Formulário Prestação de Contas

PRESTAÇÃO DE CONTAS ANEXO II
A
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
PREFEITURA MUNICIPAL DE CACHOEIRINHA
GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL RELATÓRIO FÍSICO-FINANCEIRO FORMULÁRIO
UNIDADE CENTRAL DE CONTROLE INTERNO
DADOS DA CONVENENTE
01. NOME DA CONVENENTE 02. CONVÊNIO Nº 02. TÍTULO DO PROJETO 03. PERÍODO DE
Assoc. dos Moradores dos Bairros Parque Imbuhy e

028/2007 Cultura, Esporte e Lazer no Bairro 01/06/2008 a 30/06/2008
Jardim Mauá
ETAPA FÍSICO
META OU DESCRIÇÃO NO PERÍODO ATÉ O PERÍODO
UNID.
FASE PROG. EXEC. PROG. EXEC.
TOTAL - - - -
ETAPA FINANCEIRO (R$ 1,00)
META OU REALIZADO NO PERÍODO REALIZADO ATÉ O PERÍODO
FASE VALOR UNIT CONCEDENTE CONVENENTE OUTROS TOTAL CONCEDENTE CONVENENTE OUTROS TOTAL
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
0 0 - -
TOTAL GERAL - - - - - - - -
CONVENENTE RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
PARECER TÉCNICO PARECER FINANCEIRO

RESERVADO A
CONCEDENTE
APROVAÇÃO DO ORDENADOR DE DESPESA LOCAL E DATA Cachoeirinha, 01 de ASSINATURA

setembro de 2008.
B
GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL RELATÓRIO DE EXECUÇÃO DA RECEITA E DESPESA FORMULÁRIO
DADOS DA CONVENENTE
___/ ___/ ___ A ___/ ___/ ___
RECEITA DESPESA
DESPESA REALIZADA
VALORES RECEBIDOS, INCLUSIVE OS
(CONFORME RELAÇÃO DE
RENDIMENTOS
PAGAMENTOS)
(DISCRIMINAR)
SALDO (RECOLHIDO/A RECOLHER)

TOTAL 0 TOTAL -

c
GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL RELATÓRIO DE PAGAMENTOS FORMULÁRIO
DADOS DA CONVENENTE
___/ ___/ ___ A ___/ ___/ ___
ITEM CREDOR CGC/CPF CH/OB DATA TIT. DATA RECURSOS - VALOR

CRÉDITO CONCEDENTE CONVENENTE OUTROS
TOTAL

________________________________________ ________________________________________
ASSINATURA ASSINATURA
D
GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL RELATÓRIO DE ATENDIMENTO FORMULÁRIO
DADOS DA CONVENENTE
PROGRAMAÇÃO/AÇÃO TIPO DE ATENDIMENTO

MÊS/ANO FOLHA 01/08
NÚMERO DE DATA
Nº DE ORDEM NOME DO BENEFICIÁRIO
REGISTRO INGRESSO DESLIGAMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
VALOR EM R$ 1,00
VALOR UNITÁRIO TOTAL DA FOLHA TOTAL GERAL
DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE RELATÓRIO.
LOCA E DATA:
CONVENENTE RESPONSÁVEL PELA CONVENENTE
Refere-se ao registro dos atendimentos realizados pelo executor e será apresentado mensalmente ao concedente para efeito de liberação de recursos.
E
GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL CONCILIAÇÃO BANCÁRIA FORMULÁRIO
DADOS DA CONVENENTE
___/ ___/ ___ A ___/ ___/ ___
NÚMERO DA CONTA: PARCELA Nº:
ORDENADOR
DESPESA
DESCRIÇÃO VALOR
04 - SALDO BANCÁRIO CONFORME EXTRATO EM ____/____/_____
05 - CHEQUES NÃO COMPENSADOS PELO BANCO
06 - OUTROS DÉBITOS NÃO LANÇADOS PELO BANCO
07 - SALDO BANCÁRIO CONCILIADO ("07" = "04"-"05"-"06") -
DESCRIÇÃO VALOR
08 - SALDO DA CONTABILIDADE DA ENTIDADE EM: ___/____/_____
09 - CRÉDITOS NÃO CONTABILIZADOS
10 - DÉBITOS NÃO CONTABILIZADOS
11 - SALDO CONTÁBIL CONCILIADO ("11" = "08"+"09"-"10") -
12 - CHEQUES NÃO COMPENSADOS PELO BANCO 13 - OUTROS DÉBITOS NÃO LANÇADOS PELO BANCO
Nº CHEQUE DATA EMISSÃO VALOR Nº DO AVISO DATA DO AVISO VALOR
TOTAL: TOTAL:
14 - CRÉDITOS NÃO CONTABILIZADOS 15- DÉBITOS NÃO CONTABILIZADOS

