03 - Semiologia Do Aparelho Respiratório Aplicada PDF

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br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.
SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO APLICADA
O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior (compartimento nasofaríngeo) e trato
respiratório inferior (com os compartimentos traqueobrônquico e alveolar). A estrutura que marca a divisão de ambas as
partes é a glote.
 Vias respiratórias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, além de servirem
como conduto aéreo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue
aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37ºC.
 Vias respiratórias inferiores: compreendem a traqueia e a árvore brônquica ou ductos alveolares e alvéolos. A
a
traqueia localiza-se anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4 vértebra torácica (nível
correspondente ao ângulo de Louis ou sínfise manúbrio-esternal), dando origem aos dois brônquios
principais, um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos
calibroso). O esporão formado por essa divisão é chamado de carina da traqueia. Cada brônquio principal se
divide em brônquios secundários que correspondem a cada lobo do pulmão (3 lobos no direito e 2 no esquerdo).
Os pulmões são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados nas cavidades pulmonares,
bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos
(superior e inferior). Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam
forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vértice para o hilo.
A pleura é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da
parede torácica aderindo-se aos arcos costais, graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica).
Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando adquire, então, o nome
de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espaço entre os dois
folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa.
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OBS : Circulação pulmonar. A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a grande (circulação geral, realizada
pela artéria pulmonar) e pequena circulação (circulação própria, realizada pelas artérias brônquicas). A artéria pulmonar
conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. As artérias brônquicas são ramos diretos da aorta
torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões, especialmente em suas porções mais centrais.
RESPIRAÇÃO
A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O 2 do exterior até o nível celular
e a eliminação de CO2, transportado no sentido inverso:
 Ventilação pulmonar: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os alvéolos, distribuindo-o
adequadamente.
 Trocas gasosas: por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O 2 e CO2), no alvéolo e no sangue,
ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alvéolo-capilar.
 Transporte sanguíneo dos gases: a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a
extração do CO2, havendo a participação de múltiplos mecanismos, tais como captação de O 2 pela hemoglobina,
sistema tampões, além de outros.
 Respiração celular: é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior.
VENTILAÇÃO
É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se
adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares
pulmonares, onde se farão as trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação
da musculatura respiratória, que para isso, contraem de forma adequada
e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade
torácica.
A inspiração é um processo ativo que depende fundamentalmente
da contração do diafragma e de outros músculos denominados acessórios:
intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastoideo,
trapézios, peitorais e os músculos abdominais.
A expiração é passiva, realizada pela força de retração elástica dos
pulmões pelo relaxamento dos músculos inspiratórios.
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A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos centros respiratórios no bulbo. Diferentes doenças
podem afetar a ventilação à medida que:
 Aumentem a carga de trabalho dos músculos respiratórios repentinamente (Ex: asma brônquica aguda);
 Aumentem o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica);
 Doenças neuromusculares em que as funções dos músculos respiratórios estivessem comprometidas (Ex:
poliomielite; Guillain-Barré, miastenia grave).
RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO
Em um indivíduo normal, na posição ortostática, encontra-se predomínio de perfusão sanguínea nas bases
pulmonares, que diminui gradativamente em direção aos ápices. Assim como a perfusão, a ventilação também não é
uniforme, havendo evidências de ser menor nos alvéolos dos ápices do que nas bases pulmonares.
As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser:
 Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido.
 Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido.
 Efeito espaço-morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas na hipoperfusão do
alvéolo, que, no entanto, está normoventilado.
 Espaço-morto: alvéolo não-perfundido, porém ventilado.
A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto alveolar e denominada

espaço-morto fisiológico, este representando o volume de ar que inspiramos mas que não participa de trocas gasosas.
DIFUSÃO
Difusão é um mecanismo pelo qual um gás se movimenta de uma região para outra. É um processo passivo,
pois os gases respiratórios difundem-se de regiões de pressões mais altas para regiões com pressões mais baixas. O
mecanismo da difusão está deficiente em pulmões enfermos.
ANATOMIA CLÍNICA
O estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção dos pulmões na parede do tórax, a determinação de
linhas e a delimitação de regiões torácicas.
PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA

Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do
pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traqueia.
Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados:
 Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com
o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura
da 4ª vértebra torácica.
 Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o
biótipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno.
 Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo
espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica.
A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha paraesternal.
Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta
referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º espaço intercostal situa-
se logo abaixo da clavícula.
LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS

Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondileia, todas as outras são duplas,
havendo uma em cada hemitórax:
 Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitórax;
 Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno.
 Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular
 Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da
clavícula
 Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do
tórax das regiões laterais
 Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores
 Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do
tórax da região posterior.
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 Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros
superiores pendentes.
 Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras
 Linha espondileia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vértebras dorsais.
LINHAS TORÁCIAS HORIZONTAIS

 Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas
 Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas
 Linhas das terceiras articulações condroesternais: linhas horizontais que passam pelas sextas articulações
condroesternais, direita e esquerda.
 Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula.
REGIÕES DO TÓRAX
 Anterior: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região mamaria; região inframamária;
região supra-esternal; região esternal superior; região esternal inferior.
 Lateral: região axilar; região infra-axilar
 Posterior: região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região interescapulovertebral;
região infra-escapular.
ANAMNESE
A anamnese é a parte mais importante da observação clínica. O examinador obtém informações dos sintomas
apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados e a ajuda do exame físico,
pode estabelecer o diagnóstico da doença sem a necessidade de exames complementares.
Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnósticos (exceção aos antecedentes), porque o paciente pode ter
sido erroneamente rotulado como portador de alguma doença por informações equivocada prévia e isso pode levar a um
falso raciocínio para a elucidação diagnóstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro:
IDENTIFICAÇÃO
A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São
obrigatórios os seguintes interesses:
“Nome, idade, sexo, cor (raça: branca, parda, preta), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho,
naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria, leito, Hospital.”
Cada um dos itens da identificação tem o seu devido valor semiológico. A idade, por exemplo, é fundamental na
história clínica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um
jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos).
O sexo pode interferir até mesmo no conhecimento dos hábitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a
mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela terá um risco de desenvolver DPOC muito
maior do que ele.
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

Trata-se de um registro objetivo e simples do principal sintoma que fez com que o paciente procurasse o médico.
Este sintoma pode ser relatado com as próprias palavras do paciente, sendo importante a descrição da duração desta
queixa. A partir daí, será desenvolvida a cronologia desses sintomas, com a construção da terceira parte da anamnese.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Esta fase é fundamental na observação clínica. Os sintomas devem ser obtidos nos mínimos detalhes. Para se
obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:
 Determine o sintoma-guia;
 Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época
em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes,
de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema
sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;
 Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a
ordem cronológica;
 As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente;
 As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas
ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a
um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
 Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;
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 Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve
ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes
impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Nesta parte da observação clínica, que complementa a HDA, é feito um interrogatório sistemático em busca de
possíveis sintomas que não foram nela diretamente localizados. É um interrogatório dirigido, indagando-se sobre
sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a
serem pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispneia, dor torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e vômica.
TOSSE
A tosse é o mais importante e o mais frequente sinal respiratório. Segundo um provérbio latino: “amor e a tosse
nunca se podem esconder”. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda,
seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após
abertura súbita da glote.
A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes
ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se
nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos
septos alveolares.
A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Tais estímulos podem ser de
natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou
diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica (frio
ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites,
pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenoides, faringites, laringites,
Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussígenas indo até o bulbo,
mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estímulo é carreado até o centro da tosse, localizado
no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os núcleos e os nervos que promovem o componente eferente deste
mecanismo: os estímulos dirigem-se à glote e aos músculos expiratórios via nervo laríngeo recorrente (responsável pelo
fechamento da glote), pelo nervo frênico e pelos nervos que inervam os músculos expiratórios.
Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parâmetros:
 Frequência
 Intensidade
 Duração (aguda ou crônica)
 Tonalidade
 Presença ou não de expectoração (seca ou úmida)
 Relações com o decúbito
 Período do dia em que é maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno)
 Fenômenos que acompanham: vômito (por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar do vômito),
tonturas e síncopes (nas crises de tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral).
A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos:

