2019

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Título | Intubação de Sequência Rápida: Aprenda como fazer

Autores | Eugênio Santana Franco Filho e Apoema Rodrigues de Araújo Franco
Editor | Beatriz Freitas
Projeto gráfico e Diagramação | Luma Flôres
Capa | Luma Flôres
ISBN | 978-85-5462-167-4

Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso, 172
Caminho das Árvores
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e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNC IA RÁPIDA: APRENDA C OMO FAZER

SUMÁRIO

Introdução 04
O que é? 05
Por que fazer? 05
Quando fazer? 05
Como fazer? 06
Tudo Pronto 08
Oxigena 08
Primeiro otimiza 10
Zero consciência, zero reflexos 13
Eixos alinhados 20
Rápida introdução 21
Avaliação pós-tubo 22
Conclusão 23
Referência 23
O autor 24
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 4

INTRODUÇÃO

Olá,
Tudo bom?
Saiba que se você já se sentiu inseguro para fazer uma Intubação ou tem
dúvidas sobre o procedimento, você não está sozinho.
Por isso, fizemos esse e-book em parceria com Dr. Eugênio Franco para
te ajudar na aprendizagem da Intubação de Sequência Rápida (ISR).
Para facilitar o entendimento, Dr. Eugênio apresenta um novo mnemônico/
abordagem para facilitar o entendimento. Vamos conferir?!
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 5

INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

O QUE É?

Intubação de Sequência Rápida (ISR) é um método de obtenção de via

aérea avançada. Consiste na pré-oxigenação (sem realização de venti-
lação com pressão positiva) e otimização adequada seguidas da infusão
de um agente sedativo potente em dose suficiente para causar perda
da consciência imediata e de um Agente Bloqueador Neuromuscular
(ABNM), objetivando paralisia motora para obtenção de condições ade-
quadas para a intubação traqueal.

POR QUE FAZER?

A ISR é indiscutivelmente superior à intubação utilizando apenas sedação

na emergência. Múltiplos estudos já compararam as condições de intu-
bação proporcionadas pelas duas técnicas e unanimemente confirmam a
superioridade da ISR em relação ao número de complicações (imediatas
ou não) e por entregar ao intubador condições excelentes para realiza-
ção do procedimento com muito mais frequência que utilizando sedação
sem bloqueio neuromuscular.

QUANDO FAZER?

A ISR é a pedra fundamental do manejo da via aérea na emergência, sen-

do a técnica de escolha quando a intubação no ambiente da emergência
estiver indicada e o paciente não apresentar características de via aérea
difícil (anatomicamente difícil ou fisiologicamente difícil – um paciente hi-
potenso ou de difícil pré-oxigenação, por exemplo) que contraindiquem
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 6

o uso de ABNMs. Deve-se frisar que o fato de o paciente apresentar pre-

ditores de via aérea difícil não é uma contraindicação absoluta à ISR.
A ISR não deve ser considerada uma opção apenas quando o paciente
apresentar indicação de via aérea imediata (paciente em parada cardior-
respiratória ou em iminência de evoluir para PCR) ou em caso de via aérea
falha (nos algoritmos de via aérea falha um ponto importante é a neces-
sidade de ventilação com pressão positiva, o que, por definição, exclui a
possibilidade de realizar a ISR).

COMO FAZER?

O ensino clássico da ISR se dá na divisão dos processos em 7 passos,

denominados 7Ps, listados a seguir:

1 – Preparação
2 – Pré-oxigenação
3 – Pré-intubação (otimização)
4 – Paralisia com indução
5 – Posicionamento
6 – Posicionamento com comprovação
7 – Pós-intubação

Acreditamos que, apesar de dividir bem os passos da ISR, o uso de 7 le-

tras iguais não facilita a memorização dos passos (que é um ponto impor-
tante para a assimilação do procedimento e de grande ajuda para evitar
esquecimento de passos-chave do processo) e, abordaremos aqui, uma
nova maneira de detalhar os passos da ISR.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 7

O método que será apresentado trata-se do mnemônico TOPZERA e

consiste em 7 passos que também seguem a ordem já pré-estabelecida
da sequência para realização de uma ISR adequada.
Além de nomear cada passo/letra do mnemônico, abordaremos rapida-
mente pontos importantes a serem observados durante todo o período
peri-intubação para evitar que se caia em armadilhas comuns do proces-
so de aprendizado.

