentou aumento do edema.
Em relação à ADM, todos os pacientes apresentaram legenda : pct.= paciente, mov.= movimento, a= ativo, p=
passivo, DF= dorsiflexão, FP= flexão plantar, INV= inversão,
melhora importante já na reavaliação intermediária (6ª
EV= eversão.
semana). Ao final do tratamento, 3 pacientes (75%)
apresentavam ADM completa para todos os movimentos,
Tabela II - Força muscular - início, meio e fim do tratamento.
em comparação com o lado contralateral. Um paciente
(25%) apresentou um déficit de 5º para flexão plantar pct. início meio fim gr
gr.. ms.
comparando-se com o lado contralateral, sendo que não
foi retirado o parafuso transindesmoidal deste paciente. A 4 5 5 DF
4 5 5 FP
Todos os pacientes apresentaram déficit para dorsiflexão 4 5 5 INV
no movimento de agachar, sendo este prejudicado (Tabela 4 5 5 EV
I). B 4 4 5 DF
Na avaliação inicial para força muscular, todos os 4 4 5 FP
pacientes apresentaram grau 4 para dorsiflexores e flexores 3 4 5 INV
plantares. Um paciente (25%) apresentou grau 4 para todos 3 3 5 EV
C 4 4 5 DF
os grupos. Três pacientes (75%) apresentaram grau 3 para
4 4 5 FP
inversores e eversores. Na avaliação intermediária também 3 4 5 INV
houve melhora considerável. Ao final do tratamento, todos 3 4 5 EV
os pacientes apresentaram grau 5 de força muscular para D 4 4 5 DF
todos os grupos testados (Tabela II). 4 5 5 FP
Um paciente apresentou hipotrofia importante e 3 4 5 INV
diminuição do tônus muscular do tríceps sural após o trauma. 3 4 5 EV
Para este paciente foi realizada a perimetria do tríceps sural. legenda: pct.= paciente, gr. ms.= grupo muscular, DF= dorsifle-
Ao final do tratamento, este paciente apresentou grande xores, FP= flexores plantares, INV= inversores, EV= eversores.
recuperação da massa muscular, porém, ainda apresentava
diminuição importante do tônus.
Na aplicação do questionário de Olerud e Molander [9] Discussão
ao final do tratamento, um paciente (25%) obteve 75 pontos,
outro obteve 80 pontos e dois pacientes (50%) atingiram Concordamos com vários autores [1,6,12-16] que
85 pontos. A pontuação média foi de 81,25 pontos. atribuem o sucesso da reabilitação a fatores como a
Dois pacientes (50%) relataram dificuldades para subir mobilização precoce e a sustentação de carga parcial precoce.
escadas ao final do tratamento. Os outros dois pacientes Com base em observações clínicas, Van Laarhoven et al.
relataram dificuldades para descer escadas. Três pacientes [15] afirmam que a fisioterapia promove efeitos positivos
(75%) relataram desconforto para andar descalço. na recuperação do movimento do tornozelo. Para Tropp et
Ao final do tratamento, todos os pacientes eram capazes de al. [14], a imobilização pós-operatória com gesso é
pular com apoio no membro acometido, e conseguiam correr. obviamente desfavorável para a reabilitação. Atribuímos os
410
bons resultados do nosso estudo principalmente à mobilização
precoce, tanto passiva quanto ativa.
No estudo de Hedström et al. [17], não foi constatado
que exercícios ativos melhorem os resultados da ADM final,
como por exemplo a dorsiflexão. Já para Ahl et al. [12,13],
os melhores resultados para dorsiflexão foram atribuídos
ao grupo em que foi instituída a sustentação de carga
precoce. O déficit de ADM significativo apresentado pelos
pacientes do nosso estudo foi dorsiflexão em cadeia cinética
fechada (movimento de agachar).
A liberação da carga parcial (20%) para os nossos
pacientes foi instituída por volta da 6ª e 7ª semana, e carga
total após a 10ª semana. No estudo de Araújo et al. [1] e
Neto et al. [7], a carga parcial foi liberada na 3ª,4ª e 6ª
semana, e a carga total na 6ª e 8ª semana.
Para Shaffer et al. [18], a imobilização após a cirurgia
promove um grande decréscimo no torque muscular e na
resistência à fadiga, sendo que o pico de torque isométrico
pode diminuir em 45% com apenas uma semana de
imobilização. A melhora na força muscular pode ser
observada já na 5ª semana de tratamento, e pode ultrapassar
a força do membro contralateral na 10ª semana. O maior
ganho de força ocorre nas primeiras cinco semanas do
tratamento. Nossos resultados são semelhantes aos resultados
apresentados por Shaffer et al. [18]. Já na 6ª semana, todos
os pacientes apresentavam melhoras visíveis na força
muscular e ao final do tratamento todos os pacientes
apresentavam força igual ao lado contralateral.
Consideramos que a diminuição da força muscular não
seja um parâmetro tão importante quanto a ADM, por
exemplo. Porém, o trabalho de força muscular jamais deve
ser deixado de lado.
Lash et al. [19] verificou uma pontuação média de 76
pontos de acordo com score de Olerud e Molander. Já Tropp
et al. [14] utilizou a escala de Olerud e Molander modificada,
que mostrou, com 10 semanas, uma pontuação média de 75,
e após 12 meses, aumentou para 91 pontos. Van Laarhoven
et al. [15] também utilizou a escala de Olerud e Molander
modificada, apresentando uma média de 90 pontos. Neto et
al. [7] obteve com seus pacientes uma média de 95 pontos.
Nossos resultados mostraram uma média de 81,25
pontos (variando de 75 para 85) no score Olerud e Molander
ao final do tratamento. A pontuação entre 61 e 90 é
considerada como “bom” pelos autores. Verificamos que os
parâmetros que mais contribuíram para a perda de pontos
foram: dor, edema e capacidade para subir escadas. Os
trabalhos que apresentaram pontuação superior a 90, tiveram
um seguimento maior que o nosso estudo, muitas vezes
superior a 1 ano.
Apesar de 50% dos pacientes terem apresentado boa
melhora do edema, todos apresentaram edema residual. No
estudo de Ahl et al. [12], edema constante e edema noturno
foram verificados em 27 e 39% dos casos, respectivamente.
Ebraheim et al. [20] demonstrou que 2 pacientes (de um
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
total de 7) apresentaram dor difusa e edema no tornozelo
após 18 meses de P.O..
Em nosso estudo, apenas um paciente não apresentou
dor ao final do tratamento, e 75% apresentaram dor de
alguma forma, sempre de intensidade leve, e sem
comprometer as atividades diárias. No acompanhamento
feito por Ahl et al. [12], em 6 meses, 57% dos pacientes
estavam totalmente livres de dor.
No estudo de Ebrahein et al. [20] nenhum paciente
apresentou problemas com a fixação da sindesmose com
parafuso. A retirada deste parafuso ocorreu na 8ª semana.
Concordamos com Tropp et al. [14], que diz que a fixação
com parafuso sindesmótico pode prejudicar a movimentação
do tornozelo, porém não achamos evidências disso em nosso
estudo. Dos 2 pacientes com parafuso sindesmótico, um
paciente fez retirada do material de síntese na 11ª semana,
sem posterior aumento significativo da ADM; o outro
paciente não retirou o parafuso sindesmótico, mas também
não apresentou déficit importante de ADM.
A sutura do ligamento deltóide ainda é discutida na
literatura. Araújo et al. [1] acredita que, apesar de invasivo,
tal procedimento confere maior estabilidade ao lado medial
do tornozelo e melhor reparo anatômico deste ligamento.
Neto et al. [7] também opta pela sutura do ligamento deltóide.
Já Paccola et al. [6] e Strömsöe et al. [21] acreditam que este
procedimento não é necessário. Em nosso estudo não houve
sutura do ligamento deltóide.
Conclusão
Podemos concluir que, apesar do pequeno número de
pacientes incluídos na pesquisa, o protocolo proposto
proporcionou resultados satisfatórios, pois estes apresentaram
melhoras significativas nos parâmetros avaliados. A
intervenção fisioterapêutica foi determinante e indispensável
para que estes pacientes retornassem ao mesmo nível de
atividade anterior ao trauma.
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das fraturas maleolares tipo B de Danis-Weber: avaliação de
resultados. Rev Bras Ortop 2000;35:347-51.
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412 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Artigo original

Avaliação da eficácia de protocolos de treinamento

da atividade sentado-para-de-pé em mulheres idosas
Evaluation of the efficacy of training protocols
for the sit-to-stand activity in elderly women
Mônica de Barros Ribeiro Cilento*, Antônio Cláudio Lucas da Nóbrega**, Abelardo de Queiroz Campos Araújo***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional, Professora do Programa de Graduação em Fisioterapia e Coordenadora do

Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional da Universidade Católica de Petrópolis, **Professor Adjunto de Fisiologia da
Universidade Federal Fluminense, Pesquisador do CNPq, Coordenador do Laboratório de Ciências do Exercício da Universidade Federal
Fluminense, ***Professor Adjunto de Neurologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Pesquisador do CNPq, Chefe do Serviço de
Neurologia do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz

Resumo Abstract
O principal objetivo desse estudo de intervenção foi avaliar, The main purpose of this intervention study was to evaluate
de forma comparativa, a eficácia de três protocolos de treinamento the efficacy of three sit-to-stand training protocols, in elderly
da atividade sentado-para-de-pé, em mulheres idosas. As 63 idosas women. The 63 elderly women selected were randomly divided
selecionadas foram randomicamente divididas em 4 grupos: into four groups: group I – Traditional Strength Training (use of
grupo I – Fortalecimento Muscular Tradicional (com o uso de cuff weights to emphasize quadriceps, gluteal, anterior tibial, triceps
caneleiras para enfatizar os grupos musculares quadríceps, glúteo, surae and hamstring muscle groups); group II – Functional
tibial anterior, tríceps sural e isquiotibial); grupo II – Treinamento Training (circuit training format composed of five functional
Funcional (um circuito de treinamento composto de cinco situations utilizing the sit-to-stand activity); group III –
situações funcionais, utilizando a atividade sentado-para-de-pé); Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (techniques of
grupo III – Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (técnicas rhythmic initiation and combination of isotonics used to facilitate
de iniciação rítmica e combinação de isotônicas usadas para facilitar the activity of sit-to-stand) and the group IV – Control (included
a atividade sentado-para-de-pé) e o grupo IV – Controle (inclui activities for memory and participation in informative lectures on
atividades para a memória e participação em palestras informativas topics concerning aging). Subjects participated in 30 minute
sobre temas relacionados com o envelhecimento). As idosas sessions of their group activity, two times per week for ten weeks.
participaram de sessões de 30 minutos de suas atividades de grupo, The evaluation criteria that was used pre and post intervention
duas vezes por semana por dez semanas. Os critérios de avaliação included: the Sit-to-Stand-to-Sit Test, the Timed Up and Go Test, the
que foram usados, pré e pós-intervenção, incluíam: o Sit-to-Stand- Functional Reach Test and Manual Muscle Tests for bilateral hip and
to-Sit Test, o Timed Up and Go Test, o Functional Reach Test e o teste knee extensors. Comparing the efficacy of the three interventions
de força muscular manual para os músculos extensores de quadril and one control on the performance of the sit-to-stand activity in
e joelho bilateralmente. Comparando-se a eficácia das três 63 elderly females, the three intervention groups showed
intervenções com um grupo controle, no desempenho da ativi- statistically significant improvement in all measured criteria
dade de sentado-para-de-pé em 63 idosas, os três grupos de compared to the control group, with the exception of right hip
intervenção mostraram uma melhora, estatisticamente signifi- extensor strength which statistically improved in all groups.
cativa, em todos os critérios de mensuração, comparados com o Key-words: elderly, sit-to-stand, functional activity, therapeutic
grupo controle, com exceção da força muscular do extensor do intervention.
quadril direito, que melhorou significativamente nos quatro
grupos.
Palavras-chave: idoso, sentado-para-de-pé, atividade
funcional, intervenção terapêutica.

Artigo recebido em 16 de junho de 2004; aceito em 15 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Mônica de B. R. Cilento, Rua Dr. Hermogênio Silva, 999 casa 8 Retiro 25715-060 Petrópolis RJ, Tel: (24)2237-
2056, E-mail: equilib@compuland.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Introdução
O processo do envelhecimento pode vir acompanhado
de inúmeras debilidades corporais, decorrentes do próprio
envelhecimento biológico e resultantes, em grande parte,
como já comprovado recentemente por alguns autores, do
desuso e do sedentarismo [1]. Vários distúrbios físicos são
comumente encontrados em indivíduos acima dos 60 anos,
tais como fraqueza e diminuição da massa muscular, redução
de informações sensoriais secundárias a déficits visuais,
auditivos e táteis, diminuição da flexibilidade e disfunções
do equilíbrio e da coordenação [2]. Tais alterações podem
influenciar a qualidade de vida dessas pessoas, limitando-as
em sua funcionalidade e convívio social.
Dentre as várias atividades realizadas na vida diária, a
habilidade de levantar-se e sentar-se é essencial para a
independência funcional de qualquer indivíduo. O ato de se
levantar é um pré-requisito para a execução de todas as
atividades realizadas na postura em pé, como o caminhar.
Há evidências de que a ação de levantar-se é uma das tarefas
funcionais mais executadas no dia a dia [3] e de que a perda
de independência nessa atividade é um dos principais fatores
associados ao risco de institucionalização [4].
Observam-se com muita freqüência, na prática clínica com
idosos, relatos de dificuldade em levantar-se da cama pela manhã,
impossibilidade de levantar-se da poltrona, do banco do ônibus
ou do vaso sanitário, sem ajuda. Chamberlain e Munton, e
Munton et al. constataram que 42% a 43% dos indivíduos
idosos entrevistados por eles apresentavam dificuldades para
se levantarem de uma cadeira [5,6]. Tais indivíduos encontram-
se limitados em sua autonomia, necessitando por vezes do auxílio
constante de um acompanhante.
O ato de se levantar, executado de forma funcional e
em tempo hábil, requer força muscular dos membros
inferiores, flexibilidade e equilíbrio, para mover a massa
corporal para diante – a partir de uma base de suporte ampla
(coxas e pés) para uma base menor (pés) [7]. Estas habilidades
podem estar extremamente comprometidas em idosos
sedentários e doentes.
Atualmente, vários estudos embasam a eficácia da
atividade física na minimização das deficiências encontradas
nas pessoas idosas e, conseqüentemente, na sua indepen-
dência funcional e qualidade de vida. Muitas pesquisas se
detêm na prevenção de quedas e melhoria da deambulação
através de programas específicos de fortalecimento, treina-
mento funcional e equilíbrio. Não se encontram, porém, na
literatura atual trabalhos que enfoquem especificamente a
otimização do ato de levantar-se em indivíduos idosos.
O presente trabalho foi desenvolvido objetivando avaliar,
de forma comparativa, a eficácia de alguns protocolos de
treinamento da atividade sentado-para-de-pé em mulheres
idosas, com o intuito de otimizar seu desempenho, buscando
prevenir limitações funcionais e melhorar, assim, a sua
qualidade de vida.
413
Material e métodos
Trata-se de um estudo de intervenção, com grupo
controle, randomizado, não mascarado, realizado entre
março e agosto de 2002. Foram estudadas mulheres idosas
(a partir de 60 anos de idade), de qualquer raça, que relatavam
alguma dificuldade para realizar a passagem sentado-para-
de-pé, sem, contudo, apresentarem incapacidade funcional
justificável objetivamente para tal atividade. A amostra foi
selecionada a partir de uma entrevista de rádio, com palestra
de esclarecimento subseqüente e posterior triagem e exame
físico, resultando a amostra final em 63 idosas.
O estudo foi previamente aprovado, nos seus aspectos
éticos, pela Secretaria de Saúde do Município de Petrópolis e
todas as idosas concordaram com a participação voluntária e
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram incluídas mulheres a partir de 60 anos de idade
que relatavam alguma dificuldade para realizarem a passagem
sentado-para-de-pé, sendo porém capazes de realizá-la quan-
do solicitadas. Foram excluídas as mulheres que apresen-
tavam qualquer enfermidade, física ou psíquica, que pudesse
impedir a realização adequada dos protocolos de treina-
mento, mulheres com atividade física intensa, ou idosas que
haviam ingressado em algum programa de atividade física
há menos de 6 meses.
Após a avaliação inicial, as idosas foram submetidas a
uma entrevista clínica composta pela resposta a questionário
padronizado com dados de identificação, história clínica e
exame físico padronizado. Todas as idosas foram pesadas em
uma balança Lightex, modelo LHX-2016, e medidas com o
auxílio de uma fita métrica e marcação em uma parede.
Foram selecionados testes funcionais que envolvem o ato
de se levantar, e testes específicos para as deficiências prováveis
causadoras do declínio funcional, como os testes de força
muscular e equilíbrio. Os testes foram realizados pela autora,
em 3 momentos: antes das intervenções, logo após as 20 sessões,
e 8 semanas após o término das intervenções para avaliar a
retenção da aprendizagem. Os testes utilizados foram:
a) Timed Up and Go Test
Material utilizado: uma poltrona de braços de 38 cm de
altura, um cronômetro de marca Mondaine™, fita adesiva,
e uma sineta de escritório, de metal.
Descrição: com a idosa sentada na poltrona, afastada do
encosto, ao som da sineta ela é orientada a se levantar, se
possível sem apoiar os braços, andar até a marca da fita
adesiva, colocada a uma distância de 3 metros, voltar e sentar-
se. O cronômetro é acionado, imediatamente após a sineta,
e interrompido no momento em que a idosa se senta. A
média entre três tentativas é então computada [8].
b) Sit-to-Stand-to-Sit Test
Material utilizado: uma cadeira de madeira de tamanho
padrão, um cronômetro da marca Mondaine e uma sineta
de escritório, de metal.
414 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Descrição: A idosa começa na posição sentada, com os então solicitada. A resistência é aplicada pelo terapeuta no
braços cruzados sobre o peito. Ao som da sineta a idosa é terço inferior da coxa, posteriormente.
solicitada a levantar-se completamente e sentar-se dez vezes Para a avaliação dos extensores de joelho, a idosa é posi-
ininterruptamente. Seu tempo é cronometrado do toque da cionada sentada, e o terapeuta realiza a resistência na parte
sineta até a idosa sentar-se pela décima vez. A melhor média distal da perna, anteriormente.
entre duas tentativas é computada [9]. As 63 idosas foram divididas em 4 grupos por
randomização em bloco, seguindo o protocolo quadrado
c) Functional Reach Test
latino [12], onde o fator condicional foi a idade. Três dos
Material utilizado: Uma fita métrica, fita adesiva e um
grupos foram submetidos a um protocolo específico de
esquadro de plástico.
treinamento, objetivando a melhora da execução da atividade
Descrição: A fita métrica foi presa na parede, paralela
de levantar-se. O grupo 4 foi o grupo controle que participou
ao chão a uma altura de 135 cm. A idosa inicia o teste na
de atividades de memória e palestras informativas sobre
postura de pé, com um dos ombros fletido a aproxima-
temas ligados à terceira idade. As sessões de atendimento
damente 90°, e o cotovelo estendido, próximo à parede,
foram realizadas com a freqüência de duas vezes por semana
com a fita métrica afixada, com a mão cerrada e em uma
e com a duração de 30 minutos cada uma , sendo o programa
postura alinhada. Tira-se então a primeira medida na altura
desenvolvido em 20 sessões. As intervenções foram reali-
da cabeça do 5o metacarpo. Solicita-se à idosa que se incline
zadas pela autora com a colaboração de 15 alunos do último
o máximo para frente, mantendo seu membro superior
ano do curso de graduação em Fisioterapia da Universidade
estendido. Por fim, mede-se novamente a posição do 5o
Católica de Petrópolis.
metacarpo, para calcular-se o deslocamento. A média entre
3 tentativas é computada [10].
Grupo I – Fortalecimento Tradicional (17
d) Teste de Força Muscular Manual idosas)
Material utilizado: Uma cadeira padrão e uma mesa de
1m de altura. A sessão iniciava-se com uma caminhada de 5 minutos
Descrição: Utiliza-se uma escala de graduação de força, e uma série de alongamentos dos músculos tríceps sural,
descrita no Quadro I [11]: isquiotibiais, quadríceps e glúteos, mantidos por 20 segundos.
Ao término dos alongamentos, as idosas sentavam em cadei-
Quadro I - Graduação utilizada para o teste de força muscular manual
ras de madeira e realizavam 10 movimentos de dorsiflexão
Grau muscular Definição Po n t o s e flexão plantar do tornozelo.
Iniciava-se a série de fortalecimento muscular, com a
5 Força normal 10 utilização de caneleiras, após a determinação da carga inicial
5- Fraqueza quase indetectável 9
ideal (aproximadamente 80% da carga máxima). Nas
4+ Mesma que 4, porém mais forte
que o músculo de referência 8 primeiras duas semanas foi realizada uma série de 10
4 O músculo é fraco, mas move a articulação repetições de cada grupamento muscular. Na terceira semana
contra uma combinação de gravidade evoluiu-se para duas séries de 10 repetições, com intervalos
e alguma resistência 7 de 3 minutos de descanso entre elas. Na sexta semana houve
4- Mesma que 4, porém mais fraco um aumento de 1 kg de carga nas séries e, na nona semana,
que o músculo de referência 6 houve um aumento do número de repetições para 12 em
3+ O músculo é capaz de mover
cada série. Cada repetição foi realizada vagarosamente ao
a articulação contra a gravidade
e uma pequena adição de resistência 5 longo de toda a amplitude de movimento, 2-3 segundos para
3 O músculo é capaz de mover a articulação, a elevação do peso (contração concêntrica) e 4-6 segundos
em toda a sua amplitude, contra a gravidade 4 para a descida do peso (contração excêntrica). As séries de
3- O músculo move a articulação contra a gravidade, fortalecimento eram realizadas da seguinte forma:
mas não em toda a amplitude de movimento 3 a) extensores de quadril: com a caneleira na parte inferior
2 O músculo move a articulação, quando da perna, na postura de pé, a idosa estendia o quadril de um
a gravidade é eliminada 2
1 Um traço de contração é observado
membro inferior com o joelho mantido em extensão. Em
ou sentido no músculo 1 seguida realizava a mesma atividade com o outro membro.
0 Ausência de contração muscular 0 b) flexores de joelho: com a caneleira na parte inferior
da perna, na postura de pé, a idosa fletia o joelho de um
São avaliados os extensores de quadril e de joelho membro inferior. Em seguida realizava a mesma atividade
bilateralmente. Para a avaliação dos extensores de quadril, a com o outro membro.
idosa é posicionada em pé, apoiando os antebraços sobre c) plantiflexores de tornozelo: com as caneleiras na parte
uma mesa de 1 metro de altura, com o joelho do membro a inferior das pernas, na postura de pé, a idosa ficava na ponta
ser avaliado fletido, sendo a extensão da articulação do quadril dos pés.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
d) extensores de joelho: com as caneleiras na parte inferior
da perna, na postura sentada, a idosa estendia um dos joelhos.
Em seguida realizava a mesma atividade com o outro
membro.
e) dorsiflexores de tornozelo: com as caneleiras no antepé,
na postura sentada com um membro inferior cruzado sobre
o outro e o pé pendente, a idosa dorsifletia o tornozelo. Em
seguida realizava a mesma atividade com o outro pé.
A série de fortalecimento era, então, seguida por uma
caminhada de 5 minutos para desaquecimento, e repetição
das atividades de alongamento realizadas no início da sessão.
Grupo II – Treinamento Funcional (16
idosas)
A sessão iniciava-se com as mesmas atividades de
aquecimento e alongamento descritas no grupo I.
Iniciava-se, então, a série de treinamento funcional que
foi formada por um circuito de cinco situações funcionais
envolvendo a passagem sentado-para-de-pé. A série consistia
em cinco repetições de cada atividade do circuito, com um
intervalo de três minutos de descanso entre as séries. As
atividades foram realizadas em pares com uma idosa de
frente para a outra. As idosas iniciavam a primeira semana
com uma série, e evoluíam, se possível, para duas séries na
terceira semana e para até três séries nas últimas semanas.
Atividades do circuito:
a) Com duas cadeiras de tamanho padrão colocadas de
frente uma para outra, a uma distância de 185 cm, as idosas
iniciavam a atividade na posição sentada, com uma delas
segurando uma bola de plástico. As duas idosas então se
levantavam, apenas parcialmente, e uma entregava a bola
para a outra, exigindo-se que ambas flexionassem o tronco
anteriormente. Na repetição seguinte, a outra idosa tinha a
bola e a atividade foi repetida por cinco vezes.
b) Com duas poltronas de braços, de 38 cm de altura,
colocadas de frente uma para outra, a uma distância de 170
cm, as idosas iniciavam a atividade na posição sentada. Uma
delas começava segurando um livro. As duas idosas então
se levantavam, apenas parcialmente, e uma entregava o livro
para a outra, exigindo-se que ambas flexionassem o tronco
anteriormente. Na repetição seguinte, a outra idosa tinha o
livro e a atividade foi repetida por cinco vezes.
c) Com duas cadeiras de madeira levemente acolchoadas,
de 36 cm de altura, colocadas de frente uma para outra, a
uma distância de 185 cm, as idosas iniciavam a atividade na
posição sentada. O terapeuta jogava uma revista no chão
para cada uma das idosas que devia apanhá-la, ainda na
posição sentada, levantar-se com a revista na mão e entregá-
la de volta ao terapeuta. A revista era jogada em posições
diferentes a cada vez, até completar-se a repetição de
número cinco.
d) Duas cadeiras de tamanho padrão eram colocadas
uma de frente para a outra, com duas mesas de 70 cm
415
de altura cada (uma sobre a outra) posicionadas entre
elas. A distância de cada cadeira à mesa era de 80 cm.
As idosas iniciavam a atividade na posição sentada. Uma
delas começava segurando uma manta dobrada. As duas
idosas então se levantavam, a que tinha a manta
colocava-a sobre a prateleira e a outra, então, pegava a
manta, exigindo-se, assim, que ambas se levantassem e
alcançassem a prateleira no alto. A atividade foi repetida
por cinco vezes.
e) Com duas cadeiras, de tamanho padrão, colocadas de
frente uma para outra, a uma distância de 150 cm, as idosas
iniciavam a atividade na posição sentada. Uma delas
começava segurando uma toalha de rosto. As idosas então
se levantavam e estendiam os membros superiores para cima
como se estivessem pendurando a toalha em um varal alto.
Na repetição seguinte, a outra idosa tinha a toalha e a
atividade foi repetida por cinco vezes.
A série de treinamento funcional era então seguida por
uma caminhada de cinco minutos para desaquecimento e
repetição das mesmas atividades de alongamento, realizadas
no início da sessão.
Grupo III – Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva (PNF) (15 idosas)
As idosas se posicionavam de pé, à frente das cadeiras,
para o início de suas séries. Cada idosa era atendida por um
terapeuta, sendo cinco delas atendidas de cada vez. Foram
utilizadas as seguintes técnicas de PNF:
a) Combinação de isotônicas: O terapeuta posiciona suas
mãos sobre as cristas ilíacas da idosa e a atividade se inicia
de pé. O terapeuta começa a impor uma resistência
(aproximação) gradual em direção aos calcanhares da idosa
e lhe solicita que sustente a posição. Em seguida, solicita-se
à idosa que se deixe empurrar um pouco para baixo, em
direção à cadeira, como se fosse “sentar no ar” (contração
excêntrica). Pede-se uma sustentação dessa posição
intermediária, por aproximadamente cinco segundos, e a
idosa então se levanta (contração concêntrica) e nova
contração mantida é solicitada. A seqüência se repete cinco
vezes, estimulando a idosa, a cada descida (contração
excêntrica), a se aproximar, cada vez mais, do assento da
cadeira.
b) Iniciação rítmica: A atividade se inicia com a idosa na
posição sentada. O terapeuta posiciona suas mãos sobre as
cristas ilíacas da idosa. Com uma modificação da técnica
para se adequar a atividade proposta, o momento passivo
inicial é omitido. Inicia-se então, solicitando-se à idosa que
se levante 10 vezes, mantendo o ritmo, imposto pelo
terapeuta. As primeiras repetições são realizadas com certa
assistência ao movimento, que vai se transformando em
resistência gradual. Logo após as 10 repetições a idosa
continua executando mais 10 elevações de forma ativa livre,
mantendo o mesmo ritmo.
416 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Nas primeiras semanas, as idosas executavam uma série
das duas técnicas, evoluindo para até cinco séries ao término
das 20 sessões, com intervalos de três minutos para descanso
entre as séries. À medida que as idosas evoluíam em seu
desempenho, a resistência, exercida pelo terapeuta, ia aumen-
tando, porém sempre respeitando as possibilidades de
execução da tarefa de forma adequada.
Os tempos para a realização de um movimento completo
de levantar-se, caminhar 3 metros e sentar-se, medidos antes
(pré) e depois (pós) da intervenção de diferentes
características (grupo), estão descritos na Tabela II.
Tabela II - Resultados pré e pós do Timed Up and Go Test.
Grupo Pré (s) Pós (s) Diferença (%)

Grupo IV – Grupo controle (15 idosas) Fortalecimento (n=17) 11,5 10,6* -7,0
Funcional (n=16) 12,2 9,8* -17,9
PNF (n=15) 12,1 9,9* -16,1
Este grupo intercalou atividades de memória, através de
Controle (n=15) 12,0 11,8 -1,4
exercícios de memorização visual e auditiva (uma vez por
semana), com palestras informativas sobre temas de * P<0,05 vs. Pré
interesse para a terceira idade (uma vez por semana).
As distâncias de alcance, como medida do equilíbrio antes
Na análise estatística todos os dados foram submetidos
(pré) e depois (pós) da intervenção de diferentes carac-
ao teste univariado de Kolmogorov-Smirnov, para que se
terísticas (grupo), estão descritas na Tabela III.
determinasse se obedeciam a uma distribuição normal. Cada
variável foi submetida a uma análise de variância (ANOVA) Tabela III - Resultados pré e pós do Functional Reach Test.
de dois fatores, onde os fatores principais foram: grupo
(nome dos grupos) e tempo (pré e pós), com medida repetida Grupo Pré (cm) Pós (cm) Diferença (%)
no fator tempo. No caso de valores de F significativos, o Fortalecimento (n=17) 26,5 28,4* 7,9
teste Post-hoc de Bonferroni foi utilizado para as compara- Funcional (n=16) 26,7 29,7* 12,5
ções par-a-par. As magnitudes das variações de cada variável, PNF (n=15) 27,1 30,1* 13,0
em cada um dos grupos, foram comparadas pela ANOVA Controle (n=15) 25,6 25,7 0,5
de um fator, seguidas pelo teste de Bonferroni, quando
* P<0,05 vs. Pré
apropriado. Todos os resultados foram apresentados como
média ± erro padrão e foram considerados significativos os A força muscular dos extensores de joelho, direito e
resultados das análises onde P < 0,05. esquerdo, e dos extensores de quadril, direito e esquerdo,
está descrita nas Tabelas IV, V, VI e VII.
Resultados
Tabela IV - Força muscular dos extensores do joelho direito, antes (pré)
e depois (pós) da intervenção de diferentes características (grupo).
A amostra foi constituída por 63 idosas, com média de
idade de 71,56 anos. Após avaliar, de forma comparativa, a Grupo Pré (kg) Pós (kg) Diferença (%)
eficácia de três protocolos de treinamento da atividade
sentado-para-de-pé, em 63 idosas, em comparação com um Fortalecimento (n=17) 8,5 9,8* 17,9
Funcional (n=16) 8,4 9,9* 21,0
grupo controle, constatou-se uma melhora, estatisticamente
PNF (n=15) 8,8 10,0* 16,1
significativa, do desempenho da atividade nos três grupos Controle (n=15) 8,4 8,8 5,2
de intervenção, sem resultados significativos no grupo
controle, em todas as variáveis, com exceção da força * P<0,05 vs. Pré
muscular dos extensores do quadril direito.
Os tempos para execução de 10 movimentos completos Tabela V - Força muscular dos extensores do joelho esquerdo, antes (pré)
de sentar-se e levantar-se, antes (pré) e depois (pós) da e depois (pós) da intervenção de diferentes características (grupo).
intervenção de diferentes características (grupo), estão
Grupo Pré (kg) Pós (kg) Diferença (%)
descritos na Tabela I.
Fortalecimento (n=17) 8,5 9,8* 19,1
Tabela I - Resultados pré e pós do Sit-to-Stand-to-Sit Test Funcional (n=16) 7,9 9,9* 30,7
PNF (n=15) 8,9 10,0* 14,5
Grupo Pré (s) Pós (s) Diferença (%)
Controle (n=15) 8,7 9,0 3,2
Fortalecimento (n=17) 26,9 22,7* -14,8
Funcional (n=16) 27,7 22,4* -16,7 * P<0,05 vs. Pré
PNF (n=15) 27,3 19,8* -25,5
Controle (n=15) 25,8 26,0 0,8