 Duração:
o Aguda: menor que 3 semanas.
o Crônica: maior que 3 semanas.
 Produção de secreção:
o Seca: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias
respiratórias. Têm como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca
e asma brônquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA).
o Produtiva ou úmida: acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida com
medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer
agressão feita à mucosa brônquica por agente físico, químico ou infeccioso. Na análise da expectoração,
é importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presença de vômica e/ou hemoptise. A toalete
brônquica matinal é a eliminação frequente de grande quantidade de catarro pela manhã e pode ocorrer,
por exemplo, em bronquiectasias e bronquite crônica.
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OBS : Outros tipos de tosse:
 Tosse-síncope: após crise intensa de tosse, resulta na perda de consciência;
 Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento
do nervo laríngeo recorrente.
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 Tosse rouca é própria da laringite crônica, comum nos fumantes;

 Tosse reprimida é aquele que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca, como
acontece no início das pleuropneumopatias.
CHIADO OU SIBILÂNCIA
Som musical semelhante a um “miado de gato”, também conhecido como sibilância, que é ouvido durante a
respiração e ocorre nas obstruções de traqueia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstrução de vias aéreas.
É uma importante informação, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispneia,
com ou sem tosse, ou situações de desconforto respiratório.
Variações do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratória
provocada pela diminuição do calibre das vias respiratórias na altura da laringe e que se manifesta como um ruído,
estridor, referido pelo paciente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episódico.
As principais causas de sibilância são asma, DPOC, bronquite aguda e crônica, congestão pulmonar. Atente
que: “nem tudo que sibila é asma; nem toda asma, sibila!”
EXPECTORAÇÃO
Na maioria das vezes, a expectoração costuma ser consequência da tosse classificada como produtiva. As
características semiológicas da expectoração que devem ser avaliadas são: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere
infecção bacteriana; quando de aspecto mucoide, origem alérgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue,
sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infecções por bactérias anaeróbias geram escarros com odor
pútrido e coloração escura, por exemplo); Transparência; Consistência.
A expectoração na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contém sangue desde o início da doença.
Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo às paredes do recipiente.
No início das pneumonias bacterianas, não existe expectoração ou ela é discreta. Após algumas horas ou dias,
surge uma secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptoico
vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectoração adquire aspecto de geleia
de chocolate.
DOR TORÁCICA
A dor torácica é um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao médico. Pode ser ou não
acompanhada de outras manifestações respiratórias. O parênquima pulmonar e a pleura visceral não transmitem
sensações dolorosas para o cérebro, mas a pleura parietal, sim.
A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um órgão não-torácico. Quando o paciente é capaz de
descrever bem uma dor, está contribuindo com uma preciosa informação diagnóstica. Os aspectos semiológicos a serem
avaliados quanto à dor torácica são: Localização; Irradiação; Qualidade; Intensidade; Duração; Evolução; Fatores
desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifestações concomitantes.
As causas mais frequentes de dor torácica são:
 Parede torácica: muscular, óssea, nevrálgica (como na herpes zoster), etc.;
 Mediastinal: miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino, etc.;
 Pleuropulmonar: pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias, etc.;
 Digestivas: esofagite, úlceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo;
 Psicogênicas.
A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites, as
alterações musculoesqueléticas, as disfunções do esôfago e as afecções pericárdicas são as causas mais comuns de
dor torácica.
Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é
irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio e, às vezes, é acompanhada de dispneia, tosse e febre
nas infecções.
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As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos ombros. Na pleurite diafragmática, o paciente não consegue
definir com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece,
surge dispneia: é o derrame que se instalou.
A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível: súbita, aguda e intensa. O paciente
quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispneia.
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático, provoca dor muito parecida com as pleurites e das
pneumonias.
DISPNEIA
Dispneia é a dificuldade para respirar, de modo que a respiração é feita com esforço ou desconforto, podendo o
paciente ter ou não consciência desse estado. A dispneia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes
como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforço para respirar que causa um abaulamento entre os músculos
acessórios e entre as costelas. A dispneia pode ser objetiva (quando há a presença de tiragens) ou subjetiva (quando
apenas o paciente relata). Podemos classificá-la quanto:
 Cronologia:
o Aguda: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotórax, TEP,
derrame pleural.
o Crônica (mais de 30 dias): uma história detalhada ajuda na investigação das causas: alergias (asma),
ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anoréticas
(hipertensão pulmonar), contato com pássaros (pneumonia de hipersensibilidade), além de cardiopatias.
 Decúbito e esforço:
o Dispneia aos grandes esforços, médios esforços e aos pequenos esforços
o Dispneia de repouso: comum na asma
o Ortopneia: dispneia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar
de pé para obter algum alívio.
o Trepopneia: é a dispneia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes
com derrame pleural que se deitam sobre o lado são.
A dispneia pode ser desencadeada por esforços (mínimos, pequenos, médios ou grandes), ser paroxística
(crises de broncoespasmo), suspirosa (distúrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenças pulmonares avançadas,
como DPOC, fibroses e tumores).
As causas da dispneia podem ser dividas em atmosféricas, obstrutivas, pleurais, tóraco-musculares,
diafragmáticas, teciduais, cardíacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central. Tosse, expectoração e chiado no peito
são sintomas que podem diferenciar causas cardíacas de pulmonares.
HEMOPTISE
Hemoptise é a eliminação de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando através da glote. Em
outras palavras, é a eliminação de sangue oriundo das vias aéreas. O sangue pode ser proveniente das vias
respiratórias, do parênquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regiões. Trata-se de uma importante
informação que pode por si só direcionar o diagnóstico para determinadas doenças.
As causas de hemoptise são várias, mas as mais frequentes são: tuberculose pulmonar, bronquiectasias,
tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar.
As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são em geral maciças, em que o sangue pode ser recente ou
não, saturado ou não. Quando o sangue provém de ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o que
ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).
VÔMICA
Vômica é a eliminação não-usual e mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de
secreção muco-purulenta de odor pútrido. Pode se única (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas
bronquiectasias), proveniente do tórax ou do abdome.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Um roteiro sistematizado facilita a investigação de eventos passados que possam ajudar no diagnóstico clínico
do processo mórbido.
INVESTIGAÇÃO DA INFÂNCIA E MOLÉSTIAS PRÉVIAS

Condições de nascimento, sintomas respiratórios, infecções, coqueluche, sarampo complicado, traumas e
cirurgias devem ser indagadas pelo examinador.
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Essas informações podem ser de grande utilidade para estabelecer um diagnóstico clínico. Devem ser
lembrados infecções respiratórias de repetição, tuberculose, pneumotórax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias,
traumas, etc.
HÁBITOS E VÍCIOS
O principal hábito de vida que deve ser questionado pelo examinador é a prática do tabagismo, que está
relacionada a múltiplas doenças pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maços (que contém 20
cigarros) que o paciente fuma, em média, por dia, a idade do início do vício e, se for o caso, a idade do término do vício.
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Mais importante ainda, é a determinação do índice anos-maços (ver OBS ).
O alcoolismo leva à desnutrição, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infecções, etc. As doenças
pulmonares associadas à AIDS tornam necessária uma pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas pelo
paciente.
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OBS : Índice anos-maços. Saber apenas se o paciente fuma ou não, tem muito pouco valor semiológico. É necessário
determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hábito do tabagismo e quantos maços ele fuma por dia, em
média. Com isso, sabendo que um maço de cigarros tem 20 unidades, o índice anos-maços pode ser determinado pela
seguinte relação:
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Ex : Um paciente refere que fumou 10 anos de sua vida, cerca de 3 maços por dia. Seu índice é 30 anos-maço.
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Ex : Um paciente refere que fumou desde os 10 anos até os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se, portanto,
que ele fumou meio maço durante 40 anos. Portanto, temos um índice de 20 anos-maço.
ANTECEDENTES OCUPACIONAIS
As exposições intensas e prolongadas a poeira e produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem
causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de hiper-
responsividade das vias aéreas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional.
PROCEDÊNCIA
Deve-se relatar que se o paciente é proveniente de áreas endêmicas de paracoccidioidomicose,
esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças.
USO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE DOMICILIAR