NUNCA ESQUEÇA: a intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento

que deve ser realizado em equipe (sempre). Se possível, com mais de
um médico. É de fundamental importância não só a presença da equipe
como o entrosamento entre seus membros para que não ocorram pro-
blemas durante os passos a seguir por falta de comunicação adequada.

Vejamos agora os passos um a um:

Tudo pronto
Oxigena
Primeiro otimiza
Zero consciência, zero reflexos
Eixos alinhados
Rápida introdução
Avaliação pós-tubo
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1. Tudo pronto

Para conquistar qualquer objetivo na vida, é necessário preparação. Na

intubação de sequência rápida (assim como em outros procedimentos)
não poderia ser diferente.
Ao longo de todo o processo o paciente deve estar adequadamente mo-
nitorizado.
Um ponto fundamental para evitar contratempos é escolher o material
adequado e testá-lo antes do início do procedimento.
Selecionar as drogas adequadas para o paciente (veremos quais são e
como escolhê-las mais à frente), puncionar um acesso venoso (ou intra-
ósseo, se for o caso) e certificar-se de sua patência, preparar aspirador
(sempre) e escolher tamanhos de tubos e lâminas a serem utilizados são
passos básicos dessa fase.
É nesse momento ainda que iremos orientar o paciente quanto à realiza-
ção da intubação (quando possível) e escolher a melhor forma de posi-
cionamento a ser utilizada (zero graus, com uso de coxins, rampeamen-
to). Ajustamos ainda a altura da maca e monitorizamos adequadamente
nosso paciente.
Durante essa fase, devemos traçar planos alternativos para abordagem
da via aérea caso a ISR (caso tenha sido essa a primeira escolha) não seja
bem sucedida.

2. Oxigena

A oxigenação realizada antes da ISR é de fundamental importância para

o seu sucesso, tanto que faz parte da sua definição. Ela é uma das prin-
cipais estratégias para evitar broncoaspiração durante o procedimento,
visto que evita que o paciente dessature e, consequentemente, não haja
necessidade de ventilação com pressão positiva (o que resultaria em um
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estômago mais cheio e maior probabilidade de broncoaspiração por um

episódio de vômito). Consiste em um processo de desnitrogenação (subs-
tituição do ar ambiente, rico em nitrogênio, por reservas de oxigênio), que
prolonga o tempo até a dessaturação, visando evitar que o paciente atinja
uma saturação de 90%, visto que, a partir daí, a curva de dessaturação
torna-se muito mais íngreme e resulta em uma piora rápida e importante.
Conforme podemos ver no gráfico, crianças, obesos e adultos doentes
tem um tempo de manutenção adequada das reservas de oxigênio dimi-
nuído se comparado a adultos hígidos.

Como exposto anteriormente, um único episódio de dessaturação abaixo

de 90% resulta em um aumento de morbidade, mortalidade, tempo de
internamento, dentre outras complicações, fazendo da fase de oxigena-
ção um ponto indispensável para uma intubação com sucesso.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 10

Para realizar uma oxigenação adequada deve-se ofertar oxigênio a 100%

(bolsa-válvula-máscara com reservatório ligada a uma fonte de oxigênio
com vazão de 15L/min e garantindo uma vedação adequada da máscara
no paciente) durante três minutos ou através da realização de oito res-
pirações com capacidade vital com oferta de oxigênio de maneira seme-
lhante.
Alguns pacientes não são tão fáceis de oxigenar. Obesos, pneumopatas e
asmáticos representam bem essa situação. Nesses casos, além de lançar
mão de estratégias como o uso da Ventilação Não-Invasiva (como vere-
mos a seguir), podemos realizar também a oxigenação apneica, processo
que consiste em, durante a ISR (com o paciente em apneia, daí o nome)
ofertar oxigênio por meio de cateter nasal com a maior vazão possível,
processo que aumentará o tempo até a dessaturação dos pacientes.