Nº AVISO DATA AVISO VALOR Nº AVISO DATA AVISO VALOR
TOTAL: TOTAL:
LOCAL E DATA RESPONSÁVEL PELA CONTABILIDADE ORDENADOR DE DESPESAS

Cachoeirinha, 01 de setembro de 2008. CRC Nº CPF Nº
NOTA: Anexar o(s) extrato(s) bancário(s) do período abrangido pela Prestação de Contas. Havendo aplicação financeira, deverão ser apresentados o extrato e a conciliação bancária correspondentes
F
GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL RELAÇÃO DE BENS FORMULÁRIO
DADOS DA CONVENENTE
___/ ___/ ___ A ___/ ___/ ___
Doc. N.º Data Especificação Qtde Valor Unitário Total
TOTAL GERAL

G
GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL TERMO DE ACEITE FORMULÁRIO
TERMO DE ACEITAÇÃO DEFINITIVA DO OBJETO
SECRETARIA / ORGÂO (concedente): SECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL

ENTIDADE CONVENENTE:
Tendo em vista o que determina a cláusula n° 01 do convênio nº, celebrado entre o Município de Cachoeirinha e XX é declarado aceito em caráter definitivo ao serviço
executado, referente ao atendimento a XX, em jornada integral estando tudo dentro das especificações exigidas e de acordo com o Plano de Trabalho, previamente aprovado
pela Secretaria Municipal de Assistência Social.

Cachoeirinha, 01 de setembro de 2008.

__________________________________________ __________________________________________
Assinatura Assinatura
(Presidente)) (Nome do responsável pela Secretaria/órgão (concedente))

ANEXO II
FORMULÁRIO – A
DETALHAMENTO DA EXECUÇÃO FÍSICO-FINANCEIRA
Instruções para o Preenchimento do Relatório de Execução Físico-Financeira
DADOS DA CONVENENTE
CAMPO
01 - NOME DA CONVENENTE (PROPONENTE)

Informar o nome ou a razão social da CONVENENTE (PROPONENTE), de acordo com a denominação constante no CNPJ
(Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica).
02 - NUMERO DO CONVÊNIO
Informar o número do Convênio
03 - TÍTUTO DO PROJETO
Informar o título do projeto financiado pelo MUNICÍPIO.
04 - PERÍODO
Indicar o período (datas) a que se refere o Relatório de Execução Físico-Financeira
DADOS DA EXECUÇÃO
CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO FISICO
Refere-se ao indicador físico da qualificação e quantificação do produto de cada meta, etapa ou fase.
05 - META
Indicar o número de ordem da meta executada no período (1, 2, 3, etc).
06 - ETAPA/FASE
Indicar o número de ordem da etapa ou fase executada no período.
05 - DESCRIÇÃO
Mencionar o título da meta, etapa ou fase, conforme especificado no Plano de Trabalho
06 - FÍSICO: Refere-se ao indicador físico da qualificação e quantificação do produto de cada meta, etapa ou fase.
07 - UNIDADE: Registrar a unidade de medida que melhor caracterize o produto de cada meta, etapa ou fase.
08 - NO PERÍODO
QTDE. PROG: Registrar a quantidade programada para o período.
QTDE. EXEC.: Registrar a quantidade executada no período.
09 - ATÉ O PERÍODO
QTDE. PROG: Registrar a quantidade programada acumulada até o período.
QTDE. EXEC.: Registrar a quantidade executada acumulada até o período.
10 - CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO FINANCEIRA