Também devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogão a lenha, presença de poluentes,
alérgenos, poeira e animais domésticos, além de medicação de uso crônico ou não.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenças de caráter familiar como asma, DPOC, etc.; além de outras transmitidas por contágio domiciliar, como
tuberculose, são importantes informações que complementam a anamnese.
EXAME FÍSICO DO TÓRAX

Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção, palpação, percussão e ausculta, o médico já
deve ter feito o exame físico geral, incluindo o exame da cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais
alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar.
O exame físico ideal deve ser realizado com o paciente com o tórax despido (camisa ou blusa).
INSPEÇÃO
A inspeção pode ser avaliada em dois critérios: estática e dinâmica.
1. Inspeção Estática: corresponde à uma avaliação do tórax do paciente desconsiderando os movimentos
respiratórios do mesmo. Deve-se examinar a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas,
localizadas ou difusas, simétricas ou não.
 Tipo torácico: a morfologia do tórax varia conforme o biótipo do paciente (normolíneo, brevilíneo e
longilíneo). O reconhecimento do biótipo é útil por ter uma cerca correlação do aparelho respiratório.
o Tipo torácico normal (A): apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais
plano.
o Tipo torácico globoso (B): presença de abaulamento na região anterior, aumentando o diâmetro
anteroposterior do tórax. É um tipo de padrão morfológico normal para idosos mas que pode
representar uma patologia como enfisema ou asma. Também conhecido com tórax em tonel.
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o Tipo torácico infundibuliforme (C): presença de

depressão na região epigástrica (inferior ao
processo xifoide), ou seja, no ângulo de
Charpy. É também chamado de tórax de
sapateiro. Em geral, esta deformidade é de
natureza congênita.
o Tipo torácico cariniforme (D): é também
chamado de peito de pombo, em que o esterno
mostra-se mais protruso e evidente. É comum
no raquitismo.
o Escoliose (E): consiste em um desvio lateral da
coluna vertebral. Deve ser anotado o sentido
da convexidade da escoliose.
o Cifose (F): o tórax cifótico tem como
característica principal a curvatura acentuada
da coluna dorsal.
o Gibosidade (G): é um tipo de cifose bastante
acentuada em que a musculatura dorsal
apresenta um aspecto grosseiro, determinando
corcundas.
 Pele: coloração (destacando cianose ou palidez), presença de lesões elementares, grau de hidratação,
etc., sempre correlacionando com as doenças pulmonares.
 Mamas: formas das mamas (simetria), posição dos mamilos com relação à linha hemiclavicular (verificar
simetria), presença de secreções, etc.
 Presença de nódulos visíveis: alguns nódulos podem ser característicos de sarcoidose ou tuberculose.
 Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torácica
unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório
homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante
a expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural.
 Vasos (circulação colateral): avaliar a presença de vasos evidentes na parede do tórax bem como
examinar o trajeto do fluxo deste vaso: craniocaudal ou caudal-cranial. Circulações colaterais resultam
de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Classicamente são
descritos três tipos principais de circulação colateral torácica:
o Obstrução acima da desembocadura da V. ázigos: o sangue só vai poder atingir o átrio direito pela
veia ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares e
mamárias internas. Neste caso, a circulação colateral surge na face anterossuperior do tórax.
o Obstrução abaixo da desembocadura da ázigos: ocorre desvio de sangue até atingir a veia cava
inferior. Neste caso, a circulação colateral é mínima, uma vez que o fluxo se fará através do plexo
braquial, não havendo por isso sobrecarga na rede superficial.
o Obstrução na desembocadura da veia ázigos: ocorre o aumento da pressão nos troncos
braquicefálicos invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias externas, torácicas, laterais e
epigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do
tórax e o sentido da corrente será de craniocaudal.
 Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos ósseos ou musculares.
 Retrações: aspecto de pele afundada.
 Deformidades localizadas: existência de deformidades variadas, comparando-se um hemitórax com o
outro.
2. Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.

 Expansibilidade: é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar durante a
inspiração.
 Frequência respiratória: deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. Geralmente, o tempo de
inspiração é semelhante ao da expiração, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma, o
ritmo respiratório pode ser normal ou anormal.
 Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a movimentação
do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos.
Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino,
predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da
caixa torácica. Na posição deitada, também em ambos os sexos, a respiração é predominantemente
diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do
abdome.
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 Presença de tiragem: durante a inspiração ou condições de normalidade, os espaços intercostais

deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele
brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a
retração dos espaços intercostais, fenômeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou
localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica). Essas áreas retráteis caracterizam
a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à
atelectasia subjacente.
PALPAÇÃO
Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpação permite que as lesões
superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistência. Os seguintes parâmetros devem ser
avaliados:
 Sensibilidade da parede torácica: testando a sensibilidade realizando estímulos dolorosos no paciente. A
sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa
relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação.
 Tonicidade muscular: avaliação do comportamento muscular do tórax do paciente: hipotonia, hipertonia,
atrofia, etc.
 Elasticidade: a elasticidade é pesquisada com a manobra de
Lasègue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou
lateralmente ao corpo do paciente e executa compressão forte
preferencialmente nas regiões infraclaviculares, podendo ser
também nas regiões mamárias, hipocôndrios e infra-
escapulares. A mão predominante, direita, no caso dos destros,
é a que aperta e a esquerda (não dominante) serve de aposição
para não deslocar o paciente.
 Expansibilidade: a expansibilidade é abordada em duas regiões do tórax e dos pulmões: (1) a expansibilidade
dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem
a base do pescoço, os polegares apoiem-se paralelamente à coluna vertebral (e se toquem) e os demais dedos
nas fossas supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares
em contato rente às linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais, abaixo
do ângulo inferior da escápula. Em ambas as manobras, o médico deve ficar atrás do paciente que está em
posição sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade é estimado a partir do
deslocamento dos polegares do pesquisador.
 Frêmito toracovocal (FTV): representa a sensação tátil da transmissão da onda mecânica da voz, originada
nas cordas vocais durante a fonação, veiculada pela coluna aérea através da traqueia, parênquima pulmonar,
pleura, parede e superfície do tórax. Em outras palavras, corresponde às vibrações das cordas vocais
transmitidas à parede torácica. A sensação tátil será percebida com a face palmar inferior. Os dedos da mão e a
face superior palmar deverão ficar suspensos
no ar para não abafar a vibração tátil.
Habitualmente o frêmito toracovocal é um
pouco mais intenso do lado direito devido à
disposição anatômica do brônquio fonte direito
o qual é mais verticalizado e está mais perto da
traqueia. Pede-se, então, para o paciente falar
palavras ricas em consoantes, como “trinta e
três”. A técnica deve ser feita alternadamente
em cada hemitórax, seguindo a linha médio-
esternal de cima para baixo. De um modo
geral, pode-se dizer que as afecções pleurais
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são “antipáticas” ao FTV. Nas condensações pulmonares, desde que os brônquios estejam permeáveis, o FTV
torna-se mais nítido. Em atelectasias, o FTV está diminuído.
 Outras estruturas: deve-se avaliar afecções conferidas a propósito da inspeção por meio, agora da palpação:
mamas, pulsações visíveis, abaulamentos, nódulos, edema.
PERCUSSÃO
Entende-se por percussão a aplicação de energia à parede torácica e o pulmão de forma intermitente e rítmica
diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares.
A técnica básica da percussão é a seguinte: com o dedo médio (plessímetro)
da mão esquerda, deve-se apoiar a região em que se quer percutir; com o dedo médio
da mão direita (plexor), deve-se realizar batidas de intensidade média ou
moderadamente forte sobre o dedo médio esquerdo repousado. O movimento da mão
que percute é de flexão e extensão do punho, nunca envolvendo a articulação do
cotovelo e muito menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e
simetricamente as várias regiões do tórax. Um pequeno intervalo entre duas batidas vai
permitir melhor avaliação do som e das vibrações.
Quatro tonalidades de som são obtidas:

 Som claro pulmonar, som claro atimpânico ou
sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos
pulmões (maior parte do tórax). É um som
intermediário entre o maciço e timpânico.
 Som claro timpânico no espaço de Traube. É um som
semelhante à percussão de uma bexiga cheia de ar.
Acompanha-se de sensação de elasticidade.
 Som submaciço na região inferior do esterno (região
em que a língula pulmonar encobre o ventrículo
esquerdo).
 Som maciço na região infra-mamária direita (macicez
hepática) e na região precordial.
Deve-se iniciar a percussão pela face posterior

do tórax, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à
esquerda do paciente. Percute-se cada hemitórax,
comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se
percutir a região dos ápices, os espaços intercostais, a
região das bases, regiões axilares e região interescápulo-
vertebral; sempre comparando um hemitórax com o
outro, mantendo o paciente sentado.
Quando se tenta percutir a área cardíaca, deve-
se lembrar de que apenas uma pequena parte do
coração se projeta na parede do tórax, de tamanho
variável, resultando em som maciço.
A parte em que o ventrículo esquerdo do coração é recoberto pela língula pulmonar, gera um som de submaciez.
As hipertrofia cardíacas, principalmente, do ventrículo direito, fazem com que a submaciez normal dessa área seja
substituída por macicez.
A percussão do diafragma permite avaliar sua posição e seu grau de mobilidade. As hérnias do diafragma, ao
permitirem a passagem de vísceras ocas para o hemitórax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo),
acompanham-se de timpanismo em substituição ao som atimpânico normal.
É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasoso que a percussão do tórax fornece os dados mais
importantes. Derrame líquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regiões de maior declive. Por esta
razão, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax, devido
a presença de ar no espaço pleural, observa-se som timpânico.
Afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também provocam macicez:
neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquidos (cistos).
Em oposição às afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade de ar
(enfisema, crise de asma, cistos aéreos, escavação pulmonar), provocando hipersonoridade e até mesmo timpanismo.
As principais alterações da percussão são:
 Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percussão está mais claro e mais intenso. Hipersonoridade
indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma.
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 Submacicez e macicez: indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou

inexistência de ar no interior do alvéolo. Causas: derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia,
tuberculose, neoplasias).
 Som timpânico: indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar
(caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática).
AUSCULTA
Com a ajuda do estetoscópio, realiza-se a ausculta, o método semiológico básico no exame físico dos pulmões.
É funcional por excelência e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realização, exige-se o máximo
de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico.
De início, o examinador deve colocar-se atrás do
paciente, que não deve estar em posição ereta, sem forçar
movimentos da cabeça ou do tronco. O paciente deve estar
com o tórax despido e respirar pausadamente e
profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído.
Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as
variações do murmúrio respiratório normal, é que se pode,
com segurança, identificar os ruídos anormais. Auscultam-
se as regiões de ambos hemitórax simetricamente.
Os sons pleuropulmonares são os seguintes:
 Sons respiratórios normais:
o Som traqueal e respiração brônquica: o som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no
pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria
traqueia. O inspiratório consiste em um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto
intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado. A
respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o
componente expiratório menos intenso.
o Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as
saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como
bronquíolos para alvéolos, e vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de
tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que por sua vez, é mais fraco, de duração
mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratório tende a estar aumentado na asma
brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de saída do ar). Não se percebe, diferentemente do
que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração.
Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é mais fraco e mais
suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões
esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas,
ouve-se a respiração broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas
causas, entre as quais se ressaltam: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido
(espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstrução das vias aéreas superiores
(espasmo ou edema de glote, obstrução da traqueia); oclusão parcial ou total dos brônquios ou
bronquíolos. Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos
hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente.
o Respiração broncovesicular: somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do
murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual
magnitude.
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 Sons ou ruídos anormais descontínuos: os sons anormais descontínuos são representados pelos estertores,
que são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais.
o Ruídos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são
agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse ou com a posição do paciente. Predominam
mais na base. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao
ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se atualmente que os
estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias (dos alvéolos,
principalmente) com presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no
tecido de suporte das paredes brônquicas.
Os estertores finos são audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência cardíaca. Estas
doenças são diferenciadas pela clínica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de duração; a
tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficiência cardíaca não cursa com febre, tem
uma história pregressa de hipertensão arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares
concomitantemente.
o Ruídos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequência menor (são mais graves) e
maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e com a posição do doente (inclusive,
podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos estertores
finos (que só ocorrem do meio para o final da inspiração), os ruídos bolhosos são audíveis durante o
início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias
aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das
paredes brônquicas.
Os ruídos bolhosos são audíveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando
bem localizados).
 Sons ou ruídos anormais contínuos: são representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a
apresentar-se ao longo de todo ciclo respiratório.
o Roncos e Sibilos: os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência. Os sibilos
são constituídos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência, semelhante a um miado
suave de gato. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há
estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a
ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções localizadas.
Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam nesta última. São fugazes, multáveis,
surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. A sibilância pode estar presente na asma,
bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda.
o Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traqueia.
o Sopros: presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões (7ª vértebra cervical
posteriormente, traqueia, região inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situações patológicas,
quando, por exemplo, o pulmão perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos
pneumotórax hipertensivos.
 Som de origem pleural

o Atrito pleural: em condições normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem
produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ruído
irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparada ao ranger de couro
atritado.
 Ausculta da voz: para completar o exame físico dos pulmões, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a
voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras “trinta e três” enquanto o examinador
percorre o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas, tal como fez no exame do FTV usando a
mão. Os sons produzidos pela voz na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal, que em
condições normais, tanto na voz falada como na cochichada, constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não
se distinguem as sílabas que formam as palavras. Isto ocorre porque o parênquima pulmonar normal não
absorve muito componentes sonoros, mas quando está consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a
transmissão é facilitada. Toda vez que houver condensação pulmonar (inflamatória, neoplásica ou pericavitária),
há aumento da ressonância vocal ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos
derrames, ocorre diminuição da broncofonia. A ressonância vocal pode estar, portanto:
 Normal (não audível)
 Diminuída
 Aumentada: pode constituir três variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2)
pectorilóquia fônica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilóquia afônica, em que ausculta-se
a voz mesmo se cochichada.
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4
OBS : Egofonia é uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra.
Aparece na parte superior dos derrames pleurais.
SEMIOLOGIA DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES

Nesta seção, faremos uma breve introdução das principais síndromes pleuropulmonares correlacionando os
principais achados semiológicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo momento, falaremos das principais
doenças que acometem o sistema respiratório, frisando não só a semiologia clássica de cada uma, mas um pouco de
sua fisiopatologia. As síndromes pleuropulmonares compreendem as síndromes brônquicas, as síndromes pulmonares e
as síndromes pleurais.
SÍNDROMES BRONQUICAS
As síndromes brônquicas decorrem de obstrução (asma brônquica), infecção e/ou dilatação dos brônquios
(bronquites e bronquiectasias).
Asma brônquica.
A síndrome por obstrução tem como representante principal a asma brônquica, na qual se observa o
estreitamento difuso dos condutos aéreos de pequeno calibre por uma etiologia alérgica, principalmente.
A asma brônquica caracteriza uma síndrome brônquica por obstrução das vias aéreas.
Tais alterações se manifestam clinicamente por crises de dispneia, predominantemente expiratória,
acompanhada de sensação de constrição ou aperto no tórax, dor torácica difusa, chieira e tosse, que no início é seca,
mas, com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo então uma expectoração mucoide, espessa, aderente, difícil
de ser eliminada. A asma grave pode agravar com pneumotórax, trazendo todos os aspectos semiológicos
característicos do pneumotórax.
Ao exame físico do tórax, evidenciam-se:
 Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se
tratar, na maioria das vezes, de uma condição crônica, observa-se o tórax em tonel.
 Palpação: frêmito toracovocal normal ou diminuído.
 Percussão: normal ou hipersonoridade.
 Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente
expiratórios em ambos os campos pulmonares.
Bronquites.
As bronquites, crônica ou aguda, caracterizam síndromes brônquicas por infecção.
A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente é causada por vírus que compromete as vias áreas desde a
faringe, manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefaleia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca, seguida
após alguns dias de expectoração mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infecção bacteriana
secundária. À inspeção, palpação e percussão, nada de anormal se observa. De fato, o achado característico da
bronquite aguda é um exame físico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-se ouvir, também,
roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados (menos frequentes).
A bronquite crônica é uma condição caracterizada basicamente por excessiva secreção de muco na árvore
brônquica. A manifestação clínica principal é tosse com expectoração mucopurulenta que persiste por meses, alterando
períodos de melhora e piora, dependendo da presença de infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco. Ao exame
físico do tórax, o principal achado são os estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e sibilos são
frequentes. Algumas vezes, a bronquite crônica pode ser confundida com o enfisema.
Bronquiectasias.
As bronquiectasias representam síndromes brônquicas por dilatação das vias aéreas
Bronquiectasia significa dilatação irreversível dos brônquios em consequência de destruição de componentes da
parede destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais raramente,
vários lobos em ambos os pulmões.
A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta abundante,
principalmente pela manhã. Hemoptises são frequentes.
Os dados obtidos ao exame físico são variáveis, dependendo da localização e da extensão das áreas
comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se redução da expansibilidade e submacicez nestes
locais. A submacicez pode ser explicada pela maior presença de ar nos alvéolos, que se manifesta por meio de nota
5
maciça ou submaciça (aumento do timpanismo ocorre no pneumotórax, por exemplo; ver OBS ).
À ausculta, encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos
podem ser percebidos na mesma área.
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SÍNDROMES PULMONARES
As síndromes pulmonares são basicamente causadas por consolidação do parênquima pulmonar, atelectasia
(colabamento) e hiperaeração. As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, o infarto pulmonar e
a tuberculose. As causas de atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos. A síndrome de hiperaeração é
representada pelo enfisema pulmonar. Além dessas, podem ser incluídas entre as síndromes pulmonares a congestão
passiva dos pulmões e a escavação (ou caverna) pulmonar.
Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose).

As principais manifestações clínicas são a dispneia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando há
expectoração, é comum a presença de sangue misturado com muco ou pus (expectoração hemoptoica). Na tuberculose,
as hemoptises são mais frequentes. Além da sensação de desconforto retroesternal, quando há comprometimento da
pleura, surge dor localizada em um dos hemitórax com as características de dor pleurítica (dor em punhalada, bem
localizada).
A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela deposição de materiais purulentos, exsudativos ou
celulares nos espaços alveolares. Por esta razão, observaremos alterações no exame físico como macicez à percussão
(a condensação diminui os espaços aéreos pulmonares, dando a este órgão características de víscera maciça) e frêmito
toracovocal (FTV) aumentado (devido à maior capacidade de propagação da voz no parênquima consolidado).
As principais alterações no exame físico são os seguintes:
 Inspeção: expansibilidade diminuída.
 Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal (FTV) aumentado.
 Percussão: submacicez ou macicez.
 Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular (contudo, os MV podem estar
preservados), sopro tubário, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial de
broncofonia, com qualidade mais anasalada e metálica), pectorilóquia (ausculta da voz com nitidez) e
estertores finos.
5
OBS : A tuberculose e a pneumonia, por constituírem tipos de síndrome de condensação pulmonar, ambas demonstração achados
semiológicos bastante similares, tais como som maciço à percussão e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar estas duas
condições através da história clínica do doente e por meio de exames complementares de imagem.
 A pneumonia tem duração de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se
manifestam principalmente nas bases pulmonares.
 A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrícula (vespertina). No exame por
imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos ápices.
Atelectasia.
A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja
ocupado por células e exsudato, como ocorre na síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns são as
neoplasias e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um brônquio
principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita
a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as manifestações
clínicas, representadas por dispneia, sensação de desconforto e tosse seca.
Ao exame físico, obtêm-se os seguintes dados na área correspondente à atelectasia:
 Inspeção: retração do tórax e tiragem; expansibilidade diminuída.
 Palpação: expansibilidade diminuída; frêmito toracovocal diminuído ou abolido.
 Ausculta: respiração broncovesicular; murmúrio vesicular abolido; ressonância vocal diminuída.
Hiperaeração (Enfisema pulmonar)

A hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo
aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhadas de modificações estruturais das
paredes alveolares.
O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatômicas, dependendo da sede e da extensão do
comprometimento dos ácinos alveolares e dos lóbulos. Geralmente, está associada com o tabagismo. A manifestação
clínica mais importante do enfisema é a dispneia, que se agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes
esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na fase final, surgem as manifestações de insuficiência
respiratória.
Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do tórax pelo alargamento dos espaços
intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular,
redução do volume hilar, verticalização da silhueta cardíaca. Em perfil, podemos observar um aumento do diâmetro
anteroposterior, zona hipertransparente (escura) atrás do osso esterno, na frente e acima da silhueta cardíaca; atrás do
coração, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparência.
Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax, encontram-se apenas redução do murmúrio vesicular e expiração
prolongada. Com a evolução da enfermidade, várias outras alterações vão aparecendo, tais como:
14
 Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos avançados.

 Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal diminuído.

5
Percussão: sonoridade normal no início e hipersonoridade (ver OBS ) à medida que a enfermidade se
agrava.
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; Fase expiratória prolongada; Ressonância vocal diminuída.
Congestão passiva dos pulmões.

As principais causas da congestão passiva dos pulmões são a insuficiência ventricular esquerda e a estenose
mitral. O líquido se acumula no interstício, causando dispneia de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística
noturna, além de tosse seca e, às vezes, sibilância. Ao exame físico do tórax, observam-se:
 Inspeção: expansibilidade normal ou diminuída.
 Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal normal ou aumentado.
 Percussão: submacicez nas bases pulmonares.
 Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmões (principal achado); prolongamento do componente
expiratório quando há broncoespasmo; pode haver sibilância; ressonância vocal normal.
Escavação ou caverna pulmonar.