3. Primeiro otimiza

É importante que nossas condutas com os pacientes, antes de tudo, não

causem piora do seu quadro ou criem novos agravos. Sabendo disso, de-
vemos indicar procedimentos com cautela e traçar estratégias para que
sejam bem-sucedidos.
Assim como outros procedimentos, a intubação não é um processo inó-
cuo. Quando optamos por realizá-la, devemos ter em mente um plano
(mais de um, na verdade) para que durante todo o período peri-intubação
(antes, durante e depois) a fisiologia do paciente mantenha-se o mais
estável possível (evitando complicações como aumento de morbimortali-
dade, prolongamento de tempo de internação, dentre outros). Otimizar o
processo de intubação vai muito além de posicionar (rapidamente) o tubo
endotraqueal na via aérea do paciente. Trata-se de garantir, no mínimo,
que não haja hipotensão importante (PAS <90mmHg) e dessaturação
importante (SO2 <90%). Nos pacientes que não podem sofrer alterações
significativas da pressão ou da frequência cardíaca, devemos também
garantir que a reação ao estímulo da laringoscopia não seja um problema.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 11

NUNCA ESQUEÇA: quando optamos pela ISR como método para abor-
dagem da via aérea, devemos considerar que o preparo para otimização
do cenário (e do paciente) leva algum tempo. Se há material disponível
e consegue-se realizar uma vedação e oxigenação adequadas, não há o
que temer. É importante manter a calma para não pular etapas e entregar
ao paciente o melhor cenário possível para garantir o sucesso da intubação.

Observemos então alguns pontos importantes a considerar na otimiza-

ção desse paciente:

Necessidade de bloqueio da resposta simpática à laringoscopia

Em pacientes em que a resposta simpática à laringoscopia (aumento da

frequência cardíaca, pressão arterial sistêmica, pressão intracraniana)
pode ser prejudicial devido ao seu quadro clínico, podemos lançar mão
de ferramentas para reduzir essa resposta.
A medicação mais utilizada nesse sentido é o Fentanil, usualmente na
dose de 3 a 5 μg/kg, devendo ser administrado em infusão lenta (aproxi-
madamente durante um minuto) cerca de três minutos antes da realiza-
ção da laringoscopia.

NUNCA ESQUEÇA: a utilização de medicação visando reduzir essa res-

posta não é obrigatória e suas consequências devem ser cautelosamente
ponderadas antes de decidir utilizá-la. Não há evidência que sustente o
uso rotineiro de analgesia como medicação pré-intubação. Está contrain-
dicado seu uso em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Uma alternativa ao uso de fentanil para redução da resposta simpática

pode ser a utilização de anestésico tópico na via aérea (como opções de
aplicação por atomizador, injeção local ou mesmo nebulização).
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 12

Hipotensão
Pacientes que necessitam de intubação e apresentam-se hipotensos
devem ser submetidos à correção da hipotensão antes do procedimen-
to. Objetiva-se garantir uma pressão arterial sistólica de pelo menos
90mmHg. A abordagem a ser realizada para essa correção vai depender
da causa da hipotensão.
Deve-se considerar realizar expansão volêmica, uso de vasopressores e
até mesmo a utilização de componentes sanguíneos caso a origem da
hipotensão seja hipovolemia por causa hemorrágica.
Não podemos esquecer que, fisiologicamente, há hipotensão após o início
da ventilação mecânica. Logo, se realizamos a intubação com o paciente
apresentando uma pressão arterial limítrofe, é esperado que o paciente
apresente uma hipotensão prejudicial a seu prognóstico logo após o pro-
cedimento.