Refere-se à aplicação dos recursos financeiros (concedente + executor) realizada na execução do projeto
11 - META
Indicar o número de ordem da meta executada no período (1, 2, 3, etc).
12 - ETAPA/FASE
Indicar o número de ordem da etapa ou fase executada no período.
13 - REALIZADO NO PERÍODO
14 - CONCEDENTE:
Indicar o valor dos recursos financeiros aplicados pela unidade concedente, no período a que se refere o relatório.
15 - EXECUTOR:
Indicar o valor dos recursos financeiros aplicados pela unidade executora, no período a que se refere o relatório.
16 - TOTAL:Registrar o somatório dos valores atribuídos às colunas concedente e executor realizado no período.
17 - REALIZADO ATÉ O PERÍODO
18 - CONCEDENTE:
Indicar o valor acumulado dos recursos financeiros aplicados pela unidade concedente até o período a que se refere o
relatório.
19 - EXECUTOR:
Indicar o valor acumulado dos recursos financeiros aplicados pela unidade executora até o período a que se refere o relatório.
20 - TOTAL:
Registrar o somatório dos valores atribuídos às colunas concedente e executor até o período.
21 - TOTAL GERAL:
Registrar o somatório das parcelas referentes aos recursos financeiros aplicados pela concedente e executora, no período e
até o período.
AUTENTICAÇÃO
22 - CONCEDENTE
Constar o nome e assinatura do dirigente da CONVENENTE (PROPONENTE).
23- RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO:
Constar o nome e assinatura do responsável pela execução do projeto.
RESERVADO A CONCEDENTE
24 - PARECER TÉCNICO:
Consignar a conclusão da análise técnica do concedente, quanto à execução física e ao atingimento dos objetivos do projeto.
25 - PARECER FINANCEIRO:
Consignar a conclusão da análise sobre a aplicação dos recursos.
26 - APROVAÇÃO DO ORDENADOR DE DESPESAS:
Campo reservado à aprovação, pelo Ordenador de Despesas da Unidade Concedente, devendo constar data e assinatura da
autoridade competente.
Este formulário será preenchido pela Unidade Executora de acordo com o dados contidos no Plano de Trabalho.
ANEXO II
Formulário - B
EXECUÇÃO DA RECEITA E DESPESA / PRESTAÇÃO DE CONTAS
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO – PRESTAÇÃO DE CONTAS – EXECUÇÃO DA RECEITA E DA DESPESA
DADOS DA CONVENENTE
CAMPO
Informar o título do projeto a ser financiado pelo MUNICÍPIO.
03 - EXERCÍCIO
Informar o ano de elaboração do projeto.
DADOS DO PROJETO
CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO
04 - RECEITA
Registrar os valores recebidos para aplicação no projeto, inclusive os rendimentos de aplicações financeiras, fazendo a
discriminação por órgão.
05 - TOTAL
Registrar o somatório dos valores recebidos.
06 - DESPESA
Registrar o valor das despesas realizadas, conforme o campo "total" constante da relação de pagamentos, e o saldo recolhido
ou a recolher, apurado pela diferença entre a receita e a despesa.
07 - TOTAL
Registrar a soma das despesas realizadas com o saldo.
AUTENTICAÇÃO
08 - CONCEDENTE
09 - RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO:
ANEXO II
Formulário - C
RELATÓRIODE PAGAMENTOS / PRESTAÇÃO DE CONTAS
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO – PRESTAÇÃO DE CONTAS – RELAÇÃO DE PAGAMENTOS
DADOS DA CONVENENTE
CAMPO
03 - EXERCÍCIO
DADOS DO PROJETO
CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO
04 - ITEM
Enumerar cada um dos pagamentos efetuados.
05 - CREDOR
Registrar o nome do credor constante do título de crédito (como, por exemplo, o nome do fornecedor que consta da Nota Fiscal, da Fatura ou do Recibo).
6- CGC/CPF
Indicar o número de inscrição da unidade concedente no Cadastro Geral de Contribuintes.
7- CHEQUE OU ORDEM BANCÁRIA (CH/OB)
Indicar o número do cheque ou da ordem bancária (preceder cada um do código CH ou OB, conforme o caso).
8- DATA
Apor a data da emissão do cheque ou da ordem bancária.
9- TÍTULO DE CRÉDITO (TIT. CRÉDITO)
Indicar as letras iniciais do título de crédito (NF – Nota Fiscal, FAT – Fatura, REC – Recibo, etc.) seguido do respectivo número.
10 - DATA
Indicar a data de emissão da Nota Fiscal, da Fatura ou do Recibo, conforme o caso.
11 - RECURSO / VALOR - Indicar O valor de acordo com a fonte de receita conforme origem a seguir ( inclusive, para recursos resultantes de aplicações no mercado
financeiro):
CONCEDENTE
CONVEDENTE
OUTROS
12 - TOTAL
Indicar a soma dos valores constantes dos títulos de crédito relacionados.
AUTENTICAÇÃO
13 - CONCEDENTE
A Relação de Pagamentos é o registro do pagamento de despesas efetuadas na execução do projeto, à conta dos recursos da convenenete e/ou concedente.
Devem ser preenchidos o formuláriolistando as despesas com recursos do concedente e e após do convenente.
ANEXO II
Formulário - D
RELATÓRIO DE ATENDIMENTO / PRESTAÇÃO DE CONTAS
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO – PRESTAÇÃO DE CONTAS – RELATÓRIO DE ATENDIMENTO
DADOS DA CONVENENTE
CAMPO
03 - EXERCÍCIO
04 - FOLHA
Fazer constar em cada folha a sua numeração, seguida do total de folhas do relatório (por exemplo, na folha 1 de um relatório que possui 10 folhas, a numeração é 1/10; na folha 4 do mesmo relatório, a n
05 - PROGRAMA/AÇÃO
Preencher com o nome do programa/ação objeto do convênio.
6- TIPO DE ATENDIMENTO
Indicar o tipo de atendimento prestado aos beneficiários relacionados no documento.
7- MÊS/ANO
Fazer constar o mês e o ano a que se refere o relatório.
8- Nº DE ORDEM
Fazer constar o nº de ordem seqüencial dos beneficiários relacionados.
9- NOME DO BENEFICIÁRIO
Fazer constar o nome das pessoas atendidas.
10 - Nº DO REGISTRO
Indicar o nº da inscrição, matrícula, prontuário ou qualquer outro que identifique o beneficiário nos registros, arquivos ou cadastros de beneficiários atendidos pelo executor.
11 - DATA
Fazer constar as datas de ingresso do beneficiário no programa/ação e, quando for o caso, de seu desligamento.
12 - Nº DE BENEFICIÁRIOS/Unidades de serviço
Registrar o número de beneficiários relacionados na folha ou número de unidades de serviço
13 - VALOR UNITÁRIO
Registrar o valor da unidade de serviço (US) ou o valor "per capita" estabelecido para o tipo de atendimento realizado.
14 - TOTAL DA FOLHA
Registrar o valor total da multiplicação do número de beneficiários relacionados na folha pelo valor unitário do atendimento.
15 - TOTAL GERAL
Deve ser preenchido somente na última folha do relatório, correspondendo ao somatório de todas as folhas.
AUTENTICAÇÃO
16 - DECLARAÇÃO
Fazer constar local e data de apresentação do Relatório e assinaturas do dirigente do órgão convenente e do responsável
técnico pela execução do convênio.
17 - CONCEDENTE
Refere-se ao registro dos atendimentos realizados pelo executor e será apresentado mensalmente ao concedente para efeito de liberação de recursos.
ANEXO II
Formulário - F
RELAÇÃO DE BENS / PRESTAÇÃO DE CONTAS
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO – PRESTAÇÃO DE CONTAS – RELAÇÃO DE BENS
DADOS DA CONVENENTE
CAMPO