* P<0,05 vs. Pré

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 417

Tabela VI - Força muscular dos extensores do quadril direito, antes (pré) não envolvendo, portanto, características fundamentais da
e depois (pós) da intervenção de diferentes características (grupo). tarefa, como a velocidade com a utilização do momentum.
No Timed Up and Go Test, as três intervenções mostraram
Grupo Pré (kg) Pós (kg) Diferença (%)
resultados significativos, sendo os grupos PNF e Treina-
Fortalecimento (n=17) 6,6 8,8* 39,1 mento Funcional os de melhores resultados. O resultado
Funcional (n=16) 7,4 8,8* 22,2 menos significativo do grupo de Fortalecimento Muscular
PNF (n=15) 7,2 9,5* 35,8 Tradicional reforça, mais uma vez, os fundamentos das atuais
Controle (n=15) 6,7 7,1* 5,8 Teorias de Controle e Aprendizagem Motora [13]. Nesse
* P<0,05 vs. Pré teste, como que simulando uma situação funcional, vemos
envolvidos aspectos bem mais amplos que apenas a força
Tabela VII - Força muscular dos extensores do quadril esquerdo, antes muscular, tais como equilíbrio, a marcha, o ato de ir até um
(pré) e depois (pós) da intervenção de diferentes características (grupo). ponto preestabelecido e retornar para sentar-se. Tais aspectos
são mais bem explorados nos protocolos de PNF e Treina-
G r u p o Pré (kg) Pós (kg) Diferença (%) mento Funcional. Apesar de vários autores terem compro-
vado a eficácia do Fortalecimento Tradicional dos músculos
Fortalecimento (n=17) 6,2 8,7* 43,4
Funcional (n=16) 7,3 8,9* 26,9 dos membros inferiores, não só no ganho de força muscular
PNF (n=15) 6,9 9,4* 39,4 mas também no desempenho de atividades funcionais [15-
Controle (n=15) 6,7 7,0 4,6 17], constatou-se no presente estudo que protocolos que
envolvem a atividade funcional específica a ser trabalhada
* P<0,05 vs. Pré tendem a ser mais eficazes.
Com relação ao Functional Reach Test, novamente os
Discussão resultados obtidos nesse estudo comprovaram a maior
eficácia dos protocolos dos grupos de PNF e Treinamento
Consideramos o Sit-to-Stand-to-Sit Test como o mais Funcional, que envolvem a atividade a ser otimizada de
importante no estudo, por avaliar o ato de se levantar, da maneira funcional. Apesar de menos expressivos, os efeitos
forma mais ampla, envolvendo força muscular de membros obtidos pelo grupo de Fortalecimento Muscular Tradicional
inferiores, equilíbrio (devido à velocidade) e resistência. Os também foram estatisticamente significativos, comparados
resultados, encontrados no estudo foram estatisticamente com os resultados do grupo controle. Tais resultados
significativos nos 3 grupos de intervenção, sendo mais provavelmente se devem à influência que o fortalecimento
expressivos (-25,5%) no grupo PNF, seguidos pelo grupo muscular dos grandes músculos dos membros inferiores
de Treinamento Funcional (-16,7%), e, por fim, com menor exerce no equilíbrio, na postura em pé, considerando-se as
expressão, no grupo de Fortalecimento Muscular Tradicional características do teste, como já descrito por outros autores
(-14,8%). Os dados encontrados podem ser explicados pelas [15,16].
novas Teorias de Controle e Aprendizagem Motora, onde No Teste de Força Muscular Manual, os resultados
se preconiza a especificidade e a variabilidade da tarefa como obtidos no presente estudo, para os músculos extensores de
características fundamentais para a otimização do desem- joelho direito e esquerdo, foram estatisticamente signifi-
penho de uma atividade [13]. cativos nos três grupos de intervenção, em comparação com
No seu protocolo, o grupo PNF utilizou o ato de se o grupo controle.
levantar propriamente dito, inicialmente modificado por O grupo de Treinamento Funcional mostrou os resul-
resistência manual e variação no tempo da atividade, tados estatisticamente mais significativos, sugerindo
finalizando, porém, com a técnica de iniciação rítmica que, novamente a importância da repetição e da variabilidade da
em sua fase final, encoraja a realização independente e tarefa para a otimização da atividade [13]. Especificamente
ininterrupta da atividade, no ritmo pré-estabelecido pelo no aumento da força muscular dos músculos extensores de
terapeuta [14]. O resultado esperado portanto foi confir- joelho direito e esquerdo, constatou-se aumento mais
mado pela avaliação pré e pós-intervenção. expressivo dessa variável, ao se utilizar um protocolo que
O grupo de Treinamento Funcional, através da utilização contém o levantar-se de diferentes superfícies, associado a
das tarefas em seqüência, todas elas envolvendo o ato de se uma atividade funcional, como ocorre no grupo de
levantar, também utiliza os critérios de especificidade e Treinamento Funcional.
variabilidade, justificando assim seus resultados. O grupo PNF apresentou resultados menos expressivos
O grupo de Fortalecimento Muscular Tradicional, como do que o grupo de Treinamento Funcional. Esses resultados
a intervenção mais utilizada citada na literatura, demonstra talvez possam ser explicados pela utilização de resistência
evolução no teste em questão, porém com menor signi- manual e treinamento independente em seu protocolo, porém
ficância, provavelmente por não apresentar em seu protocolo sem variação das superfícies utilizadas, apresentando,
o ato de se levantar, propriamente dito, como treinamento, portanto, repetição sem variabilidade de ambiente.
418 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Na avaliação da força muscular dos músculos extensores
do quadril foram verificados resultados, igualmente signifi-
cativos, nos grupos de Fortalecimento Muscular Tradicional
e no grupo de PNF, apesar de o grupo de Treinamento
Funcional ter também apresentado resultados expressivos.
A avaliação dos extensores de quadril direito foi a única
variável que apresentou resultados estatisticamente signifi-
cativos, nos grupos submetidos à intervenção e no grupo
controle. Tais resultados talvez se devam ao fato de que,
apesar de não se submeterem a nenhum tipo de intervenção
física, as idosas do grupo controle também se deslocavam,
com a mesma freqüência, para o local de atendimento, mos-
trando-se igualmente motivadas com as atividades de memó-
ria e as palestras em grupo.
Em relação à avaliação da força muscular especifica-
mente, devemos também considerar as características do
teste utilizado como uma possível explicação para os resul-
tados, estatisticamente significativos, encontrados nos grupos,
submetidos à intervenção, e no grupo controle. Sendo um
teste semiquantitativo, devemos considerar a possibilidade
de alguma interferência na percepção individual do exami-
nador.
Como limitações do estudo podemos considerar:
a) Características da população: a restrição da validade exter-
na pela utilização exclusiva de pessoas do sexo feminino.
b) Métodos de análise: a utilização de ferramentas de avalia-
ção de baixa tecnologia e custo tornou o estudo viável,
porém pode ter comprometido a precisão dos resultados.
A impossibilidade de realização de uma avaliação cega
também tem que ser considerada como um fator de
possível interferência nos resultados.
c) Análise de retenção: os resultados colhidos para avaliar a
retenção não puderam ser considerados, pois a maior
parte das idosas participantes do estudo não permaneceu
inativa durante as oito semanas após as intervenções. Algu-
mas ingressaram em novos programas e outras se sentiram
motivadas a realizar outras atividades, como caminhar
médias distâncias. d) Tamanho amostral: para a genera-
lização dos achados desse experimento a amostra deveria
ser maior.
O presente estudo abre novos questionamentos para
futuras pesquisas na área da funcionalidade da pessoa idosa,
principalmente no que diz respeito à criação de protocolos
simples e eficazes para prevenir e reabilitar atividades
funcionais em pessoas idosas.
Conclusão
As mulheres idosas que foram submetidas aos protocolos
de Fortalecimento Muscular Tradicional, Treinamento
Funcional e PNF, usados nesse estudo, mostraram melhoras
significativas nos parâmetros de medida da atividade
sentado-para-de-pé, quando comparadas com um grupo
controle. Os protocolos de Treinamento Funcional e de PNF
mostraram-se os mais eficazes, reforçando as novas teorias
de controle e aprendizagem motora que preconizam a
especificidade e a variabilidade da tarefa como características
fundamentais para a otimização do desempenho de uma
atividade.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 419

Artigo original

Estudo do padrão postural de jogadores

de futebol da categoria infantil
Study of postural pattern in infantile category of soccer players
Pamela Branco Schweitzer*, David Miqüelluti**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, pós-graduada em Ciências Morfofisiológicas, Mestranda em Biomecânica, **Doutorando em estatística

Resumo Abstract
Levantar um referencial teórico sobre cadeias musculares e The aim of this study was to raise theoretical reference about
analisar o padrão postural, segundo as cadeias musculares, de muscular chains and to analyses the postural pattern, according to
jogadores de futebol da categoria infantil, relacionando-os aos the muscular chain, of the soccer players of the infantile category;
movimentos repetitivos inerentes a prática dessa atividade, foram to bring into relation with repetitive movements inherent to the
os objetivos desse trabalho. Foram estudados 22 jogadores com practice of this activity. Twenty-two players were studied, with the
idade de 15 anos, pertencentes ao quadro do Sport Club age of 15, belonging to Sport Club Internacional, Porto Alegre,
Internacional, Porto Alegre, RS. As posturas foram analisadas RS. The postures were analyzed through pictures and they were
através de fotografias e comparadas aos padrões ideais de postura. compared to the ideal model pattern of posture. The repetitive
Os movimentos repetitivos foram observados através do movements were observed through accompanying the habitual
acompanhamento dos treinos habituais realizados pela equipe, training accomplished by the team, relating them with the more
relacionando-os com a musculatura mais utilizada, sob a ótica das utilized musculature, under muscular chain optic. The variables
cadeias musculares. As variáveis idade, peso, posição em que joga, age, weight, soccer position, presence of the knee lesions and
presença de lesões no joelho e prática de outra atividade física practice of another physical activity were also considered, and their
também foram consideradas, e seus valores foram obtidos através values were obtained through the no structured interview with
de entrevista não estruturada com os indivíduos estudados. the group studied. It was observed that there is modification of
Observou-se que existe uma alteração do padrão postural nos the postural pattern on the knee in flex and varo, due to a higher
joelhos dos jogadores em flexo e varo, devido a maior utilização utilization of the opening and flexion chain by the over
das cadeias de abertura e flexão pela sobreprogramação dessas programming of these chains during the repetitive movements
cadeias nos movimentos repetitivos de chute durante os treinos. of the kick in the practice of the soccer. Another postural
Outras alterações posturais na região do quadril, pés, coluna modification on the hip, foot, vertebral column and shoulders
vertebral e ombros também analisados não revelaram um padrão also analyzed did not revealed a consistent pattern. These postural
consistente. Essas alterações posturais variaram de jogador para modifications diversified from player to player, not observing an
jogador, não se observando uma sobreprogramação das cadeias overprogramming of the chains on those joints. The variables,
nessas outras articulações. As variáveis altura, peso, idade e prática height, weight, age and practice of another sport activity did not
de outras atividades desportivas não influenciaram o padrão influence the postural pattern observed on the players.
postural dos jogadores observados. Key-words: muscular chains, postural pattern, soccer.
Palavras-chave: cadeias musculares, padrão postural, futebol.

Recebido 16 de agosto de 2004; aceito 15 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Pamela Branco Schweitzer, Clínica de Fisioterapia Pámela, Rua João de Castro 68 Sala 402, 88501-160 Lages SC,
Tel: (49) 2225773, E-mail: clinipam@uniplac.net
420 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Introdução atividade física, obedecendo-se um questionário pré-definido

(Anexo 1).
Todo cidadão tem direitos que visem à melhoria de sua Os treinos observados foram aqueles procedidos
condição social. Dentre os direitos essenciais está à saúde. habitualmente pelos jogadores em seu programa de
A saúde não está identificada meramente pela ausência de treinamento. Esta observação relacionou-se ao tipo e ao
doenças, mas pelo bem estar físico, psíquico e social. Sob tempo de treinamento.
este ponto de vista, a saúde preventiva deve ser encarada Os jogadores foram fotografados na posição ortostática
como uma prioridade. de frente e de perfil. Utilizou-se uma câmera fotográfica
Uma situação comum em nossa clínica é o tratamento Olympus Super Zoom 70. Os jogadores foram fotografados
de reabilitação de jogadores de futebol com lesões ligamen- a uma distância de três metros e 30 centímetros. Logo à
tares e tendíneas de joelho. O ligamento e o tendão por frente dos jogadores pendurou-se uma barra com fio de
serem estruturas de tecido conjuntivo, podem estar sendo prumo. O peso do prumo caia na base de sustentação padrão
submetidos a uma sobretensão decorrente de uma desordem (entre os maléolos internos, de frente; e a frente do maléolo
do esquema funcional dessas estruturas. Esta desordem, por lateral, de perfil).
sua vez, pode estar relacionada à alteração postural dos A análise da postura foi conduzida de acordo com a
segmentos envolvidos, o que estaria provocando as lesões apresentada por Kendall [3] (Figuras 1 e 2) e Bienfait [4]
apontadas. (Figuras 3 e 4).
Para prevenir estes problemas, devem-se buscar prová-
veis causas desses traumatismos, e com isso, dar-se ênfase Figura 1 - Alinhamento Ideal de Prumo.
aos trabalhos preventivos.
Uma das variáveis que influencia diretamente a carac-
terística do padrão postural é o uso predominante de uma
cadeia muscular. Essa por sua vez, obedece, segundo Busquet
[1], a três leis: equilíbrio, economia e conforto. As atividades
ligadas ao futebol, dadas as suas características de repetição
nos treinamentos podem resultar na utilização mais freqüente
de certos grupos musculares e com isto, desenvolver ou
alterar um padrão postural. Essa situação pode acarretar
sobretensões nas articulações ou tecidos adjacentes, o que
poderia explicar o surgimento de lesões repetidas nestas
estruturas. A partir desses fatos, nesse trabalho pretende-se
levantar um referencial teórico sobre as cadeias musculares,
e sua relação com o padrão postural. Além disso, também,
verificar se o uso repetitivo de certos grupos musculares
tende a provocar lesões, complementando o trabalho com
observações de campo para dar maior clareza ao tema.

Material e métodos
Fonte: Kendall [3].
A pesquisa constou de uma revisão bibliográfica sobre o
tema complementada por uma descrição das observações a Figura 2 - Alinhamento Ideal dos Pés e Joelhos.
campo [2]. Para o estudo a campo foi considerada a
preparação física habitual, nos treinamentos dos atletas e a
sua relação com o padrão postural.
O universo para esse trabalho foi composto pelos
jogadores de futebol da categoria infantil, pertencente ao
quadro do Sport Club Internacional, Porto Alegre, RS, que
estavam em atividade, durante a pesquisa.
As técnicas utilizadas constaram de: a) Entrevista não
estruturada com os jogadores e treinadores; b) Observação
direta dos treinos; c) Análise de fotografias.
A entrevista foi conduzida individualmente com os
jogadores. As questões relacionavam-se a idade, posição em
que jogam, peso, altura, lesões de joelho, prática de outra Fonte: Kendall [3].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Figura 3 - Alinhamento Ideal Lateral.
Fonte: Bienfait [4].
Figura 4 - Alinhamento Ideal dos Membros Inferiores.
Fonte: Bienfait [4].
Essa avaliação individual da postura foi efetuada através
da comparação com o padrão que se refere a uma postura
ideal visualizada de frente e de perfil. A linha de referência
vertical apresenta um plano o qual coincide com a linha mediana
do corpo. Ela é visualizada iniciando a meio caminho entre os
calcanhares e se estendendo para cima, através da linha mediana
da pelve, coluna, esterno e crânio. As metades direita e esquerda
das estruturas esqueléticas são essencialmente simétricas. No
exame postural de vista lateral, a linha de referência vertical
apresenta um plano que hipoteticamente divide o corpo em
secções de frente e de trás de igual peso. Estas secções não são
simétricas. As relações do corpo baseiam-se nos fatores
econômicos e fisiológicos envolvidos. Em vista de frente ele
fica de pé de modo que os pés estejam eqüidistantes da linha
de prumo. A quantidade de desvio dos vários pontos de
referência em relação ao fio de prumo revela e extensão na
qual o alinhamento do paciente é defeituoso. A sínfise
mentoniana deve estar no alinhamento da sínfise pubiana. Deve
haver o alinhamento occipto-escápulo-sacro. As extremidades
inferiores estão retas, nem arqueadas nem batendo os joelhos,
as patelas estão diretamente de face para frente, os pés estão
numa posição central, nem pronados nem supinados.
No plano frontal os preceitos da boa estática consideram
que, em um bom alinhamento dos membros inferiores, os
421
maléolos internos, as convexidades internas dos músculos
tríceps sural (panturrilhas), os côndilos internos e o ápice
dos músculos adutores devem estar em contato.
Resultados
Caracterização do grupo
Os jogadores estudados apresentavam a idade de 15 anos
e tempo de prática de futebol variável de um a nove anos
(Anexo 1). Quanto ao posicionamento em campo, metade
dos jogadores permaneceu na mesma posição nos últimos
sete anos e, a outra parte, ocupou posições variadas, durante
o mesmo período.
Os dados biométricos de peso e altura apresentaram
variações entre 56 e 76 kg e 1,62 e 1,93 m, respectivamente.
A prática da atividade física ligada a outra modalidade
esportiva é rara no grupo analisado. Apenas um deles pratica
natação ou voleibol, regularmente uma vez pôr semana.
A presença de lesões nos joelhos foi verificada em apenas
cinco dos 22 jogadores. As lesões observadas foram tendinite
do quadríceps, derrame articular do joelho e Síndrome de
Osgood Schlater. Mesmo em pequena proporção, esse fato
pode indicar uma maior predisposição a lesões nos joelhos de
jogadores de futebol, mesmo entre os mais jovens (Anexo 2).
Observações durante os treinos
Os treinos observados foram aqueles procedidos
habitualmente pelos jogadores em seu programa de
treinamento. A freqüência é de seis vezes por semana com
duração de uma a duas horas cada treino.
O tipo de treinamento é condicionado pelo objetivo
pretendido e compreende: aquecimento, com duração média
de quinze minutos; treino técnico, onde são trabalhados os
fundamentos do futebol; treino físico, onde se trabalham as
valências físicas como: força, flexibilidade, resistência física,
coordenação e amplitude de movimento; treino tático
compreende a sistematização e as estratégias de jogo; treino
coletivo, que é a simulação do jogo propriamente dita; e
treino combinado, que engloba mais de um tipo de treino.
O tempo de treinamento em relação a uma variedade
do treino, não predispõe a uma repetitividade alta de um
movimento específico. Isso provavelmente, não acontece
com os jogadores com maior tempo de atividade ligada ao
futebol, com posições definidas, e com movimentos de
repetição muito mais freqüentes que os jogadores mais jovens.
Os jogadores não realizam trabalho muscular específico,
como musculação, hidroginástica, entre outros, a não ser
quando há necessidade de um tratamento individual. Os
goleiros seguem um programa de treinamento especial após
o aquecimento. Os jogadores de linha, devido às caracte-
rísticas de suas posições, recebem uma influencia maior da
repetitividade de movimentos.
422
A maior parte de tempo de treino de todos os jogadores é
realizado com bola. Apesar da variedade de movimentos ser
grande, esse fato faz com que o movimento do chute seja o
de maior utilização na atividade esportiva desses jogadores.
Resultado da análise do padrão postural
dos jogadores
A análise fotográfica demonstrou que o padrão postural
predominante encontrado nos jogadores é o joelho flexo
com 81,82% dos jogadores apresentando esse padrão (Anexo
2). Isso está provavelmente relacionado a maior utilização
da cadeia de flexão dos membros inferiores e da cadeia reta
anterior do tronco. Estas descrições concordam anatomi-
camente com Busquet [1] e Weineck [5], que relacionam a
presença desse comportamento à utilização da cadeia
muscular de flexão dos membros inferiores. Esta situação
ocorre porque os treinos são realizados, na maior parte do
tempo, com bola, e tem no chute o movimento mais fre-
qüente. Analisando os músculos que fazem parte da cadeia
flexora do membro que chuta, associada a cadeia reta
anterior do tronco, e a cadeia cruzada anterior do tronco,
relacionada a musculatura utilizada no chute em extensão,
verifica-se que a maior utilização da primeira cadeia acarre-
tará numa sobreprogramação e um encurtamento dessa
musculatura. Segundo Kendall [3] isso determina a aproxi-
mação da origem inserção desses músculos fazendo com
que a postura adotada não esteja de acordo com a postura
estática ideal de menor sobrecarga aos músculos e tecidos
conjuntivos (Figura 5). Além do chute em extensão, tem-se
o movimento de condução da bola, o qual é realizada na
maior parte do tempo, durante a prática do futebol. Nesse
caso a cadeia de abertura do membro inferior está sendo
utilizada uma grande quantidade do tempo. A sobrepro-
gramação dessa cadeia também levaria a uma alteração
postural esperada (Figura 6). Essas alterações posturais,
provavelmente, levariam a um aumento do risco de lesões
das estruturas envolvidas.
Figura 5 - Sobreprogramação da Cadeia de Flexão.
Fonte: Busquet [1].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Figura 6 - Sobreprogramação da Cadeia de Abertura.
Fonte: Busquet [1].
De posse das informações sobre as alterações posturais
instaladas pela sobreprogramação das cadeias de flexão e
de abertura nos membros inferiores, também se procurou
observar os desvios posturais dos outros pontos de referência
acima do quadril, dados por Kendall [3] e Bienfait [4]. Essa
análise não revelou um padrão consistente, comparati-
vamente ao que se esperava. Isto provavelmente ocorreu,
por não haver um movimento repetitivo de tronco e cabeça
desses jogadores, com a freqüência necessária para provocar
um desvio no padrão postural.
Conclusão
A análise da postura ideal através das cadeias musculares,
mostra a necessidade de preservar a liberdade das estruturas
com fim de que a pessoa possa expressar plenamente, através
do seu corpo, através da expressão do seu pensamento, o
movimento e os gestos. O funcionamento das cadeias
musculares é informatizado. O programa integra anatomia,
fisiologia e a relação do homem com o meio exterior. Sendo
assim, as cadeias musculares podem responder aos problemas
da estática, do movimento e do comportamento mediante
uma infinita variedade de composições. Não há um esquema
complicado, somente múltiplas respostas simples que se
somam. Em função disso, mesmo que a utilização da cadeia
de flexão e abertura sejam mais utilizadas na prática do
futebol, o comportamento compensatório de cada indivíduo
não é o mesmo como se observou na análise realizada com
os jogadores de futebol da categoria infantil. As respostas
são tão variadas em relação as compensações ascendentes,
que não conseguimos fazer nenhuma outra associação ao
padrão esperado nas outras articulações (membros inferiores,
quadril, tronco, pescoço) conforme sobreprogramação das
cadeias nas figuras 5 e 6, a não ser o joelho flexo.
Não se pode afirmar se os resultados observados devem-
se ao fato de terem sido utilizados jogadores da categoria infantil.
Estes, pelo tempo de profissão, tempo e tipo de treinamento,
talvez não tenham enfatizado tanto a cadeia flexora e de abertura
para se esperar uma sobreprogramação. Também, o trabalho
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 423

de treinamento pode ter sido compensatório à instalação dessas esperadas pela prática de futebol, mas analisar-se através das
deformidades, ou, ainda, se o fato se deve a relação do homem cadeias musculares, as alterações posturais individuais já
com o meio externo, onde os impulsos comportamentais estão instaladas de cada jogador e trabalhar-se a correção dessas
necessariamente associados a uma disposição particular das deformidades como forma de prevenção das lesões.
alavancas ósseas e das cadeias musculares. Neste último caso,
cada impulsão determinaria gestos preferenciais, e a repetição Referências
desses gestos fiaria uma tipologia.
Com bases nos resultados e nas limitações enfrentadas 1. Busquet L. Las Cadenas Musculares. 2 ed. Barcelona:
neste trabalho, sugere-se que o mesmo seja realizado em Paidotribo; ([s.d.)].
jogadores de categorias mais avançadas, onde as variáveis 2. Rudio FV. Introdução ao projeto de pesquisa científica.
Petrópolis: Vozes; 1986.
tempo e repetitividade alcançam valores maiores, fazendo-
3. Kendall FP, McCreary EK. Músculos provas e funções. 3 ed.
se assim um estudo relacional mais abrangente. São Paulo: Manole; 1987.
Se o resultado esperado nas outras categorias for o mesmo, 4. Bienfait M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e
pode-se concluir que, quanto à prevenção das lesões, não se tratamento Fisioterapêutico. São Paulo: Summus; 1995.
deve esperar que se possa evitar a instalação das deformidade 5. Weineck J. Anatomia aplicada ao esporte. 3 ed. São Paulo:
Manole; 1986.
ANEXO 1
Questionário aplicado nos jogadores
1) Nome:
2) Idade:
3) Altura:
4) Peso:
5) Posição que Joga:
6) Quanto tempo joga nessa posição?
7) Posição que jogava anteriormente
8) Quanto tempo jogou na posição anterior?
9) Pratica outro tipo de atividade física?
10) Qual?
11) Já apresentou alguma lesão no joelho?
12) Qual?

ANEXO 2 - Quadro de análise postural

Jogadores P osição Tempo que L e s ã o Anterior a articulação As extremidades estão Posição do
que joga joga (anos) no joelho do joelho retas nem arqueadas joelho
(Sim/Não) (Sim/Não) nem os joelhos (Flexo/V aro)
(Flexo/Varo)
batendo (Sim/Não)

1 Gol 5 N S S V+F
2 Gol 6 N N N V+F
3 Gol 9 N N S F
4 Gol 4 N N N V+F
5 Lat Dir 7 S N N V+F
6 Lat Dir 5 N N N V+F
7 Zag 1 N N N F
8 Zag 1 N S N Falso V
9 Zag 2 N N N F
10 Zag 5 S N N V+F
11 Zag 1 N N N Falso V
12 Lat Esq 7 N N N V+F
13 Volante 3 S S N V+F
14 Volante 11 N N N V+F
15 Meia Esq 2 N S N Falso V
16 Meia Dir 1 N S N V+F
17 Meia Dir 3 N N S F
18 Atacante 5 N N N F
19 Centro Av 1 S S N V+F
20 Atacante 5 N N N F
21 Volante 6 N N N F
22 Atacante 3 S N N F
424 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Artigo original

Análise comparativa da alteração do índice

diafragmático em pacientes submetidos à cirurgia
de Fobi-Capella por via laparoscópica
Comparative analysis of diaphragmatic index alteration in patients
undergone to Fobi-Capella surgery by laparoscopy approach
Ana Paula Druziki*, Sílvia R Valderramas**, Ângela C. S. R Villa***, Júlio Romani****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitário Campos de Andrade, **Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia do Centro Universitário
Campos de Andrade – UNIANDRADE e Faculdade Evangélica do Paraná – FEPAR, ***Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia do
Centro Universitário Campos de Andrade – UNIANDRADE e Responsável técnica do serviço de Fisioterapia do Hospital Cruz Vermelha
e Maternidade N.S. Rosário - Materdei de Curitiba-PR, ****Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia do Centro Universitário Campos de
Andrade – UNIANDRADE

Resumo Abstract
Objetivo: O objetivo desse estudo foi analisar a alteração do Pur pose: The aim of this study was to evaluate the
índice diafragmático em pacientes que foram submetidos à cirurgia diaphragmatic index alterations in patients undergone to Fobi-
de Fobi-Capella pela via laparoscópica. Materiais e Métodos: Os Capella surgery, comparing values of pre-operative and post-
dados foram obtidos através da análise das medidas do pré e pós- operative. Materials and Methods: The observation includes 25
operatório através da cirtometria. Foram avaliados 25 pacientes patients evaluated in pre-operative and post-operative, finding
no pré e pós-operatório, obtendo-se as medidas do Índice Diafrag- values of diaphragmatic index. This index reflects the movement
mático (ID) através da cirtometria destas mesmas fases. Este índice between thorax and abdomen. Changes dimensions of thoracic
é capaz de refletir o movimento tóraco-abdominal, determinado box and abdomen obtained this movement. It was calculated
pelas mudanças nas dimensões ântero-posteriores da caixa torácica across formula: ID = ∆ AB/∆ AB+∆ CT. Results: The medium
(CT) e do abdome (AB) e foi calculado utilizando-se a seguinte diaphragmatic index in the preoperative was of 0,54 and the post-
formula: ID = ∆ AB/∆ AB+∆ CT. Os dados foram obtidos operative was of 0,41. The difference gain was of 0,13. Conclusion:
através da análise das medidas do pré e pós-operatório. Resultados: Was observed alterations in thoracic and abdominal expansibility
Observou-se uma diferença significativa entre as médias do índice in postoperative of all the patients and an important difference
diafragmático na fase pré-operatória de 0,54 e de 0,41 na fase pos between diaphragmatic index of preoperative and post-operative.
– operatória (T = 0,0; Z = 4,37; p = 0,000012), provando a The statistics significance was 5% (p < 0,05).
diminuição do ID nos 2 primeiros dias pós-cirúrgicos. Conclusão: Key-words: morbid obesity, bariatric surgery, Roux-en-Y gastric
Segundo esse estudo, todos os pacientes apresentaram alteração bypass, Fobi-Capella operation, post-operative complications.
do Índice Diafragmático, que diminuiu 13% no primeiro dia de
pós-operatório, permanecendo inalterado no 2º dia de pós-
operatório. É visível a diminuição da expansibilidade tóraco-
abdominal no período pós-operatório.
Palavras-chave: obesidade mórbida, cirurgia bariátrica,
derivação gástrica, anastomose em Y de Roux, operação de Fobi-
Capella, complicações pós-operatórias.

Recebido 14 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005.

Endereço para correspondência: Ana Paula Druziki, Rua Generoso Marques, 2510 Centro 83601-050 Campo Largo PR, E-mail:
adruziki@hotmail.com.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Introdução
A cirurgia de Fobi-Capella é uma técnica que consiste na
criação de um pequeno reservatório gástrico de 30 a 50 ml,
que corresponde a 5% do estômago. Essa bolsa é circundada
por um anel de contenção de silicone cuja função é evitar a
dilatação desse neo-reservatório e regular o esvaziamento
gástrico dos sólidos. O restante do estômago fica excluído
do trânsito alimentar. A reconstituição do trânsito gastro-
intestinal se faz com uma alça longa de jejuno em Y de
Roux, de aproximadamente 100 cm de comprimento, o que
confere caráter disabsortivo a essa técnica. A alça jejunal é
interposta entre o neo-reservatório gástrico e o segmento
remanescente do estômago, com intuito de evitar restabe-
lecimento espontâneo da comunicação gastrogástrica [1].
A obesidade mórbida é considerada uma doença epidê-
mica na América do Norte em vários paises do mundo,
destacando-se como um problema de saúde pública. Esta
doença caracterizada por ser multifatorial, de origem genética
e metabólica, agravada pela exposição a fenômenos
ambientais, culturais, sociais e econômicos, associados a fato-
res demográficos e ao sedentarismo [2].
Segundo Puglia [2] o índice aceito universalmente para a
classificação da obesidade e o de massa corpórea (IMC) proposto
por Quetelej, em 1835, e é expresso pelo peso em quilogramas
do individuo dividido pelo quadrado da altura em metros.
Fandino et al. [3] a OMS classifica a obesidade baseando-se
no índice de massa corpórea (IMC) e no risco de mortalidade
associada. Assim considera-se obesidade quando o IMC encontra-
se acima de 30 kg/m2. Quanto à gravidade, a OMS define
obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 kg/m2,
grau II quando o IMC está entre 35 e 39,9 kg/m2 e, por fim,
obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40 kg/m2.
Puglia [2] cita que a classificação aceita pela Sociedade
Americana de Cirurgia Bariátrica e pela Federação Inter-
nacional de Cirurgia da Obesidade divide a obesidade em
seis níveis: obesidade pequena (27 a30 kg/m2), obesidade
moderada (35 a 40 kg/m2), obesidade mórbida (40 a 50 kg/
m2), superobesidade (50 a 60 kg/m2).
O índice diafragmático reflete o movimento tóraco-
abdominal e é determinado pelas mudanças nas dimensões
ântero-posteriores da caixa torácica e do abdome através
da seguinte fórmula: ID+DAB/DAB+DRC, onde DAB é
a diferença da dimensão abdominal obtida entre a fase
inspiratória e a expiratória e DRC é a diferença da dimensão
da caixa torácica, obtida nas mesmas fases [4].
Os pacientes obesos apresentam por natureza alterações
significativas da mecânica respiratória e por isso, quando
submetidos a uma intervenção cirúrgica passam a reduzir a
complacência torácica e abdominal, apresentando impor-
tantes alterações pulmonares.
A análise desta alteração permitirá classificar o paciente
quanto aos fatores de risco para complicações pulmonares
que freqüentemente ocorrem após as cirurgias, bem como
425
evidenciar a importância da conscientização do acom-
panhamento fisioterapêutico tanto na fase pré-operatória
quanto no pós-operatório para os médicos e pacientes.
Existem poucas evidências na literatura sobre a alteração
do índice diafragmático no pós-operatório desse tipo de
cirurgia. Assim, este trabalho teve como objetivo avaliar o
grau de alteração do índice diafragmático em pacientes que
se submeteram à cirurgia de gastroplastia pela técnica de
Fobi-Capella por via laparoscópica. O conhecimento da
provável alteração ocorre pela comparação entre o pré-
operatório e os dois primeiros dias de pós-operatório.
Materiais e métodos
O presente trabalho foi desenvolvido no Hospital Cruz
Vermelha de Curitiba, durante os meses de junho a outubro
de 2004.
Antes de ocorrer o inicio do estudo, o pré-projeto do
mesmo obteve a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
do Centro Universitário Campos de Andrade. Houve
esclarecimentos aos pacientes sobre os objetivos do estudo,
bem como suas possíveis repercussões, tendo assim como
documento assinado o Consentimento Livre e Esclarecido.
A amostra inicial foi constituída de 35 pacientes, sendo
que 6 não permitiram concluir a pesquisa pela dor do pós-
operatório e quatro receberam alta antes da avaliação do
pós-operatório. Foram incluídos todos os pacientes candi-
datos à cirurgia de Fobi-Capella via laparoscópica, que não
apresentavam doenças respiratórias associadas, mesmo que
referissem dispnéia, não importando o grau da mesma.
Seriam excluídos todos aqueles que apresentassem algum
tipo de complicação péri ou pós-cirúrgica, o que não ocorreu.
Portanto, a amostra definitiva constou de 25 pacientes de
ambos os sexos, com média de idade 40,44 anos, IMC médio
de 40,898, sendo 18 mulheres (72%) e 7 homens (28%).
Dos 25 pacientes, 48% eram fumantes ou já tinham
sido fumantes alguma vez, e 52% nunca tinha sido fumantes.
Quanto ao padrão respiratório, 72% dos pacientes
apresentavam tipo respiratório predominantemente costal
e 28% tipo respiratório predominantemente abdominal.
No período pré-operatório cada paciente foi submetido
a um questionário de avaliação onde constavam questões
sobre antecedentes de tabagismo, dispnéia, doenças
associadas e tipo de padrão respiratório, bem como cons-
cientizado sobre a importância da realização da fisioterapia
nos períodos que antecipavam e procediam as cirurgias. Em
seguida foi realizada a cirtometria para obtenção das medidas
para o calculo do Índice Diafragmático (ID).
No pós-operatório cada paciente foi reavaliado, sendo
novamente mensurada a cirtometria para o calculo do Índice
Diafragmático (ID).
Este índice é capaz de refletir o movimento tóraco-abdo-
minal, determinado pelas mudanças nas dimensões ântero-
posteriores da caixa torácica (CT) e do abdome (AB) e foi
426 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

calculado utilizando-se a seguinte formula: ID = ∆ AB/∆ Figura 2 - Gráfico da distribuição representativa dos valores do ID de 25
AB+∆ CT, em que ∆ era a diferença entre as circunferências pacientes no pré e pós-operatório de gastroplastia. Cada coluna representa
abdominal (AB) e torácica (CT). Essas medidas são feitas um paciente.
com uma fita métrica nas regiões torácica e abdominal durante
uma inspiração máxima seguida de uma expiração normal.
O IMC de cada paciente foi calculado utilizando-se a
seguinte formula: IMC = peso/altura².
As variáveis de desfecho foram então tabuladas e
comparadas estatisticamente pela média, desvio padrão, va-
riância e teste de Wilcoxon para amostras pareadas. A análise
foi aplicada para comparar cada uma das variáveis do estudo
antes e após as intervenções fisioterapêuticas. Fixou-se em
5% o nível de rejeição da hipótese da nulidade.

Resultados
Figura 3 - Gráfico da distribuição representativa dos valores de ID de 25
pacientes no pré e pós-operatório de gastroplastia. Houve uma diferença
O IMC médio dos pacientes antes da operação foi de
significativa com T = 0,0; Z = 4,37; p = 0,000012.
40,90, com um desvio padrão de ± 4,20. O valor mínimo
obtido foi igual a 32 e o máximo, 51. A moda dos dados
(valor que mais apareceu) foi 41, indicando que todos os
pacientes possuíam um IMC considerado acima do normal
para adultos, isto está demonstrado na Figura 1.
O ID médio dos pacientes antes da operação foi de
0,54 com um desvio padrão de ± 0,08. O valor mínimo
obtido foi igual a 0,43 e o máximo, 0,75. A moda dos dados
(valor que mais apareceu) foi 0,50. Após a cirurgia, o ID
médio diminuiu para 0,41 com um desvio padrão de ± 0,09.
O valor mínimo foi de 0,25 e o máximo de 0,50, sendo a
moda dos dados igual a 0,50 (semelhante ao obtido no pré-
operatório) (Gráfico 2).
Após a análise dos dados e a comprovação de que estes
não possuíam um padrão normal de distribuição (p < 0,05),
o Método estatístico de Wilcoxon observou uma diferença
significativa entre o índice diafragmático do pré e do pós-
operatório (T = 0,0; Z = 4,37; p = 0,000012), provando a
diminuição do ID nos 2 primeiros dias pós-cirúrgicos Discussão
(Gráfico 3).
Alterações da mecânica respiratória e complicações
Figura 1 - Gráfico da distribuição representativa dos valores de IMC em pulmonares são bastante comuns em cirurgias tóraco-
25 pacientes no pré-operatório de gastroplastia. A faixa cinza indica o abdominais altas. As complicações pulmonares no pós-
IMC considerado como normal para adultos. operatório de cirurgias abdominais com incisão con-
vencional apresentam uma incidência que varia de 30% a
80% [5].
A técnica cirúrgica laparoscópica visa diminuir essas
complicações, sendo que a mais comum delas é a atelectasia
de bases.
A diminuição dos volumes expiratórios está associada à
diminuição da complacência pulmonar, o que aumenta o
trabalho elástico do pulmão. Para minimizar este trabalho
os pacientes apresentam respiração superficial e aumento
da freqüência respiratória, podendo assim diminuir o volume
pulmonar [6].
Todas essas alterações contribuem para o desenvolvi-
mento do atelectasias e pneumonias [6].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Os obesos são suscetíveis a tosse ineficaz, atelectasia
nas bases, hipóxia progressiva, facilitando a instalação de
secreções e infecções [7].
Entretanto, outros fatores tornam os pacientes mais
predisponentes a desenvolverem tais complicações, como:
IMC acima de 35 kg/m2, presença de patologias associadas,
tais como: dispnéia, tabagismo, tipo de respiração, uso da
musculatura acessória e apnéia do sono. Todos os pacientes
avaliados citaram pelo menos um destes itens na avaliação
pré-operatória.
Por esta razão, não foram incluídos no estudo pacientes
que apresentassem antecedente de doenças pulmonares,
porém, aqueles que relataram dispnéia foram incluídos no
estudo, visto que a mesma é freqüente em obesos mórbidos.
É relatada a associação entre a maior incidência de
complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdo-
minal com um tempo médio de cirurgia superior a 210
minutos [8].
Neste estudo, houve uma média de 120 minutos de
tempo cirúrgico, o que prova a diminuição da probabilidade
de complicações pulmonares, pois nenhum paciente foi
prejudicado com tais problemas.
O índice diafragmático, o qual relaciona a movimentação
tóraco-abdominal, diminuiu 13% (p < 0,05) no primeiro
dia de pós-operatório, permanecendo inalterado no 2º dia
de pós-operatório. Embora, o índice diafragmático tenha
sido medido por uma técnica menos aprimorada que a
pletismografia e o magnetômetro, foi constatado queda em
seus valores nos dois primeiros dias após a cirurgia, refletindo
a disfunção diafragmática que ocorre neste tipo de inter-
venção cirúrgica.
Várias possibilidades poderiam explicar a alteração do
índice diafragmático. Mas segundo Stock apud Souza et al.
[3], a disfunção diafragmática temporária, longos períodos
em decúbito dorsal, a dor na ferida operatória e os efeitos
residuais anestésicos contribuem para diminuição da
Capacidade Residual Funcional (CRF).
Todos os pacientes relataram dor na região abdominal e
dificuldade para realizar uma inspiração profunda conforme
solicitado, bem como não demonstravam interesse às
orientações e ao trabalho da Fisioterapia. Ainda referiam
que, o uso do incentivador Respiron era difícil e necessitavam
de auxílio para utilização do mesmo.
Segundo Chiavegato [5], a queda do índice diafragmático
nos primeiros três dias de pós-operatório é significantemente
menor quando comparado com o pré-operatório. Sendo que
os valores basais somente retornam ao normal entre o 4º e
o 6º dia de pós-operatório [2].
Isto não pode ser comprovado neste estudo, devido ao
fato dos pacientes receberem alta hospitalar após o 2º dia
de pós-operatório.
427
Porém, foi constatado neste estudo que mesmo tendo
os pacientes acompanhamento fisioterapêutico nos períodos
pré- e pós-operatório, ocorrem alterações da mecânica
pulmonar. Isso é visível até mesmo pela expansibilidade
tóraco-abdominal que aparece diminuída no período pós-
operatório.
Apesar, desta técnica cirúrgica oferecer menor tempo e
riscos e embora não tenham sido avaliados os benefícios da
fisioterapia respiratória nos períodos de pré e pós-operatório,
torna-se evidente o fato de que o acompanhamento e inter-
venção fisioterapêutica são extremamente importantes. Todos
os pacientes tinham prescrição para fisioterapia motora e
respiratória, onde eram estimulados a realizar padrões
ventilatórios, exercícios diafragmáticos, respirações associadas
à movimentação de MMSS e MMII, deambulação, import-
ância da tosse e expectoração e uso do incentivador. Desta
forma, constatou-se que a fisioterapia possui um papel
fundamental na prevenção de patologias, pois nenhum dos
pacientes apresentou complicações no pós-cirúrgico segundo
verificação dos prontuários dos pacientes, antes dos mesmos
serem submetidos à mensuração dos valores no pós-
operatório.
Conclusão
A partir da visualização destes dados conclui-se que
mecânica respiratória após intervenções cirúrgicas abdo-
minais encontra-se alterada.
Apesar do trabalho da fisioterapia ter sido realizado, ainda
há necessidade de maior conscientização para os pacientes
e médicos sobre a importância e a necessidade da realização
da fisioterapia diária hospitalar e ambulatorial, bem como
no período pós- alta hospitalar, até que ocorra a norma-
lização das funções pulmonares.
Assim, torna-se evidente a atuação do fisioterapeuta por
meio de técnicas de higiene brônquica, reeducação e
treinamento muscular diafragmático e reexpansão pulmonar,
que proporcionarão uma melhor e mais rápida recuperação
após a cirurgia, podendo até mesmo reduzir a alteração no
índice diafragmático e/ou fazer com que os valores basais
retornem ao normal antes do 4º dia após a cirurgia.
Sugere-se continuidade deste trabalho através de um
grupo controle para que se possa comprovar a efetividade
das intervenções fisioterapêuticas no pré-operatório e pós-
operatório neste tipo de intervenção cirúrgica, pois se
acredita que a atuação do profissional fisioterapeuta permita
uma recuperação mais rápida dos valores basais do índice
diafragmático, e, até mesmo que essa alteração possa ser
menor.
428
Referências
1. Faria OP, Pereira VA, Gangoni CMO, Lins RD, Leite S, Rassi
V, Arruda SLM. Obesos mórbidos tratados com gastroplastia
redutora com bypass gástrico em Y de Roux. Brasília Méd
2002;39(1/4):26-34.
2. Puglia CA. Indicações para o tratamento operatório da
obesidade mórbida. Rev Assoc Méd Brás 2004;50(2):118.
3. Fandiño J, Benchimol AK, Coutinho WF, Appolinário JC.
Cirurgia bariátrica: aspectos clínico-cirúrgicos e psiquiátricos.
Rev Psiquiatr Rio Gd Sul 2004;26(1).
4. Regenga MM. Fisioterapia em Cardiologia. 1ed. Rio de Janeiro:
Roca, 2000.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
5. Chiavegato LD, Jardim JR, Faresin SM, JulianoY. Alterações
funcionais respiratórias na colecistectomia por via laparoscópica.
J Pneumologia 2000;26(2).
6. Souza RV, Denari SC, Ruiz LR, Baroni R, Montagnini AL.
Complicações pulmonares após cirurgias abdominais altas. O
papel da fisioterapia respiratória: revisão da literatura. Hospital
do Câncer. [citado 2004 apr 9]. Disponível em URL:
www.hcan.org.br/acta/2002.
7. Saad IAB, Zambon L. Variáveis clínicas de risco pré-operatório.
Rev Ass Méd Brás (on-line) 2002;47(2):117-24.
8. Pereira EDB, Faresin SM, Juliano Y, Fernandes ALG. Fatores
de risco para complicações pulmonares no pós-operatório de
cirurgia abdominal alta. J Pneumologia 1996;22:19-26.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 429

Artigo original

Efeitos do laser de 660 nm no reparo

de ruptura parcial do tendão calcâneo de ratos
660 nm laser effect on repair of partial rupture
of Achilles tendon in rats
Ana Claudia Bonome Salate*, Gisele Barbosa*, Paulo Sérgio Bossini*, Nivaldo Antonio Parizotto*
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Laboratório de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos-SP
*

Resumo Abstract
O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos do laser de The aim of this study was to analyze the low-level laser effect
baixa intensidade após ruptura parcial do tendão calcâneo. Dezoito after partial rupture of Achilles tendon. Eighteen male rats were
ratos machos foram submetidos à lesão com queda de 186 gramas submitted to lesion by a falling of 186 g from a height of 20 cm
de uma altura de 20 centímetros sobre o tendão direito. Estes above the right tendon. They were divided into 3 groups: 1 (n =
foram divididos em 3 grupos: 1 (n = 8) tratado com laser AsGaAl 8) was treated by GaAlAs laser of 660 nm with 10 mW, during 10
de 660 nm, com 10 mW, durante 10 segundos; 2 (n = 8) recebeu seconds; 2 (n = 8) received sham treatment and 3 (n = 8) did not
tratamento placebo e 3 (n = 8) não recebeu nenhum tratamento. receive any treatment. On the 8th day of lesion, the animals were
No 8º dia após a lesão, os animais foram sacrificados e analisados euthanized and analyzed qualitatively. The results showed that
qualitativamente. Os resultados mostraram que os tendões the groups treated with laser presented better repair quality with
tratados com laser apresentaram melhor qualidade de reparo, com high collagen organization, low inflammatory cells, and accelerated
melhor organização das fibras colágenas, menor quantidade de tissue repair compared with other groups. Then, we have concluded
células inflamatórias e aceleração do processo de cicatrização do that laser was an efficient form to treated partial ruptures of Achilles
tecido comparado com os demais grupos. Assim, concluímos tendon in rats when compared with group control and non-
que o laser foi eficaz no tratamento após lesão parcial do tendão treated group.
calcâneo quando comparados com os grupos placebo e sem Key-words: low level laser therapy, Achilles tendon, tissue repair,
tratamento. tendon rupture.
Palavras-chave: laser de baixa intensidade, tendão calcâneo,
reparo tecidual, ruptura tendínea.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução aceleração do processo de cicatrização e a melhora da

qualidade do reparo, proporcionando redução das possíveis
Nas últimas duas décadas aumentou a atenção dos clínicos seqüelas e o retorno rápido do indivíduo às suas atividades
na evidência biológica para acelerar o reparo tendíneo e funcionais.
esta informação tem mostrado uma grande influência nas Baseada nos estudos científicos, esta modalidade
estratégias adotadas para o tratamento das lesões [1]. terapêutica vem ganhando cada vez mais aceitação tanto
O uso do laser de baixa intensidade no reparo de lesões no campo de pesquisa como na área clínica, o que reforça a
tendíneas vem sendo estudado por vários pesquisadores importância de estudos bem controlados sobre seus reais
[2,3,4], pois parece influenciar de forma benéfica a efeitos e indicações.

Recebido 15 de fevereiro de 2005; aceito 15 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Ana Claudia Bonome Salate, Rua Décimo Cassetari, 78 Vila Carmelo 18609-540 Botucatu SP, Tel: (16)
33715872/ (14) 38825807, E-mail: acbsalate@ig.com.br
430
A ruptura do tendão calcâneo tem recebido bastante
atenção por vários pesquisadores. Esta atenção é baseada
no fato de que, além de ser uma lesão grave, é uma das
mais comuns dentre as lesões tendíneas [3].
Enquanto a maior parte dos tecidos moles cicatriza
essencialmente por proliferação celular, os tendões requerem
ao menos três processos separados, porém relacionados, que
são: fase inflamatória, quando existe a presença de infiltrado
inflamatório, fase proliferativa, onde ocorre intensa angiogênese
e proliferação fibroblástica e a fase de remodelamento, onde
é observada grande organização de fibras colágenas,
hipocelularidade e recuperação da inervação normal [5, 6].
A fase inicial do reparo requer de 7 a 10 dias para ocorrer e
a reabilitação completa pode exigir semanas ou meses [6].
Algumas pesquisas [7,8], relatam que o laser atua sobre
o processo inflamatório, modulando a neovascularização e
a proliferação fibrosa. Porém, estudos sobre os efeitos
biológicos do laser ainda estão em um estágio em que mais
evidências devem ser demonstradas [7,9].
Além disso, a grande dificuldade encontrada na prática
clínica para definição de parâmetros como a dose e a
potência mais adequadas e o tipo de laser mais efetivo para
os diferentes tecidos biológicos em condições fisiológicas
especiais, bem como a ação dessa forma de terapia na
aceleração do processo cicatricial, proporcionando o retorno
rápido do indivíduo às atividades funcionais, torna visível a
necessidade de realizar mais pesquisas nesta área.
Assim, a proposta deste estudo foi analisar os efeitos do
laser de baixa intensidade no reparo tecidual, objetivando
determinar um modo eficaz de promover um tratamento
adequado após uma lesão parcial do tendão calcâneo.
Materiais e métodos
Foram utilizados 18 ratos machos da raça Wistar (Rattus
norvegicus albinus), com massa corporal variando entre 235 e
270 gramas (249,15 ± 11,83), mantidos em gaiolas de
polipropileno com três animais em cada, em ambiente
higienizado com ciclo claro/escuro de 12 horas, recebendo
água e ração balanceada ad libitum durante todo o procedimento.
Todos os animais foram lesionados e divididos
aleatoriamente em 3 grupos: grupo 1 (n = 6) que sofreu
irradiação por 7 dias com laser AsGaAl, 660nm de 10 mW,
durante 10 segundos; grupo 2 (n = 6) submetido ao
tratamento placebo com o aparelho desligado; e grupo 3 (n
= 6) não recebeu tratamento algum, sendo considerado
controle sem tratamento.
Procedimento de lesão
Os animais foram anestesiados com injeção intraperitoneal
de Ketamina (35 mg/kg) e Xilazina (4mg/kg) e em seguida a
perna direita foi levemente tracionada e o tendão posicionado
no equipamento de lesão (Figura 1).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Figura 1 - Modelo de lesão parcial do tendão calcâneo.
Um peso de 186 gramas foi solto, de uma altura de 20
cm sobre o tendão e em seguida foi removido, resultando
em energia potencial de queda de 364,9 mJ. O peso e a
altura foram determinados em estudos prévios neste
laboratório, porém não publicados. Estes estudos mostraram
que a localização da lesão foi na região profunda do tendão.
Equipamento laser
Foi utilizado um equipamento portátil de laser AsGaAl
da marca MMOptics, modelo Twin Laser, classe 3B, com
comprimento de onda de 660 nm na faixa vermelha do
espectro, modo contínuo e área do feixe de 4,0 mm2.
Os animais do grupo 1 receberam a primeira irradiação
no mesmo dia, aproximadamente 6 horas após a lesão e as
subseqüentes durante os próximos 6 dias com intervalo de
24 horas entre cada aplicação, totalizando 7 irradiações. Foi
utilizada a técnica de contato e potência de saída de 10 mW,
durante 10 segundos, proporcionando densidade de energia
de 2,5 J/cm 2. O grupo 2 recebeu tratamento com o
equipamento desligado durante 10 segundos, sendo, portanto,
considerado placebo. Já os animais do grupo 3 permaneceram
todos os dias dentro das gaiolas sem receber nenhum
tratamento.
No 8º dia após a lesão, os animais de todos os grupos
foram sacrificados com inalação excessiva de éter etílico e
os tendões retirados e mantidos em formol a 10 % para
análise morfológica.
Preparação das amostras
O material foi submetido a banhos de desitratação e
diafanização em soluções de álcool e xilol, respectivamente
e colocados em parafina. Foram feitos cortes de 7
micrômetros e as lâminas posteriormente coradas com
Hematoxilina e Eosina (HE) para a análise.
Os tendões foram analisados qualitativamente em
microscópio de luz comum da marca Olympus, onde foram
observadas a presença de infiltrado inflamatório e
organização das fibras de colágeno e condições do tecido.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Resultados
De acordo com a análise qualitativa efetuada, o grupo
irradiado mostrou que os tendões tratados com laser
apresentaram melhor qualidade de reparo, com melhor
organização das fibras colágenas em relação aos grupos
placebo e controle sem tratamento após 7 dias.
Além disso, foi também evidenciada menor predomi-
nância de células inflamatórias no grupo irradiado em relação
aos demais grupos.
O grupo placebo apresentou menor predominância de
células inflamatórias e melhor organização das fibras
colágenas em relação ao controle sem tratamento. Entretanto,
a qualidade do reparo tendíneo no grupo placebo foi inferior
ao do grupo irradiado como demonstrado na Figura 2 A, B
e C abaixo.
A Figura 2 A demonstra o grupo tratado com laser,
evidenciando um tecido mais organizado, com maior
quantidade de fibroblastos em relação ao grupo placebo
(FIGURA 2 B) e sem tratamento (Figura 2 C).
Figura 2 - Fotomicrografia do tendão calcâneo de ratos (HE). A: Tendão
calcâneo irradiado com laser 10 mW, mostrando organização de colágeno e
pouca quantidade de células inflamatórias. B: Tendão calcâneo que recebeu
tratamento placebo, com desorganização de fibras e maior número de células
inflamatórias. C: Tendão calcâneo que não recebeu tratamento algum, com
grande desorganização de fibras e maior número de células inflamatórias.
A:
B:
C:
431
Discussão
Os resultados deste estudo demonstraram que a
irradiação com laser de baixa intensidade foi um meio de
tratamento eficiente durante os primeiros 7 dias após lesão
parcial do tendão calcâneo de ratos, podendo evidenciar
aceleração no reparo tecidual devido à menor predominância
de infiltrado inflamatório e maior organização das fibras
colágenas quando comparados com os grupos placebo e
controle sem tratamento.
Algumas pesquisas [2,3,4,6], sugerem que a fotoes-
timulação laser de baixa intensidade pode estimular o reparo
tendíneo por favorecer a liberação de fatores de crescimento
dos fibroblastos e estimular o processo cicatricial, além de
aumentar a síntese de ATP, promover a produção de ácidos
nucléicos e aumentar a divisão celular.
O aparecimento precoce da morfologia ondulada nas
fibras colágenas de tendões lesados induzidas pela irradiação
laser propicia uma influência significativa na performance
funcional dessa estrutura corporal [2,3,4]. Também é
reportado que a LLLT aumenta a microvascularização ao
mesmo tempo em que acelera a proliferação fibroblástica,
melhorando assim a qualidade do reparo [10]. Os resultados
deste trabalho corroboram os dados da literatura, sob as
condições aqui estudadas.
Segundo Mester et al. [11], o laser de baixa intensidade
aumenta a proliferação celular e acelera a formação precoce
do tecido de granulação. Os mesmos autores sugerem que
as vias metabólicas são as responsáveis por este efeito
cicatrizante em decorrência principalmente do aumento da
disponibilidade de energia química (ATP) nas células. Outros
autores [12], consideram que com o aumento da proliferação
de fibroblastos, a fase proliferativa do reparo pode ser
acelerada.
Paolini & Paolini-Pisani [11], observaram um efeito
positivo do laser de He-Ne (632,8 nm) no tratamento de
tendinite de tendões do manguito rotador, quando
comparado com o tratamento com diodo laser não-coerente
(660 nm) e o uso de antiinflamatórios não esteroidais. Além
disso, outros autores [2], estudaram o efeito do laser de He-
Ne (632,8 nm) e da estimulação elétrica em tendões
tenotomizados de coelhos mostrando melhora na
performance biomecânica e bioquímica desses tendões após
a terapia combinada.
Schmitt et al. [8], realizaram um experimento em trinta
cães que foram submetidos a tenotomia e tenorrafia do
tendão calcâneo de ambas as patas. Os autores relataram
que macroscopicamente os tendões tratados com laser
Arseneto de Gálio (904 nm) apresentaram melhor
vascularização, com redução de aderências e ótimo aspecto
estético de cicatrização.
De acordo com Longo & Mester [10], permanece ainda
uma lacuna de conhecimentos sobre as melhores condições
de atuação do laser de baixa intensidade no reparo tecidual
432
[10], mas neste estudo, pode ser obser vada uma
demonstração de que este método terapêutico influencia
positivamente a etapa inicial do processo de reparo das lesões
tendíneas.
Devido à grande diversidade de resultados e ausência
de padronização de protocolos de tratamento, ainda há
dificuldade na interpretação dos dados e a relação destes
com os efeitos da laserterapia em cada tecido. Porém, este
meio de tratamento tem um grande futuro na prática clínica,
necessitando de estudos mais detalhados para determinar
mais precisamente os efeitos proporcionados no tecido
biológico.
Conclusão
Com base neste estudo, pode-se concluir que a terapia
com laser de baixa intensidade foi eficaz na promoção de
melhor qualidade de reparo tendíneo após ruptura parcial
induzido por um trauma.
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and other physical modalities on connective tissue repair
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 433

Artigo original

Impacto da manipulação da informação visual

e somatossensorial na estabilidade postural
de crianças de 7 a 10 anos de idade
Visual and somatosensory information manipulation impact
on postural stability of 7 to 10 years old children
Marcos S. Kishi*, Filipe Melo, D.Sc.**, Leonor Ribeiro***, Eloisa Tudella, D.Sc.****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Núcleo de Estudos em Neuropediatria e Motricidade, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos,
**Doutor em Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives pela Université d’Aix-Marseille II; Professor Associado da Faculdade
de Motricidade Humana, da Universidade Técnica de Lisboa, ***Licenciada em Educação Especial e Reabilitação pela Faculdade de
Motricidade Humana, Universidade Técnica de Lisboa, ****Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo, Núcleo de Estudos em
Neuropediatria e Motricidade Docente do Departamento de Fisioterapia da UFSCar

Resumo Abstract
Objetivo: Verificar o impacto da informação visual e soma- Objective: To verify the influence of visual and somatosensory
tossensorial na estabilidade postural de crianças. Métodos: Partici- information on children’s postural stability. Method: The subjects
param 21 crianças divididas em grupos de 7-8 e 9-10 anos. A were twenty one children divided in groups of 7-8 and 9-10 years
estabilidade postural foi mensurada pela velocidade de oscilação old. Postural stability was measured through body sway speed,
postural, sobre uma plataforma de força do sistema Balance Master. by positioning the children over the Balance Master System force
Os sujeitos foram testados em 4 condições experimentais: olhos plate. The subjects were tested in four experimental conditions:
abertos sobre superfície firme; olhos fechados sobre superfície eyes opened and steady surface; eyes closed and steady surface;
firme; olhos abertos sobre superfície instável e; olhos fechados eyes opened and unstable surface; and eyes closed and unstable
sobre superfície instável. Os dados foram comparados pelo teste surface. Data was compared through Kruskal-Wallis test (p ≤
de Kruskal-Wallis (p ≤ 0,05). Resultados e discussão: O teste de 0,05). Results and discussion: Kruskal-Wallis test does not show any
Kruskal-Wallis não constatou diferenças entre os grupos, difference among the groups, suggesting a homogeneous
sugerindo uma homogeneidade na utilização das informações utilization of the information from visual and somatossensory
provenientes dos sistemas visual e somatossensorial por crianças systems by children from 7 to 10 years old. In experimental
de 7 a 10 anos de idade. Entre as condições experimentais, verificou- conditions, it was verified that only the visual information
se que a supressão da informação visual, quando isolada, não suppression did not changed their postural stability. Nevertheless,
alterou a estabilidade postural dos sujeitos. Por outro lado, a somatosensory information’s change caused a postural stability
alteração da informação somatossensorial provocou diminuição reduction, suggesting that there is a greater solicitation of this
da estabilidade postural, sugerindo que existe uma maior system for the postural stability maintenance. Conclusions: Children
solicitação dessa informação para a manutenção da estabilidade from 7 to 10 years old show a homogeneous utilization of sensory
postural. Conclusões: Crianças de 7 a 10 anos apresentam uma systems for postural stability maintenance. The somatosensory
homogeneidade na utilização dos sistemas sensoriais para system shows a greater influence over postural stability than visual
manutenção da estabilidade postural. O sistema somatossensorial system.
apresenta maior influência na estabilidade postural que o sistema Key-words: somatosensory information, visual information,
visual. posture, child.
Palavras-chave: sistema somatossensorial, informação visual,
postura, postura, criança.

Recebido 8 de março de 2005; aceito 15 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Marcos Seizo Kishi, Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Fisioterapia, Rod. Washington Luis, km
235 Caixa Postal 676, 13565-905 São Carlos SP, Teel: (16) 3351-8407, E-mail: kishi@iris.ufscar.br
434
Introdução
O controle da postura é freqüentemente definido como
o controle da posição do corpo com os propósitos de
orientação e equilíbrio, e pode ser considerado um requisito
fundamental para o desempenho satisfatório de todas as
atividades [1,2,3].
Apesar da importância do controle postural para o ser
humano, os mecanismos pelos quais o seu desenvolvimento
acontece ainda não estão completamente elucidados e, assim,
têm sido foco de várias pesquisas. Grande parte destas pes-
quisas teve por objetivo verificar a evolução do controle
postural relacionadas a mudanças biomecânicas, a alterações
de requerimentos dos sistemas sensoriais e sua integração, e
o desenvolvimento das respostas cognitivas observadas no
decorrer do desenvolvimento da criança [1,4,5,6].
Para a realização das tarefas posturais as crianças, assim
como os adultos, podem usar de várias formas os sistemas
sensoriais envolvidos no equilíbrio (vestibular, somato-
ssensorial e visual) para a realização das diferentes tarefas
nos diferentes ambientes. Dessa forma, algumas pesquisas
têm tentado relacionar o predomínio, ou não, das infor-
mações provenientes de algum destes sistemas em relação
aos outros no decorrer do desenvolvimento [1,4,7,8].
Nas pesquisas relacionadas ao desenvolvimento do
controle postural um dos parâmetros avaliados é a oscilação
do centro de massa durante a manutenção da postura ereta
[9,10,11]. Com relação a esse parâmetro, trabalhos anteriores
têm sugerido uma melhora na estabilidade postural de acordo
com o aumento de idade de crianças, verificada pela redução
da variabilidade da velocidade de oscilação [9].
Com relação à utilização dos sistemas sensoriais para a
manutenção do controle postural, algumas pesquisas têm
reforçado a idéia da existência de uma utilização predo-
minante da informação visual para a manutenção do controle
da postura nas fases iniciais do desenvolvimento motor [12].
Contudo, estudos recentes têm contestado esta predo-
minância do sistema visual na manutenção do equilíbrio,
colocando em foco a utilização da informação proveniente
dos demais sistemas sensoriais mesmo nas fases iniciais da
aquisição da postura ereta [6,13,14].
Os 7 anos de idade parecem constituir uma idade chave
no desenvolvimento do controle postural. Estudos indicam
a existência de mudanças posturais que se iniciariam nesta
idade se desenvolvendo até uma idade ainda não confirmada,
mas que estaria por volta do final da puberdade [15]. Porém,
este intervalo de idade dá a impressão de uma grande lacuna
dentro de uma fase em que grandes alterações de natureza
física e cognitiva estão ocorrendo. Tais características
levantam a hipótese da existência de alterações nos
mecanismos de controle postural em meio a este intervalo.
Assim, o presente trabalho teve por objetivo estudar o
impacto da manipulação da informação visual e somatos-
sensorial no controle postural de crianças de 7 e 10 anos.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Materiais e métodos
Sujeitos
Participaram do presente estudo 21 crianças saudáveis
de ambos os sexos, com idade entre 7 e 10 anos (idade
média = 8,3; ± 0,96), divididas em dois grupos: Grupo 7-8
anos: (n = 14) 10 meninos e 4 meninas (idade média 7,7 ±
0,5); Grupo 9-10 anos: (n = 7) 5 meninos e 2 meninas
(idade média 9,4 ± 0,5).
Estes sujeitos foram selecionados entre alunos do ciclo
básico da escola “A Torre” do município de Alges, região
metropolitana de Lisboa em Portugal. Esta escola foi
escolhida pelo fato de que seus alunos freqüentavam as
aulas da disciplina Educação Física, nas dependências da
Faculdade de Motricidade Humana da Universidade Técnica
de Lisboa.
Equipamento utilizado
Foi utilizado na pesquisa o sistema Balance Master 6.1 da
NeuroCom International Inc. Este sistema consiste de uma dupla
plataforma de força acoplada a um microcomputador que
recebe informações da plataforma de forças, faz sua análise
e gera relatórios que podem ser impressos ou salvos em seu
disco rígido.
O sistema de gerenciamento da plataforma possui em
sua memória o teste padronizado denominado modified Clinical
Test for Sensory Interaction on Balance (mCTSIB). Este teste,
como o próprio nome sugere, tem como objetivo verificar
a interação entre os sistemas sensoriais na manutenção do
equilíbrio. Para tanto é mensurada a velocidade de oscilação
postural durante a manutenção da postura ereta sobre a
superfície da plataforma, ou seja, o deslocamento da projeção
do centro de gravidade na área relativa à base de sustentação.
Procedimento experimental
Os sujeitos foram avaliados uma única vez em datas
que deveriam coincidir com suas aulas de educação física.
Para a participação nos teste era solicitado que os sujeitos
comparecessem em trajes esportivos.
Durante os procedimentos de testes o ambiente do
experimento era mantido o mais silencioso possível, e os
sujeitos adentravam o local um a um, permanecendo no
ambiente somente o sujeito na companhia de seu professor
e dois pesquisadores que aplicavam os testes.
Para atingir os objetivos propostos, foi mensurada a
velocidade de oscilação postural dos sujeitos participantes,
em quatro condições experimentais, a saber:
a) Olhos abertos sobre superfície firme (OASF);
b) Olhos fechados sobre superfície firme (OFSF);
c) Olhos abertos sobre superfície instável (OASI);
d) Olhos fechados sobre superfície instável (OASI).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Nas condições experimentais de superfície firme, era
solicitado aos sujeitos que se mantivessem em pé diretamente
sobre a superfície da plataforma.
Nas condições experimentais de superfície instável era
colocado um bloco de espuma próprio do sistema Balance
Master, em uma área pré-estabelecida por marcas sobre a
plataforma. Assim, o sujeito deveria se posicionar sobre este
bloco de espuma (Figura 1).
Figura 1 - Foto ilustrativa da realização do mCTSIB na condição de
superfície instável. Fonte: [18].
Em cada uma das quatro condições foram realizadas
três tentativas com a duração de dez segundos cada, onde
era solicitado ao sujeito que permanecesse na postura ereta
com os pés paralelos e os maléolos alinhados em relação à
linha de referência da base, e o centro de cada calcanhar
alinhado com uma marcação própria.
A velocidade de oscilação postural foi medida em graus
por segundo, e as comparações foram realizadas a partir
média da velocidade nas 3 tentativas realizadas.
A medida realizada em graus por segundo tem a vantagem
de ser comparável em sujeitos de diferentes estaturas,
diferente do que se constata quando a medida é realizada
em grandezas lineares.
Análise estatística
A análise dos resultados foi realizada pelo teste de Kruskal-
Wallis, para um nível de significância de 5%.
Resultados
A Figura 2 apresenta as médias da velocidade de oscilação
postural, em graus por segundo, dos grupos participantes
do estudo, nas 4 condições experimentais (OASF, OFSF,
OASI e OFSI), em três tentativas executadas para cada sujeito,
em cada condição.
435
Figura 2 - Médias (± DP) da velocidade de oscilação postural obtidos pelos
grupos 7-8 anos e 9-10 anos nas quatro condições experimentais: OASF (olhos
abertos, superfície firme), OFSF (olhos fechados, superfície firme), OASI
(olhos abertos, superfície instável), OFSI (olhos fechados, superfície instável).
Na comparação entre as condições experimentais OFSF
e OASF, que representa a condição sem manipulações
sensoriais controladas, não foram constatadas diferenças.
Esse resultado sugere que a supressão da informação visual,
quando isoladamente considerada, não tenha efeito signifi-
cativo sobre a estabilidade postural dos grupos participantes.
Entre as condições OASI e OFSI, também não se cons-
tatou diferenças, reforçando a hipótese de que a informação
visual, isoladamente, não exerça influência sobre a estabi-
lidade postural. Por outro lado, a condição OFSF não é
diferente da condição OASI, mas apresenta velocidade
média de oscilação postural menor que a condição OFSI,
sugerindo que a supressão da informação visual possa
potencializar a desestabilização provocada pela manipulação
da informação somatossensorial.
A manipulação da informação somatossensorial confe-
rida pela superfície instável alterou a estabilidade postural
dos sujeitos. Essa constatação pôde ser verificada pelas
maiores velocidades médias de oscilação postural apresen-
tadas nas condições OASI e OFSI.
Discussão
O objetivo do presente estudo foi o de verificar o impacto
da informação visual e somatossensorial na estabilidade
postural, conferida pela velocidade de oscilação postural em
grupos de crianças de 7-8 anos e 9-10 anos de idade.
As maiores velocidades de oscilação postural verificadas
na condição OFSI em que havia associação da supressão
da informação visual com a manipulação da informação
somatossensorial correspondem a informações já relatadas
na literatura [1,4], nas quais a maior quantidade de infor-
mações, provenientes dos vários canais relacionados à
manutenção do equilíbrio, teriam um efeito positivo para a
realização dessa função. Assim, ainda em concordância com
esses autores, verificamos que mesmo em condições de
ausência de informações visuais, e com comprometimento
436 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
das informações somatossensoriais provindas dos membros
inferiores, é possível manter a postura ereta. Porém, a
manutenção da postura ereta nessas condições é acompa-
nhada de aumento na velocidade da oscilação postural e,
portanto, da diminuição da estabilidade postural.
A alteração da estabilidade postural constatada nas duas
condições em que houve manipulação da informação
somatossensorial (OASI e OFSI), e não constatada nas condições
de manipulação da informação visual, pode sugerir que a
informação visual não tenha a predominância na manutenção
do controle postural verificada em fases iniciais da aquisição da
postura ereta [12]. Adicionalmente, esses resultados concordam
com estudos que verificaram a utilização da informação
somatossensorial na manutenção do controle postural desde as
fases iniciais da aquisição da marcha independente [14].
Por sua vez, o maior prejuízo da estabilidade postural
verificado quando houve a manipulação da informação
somatossensorial, está de acordo com conclusões de estudos
em adultos [16,17], de que haveria uma preferência pelas
informações somatossensoriais provenientes do contato dos
pés com a superfície de contato para a manutenção do
equilíbrio. Assim, pode-se sugerir que crianças na faixa etária
de 7 a 10 anos possuam a mesma interação sensorial
verificada por adultos. Porém, para confirmar tal hipótese
novos estudos devem ser realizados.
Não se constatou diferenças estatísticas na velocidade de
oscilação postural entre os grupos 7-8 anos e 9-10 anos. Esse
resultado contraria o estudo de Riach e Starkes [9], no qual
os autores verificaram, por meio de uma plataforma de força,
uma redução da oscilação postural de crianças a partir dos 8
anos de idade. Todavia, esse estudo [9] considerou crianças
agrupadas em faixas etárias de 4 a 7 anos e de 8 a 13 anos.
Desse modo, a comparação de grupos com maiores intervalos
etários pode ter determinado a diferença constatada.
Por outro lado, o estudo de Riach e Starkes [9], constatou
uma redução na dispersão dos dados das crianças com mais
de 8 anos, atribuindo a esse dado a indicação de respostas
posturais menos estereotipadas, de menor atividade reflexa
e com maiores possibilidades de adaptação [9]. Tal consta-
tação concorda com os resultados do presente estudo, nos
quais pode se verificar que o grupo 9-10 anos obteve menor
dispersão nos dados que o grupo 7-8 anos.
Conclusão
Concluímos que, para a amostra estudada, o comporta-
mento postural de crianças na faixa etária de 7 a 10 anos de
idade é homogêneo frente a tarefas de manutenção do
equilíbrio estático. Porém, pudemos constatar a tendência
de um padrão mais homogêneo de oscilação postural em
crianças de 9 a 10 anos de idade.
Concluímos ainda, que a supressão da informação visual,
quando isolada, não alterou a estabilidade postural dos sujeitos.
Por outro lado, a alteração da informação somatossensorial
provocou diminuição da estabilidade postural, sugerindo que
existe uma maior solicitação do sistema somatossensorial para
a manutenção da estabilidade postural.
Outras características do controle postural, como a utilização
do sistema vestibular por crianças em idade escolar precisam ser
melhor entendidas. Assim, novos estudos devem ser desenvolvidos.
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Artigo original

Efeitos da fisioterapia respiratória e da mobilização

passiva sobre a pressão intracraniana
Effects of respiratory physical therapy and passive mobilization
on intracranial pressure
Sérgio N. Nemer*, Soraya T. Machado**, Jefferson B. Caldeira**, Leandro M. Azeredo**, Thiago Clipes**, Ricardo
Gago**, Paulo R. S. Filho**, Iracema C. Seródio**, Marcius G. Rocha**, João M. Garcia***, Jorge I. Lain****, Paulo
César P. Souza*****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Doutorando em pneumologia pela USP, Pós-Graduado em Neurofisiologia pelo IBMR, Professor do Curso de Pós-Graduação
de Fisioterapia Cárdio-respiratória da Universo, Chefe da equipe de Fisioterapia e Rotina da Ventilação Mecânica do Hospital de Clínicas de
Niterói (HCN); **Fisioterapeutas do HCN, ***Neurocirurgião do HCN, ****Médico, chefe da rotina da UTI do HCN, *****Médico,
chefe da UTI do HCN.

Resumo Abstract
Os efeitos da fisioterapia sobre a pressão intracraniana (PIC) The effects of physical therapy on intracranial pressure (ICP)
não são totalmente esclarecidos. O objetivo deste estudo é avaliar are not totally clear. The aim of this study was to evaluate the
os efeitos da fisioterapia respiratória e movimentação passiva sobre effects of respiratory physical therapy and passive mobilization
a PIC. Foram avaliados 70 pacientes com traumatismo on ICP. Seventy patients with traumatic brain injury (TBI) and
cranioencefálico e acidente vascular cerebral com Escala de Coma stroke with Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 were evaluated. Thirty
de Glasgow ≤ 8. A cabeceira foi mantida em 30 graus durante o degree head-up position was used during the study. ICP was
estudo. A PIC foi monitorizada durante as seguintes condutas: monitored during the following procedures: chest compression,
compressão torácica, vibração associada à compressão torácica, vibration associated to chest compression, unilateral continuous
compressão torácica contínua unilateral, aspiração traqueal com chest compression, tracheal suction with open circuit and closed
circuito aberto e com circuito fechado, movimentação passiva de circuit, passive mobilization of arms and legs, hip rotation,
membros superiores e inferiores, rotação do quadril, mobilização scapular mobilization and lateral flexion of the lower trunk.
escapular e flexão lateral do tronco inferior. A variação da PIC Wilcoxon test was used to evaluate changes on ICP during the
durante as condutas foi avaliada pelo teste de Wilcoxon. A PIC procedures. Initial ICP was 14 ± 6.4 mmHg. Four procedures
inicial foi de 14 ± 6,4 mm Hg. Quatro condutas alteraram a PIC changed ICP expressively: lateral flexion of the lower trunk (19.1
de forma significativa: Flexão lateral do tronco inferior (19,1 ± ± 6.52 mmHg; p < 0.0001), unilateral continuous chest
6,52 mmHg; p < 0,0001), compressão torácica unilateral contínua compression (19.09 ± 6.43 mmHg; p < 0.0001), tracheal suction
(19,09 ± 6,43 mmHg; p < 0,0001), aspiração traqueal com circuito with open circuit (19.06 ± 6.46 mmHg; p < 0.0001) and with
aberto (19,06 ± 6,46 mmHg; p < 0,0001) e com circuito fechado closed circuit (18.2 ± 7.61 mmHg; p < 0.0001). Unilateral
(18,2 ± 7,61 mmHg; p < 0,0001). Compressão torácica unilateral continuous chest compression and lateral flexion of the lower
contínua e flexão lateral do tronco inferior devem ser evitadas em trunk should be avoided in patients with intracranial hypertension.
pacientes com hipertensão intracraniana. A aspiração traqueal é Tracheal suction is unavoidable, but should be done carefully.
inevitável, mas deve ser cautelosa. Key-words: Intracranial pressure, tracheal suction, physical
Palavras-chave: pressão intracraniana, aspiração traqueal, therapy.
fisioterapia.

Recebido 8 de abril de 2005; aceito 15 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Sérgio Nogueira Nemer, Hospital de Clínicas de Niterói, Rua La Salle, 12 Centro 24020-090 Niterói, E-mail:
snnemer@urbi.com.br
438
Introdução
Os efeitos da fisioterapia respiratória e da motora sobre
a pressão intracraniana (PIC) não são totalmente esclarecidos.
Enquanto em determinadas unidades de terapia Intensiva
(UTI) a fisioterapia é quase proibida na fase aguda após
uma lesão cerebral, em outras pode não haver nenhum
critério ou limite. Infelizmente, em algumas UTIs não há
nem mesmo um monitor de PIC, o que pode piorar mais
ainda este problema.
A ausência de fisioterapia na fase aguda após um
traumatismo cranioencefálico (TCE) ou acidente vascular
cerebral (AVC) pode piorar o prognóstico de recuperação.
A eficiência da reabilitação declina com o tempo após lesão
cerebral isquêmica focal. Quando iniciada em até 5 dias, a
fisioterapia pode gerar melhora da habilidade com os
membros, no caminhar e no subir e descer escadas [1]. Por
outro lado, se iniciada após 14 dias, poucas mudanças
ocorrem em termos de progresso e se iniciada somente após
30 dias, as funções praticamente não se modificam [1].
A fisioterapia precoce, porém não criteriosa, pode levar
a hipertensão intracraniana (HIC), sobretudo na ausência
da monitorização da PIC. O estímulo à tosse, a aspiração
traqueal, a drenagem postural com a cabeceira abaixo de 30
graus, entre outras condutas, elevam a PIC [2]. A aspiração
traqueal e a técnica de bag squeezing são umas das condutas
que mais elevam a PIC [3], devendo estas serem bastante
reservadas e muitas vezes, não realizadas. A aspiração
traqueal quando indicada, tem que ser realizada, mas o
estímulo à tosse não deve ser feito, objetivando evitar
elevações da PIC. No entanto, não é raro observar
fisioterapeutas estimulando a tosse de pacientes com TCE
ou AVC, para obter uma melhor higiene brônquica,
sobretudo quando a PIC não está monitorizada, o que nos
permite concluir apenas que a PIC aumentou, mas não se
sabe para quanto. O que os olhos não vêem o coração pode
até nem sempre sentir, mas neste caso, o cérebro com certeza
sentirá. Portanto, nossa proposta com este estudo, é que a
fisioterapia seja precoce, porém criteriosa, com condutas
importantes e que não elevem a PIC significativamente.
Material e métodos
O estudo foi realizado entre o período de janeiro de
2001 a março de 2004 na unidade de terapia intensiva (UTI)
do Hospital de Clínicas de Niterói. Foram avaliados 70
pacientes consecutivos, 53 com TCE e 17 com AVC. Todos
os pacientes apresentavam a Escala de Coma de Glasgow
menor ou igual a oito à admissão na UTI e tiveram a PIC
monitorizada ao menos nos primeiros 4 dias após a lesão
cerebral. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética de
nossa instituição, não requerendo consentimento de
informação, pois as condutas não foram duradouras o
suficiente para ocasionar qualquer complicação. A PIC foi
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
monitorizada com cateter intraventricular e o monitor de
utilizado foi o Camino MPM-1 (USA), mostrados nas fotos
1 e 2.
Foto 1 - Cateter intraventricular para a monitorização da PIC.
Foto 2 - Monitorização da PIC.
Objetivando evitar variações na PIC em conseqüência
de reduções no volume corrente (VC) durante as condutas,
todos os pacientes foram ventilados em ventilação controlada
a volume (VCV) no decorrer do estudo. Todos os pacientes
foram submetidos à sedação profunda (Escala de Ramsay
em VI) e analgesia, através da infusão contínua de midazolam
e fentanil respectivamente.
O estudo foi procedido entre o segundo e o terceiro dia
após a lesão cerebral, fase onde geralmente se encontra a
PIC mais elevada devido ao inchaço cerebral que ocorre
após o TCE ou AVC.
A PIC foi monitorizada durante as seguintes condutas
fisioterapêuticas: compressão torácica, vibração associada à
compressão torácica, compressão torácica contínua
unilateral, aspiração traqueal com circuito aberto e com
circuito fechado, movimentação passiva de membros
superiores e inferiores, rotação do quadril, mobilização
escapular e flexão lateral do tronco inferior.
A mobilização dos membros superiores incluiu a flexão
e a abdução cautelosa (com alinhamento da cabeça umeral,
e rotação externa quando acima de 90 graus, objetivando
evitar lesões intra-articulares e posteriormente, o ombro
doloroso) da articulação escápulo-umeral. A mobilização
escapular foi realizada com o paciente em decúbito lateral,
mantendo a coluna cervical alinhada e perpendicular à
cintura escapular. A escápula foi mobilizada ao menos nos
seguintes sentidos: elevação, depressão, adução, abdução e
deslizamento lateral. A rotação do quadril foi realizada com
o quadril flexionado em cerca de 45 graus, enquanto que a
flexão lateral do tronco inferior, foi realizada com o quadril
e os joelhos flexionados em 90 graus.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 439

Na compressão torácica contínua unilateral, também A figura I mostra o registro da PIC monitorizada antes
conhecida como técnica para desvio de fluxo, o fisiotera- e durante a flexão lateral do tronco inferior de um paciente
peuta manteve suas mãos durante a inspiração e a expiração com TCE. Inicialmente, a PIC mantinha-se em 5 mmHg.
sobre um hemitórax, pressionando-o ininterruptamente. Após o início da conduta, a PIC elevou-se e manteve-se em
Durante a compressão torácica e a vibração associada à 11 mmHg.
compressão torácica, logicamente, as mãos do fisioterapeuta
participavam apenas durante a fase expiratória. Todos os Figura I - (1) Antes da conduta; (2) durante a conduta.
pacientes foram mantidos com a cabeceira elevada a 30
graus por todo o período de ventilação mecânica e logi-
camente também durante o estudo. A aspiração traqueal
(com circuito aberto e fechado) foi realizada durante 15
segundos em todos os pacientes e o estímulo à tosse não foi
permitido. As demais condutas foram realizadas por 2
minutos.
A figura II mostra o registro da PIC monitorizada durante
Análise estatística e após o término da compressão torácica contínua unilateral
em um paciente com AVC. Durante a conduta, a PIC
A análise estatística foi realizada pelos seguintes métodos: manteve-se em 8 mmHg, mas após seu término (quando o
Teste de Wilcoxon para verificar a variação entre as medidas fisioterapeuta retirou suas mãos do hemitórax do paciente),
antes e após o término das condutas. Teste de Mann- a PIC decresceu subitamente até 2 mmHg.
Whitney para comparar as médias das condutas que
elevaram a PIC. Figura II - (1) Fase final da conduta; (2) após a conduta.
O critério de determinação adotado foi o nível 5 %, ou
seja, quando o valor de p for menor que 0,05, existe
significância estatística. A análise estatística foi processada
pelo software estatístico SAS System.

Resultados

A idade foi 45.9 ± 20.2 anos, a Escala de Coma de

Glasgow 5,75 ± 1,40, o APACHE II (Acute Physiology and Tabela I - PIC após condutas de fisioterapia motora.
Chronic Health Evaluation) 16,64 ± 4,54. Seis pacientes, 3
com TCE e 3 com AVC foram a óbito, por complicações Condutas PIC p
neurológicas e pulmonares não relacionadas ao estudo. O
Mobilização de Ms 14,0 ± 6,4 NS
tempo de ventilação mecânica foi 11,4 ± 3,84 dias e a PIC Mobilização de Mi 14,0 ± 6,4 NS
inicial 14,0 ± 6,4 mmHg. Mobilização escapular 14,2 ± 6,48 NS
Quatro condutas elevaram a PIC significativamente: Rotação de quadril 14,3 ± 6,32 NS
Flexão lateral do tronco inferior (19,1 ± 6,52 mmHg; p < Flexão lateral do TI 19,1 ± 6,52 < 0,0001
0,0001), compressão torácica unilateral contínua (19,09 ±
6,43 mm Hg; p < 0,0001), aspiração traqueal com circuito Ms = membro superior; Mi = membro inferior; TI = tronco
inferior; NS = não significativo.
aberto (19,06 ± 6,46 mm Hg; p < 0,0001) e com circuito
fechado (18,2 ± 7,61mmHg; p < 0,0001). Os valores da Tabela II - PIC após condutas de fisioterapia respiratória.
PIC após as condutas de fisioterapia motora e respiratória
estão nas tabelas I e II respectivamente. Condutas PIC p
Entre as condutas que elevaram a PIC, apenas a Vibração + compressão torácica 13,8 ± 6,3 NS
aspiração traqueal com circuito fechado foi menor que as Compressão torácica 13,9 ± 3,1 NS
demais. A compressão torácica contínua unilateral, a flexão Compressão torácica unilat. cont. 19,09 ± 6,4 < 0,0001
lateral do tronco inferior e a aspiração traqueal com circuito Aspiração traqueal (c. aberto) 19,06 ± 6,4 < 0,0001
aberto elevaram a PIC de forma semelhante. Ao comparar Aspiração traqueal (c. fechado) 18,2 ± 7,6 < 0,0001
a aspiração traqueal com circuito aberto e circuito fechado, NS = não significativo.
esta última apresentou menor elevação da PIC, 18,2 ± 7,61
x 19,06 ± 6,4 mmHg respectivamente (p < 0,001). As
comparações entre as quatro condutas que elevaram a PIC
estão na tabela III.
440 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Tabela III - Comparações entre as condutas que elevaram a PIC. Figura IV - Variação da PIC durante a fisioterapia respiratória.

Condutas PIC p

Flexão lateral do TI 19,1 ± 6,52

X 0,6202
Aspiração (circuito aberto) 19,06 ± 6,4
Compressão torácica unilat. cont. 19,09 ± 6,4
X 0,5681
Aspiração traqueal (c. aberto) 19,06 ± 6,4
Flexão lateral do TI 19,1 ± 6,52
X 0,7888
Compressão torácica unilat. cont. 19,09 ± 6,4
Aspiração (circuito aberto) 19,06 ± 6,4
X 0,0001
Aspiração (circuito fechado) 18,2 ± 7,6

As fotos 3 e 4 mostram duas (compressão torácica Foto 5 - O mesmo paciente das 3 e 4 descendo escadas com auxílio.
unilateral contínua e flexão lateral do tronco inferior) das
quatro condutas que elevaram a PIC, enquanto as figuras
III e IV mostram a variação da PIC em cada conduta. A
foto 5 mostra o mesmo paciente em fase de recuperação.
Foto 3 - Compressão torácica unilateral contínua.

Discussão

A fisioterapia precoce em pacientes com lesão cerebral

Foto 4 - Flexão lateral do tronco inferior.
Figura III - Variação da PIC durante a mobilização passiva.
aguda ainda não é freqüentemente realizada o quanto
deveria ser. Ainda existe bastante receio por parte de médicos
e fisioterapeutas em algumas UTIs, que realizam condutas
genéricas para avaliar a possibilidade da fisioterapia ser
procedida. Uma estimativa da complacência cerebral é
utilizada por alguns autores [4]: a observação da PIC durante
os procedimentos é realizada e se esta retorna rapidamente
ao seu valor inicial, menores riscos de redução da pressão
de perfusão cerebral (PPC) em decorrência da elevação da
PIC ocorrerão, indicando uma boa complacência cerebral
[4]. Segundo estes autores [4], se a PIC retorna lentamente
ao seu valor inicial (indicando uma baixa complacência
cerebral), ou se esta se mantém elevada, a fisioterapia
possivelmente não deverá ser realizada, ou pelo menos
deverá ser modificada. O que não é levado em consideração
nestas observações e nos poucos trabalhos sobre as
repercussões da fisioterapia na PIC, são quais condutas
devem ser avaliadas. Utilizando o bom senso, na verdade,
qualquer paciente até com HIC pode ser submetido à
fisioterapia, contanto que esta seja criteriosa. As técnicas de
deslizamento articular, baseadas na regra dos convexos-
côncavos de Kaltenborn [5] permitem que uma determinada
articulação seja mobilizada sem que seu movimento
fisiológico necessariamente seja repetido no momento [6],
porém colaborando para preservá-lo e ampliá-lo: se a
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
superfície que se move é côncava, a direção do deslizamento
é no mesmo sentido do movimento fisiológico. Porém, se a
superfície que se move for convexa, a direção do
deslizamento é no sentido oposto ao movimento fisiológico
[5,7]. Desta forma, qualquer paciente pode ser mobilizado
e à primeira vista, quase nenhum movimento pode ser
percebido (apenas o deslizamento articular), quanto mais
influenciar na PIC. Portanto, para os fisioterapeutas mais
receosos em mobilizar um paciente com HIC, esta é uma
ótima alternativa, contanto é claro que se tenha domínio
das técnicas de mobilização articular.
Em outras UTIs, a situação é oposta, o receio não existe
e nem ao menos é levado em consideração, pois muitas
vezes não há monitor de PIC. Este contraste só contribui
para a piora do paciente, pois os que não são mobilizados,
ficam geralmente com maior rigidez articular, hipertonia e
com pior prognóstico de recuperação, além de outras
complicações. Por outro lado, aqueles que são mobilizados
indiscriminadamente e sem monitorização da PIC, podem
cursar com HIC e como conseqüência, com provável piora
do prognóstico. Portanto, a fisioterapia motora e respiratória
deve ser precoce, porém sempre criteriosa, cautelosa e com
constante monitorização da PIC.
A avaliação da PPC poderia ser utilizada também em
nosso estudo, porém como vários trabalhos mostram que
esta se mantém geralmente em níveis adequados durante a
fisioterapia [3,8-12], preferimos nos focar basicamente na
PIC. Nestes estudos, a elevação média da PIC foi de 10
mmHg, exceto durante a sucção traqueal e a técnica de
“bag squeezing”, que elevaram a PIC em 30 mmHg. A
sucção traqueal é inevitável, mas deve ser realizada somente
com plena indicação. No entanto, a técnica de bag squeezing,
por não ser em nosso ponto de vista uma conduta segura,
essencial e insubstituível, ao menos nestes pacientes, além
de ser uma das que mais eleva a PIC [3,12], não deveria ser
realizada em pacientes com lesão cerebral aguda e HIC. A
redução da PPC nos trabalhos citados foi menor que 10
mmHg [3,8,12]. Talvez a melhor forma de se evitar a
redução da PPC nestes pacientes, seria mantê-los com uma
pressão arterial média (PAM) algo mais elevada. Portanto,
em acordo com a literatura, a elevação da PIC é o maior
problema, já que a PPC apresenta menor variação
proporcionalmente e é de mais fácil resolução.
Apesar de ambas as formas de proceder à aspiração
traqueal (com circuito aberto ou fechado) terem elevado a
PIC de forma significativa em nosso estudo, a aspiração
com circuito fechado mostrou elevação significativamente
menor do que com o circuito aberto, devendo esta última
ser evitada sempre que possível nestes pacientes. Procedemos
à aspiração traqueal com os pacientes bem sedados (Escala
de Ramsay em VI) justamente para tentar inibir o estímulo
à tosse, além de evitarmos ao máximo o contato da sonda
com a traquéia. Mas independente destes cuidados, o que
contribui para que a aspiração com circuito aberto eleve
441
mais a PIC do que a aspiração com circuito fechado é o
fato de que esta última mantém o paciente conectado ao
ventilador, preservando ao menos parte do volume corrente.
Quando o paciente é desconectado do ventilador, há uma
elevação do CO2, principalmente naqueles mais sedados ou
curarizados. Como a elevação do CO2 promove vasodi-
latação cerebral [13], seu aumento eleva a PIC, devendo a
hipercapnia, ou condutas que aumentem o CO2 serem
evitadas ao máximo nestes pacientes. Se o estímulo à tosse
fosse realizado, com certeza a PIC apresentaria uma elevação
muito maior, mas sabendo que a tosse pode ser um dos
fatores que mais eleva a PIC [2], não o fizemos e tentamos
observar o quanto somente a aspiração traqueal realmente
(sem tosse) eleva a PIC.
Outro aspecto importante é qual, ou quais condutas devem
ser avaliadas e em quais pacientes. As condutas avaliadas nestes
pacientes deveriam ter algum objetivo específico em relação
à melhora do quadro ventilatório e da recuperação funcional.
Brimioulle et al. [14] avaliaram a variação da PIC durante a
mobilização passiva, o posicionamento corporal e exercícios
ativos em pacientes neurocirúrgicos conscientes e
inconscientes, avaliando também a adução isométrica do
quadril em pacientes conscientes. A conclusão deste estudo
foi que a fisioterapia pode ser feita com segurança em
pacientes com PIC normal ou elevada, desde que manobras
do tipo Valsalva (como a adução isométrica do quadril) sejam
evitadas. De fato, manobras do tipo Valsalva devem ser
evitadas, pois estas elevam a pressão intratorácica e
conseqüentemente, a PIC [14,15,16]. Porém, em relação à
conduta citada, não conhecemos objetivos importantes em
realizar a adução isométrica do quadril em pacientes
neurológicos. Em relação aos pacientes, a monitorização da
PIC em pacientes conscientes pode ser considerada uma
contra-indicação relativa [17], com poucos objetivos, embora
não seja uma contra-indicação absoluta. Ainda em relação
aos pacientes, nenhum destes poderia estar hemiplégico, pois
para fazer a adução isométrica do quadril, é necessário que o
paciente tenha força nos dois membros inferiores. Portanto,
além de avaliar a variação da PIC em determinadas condutas,
é importante que estas sejam realmente úteis e que os pacientes
sejam realmente eletivos para este tipo de trabalho. Em nosso
estudo, avaliamos algumas das condutas essenciais utilizadas
na fisioterapia neurológica nesta fase, como além das
tradicionais mobilizações de membros superiores e inferiores,
a mobilização escapular, a rotação de quadril e a flexão lateral
do tronco inferior. Estas duas últimas condutas são essenciais
para evitar rigidez da coluna lombar e perda de mobilidade
pélvica, assim como combater a freqüente elevação do tônus
nos membros inferiores em pacientes com lesões cerebrais
[18]. A rotação de quadril mostrou não gerar elevação da
PIC, podendo ser realizada sem problemas. Porém, mesmo
essencial, a flexão lateral do tronco mostrou em nosso estudo,
que deve ser evitada em pacientes com HIC. Durante a flexão
lateral do tronco inferior, há inicialmente um aumento da
442 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
pressão intra-abdominal (PIA), que por sua vez, eleva as
pressões em vias aéreas e a PIC. As elevações na PIA e nas
pressões em vias aéreas durante a flexão lateral de tronco
inferior giraram em torno de 5 cm H2O nos poucos pacientes
que tiveram indicação de sua monitorização. A mobilização
escapular, outra conduta essencial em pacientes neurológicos,
preferencialmente deve ser feita em decúbito lateral,
permitindo assim maior mobilidade escapular. Porém o
decúbito lateral ainda é temido em algumas UTIs, pelo fato
da possível flexão lateral da coluna cervical, que leva à
compressão da veia jugular e conseqüente elevação da PIC,
por dificultar a drenagem venosa cerebral. No entanto, se a
coluna cervical permanecer alinhada, não haverá compressão
da veia jugular. Portanto, o decúbito lateral pode ser usado,
apenas sendo necessário manter a coluna cervical alinhada.
Em nosso estudo, a mobilização escapular em decúbito lateral,
não mostrou praticamente nenhuma elevação da PIC,
provavelmente pelo cuidado tomado em manter a coluna
cervical alinhada. A compressão torácica unilateral contínua,
por elevar as pressões em vias aéreas (em torno de 5 cm
H2O), também elevou a PIC de forma significativa, sendo
em nosso estudo, juntamente com a flexão lateral de tronco
inferior, as condutas que mais elevaram a PIC, além do já
conhecido aumento da PIC durante a aspiração traqueal.
Como a compressão torácica unilateral contínua, em nosso
ponto de vista, não é essencial, nem insubstituível, esta não
deve ser utilizada em pacientes com HIC.
Acreditamos que a fisioterapia precoce, porém sem
permitir a HIC, assim como a ortostática e a marcha precoce,
podem melhorar o prognóstico de reabilitação e da
locomoção independente [19]. Acreditamos ainda que com
a fisioterapia e o treino de marcha precoce, as chances de
quedas, que estão entre 23 a 50 % dos pacientes idosos
com AVC [20,21,22], possam ser reduzidas, pois um TCE
em plena fase de progresso, não seria nada agradável.
Conclusão
Nossos resultados indicam que de uma forma geral, a
fisioterapia pode ser realizada sem maiores problemas em
pacientes com TCE ou AVC na fase aguda. A aspiração
traqueal, quando bem indicada, é inevitável e vital, mas deve
ser cautelosa, rápida e realizada sempre que possível com o
circuito de aspiração fechado nestes pacientes. Além da já
conhecida elevação da PIC durante a aspiração traqueal,
apenas a flexão lateral do tronco inferior e a compressão
torácica unilateral contínua mostraram elevação da PIC,
devendo estas condutas serem evitadas ao máximo em
pacientes com HIC.
Agradecimentos
Aos meus pais, pela revisão da gramática na língua
portuguesa e inglesa. A todos os 32 fisioterapeutas da equipe
de fisioterapia do Hospital de Clínicas de Niterói, que
colaboraram direta e indiretamente com a evolução deste
artigo e com o progresso de nossos pacientes. À equipe de
enfermagem, pela dedicação em nos ajudar a posicionar,
sentar e andar com os pacientes. A todos os médicos da
Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas de Niterói,
principalmente aos Drs. João Andrade e Moyzés Damasceno,
por sempre acreditarem e valorizarem nosso trabalho.
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444 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Artigo original

Influência da prática regular de futebol sobre

a elasticidade da cadeia muscular cinética
reta posterior de jovens
Influence of the soccer practice on the elasticity of the posterior
muscular chain in young men
Nuria López Sendín*, Francisco Alburquerque Sendín**, Miguel Santos del Rey***, Erika Quintana Aparício****,
José Rubens Rebelatto, D.Sc.*****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, bolsista da Universidad de Salamanca (Espanha), **Docente da E.U. Universidad de Salamanca (Espanha), ***Professor
Titular E.U. Dpto Anatomía e Histología Humanas, Universidad de Salamanca, ****Fisioterapeuta, *****Docente do Depto. de
Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (SP), Bolsista do CNPq

Resumo Abstract
No presente estudo foi realizada a avaliação da elasticidade da This study evaluated the elasticity of the legs posterior muscular
cadeia muscular cinética reta posterior (CRP) de jovens futebolistas chain of soccer players (n = 100), youthful and amateur, of
(n = 100) pertencentes às categorias juvenil e amador (16 a 25 Salamanca City (Spain). Data were compared with ones of young
anos) de duas escolas de futebol da cidade de Salamanca (Espanha), colleges students (37) of similar age, that did not play soccer. The
estabelecendo uma comparação com os resultados obtidos em degree of elasticity of the hamstrings and triceps surae muscles was
uma população (n = 37) de estudantes universitários (grupo evaluated by means “straight leg rising” and “zero test”. For the
controle), de idade cronológica similar, e que não praticavam o measure of the global elasticity of the posterior muscular chain
esporte regularmente. Foi avaliado o grau de elasticidade da was used the “sit and reach” test. The data had been analyzed
musculatura isquiotibial e do tríceps sural de ambos os membros with statistical program SPSS 11.0 (descriptive analysis, test T-
inferiores, utilizando-se o teste de elevação da perna estendida Student for independent samples and coefficient of Pearson).
(EPR) e o método do zero. Para a medida da flexibilidade global The results disclose that soccer practitioners had presented superior
da CRP foi utilizado o método sit and reach. Os dados foram elasticity of the hamstrings muscles and inferior elasticity of the
analisados com o programa estatístico SPSS (análise descritiva, triceps surae muscles. The global elasticity did not present significant
Test T- Student e coeficiente de Pearson). Os resultados revelam differences.
que, quando comparados com o grupo controle, os praticantes de Key-words : muscular chain, soccer, hamstrings muscles.
futebol apresentaram elasticidade superior da musculatura
isquiotibial e elasticidade inferior da musculatura do triceps sural.
Em relação à elasticidade global não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas.
Palavras-chave: cadeia muscular, futebol, elasticidade
isquiotibial.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução da saúde física, ambas as características se relacionam de forma

direta com a integridade do aparelho locomotor, fato que faz
A definição de “esporte de competição” possui duas com que a exploração das características físicas do esportista
características fundamentais que o diferenciam do exercício se constitua em um pilar básico no âmbito das avaliações
físico usual: a especialização precoce ou dedicação quase que médico-desportivas habituais. Dessa forma, é possível prevenir
exclusiva a uma determinada modalidade a partir de uma idade alterações e corrigir fatores de risco que possam incidir de
precoce, e o caráter competitivo da mesma. Do ponto de vista forma negativa sobre a saúde e a prática esportiva [1,2,3].

Recebido 18 de agosto de 2005; aceito 15 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: José Rubens Rebelatto, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, Rod. Washington Luiz Km
235, 13565-905 São Carlos SP, E-mail: rubens@power.ufscar.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
A influência da prática esportiva sobre a elasticidade
miotendinosa (distância funcional máxima entre a origem e
a inserção de um músculo, grupo ou cadeia muscular) do
esportista, tem sido analisada por diferentes autores. Nessa
direção, parece que a população jovem que pratica uma
determinada atividade física tem maior flexibilidade corporal
geral do que aquela que não o faz, simplesmente pelo fato
de se submeter a um treinamento específico, mais ou menos
adequado. No entanto, a literatura também descreve que a
especialização esportiva precoce (pela solicitação dos grupos
musculares envolvidos na técnica da própria modalidade
esportiva realizada) pode determinar a diminuição dessa
flexibilidade durante a idade de crescimento [4].
A exploração da elasticidade miotendinosa no esportista
como parte de suas características físicas reside em duas
considerações fundamentais. A primeira se refere ao fato
de um déficit dessa elasticidade miotendinosa poder
determinar uma diminuição da amplitude de mobilidade
articular do indivíduo, repercutindo de forma considerável
sobre seu sistema postural envolvendo pelve e coluna [5],
chegando a ser responsável por alterações como cifose,
inversões de curvatura ou outros transtornos específicos
como espondilolistese e hérnias discais [3,6,7]. A segunda é
relativa ao fato de uma aparente relação entre a falta de
elasticidade miotendinosa e a incidência de lesões esportivas,
tanto de caráter agudo quanto crônico. Como exemplo desta
possível relação pode ser citada a “síndrome de encurta-
mento da musculatura isquiotibial”, fator de risco para
patologias conhecidas, como a pubalgia do futebolista [2,3,8].
Com essas premissas, o objetivo do presente estudo foi o
de analisar a possível influência da prática regular de futebol
sobre a elasticidade global da cadeia muscular reta cinética
posterior (CRP), sobre a elasticidade da musculatura isquiotibial
e sobre o tríceps sural de duas categorias de jovens atletas.
Material e métodos
Participaram deste estudo 137 indivíduos masculinos, sem
histórico de traumas que pudessem impedir o treinamento e
as medidas, de idade compreendida entre 15 e 25 anos, que
constituíram dois grupos. O primeiro grupo foi composto
por 100 jovens futebolistas (prática superior a 12 horas
semanais), sendo 61 juvenis e 39 amadores, pertencentes a
duas escolas de esportes (UDS-SAD e UD St. Marta) da
cidade de Salamanca (Espanha), que possuíam características
distintas em relação ao esquema de treinamento, preparação
física e competição. O segundo grupo (controle) foi constituído
por 37 jovens universitários da Universidad de Salamanca,
de idade cronológica similar, sendo que o principal critério de
inclusão foi o fato de não haver praticado esporte
regularmente nos últimos anos. Para análise comparativa entre
futebolistas e não futebolistas, considerou-se como
pertencentes ao primeiro grupo somente a categoria amadora
por similaridade de idade com o grupo controle.
445
Foram utilizados, para a realização das medidas: balança
(Tefal Sensitive Computer, 0,1 kg de precisão); altímetro para
pés (Medicontrol, 0,1 cm de precisão); caixa de antropometria
(Psymtec); goniômetro de braços longos (Kum-Onit, precisão
0,5º) e goniômetro simples (Enraf Nonius, precisão 2º).
Todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliação
fisioterapêutica individual, registrada em uma ficha de
avaliação normal, após o consentimento livre e informado
prévio de cada um. As medidas envolvidas nos testes
selecionados foram realizadas pelo mesmo investigador
(fisioterapeuta), com o sujeito descalço e despido.
Inicialmente foram anotados os dados pessoais de cada
atleta, com destaque para as informações relativas aos anos
de vida esportiva no futebol e de lesões antecedentes. Como
dados gerais foram medidos o peso e altura de cada sujeito.
O grau de elasticidade da musculatura isquiotibial de ambos
os membros inferiores foi medido por meio do teste de
elevação da perna estendida (EPR), também denominado
Straight leg rising (SRL) [2,3,8,9]. Dessa maneira, a partir da
avaliação goniométrica, com a flexão passiva da articulação
coxofemoral, foram adotados os valores referidos por
Santonja [3]: grau 0 (normal) graduação igual ou superior a
75; grau I (encurtamento isquiotibial moderado) valores entre
61º-74º; grau II (encurtamento pronunciado) ângulo menor
que 60º. O grau de elasticidade do músculo tríceps sural, de
ambos os membros, foi medido por meio do “método do
zero”, diferenciando, a partir do ângulo máximo de flexão
dorsal do tornozelo, a extensibilidade do sóleo (joelho fletido)
e a extensibilidade conjunto do sóleo e dos gêmeos com o
joelho estendido [3,10,11]. O valor normal de referência
adotado para a flexão do tornozelo foi de 20 graus.
Finalmente, para identificar o grau de elasticidade da CRP
foi realizado o teste sit and reach, empregando uma caixa
antropométrica com régua milimetrada e solicitando ao sujeito
(sentado) uma flexão anterior máxima do tronco. Foram
determinados os valores negativos quando os dedos não
alcançavam a caixa, valor zero quando a tocavam e os
respectivos valores de deslocamento da régua quando isso
acontecia [3,9,12,13]. Como referência de normalidade foi
adotado o valor igual ou maior a 5 cm. Os dados foram
analisados pelo programa estatístico SPSS 11.0. Foram
calculadas as médias, desvios e frequências correspondentes
à análise descritiva. Na análise comparativa utilizou-se a
prova T-Student para amostras independentes (p < 0,05).
Para a análise de correlações bivariadas, utilizou-se o
coeficiente de Pearson (p = 0,01).
Resultados
Resultados gerais: idade, peso, altura e
anos de vida desportiva
A média de idade é similar para os três grupos principais
do estudo, sendo superior para o subgrupo de futebolistas
446 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

amadores. As médias do peso e da altura da amostra total é peso corporal e maior altura. Os valores médios dos anos
de 72,9 kg e 175 cm, respectivamente. Esses valores são de vida esportiva são relativamente altos no grupo de
semelhantes para os dois grupos de futebolistas e superiores futebolistas, indicando o alto grau de especialização precoce
para os indivíduos do grupo controle que apresentam maior dos atletas avaliados (ver Tabela I).

Tabela I - Resultados descritivos: dados gerais dos atletas.

UDS-SADN=52 UD St.MartN=48 ControleN=37 JuvenisN=61 AmadoresN=39

Idade (anos)) 18,77 ± 2,10 19,00 ± 2,74 20,00 ± 2,48 17,41 ± 0,99 21,08 ± 1,91
Peso (kg) 72,22 ± 7,82 71,62 ± 7,91 75,61 ± 8,48 70,67 ± 7,86 73,92 ± 7,47
Altura (cm) 174,52± 5,72 173,69± 6,24 177,23± 6,05 173,10± 6,27 175,74 ± 5,12
Vida esportiva (anos) 9,25 ± 2,60 9,69 ± 2,77 - 8,2 ± 1,82 11,44 ± 2,62

Valor: Media ± desvio padrão

A elasticidade da musculatura isquio-
tibial e do tríceps sural
Como pode ser observado na Tabela II, os dados obtidos
são próximos nos grupos de futebolistas, os quais apresentam
média entre 66 e 67 graus em ambos os membros inferiores.
No entanto, os valores do grupo controle são inferiores (62
± 8,3º e 62 ± 8,9º nos membros esquerdo e direito
respectivamente). Os maiores valores médios são dos
jogadores amadores. No entanto, é importante destacar que
todos os valores como descrito por Santoja [3]1, estão na
faixa de “encurtamento moderado”.

Tabela II - Análise descritiva. Elasticidade da cadeia muscular cinética reta posterior (CRP).

UDS-SAD N=52 UDSt.Mart N=48 Controle N=37 Juvenis N=61 Amadores N=39

ELASTICIDADE DA MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL (em graus)

EPR MI esq. 66,4 ± 7,7 66,9 ± 3,6 61,7 ± 8,3 65,7 ± 5,5 68,1 ± 6,7
EPR MI dir. 66,9 ± 7,2 67,2 ± 4,0 61,5 ± 8,9 66,3 ± 5,4 68,1 ± 6,5

ELASTICIDADE DO TRÍCEPS SURAL (em graus)

Sóleo MI esq. 97,7 ± 6,0 100,1 ± 5,1 103,0 ± 5,4 98,3 ± 5,9 99,7 ± 5,3
Sóleo MI dir. 96,0 ± 5,5 97,2 ± 4,6 100,2 ± 5,6 96,1 ± 4,9 97,3 ± 5,4
Tríceps suralMI esqu. 94,8 ± 4,8 93,2 ± 4,0 94,3 ± 4,8 93,4 ± 4,1 95,0 ± 4,9
Tríceps suralMI dir. 92,1 ± 4,4 90,8 ± 3,4 92,9 ± 6,4 90,9 ± 3,5 92,4 ± 4,6

ELASTICIDADE GLOBAL DA CRP (em cm)

“Sit and reach” 5,04 ± 10,54 -0,57 ± 8,02 -0,01± 9,39 1,46 ± 9,97 3,74 ± 9,44

Em relação ao tríceps sural, tanto a análise por grupos Figura 1 - Gráfico da análise da elasticidade do tríceps sural por grupos.
como por categorias (Tabela II e Figura 1), mostram valores
médios superiores para o membro inferior esquerdo quando
comparado com o direito. O mesmo se verifica no tocante
à medida da elasticidade isolada do sóleo, sendo que essas
são muito próximas para os jogadores da UD St. Marta e os
indivíduos do grupo controle, e sensivelmente inferiores para
os atletas da UDS-SAD.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 447

A elasticidade global da CRP isquiotibial. No que tange à elasticidade do tríceps sural, os

Como indicam os dados expostos na Tabela II e na Figura
2, os valores médios dos atletas da UDS (5,0 ± 10,5 cm)
são superiores aos dos outros grupos. No que se refere à
análise por categorias, os valores dos atletas amadores são
superiores aos dos atletas juvenis.
futebolistas da UD. St. Marta apresentam maior elasticidade
do músculo sóleo do membro esquerdo do que os jogadores
da UDS-SAD. A elasticidade global da CRP é superior nos
atletas da UDS-SAD do que os da UD St. Marta.
Tabela IV - Análise comparativa entre os atletas dos dois clubes esportivos.

Figura 2 - Gráfico da análise da elasticidade do triceps sural por grupos. Comparação entre futebolistas da UD
UD.. Salamancae da
UD
UD.. St. Marta

Variável Teste T - Student

Idade t
0,05 91,874
= 0,028 ; p = 0,978
Peso 0,05 98
t = 0,385 ; p = 0,701
Altura 0,05 98
t = 0,695 ; p = 0,489
Anos de vida esportiva 0,05 98
t = - 0,814 ; p = 0,417
Teste EPR MI esq. t
0,05 73,164
= - 0,412 ; p = 0,681
Test EPR MI dir. t
0,05 81,515
= - 0,314 ; p = 0,754
Sóleo MI esq. t
0,05 98
= - 2,132 ; p = 0,036 *
Sóleo MI dir. 0,05 98
t = - 1,183 ; p = 0,240
Tríceps sural MI esq. 0,05 98
t = 1,928 ; p = 0,057
Tríceps sural MI dir. 0,05 98
t = 1,540 ; p = 0,127
Teste “sit and reach
reach”” 0,05 t 94,628 = 3,006 ; p = 0,003 *

Comparação entre indivíduos futebolistas * Diferença estatísticamente significativa p < 0,05.

e não futebolistas
Comparação entre atletas amadores e juvenis
Pela observação da Tabela III, verifica-se a ausência de
diferenças significativas para as variáveis idade, peso e altura Os resultados comparativos dos dados gerais (Tabela V)
entre os grupos. Por outro lado, existem diferenças estatisticamente permitem visualizar diferenças significativas em relação às
significativas em relação à elasticidade da musculatura isquiotibial, variáveis relacionadas com a idade cronológica (idade,peso, altura
com uma maior elasticidade bilateral deste grupo muscular nos e anos de vida esportiva). Contrariamente, existe uma relativa
futebolistas do que nos indivíduos do grupo controle. Por outro homogeneidade no que tange às variáveis relacionadas com a
lado, os indivíduos do grupo controle apresentam maior elasticidade miotendinosa: não aparecem diferenças significativas
elasticidade bilateral do isoladamente, que os futebolistas. Não nem em relação à elasticidade da musculatura isquiotibial nem
foram encontradas diferenças sóleo, quando avaliado significativas em relação ao tríceps sural e elasticidade global da CRP.
em relação à elasticidade global da CRP.
Tabela V - Análise comparativa entre atletas juvenis e amadores.
Tabela III - Análise comparativa entre futebolistas e não futebolistas.
Variável Teste T - Student
VARIÁVEL Teste T - Student
Idade 0,05
t 51,193
= -11,072 ; p < 0,001 *
Peso 0,05
t 74 = 0,925 ; p = 0,358 Peso 0,05
t 98 = - 2,061 ; p = 0,042 *
Altura t = 1,168; p = 0,247
0,05 74 Altura t = -2,204 ; p = 0,030 *
0,05 98
Teste EPR MI esq. t
0,05 69,005
= - 3,658 ; p < 0,001 * Anos de vida esportiva 0,05
t 61,401
= - 6,739 ; p < 0,001 *
Teste EPR MI dir. t
0,05 65,627
= - 3,678 ; p < 0,001 * Test eEPR MI esq. 0,05 98
t = - 1,945 ; p = 0,055
Sóleo MI esq. t = 2,750 ; p = 0,007 *
0,05 74 Teste EPR MI dir. 0,05 98
t = - 1,487 ; p = 0,140
Sóleo MI dir. t = 2,328 ; p = 0,023 *
0,05 74 Sóleo MI esq. 0,05 98
t = - 1,156 ; p = 0,250
Tríceps sural MI esq. t
0,05 74
= - 0,677 ; p = 0,500 Sóleo MI dir. 0,05 98
t = - 1,140 ; p = 0,257
Triceps sural MI dir. t = 0,401 ; p = 0,690
0,05 74 Tríceps sural MI esq. 0,05 98
t = - 1,851 ; p = 0,067
Teste “sit and reach
reach”” 0,05
t 74 = - 1,735 ; p = 0,087 Tríceps sural MI dir. t
0,05 66,436
= - 1,801 ; p = 0,76
Teste “sit and reach
reach”” 0,05
t 98 = - 1, 140 ; p = 0,257
* Diferença estatísticamente significativa p < 0,05.
* Diferença estatisticamente significativa p < 0,05.

Comparação entre atletas da UDS - SAD e

atletas da UD St. Marta Análise correlacional das variáveis

Não aparecem diferenças estatisticamente significativas A análise correlacional (p = 0,01) demonstra (ver Tabela
(Tabela IV), em relação à elasticidade da musculatura VI) relação linear positiva (0,01rxy = 0,841) entre os resultados
448
do teste EPR do membro inferior esquerdo com o do
membro inferior esquerdo, indicando considerável
similaridade entre as condições de elasticidade miotendinosa.
Esse mesmo padrão se mantém na elasticidade do triceps
sural, embora com valores inferiores (0,01rxy = 0,713 entre a
elasticidade do sóleo esquerdo e direito; 0,01rxy = 0,647 entre
a elasticidade conjunta do tríceps sural de ambos membros).
Da mesma foram, a relação linear entre a elasticidade do
sóleo e a conjunta do tríceps sural é positiva, embora com
coeficientes menores no membro inferior esquerdo (0,01rxy =
0,660 para o membro direito e 0,01r xy = 0,511 para o
esquerdo).
Tabela VI - Análise correlacional.
V ariáveis P earson
EPR MI esq. EPR MI dir r = 0,841
0,01 xy
Sóleo MI esq. Sóleo MI dir. r = 0,713
0,01 xy
Tríceps sural MI esq. Tríceps sural MI dir. r = 0,647
Sóleo MI esq. Tríceps sural MI esq.
0,01 xy
r = 0,511
0,01 xy
Sóleo MI dirdir.. Tríceps sural MI dir dir.. r
0,01 xy
= 0,660
Índice de significância p = 0,01.
Discussão
Analisando os dados obtidos relativos à elasticidade da
musculatura isquiotibial, chama a atenção a maior elasticidade
do grupo de futebolistas em relação ao controle, mesmo os
primeiros sendo classificados no grau de “encurtamento
moderado” (61º-74º de acordo com Santonja et al. [3]).
Também é importante destacar o encurtamento bilateral da
musculatura do tríceps sural dos futebolistas quando
comparada com os indivíduos não esportistas. Esses dois
aspectos estão de acordo com as conclusões dos estudos
das características físicas do futebolista juvenil e profissional
realizados por Sainz de Baranda et al. [2]. Embora o método
de medição da elasticidade do tríceps sural tenha sido distinto
entre um estudo e outro, o encurtamento dessa musculatura
nos futebolistas quando comparados com os não futebolistas
(ou futebolistas não profissionais, no caso do estudo do autor
citado), é um dado comum a ambos.
As diferenças de extensibilidade destes dois componentes
da cadeia muscular cinética reta posterior parecem anular-
se quando se leva em conta a análise comparativa da
elasticidade global da cadeia, na qual não aparecem
diferenças com significância estatística entre futebolistas e
não futebolistas. Este fato permite a reflexão sobre o objeto
de medição do teste sit and reach e sobre a possível influência
das condições dos elementos articulares e miotendinosos da
diversas regiões anatômicas que participam na sua realização.
Ou mesmo da influência de possíveis desvios estruturais da
coluna vertebral nos resultados do teste, como apontam
Santonja et al. [3] e Gonzales [14]. Efetivamente, como
aponta Norris [5], quando a coxofemoral se flexiona a mais
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
de 90º, a pelve começa a inclinar-se e, em consequência, a
coluna lombar também é fletida. Assim, tanto um excesso
de flexibilidade dos extensores lombares com retroversão
pélvica, como uma excessiva flexibilidade dos extensores
dorsais que originem uma cifose dorsal exagerada podem
influir na amplitude de movimento obtida no teste.
Outra consideração que merece destaque é a homo-
geneidade da elasticidade miotendinosa observada entre os
futebolistas juvenis e amadores, quando examinada sob a
ótica da relação entre flexibilidade e crescimento músculo-
esquelético. As investigações sobre flexibilidade e
adolescência, realizadas por Arregui et al. [4], apontam que o
crescimento ou as diferenças de idade entre juvenis e
amadores não determinam diminuição nas condições de
flexibilidade quando exploradas pelos testes selecionados,
ao menos que esta tenha sido produzida previamente à idade
juvenil (16 anos).
Conclusões
1. A prática regular de futebol, como atividade física,
implica em uma solicitação das estruturas mioten-
dinosas do aparelho locomotor que influi na carac-
terística do morfotipo tanto do futebolista juvenil
quanto do amador.
2. O morfotipo dos futebolistas avaliados apresenta um
encurtamento bilateral importante do tríceps sural, quando
comparados aos indivíduos não praticantes do esporte.
3. O morfotipo do futebolista amador, quando comparado
com o do juvenil não demonstra diferenças relevantes
em relação à elasticidade miotendinosa da CRP.
4. Parece existir uma influência importante da extensibilidade
dos componentes capsoligamentosos e da elasticidade das
estruturas miofasciais na avaliação da elasticidade global
da CRP medida pelo teste sit and reach.
Referências
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450 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Revisão

Vertigem posicional paroxística benigna:

diagnóstico cinesiológico funcional
Benign positional paroxysmal vertigo: kinesiology -
functional diagnosis
Nícolas Aprígio Koenigkam*, Juliano Bergamaschine Mata Diz*, André Luís dos Santos Silva**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeutas, Especialistas em Fisioterapia Neurofuncional, Universidade Castelo Branco (UCB) Volta Redonda RJ, **Fisioterapeuta,
Coordenador Pós-Graduação Fisioterapia Neurofuncional Atlântica Pós-graduação / Universidade Castelo Branco.

Resumo Abstract
A proposta deste estudo é discutir testes e técnicas The proposal of this study is to discuss new kinesiology tests
cinesiológicas, de competência fisioterapêutica, para o diagnóstico and techniques within physical therapy scope in order to facilitate
da Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB). Foram revistas the Benign Positional Paroxysmal Vertigo (BPPV) diagnosis. Had
publicações recentes sobre o assunto, do período de 1999 a 2004, been reviewed recent publications on the subject of the 1999 until
através de periódicos especializados, das fontes Bireme, PeDro, 2004 period through sources Bireme, PeDro, Pubmed, specialized
Pubmed e internet, onde foram propostas novas técnicas de periodics and Internet, in where it was proposed new kinesiology
abordagem e avaliação cinesiológica do paciente vestibulopata. boarding and evaluation techniques in the treatment of the
Como resultados, a literatura consultada apresentou que a dizziness patient. As results, the consulted literature presented
observação, a identificação e as características do nistagmo, perante that the comment, the identification and the characteristics of the
alguns testes posicionais, ainda é a melhor ferramenta para nystagmus, in the presence of some positional tests, still are the
identificação do canal semicircular (CS) acometido pelo depósito best tool for identification of the semicircular channel (CS) attacked
de otocônias. A maioria dos autores concluiu que, para a by the deposit of debris of otolith. The majority of the authors
identificação do tipo de VPPB, a duração da vertigem ou sintoma had concluded that, for the identification of the type of VPPB,
subjetivo, e do nistagmo ou sintoma objetivo, podem identificar the duration of the vertigo or subjective symptom, and the
se as otocônias estão livres no canal semicircular ou aderidas à duration of the nystagmus or objective symptom, it is capable to
cúpula, caracterizando a ductolitíase e a cupulolitíase, respecti- identify if the debris of otolith are free-floatting in the semicircular
vamente. canal or adhered to the cupula, characterizing ductolithiasis and
Palavras-chave: vertigem posicional paroxística benigna, cupulolithiasis, respectively.
diagnóstico cinético-funcional, reabilitação vestibular. Key-words: benign positional paroxysmal vertigo, kinesiology
functional diagnosis, vestibular rehabilitation.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma doença

comum, freqüente em otoneurologia, muitas vezes de fácil
O equilíbrio corporal é mantido em função da interação de diagnóstico e tratamento. A VPPB clássica pode ser
diversos sistemas (vestibular, visual e proprioceptivo), sob a diagnosticada através de técnicas cinesiológicas, porém em muitos
coordenação do cerebelo. As informações provenientes desses casos está associada a outras disfunções vestibulares.
sistemas devem ser coerentes. Quando existem informações Simoceli et al. [2], ao caracterizarem as causas de
conflitantes, o resultado é um desequilíbrio corporal [1]. A alterações do equilíbrio em pacientes idosos, verificaram

Artigo recebido em 23 de novembro de 2004; aceito 15 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Nícolas A. Koenigkam, Rua das Margaridas, 163 Morada da Colônia 2, 27353-050 Barra Mansa RJ, Tel: (21)
8198-4359, E-mail: nicolas_fisio@yahoo.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
que, na maioria das vezes, a VPPB está associada a uma ou
mais patologias vestibulares e/ou osteomusculares. Embora
de evolução benigna, pode se tornar perigosa, pois há risco
de que determinado paciente venha a ter uma crise súbita
em um local no espaço onde a segurança é precária, trazendo
então sérios danos à saúde [3].
A proposta dessa revisão qualitativa de literatura é mos-
trar os principais métodos, técnicas e testes, de competência
fisioterapêutica que, associadas ao diagnóstico clínico,
permite a identificação da VPPB assim como o canal semi-
circular (CS) acometido através da investigação e identificação
do nistagmo, para que seja estabelecida uma abordagem
fisioterapêutica correta. Pretende-se, também, demonstrar
os principais sinais e sintomas que diferem a VPPB de outras
vestibulopatias de origem periférica, e se corresponde a uma
cupulolitíase ou canalitíase.
Definição e terminologia
A vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é um
distúrbio vestibular no qual os pacientes relatam breves
momentos de vertigem e/ou leve instabilidade postural,
ocasionados por uma mudança brusca da movimentação
cefálica ou corporal [4]. Segundo Boaglio et al. [5], esta
condição pode aparecer isoladamente ou associar-se a outras
patologias labirínticas, normalmente desencadeando e/ou
exacerbando uma crise vertiginosa.
Burman, Goswami & Majumdar [6] definem a vertigem
como estado de desorientação do corpo no espaço. De
acordo com Hungria [7], a vertigem sempre indica um
desequilíbrio entre as interações vestibulares, apesar do
sintoma por si não indicar onde essa alteração se origina; se
na orelha interna, nos receptores paravertebrais do pescoço,
nos núcleos vestibulares, nas conexões cerebrais superiores
ou no córtex cerebral. A vertigem pode ser classificada em
dois tipos: vertigem objetiva, onde o paciente tem a sensação
de que os objetos e o meio estão girando em torno de si; e
subjetiva, na qual o próprio indivíduo relata estar girando
em relação ao ambiente externo.
Segundo Furman & Cass [8], o termo “Vertigem Posicional
Paroxística Benigna” (VPPB) é usado para descrever uma
alteração labiríntica onde a principal apresentação clínica é a
vertigem. A palavra “benigna” é usada para diferenciar os
tipos de vertigem causados por alterações labirínticas
periféricas e aquelas causadas por alterações neoplásicas
centrais. De fato, porém, a VPPB pode ser severa, causando
problemas e constante frustração ao indivíduo. O termo
“paroxístico” reflete uma importante e essencial característica
dessa doença: a vertigem é episódica e não persistente. O uso
do termo “posicional” implica uma associação particular entre
os sintomas do paciente e o posicionamento cefálico no plano
gravitacional. Contudo, os sintomas estão mais associados com
os movimentos rotacionais cefálicos do que com a posição
final da cabeça no espaço. [8]
451
Considerações anatomofisiológicas do
sistema vestibular
Segundo Parnes, Agrawal & Atlas [3], o aparelho
vestibular tem importância fundamental para os seres que
se orientam no ambiente terrestre através dos órgãos
otolíticos que se encontram na orelha interna. Conforme
Pedalini et al. [9], o sistema vestibular representa um
complexo neural de caráter somato-sensitivo que monitoriza
a posição e os movimentos relativos à cabeça com relação
ao campo gravitacional, e usa essa informação para regular
de forma automática a postura corporal e estabilizar a visão,
contribuindo para a percepção de nossos movimentos e
posicionamento corporal no campo gravitacional de
referência.
Hungria [7] afirma que o aparelho vestibular, ou estato-
acústico, é composto por dois órgãos sensoriais intimamente
relacionados. O aparelho acústico desempenha uma de nossas
funções primárias, a audição. E o aparelho vestibular, que,
em conjunto com os olhos e o sistema proprioceptivo,
desempenha uma importante função na manutenção do
equilíbrio corporal. Para Nachum et al. [10], a sensação de
equilíbrio e bem-estar em relação ao plano gravitacional
depende da integração simultânea e harmônica do sistema
vestibular, visual e somato-sensitivo.
Herdman [11] caracteriza o sistema vestibular como um
conjunto de três componentes responsáveis que interagem
entre si promovendo a sensação de equilíbrio e posicio-
namento corporal: o aparelho sensorial periférico, o proces-
sador central e o mecanismo de respostas motoras. Os
sistemas sensoriais periféricos são aqueles responsáveis por
trazerem informações ao sistema nervoso central [SNC]:
sistema visual, vestibular (labiríntico) e somato-sensitivo.
Estes, por sua vez, trazem aferências aos núcleos vestibulares
e cerebelo, compondo, assim, o processador central que envia
respostas motoras eferentes aos fusos musculares estabi-
lizando a articulação na angulação desejada, assim como a
unidade muscular que deve ser recrutada.
Herdman [11] e Solomon [12] consideram fundamental
o entendimento das conexões neuroanatômicas dos CS e
sua relação com a musculatura extra-ocular (MEO) para a
compreensão do reflexo vestíbulo-ocular [RVO]. Segundo
esses autores, os CS estão ligados neurofisiologicamente com
a MEO em um plano paralelo coplanar, possuindo com-
ponentes contralaterais e ipsilaterais, como exemplo: CS
posterior [CSP] direito é responsável por mandar aferências,
via núcleo vestibular, e posteriormente, via nervo oculo-
motor, para a contração dos músculos extra-oculares reto
superior e inferior esquerdos e oblíquo inferior direito.
No complexo nuclear vestibular, o processamento da
aferência sensorial ocorre paralelamente às informações
sensoriais extravestibulares (proprioceptiva, visual, táctil, e
auditiva). Conexões extensivas entre o complexo nuclear,
cerebelo, núcleo oculomotor e sistema de ativação reticular
452 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
no tronco encefálico são necessárias para a formulação de
sinais eferentes apropriados para os órgãos efetores de RVO
e reflexo vestíbulo-espinhal [RVE], musculatura extra-ocular
e esquelética [11].
Prevalência e incidência
De acordo com Knobel et al. [13], a vertigem acomete
10% da população mundial, sendo que mais de 40% dos
adultos já tiveram o sintoma em alguma época de suas vidas.
Segundo Silva, Silva & Pereira [14], a incidência da VPPB é
alta, com 107 casos a cada 100.000 pessoas ao ano, e ocorre
em 50% das pessoas que sofreram traumatismo craniano.
Resende et al. [4] afirmaram que a VPPB é um distúrbio
vestibular freqüente em otoneurologia e prevalente no sexo
feminino. Parnes, Agrawal & Atlas [3] relataram que a VPPB
representa 17% das consultas médicas causadas pela
vertigem, embora Velde [15] afirme que esse número está
entre 17% e 30%. Segundo Pedalini [10], 30% da população
idosa com mais de 70 anos já apresentou ao menos um
episódio de VPPB. Em outro estudo sobre vertigem
periférica, Burman, Goswami & Majumdar [6] verificaram
que a VPPB é a causa mais comum de vertigem,
representando 20% desta população.
Considerações fisiopatológicas
Conforme descrito por Parnes, Agrawal & Atlas [3],
Herdman [11] e Maia, Diniz & Carlesse [16], estudos
patológicos sugerem que cristais de carbonato de cálcio,
fragmentos degenerados de otocônias da membrana do
utrículo, deslocam-se para a região dos CSs, quase sempre o
CSP. Solomon [12] concorda, revelando que o CSP é o
mais acometido, representando 93% dos casos corretamente
diagnosticados como VPPB, sendo 85% unilateral e 8%
bilateral. O acometimento do CS Horizontal [CSH]
representa 5% dos pacientes com VPPB. De acordo com
Parnes, Agrawal & Atlas [3], essa prevalência se dá pelo
fato do CSP ser um segmento labiríntico gravitacional-
dependente, tanto na posição ortostática como na posição
supina, o que explicaria a tendência dos fragmentos de
otocônias deslizarem até o CSP, e lá se alojarem.
Velde [17] cita que são vários os fatores que facilitam o
descolamento das otocônias do utrículo: trauma craniano,
fase pós estapedectomia, otite crônica supurada, labirintite
viral, neurite vestibular, mastoidite, alterações hormonais -
muito estudadas atualmente, e processos degenerativos
causados pelo envelhecimento humano normal. Júnior et al.
[18] comprovaram em experimento que 92,5 % dos
pacientes com alterações metabólicas apresentam queixas
vestibulares. Contudo, Scherer & Lobo [19] enfatizaram a
importância de se considerar fatores metabólicos na pesquisa
do nistagmo para diagnóstico da VPPB. Estes autores
verificaram em uma pesquisa, realizada com 12 indivíduos
portadores de diabetes mellitus tipo I, que a alteração
metabólica causada pela doença também afeta o sistema
vestibular, facilitando a saída de potássio e a entrada de
sódio na endolinfa, fator este, que colaboraria para o
deslocamento das otocônias [19]. Bittar et al. [20] acres-
centaram que os problemas relacionados ao metabolismo
de lipídios e às variações hormonais na mulher também
contribuem pare esse fator. Oghalai et al. [21] comunicaram
que a fase pós-operatória de crânio e o repouso prolongado
podem ser considerados como causas comuns, embora
também tivessem afirmado que o mecanismo pelo qual as
partículas saem do utrículo e caem no CS, na maioria dos
casos, não é definido [21].
Segundo Maia, Diniz & Carlesse [17], existem duas
teorias que embasam a sintomatologia apresentada pela
VPPB. Na primeira teoria, chamada cupulolitíase, os
fragmentos ficariam aderidos à cúpula do CS. Na segunda
teoria, denominada canalitíase ou ductolitíase, os fragmentos
não ficariam aderidos à cúpula, mas sim, flutuando na
endolinfa do CS. Em ambas as teorias, o movimento cefálico
do paciente promoveria a movimentação dos fragmentos
que, por sua vez, acarretariam uma estimulação inapropriada
da cúpula do CS e a excitação do nervo. Parnes, Agrawal &
Atlas [3] completaram essa informação, afirmando que essas
partículas de otocônias se acumulam em quantidades críticas
nas porções gravitacional-dependentes do CSP. Com isso,
quando há mudança no plano gravitacional, essa massa
desloca-se, promovendo alterações hidrodinâmicas (variação
da pressão endolinfática), hiperestimulando ou permitindo
que não haja deflexão cupular adequada, gerando assim um
conflito sensorial sintomatologicamente representado pela
vertigem e instabilidade postural. Herdman [11] acrescenta
que esse conflito sensorial causado pela deflexão errônea
da cúpula pode, também, ser caracterizado pelo nistagmo,
dentre todas suas variações, e por náusea.
Diagnóstico clínico
A alta prevalência de queixas de distúrbios do equilíbrio
corporal associada a resultados normais nos testes vestibulares
empregados na rotina de avaliação otoneurológica justifica
o estudo através de exames complementares mais precisos,
com o objetivo de identificar o grau de comprometimento
e a participação do sistema vestibular na gênese da tontura
do tipo rotatória [1].
O exame otoneurológico baseia-se na integração funcional
do sistema vestibular com o sistema visual, e consiste no registro
da movimentação ocular por meio da vectoeletronistagmografia
[22]. Hungria [7] afirmou que a maioria dos otoneurologistas
utiliza a electronistagmografia (ENG) para registro dos
movimentos dos olhos durante os estudos da função labiríntica.
A vectoelectronistagmografia (VENG) também é muito utilizada
atualmente. Trata-se de um método de registro composto por
três canais, permitindo-se, assim, a detecção de nistagmos em
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
direção oblíqua, sensibilizando ainda mais os recursos de
diagnóstico. López [23] considerou que a VENG é o único
estudo que provê informações corretas da perda da fixação
ocular e que os registros com ENG podem levar a conclusões
errôneas durante uma avaliação em penumbra com os olhos
abertos. Nesse sentido, a VENG seria suficientemente conclusiva
para o diagnóstico da VPPB quando associada à manobra de
Dix-Hallpike [23]. Assunção, Albertino & Lima [1] afirmaram
que os exames tradicionais de avaliação de RVO, como os
testes calóricos e cadeiras rotatórias, utilizadas em conjunto à
ENG e VENG, são fundamentais no diagnóstico de doenças
vestibulares. Já Flores & Franco [22] e Cahali et al. [24]
acrescentaram que, após a realização do exame otoneurológico,
através da VENG, e diagnosticado síndrome vestibular
periférica, a mesma pode ser classificada como deficitária ou
irritativa. Esta última compatível com resíduos de cristais de
carbonato de cálcio nos CSs (VPPB). Guerraz et al. [25]
salientaram o uso das Lentes de Frenzel (ou Óculos de Frenzel)
associadas às manobras posicionais de Dix-Hallpike para evitar
a supressão do nistagmo pela fixação ocular. Outros autores
discordam que essa fixação ocular ocorra, pois a concavidade
da lente não permite, e um equipamento infravermelho é
extremamente útil para gravação e avaliação do nistagmo para
posterior diagnóstico de patologias periféricas ou centrais [26,27].
Desenvolvimento
Diagnóstico diferencial
História do paciente
Apesar do entendimento da fisiopatologia da VPPB
parecer simples, o diagnóstico e tratamento podem ser
desafiadores [8]. A história do paciente é o principal fator a
ser analisado para diagnosticar corretamente a VPPB [28].
Herdman [11] afirmou que a VPPB pode ser diagnosticada
espontaneamente, porém, na maioria das vezes, está associada
a traumas cranianos, isquemia e alterações cervicais que
comprometem o fluxo sanguíneo para o labirinto. Segundo
a mesma autora, deve-se pesquisar a relação das crises
vertiginosas com mudanças posturais do dia-dia: rolar na
cama, abaixar para pegar um objeto, olhar para cima, sair
da cama, lavar o cabelo no banho, ir ao dentista ou ao salão
de beleza. Após as crises, devem ser analisadas alterações
no equilíbrio e marcha, assim como sensação de cabeça
cheia e de flutuação. Todos estes sinais estão relacionados
com o conflito de informações causados pela VPPB [11].
Considerações topográficas quanto ao diagnóstico
Inicialmente, acreditava-se que a VPPB só envolvia o
CSP, justamente porque o nistagmo observado mais
comumente era vertical para cima e torsional – característico
453
de excitação da ampola do CSP. Porém, recentemente
verificou-se o envolvimento do CSH e CSA. Contudo, faz-
se importante o estudo dos nistagmos e sua relação anato-
mofisiológica com os CSs [11].
Para um correto diagnóstico da VPPB, devem ser
investigadas a presença de alterações cardiovasculares,
síncopes secundárias a diminuição do fluxo sanguíneo,
desordem vestibular central, distúrbios psiquiátricos e
patologias tireoideanas [28]. Deve-se levar em consideração,
também, que a VPPB pode estar associada ou não a quaisquer
outras desordens vestibulares, sejam periféricas ou centrais.
O tempo da vertigem e o tipo de nistagmo gerado pela
VPPB são o suficiente para evitar um diagnóstico errôneo
quanto a outras patologias vestibulares: síndrome de Meniére,
neurite vestibular, Schwanoma de acústico, insuficiência
vértebro-basilar, isquemia ou hemorragia cerebelar, tumor
cerebelo-pontino ou quaisquer outras alterações centrais
[11,28]. O quadro abaixo (Quadro I) ilustra as diferenças
sintomatológicas entre lesão vestibular periférica e central:
Diagnóstico cinesiológico funcional
Segundo Boaglio et al. [5], o diagnóstico da VPPB baseia-
se na história clínica e exame físico, uma vez que a vertigem
e o nistagmo podem ser reproduzidos no consultório ao
movimentar-se a cabeça do paciente para a posição
provocativa de Dix-Hallpike. Mundialmente reconhecida,
descrita por Dix e Hallpike em 1952 [apud 11], esta manobra
de provocação é a principal e mais comum ferramenta para
diagnosticar a VPPB. Consiste na movimentação da cabeça
do paciente de forma a promover o deslocamento de
endolinfa e, conseqüentemente, da cúpula do CSP [11,17].
Na manobra Dix-Hallpike, o paciente está inicialmente na
posição sentada, com a cabeça rodada lateralmente
(conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45º.
Com o examinador segurando a cabeça do paciente,
promove-se um movimento de deitar em decúbito dorsal.
Ao ser deitado, não pode haver suporte para a cabeça,
deixando-a pendente 30º em relação ao plano sagital do
corpo [3,11,17]. Segundo López-Gentili, Kremenchutzky &
Salgado [27], em 80% dos vestibulopatas a observação do
nistagmo é fundamental para correto diagnóstico. Baba et
al. [26] acrescentaram que essa observação é essencial para
diferenciar e avaliar as patologias vestibulares periféricas
das centrais. Solomon [12] salientou três fatores que devem
ser levados em consideração ao analisar o nistagmo pós
manobra Dix-Hallpike: a latência, a direção e a duração do
nistagmo. A latência, geralmente um pouco mais de 10
segundos; a direção, pois há conexões excitatórias com a
musculatura extraocular, vai depender do CS que está sendo
estimulado e a direção em que as otocônias se movem. A
duração do nistagmo, que corresponde ao tempo necessário
para as partículas repousarem em uma nova localização após
454 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Quadro I - Diferenças sintomatológicas entre lesão vestibular periférica e central.

Vertigem PPeriférica
eriférica Vertigem Central

Sintomatologia Periférica Central

Vômito e náusea Moderado Severo
Nistagmo
€ Tipo horizontal-rotatório ou rotatório; nunca vertical. qualquer direção (Porém pode ser
puramente vertical).
€ Direção (refere-se a unidirecional (componente rápida na mesma direção pode ser bidirecional (mudanças de
ao componente rápido) indiferente da direção de fixação). direção dependem da direção de fixação).
€ Fixação suprimido pela fixação. não suprimido pela fixação.
€ Fatigabilidade nistagmo é menos intenso sob a repetição do teste nistagmo permanece com a mesma
de fixação lateral. intensidade independente do número de
testes de fixação lateral.
€ Intensidade aumenta quando a fixação é na direção da fase pode não haver alteração na intensidade
rápida, e diminui quando a fixação está ao contrário independente da fixação.
da fase rápida (Lei de Alexander).
Marcha
€ Desequilíbrio Moderado severo (normalmente incapaz de andar).
€ Quedas ou cambaleios para o lado oposto à componente rápida. quedas ou cambaleios para ambos os lados.
€ Teste de Romberg Oscilações para o lado oposto da direção oscilações para ambos os lados.
da fase rápida do nistagmo.
Perda auditiva Comum Rara
Sintomas neurológicos associados Nenhum comum (acometimento de nervos
cranianos, fraqueza muscular, dismetria
proeminente, alterações sensoriais e
reflexos anormais).
Manobra de Dix-Hallpike
€ Nistagmo Nistagmo rotatório em direção a orelha acometida; Nistagmos são de tipos variáveis e
diminui em até 50 segundos desde o início. persistentes.
€ Latência Sintomas começam de 1-5 segundos ou não muito após Sintomas podem começar imediatamente
a execução da manobra. após a manobra.
€ Cessação Cessação dos sintomas com a repetição da manobra. Não há cessação.

Modificado de Piggot et al. [28].

a mobilização [12]. López-Gentili, Kremenchutzky & Salgado
[27] afirmaram que a duração do período de latência varia
de 10 a 20 segundos, podendo durar até um minuto. Para o
diagnóstico de VPPB em CSH são aplicadas, principalmente,
duas principais técnicas: o teste de deitar de lado e o thrust
cefálico lateral (movimento rápido e giratório da cabeça).
No teste de Deitar de Lado, o paciente sai da posição supina
para o decúbito lateral (lado a ser testado), onde espera-se a
apresentação sintomatológica da VPPB. No thrust cefálico
lateral, o paciente está deitado em decúbito dorsal, a cabeça
do paciente é elevada a cerca de 30º e o terapeuta realiza
rotação rápida para o lado a ser testado [3,11,12]. Shubert
et al. [29] acrescentou que esse teste deve ser realizado de
forma que o paciente não saiba o lado a ser testado para
que a fixação ocular não aconteça de forma antecipada.
Rahko [30] propôs o Teste Rahko WRW como principal
ferramenta cinético-funcional para avaliação do CSH quando
se trata de uma VPPB. Segundo o autor, o paciente deve
andar rápido para frente e por meio de comando verbal do
examinador, o mesmo deve girar, de forma brusca, 180º
no sentido correspondente ao lado a ser testado, realizando
o trajeto de volta na mesma linha do trajeto de ida. Espera-
se por queixas vestibulares e desvio da marcha para o lado
comprometido.
Para Herdman [11], a VPPB clássica é caracterizada
por episódios recorrentes de vertigem, que podem durar de
10 a 15 segundos (canalitíase) ou cerca de 60 segundos
(cupulolitíase). Estão geralmente associados ao nistagmo,
podendo caracterizar-se através de padrão vertical batendo
para cima ou para baixo, associado ao padrão torsional, se
for por acometimento do CS Anterior [CSA] ou CSP e,
geotrópico ou ageotrópico se por acometimento do CSH.
O quadro abaixo (Quadro II) correlaciona o tipo de nistagmo
apresentado durante o teste de Dix-Hallpike e Deitar de
lado (mesmo resultado se espera no teste thrust cefálico):
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Quadro II - Tipos de nistagmo apresentados durante o teste de Dix-Hallpike e Deitar de lado.
Tabela para diagnóstico de VPPB:
Dix-Hallpike Orelha direita Nistagmo torsional anti-horário
Orelha esquerda Nistagmo torsional horário
Thrust cefálico Orelha esquerda Nistagmo geotrópico
ou Teste ou direita
Deitado de Lado
Nistagmo ageotrópico
Modificado de Herdman [11]
Bertholon et al. [31] afirmaram que, para o correto
diagnóstico de VPPB de CSA, o paciente deve ser colocado
em posição de Rose {posição semelhante ao final da manobra
de Dix-Hallpike). Se ocorrer o nistagmo batendo para baixo,
torsional e mais intenso para o lado examinado, confirma-
se o acometimento do CSA ipsilateral ao teste. Segundo os
mesmos autores, durante a prova de Dix-Hallpike, ambos
CSAs encontram-se parcial e biomecanicamente em posição
de deflagração e o teste pode caracterizar-se como bilateral
sendo unilateral. O nistagmo pode se apresentar apenas
batendo para cima e torsional quando associado ao
acometimento de CSP, já que este é o segmento labiríntico
que favorece o depósito de resíduos de otocônias [31]. Rahko
[30], através de estudo experimental com 57 pacientes
portadores de VPPB em CSA, propõe um teste onde o
paciente se coloca em decúbito ventral com a cabeça fletida
a 60º na cabeceira da maca. Dessa forma, o fisioterapeuta
faz rapidamente a extensão de pescoço com rotação cervical
correspondente ao lado a ser testado. Contudo, pode-se
confundir com resposta relacionada à artéria vertebral [14].
Oghalai et al. [21] afirmam que durante avaliação
cinesiológica, o paciente só pode ser categoricamente
diagnosticado com VPPB quando apresentar Dix-Hallpike
positivo. Segundo os mesmos autores, as provas dos passos
de Unterberger-Fukuda e Romberg são ferramentas
adicionais para a sensibilização de possível diagnóstico de
hipofunção vestibular. Silva et al. [32] destacaram que os
testes de Alcance Funcional de Duncan e o Levante e Siga
cronometrado (Timed Up and Go Test), assim como os demais
citados anteriormente, são ferramentas extremamente úteis
para caracterização da hipofunção vestibular uni ou bilateral.
Segundo os mesmos autores, o Inventário de Deficiências
da Vertigem (IDV) é de grande importância para avaliação
dos distúrbios funcionais causados pela VPPB. Da mesma
forma, o IDV deve ser usado para verificar a efetividade
do tratamento pós manobra de reposição e exercícios de
habituação [32]. Guerraz et al. [25] citaram o uso da
455
+ Batendo para cima < 60 seg Canalitíase CSP direito
> 60 seg Cupulolitíase CSP direito
+ Batendo para baixo < 60 seg Canalitíase CSA direito
> 60 seg Cupulolitíase CSA direito
+ Batendo para cima < 60 seg Canalitíase CSP esquerdo
> 60 seg Cupulolitíase CSP esquerdo
+ Batendo para baixo < 60 seg Canalitíase CSA esquerdo
> 60 seg Cupulolitíase CSA direito
Canalitíase CSH (lado afetado é mais sintomático)
Cupulolitíase CSH (lado afetado é mais sintomático)
Plataforma de Força associado ao exame físico para avaliação
do coeficiente de oscilação postural causado pelo conflito
sensorial oriundo da VPPB. Identificaram, assim, as
adaptações músculo-esqueléticas ocorridas durante todo o
período que houve a distorção sensorial, permitindo
estabelecer uma estratégia de tratamento global, adequando
corretamente cada paciente à terapia.
Conclusão
Através da presente revisão de literatura, foi possível
verificar que a VPPB pode ser facilmente diagnosticada
quando encontrada na for ma clássica, fazendo-se
imprescindível a observação do nistagmo durantes os testes
específicos. Contudo, é importante ressaltar que a história
do paciente deve ser levada em consideração para que a
sintomatologia da doença seja compatível com VPPB:
duração das crises, movimentos e posturas desencadeantes,
história de trauma, cirurgia otoneurológica, doenças
metabólicas, alterações hormonais e mudanças bruscas no
plano gravitacional (freada de carro, aterrissagem de avião,
tráfego em serras).
Os estudos citados de diversos autores mostraram que
o diagnóstico clínico deve estar sempre associado ao
diagnóstico cinético-funcional, para que a inclusão ou
exclusão de outras patologias vestibulares permitam ao
fisioterapeuta estabelecer um plano de tratamento específico
para cada paciente.
Pôde-se concluir que o diagnóstico fisioterapêutico
funcional da VPPB se baseia na identificação precisa do CS
acometido através da observação do nistagmo, onde sua
duração nos permite diferenciar entre a canalitíase e a
cupulolitíase. A posição de Dix-Hallpike é a mais utilizada
para avaliação do CSA e CSP. Os testes de Deitar de Lado
e o Thrust cefálico são recomendados para identificação de
VPPB em CSH. Portanto, recomenda-se a realização de
estudos mais detalhados, com enfoque diagnóstico,
456 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
terapêutico e de prognóstico, através de ensaios clínicos
randomizados e com grupo-controle, a fim de se comparar
resultados de abordagens consagradas com as mais recentes
e assim enriquecer a oferta de tratamento fisioterapêutico
de qualidade e baseado em evidências.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 457

Revisão

Modificações fisiológicas através do riso na interação

fisioterapeuta-paciente
Physiological modifications through laughter in physical therapist-
pacient relationship
Carolina Fontes Bispo*, Fernanda D. S. e Travagini Freire**
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Acadêmica do 8º semestre do curso de Fisioterapia da UNIPLAC / FARPLAC – Faculdade de Reabilitação do Planalto Central,
Brasília – DF, **Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Neurologia e Docente na UNIPLAC / FARPLAC – Faculdade de
Reabilitação do Planalto Central, Brasília – DF

Resumo Abstract
Este artigo visa enfatizar a importância do riso na interação This article emphasizes the importance of laughter on the
fisioterapeuta-paciente, assim como mostrar os efeitos fisiológicos physiotherapist-patient relationship, as well the physiological
do riso que podem ajudar na reabilitação do mesmo. Para effects of laughter that should help in the rehabilitation. This
elaboração deste estudo, foi feita uma pesquisa bibliográfica acerca study was based on bibliographical research of books, magazines
do tema proposto com base em material publicado em livros, and scientific articles. The humor causes comfort in everybody
revistas e artigos científicos. Partindo do fato que o riso causa um through physiological changes, also can help the patient on physical
bem estar em qualquer pessoa, através de suas mudanças and emotional rehabilitation. The humor makes the patient more
fisiológicas, conclui-se que também pode ajudar o paciente na sua motivated, resulting in a better acceptance of the treatment and
reabilitação física e emocional. O humor faz com que paciente the physicaltherapist-patient a good relation.
fique mais motivado, aumentando, assim, a sua aceitabilidade ao Key-words: laughter, humor, emotion.
tratamento e fazendo com que haja uma melhor interação entre o
fisioterapeuta e o paciente.
Palavras-chaves: riso, humor, emoção.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução facilmente. O riso facilita esse processo. Mas alguns estudos

relatam que o riso tem características inteiramente genéticas.
“O vento é como a mente e a areia é como o corpo; se você quiser A psicóloga Silvia Helena Cardoso, do Núcleo de Informática
conhecer o vento, observe o movimento da areia”. (autor desconhecido) Biomédica (NIB) da Unicamp, realizou uma pesquisa em
Hoje em dia a alegria e o riso são importantes aliados na 2000, no Instituto Edimed (Centro de Ensino e Pesquisa na
recuperação física e emocional de um paciente. Não devemos Área da Saúde) em Campinas, avaliando o ato de rir sob
ver o paciente apenas como uma patologia qualquer, e sim vários aspectos. Um desses aspectos é a própria origem do
enxergá-lo como um ser humano que está passando por riso. Por meio de um estudo com crianças deficientes visuais
uma dificuldade, e que, às vezes, precisa mais do que os nesta entidade de Campinas, sua hipótese era de que o riso
nossos cuidados fisioterapêuticos. é inato e instintivo. Se confirmada, a descoberta quebra o
O riso faz parte de um relacionamento entre pessoas, e mito de que o bebê aprende a rir com a mãe. Em suas
estas devem ser entretidas para absorver informações mais primeiras investigações, Silvia conseguiu captar a imagem

Artigo recebido em 6 de janeiro de 2005; aceito em 15 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Carolina Fontes Bispo, SHIN QL 12 conj 02 casa 11 Lago Norte 71515-225 Brasília DF, Tel: (61) 368-7582; E-
mail: carolfonbispo@globo.com
458 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
de uma criança cega rindo. A pesquisa objetivava verificar
o riso em cegos congênitos, observar como eles riem,
identificando o padrão de vocalização, expressão facial e
motora. O fato de essas crianças rirem já é uma evidência
de que o riso é genético, e não é preciso que a criança veja
alguém rindo, para que possa fazer o mesmo [1].
Atualmente a risada tem sido objeto de estudos por se
tratar da expressão mais explícita do bom humor e da posi-
tividade. O riso tem um importante papel na redução dos
hormônios envolvidos na fisiologia do estresse, qualificando
as respostas físicas e emocionais, reduzindo a dor e, sobre-
tudo, melhorando a imunidade e reduzindo a pressão arterial.
As pessoas que sabem se divertir e rir são, geralmente, mais
saudáveis e capazes de sair de situações de estresse com
mais facilidade [2].
Ao elaborar o tratamento de um paciente, devemos tratá-
lo como um todo (físico e emocional) [3]. Como o provérbio
citado diz, podemos comparar a mente com o vento e o
corpo com a areia. Não basta apenas o empenho e técnicas
específicas empregadas pelo fisioterapeuta, se o paciente
não mantém o mesmo empenho. Por isso este tem que estar
equilibrado emocionalmente, para que possa colaborar com
o fisioterapeuta durante o tratamento, conseguindo, dessa
forma, bons resultados na reabilitação física. E o riso faz
com que a aceitabilidade do tratamento pelo paciente
aumente, alcançando-se esses resultados com maior êxito.
Desenvolvimento
Este estudo pretende enfatizar a importância do riso na
interação fisioterapeuta-paciente, assim como mostrar os
efeitos fisiológicos do riso que podem ajudar na reabilitação
do mesmo. E, conseqüentemente, mostrar que o bom humor
facilita o trabalho do fisioterapeuta, sem que se perca a
seriedade profissional, além de motivar o paciente, assegu-
rando uma melhor qualidade e especificidade no processo
de reabilitação.
Para elaboração deste trabalho, foram utilizados artigos,
em bases de dados de pesquisa, tais como Lilacs, Medline e
Capes. Alguns artigos foram adquiridos através do Ministério
da Saúde e no Cento de Documentação – OMS (Organi-
zação Mundial da Saúde). Também foi realizada uma pes-
quisa bibliográfica acerca do tema proposto com base em
material publicado em livros e revistas.
Depois de coletados os dados referentes ao tema, foi
feita uma seleção para saber qual teria validade para análise
neste estudo, pois não foram encontrados materiais que
falassem diretamente sobre a influência que o riso tem no
tratamento fisioterapêutico, e sim de um modo inespecífico.
História da influência do humor na saúde
Em reportagem na Revista Veja realizada por Pastore e
Poles (11 de julho de 2001) foi constatado que apesar das
investigações sobre a influência do humor na saúde serem
relativamente novas (com pouco mais de duas décadas), a
idéia de que o humor pode ajudar no tratamento é muito
antiga. Séculos antes de Cristo, o Santuário de Asclépio, em
Atenas, era famoso por ser um centro em que a arte, a
filosofia e a medicina apareciam associadas, e os doentes
eram levados a espetáculos musicais e peças de teatro. No
século XVI, uma das prescrições mais comuns era ler ou
ouvir histórias engraçadas. A alegria, defendiam os sábios
da época, “dilatava e aquecia o organismo”.
O que parecia quase uma superstição medieval começou
a ser levado a sério em 1979, com a publicação do livro A
força curadora da mente, escrito pelo americano Norman
Cousins. Quinze anos antes, os médicos diagnosticaram-lhe
uma doença degenerativa, que afetava a coluna vertebral, e
deram-lhe poucos meses de vida. Depois de ter estado
internado durante algum tempo, Cousins decidiu pedir alta,
por não suportar o ambiente frio, impessoal e restritivo do
hospital. Contratou uma enfermeira e instalou-se em um
bom hotel. Com o corpo quase inteiramente paralisado,
recebia todas as tardes visitas de amigos e assistia com eles
a comédias televisivas. Observou que após uma tarde de
confraternização, dormia melhor, comia com mais apetite e
ganhava ânimo para o tratamento fisioterapêutico. A
recuperação foi de tal modo espantosa que deu origem ao
livro [4].
Após os escritos engraçados e comoventes de Cousins,
o humor tornou-se objeto de investigação e dos estudos
escolásticos. Já passou por fases de aceitação e o resultado
foi um conjunto de estudos escritos, incluindo trabalhos que
revelam a credibilidade necessária de incluir o humor na
otimização dos cuidados de saúde e um reconhecimento de
que este facilita a nossa própria sobrevivência enquanto
enfrentamos tensões cotidianas [5].
Apesar de existirem na literatura algumas referências
acerca de pessoas que se curaram ou melhoraram de várias
doenças físicas ou psíquicas com a utilização do humor e
do riso, o humor apresenta-se como uma estratégia
terapêutica que nem sempre é aplicada pelos profissionais
da área de saúde [5].
A saúde e o riso
Rir é o melhor remédio: não cura e não substitui os
tratamentos clínicos e fisioterapêuticos, mas faz com que
ocorram mudanças fisiológicas, proporcionando ao paciente
uma sensação de bem estar. O humor faz com que o paciente
fique mais motivado, facilitando a evolução do seu
tratamento fisioterapêutico. Não se trata apenas de uma
atitude localizada na face, mas um ato que contagia o corpo
todo [6].
Nem todo mundo vê o riso e a alegria como aliados na
reabilitação. Mas é importante ressaltar que já existem fatos
comprovados de que, quando rimos, liberamos endorfina,
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
que provoca uma sensação de bem estar, além disso, o riso
faz com que o paciente se sinta mais à vontade e mais
estimulado com o tratamento [7]. Há também uma redução
da liberação dos hormônios associados ao estresse, cortisol
e adrenalina, o que é uma ocorrência desejável, pois em
excesso, eles podem enfraquecer as defesas do organismo e
elevar a pressão arterial [2].
Estudos evidenciam como o humor e o riso desem-
penham um importante papel no aspecto fisiológico. O riso
alivia as dores através do estímulo da produção de endorfinas,
fortalece o sistema imunológico pelo estímulo na produção
de imunoglobulinas, ativa a circulação sanguínea e relaxa a
musculatura [8].
O riso aumenta a atividade respiratória, as trocas de
oxigênio, a atividade muscular, o ritmo cardíaco, estimula o
sistema nervoso simpático e a produção de catecolaminas.
Isto melhora a atenção, a memória, aumenta a aprendizagem
e a criatividade. Ao estado de boa disposição, segue-se um
estado de relaxamento no qual a respiração, ritmo cardíaco
e tensão muscular voltam a níveis abaixo do normal. Neste
estado de relaxamento, a pressão sanguínea é reduzida e
existe uma situação semelhante àquela que é esperada pelo
exercício físico. O humor e o riso são valiosos para a saúde
física, especialmente em relação à prevenção de doenças
cardíacas e de outras situações relacionadas com a tensão
do dia-a-dia [5].
Modificações fisiológicas através do riso
Durante o riso ocorrem modificações fisiológicas, que
promovem a liberação de hormônios produzidos pelo sistema
neuroendócrino.
A liberação de endorfina tem como principal efeito o
bloqueio da dor, porém também promove a sensação de
bem estar, denominada euforia [9].
Há mais de 25 anos, descobriu-se que injeções de quan-
tidades diminutas de morfina no núcleo periventricular, em
torno no terceiro ventrículo ou na área da substância cinzenta
periaquedutal do tronco cerebral causavam um grau extremo
de analgesia. Depois foi visto que agentes semelhantes à
morfina, sobretudo os opióides, atuam ainda em muitos
outros pontos no sistema de analgesia. Como a maioria dos
fármacos que altera a excitabilidade dos neurônios, atua
sobre os receptores sinápticos, presumiu-se que os “recep-
tores da morfina” do sistema de analgesia teriam que ser,
na realidade, receptores de algum transmissor semelhante à
morfina que fosse secretado naturalmente pelo cérebro. A
partir deste fato, desenvolveu-se uma busca intensa por um
opióide natural do cérebro. Além disso, mostrou-se que
múltiplas áreas cerebrais têm receptores opiáceos, especial-
mente as áreas do sistema de analgesia [10]. Com esse achado,
chegou-se à conclusão de que o próprio cérebro produzia
substâncias endócrinas semelhantes aos opióides (opiáceos),
capazes de alterar o humor, e a endorfina é uma das mais
459
importantes substâncias opióides [9].
Tipicamente, os opiáceos inibem a atividade neural nas
vias nociceptivas. Acredita-se que a ação pré-sinaptica dos
opiáceos, nos terminais aferentes nociceptivos, impeça a
liberação de transmissores excitatórios. A ação pós-sináptica
produz um potencial inibitório pós-sináptico. Como um
neurotransmissor inibitório pode ativar vias descendentes?
Uma hipótese é a de que o sistema descendente de analgesia
está sob controle inibitório tônico, pelos interneurônios
inibitórios, tanto no mesencéfalo como no bulbo. A ação
dos opiáceos inibiria os interneurônios inibitórios e, assim,
desinibiria as vias descendentes de analgesia [11].
Com o riso há uma redução da liberação dos hormônios
associados ao estresse: cortisol e adrenalina [2]. O primeiro
promove a utilização dos ácidos graxos e o catabolismo
protéico, conserva o açúcar no sangue, é antagonista da
insulina e exerce efeitos antiinflamatórios. E o segundo facilita
a atividade simpática, aumenta o débito cardíaco, regula os
vasos sanguíneos, aumenta o catabolismo do glicogênio e a
liberação dos ácidos graxos [9].
A medula da supra-renal faz parte do sistema nervoso
simpático. Age prolongando e aumentando os efeitos
simpáticos pela secreção de dois hormônios: adrenalina e
noradrenalina (coletivamente catecolaminas). A noradrenalina
é um hormônio autêntico, sendo um precursor da adrenalina.
É considerada também um neurotransmissor quando
liberada pelas terminações nervosas simpáticas. Oitenta por
cento das secreções da medula supra-renal se processam na
forma de adrenalina, enquanto o principal neurotransmissor
liberado pelo sistema nervoso simpático é a noradrenalina.
Um fluxo anterógrado de impulsos neurais provenientes do
hipotálamo estimula a medula supra-renal a aumentar a
liberação de catecolaminas. A seguir, esses hormônios atuam
no coração, nos vasos sanguíneos e nas glândulas da mesma
maneira como a estimulação direta por parte do sistema
nervoso simpático. Uma função primária da adrenalina no
metabolismo energético consiste em estimular a glicogenólise
no fígado e no músculo ativo [9].
O cortisol, também denominado hidrocortisona, é o
principal glicocorticóide secretado pelo córtex supra-renal.
A função mais importante do cortisol está relacionada a
seus efeitos sobre o metabolismo protéico e energético. Esse
hormônio também estimula o fracionamento das proteínas
em aminoácidos em todas as células do corpo, exceto o
fígado. Esses aminoácidos “liberados” são levados pela
circulação ao fígado, onde são transformados (sintetizados)
em glicose pela glicogênese. Além disso, funciona como
antagonista da insulina, por inibir a captação e a oxidação
da glicose [9]. O efeito antiinflamatório do cortisol é sua
capacidade de causar a estabilização das membranas
lisossômicas. Isto é, o cortisol dificulta muito mais a ruptura
das membranas dos lisossomos intracelulares. Portanto, a
maioria das enzimas proteolíticas liberadas pelas células
lesadas para causar a inflamação, e que são armazenadas
460
sobretudo nos lisossomos, é liberada em quantidades muito
pequenas [10].
Relativamente ao sistema imunológico, o riso tem sido
ligado a níveis mais elevados de imunoglobulina A, e de
estímulo do timo, levando à produção de linfócitos T [5].
A imunoglobulina A (IgA) é a principal nas secreções
externas, tais como as lágrimas, secreções nasais, saliva, bile,
secreções brônquicas e secreções intestinais. Ela também se
encontra no sangue e nas secreções internas, mas em
concentrações muito pequenas. É provável que a IgA seja
importante na proteção das superfícies mucosas contra a
invasão por bactérias e por agentes virais patogênicos [12].
O timo é um órgão linfóide localizado no mediastino
superior, com base repousando no pericárdio. Situa-se
anteriormente aos vasos pulmonares, aorta e traquéia. Ele
não participa diretamente das reações imunológicas, mas a
sua capacidade de produzir determinados tipos de linfócitos
(linfócitos T) é fundamental para que o sistema imunológico
funcione adequadamente. Estes linfócitos T iniciam a
resposta imune celular, e dependem inteiramente do timo
para atingir um desenvolvimento completo [12].
Sendo assim, fisiologicamente, poderemos referir que
estando o humor, o riso, e a criatividade comumente associados
entre si, a utilização destes será vantajosa na reabilitação. O
interesse nos efeitos fisiológicos do humor e do riso tem
crescido desde relatos de Norman Cousins [4], que dizia que
dez minutos de riso podiam fornecer duas horas sem dor. O
efeito do riso é um analgésico natural, devido às modificações
fisiológicas ocorridas no organismo [5].
O riso tem, de fato, um efeito muito positivo na saúde
em geral. Sua importância e suas implicações na prevenção
de doenças são inúmeras, parecendo poder reduzir as
doenças cardíacas, os acidentes vasculares cerebrais, a
depressão e outras doenças relacionadas com o estresse [13].
Influência na interação fisioterapeuta-
paciente
O riso (alegria) pode ser um aliado do tratamento
terapêutico, provocando sensações de bem estar nos
pacientes, ajudando assim na reabilitação. Como um
tratamento completamente individual, ele pode ser visto
como um excelente meio para estabelecer uma melhor
relação terapêutica com o paciente.
Deixar o paciente seguro e confiante é imprescindível para
que ele possa ter uma boa evolução. Por isso é muito importante
que o terapeuta esteja bem humorado, para que o paciente se
sinta motivado em prosseguir com o tratamento [14]
Um tratamento feito com alegria (riso), focado no
paciente, também tem um efeito para os profissionais da
saúde. Existe uma diminuição do estresse do dia-a-dia de
trabalho, fazendo com que haja uma grande interação entre
o terapeuta e o paciente. O fisioterapeuta, ao poder participar
de uma brincadeira e interagir com o paciente, passa a ser
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
visto, não só como aquele que irá tratar, e sim como alguém
capaz de conversar e até mesmo brincar, tornando o
tratamento mais agradável. O sorriso é o testemunho de
que a alma não morreu, faz acender a esperança e a certeza
de que o vínculo se fez [15].
O fisioterapeuta pode utilizar estratégias para facilitar
sua interação com o paciente através do riso. Para ser eficaz,
a intervenção com o humor deve ser planejada e
individualizada. A avaliação necessita incluir a descoberta
das preferências da pessoa, relativas aos estímulos específicos.
Estas podem ser de vários níveis, tanto auditivo, através de
canções como tentativas de riso visual, através de expressões
faciais. A tolerância da pessoa e a discussão sobre a patologia
que a acomete necessitam ser avaliadas de modo que as
intervenções de humor planejadas não resultem em
ofensivas, e assim, não ultrapassem a fronteira do humor
para a ironia [5].
O humor, tal como é expresso pelo fisioterapeuta, pode
induzir simpatia no paciente, devido a uma experiência
semelhante ocorrida ou a uma frustração partilhada. Deste
modo, o humor ajuda a colocar situações dolorosas em
perspectiva e, dessa forma, o fisioterapeuta não deve ter
medo de deixar emergir as dimensões lúdicas e alegres da
sua personalidade, pois isso lhe permite implementar,
verdadeiramente, o “uso terapêutico do seu eu” no contato
com os pacientes [5].
Conclusão
A importância do riso na saúde tem sido comprovada,
apresentando-se como estratégia terapêutica nem sempre
aplicada pelos profissionais da saúde. Estudos têm
demonstrado que o riso gera mudanças fisiológicas no corpo
humano para auxiliar na reabilitação física.
Durante o riso ocorrem algumas modificações em função
da liberação hormonal, fazendo com que aumente o limiar
de dor do paciente. Com a liberação de endorfina, que é
um dos hormônios mais importantes das substâncias
opióides, ocorre o bloqueio da dor, havendo assim uma
sensação de bem estar. Além disso, há também uma redução
da liberação dos hormônios associados ao estresse: cortisol
e adrenalina. Sendo assim, o riso tem, de fato, um efeito
muito positivo na prevenção de doenças e na saúde em
geral.
O interesse nos estudos das modificações fisiológicas
que o riso causa vem crescendo nas últimas duas décadas,
por isso novas pesquisas devem ser feitas para que haja um
resultado positivo, tanto qualitativo quanto quantitativo.
Fazem-se necessárias pesquisas que comprovem a partir de
quanto tempo de risada as mudanças fisiológicas ocorrem e
qual a duração do efeito desses hormônios causadores de
bem estar no corpo humano. Com esses estudos sendo
aprofundados, e mais valorizados, poderemos aplicá-los de
uma melhor maneira na reabilitação física de um paciente.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Agradecimentos
À minha família e aos amigos que de alguma forma
ajudaram neste trabalho de conclusão de curso. Aos
professores Carla Tomazoli, Cislaine Greicius, Hernane
Freire e Kelly Cristina, que sempre me estimularam, não
deixando desanimar perante as dificuldades. E principalmente
à professora e orientadora Fernanda Travagini, pela
colaboração na construção deste artigo, mostrando-se sempre
disposta a compartilhar seus conhecimentos, e por ter
confiado em mim.
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462 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Estudo de caso

Efeito do exercício em cadeia cinética fechada no

tratamento da síndrome da dor fêmoropatelar
Effect of open kinetic chain exercise on patellofemoral pain syndrome
treatment
Guilherme Lotierso Fehr*, Valdeci Carlos Dionísio, M.Sc.**, Gil Lúcio Almeida, D.Sc.***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta, Pós-graduado em Fisioterapia Músculo-esquelética pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), **Fisioterapeuta,
Docente do Curso de Graduação e Pós-graduação da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), ***Fisioterapeuta, chefe do Laboratório
de Estudos Clínicos em Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto, Docente e Coordenador do Curso de Graduação e Pós-graduação da
Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP)

Resumo Abstract
Dentre a grande diversidade de condutas fisioterapêuticas Objetive: Among the great diversity of physical therapeutic
sugeridas para o tratamento da Síndrome da Dor Fêmoropatelar approaches suggested to the treatment of patellofemoral pain
(SDFP), os exercícios em cadeia cinética fechada (CCF) têm sido syndrome (PFPS), the closed kinect chain (CKC) exercises have
muito utilizados, e acredita-se que essa modalidade de exercício é been used very often, and this kind of exercise is able to improve
capaz de melhorar a estabilidade funcional da articulação do joelho. the functional stability of the knee joint. The aim of this study
O objetivo deste estudo foi avaliar se o treinamento em CCF was to assess the effect of closed kinect chain exercise in
pode favorecer mudanças nos padrões de atividade eletromiográfica electromyography activity of quadriceps in a subject with PFPS.
(EMG) da porção medial do músculo vasto medial (VM) e vasto Method: A 24 years old female subject, with a previous diagnosis
lateral (VL) em um sujeito portador da SDFP, e sua implicação of PFPS without history of disabling pain and knee surgery took
nas atividades funcionais. Foi recrutado um sujeito de 24 anos de part in study. It was done a physical therapy assessment and also
idade, sexo feminino, com diagnóstico da SDFP e sem história de electromyographic and kinematic analysis of knee muscles during
dor incapacitante ou cirurgia no joelho. Foram realizadas avaliação squatting with foot in neutral position, before and after 8 week’s
fisioterapêutica, análise cinemática e eletromiográfica dos músculos training in leg press. Results: There was a pattern electromyographic
que envolvem a articulação do joelho durante a atividade de change of the extensors muscles of the knee after training and
agachamento com os pés e a tíbia em posição neutra, antes e após clinical improvement of the subject in his functional activities as
o período de treinamento de 8 semanas realizado no leg press. well as in the pain. Conclusión: The result of the exercise program
Houve mudança no padrão eletromiográfico dos músculos in closed kinect chain, in experimental conditions, was efficient in
extensores do joelho após o treinamento e melhora clínica do the treatment of patellofemoral pain syndrome and it also
sujeito, tanto nas atividades funcionais como naquelas relacionadas contributed to the subject’s pain reduction.
à dor. O programa de exercícios em CCF, nas condições Key-words: exercise, closed kinetic chain, PFPS,
experimentais utilizadas, foi eficiente no tratamento da síndrome electromyography, functional recovery.
da dor fêmoropatelar e contribuiu para a melhora clínica do sujeito.
Palavras-chave: exercício, cadeia cinética fechada, SDFP,
eletromiografia, recuperação funcional.

Artigo recebido em 4 de agosto de 2004; aceito em 20 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Guilherme Lotierso Fehr, Rua João de Bortoli, 354 Jardim Flórida 14026-330 Ribeirão Preto SP, Tel: (16) 3911-
1345, E-mail: guifehr@yahoo.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Introdução
A Síndrome da Dor Fêmoropatelar (SDFP) é definida como
dor retropatelar ou peripatelar, tida como uma das afecções
mais comuns na clínica médica e desportiva [1,2]. Apesar da
alta prevalência, sua etiologia permanece desconhecida [1,3].
O sintoma maior é a dor, geralmente difusa e situada na
região anterior do joelho, que se agrava durante atividades
que aumentam as forças de compressão fêmoropatelar tais
como subir e descer escadas, agachar e permanecer sentado
por tempo prolongado com os joelhos flexionados [1,2,4].
O tratamento conservador da SDFP tem por objetivo
estabilizar a articulação fêmoro-patelar, visando melhora do
deslizamento patelar, diminuindo assim a dor anterior do joelho.
Tal estabilidade pode ser obtida por meio de exercícios em Cadeia
Cinética Aberta (CCA) ou Cadeia Cinética Fechada (CCF) [4-6].
A partir da década de oitenta a utilização dos exercícios
em CCF cresceu consideravelmente. Estudos biomecânicos
sugerem que esses exercícios reproduzem padrões de movi-
mentos funcionais e, conseqüentemente, geram menor es-
tresse às estruturas do joelho. Além disso, indivíduos porta-
dores da SDFP exibem melhores resultados após programa
de reabilitação em CCF [5,7-9].
Vários trabalhos têm relatado a existência de padrões
específicos de ativação EMG entre os músculos componentes
do quadríceps, sugerindo que portadores da SDFP teriam um
padrão EMG diferente dos indivíduos considerados normais.
Os estudos mais relevantes concentraram-se na análise dos
padrões EMG da porção medial do músculo Vasto Medial (VM)
e Vasto Lateral (VL) do quadríceps femoral [10-13]. Alguns
autores não observaram diferenças significativas da atividade
EMG destes músculos durante a atividade reflexa e voluntária
na extensão do joelho entre portadores da SDFP e indivíduos
normais [10,11], enquanto outros mostraram o contrário [12,13].
Estas diferenças observadas na literatura podem ser explicadas,
em parte, pela variabilidade metodológica empregada nesses
estudos [4]. Pode-se dizer o mesmo em relação aos trabalhos que
sugeriram posicionamentos específicos dos membros inferiores
para favorecer ativação seletiva do VM [14-18].
Neste estudo de caso, primeiro foi avaliado se o
treinamento do quadríceps em CCF pode favorecer
mudanças nos padrões de atividade EMG do VM em relação
ao VL, e sua implicação na qualidade dos movimentos
funcionais. Segundo, avaliou-se as mudanças nos padrões
EMG e sua relação com as atividades funcionais e o nível
de dor. Terceiro, avaliou-se o efeito do treinamento em CCF
nos padrões EMG durante atividades funcionais.
Material e métodos
Sujeito
Um sujeito do sexo feminino de 24 anos de idade fez
parte do experimento. Apresentou-se com diagnóstico de
463
SDFP e história de dor intensa no joelho há 10 meses. O
sujeito não relacionou o início dos sintomas a qualquer
evento em particular, mas relatou que as dores iniciaram de
forma insidiosa e pioravam quando subia e descia escadas,
permanecia por tempo prolongado com os joelhos flexio-
nados e ao agachar. Não apresentava dor incapacitante para
realização das atividades propostas e não foi submetido a
qualquer intervenção cirúrgica. Para a participação no estudo,
um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado
pelo sujeito e todos os seus direitos foram protegidos,
baseados na aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP).
Protocolo de avaliação
Os achados clínicos foram colhidos por meio de uma
avaliação fisioterapêutica, a qual incluiu História da Moléstia
Atual (HMA) e exame físico. No exame físico foram ava-
liados alinhamento postural, mobilidade passiva e ativa do
joelho, palpação da patela e estruturas correlacionadas,
perimetria, medida de comprimento dos membros inferiores,
teste de função muscular e testes específicos para detecção
ou exclusão de lesão meniscal e instabilidade ligamentar
[19,20]. Os principais achados foram pés planos, geno valgo
e hiperextendido, rotação interna do fêmur, anteversão da
pelve, aumento da lordose lombar. Na palpação havia dor
apenas na região antero-medial da patela, não havendo
correlação com qualquer estrutura anatômica específica.
Foram utilizadas a escala de dor de Talig [21] e a escala
funcional para avaliação da dor fêmoropatelar de Kujala
[22]. Esta escala funcional possui 100 pontos possíveis,
obtidos em atividades como: saltar, sentar, levantar e ao
subir e descer escadas. Durante a avaliação da subida e descida
de escadas o tempo de execução dessas tarefas foi
monitorado. Finalmente, foi determinada qual era a repetição
máxima (RM) do músculo quadríceps femoral no leg press
[23].
Em seguida, o sujeito passou pela avaliação da atividade
eletromiográfica (EMG) da porção medial do músculo vasto
medial (VM), vasto medial longo (VML), vasto lateral (VL),
reto femoral (RF), bíceps femoral (BF), semitendíneo (ST),
gastrocnêmio medial (GM) e lateral (GL) e tibial anterior
(TA), coletada por eletrodos de fixados à pele do sujeito. Os
dados foram coletados por meio de eletrodos ativos de
superfície duplo diferenciais (Emgworks, Delsys), a uma
freqüência de 1000 Hz, utilizando módulo condicionador
de sinais Northen Digital Inc.
A amplitude e velocidade angular também foram registradas
por meio de marcas fixadas no ombro, crista ilíaca, joelho, maléolo
lateral e quinta articulação metatarsofalangeana. A emissão de
sinais infravermelhos destas marcas foi captada a uma
freqüência de 100 Hz por um sistema óptico tridimensional
Optotrak 3020. Os sinais eletromiográficos (EMG) e
cinemáticos foram sincronizados por um sincronizador Odau
464
II – Optotrak Data Acquisition Unit II e depois tratados
matematicamente para a análise por um código em MatLab
(Math Works Inc., versão 6.0). Posteriormente os dados
eletromiográficos foram normalizados pela contração isométrica
voluntária máxima (CIVM).
Após o protocolo de treinamento proposto, uma nova
avaliação foi realizada para comparação dos dados clínicos
e experimentais.
Tarefa analisada
Para a avaliação cinemática e eletromiográfica o sujeito
realizou duas tarefas de agachamento, uma de descida e
outra de subida. Para a tarefa de descida, o sujeito partiu
inicialmente da posição ortostática, com os pés em posição
neutra, simulando o exercício em cadeia cinética fechada
(CCF), joelhos totalmente estendidos e membros
superiores com cotovelos estendidos e ombros
flexionados a 90 graus. Partindo desta posição, o sujeito
tinha um alvo a ser alcançado que estava relacionado ao
ângulo de flexão do joelho. Partindo da posição inicial, o
alvo foi posicionado de forma a induzir 50 graus de flexão
do joelho. Posteriormente, o sujeito partia da posição
agachada, joelhos flexionados a 50 graus, e teria que
levantar até a posição ortostática (joelhos totalmente
estendidos). Foram realizadas cinco tentativas para cada
tarefa, sendo o sujeito instruído para efetuar o movimento
o mais rápido possível. Os dados foram coletados em 2
dias consecutivos, antes do treinamento proposto, para
estabelecer a linha de base.
Tabela I - Atividades funcionais. Itens avaliados e comparados, antes e após o período de treinamento em CCF.
Itens avaliados Antes do treinamento
Subir escadas (10 degraus de 15 cm) Dor leve
Descer escadas (10 degraus de 15 cm) Dor acentuada
Sentar (cadeira) Dor acentuada
Levantar (cadeira) Dor leve
Saltar (apoio unipodal) Não realizou (medo e insegurança)
Permanecer sentado com os joelhos fletidos Dor constante
Padrão cinemático e eletromiográfico
durante flexão do joelho
A Figura 1 mostra que o treinamento não modificou a
amplitude e velocidade dos movimentos do joelho durante
a tarefa de agachar (contração excêntrica). Uma análise visual
revela que após o tratamento houve maior ativação do VM
e diminuição da ativação do VML. Já a atividade do RF e
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Protocolo de treinamento
O protocolo de treinamento para o fortalecimento do
quadríceps femoral foi realizado numa freqüência de três sessões
semanais durante 8 semanas, totalizando 24 sessões de
fisioterapia, utilizando o exercício em CCF executado no Leg
Press. O grau de flexão do joelho durante a realização do exercício
foi restrito a 50 graus, visando menor estresse fêmoropatelar
[8,9] e os pés e tíbia mantidos em posição neutra.
Adotamos o sistema piramidal crescente [23] como
forma de treinamento. Foram realizadas 4 séries de 10
repetições em cada sessão de fisioterapia. A carga foi
modificada em cada série com 40% da RM (primeira série),
60% da RM (segunda série), 80% da RM (terceira série) e
100% da RM (quarta e última série).
Resultados
Relato da dor
Antes do treinamento o indivíduo referiu dor de grau
elevado, durante a palpação da patela e durante atividades de
vida diária, baseado na escala de Talig [21]. Após o treinamento
o indivíduo deixou de referir dor nas condições citadas acima.
Atividades funcionais
A Tabela I mostra que o indivíduo foi capaz de subir e
descer escadas mais rapidamente e diminuiu acentuadamente
o relato de dor nas atividades funcionais, obtendo ganho de
37 pontos na escala de Kujala et al. [22].
Após o treinamento Tempo de realização
da tarefa (s)
Antes Após
Sem dor 18,8 15,3
Sem dor (ocasionalmente um desconforto) 21,2 17,9
Sem dor (ocasionalmente um desconforto)
Sem dor
Dor leve
Sem dor (ocasionalmente um desconforto)
BF não mudou de forma significativa. Nota-se também que
a ativação das quatro porções do quadríceps foi iniciada na
segunda metade da fase de aceleração do movimento (entre
as barras verticais 1 e 2). A ordem de recrutamento dos
componentes do quadríceps foi influenciada pelo treina-
mento, ocorrendo antecipação do VM e RF, e um atraso no
início da ativação do VML.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 465

Figura 1 - Esta figura ilustra a atividade EMG normalizada dos múscu-
los extensores (VM, VML, RF e VL), BF (antagonista) e TA na tarefa
de agachamento (contração excêntrica). O ângulo do joelho e a velocidade
do movimento também são mostrados. As linhas tracejadas verticais ilus-
tram o início (1), pico (2) e final (3) da velocidade. Note a antecipação do
músculo VM e diminuição da atividade EMG do VML após o treinamento.
Figura 2 - Esta figura ilustra a atividade EMG normalizada dos músculos
extensores (VM, VML, RF e VL), BF (antagonista) e TA na tarefa de
ficar em pé a partir da posição agachada com joelho fletido a 50 graus
(contração concêntrica). O ângulo do joelho e a velocidade do movimento
também são mostrados. As linhas tracejadas verticais ilustram o início (1),
pico (2) e final (3) da velocidade. Note que a velocidade e a atividade EMG
de todos os músculos extensores foi maior após o treinamento. Observe que
o aumento da atividade EMG foi maior na fase de aceleração do movimento
(antes do pico da velocidade).

Padrão cinemático e eletromiográfico

durante extensão do joelho

A Figura 2 mostra que após o treinamento o sujeito Figura 3 - Esta figura mostra a velocidade e a relação da atividade EMG
realizou a mesma amplitude angular, porém com maior entre VMO e VL antes e após o treinamento na tarefa de ficar em pé a
velocidade, durante a tarefa de levantar (contração partir da posição agachada (contração concêntrica). A atividade acima de 1
concêntrica). O aumento da velocidade do movimento foi está relacionada com a atividade EMG do VMO, e abaixo de 1 está
acompanhado por maior atividade EMG do quadríceps (VM, relacionada com a atividade EMG do VL.
VML, VL e RF) e da musculatura antagonista (BF).
Na Figura 3 é mostrada a taxa de ativação do VM em
relação ao VL, antes e depois do treinamento, durante o
movimento de levantar. Note que a ativação do VM em
relação ao VL varia durante o movimento e é influenciada
pelo treinamento. A seta indica o predomínio da ativação
do VM sobre o VL no início da fase de aceleração.
Os padrões cinemáticos e eletromiográficos mostrados
nas Figuras 1, 2 e 3 são representativos de todas as tentativas
coletas para o sujeito.
466
Discussão
Os exercícios em CCF têm sido freqüentemente
sugeridos para o tratamento da SDFP. No entanto, existem
poucas evidências científicas que comprovam a eficácia do
treinamento em CCF e seu efeito no desempenho muscular
do quadríceps femoral e nos padrões de atividade EMG
dos músculos estabilizadores da patela.
Nossos resultados corroboram com os relatos de que
indivíduos portadores da SDFP apresentam alterações nos
padrões de atividade EMG do quadríceps quando
comparados a indivíduos normais, exibindo diminuição da
atividade EMG e atraso no tempo de ativação do VM em
relação ao VL [10,11]. Witvrouw et al. [5] demonstraram que
os exercícios em CCF promovem melhora do quadro clínico
e funcional dos indivíduos portadores da SDFP, no entanto
os autores não avaliaram os padrões de atividade EMG do
quadríceps. Nossos resultados sugerem que a antecipação da
atividade EMG do VM, em relação ao VL e o aumento da
atividade EMG do quadríceps, proporcionaram melhor
controle do deslizamento patelar acompanhado pela redução
da dor e melhor desempenho das atividades funcionais.
Finalmente, observamos que os padrões cinemáticos
variam dependendo do movimento (descida e subida) e do
tipo de contração muscular (excêntrica e concêntrica). No
movimento de descida (contração excêntrica), esse padrão
foi preservado após o treinamento. Por outro lado, no
movimento de subida (contração concêntrica) o efeito
mecânico do aumento da atividade EMG de todas as porções
do quadríceps e da antecipação na ativação do VM em
relação ao VL foi um ganho na força muscular refletido em
maior velocidade do movimento, como demonstrado na
Figura 3.
Conclusão
Por se tratar de apenas um sujeito, esses dados precisam
ser interpretados com muita cautela. Para generalização
desses achados são necessários estudos randomizados, com
maior número de sujeitos como amostra e tratamento
estatístico adequado. Também é necessária análise da
retenção dessas modificações após período de treinamento.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005 467

Estudo de caso

Intervenção fisioterapêutica em dois recém-nascidos

prematuros com síndrome do desconforto respiratório:
estudo da variação da saturação de oxigênio
Physical therapy in two premature newborn with respiratory distress
syndrome: study of the oxygen saturation behavior
Vanessa Cristina de Oliveira*, Alessandra Benatti Burkle**, Nivaldo Pavan***
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*
Fisioterapeuta residente do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Maringá, **Fisioterapeuta Especialista em Morfofisiologia Aplicada ao
Exercício pela UEM, Fisioterapeuta do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Maringá, Professora do Curso de Fisioterapia do Cesumar,
***Fisioterapeuta do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Maringá, Especialista em Fisioterapia Cardio-Respiratória pela TUITI,
Professor do Curso de Fisioterapia do Cesumar

Resumo Abstract
A síndrome do desconforto respiratório (SDR) constitui um The respiratory distress syndrome (RDS) consists in one of
dos problemas mais graves e freqüentes no ser viço de the most frequent and serious problems in the neonatology
neonatologia. É caracterizada pelo desconforto respiratório service, characterized by the respiratory distress, related to the
relacionado à incapacidade do pneumócito tipo II de produzir o inability of the pneumócito type II to produce the endogenous
surfactante endógeno em prematuros. A equipe multidisciplinar surfactant in premature. The physical therapist is a member of
que trata do paciente que apresenta esta síndrome inclui o the multidisciplinary team, which attends the patients with this
fisioterapeuta, com técnicas respiratórias e motoras visando pathology, using respiratory and moving techniques, trying to
melhorar sua condição, diminuir a mortalidade e o tempo de improve their conditions, to decrease the mortality and the time
permanência na unidade. O presente estudo foi realizado no setor of permanence in the intensive unit care. The present study
de neonatologia do Hospital Santa Casa de Misericórdia de was accomplished in the Santa Casa de Misericórdia de Maringá
Maringá. Refere-se a uma comparação entre dois recém-nascidos Hospital, neonatology section, with two premature newborns
do sexo feminino, apresentando sinais clínicos e radiológicos de who presented clinical and radiological signs of RDS. The both
SDR de grau II e grau IV, respectivamente de 28 e 34 semanas de babies were of feminine sex, with 28 and 34 weeks of gestational
idade gestacional, pesando inicialmente 1.155 g e 1.390 g. O age, weighing 1,155 g and 1,390 g initially, and degrees II and IV,
objetivo desta pesquisa foi caracterizar os procedimentos respectively. The objective of this research was to evaluate the
empregados nos recém-nascidos com SDR, visando a melhora physical therapy procedures employed in the newborns with RDS
do comportamento da saturação de oxigênio. O tratamento by monitoring their oxygen saturation behavior. The treatment
consistiu na realização de técnicas de fisioterapia respiratória e consisted in the application of respiratory and moving physical
motora, aferindo a saturação um minuto antes e cinco minutos therapy. The oxygen saturation was measured 1 minute before and
após o término da sessão. Concluiu-se que a fisioterapia é um again 5 minutes after the end of the each session. The study
procedimento adequado para prematuros, não comprometendo showed that the physical therapy procedures are suitably
a estabilidade clínica e hemodinâmica dos prematuros. for prematures, not compromising either clinical stability or the
Palavras-chave: síndrome do desconforto respiratório, recém- hemodynamics of the newborns.
nascidos, saturação de oxigênio. Key-words: physical therapy, respiratory failure syndrome,
newborn, oxygen saturation

Artigo recebido em 17 de setembro de 2004; aceito em 15 de novembro de 2005.

Endereço de correspondência: Vanessa Cristina de Oliveira, Rua Cerqueira César 454, zona 4 87013-490 Maringá PR, Tel: (044) 224-4326/
9114-7178, E-mail: vanessacristinafisio@bol.com.br
468 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Introdução
Estima-se que anualmente, no mundo, 13 milhões de
crianças nasçam prematuras. Define-se como parto pré-termo
aquele cuja gestação termina antes de completar 37 semanas,
ou seja, menor que 259 dias [1]. Assim, a síndrome do
desconforto respiratório (SDR) constitui um dos problemas
mais graves e freqüentes no serviço de neonatologia e uma
das principais causas de mortalidade entre os recém-nascidos
pré-termos (RNPT) com peso entre 1.000 e 1.500 g. [2,3].
A equipe multidisciplinar que trata deste paciente inclui
o fisioterapeuta, com técnicas respiratórias e motoras visando
melhorar sua condição, diminuir a mortalidade e o tempo
de permanência na unidade [4]. Portanto, o objetivo deste
trabalho foi caracterizar os procedimentos fisioterapêuticos
empregados nos recém-nascidos com síndrome do descon-
forto respiratório, visando a melhora do comportamento
da saturação de oxigênio (Sat O2).
Os fatores predisponentes para o desenvolvimento da
SDR envolvem a prematuridade, sexo masculino, anóxia
perinatal, hemorragia e diabetes materna, descolamento
prematuro de placenta, eritroblaste fetal, asfixia perinatal,
parto traumático, cesárea, uso de anestésico, gemelaridade.
Os neonatos negros têm menor risco de virem a apresentar
a SDR e, quando ocorre, é menos grave [2,3,5].
A imaturidade pulmonar leva à deficiência quantitativa
ou qualitativa surfactante alveolar natural, cuja síntese inicia
entre a 24º e a 28º semanas de gestação. As células
responsáveis pelo surfactante são os pneumocitos tipo II,
pela combinação de fosfolípides, lipides e proteínas [3,5].
No alvéolo normal, o surfactante diminui a tensão
superficial alveolar, previne atelectasias e edemas, melhora
as trocas gasosas, diminui o esforço respiratório, aumenta a
complacência pulmonar, facilita o transporte mucociliar,
mantém a estabilidade alveolar. [2,3,5-7].
A transudação plasma ou sangue para os espaços
alveolares, resultando na clássica membrana hialina [2].
As manifestações clínicas irão depender da IG. Carac-
teriza-se por dispnéia; taquipnéia; gemido expiratória; cianose;
batimentos de asas nasais; retração esternal, tiragem inter-
costal e subcostal e crises de apnéia. A hipotensão, hipotonia
e a hipoatividade são regras na SDR. O murmúrio vesicular
pode estar diminuído, na inspiração pode-se constatar
estertores finos [2,8,9].
Para o diagnóstico de SDR, além do quadro clínico, é
realizada a análise radiográfica, observando-se um aspecto
retículo-granular difuso ou de “vidro moído” representado
pelas áreas atelectasiadas. Esse quadro varia em quatro graus:
grau I – leve (granulação fina); grau II – moderada
(granulação bem evidente em “vidro moído”); grau III –
grave (broncograma aéreo alcançando a periferia dos campos
pulmonares, discreto borramento cardíaco) e grau IV
(opacidade total dos campos pulmonares, área cardíaca
imperceptível) [5,10,11].
O diagnóstico diferencial da SDR é o aparecimento de
sinais de insuficiência respiratória nas primeiras horas de
vida [3].
A terapêutica abrange o aquecimento, hidratação, nutrição
e assistência respiratória, podendo ser a oxigenoterapia,
ventilação mandatória intermitente ou CPAP nasal e terapia
de reposição utilizando surfactante exógeno (figura 1) [3,11].
Figura 1 - RN em isolete aquecida, assistência respiratória por ventilação
mecânica.
A assistência fisioterapêutica tem se mostrado cada vez
mais abrangente em relação ao seu campo de atuação e
caminha lado a lado com a medicina neonatal nos cuidados
dos distúrbios motores e respiratórios. Sabe-se hoje a impor-
tância de um trabalho multidisciplinar na área da saúde, o
fisioterapeuta tornou-se um dos grandes aliados desta equipe,
trazendo benefícios à recuperação e estabilização dos
neonatos [4,12,13].
A fisioterapia respiratória é direcionada para manter as
vias aéreas permeáveis com técnicas específicas que irão
promover a mobilização das secreções, manter a mobilidade
muscular, melhorar a função dos músculos respiratórios e
prevenir complicações [5,15].
Os movimentos rítmicos da tapotagem ou digito-
percussão criam uma “coluna de ar” (ventosa), cujo efeito é
transmitido intratoracicamente, desprendendo e mobilizando
secreções anormais da árvore traqueobrônquica, além de
auxiliarem no reflexo da tosse [5,15-17].
Para auxiliar no deslocamento das secreções dos brôn-
quios distais para os mais proximais utiliza-se a vibração
[16,17]. O efeito positivo desta técnica baseia-se na pro-
priedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando sub-
metido a constante agitação. Também causa um relaxamento
da parede torácica e melhora a perfusão alveolar 5,13].
A técnica de aceleração do fluxo expiratório (AFE)
modifica o tipo de fluxo aéreo brônquico, formando turbu-
lências, modificando as propriedades do muco e facilitando
a eliminação das secreções da periferia para vias aéreas
centrais [18].
A reeducação tóraco-abdominal (RTA) consiste no
manuseio sobre o tronco do RN, em que o terapeuta deve
atuar no sentido de suprir as falhas dos músculos respiratórios
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
oferecendo pontos fixos, apoios e alongamentos musculares
que facilitem o funcionamento muscular normal [5].
Quanto menor a IG, maior a hipotonia. Intra-útero o
feto permanece em flexão, aconchegando-se na parede
uterina, desenvolvendo o tônus muscular. Deste modo é de
extrema importância o posicionamento do RN com coxins,
procurando-se conter os movimentos de extensão excessiva
que facilitam as clonias e o reflexo de Moro [21-23].
A posição mais utilizada é a fowler (semi-sentada), que
induz a respiração diafragmática pelo abaixamento das
vísceras por ação gravitacional, melhorando a expansibilidade
[4,24,25].
No decúbito prona, o peso do colchão oferece um apoio
abdominal, otimiza o trabalho diafragmático e melhora a
Sat. O2, sendo uma medida de fácil instalação [17,22,26-28].
O tubo endotraqueal não impede sua doação, mas deve-se
ter cuidado para evitar uma extubação [5].
RNs gravemente enfermos são colocados geralmente em
supina pela facilidade da manipulação, entretanto é a posição
que menos favorece a dinâmica respiratória [3,22,26].
O decúbito lateral facilita a flexão, mantém as mãos na
linha média e ajuda a levá-las a boca. Fortalece a musculatura
intercostal do lado apoiado e expande o lado oposto
[3,23,24].
A drenagem postural utiliza o efeito da gravidade, por
meio da verticalização do brônquio lobar, removendo
secreções brônquicas das regiões mais periféricas para
centrais [16,18].
A manobra de estímulo costal promove uma pressão
negativa alveolar, o que irá estimular a atividade dos inter-
costais e favorecer o trabalho do diafragma [8,15].
O estímulo diafragmático estimula a atividade de fibras
aeróbicas do diafragma. Tem como objetivo coordenar os
movimentos respiratórios e melhorar a atividade diafrag-
mática [8].
Manobras de bag squeezing objetivam a desobstrução e o
recrutamento alveolar. Para realização da técnica necessita-
se da participação de duas pessoas. A primeira induzirá a
hiperinsuflação pulmonar com o auxilio do ambú e realizará
manobras de higiene brônquica. E a segunda irá aspirar as
secreções [13,16].
A aspiração é a técnica utilizada para remoção das
secreções, uma vez que o reflexo de tosse pode encontrar-
se imaturo e ineficiente, principalmente em RNPT. Previne
a obstrução no tubo endotraqueal, evitando o aparecimento
de atelectasias e infecções pulmonares [5,15-17].
Estabilizada a função respiratória, o fisioterapeuta
determina a necessidade e a freqüência de intervenções
sensório-motoras. O SNC do RNPT é imaturo e está em
desenvolvimento, os estímulos buscam ativar a plasticidade
do cérebro infantil, melhorar o aprendizado sensório-motor,
desenvolver a atividade reflexa normal, prevenir contraturas
e deformidades, diminuir a defasagem da idade cronológica
e suprir déficits causados pela imaturidade [4].
469
A intervenção motora se inicia por meio de estímulos
táteis suaves ao longo do corpo do RN e a estimulação
cinestésica com movimentos passivos nas articulações [5].
O tato é altamente desenvolvido no RN, por isso a
massoterapia de deslizamento rítmico e vagaroso no sentido
da região distal para proximal do membro promove estímulo
sensório-motor e favorece o retorno venoso. Outra manobra
de estimulação sensório-motora é levar a mão do bebê ao
seu próprio rosto ou barriga [14,21,24].
A co-contração é responsável pela sensibilidade
proprioceptiva, melhorando o tônus hipotônico [29].
A estimulação vestibular presente na vida intra-uterina,
que foi interrompida em RNPT, pode ser estimulada através
de balanços em várias direções e planos com o objetivo de
estimular o SNC, melhorar o tônus, movimentos oculares e
a retificação da cabeça [23,24].
Material e métodos
A presente pesquisa foi realizada no setor de terapia
intensiva neonatal do Hospital Santa Casa de Misericórdia
de Maringá, durante o período de maio a julho de 2003. A
amostra constituiu-se por duas recém-nascidas prematuras,
sexo feminino, apresentando sinais clínicos e radiológicos
de síndrome do desconforto respiratório, admitidas no setor
de neonatologia deste hospital.
Os sujeitos foram escolhidos de forma intencional, ou
seja, os primeiros a dar entrada no serviço de terapia intensiva
neonatal do hospital, apresentando a SDR, com caracte-
rísticas similares e o termo de consentimento assinado pelos
pais.
Paciente A, 28 semanas de IG, branca, nascida de parto
normal, pesando 1.155 g, apresentando sinais clínicos e
radiológicos de SDR grau II, surfactada uma vez com
curosurf (surfactante suíno), extubou-se duas vezes durante
o período da pesquisa, apresentando parada cardiores-
piratória e pneumotórax à direita. Paciente B, 34 semanas
de IG, negra, nascida de parto cesárea, 1.390 g, apresentando
sinais clínicos e radiológicos de síndrome do desconforto
respiratório grau IV, surfactada duas vezes com curosurf,
teve como intercorrência derrame pleural à direita. Ambas
apresentavam-se em incubadora aquecida, sob ventilação
mecânica, oxímetro de pulso (Ohmeda Biox) (figura 2) e
fototerapia.
Figura 2 - Oxímetro de pulso para leitura da fração de oxiemoglobina
470 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

