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Interface entre pensamento obsessivo e delírio – SANTOS JR.

& BASSITT

Relato de caso

Interface entre pensamento obsessivo e delírio:


relato de dois casos
Interfacing delusion and obsessive thought: two case reports

Andres Santos Jr.1, Débora Pastore Bassitt2


1 Psiquiatra. Encarregado do Ambulatório de Psiquiatria e Preceptor da Residência em Psiquiatria, Hospital do Servidor Público Estadual de São

Paulo (HSPE/SP), São Paulo, SP. Responsável pelo Curso de Psicopatologia, HSPE/SP. 2 Psiquiatra. Doutora. Preceptora do Ambulatório de
Psiquiatria e Professora do Curso de Pós-Graduação, HSPE/SP. Coordenadora, Enfermaria, Projeto Terceira Idade (PROTER), Hospital de Clínicas,
Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP.

Resumo
As dificuldades psicopatológicas de distinção entre pensamento delirante e pensamento obsessivo impõem reflexões. Na clínica, é
comum a sobreposição de sintomas, o que promove dificuldades na distinção de categorias tão diversas. Discutem-se dois casos em
que ambos os diagnósticos, pelos critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, são possíveis. Aplicam-
se as escalas PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) e Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, que não esclarecem as
diferenças. Na busca de uma melhor formulação diagnóstica, é proposto um diálogo com as idéias de Carol Sonenreich em contraponto
com as classificações dos códigos, manuais e literatura contemporânea.
Descritores: Comportamento obsessivo, delírio, psicopatologia, diagnóstico diferencial.

Abstract
In psychopathology, the difficulties in distinguishing between delusion and obsessive thought require some reflection. There is a
significant degree of uncertainty and complexity surrounding these categories, the symptoms of which seem to overlap each other.
Two cases are presented in which both diagnoses are plausible using criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. The Positive and Negative Syndrome Scale and Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale were applied, but did not help
clarify the differences. In search for the best diagnosis, a dialogue with the studies of Carol Sonenreich is herein proposed in a
counterpoint to code classifications, guides and the state-of-the-art literature.
Keywords: Obsessive behavior, delirium, psychopathology, diagnosis, differential.

Introdução comunicação lógica. A perda desta isolaria e


determinaria o fracasso nas experiências pessoais dos
Este artigo estuda os conceitos de pensamento delirantes, o que não ocorre nos quadros obsessivo-
delirante e pensamento obsessivo. O objetivo é discutir compulsivos. Propomos que a melhor formulação
controvérsias surgidas no campo psicopatológico, diagnóstica visaria a um projeto terapêutico mais
exemplificando com dois casos estudados na clínica, adequado, contribuindo, assim, à prática clínica.
base de nossas reflexões. Nossa escolha é o diálogo com
as idéias de Carol Sonenreich. Em contraponto às
categorias classificatórias dos códigos, manuais atuais Método
e literatura contemporânea, Sonenreich concebe a
diferença entre pensamento obsessivo e delírio na Dois pacientes serão estudados. Os respectivos
relação entre o médico e seu paciente baseada na diagnósticos foram realizados com base no Manual de

Correspondência:
Andres Santos Jr., Rua Dr. Amâncio de Carvalho, 479/81, Vila Mariana, São Paulo, SP, CEP 04012-090. Tel.: (11) 5573.0379, Fax: (11) 5084.2858.
E-mail: andresjr@uol.com.br
Copyright © Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul – APRS Recebido em 25/02/2008. Aceito em 10/03/2008.

