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Abdômen Agudo PDF
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ABDÔMEN AGUDO
ACUTE ABDOMEN
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Docente, 2 Médico Residente. Divisão de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
Correspondência: Omar Feres. Divisão de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Av. Bandeirantes,
3900. CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto /SP. (email: feresomar@netsite.com.br)
Feres O, Parra RS. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 410-16.
RESUMO: O abdome agudo configura um quadro clínico de dor dos mais importantes e
freqüentes na prática clínica. Pela sua gravidade necessita de condutas diagnósticas e
terapeuticas urgentes. Pode ser decorrente de inúmeras doenças. O texto discorre sobre dife-
rentes etiopatogenias e as bases do quadro clínico, essenciais para o diagnóstico e tratamento.
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A dor que se move do epigástrio para a região corresponde à apresentação habitual de doenças que
peri-umbilical, até chegar na fossa ilíaca direita, suge- comumente produzem abdômen agudo, tais como
re o diagnóstico de apendicite aguda. Outro exemplo colecictite aguda, pancreatite aguda e obstrução de
de dor migratória é a da úlcera duodenal perfurada. O delgado proximal. Algumas doenças iniciam-se com
extravasamento do conteúdo duodenal causa dor desconforto abdominal, vago generalizado, que evolui
epigástrica intensa e localizada. No entanto, se o con- para dor abdominal em algumas horas. A dor torna-se
teúdo extravasado gravitar pelo corredor parietocólico mais intensa e subsequentemente se localiza. Este
direito, o paciente pode referir dor na fossa ilíaca di- grupo de doenças inclui a apendicite aguda, hérnia en-
reita. Embora a localização da dor possa ser útil prin- carcerada, obstrução de delgado distal, obstrução de
cipalmente nas fases precoces da evolução de uma cólon, diverticulite e perfuração de víscera bloqueada
doença, pode não ser típica em todos os pacientes e, (Quadro 3).
em fases avançadas, pode se tornar generalizada em
virtude de uma peritonite difusa. O sangramento para Quadro 3: Dor abdominal secundária a lesões in-
o peritônio livre também causa dor difusa e quadro de flamatórias do sistema digestório
peritonismo (Quadro 2). • Estômago
Úlcera péptica perfurada (gástrica ou duodenal)
Quadro 2: Causas de hemoperitônio • Vias biliares
• Gastrintestinais Colecistite aguda litiásica ou alitiásica
Laceração traumática do fígado, baço, pâncreas, • Pâncreas
mesentério, intestino. Pancreatite aguda, recidivante ou crônica
• Ginecológicas • Intestino delgado
Rotura de prenhez ectópica Doença de Crohn
Rotura de folículo de Graaf Divertículo de Meckel
Rotura de útero • Intestino grosso
• Vascular Apendicite
Rotura de aneurisma: aorto-ilíaco, hepático, renal Diverticulite
e esplênico.
• Urológica
Rotura de bexiga A qualidade, gravidade e periodicidade da dor
• Hematológica podem colaborar no diagnóstico. A úlcera duodenal e
Rotura de baço a apendicite perfurada causam dor constante e agu-
da. Dor precoce de obstrução de delgado é vaga e
profunda. A partir daí, esta dor assume característi-
A dor abdominal pode-se iniciar repentinamen- cas crescentes e decrescentes, tipo cólica (Quadro
te ou instantaneamente, sem sintomas prévios. O iní- 4). Se a obstrução causar infarto intestinal, a dor se
cio súbito ou explosivo sugere perfuração de uma tornará prolongada e constante. A dor da obstrução
víscera para o peritônio livre, como o duodeno ou es- ureteral é extremamente intensa. Dor aguda no ab-
tômago, ou isquemia intestinal aguda, em virtude de dômen superior, no tórax inferior ou região interesca-
embolia arterial visceral. A dor de caráter progressivo pular sugere dissecção aórtica.
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Outros sinais e sintomas podem ocorrem junta- paciente com abdômen agudo. Dor localizada na fos-
mente com a dor abdominal. Com freqüência, os vô- sa ilíaca direita, no ponto de McBurney sugere apen-
mitos antecedem a dor na gastrenterite, enquanto na dicite aguda (Figura 2). Dor no hipocôndrio direito su-
apendicite aguda, a dor abdominal ocorre por algum gere inflamação da vesícula biliar. Diverticulite aguda
tempo, antes do surgimento dos vômitos. Freqüente- freqüentemente causa dor na fossa ilíaca esquerda.
mente ocorrem vômitos nos pacientes com colecistite Dor desproporcional ao exame físico sugere isquemia
aguda, pancreatite e obstrução intestinal. A obstrução intestinal e dor difusa sugere peritonite generalizada.
distal à ampola de Vater provoca vômitos biliosos, en- A detecção de aumento do tônus muscular ab-
quanto a obstrução proximal à ampola provoca vômi- dominal, durante a palpação é chamada de defesa da
tos claros. A diarréia aquosa associada à dor abdomi- parte abdominal. Ela pode ser voluntária ou não, e lo-
nal sugere gastrenterite aguda. A impossibilidade de calizada ou generalizada. A irritação peritonial é um
eliminar gases ou fezes sugere obstrução intestinal sinal de peritonite. Para sua detecção, o examinador,
mecânica. com a mão, comprime profundamente o abdômen do
É importante colher uma história menstrual cui- paciente e a retirada súbita da mão causa aumento
dadosa em mulheres com dor abdominal. A ovulação agudo da dor. Na colecistite aguda, a palpação da re-
pode produzir dor abdominal significativa. Além disto, gião subcostal direita,durante inspiração profunda, pode
mulheres com atraso menstrual com dor abdominal provocar dor (sinal de Murphy).