As cavernas pulmonares são consequência de eliminação de parênquima em uma área que sofreu necrobiose.
Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda é a tuberculose. As manifestações
clínicas são muito variáveis, predominando tosse produtiva e vômica fracionada ou não.
Para ser detectada ao exame físico, é necessário que a caverna esteja próxima da periferia do pulmão e que
tenha diâmetro mínimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame físico na área correspondente à caverna
são:
 Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetada.
 Palpação: expansibilidade diminuída e FTV aumentado (se houver secreção na caverna).
 Percussão: sonoridade normal ou som timpânico.
 Ausculta: respiração broncovesicular ou brônquica no lugar do murmúrio vesicular; ressonância vocal
aumentada ou pectorilóquia.
SÍNDROMES PLEURAIS
As síndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o pneumotórax.
Pleurites.
A pleurite, ou seja, a inflamação dos folhetos pleurais, pode ocorrer em várias entidades clínicas, destacando-se
a tuberculose, as pneumonias, a moléstia reumática e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleural e pulmão.
Pode ser aguda ou crônica, sem derrame (pleurite seca) ou com derrame.
Na pleurite seca aguda, o principal sintoma é a dor localizada em um dos hemitórax, com características de dor
pleurítica. Além da dor, podem ocorrer tosse, dispneia, febre e outros sintomas relacionados com a causa da pleurite. Ao
exame físico, observam-se no lado comprometido:
 Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos.
 Percussão: sonoridade normal ou submacicez.
 Ausculta: atrito pleural, que é o principal dado semiológico.
Na pleurite seca crônica, com espessamento dos folhetos pleurais (paquipleuriz), a dor não é tão acentuada
como na pleurite aguda, podendo ter caráter surdo ou inexistir. A dispneia aos grandes esforços é uma manifestação
importante. Ao exame físico do tórax, observam-se no lado comprometido:
 Inspeção: retração torácica e expansibilidade diminuída.
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída.
Como se vê, a síndrome pleural crônica apresenta aspectos semiológicos semelhantes à síndrome pulmonar
atelectásica do ponto de vista do exame físico do tórax. Contudo, com os dados do exame clínico, complementados pela
radiografia simples do tórax, podem ser seguramente diferenciadas.
Um indivíduo que, há uma semana, foi acometido por uma virose respiratória mais ou menos bem evidente, mas
melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar o sapato, ele sente dor precordial e piora com a
respiração. Qual seria, neste caso, a melhor hipótese diagnóstica? Muito provavelmente, trata-se de uma pericardite
aguda, pois piora com a respiração e tem antecedentes virais. A pleurite geralmente é uma dor não precordial, e quando
existe, acomete a parte lateral do tórax ou nas costas.
15
Derrames pleurais.
Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e na
insuficiência cardíaca, pode haver dor (sem as características de dor pleurítica), tosse seca e dispneia cuja a intensidade
depende do volume do líquido acumulado.
Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas
mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é
desviado para o lado do colabamento pulmonar). Além disso, o derrame pleural é facilmente percebido quando a
radiografia é feita com o paciente em decúbito lateral, de modo que o líquido (visível por ser radiopaco) passa a se
acumular na região mais baixa, seguindo a gravidade.
No exame físico do tórax, observam-se, no lado derrame:
 Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na
área do pulmão em contato com o líquido pleural.
 Percussão: macicez.
 Ausculta: murmúrio vesicular abolido da área do derrame.
Pneumotórax.
No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que penetra através da lesão traumática, ruptura de
bolha subpleural (blebs) ou como complicações de certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose,
neoplasias, asma grave) que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural.
No exame por imagem, quando o pneumotórax é extenso (principalmente, nos casos de pneumotórax
hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na
atelectasia, situação em que o mediastino será deslocado em direção ao lado acometido.
As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispneia. A intensidade
da dispneia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax.
Ao exame físico, observam-se no lado comprometido:
 Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande.
 Percussão: hipersonoridade ou som timpânico (ver OBS ), sendo este o que mais chama a atenção.
6
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída.

6
OBS : Na percussão, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo fundamento
sonoro (aumento ou presença de ar na região percutida), apresentam bases fisiopatológicas e timbres diferentes.
 A hipersonoridade representa um tipo de som timpânico mais fechado, como um misto entre o som maciço e o
som timpânico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parênquima pulmonar.
Como a onda sonora evocada pela percussão deve ultrapassar camadas de tecido orgânico (como o próprio
parênquima pulmonar e as camadas da caixa torácica), observamos um tipo de som maciço mais claro e alto,
representando a hipersonoridade. É semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percussão cujo
diafragma (parte onde se percute com a baqueta) é composto por um tecido mais rígido, como couro.
 O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpânico mais aberto, semelhante à percussão de uma
bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame físico do tórax quando se percute ar represado no
espaço pleural (pneumotórax). O timpanismo é evidente também na percussão das vísceras ocas do abdome.
16
RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES
 Síndromes brônquicas
Síndromes Palpação Principais causas
brônquicas Inspeção (frêmito TV) Percussão Ausculta
OBSTRUÇÃO Tiragem inspiratória FTV normal ou Hipersonoridade - Murmúrio vesicular Asma brônquica
diminuído diminuído com expiração
prolongada;
- Sibilos
INFECÇÃO Expansibilidade FTV normal ou Normal ou - Sibilos e roncos Bronquite aguda e
normal ou diminuída diminuído diminuído - Estertores grossos crônica
disseminados
DILATAÇÃO Normal ou FTV normal ou Normal ou - Estertores grossos bem Bronquiectasias
expansibilidade aumentado submacicez localizados
diminuída - Sibilos
 Síndromes Pulmonares
Síndrome Palpação Principais
Pulmonar Inspeção (frêmito TV) Percussão Ausculta causas
CONSOLIDAÇÃO Expansibilidade FTV aumentado Macicez ou - Respiração - Pneumonia
diminuída submacicez brônquica ou - Infarto
broncovesicular; - Tuberculose
- Estertores finos;
- Broncofonia;
- Pectorilóquia
ATELECTASIA - Expansibilidade FTV diminuído Macicez ou - Respiração - Neoplasia
diminuída; ou abolido submacicez broncovesicular; brônquica;
- Retração dos - Murmúrio vesicular Corpo estranho
espaços intercostais abolido; intrabronquico
(sinal de Lemos - Ressonância vocal
Torres); diminuída.
- Presença de tiragens
HIPERAERAÇÃO - Expansibilidade - Expansibilidade - Normal no início - Murmúrio vesicular Enfisema
diminuída; diminuída - Hipersonoridade diminuído pulmonar
- Tórax em tonel - FTV diminuído - Ressonância vocal
diminuída
CONGESTÃO - Expansibilidade FTV normal ou Sonoridade normal Estertores finos nas Insuficiência
PASSIVA DOS normal ou diminuída aumentado ou submacicez nas bases pulmonares ventricular
PULMÕES bases esquerda
 Síndromes Pleurais
Síndromes Palpação Principais causas
Pleurais Inspeção (frêmito TV) Percussão Ausculta
PLEURITE AGUDA Expansibilidade - Expansibilidade Sonoridade normal Atrito pleural Processo
diminuída diminuída; ou submacicez inflamatório pleural
- FTV diminuído
PLEURITE SECA - Retração torácica; - Expansibilidade Macicez ou - Murmúrio Espessamento da
CRÔNICA - Expansibilidade diminuída; submacicez vesicular pleura
diminuída - FTV diminuído diminuído
- Ressonância
vocal diminuída
DERRAME Expansibilidade FTV diminuído ou Macicez - Abolição do Presença de líquido
PLEURAL diminuída abolido murmúrio no espaço pleural
vesicular;
- Egofonia
PNEUMOTÓRAX Normal ou - Expansibilidade - Hipersonoridade; - Murmúrio - Presença de ar no
abaulamento dos diminuída; - Som timpânico. vesicular espaço pleural.
espaços intercostais - FTV diminuído diminuído;
- Ressonância
vocal diminuída
17
DOENÇAS RELACIONADAS COM O SISTEMA RESPIRATÓRIO
CIANOSE
Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina reduzida
alcança no sangue valores superiores a 5g/100mL.
A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta
do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas
digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade
azulada ou mesmo arroxeada.
Quanto à localização, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a cianose
é vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a coloração normal.
Apenas o segmento cefálico, por exemplo, ou um dos membros superiores, ou ainda um dos
membros inferiores.
A cianose localizada ou segmentar significa sempre uma obstrução de uma veia que drena uma região,
enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser devida a diversos mecanismos.
FISIOPATOLOGIA
A hemoglobina (Hb) saturada de oxigênio chama-se oxi-hemoglobina e tem cor vermelho-vivo, ao passar pelos
capilares parte do O2 é liberado aos tecidos e a Hb é reduzida formando-se uma quantidade de desoxi-hemoglobina (ou
hemoglobina reduzida) de cor azulada que, em condições normais, não pode ser percebida como alteração da coloração
da pele. Em indivíduos anêmicos graves a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para ser oxidada. Por
outro lado, na policitemia vera (aumento de hemácias) a cianose pode estar presente mesmo com saturações de O 2
maiores que em indivíduos normais, situação que ocorre na doença pulmonar crônica.
CLASSIFICAÇÃO DA CIANOSE QUANTO À INTENSIDADE