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PsiquiatrRS.
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Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais Conta, então, que tudo começara após um
(DSM-IV). Também foram aplicadas as escalas: abortamento ao qual a namorada submetera-se. O
Structured Clinical Interview for DSM (SCID), Positive “espírito” do bebê obrigava-o a fazer certas coisas que
and Negative Syndrome Scale (PANSS) e Yale-Brown não queria. Sofria com esse fato, mas sabia-o
Obsessive-Compulsive Scale (Yale-Brown). Uma irreversível; assim, teria de fazer penitências pelo resto
revisão de psicopatologia será realizada. A discussão da vida.
terá como base artigos selecionados, que tratam do Iniciamos medicação antipsicótica, Sulpiride, 600
diálogo entre delírio e pensamento obsessivo. mg ao dia, havendo melhoras do sono e do
comportamento hostil desde os primeiros dias. Mais
tranqüilo, é capaz de contar-nos o que lhe ocorreu:
Casos clínicos
Ia ao centro espírita e ficava ouvindo o orientador
Os casos a seguir têm características semelhantes: falar sobre pecados que se pagam via reencarnações.
são pacientes da clínica particular, com diagnósticos Então comecei a ouvir vozes que me revelaram o meu
prévios, feitos por profissionais da área de saúde mental. passado: eu era Deus, o que havia criado o Deus que
Temos as autorizações para este estudo fornecidas pelos todo mundo conhece. Havia feito um plano em que toda
pacientes. a violência e mal-estar no mundo terminariam, era só
plantar mais mandioca e acabar com os metais! A
Caso 1: o senhor R. mandioca alimentaria a todos, e sem metais, dinheiro e
armas não mais existiriam. Os anjos e arcanjos ficaram
R. tinha 22 anos quando chegou ao consultório, tão felizes com suas revelações que depuseram o velho
encaminhado pela irmã psicóloga, que havia feito a Deus e me elegeram no lugar dele!
hipótese de um quadro obsessivo-compulsivo. R.
estudava agronomia, em seu último ano. Aluno razoável, Ele então se “lembrou” que, como Deus, deveria
de desempenho mediano, preparava-se para assumir a ser assexuado ou bissexual, ocasião em que tivera a visão
administração da fazenda do pai após a graduação. de Jesus Cristo e o colapso. R. nasceu em casa de família
Gostava de freqüentar um centro espírita de orientação de classe média alta, sendo criado em boas condições
umbandista e era muito afeiçoado ao médium orientador de informação e estudo universitário. Entre os 13 e 14
desse centro. Certa noite, voltando da sessão religiosa, anos, iniciou atividade homossexual com um primo
na véspera de seu aniversário de 22 anos, apresentou próximo, de quem gostava muito. Sempre no papel
mal-estar súbito. Apoiou-se a uma árvore e teve uma submisso, o que o agradava. Aos 19 anos, a namorada
visão que descreve assim: de 17 anos engravidou e teve a gestação interrompida
contra a vontade de R.
Ficou tudo escuro e por um instante eu não vi nada, Descreve-se e era visto como jovem sensível e
aí olhei para cima da árvore e vi Jesus Cristo crucificado amoroso, o que explicaria seu enorme sucesso com as
no tronco desta. Estava nu e olhava para mim. Eu o via mulheres. O interesse religioso surgiu aos 21 anos,
de baixo para cima e assim seu pênis balançava em minha pouco antes do quadro agudo, iniciando orações quando
direção. Fixando o olhar, percebi que o pênis crescia e soube que provavelmente o casamento de seus pais seria
alongava-se e curvando-se para trás penetrava o ânus desfeito. Freqüentava um centro espírita quase
até formar uma curva estranha, como uma tromba de diariamente, fazia promessas para que os pais ficassem
elefante quando este se alimenta. Fiquei olhando um juntos. Começou a desenvolver certos rituais que
tempão e aí acho que desmaiei. Só acordei de madrugada considerava seguros para atingir sua finalidade.
quando um guarda me sacudia e me levou para a Juntava o “choro” de uma vela num papel limpo e,
república em que eu morava, e lá meus amigos chamaram após esfriar, devia moldar uma cruz, beijá-la e lambê-
minha mãe, que veio buscar-me. la, depois derretê-la de novo misturando-a com fezes e
urina para purificação. Nesse estado, a cruz era jogada
Estes fatos ocorreram cerca de 10 dias antes da na privada. Tinha que fazer isso nove vezes por dia,
primeira entrevista conosco. Do momento da visão em pois “só novenas” funcionariam.
diante, R. percebia-se obrigado a realizar certos rituais: Jejuar e orar eram outras maneiras de fazer os
fugir de pessoas de branco – como os médiuns do espíritos obedecerem: comia uma folha de alface com
centro –, rezar ajoelhado horas a fio, beber a própria um pouquinho de terra, assim honrava a mãe natureza;
urina para purificar-se, jejuar e não dormir em camas bebia urina para “limpar por dentro” e dormia no chão
para penitenciar-se. Esses atos eram observados pela ao lado da cama.
família sem que houvesse quaisquer explicações por Falava a todos com muita paz e serenidade, no
parte de R. objetivo de fazê-los compreender sua nova condição