podem estar com problemas relacionados a uma gra- A ausculta de um abdômen silencioso sugere
videz não diagnosticada ou ectópica. íleo paralítico, enquanto movimentos peristálticos hi-
A historia medicamentosa é também importan- perativos ocorrem na gastrenterite aguda. Períodos
te. Os corticoesteróides predispõem à ulceração gas- de silêncio abdominal intercalados com peristalse
trintestinal e possibilidade de perfuração, além de in- hiperativa caracterizam a luta contra a obstrução me-
duzirem imunossupressão nos pacientes em uso crô- cânica do intestino delgado.
nico, ofuscando manifestações de doença intra-abdo- A percussão abdominal pode revelar dor, su-
minal aguda. O uso de anticoagulantes orais ou antia- gerindo inflamação (irritação peritoneal). O hipertim-
gregantes plaquetários podem levar a hemorragias panismo à percussão do abdômen significa distensão
intra-abdominais espontâneas. gasosa do intestino ou estômago e timpanismo à per-
O exame físico geralmente fornece importan- cussão sobre o fígado sugere ar livre intra-peritonial e
tes informações no diagnóstico diferencial e tratamento perfuração de víscera oca.
de pacientes com dor abdominal aguda. Avaliar o as- Realizar sempre o toque retal nos pacientes com
pecto geral do paciente, biótipo e sinais de dor. Febre quadro de dor abdominal aguda à procura de sangue,
baixa geralmente acompanha a diverticulite, apendici- massas ou dor, e em mulheres sempre realizar o exa-
te ou colecistite aguda. Febre mais elevada, na maio- me pélvico bimanual em procura de massas ou sensi-
ria das vezes, acompanha a pneumonia, pielonefrite, bilidade uterina ou anexial (Quadro 5). Apêndice
colangite séptica, e afecções ginecológicas. Aumento pélvico inflamado ou abscesso pélvico podem causar
da freqüência cardíaca e hipotensão podem significar dor ao toque retal ou mesmo toque vaginal.
doença complicada com peritonite. A peritonite causa A investigação laboratorial geralmente inclui
hipovolemia à medida que o volume plasmático hemograma. A inflamação intra-abdominal causa
estravasa do espaço intravascular. leucocitose, porém esse é um dado inespecífico. A
Iniciar o exame físico pela inspeção a procura dosagem de amilase e lipase auxilia no diagnóstico de
de cicatrizes, hérnias inguinais e escrotais, distensão, pancreatite aguda. No entanto, outras doenças, tais
massas e defeitos da parede abdominal (Figura 1). A como úlcera duodenal perfurada e infarto de delgado
seguir a palpação, etapa fundamental na avaliação do podem gerar aumento da amilase sérica. O exame de
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urina pode auxiliar no diagnóstico de infecção urinária na avaliação de abscessos intra-abdominais, pâncre-
e litíase renal. Mulheres em idade gestacional devem as, rins e demais estruturas intra e retro-peritoneais.
ter a dosagem de gonadotrofina coriônica sérica reali-
zada. 1.4 Tratamento
A história e exame físico são passos principais As informações obtidas pela história clínica,
na avaliação dos pacientes com dor abdominal. Os exame físico, exames laboratoriais e de imagem ge-
exames de imagem melhoram a eficácia diagnóstica ralmente permitem um diagnóstico, mas ainda pode
e o tratamento global dos pacientes que se apresen- permanecer uma incerteza . O cirurgião deve tomar a
tam com dor abdominal aguda. Uma radiografia de decisão de operar ou não, baseado nas informações
abdômen com incidência no diafragma (ortostática) obtidas.
pode detectar pneumoperitônio de até 1ml. Se o paci- É prudente dividir, baseado no raciocínio clíni-
ente não puder ficar sentado, a radiografia pode ser co, o abdômen agudo em "síndromes": inflamatória,
realizada em decúbito lateral esquerdo, e o perfurativa, obstrutiva, vascular e hemorrágica.
pneumoperitônio será visível se houver de 5 a 10ml na - Inflamatório: a dor é de inicio insidioso, com
cavidade peritoneal. setenta e cinco porcento das úl- agravamento e localização com o tempo. O paciente
ceras duodenais perfuradas causam pneumoperitônio apresenta sinais sistêmicos, tais como febre e taqui-
e as perfurações de estômago e cólon, geralmente, cardia. As doenças mais comuns são: apendicite agu-
provocam grandes pneumoperitônios (Figura 1). da, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite,
anexite aguda. A apendicite é a causa mais comum de
abdômen agudo cirúrgico no mundo. Pode ocorrer em
qualquer faixa etária, mas é mais comum em adoles-
centes e adultos jovens (Figuras 3 e 4).
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- Hemorrágico: a dor é intensa, com rigidez e Existem causas não-cirúrgicas de dor abdominal (qua-
dor à descompressão; há sinais de hipovolemia, tais dro 6).
como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. As O cirurgião deve ser capaz de avaliar o pacien-
causas mais comuns são prenhez ectópica rota, rup- te e decidir sobre a necessidade de cirurgia. Os anti-
tura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de baço gos cirurgiões experientes diziam: "Não se deve espe-
(quadro 2). rar amanhecer para operar um paciente com abdô-
O cirurgião não precisa saber o diagnóstico, mas men agudo".
precisa saber se há ou não necessidade de cirurgia.
Feres O, Parra RS. Acute abdomen. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 410-16.
ABSTRACT: The acute abdomen is one of the major and most frequently occurring syndromes
in clinical practice and, since it can be caused by various different diseases, it demands an urgent
diagnosis and treatment. The present text expatiates upon the different etiopathogeneses of this
syndrome as well as upon its bases, which are crucial for the diagnosis and treatment of an acute
abdomen.
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Aprovado para publicação em 30/09/2008
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