UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS

COORDENADORIA DA ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL

FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO

Data da solicitação: __29____/_04___ / _2020___

BOLSA DE INICIAÇÃO ACADÊMICA: ( ) Nova Solicitação ( ) Renovação

) / Ano?
Já foi bolsista? Não ( ) Sim ( x ___2018_____
AUXÍLIO CRECHE: () Nova Solicitação ( ) Renovação
x) Primeira
AUXÍLIO EMERGENCIAL: ( Solicitação ( ) Outras Solicitações
AUXÍLIO MORADIA*: ( ) Nova Solicitação ( ) Renovação
* Somente para estudantes residentes dos Campi do Interior.

AUXÍLIO MORADIA TEMPORÁRIO: ( ) Nova Solicitação ( ) Renovação

ISENÇÃO DA TAXA DO RESTAURANTE UNIVERSITÁRIO: ( ) Nova Solicitação

( ) Café da Manhã** ( ) Campus Benfica ( ) Almoço ( ) Jantar

( ) Campus do Pici
** Somente para estudantes residentes na Região Metropolitana de Fortaleza poderão solicitar o Café da Manhã.

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome de Registro: Nome Social:

JAQUES
LUAN
MOREIRA
GOMES
CPF:
Carteira de Identidade (RG): Órgão Emissor/UF: 06194856394
SS
P/
2006097048895 CE
Data de Nascimento: Raça: Deficiência:
( ) Sem declaração ( ) Preta – Quilombola ( X ) Não ( ) Sensorial
_11/08/1995 ( ) Amarela ( X) Preta – Não quilombola ( ) Física ( ) Transtorno global de
Idade: ( ) Branca ( ) Indígena aldeado ( ) Mental desenvolvimento
( ) Parda ( ) Indígena não aldeado ( ) Intelectual ( ) Altas habilidades / Superdotação
Sexo: Identidade de Gênero: Orientação Sexual:
( ) Sem declaração ( X) Sem declaração ( ) Homem transgênera/transexual ( ) Sem declaração ( ) Pansexual
( ) Feminino ( ) Mulher cisgênera ( ) Não-binário ( ) Heterossexual ( ) Assexual
X)
( X) Masculino ( ) Homem cisgênero ( ) Outro ( Homossexual ( ) Outro
( ) Mulher transgênera/transexual ( ) Bissexual
Estado Civil: Tem filhos(as)? Se sim, quantos(as)? Algum de seus filhos vivem com você?
( X) Solteiro(a) ( ) Separado(a)
( ) Casado(a) / ( ) Viúvo(a)
Em relação estável
Nome da Mãe:
ANTONIA
SIMONE FELIX
MOREIRA Viva? ( ) Sim (X ) Não Telefone de Familiar de Referência (Fixo e Celular):
Nome do Pai: JOSE
AMILTON (85)
GOMES DO X)
NASCIMENTO Vivo? ( ) Sim ( Não 32691576
Naturalidade: UF:
 Curso:
PUBLICI
DADE E
PROPA
Matrícula: Semestre: GANDA Campus do Curso:
( ) Benfica ( ) Porangabuçu
5
SEME
408825 STRE ( X) Pici ( ) LABOMAR
Telefone (Fixo e Celular): E-mail:
llua
nco
ntat
os
@g
mai
85 l.co
986619212 m
2. SITUAÇÃO DE MORADIA
2.1. MORADIA ATUAL (Em Fortaleza ou Região Metropolitana)

Rua Paulino Nogueira, 315 – Bloco III – 1º Andar – Benfica

CEP 60020-270 – FORTALEZA – CE
Fone: + 55 (85) 3366-7444
1
Mora com:
( ) Amigos ( ) Irmãos ( ) Pai/Mãe ( ) Cônjuge/Companheiro(a) ( x ) Outros / Especifique: _________sozinho________________________________

Endereço da Moradia Atual (Rua/Av):

Rua visconde do rio branco,3295

CEP:
Número: 3295 Complemento: apt6 Bairro: 6011000 Cidade: Fortaleza
Joaquim távora
Estado: Ceará Ponto de Referência: Tempo de Permanência no Imóvel: 1 ano

Situação da Moradia:
( X) Alugada ( ) Financiada ( ) Própria, com comprovação de titularidade
( ) Residência Universitária
( ) Cedida ( ) Financiada por Programas ( ) Própria, sem comprovação de titularidade
( ) Cedida, em decorrência da Universidade Sociais (posse, ocupação) ( ) República, pensão, pensionato
(núcleo familiar mora em outro município)

2.2. MORADIA DA FAMÍLIA DE ORIGEM (Caso haja se mudado em decorrência do curso de graduação)
Morava com:
( ) Pai/Mãe ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Irmãos ( ) Avô/Avó ( ) Cônjuge/Companheiro(a) ( ) Outros / Especifique: ____________________________________
Endereço da Moradia Atual (Rua/Av):

Número: Complemento: Bairro: CEP: Cidade:

Estado: Ponto de Referência: Telefone de Familiar (Fixo e Celular):

Situação da Moradia:
( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Própria, com comprovação de titularidade
( ) Cedida ( ) Financiada por Programas Sociais ( ) Própria, sem comprovação de titularidade (posse,
ocupação)

3. HISTÓRICO ESCOLAR
Ensino Médio: Se estudante de escola particular:
(
X ) Escola Pública ( ) Bolsista / Percentual: ______%
( ) Escola Particular ( ) Não bolsista
( ) Parte em Pública, parte em
Particular Forma de ingresso na UFC:
( ) Ampla concorrência ( ) Cotas L1 ( ) Cotas L3 ( ) Cotas L5 ( ) Cotas L9 ( ) Cotas L13
( ) Cotas L2 ( ) Cotas L4 ( ) Cotas L6 ( ) Cotas
L10 ( ) Cotas L14
Outra formas de ingresso: ( ) Qual: _________________TRANSFERÊNCIA_________________
Possui outra graduação?
X ) Não
( ) Sim / Curso: __________________________________ / Instituição: __________________________________ / Ano de conclusão: ____________

4. COM RELAÇÃO À SUA SAÚDE

Possui alguma doença grave?
( ) Sim / Se sim, qual doença?
____NAO________________________________
______________________________________________________________
( ) Não
Há algum membro do grupo familiar com doença grave?
( ) Sim / Se sim, qual familiar e qual doença? ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
( ) Não
Faz uso contínuo de medicamentos?
( ) Sim / Se sim, para qual doença? ________________________________
( ) Não
Há algum membro do grupo familiar com deficiência?
( ) Sim / Se sim, qual? ________________________________
( ) Não
A família possui plano de assistência médica?
( ) Sim / Se sim, qual é o valor? R$ ____________
( ) Não

065. SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA (da família de origem, INCLUINDO O (A) CANDIDATO(A))

Nome Parentesco CPF Idade Atividade ou Profissão Renda Mensal
1.
JACQUES LUAN MOREIRA GOMES EU 06194856394 24 DESEMPREGADO 0,00
2.

3.

4.

Rua Paulino Nogueira, 315 – Bloco III – 1º Andar – Benfica

CEP 60020-270 – FORTALEZA – CE
Fone: + 55 (85) 3366-7444
2
5.

6.

7.

8.

9.

10.

6. TRAJETO ATÉ A UNIVERSIDADE

( )APé ( ) Bicicleta (X ) Transporte Público ( ) Outros Distância até a UFC: 5KM
( ) Carro/Moto Próprio ( ) Carona ( ) Transporte Fretado
Tempo gasto com o deslocamento: 20 MINUTOS Valor diário gasto com transporte: 80 REAIS

7. OUTRAS INFORMAÇÕES
Bolsista: Estágio: Trabalho Formal Remunerado:
( (
( X) Não X ) Não X ) Não
( ) Sim / Se sim, qual é a bolsa? ______________ ( ) Sim / Se sim, onde? _______________________ ( ) Sim / Cargo: __________________________________
Empresa: _________________________________________

8. SERVIÇOS USUFRUÍDOS NA PRAE

Utiliza outros serviços desta Pró-Reitoria? JÁ utilizou outros serviços desta Pró-Reitoria?

( ) Acompanhamento Psicológico ( ) Acompanhamento Psicológico

( ) Acompanhamento Pedagógico ( ) Acompanhamento Pedagógico
( ) Ajuda de Custo ( ) Ajuda de Custo
( ) Auxílio Creche ( ) Auxílio Creche
( ) Auxílio Emergencial ( ) Auxílio Emergencial
( ) Auxílio Moradia ( ) Auxílio Moradia
( ) Auxílio Moradia Temporário ( ) Auxílio Moradia Temporário
( ) Bolsa de Iniciação Acadêmica ( ) Bolsa de Iniciação Acadêmica
( ) Bolsa de Incentivo ao Desporto ( ) Bolsa de Incentivo ao Desporto
( X ) Isenção da Taxa do Restaurante
Universitário ( ) Isenção da Taxa do Restaurante Universitário
( ) Isenção da Taxa de Matrícula das Casas de Cultura ( ) Isenção da Taxa de Matrícula das Casas de Cultura
( ) Residência Universitária ( ) Residência Universitária