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divina; sabia que era escolhido, pois ele mesmo se Considerava-se e era reconhecido como muito bom
escolhera para salvar a humanidade. profissional. Seu trabalho principal era buscar fora do
Não podia masturbar-se: assim desenvolveria força país conhecimento e técnicas apropriadas ao incremento
de milagre. Postulava a castidade prazerosa como saída da indústria informática brasileira. Descrevia sua
para as perversões sexuais da humanidade. Os espíritos atividade sexual como satisfatória. Iniciou vida sexual
o orientavam e diziam exatamente o que fazer, ele só aos 18 anos, em idade que achou boa. Não ficava à
tinha que obedecer. vontade com o assunto e evitava ser mais claro ou
Fizemos hipóteses e usamos escalas para explícito. Nunca usou drogas. Álcool, só com muita
esclarecer o diagnóstico. R., segundo o DSM-IV, é moderação. Os pais eram vivos, com boa saúde, e ele
compatível com transtorno delirante persistente, mas era filho único, sem quaisquer outros antecedentes de
também com transtorno obsessivo-compulsivo doença na família.
(TOC). Citamos pensamentos, impulsos ou imagens Mostrava-se incapaz de fornecer qualquer
recorrentes e persistentes que, em algum momento explicação ao seu mal-estar e, nos primeiros encontros,
durante a perturbação, são experimentados como apesar de disposto a colaborar, não conseguia
intrusivos e inadequados e causam acentuada efetivamente fazê-lo.
ansiedade ou sofrimento. Os pensamentos, impulsos A descrição a seguir é uma síntese de vários
ou imagens não são meras preocupações excessivas encontros com o paciente. Procuramos manter a ordem
com problemas da vida real. A pessoa tenta ignorar cronológica de suas revelações, adaptando-as a um
ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, formato mais claro aos nossos propósitos. A gramática
ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou e as palavras foram ligeiramente alteradas.
ação (critérios diagnósticos para F42.8-300.3, O início do relato significativo do senhor A. se deu
transtorno obsessivo-compulsivo, de acordo com o desta forma:
DSM-IV, de 1994) 1. Tais elementos explicariam a
hipótese de TOC. Ontem, peguei um filme no videoclube que quando
As aplicações das escalas PANSS2 e Yale-Brown3 passou no cinema tive muito medo de assistir. Era “O
revelaram, respectivamente: exorcista”, e nesse filme o cara salva uma menina
PANSS (escores): possuída; possuída, doutor! Você imagina isto? Ela
- Geral: 56 chega a se masturbar com um crucifixo; um crucifixo,
- Positivos: 35 (delírios = 6; meu Deus do céu. Só Deus mesmo para entender como
comportamento alucinatório = 4) alguém fica assim. Ainda bem que o padre vai e salva a
- Negativos: 19 menina. O padre morre no lugar dela.
Yale-Brown (19 itens): 52
A evolução do caso se deu de forma a comprovar a Perguntamos: “Para que está repetindo certas
apresentação psicopatológica de delírio. Respondeu aos palavras – ‘exorcista’, ‘possuída’, ‘crucifixo’? Há
antipsicóticos e, durante a psicoterapia proposta, motivos?”. Visivelmente transtornado, começa a tremer,
evidenciou-se a ruptura da comunicação lógica e torcendo as mãos, em movimentos expressivos do
impossibilidade de atuar ou funcionar em segunda momento de grande ansiedade pelo qual passava, e
alternativa. Este modo de conceber o delírio será finalmente diz que “precisava falar assim” para que nada
discutido mais adiante. de ruim lhe acontecesse: “Eu tenho um delírio, doutor”.
Para explicar suas atitudes ou a razão de seu mal-
Caso 2: o senhor A. estar, após certa resistência, fala:

O paciente A. nos procurou no consultório em 1988, Isto começou faz tempo, eu tinha uns 14 anos e
encaminhado para avaliação por colega psicanalista, que estava numa intensa fase masturbatória! Certa noite,
suspeitava de esquizofrenia paranóide. Tinha 28 anos, meus pais saíram e eu fiquei sozinho em casa, resolvi
era branco, solteiro, engenheiro de informática, noivo, então me masturbar na própria cama deles, masturbar
com boa aparência geral. As queixas eram vagas: dizia na cama deles! Havia pegado um pedaço de papel
estar mal no seu noivado e pressionado para se casar. higiênico do banheiro deles, mas estava tão empolgado
Não dormia bem, estava desconcentrado no trabalho, que o esperma escapou do papel e me melou todo, nas
sempre com a impressão de que algo iria lhe acontecer. mãos e na barriga. Levantei, fui ao banheiro deles e
Desconfiava de todos à sua volta: pareciam rir dele às lavei as mãos, enxuguei na toalha de rosto deles e
suas costas e às vezes tinha a impressão de ouvir vozes conferi várias vezes a cama para ver se havia sobrado
que o chamavam, confundindo-se com seus próprios algo. Fui deitar e dormi rapidamente, nem ouvindo
pensamentos; apesar do absurdo, reconhecia que isto quando eles chegaram. Acordei no meio da noite com
era produto de “sua cabeça”. muito medo: eu sabia [grifo do paciente] que havia

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cometido um pecado, um pecado tão grande que eu seria Como os homens são fracos e pecam muito,
castigado com certeza. No dia seguinte, tudo parecia somando 6 + 9 = 15, que, somando os algarismos, é 5
normal. Com o passar dos dias, quase esqueci o + 1 = 6: de novo o número do demônio.
acontecido, ou pelo menos não pensava mais nisso. Concluindo: o 6 é igual ao 1 (o demo), o 9 é igual
Algum tempo depois, fomos acordados pelo telefone no a zero (Deus).
meio da noite, e eu comecei a ouvir meu pai falar alto e Assim: 6 (demônio) + 1 (homem) = 7 = número
minha mãe chorar. Imediatamente, tudo voltou na minha dos pecados.
cabeça. Algo tinha acontecido e devia ser por minha Já: 9 (Deus) + 1 (homem) = 10 = dezena, par,
culpa, o pecado e o castigo, eu pensava repetidamente: múltiplo de 2 e com o zero de Deus.
o pecado e o castigo... Final: tudo que é par é de Deus, a maior marca do
A notícia vinha da esposa de um tio que o par é o zero, pois é absoluto, não precisa dos homens,
encontrara morto, enforcado por suicídio, e pedia ajuda assim, zero ou par é de Deus, e 1 ou ímpar é do demônio,
ao meu pai. Fomos todos ao velório. Os filhos dele eram ser imperfeito que precisa do homem para pecar. Toda
um pouco maiores do que eu, e apesar de tentar falar unidade é do demônio!
com eles ou brincar um pouco não deu certo, parecia
que me olhavam de um jeito diferente e eu comecei a A partir dessa descoberta, começou uma nova fase
achar que eles sabiam. Apesar de saber que era um na vida do senhor A. Ele nos conta:
absurdo, eu comecei a ter certeza que Deus, sim, Deus
só podia estar me castigando. Eu era responsável pela Quando resolvi a equação divina, tudo se modificou
morte daquele cara que eu gostava tanto e não tinha para mim. Num dia de ausência de meus pais, fui ao
me feito nada de ruim, nunca! A primeira reação a essa quarto deles e novamente masturbei-me em sua cama!
culpa foi uma decisão: nunca mais iria me masturbar, Assim, resolvi o problema do meu prazer solitário: era
eliminando, assim, qualquer perigo futuro! Parei mesmo só me masturbar duas vezes. Fiquei muito amigo de
completamente de me masturbar. Dormia mal, deixei tudo que é par e inimigo do ímpar, mas, com o passar
de me concentrar na escola, e a minha performance, do tempo, essa libertação inicial virou minha
até aquele momento muito boa, começou a deixar a condenação. Tinha e tenho medo de tudo que não é
desejar. Abandonei as aulas de violão e de inglês e duplo ou passível de anulação.
comecei a ir muito à igreja. Tinha ereções dolorosas
quase todas as noites e evitava dormir de bruços, minha Além da psicoterapia, optamos por tratar com
posição favorita, para diminuir a excitação que sentia. medicamentos sintomáticos suas manifestações ansiosas
e a repetição, aritmomaníaca, a que estava submetido.
A solução encontrada pelo paciente é descrita Medicado com Amitriptilina em doses crescentes, de
brevemente, pois constava de várias páginas, com longas 25 mg a 75 mg por dia, em duas semanas recuperou o
e complicadas equações: sono, e diminuíram perceptivelmente as manifestações
somáticas da ansiedade. A psicoterapia também foi
Eu rezava tanto que um dia tive uma iluminação: essencial para o tratamento.
o terço é uma parte do rosário. As nossas dificuldades diagnósticas impuseram-se
Neste, há 5 mistérios, ou seja, repete-se 5 vezes: 1 desde o início: o componente obsessivo-compulsivo, os
Pai-Nosso, 10 Ave-Marias e 1 Glória, igual a 5 + 50 + 5. elementos fóbicos evidentes, além das idéias delirantes
O rosário é 3 vezes o terço, portanto: 15 + 150 + 15. já diagnosticadas previamente ao nosso contato com o
Os dois totais somados: 60 + 180 = 240. paciente. Quando pensamos em critérios para o
Ainda somando os algarismos, 6 + 0 = 6 e 1 + 8 + pensamento delirante proposto por Jaspers, senhor A.
0 = 9, assim como o rosário reza-se para enormes preenche a todos (certeza subjetiva notável, impermeável
pecados, pelo imenso tempo que demanda, ele (o à argumentação lógica, conteúdo do relato inverossímil).
rosário) aproxima mais o homem de Deus, e Deus gosta Claro que, apesar do possível quadro delirante, não
mais de quem reza mais, e o terço é coisa para cremos que alguém o colocasse no capítulo
preguiçosos, pois leva muito menos tempo. esquizofrenia. Pelos critérios do DSM-IV, seu quadro
Sendo a preguiça um dos pecados capitais, que são pode ser compatível tanto com TOC quanto com
7, o demônio gosta mais do terço, e o demônio sabe transtorno delirante persistente.
que é pouco só um terço para grandes pecados. A aplicação das escalas PANSS e Yale-Brown
O número do terço é 6, que também é o número da mostrou o seguinte resultado:
besta (a besta como está na Bíblia). PANSS (escores):
O número do rosário é 9, ou seja, noves fora zero, - Geral: 55
que é o número que representa Deus, porque é absoluto - Positivos: 32
como Deus. - Negativos: 17

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Yale-Brown (19 itens): 52 ou evidência do contrário. Quando a falsa crença


envolve um juízo de valor, é vista como delírio
Caberia aqui uma observação (não quanto à somente quando o juízo é tão extremo que desafia a
inacurácia das escalas, cuja finalidade, na pesquisa, está credibilidade. Convicção delirante ocorre como uma
muito bem delineada): ambos os pacientes apresentaram continuidade e pode às vezes ser inferida por
escores muito próximos, tanto na PANSS quanto na comportamento do indivíduo. Freqüentemente é
difícil distinguir entre um delírio e uma idéia
Yale-Brown. Reconhecemos, com Araújo4, que ambas supervalorizada (neste caso o indivíduo tem irracional
não têm finalidade diagnóstica. Não discriminam de crença ou idéia, mas não a sustenta tão firmemente
forma confiável diferenças entre as sintomatologias como no caso do delírio)." (p.96)
obsessivo-compulsivas, depressão e ansiedade nos
pacientes com TOC, assim como nos delirantes. Jaspers foi uma espécie de divisor de águas para a
Acrescentaríamos que a PANSS foi desenvolvida para definição de delírio. Sua concepção exprimia uma espécie
suprir a ausência de escalas com melhor padronização de ápice para uma série de propostas, especialmente das
psicométrica. Também a dicotomia em sintomas escolas anglo-saxônica, alemã e francesa9. Em 1950, o I
positivos e negativos é muito questionável, até mesmo Congresso Mundial de Psiquiatria teve o delírio como
rejeitada por muitos autores5-6. tema principal. A partir disso, o delírio se transforma no
Tomando em consideração os critérios diagnósticos elemento-chave para o diagnóstico de esquizofrenia. A
conhecidos, as escalas e a evolução dos pacientes, partir da publicação do DSM-III, em 1980, o delírio como
chegamos à conclusão que a observação clínica, a entidade nosológica (transtorno delirante) passa a ter lugar
farmacoterapia e o acompanhamento psicoterápico dos modesto nos códigos.
casos foram superiores para a comprovação de nossas Na literatura contemporânea, termos como
hipóteses iniciais: o senhor R. com o diagnóstico de paranóia, parafrenia e delírios crônicos sistematizados
transtorno delirante persistente e o senhor A. com o não têm mais o destaque anterior. O de esquizofrenia
diagnóstico de TOC. Pondere-se, aqui, nossa opção após paranóide tampouco, embora este diagnóstico esteja
a prova terapêutica, a qual evidentemente não é presente tanto no CID-10 quanto no DSM-IV. As
específica. Assim apresentaremos a diferenciação entre classificações atuais privilegiam delírio como crença
delírio e obsessões/compulsões proposta pela mórbida. Um maior interesse na evolução demencial e
psicopatologia, de forma a iluminar nossa discussão. delírio no diagnóstico da esquizofrenia fizeram com que
a paranóia não encontrasse mais lugar como patologia
de referência. Foi globalmente substituída pelo conceito
Concepções psicopatológicas sobre de transtorno delirante persistente.
Sonenreich et al.10 definem o delírio como patologia
delírio e pensamento obsessivo caracterizada pela perda de comunicação lógica, e é
assim descrito:
Delírio
"Definir o delírio pela perda da capacidade de
Em 1913, o Tratado de psicopatologia geral de Karl comunicação lógica significa tratar deste conceito
Jaspers7 conceitua delírio da forma ainda aceita pela não como um sintoma, mas como um modo de
comunidade psiquiátrica: interação com os outros. As afirmações que fazemos
têm o objetivo de informar o outro, convencê-lo,
eventualmente fazê-lo compartilhar conosco
"De maneira vaga, chamam-se idéias delirantes pensamentos e ações. Portanto, precisam ser feitas
todos os juízos falsos que possuem em determinado de uma maneira adequada para o outro, aceitável
grau – não precisamente determinado – os seguintes por ele. As noções e os termos devem significar a
caracteres externos: 1º - A convicção extraordinária mesma coisa para nós."
com que lhes adere, a certeza subjetiva,
incomparável; 2º - A impossibilidade de
influenciamento da parte da experiência e de O delirante diria, nessa proposição, coisas que não
raciocínio constringentes; 3º - A impossibilidade do convencem de uma maneira que não convence. Não segue
conteúdo." (p.118) normas formuladas como lógicas para a transmissão de
sua comunicação. Sonenreich sustenta que a característica
Desde a implantação de novos códigos de doenças essencial da lógica é possibilitar o entendimento e a
mentais – o americano DSM-III, em 1980, e a colaboração entre interlocutores. O pensamento
Classificação Internacional de Doenças (CID-10)8, de comunicado precisa submeter-se a certas normas, garantir
1993, editado pela Organização Mundial de Saúde –, o a identidade dos termos, a coerência. Parece-nos notável
delírio é definido como: a diferença de postulados acerca do delírio e a evidente
novidade da proposição de Sonenreich. Os estudos de
"Falsa crença baseada em inferência incorreta
sobre a realidade externa, que é firmemente Piaget com crianças demonstram que a forma lógica de
sustentada apesar do que os outros acreditam e apesar pensar não é espontânea, e somente em torno da idade de
de seus conteúdos controversos serem óbvia prova 10 anos ela é adquirida.