Hipóxia
A pré-oxigenação é uma etapa obrigatória da ISR. Porém, alguns pacien-
tes não apresentarão uma resposta adequada à oferta de oxigênio atra-
vés de bolsa-válvula-máscara (sem utilizar pressão positiva). Para esses
pacientes, pode-se realizar a pré-oxigenação com auxílio de BiPAP ou
CPAP (pressões positivas contínuas ou em dois níveis nas vias aéreas).
Deve-se observar que a pressão inspiratória utilizada não deve ultrapas-
sar 20mmHg para que o ar inspirado não vença a resistência da epiglote
e vá para o estômago, aumentando a chance de vômitos e consequente
broncoaspiração.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 13

4. Zero consciência, zero reflexos

Esse passo “batiza” a ISR, visto que a sequência rápida consiste na admi-
nistração de um agente hipnótico potente em dose suficiente (e pré-cal-
culada) para induzir perda de consciência imediata seguida pela adminis-
tração praticamente simultânea de um agente bloqueador neuromuscular
de ação rápida para causar paralisia e permitir a intubação orotraqueal.
Aqui detalharemos as características das drogas mais utilizadas na ISR,
bem como suas doses e quando indicá-las.

NUNCA ESQUEÇA: Não há uma droga excelente para todos os pacien-

tes. Quem vai “dizer” a melhor droga a ser utilizada em cada caso é o seu
paciente (de acordo com sua patologia e estado hemodinâmico).

Podemos categorizar as medicações indutoras de acordo com a influência

que elas causam no sistema cardiovascular. É importante ressaltar que
esse efeito é uma tendência e que, mesmo drogas que têm potencial para
causar hipertensão e taquicardia podem agir de maneira cardiodepresso-
ra dependendo da dose utilizada, do tônus adrenérgico do paciente e de
sua labilidade hemodinâmica (pacientes críticos tendem a ser mais sen-
síveis a alterações hemodinâmicas causadas por essas medicações que
pacientes hemodinamicamente estáveis).
As doses de referência das medicações indutoras abaixo descritas são
consideradas doses para serem utilizadas em pacientes hemodinamica-
mente estáveis. Caso o paciente apresente alguma condição que altere
sua capacidade de manter sua estabilidade hemodinâmica, deve-se con-
siderar uma redução das doses de acordo com cada caso.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 14

CARDIOPOSITIVAS

• Cetamina
A cetamina é um derivado da fenciclidina que fornece analgesia, aneste-
sia e amnésia significativas com efeito mínimo no drive respiratório. Esti-
mula a liberação de catecolaminas além de aumentar a ação do sistema
nervoso simpático causando aumento da frequência cardíaca e pressão
arterial (caso haja reserva catecolaminérgica).
Ela age ainda causando relaxamento da musculatura lisa dos brônquios,
produzindo brocodilatação, o que a faz uma excelente escolha na intuba-
ção de pacientes com doenças reativas de vias aéreas.
É também considerada a droga de escolha para realização de ISR em
pacientes hipovolêmicos, hipotensos ou hemodinamicamente instáveis,
incluindo aqueles com sepse. Em pacientes normotensos ou hipertensos
com doença cardíaca isquêmica, a liberação de catecolaminas pode au-
mentar de maneira adversa a demanda de oxigênio do miocárdio, mas é
improvável que esse efeito seja prejudicial em pacientes com hipotensão
significativa nos quais a liberação adicional de catecolaminas pode sus-
tentar a PA.
Não há contraindicação ao uso da cetamina em pacientes vítimas de trau-
matismo craniano ou com aumento de PIC, visto que, apesar de causar
aumento da pressão intracraniana, a cetamina também age sobre a pres-
são arterial sistêmica, garantindo assim a manutenção da PPC.
Sua dose de indução é de 1,5mg/kg e seu tempo para início de ação varia
entre 40 e 60 segundos, com um efeito com duração de até 20 minutos.
Em pacientes com depleção de catecolaminas, doses maiores que 1,5 mg
por kg podem causar depressão miocárdica e exacerbar a hipotensão.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 15