9. JUSTIFICATIVA DO (S) PEDIDO(S)

O estudante deverá criar e redigir um texto corrido narrando sua situação pessoal, familiar e acadêmica de acordo com os
aspectos indicados abaixo.
ORIENTAÇÃO PARA ELABORAÇÃO DO RELATO FAMILIAR

OI, ME CHAMO JACQUES LUAN, 5 SEMESTRE DO CURSO DE PUBLICIDADE E PROPAGANDA, TRANSFERIDO, 24 ANOS E PRETENDO ME
FORMAR PRÓXIMO ANO. NO MOMENTO ESTOU MORANDO SOZINHO POR CONTA DA FACULDADE E DA RELAÇÃO DOS MEUS PAIS
QUE NÃO ERA BOA. COMO SOU GAY, NÃO TINHA RESPEITO E NEM CARINHO PERANTE A ELES. DESDE DE JANEIRO, QUANDO
CHEGUEI AQUI, VIVIA COM UM SALÁRIO DE ESTAGIÁRIO, MAS FUI DEMITIDO EM março POR CONTA DA PANDEMIA. ESTOU APENAS
COM A RENDA DO AUXÍLIO DO GOVERNO, MAS É MUITO POUCO. MEU ALUGUEL É DE 350 + 25 DO IPTU + 100 REAIS DA INTERNET + 60
REAIS DA ENERGIA + 80 REAIS DE PASSAGEM PARA FACULDADE. A ALIMENTAÇÃO CHEGA A SER 300 REAIS POR MÊS, MAS DEVIDO
A DEMISSAO, ESTÁ DIFÍCIL. UTILIZAVA BASTANTE O RU COMO FORMA DE ALIMENTAÇÃO, ATÉ PORQUE ERA PERTO DE CASA.

Rua Paulino Nogueira, 315 – Bloco III – 1º Andar – Benfica

CEP 60020-270 – FORTALEZA – CE
Fone: + 55 (85) 3366-7444
3
Declaro conhecer as condições do Processo Seletivo Unificado das Divisões de Gestão de Benefícios e de Gestão de Moradia da Pró-
Reitoria de Assuntos Estudantis da UFC, e que respondo pela veracidade de todas as informações contidas neste formulário, por mim
preenchido e pela documentação anexada.

Local e Data: Assinatura:

Rua Paulino Nogueira, 315 – Bloco III – 1º Andar – Benfica

CEP 60020-270 – FORTALEZA – CE
Fone: + 55 (85) 3366-7444
4
 PARA USO DA EQUIPE TÉCNICA

10. ANÁLISE

1) Renda Total: Nº de membros da família: Renda per capita:

2) Origem escolar – ensino médio
3) Situação de moradia da família de origem
4) Status ocupacional do principal responsável
5) Situação Agravante de Vulnerabilidade – SAV
6) Semestres iniciais 1º ao 4º

11. PARA SOLICITAÇÃO DE AUXÍLIO EMERGENCIAL – CRITÉRIOS

( ) 1º Critério – Lista de Espera SISU ou ( ) 2° Critério – Transporte Intermunicipal ( ) 3º Critério – Assistência à ( ) 4º Critério – Compra de material
Entrada no 2º semestre letivo do ano Saúde acadêmico
( ) 5º Critério – Vulnerabilidade e Risco Outros: ______________________
Social

12. BENEFÍCIOS SOLICITADOS PELO(A) DISCENTE CONCEDIDOS

Bolsa de Iniciação Acadêmica: ( ) Selecionado ( ) Reserva ( ) Indeferido ( ) Não Se Aplica
Auxílio Creche: ( ) Deferido ( ) Indeferido ( ) Não Se Aplica
Auxílio Emergencial: ( ) Deferido / Meses:__________ ( ) Indeferido ( ) Não Se Aplica
Auxílio Moradia: ( ) Deferido ( ) Indeferido ( ) Não Se Aplica
Auxílio Moradia Temporário: ( ) Deferido ( ) Indeferido ( ) Não Se Aplica
Isenção da Taxa do Restaurante Universitário: ( ) Deferido ( ) Indeferido ( ) Não Se Aplica
Café da Manhã: ( ) Campus Benfica ( ) Campus do Pici ( ) Indeferido ( ) Não Se Aplica

13. PARECER

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fortaleza, ___ de ________________________ de ________.

_____________________________________________
Assistente Social

Rua Paulino Nogueira, 315 – Bloco III – 1º Andar – Benfica

CEP 60020-270 – FORTALEZA – CE
Fone: + 55 (85) 3366-7444
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