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Para Jaspers, o delírio é fenômeno observável a partir representações ou impulsos que se intrometem na
da relação observador/observado, como, aliás, todos os consciência do sujeito de modo repetitivo e
outros sintomas. Sonenreich propõe o diagnóstico na estereotipado. Em regra geral, elas perturbam muito o
relação: uma maneira de estar com os outros. A lógica é sujeito, o qual tenta freqüentemente resistir-lhes, mas
rompida no delírio por ser uma qualidade adquirida sem sucesso. O sujeito reconhece, entretanto, que se
tardiamente, conseqüentemente mais vulnerável. Para tratam de seus próprios pensamentos, mas estranhos à
mantê-la, são necessários esforços; portanto, permanece sua vontade e, em geral, desprazerosos. Os
se os resultados adquiridos forem satisfatórios. Como o comportamentos e os rituais compulsivos são atividades
delirante não consegue alcançar seus objetivos, abandona estereotipadas repetitivas. O sujeito não tira prazer direto
a lógica, pois ela não serve mais como instrumento de algum da realização desses atos, os quais, por outro lado,
comunicação. não levam à realização de tarefas úteis por si mesmas.
O comportamento compulsivo tem por finalidade
Pensamento obsessivo prevenir algum evento objetivamente improvável que
o sujeito teme possa ocorrer, implicando dano a si
Do ponto de vista histórico 11 , obsessões e mesmo ou sendo causado por ele. O sujeito reconhece
compulsões são estudadas pela medicina desde o século habitualmente o absurdo e a inutilidade de seu
XIX, com seu ápice no final do século XX, quando comportamento e faz esforços repetidos para resistir-
surgiram quase que simultaneamente as propostas de lhes. O transtorno se acompanha quase sempre de
Pierre Janet (1903), na França, e Sigmund Freud (1895), ansiedade. Esta ansiedade se agrava quando o sujeito
na Áustria. tenta resistir à sua atividade compulsiva.
Freud, em 1895, propôs a neurose obsessiva com Nas definições dos manuais de psiquiatria, assim
mecanismos quase em oposição à histeria. como no DSM-IV e CID-10, não há nenhuma
Janet, em 1903, descreve a psicastenia como contribuição psicopatológica para a compreensão e
patologia de gênese psicológica envolvendo idéias mesmo distinção entre pensamentos obsessivos no seu
obsessivas, agitações forçadas: compulsões, fobias, limite e delírios, ainda que a clínica nos obrigue a refletir
ataques de pânico e estigmas, que seriam as doenças de sobre a questão.
personalidade, correlativas à redução da tensão Sonenreich et al., apoiando-se em Pierre Janet,
psicológica, incompletude e perda da função de entendem as obsessões e compulsões como um espectro
realidade – noção teórica que muito influenciou o mais amplo, que também inclui a fobia. Sonenreich
conceito de autismo de Bleuler, em 1911. propõe o estudo deste capítulo em termos psicológicos,
Os alienistas franceses preferiram o conceito de “como resultante de conflitos, investimentos
constituição ansiosa ou emotiva de Duprè, em 1909, à insuficientes ou inadequados para responder às
psicastenia, onde manifestações obsessivas são descritas situações” (p. 123).
no limite das desordens delirantes crônicas (Sérieaux
& Capgras, 1909; Clérambault, 1923; Ceillier, 1924).
Entre 1945 e 1980, a neurose obsessiva descrita por Discussão
Freud prevaleceu nos textos e classificações franceses,
enquanto a psicastenia era reduzida simplesmente a Os dois casos descritos acima podem apontar para
desordem de personalidade, ao lado do “caráter” anal. dificuldades encontradas na clínica entre a
Desde 1980, em contraste, as classificações psicopatologia do delírio e do pensamento obsessivo.
internacionais contemporâneas (DSM-III, DSM-IV, Os critérios de diagnóstico propostos pelo DSM-IV e
CID-10) e os estudos de comorbidade dos transtornos CID-10 nos permitem formular tanto a hipótese de
obsessivos com outros distúrbios de ansiedade, quadro delirante quanto de obsessivo-compulsivo em
transtornos depressivos, ciclotimia e personalidade ambos os casos. Pensamos que o apuro psicopatológico
obsessivo-compulsiva parecem validar os pontos de nos obriga a ir além dos conceitos de comorbidade, que
vista de Janet12. podem facilitar o diagnóstico por sintomas, mas não
inspiram reflexões mais profundas.
Um paciente, o senhor R., acreditando-se iluminado
Concepção atual da CID-10 F42- e escolhido por Deus, portanto delirante, executa atos
F42: transtorno obsessivo- repetitivos – de caráter evidentemente simbólico –
compulsivo compulsivamente, na certeza de assim executar melhor
o que o Senhor lhe ordena e seguro que será castigado
Transtorno caracterizado, essencialmente, por se não o fizer.
idéias obsessivas ou por comportamentos compulsivos Seriam, então, os critérios de insight no delírio7,
recorrentes. As idéias obsessivas são pensamentos, ou seja, de que a idéia não lhe é própria, suficientes

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para distingui-lo do pensamento obsessivo, onde o distinção entre essas duas categorias, o que implicaria
paciente sabe que a idéia é autóctone, isto é, lhe em conduta terapêutica diferenciada.
pertence? Segundo Jaspers, um delirante nunca poderia
Muitas publicações têm ressaltado a dificuldade na admitir-se como doente. O critério de insight (Jaspers),
diferenciação entre as sintomatologias do TOC e do ou seja, o paciente ter ciência de sua perturbação –
delírio e constataram que alguns casos de TOC se perceber que o pensamento é dele – aponta-nos para a
confundem com transtornos delirantes13. psicastenia (TOC) na atualização proposta por
Portela Nunes14, no seu trabalho de livre-docência Sonenreich.
e posterior livro de 1976, afirma a diferença entre delírio Ainda segundo esse autor, o critério da perda de
e obsessão a partir de categorias mais amplas como comunicação lógica nos dirige para o delírio. Estar com
psicose e neurose. Para o autor, esses conceitos os outros é uma construção baseada em experiências de
confundir-se-iam se analisados fora das grandes sucesso e de fracasso; o discurso, com a maturidade
síndromes de referência. psíquica, aprimora-se, amplia-se em possibilidades e
Para Palomo Nicolau et al.15, a transição entre o capacidade de abstração e reconhecimento. No delirante,
TOC e o delírio varia como espectro em que pesa a isso se perde de maneira absoluta.
capacidade de o paciente fazer insights. O critério descritivo, de soma de sintomas, não
Fear & Healy16 afirmam que, surpreendentemente, elimina a discussão. Não nos ajuda também a separação
nos pacientes obsessivos e delirantes avaliados, estes em categorias diagnósticas proposta pelos manuais e
obsessivos respondem de maneira menos “normal” que códigos que colocam o delírio entre os transtornos
os delirantes, apoiando de forma tímida a idéia de que cognitivos e o TOC como transtorno de ansiedade.
algo comum às duas patologias serviria para melhor Estudos recentes, citados acima, assinalam as
compreendê-las. dificuldades em caracterizar as diferenças na cognição
Phillips et al.17 acreditam que, diferentemente do do delirante e do paciente com TOC. Conforme
DSM-III-R, não faz sentido excluir ou encapsular a apontamos anteriormente, os critérios do DSM-IV, CID-
psicose em capítulos separados dos outros quadros. 10 e algumas das escalas mais utilizadas para a pesquisa
Concluem que as alterações de imagem corporal em de delírio ou da obsessão/compulsão, que têm como
transtornos dismórficos e alimentares podem ser referência o sintoma, nos proporcionaram sobreposição
creditados a ambos, delírios e obsessões. A variabilidade de idéias, confusão diagnóstica. O mesmo paciente
de insight aconteceria dentro de um espectro. Afirmam poderia ser considerado delirante ou obsessivo-
ainda que, pelo DSM-IV – na base de evidências compulsivo.
empíricas –, os limites entre delirante e não-delirante A escala Yale-Brown – a mais usada – nos parece
seriam menos claros ainda que na revisão anterior. imprecisa, pois confunde obsessão e fobia. Na escala
Kitis & Akdede18, em artigo de 2006, afirmam que de avaliação dos sintomas obsessivos, o medo ocupa o
disfunções cognitivas em pacientes com TOC, em primeiro lugar: medo de se ferir, de ferir outros, de dizer
comparação com pacientes esquizofrênicos, apresentam obscenidades, de roubar, de executar impulsos, o que
a mesma relação com idéias supervalorizadas. nos parece a principal questão do quadro. Mesmo sem
Consideram, inclusive, que as observações clínicas a intenção de dirigir para um diagnóstico, não há
mostram sobreposição entre esquizofrenia e transtorno separação precisa entre esses sintomas.
obsessivo no campo relacionado às alterações do Optamos, assim, por uma reflexão sobre a maneira
pensamento, que envolveria obsessões, idéias de o paciente estar conosco. O que nomeamos ruptura
sobrevalorizadas e delírios. Não há uma caracterização da comunicação lógica seria um modo de viver que
psicopatológica precisa diferenciando essas alterações abole o outro e a lógica básica da comunicação; não há
do pensamento. A conclusão seria que, no TOC, podem argumentação ou vontade de convencer. O paciente R.
ser relacionadas disfunções cognitivas semelhantes às (caso 1) isola-se de forma autista, ou, melhor ainda,
encontradas nos delirantes. solipsista, só conseguindo falar dos temas delirantes,
Autores que estudaram as diferenças entre os sem nenhuma preocupação com qualquer prova de
transtornos delirantes e os obsessivo-compulsivos realidade e compartilhamento. A ruptura com o outro, a
constataram as dificuldades e as confusões possíveis falha em considerar uma segunda possibilidade, o
entre estas categorias diagnósticas19. discurso cheio de jargões, lugares-comuns e a
incapacidade de reconhecer em si o fracasso tornam as
Uma proposta para a diferenciação entre diferenças entre a psicopatologia obsessivo-compulsiva
obsessão, compulsão e delírio e o delírio mais claras.
Não duvidamos que haja angústia, mas esta se
Nos estudos atuais de psicopatologia, não restringe ao tema do delírio sem questionamento algum.
encontramos referência clara que possa facilitar a Já o segundo caso nos lembra de Ey20, que descrevia os

Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1) – 75


Interface entre pensamento obsessivo e delírio – SANTOS JR. & BASSITT

obsessivos como tendo “a angústia como lei de sua Referências


existência”. Incapaz de livrar-se das idéias e compulsões,
que entendemos associadas às fobias, exaure sua 1. DSM-IV. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais.
4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 1995.
existência numa luta contínua e inesgotável, resultando 2. Chaves AC, Shirakawa I. Escala das Síndromes Negativa e Positiva
em inexorável enfraquecimento e esgotamento, portanto e seu uso no Brasil. In: Gorenstein C, Andrade LHSG, Zuardi AW.
psicastenia. Esta poderia inclusive ser mais uma Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e psicofarmacologia.
São Paulo: Lemos; 2000. p. 219-25.
diferença: o fato de o delirante preservar a energia 3. Asbahr FR. Escalas de avaliação do transtorno obsessivo-
psíquica que nos obsessivos esvai-se com facilidade. compulsivo na infância e adolescência. In: Gorenstein C, Andrade
Se for possível pensar numa fórmula para a existência LHSG, Zuardi AW. Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e
psicofarmacologia. São Paulo: Lemos; 2000. p. 167-80.
do obsessivo, esta seria: não consigo controlar minhas 4. Araújo LA. Escalas de avaliação de transtorno obsessivo-
idéias e minhas condutas, resultando disso uma compulsivo em adultos. In: Gorenstein C, Andrade LHSG, Zuardi
insuportável angústia. O apuro psicopatológico nos AW. Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e
obriga a ir além do conceito de comorbidade, que pode psicofarmacologia. São Paulo: Lemos; 2000. p. 166.
5. Elkis H. Contribuição para o estudo da estrutura psicopatológica
facilitar o diagnóstico por sintomas, mas não inspira multifatorial da esquizofrenia (tese). Rev Psiq Clin. 1997:23/24(4/
reflexões mais profundas. 1-3):34-5.
6. Lezenweger MF, Dworkin. The dimensions of schizophrenia
phenomenology: not one or two, at least three, perhaps four. Brit J
Psychiatry. 1996;168:432-40.
Conclusões 7. Jaspers K. Psicopatologia geral. Rio de Janeiro: Atheneu; 1979.
8. Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e
Sendo este um trabalho de debate em diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed. 1993.
psicopatologia, nossos resultados visaram ao 9. Berrios GE. The history of mental symptoms. Cambridge:
esclarecimento do estado da arte dos conceitos de Cambridge University; 1996.
10. Sonenreich C, Estevão G, Silva Filho LMA. Psiquiatria: propostas,
delírio e pensamento obsessivo. No delírio, notas, comentários. São Paulo: Lemos; 1999.
predominaria a impossibilidade de reconhecimento do 11. Shorter E. A historical dictionary of psychiatry. New York: Oxford
fracasso com a perda da comunicação lógica. A University; 2005.
12. Haustgen T. À propos du centenarie de la psychasthénie. Les troubles
característica principal do obsessivo seria a
obsessionnels-compulsifs dans la psychiatrie française: revue
impossibilidade de controle das idéias e condutas, historique. Annales Medico Psychologiques. 2004;162:427-40.
resultando em angústia. A apreciação de sua aplicação 13. Aardema F, O’Connor KP, Emmelkamp PM, Marchand A, Todorov C.
no diagnóstico psiquiátrico poderá iluminar as Behav inferencial confusion in obsessive-compulsive disorder: the
inferencial confusion questionnaire. Res Ther. 2005;43(3):293-308.
indagações mais comuns relativas ao diagnóstico 14. Portella Nunes E. Obsessão e delírio: neurose e psicose. Rio de
diferencial, apontando para novas propostas e, Janeiro: Imago; 1976.
conseqüentemente, condutas mais efetivas. 15. Palomo Nicolau AL, Alcoverro Fortuny O, Hurtado Ruiz G,
Guerrero Pedraza A. In thoughts disorders in obsessive-compulsive
disorder. Actas Esp Psiquiatr. 2003;31(2):100-2.
16. Probabilistic reasoning in obsessive-compulsive and delusional

Agradecimentos disorders Psychol Med. 1997;27(1):199-208.


17. Phillips KA, Kim JM, Hudson JI. Body image disturbance in body
dysmorphic disorder and eating disorders. Obsessions or delusions?
Agradecemos ao Prof. Dr. Carol Sonenreich, diretor Psychiatr Clin North Am. 1995;18(2):317-34.
do Serviço de Psiquiatria do Hospital do Servidor 18. Kitis A, Akdede BB, Alptekin K, Akvardar Y, Arkar H, Erol A, et
al. Cognitive dysfunctions in patients with obsessive-compulsive
Público Estadual de São Paulo, que nos agraciou com disorder compared to the patients with schizophrenia patients:
sua co-orientação e sugestões. relation to overvalued ideas. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2007;31(1):254-61.
19. Torres AR. Relações entre sintomas fóbicos e obsessivo-
compulsivos. Temas vol. 4. nº48. 1994. p. 159-70.
20. Ey H, Bernard P, Brisset C. Manual de psiquiatria. Rio de Janeiro:
Masson; 1981.

76 – Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1)