CARDIOESTÁVEIS

• Etomidato
O etomidato é um derivado imidazólico que é primariamente um agen-
te hipnótico e não possui ação analgésica. Apresenta muito pouca ação
sobre o sistema cardiovascular, sendo uma droga de excelente escolha
para indução de pacientes que podem ser prejudicados caso sejam sub-
metidos à variações importantes de pressão arterial. Atenua a pressão
intracraniana (PIC) sem prejudicar a pressão de perfusão cerebral (PPC).
Não libera histamina e é seguro para ser usado em pacientes com doença
reativa das vias aéreas.
A dose de indução padrão do etomidato é de 0,3mg/kg, considerando o
peso corporal magro. Apresenta tempo de início de ação variando de 15
a 45 segundos e uma duração de efeitos de até 12 minutos.
Muito se fala sobre a utilização do etomidato em pacientes com sepse. A
literatura encontra defensores e acusadores de seu uso. O fato é que ne-
nhum dos trabalhos usados para levantar suspeitas em relação ao etomi-
dato foi delineado ou tinha poder estatístico para observar seus efeitos,
e a literatura atual resulta em opiniões diametralmente opostas apoiando
ou refutando o uso de etomidato.
Muito poucos pacientes foram arrolados em ensaios clínicos controlados
e randomizados. Nenhum estudo prospectivo, grande e randomizado
que tenha tido poder estatístico adequado para detectar uma pequena
diferença na mortalidade ou na permanência hospitalar, em UTI ou em
ventilação mecânica, foi realizado até o momento. Está claro que algum
grau de insuficiência suprarrenal ocorre em muitos pacientes com doença
crítica, mas o papel do etomidato na mortalidade da sepse é sujeito de
muito debate.
Sugerimos, em caso de insegurança quanto ao uso do etomidato nesses
pacientes, considerar a utilização de outra droga indutora (no caso de
pacientes sépticos, se não houver contraindicação, preferencialmente a
cetamina).
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 16

CARDIONEGATIVAS

• Propofol
O propofol é um derivado do alquilfenol com propriedades hipnóticas.
Não causa liberação de histamina mas possui ação vasodilatadora e de-
pressora miocárdica direta, levando à hipotensão. Não é uma boa escolha
para pacientes hemodinamicamente instáveis, visto que pode piorar seu
estado hemodinâmico e reduzir sua PPC.
Possui ação broncodilatadora e anticonvulsivante, fazendo dele uma boa
opção para pacientes com doença reativa de vias aéreas e pacientes in-
tubados por crises convulsivas.
Assim como a cetamina, sua dose de indução é de 1,5mg/kg. Seu tempo
para início de ação varia entre 15 e 45 segundos, com um efeito com du-
ração de até 10 minutos.
Sua infusão pode ser bastante dolorosa, efeito colateral que pode ser re-
duzido ou evitado realizando-se a aplicação de 2-3mL de lidocaína a 1%
antes da infusão do propofol ou mesmo juntamente com o propofol numa
proporção de 10:1 (10mL de propofol para 1mL de lidocaína a 1%).

• Midazolam
O midazolam, como representante da classe dos benzodiazepínicos age
causando depressão do SNC manifestada por amnésia, ansiólise, relaxa-
mento muscular, sedação, efeitos anticonvulsivantes e hipnose.
Apesar de ser amplamente utilizado, devido às suas características far-
macocinéticas, é considerado um agente indutor ruim, devendo ser a úl-
tima opção dentre as drogas aqui citadas. Apresenta dose de indução de
0,2 a 0,3mg/kg com tempo de início de ação entre 60 e 90 segundos e
efeito com duração de até 30min.
Assim como o propofol, age causando redução da resistência vascular pe-
riférica e depressão miocárdica direta, com repercussão importante sobre
a hemodinâmica do paciente. Portanto, caso opte por usá-lo, deve-se ter ex-
trema cautela no ajuste da dose em pacientes instáveis. Recomendamos for-
temente a escolha de outras medicações para indução na ISR na emergência.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 17

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DE AÇÃO RÁPIDA

O uso de ABNM é ponto fundamental na ISR, fazendo parte de sua de-

finição. Tem como objetivo reduzir os riscos de aspiração, e otimizar as
condições para intubação endotraqueal.

NUNCA ESQUECER: os ABNMs não fornecem analgesia, sedação ou

amnésia. Caso o paciente não apresente indicação de via aérea imedia-
ta, NUNCA devem ser utilizados sem outras medicações associadas.

As duas principais medicações usadas para este fim são a succinilcolina

e o rocurônio, sobre as quais falaremos a seguir.

• Succinilcolina
Atualmente, a succinilcolina (ou suxametônio) é o ABNM mais utilizado
na ISR na emergência. Ela é um BNM despolarizante, efeito evidenciado
pela presença de fasciculações, rapidamente seguidas de paralisia com-
pleta.
Tem como contraindicação absoluta a presença de história pessoal ou
familiar de hipertermia maligna e presença de miopatias hereditárias.
Como efeitos colaterais que devem ser considerados na escolha do
ABNM, temos o aumento da PIC causado pela succinilcolina, aumento
dos níveis séricos de potássio (especialmente em pacientes vítimas de
queimaduras, desnervações, lesões por esmagamento e pacientes aca-
mados, todas essas situações com um tempo de segurança de até 72
horas. Após esse período, pode ser prudente escolher um ABNM não
despolarizante).
Recomendamos não utilizar a succinilcolina na presença de hipercale-
mia com alterações eletrocardiográficas (aumento do intervalo PR ou
prolongamento do complexo QRS). Apesar de poder haver um aumen-
to (geralmente discreto) dos níveis de potássio, não foram observados
efeitos adversos relacionados à administração da succinilcolina mesmo
em pacientes que já apresentavam hipercalemia (sem alterações eletro-
cardiográficas decorrentes do aumento dos níveis de potássio).
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 18

A dose para realizar um bloqueio neuromuscular adequado na ISR é de

1,5mg/kg. Caso o paciente necessite de intubação imediata apresen-
tando tônus muscular residual, recomenda-se a dose de 2,0mg/kg para
compensar a redução da oferta do medicamento por via intravenosa.
Tais doses levam em consideração o peso corporal total do paciente.
Apresenta uma meia-vida sérica de menos de um minuto, uma duração
total de até 10 minutos e seu uso é seguro até uma dose cumulativa de
6mg/kg.

• Rocurônio
O rocurônio faz parte da classe ABNM não despolarizantes ou compe-
titivos, que competem e bloqueiam a ação da acetilcolina e não causam
fasciculação. Dentre os representantes da classe, é ele que apresenta os
menores tempos de início de ação e duração de efeito.
Uma característica do rocurônio é a possibilidade de reversão do seu
efeito com uso de inibidores da acetilcolinesterase, procedimento prati-
camente nunca indicado após o manejo de emergência da via aérea.
A dose de 1,0 a 1,2mg/kg de rocurônio é suficiente para produzir pa-
ralisia adequada para realização da intubação dentro de 60 segundos
(tempo de início de ação). Seu tempo de ação é de até 60 minutos.
O uso do rocurônio apresenta vantagens e desvantagens quando com-
parado ao uso da succinilcolina. É uma droga com custo mais elevado
e necessita de refrigeração para ser armazenado. Por outro lado, não
apresenta as contraindicações que a succinilcolina apresenta.
Em relação à capacidade de bloqueio e condições adequadas para intu-
bação, quando administrados em doses equivalentes, ambos apresen-
tam igual eficácia.
Caso a succinilcolina esteja contraindicada e o rocurônio não esteja dis-
ponível, pode-se utilizar o vecurônio, com uma dose de preparação de
0,01mg/kg e, em seguida, uma dose de 0,15mg/kg para a intubação.
Ressalta-se que, apesar de o vecurônio poder ser utilizado, não deve
ser a primeira escolha, tendo em vista que os seus tempos de início de
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 19

ação e de recuperação serem muito maiores que os da succinilcolina e do

rocurônio, além da necessidade de administração do fármaco em duas
fases. Bloqueadores neuromusculares que possuem tempo de início de
ação mais longo, como o pancurônio, não devem ser utilizados na ISR.

Doses dos agentes indutores na ISR

Droga Dose/peso considerado* Tempo para início de ação Duração do efeito
Etomidato 0,3mg/kg - peso magro 15 - 45 segundos 3 - 12 minutos
Quetamina 1,5mg/kg - peso ideal 45 - 60 segundos 10 - 20 minutos
Propofol 1,5 mg/kg - peso magro 15 - 45 segundos 5 - 10 minutos
Midazolam 0,2 - 0,3 mg/kg - peso ideal 60 - 90 segundos 15 - 30 minutos

Doses dos bloqueadores neuromusculares na ISR

Droga Dose/peso considerado* Tempo para início de ação Duração do efeito
Succinilcolina 1,5mg/kg - peso total 30 - 45 segundos 6 - 10 minutos
Rocurônio 1 - 1,2mg/kg - peso ideal 45 - 60 segundos 40 - 60 minutos

Ampola padrão, concentração e volume pelo peso

Droga Ampola padrão Concentração Volume/peso
Fentanil 10mL 50μg/mL 0,06 - 0,1mL/kg
Etomidato 10mL 2mg/mL 0,15mL/kg
Quetamina 10mL 50mg/mL 0,03mL/kg
Propofol 20mL 10mg/mL 0,15mL/kg
Midazolam 10mL 05mg/mL 0,04 - 0,06mL/kg
Succinilcolina 10mL** 10mg/mL** 0,15mL/kg
Rocurônio 05mL 10mg/mL 0,1 - 0,12mL/kg

*Peso ideal - homens: altura (cm) - 100; mulheres: altura (cm) - 105. Peso magro: peso ideal +
30% do excesso de peso (peso total - peso ideal
**Considerando diluição de um frasco (100mg em pó) em 10mL de água destilada
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 20

5. Eixos alinhados

Quando utilizamos a laringoscopia direta para realização da intubação

orotraqueal, devemos garantir que haja um posicionamento ideal para
visualização das cordas vocais (posicionadas no início da laringe). Para
otimização desse posicionamento, devemos garantir o alinhamento en-
tre três eixos (oral, laríngeo e faríngeo).
Isso garante que o procedimento seja realizado mais rapidamente pois
proporciona ao intubador uma melhor “apresentação” da via aérea.
Para obter facilmente esse alinhamento, podemos utilizar coxins para
elevação do dorso e cabeça do paciente. Outra opção, ainda mais práti-
ca, é posicionar o paciente à cabeceira da maca, com a cabeça passando
de sua extremidade, pendendo levemente para fora. Após isso, realizar
a elevação da cabeceira da maca entre 30° e 45°.
A referência que deve-se buscar para confirmar o posicionamento cor-
reto é o alinhamento da meato auditivo com o manúbrio esternal. A face
do paciente deve ficar paralela à linha do chão e a cabeça do paciente,
após elevação da cabeceira, deve estar na altura do apêndice xifide do
intubador.
Partindo desse posicionamento, após sedação e bloqueio neuromuscu-
lar, pode-se utilizar a mão direita para movimentar a cabeça do paciente
caso seja necessário fazer alguma adaptação de posicionamento para
melhor visualização das pregas vocais.
É importante frisar que pacientes com suspeita ou lesão confirmada em
coluna cervical não devem ser submetidos a esse posicionamento sob o
risco de complicação das lesões.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 21

6. Rápida introdução

O nome sequência rápida de intubação se dá pelo fato de a adminis-

tração do bloqueador neuromuscular acontecer imediatamente após a
infusão do agente indutor, não pela velocidade da passagem do tubo
endotraqueal.
Sabemos que um tempo prolongado para realização da intubação é pre-
judicial para o paciente. Porém, a intubação não deve ser tratada como
uma corrida. Prolongar o tempo do procedimento desnecessariamente
deve ser evitado, mas realizá-lo sem atentar-se às nuances inerentes ao
processo com a intenção de intubar o paciente muito rapidamente tam-
bém pode trazer resultados catastróficos.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 22

Deve-se buscar a correta visualização do tubo passando entre as cordas

vocais e introduzí-lo o suficiente para que o cuff também realize essa
passagem. Após isso, pode-se parar de introduzir o tubo, retirar o fio
guia, insuflar o cuff e seguir para o próximo passo do processo.

7. Avaliação pós-tubo

As medidas descritas até agora têm um único objetivo: realizar uma intu-
bação com sucesso. Como vimos antes, o sucesso da intubação está em
manter a estabilidade do paciente durante todo o processo, inclusive o
pós-intubação. É disso que se trata esse passo.
Conhecendo as possíveis complicações que comumente podem surgir
após a intubação podemos antecipar-nos a elas evitando que o paciente
piore.
A primeira medida após a passagem de tubo endotraqueal e insuflação
do cuff é confirmar que o paciente está devidamente intubado. Para isso,
deve-se lançar mão da capnografia de onda.
Porém, devemos, além de monitorizar o paciente através da capnografia
(mantendo as monitorizações adicionais que o paciente já estava utili-
zando), utilizar outras técnicas como ausculta e radiografia de tórax (al-
guns estudos mostram que até 60% das intubações seletivas não são
detectadas através do exame físico isolado).
Após confirmação inicial de que o tubo endotraqueal está posicionado,
devemos fixá-lo para evitar deslocamento/extubação acidental.
Conecta-se o paciente à ventilação mecânica, ajusta-se os parâmetros
do ventilador, solicita-se vaga de uti, exames e pareceres necessários.
Caso haja hipotensão importante, considerar causas como pneumotórax,
diminuição do retorno venoso (causada pela pressão positiva durante a
inspiração proporcionada pela ventilação mecânica, naturalmente antifi-
siológica), reação às medicações utilizadas durante a indução e até mes-
mo disfunção cardiogênica.
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 23

CONCLUSÃO

Como pudemos ver, a Intubação de Sequência Rápida é algo complexo

e possui muitas nuances. São necessários anos de prática para dominar
bem todo esse processo. Esperamos contribuir com o processo de apren-
dizado ao longo dessa jornada.

REFERÊNCIA

BROWN III, CALVIN A.; SAKLES, JOHN C.; MICK NATHAN W. Manual
de Walls para o manejo da via aérea na emergência. 5. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2019
e Book | INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA SUMÁRIO 24

O AUTOR

Eugênio Franco possui bacharelado em Medicina pelo Centro Universi-

tário Christus (2014) e é especialista em Medicina de Emergência pela
Escola de Saúde Pública do Ceará. Atualmente atua como Médico Planto-
nista na Emergência e Coordenador médico do Serviço OTO de Medicina
Assistencial e Resposta Rápida - SOMARR do Hospital Otoclínica, mé-
dico interventor do SAMU192 Fortaleza, médico plantonista da Sala de
Reanimação do Hospital Geral de Fortaleza, plantonista e coordenador
Médico do TRR da Santa Casa de Fortaleza, preceptor das residências
em Medicina de Emergência da Escola de Saúde Pública do Ceará e do
Instituto Dr. José Frota
Já atuou como Coordenador Médico do TRR e Médico Plantonista da Sala de
Reanimação Cardiopulmonar do Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes.
Criador do @dosesdeemergencia, no instagram e youtube.
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