RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

REREererRECEITUARIO DE CENTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1a. VIA FARMÁCIA

Nome Completo BRENO CÉSAR DINIZ PONTES 2a. VIA PACIENTE
CRM_19.583 UF MG No.19.583

Endereço Completo e Telefone AVENIDA

CORONEL ALFREDO CUSTÓDIO DE PAULA 103-
MEDICINA ______________________________________
Cidade:POUSO ALEGRE UF:MG ASSINATURA DO MÉDICO, DATA E CARIMBO

Paciente: _____________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________
Prescrição:____________________________________________________________________________
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IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome__________________________
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Ident.:______ Orgão Emissor:______
End.:__________________________
Cidade:_______________UF:_______
Telefone:_______________________ ________________________________ ____/____/_____
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA