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W. J . MACKILLOP e P. A. GROOME
Kingston Regional Cancer Center, Kingston General Hospital,'
Radiation Oncology Unit, Kingston, Ontario, Canada.
M. K. GOSPODAROWICZ e B. O'SULLIVAN
University of Toronto, Princess Margaret Hospital, Department of Radiation Oncology,
Toronto, Ontario, Canada.
A CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER
O Problema da Diversidade
vm
o câncer é grupo diversificado de doenças caracterizadas pela proliferação ce-
lular descontrolada, pela variabilidade genética, pela invasão local e pela metástase. O
prognóstico e os beneficios em potencial do tratamento variam muito de caso a caso.
Um sistema de classificação é necessário para identificar grupos de casos que tenham
similaridades entre si em seu comportamento clínico. A classificação de doenças pode
parecer algo afastado da prática clínica, mas ela está, na verdade, no cerne da medicina
científica. Só quarido um problema clínico específico tiver sido reconhecido e definido
é que podemos começar a acumular informações sobre o que é necessário para res-
ponder às dúvidas fundamentais que médicos e pacientes enfrentam na prática diária:
192 O PAPEL DO ESTADIAMENTO DO CÂNCER NA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
o que vai acontecer se a doença não for tratada, que tratament0s :podem ajudar e qual
é o melhor (1)? Nas ciências fisicas, às vezes novos conheciment<'ls são criados pelo
processo de dedução, sem referência ao mundo exterior, mas os sistemas biológicos
não são compreendidos o suficiente para permitir um uso válido da dedução. O 'conhe-
cimento méd.ico só pode ser gerado empiricamente, pelo processo de induÇão, ,que nos
permite inferir o que vai acontecer no futuro em um grupo específico de circunstâncias,
com base no que já foi observado em circunstâncias similares no passado (2). O valor
preditivo da inferência indutiva depende não apenas do número de observações que já
foram feitas, mas também do quão uniforme foi a evolução naqueles casos, e isso é de-
terminado pela eficiência do sistema de classificação usado para definir o grupo (3).
A classificação dos cânceres apresenta dificuldades específicas por causa do grande
número de localizações anatômicas e tecidos que podem ser afetados pela neoplasia, e
por causa da plasticidade genética associada à neoplasia. Vários sistemas complemen-
tares de classificação estão disponíveis. Os cânceres costumam ser classificados por
seu local de origem (4) e por sua aparência microscópica (5). Dois casos que parecem
semelhantes por esses pontos de vista podem, no entanto, comprovar-se muito diferen-
tes quando as características fenotípicas ou genotípicas de suas células tumorais são
estudadas em detalhes, e novas técnicas de imunologia, bioquímica e genética molecu-
lar estão começando a aperfeiçoar a classificação de alguns tipos de câncer (6,7). Ao se
definirem grupos semelhantes de casos~ é importante levar em conta as características
tanto do paciente como do câncer, e portanto uma classificação baseada no status fun-
cional do paciente também é importante (3).
O Problema da Progressão
Uma característica que define a malignidade é o fato de que o volume do câncer e
seu alcance anatômico aumentam com o passar do tempo. Em geral, conforme cresce
a extensão anatômica de um câncer, o prognóstico piora, o espectro de opções de tra-
tamento toma-se mais restrito e os beneficios do tratamento diminuem. Um sistema de
classificação baseado no alcance da doença é, portanto, necessário para criar grupos
de casos clinicamente semelhantes. Estadiamento é o termo usado para descrever a
classificação dos cânceres baseada em sua extensão anatômica.
O estadiamento complementa as classificações baseadas nas características celulares
inerentes, e não compete com elas. Às vezes pergunta-se por que, na era dos marcadores
moleculares sofisticados, ainda precisamos classificar os cânceres com base no alcance
anatômico da doença. As características celulares inerentes a um câncer realmente deter-
minam, em parte, o quanto ele vai progredir antes de ser detectado. Os cânceres com taxas
mais rápidas de crescimento e potenciais metastáticos maiores têm menos probabilidade
de ser diagnosticados no estágio inicial, porque há uma janela de oportunidade menor para
detectá-los antes que eles se disseminem. No entanto, eventos aleatórios estão envolvidos
na evolução clonal e na metástase, e o momento em que o câncer começa a se alastrar pode
depender apenas de um acaso. Fatores totalmente dissociados da bi()logia do câncer podem
também determinar quando o câncer é detectado num caso específico. Alguns tumores são
detectados em exames preventivos, ou são encontrados por acaso por exames diagnósticos
realizados por outros motivos. Outros avançam até que os sintomas se desenvolvam, e
MANUAL DE ONCOLOGIA CLÍNICA - UICC 193
mente válida de cânceres primários diferentes, que divergem em sua história natural,
mas é preciso manter princípios comuns para que o sistema permaneça coerente e com-
preensível para o usuário. Um bom sistema deve ser preciso o suficiente para permitir
aos especialistas registrarem diferenças importantes entre casos, mas não deve ser tão
complicado a ponto de se tomar impraticável para o uso diário. Um bom sistema deve
ser tão confiável a ponto de as evoluções poderem ser comparadas entre observadores,
mas sem a necessidade de ajuda de tecnologia sofisticada, para que permaneça aplicá-
vel à prática de rotina em uma ampla variedade de cenários (9).
Para maximizar o valor do estadiamento na comunicação, o mesmo sistema deve
ser usado universalmente. A aceitação generalizada será mais fácil se o sistema for vá-
lido, confiável e prático, mas também é necessária uma infra-estrutura administrativa
sólida para mantê-lo sob observação contínua, e revisá-lo se for necessário (9).
A CLASSIFICAÇÃO TNM
Os Elementos do TNM
O sistema TNM baseia-se num conjunto de regras gerais que foram modificadas
para a aplicação em localizações primárias específicas (2). O sistema exige que a lo-
calização primária seja definida e que o diagnóstico seja confirmado anatomopatolo-
gicamente para que seja dt;;;ignado um estágio. Além de fornecer um vocabulário para
descrever a maioria dos cânceres comuns, o sistema TNM oferece a sintaxe necessária
para que a terminologia do estágio seja usada corretamente (12).
O sistema baseia-se na avaliação de três componentes:
T- a extensão do tumor primário
N - a ausência ou presença e a extensão de metástases nos linfonodos regionais
M - a ausência ou presença de metástases distantes
Como mostra a Tabela 9.1, a atribuição de números a esses três componentes indica
a extensão do câncer.
Se há dúvida sobre que categoria T, N ou M atribuir a um caso, deve ser escolhida
a mais baixa, ou menos avançada. Depois de designadas as c~tegorias T, N e M, os
casos podem ser reunidos em grupos de estádio. O sistema TNM fornece regras para
fazer isso, mas reconhece que outros agrupamentos podem ser melhores para propó-
sitos específicos, e que os médicos podem às vezes querer criar seus próprios grupos
com base nas categorias T, N e M. Embora o sistema seja simples em seu princípio; os
detalhes variam de local para local, e é improvável que os médicos guardem toda essa
informação na memória. Mesmo os oncologistas muito experientes carregam o "livre
de poche" da UICC e o consultam diariamente em sua prática.
Em alguns locais, estão disponíveis mais subdivisões das categorias principais para permitir um grau maior de precisão
(p. ex. Tla, I b, ou N2a, 2b). A categoria Ml pode ser subdividida para especificar a localização de metástases à distância.
Para detalhes de classificações específtcas de lugar, veja os itens 13 e 14 das Referências.
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