Quanto à intensidade, a cianose é classificada em três graus: leve, moderada e intensa. Não há parâmetros que
nos permitam estabelecer uma orientação esquemática para caracterizar os vários graus de cianose. Somente a
experiência dará ao examinador capacidade para dizer com segurança se uma cianose é leve, moderada ou intensa.
TIPOS DE CIANOSE
Caracterizada uma cianose generalizada ou universal, vai-se procurar definir o tipo de cianose em questão. Há
quatro tipos fundamentais:
1. Cianose tipo central. Nestes casos, há insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de
oxigênio nos capilares. Ocorre principalmente nas seguintes situações:
 Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado, cujo exemplo clássico é a cianose observada nas
grandes altitudes.
 Hipoventilação pulmonar: o ar atmosférico não chega em quantidade suficiente para que a hematose seja
realizada de maneira fisiológica, seja devido à obstrução das vias aéreas, seja por diminuição da
expansibilidade toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado da frequência respiratória.
 Curto-circuito venoso-arterial: como se observa em algumas cardiopatias congênitas (Tetralogia de Fallot e
outras).
2. Cianose periférica. Aparece em consequência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isto
pode ocorrer por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação.
3. Cianose tipo mista. Assim chamada quando se associam os mecanismos responsáveis por cianose de tipo
central com os do tipo periférico. Um exemplo típico é a cianose por insuficiência cardíaca congestiva grave, na
qual se encontra congestão pulmonar e estase venosa periférica com perda exagerada de oxigênio.
4. Por alteração da hemoglobina. Alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do oxigênio
pelo pigmento. O nível de insaturação se eleva até atingir valores capazes de ocasionar cianose. É o que ocorre
nas metaemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos,
antimaláricos) ou por intoxicação exógena.
ENFISEMA PULMONAR
O termo enfisema significa presença de gás no interior de um órgão ou tecido. A American Thoracic Society
define o enfisema pulmonar como uma alteração anatômica caracterizada pelo aumento anormal dos espaços distais ao
alvéolo terminal não respiratório, acompanhada por alterações destrutivas das paredes alveolares.
18
Esta doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada, portanto,

por uma considerável perda da superfície respiratória alveolar, a partir do momento
que constituintes alveolares são destruídos nesta patologia.
CLASSIFICAÇÃO
Dependendo da extensão do comprometimento dos lóbulos ou dos ácinos, o
enfisema divide-se em:
 Enfisema panlobular: caracteriza-se pela destruição uniforme e
generalizada de todo o lóbulo, acompanhada de fenômenos obstrutivos
discretos e aumento volumétrico do pulmão. Acomete preferencialmente as
bases dos pulmões de idosos.
 Enfisema perilobular: caracteriza-se pela destruição de sacos alveolares da
periferia do lóbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando as chamadas
bolhas subpleurais (blebs).
 Enfisema centrolobular: as lesões localizam-se no centro do lóbulo, na
extremidade proximal dos ácinos, de modo que os sacos alveolares e os
alvéolos permaneçam íntegros. Isto gera áreas alternadas de enfisemas e
parênquima sadio. Atinge, preferencialmente, os ápices pulmonares.
 Enfisema irregular: os ácinos são irregularmente acometidos,
diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular.
ETIOLOGIA
Leva-se em consideração o fator desencadeante ou agravante do enfisema. Três aspectos etiológicos podem
ser abordados:
 Tabagismo: é a mais importante causa da doença pulmonar obstrutiva. Por isso, é importante conhecer quantos
cigarros o paciente consome e há quanto tempo. Os principais efeitos do cigarro são:
 Redução da mobilidade ciliar
 Aumento do número de células caliciformes
 Hipertrofia das células mucosas
 Inflamação das paredes brônquicas e alveolares
 Inibe a atividade anti-enzimática
 Agrava o enfisema por deficiência da alfa-1-antitripsina.
 Poluição atmosférica: é um fator agravante importante do enfisema, embora nem de longe se compare com a
poluição causada pelo tabaco.
 Predisposição genética: deficiência na alfa-1-antitripsina, antiprotease que combate a ação das proteases
contra os alvéolos pulmonares, predispõe a origem do enfisema.
PATOGENIA
Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo
degenerativo ao nível das paredes dos alvéolos causado por um excesso
de determinadas enzimas proteolíticas (proteases) ou por uma
deficiência nos agentes encarregados de inibi-las (antiproteases), das
quais, a principal representante é a alfa-1-antitripsina.
A principal alteração fisiopatológica do enfisema é a redução da
superfície alveolar e do fluxo respiratório, consequência da obstrução
bronquiolar e da perda da sustentação elástica do pulmão. Tais
alterações provocam distúrbios respiratórios (hipoventilação, distribuição
respiratória irregular), circulatórios (comprometimento da bomba
aspirante-premente que é o coração, hipertensão na circulação
pulmonar) e no equilíbrio acidobásico (aumento do PCO2 com diminuição
do pH).
ACHADOS SEMIOLÓGICOS
O principal sintoma da enfisema é a dispneia, que pode ser após grandes esforços ou pequenos esforços. Em
casos mais graves, a dispneia acontece mesmo no repouso.
O enfisematoso em geral é magro, não só pelo esforço constante que apresenta para conseguir respirar, mas
também pela alimentação com parcimônia, uma vez que refeições abundantes lhe trazem desconforto.
Por meio da inspeção, observa-se a postura e deformação torácica característica do paciente enfisematoso:
fácies que demonstra sofrimento crônico; ao sentar-se apoia-se com os braços sobre o leito para facilitar a ação da
musculatura acessória; em decúbito-dorsal, apresenta respiração torácica.
19
Nos portadores de DPOC de grau discreto ou médio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da DPOC,
tanto o murmúrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudíveis ou ausentes. Estertores finos podem estar
presentes durante toda a expiração. Na percussão, é claro a hipersonoridade produzida devido ao aumento no volume
aéreo intrapulmonar, caracterizando uma síndrome de hiperaeração pulmonar.
As veias do pescoço distendem-se durante a expiração (diferentemente do que ocorre na ICC, que se distendem
durante todo o ciclo respiratório) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardíacas são hipofonéticas ou
inaudíveis, por causa do parênquima pulmonar insuflado que se interpõe entre o esterno e o mediastino.
O baqueteamento digital está por muitas vezes presentes devido à hipoxemia associada.
OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a atenção um grupo de doentes magros e
outros gordos. Baseando-se nesta característica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink
Puffer (soprador rosado), que é o magro, e o Blue Bloater (azul pletórico), que é o gordo.
Pink Puffer Blue Bloater

 Magro, idoso, longilíneo  Gordo, brevilíneo
 Fácies angustiada  Fácies sonolenta
 Dispneia intensa  Expectoração com infecção
 Pouca expectoração e infecção  Sem evidência radiológica de enfisema
 Apresenta aspecto radiológico de enfisema
 Biótipo: Longilíneo  Biótipo: Brevilíneo