03 - EXERCÍCIO
04 - DOC. N.º:
Indicar o número do documento que originou a aquisição, produção ou construção do bem

05 - DATA
Indicar a data de emissão do documento.

6- ESPECIFICAÇÃO
Indicar a espécie do bem.

7-
QTDE
Registrar a quantidade do item especificado.

8- VALOR UNITÁRIO
Registrar, em reais, o valor unitário de cada item.

9- TOTAL
Registrar, em reais, o produto da multiplicação do valor unitário do item pela sua quantidade.
10 - TOTAL GERAL
Registrar o somatório das parcelas constantes da coluna “total”.

AUTENTICAÇÃO
11 - CONCEDENTE
A Relação de Bens é o demosntrativo de todo e qualquer bem ADQUIRIDOS, PRODUZIDOS OU CONSTRUÍDOS COM RECURSOS DO Município.

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PRESTAÇÃO DE CONTAS ANEXO II

Assoc. dos Moradores dos Bairros Parque Imbuhy e

CONVENENTE RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO

PARECER TÉCNICO PARECER FINANCEIRO

APROVAÇÃO DO ORDENADOR DE DESPESA LOCAL E DATA Cachoeirinha, 01 de ASSINATURA

SALDO (RECOLHIDO/A RECOLHER)

CONVENENTE RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO

ITEM CREDOR CGC/CPF CH/OB DATA TIT. DATA RECURSOS - VALOR

CONVENENTE RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO

PROGRAMAÇÃO/AÇÃO TIPO DE ATENDIMENTO

NÚMERO DA CONTA: PARCELA Nº:

14 - CRÉDITOS NÃO CONTABILIZADOS 15- DÉBITOS NÃO CONTABILIZADOS

LOCAL E DATA RESPONSÁVEL PELA CONTABILIDADE ORDENADOR DE DESPESAS

CONVENENTE RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO

Doc. N.º Data Especificação Qtde Valor Unitário Total

CONVENENTE RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO

TERMO DE ACEITAÇÃO DEFINITIVA DO OBJETO

SECRETARIA / ORGÂO (concedente): SECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL

(Presidente)) (Nome do responsável pela Secretaria/órgão (concedente))

Instruções para o Preenchimento do Relatório de Execução Físico-Financeira

01 - NOME DA CONVENENTE (PROPONENTE)

10 - CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO FINANCEIRA

17 - REALIZADO ATÉ O PERÍODO

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO – PRESTAÇÃO DE CONTAS – EXECUÇÃO DA RECEITA E DA DESPESA

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO – PRESTAÇÃO DE CONTAS – RELAÇÃO DE PAGAMENTOS

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO – PRESTAÇÃO DE CONTAS – RELATÓRIO DE ATENDIMENTO

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO – PRESTAÇÃO DE CONTAS – RELAÇÃO DE BENS

Informar o título do projeto a ser financiado pelo MUNICÍPIO.

Informar o ano de elaboração do projeto.

Indicar o número do documento que originou a aquisição, produção ou construção do bem

Indicar a data de emissão do documento.

Indicar a espécie do bem.

Registrar a quantidade do item especificado.

Registrar, em reais, o valor unitário de cada item.

Registrar o somatório das parcelas constantes da coluna “total”.

Constar o nome e assinatura do dirigente da CONVENENTE (PROPONENTE).

12 - RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO:

Constar o nome e assinatura do responsável pela execução do projeto.

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