A variável estudada foi à saturação de O2, a qual foi 14ª 93% 100% 90% 92%
controlada em uma das duas sessões diárias de fisioterapia, 15ª 95% 97% 92% 94%
sempre no mesmo horário, com duração de no máximo 20 16ª 92% 99% 92% 92%
17ª 96% 100% 94% 94%
minutos cada uma (considerando somente o tempo efetivo 18ª 97% 99% 93% 100%
da terapia, não considerando os preparativos, exame físico e 19ª 96% 98% 91% 98%
a mensuração da variável estudada de acordo com o protocolo 20ª 96% 97% 90% 100%
estabelecido), pois a realização da fisioterapia por longo período 21ª 98% 100% 93% 98%
aumenta a instabilidade e o consumo metabólico do RN [5,14]. 22ª 100% 100% 93% 97%
O tratamento fisioterapêutico foi iniciado no 3º dia de 23ª 94% 100% 93% 97%
24ª 97% 99% 90% 100%
vida, aferindo a Sat O2 um minuto antes do atendimento e
25ª 99% 100% 94% 99%
novamente após cinco minutos. A coleta dos dados ocorreu 26ª 95% 99% 94% 97%
durante 30 dias consecutivos. Após a coleta dos dados, 27ª 100% 100% 95% 97%
realizou-se a análise estatística através da análise da média 28ª 98% 99% 98% 98%
entre as variáveis e teste t-student pareado, utilizando o 29ª 94% 100% 98% 99%
programa Statistic 6.0, com alfa = 5 % 30ª 98% 100% 98% 100%
M édia
dia 96,33% 98,66% 94,10% 97,40%
Resultados e discussão
Análise da média entre as variáveis
Como relatado, o sexo masculino tem maior incidência
que o feminino nesta síndrome, mas neste trabalho os dois
Além da análise da média entre as variáveis, foi utilizado
primeiros recém-nascidos a darem entrada no hospital, com
o teste t-student pareado para verificar o comportamento
características similares, foram do sexo feminino, mostrando
da Sat O2 ao longo das sessões de fisioterapia individualmente
que não é incomum a ocorrência neste sexo.
nos pacientes A e B, considerando somente os valores de
No estudo da média das 30 sessões (Tabela I), pode-se
Sat O2 pré-fisioterapia menores que 95 %, visto que acima
observar um aumento da Sat O2. Na pré-fisioterapia da
disso corresponde o valor de normalidade, segundo Robergs
paciente A obteve uma média de 96,33% e pós-fisioterapia
& Roberts [30], p < 5% (0,005). Como mostram as Tabelas
98,66%, um aumento de 2,33%. Já com a paciente B, a
II e III, evidenciou-se que, no indivíduo A p = 0,000000 e
média pré-fisioterapia foi de 94,10% e pós-fisioterapia com
indivíduo B p = 0,000007, mostrando assim que houve
97,4%, um aumento de 3,3%. Lembrando que a paciente B
diferença estatisticamente significativa entre os valores de
foi a mais gravemente acometida, sua saturação inicial foi
Sat O2 pré e pós-fisioterapia em ambos pacientes.
menor, e assim obteve um aumento mais significativo do
Os dados encontrados neste trabalho são similares à
que a paciente A, que estava clinicamente mais estabilizada.
literatura encontrada, em que Nicolau & Garcia [31]
Observou-se neste estudo que, quanto maior o grau de
verificaram, em um estudo com 12 RN com IG, média ao
comprometimento, maior o aumento da saturação de
nascimento de 30 semanas e peso médio ao nascimento de
oxigênio após as manobras, mostrando a importância da
1.086 g. A Sat O2 foi controlada em duas das quatro sessões
fisioterapia, inclusive em recém-nascidos gravemente
realizadas diariamente, medida antes, imediatamente após e
comprometidos.
cinco minutos após seu término. As sessões consistiram em
Tabela I - Comportamento da Sat O2 pré e pós-fisioterapia no paciente A manobras de higiene brônquica, cinesioterapia respiratória
e B durante as 30 sessões e posicionamento adequado. Utilizou-se teste de Friedman,
demonstrando que, embora houvesse diferença estatística,
N° sessão Saturação de oxigênio os parâmetros permaneceram em valores fisiológicos, sendo
Pré-fisioterapia Pós Pré-fisioterapia Pós que a Sat O2 cinco minutos após a sessão retornou ao valor
basal, portanto a fisioterapia não comprometeu a estabilidade
1ª 98% 98% 94% 96% clínica, podendo ser indicada para RN de alto risco.
2ª 100% 100% 87% 89%
Moraes [28], em seu estudo com 16 RNPT com SDR,
3ª 91% 96% 100% 100%
4ª 94% 99% 97% 98%
utilizando a posição prona com o abdômen restrito e a cabeça
5ª 99% 98% 94% 96% para um dos lados, observou uma melhora da Sat. O2 depois
6ª 97% 94% 97% 98% de 30 minutos em 10 pacientes (62,5%), com 60 minutos
7ª 98% 98% 96% 98% em 15 pacientes (91%) e, após 120 minutos, 100% dos
8ª 97% 100% 94% 98% pacientes tiveram aumento da Sat. O2.
9ª 95% 99% 94% 99% Pereira & Calciolari [32], em sua pesquisa com 11 RN
10ª 94% 100% 95% 98%
em respiração espontânea, com idade entre 2 e 8 semanas
11ª 98% 100% 91% 100%
12ª 94% 100% 97% 100% de vida, pesando de 1.000 g a 1.500 g, de ambos os sexos,
13ª 97% 100% 99% 100% realizaram 20 avaliações e, após as técnicas fisioterapêuticas
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
em diversos decúbitos, provaram que na posição supina a
Sat O2 não se alterou e a FC diminuiu, na posição prona a
Sat O2 aumentou e a FC diminuiu e, na lateral direita e
esquerda, a Sat. O2 aumentou e a FC diminuiu, sendo que o
decúbito lateral teve um aumento médio maior.
Dentre as várias técnicas utilizadas nesta pesquisa, o
decúbito prona foi uma da manobras utilizadas, auxiliando
na melhora da Sat. O 2. Sua vantagem ocorre sobre a
mecânica da caixa torácica, sincronismo tóraco-abdominal
e no tônus da musculatura respiratória [26].
Conclusão
Com a realização deste trabalho pôde-se complementar
e intensificar os conhecimentos dos profissionais da área,
informando aos leitores sobre a SDR e as técnicas
fisioterapêuticas utilizadas em recém-nascidos, já que se trata
de uma patologia freqüente e com índices de mortalidade e
morbidade altos.
Analisando-se o comportamento da Sat. O2 nos dois
recém-nascidos, observou-se um aumento deste parâmetro,
favorecendo a ligação entre o oxigênio e a hemoglobina,
através da melhora da ventilação pulmonar, principalmente
em RNPT com SDR com um comprometimento maior.
Demonstrou-se, portanto, que a fisioterapia é um
procedimento adequado para prematuros, não compro-
metendo sua estabilidade clínica e hemodinâmica, ao
contrário, melhorando sua condição clínica.
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472 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Estudo de caso

Influência da lesão diafragmática na função respiratória

em pacientes na unidade de terapia intensiva
Influence of diaphragmatic injury on the respiratory function in
intensive care unit patients
Priscila Pretti Rimério*, Cristina Aparecida Velozo**, Rosmari Aparecida Rosa Almeida Oliveira***, Sebastião Araújo****
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

*Fisioterapeuta plantonista da UTI-Adulto do Hospital de Clínicas da UNICAMP, **Supervisora do Curso de Especialização em

Fisioterapia Respiratória em UTI-Adulto do Hospital de Clínicas da UNICAMP e Docente da UNIARARAS, ***Coordenadora do
Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória em UTI-Adulto do Hospital de Clínicas da UNICAMP, ****Chefe da UTI do
Hospital de Clínicas da UNICAMP

Resumo Abstract
O diafragma é responsável por 70% da atividade muscular The diaphragm is responsible for 70% of the respiratory
respiratória, principalmente pela resistência à fadiga. A lesão muscular activity, mostly by the resistance to fatigue. Diaphragmatic
diafragmática é relatada com freqüência na literatura e está injury is frequently reported in the literature and related to high
relacionada com alta morbi-mortalidade. Quando ocorre lesão do morbidity and mortality rate. When the diaphragm is injured,
diafragma, há movimentação paradoxal do mesmo e complicações there is a paradoxical movimentation of the muscle and
respiratórias. O prognóstico dos pacientes que a apresentam respiratories complications. The prognosis of patients that
depende de variáveis como idade, perfil hemodinâmico de develop diaphragmatic dysfunction is related to their age,
admissão, índice de gravidade da lesão (ISS- Injury Severity Score), hemodynamic profiles at ICU admission, injury severity scores
lesões associadas, evolução clínica (sepse ou choque) e tempo de (ISS – Injury Severity Score), associated injuries, outcome
diagnóstico. No presente estudo foram avaliados dois casos de complications (sepse or shock), and the time of the diagnosis. In
lesão diafragmática, destacando-se a interferência na evolução da the present study two cases of diaphragmatic injuries were
função respiratória dos mesmos e suas respectivas respostas evaluated, highlighting their evolution respiratory function, and
clínicas, principalmente durante o período de desmame da their respective clinical responses, mainly during the weaning from
ventilação mecânica. Observou-se que a lesão diafragmática mechanical ventilation. It was observed that diaphragmatic injury
influencia a mecânica respiratória e troca gasosa e que estas são influences the respiratory mechanics and gas exchanges and these
prováveis causas de dificuldade de desmame ventilatório. are possible causes of difficult weaning from mechanical
Palavras-chave: lesão diafragmática, hérnia diafragmática, ventilation.
desmame ventilatório, complicações respiratórias, ventilação Key-words: Diaphragmatic injury, diafragmatic herniation,
mecânica. weaning, respiratory complications, mechanical ventilation.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução volume torácico que ocorre durante a respiração normal

[1,3]. Quando se contrai, o conteúdo abdominal é forçado
O diafragma insere-se nas vértebras lombares, nas para baixo e a dimensão da cavidade torácica é aumentada.
margens costais e no processo xifóide, dividindo-se em duas As margens costais são movidas para fora causando um
cúpulas: hemidiafragma direito e esquerdo [1,2]. É respon- aumento no diâmetro transverso do tórax [1-4]. Na expi-
sável por 70% da atividade muscular respiratória, sobretudo ração, o diafragma relaxa e sobe por retração elástica [1,4].
por sua resistência ao trabalho, e por 75% da alteração do Também possui outras funções além da ventilação, como

Recebido em 17 de setembro de 2004; aceito em 15 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Priscila Pretti Rimério, Rua José Amaro Rodrigues Filho, 635 Jd Duzzi 13160-000 Artur Nogueira SP, Tel: (19)
3877-1714/9179-7110, E-mail: pripretti@yahoo.com.br
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produzir elevações da pressão intra-abdominal ao permanecer
fixo enquanto os músculos abdominais se contraem. Isso
facilita o vômito, a tosse, o espirro, a defecação e o trabalho
de parto [1,3]. O diafragma tem seu funcionamento
prejudicado em diversas situações que possam lesar
diretamente o músculo ou sua inervação. Quando ocorre
lesão diafragmática, ele se move para cima, num movimento
paradoxal, ao invés de descer como normalmente ocorre
durante a inspiração. Na prática clínica há suspeita de seu
mau funcionamento quando há redução da força de tosse,
fracasso no desmame associado a uma capacidade vital
inferior a 500 ml/kg de peso e agravamento da dispnéia
[4]. Entre outras, as patologias que acometem o indivíduo e
alteram a mecânica do diafragma são pancreatites, ascite,
obesidade, atelectasias, derrames pleurais, lesões cirúrgicas
do diafragma, doenças neuromusculares, limitações pela dor
pós-cirúrgica e abscessos subdiafragmáticos [4]. Neste relato,
foi avaliada a interferência da lesão diafragmática na evolução
da função respiratória de dois pacientes internados na
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da
Unicamp (UTI-HC-UNICAMP) e suas respectivas respostas
clínicas, principalmente no processo de desmame da
ventilação mecânica.
Relato de caso 1
Paciente R.S.L., 18 anos, HC-849703-1, vítima de
ferimento por arma de fogo em região tóraco-abdominal
(dois orifícios em região anterior de tórax e em linha axilar
média à direita). Foi admitido no pronto socorro do Hospital
de Clínicas da UNICAMP no dia 30/06/2003, movimen-
tando os quatro membros, com pontuação na Escala de
Coma de Glasgow = 15, com enfisema subcutâneo em
hemitórax D e estertores crepitantes em base D na ausculta
pulmonar. Apresentou sangramento de aproximadamente
1300ml até a admissão hospitalar. Foi encaminhado para o
centro cirúrgico de urgência, onde foi submetido à
laparotomia exploradora com achado de cerca de 1000 ml
de sangue na cavidade, três lesões em diafragma à D (duas
grau II e uma grau III) que foram suturadas, lesão hepática
grau IV submetida à segmentectomia, sendo fechada a
cavidade com peritoneostomia e com tela de Baxter.
Permaneceu quatro dias na enfermaria do trauma, sedado
e adaptado à ventilação mecânica. Evoluiu em 03/07/2003,
com acidose respiratória (gasometria: pH médio = 7,22 e
PaCO2 médio = 53,3 mmHg) e instabilidade hemodinâmica
(PAM = 46 mmHg), sendo introduzidas noradrenalina e
dopamina. Em 05/072003, evoluiu com hemorragia pela
cicatriz cirúrgica e pelo dreno de tórax à D, sendo submetido
à relaparotomia com achado de necrose extensa em fundo
gástrico. Foram realizadas gastrectomia parcial e
esplenectomia tática. Foi transferido para a UTI (04/07/
2003) por manter-se febril e instável hemodinamicamente
(PAM = 60 mmHg e FC = 110 bpm), com hipótese
473
diagnóstica de sepse de origem abdominal. Em sua admissão,
a radiografia de tórax mostrava derrame pleural à D, sendo
submetido à drenagem (secreção sero-sanguinolenta). Na
UTI fez uso de antibióticos, evoluiu com fístula gástrica,
peritonite difusa grave, edema de alças e perfurações na
sutura gástrica, que foram fechadas em 06/07/2003, além
de permanecer marsupializado. Apresentou valores médios
de complacência dinâmica de 26,82 ml/cm H20 e a relação
entre a pressão parcial de oxigênio e a fração inspirada de
oxigênio (PaO2/FiO2), de 173,68. No dia 08/07/2003,
paciente apresentava relação PaO2/FiO2 = 135 (figura 1),
sendo indicado o cálculo da PEEP ideal, cujo valor foi de
14 cm H2O. Também apresentava aumento na PaCO2 e
piora do quadro infeccioso. Em 10/07/2003, desenvolveu
pneumotórax à D, que foi drenado e mantido em aspiração.
A PaCO2 média foi 43 mmHg, porém também se elevou
nos dias 11/07/2003 e 18/07/2003 (figura 2). Esses
aumentos coincidiram com pneumotórax residual e piora
da hipertermia, respectivamente. No dia 19/07/2003, foi
submetido à traqueostomia e iniciou-se o desmame
ventilatório, apresentando-se os seguintes índices:
ventilometria com VC = 6,6 ml/kg, índice de Tobin = 75,
VM = 12 litros e PImáx = -48 cmH2O. Apesar de todos os
índices serem favoráveis ao desmame, o paciente evoluiu
com taquipnéia, períodos de esforço respiratório e VC baixo
ao ser retirado do respirador, tendo que retornar à ventilação
mecânica. Apresentou, na maior parte do tempo, imagem
radiológica sugestiva de atelectasia em base D, evidenciada
por elevação de hemicúpula diafragmática e opacidade
homogênea à radiografia de tórax e ausculta pulmonar com
murmúrio vesicular abolido. No dia 23/07/2003, após
fisioterapia respiratória, houve significante melhora dessa
imagem (figura 3), da ausculta pulmonar e do volume
corrente. Nesse dia, o quadro clínico também melhorou e,
após 24 horas sem febre, o paciente foi transferido para a
enfermaria de cirurgia do Trauma apenas com nebulização
de O2 e Sat O2 de 94%.
Figura 1 - Variação da PaO2/FiO2 durante internação na UTI nos casos
1 e 2.
474
Figura 2 - Variação da PaCO2 durante internação na UTI nos casos 1 e 2.
Figura 3 - Comparação das radiografias de tórax pré e pós-fisioterapia
respiratória no caso 1.
RX pré-fisioterapia respiratória (23/07/03).
RX pós-fisioterapia respiratória (24/07/03).
Figura 4 - Radiografia de tórax mostrando a herniação transdiafragmática
no caso 2.
Relato de caso 2
Paciente J.B., 49 anos, HC-815629-7, foi admitido no
pronto socorro do Hospital de Clínicas da UNICAMP em
16/08/2002 por hemopneumotórax traumático pós-
atropelamento por trator (roda traseira passou sobre região
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torácica esquerda e abdome). Foi evidenciado, em CT de
tórax, contusão pulmonar E e múltiplas fraturas de arcos
costais à esquerda com derrame pleural que foi drenado.
Apresentava diagnóstico de TCE leve, com contusão cerebral
e swelling grau II na CT de crânio. Como antecedentes
apresentava tabagismo, etilismo e história de queda de laje
de 4 metros de altura, sem seqüela aparente. Recebeu alta
da enfermaria do trauma em 08/09/2002. Em 09/06/2003,
paciente retorna ao serviço com dor epigástrica em
queimação, com irradiação para a região retroesternal,
vômitos e constipação intestinal. Na radiografia de tórax
era evidente uma hérnia diafragmática à E (figura 4). Foi,
então, submetido à toracofrenolaparotomia, no mesmo dia,
com redução do conteúdo herniado, colectomia (cólon
transverso), colostomia proximal, fechamento do coto distal
do diafragma e drenagem de hemitórax E. Como
intercorrência, durante a redução da hérnia, houve
perfuração da alça com contaminação do tórax e do abdome.
Evoluiu com sepse e foi transferido para UTI em 12/06/
2003, necessitando do uso de noradrenalina, dopamina e
antibióticos. Em sua admissão, apresentava-se sedado
(Ramsay = 3), pupilas mióticas e fotorreagentes, drenos
torácicos anterior e posterior à E oscilantes com secreção
pioserosanguinolenta, em ventilação mecânica, Sat O2 100%
com FiO2 = 0,5. Ao RX apresentava nível hidroaéreo em
hemitórax E e ausculta pulmonar com murmúrio vesicular
abolido em base E. No sexto dia de internação (18/06/
2003), foi extubado, mas apresentava-se taquipneico e com
uso de musculatura acessória de respiração. Apresentava
valores médios de complacência dinâmica = 42,58 ml/
cmH2O, relação PaO2/FiO2 = 220 (figura 1) e PaCO2 =
41,71 mmHg (figura 2), sendo que este permaneceu elevado
após extubação. Foi colocado em assistência ventilatória
mecânica não invasiva (VMNI), com sucesso e, após três
dias (21/06/2003), adaptado em nebulização de O2, sendo
transferido para a enfermaria de cirurgia do Trauma.
Discussão
A lesão diafragmática é relatada com freqüência na
literatura e está relacionada com alta morbi-mortalidade. O
prognóstico depende de variáveis como a idade do paciente,
dados hemodinâmicos de admissão, índice de gravidade da
lesão (ISS- Injury Severity Score [5]), lesões associadas, evolução
clínica (sepse ou choque) e tempo de diagnóstico [6,7]. A
incidência da lesão é mais freqüente em homens (83%) que
em mulheres (17%), com idade média de 36,5 anos [6]. A
ruptura diafragmática ocorre mais comumente pós-trauma
brusco (1-7%) ou penetrante (10-15%) [6-9], sendo que
7% resultam de traumas torácicos e 22% de traumas tóraco-
abdominais [8]. As causas mais freqüentes são: acidente
automobilístico (52%), ferimento por arma de fogo (8%),
ferimento por arma branca (7%) e quedas de altura (2%)
[6-9]. Os casos aqui relatados enquadraram-se nessas
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estatísticas. Ruptura espontânea é extremamente rara e está
associada com aumento súbito da pressão intra-abdominal,
como no exercício físico intenso, dança, tosse e parto normal
[7,9]. Liziamma et al. [8] descreveram o caso de um paciente
com ruptura pós-tosse violenta. Gómez-Arnau et al. [9]
relataram que a manobra de tosse assistida durante a
fisioterapia respiratória causou herniação do conteúdo
abdominal para o tórax. Outros fatores, como os ante-
cedentes, também podem contribuir para ruptura espontânea.
O indivíduo tabagista tem o músculo plano, frágil e atrofiado
com pequena excursão respiratória [7,9]. Como observado
no caso 2, o paciente, com 49 anos, era tabagista e, em sua
história, havia relato de queda prévia de 4m de altura e
atropelamento com uma série de complicações pulmonares.
Esses fatores podem ter contribuído para a fragilidade
diafragmática, e podem ser fatores contribuintes para a
herniação. Imediatamente pós-ruptura, ou tardiamente, pode
haver herniação secundária ao aumento do gradiente de
pressão peritoneo-pleural, especialmente durante a inspiração
máxima, em que o aumento da pressão negativa intratorácica
favorece o encarceramento das vísceras abdominais [6,8,9].
Segundo Gómez-Arnau et al. [9], a incidência de lesão à
esquerda é de aproximadamente 87%, contra 13% à direita.
Isto pode ser explicado pela anatomia do sistema respiratório.
O hemidiafragma direito apóia-se sobre o fígado, distribuindo
de modo mais uniforme a pressão em toda sua superfície, e
o esquerdo, especialmente o folheto póstero-lateral, é mais
susceptível à ruptura. No caso 2, o conteúdo abdominal
invadiu o hemitórax E e, no caso 1, o paciente foi vítima de
trauma penetrante afetando diretamente o diafragma e o
fígado, além de outras vísceras do abdome supramesocólico,
o que interferiu na boa mobilidade diafragmática, dependente
sobretudo da integridade funcional do tórax, abdome e
também da interação com todos os seus componentes
viscerais: pulmões, mediastino, fígado, estômago, baço,
pâncreas, rins e bexiga [4]. Massa et al. [10] relataram que,
se além da ruptura diafragmática, houver lesões associadas,
haverá dificuldade no diagnóstico pela predominância dos
efeitos clínicos das injúrias múltiplas. Mesmo sendo um
músculo primariamente inspiratório, o diafragma não relaxa
logo ao final da inspiração, encontrando-se ainda ativo no
início da expiração, provavelmente para impedir a redução
súbita do volume torácico [4]. Com a lesão, ocorre a perda
dessa integridade e há hipocinesia diafragmática, resultando
em significante diminuição da capacidade vital e do volume
residual pulmonar, podendo levar ao colapso alveolar [4]. A
complacência dinâmica dos pacientes foi calculada e
permaneceu abaixo do valor normal (100 ml/cmH2O),
caracterizando perda da capacidade vital [11]. Ambos os
pacientes relatados aqui, do sexo masculino, foram admitidos
na UTI apresentando instabilidade hemodinâmica e sepse.
Barbas et al. [12], no Consenso Brasileiro de Sepse,
recomendam, nessa condição clínica, a instituição do suporte
ventilatório associado à otimização da PEEP. Assim, foi
475
calculada a PEEP ideal para o primeiro caso, sendo
intensificada a monitorização respiratória, já que os pacientes
sépticos normalmente apresentam padrão respiratório
caracterizado por taquipnéia e aumento da ventilação minuto,
secundário à resposta inflamatória sistêmica (freqüência
respiratória média dos pacientes estudados = 30 rpm).
Na revisão da literatura, são escassas as descrições sobre
alterações da mecânica respiratória, secundárias à lesão
diafragmática, exceto no estudo de Letoquart et al. [13], que
avaliaram seqüelas respiratórias em 28 casos de ruptura
diafragmática resultante de trauma brusco, sendo que 17
(60%) tiveram complicações com predomínio de atelectasias.
De fato, nos casos aqui relatados, evidenciou-se atelectasias
em ambos. Além da atelectasia, pôde-se observar nestes dois
casos: diminuição da complacência dinâmica, diminuição do
volume corrente, hipoventilação caracterizada pelo aumento
da PaCO2, diminuição da relação PaO2/FiO2, com aumento
do shunt pulmonar e alterações do padrão respiratório, como
sinais de esforço e taquipnéia. Foi observado que a sepse
não foi causa isolada de falha no desmame, e que o tempo
de cicatrização do diafragma influencia o desmame
ventilatório. Os dois pacientes apresentaram sepse, porém,
no caso 2, o tempo de ventilação mecânica foi de seis dias
(nove dias de internação na UTI) e, no caso 1, esse tempo
foi de dezoito dias (dezenove dias na UTI). Ambos os
pacientes apresentaram sepse e complicações respiratórias.
Assim, os achados sugerem que a lesão diafragmática
associada à presença de atelectasia foi possivelmente um
fator importante na dificuldade de desmame ventilatório,
principalmente no caso 1. É válido ressaltar que este paciente,
além da ruptura, estava marsupsializado, com dificuldade
para ser mudado de decúbito. Assim que foi fechada a
cavidade, a fisioterapia respiratória pôde atuar de maneira
mais intensa, facilitando a reversão da atelectasia. Vários
autores [6,7,9,14] descrevem que a radiografia simples e
tomografia computadorizada de tórax são exames
subsidiários úteis no diagnóstico de lesão diafragmática. Os
pacientes aqui estudados foram submetidos a exames
radiográficos simples, como a CT de tórax, que auxiliaram
no diagnóstico das lesões. Os sinais radiológicos sugestivos
de lesão diafragmática incluem a aparente elevação da cúpula
diafragmática, o deslocamento do mediastino ipsilateral e
imagem em base pulmonar sugestiva de atelectasia,
caracterizada por opacidade homogênea (caso 1). Em casos
de herniação, além desses achados, haverá elevação do
conteúdo abdominal para o interior do tórax (caso 2). Outras
complicações, como íleo paralítico, fístula gastropleural e
pneumonia, podem ser evidenciadas [6] e, no presente relato,
os dois pacientes desenvolveram-nas.
Conclusão
Observou-se, nestes casos, que a lesão diafragmática
influencia a mecânica respiratória, diminuindo a compla-
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cência dinâmica e o volume corrente, além de alterar o pa-
drão respiratório com manifestações de sobre-esforço e
taquipnéia. Além da hipoventilação, caracterizada pelo
aumento da PaCO2, pode ocorrer alterações de ventilação/
perfusão e aumento de shunt pulmonar (PaO2/FiO2 inferior
a 300), possivelmente devido às atelectasias, que geralmente
estão associadas à lesão diafragmática (observado princi-
palmente no caso 1). Conclui-se, portanto, que a presença
de lesão diafragmática é mais um fator contribuinte para a
dificuldade de desmame ventilatório em pacientes internados
em uma unidade de terapia intensiva, devendo ser investigada
e tratada precoce e adequadamente. Dessa forma, é impor-
tante que o fisioterapeuta conheça essas alterações fisiopa-
tológicas, com a finalidade de proporcionar um suporte clíni-
co mais adequado aos pacientes vítimas desse tipo de lesão.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
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(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedi-
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3. Revisão
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1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para
cada tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas,
e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução,
material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliogra-
fia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para
o inglês e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser
efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail.
Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (dis-
quetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta
no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes infor-
mações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular
e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques,
para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparel-
hos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter par-
ticipado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade
pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contri-
buições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento,
a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a
revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo in-
telectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada.
Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e
c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou
na coleta de dados não justifica a participação como autor. A
supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máx-
imo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras
para os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, meto-
dologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e es-
tatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior
novidade.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave
para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar
os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciên-
cias da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra
no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida
do possível, é melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio fi-
nanceiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do arti-
go, antes as referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancou-
ver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográ-
ficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parên-
teses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto,
seguindo as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras ini-
ciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do
livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo -
itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e
vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
Livro:
May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986
Capítulo ou parte de livro:
Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de
ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, pági-
nas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os
títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medi-
cus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a
lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual
de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até
6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and lo-
calization of urokinase-type plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser
enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa
20021-180 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
480 Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Número 6 - novembro/dezembro de 2005

Calendário de eventos
2006 Junho
15 a 18 de junho
Janeiro 19º Congresso paulista de Educação Física
Jundiaí, SP
14 a 18 de janeiro
Tel: (11) 4587-9611
21º Congresso Internacional de Educação Física
Foz de Iguaçu, PR 23 a 25 de junho
Informações: fiep.brasil@uol.com.br Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia
Manual
Março Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro
Informações: Tel.:(21) 9449-0372
20 a 25 de março bruna@rygy.com.br
5th International Conference on Advances in
Pulmonary Rehabilitation and Management of 29 de junho a 1 de junho
Chronic Respiratory Failure Cardiovascular Prevention 2006 / Setting up a
Stresa, Itália Rehabilitation Clinic
Informações: congressi@effetti.it Sophia-Antipolis, France
Informações: sdeambrosis@escardio.org
22 de março
Evidence-Based Cognitive Rehabilitation
Setembro
New Orleans, Estados Unidos
Informações: info@cforums.com 13 a 16 de setembro
XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e
Abril Kinesiologia
Bogotá, Colômbia
6 a 9 de abril E-mail: congresoclafk@ascofi.org.co
Reatech – V Feira Internacional de tecnologias em
reabilitação e inclusão
Outubro
Centro de Exposições Imigrantes, São Paulo
Informações: www.cipanet.com.br 6 a 9 de outubro
V CONNEFI - Congresso Norte Nordeste de Fisiote-
28 de abril a 1 de maio
rapia
40º Encontro Nacional de Atividade Física, Fisiote-
Hotel Tropical, Manaus, AM
rapia e Nutrição
Organização: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisiotera-
Poços de Caldas, MG
pia)
Tel: (35) 3222-2344
Informações: Adriana (92) 88127674, Dr. Marcos Cortez (92)
81111030)
www.soamfi.org.
18 a 21 de outubro
6th Mediterranean Congress on Physical and
Rehabilitation Medicine
Algarve, Portugal
Informações: werner@medicongress.com