 Idade: Idoso  Idade: Meia-idade
 Emagrecimento: acentuado  Emagrecimento: ausente
 Face: angustiada  Face: pletórica
 Cianose: ausente  Cianose: presente
 Tosse: discreta  Tosse: acentuada, periódica
 Expectoração: escassa  Expectoração: abundante
 Percussão: Hipersonoridade  Percussão: Normal
 Ausculta: MV diminuídos  Ausculta: roncos e sibilos
 Gasometria quase normal  PA: aumentada.
 Histopatologia: Panlobular  Histopatologia: Centrolobular
 Prognóstico: Grave  Prognóstico: muito grave
ASPECTOS RADIOLÓGICOS DO ENFISEMA PULMONAR

 Hipertransparência dos campos pulmonares.
 Rebaixamento dos hemidiafragmas.
 Alargamento dos seios costofrênicos.
 Coração em aspecto comprido entre os dois pulmões.
20
ASMA
A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por obstrução crônica ao fluxo de ar nas vias
respiratórias (e não na parte mecânica da respiração, diferentemente da miastenia).
Sua fisiopatologia está relacionada ao edema da mucosa brônquica, a hiperprodução de muco nas vias aéreas e
a contração da musculatura lisa das vias aéreas, com consequente diminuição de seu diâmetro (broncoespasmo) e
edema dos brônquios e bronquíolos.
Isto resulta em vários sintomas, como: dispneia, tosse e
sibilos, principalmente à noite. O estreitamento das vias aéreas é
geralmente reversível, porém, em pacientes com asma crônica, a
inflamação pode determinar obstrução irreversível ao fluxo aéreo. As
características patológicas incluem a presença de células
inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema,
hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamação do epitélio. O
diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento consta de
medidas educativas e drogas que melhorem o fluxo aéreo na crise
asmática e antiinflamatórios, principalmente a base de corticoides e
broncodilatadores.
Os principais fatores precipitantes e agravantes da asma
brônquica são: alérgenos inaláveis, condições irritantes, condições
climáticas, infecções, exercícios físicos, refluxo gastresofágico e uso
de drogas.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da asma está relacionada com o edema de
mucosa brônquica; hiperprodução de muco nas vias aéreas;
hipercontração da musculatura lisa das vias aéreas; edema dos
brônquios; obstrução irreversível ao fluxo aéreo; etc.
Esses efeitos associados dificultam a saída do ar rico em
CO2 dos pulmões, o que dificulta a entrada adequada de ar
oxigenado.
ACHADOS SEMIOLÓGICOS
A crise asmática pode acontecer de maneira abrupta, isoladamente, ou precedida de manifestações de
comprometimento das vias respiratórias altas, acompanhadas ou não de uma rinite com ou sem coriza. Durante a crise,
a postura do paciente é característica: posição ortopneica, mão agarradas no leito, fácies exprimindo angústia e
sofrimento com abas do nariz dilatadas. Os músculos acessórios da respiração estão contraídos, formando tiragens.
Asmáticos de longas datas apresentam tórax em tonel (tórax globoso). Apresentam respiração ruidosa com
nítida predominância expiratória. O frêmito toracovocal (FTV) pode estar diminuído devido à hiperinsuflação,
encontrando-se hipersonoridade à percussão. A ausculta revela ainda sibilância e expiração prolongada.
Nas crises, detectam-se também, posição de ortopneia, pulso paradoxal e cianose. No exame físico, podemos
constatar:
 Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem
 Palpação: FTV normal ou diminuído
 Percussão: normal ou hipersonoridade
 Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente expiratórios
em ambos os campos pulmonares.
DIAGNÓSTICO
Na confirmação diagnóstica da asma, recomenda-se a espirometria. Nos casos em que a espirometria é normal,
o diagnóstico pode ser estabelecido através do teste de broncoprovocação com metacolina, carbacol ou histamina.
O estudo radiológico do tórax pode demonstrar presença de hiperinsuflação pulmonar, espessamento da parede
dos brônquios e infiltração ao longo de feixes broncovasculares.
TRATAMENTO
É importante que o médico e o paciente
saibam reconhecer que os medicamentos da asma
podem ser divididos entre os controladores da doença
(tratamento de manutenção) e os para alívio dos
sintomas e tratamento das crises (tratamento
sintomático ou de alívio). Alguns medicamentos
encaixam-se nas duas classes, conforme ilustrado na
tabela ao lado.
21
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar (TEP), na maioria das vezes, resulta da
instalação súbita de um coágulo sanguíneo em algum ponto da árvore pulmonar,
reduzindo ou abolindo a perfusão local.
Para que se estabeleça a doença tromboembólica, é preciso que o coágulo
formado no coração ou na circulação periférica chegue ao pulmão, isto é, haja trombose
prévia; além disto, tem que haver também oclusão de um vaso pulmonar, ou seja,
embolia. Desde que o processo progrida, aparece a mais relevante complicação da
embolia pulmonar, o infarto pulmonar.
Em 90% dos casos, os êmbolos procedem das veias profundas dos membros
inferiores. Seguem-se as veias pélvicas, a cava inferior, coração direito e, raramente, os
membros superiores.
Manifestações Clínicas.
O TEP é raro nos jovens e comum em pacientes idosos. Os sintomas só se
manifestam quando o processo, ao atingir ramos secundários da artéria pulmonar,
provoca dispneia com taquipneia, tosse e escarros sanguinolentos. Quando o embolo
se aloja em um dos troncos principais da artéria pulmonar, o quadro torna-se dramático,
com angústia, dispneia intensa, dor na região esternal, sinais de hipertensão pulmonar
aguda, taquicardia e choque.
Com vista a um diagnóstico precoce, convém pensar na possibilidade de TEP
diante das seguintes situações:
 Presença de sintomas pulmonares associados à trombose venosa ou
intracavitária;
 Agravamento da insuficiência cardíaca;
 Agudização dos sintomas nos pneumopatas crônicos;
 Perda súbita da consciência, em tais pacientes;
 Dor pleural aguda e súbita acompanhada de escarros sanguinolentos;
 Choque cardiogênico;
 Taquicardia inexplicável.
Pacientes acamados, quase imóveis, com pernas fletidas favorecem a estase sanguínea e, com isso, o TEP.
Outros representantes de grupo de risco são: indivíduos com vida sedentária, portadores de cardiopatias, grávidas,
usuários de anticoncepcionais ou drogas e pacientes com pneumopatias.
As condições de alto risco que predispõem ao TEP são:
 Postura do paciente: acamados, imóveis, pernas fletidas;
 Vida sedentária;
 Cardiopatas;
 Histórico recente de fratura do quadril ou colo do fêmur;
 Pacientes acima de 40 anos;
 Pacientes pós-infarto;
 Cardiopatias e pneumonias crônicas rebeldes ao tratamento;
 ICC.
22

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br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO APLICADA

A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto alveolar e denominada

PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA

LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS

LINHAS TORÁCIAS HORIZONTAIS

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos:

 Tosse rouca é própria da laringite crônica, comum nos fumantes;

INVESTIGAÇÃO DA INFÂNCIA E MOLÉSTIAS PRÉVIAS

USO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE DOMICILIAR

EXAME FÍSICO DO TÓRAX

o Tipo torácico infundibuliforme (C): presença de

2. Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.

 Presença de tiragem: durante a inspiração ou condições de normalidade, os espaços intercostais

Quatro tonalidades de som são obtidas:

Deve-se iniciar a percussão pela face posterior

 Submacicez e macicez: indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou

 Som de origem pleural

SEMIOLOGIA DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES

Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose).

Hiperaeração (Enfisema pulmonar)

 Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos avançados.

Congestão passiva dos pulmões.

Escavação ou caverna pulmonar.

 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída.

RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES

DOENÇAS RELACIONADAS COM O SISTEMA RESPIRATÓRIO

CLASSIFICAÇÃO DA CIANOSE QUANTO À INTENSIDADE

Esta doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada, portanto,

Pink Puffer Blue Bloater

 Biótipo: Longilíneo  Biótipo: Brevilíneo

ASPECTOS RADIOLÓGICOS DO ENFISEMA PULMONAR

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