AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA / MS Isento: ( X ) SIM ( ) NÃO
Posto Aeroportuário de Campinas - SP Identificação do Produto: (Port. RDC nº. 6 / 2001) IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO PELA EXPORTAÇÃO Exportador: CNPJ/CPF: Endereço: Município: Estado: Telefone: E-mail: Responsável Técnico: CRM/CRF/CRBM: Empresa de Remessa Expressa/Courier: FedEx - FEDERAL EXPRESS AWB/Courier: CNPJ: 00.676.486/0001-82 Telefone: 0800 703 3339 Fax: 11-5514-7343 Solicitamos a liberação para EXPORTAÇÃO DOS PRODUTOS BIOLÓGICOS HUMANOS, abaixo relacionados para análise no exterior, embalados de acordo com as normas da IATA, com as seguintes características:
(X ) IATA PACKING INSTRUCTION 650 - Substâncias para diagnóstico
TIPO DE EXAME PACIENTE PRONTUÁRIO QUANTIDADE UN Tubo plástico selado para amostras de células do epitélio bucal colhida com swab, contendo agente conservante (solução salina e detergente), não infeccioso, não inflamável, não contaminante. JUSTIFICAR A EXPORTAÇÃO: Envio de amostra para sequenciamento de DNA Autossômico para fins genealógico e de hereditariedade. Uso somente para estudo. Neste pacote não contem drogas, mercadorias, medicamentos, materiais inflamáveis, nitrogênio liquido, qualquer cultura celular de animais e também não é uma amostra médica (biopsia). LABORATÓRIO DE DESTINO: (Nome, Endereço, Cidade, País) Gene by Gene 1445, North Loop West, Suite 820 Houston, TX, 77008- 163 (USA – Estados Unidos) Phone 713 868-1438 Preço por Solicitação: R$____________________ Total do Pagamento: R$__________________ Local e Data: Para Uso Exclusivo da ANVISA
___________________________ Assinatura do Responsável Técnico (carimbo com CRM,CRF,CRBM - legível)